Perfusion 2018-02

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Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 31, Heft 2 April 2018

ISSN 0935-0020

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ÜBERSICHTSARBEIT Das diabetische Fußsyndrom – Warum klinische Daten unabdingbar sind

FOREN

Forum antithromboticum: Behandlung und Rezidivprophylaxe von VTE: Apixaban weist überzeugendes Nutzen-Risiko-Profil auf Forum Hämophilie: Hämophilie A: Neue Therapieoptionen durch verlängerte Halbwertszeit Forum cardiologicum: • Herz oder Lunge oder beides? Gut aufgestellt bei chronischer Herzinsuffizienz und COPD • Vorhofflimmern: Studiendaten und Leitlinien bestätigen die Kryoablation als effektive und schonende Therapieoption • Levosimendan im klinischen Alltag: Eine wichtige Therapieoption bei akuter Herzinsuffizienz Forum Hyperkaliämie: Innovativer Kaliumbinder Patiromer ermöglicht dauerhafte Kaliumkontrolle Forum diabeticum: • Zwischen Herzklopfen und Blutzuckermessen – Lieben mit Diabetes • Erste europäische Leitlinie zu Diabetes und Straßenverkehr: Diabetespatienten dürfen grundsätzlich Auto fahren – bis auf wenige Ausnahmen

REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

Aktivieren Sie das Herz, aktivieren Sie das Leben.

Bei symptomatischer Herzinsuffizienz (HFrEF)* ist es Zeit für ENTRESTO® 2 • Aktiviert den natürlichen Schutzmechanismus des Herzens 2, 3 • Senkt kardiovaskuläre Mortalität (20 %) und Herzinsuffizienzbedingte Krankenhauseinweisungen (21 %) 4, ** • Verbessert die Lebensqualität: Weniger Herzinsuffizienzbedingte Symptome und körperliche Einschränkungen 4, ***

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* HFrEF: Heart Failure with Reduced Ejection Fraction = Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion. ** Primärer Endpunkt der PARADIGM HF-Studie. *** Sekundärer Endpunkt der PARADIGM HF-Studie. Veränderung unter Entresto® wurde mittels KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire), in einem 8 monatigen Zeitraum gemessen.

1. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016 Aug; 18(8): 891 – 975. 2. Fachinformation Entresto®. 3. Volpe M, Carnovali M, Mastromarino V. The natriuretic peptides system in the pathophysiology of heart failure: from molecular basis to treatment. Clin Sci. 2016; 130(2): 57 – 77. 4. McMurray JJV, Packer M, Desai A et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371(11): 993 – 1004.

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten, Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten, Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten ! Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hyprolose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2).

Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie. Nierenfunktionsstör.

Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: September 2017 (MS 10/17.6). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

EDITORIAL

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Natural anti-diabetic medicines Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

Most diabetics need life-long medication. Understandably, this makes many frustrated, and some patients might think that perhaps natural remedies might be a less harmful, less intrusive way to control their condition.

They don’t have to look far to find an impressively large choice. The Internet, for instance, offers a vast array of options. Now even the medical literature seems to promote natural antidiabetic medicines.

The article “Complementary and alternative medicine for diabetes” in the Canadian Journal of Diabetes [1] was aimed at reviewing CAM, including natural health products (NHP) and others, such as yoga, acupuncture, tai chi and reflexology, that have been studied for the prevention and treatment of diabetes and its complications. It claims that, in adults with type 2 diabetes, the following NHP have been shown to lower glycated haemoglobin (HbA1c) by at least 0.5 % in randomized controlled trials lasting at least 3 months: • Ayurveda polyherbal formulation • Berberine • Citrullus colocynthis • Coccinia cordifolia • Eicosapentaenoic acid • Fructus Mume • Ganoderma lucidum • Gegen Qinlian Decoction (GQD) • Ginger (Zingiber officinale)

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• Gynostemma pentaphyllum • Hintonia latiflora • Jianyutangkang (JYTK) with metformin • Jinlida with metformin • Lichen genus Cladonia BAFS “Yagel-Detox” • Marine collagen peptides • Nettle (Urtica dioica) • Oral aloe vera • Pterocarpus marsupium (vijayasar) • Salacia reticulate • Sancaijiangtang • Scoparia dulcis porridge • Shen-Qi-Formula (SQF) with insulin • Silymarin • Soybean-derived pinitol extract • Tang-Min-Ling-Wan (TM81) • Touchi soybean extract • Traditional Chinese medicine herbs: • Trigonella foenum-graecum (fenugreek) • Xiaoke (contains glyburide) • Zishentongluo (ZSTL) Even though the authors caution that these remedies should not be recommended for routine use, I fear that such lists might motivate diabetics to give them a try. If they do, one of three outcomes is likely: 1. Nothing at all happens other than the patient wasting some money on useless remedies. The clinical trials on which the above list is based are usually so flimsy that their findings

are next to meaningless and quite possibly false-positive.

2 The patient might, if the remedy does affect blood sugar levels, develop hypoglycaemia. If severe, this could of course be life-threatening.

3. The patient might trust in a natural remedy and thus discontinue the prescribed anti-diabetic medication. In this case, the patient could develop hyperglycaemia. If severe, this could end his or her life.

It seems obvious that none of the possible outcomes are in the patients’ interest. I therefore fear that it is dangerous to tempt diabetics with the possibility that a natural remedy might help. Even if such treatments did work, they are not well-researched, unreliable and do not have sufficiently large effects (a 0.5 % decrease of glycated haemoglobin is hardly impressive) to represent realistic options for diabetics.

Edzard Ernst, Exeter

Quelle 1 Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Grossman LD, Roscoe R, Shack AR. Complementary and alternative medicine for diabetes.

Can J Diabetes 2018; 42 (Suppl. 1): S154-S161

© Verlag PERFUSION GmbH

Heft 2 April 2018

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

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INHALT

46 48, 53, 57 50 58, 59 40, 44, 49, 64 60

42 46 48, 53, 57 50 58, 59 40, 44, 49, 64 60

Forum antithromboticum Forum Hämophilie Forum cardiologicum Forum Hyperkaliämie Forum diabeticum Mitteilungen

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Kongressberichte

Forum antithromboticum Forum haemophilia Forum cardiologicum Forum hyperkalaemia Forum diabeticum Informations Congress reports

EDITORIAL Natürliche Antidiabetika E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT Das diabetische Fußsyndrom – Warum klinische Daten unabdingbar sind H. Lawall

CONTENTS 33

EDITORIAL Natural antidiabetic medicines E. Ernst

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REVIEW Diabetic foot ulcers – Why clinical data is essential H. Lawall

• 1,4- bis 1,5-fach verlängerte Halbwertszeit1 • Belegtes Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil1 • Mit myPKFiT der Wegbegleiter für die personalisierte Prophylaxe*

* myPKFiT für ADYNOVI® ist in Kürze auch in Deutschland verfügbar 1. Konkle BA, Stasyshyn O, Chowdary P et al. Pegylated, full-length, recombinant factor VIII for prophylactic and on-demand treatment of severe hemophilia A. Blood. 2015; 126(9): 1078–1085.

ADYNOVI 500 I.E./ 1000 I.E./ 2000 I.E. Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung (Stand Januar 2018) Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung.

ZUSAMMENSETZUNG: Jede Pulver-Durchstechflasche enthält 500/1000/2000 I.E. Rurioctocog alfa pegol (pegylierter Blutgerinnungsfaktor VIII vom Menschen, hergestellt mittels rekombinanter DNA-Technologie). Jede Pulver-Durchstechflasche mit 500/1000 I.E. enthält 2 ml sterilisiertes Wasser für Injektionszwecke. Jede Pulver-Durchstechflasche mit 2000 I.E. enthält 5 ml sterilisiertes Wasser für Injektionszwecke. Sonstige Bestandteile: Mannitol, Trehalosedihydrat, Histidin, Glutathion, Natriumchlorid, Calciumchloriddihydrat, Tris(hydroxymethyl)-aminomethan, Polysorbat 80. ANWENDUNGSGEBIETE: Behandlung und Vorbeugung von Blutungen bei Patienten im Alter ab 12 Jahren mit Hämophilie A (einer erblichen Blutgerinnungsstörung, die durch Mangel an Faktor VIII bedingt ist). GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen Rurioctocog alfa pegol, Octocog alfa oder einen der genannten sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels. Bekannte allergische Reaktion gegen Maus- oder Hamster protein. NEBENWIRKUNGEN: Schwere, plötzliche allergische Reaktionen (z. B. Ausschlag, Nesselausschlag, Quaddelbildung, Juckreiz am ganzen Körper, Anschwellen von Lippen und Zunge, Atembeschwerden, pfeifendes Atmen, Engegefühl in der Brust, allgemeines Unwohlsein, Schwindelgefühl und Bewusstseinsverlust). Wenn plötzliche, schwere allergische Reaktionen (Anaphylaxien) auftreten, muss die Injektion sofort abgebrochen werden. Schwere Symptome, einschließlich Atemnot und (Beinahe-)Ohnmacht, erfordern eine sofortige Notfallbehandlung. Häufig: Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall. Gelegentlich: Hitzewallungen, Patienten mit Hämophilie A können neutralisierende Antikörper (Inhibitoren) gegen Blutgerinnungsfaktor VIII entwickeln. Wenn dies passiert, können Ihre Arzneimittel möglicherweise nicht mehr richtig wirken, und es kann zu unstillbaren Blutungen kommen. Die Nebenwirkungen bei Kindern treten in derselben Häufigkeit, Art und Schwere wie bei Erwachsenen auf. Verschreibungspflichtig PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER: Baxalta Innovations GmbH, Industriestraße 67, 1221 Wien, Österreich

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H. Lawall: Das diabetische Fußsyndrom – Warum klinische Daten unabdingbar sind

ÜBERSICHTSARBEIT

Das diabetische Fußsyndrom – Warum klinische Daten unabdingbar sind Holger Lawall Praxis für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Angiologie/Diabetologie, Akademie für Gefäßkrankheiten, Max-Grundig-Klinik Bühlerhöhe, Ettlingen PERFUSION 2018; 31: 36–40

Wundheilungsstörungen der unteren Extremität bei Diabetikern stellen eine besondere Herausforderung dar. Die bedeutendsten Folgen diabetischer Fußulzerationen sind kleine (Minor-) und hohe (Major-)Amputationen. Eine aktuelle Übersicht zeigt, dass fast 70 % aller Major-Amputationen der unteren Extremität und über 85 % aller MinorAmputationen bei Menschen mit Diabetes durchgeführt werden [1]. Die Zahl der hohen Amputationen bei Diabetikern lag 2014 bei fast 8.500, Minor-Amputationen wurden bei 30.400 Diabetikern vorgenommen [1].

Bei 85 % aller Amputationen bei Diabetikern ging ein Fußulkus voraus, bei dem sich im weiteren Verlauf eine schwere Infektion oder Gangrän entwickelte [2].

Prädiktoren für eine Beinamputation bei Diabetikern sind eine fortgeschrittene pAVK und eine nicht beherrschbare Infektion.

In der Bundesrepublik haben schätzungsweise 250.000 Menschen mit Diabetes ein diabetisches Fußsyndrom (DFS) und etwa 1 Million Diabetiker weisen ein erhöhtes Risiko auf, ein Fußulkus zu erleiden. Die Neuerkrankungsrate liegt jährlich unverändert bei 2,2 – 5,9 % [2].

Die Prävalenz des DFS nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Sie liegt bei den über 50-jährigen Patienten zwischen 5 und 10 %.

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Jeder vierte Diabetiker erleidet im Laufe seines Lebens ein diabetisches Fußsyndrom.

Eine Beinamputation ist bei Diabetikern 3- bis 10-mal häufiger als bei Nicht-Diabetikern [3]. Dabei kommt es zu einer signifikanten, im Mittel um 5 Tage verlängerten stationären Behandlung und zu deutlich höheren stationären und poststationären Behandlungskosten [4].

In einer aktuellen Studie aus Daten aller Versicherten einer Ersatzkasse konnte für die Bundesrepublik gezeigt werden, dass vor allem die poststationären Behandlungskosten für Diabetiker mit kritischer Ischämie bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) und Fußläsionen signifikant erhöht waren: 23.006 € bei Diabetikern versus 19.204 € bei Nicht-Diabetikern [5].

Ursachen für Fußulzerationen bei Diabetikern Fußulzera bei Diabetikern sind das Ergebnis eines multifaktoriellen Geschehens mit oft mehreren Risikofaktoren [2]. Diabetesspezifisch ist die periphere Polyneuropathie. Unspezifische Risikofaktoren sind das Tragen von ungeeignetem Schuhwerk, eine eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, Fußdeformitäten, trockene Haut mit Horn-

hautschwielen, bakterielle Infektionen (meist als Folge einer initialen Läsion) sowie periphere arterielle und venöse Durchblutungsstörungen.

Periphere Neuropathie, Ischämie und Infektionen sind die drei wesentlichen pathologischen Faktoren für die Entstehung einer diabetischen Fußläsion.

Periphere arterielle Durchblutungsstörungen der Beine sind dabei von herausragender Bedeutung für die Entstehung und Prognose von diabetischen Fußläsionen, da bei Vorliegen einer hämodynamisch relevanten pAVK die Wundheilung signifikant verzögert ist und das Amputationsrisiko gegenüber Diabetikern ohne pAVK und NichtDiabetikern dramatisch ansteigt.

Aufgrund der oft vorliegenden peripheren Polyneuropathie (PNP) ist gerade bei Diabetikern die klinische Stadieneinteilung der peripheren Durchblutungsstörungen trügerisch und führt oftmals zu Fehldiagnosen oder falscher Sicherheit, da die Warnsignale der Schaufensterkrankheit (Claudicatio) oder des Ruheschmerzes häufig fehlen. Die Prävalenz von pAVK, Hautläsionen und Amputationen ist bei Diabetikern mit PNP signifikant höher als bei Diabetikern ohne PNP [6].

Umgekehrt belegt eine große Untersuchung die herausragende Stellung der diabetischen Stoffwechselstörung als Risikofaktor für die Entstehung der © Verlag PERFUSION GmbH

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pAVK: Die Odds Ratio für die Entstehung einer peripheren Durchblutungsstörung bei Menschen mit Diabetes beträgt 1,88 (1,66 – 2,18) und ist weit höher als das Risiko durch arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie oder Übergewicht [7].

DFS Diabeteseinstellung Diagnostik und Therapie der Begleiterkrankungen (z.B. KHK) Infekt: Antibiose nach Resistogramm, Wunddebridement

Therapie des DFS Die Therapie des DFS hat zwei grundsätzliche Ziele: Die Behandlung der Wunde und die Verbesserung des peripheren Blutflusses bei symptomatischen pAVK-Patienten (Abb. 1). Dies beinhaltet auch die Therapie vaskulärer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen unter besonderer Berücksichtigung koronarer und zerebrovaskulärer Gefäßerkrankungen.

Wesentliche Bausteine der Behandlung des DFS: • Stoffwechselkontrolle und Therapie internistischer Begleiterkrankungen • Infektionsbehandlung • Wunddebridement und stadienadaptierte lokale Wundbehandlung • Wirksame Druckentlastung • Therapie von peripheren Gefäßerkrankungen • Patientenschulung • Medizinische Fußpflege (Podologie) in der Nachsorge

Stadienorientierte Wundbehandlung

Neuropathie Osteoarthropathie PNP

Druckentlastung

Neuro-Angiopathie PNP/pAVK

pAVK

DNOAP

Druckentlastung

Druckentlastung

Druckentlastung

Revaskularisation Gefäßchirurgische OP Interventionelle Therapie

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Nach Abklingen des akuten Schubes evtl. fußchirurgische OP

Abbildung 1: Behandlungskonzept in Abhängigkeit von der Genese des diabetischen Fußsyndroms (DFS). PNP = Polyneuropathie, pAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit, DNOAP = diabetische Neuro-Osteoarthropathie.

endovaskuläre Therapie zur arteriellen Revaskularisation empfohlen [10, 11].

Der endovaskulären Behandlung sollte der Vorzug gegeben werden, wenn kurzfristig und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einem gefäßchirurgischen Eingriff.

Revaskularisation Die periphere Durchblutungsstörung der Beinarterien beeinflusst entscheidend die Prognose der Wundheilung und des Beinerhalts [8]. Von relevanter Bedeutung ist deshalb die rasche arterielle Revaskularisation bei ischämischen oder neuroischämischen diabetischen Fußläsionen [9].

Betroffene Patienten sollten in Gefäßzentren vorgestellt werden, um in Abhängigkeit von der Morbidität des Patienten und der Morphologie der Gefäßläsion das geeignete Behandlungsverfahren (endovaskulär, offen-operativ, Hybrideingriff) auszuwählen [10]. Aufgrund der geringeren Invasivität wird bei geeigneter Morphologie primär die

Angiopathie

Hierbei spielt es keine Rolle, ob der Eingriff von invasiv tätigen Angiologen, Radiologen oder Gefäßchirurgen durchgeführt wird. Wichtig sind alleine die vorhandene Expertise und Ausstattung des Gefäßzentrums.

Für endovaskuläre Verfahren im Unterschenkel gibt es heute keine morphologischen Einschränkungen. Die Rate für Wundheilung und Beinerhalt liegt bei ca. 80 % nach 1 Jahr und ist damit vergleichbar mit den Ergebnissen der offenen Bypasschirurgie, obwohl die Gefäßoffenheitsrate deutlich geringer ist (im Mittel 60 %) [10]. Die Komplikationsrate für endovaskuläres und operatives Vorgehen beträgt ca. 10 %.

Bei Patienten mit kritischer Ischämie

ist eine schnelle und ausreichende Revaskularisation unabhängig von den eingesetzten Behandlungstechniken oberstes Ziel. Endovaskuläre und offen chirurgische Verfahren ergänzen sich hierbei, sodass in einer Sitzung Mehretagenläsionen behandelt werden können [12].

Bei kritischer Extremitätenischämie ist ein multidisziplinärer Behandlungsansatz zur Kontrolle der Schmerzen, zur stadiengerechten modernen Wundversorgung sowie zur Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren und der Komorbidität indiziert.

Auf diese Weise lassen sich nicht nur die Risiken für den Patienten, sondern auch die Behandlungskosten minimieren. Krankenhausaufenthalte bei DFS verursachen immerhin etwa 50 % aller Behandlungskosten bei Diabetes. Die Kosten für amputierte Diabetiker nach 3 Jahren betragen etwa 115.000 Euro gegenüber 92.000 Euro bei Nicht-Diabetikern [13]. © Verlag PERFUSION GmbH

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Risikoprofil

Untersuchung

Keine sensorische Neuropathie

1 × jährlich

Sensorische Neuropathie

1 × alle 6 Monate

Sensorische Neuropathie und/oder pAVK und/oder Fußdeformität

1 × alle 3 Monate

Früheres Ulkus

alle 3 Monate

Doppler-Knöcheldruckmessung (ABI)

1 × jährlich

Tabelle 1: Empfohlene Kontrollintervalle beim diabetischen Fußsyndrom in Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil.

