Perfusion 2022-01

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Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 35, Heft 1 März 2022

ISSN 0935-0020

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ÜBERSICHTSARBEIT Diabetisches Makulaödem: Effektive Visusgewinne durch den VEGF-Inhibitor Aflibercept

FOREN Forum cardiologicum: • P lötzlicher Herztod – optimales Management und Stratifizierung von Risikopatienten • E mpagliflozin bei Herzinsuffizienz jetzt unabhängig von der Ejektionsfraktion einsetzbar • K oronarstenosen mit dem CADScor®-System nichtinvasiv und schnell ausschließen Forum Hochdruck: Lang anhaltende Blutdrucksenkung nach renaler Denervation mit dem Paradise™ Ultraschall-System Forum diabeticum: Finerenon – eine neue Option für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung bei Typ-2-Diabetes Forum Schlaganfall: Prävention sekundärer Schlaganfälle bei Trägern von CYP2C19-LOF-Allelen: Ticagrelor zeigt Vorteile gegenüber Clopidogrel

REDAKTIONELLER TEIL Mitteilungen, Kongressberichte

Risiko für Plötzlichen Herztod reduzieren!

ZOLL LifeVest®

Schutz ab der ersten Minute – nicht invasiv und temporär • 1 von 20 Patienten stirbt nach Myokardinfarkt (EF ≤ 35 %) in den ersten 90 Tagen – SCD in 50 % der Fälle1

Der WCD im Hilfsmittelverzeichnis des GKVSpitzenverbandes – Update 2019 inklusive primärprophylaktischer Indikationen!

• Erfolgreiche VT-/VF-Terminierung bei 96 % der Patienten in einer Metaanalyse2

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• Hohe Patientenakzeptanz in großen Registerstudien – mehr als 22 Stunden Tragezeit pro Tag3, 4 1 2 3 4

Olgin JE et al. N Engl J Med. 2018;379(13):1205–1215.

Nguyen E et al. J Innov Cardiac Rhythm Manage 2018;9(5):3151–3162; Metaanalyse mit nahezu 20.000 Patienten.

Waessnig N et al. Circulation 2016;134:635–643; 23,1 Std Tragezeit pro Tag (Median) in deutscher Registerstudie mit 6.043 Patienten.

Kutyifa V et al. Circulation 2015;132(17):1613–1619; 22,5 Std Tragezeit pro Tag (Median) in WEARIT-II mit 2.000 Patienten.

Informationen zu LifeVest® finden Sie auf lifevest.zoll.com

Bewährter Schutz vor dem Plötzlichen Herztod

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EDITORIAL

Kelloggs biologische Lebensweise Fast jeder kennt den Namen Kellogg. Das liegt vor allem daran, dass John Harvey Kellogg (1852– 1943) die Cornflakes erfunden hat und sein Name heute buchstäblich in aller Munde ist. Wenige wissen jedoch, dass Kellogg einst ein einflussreicher amerikanischer Arzt war, der zu seiner Zeit vor allem für sein „biologic living“ bekannt war.

Kelloggs biologische Lebensweise war stark von der damaligen deutschen Naturheilkunde beeinflusst und wurde in seinem in ganz Amerika berühmten Battle Creek Sanatorium praktiziert. Dies war eine Einrichtung zur Umerziehung der Bevölkerung und zur Ausbildung von medizinischem Fachpersonal.

Auch Kelloggs religiöse Überzeugungen flossen in seine medizinischen Praktiken ein, und das Battle Creek Sanatorium war ebenso sehr ein Gesundheitszentrum wie eine puritanische Rehabilitationseinrichtung.

In Kelloggs Sanatorium wurde äußerst streng auf die Ernährung geachtet, die den Menschen von praktisch allen Krankheiten heilen und zu einer Art Reinheit der Seele führen sollte. Fleisch und alle geschmacksintensiven Speisen sowie alkoholische Getränke würden laut Kellogg den Geist überreizen und zu sündigem Verhalten führen.

Daher wurde allen Patienten eine extrem fade vegetarische Ernährung auferlegt. Kellogg wollte, dass Cornflakes das Grundnahrungsmittel dieser Diät werden. Zu den weiteren Behandlungen gehörten Perfusion 1/2022

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

u.a. die folgenden z.T. bizarren Methoden: – Vegetarische Ernährung; Kellogg erfand einen künstlichen Fleischersatz, der hauptsächlich auf Erdnüssen basierte und den er „Nuttose“ nannte – Strengstes Alkoholverbot – Stundenlange Lichtbäder – Regelmäßige Bewegung – Verschiedene Formen der Elektrotherapie – Vibrationstherapie – Massagetherapie – Atemtechniken – Darmspülungen mit speziellen Geräten, die 14 Liter Wasser in den Darm pumpen konnten – Therapie mit einem halben Liter Joghurt, von dem die Hälfte gegessen und die andere Hälfte über einen Einlauf verabreicht wurde – Wasserkuren verschiedener Art – Sexuelle Enthaltsamkeit, einschließlich verschiedener Maßnahmen zur Vermeidung von Selbstbefriedigung Für Jungen empfahl er die Beschneidung ohne Betäubung, da er glaubte, dass das dadurch verursachte Trauma und die anschließenden mehrwöchigen Schmerzen die Selbstbefriedigung eindämmen würden. Wenn das nicht ausreichte, empfahl Kellogg, die Vorhaut zuzunähen, um eine Erektion zu verhindern. Bei Mädchen trug er

Karbolsäure auf die Klitoris auf, da dies ein ausgezeichnetes Mittel sei, um die abnorme Erregung zu lindern. Er empfahl auch das Fesseln der Hände, das Abdecken der Genitalien in speziellen Käfigen oder eine Elektroschocktherapie gegen Selbstbefriedigung.

Im Mittelpunkt der biologischen Lebensweise stand die Reinheit, und zwar nicht nur die der Seele, sondern auch die der Rasse.

Fleisch und Alkohol waren nicht nur schlecht, sie galten als „Rassengifte“. Kellogg war ein Verfechter der Theorie des „RassenSelbstmords“, ein Begriff, der die Angst der weißen Amerikaner vor einer Aushöhlung ihrer „rassischen Reinheit“ und ihrem Verschwinden als „minderwertige Rassen“ zusammenfasste. Er half auch bei der Umsetzung eines Gesetzes, nach dem genetisch „minderwertige“ Menschen wie Epileptiker oder Menschen mit einer Lernbehinderung zur Zielscheibe wurden. Das Gesetz zur Zwangssterilisation in Michigan, an dem Kellogg selbst mitgewirkt hatte, wurde erst 1974 wieder aufgehoben.

Heute ist Kelloggs biologische Lebensweise hauptsächlich von historischem Interesse. Dennoch erscheint die Geschichte Kelloggs wichtig, um einige der extremeren und auch heute noch existierenden Hirngespinste besser einordnen zu können.

Edzard Ernst, Emeritus Professor, University of Exeter © Verlag PERFUSION GmbH

Heft 1 März 2022

10, 12, 22 14 18 20 8, 9, 16, 31 24

Forum cardiologicum Forum Hochdruck Forum diabeticum Forum Schlaganfall Mitteilungen Kongressberichte

10, 12, 22 14 18 20 8, 9, 16, 31 24

Forum cardiologicum Forum hypertension Forum diabeticum Forum stroke Informations Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 1 Kelloggs biologische Lebensweise E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT 4 Diabetisches Makulaödem: Effektive Visusgewinne durch den VEGF-Inhibitor Aflibercept B. Söllner

CONTENTS EDITORIAL 1 Kellogg’s Biologic Living E. Ernst

REVIEW 4 Diabetic macular edema: effective visual gains with the VEGF inhibitor aflibercept B. Söllner

HERZINSUFFIZIENZ THERAPIEREN WIE NIE ZUVOR Jardiance® — jetzt auch zugelassen für HFpEF1

1. und einzige Herzinsuffizienz-Therapie mit belegter Risikoreduktion für CV-Mortalität oder HHI bei HFrEF und HFpEF1—3,#

PC-DE-107740 März 2022

HHI = Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz | # Erwachsene mit symptomatischer, chronischer Herzinsuffizienz. | 1. Fachinformation Jardiance® (Empagliflozin), aktueller Stand. | 2. Anker SD et al. N Engl J Med 2021; 385(16): 1451–1461. | 3. Packer M et al. N Engl J Med 2020; 383(15): 1413–1424.

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Brigitte Söllner: Diabetisches Makulaödem: Effektive Visusgewinne durch den VEGF-Inhibitor Aflibercept

ÜBERSICHTSARBEIT

Diabetisches Makulaödem: Effektive Visusgewinne durch den VEGF-Inhibitor Aflibercept PERFUSION 2022; 35: 4 – 8

Mit der steigenden Prävalenz des Diabetes mellitus in der Bevölkerung wird auch ein Anstieg der sehkraftbedrohenden diabetischen Komplikationen wie insbesondere des Visusverlusts infolge eines diabetischen Makulaödems (DMÖ) erwartet. Um die Sehkraft langfristig zu erhalten, sind eine frühzeitige Diagnose und eine intensive initiale Behandlung essenziell. International und national empfehlen Experten VEGF-Inhibitoren wie Aflibercept (Eylea®) als Medikament der Wahl bei Patienten mit schlechterem Ausgangsvisus. Bisherige Real-World-Erfahrungen zur Wirksamkeit und Sicherheit von Aflibercept sind konsistent zu den Ergebnissen randomisierter klinischer Studien.

Eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist außerdem eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ophthalmologen und Hausärzten bzw. Diabetologen. Unterstützung hierbei bietet die Initiative „Das Diabetische Auge“.

Regelmäßige Screenings erforderlich Im europäischen Raum liegt der prognostizierte Anstieg des DiabePerfusion 1/2022

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Brigitte Söllner, Erlangen tes mellitus von 2019 bis 2045 bei etwa 15 % von derzeit etwa 59 Millionen auf 68 Millionen Patienten [1]. Zu den diabetischen Komplikationen zählen unter anderem negative Auswirkungen auf das kardiovaskuläre und renale System sowie ein Sehkraftverlust. Den möglichen Visusverlust fürchten die Patienten am meisten, weil er die größten Auswirkungen auf ihr tägliches Leben hat. Da mit der steigenden Inzidenz des Diabetes mellitus auch ein Anstieg der sehkraftbedrohenden diabetischen Retinopathie einhergehen wird [2], sollten sich die infrage kommenden Patienten einem regelmäßigen Screening unterziehen.

Trotz leitliniengerechter ScreeningProgramme werden in Deutschland jedoch noch zu wenig Patienten mit Diabetes erreicht. So schlossen laut einer Umfrage (n = 265) im Jahr 2019 weniger als die Hälfte der Patienten die empfohlene Fundoskopie beim Ophthalmologen einschließlich der Befund-Rückmeldung bezüglich einer diabetischen Retinopathie (DR) an den Diabetologen/ Hausarzt ab [3]. Weil aus einer DR unbemerkt ein behandlungsbedürftiges DMÖ entstehen kann, das durch eine erhöhte Gefäßpermeabilität und Schädigung der Netzhautkapillaren unweigerlich zu einem Verlust der Sehschärfe führt (Abb. 1),

sind weitere Maßnahmen zur Stärkung der Aufmerksamkeit für das Screening auf DR in Deutschland sinnvoll.

Rechtzeitig zielgerichtete Therapie einleiten An der Pathogenese des DMÖ sind proangiogenetische Wachstumsfaktoren wie VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) und PlGF (Placental Growth Factor) beteiligt.

Beide Wachstumsfaktoren tragen wesentlich zur Entwicklung von retinalen Gefäßleckagen und Ödemen im Rahmen von diabetischen Augenerkrankungen bei [4]. Mit VEGF-Inhibitoren wie Aflibercept (Eylea®) ist eine zielgerichtete Therapie möglich, denn dieser Wirkstoff bindet sowohl VEGF als auch PlGF. Dadurch lässt sich der Sehverlust nicht nur aufhalten, sondern auch die Sehschärfe in vielen Fällen verbessern, wie die Ergebnisse der beiden Zulassungsstudien von Aflibercept eindrücklich belegen [5].

Durchgehend signifikante und anhaltende Visusverbesserungen In die beiden randomisierten, multizentrischen, doppelt-maskierten © Verlag PERFUSION GmbH

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Brigitte Söllner: Diabetisches Makulaödem: Effektive Visusgewinne durch den VEGF-Inhibitor Aflibercept

Gesunde Netzhaut Eine gesunde Netzhaut enthält gleichmäßi­ ge Schichten verschiedener Zelltypen. Sie ist Voraussetzung für ein unbeeinträchtigtes Sehvermögen. Mit einem gesunden Auge sind die Linien des Amsler-Gitters gerade und deut­ lich zu erkennen.

Netzhaut mit diabetischem Makulaödem Charakteristisch für das diabetische Makula­ ödem ist eine Schwellung der Netzhaut im Bereich der Makula. Das Sehen ist in diesem Zustand massiv beeinträchtigt, die Linien des Amsler-Gitters sind verzerrt.

Seheindruck mit gesunden Augen

Seheindruck mit DMÖ

Abbildung 1: Beeinträchtigung des Visus durch ein diabetisches Makulaödem (Quelle: Bayer Vital GmbH).

Head-to-Head-Zulassungsstudien VIVID und VISTA wurden insgesamt 872 Patienten eingeschlossen, von denen die Mehrheit als Folge Perfusion 1/2022

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eines Typ-1- oder eines Typ-2-Diabetes ein DMÖ entwickelt hatten.

Bei den Studienteilnehmern wurde auf jeweils einem erkrankten Auge

entweder eine Laserkoagulation – die bisherige Standardbehandlung des DMÖ – durchgeführt oder mit Aflibercept behandelt. Dazu wurde © Verlag PERFUSION GmbH

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Brigitte Söllner: Diabetisches Makulaödem: Effektive Visusgewinne durch den VEGF-Inhibitor Aflibercept

[5]. Die Visusgewinne aus dem ersten Jahr konnten sogar bis zu Woche 148 erhalten werden [5, 7].

Auch die Abnahme der mittleren Makuladicke (ein Zeichen der morphologischen Erholung) war unter Aflibercept deutlicher ausgeprägt und lag in der Größenordnung von 190 μm gegenüber etwa 70 – 80 µm nach der Laserbehandlung.

Abbildung 2: Bei der intravitrealen Injektion wird der Wirkstoff direkt in den Glaskörper injiziert (Quelle: Bayer Vital GmbH).

der Wirkstoff in einer Dosis von 2 mg entweder alle 4 Wochen (2q4) oder alle 8 Wochen (2q8) nach 5 initialen monatlichen Dosierungen intravitreal injiziert (Abb. 2). Die Behandlung erstreckte sich zunächst über insgesamt 52 Wochen [5], das Follow-up wurde dann aber auf 100 Wochen und weiter auf insgesamt 3 Jahre ausgedehnt [6, 7]. Primärer Endpunkt war die Veränderung der best-korrigierten Sehschärfe (best-corrected visu-

al acuity, BCVA) gegenüber dem Ausgangswert, bestimmt mittels ETDRS-Lesetafel [5, 6, 7].

Mit Aflibercept ließen sich an den behandelten Augen funktionell wie anatomisch deutlich bessere Ergebnisse erzielen: Sowohl die bestkorrigierte Sehschärfe als auch der DRSS-Score (Diabetic Retinopathy Severity Scale) hatten sich in den Aflibercept-Gruppen in Woche 52 signifikant stärker verbessert als nach der Laser-Koagulation (Tab. 1)

Die konsequente und kontinuierliche Behandlung sichert den Therapieerfolg Im weiteren Follow-up der VIVIDund VISTA-Studie von insgesamt 3 Jahren blieben die Verbesserungen der Sehschärfe stabil [7]. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass eine rechtzeitige und konsequente Behandlung des DMÖ im ersten Jahr zum langfristigen Erhalt der Visusgewinne führen kann – und das mit einer geringeren Anzahl an Injektionen in den Folgejahren.

