Perfusion 2020-02

2 2020

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 33, Heft 2 April 2020

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ÜBERSICHTSARBEIT Renale Denervierung – eine mögliche Behandlungsalternative bei Bluthochdruck FOREN

Forum cardiologicum: • H erzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion: Patienten profitieren von der frühzeitigen Therapie mit Sacubitril/Valsartan • C hronische Herzinsuffizienz: Vericiguat eröffnet neue Perspektiven • P CI bei Hochrisikopatienten mit KHK: Ticagrelor-Monotherapie senkt Blutungsrisiko gegenüber Ticagrelor plus ASS Forum antithromboticum: Orale Antikoagulation bei kardialen und vaskulären Erkrankungen: Aktuelle Leitlinien erweitern Empfehlungen für Rivaroxaban Forum Lipidsenker: Bempedoinsäure und Bempedoinsäure plus Ezetimib – zwei neue cholesterinsenkende Add-ons Forum diabeticum: Neues schnellwirksames Mahlzeiteninsulin verbessert die postprandiale Kontrolle Forum Eisenmangel: Präoperatives Anämie-Management versus Transfusion – Best Practice für mehr Patientensicherheit Forum seltene Erkrankungen: Molekulargenetische Therapie der spinalen Muskelatrophie ist auch bei Erwachsenen wirksam REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

Zielsichere perioperative Blutdruckeinstellung 1

Schnelle, präzise und zuverlässige SBD-Einstellung 1-6

Schnell: Wirkeintritt in 1 – 2 Minuten 3 Präzise: lineare Dosis-Wirkbeziehung 2, 5 Zuverlässig: stabil im definierten Zielbereich 6 1. Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008; 107(4): 1110 – 21. 2. Ericsson H, et al. Anaesthesiology. 2000; 92: 993 – 1001. 3. Levy JH, et al. Anesth Analg. 2007; 105: 918 – 25. 4. Singla N, et al. Anesth Analg. 2008; 107: 59 – 67. 5. Fachinformation CLEVIPREX®. Stand 06/2018. 6. Tulman DB, et al. Discov Med. 2012; 13(72): 375 – 83.

CLEVIPREX® 0,5 mg/ml Emulsion zur Injektion. Wirkstoff: Clevidipin. Zusammensetzung: 1 ml Emulsion zur Injektion enthält 0,5 mg Clevidipin. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 10 g raffiniertes Sojaöl pro 50 ml Durchstechflasche. Enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Durchstechflasche, d.h. es ist nahezu „natriumfrei“. Sonstige Bestandteile: Glycerol, Phospholipide (aus Hühnerei), Natriumedetat, Ölsäure, Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid-Lösung (4%). Anwendungsgebiete: Zur raschen Senkung des Blutdrucks in perioperativen Situationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff, Sojabohnen, raffiniertem Sojaöl, Sojaprodukten, Erdnüssen, Eiern oder Eiprodukten oder einem der sonstigen Bestandteile. Störungen des Fettstoffwechsels, z.B. pathologische Hyperlipidämie, Lipoidnephrose oder akute Pankreatitis, die von Hyperlipidämie begleitet werden. Nebenwirkungen: Häufig: Vorhofflimmern, Sinustachykardie, Hypotonie, akute Nierenschädigung, Ödem, Brustschmerzen, Hitzewallungen, Hitzegefühl, Polyurie.

Gelegentlich: Schwindel, Kopfschmerzen, Vorhofflattern, Tachykardie, kongestive Herzinsuffizienz, Bradykardie, kompletter atrioventrikulärer Block, Schenkelblock, Hypoxie, Lungenstauung, Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Überempfindlichkeit; Selten: Ileus. Weitere Informationen siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Ferrer Deutschland GmbH, Kaiserstr. 100, 52134 Herzogenrath. (Stand: 01/2019) CLEVIPREX® Vertrieb durch Ferrer in Lizenz von

(01/2019)

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EDITORIAL

Prayer as a therapy?

Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

Many (mostly American) authors see prayer as a form of treatment and include it under the umbrella of so-called alternative medicine (SCAM [1]). One author, for instance, stated that prayer therapy is professional quality therapy where a Christian counsellor uses prayer intervention to bring healing to people’s lives and core beliefs so that one can live out of a healthier identity and self-concept [2]. A few highly disputed studies even suggested that religious practices might be associated with longer survival, and it has been hypothesised that, for some, praying provides assurance with, in turn, affects a range of physiological variables that might then impact on outcomes such as survival.

Whether religiosity influences survival among patients discharged from the hospital after an acute coronary syndrome (ACS) has so far not been investigated. This recent study [3] filled the gap by examining the relationship between religious practices and 2-year allcause mortality among survivors of an ACS. Patients hospitalized for an ACS were recruited from 6 US medical centres in Massachusetts and Georgia between 2011 and 2013.

Study participants self-reported three items assessing religiosity: strength/comfort from religion, petition prayers for health, Perfusion 2/2020

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and awareness of intercessory prayers by others. All causemortality within 2-years of hospital discharge was ascertained by review of medical records at participating study hospitals and from death certificates. Cox proportional hazards models were used to estimate the multivariable adjusted risk of 2-year all-cause mortality.

Participants (n = 2,068) were on average 61 years old, 34 % were women, and 81 % were non-Hispanic White. Approximately 85 % derived strength/comfort from religion, 61 % prayed for their health, and 89 % were aware of intercessions. In total, 6 % of all patients died within 2 years post-discharge. After adjusting for sociodemographic variables, petition prayers were associated with an increased risk of 2-year all-cause mortality. With further adjustment for several clinical and psychosocial measures, this association was no longer statistically significant. Strength and comfort from religion and intercessory prayers were not significantly associated with mortality.

The authors concluded that most ACS survivors acknowledge deriving strength and comfort from religion, praying for their health, and intercessions made by others for their health. Although the reported religious practices were not associated with post-dis-

charge survival after multivariable adjustment, acknowledging that patients utilize their religious beliefs and practices as strategies to improve their health would ensure a more holistic approach to patient management and promote cultural competence in healthcare.

Personally, I never really considered prayer to be a therapy.

Those who did, might now have to concede that, if used to improve health outcomes, it most likely is not all that effective. Perhaps this is just as well; if it did work, the crucial question would inevitably arise: to which god should I pray? Some published estimates [4] amount to a staggering number of 28 million different gods! That would require a lot of praying indeed.

Edzard Ernst, Exeter

References 1 h ttps://www.amazon.co.uk/SCAM-SoCalled-Alternative-Medicine-Societas/ dp/1845409701/ref=pd_rhf_dp_p_img_2?_ encoding=UTF8&psc=1&refRID=449PJJDX NTY60Y418S5J 2 http://www.listening-prayer.com/inner%20 healing%20prayer/prayer%20therapy.html 3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31481073/ ?from_term=most+ACS+survivors+acknow ledge+deriving+strength+and+comfort+fro m+religion%2C+praying+for+their+health&f rom_pos=1 4 https://atheism.wikia.org/wiki/How_many_ gods%3F © Verlag PERFUSION GmbH

Heft 2 April 2020

44, 52, Forum 54 cardiologicum 46 Forum antithromboticum 48 Forum Lipidsenker 50 Forum diabeticum 56 Forum Eisenmangel 58 Forum seltene Erkrankungen 45, 51, Mitteilungen 53, 60, 66 61 Kongressberichte

44, 52, Forum 54 cardiologicum 46 Forum antithromboticum 48 Forum lipid lowering drugs 50 Forum diabeticum 56 Forum iron deficiency 58 Forum rare diseases 45, 51, Informations 53, 60, 66 61 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 37 Beten als Therapie?

E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT 40 Renale Denervierung – eine mögliche Behandlungsalternative bei Bluthochdruck B. Söllner

CONTENTS EDITORIAL 37 Prayer as a therapy?

E. Ernst REVIEW 40 Renal denervation – a possible treatment alternative for hypertension B. Söllner

Der Hämophilie A verbunden. Seit über 15 Jahren.

ADYNOVI® 250 I.E./ 500 I.E./ 1000 I.E./ 2000 I.E. Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8 der Fachinformation.

Wirkstoff: Rurioctocog alfa pegol (pegylierter Blutgerinnungsfaktor VIII vom Menschen, hergestellt mittels rekombinanter DNA-Technologie). Zusammensetzung: Jede Pulver-Durchstechflasche enthält 250/500/1000/2000 I.E. Rurioctocog alfa pegol. Jede Pulver-Durchstechflasche mit 250/500/1000 I.E. enthält 2 ml sterilisiertes Wasser für Injektionszwecke. Jede Pulver-Durchstechflasche mit 2000 I.E. enthält 5 ml sterilisiertes Wasser für Injektionszwecke. Sonstige Bestandteile: Mannitol, Trehalosedihydrat, Histidin, Glutathion, Natriumchlorid, Calciumchloriddihydrat, Tris(hydroxymethyl)-aminomethan, Polysorbat 80. Anwendungsgebiete: Behandlung und Vorbeugung von Blutungen bei Patienten im Alter ab 12 Jahren mit Hämophilie A (einer erblichen Blutgerinnungsstörung, die durch Mangel an Faktor VIII bedingt ist). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Rurioctocog alfa pegol, Octocog alfa oder einen der genannten sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels. Bekannte allergische Reaktion gegen Maus- oder Hamsterprotein. Nebenwirkungen: Schwere, plötzliche allergische Reaktionen (z. B. Ausschlag, Nesselausschlag, Quaddelbildung, Juckreiz am ganzen Körper, Anschwellen von Lippen und Zunge, Atembeschwerden, pfeifendes Atmen, Engegefühl in der Brust, allgemeines Unwohlsein, Schwindelgefühl und Bewusstseinsverlust). Wenn plötzliche, schwere allergische Reaktionen (Anaphylaxien) auftreten, muss die Injektion sofort abgebrochen werden. Schwere Symptome -einschließlich Atemnot und (Beinahe-) Ohnmacht- erfordern eine sofortige Notfallbehandlung. Häufig: Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall. Gelegentlich: Hitzewallungen, Patienten mit Hämophilie A können neutralisierende Antikörper (Inhibitoren) gegen Blutgerinnungsfaktor VIII entwickeln. Wenn dies passiert, können Ihre Arzneimittel möglicherweise nicht mehr richtig wirken, und es kann zu unstillbaren Blutungen kommen. Die Nebenwirkungen bei Kindern treten in derselben Häufigkeit, Art und Schwere wie bei Erwachsenen auf. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Baxalta Innovations GmbH, Industriestraße 67, 1221 Wien, Österreich. Stand der Information: Januar 2019 ADVATE 250 I.E./ ADVATE 500 I.E./ ADVATE 1000 I.E./ ADVATE 1500 I.E./ ADVATE 2000 I.E./ ADVATE 3000 I.E. Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung Wirkstoff: Octocog alfa (Blutgerinnungsfaktor VIII vom Menschen (r-DNS)), hergestellt in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters (CHO) mittels rekombinanter DNS-Technologie. Zusammensetzung: 250/500/1000/1500/2000/3000 I.E. Octocog alfa. Nach Rekonstitution in 2 ml Lösungsmittel enthält jede Durchstechflasche ADVATE 250 I.E./ 500 I.E./ 1000 I.E. oder 1500 I.E. ungefähr 125 I.E./ml; 250 I.E./ml; 500 I.E./ml oder 750 I.E./ml Octocog alfa. Nach Rekonstitution in 5 ml Lösungsmittel enthält jede Durchstechflasche ADVATE 2000 I.E. bzw. ADVATE 3000 I.E. ungefähr 400 I.E./ml bzw. 600 I.E./ml Octocog alfa. Sonstige Bestandteile: Mannitol, Natriumchlorid, Histidin, Trehalose, Calciumchlorid, Trometamol, Polysorbat 80, Glutathion (reduziert). Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Patienten mit Hämophilie A zur Vorbeugung oder Behandlung von Spontanblutungen oder Blutungen nach chirurgischen Eingriffen. Gegenanzeigen: Allergie gegen Octocog alfa oder einen der sonstigen Bestandteile. Allergie gegen Maus- oder Hamsterproteine. Nebenwirkungen: Wenn plötzliche, schwere Anaphylaxien oder anaphylaktischer Schock auftreten, muss die Injektion sofort abgebrochen werden. Sehr häufig: Faktor-VIII-Inhibitoren bei zuvor nicht behandelten Kindern. Häufig: Kopfschmerzen und Fieber. Gelegentlich: Faktor VIII-Inhibitoren bei vorbehandelten Patienten, Schwindel, Grippe, Ohnmacht, anormal langsamer oder schneller Herzschlag, rote juckende Pickel auf der Haut, Beklemmungsgefühl in der Brust, Bluterguss oder Reaktion an der Injektionsstelle, Juckreiz, verstärktes Schwitzen, ungewöhnliches Geschmacksempfinden, Hitzewallungen, Migräne, Gedächtnisstörungen, Schüttelfrost, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Kurzatmigkeit, rauer Hals, Entzündungen der Lymphgefäße, Blässe, Augenentzündungen, Hautausschläge, extremes Schwitzen, Anschwellen von Füßen und Beinen, Hämatokritabfall, Anstieg bestimmter weißer Blutkörperchen (Monozyten) sowie Schmerzen im Oberbauch oder unteren Brustbereich. In Verbindung mit Operationen: Katheterinfektionen, geringere Anzahl der roten Blutkörperchen, Anschwellen von Gliedmaßen und Gelenken, verlängerte Blutung nach der Entfernung einer Drainage, verminderter Faktor-VIII-Spiegel und postoperative Hämatome. In Verbindung mit zentralvenösen Kathetern: Katheterinfektionen, generalisierte Infektion (im gesamten Körper) und Blutgerinnsel am Katheter.

Unbekannte Häufigkeit: Potentiell lebensbedrohliche Reaktionen (Anaphylaxie) und andere allergische Reaktionen (Überempfindlichkeitsreaktionen), allgemeine Störungen (Müdigkeit, Energielosigkeit). Weitere Angaben: s. Fach- und Gebrauchsinformation. Verschreibungspflichtig. Baxter AG, Industriestraße 67, 1221 Wien, Österreich. Stand der Information: Dezember 2019

Shire Deutschland GmbH, jetzt Teil der Takeda Group

C-APROM/DE//3439

Gemeinsam für Patienten mit Hämophilie A.

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B. Söllner: Renale Denervierung – eine mögliche Behandlungsalternative bei Bluthochdruck

ÜBERSICHTSARBEIT

Renale Denervierung – eine mögliche Behandlungsalternative bei Bluthochdruck Brigitte Söllner, Erlangen PERFUSION 2020; 33: 40 – 43

Hypertonie ist die Hauptursache für Herzinfarkte, Schlaganfälle und kardiovaskuläre Mortalität – entsprechend groß sind die Anstrengungen, erhöhte Blutdruckwerte und damit das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch eine antihypertensive Medikation zu senken. Allerdings führt die Behandlung nicht immer zum gewünschten Erfolg: In der Praxis erreicht nur etwa die Hälfte der Patienten ihren Blutdruckzielwert [1]. Ursache ist in rund 30 % der Fälle eine therapierefraktäre arterielle Hypertonie – trotz Eskalation der Pharmakotherapie lässt sich der Blutdruck bei diesen Patienten nicht ausreichend kontrollieren, sodass sie einem extrem hohen Infarkt- und Schlaganfallrisiko ausgesetzt sind [2]. Für diese Patienten gibt es derzeit keine alternative Therapieoption.

Ein weiteres häufiges Problem bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie besteht darin, dass die Patienten die verordneten Antihypertensiva nicht regelmäßig und/oder in einer zu geringen Dosis einnehmen.

In einer Studie, in der elektronische Medikamentenboxen verwendet wurden, war das immerhin bei 42 % der Hypertoniepatienten der Fall. Da sie weniger als 80 % der verschriebenen Antihypertensiva einnahmen, lag ihr Blutdruck weit über dem empfohlenen Zielwert [3].

Um auch bei diesen Patienten das kardiovaskuläre Risiko senken zu Perfusion 2/2020

33. Jahrgang

können, wird dringend nach alternativen bzw. ergänzenden Behandlungsmethoden gesucht. Als mögliches interventionelles Verfahren wird bereits seit einigen Jahren die renale Denervierung diskutiert, zum Teil sehr kontrovers. Jetzt wurde in einer internationalen, US-amerikanischen Zulassungsstudie die Wirksamkeit der minimalinvasiven Methode erwiesen [4].

Regulierung des Blutdrucks am Entstehungsort Hauptziel der renalen Denervierung ist es, einen zuvor unkontrolliert hohen Blutdruck gut einzustellen und dadurch die Risiken für das Herz, die Nieren und für andere Organe zu senken. Dazu werden mit einem speziellen spiralförmigen Katheter die bei Bluthochdruck überaktiven sympathischen Nervenstränge rund um die Nierenarterien mithilfe von Radiofrequenz-Energie gezielt verödet und so die Reizweiterleitung zwischen Niere und Gehirn unterbrochen. Dadurch lässt sich die Regulierung des Blutdrucks bereits am Entstehungsort beeinflussen – an den Nieren.

Die Nieren entgiften nicht nur das Blut, sie sind auch maßgeblich an der Regulierung des Wasser- und Salzhaushalts beteiligt. Dabei spielt der Blutdruck eine entscheidende Rolle.

Bei einem Verlust an Kochsalz und

Wasser (und damit an Blutvolumen) kommt es zu einer erhöhten efferenten (vom Gehirn zur Niere leitenden) Aktivität des Sympathikus. Auf diesen Reiz hin erhöht sich die Nierenaktivität und es werden die blutdrucksteigernden Stoffe Noradrenalin und Renin freigesetzt. Noradrenalin bewirkt eine Verengung der Blutgefäße, Renin stimuliert das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), ein sehr effizientes System zur Blutdruckerhöhung. In diesen Regelkreis greift man schon seit Längerem mit Medikamenten ein: ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker wirken blutdrucksenkend auf das RAAS, Betablocker und Antisympathotonika dämpfen die Signale des Sympathikus und senken auf diese Weise den Blutdruck. Im Gegensatz zur medikamentösen Therapie lässt sich durch die nervale Denervierung aber eine lang anhaltende Blutdrucksenkung erzielen [5, 6].

Hervorzuheben in diesem Zusammenhang ist, dass bei der renalen Denervierung das Nervengeflecht in den Nierenarterien durch Hitze geschädigt, jedoch nicht komplett durchtrennt wird. Dass sich die Nerven von den Hitzeschäden erholen und ihre Funktion zumindest teilweise wiedererlangen, ist jedoch unwahrscheinlich. Die renale Denervierung ist also unumkehrbar. Das bedeutet aber nicht, dass die Patienten nach dem Eingriff generell völlig auf die © Verlag PERFUSION GmbH

B. Söllner: Renale Denervierung – eine mögliche Behandlungsalternative bei Bluthochdruck

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Einnahme von Antihypertensiva verzichten können. Die renale Denervierung ist also in der Regel nicht als Ersatz, sondern als Ergänzung zur medikamentösen Therapie zu sehen, wobei einige Patienten durchaus die Anzahl ihrer blutdrucksenkenden Medikamente senken oder deren Dosis reduzieren können.

