Cocoxcalli UVP| No. 5

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EDITORIAL La revista Cocoxcalli de la Universidad del Valle de Puebla, como medio de difusión sobre temas relacionados con la salud, tiene como fin dar a conocer diversos temas de interés a la comunidad universitaria abordada por catedráticos de la propia institución, propiciando así una cultura editorial y de lectura entre todos los miembros de nuestra universidad.

Dentro de los diferentes tópicos que pueden ser abordados por el personal académico, esta edición presenta tres interesantes temas relacionados con alteraciones y funciones del Sistema Nervioso: por una parte, Shadia Rodríguez Flores nos propone (a través de un caso clínico) técnicas de rehabilitación física en pacientes con Síndrome Cornelia de Lange, una alteración genética en dónde se ve afectada la función psicomotora y que interfiere severamente con la autonomía de los individuos que la padecen. Al ser una afección de etiología genética, las terapias farmacológicas no son de ayuda significativa para mejorar el movimiento teniendo como única herramienta terapéutica a la Fisioterapia.

Ana Julia Fosado Márquez nos recalca en su artículo la importancia de la intervención multidisciplinaria en la atención de niños con Parálisis Cerebral dada la complejidad que dicha condición representa. Al ser la Parálisis Cerebral una enfermedad de alto índice en México y que afecta no solo al paciente sino a todo su núcleo familiar, el abordaje desde distintas especialidades (médicas, fisiátricas, psicológicas, nutricias, etcétera) es fundamental para mejorar la calidad de vida no solo del infante sino de los responsables de su desarrollo. A pesar de que los trastornos psicomotores son los más limitantes, los trastornos conductuales y nutricionales son dos aspectos que pueden ser abordados de manera muy puntual propiciando un esquema terapéutico completo.

En un tercer artículo, María Villatoro nos expone cómo alimentos de insumos frecuentes, el café y el chocolate, contienen sustancias psicotrópicas a las cuales se les atribuye su efecto sobre nuestro ánimo pero que al ser legales no son consideradas como drogas de abuso a pesar de, potencialmente, serlo.

En esta edición de Cocoxcalli Karen Ortiz Méndez también aborda un polémico tema sobre los lineamientos de los Comités de Bioética necesarios para las prácticas científicas y de investigación experimental. Desde el Tratado de Helsinski, en 1972, ha sido menester de la Bioética establecer límites que permitan el desarrollo de conocimiento en áreas biomédicas (médico biológicas) sin sobrepasar aspectos que pongan en riesgo los derechos, valores y relaciones de los seres vivos así como las relaciones del ser humano con el resto de las especies.

Por último, Víctor Ruiz Martínez nos ofrece una revisión sobre cómo los videojuegos, tan populares y hasta fundamentales en el desarrollo de la cultura y la civilización desde la década de los ochenta, repercuten en conductas e interpretaciones en la edad adulta.

Mtra. María Villatoro García Docente de la Universidad del Valle de Puebla Mayo 2018

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Reporte de un caso clínico basado en el Modelo de Intervención en Fisioterapia en un paciente con Síndrome Cornelia de Lange (SdCdL) o Síndrome de Brachmann-de Lange Shadia Rodríguez Flores

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Papel del Comité de Bioética en la Investigación de la Salud Keren Ortiz Méndez

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Importancia del grupo interdisciplinario en la atención de la parálisis cerebral infantil en México Ana Julia Fosado Márquez

ÍNDICE

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The value of commercial video games in improving balance in the elderly. A systematic review Víctor Ruiz Martínez

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Metil xantinas en productos de consumo frecuente: Café y chocolate, drogas que no sabías que son drogas María del Socorro Villatoro García Revista COCOXCALLI 5

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REPORTE DE UN CASO CLÍNICO BASADO EN EL MODELO DE INTERVENCIÓN EN FISIOTERAPIA EN UN PACIENTE CON SÍNDROME CORNELIA DE LANGE (SDCDL) O SÍNDROME DE BRACHMANNDE LANGE SHADIA RODRÍGUEZ FLORES

INTRODUCCIÓN El primer caso de Síndrome de Brachmann-de Lange o Cornelia de Lange (SdCdL); fue descrito por el doctor Brachmann en 1916 (Montes, Saldarriaga, & Isaza, 2006) basado en los resultados de una autopsia de un niño con defectos severos en los cúbitos y las manos con un solo dedo (Gutiérrez & Pacheco, 2006).

En 1933, la doctora Cornelia de Lange describió dos casos similares, tras estudiar a dos niñas de 6 y 17 meses de edad con grave retraso mental y del crecimiento, presentando una serie de rasgos malformativos similares, que las hacían muy parecidas (Gutiérrez & Pacheco, 2006).

El Síndrome de Cornelia de Lange (SdCdL) es un trastorno congénito en el desarrollo, producido por la mutación del cromosoma 5, llamado NIPBL (Nipped B gene Like) (Pinto & Henao, 2005). Recientemente Tonkin et al. (2004), describió, en estudios de biología molecular en 4 casos esporádicos y dos familiares del SdCdL, la aparición de mutaciones en el gen 13.2 del brazo largo del gen NIPBL (Nipped-B gene Like). Este gen codifica una proteína que promueve la expresión de otros genes, pero se desconoce su función exacta en la regulación del desarrollo. Los autores nombraron esta proteína como delangina y es homóloga con la familia de las adherinas cromosomales con papeles diversos en la cohesión de cromátides hermanas, la condensación de los cromosomas y la reparación del ADN. (Montes, Saldarriaga, & Isaza, 2006). Dicha proteína se ha presentado en descendientes de padres consanguíneos por herencia autosómica recesiva.

El síndrome de Cornelia de Lange se presenta con rareza y con esporacidad, teniendo una incidencia mundial, de acuerdo a los recientes estudios, uno de cada diez mil nacidos vivos (Navarro, Oñate, y Orozco, 2012). Cabe mencionar que, existe un ligero predomino sobre el género femenino que va de 1 de cada 3 mujeres y en hombres la relación es de 1:1 (Graú, Jimenez, Gimenez, y Sánchez, 2007).

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Navarro et al. (2012) han mencionado en su estudio que las características clínicas fisiológicas y fisionómicas más relevantes son la dismorfia, retraso del desarrollo y del crecimiento, malformaciones de las extremidades superiores, defectos cardiacos y anormalidades gastrointestinales.

Por su parte, Lyons (2007) ha identificado ciertas anomalías físicas caracterizadas por la sinofridia, labio superior fino, comisuras labiales hacia abajo, micromelia, alteraciones en las extremidades y retraso del desarrollo pre y postnatal con retraso psicomotor/mental. Además Gil, Ramos y Ribate (2010) presentan malformaciones que afectan a distintos órganos y sistemas tales como: En el periodo intrauterino y postnatal, existe un retraso en el crecimiento.

Los recién nacidos con SdCdL suelen tener un peso, talla y perímetro cefálico por debajo del percentil 3.

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN ALTERACIONES CRANEOFACIALES: Microcefalia, sinofridia con cejas arqueadas, pestañtas largas y finas, nariz pequeña con puente nasal deprimido y ancho, narinas ante vertidas y un filtrum alargado y prominente. Presentan además, un labio superior fino con comisuras orientadas hacia abajo, paladar elevado, diastema dentario y micrognatia. Los pabellones auriculares son de implantaciones bajas y rotadas hacia atrás.

ALTERACIONES EN EXTREMIDADES:

Manos y pies pequeños. Acortamiento desproporcionado del primer metacarpo, sindactilia y braquiclinodactilia del quinto dedo y pliegue palmar transverso unilateral.

MALFORMACIONES GRAVES EN EXTREMIDADES SUPERIORES:

Oligodactilia hasta la hipoplasia del cúbito o la ausencia completa de antebrazo, con un implantación de los dedos a nivel del codo.

MALFORMACIÓN COMÚN EN EXTREMIDADES INFERIORES: Sindactilia parcial del segundo y tercer dedo.

RETRASO PSICOMOTOR:

Un coeficiente intelectual (CI) normal con problemas de aprendizaje, hasta una deficiencia mental profunda.

DESARROLLO INTELECTUAL: Afectación del área de lenguaje.

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO:

Hiperactividad, déficit de atención, agresividad, episodios de autolesiones, timidez extrema, perseverancia, comportamiento obsesivo compulsivo y depresión..

ALTERACIONES NEUROLÓGICAS:

Ataques epilépticos, neuropatía periférica (alta tolerancia al dolor), alteración del tono, reflejos .normales, alteraciones del sueño.

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HALLAZGOS NEURORADIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES:

Ventriculomegalia, aumento del espacio subaracnoideo, atrofia de la sustancia blanca principalmente en lóbulos frontales, hipoplasia del tronco encefálico.

ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO:

Reflujo, esófago de Barrett, hernia diafragmática, estenosis esofágica, estenosis pilórica, mal rotación y aumento del riesgo de la formación de vólvulos.

ALTERACIONES CARDIACAS:

Cardiopatía congénita; estenosis de la válvula pulmonar y la comunicación interventricular.

