Perfusion 2 2017 internet

2 2017

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 30, Heft 2 Mai 2017

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ÜBERSICHTSARBEIT Eisenmangel – ein Update FOREN

Forum antithromboticum: Schlaganfallprophylaxe bei VHF: Daten aus dem Versorgungsalltag ergänzen Ergebnisse der Zulassungsstudie ARISTOTLE Forum cardiologicum: • R ichtig (be)handeln bei symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz: Langzeit-Benefit von Sacubitril/Valsartan unterstreicht Vorteile des ARNI • L inksventrikuläre Unterstützung bei schwerer Herzinsuffizienz rettet Leben • H ypertonie plus Hypercholesterinämie: Mit Dreifach-Kombination die Zielwerte erreichen Forum Schlaganfall: microRNA senkt das Schlaganfallrisiko Forum diabeticum: Liraglutid – ein wichtiger Baustein in der ganzheitlichen Therapie des Typ-2-Diabetes

REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

Zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmer-Patienten#

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WEIL MIR 1-FACH 1* ZU WENIG IST.“ ®

ÜBERLEGEN: BESSERE WIRKSAMKEIT vs. Warfarin1*

ÜBERLEGEN: WENIGER BLUTUNGEN vs. Warfarin1*

ELIQUIS® VERBINDET BEIDES

ELIQUIS® bietet gleichzeitig eine signifikant überlegene Reduktion von Schlaganfällen/systemischen Embolien und weniger schwere Blutungen vs. Warfarin.1‡ *

Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren. ‡ Schwere Blutung war ein wichtiger sekundärer Endpunkt in der ARISTOTLE-Studie und wurde entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studie möglichst niedrig zu halten.

#

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.

Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o.

Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation von o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome; Epistaxis; Übelkeit; Gastrointestinale Blutung; Rektalblutung, Zahnfleischblutung; Hämaturie; Kontusion. Gelegentlich: Thrombozytopenie; Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion; Pruritus; Gehirnblutung; Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Blutung im Mundraum, Hämatochezie; Erhöhung der Transaminasen, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte γ-Glutamyltransferase, abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Hautauschlag; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung; Traumatische Blutung, Blutung nach einem Eingriff, Blutung an einer Inzisionsstelle. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung; Muskelblutung; Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH Vereinigtes Königreich. Stand: Q1/2016

EDITORIAL

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Why we cannot trust studies from China

Imagine a therapy that supposedly to cures most ailments and for which almost 100 % of all the published studies conclude that the treatment in question is effective – in other words, a panacea which has been tested but never faulted by science. This can only mean that the treatment in question is a miracle cure which is useful for every single condition and in every single setting. Would we not all love to know such a therapy?

Simple common sense tells us, however, that such miracle cures do not exist. Or do they?

Most traditional acupuncturists will try to convince you that acupuncture is a veritable panacea, a treatment that works for anything and everything ranging from angina to zoster. What is more, acupuncture trials hardly ever generate negative findings – at least those that originate from China.

Several research groups have shown that Chinese trials of acupuncture as good as never suggest that acupuncture does not work. This has led to the bizarre situation where one does no longer need to read the paper reporting a new Chinese study because one already knows what it shows, namely that acupuncture is effective.

If that is so, one does not even need to conduct the study, since one already knows the outcome before the research has started.

Perhaps you think the ‘Western’ scientists who disclosed this baffling phenomenon, for one reason or another, want to discredit Chinese science.

But Chinese researchers confirmed the phenomenon; they identified all randomized controlled trials (RCTs) of acupuncture published in Chinese journals. A total of 840 RCTs were included in their assessment, and 838 of them (99.8 %) reported positive results. Only two trials (0.2 %) reported negative results. The authors concluded that publication bias might Perfusion 2/2017

30. Jahrgang

Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

be major issue in RCTs on acupuncture published in Chinese journals reported, which is related to high risk of bias. We suggest that all trials should be prospectively registered in international trial registry in future.

For many years, I too have been inclined to give my Chinese colleagues the benefit of the doubt and assumed that publication bias – the phenomenon where negative results tend to remain unpublished – might be the explanation. If so, trial registration would indeed be the answer. But think of it: publication bias might provide a reason for a preponderance of positive findings but it cannot truly explain that close to zero percent of negative results see the light of day. There must be other factors involved.

One obvious explanation could be that many or most of the Chinese studies are fraudulent. This allegation seems so outlandish that I would never have voiced it, unless there was solid evidence to back it up. A recent survey of Chinese clinical trials has revealed fraudulent practice on a massive scale. China’s food and drug regulator carried out this one-year long review and concluded that more than 80 % of clinical studies are “fabricated“. The investigators evaluated data from 1,622 clinical trial programs of drugs awaiting approval by the regulator. Much of the data were found to be incomplete, failed to meet analysis requirements or were untraceable.

Some institutions were suspected of deliberately hiding or deleting records of adverse effects, and tampering with evidence that did not meet expectations. “Clinical data fabrication was an

open secret even before the inspection”, an unnamed Chinese hospital director was quoted saying. Contract research organizations seem have become “accomplices in data fabrication due to cutthroat competition and economic motivation”.

The human rights activist Mai Ke went one step further claiming that there is an “all-pervasive culture of fakery” across all products made in the country. “It’s not just the medicines”, he said. “In China, everything is fake, and if there’s a profit in pharmaceuticals, then someone’s going to fake them too.” Crucially, he stressed that the problem also extends to Traditional Chinese Medicines: “It’s just harder to regulate the fakes with traditional medicines than it is with Western pharmaceuticals, which have strict manufacturing guidelines.” Academic ethics is an underdeveloped field in China; this leads to a culture that is accepting of academics manipulating data. “I don’t think that the 80 % figure is overstated”, another Chinese insider commented.

Considering data fabrication on such an epidemic scale, it seems much easier to understand the above-mentioned phenomenon where nearly 100 % of Chinese acupuncture studies generate positive findings. Such trials heavily pollute the worldwide evidence, particularly because the Chinese trials constitute a major chunk of the current evidence-base in this area.

Data fabrication has, of course, seriously detrimental effects. We must therefore ask what we can do about it.

I feel we have little choice but to distrust the evidence that originates from China. At the very minimum, we must scrutinise it thoroughly and sceptically. Whenever it looks too good to be true, we ought to discard it as unreliable.

Edzard Ernst, Exeter © Verlag PERFUSION GmbH

Heft 2 Mai 2017

42 Forum antithromboticum 46, 48, Forum 50 cardiologicum 52 Forum Schlaganfall 53 Forum diabeticum 44, 47, Mitteilungen 49, 51, 62 56 Kongressberichte

42 Forum antithromboticum 46, 48, Forum 50 cardiologicum 52 Forum stroke 53 Forum diabeticum 44, 47, Informations 49, 51, 62 56 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 33 Können wir Studien aus China trauen?

E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT 36 Eisenmangel – ein Update B. Söllner

CONTENTS EDITORIAL 33 Why we cannot trust studies from China E. Ernst REVIEW 36 Iron deficiency – an update B. Söllner

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Nebenwirkungen: Anämie, Hämoglobin vermindert, Nasenbluten, gastrointestinale Blutung, urogenitale Blutung, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Dyspepsie, Übelkeit, Thrombozytopenie, Hämatokrit vermindert, ArzneimittelÜberempfindlichkeit, Hautausschlag, Pruritus, Anaphylaktische Reaktion, Angioödem, allergische Reaktion, intrakranielle Blutungen, Hämatom, Hämoptyse, Wundblutung, Blutung, rektale Blutung, hämorrhoidale Blutung, gastrointestinale Ulzera, Gastroösophagitis, gastroösophageale Refluxkrankheit, Erbrechen, Dysphagie, abnorme Leberfunktion/abnormer Leberfunktionstest, Leberenzyme erhöht, Transaminasen erhöht, Hyperbilirubinämie, Hautblutung, Hämarthrose, Hämaturie, blutige Absonderung, traumatische Blutung, postoperatives Hämatom, postoperative Blutung/Anämie/Absonderung, Wundsekretion, Wunddrainage, Urtikaria, Blutung an einer Injektionsstelle, Blutung an der Eintrittsstelle eines Katheters, Blutung am Inzisionsort, postoperative Drainage, Bronchospasmus. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- bzw. Gebrauchsinformationen, sowie die Ratgeber und Patientenausweise, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen. Stand der Information: Januar 2016

abcd

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02/17

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B. Söllner: Eisenmangel – ein Update

ÜBERSICHTSARBEIT

Eisenmangel – ein Update Brigitte Söllner, Erlangen PERFUSION 2017; 30: 36–42

Die Eisenmangelanämie ist weltStadien und Formen des Definition und Diagnostik des weit die häufigste Anämieform mit Eisenmangels Eisenmangels1 dem höchsten Auftreten in EntwickEisen ist essenziell für die Produktion Der normale Eisengehalt im Körper belungsländern infolge von Mangelerdes roten Blutfarbstoffs Hämoglobin, trägt etwa 3–4 Gramm [5]. Der größnährung [1]. Aber auch in Europa der Sauerstoff bindet und im Blut- te Anteil des Eisens findet sich in den ist der Eisenmangel weit verbreitet kreislauf zu den Organen transportiert. Erythrozyten (2 mit einer Prävalenz von 5–10 %, bei g), in eisenhaltigen Auch ein Eisenmangel, der noch nicht Proteinen (400 mg) und in den EisenFrauen im gebärfähigen Alter von zu einer(1)Anämie geführt hat, kann zu speichern (0,4–1 g). Ein geringer Teil etwaEisenmangel/-Anämie 20 % [2]. Innerhalb der letzten ist häufig Beschwerden, wie Leistungsschwä- des Eisens ist an das Transportprotein Jahre gewinnt der Eisenmangel bei che, Haarausfall, Hautveränderungen Transferrin im Blut gebunden und wird Patienten mit chronischen Erkraneinem Restless-Legs-Syndrom, kungen, beispielsweise einereineoder zu den (2) Zielorganen transportiert [5].

• 24wie % der Frauen haben Woche nach Entbindung eine Anämie. führen (Abb. 1) [3, 4]. Bei chronischen Per Definition werden 3 Stadien des Herzinsuffizienz, einer chronisch • 33 % aller onkologischen entwickeln ihrer Erkrankung der Therapie Erkrankungen wie einerinfolge Herzinsuffientzündlichen Darmerkrankung oder Patienten Eisenmangelsoder unterschieden: Zunächst (3) zunehmenzienz aggraviert ein Eisenmangel die kommt es zu einem Speichereisenmaneinem Tumorleiden, eine eine Anämie.

Beschwerden und verschlechtert das gel, dann zu einer eisendefizitären Bilde klinische Bedeutung. Was das für • 35 %Praxis der Patienten elektiven orthopädischen einen Hb-Wertund <13 g/dl Überleben.

Wichtig ist es deshalb, Eingriffen ei- dung der die tägliche bedeutet, haben erläu- vor Erythrozyten schließlich nen Eisenmangel frühzeitig zu erken- zu einer Eisenmangelanämie [6]. terten namhafte Experten(4) auf einem (<8,1 mmol/l). nen und zu behandeln. Die Diagnostik Ursachen für einen Eisenmangel sind von Vifor Pharma ausgerichteten • 80 %Die aller hospitalisierten nicht-varikösen oberen gastrostützt sich mit auf einer einfachakuten, zu erhebende Symposium. wichtigsten Fakten Patienten Blutverluste im Rahmen von Erkran(5) Parameter im Blut. zum Thema Eisenmangel haben wir kungen und medizinischen Therapien intestinalen Blutung sind bei Entlassung anämisch. für Sie in diesem Beitrag zusammenoder eine verminderte Aufnahme von gefasst.

Eisen bei Darmerkrankungen und sel1 Quelle: Vortrag von Herrn Prof. Dr. med.

tenen genetischen Erkrankungen [7].

Tibor Kempf, Medizinische Hochschule Klinisch muss man einen absoluten von Hannover Eisenmangel ist assoziiert mit Komorbiditäten (6-18)

Relevanz von Eisenmangel/-Anämie

Eisenmangel­ assoziierte Komorbiditäten

Klinische Beobachtung

Rolle des Eisens

Häufig beobachtet

Reduzierte Leistungsfähigkeit

Zelluläre Energiegewinnung

Herzinsuffizienz Erschöpfung

Anämie

Erythropoese

Onkologie Nephrologie Gastroenterologie Gynäkologie

Neurologische Komplikationen

NeurotransmitterSynthese

Restless-Legs-Syndrom ADHS Kognition

Abbildung 1: Mit einem Eisenmangel assoziierte Komorbiditäten.

1. Aktuelle Leitlinie der DGHO April 2011; https://www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/eisenmangel-und- eisenmangelanaemie 2. Milman N. Ann Hematol 2011; 90(11): 1247–1253 3. Ludwig H et al. Ann Oncol 2013; Perfusion Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH 24(7):2/2017 1886–189230.

4. Goodnough LT et al. Br J Anaesth 2011; 106(1): 13–22 5. Bager P, Dahlerup JF. Dan Med J 2013; 60(3): A4583 6. Ludwig H et al. Eur J Cancer 2004; 40: 2293–2306 (Onkologie) 7. Gotloib L et al. J Nephrol 2006; 19: 161–167 (Nephrologie) 8. Post JB et al. Int Urol Nephrol 2006; 38: 719–723 (Gastroenterologie) 9. Gasche C. Hepatogastroenterology 2000; 47: 49–56 (Gastroenterologie) 10. Gasche C et al. Gut 2004; 53: 1190–1197 (Gastroenterologie) 11. Stein JM et al. Z Gastroenterol 2009; 47: 228–236 (Gastroenterologie) 12. Ezekowitz JA et al. Circulation 2003; 107(2): 223–225 (Kardiologie) 13. Jankowska EA et al. Eur Heart J 2010; 31 (Abstract Supplement): 933–934 (Kardiologie) 14. Beard JL et al. J Nutr 2001; 131: 568S–580S (Kardiologie) 15. Patterson AJ et al. J Am Coll Nutr 2001; 20: 337–342 (Kardiologie) 16. Trenkwalder C et al. Mov Disord 2008; 23: 2267–2302 (Neurologie) 17. Konofal E et al. Pediatr Neurol 2008; 38: 20–26 (Neurologie) 18. Murray-Kolb IE, Beard JL. Am J Clin Nutr. 2007, Mar;85(3): 778–787 (Neurologie)

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B. Söllner: Eisenmangel – ein Update

Zur Wiederherstellung der Eisenhomöostase: Mit ferinject® schnell und nachhaltig behandeln(1–3) Abbildung 2: Mögliche Auswirkungen eines funktionellen Eisenmangels auf die Grunderkrankung. einem funktionellen Eisenmangel unterscheiden. Während beim absoluten Eisenmangel zu wenig Eisen im Körper vorhanden ist, sind bei einem funktionellen Eisenmangel die Speicher gefüllt, das Eisen kann aber infolge chronisch entzündlicher Prozesse nicht in ausreichender Menge aus den Eisenspeichern wie der Leber und den Makrophagen freigesetzt und den Zellen zur Verfügung gestellt werden. Der funktionelle Eisenmangel findet sich bei Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Tumorleiden und wirkt sich negativ auf die Grunderkrankung aus (Abb. 2) [8, 9].

Parameter zur Diagnose des Eisenmangels

Normalzustand

Entleerung der Eisenspeicher

Eisenmangel

Eisenmangelanämie

Speichereisen

Transporteisen

Funktionseisen

▼ Serum-Ferritin ▼ Serum-Ferritin ▼ Serum-Ferritin ▼ TSAT ▼ TSAT ▼ Hb

Die Diagnostik umfasst die Bestimmung des Hämoglobingehalts im Blut Abbildung 3: Laborparameter des Eisenhaushalts [6]. Hb = Hämoglobin, TSAT = Transferrinsowie des mittleren Hämoglobinge- Sättigung. halts und des Volumens der Erythrozyten. Ein reduzierter Hämoglobingehalt Die an.Eisenhomöostase Deshalb kann esistbei entzündlichen Eisentherapie: erst wiederhergestellt, sobald die Eisenspeicher aufgefüllt sind (Hb) definiert eine Anämie; diese liegt Erkrankungen und funktionellem Ei- oral, intravenös, egal?2 vor, wenn der Hb auf einen Wert unter senmangel nicht genutzt werden, um 12 g/dl bei Frauen und unter 13 g/dl bei* TSAT = Transferrin-Sättigung einen Eisenmangel auszuschließen. Orale Verabreichung von 1. Fachinformation der jeweils gültigen Fassung. 2. Van Wyck DB et al. Obstet Gynecol 2007;110(2 Pt 1):267–278.

3. Evstatiev R et al. Gastroenterology 2011;141(3):846–853.e1–2.

Fe(II)/Fe(III)-Salzen Männern abgefallen ist.

Hierferinject® ist indie Bestimmung der Transfer4. Huch R, Schaefer R. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia. Pocket Atl. New York: Thieme Medical Publishers; 2006: S34. 5. Tussing-Humphreys L et al. J Acad Nutr Diet 2012;112(3):391–400.

