Tímarit hjúkrunarfræðinga - 4. tbl 2013

ISSN 1022 - 2278

THE ICELANDIC JOURNAL OF NURSING / 4. TBL. 2013 89. ÁRGANGUR

7 Byltur og varnir á Sóltúni www.hjukrun.is

14 Leiðin liggur til Noregs

26 Hjúkrunarfræði við HÍ í 40 ár

4. TBL. 2013 89. ÁRGANGUR

FAGIÐ

7

28

38

Byltur og varnir á Sóltúni Júlíana Sigurveig Guðjónsdóttir, Anna Birna Jensdóttir, Guðrún Björg Guðmundsdóttir og Marta Jónsdóttir

Ráðgjöf í reykbindindi: Þróunin 2000-2013 Jóhanna S. Kristjánsdóttir

Bókarkynning – Frábært innlegg í umræðu um heilsufar kvenna

Eygló Ingadóttir

RITRÝNDAR GREINAR

42

50

Viðhorf hjúkrunarfræðinga á íslenskum hjúkrunarheimilum til líknarmeðferðar og þekking þeirra á henni

FÓLKIÐ

FÉLAGIÐ

20

3 Formannspistill

Kemur hjúkrunar­ fræðingum til Noregs Christer Magnusson

26 34 36

Hjúkrunarfræði við Háskóla Íslands í 40 ár

Hjúkrun 2013

40

Hefur fólk hugmynd um hvað hjúkrunarfræðingur gerir?

Birna Hrönn Björnsdóttir

5 Ritstjóraspjall

Christer Magnusson

14 Leiðin liggur til Noregs

Christer Magnusson

24 Kjarasamningar 2014

Cecilie B.H. Björgvinsdóttir

32 Kynning á siðaráði

Þankastrik – Fyrirburaheimurinn

Ólafur G. Skúlason

Aðalheiður D. Matthíasdóttir og Arnrún Halla Arnórsdóttir

Jóhanna Tryggvadóttir

Heiðdís Harpa Kristjánsdóttir og Elísabet Hjörleifsdóttir

Spurningalisti um skjólstæðingsmiðaða þjónustu: Þýðing og staðfærsla með ígrunduðum samtölum Sólrún Óladóttir og Guðrún Pálmadóttir

TÍMARIT HJÚKRUNARFRÆÐINGA er gefið út af Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga. Ritstjórnarupplýsingar er að finna á bls. 5.

Mettunarmælar Blóðþrýstingsmælar

• Þægilegir súrefnismettunarmælar • Mæla súrefnismettun og púls • Skýr og bjartur skjár

• Vandaðir og meðfærilegir blóðþrýstingsmælar

• Gúmmíhlíf sem hlífir mælinum • fyrir óhreinindum og hnjaski

• Hægt að fá manséttur í stærðum small, medium og large • Áreiðanleikaprófaðir og vottaðir fyrir heilbrigðisstofnanir

HJÚKRUNARHEIMILI – LÆKNASTOFUR – SJÚKRAHÚS

Eirberg ehf. er innflutnings- og þjónustufyrirtæki sem hefur á að skipa fagmenntuðu starfsfólki.

Markmið okkar eru að efla heilsu og auka lífsgæði, auðvelda störf og daglegt líf, stuðla að hagræði og vinnuvernd.

Læst og tímastilt lyfjabox • Gefur hljóðmerki þar til lyfjaskammtur hefur verið • tekin, allt að fjórum sinnum á sólahring • Einungis einn lyfjaskammtur aðgengilegur • í hvert sinn

Lyfjabox • Minnir á lyfjatímann með hljóðmerki allt að átta sinnum á sólarhring • Þægileg stærð, passar vel í handtöskur og vasa

• Hentar vel fyrir heimahjúkrun og einstaklinga • sem ráða illa við að taka réttann lyfjaskammt • á réttum tíma

• Einfalt að stilla, skýr skjár, íslenskar leiðbeiningar

Minnisúr • Armbandsúr sem minnir á lyfjatímann allt að • tólf sinnum á sólarhring • Áminning með titringi og hljóðmerki • Einfalt að stilla, íslenskar leiðbeiningar

Eirberg ehf. Stórhöfða 25 • eirberg@eirberg.is • Sími 569 3100 • eirberg.is

Formannspistill

VETUR KJARAMÁLA FRAM UNDAN

réttinda- og kjaramálum. Svo virðist sem stór hluti félagsmanna þekki ekki þann kjarasamning sem þeir starfa samkvæmt og ýmsa þætti er honum tengjast, svo sem frítökurétt og veikindarétt. Ég hélt að við hjúkrunarfræðingar værum duglegri að tryggja að réttindum okkar væri framfylgt.

Ólafur Guðbjörn Skúlason.

Þegar þetta tölublað Tímarits hjúkrunar­ fræðinga kemur út hef ég gegnt starfi formanns í rúma fjóra mánuði.

Sumarmánuðirnir voru rólegir enda flestir hjúkrunarfræðingar uppteknir við að njóta sumarleyfis og hlaða batteríin fyrir komandi vetur. Þennan tíma hef ég meðal annars notað til að kynna mér hin ýmsu málefni félagsins, lög og reglugerðir landsins auk annarra mikilvægra mála.

Starfið er viðamikið, fjölbreytt, krefjandi og að mér sýnist afar skemmtilegt. Ég er enn að koma mér inn í hlutina og mun það eflaust taka næstu tvö ár að komast almennilega inn í allt, líkt og að verða fullfær á nýrri sjúkradeild í klínísku starfi.

Margir hafa spurt mig hvort starfið sé viðameira en ég hélt í fyrstu og get ég ekki neitað því. Samskipti við félagsmenn eru stór hluti af starfinu og sá er mér þykir afar skemmtilegur. Faglegu málefnin voru þau sem ég þekkti hvað minnst þegar ég hóf störf og kom það mér á óvart hversu gaman hefur verið að vinna að þessum málum hjúkrunar á öllum sviðum.

Eitt verð ég þó að nefna. Það hefur komið mér virkilega á óvart hversu illa hjúkrunar­ fræðingar eru að sér í sínum

Í félaginu starfa öflugir starfsmenn á sviði kjaramála sem boðnir eru og búnir að aðstoða hvern þann sem hjálpar er þurfi. Það er hins vegar á okkar eigin ábyrgð að vera vel upplýst og kynna okkur hlutina. Kjarasamningar okkar eru aðgengilegir á vefsíðu Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga (hjukrun.is) og hvet ég ykkur að kynna ykkur efni hans.

Stofnanasamninga ættum við einnig að þekkja út í gegn. Hvernig geta félagsmenn vitað að verið sé að brjóta á þeim ef þeir hafa ekki þekkingu á kjaramálum sínum? Þekking okkar á kjarasamningum er alltaf mjög mikilvæg en nú í vetur er enn mikilvægara að þekkja þá vel. Í lok janúar verða samningar okkar lausir. Nú þegar er hafið mikið starf í að móta kröfugerðir okkar, hvað við viljum og hvert við stefnum. Tekið hefur til starfa innan félagsins afar öflugt kjararáð sem í eru félagsmenn úr öllum áttum.

Tilgangur þessa ráðs er annars vegar að fá upplýsingar úr baklandi félagsins um hvað við eigum að leggja áherslu á í komandi kjarasamningum og hins vegar að veita samninganefndinni ráð og stuðning í hita samningaviðræðna.

Það er því rík krafa um launahækkanir hjá félagsmönnum, ekki síst í ljósi þess að kynbundinn launamunur er enn til staðar hjá ríkinu. Við munum gera okkar allra besta til að tryggja að þessi munur heyri sögunni til.

Til að ná árangri í komandi kjarasamningum er mikilvægt að hjúkrunarfræðingar standi saman. Öll sem eitt þurfum við að taka höndum saman og mynda sterka sam­stöðu um að nú sé kominn tími til að hjúkrun verði metin að verðleikum, ekki einungis í formi þakklætis frá skjól­ stæðingum og aðstandendum þeirra heldur einnig í launagreiðslum.

Mesta kjarabótin, og sú sem gagnast flestum, er sú sem leiðir til að kaupmáttur hjúkrunarfræðinga aukist, að við fáum meira fyrir peninginn. Það er glórulaust að halda áfram eins og fyrr, að hækkanir launamanna komi af stað verðbólgu sem gerir það að verkum að hækkunin verður að engu. Það er þó ekki einungis okkar launamanna að taka ábyrgðina á okkur heldur þurfa stjórnvöld, atvinnurekendur og verslunareigendur að koma að borðinu og tryggja að verðbólgan aukist ekki fram úr hófi. Við munum ekki axla þá ábyrgð ein.

Að lokum hvet ég ykkur til að láta í ykkur heyra. Ég vil gjarnan fá ábendingar og tillögur frá ykkur félagsmönnum varðandi öll þau atriði sem þið teljið að betur megi fara.

Ljóst er að fram undan er erfiður vetur í þeim skilningi að enn eru efnahagsþrengingar til staðar í þjóðfélaginu. Fjármagn virðist ekki duga til að ná endum saman í rekstri heilbrigðiskerfisins né heimila landsins.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

3

H V Í TA H Ú S I Ð / S Í A / A c t a v i s 3 1 7 0 1 0

Ræðst gegn verkjum

Paratabs®

– Öflugur verkjabani!

Notkunarsvið: Paratabs inniheldur virka efnið parasetamól 500 mg. Paratabs er verkjastillandi og hitalækkandi lyf. Lyfið er m.a. notað við höfuðverk, tannverk, tíðaverk, vöðvaverk og hita. Skömmtun: Fullorðnir og unglingar sem eru 50 kg eða þyngri: 1 til 2 töflur á 4 til 6 klst.fresti eftir þörfum, að hámarki 6 töflur/3 g á dag. Börn og unglingar sem eru 43-50 kg að þyngd: 1 tafla á 4 klst. fresti eftir þörfum, að hámarki 5 töflur/2,5 g á dag. Börn sem eru 34-43 kg að þyngd: 1 tafla á 6 klst. fresti eftir þörfum, að hámarki 4 töflur/2 g á dag. Börn sem eru 26-34 kg að þyngd: ½ tafla á 4 klst. fresti eða 1 tafla á 6 klst.fresti eftir þörfum, að hámarki 3 töflur/1,5 g á dag. Paratabs 500 mg er ekki ætlað börnum sem eru innan við 26 kg. Varúðarreglur: Þeir sem hafa ofnæmi fyrir parasetamóli eða einhverju hjálparefnanna eiga ekki að nota lyfið. Gæta skal varúðar hjá sjúklingum með skerta lifrar- og nýrnastarfsemi, samhliða meðferð með lyfjum sem hafa áhrif á á lifrarstarfsemi, skort á glúkósa-6-fosfatdehýdrógenasa, rauðalosblóðleysi, ofnotkun áfengis, ofþornun og langavarandi vannæringu. Forðast skal samhliða notkun Paratabs og áfengis. Paratabs á ekki að nota samtímis öðrum lyfjum sem innihalda parasetamól. Ef teknir eru stærri skammtar en ráðlagðir hámarksskammtar á sólarhring er hætt við alvarlegum lifrarskemmdum. Langvarandi notkun getur valdið alvarlegum og tíðum höfuðverkjum. Gæta skal varúðar hjá sjúklingum með astma, sem eru næmir fyrir acetýlsalicýlsýru. Ef hár hiti eða einkenni sýkingar eru enn til staðar eftir meðferð í meira en 3 daga, eða ef verkur er enn til staðar eftir meðferð í meira en 5 daga, skal leita til læknis. Meðganga og brjóstagjöf: Nota má Paratabs í ráðlögðum skömmtum á meðgöngu eða samhliða brjóstagjöf. Aukaverkanir: Parasetamól þolist almennt vel, aukaverkanir eru sjaldgæfar ef ráðlögðum skömmtum er fylgt. Ekki taka meira en ráðlagðan skammt. Athugið að hærri skammtar en ráðlagðir eru geta valdið mjög alvarlegum lifrarskemmdum. Lesið vandlega leiðbeiningar sem fylgja lyfinu. Geymið þar sem börn hvorki ná til né sjá. Júlí 2013.

Ritstjóraspjall

ÚT VIL EK Hafin er vinna við að undirbúa kjara­ viðræður sem munu fara fram í vetur en helstu kjarasamningar Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga renna út í lok janúar nk.

Tímarit hjúkrunarfræðinga Suðurlandsbraut 22 108 Reykjavík Sími 540 6405 Bréfsími 540 6401 Netfang christer@hjukrun.is Vefsíða www.hjukrun.is Útgefandi: Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga Sími skrifstofu 540 6400 Ritstjóri og ábyrgðarmaður Christer Magnusson Ritstjórnarfulltrúi Sunna K. Símonardóttir Tekið er á móti efni til birtingar á netfanginu christer@hjukrun.is.

Leiðbeiningar um ritun fræðslu- og fræðigreina er að finna á vefsíðu tímaritsins.

Ritnefnd Ásta Thoroddsen Bergþóra Eyólfsdóttir Dóróthea Bergs Kolbrún Albertsdóttir Oddný S. Gunnarsdóttir Vigdís Hrönn Viggósdóttir Þórdís Þorsteinsdóttir Fréttaefni Aðalbjörg Finnbogadóttir, Christer Magnusson o.fl.

Ljósmyndir Christer Magnusson, James Gathany, Rut, Svein Lunde/Helse Stavanger HF o.fl.

Próförk og yfirlestur Álfhildur Álfþórsdóttir Auglýsingar Þórdís Gunnarsdóttir, sími 866 3855 Hönnun Þór Ingólfsson, grafískur hönnuður FÍT

Christer Magnusson.

Vel er vitað að ekki er mikið svigrúm til launahækkana hjá ríki og sveitarfélögum en á sama tíma eru uppi kröfur um að jafna launamun milli kynja. Vonir stóðu til að ríkisstjórnin myndi létta undir kjarasamningsgerð með aðgerðum sem auka kaupmátt launamanna og þá sérstaklega í kvennastörfum. Fátt slíkt er þó að finna í fjárlagafrumvarpinu sem lagt var fyrir þingið í byrjun október.

Fyrir ári síðan var stofnað til Aðgerðahóps stjórnvalda og samtaka aðila vinnumarkaðarins til þess að vinna að launajafnrétti kynjanna. Lítið hefur heyrst um vinnu hópsins en hann á að rannsaka launamuninn og leggja til aðgerðir til þess að uppræta hann. Vonandi getur hópurinn lagt eitthvað til málanna fyrir janúarlok. Í þessu tölublaði er fjallað um hjúkrunarfræðinga sem vinna í Noregi. Við vinnslu greinar um þá kom það mér á óvart hversu margir þeir eru sem fara af og til þangað. Einnig býr talsverður fjöldi hjúkrunarfræðinga í Noregi og ætti það að vera áhyggjuefni fyrir heilbrigðisyfirvöld. Lítið hefur verið talað um þetta en læknaflótti var stórmál í fjölmiðlum í september. Um atgervisflóttann sagði landlæknir að ekki væri óeðlilegt að flytja til landsins erlenda lækna á móti. Ekki er vænlegt til árangurs að taka þannig á málum þegar hjúkrunarskorturinn verður augljós því að íslenskir sjúklingar kjósa líklega frekar að hjúkrunarfræðingar komi heim frá útlöndum. Til þess að snúa þessari þróun við þarf hins vegar meðal annars góða kjarasamninga í vetur.

Gert er ráð fyrir að yfir 15.000 Íslendingar hafi flust til Norður-Ameríku á árunum 1870 til 1914. Það voru 20-25% landsmanna. Á sjöunda áratug síðustu aldar fluttist talsverður hópur meðal annars til Svíþjóðar og Ástralíu. Nú liggur leiðin til Noregs.

Munum við bera gæfu til þess að afstýra sögulegu stórslysi á borð við landflótta fyrri alda?

Fyrirsögnin hefur tvíræða merkingu. Á nútímamáli þýðir „að fara út“ að fara til útlanda. En þegar Snorri Sturluson sagði „út vil ek“ átti hann við að hann vildi komast heim til Íslands.

Prentvinnsla Litróf Upplag 3900 eintök Pökkun og dreifing Póstdreifing

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

5

!

T T Ý N Nurofen Apelsin

Íbúprófen mixtúra fyrir börn á aldrinum 6 mánaða til 12 ára • Hitalækkandi • Verkjastillandi • Bólgueyðandi Sýnt hefur verið fram á að Nurofen apelsin slær á hitann eftir aðeins 15 mínútur og áhrifanna gætir í allt að 8 klukkustundir

Fæst án lyfseðils í apótekum

6

Nurofen Apelsin 40 mg/ml mixtúra, dreifa. Inniheldur Íbúprófen. Til skammtímameðferðar gegn vægum til miðlungi alvarlegum verkjum eða hita. Skammtar og lyfjagjöf: Til inntöku. Dagsskammtur af Nurofen er 20-30 mg/kg líkamsþyngdar tekin inn í 3-4 aðskildum skömmtum á u.þ.b. 6 til 8 klst. fresti. Mælt er með því að sjúklingar sem eru viðkvæmir í maga taki Nurofen með mat. Ekki ráðlagt fyrir börn yngri en 6 mánaða eða undir 8 kg. Aðeins til skammtímanotkunar. Leita skal til læknis ef einkenni versna. Ef lyfið er notað án lyfseðils og einkenni barnsins eru viðvarandi í meira en 3 daga skal leita til læknis. Lágmarka má aukaverkanir með því að nota lægsta virka skammt í eins stuttan tíma og hægt er til að meðhöndla einkenni. Ekki má taka lyfið ef þú: Hefur ofnæmi fyrir íbúprófeni, bólgueyðandi gigtarlyfjum, hveiti eða einhverju innihaldsefnanna, sögu um berkjukrampa, astma, nefslímubólgu eða ofsakláða í tengslum við inntöku acetýlsalicýlsýru eða annarra bólgueyðandi gigtarlyfja, sögu um blæðingar eða rof í meltingarvegi í tengslum við fyrri meðferð með bólgueyðandi gigtarlyfjum, virk sár, eða sögu um endurtekin sár/blæðingar í maga, virka blæðingu í heila eða annars staðar, alvarlega lifrarbilun, alvarlega nýrnabilun, alvarlega hjartabilun, storkuvandamál, óútskýrðar truflanir á blóðmyndun svo sem blóðflagnafæð, ert á síðasta þriðjungi meðgöngu, tekur önnur bólgueyðandi gigtarlyf eða meira en 75 mg af acetýlsalicýlsýru daglega, ert með hlaupabólu, hefur nýlega gengist undir stóra skurðaðgerð, hefur ofþornað. Gæta skal sérstakrar varúðar og ræða við lækni eða lyfjafræðing ef þú ert með, hefur einhvern tíman fengið eða átt hættu á að fá: Bandvefssjúkdóm, þarmasjúkdóm, hjarta og/eða æðasjúkdóm, skerta nýrnastarfsemi, lifrarsjúkdóm, óþol fyrir sykrum eða ef þú tekur önnur lyf. Regluleg notkun verkjalyfja getur leitt til varanlegra truflana á nýrnastarfsemi. Andþyngsli geta komið fyrir ef barnið hefur astma, langvinnt nefrennsli, sepa í nefi eða ofnæmissjúkdóma. Örsjaldan hefur verið greint frá alvarlegum viðbrögðum í húð í tengslum við notkun bólgueyðandi gigtarlyfja. Hætta skal notkun Nurofen Apelsin strax við fyrstu merki um útbrot á húð, sár á slímhúðum eða önnur einkenni ofnæmisviðbragða. Lyf svo sem Nurofen Apelsin geta tengst aukinni hættu á hjartaáfalli eða heilaslagi. Ekki nota meira en ráðlagðan skammt og ekki lengur en ráðlagt er. Ef blæðing eða sár koma fram í meltingarvegi ætti að hætta meðferð strax. Hættan á blæðingum, sáramyndun eða rofi í meltingarvegi eykst við notkun stærri skammta af bólgueyðandi gigtarlyfjum, hjá sjúklingum með sögu um sár í meltingarvegi, einkum ef þeim hafa fylgt blæðingar eða rof og hjá öldruðum. Lyfið getur dulið einkenni sýkinga og hita. Sjúklingar með sögu um aukaverkanir í meltingarfærum, sérstaklega aldraðir, ættu að hafa samband við lækni án tafar og greina frá öllum óvenjulegum einkennum Tímarit – 4. tbl. árg. 2013 frá meltingarvegi.

Lesiðhjúkrunarfræðinga leiðbeiningar á umbúðum og í89. fylgiseðli fyrir notkun. Geymið þar sem börn hvorki ná til né sjá. Markaðsleyfishafi: Reckitt Benckiser Healthcare A/S. Umboð á Íslandi: Artasan ehf., Suðurhrauni 12a, 210 Garðabæ.

Júlíana Sigurveig Guðjónsdóttir, Anna Birna Jensdóttir, Guðrún Björg Guðmundsdóttir og Marta Jónsdóttir, sigurveig@soltun.is

BYLTUR OG VARNIR Á SÓLTÚNI

Byltur eldra fólks eru algengar og stundum alvarlegar. Þær eru oft undanfari færniskerðingar og vistunar á hjúkrunarheimili. Tap á virkni fólks, og þar með tap á lífsgæðum,vegna brots eftir byltu er mikið og umtalsverður heilbrigðis­ kostnaður fylgir því fyrir samfélagið. Talið er að sá kostnaður muni aukast á komandi árum þar sem hlutfall aldraðra fer hækkandi í þjóðfélaginu. Það er því mikið í húfi og verðugt verkefni að fækka byltum.

Talið er að þriðjungur aldraðra (fólks yfir 65 ára) úti í samfélaginu detti árlega og helmingur allra yfir 80 ára. Alvarleiki byltna eykst með aldri. Konur eru líklegri til að detta en karlmenn og í um 5% tilvika valda byltur brotum (Chang o.fl., 2004; Guðrún Eiríksdóttir og Halldóra Kristín Magnúsdóttir, 2008).

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

7

Afleiðingar byltna Byltur geta skapað margvísleg vandamál, valdið óöryggi og dregið úr sjálfstrausti vegna þess vanmáttar sem fólk upplifir.

Alvarlegar afleiðingar byltna verða tíðari með hærri aldri. Samfallsbrot í hrygg, handleggsbrot og mjaðmabrot eru flest hjá háöldruðum. Samfall í baki verður án sýnilegrar ástæðu en mjaðmabrot oftast í kjölfarið á byltu. Til að varna beinbrotum er mikilvægt að koma í veg fyrir byltur.

Hætt er við að byltur leiði til minni hreyfingar sem aftur dregur úr þrótti, þreki og þoli. Þá er jafnvel enn meiri hætta á að byltur endurtaki sig. Þetta getur orðið vítahringur hræðslu, minnkaðrar hreyfingar og færni.

Brot hefur slæmar afleiðingar í för með sér þar sem bæði lífsgæði og lífshorfur minnka verulega. Þótt bylta leiði ekki til brots geta vöðvar, sinar og liðbönd skaðast. Aldraðir eru sérstaklega viðkvæmir fyrir kyrrsetu á meðan brot eru að gróa og þeim er hætt við vöðvarýrnun, til dæmis undan gipsi.

Greining Á hjúkrunarheimilum á Íslandi er fram­ kvæmt áhættumat hjá íbúum varðandi byltur með RAI-mati (raunverulegur aðbúnaður íbúa á hjúkrunarheimilum, heilsu­far þeirra og hjúkrunarþörf). Sjúkra­ skrárkerfið Saga er notað á Sóltúni til að skrá heilsufarsupplýsingar, hjúkrunar­ áætlun og framvindu meðferðar. Auk áhættu­ matsins í RAI-mati eru allir íbúar metnir með byltumati Morse sem er innbyggt í upplýsingaskrá kerfisins (Sögu).

Stigagjöf er frá 0 til 125 stig. Ef íbúi fær 45 stig eða fleiri er talið að hann sé í hættu á að detta. Byltumat Morse er tæki sem hefur verið mikið kannað og sýna rannsóknir að með því megi finna yfir 80% þeirra sjúklinga sem hætt er við byltu á sjúkrahúsi (Eygló Ingadóttir, 2006; Landspítali, 2007).

RAI-matstækið RAI-matstækið er notað til að meta ítarlega heilsufar og aðbúnað aldraðra á hjúkrunar­ heimilum. Verkfærinu fylgja matslyklar og leið­beininga­handbók sem lýsa viðbrögðum við greindum vanda­ málum. Gæðavísar gera kleift að meta

8

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

gæði þeirrar umönnunar sem veitt er á einstökum heimilum. Jafnframt er hægt að reikna út svokallaða þyngdarstuðla sem gefa til kynna kostnað við að annast mismunandi hópa aldraðra. Rannsóknir hafa staðfest að víðtækt öldrunarmat bætir gæði þjónustu við aldraða (Anna Birna Jensdóttir o.fl., 1998).

Grunnþættir RAI-matstækis eru: • Gagnasafn (Minimum Data Set, MDS) • Leiðbeiningabók fyrir notendur (Users’ manual) • Matslyklar (Resident Assessment Protocols, RAPs) • Gæðavísar (Quality Indicators) • Álagsmælingar (Resource Utilization Groups) Matslyklarnir fela í sér leiðbeiningar til starfsmanna við sérhæft mat, svo sem ítarlegra mat á byltum. Markmiðið er að greina bætanlega þætti færni­taps og skerpa umönnunaráætlanir þannig að auka megi möguleika íbúans til að ná og viðhalda hámarksfærni, auk andlegrar og félagslegrar vellíðunar (sjá bls. 9).

Áhættuþættir Öldrun veldur líkamlegum breytingum sem leiða af sér einkenni sem auka hættu á byltum. Helstu áhættuþættir byltna eru: • Saga um fyrri byltur • Göngulagstruflun, til dæmis vegna taugasjúkdóma, heilaáfalla eða verkja • Geðshræring • Ótti við byltur • Bráð veikindi • Hættur í umhverfi • Sjónskerðing • Jafnvægistruflun • Heyrnartap • Slæmt fjarlægðarskyn • Breytingar á vöðvum og taugakerfi sem leiða til minni snerpu og minni getu til að verjast falli • Líkamlegir sjúkdómar • Stoðkerfissjúkdómar (gigt, beinþynning o.fl.)

• Þvagleki • Mikill fjöldi lyfja • Hjarta- og geðlyf • Áfengisneysla (Landspítali, 2007; Lord o.fl., 2007; Tinetti og Kumar, 2010).

Algengustu orsakir byltu eru skert jafnvægi, kyrrseta og hreyfingarleysi. Með kyrrsetu verður mikið tap á vöðvastyrk og aukið jafnvægisleysi. Þeir sem hafa að auki langvinna sjúkdóma eru verr staddir en ella.

Byltur eru umtalsvert vandamál á hjúkrunarheimilum enda eru íbúar þar fjölveikir, veikburða og á miklum lyfjum.

Rúmlega 86% íbúa á Sóltúni voru í áhættu fyrir byltu árið 2012 samkvæmt RAI-mati. Af þeim hlutu 9,2% byltu (Velferðarráðuneytið, 2013). Tíðni byltna er talin vera einn af þeim gæðavísum í RAI-mati sem segja til um gæði þjónustu öldrunarheimila. Eftirfarandi sjúkdómstilfelli er nokkuð lýsandi fyrir marga íbúa.

Sjúkdómstilfelli Kona sem fædd er árið 1920 er innskrifuð á heimilið vegna hjarta- og heilabilunarsjúkdóma, beinþynningar og byltna. Hún er með sögu um endurtekin brot, þar með talið mjaðmarbrot. Hún þarf nú talsverða aðstoð við athafnir daglegs lífs. Auk þess þarf hún mikla stýringu og eftirlit með alla hluti. Hún er hreyfiskert eftir nýlegt brot á hægri öxl og upphandlegg og er oft með verki í kjölfar brotsins. Hún getur borðað sjálf ef lagt er vel fyrir hana en er lystarlítil og lengi að borða. Hún hefur fengið næringardrykki aukalega tvisvar á dag og haldist þannig í þyngd. Hún gengur við göngugrind og með aðstoð eins. Hún heyrir illa. Hún er með 110 stig samkvæmt byltumati Morse.

Hjúkrunarmeðferð Rannsóknir hafa sýnt að kerfisbundin skoðun á hættum í umhverfinu og bót á þeim sé áhrifarík leið til að fyrirbyggja byltur (Tinetti og Kumar, 2010). Þar má nefna stöðuga stóla með örmum, góða lýsingu innandyra, næturljós, að forðast lausar snúrur og mottur og gæta að hálku, bæði blautu gólfi og þegar ísing er utandyra. Eins er mikilvægt að ráðleggja íbúum að vera í stömum, bundnum skóm sem passa. Forðast ætti plastsóla (sem geta safnað í sig bóni). Tryggja þarf greiðan aðgang að bjöllu. Nota má skynjara þar sem við á (hjúkrunarvöktunarkerfið Vigil

MATSLYKILL UM BYLTUR I. VANDAMÁL

Byltur eru algeng ástæða alvarlegra meiðsla meðal aldraðra. Innri áhættuþættir lúta að heilsufari og færni einstaklingsins, ytri áhættuþættir eru t.d. hliðarverkanir lyfja, fjötranotkun og hættur í umhverfi. Eftirfarandi leiðbeiningar miða að því að aðstoða við greiningu og mat hjá einstaklingum sem eru dettnir og þeim sem eru í áhættuhópi fyrir byltum. Algengi byltna er fengið með því að skoða alla íbúa hjúkrunarheimilis í nýjasta RAI-mati sem framkvæmt er á heimilinu og hversu margir af þeim hafa hlotið byltu síðastliðna þrjátíu daga.

II. VÍSBENDINGAR

Áframhaldandi byltur [A] eða hætta á byltum [R] er til staðar ef einn eða fleiri af eftirfarandi vísbendingum finnast. Við framkvæmd RAI-mats í lið J4a og J4b í gagnasafninu eru byltur metnar þannig að skoðuð eru ákveðin tímabil frá matsdegi. Ef íbúi hefur dottið innan þess tímaramma fær hann stig í þeim lið og merkt er við hann.

•

•

Byltur - Athugið tímabilin sl. 30 daga (Áframhaldandi byltur) (c) (J4a = merkt við) Byltur - Athugið tímabilin sl. 31-180 daga (Áframhaldandi byltur) (c) (J4b = merkt við)

Með sambærilegum hætti eru eftirtaldir liðir í gagnasafninu metnir.

• Ráfar um án sýnilegs tilgangs (hætta á byltum) (a) (E4aA = 1,2,3) • Svimi, sundl (hætta á byltum) (c) (J1af = merkt við) • Líkamsfjötrar (hætta á byltum) (b) (P4c = 1,2) • Kvíðastillandi lyf (hætta á byltum) (d) (O4b = 1-7) • Geðdeyfðarlyf (hætta á byltum) (d) (O4fc = 1,7) (a) Þetta atriði vísar einnig á matslykilinn „Hegðunarvandi“. (b) Ef merkt er við 2 vísar þetta atriði einnig á matslykilinn „Þrýstingssár“. Bæði atriðin vísa síðan á matslykilinn „Líkamsfjötrar“. (c) Athugið: Þetta atriði vísar einnig á matslykilinn „Notkun geðlyfja“ (ef geðlyf eru notuð). (d) Ef þessi lyf eru notuð í tengslum við heilsufarsvanda, þá vísa þessi atriði á matslykilinn „Notkun geðlyfja“.

III. LEIÐBEININGAR

Við ákvörðunartöku við gerð hjúkrunar­áætlunar skal byrja á því að skoða hvort einn eða fleiri áhættuþættir sem nefndir eru hér að ofan séu til staðar.

Farið yfir alla áhættuþætti fyrir byltum til að greina vanda sem þarf að skoða betur eða er leysanlegur.

• Endurteknar byltur (liðir J4a, J4b í gagnasafni RAI-mats) • Innri áhættuþættir í gagnasafninu sem jafnframt eru metnir: - Hjartsláttartruflanir (I1e) - Skert hreyfiferli og sjálfráðar hreyfingar, þar með talin öxl eða olnbogi (G4b). Afturför í ADL-færni (G9). Þvagleki (H1).

Lágþrýstingur (I1i). Heilaáfall (I1t). Helftarlömun (I1v). Parkinsonssjúkdómur (I1y). Krampar (I1aa). Yfirlið (J1m). Ástand/ sjúkdómar sem valda óstöðugleika í vitrænni getu einstaklingsins, ADL-hæfni, hugarástandi og hegðun (geta er sveiflukennd og minnkuð) (J5a). Göngulagstruflanir (J1n).

- Stoðkerfis- og bæklunarvandi: Liðverkir annars staðar en í mjöðm (J3g). Gigt- og liðbólgur (I1l). Mjaðmarbrot (I1m, J4c).

- Aflimun (I1n). Beingisnum (osteoporosis) (I1o).

- Skynjunarvandi: Heyrnarskerðing (C1). Skert sjón (D1, D2). Svimi, sundl (J1f).

- Geðrænn eða vitrænn vandi: Óráð (B5). Skert vitræn geta (B6). Oflæti/þunglyndi (I1ff). Alzheimers-sjúkdómur(I1q). Elliglöp önnur en Alzheimer (I1u).

• Ytri áhættuþættir: - Lyf: Geðlyf (O4a,b,c,d,). Hjartalyf (sjá lyfjafyrirmælablað). Þvagræsilyf (O4e).

- Hjálpartæki/fjötrar: Pacemaker (sjá sjúkraskrá). Stafur/göngugrind/hækja (G5a). Öryggisútbúnaður/fjötrar (P4a,b,c,d,e).