Denn wie Daten aus dem zweiten Behandlungsjahr zeigen, lässt sich die Verbesserung der Sehschärfe

VIVID-Studie 52 Wochen

Wirksamkeitsendpunkt

148 Wochen

52 Wochen

Laser Eylea 2q4

148 Wochen

Eylea Laser Eylea 2q8 2q4

Eylea Laser 2q

Eylea 2q4

Eylea 2q8

Laser

Eylea 2q4

Eylea 2q8

10,5

10,7

1,2

10,3

11,7

1,6

12,5

10,7

0,2

10,4

10,5

1,4

32,4%

33,3%

9,1%

41,2%

42,2%

18,9%

41,6%

31,1%

7,8%

42,9%

35,8%

13,6%

27,7%

7,5%

44,3%

47,8%

17,4%

29,1%

14,3%

29,9%

34,4%

20,1%

Mittlere Veränderung der BCVA, ermittelt anhand der Anzahl der ETDRS-Buchstaben Anteil der Patienten mit einem Gewinn von ≥15 Buchstaben im Vergleich zum Ausgangswert

VISTA-Studie

Verbesserung von ≥2 Stufen im DRSSScore

Tabelle 1: Ergebnisse für die Wirksamkeitsendpunkte der Studien VIVID und VISTA in Woche 52 und Woche 148 [5, 7].

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Brigitte Söllner: Diabetisches Makulaödem: Effektive Visusgewinne durch den VEGF-Inhibitor Aflibercept

„Treat and Extend“-Dosierungsschema Die empfohlene Dosis für die Behandlung des DMÖ beträgt 2 mg Aflibercept, entsprechend 0,05 ml. Die Therapie wird mit 5 aufeinanderfolgenden mo­ natlichen intravitrealen Injektionen initiiert, gefolgt von einer Injektion alle 2 Monate. Eine Verlaufskontrolle zwischen den einzelnen Injektionen ist nicht notwendig.

Nach den ersten 12 Monaten der Behandlung mit Aflibercept kann der Arzt basierend auf dem funktionellen und/oder morphologischen Befund das Behandlungsintervall entsprechend einem „Treat and Extend“-Dosierungs­ schema verlängern. Dabei werden die Behandlungsintervalle in der Regel in 2-wöchigen Schritten vergrößert, um einen stabilen funktionellen und/oder morphologischen Befund aufrecht zu erhalten.

Für Behandlungsintervalle von mehr als 4 Monaten liegen begrenzte Da­ ten vor. Wenn sich der funktionelle und/oder morphologische Befund ver­ schlechtert, sollte das Behandlungsintervall entsprechend verkürzt werden.

Daher sollte das Kontrollintervall durch den behandelnden Arzt festgesetzt werden; dieses kann kürzer sein als das Injektionsintervall [10].

Aflibercept Aflibercept (Eylea®) ist ein rekombinantes Fu­ sionsprotein, bei dem Fragmente der extra­ zellulären Domänen der humanen VEGFRezeptoren 1 und 2 mit dem Fc-Fragment des humanen IgG1 fu­ sioniert wurden. Afli­ bercept wirkt als löslicher Köderrezeptor, der den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor A (VEGF-A) und den Plazenta-Wachstumsfaktor (PlGF) mit höherer Affinität als deren natürliche Rezeptoren bindet und so die Bindung und Aktivierung dieser artverwandten VEGF-Rezeptoren hemmt.

VEGF-A und PlGF gehören zu den angiogenen Faktoren, die an den Endothel­ zellen als starke mitogene und chemotaktische Faktoren und als vaskuläre Permeabilitätsfaktoren wirken können. VEGF bindet an die beiden RezeptorTyrosinkinasen VEGFR-1 und VEGFR-2, die sich an der Oberfläche von Endo­ thelzellen befinden. PlGF bindet nur an VEGFR-1, das auch auf der Oberflä­ che von Leukozyten exprimiert wird. Eine zu starke Aktivierung dieser Rezep­ toren durch VEGF-A kann zu einer pathologischen Neovaskularisation und einer erhöhten vaskulären Permeabilität führen, sodass sich im Auge Öde­ me entwickeln. Bei diesen Prozessen kann es zwischen PlGF und VEGF-A zu Synergieeffekten kommen. Außerdem fördert PlGF die Leukozyteninfiltra­ tion und vaskuläre Entzündungen [10].

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mit einer Injektion alle 2 Monate aufrechterhalten [6]. Nach dem ersten Therapiejahr kann je nach funktionellem und morphologischem Verlauf das Intervall zwischen 2 Injektionen auch verlängert (z.B. auf 10, 12, oder 14 Wochen) oder bei Instabilität wieder verkürzt werden („Treat and Extend“-Dosierungsschema, vgl. Insert).

Internationale Leitlinien zur Behandlung des DMÖ, wie beispielsweise die der EURETINA (European Society of Retina Specialists) empfehlen die Anwendung von Aflibercept sogar als das Medikament der ersten Wahl bei einer BCVA unter 69 Buchstaben [8]. Aktuelle Real-World-Erfahrungen mit Aflibercept beim DMÖ aus Frankreich (APOLLON-Studie, n = 147) deuten darauf hin, dass die Ergebnisse aus klinischen Studien auch im Praxis­ alltag sowohl bei behandlungsnaiven als auch bei vorbehandelten Patienten erreicht werden können [9].

Viel erreicht, doch weiterhin Potenzial für Verbesserungen Für die Behandlung des DMÖ stehen mit den VEGF-Inhibitoren sehr gute Therapieoptionen zur Verfügung, denn damit lässt sich nicht nur der Sehverlust aufhalten, sondern in vielen Fällen sogar die Sehschärfe verbessern. Dennoch gibt es auch weiterhin Potenzial für Verbesserungen. Dazu gehört insbesondere, das Bewusstsein der Patienten für einen möglichen Sehverlust durch Diabetes mellitus zu schärfen. Da erste Veränderungen an der Netzhaut zumeist unbemerkt auftreten, ist eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle unbedingt erforderlich. Wichtig ist daher eine © Verlag PERFUSION GmbH

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Brigitte Söllner: Diabetisches Makulaödem: Effektive Visusgewinne durch den VEGF-Inhibitor Aflibercept

umfassende Aufklärung der Diabetes-Patienten über die Risiken eines DMÖ. Hilfreich dafür sind Checklisten für Kontroll-Untersuchungen sowie Initiativen wie „Das Diabetische Auge“. Dabei handelt es sich um ein gemeinsames Projekt des Zentrums für berufliche Bildung blinder und sehbehinderter Menschen (BFW Düren), der Initiativgruppe „Früherkennung diabetischer Augenerkrankungen“ (IFDA), der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Auge (AGDA) und Bayer. Bereits seit 2017 informiert die Initiative auf der Internetseite www.das-diabetische-auge.de und dem gleichnamigen YouTube-Kanal umfassend zu den Themen Vorbeugung, Früherkennung, Diagnose und Behandlung des DMÖ und gibt zahlreiche wertvolle Hilfestel-

MITTEILUNGEN Schnelle und starke Gewichtsreduktion: Dulaglutid überzeugt auch unter Alltagsbedingungen Auf dem ISPOR EU Kongress 2021 wurden neue Patient-ReportedOutcome-Daten der prospektiven Beobachtungsstudie TROPHIES vorgestellt. Die Studie untersuchte u.a. die therapeutischen Effekte des GLP-1-Rezeptor-Agonisten Dulaglutid* (Trulicity®) unter Alltagsbedingungen und lief insgesamt über 24 Monate. Eingeschlossen waren Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die bislang auf orale Antidiabetika eingestellt waren und erstmals eine injizierbare Behandlung mit dem GLP-1-RA erhielten. Die Perfusion 1/2022

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lungen zum besseren Umgang mit möglichen Sehbeeinträchtigungen im Alltag und Beruf. Ziel der Initiative ist es, diabetische Augenerkrankungen in der breiten Öffentlichkeit bekannt zu machen und verständlich zu erklären. Dazu trägt unter anderem auch die FacebookSeite www.facebook.com/dasdiabetischeauge bei, die mittlerweile über 20.000 Abonnenten umfasst.

Seit einiger Zeit bietet die Initiative auch Ärzten einen Bereich mit hilfreichen Informationen und Materialien zum Herunterladen und Bestellen, wie z.B. die speziellen Dokumentationsbögen, die den interdisziplinären Austausch zwischen Diabetologe/Hausarzt und Ophthalmologen erleichtern.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur

Mehrheit der Probanden war männlich (56 %), das Durchschnittsalter lag bei 59 Jahren. Die Dauer der Erkrankung betrug 8,5 Jahre, der Ausgangs-HbA1c lag bei 8,2 % und der Body-Mass-Index bei 33,9 kg/ m2 (jeweils im Mittel). Über den gesamten Beobachtungszeitraum kam es unter Dulaglutid zu einer ausgeprägten Gewichtsreduktion von im Mittel –3,2 kg.

23,2 % der Patienten erreichten unter Dulaglutid eine Gewichtsreduktion um ≥5 % bis 39,8 %. Parallel dazu sank der HbA1c-Wert nach 12 Monaten um 1,2 %. 39,8 % der

Patienten erzielten unter Dulaglutid einen HbA1c-Wert <7 %.

Im Rahmen der PRO-Selbstauskunft der Patienten verbesserten sich innerhalb des Beobachtungszeitraums u.a. auch die Behandlungszufriedenheit (DTSQs) und die Selbstwahrnehmung unter Dulaglutid (IW-SP).

Nach meist jahrelangen frustranen Bemühungen, das Gewicht zu reduzieren, war die unter Dulaglutid erreichte einfache und schnelle Gewichtsreduktion für die Patienten eine echte Erleichterung und ein Motivationsschub zu weiteren Lebensstilmodifikationen, die häufig zu einer nachhaltigen weiteren Gewichtsreduktion führen.

S. M.

* Dulaglutid (Trulicity®) ist angezeigt zur Behandlung von Erwachsenen mit unzureichend kontrolliertem Typ-2-Diabetes unterstützend zu Diät und Bewegung als Monotherapie, wenn die Einnahme von Metformin wegen Unverträglichkeit oder Kontraindikationen nicht angezeigt ist, und zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Diabetes mellitus.

1 IDF Diabetes Atlas; 9th edition 2019.

Im Internet: https://www.diabetesatlas. org/upload/resources/material/ 20200302_133351_IDFATLAS9e-finalweb.pdf 2 Zheng Y et al. Indian J Ophthalmol 2012;60:428-431 3 Mertes B et al. Dysfunktion des Screenings auf diabetische Retinopathie am Beispiel einer Kohorte von 265 gesetzlich versicherten Patienten einer großstädtischen Diabetes-Schwerpunktpraxis, Diabetes Kongress 2021 4 Daruich A et al. Prog Retin Eye Res 2018;63:20-68 5 Korobelnik J-F et al. Ophthalmology 2014;121:2247-2254 6 Brown DM et al. Ophthalmology 2015; 122:2044-2052 7 Heier JS et al. Ophthalmology 2016; 123:2376-2385 8 Schmidt-Erfurth U et al. Ophthalmologica 2017;237:185-222 9 Korobelnik JF et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2020;258:521-528 10 Fachinformation Eylea®; Stand: Juli 2019

Quelle: Boye K et al. The Real World Observational Prospective Study of Health Outcomes with Dulaglutide and Liraglutide in Type 2 Diabetes Patients (TROPHIES): patient reported outcomes at 12 months.

POSC359. ISPOR EU, 30.11.–03.12.2021 © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

MITTEILUNGEN Thrombolyse nach Schlaganfall auch bei zerebralen Mikroblutungen effektiv Die frühzeitige und richtige Behandlung kann nach einem Schlaganfall Leben retten und bleibende Schäden minimieren. Wenn ein gefäßverstopfender Thrombus die Ursache ist (ischämischer Schlaganfall), ist es entscheidend, dass die Durchblutung der betroffenen Hirnregion so schnell wie möglich wieder hergestellt wird. Dies erfolgt meist durch eine intravenöse medikamentöse Thrombolyse. Diese sollte in einem Zeitfenster von 4,5 Stunden erfolgen, um Einblutungen durch die intravenöse Lysetherapie zu vermeiden.

Es gibt Hinweise darauf, dass vorbestehende zerebrale Mikroblutungen (CMB) mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer größeren intrazerebralen Blutung (ICB) bei der Lysetherapie assoziiert sind. Eine aktuelle deutsche Studie [1] zeigte nun, dass der Nutzen einer Lysetherapie auch bei ischämischen Schlaganfällen mit nachweisbaren zerebralen Mikroblutungen im MRT und unbekanntem Zeitpunkt des Symptombeginns gegeben ist.

Kein negativer Effekt auf das funktionelle 90-Tage-Outcome Schlemm et al. untersuchten im Rahmen einer präspezifizierte Subanalyse der WAKE-UP-Studie, ob vorbestehende Mikroblutungen das Perfusion 1/2022

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Behandlungsergebnis der Thrombolyse beeinflussen [1]. Die WAKE-UP-Studie hatte den Nutzen und die Sicherheit der Thrombolyse im erweiterten Zeitfenster bzw. bei unbekanntem Zeitpunkt des Symptombeginns (z.B. im Schlaf) bei MRT-basiert selektierten Patienten analysiert [2]. Die in WAKE-UP eingeschlossenen Patienten erhielten randomisiert entweder eine i.v.

Thrombolyse (mit Alteplase) oder Placebo. Der CMB-Status (Vorhandensein, Anzahl und Verteilung von CMB) wurde erst nach Komplettierung der Studie analysiert, verblindet hinsichtlich klinischer Informationen. Endpunkte waren ein gutes funktionelles Outcome nach 90 Tagen – definiert durch einen mRSScore ≤1 (modifizierte RankinSkala) sowie symptomatische ICB 22 – 36 Stunden nach der Lysetherapie gemäß den NINDS-Kriterien (National Institute of Neurological Disorders and Stroke).

In der Subanalyse konnten 459/503 (91,3%) der Teilnehmer der WAKE-UP-Studie ausgewertet werden (63 % Männer). 98/459 (21,4 %) hatten mindestens eine Mikroblutung in der initialen Bildgebung, 45 (9,8 %) hatten eine, 37 (8,1 %) hatten 2 – 4 und 16 (3,5 %) hatten 5 oder mehr CMB. Der Nachweis von Mikroblutungen ging mit einem nicht signifikanten Anstieg des ICB-Risikos einher (11,2 % versus 4,2 %, adjustierte OR: 2,32; p = 0,052), jedoch gab es keinen Effekt auf das funktionelle 90-Tage-Outcome (einen mRS-Score ≤1 hatten 45,8 % versus 50,7 %; p = 0,955) und keine Interaktion des Nachweises von CMB mit dem Therapieeffekt der Thrombolyse. Insgesamt hatte die Lyse-Gruppe ein signifikant besseres funktionelles Outcome: einen

mRS-Score ≤1 hatten 54,6 % der lysierten Patienten versus 44,6 % in der Placebogruppe (adjustierte OR: 1,61; p = 0,022).

Fazit „In dieser Subgruppenanalyse konnten wir bei ischämischen Schlaganfällen mit unbekanntem Zeitpunkt des Symptombeginns und begleitenden zerebralen Mikroblutungen keinen Hinweis auf einen verminderten Behandlungseffekt der intravenösen Thrombolyse finden, auch wenn das Blutungsrisiko beim Vorliegen von Mikroblutungen etwas höher war“, fasst Professor Christian Gerloff, Präsident der DGN und Letztautor der WAKE-UP-Studie, zusammen. „Initial vorhandene Mikroblutungen stellen also bei dieser Konstellation keine Kontraindikation für eine Lyse dar – bei der Aufklärung der Betroffenen sollte die Situation jedoch besprochen werden.“ Deutsche Gesellschaft für Neurologie

Quellen 1 Schlemm L, Braemswig TB, Boutitie F et al. WAKE-UP Investigators. Cerebral microbleeds and treatment effect of intravenous thrombolysis in acute stroke: an analysis of the WAKE-UP randomized clinical trial. Neurology 2022; 98:e302-e314 2 Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. N Engl J Med 2018;379:611-622 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Nach einem kardialen Ereignis benötigen medikamentöse Therapien meist eine gewisse Zeit, bis die Wirkung eintritt [1]. Die Patienten profitieren in dieser frühen Phase davon, mit einer Defibrillatorweste (tragbarer Cardioverter-Defibrillator, WCD) wie der LifeVest® vor dem plötzlichen Herztod (Sudden Cardiac Death, SCD) geschützt zu sein. Neben dem effektiven Schutz vor dem SCD [2] verschafft der WCD dem behandelnden Arzt Zeit, um die optimale medikamentöse Therapie zu definieren, und unterstützt die Entscheidungsfindung für die langfristige Therapie durch die Überwachung weiterer Gesundheitsdaten wie z.B. der Herzfrequenz. Daher empfiehlt die neue Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) für diesen Zeitraum den temporären Schutz mittels WCD [3]. Auch die kürzlich erschienene PROLONG-II-Studie bestätigt den Nutzen des WCD über einen langen Nachbeobachtungszeitraum [4].