ALTERACIONES GENITOURINARIAS:

Malformaciones genitourinarias, anomalías estructurales del tracto urinario, el reflujo vesiculouretral, la dilatación de los cálices renales o el riñón displásico.

ANOMALÍAS GENITALES:

En los varones, criptorquidia, hipospadias o micropene; en las mujeres es frecuente la hipoplasia de labios mayores.

APARATO AUDITIVO:

Estenosis auditiva externa, pérdida de audición, neurosensorial o de transmisión.

ALTERACIONES OFTALMOLÓGICAS:

Miopía, ptosis y blefaritis; menos frecuentes, obstrucción del conducto nasolacrimal, la microcórnea o el nistagmus.

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CLASIFICACIÓN

Como se ha visto, los pacientes con SdCdL cursan con una gran variedad de características clínicas que, a lo largo del tiempo, han sido factor para la elaboración de diversas clasificaciones que permitan mejorar la explicación y comprensión de la misma. En la actualidad la clasificación de más uso es la propuesta por Gillis en el año de 2004 (Tabla1), la cual se basa en tres parámetros fenotípicos muy característicos: el grado de reducción de las extremidades, el nivel de desarrollo y de las habilidades cognitivas y el percentil de crecimiento; clasificándolo en leve, moderado y grave.

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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de este síndrome es fundamentalmente clínico, se basa en el reconocimiento de los rasgos fenotípicos faciales característicos, restricción del crecimiento intrauterino, anormalidades en las extremidades, retardo del desarrollo postnatal y alteración en el desarrollo intelectual (Montes, Saldarriaga, & Isaza, 2006).

PRONÓSTICO

Hasta hace poco, el pronóstico era poco favorable y en la mayoría de los casos fatal. Sin embargo, el control de los distintos factores que se involucran en la enfermedad permite que la mayoría de los pacientes alcancen la edad adulta.

(Palmero, Matute, Rodríguez, Marrugo & Rojas, 2007).

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un reporte de caso, mediante un estudio de tipo descriptivo, el cual se llevó a cabo en el Centro de Rehabilitación e Inclusión Infantil Teletón, Ciudad de México; la información es obtenida por medio de consulta de base de datos y entrevista al tutor del menor.

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PROCEDIMIENTOS

La selección del paciente se llevó de forma discrecional.

Se buscó demostrar la importancia que tiene la intervención del fisioterapeuta mediante el abordaje del Modelo de Intervención en Fisioterapia, ya que debido a la rareza de este síndrome, es poco probable que pueda encontrarse en otros centros de salud, y en la posibilidad de existir, iniciar la colaboración con un programa de intervención y ampliar la gama de diagnósticos diferenciales.

Para ser llevado a cabo, se requirió la aprobación de las autoridades del Centro de Rehabilitación Infantil Teletón de la Ciudad de México, para poder realizar un estudio descriptivo sobre el modelo de intervención de fisioterapia en un paciente con Síndrome de Cornelia de Lange. Se hizo también la entrega del consentimiento informado al tutor del menor. Al complementar las

respectivas autorizaciones, se llevó a cabo la revisión de la historia clínica de la base de datos del CRIT y así obtener antecedentes relevantes para la estructura del caso clínico, posteriormente se realizó una anamnesis mediante una entrevista al tutor del menor. Complementando con una evaluación por sistemas.

La evaluación objetiva se llevó a cabo mediante herramientas como: Gross Motor Function Measure Test, percentiles de crecimiento específicos para el Síndrome de Cornelia de Lange y patrones de crecimiento infantil de la OMS.

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DESCRIPCIÓN DEL CASO Se trató de un paciente femenino de 3 años de edad; cuyo cuadro clínico inició a los 9 meses de edad, donde la madre observó poca movilidad y falta de habilidades motoras de acuerdo a su etapa de desarrollo. Recurre a valoración médica en donde la menor es diagnosticada con retraso en el desarrollo psicomotor.

Tras el primer diagnóstico, la menor es referida al Instituto Nacional de Pediatría a la edad de 12 meses; donde se confirma la presencia de Síndrome de Cornelia de Lange.

En el mes de octubre del 2014 la menor (a la edad de 2 años 9 meses) acude a prevaloración al Centro de Rehabilitación Infantil Teletón, Ciudad de México; después ingresa al servicio de Terapia Física el mismo mes, como parte del tratamiento integral que se brinda.

Sus datos perinatológicos son encuestados en cuanto al curso de la gestación y hábitos maternos. Producto de tercera gesta de una madre de 33 años; control prenatal desde el primer mes; al segundo mes de gestación la madre cursa con amenaza de aborto sin causa aparente, se realizan ultrasonidos de monitoreo posteriores a la amenaza de aborto, sin reportar alguna alteración; inició de movimientos fetales al cuarto mes; al séptimo mes de la gesta hay aparición de contracciones. El tiempo total de la gestación fue de 38 semanas.

El Apgar obtenido fue de 8/9, en el examen físico de la recién nacida: los datos más importantes fueron el peso de 2800 grs. y la talla de 48 cm.; ubicándola en el percentil 15 por su talla y por su peso ubicada entre el percentil 15 y 3, siendo los percentiles más bajos de acuerdo a los patrones de crecimiento infantil de la

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OMS (2015). Dentro de los antecedentes familiares no se destaca ningún dato de relevancia.

La exploración física realizada dentro en el CRIT de la Ciudad de México, encontró relevancia en los siguientes datos; peso 8800 grs., talla 83 cm., perímetro cefálico 46 cm. y perímetro braquial 13 cm. Los valores en peso y talla colocaron a la menor por debajo del percentil 3 de acuerdo a los patrones de crecimiento infantil anteriormente referidos (Organización Mundial de la Salud, 2015); pero de acuerdo a las tablas de crecimiento del Síndrome de Cornelia de Lange se encuentran en el percentil 50 (CdLS Foundation, 2015), interpretándolo como peso y talla ideal.

Se pudieron identificar algunas de las características físicas del síndrome, tales como leve sinofridia, implantación baja de las orejas, hundimiento del puente nasal. Otro punto relevante a mencionar es que, a pesar de la edad de la menor, se continúa alimentando por medio de biberón y mediante alimentos en forma de papilla, frente a la complicación de deglutir los alimentos de forma normal.

Dentro de las evaluaciones que se realizaron con Gross Motor Function Measure Test (Gráfica 1), se observó poca capacidad para la socialización, mínimo desarrollo de lenguaje, retraso en el desarrollo del engrama de la marcha; con una fuerza muscular de 3 en Escala de Daniel’s en músculos de la faja abdominal y miembro inferior; teniendo como consecuencia poco desplazamiento en su entorno, el cual solo realiza por medio de gateo en sedente.

Una vez realizado el análisis de cada uno de los datos

anteriores, se concluyó el siguiente diagnóstico fisioterapéutico: completa restricción y limitación para mantener la bipedestación independiente sin ayuda e iniciar engrama motor de marcha independiente, a causa de la debilidad muscular severa en transverso de abdomen, oblicuo interno y externo, psoas iliaco, glúteo mayor, medio y menor, cuádriceps e isquiotibiales.

De acuerdo al diagnóstico elaborado; se plantearon objetivos enfocados a mejorar el desarrollo motor del paciente, ya que basado en la bibliografía este es uno de los problemas relevantes en pacientes con Síndrome Cornelia de Lange. Se tomó en cuenta la expectativa del tutor, la cual es que la menor logre gatear y caminar de forma autónoma. Se estipuló como objetivo que la menor lograra realizar el gateo en una distancia de 2 metros, sobre un terreno regular, para mejorar la interacción con el medio que la rodea, en un lapso de 15 sesiones durante el primer bloque de intervención. Otro objetivo importante fue que la paciente lograra realizar marcha lateral con autoasistencia de un barandal de su altura, recorriendo una distancia de 1 metro, en un lapso de 15 sesiones durante el primer bloque de intervención.

El plan de intervención se inició con un primer bloque de 15 sesiones, tres veces a la semana durante un mes; en la primera semana se inició con actividades para favorecer la adaptación de la menor al terapeuta y al medio, en conjunto se inició con facilitación de transiciones de decúbito supino y decúbito prono a sedente, de sedente a cuatro puntos; facilitación de reacciones de defensa durante la sedestación. Dentro de la segunda semana; facilitación de gateo heterólogo en terreno regular, facilitación de gateo en rampa, facilitación de transición de cuatro puntos a hincado, de hincado a semihincado, de semihincado a bipedestación. Para la tercera semana se realizaron actividades para la facilitación de reacciones de defensa durante el hincado y semihincado, descargas de peso durante la bipedestación y reacciones de defensa durante la bipedestación. Para el transcurso de la cuarta semana; estimulación de equilibrio estático durante la bipedestación y estimulación de equilibrio dinámico durante la bipedestación. Para finalizar en la quinta semana se realizaron actividades para la facilitación de marcha lateral con apoyo distal en extremidades superiores y facilitación de marcha lateral de forma auto-asistida.

Cabe mencionar que cada una de las actividades deben ser realizadas mediante actividades lúdicas y que aún ya pasada la semana de cada actividad estas se seguían reforzando en las siguientes semanas dentro del centro y en casa, ya que también se le instruyó al tutor para realizar las actividades como programa de casa.

