Tímarit hjúkrunarfræðinga - 3.tbl 2014

THE ICELANDIC JOURNAL OF NURSING / 3. TBL. 2014 90. ÁRGANGUR

ISSN 1022 - 2278

90. ÁRGANGUR

Afleiðingar ofbeldis

bls. 6, 12, 20, 28 og 46

www.hjukrun.is

3. TBL. 2014 90. ÁRGANGUR

FAGIÐ

6 Kemur okkur það við ef

einhver verður fyrir ofbeldi?

20

Sigrún Sigurðardóttir, Ástþóra Kristinsdóttir, Sigríður Hrönn Bjarnadóttir og Sigríður Halldórsdóttir

Bókarkynning – Barið á barnshafandi Christer Magnusson

34 Sáraumbúðir

Eyrún Ósk Guðjónsdóttir

RITRÝNDAR GREINAR

38

46

Erum við tilbúin þegar á reynir? Viðbrögð í kjölfar hamfara og stórslysa Hulda Ringsted og Árún K. Sigurðardóttir

„Ég veit ekki hvað það er að líða vel“: Reynsla kvenna með geðröskun af áhrifum endurtekins ofbeldis á líðan, líkamsheilsu og geðheilbrigði

FÓLKIÐ

FÉLAGIÐ

12

Karlar til ábyrgðar

3 Formannspistill

19

Þankastrik – Mér er ekki vorkunn

22

Ragna Björg Ársælsdóttir

Fræðimaður og formaður frá Norður-Írlandi

28

Christer Magnusson

5 Ritstjóraspjall

16

Christer Magnusson

Gæfuspor fyrir þolendur ofbeldis Christer Magnusson

Ólafur G. Skúlason

26

Christer Magnusson

Heilbrigðisþjónusta á átakasvæðum David C. Benton og Lindsey Williamson

FÍH er á Facebook Herdís Lilja Jónsdóttir

32 Framlenging

kjarasamninga 2013-2014 og áframhaldandi vinna 2014-2015

37

Cecilie B.H. Björgvinsdóttir

Samráðsfundur norrænna hjúkrunarfræðinema Eva Hjörtína Ólafsdóttir

Sigríður Hrönn Bjarnadóttir, Sigrún Sigurðardóttir og Sigríður Halldórsdóttir

TÍMARIT HJÚKRUNARFRÆÐINGA er gefið út af Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga. Ritstjórnarupplýsingar er að finna á bls. 5.

Eirberg kynnir ANIOS Alhliða lausnir á sviði sótthreinsunar fyrir heilbrigðisstofnanir • Handhreinsun • Yfirborð og gólf • Skurðáhöld og lækningatæki • Vélarþrif

ANIOS - stofnað árið 1898 • Verið í samstarfi við Pasteur stofnunina í Lille • Með yfir 60% markaðshlutdeild í Frakklandi • Ört vaxandi útflutningur • Tekið virkan þátt í þróun á reglum og stöðlum Evrópusambandsins • Áhersla á þátt rannsókna við þróun og prófanir efna • Hefur staðið fyrir fræðslu til viðskiptavina

ANIOS leggur áherslu á að berjast við örverur með þróun og framleiðslu á örverueyðandi efnum með virðingu fyrir umhverfinu.

Eirberg ehf. Stórhöfða 25 • eirberg@eirberg.is • Sími 569 3100 • eirberg.is

Formannspistill

BETUR MÁ EF DUGA SKAL í klínískt nám. Því þarf að finna lausn á því hvernig hægt er að sinna klínískri kennslu með það að leiðarljósi að fjölga hjúkrunarnemum.

Ólafur Guðbjörn Skúlason.

Undanfarnar vikur hef ég sagt við hvern sem heyra vill að fram undan sé mikill skortur á hjúkrunarfræðingum. Hann mun ekki einungis hafa neikvæð áhrif á meðferð sjúklinga, horfur þeirra og heilsu heldur einnig á vinnuumhverfi hjúkrunarfræðinga, gæði þeirrar þjónustu sem þeir veita og álag í starfi.

Ekki er mikið rætt um þennan yfirvofandi skort nema í tengslum við kjarabaráttu og er hann þá notaður sem tæki til að benda á mikilvægi launahækkana. Slíkt gera allar stéttir sem standa frammi fyrir þessum raunveruleika. Málið er hins vegar svo alvarlegt fyrir heilbrigðiskerfið í heild að ég skil ekki að stjórnvöld séu ekki með öndina í hálsinum og geri hvað sem þau geta til að sporna við fækkun hjúkrunarfræðinga og annarra heilbrigðis­starfsmanna.

En hvers vegna er skortur á hjúkrunar­ fræðingum? Ástæðurnar eru margar og vil ég nefna nokkrar.

Aðsókn að hjúkrunarnámi virðist ekki vera vanda­málið. Fleiri sækja um aðgang að hjúkrunarnámi en komast inn vegna fjöldatakmarkana. Ekki er unnt að hætta með fjöldatakmarkanir eða síu í einhverju formi vegna þess að heilbrigðisstofnanir landsins ráða ekki við fleiri hjúkrunarnema

Mestar áhyggjur hef ég af þeim hjúkrunar­ fræðingum sem hverfa til annarra starfa eða í annað nám. Sú þróun eykst frá ári til árs og mun hafa mikil áhrif á hjúkrunarstéttina. Þetta eru vel menntaðir hjúkrunarfræðingar á aldrinum 25-40 ára, hæfir til starfa og með reynslu til nokkurra ára. Þessir hjúkrunarfræðingar ættu nú að taka við kyndlinum af eldri kynslóðinni í hjúkrunarstarfinu, faglegri þróun þess og þróun þekkingar í hjúkrun. Í auknum mæli velja þeir að fara í framhaldsnám sem ekki er skylt hjúkrun og leiðir í mörgum tilvikum til þess að þeir ráða sig í störf utan hjúkrunar og jafnvel utan heilbrigðiskerfisins. Í einhverjum tilfellum fara umræddir hjúkrunar­fræðingar í annað grunnnám og kveðja hjúkrunarstarfið algerlega. Þegar ég hef spurt þessa hjúkrunarfræðinga af hverju þeir velja þessa leið er svarið nánast alltaf það sama: ,,Mér finnst mjög skemmtilegt að vinna sem hjúkrunarfræðingur og vil ekki hætta að starfa sem slíkur. Ég get þó ekki unnið undir því álagi sem hjúkrunarfræðingar þurfa að þola á degi hverjum. Ég tek ekki þátt í því að geta ekki veitt þá þjónustu sem ég vil veita. Ég neita enn fremur að taka þátt í því að þrátt fyrir langt háskólanám, vaktavinnu og heilmikla ábyrgð eru laun hjúkrunarfræðinga ekki í takt við þá menntun, þekkingu og færni sem hjúkrunarfræðingar búa yfir.“ Fleiri og fleiri hjúkrunarfræðingar velja nú að minnka við sig starfshlutfallið og starfa erlendis. Í Noregi og nú Svíþjóð eru hjúkrunarfræðingum boðin mun hærri laun og styttri vinnuvika. Ég skil hjúkrunarfræðinga sem velja þennan veruleika fram yfir hinn íslenska mæta vel en ég hef af þessu áhyggjur. Við höfum not fyrir þekkingu þeirra hér á landi.

Enn fjölgar þeim hjúkrunarfræðingum sem flytja búferlum til útlanda í leit að betra lífi. Þegar ég segi betra líf þá meina ég betra fjölskyldulíf þar sem aukavaktir eru ekki forsenda þess að geta séð fyrir fjölskyldu sinni. Á Íslandi gerir aukavaktavinnan það að verkum að viðkomandi sér fyrir fjölskyldu sinni en sér ekki mikið af henni. Þegar að samverustund kemur er hjúkrunarfræðingurinn svo þreyttur að hann nýtur stundarinnar ekki eins og hann vildi.

Stærsta vandamálið sem við stöndum frammi fyrir er það að hjúkrunarstéttin eldist hratt og við því er lítið hægt að gera. Óvenjustór hópur hjúkrunarfræðinga er nú á leið á eftirlaun en hann telur um einn þriðja allra vinnandi hjúkrunarfræðinga á landinu. 900 hjúkrunarfræðingar geta farið á eftirlaun á næstu þremur árum og þar af rúmlega 600 á næstu tveimur.

Sömu sögu er að segja um sjúkraliða. Þeim fækkar ört vegna hás aldurs og því stöndum við frammi fyrir ófremdarástandi í hjúkrun sjúklinga á Íslandi.

Flótti úr stéttinni er staðreynd, aldur hjúkrunar­fræðinga er staðreynd, skortur á hjúkrunar­fræðingum er staðreynd.

Hvað ætlum við að gera? Hvað getum við gert? Hér þarf samstillt átak allra hjúkrunar­ f ræðinga, Félags íslenskra hjúkrunar­­fræðinga, háskólanna beggja, heilbrigðis­­stofnana, embættis landlæknis og stjórn­valda.

Eitt er þó öruggt. Til að halda hjúkrunar­ fræðingum í starfi þarf að gera breytingar. Þær breytingar þurfa að snúast um vinnuumhverfi, kjör og síðast en ekki síst það að hjúkrunarfræðingar geti nýtt alla sína þekkingu og færni í starfi.

Til að ná fram þessum breytingum þurfum við að standa saman, öll sem eitt.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

3

DISCLOSURE

CODE

Gegnsæi og ábyrgð Árið 2016 munu aðildarfyrirtæki Frumtaka birta ársskýrslu með upplýsingum um tilteknar greiðslur vegna samstarfs við heilbrigðisstarfsfólk og heilbrigðisstofnanir frá og með árinu 2015 og árlega þaðan í frá. En hvers vegna?

Samstarf heilbrigðisstarfsfólks og lyfjafyrirtækja hefur haft jákvæð áhrif á þróun meðferða og lyfja. Þessir aðilar taka iðulega höndum saman við rannsóknir og fræðslu, til hagsbóta fyrir sjúklinga.

Með innleiðingu siðareglna hafa lyfjafyrirtækin og heilbrigðisstarfsfólk unnið að því að efla þær reglur sem samstarf þeirra byggist á. Almenningur á að geta treyst því að slíkt samstarf hafi ekki áhrif á klínískar ákvarðanir og að heilbrigðisstarfsfólk ráðleggi, veiti eða kaupi viðeigandi meðferð og þjónustu sem byggist eingöngu á klínískum niðurstöðum og reynslu.

Framkvæmdastjórn ESB hefur gefið út reglur um eflingu góðra stjórnunarhátta í lyfjaiðnaðinum sem allir hagsmunaaðilar samþykktu árið 2013. Þessar reglur gera ráð fyrir að upplýsingar um tilteknar greiðslur verði gerðar opinberar.

EFPIA, Frumtök og öll okkar aðildarfyrirtæki styðja þessar reglur um birtingu upplýsinga. Reglurnar kveða á um að öll aðildarfyrirtæki birti upplýsingar um greiðslur til heilbrigðisstarfsfólks og -stofnana frá árinu 2016. Þá verða birtar upplýsingar byggðar á samskiptum ársins 2015 og þaðan í frá árlega. Þær greiðslur sem reglurnar ná til eru t.d. styrkir til heilbrigðisstofnana, ráðgjafagreiðslur fyrir fyrirlestra, ferða- og dvalarkostnaður og skráningargjöld á ráðstefnur. Þessar upplýsingar verða birtar á heimasíðu Frumtaka, www.frumtok.is Markmiðið er að efla samstarf lyfjafyrirtækja og heilbrigðisstarfsfólks með því að gera það gegnsærra fyrir sjúklinga og aðra þá sem hagsmuna eiga að gæta. Við hlökkum til að vinna áfram að því að auka gæði meðferða, rannsókna og almennrar umönnunar sjúklinga.

Frumtök – samtök framleiðenda frumlyfja Húsi atvinnulífsins, Borgartúni 35, 105 Reykjavík Sími 588 8955 www.frumtok.is frumtok@frumtok.is

Frekari upplýsingar og kynningarefni: transparency.efpia.eu | pharmadisclosure.eu |

@Pharma2015_16

Ritstjóraspjall

ÓLÍÐANDI SAMFÉLAGSMEIN Í þessu tölublaði er mikið fjallað um heimilisofbeldi og kynbundið ofbeldi.

Lesa má um málið í fræðigrein, í fræðslugrein, í viðtölum og meira að segja í bókarkynningu. Þetta er engin tilviljun.

Tímarit hjúkrunarfræðinga Suðurlandsbraut 22 108 Reykjavík Sími 540 6405 Bréfsími 540 6401 Netfang christer@hjukrun.is Vefsíða www.hjukrun.is Útgefandi: Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga Sími skrifstofu 540 6400 Ritstjóri og ábyrgðarmaður Christer Magnusson Tekið er á móti efni til birtingar á netfanginu christer@hjukrun.is.

Leiðbeiningar um ritun fræðslu- og fræðigreina er að finna á vefsíðu tímaritsins.

Ritnefnd Ásta Thoroddsen Bergþóra Eyólfsdóttir Dóróthea Bergs Kolbrún Albertsdóttir Oddný S. Gunnarsdóttir Vigdís Hrönn Viggósdóttir Þórdís Þorsteinsdóttir Fréttaefni Aðalbjörg Finnbogadóttir, Christer Magnusson o.fl.

Ljósmyndir Christer Magnusson, Eyrún Ósk Guðjónsdóttir, Sigríður Aðalheiður Pálmadóttir o.fl.

Próförk og yfirlestur Álfhildur Álfþórsdóttir, Svavar Sigmundsson og Ragnar Hauksson Auglýsingar Guðrún Andrea Guðmundsdóttir, sími 540 6412 Hönnun Þór Ingólfsson, grafískur hönnuður FÍT Prentvinnsla Litróf Upplag 4100 eintök

Christer Magnusson.

Undanfarin ár hefur mikið verið rætt um þessi mál. Bækur hafa verið skrifaðar, sérstaklega um börn sem hafa verið fyrir kynferðislegu ofbeldi, en einnig um fullorðnar konur og fullorðna karla. Skýrslur og fræðigreinar hafa verið birtar. Nú er einfaldlega komið nóg.

Nú er kominn tími til að skera upp herör gegn þessu samfélagsmeini. Kostnaðurinn af því að menn úti í bæ (oftast karlmenn en stundum kvenmenn) fá að halda áfram þessari iðju er einfaldlega allt of hár. Þá á ég við kostnað ekki bara í peningum (þó að þetta séu talsverðar upphæðir) heldur fyrst og fremst þjáningu þolenda. Mikilvægt er líka að beina kastljósinu að erfiðisvinnu heilbrigðisstarfsmanna og annarra, töpuðu vinnuframlagi þolenda, siðferðisleg áhrif ofbeldis á samfélagið í heild og margt annað sem of langt mál er að telja upp hér.

Við getum rétt ímyndað okkur hvað hægt væri að gera í öðrum samfélagsverkefnum ef heilbrigðisstarfsmenn, félagsráðgjafar, sálfræðingar, prestar, lögreglumenn, lögfræðingar, dómarar og svo framvegis þyrftu ekki að fást við kynbundið ofbeldi og annað heimilisofbeldi. Þá er ótalið hvernig gerandi og þolandi gætu varið tíma sínum í staðinn fyrir að lemja og verða laminn. Sama mætti að vísu segja um önnur samfélagsmein eins og reykingar. Þær eru hins vegar ekki bannaðar með lögum.

Heimilisofbeldi er oftast kynbundið, þ.e. karl lemur konu eða öfugt, en stundum er því beint gegn börnum. Kynferðislegt ofbeldi hefur hins vegar sjaldan með kynlíf að gera. Það má frekar kalla tegund af valdníðslu. Stríðsnauðganir eru dæmi um þetta. Þær hafa fengið að viðgangast allt of lengi en nú hefur utanríkisráðherra Bretlands, í samvinnu við flóttamannahjálp Sameinuðu þjóðanna, haft frumkvæði um að berjast gegn kynferðislegu ofbeldi á átakasvæðum.

Hér og í löndunum kringum okkur er heimilisofbeldi og kynferðislegt ofbeldi bannað með lögum og eitthvað sem við vildum flest uppræta. Nú ætti hver hjúkrunarfræðingur að íhuga hvað hann getur gert til þess að stöðva ofbeldi eða aðstoða fórnarlömb þess innan lands sem utan.

Nú er mál að linni. Upprætum heimilisofbeldi og kynferðislegt ofbeldi!

Pökkun og dreifing Póstdreifing

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

5

Sigrún Sigurðardóttir, Ástþóra Kristinsdóttir, Sigríður Hrönn Bjarnadóttir og Sigríður Halldórsdóttir, sigrunsig@unak.is

KEMUR OKKUR ÞAÐ VIÐ EF EINHVER VERÐUR FYRIR OFBELDI? Ofbeldi er alvarlegt heilbrigðis­ vandamál Samkvæmt Alþjóðaheilbrigðismála­ stofnun­­ inni er ofbeldi alvarlegt heil­ brigðis­­vanda­mál sem hefur einnig áhrif á félags­­ stöðu þess sem verður fyrir ofbeldinu hvort sem það er kona, karl eða barn. Allar þjóðir heims eru hvattar til að styrkja og auka forvarnir gegn ofbeldi, koma þeim markvisst inn í mennta-, félagsmála-, og heilbrigðis­ kerfið og setja um þær lög en afar mikil­ vægt er að hefja forvarnir snemma.

Vitað er að einstaklingur sem beittur er ofbeldi getur orðið fyrir miklu sálrænu áfalli og upplifað langvarandi streitu.

Afleiðingar þess geta verið mjög alvarlegar eins og áfallastreituröskun, þunglyndi, kvíði, sjálfsvígshugsanir og persónuleikaröskun. Einnig kemur fyrir hegðunar­ vandi eða félagsleg vanda­ mál, svo sem lágt sjálfsmat, erfiðleikar með tengslamyndun, erfiðleikar með náin sambönd og kynlíf og áfengisog vímuefnavandi. Flókin sálvefræn ein­kenni geta einnig komið fram eins og verkir, vefjagigt, svefnvandamál, síþreyta og margt fleira.

Já, kemur þetta okkur við? Til þess að glöggva sig á svarinu er rétt að skoða hvaða áhrif ofbeldi hefur á þolandann. Í þessari grein verður fjallað almennt um ofbeldi og áhrif þess á þolendur. Fjallað verður sérstaklega um heimilisofbeldi og áhrif þess á barnshafandi konur, fóstur og börn. Þá verður fjallað um kynferðisofbeldi í æsku og lögð áhersla á áhrif slíks ofbeldis í bernsku á æskuna og fullorðinsárin og reynt að greina kynjamun í upplifun þolenda. Í fræðigrein í þessu tölublaði er fjallað um áhrif endurtekins ofbeldis á líðan, líkamsheilsu og geðheilbrigði frá sjónarhóli kvenna með geðröskun. Því verður þeirri umfjöllun sleppt hér en vísað í greinina.

6

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Ofbeldi er kostnaðarsamt fyrir einstakl­inga, fjölskyldur og samfélagið allt Langvarandi streita bælir ónæmis­ kerfið og hefur þar af leiðandi áhrif á þróun ýmissa sjúkdóma og heilsu­ farsvandamála. Ofbeldi hefur ekki aðeins áhrif á einstaklinginn sem fyrir því verður heldur einnig á fjölskyldu, vini og samfélagið allt. Afleiðingarnar geta einnig verið gífurlega kostnaðarsamar fyrir einstaklinga, fjölskyldur og samfélagið vegna örorku, lyfja, rannsókna og innlagna á sjúkrahús.

Kostnaður sam­félagsins er því mikill þar sem þolendur ganga yfirleitt ekki heilir til skógar eftir ofbeldið og geta ekki lagt sitt af mörkum til fjölskyldunnar og sam­ félagsins eins og þeir myndu

vilja til upp­byggingar og framleiðslu. Því er mikilvægt að reyna að koma í veg fyrir ofbeldi og byrja á forvörnum við upphaf hvers lífs þegar einstaklingurinn er enn í móðurkviði.

Samfélagsleg ábyrgð fagfólks Vissulega er það fyrst og fremst á ábyrgð foreldra að gæta barna sinna en þær aðstæður geta skapast hjá börnum að ofbeldið á sér stað á heimilinu, barnið finnur ekki öruggt skjól þar og fær ekki stuðning, það getur ekki stundað félagsstörf, er jafnvel lagt í einelti og á ekki vini. Hvert á barnið að leita? Kennarinn og skólahjúkrunarfræðingurinn gætu verið einu manneskjurnar í lífi barnsins sem það treystir og getur leitað til. Fagfólk sem velur að vinna með börnum og fjölskyldum þeirra ber samfélagslega og siðferðilega ábyrgð á því að vera til staðar fyrir barnið og fjölskylduna. Það á að vera hluti menntunar kennara, heilbrigðis- og félagsmálastarfsfólks, presta, lögreglu og fleiri stétta að læra að þekkja einkenni, áhættu og afleiðingar alls kyns ofbeldis og vita hvernig skal bregðast við og hvert skal leita. Við fullorðna fólkið berum ábyrgð á börnum okkar en í lífi allra geta þó skapast aðstæður þar sem einstaklingur missir tökin og er ekki til staðar fyrir barnið sitt eða sína nánustu. Þá er það á ábyrgð samfélagsins og fagfólks að bregðast við.

Heimilisofbeldi (sjá nánar í heimildum 1-3 á bls. 10)

Áhrif heimilisofbeldis á barnshafandi konur. Að búa við heimilisofbeldi getur valdið mikilli streitu, svokallaðri eitraðri streitu. Barns­hafandi kona sem býr við heimilis­­ofbeldi er líklegri til að hafa nei­ kvæðara viðhorf til meðgöngunnar og fæða fyrir tímann. Áhrif heimilisofbeldis á fóstur. Mikil streita móður veldur háu gildi streituhormónsins kortisól hjá fóstri og neikvæð breyting getur orðið á heila og taugaþroska fósturs ef móðirin býr við mikla streitu.

Ef líkamskerfi fósturs venst á að vera alltaf á hættustigi getur það haft neikvæð áhrif á þroska ónæmiskerfisins hjá fóstrinu sem veldur minni mótstöðu gegn hvers kyns streitusjúkdómum langt fram á fullorðinsaldur, svo sem hjarta-, lungna- og geðsjúkdómum. Mikil streita

móður á meðgöngu og fyrstu vikur og mánuði eftir fæðingu getur haft þau áhrif að börn þroskast seinna og jafnvel getur það ýtt undir þroskafrávik eins og athyglisbrest (með eða án ofvirkni) og önnur hegðunarvandamál. Áhrif heimilisofbeldis á börn. Börn sem verða vitni að heimilisofbeldi eiga við fleiri sálfélagsleg vandamál að stríða en börn sem ekki hafa orðið vitni að ofbeldi á heimilinu. Þau geta brugðist við með innhverfingu, þ.e. áhyggjum, kvíða, hræðslu, ótta og þunglyndi, eða úthverfingu, þ.e. árásargirni, reiði, óhlýðni, ögrun, virðingarleysi, mótþróa og hortugheitum. Neikvæð áhrif á líkamlegt og andlegt heilsufar barna geta meðal annars falist í því að þau fá svefntruflanir og martraðir, verða viðbrigðin, sýna skapsveiflur, hegða sér eins og þau séu miklu yngri en þau eru, byrja aftur að væta sig og pissa undir langt fram eftir aldri. Þá geta þau haft lélega matarlyst og kvartað yfir kviðverkjum og auknar líkur eru á astma, ofnæmi, athyglisbresti (með eða án ofvirkni) og streitutengdum vandamálum eins og meltingarfæravandamálum og höfuðverk. Þá geta börnin átt í námsörðugleikum og erfiðleikum í skóla. Stúlkur með þennan bakgrunn eru tvisvar sinnum líklegri en drengir til að verða fórnarlömb ofbeldis og fjórum sinnum líklegri til að verða fórnarlömb kynferðisofbeldis á ævi sinni. Drengir sem upplifa ofbeldi föður gagnvart móður og eru jafnframt beittir tilfinningalegu ofbeldi eru líklegri til að beita vissum tegundum ofbeldis á fullorðinsaldri. Þeim mun lengur sem börn hafa búið við ofbeldi og þeim mun oftar sem þau hafa orðið vitni að því þeim mun alvarlegri eru áhrifin á andlega og líkamlega heilsu þeirra og félagsog vitrænan þroska. Án íhlutunar eru börn sem hafa búið við heimilisofbeldi í meiri hættu að verða afbrotaunglingar, sýna ofbeldishegðun á fullorðinsárum, fá áfallastreituröskun og fara upp á móti öllu með andfélagslegri hegðun.

Eftir skilnað eru jákvæðar breytingar á líðan barna bæði heima og í skóla.

Hins vegar geta komið fram langvarandi neikvæðar tilfinningar og hræðsla yngri barnanna gagnvart feðrum sínum sem meðal annars koma fram í því að þau vilja ekki fara til þeirra um helgar. Þau

glíma sum við erfiðar endurminningar og eru talsvert að hugsa og spyrja út frá sárum minningum. Langvarandi reiði eldri barnanna getur meðal annars komið fram í því að þau vilja skipta um nafn og kenna sig við móður sína. Stundum eru börnin notuð af feðrum sínum til að njósna um móður sína og að vera milligöngumenn í að þrýsta á hana til að taka ofbeldismanninn aftur inn á heimilið. Með réttri íhlutun virðist hægt að minnka sálfélagsleg og atferlisvandamál hjá börnum, til dæmis reiði, árásargirni, mótþróa, ögrun, storkun, kvíða. Einnig er hægt að minnka sálræna streitu mæðranna. Æskilegt er þó að móðir og barn fái meðferð saman.

Kynferðisofbeldi í æsku (sjá nánar í heimildum 4-8 á bls. 10)

Kynferðislegt ofbeldi í æsku er mikið heilsufarsvandamál um allan heim. Slíkt ofbeldi hefur neikvæð áhrif á líkamlega og andlega heilsu, bæði karla og kvenna. Bæði drengir og stúlkur sem lent hafa í kynferðislegu ofbeldi hafa fleiri sálfræðileg vandamál en þau sem ekki hafa slíka sögu en börn sem segja frá ofbeldinu hafa almennt betri heilsu en þau sem gera það ekki. Drengjum með sögu um ofbeldi er hættara við sjálfsvígshugleiðingum og sjálfsskaðandi hegðun. Þeir eru í allt að tíufaldri hættu á að hóta að taka líf sitt eða að skipuleggja sjálfsmorð og í allt að fimmtánfaldri hættu á sjálfsvígstilraunum miðað við drengi með enga slíka sögu (Martin o.fl., 2004). Í sænskri rannsókn höfðu 33,3% drengja, sem lent höfðu í kynferðislegu ofbeldi í æsku, reynt sjálfsvíg eða skaðað sig á annan hátt en 30,4% af stúlkunum.

Fyrir unglinga sem hafa ekki orðið fyrir ofbeldi eru samsvarandi tölur 5,1% og 9,1% (Edgardh og Ormstad, 2000).

Kynferðislegt ofbeldi í æsku hefur verið tengt sálrænum vanda hjá bæði körlum og konum. Áhrif kynferðisofbeldis í æsku á bernskuna. Þeir einstaklingar sem upplifa kyn­ferðis­­legt ofbeldi í æsku hafa margir einkenni áfallastreitu­ röskunar (alþjóðleg skamm­stöfun: PTSD). Áfallastreituröskun og athyglis­brestur með ofvirkni (alþjóðleg skammstöfun: ADHD) eru meðal algengustu sjúk­d óms­g reininga barna

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

7

sem verða fyrir kyn­ ferðis­ legu ofbeldi í æsku. Áfalla­streituröskun er marktækt algengari meðal ungs fólks með sögu um kynferðis­­legt ofbeldi í æsku en hjá ungu fólki án slíkrar sögu. Víðtæk skoðun á heimildum leiddi í ljós að konur eru líklegri til að vera greindar með áfallastreituröskun en karlar. Þær stúlkur sem segja ekki frá misnotkuninni greinast yfirleitt með meiri áfallastreituröskun en þær sem segja frá. Í rannsókn meðal unglinga á aldrinum 8-16 ára var enginn munur hjá drengjum og stúlkum í tengslum við áfallastreituröskun en stúlkurnar sýndu yfirleitt marktækt meiri sorg en drengir.

Börn sem verða fyrir kynferðislegu ofbeldi stunda oft áhættuhegðun (einkum drengirnir) og verða oft kynferðislega virk á unga aldri. Hjá báðum kynjum einkennist æskan af einelti og vanlíðan.

Börnin eiga yfirleitt fáa vini og búa við einangrun. Þau hafa brotna sjálfsmynd og eiga oft við námsörðugleika og lesblindu að stríða. Þau lýsa mörg einkennum ofvirkni eða athyglisbrests en án greiningar. Einstaklingar af báðum kynjum sýna sjálfskaðandi hegðun, hafa sjálfsvígshugsanir og reyna að taka eigið líf. Mörg byrja að nota áfengi á unglingsárum og lýsa því sem flótta.

Bernska þeirra sem verða fyrir kynferðislegri misnotkun í æsku einkennist oft af mikilli streitu og margir lýsa reynslu sinni af áfallinu sem „sálarmorði“. Bæði stúlkur og drengir upplifa djúpan tilfinningalegan sársauka og tilfinningalegan aðskilnað.

Flestir gerendur gera börnin ábyrg fyrir glæpnum og börnin þurfa því oft að takast á við sjálfsásakanir, skömm og sektarkennd og þau standa í þeirri trú að þeim hafi sjálfum verið að kenna það sem gerðist. Því til viðbótar finnst drengjum að þetta eigi ekki að geta komið fyrir stráka.

Líf barna sem verða fyrir kynferðislegu ofbeldi í æsku einkennist af þjáningu. Þau skynja ógn og niðurlægingu og upplifa mikinn ótta. Fá börn reyna að segja frá ofbeldinu. Áhrif kynferðisofbeldis í æsku á full­ orðins­ár. Konur og karlar sem verða fyrir kyn­ ferðis­ legu ofbeldi í æsku verða frekar fyrir einelti og endur­teknu ofbeldi.

Raunar er allt ofbeldi í bernsku tengt við aukna hættu á því að verða aftur fyrir ofbeldi síðar. Þau sem hafa upplifað slíkt

8

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

giftast oftar alkóhólistum og eru líklegri til eiga við hjúskaparvandamál að stríða en einstaklingar sem ekki voru misnotaðir sem börn. Þau skipta oft um maka, hafa tilhneigingu til að nota síður vörn gegn kynsjúkdómum og eiga almennt erfitt með kynferðislega nánd.

Konur sem orðið hafa fyrir kynferðislegu ofbeldi hafa lýst því hvernig þær beindu tilfinningum sínum inn á við; bældu niður tilfinningar sínar og þróuðu mismunandi líkamleg einkenni. Karlmennirnir hins vegar hafa lýst því hvernig ótti þeirra leiddi til reiði og árásargirni og hvernig þeir tóku að brjóta lög og höfðu önnur hegðunarvandamál.

Konum er hættara við átröskun en karl­ mönnum. Þær tala um hvernig þær voru bældar í æsku og reyna alltaf að láta lítið á sér bera. Mennirnir tala um að hafa haft tilhneigingu til að vera áhættusæknari og sumir hafa sagt að þeir væru heppnir að hafa lifað af. Margir þeirra upplifa líkamleg vandamál eins og vöðvaverki, magavandamál og mígrenihöfuðverki.

Fullorðinsár þeirra sem orðið hafa fyrir kynferðislegu ofbeldi í æsku einkennast af djúpri þjáningu á öllum sviðum lífsins. Á það bæði við um karla og konur. Þau þurfa að takast á við flókin líkamleg vandamál, mörg þeirra glíma við svefnvandamál og leita leiða til að deyfa sárar tilfinningar til dæmis með áfengi, sérstaklega karlmenn. Þau finna flest hvöt til sjálfskaðandi hegðunar og mörg reyna að taka sitt eigið líf.

Flest lýsa nánast óbærilegri höfnun sem hefur mótað sjálfsmynd þeirra. Þeim finnst þau óhrein og að enginn gæti haft áhuga á þeim. Þessi neikvæða sjálfsmynd hefur áhrif á hugsanir þeirra, tilfinningar og gjörðir. Fjölskyldur sumra, einkum karlmanna, hafna þeim eftir að þeir segja frá ofbeldinu sem þeir urðu fyrir. Karlmennirnir, sérstaklega, lýsa höfnun frá samfélaginu fyrir að hafa orðið fyrir ofbeldi. Mörg af þeim sem lifa af slíkt ofbeldi tala um fælni og einangrun.

Karlar lýsa tilfinningalegum doða og konurnar lýsa mikilli tilfinningalegri vanlíðan. Þær upplifa allar kvíða og þunglyndi á einhverjum tíma og fást við djúp tilfinningaleg vandamál, í mörgum tilvikum nánast óbærileg. Karlmennirnir

tala um að hafa verið mjög virkir, jafnvel ofvirkir, og ekki þolað kyrrð. Þeir lýsa mikilli reiði sem konurnar deila ekki með þeim. Reiði karlmannanna var jafnvel svo yfirþyrmandi að þeim fannst þeir nánast geðveikir. Þeir lýsa útrás fyrir reiði sína eins og eldgosum. Konurnar loka hins vegar reiðina meira inni og virðast ekki vera meðvitaðar um hana en hún getur seinna brotist út í líkamlegum eða geðrænum vandamálum.

Bæði karlar og konur eiga í erfiðleikum með að treysta öðru fólki, einkum mökum og börnum, hafa brotna sjálfsmynd og finnst þau ekkert gott eiga skilið. Karlmönnunum finnst þeir tilfinningalega ótengdir frá því að þeir urðu fyrir ofbeldinu og þeim tekst ekki að ná aftur tengslum við tilfinningar sínar og læra að treysta á ný. Þeir segja yfirleitt ekki mökum sínum frá ofbeldinu og finnst þeir því fara á bak við maka sína og vera að halda einhverju leyndu frá þeim.

Konurnar eiga erfitt með snertingu og að njóta kynmaka. Karlmennirnir eiga ekki í erfiðleikum með að snerta konur en þeir hafa fundið fyrir afleiðingum ofbeldisins á öllum tímum og ofbeldið hefur djúp áhrif á kynheilbrigði þeirra og kynferðislega ánægju. Bæði kynin tala um að endurlit (e. flashback) hafi áhrif á kynlíf þeirra.

Bæði karlar og konur lýsa einkennum fæðingarþunglyndis og finnst þau hafi aldrei upplifað gleði yfir fæðingu barna sinna, hafi ofverndað þau og hafi engum treyst til að sjá um þau. Þá hafa þau yfirleitt ekki verið fær um að standa með sjálfum sér og setja öðrum mörk. Þau lýsa öll erfiðleikum með að snerta eigin börn og eru hrædd um að snerta þau á óviðeigandi hátt. Konurnar segja að þær hafi áhyggjur af börnum sínum á öllum tímum. Karlmennirnir reyna að vera til staðar fyrir börnin sín en í raun eru þeir tilfinningalega ótengdir og eiga því erfitt með að vera til staðar tilfinningalega fyrir þau. Þeir skynja mikla fordóma í sinn garð og telja að helsta ástæðan fyrir því að flestir karlmenn þegi um reynslu sína af kynferðislegu ofbeldi sé að margir telji ranglega að öll fórnarlömb verði gerendur. Því halda þeir að þeir verði dæmdir af samfélaginu ef þeir segja frá.

Kynferðislegt ofbeldi í æsku hefur því mjög alvarlegar og langvarandi líkam­

legar, sálfræðilegar, kynferðislegar og félagslegar afleiðingar fyrir bæði karla og konur. Fórnarlömb kynferðisofbeldis í æsku eru andlega og líkamlega niður­ brotin. Líf þeirra er stöðug barátta og þjáning þeirra er mjög djúp og í raun nánast óbærileg. Konur hafa meiri tilhneigingu til innhverfu, þ.e. til tilfinningalegrar bælingar. Þær upplifa frekar þunglyndi, kvíða og önnur einkenni andlegrar vanheilsu en einnig útbreidd og flókin, oft óútskýrð, líkamleg einkenni og félagslega einangrun. Körlum er hættara við úthverfu, þ.e. reiði, árásargirni og andfélagslegu og glæpsamlegu atferli, þeir eiga oft við hegðunarvandamál að stríða og hafa tilhneigingu til að nota áfengi og ólögleg lyf til að deyfa tilfinningar sínar og sársauka.

Bæði kynin hafa tilhneigingu til þung­ lyndis, sjálfskaðandi hegðunar og sjálfsvígs­ hugleiðinga. Sumir furða sig á því hvers vegna þeir hafi ekki farið alla leið og framið sjálfsvíg. Konurnar eru líklegri til að viðurkenna tilfinningalegan sársauka og leita aðstoðar en karlarnir reyna að halda andlitinu, vera sterkir og slá frá sér, en hrynja á endanum. Hér má ef til vill sjá hluta af skýringunni á því hvers vegna karlmenn fremja oftar sjálfsmorð en konur. Karlar reyna oft að sanna karlmennsku sína til þess eins að fela beiska reynslu sína af því að hafa orðið fyrir kynferðislegu ofbeldi. Þeir hafa þörf fyrir að vera veitendur og vera í bílstjórasætinu. Þetta er leiðin þeirra

til að fela hversu ömurlega þeim líður. Þeir klæðast grímu sem ætlað er að fela brotna sjálfsmynd þeirra.