ESC-HF-Leitlinie empfiehlt WCD für die rhythmologisch kritische Phase Außerhalb des Krankenhauses sind mehr als 60 % der kardiovaskulären Todesfälle auf einen SCD zurückzuführen [5]. Wie hoch das individuelle Risiko ist, lässt sich aber nur schwer abschätzen. In den vergangenen Jahrzehnten wurde viel geforscht zum Thema Risikostratifizierung des SCD und versucht, potenzielle Prädiktoren zu determinieren und im klinischen Alltag zu Perfusion 1/2022

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Plötzlicher Herztod – optimales Management und Stratifizierung von Risikopatienten implementieren. Am Ende hat sich die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) als aussagekräftigster und in der klinischen Praxis am realistischsten anwendbarer Prädiktor durchgesetzt. Nichtsdestotrotz bleibt das Risiko eines plötzlichen Herztodes weiterhin sehr schwer vorhersehbar. Sicher ist hingegen, dass in den ersten 3 Monaten nach Erstdiagnose und in der Phase der Einleitung der medikamentösen Therapie das SCD-Risiko am höchsten ist. Denn die leitliniengerechte medikamentöse Therapie benötigt Zeit zur Auftitrierung und damit auch Zeit, bis erste Therapieerfolge wie eine verbesserte Pumpfunktion messbar sind.

Um in dieser rhythmologisch unsicheren Phase einen SCD zu verhindern, empfiehlt die aktualisierte ESC-HF-Leitlinie, bei Patienten mit SCD-Risiko einen WCD als temporären Schutz in der vulnerablen Phase einzusetzen [3]. Als Reaktion auf die zunehmend breitere klinische Datenlage wurde diese Empfehlung zudem auf das Evidenz-Level B angehoben.

Die primärprophylaktische ICDImplantation bei Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie (NICM) wurde hingegen vom Empfehlungsgrad I auf IIa herabgestuft [3]. Grund für diese Anpas-

sung sind Daten der DANISH-Studie, die belegen, dass ein ICD bei stabilen NICM-Patienten nicht zu einer signifikant niedrigeren langfristigen Sterblichkeitsrate führt als die übliche klinische Versorgung [6].

PROLONG-II zeigt: WCD hilft bei Risikostratifizierung und schützt effektiv vor SCD Ziel der PROLONG-II-Studie war es, die Prognose von Patienten zu bewerten, die lebensrettende WCDSchocks erhalten hatten [4]. Eingeschlossen wurden 353 Patienten, die zwischen 2012 und 2017 an der Medizinischen Hochschule Hannover aufgrund einer neu diagnostizierten Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF einen WCD erhalten hatten. Von ihnen hatten 64 % eine nicht ischämische Kardiomyopathie (NICM) und 36 % eine ischämische Kardiomyopathie (ICM).

Die mittlere Baseline-LVEF betrug 25 % und die Patienten waren im Schnitt 56 Jahre alt. Der WCD wurde durchschnittlich täglich 22 Stunden getragen, die mittlere Nachbeobachtungszeit erstreckte sich über 2,8 Jahre (Maximum 6,8 Jahre).

Sowohl 4 % (n = 9) der NICM© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

LifeVest® Die LifeVest® besteht aus einer Stoff­ weste, in der sich ein Gürtel mit Messund Therapieelektroden befindet, und einem Monitor. Der tragbare Cardio­ verter-Defibrillator (WCD) überwacht das Herz des Patienten kontinuierlich.

Wird ein lebensgefährlicher Herz­ rhythmus erkannt, gibt das Gerät ei­ nen elektrischen Behandlungsschock ab, um den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen.

Die LifeVest® verschafft dem Arzt Zeit, um die medizinische Therapie zu op­ © Zoll timieren und das Langzeitrisiko des Patienten für einen plötzlichen Herztod (SCD) zu bestimmen. Die Patienten können mithilfe der LifeVest® ihr alltägliches Leben wie gewohnt weiterfüh­ ren. Sie haben gleichzeitig die Gewissheit, vor dem plötzlichen Herztod ge­ schützt zu sein.

Die Leitlinien der AHA, ACC, HRS, ESC und DGK empfehlen den WCD bei ei­ ner Vielzahl von Patienten mit SCD-Risiko, einschließlich derer mit niedriger LVEF nach einem zuvor erlittenen Herzinfarkt oder einer neu diagnostizier­ ten Herzinsuffizienz.

Patienten als auch 4 % (n = 5) der ICM-Patienten erhielten adäquate Schocks bei hämodynamisch relevanten ventrikulären Tachyarrhythmien oder bei Kammerflimmern.

Die Ergebnisse zeigen, dass sich bei 53 % der LifeVest®-Patienten nach der verlängerten Tragezeit von insgesamt bis zu 6 Monaten die LVEF auf >35 % verbessert hatte. Somit war bei ihnen keine ICD-Indikation mehr gegeben. Demnach lohnt es sich zu warten, um unnötige ICD-Implantationen zu vermeiden, wobei die Patienten in der verlängerten Wartezeit aber einen Schutz vor dem plötzlichen Herztod benötigen. Während des gesamten Follow-up kam es bei keinem der Perfusion 1/2022

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Patienten ohne ICD-Indikation zu lebensbedrohlichen Arrhythmien oder einem SCD. Entsprechend lautete das Fazit der Autoren: „Insgesamt haben die Daten unsere Entscheidung bestätigt, die Defibrillatorweste als Risiko­ stratifizierungs-Tool mit Followup-Konzept zu benutzen, um die Patienten in der Frühphase zu schützen, potenziell gefährdete Patienten zu selektieren und auf dieser Basis eine gut begründete Therapieentscheidung zu treffen.“ 333 Patienten (94 %) konnten nachbeobachtet werden, darunter auch alle, die einen WCD-Schock während der LifeVest®-Tragezeit erhielten. 91 % der Patienten lebten

noch während des Follow-up. Ein lebensrettender WCD-Schock war kein Prädiktor für spätere Mortalität.

ZOLL-Patient-ManagementNetwork Bei der Risikostratifizierung hilft das ZOLL-Patient-ManagementNetwork (ZPM-Network). Über die telematische Infrastruktur kann der behandelnde Kardiologe während der WCD-Tragezeit jederzeit auf aktuelle Gesundheitsdaten des Patienten zugreifen. Das ZPMNetwork ermöglicht Einsicht in die von der LifeVest® aufgezeichneten aktuellen Informationen wie Elektrokardiogramme, ComplianceReports, arrhythmische Ereignisse und optional in zusätzliche Trendfunktionen, um eine sich ändernde Gesundheitssituation des Patienten frühzeitig zu erkennen. Daher ist die LifeVest® nicht nur ein Defibrillator, sondern ein wertvolles Tool beim langfristigen Management von Herzinsuffizienz-Patienten.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Shen L et al. N Engl J Med 2017;377: 41-51 2 Olgin, JE et al. JCE 2020;31.5:10091018 3 McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599-3726 4 Mueller-Leisse J et al. ESC Heart Failure 2021;8:5142-5148 5 Benjamin, EJ et al. Circulation 2017; 135e146-e603 6 Køber L et al. N Engl J Med 2016; 375;13 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Empagliflozin bei Herzinsuffizienz jetzt unabhängig von der Ejektionsfraktion einsetzbar Die Europäische Kommission hat am 4. März 2022 die bestehende Indikation von Empagliflozin (Jardiance®) auf Erwachsene mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) erweitert [1]. Der SGLT2-Hemmer ist jetzt zur Behandlung von Erwachsenen mit symptomatischer, chronischer Herzinsuffizienz zugelassen, und zwar unabhängig von der Ejektionsfraktion. Damit ist Empagliflozin das erste und bisher einzige zugelassene Medikament, dessen Wirksamkeit bei Herzinsuffizienz mit reduzierter und erhaltener Ejektionsfraktion (HFrEF und HFpEF) belegt wurde [2, 3].

Herzinsuffizienz – eine Indikation mit hohem therapeutischem Bedarf Herzinsuffizienz betrifft mehr als 15 Millionen Menschen in Europa und ist die häufigste Ursache für eine Hospitalisierung bei Menschen über 65 Jahren [4]. Patienten mit symptomatischer, chronischer Herzinsuffizienz haben eine schlechte Prognose und eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität.

Nach der Diagnose werden sie im Durchschnitt einmal pro Jahr im Krankenhaus behandelt – und mehr Perfusion 1/2022

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als die Hälfte verstirbt innerhalb von 5 Jahren [5].

Basierend auf dem Ausmaß der Pumpfunktion der linken Herzkammer (der linksventrikulären Ejektionsfraktion, LVEF), unterscheidet die European Society of Cardiology (ESC) folgende Formen [5]: • Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF ≤40 %), • Herzinsuffizienz mit geringgradig eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFmrEF, LVEF 41 – 49 %), • Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF LVEF ≥50 %).

Mehr als 50 % der Herzinsuffizienzpatienten leiden an einer HFpEF [6]. Ihre Prognose ist besonders schlecht: Etwa 30 % der Betroffenen sterben nach einer Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz noch innerhalb des ersten Jahres [7]. Für diese Patientengruppe stand bisher keine evidenzbasierte Therapie zur Verfügung, die nachweislich das Risiko einer Hospitalisierung oder eines kardiovaskulären Todes reduziert.

Die Behandlung beschränkte sich daher auf die Therapie der Symptome sowie prognostisch relevanter Komorbiditäten wie z.B. Diabetes oder Hypertonie [5].

Überzeugende Wirksamkeit: Risikoreduktion um 21 Prozent Empagliflozin ist das erste Medikament zur Behandlung der symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz, das unabhängig von der Ejektionsfraktion angewendet werden kann und damit auch für Patienten mit HFpEF geeignet ist, dessen Wirksamkeit in einer Studie überzeugend belegt wurde. Die Indikationserweiterung basiert auf den Ergebnissen der Phase-III-Studie EMPERORPreserved®, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Empagliflozin (10 mg, 1 × täglich) im Vergleich zu Placebo bei 5.988 Erwachsenen mit symptomatischer, chronischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II – IV und LVEF >40 %) im Vergleich zu Placebo untersuchte [3].

Alle Studienteilnehmer (Durchschnittsalter 71,9 Jahre; 22 – 100 Jahre) wurden zusätzlich mit einer angemessenen, risikobasierten Standardtherapie behandelt; dazu gehörten Diuretika, Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems und Neprilysin, Betablocker und Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten.

Als primärer kombinierter Endpunkt wurde die Zeit bis zum kardiovaskulären Tod oder bis zur ers© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Wirksamkeitsendpunkte Primärer Endpunkt: Eintreten von kardiovaskulärem Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (n)

Empagliflozin 10 mg n = 2.997

Placebo n = 2.991

415 (13,8%)

511 (17,1%)

Hazard Ratio vs. Placebo (95%-KI)

p-Wert für Überlegenheit

Kardiovaskulärer Tod (n)

Hazard Ratio vs. Placebo (95%-KI)

Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz, erstmalig und wiederholt (n) Hazard Ratio vs. Placebo (95%-KI)

p-Wert

0,79 (0,69 – 0,90) 219 (7,3%)

p = 0,0003

0,91 (0,76 – 1,09)

407

244 (8,2%)

541 0,73 (0,61 – 0,88) p = 0,0009

Tabelle 1: Ergebnisse der EMPEROR-Preserved®-Studie für den zusammengesetzten primären Endpunkt (Zeit bis zum erstmaligen Eintreten eines adjudizierten kardiovaskulären Todes oder einer adjudizierten Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz) und seine Komponenten [3, 8].

ten Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz definiert.

Empagliflozin zeigte sich hinsichtlich der Reduktion des Risikos des zusammengesetzten primären Endpunkts Placebo signifikant überlegen: Nach einem medianen Behandlungszeitraum von 26,2 Monaten war es in der Empagliflozin-Gruppe bei 415 von 2.997 Patienten (13,8 %) zu einem primäres Outcome-Ereignis gekommen, in der Placebogruppe bei 511 von 2.991 Patienten (17,1 %) (Tab. 1).

Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion um 21 % (HR: 0,79, 95%-KI: 0,69 – 0,90; p < 0,0003)

Perfusion 1/2022

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für den primären Endpunkt. Dieses Ergebnis war hauptsächlich auf die niedrigere Anzahl von Krankenhauseinweisungen in der Empagliflozin-Gruppe zurückzuführen (407 unter Empagliflozin versus 541 unter Placebo; HR: 0,73; 95%-KI: 61 – 0,88; p < 0,0009). Der Nutzen der Behandlung mit Empagliflozin war unabhängig von der Ejektionsfraktion oder dem Diabetesstatus.

Das Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil von Empagliflozin stimmte mit dem aus früheren Studien überein [3].

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Durchführungsbeschluss der Europäischen Kommission vom 3.3.2022 über die Änderung der mit dem Beschluss C(2014)3539(final) erteilten Zulassung des Humanarzneimittels „Jardiance – Empagliflozin“. https://ec.europa.eu/health/ documents/community-register/2022/ 20220303155049/dec_155049_de.pdf 2 Packer M et al. N Engl J Med 2020; 383:1413-1424 3 Anker S et al. N Engl J Med 2021; 385:1451-1461 4 Azad N et al. J Geriatr Cardiol 2014; 11:329-337 5 McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021; 42:3599-3726 6 Health Policy Partnership. Heart failure policy and practice in Europe. https:// www.healthpolicypartnership.com/app/ uploads/Heart-failure-policy-and-practice-in-Europe.pdf 7 MAGGIC Group. Eur Heart J 2012; 33:1750-1757 8 Fachinformation Jardiance®; Stand: März 2022

© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM HOCHDRUCK

Lang anhaltende Blutdrucksenkung nach renaler Denervation mit dem Paradise™ Ultraschall-System Etwa jeder dritte Erwachsene leidet unter einer Hypertonie, bei 2 – 12 % der Betroffenen lässt sich der Blutdruck auch mit drei und mehr Medikamenten nicht unter 140/90 mmHg senken. Für diese unzureichend eingestellten Patienten bietet die renale Denervation (RDN) die Chance auf eine effektive Blutdrucksenkung und damit eine Verringerung ihres kardiovaskulären Risikos.

Bei diesem – meist einmaligen – minimalinvasiven Eingriff werden mit einem speziellen Katheter die überaktiven sympathischen Nervenfasern, die zu etwa 80 % in bis zu 6 mm Tiefe rund um die Nierenarterien liegen, entweder mittels Radiofrequenz-Ablation (RFA) oder mit endovaskulärem Ultraschall gezielt deaktiviert. Dabei bietet die RDN mit Ultraschall einige Vorteile: So erlaubt das Paradise™-Kathetersystem, das Ultraschallwellen zur Hitzeverödung nutzt, eine schnelle, präzise sowie durch die integrierte Kühlfunktion des mit Flüssigkeit gefüllten Ballonkatheters zum Schutz des umliegenden Gewebes auch sichere renale Denervation. Durch die 360° umlaufende und damit gleichmäßige, automatisiert erfolgende 7-sekündige Energieabgabe mit einer Eindringtiefe von 1 – 6 mm und Perfusion 1/2022

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Eindringbreite von 5 mm reichen lediglich 2 – 3 Verödungspunkte an der Hauptnierenarterie aus, was eine kurze Prozedurdauer ermöglicht (Abb. 1). Bei Bedarf kann auch eine Verödung in den Seitenästen erfolgen.