En la revisión de la historia clínica postnatal y la anam-

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respecto a la talla de la paciente en los 0 y 3 años (las datos de las edades de 1 y 2 años se obtuvieron: realizando una estimación de la diferencia de talla entre los 0 y 3 años, dividido entre 3); las tablas de crecimiento de la OMS y las tablas de crecimiento específicos para niños con Síndrome de Cornelia de Lange. A la edad de 0 meses la talla de la menor fue de 48 cm., lo que la ubica cerca de la talla media de la OMS, pero al observar los siguientes 3 años se encuentra por debajo de la talla mínima, pero en la media en base a las tablas de crecimiento específicos para niños con Síndrome de Cornelia de Lange.

En la gráfica 2, se compararon los datos obtenidos anteriormente con respecto al peso de la paciente en los 0 y 3 años (las datos de las edades de 1 y 2 años se obtuvieron realizando una estimación de la diferencia de peso

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Discusión nesis realizada al iniciar el caso clínico, se encontró que, al nacimiento, la menor con Síndrome de Cornelia de Lange, alcanzó el peso y la talla de acuerdo a los percentiles de la OMS; pero en el siguiente año de vida fue evidente un estancamiento en su crecimiento. Esto se puede observar en las siguientes gráficas comparativas de talla (Gráfica 1) y de peso (Gráfica 2), las cuales solo se extienden hasta los 3 años; pero si se sigue prolongando el eje de las X, que representa la edad, la brecha entre los percentiles de la OMS y los del Síndrome de Cornelia de Lange será cada vez más amplia.

En la Gráfica 1, se compararon los datos obtenidos anteriormente con

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entre los 0 y 3 años, dividido entre 3); las tablas de crecimiento de la OMS y las tablas de crecimiento específicos para niños con Síndrome de Cornelia de Lange. A la edad de 0 meses el peso de la menor fue de 2800 gr., lo que la ubica cerca del peso medio de la OMS, pero al observar los siguientes 3 años se encuentra por debajo del peso mínimo respecto a la OMS, pero en la media con base a las tablas de crecimiento específicos para niños con Síndrome de Cornelia de Lange.

Gráfica 2. Rodríguez 2015. Comparación de datos respecto al Peso (gr)

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Se realizó la revaloración haciendo uso del Gross Motor Function Measure Test al finalizar el primer bloque de 15 sesiones. En la siguiente gráfica se describe el porcentaje que la menor obtuvo antes de iniciar con el plan de tratamiento y al finalizar el bloque de las 15 sesiones. Los objetivos fueron calificados de acuerdo a la escala de GAS (Goal Attainment Scaling): 1. La menor logrará realizar el gateo en una distancia de 2 metros, sobre un terreno regular, para mejorar la interacción con el medio que la rodea, en un lapso de 15 sesiones durante el primer bloque de intervención: obtuvo una calificación de 0, lo que representa que el objetivo fue alcanzado, ya que la menor actualmente gatea en sedente en una distancia mayor a dos metros, lo que permite que interactúe con el medio que la rodea.

2. La paciente logrará realizar marcha lateral con autoasistencia de un barandal de su altura, recorriendo una distancia de 1 metro, en un lapso de 15 sesiones durante el primer bloque de intervención: la calificación que obtuvo fue de 0, al día de hoy la paciente logrará realizar la marcha lateral con autoasistencia desplazándose en una distancia de un metro y medio de forma continua.

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Gráfica 3. Rodríguez 2015. Evaluación y Revaloración con Gross Motor Function Measure Test, después de un mes de evolucion

La gráfica número tres presenta la comparación entre los porcentajes de la evaluación antes de la intervención y la revaloración final del primer bloque. En ella se muestra la diferencia de unidades entre los dos porcentajes obtenidos.

Conclusión

Los datos bibliográficos consultados sobre el Síndrome de Cornelia de Lange, hacen referencia a la sintomatología clínica y la intervención que se realiza a nivel médico. Sin embargo, al buscar información sobre la atención brindada por el especialista en fisioterapia en las diferentes afecciones que se presentan a causa de este padecimiento, se encontró que esta procedía de fundaciones dedicadas a la investigación y difusión del mismo o sitios informales de internet (blogs informativos y médicos), en los que se menciona la importancia de la disciplina como herramienta para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

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De ello deriva la relevancia del desarrollo en investigación en casos clínicos como el presentado, ya que permite dar a conocer el abordaje de la patología con el Modelo de Intervención en Fisioterapia, dando paso al inicio de una línea de atención para los pacientes afectados con este síndrome. Como se ha comentado el retraso en el desarrollo fue el área en que se intervino, logrando obtener resultados satisfactorios; así mismo, es importante mencionar que, dentro de las afecciones que llegan a presentarse entre los pacientes, la aplicación de la Fisioterapia y la intervención del fisioterapeuta llega a ser de gran beneficio.

BIBLIOGRAFÍA CdLS Foundation. (2015). CdLS Foundation. Cornelia de Lange Syndrome Foundation, Inc. Recuperado el 10 de Marzo de 2015, de http://www.cdlsusa.org/docs/publications/development/growth-charts-girl.pdf Gil, M., Ramos, F., & Ribate, M. (2010). Síndrome de Cornelia de Lange. Asociación Española de Pediatría, pp. 1-12.

Graú, J.; Jimenez, L.; Gimenez, J. & Sánchez, M. (2007).

Cornelia de Lange syndrome: A case report. Medicina Oral, pp. 5-8.

Gutiérrez, N., & Pacheco, M. (2006). Síndrome de Cornelia de Lange. En F. Colección, Síndrome y apoyos. Panorámica desde la ciencia y desde las asociaciones. Madrid: FEAPS, pp. 341361.

Lyons, K. (2007). Patrones reconocibles de malformaciones humanas. Madrid: ELSEVIER. Montes, M., Saldarriaga, W., & Isaza, C. (2006). Descripción de un caso de síndrome de Cornelia de Lange.

Aporte para un mejor diagnóstico pre- y post-natal. Colombia Médica, pp. 323-327.

Navarro, R., Oñate, M., & Orozco, L. (2012). Reporte de un caso: Síndrome de Cornelia de Lange. Universitaria en Ciencias de la Salud, pp. 5-7.

Organización Mundial de la Salud. (6 de Octubre de 2015). OMS Recuperado el 6 de Octubre de 2015, de http://www.who.int/childgrowth/standards/ es/ Palmero, M., Matute, A., Rodríguez, S., Marrugo, M., & Rojas, R. (2007). Síndrome de Cornelia de Lange tipo III: A propósito de un caso. Obstreticia y Ginecología Venezolana, pp. 203-205.

Pinto, M., & Henao, J. (2005). Caso clínico: Síndrome Cornelia de Lange. Sociedad Boliviana de Pediatría, pp. 97-99.

Tonkin T, Wang J, Lisgo S, Bamshad J, Strachan T. (2004) NIPBL, encoding a homolog of fungal Scc2-type sister chromatid cohesion proteins and fly Nipped-B, is mutated in Cornelia de Lange Syndrome. Nature Genet, pp. 636-641.

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Papel del Comité de Bioética en la Investigación de la Salud KEREN ORTIZ MÉNDEZ

Hablar de investigación en el área de la salud resulta algo tedioso ya que la mayoría del personal, inmerso en esta área, no le gusta investigar. Muchas veces porque no sabemos cómo hacerlo, otras porque no tenemos tiempo.

Para realizar cualquier tipo de investigación en el área de la salud debemos tener en cuenta lo que nos menciona Comisión Nacional de Bioética (la CONBIOÉTICA) (2016): La Secretaria de Salud Mercedes Juan, a lo largo de su gestión, ha impulsado la consolidación de la rectoría de la Comisión Nacional de Bioética, con el objeto de fortalecer los mecanismos institucionales que promuevan el respeto y la protección a los sujetos de investigación en salud, por encima de intereses científicos, políticos, profesionales y comerciales, entre otros.

La Comisión Nacional de Bioética promueve la organización y el funcionamiento de Comités Hospitalarios de Bioética y Comités de Ética en Investigación, en las instituciones de salud públicas y privadas (sic). Asimismo, establece mediante la Guía nacional para la integración y el funcionamiento de los Comités Ética en Investigación, los criterios para el desarrollo de las actividades y la capacitación de los miembros de los cuerpos colegiados.

El Decreto por el que se adiciona el Artículo 41 Bis y se reforma el artículo 98 de la Ley General de Salud -publicado en el Diario Oficial de la Federación, el 14 de diciembre de 2011- señala la obligatoriedad de los establecimientos de atención médica, que lleven a cabo actividades de investigación en seres humanos, de contar con Comités de Ética en Investigación (CEI).

Toda investigación que involucre seres humanos debe llevarse a cabo de acuerdo con normas éticas universalmente reconocidas (Emanuel, Grady, et al., 2008). A fin de reducir al mínimo la posibilidad de causar daño, se han establecido una serie de principios éticos que deben acatar los protocolos de investigación, a saber: respeto de la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, reflejados en las guías y lineamientos nacionales e internacionales.