Entscheidend für die Untersuchung des rin-Sättigung (TSAT) sinnvoll, die als Eisenstoffwechsels ist die Messung des Ratio von Eisen und Transferrin im 5 In Verbindung mit oralen EisenpräpaFerritins im Serum (S-Ferritin). Dabei Blut berechnet wird. Eine TSAT unter raten kann selbst bei Gesunden eine handelt es sich um ein zirkulierendes 20 % zeigt einen Eisenmangel an, auch absolute Bioverfügbarkeit von maximal 10–15 % erwartet werden, wobei Eisenspeicherprotein, dessen Kon- bei Patienten mit Komorbiditäten. zentration proportional zu den Eisen- Für die Diagnostik des Eisenman- Fe(II)-Salze aufgrund ihrer besseren speichern im Körper ist (Abb. 3) [6]. gels stehen noch weitere Parameter Löslichkeit in leicht alkalischem MiAllerdings agiert S-Ferritin auch als zur Verfügung, wie etwa der lösliche lieu eine bessere Absorption erwarten ein Akut-Phase-Protein und steigt bei Transferrin-Rezeptor 1 oder das ZinkEntzündungen, Infektionen, Leberer- protoporphyrin. Zu betonen ist, dass 2 Quelle: Vortrag von Herrn Prof. Dr. rer. nat. krankungen, Herzinsuffizienz oder die alleinige Messung des Serumeisens Hans-Peter Lipp, Universitätsapotheke TüTumoren unabhängig vom Eisengehalt obsolet ist [2]. bingen Perfusion 2/2017

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© Verlag PERFUSION GmbH

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B. Söllner: Eisenmangel – ein Update

lassen als Fe(III)-Salze [10, 11]. Nachteile einer oralen Therapie sind des Weiteren: • die insgesamt begrenzte, dosis­ abhängige GIT-Unverträglichkeit, • das relative breite Spektrum von Wechselwirkungen mit anderen Arzneistoffen, • die oft lange, notwendige Dauer, bis das therapeutische Ziel (z.B. Hb-Erhöhung um 1–2 g/dl) erreicht wird (Tab. 1), und • die deutlich reduzierte Bioverfügbarkeit bei konstitutiv vorhandenen, chronischen Entzündungen auf der Basis einer gesteigerten HepcidinFreisetzung [12, 13].

Parenterale Verabreichung von Fe(III)-Präparaten Eisen(III)-Präparate zur intravenösen Anwendung haben über die letzten 40 Jahre eine geradezu revolutionäre Veränderung erfahren, wenn man bedenkt, dass ursprüngliche Strategien in den 1970er Jahren noch eine „lockeren Eisen-Bindung in einem Kohlenhydrat-Komplex“ favorisierten, während heute – aus nachvollziehbaren Gründen der Verträglichkeit (v.a.

Vermeidung von oxidativem Stress) – möglichst stabile Fe(III)-Kohlenhydrat-Komplexe im Einsatz sind (Tab. 2) [14, 15].

In diesem Zusammenhang wurde aber auch darauf hingearbeitet, möglichst Dextran-freie Komplexe zu entwickeln, um das Risiko von Dextran-assoziierten Hypersensitivitätsreaktion (HSR) (z.B. Urtikaria, periphere Ödeme, hypovolämische Dysregulation) so gering wie möglich zu halten [16, 17, 18]. Kritisch bleibt die Situation im Falle einer tatsächlich auftretenden HSR, da ab diesem Zeitpunkt weitere intravenöse Gaben nicht mehr möglich sind [17].

Von Fachkreisen wird empfohlen, im Rahmen einer i.v. Eisen(III)-Therapie in den ersten Wochen die Phosphatspiegel im Plasma zu messen, da über das vorübergehende Auftreten von Hypophosphat­ ämien berichtet wurde [19, 20]. Das Risiko dieser Elektrolytveränderung lässt sich möglicherweise durch eine etwas langsamere intravenöse Aufsättigung (z.B. 500 mg Perfusion 2/2017

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Ferritin

Eisenbedarf*

Dauer der oralen Therapie

Indikation

Δ Hb

Prädialyse (Mann, 80 kg)

+1 g/dl

110

700 mg

3 Monate

Morbus Crohn (Frau, 60 kg)

+2 g/dl

5

800 mg

3 Monate

Tumoranämie (Frau, 70 kg)

+3 g/dl

50

1,000 mg

4 Monate

Herzinsuffizienz (Mann, 95 kg)

+3 g/dl

10

1,200 mg

5 Monate

Postpartum (Frau, 65 kg)

+4 g/dl

15

1,100 mg

4,5 Monate

Tabelle 1: Deckung des Eisenbedarfs durch orale Eisenpräparate. * Berechnung nach Ganzoni: Eisendefizit = (KG × ΔHb × 2,4) + 500 mg. Im Vergleich dazu liegen die Werte durch eine i.v.

Eisentherapie bereits nach 4 Wochen im Zielbereich.

Hepcidin Hepcidin spielt eine wichtige Rolle in der Regulation des Eisenstoffwechsels. Es wird in der Leber vermehrt gebildet, wenn genügend Eisen und Sauerstoff vorhanden sind, aber auch wenn bei Entzündungen Interleukin-6 ausgeschüttet wird. Hepcidin bremst die Eisenaufnahme über den Darm indem es sich an den Eisen(II)-Transporter Ferroportin bindet, der normalerweise das von der Darmmukosazelle aufgenommene Eisen durch die basolaterale Membran ins Blut transportiert und an das Transportprotein Transferrin abgibt. Das durch Hepcidin geblockte Ferroportin wird in das Zellinnere transportiert und abgebaut, sodass die Darmmukosazelle kein Eisen mehr exportieren kann. Dieses geht dem Körper verloren, da es zusammen mit den gealterten und abgeschilferten Darmzellen über die Fäzes ausgeschieden wird.

Außerdem verhindert der bei Entzündungen erhöhte Hepcidinspiegel die Freisetzung von Eisen aus den Makrophagen, die in der Milz alte Erythrozyten abbauen, sodass auch das „Eisenrecycling“ unterbunden wird.

i.v., dann 1.000 mg), eine initial etwas langsamere i.v. Infusion (z.B. über 30– 60 Minuten) und eine supportive Gabe von Calcitriol reduzieren [19].

Aut-idem-Problematik Da die Zulassung von Fe(III)-Sucrosei.v.-Präparaten nicht zentral über die EMA erfolgt, sind derzeit in den verschiedenen europäischen Ländern – auf der Basis nationaler Zulassungen – eine Reihe unterschiedlicher Nachahmerprodukte handelsüblich verfügbar, die aber im Rahmen von Aut-idemSub­ stitutionen teilweise ziemliche Abweichungen bezüglich Effektivität und Verträglichkeit zum Original zeigen [21, 22]. Darüber hinaus sind auch Komplexe wie Eisen-III-Carboxymaltose (FCM) und Eisen-III-Isomaltosid (IIM) nicht 1:1 gegeneinander austauschbar, da es sich um vergleichs-

weise komplexe Strukturen handelt, die inzwischen auch unter dem Sammelbegriff „Non-Biological-ComplexDrugs“ abgehandelt werden [27, 28].

Fazit: Es ist deshalb nicht egal, ob man eine Eisenmangelanämie oral oder intravenös behandelt und welches Eisen(III)-i.v.-Präparat für die jeweilige Therapie ausgewählt wird!

Eisenmangel bei Herzinsuffizienz3 Die Herzinsuffizienz, eine Minderfunktion der Pumpleistung des Herzens, betrifft aktuell etwa 3 % der deutschen Bevölkerung, d.h. etwa 2,5 Millionen Menschen. 2015 war die Herzinsuffizienz mit über 400.000 vollstationären 3

uelle: Vortrag von Herrn Priv.-Doz. Dr. Q med. Mahir Karakas, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf © Verlag PERFUSION GmbH

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B. Söllner: Eisenmangel – ein Update

Parameter

Fe-III-NMHDextran (CosmoFer®)

Fe-III-GluconatKomplex (Ferlecit®)

Fe-III-HydroxidSucrose-Komplex (Venofer®)

Fe-III-Carboxy­ maltose (Ferinject®)

Fe-III-Iso-maltosid (MonoFer®)

M(g) [kDa]

<165

289–444

34–60

150

150

HWZ

5,2 h

1,4 h

ca. 6 h

7–9 h

21–24 h

pH-Wert

5–7

7,7–9,7

10,5–11

5–7

5–7

Stabilität

hoch

niedrig

hoch

sehr hoch

sehr hoch

Max. ED

20 mg/kg

62,5 (–125) mg

200 (–500) mg

1000 mg

20 mg/kg

Infusionsdauer

360 min

60 min

ca. 240 min

≥15–30 min

≥30 min

Tabelle 2: In Deutschland zugelassene parenterale Fe(III)-Formulierungen [12, 24].

Aufnahmen die häufigste Ursache einer stationären Therapie [25].

Eisenmangel als negativer Prädiktor der Mortalität Obgleich die Ursache nicht abschließend geklärt ist, leiden bis zu 50 % der Patienten mit Herzinsuffizienz zusätzlich an einem Eisenmangel, was die ohnehin eingeschränkte Lebenserwartung und Lebensqualität limitiert. In einer multivariaten Analyse zur Prognose zeigte sich, dass der Eisenmangel unabhängig vom Vorliegen einer Anämie ein Prädiktor für die Gesamtmortalität ist [26].

Dabei scheint der Eisenmangel nicht nur ein Zeichen für, sondern auch die Ursache der schlechten Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz zu sein.

Denn bei ihnen ist die Aktivität zweier eisenregulatorischer Proteine (iron regulatory proteins, IRP) vermindert, die für die Verfügbarkeit von Eisen in den Kardiomyozyten verantwortlich sind [27]. Diese Zellen weisen, um dem enormen Energiebedarf des Herzens gerecht zu werden, eine besonders hohe Dichte an Mitochondrien auf.

Und diese können den ATP-Bedarf nur decken, wenn ihnen genügend Eisen als Kofaktor zur Verfügung steht. Ein kardialer Eisenmangel beeinträchtigt die mitochondriale Energiegewinnung in den Kardiomyozyten und damit die funktionelle Reserve bei Belastung.

Durch eine intravenöse Eisensupplementation lassen sich die kardialen Speicher füllen, sodass die Adaptationsfähigkeit des Herzens wieder hergestellt ist [27].

Perfusion 2/2017

30. Jahrgang

Leitlinien empfehlen intravenöse Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose Die aktuellen Therapieleitlinien der nationalen und internationalen Gesellschaften für Kardiologie berücksichtigen diese Erkenntnisse und empfehlen für alle Patienten mit neu diagnostizierter chronischer Herzinsuffizienz die Untersuchung auf Eisenmangel und bei symptomatischen Patienten mit einem S-Ferritin <100 µg/l oder mit einem Ferritin zwischen 100 und 299 µg/l und einer Transferrin-Sättigung von <20 %, eine intravenöse Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose (Ferinject®) zu erwägen (Abb. 4) [28].

Hintergrund dieser Empfehlung ist, dass mit Eisencarboxymaltose (Ferinject®) eine schnelle und sichere Therapieoption zur Eisensupplementation verfügbar ist, die in mehreren randomisierten und placebokontrollierten Studien die Lebensqualität und funktionelle Kapazität der betroffenen Patienten deutlich verbessert hat. So ging die intravenöse Eisentherapie mit Eisencarboxymaltose in den beiden Studien FAIR-HF [29] und CONFIRM-HF [30] mit einer signifikanten Verbesserung der klinischen Symptomatik (NYHA-Klasse, Abb. 5), der körperlichen Leistungsfähigkeit (6-Minuten-Gehtest, Abb. 6) und der Lebensqualität (Patients Global Assessment, Abb. 7) einher.

Die gepoolten Daten von 4 Studien mit Ferinject® zeigen zudem eine Reduktion der stationären Krankenhausaufenthalte und der Mortalitätsrate infolge eines kardiovaskulären Ereignisses um 41 % gegenüber Placebo [31]. Wäh-

rend der Studien kam es in beiden Gruppen zu keinen schwerwiegenden Überempfindlichkeitsreaktionen, auch die Nebenwirkungsraten waren für beide Therapiearme vergleichbar. Die Ergebnisse der Metaanalyse sollen nun in der großen, vom Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung e.V. finanzierten FAIR-HF-2-Studie evaluiert werden.

Eisenmangel bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa4 Die Eisenmangelanämie ist eine häufige Komplikation bei chronisch kranken Patienten. Mehr als 25 % der Patienten mit einer entzündlichen Darmerkrankung weisen einen Eisenmangel auf [32]. Dieser beruht im Wesentlichen auf 2 Ursachen. Neben dem Eisenverlust über Geschwüre und Schleimhautläsionen sowie der verminderten Zufuhr (absoluter Eisenmangel) spielt hier die 1996 erstmals beschriebene Anämie bei chronischen Erkrankungen (anemia of chronic diseases, ACD) eine wichtige Rolle.

Den zentralen Pathomechanismus dieses funktionellen Eisenmangels stellt vermutlich die herabgesetzte intestinale Eisenresorption als Folge einer erhöhten hepatischen Hepcidinsynthese dar. Darüber hinaus weisen die Patienten einen erhöhten endogenen Erythropoie­tin-Spiegel als Folge einer Epo-Resistenz auf.

4

uelle: Vortrag von Herrn Prof. Dr. med.

Q Ingolf Schiefke, Klinikum St. Georg, Leipzig © Verlag PERFUSION GmbH

40

B. Söllner: Eisenmangel – ein Update

Abbildung 4: In ihrer 2016 aktualisierten Leitlinie zur Herzinsuffizienz empfiehlt die European Society of Cardiology (ESC) bei Patienten mit Herzinsuffizienz und vorliegendem Eisenmangel explizit die Therapie mit Eisencarboxymaltose (Ferinject®) [28].

Problematik der oralen Eisensupplementierung Die Aufnahme von Eisen erfolgt im Dünndarm über die Darmschleimhaut.

Um eine hohe Absorptionsrate erreichen zu können, werden vorwiegend tierische Produkte benötigt. In tierischen Lebensmitteln befindet sich das Eisen in der zweiwertigen Form (Fe2+) und kann leichter aufgenommen werden als das dreiwertige Eisen (Fe3+) aus pflanzlichen Lebensmitteln. Bei entzündlichen Darmerkrankungen sind die Schleimhäute im Verdauungssystem geschädigt, sodass die Nährstoffaufnahme reduziert wird.

Anders als bei gesunden Patienten führt die orale Eisensubstitution bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen häufig zu gastrointestinalen Nebenwirkungen. Im Vordergrund stehen dabei Diarrhö und Magenbeschwerden. Untersuchungen an Tiermodellen und auch bei Morbus Crohn zeigen, dass orale Fe2+-Salze oxidativen Stress induzieren und die intestinale Entzündungsaktivität steigern können [33]. Darüber hinaus werden nur maximal 10 % der eingenommenen Eisenmenge im oberen Dünndarm resorbiert. 90 % passieren das terminale Ileum und das Kolon, jene Stellen also, wo die hauptsächlichen Entzündungsareale bei diesen Darmerkrankungen lokalisiert sind. Zudem weiß man inzwischen, dass bei Entzündungen die Resorption des Eisens weiter abnimmt.

In den letzten Jahren ist außerdem die Rolle des Mikrobioms für die Entwicklung und den Verlauf der CEDErkrankungen in den Mittelpunkt des Perfusion 2/2017

30. Jahrgang

Verteilung der NYHA-Klassen bei Studienbeginn: ferinject®

Verteilung der NYHA-Klassen nach 24 Wochen:

Placebo

ferinject®

Placebo

1 % 3 % 6 %

17,4 %

82,6 %

3 % 3 %

1 %

18,7 %

29 %

81,3 %

50 %

41 %

65 %

® Odds Ratio: 2.40 (95% CI:1.55, 3.71), p<0.0001

NYHA I

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

gestorben

Abbildung 5: In der FAIR-HF-Studie führte die Korrektur des Eisenmangels mit i.v. applizierter Eisencarboxymaltose (Ferinject®; 1 × wöchentlich 200 mg als Bolus bis zum Ausgleich des errechneten Eisendefizits, danach 200 mg alle 4 Wochen als Erhaltungsdosis bis zum Studienende nach 24 Wochen) bei den herzinsuffizienten Patienten zu einer gegenüber Placebo (Kochsalzlösung) signifikanten Verbesserung der NYHA-Klasse [29].

Abbildung 6: Durch die i.v. Eisensupplementation mit Ferinject® verbesserte sich die körperliche Leistungsfähigkeit der herzinsuffizienten Patienten bereits nach 4 Wochen signifikant im Vergleich zu Placebo [29].

Interesses gerückt. Auch die orale Eisentherapie scheint einen Einfluss auf die Diversität und Zusammensetzung

des Mikrobioms zu haben [33]. Die Beeinflussung des bzw. Wechselwirkung mit dem Mikrobiom/Metabolom © Verlag PERFUSION GmbH

41

B. Söllner: Eisenmangel – ein Update

Lebensqualität:

Abbildung 7: Nach 24 Wochen hatte sich die mittels Patient Global Assessment (PGA) erfasste Lebensqualität der mit Ferinject® behandelten Patienten gegenüber der Placebogruppe signifikant verbessert [29].

wird in der Zukunft einen erheblichen Einfluss auf die Therapie der CED und des Eisenmangels nehmen.

Bei entzündlichen Darmerkrankungen ist somit die richtige Wahl des Eisenpräparates entscheidend, damit der Mangel behoben werden kann, ohne die bereits bestehenden Beschwerden zu verstärken. Die Unverträglichkeit bzw. Wirkungslosigkeit der oralen Eisentherapie ist daher die wichtigste Indikation für eine i.v. Eisentherapie. Die Gabe von i.v.-Eisen war in klinischen Studien sicher und es kam weder zu Leberschäden noch zu einer Eisenüberladung.

Literatur 1 Kassebaum NJ et al. The global burden of anemia. Hematol Oncol Clin North Am 2016;30:247-308 2 DGHO Leitlinie Eisenmangel/Eisenmangelanämie 2011 3 Nielsen P. Diagnostik und Therapie von Eisenmangel mit und ohne Anämie. Bremen: UNI-MED; 2009:66-69 4 Dietzfelbinger H, Hubmann M. Springer Medizin, Beilage in „CME“ 2016; Band 13, Heft 12 5 Schrier SL. Disorders of hemostasis and coagulation. In: Rubenstein E, Federman DD, eds. Scientific American Medicine.

New York: Scientific American, Inc.; 1995 6 Tussing-Humphreys L et al. Rethinking iron regulation and assessment in iron deficiency, anemia of chronic disease, and obesity: Introducing hepcidin. J Acad Nutr Diet 2012;112:391-400 Perfusion 2/2017

30. Jahrgang

7 Balarajan Y et al. Anaemia in low-income and middle-income countries. Lancet 2011;378:2123-2135 8 Jankowska EA et al. Iron status in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2013;34:816-826 9 Aapro M et al. Prevalence and management of cancer-related anaemia, iron deficiency and the specific role of i.v. iron.