Wegweisende Ergebnisse der RADIANCE-HTN-Studien Die Wirksamkeit und Sicherheit der renalen Denervation mit dem Para-

dise™ Ultraschall-System wurden in den beiden RADIANCE-HTNStudien durch den Vergleich mit einer Scheinintervention nachgewiesen. Untersucht wurden dabei die blutdrucksenkenden Effekte bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie (Blutdruck ohne antihypertensive Medikation 135/85 – 170/105 mmHg, SOLOKohorte) sowie bei Patienten mit resistenter Hypertonie (Blutdruck nach stabiler Einstellung auf eine Triple-Fixkombination aus Kalzi-

Abbildung 1: Prinzip der renalen Denervation mit Ultraschall: Der in die Nierenarterie eingeführte Katheter (Paradise™ Ultraschall-System), sendet Ultraschallwellen aus, die im Gewebe in der Zieltiefe von 1 – 6 mm Wärme erzeugen und damit die die Arterie umgebenden sympathischen Nervenfasern veröden. Dabei ist kein Gewebekontakt nötig, sodass die Notwendigkeit einer Kathetermanipulation entfällt. Der mit Flüssigkeit gefüllte Niederdruckballon (HydroCooling™-System) kühlt das Endothel während der Energiezufuhr ab und schützt die Arterie so vor der Hitzeeinwirkung (© ReCor Medical). © Verlag PERFUSION GmbH

Durability of blood pressure reduction after ultrasound renal denervatio 24-month results from the RADIANCE-HTN SOLO trial

15 MD, FRC Florian Rader1 MD, MSc; Ajay J. Kirtane, MD2; Yale Wang3 MD; Joost Daemen, MD, PhD, MD4; Philipp Lurz, MD, PhD5; Jeremy Sayer, Terry Levy, MB ChB, FRCP8; Michel Azizi, MD9; Michael A. Weber, MD10 On behalf of the RADIANCE-HTN Investig

FORUM HOCHDRUCK

1Cedars-Sinai

Smidt Heart Institute, Los Angeles, CA, USA; 2Columbia University Medical Center/New York-Presbyterian Hospital and the Cardiovascular Research Foundation, New York, NY, USA.; 3Minneapolis Heart Institute, Abbott Northwestern Hospital, Minneapolis, MN, USA; 4E Rotterdam, NL, The Netherlands; 5Heart Center Leipzig, University of Leipzig, Leipzig, Germany; 6The Essex Cardiothoracic Centre, Essex, UK ; 7Barts NIHR Biomedical Research Centre, William Harvey Research Institute, Queen Mary University of London, London, UK; 8Royal Bourne HP, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Hypertension Department and DMU CARTE, F-75015 Paris, France; INSERM, CIC1418, F-75015 Paris, France;10Division of Cardiovascular Medicine, State University of New York, Downstate Med

Background: While the blood pressure (BP) lowering effect of renal denervation (RDN) is umkanalblocker, Angiotensin-IIestablished, long-term durability is a key und Thiazid-DiprerequisiteRezeptorblocker before broader clinical uretikum mmHg, TRIOrecommendation.

This ≥135/85 analysis investigates longer-termKohorte). reductions Die in office blood pressure korrekte Einnahme (OBP), antihypertensive medication use, andStuder Medikation war für das safety of RDN in the RADIANCE-HTN SOLO diendesign der TRIO-Kohorte estrial.

senziell und wurde per Urinprobe überprüft.

Methods: After withdrawal of antihypertensive Beide Studien erreichten nach jemedications, patients with untreated daytime ambulatoryweils BP greater ≥135/85 mm Hg and 2 Monaten ihren primären <170/105 mmHg were –randomized to RDN zur Endpunkt eine im Vergleich (n=74) or sham (n=72). Initiation of Scheinintervention signifikant stärantihypertensive medications was encouraged kere BP Blutdrucksenkung durch die for uncontrolled following primary endpoint collection atrenale 2 months.

This analysis includes Denervation: 60 of 74 patients originally randomized to RDNder • In der SOLO-Kohorte sank that completed the 24-month assessments. systolische ambulante TagesBlutdruck um –8,5 mmHg geLimitations: Patients and physicians were genüber –2,2 follow-up mmHg and nach unblinded during the longer-term der a control.

Scheinintervention there is no longer Only office blood (Δ: pressure was –6,3 recorded at 24 pmonths and in der mmHg; < 0,001), medication adherence data was not collected.

Per-Protokoll-Population betrug die Differenz sogar –8,4 mmHg Correspondence to: (p < M.D., 0,001)M.Sc. [1].

Dr. Florian Rader, • Auch in der TRIO-Kohorte kam Email: florian.rader@cshs.org es zu einer mit –8,0 versus Disclosures: F. Rader has received personal fees from –3,0 mmHg signifikant stärkeren ReCor Medical, Medtronic and Bristol-Myers Squibb.

Reduktion des ambulanten Tages-Blutdrucks nach der RDN (Δ median: –4,5 mmHg; p = 0,022). In der Analyse der Patienten mit vollständigen 24-Stunden-ABDM-Werten war der Vorteil mit –9,7 versus –3,0 mmHg noch größer (Δ median: –5,8 mmHg; p = 0,005) [2].

Studien-Updates von RADIANCE-HTN TRIO- und SOLO belegen anhaltende Wirkung der RDN Auf der Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Conference, der weltweit größten FortbildungsPerfusion 1/2022

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Cl Ag Fe Ra W B O Bo Ab eG

Change in Office BP Baseline to 24 Months n=60

-9.6 mmHg p<0.001

Sc (be wa

Ba

Ba -17.1 mmHg p<0.001

Ch

Number of anti-hypertensive medications (mean) BL

2M

4M

6M

12M

24M

0.0

0.0

0.6

0.9

1.0

1.2

Abbildung 2: Follow-up-Daten zum Praxis-Blutdruck und dem Medikamentenverbrauch der mit RDN Patienten SOLO-Kollektivs der RADIANCEReduction in behandelten office BP afterdes RDN was durable to 24 HTN-Studie [4].

months with no adverse safety signals observed.

veranstaltung für interventionelle Kardiologie, präsentierte ReCor Medical aktuelle Daten zur Langzeitwirkung der renalen Denervation mit dem Paradise™ UltraschallSystem. So zeigten die Ergebnisse der RADIANCE-HTN TRIO-Studie nach einem Follow-up von 6 Monaten, dass die blutdrucksenkende Wirkung der renalen Denervation bei den therapieresistenten Patienten, bei denen zum primären Endpunkt nach 2 Monaten eine mediane Senkung des tagsüber gemessenen ambulanten systolischen Blutdrucks um 8,0 mmHg erzielt worden war, auch nach 6 Monaten noch anhielt. In der an die 2-monatige erste Behandlungsphase

anschließenden Studienphase erhielten Patienten, die immer noch einen unkontrollierten Blutdruck ≥135/85 mmHg hatten, eine eskalierte antihypertensive Therapie, beginnend mit Spironolacton, um eine adäquate Blutdruckkontrolle zu erreichen. Nach 6 Monaten wurden die Medikamentengabe und die Blutdruckwerte der mit RDN und der Scheinintervention behandelten Patienten verglichen.

In der RDN-Gruppe erhielten weniger Patienten Spironolacton als in der Kontrollgruppe (40 % versus 60,9 %; p = 0,017). Die Häufigkeit der Gaben von Aldosteron-Antagonisten vervielfachte sich von Monat 2 bis Monat 6 von 3 % auf 40 % in © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM HOCHDRUCK

der RDN-Gruppe und von 11 % auf 61 % in der ScheininterventionsGruppe. Nach 6 Monaten war der mittlere ambulante systolische Blutdruck um –4,28 mmHg in der RDN-Gruppe signifikant niedriger (p = 0,027), der mittlere systolische Praxisblutdruck um –2,95 mmHg. Die bei der 24-Stunden-Blutdruckmessung erhobenen Werte ergaben ähnliche systolische und diastolische Blutdrucksenkungen für beide Gruppen nach 6 Monaten um etwa –12 bzw. –8 mmHg. Der Prozentsatz der Patienten, die mit RDN eine adäquate Blutdruckkontrolle erreicht hatten, war zahlenmäßig, aber nicht statistisch höher (p-Werte 0,061, 0,396, 0,168 bzw. 0,520 für die ambulante Blutdruckmessung, den Tages-Blutdruckwert, den 24-Stunden-Wert und den in der Praxis gemessenen Wert).

Auch die Follow-up-Daten der RADIANCE-HTN SOLO-Studie, die nach Erreichen des primären Endpunkts nach 2 Monaten erhoben wurden, belegen die dauerhaft anhaltende blutdrucksenkende Wirkung der RDN mit dem Paradise™System: Nach 24 Monaten wurde eine erhebliche Senkung des in der Praxis gemessenen systolischen Blutdrucks um 17,1 mmHg gegenüber dem Ausgangswert erreicht, nachdem die Patienten mit durchschnittlich 1,2 oralen, blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt worden waren (Abb. 2).

Was die Sicherheit des Verfahrens betrifft, ergab sich in beiden Studien kein Unterschied hinsichtlich schwerwiegender unerwünschter Ereignisse oder anderer vordefinierter Sicherheitsereignisse.

Perfusion 1/2022

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Das Paradise™-System hat in Europa das CE-Zeichen erhalten und wird derzeit in den Vereinigten Staaten und in Europa im Rahmen der laufenden IDE-Zulassungsstudie der FDA (RADIANCE-II) bei Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck untersucht. Für diese Studie wurden über 1.000 Studienteilnehmer rekrutiert, von denen mehr als 200 nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 2 : 1 entweder der RDN mit dem Paradise™ Ultraschall-System oder der Scheinbehandlung zugewiesen wurden. Die Ergebnisse werden noch für dieses Jahr erwartet.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Azizi et al. Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN SOLO): a multicentre, international, single-blind, randomised, sham-controlled trial. Lancet 2018;391:2335-2345 2 Azizi et al. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a randomised, multicentre, single-blind, sham-controlled trial. Lancet 2021;397:2476-2486 3 Kirtan AJ. RADIANCE-HTN: Sixmonth outcomes of a randomized trial of renal denervation versus a sham procedure for resistant hypertension – impact of treatment-blinded medication titration. Late-Breaking Clinical Science Session. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) annual meeting 2021 4 Rader F. et al. Durability of blood pressure reduction after ultrasound renal denervation: 24-month results from the RADIANCE-HTN SOLO trial. Poster presentation, Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) annual meeting 2021

MITTEILUNGEN

Obstruktive hypertrophe Kardiomyopathie:

VALOR-HCM-Studie belegt Nutzen von Mavacamten Die obstruktive hypertrophe Kardiomyopathie (oHCM) ist eine chronische, progressiv verlaufende vererbbare Erkrankung, bei der Mutationen der Herzmuskelproteine des Sarkomers zu einer Verdickung der Herzwände führen. Wird der linksventrikuläre Ausflusstrakt (LVOT), über den das Blut das Herz verlässt, durch den vergrößerten Herzmuskel verengt, kann es zu einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern, Schlaganfall, Herzversagen und – wenn auch selten – plötzlichem Herztod kommen.

Für die Behandlung der oHCM gibt es bisher kein spezifisch wirksames Arzneimittel. Versagt die symptomatische medikamentöse Therapie mit Betablockern oder Verapamil, benötigen viele Patienten bei zunehmender linksventrikulärer Obstruktion eine chirurgische Myektomie oder eine perkutane Septumablation zur Verbesserung der Symptomatik.

Reduktion der Hyperkontraktilität Mit dem Myosin-Modulator Mavacamten wurde ein neuer Wirkstoff für die Therapie der oHCM entwickelt, der die Kontraktilität des Herzmuskels durch Hemmung der Bildung überschüssiger MyosinAktin-Kreuzbrücken senkt, die für die Hyperkontraktilität, linksventrikuläre Hypertrophie und verrin© Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

gerte Herzmuskelelastizität verantwortlich sind. Die aus früheren Studien vorliegende klinische Evidenz für den potenziellen Nutzen von Mavacamten wird nun durch die Ergebnisse der Studie VALORHCM untermauert, in der sich Mavacamten als hochwirksam erwies.

Damit könnte der Myosin-Modulator die Therapielücke bei der oHCM schließen und den Patienten eine invasive Prozedur ersparen.

bekanntgegeben, sollen aber auf der 71. Jahrestagung des American College of Cardiology im April vorgestellt werden.

B.S.

Primärer Endpunkt nach 16 Wochen erreicht

Im Rahmen der klinischen Schlüsselstudie Aveir DR i2i wurde im Na-Homolce-Krankenhaus in Prag den ersten Patienten, bei denen ein DDD(R)- oder Bradykardie-Zweikammer-Schrittmacher indiziert war, das von Abbott entwickelte elektrodenfreie Zweikammer-Herzschrittmachersystem Aveir™ DR (Abb. 1) implantiert.

Die Phase-III-Studie VALORHCM untersuchte, ob sich durch die Therapie mit Mavacamten die Zahl an septalen Reduktionstherapien (SRT) reduzieren lässt. Eingeschlossen wurden Erwachsene mit symptomatischer oHCM (NYHAKlasse III–IV), die die Kriterien für eine SRT erfüllten und für einen invasiven Eingriff überwiesen wurden. Die über 100 Studienteilnehmer wurden im Verhältnis 1:1 auf die Behandlung mit Mavacamten oder Placebo randomisiert.

Der primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus der Anzahl der Patienten, die sich vor oder in Woche 16 entschieden haben, sich einer SRT zu unterziehen, sowie der Anzahl der Patienten, die in Woche 16 aufgrund ihres Status (Gradient im LVOT) ≥50 mmHg und NYHAKlasse III–IV) weiterhin für eine SRT infrage kamen.

Wie der Hersteller Bristol Myers Squibb mitteilte, hat die VALORHCM-Studie ihren primären Endpunkt zu Woche 16 erreicht. Detaillierte Ergebnisse wurden nicht Perfusion 1/2022

35. Jahrgang

Erste Implantation eines elektrodenfreien ZweikammerHerzschrittmachers

Abbildung 1: Das innovative elektrodenfreie Zweikammer-Herzschrittmachersystem Aveir™ DR (© Abbott).

Im Gegensatz zu herkömmlichen Herzschrittmachern werden elektrodenfreie Herzschrittmacher durch ein minimalinvasives kathetergestütztes Verfahren direkt in das Herz eingesetzt, sodass keine Elektroden benötigt werden. Sie regulieren die Herzfrequenz wie herkömmliche Herzschrittmacher,

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verursachen jedoch aufgrund des minimalinvasiven Implantationsverfahrens weniger Komplikationen im Zusammenhang mit den Elektroden und ermöglichen eine kürzere Genesungsdauer.

Bisher waren die Optionen für elektrodenfreie Herzschrittmacher auf Einkammer-Schrittmacher beschränkt, da die Synchronisierung von 2 elektrodenfreien Herzschrittmachern nur sehr schwer zu erreichen war. Abbott hat diese Herausforderung durch die Entwicklung seiner innovativen i2i-Technologie gelöst. Diese ermöglicht eine Schlag-für-Schlag-Kommunikation zwischen 2 elektrodenfreien Herzschrittmachern, von denen einer in der rechten Herzkammer und einer im rechten Vorhof positioniert ist.

Dank dieser Technologie kann die Herzfrequenz synchron zwischen den Kammern reguliert und eine echte elektrodenfreie ZweikammerStimulation ermöglicht werden.

Mit dem elektrodenfreien Herzschrittmacher AveirTM DR lässt sich ein kritischer Bedarf decken, denn fast 80 % der Patienten, die einen Herzschrittmacher erhalten, benötigen eine Zweikammer-Option, um beide Kammern auf der rechten Seite des Herzes zu stimulieren.

Das Aveir™ DR System wurde außerdem so konzipiert, dass es bei veränderten Therapieanforderungen ausgetauscht oder entfernt werden kann. Darüber hinaus bietet es Echtzeit-Mapping-Funktionen, mit denen die Therapieleistung beurteilt und das System vor der Implantation während des Eingriffs neu positioniert werden kann.

F. S. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM DIABETICUM

Am 21. Februar 2022 hat die Europäische Kommission den Wirkstoff Finerenon unter dem Markennamen Kerendia® in der EU zugelassen.

Kerendia® (10 mg oder 20 mg) ist ein nichtsteroidaler, selektiver Mineralokortikoidrezeptor-Antago­nist, der bei erwachsenen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD, Stadium 3 und 4 mit Albuminurie) in Verbindung mit Typ2-Diabetes (T2D) indiziert ist, um das Risiko für weitere Nierenschäden zu reduzieren [1].

Finerenon unterscheidet sich von den bestehenden Behandlungsmöglichkeiten der chronischen Nierenerkrankung bei T2D, indem es die Überaktivierung des Mineralokortikoidrezeptors blockiert, der u.a. durch die Förderung von Entzündungen und Fibrose zum Fortschreiten der CKD und zu kardiovaskulären Schäden beiträgt [2].

CKD bei Typ-2-Diabetes wird oft unterschätzt Die chronische Nierenerkrankung ist eine der häufigsten Komplikationen bei Diabetes und zugleich ein unabhängiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bis zu 40 % aller Patienten mit Typ2-Diabetes entwickeln eine CKD. Trotz leitliniengerechter Therapien bleibt bei Patienten mit CKD und T2D das Risiko für eine CKDProgression und kardiovaskuläre Ereignisse hoch. Weltweit sind Schätzungen zufolge mehr als 160 Millionen Menschen mit T2D von der CKD betroffen. Die CKD bei T2D ist die häufigste Ursache für Perfusion 1/2022

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Finerenon – eine neue Option für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung bei Typ-2-Diabetes eine Nierenerkrankung im Endstadium, die eine Dialyse oder eine Nierentransplantation erforderlich macht, um das Überleben des Patienten zu sichern. Darüber hinaus versterben Patienten mit CKD und T2D dreimal häufiger an einem kardiovaskulären Ereignis als Patienten, die ausschließlich an Typ2-Diabetes erkrankt sind.

