Issuu

‫االسم األخري‬

‫االسم األول‬

‫تاريخ امليالد‬

‫رقم ُمعرف ‪USC‬‬

‫‪213-740-9355 (WELL) • studenthealth.usc.edu‬‬

‫متطلبات الطالب الجدد‬

‫اللقاحات‬

‫عىل جميع الطالب تلقي اللقاحات التالية‪:‬‬

‫□ ‪) MMR. 1‬الحصبة‪ ،‬والنكاف‪ ،‬والحصبة األملانية( ‪:‬‬ ‫جرعتني يتلقاهام الطالب بفاصل ‪ 28‬يوم عىل األقل (القسم‬ ‫األصفر)؛ أو نتائج املختربات التي ُت ُثبت املناعة (القسم‬ ‫الرمادي)‪ .‬يجب تلقي الجرعة األوىل يف أو بعد يوم امليالد األول‪.‬‬ ‫بالنسبة لألفراد املولودين قبل ‪ 1957/1/1‬لهم إعفاء من هذه‬ ‫املتطلبات ‪.‬‬ ‫تاريخ الجرعة ‪( 1‬شهر‪/‬يوم‪/‬سنة(‬

‫تاريخ الجرعة ‪( 2‬شهر‪/‬يوم‪/‬سنة(‬

‫‪ +‬الحصبة التاريخ (شهر‪/‬يوم‪/‬سنة(‬

‫”القيمة (“النتيجة(‬

‫‪ +‬النكاف التاريخ (شهر‪/‬يوم‪/‬سنة (‬

‫”القيمة (“النتيجة(‬

‫بداية رسيعة‬ ‫قم بإمتام املعلومات أعاله‪ ،‬وقم بتقديم هذا النموذج إىل مزود‬ ‫خدمات الرعاية الصحية الخاص بك إلمتامه‪ ،‬والتوقيع عليه‪ ،‬وختمه‪،‬‬ ‫مع نتائج املختربات املصاحبة له‪ .‬بإمتام هذا النموذج مع تقارير‬ ‫املختربات ذات الصلة املرفقة تعمل كإثبات لاللتزام‪ .‬يجب أن يظهر‬ ‫بنتائج املختربات اسم املريض‪ ،‬وتاريخ االختبار‪ ،‬واسم االختبار‪,‬‬ ‫والقيم الدقيقة‪ ،‬والنطاقات املرجعية ليك يتم قبولها ‪.‬‬ ‫)أنظر امل ُربع أدناه لإلطالع عىل مثال(‪.‬‬ ‫رفع التقارير‪ :‬قم بالتقاط لقطات الشاشة (أو الصور بهاتفك) لهذا‬ ‫النموذج ولتقارير املخترب‪ ،‬وقم برفعها إىل البوابة اآلمنة للسجالت‬ ‫عليك إدخال التواريخ املصاحبة ‪، usc.edu/myshr.‬الصحية للطالب‬ ‫لذلك وهذه البوابة متاحة لك يف خالل ‪ 72‬ساعة من الحصول عىل‬ ‫‪ netid.usc.edu.‬من خالل ‪ُ USC‬معرف الدخول عىل شبكة‬

‫□ ‪) VZV.2‬الحامق‪ ،‬أو «جدري املاء(‪:‬‬ ‫يتم تلقي جرعتني بفاصل ‪ 28‬يوم عىل األقل (القسم األصفر)؛ أو‬ ‫نتائج املختربات التي تثبت املناعة (القسم الرمادي) يجب تلقي‬ ‫الجرعة األوىل يف أو بعد تاريخ امليالد األوىل‪ .‬بالنسبة لألفراد‬ ‫املولودين قبل ‪ 1980/1/1‬معفون من هذه املتطلبات‬ ‫‪.‬‬ ‫تاريخ الجرعة ‪( 1‬شهر‪/‬يوم‪/‬سنة(‬