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Estos principios, sin embargo, no son limitativos, es necesario complementarlos con otros aspectos éticos, propios de la investigación, como son la integridad científica, la confidencialidad en el manejo de información sensible o el valor social de la investigación (Vid. Koepsell, Ruiz de Chávez M. 2015).

A continuación se mencionan los protocolos de investigación según el Comité de Ética en la Investigación del CIR de la Universidad de Yucatán (2018): El respeto a la autonomía reconoce la capacidad de las personas para la toma de decisiones. Este principio se materializa a través del proceso del consentimiento informado. Es importante enfatizar que, a diferencia de la práctica médica (en la que el principal beneficio es el alivio o curación del paciente) en la investigación el objetivo principal es generar conocimiento para lo cual es indispensable que el sujeto esté informado sobre la naturaleza de la investigación y, de manera libre, acepte su participación.

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Respeto a la Autonomía

El consentimiento libre e informado implica que no existen influencias o coerción. Es difícil no ejercer cierta influencia, sin embargo, esta no debe implicar un riesgo inaceptable, como es el caso de un estímulo financiero o el condicionamiento del acceso a los servicios de salud, Para asegurar las decisiones informadas debe en función de la participación en el estudio. En el caso existir una descripción comprensible de los procedi- de investigaciones en las que participan individuos inmientos de investigación, propósito, riesgos y beneficios. capaces de consentir se deben considerar mecanismos adicionales de protección.

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Beneficencia y BIBLIOGRAFÍA no maleficencia Estos principios están contenidos en el imperativo ético de maximizar los posibles beneficios y minimizar los daños o riesgos potenciales. En investigación, el principio de beneficencia obliga a asegurar la pertinencia científica, la competencia de los investigadores y la protección de los participantes en las investigaciones. Debe considerarse que, si bien las investigaciones confieren un riesgo, este solo debe asumirse cuando no exista otra alternativa con resultados similares.

Justicia La investigación en salud, debe autorizarse si existe equilibrio entre riesgos y beneficios tanto físicos como psicológicos para el sujeto, incluso si da su consentimiento para participar El principio de justicia comprende la equidad e igualdad.

En la investigación con seres humanos esto implica que la distribución de cargas y beneficios sea equilibrada.

La justicia tiene implicaciones en la selección de los participantes y en las investigaciones en países con recursos limitados. Es importante que el tipo de investigación responda a las necesidades de una población específica y que los beneficios se distribuyan equitativamente.

La investigación en el área de la salud es un “Conjunto de actividades orientadas a la identificación, descripción, explicación y solución de problemas que afectan a la salud individual y colectiva”. (Alarcón, 2006).

Si te atreves a investigar te darás cuenta que aún te falta mucho por aprender, ya que vas creando nuevos conocimientos. Te invito a que lo hagas y te dejo la siguiente reflexión:

Alarcón Villaverde, J. (2006). La investigación en salud. UNAM. Emanuel, E.; Grady, C.; et al. (2008). Oxford Textbook of Clinical Research Ethics. Oxford University Press Inc. Comité de Ética en la Investigación del CIR de la Universidad de Yucatán (2018) Manual de Ética. Recuperado de http://www.cirbiomedicas.uady.mx/ principal/etica/manual.pdf A. Gómez de la Cámara, A. (1999). La investigación en atención primaria. El ensayo clínico y los estudios observacionales de productos farmacéuticos. Atención Primaria, volumen 24, número, 7, pp. 431-435.

Comisión Nacional de Bioética (CONBIOÉTICA). (2016) Guía nacional para la integración y el funcionamiento de los Comités de Ética en Investigación. Secretaría de Salud/Comisión Nacional de Bioética. Quinta edición. Recuperado de http://www.conbioetica-mexico.salud. gob.mx/descargas/pdf/registrocomites/Guia_CEI_ paginada_con_forros.pdf Vid. Koepsell D., Ruiz de Chávez M. (2015). Ética de la investigación, Integridad científica. CONBIOÉTICA / CONACYT: México. Disponible en formato eBook en: http://www.conbioetica-mexico. salud.gob.mx/

La investigación ayuda a comprender la naturaleza de los hechos observados, la evidencia existente para la toma de decisiones, la organización de los sistemas sanitarios, la idoneidad en la utilización de los recursos o las necesidades y expectativas de los pacientes, entre otros aspectos (A. Gómez de la Cámara, A. 1999.)

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Importancia del grupo interdisciplinario en la atención de la parálisis cerebral infantil en México ANA JULIA FOSADO MÁRQUEZ

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INTRODUCCIÓN La parálisis cerebral es un problema de salud pública a nivel mundial, siendo la principal causa de la discapacidad infantil. La incidencia mundial ha permanecido estable durante los últimos años presentándose alrededor de 2 a 2.5 casos por cada 1,000 nacidos vivos. Sin embargo, en México existen reportes donde se menciona una incidencia de 3 casos por cada 10,000 nacidos vivos (Calzada, 2014).

A través de la historia, múltiples investigaciones se han hecho presentes para tratar de entender, de22

finir y clasificar a la parálisis cerebral infantil (Calzada, 2014), sin embargo, encontramos relación con otras áreas como la psicológica, la nutrición, la rehabilitación, etcétera. Actualmente se realizan revisiones del estudio de la parálisis para mejorar la atención a los pacientes y así no solamente mejorarles la calidad de vida, sino poder incluirlos a la sociedad. El grupo interdisciplinario es de suma importancia en el tratamiento de esta y otras discapacidades, en el presente artículo revisaremos algunas observaciones para el tratamiento de la parálisis.

Desarrollo La parálisis cerebral es una enfermedad multidimensional, que por sus características requiere un abordaje multidisciplinar, en el cual cada especialidad o disciplina contribuya a mejorar la calidad de vida de los niños (García, 2010) En el tratamiento de la parálisis cerebral infantil se establecen metas a corto, mediano y largo plazo, de acuerdo a los cambios que se van presentando neurológicamente, ocasionados por el desarrollo del cerebro. Dentro de las especialidades médicas que participan para su control y tratamiento se encuentran: los médicos rehabilitadores, pediatras, neuropediatras y ortopedistas como equipo básico y como interconsultores, nutriólogos o dietistas, oftalmólogos,otorrinolaringólogos, psiquiatras, genetistas y odontólogos. De las áreas terapéuticas: fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales, psicólogos, educadores y trabajadores sociales. El manejo de la parálisis debe iniciar una vez establecido el diagnostico o los factores de lesión cerebral (Teletón, 2014).

A pesar de los constantes avances en la medicina perinatal, la prevalencia de niños con PCI no ha disminuido en los últimos 20 años. La patología gastrointestinal constituye uno de los principales problemas de estos y otros pacientes con discapacidades neurológicas. (González, 2010) Por tal motivo, es de suma importancia el trabajo conjunto de múltiples especialistas en el tratamiento de PCI. La alimentación del niño con parálisis infantil es un tema importante ya que depende de este que el niño controle patologías importantes como las gastrointestinales, que se presentan en la parálisis cerebral. La disfagia y el reflujo son trastornos comunes asociados con la PC, por ello el nutriólogo debe conocer y aplicar estrategias y modificar la alimentación, favoreciendo así el estado nutricional del niño. La malnutrición se presenta en niños con PC entre el 40 y 90 % de los casos, causada por estos problemas gastrointestinales ya que se reduce la ingestión de alimentos, incremento de las pérdidas (vómito) o el incremento de las necesidades calóricas (convulsiones, hipertonía).

En general para las familias con un miembro con discapacidad lo más importante es la convivencia con los demás, quizás en la búsqueda de apoyo. En estudios recientes se menciona que la madre es el miembro base para el tratamiento y control de los pacientes, ya que el padre es la parte del sustento económico.

En México, el padre sigue siendo la parte cultural-social de la familia, si el niño con PC tiene hermanos que no presentan alguna discapacidad estos son incluidos en el rol del cuidado del pequeño con PC, lo cual altera en ocasiones las tareas del niño sin discapacidad, por lo que hay conflictos en la familia, por eso la importancia de las terapias con el área de psicología, para llevar a cabo un rol familiar que mejore la Calidad de vida de la familia no solo del paciente como lo menciona en su artículo la Dra. Carolina Mora Huerta (2012), quien ha estudiado cuales son los indicadores

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para mejorar esta calidad de vida de las familias.

Para el tratamiento de PC integral se menciona que debe ser planificado y coordinado, teniendo como objetivo la calidad de vida de los niños. Prevenir embarazos precoces, consanguinidad, incumplimiento de control prenatal y desnutrición severa. En la actualidad más del 90% de los niños con PCI sobreviven hasta la edad adulta (Gómez-López, 2013). Este síndrome debe ser sospechado lo más temprano posible (antes de los 18 meses). Su diagnóstico es clínico (historia clínica y exploración). Intentando siempre buscar su origen y hacer un seguimiento neuroevolutivo hasta los 7 años de vida. Descartar enfermedades neurodegenerativas y metabólicas, igual que enfermedades neuromusculares (neurona motora interior) (Gómez-López, 2013).