Trotz der sich stets verbessernden Behandlungsmöglichkeiten stieg der Anteil der Patienten mit pAVK und Diabetes mit Claudicatio intermittens und kritischer Ischämie (CLI) von 2005 bis 2011 von 35,7 % auf 46 % [14]. In dieser großen Untersuchung an über 42.000 Patienten einer gesetzlichen Krankenkasse stellte sich – erschreckenderweise – außerdem heraus, dass bei 37 % der amputierten Patienten bis zu 2 Jahre vor der Amputation entgegen den aktuellen Leitlinienempfehlungen keine Bildgebung der Blutgefäße und/ oder arterielle Revaskularisation durchgeführt worden war.

Aktuelle deutsche Zahlen verdeutlichen das Problem: 2013 wurden bei etwa 50 % aller stationär aufgenommenen Patienten mit kritischer Extremitätenischämie keine endovaskuläre oder gefäßchirurgische Behandlung durchgeführt und bei etwa einem Drittel der Patienten mit Major-Amputation erfolgte im Jahr vor der Amputation oder während des stationären Aufenthaltes keine bildgebende Diagnostik.

Dieses Handeln widerspricht allen aktuellen nationalen und internationalen Leitlinienempfehlungen und zeigt die Notwendigkeit einer Zweitmeinung vor geplanter Major-Amputation sowie der Schaffung eines landesbzw. bundesweiten Amputationsregisters.

Daher sei hier nochmals betont, dass die interventionelle oder chirurgische arterielle Revaskularisation nicht nur die Prognose und Lebensqualität der Patienten wesentlich verbessert. Sie trägt durch die günstigeren Voraussetzungen für die Wundheilung sowie die Wiederherstellung der körperlichen Aktivität/ Mobilität auch entscheidend zur Senkung des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen bei.

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Die Bedeutung der Revaskularisation für den Beinerhalt und die Wundheilung ist unstrittig. Um die Zahl von hohen Amputationen zu verringern, müssen Diabetiker mit peripheren Durchblutungsstörungen regelmäßig und rechtzeitig bei Gefäßspezialisten vorgestellt werden. Dies ist insbesondere vor geplanten Major-Amputationen als sogenanntes Zweitmeinungsverfahren zu fordern.

Wundmanagement Neben der Revaskularisation spielen die stadiengerechte moderne Wundtherapie und die Behandlung der klinisch relevanten Infektion eine entscheidende Rolle. Die bisherigen Empfehlungen dazu kranken daran, dass randomisierte und kontrollierte Studien (RCTs) zur Wundbehandlung bei ischämischem DFS fehlen. Die Datenlage für einzelne Produkte zur Wundversorgung ist unverändert schlecht und eine studienbasierte belastbare Evidenz für den klinischen Nutzen bestimmter Behandlungsverfahren (z.B. Wunddebridement, Hydrotherapie, Fliegenlarvenbehandlung, Applikation von Antiseptika, Wundverbandsmittel, Einsatz von silberhaltigen Präparaten) bei Patienten mit chronischem DFS ist vielfach nicht gegeben [2]. Dies liegt unter anderem daran, dass neben den zu vergleichenden Therapieformen viele Faktoren (z.B. Alter, Lokalisation, Ursache, Dauer, Stoffwechseleinstellung, Nierenfunktion etc.) die Wundheilung und die Studiensituation beeinflussen. Dies spiegelt sich auch in den aktuellen britischen und deutschen Leitlinienempfehlungen zur Wundbehandlung und in einer Cochrane-Database-Analyse wider.

Mit der EXPLORER-Studie wurde nun erstmals eine Studie durchgeführt, die den Grundsätzen einer guten RCT und der Good Clinical Practice genügt [15]. Sie verglich bei 240 Diabetikern mit neuroischämischem Fußulkus die Wirksamkeit einer TLC-NOSFWundheilungsmatrix (UrgoStart Tül) mit der einer hydroaktiven Wundauflage ohne den Faktor NOSF (UrgoTül).

Einzelheiten zu dieser bahnbrechenden Studie sind dem Insert auf S. 39 zu entnehmen. Hier das überzeugende Ergebnis: Unter der Behandlung mit der TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix erreichten 60 % mehr Patienten eine vollständige Wundheilung innerhalb von 20 Wochen, außerdem heilten die Wunden um durchschnittlich 60 (!)

Tage schneller [15].

Angesichts dieser Daten erscheinen Wundauflagen mit der TLCNOSF-Wundheilungsmatrix (z.B. UrgoStart Plus) geeignet, sich als Behandlungsstandard für chronische Wunden, speziell dem DFS, zu etablieren, zumal sie unabhängig von Ätiologie und Schweregrad in allen Wundheilungsstadien eingesetzt werden können [16].

Weitere Maßnahmen Da es sich beim diabetischen Fußsyndrom um eine chronische, lebenslang fortbestehende Erkrankung handelt, die durch aktive Ulzera und Stadien der Remission (abgeheilte Ulzera) bei fortbestehender Polyneuropathie und Fußdeformität mit Druckbelastung gekennzeichnet ist, ist eine regelmäßige medizinische Fußpflege von herausragender Bedeutung. In einer bundesweiten Untersuchung an Diabetikern mit Fußläsionen konnte gezeigt werden, dass mit Zunahme der Anzahl der podologischen Mitbehandlung die Rate der Major-Amputationen sinkt [17].

Sollte bei DFS eine Teilresektion (Minor-Amputation) erforderlich sein, ist darauf zu achten, dass der Patient eine angepasste Einlagenversorgung mit Teilentlastung und kompletter Weichschaumbettung erhält. Dadurch reduziert sich die Druckbelastung beim © Verlag PERFUSION GmbH

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Stehen und Gehen, sodass Rezidiven vorgebeugt wird.

Außerdem sollten alle von einem DFS betroffenen Patienten regelmäßig und je nach Risiko engmaschig in spezialisierten ambulanten Fußeinrichtungen vorgestellt werden (Tab. 1). Nur so lässt sich die Zahl der Minor-Amputationen verringern.

Die podologische Mitbehandlung senkt die Amputationsrate.

Angepasste Einlagen führen zur Druckumverteilung und verhindern Rezidive.

Fazit Die Zahl der hohen Amputationen bei Diabetikern in Deutschland ist trotz steigender Zahl von Fußläsionen bei Diabetikern in Deutschland leicht rückläufig. Eine Voraussetzung für eine zielgerichtete interdisziplinäre Behandlung ist das Erkennen der Hauptursache. Daraus folgt, dass zur Reduktion der Amputation die Diagnostik und spezialisierte Therapie von peripheren Durchblutungsstörungen von herausragender Bedeutung sind.

Vor einer geplanter Major-Amputation muss in einem spezialisierten Gefäßzentrum eine Zweitmeinung eingeholt werden.

Die Therapie beinhaltet die Druckentlastung, Wundsäuberung und stadiengerechte lokale Wundbehandlung, die Verbesserung der Durchblutung und die sachgerechte Behandlung von bakteriellen Infektionen. Zu präventiven Maßnahmen gehört die Schulung von Diabetikern, das Screening von peripheren Durchblutungsstörungen mittels einfacher und kostengünstiger Bestimmung des Knöchel-Arm-Index und die regelmäßige Fußinspektion. Risikopatienten müssen einmal im Quartal in spezialisierten Fußambulanzen vorgestellt werden. Durch Vernetzung der ambulanten und stationären Versorgungseinrichtungen, der Einbeziehung von Podologen und Implementierung und Anwendung von definierten Behandlungspfaden ist eine Reduktion der hohen Amputationsrate bei Diabetikern möglich.

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Die EXPLORER Studie – wegweisend in Design und Ergebnis Die europäische, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie untersuchte vergleichend den Einfluss zweier hydroaktiver Wundauflagen auf die Wundheilung bei Patienten mit neuroischämischen diabetischen Fußulzera [15].

Dieser Ulkusform liegt eine gemischte Ätiologie aus Neuropathie und peripherer arterieller Verschlusskrankheit zugrunde, wobei Letztere mit einer schlechten Prognose assoziiert ist, z.B. mit Wundheilungsstörungen sowie einem erhöhten Risiko für Wundrezidive und Amputation. Die 240 Studienteilnehmer wurden auf 2 Behandlungsarme randomisiert und erhielten 20 Wochen lang eine Standardbehandlung (Wound-Cleansing, Wound-Debridement) inklusive adäquater Druckentlastung.

Gruppe 1 (n = 126) wurde mit der innovativen hydroaktiven Wundauflage UrgoStart Tül* behandelt, die in ihrer TLC-Matrix den Nano-Oligosaccharid-Faktor (NOSF) enthält. NOSF inhibiert die Matrix-Metalloproteinasen, die in Ulzera im Überschuss vorhanden sind und durch den Abbau von Wachstumsfaktoren die Wundheilung verzögern und somit zur Chronifizierung von Wunden beitragen. Gruppe 2 (n = 114) wurde mit einer hydroaktiven Wundauflage ohne NOSF versorgt (UrgoTül).

Unter der Behandlung mit der TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix erreichten 60 % mehr Patienten eine vollständige Wundheilung innerhalb von 20 Wochen (48 vs. 30 %, p = 0,002). Die Zeit bis zum kompletten Wundverschluss war um durchschnittlich 60 Tage kürzer (120 vs. 180 Tage, p = 0,029).

Diese positiven Ergebnisse bestätigen die Resultate der Doppelblindstudie CHALLENGE, einer weiteren randomisierten und kontrollierten Studie mit der TLC-NOSFWundheilungsmatrix, in die 187 Ulcus-cruris-Patienten eingeschlossen wurden [18, 19]. Unter der TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix verkleinerte sich innerhalb von 8 Wochen die Oberfläche von Unterschenkelgeschwüren venöser oder gemischter Ätiologie signifikant stärker als bei dem Vergleichsprodukt ohne NOSF (–58,3 vs. –31,6 %; p = 0,0021); zudem gingen Schmerzen und körperliche Beschwerden bzw. Angst und Depression stärker zurück (p = 0,022 bzw. 0,037).

Fazit für die Praxis: Das in den Studien beobachtete positive Nutzen-Risiko-Verhältnis der TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix fand sich in allen untersuchten Untergruppen, unabhängig von Alter, Oberfläche und Lokalisation der Wunde. Daraus lässt sich folgern, dass mit der TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix erstmals eine Wundtherapie zur Verfügung steht, die die Heilungsdauer verkürzt und die Wahrscheinlichkeit eines vollständigen Wundverschlusses erhöht. Durch die Kombination der TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix mit polyabsorbierenden Polyacrylatfasern (z.B. UrgoStart Plus) ist somit eine Wundtherapie möglich, die in allen Stadien der Wundheilung anwendbar ist und die Heilungsdauer verkürzt, während die polyabsorbierenden Polyacrylatfasern die Wunde von fibrinösen Belägen reinigen. Die mitunter schwierige Suche nach der für das jeweilige Wundheilungsstadium (Reinigungs-, Granulations- und Epithelisierungsphase) geeigneten Wundauflage könnte sich damit in Zukunft erübrigen. * Polyestergitter mit TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix

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H. Lawall: Das diabetische Fußsyndrom – Warum klinische Daten unabdingbar sind

Literatur 1 Kröger K, Berg C, Santosa F et al. Amputationen der unteren Extremität in Deutschland. Dtsch Arztebl Int 2017; 114:130-136 2 Morbach S, Müller E, Reike H et al. Diabetisches Fuß-Syndrom. Praxisleitlinie DDG. Diabetologie 2013;8:180-188 3 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al.

Inter-Society Consensus of the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45 (Suppl):S5-S6 4 Malone M, Nau NS, White J et al. The effect of diabetes mellitus on costs and length of stay in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48:447-451 5 Freisinger E, Malyar N, Reinecke H et al.

Impact of diabetes on outcome in critical limb ischemia with tissue loss: a largedscaled routine data analysis. Cardiovasc Diabetol 2017;16:41-5 6 Prompers L, Schaper N, Apelquist J et al.

Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on between individuals with and without peripheral vascular disease. The EURODIALE Study.

Diabetologia 2008;51:747-755 7 Fowkes GFR, Rudan D, Rudan I et al.

Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: asystematic review and analysis. Lancet 2013;382:13291340 8 Zhao Y, Ye W, Boye KS et al. Prevalence of other diabetes-associated complications and comorbidities and its impact on health care charges among patients with diabetic

MITTEILUNGEN Dabigatran: Vorteilhaftes Sicherheitsprofil auch in prospektiver Real-WorldAnalyse bestätigt Auf dem diesjährigen Kongress der European Heart Rhythm Association (EHRA) wurden neue Ergebnisse von GLORIATM-AF vorgestellt, die mit bislang mehr als 38.000 eingeschlossenen Patienten zu den größten prospektiven globalen Beobachtungsstudien zum Einsatz oraler Antikoagulanzien in der Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern (VHF) in der klinischen Praxis zählt. Das Register analysierte Zweijahresdaten zur Sicherheit und Perfusion 2/2018

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neuropathy. J Diabetes Complications 2010;9:9-19 9 Lawall H, Lüdemann C. Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit bei Diabetespatienten.

Diabetologie 2015;11:12-21 10 Schaper NC, Andros G, Apelquist J et al.

Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28:218-224 11 Lawall H, Huppert P, Rümenapf G. S3Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der PAVK. AWMF-LL 065/003; 2015 12 Jaff MR, White CJ, Hiatt WR et al. An update on methods for revascularization and expansion of the TASC Lesion Classification to include below-the-knee arteries: a supplement to the Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Endovascular Ther 2015;22:663-677 13 Hoffmann F, Claessen H, Morbach S et al.

Impact of diabetes and costs before and after major lower extremity amputations in Germany. J Diab and Compl 2013; 27:467-472 14 Reinecke H, Unrath M, Freisinger E et al.

Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur Heart J 2015; 36:932-938 15 Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM et al. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): an international, multi-

centre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:186-196 16 Münter KC, Meaume S, Augustin M et al.

The reality of routine practice: a pooled data analysis on chronic wounds treated with TLC-NOSF wound dressings. J Wound Care 2017;26:153 17 Kröger K, Moysidis T, Fegjaly M et al.

Association of diabetic foot care and amputation rates in Germany. Int Wound J 2016;13:686-691 18 Meaume S, A randomized, controlled, double-blind prospective trial with a Lipido-Colloid Technology-Nano-Oligo-Saccharide Factor wound dressing in the local management of venous leg ulcers. Wound Rep Reg 2012;20:500-511 19 Meaume S, Dompmartin A, Lok C et al.

Quality of life in patients with leg ulcers: results from CHALLENGE, a doubleblind randomised controlled trial. J Wound Care 2017;26:368-379

Wirksamkeit von Dabigatran (Pradaxa®) bei fast 5000 VHF-Patienten. Die im Rahmen einer „Late-Breaking”Session vorgestellten Ergebnisse der abgeschlossenen Phase II von GLORIATM-AF zeigen eine niedrige Inzidenz von schweren Blutungen (0,97 %) und Schlaganfällen (0,65 %) [1]. Diese Resultate bestätigen das aus anderen Real-World-Analysen und randomisierten klinischen Studien bekannte Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil von Dabigatran.

In einer weiteren Analyse von GLORIATM-AF wurde die Sicherheit einer fortlaufenden Gabe von Dabigatran bei Patienten untersucht, die sich einer kardiovaskulären Intervention unterzogen hatten. Mit nur einer schweren Blutung und einer systemischen Embolie bei 412 kardiovaskulären Interventionen war die Inzidenz dieser Ereignisse sehr niedrig [2].

„Langzeitdaten aus dem Alltag sind für Kardiologen wichtig, denn sie vermitteln ein genaues Bild davon, was eine antithrombotische Behandlung in der klinischen Praxis bewirkt,” erläuterte Dr. Gregory Lip, stellvertretender Vorsitzender des GLORIATM-AF-Lenkungsausschusses. „Die Ergebnisse der zweiten Phase von GLORIATM-AF unterstreichen die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Dabigatran, was Ärzten bei der Behandlung von Patienten mit VHF noch mehr Sicherheit bietet.”

Anschrift des Verfassers: Dr. med. Holger Lawall Praxis für Herz-Kreislauf-Erkrankungen Akademie für Gefäßkrankheiten Max-Grundig-Klinik Bühlerhöhe Lindenweg 1 76275 Ettlingen E-Mail: holger.lawall@gmail.com

E. W.

Quellen 1 Lip GYH et al. Two-year safety and effectiveness of dabigatran in patients with atrial fibrillation: Final Phase II results of the GLORIA-AF Registry Program. EHRA 2018, Abstract 1055 2 Lip GYH et al. Safety of uninterrupted dabigatran for cardiovascular interventions in the GLORIA-AF Registry Program.

EHRA 2018, Abstract 200 © Verlag PERFUSION GmbH

UNTERSCHENKELULZERA

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VerkĂźrzen Sie die HeilungSdauer Von THerapiebeginn biS zur abHeilung

Unterschenkelulzera und Druckulzera benĂśtigen trotz Behandlung im Durchschnitt 200 Tage bis zur Abheilung.1 Bei Diabetischen FuĂ&#x;ulzera ist die durchschnittliche Abheilungsdauer ähnlich.2 UrgoStart Plus mit der TLCNOSF-WundheilungsmatrixÂŽ und polyabsorbierenden Polyacrylatfasern ist die Therapie, die von Therapiebeginn bis zur Abheilung eingesetzt werden kann. Während die TLC-NOSF-WundheilungsmatrixÂŽ die Heilungsdauer um durchschnittlich 100 Tage verkĂźrzt,3 reinigen polyabsorbierende Polyacrylatfasern von fibrinĂśsen Belägen.4 Verordnen Sie ab heute UrgoStart Plus und bringen Sie Ihre Patienten schneller Ăźber die Ziellinie.

1. French Health Insurance Report to the Ministry of Health for 2014. July 2013.

2. Edmonds M, et al.: Lancet Diabetes Endocrinology 2018; 6: 186-196.

3. MĂźnter KC, et al.: Journal of Wound Care 2017; 26: WUWHS Suppl, S4â&#x20AC;&#x201C;S15.

4. Meaume S, et al.: JWC 2014; 23(3): 105-116.

FORUM ANTITHROMBOTICUM

42

Behandlung und Rezidivprophylaxe von VTE:

Apixaban weist überzeugendes Nutzen-Risiko-Profil auf

Apixaban (Eliquis®) ist ein nichtVitamin-K-abhängiges orales Antikoagulans (NOAC), das seit 2014 zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie zur Prophylaxe rezidivierender TVT und LE bei Erwachsenen zugelassen ist1 [1]. Grundlage waren die positiven Daten aus den kontrollierten, randomisierten Studien AMPLIFY2 und AMPLIFY-EXT3 [2, 3]. In einer Subanalyse der AMPLIFY-Studie konnte gezeigt werden, dass die Behandlung mit Apixaban – ohne Heparin-Einleitung – im Vergleich zur Standardtherapie (Enoxaparin/Warfarin) zu keinem Anstieg früher rezidivierender venöser Thromboembolien (VTE) führte bei gleichzeitig geringerem Risiko für schwere Blutungen [4].