Ann Oncol 2012;23:1954-1962 10 Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical overview. Scientific WorldJournal 2012;2012:846824 11 Heinrich HC. Bioverfügbarkeit und therapeutische Wirksamkeit oraler Eisen(II)und -(III)präparate. Schweizerische Apotheker-Zeitung 1986;124:1231-1256 12 Lipp H. Eisen i.v. und die Aut-idem-Problematik. Deutsche Apotheker Zeitung, 2016;156 13 Ganz T. Systemic iron homeostasis. Physiol Rev 2013;93:1721-1741 14 Auerbach M, Macdougall IC. Safety of intravenous iron formulations: facts and folklore. Blood Transfus 2014;12:296-300 15 Avni T et al. The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2015;90: 12-23 16 Geisser P. The pharmacology and safetyprofile of ferric carboxymaltose (Ferinject®): structure/reactivity relationships of iron preparations. Port J Nephrol Hypert 2009;23:11-16 17 Szebeni J et al. Hypersensitivity to intravenous iron: classification, terminology mechanisms and management. Br J Pharmacol 2015;172:5025-5036 18 Wang C et al. Comparative risk of anaphylactic reactions associated with intravenous iron products. J Am Med Assoc 2015;314:2062-2068

19 Bager P et al. Drug-specific hypophosphatemia and hypersensitivity reactions following different intravenous iron infusions. Br J Clin Pharmacol 2016 Nov 17. doi: 10.1111/bcp.13189 20 Schaefer B et al. Choice of high-dose intravenous iron preparation determines hypophosphatemia risk. PLoS One 2016; 11:e0167146 21 Aguera ML et al. Efficiency of original versus generic intravenous iron formulations in patients on haemodialysis. PLoS One 2015;10:e0135967 22 Stein J et al. Clinical case reports raise doubts about the therapeutic equivalence of an iron sucrose similar preparation compared with iron sucrose originator.

Curr Med Res Opin 2012;28:241-243 23 Blume H et al., Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft e.V. Leitlinie zur guten Substitutionspraxis; 2014 24 Quinibi WY. The efficacy and safety of current intravenous iron preparations for the management of iron-deficiency anaemia: a review. Arzneimittelforsch 2010;60: 388-412 25 Statistisches Bundesamt 26 Jankowska E et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur Heart J 2010; 31:1872-1880 27 Haddad S et al. Iron-regulatory proteins secure iron availability in cardiomyocytes to prevent heart failure. Eur Heart J 2017;38:362-372 28 Piotr Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:2129-2200 29 Anker SD et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436-2448 30 Ponikowski P et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015;36:657-668 31 Jankowska EA et al. Effects of intravenous iron therapy in iron-deficient patients with systolic heart failure: a metaanalysis of randomized controlled trials.

Eur J Heart Fail 2016 Jan 28. Epub ahead of print: https://doi.org/10.1002/ejhf.473 32 Kaitha S et al. Iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2015;6:62-72 33 Kortman GA et al. Nutritional iron turned inside out: intestinal stress from a gut microbial perspective. FEMS Microbiol Rev 2014;38:1202-1234

Anschrift der Verfasserin: Brigitte Söllner Medizinjournalistin Lärchenweg 10 91058 Erlangen brigitte.soellner@online.de © Verlag PERFUSION GmbH

42

FORUM ANTITHROMBOTICUM

Das nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulans (NOAC) Apixaban (Eliquis®) ist seit 2012 zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (VHF*) zugelassen1 [1]. Basis der Zulassung waren die positiven Ergebnisse aus der multizentrischen Phase-III-Studie ARISTOTLE [2], die randomisiert und doppelblind Apixaban gegen den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin in der Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien untersuchte. Die Studie schloss 18.201 VHF*-Patienten ein.

Signifikanter Vorteil von Apixaban versus Warfarin in wichtigen Endpunkten Verglichen mit Warfarin zeigte Apixaban in der ARISTOTLE-Studie [2] seine signifikant überlegene Wirksamkeit und Verträglichkeit in wichtigen primären und sekundären Endpunkten. Der direkte Faktor-Xa-Hemmer reduzierte die Rate an Schlaganfällen oder systemischen Embolien (primärer Wirksamkeitsendpunkt) um relativ 21 % (HR = 0,79; p = 0,01 für Überlegenheit; Abb. 1). Für die Sicherheitsendpunkte „schwere Blutungen“2 bzw. „schwere und klinisch relevante nicht schwere (CRNM) Blutungen“ waren die Raten unter Apixaban um relativ 31 % (HR = 0,69; p < 0,001; Abb. 1) bzw. 32 % (HR = 0,68; p < 0,001) gegenüber Warfarin reduziert. Intra­ kranielle Blutungen waren unter * VHF: nicht valvuläres Vorhofflimmern, mit einem oder mehreren Risikofaktoren wie Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) in der Anamnese, Alter ≥75 Jahre, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II) 1 Detaillierte Informationen zu den Indikationen und Dosierungen können der Fachinformation zu Eliquis® [1] entnommen werden.

2 In der ARISTOTLE-Studie wurden schwere Blutungen entsprechend den Kriterien der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) definiert.

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Schlaganfallprophylaxe bei VHF§:

Daten aus dem Versorgungsalltag ergänzen die Ergebnisse der Zulassungsstudie ARISTOTLE

Apixaban nur halb so häufig wie unter Warfarin (HR = 0,42; p < 0,001).

Die Rate schwerer gastrointestinaler (GI) Blutungen war unter beiden Substanzen vergleichbar niedrig (0,76 % vs. 0,86 %/Jahr; HR = 0,89). Zudem konnte die Gesamtmortalität in der Apixaban-Gruppe um relativ 11 % reduziert werden (HR = 0,89; p = 0,047; Abb. 1) [2].

Apixaban versus Warfarin im Versorgungsalltag Inzwischen liegen Daten zur Effektivität und Verträglichkeit aus dem USamerikanischen Versorgungsalltag vor, die Yao et al. im Juni 2016 veröffentlichten [3]. Die Mitarbeiter der MAYO Clinic3 beschreiben in ihrer Arbeit einen der gegenwärtig größten Vergleiche von NOACs und Warfarin in der Schlaganfallprophylaxe bei VHF§ im Versorgungsalltag („in practice“). Diese Analyse ergänzt die gute klinische Studienlage zu Apixaban versus Warfarin nun durch Ergebnisse4 aus einem großen Patientenkollektiv im Versorgungsalltag. Im Vergleich zur VKATherapie zeigte sich, dass der Einsatz von Apixaban mit weniger Schlaganfällen/systemischen Embolien verbunden war – bei einem gleichzeitig niedrigeren Risiko für schwere Blutungen [3].

3

ie Studie wurde von der MAYO Clinic, RoD bert D. and Patricia E. Kern Center for the Science of Healthcare Delivery durchgeführt und finanziert.

Für die retrospektive Analyse werteten Yao und Kollegen Daten der staatlichen Krankenversicherung Medicare sowie privater Krankenkassen aus. Sie schlossen Patienten mit gesichertem VHF§ ein, die zwischen Oktober 2010 und Juni 2015 mit NOACs oder Warfarin oral antikoaguliert wurden und bei Baseline mindestens 12 Monate ununterbrochen krankenversichert waren. Patienten mit Dialysepflicht, Nierentransplantation, terminalem Nierenversagen oder Herzklappenerkrankung wurden ausgeschlossen. Auch venöse Thromboembolien sowie Knie- oder Hüftgelenkersatz innerhalb von 6 Wochen vor dem Indexdatum durften die Patienten nicht aufweisen.

Zur Analyse der Effektivität und Verträglichkeit der zu dem Zeitpunkt zugelassenen NOACs (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) – jeweils im Vergleich zu Warfarin – wurden aus den insgesamt 125.243 geeigneten Patienten 3 Vergleichskohorten gebil4

imitierungen der Daten: BeobachtungsstuL dien zeigen Assoziationen auf, jedoch keine kausalen Zusammenhänge ▪ Nichterfassung weiterer möglicher Einflussfaktoren aufgrund fehlender Randomisierung in Behandlungsgruppen ▪ mögliche Codierungs- und Datenerfassungsfehler ▪ weitere Basisdaten (z.B. Art des Vorhofflimmerns, LVEF, Komedikation mit nicht verordneten ASS/ NSAR) sind nicht verfügbar ▪ unvollständige Erfassung der Todesfälle mit möglicher Unterschätzung von Schlaganfällen/Embolien und Blutungen ▪ INR-Werte nicht vollständig verfügbar ▪ Endpunktsdefinitionen abweichend zu randomisierten klinischen Studien ▪ Aussagen nur in Bezug auf diese Datenquelle möglich

§

VHF: nicht valvuläres Vorhofflimmern © Verlag PERFUSION GmbH

43

FORUM ANTITHROMBOTICUM

Apixaban Warfarin (INR-Zielwert: 2,0–3,0)

11 % RRR p=0,047 31 % RRR p<0,001

Ereignisrate (% pro Jahr)

4

(3,94 %)

3

(n=669)

21 % RRR p=0,01

(3,09 %)

(3,52 %) (n=603)

(n=462)

2

(2,13 %) (1,60 %)

1 0

(n=327)

(n=265)

(1,27 %)

n=9081

n=9120

(n=212)

Schlaganfall/ systemische Embolie

Primärer Wirksamkeitsendpunkt

n=9052

n=9088

n=9081

n=9120

Schwere Blutungen2

Gesamtmortalität

Wichtiger sekundärer Endpunkt

Wichtiger sekundärer Endpunkt

Abbildung 1: ARISTOTLE-Studie: Signifikante Überlegenheit von Apixaban vs. Warfarin in der Schlaganfallprophylaxe bei VHF* in 3 wichtigen Endpunkten (mod. nach [2]).

Ereignisrate (Anzahl/100 Patientenjahre)

5 Apixaban Warfarin

4

4,46

HR=0,67 (95 %-KI: 0,46–0,98) p=0,04

3

2,33

2

1,66 1

0

HR=0,45 (95 %-KI: 0,34–0,59) p<0,001

1,33

n=7695 n=7695 Schlaganfälle/ systemische Embolien5

n=7695

n=7695

Schwere Blutungen5,6

Abbildung 2: Vergleich des Risikos für das Auftreten von Schlaganfällen oder systemischen Embolien5 und für schwere Blutungen5,6 unter Apixaban versus Warfarin im US-Versorgungsalltag mittels 1:1 Propensity Score Matching (mod. nach [3]).

det (1:1 Propensity Score Matching).

Die Vergleichskohorte „Apixaban versus Warfarin“ umfasste 15.390 erwachsene Patienten, die 73 Jahre (Median) alt waren und einen medianen CHA2DS2-VASc-Score von 4 aufwiesen. Ein Fünftel der Apixaban-Patienten hatte zuvor Warfarin erhalten.

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Insgesamt 7.695 Patienten waren mit Apixaban behandelt worden – 82 % in der Standarddosierung zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF§ (5 mg 2× täglich), 18 % in der reduzierten Dosis (2,5 mg 2× täglich). Als primärer Effektivitätsendpunkt wurde die Rate an Schlaganfällen (ischämisch/hämorrha-

gisch) oder systemischen Embolien5 bestimmt, als primäre Verträglichkeitsendpunkte die Raten an schweren Blutungen5,6 [3].

Signifikant geringeres Risiko für Schlaganfall/systemische Embolie unter Apixaban versus Warfarin Das Risiko für einen Schlaganfall oder eine systemische Embolie5 war in der Gruppe der Patienten, die Apixaban erhielten, signifikant niedriger als unter der Therapie mit Warfarin (HR = 0,67; p = 0,04; Abb. 2).

Die Risikoreduktion war vor allem durch das deutlich niedrigere Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle5 bedingt (HR = 0,35; p = 0,03). Gleichzeitig war auch das Risiko für schwere Blutungen5,6 im Vergleich zu Warfarin signifikant reduziert (HR = 0,45; VHF: nicht valvuläres Vorhofflimmern Die Behandlungsergebnisse wurden mit hilfe der ICD-9-Codes der primären oder sekundären Diagnosen von Abrechnungen stationärer Leistungen ermittelt.

6 Die in der ARISTOTLE-Studie [2] verwendete Definition einer schweren Blutung unterschied sich von der in der Studie von Yao et al. [3] verwendeten Definition.

§

5

© Verlag PERFUSION GmbH

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p < 0,001; Abb. 2), das Risiko für intrakranielle Blutungen war dabei am deutlichsten reduziert (HR = 0,24; p < 0,001).

Auch schwere GI-Blutungen, die in ARISTOTLE ebenso häufig wie unter dem VKA waren, traten unter Apixaban seltener auf: In der aktuellen Analyse waren sie halb so häufig wie unter Warfarin (HR = 0,51; p < 0,001) [3].

ESC-Leitlinie: Präferenz für NOACs gegenüber VKA Die European Society of Cardiology (ESC) hat im August 2016 ihre Leitlinie zum Management von VHF aktualisiert [4]. Für VHF§-Patienten, die oral antikoaguliert werden sollen und für die eine NOAC-Behandlung infrage kommt, werden NOACs wie Apixaban §

VHF: nicht valvuläres Vorhofflimmern

MITTEILUNGEN Experten fordern Screening auf Vorhofflimmern Wenn ältere Menschen flächendeckend auf Vorhofflimmern untersucht würden, könnten damit weltweit hunderttausende Schlaganfälle verhindert werden. Das schreibt das internationale Expertengremium AF-SCREEN in einem White Paper, das in der Fachzeitschrift „Circulation“ erschienen ist.

Die Experten appellieren an Regierungen, Menschen ab 65 einem Screening auf Vorhofflimmern zu unterziehen, um Schlaganfällen vorzubeugen.

Laut World Heart Federation erleiden jedes Jahr 15 Millionen Menschen einen Schlaganfall. Von diesen versterben knapp 6 Millionen, weitere 5 Millionen tragen bleibende Schäden davon.

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als Therapie der ersten Wahl gegenüber VKA empfohlen (Evidenzklasse I, Evidenzgrad A). Für VHF-Patienten mit künstlicher Herzklappe oder moderater bis schwerer Mitralklappenstenose sind VKA der Leitlinie zufolge die empfohlene Option.

Fazit VHF*-Patienten, die mit Apixaban behandelt werden, haben ein geringeres Risiko für Schlaganfälle oder systemische Embolien bei einem signifikant reduzierten Risiko für schwere Blutungen2 als Patienten mit einer Warfarin-Therapie. Das zeigte die ARISTOTLE-Studie [2], deren Ergebnisse jetzt durch eine große Datenbankanalyse [3] ergänzt wurden: Auch im US-amerikanischen Versorgungsalltag zeigte sich, dass Apixaban in Bezug auf alle untersuchten Endpunkte mit einer sehr guten Effek-

Vorhofflimmern ist für ein Drittel aller Schlaganfälle verantwortlich.

Dabei verläuft Vorhofflimmern häufig ohne Symptome. Bei etwa 10 % aller Schlaganfälle war es vorher nicht bekannt. „Durch Vorhofflimmern verursachte Schlaganfälle sind ausgedehnter und schwerer und fordern mehr Todesopfer als andere Schlaganfälle.

Ein Screening kann gefährdete Personen davor schützen, überhaupt einen Schlaganfall zu erleiden“, erläutert Professorin Renate Schnabel, Mitglied des internationalen Verbundes AFSCREEN, in dem sich 130 Kardiologen, Neurologen, Hausärzte, Gesundheitsökonomen, Krankenschwestern, Apotheker und Vertreter von Patientenorganisationen aus 33 Ländern zusammengeschlossen haben.

Wird Vorhofflimmern rechtzeitig erkannt, kann einem Schlaganfall mit blutverdünnenden Mitteln sehr gut vorgebeugt und der Schweregrad der Schlaganfälle abgemildert werden.

tivität und Verträglichkeit verglichen mit Warfarin assoziiert war.

Michael Koczorek, Bremen Literatur 1 Fachinformationen Eliquis® 5 mg, 2,5 mg; Stand Februar 2017 2 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-992 3 Yao X, Abraham NS, Sangaralingham LR et al. Effectiveness and safety of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2016;5(6):e003725. doi: 10.1161/JAHA.116.003725 4 Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al.

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37:2893-2962

Mit freundlicher Unterstützung von Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA (München) und Pfizer Pharma GmbH (Berlin).

Mithilfe von Screenings konnte bei 1–3 % der 65- bis 75-Jährigen ein zuvor unerkanntes Vorhofflimmern diagnostiziert werden. Entsprechende Studien zitieren die Autoren in ihrem White Paper. Bislang sehen die Richtlinien kein solches Screening vor.

Das White Paper ruft Regierungen weltweit auf, Screenings für Personen ab 65 Jahre einzuführen. Entsprechende Programme könnten von Hausärzten, in Apotheken oder auf Gemeindeebene mittels Pulsmessung, Blutdruckmessgerät oder portablem EKG-Gerät durchgeführt werden. Letzteres eignet sich am besten für eine schnelle und sichere Diagnose des Vorhofflimmerns.

S. M.

Quelle: Screening for Atrial Fibrillation, A Report of the AF-SCREEN International Collaboration. Circulation May 9th 2017 issue 19; Vol 135. http://circ.ahajournals.org/content/135/19/1851 © Verlag PERFUSION GmbH

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Erfahren Sie mehr auf www.entresto.de. * HFrEF: Heart Failure with Reduced Ejection Fraction = Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion. ** Primärer Endpunkt der PARADIGM HF-Studie. *** Sekundärer Endpunkt der PARADIGM HF-Studie. Veränderung unter Entresto® wurde mittels KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire), in einem 8 monatigen Zeitraum gemessen.

1. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016 Aug; 18(8): 891 – 975. 2. Fachinformation Entresto®. Stand: Juni 2016. 3. Volpe M, Carnovali M, Mastromarino V. The natriuretic peptides system in the pathophysiology of heart failure: from molecular basis to treatment. Clin Sci. 2016; 130(2): 57 – 77. 4. McMurray JJV, Packer M, Desai A et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371(11): 993 – 1004.

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten, Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten, Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten  Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hyprolose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie. Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis.

Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Verschreibungspflichtig.

Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: März 2017 (MS 03/17.5). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

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FORUM CARDIOLOGICUM

Richtig (be)handeln bei symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz

Langzeit-Benefit von Sacubitril/ Valsartan unterstreicht Vorteile des ARNI

Vor rund einem Jahr fand der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Entresto® (Sacubitril/Valsartan) seinen festen Platz in den europäischen Leitlinien zum Management der Herzinsuffizienz [1] – und dies bereits kurz nach Markteinführung im Januar 2016. Doch seitdem wurde es nicht ruhiger um den ersten Vertreter dieser Substanzklasse, im Gegenteil: Vor allem in den vergangenen Monaten machte der kristalline Salzkomplex bestehend aus Sacubitril und Valsartan durch positive Post-hoc-Ergebnisse aus der bis dato größten klinischen Herzinsuffizienzstudie PARADIGM-HF (n = 8.442) auf sich aufmerksam.

PARADIGM-HF: Post-hocAnalysen belegen langfristigen Nutzen des ARNI Entresto® Bei den Scientific Sessions der American Heart Association (AHA) waren im November 2016 mehrere Post-hocAnalysen präsentiert worden, deren Ergebnisse für einen Einsatz des ARNI sprechen: • Entresto® konnte post hoc mit einem Langzeit-Benefit punkten – es zeigte sich, dass das Herzmedikament das Risiko von Herzinsuffizienz-bedingten Erst- und Rehospitalisierungen sowie kardiovaskulären Todesfällen im Vergleich zum ACE-Hemmer Enalapril um 20– 24 % reduziert [2]. Entresto® wirkt sich somit günstig auf den gesamten Krankheitsverlauf aus.

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• Bei der Behandlung von Herzinsuffizienz-Patienten kommen vielfach Schleifendiuretika zum Einsatz.

Unter Sacubitril/Valsartan kann deren Dosis im Vergleich zu Enalapril aber häufiger reduziert werden, Dosissteigerungen sind seltener erforderlich [3].

• Auch das Risiko für eine schwere Hyperkaliämie sinkt unter dem ARNI und einem Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) stärker als unter einer Kombination aus ACE-Hemmer und MRA [4].

Für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz-Symptomatik (NYHAKlasse IV) zeigte sich dabei ein vergleichbar hoher Nutzen wie für die gesamte PARADIGM-HF-Studienpopulation [5].

• Die Subgruppe der herzinsuffizienten Diabetiker kann ebenfalls von einer Therapie mit dem ARNI profitieren: Eine kürzlich beim Kongress des American College of Cardiology (ACC) veröffentlichte Posthoc-Analyse belegt nun einen positiven Einfluss von Entresto® auf den Blutzucker-Langzeitwert (HbA1c) bei herzinsuffizienten Diabetikern. Die Auswertung umfasste 3.778 der 8.422 HFrEF-Patienten aus PARADIGM-HF. Die Analyseergebnisse zeigten, dass Sacubitril/ Valsartan die glykämische Stoffwechseleinstellung (gemessen am HbA1c-Wert) positiv beeinflusst: Bereits im ersten Jahr sank der HbA1c-Wert unter Entresto® um 0,26 %. Im Gegensatz dazu erreich-

Entresto® Entresto® (Sacubitril/Valsartan) besitzt den innovativen Wirkmechanismus eines Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors. Die zweimal täglich einzunehmende Tablette bewirkt eine Stimulierung eines neurohormonellen Systems (NP-System), das eine Schutzfunktion auf das Herz entfaltet, und unterdrückt gleichzeitig das bei der Herzinsuffizienz überaktivierte, schädigende Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS).

Die Ergebnisse der PARADIGM-HF-Studie mit 8.442 Patienten zeigten im Vergleich zu Enalapril, dass Entresto® • das Risiko für kardiovaskulären Tod um 20 % (p < 0,00004) senkte, • das Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte stationäre Einweisungen um 21 % (p < 0,00004) reduzierte und • das Gesamtsterblichkeitsrisiko um 16 % (p < 0,0005) verringerte.

Insgesamt kam es zu einer Risikoreduzierung um 20 % im Hinblick auf den kombinierten primären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder Herzinsuffizienz-bedingter stationärer Einweisung (p < 0,0000002) [7].

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MITTEILUNGEN

te Enalapril eine Reduktion von 0,16 %. Der Unterschied blieb über den gesamten Studienzeitraum von 3 Jahren bestehen. Zudem mussten unter Entresto® 29 % weniger Patienten eine Insulintherapie beginnen als unter Enalapril. Der ARNI liefert damit überzeugende Hinweise auf eine langfristige Verbesserung des Blutzucker-Langzeitwerts [6].

All diese Analysen lassen den Schluss zu, dass die medikamentöse Therapie mit Sacubitril/Valsartan für viele HFrEF-Subgruppen eine absolut wirksame und sichere Behandlungsoption für die Patienten darstellt.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur 1 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129-2200 2 McMurray JJV, Packer M, Desai A et al.

Analysis of recurrent (including first and repeat) primary endpoint events (composite of heart failure hospitalizations and cardiovascular death) in PARADIGM-HF. American Heart Association Scientific Sessions 2016; New Orleans, LA, USA 3 Vardeny O, Claggett B, Kachadourian J et al. Reduced loop diuretic use in patients taking sacubitril/valsartan compared with enalapril: The PARADIGM-HF study.

American Heart Association Scientific Sessions 2016; New Orleans, LA, USA 4 Solomon S, Packer M, Claggett B et al.

Reduced risk of hyperkalemia in heart failure patients treated with an MRA and sacubitril/valsartan compared with enalapril: The PARADIGM-HF Trial. American Heart Association Scientific Sessions 2016; New Orleans, LA, USA 5 McMurray JJV, Gong J, Rouleau J, et al.

Efficacy and safety of sacubitril/valsartan in patients in NYHA functional class IV. An analysis of PARADIGM-HF. American Heart Association Scientific Sessions 2016; New Orleans, LA, USA 6 Seferovic J, Claggett B, Seidelmann S, et al. Influence of sacubitril/valsartan on glycemic control in patients with heart failure and diabetes mellitus: The PARADIGMHF trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; published online March 18. http:// dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17) 30087-6 7 McMurray MD, Packer M, Desai AS et al.

Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004 Perfusion 2/2017

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Exforge®: 10 Jahre Erfolgsgeschichte in der Bluthoch­druck­ behandlung Bereits seit 10 Jahren steht Patienten mit Bluthochdruck ein effektiver Blutdrucksenker zur Verfügung: Mit der Zulassung von Exforge® (Amlodipin/ Valsartan) im Jahr 2007 wurde die Hypertonie-Therapie maßgeblich beeinflusst. Das zeigen auch die Erfahrungen aus deutschlandweit 1,8 Millionen Patientenjahren, weltweit aus sogar mehr als 20 Millionen Patientenjahren mit Amlodipin/Valsartan.

Hypertonie ist nach wie vor weltweit Todesursache Nr. 1. Daher ist die stetige Weiterentwicklung von Behandlungsoptionen von immenser Bedeutung. Alleine in Deutschland leiden laut Angaben der Deutschen Hochdruckliga (DHL) ca. 20–30 Millionen Menschen an der Volkskrankheit. Zwar ist der Bekanntheitsgrad der Hypertonie nach Zahlen des Robert-Koch-Instituts mit über 80 % hoch, dennoch sind etwa 50 % aller Hypertoniker und etwa 30 % der behandelten Patienten nicht ausreichend kontrolliert.

Starke Blutdrucksenkung durch Fixkombinationen Für die Behandlung empfehlen die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Society of Hypertension (ESH) seit 2013 RAS-Blocker, Kalziumkanal-Blocker (CCB) und Diuretika, die miteinander kombiniert werden können. Als erste Fixkombination aus den Wirkstoffen Valsartan (RAS-Blocker) und Amlodipin (Kalziumkanal-Blocker) konnte Exforge® den systolischen Blutdruck um bis zu 44 mmHg senken. Seit 2009 steht außerdem ExforgeHCT® zur Verfügung. Die Fixkombination ergänzt die beiden bewährten Substanzen Amlodipin und Valsartan um das Diuretikum Hydrochlorothiazid in nur einer Tablette und senkt den Blutdruck um

bis zu 50 mmHg. Die leitliniengerechte Triple-Kombination wird u.a. in einem aktuellen Evidenz-Review von Düsing et al. beleuchtet.

Für Valsartan ist zudem nicht nur eine effektive Blutdrucksenkung nachgewiesen, sondern auch eine umfassende Kardioprotektion. Daher erhielt Valsartan neben der Hypertoniebehandlung auch eine Zulassung zur Behandlung nach Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz.

Verbesserte Compliance bei leitliniengerechtem Einsatz von Fixkombinationen Die überwiegende Mehrzahl aller Hypertoniepatienten benötigt zur Blutdrucknormalisierung eine Kombinationstherapie von mindestens 2 Substanzen. Da sich mit der Verordnung mehrerer Wirkstoffe aber die Tablettenlast für die Patienten erhöht, kann dies wiederum zu Lasten der Therapietreue gehen. Studien zeigen, dass sich bereits durch die Einnahme von 2 antihypertensiven Tabletten die Compliance der Patienten um über 50% gegenüber der Einnahme einer einzigen Tablette verringert. Einen Ausweg aus diesem Konflikt bieten Fixkombinationen wie Exforge® und ExforgeHCT®, die mehrere Wirkstoffe in einer Tablette vereinen. Eine Metaanalyse zum Vergleich fixe versus freie Kombinationen zeigte eine um 21 % höhere Therapieadhärenz mit Fixkombinationen.

Sie werden daher ausdrücklich in den aktuellen Leitlinien empfohlen.

In Deutschland liegen Erfahrungen aus fast 3,7 Millionen Patientenjahren mit Amlodipin/Valsartan und Amlodipin/ Valsartan/HCT vor. Insgesamt konnten in Deutschland im Jahr 2016 schon knapp 560.000 Patienten von einer Behandlung mit fixen Kombinationen aus Amlodipin/Valsartan und Amlodipin/ Valsartan/HCT profitieren. Damit stellen die beiden Fixkombinationen einen wichtigen Eckpfeiler in der Behandlung des Bluthochdrucks dar.

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FORUM CARDIOLOGICUM

Linksventrikuläre Unterstützung bei schwerer Herzinsuffizienz rettet Leben

Erreicht die Herzinsuffizienz eines Patienten ein fortgeschrittenes Stadium, ist das Herz nicht mehr in der Lage, ausreichend Blut durch den Körper zu pumpen. In diesem Fällen dient die Implantation eines Linksherzunterstützungssystems (Left Ventricular Assist Device, LVAD) entweder als eine Übergangslösung, als „Bridge to Transplant“-Therapie oder als dauerhafte Therapie („destination therapy“).

HeartMate III™ kann bis zu 10 Liter Blut pro Minute pumpen.

Die im HeartMate III™ eingesetzte Full-MagLev-Technologie sorgt außerdem dafür, dass der Rotor des Geräts durch Magnetkräfte zum „Schweben“ gebracht wird. Diese Bauweise zielt darauf ab, eine Schädigung des durch die Pumpe strömenden Blutes zu vermeiden und die klinischen Ergebnisse zu verbessern.

HeartMate™ III – ein Meilenstein in der mechanischen Kreislaufunterstützung

Lebensrettende Technologie

Das LVAD HeartMate III™ ist ein kleines, implantierbares Gerät zur mechanischen Kreislaufunterstützung für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die auf eine Herztransplantation warten oder für eine solche nicht geeignet sind. Das HeartMate III™-System beinhaltet eine Zentrifugalblutpumpe (Abb. 1), die direkt am Herzen des Patienten implantiert wird und dort die Pumpfunktion des geschwächten linken Ventrikels unterstützt. Dieser hat normalerweise die Aufgabe, sauerstoffreiches Blut aus der Lunge in den Körper zu pumpen. Das System wird oberhalb des Zwerchfells unmittelbar neben dem Herzen des Patienten eingesetzt und mit der Aorta verbunden (Abb. 2).

Dabei bleibt die natürliche Blutzirkulation erhalten, während das Gerät zugleich die gesamte Energie liefert, die zum Transport des Blutes durch den Körper benötigt wird. Der Patient trägt außen am Körper eine Steuereinheit und das Batteriesystem, das die Pumpe mit Strom versorgt. Das LVAD Perfusion 2/2017

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Die Sicherheit und Wirksamkeit des LVAD HeartMate III™ wird in der randomisierten nicht verblindeten MOMENTUM-Studie untersucht, einer von der FDA zugelassenen DIE-Studie, die mit 1028 Patienten mit fortge-

schrittener, therapierefraktärer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse IIIB oder IV die weltweit größte Studie zu LVAD darstellt. Verglichen wird das HeartMate III™-LVAD-System mit HeartMate II™, dem derzeit am häufigsten verwendeten und am besten untersuchten linksventrikuläre Unterstützungssystem, das kommerziell erhältlich ist.

Primärer Endpunkt der Studie ist das Überleben nach 6 Monaten (bei Kurzzeitbehandlung) bzw. nach 2 Jahren (bei Langzeitbehandlung), ohne dass es dabei zu einem Schlaganfall mit daraus resultierender Behinderung gekommen war und ohne dass eine erneute Operation zur Reparatur oder zum Austausch des Geräts durchgeführt werden musste. In die Studie wurden alle Patienten unabhängig davon aufgenommen, ob sie eine kurzfristige Unterstützung zur

Abbildung 1: Das Das linksventrikuläre Unterstützungssystem (Left Ventricular Assist Device, LVAD) HeartMate III™ besteht aus einer Zentrifugalblutpumpe (rechts), der Steuereinheit (links) und dem Batteriesystem, das die Pumpe mit Strom versorgt (© St. Jude/Abbott). © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM CARDIOLOGICUM

Abbildung 2: Die Zentrifugalblutpumpe des HeartMate III™-Systems wird direkt am Herzen des Patienten implantiert. Die Steuereinheit und das Batteriesystem trägt der Patient außen am Körper (© St. Jude/Abbott).

Überbrückung der Wartezeit bis zu einer Transplantation oder eine langfristige Unterstützung bei Nichteignung für eine Herztransplantation benötigten.

Neue ICD-Elektrode mit innovativem Helix-Design Die Elektroden von implantierbaren Defibrillatoren sind mit jeder Kontraktion des Herzens einer beachtlichen Anzahl an Bewegungen und Biegungen ausgesetzt und müssen daher großen Belastungen standhalten. Aus diesem Grund wurde die Plexa Pro MRI Elektrode für Tachykardietherapien entwickelt. Sie ist für die Verwendung mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs) und Defibrillatoren zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT-Ds) geeignet und verspricht dank ihres HelixDesigns eine hohe Langzeitstabilität aufgrund der reduzierten Stressbelastung des Elektrodenkörpers.

Acht Jahre lang haben Ingenieure von Biotronik geforscht, um die bisherigen Qualitäts- und Stabilitätsstandards Perfusion 2/2017

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Für die 6-Monate-Kohorte, d.h. den ersten 294 in die Studie aufgenommenen Patienten, hat die MOMENTUMStudie ihren primären Endpunkt erreicht: 86,3 % der Patienten, denen das LVAD HeartMate III™ implantiert worden war, überlebten, ohne dass es zu Ereignissen im Sinne einer Pumpenthrombose gekommen war, wohingegen von den HeartMate™ II-Pumpen noch 10 % chirurgisch ausgetauscht werden mussten (Nichtunterlegenheit p < 0,0001; Überlegenheit p =0,037).

Bemerkenswert ist, dass dieser klinische Zugewinn ohne einen Anstieg bei anderen Komplikationen erreicht wurde: Die Raten der aufgetretenen unerwünschten Ereignisse beim LVAD HeartMate III™ waren mit denen beim LVAD HeartMate II™ vergleichbar.

Fazit Mit dem HeartMate III™ ist ein deutlicher Fortschritt in der Entwicklung von LVAD-Systemen für Patienten

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mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz gelungen. Die Balance zwischen dem Vermeiden von Blutungen und der Verhinderung von Thrombosen, die als „Achillesferse“ der mechanischen Kreislaufunterstützung gilt, lässt sich mit dem innovativen System besser aufrechterhalten als je zuvor. Dies schlägt sich deutlich in den 2-JahresÜberlebensraten nieder, die von ca.

20 % beim HeartMate XVE™ auf mehr als 70 % beim HeartMate III™ gestiegen sind.

Brigitte Söllner, Erlangen

Quelle: Pressegespräch „Option: Leben!

HeartMate III™ als Meilenstein in der Entwicklung der linksventrikulären Unterstützung bei schwerer Herzinsuffizienz“ im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Mannheim, 21. April 2017, Veranstalter: Abbott (vormals St. Jude Medical).

Plexa ProMRI und das Helix-Design Plexa ProMRI ist eine MRT-taugliche Elektrode, die es Patienten in Verbindung mit einem MRT-tauglichen Implantat ermöglicht, sich einer Magnetresonanztomografie-Untersuchung zu unterziehen.

Zudem gibt es Plexa ProMRI mit der Biotronik DXTechnologie, die eine Vorhof- und Kammerwahrnehmung mit nur einer Elektrode erlaubt.

Das Helix-Design wurde von Biotronik erstmals 2013 am Übergang zwischen DF4-Anschluss und Elektrodenkörper eingesetzt. Mit der Markteinführung von Plexa ProMRI werden die Vorteile dieses Designs erstmals auch in den intrakardialen Bereich übertragen – einen der am stärksten beanspruchten Bereiche für ICD-Elektroden.

bei ICD-Elektroden noch weiter zu übertreffen. Das Ergebnis dieser Arbeit: Plexa ProMRI verbindet mit dem Helix-Design die niedrige elektrische Impedanz und gute Leitfähigkeit einer ICD-Elektrode mit der hohen Biegestabilität einer Schrittmacher-Elektrode.