- Hættur í umhverfi/aðstæðum: hál gólf, ójöfnur í gólffleti, mynstrað teppi, hindranir í gangvegi, breytt húsgagnaskipan, óróleiki í umhverfinu, ganga eða standa innan um fjölda fólks, teygja sig eftir hlutum, flýta sér á salerni, tími dagsins o.s.frv.

Athugið lífsmörk • Þegar einhver dettur, mælið þá blóðþrýsting og púls ef viðkomandi er ekki stórslasaður, þ.e. brotinn.

• Ef einstaklingurinn dettur innan við 10 mínútum eftir máltíð fylgist þá með lífsmörkum 10 mínútur eftir hverja máltíð og skráið.

• Mælið blóðþrýsting í liggjandi og í standandi stöðu, þegar hann hefur staðið uppréttur í 1-3 mínútur; athugið líkamshita og púls.

Gagnvart íbúum sem eru í áhættuhópi fyrir byltum, metið hættur í umhverfi sem og aðstæður þegar ákvarða þarf fyrirbyggjandi breytingar: • Metið samspil einstaklingsins við umhverfi sitt – hvernig hann fer fram úr rúmi og upp í rúm, hvernig hann gengur um, snýr sér við, sest í stól og stendur upp úr stól og hvernig hann athafnar sig á baðherberginu.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

9

og úr rúmi-mottur (sjá mynd 2)). Fylgjast þarf vel með illa áttuðum íbúum.

Hjálpartæki geta verið gleraugu, heyrnar­ tæki, göngugrindur, hjólastólar (muna að setja þá í bremsu þegar við á) og handföng á salernum og á göngum.

Athuga þarf að hjálpartæki séu vel hirt og að þau séu notuð. Þá er mikilvægt að borða hollan og kalkríkan mat, taka D-vítamín, hreyfa sig reglulega bæði úti og inni, gera styrktaræfingar og alls ekki að sitja lengi í senn. Viðhafa þarf reglulegar salernisferðir. Höft leiða til minni hreyfi­ getu einstaklinga, slappleika, lélegri blóðrásar, myndunar legusára og margra annarra einkenna.

Byltuvarnir Nefnd sem sett var á laggirnar í Bandaríkjunum skilaði einföldum ráð­ leggingum um hreyfingu til almennings (Pate o.fl.,1995). Þar kemur fram að fullorðnir ættu að hreyfa sig í minnst 30 mínútur á dag, helst alla daga. Þessum 30 mínútum má ná með stuttum lotum sem geta verið 10 mínútur í senn. Þannig er ekki þörf á strangri æfingaáætlun heldur smávægilegum breytingum í daglegri hreyfingu, svo sem með teygjum, göngu, dansi o.fl. Hreyfingin safnast saman yfir daginn. Þeir sem sækjast eftir léttari hreyfingu þurfa annaðhvort að hreyfa sig oftar, lengja tímann eða hvort tveggja (Pate o.fl, 1995). Árið 2050 er talið að 23,1% þjóðarinnar verði 65 ára og eldri, en í heimild frá 2008 eru 11,6% þjóðarinnar á þessum aldri, og að 8,3% þjóðarinnar verði 80 ára og eldri, en í heimild frá 2008 eru 3,2% þjóðarinnar á þessum aldri (Ólöf Garðarsdóttir o.fl., 2008). Enginn hópur samfélagsins getur hagnast eins mikið af reglulegri líkamsþjálfun og aldraðir (Sigurður Örn Gunnarsson, 2009). Líkamsstyrk vegna kyrrsetu má endurheimta á áhrifaríkan hátt með hreyfingu og sértækri þjálfun allt eftir því hvort verið er að sækjast eftir auknu þreki, styrk eða jafnvægi. Það er einnig aðgengilegasta leiðin til að draga úr byltum og þar með brotum. Þótt bæði þol- og styrktaræfingar séu ráðlagðar

10

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

getur aðeins styrktarþjálfun komið í veg fyrir tap á vöðvastyrk (Sigurður Örn Gunnarsson, 2009).

Líkamsrækt skilar árangri í byltuvörnum.

Sigurður Örn Gunnarsson (2009) skoðaði meðal annars áhrif blandaðrar þol- og styrktarþjálfunar á holdafar og hreysti aldraðra. Þar kemur fram jákvæður árangur, sérstaklega tengdur hreyfifærni, það er í þáttum eins og þoli, styrk, liðleika og snerpu. Hann telur niðurstöðurnar renna stoðum undir mikilvægi þjálfunar fyrir eldra fólk og þær ættu að hjálpa við stefnumótun í málefnum þess í framtíðinni (Sigurður Örn Gunnarsson, 2009).

Styrktaræfingar eru árangursríkar til að fyrirbyggja byltur og geta viðhaldið styrk, sjálfstæði og sjálfsöryggi. Þær geta líka minnkað ótta, kvíða og einangrun.

Skelton (2005) komst að því að með einstaklingshæfðum styrktaræfingum tvisvar í viku í 30 mínútur í senn, auk sérhæfðra æfinga til varnar byltum í 36 vikur, fækkaði byltum um 31% (Skelton o.fl., 2005).

Endurskoða þarf lyfjameðferð Auk skertrar stjórnunar á líkamsstöðu eru margir þættir í lífi fólks sem setja það í byltuhættu eins og áður sagði, svo sem lyf, ýmsir sjúkdómar, vitræn skerðing og slysagildrur í umhverfi. Ef hugsað væri fyrir öllum þessum þáttum mætti fækka byltum verulega. Á íslenskum hjúkrunarheimilum er algengt að 65-70% íbúa séu á níu lyfjategundum eða fleiri. Þar með talin eru vítamín og hvers kyns forvarnalyf eins og hormónalyf, hjartamagnyl, blóðþynningarlyf, lyf til lækkunar á blóðþrýstingi og blóðfitu og hægðalyf. Tæplega 69% íbúa á hjúkrunarheimilinu Sóltúni eru á níu eða fleiri lyfjum. Lyfjameðferð þarf að endurskoða reglulega og er það gert á Sóltúni. Geðlyf virka á miðtaugakerfið og eru talin sérstaklega varhugaverð en eldri borgarar eru helstu notendur geð- og kvíðastillandi lyfja. Fækkun tegunda af geðlyfjum, eða minni skammtar af þeim, fækka byltum. Sérstakt eftirlit þarf með sjúklingum sem taka svefnlyf eða róandi lyf (Tinetti og Kumar, 2010).

GÆÐASTAÐLAR UM FORVARNIR GEGN BYLTUM Á SÓLTÚNI­ Starfsfólk notar gæðastaðla sem leiðar­ljós í starfi. Gæðastaðall um byltur gengur út á að íbúar í Sóltúni séu í sem minnstri hættu á byltum þrátt fyrir lélegt heilsu­far og að sjálfs­ákvörðunarréttur þeirra sé virtur í því samhengi, að undan­genginni fræðslu um valkosti. Í anda hugmyndafræði Sóltúns er lögð mikil áhersla á að íbúar séu með í ráðum.

Skilgreining Bylta er skyndileg breyting á líkamsstöðu af óásettu ráði sem leiðir til þess að einstaklingur fellur á hlut, gólf eða jörðu.

VIÐMIÐ

• Starfsfólk skal geta tekist á af öryggi við forvarnir gegn byltum og það á að búa yfir staðgóðri þekkingu.

• Allar byltur skal skrá í Sögu/RAI-mat og atvikaskrá í Sögu.

• Gæðavísar samkvæmt RAI-mats­ tækinu eru mældir þrisvar á ári. Í Sögu er kannað í hversu mikilli byltuhættu einstaklingar eru og meðferð þeirra er endurskoðuð reglulega.

• Byltuteymi skal nota RAI-matslykil (protocol) um byltur og veita ráðgjöf eftir þörfum.

• Boðið skal upp á öfluga símenntun starfsmanna.

FRAMKVÆMD

• Byltumat fer fram hjá öllum íbúum í hjúkrunarskrá Sögu (rafræn sjúkra­skrá) og RAI-matstæki.

• Forvarnir gegn byltum eru ákvarðaðar af teymi fagfólks, í samráði við íbúa og aðstandendur þeirra.

• Hluti af forvörnum felst í að fræða íbúa og aðstandendur þeirra og leið­ beina þeim um byltur og varnir gegn þeim.

ÁRANGURSVIÐMIÐ

• Íbúar tjái sig um viðunandi andlega og félagslega líðan.

• Aðstandendur séu sáttir við þá þjónustu sem ástvinir þeirra fá (og séu með í ráðum til dæmis varðandi ákvarðana­ töku um notkun öryggis­ útbúnaðar) og skynja að einstaklings­ bundnum þörfum íbúa sé sinnt.

• Starfsmenn séu öryggir í starfi varðandi meðferð íbúa sem eru í áhættu fyrir byltum.

• Byltur séu innan við 5-12%.

(Sjá nánar um gæðastaðal á www.soltun.is)

25

20

15

10

5

0 2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Mynd 1. Niðurstöður gæðavísis Sóltúns borið saman við viðmið Embættis landlæknis. Á árunum 20022012 voru framkvæmd 2.593 RAI-möt í Sóltúni en hér er sýnt tímabilið 2004-2012. Í áhættuhópi fyrir byltum mældust tæplega 90% íbúa en 8,6% þeirra duttu að jafnaði í þessari langtímaathugun og örfáir hlutu alvarleg meiðsl.

Holl næring er mikilvæg Mikilvægt er að eldra fólk hugi vel að matarræði og neyti fjölbreyttrar fæðu. Í „Klínískum leiðbeiningum til að fyrirbyggja byltur“ (Landspítali, 2007) kemur fram að ráðlagður dagsskammtur af D-vítamíni er 700-800 IU. Manneldisráð mælir með 800 mg af kalki á dag. Kalk og D-vítamíntaka fækkar brotum meðal aldraðra á stofnunum. Ein matskeið af lýsi inniheldur ráðlagðan skammt af D-vítamíni.

Byltuteymið Á Sóltúni eru fjölmörg þverfagleg gæðateymi. Þau vinna að forvörnum, koma með tillögur um fræðslu og setja fram gæðastaðla og endurskoða þá.

(Sjá spássíugrein á bls. 10). Auk þess veita þau umönnunaraðilum ráðgjöf í einstökum málum.

laggirnar einungis þremur mánuðum eftir að heimilið opnaði árið 2002. Þegar byltuteymið var stofnað hlutu 21,7% íbúa byltu. Leitað var skýringa á þessu (Júlíana Sigurveig Guðjónsdóttir, 2009). Með fræðslu, forvörnum og með því að rýna í ástæður fækkaði byltum í 15,7% árið 2003 og síðan hafa þær verið undir 10%. Eins og önnur teymi samanstendur byltuteymið af fulltrúum (hjúkrunarfræðingum og sjúkraliðum) frá hverri hæð, sjúkra- og/ eða iðjuþjálfa, hjúkrunarstjóra gæðamála (sem er jafnframt gæðastjóri) og hjúkrunarforstjóra. Læknar Sóltúns taka þátt í teymunum eftir atvikum. Teymið hittist þrisvar á ári í tengslum við RAImatið. Farið er yfir niðurstöður RAImælinga og skoðuð nánar þau atvik sem upp hafa komið. Teymið fer yfir samspil heilsufars, lyfjagjafar, notkunar hjálpartækja og umhverfis.

Hlutverk gæðateyma er að meta gæði starfseminnar með skipulögðum, reglu­ bundnum hætti. Þau sjá um eftirfylgd með gæðaumbótastarfinu og miðla upplýsingum. Gæðateymin bera ábyrgð á innra gæðaeftirliti hjúkrunar. Meðferðar­ úrræðin eru byggð á viðurkenndum rannsóknum. Unnið er eftir aðferðafræði hjúkrunar­ fræðingsins dr. Alison Kitson og læknisins Avedis Donabedian (Donabedian, 1990; Kitson o.fl., 1998).

Byltuteymið skipa: Guðrún Björg Guðmunds­­dóttir hjúkrunarstjóri, Anna Birna Jensdóttir hjúkrunarforstjóri, Soffía Björg Sigurjónsdóttir hjúkrunar­ fræðingur, Júlíana Sigurveig Guðjóns­dóttir hjúkrunar­ stjóri, Iris Hansen hjúkrunar­­ fræðingur, Kristín María Þórðar­ dóttir hjúkrunar­ fræðingur, Rakel Guðbjörns­dóttir sjúkra­liði og Aðalbjörg Íris Ólafs­dóttir sjúkra­þjálfari.

Byltuteymið var fyrsta gæðateymið sem stofnað var á Sóltúni. Það var sett á

Auk þess að bjóða upp á góða hjúkrun er á Sóltúni framúrskarandi

Hjúkrunarvöktunarkerfið Vigil

hjúkrunar­ v öktunarkerfi, Vigil (Vökull á íslensku). Í kerfinu er Vigil-forritið sem stýrir öllum þáttum kerfisins, símboðum með textaskjá til að taka við boðum, tölvuskjám til að sjá boð og ýmsum skynjurum og rofum sem senda boð í Vigil-forritið (sjá mynd 2).

Hjúkrunarvöktunarkerfið er þróað fyrir þarfir íbúa með Alzheimers-sjúkdóm og þeirra sem ekki geta tjáð sig. Kerfið lætur til dæmis starfsfólk vita þegar íbúi þarfnast aðstoðar við fótaferð. Slík tækni gerir starfsfólki kleift að tryggja einkalíf íbúanna og auka þar með heimilisbrag á hjúkrunarheimilum. Vigil er sambland af hefðbundnu sjúkrakallkerfi (hjálparkall) og háþróuðu hjúkrunarvöktunarkerfi (sjálfvirk boð).

Til að svara hjálparköllum eru notaðir símboðar sem starfsfólk gengur með á sér. Þessi uppsetning gefur einnig starfsfólki möguleika á að vera sem mest með íbúum. Símaboðarnir eru hljóðlitlir með titrara þannig að ekki þarf að notast við blikkljós sem veldur truflunum eða hávaðasama hljóðgjafa til að gefa merki um að einhver þurfi aðstoð. Skynjarar senda upplýsingar í Vigil-forritið sem meðhöndlar boðin samkvæmt reglu sem sett er upp fyrir íbúann.Tilgangur þessa kerfis er að stuðla að sjálfstæði íbúa og aukinni sjálfsvirðingu og meira næði fyrir alla.

Hægt er að kalla fram nákvæma útlistun eftir þörfum og óskum í skýrsluformi úr kerfinu, þar með talið hversu mörg skilaboð er send á sólarhring, hvaðan þau koma og svörunartíma þeirra, svo fátt eitt sé nefnt.

Lokaorð Til að árangur í byltuvörnum náist þarf stöðugt að vinna að forvörnum. Þekking og tækni eru til staðar hjá heilbrigðisstarfsfólki sem hjálpa til við að koma í veg fyrir byltur. Með öflugu gæðastarfi og árvekni hefur starfsfólk Sóltúns náð góðum árangri í forvörnum gegn byltum.

Skipulagt gæðaumbótastarf eflir lífsgæði íbúa á hjúkrunarheimilum og góður árangur þess eykur starfsánægju í hjúkrun.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

11

Skynjarar og rofar senda boð

Vigil netþjónn

Símboðar

Vigil tölvuútstöð

Vigil skjámyndakerfi

Með tölvu útstöð er hægt að setja upp munstur íbúa, skoða ýmsar skýrslur, súlu- eða kökurit. Hægt er að prenta út allar upplýsingar.

Með Vigil skjámyndakerfi er hægt að sjá núverandi boð.

Hægt er að hafa allt húsið í eftirliti eða velja hæð eða hæðir eftir eigin vali, breytilegt að eigin ósk.

Mynd 2. Hér er útlistun á hvernig Vigli-kerfið vinnur.

Mikilvægt er að í boði séu fjölfaglegar einstaklingshæfðar byltuvarnir á hjúkrunar­heimilum, enda geta byltur haft mikil áhrif á heilsu og framtíð eldra fólks, en til þess þarf nægjanlega mönnun, fagþekkingu og árvekni starfsfólks.

Heimildir Anna Birna Jensdóttir, Hlíf Guðmundsdóttir, Hrafn Pálsson, Ingibjörg Hjaltadóttir, Pálmi V. Jónsson og Sigurbjörg Sigurgeirsdóttir (1998). Gagnasafn um heilsufar og hjúkrunarþarfir aldraðra á elli- og hjúkrunarheimilum: Aðferðafræði mælinga á „raunverulegum aðbúnaði íbúa, RAI“. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 74 (4), 209-212.

Chang, J.T., Morton, S.C., Rubenstein, L.Z., Mojica, W.A., Maglione, M., Suttorp, M.J., Roth, E.A., og Shekelle, P.G. (2004).

Interventions for the prevention of falls in older adults: Systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. British Medical Journal, 328 (7441), 680.

Donabedian, A. (1990). The seven pillars of quality. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 114 (11), 1115-1118.

Eygló Ingadóttir (2006). Öryggi sjúklinga.

Er sjúklingi hætt við byltu? Tímarit hjúkrunarfræðinga, 82 (5), 50-51.

Guðrún Eiríksdóttir og Halldóra Kristín Magnúsdóttir (2008). Byltur. Sótt í des. 2012 á www.hi.is/~hkm1/Byltur.pptx.

12

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Júlíana Sigurveig Guðjónsdóttir (2009). Mat á fræðsluþörf með aðstoð gæðavísa. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 85 (1), 18-20.

Kitson, A., Harvey, G., og McCormack, B. (1998).

Enabling the implementation of evidence based practice: A conceptual framework.

Quality in Health Care, 7 (3), 149-158.

Landspítali (2007). Byltur á sjúkrastofnunum.

Klínískar leiðbeiningar til að fyrirbyggja byltur.

Landspítali - háskólasjúkrahús.

Lord, S., Sherrington, C., Menz, H., og Close, J. (2007). Falls in older people. Risk factors and strategies for prevention. New York: Cambridge University Press. Ólöf Garðarsdóttir og Brynjólfur Sigurjónsson (2008). (Ritstjórar) Spá um mannfjölda 20082050. Sótt í des. 2012 á https://hagstofa.is/ lisalib/getfile.aspx?ItemID=8990.

Pate, R.R., Pratt, M., Blair, S.N., Haskell, W.L., Macera, C.A., o.fl. (1995). Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and prevention and the American College of Sports Medicine.

The Journal of the American Medical Association, 273 (5), 402-407.

Sigurður Örn Gunnarsson (2009). Ung í annað sinn. Áhrif þol- og styrktarþjálfunar á holdafar og hreysti eldra fólks. Sótt í des. 2012 á http:// skemman.is/stream/get/1946/4018/9995/1/ Ung_i_annad_sinn_fixed.pdf.

Skelton, D., Dinan, S., Campbell, M., og Rutherford, O. (2005). Tailored group exercise (Falls management exercise – FaME) reduces falls in community-dwelling older frequent fallers (an RCT). Age and Ageing, 34 (6), 636639.

Tinetti, M.E., og Kumar, C. (2010). The patient who falls. „It´s always a trade-off“. The Journal of the American Medical Association, 303 (3), 258-266.

Velferðarráðuneytið (2013). RAI, lokaður gagnagrunnur.

FLEXI CLOG HÁGÆÐA VINNUSKÓR FYRIR FAGFÓLK Á HEILBRIGÐISSTOFNUNUM

Helstu kostir Flexi Clog: • Innbyggt innlegg sem styður við fótinn og hjálpar þannig til við að halda líkamanum í réttri stöðu • Sérstakt efni í sólanum kemur í veg fyrir rafleiðni • Botninn er hannaður til að draga úr hættu á að renna í bleytu • Innra efni í botninum er sérhannað til að dempa högg uppí fótinn FASTUS_H_26.10.13

Verð kr. 12.900,-

Veit á vandaða lausn

Tímarit-hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013 Verið velkomin í verslun okkar að Síðumúla 16. Opið mán - fös 8.30 17.00 Síðumúli 16 • 108 Reykjavík • Sími 580 3900 • www.fastus.is

13

Christer Magnusson, christer@hjukrun.is

LEIÐIN LIGGUR TIL NOREGS Hvað eiga Hrafnhildur Ýr Elvarsdóttir, Árni Már Haraldsson, Berglind Bjarný Guðmundsdóttir og Þórunn Ragnarsdóttir sameiginlegt? Þau annaðhvort búa í Noregi, hafa starfað þar eða hafa áhuga á að gera það. Þar með eru þau fulltrúar fjölmargra íslenskra hjúkrunarfræðinga en mörg hundruð horfa nú til austurs eða hafa þegar tekið skrefið yfir Atlantshafið.

Sjúkrahúsið í Tönsberg en hingað fara margir Íslendingar til þess að leysa af á gjörgæsludeildinni og fleiri deildum.

Eftir bankahrunið á Íslandi haustið 2008 þurfti að spara töluvert í ríkisrekstri og margar heilbrigðisstofnanir gerðu ýmsar breytingar sem leiddu til þess að heildar­laun hjúkrunarfræðinga lækkuðu. Sumir misstu hreinlega vinnuna og nýútskrifaðir hjúkrunarfræðingar uppgötvuðu að enga vinnu var að fá. Margir gripu þá til þess ráðs að fá sér vinnu í Noregi. Þannig hafa orðið til tveir hópar; þeir sem búa til frambúðar í Noregi og þeir sem ferðast á milli og vinna þar af og til. Á árunum eftir hrun hefur fjöldi hjúkrunar­fræðinga flust til Noregs. Í apríl 2010 bjó 91 íslenskur hjúkrunarfræðingur í Noregi en í apríl 2013 voru þeir 137. Þeim fjölgaði því um 50% á þrem árum. Í byrjun september sl. voru þeir orðnir 150.

Ekki er vitað hversu margir fara reglu­bundið til Noregs til að vinna í stuttan tíma en óformlegar fyrirspurnir hjá starfs­mannaleigum og hjá hjúkrunar­fræðingum sem þekkja til benda til að þeir séu yfir 100.

Einn og einn tekur svo skrefið til fulls og flytur til Noregs en flestir í þeim hópi virðast vilja starfa á Íslandi og einungis ná sér í aukatekjur í Noregi.

14

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Fleiri virðast þó hafa áhuga á að vinna í Noregi. Að sögn Anette Bryn hjá Statens auktorisasjonskontor for helsepersonell hafa 427 íslenskir hjúkrunarfræðingar fengið norskt hjúkrunarleyfi síðan í ársbyrjun 2008. Það þýðir að um 12% íslenskra hjúkrunarfræðinga 25-60 ára hafa fengið leyfi til þess að starfa í Noregi á þessum tíma. Eins og sést á mynd 1 voru þeir einungis 7 árið 2008 en 2013 munu líklega tæp 120 sækja um leyfi. Þá hafa frá ársbyrjun 2012 um 70 manns sótt um styrk fyrir norskunámskeið úr starfsmenntunarsjóði Félags íslenskra hjúkrunar­fræðinga. Íslensku hjúkrunar­ fræð­ ingarnir eru þó bara brot af erlendu vinnu­ afli í Noregi. Þar í landi er mikill skortur á hjúkrunar­ fræðingum og vinna þar margir erlendir hjúkrunar­fræðingar, einkum frá Svíþjóð og Danmörku. Síðustu tvö árin hafa til dæmis 2.500 Svíar fengið norskt hjúkrunarleyfi.

Heilbrigðisstofnanir í Svíþjóð kvarta sáran yfir samkeppninni við Noreg en Svíar geta ekki boðið samkeppnis­ hæf laun.

Sjúkrahús í Svíþjóð hafa jafnvel þurft að loka deildum yfir sumarið þar sem ekki fæst starfsfólk í sumar­afleysingar. Mann­ auðs­stjórinn á Akershus-sjúkrahúsinu rétt fyrir utan Ósló segist í norsku dag­ blaði hafa mikla þörf fyrir afleysinga­ fólk og ekki hafa samvisku­­ bit yfir að draga úr fram­ boðinu í öðrum löndum. Hann lítur á Norður­löndin sem eitt atvinnu­svæði og getur ein­faldlega boðið betur.

Norska dagblaðið Vårt Land sagði til dæmis nýlega frá tveim nýútskrifuðum sænskum hjúkrunarfræðingum sem höfnuðu boði um vinnu í Gautaborg og ákváðu að leita frekar til Noregs. Þar fá þeir töluvert hærri laun því að Akershus borgar þeim sem svarar 585.000 íslenskum krónum á mánuði.

Eli Gunhild By, formaður norska hjúkrunar­ félagsins, býður erlendu hjúkrunar­ fræðingana velkomna til Noregs þar sem þörfin er stór og segist skilja að launin dragi fólk til landsins. Hins vegar vildi hún frekar að vinnu­umhverfið væri þannig að fleiri norsk ung­ menni færu í hjúkrun og fleiri hjúkrunar­ fræðingar sem nú starfa utan hjúkrunar kæmu aftur. Þó að launin séu góð á íslenskan mæli­kvarða er það ekki nóg því að mörg önnur störf freista með betri kjör. Norskir hjúkrunar­fræðingar kvarta einnig yfir því að erfitt er að fá fulla vinnu eins merkilega og það hljómar þegar þörfin er svona mikil.

160 140

Ánægð í Noregi Hrafnhildur Ýr Elvars­ dóttir útskrifaðist sem hjúkrunarfræðingur 2004. Hún er Ísfirð­ ingur og á náms­ tíma­ num vann hún nokkur sumur á sjúkra­húsinu á Ísafirði. „Á fjórða árinu Hrafnhildur Ýr var ég svo í verk­námi á Elvars­dóttir.

A-7 á Landspítalanum í Fossvogi og byrjaði í framhaldinu að vinna þar með námi. Ég réð mig þangað í vinnu eftir útskrift, fékk húsnæði á Vífils­ stöðum og líkaði mjög vel. Eftir níu mánuði þar fann ég að mig langaði heim til Ísafjarðar. Ég saknaði heimaslóðanna og sjúkrahússins þar og einnig að vinna með fjölbreytileikann sem ég hafði kynnst sem hjúkrunarnemi á Ísafirði,“ segir Hrafnhildur.

Hún varð fljótlega aðstoðardeildarstjóri á öldrunardeildinni á Ísafirði en tók einnig aukavaktir á bráðadeildinni.

Svo kom að niðurskurði og stöður aðstoðardeildarstjóra voru lagðar niður.

120 100 80 60 40 20 0

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Mynd 1. Fjöldi útgefinna hjúkrunarleyfa í Noregi handa íslenskum hjúkrunarfræðingum. Talan fyrir 2013 er áætluð fyrir allt árið.

Á árunum á Ísafirði kynntist hún manninum sínum og eignuðust þau dóttur. „Það hefur alltaf blundað í okkur að prufa að búa erlendis og 2009 fórum við að skoða Noreg. Ég komst í samband við öldrunarheimili í Lærdal, flaug út í atvinnuviðtal og var ráðin á staðnum með laun samkvæmt 10 ára starfs­ reynslu, glænýtt húsnæði til leigu og flutningsstyrk. Við fluttumst til Lærdal í júní 2010. Við búum þar enn og í ágúst

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

15

2012 var öldrunarheimilinu skipt í tvennt og er ég deildarstjóri á annarri deildinni og líkar vel,“ segir Hrafnhildur.

Hún segist hafa fengið góða hjálp frá deildarstjóranum þegar hún kom til Noregs en hún hafði líka lesið sér til um allt sem þarf að gera til að koma sér fyrir. „Noregur er mikið skriffinnskuland og hlutirnir eiga það til að ganga hægt fyrir sig en það skilar sér allt á endanum. Fyrst þarf að fá samning til að geta skráð sig inn í landið, svo þarf að bíða eftir kennitölu en fyrst þá er hægt að sækja um skattkort og opna bankareikning. Skatturinn er frekar flókinn finnst mér en eftir þrjú ár er ég farin að fylgjast betur með í hvaða skattþrepi ég er. Fyrstu tvö árin fá innflytjendur 10% skattafslátt og hægt er að fá vaxtakostnað dreginn frá skatti og allan kostnað vegna barna eins og leikskóla og skóladagheimili,“ segir Hrafnhildur.

Hún segist vera mikið spurð hvort þau hjónin hafi flúið hrunið á Íslandi. „Við vorum bæði með vinnu og áttum í okkur og á en lítið meira en það. Eftir að hafa heyrt um laun og vinnutíma í Noregi ákváðum við að prófa,“ segir hún. Við ráðningu þurfti hún að skuldbinda sig til tveggja ára en hún er ekki á förum heim þó að þrjú ár séu nú liðin. „Vinnuvikan hjá vaktavinnufólki er 35,5 tímar og á flestum stöðum er unnið þriðju hverja helgi. Vinnutíminn minn er 7.15 til 15.15 og mér finnst algjör lúxus að eiga mikið eftir af deginum þegar heim er komið.“ Deildarstjórastarfið segir hún vera mjög krefjandi og henni finnst hún hafa meiri ábyrgð og starfið vera umfangsmeira en á Íslandi. „Núna er mikið talað um sparnað og því er maður vanur frá Íslandi.

En erfiðlega gengur fyrir lítil bæjarfélög að fá faglært fólk til starfa. Það virðist vera sama uppi á teningnum hér og á Íslandi að ungt fólk vill helst búa í stóru bæjarfélögunum. Margir Íslendingar hafa komið og unnið á öldrunarheimilinu hér og við erum þó nokkrir enn þá. Íslendingar eru mikils metnir í Noregi og taldir góðir starfskraftar,“ segir Hrafnhildur. Henni finnst munurinn á hjúkrun á Íslandi og Noregi vera lítill sem enginn í öldrunarhjúkrun en segist ekki hafa næga reynslu af sjúkrahúsgeiranum til þess að geta gert samanburð.

16

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Árslaun hjúkrunarfræðinga með 10 ára starfsreynslu segir Hrafnhildur samsvara 8,2 milljónum íslenskra króna fyrir utan vaktaálag og orlof. Henni finnst ekki dýrt í Noregi miðað við tekjur. „Það er ekki langt síðan ég var á Íslandi og í heildina fannst mér matarkarfan ekkert mikið dýrari hér en öll lúxusvara eins og áfengi og tóbak er dýr. Við höfum aldrei haft það jafn gott og hér. Við förum í frí til útlanda og til Íslands og eigum fyrir því. Eigum ekki einu sinni greiðslukort sem við gátum ekki verið án heima, eigum bíl skuldlausan og eigum alltaf varasjóð en það er alveg nýtt fyrir okkur.“ „Allt hefur gengið mjög vel hjá okkur. Við höfum reyndar verið einstaklega heppin með frábært fólk sem hefur hjálpað okkur og leiðbeint. Ég má kannski ekki segja þetta en ég hvet eindregið alla til að prófa,“ segir Hrafnhildur Ýr.

Safnar fyrir íbúð Árni Már Haraldsson er nýfluttur heim frá Danmörku og er nú að leita sér að vinnu í Noregi. „Ég hefði getað farið að vinna hér á Íslandi og tekið aukavikur í Noregi en Árni Már fyrst ég er nýbúinn að Haraldsson. eignast barn vil ég líka eiga tíma með fjölskyldunni og samt reyna að afla fjár svo ég valdi þessa leið.

Ef þetta verður erfitt mun ég fá mér vinnu á Íslandi. Maður er þá bara lengur að safna sér fyrir íbúð,“ segir hann.

Síðastliðin fimm ár hefur Árni Már starfað á gjörgæsludeild á spítala í Kaupmannahöfn en áður var hann á gjörgæslunni í Fossvogi. „Mér líkaði bara mjög vel í Danmörku, það var gott að búa þar,“ segir hann. „En Ísland togaði í okkur. Við vildum ala barnið upp á Íslandi og að það fengi að kynnast fjölskyldunni. Og svo var þetta orðið gott í Danmörku, það var alltaf ætlunin að flytjast heim aftur. Konan mín lauk nýlega leikskólakennaranámi og þá var gott tækifæri að flytjast heim.“

Árni Már hefur alltaf kunnað vel við sig í íslenska heilbrigðiskerfinu og getur vel hugsað sér að vinna heima. „Á Íslandi eru allir hjúkrunarfræðingar einbeittir í að vera góðir fagmenn en í Danmörku eru fleiri sem eru áskrifendur að launum sínum. Ég myndi segja að íslensk hjúkrun sé mjög framarlega. Það er ekki út af hjúkruninni sem ég vil fara til Noregs heldur eru það launin sem toga. Við erum ungt fólk sem erum að safna fyrir íbúð og til þess að fá hlutina til að ganga aðeins hraðar ákvað ég að fara í tveggja vikna túra til Noregs og vera þá heima hjá fjölskyldunni í tvær vikur. Það er mjög auðvelt núorðið að vera í burtu í tvær vikur bara eins og sjómenn og samt þéna meira en maður myndi gera hér heima. Ókosturinn við að vera leigustarfsmaður er að maður kemst síður inn í starfsmannahópinn.