VTE umfassen TVT und LE, die provoziert (etwa ausgelöst durch Immobilisation) oder unprovoziert (als idiopathische VTE) auftreten können [5]. In der Europäischen Union (EU) ereignen sich jährlich schätzungsweise über 1 Million VTE-Ereignisse [6]. Sie sind nicht nur mit einer hohen Morbidität verbunden, sondern haben auch eine hohe Mortalitätsrate. Die Zahl der VTE-bedingten Todesfälle wird in der EU auf ca. 540.000 pro Jahr geschätzt [6]. Nach Absetzen der initialen 3 – 6 Monate dauernden antikoagulatorischen Therapie entwickeln etwa 11 % der Patienten innerhalb eines Jahres 1

2

3

Detaillierte Informationen zu den Indikationen und Dosierungen entnehmen Sie bitte der Fachinformation.

Apixaban for the Initial Management of PuLmonary EmbolIsm and Deep-Vein Thrombosis as First-Line TherapY Apixaban after the Initial Management of PuLmonary EmbolIsm and Deep-Vein Thrombosis as First-Line TherapY-EXtended Treatment

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und etwa 29 % innerhalb von 5 Jahren ein VTE-Rezidiv [7]. Ein großes Problem stellen LE dar: Sie entstehen in der Regel als Folgekomplikation einer TVT und verlaufen bei etwa jedem zehnten Patienten innerhalb von einer Stunde tödlich [8].

NOACs in den Leitlinien verankert Bisher wurden VTE standardmäßig mit niedermolekularen Heparinen (NMH) oder Fondaparinux (initial parenteral, für mindestens 5 Tage) behandelt, überlappend mit und gefolgt von einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) über mindestens 3 Monate [9]. Mit Zulassung der NOACs wurden die deutschen [9] und internationalen Leitlinien [10, 11] zur VTE-Therapie aktualisiert. In der deutschen S2-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie“ werden NOACs wie Apixaban als mindestens gleichwertige Alternative zu NMH/VKA aufgeführt [9]. Die Behandlung erfolgt über 3 – 6 Monate und kann bei Bedarf darüber hinaus fortgeführt werden, wobei Nutzen und Risiken einer verlängerten Rezidivprophylaxe abzuwägen sind. In den 2014 in Kraft getretenen ESC-Leitlinien zu Diagnostik und Management von Lungenembolien sind NOACs ebenfalls als Alternative zu einer Therapie mit NMH/VKA genannt [10].

Risiko für schwere Blutungen unter Apixaban geringer als unter NMH/VKA Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban in der Behandlung von

VTE wurden in der Phase-III-Studie AMPLIFY gezeigt [2]. Sie schloss 5.395 Patienten mit bestätigter symptomatischer TVT und/oder LE ein. Über eine Behandlungsdauer von 6 Monaten wurden diese Patienten 1:1 randomisiert mit Apixaban (10 mg 2× tgl. an Tag 1 – 7, dann 5 mg 2× tgl. für insgesamt 6 Monate) oder mit Enoxaparin (mindestens 5 Tage bis INR4 ≥2) überlappend gefolgt von Warfarin (über 6 Monate, Ziel-INR = 2 – 3) behandelt.

Hinsichtlich des primären Wirksamkeitsendpunkts (rezidivierende symptomatische VTE oder VTE-bedingter Tod) erwies sich Apixaban gegenüber der Standardtherapie Enoxaparin/Warfarin als vergleichbar wirksam (relatives Risiko [RR]: 0,84; 95%-KI: 0,60 – 1,18; p < 0,001 für Nicht-Unterlegenheit). Schwere Blutungen5 (primärer Sicherheitsendpunkt) traten unter Apixaban im Vergleich zur Standardtherapie um relativ 69 % weniger häufig auf (RR: 0,31; 95%-KI: 0,17 – 0,55; p < 0,001). Das relative Risiko für klinisch relevante nicht schwere (CRNM6) Blutungen war unter Apixaban um relativ 52 % geringer (RR: 0,48; 95%-KI: 0,38 – 0,60). Die relative Risikoreduktion von schweren Blutungen oder CRNM-Blutungen (kombinierter Endpunkt) betrug unter Apixaban 56 % verglichen mit der 4 5

6

International Normalized Ratio Klinisch manifeste Blutungen, begleitet von mindestens einem dieser Kriterien: Hämoglobinabfall ≥2 g/dl, Transfusion von ≥2 Erythrozytenkonzentraten, Blutungen mit kritischer Lokalisation oder tödliche Blutungen.

Manifeste Blutungen, die die Kriterien für eine schwere Blutung nicht erfüllen, aber zu einer Intervention, einem Arztkontakt, einer Therapieunterbrechung oder Beeinträchtigung des Patienten führen. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ANTITHROMBOTICUM

a)

Schwere Blutungen (Anteil in %)

2,5 2 1,5 1 0,5 0

Enoxaparin / Warfarin

3

3 Rezidivierende VTE oder VTEbedingter Tod (Anteil in %)

Apibaxan

b)

Tag 7

Tag 21 Tag 90

2,5 2 1,5 1 0,5 0

Tag 7

Tag 21 Tag 90

Abbildung 1: Ergebnisse einer Subanalyse der AMPLIFY-Studie: Anteil der Patienten mit rezidivierenden VTE/VTE-bedingten Todesfällen (a) bzw. schweren Blutungen (b) nach 7, 21 und 90 Therapietagen unter Apixaban vs. Enoxaparin/Warfarin [4].

Standardtherapie (RR: 0,44; 95%-KI: 0,36 – 0,55; p < 0,001).

Geringeres Risiko für schwere Blutungen vs. NMH/VKA Während der ersten 4 Wochen nach einer akuten VTE besteht auch mit antikoagulatorischer Behandlung das höchste Risiko für ein VTE-Rezidiv [12]. In einer Subanalyse der AMPLIFY-Studie wurden die Rate rezidivierender VTE oder VTE-bedingter Todesfälle sowie die Rate schwerer Blutungen5 zu vordefinierten Zeitpunkten (Tag 7, 21, 90) untersucht [4]. Dabei konnte gezeigt werden, dass unter Apixaban frühe rezidivierende VTE nicht häufiger auftraten als unter der Standardbehandlung Enoxaparin/Warfarin – bei gleichzeitig geringerer Rate schwerer Blutungen gegenüber der Standardtherapie. Zu jedem der vordefinierten Zeitpunkte war das Ergebnis konsistent zur gesamten Studienperiode von 6 Monaten und unabhängig davon, ob das Index-Ereignis eine TVT oder eine LE war.

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Bis zum Tag 7 trat bei 0,68 % der Patienten unter Apixaban und 0,86 % der Patienten unter Enoxaparin/Warfarin eine VTE oder ein VTE-bedingter Todesfall auf. Nach 21 Tagen betrug diese Ereignisrate 1,09 % unter Apixaban bzw. 1,31 % unter Enoxaparin/Warfarin.

Nach 90 Tagen lag sie unter Apixaban bei 1,75 % gegenüber 2,20 % unter der Standardtherapie (Abb. 1a).

Die Subanalyse zeigte außerdem, dass das Risiko für schwere Blutungen5 bereits in der frühen Phase der Antikoagulation (ab Tag 7) niedriger war als unter Enoxaparin/Warfarin. Nach 7 Tagen waren unter Apixaban bei 0,11 % und unter Enoxaparin/Warfarin bei 0,60 % der Patienten schwere Blutungen aufgetreten. Innerhalb der ersten 21 Tage kam es in der Apixaban-Gruppe bei 0,19 % und in der Enoxaparin/ Warfarin-Gruppe bei 0,97 % der Patienten zu schweren Blutungen. Nach 90 Tagen waren es 0,41 % unter Apixaban im Vergleich zu 1,41 % unter der Standardtherapie (Abb. 1b).

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Apixaban wirksam in der VTERezidivprophylaxe Die doppelblinde, randomisierte Phase-III-Studie AMPLIFY-EXT hatte zum Ziel, die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer verlängerten VTERezidivprophylaxe mit Apixaban im Vergleich zu Placebo zu ermitteln [3].

Sie schloss 2.482 Patienten ein, die bereits für 6 – 12 Monate wegen einer symptomatischen TVT und/oder LE mit einem NOAC oder VKA behandelt worden waren. Die Patienten erhielten im Anschluss Apixaban (2,5 oder 5 mg 2× tgl.7) oder Placebo über weitere 12 Monate.

Im primären Wirksamkeitsendpunkt erwies sich Apixaban in der zugelassenen Dosis von 2,5 mg 2× tgl. als signifikant überlegen gegenüber Placebo: Der Faktor-Xa-Inhibitor reduzierte die Rate an symptomatischen VTE-Rezidiven oder Tod jeglicher Ursache auf 2,3 % im Vergleich zu 9,3 % unter Placebo (RR: 0,24; 95%-KI: 0,15 – 0,40; p < 0,0001) [1].

Die Rate rezidivierender symptomatischer VTE oder VTE-bedingter Todesfälle (sekundärer Wirksamkeitsendpunkt) war unter Apixaban 2,5 mg 2× tgl. um relativ 81 % geringer (1,7 vs.

8,8 %; RR: 0,19; 95%-KI: 0,11 – 0,33).

Im primären Sicherheitsendpunkt war kein Unterschied zwischen den Studienarmen erkennbar: Schwere Blutungen traten unter Apixaban 2,5 mg 2× tgl. vergleichbar selten auf wie unter Placebo (0,2 vs. 0,5 % der behandelten Patienten; RR: 0,49; 95%KI: 0,09 – 2,64). Auch das Risiko für schwere oder CRNM-Blutungen (sekundärer Sicherheitsendpunkt) war in beiden Gruppen vergleichbar (3,2 vs.

2,7 % der behandelten Patienten; RR: 1,20; 95%-KI: 0,69 – 2,10).

7

Apixaban ist zur Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE nach Abschluss einer 6-monatigen Antikoagulation nur in der Dosierung 2,5 mg 2× tgl. zugelassen.

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MITTEILUNGEN

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Fazit Wie die Ergebnisse der AMPLIFYStudie zeigen, war Apixaban in der Behandlung von VTE vergleichbar wirksam wie eine Standardtherapie aus Enoxaparin/Warfarin, jedoch profitierten die Patienten insbesondere von der deutlich reduzierten Rate schwerer Blutungen sowie CRNM-Blutungen [2].

Apixaban war gemäß einer Subanalyse zur AMPLIFY-Studie auch ohne initiale Heparineinleitung von Anfang an vergleichbar wirksam wie die Standardtherapie und zu jedem untersuchten Zeitpunkt (Tag 7, 21 und 90) mit weniger schweren Blutungen assoziiert [4].

In der verlängerten VTE-Rezidivprophylaxe (nach Abschluss der initialen 6-monatigen Behandlung) zeigte Apixaban vs. Placebo im Rahmen der AMPLIFY-EXT-Studie eine überlegene Wirksamkeit bei vergleichbarem Risiko für schwere oder CRNM-Blutungen [3].

Dr. Beate Grübler, Hannover Literatur 1 Fachinformationen Eliquis® 5 mg, 2,5 mg; Stand Oktober 2017 2 Agnelli G et al. N Engl J Med 2013; 369:799-808 3 Agnelli G et al. N Engl J Med 2013; 368:699-708 4 Raskob GE et al. Thromb Haemost 2016; 115:809-816 5 Zhu T et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:298-310 6 Cohen et al. Thromb Haemost 2007;98: 756-764 7 Prandoni P et al. Haematologica 2007;92: 199-205 8 Kearon C. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I22-I30 9 S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/065-002.html.

Letzter Zugriff: 26.02.2018 10 Konstantinides SV et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart 2014;35:3033-3069 11 Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315352 12 Limone BL et al. Thromb Res 2013;132: 420-426 Perfusion 2/2018

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Herzpumpe HeartMate 3™: Neue Langzeitdaten zeigen verbesserte Überlebensraten Das LVAD (left ventricular assist device) HeartMate 3™ von Abbott ist ein kleines, implantierbares System zur mechanischen Kreislaufunterstützung für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die auf eine Herztransplantation warten oder für eine solche nicht geeignet sind (Abb. 1). Es handelt sich um das erste LVAD mit Verkaufszulassung (CE-Zeichen und FDA-Zulassung für die Bridge-toTransplant-Nutzung), das über die Full MagLev™-Technologie verfügt. Diese sorgt dafür, dass der Rotor der Pumpe durch Magnetkräfte zum „Schweben“ gebracht wird und trägt dazu bei, Komplikationen zu minimieren und den Blutfluss wiederherzustellen.

Die Effizienz und Sicherheit von HeartMate 3™ wurden in der Studie MOMENTUM 3 mit dem LVAD HeartMate II™ bei der Behandlung von über 1000 Patienten mit Herzinsuffizienz im fortgeschrittenen Stadium (NYHA-Klasse IIIB oder IV) vergleichend untersucht. Diese Studie erreichte nun nach 2 Jahren ihren primären Endpunkt. Die Ergebnisse wurden im Rahmen einer Late-Breaking-Session auf der 67. Annual Scientific Session des American College of Cardiology (ACC) präsentiert.

Signifikante Verbesserung des klinischen Outcome Die nach 2 Jahren Studiendauer erhobenen Langzeitdaten aus der Pivotstudie MOMENTUM 3 zeigen für die Patienten mit einem HeartMate 3™ deutlich bessere klinische Ergebnisse als für die Patienten, die mit einem HeartMate II versorgt wurden: • Den primären Endpunkt, ein ereignisfreies Überleben (d.h. Überleben ohne beeinträchtigenden Schlaganfall oder störungsbedingte Explan-

Abbildung 1: Das linksventrikuläre Unterstützungssystem HeartMate 3™ (© Abbott).

tation des Systems) nach 2 Jahren, erreichten 77,9 % der Patienten mit einem HeartMate 3™ gegenüber 56,4 % in der Kontrollgruppe.

• Auch die Gesamtüberlebensrate war mit 82,8 % gegenüber 76,2 % signifikant höher.

• Pumpenthrombosen traten mit einer Häufigkeit von 1,2 % beim HeartMate 3™ nach 2 Jahren sehr selten auf, wobei in diesem Zeitraum keine erneuten Operationen, kein Pumpenaustausch und keine dringenden Transplantationen notwendig waren.

• Die Schlaganfallrate lag beim HeartMate 3™ mit 10 % signifikant niedriger als beim HeartMate II™ mit 19 %.

Außerdem zeigten Patienten mit einem HeartMate 3™ gegenüber Trägern eines HeartMate II™ nach 2 Jahren signifikante Verbesserungen bei den Scores für funktionelle Leistungsfähigkeit und Lebensqualität gegenüber der Baseline.

Bei allen anderen Komplikationen waren die Quoten beim HeartMate 3™ mit denen vergleichbar, die bereits beim HeartMate II™ erhoben wurden – dem am häufigsten verwendeten und am ausgiebigsten studierten linksventrikulären Unterstützungssystem, das kommerziell erhältlich ist.

F. S. © Verlag PERFUSION GmbH

LAUDATIO

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Professor Hermann Eichstädt zum 70. Geburtstag

Der verdiente Kardiologe, Hochschullehrer und Forscher, Universitätsprofessor Dr. Hermann Eichstädt, Charité Berlin, feierte am 15.

Februar 2018 seinen 70. Geburtstag.

Aus Wetzlar/Hessen stammend, absolvierte der Sohn einer Arztfamilie in Mainz sein vorklinisches Medizinstudium, anschließend in Düsseldorf den klinischen Teil und das Staatsexamen. Auf einer DFG-geförderten Stelle beschäftigte sich Eichstädt von 1972 bis 1974 im Düsseldorfer SFB Physiologie/Kardiologie (Lochner/Loogen/Arnold) experimentell mit dem Gas- und Wärmeaustausch bei HLM-Operationen, arbeitete und promovierte dann in der Düsseldorfer Herzchirurgie zum prothetischen Klappenersatz bei Prof. Dr. W. Bircks. Nach seinem Wechsel an das Herzzentrum Bad Krozingen/ Freiburg übertrug Prof. Dr. H. Roskamm dem Vitienkenner den Aufbau der Vitienstation des Zentrums, wo er eine Reihe wissenschaftlicher Projekte, Dissertationen und Publikationen betreute.

Nach Absolvierung des Teilgebiets Kardiologie wechselte Eichstädt zur Fortführung und zum Abschluss der internistischen Weiterbildung an die Medizinische Universitätsklinik Tübingen zu Prof. Dr. K. Kochsiek.

Gleichzeitig forschte er fast drei Jahre im dortigen Institut für Nuklearmedizin (Prof. Feine/Prof. Anger) und publizierte zur Entwicklung der damals aufkommenden Isotopendiagnostik des Herzens.

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Zum Ausbau der fachübergreifenden Bildgebung gemeinsam mit dem Radiologen Prof. Dr. R. Felix wechselte Eichstädt 1979 aus Tübingen zu Prof. Dr. H. Schmutzler an die kardiologische Abteilung des Universitätsklinikums Charlottenburg der FU Berlin. Hier wurde der Forschungsprojektschwerpunkt (FPS) Nuklearkardiologie begründet und zu einer Hochburg des damals so noch nicht bekannten „kardialen Imaging“ gemacht, wofür der Name Eichstädt in den frühen 80er Jahren ein Synonym wurde. Hospitationen in Los Angeles und New York folgten, und nach der Habilitation 1982 für Innere Medizin wurde Eichstädt 1984 mit nur 36 Jahren auf eine kardiologische Professur nach Essen berufen, die er zugunsten einer Lebenszeit-Professur in Berlin ausschlug. Er bearbeitete sodann alle Entwicklungen des kardialen Imaging mittels DSA, CT, MR und Nuklearmedizin. Besonders ist seine erste Gadoliniumanwendung bei menschlichen Herzinfarkten mit Welterstpublikation des später sogenannten „late enhancement“ 1984 hervorzuheben.

Extrem aktive Jahre folgten und steigerten sein Gesamtopus neben acht Büchern auf mehr als 1200 Zeitschriftenartikel, Abstracts und Buchbeiträge, ebenso viele internationale Vorträge, zahlreiche Vorsitze, Preise und Ämter.

Er wurde vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 1988 zum ersten Vorsitzenden

der neuen Arbeitsgruppe Nuklearkardiologie ernannt, wurde 1990 Geschäftsführer der Berlin-Brandenburgischen Kardiologengesellschaft, betreute eine große Anzahl von Doktoranden, Facharztausbildungen und Habilitationen und gelangte mehrmals in die Endauswahl um kardiologische Lehrstühle. Der Klinikumsvorstand der Charité berief ihn parallel zu seiner bestehenden Position zusätzlich zum Ärztlichen Direktor der kardiologisch-kardiochirurgischen Nachsorgeklinik der Charité in Templin. 2001 wurde Eichstädt der im Virchow-Klinikum der Charité bestehenden Abteilung Kardiologie (Prof. Dietz) fachlich beigeordnet. Nach seiner Verabschiedung in den Ruhestand übernahm er für zwei weitere Jahre die Leitung des Bereichs Kardiologie am Rehazentrum Potsdam. Jetzt ist er neben vielen Kommissionen und Ämtern auch noch in zwei Praxen tätig.