Das Helix-Design ist in den Bereichen

der Elektrode integriert, die am anfälligsten für Biegebelastungen sind, wie der Bereich, der die Verbindung zum Implantat herstellt, und der intrakardiale Bereich zwischen dem Vorhof und der Herzkammer. Hier ist die Elektrode der höchsten Belastung ausgesetzt – bei jedem Herzschlag. © Verlag PERFUSION GmbH

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Etwa 80–90 % des kardiovaskulären Lebenszeitrisikos lassen sich auf eine arterielle Hypertonie und Hypercholesterinämie zurückführen. Fast 2 Drittel aller Hypertoniker weisen zugleich ein erhöhtes LDL-Cholesterin auf. Obwohl diese Konstellation eine Verdoppelung des ohnehin erhöhten kardiovaskulären Risikos bedeutet, sind bei 50 bzw. 60 % dieser Hochrisikopatienten der Hypertonus und das LDL-Cholesterin nur unzureichend eingestellt und eine adäquate Kontrolle beider Zielwerte wird sogar nur bei etwas mehr als einem Drittel erreicht – besonders bei Patienten mit bereits manifester KHK ein besorgniserregender Sachverhalt. Grund dafür ist in den meisten Fällen eine rasch abnehmende Therapieadhärenz.

Vorteilhaft erscheint in diesem Kontext der Einsatz einer flexibel dosierbaren Dreifach-Kombination aus Perindopril, Amlodipin und Atorvastatin, die aufgrund der 3 über jeweils 24 Stunden wirksamen Kombinationspartner bei einer nur 1× täglichen Einnahme eine wirksame Kardioprotektion verspricht.

Die Therapieadhärenz stärker adressieren Um die in Leitlinien geforderten Zielwerte zu erreichen und eine effektive Kardioprotektion sicherzustellen, be-

Hypertonie plus Hypercholesterinämie: Mit Dreifach-Kombination die Zielwerte erreichen

darf es einer sowohl rasch und anhaltend wirksamen als auch einfachen Therapie, da sowohl mit steigender Tablettenzahl als auch Einnahmefrequenz schnell ein Abfall der Medikationsadhärenz einhergeht. Für Statine fällt diese aufgrund einer fehlenden unmittelbaren Erfolgskontrolle sogar tendenziell noch schlechter aus als für Antihypertonika. Einen Ausweg bietet die patientenindividuell dosierbare Fixkombination Triveram®, die mit dem ACE-Hemmer Perindopril, dem Kalziumantagonisten Amlodipin und dem Statin Atorvastatin Wirkstoffe mit voller 24-Stunden-Wirksamkeit vereint und dadurch die nur 1× tägliche Einnahme am Morgen gestattet.

Für alle 3 Substanzen ist sowohl die effektive Senkung von Blutdruck- respektive LDL-Cholesterin dokumentiert als auch die Senkung des kardiovaskulären Risikos in großen Endpunktstudien. So reduzierte etwa die Kombination aus Perindopril und Amlodipin

unbeeinflusst von der Vormedikation den Blutdruck signifikant um –26/ –13 mmHg, wodurch fast 75 % der Patienten nach 3 Monaten den Zielwert <140/90 mmHg erreichten [1].

In der ASCOT-Studie hatte sich eine signifikante Überlegenheit von Perindopril und Amlodipin verglichen mit einer Kombination aus dem Betablocker Atenolol und einem ThiazidDiuretikum bei der Reduktion von Gesamt­sterblichkeit, kardiovaskulären Ereignissen und Schlaganfall gezeigt [2].

Kardiovaskuläre Risiken effektiv reduzieren Bei Atorvastatin handelt es sich um ein sehr potentes Statin, mit dem das LDL-Cholesterin je nach Dosis um bis zu 49 % gesenkt werden kann und für das auch eine sehr gute Evidenz in puncto Reduktion der Sterblichkeit

Abbildung 1: Signifikante relative Reduktion kombinierter kardiovaskulärer Endpunkte durch Perindopril, Amlodipin und Atorvastatin gegenüber Atenolol, Thiazid-Diuretikum und Atorvastatin in der ASCOT-Studie [5].

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und kardiovaskulärer Ereignisse vorliegt [3]. So verminderte es zusätzlich zu Perindopril und Amlodipin im Lipidarm der ASCOT-Studie versus Placebo das Risiko für nicht tödlichen Myokardinfarkt (MI) und kardiovaskulären Tod signifikant um 53 % [4].

Für die Kombination aus Atorvastatin, Perindopril und Amlodipin ergab sich überdies eine im Vergleich zu Atorvastatin, Atenolol und Thiazid-Diuretikum signifikante Risikoreduktion des primären kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem MI und Schlaganfall um 42 % sowie weiterer Endpunkte, die auch eine erforderliche koronare Revaskularisation beinhalteten (Abb. 1) [5].

Gerade bei KHK-Patienten mit bereits stattgehabtem Ereignis sollte die Chance, über eine vereinfachte Therapie mit potenziell besserer Adhärenz das kardio- und zerebrovaskuläre Risiko zu senken, ergriffen werden.

Als weiterer Pluspunkt genau dieser Dreifach-Kombination ist das vorteilhafte Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil ohne klinisch relevantem Interaktionspotenzial zu sehen. So weist beispielweise Atorvastatin ein gegenüber Simvastatin geringeres Risiko für Myopathien auf und kann gut mit Amlodipin kombiniert werden. Unter Perindopril ist wiederum im Vergleich zu Ramipril seltener mit ACE-Hemmer assoziiertem Husten zu rechnen, zugleich

vermindert es in Kombination mit Amlodipin das bestehende Risiko für Ödeme.

Dr. Michael Lohmann, Limburg an der Lahn Literatur 1 Hatala R et al. Clin Drug Invest 2012; 32:603-612 2 Dahlöf B et al. Lancet 2005;366:895-906 3 Adams SP et al. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD008226 4 Sever P et al. Eur Heart J 2006;27:29822988 5 Watson S et al. J Hypertens 2014;32:e63 Quelle: Symposium „Herausforderung Hypertonie 2017: Leitlinien umsetzen und Adhärenz verbessern”, 29. April 2017, DGIMKongress, Mannheim; Veranstalter: Servier Deutschland GmbH

MITTEILUNGEN Neue Generation der Impella CP®Herzpumpen Im Rahmen der diesjährigen DGKJahrestagung in Mannheim präsentierte Abiomed mit der Impella CP® mit optischem Drucksensor eine neue Generation der linksventrikulären Herzunterstützungssysteme (pVAD). Die innovativen Impella®-Pumpen stellen bei kardiogenem Schock oder perkutaner Koronarintervention (Protected PCI) die hämodynamische Stabilität des Patienten sicher, denn sie entlasten den linken Ventrikel, erhöhen die kardiale Auswurfleistung und damit auch die Organperfusion, verbessern die Durchblutung der Koronararterien und ermöglichen die Erholung des Herzmuskels.

Einfache Platzierung, bessere Überwachung Die Impella CP® Herzpumpe wird durch eine Katheterintervention durch die Femoralarterie eingeführt und bis in den linken Ventrikel vorgeschoben.

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Abbildung 1: Die Impella® CP-Herzpumpe wird in den linken Ventrikel implantiert. Dort befindet sich auch der Bluteinlass, der Blutauslass liegt distal der Aortenklappe im Bereich der Aorta ascendens. Die integrierte Mikroaxialpumpe fördert bis zu 3,5 l/min (© Abiomed).

Über eine in den Katheter integrierte Mikroaxialpumpe fördert das System aktiv und kontinuierlich Blut aus der linken Herzkammer über die Aortenklappe in die aufsteigende Aorta. Dies erfolgt unabhängig vom Herzschlag, sodass auch während der Ruhephase des Ventrikels Blut in die Aorta gepumpt wird. Zur Überwachung der Pumpfunktion ist die Impella®Herzpumpe mit einem Drucksensor

ausgestattet, der sich am Übergang des Katheters zum Motorgehäuse befindet und den Druck invasiv misst.

Impella CP® erlaubt einen maximalen Fluss von 3,5 l/min (Abb. 1) und ist in Verbindung mit der Automated Impella® Controller-Konsole für den kurzfristigen Einsatz gedacht (<4 Tage). Das neue Device wird ab Mitte des Jahres in Deutschland verfügbar sein.

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FORUM SCHLAGANFALL

Das Molekül microRNA-210 stabilisiert Ablagerungen in der Halsschlagader und kann so verhindern, dass sie einreißen und sich gefährliche Blutgerinnsel bilden. Das haben Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler um Professor Lars Mägdefessel, Professor für Vaskuläre Biologie an der Technischen Universität München (TUM) und Nachwuchsgruppenleiter im Deutschen Zentrum für Herz-KreislaufForschung (DZHK), herausgefunden.

Ihre Ergebnisse eröffnen neue Behandlungsansätze, um das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Ruptur-gefährdeten Halsschlagadern zu verringern.

Plaques und ihre Folgen Der häufigste Grund für eine Verengung der Halsschlagader und damit ein Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist die Atherosklerose, bei der sich an den Gefäßwänden Plaques bilden.

Wenn eine Plaque aufbricht, können Blutgerinnsel entstehen, die entweder die ohnehin schon verengte Stelle weiter verschließen oder mit dem Blut fortgeschwemmt werden und an anderer Stelle zum Gefäßverschluss führen können. Passiert das in der Halsschlagader, kann ein Schlaganfall auftreten.

Wie leicht eine Plaque reißt, hängt davon ab, wie dick die Gewebeschicht ist, die ihren Kern umgibt. Je dicker diese fibröse Kappe ist, desto stabiler und damit ungefährlicher ist die Gefäßablagerung.

Neuer Trend: Stabilisieren statt reduzieren „Neue bildgebende Verfahren ermöglichen es, riskante Plaques immer präziser aufzuspüren. Aber die momentanen Therapien, um diese instabilen Plaques zu beseitigen und so einem Schlaganfall vorzubeugen, beinhalten ein gewisses Risiko, dass die Plaques während des Eingriffs einreißen“, erläutert Mägdefessel. „Bei Menschen mit einer verengten Halsschlagader, die bislang jedoch keine Beschwerden haben, werden diese Therapien Perfusion 2/2017

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microRNA senkt das Schlaganfallrisiko

deshalb nicht angewendet.“ microRNA-210 bietet experimentell die Möglichkeit, solche gefährlichen instabilen Plaques zu entschärfen. Sie stabilisiert die fibröse Kappe, sodass sie nicht so leicht einreißen kann. „Traditionell wird eher versucht, Ablagerungen in Gefäßen kleiner zu machen, um Engstellen zu weiten. Doch bei verengten Halsschlagadern setzt sich immer mehr der Gedanke durch, die Plaques zu stabilisieren. Anders als in den Gefäßen am Herz, ist in der Halsschlagader das Einreißen der Plaques gefährlicher als die Engstelle.“ Winzige Regulatoren Mägdefessel und sein Team haben Material von Patienten mit stabilen und instabilen Ablagerungen in der Halsschlagader verglichen. Besonderes Augenmerk galt dabei den microRNAs. Diese Moleküle sind bei rund 60 % der Gene von Säugetieren an der Genregulation beteiligt. Sie können verhindern, dass schon abgelesene Geninformationen in Proteine übersetzt werden, und sind in den letzten Jahren als Wirkstoffe und Ansatzpunkte für neue Therapien in das Blickfeld der biomedizinischen Forschung gerückt.

Mägdefessel und sein Team fanden heraus, dass microRNA-210 in Blutproben von Patienten mit instabilen Plaques am stärksten reduziert war.

Dabei handelte es sich um Blutproben, die lokal in der Nähe der Gefäßablagerungen gewonnen wurden. Weitere Untersuchungen haben gezeigt, dass microRNA-210 vor allem in den fibrösen Kappen von Plaques vorkommt und dass sie die Expression des Gens APC hemmt. Dadurch sterben in der fibrö-

sen Kappe weniger glatte Muskelzellen ab und sie wird stabiler. Im Tiermodell konnte außerdem gezeigt werden, dass durch zusätzlich verabreichte microRNA-210 weniger Plaques einreißen.

Lokale Applikation entscheidend Momentan untersuchen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler, wie man microRNA-210 lokal applizieren könnte. Die Gefahr von Nebenwirkungen in anderen Organen ist viel zu groß, wenn microRNA-Modulatoren systemisch gegeben werden. Insbesondere würde man bei microRNA-210 befürchten, dass sich eventuell schon vorhandene Tumorzellen vermehren, weil die Expression von APC gehemmt wird. Der Grund dafür ist, dass APC ein Tumorsuppressorgen ist, das im gesunden Körper das Wachstum von Tumoren unterdrückt. Um solche sogenannten Off-Target-Effekte zu vermeiden, testen die Forscher zurzeit bei Schweinen beschichtete Stents oder Ballons, die direkt in die Halsschlagader geschoben werden. „Bei diesem Schritt sind wir auch auf die Zusammenarbeit mit Firmen angewiesen, die zum Beispiel sanfte Ballons entwickeln, die wenig Reibung verursachen und den Eingriff damit sicherer machen“, berichtet Mägdefessel. „Nur so können unsere Ergebnisse als effektive Therapien beim Patienten ankommen.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Quelle: Eken SM, Jin H, Chernogubova E et al. MicroRNA-210 enhances fibrous cap stability in advanced atherosclerotic lesions. Circ Res 2017;120:633-644 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM DIABETICUM

Obwohl kardiovaskuläre Erkrankungen bis zu 50 % der Diabetes-assoziierten Todesfälle ausmachen [1], wird nach wie vor nur etwa einer von 300 Patienten ausreichend ganzheitlich hinsichtlich der 4 Hauptrisikofaktoren Blutzucker, Gewicht, Bluthochdruck und Blutfettwerte behandelt [2]. Dabei ist die Wahrscheinlichkeit, einen Myokardinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden, bei Menschen mit Typ-2-Diabetes etwa zwei- bis dreimal höher als bei Menschen ohne Diabetes [3].

Vor diesem Hintergrund ist es für eine ganzheitliche Behandlung entscheidend, bei der Wahl des Antidiabetikums den Einfluss auf kardiovaskuläre Parameter zu berücksichtigen.

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) tragen in ihren aktuellen Praxisempfehlungen der Bedeutung des kardiovaskulären Nutzens bei Typ-2-Diabetes Rechnung, indem sie Liraglutid als bislang einzigen zugelassenen GLP-1-RezeptorAgonisten hervorheben, der in einer randomisierten klinischen Studie einen positiven Effekt auf patientenrelevante kardiovaskuläre Endpunkte zeigen konnte [4]: In der LEADER-Studie mit Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko verstarben unter Liraglutid (Victoza®) weniger Patienten aufgrund eines kardiovaskulären Ereignisses [4, 5].

Effektive Kontrolle von Blutzucker und Gewicht Durch die Möglichkeit einer effektiven glykämischen Kontrolle bei geringem substanzeigenem Hypoglykämierisiko und günstiger Wirkung auf das Körpergewicht genießt Liraglutid bereits einen hohen therapeutischen Stellenwert.

Gegenüber Exenatid (1× wöchentlich 2 mg) erwies sich Liraglutid (1,8 mg) hinsichtlich der HbA1c-Reduktion nach 26 Wochen als überlegen. Die Behandlungsdifferenz betrug 0,21 % (95%-KI = 0,08; 0,33; p = 0,02) [6].

Außerdem nahmen Studienteilnehmer Perfusion 2/2017

30. Jahrgang

Liraglutid – ein wichtiger Baustein in der ganzheitlichen Therapie des Typ-2-Diabetes

unter Liraglutid im direkten Vergleich mit 0,9 kg signifikant mehr an Gewicht ab (p = 0,0005) [6]. Auch im Vergleich zu Albiglutid (50 mg) zeigte Liraglutid (1,8 mg) über 32 Wochen eine überzeugende HbA1c-Senkung (–0,78 % vs. –0,99 %); Albiglutid verfehlte die untersuchte Nicht-Unterlegenheit (p = 0,0846) [7]. Im Vergleich mit Dulaglutid (1,5 mg) wurde für Liraglutid (1,8 mg) eine Nicht-Unterlegenheit hinsichtlich der HbA1c-Senkung demonstriert (–1,42 % vs. –1,36 %; p für Nicht-Unterlegenheit <0,0001) [8]. Im Studienzeitraum nahmen die Patienten zudem unter Liraglutid signifikant stärker ab [8]. Auch beim Vergleich mit dem oralen DDP-4-Inhibitor Sitagliptin senkte Liraglutid (1,2 mg) nach 52 Wochen den HbA1c-Wert im Mittel um 1,29 % gegenüber 0,88 % unter Sita­ gliptin (beide in Kombination mit Metformin; p < 0,0001) [9].

Evidenzbasis um kardiovaskulären Nutzen erweitert Mit der LEADER-Studie wurde erstmals der Nachweis erbracht, dass ein

inkretinbasierter Therapieansatz bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten einen CV-Nutzen haben kann [5]. Die multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie untersuchte bei Menschen mit Typ2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko die Auswirkung von Liraglutid im Vergleich zu Placebo, beides als Ergänzung zu einer Standardtherapie (bestehend aus Lebensstiländerungen, blutzuckersenkend und kardiovaskulär wirkenden Substanzen) auf den primären kombinierten Endpunkt.

Dieser war definiert als die Zeit ab der Randomisierung bis zum ersten Auftreten eines kardiovaskulären Ereignisses bestehend aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Herzinfarkt oder nicht tödlichem Schlaganfall („3-Punkt MACE“). Sekundäre Sicherheitsendpunkte umfassten insbesondere die Inzidenz hypoglykämischer Ereignisse, die Inzidenz schwerwiegender unerwünschter Ereignisse (SAE), die Inzidenz von MESI (medizinischen Ereignissen von besonderem Interesse) sowie Änderungen ausgewählter Laborparameter im Vergleich zum Ausgangswert.

Liraglutid Das Inkretin-Mimetikum Liraglutid (Victoza®) imitiert die Wirkung des Darmhormons GLP-1 (Glucagon-like Peptid 1), das den Beta-Zellen das baldige Eintreffen von Glukose signalisiert und sie zur vermehrten Insulinproduktion anregt. Liraglutid wurde in Europa im Jahr 2009 zugelassen und kann eingesetzt werden zur Behandlung des Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen a) als Monotherapie, wenn eine Metformin-Therapie aufgrund einer Unverträglichkeit oder Gegenanzeigen ungeeignet ist und eine Diät sowie körperliche Aktivität allein den Blutzuckerspiegel nicht ausreichend regulieren, b) in Kombination mit oralen blutzuckersenkenden Arzneimitteln und/oder Basalinsulin, wenn diese Mittel zusammen mit einer Diät und körperlicher Aktivität den Blutzuckerspiegel nicht ausreichend regulieren. Liraglutid wird einmal täglich subkutan gespritzt.