Mismunandi flókin líkamleg einkenni herja á þau sem verða fyrir kynferðisofbeldi í æsku. Vitað er að mikil streita snemma á ævinni hefur varanlegar afleiðingar fyrir ónæmiskerfið (Wegman og Stetler, 2009). Í stórum faraldsfræðilegum rann­ sóknum hefur kynferðislegt ofbeldi í æsku verið tengt við meiri líkur á líkamlegum sjúkdómum á fullorðinsárum (Miller o.fl., 2012; Hazel o.fl., 2008). Truflun í ónæmiskerfinu getur verið ein hugsanleg skýring á þessum tengslum. Fólk sem upplifir alvarlegan streituvaldandi atburð sem börn, eins og kynferðislegt ofbeldi, er í meiri hættu á að fá hjartaog æðasjúkdóma, sykursýki af tegund II og krabbamein en þeir sem ekki hafa þessa lífsreynslu (Wegman og Stetler, 2009; Lemieux og Byers, 2008). Mótlæti snemma á ævinni er tengt við aukna bólgu, styttingu á kirnaröðum (e. telomeres) og lakari svörun við ónæmisvaldandi æxli (Wegman og Stetler, 2009).

Ábyrgð hjúkrunarfræðinga og annarra fagstétta Við vitum mun meira um afleiðingar ofbeldis nú vegna þeirra fjölmörgu rann­ sókna sem gerðar hafa verið bæði hérlendis og erlendis. Öll berum við samfélagslega og siðferðilega ábyrgð á að bregðast við þegar ofbeldi er til staðar

og mikilvægt er að þekkja einkenni, áhættu og afleiðingar alls skyns ofbeldis, vita hvernig skal bregðast við og hvert skal leita.

Að verða fyrir ofbeldi getur haft víðtækar og alvarlegar afleiðingar fyrir huga, líkama og sál og það getur haft neikvæð langtímaáhrif fyrir bæði karlmenn og konur. Hjúkrunarfræðingar og annað fagfólk sem vinna með fólki þurfa að vera meðvitaðir um að einstaklingur sem er með ákveðið heilsuvandamál getur hugsanlega haft aðra sögu falda undir yfirborðinu, sögu um alvarlegt ofbeldi sem viðkomandi hefur aldrei náð að tjá sig um og vinna úr.

Skólahjúkrunarfræðingar gegna mikil­ vægu hlutverki við að greina og aðstoða börn sem búa við ofbeldi. Þeir njóta trausts barnanna, umgangast þau mikið og hafa aðstæður til að geta myndað náin tengsl við þau. Með mark­ vissum og fyrirbyggjandi aðgerðum og fræðslu er hægt að draga úr hættunni á seinni tíma vandamálum og langvarandi heilbrigðisvanda. Hjúkrunarfræðingar og ljósmæður í heilsugæslu eru enn fremur í lykilaðstöðu til að fræða, greina vandann og vinna með fólki sem hefur orðið fyrir áföllum. Þeir hitta einmitt konur sem lifa í skugga ofbeldis, oft í gegnum meðgönguvernd, ungbarnavernd og hvers kyns eftirlit sem fólk sækir á heilsugæsluna. Hægt er að bjóða upp á viðtöl á mörgum heilsugæslustöðvum

Nokkrar staðreyndir um ofbeldi • • • • •

Ein af hverjum þremur konum verður fyrir ofbeldi á lífsleiðinni.

Yfir 600 milljónir kvenna búa í löndum þar sem heimilisofbeldi er ekki refsivert.

Helsta dánarorsök evrópskra kvenna á aldrinum 16-44 ára er heimilisofbeldi.

Konum er nauðgað á 26 sekúndna fresti í Suður-Afríku. Í Brasilíu deyja 10 konur daglega eingöngu vegna heimilisofbeldis.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

9

og starfa hópar á sumum þeirra sem beita hugrænni atferlismeðferð sem hefur hjálpað mjög mörgum.

Hvað þarf að gera?

Auka þarf fræðslu til heilbrigðisstarfsfólks sem starfar með foreldrum sem eiga von á barni og þeirra sem sjá um meðgönguvernd. Auka þarf fræðslu til heilbrigðistarfsfólks sem sér um heilbrigðiseftirlit í skólum. Stórum hluta dagsins eyða börnin okkar í skólanum en þar gefst kennurum, skóla­ hjúkrunarfræðingum og öðru skóla­ starfs­fólki kjörið tækifæri til að aðstoða þau börn sem búa við eða hafa orðið fyrir ofbeldi. Því þarf að efla fræðslu til kennara og annars starfsfólks, svo sem skólaliða og skólahjúkrunarfræðinga. Á geðsviðinu þarf einnig að verða vitundarvakning, hvort sem það er á bráða- eða göngudeildum. Heilbrigðisfólk þar þarf að spyrja um reynslu af ofbeldi og ef einstaklingur reynist hafa slíka sögu er mikilvægt að boðið sé upp á viðeigandi aðstoð. Því miður er það of algengt að ekki er spurt um ofbeldi innan heilbrigðiskerfisins en einstaklingar með ofbeldissögu eru líklegri en aðrir til koma endurtekið á heilsugæslu og bráðaþjónustu hvort sem það er innan almenna kerfisins eða á geðsviði.

Heilbrigðiskerfið þarf, samhliða því sem einstaklingur er spurður um ofbeldissögu, að geta boðið upp á viðeigandi meðferð hvort sem það er með viðtölum eða hópmeðferð. Hafa ber í huga að nú þegar er þessum málum sinnt með öflugri þjónustu á Landspítalanum en þar er neyðarmóttaka fyrir þolendur kynferðis­ ofbeldis og áfallamiðstöð. Hitt er annað mál að úrræðin þurfa að vera fleiri og taka mið af þörfum einstaklinga, þá sérstaklega þeirra sem glíma við langvinna áfallastreituröskun. Í þjóðfélaginu okkar eru einnig samtök eins og Stígamót, Drekaslóðir, Sólstafir og Aflið sem hafa látið sig þessi mál varða og bjóða upp á þjónustu. En það er eigi að síður mikilvægt að heilbrigðisstarfsfólk láti sig líka þetta varða þar sem mikilvægt er að koma að þessum málaflokki frá öllum hliðum, með þverfaglegri samvinnu og með það í huga að grípa þarf strax inn í.

10

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Látum okkur ofbeldi varða. Það kemur okkur við ef einhver býr við ofbeldi!

Heimildir Edgardh, K., og Ormstad, K. (2000). Prevalence and characteristics of sexual abuse in a national sample of Swedish seventeen-yearold boys and girls. Acta Pædiatrica, 88, 310319.

Hazel, N.A., Hammen, C, Brennan, P.A., og Najman, J. (2008). Early childhood adversity and adolescent depression: The mediating role of continued stress. Psychological Medicine, 38 (4), 581-589.

Lemieux, S.R., og Byers, E.S. (2008). The sexual well-being of women who have experienced child sexual abuse. Psychology of Women Quarterly, 32, 126-144.

Martin, G., Bergen, H.A., Richardson, A.S, Roeger, L., og Allison, S. (2004). Sexual abuse and suicidality: Gender differences in a large community sample of adolescents. Child Abuse and Neglect, 28, 491-503.

Miller, G.E, Chen, E. & Parker, K. J. (2012).

Psychological stress in childhood and susceptibility to the chronic diseases of aging: Moving toward a model of behavioral and biological mechanism. Psychological Bulletin, 137 (6), 959-997.

Wegman, H.L., og Stetler, C. (2009). A metaanalytic review of the effects of childhood abuse on medical outcomes in adulthood.

Psychosomatic Medicine, 71, 805-812.

Sigrún Sigurðardóttir er lektor við Háskólann á Akureyri.

Ástþóra Kristinsdóttir er hjúkrunarfræðingur og ljósmóðir hjá Heilsugæslu höfuðborgar­svæðisins.

Sigríður Hrönn Bjarnadóttir er geðhjúkrunar­fræðingur MS og verkefnastjóri við geðheilsustöð Breiðholts.

Sigríður Halldórsdóttir er prófessor við Háskólann á Akureyri.

TÍMARITSGREINAR HÖFUNDA UM OFBELDI OG ÁHRIF ÞESS Hægt er að finna greinarnar á netinu eða fá hjá höfundum. Í þeim er fjöldi heimilda um áhrif ofbeldis á þolendur.

Heimilisofbeldi sem tengist meðgöngu Ástþóra Kristinsdóttir og Sigríður Halldórsdóttir (2010). Stöðug streita, ótti og kvíði: Reynsla kvenna sem hafa búið við ofbeldi á meðgöngu og endranær. Ljósmæðrablaðið, 88 (1), 6-12. Ástþóra Kristinsdóttir og Sigríður Halldórsdóttir (2010). Börnin: Hin hljóðu fórnarlömb heimilisofbeldis – Séð frá sjónarhóli mæðra þeirra sem hafa búið við heimilisofbeldi á meðgöngu og endranær. Ljósmæðrablaðið, 88 (2), 14-19. Ástþóra Kristinsdóttir og Sigríður Halldórsdóttir (2011). Menn sem skelfa og niðurlægja: Reynsla íslenskra kvenna af mönnum sem beita þær ofbeldi á heimili sínu á meðgöngu og endranær.

Ljósmæðrablaðið, 89 (1), 38-45.

Kynferðislegt ofbeldi í æsku og áhrif þess á líf og heilsu þolenda Sigrún Sigurðardóttir og Sigríður Halldórsdóttir (2009). Tíminn læknar ekki öll sár: Fyrirbæra­ fræðileg rannsókn á langvarandi afleiðingum kynferðislegs ofbeldis í bernsku fyrir heilsufar og líðan íslenskra kvenna. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 85 (3), 38-50.

Sigrún Sigurðardóttir og Sigríður Halldórsdóttir (2011). Þögul þjáning: Langtímaafleiðingar kynferðislegs ofbeldis í æsku fyrir heilsufar og líðan karla og kvenna. Í Svala Ísfeld Ólafsdóttir (ritstjóri), Hinn launhelgi glæpur (bls. 317-353). Reykjavík: Háskólaútgáfan.

Sigurðardóttir, S., Halldórsdóttir, S., og Bender, S.S. (2012). Deep and almost unbearable suffering: Consequences of childhood sexual abuse for men´s health and well-being. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 26 (4), 688-697.

Sigurðardóttir, S., og Halldórsdóttir, S. (2013).

Repressed and silent suffering: Consequences of childhood sexual abuse for women´s health and well-being. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27 (2), 422-432.

Sigurðardóttir, S., Halldórsdóttir, S., og Bender, S.S. (2014). Consequences of childhood sexual abuse for health and well-being: Gender similarities and differences. Scandinavian Journal of Public Health, 42 (3), 278-286. Áhrif endurtekins ofbeldis á líðan, líkams­heilsu og geðheilbrigði Sigríður Hrönn Bjarnadóttir, Sigrún Sigurðar­dóttir og Sigríður Halldórsdóttir (2014). „Ég veit ekki hvað það er að líða vel“: Reynsla kvenna með geðröskun af áhrifum endurtekins ofbeldis á líðan, líkamsheilsu og geðheilbrigði. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 90 (3), 46-56. (Í þessu tölublaði).

Nýr doktor í hjúkrunarfræði

Jóhanna Bernharðsdóttir.

Hjúkrunarstéttin fékk enn einn doktor 29. ágúst sl. þegar Jóhanna Bernharðsdóttir, lektor við hjúkrunarfræðideild HÍ, varði doktorsritgerð sína í hjúkrunarfræði. Ritgerðin ber heitið Þróun og mat á stuttri hugrænni atferlismeðferð í hópum til að draga úr sálrænni vanlíðan meðal íslenskra kvenstúdenta.

Andmælendur voru dr. Ann Peden, prófessor við Capital University í Colombus, Ohio og dr. Eiríkur Örn Arnarsson, prófessor við lækna­ deild Háskóla Íslands. Leiðbeinendur í verkefninu voru dr. Rúnar Vilhjálmsson, prófessor við hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands, og dr. Jane Dimmit Champion, prófessor við háskólann í Texas. Í doktorsnefndinni sátu auk þeirra dr. Ingela Skärsäter, prófessor við háskólann í Halmstad og Gautaborgarháskóla, og dr. Marga Thome, prófessor emerita við hjúkrunarfræðideild HÍ. Dr. Helga Jónsdóttir, forseti hjúkrunarfræðideildar, stjórnaði athöfninni.

Doktorsverkefnið byggist á þremur rannsóknum: Þver­ sniðskönnun, meðferðarrannsókn með hálf-tilraunasniði og lýsandi eigindlegri rannsókn.

Heilsudvöl í Hveragerði Gisting - Baðhús - Matur - Leirböð - Nudd - Náttúruupplifun

Njóttu nálægðar við náttúruna í heilsusamlegu umhverfi Á Heilsustofnun NLFÍ bjóðast þér fjölbreyttar meðferðir í rólegu umhverfi og nálægð við náttúruna.

Við aðstoðum þig við að finna jafnvægi milli álags og hvíldar. Með einstaklingsmiðaðri endurhæfingu, faglegri þjónustu, hreyfingu við hæfi, reglulegu og hollu mataræði, góðum svefnvenjum og andlegu jafnvægi stuðlar þú að bættri heilsu.

Kannaðu hvað við getum gert fyrir þig.

Nánari upplýsingar á www.hnlfi.is

Jóhanna valdi þetta verkefni meðal annars vegna þess að erlendar rannsóknir sýna að sálræn vanlíðan í formi þunglyndis eða kvíða er algeng meðal kvenstúdenta. Því var könnuð tíðni sálrænnar vanlíðanar meðal íslenskra kvenstúdenta, þörf þeirra fyrir þjónustu og árangur af hópmeðferð sem veitt er af sérfræðingum í geðhjúkrun og byggð á hugrænni atferlismeðferð.

Fram kom að meira en fimmtungur kvenstúdentanna glímdu við þunglyndis- eða kvíðaeinkenni en aðeins fjórðungur þeirra hafði fengið faglega aðstoð. Eftir meðferð mátti sjá marktæka fækkun á þunglyndis- og kvíðaeinkennum hjá með­ ferðarhópi borið saman við samanburðarhópinn. Í viðtölum við kvenstúdentana eftir meðferð komu fram fjögur þemu: ,,Að öðlast þekkingu og skilning”, ,,Aukin jákvæðni og jafnvægi í hugsun”, ,,Efling sjálfsöryggis og mats á eigin færni” og ,,Þörf fyrir æfingu og ígrundun”.

Háskólasamfélagið þarf að vera meðvitað um sálræna líðan náms­manna og áhrif á heilsu og árangur í námi. Niður­stöður sýndu að stutt hugræn atferlismeðferð sem veitt er í hópum getur dregið úr van­ líðaninni. Slík með­ ferð ætti að standa íslenskum náms­mönnum til boða.

- berum ábyrgð á eigin heilsu

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

11

Christer Magnusson, christer@hjukrun.is

KARLAR TIL ÁBYRGÐAR

Kynbundið ofbeldi er alvarlegt vandamál eins og fram kemur á mörgum stöðum í þessu tölublaði. Þeir sem beita ofbeldi eru hins vegar margir hverjir alls ekki sáttir við það, sjá að sér og vilja fá aðstoð. Í nokkuð mörg ár hefur verið til úrræði fyrir þá sem vilja losa sig við samskiptamynstur sem endar iðulega í ofbeldi.

Andrés Ragnarsson er sérfræðingur í klíniskri sálfræði og hefur síðastliðin ár aðallega sinnt verkefninu Karlar til ábyrgðar. Á sálfræðistofu hans eru í boði viðtöl og hópmeðferð fyrir þá sem hafa beitt aðra ofbeldi. Hingað til hafa þeir verið karlmenn en nú er í bígerð gerendameðferð einnig fyrir konur. „Það var karlanefnd jafnréttismála sem kom þessu á koppinn á sínum tíma og við Einar Gylfi Jónsson vorum fengnir til þess,“

12

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

segir Andrés. Verkefnið hefur staðið yfir síðan 1996 með hléi en óslitið síðastliðin sjö ár og hafa rúmlega 400 karlar farið í meðferð. Nú orðið er einnig sálfræðingur á Akureyri tengdur verkefninu og nýlega var ráðinn kvenkyns sálfræðingur sem sér um makaviðtöl og fljótlega einnig viðtöl við kvenkyns gerendur.

Verkefnið hefur hingað til aðallega verið fjármagnað af velferðarráðuneytinu en

Reykjavíkur­borg og fleiri sveitarfélög taka einnig þátt. „Það hefur verið þannig að við höfum þurft að semja fyrir eitt til þrjú ár í senn. Maður hefur auðvitað aldrei tryggingu fyrir því en við erum samt á fjárlögum. Svo borga þátttakendur þrjú þúsund krónur fyrir viðtalið en við erum ekki strangir með það. Það er mikilvægara að fólk komi en að það borgi,“ segir Andrés. Þáttur sveitarfélaga er vaxandi því æ fleiri tilvísanir koma frá barnaverndarnefndum.

Andrés segir að að vísu komi menn stundum eftir tilvísun en engum sé skipað í meðferð. Þrýstingur frá maka, barnaverndarnefndum, lækni, Kvennaathvarfinu og fleiri aðilum getur skipt máli en það er alltaf val gerandans að koma í viðtal. Í könnun sem var gerð nýlega kemur fram að um 40% hafi komið af eigin frumkvæði.

Meirihluti þeirra sem koma í viðtal eru í sambúð en sumir eru fráskildir eða skilja á meðferðartímabilinu. „En þetta eru ábyrgir menn sem vilja taka á sínum málum og byggja upp sitt líf. Þeir karlar sem við vinnum með finna fyrir vanmætti, að þeir kunni eða geti ekki annað. Þessu fylgir nánast alltaf gríðarlega mikil skömm. Í einhverjum kringumstæðum, yfirleitt í rökræðum eða rifrildum, finnst þeim þeir vera komnir upp við vegg. Í þessum kringumstæðum eigi þeir einhvern heilagan málstað sem réttlæti að þeir beiti slæmum meðölum,“ segir Andrés.

Meðferðin gengur að miklu leyti út á að kenna ofbeldismönnum aðrar leiðir til þess að eiga samskipti. Þeim er einnig gerð grein fyrir því að ábyrgðin á ofbeldinu er þeirra.

Margir ofbeldismenn vilja meina að makinn hafi espað þá upp. „En þá segi ég, ef konan þín lemur þig með steikarpönnunni í hausinn þá máttu ekki gera neitt á móti. Bara ekkert. Það er í fyrsta lagi vegna þess að ofbeldi er bannað og menn hafa ekki leyfi til þess að beita ofbeldi þó að einhver beiti þá ofbeldi. Í öðru lagi er það vegna þess að karlmenn bera meiri ábyrgð en konur. Þeir eru yfirleitt miklu sterkari og hafa líkamlega yfirburði. Þegar þeir beita konur ofbeldi er mjög líklegt að þeim finnist þær vera í lífshættu. Þegar konur beita menn ofbeldi geta þeir yfirleitt varið sig. Þetta er það sem við köllum hinn kynjabundna mun á ofbeldinu. Hann liggur í aflsmununum,“ segir Andrés.

Ofbeldismaðurinn er einnig fenginn til þess að segja frá verknaðinum í smáatriðum. Það er til þess að gera ofbeldið sýnilegt og staðfesta hver ber ábyrgðina. Menn byrja oft á að segjast hafa danglað lítillega í konuna en þegar Andrés heldur áfram að spyrja kemur í ljós að ofbeldið var talsvert meira en það. Ekki batnar sjálfsmynd ofbeldismanna við það en þá er samt komið að punkti þar sem er hægt að byrja að byggja hana upp aftur. Andrés leggur áherslu á að hann beri mikla virðingu fyrir því að viðkomandi skuli hafa mætt í viðtal. „Þetta segi ég við hann alveg frá hjartanu. Mér finnst virðingarvert

OFBELDIÐ Í KRÓNUM OG AURUM

Heimilisofbeldi er ekki bara heimilis­vanda­mál heldur hefur það áhrif á sam­félagið í heild. Sú vanlíðan sem ofbeldið veldur ætti að vera nóg til þess að stjórnvöld bregðist við en þegar reynt er að meta ofbeldið til fjár verður augljóst að fjárfesting í mótvægisaðgerðum myndi borga sig. Hér eru nokkur dæmi um peningahlið málsins.

Hagfræðiráð í kvennamálum í Tennessee í Bandaríkjunum tók í fyrra­haust saman skýrslu um hagfræði­áhrif af ofbeldi gagnvart konum. Ráðið mat kostnaðinn vera 866 milljónir bandaríkjadala á ári í Tennessee. Ef miðað er við fólksfjölda á Íslandi myndi sam­svarandi upphæð vera 4,5 milljarðar kr. Þá er ekki tekið tillit til mismunar á samfélags­gerð, hefðum eða öðrum þáttum en upp­hæðin getur gefið grófa mynd af samfélagslegu tapi sem verður vegna þess að karlar berja konur.

Jafnréttisráð breska atvinnuvega­ráðu­neytisins hefur einnig reynt að meta kostnaðinn af heimilisofbeldi. Þegar borin voru saman árin 2001 og 2008 kom fram að heildarkostnaður­inn hafði minnkað um 30% en kostnaður vegna samfélags­ þjónustu hafði aukist. Tilkynningum um ofbeldi hafði einnig fjölgað á sama tíma. Skýrslu­­höfundar ályktuðu að aukin fjárfesting í lögregluaðstoð og öðrum samfélags­aðgerðum hefði dregið úr framleiðslu­ tapi og kostnaði vegna van­líðanar fólks. Þessi fjárfesting hefði því borgað sig frá sjónarmiði samfélagsins í heild.

Reynt hefur verið að meta sérstaklega kostnað vinnuveitenda og telur Hagfræði­stofnun Bandaríkjastjórnar að aukinn kostnaður fyrirtækja vegna heilbrigðis­ trygginga, frá­ veru, minnkaðrar framleiðni og öryggis­ mála sé meira en fimm milljarðar bandaríkjadala árlega. Athyglisvert er að 94% fyrirtækja telja það alvarlegt öryggisvandamál að ofbeldisfullir eiginmenn ofsækja konur sínar á vinnustaðnum.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

13

að karlmaður, eða kona, skuli koma og segjast hafa beitt ofbeldi heima hjá sér en vilji hætta því.“ Stór hluti meðferðarinnar, eða kannski frekar kennslunnar, fer fram í hópi. „Menn hafa verið mjög tilbúnir í það og vandamálið er frekar að þeir verða háðir hópnum og vilja ekki hætta. Það er gott því við viljum hafa þetta svigrúm en nú er svo komið að við þurfum að afmarka hópinn,“ segir Andrés. Hópmeðferðin stendur yfir í eitt ár og er skipt í tvær 24 vikna annir. Þátttakendur vinna verkefni og rætt er um niðurstöðurnar á hópfundum. „Þetta er í raun uppeldi með mikilli fræðslu. Við reynum að endurskilgreina gildismat til dæmis um hvað er nánd, hvað er falleg framkoma, hvað er kynlif, hvernig maður elur upp börn og hvað er andlegt ofbeldi. Þannig förum við um víðan völl en þetta er aðferðafræði sem er gagnreynd.“ Einnig er boðið upp á viðtöl við maka. „Þetta er fyrst og fremst öryggisviðtal til þess að meta hversu öruggt er fyrir makann að vera heima hjá sér og einnig stuðningsviðtal,“ segir Andrés. Stundum er hins vegar um að ræða gagnkvæmt ofbeldi og þá þarf að vinna með það sérstaklega. Paraviðtöl eru ekki í boði og makinn er ekki álitinn vera í meðferð.

Andrés segir að þetta sé haft þannig til þess að það sé skýrt að ábyrgðin á ofbeldinu sé gerandans. Við lok meðferðar er svo makinn beðinn um að staðfesta að árangur hafi náðst.

Hvað er ofbeldi?

Ofbeldi er það þegar einhver vísvitandi beitir, eða hótar að beita, líkamlegu afli gegn öðrum einstaklingi. Alþjóða­ heil­ brigðismálastofnunin hefur skilgreint þetta nánar en áhugi hennar á málinu sýnir að þetta er ekki bara lögreglu­ mál og sálfræðimál heldur einnig heilbrigðis­ vandamál. Í viðtölum Andrésar koma fyrir allar tegundir af ofbeldi – andlegt, líkamlegt og kynferðislegt. „Svo er líka til hlutaofbeldi sem snýr að því að brjóta eða skemma hluti. Brjóta og bramla. Einnig höfum við tekið með dulið ofbeldi en það eru óbeinar hótanir. Það er skelfilegt andlegt ofbeldi af því að þá er oft löng saga um ofbeldi og það er ekki lengur þörf á að beita ofbeldinu. Það þarf bara að viðkomandi hækki röddina til þess að þolandinn verði skelfingu lostinn.“ Ekki er langt síðan ofbeldi var talið eðlilegt og þannig er það enn þá á mörgum stöðum. Nefna má til dæmis kynferðislegt ofbeldi í stríðsátökum. Er ofbeldi kannski bara eðlilegur hlutur af því að vera manneskja? „Það þykir enn þá sjálfsagt í mörgum löndum að flengja börn, við megum ekki gleyma því. Við hér í Norður- og Vestur-Evrópu erum komin á annan stað en margar aðrar þjóðir en samt eru ekki allir sammála hér.

Bretum þykir sjálfsagt að aga börn með hæfilegu ofbeldi en það þykir ekki til siðs hér og við höfum bannað það. Hjá okkur er ofbeldi bannað með lögum og okkur finnst það algjörlega sjálfsagt. Menn eru

AÐ HALDA GLUGGANUM OPNUM Lögreglan á Suðurnesjum hefur síðan febrúar 2013 tekið heimilisofbeldi verulega fastari tökum með markvissari fyrstu viðbrögðum, stuðningi við þolendur og virkri eftirfylgni. Er það gert í samstarfi við félagsþjónustuna í sveitar­félögunum á Suðurnesjum. Átakið, sem hefur fengið nafnið Að halda glugganum opnum, er tilraunaverkefni og árangurinn virðist góður. Markmiðin eru að bæta skráningu og vettvangsrannsókn og í samstarfi við félagsþjónustu styðja betur við þolanda og geranda til þess að koma í veg fyrir að ofbeldið endurtaki sig. Eitt markmið er einnig að fá geranda til að leita sér aðstoðar.

Hjá lögreglunni á Suðurnesjum er álitið að heimilisofbeldi sé ekki einkamál fólks heldur þjóðfélagslegt mein sem beri að uppræta. Embættið hefur því meðal annars beitt nálgunarbanni og brottvísun af heimili en þau úrræði höfðu nánast ekki verið notuð áður. Fyrstu tíu mánuði ársins 2013 var tekin ákvörðun um slíkt 14 sinnum þar en 21 sinnum á öllu landinu.

14

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

bara ekki á einu máli um það hvort ofbeldið er alið í okkur eða hvort þetta er meðfætt. Mannskepnan hefur alltaf veitt sér til matar og við borðum dýr svo að við teljum alveg réttlætanlegt að drepa annað líf til þess að lifa af. En eftir sem áður, við teljum okkur vera komin það langt í okkar siðmenningu að við teljum ofbeldi vera eitthvað sem við eigum að uppræta,“ segir Andrés.

Af hverju berja karlar konur?

Andrés segist ekki getað gefið neitt einhlítt svar við því hvers vegna menn grípa til ofbeldis. „Menn hafa skoðað þetta í ýmsu samhengi. Hvaða tengsl eru milli ofbeldis og þess að hafa sjálfur upplifað ofbeldi í æsku? Menn hafa skoðað heimilisofbeldi og áfengis- og vímuefnaneyslu og ofbeldi sem hluta af valdabaráttu milli kynjanna. Þetta eru allt góð og gild sjónarmið. Í fyrsta lagi hafa margir sem beita ofbeldi upplifað ofbeldi í æsku, en ekki allir. Það er því ekki orsakasamband heldur bara tengsl. Sama gildir um áfengi og vímuefni en mikið af grófasta ofbeldinu sem við sjáum hér á sér stað undir áhrifum. Við höfum líka verið með karla sem hafa beitt ofbeldi bæði edrú og í drykkju. Svo hættir drykkjan, þeir eru þurrkaðir upp en ofbeldið heldur áfram.“ Andrés segir að valdabarátta kynjanna geti vissulega verið skýring sem hann virði fræðilega en hún hjálpi ekki að ráði í starfi hans. Miklu hagnýtara og árangursríkara sé að ganga út frá því að

þessa menn skorti samskiptatækni þar sem ekki þarf að nota ofbeldi. „Þetta er sálfræðilegur vandi sem við getum unnið á með sálfræðilegum aðferðum. Það hefur reynst okkur gæfuríkt spor. Þetta er hugsunarháttur sem er mjög víða beitt á Norðurlöndunum og í Kanada.

Hugmyndafræði okkar kemur frá Noregi en við erum hluti af því sem heitir þar Alternativ til vold. Það hefur starfað í yfir 20 ár og bara í Osló eru um 30 sálfræðingar starfandi við þetta. Þetta á mjög vel við fræðin sem við höfum skoðað og við fáum okkar þjálfun frá Noregi að langmestu leyti.“

Ofbeldi veldur skaða Það er alveg ljóst núorðið að ofbeldi hefur langtímaafleiðingar fyrir þolandann. Það kemur meðal annars fram í fræðigrein og fræðslugrein í þessu tölublaði.

Afleiðingarnar geta verið af ýmsum toga. „Sumir sem koma hingað segja: „Ég var barinn sem barn og ekki beið ég skaða af því.“ Ef þetta er maður sem hefur beitt ofbeldi get ég alltaf sagt: „Ertu viss um að þú hafir ekki beðið einhvern skaða?“ Það er ekki að ástæðulausu að þetta er bannað með lögum. Það er vegna þess að rannsóknir hafa sýnt til að mynda að það verða sömu mælanlegu líffræðilegu og lífeðlisfræðilegu breytingar á heilanum hjá börnum sem búa einhvern tíma við ofbeldi á heimilinu og börnum sem búa við stríðsátök, eins og til dæmis í Kósóvó þegar stríðið var og hét. Þetta kemur fram í kvíða, tengslaröskun, óróleika, brotinni sjálfsmynd og minnimáttarkennd. Það kemur auðvitað fram í því að þau hafa miklu minni stjórn á hvötum sínum. Það eru ótalmargar slíkar afleiðingar. Síðasta vígið sem fellur í þessum leyndarhjúp sem umvefur heimilisofbeldi er að bæði gerendur og þolendur viðurkenna að þetta hafi áhrif á börnin. Hjónin segja alltaf að börnin hafi ekkert séð, þau hafi verið sofandi eða hjá ömmu og afa.

En það er fyrst þegar við höfum talað saman lengi að þau skilja að þetta er bara alveg skelfilegt fyrir börn. Eitt sem við fagfólkið þurfum að vera vakandi fyrir, og þá tala ég um fagfólk í víðum skilningi, er að börn sem búa við heimilisofbeldi munu sýna mjög svipuð einkenni og ofvirk börn. Það er því mikilvægt að allir sem skoða börn, hvort sem það eru

hjúkrunarfræðingar eða sálfræðingar, séu vakandi fyrir mismunagreiningum. Því miður eigum við fagfólk stundum erfitt með að spyrja um ofbeldi beint.“

Hvað er til ráða?

Andrés segir að svo óendanlega margt þarf að breytast í samfélaginu til þess að við getum upprætt heimilisofbeldi. „Ég held að við þyrftum að nálgast heildræna jafnréttisumræðu miklu betur.

Við þyrftum að breyta gildunum og fara í mýkra gildismat á hvað sé æskilegt.

Við lifum í samfélagi þar sem er stöðug barátta um alls kyns hluti og það er ekki mikið kynt undir nægjusemi eða hógværð, dýpt eða kærleika. Raddir sem heyrast um þetta eru oft álitnar nánast hjákátlegar. Því miður er það þannig að í öllum samfélögum hefur heimilisofbeldi viðgengist. En auðvitað eigum við alltaf að segja að þetta sé eitthvað sem er algjörlega óásættanlegt. Það er jú í rauninni ekki svo langt síðan við fórum að tala um heimilisofbeldi. Ég held að það skipti til að mynda rosalega miklu máli að við segjum að við viljum þetta ekki. Ég held að við karlmenn höfum gríðarlega mikið að segja í þessari umræðu með því að stíga fram og segja að þetta sé óviðunandi og bara ekki sérlega karlmannlegt. En það má ekki heldur gera þessa umræðu of karllæga því að þær konur sem eru gerendur myndi þá hika við að koma til okkar.

Samt vitum við auðvitað að þeir sem beita grófasta ofbeldinu eru oftast karlar.“ Til þess að ná til hinna sem hafa hingað til ekki talið sig hafa þörf fyrir þá meðferð sem Karlar til ábyrgðar bjóða þurfi að halda umræðunni lifandi, til dæmis með því að skrifa greinar og koma fram í fjölmiðlum. „Við þurfum að láta vita að hægt sé að gera eitthvað í þessu, að meðferðin virki, að hægt sé að gera eitthvað til þess að betrumbæta líf sitt. Það er engin launung á því að öllum þeim sem búa við heimilisofbeldi, þolendum, gerendum og vitnum, börnum, þeim líður ekki vel. Þetta er fólk sem gjarnan vildi fara út úr því ef það sæi bjargráð en flestir sjá það bara ekki,“ segir Andrés.

Mikilvægur liður í meðferðinni er að láta til dæmis fjölskylduna vita og gerandi og þolandi eru hvattir til þess að segja öllum frá hvað hafi gerst og að þeir séu nú að vinda ofan af því. Erfiðara er að beita ofbeldi ef fleiri vita af því að sögn Andrésar. „Því meira sem er rætt um þetta því minna verður leyndarmálið en leyndarmálið er versti óvinur þolandans.

Ef þú veist af ofbeldi, segðu frá því.

Ef þú veist að nágranninn er beittur ofbeldi, láttu yfirvöld vita. Ef þú sérð eitthvað óeðlilegt en ert ekki viss, láttu barnavernd vita. Hiklaust. Við eigum aldrei að líða þetta og við berum ábyrgð hvert á öðru, þannig er það bara.“

Árangurinn góður Ljóst er að náðst hefur umtalsverður árangur á þeim árum sem Karlar til ábyrgðar hafa starfað. Nýlega gerði Ingibjörg Þórðardóttir félagsfræðingur úttekt á starfseminni. Í könnun sem var hluti af verkefni hennar sögðust 86% af þeim körlum sem svöruðu könnuninni vera mjög eða frekar ánægðir með meðferðina.

94% karla segjast eftir meðferð eiga auðveldara með að halda ró sinni við ögrandi aðstæður. Þegar rýnt er í svörin þarf að hafa í huga að þeir sem fara á annað borð í meðferð eru fyrir fram tilbúnir til þess að breyta hegðun sinni. Samt sem áður er greinilegt að meðferðin hentar þessum hópi og hefur borið árangur. Í könnun meðal eiginkvenna kemur meðal annars fram að tíðni ofbeldis af mismunandi gerðum og alvarleika hafi minnkað úr allt að 60% fyrir meðferð í 4% eða jafnvel alveg hætt eftir meðferð.

Heimilisofbeldi er gríðarlega kostnaðar­ samt fyrir samfélagið, bæði í mannlegum fórnum og þjáningu og í hreinum peningum. Eins og kemur fram á bls. 13 hafa greiningar á framleiðslutapi og öðru tapi samfélagsins sýnt háar upphæðir. Það er því mikilvægt að yfirvöld spari ekki aurinn og kasti krónunni við fjárlagagerð þegar kemur að meðferðarúrræði fyrir gerendur og þolendur ofbeldis. Vonandi fái Karlar til ábyrgðar að lifa áfram til gagns fyrir samfélagið.

Einnig er mikilvægt að tala opinskátt um ofbeldi sem á sér stað hverju sinni.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

15

David C. Benton og Lindsey Williamson, williamson@icn.ch

HEILBRIGÐISÞJÓNUSTA Á ÁTAKASVÆÐUM Í júlímánuði síðastliðnum særðust tólf starfsmenn og sjálfboðaliðar Palestínudeildar Rauða hálfmánans í Jabaliya á Gaza og ráðist var á þrjá sjúkraflutningabíla. Árið 2011 voru hjúkrunarfræðingar og læknar í Bahrain handteknir fyrir að veita mótmælendum gegn ríkisstjórninni heilbrigðisþjónustu. Í Sýrlandi hafa sjúkrahús orðið fyrir sprengjuárásum sem haft hafa í för með sér dauða mörg hundruð sjúklinga og heilbrigðisstarfsmanna. Æ meiri ógn steðjar að heilbrigðisstarfs­ fólki, sjúklingum og heilbrigðisþjónustu á átakasvæðum. Sem dæmi má nefna að á tímabilinu frá janúar 2012 til desember 2013 skráði Alþjóðanefnd Rauða krossins (ICRC) 1.809 árásir eða ógnanir gagnvart sjúklingum, heilbrigðis­ starfsfólki, sjúkraflutningafólki og heilsu­ gæslu­stöðvum í 23 löndum. Þrátt fyrir vissa tilhneigingu til að horfa fram hjá vanda­ málinu er ofbeldi gagnvart sjúklingum og heilbrigðis­ starfsfólki meðal þeirra mannúðar­ mála sem mest eru aðkallandi í dag, enda raskar það heil­ brigðis­ þjónustu þar sem hennar er mest þörf. Það er því grundvallaratriði að hjúkrunarfræðingar séu fyllilega með­ vitaðir um mann­réttindi sín og sjúklinganna, þær siða­reglur sem að störfum þeirra lúta og þá lög­gjöf sem sett hefur verið þeim til verndar.

Vaxandi athygli hefur beinst að þessu vandamáli á alþjóðavettvangi. Í skýrslu sem birt var í október 2013 setti sérstakur erindreki Sameinuðu þjóðanna í málefnum er varða réttinn til heilbrigðis fram tillögur um raunhæfar og samfelldar aðgerðir til að ná fullri viðurkenningu á réttindum einstaklinga á átakasvæðum til heilbrigðis.