Ich habe Herrn Professor Eichstädt persönlich und näher als Geschäftsführer der Berlin-Brandenburgischen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung kennen- und schätzen gelernt, deren organisatorische Angelegenheiten er mit großem Fleiß, diplomatischem Geschick und großer fachlicher Kompetenz leitet. Wir wünschen ihm und uns gemeinsam noch viele weitere gesunde und aktive Jahre sowie Freude und Erbauung mit seinen Kindern und Enkeln.

Prof. Dr. med. Burkert Pieske, Charité Berlin

© Verlag PERFUSION GmbH

FORUM HÄMOPHILIE

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Hämophilie A: Neue Therapieoptionen durch verlängerte Halbwertszeit

Hämophilie-A-Patienten leiden unter einem angeborenen Mangel des Blutgerinnungsfaktors VIII (FVIII) und können bereits bei kleineren Verletzungen erhebliche gesundheitliche Schäden durch Blutungen erleiden. Besonders gefährlich sind dabei spontan auftretende innere Blutungen – etwa in Gelenken –, deren Risiko durch eine prophylaktische Behandlung deutlich verringert werden kann [1]. Im Gegensatz zur Bedarfsbehandlung, bei der fehlende oder defekte Blutgerinnungsfaktoren nur bei einer akut auftretenden Blutungsepisode substituiert werden, umfasst die prophylaktische Behandlung der Hämophilie A regelmäßige Injektionen von FVIII. Ziel einer solchen Therapie ist es, das Risiko spontaner Blutungen bereits im Vorfeld zu reduzieren und dafür einen FVIII-Spiegel von >1 % aufrecht zu erhalten [1]. Als Goldstandard für die prophylaktische Behandlung von Hämophilie-Patienten ist seit 15 Jahren das erste rekombinant produzierte FVIII-Präparat Advate® etabliert [2]. Auf dieser Basis wurde nun Adynovi® entwickelt, das aufgrund einer verlängerten Halbwertszeit bei vergleichbarem Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil neue Möglichkeiten für eine optimierte maßgeschneiderte Therapie bietet [3].

1,4- bis 1,5-Fache verlängerte Halbwertszeit (Abb. 1) des prophylaktisch applizierten FVIII-Präparates Adynovi® erlaubt es nun, die Behandlung noch besser an die Bedürfnisse des Patienten anzupassen [4].

Adynovi® mit dem Wirkstoff Rurioctocog alfa pegol ist in Deutschland zur Behandlung von Patienten ab 12 Jahren mit Hämophilie A zugelassen. Grundlage dafür sind die Ergebnisse von 3 Phase-III-Studien, in denen die Kontrolle und Reduktion von Blutungsepisoden, aber auch die perioperative Hämostasewirkung von Adynovi® untersucht wurden [4, 5, 6].

Studie zur prophylaktischen Behandlung In der ersten, prospektiven, offenen Studie [4] wurde die Wirksamkeit einer zweimal wöchentlichen prophylaktischen Adynovi®-Gabe (40 – 50 I.E. pro kg KG, n = 120) mit einer Bedarfsbehandlung (10 – 60 I.E. pro kg

KG; n = 17) im Zeitraum von 6 Monaten verglichen und die hämostatische Wirksamkeit bei der Behandlung von Blutungsepisoden bestimmt. Eingeschlossen wurden 137 zuvor behandelte Patienten mit schwerer Hämophilie A im Alter von 12 – 65 Jahren.

Bei den prophylaktisch behandelten Patienten betrug die mediane jährliche Blutungsrate (Annualized Bleeding Rate, ABR) 1,9, unter der Bedarfsbehandlung 41,5. Dabei hatten 40 % der Patienten unter der Prophylaxe keine Blutungen, 57% hatten keine Gelenkblutungen. Demgegenüber hatten alle Patienten im BedarfsArm eine Blutungsepisode, darunter eine Episode mit Gelenkblutung oder spontaner Blutung. Bei 98 % der prophylaktisch behandelten Patienten war in der sechsmonatigen Studie keine Dosisanpassung erforderlich. 96 % der Blutungsepisoden wurden mit 1 – 2 Injektionen wirksam behandelt.

Es wurden keine neutralisierenden Antikörper (Inhibitoren) gegen FVIII beobachtet.

Optimierte FVIII-Substitution mit Adynovi® Moderne Therapiekonzepte bei Hämophilie A zielen darauf ab, neben Wirksamkeit und Sicherheit auch eine individuell angepasste und patientenorientierte Behandlung zu ermöglichen. Die gegenüber Advate® um das Perfusion 2/2018

31. Jahrgang

Abbildung 1: Durch kontrollierte Pegylierung mit Polyethylenglykol (PEG) wurde bei dem rekombinant hergestellten FVIII-Protein Adynovi® eine Verlängerung der Halbwertszeit um das 1,4- bis 1,5-Fache gegenüber Advate® bei Erwachsenen und Jugendlichen erreicht [4]. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM HÄMOPHILIE

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Studie bei Kindern unter 12 Jahren*

Adynovi®

In die pädiatrische Studie [5] wurden 73 vorbehandelte Patienten mit schwerer Hämophilie A unter 12 Jahren einbezogen; 64 Kinder schlossen die Studie ab. Alle Teilnehmer erhielten zweimal wöchentlich eine prophylaktische Adynovi®-Behandlung und wurden 6 Monate lang beobachtet.

Bewertet wurden die hämostatische Wirksamkeit von Adynovi® bei der Prophylaxe sowie die Behandlung von Blutungsepisoden. Der primäre Studienendpunkt wurde erreicht, da kein Patient hemmende Antikörper entwickelte. Die mediane ABR betrug 2,0, ähnlich der in der Erwachsenenstudie. 73 % der Patienten hatten keine Gelenkblutungen, 38 % der Patienten waren in der Studie blutungsfrei. Bei 90 % aller Blutungen wurde die Hämostasewirkung als exzellent oder gut beurteilt.

Wirkstoff von Adynovi® ist Rurioctocog alfa pegol, ein kovalentes Konjugat des Proteins Octocog alfa, verknüpft mit einem Polyethylenglykol (PEG) mit einem Molekulargewicht von 20 kDa. Die therapeutische Aktivität von Rurioctocog alfa pegol stammt von Octocog alfa. Der Faktor VIII vom Menschen wird mittels rekombinanter DNATechnologie in einer Ovarialzelllinie des chinesischen Hamsters hergestellt.

Zur Langzeitprophylaxe beträgt die empfohlene Dosis 40 – 50 I.E. Adynovi® pro kg Körpergewicht zweimal wöchentlich im Abstand von 3 – 4 Tagen. Dosisanpassungen und die Häufigkeit der Verabreichung können auf Grundlage der erzielten FVIII-Spiegel und der individuellen Blutungsneigung in Betracht gezogen werden [3].

Chirurgische Prophylaxe In der Studie zur perioperativen Versorgung [6] wurden bei 15 Hämophilie-A-Patienten 11 größere und 4 kleinere Operationen ausgewertet. Die perioperative hämostatische Wirksamkeit von Adynovi® wurde bei allen 15 Eingriffen als hervorragend eingestuft (der Blutverlust war geringer als oder gleich dem, der bei der gleichen Art von Eingriff bei einem Patienten ohne Hämophilie zu erwarten wäre; der Patient benötigte weniger oder gleich viele Blutkomponenten für Transfusionen, wie es bei einer nicht hämophilen Population zu erwarten wäre). Der bei größeren Eingriffen beobachtete mediane intraoperative Blutverlust (n = 10) betrug 45,0 ml verglichen mit dem vorhergesagten durchschnittlichen Blut* In Deutschland ist Adynovi® für die Behandlung und Prophylaxe von Blutungen bei Patienten ab einem Alter von 12 Jahren mit Hämophilie A (kongenitalem Faktor-VIII-Mangel) zugelassen. In den USA, Japan, der Schweiz, Australien, Kolumbien und Südkorea ist das Produkt auch für pädiatrische Patienten unter 12 Jahren zugelassen.

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verlust (n = 11) von 144,0 ml. Während der intra- oder postoperativen Periode wurden keine unerwarteten Blutungen und keine Inhibitoren beobachtet.

bewährten FVIII-Präparat Adavate® in der individualisierten Prophylaxe eingesetzt und in Kürze auch für Adynovi® verfügbar sein wird.

Brigitte Söllner, Erlangen

Personalisierte Prophylaxe Grundlage einer personalisierten Therapie ist die individuelle Bestimmung der Halbwertszeit von appliziertem FVIII [7]. In der Vergangenheit wurde die FVIII-Dosis meist auf Basis des Körpergewichts ermittelt. Die Verweildauer von appliziertem FVIII kann allerdings individuell stark variieren, auch unabhängig vom Körpergewicht.

Da körperliche Aktivitäten – wie etwa Sport – bei niedrigem Faktorspiegel aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos nur sehr eingeschränkt möglich sind, spielt die Pharmakokinetik (PK) des applizierten FVIII für die Betroffenen eine wichtige Rolle [7]. Mit dem System myPKFiT lässt sich das PK-Profil anhand von nur 2 Blutproben bestimmen und mithilfe der Software kann der Arzt anhand des PK-Profils individuelle Behandlungspläne simulieren und visualisieren [8]. Der Patient hat mit der myPKFiT-App die Möglichkeit, seinen individuellen Faktorspiegel jederzeit abzurufen, die Injektionsintervalle anzupassen [9] und damit seinen Alltag aktiver und individueller zu gestalten.

Dies alles sind entscheidende Faktoren für eine hohe Lebensqualität, aber auch für eine bessere Compliance. Das zeigen die Erfahrungen mit myPKFiT, das bereits seit geraumer Zeit mit dem

Literatur 1 Srivastava A, Brewer AK, MauserBunschoten EP et al. Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia 2013;19:e1-e47 2 Fachinformation ADVATE®, Stand: Dezember 2017 3 Fachinformation ADYNOVI®, Stand: Dezember 2017 4 Konkle BA, Stasyshyn O, Chowadary P et al. Pegylated, full-length, recombinant factor VIII for prophylactic and on-demand treatment of severe hemophilia A. Blood 2015;126:1078-1085 5 Mullins ES, Stasyshyn O, Alvarez-Roman MT et al. Extended half-life pegylated, full-lenght recombinant factor for prophylaxis in children with severe haemophilia A. Haemophilia 2017;23:238-246 6 Brand B, Gruppo R, Wynn TT, et al. Efficacy and safety of pegylated full-length recombinant factor VIII with extended half-life for perioperative haemostasis in haemophilia A patients. Haemophilia 2016;22:e251-e258 7 Álvarez-Román MT, Fernandez-Bello I, de la Corte-Rodríguez H et al. Experience of tailoring prophylaxis using factor VIII pharmacokinetic parameters estimated with myPKFiT® in patients with severe haemophilia A without inhibitors. Haemophilia 2017;23:e50-e54 8 myPKFiT-Benutzerhandbuch, myPKFiT mit ADVATE®. Baxalta Incorporated, Stand: April 2017 9 Reininger A, Spotts G, Löw-Baselli A et al. Optimizing prophylaxis: development of an advate PK calculator and dosing medical device based on a bayesian population PK model. Haemophilia. 2014;20 (Suppl. 2):15 © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM CARDIOLOGICUM

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Herz oder Lunge oder beides?

Gut aufgestellt bei chronischer Herzinsuffizienz und COPD Die chronische Herzinsuffizienz (cHI) und die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) haben einen signifikanten Einfluss auf die Morbidität und Mortalität der davon betroffenen Patienten [1, 2]. Dabei ist Atemnot für beide Indikationen ein zentrales Symptom. Eine weitere Gemeinsamkeit: Die frühest mögliche Patientenidentifizierung und rechtzeitige medikamentöse Intervention sind essenziell für den weiteren Verlauf der Erkrankung.

Sacubitril/Valsartan wirkt kardialem Remodeling entgegen Die cHI führt mit fortschreitendem Krankheitsverlauf zu einem kardialen Remodeling, das mit einem zunehmenden Funktionsverlust des Herzens assoziiert ist [3]. Der duale Wirkmechanismus des Angiotensin-RezeptorNeprilysin-Inhibitors (ARNI) Sacubitril/Valsartan (Entresto®) unterstützt das Herz zweifach: Valsartan inhibiert die negativen Effekte des RAAS-Systems und Sacubitril fördert die kardial protektiven Mechanismen des Natriuretischen Peptid-Systems. Somit kann Sacubitril/Valsartan wesentlichen Faktoren des kardialen Remodelings wie Hypertrophierung und Fibrosierung aktiv entgegen wirken [4–7].

Der LVMI (left ventricular mass index) gibt die linksventrikuläre Muskelmasse des Herzens (g/m2) an und lässt damit Rückschlüsse auf die Herzwanddicke und den Ausprägungsgrad der Hypertrophie zu, die unter dem ARNI signifikant reduziert wird. Daten einer komparativen Studie versus Olmesartan belegen die effektive Reduktion des LVMI um 6,83 g/m2 unter Sacubitril/Valsartan gegenüber 3,55 g/m2 (p = 0,029) unter Olmesartan in Woche Perfusion 2/2018

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52 [6]. Erhöhte Spiegel des kardialen Markers sST2 weisen auf Fibroseprozesse hin. Dabei korrelieren dauerhaft erhöhte sST2-Werte >35 ng/ml mit einer schlechteren cHI-Prognose [7].

Eine Post-hoc-Analyse der PARADIGM-HF Studie zeigte, dass Sacubitril/Valsartan auch hinsichtlich einer Fibrosierung dem ACE-Hemmer Enalapril signifikant überlegen ist: In Monat 8 war der prozentuale Anteil der Patienten, deren sST2-Spiegel >35 ng/ ml lag, um 8,9 % gesunken, während unter Enalapril keine signifikante Veränderung (+0,8 %) beobachtet werden konnte (p = 0,0036) [7]. Diese Daten belegen, dass Sacubitril/Valsartan dem fortschreitenden Funktionsverlust des Herzens bei cHI entgegenwirken kann.

Symptomatische HFrEF-Patienten können daher von einer Umstellung auf Sacubitril/Valsartan hinsichtlich Lebenserwartung und -qualität profi-

tieren, wenn diese rechtzeitig im frühen Erkrankungsstadium erfolgt [8].

Indacaterol/Glycopyrronium: Gezielte Entblähung der Lunge entlastet das Herz Die Überblähung der Lunge stellt eine bedeutende Einschränkung der Lungenfunktion bei COPD-Patienten dar [9]. Sie führt zu einer geringeren Aktivität der Patienten und erhöht das Mortalitätsrisiko [10, 11]. Die Lungenüberblähung wird nicht nur mit einer Verschlechterung von COPD-Symptomen wie der Atemnot, sondern auch mit einer Beeinträchtigung der kardialen Funktion in Verbindung gebracht [11, 12, 13]. Die CLAIM-Studie ist die erste Studie, die Auswirkungen einer dualen Bronchodilatation auf die Herzfunktion untersucht hat [14].

Sacubitril/Valsartan Sacubitril/Valsartan (Entresto®) besitzt den innovativen Wirkmechanismus eines Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors. Die zweimal täglich einzunehmende Tablette bewirkt eine Stimulierung eines neurohormonellen Systems (NP-System), das eine Schutzfunktion auf das Herz entfaltet, und unterdrückt gleichzeitig das bei der Herzinsuffizienz überaktivierte, schädigende Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) [15].

Die Ergebnisse der PARADIGM-HF-Studie [16] mit 8442 Patienten zeigten im Vergleich zu Enalapril, dass Entresto® • das Risiko für kardiovaskulären Tod um 20 % senkte (p < 0,00004), • das Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte stationäre Einweisungen um 21 % reduzierte (p < 0,00004) und • das Gesamtsterblichkeitsrisiko um 16 % verminderte (p < 0,0005).

Insgesamt kam es zu einer Risikoreduzierung um 20 % im Hinblick auf den kombinierten primären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder Herzinsuffizienz-bedingter stationärer Einweisung (p<0,0000002) [16].

Im Vergleich zu Enalapril brachen weniger Patienten die Behandlung mit Entresto® aufgrund von unerwünschten Ereignissen ab. In der Entresto®-Gruppe wurden häufiger Hypotonien und nicht schwerwiegende Angioödeme, aber seltener Nierenfunktionsstörungen, Hyperkaliämien und Husten im Vergleich zur Enalapril-Gruppe beobachtet [16]. © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

Der primäre Endpunkt der CLAIMStudie wurde erreicht: Es konnte nachgewiesen werden, dass die Behandlung mit einmal täglich Ultibro® Breezha(Indacaterol/Glycopyrronium, ler® 110/50 μg) durch eine effektive Entblähung der Lunge zu einer Verbesserung der Herzfunktion führt. Gemessen wurde dies anhand des linksventrikulären enddiastolischen Füllungsvolumens (LVEDV) nach 14 Tagen im KardioMRT. Das LVEDV nahm unter Indacaterol/Glycopyrronium um 5,23 ml/ m2 gegenüber der Placebo-Behandlung zu (p < 0,0001) [14]. Die Überblähung der Lunge – gemessen am Residualvolumen (RV) – verringerte sich unter Indacaterol/Glycopyrronium um 750 ml (Δ = –0,75 l, 95%-KI: –0,93 bis –0,58; p < 0,0001; sekundärer Endpunkt).

Auch die Atemnot verbesserte sich signifikant unter der dualen Bronchodilatation (TDI-Score Δ = 3,7, 95%-KI: 2,5 bis 4,8; p < 0,0001; explorativer Endpunkt) [14].

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Chen W et al. Lancet Respir Med 2015;3: 631-639 2 Ambrosy AP et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:1123-1133 3 McMurray JJ et al. Eur Heart J 2012;33: 1787-1847 4 PARADIGM-HF Clinical Study Report, Tabellen 11–19, Novartis Data on File 5 Packer M et al. Circulation 2015;131:5461 6 Schmieder RE et al. Eur Heart J 2017;38: 3308-3317 7 O‘Meara E et al. J Card Fail 2016;22:2930 8 Lewis EF et al. Circ Heart Fail 2017;10: pii: e003430 9 Martinez et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1326-1334 10 Casanova C et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:591-597 11 Rossi A et al. Respir Med 2015;109:785802 12 Barr RG et al. New Engl J Med 2010; 362:217-227 13 Watz H et al. Chest 2010;138:32-38 14 Hohlfeld JM et al. Lancet Respir Med 2018, http://dx.doi.org/10.1016/S22132600(18)30054-7 15 Langenickel T et al. Ther Strateg 2012;9: e131-e139 16 McMurray et al. N Engl J Med 2014;371: 993-1004 Perfusion 2/2018

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In Deutschland kann mehr für die Schlaganfallvorsorge getan werden Bis zu 80 % aller Schlaganfälle weltweit sind vermeidbar. Eine wesentliche Maßnahme ist die frühe Erkennung und Behandlung der entsprechenden Risikofaktoren. Auch in Deutschland besteht hier erheblicher Verbesserungsbedarf – dies zeigt der aktuelle Report Report „Preventing Stroke: Uneven Progress – A global policy research programme“der Economist Intelligence Unit. Denn nach Vorhofflimmern und Bluthochdruck, den häufigsten Risikofaktoren für einen Schlaganfall, wird nicht routinemäßig gesucht.