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FORUM DIABETICUM

Die Studie begann im September 2010 und es wurden 9.340 Typ-2-Diabetiker randomisiert, die mindestens 3,5 und höchstens 5 Jahre daran teilnahmen.

Das Follow-up erfolgte im Durchschnitt nach 3,8 Jahren.

In der LEADER-Studie senkte Liraglutid (plus Standardtherapie) das Risiko für den primären Endpunkt im Vergleich zur Kontrollgruppe (Placebo plus Standardtherapie) signifikant um 13 % (HR = 0,87; 95%-KI: 0,78; 0,97; p < 0,001). Darüber hinaus wurden eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Todesfälle um 22 % (HR = 0,78; 95%-KI: 0,66; 0,93; p = 0,007) sowie eine numerische (nicht signifikante) Reduktion der nicht tödlichen Myokardinfarkte (HR = 0,88, 95%-KI: 0,75; 1,03; p = 0,11) und der nicht tödlichen Schlaganfälle (HR = 0,89, 95%-KI: 0,72; 1,11; p = 0,30) unter Liraglutid demonstriert. Die Todesfälle an allen

Ursachen wurden im Vergleich zur Kontrollgruppe um 15 % signifikant gesenkt (HR = 0,85; 95%-KI: 0,74; 0,97; p = 0,02) [5].

lichst früh in der Therapiekaskade des Typ-2-Diabetes eingesetzt werden.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur

Fazit Für die diabetologische Praxis, in der die Ärzte tagtäglich mit dem Problem konfrontiert sind, dass viele ihrer Patienten kardiovaskuläre Komplikationen aufweisen, sind diese Ergebnisse eine gute Nachricht. Denn Liraglutid ermöglicht nicht nur einen Therapieansatz mit einer überzeugenden Evidenzbasis [10] hinsichtlich der Glykämiekontrolle bei zusätzlich positivem Effekt auf das Körpergewicht, sondern kann darüber hinaus bei Risikopatienten auch die Gefahr für ein schweres kardiovaskuläres Ereignis verringern.

Entsprechend sollte Liraglutid mög-

1 IDF diabetes atlas 7th edition. 2015. http://www.diabetesatlas.org/ (abgerufen am 06.01.17) 2 Wong K et al. J Diabetes Complications 2012;26:169-174 3 Almdal T et al. Arch Intern Med 2004;164:1422-1426 4 Landgraf R et al. Diabetologie 2016;11 (Suppl 2):S117–S129 5 Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375: 311–322 6 Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124 7 Pratley RE et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:289-297 8 Dungan KM et al. Lancet 2014;384:13491357 9 Pratley R et al. Int J Clin Pract 2011; 65:397-407 10 Zinman B et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:77-82

INTERVIEW

Postprandiale Hyperglykämien sind ein wichtiges Thema und wurden bisher oft unterschätzt

Als Antwort auf eine Mahlzeit setzt die Bauchspeicheldrüse schnell Insulin frei. Dieses gelangt in den Blutstrom und kontrolliert bei Menschen ohne Diabetes den postprandialen Blutzucker durch die Steigerung der Glukoseaufnahme in die Leber-, Fettund Muskelzellen sowie die Suppression der Glukoseproduktion in der Leber. Bei Menschen mit Diabetes kann der postprandiale Blutzucker, der normalerweise 1–2 Stunden nach dem Essen gemessen wird, trotz Kontrolle des Langzeit- und Nüchternblutzuckers Spitzen aufweisen. Diese postPerfusion 2/2017

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prandialen Hyperglykämien äußern sich nicht nur in Symptomen wie vermehrtem Durst und Harndrang, Müdigkeit, Schwindel und Konzentrationsschwierigkeiten, sondern erhöhen auch das Risiko für Spätfolgen des Diabetes. Daher kommt der postprandialen Blutzuckerkontrolle innerhalb des Diabetesmanagements eine hohe Relevanz zu.

Welche Anforderungen sich dafür für die tägliche Praxis ergeben, erläutern Dr. Andreas Liebl, Bad Heilbrunn, und Professor Sebastian M. Schmid, Lübeck, in einem Interview.

Herr Professor Schmid, welche Werte sind bei der Kontrolle der glykämischen Einstellung relevant?

Schmid: Im Rahmen einer umfassenden glykämischen Kontrolle wird eine Trias aus Parametern betrachtet: Zum einen ist da der HbA1c-Wert, der Aussagen über die mittelfristige Qualität des Glukosestoffwechsels gibt, zum anderen die Nüchternplasmaglukose, die meist am Morgen gemessen wird, und als dritter Parameter die postprandiale Glukose. Letztere ist der Blutzuckerwert, der 1–2 Stunden nach einer Mahlzeit gemessen wird. Das Ziel ist, dass alle drei Parameter im Normalbereich liegen.

Und welche Rolle spielt die postprandiale Plasmaglukose im Diabetesmanagement?

Schmid: Überhöhte postprandiale Glu­ kosekonzentrationen können ein relevantes Problem im Alltag von Menschen mit Diabetes sein. Die Pati© Verlag PERFUSION GmbH

INTERVIEW

enten klagen im Zustand der postprandialen Hyperglykämie etwa über vermehrte Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Zittern und Schweißausbrüche. Das kann auch zu Konzentrationsstörungen führen. Fazit: Postprandiale Hyperglykämien wurden lange unterschätzt und sind aber von hoher Relevanz, denn sie können neben bereits erwähnten Symptomen auch langfristig mikro- und makrovaskuläre Folgen haben und die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen.

Herr Dr. Liebl, wie häufig kommen postprandiale Hyperglykämien vor?

Liebl: „Postprandiale Hyperglykämien (PPH) sind ein sehr häufig auftretendes Ereignis: In einer aktuellen webbasierten Befragung unter 906 Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes, die mit einem Mahlzeiteninsulin behandelt wurden, gaben etwa 62 % der Patienten an, dass sie in der Woche vor der Befragung eine postprandiale Blutzuckerspitze erlebt haben. Ein gutes Drittel aller Befragten berichtete sogar von drei oder mehr postprandialen Hyperglykämien [1].

Wichtig ist an dieser Stelle auch, dass diese postprandialen Hyperglykämien bei sporadischen Messungen festgestellt wurden. Wenn wir also beispielsweise über eine kontinuierliche Glukosemessung den postprandialen Blutzuckerverlauf beobachten würden, könnten möglicherweise noch mehr PPH-Episoden festgestellt werden. Postprandiale Hyperglykämien haben erhebliche Auswirkungen auf das tägliche Leben und auf das Befinden: Patienten, die Insulin spritzen, müssen, wenn sie postprandiale Blutzuckerspitzen haben, in der Regel ihren Blutzucker öfter messen und sich zusätzliche Insulindosen geben. Das ist eine Belastung für die Patienten.

Welche Auswirkungen hat das auf den Alltag der Patienten?

Liebl: Die Folgen sind erheblich: 71 % der Patienten berichteten über eine verminderte Produktivität, 54 % über Konzentrationsschwäche. Die Betroffenen Perfusion 2/2017

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Dr. Andreas Liebl, Chefarzt für Innere Medizin und Diabetologie, m&iFachklinik Bad Heilbrunn

Prof. Dr. Sebastian M. Schmid, Bereichsleiter Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Medizinische Klinik I

machten vermehrt Fehler, mussten Termine absagen oder verschieben. 27 % der Teilnehmer verpassten Arbeitszeit durch einen verspäteten Beginn oder vorzeitiges Beenden ihrer Arbeit; jeder Zehnte fehlte einen kompletten Arbeitstag. Im Durchschnitt verpassten betroffene Befragte fast 3 Stunden ihrer Arbeitszeit in der vorhergehenden Woche aufgrund der PPH-Episoden [1].

Benötigen Patienten mit postprandialen Hyperglykämien eine intensivere medizinische Betreuung?

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Liebl: Postprandiale Blutzuckerspitzen können auch Auswirkungen auf den medizinischen Bedarf der Patienten haben. Zum einen müssen Patienten zusätzlich Blutzucker messen – dies ist teuer. In der oben genannten Umfrage berichteten die Befragten mit PPH, dass sie ihren Blutzucker an den Tagen, an denen sie Symptome einer PPH hatten, 1,9-mal öfter als an einem Durchschnittstag bestimmten.

Bezüglich des vorangegangenen Jahres berichteten sie über 2,7 Telefonate/ E-Mails mit ihrem Arzt wegen ihres Diabetes und durchschnittlich 5,5 Diabetes-bedingte Arztbesuche im selben Zeitraum. Bei den Befragten ohne PPH waren die Häufigkeiten dagegen mit 1,4 Telefonaten/E-Mails und 4,4 Arztbesuchen signifikant niedriger.

Welche Anforderungen sollten moderne Therapieoptionen erfüllen, um die Risiken von postprandialen Hyper­ glykämien zu senken?

Schmid: Um das Risiko für post­ prandiale Hyperglykämien bei Insulin-behandelten Diabetes-Patienten zu senken, brauchen wir neben ernährungsmedizinischen Konzepten die Möglichkeit, mit einem Insulin zu behandeln, das die physiologische Insulinsekretion möglichst nahe imitiert.

Aktuell verfügbare Mahlzeiteninsuline wirken schnell, können aber noch nicht die Geschwindigkeit der physiologischen Insulinantwort bei Gesunden erreichen. Das Ziel ist es, mit noch schneller wirksamen Insulinen Möglichkeiten zu bekommen, den frühen Anstieg der Blutglukosekonzentration abzufedern und das Persistieren auf zu hohem Glukoseniveau möglichst abzudämpfen.

Herr Dr. Liebl, Herr Professor Schmid, wir danken Ihnen für das Gespräch.

Quelle 1 Brod M, Nikolajsen A, Weatherall J, Pfeiffer KM. Understanding post-prandial hyperglycemia in patients with type 1 and type 2 diabetes: a web-based survey in Germany, the UK, and USA. Diabetes Ther 2016;7:335-348 © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

KONGRESSE Technische Innovationen in der Diabetestherapie haben Einfluss auf Compliance und klinische Parameter Der Einsatz des Blutzuckermesssystems OneTouch Verio® mit seiner dreifarbigen Bereichsanzeige kann den Therapieerfolg unterstützen, fasste Professor Oliver Schnell eine aktuelle Anwendungsbeobachtung zusammen, die er im Rahmen der DDG-Tagung in Nürnberg präsentierte. Neben der Compliance konnten der HbA1c-Wert sowie die Nüchtern-Blutglukose durch Anwendung des modernen Messsystems signifikant verbessert werden. „Technische Weiterentwicklungen helfen uns dabei, unsere Patienten im Therapiemanagement nachhaltig zu stärken und das Therapieergebnis zu verbessern“, schlussfolgerte Schnell.

In diesem Zusammenhang begrüßte er auch ausdrücklich die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses, dass CGM-Systeme (Geräte zur kontinuierlichen Blutglukose-Messung) seit Sommer 2016 zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig sind*.

Verbesserung des Selbstbehandlungsmanagements In die Anwendungsbeobachtung zum OneTouch Verio® wurden insgesamt 193 Diabetespatienten (10,8 % Typ 1 und 89,2 % insulinpflichtiger Typ 2, 55 % Männer, 45 % Frauen) eingeschlossen. Nach sechsmonatiger Beobachtung zeigte sich: Die Technik bringt nicht nur auf dem Sektor der klinischen Parameter signifikante Verbesserun* G-BA-Beschluss vom 16. Juni 2016: Richt­ linie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL): Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus. https:// w w w. g - b a . d e / i n f o r m a t i o n e n / b e schluesse/2623/ Perfusion 2/2017

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gen, diese Verbesserungen werden auch durch eine deutlich erhöhte Compliance des Patienten unterstützt oder erst möglich gemacht.

Neben einer häufigeren Selbstmessung der Blutglukose mit dem OneTouch Verio® konnte eine Intensivierung der Insulintherapie nachgewiesen werden.

Die Stoffwechsellage verbessert sich signifikant (HbA1c und Nüchtern BG; p < 0,001). Bei den Patienten zeigten sich positive Einflüsse auf das Ernährungsverhalten, Ernährungsempfehlungen wurden besser umgesetzt und das Selbstbehandlungsmanagement gestärkt.

Der HbA1c-Wert der Patienten sank während der sechsmonatigen Beobachtungszeit unter Anwendung des OneTouch Verio® signifikant von 8,68 ± 1,18 % auf 7,99 ± 1,09 %.

Ein ähnlich positives Bild zeigte sich bei der Nüchtern-Blutglukose: Sie sank von 179 ± 55,8 mg/dl auf 147 ± 46,5 mg/dl. Auch die Blutzuckerselbstmessung verbesserte sich signifikant von 3,34 ± 1,49/Tag auf schließlich 3,84 ± 5,39/Tag. Bewerteten zu Beginn der Anwendungsbeobachtung mit OneTouch Verio® noch 9,16 % der Patienten ihr Selbstbehandlungsmanagement als mangelhaft, waren es bei Abschluss der Beobachtung lediglich 3,05 %. Auch die übrigen Bewertungsnoten zum Thema Selbstbehandlungsmanagement verbesserten sich im Verlauf des sechsmonatigen Beobachtungszeitraumes kontinuierlich.

CGMs als Werkzeug zur Therapieoptimierung Die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses, CGMs in die Liste der erstattungsfähigen Hilfsmittel der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen, wird in Hinblick auf eine positive Beeinflussung der Compliance große Beachtung geschenkt. „Diese Geräte sind ein Segen“, betonte Diabetesberaterin und Referentin Ulrike Thurm. Sie verglich die konventionelle, punktuelle Blutzuckermessung (wie beim OneTouch Verio®) und CGMs (wie in der Animas® Vibe®) mit dem Unterschied von Foto zu Film:

Beide Verfahren liefern Informationen, die das jeweils andere System nicht liefern könnte. Daher werden beide Verfahren in Zukunft gleichberechtigt nebeneinander existieren, so Thurm.

Alarmfunktionen, die Glukoseentgleisungen anzeigen – besonders in nächtlichen Situationen, beim Sport oder bei Problemen mit der Wahrnehmung – tragen dazu bei, Ängste und Anspannungen bei Betroffenen nachhaltig abzubauen. Die Informationsdichte steigt mit der Verfügbarkeit von häufigeren Messwerten, die Trendanzeige hilft dabei, konkrete Handlungen abzuleiten.

Grundsätzlich liegt darin ein Potenzial für ein besseres Therapiemanagement, wie Thurm ausführte. Allerdings warnte sie auch: „Eine gute Compliance und das Verstehen der Krankheit sind unerlässlich, um mit CGMs optimale Ergebnisse zu erzielen. Der Patient muss wissen, wie seine Bauchspeicheldrüse auf bestimmte Situationen reagiert. Er muss so denken wie sie.“ Elisabeth Wilhelmi, München

Betablocker plus Ivabradin: Update vom DGK 2017 Erneut wird in der im vergangenen Jahr aktualisierten ESC-Leitlinie bei Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz und erhöhter Herzfrequenz (HF) die frühzeitige Kombination des Betablockers mit Ivabradin empfohlen.

In der SHIfT-Studie wurden mit einem solchen Vorgehen eine klinisch relevante Reduktion der kardiovaskulären und Gesamtmortalität sowie eine Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität erzielt. Auf der DGK-Jahrestagung in Mannheim vorgestellte 1-Jahres-Daten der RELIf-CHF-Studie untermauern den Stellenwert dieser Therapiestrategie auch im Praxisalltag.

Die frühe Therapieoptimierung ist entscheidend Zur Erinnerung: In der SHIfT-Studie gelang mit Ivabradin (Procoralan®) bei Patienten mit chronischer systolischer © Verlag PERFUSION GmbH

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Autor: Titel des Beitrags

Herzinsuffizienz (im Sinusrhythmus, NYHA-Klasse II–IV, LVEF ≤35 %, HF ≥70/min) in Kombination mit ACEHemmern/AT1-Blockern, Betablockern und MR-Antagonisten sowohl eine signifikante Reduktion des primären kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz um 18 % (p<0,0001) als auch der sekundären Endpunkte Hospitalisierung bzw. Tod aufgrund Herzinsuffizienz um je 26 % (p < 0,0001 bzw. p = 0,014). Bei jenen 2 Dritteln Patienten mit einer HF ≥75/ min wurde überdies eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären und Gesamtmortalität um je 17 % (p = 0,017 bzw. p = 0,011) nachgewiesen.

Folgerichtig empfiehlt die ESC in ihrer aktuellen Leitlinie, mit diesen Medikamenten oder dem neu darin aufgenommenen ARNI (der im zweiten Schritt den ACE-Hemmer ersetzen kann) vor­ therapierte Patienten mit erhöhter HF auf Ivabradin einzustellen. Angesichts der SHIfT-Ergebnisse riet Professor Michael Böhm, Homburg/Saar, zügig eine Zielfrequenz von ≤60/min anzusteuern, um eine bestmögliche Langzeitprognose zu gewährleisten. Zwei Kernpunkte der neuen ESC-Leitlinie sind a) die ausdrückliche Ermutigung dazu, alle empfohlenen Substanzklassen konsequent miteinander zu kombinieren, und b) die klare Forderung, dass jede Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung Anlass für eine Therapieoptimierung sein muss.