En el año 2012 se realiza un estudio sobre el impacto de la terapia de realidad virtual en niños con PC, (Márquez, 2011), mencionando a la realidad virtual como una posibilidad de tratamiento en la mejora de la evolución de los niños con PC en la evolución escolar, es parte de la Neurociencia aplicada con el tratamiento terapéutico para PCI, menciona que es importante no hacer a un lado la terapia fisioterapéutica, si no que la realidad virtual es una alternativa, siguen los estudios de esta terapia y se sugiere aumentar la muestra, y así

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Conclusión los resultados serán más objetivos.

El estudio de la PCI es interdisciplinario, las áreas involucradas en el conocimiento de esta discapacidad es y sigue siendo estudiada, desde la descripción, hasta el tratamiento de la evolución y control de la PCI. No hay que dejar de lado que su estudio abarca una infinidad de especialidades, cada vez más se unen a su estudio, tratamiento y control. Hasta ahora hablamos de neurociencia, tecnologías asociadas al estudio de la medicina, pero no dejar las otras ciencias que han sido la base para el estudio de la PCI.

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García Zapata, L. F.; Restrepo Mesa, S. L. (2010). “La alimentación del niño con parálisis cerebral un reto para el nutricionista dietista. Perspectivas desde una revisión” en Perspectivas en Nutrición Humana, Colombia Volumen 12, número 1, pp. 77-85.

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Gómez-López, S.; Jaimes, V. H.; et. al. (2013) “Parálisis Cerebral Infantil” en Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría: Venezuela, vol. 76, núm. 1, enero-marzo, 2013, pp. 30-39.

González Jiménez, D.; Díaz Martin, J. J.; Bousoño García, C.; Jiménez Treviño, S. (2010). Patología gastrointestinal en niños con PCI y otras discapacidades neurológicas. Anales de Pediatría: España, Vol. 73, número 6, pp. 301-346.

Márquez Vázquez R. E.; Martínez Castill Y.; Rolón Lacarriere, O. G. (2011). “Impacto del Programa de Terapia de Realidad Virtual sobre las evaluaciones escolares en pacientes con mielomeningocele y parálisis cerebral infantil” en Revista Mexicana de Neurociencia, volumen 12, número 1, pp.

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Mora Huerta, C. (2012). “Familias de pacientes con parálisis cerebral severa: sus indicadores de calidad de vida” en Investigación y Ciencia, Universidad Autónoma de Aguascalientes: México, volumen 20, número 55, mayo-agosto, 2012, pp.

33-41.

TELETÓN. (2014). Guía sobre Parálisis Cerebral Infantil. Ciudad de México: TELETÓN.

The value of commercial video games in improving balance in the elderly.

A systematic review VÍCTOR RUIZ MARTÍNEZ

INTRODUCCIÓN Balance is an ability that declines with age (Booth, 2013) This decline can be explained due to age-related physiological changes, such as decreased nervous triggering (Valerio, 2004) increased reactions time (Finkel, 2007), impaired muscle strength (Perry, 2007), and increased passive tissue stiffness (DeVita, 2000).

Besides these intrinsic causes, other factors can similarly affect or challenge balance, for instance, dizziness, hazardous environments, incontinency, polypharmacy and disease existence (Guccione, 2011).

Therefore, as it can be inferred, impaired btalance has a complex interaction with internal and external causes within the individual, and its analysis does not rely on just one single aspect.The first main consequence of decreased balance are falls, which lead to bruises, fractures, or in worse cases, to death (Rubenstein, 2006) Likewise, decreased balance can impair function and gait, and, therefore, affect general mobility (Booth, 2013; Rubenstein, 2006). Moreover, even suffering a single fall, can result in further fear of falling, which leads to a loss of confidence in the ability of the elderly to perform daily tasks, restriction in activities, social isolation, increased dependence on others and institutionalization (Vellas, 1997). depositphotos_62536555-stock-photo-steady-balance.jpg

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To reduce the risk of falling and, therefore, improve gait and function, balance training may benefit the older population. Since impaired balance is a very common problem, many interventions to improve it have been proposed. Active research has been done over the past 10-15 years, and includes a big number of diverse assessments, risk-factor reductions, environmental modifications and education (Shekelle, 2003). Particularly, exercise has been emphasized as a strong component to enhance balance with interventions varying from muscular strengthening, flexibility and cardiovascular fitness (Seco, 2013), to specific activities such as TaiChi (Wong, 2001). Nevertheless, it is somewhat difficult to train balance with conventional approaches, since it requires a complex integration of sensorial and neuromuscular requirements, specific facts that not all types of exercise can comply with. Recently, since the middle of the first decade of the 2000s different home-based video games have been developed in such a way that they can detect and use human motion, creating a novel mode of participation by the user.

Furthermore, commercial videogames have been proposed as means to improve balance control, hence reducing the risk of falling (Perry, 2007, Pluchino, 2012).

Likewise, other benefits are improvement of mobility (Bisson, 2007), muscular strength of lower limbs (Jorgensen, 2012), and cognition (Pluchino, 2012) in older adults, with few transient adverse effects; indicating that videogames are a relatively safe intervention (Padala, 2011). Several pilot and observational studies have been conducted to investigate this approach and get a better understanding of how it works, these studies show some positive results (Heick, 2012; Roopchand-Martin, 2015), and that videogames may be an alternative to more conventional forms of exercise at improving balance control (Laver, 2012). However, researchers like Booth et al. (2013) are less optimistic about improving balance with commercial videogames. By pooling data from studies involving samples suffering underlying pathologies such as stroke, brain injury or multiple sclerosis, and with participants aged between 16 to 91 years; Booth concluded that it is not possible to support nor to refute the use of virtual reality interventions to improve balance in adults.

Therefore, it is also necessary to research more about balance training in the elderly population without major pathologies, because in this age group, per se, there is also a high incidence of falls and high susceptibility to injuries when falling (Rubenstein, 2006). And secondly but same as important is that videogames have certain advantages over traditional approaches; because, in depositphotos_76618023-stock-photo-silhouette-of-woman-standing-at.jpg

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the first instance, they are safe, can provide feedback, previous specified advantages, to maintain or improve challenge the user in novel ways, and encompass sen- balance in older adults. sorial and kinetic training simultaneously. Finally, on The aim of this review was to analyze to what extent being also another form of exercise, their value as an commercial videogames can improve balance in paintervention is at least twofold, because they would also tients aged 60 and older in randomized controlled stureinforce the importance of physical activity, with the dies.

Methods https://alucardhelsing2015.wixsite.com/juegosmega?lightbox=dataItem-j70iyk904

Definitions: Video games or videogames, or also known as “exergames”, or “virtual reality games”; they are defined by Weiss (2006) as interactive simulations created with computer hardware and software, in which the user engages in environments or displays that resemble the real world or other events. Similarly, the user can interact with the displayed images and perform many actions within the simulated environment.

Balance is the organic function that maintains body posture, it helps us to perform different activities and to respond appropriately to outside stimuli (Pu, 2015). Another valid term for balance is “postural control”, used by Van Diest (2013), which is the ability to maintain, achieve or restore a state of balance during any posture or activity.

Improving balance: As aging occurs, balance reactions diminish. Age-related physiological changes are proposed to be one of its causes (Pu, 2015). Consequently, impaired balance may increase the risk of falls in the elderly, and hence, it is important to train or improve this skill (Van Diest, 2013). Several tests have been developed to measure the balance ability, the most common are the Berg Balance Scale (BBS, assesses static balance and fall risk in adult populations), the Timed Up and Go test (TUG, mobility, balance, walking ability and fall risk in older adults) and the Functional Reach Test (FRT, measures the maximum distance an individual can reach twhile standing in a fixed position) (Electronic database).

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Search strategy

A search was performed in PubMed, Web of Science, CINAHL and COCHRANE electronic databases to identify relevant studies without time specification.

Search terms included: “Video Games”, “exergaming”, “virtual reality”, “postural Balance”, “balance”, “equilibrium”, “aged”, “elderly”, “geriatric”, in different combinations with “clinical trial”, “random allocation” or “randomized controlled trials”.

Exclusion criteria

Studies were excluded if they were not published in English, if they addressed to populations with specific significant diseases or cognitive impairments (Parkinson, Alzheimer, stroke, multiple sclerosis, dementia, diabetes, rheumatoid arthritis e.g.) that might impair balance control, and if highly-specialized clinical equipment or custom-developed rehabilitation tools were utilized.

Quality Assessment The studies considered for this review were assessed according to the PEDro scale, which consists of eleven items that rate the methodological quality of a given study in its external and internal validity (Sherrington, 2000). The higher the score attained, the better the quality of the study. Ten points is the maximum score possible, since just the first item does not contribute to the total score because it only impacts the external validity (Maher, 2003). Due to the nature of the studies, blinding of subjects and therapists was not possible, hence, the maximum possible rate was reduced to eight (Laufer, 2013; Maher, 2000). Studies scoring > 4 points were classified with enough quality, whereas studies with < 3 points were considered of insufficient quality (Maher, 2000).

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Inclusion criteria Studies were included if they used Nintendo Wii, Microsoft Kinect, Play Station or other commercial devices in the intervention group, if they were randomized controlled trials, if they included participants over 60 years old, and if the outcomes were assessed with specific tests or quantifiable measurements, or in relation to number of events (falls) after intervention.

