Endometriose van de urinewegen / Endométriose des voies urinaires

Dr. Marlies De Blaere Vrouwenkliniek UZ Gent Dr. Marlies De Blaere Clinique de la Femme UZ Gent

Endometriose van de urinewegen

DEFINITIE

Endometriose wordt gedefinieerd als het voorkomen van endometriaal weefsel buiten de uteriene caviteit. Dit wordt voornamelijk gezien ter hoogte van het kleine bekken meer specifiek de ovaria, de fossa ovarica en de Douglasholte. Minder frequent ziet men uitbreiding over het volledige lichaam. Het onderwerp van dit beknopte overzichtsartikel is het voorkomen van endometriose ter hoogte van de urinewegen, en dit zowel ter hoogte van blaas, ureters, nier als urethra.

PATHOGENESE

Omdat de pathogenese van endometriose nog niet volledig werd uitgeklaard, zijn hierover verschillende theoriën. Endometriaal weefsel staat onder hormonale invloed van oestrogenen, het zijn dan ook met name vrouwen in de reproductieve leeftijd die hierdoor worden getroffen. Een eerste hypothese stelt dat door retrograde menstruatie het endometriaal weefsel vanuit de uterus doorheen de tubae naar de peritoneale holte wordt gevoerd. Retrograde menstruatie komt voor bij 90% van de vrouwen, bij slechts 10% van de vrouwen komt endometriose voor. Hieruit blijkt dat ook genetische en immunologische factoren een rol moeten spelen.

DÉFINITION

L’endométriose se définit comme l’apparition de tissu endométrial à l’extérieur de la cavité utérine. Ceci s’observe principalement à hauteur du petit bassin, plus spécifiquement des ovaires, de la fosse ovarique et du cul-de-sac de Douglas. Une extension à l’ensemble du corps est plus rare. Le présent article succinct est consacré à l’apparition d’endométriose à hauteur des voies urinaires, tant à hauteur de la vessie que des uretères et de l’urètre.

PATHOGÉNÈSE

La pathogénèse de l’endométriose n’étant pas encore clairement déterminée, différentes théories circulent à ce sujet. Le tissu endométrial est influencé par les œstrogènes. Elle touche par conséquent les femmes en âge de procréer. Selon une première hypothèse, une menstruation rétrograde transporte du tissu endométrial de l’utérus vers la cavité péritonéale à travers les trompes. Quelque 90% des femmes sont sujettes à des menstruations rétrogrades, alors que seuls 10% d’entre elles souffrent d’endométriose. On peut en déduire que des facteurs génétiques et immunologiques jouent probablement un rôle également. Selon une deuxième théorie, l’épithélium cœloEen tweede theorie geeft het omvormen van coeloomepitheel aan, door metaplasie tot endometriaal weefsel. Tenslotte stelt de inductietheorie dat, door bepaalde uitlokkende factoren, ongedifferentieerde cellen kunnen diffentiëren tot endometriaal weefsel.

PREVALENTIE

Zoals eerder aangegeven, komt endometriose voor bij ongeveer 10% van de vrouwen. Er zijn verschillende gradaties in ernst van voorkomen gaande van mild tot ernstig invasieve endometriose. Minimale endometriose kan asymptomatisch verlopen. Door het mogelijks ontbreken van klachten is de prevalentie van endometriose van urologische aard moeilijk te bepalen. Men schat dat ongeveer bij 1% van de patiënten met endometriose deze ook ter hoogte van de urinewegen voorkomt. Het meest frequent ter hoogte van de blaas, in slechts 0.1% van de patiënten ter hoogte van de ureters. Echter bij de populatie met ernstig invasieve endometriose in het kleine bekken zou bij 20 tot 50% van de patiënten de urinewegen betrokken zijn. Endometriose ter hoogte van de nier en urethra zijn weinig fre-

Endométriose des voies urinaires

quent voorkomend. mique se transforme par métaplasie en tissu endométrial. Enfin, la théorie de l’induction pose qu’en raison de facteurs déclencheurs, des cellules non différenciées peuvent se différencier en tissu endométrial.

PRÉVALENCE

Comme indiqué précédemment, l’endométriose affecte environ 10% des femmes. Il existe différents degrés de gravité, allant d’une endométriose légère à une endométriose invasive grave. Une endométriose minimale peut même être asymptomatique. De par l’absence possible de symptômes, la prévalence d’endométriose à caractère urologique est difficile à diagnostiquer. On estime que chez près de 1% des patientes souffrant d’endométriose, celle-ci apparaît également à hauteur des voies urinaires, de la vessie le plus généralement et dans seulement 0,1% des cas, à hauteur des uretères. Toutefois, chez la population souffrant d’une endométriose invasive grave dans le petit bassin, 20 à 50% des patientes seraient aussi atteintes au niveau des voies urinaires. Une endométriose au niveau des reins et de l’urètre est rare en revanche.

SYMPTOMATOLOGIE

De voornaamste klacht van endometriose is pijn: pijnlijke menses (dysmenorroe) en pijn bij het vrijen (diepe dyspareunie). Daarnaast is er een wisselende graad van invloed op de vruchtbaarheid. Zoals vermeld kan endometriose asymptomatisch verlopen, waardoor de diagnose vaak onderkent wordt of laattijdig wordt gesteld.