Böhm betonte, dass jede Hospitalisierung infolge akut dekompensierter Herzinsuffizienz und eine erhöhte HF

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bei der Entlassung gerade in der besonders vulnerablen Phase 30 Tage nach Ende des stationären Aufenthalts sowohl das Risiko für wiederholte Krankenhausaufnahmen als auch die Sterblichkeit in die Höhe treiben. Angesichts dessen sollten Patienten mit akuter Herzinsuffizienz direkt nach ihrer Stabilisierung im Krankenhaus bei trotz Betablocker erhöhter HF rasch auf Ivabradin eingestellt werden. Dass sich auf diese Weise frühzeitig der Kreislauf aus stationären Aufnahmen infolge einer akut entgleisten Herzinsuffizienz mit hohem Risiko für erneute Hospitalisierungen durchbrechen lässt, ergab eine Post-hoc-Analyse der SHIfT-Studie mit 1.158 Patienten mit einer ersten Herzinsuffizienz-Hospitalisierung.

Demnach führte die rasche Kombination des Betablockers mit Ivabradin nach 1, 2 und 3 Monaten zu einer signifikanten Reduktion aller Rehospitalisierungen um 30, 25 bzw. 21 % (je p < 0,05). Erst kürzlich hatte zudem die ETHIC-AHF-Studie gezeigt, dass bei hämodynamisch stabilen Patienten nur 24–48 Stunden nach einer Einweisung infolge einer akut entgleisten Herzinsuffizienz der Betablocker sehr effektiv und sicher mit Ivabradin kombiniert werden kann, sobald der Patient als stabil eingestuft werden konnte..

RELIf-CHF-Studie: Evidenz aus dem Praxisalltag Zusätzliche Evidenz für die Kombination des Betablockers mit Iva­ bradin liefern die gut den deutschen

Praxisalltag widerspiegelnden 1-Jahres-Daten der nicht interventionellen RELIf-CHF-Studie, die kurz vor dem DGK 2017 online von Professor Christian Zugck, Straubing, publiziert wurden. Bei 767 herzinsuffizienten Patienten, die bereits zu 2 Drittel auf einen Betablocker eingestellt waren, wurde mit Ivabradin nach 12 Monaten in über 80 % der Fälle eine verbesserte Frequenzkontrolle (HF ≤70/min oder HF-Reduktion ≥10/ min) erreicht. Im Vergleich zu den 12 Monaten vor Beginn der IvabradinTherapie kam es in den 12 Monaten danach zu einer signifikanten Abnahme von Herzinsuffizienz-assoziierten Hospitalisierungen von 23 auf 5 % (p < 0,0001). Korrespondierend dazu gingen die jeweiligen Anteile von Patienten mit Zeichen einer Dekompensation und einem BNP-Spiegel >400 pg/ml signifikant um jeweils 28 % (p < 0,0001) zurück. Der Anteil von Patienten in NYHA-Klasse III nahm um 26 % ab, während parallel dazu jener in NYHA-Klasse I um 23 % anstieg (p < 0,0001). Die Verbesserung der Symptomatik resultierte überdies in einem klinisch relevanten Anstieg der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (EQ-5DIndex) um 22 % (p < 0,0001).

Dr. Michael Lohmann, Limburg an der Lahn

Quelle: Symposium „Interdisziplinäres Update: Herz, Hochdruck, Lifestyle und Psyche”, Servier Deutschland GmbH, DGK-Jahrestagung, Mannheim, 20. April 2017

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Sich gegenseitig Zeit schenken Für die Liebsten Zeit zu haben, ist nicht immer selbstverständlich, aber stets ein besonderes Geschenk.

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„Paradiesische“ Wellness-Welt

Diese Beschreibung ist für das Waldhof Spa noch dezent untertrieben. Der über 4000 m2 große Wellnessbereich wurde mit viel Liebe zum Detail gestaltet und ist ein perfekter Ort für süße Tagträume und Wohlfühlstunden. Verschiedene Saunen, ein Sole-Dampfbad oder die Gradier Sole Grotte sind nur einige der Highlights in diesem Garten Eden. Saunieren soll ja auch glücklich machen. Ganz sicher tun das die verführerischen Düfte von Tannen- oder Lavendelöl aus der hauseigenen Kräuterküche, die die Seele wie Balsam umschmeicheln. Für Verliebte empfiehlt sich der private Spa, in dem die romantische Zweisamkeit und Wellness bei wohltuenden Behandlungen, Leckereien und einem Gläschen Sekt genossen werden kann. Und was macht man nach dem Aufenthalt in diesen paradiesischen Gefilden? Vielleicht einen Sprung in den erfrischend klaren Fuschlsee oder in den angenehm temperierten Pool?

Herrlicher Ausblick auf den Fuschlsee

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Start von „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7 PLUS“ in Darmstadt Ein Kreis, ein Pfeil, ein Männchen und zwei Schlagworte – schon war die Aussage von Professor Matthias Blüher, Leipzig, über Diabetes zeichnerisch festgehalten. Noch eine Sprechblase und die Antwort auf eine Nachfrage des TV-Moderators Markus Appelmann fanden ihren Platz auf der großen Leinwand im Luisencenter in Darmstadt. Dort startete die diesjährige Aktion „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7 PLUS“. Seit 12 Jahren klärt die von Sanofi initiierte Aktion gemeinsam mit Partnern wie Fachgesellschaften, Krankenkassen, Patientenorganisationen und Medien über die Volkskrankheit Diabetes auf.

In Darmstadt gingen die Initiatoren auf die Wünsche der Besucher des letzten Jahres ein: Mehr Unterstützung beim Diabetesmanagement und mehr Informationen, um das Verständnis für die Erkrankung in der Öffentlichkeit zu fördern.

So hielt ein Live-Zeichner die Aussagen aus Interviews zum Thema Diabetes direkt auf einer großen Leinwand fest. Er stellte unter anderem den Lang-

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zeitblutzuckerwert dar. Dieser ist eine wichtige Kenngröße im Diabetes-Management und Namensgeber von „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7 PLUS“. Der Wert sollte unter 7 % liegen, um Folgeerkrankungen vorzubeugen. Ein wichtiges Anliegen von Menschen mit Diabetes sind außerdem gesunde Füße. Deshalb gab es in diesem Jahr erstmals eine Station zur Fußuntersuchung, um eine frühzeitige Störung der feinsten Nerven schnell und objektiv zu testen und so das diabetische Fußsyndrom zu erkennen.

Diabetes-Risikocheck für alle Kern der Aktion ist der Diabetes-Risikocheck, an dem viele Besucher des Luisencenters teilnahmen. Sie konnten so ihr persönliches Risiko, in den nächsten 10 Jahren an Diabetes zu erkranken, bestimmen lassen. Mehr als 31.000 Menschen haben bereits am Diabetes-Risikocheck teilgenommen. Für den Zeitraum zwischen 2006 und 2014 wurden die Daten von 26.522 Teilnehmern ausgewertet. „Die Auswertungen zeigen, dass es weiterhin notwendig ist, Bewusstsein für die Risiken des Diabetes zu schaffen und Menschen mit Diabetes im Umgang mit ihrer Erkran-

kung zu unterstützen“, so Blüher bei der Vorstellung der kürzlich publizierten Daten. In diesem Zusammenhang begrüßte er es, dass bei der Aktion nun auch die Cholesterinwerte gemessen werden: „Gerade Menschen mit Diabetes profitieren besonders von der Senkung eines erhöhten LDL-Cholesterinwertes, da sie generell ein sehr hohes Herz-Kreislauf-Gesamtrisiko haben.“ Neue Partner unterstützen die Aktion „Erhöhte Cholesterin-Werte tun nicht weh und bleiben oft und lange Zeit unentdeckt. Jeder sollte seinen Cholesterinspiegel kennen und insbesondere das ‚schlechte’ LDL-Cholesterin regelmäßig vom Arzt überprüfen lassen“, ergänzte Michaela Wolf, Vorsitzende von Cholesterin und Co e.V. (CholCo). Die Patientenorganisation ist neuer Partner von „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7 PLUS“. Ebenfalls neu an Bord ist die Deutsche Diabetes Föderation e.V. (DDF). „Aufgrund der ständig steigenden Zahl der Menschen mit Diabetes sind wir gerne Partner der Aktion“, unterstrich Elke Brücke, stellvertretende Vorsitzende der DDF. Sibylle Michna, Puschendorf

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Kongresse

Abasaglar® – bewährte Option beim Start der Insulintherapie Der Start der Insulintherapie stellt sowohl die behandelnden Ärzte, die Diabetesberater als auch die betroffenen Patienten immer wieder vor große Herausforderungen. Bei einem von Lilly und Boehringer Ingelheim unterstützten Satellitensymposium im Rahmen der Tagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft diskutierten Diabetologen und Diabetesberater gemeinsam unter der Leitung von Professor Petra-Maria Schumm-Draeger, München, interessante Fallstudien zum Start der Insulintherapie bei Menschen mit Diabetes.

Gute Gründe für eine Basalinsulintherapie „Nach unzureichender Wirkung oraler Antidiabetika bietet eine basal unterstützte orale Therapie mit einem langwirksamen Insulin wie dem Insulin glargin Abasaglar® eine gute Therapieoption“, erklärte der niedergelassene Diabetologe Dr. Marcel Kaiser, Frankfurt am Main. Durch die Einmalgabe ist die Belastung für die Patienten vergleichsweise gering bei einer gleichzeitigen schnellen Senkung des HbA1c- und Nüchtern-Blutzuckerwertes. Zudem besteht ein geringeres Hypoglykämie-Risiko als bei einer intensivierten Insulintherapie. „Trotz neuer antidiabetischer Wirkprinzipien bleibt die Therapie mit Basalinsulinen, wie dem Insulin glargin ein unverzichtbarer Bestandteil der Typ-2-DiabetesTherapie“, betonte Kaiser.

Starthilfe für die Patienten Weitgehende Einigkeit bestand unter den Teilnehmern des Symposiums, dass mit der richtigen Unterstützung mögliche Hürden beim Start der Basalinsulintherapie gemeinsam von Arzt, Diabetesberater und Patient genommen werden können. Lilly und Boehringer Ingelheim entwickelten für einen erleichterten Insulineinstieg speziell die Abasaglar®-Einstellungsmappe für PaPerfusion 2/2017

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tienten. Bei der Entwicklung wurden im Vorfeld Wünsche und Bedürfnisse von Ärzten, Diabetesberatern und Patienten erfragt und entsprechend berücksichtigt. Die modern gestaltete Einstellungsmappe bietet neben einer Kurzanleitung, dem praktischen Blutzuckertagebuch und einer Patientenbroschüre außerdem Platz, um Pen und Pen-Nadeln sicher unterzubringen.

Gut eingestellt mit Abasaglar® Diskutiert wurde beispielsweise der Fall eines 57-jährigen Software-Ingenieurs. Er war häufig mit dem PKW unterwegs und hatte daher sehr unregelmäßige Arbeits- und Essenszeiten.

2007 wurde erstmalig ein Typ-2-Diabetes mit einem initial gemessenen HbA1c-Wert von 11,2 % diagnostiziert.

Die Anamnese ergab neben der Diabetes-Erkrankung auch eine arterielle Hypertonie und Hyperlipidämie sowie eine Mikroalbuminurie. Dem ehemaligen Raucher (60 pack years) wurden 2013 und 2014 Stents wegen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) eingesetzt. Der Diabetes wurde seit 2007 mit oralen Diabetika therapiert. Nach einem erneuten Anstieg des HbA1cWerts erhielt er eine basal unterstützte orale Therapie (BOT), bei der er zusätzlich zu den oralen Antidiabetika ein langwirksames analogen Basalinsulin Insulin glargin einmal täglich zur Nacht applizierte. „Mit dem Start der Behandlung ist eine konsequente Dosistitration Voraussetzung für das Erreichen des Nüchtern-Blutzuckerwerts und eine erfolgreiche Insulintherapie“, erläuterte Kaiser. Nach Umstellung auf die BOT reduzierten sich der Nüchtern-Blutzuckerwert deutlich und der HbA1c-Wert bis auf 7,0 %.

Das analoge langwirkende Basalinsulin Abasaglar® ist seit September 2015 zugelassen zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen und Kindern im Alter ab 2 Jahren. Dabei hat der Patient die Wahl zwischen den beiden im Behandlungsalltag bereits bewährten vorgefüllten KwikPen™ und dem wieder verwendbaren HumaPen® Savvio.

Fabian Sandner, Nürnberg

Therapiekonzepte bei Herzinsuffizienz: Inotropikum ist nicht gleich Inotropikum Durch seinen Wirkmechanismus nimmt der Kalzium-Sensitizer und Kaliumkanal-Aktivator Levosimendan (Simdax®) eine besondere Rolle unter den Inotropika ein. Dies betonten die Experten auf einer Veranstaltung von Orion Pharma im Rahmen des 27.

Symposiums der Intensivmedizin und Intensivpflege in Bremen. Anhand von Studiendaten und Praxiserfahrungen erläuterten sie, dass Levosimendan bei der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz (AHF) eine effektive Alternative zu inotrop wirkenden Katecholaminen, wie z. B. Dobutamin, darstellt.

Levosimendan wirkt anders Inotropika sind im klinischen Alltag bei der Behandlung der AHF oftmals unverzichtbar. Unter diese Medikamentengruppe fallen laut den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) Dobutamin, Dopamin, Phosphodiesterase-Inhibitoren und Levosimendan. Diese Substanzen unterscheiden sich allerdings hinsichtlich ihrer Wirkung: Während traditionelle Inotropika wie Dobutamin über β1Rezeptoren wirken, bindet Levosimendan an kardiales Troponin C und induziert die positive Inotropie unabhängig vom katecholaminergen System. Dabei wird die Kontraktilitätssteigerung ohne relevante Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs erreicht. Ein weiterer wichtiger Aspekt: Levosimendan wirkt auch vasodilatatorisch und verbessert die Mikrozirkulation.

Für PD Dr. Heinrich Volker Groesdonk, Homburg, ist diese Form der Inotropiesteigerung, die auf einer Kalzium-Sensitivierung beruht, ein wichtiger Baustein, um die Sauerstoffversorgung der Organe zu verbessern.

Denn bei einer myokardialen Dysfunktion liegt meist schon im Vorfeld ein Sauerstoffmangel im Myokard vor. „Werden beim Low-Cardiac-OutputSyndrom Betamimetika eingesetzt, © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Abbildung 1: Überlebensvorteil für Levosimendan im Vergleich zu Dobutamin in der LIDOStudie.

kann der Patient in einen Circulus vitiosus geraten“, erläuterte Groesdonk die Problematik und ergänzte: „Inotrop wirkende Katecholamine können zu einer Verschlechterung der Ischämie und mitochondrialen Dysfunktion führen.

Dies geht einher mit einer weiteren Beeinträchtigung der Hämodynamik, an deren Ende womöglich ein Multiorganversagen steht. Daher ist es kritisch zu sehen, dass in der aktuellen ESC-Leitlinie alle Inotropika gleichwertig beurteilt und mit einer niedrigen Empfehlung (IIb) aufgeführt sind.“ Groesdonk verwies in diesem Zusammenhang auf die ALARM-HF-Studie, deren Gesamtanalyse ergab, dass Inotropika die Mortalität der Patienten erhöhen. Jedoch konnten Subgruppenanalysen zeigen, dass Levosimendan mit einem verringerten Sterberisiko (HR = 0,79) einhergeht, während dies bei Dobutamin oder Dopamin deutlich erhöht ist (HR = 2,15 bzw. 1,62).

Levosimendan bei kardiogenem Schock „Auch beim kardiogenen Schock kann es durch klassische vasoaktive Substanzen zu einen Circulus vitiosus kommen“, erklärte Professor Bernhard Schieffer, Marburg. Dennoch erfordert ein kardiogener Schock meist eine inoPerfusion 2/2017

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trope Therapie. Um dem Zeitdruck, der mit einem kardiogenen Schock einhergeht, zu begegnen, wurde in Marburg ein spezielles Therapiekonzept etabliert: Zunächst wird früh ein mechanisches Unterstützungssystem (Impella oder ECMO) implantiert. Dann erfolgt eine Revaskularisierung. Anschließend wird standardisiert Levosimendan eingesetzt und damit der Patient vom Device entwöhnt. „Levosimendan ist in der Gruppe der Inotropika der einzige Wirkstoff ohne eine Übersterblichkeit“, begründete Schieffer den Einsatz von Levosimendan. Dies zeigte unter anderem die LIDO-Studie, in der die Levosimendan-Therapie mit einem signifikanten Überlebensvorteil gegenüber Dobutamin einher ging: Die 180-TageMortalität von Levosimendan lag bei 26 % und die von Dobutamin bei 38 % (p = 0,029; Abb. 1).

Individuelle Therapie mit Levosimendan Dr. Alexander Reinecke, Kiel, betonte in seinem Vortrag, wie heterogen das Krankheitsbild der schweren chronischen Herzinsuffizienz ist. Je weiter die Herzinsuffizienz fortgeschritten ist, desto individueller sind die einzelnen Krankheitsverläufe. „Dies ist

bei der Therapieauswahl zu berücksichtigen, denn dadurch können akute Dekompensationen häufig vermieden werden“, so seine Praxiserfahrungen.

Wichtig sind dabei eine umfassende Diagnostik und Anamnese des herzinsuffizienten Patienten.

Aufgrund seines Wirkmechanismus ist Levosimendan ein zentraler Bestandteil des Kieler Therapiekonzepts. „Ist die Basismedikation ausgereizt, setzen wir Levosimendan als First-Line-Inotropikum bei der Behandlung terminal herzinsuffizienter Patienten ein“, so Reinecke. Damit kann der Patient gut und effektiv stabilisiert werden – auch zur Vorbereitung auf einen kardiochirurgischen Eingriff.

Elisabeth Wilhelmi, München

Antikoagulation: Patientengerechte Therapiewahl hat oberste Priorität Studien belegen: Patienten unter Vitamin-K-Antagonisten (VKA), die ihre Blutgerinnung selbst messen, haben eine deutlich erhöhte TTR (Zeit im therapeutischen Fenster) im Vergleich zu konventionell betreuten Patienten. Die engmaschige Kontrolle des INR/%Quick-Werts durch Patienten im Gerinnungs-Selbstmanagement (GSM) ist vergleichbar mit der Blutzuckerkon­ trolle bei Menschen mit Diabetes mellitus. Experten sehen in der Möglichkeit der unkomplizierten Gerinnungsmessung einen wesentlichen Vorteil einer Therapie mit VKA gegenüber direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK). Das war das Fazit der Experten auf einem Symposium anlässlich des 123. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Mann­heim.