Athygli var einnig vakin á vandamálinu á Alþjóðaheilbrigðisþinginu sem samþykkti ályktun þar sem farið er fram á aukna skýrslugjöf Alþjóðaheilbrigðismálastofnun arinnar um árásir á heilbrigðisþjónustu á átakasvæðum. Öryggisráð Sameinuðu þjóðanna víkkaði út umboð sérstakra fulltrúa aðalframkvæmdastjórnarinnar í málefnum barna á átakasvæðum til að gefa skýrslur um, og kalla til ábyrgðar, þá sem ráðast á lækningastöðvar og starfsfólk þeirra.

16

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Alþjóðaráð hjúkrunarfræðinga (ICN) vinnur ötullega að því að vernda heilbrigðisstarfsfólk og tryggja örugga heilbrigðisþjónustu á ófriðartímum sem og á friðartímum. Í tilefni af undirritun samstarfssamnings við ICRC sagði framkvæmdastjóri ICN, dr. David Benton: „Það er dapurlegt til þess að vita að fjöldi þeirra landa þar sem hjúkrunarfræðingar sæta ofbeldi eykst stöðugt. Við verðum að standa saman í glímunni við þennan vanda. Sérhvert aðildarfélag getur haft áhrif en sameinuð getum við haft enn meiri áhrif.“

Tvö dæmi um hvernig ICN vinnur að því að vernda heilbrigðisstarfsfólk og tryggja örugga heilbrigðisþjónustu eru verkefnið Heilbrigðisþjónusta á hættusvæðum, sem unnið er í samstarfi við ICRC, og Bandalag um verndun heilbrigðis á stríðstímum.

Heilbrigðisþjónusta á hættusvæðum ICN vinnur með Alþjóðanefnd Rauða krossins að verkefninu Heilbrigðis­ þjónusta á hættu­ s væðum. Markmið verk­­­ efnisins er að gera aðgengi að

heilbrigðis­­þ jónustu á átakasvæðum öruggara. Afrakstur verkefnisins er margs konar og má þar nefna kvikmyndina „Heilbrigðis­­þ jónusta á hættusvæðum: kostnaðurinn í mannslífum“ (Health care in danger: the human cost) og ritið „Heilbrigðis­ þ jónusta á hættusvæðum: ábyrgð heilbrigðis­ s tarfsfólks í stríðs­ átökum og öðru hættuástandi“ (Health care in danger: the responsibilitites of health-care personnel working in armed conflicts and other emergencies). Á vegum verkefnisins er einnig unnið að siða­ reglum fyrir heilbrigðisþjónustu í stríðs­­ átökum og öðru hættuástandi.

Nýlega var opnaður aðgangur að rafrænu kennsluefni um þann lagaramma sem gildir um heilbrigðisþjónustu í stríðs­ átökum og öðru hættu­ástandi og nýtist það efni almenningi jafnt sem heilbrigðis­ starfsfólki. Verið er að þróa rafrænt kennslu­ e fni um réttindi og skyldur heilbrigðis­ starfsfólks þar sem tekin eru fyrir raun­veruleg siðklemmudæmi. ICRC gerir ráð fyrir að þetta efni verði tilbúið fyrir lok þessa árs.

Ofbeldisverk gagnvart heilbrigðisstarfsfólki 2012-2013 Frá janúar 2012 til desember 2013 skráði Alþjóðanefnd Rauða krossins (ICRC) 1.809 árásir og ógnanir gegn sjúklingum, heilbrigðisstarfsfólki, sjúkraflutningafólki og heilsugæslustöðvum í 23 löndum.

Heilbrigðisstarfsfólk

Í samstarfi við Mannréttindavaktina birti Bandalagið nýverið ritið „Í átökum: ofbeldi gagnvart heil­b rigðisstarfsmönnum, sjúklingum og sjúkrahúsum“ (Under Attack: Violence Against Health Workers, Patients, and Hospitals) þar sem lýst er nýlegum dæmum um árásir á heilbrigðis­­ þjónustuna í þeim tilgangi að vekja athygli á vandamálinu meðal alþjóða­heilbrigðis­ sam­f élagsins, mann­réttindahópa og þeirra sem bera ábyrgð á árásunum.

168

267

564

Drepnir

Særðir

Brottnumdir eða fangelsaðir

212 Ógnað

Drepnir eða særðir sjúklingar

545

Fjöldi særðra og sjúkra sem voru í læknismeðferð eða reyndu að komast undir læknishendur.

Heilbrigðisstofnanir sem orðið hafa fyrir árásum eða gripdeildum

410

Bandalag um verndun heilbrigðis á ófriðartímum ICN er einn af stofnaðilum Bandalags um verndun heilbrigðis á ófriðartímum.

Markmið Bandalagsins er að efla virðingu fyrir þeim mannúðar- og mann­ réttinda­lögum er varða velferð og öryggi heislugæslustöðva, heilbrigðis­s tarfs­ manna, sjúkraflutninga og sjúklinga og er ætlað að tryggja velferð þeirra og öryggi á tímum vopnaðra átaka eða óeirða. Með þessu átaksverkefni er ætlun Bandalagsins að efla skilvirkan rekstur heilbrigðisþjónustu, vernda grunnstoðir heilbrigðiskerfa og tryggja öryggi heilbrigðisstarfsmanna á ófriðartímum.

Tölurnar ná til lækna, hjúkrunarfræðinga, bráðaliða, herlækna, lyfjafræðinga og annarra starfsmanna í heilbrigðisþjónustu.

Sjúkrahús, heislugæslustöðvar, lyfjaverslanir og aðrar starfsstöðvar þar sem veitt er heilbrigðis­ þjónusta og stuðningur.

Sjúkrabílar

351

Fjöldi sjúkraflutningafarartækja sem orðið hafa fyrir árásum, ránum eða töfum.

Þó að þessi 1.809 atvik séu eflaust aðeins toppurinn á ísjakanum hvað varðar ofbeldi gegn heilbrigðisstarfsfólki um heim allan gefur skýrsla ICRC vísbendingar um ógnvænlega þróun og undirstrikar mikilvægi þess að vernda sendisveitir heilbrigðisstarfsfólks.

HEILBRIGÐISÞJÓNUSTA Á ÁTAKASVÆÐUM

SPURNING UM LÍF EÐA DAUÐA

Hvað geta hjúkrunarfræðingar gert?

að átakasvæðum sé opið og samræmt, • kanna hugsanleg áhrif í eigin landi og taka upp samstarf við stjórnvöld, stofnanir Sameinuðu þjóðanna og frjáls félagasamtök á landsvísu eða innan sveitarfélaga um að veita viðeigandi • skora á ríkisstjórnir landa sinna að heilbrigðisþjónustu fyrir alla bágstadda virða alþjóðalög og tryggja að mann­ ­ án manngreinarálits, réttindaaðstoð, þar með talið heil­ brigðis­ þjónusta, sé veitt flóttafólki og • skora á ríkisstjórnir landa sinna að tryggja að hjúkrunarfræðingar o ­ g aðrir vega­lausum án tafar og stuðla að því að heilbrigðisstarfsmenn séu ekki með aðgengi alþjóð­legra mannúðar­samtaka Komi til vopnaðra átaka hvetur ICN hjúkrunar­­fræðinga og landssamtök þeirra til að:

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

17

neinum hætti hindraðir í skyldustörfum sínum.

Ef við tökum alvarlega það hlutverk okkar að mæta heilbrigðisþörfum þeirra sem við eigum að þjóna þurfum við að takast á við þessa miklu ógn sem steðjar að þjónustunni. Hjúkrunarfræðingar geta þetta ekki einir. Þetta krefst pólistískrar skuldbindingar þverfaglegra hópa – ríkisstjórna, löggjafa, heilbrigðisyfirvalda, fræðimanna – sem ígrunda og setja fram tillögur og tryggja framkvæmd þeirra á landsvísu.

Við þurfum skýrar siðareglur svo að tryggt sé að heilbrigðisstarfsfólk skilji hlutverk sitt og skyldur á ófriðartímum og þar sem hættuástand skapast.

Koma þarf á fót kerfisbundnu eftirliti með árásum á sjúklinga, sjúkrahús og heilbrigðisstarfsfólk og krefjast þarf þess að árásarmenn séu dregnir til ábyrgðar, hvort sem um er að ræða einstaklinga, heri eða hópa uppreisnarmanna. Loks verðum við að hvetja til samvinnu hjúkrunarfræðinga og annars heilbrigðis­ starfsfólks við borgaraleg samtök í baráttu þeirra fyrir réttinum til heilbrigðis.

David C. Benton er breskur hjúkrunar­ fræðingur og framkvæmdastjóri Alþjóða­ ráðs hjúkrunar­fræðinga síðan 2008. Lindsey Williamson, upplýsingafulltrúi samtakanna, er frá Írlandi en hún hefur unnið í Genf síðan 2004. Ásdis Óskarsdóttir Vatnsdal þýddi úr ensku

Guðjón Hauksson

hag­fræði frá háskólanum í Boston og er einnig að ljúka meistara­námi í HÍ. Áður en hann fór til útlanda starfaði hann við geðdeild Landspítalans en hefur síðan unnið við kostnaðargreiningar í velferðarráðuneytinu og fyrir lyfja­ greiðslunefnd.

Mannaskipti í stjórn Lífeyrissjóðs hjúkrunarfræðinga Guðjón Hauksson, hjúkrunarfræðingur og deildarstjóri á sjúkrahúsinu í Neskaupsstað, hefur tekið annað sæti hjúkrunarfræðinga í stjórn Lífeyrissjóðs hjúkrunar­ fræðinga (LH). Guðjón hefur meistaragráðu í heilsu­

18

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Áður voru í stjórn LH hjúkrunarfræðingarnir Herdís Gunnars­dóttir og Ragnheiður Gunnarsdóttir ásamt Oddi Gunnarssyni og Ástu Láru Leósdóttur skipuð af fjár­ málaráð­ herra. Þar sem jafnréttislög kveða á um jafnt kynjahlutfall í stjórnum þurfti ein kona að víkja úr stjórn.

Herdís tapaði hlutkesti og tekur því Guðjón við af henni.

Ragnheiður tekur við af Herdísi sem formaður stjórnar og Ásta Lára er varaformaður.

Ragna Björg Ársælsdóttir, ragna@ragna.is

ÞANKASTRIK

MÉR ER EKKI VORKUNN Það er erfitt að vera tvítug stúlka, nýkomin úr menntaskóla, með háleitar og stórar hugmyndir um framtíðina og standa frammi fyrir því að velja fag í háskóla. Af hverju ákvað ég að verða hjúkrunarfræðingur og hvað finnst mér um þá ákvörðun núna nokkrum árum síðar? Árið 2005 var ég nýútskrifuð úr mennta­ skóla og stóð á ákveðnum krossgötum í lífinu. Hvað ætlaði ég að verða þegar ég yrði fullorðin? Í fjögur ár hafði það verið mitt eina takmark að útskrifast sem stúdent og á þeim tíma fannst mér það eitt það merkilegasta sem ég hafði afrekað, en eitthvað varð að taka við.

Sumarið eftir útskriftina fór ég austur í Vík í Mýrdal til þess að vinna á veitingastað. Ég hafði stefnt að því í töluverðan tíma að verða kokkur þar sem ég hafði mikinn áhuga á matseld og því lá vel við að ég menntaði mig frekar í þeirri iðn. Framtíðardraumarnir voru oft mjög háleitir og planið var að opna lítið kaffihús þegar ég yrði eldri. En … sumarið eftir stúdentsútskriftina fannst mér eins og ég hefði einhvern veginn misst áhugann á þessari framtíð. Ég áttaði mig á því að ef til vill ætti ég frekar að mennta mig í einhverju allt öðru, ég gæti átt matseldina sem áhugamál og ástríðu og opnað kaffihúsið einhvern tímann seinna. Ég ákvað snögglega þetta sumar að ég væri ekki tilbúin til að ákveða hvað það væri sem ég ætlaði að gera. Ég lagðist yfir vefsíður á netinu til að skoða starfsmöguleika erlendis og fluttist síðan um haustið til Bretlands og gerðist au-pair þar í tæpt ár. Á þessu eina ári í Bretlandi hugsaði ég töluvert um á hverju ég hefði mestan áhuga fyrir utan matseld. Mér datt í hug hjúkrun en þar sem ég þekkti fáa hjúkrunarfræðinga hafði ég óljósa hugmynd um hjúkrun og má segja að álitið litaðist af fréttaflutningi og greina­ skrifum. Samt sem áður fór ég að kynna

meira og meira um sjálfa mig og fræðin. Ég ber öðruvísi tilfinningar til starfsins míns og sjúklinganna en þegar ég var nýútskrifuð og ég stelst stundum til að láta mér þykja vænt um starfið þar sem það gefur mér oft mikið.

Ragna Björg Ársælsdóttir er hjúkrunar­ fræðingur á bráðadeild Landspítalans og söngkona og heldur úti matarblogginu Ragna.is.

mér hjúkrunarfræðina og sá þá fyrir mér óteljandi starfsmöguleika og sveigjan­ leika. Mér fannst heillandi að vinna með fólki og hitta margt fólk. Af hverju hafði mér einfaldlega ekki dottið þetta fyrr í hug? Á síðustu árum hef ég oft fengið samúðar­ augu og allt að því klapp á öxlina þegar ég segist vera hjúkrunarfræðingur. Ég get sagt ykkur strax að ég þarf enga vorkunn. Ég elska þetta starf alveg í tætlur! Það er mjög gaman að vera menntaður í fræðum sem geta hjálpað fólki andlega og líkamlega. Ég hef einnig tækifæri til þess að fara í framhaldsnám í svo ótal mörgu sem ég get tekið með mér í starf hjúkrunarfræðingsins að það liggur við að það valdi manni valkvíða. Það er heljarinnar valkvíði skal ég segja ykkur!

Ég tek heldur ekki á móti neinum sam­ úðar­­skeytum út af vaktavinnunni sem ég vinn. Ég skal alveg viðu­rkenna að það er gott að geta skriðið aftur upp í á virkum dögum þegar fjölskyldan er farin á stjá í vinnu og leikskóla. Þá get ég náð upp smá svefni og verið svo ein heima að taka til og stússast án þess að vera með marga aðra í samkeppni um athyglina eins og gerist þegar allir eru komnir heim seinni partinn. Ég er samt ekki bara hjúkrunarfræðingur. Ég hef sveigjanleikann sem mig dreymdi um að eiga. Ég vinn 80% starf sem hjúkrunarfræðingur og það að vera bara í 80% starfi gerir mér kleift að starfa einnig sem söngkona og halda úti matarbloggi. Þau verkefni geta verið tímafrek og ég þarfnast þess vegna sveigjanleikans sem starfið býður upp á. Hver framtíðarplönin verða varðandi framhaldsnám er enn óvíst en það verður líka spennandi að sjá hvort litla kaffihúsið sem mig dreymdi um muni einhvern tímann líta dagsins ljós. Ég skora á Auðbjörgu Bjarnadóttur hjúkrunar­­fræðing á Kirkjubæjarklaustri að skrifa næsta þankastrik.

Ég valdi þetta starf af því að ég finn mig í því. Í dag líður mér alla daga eins og hjúkrunafræðingi og ég er alltaf að læra

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

19

Christer Magnusson, christer@hjukrun.is

BÓKARKYNNING BARIÐ Á BARNSHAFANDI Út er komin bók um doktorsverkefni þar sem rannsakað var ofbeldi gegn ófrískum konum. Rannsóknarsviðið er Svíþjóð og Danmörk en margt má eflaust yfirfæra á Ísland. Þó að rannsóknarsviðið sé ljósmóðurfræði vekur bókin upp spurningar og vangaveltur sem snerta ekki síður hjúkrunarfræðinga.

Bókin er byggð á fjórum vísindagreinum ásamt umfjöllun sem tengir þær saman.

Tvær greinar hafa þegar birst og tvær voru í ritrýni hjá viðurkenndum tímaritum þegar höfundurinn, Hafrún Finnbogadóttir, varði doktorsritgerð sína í maí sl. og bókin kom út. Umfjöllunin nær yfir tæpar 100 blaðsíður, auk þess fylgja ýmis rannsóknargögn og afrit af vísindagreinunum.

afar ólíkar og hefur Hafrún því þurft að takast á við mismunandi rannsóknar­ aðferðir.

Sjaldgæft en ólíðandi Ofbeldi gagnvart ófrískum konum er ekki mikið vandamál í löndum í kringum okkar en er auðvitað algjörlega ólíðandi. Í sumum löndum er það talsvert algengari. Það er hluti af miklu víðtækara vandamáli sem lýsa má með orðunum heimilisofbeldi, kynbundið ofbeldi og jafnvel kynferðislegt ofbeldi. Eins og sálfræðingurinn Andrés Ragnarsson segir í viðtali á öðrum stað í blaðinu er heimilisofbeldi hreinlega bannað með lögum í okkar löndum og eitthvað sem á að uppræta. Í tveim rannsóknum Hafrúnar, sem lýst er í bókinni, kemur fram að annars vegar 2,5% og hins vegar um 1% af ófrískum konum hafi þurft að þola ofbeldi meðan á þungun stóð. Hins vegar sögðust allt að 40% kvenna hafa sætt einhvers konar ofbeldi á lífsleiðinni. Kynbundið ofbeldi er því alls ekki óalgengt.

Engar öruggar rannsóknarniðurstöður eru til sem geta sagt okkur til um hvaða konur 20

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Exposure to domestic violence during pregnancy. Höfundur: Hafrún Finnboga­ dóttir. Útgefandi: Háskólinn í Málmey, Málmey 2014. ISBN: 978-91-7104541-6. Bókin er 220 bls.

eru í mestri hættu við að verða beittar ofbeldi vegna þess að þær séu þungaðar.

Samt sem áður virðast rannsóknir benda til þess að margir fordómar okkar eigi við rök að styðjast – áfengisneysla maka, uppruni maka utan Evrópu, einangrun og fátækt virðast tengjast ofbeldinu. En þar sem ofbeldi gagnvart ófrískum konum er frekar óalgengt er ekki auðvelt að sýna fram á orsakatengsl.

Fjórar ólíkar rannsóknir Í bókinni eru lýst þeim fjórum rannsóknum sem doktorsritgerðin byggist á. Þær eru

Í fyrstu rannsókn Hafrúnar, sem var afturskyggn athugun á fæðingarskýrslur, reyndist ekki hægt að sýna fram á samband milli ofbeldis einhvern tíma á lífsleiðinni og erfiðrar fæðingar. Hugtakið „erfið fæðing“ (labour dystocia) er reyndar ekki vel skilgreint og hefur líklega verið nýtt á mismunandi hátt í þeim fæðingarskýrslum sem skoðaðar voru í rannsókninni. Í annarri rannsókn voru notaðir spurningalistar til þess að athuga algengi ofbeldis.

Ein rannsókn fjallar um reynslu ljósmæðra af þunguðum konum sem höfðu verið beittar ofbeldi. Áhugaverðasta niðurstaðan hér fannst mér vera ákveðinn siðfræðivandi sem birtist þegar ljósmóðirin ætlar að spyrja konuna um ofbeldi. Það er ekki alltaf sjálfsagt og auðvelt að spyrja og fá svar. Hvað á að gera ef konan segir frá ofbeldi en vill ekki að neitt verði gert? Erfitt getur verið að spyrja ef eiginmaðurinn, sem hugsanlega beitir ofbeldi, er með í öllum viðtölum. Heilbrigðisstarfsmaðurinn vill hins vegar ekki bregðast móðurinni og ófædda barninu. Honum getur fundist það vera svik í fyrsta lagi að spyrja ekki og í öðru lagi að aðhafast ekkert ef í ljós kemur að þunguð kona er beitt ofbeldi en konan neitar aðstoð. Hvað er hins vegar hægt að gera ef svarið við

spurningunni um ofbeldi er já og konan vill þiggja aðstoð?

Hér vantar þekkingu og gagnreyndar leiðbeiningar. Þessi siðfræðivandi getur reynst þungur baggi fyrir ljósmæður og hjúkrunarfræðinga og áhugavert væri að sjá siðaráð Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga fjalla um þetta vandamál.

Reyndar var fyrir nokkrum árum í Bretlandi gerð siðfræði­ greining á afleiðingum þess að spyrja um ofbeldi. Niðurstaða hennar var að vandamálin voru fleiri en kostirnir. Meðal annars voru nefnd atriði eins og að spurningin gæti grafið undan trausti konunnar á heilbrigðisstarfsmanninum eða verið álitin árás á vammleysi konunar. Þá gæti hún vakið upp slæmar minningar og aukið hættu á ofbeldi ef ofbeldismaðurinn kemst að því að konan hafi sagt frá því. Í annarri rannsókn voru tekin viðtöl við konur sem höfðu verið beittar ofbeldi þegar þær voru ófrískar. Aðferðafræðin var grunduð kenning og aðalstefið í kenningarsmíðinni var „að reyna að lifa af fyrir barnið“. Konunum fannst þær vera fastar í gildru aðstæðna, þær voru fangar í sambandinu og gátu ekki fundið leið út. Duttlungar ofbeldismannanna settu konurnar og ófæddu börnin í hættu og konunum fannst þær smám saman brotna niður. Í fræðilega yfirlitinu er fjallað stuttlega um áhugavert hugtak sem á ensku heitir the process of normalising violence.

Margt í lýsingunni á þessu hugtaki minnir á það sem kom fram hér á undan. Þolandinn tekur smám saman yfir raunveruleikamynd ofbeldismannsins en í þeirri mynd er þolandinn einskis virði og ekki sjálfstæður einstaklingur.

Verðmætamatið og sjálfsmyndin truflast eða eyðist og lífsrýmið minnkar. Þolandinn einangrar sig smám saman frá fjölskyldu og vinum og ofbeldið og skapsveiflur ofbeldismannsins verða að eðlilegum hluta af lífinu. Þetta má hafa í huga þegar fólk hneykslast yfir að þolandinn hafi ekki fyrir löngu yfirgefið ofbeldismanninn.

Úrræði En hvað er þá til ráða? Rannsóknir Hafrúnar voru ekki gerðar til þess að svara þeirri spurningu en nokkur fróðleiks­ korn má finna í bókinni. Sumt hefur þegar verið nefnt.

Nauðsynlegt er að spyrja um ofbeldi en þá þarf að þjálfa heilbrigðisstarfsmenn í því. Ef í ljós kemur að kona er beitt ofbeldi þarf heilbrigðisstarfsmaðurinn að vita hver getur hjálpað henni. Hafrún ályktar í einni rannsóknargrein að mismunandi stofnanir þurfi að vinna betur saman við að veita aðstoð. Ávallt þarf að hafa í huga að hér er um tvö líf að ræða. Það eykur enn á siðfræðivandann og lagaflækjurnar að okkur þykir vænt um ófædda barnið en á sama tíma hefur það óræða lagalega stöðu. Því er um margt að hugsa við lestur þessarar bókar.

Stöðvum stríðsnauðganir Í júní sl. boðuðu William Hague, utanríkisráðherra Bretlands, og Angelina Jolie, sérstakur erindreki flótta­­ mannaskrifstofu Sameinuðu þjóðanna, til fundar í London með það að mark­miði að binda enda á kyn­ferðis­legt ofbeldi í stríðs­­átökum. Þátt­takendur voru yfir þúsund, sérfræðingar, trúar­leiðtogar, óháð samtök og alþjóða­stofnanir frá 120 löndum. Í niðurstöðu fundarins er tekið fram að kynferðislegt ofbeldi sé ekkert smábrot og ekki óhjákvæmileg hliðarverkun stríðsátaka, það sé mikið óhæfuverk og gerandinn eigi ekki að geta fundið skjól neins staðar.

Kynferðislegt ofbeldi sé ógeðfelld hernaðaraðferð og alveg sérstaklega eyðileggjandi verknaður.

Fórnarlömbin þurfa einnig allt of oft að sæta höfnun af hálfu fjölskyldu og refsingu frá samfélaginu. Þeir sem halda því fram að til séu mannréttindi sem gilda fyrir alla geta ekki haldið áfram að horfa fram hjá því að nauðganir eru notaðar sem vopn. Í lokaræðu sinni bar utanríkisráðherrann saman vinnuna við að uppræta nauðganir í stríðum við hvernig alþjóðasamfélaginu tókst á sínum tíma að útrýma þrælahaldi og jarðsprengjum. Til þess þurfa margar stofnanir og mörg samtök að vinna saman.

Rjúfa þarf þöggunina kringum stríðsnauðganir og gera þær að refsiverðum glæpum. Á fundinum voru búnir til alþjóðlegar staðlar um hvernig beri að skrásetja, safna vísbendingum um og rannsaka kynferðisglæpi á átakasvæðum.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

21

Christer Magnusson, christer@hjukrun.is

FRÆÐIMAÐUR OG FORMAÐUR FRÁ NORÐUR-ÍRLANDI Bronagh Blackwood er írskur hjúkrunarfræðingur og fræðimaður við Háskóla drottningarinnar í Belfast á Norður-Írlandi. Í maí sl. var hún kosin formaður Evrópusamtaka gjörgæsluhjúkrunarfræðinga.

Bronagh er mikill áhugamaður um evrópusamstarf gjörgæsluhjúkrunar­ fræðinga og fékk Tímarit hjúkrunar­ fræðinga nýlega tækifæri til þess að spyrja um áherslur hennar í félags­ starfinu. Fráfarandi formaður er Rósa Þorsteinsdóttir en hún hefur tekið þátt í Evrópusamstarfinu frá því fyrir alda­ mót. Bronagh kom inn í stjórn samtaka gjörgæsluhjúkrunarfræðinga 2008 og hafa þær Rósa og Bronagh orðið miklar vinkonur. Nú er Rósa hætt í stjórn en

22

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

heldur áfram í vinnuhópi um næstu vísindaráðstefnu sem verður í Valencia 2015.

Bronagh lærði hjúkrun á gamla mátann með því að vinna á sjúkrahúsi í þrjú ár.

Eftir útskrift vann hún á skurðstofu og á hjartadeild, lengst af í Þýskalandi. Þar lærði hún gjörgæsluhjúkrun og vann við hana í einhvern tíma. Hún sneri svo aftur heim til þess að taka BS-gráðu og lauk kennaranámi í framhaldi af því.

Fyrstu árin sinnti hún klínískri kennslu í gjörgæslu- og hjartahjúkrun og einnig bóklegri kennslu í grunnnámi. „Á þeim tíma var byrjað að tala um að sameina hjúkrunarskólana fimm á Norður-Írlandi og færa upp á háskólastig. Fólk var hvatt til þess að fara í meistaranám svo að ég gerði það og varð eftir námið ein af þeim fyrstu sem fór að vinna í háskólanum.

Við vorum þá fjórir eða fimm starfsmenn í hjúkrunardeildinni. Nokkrum árum seinna voru allir hjúkrunarkennarar færðir yfir

til háskólans en þá var ég byrjuð í doktorsnámi,“ segir Bronagh.

Um þetta leyti eru 18 ár síðan hún hóf störf við háskólann en fyrir einu og hálfu ári síðan færði hún sig yfir í læknadeild.

Hún vinnur þar á rannsóknamiðstöð í sýklafræði með áherslu á öndunar­ rannsóknir og sérsvið hennar er gjörgæslumeðferð, öndunarvélar og að venja sjúklinga af öndunarvél. Hún hefur einnig mikinn áhuga á sýkingavörnum og endurhæfingu eftir gjörgæslumeðferð. „Einn læknir sem ég hafði unnið með í nokkrum rannsóknarverkefnum spurði mig hvort ég vildi ekki koma yfir í lækna­ deild og við gætum þar búið til sterkt rannsóknarteymi. Það hefur gengið mjög vel. Hann dregur að sér doktorsnema og ég einnig og jafnvel þó að þeir vinni að ólíkum verkefnum tala þeir saman og fá nýjar hugmyndir. Sjálfri finnst mér ég hafa áorkað meiru á einu og hálfu ári en á fimm síðustu árum. Það er frábært að vinna með fólki þar sem hugmyndir og tengslanet renna saman og magnast upp.“

Evrópusamstarf Leiðin í Evrópusamstarfið hefur verið nokkuð löng. Bronagh skráði sig fyrir mörgum árum í breska gjörgæsluhjúkr­ unarfræðingafélagið en engin svæðisdeild var á Norður-Írlandi svo að hún þurfti að vera í svæðisdeild í Vestur-Englandi. „Ég tók ekki þátt í öðru en að lesa tímaritið, fór ekki á námsdagana því þá hefði ég þurft að fljúga. En svo hitti ég mann, John Alborne, sem var í félaginu og einnig virkur í Evrópusamstarfinu. Hann hvatti mig til þess að stofna svæðisdeild á Norður-Írlandi. Mér fannst ég ekki geta gert það en hann sagði að auðvitað gæti ég það, það væri auðvelt. Hann hjálpaði mér og svo varð ég fyrsti formaður svæðisdeildarinnar og deildin er enn þá virk. Svo sagði hann að nú þyrfti rödd Norður-Írlands að heyrast í breska félaginu og ég gerðist þá stjórnarmaður,“ segir Bronagh. Hún er ánægð með það því að þegar þegar stjórnin tali um stefnumótun fyrir Bretland eigi stjórnarmenn í raun við England. „Þeir virðast ekki alveg skilja að í Bretlandi eru fjögur nokkuð sjálfstæð ríki með eigin ríkisstjórn. Þegar þeir tala um heilbrigðisráðuneytið segi ég

stundum: Afsakið, en eruð þið að tala um heilbrigðisráðuneyti Englands? Því það er ekki það sama og heilbrigðisráðuneytið í Norður-Írlandi, Skotlandi eða Wales.“

löndum og meta hvort námið breyti vinnunni,“ segir hún.

John Alborne var þá tengiliður við EfCCNa sem er enska skamm­ stöfunin fyrir Evrópusamtök gjörgæslu­ hjúkrunarfræðinga. Þegar hann gerðist stjórnarmaður í EfCCNa tók Bronagh við sem tengiliður. Þannig kviknaði áhugi hennar á Evrópussamstarfinu og nokkrum árum seinna settist hún sjálf í stjórn samtakanna.

Bronagh hefur lengi haft áhuga á hjúkrun sjúklinga í öndunarvél og þá sérstaklega hvernig sé best að ljúka meðferð. „Ég man sérstaklega eftir einum sjúklingi sem kveikti áhuga minn á þessu. Þetta var kona sem hafði verið lengi hjá okkur og átti mjög erfitt með að komast úr öndunarvél svo að ég fór að skoða hvernig mætti best hjálpa henni með það. Um þetta leyti undirbjó ég brúðkaup mitt. Konan var vakandi og ég sat mikið hjá henni, talaði um brúðkaupið og spurði hana til ráða. Mörgum árum seinna sá ég hana sitja í hjólastól úti í bæ. Hún var talsvert fötluð og þurfti öndunaraðstoð. Ég fékk þá aftur áhuga á því hvernig má venja sjúklinga af öndunarvél. Í Bandaríkjunum var þá mikið talað um staðla og leiðbeiningar en enginn notaði slíkt í Bretlandi. Því fannst mér þetta vera gott efni í doktorsverkefnið mitt. Ég byrjaði á að fara til Bandaríkjanna til þess að athuga hvað sérfræðingar í gjörgæsluhjúkrun væru að gera varðandi þetta. Svo bjó ég til leiðbeiningar og skoðaði í rannsókn minni eina deild sem notaði leiðbeiningarnar og aðra sem gerði það ekki.“

Eitt stórt verkefni fram undan er að tengja betur saman öll 26 félögin í samtökunum og fá þau til samstarfs. Eftir að ný lönd komu í Evrópusambandið hafa landamæri opnast á nýjan hátt og menn sjá skýrar muninn milli landa hvað varðar til dæmis sjálfstæði hjúkrunarfræðinga í starfi. „Þess vegna er það eitt af verkefnum okkar að samræma betur hvað hjúkrunarfræðingar fást við í starfi sínu og hvað þeir læra í öllum Evrópulöndum. Við skoðum nú færnisvið gjörgæsluhjúkrunarfræðinga og höfum búið til gott skjal um hæfnissvið byrjenda á gjörgæsludeildum.

Nú munum við reyna að fá nokkrar deildir til að nota þessar leiðbeiningar og leggja mat á þær. Þá vitum við að Evrópsku gjörgæslulæknasamtökin hafa skoðað hæfnissvið sérfræðinga í gjörgæsluhjúkrun og erum að leita eftir samstarfi svo að við getum samnýtt krafta okkar,“ segir Bronagh.

EfCCNa hefur einnig áhuga á að skoða hvernig gjörgæsluhjúkrunarfræðingar takast á við andlát sjúklinga sinna. Þetta er reyndar eitt af áhugasviðum Bronagh í rannsóknarstarfi hennar. „Á gjörgæslu­ deild deyja sjúklingar oftast skyndilega. Það er ekki eins og á líknardeild þar sem sjúklingurinn er með krabbamein eða hjartabilun og það er lengi vitað að hann er dauðvona. Gjörgæsluhjúkrunarfræðingar eru þjálfaðir í að bjarga lífum en námið þarf að fjalla meira um samskiptahæfni og hvernig höndla má það að sjúklingurinn hefur það ekki af. Því höfum við í EfCCNa sett á laggirnar stórt evrópskt verkefni um þetta. Við höfum tekið viðtal við hjúkrunarfræðinga í mörgum löndum og erum að vinna úr þeim núna. Svo viljum við búa til námsefni, nota það í nokkrum

Rannsóknarstarf

Bronagh segir að síðan hafi margir rannsakað og skrifað um það að taka sjúklinga úr öndunarvél. Sjálf hafi hún lesið og hugsað svo mikið um þetta að hún sé álitin sérfræðingur. „Læknar koma jafnvel til mín og segja að ég sé sérfræðingurinn í þessum efnum. Ég svara þá gjarnan að ég viti mikið en að þeir sem vinna við þetta daglega séu hinir raunverulegu sérfræðingar. Ég get sagt til um hvað sé sannreynt og hvað sé vitað vísindalega en ég vinn alltaf með fólki í klíník því það fólk kann að gera þetta í raunveruleikanum. Það getur sagt hvað muni ekki virka og svo framvegis.

Við þurfum að hugsa um leiðir til þess að samtvinna vísindi og dagleg störf þannig að fólk noti vísindaniðurstöðurnar.“ Erfitt er, að sögn Bronagh, að segja hver séu meginviðfangsefnin við að koma sjúklingi úr öndunarvél. „Það fer eftir aðstæðum og er misjafnt eftir löndum.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

23

læknir stóð upp og sagðist vera sammála því að læknar ættu alfarið að sjá um ferlið.“

Bronagh Blackwood ásamt fráfarandi formanni, Rósu Þorsteinsdóttur, en Rósa hefur setið í stjórn EfCCNa frá stofnun samtakanna 1999.

Eins og fyrr greinir hefur Bronagh einnig áhuga á lífslokameðferð á gjörgæsludeild. „Einn doktorsnemandi minn skoðar nú siðferðiskvöl í sambandi við að hætta meðferð, til dæmis við heiladauða.

Siðferðiskvöl er ekki það sama og tilfinningaþjáning. Hjúkrunarfræðingar geta fundið fyrir sterkum tilfinningum á þessum tímum en hér er um að ræða siðferðisleg átök í sambandi við ákvarðanatöku. Til dæmis getur læknir ákveðið að halda áfram meðferð þegar hjúkrunarfræðingum og aðstandendum finnast það tilgangslaust. Eða þá að læknar og hjúkrunarfræðingar vilja hætta meðferð en aðstandendur vilja halda henni áfram. Kvölin sem heilbrigðisstarfsmenn finna fyrir er því siðferðislegs eðlis.

Markmiðið með því að rannsaka þetta er að geta búið til fræðsluefni um hvernig betur má takast á við þessar tilfinningar. Þessu vandamáli hefur verið lítið lýst og það lítið skilgreint og því er lítið talað um það í náminu,“ segir hún.

Erfiðleikarnir á Norður-Írlandi Ég var fyrst frekar bláeygð, hélt að hjúkrunarfræðingar væru alls staðar eins sjálfstæðir og í Bretlandi og ættu því að geta stjórnað þessu ferli. Við ættum að vinna saman með læknunum, ákveða hvenær væri rétti tíminn, láta heyra í okkur og hafa frumkvæði. Við værum næst sjúklingnum og svona ætti þetta að vera. En svo fór ég á ráðstefnu til Serbíu. Þar talaði ég við hjúkrunarfræðinga og uppgötvaði að sjálfstæði þeirra, mönnun og aðstæður eru af allt öðrum toga. Hver hjúkrunarfræðingur getur verið með sex sjúklinga og margir þeirra eru hugsanlega ólaðir niður svo að þeir taki ekki út úr sér barkaslönguna þegar dregið er úr svæfingarlyfjunum og þeir fara að vakna. Ég man að ég hugsaði, hér kem ég og tala um leiðbeiningar og staðla sem henta við allt aðrar aðstæður.“ „Í fyrra fór ég á ráðstefnu um barna- og ungbarnagjörgæslu þar sem mér var boðið að halda erindi og taka þátt í umræðum um hvort hjúkrunarfræðingar ættu að venja sjúklinga af öndunarvél. Mótaðili

24

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

minn var læknir sem er þekktur prófessor við háskóla í Sviss og stendur fyrir árlegri ráðstefnu um öndunarvélameðferð. Ég átti að mæla með hjúkrunarfræðingum en hann á móti. Ég var mjög áhyggjufull og gerði ráð fyrir að hann myndi gera út af við mig og færa sterk rök fyrir því að læknar ættu alfarið að sjá um þetta. Ég ákvað að mæla með teymisvinnu og hann vissi ekki alveg hvernig hann átti að höndla röksemdarfærslu mína. En þetta er mín einlæga skoðun. Hjúkrunarfræðingar í Bretlandi tala um að hjúkrunarfræðingar eigi að stjórna því að taka sjúklinga úr öndunarvél en mér finnst það ekki hægt því þetta er í raun samvinnuverkefni.