Maður er meira að bara vinna og er ekki hluti af heildinni. Þannig að ég veit ekki hversu lengi maður þolir að vinna svona en meðan peningarnir eru svona góðir er þetta aðlaðandi,“ segir hann. Árni Már ætlaði fyrst að ráða sig hjá danskri starfsmannaleigu en það hefði orðið of flókið að búa á Íslandi, vinna í Noregi en fá laun í dönskum krónum og borga þar skatt. „Ég talaði þá við íslenska starfsmannaleigu en þau gátu ekki boðið mér svo mikla vinnu yfir haustið og veturinn. Þá talaði ég við tvær norskar leigur. Önnur þeirra bauð mér gull og græna skóga en ég hafði lesið mér til og þeir voru í einhverjum málaferlum vegna ógreiddra launa. Ég valdi í staðinn Dedicare og stefni á að fara út í lok september. Norskt leyfi er á leiðinni,“ segir hann. Árni Már hræðist ekki að tala norsku í vinnunni þar sem hann er vanur að vinna með Norðmönnum og Svíum í Danmörku. Hann segist þekkja marga í Danmörku sem vinna langa helgi í Noregi og hafa upp úr því 11-12 þúsund danskar krónur (um 240.000 íslenskar). „Þetta er mikill peningur fyrir eina helgi. Það er líka þannig að í Noregi er vel mannað.

Maður er alltaf bara með einn sjúkling á gjörgæsludeild en ekki tvo eða fleiri eins og gerist á kvöld- eða næturvakt á Íslandi eða í Danmörku. Það eru alltaf tveir til þrír á ganginum til þess að aðstoða og hjúkrunarfræðingurinn sem stjórnar

vaktinni er ekki með sjúkling. Ég hef heyrt að maður hafi eiginlega of lítið að gera miðað við það sem maður þekkir,“ segir hann.

Ætlar í heilsugæslunám Berglind Bjarný Guð­ m u n d s­­d ó t t i r l a u k h j ú k r u n a r­f r æ ð i n á m i sínu vorið 2007. Með skólanum vann hún á meltingar- og smit­sjúk­­ dómadeild og barna­ skurðdeild á Land­ Berglind Bjarný spítalanum. Eftir útskrift Guðmundsdóttir. vann hún á Heilbrigðis­ stofnun Suðurnesja í þrjú ár. Hún hafði alltaf hugsað sér að flytjast til útlanda til að vinna og ætlaði fyrst til Ástralíu. Vinkona hennar, sem býr í Noregi, bað hana hins vegar 2010 að koma með í hnattferð og hún ákvað þá að fara fyrst til Noregs til þess að afla sér fjár fyrir ferðinni. „Noregur varð fyrir valinu því að þangað er ekki langt frá Íslandi, tungumálið er ekki svo ólíkt dönsku sem við öll lærum og launin gefa möguleika á að spara til svona ferðalags,“ segir hún. Hún fluttist til Sandvika og fór að vinna á almennri lyflæknisdeild á Bærum-sjúkrahúsinu. „Upphaflega var ætlunin að vinna í eitt ár í Noregi og flytja svo aftur til Íslands eftir ferðalagið. Eftir fyrsta árið í Noregi hafði ég hins vegar áhuga á að vera þar lengur. Í hálft ár ferðaðist ég um í Asíu og Bandaríkjunum. Ég kom svo aftur til vinnu á lyflæknisdeildinni og eftir nokkra mánuði fékk ég tilboð um fastráðningu sem ég þáði.“ Berglind Bjarný segir margt í hjúkrun í Noregi vera líkt en sumt öðruvísi en á Íslandi. Heima fannst henni að þeir sem höfðu fengið meðferð við sjúkdómi sínum en voru ekki í standi til að útskrifast heim þyrftu stundum að bíða í marga mánuði eftir úrræði. Í Noregi ber sveitarfélögunum að taka við þeim sem eru útskriftarhæfir og hafa sólarhring til þess að taka við sjúklingunum. Að öðrum kosti þurfa þau að borga fyrir plássið á sjúkrahúsinu. Á hjúkrunarheimilunum eru sérstök skammtímapláss þar sem fólk getur verið

í nokkrar vikur eða þangað til að búið er að finna varanlega lausn. Á deildinni hennar er einstaklingshæfð hjúkrun. „Það vinna nánast engir sjúkraliðar eða annað aðstoðarfólk á deildinni. Hjúkrunarfræðingurinn er ábyrgur fyrir allri umönnun sem sjúkraliðar bera venjulega ábyrgð á. Það er því aldrei dauð stund og alltaf nóg að gera. Ég hef fulla yfirsýn yfir þá sjúklinga sem ég sinni en litla yfir þá sem hinir hjúkrunarfræðingarnir á vaktinni sinna,“ segir Berglind Bjarný. Á deildinni eru krabbameins- og blóðmeinasjúklingar og sjúklingar með meltingarfærasjúkdóma. Að auki tekur deildin á móti sjúklingum í líknandi meðferð. „Hér er því margt spennandi að læra og það er óhætt að segja að ég hef fengið mikla og góða reynslu sem ég tek með mér áfram. Ég var svo heppin að fá góða aðlögun á meðan ég var að ná tökum á málinu. Deildin tekur á móti hjúkrunarfræðinemum og mér hefur hlotnast sá heiður að hafa fengið nokkra nema,“ segir hún.

Berglind Bjarný segir það svo sannarlega ekki vera ódýrt að lifa í Noregi. „Nánast allt hér kostar meira en á Íslandi. Launin eru hins vegar miklu hærri og ef maður getur lifað án lúxuss er maður fljótur að spara peninga eða borga upp skuldir.

Vinnuvikan er að auki styttri en það gefur aftur möguleika á að taka aukavaktir ef maður óskar þess. Þegar ég kom fyrst til landsins þurfti ég að einbeita mér sérstaklega mikið til að skilja alla og gera mig skiljanlega og það krafðist mikillar orku. Að vera langt í burtu frá vinum og fjölskyldu og missa af brúðkaupum, afmælum og samkomum er kostnaður sem ekki er hægt að setja verðmiða á. Það myndi ég segja að hafi verið mín stærsta fórn fyrir þessi laun en ávinningurinn liggur ekki bara í laununum. Það eru því jákvæðar og neikvæðar hliðar eins og á öllu í lífinu,“ segir hún.

Berglind Bjarný hefur nú tekið stefnuna á framhaldsmenntun í heilsugæsluhjúkrun. „Það er mikil ásókn í þetta nám hér og ekki miklar líkur á að ég komist inn í fyrstu tilraun. Ég hef nú sagt upp stöðunni minni hjá Bærum sykehus og ef ég

kemst ekki inn í skólann mun ég sækja um stöðu innan heilsugæslunnar til þess að auka möguleika mína á að komast inn næst.“

Misjöfn reynsla Þórunn Ragnarsdóttir er deildarstjóri í vesturálmu Sjálfs­ bjarga­ rhússins en þar er sjálf­ s tæð búseta með stuðningi. Hún hefur farið til Noregs síðast­liðin þrjú sumur. Þórunn „Fyrsta sumarið var Ragnarsdóttir. ég á frekar litlum stað og dvalarstaðurinn var langt frá vinnu­ staðnum. Ég fékk bíl til umráða og allt gekk ljómandi vel nema að ég þurfti að skipta um húsnæði á miðju tímabili. Þetta var hjúkrunarheimili og ekki á mjög skemmtilegum stað svo að ég sóttist ekki eftir að fara þangað næst,“ segir Þórunn. Árið eftir komst hún í samband við ráðningarstofu sem hét Dignus Care og fór á hennar vegum til Moss í Östfold. „Þetta gerðist mjög snöggt en stofan útvegaði mér bústað sem var frekar í lélegri kantinum fannst mér. Þetta var niðurgrafin íbúð með pínulitlum glugga og saggalykt í herberginu, klósett frammi á gangi og aðgang að eldhúsi. Nokkuð margir bjuggu þarna. Ég fékk vinnu á líknardeild í svokölluðu heilsuhúsi og var mjög ánægð þar. Vel er hugsað um fólkið og góð hjúkrun. Þetta gekk allt mjög vel nema hvað bústaðurinn var frekar langt í burtu. Þegar ég var á kvöldvakt missti ég oftast af strætó því að hann var þá hættur að ganga en ef ég gat hlaupið út aðeins fyrr þá gat ég náð honum. Ég held að það hafi bara tekist tvisvar þannig að ég varð að taka leigubíl og það er bara svo dýrt í Noregi,“ segir hún. Þegar hún átti að fá laun komu upp ýmis vandamál. Að lokum fékk hún eingreiðslu en engan sundurliðaðan launaseðil. „Ég skrifaði til þeirra en ekkert gekk. Svo hálfpartinn gleymdi ég þessu eins og gengur. Þegar svo skattframtalið kom í febrúar komu þessi laun ekki fram þar en ég bætti þeim við. Í byrjun sumars kom

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

17

svo langt bréf frá Noregi og þá hefur ráðningarskrifstofan farið í þrot og ég er beðin um að gera kröfur í þrotabúið. Ég vissi þá að ég myndi ekki fara aftur til Noregs á vegum þessarar skrifstofu,“ segir Þórunn.

Hún var hins vegar ánægð á líknardeildinni og vildi gjarnan komast þangað aftur.

Hún sendi því fyrirspurn til Helsenor. „Við mig hafði samband kona sem er norsk en talar íslensku. Hún spurði mig hvort ég vissi um fleiri hjúkrunarfræðinga og vildi ráða stóran hóp. Ég sagðist ekki vita um það en aftur á móti hafði mér líkað vel á þessari tilteknu líknardeild í heilsuhúsinu sem ég vissi að þeir væru líka með samning við. Svo líður og bíður en svo hefur samband við mig maður með tilbúinn ráðningarsamning sem hann vill að ég skrifi undir. Allt er klappað og klárt og hann nefnir hvað ég muni fá í laun og fleira. Ég vissi að þeir væru með bústað rétt hjá og að mjög mikil ánægja væri með hann,“ segir Þórunn.

Tveim dögum áður en hún átti að fara út áttaði hún sig á því að hún hafði ekki fengið vaktaskýrslu. Kom þá í ljós að

ráðningarstofan átti ekki von á henni fyrr en viku seinna. Því var kippt í liðinn en þegar hún mætti til vinnu hafði hún ekki fengið starf á líknardeildinni heldur á hæðinni fyrir neðan. Þar átti hún að leysa af á þremur deildum. Á þessar deildir komu frá sjúkrahúsum sjúklingar sem voru ekki nógu hressir til þess að fara heim. Einnig komu til dæmis sjúklingar sem versnað hafði af lungnateppu beint þangað frekar en á sjúkrahús. „Fyrstu vikuna var ég á næturvakt og allt gekk vel. Ég fékk góða leiðsögn og mér leist mjög vel á staðinn. Svo byrjaði ég að leysa af á daginn,“ segir Þórunn. Þá kom í ljós að ólíkt var hvernig sömu hlutir voru framkvæmdir á þessum þrem deildum. Ætlast var til að Þórunn stundaði það sem kalla má félagslega hjúkrun; hafa samband við aðstandendur og hjúkrunarheimili, útskrifa sjúklinga á mörgum mismunandi stöðum sem hún vissi engin deili á, sitja fundi með félagsráðgjöfum, sjúkraþjálfurum, læknum, iðjuþjálfurum, talmeinafræðingum og fleiri aðilum og leggja mat á ástand sjúklinga sem hún hafði annast í nokkra klukkutíma og svo

framvegis. „Minnsta málið var að hugsa um sjúklingana en allt kerfið að baki var mjög flókið og skriffinnskan mikil.

Samt var stofnunin frekar ný og allur aðbúnaður mjög góður. Þegar ég átti að panta lyfin frá apótekinu þurfti ég að fara í gegnum átta blaðsíður og panta fyrir viku fyrir allt heilsuhúsið,“ segir hún. Þórunn hafði óskað eftir að vinna á líknardeild og sem mest á kvöld- og næturvöktum en var látin leysa af á þrem öðrum deildum og einungis á dagvöktum. „Það stóðst því ekkert af því sem ég óskaði mér,“ segir hún. Hún ákvað því að eyða ekki meira af sumarfríinu sínu í þessari vinnu og lét deildarstjórann vita að hún væri ekki ánægð og myndi hætta.

Fulltrúi Helsenor tók þessu vel og bauð henni að vera áfram í íbúðinni. Hins vegar hafa þeir enn ekki greitt flugmiða sem Þórunn lagði út fyrir. Launagreiðslur hafa þó skilað sér. Þrátt fyrir þessar raunir vill Þórunn gjarnan fara aftur til Noregs og á sama stað þar sem hún þekkir nú vel til en hún mun vera ákveðin í að vinna ekki morgunvaktir á þessum deildum.

Opinber gjöld og félagsleg réttindi Nauðsynlegt er fyrir alla sem vilja vinna í Noregi að kynna sér vel skattamál og reglur um það að hafa tekjur í öðrum löndum en búsetulandi. Þeir sem fara á milli landa á vegum starfsmannaleigna ættu að geta fengið upplýsingar hjá fyrirtækinu. Þeir sem flytjast alfarið til Noregs þurfa að vita hvaða reglur gilda hér heima um Íslendinga búsetta erlendis.

Norræna ráðherranefndin hefur stofnað upplýsingaskrifstofuna Halló Norðurlönd og heldur úti vefsíðunnni norden.org.

Markmið skrifstofunnar er að auðvelda hreyfanleika einstaklinga á milli Norður­ landanna. Hún veitir meðal annars ráðgjöf um skattamál. Á vef hennar er að finna sérsíðu með upplýsingar fyrir hjúkrunar­ fræðinga sem vilja starfa í Noregi.

Ríkisskattstjóri virðist fylgjast vel með hjúkrunar­fræðingum og afla sér upplýsinga um skattgreiðslur þeirra í Noregi.

Hjúkrunarfræðingar sem vinna mikið í 18

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Sjúkrahúsið í Ålesund.

Noregi hafa lent í því að ríkis­skattstjóri lítur svo á að skerða eigi persónuafsláttinn í hlutfalli við áunnar tekjur erlendis. Þetta virðist jafnvel eiga við ef menn hafa unnið fulla vinnu á Íslandi og unnið í Noregi í sumar- og vaktafríi. Hugsanlega er þetta harðlínutúlkun á reglu sem segir að flytjist menn til eða frá landinu á tekjuárinu reiknist persónuafsláttur fyrir þann tíma sem þeir voru hér heimilisfastir. Þar er hins vegar

talað um dagafjölda en ekki um tekjur. Áhugavert væri að sjá kæru og úrskurð yfirskattanefndar um þetta.

Aftur á móti veitir norska ríkið skattafslátt handa erlendum ríkisborgurum sem vinna í Noregi. Menn geta einnig átt rétt á svokölluðu „pendlerfradrag“ vegna ferðakostnaðar milli landa til þess að komast í vinnu í Noregi.

Sækja þarf um þessa afslætti.

Bera menn smit milli landa?

Í Lærdal er lítið sjúkrahús sem tilheyrir Helse Førde.

Mikið viðskiptatækifæri Eins konar gullæði virðist hafa gripið um sig í Noregi og margir aðilar bjóða aðstoð við að finna starf í Noregi en ekki hafa allir vandað til verka. Fyrirtækin heita nöfnum eins og Helse Personal, Xtra Personell Care, Helsenor, Scandinavian Health Programs, Dignus Care og Adecco.

Helse Personal og Xtra Personell Care voru meðal fyrirtækja sem tóku þátt í norskri starfakynningu í Reykjavík í lok september sl. Hér á Íslandi er meðal annars fyrirtækið Sólstöður og er viðtal við framkvæmdastjóra þess annars staðar í blaðinu. Að sögn viðmælenda blaðsins hafa þessi fyrirtæki stundum lofað meiru en þau hafa svo getað staðið við. Vert er þó að taka fram að engar slíkar sögur hafa heyrst um Sólstöður.

Adecco er stærsta mannauðsfyrirtækið í heimi með höfuðstöðvar í Sviss og starfsemi í 60 löndum. Heilbrigðis­ skrif­ stofunni í Noregi hefur nú verið lokað vegna misferla en fyrirtækið virðist hafa vanrækt launagreiðslur og skil á opinberum gjöldum. Það missti í fram­ haldinu rammasamning sinn við norska ríkið.

Dignus Care fór í þrot og lenti meðal annars Þórunn Ragnarsdóttir í því.

Fyrirtækið heitir núna Medical care og heldur áfram að vera til vandræða. 2012 flutti það inn spænska hjúkrunarfræðinga sem fengu ekki nógu góðar upplýsingar og vissu ekki að þeir voru ráðnir til prufu.

Einn hjúkrunarfræðingur þurfti að hætta eftir viku þar sem hjúkrunarheimilinu í Bodö fannst hún ekki tala nógu góða norsku. Medical care virðist þá að hafa yfirgefið hana.

Að ýmsu þarf að huga þegar starfsmenn ákveða að vinna á mörgum stöðum og í fleiri löndum. Hugsanlega geta menn komið heim með ýmsar óværur í farteskinu. Á íslenskum sjúkrahúsum hefur verið reynt eftir megni að koma í veg fyrir útbreiðslu svokallaðra meþísilín-ónæmra stafýlókokka (MÓSA). Í gæðahandbók Landspítalans segir að starfsmenn sem einnig vinna á erlendum sjúkrahúsum eigi að fara í MÓSA-leit eftir fyrstu vinnutörn erlendis og svo tvisvar á ári ef þeir vinna reglulega á Norðurlöndunum eða í Hollandi. Vinni starfsmaður hins vegar í landi þar sem MÓSA er algengt (utan Norðurlanda og Hollands) þarf að skila MÓSA-sýnum eftir hverja vinnutörn. „Sýnin eru oftast tekin þegar starfsmaður kemur aftur til vinnu og starfsmenn taka sjálfir sýnin. Það eru margir starfsmenn, bæði hjúkrunarfræðingar og læknar, sem hafa haft samband við okkur og fengið þessar upplýsingar. Ég veit ekki til þess að nokkur einn aðili hér á LSH hafi yfirsýn yfir það hvort starfsmenn vinna einnig erlendis. Það er á ábyrgð yfirmanna og starfsmanna að fylgja þessum reglum“, segir Ásdís Elfarsdóttir Jelle, hjúkrunarfræðingur á gæða- og sýkingavarnadeild Landspítalans.

Skortur áfram Þeir hjúkrunarfræðingar sem hafa flust til Noregs virðast hafa það gott en ekki er eins gott til langs tíma fyrir íslenskt heilbrigðiskerfi að fara á mis við starfskrafta þeirra. Gert er ráð fyrir að 2020 muni vanta um milljón heilbrigðisstarfsmenn í Evrópu og allt bendir til að samsvarandi staða muni koma upp á Íslandi. Í velferðarráðuneytinu er fylgst grannt með stöðunni og segir Valgerður Gunnarsdóttir, sérfræðingur á skrifstofu gæða og forvarna, að 2011 hafi ekki verið áberandi skortur á hjúkrunarfræðingum. Þá var hins vegar ekki gert ráð fyrir atgervisflótta til útlanda. Um 105 hjúkrunarfræðingar útskrifast árlega en 15% fara strax í önnur störf þannig að eftir standa 90.

Um 60 hjúkrunarfræðingar láta af störfum árlega að meðaltali vegna aldurs eða ótímabærs dauða. Einnig hefur borið á að hjúkrunarfræðingar ráði sig í lægra starfshlutfall til þess að geta farið út að

vinna í Noregi. Ekki er vitað hversu margir fara í önnur störf en ljóst er að miðað við þessar tölur fjölgar nánast ekkert í hópi hjúkrunarfræðinga sem starfa í heilbrigðiskerfinu. Við þetta bætist að á næstu tíu árum munu stórir árgangar hjúkrunarfræðinga fara á eftirlaun þannig að talan 60 hér að ofan mun hækka eitthvað.

Evrópusambandið hefur komið af stað stóru verkefni til þess að reyna að sporna við skorti á heilbrigðisstarfsfólki og tekur velferðarráðuneytið þátt í því verkefni. Til að byrja með snýst verkefnið aðallega um að ná tökum á skráningu og sannreyna þær upplýsingar sem liggja fyrir. Seinna meir verður tekist á við leiðir til þess að snúa þróuninni við.

Stóra spurningin er hvað er hægt að gera til þess að halda hjúkrunarfræðingum í vinnu á Íslandi og koma í veg fyrir alvarlegan skort eftir áratug. Valgerður segist ekki hafa svör á reiðum höndum.

Hlutverk skrifstofu hennar er að fylgjast með en þetta er verkefni sem margir þyrftu að koma að og ekki alveg ljóst hver ætti að hafa frumkvæðið að því. Ólafur G. Skúlason, formaður Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga, segir að til að fjölga hjúkrunarfræðingum sé mikilvægt að laun þeirra verði sambærileg og laun annarra stétta með svipaða menntun. „Hjúkrunarstarfið verður að vera samkeppnishæft á sviði launa svo að ungt fólk, sem stendur frammi fyrir að velja sér starf, líti á hjúkrun sem raunhæfan kost. Þá á ég við að þeir geti séð fyrir sér og sínum með sómasamlegum hætti. Við verðum líka að gera hjúkrunarstarfið sjálft sýnilegra og vekja athygli ungs fólks á því hversu miklir möguleikar eru innan hjúkrunar.

Starfið er gríðarlega fjölbreytt, krefjandi, skemmtilegt og gefandi. Ég sé fram á að nauðsynlegt verði að fara í eitthvert átak til að efla ímynd hjúkrunarfræðinga og til að hvetja hjúkrunarfræðingana sjálfa til að kynna fagið, tala vel um starfið og hafa þannig áhrif á fólk í samfélaginu.

Gott væri að félagið færi í samstarf við háskólana um eflingu á ímynd hjúkrunar,“ segir Ólafur.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

19

Christer Magnusson, christer@hjukrun.is

KEMUR HJÚKRUNARFRÆÐINGUM TIL NOREGS

Mikill skortur er á hjúkrunarfræðingum um allan heim. Yfirleitt vantar einnig fé til þess að reka heilbrigðisþjónustu og skorturinn því ekki alltaf augljós. Sums staðar ganga hjúkrunarfræðingar jafnvel atvinnulausir. Í Noregi er skorturinn hins vegar áberandi og starfa þar margir erlendir hjúkrunarfræðingar. Til þess að fá starfsfólk hafa heilbrigðisstofnanir leitað til starfsmannaleigna. Ein þeirra er Sólstöður en þar starfar Rósa Þorsteinsdóttir hjúkrunarfræðingur.

20

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Rósa Þorsteinsdóttir hefur verið fram­ kvæmda­ s tjóri Sólstaða frá ársbyrjun 2011 og fékk Tímarit hjúkrunarfræðinga að skyggnast inn í starf hennar. Fyrirtækið var stofnað haustið 2010 og var þá strax komið á fót dótturfyrirtæki í Noregi en það heitir Sun Medical.

Rósa er einnig framkvæmdastjóri þess fyrirtækis og fara allir hjúkrunarfræðingar til Noregs á vegum Sun Medical.

Löng hjúkrunarreynsla Rósa fluttist til Íslands 1995 og hafði þá búið erlendis í tvo áratugi. Hún fluttist ung til Noregs, lærði þar hjúkrun og útskrifaðist frá Rauða kross-skólanum í Tönsberg 1977. Sama ár fór hún í nám í gjörgæsluhjúkrun.

Lengst af bjó hún í Noregi en einnig í nokkur ár í Svíþjóð og hálft ár í SádiArabíu. Fyrstu kynni hennar af íslenskri heilbrigðisþjónustu voru eftir að hún fluttist heim 1995. „Ég hef unnið á Landspítala og á Hrafnistu og ég var deildarstjóri á gjörgæsludeildinni á Akureyri í þrjú ár. Ég vann svo við slysavarnir á Lýðheilsustöð í fjögur ár en hætti þar um áramót 2010-11 þegar hún var lögð niður og sameinuð landlæknisembættinu. Þá var ég spurð hvort ég gæti hugsað mér að stýra Sólstöðum og Sun Medical þar sem ég tala norsku reiprennandi og þekki norska heilbrigðiskerfið, þekki marga í Noregi og hérlendis og hef talsverða stjórnunarreynslu,“ segir Rósa.

Sun Medical Sumarið 2011 sendi fyrirtækið fyrstu hjúkrunarfræðingana til Noregs. Þá voru þeir ekki margir en þeim hefur fjölgað jafnt og þétt og síðastliðið sumar fóru 40 hjúkrunarfræðingar 45 ferðir.

Flestir fara yfir sumarið en Rósa sendir hjúkrunarfræðinga til Noregs nánast í öllum mánuðum ársins. Nú eru á skrá 67 hjúkrunarfræðingar sem hafa einhvern tíma farið út á hennar vegum. Flestir fara þeir í nokkrar vikur í einu.

Rósa segist átta sig á því að sumum finnst hún taka þátt í að búa til hjúkrunarskort á Íslandi. Hins vegar skilji hún vel að fólk

„Í sumar sendi ég um tíu hjúkrunarfræðinga bara á gjörgæslu­deildina.

Margir þeirra hafa farið oft, þekkja deildina og eru þekktir þar, þannig að það er auðvelt að fara þangað og leysa af.“

vilji breyta til og prófa eitthvað annað. „Ég veit að það er erfitt á Landspítalanum núna en þess vegna er það kannski enn þá mikilvægara að fólk hafi tækifæri til að komast frá í stuttan tíma. Ég vil halda áfram að vinna fyrir íslenska hjúkrunarfræðinga og koma þeim til Noregs eins mikið og ég get. Sumir gera þetta aðallega fyrir peningana en öðrum finnst frábærlega gaman að reyna eitthvað nýtt, bera sig saman við aðra og fá hugmyndir,“ segir hún.

Sun Medical útvegar hjúkrunarfræðinga á ýmsum stöðum í Noregi en síðastliðið sumar unnu flestir á sjúkrahúsunum í Tönsberg og í Álasundi. Rósa starfaði sjálf í Tönsberg á sínum tíma og hefur því ágætis tengsl við sjúkrahúsið og þá sérstaklega gjörgæsludeildina.

Lítið fyrirtæki Sun Medical er lítið fyrirtæki en ekki er auðvelt að reka litla starfsmannaleigu í Noregi. „Það sem gerir það svolítið þungt í vöfum fyrir okkur er að norska ríkið tók upp á því að gera rammasamninga við nokkur fyrirtæki. Þeir vildu reyna að ná niður verðinu og sameina þetta undir einn hatt til að hafa meiri stjórn á því sem var að gerast,“ segir Rósa.

Fyrirtæki með rammasamning ganga alltaf fyrir á allar vaktir og það má ekki ganga fram hjá þeim. Fyrirtæki eins og Sun Medical fá því bara verkefni þegar stóru starfsmannaleigurnar með rammasamning geta ekki útvegað starfsfólk. Það gerist helst yfir sumar­ tímann. „Þessar reglur valda því að

fyrirspurnir sem koma eftir sumartímabilið eru með mjög stuttum fyrirvara þannig að erfitt er að gera áætlanir. Ég hef reyndar verið svo heppin að hjá til dæmis sjúkrahúsinu í Tönsberg erum við eina fyrirtækið án samnings sem kemur til greina, og þá sérstaklega á gjörgæsludeildinni. Í sumar sendi ég um tíu hjúkrunarfræðinga bara á gjörgæslu­ deildina. Margir þeirra hafa farið oft, þekkja deildina og eru þekktir þar, þannig að það er auðvelt að fara þangað og leysa af.“ Rósa segir að stjórnendur á gjörgæslu­ deildinni í Tönsberg hefðu helst viljað láta Sun Medical um að manna deildina í afleysingum. „Það væri miklu betra bæði fyrir okkur og fyrir þá. Þeir sem koma frá Danmörku eða frá Svíþjóð hafa sjaldan komið áður en það eru yfirleitt þeir sömu sem koma frá Íslandi. Íslensku hjúkrunarfræðingarnir hafa getið sér gott orð fyrir að vera vinnusamir, ábyrgir og góðir fagmenn. Við erum hins vegar of lítil til þess að geta fengið rammasamning,“ segir hún.

Yfir sumarið flytur Rósa skrifstofuna sína til Noregs til þess að vera nálægt starf­ seminni. Hún tekur hins vegar ekki vaktir sjálf enda nóg að gera við að stjórna fyrirtækinu. „Þegar ég vann hjá Lýðheilsu­ stöð fór ég á eigin vegum til Tönsberg af því að ég þekkti þar til og átti auðvelt með að fá vinnu þar. Núna er það ekki mitt verkefni en ég hef leyst vandamál þegar þau hafa komið upp. Í sumar var ein sem fékk ekki hjúkrunarleyfið sitt afgreitt áður en hún átti að byrja að vinna. Þá vann ég í eina viku en það var í miðjum júlí og enginn annar sem gat komið með stuttum fyrirvara,“ segir Rósa.

Sum sjúkrahús vilja yfirhöfuð ekki tala við fyrirtæki án rammasamnings. Önnur sjúkrahús hafa séð að það er ekki nóg.

Hins vegar eru sum sjúkrahús nú að búa til sína eigin afleysingaskrifstofu í þeirri von að það verði ódýrari til lengra tíma litið. „En þörfin virðist vera það mikil að það dugar ekki til,“ segir Rósa.

Rósa hefur sent hjúkrunarfræðinga á hátt í tíu sjúkrahús en hefur átt erfitt með að ná sambandi við sveitarfélögin.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

21

Rósa fluttist til Íslands 1995 og hafði þá búið erlendis í tvo áratugi. Hún fluttist ung til Noregs, lærði þar hjúkrun og útskrifaðist frá Rauða kross-skólanum í Tönsberg 1977. Sama ár fór hún í nám í gjörgæsluhjúkrun.

22

Þau reka hjúkrunarheimilin og sjá um heimahjúkrun. „Fyrir marga myndi það vera auðveldara að fara fyrstu ferðina á hjúkrunarheimili,“ segir hún. „Svo eru margir sem vinna við öldrunarhjúkrun og myndu vilja fara út en ég hef ekki getað útvegað vinnu handa þeim. Ég hef þó ekki gefið þetta upp á bátinn því þar er mikil þörf.“

betra að hafa fleiri sjúkrahús til þess að vinna með. „Á sama tíma er gott að geta veitt góða aðstoð við þau sjúkrahús sem við höfum samband við með því að hafa marga sem þekkja til og geta farið á ákveðinn stað,“ segir Rósa.

Í sumar sem leið voru sjúkrahúsin bara fimm en fleiri hjúkrunarfræðingar fóru á hvern stað. Yfir veturinn væri hins vegar

Vandamálin hafa verið fá en hafa oftast tengst norskukunnáttu. „Eitt námskeið í norsku er ekki nóg. Það eru til dæmis svo

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Norskukunnátta helstu vandkvæðin

margar mismunandi mállýskur í Noregi og erfitt að skilja fyrir þá sem eru ekki vanir að hlusta á norsku, það er stundum erfitt þegar menn fara í fyrsta sinn. Það borgar sig ekki að taka of létt á því og halda að skóladanskan sé nóg. Sjálfstæðið minnkar ef menn höndla ekki tungumálið,“ segir Rósa. „Við viljum senda út fólk sem getur gert sig skiljanlegt. Nú höfum við haldið talnámskeið tvö ár í röð fyrir þá sem þurfa.

Norskukennarinn okkar er frá Bergen og talar mjög skýra norsku og hann hefur líka lagt áherslu á spítalamálið.“

„Íslensku hjúkrunar­fræðingarnir hafa getið sér gott orð fyrir að vera vinnusamir, ábyrgir og góðir fagmenn. Við erum hins vegar of lítil til þess að geta fengið rammasamning.“

Vandasamt starf „Fyrir mig hefur þetta starf verið frábær reynsla. Ég hef gert ýmislegt á ævi minni en aldrei neitt eins og þetta,“ segir Rósa. Hún hefur þurft að finna út sjálf hvernig best er að reka starfs­manna­leigu. Stundum finnst henni erfitt að vinna ein en hún getur leitað til fjármála­stjórans og fleiri sem vinna fyrir Íslenska fjárfestingu sem á Sólstöður/Sun Medical. Þá hefur hún fengið aðstoð frá gjörgæslu­ hjúkrunarfræðingi við að safna liði yfir sumarið.

Rósa leggur mikið upp úr því að vanda sig vel varðandi skil á sköttum og opin­ berum gjöldum í Noregi. Henni finnst hún finna fyrir ákveðinni tortryggni gagnvart Íslendingum eftir bankahrunið. „Kannski er maður bara viðkvæmur sjálfur gagnvart þessu því manni fannst svo margt gerast hér heima sem var slæmt og hafði áhrif á orðspor okkar úti. Svo maður vill standa sig alveg fullkomlega.

Við erum líka félagar í norsku samtökum atvinnulífsins og þar fáum við heilmikla aðstoð við lögfræðimál, tryggingar og annað,“ segir hún.

Flestir af þeim sem Rósa sendir út vinna í Noregi einu sinni á ári eða svo og árslaunin verða því ekki há og skatturinn eftir því. Allir borga þó fulla staðgreiðslu en fá svo endurgreitt árið eftir. Sun Medical greiðir allan ferðakostnað. „Flugfargjöld hafa hækkað töluvert og af því að ég panta oft með stuttum fyrirvara, jafnvel yfir sumarið, þá eru ódýrustu sætin yfirleitt farin. Ég veit ekki fyrr en í maí hvert ég get sent fólk í júní. Flugferðir hafa því orðið dýrari en við gerðum ráð fyrir. Það sem hefur bjargað okkur er að ég hef getað fengið húsnæði gegnum sjúkrahúsin. Það kostar talsvert minna en ef við hefðum þurft að fara að leita á almennum markaði,“ segir hún.

Sjúkrahúsin hafa hins vegar fækkað íbúðum sínum undanfarið. Rósu finnst það miður því að afleysingafólkið býr sjaldan á staðnum. Sum sjúkrahús hafa byrjað að ráða fólk í tímavinnu hjá eigin afleysingaskrifstofum en það starfsfólk býr ekki heldur endilega á staðnum og sjúkrahúsin þurfa því að geta boðið húsnæði. „Ég hef verið með mikið af hjúkrunarfræðingum í Álasundi í sumar og sjúkrahúsið er níu kílómetra frá bænum. Sjúkrahúsið hefur selt mikið af húsnæði sínu en það er ekki auðvelt að búa í miðbænum ef strætó gengur til dæmis ekki þegar maður ætlar að mæta á vakt á sunnudagsmorgni,“ segir Rósa.