Minimalinvasiver Eingriff mit einem speziellen Ablationskatheter Für die renale Denervierung wird ein speziell für diesen Zweck entwickelte Ablationskatheter in der Leistengegend in die Arterie des Oberschenkels eingeführt, unter Röntgenkontrolle bis in die Nierenarterie vorgeschoben und mithilfe eines Führungsdrahts an den ausgewählten Stellen mit Kontakt zur Gefäßwand gehalten (Abb. 1a). Ist der Katheter positioniert, wird über 4 Elektroden des Katheters simultan und räumlich kontrolliert Radiofrequenz-Energie abgegeben, die das umliegende Gewebe kurzzeitig auf 50 bis 70 °C erhitzt (Abb. 1b). Dadurch werden die Nervenfasern in der Wand der Nierenarterie zerstört, ohne die Gefäßwand selbst in ihrer Funktion zu schädigen. Diese Prozedur wird mehrmals in den Nierenarterien beider Nieren wiederholt, wobei der Katheter jedes Mal neu positioniert und dazu ein kleines Stück zurückgezogen sowie etwas um seine Längsachse gedreht wird.

Damit wird sichergestellt, dass das Nervengeflecht in den Wänden der Nierenarterien nahezu vollständig unterbrochen wird.

Der Eingriff dauert rund eine Stunde und wird üblicherweise stationär durchgeführt (Verweildauer meist 2 Tage – je einer vor und nach dem Eingriff). Die gewünschte Absenkung des Blutdrucks tritt erst verzögert ein, sodass der Erfolg der Behandlung erst nach einigen Monaten zu beurteilen ist.

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a)

b)

Abbildung 1: Renale Denervierung mit dem Multielektrodenkatheter Symplicity Spyral™.

Erläuterungen siehe Text (© Medtronic GmbH).

Umfangreiches Studienprogramm kann letztlich überzeugen Die katheterbasierte renale Denervierung hat als innovatives Verfahren zur Blutdrucksenkung eine wechselvolle Geschichte hinter sich: In der ersten Studiengeneration (SYMPLICITY HTN-1 [7] und HTN-2 [8]) imponierte diese Methode mit einer beeindruckenden Senkung des systolischen Blutdrucks von durchschnittlich 22 mmHg bzw. 32 mmHg nach 6 Monaten bei therapierefraktären Hochrisiko-Patienten, allerdings wurden diese Effekte mit einem Studiendesign ohne Kontrollen in Form einer Scheinbehandlung erhoben.

Die nächste Studie, SIMPLICITYHTN-3 [9], war dann verblindet und

Sham-kontrolliert, konnte aber bei den 535 Hochrisiko-Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie, die im Verhältnis 2:1 randomisiert und renal denerviert oder scheinbehandelt wurden, keine stärkere Blutdrucksenkung durch die renale Denervierung nachweisen. Folge war eine allgemeine Ernüchterung, die darin gipfelte, dass die renale Denervierung gemäß der damaligen ESC/ESH-Leitlinie nur noch im Rahmen von Studien angewendet werden sollte.

Nachdem eine Analyse diverse Schwächen der SIMPLICITY-HTN 3-Studie aufgedeckt hatte, wie z.B. eine schlechte Medikamentenadhärenz und eine unvollständige Denervierung der Nierenarterien, wurden die Methodik und die Prozedur ver© Verlag PERFUSION GmbH

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B. Söllner: Renale Denervierung – eine mögliche Behandlungsalternative bei Bluthochdruck

Systolischer 24-h-Blutdruck nach 3 Monaten RDN

Unterschied zwischen beiden Gruppen

–5,5 mmHg (–9,1 bis –2,0) p = 0,0031

Sham

–0,5 mmHg (–3,9 bis 2,9) p = 0,76

–5,0 mmHg (–9,9 bis –0,2) p = 0,0414

Systolischer Praxisblutdruck nach 3 Monaten RDN

–10,0 mmHg (–15 bis–-4,9) p = 0,0004

Sham

–2,3 mmHg (–6,1 bis 1,6) p = 0,24

–7,7 mmHg (–14,0 bis –1,5) p = 0,0155

Tabelle 1: Ergebnisse der SPYRAL HTN-OFF MED-Studie für den systolischen 24-h-Blutdruck und den systolischen Praxisblutdruck 3 Monate nach der renalen Denervierung (RDN) bzw. der Scheinbehandlung (Sham) [10].

Systolischer 24-h-Blutdruck nach 6 Monaten RDN

Unterschied zwischen beiden Gruppen

–9,0 mmHg (–12,7 bis –5,3) p < 0,0001

Sham

–1,6 mmHg (–5,2 bis 2,0) p = 0,365

–7,4 mmHg (–12,5 bis –2,3) p = 0,0051

Systolischer Praxisblutdruck nach 6 Monaten RDN

–9,4 mmHg (–13,5 bis –5,3) p < 0,0001

Sham

–2,6 mmHg (–6,7 bis 1,6) p = 0,215

–6,8 mmHg (–12,5 bis –1,1) p = 0,0205

Tabelle 2: Ergebnisse der SPYRAL HTN-ON MED-Studie für den systolischen 24-h-Blutdruck und den systolischen Praxisblutdruck 6 Monate nach der renalen Denervierung (RDN) bzw. der Scheinbehandlung (Sham) [11].

bessert. In die nächste Sham-kontrollierten Studie SPYRAL HTN-OFF MED [10] wurden dann NiedrigRisiko-Patienten ohne Begleitmedikation eingeschlossen und neben der Nierenhauptarterie auch die distal liegenden peripheren Gefäße behandelt.

Außerdem wurden für die Denervation Katheter der zweiten Generation (Simplicity SpyralTM) verwendet.

Die Studienteilnehmer wurden 1 : 1 auf die renale Denervierung oder die Scheinbehandlung randomisiert. Der primäre Endpunkt, die Veränderung des 24-Stunden-Blutdrucks nach 3 Monaten, zeigte eine signifikante Verbesserung des systolischen Blutdrucks um 5,5 mmHg nach renaler Denervierung gegenüber praktisch keiner Veränderung im Kontrollarm (– 0,5 mmHg; Tab. 1).

Ein vergleichbares Ergebnis konnte dann auch im Rahmen der SPYRAL HTN-ON MED-Studie [11] bei Niedrig-Risiko-Patienten erzielt werden, die bis zu 3 Antihypertensiva einnahmen und 1 : 1 randomisiert wurden.

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6 Monate nach dem Eingriff war der systolische 24-Stunden-Blutdruck um 9 mmHg in der Gruppe mit renaler Denervierung und um 1,6 mmHg in der Kontrollgruppe gesunken (p < 0,0001; Tab. 2). Im Verlauf der Studie traten keine Nebenwirkungen auf, die Nierenfunktion blieb unbeeinträchtigt.

SPYRAL HTN-OFF MED PIVOTAL-Studie zeigt signifikante Überlegenheit der renalen Denervierung Nach den positiven Ergebnissen der SPYRAL HTN-OFF MED- und SPYRAL HTN-ON MED-Studie hat Medtronic im April 2018 die Genehmigung der FDA für die Durchführung einer Pivotal-Studie erhalten. Ziel der einfach verblindeten, Sham-kontrollierten SPYRAL HTNOFF MED PIVOTAL-Studie [4] war es, die Wirksamkeit der renalen Denervierung mit dem Symplicity

Spyral™-System bei Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck zu untersuchen, die keine antihypertensive Begleitmedikation erhielten (Antihypertensiva wurden mindestens 3 Wochen vor der Randomisierung abgesetzt).

Von den 331 Studienteilnehmern wurden 166 für die renale Denervierung randomisiert, 165 Patienten erhielten eine Scheinbehandlung, die als Angiographie durchgeführt wurde. Die Ablation erfolgte in Nierenarterien mit einem Durchmesser von 3 – 8 mm.

Primärer Endpunkt und Maßstab für die Effektivität der Prozedur war die mittels ambulanter 24-StundenBlutdruckmessung dokumentierte Veränderung des systolischen Blutdrucks nach 3 Monaten, sekundärer Endpunkt war die Veränderung des in der Praxis gemessenen systolischen Blutdrucks im selben Zeitraum.

Beide Endpunkte wurden erreicht: 3 Monate nach dem Eingriff zeigte sich in der Gruppe, die mit der © Verlag PERFUSION GmbH

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B. Söllner: Renale Denervierung – eine mögliche Behandlungsalternative bei Bluthochdruck

Systolischer 24-h-Blutdruck nach 3 Monaten RDN (n = 140)

Unterschied zwischen beiden Gruppen

–4,7 mmHg (–6,4 bis –2,9)

Sham (n = 134)

–0,6 mmHg (–2,1 bis 0,9)

–4,0 mmHg (–6,2 bis –1,8) p = 0,0005

Systolischer Praxisblutdruck nach 3 Monaten RDN (n = 156)

–9,2 mmHg (–11,6 bis –6,9)

Sham (n = 150)

–2,5 mmHg (–4,6 bis –0,4)

–6,6 mmHg (–9,6 bis –3,5) p = 0,0001

Tabelle 3: Ergebnisse der SPYRAL HTN-OFF MED PIVOTAL-Studie für den systolischen 24-h-Blutdruck und den systolischen Praxisblutdruck 3 Monate nach der renalen Denervierung (RDN) bzw. der Scheinbehandlung (Sham) [4].

renalen Denervierung behandelt wurde, sowohl eine Abnahme des in der 24-Stunden-Messung ermittelten systolischen Blutdrucks um 4,7 mmHg als auch des Praxisblutdrucks um 9,2 mmHg. In der Kontrollgruppe nahm der systolische Langzeitwert um 0,6 und der Praxiswert um 2,5 mmHg ab (Tab. 3).

Damit erwies sich die renale Denervierung bezüglich des blutdrucksenkenden Effekts der Scheinbehandlung als deutlich überlegen.

Wie den 24-Stunden-Messungen zu entnehmen ist, gilt das auch für die Nacht- und frühen Morgenstunden.

Dies könnte sich v.a. als Vorteil für Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko und nächtlichen oder frühmorgendlichen ausgeprägten Blutdruckanstiegen erweisen.

und ob sie die medikamentöse Therapie längerfristig teilweise oder sogar völlig ersetzen könnte. In der SPYRAL HTN-OFF MED PIVOTALStudie ist das zwar gelungen, sie war aber auf eine Laufzeit von 3 Monaten begrenzt, in denen die Patienten medikamentös unbehandelt blieben. Danach erhielten sie wieder ihre Pharmakotherapie. Geplant ist nun, die Langzeitwirkung und Sicherheit der renalen Denervierung über weitere 3 Jahre nachzubeobachten. Außerdem soll in einer weiteren randomisierten Studie untersucht werden, ob und welche Wirkung die renale Denervierung bei den Patienten zeigt, deren Bluthochdruck bereits medikamentös behandelt wird, aber dennoch ungenügend eingestellt ist.

Fazit und Ausblick

Literatur

Die positiven Erkenntnisse aus dem SPYRAL™-Studienprogramm haben eine überzeugende Evidenz dafür geschaffen, dass die minimalinvasive renale Denervation für Patienten mit unkontrollierter Hypertonie eine effektive und dabei annähernd nebenwirkungsfreie antihypertensive Strategie ist, die eine konsistentere Senkung des Blutdrucks über 24 Stunden ermöglicht als eine Therapie mit Antihypertensiva.

Unklar ist jedoch, wie lange der Effekt der renalen Denervierung anhält

1 DGK. Minimalinvasiver Eingriff senkt den Blutdruck. Pressemeldung vom 8.

April 2020 2 Jung O, Gechter JL, Wunder C et al.

Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013;31:766-774 3 Gallagher BD, Muntner P, Moise N et al. Are two commonly used self-report questionnaires useful for identifying antihypertensive medication nonadherence? J Hypertens 2015;33:1108-1113 4 Böhm M, Kario K, Kandzari D et al.

Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet 2020;395:1444-1451

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33. Jahrgang

5 Krum H, Schlaich MP, Böhm M et al.

Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study. Lancet 2014;383:622629 6 SYMPLICITY HTN-2 Investigators.

Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-1909 7 Krum H, Schlaich M, Whitbourn R et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009;373:12751281 8 Esler MD, Krum H, Sobotka PA et al., Symplicity HTN-2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:1903-1909 9 Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014;370:1393-1401 10 Townsend RR, Mahfoud F, Kandzari DE et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTNOFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Lancet 2017;390:2160-2170 11 Kandzari DE, Böhm M, Mahfoud F et al. Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTNON MED proof-of-concept randomised trial. Lancet 2018;391:2346-2355 Anschrift der Verfasserin: Brigitte Söllner Lärchenweg 10 91058 Erlangen brigitte.soellner@online.de © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion: Patienten profitieren von der frühzeitigen Therapie mit Sacubitril/Valsartan Bei der Herzinsuffizienz beeinträchtigen makro- und mikroskopische Veränderungen des Herzmuskels die Fähigkeit des Herzens, Blut durch den Körper zu pumpen, und verschlechtern damit die Prognose der Patienten. Von essenzieller Bedeutung ist es daher, rechtzeitig eine Therapie einzuleiten, die die Symptome verbessert, die Hospitalisierungsrate senkt, das Mortalitätsrisiko reduziert und die Lebensqualität des Patienten erhöht [1]. Verschiedene Studien zeigen, dass diese von den Leitlinien genannten Behandlungsziele bei der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HfrEF) mit Sacubitril/Valsartan (Entresto®) erreichbar sind. Sie belegen außerdem, dass dies effektiver und schneller möglich sein kann als mit dem ACE-Hemmer Enalapril [2, 3]. Der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Entresto® stellt heute eine der essenziellen Säulen der HFrEF-Therapie dar und spielt somit eine wichtige Rolle im Therapiespektrum [4].

tienten gegenüber Enalapril signifikant überlegen ist. Das Risiko für kardiovaskulären Tod wurde gegenüber der bisherigen Standardtherapie mit einem ACE-Hemmer (Enalapril) um 20 %, das Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte stationäre Einweisungen um 21 % gesenkt. Die mit dem ARNI behandelten Patienten hatten durchschnittlich 2 Jahre Lebenszeitgewinn gegenüber Enalapril [5]. Diese Daten belegen, dass sich mit dem rechtzeitigen Einsatz dieser evidenzbasierten Therapie nicht nur eine symptomatische Verbesserung erreichen lässt, sondern die Patienten auch ein längeres Leben mit einer höheren Lebensqualität führen können.

Rechtzeitige Umstellung auf Sacubitril/Valsartan verbessert die Prognose Für die bestmögliche Versorgung der Patienten ist essenziell, dass die Dia-

gnose früh gestellt und die Therapie mit Sacubitril/Valsartan rechtzeitig gestartet wird. Die Studien PIONEER-HF [6] und TRANSITION [7] belegen, dass sich auch nach Herzinsuffizienz-bedingter Hospitalisierung die möglichst frühzeitige Einstellung auf Sacubitril/Valsartan bei HFrEFPatienten positiv auswirkt [8].

So senkte Sacubitril/Valsartan in der PIONEER-HF-Studie im Vergleich zu Enalapril signifikant (p < 0,0001) das Risiko für schwerwiegende klinische Ereignisse um 46 % bis Woche 8 [6]. Eine aktuelle explorative Analyse zeigt zudem, dass die frühe Umstellung auf den ARNI unabhängig von der Dosishöhe in einer deutlichen Reduktion des NT-proBNP-Wertes (n-terminales pro-B-Typ natriuretisches Peptid) bis Woche 12 resultiert [9]. Dieser gilt als etablierter Biomarker für die Schwere und Prognose der Herzinsuffizienz.

Bei Patienten kann sich also bereits eine Um- bzw. Einstellung auf den

Sacubitril/Valsartan

Deutliche Vorteile gegenüber der Behandlung mit Enalapril Bereits die Zulassungsstudie PARADIGM-HF [2] konnte zeigen, dass Sacubitril/Valsartan hinsichtlich kardiovaskulär bedingter Mortalität sowie Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungen bei HFrEF-PaPerfusion 2/2020

33. Jahrgang

Sacubitril/Valsartan (Entresto®) ist zugelassen zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit symptomatischer, chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Es ist das bislang einzige Medikament, das den Wirkmechanismus eines Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors (ARNI) nutzt. Die 2 × täglich einzunehmende Tablette stimuliert ein neurohormonelles System (NPSystem), das eine Schutzfunktion auf das Herz entfaltet, und unterdrückt gleichzeitig das bei der Herzinsuffizienz überaktivierte, schädigende Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) [14].

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FORUM CARDIOLOGICUM

ARNI im klinischen Setting positiv auswirken, das Abwarten der vulnerablen Phase bringt keine Vorteile im Hinblick auf Wirksamkeit oder Sicherheit [6]. Vielmehr sollte immer versucht werden, den ARNI als nachgewiesen mortalitätssenkende Therapie bis zur Zieldosis von 2 × täglich 97 mg/103 mg aufzutitrieren.

Dem kardialen Remodeling direkt am Herzen entgegenwirken Eine erste Erklärung für die signifikant überlegene Wirksamkeit von Sacubitril/Valsartan im Vergleich zur ACE-Hemmer-Therapie liefern die beiden mechanistischen Studien PROVE-HF [10] und EVALUATEHF [11]. Die prospektive, einarmige, offene Studie PROVE-HF und die multizentrische, randomisierte, doppelblinde, aktiv kontrollierte Parallelgruppenstudie EVALUATE-HF zeigen: Der ARNI wirkt aufgrund seines dualen Wirkmechanismus direkt am Herzen und führt nachweislich zu strukturellen und funktionellen Verbesserungen. Die Leistungsfähigkeit des Herzens wird verbessert und dem fortschreitenden Funktionsverlust aufgrund des kardialen Remodelingprozesses entgegengesteuert [10, 11].

Das kardiale Remodeling gilt als einer der Hauptrisikofaktoren für eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz [12]. Je früher hier angesetzt wird, desto eher kann der Patient profitieren. Daher sollte die Umstellung auf Sacubitril/Valsartan bei Patienten mit einer Ejektionsfraktion <40 % schon ab der NYHA-Klasse II erfolgen [10, 11].

Für einen frühzeitigen Einsatz des ARNI spricht sich auch der aktuelle Konsensusreport der Heart Failure Association (HFA) der ESC zu den aktuellen Leitlinien aus [13]. DiePerfusion 2/2020

33. Jahrgang

ser zieht erstmals auch im europäischen Raum die Therapieinitiierung mit Sacubitril/Valsartan anstatt der Erstbehandlung mit einem ACEHemmer bzw. AT1-Rezeptorblocker in Betracht, wenn HFrEF-Patienten aufgrund einer akuten Dekompensation hospitalisiert werden – aber auch bei hospitalisierten De-novoPatienten.

Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016; 37:2129-2200 2 McMurray J et al. N Engl J Med 2014; 371:993-1004 3 McMurray J et al. Eur J Heart Fail 2014;16:817-825 4 Marti CN et al. Eur J Heart Fail 2019; 21:286-296 5 Claggett B et al. N Engl J Med 2015; 373:2289-2290 6 Velazquez E et al. N Engl J Med 2019; 380:539-548 7 Wachter R et al. Eur J Heart Fail 2019; 21:998-1007 8 Pascual Figal D et al. ESC 2019, Paris, 31.08.–04.09.2019; Abstract P1637 9 Morrow DA et al. ESC 2019, Paris, Frankreich, 31.08.–04.09.2019; Abstract 4331 10 Januzzi J et al. JAMA 2019;e1-e11; doi: 10.1001/jama.2019.12821 11 Desai A et al. JAMA 2019;322:e1-e11; doi: 10.1001/jama.2019.12843 12 Cohn JN et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35:569-582 13 Seferovic PM et al. Eur J Heart Fail 2019;doi: 10.1002/ejhf.1531 14 Fachinformatiuon Entresto®; Stand: November 2019

MITTEILUNGEN

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Oraler GLP-1 Rezeptoragonist Semaglutid für die Behandlung des Typ-2Diabetes zugelassen Am 3. April 2020 hat Semaglutid (Rybelsus®) als erster und einziger orale GLP-1-Rezeptoragonist die EU-Zulassung erhalten. Rybelsus® ist indiziert zur Behandlung des unzureichend kontrollierten Diabetes mellitus Typ 2 bei Erwachsenen zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle, als Zusatz zu Diät und körperlicher Aktivität in Kombination mit anderen Medikamenten zur Diabetesbehandlung oder als Monotherapie, wenn die Anwendung von Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit oder Kontraindikationen ungeeignet ist.

Die Zulassung basiert auf den Ergebnissen von 10 klinischen Studien des weltweiten klinischen PIONEERProgramms mit mehr als 9.500 Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes. In diesen Studien wurde mit Semaglutid nach 52 Wochen im Vergleich zu Placebo und Komparatoren wie Sita­ gliptin, Empagliflozin und Liraglutid eine signifikant bessere glykämische Kontrolle, d.h. eine statistisch signifikante Reduktion des HbA1c, sowie eine Gewichtsreduktion von bis zu 4,3 kg erzielt. Über das gesamte Studienprogramm hinweg entsprachen die Sicherheit und Verträglichkeit von Semaglutid der bereits im Markt befindlicher GLP-1-Rezeptoagonisten, wobei die häufigste Nebenwirkung eine vorübergehende leichte bis mittlere Übelkeit war.

Rybelsus® wird einmal täglich verabreicht und ist für die Anwendung in 2 therapeutischen Dosierungen (7 mg und 14 mg) zugelassen.

S. M. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Positive Studiendaten zu Rivaroxaban (Xarelto®) untermauern den Einsatz des nicht Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulans (NOAK) in den zugelassenen Indikationen. Dabei überzeugt der Faktor-Xa-Hemmer insbesondere in der Schlaganfall-Prophylaxe bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) und Diabetes und/oder Nierenin­ suffizienz [1–4], in der Langzeit-Sekundärprophylaxe beim chronischen Koronarsyndrom und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) [5, 6] sowie im Management der Lungenembolie [7, 8]. Diese Evidenz veranlasste die European Society of Cardiology (ESC), in ihren neuen Leitlinien die Empfehlungen zum Einsatz von Rivaroxaban zu erweitern [9, 10, 11]. Überzeugender Nutzen bei nvVHF-Patienten mit Diabetes und/oder Niereninsuffizienz Laut ESC-Leitlinie 2019 für die Behandlung von Patienten mit Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskulären Erkrankungen sollen nvVHF-Patiententen mit Diabetes zur Schlaganfall-

Orale Antikoagulation bei kardialen und vaskulären Erkrankungen:

Aktuelle Leitlinien erweitern Empfehlungen für Rivaroxaban

Prophylaxe bevorzugt nicht VitaminK-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) wie Rivaroxaban erhalten [9]. Grundlage für diese IA-Empfehlung sind in Hinblick auf Rivaroxaban die positiven Studiendaten bei diesem – oft zusätzlich durch eine Niereninsuffizienz gefährdeten – besonders schutzbedürftigen Patientenkollektiv: Sowohl in Subgruppenanalysen als auch in Real-World-Studien zeigten sich Sicherheitsvorteile sowie ein besserer Erhalt der Nierenfunktion im Vergleich zu Vitamin-KAntagonisten (VKA).

So ergab eine prospektive Subgruppenanalyse der ROCKET-AF-Studie, dass Rivaroxaban bei Patienten mit und ohne Diabetes vergleichbar gut wirksam und sicher ist und dass die Ergebnisse konsistent zu denen der

Aktuelle Leitlinienempfehlungen zu Rivaroxaban • Die ESC-Leitlinie für die Behandlung von Patienten mit Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskulären Erkrankungen bevorzugt für Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und Diabetes zur Schlaganfallprävention die nicht Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) wie Rivaroxaban mit einer IA-Empfehlung [9].

• In der ESC-Leitlinie zum chronischen Koronarsyndrom ist Rivaroxaban das einzige NOAK, das als Behandlungsoption zusätzlich zu ASS zur Langzeit-Sekundärprophylaxe bei Patienten mit hohem Ischämierisiko und ohne hohes Blutungsrisiko genannt wird [10].

• Laut der ESC-Leitlinie zum Management der akuten Lungenembolie können bei Patienten mit niedrigem Risiko eine frühzeitige Krankenhausentlassung und ambulante Weiterbehandlung mit Rivaroxaban erwogen werden, sofern die häusliche Versorgung und Medikation sichergestellt sind [11].

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Gesamtpopulation waren [12]. Bei Patienten mit Diabetes, die randomisiert Rivaroxaban erhalten hatten, waren die Raten für den primären Wirksamkeitsendpunkt Schlaganfall und systemische embolische Ereignisse mit denen für Patienten ohne Diabetes vergleichbar (p-Wert für Interaktionen = 0,53). Auch im primären Sicherheitsendpunkt schwere Blutungen und klinisch relevante, nicht schwere Blutungen wurden keine statistischen Unterschiede zwischen Rivaroxaban und VKA bei diesen Patienten beobachtet. Das Risiko für vaskulären Tod war in der Gruppe der Diabetes-Patienten, die Riva­ roxaban erhalten hatten, im Vergleich zu Warfarin um 20 % niedriger (2,83 versus 3,65/100 Patientenjahre; HR: 0,80 [95%-KI: 0,64 – 0,99]; p-Wert für Interaktionen = 0,037*) [12].

Auch beim Vergleich mit dem in Deutschland gebräuchlichen VKA Phenprocoumon überzeugte Rivaroxaban durch seine höhere Sicherheit: In der retrospektiven Datenbankanalyse RELOADED [3] mit Fokus auf die Nierenfunktion bei nvVHFPatienten reduzierte Rivaroxaban bei vergleichbarer Wirksamkeit das Ri­ siko für terminales Nierenversagen bzw. Dialysepflicht in der Ge* Sekundärer Wirksamkeitsendpunkt. In der Gesamtanalyse von ROCKET AF im Vergleich zu Warfarin keine signifikanten Unterschiede. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

samtkohorte um 2 Drittel (HR: 0,34; 95%-KI: 0,23 – 0,51), in der Kohorte der Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion** sogar um nahezu 3 Vier­tel (HR 0,27; 95 %-KI: 0,16 – 0,43). Bei Patienten mit Niereninsuffizienz senkte Rivaroxaban zudem das Risiko für intrakranielle und tödliche Blutungen deutlich gegenüber dem VKA (intrakranielle Blutungen: HR: 0,62; 95%-KI: 0,38 – 1,01; tödliche Blutungen: HR: 0,63; 95%-KI: 0,42 – 0,95) [3].

In der Diabetes-Subgruppe der RELOADED-Studie blieb die Nierenfunktion unter Rivaroxaban ebenfalls besser erhalten als unter VKA. Bei diesen Patienten senkte Rivaroxaban das Risiko für terminale Niereninsuffizienz bzw. Dialyse um 68 % (HR: 0,32; 95%-KI: 0,19 – 0,53) und das Risiko für akutes Nierenversagen um 28 % (HR: 0,72; 95%-KI: 0,53 – 0,97) [4].

KHK/pAVK: Rivaroxaban als einzige NOAK-Option genannt Nach der neuen ESC-Leitlinie zum chronischen Koronarsyndrom sollte eine zweite antithrombotische Therapie zusätzlich zu Acetylsalicylsäure (ASS) erwogen werden, wenn Patienten ein hohes Ischämierisiko, aber kein hohes Blutungsrisiko haben [10].

Als einziges NOAK wird dafür Riva­ roxaban als ASS-Kombinationspartner in einer vaskulären Dosierung von 2 × täglich 2,5 mg empfohlen (Empfehlungsgrad IIa). Die Empfehlung zur Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse beruht auf der Phase-IIIStudie COMPASS mit KHK- und ** Renale Subgruppe definiert durch folgende ICD-10 Diagnosen:D63.1, E10.2, E11.2, E13.2, I12, I13, N02, N03, N04, N05, N07, N08, N14, N18.1-N18.4, N18.9, N19, Q61 Perfusion 2/2020

33. Jahrgang

pAVK-Patienten [5]. Darin senkte Rivaroxaban in der vaskulären Dosierung in Kombination mit 100 mg ASS pro Tag die Inzidenz schwerer kardiovaskulärer Ereignisse gegenüber der ASS-Monotherapie um 24 % (p < 0,001). Außerdem verringerte sich die Gesamtsterblichkeit im Rivaroxaban-Arm um 18 % (3,4 % vs. 4,1 %; p = 0,01). Schwere Blutungen traten im Rivaroxaban-Arm häufiger auf (p < 0,001), nicht jedoch intrakranielle und tödliche Blutungen (p = 0,77 bzw. 0,32, sekundäre Sicherheitsendpunkte). Zudem ereigneten sich schwere und gastrointestinale Blutungen hauptsächlich im ersten Jahr nach der Randomisierung, während das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Tod im Lauf der Zeit immer weiter zurückging [13].

Mit diesen Ergebnissen zur Mortalitätsreduktion und zur lang anhaltenden Senkung kardiovaskulärer Ereignisse hebt sich Rivaroxaban plus ASS von bisherigen Studiendaten zur intensivierten Thrombozytenfunktionshemmung bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko ab [14].

Arterielle Thromben bestehen größtenteils aus Thrombozyten und Fibrin. Ein wichtiges Argument für die duale antithrombotische Therapie mit Rivaroxaban in vaskulärer Dosierung plus ASS ist daher, dass beide Wege, die zur Thrombusbildung führen, adressiert werden. Daraus folgt, dass der Nutzen der dualen antithrombotischen Therapie mit steigendem kardiovaskulärem Risiko zunimmt.

So wuchs die Zahl der schweren kardiovaskulären Ereignisse, die durch die antithrombotische Therapie verhindert wurden, von 23 pro 1.000 im Gesamtkollektiv der COMPASSStudie über 31 in der Subgruppe mit Diabetes auf 60 in der Subgruppe mit polyvaskulärer Erkrankung [15]. Die

aktuelle ESC/EASD-Leitlinie für die Behandlung von Patienten mit Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskulären Erkrankungen trägt diesen Ergebnissen Rechnung. Demnach kann die Kombination aus Rivaroxaban in vaskulärer Dosierung und ASS bei Hochrisikopatienten einen Nutzen für die Behandlung der KHK bieten. Bei Patienten mit Diabetes und chronisch symptomatischer pAVK der unteren Extremitäten ohne hohes Blutungsrisiko sollte sie in Erwägung gezogen werden [9].

Lungenembolie: Ambulante Akutbehandlung mit Rivaroxaban möglich Für das Management von Lungenembolien gibt es ebenfalls Neuerungen: Bei Patienten mit niedrigem Risiko kann laut ESC-Leitlinien 2019 eine frühzeitige Krankenhausentlassung und ambulante Weiterbehandlung mit Rivaroxaban erwogen werden, sofern die häusliche Versorgung und Medikation sichergestellt sind [11]. Voraussetzung ist außerdem ein PESIScore von maximal 2 Punkten oder ein sPESI-Score von 0 oder das Nichtzutreffen aller Hestia-Kriterien sowie der Ausschluss einer rechtsventrikulären Dysfunktion [11]. Diese Option wurde in der prospektiven, einarmigen Phase-IV-Studie HoT-PE [7] erstmals mit einem NOAK untersucht. In der ersten Zwischenauswertung war der primäre Endpunkt – rezidivierende venöse Thromboembolien und tödliche Lungenembolien – unter Rivaroxaban sehr selten, bei 0,6 % trat eine Lungenembolie auf; rezidivierende tiefe Venenthrombosen und Todesfälle im Zusammenhang mit einer Lungenembolie wurden nicht beobachtet. Die Rate schwerer Blutungen war mit 1,2 % niedrig [7]. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Aufgrund dieser Daten wurde die Studie vorzeitig beendet. Generell empfiehlt die Leitlinie in der Akutphase nach einer Lungenembolie bei Patienten, die dafür infrage kommen, NOAK gegenüber VKA zu bevorzugen. Die Antikoagulation sollte dann für mindestens 3 Monate fortgesetzt werden [11].

plizierten Komorbiditäten, aktiver Krebserkrankung) besteht in der Regel eine klare Indikation für eine längerfristige Antikoagulation in der therapeutischen Dosis von einmal täglich 20 mg Rivaroxaban [8].

Fabian Sandner, Nürnberg

Klinischer Nutzen in der verlängerten Erhaltungstherapie Eine verlängerte Therapie über 6 Monate hinaus ist gemäß der Leitlinie mit Rivaroxaban oder Apixaban möglich [11]. Den klinischen Nutzen von Riva­roxaban vs. ASS in der verlängerten Erhaltungstherapie hat die Phase-III-Studie EINSTEIN CHOICE gezeigt [8]. In der Studie erhielten Patienten wegen venöser Thromboembolien, die vorab für 6 oder 12 Monate antikoaguliert worden waren, bis zu 12 weitere Monate lang entweder einmal täglich 20 mg oder 10 mg Rivaroxaban oder einmal täglich 100 mg ASS. Symptomatische wiederkehrende VTE und ungeklärte Todesfälle, die möglicherweise auf eine Lungenembolie zurückzuführen waren, traten in beiden RivaroxabanArmen signifikant seltener auf (1,5 % unter 20 mg, 1,2 % unter 10 mg) als im ASS-Arm (4,4 %; p für beide Vergleiche < 0,001). Die Inzidenz schwerer Blutungen unterschied sich nicht signifikant voneinander, wobei die Studie nicht auf einen Vergleich der Rivaroxaban-Dosierungen untereinander ausgelegt war [8]. Damit belegt die EINSTEIN-CHOICE-Studie sowohl den therapeutischen Nutzen der verlängerten Erhaltungstherapie mit Rivaroxaban im Vergleich zu ASS als auch das Niedrig-DosisKonzept mit 10 mg Rivaroxaban.

Bei hohem Rezidivrisiko (z.B. komPerfusion 2/2020

33. Jahrgang

Literatur 1 Fox KAA et al. Eur Heart J 2011;32: 2387-2394 2 Yao X et al. J Am Coll Cardiol 2017; 70:2621-2632 3 Bonnemeier H et al. Clin Res Cardiol 2019;108 (Suppl 1): Abstr. V1126 4 Bonnemeier H et al. ESOC 2019; Abstr.

AS25-069 5 Eikelboom JW et al. N Engl J Med 2017;377:1319-1330 6 Connolly SJ et al. Lancet 2018;391: 205-218 7 Barco S et al. Eur Heart J 2020;41:509518 8 Weitz JL et al. N Engl J Med 2017; 376:1211-1222 9 Cosentino F et al. Eur Heart J 2020;41: 255-323 10 Knuuti J et al. Eur Heart J 2020;41:407477 11 Konstantinides SV et al. Eur Heart J 2020;41:543-603 12 Bansilal S et al. Am Heart J 2015;170: 675-682 13 Eikelboom JW et al. J Am Coll Cardiol 2019;74:1519-1528 14 Bonaca MP et al. Eur Heart J 2016; 37:1133-1142 15 Anand SS et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:3271-3280

Mit freundlicher Unterstützung durch Bayer Vital GmbH, Leverkusen PP-XAR-DE-1998-1

Die ESC-/EAS-Leitlinien empfehlen die intensive Senkung des LDL-Cholesterin (Low-density Lipoprotein)Werts, um das kardiovaskuläre Risiko zu senken, insbesondere bei Patienten, die ihren LDL-C-Spiegel nicht unter Kontrolle haben. Dennoch erreichen 80 % der Patienten nicht die in den Leitlinien empfohlenen LDL-C-Zielwerte, sodass bei ihnen ein erhöhtes Risiko besteht, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden. Für diese Patienten gibt es jetzt zwei neue zusätzliche orale Therapieoptionen: Am 6. April 2020 hat die Europäische Kommission Bempedoinsäure (Nilemdo®) und die Kombination aus Bempedoinsäure und dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib (Nustendi®) zugelassen [1, 2].

ATP-Citrat-Lyase-Inhibitor ergänzt Wirkmechanismen anderer Lipidsenker Bempedoinsäure hat einen einzigartigen Wirkmechanismus: Als ATPCitrat-Lyase (ACL)-Inhibitor hemmt es die Cholesterin- und Fettsäuresynthese in der Leber. Aufgrund der daraus resultierenden Hochregulierung des LDL-Rezeptors wird vermehrt zirkulierendes LDL-Cholesterin in die Leber aufgenommen und so der LDL-C-Plasmaspiegel gesenkt [3].

Dieser Wirkmechanismus ergänzt den der Statine und anderer lipidsenkender Medikamente. Dadurch ermöglichen die beiden neuen Medikamente Nilemdo® und Nustendi® im Vergleich zu Placebo eine weitere Senkung des LDL-C-Spiegels, wenn sie zusätzlich mit einem anderen Lipidsenker gegeben werden [1, 2].

Indiziert ist Bempedoinsäure (Nilemdo®) zur additiven Behandlung erwachsener Patienten mit primärer © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM LIPIDSENKER

Bempedoinsäure und Bempedoinsäure plus Ezetimib – zwei neue cholesterinsenkende Add-ons Hypercholesterinämie (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) oder mit einer Mischform einer Fettstoffwechselstörung (Dyslipidämie), bei denen • mit einem Statin in maximaler verträglicher Dosierung additiv zu Ezetimib die LDL-C-Zielwerte nicht erreicht werden oder • eine Statin-Therapie wegen Unverträglichkeit oder Kontraindikationen nicht möglich ist und mit Ezetimib allein die LDL-C-Zielwerte nicht erreicht werden [1].