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Data extraction Data were extracted on type of study, population, study duration and outcome statistics.

Results Study identification

The search strategy produced 1695 records. Duplicates (316) and irrelevant articles based on title were discarded (1313), leaving 66 potentially relevant results. After exclusion on reading abstract, 54 studies were discarded due to the type of intervention (3), age of participants (1) and type of study (50), leaving 12 studies for full-reading text.

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Quality Assessment Table II shows the results of the methodological assessment of the trials selected according to the PEDro scale. The scores varied between 3 and 8 points, and the Maillot (2014) trial obtained the highest score. Shoene and Maillot (2006; 2014] explicitly stated blinding of the assessor. Studies with a quality score of > 4 were considered of good methodological quality, studies of < 3 were considered of poor methodological quality.

Data extraction Sample characteristics

The samples composition of the 12 trials ranged from 12 to 100 participants, divided between the intervention and control groups respectively, and including both men and women. Participants were selected from diverse settings, such as retirement communities (Bieryla, 2013; Bieryla, 2015; Cho, 2014; Fu, 2015; Schoene, 2013; Whyatt, 2015), a nursing home (Fu, 2015), a rehabilitation clinical setting (Karahan, 2015), 32

and selection by geographic regions (Maillot, 2014; Park, 2015). One study did not report this criterion (Cho, 2014). Thet inclusion criteria for all the participants were similar, being in general the absence of important diseases, an adequate cognitive state, and aged 60 years and older. Range of age varied from 65 to 90.

Assessment of the outcomes All studies applied diverse measurements. Balance outcomes were assessed using the Berg Balance Scale (Bieryla, 2015; Cho, 2014; Park, 2015; Fu, 2015), the Timed Up & Go test (Bieryla, 2013; Bieryla; 2015; Cho, 2014; Franco, 2012; Maillot, 2014; Whyatt, 2015), the Activities- specific Balance Confidence scale [Bieryla, 2015; Whyatt, 2015), the Functional Reach Test (Bieryla, 2015; Cho, 2014), the 8-Foot and Go test [Schoene, 2013; Toulotte, 2012), the Fullerton Advanced Balance scale (Bieryla, 2015), the Sit to Stand 5 Times test (Bieryla, 2013), the Tinetti Unipedal test (Whyatt; 2015), the Romberg Test (Cho, 2014), the Tinetti Gait and Balance Assessment (Fu, 2015) and the 6-Minutes Walking test (Rendon, 2012). Two studies evaluated their outcomes by assessing the fall risk using the Physiological Profile Assessment [Karahan, 2015; Bieryla, 2013) and taking into account the incidence of falls pre- and post-intervention (Karahan; 2015). Furthermore, additional evaluations of outcomes were reported by employing other instruments such as the braking force of steps (Maillot, 2014), average sway speed (Franco, 2012), the SF-36 questionnaire (Maillot, 2014) and even the same Wii system- rating score (Whyatt, 2015).

Interventions protocol Of all the trials, the Nintendo Wii system was the most utilized (Bieryla, 2013; Cho, 2014; Park, 2015; Franco, 2012; Fu, 2015; Maillot, 2014; Rendon, 2012; Toulotte, 2012; Toulotte, 2015), followed by the Microsoft Xbox Kinect (Bieryla, 2015; Karahan, 2015) and, lastly, the Stepmania dance pad (Schoene, 2013) (Table 1). Seven studies (Bieryla, 2013; Bieryla, 2015; Cho, 2014; Franco, 2012; Rendon, 2012; Schoene, 2013; Whyatt, 2015) compared the intervention group with a control group that did not receive any intervention. Three studies paralleled videogame training with a different intervention, such as a six weeks of conventional balance exercise program at home (Karahan, 2015), conventional exercises (Fu, 2015), or group exercises (Park, 2015). Finally, two trials designed programs with more than one control group, one of them (Franco, 2012) set four groups consisting of Wii training intervention, conventional exercise intervention, Wii plus conventional exercise intervention and a no intervention. Similarly, the other trial set three groups (Toulotte, 2012), comparing Wii intervention, conventional exercise intervention and no intervention.

The dosage of the balance training with videogames varied from 15 minutes to one hour (Schoene, 2013; Laufer, 2013), and from performing the sessions once a week (Toulotte, 2012) to five times a week (Karahan, 2015).

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Effects of the intervention For the studies comparing the videogame intervention with more than one control group, the results were as follows. Touletteâ&#x20AC;&#x2122;s data (2012) described that after training, the scores in the Tinetti static test decreased significantly (p<0.05) for control group 1 (exercise, mean SD pre- test value of 16.5 to 13.5 post-test value) intervention group 1 (Wii, mean SD pre-test value of 15.2 to 13.2 post-test value) and intervention group 2 (Wii and exercise, mean SD pre-test value of 15.2 to 13.6 post-test value). And for control group 1 (mean SD pre-test value of 4.5 to 3.0 post-test value) and intervention group 2 (mean SD pre-test value of 4.1 to 2.7 post- test value) in dynamic conditions. This could indicate that videogame interventions have the same value as conventional therapies or may enhance the outcomes if they are added to traditional approaches.

Franco et al. (2012) reported that the scores from the assessments were not statistically significant at post-test of BBS (p=0.837) and TGBA (p=0.913) be-

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depositphotos_29507363-stock-photo-smiling-elderly-woman-training-in.jpg

tween the Wii intervention group, the exercise group and the control group. The authors concluded that the interventions failed to significantly increase balance, but the reports demonstrated that Wii Fit is an enjoyable form of exercise for an elderly population.

For the designs comparing videogame interventions with other types of exercise, Park et al. (2015) found that both the Wii group and the ball exercise control group decreased their sway length (p<0.05), average sway speed (p<0.05) and TUG timing (p<0.05).

After the intervention, comparison of sway length between the two groups showed that the Wii group achieved a greater reduction than the ball exercises group

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(p<0.05). Besides these values, specific statisticsâ&#x20AC;&#x2122; values were not provided by the researchers.

Karahant. (2015) reported that although the BBS scores of both groups improved significantly (all p<0.05), the post-treatment scores of the IG in the TUG test were better (p<0.05, p<0.001 baseline versus after ttreatment) than those of the CG. The increase in the BBS scores and decrease in the TUG test scores were significantly only in the IG (all p<0.05). No further data were included in the study.

Finally, Fu et al. (2015) conducted the only study that measured outcomes in the incidence of falls, falls risk and employing the PPA form. The authors reported PPA scores and incidence of falls improved significantly in both groups after intervention (all p<.01), but participants in the intervention group showed a significantly greater improvement in both outcome measures (pre-training value of p=.886 to post-training value of p=0.004; and pre-training value of p=.330 to post-training value of p=0.001, respectively in the intervention group). No further statisticsâ&#x20AC;&#x2122; values were reported.

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Lastly, the trials that used a control group of no intervention showed the following results. Schoene et al. (2013) used the Stepmania dance pad, which is a mat that is connected to a screen and challenges the user to perform dance figures following arrows that the user must follow on the pad. The main outcomes of the study were assessed using the CSRT, measured in milliseconds (participants had to step as quickly as possible onto the corresponding arrow of the pad and return to the center), and the PPA. Analysis of variances (ANCOVAs) reported significant between-group differences at post-intervention in step reaction time (F31,1=14.44, p=0.001, 10% change from baseline), step movement time (F31,1, p=0.018, 17% change from baseline), overall step response time (F31,1=18.203, p<0.001, 12% change from baseline) in favor of the intervention group.

Rendon et al. (2012) reported that the intervention group presented statistical significant improvements (p=0.038, pre-test median of 10.6 to 8.8 posttest median) in the 8-FUG test of 1.0 s decrease when compared with a 0.2 s increase for the control group

(pre-test median of 8.8 to 8.3 post-test median). Also, the intervention group showed a 6.9% median increase of the ABC (p=0.038, pre-test median of 71.7 to 78.8) when compared with a 1.3% increase for the control group (pre-test median of 76.9 to 78.4).

Bieryla (2015) stated that overall, the intervention training was successful. Pre-intervention values for the BBS (p=0.250) and FAB (p=0.100) did not significantly differed between groups. Post-training, intervention groupâ&#x20AC;&#x2122; scores in BBS test significantly increased (p=0.013) as well as for FAB test (p=0.009) after one-month post-intervention. No more significant data was reported.

Bieryla and Dold (2013) reported that pre-intervention scores did no significantly differ between the experimental and control group for BBS (p=0.711), FAB (p=0.621), FR (p=0.902) and TUG (p=0.713). The intervention-group completed the videogame training, attending to all nine sessions, and post-intervention measurementsz only showed significant differences for the BBS scores (p>0.102) Maillot et al. [ 36] stated that for the 6MW test, significant improvement (p<0.01, t=-5.92, mean: 0.74) favored the intervention group over the control group (mean: 0.72). Similarly, the intervention group achieved significant improvement in the 6MWT (p<0.01, t=3.26, mean: 55.54) over the control group (mean: 2.11).