Næg verkefni næstu árin Rósa gerir ráð fyrir áframhaldandi áhuga hjá íslenskum hjúkrunarfræðingum á að fara til Noregs. Hins vegar gæti það gerst að fólk sem er vant að fara út fari frekar á eigin vegum. Til dæmis komu fulltrúar frá sjúkrahúsinu í Tromsö til Íslands gagngert til þess að finna hjúkrunarfræðinga og þeim tókst það.

Rósa ræddi við fulltrúa sjúkrahússins um að hjálpa til við það verkefni en þeir höfðu áhuga á að ráða fólk beint en ekki í gegnum starfsmannaleigu.

Margir hjúkrunarfræðingar hafa nú farið til Tromsö. Flestir eru ánægðir en ekki allir að sögn Rósu.

í Bretlandi og vilja komast þangað aftur.

Launin eru þó ekki eins og í Noregi.

Áfram vöntun í Noregi Uppgangurinn hefur verið þvílíkur í Noregi að mikil þörf er á erlendu vinnuafli í mörgum starfsgreinum. Til dæmis búa nú um 80.000 Svíar í Noregi. Þeir hjálpa til við að halda uppi bæði heilbrigðiskerfinu og veitingarekstrinum. Einnig er mikið af dönskum hjúkrunarfræðingum í Noregi.

Rósa er því ágætlega bjartsýn á að geta sent enn fleiri hjúkrunarfræðinga til Noregs á næsta ári. „En auðvitað hef ég áhyggjur af því ef allir vilja fara út og enginn vill vinna á Íslandi. Málið er að finna jafnvægið þannig að fólk geti farið þegar það langar til, geti unnið sér inn aukapening og séð eitthvað nýtt, en samt unnið áfram á Íslandi,“ segir Rósa.

Rósa getur hugsanlega boðið störf í Bretlandi á næstunni í samstarfi við breska starfs­ m annaleigu. Í Bretlandi vantar mikið af hjúkrunar­ fræðingum í bráða­h júkrun og gjör­g æsluhjúkrun.

Bindi­t­íminn er þó talsvert lengri þar en í Noregi eða að minnsta kosti hálft ár.

Nokkrir íslenskir hjúkrunarfræðingar hafa sýnt áhuga að sögn Rósu en þetta er tæki­­færi fyrir þá sem vilja prufa að starfa í ensku­mælandi landi eða hafa búið áður

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

23

Cecilie B. H. Björgvinsdóttir, cecilie@hjukrun.is

KJARASAMNINGAR 2014 Síðustu miðlægu kjarasamningar Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga voru undirritaðir í júní 2011.

Gildistími samninganna var 1. maí 2011-31. mars 2014. Við endurskoðun forsenduákvæða í janúar 2013 var ákveðið að allir kjarasamningar skyldu styttir til 31. janúar 2014.

samningarnir sem gerðir eru við sveitar­ félögin og Reykjavíkurborg eru heildar­­ kjarasamningar þar sem samið er um launa­ taxta, réttindi, röðun í launaflokka og persónu­bundnar hækkanir, svo sem vegna reynslu og menntunar. Ekki eru gerðir stofnana­ s amningar við þessa aðila. Kosið er um miðlæga hluta kjara­ samninga. Við gerð seinni hluta kjara­ samninga, þ.e. stofnana­samninga, gildir friðar­skylda.

Friðarskylda, hvað þýðir það?

Meðan kjarasamningar eru í gildi ríkir svokölluð friðarskylda með aðilum. Eins og hugtakið ber með sér er hér um að ræða skyldu til að halda friðinn og vettvangurinn er vinnumarkaðurinn.

Skilgreina má friðarskyldu þannig að aðilar, sem bundnir eru af kjarasamningi, megi ekki á samningstímabilinu knýja fram breytingar með vinnustöðvun á þeim þáttum sem um hefur verið samið.

Af þessu má sjá að fyrir liggur að gera nýja kjarasamninga á næstu mánuðum og undirbúningsvinna vegna þeirra er þegar hafin. Hluti af undirbúningsvinnunni er breitt sam­starf við önnur stéttarfélög vakta­vinnu­ manna vegna sameiginlegra áherslu­ atriða fyrir vaktavinnumenn.

Megináherslan í komandi kjara­ samningum verður á: 1. Hækkun launa, aukinn kaupmátt.

2. Vinnutíma.

Fyrsta skrefið við endurnýjun kjara­samninga er gerð viðræðuáætlunar. Í lögum nr.

80/1938, um stéttarfélög og vinnu­ deilur, segir að samningsaðilar skuli setja fram áætlun (viðræðu­ áætlun) um skipulag viðræðna vegna endurnýjunar kjara­samnings í síðasta lagi tíu vikum áður en gildandi kjara­

24

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

samningur er laus. Báðir samnings­ aðilar skulu undirrita viðræðu­áætlunina og senda hana til ríkissátta­semjara.

Kjarasamningum hjúkrunarfræðinga má skipta í tvo þætti, miðlæga kjara­samninga og stofnanasamninga. Félag íslenskra hjúkrunar­ fræðinga gerir mið­ læga kjara­ samninga við eftirfarandi við­semjendur: • Fjármálaráðherra fyrir hönd ríkissjóðs.

• Samband íslenskra sveitarfélaga.

• Reykjavíkurborg.

• Samtök fyrirtækja í velferðarþjónustu (SFV).

• Reykjalund.

Kjarasamningar FÍH við ríkið, SFV og Reykjalund skiptast í tvo þætti, miðlæga samninga og stofnanasamninga. Kjara­

Miðlægir samningar Í miðlægum kjarasamningum er samið um eftirfarandi þætti: 1. Kaup (launatöflu, yfirvinnutaxta, vaktaálag o.fl.).

2. Vinnutíma.

3. Matar- og kaffitíma, fæði og mötuneyti.

4. Orlof.

5. Ferðir og gistingu.

6. Aðbúnað og hollustuhætti.

7. Tryggingar.

8. Áhöld og vinnuföt.

9. Afleysingar.

10. Endurmenntun, eftirmenntun.

11. Stofnanaþátt.

12. Rétt vegna veikinda og slysa.

13. Fæðingarorlof.

14. Fjölskyldu- og styrktarsjóð.

15. Lífeyrissparnað.

16. Launaseðil.

17. Uppsagnarfrest.

18. Gildistíma og samningsforsendur.

Stofnanasamningar Í kjölfar miðlægra kjarasamninga eru stofnanasamningar endurskoðaðir og eru þeir hluti af kjarasamningi. Í stofnana­þætti kjara­samninga er haft til grundvallar: 1. Að útfæra tiltekna þætti kjara­ samnings miðað við þarfir stofnunar. a. Röðun í starfaflokka. b. Mat á persónubundnum þáttum, svo sem menntun, starfsreynslu og ábyrgð.

2. Að þróun launakerfis verði tryggð sem og skilvirkara launakerfi.

3. Að gæði þjónustunnar verði aukin með því að efla samstarf starfsmanna og stjórnenda.

4. Að rekstrarskipulag verði bætt og hagrætt í rekstri.

5. Að starfsmönnum gefist tækifæri til þess að þróa sig og bæta í starfi og stuðlað verði að árangurstengingu launa í samræmi við markmið og stefnu stofnunar.

Endurskoðun stofnanasamnings skal eiga sér stað verði umtalsverðar breytingar á forsendum hans til dæmis vegna: 1. Breytinga á miðlægum kjarasamningi.

2. Breytinga á umfangi, hlutverki eða starfsemi stofnunar.

Hvor aðili sem er getur kallað eftir endurskoðun á stofnanasamningi og þá skal endurskoða að jafnaði á tveggja ára fresti.

Kjararáð Vegna komandi kjarasamninga ákvað sviðsstjóri kjara- og réttindasviðs að stofna kjararáð FÍH. Kjararáð er hugsað sem bakland samninganefndar við kjara­

samningsgerð. Vorið 2013 var auglýst eftir áhugasömum fulltrúum í kjararáð.

Fjölmargir hjúkrunarfræðingar svöruðu kallinu og eru alls 26 fulltrúar hjúkrunar­ fræðinga í kjararáði auk formanns, sviðs­ stjóra kjara- og réttinda­ sviðs og kjara­ ráðgjafa FÍH. Um er að ræða breiðan hóp hjúkrunarfræðinga til þess að tryggja að hagsmunir allra hjúkrunar­ fræðinga séu hafðir að leiðarljósi við samnings­gerðina, sama hver starfs­ vettvangur þeirra er. Úr kjararáði voru 4 fulltrúar kjörnir í samninganefnd FÍH.

Eilíf barátta Kjarabarátta er eilíf barátta og ekki bara bundin við kjarasamningsgerð. Haustið 2012 benti FÍH þáverandi efnahags- og viðskiptaráðherra og velferðarráðherra ásamt öllum þingflokkum, að VG undan­ skildum, á annars vegar ráðuneyta­ bundinn og hins vegar kynbundinn launamun starfsmanna ríkisins. Áfanga­ sigur var unnin í janúar 2013 þegar síðasta ríkisstjórn viðurkenndi að þessi launamunur væri til staðar hjá starfsmönnum ríkisins. Jafnlaunaátak var sett af stað og ákveðið að byrja á kvennastéttum innan heilbrigðiskerfisins. Það var aðeins fyrsta skrefið í átt að launaleiðréttingu. Markmið FÍH er að kjör karla og kvenna í starfi hjá ríkinu verði orðin jöfn 19. júní 2015 þegar 100 ár eru liðin frá því að konur fengu kosningarétt á Íslandi.

Markið er sett hátt og erfiðir kjara­ samningar fyrir höndum – stöndum þétt saman!

Samninganefnd 2014

LEIÐRÉTTING

Heiðursfélagar í fagdeildum Í síðasta tölublaði var sagt frá því að fag­ deild krabbameins­ hjúkrunar­f ræðinga hefði ákveðið að útnefna sinn fyrsta heiðurs­­ félaga. Ekki var vitað um aðra heiðurs­­ félaga fag­ deilda en nú hefur komið í ljós að þeir eru nokkrir.

Fagdeild svæfinga­h júkrunar­ fræðinga gerði í fyrsta sinn félags­ mann að heiðursfélaga á 30 ára afmæli deildarinnar árið 2000, svo aftur tvo á 40 ára afmælinu og eru þeir því þrír; Friðrikka Sigurðardóttir, Margrét Jóhannsdóttir og Sigur­veig Sigurðardóttir. Þá var Anna Stefánsdóttir, fyrsti formaður fagdeildar gjörgæslu­ hjúkrunar­ f ræðinga, gerð að heiðursfélaga fagdeildarinnar á 25 ára afmælis­ ráðstefnunni 2007.

Ólafur G. Skúlason, formaður FÍH Cecilie B. H. Björgvinsdóttir, sviðsstjóri kjara- og réttindasviðs FÍH Eva Kristjánsdóttir, Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins Ingibjörg Torfadóttir, Droplaugarstöðum (Reykjavíkurborg) Rut Gunnarsdóttir, Heilbrigðisstofnun Suðurlands Valgerður Sigurðardóttir, Landspítala.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

25

HJÚKRUNARFRÆÐI VIÐ HÁSKÓLA ÍSLANDS Í 40 ÁR Nú í haust eru 40 ár síðan byrjað var að kenna hjúkrunarfræði við Háskóla Íslands. Haldið var upp á það með fallegri afmælisdagskrá í hátíðarsal Háskóla Íslands 2. október sl. Gyða Baldursdóttir stjórnaði fundinum með glæsibrag eins og hennar er venja. Ræðumenn voru meðal annars Ingibjörg R. Magnúsdóttir, Arna Skúladóttir og Helga Jónsdóttir.

Tinna Lind Hallsdóttir, formaður Curators, kynnti skemmtilegt myndband sem heitir Bak við tjöldin og hjúkrunarfræðinemar höfðu búið til. Í því segja nokkrir hjúkrunarfræðingar frá því hvað þeim finnst vera kjarni hjúkrunar og nokkrir sérfræðingar í hjúkrun segja frá starfi sínu.

Tveir doktorsnemar í hjúkrunarfræði, Kristín Þórarinsdóttir og Margrét Gísladóttir, hlutu hvor um sig 500.000 kr. styrk úr Rannsóknasjóði Ingibjargar R. Magnúsdóttur. Úthlutað var nú úr sjóðnum í sjötta sinn en hann var stofnaður við Háskóla Íslands í júní 2007.

Kristján Þór Júlíusson heilbrigðisráðherra ávarpaði gesti.

Tvö tónlistaratriði voru á dagskránni og tók í báðum skiptum hjúkrunarnemi þátt í flutningi. Þórdís Gerður Jónsdóttir spilaði á selló í upphafi fundar og Gígja Gylfadóttir söng með félögum sínum úr kórnum Graduale Nobile.

26

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Erla Kolbrún Svavarsdóttir, formaður stjórnar Rannsókna­sjóðs Ingibjargar R. Magnúsdóttur, kynnti styrkhafa ársins.

Tinna Lind Hallsdóttir, formaður Curators.

Ólafur G. Skúlason, formaður Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga, afhenti í lok dagskrár hjúkrunarfræðideild veglega peningagjöf frá félaginu í tilefni afmælisins.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

27

Jóhanna S. Kristjánsdóttir, johannakrist@heilhus.is

RÁÐGJÖF Í REYKBINDINDI: ÞRÓUNIN 2000-2013

Ráðgjöf í reykbindindi hefur starfað óslitið á Húsavík síðustu þrettán árin og stutt við bakið á þeim sem vilja hætta tóbaksnotkun og notkun nikótínlyfja. Gott er fyrir alla hjúkrunarfræðinga að þekkja til starfseminnar og hvetja sjúklinga sem nota tóbak til að hafa samband.

Ráðgjöf í reykbindindi (RíR) er síma­ þjónusta en heldur einnig úti vefsíðunum www.reyklaus.is og www.8006030.is.

RíR hefur unnið markvisst að tóbaks­ vörnum í landinu og komið að nám­ skeiðahaldi, fyrirlestrum, menntun heilbrigðis­starfsfólks og tóbaksvörnum í grunn- og framhalds­ skólum, ásamt því að eiga aðild að fagráði tóbaksvarna hjá embætti landlæknis.

28

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

RíR var stofnuð á haustdögum árið 1999 á Heilbrigðisstofnun Þingeyinga. Þrjá mánuði tók að móta þjónustuna sem hófst fyrsta virka dag í janúar árið 2000. Þá var opnað fyrir númerið 800-6030, eða Reyksímann eins og þjónustan er gjarnan kölluð. Við þjónustu RíR hafa einungis hjúkrunarfræðingar verið við störf. Aðrar fagstéttir heilbrigðisþjónustunnar hafa verið til ráðgjafar og stuðnings.

Hugmyndafræði RíR Frá upphafi starfseminnar hefur verið stuðst við breytingaferli Prochaska og DiClemente (Prochaska o.fl., 1992). Í hverju símtali er greint hvar skjólstæðingurinn er á breytingaferlinu og ráðgjöf og stuðningur miðaður út frá því. Flestir sem hringja inn til RíR eru á stigi 3 (ætla að hætta innan 4-5 vikna) í fyrsta símtali. Það krefst útsjónarsemi

70% 60%

50 50

57

49 51 43

50%

54 46

53

47

53

47

49 51

57

56 44

43

58

56 44

42

40% 30% 20% 10% 0%

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Mynd 1. Kynjahlutfall skjólstæðinga RíR á árunum 2002-2012.

að virkja áhugahvöt viðkomandi ef hann er kominn stutt í breytingaferlinu og ráðgjafar RÍR hafa öðlast mikla reynslu í að koma skjólstæðingum upp á næstu þrep í ferlinu, þ.e. að verða tóbakslausir í sex mánuði eða lengur. Skjólstæðingum er ávallt boðin eftirfylgni ráðgjafa RíR með endurhringingum. Þá er viðkomandi fylgt eftir með vikulegum símtölum til að byrja með og síðan líður lengri tími á milli samtala. Eftirfylgnin er að lágmarki í eitt ár. Skjólstæðingarnar eru oft lengi að trappa sig niður og verða tóbakslausir og þá getur eftirfylgnin verið vel á annað ár.

Jafnframt fara skjólstæðingarnir oftar en ekki upp og niður þrepin í breytingaferlinu og „falla“ og þá þarf að halda áfram og aðstoða viðkomandi við að komast aftur á það stig að verða tóbakslaus. Þetta krefst þolinmæði og þrautseigju skjólstæðinganna og stuðnings og skilnings ráðgjafa. Margir hafa þakkað ráðgjöfum RíR fyrir ómældan stuðning og ráðgjöf sem varð til þess að þeir komust á það stig að verða tóbakslausir í heilt ár eða lengur. Árið 2002 hélt RíR tóbaksvarnaráð­ stefnuna Loft í Mývatnssveit. Hana sóttu ríflega hundrað manns en einn aðal­ fyrirlesarinn var Stephen Rollnick, einn af upphafsmönnum áhugahvetjandi samtals (motivational interviewing). Frá þeim tíma hafa ráðgjafar RíR farið á nokkur námskeið um áhugahvetjandi samtal og notað þekkinguna í samtölum sínum við skjólstæðinga. Áhugahvetjandi samtal er frábært tæki til að nota við að hjálpa skjólstæðingum að komast frá einu þrepi upp á hið næsta í breytingaferlinu.

Ráðgjafar RíR aðstoðuðu við gerð klínískra leiðbeininga landlæknis um meðferð við reykingum sem kom út árið 2009. Þjónustan tekur enn þá mið af þessum leiðbeiningum, en þróun tóbaksvarna er mikil og því hafa á síðustu árum komið breyttar áherslur í meðferðinni sem RíR styðst einnig við. Árangur af meðferðinni hjá RíR er góður í erlendum samanburði en þegar síðast var gerð úttekt á starfseminni á vegum Háskólans í Reykjavík voru tæp 37% skjólstæðinga RíR tóbakslaus ári eftir að þeir hættu tóbaksnotkun (Elín Jónsdóttir og Guðbjörg H. Birgisdóttir, 2009). Það sem ráðgjafar RíR telja að leiði til þessa góða árangurs er að skjólstæðingar RíR hafa sama ráðgjafann í gegnum alla sína meðferð, en í erlendum reyksímum koma margir að meðferð hvers skjólstæðings.

Einstaklingshæfð ráðgjöf er leiðin að árangri að mati ráðgjafa RíR.

Skjólstæðingar RíR Á árabilinu 2000-2008 hefur verið nokkuð jafnt kynjahlutfall milli skjólstæðinga RíR. Þó voru aðeins fleiri karlar en konur á árunum 2006-2007 en frá 2009 hafa fleiri konur en karlar haft samband við RíR (sjá mynd 1). Hlutfall kynjanna á Íslandi er áhugavert í erlendum samanburði en í erlendum reyksímum eru mun fleiri konur sem hringja inn en karlar og ekki óalgengt að sjá tölur eins og 35% karlar og 65% konur (Willemsen o.fl., 2010). Á erlendum ráðstefnum og vinnufundum sem ráðgjafar RÍR hafa sótt hefur þetta vakið athygli og margoft verið spurt að því hvernig við förum að því að ná

2009

2010

2011 Karlar

2012 Konur

til karlanna. Af hverju hringja íslenskir karlmenn jafnt á við konur? Hver sé galdurinn? Við teljum að það traust sem íslenska þjóðin ber til heilbrigðiskerfisins valdi því að íslenskir karlar „þora“ að hringja í símaþjónustu. Við búum líka svo vel að íslenski reyksíminn er rekinn af ríkinu en þannig er það ekki í öllum löndum. Með því að íslenski reyksíminn er rekinn af heilbrigðiskerfinu tryggjum við góða menntun og færni ráðgjafa sem við þjónustuna starfa.

Aldur skjólstæðinga RíR er frá þrettán ára og yfir nírætt. Flestir karlar sem hringja eru á aldrinum 30-39 ára en flestar konur á aldrinum 40-49 ára. Aukning hefur verið síðustu ár í aldurshópnum 16-19 ára og 20-29 ára meðal karla en flestir þeirra eru að nota tóbak í vör. Einungis ein stúlka hefur leitað aðstoðar við að hætta munntóbaksnotkun. Þegar horft er yfir síðustu þrettán árin var fólki í upphafi fyrst og fremst veitt aðstoð við að hætta reykingum. Síðan bættist við aðstoð við að hætta notkun nikótínlyfja og frá 2008 hefur aukist verulega aðstoð við að hætta neyslu reyklauss tóbaks (munn- og neftóbaks). Þessi þróun í meðferðinni samræmist mjög þróuninni í tóbaksnotkun landans.

Þróun tóbaksnotkunar á Íslandi Reykingar hafa dregist verulega saman síðustu árin og 2012 reyktu einungis 13,8% Íslendinga á aldrinum 15-89 ára daglega. Þá höfðu reykingar dregist saman um rúm 5% á fimm árum (sjá mynd 2)

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

29

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

Mynd 2. Daglegar reykingar Íslendinga á aldrinum 15-89 ára árin 1991-2012 samkvæmt könnunum landlæknis.

(Capacent Gallup, 2012). Ein skýring á þessu er að árið 2007 tóku gildi lög um að reykingar væru bannaðar á veitinga-, skemmti- og gististöðum landsins. Þetta varð til þess að reykingum var úthýst og margir skjólstæðingar RíR hafa sagt að þeim finnist þeir annars flokks eftir að þetta bann kom til. Þeir megi hvergi reykja og þeir skammist sín fyrir að húka undir húsvegg.

Annað sem hefur komið til er hækkun á verði tóbaks. Innhringinum til RíR fjölgaði mikið í desember 2011 og janúar 2012 þegar verð á sígarettupakka fór upp fyrir þúsund krónurnar. Skjólstæðingar RíR tjáðu sig um að verðhækkunin hefði komið verulega við pyngju þeirra og að þeir hefðu ekki efni á að reykja. Um síðustu áramót hækkaði sígarettupakkinn aftur og fór yfir 1.200 krónur og neftóbaksdósin hækkaði um helming og fór úr 900 krónum í 1.800 krónur. Munn- og neftóbaksnotendur hringdu þá í auknum mæli og sögðust eiga erfitt með að fjármagna neyslu sína.

Hækkun á verðlagi hefur því veruleg áhrif á tóbaks­neyslu og stýrir yngri neytendum frá tóbaksn­eyslu þar sem þeir hafa síður efni á henni.

Athygli vekur að fram að 54 ára aldri reykja fleiri karlar en konur en konur reykja mun meira en karlar frá 55 ára aldri samkvæmt könnun Capacent Gallup fyrir embætti landlæknis árið 2012. Þegar notkun á reyklausa tóbakinu (munn- og neftóbaki) er skoðuð kemur í ljós að mikill munur er á milli kynja og einnig aldurs. Einungis um 1% kvenna notar munntóbak daglega en um 16% karla á aldrinum 16-39 ára (Capacent Gallup, 2012). Yfir 30% karla á aldrinum 16-39 ára notuðu munntóbak árið 2012. Þrátt fyrir þetta hefur munntóbaksnotkun 30

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

dregist örlítið saman frá árunum 20112012 en fram til ársins 2011 jókst munntóbaksnotkun jafnt og þétt og sést það einna best á sölutölum frá ÁTVR (sjá mynd 3). Flestir sem nota munntóbak, eða 87% þeirra, setja íslenskt neftóbak undir vör (Capacent Gallup, 2011).

(Fjöldi í þús.)

35 Reyktóbak (kg)

30

Vindlar (þús. stk.)

25

Neftóbak (kg)

20 15 10 5 0 2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

Mynd 3. Þróun sölu Áfengis- og tóbaks­ verslunar ríkisins á tóbaki á árunum 2000-2012.

Heimasíður RíR Sagt er að mennirnir séu eins ólíkir og þeir eru margir og því hentar ekki nein ein meðferð öllum. RíR býður því upp á fleiri úrræði en bara símaþjónustu. RíR hefur haldið nokkur námskeið á liðnum árum og einnig fótað sig í heimi rafrænnar tækni á veraldarvefnum. RíR stofnaði fyrst heimasíðuna www.8006030.is og setti þar inn mikinn fróðleik og upplýsingar um þjónustuna. Jafnframt er hægt að senda þar inn fyrirspurn og fá skriflegt svar til baka sem margir hafa nýtt sér. Á árunum 20062007 þýddi og staðfærði Lýðheilsustöð heimasíðu norska reyksímans. Þessi síða fékk heitið www.reyklaus.is og byggist á

rafrænu námskeiði fyrir þá sem vilja hætta reykingum. Þar er einnig að finna mikinn fróðleik og spjallsvæði sem notendur þjónustunnar geta nýtt sér og fengið ráð og stuðning frá þeim sem eru að takast á við tóbaksfíknina. RíR tók þessa síðu upp á arma sína og hefur hún gagnast mörgum. Ráðgjafar RíR fylgjast náið með spjallsvæðinu og grípa inn í umræðuna ef þurfa þykir og henda út efni sem á ekki heima þar. RíR hefur fengið mikið lof og þakkir fyrir síðuna reyklaus.is. Starfsmenn RíR undirbúa nú nýja heimasíðu í samstarfi við embætti landlæknis og ætti hún að geta litið dagsins ljós í byrjun næsta árs. Sú síða tekur einnig mið af munntóbaksnotkun. Ör þróun er í rafræna umhverfinu og því mikilvægt að fylgja straumnum með „appi“ og öðru sem í boði er. Gamla heimasíðan getur ekki tekið svo örum breytingum en er í fullu gildi þar til ný síða leysir hana af hólmi. RíR stofnaði tvær fésbókarsíður (Facebook) síðasta vetur, eina fyrir þá sem vilja hætta að reykja og aðra fyrir munntóbaksneytendur. Þar setja ráðgjafar RíR inn ýmsar fréttir og fróðleik og notendur geta skrifað reynslusögur.

Ýmis önnur verkefni RíR RíR hefur komið víða við í tóbaksvörnum.

Verkefnisstjóri RíR aðstoðaði Lýðheilsu­ stöð og síðar embætti landlæknis við verkefnið „Tóbakslausir grunnskólar“ á árunum 2010-2013. Verkefnið er eitt það mikilvægasta sem RíR hefur tekið að sér en það felst í því að byrgja brunninn, að fræða börn, ungmenni og starfsfólk skólanna um tóbak og afleiðingar þess og vinna að stefnumótun í skólum landsins í tóbaksvörnum. RíR hefur tekið virkan þátt í því að snúa reykingavörnum yfir í

tóbaksvarnir, en skólunum var orðið mjög tamt að vinna einungis að reykingavörnum. Þessu þurfti að snúa við í ljósi aukinnar notkunar reyklausa tóbaksins. Verkefnis­ stjóri RíR hefur einnig farið í marga framhaldsskóla og aðstoðað við verkefnið „Tóbakslausir framhaldsskólar“.

RíR kemur jafnframt að mörgum öðrum verkefnum sem tengjast tóbaksvörnum hjá embætti landlæknis og situr verkefnisstjóri RíR meðal annars í fagráði embættis landlæknis í tóbaksvörnum. Verkefnisstjóri RíR hefur einnig farið með fyrirlestra í heilbrigðisstofnanir og sjúkrahús landsins ásamt því að fræða sérhópa innan heilbrigðisgeirans og sinna kennslu í Háskólanum á Akureyri í tóbaksvörnum. Þá hefur RíR í samstarfi við embætti landlæknis unnið með Landspítalanum að verkefni sem ber heitið „Tóbakslausar aðgerðir“. RíR tekur við skjólstæðingum Landspítala sem nota tóbak en þurfa að fara í aðgerð og aðstoða þá við að verða tóbakslausir fyrir aðgerð og að lágmarki í fjórar vikur eftir aðgerð. Það er bæði mikill heilsufarslegur og fjárhagslegur ávinningur af því að sjúklingar séu tóbakslausir fyrir og eftir aðgerð. RíR er með sérstakan ráðgjafa í þessu verkefni.

Jafnframt er notað tilvísanakerfi þannig að heilbrigðisstarfsfólk getur vísað skjólstæðingum sem nota tóbak til RíR og ráðgjafar RíR hringja þá fyrsta símtalið í skjólstæðinginn. Þetta kerfi hefur gefist vel og hafa margir skjólstæðingar RíR komið í gegnum tilvísanakerfið.

Fyrsti evrópski reyksíminn var stofnaður árið 1988 en nú eru reknir reyksímar í 30 löndum Evrópu. RíR er í samstarfi við reyksímana í Evrópu og tilheyrir samtökunum European Network of Quitlines (ENQ). Fundir eru haldnir að lágmarki einu sinni á ári með fulltrúum allra reyksíma Evrópu. Þessir fundir eru mikilvægir en þar fræðumst við, stuðlum að samstarfi, vinnum að stefnumótun og hjálpum hvert öðru. Þannig erum við ekki að finna upp hjólið hver á sínum stað.

bæta líðan og lina þjáningar. Ein leið til þess er að sinna tóbaksvörnum.

Jafnframt eru hjúkrunarfræðingar fyrir­ myndir og þurfa oftar en ekki að hafa það í huga í gjörðum sínum. Þegar kemur að tóbaksvörnum þá sinna hjúkrunar­ fræðingar öllum stigum forvarna. Þeir byrja á fyrsta stigs forvörnum með fræðslu og leiðbeiningum, meðal annars í skólum landsins, um áhrif tóbaksneyslu og mikilvægi þess að byrja ekki. Það hefur sýnt sig að hjúkrunarfræðingar eru í lykilhlutverki í tóbaksvörnum skólanna ásamt umsjónarkennurum (Jóhanna S. Kristjánsdóttir o.fl., 2011).

Hjúkrunarfræðingar sinna einnig annars og þriðja stigs tóbaksvörnum, bæði innan heilsugæslunnar og á sjúkra­­húsum landsins og á öðrum stofnunum eins og Reykjalundi, HNLFÍ, hjá Krabba­ meinsfélaginu og víðar. Í upplýsingasöfnun á alltaf að spyrja um tóbaksnotkun og skrá hana. Síðan á að bjóða aðstoð við að hætta tóbaksnotkun eða vísa á sérhæfða ráðgjöf. Þá þarf að fylgja tóbaksbindindi skjólstæðinga eftir, annaðhvort í endurkomu á heilsu­gæslu eða sjúkrahús, eða með því að vísa áfram á RíR. Svo þarf að styðja skjólstæðinga skurðsviðs til tímabundins tóbaksbindindis vegna skurðaðgerða. Það hefur sýnt sig í íslenskri rannsókn meðal hjúkrunarfræðinga að þeir spyrja skjólstæðinga sína ekki alltaf um tóbaksnotkun og bera við tímaskorti eða jafnvel tímaeyðslu. Einnig bera þeir við þekkingarskorti á meðferð til tóbaksleysis, að erfitt sé að spyrja og það jaðri við afskiptasemi, að þeir geti misst traust í sambandi við skjólstæðinginn sem hafi slæm áhrif á meðferðarsambandið og að þeir noti sjálfir tóbak eða hafi aldrei notað tóbak og geti því ekki rætt um tóbaksbindindi (Margrét H. Svavarsdóttir og Guðfinna Hallgrímsdóttir, 2008). Þrátt fyrir allar þessar afsakanir fyrir því að ræða ekki við skjólstæðinga um tóbaksnotkun og tóbaksbindindi er það hlutverk hjúkrunarfræðinga að spyrja alla skjólstæðinga um tóbaksnotkun, skrá hana og veita þeim sem nota tóbak ráðgjöf og meðferð.

Hlutverk hjúkrunarfræðinga í tóbaksvörnum

Lokaorð

Eitt aðalhlutverk hjúkrunarfræðinga sam­ kvæmt siðareglum Félags íslenskra hjúkrunar­­ fræðinga er að efla heilbrigði,

Ráðgjöf í reykbindindi hefur sannað gildi sitt á undanförnum árum sem mikilvægt meðferðarúrræði fyrir þá sem

vilja hætta tóbaksnotkun. Þjónustan hefur þróast frá því að vera fyrir þá sem vildu hætta reykingum til þeirra sem vilja hætta allri tóbaksneyslu og notkun nikótínlyfja. Mikil sérfræðiþekking hefur skapast innan RíR og hefur hún nýst vel í tóbaksleysismeðferðinni sem og fræðslu og fyrirlestrum á hinum ýmsu sviðum tóbaksvarna. Ráðgjafar RíR hafa fylgt eftir þeirri þróun sem hefur orðið á meðferðinni og tekið virkan þátt í innlendu og erlendu samstarfi í tóbaksvörnum. RíR hefur einnig fylgt eftir tækninýjungum og heldur úti tveimur heimasíðum og fésbókarsíðum.

Ráðgjafar RíR koma því víða við í störfum sínum. Menntun hjúkrunarfræðinga hentar afar vel í starfsemi eins og RíR þar sem meðferð byggist á samtalstækni og faglegri þekkingu á tóbaksvörnum. Því eru allar líkur á að íslenskir hjúkrunarfræðingar muni halda utan um starfsemi RíR á komandi árum.

Jóhanna S. Kristjánsdóttir er hjúkrunar­fræðingur á Heilbrigðisstofnun Þingeyinga á Húsavík og verkefnisstjóri Ráðgjafar í reykbindindi.