Fixkombination verstärkt lipidsenkende Effekte Die Fixkombination aus Bempedoinsäure und Ezetimib (Nustendi®) vereint zwei sich ergänzende Möglichkeiten zur Cholesterinsenkung in einer praktischen, einmal täglich einzunehmenden Tablette. Damit bietet sie das Potenzial, die Therapietreue zu unterstützen, da sie die Zahl der einzunehmenden Tabletten und somit die Belastung für die Patienten vermindert. Bempedoinsäure hemmt die Cholesterinproduktion in der Leber, während Ezetimib die Resorption des mit der Nahrung aufgenommenen Cholesterins im Darm reduziert [2].

Nustendi® ist zugelassen zur Behandlung erwachsener Patienten mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) oder mit einer Mischform einer Fettstoffwechselstörung (DysliPerfusion 2/2020

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pidämie) als Zusatztherapie zu einer Diät: • in Kombination mit einem Statin bei Patienten, die nicht in der Lage sind, trotz maximal verträglicher Statindosis zusätzlich zu Ezetimib ihren LDL-C-Zielwert zu erreichen, • als Monotherapie bei Patienten, die entweder statinintolerant sind oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist, und die nicht in der Lage sind, mit Ezetimib allein ihren LDL-C-Zielwert zu erreichen, oder • bei Patienten, die bereits mit einer Kombination aus Bempedoinsäure und Ezetimib, jeweils als separate Tabletten, behandelt werden, und zwar mit oder ohne ein Statin [2].

CLEAR-Studienprogramm bestätigt Wirksamkeit und Sicherheit Beide Zulassungen basieren auf Daten des CLEAR-Studienprogramms, das 4.000 Patienten mit hohem bzw. sehr hohem Risiko einschließt [3–7].

In diesen Studien führte Bempedoinsäure placebokorrigiert zu einer LDL-C-Senkung von bis zu 18 %, wenn es zusammen mit mäßig- bis hochdosierten Statinen gegeben wurde, und zu einer LDL-C-Senkung von 21 – 28 % (placebokorrigiert), wenn es zusammen mit niedrigdosiertem oder ohne Statin als Basistherapie gegeben wurde [4, 5, 6].

Mit der Bempedoinsäure/EzetimibFixkombinationstablette wurde in einer weiteren Phase-III-Studie mit Hochrisiko-Patienten, die bereits eine maximal tolerierte Statintherapie erhielten, eine 38%ige placebokorrigierte LDL-C-Senkung erreicht [7].

Eine kombinierte Sicherheitsanalyse bei mehr als 3.600 Patienten bestätigte, dass Bempedoinsäure gut verträglich ist: Die Rate unerwünschter Ereignisse war im Bempedoinsäure-Arm ähnlich hoch, wie im Placebo-Arm [8]. Wichtig zu wissen: Aufgrund des neuartigen Wirkmechanismus wird Nilemdo® im Skelettmuskel nicht aktiviert und das Potenzial für muskelbezogene Nebenwirkungen ist verringert [9].

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Fachinformation Nilemdo®; Stand: März 2020 2 Fachinformation Nustendi®; Stand: März 2020 3 Goldberg AC et al. JAMA 2019;322: 1780-1788 4 Ray KK et al. 2019;380:1022-1032 5 Laufs U et al. J Am Heart Ass 2019; 8:e011662 6 Ballantyne CM et al. 2018;277:195-203 7 allantyne CM et al. Eur J Prev Cardiol 2019; doi 10.1177/2047487319864671 8 Ballantyne CM et al. Presentation at ESC Congress 2019; Abstract: P5364 9 Pinkosky SL et al. Nature Communications 2016;7:13457 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM DIABETICUM

Neues schnellwirksames Mahlzeiteninsulin verbessert die postprandiale Kontrolle

Am 29. März 2020 hat die Europäische Kommission das Mahlzeiteninsulin Lyumjev® für die Behandlung von Erwachsenen mit Diabetes mellitus zugelassen. Dabei handelt es sich um eine neue Formulierung von Insulin lispro (Humalog®), die sich durch einen rascheren Wirkeintritt und einer kürzeren Wirkphase auszeichnet. Damit kommt das Ultra Rapid Lispro (URLi) im Vergleich zu Humalog® der physiologischen Insulinreaktion von Stoffwechselgesunden näher und kann bei Menschen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes eine bessere Blutzuckereinstellung nach dem Essen ermöglichen. Das schnellwirksame Mahlzeiteninsulin kann mit einem Pen oder einer Pumpe angewendet werden [1]. Überlegene Reduktion postprandialer Blutzuckerspitzen Postprandiale Hyperglykämien können zu einer unzureichenden Diabeteseinstellung beitragen und gelten bei Menschen mit Typ-1- und Typ2-Diabetes zudem als Risikofaktor für Spätfolgen. Daher werden Mahlzeiteninsuline mit schnellem Wirkeintritt und kurzer Wirkdauer benötigt, die solche Blutzuckerspitzen besser abfangen und somit die postprandiale glykämische Kontrolle verbessern. Um diesen Bedarf zu decken, wurde Lyumjev® von Lilly als Evolution von Humalog® entwickelt.

Perfusion 2/2020

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Seine Zulassung basiert primär auf 2 Phase-III-Studien des PRONTOStudienprogramms, in denen die Bolusgabe von Lyumjev® mit der von Humalog® jeweils in Kombination mit einem Basalinsulin (Insulin glargin bzw. degludec) verglichen wurde [2, 3]. Während PRONTO-T1D 1.222 Patienten mit Typ-1-Diabetes einschloss, nahmen an PRONTOT2D 673 Patienten mit Typ-2-Diabetes teil. Bei beiden Untersuchungen handelte es sich um randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studien mit einem „Treat-to-Target“-Ansatz.

Das heißt, bei jedem Teilnehmer wurde ein HbA1c-Wert im gleichen Zielbereich angestrebt, was einen Vergleich wichtiger Behandlungseffekte wie der postprandialen glykämischen Kontrolle, der Hypoglykämieraten und der Zeit im Zielbereich (Time in Range) in den Behandlungsarmen ermöglichte.

Primärer Endpunkt war die Nichtunterlegenheit von Lyumjev® gegenüber Humalog® bei der Reduktion

des HbA1c vom Studienbeginn bis Woche 26 der Behandlung – dies wurde in beiden Studien erreicht [2, 3]. Im sekundären Endpunkt der postprandialen Kontrolle ermöglichte die Gabe von Lyumjev® zu Beginn einer Testmahlzeit im Vergleich zu Humalog® zudem eine signifikant überlegene Reduktion der Blutzuckerspitzen über die nächsten beiden Stunden [2, 3].

In einer Substudie von PRONTOT1D trugen 269 Patienten verblindet ein Gerät zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) und erhielten die Aufgabe, ihre Mahlzeiten zu dokumentieren [4]. Sie erhielten doppelblind entweder Lyumjev® (n = 97) oder Insulin lispro (n = 99) zu Beginn der Mahlzeiten oder 20 Minuten nach der Mahlzeit unverblindet Lyumjev®. Im primären Endpunkt ermöglichte Lyumjev® eine signifikant kleinere inkrementelle AUC0–2h vs. Insulin lispro mit einer geschätzten Behandlungsdifferenz (estimated treatment difference, ETD) von

Lyumjev® Das schnellwirksame Mahlzeiteninsulin Lyumjev® ist eine Insulin-lispro-Formulierung, die Citrat und Treprostinil enthält. Citrat erhöht die lokale, vaskuläre Permeabilität und Treprostinil induziert eine Vasodilatation der lokalen Blutgefäße, um eine beschleunigte Absorption von Insulin lispro zu erreichen.

Lyumjev® wird ab September 2020 in den gleichen Formulierungen (U100 und U200) und Darreichungsformen (KwikPen, Patrone für HumaPen Savvio und Durchstechflasche) verfügbar sein, die bereits für Humalog® zur Verfügung stehen.

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MITTEILUNGEN

–28,1 mg/h/dl (p = 0,048). Bei der Insulingabe zur Mahlzeit war im vollen 24-Stunden-Zyklus kein signifikanter Unterschied in der Time in Range zwischen Lyumjev® und Humalog® zu beobachten. Während des Tages jedoch (6:00 – 00:00 Uhr) verlängerte sich die Zeit im Zielbereich unter Lyumjev® signifikant um 44 Minuten (p = 0,020) im Vergleich zu Humalog®. Die nächtliche Time in Range war vergleichbar [4].

Verbesserte Glukosekontrolle ohne Zunahme von Hypoglykämien In den Zulassungsstudien ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Insulinen hinsichtlich der Gesamtinzidenz von Hypoglykämien sowie der Rate schwerer oder nächtlicher Hypoglyk­ ämien. Lyumjev® und Humalog® hatten ein ähnliches Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil [2, 3].

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur

Auf Empfehlung eines unabhängigen Datenüberwachungskomitees wird die Phase-III-Studie DAPA-CKD zu Dapagliflozin (Forxiga®) bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz aufgrund überragender Ergebnisse zur Wirksamkeit des SGLT-2-Inhibitors vorzeitig beendet. Der Entschluss basiert auf den Ergebnissen einer routinemäßigen Zwischenanalyse der bis jetzt vorliegenden Daten, die den Nutzen von Dapagliflozin früher als ursprünglich erwartet aufzeigte.

Die multizentrische, randomisierte, doppelblinde Studie untersucht die Wirksamkeit von Dapagliflozin 10 mg im Vergleich zu Placebo bei 4.245 Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium 2 – 4 und Mikroalbuminurie, mit und ohne Typ-2-Diabetes. Dapagliflozin wird einmal täglich zusätzlich zur Standardbehandlung verabreicht. Der primäre kombinierte Endpunkt ist die Verschlechterung der Nierenfunktion oder Tod (definiert als eGFR-Verschlechterung um ≥50 %, Eintreten eines Nierenversagens oder Tod auf-

grund kardiovaskulärer oder renaler Ursache). AstraZeneca wird nun den Abschluss der Studie einleiten und die vollständigen Studienergebnisse publizieren.

Damit ist Dapagliflozin der erste SGLT-2-Inhibitor, der in einer Studie mit und ohne Typ-2-Diabetikern einen bedeutenden Nutzen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz zeigen konnte.

Positive Effekte auch bei Herzinsuffizienzpatienten Dass die klinischen Effekte von Dapagliflozin über die Diabetestherapie hinausgehen, belegen auch die Ergebnisse einer aktuellen Subanalyse der DAPA-HF-Studie bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF): Hier verringerte der SGLT-2-Inhibitor im Vergleich zu Placebo die Inzidenz des primären kombinierten Endpunkts aus Verschlechterung einer Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod – und zwar unabhängig von deren Basistherapie (d.h. anderen Medikamenten zur Therapie der Herzinsuffizienz).

E. W.

Dapagliflozin

1 Fachinformation Lyumjev®; Stand: April 2020 2 Klaff LC et al. American Diabetes Association 79th Scientific Sessions; June 7–11 2019, San Francisco, Abstract 144-OR 3 Blevins T et al. American Diabetes Association 79th Scientific Sessions; June 7–11 2019, San Francisco, Abstract 145-OR 4 Bode BW et al. American Diabetes Association, 79th Scientific Sessions; June 7–11, 2019; San Francisco, Poster presentation Perfusion 2/2020

DAPA-CKD-Studie mit Dapagliflozin aufgrund überragend hoher Wirksamkeit vorzeitig beendet

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33. Jahrgang

Dapagliflozin (Forxiga®) wurde als erster Wirkstoff aus der Klasse der selektiven und reversiblen Inhibitoren des Natrium-Glukose-Cotransporters 2 (Sodium-Glucose-Cotransporter-2, SGLT-2) zugelassen. Dapagliflozin ist zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei erwachsenen Typ-2-Diabetikern indiziert entweder als Monotherapie, wenn Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit als ungeeignet erachtet wird, oder als Bestandteil einer Kombinationstherapie.

Im Dezember 2019 sprach der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Dapagliflozin auf Basis der Daten der DECLARE-Studie einen kardiorenalen Zusatznutzen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko zu.

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FORUM CARDIOLOGICUM

Die Prognose für Patienten mit Herzinsuffizienz (HF) ist schlecht: Etwa 50 % der Betroffenen versterben innerhalb von 5 Jahren nach Diagnose [1]. Vor allem Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz haben trotz der verfügbaren Therapien ein hohes Risiko für Verschlechterungsereignisse und kardiovaskulären Tod. Mit jedem Verschlechterungsereignis verliert das Herz unwiederbringlich einen Teil seiner Funktion. 50 % der Patienten mit einer Herzinsuffizienz müssen innerhalb von 60 Tagen erneut ins Krankenhaus aufgenommen werden [2]. Ihr Mortalitätsrisiko ist nach einem Verschlechterungsereignis bzw. einer Dekompensation trotz leitliniengerechter Therapie (Betablocker, ACE-Hemmer, AngiotensinRezeptor-Blocker und AngiotensinRezeptor-Neprilysin-Inhibitor) sehr hoch [3].

Demzufolge ist der klinische Bedarf an ergänzenden Therapieoptionen groß. Ein bisher nicht adressierter Ansatz für die Behandlung einer sich verschlechternden chronischen Herzinsuffizienz ist die Stimulation der löslichen Guanylatzyklase (sGC) mit Vericiguat, die in der Phase-III-Studie VICTORIA geprüft wurde und erste vielversprechende Ergebnisse gezeigt hat [4].

VICTORIA-Studie zeigt signifikante Risikoreduktion bei HfrEF-Patienten VICTORIA ist die erste randomisierte, placebokontrollierte PhaseIII-Studie, die Patienten (n = 5.050) mit chronischer Herzinsuffizienz und reduzierter Auswurffraktion (HFrEF <45 %) nach einem Verschlechterungsereignis einbezog. Ziel war es, die Wirksamkeit und Sicherheit von Vericiguat im Vergleich zu Placebo, Perfusion 2/2020

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Chronische Herzinsuffizienz: Vericiguat eröffnet neue Perspektiven

jeweils in Kombination mit der Standardtherapie, zu untersuchen. Die Studie wurde im November 2019 beendet und ihre Ergebnisse wurden Ende März auf dem virtuellen ACC vorgestellt sowie zeitgleich im New England Journal of Medicine veröffentlicht [4].

Der primäre Wirksamkeitsendpunkt wurde in VICTORIA erreicht: Vericiguat (einmal täglich bis zu 10 mg) senkte in der untersuchten Risikopopulation das kombinierte Risiko von kardiovaskulärem Tod oder erstem Auftreten einer Herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierung (HFH) statistisch signifikant um 10 % (relative Risikoreduktion; HR:0,90, 95%-KI: 0,82 – 0,98; p = 0,019). Die absolute Risikoreduktion (ARR) betrug 4,2 pro 100 Patientenjahre, was einer Number Needed to Treat von 24 entspricht, das heißt, 24 Patienten müssten ein Jahr lang mit Vericiguat behandelt werden, um ein primäres Ergebnisereignis zu verhindern [5].

Statistisch signifikante sekundäre Endpunkte waren die individuelle Komponente des primären Endpunkts, die Zeit bis zur ersten HFH (HR: 0,90, 95%-KI: 0,81 – 1,00; p = 0,048), die Zeit bis zur ersten stationären Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz einschließlich erstmaliger und wiederkehrender Ereignisse sowie der kombinierte Endpunkt aus Gesamtmortalität und HFH. Die sekundären Wirksamkeitsendpunkte für die Zeit bis zum Eintreten des kardiovaskulären Todes oder die Zeit bis zum Tod jeglicher Ursache (Gesamtmortalität) waren zahlenmäßig konsistent zum primären Endpunkt, jedoch statistisch nicht signifikant [4].

Sicherheitsprofil bestätigt Vericiguat erwies sich in der VICTORIA-Studie als gut verträglich. Die Gesamtinzidenzrate schwerwiegen-

Vericiguat Das Entwicklungspräparat Vericiguat ist ein einmal täglich oral einzunehmender, direkter Stimulator der löslichen Guanylatzyklase (sGC). Dieses Enzym ist wichtig für die Funktion des Herzens und der Blutgefäße, wird jedoch bei Patienten mit Herzinsuffizienz wegen der mangelnden Bioverfügbarkeit von Stickoxid (NO) nur unzureichend stimuliert. Dadurch kommt es zu einer Dysfunktion des Herzens und der Blutgefäße.

Vericiguat ist der erste Vertreter dieser Therapieklasse, der bei Herzinsuffizienz den NO-sGC-cGMP-Signalweg wieder herstellen kann, und das unabhängig von Stickstoffmonoxid (NO). Die klinischen Effekte einer sGC-Stimulation zeigen sich als Verbesserung der myokardialen und vaskulären Funktion sowie als Verminderung von Fibrose, Entzündung und des linksventrikulären Remodeling.

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MITTEILUNGEN

der unerwünschter Ereignisse war mit 32,8 % unter Vericiguat versus 34,8 % unter Placebo vergleichbar.

Im Zusammenhang mit der Anwendung von Vericiguat wurden keine unerwarteten oder außergewöhnlichen Sicherheitssignale beobachtet [4].

Der medikamentfreisetzende Stent Orsiro® Mission lässt sich dank seiner ultradünnen Streben auch unter schwierigen Bedingungen gut platzieren (© Biotronik).

Fazit Die Ergebnisse der VICTORIAStudie zeigen, dass die Behandlung mit Vericiguat in Kombination mit den verfügbaren HF-Therapien bei Risikopatienten mit einer sich trotz leitliniengerechter Therapie weiterhin verschlechternden chronischen Herzinsuffizienz einen zusätzlichen Nutzen erbringen kann.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Benjamin EJ et al. Circulation 2019; 139:e56-e528 2 Deutsche Herzstiftung, Hrsg. Deutscher Herzbericht 2017 3 McAlister FA et al. Eur J Heart Fail 2019;21:1510-15142 4 Armstrong PW et al. N Engl J Med 2020, DOI: 10.1056/NEJMoa1915928 5 Butler J et al. Circulation 2020 Mar 28, DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.

047086 Perfusion 2/2020

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Orsiro® Mission – ein medikamentfreisetzen­ des Stentsystem der nächsten Generation Das Orsiro® Mission Drug Eluting Stentsystem von Biotronik ist ab sofort in allen Ländern erhältlich, in denen die CE-Kennzeichnung gilt. Das mit der bewährten Orsiro®Stenttechnologie ausgestattete System bietet dank seiner ultradünnen Streben eine bessere Platzierbarkeit als anderen derzeit verfügbaren Stents. Orsiro® Mission hat ein von Grund auf neu konstruiertes Einführsystem und lässt sich auch bei schwierigen Fällen und hochkomplexen Eingriffen besonders gut platzieren.

Bei der Beschichtung wurden passive und aktive Komponenten kombiniert, um Wechselwirkungen mit dem umgebenden Gewebe zu vermeiden und gleichzeitig eine kontrollierte Wirkstofffreisetzung sicherzustellen.

Die ultradünnen 60-μm-Streben des Stents (Durchmesser ≤3,0 mm) tragen dazu bei, dass der Blutfluss weniger beeinträchtigt wird, und unterstützen gleichzeitig eine schnellere Endothelialisierung.