Whyatt et al. (2015) reported that the videogame intervention had a significant effect post- training in the BBS (p<0.001, pre-test mean SD value of 45.93 to post-test mean SD of 50.1) and in the ABC scale (p<0.001, pre-test mean SD of 65.25 to post-test mean SD of 75.25). Furthermore, this was the only study that did a sub-analysis according to the subjects found in even higher risk of falling provided by the BBS. Balance training resulted in a pronounced increase of functional balance measure through the BBS (p=0.049).

Cho et al. (2014), found that the center of pressure in the movement area improved significantly in the intervention group with open eyes and with closed eyes in the RT (p<0.05), while it did not improve in the control groups. Besides providing the standard error of the mean, no more data were stated in the trial.

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Discussion

The purpose of this systematic review was to evaluate the effectiveness of diverse commercial videogames at improving balance in the elderly population of 60 years and older, without significant diseases or cognitive impairment. Twelve randomized controlled trials were selected, involving a total of 236 participants and comparing the effects of a videogame intervention to improve balance, versus no intervention or a different type of intervention. Of all the trials, the Nintendo Wii System was the most applied (Bieryla, 2013; Cho, 2014; Park, 2015; Franco, 2012; Fu, 2015; Maillot, 2014; Rendon, 2012; Toulotte, 2012; Whyatt, 2015), followed by the Microsoft Xbox Kinect [Bieryla, 2015; Karahan, 2015) to, lastly, the Stepmania dance pad (Schoene, 2013). All the studies measured the balance improvement by applying a pre- and post- clinical intervention test. Most of the studies found significant differences between group- comparisons over control groups of no intervention. It is necessary to take into account several factors before drawing a definitive conclusion about the effectiveness of this type of intervention.

First and foremost, methods and data were insufficient in some degree. Two trials (Bieryla, 2015; Cho, 2014) did not have sufficient methodological quality.

Regarding specific items of the PEDro scale, the concealment allocation (Bieryla, 2015; Cho, 2014; Park, 2015; Franco, 2012; Fu, 2015; Karahan; 2015; Maillot, 2014; Schoene; 2013) and the allocation to treat (Bieryla, 2013; Bieryla, 2015; Park, 2015; Franco, 2012; Fu, 2015; Whyatt, 2015), were criteria that many studies did not satisfy. With the exception of Karahan’s trial (2015), sample sizes were not big enough to demonstrate the real probabilistic effectiveness of interventions, consequently the chance effect could have increased or the samples selected may not were representative of the

entire spectrum of older adults; moreover, none study reported a sample calculation. In addition, statistics reporting in many trials was scarce, for instance confidence intervals were not reported by any author, decreasing the qualitative data of the trials.

Secondly, it can be difficult to determine the longterm of outcomes because the relatively short-term duration of follow-ups did not allow assessment of those improvements with a continuing intervention, or if there is any dose-response effect. And equally, most of the participants were considered to be in relatively “good health”. This point is an opportunity gap to develop more research with samples in a frailer state, and to consider the ceiling effects, sensitivity and specificity of the tools to measure outcomes (risk of falls, incidence of falls, frailty and balance assessments). Whyatt’s trial (2015), nevertheless, was the only study which performed a sub-sampling of individuals screened to be at higher risk of falling and detected significant improvements in this sub-group at post-intervention assessments.

The most important outcomes of this review are the following. When comparing a videogame intervention against an intervention with no videogames, results favored the videogame balance training. However, comparing a videogame balance training with other kind of interventions (strengthening, exercise protocols, or even videogame training plus any exercise), the results between groups are more difficult to differentiate, since there is not a clear advantage of one intervention over another. This can be a positive point, because it depicts the importance of performing any kind of exercise to maintain the balance performance and even functional levels (Laufer, 2013). Moreover, the novel approach of videogames intervention can enhance compliance with the therapy, promote social engagement and be associated with a more pleasant

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performance, in contrast to conventional approaches (SkjĂŚret, 2016), but more research is needed to investigate on these aspects.

Finally, the commercial origin of the interventions proposed is a disadvantage and advantage at the same time. First, because the software employed in the interventions has not originally intended to meet the necessities of an older individual. But secondly, if there are some good results even with non-specific videogames designs, better outcomes may be expected with improved means for these devises that can be affordable, portable and employing high technology. Consequently, some researchers (Hsieh, 2014; Sato, 2015) have started to develop their own specific software (training games) to meet the necessities of elderly people, using the same commercial hardware technologies like the Kinect sensor (Microsoft Xbox) or the Wii Balance Board. These incipient examples could represent the starting point for developing a specific methodology for the design of effective and safe therapeutic videogames for the elderly (Pirovano, 2015).

Conclusion In general, videogames interventions have demonstrated positive results, especially when compared to no intervention control groups. However, when compared to traditional interventions, the statistical results are not significant, which may be caused due to the methodological quality, interventions protocol, the design of trials and outcomes measures used by each researcher. Videogames training, indeed, has a positi-

ve influence at balance enhancement, but according to the studies analyzed, it cannot be said that is better or can replace conventional exercise. Currently, it can be stated that traditional approaches and videogames training are at the same level, and according to the conditions of each subject, both can be implemented. Furthermore, this novel intervention can provide additional benefits such as to increase physical activity levels, provide cognitive challenging or social support, better compliance, engagement and joyfulness by the patient and it is also well suited for home-based programs, but before thinking of possible benefits and advantages, it is necessary, in order to determine the effective scope of this intervention, to carry out better designed trials with larger and specific group sizes, more similar protocols and outcomes measurements as well as larger follow-up assessments.

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Metil xantinas en productos de consumo frecuente: Café y chocolate, drogas que no sabías que son drogas

MARÍA DEL SOCORRO VILLATORO GARCÍA Es muy común al escuchar la palabra “Droga”, relacionarla con sustancias psicotrópicas ilegales como la cocaína, la heroína, las anfetaminas, etcétera. Sin embrago, nadie sospecharía que sustancias como la Teobromina o la Teofilina (alcaloides presentes en el chocolate, el café y el té) son drogas que modifican los procesos bioquímicos del Sistema Nervioso Central de la misma manera que las drogas psicotrópicas, aunque, no en la misma magnitud. Todos hemos experimentado esas inconfundibles sensaciones y consecuencias de consumir café, chocolate o un té caliente y, sin duda, todos las hemos utilizado alguna vez pero ¿conocemos porqué tienen ese efecto sobre nuestros sentidos?

Debemos comenzar por explicar qué es, farmacológicamente hablando, una droga. Una droga es cualquier sustancia de origen natural o sintético que induce cambios fisiológicos en nuestro organismo, ya sea un fármaco, un medicamento, una vacuna o, incluso, algunos alimentos (Goodman y Gilman, 2015). Una droga psicotrópica es aquella cuyo efecto se manifiesta en cualquier estructura del Encéfalo o Tallo Cerebral, regiones esenciales del Sistema Nervioso Central. Las drogas psicotrópicas se clasifican según sus efectos en estimulantes, depresoras, opioides o narcóticas, alucinógenas, ilusinógenas y enteógenos (Goodman y Gilman, 2015).

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levante como neuromodulador en el sistema Nervioso Central y Periférico actuado sobre receptores específicos (PY2 y PX2) en neuronas, astrocitos y el endotelio de vasos sanguíneos entre otros (Apgar, 1999).

En el Sistema Nervioso Central, el Circuito Purinérgico tiene suma importancia desde el desarrollo embrionario permitiendo la adecuada maduración, especialización y migración de neuronas. En el organismo ya desarrollado modula una gran cantidad de procesos relacionados con ciclos circadianos, regulación de Calcio, neuromodulación y plasticidad neuronal. En cuanto a su función a nivel periférico, modula la constricción y dilatación de las células endoteliales en venas y arterias siendo fundamental en la regulación del Sistema Cardiovascular. Este sistema Purinérgico es también el blanco de componentes como la taurina, sustancia incluida en todas las bebidas energéticas y cuyo uso crónico se ha demostrado poco conveniente para la salud.

Por su parte, el café, el té y el chocolate, contienen moléculas cuyo blanco específico son circuitos neuronales en el Encéfalo, induciendo cambios bioquímicos en diversos sistemas de neurotransmisión que los definen como drogas psicotrópicas, aunque legales y, por lo tanto, no condenadas ni estigmatizadas. Estas moléculas son las metil xantinas, alcaloides estimulantes del Sistema Nervioso Central capaces de aumentar estados de vigilia y mejorar el rendimiento físico y mental e incluso son capaces de disminuir la ansiedad y la depresión. Muchas de estas sustancias tienen efectos también a nivel periférico sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio y urogenital, poniendo en evidencia su potencia en cuanto efectos fisiológicos (Moratalla, R., 2008).

