APELLIDO
PRIMER NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
No. DE IDENTIFICACIÓN USC
213-740-9355 (WELL) • studenthealth.usc.edu
Requisitos para estudiantes nuevos
INMUNIZACIONES
Todos los estudiantes deben tener las siguientes vacunas como requisito: □ 1. MMR (sarampión, paperas y rubéola): dos dosis administradas con al menos 28 días de diferencia (sección amarilla); O resultados de laboratorio que demuestren inmunidad (sección gris). La primera dosis debe administrarse en o después del primer cumpleaños. Las personas nacidas antes del 1/1/1957 están exentas de este requisito. Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 2 Fecha (mm/dd/aaaa)
+ SARAMPIÓN Fecha del título (mm/dd/aaaa)
VALOR (“Resultado”)
+ PAPERAS Fecha del título (mm/dd/aaaa)
VALOR (“Resultado”)
INICIO RÁPIDO Complete la información anterior y entregue este formulario a su proveedor de atención médica para que lo complete, firme y selle, con los resultados de laboratorio adjuntos. Un formulario completo con los laboratorios correspondientes adjuntos sirve como prueba de cumplimiento. Los resultados de laboratorio deben mostrar el nombre del paciente, la fecha de la prueba, el nombre de la prueba, los valores exactos y los rangos de referencia para ser aceptados. (Consulte el recuadro de inserción, por ejemplo). CARGA DE REGISTROS: Tome capturas de pantalla (o fotos con su teléfono) de este formulario y sus informes de laboratorio, y cárguelos en el portal seguro de registros de salud del estudiante, usc.edu/myshr. Debe ingresar las fechas adjuntas. Usted puede disponer del portal dentro de las 7 2 horas posteriores a la obtención de una cuenta USC NetID a través de netid.usc.edu.
□ 2. VZV (varicela o “viruela”): dos dosis administradas con al menos 28 días de diferencia (sección amarilla); O resultados de laboratorio que demuestren tener inmunidad (sección gris). La primera dosis debe administrarse en o después del primer cumpleaños. Las personas nacidas antes del 1/1/1980 están exentas de este requisito. Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 2 Fecha (mm/dd/aaaa)
+ VARICELLA Fecha del título (mm/dd/aaaa)
VALOR (“Resultado”)
□ 3.Vacuna contra la enfermedad meningocócica: (ACWY) La dosis más reciente debe ser en o después de los 16 años. Este es un requisito solo para estudiantes menores de 21 AÑOS. Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 2 Fecha (mm/dd/aaaa)
(EJEMPLO DE INFORME DE LABORATORIO)
Prueba de detección de tuberculosis (TB): (Solo estudiantes internacionales)
Los estudiantes internacionales deben cumplir como requisito una prueba de detección de TB (tuberculosis) completada en los EE. UU. Dentro de los 6 meses anteriores al primer semestre. (Las personas de países sin “alta carga de TB” están exentos de esto. Consulte la lista completa de exenciones de países en bit.ly/TBcountrylist.) Se aceptan las siguientes pruebas (los informes de laboratorio también deben cargarse en myshr): □ T-Spot
□ Resultados de laboratorio de Quantiferon Gold
Fecha de la prueba: □ Positivo □ Negativo □ Límite aceptable V. 082726
213-740-9355 (WELL) • studenthealth.usc.edu
Nota: Se recomiendo mucho las vacunas para la gripe estacional (“Vacunas contra la gripe”). Las vacunas generalmente están disponibles a principios del otoño. Los estudiantes de USC inscritos en el Plan de seguro médico para estudiantes proporcionado a través de Aetna no pagan nada “de su bolsillo” por la vacuna contra la gripe, la cual se administra a través de USCStudent Health. A los estudiantes que cuentan con otros planes de seguro se les cobra solo el costo de la vacuna, a través de su cuenta estudiantil.
Additional Recommended Immunizations VACUNA PARA EL COVID-19
• Se recomienda encarecidamente recibir las series primarias y las dosis de refuerzos cuando se reúnan los requisitos.
Nombre de la vacuna: Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 2 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 3 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 4 Fecha (mm/dd/aaaa)
VACUNA CONTRA LA INFLUENZA
Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
VACUNA TDAP
1 dosis en los últimos 10 años
VACUNA CONTRA LA HEPATITIS A
Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 2 Fecha (mm/dd/aaaa)
VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B
Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 2 Fecha (mm/dd/aaaa)
• (Tétanos/Difteria con tosferina “tos ferina”)
Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
• Serie de 2 dosis
• Serie de 2 dosis o 3 dosis
VPH (vacuna contra el papiloma humano, nombre comercial GARDASIL® 9) • Serie de 3 dosis
Dosis 3 Fecha (mm/dd/aaaa)
Recomendado para todos los estudiantes (todos los géneros) hasta la edad de 45 años Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 2 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 3 Fecha (mm/dd/aaaa)
VACUNA CONTRA LA MENINGOCÓCICA B (nombre comercial Trumenba® (3 dosis) Bexsero® (2 dosis) o Penbraya® (una dosis
Recomendado para edades de 16 a 2 3 años.
+ 2 dosis de Trumenba) • Serie de 2 dosis o 3 dosis
Dosis 3 Fecha (mm/dd/aaaa)
VACUNA CONTRA LA POLIO
Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 2 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 3 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 4 Fecha (mm/dd/aaaa)
• Serie infantil de 4 dosis
Dosis 1 Fecha (mm/dd/aaaa)
Dosis 2 Fecha (mm/dd/aaaa)
DOY FE DE QUE TODAS LAS FECHAS, INMUNIZACIONES Y RESULTADOS DE LABORATORIO INDICADOS SON CORRECTOS Y EXACTOS Nombre del proveedor:
(MD/DO/PA/NP)
Firma del proveedor:
Fecha:
Sello de práctica médica (obligatorio)