Der medikamentfreisetzende Stent Orsiro® Mission ist indiziert für die

Verbesserung des koronaren Lumendurchmessers bei Patienten mit symptomatischer ischämischer Herzkrankheit aufgrund von diskreten DeNovo-Läsionen und In-Stent-Restenosen. Aufgrund der umfangreichen klinischen Evidenz zum Orsiro® ist Orsiro® Mission für 10 weitere Indikationen zugelassen, darunter das akute Koronarsyndrom (ACS), Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI), Diabetes mellitus und komplexe Läsionen (B2/C).

Sicherheit, Wirksamkeit und klinische Leistung des Orsiro®-Stents wurden in klinischen Studien mit über 48.500 teilnehmenden Patienten untersucht. In der BIOFLOW-V-Studie wurden signifikant geringere Raten von Zielläsionsversagen (Target Lesion Failure, TLF) und ZielgefäßMyokardinfarkt (Target Vessel Myocardial Infarction, TV-MI) nach 12 Monaten im Vergleich zu einem DPEES (Everolimus-freisetzenden Stent mit einem permanenten Polymer).

Daten aus der BIOSTEMI-Studie zufolge hat Orsiro® außerdem seine Überlegenheit gegenüber DP-EES im Hinblick auf TLF-Raten nach 12 Monaten bei Patienten mit STEMI gezeigt.

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FORUM CARDIOLOGICUM

PCI bei Hochrisikopatienten mit KHK: Ticagrelor-Monotherapie senkt Blutungsrisiko gegenüber Ticagrelor plus ASS Hochrisikopatienten mit koronarer Herzkrankheit, die nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) eine duale Thrombozytenaggregationshemmung erhalten, haben in den beiden Jahren nach dem Eingriff ein höheres Risiko, an Blutungen zu versterben. Neue Daten der TWILIGHTStudie [1] zeigen, dass das Absetzen von Acetylsalicylsäure (ASS) und die Fortsetzung der Behandlung mit Ticagrelor (Brilique®) allein über 12 Monate hinweg die Blutungskomplikationen bei diesen Patienten verringerte, während die Prävention von ischämischen Ereignissen erhalten blieb [2, 3].

Subgruppenanalysen belegen die Vorteile der TicagrelorMonotherapie* In die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-IV-Studie TWILIGHT [1] wurden 9.006 Patienten aufgenommen, die nach einer PCI mit Implantation von mindestens einem medikamentenbeschichteten Stent (DES) klinische und/oder anatomische Zeichen mit hohem Risiko für eine Ischämie oder Blutungen aufwiesen. Ein Myokardinfarkt * Ticagrelor ist nicht zur Behandlung von ACS-Patienten in der Monotherapie zugelassen.

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Ticagrelor Ticagrelor (Brilique®) ist ein direkt wirkender P2Y12-Rezeptorantagonist, der die Aktivierung von Thrombozyten hemmt. Es konnte gezeigt werden, dass Tic­ agrelor in Kombination mit ASS das Risiko atherothrombotischer kardiovaskulärer (CV) Ereignisse wie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder CV-Tod bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) oder einem vorherigen Myokardinfarkt (MI) signifikant reduziert.

Ticagrelor, gleichzeitig eingenommen mit ASS, ist indiziert zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten mit einem ACS oder einem MI in der Vorgeschichte und einem hohen Risiko für die Entwicklung eines atherothrombotischen Ereignisses. Patienten, die Ticagrelor einnehmen, sollten ebenfalls täglich eine niedrige Erhaltungsdosis ASS von 75 – 150 mg einnehmen, sofern dies nicht ausdrücklich kontraindiziert ist [5].

mit ST-Elevation (STEMI) war ein Ausschlusskriterium; 64 % (5.739) der Gesamtkohorte hatten ein akutes Koronarsyndrom ohne ST-Elevation (NSTE-ACS). Alle eingeschlossenen Patienten (9.006) erhielten nach der PCI 3 Monate lang eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) aus Ticagrelor (2 × täglich 90 mg) und enterisch beschichtetem ASS (81 – 100 mg täglich).

Patienten, die während der dreimonatigen Behandlung mit Ticagrelor und ASS (7.119) ereignisfrei, d.h. ohne größere Blutungen oder Ischämien, blieben und die DAPT-Therapie einhielten, wurden im Verhältnis 1 : 1

doppelblind randomisiert, um entweder weiter ASS zu erhalten oder für weitere 12 Monate auf ein entsprechendes Placebo zu wechseln, wobei in beiden Gruppen weiterhin unverblindet Ticagrelor verabreicht wurde.

Für 2 vordefinierte Subgruppenanalysen der TWILIGHT-Studie wurden zum einen Patienten ausgewählt, die an Diabetes litten und sich erfolgreich einer PCI unterzogen hatten (TWILIGHT-DM, n = 2.620) [2], die andere Analyse schloss Patienten ein, die sich erfolgreich einer komplexen** PCI unterzogen hatten (TWILIGHT-COMPLEX, n = 2.342) [3].

In beiden Substudien erhielten die

** Eine komplexe PCI wurde definiert als 3 behandelte Gefäße, mindestens 3 behandelte Läsionen, Gesamtlänge des Stents >60 mm, Bifurkation mit 2 implantierten Stents, Verwendung eines beliebigen Atherektomiekatheters, PCI der Arteria coronaria sinistra, chirurgisches Bypass-Transplantat oder chronischer Totalverschluss als Zielläsion. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Ticagrelor-Monotherapie

Ticagrelor plus ASS (DAPT)

HR (95%-KI)

4,5 %

6,7 %

0,65 (0,47–0,91)

4,6 %

5,9 %

0,77 (0,55–1,09)

4,2 %

7,7 %

0,54 (0,38–0,76)

3,8 %

4,9 %

0,77 (0,52–1,15)

TWILIGHT-DM: Patienten mit Diabetes (n = 2.620) Primärer Endpunkt: Blutungen gemäß Bleeding Academic Research Consortium (BARC) Typ 2, 3 oder 5 Sekundärer Endpunkt: Gesamtmortalität, Myokardinfarkt oder Schlaganfall

TWILIGHT-COMPLEX: Patienten mit komplexer PCI (n = 2.342) Primärer Endpunkt: Blutungen gemäß Bleeding Academic Research Consortium (BARC) Typ 2, 3 oder 5 Sekundärer Endpunkt: Gesamtmortalität, Myokardinfarkt oder Schlaganfall

Tabelle 1: Die Ergebnisse der beiden TWILIGHT-Subgruppenanalysen zeigen die Überlegenheit der Monotherapie mit Ticagrelor (Brilique®) gegenüber der dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) aus Ticagrelor plus ASS [2, 3].

Patienten weiterhin 2 × täglich 90 mg Ticagrelor, entweder als DAPT mit ASS (81 – 100 mg täglich) oder als Monotherapie*, d.h. plus Placebo.

3 bis 15 Monate nach der PCI war die Ticagrelor-Monotherapie in beiden Subgruppen mit geringeren Raten klinisch relevanter Blutungen verbunden, ohne das Risiko ischämischer Ereignisse zu erhöhen. Patienten, die eine Ticagrelor-Monotherapie erhielten, hatten in TWILIGHT-DM ein um 35 % und in TWILIGHT-COMPLEX ein um 46 % geringeres relatives Risiko für Blutungen und ein

ähnliches Risiko für ischämische Ereignisse als Patienten, die eine DAPT erhielten (Tab. 1) [2, 3]. Diese Befunde stimmen mit den Ergebnissen der Gesamtstudie*** überein [4].

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Angiolillo DJ et al. Ticagrelor with aspirin or alone in high-risk patients after coronary intervention – TWILIGHT. J Am Coll Cardiol 2020;Mar 30:[Epub ahead of print]

2 Angiolillo D et al. Ticagrelor with and without aspirin in high-risk patients with diabetes mellitus undergoing percutaneous coronary intervention: insights from the TWILIGHT trial. J Am Coll Cardiol 2020; DOI: 10.1016/j. jacc.2020.03.00 (Epub ahead of print) 3 Dangas G et al. Safety and efficacy of ticagrelor monotherapy after complex PCI: the TWILIGHT-COMPLEX substudy. J Am Coll Cardiol 2020; DOI: 10.1016/j.jacc.2020.03.011 [Epub ahead of print] 4 Mehran R et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med 2019;381:20322042 5 Fachinformation Brilique® 60 mg/90 mg; Stand: September 2019

*** In der Gesamtstudie TWILIGHT war die Ticagrelor-Monotherapie über 12 Monate mit einem um 44 % geringeren Risiko von Blutungen des Typs 2, 3 oder 5 gemäß Bleeding Academic Research Consortium (BARC) assoziiert, mit einer absoluten Risikoreduktion von 3,1 % im Vergleich zu Ticagrelor plus ASS (4,0 % vs. 7,1 % HR: 0,56; 95%-KI: 0,45 – 0,68; p < 0,001). Das Risiko für Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkt oder Schlaganfall war in beiden Gruppen vergleichbar (3,9 % vs. 3,9 %; HR: 0,99; 95%-KI: 0,78 – 1,25; p < 0,001) [4].

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FORUM EISENMANGEL

Präoperatives Anämie-Management versus Transfusion – Best Practice für mehr Patientensicherheit Deutschland ist Transfusionsweltmeister – zu diesem Ergebnis kommt der BARMER-Krankenhausreport 2019 (Abb. 1) [1]. Dabei könnten deutsche Krankenhäuser dem Report zufolge bei einem Pro-Kopf-Verbrauch wie in den Niederlanden etwa eine Million Blutkonserven jährlich einsparen. Wie das funktionieren kann? Das multimodale und multidisziplinäre Konzept des „Patient Blood Management“ spielt hier eine wichtige Rolle. Von zentraler Bedeutung ist dabei, eine Eisenmangelanämie frühzeitig zu diagnostizieren und zu therapieren. Denn es hat sich gezeigt, dass sich durch präoperative i.v. Eisensubstitution häufig nicht nur Transfusionen einsparen lassen, sondern sich dadurch auch die Patientensicherheit erhöht [1].

Patienten liegt dabei eine Eisenmangelanämie zugrunde [7].

Eisenmangel kann bereits vor Auftreten einer Anämie vielfältige Symptome hervorrufen [8]. Zu den Auswirkungen gehören bei einer bestehenden Herzinsuffizienz die Verschlechterung der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie der Lebensqualität [4], Erschöpfungszustände [8] sowie neurologische und kognitive Einschränkungen [9] und Restless-Legs-Syndrom [8].

Anämie als Prädiktor für ein negatives postoperatives Outcome Die Folgen einer Nichtbehandlung können weitreichend sein (Abb. 2): So ist etwa bei Patienten mit präope-

rativer Anämie vor nicht kardiochirurgischen Eingriffen das Risiko für Infektionen nahezu um das Doppelte, für Nierenschädigungen um fast das Vierfache (OR 3,75) und das Sterblichkeitsrisiko um etwa das Dreifache erhöht [2]. Zudem benötigen diese Patienten rund fünfmal mehr Fremdbluttransfusionen [2] und ihre Krankenhausverweildauer ist verlängert [10].

Die Bluttransfusionen – die als Transplantation eines flüssigen Organs einzustufen sind [11] – stellen ein weiteres unabhängiges zusätzliches Risiko für Morbidität und Mortalität dar. Bereits die Verabreichung einer Erythrozytenkonzentrat-Einheit ist mit einer Zunahme der 30-Tage-Mortalität sowie mit einem vermehrten Auftreten von Pneumonien, Sepsis

Eisenmangel als Ursache für präoperative Anämie Bis zu 39 % der Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, leiden an einer präoperativen Anämie [2]. Patienten in der Allgemeinchirurgie sind in 40 % der Fälle betroffen [2], gefolgt von Patienten, die einen Hüft- oder Kniegelenkersatz erhalten (35 %) [3], sowie Patienten mit nicht kardiochirurgischen (34 %) [4] oder gefäßchirurgischen Operationen (33 %) [5]. Ältere Patienten haben noch ein deutlich höheres Risiko für eine perioperative Anämie [6]. Bei knapp jedem zweiten Perfusion 2/2020

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Abbildung 1: Deutschland ist Transfusions-Weltmeister. Verwendung von Erythrozytenkonzentraten je 1000 Einwohner im Jahr 2015 (* Angaben für 2013). Quelle: BARMERKrankenhausreport 2019 [1]. © Verlag PERFUSION GmbH

präoperativer Anämie vor nicht-kardiochirurgischen Eingriffen das Risiko für Infektionen nahezu um das Doppelte, für Nierenschädigungen um fast das Vierfache (OR 3,75) und das Sterblichkeitsrisiko um das nahezu Dreifache erhöht.2 Zudem benötigen diese Patienten rund fünfmal mehr Fremdbluttransfusionen2 und ihre Krankenhausverweildauer ist verlängert17. Die Bluttransfusionen – die als Transplantation eines flüssigen Organs einzustufen sind18 – stellen ein weiteres unabhängiges zusätzliches Risiko für Morbidität und Mortalität dar. Bereits eine Erythrozytenkonzentrat (EK)-Einheit ist mit einer Zunahme FORUM EISENMANGEL der 30-Tage-Mortalität sowie mit einem vermehrten Auftreten von Pneumonien, Sepsis sowie Harnwegs- und Wundinfektionen verbunden.19 Die Morbidität und das Sterblichkeitsrisiko steigen mit der Zahl der postoperativ verabreichten Erythrozytenkonzentrate (n > 4U).19 ca.

22% längerer Verweildauer

(11 vs. 9 Tage, p = 0,0001) [a]

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Klinische Evidenz für den Nutzen einer i.v. Substitution mit Eisencarboxymaltose

1,93-fach höherem Infektionsrisiko

Zur Behandlung eines Eisenmangels empfehlen internationale Leitlinien eine frühzeitige präoperative EisenPräoperative substitution [3, 4, 14]. Der BAR3,75-fach höherem Risiko für akutes Nierenversagen oder Anämie ist MER-Krankenhausreport 2019 weist Nierenschädigungen darauf hin, dass orale Eisentherapiassoziiert mit: (p < 0,001) [b] en dabei nicht so wirkungsvoll die Wahrscheinlichkeit einer Bluttrans2,90-fach höherem Mortalitätsrisiko fusion vermeiden wie intravenöse (p < 0,001) [b] Verabreichungen [1, 20].

Klinische Studiendaten zeigen die 5,04-fach mehr Transfusiosrisiko Wirksamkeit und Verträglichkeit von (p < 0,001) [b] i.v. verabreichter Eisencarboxymaltose (ferinject®*) [24] zur BehandAbbildung 2: Risiken Folgen einer präoperativen Anämie. [a] Beattie WS2009; et Abb. 1: Risiken und Folgen einer und präoperativen Anämie. [a] Beattie WS Quellen: et al. Anesthesiology.

110 (3): 574– lung der präoperativen Eisenmanal.AJ Anesthesiology 2009;110:574-581; Fowler AJ(Review et al. Brund J Surg 2015;102:1314-1324 581; [b] Fowler et al. Br J Surg.

2015; 102 (11): [b] 1314–1324 Metaanalyse von Beobachtungsstudien. gelanämie [21, 22**, 23]. Prä- und (Review und Metaanalyse von Beobachtungsstudien.

Der Zusammenhang zwischen An­ Der Zusammenhang zwischen Anämie und Infektion wurde mit einer post-hoc Analyse untersucht.) ämie und Infektion wurde mit einer Post-hoc-Analyse untersucht.) perioperativ eingesetzte i.v. Eisencarboxymaltose konnte den TransfuBlutungen und der rationale Einsatz sionsbedarf bei Patienten mit EisenLeitlinien empfehlen frühzeitige diagnostische Abklärung der Anämie sowie Harnwegsund Wundinfektiovon Eks [16]. Die Implementierung mangelanämie deutlich reduzieren nen verbunden [12]. Die Morbidität Umso bedeutsamer ist ein interdisziplinäres Anämie-Management rechtzeitig vor einem geplanten chidieses Konzepts wird nachdrücklich [21, 22, 23], bei elektiven abdominaund das Sterblichkeitsrisiko steigen rurgischen Eingriff.3,6-8 Eine effektive, evidenzbasierte und kosteneffiziente Strategie, um den Transfuvon der WHO gefordert [17]. len Operationen um bis zu 60 % [22]. mit der Zahl der postoperativ versionsbedarf zu reduzieren und die Versorgungsqualität im prä-, peri- und postoperativen Bereich zu Die S3-Leitlinie „Diagnostik und Durch die Behandlung der präoperaabreichten Erythrozytenkonzentrate verbessern, ist das Patient Blood Management (PBM).20 Zu den drei Säulen des PBM-Konzepts gehöTherapie der präoperativen Anämie“ tiven Anämie mit i.v. Eisen ließ sich (EKs; n> 4U) [12]. ren neben der Erkennung und Behandlung einer präoperativen Anämie auch die Minimierung von Blutder Deutschen Gesellschaft für An- zudem die Liegedauer um bis zu ca. verlusten bzw. Blutungen und der rationale Einsatz von EKs.5 Die Implementierung dieses Konzepts ästhesiologie und Intensivmedizin 33 % verkürzen [22]. Eine Studie aus wird nachdrücklich von der WHO gefordert.21 (DGAI) empfiehlt eine Anämie-DiLeitlinien empfehlen frühzeitige agnostik idealerweise 4 – 6 Wochen * ferinject® ist indiziert zur Behandlung diagnostische Abklärung 3 für Die S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Präoperativen von Eisenmangelzuständen, wenn orale vor dem Anämie“ Eingriff der [13].Deutschen ÄhnlicheGesellschaft der Anämie Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) empfiehlt eine Anämie-Diagnostik idealerweise vier bis Eisenpräparate unwirksam sind oder Empfehlungen geben auch die interangewendet werden können [24]. sechs Wochen vorbedeutsamer dem Eingriff.istÄhnliche Empfehlungen gelten auch für internationalennicht Leitlinien nationalen Leitlinien unddie KonsensusUmso ein interdis** Randomisierte und kontrollierte Studie 6-8 7 Die Diagnostik selbstStatements ist anhand[3, weniger und Konsensus-Statements. mit 72 anämischen Patienten, die sich 4, 15].Laborparameter Die Diagnostik durchführbar. ziplinäres Anämie-Management Neben der Bestimmung des Hämoglobin (Hb)des Serum-Ferritin-Spiegels sollte der Eisenstatus einer elektiven abdominalen Operation ist anhand weniger Laborparechtzeitig vor einem geplanten chi-undselbst unterzogen haben. 40 Patienten erhielten erhoben werden.

Studiendaten bei Patienten mit Herzinsuffizienz sprechen dafür, dass die Transferrinrurgischen Eingriff [3, 4, 13, 14]. rameter durchführbar [4]. Neben der ferinject® und 32 Patienten erhielten die sättigung (TSAT) ein validerevidenzbasierte diagnostischer Parameter für die Bestimmung eines Eisenmangels ist: Ein des Hämoglobin (Hb)Eine effektive, und Bestimmung Standardbehandlung (Standard Care 22 Group).