Da die meisten Patienten in frühen Stadien keine Symptome haben, sollten Diabetiker regelmäßig von ihrem Arzt auf die ersten Anzeichen einer Nierenerkrankung untersucht werden. Denn ein frühzeitiges Eingreifen ist mit einer verbesserten Prognose verbunden und der Schlüssel zur Verhinderung weiterer Endorganschäden. Überzeugende Studiendaten Mit Finerenon steht eine neue Behandlungsoption zur Verfügung, die die schädlichen Wirkungen einer Überaktivierung des Mineralokortikoidrezeptors hemmt, sodass das Fortschreiten der Nierenerkrankung verzögert und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert wird. Dies zeigen die Ergebnisse der zulassungsrelevanten doppelblinden Phase-III-Studie FIDELIO-DKD, die die Wirksamkeit

und Sicherheit von Finerenon auf renale und kardiovaskuläre Ereignisse bei 5734 Patienten mit CKD in Verbindung mit T2D untersuchte [3]. Einschlusskriterien waren eine persistente Albuminurie (>30 mg/g bis 5.000 mg/g), eine eGFR von 25 – 75 ml/min/1,73 m2 und ein Serumkalium-Wert von ≤4,8 mmol/l beim Screening. Alle Studienteilnehmer erhielten eine Standardbehandlung einschließlich der maximal tolerierten zugelassenen Dosis eines ACE-Hemmers oder eines Angiotensin-Rezeptorblockers.

Die Studienteilnehmer wurden in einem Verhältnis von 1:1 randomisiert der Behandlung mit Finerenon (n = 2.833) bzw. Placebo (n = 2.841) zugeteilt. Die Finerenon-Dosis konnte im Lauf der Studie zwischen 10 mg und 20 mg einmal täglich auf Basis der Serumkalium-Konzentration angepasst werden.

Der primäre zusammengesetzte Endpunkt umfasste die Zeit bis zum ersten Auftreten eines Nierenversagens, eine anhaltende Abnahme der eGFR um mindestens 40 % gegenüber dem Ausgangswert sowie den Tod durch Nierenversagen. Der wichtigste sekundäre kombinierte Endpunkt setzte sich zusammen aus aus der Zeit bis zu einem Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen, dem ersten Auftreten von nicht tödlichem Myokardinfarkt, nicht tödli© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM DIABETICUM

Finerenon* (n = 2.833)

Wirksamkeitsendpunkte

n (%)

Placebo (n = 2.841)

Ereignisse/ 100 PJ

n (%)

Behandlungseffekt

Ereignisse/ 100 PJ

HR (95%-KI)

Primärer kombinierter renaler Endpunkt und seine Komponenten Kombination aus Nierenversagen, anhaltender Abnahme der eGFR um ≥40 % oder renalem Tod

504 (17,8)

7,59

600 (21,1)

9,08

0,82 (0,73 – 0,93) p = 0,0014

Anhaltende eGFR-Abnahme um 40 %

208 (7,3)

2,99

235 (8,3)

3,39

0,87 (0,72 – 1,05)

479 (16,9)

7,21

577 (20,3)

8,73

0,81 (0,72 – 0,92)

2 (<0,1)

–

2 (<0,1)

–

–

Nierenversagen

Renaler Tod

Wichtigster sekundärer kombinierter CV-Endpunkt und seine Komponenten Kombination aus CV-Tod, nicht tödlichem MI, nicht tödlichem Schlaganfall oder Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz

367 (13,0)

5,11

420 (14,8)

5,92

0,86 (0,75 – 0,99) p = 0,0339

CV-Tod

128 (4,5)

1,69

150 (5,3)

1,99

0,86 (0,68 – 1,08)

Nicht tödlicher Schlaganfall

90 (3,2)

1,21

87 (3,1)

1,18

1,03 (0,76 – 1,38)

139 (4,9)

1,89

162 (5,7)

2,21

0,86 (0,68 – 1,08)

Nicht tödlicher MI

Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz

70 (2,5)

0,94

87 (3,1)

1,17

0,80 (0,58 – 1,09)

Tabelle 1: Ergebnisse der Phase-III-Studie FIDELIO-DKD für den primären und den wichtigsten sekundären Wirksamkeitsendpunkt und deren Einzelkomponenten [2]. * Behandlung mit 10 oder 20 mg einmal täglich als Zusatz zur maximal tolerierten zugelassenen Dosis eines ACE-Hemmers oder Angiotensin-Rezeptorblockers.

chem Schlaganfall oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz.

Nach der medianen Nachbeobachtungszeit von 2,6 Jahren zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit von Finerenon: Ein primäres Outcome-Ereignis trat bei 504 von 2833 Patienten (17,8 %) in der Finerenon-Gruppe und bei 600 von 2841 Patienten (21,1 %) in der Placebo-Gruppe auf (HR: 0,82; 95%-KI: 0,73 – 0,93; p = 0,001).

Ein wichtiges sekundäres Outcome-Ereignis erlitten 367 Patienten (13,0 %) unter Finerenon und 420 Patienten (14,8 %) unter Placebo (HR: 0,86; 95%-KI: 0,75 – 0,99; p = 0,03) (Tab. 1). Der BehandPerfusion 1/2022

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lungseffekt für den primären und die wichtigsten sekundären Endpunkte war generell in allen Subgruppen (Region, eGFR, UACR, systolischer Blutdruck und HbA1c bei Baseline) konsistent [3].

Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse war in beiden Gruppen ähnlich. Die Inzidenz eines durch Hyperkaliämie bedingten Studien­ abbruchs war mit 2,3 % unter Finerenon höher als unter Placebo mit 0,9 %) [3].

Aufgrund dieser Studienergebnisse wurde Finerenon mittlerweile in den neu eingerichteten Abschnitt „Chronic Kidney Disease and Risk Management“ der Behandlungs-

richtlinien der American Diabetes Association (ADA) aufgenommen, mit einer Grad-A-Empfehlung für Patienten mit CKD und T2D, die ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder eine CKDProgression haben.

Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 Kerendia® – Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels. https:// www.ema.europa.eu/en/documents/ product-information/kerendia-eparproduct-information_de.pdf 2 Barrera-Chimal J et al. Kidney Int 2019; 96:302-319 3 Bakris GL et al. N Engl J Med 2020; 383:2219-2229 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM SCHLAGANFALL

Ticagrelor* (Brilique®) in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS) ist im direkten Vergleich zu Clopidogrel plus ASS in der Prävention von sekundären Schlaganfällen mit Vorteilen assoziiert. Das zeigen die Ergebnisse der Studie CHANCE-2 [1] bei Patienten mit leichtem ischämischem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA), die Träger von CYP2C19-Loss-ofFunction (LOF)-Allel-Varianten waren..

Schlaganfallrisiko um 23 Prozent gesenkt Bislang gab es keinen umfassenden Vergleich zwischen Ticagrelor und Clopidogrel zur Sekundärprävention von Schlaganfällen bei Trägern mit CYP2C19-Funktionsverlust.

Die CHANCE-2-Studie [1] wurde konzipiert, um zu ermitteln, ob Ticagrelor plus ASS dem ProDrug Clopidogrel plus ASS bei CYP2C19-LOF-Allelträgern überlegen ist.

Untersucht wurden Patienten, die einen akuten ischämischen Schlaganfall oder eine TIA aufwiesen. Die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie schloss chinaweit insgesamt 6.412 Patienten ab 40 Jahren aus 202 Zentren ein.

Das mediane Alter der Studienteilnehmer betrug 64,8 Jahre, wobei 33,8 % weiblich waren und 98 % der ethnischen Gruppe der HanChinesen angehörten. * Ticagrelor ist bisher nicht zur Prävention von Schlaganfällen und transitorischen ischämischen Attacken zugelassen.

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Prävention sekundärer Schlaganfälle bei Trägern von CYP2C19-LOF-Allelen: Ticagrelor zeigt Vorteile gegenüber Clopidogrel Innerhalb von 24 Stunden nach Einsetzen der Symptome erhielt die Ticagrelor-Gruppe (n = 3.205) eine Initialdosis mit 180 mg Ticagrelor an Tag 1, gefolgt von 90 mg Erhaltungsdosis 2 × täglich an den Tagen 2 – 90 plus Clopidogrel-Placebo.

Parallel bekam die ClopidogrelGruppe (n = 3.207) eine Initialdosis von 300 mg Clopidogrel an Tag 1, gefolgt von 75 mg Erhaltungsdosis 2 × täglich an den Tagen 2 – 90 plus Ticagrelor-Placebo. Beide Gruppen erhielten ASS für 21 Tage.

Hintergrund und Relevanz der CHANCE-2-Studie Für Patienten mit akutem leichtem Schlaganfall oder einer TIA liegt das Risi­ ko für einen weiteren Schlaganfall innerhalb der ersten 3 Monate nach dem ersten Ereignis bei etwa 5 – 10 % [4, 5, 6]. Studien haben gezeigt, dass eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) das Risiko von Folgeereignissen im Vergleich zu einer ASS-Monotherapie verringert [3, 7, 8]. In einer rando­ misierten, placebokontrollierten, doppelblinden klinischen Phase-III-Studie konnte für Ticagrelor gezeigt werden, dass es in Kombination mit ASS bei der Prävention von Schlaganfällen und Tod in dieser Patientengruppe effektiver war als ASS allein [3].

Allerdings gibt es genetisch bedingt Unterschiede im Therapieansprechen von DAPT. Von Nicht-Ansprechen ist besonders Clopidogrel betroffen [9, 10].

Verantwortlich dafür sind die LOF-Allele des CYP2C19 Gens. Clopidogrel ist ein Pro-Drug, das durch das Cytochrom-p450-Enzym CYP2C19 in seinen ak­ tiven und wirksamen Metaboliten umgewandelt werden muss [1]. Bei 25 % der weißen sowie 60 % der asiatischen Patienten sind jedoch die LOF-AllelVarianten ausgeprägt [9].

Im Vergleich zu Clopidogrel benötigt Ticagrelor für seine reversible, throm­ bozytenhemmende Wirkung keine metabolische Aktivierung [1]. In diesem Zusammenhang konnte in der CHANCE-2-Studie bei Patienten mit leichtem ischämischem Schlaganfall oder TIA inklusive CYP2C19-LOF-Allelvarianten eine Überlegenheit von Ticagrelor in der Prävention von sekundären Schlag­ anfällen festgestellt werden [1].

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FORUM SCHLAGANFALL

Ticagrelor Ticagrelor (Brilique®) ist ein oraler, reversibler, direkt wirkender P2Y12Rezeptorantagonist, der die Aktivierung der Thrombozyten hemmt. Es konnte gezeigt werden, dass Ticagrelor in Kombination mit ASS das Risiko für atherothrombotische kardiovaskuläre Ereignisse wie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulär bedingten Tod bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder einem vorherigen Myokardinfarkt signifikant redu­ ziert.

Die Rate neuer ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfälle nach 90 Tagen (primärer Endpunkt der Studie) betrug mit 191 Fällen 6 % in der Ticagrelor-Kohorte und mit 243 Fällen 7,6 % in der Clopidogrel-Kohorte (HR: 0,77, 95%KI: 0,64 – 0,94; p = 0,008).

Die sekundären Endpunkte gingen in der Regel in dieselbe Richtung wie der primäre Endpunkt: Ein neuer Schlaganfall trat innerhalb von 30 Tagen bei 156 Patienten (4,9 %) in der Ticagrelor-ASS-Gruppe und bei 205 Patienten (6,4 %) in der Clopidogrel-ASS-Gruppe auf. Kardiovaskuläre Ereignisse, ein weiterer sekundärer Endpunkt, definiert als eine Kombination aus Schlaganfall, TIA, Myokardinfarkt oder Tod aus vaskulären Ursachen, wurden in 7,2 % bzw. 9,2 % der Fälle beobachtet.

Der primäre Sicherheitsendpunkt, definiert als Risiko für moderate oder schwere Blutungen, war in beiden Gruppen vergleichbar: Moderate oder schwere Blutungen traten jeweils bei 0,3% der Patienten auf; dies entsprach 9 Ereignissen in der Ticagrelor-Gruppe und 11 in der Clopidogrel-Gruppe. Intrakranielle

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Blutungen wurden bei 3 Patienten (0,1 %) in der Ticagrelor- und bei 6 Patienten (0,2 %) in der Clopido­ grel-Gruppe beobachtet. Bei Blutungen jeglicher Art war die Inzidenz unter Ticagrelor höher als unter Clopidogrel (5,3 % vs. 2,5 %).

Dieses Ergebnis war hauptsächlich auf leichte Blutungen zurückzuführen.

Unerwünschte Ereignisse traten bei 16,8 % in der Ticagrelor-ASSGruppe und bei 13,3 % in der Clopidogrel-ASS-Gruppe auf. Dyspnoe und Herzrhythmusstörungen wurden häufiger unter Ticagrelor beobachtet und waren die Hauptursachen für die unterschiedliche Abbruchrate zwischen den Gruppen.

CHANCE-2-Daten unterstützen Ergebnisse weiterer Studien zu Ticagrelor Die CHANCE-2-Studie liefert Hinweise auf eine überlegene klinische Wirksamkeit der dualen Thrombozytenhemmung mit Ticagrelor gegenüber einer DAPT mit Clopidogrel bei Schlaganfall- und TIA-Patienten mit CYP2C19-LOF-

Allelen. Die Ergebnisse für Ticagrelor untermauern die Ergebnisse der THALES-Studie [2] und der PRINCE-Studie [3]. Bei Letzterer wiesen die mit Ticagrelor plus ASS behandelten Patienten mit leichtem Schlaganfall oder TIA eine geringere Thrombozytenreaktivität auf als jene, die mit Clopidogrel plus ASS behandelt wurden, insbesondere bei Trägern der CYP2C19-LOF-Allele.

Die Ergebnisse THALES-Studie zeigten zudem, dass Ticagrelor plus ASS Schlaganfälle oder Tod bei Schlaganfall- und TIA-Patienten effektiver verhindert als ASS allein [2].

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Wang Y et al. N Engl J Med 2021; 385:2520-2530 2 Johnston SC et al. N Engl J Med 2020; 383:207-217 3 Wang Y et al. Br Med J 2019;365:l2211 4 Amarenco P et al. 2016;374:1533-1542 5 Shahjouei S et al. JAMA Neurol 2021; 78:77-87 6 an Y et al. JAMA Neurol 2019;76: 1466-1473 7 Wang Y et al. N Engl J Med 2013; 369:11-19 8 Johnston SC et al. N Engl J Med 2018; 379:215-225 9 Pan Y et al. Circulation 2017;135:21-33 10 Wang Y et al. JAMA 2016;316:70-78

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FORUM CARDIOLOGICUM

Koronarstenosen mit dem CADScor®-System nichtinvasiv und schnell ausschließen Dass ein Patient mit chronischen Brustschmerzen und Atemnot in der Praxis vorstellig wird, ist keine Seltenheit. Allerdings ist nur in weniger als 10 % dieser Fälle eine koronare Herzkrankheit (KHK) der Auslöser [1, 2, 3]. Im Verdachtsfall ist eine sichere Diagnostik unerlässlich, in aller Regel erfolgt die Abklärung durch eine Koronarangiographie. Die gängigen invasiven

a)

Schnelle und sichere Diagnosehilfe Ein neues, innovatives Verfahren zur KHK-Diagnostik stellt die ultrasensitive Phonokardiographie dar, auf der das CADScor®-System beruht. Das nichtinvasive und strahlungsfreie Verfahren ist einfach anzuwenden und ermöglicht eine sichere Risikoabschätzung

b)

Abbildung 1: Das CADScor®-System von Acarix verwendet einen innovativen Sensor (a), der mithilfe eines speziellen Pflasters auf der Haut oberhalb des Herzens platziert wird, um die Geräusche der Herzkontraktionsbewegung und der turbulenten Strömung zu aufzunehmen (b). Es wurde als All-in-One-System konzipiert, d.h., das Audiosignal wird aufgezeichnet, verarbeitet und als patientenspezifischer Score (CAD-Score) auf dem Display des Gerätes angezeigt (c).

c)

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Verfahren sind jedoch kostspielig, risikobehaftet und können in der Hausarztpraxis nicht durchgeführt werden, sodass eine Überweisung zum Kardiologen notwendig wird.

Mithilfe des phonokardiographischen CADScor®-Systems kann die KHK-Diagnostik in der Hausarztpraxis verbessert und die KHK-Risikoabschätzung vereinfacht werden.