Hjúkrunarfræðingar geta tekið virkan þátt en ekki stjórnað því alfarið vegna þess að þeir þurfa að fá læknisfræðilega ráðgjöf og ákvarðanir. En þegar læknirinn hefur sagt sitt getur hjúkrunarfræðingurinn oft tekið við og stjórnað ferlinu. Þannig að í umræðunni talaði ég um teymisvinnu en læknirinn talaði meira um vélarnar og læknisfræðina. Flestir meðal áheyrenda virtust vera sammála mér. Einungis einn

Nýlega var í Tímariti hjúkrunarfræðinga fjallað um uppreisnina á Norður-Írlandi og um bók þar sem lýst er reynslu hjúkrunarfræðinga. Því er áhuga­ vert að heyra reynslu Bronagh en hún var hjúkrunarnemi og síðar hjúkrunar­ fræðingur á fyrstu árum erfið­leikanna. „Þá var þetta mjög slæmt. Við fengum marga sjúklinga með áverka eftir sprengjur og á sjúkrahúsinu var fullt af hermönnum og lögreglumönnum. Ég man eftir einu atviki sem er frekar fyndið en fólk hneykslast gjarnan þegar ég segi frá því. Ég var að sinna sjúklingi sem hafði sama daginn fengið barkaraufarpípu og ég ætlaði að soga upp úr pípunni. Það þarf að passa vel upp á að blása upp blöðruna við pípuna og tæma á víxl. Ég hafði gleymt að blása hana upp áður en ég sogaði, sjúklingurinn fór að hósta kröftulega og blóð skvettist alveg upp á vegg. Mér brá og ég æpti hátt. Þarna var annar sjúklingur sem var hermaður svo að fyrir utan stóð vopnaður vörður. Hann hlýtur að hafa dottað því hann kipptist til, byssan fór í gólfið og skot hljóp úr henni.

Uppi varð fótur og fit því fleiri vopnaðir hermenn voru á deildinni til þess að koma í veg fyrir að hryðjuverkamenn kæmust inn og dræpu sjúklinganna. Þetta endaði með rannsókn um hver hefði æpt.“ Bronagh segist lítið hafa íhugað hvernig var að vera hjúkrunarfræðingur á þessum tíma og aldrei hafa verið spurð um þetta. Hún þurfi því að hugsa sig um.

Hún segir það skrýtna í stöðunni vera að þegar menn alast upp við slíkar aðstæður þá verði þær að venju. „Þetta venst og maður lætur sig hafa það og heldur bara áfram. Ég held að svona sé það líka í öðrum stríðshrjáðum löndum.

Stundum var þetta samt erfitt. Einu sinni fengum við sjúkling sem hafði komið sprengju fyrir í búð, drepið með henni tíu manns og særst sjálfur. Mörgum hjúkrunarfræðingum fannst erfitt að sinna honum. En maður verður að reyna

að hugsa ekki um hvað gerðist heldur meðhöndla áverkana, gera það sem þarf að gera og vera eins vingjarnlegur og vænst er af hjúkrunarfræðingi.“ Þó að hún sé alin upp í kaþólskri hefð hefur hún aldrei hugsað mikið um stjórnmál eða litið á sig sem aðila að ákveðnum málstað. Hún hefur séð hvað stjórnmálin geta gert margt illt. „Mér er sama um uppruna fólks og mér finnst skrýtið að fólk skuli vera svona upptekið af honum. Á Norður-Írlandi spyr fólk reyndar aldrei um trúarskoðanir annarra. Það er bara ekki í boði. Þegar ég vann í Þýskalandi spurði hins vegar einn læknir mig hvort ég væri kaþólikki eða mótmælandi. Þegar ég svaraði sagði hann: „Einmitt, IRA, pang, pang!“ Ég hugsaði í hljóði að aldrei myndi ég tengja saman trúarskoðanir og hryðjuverk á þennan hátt.“

Síðan eru liðin mörg ár og Bronagh er orðin virtur fræðimaður og formaður Evrópusamtaka. Hún segir að eftir nám gerist margt. Menn vilja nýta krafta og sérþekkingu manns. „Margar dyr opnast og maður verður bara að hafa hugrekki til þess að ganga inn um þær. Það er í raun merkilegt en þegar ég byrjaði í hjúkrun eða jafnvel fyrir fimm árum hefði ég ekki getað ímyndað mér að vera stödd þar sem ég er nú.“ Hún segist hafa verið dálítið hrædd fyrst við tilhugsunina um að taka við formannsstöðunni en hún hefur fengið góðan stuðning frá Rósu og gerir ráð fyrir honum áfram. Tímarit hjúkrunarfræðinga óskar henni góðs gengis í formannsstarfinu.

Bráðaskólinn sf býður upp á námskeiðið BRÁÐAHJÁLP VIÐ BRUNAÁVERKUM BARNA OG FULLORÐINNA

08. nóvember 2014

Innifalið: 08:00 – 18:00

Vei?ngar Skráning: skraning@bradaskolinn.is

Námskeiðsgögn (bæklingur og rafræn gögn) Upplýsingar: 8412725/8982609

Verð 50.000 (staðfes?ngargjald 10.000 greiðist við bradaskolinn@bradaskolinn.is

skráningu) ath. Styrki starfsmenntunarsjóða www.bradaskolinn.is

Staðsetning: auglýst síðar FB: Bráðaskólinn sf

Námskeiðið er þverfaglegt og ætlað læknum, hjúkrunarfræðingum og sjúkraflutningamönnum sem vilja skerpa á þekkingu sinni og færni við bráðameðferð hjá brunaáverkum fyrstu 24 klst. Farið er m.a í brunategundir, dýpt og útbreiðslu, vökva-­‐ og sárameðferð og fyrstu viðbrögð á ve\vangi, flutning og mó\öku á sjúkrahúsum. Námskeiðið samanstendur af fyrirlestrum, verkþjálfun, ]allað er um ?lfelli, skri^orðsæfingar auk ?lfellaþjálfunar og þjálfunar í barna og fullorðins hermum.

Leiðbeinendur: Ásgeir Valur Snorrason

Kínískur sérfræðingur í svæfingahjúkrun á LSH Gunnar Auðólfsson

Lýtalæknir á LSH Hilmar Kjartansson

Yfirlæknir Bráðasviðs á LSH Kris?nn Sigvaldason

Yfirlæknir gjörgæsludeildar E-­‐6 á LSH Lovísa Baldursdóir

Klínískur sérfræðingur í gjörgæsluhjúkrun á LSH Sesselja H. Friðþjófsdóir

Gjörgæsluhjúkrunarfræðingur á LSH

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

25

Herdís Lilja Jónsdóttir, herdis@hjukrun.is

FÍH ER Á FACEBOOK Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga setti á stofn Facebook-síðu í febrúar síðast­ liðnum og hlaut hún strax góðar viðtökur. Á fyrstu dögum síðunnar var hún komin með yfir þúsund fylgjendur. Þeim hefur fjölgað jafnt og þétt síðan þá og eru nú orðnir ríflega sautján hundruð.

Facebook-síðan er aðallega notuð til að tengja við áhugaverðar fréttir sem birtar hafa verið á vefsíðu félagsins og koma áleiðis mikilvægum tilkynningum og áhugaverðum greinum eða öðru sem við teljum að eigi erindi til félagsmanna. Á síðunni beinum við sjónum að þeim námskeiðum sem haldin eru á vegum félagsins og fréttum um spennandi framvindu í málefnum hjúkrunarfræðinga.

Hingað til hefur félagið nýtt sér vefsíðu félagsins, www.hjukrun.is, og rafræna fréttabréfið „Rapportið“ til að koma slíku efni til félagsmanna sinna og hefur það reynst vel. Rapportið kemur þó einungis út mánaðarlega, en með tilkomu Facebook-síðunnar getum við komið skilaboðum áleiðis til fylgjenda síðunnar daglega og skotið að áhugaverðum tenglum. Það sýnir sig líka að síðan er mikilvægur tengill inn á vefsíðu félagsins því þegar notendamynstur síðastliðinna sex mánaða er skoðað nánar sést að Facebook er uppspretta þriðjungs heimsókna á www.hjukrun.is.

26

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Myndir úr starfi og af námsvettvangi velkomnar

Ert þú á Facebook? Komdu og vertu með okkur

Á Facebook höfum við birt myndefni er varðar starfsemi félagsins og frá atburðum á okkar vegum. Til dæmis mátti sjá á verkalýðsdaginn myndir af félagsmönnum og fánaberum á leið í göngu og eins voru birtar myndir frá aðalfundi félagsins skömmu seinna.

Okkur þætti þó enn skemmtilegra að birta þess á milli myndir af starfsvettvangi, sjá hjúkrunarfræðinga að störfum, tilvonandi hjúkrunarfræðinga við nám eða myndir úr félagslífi hjúkrunarfræðinga.

Ef þú ert ekki nú þegar með okkur á Facebook viljum við gjarna bjóða þér að vera með og fá nýjustu fréttir af öllu því sem félagið þitt býður upp á. Fáðu fréttirnar frá okkur beint inn á fréttaveituna þína, líkaðu við og ræddu það sem er á síðunni og sendu okkur það sem þér þykir eiga heima á Facebook síðu FÍH.

Ef þú lumar á fallegum eða áhugaverðum myndum úr starfi, atvikum úr hversdegi hjúkrunarfræðings eða öðru efni sem þú vilt deila með okkur og finnst við hæfi að birtist á Facebook-síðunni máttu gjarna senda það á vefstjórann okkar, webmaster@hjukrun.is, eða koma því áleiðs með skilaboðum á Facebook. Sjá nánar um birtingarreglur hér til hliðar.

Herdís Lilja Jónsdóttir starfar sem vef- og verkefnastjóri hjá Félagi íslenskra hjúkrunar­ fræðinga.

hittu okkur á

hittu okkur á

https://www.facebook.com/hjukrun https://www.facebook.com/hjukrun

Fyrirvari á birtingu efnis á Facebook-síðu félagsins Það er áhugavert að fá ummæli frá hjúkrunarfræðingum og öðrum sem áhuga hafa á starfseminni en að sama skapi er mönnum nauðsynlegt að vera varkárir í skrifum sínum og gagnrýnir á efni en ekki einstaklinga.

Við birtum allar athugasemdir, spurningar, lof og last en þó aðeins ef um er að ræða efni sem tengist starfsemi FÍH, er málefnalega fram sett og ekki meiðandi. Efni sem ekki fellur undir þessa lýsingu verður fjarlægt.

Að sama skapi, þar sem við viljum einkum fjalla um efni en ekki einstaklinga, fjarlægjum við efni þar sem einstaklingar eru nafngreindir eða efni innleggs auðrekjanlegt til einstaklinga. Þegar að því kemur að leita úrlausna, leita eftir þjónustu félagsins eða koma áleiðis kvörtunum um starfsemi þess, er Facebook ekki miðillinn til þess. Á vefsíðu félagsins má finna upplýsingar um skrifstofu þess og þangað má beina erindum af þessum toga.

Myndir sem birtar eru á síðunni er ekki heimilt að afrita eða birta í fjölmiðlum eða annars staðar nema með leyfi félagsins.

Ummælum eða athugasemdum sem falla ekki að skilyrðum Facebook eða fela í sér meiðandi, niðrandi eða óviðeigandi ummæli um einstaklinga eða hópa, ásakanir um refsiverða háttsemi eða hvatningu til að fremja afbrot verður þegar í stað eytt. Hver sá sem skrifar ummæli eða athugasemd á síðu félagsins gerir það á eigin ábyrgð en séu ummælin brot á landslögum áskilur félagið sér rétt til að vísa þeim til meðferðar lögreglu.

Vinsamlegast athugið að ekki er fylgst allan sólarhringinn með síðunni eða innleggjum sem sett eru á hana en reynt er að bregðast við athugasemdum eins fljótt og auðið er.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

27

Christer Magnusson, christer@hjukrun.is

GÆFUSPOR FYRIR ÞOLENDUR OFBELDIS Síðan 2011 hefur staðið til boða fyrir þolendur ofbeldis námskeið sem nefnist Gæfusporin. Námskeiðið var fyrst haldið á Akureyri en seinna einnig í Reykjavík.

Konurnar bak við námskeiðið eru Sigrún Sigurðardóttir og Sigríður Hrönn Bjarnadóttir. Þær koma talsvert við sögu í þessu tölublaði en þær eru einnig meðhöfundar að tveimur stórum greinum um afleiðingar ofbeldis.

Námskeiðið Gæfusporin hefur nú verið haldið þrisvar á Akureyri og hið fjórða fór af stað í september sl. Einnig hafa verið tvö námskeið í Reykjavík og hið þriðja er í bígerð. Hugmyndin að námskeiðinu kviknaði í meistaranámi Sigrúnar Sigurðardóttur við Háskólann á Akureyri. „Við vorum þrjár í meistaranáminu sem höfðum áhuga á að búa til heildrænt þverfaglegt úrræði fyrir þolendur ofbeldis. Árið 2008 komst ég svo í kynni við meðferðarstöð rétt fyrir utan Þrándheim í Noregi. Hún minnir á deild á Reykjalundi eða Kristnesi. Þolendur koma þangað í tíu vikna meðferð, gista á staðnum og ná samfellu í meðferðinni. Þar fékk ég

28

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

að vera í starfskynningu í tvær vikur,“ segir Sigrún. Hún hafði mikinn áhuga á að koma einhverju svipuðu á fót á Íslandi en taldi litlar líkur á að geta fjármagnað það eftir bankahrunið. „En svo fluttist ég norður og fékk vinnu hjá Starfsendurhæfingu Norðurlands. Þar sáum við auglýstan sex milljóna króna styrk hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði fyrir tilraunaverkefni. Við sóttum um, fengum styrk og gátum byrjað að skipuleggja námskeiðið. Ég fékk frjálsar hendur og fékk flott fólk í lið með mér.

Við byrjuðum vorið 2011 og höfum síðan getað haldið námskeiðið einu sinni á ári.“ Árangur námskeiðsins er

vel rannsakaður enda var það skilyrði VIRK fyrir samþykki. Sigrún hefur einnig getað notað niðurstöðurnar í doktors­ verkefni sitt en hún stundar doktors­ nám í lýðheilsufræðum við Háskóla Íslands og leggur nú lokahönd á ritrýnda tímaritsgrein um Gæfusporin. Komið hefur í ljós að líðan kvennanna eftir námskeiðin er mjög góð. Árangurinn hefur farið fram úr björtustu vonum og á það við um öll námskeiðin.

Sigríður Hrönn Bjarnadóttir er geð­ hjúkrunar­­fræðingur við geðheilsustöð Breið­ holts og hefur þar haldið utan um geð­­teymið. Mikill meiri­hluti skjólstæðinga

hennar er konur með þunglyndi og kvíða.

Fyrir nokkrum árum tók hún námskeið á meistarastigi um kynbundið ofbeldi en það var haldið við Háskólann á Akureyri og Sigrún var þar umsjónarmaður og kennari. Þannig kynntust þær. „Ég fór að hugsa, getur verið að meðal skjólstæðinga minna séu konur sem hafa lent í ofbeldi? Þannig byrjaði boltinn að rúlla hjá mér,“ segir Sigríður Hrönn. Eftir námskeiðið skráði hún sig í meistaranám og fékk Sigrúnu sem leiðbeinanda ásamt Sigríði Halldórsdóttur. „Ég tók þá ákvörðun að skoða þetta betur og tók viðtöl við átta konur sem höfðu orðið fyrir áföllum af völdum ofbeldis.

Eftir að ég lauk náminu vildi ég taka þetta lengra og skoðaði námskeið Sigrúnar.“ Úr varð að geðheilsustöðin bjó til nánast eins námskeið og tókst Sigríði Hrönn að afla styrkja fyrir námskeiðskostnaðinum. Árangur námskeiðsins var mjög góður og hefur verið gefin út ítarleg skýrsla um það.

Sigrún segist vera mjög þakklát fyrir að Sigríður Hrönn hafi tekið við keflinu fyrir sunnan. Það sé mjög krefjandi vinna að búa námskeiðið til og stýra því. Sigrún er nú í námi og kennir einnig í HA. Aðrir hafa tekið við námskeiðinu fyrir norðan en Sigrún tekur enn smávegis þátt í kennslu ásamt því að handleiða.

Mikil fræðsla og strangt nám Markhópur námskeiðsins á Akureyri var upphaflega konur sem höfðu orðið fyrir kynferðislegu ofbeldi í æsku. Eins og er þurfa þær einnig að vera skráðar í þjónustu hjá VIRK þar sem Gæfusporin eru skilgreind sem starfsendur­ hæfingarnámskeið. Í Reykjavík þurfa þátttakendur hins vegar að vera í meðferð hjá geðheilsustöð Breiðholts og hafa fengið greiningarnar þunglyndi, kvíða eða áfallastreituröskun. Markhópurinn fer því eftir því hver greiðir fyrir námskeiðið. Það er hins vegar ljóst að á námskeiðunum hafa verið og eru konur sem hafa ekki fengið viðeigandi hjálp annars staðar. Þær hafa greinst með geðvandamál, gigt, vandamál í móðurlífinu og í stoðkerfinu, með magavandamál og margt fleira en ofbeldissagan er oft hulin. Að vera þolandi ofbeldis er ekki geðgreining og áfallið kemur sjaldan í ljós fyrr en Sigríður Hrönn tekur viðtal við viðkomandi.

Á námskeiðinu er mikil fræðsla vegna þess að rannsóknir hafa sýnt að þeir sem hafa lent í áföllum þurfa fræðslu.

Mikið er fjallað um sjálfsmyndina og um líkamsvitund. Í sálfræðihópnum er talað um helstu einkenni þunglyndis, kvíða og streitu og einnig um líkamleg einkenni sem oft fylgja áfallastreituröskun. Mikið er fjallað um tilfinningar og tilfinninga­ stjórnun. Sálfræðihópurinn er vettvangur fyrir ýmsar umræður kvennanna á milli.

Eitt umræðuefni getur verið óheilbrigð og heilbrigð sambönd. Hluti af bataferlinu er stundum að binda enda á óheilbrigð sambönd. „Hvaða dyrum lokar maður og hvaða dyrum vill maður halda opnum? Það er meðal annars það sem námskeiðið gengur út á, að hjálpa konunum að skoða þetta og taka ákvarðanir,“ segir Sigríður Hrönn.

að þolendur leita í óhefðbundna meðferð eins og nudd, svæðanudd, slökun og höfuðbeina- og spjaldhryggjarmeðferð. Því hefur verið boðið upp á slíkt sem val utan dagskrár. Í boði var einnig fjölskylduráðgjöf en þátttakendur fyrir sunnan megnuðu ekki að nýta sér hana þar sem námskeiðið tók talsvert á krafta þeirra. Því var ákveðið að bjóða hana þegar námskeiðinu var alveg að ljúka. Á Akureyri hefur fjölskyldumeðferðin verið í boði allan námskeiðstímann.

Kennslan í líkamsvitund snýst um að taka eftir líkamsstarfsemi og hvernig innri líðan, tilfinningar og hugsanir hafa áhrif á hana, til dæmis á öndun og vöðvaspennu. Einnig eru jógatímar þar sem unnið er með upphitun, jógastöður, teygjur og djúpslökun en slökunin er mjög mikilvæg fyrir fólk með áfallstreitu.

Sigríður Hrönn kom ekkert að kennslunni á fyrsta námskeiðinu í Reykjavík en hélt utan um það og seinna námskeiðið. „Það þýddi að ég var alltaf á línunni ef einhver gat ekki mætt eða treysti sér ekki til þess. Það þarf að veita mikinn stuðning og aðhald því þetta er erfitt námskeið. Hver kona þarf að taka ákvörðun hvort hún treysti sér til þess. Ég tók tvö viðtöl við hvern og einn þátttakanda. Fyrst kynnti ég námskeiðið og í seinna viðtalinu lagði ég fyrir spurningalista um þunglyndi, kvíða, áfallastreituröskun og lífsgæði. Það er vegna þess að við viljum geta séð hvað breytist eftir námskeiðið.“

Sjálfsstyrking er einnig mikilvægur hluti námskeiðs. Hér er fjallað um tilfinninga­ læsi, mikilvægi þess að taka ábyrgð á líðan sinni, sjálfstraust og samskipti, samskiptafærni og tímastjórnun og markmiðasetningu. Kennt er fjóra daga í viku í tíu vikur í Reykjavík en fimm daga í viku í 14 vikur á Akureyri. Svo er samantekt í lok viku þar sem farið er yfir vikuna og hvernig konunum leið.

Sálfræðiviðtöl eru ein uppistaða nám­ skeiðsins en þau eru ekki á dagskrá heldur hafa konurnar sótt viðtöl á stofu sálfræðingsins. Rannsóknir hafa sýnt að konur með langvinnan vanda þurfa að lágmarki 10-15 viðtöl. Hins vegar hefur komið í ljós að margir þátttakendur treysta sér ekki til að hitta sálfræðing úti í bæ og er því æskilegt að viðtölin fari fram á sama stað og námskeiðið. Á Akureyri sækja konurnar til sálfræðings hjá Starfsendurhæfingu Norðurlands og því auðvelt aðgengi og nýta þær sér það.

Meistararannsókn Sigrúnar um heilsu­ farslegar afleiðingar ofbeldis leiddi í ljós

Á fyrra námskeiðinu í Reykjavík bauð Sigríður Hrönn slökun og dáleiðslu og nýttu nokkrar sér það. Á seinna námskeiðinu voru hins vegar margir þátttakendur sem höfðu áður fengið slökun og dáleiðslu hjá henni og hún var einnig mjög upptekin á þessum tíma. Því féll það tilboð niður.

Sigrún segir það hafa gefist vel fyrir konurnar að geta unnið úr grunnvandamáli sínu, að hafa lent í áföllum, á sömu forsendum. Það hafi skipt miklu máli því mikið traust hafi myndast í hópnum. Það er ekki alltaf þannig í öðrum úrræðum.

Námsferlið er hins vegar ekki búið þegar námskeiðinu lýkur. „Þó að árangurinn af námskeiðinu sé góður er það langtímavinna að vinda ofan af afleiðingum ofbeldis. Þær eru því í árs eftirfylgni hjá okkur. Hópurinn hittist fyrst einu sinni í viku og svo aðra hvora viku. Svo eru þær hjá sálfræðingi líka. Eftirfylgnin skiptir miklu máli,“ segir Sigríður Hrönn. „Þetta er gríðarlega mikið efni og þung og krefjandi vinna á tíu til fjórtán vikum og tekur tíma að meðtaka það. Því er eftirfylgnin mikilvæg líka þess vegna,“ segir Sigrún.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

29

Mikill árangur Sigrún og Sigríður Hrönn höfðu mikla trú á að námskeiðin myndu hafa áhrif en árangurinn hefur hreinlega farið fram úr björtustu vonum. Þátttakendur svöruðu spurningum varðandi þunglyndi, kvíða, áfallastreituröskun og lífsánægju fyrir og eftir námskeið. Notuð voru viðurkennd og margreynd matstæki. Áhrifin á þung­ lyndiseinkenni voru undraverð. Einkenni kvíða og áfallastreitu minnkuðu ekki eins mikið en þó markvert.

Bætt líðan birtist vonandi þegar fram líða stundir í aukinni virkni, til dæmis í atvinnulífinu, og eru nú þegar merki um það. „Ein sem var á fyrsta námskeiðinu hjá mér fékk stúdentshúfuna fyrir hálfu ári og það var stór og falleg stund. Þessi kona hafði verið óvinnufær í fimm ár áður en hún kom til okkar. Hún hafði verið á geðdeild, reynt að taka líf sitt og farið í

rafmeðferð vegna þunglyndis. Þegar hún skráði sig á námskeiðið fékk ég að heyra annars staðar frá að þetta væri vonlaust tilfelli og búið að reyna allt. Nú er hún komin í fulla vinnu,“ segir Sigrún.

Sigríður Hrönn bætir því við að fimm úr fyrri hópnum í Reykjavík séu einnig farnar að vinna og ein á leiðinni í nám.

Níu konur voru í þessum hóp. „Það má ekki gleyma því að margar þessar konur hafa verið óvirkar í allt að tuttugu ár. Við höfum gefið þeim verkfæri, við veitum þeim áframhaldandi stuðning í hópi og þær eru margar áfram hjá sálfræðingi.

Við erum að hjálpa þeim að takast á við framtíðina,“ segir hún.

Framtíð Gæfusporanna Tekist hefur nú að koma af stað sex námskeiðum en ekkert er öruggt með framhaldið. Akureyrarbær hefur hingað

Ekki lengur á náttfötunum Með í för Sigrúnar og Sigríðar Hrannar var kona sem heitir Þórdís en hún tók þátt í fyrsta Gæfusporanámskeiðinu í Reykjavík. Hér er hennar saga.

Að sögn Þórdísar réðust örlög hennar strax eftir fæðingu. „Móðir mín átti mjög erfitt þegar ég fæddist. Hún tengdist mér aldrei, hélt ekki á mér og söng ekki fyrir mig. Ég hætti að nærast og svaf bara. Svo þegar ég var þriggja ára byrjaði líkamlegt ofbeldi af hendi foreldra minna. Ég varð einnig fyrir kynferðislegu áreiti um fimm ára aldur. Svo var stöðugt líkamlegt og andlegt ofbeldi á heimilinu. Maður var eins og í skotgröfum í Víetnam og var stöðugt að tipla á tánum. Í skólanum varð ég fyrir miklu einelti, mér var ekki bara strítt heldur var þetta raunverulegt einelti. Fylgja þurfti mér í og úr skóla þangað til ég fluttist í annan skóla,“ segir hún. Seinna varð hún fyrir einelti á vinnustað, var í löngu ofbeldissambandi og býr enn þá við andlegt ofbeldi frá foreldrum sínum þó að hún sé komin yfir fertugt. Foreldrar hennar eru þó ekki drykkjufólk eins og margir hafa haldið. Í æsku fannst Þórdísi hún aldrei tilheyra fjölskyldunni því öll hin voru svo ólík henni. „Ég var eins og geimvera. Ég kann ekki að ljúga en mamma reyndi alltaf að þjálfa mig í því. Ég er bara svo hreinskiptin og ég fékk oft högg fyrir það. Ég vissi alltaf að þau væru að gera rangt. Ég var samt alltaf góða barnið og mestu væntingarnar voru til mín. Ég átti að vera best í skóla, best í þessu og hinu. En ég bara gat það ekki. Hvernig getur barn

30

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

til tekið þátt í að niðurgreiða námskeiðin fyrir norðan og fjármögnun er tryggð fyrir það námskeið sem nú stendur yfir. Ný bæjarstjórn á Akureyri hefur hins vegar enn ekki tekið afstöðu til málsins. Óljóst er með þátttöku VIRK starfsendurhæfingarsjóðs þegar tilrauna­ styrkurinn er uppurinn. Ekki er gert ráð fyrir fjárframlagi til VIRK frá ríkisvaldinu í fjárlögum ársins 2015 þrátt fyrir að lög og samkomulag kveða á um það.

Hugsanlegt er því að VIRK þurfi að hagræða í rekstri.

Sigríður Hrönn safnar nú fyrir þriðja námskeiðinu í Reykjavík. „Það eru Soroptimistar á Seltjarnarnesi sem standa fyrir því en sú söfnun mun bara geta borgað hluta námskeiðsins. Ég stend enn þá frammi fyrir því að afla peninga fyrir sálfræðiviðtöl og ég mun ekki leggja af stað með námskeið fyrr en

farið í skóla og staðið sig vel þegar nýbúið er að berja það? Það er bara ekki hægt,“ segir Þórdís. Í viðtali við sálfræðing fékk hún þá skýringu að hún hefði verið spennubreytirinn sem þurfti að taka alla spennuna á heimilinu að sér. Þegar hún var 16 ára varð hún ófrísk að fyrsta barninu en þá hætti líkamlega ofbeldið. Aftur á móti jókst andlega ofbeldið talsvert. Fæðingin var mjög erfið og sonur og móðir hætt komin. Í framhaldinu byrjaði Þórdís að fá mikla verki og eftir á að hyggja hefur hún líklega einnig fengið fæðingarþunglyndi. „Sem barn var ég mjög sterk, þver og þrjósk en það hvarf allt saman. Ég kom heim sem önnur manneskja full af vanlíðan og sífellt grátandi. Ég hef oft velt því fyrir mér af hverju foreldrar mínir leituðu ekki eftir hjálp handa mér. Svo endaði það með því að þau tóku strákinn af mér. Hann mátti ekki kalla mig mömmu og ekki pabba sinn pabba.“ Þórdís þjáðist í mörg ár af verkjum sem voru svo slæmir að hún gat varla gengið. Eftir að hafa þvælst um í heilbrigðiskerfinu fékk hún að lokum tilvísun til verkjasviðsins á Reykjalundi. Hún var á biðlista í tvö ár og þegar hún mætti til meðferðar voru lagðir fyrir hana ýmsir spurningalistar eins og þunglyndis- og kvíðapróf. Niðurstöðurnar voru þannig að starfsfólkið velti því fyrir sér hvort óhætt væri að senda hana heim. Talað var við geðlækni og hún var lögð inn á geðsvið Reykjalundar. „Ég kom alveg af fjöllum. Ég skildi ekki sjálf af hverju mér leið illa og hafði ekki úthald,“ segir Þórdís. Seinna fór hún á verkjasviðið og var á Reykjalundi samtals í 16 vikur. „Það var þar sem ég skildi að ég væri ekki aumingi sem gæti ekki gert allt eins og hinir, heldur væri ég með sjúkdóm,“ segir hún.

fjármögnun er tryggð. Ég hef bankað á dyr hjá VIRK en svo þarf að fara með þetta lengra því einhvers staðar þarf þetta að eiga heima,“ segir hún. „Mér hefur verið bent á að námskeiðið gæti líka hentað fyrir þá sem hafa orðið fyrir einelti. Þeir eru gjarnan með sömu tilfinningavandamál og þeir sem hafa orðið fyrir kynferðislegu ofbeldi. Það er líka þannig að þegar maður talar við einhvern sem hefur reynt að taka líf sitt er það nánast undantekningarlaust að hann segist hafa orðið fyrir einelti. Ég held að svona úrræði gæti nýst mörgum með alls konar áföll en aðalatriðið er að fólk kemur inn á sömu forsendum og með svipaða reynslu. Ég myndi vilja kalla markhópinn þá sem hafa orðið fyrir áföllum í æsku,“ segir Sigrún.

Sigrún og Sigríður Hrönn segjast helst vilja sjá þetta námskeið innan heilbrigðis­

kerfisins. Það gæti verið úrræði alveg eins og offituhópur og verkjahópur. Reyndar hafa þær heyrt frá þeim sem vinna með þessa hópa að stór hluti þessara skjólstæðinga sé með áfallasögu. „Af hverju þá ekki að ráðast að rót vandans, vera með áfallahóp og vinna með offituna og verkina þar? Ég held að það myndi skila meiri árangri. Konurnar sem hafa verið hjá okkur hafa margar verið í slíkum hópum en ekki náð árangri því ekki var unnið með rót vandans, í þessu tilfelli að hafa orðið fyrir áföll,“ segir Sigrún. Spyrja þyrfti fólk sem kemur oft til heimilislæknis með óljós vandamál hvort það hefur orðið fyrir ofbeldi.

einstaklingum á örorku. Þær jákvæðu breytingar á sjálfsmynd, sjálfstraust, líðan, lífsánægju og fleiri þætti lífsins, sem þessi námskeið hafa orsakað, er ekki hægt að meta til fjár. Þeim fyndist það miður ef Gæfuspora­ námskeiðin dyttu niður sökum fjárskorts. Það væri þvert á móti augljóslega samfélagslega hagkvæmt að bæta við fleiri námskeiðum. „Ég á mér draum um hús undir þessi námskeið,“ segir Sigríður Hrönn. „Þar mætti hafa fræðslufundi og kynningar en það væri líka staður til þess að hittast fyrir gömlu hópana, þar gæti verið aðstaða fyrir sálfræðinga og margt annað.“

Áhugavert væri finnst þeim að fá heilsu­ hagfræðing til að reikna það út hvað gæti áunnist með svona námskeiðum með minni lyfjanotkun, fækkun sjúkrahús­ lega, aukinni atvinnuþátttöku og þá færri

Þórdís hefur síðan farið á hin og þessi námskeið hjá ýmsum stofnunum. Henni leið samt aldrei vel og fór á námskeiðin full af kvíða og vanlíðan. Yfirleitt voru allar konur í námskeiðshópunum þunglyndar en henni fannst hún ekki tengjast þeim. Eitthvað vantaði. Hún var hætt að láta sig dreyma um að hún gæti átt eitthvað gott í vændum og farin að langa lítið til þess að lífa.

Svo var hún svo heppin að komast á Gæfusporin. Á þessum tíu vikum sem námskeiðið stóð fannst henni hún vera komin heim. „Aldrei gekk ég þar inn með kvíða eða verki. Ég var full tilhlökkunar. Þar var ég komin í hóp kvenna sem höfðu allar orðið fyrir áföllum, við skildum hver aðra og samstaðan í hópnum var mikil. Þegar ég hitti þær núna og tek utan um þær þá er það eins og að koma heim. Tilfinningar okkar og þessi reynsla sem við höfum orðið fyrir tengja okkur. Þetta var ótrúlega magnað námskeið.“ Hún fann fyrir breytingum á mörgum sviðum. „Líkamsvitundin gerði mér ofsalega gott. Ég hef lifað allt mitt líf án þess að eiga líkama. Ég er auðvitað með verki en líkaminn var samt einhvern veginn ekki partur af mér. Þar uppgötvaði ég að ég hafði líkama. Sálfræðihópurinn var líka mjög magnaður og ég lærði margt og fékk svo mörg verkfæri í hendurnar. Nú, þegar koma erfiðir tímar, er ég meira vakandi fyrir viðbrögðum mínum og því hvernig ég get tekið á þeim. Það er ekki bara allur heimurinn sem hrynur heldur get ég afmarkað vandamálið og einblint á það.“ Þórdís segir þetta námskeið hafa verið ein dýrmætasta reynsla sem hún hefur orðið fyrir. Mörg af þeim námskeiðum sem hún hefur áður farið á hefðu nýst betur ef hún hefði fyrst farið á Gæfusporin. Námskeiðið var hins vegar mjög erfitt bæði líkamlega og andlega. En þó að hún væri

gjörsamlega búin á því eftir vikuna fannst henni hún samt vera með meiri orku en áður. Þórdís veitti því eftirtekt að þegar konurnar á námskeiðinu fóru að rétta úr bakinu og líða betur fóru þær að finna fyrir þörf fyrir að hafa sig til. Þær vildu fá ný föt, lita á sér hárið eða láta plokka augabrúnir. Hins vegar voru þær allar öryrkjar og höfðu hreinlega ekki efni á því að veita sér þennan munað. Samt skipta slík smáatriði máli fyrir sjálfsmyndina.

Sjálf hætti Þórdís að ganga um eins mikið á náttfötunum en hún segist hafa gert það flesta daga síðastliðin tíu ár.

Hún styrktist það mikið á námskeiðinu að hún gat sagt upp stuðningskonunni frá þjónustumiðstöðinni í hverfinu. „Hún hjálpaði mér með börnin og gaf mér ráðleggingar. Stundum vorum við bara að ræða saman um daginn og veginn. En hún var farin að skipta sér of mikið af mínum málum og bannaði mér til dæmis að fá mér heyrnartæki. Eftir námskeiðið fékk ég hugrekki til að segja að nú vildi ég ekki lengur þennan stuðning.“ Við það má bæta að Þórdís er nú komin með heyrnartæki. „Nú geri ég hlutina þannig að það fer vel um mig. Áður fyrr sat ég kannski bara og lét mig hafa það að líða illa en nú er ég öruggari og stend með mér.“ Þórdís hefur í nokkur ár tekið áfanga í öldungadeild mennta­ skólans. Eftir að námskeiðinu Gæfusporin lauk hefur hún lagt enn meiri áherslu á að ljúka menntaskólanámi. „Það er stúdentshúfan sem ég stefni að. Fólk segir að maður þurfi ekki stúdentspróf til þess að lífa af. En stúdentinn er draumur minn og hann verður senn að veruleika,“ segir Þórdís að lokum.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

31

Cecilie B. H. Björgvinsdóttir , cecilie@hjukrun.is

FRAMLENGING KJARASAMNINGA 2013-2014 OG ÁFRAMHALDANDI VINNA 2014-2015

Kjarasvið FÍH telur mikilvægt að miðla upplýsingum um komandi kjara­samninga til félags­ manna. Öll höfum við skoðun á því sem launa­ umslagið skilar okkur enda er afkoma heimilisins háð þeim tekjum sem við öflum. Markmið FÍH í komandi kjarasamningum er að jafna launakjör hefðbundinna kvenna­stétta og karlastétta og tryggja næga hvíld auk þess að auka kaupmátt stéttarinnar.

Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga (FÍH) gerir kjarasamninga við eftirfarandi aðila: • Fjármála- og efnahagsráðherra f.h. ríkissjóðs (ríkið) • Samtök fyrirtækja í velferðarþjónustu (SFV) • Reykjavíkurborg • Samband íslenskra sveitarfélaga • Reykjalund • Samtök atvinnulífsins (SA)

32

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Kjarasamningar FÍH við ríkið og SFV eru tvískiptir, þ.e. þeir skiptast í miðlægan kjarasamning annars vegar og stofnana­­ samning hins vegar. Kjarasamningar félagsins við Reykjavíkur­ borg og sveitarfélögin eru hins vegar heildarkjara­samningar.

Kjarasamningur FÍH við SA er rammasamningur. Þegar kjarasamningar eru tvískiptir er samið um launatöflu og réttindamál í miðlæga hluta kjarasamningsins en um launa­ röðun, mat á menntun og starfsreynslu í stofnanasamningi. Í heildarkjarasamningi er samið um alla þessa þætti í einum og sama samningnum. Í rammasamningi er aðeins samið um réttindi, ekki laun.