Heimildaskrá Capacent Gallup (2011). Landlæknisembættið: Notkun munntóbaks meðal ungmenna. Júní 2011. Reykjavík: Capacent Gallup.

Capacent Gallup (2012). Landlæknisembættið: Umfang reykinga - Samantekt 2012. Mars - nóvember 2012. Reykjavík: Capacent Gallup.

Elín Jónsdóttir og Guðbjörg H. Birgisdóttir (2009).

Mat og úttekt á starfsemi Reyksímans. Óbirt M.Ed-ritgerð: Háskólinn í Reykjavík, Kennslufræði- og lýðheilsudeild.

Jóhanna S. Kristjánsdóttir, Ragnheiður H. Arnardóttir og Margrét H. Svavarsdóttir (2011).

Tóbaksvarnir í grunnskólum á Íslandi. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 87 (4), 6-11.

Margrét H. Svavarsdóttir og Guðfinna Hallgrímsdóttir (2008). Participation of Icelandic nurses in smoking cessation counselling. Journal of Clinical Nursing, 17 (10), 1335-1341.

Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., og Norcross, J.C. (1992). In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47 (9), 1102-1115.

Willemsen, M.C., van der Meer, R.M., og Schippers, G.M. (2010). Smoking cessation quitlines in Europe: Matching services to callers‘ characteristics. BMC Public Health, 10 (1), 770-778.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

31

Aðalheiður D. Matthíasdóttir og Arnrún Halla Arnórsdóttir, heida@vistor.is

KYNNING Á SIÐARÁÐI Í janúar á þessu ári voru sjö hjúkrunarfræðingar skipaðir í siðaráð Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga til næstu tveggja ára.

Forsagan er sú að á aðalfundi FÍH 2012 var samþykkt að stofna siðaráð FÍH. Var það gert meðal annars með það í huga að hafa forgöngu um og taka þátt í umræðu um siðfræðileg álitamál í hjúkrun og heilbrigðisþjónustu.

Siðaráð er því hugsað sem vettvangur hjúkrunarfræðinga og hjúkrunar­fræði­nema fyrir siðfræðileg álitamál sem tengjast umönnun sjúklinga, hjúkrun og heilbrigðisþjónustu og er ætlast til að ráðið hafi forgöngu um umræður um slík mál innan félagsins. Siðaráð á einnig að vera stjórn, deildum og nefndum félagsins til ráðgjafar um siðfræðileg álitaefni.

Stjórn FÍH skipar sjö hjúkrunarfræðinga í siðaráð til tveggja ára í senn, þar af að minnsta kosti einn með viðurkennt framhaldsnám í siðfræði. Stjórnin tilnefnir einn þeirra sem formann. Siðaráð 2013-2015 er þannig skipað: Aðalheiður D. Matthíasdóttir er formaður ráðsins. Hún útskrifaðist 1997 með BS-gráðu í hjúkrunarfræði frá Háskóla 32

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Íslands, starfaði sem deildarstjóri á hjúkrunarheimilinu Lundi á Hellu fyrstu árin eftir námið og sem deildarstjóri á smitsjúkdómaog meltingardeild A-7 á LSH 2003-2006. Aðalheiður hefur starfað hjá Vistor frá 2006. Hún stundar nú meistaranám í hagnýtri siðfræði við HÍ og mun útskrifast vorið 2014.

Arnrún Halla Arnórsdóttir lauk hjúkrunar­ fræðinámi 2002 frá Háskólanum á Akureyri og tók einnig diplómagráðu í kennslufræði frá sama skóla 2004. Arnrún Halla lauk svo meistaranámi í hagnýtri siðfræði frá Háskóla Íslands árið 2010. Hún hefur unnið við öldrunarhjúkrun nær óslitið frá 2002 og starfað sem stundakennari í öldrunarhjúkrun við HA síðan 2004. Síðast vann hún við Heilbrigðisstofnun Sauðárkróks en stundar nú meistaranám í heimspeki við HÍ.

Leitað er að hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum til Noregs – á mjög eftirsóknarverðum kjörum Birna Óskarsdóttir útskrifaðist 2010 úr hjúkrunarfræðideild frá Háskóla Íslands. Hún hefur unnið á smitsjúkdómadeild A-7 á LSH frá útskrift. Birna er í meistaranámi í hagnýtri siðfræði við HÍ og mun útskrifast vorið 2014.

Lovísa Baldursdóttir útskrifaðist með BS-gráðu í hjúkrunar­ fræði 1979 frá Háskóla Íslands og lauk meistaranámi í gjörgæsluhjúkrun frá University of Wisconsin 1985. Hún hefur unnið á LSH allar götur síðan ásamt því að kenna við HÍ.

Ragnheiður Alfreðsdóttir lauk BS-gráðu í hjúkrunarfræði 1982 frá Háskóla Íslands. Hún lauk svo meistaranámi í hjúkrun frá University of Manchester 2003. Ragnheiður er einnig með diplómagráðu í gjörgæsluhjúkrun frá Vårdhögskolan i Gautaborg 1989. Hún hefur unnið lengst af sem gjörgæsluhjúkrunarfræðingur og vinnur nú á lungnadeild A-6 á Landspítala.

Linda Þórisdóttir útskrifaðist frá Hjúkrunar­skóla Íslands 1986.

Hún hefur starfað á Sjúkrahúsi Siglufjarðar og við heim­ a­ hjúkrun í Danmörku og í Reykjavík síðan 2001. Hún er nú verkefnisstjóri mót­töku­teymis hjá Heimaþjónustu Reykja­víkur.

Kristín Sólveig Bjarnardóttir, hjúkrunar­fræðingur í líknarhjúkrun í heimahúsum á Akur­eyri, var einnig skipuð í siðaráð en þurfti að hætta vegna persónulegra ástæðna.

Ráðið hefur aðstöðu í húsnæði félagsins og mun funda á um það bil 6-8 vikna fresti og eftir þörfum. Fyrsta verkefni siðaráðs var að setja sér starfsreglur sem lagðar voru fyrir aðalfund FÍH 31. maí sl. Stærsta verkefnið fyrsta starfsárið verður að endurskoða siðareglur hjúkrunarfræðinga en þær eru síðan 1997. Siðareglur fagstétta þurfa að vera skýrar og aðgengilegar. Mikilvægt er því að endurskoða siðareglur reglulega meðal annars til þess að hugtök sem þar eru notuð hafi skýrt notagildi sem skili sér beint inn í störf hjúkrunarfræðinga. Hjúkrunarfræðingum verður boðið að taka þátt í endurskoðun á siðareglunum og verður fyrsta vinnusmiðjan um siðareglur hjúkrunarfræðinga 7. nóvember í húsnæði FÍH að Suðurlandsbraut. Siðaráð auglýsir vinnusmiðjuna í þessu tölublaði tímaritsins og einnig verður auglýst á vefsvæði FÍH hvernig vinnu verður háttað og hvar áhugasamir geta skráð sig til þátttöku.

Annað verkefni sem siðaráð hefur unnið að er umsögn sem ráðið skilaði af sér í ágúst sl. til starfshóps um staðgöngumæðrun í velgjörðarskyni sem velferðarráðuneytið stofnaði til.

Siðaráð ætlar að standa fyrir málþingi einu sinni á ári um siðfræðileg álitamál. Stefnt er að fyrsta málþinginu næsta vor. Fastir pistlar verða einnig í Tímariti hjúkrunarfræðinga.

Siðaráð skilar skýrslu um starfsemi sína til stjórnar FÍH fyrir lok marsmánaðar ár hvert.

Hjúkrunarfræðingar á skurðdeild Hjúkrunarfræðingar á lyflækningadeild Svæfingahjúkrunarfræðingar Hjúkrunarfræðingar á skilunardeild Hjúkrunarfræðingar á gjörgæsludeild Hjúkrunarfræðingar á nýburðardeild Hjúkrunarfræðingar á blóð- og krabbameinslækningadeild Hjúkrunarfræðingar á skurðlækningadeild Ljósmæður Við borgum fyrir allt og skipuleggjum ferð þína og dvöl.

Við erum félagi þinn!

Með jöfnu millibili verðum við með ráðningarviðtöl í danska sendiráðinu í Reykjavík.

Nánari upplýsingar: Sími: (+45) 45 540 540 Hægt er að fylla út umsóknareyðublað á heimasíðu okkar: www.powercare.dk POWERCARE A/S Sønderhøj 16 DK-8260 Viby J Tlf.: (+45) 45 540 540 www.powercare.dk

Arnór L. Pálsson

Ísleifur Jónsson

Frímann Andrésson

Jón Bjarnason

framkvæmdastjóri

útfararstjóri

útfararþjónusta

útfararþjónusta

REYNSLA

•

UMHYGGJA

•

TRAUST

Hugrún Jónsdóttir

Guðmundur Baldvinsson

Þorsteinn Elíasson

Ellert Ingason

útfararþjónusta

útfararþjónusta

útfararþjónusta

útfararþjónusta

Þegar andlát ber að höndum

Önnumst alla þætti útfararinnar ÚTFARARSTOFA KIRKJUGARÐANNA Vesturhlíð 2 • Fossvogi • Sími 551 1266 • www.utfor.is

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

33

HJÚKRUN 2013 Ráðstefnan Hjúkrun 2013 – Fjölbreytni, fagmennska, starfs­umhverfi var haldin á Hótel Reykjavík Natura dagana 26.-27. september. Þótti ráðstefnan takast vel og voru þátt­takendur ánægðir.

Um 60 erindi voru flutt á ráðstefnunni.

Vinnusmiðja um verkjameðferð var vel sótt og þurftu margir frá að hverfa.

Ráðstefnan var að þessu sinni haldin á Icelandair Hótel Reykjavík Natura.

Ráðstefnan var sú fjölmennasta hingað til en alls tóku þátt í henni yfir 270 hjúkrunar­ fræðingar. Fjölbreytni og fagmennska einkenndu ráðstefnuna. Á ráð­ stefnunni voru kynntar niðurstöður rannsókna hjúkrunarfræðinga á hinum ýmsu sviðum hjúkrunar. Flutt voru 60 erindi, 10 vinnusmiðjur voru í boði sem allar voru vel sóttar og 34 veggspjöld voru kynnt. Þar var einnig dagskrá til heiðurs dr. Mörgu Thome sem hefur nú látið af störfum.

Hún var ráðin kennari í hjúkrunarfræði við Háskóla Íslands, fyrst fastra kennara, fyrir um 40 árum síðan.

Samstarfsaðilar um ráðstefnuna Hjúkrun 2013 eru Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga, hjúkrunarfræðideildir Háskóla Íslands og Háskólans á Akureyri, Landspítali og Heilsu­gæsla höfuðborgarsvæðisins.

34

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Haldin var vegleg dagskrá til heiðurs dr. Mörgu Thome með mörgum ræðumönnum sem vildu þakka henni fyrir vel unnin störf.

Mörg heilbrigðisfyrirtæki sýndu vörur sínar á ráðstefnunni.

Sýnd voru 34 veggspjöld og þar á meðal 6 frá Sóltúni.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

35

Birna Hrönn Björnsdóttir, birna@pinkiceland.is

HEFUR FÓLK HUGMYND UM HVAÐ HJÚKRUNARFRÆÐINGUR GERIR?

Ég er nýútskrifaður hjúkrunar­fræðingur og er einstaklega glöð og stolt af þessu starfsheiti mínu. Það fer því fátt jafnmikið í taugarnar á mér og þegar gert er lítið úr starfinu mínu, sérstaklega þegar fólk byggir skoðanir sínar á vanþekkingu.

Oft er dregin upp af okkur englamynd; góðar sálir, hlýr faðmur, hughreystandi augnaráð og tilbúin að færa fórnir fyrir skjólstæðinga okkar. En þegar við horfum góðlega á sjúklinginn okkar erum við ekki einungis að sýna skilning á ástandi hans og beita virkri hlustun. Við metum líka sjúklinginn með tilliti til einkenna hans.

Hvernig er öndunin, ber á mæði, er bjúgur, hvernig er litarhaftið, hvernig er fasið og áttunin? Og þegar við strjúkum blíðlega yfir enni erum við ekki einungis að sýna væntumþykju, við metum hitastigið – er sjúklingurinn heitur eða kaldur, kannski þvalur, er þörf fyrir hitamælingu, hitastillandi lyf, er hann kominn með sýkingu? Þegar við höldum í hönd hans erum við ekki einungis að sýna nærveru,

36

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

við metum púlsinn – hvernig er styrkurinn, er hann reglulegur eða óreglulegur, hægur eða hraður? Hvernig er hitastigið í handleggnum, er húðin heil?

Við hjúkrunarfræðingar erum líka oft með hugann við vinnuna þótt við séum ekki á vakt. Ég man þegar ég sneri mér við úti á götu, horfði á eftir konu sem mér fannst vera helst til gul á hörund og velti því fyrir mér hvort ég ætti að biðja hana að drífa sig í blóðprufu.

En hvað gerum við í alvörunni, hvernig er dagur hjúkrunarfræðings í vinnunni? Ætli það sé ekki auðveldast að segja frá því með því að lýsa einum krefjandi sunnudagsmorgni á Landspítalanum þar

sem mönnun var í lágmarki. Ég vann þá vaktavinnu á 21 rúms deild og var hluti af teymi hjúkrunarfræðinga sem annaðist 21 sjúkling, stundum 22 eða 23 þegar sjúklingar þurftu að liggja á gangi eða í setustofu en einu sinni lá sjúklingur inni á baðherbergi.

Klukkan er átta og kaffið er komið í hvíta keramikbollann. Ég kynnist sjúklinga­ hópnum mínum í morgunsárið í gegnum starfsmenn næturvaktar og dagála, meðferðaryfirlit og aðra pappíra. Það er greinilegt að dagurinn verður langur og strangur, mörg verkefni sem bíða, en fyrst eru það lyfin. Flestir sjúklingarnir eiga að fá lyf klukkan níu og það er á mína ábyrgð að mínir sjúklingar fái rétt lyf

á réttum tíma, réttan skammt og rétt blönduð. Þegar ég hef lokið við að taka til lyfin, fara yfir í tví- og þrígang, reyni ég að láta mér ekki fallast hendur. Á bakkanum mínum eru tvær blóðþynnandi sprautur, tveir insúlínpennar, ein sprauta með verkjalyfjum, nokkrar ampúlur með lyfjum í sem á að gefa beint í æð, önnur sem á að blanda í vökva og gefa í æð og við gjafir sumra lyfjanna þarf náið eftirlit líkt og endurteknar mælingar blóðþrýstings.

Einnig eru sýklalyf sem þarf að leysa upp í þar til gerðum leysi og gefa í æð, gleymum ekki pillufarganinu. Ég forgangsraðaði og leitaði á náðir samstarfsfélaga til að fá aðstoð svo að hægt væri að gefa sem flest lyf á réttum tíma. Það tókst, en ég fékk mér ekki morgunmat fyrir vikið.

Svo kemur kallið frá slysadeild. Leggja á inn sjúkling með magablæðingu á deildina mína og ég tek við upplýsingum um hann í síma. Áður en hann kemur þarf ég að fara inn á stofu 2 og framkvæma þvag­ blöðruskolun með legg. Meðan á skoluninni stendur fáum við, ég og sjúklingur minn sem er eilítið ber­skjaldaður, tvær heimsóknir. Ritarinn segir mér að sjúklingurinn minn, hann Jóhannes sem er að fara í rannsókn, eigi að drekka skuggaefni blandað út í einn lítra af vatni á níutíu mínútum og að hún setji skuggaefnið inn í lyfjaherbergi. Ég endurtek þessar upplýsingar í huganum og held svo áfram að sinna sjúklingnum. Næst er bankað og sjúkraliði tjáir mér að Elsa sé aftur komin með mikla kviðverki og þurfi verkjalyf strax. Ég held áfram að skola.

Blöðruskolunin gekk vel og ég fer fram á gang og rifja upp næstu verkefni. Elsa og Jóhannes bíða. Ritarinn kallar til mín hvort ég komist í símann, aðstandendur Karls séu að hringja í annað skiptið til að fá upplýsingar um hvað hafi komið út úr rannsókninni. Ég verð að biðja hana um að taka skilaboð og set á verkefnalistann

að hringja í þau til baka eftir að ég hef kannað niðurstöðurnar.

Hvor er á undan, Jóhannes eða Elsa?

Elsa verður að fá forgang. Ég fer inn í lyfjaherbergi og athuga í lyfjakerfinu hvað Elsa hefur fengið af verkjalyfjum. Morfín, 5 mg undir húð. Ég er komin með sprautuna til hennar innan skamms. Ég sé að henni líður illa og ég biðst afsökunar á biðinni, gef henni sprautu og er svo rokin. „Jæja, Jóhannes, nú átt þú að drekka þetta skuggaefni sem er blandað út í lítra af vatni á níutíu mínútum.“ Á þeirri stundu skýst höfuð inn um dyrnar: „Birna, sjúklingurinn er kominn frá slysó, í hvaða rúm á hann að fara?“ Ég fullvissa mig um að Jóhannes skilji hvernig hann á að drekka skuggaefnið og dríf mig svo að heilsa upp á nýja sjúklinginn. Hann er náfölur og líður hræðilega illa. Ég kíki í pappírana hans til að vita hvað ég á að gera fyrir hann. Hann á að fá lyfjadreypi í æð og einnig blóð því að blóðgildi hans eru ansi lág. Hann er líka með hjartabilun og á að fá þvagræsilyf í æð milli gjafa. Ekkert mál. Stasi er settur á handlegginn og nýrri nál komið fyrir í bláæð. Blóðið kemur úr Blóðbankanum, 400 ml af hágæða rauðum blóðkornum.

Blóðgjöf fer af stað, en hægt því að við verðum að muna að passa hjartað, og lífsmörk eru mæld mjög reglulega.

Lyfjadreypi er blandað og sett í gang.

Jæja, hvernig er staðan? Síminn hringir og það minnir mig á aðstandendurna sem eiga inni hjá mér símtal en ég kemst ekki svo langt því að Karl hringir bjöllu og biður um aðstoð. Hann er móður og það hryglir í honum. Ég hagræði honum í rúminu, hækka undir höfði og handleggjum og mæli mettun. Hún er ekki nógu góð en hann má fá súrefni eftir þörfum svo ég gef honum einn lítra í nös og fylgist með tölunum hækka. Frábært.

En verkirnir hjá Elsu hafa greinilega verið orðnir of miklir, hún þarf aukamorfín og

ég er kölluð til, ekkert mál. Á leiðinni til baka athuga ég hvernig Jóhannesi gengur að drekka. Hann vill fá að vita meira um rannsóknina og skuggaefnið svo við setjumst niður saman. Ég veiti því athygli hversu gulur hann er í augunum og hann er mjög kviðmikill. Ég verð kíkja á seinustu blóðprufur og biðja læknana að líta á hann áður en hann fer í rannsóknina. Það er komið að hádegislyfjunum. Af hverju er María enn þá að taka kalíum­ mixtúru? Kalíumgildin hennar voru komin í lag þegar ég skoðaði þau í morgun. Ég athuga það einu sinni enn. Aftur hringir síminn og hljóðið minnir mig á að ég verð að láta það vera mitt fyrsta verk eftir hádegismat að athuga með niðurstöðurnar fyrir Karl og hringja í fjölskylduna hans. En fyrst eru það lyfin.

Nú er klukkan orðin tólf og hálfur vinnudagur í starfi hjúkrunarfræðings liðinn. Stiklað var á stóru og mörg verkefni unnin sem ekki komust hér á blað. Takk fyrir samfylgdina.

Birna Hrönn Björnsdóttir starfaði um fimm ára tímabil á meltingar- og nýrnadeild Landspítalans. Hún lét af störfum í kjölfar kjarabaráttu hjúkrunarfræðinga og hóf þá störf hjá fyrirtæki sínu, Pink Iceland. Það sérhæfir sig í skipulagningu ferða, viðburða og brúðkaupa á Íslandi fyrir hinsegin markhópinn.

VINNUSMIÐJA UM SIÐAREGLUR FÉLAGS ÍSLENSKRA HJÚKRUNARFRÆÐINGA Fimmtudaginn 7. nóvember kl. 17-19 býður siðaráð Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga félagsmönnum að taka þátt í endurskoðun á siðareglum félagsins.

Vinnusmiðjan markar upphafið að endurskoðun siðareglnanna – í samvinnu við félagsmenn.

Ekki stendur til að umbylta siðareglunum, sem eru frá 1997, heldur færa þær nær nútímanum.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

37

Eygló Ingadóttir, eygloing@landspitali.is

BÓKARKYNNING FRÁBÆRT INNLEGG Í UMRÆÐU UM HEILSUFAR KVENNA Síðla árs 2012 kom út bók með fimmtán köflum eftir jafnmargar innlendar og erlendar fræðikonur um málefni tengd heilsu og samfélagsstöðu kvenna.

Ritstjórar bókarinnar eru Helga Gottfreðsdóttir og Herdís Sveinsdóttir. Bókin var tilnefnd til Fjöruverðlaunanna, bókmenntaverðlauna kvenna.

Hvers vegna þarf sérstaka bók um heilsu kvenna? Í áhugaverðum formála bendir Kristín Ástgeirsdóttir jafnréttisstýra á að mun fleiri konur en karlar séu öryrkjar og að veikindadagar kvenna séu fleiri.

Einnig segir hún að mikið vanti á að opinberar upplýsingar um heilbrigði séu kyngreindar, þrátt fyrir áratugabaráttu kvennahreyfinga. Kristín fjallar líka um þá aldalöngu baráttu sem háð hefur verið um yfirráð yfir líkömum kvenna. Þessi barátta kemur til dæmis upp á yfirborðið þegar rætt er um fóstureyðingar og kynfrelsi kvenna.

Bókinni er skipt í fjóra efnisflokka og er hverjum hluta fylgt úr hlaði með inngangi. Fyrsti hluti bókarinnar heitir „Blæðingar og ímynd kvenna“. Þar fjallar Sæunn Kjartansdóttir um meint lýti innri skapabarma og þá atlögu sem konur gera að líkama sínum til að uppræta eigin vanmátt og þjóna útlitinu. Greining Sæunnar er mjög athyglisverð og ekki síður hugmyndir hennar um hvernig sporna megi við þessari þróun. Herdís Sveinsdóttir fjallar í sínum kafla um mikilvægi þess að upphaf blæðinga sé eðlilegur viðburður og að undirbúa þurfi stúlkur fyrir þær með jákvæðu hugarfari.

Nancy Fugate Woods og Ellen Sullivan Mitchell skipta breytingaskeiðinu upp í nokkur tímabil og þær fjalla líka um algeng einkenni sem konur upplifa.

38

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

tengslum við tæknifrjóvganir. Sóley S. Bender setur fram áhugavert líkan um ráðgjöf við getnaðarvarnir. Í kafla Helgu Gottfreðsdóttur og Hildar Kristjánsdóttur er fjallað um mismunandi nálgun í meðgönguvernd þar sem rík áhersla er lögð á áhættumat og skimanir. Ástríður Stefánsdóttir spyr í kafla sínum hvort barnleysi sé heilbrigðisvandamál og hvort bjóða eigi upp á lækningu sem felst í því að nota leg annarrar konu til að vinna bug á því.

Við góða heilsu? Konur og heilbrigði í nútímasamfélagi. Höfundar: Helga Gottfreðsdóttir og Herdís Sveinsdóttir (ritstj.). Útgefandi: Háskólaútgáfan, Reykjavík 2012. ISBN: 978-9979-54972-7. Bókin er 286 bls.

Athyglisvert er að öndvert við þá mynd sem fjölmiðlar gefa af breytingaskeiðinu benda rannsóknir til þess að konur finni fyrir mikilli vellíðan á þessu tímabili í lífi sínu.

Annar hluti bókarinnar er um barneignir og heilsu. Sá hópur sem glímir við ófrjósemi fer stækkandi og fjalla Helga Sól Ólafsdóttir og Helga Gottfreðsdóttir um heilsufar og vandamál kvenna í

Þriðji hlutinn fjallar um samfélagsgerð og heilsu. Í kafla Hólmfríðar Gunnarsdóttur kemur meðal annars fram að ójöfnuður sé fyrir hendi hjá íslenskum konum.

Berglind Guðmundsdóttir, Edda Björk Þórðardóttir og Agnes Gísladóttir fjalla í framhaldinu um áfallastreituröskun og langvarandi afleiðingar hennar á líf og heilsufar kvenna. Kristín Björnsdóttir gerir kyn og ólaunaða vinnu við umönnun ættingja að umtalsefni. Þar segir að mikilvægt sé að bregðast við fjölgun aldraðra og aukinni umönnunarþörf með jafnrétti að leiðarljósi. Í lokakafla þessa hlutar kemur fram hjá Guðbjörgu Lindu Rafnsdóttur og Ástu Snorradóttur að rannsóknir sýni að heilsa kvenna sem eru virkar á vinnumarkaði sé betri en kvenna sem eru til dæmis atvinnulausar. Þetta samspil sé þó mjög flókið og frekari rannsókna þörf.

Þessi bók er fræðandi og frábært innlegg í umræðu um heilsufar kvenna. Styrkur hennar liggur ekki síst í því að konur úr mismunandi fræðigreinum leggja saman þekkingu sína svo að úr verður stórt og heildstætt verk. Þau eru mörg álitaefnin sem tengjast heilbrigði kvenna og farið er inn á nokkur þeirra í bókinni.

Athyglisvert er að baráttan um yfirráð yfir líkama kvenna er enn þá hörð og ekki bara háð á framandi slóðum. Nefna má nýlegt dæmi frá Írlandi en 31 árs gömul kona lést þar eftir að hafa verið neitað um fóstureyðingu, þrátt fyrir að hún væri lífshættulega veik af völdum með­göngunnar. Baráttan tekur líka alltaf á sig nýjar myndir og rannsóknir og umræður hafa aldrei verið mikilvægari en nú, til dæmis þegar rætt er um fegrunaraðgerðir á kynfærum kvenna og lögleiðingu á staðgöngumæðrun.

Heilbrigðisstarfsmenn, stjórnmálamenn og aðrir sem láta sig heilbrigði kvenna varða þurfa að vera með í þessari umræðu og taka afstöðu byggða á fræðilegum og siðferðilegum grunni. Bókin er mikilvægt framlag til þeirrar umræðu.

Eygló Ingadóttir er formaður hjúkrunarráðs á Landspítala.

Fréttapunktur

Fjórði hluti bókarinnar er um einkenni og sjúkdóma. Þórdís Jóna Hrafnkelsdóttir skrifar um kynbundna birtingarmynd hjartasjúkdóma og nauðsyn þess að byggja meðferð þeirra hjá konum á sterkari vísindalegum grunni. Jane M. Ussher skrifar um geðveiki kvenna, goðsagnir og veruleika og Þóra Jenný Gunnarsdóttir fjallar um reynslu kvenna sem glíma við vefjagigt. Konum með langvinna lungnateppu fjölgar hratt og í grein sinni hvetja þær Helga Jónsdóttir og Rósa Jónsdóttir til þess að konum með þennan sjúkdóm sé veitt sérstök athygli, enda sé birtingarmynd sjúkdómsins og afleiðingar hans aðrar hjá konum en körlum.

Breytingar í stjórn FÍH

Á aðalfundi félagsins 31. maí sl. var tilkynnt að fimm nýir fulltrúar svæðisdeilda myndu taka sæti í stjórn félagsins.

Fjóla Ingimundardóttir er áfram fulltrúi Suðurlandsdeildar en frá Vesturlandsdeild kemur nú Sigrún Jóhannesdóttir, frá Vestfjarðadeild Svanlaug Guðnadóttir, frá Norðurlandsdeild Sigríður Kjartansdóttir, frá Austurlandsdeild Ragnhildur Rós Indriðadóttir og frá Suðurnesjadeild Brynja Dögg Jónsdóttir.

Svæðisdeild höfuðborgarsvæðisins hefur ekki tilnefnt fulltrúa. Þá hefur Eva Hjörtína Ólafsdóttir, sem setið hefur í stjórn sem fagdeildarfulltrúi, verið ráðin sem kjarafulltrúi hjá félaginu og fer því úr stjórn. Þar sem engir varamenn eru í stjórn mun því stjórnarmönnum fækka um tvo fram að næsta aðalfundi. Á næstunni mun vefsíða stjórnar verða endurgerð og settar inn myndir af stjórnarmönnum og lýsing á þeim. Er þetta liður í að auka gegnsæi í starfi félagsins. Félagsmenn geta þá auðveldlega haft samband við þann stjórnarmann sem þeir telja réttan miðað við efni fyrirspurnar sinnar.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

39

Jóhanna Tryggvadóttir, johannatrygg@hotmail.com

ÞANKASTRIK

FYRIRBURAHEIMURINN Í starfi mínu með fyrirburum, bæði á vökudeild Barnaspítala Hringsins til sex ára og nú í ung- og smábarnavernd hjá Þróunarsviði heilsugæslunnar, hef ég upplifað bæði sorg og gleði. Margir fyrirburar og foreldrar þeirra sem ég hef sinnt gegnum tíðina eiga stórt pláss í hjarta mínu og gleðst ég með þeim við hvern þeirra sigur.

Árið 2006 var ég hjúkrunarnemi á vökudeild. Ég vissi það strax þá að þetta væri sá starfsvettvangur sem ég myndi helst af öllu kjósa mér og var svo heppin að fá vinnu á deildinni eftir útskrift. Fyrirburar eru einn stærsti skjólstæðingahópurinn á deildinni og jafnframt einn sá skemmtilegasti. Það var því mikil gleði fyrir mig þegar ég, svo að segja óvart, datt inn í afleysingu í annað skemmtilegt starf hjá Þróunarsviði heilsugæslunnar. Það starf snýst um eftirfylgd fyrirbura eftir útskrift af vökudeildinni. Það er nefnilega með fyrirbura eins og önnur börn að þó að þau hafi verið í gjörgæslu starfsfólks vökudeildarinnar, jafnvel í 3-4 mánuði, þá er lífið rétt að hefjast þegar þau útskrifast heim og næstu mánuðir geta verið bæði skemmtilegir og erfiðir. Þessu fæ ég nú að fylgjast með í starfi hjúkrunarfræðings í ung- og smábarnavernd fyrirbura. Ég er ekki viss um að margir viti um þessa þjónustu, en hún nær til allra barna á höfuðborgarsvæðinu (utan Hafnarfjarðar og Mosfellsbæjar) sem fædd eru innan 32 vikna meðgöngu eða vega 1500 grömm eða minna við fæðingu. Frá því að þessi þjónusta var sett á fót

Jóhanna Ósk Tryggvadóttir er hjúkrunar­ fræðingur á vökudeild Barnaspítalans sem og í ung- og smábarnavernd hjá Þróunarsviði heilsugæslunnar.

árið 2006 hafa um 20-40 börn notið þjónustunnar ár hvert. Hún felur í sér bæði heimavitjanir fyrst eftir heimkomu sem og þétt einstaklingsmiðað eftirlit hjúkrunarfræðings og barnalæknis með vexti og þroska allt fram á skólaaldur, óski foreldrar eftir því. Í starfi hjúkrunarfræðings er maður sífellt að læra eitthvað nýtt. Börnin kenna

manni svo margt og foreldrarnir ekki síður. Sumir eiga stærra pláss í hjarta manns en aðrir og verður mér oft hugsað til verslunarmannahelgar einnar fyrir nokkrum árum síðan. Þá sat ég yfir lítilli stúlku og vék varla frá kassanum því lífsmörk hennar voru svo óstöðug. Þessi litla stúlka er ekki lítil lengur. Hún kom til mín í fyrirburamóttökuna fyrir ekki svo löngu og það kjaftaði á henni hver tuska. Hún tók það sérstaklega fram að uppáhaldsmaturinn sinn væri sveppasúpa (mér fannst það dálítið skemmtilegt einhverra hluta vegna) og teiknaði fyrir mig fallega mynd, merkti hana með nafni og gaf mér. Ég gleymi heldur aldrei einum litlum gaur, einum þeim minnsta sem ég hef sinnt. Mamma hans sat við kassann hans og hélt í höndina á honum mánuðum saman, söng fyrir hann og talaði við hann. Ég hitti þau mæðgin aftur fyrir stuttu og hann kunni sko öll trixin í bókinni, rétt rúmlega ársgamall, en það besta var þegar ég spurði mömmu hans hvað hann kynni að segja. Þá heyrðist í mínum manni: „gamla geit“. Það eru þessi andartök sem gera vinnuna, þrátt fyrir

Þankastrik er fastur dálkur í blaðinu og höfundur hvers pistils stingur upp á þeim næsta. Í þankastriki gefst hjúkrunarfræðingum færi á að tjá sig um ýmislegt sem varðar hjúkrun og er þeim hjartfólgið. Pistlarnir geta fjallað um ákveðin málefni, sögur af kynnum við sjúklinga eða starfsfólk, eitthvað sem hefur orðið höfundum til hugljómunar eða hvaðeina annað sem tengist starfinu og hugmyndafræði þess.