Standardbehandlung wurde Eisenmangel liegt demnach dann vor, wenn TSAT < 20 %des beträgt. und Serum-Ferritin-Spiegels kosteneffiziente Strategie, um den definiert als keine Behandlung, kontinuiTransfusionsbedarf zu reduzieren sollte der Eisenstatus erhoben wererliche Beobachtung, Empfehlung für und die Versorgungsqualität im prä-, den. Studiendaten bei Patienten mit orales Eisen und allogene Bluttransfusion. Zum Zeitpunkt der Studie war i.v. peri- und postoperativen Bereich zu Herzinsuffizienz sprechen dafür, dass Eisen nicht Bestandteil der Standardbeverbessern, ist das Patient Blood Ma- die Transferrinsättigung (TSAT) ein handlung. Die Studie wurde zum Wohl nagement (PBM) [15]. Zu den 3 Säu- valider diagnostischer Parameter für der Patienten in der Standard Care Group abgebrochen. Zusätzliche Daten hätten len des PBM-Konzepts gehören ne- die Bestimmung eines Eisenmangels die Schlussfolgerung nicht geändert. In ben der Erkennung und Behandlung ist: Ein Eisenmangel liegt demnach dieser Studie wurden sowohl prä- als einer präoperativen Anämie auch die dann vor, wenn die TSAT <20 % beauch postoperative Anämie behandelt [22].

Minimierung von Blutverlusten bzw. trägt [18]. (p = 0,01) [b]

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FORUM EISENMANGEL

Deutschland zu Patienten mit abdominalen Eingriffen zeigte darüber hinaus, dass die perioperative Behandlung mit i.v. Eisencarboxymaltose im Vergleich zu einer Standardtherapie auch mit einer Kostenreduktion verbunden war [25]. Diese wurde auf die geringere Zahl benötigter Erythrozytenkonzentrate und die verkürzte Liegedauer zurückgeführt [25].

Fazit Zusammenfassend zeigt sich: Eine präoperative Anämie erhöht das Risiko für eine perioperative Bluttransfusion. Diese wiederum birgt Risiken für die Patienten. Durch erfolgreiche Behandlung einer präoperativen Eisenmangelanämie mit einer von Leitlinien empfohlenen intravenösen Eisensubstitution [4, 14] wie z.B. Eisencarboxymaltose (ferinject®) im Rahmen des PBM-Konzepts können Bluttransfusionen reduziert und somit die Patientensicherheit gesteigert werden [1].

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Augurzky B et al. Im Internet: https:// www.barmer.de/blob/200246/97dc5e63 677340532d5de29b0119881c/data/dlreport-komplett.pdf 2 Fowler AJ et al. Br J Surg 2015;102: 1314-1324 3 Goodnough LT et al. Brit J Anaesth 2011;106:13-22

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4 Muñoz M, et al. Anaesthesia 2017; 72:233-247 5 Dunkelgrun M et al. Am J Cardiol 2008;101:1196-200 6 Kulier A et al. Anaesthesist 2001;50:7386 7 Meybohm P et al. Chirurg 2016;87:4046 8 DeLoughery TG. Med Clin North Am 2017;101:319-332 9 Hastka J et al. Im Internet: http://www. dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/eisenmangel-und-eisenmangelan­ aemie 10 Beattie WS et al. Anesthesiology 2009; 110:574-581 11 Society for the Advancement of Blood Management. Society of Hospital Medicine, Anemia prevention and management program implementation guide, 2015 12 Bernard AC et al. J Am Coll Surg 2009; 208:931-937 13 Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S3 Leitlinie „Präoperative Anämie“. Version 1.0 vom 11. April 2018. AWMF Registernummer 001-024 14 Kozek-Langenecker SA et al. Eur J Anaesthesiol 2017;34:332-395 15 Gombotz H et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011;46: 396-401 16 Gombotz H et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011;46: 466-474 17 WHO: WHA63/2010/REC/1 WHA63.12 Availability, safety and quality of blood products. 2010 18 Grote Beverborg N et al. Circ Heart Fail 2018;11:e004519 19 Tussing-Humphreys L et al. J Acad Nutr Diet 2012;112:391-400 20 Litton E et al. Br Med J 2013;347:f4822 21 Calleja JL et al. Int J Colorectal Dis 2016;31:543-551 22 Froessler B et al. Ann Surg 2016;264: 41-46 23 Bisbe E et al. Br J Anaesth 2011;107: 477-478 24 Fachinformation ferinject®; Stand: November 2018 25 Froessler B et al. Risk Management and Healthcare Policy 2018;1:77-82

Die spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine seltene, progressive neuromuskuläre Erkrankung, die in allen Altersstufen auftreten kann und zu Muskelschwund führt. Die Entdeckung der ursächlichen Genmutation hat zur Entwicklung eines spezifischen Medikaments geführt: Nusinersen (Spinraza®) bewirkt eine Erhöhung des aufgrund des Gendefekts fehlenden Proteins. Während bei kindlichen SMA-Formen die Wirksamkeit in großen Studien schon belegt wurde, geben nun erstmals Daten Hinweise, dass die Therapie auch bei erwachsenen SMAPatienten wirksam und sicher ist.

Genmutation als Ursache des Muskelschwunds Die Symptome der SMA resultieren aus dem Untergang motorischer Vorderhornzellen im Rückenmark (2.

Motoneuron) und im unteren Hirnstamm, was zu einer schweren und progredienten Atrophie und Schwäche der Muskulatur führt. Ursächlich ist ein Gendefekt, meist eine Mutation im SMN-Gen (Survival of Motor Neuron) mit Lokalisation auf Chromosom 5q („5q-SMA“, ca.

95 % aller Fälle). Dieses Gen ist für die Produktion des SMN-Proteins verantwortlich, das für das Überleben von Motoneuronen von zentraler Bedeutung ist. Aufgrund des Gendefekts produzieren Patienten mit SMA zu wenig SMN-Protein, sodass es je nach Menge an verfügbarem funktionsfähigem SMN-Protein zu unterschiedlich schweren klinischen Verläufen kommt: von der schwersten Form bei Neugeborenen (SMA Typ 1) über kindliche oder juvenile Formen bis hin zu langsamer fortschreitenden Formen, die erst im Erwachsenenalter auftreten. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM SELTENE ERKRANKUNGEN

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Molekulargenetische Therapie der spinalen Muskelatrophie ist auch bei Erwachsenen wirksam

Nusinersen schaltet mutiertes Gen stumm Zur Therapie steht inzwischen Nusinersen zur Verfügung, ein sogenanntes Antisense-Oligonukleotid (ASO), wodurch das mutierte Gen praktisch stummgeschaltet wird („gene silencing“). Beim DNA-Ableseprozess wird zunächst im Zellkern messenger-RNA (mRNA) gebildet, die als Matrize für die Proteinsynthese dient.

ASO sind synthetisch hergestellte, falsche mRNA-Bausteine, die in den Nervenzellen spezifisch die Ablesung der mutierten Genabschnitte unterbinden. Da ASO die Blut-HirnSchranke nicht passieren können, müssen sie mehrfach pro Jahr intrathekal (d.h. in den in den Liquorraum) injiziert werden.

Nusinersen ist für die Behandlung aller genetisch gesicherten Phänotypen der 5q-SMA zugelassen; für Säuglinge und Kinder gibt es viele Daten zur Wirksamkeit, für Erwachsene eher wenige. In der aktuell publizierten Studie* wurden nun Sicherheit und Effektivität von Nusinersen an einer größeren Zahl erwachsener Patienten evaluiert.

Signifikante Verbesserung des HFMSE-Scores An 10 deutschen Standorten wurden Patienten (16 – 65 Jahre) mit molekulargenetisch gesicherter 5q-SMA mit Perfusion 2/2020

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Nusinersen behandelt und über bis zu 14 Monate nachbeobachtet. Als primäres Outcome wurde die Änderung des HFMSE-Score (Hammersmith Functional Motor Scale Expanded) nach 6, 10 und 14 Monaten erfasst.

Von 173 in den Jahren 2017 bis 2019 gescreenten Patienten wurden 139 (80 %) in die Studie einbezogen. Davon konnten 124 (89 %) in die 6-Monats-Analyse eingeschlossen werden, 92 (66 %) in die 10-Monats-Analyse und 57 (41 %) in die 14-Monats-Analyse.

Im Ergebnis verbesserten sich die HFMSE-Scores kontinuierlich und signifikant gegenüber dem Ausgangswert: Bis Monat 6 gab es einen mittleren Anstieg um 1,73 (1,05 – 2,41) Punkte (p < 0,0001), bis Monat 10 um 2,58 (1,76 – 3,39) Punkte (p < 0,0001) und bis Monat 14 um 3,12 (2,06 – 4,19) Punkte (p<0,0001). Klinisch bedeutsame Verbesserungen (mindestens 3 HFMSE-Punkte) zeigten 35/124 (28 %) der Patienten nach 6 Monaten, 33/92 (35 %) nach 10 Monaten und 23/57 (40 %) nach 14 Monaten. Über die 14 Monate traten als häufigste unerwünschte Wirkung bei 61/173 Patienten (35 %) Kopfschmerzen auf, gefolgt von Rückenschmerzen bei 38

* H agenacker T, Wurster CD, Günther R et al. Nusinersen in adults with 5q spinal muscular atrophy: a non-interventional, multicentre, observational cohort study. Lancet Neurol 2020;19:317-325

(22 %) und Übelkeit bei 19 (11 %).

Ernste Nebenwirkungen gab es nicht.

Fazit Zusammenfassend wurden in einer „Real-World”-Kohorte von 5q-SMAPatienten sowohl die Sicherheit als auch die Effektivität von Nusinersen bestätigt. „Ein großer Teil der Patienten zeigte altersunabhängig klinisch bedeutsame Verbesserungen der motorischen Funktion, bei anderen stabilisierten sich zumindest die Verläufe“, so Priv.-Doz. Dr. med. Tim Hagenacker, einer der Erstautoren der Studie und leitender Oberarzt der Klinik für Neurologie am UK Essen. „Damit konnten wir die bisherigen Daten von Kindern nun auch bei Erwachsenen bestätigten.“ „Die heutige Generation von Antisense-Oligonukleotiden hat die Neurogenetik revolutioniert. Die modernen ASO sind gegenüber früher stabiler und weniger nebenwirkungsbehaftet. Systemische bzw.

Organnebenwirkungen außerhalb des zentralen Nervensystems sind praktisch nicht vorhanden“, ergänzt der Experte. „Trotz der Limitationen, die Beobachtungsstudien mit sich bringen, kann man nach den Ergebnissen davon ausgehen, dass das Alter bei Therapiebeginn keine Rolle zu spielen scheint.“ Presseinformation der DGN © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

MITTEILUNGEN Neu: Impella 5.5® mit SmartAssist Im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) am 2. März 2020 führte die Abiomed Europe GmbH ihre neue Herzpumpe Impella 5.5® mit SmartAssist in den deutschen Markt ein. Das neueste Mitglied der Impella-Familie ist eine speziell für Herzchirurgen konzipierte minimalinvasive Herzpumpe, die mit einer sicheren Positionierung und einem vereinfachten Set-up zur vollständigen hämodynamischen Unterstützung über eine Dauer von bis zu 30 Tagen bei Indikationen wie z.B. kardiogenem Schock eingesetzt werden kann.

Die Impella 5.5® Herzpumpe (Abb. 1) zeichnet sich gegenüber den Vorläufermodellen durch folgende Neuerungen aus: • eine vereinfachte Platzierbarkeit durch einen drehmomentstarken Katheter, eine steifere Kanüle und Reduktion der Motorlänge um 45 %

• eine verbesserte Lagekontrolle durch eine innovative Sensortechnologie mit optischem Sensor in der Aorta. 2 Drucksensoren (aortal und ventrikulär) erleichtern die Positionskorrektur auf der Intensivstation, ohne dass eine Bildgebung erforderlich ist (für Pumpen im Ventrikel) • die Einführung über einen axillaren Zugang (kein Herzkatheterlabor nötig) • geringere Purgeflüsse und damit weniger Heparingabe über die Pumpe • eine verbesserte hämodynamische Unterstützung: Eine maximale Flussrate von bis zu 5,5 l/min sorgt für eine verbesserte Koronar- und Endorganperfusion • eine Anwendungsdauer von bis zu 30 Tagen Die SmartAssist-Plattform ermöglicht die Echtzeit-Darstellung der Werte für den linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP), den mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) und der Herzleistung (Cardiac Power Output: CPO). Letztere wurde als wichtiges Korrelat für die Mortalität im infarktinduzierten kardiogenen Schock identifiziert.

Einen Blick in die Zukunft weist das Cloud-basierte System Impella Connect®. Es ermöglicht die Fernüberwachung der Daten auf dem Automated Impella Controller und erleichtert so das gemeinsame Patientenmanagement. Klinische Expertise z.B. über das Clinical Support Center steht dadurch dezentral zur Verfügung. Sie unterstützen den Arzt/das Pflegepersonal dabei, Entscheidungen zu treffen. Aktuell wird Impella Connect® in einem Limited Market Release getestet.

Mittlerweile liegen erste klinische Daten zum Einsatz der Herzpumpe Impella 5.5® mit SmartAssist bei 153 Patienten aus den USA vor. Etwa die Hälfte der Patienten benötigte eine hämodynamische Unterstützung aufgrund einer Kardiomyopathie, 25 % wegen eines akuten Myokardinfarkts mit kardiogenem Schock und 10 % als Kreislaufunterstützung beim Postkardiotomie-Syndrom. Bis zur Entwöhnung überlebten 80 % der Patienten, wobei es bei 48 % zu einer Erholung des Herzens kam. Die Kreislaufunterstützung wurde im Durchschnitt für 12 Tage aufrechterhalten.

F. S.

Katheterdurchmesser 9 Fr Peak Flow bis zu 6,2 l/min

Abbildung 1: Die neue Herzpumpe Impella 5.5® mit SmartAssist-Plattform (© Abiomed).

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Kongresse

KONGRESSE Perioperative Blutdruckbehandlung: Auch Hypertonie ist ein Risikofaktor Mit Blick auf das Outcome haben sowohl die Hypotension als auch eine Hypertension im peri- und postoperativen Setting fatale Konsequenzen für den Patienten. „Für beide Situationen gilt es optimal vorbereitet zu sein, denn jede Verhinderung von Hypo- und Hypertonie senkt das Komplikationsrisiko und die Mortalität“, erklärte Professor Berthold Bein, Hamburg, auf einer Veranstaltung von Ferrer Deutschland anlässlich des 30. Symposiums Intensivmedizin und Intensivpflege in Bremen.

Wie Erfahrungen aus der Praxis zeigen, ist für die intraoperative Regulation der Hypertension Clevidipin (Cleviprex®) aufgrund seiner extrem guten Steuerbarkeit eine effektive Option im klinischen Therapiemanagement.

Organschäden bis hin zu Todesfällen Professor Michael Sander, Gießen, präsentierte Studiendaten, die zeigen, dass bereits kurzfristige Abfälle des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAD) unter 65 mmHg zu einem erhöhten Risiko für Endorganschäden führen. Diese reichen von akuten Nierenschäden über Schlaganfall und Herzschäden bis zum Tod des Patienten. Auch bei einem Anstieg des MAD über 120 mmHg bzw. einem absoluten Anstieg von mehr als 20 mmHg erhöht sich die Rate an postoperativen Komplikationen. Für Patienten mit einer nicht kardiovaskulären Operation liegt der kritische Perfusion 2/2020

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Wert bei einem systolischen Blutdruck >160 mmHg, wie die Ergebnisse der prospektiven Studie VISION mit 15.000 Patienten dokumentieren.

In dieser Klientel traten postoperativ deutlich häufiger Myokardinfarkte und Myokardschädigungen auf. Bei neurochirurgischen Patienten erhöht sich nach einer intraoperativen Hypertonie von >160 mmHg die Rate an postoperativen intrakraniellen Blutungen und bei Patienten mit kardiovaskulär-chirurgischen Eingriffen muss bereits ab einem intraoperativen Bluthochdruck von >140 mmHg mit einer höheren 30-Tage-Mortalität gerechnet werden. Diese korreliert zudem mit der Schwere und Dauer des Bluthochdrucks während der OP. Risikogruppen für perioperative Hypertonie Wie Professor Sergio Bergese, New York, ausführte, ist bei ChirurgiePatienten mit bereits vorbestehender Hypertonie ein perioperativer Bluthochdruck relativ häufig. Wird die Hypertonie nicht angemessen perioperativ kontrolliert, kann dies mit schwerwiegenden Folgen hinsichtlich Morbidität und Mortalität verbunden sein. Präoperative Maßnahmen zur Blutdrucksenkung haben nur einen geringen Einfluss auf die intraoperative Entwicklung einer Hypertonie. Determinante für eine therapeutische Intervention scheint hier der operative Eingriff selbst zu sein, wie z.B. die Aortenkreuzklemmung und Aktivierung adrenerger Mechanismen. Kohortenstudien zeigen zudem, dass bei Patienten mit Koronararterien-Bypass eine isolierte systolische Hypertonie mit einer 40 % höheren Wahrscheinlichkeit für eine perioperative kardiovaskuläre Morbidität wie z.B. Nierenversagen assoziiert ist.

Perioperative Erfahrungen mit Clevidipin Laut Dr. Sofiane Dridi werden am Klinikum rechts der Isar (TU München) Antihypertonika in der perioperativen Phase zur Blutdruckeinstellung hypertensiver Patienten oder für besondere operative Situationen sowie eine kontrollierte Hypotension, beispielsweise zur Minderung von Blutungen im Operationsfeld, Verbesserung der OP-Bedingungen, Verkürzung der Operationszeit und Einsparung von Fremdblut eingesetzt. Hier hat sich Clevidipin als wertvolle Therapieoption erwiesen, um im operativen Verlauf die Blutdruckwerte möglichst nahe an den Basalwerten der Patienten zu halten und Folgekomplikationen vorzubeugen. Der Dihydropyridin-L-TypKalziumkanalblocker ermöglicht in der perioperativen Situation eine schnelle, präzise und zuverlässige Blutdruckeinstellung, ohne die Herzfrequenz zu beeinflussen.

Dr. Sebastian Winter, Osnabrück, überblickt gut 20 Patientenfälle, die vor allem aus dem intensivmedizinischen Bereich kommen. Seiner Erfahrung nach liegen die Vorteile des intravenös applizierbaren Clevidipins in einem schnellen Wirkeintritt binnen 1 – 2 Minuten und einer sehr kurzen Halbwertszeit von weniger als einer Minute, was zusammen mit der linearen Pharmakokinetik des Antihypertensivums eine gut steuerbare Blutdruckeinstellung ermöglicht. Laut Winter gelingt dies auch postoperativ über längere Zeiträume mit Gaben über 72 Stunden. Gemäß der Fachinformation wird mit einer Anfangsdosis von 4 ml/h (2 mg/h) Clevidipin begonnen und die Dosis dann alle 90 Sekunden verdoppelt, bis der gewünschte Zielbereich erreicht ist.