In Deutschland wird bei einem Arztbesuch nur bei 16 % der Menschen über 40 Jahren routinemäßig auf zu hohen Blutdruck geprüft. Im internationalen Vergleich liegt Deutschland damit sogar hinter Ländern wie Brasilien und Mexiko, aber auch weit hinter Frankreich und Belgien. Auch beim Screening nach der Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern belegt Deutschland nur das Mittelfeld: Lediglich bei 13 % der Menschen, die 65 Jahre oder älter sind, erfolgt eine routinemäßige Vorsorgeuntersuchung.

Mehr Schlaganfälle verhindern – der Handlungsbedarf ist groß In anderen Ländern sieht es nicht unbedingt besser aus: Die Türkei, Spanien, Kanada oder die USA schneiden beim Screening auf Vorhofflimmern ähnlich ab wie Deutschland. Ähnlich sieht es auch beim Screening auf Bluthochdruck aus. So wird beispielsweise in Großbritannien, den Niederlanden oder Spanien seltener vorsorglich auf Bluthochdruck untersucht als hierzulande. Aus diesem Grund sehen die Experten der Economist Intelligence Unit besonderen Handlungsbedarf auf unterschiedlichen Ebenen und die Notwendigkeit einer koordi-

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nierten Zusammenarbeit verschiedener Akteure im Gesundheitswesen: So ist unter anderem eine verstärkte Aufklärung über den Schlaganfall und dessen Risikofaktoren notwendig, um die breite Öffentlichkeit stärker dafür zu sensibilisieren. Auch sollte systematischer als bisher ein Screening auf Vorhofflimmern und Bluthochdruck erfolgen. Hierzu könnten auch neue technologische Hilfsmittel wie Apps zur Pulsmessung zum Einsatz kommen. Technologien wie mobile EKGs könnten ein breites Screening vereinfachen und so helfen, SchlaganfallRisikofaktoren frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Um bessere Präventionsstrategien entwickeln zu können, sollten auch mehr Daten zu Schlaganfällen und deren Risikofaktoren gesammelt werden.

Beeinflussbare SchlaganfallRisikofaktoren – Aufklärung ist wichtig Dem Report der Economist Intelligence Unit zufolge werden 90 % der Schlaganfälle von beeinflussbaren Risikofaktoren hervorgerufen: Dazu gehören zum einen Lebensstil- und verhaltensbedingte Auslöser wie Rauchen, Übergewicht oder Bewegungsmangel, zum anderen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes oder Vorhofflimmern, die durch routinemäßige Vorsorgemaßnahmen beim Arzt festgestellt und, falls notwendig, medikamentös behandelt werden können. Ein Großteil dieser Risikofaktoren ist beeinflussbar. Dennoch ist das Wissen in der Bevölkerung darüber relativ gering.

Umso wichtiger ist es, das Bewusstsein für das Schlaganfallrisiko in der Öffentlichkeit und insbesondere bei den Betroffenen zu schärfen und verstärkt darüber aufzuklären. Daher hat die Initiative vielfältige Informationsmaterialien und eine Website entwickelt, die den Patienten dabei helfen können, Schlaganfall-Risikofaktoren besser zu verstehen.

F. S. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM HYPERKALIÄMIE

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Innovativer Kaliumbinder Patiromer ermöglicht dauerhafte Kaliumkontrolle

Im April 2018 hat die europäische Arzneimittelagentur EMA den Kaliumbinder Patiromer (Veltassa®) zur Behandlung der Hyperkaliämie bei erwachsenen Patienten zugelassen.

Der nicht resorbierbare Kationenaustauscher senkt erhöhte Serumkaliumspiegel signifikant und nachhaltig und ist dabei gut verträglich [1, 2, 3]. Um gerade bei herz- und niereninsuffizienten Patienten das Risiko einer Hyperkaliämie (Serumkalium >5,0 mmol/l) zu vermeiden, musste mangels Alternativen bislang in vielen Fällen die essenzielle Behandlung mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-AldosteronSystems (RAAS-Inhibitoren) in der Dosis reduziert oder abgesetzt werden.

Damit wurde zugleich in Kauf genommen, dass deren kardio- und nephroprotektive Wirkung verloren geht [4].

Mit Patiromer kann nun die Hyperkaliämie kontrolliert werden, ohne dass die Patienten auf die RAAS-InhibitorTherapie verzichten müssen [1, 2].

RAAS-Inhibition – ein therapeutisches Dilemma Bei Patienten mit kardiorenalem Syndrom ist ein pathologisch erhöhter Serumkaliumspiegel nicht selten Folge der Therapie mit RAAS-Inhibitoren [5]. Der Arzt sieht sich in diesen Fällen gezwungen, die protektiven Effekte der RAAS-hemmenden Therapie gegen das erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko abzuwägen, das mit der medikamentös induzierten Hyperkaliämie einhergehen kann [6]. Entwickelt sich unter einer RAAS-Inhibition eine Hyperkaliämie, so wird empfohlen, den RAAS-Inhibitor abzusetzen oder die Dosis zu reduzieren [7], da für die mitPerfusion 2/2018

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tel- bis langfristige Kaliumkontrolle bislang nur eingeschränkte Therapieoptionen zur Verfügung standen [6].

Die Folgen verdeutlichen die Ergebnisse einer Kohortenstudie, die das Verordnungsverhalten nach Auftreten einer Hyperkaliämie und den Einfluss der RAAS-Inhibitor-Dosierung auf die Inzidenz unerwünschter kardiorenaler Ereignisse und die Mortalität bei über 200.000 Patienten untersuchte, die an Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz bzw. Diabetes mellitus litten [4]: Bei 38 % der Patienten, die unter einer Maximaldosis eine leichte Hyperkaliämie entwickelt hatten (5,1 – 5,4 mmol/l), und bei 47 % der Patienten mit einer moderaten bis schweren Hyperkaliämie (≥5,5 mmol/l) wurden die Patiromer Patiromer (Veltassa®) ist ein natriumfreier Kaliumbinder, der zur Behandlung von Hyperkaliämie zugelassen ist. Patiromer sollte nicht als Notfallbehandlung bei lebensbedrohlicher Hyperkaliämie eingesetzt werden.

Veltassa® wird als Pulver aus glatten, runden Kügelchen angeboten, das einmal täglich mit Wasser vermengt zu einer Mahlzeit eingenommen wird. Die homogenen, kugelförmigen Perlen sind im Durchschnitt zu groß (100 μm), um über den Gastrointestinaltrakt absorbiert zu werden. Dies ermöglicht die Passage in den Dickdarm, wo die K+-Konzentration am höchsten ist. Hier bindet die aktive Komponente K+ im Austausch gegen Ca2+. Das Kalium wird anschließend über die Fäzes aus dem Körper ausgeschieden. Die Wirkung tritt ca. 7 Stunden nach Einnahme ein [3].

RAAS-Inhibitoren abgesetzt oder ihre Dosis reduziert. Nur 19 – 26 % der Patienten erhielten die RAAS-Inhibitoren in der empfohlenen maximalen Dosierung. Die submaximale Dosierung und vor allem das Absetzen der RAASInhibitor-Therapie gingen mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität einher. Die Inzidenz für kardiovaskuläre Ereignisse (inkl. Mortalität) bzw. für Mortalität alleine betrug bei • Patienten mit maximaler Dosierung 24,9 % bzw. 4,1 % • Patienten mit submaximaler Dosierung 24,9 % bzw. 8,2 % • Patienten nach Absetzen der Therapie: 34,3 % bzw. 11,0 % Der Ausweg – Senkung des Kaliumspiegels mit Patiromer Mit Patiromer (Veltassa®) steht nun ein innovatives Medikament für die Behandlung von erhöhten Kaliumspiegeln zur Verfügung, das die Fortführung einer Therapie mit RAAS-Inhibitoren bei Patienten mit kardiorenalem Syndrom ermöglicht. Der oral aufgenommene, nicht resorbierbare und natriumfreie Kationenaustauscher entfernt Kalium während der Darmpassage aus dem Körper [3].

Grundlage für die EU-Zulassung ist unter anderem die Phase-III-Studie OPAL-HK, in die 243 Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und milder bis schwerer Hyperkaliämie infolge einer Therapie mit RAASInhibitoren eingeschlossen waren [1].

Während der vierwöchigen Beobachtungszeit senkte die tägliche Gabe von 8,4 g bzw. 16,8 g Patiromer den Kaliumspiegel signifikant um 1,01 ± 0,03 © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM HYPERKALIÄMIE

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Abbildung 1: Ergebnis der OPAL-HK-Studie für die Initialphase: Unter der Behandlung mit Patiromer (Veltassa®) sank der durchschnittliche Kaliumserumspiegel signifikant um 1,01 ± 0,03 mmol/l (p < 0,001) [1].

mmol/l (p < 0,001) und 76 % der Patienten erreichten den Zielbereich von 3,8 bis <5,1 mmol/l (Abb. 1) [1]. In einer zweiten Studienphase senkte Patiromer die hyperkaliämische Rückfallquote gegenüber Placebo um das Vierfache (p < 0,001). Zugleich konnte die RAAS-Inhibitor-Therapie bei fast allen Patienten mit Patiromer fortgeführt werden [1].

In der Dosisfindungsstudie AMETHYST-DN konnte über 52 Wochen das positive Nutzen-Risiko-Profil von Patiromer gezeigt werden. Die Anwendung von Patiromer, beginnend mit 8,4 g täglich, führte schon nach 4 Wochen zu einer signifikanten und über 52 Wochen anhaltenden Senkung des Kaliumspiegels (p < 0,001) und war gut verträglich. Nach Therapieende stieg der Kaliumspiegel wieder an (Abb. 2) [2].

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Abbildung 2: Ergebnis der AMETHYST-DN-Studie bei CKD-Patienten mit Typ-2-Diabetes unter RAAS-Inhibitor-Therapie: Patiromer (Veltassa®) senkte in sämtlichen Dosierungen den Serumkaliumspiegel konsequent und anhaltend. Die nach 4 Wochen erreichten Effekte blieben unter fortgesetzter Therapie bis zum Studienende nach 52 Wochen erhalten [2]. © Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 3: Behandlungsalgorithmus für Patiromer (Veltassa®) (mod. nach [9]). * Das Serum-Magnesium sollte ebenfalls überwacht werden, da Patiromer Magnesium im Darm bindet. Wenn der Magnesiumspiegel unter 1,4 mg/dl liegt, muss das Hinzufügen eines Magnesiumpräparates erwogen werden.

Die PEARL-HF-Studie belegte die langfristig kaliumsenkende Wirksamkeit von Patiromer unter der Therapie mit dem Aldosteron-Antagonisten Spironolacton [8].

Patiromer wird insgesamt gut vertragen. Häufigstes unerwünschtes Ereignis war eine milde bis moderate Obstipation (6,2 %), daneben Hypomagnesämie (5,3 %), Diarrhö (3 %), Abdominalschmerz (2,9 %) und Flatulenz (1,8 %) [3].

als Pulver zur Suspension angeboten.

Das Präparat ist geschmacksneutral, natriumfrei und einfach in der Anwendung. Die empfohlene tägliche Einstiegsdosis bei einem Kaliumspiegel ≥5,1 mmol/l sind 2 × 8,4 g Veltassa® in 2 × 40 ml Wasser [3]. Wenn der Kaliumspiegel nach einer Woche noch über dem Zielbereich von ≤5,0 mmol/l liegt, kann eine Auftitrierung in Erwägung gezogen werden (Abb. 3) [9].

Brigitte Söllner, Erlangen

Fazit für die Praxis

Literatur

Patiromer erlaubt eine langfristige Kontrolle der Serumkaliumserumspiegel. Dadurch wird es möglich, die in Leitlinien empfohlene Dosierung der RAAS-Inhibitoren einzusetzen und beizubehalten und so das gesamte Potenzial dieser Therapie auszuschöpfen.

Veltassa® wird zur oralen Anwendung

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1 Weir MR et al. Patiromer in patients with kidney disease and hyperkalemia receiving RAAS inhibitors. N Engl J Med 2015;372:211-221 2 Bakris GL et al. Effect of patiromer on serum potassium level in patients with hyperkalemia and diabetic kidney disease: The AMETHYST-DN randomized clinical trial. J Am Med Assoc 2015;314:151-161 3 VELTASSA-EPAR Produktinformation, Stand: Juli 2017

4 Epstein M et al. Evaluation of the treatment gap between clinical guidelines and the utilization of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Am J Manage Care 2015;21:212-220 5 Bakris GL et al. ACE inhibition and impact on potassium in renal failure. Kidney Int 2000;58:2084-2092 6 Dunn JD et al. The burden of hyperkalemia in patients with cardiovascular and renal disease. Am J Manag Care 2015; 21(15 Suppl.):307-315 7 Pitt B et al. Effect of patiromer on reducing serum potassium and preventing recurrent hyperkalaemia in patients with heart failure and chronic kidney disease on RAAS inhibitors. Eur J Heart Fail 2015;17:1057-1065 8 Pitt B et al. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial. Eur Heart J 2011;32:820-828 9 Pitt B et al. Potassium lowering agents: recommendations for physician and patient education, treatment reappraisal, and serial monitoring of potassium in patients with chronic hyperkalemia. Pharmacol Res 2017;118:2-4

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Vorhofflimmern: Studiendaten und Leitlinien bestätigen die Kryoablation als effektive und schonende Therapieoption Vorhofflimmern (VHF) ist eine der am häufigsten auftretenden und zugleich am häufigsten unterbehandelten Herzrhythmusstörungen; weltweit sind mehr als 33,5 Millionen Menschen davon betroffen. Bei unbehandeltem VHF ist das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, bis zu fünfmal höher.

Ebenso ist das Risiko für das Auftreten einer Herzinsuffizienz erhöht [1].

Schätzungen zufolge spricht jedoch die Hälfte aller Patienten, bei denen VHF diagnostiziert wurde, nicht auf eine medikamentöse Therapie an [2]. Für viele dieser Patienten kann eine Pulmonalvenenisolation (PVI) der richtige Eingriff sein, um wertvolle Lebensqualität zurückzugewinnen. Ein effektives und gleichermaßen sicheres Therapieverfahren stellt dabei die Kälteablation mit dem Kryoballon (z.B. Medtronic Arctic Front Advance® System, vgl. Insert auf S. 54) dar.

Pulmonalvenenisolation mit dem Kryoballon ist effektiv und sicher Die Stärke und Qualität der Evidenz für die Pulmonalvenenisolation als bevorzugte Ablationsstrategie und die Anwendung des Kryoballons für Patienten mit Vorhofflimmern spiegeln auch die ESC-Leitlinien wider: Sie empfehlen die PVI als Ersttherapie bei paroxysmalem Vorhofflimmern und als Zweittherapie nach Versagen der medikamentösen Erstbehandlung [3].

Bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern ist die PVI allein genauso effektiv wie komplexe Ablationen.

Die PVI mit dem Kryoballon zeigt zudem im Vergleich zur RadiofrePerfusion 2/2018

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quenz(RF)-Punkt-für-Punkt-Ablation hinsichtlich Effektivität und Sicherheit gleiche Ergebnisse. Außerdem ist die Dauer der Prozedur im Vergleich zur RF-Therapie signifikant kürzer. Dies belegen die Daten der FIRE AND ICEStudie [4].

FIRE AND ICE ist mit 769 einbezogenen Patienten die größte multizentrische, prospektive und randomisierte Studie zur vergleichenden Untersuchung der Ablation mit dem Kryoballon und der Punkt-für-Punkt-Ablation mit RF-Kathetern bei der Behandlung des paroxysmalen Vorhofflimmerns.

Die Studie erreichte ihren primären Endpunkt mit dem Nachweis der Nichtunterlegenheit des Kryoballons gegenüber RF-Kathetern. Verglichen wurden in der Studie die Ablation zur Reduzierung von Arrhythmierezidiven sowie der Bedarf an Antiarrhythmika und/oder Re-Ablation. Beide Verfahren waren ebenbürtig, jedoch war die Prozedurdauer bei Einsatz des Kryoballons kürzer und konstanter. Auch der primäre Sicherheitsendpunkt wurde erreicht, also die Zeit bis zum ersten Todesfall aufgrund jeglicher Ursache, Schlaganfall/TIA jeglicher Ursache oder dem Auftreten therapieassoziierter schwerwiegender unerwünschter Ereignisse [4].

Kryoablation besticht durch Vorteile im klinischen Alltag Die Ergebnisse der Sekundäranalysen von FIRE AND ICE [5] zeigen bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern, die mit dem Kryoballonkatheter behandelt wurden, im Vergleich zu RF-

Ablationskathetern deutliche Vorteile: In der Kryoballon-Gruppe ergaben sich signifikante Reduzierungen in für die Patienten wichtigen Bereichen, darunter 34 % weniger stationäre Aufnahmen aufgrund kardiovaskulärer Beschwerden und 33 % weniger Re-Ablationen, außerdem waren 21 % weniger stationäre Aufnahmen aus sämtlichen Gründen und 50 % weniger elektrische Kardioversionen erforderlich.

Die Lebensqualität der Patienten wurde zu Beginn der Studie und dann alle 6 Monate nach der Index-Ablationsprozedur über einen Zeitraum von bis zu 30 Monaten verfolgt. Die Studie zeigte eine Verbesserung der mentalen und körperlichen Lebensqualität der Patienten in beiden Behandlungsgruppen nach 6 Monaten und während des gesamten Nachsorgezeitraums [5].

Ergänzende Analyse belegt gesundheitsökonomische Vorteile Gemäß den Daten aus einer gesundheitsökonomischen Analyse der FIRE AND ICE-Studie [6] ist die Katheterablation mit dem Kryoballon im Vergleich zur RF-Ablation auch aus finanzieller Sicht günstiger, denn die in Deutschland mit dem Kryoballon behandelten Patienten nahmen weniger Ressourcen des Gesundheitswesens in Anspruch.

Bei ihnen kam es im Vergleich zur RF-Gruppe zu weniger Re-Ablationen und weniger erneuten Krankenhausaufenthalten. Den während der Studie erfassten Fällen erneuter Krankenhausaufenthalte und Re-Ablationen (durchschnittliche Nachbeobachtungszeit 1,5 Jahre) wurden Kostenträgerausgaben © Verlag PERFUSION GmbH

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Katheterablation mit dem Arctic Front Advance® System Die Katheterablation ist ein minimalinvasives chirurgisches Verfahren zur Behandlung von Vorhofflimmern (VHF). Da paroxysmales VHF überwiegend aus dem Bereich der Pulmonalvenen getriggert wird, versucht man, die Überleitung dieser fehlerhaften Impulse in das linke Atrium zu unterbinden, indem man das Gewebe um die Einmündung der Pulmonalvenen gezielt isoliert. Ein bewährtes Verfahren dazu ist die Katheterablation mithilfe eines Kryoballons, bei der Kühlmittel zur Verödung des Gewebes eingesetzt wird, statt mit Radiofrequenz- oder Wärmeenergie mit einem Katheter Punkt-für-Punkt-Läsionen zu erzeugen.