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FORUM CARDIOLOGICUM

innerhalb von wenigen Minuten direkt vor Ort. Hierfür wird an der Brust des Patienten vorübergehend ein spezielles Pflaster fixiert, in das das CADScor®-System eingeklickt wird (Abb. 1). Das hochsensitive Mikrofon des Gerätes misst die ggf. durch atherosklerotische Koronarplaques verursachten Strömungsgeräusche und ein klinisch validierter Algorithmus berechnet unter Verwendung einiger weniger weiterer anamnestischer Angaben (Geschlecht, Alter, Hypertoniestatus) den CAD-Score (validierter KHKRisikoscore). Anhand des auf dem Display angezeigten Ergebnisses lässt sich mit einer hohen negativen Vorhersagewahrscheinlichkeit eine obstruktive KHK ausschließen.

Der vollständige Untersuchungsablauf nimmt weniger als 10 Minuten in Anspruch und erleichtert die Entscheidung für das weitere diagnostische Vorgehen.

Das CADScor®-System bietet damit dem niedergelassenen Arzt eine wertvolle Unterstützung, um die Wahrscheinlichkeit einer KHK besser einzuschätzen bzw. eine KHK sicherer ausschließen zu können.

Validierte KHK-AusschlussSicherheit von 97 % Das CADScor®-System ist in den USA von der FDA zugelassen und in Europa CE-zertifiziert. In der zulassungsrelevanten Studie Dan-NICAD I (Danish study of Non-Invasive testing in Corona-

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ry Artery Disease) wurde das diagnostische Verfahren an 1.675 Patienten mit niedrigem bis mittelhohem KHK-Risiko untersucht [2]. Zum Ausschluss einer KHK wurden die Studienteilnehmer per Kardio-CT untersucht und erhielten im Anschluss daran ggf. eine PTCA mit Bestimmung der fraktionellen Flussreserve (FFR). Zusätzlich wurde bei allen Patienten der CAD-Score bestimmt. Für die Analyse wurden die Daten der DanNICAD-I-Studie mit den Daten zweier weiterer klinischer Studien zusammengefasst (n = 2.245).

Die kombinierte Auswertung ergab eine KHK-Prävalenz von rund 10 %, wobei nur angiographisch verifizierte Koronarstenosen ≥50 % gewertet wurden. Bei einem Schwellenwert von 20 zeigte der CAD-Score eine Sensitivität von 89 % (95%-KI: 84 % – 93 %) und eine Spezifität von 41 % (95%-KI: 39 % – 44 %). Der negative Prädiktionswert (negative predictive value, NPV) lag bei 97,2 % (95%-KI: 96 % – 98 %) [4].

sen. In der Studie wurden weitere 1.732 Patienten mit Verdacht auf KHK mithilfe des phonokardiographischen Verfahrens untersucht.

Erneut wurde ein hoher NPV von 95 % erreicht. Außerdem konnten fast 50 % der Patienten mit mittelhohem KHK-Risiko anhand des berechneten CAD-Scores reklassifiziert und dadurch weitere Folgeuntersuchungen zurückgestellt werden.

Da auf unnötige diagnostische Tests verzichtet werden kann, lassen sich Kosten und Zeit einsparen. Die einfache Handhabung und die schnelle und flexible Einsatzmöglichkeit des Verfahrens machen das CADScor®System auch zu einer für den Arzt wirtschaftlich attraktiven Lösung.

Die Anschaffungskosten amortisieren sich in der Regel bereits nach ca. 90 Untersuchungen. Die Abrechnung erfolgt nach GOÄ oder als IGel-Leistung.

Fabian Sandner, Nürnberg

Kosteneinsparung durch Vermeidung unnötiger Folgeuntersuchungen Erste Daten der Studie Dan-NICAD II, die im Rahmen des Kongresses der European Society of Cardiology (ESC) präsentiert wurden, bestätigen die hohe Aussagekraft des CADScor®-Systems für den Ausschluss von Koronarsteno-

Literatur 1 Therming C et al. Eur Heart J – Qual Care Clin Outcomes 2018;4:301-308 2 Winther S et al. Heart 2018;104:928935 3 Douglas PM et al. N Engl J Med 2015; 372:1291-1300 4 Schmidt SE et al. Circulation 2018;138: A15761

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Kongresse

KONGRESSE Mit Toujeo® die orale Therapie bei Typ-2Diabetes intensivieren „Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes spielt Basalinsulin nach wie vor eine wichtige Rolle für die Zielwerterreichung“, konstatierte Professor Martin Pfohl, Duisburg, auf einem von Sanofi veranstalteten Symposium im Rahmen der DDGHerbsttagung 2021 und ergänzte: „Bei der Initiierung einer Basalinsulin-Therapie können insulinnaive Patienten in der Titrationsphase (Woche 0 – 12) von Toujeo® (Insulin glargin 300 E/ml) im Vergleich zu Insulin degludec 100 E/ml mit einem geringeren Hypoglykämierisiko profitieren – bei vergleichbarer Senkung des HbA1c-Wertes.“ Angst vor Hypoglykämien versus stringente Titration Wie Pfohl weiter ausführte, lässt sich durch die Addition von Basalinsulin zu einer Therapie mit oralen Antidiabetika bei Menschen mit Typ-2-Diabetes der Ziel-HbA1c meist wieder erreichen. Beim Treatto-Target-Ansatz gilt es, zunächst ein individuelles Blutzuckerziel zu vereinbaren und dieses mit Dosis­ anpassungen zu erreichen. Wichtig dabei ist es, mit den Patienten eine partizipative Entscheidung zu treffen. Pfohl betonte: „Für den Erfolg der Insulintherapie sind die ersten Wochen entscheidend. Einer konsequenten Titration steht jedoch häufig die Angst vor Hypoglykämien entgegen.“

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Vorteile für Insulin glargin 300 E/ml in der Einstellungsphase Dass in der vulnerablen ersten Therapiephase (Woche 0 – 12) Insulin glargin 300 E/ml im Vergleich zu Insulin degludec Vorteile haben kann, zeigte die BRIGHT-Studie.

In die Untersuchung wurden 929 insulinnaive Erwachsene mit Typ2-Diabetes eingeschlossen und einmal täglich mit Insulin glargin 300 E/ml oder Insulin degludec 100 E/ml behandelt. Alle Studienteilnehmer waren vor der Randomisierung unter oralen Antidiabetika mit oder ohne Glukagon-like-Peptide-(GLP-1)-Rezeptoragonisten nicht zufriedenstellend eingestellt.

Nach 24 Wochen wurde unter beiden Basalinsulinen eine vergleichbare Reduktion des HbA1c erreicht (p-Wert für Nichtunterlegenheit <0,0001). Unterschiede ergaben sich dagegen beim Hypoglykämieprofil: Während der Titrationsphase von Woche 0 bis 12 waren die Raten an bestätigten hypoglykämischen Ereignissen zu jeder Tageszeit unter Insulin glargin 300 E/ml um 23 % (≤70 mg/dl / 3,9 mmol/l) bzw. um 43 % (≤54 mg/dl / 3 mmol/l) geringer als unter Insulin degludec.

Auch die nächtlichen Ereignisraten (≤70 mg/dl / 3,9 mmol/l) waren in den ersten 12 Behandlungswochen unter Insulin glargin 300 E/ml niedriger als unter Insulin degludec. Über die gesamte Studiendauer von 24 Wochen sowie im Erhaltungszeitraum (Wochen 13 – 24) waren die Inzidenz und Häufigkeit von Unterzuckerungen nachts und zu jeder Tageszeit zwischen beiden Basalinsulinen vergleichbar. „Diese Ergebnisse sind relevant, da Hypoglykämien dazu beitragen

können, dass Behandelnde weniger stringent titrieren“, betonte Pfohl.

Wie eine Subgruppenanalyse von BRIGHT ergab, wurde bei Typ2-Diabetikern mit eingeschränkter Nierenfunktion unter Insulin glargin 300 E/ml eine stärkere HbA1cSenkung erreicht als unter Insulin degludec, ohne dass sich dabei das Risiko für Hypoglykämien erhöhte.

Auch ältere Menschen mit Typ-2-Diabetes profitieren Pfohl präsentierte außerdem die SENIOR-Studie, eine prospektive Parallelgruppen-Studie mit über 1.000 Typ-2-Diabetikern im Alter von ≥65 Jahren. Beim Vergleich von Insulin glargin 300 E/ml und Insulin glargin 100 E/ml zeigte sich nach 26 Wochen eine vergleichbar effektive Senkung des HbA1c-Wertes bei einem gleichzeitig geringeren Risiko für dokumentierte, symptomatische Hypoglykämien unter Insulin glargin 300 E/ml.

Fabian Sandner, Nürnberg

Mit dem PCSK9Inhibitor Alirocumab die LDL-C-Zielwerte erreichen „Die Wiedereinführung von Alirocumab (Praluent®) im April 2021 begrüße ich sehr, denn die Verfügbarkeit von mehr als einem PCSK9Inhibitor zur Senkung erhöhter LDL-Cholesterin-Werte bereichert das therapeutische Spektrum und gibt uns die Möglichkeit einer individuellen Therapie,“ sagte Professor Andreas Zeiher, Frankfurt, © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

im Rahmen einer Pressekonferenz der Sanofi-Aventis Deutschland GmbH und ergänzte: „Lassen sich die in den Leitlinien empfohlenen Zielwerte mit einer intensiven Statintherapie (± anderen lipidsenkenden Therapien) nicht erreichen, können PCSK9-Inhibitoren wie Alirocumab eine Option sein, um das kardiovaskuläre Risiko der Betroffenen zu senken.“ Seit April letzten Jahres steht außerdem ein neuer 2-ml-Fertigpen für die monatliche Gabe von Alirocumab zur Verfügung, der die Anwendung des PCSK9-Inhibitors erleichtert: Der Pen ermöglicht es, die 300-mg-Dosis Alirocumab mit einer Injektion innerhalb von 20 Sekunden zu injizieren und das nur einmal monatlich. Mit 300 mg Alirocumab innerhalb von 4 Wochen wurde in der CHOICE-Studie eine signifikante Senkung des LDL-CWertes erreicht (–65,8 % vs. –0,8 % unter Placebo; p < 0,0001).

Die ESC/EAS-Leitlinie zur Behandlung von Dyslipidämien sieht für Menschen mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko einen LDL-C-Zielwert <55 mg/dl (<1,4 mmol/l) vor. Außerdem soll der LDL-C-Ausgangswert um mindestens 50 % gesenkt werden.

Doch diese Zielwerte werden im Therapiealltag sehr häufig nicht erreicht: Daten des SWEDEHEARTRegisters (n = 25.466) zeigten, dass zwar in 84 % der Fälle nach einem Myokardinfarkt eine Sekundärprophylaxe mit einem Hochdosisstatin initiiert wurde, jedoch nur 17 % damit in den Zielbereich gelangten. „Werden die LDL-C-Werte trotz maximal tolerierter Statindosis ± Ezetimib nicht erreicht, empfehlen ESC und EAS den Einsatz eines PCSK9-Inhibitors wie Alirocumab Perfusion 1/2022

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mit einem Empfehlungsgrad IA“, erläuterte Zeiher. Einer Simulation zufolge könnte bei einer leitliniengerechten Therapieoptimierung unter Hochdosisstatin + Ezetimib + PCSK9-Inhibitor zu etwa 90 % der Zielbereich erreicht werden.

ODYSSEY OUTCOMES: Das kardiovaskuläre Risiko senken Mit dem Einsatz von Alirocumab lässt sich eine effektive und anhaltende Senkung des LDL-C-Spiegels erreichen. Das Potenzial einer konsequenten LDL-C-Senkung bei Menschen mit hohem kardiovasuklärem Risiko belegt ODYSSEY OUTCOMES, die bisher größte kardiovaskuläre Outcome-Studie mit einem PCSK9-Inhibitor: Wurde unter Alirocumab ein LDL-CZielwertbereich von 25 – 50 mg/ dl (0,6 – 1,3 mmol/l) erreicht, sank das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (4-Punkt-MACE*) signifikant (p < 0,001). Außerdem traten in der Gesamtstudienpopulation numerisch weniger Todesfälle auf.

Wie Zeiher ausführte, wurde die geringere Mortalität unter der Therapie mit Alirocumab in ODYSSEY OUTCOMES bei einer Behandlungsdauer von 3 und mehr Jahren erzielt.

Erfreulich war auch das Sicherheitsprofil von Alirocumab: Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse und Laboranomalien war in * 4-Punkt-MACE (major adverse cardiovascular events) bestehend aus KHKbedingtem Tod oder nicht tödlichem Myokardinfarkt oder tödlichem bzw. nicht tödlichem ischämischem Schlaganfall oder instabiler Angina pectoris, die eine Hospitalisierung erforderte.

der Alirocumab- und der Placebogruppe ähnlich – außer, dass unter dem PCSK9-Inhibitor mehr Reaktionen an der Einstichstelle auftraten als unter Placebo. „Aus der Studie ODYSSEY OUTCOMES lässt sich außerdem insgesamt folgern: Je höher das individuelle kardiovaskuläre Risiko des Einzelnen ist, desto größer ist der Nutzen einer Therapie mit Alirocumab bei Menschen mit akutem Koronarsyndrom, die unter einer adäquaten Statintherapie ihren LDL-Cholesterin-Zielwert nicht erreichen,“ unterstrich Zeiher.

Die Verordnung von Alirocumab ist unter Einhaltung bestimmter Kriterien** wirtschaftlich, verordnungsund erstattungsfähig. Außerdem wurden mit den Krankenkassen von ca. 80 % der GKV-Versicherten Rabattverträge für die Verordnung von Alirocumab vereinbart.

Fabian Sandner, Nürnberg ** D ie Verordnung von PCSK9-Inhibitoren ist wirtschaftlich, verordnungsund erstattungsfähig, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Patienten mit gesicherter familiärer heterozygoter Hypercholesterinämie unter Berücksichtigung des Gesamtrisikos familiärer Belastung und Patienten mit heterozygot familiärer oder nicht familiärer Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie, bei denen eine gesicherte, vaskuläre Erkrankung (koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Manifestation, periphere arterielle Verschlusskrankheit sowie regelhaft weitere Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse vorliegen (z.B. Diabetes mellitus, eingeschränkte Nierenfunktion, glomeruläre Filtrationsrate [GFR] <60 ml/ min/1,73 m2]). Die Patienten müssen außerdem refraktär gegenüber einer dokumentierten maximal diätetischen und medikametösen lipidsenkenden Therapie über einen Zeitraum von grundsätzlich 12 Monaten (Statine und/oder andere Lipidsenker bei Statin-Kontraindikation) sein. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

TransthyretinAmyloidose: Frühe Diagnose ist für die zielgerichtete Therapie entscheidend Polyneuropathien können eine Vielzahl von Ursachen haben und im Lauf des Lebens erworben, aber auch vererbt worden sein. Eine seltene Erkrankung, an die bei der Abklärung gedacht werden sollte, ist die hereditäre TransthyretinAmyloidose mit Polyneuropathie (ATTRv-PN). Darauf wiesen Experten bei einem von Pfizer ver­ anstalteten Symposium anlässlich des virtuellen Kongresses der DGN hin.

Da die ATTRv-PN eine progrediente, irreversibel neurodegenerative Krankheit mit letalem Verlauf ist, hat ihre frühzeitige Diagnose einen extrem hohen Stellenwert.

Verschiedene Red Flags weisen als Signalgeber auf ihr Vorliegen hin.

Früh diagnostiziert kann die ATTRv-PN im Stadium 1 z.B. durch eine orale Therapie mit TafamidisMeglumin (Vyndaqel® 20 mg) behandelt und der Krankheitsverlauf günstig beeinflusst werden. Gleiches gilt für die ATTR-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM), bei der sowohl die mutationsbedingte hereditäre Form als auch der häufiger vorkommende Wildtyp mit Tafamidis 61 mg behandelt werden können.

Herausfordernde Differenzialdiagnose Periphere Neuropathien sind ein relativ häufiges Problem von Patienten, die sich zur Abklärung ihrer Perfusion 1/2022

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Beschwerden beim Neurologen vorstellen. Die Betroffenen klagen in der Regel über Schmerzen, Missempfindungen wie Jucken oder Brennen, Taubheitsgefühle und gelegentlich auch Schwäche in den Armen und Beinen.

Zu den wichtigsten Auslösern für Polyneuropathien (PN) gehören Diabetes mellitus, chronischer Alkoholab­ usus sowie immunvermittelte oder Chemotherapie-induzierte Prozesse. Bei etwas mehr als einem Viertel der Patienten bleibt jedoch trotz aller Ursachenforschung zunächst unklar, was die Symptomatik hervorgerufen hat.