Samninganefnd FÍH undirritaði samkomulag um breytingar og framlengingu á kjarasamningum þess við alla viðsemjendur að SA undanskildum á vormánuðum 2014. Gildistími allra samninganna er til 30. apríl 2015 að undanskildum sveitarfélagasamningnum en gildistími hans er til 31. ágúst 2015. Ástæða þess að þessi leið var valin var sú að samninganefnd FÍH taldi ekki ráðlegt að binda hjúkrunarfræðinga í lengri kjarasamningi en samið hafði verið um á almennum vinnumarkaði. Nefndin taldi ávinning sem hugsanlega skapaðist með lengri samningi geta glatast vegna endurskoðunar kjarasamninga stéttarfélaga á almennum vinnumarkaði veturinn 2014-2015. Hættan væri að

við endurnýjun þessara kjarasamninga fengju aðrar stéttir með lausa samninga meiri hækkanir en FÍH hafði áður samið um.

Samkomulagið sem undirritað var sl. vor var þess vegna stutt, einfalt samkomulag um breytingu og framlengingu á núgildandi kjarasamningi á meðan unnið er að heildarendurskoðun kjara­ samninga. Vinnu við heildarendurskoðun kjarasamninga skal lokið áður en núgildandi kjarasamningar renna úr gildi. Viðræðuáætlun vegna komandi kjarasamninga var hluti samkomulagsins gagnvart viðsemjendum en þar var gert er ráð fyrir að viðræður um endurnýjun kjarasamninga hæfust strax vorið 2014 sem þær og gerðu.

Samkomulagið fól í sér eina launahækkun, samkomulag um orlofs- og persónuuppbót auk 0,1% iðgjalds vinnuveitenda af heildarlaunum félagsmanna sem samningsaðilar eiga eftir að útfæra nánar hvernig verði ráðstafað. Samkomulagið keypti okkur frest á meðan vinna við heildarendurskoðun kjarasamningsins fer fram. Eins og áður sagði er sú vinna þegar hafin. Samninganefndir hafa fundað og komið sér saman um hvaða málaflokkar þarfnast endurskoðunar við og eru að skipuleggja næstu skref.

Megináhersluatriði næsta kjarasamnings verður hækkun dag­ vinnu­ launa, stytting vinnuvikunnar og endurskoðun hvíldar­ tímaákvæða. Með breytingu á hvíldartímaákvæðum er horft til þess að lágmarkshvíld á milli vakta verði alltaf 11 klukkustundir. Það þýðir að 8 klukkustunda undanþágan þegar farið er af einni skipulagðri vakt yfir á aðra verður afnumin. Þetta hefur í för með sér að ekki verður hægt að þjappa vöktum á sama hátt og nú er gert. Hugsunin er að hjúkrunarfræðingar sem starfa upp á líf og dauða fái ekki minni hvíld en þeir sem starfa við fólksflutninga, svo sem flugmenn, flugfreyjur og rútubílstjórar. Þegar þessi orð eru rituð virðist nokkuð ljóst að það stefnir í harða kjarabaráttu á vinnumarkaði á komandi vetri og það á líka við um okkur. Ég ætla að leyfa mér að nota enn og aftur lokaorðin úr sambærilegri grein frá mér sl. haust. Kjarabarátta er eilíf barátta og ekki bara bundin við kjarasamningsgerð. Kjarasamningar eru samningar um lágmarkskjör – vinnuveitendum er alltaf heimilt að gera betur. Ráðningarsamningur er SAMNINGUR milli starfs­manns og vinnuveitanda um kaup og kjör þar sem starfsmaðurinn selur þekkingu og vinnuframlag og vinnuveitandi er kaupandi framlagsins. Jafnlaunaátakið á árinu 2013 var fyrsta skrefið í átt að launaleiðréttingu hefðbundinna kvennastétta í starfi hjá ríkinu. Markmið FÍH er að kjör karla og kvenna í starfi hjá ríkinu verði orðin jöfn 19. júní 2015 þegar 100 ár eru liðin frá því að konur fengu kosningarétt á Íslandi.

Markið er sett hátt og það er alveg ljóst að erfiðir kjarasamningar eru fyrir höndum – stöndum þétt saman!

ORLOFSHÚS ÓSKAST TIL LEIGU Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga óskar eftir nýlegu, vel búnu orlofshúsi, til leigu fyrir félags­ menn sína, sumarið 2015. Húsið þarf að geta hýst 6-8 manns. Leigutími eru 10-12 vikur.

Nánari upplýsingar gefur Guðrún A. Guðmundsdóttir í síma 540 6400 og gudrun@hjukrun.is

Leitað er að hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum til Noregs – á mjög eftirsóknarverðum kjörum Hjúkrunarfræðingar á skurðdeild Hjúkrunarfræðingar á lyflækningadeild Svæfingahjúkrunarfræðingar Hjúkrunarfræðingar á skilunardeild Hjúkrunarfræðingar á gjörgæsludeild Hjúkrunarfræðingar á nýburðardeild Hjúkrunarfræðingar á blóð- og krabbameinslækningadeild Hjúkrunarfræðingar á skurðlækningadeild Ljósmæður Við borgum fyrir allt og skipuleggjum ferð þína og dvöl.

Við erum félagi þinn!

Með jöfnu millibili verðum við með ráðningarviðtöl í danska sendiráðinu í Reykjavík.

Nánari upplýsingar: Sími: (+45) 45 540 540 Hægt er að fylla út umsóknareyðublað á heimasíðu okkar: www.powercare.dk POWERCARE A/S Sønderhøj 16 DK-8260 Viby J Tlf.: (+45) 45 540 540 www.powercare.dk

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

33

Eyrún Ósk Guðjónsdóttir, eyrunosk@lsh.is

SÁRAUMBÚÐIR Hvers konar umbúðir á að setja á sárið? Þetta er oft fyrsta spurningin sem kemur upp í huga hjúkrunarfræðinga sem meðhöndla sár. Þótt færa megi rök fyrir því að önnur atriði séu mikilvægari þegar kemur að því að græða sár, svo sem að skoða bakgrunn og sögu þess sem er með sárið og svo að hreinsa það upp og þvo, þá er það samt svo að umbúðir eru mikilvægur hluti sárgræðslunnar.

Framboð á alls kyns umbúðum er mjög mikið og er sífellt að aukast. Alltaf verður erfiðara og erfiðara að finna hinar einu „réttu“ umbúðir. Sannleikurinn er þó sá að ekki eru til neinar einar réttar umbúðir sem henta fyrir öll sár. Ekki er heldur hægt að segja að aðeins ein tegund umbúða henti fyrir tiltekið sár heldur eru oft nokkrar tegundir sem koma til greina hverju sinni.

Umhverfi sársins Þegar við veljum réttar umbúðir þurfum við fyrst að ákveða hvað það er sem við viljum að þær geri fyrir sárið. Tilgangur umbúða er að gera umhverfi sársins þannig að það geti gróið. Umhverfi sársins þarf að vera hæfilega rakt, hitastig og sýrustig hæfilegt, og útiloka þarf bakteríur og óhreinindi frá sárinu.

Langflestar umbúðir sem eru í boði eru til þess gerðar að hafa sem mesta stjórn á rakaumhverfi sársins en það skiptir mjög miklu máli í sárgræðslu. Það er almennt viðurkennt að sár gróa betur þegar þau eru hæfilega rök, ekki of blaut og ekki of þurr. Þegar sáraumhverfið er hæfilega rakt hvetur það til niðurbrots dauðra vefja og hraðar myndun nýs vefs, bæði holdgunarvefs (granulation tissue) og húðþekju (epithel). Hæfilegur raki minnkar einnig hættu á sýkingu, hindrar myndun fíbrinskána og getur dregið úr verkjum í sárinu. Umbúðir geta stjórnað rakanum með því að draga til sín þann vessa sem kemur úr sárinu og koma í veg fyrir að hann skaði nýjan vef eða heila húð í kringum það. Umbúðir geta líka lokað sárið af og komið í veg fyrir að loft leiki um

34

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

það og það þorni upp og þær geta einnig veitt sárinu raka ef það er of þurrt.

Til þess að einfalda málin þegar komið er að vali á umbúðum er gott að skipta þeim í sex flokka sem allir hafa ólíka eiginleika sem henta ólíkum sárum. Þessir sex flokkar eru: Svampar, þörungar og trefjar, rakagel, kökur, filmur og snertilög. Þrátt fyrir að málin séu einfölduð hér með þessum sex flokkum eru margar tegundir sem geta tilheyrt fleiri en einum flokki.

Svampar Svampar eru gerðir úr pólýúretanefni sem er mjög rakadrægt. Á ytra byrði svampa er filma sem er ógegndræp

fyrir bakteríum og vökva en hleypir út rakagufum. Svampar henta því vel á mikið vessandi sár en einnig er hægt að nota þá á sár sem eru lítið eða í meðallagi vessandi. Þeir festast nær aldrei í sári.

Sumar tegundir hafa sílikonlag innst sem veldur því að svampurinn loðir við húðina í kring en límist þó ekki fast og hentar því vel ef húðin er viðkvæm. Svampar draga vökva í sig beint upp af sári og halda vel í vökvann en það veldur því að sárið sjálft helst rakt en húðin í kring verður þurr.

Hægt er að sveigja og klippa svampa og laga þá að sárinu þannig að þeir henti stærð og staðsetningu þess. Einnig er hægt að fá þá fyrirframtilsniðna sem passa til dæmis á hæla, olnboga eða

Mikilvægt er að ákveða fyrst hvað við viljum að umbúðir geri fyrir sárið, t.d. veiti raka, hreinsi upp eða dragi í sig raka.

veita rakt umhverfi og hvetja til niðurbrots dauðra vefja en vernda jaframt húðina umhverfis sárið. Þegar trefjar blotna verða þær að nokkurs konar geli og falla mjög vel að sárabotninum. Þörungar (alginatar) eru gerðir úr brúnþörungum. Umbúðir úr þeim eru einnig mjög rakadrægar. Þær henta á mikið og í meðallagi vessandi sár og veita rakt sáraumhverfi. Þegar þörungar blotna verða þeir líka að geli en halda þó formi sínu mun betur en trefjarnar og getur það verið kostur í sumum tilfellum. Þörungar innihalda kalsíum og geta því dregið úr minni háttar blæðingum úr sárum. Það er sameiginlegt með trefjum og þörungum að þau henta ekki ef sárin eru of þurr. Ef sárin vessa ekki nógu mikið eða ef umbúðirnar ná að þorna þegar loft kemst að þeim eiga þær það til að festast í sárinu. Í slíkum tilfellum er betra að velja aðrar tegundir umbúða.

spjald­ hrygg. Sumar tegundir eru með lím­­ kanti en aðra þarf að festa með einhvers konar festibúnaði, til dæmis filmu eða plástri.

Þörungar og trefjar Þörungar og trefjar eru tveir flokkar umbúða sem hafa svipaða eiginleika og eru notaðar við svipuð tilfelli. Þó er aðeins munur á þeim og getur annað hentað betur en hitt við sumar aðstæður.

Trefjar (hýdrófíberumbúðir) eru þunnar grisjur gerðar úr karboxímetýlsellulósa sem er úr jurtatrefjum. Þær eru mjög raka­ drægar og henta þegar sárin eru mikið eða í meðallagi vessandi. Þær

Hægt er að fá trefjar og þörunga sem plötur í nokkum stærðum og sem tróð sem hægt er að nota í fistla eða göng í sárum. Alla jafna eiga þau að ná aðeins út fyrir sárabarmana, þó ekki of mikið, og er hægt að klippa plöturnar niður í hæfileg form. Ávallt verður að nota aðrar umbúðir eða festibúnað með þörungum og trefjum, oft filmur eða svampa.

Rakagel Rakagel er gert úr vatni ásamt bindiefnum og getur hlutfall vatns verið allt frá 30% til 90%. Gel er notað í þurr eða lítið til í meðallagi vessandi sár. Það veitir þeim raka og ýtir undir niðurbrot dauðra vefja og fíbrinskána. Gel getur einnig dregið til sín raka úr sárinu að einhverju leyti en það er mismikið eftir tegundum.

Flestar geltegundirnar eru í þykkfljótandi formi og er sprautað ofan í sárið en einnig er hægt að fá rakagel í plötuformi sem hægt er að klippa til svo að henti í grunn sár. Alltaf þarf að nota aðrar umbúðir með rakageli, til dæmis filmu, svamp eða köku.

Kökur Kökur (hýdrókollóídar) er gerðir úr karboxí­ metýl­ sellulósa og ytra byrði úr filmu.

Hægt er að nota þær á miðlungsvessandi til lítið vessandi sár. Þetta eru plötur sem eru nær alveg vatns- og loftheldar. Þær draga í sig sára­vessann, mynda gelpoll yfir sárinu og halda því þannig röku og mynda loft­firrt umhverfi sem stuðlar að niður­ broti og húðþekju­ myndun. Kökur henta einnig vel til að vernda húð sem er undir miklu álagi, til dæmis byrjandi þrýstingssár. Hafa verður þó í huga að kökur draga ekki í sig mikinn vökva í einu. Þær henta því ekki á mikið vessandi sár og þær ætti alls ekki að nota á sykursýkissár. Hægt er að klippa niður kökur eftir þörfum og þær fást einnig í mörgum formum og þykktum sem hentar á mismunandi staði líkamanns.

Filmur Filmur eru úr pólýúretani og límast á húðina í kringum sárið. Þær eru vatns­ heldar en hleypa út raka, mismikið eftir tegundum. Þær draga ekki í sig vessa og henta því einar og sér aðeins á lítið vessandi sár. Þær eru mikið notaðar sem festi­­ búnaður með öðrum umbúðum, til dæmis svömpum, trefjum og þörungum.

Snertilög Snertilög eru þunn net ýmist úr bómull, sílikoni eða öðrum efnum. Þau eru notuð

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

35

upp. Þau draga ekki í sig vessa heldur hleypa honum í gegnum sig og má nota þau á lítið til mikið vessandi sár.

Umbúðir hafa oft aðra eiginleika en þá sem hér hafa verið taldir upp. Til dæmis geta þær haft bakteríuhamlandi eða bakteríudrepandi eiginleika. Hægt er að fá umbúðir meðal annars með joði, silfri, hunangi eða PHMB en öll þessi efni geta dregið úr vexti baktería án þess að hafa neikvæð áhrif á nýmyndun vefs eða auka sýklalyfjaónæmi. Þessi efni eru þá ýmist í svömpum, þörungum, trefjum, geli, kökum eða snertilögum.

Samantekt Dæmi um svampa, þörunga, trefjar og snertilag.

sem millilag milli annarra umbúða og sjálfs sársins þegar botninn er sérstaklega viðkvæmur.

Snertilagið verndar viðkvæman vefinn og kemur í veg fyrir að umbúðirnar festist í honum og rífi hann

Umbúðir þurfa að vera bæði einfaldar í notkun og hagkvæmar. Þegar notaðar eru umbúðir sem eru tiltölulega dýrar er mikilvægt að þær séu nýttar vel. Oft er óþarfi að skipta daglega á umbúðum ef þær eru ekki mettaðar af vessa og tolla vel. Sumar tegundir mega vera á sárinu í þrjá daga og aðrar í allt að viku.

Herdís Gunnarsdóttir, MSc, MBA, situr í stjórnum Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga og Evrópusamtaka hjúkrunarfræðinga.

Fer fyrir evrópskri rannsóknarstofnun Herdís Gunnarsdóttir, hjúkrunar­fræðingur og viðskipta­ fræðingur, var í janúar 2014 kjörin formaður stjórnar nýrrar Evrópustofnunar um rannsóknir í hjúkrun (European Nursing Research Foundation, ENRF).

36

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Umbúðir þurfa þó umfram allt að þjóna hagsmunum þess sem ber sárið. Þess vegna þurfa umbúðir að vera þægilegar og sveigjanlegar og gefa viðkomandi tækifæri til þess að lifa sínu daglega lífi með sem minnstum óþægindum.

Eyrún Ósk Guðjónsdóttir er hjúkrunar­ fræðingur á sáramiðstöð á göngudeild skurð­lækninga á Landspítala í Fossvogi.

Heimildir: Abdelrahman, T., og Newton, H. (2011). Wound dressings: Principles and practice. Surgery, 29 (10), 491-495.

Dumville, J.C., O’Meara S., og Bell-Syer S.E.M. (2013). Dressings for treating foot ulcers in people with diabetes: An overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. Doi: 10.1002/14651858.CD010471.

Flanagan, M. (2013). Principles of wound management. Í M. Flanagan (ritstj.), Wound Healing and Skin Integrity, Principles and Practice (bls. 66-83). Oxford: Wiley-Blackwell.

Schultz, G.S., Sibbald, R.G., Falanga. V., Ayello, E.A., Dowsett, C., Harding, K., o. fl. (2003).

Wound bed preparation: A systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration, 11, S1-S28.

Evrópusamtök hjúkrunarfélaga (EFN), þar sem Herdís situr nú í stjórn, samþykktu lög fyrir nýju rannsóknarstofnunina í maí 2013. Hjúkrunarfélög frá 34 Evrópulöndum eiga aðild að EFN og ENRF og er EFN málsvari ríflega 6 milljón hjúkrunarfræðinga í Evrópu. Tilgangur ENRF er að efla hjúkrun og hagnýtingu rannsókna í hjúkrun með það að markmiði að hafa áhrif á stefnumótun í heilbrigðismálum innan Evrópusambandsins. Enn fremur sækist ENRF eftir að stjórna verkefni á sviði samhæfðrar heilbrigðisþjónustu og meðferðar fyrir mismunandi sjúklingahópa. Verkefnin eru styrkt af rannsóknarsjóðum í Evrópu undir formerkjum Horizon 2020. Aðrir í stjórn ENRF eru Elizabeth Adams, framkvæmdastjóri faglegrar þróunar hjá írska hjúkrunarfélaginu, Peter Carter, framkvæmdastjóri Alþjóðaráðs hjúkrunarfræðinga, og Paul De Raeve, framkvæmdastjóri EFN.

Eva Hjörtína Ólafsdóttir, eva@hjukrun.is

SAMRÁÐSFUNDUR NORRÆNNA HJÚKRUNARFRÆÐINEMA Samráðsvettvangur norrænna hjúkrunarfræðinema (NSSK, Nordiske Sykepleie­ studenters Kontaktforum) hefur verið starfræktur frá 1956 með stuðningi frá SSN. Dagana 21. og 22. mars var Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga gestgjafi vorfundar NSSK og tók á móti fulltrúum hjúkrunarnema frá Danmörku, Svíþjóð, Noregi og Finnlandi.

Félög hjúkrunarfræðinga á Norðurlöndum hafa öll starfsmenn sem sinna samstarfi og tengslum við nemafélög. Á hinum Norðurlöndunum eru virk landsfélög hjúkrunarfræðinema en slíkt félag hefur ekki verið stofnað hér. Fulltrúi nema og nýbrautskráðra á skrifstofu FÍH skipulagði fundinn og tilnefndu stjórnir nemafélagana við HA og HÍ fulltrúa á fundinn fyrir hönd Íslands.

Aðalumræðuefni fundarins var laun og starfsumhverfi nema en greinilegt er að hjúkrunarnemar á Norðurlöndum eiga margt sameiginlegt varðandi þessa þætti. Þó fannst norrænum vinum okkar launakjör hér í lakara lagi samanborið við það sem gengur og gerist á þeirra heimaslóðum.

Misjafnt er hvar samningsumboð fyrir hjúkrunarnema liggur en það er ekki alltaf hjá kjarafélagi hvers hjúkrunarfélags. Norrænir hjúkrunarnemar virðast alls staðar vinna töluvert mikið með námi sínu. Námslán og námsstyrkir gegna þó töluverðu hlutverki því á flestum hinna Norðurlandanna virðist sem nemar geti fengið ákveðna upphæð sem námsstyrk og annað sem námslán. Það sem nemarnir töldu að hefði mest áhrif á þá í starfsumhverfinu voru þættir sem snúa að siðfræðilegum málum og ábyrgð. Einnig nefndu þeir að þegar nemar koma í verknám á deildir eða til starfa eftir nám skynjuðu þeir oft lítinn áhuga á þeirri nýju þekkingu sem þeir kæmu með inn á vinnustaðinn. Nemar heyra oft sagt: „Já, en við erum vön að gera þetta svona hérna.“ Þeir finna því fyrir bili milli þeirra gagnreyndu aðferða sem þeim eru kenndar í náminu og hvernig

hlutirnir eru í framkvæmd. Einnig voru nemarnir sammála um að mismunandi deildarbragur hafi áhrif. Fundarmenn voru almennt sammála um að of snemma væri sett of mikil ábyrgð á herðar nema sem vinna með námi. Lausnin á þessu er að forsvarsmenn félaga hjúkrunarfræðinema og stéttarfélög hjúkrunarfræðinga vinni að því sameiginlega að uppfræða nema um réttindi, kjör, skyldur og ábyrgð. Kenna þyrfti nemum að segja nei við því sem er utan þeirra þekkingar- og ábyrgðarsviðs.

Auka þarf samvinnu milli stofnana og skólanna.

Næsti fundur NSSK verður í september nk. í Kaupmannahöfn. Þar verður aðalumræðuefnið hvernig körlum í hjúkrunarnámi verður fjölgað og hvað nemafélögin geta lagt á vogarskálarnar varðandi það. Einnig verður rætt um hvernig hægt er að styrkja og hvetja hjúkrunarfræðinema í námi og starfi.

Eva Hjörtína Ólafsdóttir er kjararáðgjafi á skrif­stofu FÍH og einnig fulltrúi nema og nýbrautskráðra.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

37

Hulda Ringsted, Sjúkrahúsinu á Akureyri Árún K. Sigurðardóttir, heilbrigðisvísindasviði Háskólans á Akureyri

ERUM VIÐ TILBÚIN ÞEGAR Á REYNIR? VIÐBRÖGÐ Í KJÖLFAR HAMFARA OG STÓRSLYSA

ÚTDRÁTTUR

Bakgrunnur: Hjúkrunarfræðingar og læknar gegna mikilvægu hlutverki í kjölfar hamfara og stórslysa en geta þó verið illa undirbúnir til slíkra starfa. Reynslubundin þekking er lítil og tækifæri til náms og þjálfunar því nauðsynleg. Íslenskar rannsóknir um efnið eru fáar ef nokkrar og því er mikilvægt að byggja upp fræði­legan grunn þar sem horft er til íslenskra aðstæðna.

Tilgangur rannsóknarinnar: Að kanna viðhorf hjúkrunarfræðinga og lækna á Sjúkrahúsinu á Akureyri til viðbragðsgetu stofnunarinnar í kjölfar stórslysa og hamfara, að lýsa sýn þeirra á eigið starfshlutverk og kanna viðhorf þeirra til teymisvinnu, þjálfunar og hæfni til starfa í kjölfar stórslysa og hamfara.

Rannsóknaraðferð: Notuð var eigindleg aðferð með rýnihópum. Þátttakendum (n=17) var skipt í fjóra 3-5 manna rýnihópa sem valdir voru með tilgangsúrtaki úr hópi hjúkrunarfræðinga og lækna á Sjúkrahúsinu á Akureyri. Viðtölin voru greind með eigindlegri innihaldsgreiningu.

Helstu niðurstöður: Hjúkrunarfræðingar og læknar Sjúkrahússins á Akureyri hafa litla reynslu af störfum í kjölfar stórslysa og hamfara og æfingar eru fátíðar. Starfshlutverk eru ekki alltaf skýr en starfsmenn geta þurft að sinna störfum sem þeir gegna ekki venjulega. Skilgreina þarf betur hlutverk stjórnenda og þjálfa starfsmenn í það hlutverk. Hæfni til daglegra starfa nýtist til starfa í stórslysum og hamförum en nauðsynlegt er að bæta hæfni í stjórnun, samvinnu og til að vinna sérhæfð verk.

Reglulegar æfingar eru mikilvægar, gjarnan í formi stórslysa- eða verkþáttaæfinga. Ályktanir: Lítil sjúkrahús þurfa að taka tillit til stærðar sinnar við gerð viðbragðsáætlana og gera í þeim greinarmun á eðli og alvarleika atburða. Hlutverk starfsmanna þarf að skýra og skil­ greina og þá þarf að þjálfa. Góð almenn starfshæfni nýtist við störf í kjölfar stórslysa og hamfara en sértæka hæfni þarf að þjálfa. Þjálfun þarf að vera regluleg og hana má efla með því að tengja hana inn í daglegt starf. Sérstaka áherslu ætti að leggja á þjálfun stjórnenda sem og á þjálfun í teymisvinnu.

Lykilorð: Stórslys, hamfarir, menntun, starfshæfni, starfshlutverk.

INNGANGUR Starfsmenn Sjúkrahússins á Akureyri (SAk) hafa enn ekki þurft að takast á við meiri háttar stórslys eða hamfarir en samkvæmt nýlegri áhættuskoðun almannavarna blasa hætturnar víða við.

Raunveruleg hætta er á stórslysum í tengslum við eldgos og snjóflóð en áþreifanlegasta hættan felst í stigvaxandi straumi ferðamanna um svæðið, hvort sem það er með flugi, skemmtiferðaskipum eða langferðabílum (Ríkislögreglustjórinn, 2011).

Bakgrunnur Í íslensku talmáli er orðið hópslys yfirleitt notað jöfnum höndum um stórslys og hamfarir og því ágætt að byrja á því að skilgreina þessi hugtök. Stórslys er hér notað um bráða og ófyrirséða atburði sem

38

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

ENGLISH SUMMARY Ringsted, H., and Sigurdardottir, A.K. The Icelandic Journal of Nursing (2014), 90 (3), 38-45

ARE WE READY WHEN NEEDED? Background: Nurses and doctors play an important role after disasters and mass casualty incidents but they are often ill prepared for those roles. Experience-based knowledge is lacking but opportunities for education and training are needed. Few if any Icelandic studies on this topic exist and it is therefore important to build a knowledge base that takes into account the Icelandic environment.

Purpose: To explore the views of nurses and doctors at Akureyri Hospital on the ability of the institution to respond to mass casualty incidents and disasters. Furthermore, to capture and describe their views, regarding their professional roles’, attitudes towards teamwork, training and competence, when dealing with such incidents.

Method: A qualitative focus group method was used.

The members (n=17), in four focus groups of three to five members, were chosen through purposive sampling of doctors and nurses at Akureyri Hospital. The interviews were analyzed according to qualitative content analysis.

Results: Nurses and doctors at Akureyri Hospital have little experience working with mass casualty incidents and disasters and training is infrequent. The perception was that their professional roles were not always clear and staff members may have to work on tasks they have no experience with. The administrative role needs to be more clearly defined and the staff needs better training. Skills in daily routines are applicable in cases of mass casualty incidents and disasters but it is necessary to improve administrative skills and teamwork. The importance of regular training of mass casualty incidents and training of skills were emphasized.

Conclusion: Small hospitals need to take into account their size when organizing emergency plans and discriminate between incidents according to type and seriousness. Professional roles need to be clarified, defined and trained. Good general practice skills are useful when working with disasters and mass casualties but specific skills need to be trained. Training should be regular and can be increased by linking the training into the daily work. Particular emphasis should be on administrative training and on teamwork training.

Key words: Mass casualty incidents, disaster, education, professional competency, professional role Correspondance: huldari@fsa.is

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

krefjast skjótra viðbragða en hægt er að ráða fram úr vandanum með þeim mannafla, tækjum og búnaði sem sjúkrahús hefur yfir að ráða (Gebbie og Qureshi, 2002). Í kjölfar stórslysa þarf yfirleitt að kalla til fleira starfsfólk en venjulega og fjöldi slasaðra sem kemur á sjúkrahúsið á stuttum tíma er það mikill að öll venjuleg starfsemi raskast (De Jong o.fl., 2010; Roccaforte og Cushman, 2007). Hamfarir má hins vegar skilgreina sem ófyrirséðan atburð sem felur í sér svo alvarlega ógn að öll starfsemi sjúkrahússins raskast. Starfsmenn geta ekki leyst úr vandanum án utanaðkomandi aðstoðar og því reynir á almannavarnakerfi landsins og samskipti við aðra viðbragðsaðila. Hamfarir geta meðal annars haft áhrif á samgöngur og fjarskipti sem og á allt heilbrigðiskerfið (Gebbie og Qureshi, 2002; Duong, 2009; Roccaforte og Cushman, 2007).

Almannavarnir eru samnefnari viðbragða og úrræða þegar hættu- og neyðarástand skapast í íslensku samfélagi. Almanna­ varnadeild ríkislögreglustjóra hefur gefið út sniðmát sem viðbragðsaðilar eins og sjúkrahús eiga að vinna viðbragðs­ áætlanir sínar eftir (ríkislögreglustjórinn, e.d.). Viðbragðsáætlun er verkáætlun sem unnið er eftir þegar sjúkrahús eða heilbrigðisstofnun þarf að taka á móti fjölda slasaðra eða sjúkra á stuttum tíma. Í viðbragðsáætlun er yfirleitt vandlega útlistað stjórnskipulag, verkaskipting, samskipti og fjarskipti, ásamt útskýringum á hlutverkum hverrar einingar innan stofnunar. Þar er einnig gerð grein fyrir móttökugetu sjúkrahússins en sú geta samsvarar í raun þeim fjölda sjúklinga sem sjúkrahúsið getur sinnt með þeim búnaði og mannafla sem er tiltækur á hverjum tíma (Roccaforte og Cushman, 2007). Afar sjaldgæft er að atburðir séu þrepaskiptir í viðbragðsáætlunum, þ.e. að tekið sé tillit til þess að atburðir geti verið misstórir og misalvarlegir (Manley o.fl., 2006), en samkvæmt Roccaforte og Cushman (2007) er gagnlegt að huga að móttökugetu í samhengi við eðli og umfang atburða. Algengt er að höfuðáhersla sé lögð á gerð viðbragðsáætlana ásamt skráningu á viðbragðsgetu en lítil áhersla lögð á að undirbúa starfsfólk með kennslu og þjálfun (Duong, 2009).

Sjúkrahúsið á Akureyri er með viðbragðsáætlun sem var endurskoðuð samkvæmt sniðmáti frá almannavarnadeild ríkislögreglustjóra árið 2011. Í viðbragðsáætluninni er fjallað um þrjú mismunandi háskastig og lýsingar eru á aðgerðum fyrir hvert þeirra en ekki er skýrt tilgreint hversu stór atburður þarf að vera til þess að áætlunin sé virkjuð. Fram kemur þó að sjúkrahúsið telur sig geta tekið við tveim mjög alvarlega slösuðum einstaklingum, fimm til sex alvarlega slösuðum auk fjölda lítið slasaðra (Sjúkrahúsið á Akureyri, 2011). Í ljósi smæðar Sjúkrahússins á Akureyri má gera ráð fyrir því að ekki þurfi mjög stóran atburð til þess að hann verði stofnuninni ofviða. Á þeim tíma sem rannsóknin var gerð höfðu fáar æfingar á viðbragðsáætlun verið haldnar en almannavarnadeild ríkislögreglustjóra hélt síðast stórslysaæfingu á Akureyri vorið 2005. Sjúkrahúsið var þó þátttakandi í sænskri stórslysaæfingu sem fór fram á Akureyri haustið 2009. Helstu vankantar þeirrar æfingar voru í samræmi við niðurstöður erlendra rannsókna sem hafa sýnt að samskiptum og samhæfingu sé verulega

ábótavant í stórslysum og hamförum og að þeim þætti þurfi að gefa sérstakan gaum í kennslu og þjálfun (De Jong, o.fl., 2010; Kaji, Langford og Lewis, 2008; Manley o.fl., 2006).

Heilbrigðisstarfsmenn verða að vera undir það búnir að taka þátt í móttöku og meðferð fjölda slasaðra eða bráðveikra í kjölfar stórslysa eða hamfara. Reynslu skortir þó yfirleitt á þessu sviði og heilbrigðisstarfsmenn verða því að fá tækifæri til náms og þjálfunar. Þjálfun leiðir til betri skilnings á eigin hlutverki, eflir sjálfsöryggi og eykur þar með getu heilbrigðisstarfsmanna til starfa við erfiðar og óvæntar aðstæður (Duong, 2009; Hammad, Arbon og Gebbie, 2011).

Séu starfsmenn vel þjálfaðir til daglegra starfa nýtist hæfni þeirra til starfa í kjölfar stórslysa og hamfara (Duong, 2009; Riba og Reches, 2002). Skipulag í daglegu starfi þarf að vera einfalt og skýrt en jafnframt sveigjanlegt þannig að hægt sé á einfaldan máta að útfæra það við stórslys og hamfarir (Burstein, 2006). Í stórslysum og hamförum ætti verksvið starfsmanna að vera sem líkast því sem það er venjulega, að starfsmenn séu í hlutverkum sem þeir þekkja og eru vanir (De Jong o.fl., 2010; Kim o.fl., 2000; Riba og Reches, 2002).

Síðustu ár hafa verið settar fram ýmsar kenningar um það hvaða hæfni heilbrigðisstarfsmenn þurfa að hafa til að geta starfað í kjölfar stórslysa eða hamfara (Gebbie og Qureshi, 2002; Hsu o.fl., 2006; Subbarao o.fl., 2008). Yfirleitt eru þessar hæfniskröfur miðaðar við ákveðna starfshópa eða ákveðið umhverfi eða stofnun og skortir þverfaglegan sveigjanleika.

Hæfniskröfur fyrir stjórnendur skortir tilfinnanlega (Subbarao o.fl., 2008).

Rannsóknir hafa sýnt að þegar samvinna í teymum er þjálfuð fækkar mistökum, sérstaklega í streituvaldandi aðstæðum (Kaji o.fl., 2008). Samvinna og samskipti eru lykilatriði í vel heppnuðu viðbragði í kjölfar stórslysa og hamfara og má því ætla að þjálfun starfsmanna í samvinnu og samskiptum innan teymis sé mjög mikilvægur þáttur í undirbúningi fyrir slíkt.

Stórslys og hamfarir eru sem betur fer fátíð á Íslandi og tækifæri til þjálfunar við raunverulegar aðstæður því ekki mörg.

Sú staðreynd gerir það enn mikilvægara fyrir okkur að finna árangursríkar leiðir til þjálfunar og kennslu. Fáar ef nokkrar rannsóknir hafa verið gerðar hér á landi um hæfni og þjálfun til starfa í kjölfar hamfara og stórslysa. Mikilvægt er að byggja upp fræðilegan grunn þar sem horft er til íslenskra aðstæðna.

Tilgangur rannsóknarinnar var tvíþættur. Í fyrsta lagi vildu rannsakendur kanna viðhorf hjúkrunarfræðinga og lækna á Sjúkrahúsinu á Akureyri til viðbragðsgetu stofnunarinnar í kjölfar stórslysa og hamfara. Í öðru lagi var tilgangurinn að lýsa sýn þeirra á eigið starfshlutverk ásamt því að kanna viðhorf þeirra til teymisvinnu, þjálfunar og hæfni til starfa í kjölfar stórslysa og hamfara.

Rannsóknarspurningarnar voru eftirfarandi: • Hvaða sýn hafa hjúkrunarfræðingar og læknar á SAk á viðbragðsgetu stofnunarinnar í kjölfar stórslysa og hamfara?

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

39

• Hvaða sýn hafa hjúkrunarfræðingar og læknar á SAk á eigið hlutverk í kjölfar stórslysa og hamfara?

• Hvaða hæfni telja hjúkrunarfræðingar og læknar á SAk að sé þeim nauðsynleg til að geta tekist á við eigið hlutverk í kjölfar stórslysa og hamfara?

• Hvaða kennslu og þjálfunaraðferðir telja hjúkrunarfræðingar og læknar á SAk að best sé að nota til að bæta þekkingu þeirra á eigin hlutverki og auka hæfni til starfa í kjölfar stórslysa og hamfara?

• Hvaða sýn hafa hjúkrunarfræðingar og læknar á SAk á mikilvægi teymisþjálfunar fyrir árangursríkt starf í kjölfar stórslysa og hamfara?

AÐFERÐAFRÆÐI Rannsóknaraðferð Í þessari rannsókn var notuð eigindleg rannsóknaraðferð þar sem gagna var aflað með rýnihópaviðtölum sem greind voru með eigindlegri innihaldsgreiningu. Rýnihópaaðferðin er rannsóknaraðferð þar sem rannsakandi velur saman hóp einstaklinga sem deila sameiginlegri þekkingu eða reynslu, ræðir við þá í litlum hópum eftir ákveðnum aðferðum og setur fram niðurstöður eftir vandlega greiningu á þeim gögnum sem fengust í rýnihópunum (Sóley S. Bender, 2003). Mikið hefur verið skrifað um rýnihópaaðferðina en erfitt er að finna greinargóðar leiðbeiningar varðandi greiningu gagna, framsetningu og rökstuðning niðurstaðna. Sammerkt kenningum um greiningu eigindlegra gagna er þó að rannsóknargögnin eru flokkuð á kerfisbundinn hátt í þeim tilgangi að gefa skýra mynd af viðfangsefninu (Elo og Kyngäs, 2008; Hsieh og Shannon, 2005; Sóley S. Bender, 2003). Þátttakendur Við val á þátttakendum í rýnihópa var notað tilgangsúrtak.

Rýnihópar í þessari rannsókn voru fjórir og samsetning þeirra mismunandi. Þýði hvers rýnihóps var þannig skilgreint: Rýnihópur 1 Hjúkrunardeildarstjórar á SAk. Rýnihópur 2 Læknar starfandi á SAk og hjúkrunarfræðingar

af slysa- og bráðamóttöku SAk. Rýnihópur 3 Hjúkrunarfræðingar af slysa- og bráðamóttöku

sem ekki tóku þátt í rýnihóp 2.

Rýnihópur 4 Hjúkrunarfræðingar á SAk sem ekki voru

starfandi á slysa- og bráðamóttöku.