Ein innovatives Kryoablationssystem ist das Arctic Front Advance® System, mit dem be3 reits mehr als 370.000 Patienten an mehr als 1.600 Zentren in rund 60 Ländern behandelt wurden. Das System besteht aus folgenden Komponenten: • Arctic Front Advance® Kryoablationskatheter zur Isolation der Lungenvenen (1) • FlexCath Advance Steerable Sheath zur Unterstützung der Einbringung und Positionierung des Kryoballons im linken Vor1 hof (2) • Achieve Mapping-Katheter für die elek2 trophysiologische Aufzeichnung, anhand derer die Isolation der Pulmonalvenen beurteilt wird (3) • CryoConsole, in der sich das Kältemittel sowie die elektrischen und mechanischen Komponenten für den Betrieb des Katheters während eines Kryoablationsverfahrens befinden (hier nicht gezeigt) Bei der Kälteablation wird der Katheter mit dem schmal zusammengefalteten Ballon über die Leistenvene bis in den linken Herzvorhof geschoben. Befindet sich der Ballon an Ort und Stelle, d.h. an der Einmündung einer Lungenvene, wird er mit Lachgas gefüllt, aufgeblasen und gegen die Pulmonalvenenmündung gedrückt. Zur Vereisung wird flüssiges Lachgas in das Innere des Ballons gesprüht und das Gewebe durch die Verdunstungskälte an Positionierung des Kryoballons Arctic Front Adden Kontaktstellen gezielt ringförmig vance® an der Einmündung der 4 Pulmonalvenen verödet. Nach der Verödung wird das in den linken Vorhof.

Lachgas wieder aus dem Ballon abgelassen und der Katheter durch das Venensystem zurückgezogen.

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basierend auf dem jeweiligen Gesundheitssystem und der Währung für Deutschland (EUR), Großbritannien (GBP) und die USA (USD) zugewiesen. In allen 3 Gesundheitssystemen ergaben sich gesundheitsökonomische Vorteile durch das Verfahren mit dem Kryoballon [6].

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Fuster V, Rydén LE, Cannom DS et al.

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906 2 Prystowsky EN, Benson DW Jr, Fuster V et al. Management of patients with atrial fibrillation. A statement for healthcare professionals. From the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996;93:1262-1277 3 Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al.

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37: 2893-2962 4 Kuck K-H, Brugada J, Fürnkranz A et al.

Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2016;374:2235-2245 5 Kuck K-H, Fürnkranz A, Chun KRJ et al.

Cryoballoon or radiofrequency ablation for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation reintervention, rehospitalization, and quality-of-life outcomes in the FIRE AND ICE trial. Eur Heart J 2016;37:2858-2865 6 Chun KRJ, Brugada J, Elvan A et al. The impact of cryoballoon versus radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation on healthcare utilization and costs: an economic analysis from the FIRE AND ICE trial. J Am Heart Assoc 2017;6:e006043

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Kryoablation ist eine effektive frühzeitige Therapieoption bei VHF-Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko Interview mit Dr. med. Dinh Quang Nguyen, Kardiologe am St. Vinzenz-Hospital Köln Herzrhythmusstörungen treten in der Bevölkerung relativ häufig auf, mit Vorhofflimmern als häufigster Form.

Da das Herz dabei weniger Blut pumpt, können sich Blutgerinnsel im linken Vorhof bilden und in das Gehirn gelangen, wo sie ein Blutgefäß verstopfen und dadurch einen Schlaganfall auslösen können. Deshalb sind eine frühzeitige Diagnose und Therapie wichtig. Im Interview erläutert Dr. Dinh Quang Nguyen vom St. Vinzenz-Hospital Köln unter anderem die Vorteile, die moderne minimalinvasive Therapieverfahren wie die Kälteablation den Patienten bieten.

Herr Dr. Nguyen, welche Gefahren birgt das Vorhofflimmern?

Dr. Nguyen: Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung.

Dabei führen elektrische Fehlimpulse zu einer schnellen und unregelmäßigen Aktivität der Vorhöfe, die auf die Hauptkammern des Herzens übergeleitet wird. Die Folge ist ein unregelmäßiger und oft zu schneller Herzschlag. Die Hauptgefahren von Vorhofflimmern sind Schlaganfall und Herzschwäche. Schlaganfälle, die durch Vorhofflimmern verursacht werden, haben häufiger einen schwerwiegenderen Verlauf. Leider kommt es auch in meinem klinischen Alltag nicht selten vor, dass ein schwerer Schlaganfall der Erstdiagnose des Vorhofflimmerns vorangeht.

Wieso sind eine frühzeitige Diagnose und Therapie so wichtig?

Dr. Nguyen: Die Häufigkeit und Dauer des Vorhofflimmerns nehmen im natürlichen Verlauf über die Zeit stetig zu. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie sind deshalb entscheidend,

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um die negativen Auswirkungen des Vorhofflimmerns zu verhindern. Leider bemerken viele Patienten das Vorhofflimmern nicht und werden erst spät behandelt. Dabei sollte vor allem bei Patienten mit Risikofaktoren für einen Schlaganfall nach der Diagnose eines Vorhofflimmerns schon frühzeitig eine Antikoagulanzientherapie eingeleitet werden, um eine Gerinnselbildung zu verhindern.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Dr. Nguyen: Für die moderne Therapie des Vorhofflimmerns gibt es 2 Strategien: erstens die Verhinderung eines Schlaganfalls und zweitens die Erhaltung des normalen Herzrhythmus. Um einen Schlaganfall zu verhindern, wird eine blutverdünnende Therapie eingeleitet. Zur Erhaltung des normalen Herzrhythmus kann eine Ablationstherapie erfolgen. Dabei werden Katheter über die Leiste im linken Vorhof platziert und damit das Gewebe an den Einmündungen der Lungenvenen verödet. Die Lungenvenen sind der Ort der Entstehung von Vorhofflimmern.

Welche Vorteile bietet die Katheterablation? Welche Verfahren stehen dem Arzt hier zur Verfügung?

Dr. Nguyen: Minimalinvasive Therapieformen wie die Katheterablation bieten im Gegensatz zur medikamentösen Therapie einen kurativen Behandlungsansatz des Vorhofflimmerns. Antiarrhythmika können danach oft abgesetzt und schwerwiegende Nebenwirkungen vermieden werden. Die beiden wichtigsten Ablationsverfahren sind die Radiofre-

Dr. med. Dinh Quang Nguyen, Köln

quenzablation („Hitze-Ablation“) und die Kryoablation („Kälte-Ablation“).

Bei der Radiofrequenzablation werden rund um die Einmündung der 4 Lungenvenen in das linke Atrium mit einem Katheter Punkt-für-Punkt-Läsionen gesetzt, um die Lungenvenen elektrisch zu isolieren. Die Kälteablation erfolgt mit einem Ballonkatheter, der im Herzvorhof an der Einmündung der Lungenvene aufgeblasen wird und dadurch das Gefäß abdichtet. Anschließend werden die Kontaktstellen durch Einspritzen von Lachgas ringförmig verödet. Man kann sich gut vorstellen, dass eine Punkt-fürPunkt-Ablation eine schwierigere und langwierigere Prozedur für den Arzt darstellt als die Ablation mit dem Kryoballon.

Wie bewerten Sie die Ergebnisse der FIRE AND ICE-Studie? Welche Vorteile für die Patienten zeigen die Daten?

Dr. Nguyen: Die FIRE AND ICEStudie verglich die Kryoablation mit der Radiofrequenzablation. Die Ergebnisse zeigen, dass die Kryoablation sowohl hinsichtlich der Erfolgsrate als auch der Sicherheit der Radiofrequenzablation ebenbürtig ist. Jedoch

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erfordert die Kryoablation einen signifikant geringeren Zeitaufwand als die Radiofrequenzablation. In einer Sekundäranalyse wurde außerdem gezeigt, dass es in der Kryoablationsgruppe zu signifikant weniger Krankenhauseinweisungen und weniger Re-Ablationen kam. Diese positiven Ergebnisse der Kryoballonablation bieten mehr Patienten die Sicherheit, sich effektiv und schnell in geschulten Zentren behandeln zu lassen.

Dies ist eine große Errungenschaft, denn verschiedene Untersuchungen haben ergeben, dass vergleichsweise wenig Patienten mit Vorhofflimmern überhaupt mittels Katheterablation behandelt werden. Potenziell würden eigentlich 30 % der Patienten mit Vorhofflimmern von einer Katheterablation profitieren.

Welche besonderen Möglichkeiten bietet die Kälteablation mit dem Kryoballon?

Dr. Nguyen: Das Besondere an der Kälteablation sind die Ballonform des Katheters und die Art der einwirkenden Energie. Da die meisten Lungenvenen einen runden oder zumindest ovalen Querschnitt aufweisen, bietet der Ballon eine sehr einfache und zuverlässige Möglichkeit, diese Gefäße passgenau abzudichten und eine lückenlose Verödung zur Isolation des Gewebes durchzuführen. Die beim

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Verdampfen von Lachgas entstehende Kälte ist eine sehr schonende und sichere Energieform zur Verödung von Herzmuskelgewebe. Zudem ist die Dauer des Eingriffs im Vergleich zur etablierten Radiofrequenzablation deutlich kürzer.

Wie läuft der Eingriff der Kälteablation ab?

Dr. Nguyen: Von der Leiste aus wird zunächst eine Schleuse in den rechten Herzvorhof geschoben. Dann wird die Vorhofscheidewand durchquert, um in den linken Vorhof zu gelangen. In den linken Vorhof münden die 4 zu abladierenden Lungenvenen. Über die Schleuse wird dann der Kryoballonkatheter in den linken Vorhof vorgeschoben. Dabei ist der Ballon noch zusammengefaltet. Der nicht entfaltete Ballon wird am Antrum oder Ostium der Pulmonalvene platziert und an der Einmündungsstelle der Lungenvene aufgeblasen. Der voll entfaltete Ballon wird an die Wand der Lungenvene gedrückt und durch das verdampfende Lachgas auf bis zu –60°C heruntergekühlt. Nach 3 – 4 Minuten Gefrierzeit wird der Ballon wieder aufgetaut und die nächste Lungenvene wird angesteuert. Währende des gesamten Eingriffs liegt der Patient in einem sogenannten „Dämmerschlaf“, der mit intravenös applizierten Narkosemitteln herbeigeführt wird, sodass er

von der Prozedur nichts mitbekommt.

Im klinischen Alltag empfinden die allermeisten Patienten den Eingriff als sehr angenehm und ohne relevante Schmerzen.

Welche Patienten sind für die Kälteablation mit dem Kryoballon geeignet?

Dr. Nguyen: Die Kälteablation ist für Patienten geeignet, die an symptomatischem Vorhofflimmern leiden.

Bei den meisten Patienten wird die Ablation bei Unwirksamkeit oder auch Unverträglichkeit einer medikamentösen Therapie eingesetzt. Gemäß den aktuellen Leitlinien kann sich der Patient aber auch für eine primäre Behandlung des Vorhofflimmerns mittels Katheterablation ohne vorherigen medikamentösen Therapieversuch entscheiden. Die besten Erfolgsquoten haben Patienten, die an paroxysmalem Vorhofflimmern leiden, d.h. an Vorhofflimmern, das anfallsartig auftritt und nicht länger als eine Woche anhält oder innerhalb einer Woche mittels Elektroschock behandelt wird. Aktuelle Daten zeigen jedoch auch eine sehr gute Wirksamkeit der Kälteablation bei Patienten mit persistierendem, d.h. über eine Woche anhaltendem Vorhofflimmern.

Herr Dr. Nguyen, wir danken Ihnen für das informative Gespräch.

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Levosimendan im klinischen Alltag: Eine wichtige Therapieoption bei akuter Herzinsuffizienz

Levosimendan (Simdax®) hat unter den Inotropika eine Sonderstellung, denn die positive Inotropie wird unabhängig vom katecholaminergen System und ohne Steigerung der intrazellulären Kalziumkonzentration induziert. Auch wird der myokardiale Sauerstoffverbrauch nicht relevant erhöht. Dadurch wird die myokardiale Kontraktilität ohne nennenswerte zelluläre Nebenwirkungen gesteigert [1, 2, 3]. Im klinischen Alltag ist Levosimendan zur Behandlung der akuten Herzinsuffizienz eine essenzielle Option.

In einem Gespräch erläuterte Professor Marco Maggiorini, Leitender Arzt am Institut für Intensivmedizin des Universitäts-Spitals Zürich, was bei der Gabe von Levosimendan beachtet werden sollte, um eine bestmögliche Wirkung zu erzielen.

Nachhaltige Wirksamkeit von Vorteil „Für seine umfassende Wirkung muss Levosimendan zunächst ausreichend im Myokard anfluten”, betonte MagLevosimendan Levosimendan (Simdax®) ist ein Kalzium-Sensitizer und Kaliumkanal-Aktivator. Es ist zur Kurzzeitbehandlung Erwachsener bei akut dekompensierter schwerer chronischer Herzinsuffizienz indiziert, wenn eine konventionelle Therapie nicht ausreichend ist, außerdem in Fällen, bei denen die Verabreichung von Inotropika als geeignet betrachtet wird.

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giorini. „Die Effekte des Inotropikums treten verzögert ein, wirken dafür aber durch aktive Metaboliten nachhaltig.“ Auf seiner Station gehört Simdax® zum Standard bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, die eine inotrope Unterstützung benötigen – insbesondere bei Patienten, bei denen ein Multiorgandysfunktionssyndrom vorliegt. „Mit Levosimendan kann ich zahlreichen Patienten einen invasiven Eingriff für die Implementierung eines Devices ersparen. Auch wenn Mikrozirkulationsstörungen evident sind, ist Levosimendan die erste Wahl. Des Weiteren kann das Weaning von der VA-ECMO gut mit Levosimendan gestützt werden. Zeigt sich, dass ein Patient beim Weaning instabil wird, setze ich es ein“, sagte Maggiorini.

Aktuelle Studien im kardiochirurgischen Setting Levosimendan zeigte in kleineren Studien insbesondere bei Patienten mit niedriger linksventrikulärer Ejektionsfraktion positive Ergebnisse [4]. Ein wesentlicher Vorteil monozentrischer Studien ist, dass es nur wenige Schwankungen bei der Patientenstratifizierung und dem Medikationsprotokoll gibt.

Dies ist bei globalen multizentrischen Studien meist schwieriger umzusetzen.

Auch bei den aktuellen großen kardiochirurgischen Studien LEVO-CTS [5] und LICORN [6] wurde Levosimendan überwiegend zu spät und nicht in einer angemessenen Dosierung eingesetzt, berichtete Maggiorini. „Levosimendan wurde erst eine Stunde vor dem Eingriff verabreicht. Das ist zu spät. Die

Konzentration im Myokard war dadurch zu gering, um eine effektive protektive Wirkung zu erzielen.“ Seiner Meinung nach sollte bei diesen Patienten eine Gabe mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff erfolgen.

Generell sind randomisierte klinische Studien bei akuten Erkrankungen wie der dekompensierten Herzinsuffizienz schwierig. Dies bestätigen jüngere Untersuchungen zu anderen Wirkstoffen in dieser Indikation. Zudem muss berücksichtigt werden, dass die Herzinsuffizienz eine sehr heterogene Erkrankung ist. Auch bestehen meist Komorbiditäten, auf die kein Einfluss genommen werden kann. „Zum richtigen Zeitpunkt und in der richtigen Dosierung gegeben, unterstützt Levosimendan effektiv und schonend das noch verbleibende Kontraktilitätsvermögen des Herzens“, fasste Maggiorini zusammen. „Dies führt zu einer Stabilisierung der Patienten – sowohl in einer akuten Situation, als auch vor einem kardiovaskulären Eingriff.“ Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Nieminen MS et al. Heart Lung Vessels 2013;5:227-245 2 Kvakan H et al. Kardiologie up2date 2017;13:47-60 3 Pathak A et al. J Clin Pharm Ther 2013;38:341-349 4 Toller W et al. Int J Cardiol 2015;184:323336 5 Mehta RH et al. N Engl J Med 2017; 376:2032-2042 6 Cholley B et al. J Am Med Assoc 2017; 318:548-556 © Verlag PERFUSION GmbH

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Wenn mit dem Beginn der wärmeren Jahreszeit Sonne und ein aktiveres Leben in den Alltag zurückkehren, werden bei vielen auch die Frühlingsgefühle wach. Die Schmetterlinge im Bauch können für Verliebte wundervoll und beängstigend zugleich sein: Denn wer liebt, muss sich öffnen, Ängste überwinden und Vertrauen aufbauen. Auch Intimität und Sexualität spielen eine wichtige Rolle. Menschen mit Diabetes stehen in Herzensangelegenheiten vor ganz besonderen Hürden. Welche Rolle eine offene und vertrauensvolle Kommunikation spielt, weiß Saskia Kaup, Typ-1-Diabetikerin. Mit welchen körperlichen Herausforderungen Betroffene konfrontiert sind, erklärt Professor Bernhard Kulzer, Leiter der psychosozialen Abteilung des Diabetes-Zentrums Bad Mergentheim.

Frühe offene Ansprache nimmt Berührungsängste Viele Menschen mit Diabetes fragen sich, wann der richtige Zeitpunkt ist, mit dem neuen Partner über ihre Erkrankung zu sprechen. Saskia Kaup, seit 10 Jahren Typ-1-Diabetikerin, waren diese Unsicherheiten fremd, als sie vor über 6 Jahren ihren Partner kennenlernte. „Ich bin schon beim ersten Treffen sehr offensiv mit meinem Diabetes umgegangen, von daher wusste Andy von Anfang an Bescheid“, erzählt sie.

Doch nicht jeder Betroffene handelt so selbstbewusst – ganz im Gegenteil: Viele kostet es Überwindung, das Thema bei einem neuen Partner offen anzusprechen. Prof. Bernhard Kulzer weiß: „Je selbstverständlicher und offener jemand mit seinem Diabetes umgeht, desto selbstverständlicher und normaler gelingt es auch, den Diabetes in einer neuen Beziehung anzusprechen.“ Da Diabetes für die meisten Betroffenen einen großen Anteil des Alltags und damit auch einer Beziehung einnimmt, empfiehlt er, mit einer offenen Ansprache nicht zu lange zu warten.

Nicht nur für den Betroffenen selbst, auch für den Partner kann der Umgang mit dem Diabetes in der Liebe Perfusion 2/2018

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Zwischen Herzklopfen und Blutzuckermessen – Lieben mit Diabetes eine Veränderung sein. „Andy war seit Beginn unserer Beziehung an meinem Diabetes interessiert. Er ist eine große Stütze für mich und kennt meinen Diabetes ganz genau“, erzählt Saskia. Die beiden sind ein eingespieltes Team – der gemeinsame Umgang mit dem Diabetes hat ihre Bindung nur intensiviert.