40

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

En auðvitað gengur ekki alltaf allt upp. Hjá börnum geta komið fram erfiðleikar sem maður átti ekki von á og minna mann á að lífið er ekki fyrirsjáanlegt. Það var nefnilega daginn sem ég byrjaði í þessu nýja starfi mínu hjá heilsugæslunni að ég sá það svart á hvítu að ekki braggast allir fyrirburar eins vel og börn fædd eftir fulla meðgöngu. Segja má að ég hafi farið heim í nettu áfalli yfir því. Börn sem ég hafði kvatt á vökudeildinni eftir stuttan og áfallalausan gang voru greind með einhverfu eða önnur þroskafrávik örfáum árum síðar og ég er ekki viss um að þau muni nokkurn tímann teikna myndir, jafnvel er ekki víst að þau muni læra að segja pabbi eða mamma. Ég verð að gleðjast yfir þeim á annan hátt líkt og foreldrar þeirra gera. Ég er sem betur fer búin að jafna mig, og var ekkert sérlega lengi að því, vegna þess að börnin sem eiga svona erfitt eru flest svo óendanlega heppin með foreldra. Því má í raun og veru segja að hversu vel eða illa sem heilbrigðis- og menntakerfin reynast þá er þroski barnanna ekki síst undir því kominn hvernig foreldrarnir standa sig. Ást og umhyggja geta gert kraftaverk og þeir foreldrar sem hafa þurft að horfa á börn sín nær dauða en lífi hafa yfirleitt nóg af slíku, jafnvel þó að svefnleysi og áhyggjur af veikindum og þroska vegi oft þungt fyrstu æviár fyrirburanna.

Frásagnir af sjúklingum í greininni eru með leyfi forráðamanna þeirra.

Ég skora á Sigurveigu Magnúsdóttur að skrifa næsta þankastrik.

Árleg bólusetning gegn inflúensu

Fréttapunktur

allt erfiðið sem á undan hefur gengið, svo dásamlega að maður getur varla hætt að brosa.

Eins og undanfarin ár hefur sóttvarnalæknir tryggt kaup á 60.000 skömmtum af árlegu inflúensubóluefni. Bóluefnið heitir Vaxigrip® og hefur verið til afgreiðslu síðan um miðjan september.

Rétt er að árétta að bólusetning gegn árlegri inflúensu verndar gegn inflúensu A(H1N1)v (svínainflúensu). Einnig er minnt á að einstaklinga má bólusetja jafnvel þótt inflúensufaraldur sé hafinn því einungis tekur um 1-2 vikur að mynda verndandi mótefni eftir bólusetningu.

Sóttvarnalæknir mælist til að eftirtaldir áhættuhópar njóti for­ gangs við inflúensubólusetningar: • Allir einstaklingar 60 ára og eldri.

• Öll börn og fullorðnir sem þjást af langvinnum hjarta-, lungna-, nýrna- og lifrarsjúkdómum, sykursýki, illkynja sjúkdómum og öðrum ónæmisbælandi sjúkdómum.

• Heilbrigðisstarfsmenn sem annast einstaklinga í áhættuhópum sem taldir eru upp hér að ofan.

• Þungaðar konur.

Sóttvarnalæknir mælist til þess að ofangreindir forgangshópar fái bóluefnið sér að kostnaðarlausu en aðrir geta látið bólusetja sig gegn greiðslu.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

41

Heiðdís Harpa Kristjánsdóttir, öldrunarheimilinu Hlíð, Akureyri Elísabet Hjörleifsdóttir, heilbrigðisvísindasviði Háskólans á Akureyri og Heimahlynningunni á Akureyri

VIÐHORF HJÚKRUNARFRÆÐINGA Á ÍSLENSKUM HJÚKRUNAR­ HEIMILUM TIL LÍKNARMEÐFERÐAR OG ÞEKKING ÞEIRRA Á HENNI ÚTDRÁTTUR

Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna viðhorf hjúkrunarfræðinga á íslenskum hjúkrunarheimilum til líknarmeðferðar og þekkingu þeirra á henni með skilgreiningu Alþjóðaheilbrigðismála­ stofnunarinnar (WHO) sem viðmið. Einnig var tilgangurinn að skoða skipulag og framkvæmd líknarmeðferðar sem og fræðslu­þörf og hlutverk hjúkrunarfræðinga á þeim hjúkrunar­ heimilum sem tóku þátt í rannsókninni. Níu hjúkrunarfræðingar á tveimur hjúkrunarheimilum og einni hjúkrunardeild fyrir aldraða á sjúkrahúsi voru valdir til að taka þátt í rannsókninni.

Allir þátt­takendur gáfu skriflegt samþykki fyrir þátttöku sinni, enginn þeirra óskaði eftir því að draga sig út úr rannsókninni.

Níu viðtöl með hálfstöðluðum spurningum voru tekin og gögnin voru þáttagreind.

Niðurstöður: Yfirþema sem endurspeglaði viðhorf þátt­ takenda til líknarmeðferðar var vellíðan og góð verkja- og einkennameðferð á síðustu dögum lífs í notalegu umhverfi. Þrjú meginþemu komu í ljós, skilningur, lífslok og áhrifaþættir á líknarmeðferð, og hvert þema flokkast í nokkur undirþemu.

Niðurstöður gáfu vísbendingar um að skortur væri á þekkingu á viðurkenndum viðmiðunum um líknarmeðferð á þeim hjúkrunarheimilunum sem tóku þátt. Ályktanir: Draga má þá ályktun af niðurstöðum að mikilvægt sé að stuðla að því að aldraðir íbúar á hjúkrunarheimilum fái viðeigandi líknarmeðferð sem verði beitt um leið og staðfest er að þeir hafa sjúkdóm sem þarfnast slíkrar meðferðar. Til þess er nauðsynlegt að koma á skipulegri fræðslu um líknarmeðferð og hvenær henni skuli beitt sem heildrænni meðferð samhliða annarri meðferð.

Lykilorð: Hjúkrunarheimili, aldraðir, líknarmeðferð, þekking, fræðsla, viðhorf, hjúkrun.

INNGANGUR Í lögum um málefni aldraðra segir að á hjúkrunarheimili skuli veita hjúkrunar- og læknisþjónustu sem byggist á einstaklingsbundnu mati á heilsufarslegum og félagslegum þörfum hins aldraða (Lög um málefni aldraðra, 1999). Færst hefur í aukana að aldraðir með langvinna eða lífshættulega sjúkdóma, sem krefjast líknarmeðferðar, útskrifist af sjúkrahúsum og flytjist þess í stað á hjúkrunarheimili þar sem viðeigandi meðferð og umönnun er veitt til lífsloka (Froggatt, 2001). Upphafsmaður líknarmeðferðar var Cicely Mary Saunders sem var bæði hjúkrunarfræðingur, félagsráðgjafi og læknir. Hún stofnaði St. Christopher's Hospice árið 1967 en það var fyrsta líknarstofnunin í heiminum með það meginhlutverk að sinna dauðvona krabbameinssjúklingum, auk þess að kenna og stunda rannsóknir (Saunders, 2000).

Líknarmeðferð hefur þróast frá því að vera fyrir deyjandi sjúklinga yfir í það að gagnast öllum sem greinast með lífshættulega sjúkdóma (WHO, 2002). Auknar kröfur eru nú gerðar til heilbrigðisstarfsfólks sem vinnur á hjúkrunarheimilum. Það þarf að búa yfir þekkingu og hæfni til þess að vera fært um að

42

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

ENGLISH SUMMARY Kristjánsdóttir, H.H., and Hjörleifsdóttir, E. THE ICELANDIC JOURNAL OF NURSING (2013), 89 (4), 42-48

NURSES’ ATTITUDES TOWARDS AND KNOWLEDGE ABOUT PALLIATIVE CARE IN ICELANDIC NURSING HOMES The purpose of this study was to investigate nurses’ attitudes towards palliative care and their knowledge with the definition of the World Health Organization (WHO) as a reference. Also the purpose was to assess the structure and implementation of palliative care as well as educational needs and nurses’ role in the nursing homes that took part in this study. Nine nurses in two nursing homes and one nursing ward for elderly people, located within a hospital, took part in the study. All participants gave written consent and no one dropped out of the study. Nine semi-structured single interviews were conducted and analysed using manifest and latent content analysis.

Data illuminated a central theme reflecting the participants’ attitudes towards palliative care: well-being and proper pain and symptom management during the last days of life in a pleasant environment. Three main themes emerged from the interviews, understanding, end of life and factors influencing palliative care, where each of the themes encompassed a variation of subthemes. The results indicate that there is a lack of knowledge about accepted criteria for palliative care in the nursing homes that took part. The main conclusions is that it is important to secure that elderly residents in nursing homes receive appropriate palliative care that is implemented as soon as it is confirmed that the resident has conditions that calls for such treatment. In order to do so it is necessary to promote and organise further education in palliative care and when it should be implemented as holistic care along with other treatments.

Keywords: Nursing home, elderly, palliative care, knowledge, education, attitudes, nurses.

Correspondence: hharpa@simnet.is

sinna öldruðum einstaklingum með flókna og eða lífshættulega sjúkdóma og þeim sem eru deyjandi (Hockley o.fl., 2005; Whittaker o.fl., 2006). Það felur í sér að heilbrigðisstarfsfólk þekki margvíslegar hjúkrunarþarfir aldraðra og veiti öldruðum og fjölskyldum þeirra góðan stuðning. Þessar kröfur endurspegla skilgreiningu líknarmeðferðar (WHO, 2002) sem segir að líknarmeðferð sé aðferð sem auki lífsgæði sjúklinga sem eru með lífsógnandi eða langvinna sjúkdóma og fjölskyldna þeirra.

Hún er viðeigandi snemma í sjúkdómsferlinu þar sem hún er

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

samtvinnuð annarri meðferð sem ætlað er að lengja líf, eins og lyfjameðferð eða geislameðferð. Markmið líknarmeðferðar er ávallt að fyrirbyggja og veita lausn frá verkjum og öðrum einkennum með því að koma í veg fyrir eða draga úr líkamlegum, sálfélagslegum og andlegum þjáningum. Líknarmeðferð er hluti af almennri heilbrigðisþjónustu, en sérhæfð líknarmeðferð byggist á menntun, sérþekkingu og reynslu og er hún meðal annars veitt á líknardeildum, í sérhæfðri heimaþjónustu og með ráðgjöf líknarteymis (Landspítali, 2009).

Hjúkrunarfræðingar gegna veigamiklu hlutverki á öllum stigum líknarmeðferðar og þegar heilsu einstaklings hrakar þannig að hann er deyjandi þá eykst vægi þessa hlutverks (Hanson o.fl., 2002). Í heimildasamantekt (Johnston, 2005) var niðurstaðan sú að skilgreina mætti hlutverk hjúkrunarfræðinga í líknarmeðferð sem það að vera til staðar og vera málsvari sjúklings ásamt því að stuðla að andlegri og líkamlegri vellíðan og góðum dauðdaga.

Rannsóknir hafa bent til þess að skilningur heilbrigðisstarfsfólks á líknarmeðferð sé oft óljós, til dæmis hvenær eigi að hefja slíka meðferð og hverjir eigi rétt á henni. Í eigindlegri rannsókn Whittaker o.fl. (2006) á hjúkrunarfræðingum sem störfuðu á hjúkrunarheimili kom fram að þátttakendur voru ekki kunnugir meginatriðum líknarmeðferðar. Margir greindu frá því að líknarmeðferð fæli í sér að annast íbúa við lífslok, veita umönnun en ekki endilega lækningu. Áherslan væri á einkenni og verkjastillingu. Færri töluðu um þá heildrænu umönnun sem felst í líknarmeðferð, eins og umönnun fjölskyldu íbúans. Í þessari rannsókn birtist einnig það viðhorf að íbúinn þyrfti líknandi umönnun við lífslok, þegar honum væri farið að hraka og komin væri þörf fyrir verkjastillingu.

Aðrar eigindlegar rannsóknir hafa sýnt svipaðar niðurstöður og framangreind rannsókn. Pavlish og Ceronsky (2009) skoðuðu viðhorf krabbameinshjúkrunarfræðinga til umönnunar þeirra sem þörfnuðust líknarmeðferðar, skilgreiningu þeirra á líknarmeðferð og hverja þeir teldu eiga rétt á meðferðinni, hverjir ættu að taka þátt í henni og á hvern hátt ákvarðanir skyldu teknar.

Niðurstöður sýndu að þátttakendur lögðu áherslu á að í líknarmeðferð væri alltaf hægt að gera eitthvað og að þekkingin gæfi þeim hugmyndir til að meðhöndla sjúkdómseinkenni og auka lífsgæði sjúklings. En flestir gáfu til kynna í svörum sínum að þeir veittu líknarmeðferð aðeins við lífslok. Í rannsókn Mahon og McAuley (2010) á krabbameinshjúkrunarfræðingum kom í ljós að þátttakendur töldu að sjúklingar sem væru að nálgast lífslok ættu rétt á líknarmeðferð og að aðaláherslan skyldi vera á einkennameðferðina. Þessar niðurstöður gefa vísbendingu um að skilningur og þekking hjúkrunarfræðinga á líknarmeðferð sé bundin við lífslok en það samræmist ekki skilgreiningu WHO á líknarmeðferð (WHO, 2002). Niðurstöðurnar gefa því til kynna að auka þurfi fræðslu og menntun til að skilgreina þörfina fyrir líknarmeðferð og koma því á framfæri að hún eigi við fyrr í umönnun eða sjúkdómsferli en ekki eingöngu við lífslok. Ýmsir höfundar hafa bent á mikilvægi þess að fræða starfsfólk hjúkrunarheimila og útskýra hvað líknarmeðferð er og fyrir hvað hún stendur (Hockley o.fl., 2005; Whittaker o.fl., 2006).

Sýnt hefur verið fram á þætti sem geta komið í veg fyrir að

góð líknarmeðferð sé veitt á hjúkrunarheimilum, svo sem samskiptaleysi milli þeirra sem taka ákvarðanir eða á milli umönnunaraðila og hins aldraða og fjölskyldu hans. Enn fremur getur verið skortur á samvinnu varðandi umönnun, ófullnægjandi verkja- og einkennameðferð, umönnunaraðilar eru ef til vill ekki á eitt sáttir um hvaða meðferð eigi að veita og líknarmeðferð hefst of seint í ferlinu (Froggatt, 2001; Furman o.fl., 2007; Travis o.fl., 2001; Wowchuk o.fl., 2006).

Markmið þessarar rannsóknar var að varpa ljósi á viðhorf og þekkingu íslenskra hjúkrunarfræðinga á líknarmeðferð á hjúkrunarheimilum fyrir aldraða einstaklinga með skilgreiningu WHO (2002) sem viðmið. Einnig var markmiðið að kanna skipulag og framkvæmd líknarmeðferðar sem og fræðsluþörf og hlutverk hjúkrunarfræðinga í líknarmeðferð á þeim hjúkrunarheimilum sem tóku þátt. Almennt er þörf á auknum rannsóknum á hinum margvíslegu þáttum sem koma við sögu í líknar­meðferð hvar sem hún er veitt, en þetta efni hefur lítið verið rannsakða hér á Íslandi. Settar voru fram eftirfarandi rannsóknar­spurningar: • Hver eru viðhorf hjúkrunarfræðinga, sem vinna á íslenskum hjúkrunarheimilum, til líknarmeðferðar?

• Hver er þekking hjúkrunarfræðinga, sem vinna á íslenskum hjúkrunarheimilum, á líknarmeðferð?

• Hvernig er staðið að líknarmeðferð á íslenskum hjúkrunar­ heimilum?

• Fá hjúkrunarfræðingar, sem vinna á íslenskum hjúkrunar­ heimilum, nægjanlega fræðslu um líknarmeðferð?

• Hvert er hlutverk hjúkrunarfræðinga, sem vinna á íslenskum hjúkrunarheimilum, þegar líknarmeðferð er beitt?

AÐFERÐAFRÆÐI Fyrir valinu varð eigindleg rannsóknaraðferð þar sem gagna var aflað með viðtölum við þátttakendur. Aðferðin felur í sér lýsingu og greiningu á viðfangsefninu með því að nota venjulegt talmál og eru helstu kostir aðferðarinnar þeir að rannsakanda er gert kleift að skyggnast dýpra í lífsreynslu einstaklingsins (Miles og Huberman, 1994; Punch, 1998). Greining gagnanna er með orðum sem síðan er hægt að taka í sundur eða setja saman til að bera saman, greina og fá út mynstur (Miles og Huberman, 1994). Það er engin ein rétt leið við greiningu gagna í eigindlegum aðferðum. Hún byggist mest á tilgangi rannsóknarinnar og mikilvægt er að rannsóknaraðferðin sé valin strax í upphafi (Punch, 1998). Notaður var viðtalsrammi með hálfstöðluðum spurningum til að leita svara við rannsóknarspurningum þar sem rannsakendur settu ákveðið form á viðtalið með því að nota fyrirframákveðnar rannsóknarspurningar með föstum upphafsspurningum (Barker, Pistrang og Elliott, 1994). Með réttmæti rannsóknarinnar í huga var fenginn sérlærður fagmaður með langa fræðilega og klíníska reynslu í líknarmeðferð til að lesa yfir spurningarnar sem notaðar voru í rannsókninni. Viðtölin voru hljóðrituð og að afritun lokinni var þeim eytt. Þátttakendur Úrtakið var tilgangsúrtak sem samanstóð af níu hjúkrunar­ fræðingum sem unnu á tveimur hjúkrunarheimilum og einni

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

43

langleguhjúkrunardeild fyrir aldraða. Skilyrði fyrir þátttöku voru þau að þátttakendur hefðu lokið grunnnámi í hjúkrun, hefðu starfað við umönnun aldraðra einstaklinga á hjúkrunardeildum í að minnsta kosti eitt ár og töluðu og skildu íslensku. Allir þátttakendurnir voru kvenkyns íslenskir hjúkrunarfræðingar með eins til tuttugu ára starfsaldur.

Framkvæmd rannsóknar Fyrst voru kynningarbréf um rannsóknina send til hjúkrunarforstjóra og yfirlækna viðkomandi heimila eða stofnana og óskað eftir leyfi til að kynna rannsóknina fyrir hjúkrunarfræðingum sem þar unnu. Öllum hjúkrunarfræðingum sem uppfylltu skilyrði fyrir þátttöku var send beiðni um þátttöku í rannsókninni. Fimmtán hjúkrunarfræðingar gáfu kost á sér.

Vegna tímaramma rannsóknarinnar voru níu af þeim valdir af handahófi, og var haft samband við þá símleiðis eða með tölvupósti. Viðtölin fóru fram utan vinnustaða þátttakenda og tók hvert viðtal um það bil eina klukkustund. Fyrsti höfundur framkvæmdi viðtölin að undanskildu fyrsta viðtalinu þar sem hann naut leiðsagnar annars höfundar sem hefur reynslu af viðtölum í eigindlegum rannsóknum. Í upphafi hvers viðtals gáfu þátttakendur skriflegt samþykki. Fullum trúnaði við þátttakendur var heitið og þeir voru upplýstir um það að þeir gætu dregið sig úr rannsókninni á hvað stigi sem var án afleiðinga. Þá var þess gætt að viðhalda hreinskilni og gefa þátttakendum nægan tíma í upphafi viðtals til að fara yfir viðtalsferlið og skapa þægilegt andrúmsloft. Spyrjandi var einnig meðvitaður um og gætti þess vandlega að halda frá fyrirframmótuðum skoðunum sínum og hugmyndum um efnið (Graneheim og Lundman, 2004; Polit, Beck og Hungler, 2001). Rannsóknin var samþykkt af Vísindasiðanefnd og var hún einnig tilkynnt Persónuvernd sem gerði ekki athugasemdir.

Gagnagreining Gagnagreining rannsóknarinnar fólst í þáttagreiningu á þeim upplýsingum sem aflað var í viðtölunum þar sem stuðst var við kenningar Miles og Hubermans (1994) og Graneheims og Lundmans (2004). Rýnt var í yfirborð textans, hvað textinn var að segja, og var aðalmarkmiðið að öðlast skilning á undirliggjandi merkingu textans. Fyrst var texti allra viðtala marglesinn yfir af báðum rannsakendum, en þeir lásu fyrst yfir hvor í sínu lagi og ræddu síðan saman um það sem var augljóst í gögnunum. Næsta skef var að flokka textann eftir efni spurninganna og merkja samkvæmt innihaldi. Tilvitnanir sem tengdust hver annarri voru dregnar saman og merktar sem slíkar (Graneheim og Lundman, 2004), þeim þjappað saman og þær endurskrifaðar í kóða. Um leið var hugað vel að því að glata ekki upplýsingum eða taka gögnin úr samhengi (Punch, 1998). Kóðarnir voru síðan skoðaðir með tilliti til þess sem var líkt og ólíkt. Þeim var svo raðað upp í undirflokka og flokkarnir settir saman í ljósi þess sem textinn afhjúpaði.

Síðasta skrefið í greiningarferlinu var að sameina undirliggjandi merkingu allra flokkanna í yfirflokk sem lýsti viðhorfum og þekkingu hjúkrunarfræðinganna á líknarmeðferð á þeim hjúkrunarheimilum sem hér áttu í hlut. Rannsakendur fóru yfir greiningu gagnanna á mismunandi stigum í greiningarferlinu þangað til sátt hafði náðst milli beggja aðila um það hvort lýsing

44

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

þátttakenda kæmi heim og saman við þá útskýringu sem sett hafði verið fram (Janesick, 1998) og báðir voru sammála um flokka og undirflokka (Graneheim og Lundman, 2004; Polit o.fl., 2001; Punch, 1998).

Siðferðileg álitamál Siðferðilegar vangaveltur eru mikilvægar í rannsóknum og talið er að með eigindlegri nálgun geti siðferðilegir þættir haft meiri áhrif á persónulegar skoðanir viðmælenda en þegar öðrum rannsóknaraðferðum er beitt (Punch, 1998). Í þessari rannsókn var ekki talið að upp gætu komið siðfræðileg vandamál en höfð voru í huga hugsanleg tilfinningaleg áhrif sem upprifjun á erfiðum málum, sem sneru að mikið veikum eða deyjandi einstaklingum, gæti haft á þátttakendur. Til að fyrirbyggja hugsanleg óþægindi eða vanlíðan var skýrt tekið fram í kynningarbréfi til þátttakenda hver réttur þeirra sem þátttakendur í rannsókninni væri, að þeir gætu hætt þátttöku á hvaða tímapunkti sem væri, hvernig geymslu gagna yrði háttað, hverjir hefðu aðgang að þeim og hvernig þeim yrði eytt eftir að búið væri að vinna úr þeim. Fullum trúnaði var heitið og tekið fram að ekki yrði hægt að rekja upplýsingar til þátttakenda.

NIÐURSTÖÐUR Við greiningu gagna kom í ljós yfirþema sem fól í sér að skilgreining þátttakenda á líknarmeðferð á hjúkrunarheimili var vellíðan og góð verkja- og einkennameðferð á síðustu dögum lífs í notalegu umhverfi. Niðurstöður voru settar fram í þrem meginþemum: a) skilningur þar sem undirþemu voru fræðsla og þekking, b) lífslok þar sem undirþemu voru vellíðan, umönnun deyjandi og samskipti við aðstandendur, c) áhrifaþættir með undirþemunum umhverfið, verkjameðferð, hindranir, ábyrgð og hlutverk í líknarmeðferð.

Vellíðan og góð verkja- og einkennameðferð á síðustu dögum lífs í notalegu umhverfi Yfirþemað lýsti skilgreiningu þátttakenda á líknarmeðferð. Allir þátttakendur lýstu henni þannig að hún fælist í því að halda utan um íbúa og aðstandendur, að sjá til þess að lífslok yrðu sem átakaminnst og að aldraðir íbúar á hjúkrunarheimilum fengju sem besta umönnun. Að sýna íbúanum virðingu, vera nálægur og tilbúinn til að hlusta var talið vera mjög mikilvægt í líknarmeðferð við lífslok. Einn þátttakandi lýsti þessu þannig: „Hún snýst um einkennameðferð, lina þjáningar, taka á einkennum sem geta verið óþægileg og viðkomandi þarf kannski að fá að ræða hlutina, þarf kannski að fá að ræða dauðann, það fer allt eftir því á hvaða stigi hann er sjálfur.“ (Þátttakandi 2.)

Skilningur þátttakenda á líknandi meðferð Fyrsta meginþemað endurspeglaði skilning þátttakenda á því hvenær veita skyldi líknarmeðferð, það væri þegar lífslok væru nálæg og átt var við að nokkrir dagar væru fram að andláti. Það skipti þá miklu máli að íbúi sem var kominn á líknarmeðferð liði ekki þjáningar, hvorki líkamlegar né andlegar, við lok lífs eins og lesa má af orðum eins þátttakandans: „Það er náttúrulega bara að lífslok verði sem átakaminnst og án kvala og það sé ekki

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

Vellíðan og góð verkja- og einkennameðferð á síðustu dögum lífs

Skilningur

Fræðsla

Lífslok

Þekking

Umönnun deyjandi

Vellíðan

Samskipti við aðstandendur

Áhrifaþættir

Hindranir

Verkjameðferð

Umhverfið

Ábyrgð

Hlutverk

Mynd 1. Skilgreining þátttakenda á líknarmeðferð, áhrifaþættir á gæði meðferðar.

verið að framlengja líf sem hefur þegar runnið sitt skeið á enda og að fólk geti kvatt með virðingu.“ (Þátttakandi 4.)

Fræðsla og þekking voru undirþemu hér. Í grunnnáminu höfðu allir þátttakendur nema einn fengið fræðslu um líknarmeðferð sem þeir töldu þó ekki vera fullnægjandi. Þeir mátu það svo að þeir hefðu þekkingu á líknarmeðferð og áttu þeir við þekkingu sína á verkjameðferð og líkamlegum einkennum sem gætu komið fram hjá íbúa sem væri deyjandi. Niðurstöður sýndu einnig að þátttakendum fannst stundum verkjalyfjagjöf vera ófullnægjandi og töldu tveir það að einhverju leyti vera vegna vanþekkingar: „Mér finnst það vera verkjalyfjagjöf, alveg klárlega, að impra á því að gefa meiri verkjalyf, grípa fyrr inn í verkjalyfjagjöfina.“ (Þátttakandi 7.) Einnig lýstu þátttakendur því að þörf væri á fræðslu um samskipti við íbúa í líknarmeðferð og hvernig best væri staðið að samskiptum við aðstandendur í sorg.

Mér finnst það oft svona pínu erfitt, ef til dæmis viðkomandi deyr, hvernig á maður þá að koma fram eða þegar maður kemur inn á stofuna í þessu deyjandi ferli. Maður er kannski alltaf pínu til baka en samt langar mann að vera nær, að sýna umhyggju og snerta og svoleiðis. (Þátttakandi 8.) Þá kom fram hjá meirihluta þátttakenda að samvinna og samskipti milli fagfólks væru mikilvæg, að gott upplýsingaflæði væri milli fagfólks og að hjúkrunarfræðingar ættu góð samskipti við íbúa sem væru í líknarmeðferð og aðstandendur þeirra.

Lífslok Annað meginþemað, lífslok, gaf til kynna hvert hlutverk þátt­ takenda væri þegar andlát væri yfirvofandi, hvað væri mikilvægt

og hvernig líknarmeðferð væri framfylgt þegar ljóst væri að íbúi væri deyjandi. Í öllum viðtölunum kom fram áhersla á lífslokin og hvernig bæri þá að styðja íbúa og aðstandendur þeirra.

Fyrsta undirþemað, vellíðan í líknarmeðferð, fól í sér að skapa ró og næði í umhverfinu og koma í veg fyrir verki. Einn þátttakandi orðaði þetta svona: ... þegar maður veit eða við erum farin að sjá hvert stefnir og annað, já, þá er bara brugðist strax við því og passa einmitt að vera ekkert að spara endilega verkjalyfin við viðkomandi og þetta, eins og maður segir bara, reynt að gera allt sem við getum, að láta skjólstæðingnum líða vel. (Þátttakandi 9.)

Annað undirþemað, umönnun mikið veikra og deyjandi íbúa, sýndi að þegar íbúi byggi við skert lífsgæði og nálgaðist lífslok væri hann í flestum tilvikum settur á líknarmeðferð. Jafnframt ættu íbúar að fara á líknarmeðferð ef sjúkdómar þeirra ágerðust mjög og ef þeir byggju við líkamlega eða andlega vanheilsu.

Fram kom hjá einum þátttakenda að oftast væri líknarmeðferð hafin þegar kúvending hefði orðið á heilsufari íbúans. Einnig kom fram hjá einum þátttakanda að mismunur væri á gæðum líknarmeðferðar á sjúkrahúsum og hjúkrunarheimilum: „Það er allt öðruvísi líknarmeðferð sem ég er vön af spítalanum skilurðu, allt öðruvísi. Þannig að hérna, hún er náttúrulega ekki eins góð og þar.“ (Þátttakandi 2.) Tveir þátttakendur töldu að öll hjúkrun sem veitt væri öldruðum íbúum á hjúkrunarheimili gæti í raun talist líknarmeðferð án þess að það væri skilgreint til hlítar en eftirfarandi tilvitnun lýsir þessu: „En auðvitað á svona öldrunardeild er náttúrulega öll hjúkrunin á þessu fólki hægt og bítandi þessi meðferð. Það er ekkert sem stefnir upp á við, mjög sjaldan allavega.“ (Þátttakandi 5.) Þriðja undirþemað,

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

45

samskipti við aðstandendur, endurspeglaði mikilvægi góðra samskipta þegar aðstandendur áttu í hlut. Átta þátttakendur lögðu áherslu á mikilvægi þess að hafa aðstandendur með í ráðum þegar veitt væri líknarmeðferð og að góð samskipti við aðstandendur fælust í því að veita góðar upplýsingar um hvað væri í gangi hverju sinni. Þetta efldi tengsl á milli hjúkrunarfræðinga og aðstandenda. Eftirfarandi lýsing eins þátttakandans skýrir þetta: „Að tala við aðstandendur, það gerir það. Þeir finni sig líka örugga, geti leitað til okkar og við séum tilbúin til þess að koma [til aðstandenda] ef einhverjar spurningar eru.“ (Þátttakandi 1.)

og endurmeta verki og vera í sambandi við aðstandendur. Þá sáu hjúkrunarfræðingarnir um að aðrar starfsstéttir fengju rétt fyrirmæli og færu eftir þeim. Orð eins þátttakandans lýsa þessu á eftirfarandi hátt: Það er náttúrulega að þessir hlutir séu framkvæmdir, eins og meta verki og gefa þá meira, það er að segja verkjastilling og almenn líðan sjúklingsins og umbúnaður allur og samband við aðstandendur, þetta er allt hluti af okkar vinnu, við erum náttúrulega tengiliðurinn sko og það er náttúrulega bæði að fólki líði vel í kring og hringja og allt þetta. (Þátttakandi 4.)

Áhrifaþættir á líknarmeðferð Þriðja meginþemað, áhrifaþættir í líknarmeðferð, fól í sér lýsingar þátttakenda á því hvað væri mikilvægt til að skapa frið og ró hjá deyjandi íbúum.

UMRÆÐUR

Fyrsta undirþemað hér var umhverfið og líknarmeðferð. Mikilvægt var að deyjandi íbúi byggi á einbýli og aðstandendur hefðu það notalegt hjá honum: „Gera umhverfið svona friðsælt og virða það að fólkið fái frið og það er hlúð að því.“ (Þátttakandi 1.) Annað undirþemað var verkjameðferð í líknarmeðferð þar sem kom fram að reynsla allra þátttakenda var að ef íbúi var deyjandi var hætt að gefa honum þau föstu lyf sem hann hafði verið á. Í stað þeirra voru sett inn verkjalyf og róandi lyf. Þriðja undirþemað, hindranir í líknarmeðferð, gaf til kynna að læknir hjúkrunarheimilisins gæti komið í veg fyrir að líknarmeðferð yrði veitt. Nefnt var áhugaleysi af hálfu lækna, þekkingarskortur og lítil viðvera þeirra á heimilinu.

Aðrar hindranir voru þekkingarskortur fagfólks og áhugaleysi á að veita góða líknarmeðferð, einnig tímaskortur og of mikið vinnuálag. Aðstandendur gátu verið hindrun ef þeir vildu ekki að deyjandi íbúi færi á líknarmeðferð. Þá kom fram að ágreiningur milli fagstétta um hvort líknarmeðferð skyldi beitt og hræðslan við dauðann og óttinn við að sinna deyjandi íbúa gat komið í veg fyrir góða líknarmeðferð. Eftirfarandi lýsing endurspeglar þessa þætti: Það er helst áhugalaust starfsfólk sem gefur sig ekki að þessu [sinna líknarmeðferð] og tímaleysi og þekkingarleysi. Ef fólk er hrætt við þetta og hefur ekki skilning þá er það nokkuð sem mér finnst geta komið í veg fyrir góða líknarmeðferð. (Þátttakandi 6.)

Fjórða undirþemað var ábyrgð og hlutverk í líknarmeðferð. Sjö þátttakendur töluðu um að þeir ættu frumkvæðið að því að breyta um meðferð hjá íbúa þegar heilsu hans hrakaði. Fram kom að allir þátttakendur höfðu mjög mikil áhrif á breytingu á meðferð. Það væru þeir sem bentu á hvernig staðan væri orðin og að tími væri kominn til að skrá líknarmeðferð hjá íbúa. Sjö þátttakendur lögðu samt sem áður áherslu á að það væri á ábyrgð læknis og það væri hans hlutverk að skrá líknarmeðferð hjá íbúa á viðeigandi pappíra. En jafnframt tóku allir þátttakendur fram að þetta krefðist samvinnu og það væri samvinna milli lækna og hjúkrunarfræðinga að taka þá ákvörðun að breyta meðferð hjá íbúa og láta hann fara á líknarmeðferð.