Eine mögliche Differenzialdiagnose bei PN ist Professor Claudia Sommer, Würzburg, zufolge die chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP).

Dass die diagnostische Differenzierung herausfordernd sein kann, illustrierte Dr. Natalie Winter, Tübingen, anhand des Fallbeispiels eines 63-jährigen Mannes mit Missempfindungen in beiden Füßen und subakuter Zunahme der Beschwerden, der mit der Bitte auf eine Zweitmeinung bei Verdacht auf CIDP in ihre Klinik überwiesen worden war.

Gegen die Diagnose CIDP habe der rasch progrediente Verlauf der PN, das fehlende Ansprechen auf eine antiinflammatorische Therapie und das Vorliegen eines Karpaltunnelsyndroms gesprochen. „Für chronisch-inflammatorische Neuropathien wie die CIDP sind zudem Nervenvergrößerungen typisch, die man bei etwa 90 % der Patienten vor allem in proximalen Armsegmenten und Nervenwurzeln findet, nicht jedoch bei dem in Frage stehenden Patienten“, erläuterte die Neurologin.

Auf Red Flags achten Die beschriebenen Beschwerden können auch von einer ATTRv-PN hervorgerufen werden, mit der die CIDP aufgrund der häufig überlappenden neurologischen Symptomatik – z.B. Beteiligung von Armen und Beinen, reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit, diffuse Areflexie – leicht verwechselt werden kann. Daher ist es für Neurologen wichtig, die für die ATTRv-PN typischen Red Flags zu kennen, riet Winter.

Neben einer progressiven sensomotorischen PN zählen dazu frühe autonome Symptome wie erektile Dysfunktion oder orthostatische Dysregulation, ein ungeklärter Gewichtsverlust, gastrointestinale Beschwerden und kardiale Symptome. „Nicht selten findet sich bei betroffenen Patienten anamnestisch auch ein bilaterales Karpaltunnelsyndrom, das oft schon Jahre vor der PN auftreten kann“, ergänzte Winter. „Für die hereditäre ATTRAmyloidose typisch sind zudem das bereits initial beeinträchtigte Temperatur- und Schmerzempfinden sowie insbesondere die rasche Progredienz der polyneuropathischen Symptome mit früh auftretenden motorischen Ausfällen“, erklärte PD Dr. Gilbert Wunderlich, Köln. Damit unterscheidet sich die ATTR-Amyloidose deutlich von der diabetischen Polyneuropathie, bei der motorische Defizite in dieser Zeitspanne und Ausprägung nicht auftreten.

Bedeutung der frühen Abklärung Da für die Behandlung der mit einer hohen Morbidität und Mortalität © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Transthyretin-Amyloidose (ATTR) und Wirkmechanismus von Tafamidis Ursache der ATTR ist eine durch Mutationen (heredi­ täre ATTR) oder das Alter (Wildtyp-ATTR) bedingte Destabilisierung des Trans­thyretins (TTR). Dieses Transportprotein liegt nor­ malerweise als Tetramer vor, bei der Amyloidose dissoziieren jedoch die 4 TTR-Untereinheiten und es entstehen fehlgefaltete Monomere, die sich zu Amyloidfibrillen verbinden. Je nachdem, wo sich diese Amyloidfibrillen ablagern und ob kardiale oder neuropathische Beschwerden im Vordergrund stehen, werden als Hauptmanifestationsformen die ATTR mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) und die ATTR mit Polyneuropathie (ATTR-PN) un­ terschieden. In Deutschland weist die überwiegende Zahl der von einer here­ ditären Form betroffenen Patienten eine „Mischform“ mit kardiologischen und neurologischen Symptomen auf. Die Erkrankung ist mit einer hohen Morbidi­ tät und Mortalität assoziiert – bei einer ATTR-CM vom Wildtyp liegt das media­ ne Gesamtüberleben ab Diagnose unbehandelt bei 3,6 Jahren.

Für die zielgerichtete medikamentöse Therapie steht Tafamidis (Vyndaqel®) zur Verfügung. Dabei handelt es sich um ein „small molecule“, das das TTR-Pro­ tein stabilisiert, indem es die Aufspaltung des Tetramers in Monomere verhin­ dert. Damit wirkt Tafamidis der Bildung von Amyloidfibrillen entgegen.

verbundenen ATTRv- Amyloidose spezifische, kausale Therapieoptionen verfügbar sind, ist eine möglichst frühzeitige Diagnose wichtig.

So kann die ATTR-Amyloidose bei Patienten mit symptomatischer Polyneuropathie im Stadium 1 seit 2011 mit dem TransthyretinStabilisator Tafamidis-Meglumin (Vyndaqel® 20 mg) behandelt werden, um die Einschränkung der peripheren neurologischen Funktionsfähigkeit zu verzögern. Seit Februar 2020 ist die Formulierung mit 61 mg Tafamidis freie Säure zur oralen Behandlung der Wildtyp- oder ATTRv-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) zugelassen.

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Tafamidis ist ein selektiver Stabilisator des Transportproteins Transthyretin (TTR). Es bindet an den Thyroxin-Bindungsstellen des TTR, stabilisiert auf diese Weise das Tetramer und verlangsamt die Spaltung in Monomere, den geschwindigkeitsbestimmenden Schritt im amyloidogenen Prozess. Dadurch wird der Bildung der Amyloidfibrillen entgegengewirkt.

Amyloidfibrillen lagern sich in vielen Organen ab Die ATTRv-Amyloidose ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, die durch eine Punktmu-

tation im Gen für das TTR verursacht wird. Mittlerweile sind über 130 verschiedene solcher Mutationen bekannt, die für amyloidogene TTR-Varianten kodieren; die häufigste PN-assoziierte Mutation weltweit ist p.Val50Met. Die Mutationen im TTR-Gen führen zu einer thermodynamischen Instabilität des tetrameren Proteins und zu einer Dissoziation in amyloidogene Monomere. Über verschiedene Zwischenstufen kommt es zur Bildung von polymeren Amyloidfibrillen, die sich in verschiedenen Organen in Form von extrazellulären Depots ablagern und dort schwere, fortschreitende Funktionsstörungen hervorrufen können.

Nach ihrem Hauptmanifestationsort werden eine ATTR-PN mit Amyloidablagerungen im autonomen und peripheren Nervensystem sowie eine ATTR-Amyloidose mit Kardiomyopathie unterschieden.

Die ATTR-CM kann zudem als altersbedingte Form (Wildtyp) ohne eine Mutation auftreten.

In Deutschland kommt bei der ATTRv-Amyloidose zumeist ein gemischter Phänotyp mit sowohl neurologischen als auch kardialen Symptomen vor. „Es ist daher sehr wichtig, bei Patienten mit ATTRvAmyloidose und neuropathischen Symptomen auch eine mögliche kardiale Beteiligung abzuklären. Die Diagnosesicherung und Begleitung der Patienten sind deshalb immer eine interdisziplinäre Aufgabe und Herausforderung“, betonte Winter.

Neurofilament als Biomarker für einen axonalen Schaden In Zukunft könnte mit dem Nachweis freigesetzter Neurofilamente © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

im peripheren Blut bei Schädigung der Axone eine neue Methode zur Diagnose von PN verfügbar werden. Wie Professor Frank Birklein, Mainz, berichtete, wurde die Technik bereits bei Patienten mit Multipler Sklerose, Schlaganfall und neurodegenerativen Erkrankungen getestet. „Noch ist die Methode jedoch zu teuer und nicht standardisiert und validiert, sodass ihr Potenzial eher im Monitoring als in der Diagnostik liegt. Der Goldstandard zur Abklärung von PN bleibt also bis auf Weiteres wie beschrieben unverändert“, so Birklein abschließend.

Elisabeth Wilhelmi, München DiaTec 2022:

Wie moderne Technologien in Kombination mit Insulin degludec die Diabetestherapie unterstützen können

Digitale Lösungen halten als unterstützende Technologie immer stärker Einzug in die Diabetestherapie.

Insbesondere durch die aus Continuous Glucose Monitoring (CGM)Systemen gewonnenen Daten können die täglichen Schwankungen des Blutzuckers umfassend aufgedeckt und die Therapie entsprechend angepasst werden. Dass der Einsatz dieser digitalen Lösungen in Kombination mit Basalinsulinen wie Insulin degludec (Tresiba®) die Blutzuckereinstellung von Menschen mit Typ-2-Diabetes positiv beeinflussen kann, war Thema eines von Novo Nordisk veranstalteten virtuellen Symposiums anlässlich der DiaTec 2022.

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CGM-System verbessert glykämische Kontrolle „Der Einsatz von CGM kann zeitweise, initial oder dauerhaft sehr hilfreich sein, unabhängig von Faktoren wie Alter, sozialem Status oder aber auch der Therapieform (z.B. Basalinsulintherapie)“, konstatierte Dr. Erik Wizemann, Herrenberg, und ergänzte: „Der kontinuierliche Überblick über die Glukoseverläufe kann dabei die Motivation der Betroffenen steigern und die Qualität der Einstellung des Diabetes verbessern. Besonders in Hinblick auf eine Basalinsulintherapie kann die Visualisierung der nächtlichen Glukosewerte den Patienten zusätzlich Sicherheit geben. Langfristig ist so eine verbesserte, zielgerechte Glukoseeinstellung möglich. Auch die Art des Verzögerungsmechanismus eines Basalinsulins nimmt meiner Meinung nach eine wichtige Rolle ein. Denn dieser entscheidet über die Praktikabilität, Sicherheit und Effektivität der Therapie.“ Wie der Diabetologe ausführte, weist z.B. Insulin degludec aufgrund seines speziellen Verzögerungsmechanismus ein flaches und stabiles Wirkprofil über 24 Stunden auf – mit geringer Variabilität von Tag zu Tag. „Bei meinen Patientinnen und Patienten, die auf Insulin degludec eingestellt werden, zeigt sich das in Form von stabilen Glukoseverläufen über Nacht und einer realistischen Erreichbarkeit reproduzierbarer zielgerechter Nüchternblutzuckerwerte“, berichtete Wizemann.“ Dies belegen auch die Ergebnisse der Studie von Martens et al.

[1], wonach sich der Einsatz von CGM bei Typ-2-Diabetikern, die mit einem Basalinsulin ohne wei-

tere Gabe eines prandialen Insulins behandelt wurden, positiv auf die glykämische Kontrolle auswirkte: Im Vergleich zu den Studienteilnehmern, die ein herkömmliches Blutzuckermessgerät verwendeten, konnte bei Patienten, die ein CGMSystem nutzten, der HbA1c-Wert nach 8 Monaten signifikant reduziert werden.

Verlängerung der Time in Range Wie die Open-label-Studie SWITCH PRO [2] bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und mindestens einem Risikofaktor für Hypoglyk­ ämien ergab, verlängerte sich unter der Therapie mit Insulin degludec in Kombination mit einem CGM-System die Zeit im Glukosezielbereich (mittlere Time in Range, TIR) im Vergleich zu Insulin glargin 100 E/ ml: Die mittlere TIR unter Insulin degludec betrug 72,1 % gegenüber 70,7 % für Insulin glargin 100 E/ml (Estimated Treatment Difference: 1,43 %; 95%-KI: 0,12 – 2,74]; p = 0,032). Unter Insulin degludec waren die Teilnehmer somit täglich fast 22 Minuten länger im Zielbereich von 70 – 180 mg/dl. Eine Post-hoc-Analyse konnte außerdem zeigen, dass Insulin degludec die prozentuale Zeit unterhalb des Zielbereichs (Time below Range, TBR) in der Nacht verkürzte.

Smartpens unterstützen Management des Typ-1-Diabetes In Kombination mit CGM können seit Kurzem auch Smartpens wie z.B. NovoPen® 6 und NovoPen Echo® Plus eine zusätzliche technische Unterstützung bei der The© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

rapie des Typ-1-Diabetes bieten.

Denn sie ermöglichen eine automatische Speicherung der Injektionszeitpunkte der letzten 3 Monate mit den jeweiligen Dosierungen. Diese Injektionsdaten können über Near Field Communication Technology auf Smartphones (Apps) und Computer übertragen werden.

NovoPen® 6 und NovoPen Echo® Plus sind mit den Apps und bekannten Diabetes-Managementsystemen sowie Datenübertragungssystemen in der Praxis kompatibel und ermöglichen dadurch eine Kombination und gemeinsame grafische Darstellung der Blutzuckerprofile mit den aufgezeichneten Injektionsdaten.

Eine erste Real-World-Studie aus Schweden [3] konnte zeigen, dass sich bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, die mit einem Basal-BolusRegime behandelt wurden und ein CGM-System nutzten, durch den Einsatz des Smartpens NovoPen® die Blutzuckerkontrolle sowie das Injektionsverhalten verbesserten: Die Zeit im Zielbereich verlängerte sich um 1,9 Stunden pro Tag (95%KI: 0,8 – 3,0; p < 0,001). Gleichzeitig verkürzte sich der Zeitraum im hyperglykämischen Bereich um 1,8 Stunden pro Tag (p = 0,003) und der im hypoglykämischen Bereich (<3,0 mmol/l / <54 mg/dl) um 0,3 Stunden pro Tag (p = 0,005).

Die Zahl verpasster Bolusinjektionen verringerte sich um 43,1 % (p = 0,002).

Brigitte Söllner, Erlangen Quellen 1 Martens T et al. JAMA 2021;325:22622272 2 Goldenberg R et al. Diabetes Obes Metab 2021;23:2572-2581 3 Adolfsson P et al. Diabetes Technol Ther 2020;22:709-718 Perfusion 1/2022

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ADHS im Zeichen der Pandemie: Auswirkungen von Stress auf den Krankheitsverlauf Seit 2 Jahren ist die Welt nicht mehr, wie sie einmal war. Ein kleines Virus hat unseren Alltag auf den Kopf gestellt. Denn neben den physischen Folgen einer Corona-Erkrankung hat SARS-CoV-2 auch eine große psychische Belastung mit im Gepäck. Wie die Auswirkungen der Pandemie aussehen und welchen Einfluss diese auf Menschen mit ADHS nehmen, stellten PD Dr. Andreas Menke, Bernau-Felden, und Professor Michael Huss, Mainz, auf einem Satellitensymposium im Rahmen des DGPPN-Kongresses in Berlin vor.

Zusammenhang zwischen COVID-19 und psychischen Erkrankungen Die Erkrankung COVID-19 stellt eine schwere Multiorganpathologie dar, die neben kardiorespiratorischen Manifestationen auch die Funktion des zentralen Nervensystems beeinträchtigt. „Die systemische Entzündung sowie neuroinflammatorische Veränderungen sind mit einer massiven Zunahme der proinflammatorischen Moleküle im Gehirn, neuroglialer Reaktivität, veränderter neurochemischer Landschaft und einem pathologischem Umbau neuronaler Netzwerke verbunden“, erläuterte Menke.

Indirekte Folge der Pandemie kann vor allem gefährlicher Stress sein.

Dadurch können sich beispielsweise Depressionen, bipolare Störungen oder eine posttraumatische

Belastungsstörung entwickeln.

Eine retrospektive Kohortenstudie konnte einen bidirektionalen Zusammenhang zwischen COVID-19 und psychischen Erkrankungen aufdecken. Die Mortalität ist mit 8 % bei Patienten mit psychischen Erkrankungen doppelt so hoch wie bei Patienten ohne psychische Einschränkungen und auch die Hospitalisierungsrate liegt mit 27 % höher als bei der Kontrollgruppe mit 18 %. „Dieser Zusammenhang lässt sich vor allem auch bei Patienten mit ADHS erkennen“, unterstrich der Experte.

Stress beeinträchtigt ADHSPatienten deutlich Durch die Kernsymptome der Impulsivität und Unaufmerksamkeit ist das Stressempfinden der Betroffenen mit ADHS beeinträchtigt.

Erhöht sich nun der äußere Stress durch Konflikte in der Pandemie, finanzielle Probleme oder geänderte Arbeitsbedingungen, erhöht sich auch das Stressempfinden und die typischen ADHS-Symptome treten deutlicher zutage. Zudem schränkt die Erkrankung die Fähigkeit ein, Präventionsempfehlungen einzuhalten. Daher kann ADHS ein Risiko für eine COVID-19-Infektion darstellen. Zumindest bei unbehandelter ADHS scheint dies auch der Fall zu sein. Eine Untersuchung kommt zu dem Schluss, dass eine medikamentöse Behandlung diesen Effekt abmildern könnte. Als Mittel der Wahl gilt sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen aufgrund der Datenlage und gesicherten Evidenz Methylphenidat (z.B. Medikinet® retard oder Medikinet® adult). © Verlag PERFUSION GmbH

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Der Psychologe Michael Huss bestätigte die Zunahme von Depressionen und Angsterkrankungen während der Corona-Pandemie. Wie ein systematischer Review zeigt, waren die SARS-CoV-2-Infektionsraten und die Einschränkung der Mobilität mit einer erhöhten Prävalenz von schweren depressiven Erkrankungen und Angststörungen verbunden. Frauen und jüngere Altersgruppen waren davon stärker betroffen als Männer oder ältere Menschen.