Elisabeth Wilhelmi, München © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Bepanthen® Wund- und Heilsalbe unterstützt Therapie bei aktinischen Keratosen Derzeit werden in Deutschland etwa 1,7 Millionen Menschen wegen einer aktinischen Keratose behandelt.

Man geht davon aus, dass diese Zahl in den nächsten Jahren entsprechend der demografischen Entwicklung weiter ansteigen wird. Über die Behandlungsmöglichkeiten informierten namhafte Experten auf einer von der Bayer Vital GmbH unterstützten Pressekonferenz.

UV-Strahlung als Hauptrisikofaktor für aktinische Keratosen Die aktinische Keratose ist eine präkanzerogene Hautläsion, eine Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms. Ursache ist vorwiegend eine chronische UV-Exposition, wobei der Zusammenhang von kumulativer UV-Dosis und dem Auftreten der Läsionen als belegt gilt. „Risikofaktoren einer aktinischen Keratose sind ein heller Hauttyp, häufige UV-Expositionen, Immunsuppression, ein höheres Alter sowie ein positive Familienanamnese“, erläuterte die niedergelassene Dermatologin Heike Heise, Düsseldorf.

Hoher Stellenwert von CO2-Lasern bei der Therapie der Präkanzerosen „Zur Therapie der aktinischen Keratose stehen der aktuellen Leitlinie zufolge eine Reihe an Interventionsmöglichkeiten zur Verfügung, die in der klinischen Praxis häufig kombiniert werden“, führte Professor Jens-Malte Baron, Aachen, aus und ergänzte: „Die Behandlung mit ablativen Laserverfahren – beispielsweiPerfusion 2/2020

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Darauf kommt es an: Dexpanthenol und ein atmungsaktiver Salbenfilm Bepanthen® Wund- und Heilsalbe enthält 5 % Dexpanthenol, den stabilen Alkohol der Pantothensäure, einer Komponente des Coenzyms A. Dieses Coenzym ist essenziell für die Aufrechterhaltung einer normalen epithelialen Funktion und Homöostase.

Dexpanthenol dringt gut in die Haut ein, hilft bei der Stabilisierung der Hautbarrierefunktion und stimuliert die Hautregeneration. Aber nicht nur Dexpanthenol ist entscheidend, sondern auch die Formulierung des topischen Arzneimittels: Der „atmungsaktive“ Salbenfilm, den Bepanthen® Wund- und Heilsalbe auf der Haut bildet, ermöglicht den Austausch von Gasen wie z.B. Wasserdampf und verhindert einen okklusiven Effekt.

se mit einem CO2-Laser – empfiehlt sich für einzelne oder multiple Läsionen der aktinischen Keratose (Grad I–III nach Olsen) sowie bei Feldkanzerisierung immunkompetenter Patienten.“ Die Auswahl einer bestimmten Therapieoption erfolgt entsprechend den individuellen Bedürfnissen des Patienten und hängt unter anderem von der Anzahl an Läsionen, deren Lokalisation und Invasionstiefe, dem Alter des Patienten, seinen eventuellen Grunderkrankungen sowie den kosmetischen Erwartungen ab.

Dexpanthenol als evidenzbasierte Empfehlung für die Nachbehandlung Zur Nachbehandlung der laserinduzierten Hautwunden kann den Patienten Bepanthen® Wund- und Heilsalbe mit dem Wirkstoff Dexpanthenol empfohlen werden. Einer klinischen Studie zufolge hat die Salbe insbesondere in der frühen Phase positive Effekte. In der Untersuchung wurde die lichtgeschädigte Haut der Patienten mit einem ablativen CO2-Laser abgetragen. Anschließend behandelten die Teilnehmer die entstandene Läsion mit Bepanthen® Wund- und Heilsalbe oder Vaseline, der aktuellen Empfehlung des Laserherstellers. In den ersten Tagen nach dem Eingriff erbrachte die Messung des relativen

Wunddurchmessers unter der Wundund Heilsalbe signifikant günstigere Ergebnisse als unter Vaseline. Dies galt auch für die visuelle Beurteilung der Wunde durch den Arzt sowie die kosmetische Beurteilung durch Arzt und Patient.

Baron fasste zusammen: „Die Studie mit Bepanthen® Wund- und Heilsalbe zeigt, dass Dexpanthenolhaltige Salben insbesondere, wenn sie direkt nach der abtragenden Behandlung beispielsweise mit einem CO2-Laser angewendet werden, die Wundheilung beschleunigen und antientzündlich wirken können.“ Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit Daten einer Untersuchung an einem humanen 3D-Hautmodell, das laserinduzierte Hautwunden aufwies.

Hier führte die topische Behandlung mit Dexpanthenol-haltigen Emulsionen im Vergleich zu Vaseline zu einer Verbesserung des Wundverschlusses.

Empfohlen auch nach photodynamischer Therapie in Kombination mit Lasersystem Der Behandlung der aktinischen Keratose mit einem Laser folgt häufig eine photodynamische Therapie. Bei diesem Verfahren wird die Lichtempfindlichkeit der Haut durch die Anwendung eines Topikums erhöht und das Areal anschließend mit Licht einer bestimmten Wellenlänge be© Verlag PERFUSION GmbH

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strahlt. „Auch nach einer photodynamischen Therapie legen wir unseren Patienten die Anwendung von Bepanthen® Wund- und Heilsalbe nahe, um die Wundheilung der kleinen, oberflächlichen Wunden zu unterstützen. Eine kleine Umfrage unter Patienten unserer Praxis zeigte, dass damit die Rötung des behandelten Areals schneller zurückging, weniger Schmerzen auftraten und sich die Krusten schneller ablösten“, berichtete Heise.

Elisabeth Wilhelmi, München

Hämophilie und Gelenkgesundheit: Auf den richtigen Faktor-Spiegel kommt es an!

Anlässlich der 64. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung e.V. (GTH) diskutierten renommierte Experten im Rahmen eines von der Swedish Orphan Biovitrum GmbH (Sobi) veranstalteten Symposiums über die Bedeutung der Individualisierung und Intensivierung der Therapie bei Hämophilie sowie den Erhalt der Gelenkgesundheit. „Die Faktor-VIII-Prophylaxe bei Menschen mit Hämophilie hat in den letzten Jahren entscheidende Fortschritte gemacht“, sagte Professor Ingrid Pabinger-Fasching, Wien, und ergänzte: „Die Entwicklung hin zur Verlängerung der Halbwertszeit der Faktor-VIII-Präparate bietet die Möglichkeit, seltener zu injizieren und die Therapie zu intensivieren. Auch eine Verbesserung des Blutungsschutzes sowie der Gelenkgesundheit kann durch die modernen Präparate mit verlängerter Halbwertszeit ermöglicht werden.“ Werden die Faktorspiegel an die individuellen Bedürfnisse des PatiPerfusion 2/2020

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enten angepasst, können sogar außergewöhnliche Sportarten ausgeübt werden, wie Pabinger-Fasching an einem Fallbeispiel illustrierte. So ermöglicht die Anpassung des erhöhten Faktorbedarfs einem ihrer Patienten, seinem Hobby Calisthenics – einem intensiven Ganzkörpertraining – nachzugehen.

PREVENT-Studie: Real-World-Daten aus Deutschland Bei der Einführung der Präparate mit verlängerter Halbwertszeit stand zunächst das seltenere Spritzen im Vordergrund, berichtete Professor Andreas Tiede, Hannover. Der Fokus richtet sich jedoch zunehmend auf die Frage, ob den Patienten dadurch ein besserer Schutz ermöglicht werden kann. Im Rahmen der PREVENT-Studie werden an deutschen Zentren Real-World-Daten unter anderem im Hinblick auf die Frage nach den Vorteilen einer individualisierten Therapie gesammelt. Primäre Endpunkte der Studie sind die jährlichen Blutungsraten, die Injektionsfrequenz und der Faktorverbrauch.

Darüber hinaus wird auch der Grund für die Umstellung der Patienten auf die Extended Half-Life (EHL)-Präparate (z.B. Elocta®) dokumentiert.

Bis Ende 2019 wurden über 200 Patienten für die Studie rekrutiert. Eine erste Auswertung zeigt laut Tiede, dass bei vielen der umgestellten Patienten die Zahl der Injektionen deutlich gesenkt werden konnte.

Darstellung entzündlicher Prozesse mittels muskuloskelettalem Ultraschall „Die Hämophilie bleibt in vielen Bereichen ein Rätsel“, betonte Professor Florian Langer, Hamburg-Eppendorf. Der hochauflösende Ultraschall

ermöglicht jedoch Einblicke in die entzündlichen Prozesse und kann frühe Gelenkschäden aufzeigen, die perspektivisch durch eine optimierte Therapie verhindert werden könnten.

Professor Annette von Drygalski, San Diego (USA), hob hervor, dass eine durch wiederholte Einblutungen verursachte hämophile Arthropathie immer noch eine Herausforderung in der Hämophilie-Therapie darstellt.

Sie berichtete von ihren praktischen Erfahrungen mit transportablen Ultraschallgeräten, um Gelenkeinblutungen rasch sichtbar machen zu können. Die Bildgebung, so die Expertin, kann auch zur Compliance der Patienten beitragen. Den Patienten lässt sich so besser vermitteln, welchen Beitrag sie selbst zur Prävention leisten können – denn ein Rückgang der Synovitis ist im Ultraschall klar erkennbar.

Professor Thomas Hilberg, Wuppertal, unterstrich, dass die antihämophile Therapie die Basis für eine Verbesserung der Gelenkgesundheit darstellt. So belegt eine Studie mit dem halbwertszeitverlängerten Faktorpräparat Elocta®, dass sich die Arthropathie dadurch deutlich verbessern kann.

Bei Gelenkschäden konservativ therapieren!

Auch wenn eine entsprechende Prophylaxe Gelenkschäden oft verhindern kann, beobachtet PD Dr. Andreas Strauss, Bonn, bei Hämophilie-Patienten, die ihren Faktor nicht regelmäßig spritzen, immer wieder Destruktionen am Kniegelenk, die Prothesen erforderlich machen. Auch diese Patienten könnten aufgrund ihrer schlechteren Adhärenz von länger wirksamen Faktorpräparaten profitieren, betonte der Experte. Kommt es trotzdem zu Gelenkeinblutungen, sollte frühzeitig Kortison gegeben werden und vor operativen Eingrif© Verlag PERFUSION GmbH

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fen die Möglichkeiten einer konservativen Therapie, beispielsweise durch Punktierung oder den Einsatz von Orthesen, ausgeschöpft werden.

Faktor VIII kann noch mehr!

Dr. Lukas Graf, St. Gallen (Schweiz), resümierte, dass sich heute der Einsatz von Faktor-VIII-Präparaten im Rahmen der Blutungsprophylaxe etabliert hat. Blutungen können so verringert, Gelenke geschützt und operative Eingriffe vermieden werden.

Es mehren sich jedoch die Hinweise, dass Faktor VIII auch außerhalb der Hämostase wichtige Funktionen besitzt. So wurde bei ausreichender Versorgung mit Faktor VIII eine geringere Inzidenz für Herzinfarkte und Schlaganfälle beschrieben. Umgekehrt leiden Menschen mit Hämophilie häufiger unter Bluthochdruck und Nierenproblemen und es kommt häufiger zur Beeinträchtigung der kognitiven Leistungen durch Mikroeinblutungen im Gehirn und Faktormangel. Zudem wurde in Studien eine verminderte Knochendichte bei Hämophilie beschrieben, was vermuten lässt, dass zum Erhalt der Knochen die Interaktion von Faktoren des Knochenstoffwechsels mit Faktor VIII bedeutsam sein könnte.

Graf stellte Daten von Experimenten an Zellmodellen mit Monozyten und Osteoklasten vor, die erste Hinweise darauf geben, dass das Fc-Fusionsprotein-Faktor-VIII-Präparat einen modulatorischen Effekt auf den Knochenstoffwechsel haben könnte. „Es wäre spannend zu beobachten, ob die Behandlung von Hämophilie-Patienten mit Fc-Fusionsprotein-Faktorpräparaten langfristig einen positiven Effekt auf die Knochengesundheit zeigt“, schloss der Experte.

Elisabeth Wilhelmi, München

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Schnelle Aufhebung der Antikoagulation mit dem spezifischen Faktor-Xa-InhibitorAntidot Andexanet alfa Im wissenschaftlichen Diskurs gewinnt die Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) insbesondere bei lebensbedrohlichen oder nicht kontrollierbaren Blutungen zunehmend an Bedeutung. Dies spiegelte sich auch beim Symposium der Portola Deutschland GmbH im Rahmen des 19. Kongresses der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) in Hamburg wider: Namhafte Experten diskutierten über geeignete Behandlungsstrategien und ordneten das seit September 2019 in Deutschland verfügbare spezifische Faktor-Xa-Inhibitor-Antidot Andexanet alfa (Ondexxya®) in die Therapielandschaft ein.

Hoher medizinischer Bedarf an spezifischen Antidots Mit dem steigenden Altersdurchschnitt der Bevölkerung treten auch vermehrt Erkrankungen wie Vorhofflimmern – ein zentraler Risikofaktor für Schlaganfall oder systemische Embolien – oder venöse Thromboembolien auf, sodass immer mehr Patienten auf eine Antikoagulation angewiesen sind. „Insbesondere DOAK wie die direkten FXa-Inhibitoren Apixaban, Rivaroxaban oder Edoxaban werden immer häufiger eingesetzt“, sagte Professor Sirak Petros, Leipzig, und ergänzte: „Kommt es jedoch zu Medikamenten-induzierten oder durch diese aggravierten Blutungen, muss die Antikoagulation rasch und effektiv umgekehrt werden, um die lebensbedrohlichen Blutungen in den Griff zu bekommen.“ In diesen Fällen kommen je nach

Antikoagulans unterschiedliche Strategien zur Anwendung: Zur Umkehrung der Wirkung von VitaminK-Antagonisten (VKA) sehen die aktuellen Empfehlungen den Einsatz von Prothrombinkomplex-Konzentrat (PPSB) vor. Bei DOAK-induzierten Blutungen hat PPSB dagegen aufgrund seines Wirkmechanismus wenig Einfluss auf die Anti-FXaAktivität und ist daher nicht für die Anwendung bei DOAK-induzierten Blutungen zugelassen.

Bis vor Kurzem war in Deutschland mit Idarucizumab nur ein Antidot für DOAK verfügbar, das zur spezifischen Aufhebung der Wirkung von Dabigatran eingesetzt werden kann.

Daher wird bisher trotz fehlender Zulassung häufig doch auf PPSB zurückgegriffen.

Andexanet alfa – das erste Faktor-Xa-Inhibitor-Antidot Seit September 2019 ist auch Andexanet alfa (Ondexxya®) als einziges und erstes spezifisches Antidot für die direkten FXa-Inhibitoren Apixaban und Rivaroxaban über deutsche Klinikapotheken bestell- und verfügbar. Die europäische Kommission (EC) hatte Ende April 2019 eine auflagengebundene Zulassung zur Anwendung bei erwachsenen mit Apixaban oder Rivaroxaban behandelten Patienten erteilt, wenn aufgrund lebensbedrohlicher oder nicht kontrollierbarer Blutungen eine Aufhebung der Antikoagulation erforderlich ist.

In Leitlinien europäischer Fachgesellschaften berücksichtigt Schon vor der Zulassung durch die EC sprachen sich die aktuellen Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften wie der European Society of Cardiology (ESC) und der European © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Heart Rhythm Association (EHRA) für die Nutzung eines spezifischen Antidots und explizit im Fall von FXa-Inhibitor-assoziierten Blutungen für Andexanet alfa aus. Mittlerweile wird das Antidot in insgesamt 9 Leitlinien verschiedener europäischer Fachgesellschaften, darunter die der European Stroke Organisation (ESO), berücksichtigt.

Erste klinische Erfahrungen bestätigen Sicherheit und Wirksamkeit des Faktor-Xa-Inhibitor-Antidots Über ihre klinischen Erfahrungen mit Andexanet alfa berichteten PD Oliver Grottke, Aachen, und Professor Pawel Kermer, Sanderbusch.

Das neurologische Zentrum in Sanderbusch schloss deutschlandweit die meisten Patienten mit intrakraniellen Blutungen für die Kohorte der offenen, einarmigen Phase-IIIb/ IV-Studie ANNEXA-4 ein, die die Sicherheit und Wirksamkeit des Antidots bei Patienten mit schweren Blutungen untersucht, die zuvor mit FXa-Inhibitoren (v.a. Apixaban und Rivaroxaban) behandelt wurden. „Bei allen unseren Patienten, bei denen unter direkten oralen Antikoagulanzien eine Blutung aufgetreten ist, konnte mit Andexanet alfa die Gerinnungshemmung rasch aufgehoben und die Patienten schnell stabilisiert werden“, berichtete Kermer. Die Studie läuft noch bis voraussichtlich November 2022.

Diese Beobachtung deckt sich mit den aktuellen Zwischenergebnissen der ANNEXA-4-Studie: Bei der Mehrheit der Patienten, bei denen es zu Blutungskomplikationen kam, traten intrakranielle (64 %) oder gastrointestinale Blutungen (26 %) auf.

Nach Verabreichung des Andexanetalfa-Bolus sank innerhalb weniger Minuten die mediane Anti-FXa-Aktivität: Perfusion 2/2020

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• bei Patienten mit Apixaban-induzierter Blutung von 149,7 ng/ml zu Studienbeginn auf 11,1 ng/ml und • in der Rivaroxaban-Gruppe von 211,8 ng/ml auf 14,2 ng/ml.

In beiden Gruppen entspricht dies einer 92%igen Reduktion (95%-KI: 91 – 93 bzw. 88 – 94).

Von den 249 Patienten, für die Daten zur Wirksamkeit ausgewertet werden konnten, erreichten 82 % (95%-KI: 77 – 87) eine ausgezeichnete oder gute Hämostase, gemessen 12 Stunden nach der Behandlung mit Andexanet alfa.

Als häufigste unerwünschte Ereignisse kam es innerhalb von 30 Tagen nach Studieneintritt bei 10 % Patienten der ANNEXA-4-Kohorte zu thrombotischen Ereignissen, 14 % der Patienten verstarben.

Bei den Patienten, bei denen die Antikoagulation wieder aufgenommen wurde, traten innerhalb des Nachbeobachtungszeitraums keine thrombotischen Ereignisse auf – ein bemerkenswertes Ergebnis, wie Kerner betonte: „Üblicherweise sprechen wir bei Patienten mit schweren intrakraniellen Blutungen von einem Mortalitätsrisiko von bis zu 48 % innerhalb der ersten 30 Tage nach Auftreten der Blutung. Insgesamt kann der neue Wirkstoff eine höhere Sicherheit für die Behandlung mit den FXa-Inhibitoren Apixaban und Rivaroxaban bieten.“ Auch Grottke haben die Daten überzeugt: „Mit Andexanet alfa können wir eine therapeutische Lücke schließen. Nun gilt es, das spezifische Antidot weiter einzusetzen und zusätzliche praktische Erfahrungen zu sammeln.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Für eine gute DiabetesTherapie braucht es mehr als nur neue Devices Auf der diesjährigen Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) in Madrid wurden die neuesten Entwicklungen und Forschungsergebnisse zur Diabetestechnologie vorgestellt.