De todas las metil xantinas, la cafeína es la de mayor efecto sobre el Sistema Nervioso Central, pero todas tienen algún efecto debido a que estimulan a un circuito de neurotransmisión, poco explorado, llamado Circuito Purinérgico. El Circuito Purinérgico utiliza como mediador químico a la Adenosina que es una base nitrogenada que forma a la Adenina, nucleótido en las cadenas del DNA y RNA, y al ATP (adenosín trifosfato), que es la molécula energética más importante en todos los procesos metabólicos y en la respiración celular. Aunque el ATP suele considerarse solo como una molécula altamente energética, tiene una función muy re42

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Metil xantinas y su relación con el circuito purinpérgico Las metil xantinas pertenecen a la familia de alcaloides relacionadas con las purinas y se caracterizan por poseer una estructura química que involucra una base nitrogenada heterocíclica unida a una pentosa. En el reino vegetal, se encuentran en más de cien especies distintas, aunque aquellas con mayor concentración y que, por tanto, poseen un efecto significativo son las que se encuentran en el café (Coffea arabica), el té (Camellia sinensis) y el cacao (Theobroma cacao) (Martínez, 2014).

Las xantinas (después de su ingesta en forma de bebida o alimento) son digeridas y absorbidas rápi-

damente en el intestino delgado para luego ser metabolizadas en el hígado por citocromos específicos que permiten que los alcaloides lleguen a la circulación sistémica, por la vía Porta Hepática, hasta llegar a la Barrera Hematoencefálica y de este modo alcanzar al Sistema Nervioso Central produciendo sus efectos fisiológicos (Arnaud 2011). Una vez que han cumplido con su actividad, son convertidas por la enzima xantina oxidasa en ácido úrico para que este sea eliminado adecuadamente. La mayor parte de las metil xantinas son excretadas por la orina aunque algunas de ellas, en particular la teobromina, puede eliminarse sin transformarse en metabolitos (Lang, 2013).

Las xantinas son químicamente muy parecidas a la Adenosina. La Adenosina es liberada de forma fisiológica en situaciones de estrés metabólico o condiciones de hipoxia (disminución en la cantidad de oxígeno en los tejidos) y también aumenta sus concentraciones por la noche, después de la gran cantidad de reacciones metabólicas realizadas durante el día. La Adenosina posee receptores altamente específicos conocidos como receptores A1, A2a, A2b y A3 que se encuentran distribuidos por el Sistema Nervioso. La unión de la Adenosina con sus receptores desencadena mecanismos inhibidores sobre el tejido nervioso para estabilizar las condiciones de estrés actuando también sobre otros tejidos para inducir relajación muscular y vasodilatación (Martínez, 2014).

Las metilxantinas, al ser moléculas con una estructura química muy similar a la Adenosina, son capaces de unirse a esos mismos receptores pero sin producir alguna respuesta; actúan, pues, como un antagonista competitivo de la Adenosina. Un antagonista es una sustancia, endógena o exógena, que al unirse a un receptor evitará que un agonista (la Adenosina en este caso) se una al receptor inhibiendo su efecto fi-

siológico. Dado que las purinas propician inhibición en el Sistema Nervioso, el papel de la metil xantina como antagonista será evitar esos mecanismos inhibitorios actuando como sustancias estimulantes (Cunha, 2005).

Dada la distribución de los receptores Purinérgicos, los efectos de las xantinas también involucrarán aumento en el ritmo cardiaco, vasoconstricción con aumento en la presión sanguínea, nerviosismo e insomnio.

Otro efecto, que parece tener cada vez más relevancia, es que actúan sobre la regulación de glucosa reduciendo la sensibilidad a la insulina (Johnston, 2003), situación que no es de extrañar dada la íntima relación de la Glucosa y la formación de componentes relacionados con las purinas, la Adenosina en forma de ATP específicamente.

Receptores de adenosina Los receptores de Adenosina pertenecen a la familia de receptores Purinérgicos. Los receptores Purinérgicos se clasifican en receptores P2Y, P2X y P1, todos ellos miembros de la familia de Receptores A de GPCR (Lazarowski, 2009). Los receptores de la Adenosina pertenecen a la familia de los receptores Purinérgicos P1, que están ligados con la modulación de la Adenilato Ciclasa, enzima de mucha actividad fisiológica en el Sistema Nervioso Central cuya función es regular segundos mensajeros y cascadas moleculares intracelulares propias de los efectos inhibidores de la Adenosina (Cunha, 2008). Los receptores P1 son proteínas de siete dominios hidrofóbicos transmembrana a las que se le acoplan las proteínas reguladoras G. De los cuatro receptores (A1, A2a, A2b y A3) de la familia P1, el grupo de receptores A1 es el más abundante en el Encéfalo

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y está acoplado a una proteína Gi que representa un 1a hepático y es transformado principalmente en paefecto inhibidor relacionado con la disminución en la raxantina (el 85%) que es la molécula poseedora del concentración de la Adenilato Ciclasa y Calcio a la neu- efecto psicotrópico (Pardo Lozano, 2007). Esta pararona, ambas situaciones disminuyen la neurotransmi- xantina se une a receptores A1 y A2a de Adenosina ausión en circuitos específicos que suprimen la función mentando la liberación de neurotransmisores como el nerviosa de circuitos activadores, tal es el caso de los Glutamato y la Dopamina que son potentes estimulanCircuitos GABAérgicos (Fredholm 2007). tes (Barreda-Abascal, 2012). Particularmente, el antagonismo de la cafeína sobre el receptor A2a potencia los efectos de la Dopamina (Castellanos, 2006).

Al aumentar las concentraciones de Dopamina en la Corteza Cerebral, en el Cuerpo Estriado y el Cuerpo Calloso, se activa el circuito neuronal encargado de propiciar estados prolongados de vigilia con privación del sueño. La Dopamina regula, a su vez, a otras catecolaminas como la Noradrenalina activando la Formación Reticular Ascendente encargada del estado de alerta. Dentro de este aumento de los estados de vigilia, se involucran procesos que propician la mejora en el esfuerzo intelectual y la mejora de la atención.

Otros efectos de la cafeína se relacionan con un efecto analgésico dada su acción sobre circuitos de Serotonina y también mejora la capacidad respiratoria, la resistencia muscular a la fatiga y mitiga el cansancio (Castellanos, 2006). La estimulación de los receptores A2a produce una dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales y de las arterias coronarias aumentando la oxigenación de estos órganos (Carlini, 2003). Existe literatura que describe a la cafeína como un inhibidor de las fosfodiesterasas como el AMP cíclico y el GMP cíclico, sin embargo, esta inhibición solo ocurre en dosis muy altas de cafeína (Carlini, 2003).

Teobromina Acción y efecto de las metil xantinas

Cafeína La cafeína o 1, 3, 7 trimetilxantina tiene como efecto el aumento en ciertos procesos cognitivos, tanto objetivos como subjetivos, aumentando la capacidad de concentración así como aumentar el estado de vigilia reduciendo la sensación de fatiga (Barreda-Abascal, 2012). Se absorbe rápidamente en el estómago y alcanza su punto máximo de concentración sanguínea a los 30 minutos distribuyéndose por los tejidos unidos a la albúmina. Es metabolizada por el citocromo CYP450-

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El principal alcaloide dentro del chocolate es la Teobromina o 3, 7 dimetilxantina. Se encuentra en altas concentraciones en el árbol, semilla y hoja de cacao. Dado que el chocolate se consume combinado con azúcares, su digestión y absorción es relativamente lenta alcanzando un pico máximo a los 40 minutos después de la ingesta. Es metabolizado por la familia del citocromo P450 (como todas las xantinas) para poder obtener a la Teobromina, la cual no se ha identificado que produzca metabolitos por lo que su excreción es directa.

La Teobromina actúa principalmente sobre receptores A2a; este receptor está unido a una proteína Gs con efecto estimulante sobre neuronas GABAérgicas y de Glicina, ambos neurotransmisores (Ácido Gamma Aminobutírico y Glicina) tienen una función claramente

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inhibidora dentro del Sistema Nervioso Central. Al ser la Teobromina un antagonista de estos receptores, se entiende porqué genera un efecto sumamente estimulante y excitador. Además, la Teobromina regula la liberación de endorfinas desde la Sustancia Gris Periacueductal (en el Mescencéfalo) induciendo sensaciones que se interpretan como placenteras ya que actúan sobre circuitos corticales relacionados con el bienestar.

También, el receptor A2a es abundante en los Núcleos Basales dentro de los cuales el Núcleo Caudado tiene un papel fundamental en el estado de ánimo y en fenómenos de “motivación” (Moratalla, 2008).

Conclusión Tanto el café como el chocolate poseen alcaloides psicoactivos capaces de modificar los estados de vigilia y procesos cognitivos superiores del Encéfalo.

Su efecto principal radica en antagonizar a la Adenosina, un neuromodulador del Circuito Purinérgico con efectos inhibidores sobre el tejido del Sistema Nervioso.

Al verse impedida la acción inhibidora de la Adenosina por el antagonismo de la cafeína y la Teobromina, el resultado es la evidente disminución de la sensación de cansancio y fatiga, además de mejorar la atención y oxigenar de manera adecuada al cerebro. Dado que estas sustancias poseen un efecto psicotrópico (farmacológicamente hablando) son drogas de efectos muy característicos que se consumen de manera cotidiana y recreativa sin que sean calificadas como nocivas o perjudiciales para la salud aunque, como toda droga, sus patrones de consumo y las cantidades en las que se consume, serán las que determinen su inocuidad o su riesgo.

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