Fram kom að það væri hlutverk hjúkrunarfræðinganna og á þeirra ábyrgð í líknarmeðferð að hafa yfirumsjón með að meðferðinni væri framfylgt. Í því fólst meðal annars að meta

46

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Helstu niðurstöður rannsóknarinnar gefa vísbendingar um að veitt sé góð lífslokameðferð á hjúkrunarheimilum fyrir aldraða einstaklinga. Niðurstöður gáfu hins vegar ekki til kynna að viðhorf þátttakenda og þekking á líknarmeðferð samræmdist viðurkenndum viðmiðunum um líknarmeðferð (WHO, 2002; Landspítali, 2009). Sá skilningur sem þátttakendur höfðu á líknarmeðferð var að skapa vellíðan og veita góða verkja- og einkennameðferð á síðustu dögum lífs í notalegu umhverfi. Þátttakendur töldu sig vita hvað líknarmeðferð væri og þekkja tilgang meðferðarinnar. Í flestum tilvikum var líknarmeðferð veitt á síðustu dögum lífs hjá íbúum hjúkrunarheimilanna.

Svipaðar niðurstöður hafa komið fram í rannsóknum þar sem skoðaður hefur verið skilningur krabbameinshjúkrunarfræðinga á líknarmeðferð (Pavlish og Ceronsky, 2009; Mahon og McAuley, 2010). Þær sýna að krabbameinshjúkrunarfræðingar veita líknarmeðferð aðeins við lífslok og telja að sjúklingar sem eru að nálgast lífslok ættu að eiga rétt á líknarmeðferð þar sem aðaláherslan skuli vera á einkennameðferð.

Niðurstöður þessarar rannsóknar leiddu í ljós að hugsanlega væri ekki meðvitað veitt líknarmeðferð samhliða annarri meðferð og að henni væri heldur ekki beitt snemma í sjúkdómsferlinu. Niðurstöður sýndu að það virtist ekki skipta máli hvort íbúinn væri haldinn lífshættulegum sjúkdómi eða ekki. Ef hann var deyjandi, hvort sem það var vegna sjúkdóma eða sökum elli, þá var honum veitt líknarmeðferð sem var frekar lýst sem lífslokameðferð. Ef litið er til þessara niðurstaðna með skilgreiningu WHO (2002) í huga er visst ósamræmi að finna. Meirihluti þátttakenda lagði þann skilning í hugtakið líknarmeðferð að hún væri fyrir aldraða íbúa sem væru deyjandi og mjög stutt væri í lífslok. Allir töldu að mikilvægast væri að veita góða verkja- og einkennameðferð þannig að íbúanum liði sem best og hann gæti kvatt lífið með virðingu, laus við líkamlegar og andlegar þjáningar.

Samræmist þetta niðurstöðum Whittaker o.fl. (2006) þar sem fram kom að hjúkrunarfræðinga skorti heildræna þekkingu á líknarmeðferð. Hjúkrunarfræðingar skilgreindu líknarmeðferð sem meðferð sem fæli í sér að annast íbúa við lífslok og áherslan væri á einkenna- og verkjastillingu, en fáir lögðu áherslu á þá heildrænu hjúkrun sem líknarmeðferð er. Þessar niðurstöður eru enn fremur studdar af Lo o.fl. (2009) þar sem flestir þátttakendur sem voru heilbrigðisstarfsmenn tengdu líknarmeðferð við verkjastjórnun, en fáir töluðu um aðra þætti eins og félagslega og andlega þætti.

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

Allir þátttakendur í rannsókninni höfðu fengið fræðslu um líknarmeðferð í grunnnámi sínu í hjúkrunarfræði. Helmingur þátttakenda sagðist hafa þekkingu á líknarmeðferð sem fólst í því að mikilvægt væri að veita góða verkjameðferð hjá deyjandi íbúa. Þó kom fram hjá þátttakendum að þeir hefðu þörf fyrir aukna fræðslu um verkjalyf og verkjameðferð til að veita íbúa verkjastillingu í líknarmeðferð. Rannsókn Ersek o.fl. (2000) og heimildaleit Wowchuk o.fl. (2007) sýndu svipaðar niðurstöður um þörf fyrir aukna fræðslu um notkun morfínlyfja og hvernig stjórna skyldi verkjalyfjagjöf hjá öldruðum íbúum með vitglöp. Þátttakendur voru flestir sammála um að oft gætti óöryggis hjá þeim í samskiptum við deyjandi íbúa og aðstandendur þeirra. Töldu þeir mikilvægt að mennta hjúkrunarfræðinga í samskiptum almennt og sérstaklega væri þörf á fræðslu í samskiptum við deyjandi íbúa og aðstandendur í sorg. Þetta er svipað og Ersek o.fl. (2000) komust að í rannsókn sinni þar sem hjúkrunarfræðingar lýstu þörf fyrir meiri fræðslu um hvernig ætti að koma fram við aðstandendur og styðja þá í sorg sinni. Einnig styðja niðurstöður Reynolds o.fl. (2002) þetta en þar kemur fram að hjúkrunarfræðingar eru í meginhlutverki í samskiptum við aðstandendur í líknarmeðferð og að erfitt geti verið fyrir þá að eiga samskipti við aðstandendur í sorg. Því er mikilvægt að skipuleggja fræðslu sem leggur áherslu á samskipti og nálgun við þá sem eru í líknar- og lífslokameðferð og aðstandendur þeirra.

Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að ákveðnar hindranir komi í veg fyrir að hægt sé að veita góða líknarmeðferð á hjúkrunarheimili. Þar var helst nefnt áhugaleysi af hálfu lækna á líknarmeðferð, þekkingarskortur og lítil viðvera þeirra á hjúkrunarheimilinu. Fram kom hjá þátttakendum að læknar áttu það til að forðast að ræða opinskátt um líknarmeðferð við íbúa og aðstandendur. Einnig vantaði að læknar skráðu markvisst að íbúinn væri á líknarmeðferð. Þetta er í samræmi við þær niðurstöður sem Travis o.fl. (2002) fengu úr sinni rannsókn. Þau könnuðu fjóra þætti sem gætu komið í veg fyrir að veitt væri líknarmeðferð og lífslokameðferð á hjúkrunarheimilum.

Niðurstöður þeirra sýndu að eitt af því sem getur hindrað góða líknarmeðferð er að viðurkenna ekki að meðferð til að lækna er orðin gagnslaus, en læknar væru tregir til að taka þá ákvörðun að hætta læknandi meðferð og hefja líknarmeðferð eða lífslokameðferð. Það var alveg skýrt hjá meirihluta þátttakenda að hjúkrunarfræðingar höfðu yfirumsjón með meðferðinni og að það væri á þeirra ábyrgð að framfylgja líknarmeðferð eftir að hún var hafin. Samræmist þetta niðurstöðum Hanson o.fl.

(2002) sem sýndu fram á að það er á ábyrgð hjúkrunarfræðinga að gera hjúkrunaráætlun fyrir íbúa á líknarmeðferð og að þeir eru í mestum samskiptum við aðstandendur og lækni íbúans.

Aðrir þættir sem nefndir voru í þessari rannsókn sem hindrun í að veita góða líknarmeðferð voru þekkingarskortur fagfólks á líknarmeðferð, áhugaleysi, tímaskortur, óhóflegt vinnuálag og aðstandendur. Einnig kom fram að ef aðstandendur voru ekki sáttir við að meðferð ástvina þeirra var breytt og líknarmeðferð hafin gat það skapað spennu milli aðstandenda og íbúa ef hann hafði haft getuna til að taka ákvörðunina sjálfur.

Jafnframt gat þetta haft áhrif á samskipti heilbrigðisstarfsfólks og aðstandenda. Þetta samræmist niðurstöðum úr erlendum rannsóknum sem skoðað hafa þætti sem geta komið í veg fyrir að veitt sé góð líknarmeðferð (Furman o.fl., 2007; Wowchuk o.fl., 2007) og sýndu að samskiptaleysi og skortur á samvinnu á milli þeirra sem taka ákvarðanir um meðferð gat hindrað að góð líknarmeðferð væri veitt. Enn fremur sýndu Travis o.fl.

(2001) fram á að ein stærsta hindrunin í góðri líknarmeðferð er þegar hún hefst of seint. Framangreindar niðurstöður ásamt niðurstöðum þessarar rannsóknar benda til þess að svipaðir þættir valdi því að gæðum líknarmeðferðar sem veitt er íbúum á hjúkrunarheimilum er ábótavant. Þessu ber að bregðast við með markvissum hætti og geta hjúkrunarfræðingar haft þar áhrif með því að stuðla að aukinni fræðslu fyrir starfsfólk með áherslu á samskipti og með opinni og hreinskilinni umræðu um mikilvægi samvinnu heilbrigðisstétta.

Takmarkanir Það er viss takmörkun að þetta er fyrsta eigindlega rannsókn fyrsta höfundar. Hér er einungis um að ræða reynslu níu hjúkrunarfræðinga sem höfðu reynslu af líknar- og lífsloka­meðferð hjá íbúum á hjúkrunarheimilum. Fleiri rannsókna er þörf til að öðlast dýpri skilning á viðhorfum og þekkingu hjúkrunarfræðinga á líknar- og lífslokameðferð sem veitt er öldruðum einstaklingum á hjúkrunarheimilum. Líta má svo á að þrátt fyrir skort á rannsóknum á þessu efni, sem gæfu möguleika á að bera saman niðurstöður, geti niðurstöður þessarar rannsóknar gefið vísbendingar um nokkra mikilvæga þætti sem vel eru gerðir og þá sem má bæta þar sem þátttakendur höfðu reynslu af því sem rannsóknin beindist að (Sandelowski, 1999).

Gildi niðurstaðna fyrir hjúkrunarstarfið Niðurstöður rannsóknarinnar ættu að vera hvatning til hjúkrunarfræðinga sem vinna með öldruðum einstaklingum til að vera vel vakandi fyrir því hvort og þá einnig hvenær veita skuli líknarmeðferð. Hér er um nýtt viðhorf og nýja meðferð að ræða í umönnun íbúa á hjúkrunarheimilum þar sem taka þarf tillit til hinna margvíslegu og flóknu vandamála sem geta fylgt því að verða aldraður og um leið að þarfnast líknarmeðferðar.

Niðurstöður sýna að vinna þarf markvisst að því að koma á eða efla skipulega fræðslu um líknarmeðferð á hjúkrunarheimilum þar sem markmiðið er að fræða hjúkrunarfræðinga um hvað líknarmeðferð er, fyrir hverja hún er og hver markmið hennar eru. Helstu þættir sem brýnt er að leggja áherslu á eru samkvæmt niðurstöðum þessarar rannsóknar verkjameðferð, önnur einkennameðferð í líknarmeðferð og fræðsla og þjálfun í samskiptum við deyjandi og aðstandendur þeirra.

Tillögur að framtíðarrannsóknum Í ljósi niðurstaðna rannsóknarinnar er mikilvægt að gefa því gaum að niðurstöður kalla á frekari rannsóknir á þessu efni til að skilgreina viðhorf og skilning hjúkrunarfræðinga á líknarmeðferð. Eftirfarandi væri mikilvægt að kanna betur í framtíðarrannsóknum á líknarmeðferð íbúa sem búa á hjúkrunarheimilum: a) Er veitt líknarmeðferð samhliða annarri meðferð hjá íbúum á hjúkrunarheimilum?

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

47

b) Fá íbúar á hjúkrunarheimilum líknarmeðferð og hvernig er hún skilgreind? c) Hvaða þætti sem tengjast líknarmeðferð telja hjúkrunar­ fræðingar sig helst þurfa að fá fræðslu um og hvernig telja þeir að best sé að koma þeirri fræðslu til skila? d) Hverjar eru helstu líkamlegu, sálfélagslegu og andlegu þarfir íbúa á hjúkrunarheimili sem fá líknarmeðferð og hvernig er komið til móts við þær? e) Hver er reynsla aðstandenda af líknarmeðferð á hjúkrunar­ heimilum, hvað eru þeir ánægðir með og hvað má betur fara?

LOKAORÐ Niðurstöður rannsóknarinnar sýna að hjúkrunarfræðingar á íslenskum hjúkrunarheimilum líta svo á að líknarmeðferð skuli veitt íbúum við lífslok og miðar öll umönnun að því að þeir séu verkjalausir og dvelji í notalegu umhverfi á seinustu dögum lífs síns. Þessar niðurstöður eru ekki í samræmi við það hvernig WHO og Landspítalinn skilgreina líknarmeðferð.

Allir hjúkrunarfræðingar eiga að búa yfir almennri þekkingu á líknarmeðferð sem þeir hafa fengið sem veganesti úr sínu grunnnámi. Öldrun fylgja oft lífshættulegir sjúkdómar, til dæmis krabbamein og hjartasjúkdómar, sem kalla á líknarmeðferð. Því er mikilvægt að vinna að því að koma á skipulegri fræðslu um þá þætti sem lúta að sérhæfðri líknarmeðferð sem skal veitt á hjúkrunarheimilum og finna leiðir sem vekja áhuga hjúkrunarfræðinga á þátttöku sem síðan skilar sér í auknum gæðum líknarmeðferðar. Þakkir Höfundar þakka stjórnendum hjúkrunarheimilanna fyrir alla aðstoð við kynningu á rannsókninni og fyrir að útvega góða aðstöðu fyrir viðtölin. Síðast en ekki síst fá þátttakendur kærar þakkir fyrir þeirra mikilvæga framlag og gott samstarf sem gerði þessa rannsókn mögulega.

HEIMILDIR Barker, C., Pistrang, N., og Elliott, R. (1994). Research methods in clinical and counselling psychology. Í J. M. G. Williams (ritstj.), The Wiley series in clinical psychology (bls. 87-93, 183, 190). Oxford: John Wiley & Sons.

Ersek, M., Kraybill, B.M., og Hansberry, J. (2000). Assessing the educational needs and concerns of nursing home staff regarding end-of-life care.

Journal of Gerontological Nursing, 26 (10), 16-26.

Froggatt, K.A. (2001). Palliative care and nursing homes: Where next?

Palliative Medicine, 15 (1), 42-48.

Furman, C.D., Pirkle, R., O´Brien, J.G., og Miles, T. (2007). Barriers to the implementation of palliative care in the nursing home. Journal of the Amerian Medical Directors Association, 3 (2), 45-48.

Graneheim, U.H., og Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24 (2), 105-112.

Hanson, L.C., Henderson, M., og Menon, M. (2002). As individual as death itself: A focus group study of terminal care in nursing homes. Journal of Palliative Medicine, 5 (1), 117-125.

Hockley, J., Dewar, B., og Watson, J. (2005). Promoting end-of-life care in nursing homes using an ‘integrated care pathway for the last days of life’. Journal of Research in Nursing, 10 (2), 135-152.

Janesick V.J. (1998). The dance of qualitative research design. Í N.K. Denzin og Y.S. Lincoln (ritstj.), Strategies of qualitative inquiry (bls. 35-55).

Thousand Oaks: Sage Publications.

Johnston, B. (2005). Introduction to palliative care: overview of nursing developments. Í J. Lugton og R. McIntyre (ritstj.), Palliative care: The nursing role (bls. 1-32). New York: Elsevier.

48

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Landspítali (2009). Líknarmeðferð – leiðbeiningar um ákvörðun meðferðar og meðferðarúrræði hjá sjúklingum með lífshættulega og/eða versnandi langvinna sjúkdóma. Klínískar leiðbeiningar. 1. útgáfa desember 2009.

Sótt 11. janúar 2010 á http://innri.lsh.is/lisalib/getfile.aspx?itemid=23471.

Lög um málefni aldraðra, nr. 125/1999.

Lo, R.S.K., Kwan, B.H.F., Lau, K.P.K., Kwan, C.W.M., Lam, L.M., og Woo, J. (2009). The needs, current knowledge, and attitudes of care staff toward the implementation of palliative care in old age homes. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 27 (4), 266-271.

Mahon, M.M., og McAuley, W.J. (2010). Oncology nurses´ personal understandings about palliative care. Oncology Nursing Forum, 37 (3), 141-150.

Miles, M.B., og Huberman, A.M. (1994). Qualitative data analysis: An expanded sourcebook (2. útg.). London: Sage Publications.

Pavlish, C., og Ceronsky, L. (2009). Oncology nurses´ perceptions of nursing roles and professional attributes in palliative care. Clinical Journal of Oncology Nursing, 13 (4), 404-412.

Polit, D.F., Beck, C.T., og Hungler, B.P. (2001). Essentials of nursing research: methods, appraisal, and utilization (5. útg). Philadelphia: Lippincott.

Punch, K.F. (1998). Introduction to social research: Quantitative and qualitative approaches. London: Sage Publications.

Reynolds, K., Henderson, M., Schulman, A., og Hanson, L.C. (2002). Needs of the dying in nursing homes. Journal of Palliative Medicine, 5 (6), 895901.

Sandelowski, M. (1999). Time and qualitative research. Research in Nursing and Health, 22, 79-87.

Saunders, C. (2000). The evolution of palliative care. Patient Education and Counseling, 41 (1), 7-13.

Travis, S.S., Bernard, M., Dixon, S., McAuley, W.J., Loving, G., og McClanahan, L. (2002). Obstacles to palliation and end-of-life care in a long-term care facility. The Gerontologist, 42 (3), 342-349.

Travis, S.S., Loving, G., McClanahan, L., og Bernard, M. (2001).

Hospitalization patterns and palliation in the last year of life among residents in long-term care. The Gerontologist, 41 (2), 153-160.

Whittaker, E., Kernohan, W., Hasson, F., Howard, V., og McLaughlin, D. (2006). The palliative care education needs of nursing home staff. Nurse Education Today, 26, 501-510.

WHO (2002). WHO Definition of Palliative Care. Sótt 12. desember 2009 á http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.

Wowchuk, S.M., McClement, S., og Bond, J. (2006). The challenge of providing palliative care in the nursing home: Part 1 external factors.

International Journal of Palliative Nursing, 12 (6), 260-267.

Wowchuk, S.M., McClement, S., og Bond, J. (2007). The challenge of providing palliative care in the nursing home part II: internal factors.

International Journal of Palliative Nursing, 13 (7), 345-350.

Sólrún Óladóttir, heilbrigðisvísindasviði Háskólans á Akureyri Guðrún Pálmadóttir, heilbrigðisvísindasviði Háskólans á Akureyri

SPURNINGALISTI UM SKJÓLSTÆÐINGSMIÐAÐA ÞJÓNUSTU: ÞÝÐING OG STAÐFÆRSLA MEÐ ÍGRUNDUÐUM SAMTÖLUM ÚTDRÁTTUR

Lítið er um að matstæki séu þróuð sérstaklega fyrir íslenskar aðstæður og þeim mun algengara að rannsakendur þýði þau og staðfæri miðað við þarfir íslenskra notenda. Hér á landi er oftast notuð annaðhvort aðferðin þýðing-bakþýðing eða rýni sérfræðihóps. Báðar aðferðirnar hafa sætt gagnrýni, meðal annars vegna þess að hvorug þeirra gerir ráð fyrir aðkomu hópsins sem kemur til með að bregðast við matstækinu að þýðingar- og staðfærsluferlinu. Í þessari rannsókn var aðferðin ígrunduð samtöl notuð til að þýða og staðfæra spurningalista til að meta að hvaða marki þjónusta er skjólstæðingsmiðuð.

Tilgangur ígrunduðu samtalanna var að tryggja að þeir sem svöruðu listanum skildu spurningar hans á sama hátt og að skilningur þeirra væri sá sami og rannsakendur höfðu gert ráð fyrir. Eftir að gerð hafði verið frumþýðing á spurningalistanum voru tekin þrettán ígrunduð samtöl í tveimur umferðum við ellefu viðmælendur sem höfðu þegið þjónustu á geðdeild Sjúkrahússins á Akureyri. Þátttakendur voru spurðir um innihald 36 spurninga og í kjölfar viðtalanna voru gerðar breytingar á orðalagi átján þeirra og fimm spurningar teknar út. Að þessu loknu var innri áreiðanleiki spurningalistans kannaður með því að leggja hann fyrir 30 þátttakendur. Innri áreiðanleiki reyndist vera 0,93 fyrir listann í heild og 0,62-0,86 fyrir undirflokka hans. Þýðing matstækja yfir á annað tungumál er vandasamt verk og auðvelt að misskilja hugtök og merkingu þess sem verið er að þýða. Með því að hafa skjólstæðingana með í þýðingar- og staðfærsluferlinu er hægt að fyrirbyggja slíkt að stórum hluta og stuðla þar með að réttmæti matstækisins.

Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að ígrunduð samtöl séu gagnleg aðferð fyrir rannsakendur sem vilja tileinka sér skjólstæðingsmiðaðar aðferðir við þýðingu og staðfærslu matstækja.

Lykilorð: Matstæki, þýðing og staðfærsla, ígrunduð samtöl, mat á heilbrigðisþjónustu.

INNGANGUR Lítið er um að matstæki séu þróuð sérstaklega fyrir íslenskar aðstæður en þeim mun algengara að rannsakendur þýði erlend matstæki og staðfæri með tilliti til íslensks samfélags. Margs þarf að gæta þegar matstæki er þýtt og mikilvægt að sá sem hyggst gera það hafi góða kunnáttu í tungumáli og menningu beggja landa og sé sérfróður á því sviði sem það tekur til (Brynja Örlygsdóttir og Erla Kolbrún Svavarsdóttir, 2005; Einar Guðmundsson, 2006). Þýðing matstækja er í eðli sínu huglægt ferli, en gæði þýðingarinnar er eitt af því sem ræður úrslitum um öryggi niðurstaðna úr þeim. Sérstök áskorun felst í því að þýða og staðfæra matstæki þar sem skoðanir og viðhorf einstaklinga eru könnuð með því að leggja fyrir þá ákveðnar spurningar, en í slíkum tilvikum eru oft notuð flókin og óhlutstæð hugtök sem geta haft mismunandi merkingu í ólíkum menningarheimum (Behling og Law, 2000). Ónákvæm þýðing ógnar réttmæti sem er mikilvægasti eiginleiki matstækis (Portney og Watkins, 2009).

50

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

ENGLISH SUMMARY Óladóttir, S., and Pálmadóttir, G. THE ICELANDIC JOURNAL OF NURSING (2013), 89 (4), 50-56

CLIENT CENTRED QUESTIONNAIRE: TRANSLATION AND ADAPTATION WITH COGNITIVE INTERVIEWING Translating and adapting foreign assessment tools to Icelandic context is a common practice. The most prevalent ways of accomplishing this are the “translation and back translation” method and the “expert review” method. Both methods may be criticized for a lack of input in the process from the group that will respond to the instrument. In this study the method of cognitive interviewing was used to translate a questionnaire that measures to what extent service is client-centred. The purpose of the cognitive interviews was to ensure that those responding to the questionnaire would understand its questions in the same way and that their understanding would fit the intentions of the researchers. Following a preliminary translation, thirteen cognitive interviews in two rounds were taken with eleven participants who had received service from the psychiatric department at the Akureyri Hospital. Thirty six questions were discussed leading to considerable changes in the wording of eighteen questions and a removal of five. Internal reliability was measured using data from thirty participants of mental health care and was 0,93 for the whole questionnaire and 0,62-0,86 for its conceptually derived subscales. Translation of assessment tools is a complicated process as the meaning of words and concepts are easily misunderstood. Misinterpretation can be considerably prevented by including clients in the process which may enhance the validity of the instrument. The results indicate that cognitive interviewing is a valuable method for researchers wishing to adopt client-centred approaches for translation and adaptation of assessment tools.

Keywords: Assessment tool, translation and adaptation, cognitive interviewing, health service evaluation.

Correspondance: solrun@unak.is

Aðferðir við þýðingu og staðfærslu matstækja Hér á landi er algengast að nota annaðhvort aðferðina þýðingbakþýðing eða rýni sérfræðihóps þegar þýða á matstæki yfir á íslenska tungu, en í báðum tilvikum gera rannsakendur, sem eru sérfræðingar á sviðinu, frumþýðingu á matstækinu (Einar Guðmundsson, 2006). Aðferðin þýðing-bakþýðing felur í sér að matstækið er fyrst þýtt á íslensku og síðan bakþýtt yfir á upprunalega tungumálið af óháðum aðila. Bakþýðingin og

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

upprunalega útgáfan eru síðan bornar saman og ef munur kemur í ljós er þýðingin löguð og ferlið endurtekið þar til bakþýdda útgáfan er talin sambærileg þeirri upprunalegu (Behling og Law, 2000; Einar Guðmundsson, 2006). Þegar rýni sérfræðihóps er notuð útbúa tveir rannsakendur hvor sína þýðinguna á matstækinu sem þeir síðan samræma í eina. Að því loknu er þýðingin yfirfarin af einum aðila eða fleirum sem eru sérfræðingar í því sem ætlunin er að mæla. Rýnt er í þýðinguna og gefin umsögn um atriði sem þarf að laga. Niðurstaðan er kynnt rannsakendum sem gera viðeigandi breytingar (Maneesriwongul og Dixon, 2004). Báðar aðferðirnar hafa sætt gagnrýni af ýmsu tagi.Til dæmis tryggir hvorug þeirra að setningaskipan og málfræði verði í takt við viðteknar venjur á nýja tungumálinu (Hambleton, 1993). Sterkasta gagnrýnin beinist þó að notkun þessara aðferða við þýðingu og staðfærslu spurningalista sem ákveðnum hópi er ætlað að bregðast við, en orðfæri sérfræðinga einkennist gjarnan af fagmáli og því varasamt að þeir einir komi að þýðingunni. Til að bregðast við þessu er mælt með aðferðinni ígrunduð samtöl (cognitive interviewing) þar sem einstaklingar sem tilheyra þeim markhópi sem listinn er ætlaður taka þátt í þýðingarferlinu (Beatty og Willis, 2007). Ígrunduð samtöl njóta vaxandi vinsælda við þróun og staðfærslu spurningalista (Beatty og Willis, 2007) og hafa jafnframt reynst árangursrík við þýðingu þeirra yfir á annað tungumál (Goerman og Caspar, 2010). Eftir að gerð hefur verið frumþýðing á spurningalistanum eru tekin viðtöl við einstaklinga úr markhópnum. Í viðtölunum er leitað eftir upplýsingum um hugsanaferlið sem á sér stað frá því að viðmælandi er spurður spurningar og þar til hann svarar og þessar upplýsingar eru síðan nýttar til þess að lagfæra þýðinguna (Presser o.fl., 2004; Willis, 2005). Með aðferðinni er reynt að tryggja að þeir sem svara listanum skilji allir spurningarnar á sama hátt og að skilningur þeirra sé sá sami og rannsakandi gerði ráð fyrir. Ígrunduð samtöl renna því styrkari stoðum undir réttmæti spurningalistans (Desimone og Le Floch, 2004; Presser o.fl., 2004). Hér á landi hefur aðferðinni lítillega verið beitt við þýðingu matstækja, til dæmis við spurningalista til að meta lífsgæði barna (Methúsalemsdóttir o.fl., 2013). Mikilvægt er að gera greinarmun á aðferðinni ígrunduð samtöl og könnun á skiljanleika spurninga sem oft er hluti af forprófun spurningalista (Brynja Örlygsdóttir og Erla Kolbrún Svavarsdóttir, 2005).

Mat á gæðum heilbrigðisþjónustu Samhliða auknum kröfum um gæði heilbrigðisþjónustu hefur skapast þörf fyrir réttmæt og áreiðanleg matstæki til að meta ólíka þætti hennar. Aðkoma skjólstæðinga að slíku mati er mikilvæg og í takt við nútímahugmyndafræði þar sem umræðan um virðingu fyrir sjálfræði og þekkingu þjónustuþega verður sífellt háværari (World Health Organization, 2005a). Einn þáttur gæða snýr að inntaki og ferli þjónustunnar, þar á meðal að hvaða marki hún er í takt við þarfir skjólstæðinga og gefur þeim færi á að vera virkir þátttakendur í eigin meðferð, en þar eru eflandi tengsl og skilvirk upplýsingagjöf talin lykilatriði (Manley, Hills og Marriot, 2011). Ýmis hugtök hafa verið notuð til að lýsa þjónustu af þessu tagi. Hér er hugtakið skjólstæðingsmiðuð þjónusta notað þar sem það getur átt við allar aðstæður velferðarþjónustu

og vísar ekki bara til einstaklinga heldur einnig til fjölskyldna og hópa (Sumsion og Law, 2006). Í skjólstæðingsmiðaðri þjónustu er litið á fólk á heildrænan hátt með áherslu á óskir þess, viðhorf og gildi en ekki sjúkdóminn eða skerðinguna sem það kann að glíma við. Hver skjólstæðingur er einstakur og þjónustan skal beinast að því sem hann setur í forgang. Samband fagmanns og skjólstæðings byggist á virðingu og trausti og þjónustan felur í sér sameiginlega ákvarðanatöku, deilingu valds og viðeigandi upplýsingagjöf (Leplege o.fl., 2007; Manley o.fl., 2011; Sumsion og Law, 2006).

Rannsókn Crawford og félaga (2002) bendir til þess að þátttaka skjólstæðinga í eigin meðferð og aðkoma þeirra að skipulagi og uppbyggingu þjónustu hafi almennt jákvæð og heilsueflandi áhrif og svipaðar vísbendingar er að finna í rannsóknum á geðheilbrigðisþjónustu (Brimblecome o.fl., 2007; Storm og Davidson, 2010). Í evrópskri aðgerðaáætlun í geðheilbrigðismálum er lögð áhersla á að innleiða samþætt og skilvirkt kerfi til að efla geðheilsu og stuðla að aðkomu þjónustu­ þega að því starfi (Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, 2005). Ekki er nægjanlegt að einstaklingurinn sé reiðubúinn til að leggja sitt af mörkum heldur þarf fagfólk og stofnanir sem sinna geðheilbrigðisþjónustu að skapa aðstæður sem stuðla að þátttöku skjólstæðinga (World Health Organization, 2005b).

Hammell (2007) hefur bent á að þegar meta á að hvaða marki þjónusta er skjólstæðingsmiðuð sé grundvallaratriði að hafa hugmyndafræði skjólstæðingsmiðaðrar þjónustu að leiðarljósi og því ekki nóg að matið sé gert af skjólstæðingunum sjálfum heldur þurfi verkfærin líka að vera unnin í náinni samvinnu við þá. Aðferðin ígrunduð samtöl uppfyllir þetta skilyrði því að hún tryggir að matstækið sé þróað í samvinnu við hópinn sem kemur til með að svara spurningum þess. Í aðdraganda rannsóknarinnar sem hér verður greint frá var gerð frumþýðing úr ensku á spurningalista sem upphaflega var gerður til meta að hvaða marki þverfagleg endurhæfingarþjónusta er skjólstæðingsmiðuð (Cott o.fl., 2006). Tilgangur rannsóknarinnar var að skoða áhrif og notagildi ígrundaðra samtala við þýðingu listans og staðfærslu hans að skjólstæðingum sem hafa notið þverfaglegrar þjónustu innan geðheilbrigðiskerfisins. Eftirfarandi rannsóknarspurningar voru settar fram: • Hvaða skilning leggur fólk með geðræn veikindi í spurningar, einstök orð og orðasambönd í Spurningalista um skjól­ stæðings­miðaða þjónustu?

• Hvaða breytingar verða á Spurningalista um skjólstæðings­ miðaða þjónustu við ígrunduð samtöl?

• Hvert er notagildi ígrundaðra samtala við þýðingu og stað­ færslu matstækis metið út frá innri áreiðanleika Spurningalista um skjólstæðingsmiðaða þjónustu?

AÐFERÐ Rannsóknarsnið Til að svara tveimur fyrri rannsóknarspurningunum voru notuð ígrunduð samtöl sem einstaka fræðimenn skilgreina sem eigindlega rannsóknaraðferð (Sofaer, 2002) þó að hún uppfylli ekki öll skilyrði þeirrar aðferðafræði. Viðtalsramminn er til

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

51

dæmis mun staðlaðri en þar tíðkast og við úrvinnslu gagna eru ekki mynduð þemu. Ígrunduð samtöl eiga rætur í hreyfingunni Cognitive Aspects of Survey Methodology (CASM) sem mótaðist af aðferðafræði við gerð spurningakannana og hugrænni sálfræði. Í kjölfarið urðu til tvær meginaðferðir við ígrunduð samtöl, þ.e. notkun ítarspurninga (verbal probing technique) og „hugsað upphátt“ (think aloud interview). Með ítarspurningum eru þátttakendur spurðir spurninga um spurningarnar í listanum (Beatty og Willis, 2007; Willis, 2005). Ítarspurningar eru flokkaðar á fjóra vegu, þ.e. fyrirsjáanlegar (anticipated), ófyrirsjáanlegar (spontaneous), skilyrtar (conditional) og tilfallandi (emergent). Í „hugsað upphátt“-aðferðinni eru spurningar listans lesnar upphátt og orð viðmælanda skráð nákvæmlega þegar hann leiðir sig að svarinu.

Báðar aðferðirnar voru notaðar í þessari rannsókn en megináherslan var á fyrirsjáanlegar ítarspurningar sem voru útbúnar fyrir fram til að greina vanda sem ætlað var að gæti verið til staðar. Reynt var að fá sem nákvæmasta mynd af hverri spurningu listans með því að beita eftirfarandi tækni: (1) Spurningar um skilning og túlkun hugtaka þar sem reynt var að meta hvernig þátttakendur skildu einstök orð, hvort sameiginlegur skilningur ríkti meðal þátttakenda og hvort skilningur þeirra væri á þá leið sem rannsakandi hafði í hyggju.