Dabei zeigte sich vor allem eines: Mit der Entwicklung neuer Technologien allein ist es nicht getan – die Anwender müssen auch wissen, wie sie damit umzugehen haben.

Trotz moderner CGM-Systeme werden Zielwerte nicht erreicht Neue Technologien fassen immer mehr Fuß in der alltäglichen Diabetestherapie. In Deutschland beispielsweise ist pro Praxis der Anteil an Patienten mit kontinuierlicher Glukosemessung (CGM) in nur einem Jahr um 66 %, der mit Flash-Glukosemessung um 49 % gestiegen. Auch Studiendaten aus den USA zeigen, dass die Anzahl der CGM-Nutzer von 2011 auf 2018 um mehr als 30 % zugenommen hat. Doch so sehr sich CGM-Systeme auch etablieren und die Zahlen der Anwender steigen – die HbA1c-Werte erreichen nicht die Ziele der American Diabetes Association. Doch woran liegt das? „Dr. Laurel Messer aus den USA kam zu dem Schluss, dass Patienten besser geschult werden sollten, um diese Ziele zu erreichen“, erklärte Dr. Jens Kröger, Hamburg-Bergedorf, und ergänzte: „Sie zitierte die Daten zu den deutschen Schulungsprogrammen INPUT und Flash, bei denen sich die HbA1c-Werte der Teilnehmer verbesserten.“ „Das zeigt, dass das Device allein nicht ausreicht“, schlussfolgerte Dr. Andreas Lueg, Hameln. Damit Patienten von der technologischen Entwicklung noch mehr profitieren © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse/Mitteilungen

können, müsse man den „Human Factor“ berücksichtigen und ein Bewusstsein für die Vielschichtigkeit der Erkrankung schaffen. „Und da gehört die Schulung definitiv dazu!“ Closed-Loop-Systeme: Kein Plug-and-Play Bei den Closed-Loop-Systemen geht der Trend von „Do it yourself“ hin zu Geräten professioneller Anbieter.

Aktuell gibt es 2 Hybrid-ClosedLoop-Systeme auf dem Markt, weitere sollen 2020/2021 folgen. Die Datenlage spricht dafür: Auf dem Kongress wurde aus zahlreichen Studien zitiert, die nachweisen konnten, dass sich die Anwendung bei Patienten mit Typ-1-Diabetes in allen Altersgruppen positiv auf die glykämische Kontrolle auswirkt. Doch Daten einer Real-World-Studie bei Heranwachsenden mit einem Hybrid-Closed-Loop-System zeigten auch: Bei den Patienten mit einem hohen HbA1c-Ausgangswert ist es viel wahrscheinlicher, dass diese die Nutzung aufgrund von Schwierigkeiten bei der Kalibrierung oder zu häufigen Alarmen abbrechen. „Closed Loop ist kein Plug-andPlay-System“, äußerte sich dazu Dr. Charlotte Boughton, Cambridge. Die Patienten müssen vorab genau darüber aufgeklärt werden, was auf sie zukommt. Denn ein Hybrid-ClosedLoop-System übernimmt nicht plötzlich die gesamte Diabetestherapie. So müssen beispielsweise die Mahlzeitenboli immer noch selbst eingegeben werden und auch das Zählen von Kohlenhydraten bleibt essenziell.

Auch ist laut Boughton das richtige Timing des Mahlzeitenbolus sogar noch wichtiger als bei der herkömmlichen Insulinpumpentherapie. Und das macht zusätzliche Schulungen erforderlich.

Elisabeth Wilhelmi, München Perfusion 2/2020

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MITTEILUNGEN Neu: TriClip™-System für die minimalinvasive Trikuspidal­klappen­ reparatur Das TriClip™ Transkatheter-Trikuspidalklappen-Reparatursystem von Abbott hat die CE-Kennzeichnung erhalten und ist nun als nicht chirurgische Therapie für Patienten mit einer undichten Trikuspidalklappe zugelassen. Das TriClip™-System ist das erste minimalinvasive, auf einem Clip basierende Trikuspidalklappen-Reparatursystem, das weltweit im Handel ist.

Folgen der Trikuspidalinsuffizienz Die Trikuspidalklappe, die oft als „vergessene Herzklappe“ bezeichnet wird, hat 3 Klappensegel, die den Blutfluss zwischen den beiden Kammern auf der rechten Seite des Herzens steuern. Wenn diese Segel nicht richtig schließen, kann Blut in die umgekehrte Richtung fließen und das Herz muss aufgrund dieser Regurgitation mehr leisten. Unbehandelt kann eine Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) zu Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und letztlich zum Tod führen.

Die Erkrankung ist jedoch schwer zu behandeln und die Therapiemöglichkeiten für die Patienten waren bisher äußerst begrenzt. TI-Patienten sind in der Regel älter und leiden an multiplen Komorbiditäten, was eine Operation am offenen Herzen zu einem risikoreichen Eingriff macht.

Minimalinvasiver Eingriff stoppt Regurgitationen Mithilfe des TriClip™-Verfahrens lässt sich eine insuffiziente Trikuspi-

Mit dem TriClip™-System lassen sich insuffiziente Trikuspidalklappensegel minimalinvasiv adaptieren (© Abbott).

dalklappe nun ohne riskante Operation reparieren: Der Clip wird durch die Oberschenkelvene zum Herzen geführt, dort werden die defekten Trikuspidalklappensegel adaptiert und so der Blutrückfluss verhindert. Dadurch ist das Herz in der Lage, das Blut effizienter zu pumpen, die TI-Symptome werden reduziert und die Lebensqualität der Patienten verbessert.

Das TriClip™-System nutzt die bewährte Clip-Technologie von Abbott, die auch bei der MitraClip™ Transkatheter-Mitralklappentherapie eingesetzt wird. Für die Reparatur der Trikuspitalklappen wurde ein neues lenkbares Führungskathetersystem entwickelt, das sich an die rechte Seite des Herzens anpasst, wo sich die Trikuspidalklappe befindet, sodass der Arzt die Trikuspidalklappensegel effektiv greifen und adaptieren kann.

Um unterschiedlichen Patientenanatomien gerecht zu werden, ist TriClip™ in 2 verschiedenen Größen (NT und XT) erhältlich. Überzeugende Studienergebnisse für die Clip-Intervention Grundlage für die CE-Kennzeichnung von TriClip™ waren die Ergebnisse der TRILUMINATE-Studie*, die die Edge-to-Edge-Reparaturtech* Nickenig G et al. Transcatheter edge-toedge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. Lancet 2019;394:2002-2011 © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

nik mittels TriClip™ hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit bei 85 Patienten (mittleres Alter 78 Jahre) mit moderater bis stark ausgeprägter Trikuspidalinsuffizienz untersuchte. Fast alle Patienten hatten neben ihrer Herzinsuffizienz (75 % waren klinisch im NYHA-Stadium III oder IV) auch noch Vorhofflimmern und eine arterielle Hypertonie.

Bei allen Patienten konnte mindestens ein Clip so platziert werden, dass sich die Klappensegel annäherten. Bei 86 % der Patienten kam es 30 Tage nach dem Eingriff zu einer Verbesserung der TI um mindestens eine Stufe (primärer Wirksamkeitsendpunkt).

Gleichzeitig erhöhte sich der Anteil der Patienten mit NYHA-Klasse I oder II von 25 % auf 80 %. Nach 6 Monaten waren es sogar 86 %. Entsprechend verbesserte sich auch die Lebensqualität der Patienten.

B. S.

Defibrillatoren mit Smartphone-App und Bluetooth-Konnektivität Abbott hat die CE-Kennzeichnung für seine beiden neuen elektronischen Gallant™ Hochenergie-Systeme erhalten. Sowohl der implantierbare Kardioverter-Defibrillator (ICD) als auch der Defibrillator für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT-D) vereinen die modernsten Funktionen im Bereich Herzrhythmus-Management und bringen für Patienten, die unter Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz leiden, zahlreiche Vorteile: Durch die neue SmartphoneKonnektivität und vernetzte Apps besteht die Möglichkeit, den Patienten fernzuüberwachen und in die Therapie einzubinden. Außerdem zeichnen sich die Defibrillatoren durch ein patientenfreundlicheres Design aus, haben eine längere Batterielebensdauer und sind MRT-kompatibel.

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Gallant™ – Herz­ rhythmus-ManagementSysteme der nächsten Generation (© Abbott).

Schutz vor dem plötzlichen Herztod ICDs sind indiziert zur Prävention des plötzlichen Herztods bei Patienten, die unter einer verminderten Herzfunktion leiden und bei denen das Risiko lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien besteht.

CRT-Ds werden ähnlich wie herkömmliche ICDs zur Prävention des plötzlichen Herztods eingesetzt, dienen aber auch dazu, bei Patienten mit verminderter Herzfunktion und fortgeschrittener Herzinsuffizienz trotz optimaler medizinischer Therapie die normale Funktion in den Ventrikeln bzw. den unteren Herzkammern wiederherzustellen.

Apps für bessere Kommunikation und eine maßgeschneiderte Behandlung Das neue Gallant™-System wird mit der sicheren mobilen App myMerlinPulse™ von Abbott kombiniert, um die Kommunikation und den Austausch zwischen Ärzten und Patienten zu optimieren. Mit der App können Patienten beispielsweise häufiger mit ihren ärztlichen Betreuern in Kontakt treten, indem sie den Zugriff auf die Übertragungshistorie und die Leistung des Systems erlauben. Zudem kann die App die Patienten daran erinnern, den nächsten Arzttermin zu vereinbaren. Mit der myMerlinPulse™ App können Ärzte

ihre Patienten aus der Ferne überwachen und asymptomatische Episoden sowie patientengetriggerte Übertragungen erkennen, was ein frühzeitiges Eingreifen ermöglicht und so die klinische Belastung verringern kann.

Zusätzlich zur verbesserten Fernüberwachung umfasst das Gallant™ CRT-D-System die Abbott-Funktionen MultiPoint™ Pacing und SyncAV, damit mehr Patienten auf die CRT-Therapie ansprechen können.

Außerdem enthält Das Gallant™ ICD-System die TailoredTherapy™ Suite von Abbott, die Ärzten eine intuitivere Programmierung der Implantate ihrer Patienten ermöglicht.

Durch die Integration dieser Funktionen in die Gallant™-Systeme setzt Abbott weiterhin Prioritäten bei Therapien, die auf den spezifischen Programmieranforderungen eines Patienten aufbauen, um sicherzustellen, dass diese möglichst effektiv auf die Behandlung ansprechen.

Abbott hat Gallant™ mit einem sicheren Lebenszyklusansatz entwickelt. Dieser umfasst die Verwendung der neuesten Cybersicherheitskontrollen und die Zusammenarbeit mit branchenführenden Cybersicherheitsexperten, die einen Beitrag zum Design und zu den Tests dieser Kontrollen leisten. Der Ansatz ermöglicht eine nahtlose Aktualisierung des Systems, damit es auch vor künftigen Cybersicherheitsbedrohungen zuverlässig geschützt bleibt.

E. W. © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

Ist SARS-CoV-2 ein Schlaganfallauslöser?

Eine aktuelle Studie aus Wuhan [1] zeigt, dass bei hospitalisierten Covid19-Patienten häufig neurologische Manifestationen bestehen. Insgesamt wurden bei 36,4 % der insgesamt 214 Patienten neurologische Symptome festgestellt. Auffällig war zudem, dass neurologische Symptome bei Patienten mit schweren respiratorischen Verläufen vermehrt auftraten.

Die Rate betrug in dieser Subgruppe sogar 45,5 % (40 von 88 Patienten mit schwerem Verlauf wiesen neurologische Symptome auf). Es kam in dieser Gruppe aber nicht nur zu gehäuften, sondern auch zu schwereren neurologischen Manifestationen: 4 Patienten erlitten einen ischämischen Schlaganfall, ein Patient einen hämorrhagischen, bei 13 Patienten waren Bewusstseinsstörungen dokumentiert worden und bei einem ein Krampfanfall.

Die Autoren erklären die neurologische Begleitsymptomatik damit, dass SARS-CoV-2 wie die bereits bekannten Coronaviren SARS und MERS auch in das zentrale Nervensystem (ZNS) bzw. in das Gehirn eindringen können, insbesondere in den Hirnstamm, wie Ende Februar eine Publikation nahelegte [2]. Tierexperimentell konnte der neurale Infektionsweg nachgewiesen werden, er verläuft von der Nasenschleimhaut über sogenannte freie Nervenendigungen bis zum Gehirn. Dies würde auch die extrem hohe Häufigkeit eines Verlusts von Geruchs- und Geschmackssinn bei Covid-19-Erkrankungen erklären, die in einer aktuellen europäischen Studie [3] mit 85,6 % und 88 % beziffert wird [3].

In der vorliegenden Studie aus Wuhan [1] wurden Laborparameter der schwer betroffenen Covid-19-Patienten ausgewertet. Auffällig war, dass Patienten mit neurologischen Symptomen eine geringere LymphoPerfusion 2/2020

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zytenzahl aufwiesen, was auf eine herabgesetzte Immunabwehr hindeutet. Außerdem hatten sie niedrigere Thrombozytenzahlen und höhere Blut-Harnstoff-Stickstoff-Spiegel (BUN). Die Gruppe der Patienten mit schweren respiratorischen Verläufen wies insgesamt auch höhere D-Dimer-Spiegel auf. „D-Dimere steigen bei einer Sepsis an, können aber auch auf eine Aktivierung des Gerinnungssystems hinweisen, wie sie auch bei anderen schweren Virusinfektionen bekannt sind. SARS-CoV-2 könnte so Schlaganfälle begünstigen“, erklärt Professor Dr. Götz Thomalla, Hamburg, Sprecher der DGN-Kommission Zerebrovaskuläre Erkrankungen. „Interessant ist, dass bei Myopathien im Rahmen der SARS-Infektion histologisch eine Vaskulitis nachgewiesen wurde. Bei der hohen Affinität auch des aktuellen Erregers zum AT2-Rezeptor erscheint damit eine Vaskulitis als Schlaganfallursache denkbar“, ergänzt Professor Peter Berlit, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN).

Die erhöhte Schlaganfallrate bei Patienten mit schweren Covid-19-Erkrankungen ist auch Gegenstand des begleitenden Editorials in JAMA Neurology [4]. Die Editoren heben hervor, dass es vor allem multimorbide Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck sind, die schwer an Covid-19 erkranken. Die höhere Schlaganfallrate könnte somit einem Selektionsbias geschuldet und keine direkte Infektionsfolge sein. „Ob ein Schlaganfall nun direkte Folge der schweren SARS-CoV-2-Infektion oder Resultat der Tatsache ist, dass Patienten mit schweren Covid-19-Verläufen gleichzeitig auch zerebrovaskuläre Risikopatienten sind, ist eine wichtige Forschungsfrage, der wir gezielt nachgehen müssen. Wichtig ist aktuell aber, dass Schlaganfälle auch bei beatmeten Patienten rechtzeitig er-

kannt und behandelt werden“, betont Berlit.

Die Autoren des Editorials sprechen sich ebenfalls dafür aus, die neurologische Beteiligung bei Covid-19 weiter zu untersuchen, sehen aber schon jetzt genügend Hinweise, um die Rolle der Neurologen im Kontext von SARS-CoV-2 neu zu bewerten und sie an der „Front“ im Kampf gegen die Pandemie anzusiedeln. „In der Tat ist es so, dass uns nahezu täglich neue Daten zu neurologischen Begleitsymptomen bei Covid-19-Patienten erreichen – und der hohe Prozentsatz dieser Symptome, z.T. auch ihr Auftreten ohne jedwede Atemwegsbeteiligung, deutet darauf hin, dass Covid-19 kein rein pneumologisches Krankheitsbild ist, sondern unbedingt neurologische Expertise gefragt ist. Die Neurologie ist aus der Versorgung von Covid-19-Patienten daher nicht wegzudenken“, so Berlit.

Deutsche Gesellschaft für Neurologie

Quellen 1 Mao L, Jin H, Wang M et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol April 10, 2020, doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127 2 Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol Feb 27, 2020, doi: 10.1002/jmv.25728.

[Epub ahead of print] DOI: https://doi. org/10.1007/s00405-020-05965-1 3 Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Saussez S et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch OtoRhino-Laryngology 06 April 2020 4 Pleasure SJ, Green AJ, Josephson SA. The spectrum of neurologic disease in the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 pandemic infection: neurologists move to the frontlines. JAMA Neurol Apr 10, 2020, doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1065 © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

Tafamidis, die erste Behandlungsoption für die ATTR-CM Mit Tafamidis 61 mg (Vyndaqel®) steht die im Februar 2020 zugelassene Therapie für erwachsene Patienten, die an einer TransthyretinAmyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) erkrankt sind, ab sofort zur Verfügung. Damit gibt es sowohl für Patienten, die vom Wildtyp dieser Erkrankung betroffen sind, als auch für diejenigen mit der hereditären Variante, erstmals eine spezifische pharmakologische Behandlung.

Vyndaqel® ist das einzige Medikament, mit dem sowohl die neurologische als auch die kardiologische Manifestationsform der TransthyretinAmyloidose behandelt werden kann.

Die nun zugelassene Formulierung mit 61 mg Tafamidis wurde entwickelt, damit die Patienten nur 1 × täglich eine Kapsel einnehmen müssen.

In der über 30 Monate laufenden Zulassungsstudie ATTR-ACT2 bewirkte Tafamidis eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität um 30 % und der kardiovaskulär-bedingten Hospitalisierungen um 32 %. Der Unterschied in der Gesamtmortalität gegenüber Placebo wurde nach etwa 18 Behandlungsmonaten deutlich.

Bei den sekundären Endpunkten waren positive Effekte bereits nach 6 Monaten sichtbar: Die Patienten profitierten von einer höheren Belastbarkeit, erkennbar an einer längeren bewältigten Strecke im 6-MinutenGehtest (Differenz in Woche 30: +75,7 Meter; p < 0,001). Auch der Kardiomyopathie-assoziierte Gesundheitszustand, gemessen an der geringeren Abnahme des KCCQOS-Scores (Differenz 13,7 Punkte; p < 0,001) konnte frühzeitig stabilisiert werden. Die Tafamidis-Therapie ging mit einem guten Sicherheitsprofil einher, das dem der Placebo-Gruppe entsprach.

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PERFUSION

IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstr. 36, 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

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1. McMurray JJV et al., Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 371(11):993–1004 (2014).

2. Velazquez E, Morrow D, DeVore, A, et al., Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1812851.

3. Fachinformation ENTRESTO® 4. Chandra A et al. Effects of Sacubitril-Valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure – A secondary analysis of the PARADIGM-HF Trial.JAMA Cardiol, in press (2018).

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten. Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten. Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten.  Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als SacubitrilNatrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hyprolose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie.

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Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: November 2019 (MS 12/19.9). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de