Valdir einstaklingar sem uppfylltu skilyrði fyrir þátttöku í rýnihópunum fengu sendan tölvupóst með kynningarbréfi vegna rannsóknarinnar. Áhugasamir fengu í kjölfarið nánari upplýsingar um framkvæmd rýnihópaviðtalanna. Þátttakendur í rýnihópum voru alls 17 en í hverjum rýnihóp voru þrír til fimm einstaklingar. Algengt er að fjöldi þátttakenda í rýnihópum sé fjórir til tíu en hafi þátttakendur sérþekkingu á viðfangsefninu er mögulegt að notast við rýnihópa sem í eru einungis þrír til fjórir einstaklingar (Onwuegbuzie o.fl., 2009). Fimmtán hjúkrunarfræðingar og tveir læknar voru í rýnihópunum. Enginn þátttakenda hafði unnið skemur en þrjú

40

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

ár hjá SAk og margir höfðu yfir tíu ára starfsreynslu. Ekki verða gefnar nánari lýsingar á þátttakendum í rýnihópum þar sem Sjúkrahúsið á Akureyri er lítil stofnun og auðvelt væri að rekja svör til einstaklinga væru hagir þeirra tilgreindir.

Gagnasöfnun Spurningar fyrir rýnihópaviðtölin voru samdar með hliðsjón af rannsóknarspurningum og tilgangi rannsóknar auk þess sem ítarleg yfirferð á fræðilegu efni nýttist við gerð þeirra.

Aðalspurningarnar voru fimm en auk þeirra voru tíu spurningar sem ætlað var að opna umræðuna og stýra henni að viðfangsefninu.

1. Hvernig metur þú getu SAk til að takast á við stórslys eða hamfarir?

2. Hvert telur þú vera hlutverk þitt í kjölfar stórslysa eða hamfara?

3. Hvaða hæfni telur þú að sé nauðsynleg til að geta tekist á við eigið hlutverk í kjölfar stórslysa eða hamfara?

4. Hvaða kennslu og þjálfunaraðferðir telur þú að best sé að nota til að bæta þekkingu á eigin hlutverki og auka hæfni til starfa í kjölfar stórslysa eða hamfara?

5. Telur þú þjálfun í teymisvinnu vera mikilvæga fyrir árangursríkt starf í kjölfar stórslysa og hamfara?

Rýnihópaviðtölin fóru öll fram í fundarherbergi á Sjúkrahúsinu á Akureyri. Hvert viðtal stóð í tæpan klukkutíma og voru þau tekin á tíu daga tímabili í febrúar 2012. Viðtölin hófust á því að stjórnandi gerði þátttakendum grein fyrir tilgangi viðtalanna og hvernig þau færu fram. Farið var yfir samþykkisbréf rannsóknarinnar og ítrekað að þátttakendur þyrftu ekki að svara öllum spurningum og gætu hætt þátttöku hvenær sem var. Viðtölin voru hljóðrituð og skrifuð orðrétt í tölvu.

Gagnagreining Við úrvinnslu gagna úr rýnihópum var notuð eigindleg innihaldsgreining. Gagnagreiningin byggðist á skrifum Massey og líkani Kruegers. Aðferð Kruegers byggist á því að minnka gagnamagnið með skipulagðri yfirferð (Krueger og Casey, 2000). Byrjað var á því að aðgreina þau gögn úr viðtölum sem tilheyrðu aðalspurningunum. Flokkuð voru saman svör ólíkra þátttakenda við sömu spurningu. Gögnin voru samhliða skoðuð út frá upplýsingum sem gátu gefið nánari lýsingu á viðfangsefninu og að lokum voru greind þau gögn sem voru óvænt eða vörpuðu nýju ljósi á viðfangsefnið (Krueger og Casey, 2000; Massey, 2011).

Rannsóknarsiðfræði Leitað var eftir upplýstu samþykki þátttakenda og þess gætt að í rannsóknarniðurstöðum væri ekki að finna persónugreinanlegar upplýsingar. Rannsóknin fékk leyfi númer 153/2011 frá siðanefnd Sjúkrahússins á Akureyri.

NIÐURSTÖÐUR Fjallað verður um niðurstöðurnar út frá eftirfarandi þemum: Viðbragðsgetu, starfshlutverki og stjórnun, hæfni og þjálfun.

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

Eins og mynd 1 sýnir er meginþemað, viðbragðsgeta, undir áhrifum frá hinum þemunum þar sem þau hafa öll bein áhrif á viðbragðsgetu starfsmanna í kjölfar stórslysa og hamfara.

Starfshlutverk og stjórnun

… hræðslan við að kalla eitthvað hópslys er allt of mikil … enginn tekur af skarið og skilgreinir þetta sem hópslys þó að við séum alveg að drukkna ... … við þurfum ekki viðbragðsstjórnina en við þurfum alla hina ... mér finnst vanta eitt bil í áætlunina …

Hæfni

Þjálfun

Þekking á eigin hlutverki

Grunnhæfni

Þjálfun í gegnum daglegt starf

Mismunandi hlutverk

Félagsleg hæfni

Stórslysaæfingar

Skörun á hlutverkum

Sérhæfð hæfni

Verkþáttaæfingar

Viðbragðsgeta

Starfshlutverk og stjórnun Þátttakendur í rýnihópum bentu á að ekki væri sjálfgefið að þeir fengju að sinna sínu venjulega starfshlutverki við virkjun viðbragðsáætlunar. Flestir þátttakendur töldu sig geta átt það á hættu að vera settir í hlutverk sem þeir væru ekki vanir að sinna.

… ég held að það fatti líka ekki allir hvað þetta er mikið sem er ætlast til af okkur sem þá hugsanlega vaktstjóri á einhverri vakt þar sem kemur upp hópslys …

Starfshlutverk geta þannig ýmist falið í sér sambærilega vinnu og í daglegu starfi, annaðhvort sem stjórnandi eða sem almennur starfsmaður, eða að þess er krafist af starfsmanni að hann sinni hlutverki sem hann hefur litla eða enga reynslu af úr sínu daglega starfi. Mynd 2 gefur yfirlit yfir það hvernig hjúkrunarfræðingar og læknar í rýnihópunum sáu fyrir sér að hlutverk þeirra gæti orðið í stórslysum og hamförum.

Mynd 1: Þemu og meginþema.

Viðbragðsgeta Þátttakendur í öllum rýnihópum voru sammála um að atburður þyrfti ekki að vera mjög stór til þess að verða Sjúkrahúsinu á Akureyri ofviða. Slíkt færi þó eftir eðli og alvarleika atburða hverju sinni og mikilvægt væri að reyna að gera sér grein fyrir þeim hættum sem kynnu að steðja að á upptökusvæði Sjúkrahússins á Akureyri.

Í öllum rýnihópum komu upp umræður varðandi innköllun á starfsfólki og þau vandamál sem geta skapast náist ekki að kalla inn til dæmis lækna og meðlimi viðbragðsstjórnar. … við megum ekki gleyma því að við erum svo lítil að það þarf ekki stóran atburð til að hann keyri okkur í kaf ... … veiku hlekkirnir eru hreinlega að fá inn mannskap til að vinna … hvað gerum við ef það verður stórslys og það er bara einn svæfingarlæknir á staðnum?…

Flestir höfðu einungis lesið þann hluta viðbragðsáætlunar sem fjallar um þeirra eigin deild og þeirra eigið starfshlutverk. Áætlunin í heild sinni þykir fremur flókin en þó gagnleg til að kynna sér eigið starfshlutverk. Fram kom að viðbragðsáætlun sjúkrahússins er afar sjaldan virkjuð og töldu þátttakendur í tveim rýnihópum það vera galla í skipulaginu og valda því að tækifæri til að láta reyna á viðbragðsáætlunina glötuðust. Þátttakendur eins rýnihóps héldu því fram að endurskoða þyrfti viðbragðsáætlunina með það í huga að hægt væri að virkja allt nema viðbragðsstjórnina.

Starfsmaður/fótgönguliði á heimavelli Starfsmaður er í hlutverki og umhverfi sem hann þekkir, s.s. þeir starfsmenn sem vinna við umönnun sjúklinga á sinni deild.

Stjórnandi á heimavelli Starfsmaðurinn er í hlutverki og umhverfi sem hann þekkir, s.s. hjúkrunardeildarstjórar og margir læknar.

Hjúkrunarfræðingur eða læknir á SAk Starfsmaður/fótgönguliði á útivelli Starfsmaður er settur í hlutverk sem hann gegnir ekki venjulega, s.s. að vinna á öðrum deildum eða á vettvangi slyss, t.d. í greiningarsveit.

Stjórnandi á útivelli Starfsmaðurinn er settur í hlutverk sem hann gegnir ekki venjulega, s.s. stjórnandi deildar í fjarveru hjúkrunardeildarstjóra, meðlimur í viðbragðsstjórn, stjórnandi greiningarsveitar, stjórnandi læknir á SBM.

Mynd 2: Starfshlutverk í stórslysum og hamförum. SBM er slysaog bráðamóttaka á Sjúkrahúsinu á Akureyri.

Allir voru sammála um það að styrk stjórnun skipti höfuðmáli og lykilhlutverk í stórslysaviðbragði væri í raun í höndum þeirra sem fara með stjórnendahlutverk á sjúkrahúsinu. Hinn almenni starfsmaður ætti í krafti menntunar sinnar og reynslu sem fagmaður að geta unnið flest störf njóti hann styrkrar stjórnunar. … er það ekki það sem skiptir höfuðmáli, að stjórnunin sé í lagi … upp á að annað gangi vel … Þau hlutverk sem starfsmönnum Sjúkrahússins á Akureyri er ætlað að gegna við virkjun viðbragðsáætlunar geta skarast

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

41

og dæmi eru um að sama einstaklingnum er ætlað að gegna fleiri en einu hlutverki. Slíkt veldur aukinni ringulreið að mati þátttakenda.

slasaðra sem byggjast á samvinnu og stjórnun í teymisvinnu.

Vitnuðu þeir í þessi námskeið og töldu þau koma að gagni í stórslysum.

… við erum komin með fullt af fólki sem ber marga hatta og það flækir málið …

… BEST-hugmyndafræðin hefur góð áhrif á samvinnu og þar með alla vinnu sem byggist á samvinnu. Við ættum að geta nýtt okkur BEST-þjálfunina við stærri slys ...

Þátttakendur voru sammála um mikilvægi þess að þekkja eigið starfshlutverk ásamt því að kynna sér hlutverk annarra starfsmanna samkvæmt viðbragðsáætlun sjúkrahússins. … þú þarft að vita nákvæmlega hvað þú átt að gera en það er líka mikilvægt að vita aðeins hvað hinir eru að gera til að fá heildarmyndina … Í rýnihópum þrjú og fjögur komu fram vangaveltur varðandi þekkingu lækna á eigin hlutverki í viðbragðsáætluninni.

Mikilvægt þótti að þeir þekktu starfshlutverk sitt samkvæmt viðbragðsáætlun, tækju þátt í æfingum og tileinkuðu sér þá verkferla sem stofnunin leggur til grundvallar í viðbragðsáætlun sinni. … það þýðir ekkert að það séu bara við sem erum að æfa okkur … þeir (læknarnir) verða að vera með. Við erum alltaf með einhverja svakalega skipulagningu en það virkar ekki ef þeir eru ekki með ...

Hæfni Þátttakendur í öllum rýnihópum voru sammála um að góður faglegur grunnur, fenginn í námi og daglegri þjálfun, nýttist þeim til almennra starfa í kjölfar stórslysa og hamfara. Mikilvægt þótti að starfsmenn þekktu eigið starfshlutverk ásamt því að hafa grunnþekkingu á skipulagi almannavarna og á verkferlum í stórslysum, sjá mynd 3.

Eins og fram hefur komið geta hjúkrunarfræðingar og læknar SAk lent í nokkrum ólíkum hlutverkum sem öll krefjast sérhæfðrar hæfni sem ekki þarf í daglegu starfi og fannst þátttakendum í rýnihópum nauðsynlegt að efla hæfni sína á þeim sviðum, til dæmis með æfingum. Mikilvægt þótti að hugsa út í og skipuleggja viðbrögð við sjaldgæfum atvikum sem þó er raunhæft að ætla að starfsmenn þurfi einhvern tímann að kljást við. … jafnvel þótt faglegi grunnurinn í þessu venjulega sé góður þá eru til aðstæður sem maður þarf að standa skil á og sem maður fær ekki af dagsdaglegri þjálfun …

Sterklega kom fram að þjálfun í teymisvinnu væri gagnleg og eitt af því mikilvægasta sem þjálfa þyrfti til að tryggja farsælt starf við erfiðar aðstæður. Í umfjöllun um teymisvinnu var mest talað um samvinnu, samskipti og stjórnun. … teymisstarfið þarf að þjálfa, alla vegana í mínum huga … fá hlutina til að fljóta þannig að allir gangi í takt og hægt sé að forgangsraða verkefnum …

Helmingur þátttakenda hafði tekið þátt í svokölluðum BESTnámskeiðum en það eru námskeið í móttöku og meðferð mikið 42

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Allir voru sammála um að hlutverk stjórnandans væri mikilvægt að æfa bæði innan hjúkrunar og lækninga og í því samhengi mætti alls ekki gleyma meðlimum viðbragðsstjórnar. … þetta byggist rosalega mikið á því að maður sé með góðan stjórnanda og til þess að það sé mögulegt þarf hann að kunna á skipulagið og hafa yfirsýn …

Mynd 3 sýnir þá hæfni sem þátttakendur í rýnihópum töldu mikilvæga til starfa við virkjun viðbragðsáætlunar SAk.

Grunnhæfni Hæfni til að taka á móti og sinna sjúkum og slösuðum á sinni starfseiningu

Grunnþekking á verksviði annarra deilda og starfshlut­ verkum annarra í viðbragðsáætlun

Félagsleg hæfni

Góð þekking á eigin starfshlutverki samkvæmt viðbragðsáætlun

Samskipti og samvinna

Grunnþekking á skipulagi almannavarna og viðbragðs­ áætlun SAk

Stjórnun og yfirsýn

Sérhæfð hæfni Starf í greiningarsveit Bráðaflokkun og áverkamat

Víðtæk þekking á almanna­ vörnum og viðbragðs­ áætlun SAk

Fyrsta móttaka og meðferð bráðveikra og slasaðra

Yfirlit yfir sérhæfð verkefni

Mynd 3: Mikilvæg hæfni til starfa í stórslysum og hamförum.

Þjálfun Grunnhæfni í faginu ásamt þekkingu á eigin hlutverki samkvæmt viðbragðsáætlun er nauðsynleg bæði hinum almenna starfsmanni og stjórnendum. Allir þátttakendur voru sammála um að þó að viðbragðsáætlun SAk sé á margan hátt upplýsandi fyrir þeirra eigið hlutverk sé ekkert sem hvetji þá til að kynna sér hana og tækifæri til æfinga skorti algerlega. Að sama skapi skortir kennslu og þjálfun til starfa í sérhæfðari hlutverkum, svo sem bráðaflokkun, áverkamati og almannavarnakerfi. Öllum fannst áríðandi að þjálfa starfsmenn í samvinnu og samskiptum sem og í stjórnun og skipulagi samkvæmt viðbragðsáætlun.

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

… miðað við það hvað þetta er allt flókið er meiri þörf á að æfa oftar, ekki bara vera með einhverja ágæta möppu þar sem maður getur lesið sér til heldur að hafa æfingar … Í tveim rýnihópum kom fram sú hugmynd að búta þjálfunina niður í ákveðna verkþætti og þar þótti mikilvægt að koma þeim hlutum sem sjaldan eru notaðir inn í daglegt starf, til dæmis að nota bráðaflokkunarspjöldin af og til í daglegu starfi. Að koma sjaldgæfum hlutum inn í daglegt starf þótti auka líkurnar á að starfsmenn kynnu að nota þá þegar á reyndi. … þá er hægt að halda þessu gangandi og lifandi og þetta verði ekki eitthvað sem maður bara hugsar út í einu sinni á ári. Það æfingaform sem flestir voru hrifnastir af var stórslysaæfing, annaðhvort innan sjúkrahússins eða með þátttöku viðbragðsaðila utan þess. Aðeins helmingur þátttakenda í rýnihópunum höfðu þó tekið þátt í slíkum æfingum, flestir úr röðum starfsmanna á slysa- og bráðamóttöku. Allir töldu þær mjög gagnlegar, sérstaklega til þess að sjá hvað það er sem fer úrskeiðis. Stórslysaæfingar eru dýrar og mannaflafrekar og í öllum rýnihópum kom fram að af þeim sökum væri ekki gerlegt að hafa slíkar æfingar nema á tveggja til þriggja ára fresti. Mikilvægt væri því að leita annarra leiða til að halda vöku starfsmanna yfir hlutverki sínu í viðbragðsáætlun SAk og veita þeim tækifæri til þjálfunar. Ekki væri ásættanlegt að vera einungis með viðbragðsáætlun, eða bókina eins og hún er svo oft kölluð, án frekari aðgerða til að tryggja að starfsmenn næðu að tileinka sér innihald hennar.

Hluti þátttakenda taldi að sú fræðsla sem nú er í boði á sjúkrahúsinu um stórslysaþjálfun væri bara aðgengileg fyrir lækna og starfsmenn slysa- og bráðamóttökunnar en fannst að aðrir áhugasamir starfsmenn ættu að fá að taka þátt ef þeir vildu. Gott væri að bæta almenna þekkingu meðal hjúkrunarfræðinga á sjúkrahúsinu í viðbrögðum við slysum og á almannavarnakerfinu. ... þetta er ekki einkamál slysó ... það er miklu betra ef við erum að vinna á sjúkrahúsi sem heild að allir hjúkrunarfræðingar hafi sömu grunnþekkingu, ekki gott að bara þessi kunni þetta … við verðum auðvitað ekki sérfræðingar í öllu … en grunnþjálfun hjálpar. Í einum hóp kom fram það sjónarmið að yfirstjórn sjúkrahússins þyrfti að átta sig á því að það er hún sem ber ábygð á að starfsmenn hljóti kennslu og þjálfun við hæfi. Stofnunin þyrfti að gera þjálfun að skyldu og birta þjálfunaráætlun árlega svo að starfsmenn gætu gert ráð fyrir æfingum í skipulagi sínu.

UMRÆÐUR Viðbragðsgeta í kjölfar stórslysa og hamfara stjórnast af mörgum samverkandi þáttum en eins og kom fram í rýnihópum gegnir stjórnandinn lykilhlutverki. Hlutverk hans hefur þó verið vanmetið í umræðunni um þjálfun í stórslysa- og hamfaraviðbúnaði. Áhersla hefur verið á þjálfun í sérhæfðum

verkum eins og áverkamati og bráðaflokkun. Vissulega er mikilvægt að starfsmenn geti unnið slík sérhæfð verk en sú þjálfun kemur að takmörkuðu gagni ef stjórnun og samhæfing aðgerða er ekki styrk. Á Íslandi hefur lítið farið fyrir skrifum eða umræðu um þessi mál en með því að meta þjálfunarþörf og forgangsraða aðgerðum er hægt að skipuleggja kerfisbundið menntun og þjálfun í þessum mikilvæga málaflokki (McKibbin o.fl., 2011).

Viðbragðsgeta Smæð Sjúkrahússins á Akureyri hefur að mati þátttakenda talsverð áhrif á viðbragðsgetu þess. Bent var á að atburður þyrfti ekki að vera stór til þess að flokka mætti hann sem stórslys á mælikvarða Sjúkrahússins á Akureyri og er það í samræmi við skrif Manley o.fl. (2006) og Roccaforte og Cushman (2007) sem benda á sérstöðu lítilla sjúkrahúsa í viðbragði við stórslysum og hamförum.

Í einum rýnihóp var bent á mikilvægi þess að endurskoða viðbragðsáætlunina með það í huga að hún nái yfir atburði sem krefjast aukinna úrræða án þátttöku viðbragðsstjórnar og almannavarna. Er það í samræmi við skrif Roccaforte og Cushman (2007) en þeir leggja til að atburðum sé skipt upp í nokkra flokka og að viðbragðsáætlanir séu þannig úr garði gerðar að þær nýtist í daglegu starfi þegar álag verður óvenjulega mikið.

Teymisvinna og stjórnun Fram kom í rýnihópum að mikilvægt væri að þjálfa starfsmenn í samvinnu, samskiptum og stjórnun. Það samræmist skrifum Manley og félaga (2006) en þar er lögð áhersla á að lítil sjúkrahús ættu að einbeita sér að þjálfun sem byggist á þeim þáttum sem eru sameiginlegir öllum stórslysum eða hamförum en það eru samskipti, stjórnun og samvinna. Niðurstöðurnar benda enn fremur til þess að þjálfun starfsmanna í teymisvinnu sé ákjósanleg aðferð til að auka gæði þjónustunnar og þar með öryggi sjúklinga í viðbragði við stórslysum og hamförum en finna má því stuðning í skrifum Rosen o.fl. (2008), Weaver o.fl. (2010) og Williams o.fl. (2008). Í rýnihópum var bent á mikilvægi þess að stjórnendur væru þjálfaðir í sínu hlutverki, en á þeim tíma sem rannsóknin var gerð var engin slík þjálfun í boði fyrir stjórnendur á Sjúkrahúsinu á Akureyri. Úr því hefur nú verið bætt að einhverju leyti með auknum æfingum.

Reynsla úr raunverulegum hamförum erlendis hefur leitt það í ljós að veikleika má finna í stjórnun innan sjúkrahúsa og að stjórnendur skortir sérhæfða þjálfun (Chapman og Arbon, 2008; Kaji o.fl., 2008; Riba og Reches, 2002).

Hlutverk Niðurstöður úr rýnihópum eru í samræmi við skrif erlendra fræðimanna þar sem því er lýst að heilbrigðisstarfsmenn séu yfirleitt lítt kunnir viðbragðsáætlunum sinnar stofnunar og efist gjarnan um eigið ágæti til starfa í stórslysum og hamförum (Reilly og Markenson, 2009; Subbarao o.fl., 2008). Talsverðar líkur eru á því að starfsmenn verði að gegna öðrum hlutverkum í kjölfar stórslysa eða hamfara en þeir eru vanir. Sú staðreynd krefst þess að nákvæmari viðbragðsáætlun sé gerð, skilgreind

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

43

sé sú hæfni sem þarf að vera fyrir hendi og síðast en ekki síst að starfsmönnum sé gefinn kostur á því að þjálfast til þeirra verka sem þeim kunna að verða falin.

Hæfni og þjálfun Í rýnihópunum kom sterklega fram að sú þjálfun sem starfsmenn fá í daglegu starfi gefur þeim góðan faglegan grunn sem byggja mætti ofan á með fjölbreyttum æfingum sem tækju mið af verksviði hvers og eins, gjarnan sem hluta af daglegu starfi.

Er þetta í samræmi við skrif erlendra fræðimanna sem segja að heilbrigðisstarfsmenn ættu að vera vel þjálfaðir til daglegra starfa ásamt því að þekkja vel viðbragðsáætlanir (Burstein, 2006; Duong, 2009; Manley o.fl., 2006). Einnig kom fram í rýnihópum mikilvægi þess að þjálfun taki mið af starfshlutverki og skyldum og er það í samræmi við fræðilegt efni (Conlon og Wiechula, 2011; Duarte og Haynes, 2006; Subbarao o.fl., 2008).

Niðurstöðurnar bentu til þess að æfingar væru sjaldan haldnar og fáir starfsmenn höfðu því haft tækifæri til að taka þátt í æfingum. Öllum fannst þær þó gagnlegar og vildu helst fá þjálfun í formi stórslysaæfinga. Sama niðurstaða fékkst í rannsókn Duong (2009) á menntun og þjálfun ástralskra hjúkrunar­fræðinga til starfa í stórslysum og hamförum. Æfingar þykja einkum gagnlegar til að koma auga á það sem miður fer og má finna því stoð í skrifum erlendra fræðimanna (Chapman og Arbon, 2008; Gillet o.fl., 2008; Ingrassia o.fl., 2010). Verkþáttaæfingar fengu einnig hljómgrunn samkvæmt rannsóknarniðurstöðum en slíkar hermiæfingar eru gagnlegar til að bæta þekkingu á eigin hlutverki ásamt því að þjálfa samhæfingu og samskipti. Endurspeglar það skrif fjölmargra erlendra fræðimanna (Kaji o.fl., 2008; Rosen o.fl., 2008; Zhang, Thompson og Miller, 2011). Athygli vekur hins vegar að skrifborðsæfingar voru ekki álitnar eins eftirsóknarverðar og þátttakendur sýndu þeim takmarkaðan áhuga þar til leið á umræður en þá kviknuðu hugmyndir um mögulegt notagildi þeirra í tengslum við yfirferð á viðbragðsáætlunum.

Skrifborðsæfingar hafa ekki tíðkast á Sjúkrahúsinu á Akureyri og því líklegt að starfsmenn hafi litla reynslu og þekkingu á notagildi þeirra. Samkvæmt Pattillo (2006) og Powers (2007) eru skrifborðsæfingar ódýr og gagnlegur valkostur sem býður upp á marga möguleika til þjálfunar starfsmanna.

Takmarkanir rannsóknar Rannsóknin er lítil og skoðar einungis aðstæður hjúkrunar­ fræðinga og lækna á einu sjúkrahúsi og því óvíst hvort yfirfæra megi þekkinguna á heilbrigðisstarfsmenn í öðru umhverfi.

Smæð rýnihópanna og innbyrðis samsetning þeirra gæti einnig haft áhrif á niðurstöðurnar. Við gerð rannsóknarinnar var fyrsti höfundur hjúkrunardeildarstjóri á slysa- og bráðamóttöku Sjúkrahússins á Akureyri og gæti í ljósi þess hlutverks haft áhrif á svör þátttakenda í rýnihópum. Áhrifin þurfa þó ekki endilega að vera rannsókninni í óhag þar sem nálægð rannsakanda við viðfangsefnið og þátttakendur í rýnihópum gæti hafa stuðlað að dýpri umræðum en ella hefðu orðið.

44

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

ÁLYKTANIR Sjúkrahúsið á Akureyri er lítil stofnun sem gegnir stóru hlutverki í heilbrigðis- og almannavarnakerfi landsins. Læknar eru fáir og við virkjun viðbragðsáætlunar geta hlutverk millistjórnenda fallið í hlut almennra starfsmanna sem ekki eru til þess þjálfaðir.

Nauðsynlegt er að skilgreina hvaða stjórnunarhlutverk eru mikilvæg í viðbragðsáætlun og sjá til þess að verkefni þeirra séu skilgreind. Allir starfsmenn Sjúkrahússins á Akureyri þurfa að hafa grunnþekkingu á eigin hlutverki samkvæmt viðbragðsáætlun, þekkja það verklag sem viðhaft er og geta starfað samkvæmt áætluninni. Þjálfun í teymisvinnu þykir góð leið til þess að þjálfa bæði hinn almenna starfsmann og stjórnendur. Nauðsynlegt er að sammælast um þjálfunar- og hæfniskröfur til stjórnenda og tryggja þjálfun við hæfi. Þjálfun starfsmanna sem þurfa að vera sérhæfðir til starfa í kjölfar stórslysa og hamfara verður líklega aldrei raunhæf á minni sjúkrahúsum þar sem slíkir viðburðir eru ekki hluti af þeirra daglega vinnuumhverfi. Kennsla og þjálfun verður því að verða þáttur í daglegu starfi ásamt því að æfa einstaka verkþætti með skrifborðsæfingum eða einföldum hermiæfingum.

Gagnlegt væri að laga viðbragðsáætlunina að smæð og viðbragðsgetu Sjúkrahússins á Akureyri með því að gera í henni ráð fyrir sértækum aðgerðum við stærri slys án þess þó að yfirstjórn og almannavarnir þurfi að hafa afskipti af málinu. Ákveðið ferli færi þannig í gang ef fjöldi slasaðra fer yfir ákveðið viðmið og unnið væri eftir sambærilegu kerfi og ef um stærri atburði væri að ræða. Viðbragð við stórslysi yrði þannig þekkt og auðveldara yrði að skipta yfir í hamfaraviðbragð sköpuðust aðstæður til þess.

LOKAORÐ Sjúkrahúsið á Akureyri gegnir stóru hlutverki í almannavörnum sem annað aðalsjúkrahús landsins. Atburður þarf ekki að vera stór til þess að hann verði sjúkrahúsinu ofviða og því er áríðandi að bæði stjórnendur og almennir starfsmenn skilji og þekki eigið starfshlutverk. Nauðsynlegt er að stofnunin skilgreini lykilhlutverk starfsmanna og nauðsynlega hæfni ásamt því að velja þjálfunar- og kennsluleiðir sem henta tilefni og aðstæðum. Þjálfun má ekki einskorðast við viðamiklar stórslysaæfingar á margra ára fresti. Kennsla og þjálfun til starfa í kjölfar stórslysa og hamfara þarf að verða hluti af daglegu starfi með skipulögðum hætti til þess að starfsmenn verði tilbúnir þegar á reynir.

HEIMILDIR Burstein, J. (2006). The myths of disaster education. Annals of Emergency Medicine, 47 (1), 50-52.

Chapman, K., og Arbon, P.A. (2008). Are nurses ready? Disaster preparedness in acute settings. Australasian Emergency Nursing Journal, 11 (3) 135-144.

Conlon, L., og Wiechula, R. (2011). Preparing nurses for future disaster - the Sichuan experience. Australasian Emergency Nursing Journal, 14 (4), 246-250.

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

De Jong, M.J., Benner, R., Benner, P., Richard, M.L., Kenny, D.J., Kelley, P., Bingham, M., og Debisette, A.T. (2010). Mass casualty care in an expeditionary environment: Developing local knowledge and expertise in context. Journal of Trauma Nursing, 17 (1), 45-58.

Duarte, V., og Haynes, L.C. (2006). Disaster preparedness: „As common as CPR“. Clinical Simulation in Nursing, 2 (2), 53-57.

Duong, K. (2009). Disaster education and training of emergency nurses in South Australia. Austrasian Emergency Nursing Journal, 12 (3), 86-92.

Elo, S., og Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process.

Journal of Advanced Nursing, 62 (1), 107-115.

Gebbie, K.M., og Qureshi, K. (2002). Emergency and disaster preparedness.

American Journal of Nursing, 102 (1), 46-51.

Gillett, B., Peckler, B., Sinert, R., Onkst, C., Nabors, S., Issley, S., Maguire, C., Galwankarm, S., og Arquilla, B. (2008). Simulation in a disaster drill: Comparison of high-fidelity simulators versus trained actors. Academic Emergency Medicine, 15 (11), 1144-1151.

Hammad, K.S., Arbon, P.A., og Gebbie, K.M. (2011). Emergency nurses and disaster response: An exploration of South Australian emergency nurses´ knowledge and perceptions of their roles in disaster response.

Australasian Emergency Nursing Journal, 14 (2), 87-94.

Hsieh, H.F., og Shannon, S.E. (2005). Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative Health Research, 15 (9), 1277-1288.

Hsu, E.B., Thomas, T.L., Bass, E.B., Whyne, D., Kelen, G.D., og Green, G.B. (2006). Healthcare worker competencies for disaster training. BMC Medical Education, 6 (19). Sótt á http://www.biomedcentral.com/14726920/6/19.

Ingrassia, P.L., Prato, F., Geddo, A., Colombo, D., Tengattini, M., Calligaro, S., Della Corte, F. (2010). Evaluation of medical management during a mass casualty incident exercise: An objective assessment tool to enhance direct observation. Journal of Emergency Medicine, 39 (5), 629636.

Kaji, A.H., Langford, V., og Lewis, R.J. (2008). Assessing hospital disaster preparedness: A comparison of an on-site survey, directly observed drill performance, and video analysis of teamwork. Annals of Emergency Medicine, 52 (3), 195-201.

Kim, D.H., Proctor, P.W., og Amos, L.K. (2002). Disaster management and the emergency department. Nursing Clinics of North America, 37 (1), 171-188.

Krueger, R.A., og Casey, M.A. (2000). Focus groups: A practical guide for applied research (3. útg.). Thousand Oaks: Sage Publications.

McKibbin, A.E., Sekula, K., Colbert, A.M., og Peltier, J.W. (2011) Assessing the learning needs of South Carolina nurses by exploring their perceived knowledge of emergency preparedness: Evaluation of a tool. The Journal of Continuing Education in Nursing, 42 (12), 547-558.

Manley, W.G., Furbee, P.M., Coben, J.H., Smyth, S.K., Summers, D.E., Althouse, R.C., ... Helmkamp, J.C. (2006). Realities of disaster preparedness in rural hospitals. Disaster Management & Response, 4 (3), 80-87.

Massey, O.T. (2011). A proposed model for the analysis and interpretation of focus groups in evaluation research. Evaluation and Program Planning, 34 (1), 21-28.

Onwuegbuzie, A.J., Dickinson, W.B., Leech, N.L., og Zoran, A.G. (2009).

A qualitative framework for collecting and analyzing data in focus group research. International Journal of Qualitative Methods, 8 (3), 1-21.

Pattillo, M. (2006). Teaching disaster nursing response using simulations.

Clinical Simulation in Nursing, 2 (2), 49-51.

Powers, M.F. (2007). Evaluation of hospital-based disaster education.

Journal of Emergency Nursing, 33 (1), 79-82.

Reilly, M., og Markenson, D.S. (2009). Education and training of hospital workers: Who are essential personel during a disaster? Prehospital and Disaster Medicine, 24 (3), 239-245.

Riba, S., og Reches, H. (2002). When terror is routine: How Israeli nurses cope with multi-casualty terror. The Online Journal of Issues in Nursing 7 (3). Sótt 15. mars 2010 á http://www.nursingworld. org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/ TableofContents/Volume72002/No3Sept2002/IsraeliNursesandTerror. html.

Ríkislögreglustjórinn (e.d.). Skipulag almannavarna. Sótt á http://www. almannavarnir.is/displayer.asp?cat_id=56.

Ríkislögreglustjórinn (2011). Áhættuskoðun almannavarna. Reykjavík: Ríkislögreglustjórinn.

Roccaforte, J.D. og Cushman, J.G. (2007). Disaster preparedness, triage, and surge capacity for hospitals in definitive care areas: optimizing outcomes when demands exceeds resources. Anesthesiology Clinics, 25 (1), 161-177.

Rosen, M.A., Salas, E., Wu, T.S., Silvestri, S., Lazzara, E.H., Lyons, R., Weaver, S.J. og King, H.B. (2008). Promoting teamwork: An event-based approach to simulation-based teamwork training for emergency medicine residents. Academic Emergency Medicine, 15 (11), 1190-1198.

Sjúkrahúsið á Akureyri (2011). Viðbragðsáætlun Sjúkrahússins á Akureyri.

Sótt á http://www.fsa.is/static/files/pdf/vidbragdsa_tlun_fsa_utgafa2_ mars1211_medbreytingun__2_.pdf.

Sóley S. Bender (2003). Rýnihópar. Í Sigríður Halldórsdóttir og Kristján Kristjánsson (ritstj.), Handbók í aðferðafræði og rannsóknum í heilbrigðisvísindum (bls. 85-99). Akureyri: Háskólinn á Akureyri.

Subbarao, I., Lyzinicki, J.M., Hsu, E.B., Gebbie, K.M, Markenson, D., Barzansky, B., … James, J.J. (2008). A consensus-based educational framework and competency set for the discipline of disaster medicine and public health preparedness. Disaster Medicine and Public Health Preparedness, 2 (1), 57-68.

Weaver, S.J., Salas, E., Lyons, R., Lazzara, E.H., Rosen, M.A., DiazGranados, D., … King, H. (2010). Simulation-based team training at the sharp end: A qualitative study of simulation-based team training design, implementation, and evaluation in healthcare. Journal of Emergencies, Trauma and Shock, 3 (4), 369-377.

Williams, J., Nocera, M., og Casteel, C. (2008). The effectiveness of disaster training for health care workers: A systematic review. Annals of Emergency Medicine, 52 (3), 211-222.

Zhang, C., Thompson, S., og Miller, C. (2011.). A review of simulationbased interprofessional education. Clinical Simulation in Nursing, 7 (4), e117-e126.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

45

Sigríður Hrönn Bjarnadóttir, geðheilsustöð Breiðholts Sigrún Sigurðardóttir, heilbrigðisvísindasviði Háskólans á Akureyri Sigríður Halldórsdóttir, heilbrigðisvísindasviði Háskólans á Akureyri

„Ég veit ekki hvað það er að líða vel“ REYNSLA KVENNA MEÐ GEÐRÖSKUN AF ÁHRIFUM ENDURTEKINS OFBELDIS Á LÍÐAN, LÍKAMSHEILSU OG GEÐHEILBRIGÐI ÚTDRÁTTUR Bakgrunnur rannsóknar: Rannsóknarniðurstöður benda til þess að meðferðaraðilar taki sjaldan eftir að um endurtekin áföll vegna ofbeldis er að ræða hjá konum með geðröskun. Þær fái því ekki viðeigandi meðferð, til dæmis tækifæri til tilfinningatjáningar og tilfinningaúrvinnslu, við áföllunum.

Tilgangur rannsóknarinnar var að auka þekkingu og dýpka skilning á áhrifum áfalla vegna endurtekins ofbeldis í bernsku og á fullorðinsárum á líðan, líkamsheilsu og geðheilbrigði kvenna sem greindar hafa verið með geðröskun.

Aðferð: Í þessari fyrirbærafræðilegu rannsókn voru þátttakendur átta konur á aldrinum 35-55 ára. Tekin voru tvö viðtöl við allar konurnar nema eina, samtals 15 viðtöl. Allar konurnar voru greindar með þunglyndi og kvíða og sumar þeirra voru einnig með annars konar geðröskun Niðurstöður: Konurnar urðu margsinnis fyrir ofbeldi í bernsku og á unglingsaldri sem leiddi iðulega til sálrænna áfalla. Ofbeldið, sem þær urðu fyrir, var ýmist líkamlegt ofbeldi, andlegt ofbeldi, vanræksla eða kynferðislegt ofbeldi. Þær urðu einnig margoft fyrir ofbeldi á fullorðinsaldri svo að sálræn sár þeirra náðu aldrei að gróa. Það leiddi síðan til tilvistarlegrar þjáningar sem þær sögðu raunar sjaldnast frá. Tengslanet og stuðningur í uppvexti kvennanna var af skornum skammti. Þær lýstu flestar umhyggjuleysi og að þeim hefði fundist þær óvelkomnar eða þeim hafnað af fjölskyldunni í barnæsku og á fullorðinsárum. Vegna þessa umhyggju- og stuðningsleysis vantaði sálrænan höggdeyfi gegn niðurbrjótandi áhrifum ofbeldisins. Þetta leiddi til að þær brotnuðu niður og vissu ekki hvað það var að líða vel.