Dæmi: Hvað finnst þér að átt sé við með orðinu fagfólk? (2) Umorðun, en þá var þátttakandi beðinn um að endurtaka spurninguna með eigin orðum og skilningur hans metinn út frá því. Dæmi: Með þínum orðum, hvað finnst þér að verið sé að spyrja um hér? (3) Upprifjun þar sem þátttakandi var spurður hvað réði svari hans. Hér fékkst mynd af hugarstarfi hans og því mögulegt að greina gildrur sem leyndust í spurningunum og rannsakendur höfðu ekki komið auga á. Dæmi: Hvað varð til þess að þú valdir þennan svarmöguleika? (4) Almennar spurningar til að kanna almenna þætti, svo sem hversu auðvelt eða erfitt væri að svara spurningunni og hversu vel svarmöguleikar hæfðu svörum þátttakenda. Dæmi: Hvernig fannst þér að svara þessari spurningu? Ófyrirsjáanlegar ítarspurningar urðu til í viðtalinu og ástæðan að baki þeim var sjálfsprottin hjá spyrjanda. Dæmi: Hefur þú einhverjar athugasemdir við spurninguna? Tilfallandi ítarspurningar urðu einnig til í viðtölunum vegna ákveðinna svara frá viðmælanda sem gáfu vísbendingar um villur í spurningalistanum. Dæmi: Hvað myndir þú halda að átt væri við með spurningunni? Þátttakendur voru beðnir um að „hugsa upphátt“ þegar þeir leiddu sig að svarinu og svör þeirra skráð orðrétt. Þátttakendur í ígrunduðum samtölum Þátttakendur fyrir ígrunduðu samtölin voru valdir af tengilið á geðdeild Sjúkrahússins á Akureyri (FSA). Notað var markmiðsúrtak (Þórólfur Þórlindsson og Þorlákur Karlsson, 2003), en skilyrðið var að þátttakendur hefðu þegið þjónustu á geðdeild FSA í að minnsta kosti tvær vikur og væru færir um og tilbúnir til að taka þátt í um það bil klukkustundarlöngu viðtali. Leitast var við að láta þátttakendahópinn endurspegla skjólstæðingahóp deildarinnar með tilliti til kyns, aldurs og

52

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

heilsufarsvanda. Alls tóku þátt sjö konur og fjórir karlar á aldrinum 21 árs til 52 ára. Sjö þátttakendur höfðu þegið þjónustu frá bráðageðdeild FSA en fjórir frá dagdeild.

Matstæki til þýðingar og staðfærslu Spurningalisti um skjólstæðingsmiðaða endurhæfingu, eða Client-centred rehabilitation questionnaire, var búinn til í Kanada af Cott og félögum hennar (Cott o.fl., 2006). Höfundar listans eru sérfræðingar í skjólstæðingsmiðaðri þjónustu og hluti af þróunarferlinu var eigindleg rannsókn á hugtakinu skjólstæðingsmiðuð endurhæfing frá sjónarhóli notenda (Cott, 2004) og ígrunduð samtöl um listann við fólk með reynslu af þverfaglegri endurhæfingu (Cott o.fl., 2006). Spurningalistinn metur þjónustu með hliðsjón af skjólstæðingsmiðuðu starfi frá sjónarhóli einstaklinga sem sækja endurhæfingu sökum heilsufarsvanda af líkamlegum toga. Hann inniheldur 33 spurningar sem dreifast á sjö flokka sem eru: (1) þátttaka í ákvarðanatöku, (2) skjólstæðingsmiðuð fræðsla, (3) útkoma þjónustu frá sjónarhóli skjólstæðings, (4) þátttaka fjölskyldu, (5) tilfinningalegur stuðningur, (6) samræming og samfella þjónustu og (7) líkamlegir þættir. Spurningalistanum er svarað á fimm punkta Likert-kvarða þar sem 1 merkir mjög sammála, 2 sammála, 3 hvorki sammála né ósammála, 4 ósammála og 5 mjög ósammála.

Próffræðilegir eiginleikar listans voru kannaðir á einstaklingum sem höfðu lokið endurhæfingu (n=1002). Innri áreiðanleiki undirflokka reyndist á bilinu 0,36-0,87. Þrjár spurningar voru orðaðar sem neikvæðar fullyrðingar og tilheyrði ein þeirra skjólstæðingsmiðaðri fræðslu (α=0,36) og tvær samræmingu og samfellu þjónustu (α=0,53). Ef þessar spurningar voru teknar út hækkaði innri áreiðanleiki þessara flokka í 0,72 og 0,81. Höfundar lögðu því til breytingar á spurningunum þremur til samræmis við aðrar í frekari þróun matstækisins, en í birtri útgáfu þess eru þær óbreyttar. Rannsóknir leiddu í ljós að matstækið greindi mun á þjónustu tveggja deilda þar sem vitað var að önnur deildin lagði mun meiri áherslu á skjólstæðingsmiðað starf en hin. Þetta bendir til að næmi matstækisins sé nægjanlegt til að greina á milli mismunandi magns af fyrirbærinu skjólstæðingsmiðuð endurhæfing.

Aðferðirnar sem notaðar voru við að þróa matstækið, þ.e. aðkoma sérfræðinga í skjólstæðingsmiðaðri þjónustu, rýnihópaviðtöl við skjólstæðinga og ígrunduðu samtölin, renna stoðum undir réttmæti þess (Cott o.fl., 2006).

Framkvæmd ígrundaðra samtala Samtölin fóru fram á tímabilinu september til desember 2010 og var lengd þeirra á bilinu 33 til 97 mínútur. Farnar voru tvær umferðir. Í þeirri fyrri var spurt um innihald 36 spurninga en það voru allar spurningar úr matstæki Cott og félaga ásamt þremur viðbótarspurningum þar sem neikvæðar fullyrðingar kanadísku útgáfunnar voru orðaðar sem jákvæðar fullyrðingar. Hver spurning var lögð fyrir og rædd fimm sinnum í einstaklingsviðtölum við mismunandi þátttakendur. Þar sem fjöldi spurninga var of mikill til að unnt væri að ræða þær allar í einu viðtali voru tekin átta viðtöl við sex viðmælendur sem þýðir að tveir þeirra komu tvisvar.

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

Það viðmið var sett að spurningar sem einhver viðmælandi misskildi skyldu allar fara í aðra umferð ígrundaðra samtala eftir endurbætur. Hins vegar var ekki talin þörf á að spurningar færu í aðra umferð ef sameiginlegur skilningur ríkti þó að gera þyrfti minni háttar lagfæringar á orðalagi. Fimm nýir þátttakendur tóku þátt í síðari umferð og var tekið eitt viðtal við hvern þeirra.

Einnig var úr hópi viðmælenda valinn ráðgjafi sem hafði sýnt verkefninu sérstakan áhuga og hafði góða tilfinningu fyrir íslensku máli.

Mæling á innri áreiðanleika. Þátttakendur og úrvinnsla gagna Til að svara síðustu rannsóknarspurningunni var reiknaður innri áreiðanleiki Spurningalista um skjólstæðingsmiðaða þjónustu.

Notað var hentugleikaúrtak en þátttakendur í þessum hluta rannsóknarinnar komu allir frá legudeild geðdeildar FSA. Þeir skyldu hafa þegið þjónustu í að minnsta kosti tvær vikur og vera, að mati starfsfólks, í nægjanlegu andlegu jafnvægi til að svara spurningalistanum. Öllum skjólstæðingum sem útskrifuðust af deildinni á tímabilinu desember 2010 til september 2011 og uppfylltu ofangreind viðmið var boðið að taka þátt. Innri áreiðanleiki hvers flokks og matstækisins í heild sinni var kannaður með Cronbachs alfa-prófi og skoðaður með hliðsjón af niðurstöðum Cott og félaga (2006).

Siðfræði Leyfi var fengið hjá siðanefnd FSA til að framkvæma rannsóknina (nr. 147/2010) og hún tilkynnt til Persónuverndar (nr. S4862/2010). Upplýsts samþykkis var aflað í tvennu lagi, þ.e. fyrir ígrunduð samtöl og könnun á innri áreiðanleika. Þátttakendur í ígrunduðum samtölum fengu kynningarbréf í pósti og undirrituðu eyðublað fyrir upplýst samþykki áður en viðtal hófst. Þátttakendur í mælingu á innri áreiðanleika fengu afhent kynningarbréf við útskrift og þeim boðið að svara spurningalistanum í einrúmi. Þeir skrifuðu ekki undir upplýst samþykki en með því að svara listanum samþykktu þeir þátttöku sína í rannsókninni. Leyfi fyrir þýðingu matstækisins og staðfærslu þess að skjólstæðingum geðheilbrigðisþjónustu var fengið frá höfundum.

NIÐURSTÖÐUR Þátttakendur voru sammála um merkingu og orðalag 13 spurninga af 36 í fyrri umferð og þessum spurningum var því ekki breytt. Í samræmi við tillögur viðmælenda voru gerðar lítils háttar breytingar á orðalagi tíu spurninga, meðal annars til þess að þær hæfðu betur markhópnum. Þátttakendum þótti til dæmis heppilegra að fjallað væri um „þeirra nánustu“ heldur en fjölskyldu og vini þar sem annaðhvort fjölskyldumeðlimur eða vinur gat staðið þeim næst. Einnig voru þátttakendur ekki á sama máli um hvort verkir vísuðu eingöngu til líkamlegra verkja eða gætu líka átt við „andlega verki“ og því var orðfærið líkamlegir verkir notað. Einn þátttakandi benti auk þess á að slíkar spurningar væru úr samhengi við aðrar í listanum. Þátttakendur frá bráðageðdeildinni voru allir sammála um að þjónustunni sem þeir fengu væri betur lýst með hugtakinu meðferð en endurhæfing.

Fyrri umferð ígrundaðra samtala staðfesti jafnframt kosti viðbótarspurninganna sem voru orðaðar sem jákvæðar fullyrðingar fram yfir þær neikvæðu. Þátttakendur voru lengur að svara neikvæðu fullyrðingunum og þurftu ítrekað að bera svarmöguleikana saman við spurninguna til að finna rétta svarið. Einn þátttakandi gerði ráð fyrir að spurningin sem kom á eftir væri líka með neikvæðum formerkjum og áttaði sig ekki fyrr en hann var búinn að svara henni. Þátttakendurnir mæltu því eindregið með að nota viðbótarspurningarnar frekar en upprunalegu neikvæðu fullyrðingarnar sem þar með voru fjarlægðar úr spurningalistanum. Ein spurning var að auki tekin út vegna þess að þátttakendum fannst efni hennar felast í annarri spurningu. Spurningum fækkaði því úr 36 í 32 eftir fyrri umferð ígrundaðra samtala. Þátttakendur misskildu níu spurningar í fyrri umferð. Þeim var því breytt og þær ræddar við fimm viðmælendur í síðari umferð. Þrjár þeirra reyndust vel orðaðar, þátttakendur voru sammála um merkingu þeirra og höfðu ekki tillögu að betra orðalagi. Í annarri umferð staðfestist jafnframt að ein spurningin höfðaði ekki til fólks með heilsufarsvanda af geðrænum toga og því var hún tekin út. Í fimm tilvikum komu viðmælendur með tillögur að liprara orðalagi.

Eftir tvær umferðir ígrundaðra samtala og samráð við ráðgjafa var niðurstaðan sú að spurningar matstækisins væru skýrar og rímuðu vel við svarmöguleikana. Smávægilegar breytingar voru þó gerðar, meðal annars til þess að vísa á afdráttarlausari hátt til ábyrgðar fagfólks en áður og koma í veg fyrir trúnaðarbrest milli fagaðila og skjólstæðings. Í töflu 1 má sjá dæmi um breytingar á spurningum í rannsóknarferlinu.

Að loknum tveimur umferðum ígrundaðra samtala var í spurningalistanum 31 lokuð spurning. Eftir ítarlega rýni í efni spurninganna og flokkun þeirra var spurningin Mér var sagt við hverju ég mætti búast þegar heim væri komið (I was told what to expect when I got home) færð úr flokknum samræming og samfella þjónustu yfir í flokkinn skjólstæðingsmiðuð fræðsla. Ástæðan var efni spurningarinnar, miðlun upplýsinga, en allar aðrar spurningar í flokknum snúast um skýrar boðleiðir og skilvirka samvinnu fagfólks. Ekki er vitað af hverju spurningin flokkaðist á þennan hátt í kanadíska matstækinu.

Fyrir prófun á innri áreiðanleika var safnað gögnum frá 30 þátttakendum en þar voru konur í meirihluta (63,3%). Flestir voru á aldrinum 18-29 ára (43,3%) en fæstir á aldrinum 50-59 ára og 70 ára og eldri, eða 3,3% í hvorum hópi. Tæplega helmingur þátttakenda var búsettur á Akureyri en aðeins 6% þeirra í dreifbýli. Rúmlega þriðjungur fékk þjónustu frá deildinni í þrjár vikur. Algengt var að þátttakendur glímdu við fleiri en einn heilsufarsvanda en flestir tilgreindu þunglyndi (76,7%) og/ eða kvíða (56,7%).

Niðurstöður prófunar á innri áreiðanleika matstækisins má sjá í töflu 2 en þar er einnig að finna niðurstöður Cott og félaga hennar frá 2006.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

53

Tafla 1. Dæmi um breytingar á spurningum við ígrunduð samtöl. Lokaútgáfa spurninga er skáletruð.

Orðalag í fyrri umferð

Orðalag eftir fyrri umferð

Fjölskylda mín og vinir fengu þær upplýsingar sem þau óskuðu eftir þegar þau þurftu á þeim að halda

Mínir nánustu fengu þær upplýsingar sem þeir óskuðu frá fagfólkinu þegar þeir þurftu á þeim að halda

Orðalag eftir síðari umferð

Reynt var að hafa eins góða stjórn á verkjum og mögulegt var

Fagfólkið reyndi að meðhöndla líkamlega verki eins og mögulegt var

Fagfólkið meðhöndlaði líkamlega verki mína eins og mögulegt var

Fagfólkið tók tillit til minna persónulegu þarfa þegar umönnun var skipulögð

Fagfólkið tók tillit til minna persónulegu þarfa þegar þjónustan var skipulögð

Fagfólkið skipulagði þjónustuna út frá mínum persónulegu þörfum

Upplýsingum var miðlað til mín þegar ég var tilbúin að taka á móti þeim

Mér voru ekki gefnar upplýsingar fyrr en ég var tilbúin að taka á móti þeim

Fagfólkið gæti þess að gefa mér eingöngu upplýsingar sem ég var tilbúin að taka á móti

Fagfólkið reyndi að koma til móts við þarfir mínar þegar meðferðardagskrá var skipulögð

Fagfólkið reyndi að koma til móts við þarfir mínar þegar skipulögð var meðferðardagskrá fyrir mig

Fagfólkið leitaði álits hjá mér og tók tillit til þarfa minna þegar skipulögð var meðferðardagskrá fyrir mig

Orðalag eftir samráð Mínir nánustu fengu (með mínu leyfi) þær upplýsingar sem þeir óskuðu frá fagfólkinu Fagfólkið meðhöndlaði líkamlega verki mína eins og það mögulega gat

Fagfólkið leitaði álits hjá mér og tók tillit til þarfa minna þegar skipulögð var persónuleg meðferðardagskrá fyrir mig

Tafla 2. Innri áreiðanleiki CCRQ* og SSÞ**.

Fjöldi atriða í flokki

Innri áreiðanleiki α

CCRQ

SSÞ

CCRQ

SSÞ

Þátttaka í ákvarðanatöku og markmiðssetningu

6

6

0,87

0,86

Skjólstæðingsmiðuð fræðsla

5

5

0,36

0,73

Útkoma þjónustu frá sjónarhóli skjólstæðings

4

4

0,82

0,72

Þátttaka aðstandenda

5

4

0,88

0,75

Tilfinningalegur stuðningur

4

4

0,85

0,70

Samræming og samfella þjónustu

5

4

0,53

0,70

Líkamlegir þættir

4

4

0,71

0,62

Matstækið í heild

33

31

Ekki vitað

0,93

Flokkur

*Client-centred rehabilitation questionnaire (Cott ofl., 2006). **Spurningalisti um skjólstæðingsmiðaða þjónustu.

UMRÆÐA Spurningalisti um skjólstæðingsmiðaða þjónustu tók umtalsverðum breytingum í rannsóknarferlinu. Af upprunalegri þýðingu á 33 spurningum í matstæki Cott og félaga (2006) stóðu aðeins 13 eftir óbreyttar að loknum ígrunduðu samtölunum.

Níu spurningum var breytt vegna þess að merking þeirra var óljós og tíu til að gera orðalagið þjálla. Tvær spurningar voru teknar út úr matstækinu, önnur vegna hliðstæðu hennar við aðra spurningu og hin vegna þess að hún átti ekki við einstaklinga með geðrænan heilsufarsvanda. Auk þessa var neikvæðu fullyrðingunum þremur skipt út fyrir jákvæðar, þ.e. viðbótarspurningarnar, í íslensku útgáfunni og ein spurning færð á milli flokka.

54

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Það er grundvallaratriði að spurningar matstækis, sem byggist á sjálfsmati, séu orðaðar þannig að þeir sem bregðast við þeim skilji þær á þann hátt sem rannsakendur ætlast til. Þátttakendurnir í ígrunduðu samtölunum áttu erfitt með að skilja nokkur mikilvæg hugtök í upphaflegu þýðingunni. Þeim fannst sum þeirra ekki hæfa fólki með geðræn veikindi og bentu auk þess á að orðlagið einkenndist um of af málfari fagfólks. Í ígrunduðu samtölunum urðu til hugmyndir um hvernig mætti breyta orðalagi spurninganna þannig að merking þeirra væri ljós og þær auðskiljanlegar fyrir markhópinn. Erfitt er að spá fyrir um hver útkoman hefði orðið með annarri hvorri aðferðinni, þýðingu-bakþýðingu eða rýni sérfræðihóps, en báðar byggjast á aðkomu sérfræðinga eingöngu (Behling

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

og Law, 2000). Meginbreytingin hér var að taka fagmálið út en orðfæri sérfræðinga getur átt það til að vera háfleygt og óþjált þó að það sé vel skiljanlegt fyrir aðra sérfræðinga.

Aðferðin þýðing-bakþýðing tekur auk þess ekki á orðaröð í setningum en hún breyttist í allnokkrum tilvikum sem afleiðing af ígrunduðu samtölunum. Hins vegar má leiða líkum að því að aðlögun spurninga að ákveðnum markhópi, þar sem hugtök eru miðuð að orðfæri hópsins, minnki líkurnar á því að unnt sé að gera samanburð á matstækjum milli landa og bera saman ólíka hópa. Jafnframt er vert að hafa í huga að ígrunduð samtöl eru tímafrek og krefjandi aðferð og niðurstaðan byggist að hluta til á leikni rannsakanda í viðtalstækni og tengslamyndun.

Auk þess er viðmælendahópurinn skipaður einstaklingum sem eru tilbúnir til og færir um að taka þátt í slíkum samtölum og ekki víst að hann sé fyllilega sambærilegur við markhópinn (Desimone og Le Floch, 2004).

Bent hefur verið á að við gerð spurningalista skuli forðast orðalag sem felur í sér neitun (Þorlákur Karlsson, 2003). Ígrunduðu samtölin staðfestu ókosti þess að nota spurningar sem voru orðaðar sem neikvæðar fullyrðingar. Þátttakendur áttu erfiðara með að átta sig á þeim og tengja þær við kvarðann og mæltu eindregið með því að nota frekar viðbótarspurningarnar sem höfðu sambærilega merkingu en voru orðaðar á jákvæðan hátt. Niðurstöður rannsóknar Cott og félaga (2006) á þeirra matstæki styðja þetta en þar reyndust þessar spurningar hafa áberandi lægsta áreiðanleikastuðulinn auk þess sem fólk sleppti oftar að svara þeim en öðrum spurningum.

Notagildi matstækis ákvarðast meðal annars af áreiðanleika þess og réttmæti. Innri áreiðanleiki undirflokka matstækis gefur til kynna einsleitni spurninga í sama flokki og með því að tryggja hann er verið að styrkja áreiðanleika matstækisins í heild sinni (Field, 2009). Innri áreiðanleiki spurningalistans mældist 0,93 fyrir listann í heild og á bilinu 0,62-0,86 fyrir undirflokka hans sem bendir til þess að listinn mæli magn fræðihugtaksins skjólstæðingsmiðuð þjónusta út frá mismunandi forsendum (Portney og Watkins, 2009). Flokkurinn líkamlegir þættir sker sig úr sem eini flokkurinn með áreiðanleikastuðul undir 0,70. Í rannsókn Cott og félaga (2006) mældist flokkurinn hins vegar með góðan innri áreiðanleika, eða 0,78, en þeirra matstæki var þróað fyrir einstaklinga með líkamlegan heilsufarsvanda.

Líkamlega þætti ber ekki á góma í umfjöllun fræðimanna um skjólstæðingsmiðaða geðheilbrigðisþjónustu (Sumsion og Lencucha, 2007). Það má því velta fyrir sér hvort þeir eigi við í þessu tilviki, enda ekki ólíklegt að þarfir hópanna tveggja séu að einhverju leyti ólíkar. Af þessum sökum er vert að fara varlega í að bera niðurstöður þessarar rannsóknar saman við niðurstöður Cott og félaga (2006) auk þess sem úrtak þeirra var margfalt stærra og fjöldi spurninga ekki hinn sami.

Fjöldi spurninga í hverjum flokki varð á bilinu fjórar til sex, en fá atriði hafa alla jafna í för með sér lægri áreiðanleikastuðul þrátt fyrir að fylgni milli spurninga mælist góð (Field, 2009).

Ekki eru allir fræðimenn á sama máli um hvað sé góður áreiðanleikastuðull en gefið hefur verið upp að 0,70 sé viðunandi, 0,80 í meðallagi og 0,90 hár (Furr og Bacharach,

2008; Guðrún Pálmadóttir, í prentun). Einnig hefur verið bent á að erfitt sé að tilgreina ákveðin viðmið þar sem eiginleikar þess sem verið er að mæla og tilgangur matstækisins hafi áhrif á hversu miklar kröfur sé eðlilegt að gera (Portney og Watkins, 2009). Því má draga þá ályktun að áreiðanleikastuðull spurningalistans í heild sé góður og að mestu viðunandi fyrir undirflokka hans miðað við fjölda atriða í hverjum flokki og eiginleika fyrirbærisins sem verið er að mæla. Áframhaldandi þróun mun beinast að því að hækka áreiðanleikastuðulinn, meðal annars með því að skoða vel hvort flokkurinn líkamlegir þættir eigi heima í matstækinu.

Réttmæti matstækis er mikilvægasti eiginleiki þess og áreiðanleiki er lítils virði ef réttmæti skortir. Hugtaksréttmæti vísar til hugtaksins eða fræðikenningarinnar sem um ræðir og innihaldsréttmæti segir til um hversu vel matstækið spannar þetta ákveðna hugtak (Guðrún Pálmadóttir, í prentun). Í ígrunduðu samtölunum komu fram vísbendingar um hvort tveggja. Þátttakendur lýstu því hvernig þeir leiddu sig að svarinu, en bent hefur verið á að upplýsingar um hugsanaferli fólks þegar það svarar spurningu gefi vísbendingar um skilning þess og því hægt að dæma um hvort sá skilningur samræmist fræðihugtakinu sem um ræðir (Furr og Bacharach, 2008). Innihaldsréttmæti er meðal annars skoðað með því að fá sérfræðinga til að segja álit sitt á atriðum matstækis eða spurningum (Portney og Watkins, 2009). Í ígrunduðu samtölunum gegndu þátttakendur hlutverki sérfræðinga með aðkomu sinni að vali og orðalagi spurninga sem hvort tveggja styður innihaldsréttmæti matstækisins fyrir þennan ákveðna markhóp.

Til viðbótar við aðferðafræðilegar takmarkanir ígrundaðra samtala sem fyrr er getið ber að nefna að þetta var fyrsta reynsla rannsakenda af aðferðinni. Mælst er til að óreyndir rannsakendur fái þjálfun í ígrunduðum samtölum og úrvinnslu gagna undir handleiðslu reynds fræðimanns (Willis, 2005).

Rannsakendur höfðu ekki aðgang að slíkum fræðimanni en lögðu sig þess í stað fram við að öðlast skilning á aðferðinni með lestri og umræðum um lýsingar fræðimanna á henni. Úrtakið í megindlega hlutanum var lítið þægindaúrtak og því varasamt að draga of miklar ályktanir út frá niðurstöðunum um innri áreiðanleika.

LOKAORÐ Takmörkuð þátttaka er eitt af einkennum geðraskana og hlutdeild í ögrandi og mikilsmetnum viðfangsefnum því mikilvægur hluti af bataferlinu (Masterson og Owen, 2006).

Samfara auknum áherslum á aðkomu skjólstæðinga að geðheilbrigðisþjónustu hefur skapast þörf fyrir matstæki sem gefa þeim færi á að meta hina ýmsu þætti hennar. Með þessari rannsókn hefur orðið til frumútgáfa af íslensku matstæki sem ætti að nýtast til að mæla að hvaða marki þjónusta geðdeilda endurspeglar grunngildi skjólstæðingsmiðaðs starfs frá sjónarhóli skjólstæðinganna sjálfra. Matstækið hentar fagfólki á heilbrigðissviði sem starfar á þjónustustofnunum fyrir einstaklinga með geðrænan heilsufarsvanda og veitir

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

55

gagnreyndar upplýsingar um innviði þjónustunnar frá sjónarhóli notenda. Áður en matstækið er tekið í almenna notkun er hins vegar nauðsynlegt að rannsaka áreiðanleika þess og réttmæti nánar. Þýðing matstækja yfir á annað tungumál og staðfærsla þeirra með tilliti til ólíkra hópa er vandasamt verk og hætta á að hugtök tapi merkingu sinni í því ferli. Með því að hafa notendur með í þýðingar- og staðfærsluferlinu er hægt að koma í veg fyrir slíkt að töluverðum hluta og stuðla að réttmæti matstækis á síðari stigum. Breytingarnar sem urðu á Spurningalista um skjólstæðingsmiðaða þjónustu við ígrunduð samtöl voru mikilvægur liður í þróunarferli listans og því má álykta að ígrunduð samtöl séu gagnleg aðferð fyrir rannsakendur sem vilja tileinka sér skjólstæðingsmiðaðar aðferðir við þýðingu og staðfærslu matstækja. Aðkoma skjólstæðinga að ferlinu stuðlar jafnframt að valdeflingu hópsins og auknum möguleikum hans til þátttöku og áhrifa. Þakkir Þökkum skjólstæðingum og starfsfólki geðdeildar Sjúkrahússins á Akureyri fyrir samstarfið en án þeirra hefði rannsóknin aldrei orðið að veruleika.

Heimildir Beatty, P.C., og Willis, G.B. (2007). Research synthesis: The practice of cognitive interviewing. Public Opinion Quarterly, 71 (2), 287-311. DOI: 10.1093/poq/nfm006.

Behling, O., og Law, K.S. (2000). Translating questionnaires and other research instruments: Problems and solutions. London: SAGE. Brimblecome, N., Tingle, A., og Murrells, T. (2007). How mental health nursing can best improve service users´ experiences and outcomes in inpatient settings: Responses to a national consultation. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14 (5), 503-509. DOI: 10.1111/j.1365-2850.2007.01119.x.

Brynja Örlygsdóttir og Erla Kolbrún Svavarsdóttir (2005). Alþjóðlegar og þvermenningarlegar rannsóknir: Aðferðir við þýðingu á mælitækjum.

Tímarit hjúkrunarfræðinga, 81 (3), 8-14.

Cott, C. (2004). Client-centred rehabilitation: Client perspectives. Disability & Rehabilitation, 26 (24), 1411-1422. DOI: 10.1080/09638280400000237.

Cott o.fl.,(2006). Reliability and construct validity of the client-centred rehabilitation questionnaire. Disability & Rehabilitation, 28 (22), 13871397. DOI: 10.1080/09638280600638398.

Crawford, M.J., Rutter, D., Manley, C., Weaver, T., Bhui, K., Fulop, N., o.fl. (2002). Systematic review of involving patients in the planning and development of health care. British Medical Journal, 325, 1263-1267.

DOI: org/10.1136/bmj.325.7375.1263.

Desimone, L.M., og Le Floch, K.C. (2004). Are we asking the right questions? Using cognitive interwiews to improve surveys in education research. Educational Evalutation and Policy Analysis, 26 (1), 1-22. DOI: 10.3102/01623737026001001.

Einar Guðmundsson (2006). Þýðing og staðfærsla sálfræðilegra prófa.

Sálfræðiritið, 10-11, 23-40.

Field, A.P. (2009). Discovering statistics using SPSS: (and sex and drugs and rock’n’roll). (3. útg.). London: SAGE. Furr, R.M., og Bacharach, V.R. (2008). Psychometrics: An introduction. Los Angeles: SAGE. Goerman, P.L., og Caspar, R.A. (2010). A preferred approach for the cognitive testing of translated materials: Testing the source version as a basis for comparison. International Journal of Social Research Methodology, 13 (4), 303-316. DOI: 10.1080/13645570903251516.

Guðrún Pálmadóttir (í prentun). Matstæki í rannsóknum: Öflun gagna um færni, þátttöku og umhverfi fólks. Í Sigríður Halldórsdóttir (ritstj.), Handbók í aðferðafræði rannsókna (2. útg.). Akureyri: Háskólinn á Akureyri.

56

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 89. árg. 2013

Hambleton, R.K. (1993). Translating achievement tests for use in crossnational studies. European Journal of Psychological Assessment, 9 (1), 57-68.

Hammell, K.W. (2007). Reflections on ... a disability methodology for the client-centred practice of occupational therapy. Canadian Journal of Occupational Therapy, 74 (5), 365-369. DOI: http://dx.doi.org/10.2182/ cjot.07.003.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið (2005). Evrópsk aðgerðaáætlun í geðheilbrigðismálum. Leitað lausna við brýnum verkefnum.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið. Sótt 22. október 2010 á http://www.velferdarraduneyti.is/media/frettir/Adgerdaaatlun_i_ gedheilbrigdismalum_i_Evropu.pdf.

Leplege, A., Gzil, F., Cammelli, M., Lefeve, C., Pachoud, B., og Ville, I. (2007). Person-centredness: Conceptual and historical perspectives. Disability & Rehabilitation, 29 (20-21), 1555-1565. DOI: 10.1080/09638280701618661.

Maneesriwongul, W., og Dixon, J.K. (2004). Instrument translation process: A methods rewiew. Journal of Advanced Nursing, 48 (2), 175-186. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2004.03185.x.

Manley, K., Hills, V., og Marriot, S. (2011). Person-centred care: Principle of nursing practice. Nursing Standard, 25 (31), 35-37.

Masterson, S., og Owen, S. (2006). Mental health service user’s social and individual empowerment: Using theories of power to elucidate far-reaching strategies. Journal of Mental Health, 15 (1), 19-34. DOI: 10.1080/09638230500512714.

Methúsalemsdóttir, H.F., Egilson, S.Þ., Guðmundsdóttir, R., Valdimarsdóttir, U.A., og Georgsdóttir, I. (2013). Quality of life of adolescents born with extremely low birth weight. Acta Paediatrica, 102 (6), 597-601. DOI: 10.1111/apa.12192.

Portney, L.G., og Watkins, M.P. (2009). Foundations of clinical research: Applications to practice (3. útg.). London: Pearson.

Presser, S., Couper, M.P., Lessler, J.T., Martin, E., Martin, J., Rothgeb, J.M., o.fl. (2004). Methods for testing and evaluating survey questions. Í S. Presser o.fl. (ritstj.), Methods for testing and evaluating survey questionnaires (bls. 1-22). Hoboken: John Wiley & Sons.

Sofaer, S. (2002). Qualitative research methods. International Journal for Quality in Health Care, 14 (4), 329-336. DOI: 10.1093/intqhc/14.4.329.

Storm, M., og Davidson, L. (2010). Inpatients’ and providers’ experiences with user involvement in inpatient care. Psychiatric Quarterly, 81 (2), 111125. DOI: 10.1007/s11126-009-9122-6.

Sumsion, T., og Lencucha, R. (2007). Balancing challenges and facilitating factors when implementing client-centred collaboration in a mental health setting. British Journal of Occupational Therapy, 70 (12), 513-520.

Sumsion, T., og Law, M. (2006). A review of evidence on the conceptual elements informing client-centred practice. Canadian Journal of Occupational Therapy, 73 (3), 153-162. Þorlákur Karlsson (2003). Spurningakannanir: Uppbygging, orðalag og hættur. Í Sigríður Halldórsdóttir og Kristján Kristjánsson (ritstj.), Handbók í aðferðafræði og rannsóknum í heilbrigðisvísindum (bls. 331-355).

Akureyri: Háskólinn á Akureyri. Þórólfur Þórlindsson og Þorlákur Karlsson (2003). Um úrtök og úrtaksaðferðir. Í Sigríður Halldórsdóttir og Kristján Kristjánsson (ritstj.), Handbók í aðferðafræði og rannsóknum í heilbrigðisvísindum (bls. 51-66).

Akureyri: Háskólinn á Akureyri.

Willis, G.B. (2005). Cognitive interviewing: A tool for improving questionnaire design. Thousand Oaks: SAGE. World Health Organization (2005a). Preparing a health care workforce for the 21st century: The challenge of chronic conditions. Genf: World Health Organization.

World Health Organization (2005b). Mental health: Facing the challenges, building solutions: Report from the WHO European ministerial conference. Kaupmannahöfn: World Health Organization.