Was Diabetes für Intimität bedeutet Welchen Stellenwert die richtige Kontrolle im Selbstmanagement des Diabetes einnimmt, weiß auch Professor Kulzer. Er empfiehlt, den Blutzucker vor und nach dem Geschlechtsverkehr zu messen, da bedingt durch die Tageszeit, die Intensität, den Ausgangswert und die Menge des aktiven Insulins der Geschlechtsverkehr den Blutzucker beeinflussen kann. Damit die Zeit zu zweit möglichst unbeeinträchtigt bleibt, ist eine schnelle und diskrete Einordnung der Werte von Vorteil.

Hierbei hilft das smartLIGHT® Farbsignal des Contour® Next One Blutzuckermesssystems (BZMS), denn es gibt zu jedem Messwert direktes Feedback, indem es grün, rot oder gelb leuchtet.

So können Menschen mit Diabetes ihre Werte sofort einordnen und die Intimität wird zu einem ungetrübten Erlebnis.

Wer außerdem eine Pumpe trägt und sich dadurch in seiner Sexualität beeinträchtigt fühlt, kann diese laut Professor Kulzer während des Akts abkoppeln – in diesem Fall sollte aber ein Wecker gestellt werden, damit die Pumpe vor dem Einschlafen wieder aktiviert werden kann. Möchte man sich Zeit für den Sex nehmen, so besteht auch die Möglichkeit, sich die notwendige Basalrate zu spritzen.

Doch nicht nur die Werte und das Equipment können die Intimität stören, auch der Einfluss des Diabetes auf den

Körper kann die Zweisamkeit beeinträchtigen. „Bei Männern treten relativ häufig Erektionsstörungen auf“, weiß Prof. Kulzer. „Etwa jeder zweite Mann mit Diabetes ist davon betroffen. Aber nicht nur sie leiden unter sexuellen Störungen, auch jede vierte Frau mit Diabetes leidet darunter.“ Treten unangenehme Beeinträchtigungen auf, sollten Paare das offene Gespräch, auch mit einem Arzt, suchen. Eine Vielzahl diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen kann dabei helfen, eine erektile Dysfunktion zu behandeln.

Verlässliche Partner: die Contour® Next Blutzuckermesssysteme Menschen mit Diabetes müssen sich nicht nur auf ihren Partner verlassen können, sondern auch auf ihr BZMS. Das Contour® Next Portfolio von Ascensia Diabetes Care bietet für jeden Menschen mit Diabetes das geeignete Blutzuckermessgerät mit einer besonders hohen Messgenauigkeit, die selbst die hohen Anforderungen der strengen DIN EN ISO-Norm 15197:2015 übertrifft. Das Contour® Next One Blutzuckermessgerät kann zudem via Bluetooth® mit der Contour® Diabetes App auf einem Smartphone oder Mobilgerät verbunden werden. Die App bietet dem Anwender Funktionen, die seinen Alltag vereinfachen können und ihm dabei helfen, den Einfluss seiner Alltagsgewohnheiten auf den Blutzuckerverlauf besser zu verstehen. Die Contour® Diabetes App ist in der Lage, 14 Blutzuckermuster zu erkennen und stellt 11 strukturierte Messerinnerungspläne zur Verfügung. Bei einem erkannten Muster zeigt die App mögliche Ursachen auf und gibt Hinweise, wie der Blutzuckerverlauf verbessert werden kann.

Fabian Sandner, Nürnberg © Verlag PERFUSION GmbH

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Fast alle Diabetespatienten können am Straßenverkehr teilnehmen, sowohl im Privat-Pkw als auch beruflich als Busfahrer, im Lastwagen oder Taxi. Das ist die zentrale Aussage der Leitlinie „Diabetes und Straßenverkehr“, die erstmals in Europa auf wissenschaftlich fundierter Grundlage die Fahrtauglichkeit bei Diabetes bewertet. Damit liegen jetzt klare Handlungsempfehlungen vor für mehr als 6 Millionen Patienten in Deutschland, für Ärzte, Verkehrsmediziner, Amtsärzte, Diabetesberater, Psychologen, Behörden und Versicherungsfachleute. Fahruntauglichkeit kann vor allem bei wiederholten schweren Unterzuckerungen oder Schlaf-Apnoe-Syndrom gegeben sein, wie Experten auf einer Pressekonferenz der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) anlässlich der Vorstellung der neuen Leitlinie erklärten.

Erste europäische Leitlinie zu Diabetes und Straßenverkehr:

Jeder zehnte Führerscheininhaber hat Diabetes

Rechtssicherheit für Ärzte und Patienten

Bislang gab es keine anerkannten medizinisch-wissenschaftlichen Grundsätze zur Bewertung der Fahreignung bei Diabetes. „Damit bestand eine erhebliche haftungsrechtliche Grauzone für Ärzte und Behandlungspersonal“, erläuterte Rechtsanwalt Oliver Ebert, Koordinator und Mitautor der Leitlinie, zugleich Vorsitzender des Ausschusses Soziales der DDG. In Deutschland ist schätzungsweise jeder zehnte Führerscheininhaber von Diabetes betroffen, fast 6 Millionen Diabetespatienten in Deutschland besitzen einen Führerschein.

Damit schafft die Leitlinie, die 188 Seiten umfasst, zusätzliche Rechtssicherheit für Ärzte wie Patienten. Sie informiert Behandler über die fachlich gebotene Vorgehensweise, einschließlich Patientenaufklärung. „Ein Arzt, der sich an diese wissenschaftlich abgesicherten Empfehlungen hält, muss grundsätzlich keine Haftung befürchten“, betonte Ebert. „Zugleich können Ärzte auch ein sogenanntes ‚ärztliches Fahrverbot‘ aussprechen und Verhaltensvorgaben machen, wenn dies angezeigt ist“, fügte der Rechtsanwalt hinzu.

Patienten wiederum können einfacher gegen ein fehlerhaftes Gutachten vorgehen und einen drohenden Verlust der Fahrerlaubnis abwenden. „Das schützt vor Diskriminierung und Ausgrenzung, ermöglicht gesellschaftliche Teilhabe und sichert berufliche Existenzen“, erläuterte Professor Baptist Gallwitz, Mediensprecher der DDG. Am Ende profitieren auch Begutachter von der Leitlinie. „Ihnen sind klare Kriterien an die Hand gegeben“, so Gallwitz.

Insulintherapie ist kein Grund für ein Fahrverbot So wurde häufig die Meinung vertreten, insulinpflichtige Patienten könnten nicht mehr als Busfahrer oder LkwFahrer arbeiten oder ein hoher Langzeitblutzuckerwert stelle einen Grund zur Verweigerung des Führerscheins dar. Dies trifft nicht zu, wie die LeitPerfusion 2/2018

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Diabetespatienten dürfen grundsätzlich Auto fahren – bis auf wenige Ausnahmen

linie belegt. „Nach allen verfügbaren Untersuchungen ist die Unfallhäufigkeit bei Menschen mit Diabetes nur unwesentlich erhöht“, berichtete DDGExperte Professor Reinhard Holl, Epidemiologe der Universität Ulm und ebenfalls Koordinator und Mitautor der Leitlinie. „Ein hoher HbA1c-Wert an sich ist kein Grund für ein Fahrverbot, eine Insulintherapie auch nicht.“

Fahrverbot bei schweren Unterzuckerungen Wichtige Gründe, die Fahreignung zu verlieren, sind eine unbehandelte Schlaf-Apnoe oder wiederholte schwere Unterzuckerungen. „Bei zwei schweren Unterzuckerungen im Wachzustand innerhalb eines Jahres darf man zunächst nicht mehr Auto fahren“, berichtete Holl. Aber die Leitlinie zeigt auch Möglichkeiten auf, die Gefahr von Unterzuckerungen zu verringern und die Fahrtauglichkeit damit wiederzuerlangen – etwa durch eine Medikamenten-Umstellung, Wahrnehmungsschulungen oder eine kontinuierliche Glukosemessung mit akustischer Warnfunktion. Außerdem gibt die Leitlinie praktische Tipps zur Erhöhung der Verkehrssicherheit. „Jeder Insulinpatient sollte vor Fahrtantritt den Blutzucker messen und schnellwirkende Kohlenhydrate etwa in Form von Traubenzucker im Auto griffbereit haben“, sagte Holl.

Eine vorübergehende Fahruntauglichkeit liegt bei schweren Stoffwechselentgleisungen, in der Einstellungsphase auf Insulin, aber auch bei anderen wichtigen Therapieumstellungen oder Dosisänderungen vor – sie gilt, bis der Blutzuckerstoffwechsel stabil ist. „Die neue Leitlinie dürfte dazu beitragen, die Sicherheit im Straßenverkehr insgesamt zu verbessern“, bilanzierte Gallwitz.

DDG Die S2-e-Leitlinie „Diabetes und Straßenverkehr“ gilt bis zum 30. November 2022 und ist im Internet veröffentlicht: https://tinyurl.com/y8uefqqx © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Arterielle Hypertonie: Intelligente First-LineTherapie besteht den Praxistest Bereits neu diagnostizierte Hypertonie-Patienten profitieren vom direkten Therapieeinstieg mit einer optimal dosierten antihypertonen Zweifachkombination im Vergleich zu einer hoch dosierten Monotherapie – so das Fazit der Experten auf einem Symposium anlässlich des DGIM-Kongresses in Mannheim. Besonders geeignet erscheint eine aus dem ACE-Hemmer Perindopril und Kalziumantagonisten Amlodipin – beide mit voller 24-hWirksamkeit – bestehende, 1 × tägliche Fixkombination mit guter Evidenz für eine kardiovaskuläre Risikoreduktion, die sich in der Viacoram-BPT-Studie auch im deutschen Praxisalltag bewährt hat.

Auch für hypertone Typ-2-Diabetiker empfiehlt sich eine Fixkombination, in diesem Fall Perindopril vereint mit dem Thiazid-Analogon Indapamid.

Sinnvolle Blutdruckziele im Auge behalten Nur bei ca. 50 % der Hypertonie-Patienten in Deutschland ist der Blutdruck kontrolliert, d.h., bei diesen Patienten wird der in der sich in Überarbeitung befindenden ESC/ESH-Leitlinie empfohlene Zielwert <140/90 mmHg erreicht, erläuterte Professor Roland E. Schmieder, Erlangen. Die auf Basis der SPRINT-Studie vorgeschlagene Hypertonie-Definition (<130/80 mmHg) der aktualisierten US-amerikanischen Leitlinie hält der Experte jedoch für fragwürdig. Eine antihypertone Therapie sollte ab Werten >140/90 mmHg erfolgen, als sinnvollen Zielblutdruck erachtet er <130/80 mmHg, bei Typ2-Diabetikern reichen Werte von 130– 140 mmHg systolisch aus.

Von Beginn an, d.h. ab Diagnosestellung Hypertonie, sollte aufgrund der stärkeren Blutdrucksenkung und rascheren Reduktion des kardiovaskulären Risikos eine Zweifachkombination gewählt werden, auch um die vielfach nur geringe Therapieadhärenz zu steigern. Möglichst wenige Tabletten, eine nur 1 × tägliche Einnahme und kein Wechsel von Tablettenform oder -farbe, benannte Professor Bernhard Schwaab, Timmendorfer Strand, als die wichtigsten Strategien zur Steigerung der Adhärenz. Primäre Kombinationspartner sind – durch die Evidenz aus Endpunktstudien und Leitlinien gedeckt – ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten, dagegen sollte die metabolisch eher ungünstige Substanzklasse der Betablocker oder Thiazid-Diuretika wie HCT, von dem in den üblichen Dosierungen weder eine starke Blutdrucksenkung noch eine Verbesserung der Prognose zu erwarten ist, eher vermieden werden. Laut Schwaab sind über 24 Stunden wirksame Substanzen wie Perindopril und Amlodipin als fixe Kombination (Via-

coram®) zu präferieren, die in einer für die Starttherapie optimalen Dosierung (3,5/2,5 mg) eine 1 × tägliche Einnahme morgens gestatten. Darüber hinaus zeigte diese Kombination in klinischen Studien gegenüber Monotherapien (Perindopril, Amlodipin) in voller Dosierung eine überlegene Blutdrucksenkung und aufgrund ihres minimierten Nebenwirkungspotenzials kommt es nur sehr selten zu Therapieabbrüchen (1,2 – 1,4 %).

Positive Erfahrungen mit dieser Startstrategie mit der möglichen Eskalation von 3,5/2,5 mg Perindopril/Amlodipin auf die 7/5-mg-Dosis liegen laut Schwaab aus der kürzlich publizierten, nicht interventionellen Viacoram-BPTStudie mit 1770 Hypertonikern vor.

45,4 % der Studienteilnehmer waren neu diagnostiziert, 54,6 % vorbehandelt (RR >140/90 mmHg), in 52,1 % der Fälle erfolgte eine Eskalation auf die 7/5-mg-Dosis. Der Praxisblutdruck wurde von zu Beginn 163,7/95,4 nach 3 Monaten um 30,1/15,1 auf im Mittel 133,6/80,3 mmHg gesenkt (p<0,0001). Die Therapie zeigte sich sowohl bei therapienaiven als auch bei vorbehandelten Teilnehmern vergleichbar effektiv (Abb. 1). Den Ziel-

Artielle Hypertonie

Perindopril + Amlodipin

Blutdrucksenkung absolut 200 150

-27,8

• • • •

-30,1 163,7

161,9 134,1

mmHg

KONGRESSE

Perindopril/AmlodipinKombination mit Vorteilen

-13,9

133,6

-15,1

100 94,2

95,4 80,3

80,3

• • •

50 • 0

DBD SBD vorbehandelt

SBD DBD unbehandelt

•

n=1770 Patienten 614 Arztpraxen in D 60 ± 13,4 Jahre behandlungspflichtige artielle Hypertonie 45% therapienaiv 55% vorbehandelt, aber >140/90 mmHg Umstellung auf Perindopril/Amlodipin 3,5/2,5 mg 47,9% mit der Startdosis im Ziel <140/90 mmHg 98,6% gute Verträglichkeit

alle Unterschiede p<0,0001 vs. Baseline

Abbildung 1: Ergebnisse der Viacoram-BPT-Studie: Nach 3 Monaten Behandlung mit der Perindopril/Amlodipin-Fixkombination wurde bei den therapienaiven und den vorbehandelten Hypertonikern eine effektive Blutdrucksenkung erreicht.

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Kongresse

wert <140/90 mmHg erreichten 69,1 % (68,1 % der vorbehandelten und 70,3 % der therapienaiven Patienten), der Anteil der Teilnehmer mit Grad 2/3-Hypertonie nahm zugleich von 64,4 auf 3,9 % ab. Auch hinsichtlich der Verträglichkeit überzeugte die Fixkombination: 75,9 bzw. 22,7 % der Ärzte stuften diese nach 12 Wochen als sehr gut oder gut ein. Darüber hinaus stieg der per Hill-Bone-Medikationsadhärenz-Fragebogen ermittelte Anteil von Patienten mit vollständiger Adhärenz auf 47,6 %.

Therapie des Typ-2-Diabetes im Wandel:

Mit Liraglutid multifaktoriell therapieren

Noch gravierender sind die Behandlungslücken bei hypertonen Typ2-Diabetikern, so Professor Thomas Mengden, Bad Nauheim. Im deutschen T2TARGET-Register war nur bei 14 % der Patienten trotz dieser Risikokonstellation der Blutdruck kontrolliert, nur in 41 % dieser Fälle wurde die Therapie angepasst und regelhaft das kardiovaskuläre Risiko unterschätzt.

Zur Vermeidung von Endorganschäden bedarf es in diesem Patientenkollektiv jedoch umso mehr einer effektiven, möglichst fixen Kombination, wobei die wohl überzeugendsten Daten aus der ADVANCE-Studie für Perindopril in Kombination mit dem im Gegensatz zu HCT stoffwechselneutralen, gleichfalls 24 Stunden wirksamen ThiazidAnalogon Indapamid (BiPreterax® N) vorliegen. Selbst nach einer Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren war noch eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären und Gesamtmortalität festzustellen.

Dr. Michael Lohmann, Limburg

Früher stand die Stoffwechselkontrolle im Zentrum der Therapie des Typ2-Diabetes, heute rückt zusätzlich der kardiovaskuläre Benefit mehr und mehr in den Behandlungsfokus. Denn: Herz-Kreislauf-Komplikationen wie der Myokardinfarkt haben einen entscheidenden Anteil an der diabetesassoziierten Morbidität und Mortalität.

Für die Prognose von Menschen mit Typ-2-Diabetes ist der Einsatz einer multifaktoriellen Therapiestrategie daher wegweisend, betonte Professor Stephan Jacob, Villingen-Schwenningen, beim Grünwalder Gespräch. Der GLP1-Rezeptor-Agonist (RA) Liraglutid (Victoza®) vereint kardiovaskuläre Vorteile mit einer anhaltenden HbA1cund Gewichtsreduktion und war damit der erste zugelassene Vertreter seiner Substanzklasse, für den eine Prävention von kardiovaskulären Ereignissen (major adverse cardiovascular events, MACE) bestätigt wurde.

Verglichen mit Stoffwechselgesunden können Menschen mit Typ-2-Diabetes aufgrund kardiometabolischer Multimorbidität hochgerechnet über ein Jahrzehnt an Lebenszeit verlieren. Um ihre Prognose zu verbessern, gilt es, das kardiovaskuläre Risiko zu behandeln. Dies greifen auch aktuelle nationale und internationale Leitlinien auf.

So empfiehlt die American Diabetes Association Liraglutid als derzeit einzigen GLP-1-RA als Zusatz zur Standardtherapie, um das Risiko für kardiovaskulären Tod bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko zu verringern. Basis der Empfehlung bilden die Daten der LEADER-Studie.

Quelle: Symposium „Hypertonie-Therapie: Hot topic oder bereits etablierte Routine?”, DGIM-Kongress, Mannheim, 14. April 2018, Veranstalter: Servier Deutschland GmbH.

Kardiovaskuläres und renales Risiko senken

Hypertonie und Typ-2-Diabetes: ein häufiger Fall

In der LEADER-Studie zeigte Liraglutid einen signifikanten lebenserhaltenden Vorteil bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko. Das Risiko für den Tod aufgrund von kardiovaskulären EreignisPerfusion 2/2018

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sen wurde signifikant um 22% reduziert (HR: 0,78; 95%-KI: 0,66 – 0,93; p = 0,007). In Kombination mit einer Standardtherapie verringerte sich unter Liraglutid zudem das Risiko, den primären Endpunkt – definiert als die Zeit ab der Randomisierung bis zum ersten Auftreten eines kardiovaskulären Ereignisses bestehend aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Herzinfarkt oder nicht tödlichem Schlaganfall (MACE) – zu erreichen, signifikant um 13 %. Gegenüber der Kontrollgruppe (Placebo plus Standardtherapie) konnte damit sowohl eine Signifikanz für Nicht-Unterlegenheit (p < 0,001) als auch Überlegenheit (p = 0,01) des GLP-1-RA nachgewiesen werden.