Eine Querschnittstudie über Suizidgedanken und -verhalten im Jugendalter während der Pandemie belegt nach anfänglichem Abfall eine vorübergehend gestiegene Inzidenz in der ersten und zweiten Welle der Pandemie. Im weiteren Verlauf kam es zu einer besorgniserregenden Zunahme an Vorstellungen aufgrund von Suizidhandlungen in der Notaufnahme.

Folgen der Corona-Pandemie auf die psychische Gesundheit von Jugendlichen Die COPSY-(COrona und PSYche)Längsschnittstudie untersucht die Auswirkungen und Folgen der COVID-19-Pandemie auf die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland.

Ihre Ergebnisse zeigen, dass sich 71 % der Kinder und Jugendlichen durch die erste Welle der Pandemie belastet fühlten. Wie Huss ausführte, klagten sie über eine geminderte Lebensqualität und der Anteil von Betroffenen mit psychischen Auffälligkeiten wie Hyperaktivität hat sich in etwa verdoppelt. Diese Ergebnisse stehen in Einklang mit Daten aus China, die bei Schulkindern Perfusion 1/2022

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in häuslicher Quarantäne ebenfalls eine vermehrte Hyperaktivität verzeichneten. Körperliche Bewegung und Sport zu Hause konnten allerdings dabei helfen, das Symptom abzumildern.

Entspannt durch die Pandemie – ein paar Tipps Der Umgang mit Stress will gelernt sein. Denn neben dem Alter und genetischen Faktoren wird die Wirkung von Stress vor allem durch die persönliche Einstellung und das Verhalten beeinflusst, erklärte Menke. Eine positive Grundeinstellung und die Entwicklung von Bewältigungsstrategien können dazu beitragen, sich dem Stress nicht mehr so hilflos ausgeliefert zu fühlen. Darüber hinaus kann aber auch schon die Art der Ernährung den Stresspegel beeinflussen. Während Nikotin, Alkohol, Zucker und Fett das Risiko für Stresserkrankungen erhöhen, können eine mediterrane Ernährung und die Substitution von Omega-3-Fettsäuren dieses senken.

Auch regelmäßige sportliche Betätigung senkt den Cortisol- und Adrenalin-Spiegel sowie die Entzündungsfaktoren und erhöht außerdem die Bildung neurotropher Stoffe. Dies könnte eine Erklärung dafür sein, warum körperliche Betätigung hilft, die Hyperaktivität zu verringern. Eine natürliche Umgebung und der Aufenthalt im Wald tun ihr Übriges, um zur Ruhe zu kommen. Der Cortisol-Spiegel, Blutdruck, Puls und die depressive Stimmung nehmen ab. Daher sollte man das „Waldbaden“ durchaus seinen ADHS-Patienten empfehlen, schloss Menke.

Elisabeth Wilhelmi, München

Vorhofflimmern und koronare Herzkrankheit:

Apixaban gehört an Bord

Bei Vorhofflimmern sind nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAKs) heute der Goldstandard. Apixaban hat sich auch in der Therapie von Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und Vorhofflimmern (VHF) bewährt, so das Fazit, das die Experten auf einem DGK.OnlineSymposium zogen.

Hochrisikopatienten benötigen eine gut ausbalancierte Behandlung Jeder dritte Mensch wird in seinem Leben VHF entwickeln, bei etwa 20 – 40 % der VHF-Patienten besteht eine KHK und bei einem beträchtlichen Anteil von ihnen ist zur Revaskularisierung eine perkutane Koronarintervention (PCI) mit Implantation eines Stents erforderlich. „Bei diesen Hochrisikopatienten ist eine gut ausbalancierte Behandlung gefragt, die sowohl Schlaganfällen als auch Stentthrombosen vorbeugen kann und dabei mit einem möglichst geringen Blutungsrisiko einhergeht“, betonte Professor Ingo Eitel, Lübeck.

Umstellung auf eine duale Therapie ohne ASS Die Therapieleitlinien empfehlen eine Triple-Therapie mit einem oralen Antikoagulans und zwei Plättchenhemmern: einem P2Y12Inhibitor plus niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS). Allerdings © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse / Mitteilungen

erhöht sich bei der Kombination von Gerinnungs- und Plättchenhemmung die Rate von Blutungskomplikationen. Laut Eitel sollte daher nach 4 Wochen ASS abgesetzt und auf eine duale Therapie umgestellt werden. Ein Potenzial für weniger Blutungen bei erhaltenem Schutz gegenüber ischämischen Ereignissen bietet die duale Therapie mit Apixaban (Eliquis®) und einem P2Y12-Inhibitor. Das hatten bereits die Hauptergebnisse der AUGUSTUS-Studie* gezeigt.

Patienten profitieren von der Therapie mit Apixaban AUGUSTUS war die erste NOAKStudie bei Patienten mit VHG und KHK, an der eine große Subgruppe von Patienten teilnahm, die nach einem akuten Koronarsyndrom nur medikamentös behandelt wurden.

Hier gab es Hinweise darauf, dass Patienten mit konservativer Therapie tendenziell am meisten von einer Behandlung mit Apixaban anstelle eines Vitamin-K-Antagonisten profitierten.

Weitere Daten aus der AUGUSTUSStudie zeigen, dass der Nutzen von Apixaban unabhängig vom Schlaganfall- oder Blutungsrisiko (stratifiziert nach CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-Score) bei Studieneinschluss war. Vor allem bei Patienten mit bereits hohem Blutungsrisiko zeigte sich unter Apixaban ein reduziertes Blutungsrisiko.

Elisabeth Wilhelmi, München * Lopes RD, Heizer G, Aronson R et al.

Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2019;380:1509-1524 Perfusion 1/2022

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MITTEILUNGEN Familiäre Hypercholesterinämie:

Evolocumab jetzt auch für Kinder ab 10 Jahren zugelassen

Die Europäische Kommission hat am 26. November 2021 die Zulassungserweiterung von Evolocumab (Repatha®) zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 Jahren und älter mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie sowie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 Jahren und älter mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie genehmigt. Die Zulassungserweiterung basiert auf den Daten der randomisierten klinischen Phase-IIIb-Studie HAUSER, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Evolocumab in dieser Patientenpopulation belegt hat.

Die heterozygote familiäre Hypercholesterinämie (HeFH) betrifft etwa einen von 250 Menschen weltweit. Die von Geburt an bestehenden hohen Spiegel des LDL-Cholesterins (LDL-C) beschleunigen die Entwicklung von atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen. Bereits in jungen Jahren haben die Betroffenen ein erhöhtes

Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie z.B. Myokardinfarkt und andere Gefäßerkrankungen. Kinder mit familiärer Hypercholesterin­ ämie (FH) können normalgewichtig sein, sich gesund ernähren und ausreichend bewegen und dennoch hohe LDL-C-Werte aufweisen.

Wirksam und sicher bei Kindern und Jugendlichen In der Phase-IIIb-Studie HAUSER wurden die Sicherheit und Wirksamkeit des monoklonaler Antikörpers bei pädiatrischen HeFH-Patienten im Alter von 10 – 17 Jahren untersucht. Die monatlichen subkutanen Injektionen von Evolocumab 420 mg über 24 Wochen reduzierten das LCL-C im Mittel um 38 % (95%-KI: 45 – 31 %; p < 0,0001) von Baseline im Vergleich zu Placebo. Damit erreichte die Studie ihren primären Endpunkt. Die LDLC-Senkung zeigte sich bereits beim ersten Kontrolltermin nach 12 Wochen und war konsistent über den gesamten Behandlungszeitraum hinweg nachweisbar.

Bei den mit Evolocumab behandelten Patienten verbesserten sich auch sekundäre Lipidparameter im Vergleich zu Baseline gegenüber Placebo. Nach 24 Wochen hatten

Evolocumab Evolocumab (Repatha®) ist ein vollhumaner monoklonaler Antikörper, der die Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) hemmt. PCSK9 ist ein Protein, das an den LDL-Rezeptor bindet und zu dessen Abbau führt. Da­ durch reduziert es die Fähigkeit der Leber, das LDL-C aus dem Blut zu ent­ fernen. Evolocumab bindet an PCSK9 und hindert es es daran, an die LDLRezeptoren auf der Leberzelloberfläche zu binden. Dadurch befinden sich mehr LDL-Rezeptoren auf der Leberzelloberfläche, über die das LDL-C aus dem Blut extrahiert werden kann.

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Mitteilungen

unter anderem das Non-HDL-Cholesterin um 35 % (KI: 42–28 %) und das Gesamtcholesterin um 27 % (KI: 32 – 21 %), nach 24,5 Wochen das Apolipoprotein B um 32 % (KI: 39 – 26 %) abgenommen.

Dabei zeigten sich keine neuen Sicherheitssignale. Die häufigsten therapieassoziierten unerwünschten Ereignisse (>5 % der mit Evolocumab behandelten Patienten und häufiger als in der Placebogruppe) umfassten Nasopharyngitis, Kopfschmerzen, Schmerzen im Oropharynxbereich, Influenza und obere Atemwegsinfekte.

B. S.

Mehr Embolien, höhere Sterblichkeit – Wie sich die Pandemie auf die Gefäß­ gesundheit auswir­kt SARS-CoV-2 hat in der zweiten Pandemiewelle zu einer deutlichen Zunahme von Lungenembolien geführt. Das belegt eine Analyse von Versichertendaten der BARMER Krankenkasse. Die Anzahl der Notfallbehandlungen wegen Durchblutungsstörungen in den Beinen ist zwar während des ersten Lockdowns zurückgegangen, jedoch sind Schweregrad und Sterblichkeit dieser Notfälle angestiegen. Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG) ruft angesichts des Gefährdungspotenzials alle Patientinnen und Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) auf, sich sowohl gegen Corona als auch gegen Grippe impfen zu lassen.

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Lungenembolie trotz gerinnungshemmender Medikation Verglichen wurden Behandlungsdaten aller Patienten, die in den ersten beiden Pandemiewellen mit lebensbedrohlichen Gefäßproblemen als Notfälle in Kliniken eingeliefert wurden – insgesamt etwa 64.000 BARMER-Versichertenfälle. Ergebnis des Vergleichs: Lungen­ embolien stiegen von etwa 9,9 pro 100.000 Fälle während der ersten Welle auf 15,3 während der zweiten, intensiveren Pandemiewelle.

Das entspricht einer Zunahme um 15 %. 15 % der Patienten mit Lungenembolien waren SARS-CoV-2 positiv.

Andere Untersuchungen kommen zu ähnlichen Ergebnissen, was den Zusammenhang von COVID-19 und einer verstärken Bildung von Blutgerinnseln betrifft – darunter eine Meta-Analyse, die 42 Studien weltweit mit etwa 8.000 Patientinnen und Patienten umfasst, die zwischen Januar 2020 und Juni 2020 behandelt wurden. Auch diese systematische Übersicht bestätigt eine überdurchschnittliche Häufung von Lungenembolien bei COVID-Erkrankten, insbesondere bei schweren Verläufen. Die Lungenembolien traten oft trotz Gabe von Gerinnungshemmern auf.

Weniger akute, aber schwerere Beinischämien Wie die Versichertendaten der BARMER weiter zeigen, ist die Zahl der Notfallbehandlungen wegen bedrohlicher Durchblutungsstörungen in den Beinen – sog. akuter Beinischämien – im April und

Mai 2020 um etwa 12 % gesunken.

Parallel dazu ist der Schweregrad der akuten Beinischämien, die in den Kliniken ankamen, gestiegen, was am Case-Mix-Index und der erhöhten Krankenhaussterblichkeit abzulesen ist. Ab Ende März 2020 erfolgte in Deutschland der erste Lockdown, der mit starken Kontaktbeschränkungen verbunden war und etwa 7 Wochen andauerte. Vermutlich haben die Betroffenen in dieser Zeit darauf verzichteten, mit Gefäßverschlüssen zum Arzt zu gehen und stattdessen leichtere Beschwerden wie taube, blasse, kalte Beine und blaue Zehen klaglos ertragen. Sie kamen dann – wenn sie nicht verstarben – verzögert in die Kliniken, was zu schlechteren Behandlungsergebnissen geführt haben könnte. Auf Gefäßerkrankungen haben sich die pandemiebedingten Umstände der medizinischen Priorisierung insgesamt nachteilig ausgewirkt.

Einen sehr ungünstigen Einfluss übt auch eine SARS-CoV-2-Infektion auf Patienten mit akuten Beinischämien aus, die sich zur Behandlung im Krankenhaus befinden. Ohne SARS-CoV-2-Infektion versterben 5 % dieser Gefäßpatienten im Krankenhaus, mit einer SARSCoV-2-Infektion sind es 14 %.

Die DGG ruft daher alle, die an einer pAVK leiden, ausdrücklich sowohl zur COVID- als auch zur Grippe-Impfung auf. Da pAVKErkrankte häufig in ihrer Mobilität eingeschränkt und auf Unterstützung ihres Umfeldes angewiesen sind, richtet sich dieser Appell auch an deren Angehörige und betreuende Hausärzte.

Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. © Verlag PERFUSION GmbH

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Tromcardin® complex-Tabletten jetzt in neuer Farbe

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. Wolfgang Koenig Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstraße 36 80636 München

Tromcardin® complex ist seit vielen Jahren als Basisempfehlung bei Herzrhythmusstörungen bekannt.

Im Zuge einer Produktionsumstellung erhielt die Mikronährstoffkombination einen neuen Überzug auf Eisenoxid-Basis: Die Tablettenfarbe ist jetzt gelb, analog zum Tablettenkern, und nicht mehr weiß.

Dadurch verzichtet man auch auf den in der Lebensmittelindustrie gebräuchlichen Zusatzstoff Titandioxid (E171), der bislang dem Tablettenüberzug die weiße Farbe verlieh. Tromcardin® complex erfüllt somit die neuen Vorgaben der Änderungsverordnung der Europäischen Union zu den Anforderungen an Lebensmittelzusatzstoffe.

Das bewährte Verhältnis der enthaltenen Mikronährstoffe Kalium, Magnesium, Folsäure, Vitamin B12, Niacin und Coenzym Q10 bleibt identisch. Auch an der EinnahmeEmpfehlung von 2 × 2 Tabletten täglich ändert sich nichts.

Das Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diät) ist auch weiterhin gluten- und laktosefrei sowie frei von tierischen Zusätzen und für Patientinnen und Patienten mit veganem Ernährungsstil geeignet.

S. M. Perfusion 1/2022

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IMPRESSUM

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar.

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Zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF#-Patienten*

Hand aufs Herz, für sich selbst würden Sie auch auf Wirksamkeit & Sicherheit1* vertrauen.

ELIQUIS® verbindet beides:

• bessere Wirksamkeit vs. Warfarin1 • weniger schwere Blutungen vs. Warfarin1 *ELIQUIS® (Apixaban): Ein oraler, direkter Faktor-Xa-Inhibitor. ELIQUIS ist indiziert zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF#-Patienten und bietet gleichzeitig eine signifikant überlegene Reduktion von Schlaganfällen/systemischen Embolien und weniger schwere Blutungen vs. Warfarin1, 2 # Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren.

432-DE-2100082

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. 2. aktuelle Fachinformation ELIQUIS® Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff : Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff : 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2 O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: PProphylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft o. Kniegelenksersatzoperationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind.

Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn o. Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriff e an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien). Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. UFH, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation oder mit UFH in Dosen um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten oder während einer Katheterablation. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Thrombozytopenie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome, Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriff s); Epistaxis; Übelkeit, Gastrointestinale Blutung, Blutung im Mundraum, Rektalblutung, Zahnfleischblutung; erhöhte Gamma Glutamyltransferase, erhöhte Alanin Aminotransferase; Hautausschlag; Hämaturie; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Kontusion. Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion, Pruritus; Gehirnblutung; Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Hämatochezie; abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Aspartat Aminotransferase, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Alopezie, Muskelblutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung, Traumatische Blutung. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung. Sehr selten: Erythema multiforme. Nicht bekannt: Angioödem. Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254 - Blanchardstown Corporate Park 2 - Dublin 15, D15 T867, Irland. Version 13