Afleiðing þessa alls var að þær glímdu allar við geðræn vandamál, einkum þunglyndi og kvíða. Konurnar lýstu uppgjöf við að finna út úr því hvað gæti hjálpað þeim til að líða betur. Tilfinning sumra þeirra var að þær gætu varla þolað meiri tilvistarlegan sársauka. Ályktun: Rannsóknin varpar ljósi á mikilvægi þess að spyrja um áfallasögu vegna endurtekins ofbeldis hjá konum með geðröskun og veita þeim viðeigandi meðferð.

Lykilorð: Ofbeldi, sálræn áföll, konur, fyrirbærafræði, viðtöl.

INNGANGUR Ofbeldi hefur neikvæð áhrif á líf milljóna kvenna um allan heim. Það hefur niðurbrjótandi áhrif á heilbrigði þeirra og getur jafnvel leitt til dauða. Árið 1979 samþykktu Sameinuðu þjóðirnar samning um afnám allrar mismununar gagnvart konum sem tók gildi á Íslandi 18. júlí 1985. Khan (2000) telur 20-50% stúlkna og kvenna meðal þjóða heims verða fyrir ofbeldi og að þessi tollur á heilbrigði og vellíðan kvenna verði ekki lækkaður nema fjölskyldur, stjórnvöld, stofnanir og almenningur taki saman á vandanum.

Ofbeldi er hægt að skipta í fjóra meginflokka: líkamlegt ofbeldi, andlegt ofbeldi, vanrækslu og kynferðislegt ofbeldi (Ingólfur V. Gíslason, 2008; Samtök um Kvennaathvarf, 2008; Sameinuðu þjóðirnar, 1993) (sjá töflu 1).

46

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

ENGLISH SUMMARY Bjarnadottir, S.H., Sigurdardottir, S., and Halldorsdottir, S. THE ICELANDIC JOURNAL OF NURSING (2014), 90 (3),46-56

"I HAVE NEVER KNOWN WELL-BEING": WOMEN’S PERCEPTIONS OF THE CONSEQUENCES OF REPEATED VIOLENCE ON WELLBEING, PHYSICAL AND MENTAL HEALTH Background: Research results suggest that repeated traumas due to violence are greatly undetected in women who have been diagnosed with a mental disorder and they, therefore, do not get the appropriate treatment such as an opportunity for emotional expression and processing.

The purpose of the study was to increase the knowledge and deepen the understanding of the effects of trauma because of repeated violence on the well-being, physical and mental health of women who have been diagnosed with a mental disorder.

Method: In this phenomenological study, eight women in the age 35-55 participated. Two interviews were conducted with all the women, except one, at a total of 15 interviews.

Results: The women experienced repeated violence in childhood – physical, psychological, sexual or neglect – which led to repeated traumas. They also experienced repeated violence in adulthood which meant that their psychological wounds never managed to heal. This led to existential suffering that was usually unexpressed. Social networks and support in their environment was scarce. Their existential pain was also connected with feeling unwanted or rejected by their family in childhood and adulthood. Since caring and support was missing from their environment they lacked the needed psychological buffer against the damaging effects of violence.

This led to their breaking down and to the development of emotional problems and none of them had ever experienced well-being. The consequence of all this was that they all wrestled with mental health problems, especially depression and anxiety. The women expressed their mission to find out what might help them towards well-being. Some felt that they could not endure more existential pain.

Conclusion: This study highlights the importance of asking women diagnosed with a mental disorder about trauma caused by violence and provide the appropriate treatment.

Keywords: Violence, psychological trauma, women’s health, phenomenology, interviews.

Correspondance: siggahb@internet.is

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

Tafla 1. Yfirlit yfir tegundir ofbeldis.

1. Líkamlegt ofbeldi

Einstaklingurinn er hristur, laminn, kýldur, klóraður, rassskelltur, tekinn kverkataki, sveltur, bundinn, barinn með hlutum, hlutum hent í hann, honum hrint og hent til.

2. Andlegt ofbeldi

Hér er ekki um að ræða beina líkamlega sjáanlega áverka heldur t.d. fjandsamlega framkomu foreldra gagnvart barni eða algert afskiptaleysi þeirra sem hefur neikvæð áhrif á tilfinningu barnsins af eigin sjálfi en það eykur óöryggi barnsins hvað snertir eigin getu, minnkar tilfinningu þess fyrir því að tilheyra einhverjum og stendur í veginum fyrir heilbrigðum og hamingjuríkum þroska. Einnig geta fullorðnir verið í þessari stöðu ef þeir eru t.d. háðir einhverjum sem misnotar vald sitt yfir þeim.

3. Vanræksla

Hér er um að ræða að aðili, sem er ábyrgur gagnvart öðrum aðila, vanræki skyldur sínar við hann, svo sem foreldrar gagnvart börnum sínum. Vanræksla á við um það þegar slíkur aðili lætur afskiptalaust að sinna þörfum þess sem ekki getur það sjálfur, eins og t.d. ung börn. Hér er átt við að grunnþörfum viðkomandi er ekki sinnt en grunnþarfir eru fæði, klæði, húsaskjól, nauðsynleg heilbrigðisþjónusta og nám eða eitthvert viðfangsefni við hæfi.

4. Kynferðislegt ofbeldi

Allt kynferðislegt samneyti frá káfi yfir í samfarir hvort sem um er að ræða kynfæramök, munnmök eða í endaþarm – allt frá því að gerast einu sinni yfir í að standa yfir í mörg ár. Gerendur geta verið á öllum aldri, af báðum kynjum og allt frá því að vera nátengdir þolandanum yfir í að vera alls ókunnir. Þolendur geta verið á öllum aldri og af báðum kynjum.

(Byggt á: Ingólfur V. Gíslason, 2008; Samtök um Kvennaathvarf, 2008; Sameinuðu þjóðirnar, 1993).

Afleiðingar ofbeldis geta verið með ýmsu móti, bæði hjá börnum og fullorðnum, og einkennin eru ýmist sálræn eða líkamleg.

Vísbendingar eru um tengsl milli langvarandi ofbeldis, líkamlegs og kynferðislegs ofbeldis og margháttaðra sálrænna og líkamlegra heilsufarsvandamála (Ellsberg o.fl., 2008). Líkamleg einkenni geta verið vöðvabólga, meltingarfæra- og móðurlífsvandamál, langvinnir verkir, hjarta- og lungnakvillar og gigt en þau sálrænu bera merki langvinnrar streitu, þunglyndis og kvíða (Humphreys o.fl., 2010; Sigrún Sigurðardóttir og Sigríður Halldórsdóttir, 2009; Spitzer o.fl., 2009). Mikil streita, sem fylgir ofbeldinu, getur haft áhrif á tauga- og ónæmiskerfið og aukið hættu á hegðunarvanda og líkamlegum eða andlegum vanda á fullorðinsaldri (Miller o.fl., 2012; Wegman og Stetler, 2009).

Hjá börnum ræðst það hversu alvarlegar afleiðingar ofbeldisins verða af því hve ung börnin eru þegar ofbeldið er framið og hvort þau finna til neikvæðra viðhorfa foreldranna í sinn garð (WHO, 2010). Alvarlegustu afleiðingar áfalla hjá börnum eru eftir kynferðisofbeldi og líkamlegt ofbeldi (Cusack o.fl., 2006), en kynferðisofbeldi í æsku getur leitt til tilfinningalegs vanda, skertrar félagslegrar getu á fullorðinsárum og aukið líkur á streitu og þunglyndi síðar á lífsleiðinni (Heim o.fl., 2008; Ullman o.fl., 2007). Kynferðisofbeldi í æsku getur einnig aukið líkur á að lenda í kynferðisofbeldi á fullorðinsárum (Elliott o.fl., 2004; Steel og Herlitz, 2005; Ullman o.fl., 2009). Í megindlegri rannsókn Arnow o.fl. (2011) meðal 5.673 einstaklinga kemur fram að konur, sem höfðu hlotið illa meðferð í æsku, áttu fremur á hættu en aðrar konur að þjást af djúpu þunglyndi á fullorðinsárum. Ef ofbeldi er langvinnt geta áhrif ofbeldisins birst síðar meir í streitueinkennum, sjálfsvígstilraunum og áfengis- og vímuefnaneyslu, ásamt langvinnu þunglyndi og kvíða (Tanaka o.fl., 2011).

Endurtekin áföll, algengi og áhrif þeirra Sálrænt áfall er sterk streituviðbrögð í kjölfar ákveðinna óvæntra atburða. Einstaklingur, sem er beittur ofbeldi, getur orðið fyrir sálrænu áfalli (Gerge, 2010) og flestir sem verða fyrir sálrænu áfalli finna eftir það fyrir einhverjum einkennum áfallastreitu (Foa o.fl., 2009). Ef áföll eiga sér stað aftur og aftur getur það haft slæmar afleiðingar á heilsu fólks. Dennis o.fl. (2009) rannsökuðu endurtekin áföll hjá 148 konum. Niðurstöður leiddu í ljós að 96% þeirra sem voru með áfallastreituröskun og 79% þeirra sem liðu af djúpu þunglyndi höfðu margsinnis lent í áföllum. Þátttakendur með djúpt þunglyndi höfðu orðið fyrir áföllum þrisvar eða oftar. Áhrif endurtekinna áfalla á heilsu einstaklinga geta þó verið dulin en Allen (2001) bendir á að þunglyndir einstaklingar komi sjaldnast í meðferð vegna undangenginna áfalla heldur sæki þeir meðferð vegna þunglyndiseinkenna og sjálfsvígshættu. Falinn vandi geti einnig legið í því að konur sæki frekar meðferð vegna verkja en andlegrar vanlíðanar en hafi hugsanlega margsinnis verið beittar ofbeldi. Samkvæmt niðurstöðum Herman (2009) geta einstaklingar, sem þjást af margslungnum afleiðingum langvinnra endurtekinna áfalla, átt á hættu að verða ranglega sjúkdómsgreindir þar sem einkennin eru of auðveldlega sjúkdómsgreind með geðgreiningu, jafnvel eftir að fram kemur að þeir hafa orðið fyrir áföllum. Þegar einstaklingur leyni áföllum, eins og gerist oft við ofbeldi, sé enn erfiðara fyrir fagfólk að túlka einkennin.

Algengi og áhrif áfalla á einstaklinga með geðsjúkdóm Algengt er að áföll hjá geðsjúkum einstaklingum séu ekki skráð í heilsufarsskýrslur (Lommen og Restifo, 2009) en í ljós hefur komið að einstaklingar með alvarlegt þunglyndi hafa oft orðið fyrir endurteknum áföllum frá barnsaldri (Arnow Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

47

o.fl., 2011; Dennis o.fl., 2009). O’Hare og Sherrer (2009) rannsökuðu áföll, áfallastreituröskun og áhættuhegðun hjá 276 einstaklingum með alvarlegan geðrænan vanda. Fjölmörg áföll hjá fólki með geðklofa og þrálátt þunglyndi áttu rætur að rekja til líkamslegs og kynferðislegs ofbeldis. Skaðleg áhrif, sem þessir einstaklingar höfðu orðið fyrir vegna áfallanna, voru meiri en meðal almennings, og áfallastreituröskun var fjórum til fimm sinnum algengari hjá fyrrnefndum hópi (33-43%) en hjá almenningi (8%). Á þessum grunni er vert að velta fyrir sér áhrifum áfalla vegna ofbeldis á heilsufar og líðan þessa hóps. Í niðurstöðum megindlegrar rannsóknar Calhoun o.fl. (2009) meðal 198 kvenna kom í ljós að konur með djúpt þunglyndi og áfallastreituröskun bjuggu við slakara líkamlegt heilsufar en konur sem með hvorugan sjúkdóminn höfðu greinst. Fyrir utan þunglyndi og kvíða þjást einstaklingar með áfallastreituröskun oft af vonleysi. Í megindlegri rannsókn Machado o.fl. (2011) var áfallastreituröskun, þunglyndi og vonleysi hjá 67 konum metin 1-6 mánuðum eftir að þær urðu fyrir kynferðislegu ofbeldi. Eftir 6 mánuði reyndust 19,2% kvennanna með djúpt þunglyndi, 9,6% þeirra þjáðust af vonleysi og 43% mældust með alvarlega eða mjög alvarlega áfallastreituröskun.

Meira leitað til heilbrigðiskerfisins og aukin tilhneiging til áhættuhegðunar Ýmsar rannsóknir hafa sýnt að einstaklingar, sem þjást af langvinnri áfallastreituröskun og geðrænum vanda í kjölfar ofbeldis, leita líka oftar til heilbrigðiskerfisins. Í megindlegri rannsókn Clover o.fl. (2004) meðal 236 kvenna og 87 karla, sem höfðu reynt að fyrirfara sér reyndust þátttakendur við bágt heilsufar og þurftu mikið að leita til heilbrigðiskerfisins. Einnig kom fram að 82% þeirra sem reyndu sjálfsvíg höfðu orðið fyrir áföllum. Aðrar rannsóknir hafa sýnt að einstaklingar, sem þjást af vanlíðan af völdum áfalla, hafa sumir hverjir tilhneigingu til áhættuhegðunar. Í megindlegri langtímarannsókn Reed o.fl.

(2007) meðal 988 einstaklinga með áfallastreituröskun kemur fram aukin hætta á misnotkun fíkniefna en hún getur tengst tilhneigingu til að deyfa sig vegna sársaukafullra minninga af völdum áfalla. Því benda O’Hare og Sherrer (2009) á að einstaklingar með alvarleg geðræn vandamál eigi þess utan á hættu áframhaldandi misnotkun og illa meðferð. Það geti aftur leitt til fleiri alvarlegri geðrænna einkenna sem krefjast tíðra innlagna á sjúkrahús með auknum líkum á áfallastreituröskun og slökum árangri af meðferð.

Rannsakendur fundu enga íslenska rannsókn um reynslu fólks af áhrifum endurtekins ofbeldis á líðan, líkamsheilsu og geðheilbrigði. Þar sem rannsóknir benda til að kynin bregðist ekki á sama hátt við ofbeldi (Sigurðardóttir o.fl., 2013) ákváðu höfundar að rannsaka reynslu kvenna. Tilgangur rannsóknarinnar var að auka þekkingu og dýpka skilning á áhrifum áfalla vegna ofbeldis á líðan, líkamsheilsu og geðheilsu kvenna. Höfundar ákváðu að rannsaka fyrirbærið frá sjónarhóli kvenna með geðröskun. Rannsóknarspurningin var: Hver er reynsla kvenna með geðröskun af áhrifum endurtekins ofbeldis á líðan, líkamsheilsu og geðheilbrigði í bernsku og á fullorðinsárum?

48

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

AÐFERÐ Til að svara rannsóknarspurningunni var ákveðið að beita aðferðum fyrirbærafræðinnar sem er rannsóknaraðferð þar sem horft er til lýsingar þátttakenda á innri og ytri reynslu (Björn Þorsteinsson, 2009). Aðferðafræði fyrirbærafræðinnar byggist á þeim skilningi að hver og einn einstaklingur sjái heiminn með sínum augum og að sýn hans og túlkun mótist af fyrri reynslu. Leitast er við að skilja einstaklinginn í því samhengi sem hann er staddur í hverju sinni og er áhersla lögð á að rannsakandinn byggi upp heildarmynd af því sem á að rannsaka, í samvinnu við þátttakandann (Sigríður Halldórsdóttir, 2013). Innan fyrirbærafræði eru margir skólar en í þessari rannsókn varð Vancouver-skólinn fyrir valinu.

Hugmyndafræðin, sem aðferðin byggist á, er fyrirbærafræði (Spiegelberg, 1984/1965), túlkunarfræði (Ricoeur, 1990) og hugsmíðahyggja (e. constructivism) (Schwandt, 1994).

Aðferðinni er ætlað að auka skilning á mannlegum fyrirbærum í þeim tilgangi að bæta þjónustu við fólk, meðal annars heilbrigðisþjónustuna (Halldorsdottir, 2000; Sigríður Halldórsdóttir, 2003, 2013). Í aðferðinni er litið á þátttakendur sem meðrannsakendur. Rannsóknaraðferð Vancouver-skólans hefur reynst vel í rannsóknum á viðkvæmum hópum (sjá til dæmis Sigrún Sigurðardóttir og Sigríður Halldórsdóttir, 2009; 2011) þar sem lögð er áhersla á nærgætni og virðingu gagnvart þátttakendum í rannsóknarvinnunni. Þátttakendur Í rannsókninni var notað tilgangsúrtak. Með því eru valdir einstaklingar sem hafa reynslu af fyrirbærinu en úrtakið er valið með hliðsjón af tilgangi rannsóknarinnar (Katrín Blöndal og Sigríður Halldórsdóttir, 2013). Rannsakendur leituðu til fagaðila með reynslu í samfélagsgeðþjónustu og fengu þá til að skoða hvaða einstaklingar gætu tekið þátt í rannsókninni. Skilyrði fyrir þátttöku var að hafa orðið fyrir ofbeldi og vera með geðröskun.

Valdar voru átta konur á aldrinum 35-55 ára sem voru tilbúnar til að deila reynslu sinni. Að minnsta kosti 5 ár voru liðin frá því ofbeldi sem þær höfðu lent í. Við völdum konur sem áttu það sameiginlegt að hafa allar verið greindar með geðröskun og hafa orðið fyrir endurteknum áföllum vegna endurtekins ofbeldis því við vildum leitast við að skilja þessi tengsl.

Í töflu 2 er yfirlit yfir áhrifaþætti og áföll vegna endurtekins ofbeldis í bernsku og á fullorðinsaldri þátttakenda í rannsókninni.

Gagnasöfnun og greining gagna Fyrsti höfundurinn tók öll viðtölin. Tekin voru samtals 15 viðtöl, tvö viðtöl við hverja konu, fyrir utan að aðeins eitt viðtal var tekið við eina þeirra þar sem hún lenti í nýju áfalli meðan á rannsókninni stóð. Lengd viðtalanna var ein til tvær klukkustundir. Seinna viðtalið var undantekningarlaust styttra.

Stuðst var við viðtalsramma en samræðum að öðru leyti leyft að flæða. Seinna viðtalið var notað til að kafa dýpra (Helga Jónsdóttir, 2013). Við lögðum áherslu á endurtekin áföll vegna ofbeldis, meðal annars á það hvaða áhrif konurnar teldu að áföllin hefðu haft á þær, hvernig þeim hefði liðið síðan, hvort þær hefðu verið spurðar út í áföll vegna ofbeldis og hvernig andleg og líkamleg heilsa þeirra hefði verið eftir

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

Tafla 2. Yfirlit yfir áhrifaþætti og áföll í uppvexti þátttakenda í rannsókninni.

Geðgreining *

Rannsóknarnafn

Neikvæðir áhrifaþættir í

Reynsla af ofbeldi og öðrum

Reynsla af ofbeldi

konu

uppvexti

áföllum í bernsku og á

og öðrum áföllum á

unglingsárum

fullorðinsárum

Félagslegt umhverfi veldur

Vanræksla, einelti, telur sig hafa

Líkamlegt, andlegt og

Þunglyndi

vanlíðan og hræðslu. Bar ung

orðið fyrir kynferðislegu ofbeldi.

kynferðislegt ofbeldi í nánu

Kvíði

Adda

sambandi.

ábyrgð á heimili. Ásta

Bar ung ábyrgð á sjálfri sér.

Kynferðislegt ofbeldi og andlegt

Nauðganir, líkamlegt og

Þunglyndi

Drykkja á heimili. Stöðug

ofbeldi (móðir). Vanræksla. Einelti.

andlegt ofbeldi í nánum

Kvíði

samböndum

Félagsfælni

vanlíðan.

Átröskun Björk

Félagslega lítill stuðningur.

Andlegt og líkamlegt ofbeldi

Andlegt ofbeldi (foreldrar).

Þunglyndi

Alltaf óörugg. Reynir að

(foreldrar). Kynferðislegt ofbeldi

Einelti.

Kvíði

geðjast og þóknast.

(tengdur aðili og ókunnugur).

Félagsfælni

Vanræksla. Einelti.

Hanna

Hjördís

Félagslega lítill stuðningur.

Kynferðislegt ofbeldi (bróðir).

Andlegt og líkamlegt ofbeldi í

Þunglyndi

Stöðug hræðsla og vanlíðan.

Andlegt og líkamlegt ofbeldi

nánum samböndum.

Kvíði

Grimmd móður.

(móðir). Vanræksla. Einelti.

Skortur á stuðningi. Reyndi

Andlegt og líkamlegt ofbeldi

Nauðgun. Andlegt ofbeldi í

Þunglyndi

að láta lítið fyrir sér fara. Leið

(móðir). Kynferðislegt ofbeldi

nánum samböndum.

Kvíði

ævinlega illa.

(tengdur aðili). Skyndilegt fráfall Kynferðisleg áreitni.

Þunglyndi

Félagsfælni

fósturföður. Vanræksla.

Kamilla

Petra

Félagslega lítill stuðningur. Bar

Andlegt og líkamlegt ofbeldi

ung ábyrgð á heimili. Óregla

(foreldrar). Kynferðislegt ofbeldi

Kvíði

á heimili. Stöðug vanlíðan.

(móðir). Líkamlegt ofbeldi (afi).

Geðrofssjúkdómur

Reyndi að láta lítið á sér bera.

Fráfall blóðföður (sjálfsvíg).

Áfallastreituröskun

Grimmd móður.

Vanræksla. Einelti.

Bar ung ábyrgð á heimili. Alltaf

Líkamlegt ofbeldi (fósturfaðir).

Líkamlegt og andlegt ofbeldi í

Þunglyndi

að þóknast móður. Stöðug

Kynferðislegt ofbeldi (tengt fjölsk.).

nánum samböndum.

Kvíði

vanlíðan.

Nauðgun. Fráfall náinna ættingja.

Vanræksla. Einelti.

Jóna

Faðir mikið að heiman. Móðir

Andlegt, líkamlegt og kynferðislegt

Líkamlegt og andlegt ofbeldi í

Þunglyndi

andlega veik. Stöðug vanlíðan

ofbeldi (móðir). Kynferðislegt

nánum samböndum.

Kvíði

og hræðsla vegna grimmdar

ofbeldi (faðir vinkonu). Nauðganir.

móður.

Vanræksla. Einelti.

Áfallastreituröskun

* Konurnar greindust með geðröskun á aldrinum 20-52 ára; þrjár þeirra voru um tvítugt, þrjár voru á aldrinum 25-30 ára, ein var 29 ára og önnur 52 ára.

að þær lentu í ofbeldinu. Tíminn á milli viðtalanna var frá tíu dögum upp í mánuð og réðst af því hvenær þátttakendur voru tilbúnir í seinna viðtalið. Viðtölin fóru fram á heimili þátttakenda að þeirra eigin ósk. Áður en viðtölin fóru fram völdu þátttakendur sér nafn til að nota í rannsókninni. Viðtölin voru tekin upp og síðan skráð orðrétt. Þeim var svo eytt af upptökutækinu og þess gætt að einungis rannsakandi hefði aðgang að ópersónugreinanlegum gögnunum. Í töflu 3 er yfirlit yfir þrep rannsóknarferlis Vancouver-skólans sem fylgt var í rannsókninni. Í flestum þrepum var farið í gegnum óhlutbundna hugsanaferla: að vera kyrr, að ígrunda, að koma auga á, að velja, að túlka, að raða saman og að sannreyna.

Siðfræði Við skipulagningu og framkvæmd rannsóknarinnar voru meginatriði rannsóknarsiðfræðinnar höfð að leiðarljósi og þess vandlega gætt að valda þátttakendum ekki skaða (Sigurður

Kristinsson, 2013). Þátttakendur fengu kynningarbréf ásamt bréfi um upplýst samþykki sem þeir skrifuðu undir. Þeim var einnig greint munnlega frá tilgangi rannsóknarinnar og því að hverjum þátttakanda væri frjálst að hætta þátttöku hvenær sem væri í rannsóknarferlinu án nokkurra eftirmála. Þátttakendum var sagt að ef þeir fyndu fyrir vanlíðan að samtali loknu ættu þeir greiðan aðgang að sálfræðingi og geðhjúkrunarfræðingi. Útskýrt var að viðtölin væru tekin upp en þeim síðan eytt að lokinni gagnagreiningu. Þátttakendur voru beðnir um að nefna hvorki nöfn né staðhætti og að algjör nafnleynd væri viðhöfð svo að ekki væri hægt að rekja upplýsingar til viðkomandi persónu. Rannsóknin var samþykkt af Vísindasiðanefnd og tilkynnt til Persónuverndar.

Réttmæti og áreiðanleiki Rannsóknarferli Vancouver-skólans hefur innbyggðar aðferðir sem ætlað er að auka réttmæti og áreiðanleika, einkum í skrefum

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

49

Tafla 3. Tólf þrep rannsóknarferlisins í Vancouver-skólanum í fyrirbærafræði og hvernig þeim var fylgt í þessari rannsókn. Þrep í rannsóknarferlinu

Það sem gert var í þessari rannsókn

Þrep 1. Val á samræðufélögum.

Þátttakendur voru átta konur með geðræna sjúkdóma á aldrinum 35-55 ára.

Þrep 2. Undirbúningur hugans (áður en samræður hefjast).

Reynt var að láta ekki fyrri reynslu, þekkingu og hugmyndir hafa áhrif.

Þrep 3. Þátttaka í samræðum (gagnasöfnun).

Tekin voru tvö viðtöl við þátttakendur, fyrir utan að aðeins eitt viðtal var tekið við einn þátttakanda.

Þrep 4. Skerpt vitund varðandi hugmyndir og hugtök.

Unnið var samhliða að gagnasöfnun og greiningu gagna auk þess sem hugmyndum var komið í orð.

Þrep 5. Þemagreining (kóðun).

Við endurlestur viðtalanna var stöðugt haft í huga hver væri kjarninn í því sem þátttakandinn væri að segja. Viðtölin voru svo greind í yfir- og undirþemu.

Þrep 6. Að smíða greiningarlíkan fyrir hvern þátttakanda.

Búið var til greiningarlíkan fyrir hvern þátttakanda þar sem mikilvægustu atriðunum var raðað upp í heildarmynd.

Þrep 7. Staðfesting á hverju greiningarlíkani með viðkomandi

Greiningarlíkan var kynnt og borið undir þátttakendur og spurt hvort þeir væru

þátttakanda.

samþykkir því sem þar kom fram.

Þrep 8. Heildargreiningarlíkan er smíðað úr öllum einstaklings

Greiningarlíkön þátttakenda borin saman og gert eitt greiningarlíkan með þeim

greiningarlíkönunum.

atriðum sem voru sameiginleg.

Þrep 9. Heildargreiningarlíkanið borið saman við

Viðtölin lesin yfir aftur til að tryggja að niðurstöður væru í samræmi við

rannsóknargögnin (rituðu viðtölin).

greiningarlíkanið.

Þrep 10. Meginþema sett fram sem lýsir fyrirbærinu

„Ég veit ekki hvað það er að líða vel.“ Reynsla kvenna með geðröskun af

(niðurstöðunum) í hnotskurn.

áhrifum endurtekins ofbeldis á líðan, líkamsheilsu og geðheilbrigði.

Þrep 11. Staðfesting á heildargreiningarlíkani og meginþema

Greiningarlíkanið borið undir tvo þátttakendur og voru þeir samþykkir því sem

með einhverjum þátttakendum.

þar kom fram.

Þrep 12. Niðurstöður rannsóknarinnar skrifaðar upp þannig

Niðurstöður skrifaðar upp. Vitnað í viðtölin til að sýna fram á að rétt væri farið

að reynsla allra komi fram.

með og til að reynsla þátttakenda fengi að koma fram og þannig reynt að auka trúverðugleika niðurstaðna.

7 og 11 (sjá töflu 3). Rannsakendasamþættingin (e. researcher triangulation) í þessari rannsókn reyndist mjög gagnleg, einkum í skrefi 8, 10 og 12, þar sem sérþekking þriggja sérfræðinga í efni og aðferð kom saman. Rannsakendasamþætting er ein af þeim aðferðum sem ætlað er að auka réttmæti og áreiðanleika í eigindlegum rannsóknum. Rannsóknardagbók var notuð á öllum stigum rannsóknaferlisins.

Takmarkanir rannsóknarinnar Við val á þátttakendum í rannsóknina hefði valskekkja getað átt sér stað vegna þess að ógjörlegt er að ganga úr skugga um að úrtakið sé fullkomlega dæmigert fyrir þýðið. Önnur takmörkun gæti verið hvernig túlkun okkar á niðurstöðum mótast af bakgrunni okkar sjálfra, svo sem kyni okkar (við erum allar konur), menningu okkar, sögu og félagslegum uppruna. Enn fremur hafa fyrirframgefnar hugmyndir okkar hugsanlega haft áhrif á niðurstöðurnar. Viðtölin fóru fram á einu landssvæði, höfuðborgarsvæðinu, en það gæti verið takmörkun. Varast ber að alhæfa um niðurstöðurnar og yfirfæra þær á allar konur sem hafa orðið fyrir áfalli vegna endurtekins ofbeldis.

NIÐURSTÖÐUR Konurnar urðu fyrir endurteknu ofbeldi í bernsku og á unglingsaldri og það leiddi til endurtekinna sálrænna áfalla. Ofbeldið, sem 50

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

þær urðu fyrir, var ýmist líkamlegt, tilfinningalegt eða andlegt, vanræksla eða kynferðislegt ofbeldi. Þær urðu einnig margoft fyrir ofbeldi á fullorðinsaldri svo að sálræn sár þeirra náðu aldrei að gróa. Það leiddi síðan til tilvistarlegrar þjáningar sem oftast var ótjáð. Tengslanet, umhyggja og stuðningur í uppvexti kvennanna var af skornum skammti. Þær lýstu flestar umhyggjuleysi og tilfinningu um að þær væru óvelkomnar eða þeim væri hafnað af fjölskyldunni í barnæsku og á fullorðinsárum. Þar sem þær fengu ekki umhyggju og stuðning í umhverfi sínu vantaði þær sálrænan höggdeyfi gegn niðurbrjótandi áhrifum ofbeldisins. Þetta leiddi til þess að þær brotnuðu niður og vissu ekki hvað það var að líða vel. Afleiðing þessa alls var að þær glímdu allar við geðröskun, einkum þunglyndi og kvíða.

Ofbeldið, sem konurnar urðu fyrir, einkenndist af grimmd, vanrækslu og ástleysi. Flestar konurnar lentu aftur og aftur í kynferðislegu ofbeldi frá barnsaldri til fullorðinsára; þær urðu fyrir nauðgun á unglings- og fullorðinsaldri og lentu síðar margar í ofbeldi í nánu sambandi. Konurnar mundu fyrst eftir ofbeldi þegar þær voru milli 3 og 9 ára. Þær söknuðu þess sáran að hafa ekki getað notið eigin æsku. Þær tjáðu rannsakenda að þær hefðu ekki verið elskaðar, flestar höfðu orðið fyrir grimmd móður eða andlegu eða líkamlegu ofbeldi af hendi móður eða föður. Tilvistarlegur sársauki í frásögn kvennanna var greinilegur þar sem þær brotnuðu niður andlega

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

Tafla 4. Yfirlit yfir niðurstöður rannsóknarinnar.

Endurtekið ofbeldi í

Slæm líðan sem barn og

Skortur á stuðningi og

Tilfinningalegur vandi

Geðrænir og líkamlegir

bernsku

unglingur

umhyggju

í dag

sjúkdómar í dag

Andlegt ofbeldi

Hræðsla og ótti

Skortur á umhyggju og

Reiði, sorg, skömm,

Vanmáttur og þreyta

stuðningi á heimili

hræðsla og ótti

Brotin sjálfsmynd og skortur

Skortur á tengslaneti í

Tilfinning um að

á sjálfstrausti

bernsku

vera einskis virði, og

Líkamlegt ofbeldi

Tilfinningaleg vanlíðan

sektarkennd Gleymska

Þunglyndi og kvíði

Kynferðislegt

Að reyna að segja frá. Að

Tifinning fyrir því að vera

ofbeldi: misnotkun,

virkja varnarhætti. Að byrgja

óvelkomin eða vera hafnað

Félagsfælni

kynferðisleg áreitni,

inni tilfinningar og setja upp

af fjölskyldunni

Geðrofssjúkdómur

nauðganir

grímu. Að vera ósýnileg.

Einelti

Sektarkennd og

Skortur á stuðningi,

Brotin sjálfsmynd og lítið

sjálfsásakanir. Að telja sig

umhyggju og tengslaneti á

sjálfstraust enn til staðar

vonda og ljóta

fullorðinsárum

Kvíði. Einmanaleiki. Depurð.

Ekki spurt um áföll

Erfiðleikar við að treysta

Andleg þreyta og

Að hafa ekki tilverurétt

vegna ofbeldis í almenna

og tengjast tilfinningalega

streitueinkenni

Sjaldnast spurt um

Flótti í fíkniefni, áfengi

Magabólga

áföll vegna ofbeldis af

eða mat

Offita/matarfíkn. Verkir,

Vanræksla sem barn

Áfallastreituröskun

heilbrigðiskerfinu Grimmd foreldris

Stöðugt álag. Vanlíðan

mígreni

geðheilbrigðiskerfinu Dauði náins ættingja

Sjálfsvígstilraunir

Ekki boðin hjálp vegna

Sjálfsvígstilraunir og

Óskilgreindur bandvefs-

áfalla í kjölfar ofbeldis

sjálfsvígshugsanir

sjúkdómur, stoðkerfisvandi, vefjagigt Slitgigt

og höfðu ekki fengið þá vernd og stuðning sem þeim fannst að þær ættu að fá frá foreldrum. Þær tömdu sér smám saman varnarhætti til að geta lifað af en sumar þeirra notuðu einhvers konar fíkn til að deyfa sig. Konurnar töldu að tilfinningaleg vanlíðan og sjúkdómar væru þeirra aðalvandi en þunglyndi, kvíði, fælni og andleg uppgjöf einkenndi líðan þeirra. Þær voru sammála um að vilja tjá sig um reynslu sína af ofbeldinu enda þótt nokkrar þeirra hafi nefnt að á vissum aldri hafi þær verið haldnar mikilli skömm og hefðu eflaust ekki sagt frá þótt þær hefðu verið spurðar. Seinni ár hafi það hins vegar verið þeim mikilvægt að geta sagt sögu sína; það væri nauðsynlegt til að þeim liði skár. Sumar konurnar hugleiddu enn þá að svipta sig lífi. Þær lýstu allar uppgjöf við að finna út úr því hvað gæti hjálpað þeim til að líða betur. Sumum þeirra fannst að þær gætu ekki þolað meiri tilvistarlegan sársauka. Í töflu 4 og mynd 1 er yfirlit yfir rannsóknarniðurstöðurnar.

Endurtekið ofbeldi í bernsku Reynsla kvennanna af tilfinningalegu og andlegu ofbeldi byrjaði þegar í æsku, og þá aðallega frá móður, og markaði sín spor í barnssálina eins og Björk lýsti: „Förum bara að rótunum, það elskar mig enginn. Mér finnst ég vera óelskanleg, mér finnst ég ekkert gott eiga skilið ... að vera kannski sex ára og vera kölluð hóra, mella, tussa, öllum þessum ljótu nöfnum í gegnum öll árin.“ Konurnar urðu einnig fyrir líkamlegu og kynferðislegu ofbeldi í æsku sem birtist ýmist í kynferðislegri áreitni eða kynferðislegu ofbeldi. Hanna sagði frá reynslu sinni þar sem bróðir hennar var fyrsti gerandinn:

Þetta byrjaði allt þegar ég var níu ára gömul en þá var elsti bróðir minn, hann var alltaf að fikta við mig og reyna að sleikja mig og þukla mig ... þetta hélt áfram þar til að ég var sextán ára gömul, á hverjum einasta degi ... Mig dreymir um þetta enn þann dag í dag, er alveg föst í draumnum ... tárin leka af mér ... mér finnst eins og hann sé kominn aftur ... stundum þori ég ekki að sofna. Ég vildi stundum að ég væri dauð.

Með einni undantekningu greindu allar konurnar frá því að þær hefðu orðið fyrir einelti í æsku. Eineltið braut þær niður andlega. Sumar þeirra urðu einnig fyrir vanrækslu sem börn. Ásta lýsti vanrækslu móður en hún var þá sex ára og systir hennar um níu ára: „Mamma fór stundum í burtu og skildi okkur einar eftir hvort sem það var yfir helgi eða í fjóra daga ... maður varð bara að reyna að bjarga sjálfum sér.“ Þrjár kvennanna sögðu frá grimmd móður; sú grimmd og kuldi leiddi til vanlíðanar þeirra og efasemda um sjálfar sig. Þær fundu einnig til sárs saknaðar yfir að hafa ekki átt móður sem hugsaði um þær. Hanna varð fyrir grimmd móður sinnar: Það má líkja því við að hún hafi lagt mig í einelti ... við vorum átta systkinin ... hún bannaði pabba að gefa mér gjafir ... hún var allt öðruvísi við mig en systkini mín. Ég var alltaf úti í horni. Hún sagði við mig: „Farðu bara út í hornið þitt.“ Ég var þar bara með eina ónýta dúkku. Ég grét fyrst en svo vissi ég að það þýddi ekkert.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

51

Endurtekið ofbeldi í bernsku og á unglingsaldri Einelti Líkamlegt ofbeldi Andlegt ofbeldi Vanræksla Kynferðislegt ofbeldi

Ofbeldið veldur endur­teknum sálrænum áföllum Stöðugt er höggvið í sama knérunn

Skortur á verndandi þáttum Skortur á tengsla­ neti, umhyggju og stuðningi og því vantar „sálrænan höggdeyfi“ gegn niðurbrjótandi áhrifum ofbeldisins

Endurtekið ofbeldi á fullorðinsaldri Sálrænu „sárin“ ná aldrei að gróa Tilfinningaleg þjáning sem oftast er ótjáð

Niðurbrot Viðvarandi tilfinning­a­legur vandi: „Ég veit ekki hvað það er að líða vel“

Þróun geðræns vanda Þunglyndi Kvíði Annars konar geðröskun

Mynd 1. „Ég veit ekki hvað það er að líða vel.“ Ferill niðurbrots vegna endurtekins ofbeldis og afleiðinga þess.