Zusätzlich bestätigte eine präspezifizierte sekundäre Analyse der LEADER-Studie mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,84 Jahren einen renalen Benefit in der Liraglutid-Patientengruppe im Vergleich zu Placebo. Das Auftreten des kombinierten Nierenendpunkts, bestehend aus Makroalbuminurie, Verdopplung der Serumkreatinin-Konzentration, terminaler Niereninsuffizienz oder Tod infolge einer renalen Erkrankung, wurde unter Liraglutid gegenüber Placebo signifikant um 22 % reduziert (HR: 0,78; 95%-KI: 0,67 – 0,92; p = 0,003). Dieses Ergebnis kam vor allem zustande, weil die Makroalbuminurie seltener neu auftrat als in der Placebo-Gruppe (HR: 0,74; 95%-KI: 0,60 – 0,91; p = 0,004). Überzeugende Evidenz bei der Stoffwechselkontrolle Hinsichtlich der Stoffwechselkontrolle überzeugt der GLP-1-RA durch seine deutliche und lang anhaltende HbA1c- und Gewichtsreduktion. „Mit Liraglutid steht uns ein Antidiabetikum zur Verfügung, das alle wichtigen Anforderungen an eine moderne multifaktorielle Therapie des Typ-2-Diabetes erfüllt und eine effektive HbA1c- und Gewichtskontrolle mit einer an Hochrisikopatienten gezeigten kardiovaskulären und renalen Risikosenkung kombiniert. Damit ist es uns möglich, die wichtigen Risikofaktoren des Typ2-Diabetes zu kontrollieren sowie die © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Prognose der Patienten, jedenfalls solcher mit hohem kardiovaskulärem Risiko, deutlich zu verbessern“, schlussfolgerte Jacob.

Fabian Sandner, Nürnberg

Toujeo® für ein modernes Diabetesmanagement Die kontinuierliche Weiterentwicklung der Insulintherapie ermöglicht heute eine patientenorientierte und individuelle Behandlung des Diabetes. Der Fortschritt für Menschen mit Diabetes wird an der Optimierung des Basalinsulins Insulin glargin deutlich: Insulin glargin 300 E/ml (Toujeo®) verfügt im Vergleich zu Insulin glargin 100 E/ml (Lantus®) über ein stabileres Wirkprofil und eine geringere Variabilität. Diese pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Verbesserungen übersetzen sich für Menschen mit Typ-2-Diabetes in ein vermindertes Risiko für Hypoglykämien – darüber waren sich die Experten auf einer Fachpressekonferenz in München einig. „Insulinanaloga sind humaner als Humaninsulin“, betonte Professor Hellmut Mehnert, München, und ergänzte: „Dies gilt auch für das Basalinsulin Insulin glargin 300 E/ml.“ Weniger Hypoglykämien unter Insulin glargin 300 E/ml bei Typ-2-Diabetes Als wesentliche Barriere für eine effektive Insulintherapie nannte Professor Petra-Maria Schumm-Draeger, München, unter anderem die Angst vor Hypoglykämien. In einer Befragung gaben 76 % der Patienten an, Angst vor zu niedrigen Blutzuckerspiegeln zu haben, und 74 % der Ärzte notierten, sie würden aggressiver therapieren, wenn für die Patienten kein Hypoglykämierisiko bestünde. Dementsprechend forderte Schumm-Draeger von einem modernen Basalinsulin ein Wirkprofil möglichst nahe am „physiologisch gesunden“ Profil mit einer geringen intraindividuellen Variabilität der InsuPerfusion 2/2018

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linwirkung und einem geringen Hypoglykämierisiko.

Diesen Forderungen wird Insulin glargin 300 E/ml gerecht: Es bildet im Vergleich zu Insulin glargin 100 E/ ml nach der subkutanen Injektion ein kompakteres Depot mit einer reduzierten Oberfläche. Daraus resultieren eine langsamere und länger anhaltende Insulinfreisetzung sowie ein Wirkprofil über mehr als 24 Stunden.

Insulin glargin 300 E/ml zeigt zudem ein stabiles Wirkprofil mit geringen Schwankungen innerhalb eines Tages und zwischen verschiedenen Tagen.

Dabei ist das Profil von Insulin glargin 300 E/ml nicht nur dem von Insulin glargin 100 E/ml überlegen, auch gegenüber Insulin degludec konnte in einer Clamp-Studie ein flacheres Profil mit weniger Schwankungen innerhalb eines Tages gezeigt werden. „Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes übersetzt sich das optimierte pharmakokinetische und pharmakodynamische Profil von Insulin glargin 300 E/ ml in ein geringeres Hypoglykämierisiko im Vergleich zu Insulin glargin 100 E/ml – unabhängig von den unter dem Basalinsulin erreichten HbA1cVerbesserungen“, erläuterte SchummDraeger anhand des EDITION-Studienprogramms.

Real-World-Analysen bestätigen Effizienz im Behandlungsalltag Ergänzt wird das hohe Maß an Evidenz für Insulin glargin 300 E/ml durch Real-World-Analysen wie z.B. das DELIVER-Studienprogramm.

Die konsistente Reduktion hypoglykämischer Ereignisse bei Menschen mit Typ-2-Diabetes im Behandlungsalltag bestätigen Schumm-Draeger zufolge die aktuellen Ergebnisse der RealWorld-Studie LIGHTNING: Unter Insulin glargin 300 E/ml war die Rate schwerer Hypoglykämien im Vergleich zu Insulin glargin 100 E/ml und Insulin detemir um mehr als 60 % reduziert.

Elisabeth Wilhelmi, München

Dem kardiovaskulären Tod bei Typ-2-Diabetes entgegenwirken!

Es ist 5 vor 12: Noch immer stirbt etwa jeder zweite Patient mit Typ-2-Diabetes an einer vaskulären Erkrankung.

Besonders gefährdet sind Typ-2-Diabetiker mit koronarer Herzkrankheit (KHK), peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), Myokardinfarkt oder Schlaganfall in der Historie – trotz einer praxisüblichen antidiabetischen und kardiovaskulären Therapie, z.B. mit Metformin, ACE-Hemmern, Statinen und Sartanen. Es ist höchste Zeit zu handeln, so der Konsens von Experten unterschiedlicher Fachrichtungen bei einem interdisziplinären Pressegespräch von Boehringer Ingelheim und Lilly in Mannheim. „Durch eine verzahnte Zusammenarbeit können und müssen behandelnde Ärzte verschiedener Fachrichtungen gemeinsam den kardiovaskulären Tod bei Typ-2-Diabetes bekämpfen“, betonte Dr. Klaus Michael Pfitzner, Osthofen. Von einer assoziierten kardiovaskulären Erkrankung ist rund jeder zweite Typ-2-Diabetiker in Deutschland betroffen. In absoluten Zahlen heißt das für eine beispielhafte Arztpraxis: Im Durchschnitt haben etwa 180 von insgesamt 400 Patienten mit Typ-2-Diabetes eine vaskuläre Erkrankung. Und diese Patienten verlieren durchschnittlich 12 Jahre ihres Lebens im Vergleich zu Stoffwechselgesunden.

Denn trotz intensivierter Pharmakotherapie bleibt ein hohes kardiovaskuläres Risiko bestehen.

Kardiovaskulärer Schutz mit Empagliflozin Der SGLT2-Hemmer Empagliflozin (Jardiance®) konnte in der MeilensteinStudie EMPA-REG OUTCOME® das relative Risiko für kardiovaskulären Tod (als Bestandteil des kombinierten primären Endpunkts) um 38 % bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Diabetes-assoziierter Gefäßerkrankung senken, wobei dieses Ergebnis zusätzlich zu einer üblichen antidiabetischen und kardiovaskulären Therapie © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK).

Orale Antikoagulation nach patientenindividuellen Kriterien auswählen

erzielt wurde. „Entsprechend hat die American Diabetes Association die besondere Rolle von Empagliflozin in den aktualisierten Handlungsempfehlungen ‚Standards of Medical Care in Diabetes 2018‘ gewürdigt: Sie empfiehlt Empagliflozin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulärer Erkrankung zur Reduktion des Risikos für kardiovaskulären Tod“, berichtete Dr. Andreas Liebl, Bad Heilbrunn. „Mit Empagliflozin haben wir die Möglichkeit, dem kardiovaskulären Tod bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Diabetes-assoziierter Gefäßerkrankung gegenzusteuern. Das sollte bei diesen Patienten ein entscheidendes Kriterium bei der Therapiewahl sein“, erläuterte Professor Christine Espinola-Klein, Mainz. Aktuelle Daten haben gezeigt, dass rund ein Drittel der Patienten mit KHK einen Typ-2-Diabetes hat und bei einem weiteren Drittel bereits ein gestörter Glukosestoffwechsel vorliegt. „Das heißt, eine Vielzahl dieser Patienten wird bereits vom Kardiologen aufgrund bestehender kardiovaskulärer Erkrankungen behandelt.“ Professor Roland Schmieder, Erlangen, ergänzte: „Menschen mit Diabetes haben zudem ein erhöhtes Risiko, eine Nierenerkrankung zu entwickeln.

Hiermit geht wiederum ein deutlich erhöhtes Risiko für Gefäßerkrankungen einher. Daher ist die Behandlung des Typ-2-Diabetikers eine Gemeinschaftsaufgabe von Hausärzten, DiaPerfusion 2/2018

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betologen, Kardiologen, Nephrologen und weiteren Disziplinen. Bei diesem interdisziplinären Weg trägt jeder Arzt die Verantwortung, von Beginn an auf begleitende Erkrankungen zu achten und aktiv zu werden.“ Elisabeth Wilhelmi, München

Embolieprophylaxe bei Vorhofflimmern: Option des GerinnungsSelbstmanagements berücksichtigen Die Wahl eines passenden oralen Antikoagulans ist immer auch eine Gratwanderung zwischen einer ausreichenden Embolieprophylaxe und dem individuellen Blutungsrisiko des Patienten. Aktuelle Studienergebnisse sowie Leitlinienempfehlungen sollten daher mit Blick auf eine optimale Patientenversorgung intensiv geprüft werden – denn nicht jeder Patient ist beispielsweise für eine Therapie mit nicht Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) geeignet.

Welches Präparat für wen das Richtige ist und welche Faktoren bei der Therapiewahl beachtet werden müssen, erläuterten Experten auf einem Symposium im Rahmen der 84. Jahrestagung

In der Prophylaxe von kardioembolischen Ereignissen werden zunehmend NOAK anstelle von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eingesetzt. Allerdings sollten in Bezug auf eine optimale Patientenversorgung laut Professor Heiner K. Berthold, Bielefeld, und PD Christoph Sucker, Berlin, Begleiterkrankungen sowie die Compliance des Patienten in den Auswahlprozess für das passende Antikoagulans integriert werden. „Bei Kontraindikationen wie z.B. schwerer Niereninsuffizienz ist eine Therapie mit NOAK grundsätzlich auszuschließen und auch zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern werden VKA weiterhin als Standard eingesetzt“, konkretisierte Berthold.

Der Experte führte zudem aus, dass im Hinblick auf NOAK auch Vorsicht bei der individuellen Blutungsneigung von Patienten im Bereich von gastrointestinalen Blutungen und Hypermenorrhö geboten sei. Sucker forderte seine Kollegen dazu auf, einen geschärften Blick für diese Thematik zu entwickeln: „Wenn wir uns ab und zu einmal die Jahresauswertungen des BfArM zu den gemeldeten Verdachtsfällen – auch mit tödlichem Ausgang – ansehen, erhalten wir ein ganz klares Bild: Allein 2016 wurden Nebenwirkungen und insbesondere auch schwere Blutungen unter der Antikoagulation mit NOAK deutlich häufiger gemeldet als unter der Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Das zeigt, dass eine Therapie mit NOAK nicht immer so komplikationslos verläuft, wie suggeriert.“ Darüber hinaus sind Begleitmedikationen oder auch eine schlechte Compliance weitere Variablen, die eine Antikoagulation mit NOAK erschweren können.

Die fehlende Möglichkeit der Therapiekontrolle durch Messung des Gerinnungswertes definierte Berthold daher als einen wesentlichen Nachteil der Antikoagulation mit NOAK. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse / Mitteilungen

Verbesserung der Compliance „Schätzungen zufolge werden nur etwa 50 % der verordneten Arzneimittel tatsächlich auch eingenommen – die andere Hälfte wird häufig ganz einfach vergessen oder in einigen Fällen auch eigenmächtig je nach Bedarf dosiert“, betonte Sucker. Laut dem Experten für Hämostaseologie hat das Monitoring unter der Einnahme von VKA einen positiven Effekt auf die Compliance der antikoagulierten Patienten: Die regelmäßigen Kontrollen des Gerinnungswertes – entweder durch einen Arzt oder selbstständig durch den Patienten im Rahmen des Gerinnungs-Selbstmanagements (GSM) mit Systemen wie dem CoaguChek® INRange von Roche Diagnostics – geben einen Überblick über die Therapieeinstellung.

Aus langjähriger Praxiserfahrung weiß Sucker, ehemaliger Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle

der Antikoagulation e. V. (ASA), dass gut geschulte Patienten zudem adhärent sind und ihre Gerinnungswerte präzise einstellen können. Studien bestätigen, dass Selbstmanager eine erhöhte TTR (Time in Therapeutic Range) von 79 % gegenüber konventionell betreuten Patienten mit einer TTR von 62 % haben.

Weitere Vorteile des Monitorings bestätigt Beide Experten waren sich einig, dass die Lebensqualität der Patienten durch die positiven Effekte des Monitorings verbessert werden kann und GSM daher bei der Therapiewahl immer bedacht werden sollte. Im Alltag ermöglichen eigenständige und engmaschige Kontrollen ein frühzeitiges Erkennen von Schwankungen wodurch mögliche Komplikationen vermieden werden. Studienergebnisse verdeutlichen,

dass schwerwiegende Blutungen im Rahmen des GSM um 14 % reduziert werden und die Mortalitätsrate sinkt.

Außerdem bedeutet die selbstständige, zeit- und ortsunabhängige Messung für Anwender eine wiedergewonnene Unabhängigkeit und Flexibilität im Alltag. In diesem Zusammenhang verwies Berthold auch auf die aktuelle Version des Leitfadens der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), in der das GSM explizit als kosteneffiziente Option genannt wird, die zudem auch noch – bei geeigneten Patienten – leicht schulbar ist. „Selbst wenn ein Patient aufgrund einer Begleiterkrankung, etwa eines Morbus Parkinson, die Selbstmessung nicht selbst durchführen kann, können Angehörige eingebunden werden und die Messungen für den Patienten durchführen“, erläuterte Sucker abschließend.

Elisabeth Wilhelmi, München

MITTEILUNGEN Gemeinsam zu mehr Zeit im Zielbereich mit der neuen Eversense® NOW App Die fortschreitende Digitalisierung von Gesundheitsdaten bietet Chancen und kann vieles im Leben leichter machen – auch das Diabetes-Management. Mit neuen Lösungen wie dem Eversense® CGM System, das von Roche Diabetes Care in Deutschland vertrieben wird, kontinuierlich die Glukosewerte misst und diese automatisch auf das Smartphone überträgt, haben Menschen mit Diabetes ihre Werte immer im Blick (Abb. 1).

Messwerte mit Freunden und der Familie teilen Die neue Eversense® NOW App sorgt jetzt für zusätzliche Unterstützung: Patienten können über die App die

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Abbildung 1: Das Eversense® CGM System zur kontinuierlichen Glukosemessung.

gemessenen Werte auch mit Freunden und der Familie teilen, sich so doppelt sicher fühlen und leichter mehr Zeit im Zielbereich verbringen.

Diabetes betrifft nicht nur die Patienten selbst: Wenn Freunde und Familie richtig mit einbezogen werden, bedeutet das nicht nur mehr Ruhe und Ge-

lassenheit für alle Beteiligten, sondern auch zusätzliche Unterstützung für die Patienten beim Erreichen ihrer Zielwerte. Doch das ist oft leichter gesagt als getan: Wir alle leben unser eigenes Leben, arbeiten an verschiedenen Orten, haben Termine oder sind im Urlaub – und können manchmal nicht so für andere da sein, wie wir gerne würden. Genau dafür bietet die neue Eversense® NOW App jetzt eine intelligente Lösung. Über die App können Nutzer von Eversense CGM bis zu 5 Personen einladen, die dann die aktuellen Messwerte und Trends sowie Warnungen vor Hypo- oder Hyperglykämien auf ihrem Smartphone angezeigt bekommen. Neben Freunden und Familie können Patienten so auch ihren Arzt oder ihre Diabetesberaterin jederzeit auf dem Laufenden halten. Besonders wichtig dabei: Der Patient behält immer die „Hoheit“ über seine Daten und entscheidet selbst, mit wem er sie teilen möchte.

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Mitteilungen

Die Eversense NOW App ist kostenlos im App Store für iOS-Geräte verfügbar. Eine Version für Android-Geräte ist in Planung.

Weitere Informationen zum Eversense® CGM System finden Sie unter www.eversense.de.

E. W.

Semaglutid erhält EU-Zulassung für die Behandlung des Typ-2-Diabetes Im Februar hat die Europäische Kommission Semaglutid (Ozempic®) zur Behandlung von Erwachsenen mit Diabetes mellitus Typ 2 zugelassen. Semaglutid ist ein neuer GLP-1-Rezeptoragonist, der einmal wöchentlich injiziert wird.

Die Zulassung von Semaglutid basiert auf dem weltweiten klinischen Studienprogramm SUSTAIN aus 8 Phase-IIIa-Studien mit mehr als 8000 Erwachsenen mit Typ 2 Diabetes, darunter auch Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risikoprofil sowie mit und ohne Nierenerkrankung. Überlegene HbA1c-Senkung und Gewichtsabnahme In den Zulassungsstudien (8 PhaseIIIa-Studien mit mehr als 8000 Teilnehmern) führte die Therapie mit Semaglutid zu einer überlegenen HbA1c-Senkung und Gewichtsabnahme. Außerdem sank bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko unter Semaglutid die Häufigkeit von kardiovaskulären Ereignisse und diabetischen Nephropathien im Vergleich zur Standardtherapie.

Ozempic® ist angezeigt als Monotherapie, wenn eine Metformin-Therapie aufgrund einer Unverträglichkeit oder Gegenanzeigen ungeeignet ist, sowie zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Typ-2-Diabetes mellitus. Die Zulassung ist für alle 28 Mitgliedsstaaten der EU gültig.

E. W.

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PERFUSION

IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstr. 36, 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar.

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Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.

Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff : Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff : 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o.

Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation von o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome; Epistaxis; Übelkeit; Gastrointestinale Blutung; Rektalblutung, Zahnfl eischblutung; Hämaturie; Kontusion. Gelegentlich: Thrombozytopenie; Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion; Pruritus; Gehirnblutung; Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriff s); Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Blutung im Mundraum, Hämatochezie; Erhöhung der Transaminasen, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte γ-Glutamyltransferase, abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Hautauschlag; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung; Traumatische Blutung, Blutung nach einem Eingriff, Blutung an einer Inzisionsstelle. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung; Muskelblutung; Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH Vereinigtes Königreich. Stand: Q1/2016