姓
名
出生日期
USC ID#
213-740-9355 (WELL) • studenthealth.usc.edu
新生要求
关于免疫接种
快速指南 请填写上述信息，并将此表格(随附实验室检测结果) 交给你的医疗服务提供者，供其填写、签字和盖章。
所有学生都必须进行以下免疫接种:
附有相应实验室检测结果的完整表格将作为合规证明。
□ 1. MMR(麻疹、腮腺炎和风疹)联合疫苗：两剂疫
为符合要求，实验室检测结果中必须包含患者姓名、
苗接种间隔至少为 28 天(黄色部分);或提供实验室检
检测日期、准确数值和参考范围。(参见插图示例。)
测结果以证明具有免疫力(灰色部分)。第 一剂必须在 首个生日当天或之后接种。1957 年 1 月 1 日前出 生的学生可免于此项要求。 第1剂 日期(月/日/年)
第2剂 日期(月/日/年)
+麻疹滴度日期 (月/日/年)
值(“结果”)
+MUMPS滴度日期(月/日/年)
值(“结果”)
上传记录: 对此表格或你的实验室检测报告进行截图(或
用手机
拍照)，并将文件上传至学生健康记录安全门户
(usc.
edu/myshr)。需要输入 随附实验室日期 在通过netid.usc.edu获取USC NetID的72小时内，你将能访问 该门户网站。
□ 2. .VZV(水痘)疫苗： 两剂疫苗接种间隔至少为 28 天 (黄色部分);或提供实验室检测结果以证明具有免 疫力(灰色部分)。第一剂必须在首个生日当天 或之 后接种。1980 年 1 月 1 日前出生的学生可免除此 项要求。 第1剂 日期(月/日/年)
第2剂 日期(月/日/年)
+水痘滴度日期 (月/日/年)
值(“结果”)
□ 3. 脑膜炎疫苗:(ACWY) 最近一剂疫苗必须在 16 岁生 日当天或之后接种。仅 对21岁及以下的学生有该要求。 第1剂 日期(月/日/年)
第2剂 日期(月/日/年)
(实验室检测报告示例)
结核病(TB)筛查:(仅限国际学生) 国际学生必须在第一学期开始前的六个月内在美国完成结核病(TB)筛查。(来自非“高结核病负担”国 家/地区的学生可免于筛查。请访问 bit.ly/TBcountrylist 查看可免于此要求的国家的名单。) 接受以下检测(化验报告也必须上传到myshr)。 □ T-Spot 检测
□ Quantiferon Gold lab 实验室检测结果
检测日期: □ 阳性
□ 阴性
□ 不确定结果 V. 082726
请注意:我们强烈建议接种季节性流感疫苗(“流感预防针”)。 疫苗 一般在初秋便可接种。参加了 Aetna Student Health Insurance Plan(学生健康保险计划)的 USC 学生无需“自付”流感疫苗接种 费 用，可通过 USC Student Health 进行接种。参加其他保险计划的 学生仅需通过其学生账户支付疫苗费用。
213-740-9355 (WELL) • studenthealth.usc.edu
其他 推 荐 接 种 的 疫 苗 疫苗名称:
COVID-19 疫苗 • 如果符合条件，强烈
第1剂 日期(月/日/年)
第2剂日期（月/日/年）
第3剂日期（月/日/年）
第4剂日期（月/日/年）
建议打基础针和加强针
流感疫苗
第1剂 日期(月/日/年)
TDAP(疫苗)
过去 10 年内接种过 1 剂
• (破伤风/白喉伴疫咳“百日咳”)
第1剂 日期(月/日/年)
甲型肝炎疫苗
第1剂 日期(月/日/年)
第2剂 日期(月/日/年)
第1剂 日期(月/日/年)
第2剂日期（月/日/年）
• 两剂疫苗
乙型肝炎疫苗 • 两剂或三剂疫苗
第3剂日期（月/日/年）
建议所有 45 周岁以下的学生 (所有性别)接种
HPV(人乳头瘤病毒疫苗,商业名 称: GARDASIL® 9)
第1剂 日期(月/日/年)
• 三剂疫苗
第2剂日期（月/日/年）
第3剂日期（月/日/年）
B 型脑膜炎球菌疫苗 (商业名称：Trumenba®（三剂）， Bexsero®（两剂），或 Penbraya®（一剂 + 两剂Trumenba®）
推荐16 – 23岁的学生接种 第1剂 日期(月/日/年)
第2剂日期（月/日/年）
第3剂日期（月/日/年）
• 两剂或三剂疫苗
小儿麻痹疫苗 • 四剂儿童疫
第1剂 日期(月/日/年)
第2剂日期（月/日/年）
第3剂日期（月/日/年）
第4剂日期（月/日/年）
本人证明所列日期、免疫接种信息及化验结果均准确无误 提供者姓名:
(MD/DO/PA/NP)
提供者签名:
日期:
医疗执业章(必填)