Sumar kvennanna sögðust vanar ofbeldi, fannst það jafnvel standa framan á sér að það mætti fara illa með þær og að þær gætu ekki beitt neinum vörnum.

Slæm líðan sem barn og unglingur Konurnar fundu sem börn ýmist fyrir kvíða, depurð eða einmanaleika og þær þjáðust af vanlíðan ásamt því að vera undir stöðugu álagi og tvær þeirra reyndu sjálfsvíg.

Allar konurnar höfðu brotna sjálfsmynd og liðu fyrir skort á sjálfstrausti sem börn og unglingar og voru með sjálfsásakanir.

Misjafnt var þó hvernig tilfinningin um brotna sjálfsmynd og sjálfstraust kom fram hjá konunum eða eins og Ásta sagði frá reynslu sinni: Það var allt tekið frá manni þegar maður var lítill. Maður fékk ekki að halda því heilagasta bara fyrir sig ... Maður hefur aldrei verið með neina sjálfsmynd ... bara verið brotin niður ... Bara brotin sjálfsmynd og sjálfstraust.

52

sjálfar sig eða fannst þær vera vondar. Kamilla sagðist hafa haldið að ofbeldið, sem foreldrarnir beittu hana, væri sér að kenna, hún varð fyrir andlegu, líkamlegu og kynferðislegu ofbeldi af hendi þeirra: „Maður hefur á tilfinningunni að þetta sé manni sjálfum að kenna. Þetta var bara svo rosalegt leyndarmál allt saman. Það var líka brýnt fyrir manni að það sem gerðist á heimilinu kæmi engum öðrum við.“ Skortur á umhyggju, stuðningi og tengslaneti í uppvexti Tengslanet, umhyggja og stuðningur í uppvexti kvennanna var af skornum skammti. Þær lýstu flestar umhyggjuleysi og fannst þær vera óvelkomnar eða þeim væri hafnað af fjölskyldunni í barnæsku eða á fullorðinsárum. Ásta sagðist ekki hafa fengið þann stuðning sem hún þurfti í uppvextinum: „Það var ekkert gott þegar ég var lítil ... bara alveg sama hvað gerðist, það var aldrei neitt, hvorki ást né kærleikur eða neitt.“

Brotinni sjálfsmynd tengdist einnig að konunum fannst þær ýmist ljótar eða heimskar. Hjördísi fannst hún alls staðar vera fyrir og fannst hún vera ljót og heimsk. Hún þjáðist einnig af minnimáttarkennd og sagðist hafa lært að vera ósýnileg.

Hjördís lenti í enn frekara skipbroti þegar hún varð fyrir kynferðislegu ofbeldi tíu ára gömul. Hún reyndi að segja móður sinni frá ofbeldinu: „Mamma sagði mér bara að grjóthalda kjafti en ég hef aldrei þorað að segja neinum öðrum frá þessu ... þessi maður er innan fjölskyldunnar. Ég missi alltaf kjarkinn að segja frá.“

Margar þeirra bera enn með sér þrá eftir æskunni og söknuð yfir því að hafa ekki notið stuðnings í uppvextinum eða eins og Petra sagði: „Ég upplifði að ég hefði aldrei átt neina æsku ... að geta hlaupið um frjáls án þess að vera með áhyggjur eða eitthvað ... fékk aldrei að vera barn, það held ég að sé mesti söknuðurinn og sársaukinn.“ Síðar á lífsleiðinni, þegar þær fóru að hafa samskipti við heilbrigðiskerfið, voru þær yfirleitt aldrei spurðar hvort þær hefðu orðið fyrir ofbeldi. Ef þær voru spurðar var þeim ekki sýnd umhyggja og stuðningur og þeim ekki veitt tækifæri til að vinna úr tilfinningum sínum, til dæmis með tilfinningatjáningu og úrvinnslu.

Konurnar áttu það sameiginlegt að reyna að segja frá ofbeldinu þótt þær væru hræddar við viðbrögð annarra. Þær skynjuðu að ekki var hlustað á þær og gáfust því upp. Tvær þeirra töluðu ekki aftur um ofbeldið fyrr en í rannsóknarviðtalinu. Þær lærðu að virkja varnarhætti og settu upp grímu til að verja sig fyrir umheiminum. Hræðsla og ótti virtust vera fylgifiskar þess ofbeldis sem konurnar urðu fyrir í æsku. Óttinn og hræðslan spegluðust yfir á athafnir fyrir utan heimilið, athafnir sem voru hluti af daglegu lífi. Viðbrögð annarra urðu til þess að þær fóru að byrgja inni tilfinningar, þær voru með sektarkennd, ásökuðu

Tilfinningalegur vandi í dag Birtingarmynd tilfinningalegs vanda kvennanna í dag einkenndist meðal annars af erfiðleikum við að treysta og tengjast tilfinningalega, auk brotinnar sjálfsmyndar og lítils sjálfstrausts frá barnsaldri sem þeim hefur ekki tekist að vinna úr. Björk finnst að það stoppi allt á henni sjálfri: „Ég horfi ekki í spegil, ég horfi fram hjá honum af því að ég er svo ljót, ég trúi því enn þá.“ Jóna sagði að áföllin hefðu orðið til þess að hún hefði ekki nein mörk: „Það var bara opið hús; hver sem er gat sest að og eignað sér eitthvað herbergi.“

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

Reiði, sorg, skömm, hræðsla, ótti, sektarkennd og tilfinning um að vera einskis virði var einnig enn til staðar. Kamilla sagðist enn finna til ótta og hræðslu eins og þegar hún var barn: „Þú veist, ég næ einhvern veginn ekki að fullorðnast almennilega.

Er bara krakki, alltaf þegar mér líður illa, alltaf rosalega hrædd.“ Hún finnur einnig fyrir skömm og finnst erfitt að hugsa um áföllin: „Þetta er líka svo persónulegt allt saman.“ Vanlíðanin leiddi einnig til flótta í ofát, átröskun, vín og önnur efni eða til þess að konurnar lokuðu á eigin tilfinningar.

Sumum fannst þær vera gleymnar og tengdu það við lokun á tilfinningar, eins og Petra sagði: „Ég upplifi líka að ég sé svo gleymin en kannski er það af því að ég loka á tilfinningar.“ Petra leiddist út í fíkniefnaneyslu en er allsgáð í dag. Hún telur að áföllin hafi verið orsök þess að hún fór í neyslu. Jóna notaði mat til að róa sig og byrjaði á því strax sem barn. Hún hefur átt við offituvandamál að stríða sem fullorðin. Sumar kvennanna hafa verið með sjálfsvígshugsanir og hafa reynt að fyrirfara sér.

Staðan nú: geðrænir og líkamlegir sjúkdómar Konurnar telja sig ekki heilsuhraustar og finna fyrir vanmætti, þreytu og tilfinningalegri vanlíðan. Þær sögðu þó að líkamleg vandamál væru ekki þeirra aðalvandi þótt þær séu ýmist með stoðkerfisvanda, magabólgur, gigt eða verki. Hönnu finnst kvíðinn vera verstur: „Það er eiginlega kvíðinn sem er að gera mig vitlausa ... ég er kvíðin fyrir öllu, hvernig dagurinn verður og öllu mögulegu, ég verð svo þung í höfðinu.

Hugsanirnar eru líka alveg á fullu, mér finnst ég ekki geta afborið meir.“ Tvær þeirra hafa á seinni árum verið greindar með áfallastreituröskun. Jóna átti vanda til að fá kvíðaköst en sagði það koma sjaldan fyrir núna. Hún hefur einnig glímt við mikið þunglyndi: „Sálfræðingurinn minn greindi mig tvisvar með áfallastreituröskun en þetta er næstum því krónískt ástand. Ég er að glíma við afleiðingarnar af áföllunum en því fylgir þunglyndi og kvíði.“ Allar konurnar áttu það sameiginlegt að vilja vinna með sjálfar sig þrátt fyrir slæma líkamlega líðan og andlega þreytu. Björk sagði það hafa hjálpað sér mikið að fara í rannsóknarviðtölin: Það hjálpaði mér heilmikið að ætla að fara í þetta viðtal ... Ég fór að hugsa svo mikið um þetta. Það sem mér finnst að þurfi að vinna með hjá mér er að vinna með kjarnann ... Í dag segi ég að ég sé orðin fullorðin ... ég sé ekki lengur fórnarlamb ... Ég ræð hvort að fólk beiti mig andlegu ofbeldi eða ekki ... ég veit að mér getur liðið betur, spurning hvort ég trúi því en ég veit ekki hvað það er að líða vel.

UMRÆÐA Rannsóknin fjallar um reynslu kvenna með geðröskun, einkum þunglyndi og kvíða, af áhrifum endurtekins ofbeldis í bernsku og á fullorðinsárum á líðan, líkamsheilsu og geðheilbrigði.

Rannsóknin var framkvæmd til þess að dýpka þekkingu og auka skilning á tengslum ofbeldis og geðröskunar frá sjónarhóli kvennanna sjálfra. Niðurstöðurnar sýna niðurbrot og vanlíðan kvennanna frá barnæsku til fullorðinsára, eða eins og Björk sagði: „Ég veit ekki hvað það er að líða vel.“ Konurnar í

rannsókninni lýstu niðurbrjótandi áhrifum endurtekins ofbeldis, bæði í æsku og á fullorðinsaldri, en Holm o.fl. (2009) benda á að stöðugt álag og streita ásamt áföllum í æsku valdi aukinni viðkvæmni fyrir streitu og þróun geðrænna vandamála á fullorðinsaldri. Þá var enn til staðar hjá konunum andleg vanlíðan og geðræn vandamál en endurtekin áföll í æsku og líkamlegt, andlegt eða kynferðislegt ofbeldi geta skýrt flókin vandamál einstaklinga með áfallastreituröskun (Cloitre o.fl., 2009). Rannsóknir hafa einnig sýnt að verulegar líkur eru á að alvarlega þunglyndir einstaklingar hafi orðið fyrir endurteknum áföllum frá barnsaldri (Arnow o.fl., 2011; Dennis o.fl., 2009; Heim o.fl., 2008).

Uppvöxtur kvennanna einkenndist af andlegri vanlíðan, meðal annars depurð, kvíða, brotinni sjálfsmynd og litlu sjálfstrausti ásamt því að telja sig ekki hafa tilverurétt. Freydís Jóna Freysteinsdóttir (2005) bendir á að ofbeldi og vanræksla geti haft alvarlegar afleiðingar hjá börnum, meðal annars valdið þunglyndi og kvíða. Konurnar í þessari rannsókn glímdu allar við þunglyndi og kvíða ásamt því að sumar þeirra þjáðust af félagsfælni og annars konar geðröskun. Í megindlegri rannsókn Kuo o.fl. (2011) á 102 einstaklingum greindum með félagsfælni komu fram vísbendingar um tengsl félagsfælni og kvíðaeinkenna við ofbeldi og vanrækslu, en einnig um tengsl þunglyndis við vanrækslu á andlegum þörfum barns í æsku.

Gerge (2010) telur áföll á barnsaldri geta aukið líkur á að konan verði tilfinningalega berskjölduð á fullorðinsárum þar sem líðanin litast af fyrri reynslu. Hræðsla og ótti hafði fylgt konunum í þessari rannsókn frá barnsaldri og sumar þeirra voru enn í viðbragðsstöðu eins og þær þyrftu enn að verja sig.

Hanna og Jóna lifðu enn í ótta við gerendur frá því í barnæsku og Hanna átti erfitt með svefn.

Skömmin var ríkjandi þáttur í fari þeirra og sumum þeirra fannst skammarlegt að segja frá því sem hafði komið fyrir þær.

Skömm og sektarkennd geta verið ríkjandi hjá einstaklingum með áfallastreituröskun þar sem skammartilfinningin getur kallað fram streituviðbrögð við slæmum minningum (Robinaugh og McNally, 2010). Sumar kvennanna í rannsókninni töluðu um gleymsku og tengdu nokkrar þeirra það við að þær vildu forðast slæmar minningar, en það samræmist umfjöllun Foa o.fl. (2000) um fjölþætt viðbrögð við áföllum.

Talið er að kynferðislegt ofbeldi í æsku geti aukið hættu á að lenda síðar meir í ofbeldissambandi (Daigneault o.fl., 2009) en mörgum kvennanna fannst jafnvel að það væri eðlilegt að þær væru í samskiptum við fólk sem færi illa með þær og við val á sambýlismanni veldu þær sér eitthvað kunnuglegt. Í ofbeldissamböndum fundu konurnar í rannsókninni til ákveðins vanmáttar við að bjarga sér enda kemur það heim og saman við að konur, sem búa við ofbeldi í nánum samböndum, finni fyrir aukinni streitu auk þess sem þær geta haft skerta andlega, líkamlega og félagslega getu (Martinez-Torteya o.fl., 2009). Þó verður að taka tillit til flókinna áhrifa áfalla á einstaklinginn, áhrifa sálfræðilegra þátta á líðan og getu til að bjarga sér, lífssögu einstaklingsins og félagslegrar stöðu (Goodman o.fl., 2009).

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

53

Konurnar urðu fyrir vanrækslu, stöðugum aðfinnslum, niður­ lægingu og ofbeldi og fannst þær ekki elskaðar. Rannsóknir hafa sýnt að vanræksla í æsku getur verið útbreidd meðal fólks með geðröskun (Conroy o.fl., 2009; Muenzenmaier o.fl., 1993) og ofbeldi og ill meðferð í æsku geta aukið hættu á geðröskun seinna á lífsleiðinni (Conroy o.fl., 2009; Keyes o.fl., 2012).

Skortur á stuðningi í æsku og lítið tengslanet á fullorðinsárum Þegar konurnar urðu fyrir áföllum í æsku reyndu margar þeirra að segja frá en ekki var hlustað á þær. Fyrir börn, sem lenda í áföllum, skiptir máli að hafa góða aðstandendur ásamt því að geta unnið úr áfallinu (Dyregrov, 2010). Tvær kvennanna lýstu einnig mikilli óreglu á heimilinu og flestar þeirra lýstu harðri lífsbaráttu foreldranna. Kemur það heim og saman við umfjöllun Freydísar Jónu Freysteinsdóttur (2005) um að fátækt foreldra, þunglyndi og lítill félagslegur stuðningur geti dregið úr verndandi þáttum sem eru barninu nauðsynlegir til að takast á við áföll. Rannsóknir benda til þess að konur með langvinna áfallastreituröskun vegna ofbeldis finnist þær síður fá stuðning en karlar og getur það einnig útskýrt aukna áhættu kvenna að þróa með sér áfallastreituröskun í kjölfar ofbeldis (Andrews o.fl., 2003). Samspil áfalla og djúps þunglyndis veldur því einnig að einstaklingur sýnir minni tilfinningaleg viðbrögð og það getur aftur leitt til minni stuðnings (Kwako o.fl., 2011).

Langvinn áhrif áfalla á heilsufar og bjöguð bjargráð Konurnar í rannsókninni fundu ekki aðeins fyrir vanlíðan heldur bjuggu þær einnig við skerta heilsu, bæði andlega og líkamlega, ásamt því að finna til þreytu við að takast á við daglegt líf. Sambærilegar niðurstöður komu fram hjá Calhoun o.fl. (2009) um áhrif áfalla þar sem þolendur telja heilsu sína ekki góða og glíma jafnframt við langvinnan heilsufarsvanda.

Margar kvennanna höfðu hugleitt sjálfsvíg og gert tilraunir til að svipta sig lífi og sumar kvennanna í rannsókninni sögðust hafa gripið til víns, matar eða vímuefna til að forðast slæma andlega líðan. Úrræði kvennanna samræmast niðurstöðum rannsókna Danielson o.fl. (2010) og O’Hare o.fl. (2010), ásamt megindlegri rannsókn O’Hare o.fl. (2006) á tölvugögnum 276 skjólstæðinga geðheilsumiðstöðvar. Í rannsókn O’Hare og Sherrer (2009) kemur jafnframt fram að langvarandi áhættuhegðun hefur áhrif á tengsl milli langvinnra áfalla og hversu alvarleg einkenni áfallastreituröskunar eru.

Allar konurnar fengu geðgreiningu eftir að þær höfðu lent í endurteknu ofbeldi en líklegra er að einstaklingar með djúpt þunglyndi og geðrofseinkenni hafi verið beittir kynferðisofbeldi eða líkamlegu ofbeldi í æsku fremur en einstaklingar með djúpt þunglyndi án geðrofseinkenna (Gaudiano og Zimmerman, 2010). Mueser o.fl. (2010) benda aftur á móti á að geðrof og meðferð við því geti valdið áfalli en mikilvægt sé að skoða sögu einstaklingsins varðandi áföll. Konurnar í rannsókninni áttu það sameiginlegt að ekki hafði náðst að vinna úr líðan þeirra en það er í samræmi við ýmsar aðrar rannsóknarniðurstöður (Calhoun o.fl., 2009; Grubaugh o.fl., 2011; Lommen og Restifo, 2009; Meade o.fl., 2009; Mowlds o.fl., 2010).

54

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Vantar markvissari stuðning í heilbrigðiskerfinu Konurnar höfðu flestar verið í samskiptum við geðheilbrigðiskerfið vegna andlegrar vanlíðanar og allar verið í samskiptum við almenna heilbrigðiskerfið með ýmis líkamleg vandamál.

Sambærilegar niðurstöður er að finna í megindlegri rannsókn Lommen og Restifo (2009) á 33 einstaklingum en hún sýndi að áföll eru vanskráð í heilsufarsskýrslum einstaklinga með alvarlega geðsjúkdóma. Í rannsókn þeirra voru aðeins 4% skráð með áfallasögu þó svo að 97% þátttakenda hefðu lent í að minnsta kosti einu áfalli á lífsleiðinni. Svipaðar niðurstöður má sjá í rannsókn Cusack o.fl. (2006) þar sem skráning á áfallastreituröskun sýndi að einungis 28% þátttakenda voru með skráða áfallasögu þó svo að 87% hefðu sagt frá því að hafa lent í áföllum. Konurnar í rannsókninni fundu að ef þær tjáðu sig um áföll við heilbrigðisstarfsfólk var þeim ekki boðin viðeigandi hjálp til að vinna úr líðan sinni til dæmis með tilfinningatjáningu og -úrvinnslu. Þeim var ekki heldur boðin hjálp við tilfinningaúrvinnslu í almenna heilbrigðiskerfinu. Samræmist þetta niðurstöðum í rannsókn Sigrúnar Sigurðardóttur og Sigríðar Halldórsdóttur (2009) þar sem þátttakendur höfðu aftur og aftur leitað sér aðstoðar í heilbrigðiskerfinu en ekki fengið viðeigandi hjálp. Samkvæmt ársskýrslu Stígamóta frá árinu 2011 höfðu 39% þolenda ofbeldis ekki rætt við fagfólk um ofbeldið sem þeir urðu fyrir en Foa o.fl. (2000, 2009) benda á að mikilvægt sé að grípa snemma inn í með viðeigandi hjálp til að fyrirbyggja langvarandi afleiðingar áfalla. Því fyrr sem gripið er inn í því minni líkur eru á að ástandið verði langvinnt.

LOKAORÐ Konur, sem hafa orðið fyrir áföllum vegna endurtekins ofbeldis og verið greindar í kjölfarið með geðröskun, eru tvímælalaust hópur sem nauðsynlegt er að gefa meiri gaum í framtíðinni.

Rannsóknin vekur einnig upp spurningar um hvort áföll vegna endurtekins ofbeldis séu falinn vandi í þessum hópi og geti því haft þýðingu fyrir umönnun og stuðning við konur sem eru með geðrænan vanda. Mikilvægt er að koma af stað umræðu, auka skilning og dýpka þekkingu á áhrifum áfalla vegna endurtekins ofbeldis á kvíða og þunglyndi. Hjúkrunarfræðingar og annað heilbrigðisstarfsfólk, sem vinnur með konum með geðræn vandamál, eru stéttir sem mikilvægt er að þekki einkenni og áhrif sálrænna áfalla vegna endurtekins ofbeldis. Með aukinni vitneskju er einnig hægt að grípa snemma inn í og koma þannig hugsanlega í veg fyrir langvarandi vanlíðan, að sjúkdómar hljótist af eða að sjúkdómar versni sem þegar eru til staðar. Að lokum, þar sem þátttakendur okkar voru aðeins konur er þörf á að rannsaka reynslu karla af sama fyrirbæri til að skilja fyrirbærið í heild sinni. Þakkir Þátttakendur í rannsókninni voru átta hugrakkar konur sem hafa reynt fjölmargt í lífi sínu en hleyptu eigi að síður rannsakanda óhikað þangað inn til að tjá sig um lífsreynslu sína og geta þannig orðið öðrum að liði. Höfundar þakka þeim fyrir framlag þeirra og þátttöku, án þeirra hefði rannsóknin ekki orðið að veruleika. Einnig eru þakkir færðar yfirmönnum Heimaþjónustu Reykjavíkur er gáfu leyfi fyrir rannsókninni, starfsmönnum

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

geðteymisins fyrir aðstoð við val á þátttakendum og að vera til taks á meðan á rannsókninni stóð. Þá ber að þakka veittan styrk til rannsóknarinnar úr B-hluta vísindasjóðs Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga.

Heimildir Allen, J.G. (2001). Traumatic relationships and serious mental disorders.

Chichester: Wiley.

Andrews, B., Brewin, C.R., og Rose, S. (2003). Gender, social support, and PTSD in victims of violent crime. Journal of Traumatic Stress, 16 (4), 421.

Arnow, B.A., Blasey, C.M., Hunkeler, E.M., Lee, J., og Hayward, C. (2011). Does gender moderate the relationship between childhood maltreatment and adult depression? Child Maltreatment, 16 (3), 175-183.

Doi:10.1177/1077559511412067.

Björn Þorsteinsson (2009). Vitund og viðfang: Ágrip af lykilhugtökum fyrirbærafræðinnar. Í Steinar Örn Atlason og Þórdís Helgadóttir (ritstj.), Veit efnið af andanum: Sjö fyrirlestrar um meðvitundina (bls. 145-170).

Reykjavík: Heimspekistofnun Háskóla Íslands.

Calhoun, P.S., Wiley, M., Dennis, M.F., og Beckham, J. C. (2009). Selfreported health and physician diagnosed illnesses in women with posttraumatic stress disorder and major depressive disorder. Journal of Traumatic Stress, 22 (2), 122-130. Doi:10.1002/jts.20400.

Cloitre, M., Stolbach, B.C., Herman, J.L., Kolk, B., Pynoos, R., Wang, J., o.fl. (2009). A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 22 (5), 399-408.

Clover, K., Carter, G.L., og Whyte, I.M. (2004). Posttraumatic stress disorder among deliberate self-poisoning patients. Journal of Traumatic Stress, 17 (6), 509-517. Doi:10.1007/s10960-004-5800-1.

Conroy, E., Degenhardt, L., Mattick, R.P., og Nelson, E.C. (2009). Child maltreatment as a risk factor for opioid dependence: Comparison of family characteristics and type and severity of child maltreatment with a matched control group. Child Abuse & Neglect, 33 (6), 343-352.

Cusack, K.J., Grubaugh, A.L., Knapp, R.G., og Frueh, B.C. (2006).

Unrecognized trauma and PTSD among public mental health consumers with chronic and severe mental illness. Community Mental Health Journal, 42 (5), 487. Doi: 10. 1007/s10597-006-9049-4.

Daigneault, I., Hébert, M., og McDuff, P. (2009). Men’s and women’s childhood sexual abuse and victimization in adult partner relationships: A study of risk factors. Child Abuse & Neglect, 33 (9), 638-647.

Danielson, C.K., Macdonald, A., Amstadter, A.B., Hanson, R., de Arellano, M.A., Saunders, B.E., o.fl. (2010). Risky behaviors and depression in conjunction with or in the absence of lifetime history of PTSD among sexually abused adolescents. Child Maltreatment, 15 (1), 101-107.

Dennis, M.F., Flood, A.M., Reynolds, V., Araujo, G., Clancy, C.P., Barefoot, J.C., o.fl. (2009). Evaluation of lifetime trauma exposure and physical health in women with posttraumatic stress disorder or major depressive disorder. Violence Against Women, 15 (5), 618-627.

Dyregrov, A. (2010). Barn och trauma. Lundi: Studentlitteratur.

Elliott, D.M., Mok, D.S., og Briere, J. (2004). Adult sexual assault: Prevalence, symptomatology, and sex differences in the general population. Journal of Traumatic Stress, 17 (3), 203-211.

Ellsberg, M., Jansen, H.A., Heise, L., Watts, C.H., og Garcia-Moreno, C. (2008). Intimate partner violence and women’s physical and mental health in the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence: An observational study. The Lancet, 371 (9619), 1165-1172. doi:10.1016/S0140-6736(08)60522-X. Foa, E.B., Keane, T.M., og Friedman, M.J. (2000). Guidelines for treatment of PTSD. Journal of Traumatic Stress, 13 (4), 539-588.

Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J., og Choen. J.A. (ritstj.). (2009).

Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the international society for traumatic stress studies (2. útg.). New York: The Guilford Press.

Freydís Jóna Freysteinsdóttir (2005). Áhættuþættir ofbeldis og vanrækslu barna. Í Páll Skúlason og Þórhildur Líndal (ritstj.), Ungir Íslendingar í ljósi vísindanna (bls. 135-142). Reykjavík: Háskólaútgáfan.

Gaudiano, B.A., og Zimmerman, M. (2010). The relationship between childhood trauma history and the psychotic subtype of major depression.

Acta Psychiatrica Scandinavica, 121 (6), 462-470. Doi:10.1111/j.16000447.2009.01477.x.

Gerge, A. (2010). Trauma: Om psykoterapi vid posttraumatisk och dissociativ problematik. Ludvika: Dualis.

Goodman, L.A., Smyth, K.F., Borges, A.M., og Singer, R. (2009). When crises collide. Trauma, Violence, & Abuse, 10 (4), 306-329.

Grubaugh, A.L., Zinzow, H.M., Paul, L., Egede, L.E., og Frueh, B.C. (2011).

Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in adults with severe mental illness: A critical review. Clinical Psychology Review, 31 (6), 883899. Doi:10.1016/j.cpr.2011.04.003.

Halldorsdottir, S. (2000). The Vancouver School of doing phenomenology. Í B. Fridlund og C. Hildingh (ritstj.), Qualitative research methods in the service of health (bls. 47-81). Lundi: Studentlitteratur.

Heim, C., Newport, D.J., Mletzko, T., Miller, A.H., og Nemeroff, C.B. (2008).

The link between childhood trauma and depression: Insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology, 33 (6), 693-710.

Doi:10.1016/j.psyneuen.2008.03.008.

Helga Jónsdóttir (2013). Viðtöl sem gagnasöfnunaraðferð. Í Sigríður Halldórsdóttir (ritstj.), Handbók í aðferðafræði rannsókna (bls. 137-153).

Akureyri: Háskólinn á Akureyri.

Herman, J. L. (2009). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5 (3), 377-391. Doi: 10.1002/jts.2490050305.

Holm, A.L., Bégat, I., og Severinsson, E. (2009). Emotional pain: Surviving mental health problems related to childhood experiences. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16 (7), 636-645. Doi:10.1111/ j.1365-2850.2009.01426.x.

Humphreys, J., Cooper, B.A., og Miaskowski, C. (2010). Differences in depression, posttraumatic stress disorder, and lifetime trauma exposure in formerly abused women with mild versus moderate to severe chronic pain. Journal of Interpersonal Violence, 25 (12), 2316-2338.

Doi:10.1177/0886260509354882.

Ingólfur V. Gíslason (2008). Ofbeldi í nánum samböndum. Reykjavík: Félagsog tryggingamálaráðuneytið.

Katrín Blöndal og Sigríður Halldórsdóttir (2013). Úrtök í eigindlegum rannsóknum. Í Sigríður Halldórsdóttir (ritstj.), Handbók í aðferðafræði rannsókna (bls. 129-136). Akureyri: Háskólinn á Akureyri.

Keyes, K.M., Eaton, N.R., Krueger, R.F., McLaughlin, K.A., Wall, M.M., Grant, B.F., o.fl. (2012). Childhood maltreatment and the structure of common psychiatric disorders. The British Journal of Psychiatry, 200 (2), 107-115.

Khan, M. (2000). Domestic violence against women and girls. Editorial.

Innocenti Digest (United Nations Children’s Fund - Innocenti Research Centre), 6, 2.

Kuo, J.R., Goldin, P.R., Werner, K., Heimberg, R.G., og Gross, J.J. (2011).

Childhood trauma and current psychological functioning in adults with social anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 25 (4), 467-473.

Doi:10.1016/j.janxdis.2010.11.011.

Kwako, L.E., Szanton, S.J., Saligan, L.N., og Gill, J.M. (2011). Major depressive disorder in persons exposed to trauma: Relationship between emotional intelligence and social support. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 17 (3), 237-245. Doi:10.1177/ 1078390311402498.

Lommen, M., og Restifo, K. (2009). Trauma and posttraumatic stress disorder (PTSD) in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder.

Community Mental Health Journal, 45 (6), 485.

Machado, C.L., de Azevedo, R.C.S., Facuri, C.O., Vieira, M.N., og Fernandes, A.S. (2011). Posttraumatic stress disorder, depression, and hopelessness in women who are victims of sexual violence. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 113 (1), 58-62. Doi:10.1016/ j.ijgo.2010.10.016.

Martinez-Torteya, C., Bogat, G.A., von Eye, A., Levendosky, A.A., Davidson, I., og William, S. (2009). Women’s appraisals of intimate partner violence stressfulness and their relationship to depressive and posttraumatic stress disorder symptoms. Violence and Victims, 24 (6), 707-722.

Meade, C.S., Kershaw, T.S., Hansen, N.B., og Sikkema, K.J. (2009).

Long-term correlates of childhood abuse among adults with severe mental illness: Adult victimization, substance abuse, and HIV sexual risk behavior. AIDS and Behavior, 13 (2), 207-216.

Miller, G.E., Chen, E., og Parker, K.J. (2012). Psychological stress in childhood and susceptibility to the chronic diseases of aging: Moving toward a model of behavioral and biological mechanism. Psychological Bulletin, 137, 959-997.

Mowlds, W., Shannon, C., McCusker, C.G., Meenagh, C., Robinson, D., Wilson, A., o.fl. (2010). Autobiographical memory specificity, depression, and trauma in bipolar disorder. British Journal of Clinical Psychology, 49 (2), 217-233. Doi:10.1348/014466509X454868.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

55

Muenzenmaier, K., Meyer, I., Struening, E., og Ferber, J. (1993). Childhood abuse and neglect among women outpatients with chronic mental illness. Hospital and Community Psychiatry, 44 (17), 666-670.

Mueser, K.T., Lu, W., Rosenberg, S.D., og Wolfe, R. (2010). The trauma of psychosis: Posttraumatic stress disorder and recent onset psychosis. Schizophrenia Research, 116 (2), 217-227. Doi:10.1016/ j.schres.2009.10.025.

O’Hare, T., Shen, C., og Sherrer, M. (2010). High-risk behaviors and drinking-to-cope as mediators of lifetime abuse and PTSD symptoms in clients with severe mental illness. Journal of Traumatic Stress, 23 (2), 255-263. Doi:10.1002/jts.20515.

O’Hare, T., og Sherrer, M.V. (2009). Lifetime traumatic events and high-risk behaviors as predictors of PTSD symptoms in people with severe mental illnesses. Social Work Research, 33 (4), 209-218.

O’Hare, T., Sherrer, M.V., og Shen, C. (2006). Subjective distress from stressful events and high-risk behaviors as predictors of PTSD symptom severity in clients with severe mental illness. Journal of Traumatic Stress, 19 (3), 375-386. Doi:10.1002/jts.20131.

Reed, P.L., Anthony, J.C., og Breslau, N. (2007). Incidence of drug problems in young adults exposed to trauma and posttraumatic stress disorder: Do early life experiences and predispositions matter? Archives of General Psychiatry, 64 (12), 1435-1442.

Ricoeur, P. (1990). Hermeneutics and the human sciences: Essays on language, action and interpretation (ritstýrt, þýtt og kynnt af John B. Thompson). Cambridge: Cambridge University Press.

Robinaugh, D.J., og McNally, R.J. (2010). Autobiographical memory for shame or guilt provoking events: Association with psychological symptoms. Behaviour Research and Therapy, 48 (7), 646-652.

Sameinuðu þjóðirnar (1993). Yfirlýsing um afnám ofbeldis gagnvart konum.

Sótt á http://www.humanrights.is/mannrettindi-og-island/helstusamningar/sameinudu-thjodirnar/afnam-ofbeldis-konur/.

Samtök um kvennaathvarf (2008). Ársskýrsla. Sótt á http://www. kvennaathvarf.is/media/arsskyrslur/SUK-2008-low.pdf.

Schwandt, T.A. (1994). Constructivist, interpretivist approaches to human inquiry. Í N.K. Denzin og Y.S. Lincoln (ritstj.), Handbook of qualitative research (bls. 118-137). Thousand Oaks: Sage.

Sigríður Halldórsdóttir (2013). Fyrirbærafræði sem rannsóknaraðferð. Í Sigríður Halldórsdóttir (ritstj.), Handbók í aðferðafræði rannsókna (bls.

281-297). Akureyri: Háskólinn á Akureyri.

Sigríður Halldórsdóttir (2003). Vancouver-skólinn í fyrirbærafræði. Í Sigríður Halldórsdóttir og Kristján Kristjánsson (ritstj.), Handbók í aðferðafræði og rannsóknum í heilbrigðisvísindum (bls. 249-265). Akureyri: Háskólinn á Akureyri.

Sigrún Sigurðardóttir og Sigríður Halldórsdóttir (2009). Tíminn læknar ekki öll sár: Fyrirbærafræðileg rannsókn á langvarandi afleiðingum kynferðislegs ofbeldis í bernsku fyrir heilsufar og líðan íslenskra kvenna. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 85 (3), 38-49.

Sigrún Sigurðardóttir og Sigríður Halldórsdóttir (2011). Þögul þjáning.

Samanburður á áhrifum kynferðislegs ofbeldis í bernsku á heilsufar og líðan íslenskra karla og kvenna. Í Svala Ísfeld Ólafsdóttir (ritstj.), Hinn launhelgi glæpur. Kynferðisbrot gegn börnum (bls. 317-353). Reykjavík: Háskólaútgáfan.

Sigurðardottir, S., Halldorsdottir, S., og Bender, S.S. (2013). Consequences of childhood sexual abuse for health and well-being: Gender similarities and differences. Scandinavian Journal of Public Health, 26(4), 688-697. doi: 10.1111/j.1471-6712.2012.00981.x.

Sigurður Kristinsson (2013). Siðfræði rannsókna og siðanefndir. Í Sigríður Halldórsdóttir (ritstj.), Handbók í aðferðafræði rannsókna (bls. 71-88).

Akureyri: Háskólinn á Akureyri.

Spiegelberg, H. (1984/1965). The phenomenological movement: A historical introduction (3. útg.). Haag: Martinus Nijhoff.

Spitzer, C., Barnow, S., Völzke, H., John, U., Freyberger, H.J., og Grabe, H.J. (2009). Trauma, posttraumatic stress disorder, and physical illness: Findings from the general population. Psychosomatic Medicine, 71 (9), 1012-1017.

Steel, J.L., og Herlitz, C.A. (2005). The association between childhood and adolescent sexual abuse and proxies for sexual risk behavior: A random sample of the general population of Sweden. Child Abuse & Neglect, 29 (10), 1141-1153.

Stígamót (2011). Árskýrsla Stígamóta 2011. Sótt á http://www.stigamot.is/ files/pdf/arsskyrsla2011.pdf.

Tanaka, M., Wekerle, C., Schmuck, M.L., og Paglia-Boak, A. (2011). The linkages among childhood maltreatment, adolescent mental health, and self-compassion in child welfare adolescents. Child Abuse & Neglect, 35 (10), 887-898.

56

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 3. tbl. 90. árg. 2014

Ullman, S.E., Najdowski, C.J., og Filipas, H.H. (2009). Child sexual abuse, post-traumatic stress disorder, and substance use: Predictors of revictimization in adult sexual assault survivors. Journal of Child Sexual Abuse, 18 (4), 367-385.

Ullman, S.E., Townsend, S.M., Filipas, H.H., og Starzynski, L.L. (2007).

Structural models of the relations of assault severity, social support, avoidance coping, self-blame, and PTSD among sexual assault survivors. Psychology of Women Quarterly, 31 (1), 23-37. Doi: 10.1111/j.1471-6402.2007.00328.x.

Wegman, H.L., og Stetler, C. (2009). A meta-analytic review of the effects of childhood abuse on medical outcomes in adulthood. Psychosomatic Medicine, 71, 805-812.

WHO (World Health Organization) (2010). Media centre: Child maltreatment.

Sótt á http://www.who.int/media centre/factsheets/fs150/en/index.html.