‫تاريخ الجرعة ‪( 2‬شهر‪/‬يوم‪/‬سنة(‬

‫‪ +‬الحامق (شهر‪/‬يوم‪/‬سنة(‬

‫”القيمة (“النتيجة(‬

‫□ ‪ .3‬قاح مرض املكورات السحائية ‪(ACWY) :‬‬

‫يجب تلقي الجرعة األحدث يف أو بعد العام ‪ 16‬من امليالد‪ .‬هذه‬ ‫‪.‬املتطلبات لطالب بعمر ‪ 21‬وأقل فقط‬ ‫تاريخ الجرعة ‪( 1‬شهر‪/‬يوم‪/‬سنة(‬

‫تاريخ الجرعة ‪( 2‬شهر‪/‬يوم‪/‬سنة(‬

‫) مثال لنموذج تقرير(‬

‫فحوصات السل‪( :‬للطالب الدوليني فقط(‬

‫لألفراد من الدول‬ ‫عىل الطالب الدوليني الخضوع لفحص السل يف الواليات املتحدة يف غضون ‪ 6‬أشهر قبل الفصل الدرايس األول‪( .‬بالنسبة ‪6‬‬ ‫غري ذات «عبء السل املرتفع» لهم إعفاء من ذلك‪ .‬يُرجى التحقق من كامل قامئة الدول املعفاة من خالل ‪(bit.ly/TBcountrylist).‬‬ ‫االختبارات التالية مقبولة (يجب رفع تقارير املختربات إىل ‪:(myshr‬‬ ‫‪T-Spot‬‬

‫‪V. 082726‬‬

‫نتائج مخترب ‪Quantiferon Gold lab‬‬

‫تاريخ االختبار‪:‬‬

‫إيجايب‬

‫سلبي‬

‫محايد‬

‫‪9355-740-213 (WELL) • studenthealth.usc.edu‬‬

‫ُم الحظة‪ُ :‬م وىص بشدة بلقاح االنفلونزا املوسمية («لقاح االنفلونزا»)‪ .‬عادة ما يكون‬ ‫يف خطة التأمني الصحي للطالب من ‪ USC‬اللقاح متاح يف أوائل الخريف‪ .‬يتم إعطاء اللقاح لطالب‬ ‫خالل رق مدفع إيتنا من التكاليف «الشخصية الخاصة» للقاح االنفلونزا‪ ،‬والذي يتم الحصول عليه من‬ ‫وبالنسبة للطالب يف خطط التأمني األخرى يتم احتساب تكلفة ‪ USC.‬خالل إدارة صحة الطالب يف‬ ‫‪.‬اللقاح فقط‪ ،‬ويتم ذلك من خالل حسابات الطالب الخاصة بهم‬

‫اللقاحات اإلضافية املوىص بها‬ ‫لقاح كوفيد‪( 19-‬فريوس كورونا‬

‫• ُيُوىص بشدة تلقي الجرعات األساسية‬ ‫والتعزيزية‬

‫لقاح ‪TDAP‬‬

‫• )»الكزاز ‪ /‬الدفترييا مع السعال الدييك «السعال الدييك(‬

‫لقاح التهاب الكبد الوبايئ أ‬ ‫• مجموعة من ‪ 2‬جرعة‬

‫لقاح التهاب الكبد الوبايئ ب‬ ‫• ‪2‬مجموعة من ‪ 3‬جرعات‬

‫لقاح‪( HPV‬لقاح الورم الحليمي البرشي‪ ،‬االسم‬ ‫التجاري ‪(GARDASIL ® 9‬‬ ‫• مجموعة من ‪ 3‬جرعات ‪-‬‬

‫لقاح ‪MENINGOCOCCAL B‬‬ ‫® ‪ Trumenba‬أو ® ‪ Bexsero‬أو ® ‪(Penbraya‬‬ ‫• ‪ 2‬مجموعة من ‪ 3‬جرعات‬

‫لقاح شلل األطفال‬

‫• مجموعة من ‪ 4‬جرعات لألطفال‬

‫اسم اللقاح‪:‬‬ ‫)تاريخ الجرعة ‪( 1‬شهر‪/‬يوم‪/‬سنة(‬