VKA und DOAK ermöglichen maßgeschneiderte Antikoagulation Professor Heiner K. Berthold, Bielefeld, und Privatdozent Dr. med. habil.

Christoph Sucker, Berlin, waren sich © Verlag PERFUSION GmbH

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darüber einig, dass die orale Antikoagulation in den vergangenen Jahren durch die Einführung der DOAK an Möglichkeiten gewonnen habe. Durch das breitere Spektrum ist die patientenindividuelle Wahl des passenden Antikoagulans wichtiger geworden, da verschiedene Faktoren beachtet werden müssten: Als Entscheidungskriterien nannten die Experten die Konstitution des jeweiligen Patienten, den Grad der Blutungsgefährdung sowie Begleitmedikationen und Komorbiditäten.

Optimierung der Antikoagulation durch INR-Selbstmanagement „Die neuen Wirkstoffe wurden vor allem mit dem vermeintlichen Vorteil eingeführt, dass keine Gerinnungsmessungen zur Kontrolle des Therapieeffekts erforderlich seien“, betonte Berthold. Doch gerade das Fehlen eines Surrogatparameters – wie der INR (International Normalized Ratio) bei VKA – ist aus seiner Sicht gleichzeitig einer der Hauptnachteile der DOAK. Denn gerade bei Patienten mit mangelnder Adhärenz, Kontraindikationen für DOAK wie z.B. schwere Niereninsuffizienz oder bei besonders blutungsgefährdeten Patienten im Gastrointestinaltrakt sind laut Berthold VKA eindeutig das zu bevorzugende Antikoagulans: „Hier passt das ansonsten sinnvolle Konzept ‚one dose fits all’ nicht – ein engmaschiges Monitoring der INR-Werte ist an dieser Stelle besonders wichtig.“ Bei einer Therapie mit VKA kann dies sowohl in der Arztpraxis erfolgen als auch selbstständig vom geschulten Patienten zuhause im GSM durchgeführt werden. Berthold verwies in diesem Zusammenhang auf die aktuelle Version des Leitfadens der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), in der das Selbstmanagement für alle Personen, die über die nötigen kognitiven Voraussetzungen, feinmotorischen Fähigkeiten und ausreichendes Sehvermögen verfügen, empfohlen wird. „Beim GSM wird der Patient zum Experten in eigener Sache und nimmt einmal pro Woche selbstständig die Perfusion 2/2017

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INR-Messung und gegebenenfalls die entsprechende Dosisanpassung vor“, so Sucker, der seit vielen Jahren ein Gerinnungszentrum in Berlin leitet.

Aus Erfahrung weiß der Experte für Hämostaseologie, dass gut geschulte Patienten oftmals hochmotiviert und entsprechend adhärent sind und meist eine hohe Präzision in der Gerinnungseinstellung erreichen: „Patienten im GSM wissen sehr genau um die Einflussfaktoren des Alltags, wie beispielsweise Diäten, Erkrankungen und Komedikationen und sind in der Lage, das bei ihrer Medikamentendosis zu berücksichtigen.“ Studien belegen diese positiven Ergebnisse aus der Praxis: GSM-Anwender haben eine deutlich erhöhte TTR von 79 % gegenüber konventionell betreuten Patienten mit einer TTR von 62 %.

Kosten für die GSM-Schulung übernehmen die Krankenkassen Grundlage des GSM ist die Schulung des Patienten in einer dafür qualifizierten Schulungseinrichtung. Der behandelnde Arzt spricht zunächst die Empfehlung hierfür aus, informiert den Patienten über alle medizinischen Fragen und verweist ihn in der Folge an ein nahegelegenes Zentrum, von denen es deutschlandweit etwa 1.400 gibt.

Im Falle einer körperlichen oder kognitiven Beeinträchtigung des Patienten besteht die Möglichkeit, Angehörige, Pflegekräfte oder Betreuer im Rahmen der ärztlichen Schulungen einzuweisen und die Selbstkontrolle zu begleiten.

Wurde die Schulung erfolgreich absolviert, reicht der Patient das Schulungszertifikat sowie alle weiteren Unterlagen bei seiner Krankenkasse ein. Die Kosten für die Schulung und das Gerät werden in der Regel von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Ein Arztbesuch in regelmäßigen Abständen ist jedoch trotz GSM notwendig: Der Arzt bleibt Ansprechpartner des Patienten und sollte die Therapie stets im Auge behalten.

Fabian Sandner, Nürnberg

MITTEILUNGEN „Rote Karte dem Schlaganfall“ bleibt am Ball: Rückblick auf 5 erfolgreiche Jahre „Happy Birthday“ hieß es kürzlich für „Rote Karte dem Schlaganfall“.

Im März 2012 fiel der Startschuss für die von Bayer initiierte bundesweite Kampagne mit dem Ziel, möglichst viele Menschen über Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten aufzuklären. Betroffene, Angehörige und Interessierte erhalten gleichermaßen Informationen sowie praktische Tipps und Anregungen rund um die Themen Vorhofflimmern und Schlaganfall im Alltag. Neben einer Website mit monatlichem Newsletter bietet „Rote Karte dem Schlaganfall“ unter anderem zahlreiche Broschüren und ein Übungsposter.

Partner der Kampagne sind die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe und die Deutsche Sporthochschule in Köln.

Vorhofflimmern – die heimliche Volkskrankheit?

Nun startet „Rote Karte dem Schlaganfall“ ins 6. Jahr. „Ein besonderes Augenmerk werden wir ab sofort auf das Thema Vorhofflimmern legen, denn jeder fünfte Schlaganfall lässt sich darauf zurückführen“, erklärt dazu Helmut Schäfers, Leiter Communications Bayer Vital. „Die für 2017 geplanten Aktivitäten stehen unter dem Motto ‚am Ball bleiben’. Passend dazu liegt der Fokus der Kampagne in diesem Jahr verstärkt auf dem Thema Therapietreue. Daneben werden herzgesunde Ernährung und Bewegung eine wichtige Rolle spielen.“ So trägt zum Beispiel die aktuelle Broschüre von „Rote Karte dem Schlaganfall“ den Titel „Mit Ernährung und Bewegung in die Offensive – Prävention von Schlaganfall und Vorhofflimmern“. © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

Jeden Monat gibt es einen neuen Gastbeitrag, beispielsweise in Form einer Kolumne, einer persönlichen Mutmach-Geschichte oder eines Videos.

Abgerundet wird das Informationsangebot durch passende Expertenbeiträge.

S. M. Mit Ernährung und Bewegung in die Offensive – Prävention von Schlaganfall und Vorhofflimmern Diese und alle weiteren Broschüren können kostenlos angefordert werden unter info@ rote-karte-dem-schlaganfall.de.

Weitere Broschüren zum Vorhofflimmern sind in Arbeit. Aus gutem Grund, denn Vorhofflimmern ist die häufigste klinisch relevante Herzrhythmusstörung in Deutschland. Sie könnte sich zur Volkskrankheit entwickeln. Aktuell sind hierzulande etwa 1,8 Millionen Menschen davon betroffen. Da das Risiko für ein Vorhofflimmern mit zunehmendem Alter steigt, wird – bedingt durch den demografischen Wandel und die Zunahme von Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Übergewicht – mit einer Verdoppelung der Patientenzahl in den nächsten 50 Jahren gerechnet. Zudem geht man von einer relativ hohen Dunkelziffer aus, da die Symptome für Betroffene nicht immer spürbar sind.

Neues Online-Angebot Auch im bewährten monatlichen Online-Newsletter der Aufklärungskampagne werden die Themen Ernährung, Bewegung und Therapietreue über das gesamte Jahr 2017 hinweg eingehend beleuchtet. Zugleich erfolgt eine Ausweitung des Online-Angebots von „Rote Karte dem Schlaganfall“, um dem veränderten Informationsverhalten von Betroffenen, Angehörigen und Interessierten verstärkt Rechnung zu tragen. Unter der neuen Rubrik „Das rote Sofa“ kommen sie alle ab sofort selbst zu Wort. Ähnlich wie in einem Blog können sie hier von ihren persönlichen Erfahrungen berichten und hilfreiche Tipps aus der Praxis geben.

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Ultraschallgestützte Katheterbehandlung der Lungenembolie Die Lungenembolie ist nach Herzinfarkt und Schlaganfall die dritthäufigste zum Tode führende Herz-Kreislauf-Erkrankung. Der Großteil der Patienten, bei denen ein Thrombus die Lungengefäße verlegt, weist Anzeichen einer tiefen Venenthrombose auf.

Je nach Schwere des Krankheitsbildes kommen mehrere Therapiemaßnahmen in Betracht. Die Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten wird bei weniger schweren Lungenembolien gewählt, die mit rund 80 % der Fälle am häufigsten vorkommen. Bei schweren Lungenembolien kommen zusätzlich Fibrinolytika wie Alteplase (rt-PA), Reteplase (r-PA) oder Tenecteplase (TNK-tPA) zum Einsatz, die, wenn sie zeitnah verabreicht werden, den Thrombus auflösen. Bei speziellen Patientengruppen kann parallel zu dieser Lysetherapie auch eine neuartige Katheterbehandlung in Betracht gezogen werden.

Minimalinvasive Thrombusauflösung Für die ultraschallgestützte Katheterbehandlung wird ein minimalinvasives System zur Thrombusauflösung eingesetzt. Das EkoSonic™ Endovascular System kombiniert einen Infusionskatheter zur kontinuierlichen Medikamenteninfusion und einen Hochfrequenzultraschall mit niedriger Energie.

Der Katheter wird bei einem minimalinvasiven Eingriff über die Leiste in die Lungenarterie eingeführt. Über seitliche Löcher im Katheterschlauch wird zunächst das Fibrinolytikum in

Die ultraschallunterstützte Katheterthrombolyse hat sich für geeignete Patientengruppen als eine effektive Therapieoption erwiesen: Das schonende Verfahren ermöglicht eine schnellere Auflösung des Thrombus, eine bessere Thrombusentfernung und hat ein geringeres Risiko für Blutungen und andere Komplikationen.

das Gerinnsel gespritzt und danach die Ultraschallenergie aktiviert. Das lokale Ultraschallfeld bricht das Fibringerüst des Thrombus mechanisch auf, ohne aber seine makroskopische Konsistenz zu verändern. Hierdurch verbessert sich die Penetration und somit die Wirkung von rt-PA im Thrombus – das Arzneimittel wird tiefer in das Blutgerinnsel eingebracht und die Struktur der Fibrinstränge zur Freilegung der Plasminogen-Rezeptorstellen verändert sich. Dadurch wird die selektive Thrombolyse beschleunigt und das Gerinnsel nahezu vollständig abgebaut. Da der Thrombus dabei nicht fraktioniert wird, besteht im Gegensatz zur minimalinvasiven chirurgischen Thrombusentfernung nur ein geringes Risiko für weitere Embolien.

Begleitende sklerotische Stenosen werden im Anschluss noch mit einem Ballon aufgedehnt oder mit einem Stent versorgt. Dadurch können die Rekanalisationsraten und damit das klinische Outcome bei diesen Patienten entscheidend verbessert werden.

B. S. © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

Diabetisches Fußsyndrom frühzeitig erkennen mit neuropad® Als Langzeitfolge eines Diabetes können sich Störungen des peripheren Nervensystems entwickeln. Meist tritt eine autonome Neuropathie mit sudomotorischer Dysfunktion auf, zu der eine verminderte Schweißproduktion gehört. Es kommt zu Rissen und Fissuren am Fuß. Häufig entsteht parallel eine sensomotorische Neuropathie – die Betroffenen haben eine reduzierte Schmerzwahrnehmung. Bleibt die diabetische Neuropathie unbemerkt, können sich daraus Ulzerationen entwickeln, die die Lebensqualität des Patienten erheblich einschränken und das Risiko für Amputationen stark ansteigen lassen. Fußulzerationen zu verhindern, gehört daher zu den wichtigen Anliegen bei der Behandlung von Menschen mit Diabetes.

Um Störungen des peripheren Nervensystems am Fuß frühzeitig zu erkennen, sollte bei Menschen mit Diabetes regelmäßig die Funktion der Schweißsekretion untersucht werden. Eine rasche und objektive Beurteilung des Risikos einer diabetischen Neuropathie ist mit dem Indikatorpflaster neuropad® möglich.

Validierter Selbsttest Die Früherkennung einer sudomotorischen Dysfunktion am Fuß kann mit dem Indikatorpflaster neuropad® leicht in den Praxis- bzw. Klinikalltag integriert oder auch vom Patienten als validierter Selbsttest durchgeführt werden.

Durch die Feuchtigkeit (den Schweiß) am Fuß verändert das neuropad®Pflaster bei Menschen ohne Neuropathie normalerweise innerhalb weniger Minuten seine Farbe von blau zu rosa.

Findet diese Farbreaktion nicht vollständig oder nur sehr langsam statt, deutet dies auf erste Nervenschädigungen hin. In diesem Fall sollte eine weitere Diagnostik in der Praxis eingeleitet werden. Bei einem negativen Testergebnis (kein Hinweis auf eine Perfusion 2/2017

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NOAK beim Vorhofflimmern:

Daten aus der Versorgungsforschung sprechen für Apixaban

Jede Packung neuropad® enthält 2 Indikatorpflaster. Es eignet sich als effektives Screeningtool zur Diagnose einer diabetischen Neuropathie am Fuß und kann frühzeitig Risikopatienten für eine diabetische Neuropathie ermitteln.

Neuropathie) sollte alle 6–12 Monate eine erneute Kontrolle erfolgen.

Das Indikatorpflaster ist bisher der einzige Test, der Veränderungen der Hautfeuchtigkeit am Fuß auch als Selbsttest dokumentieren kann. Die gute Reproduzierbarkeit und eine positive Korrelation der Testergebnisse des neuropad® mit anderen, gängigen Methoden zur Detektion einer Neuropathie wie beispielsweise dem Stimmgabeltest wurde in Studien mit mehr als 3500 Patienten nachgewiesen. Das Indikatorpflaster ist außerdem die einzige Neuropathie-Diagnostik, die unabhängig von der Mitarbeit des Patienten ist.

Der objektive Test kann deshalb auch gut bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen durchgeführt werden.

In DDG-Leitlinien empfohlen Das Indikatorpflaster wird in den aktuellen Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) als Untersuchungsmethode zur Erfassung der Sudomotorfunktion bei der Diagnose der autonomen diabetischen Neuropathie (Schweißtest) aufgeführt. neuropad® ist in der Apotheke erhältlich (Pharmazentralnummer 06057159).

Für bestimmte Krankenkassen und Regionen bestehen spezielle Verträge zur Früherkennung mit dem Indikatorpflaster.

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Im Rahmen einer großen amerikanischen Beobachtungsstudie wurden die Daten von 125.243 Patienten ausgewertet, die wegen eines nicht valvulären Vorhofflimmerns antikoaguliert wurden. Es wurden nach einem entsprechenden „Score match“ 3 Kohorten gebildet. Bei 15.390 Patienten wurde Apixaban (Eliquis®), bei 28.614 Patienten Dabigatran und 32.350 Patienten Rivaroxaban mit Warfarin verglichen. Der kombinierte Endpunkt aus Schlaganfall und systemischer Embolie wurde unter Apixaban im Vergleich zu Warfarin seltener erreicht (HR: 0,67; 95%-KI: 0,46–0,98, p = 0,04).

Bei Dabigatran und Rivaroxaban ergab sich im Vergleich zu Warfarin kein signifikanter Unterschied. Bezüglich intrakranieller Blutung waren alle 3 NOAKs dem Vitamin K-Antagonisten überlegen. Beim Endpunkt starker Blutung war das Risiko unter Apixaban und Dabigatran niedriger als unter Warfarin, bei Rivaroxaban fand sich kein Unterschied im Vergleich zu Warfarin.

Daten aus Deutschland Ähnlich sind die Daten aus dem deutschen Versorgungsalltag. Von den 35.013 Patienten, die in eine Beobachtungsstudie einbezogen wurden, erhielten 3.138 Dabigatran, 3.633 Apixaban, 12.063 Rivaroxaban und 16.179 Phenprocoumon. Auch hier zeigte sich, dass unter Apixaban und Dabigatran Blutungskomplikationen seltener, unter Rivaroxaban etwas häufiger auftraten.

Bei den gastrointestinalen Blutungen fand sich eine Risikoreduktion nur unter Apixaban, nicht aber unter Dabigatran und Rivaroxaban. Diese Daten zeigen, dass Apixaban im Vergleich mit einem Vitamin K-Antagonisten bei der Verhinderung eines Schlaganfalls oder systemischen Embolie und auch beim gastrointestinalen Blutungsrisiko überlegen ist.

P. S. © Verlag PERFUSION GmbH

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Pradaxa®-Hartkapseln: Bessere Unterscheid­ barkeit durch neue Farbgebung Ab April 2017 ändert sich die Farbgebung der unterschiedlichen Darreichungsformen der Pradaxa® (Dabigatran)-Hartkapseln. Die Neuerung ist Teil einer weltweiten Vereinheitlichung aller Darreichungsformen des Präparats und soll zur leichteren Unterscheidung der Dosisstärken sowie zur Therapiesicherheit beitragen.

Bislang waren die beige-blauen Pradaxa®-Hartkapseln durch ihre Größe und den Aufdruck der Dosierung voneinander zu unterscheiden. Durch die neue Farbgebung wird es einfacher, auf den ersten Blick die benötigte Dosisstärke zu erkennen. Damit ergibt sich für Patienten auch eine einfachere Anwendung, denn jede Dosisstärke erhält eine andere Farbe: – 75 mg-Kapsel: weiß – 110-mg-Kapsel: blau – 150-mg-Kapsel: weiß-blau

Größe und Aufdruck der Kapseln bleiben unverändert – dies gilt entsprechend auch für den Inhalt und damit die Dosierung des Wirkstoffs. Daher können Patienten ihre Medikamente zunächst aufbrauchen, bevor sie beginnen, die neuen Hartkapseln einzunehmen.

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PERFUSION

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OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstr. 36, 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

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