ENDOMETRIOSE VAN DE URETER

Twee vormen van endometriose worden theoretisch onderscheiden, namelijk een intrinsieke en extrinsieke vorm. Bij de intrinsieke vorm is de spierwand van de ureter aangetast. Er ontstaat een fibrosering van de wand waardoor obstructie van urinaire afvloei mogelijk is. De mucosa van de ureter is hierin zelden betrokken. Bij de extrinsieke vorm komt endometriose voor ter hoogte van het bovenliggende peritoneum. Door de verlitteking ontstaat compressie op de ureter. Beide vormen kunnen bij uitgebreide ziekte aanleiding geven tot stenose van de ureter met hydronefrose als gevolg. Knabben et al. (tabel 1) stelde een meer praktische classificatie voor gezien bovenstaande klinisch weinig repercussies heeft.

Patiënten kunnen zich presenteren met koliek-

SYMPTOMATOLOGIE

Le principal symptôme de l’endométriose est la douleur: règles douloureuses (dysménorrhée) et douleurs lors de rapports sexuels (dyspareunie profonde). S’y ajoute un degré variable d’influence sur la fertilité. Comme indiqué, une endométriose peut être asymptomatique, si bien que le diagnostic est souvent ignoré ou posé tardivement.

ENDOMÉTRIOSE DE L’URÈTRE

En théorie, on distingue deux formes d’endométriose: une forme intrinsèque et une forme extrinsèque. En cas de forme intrinsèque, la paroi musculaire de l’urètre est touchée. Une fibromatose de la paroi apparaît, pouvant obstruer l’évacuation urinaire. La muqueuse de l’urètre est rarement concernée. En cas de forme extrinsèque, l’endométriose apparaît à hauteur du périnée superficiel. De par la cicatrisation, l’urètre est compressé. Les deux formes peuvent donner lieu à une sténose de l’urètre au stade développé de la maladie, avec pour conséquence une hydronéphrose. Knabben et al. (tableau 1) a établi une classification plus pratique, vu le manque de répercussions cliniques de la distinction évoquée cidessus. VOORSTEL CLASSIFICATIE ENDOMETRIOSE TER HOOGTE VAN DE URETER:

Graad 0

Graad 1

Graad 2

Graad 3

Graad 4

Graad 5 Peritoneale endometriose overheen de ureter

Retroperitoneale endometriose omheen de ureter, geen ureterdilatatie

Dilatatie van de ureter en/of hydronefrose zonder functioneel verlies (urodynamisch geen relevante obstructie)

Urodynamisch relevante obstructie met normale gescheiden nierfunctie en normale totale klaring

Urodynamisch relevante obstructie met daling van de gescheiden nierfunctie of totale klieren

‘Silent kidney’

Tabel 1 Knabben. Urinary tract endometriosis. Fertil Steril 2015.

pijn in de flank of hematurie. Tot 50% van de patiënten is asymptomatisch. Bij klachten is de ziekte vaak reeds verder gevorderd.

ENDOMETRIOSE VAN DE BLAAS

Bij endometriose van de blaas is de detrosurspier aangetast. De klachten zijn aspecifiek. Ook hierbij kunnen pijnklachten ontstaan, zogenaamd dysurie. Bij patiënten gekend met diepe infiltratie in de blaas kent tot 70% dysurie. Andere symptomen zijn frequente mictie, valse aandrang en blaasspasmen. Daarnaast kan encidiverende urineweginfecties, de urineculturen blijven hierbij negatief. Zelden zal er sprake zijn van hematurie, gezien doorbraak door de mucosa weinig voorkomt. Alle klachten kunnen tijdens de menses meer ➤

dometriose van de blaas zich ook uiten als rePROPOSITION DE CLASSIFICATION D’ENDOMÉTRIOSE À HAUTEUR DE L’URÈTRE:

Degré 0

Degré 1

Degré 2

Degré 3

Degré 4

Degré 5 Endométriose péritonéale autour de l’urètre

Endométriose rétropéritonéale autour de l’urètre, pas de dilatation de l’urètre

Dilatation de l’urètre et/ou hydronéphrose sans perte fonctionnelle (pas d’obstruction urodynamique significative)

Obstruction urodynamique significative avec fonction rénale séparée normale et défécation totale normale

Obstruction urodynamique pertinente avec perte de la fonction rénale séparée normale ou glandes complètes

‘Silent kidney’

Tableau 1 Knabben. Urinary tract endometriosis. Fertil Steril 2015.

liques dans le flanc ou une hématurie. Jusqu’à 50% des patientes sont asymptomatiques. Lorsque des symptômes apparaissent, la maladie a souvent déjà atteint un stade plus avancé.

ENDOMÉTRIOSE DE LA VESSIE

En cas d’endométriose de la vessie, le muscle détrusor est touché. Les symptômes sont aspécifiques. Ici aussi, des douleurs peuvent apparaître, ce que l’on appelle la dysurie. Chez les patientes présentant une infiltration profonde de la vessie, on observe 70% de dysurie. D’autres symptômes sont une miction fréquente, un faux besoin d’uriner et des spasmes de la vessie. L’endométriose de la vessie peut aussi se manifester par des infections répétées des voies urinaires dont les cultures d’urine restent négatives. Il est rarement question d’hématurie étant donné qu’une percée de la muqueuse n’apparaît que rarement. Tous les symptômes peuvent être plus prononcés pendant les menstruations. ➤

uitgesproken aanwezig zijn.

DIAGNOSTIEK

Er zijn meestal verschillende sites tegelijk aangetast. Anamnese en klinisch onderzoek zijn richtinggevend voor de diagnose. Bij het fysisch onderzoek wordt mobiliteit van de organen in het kleine bekken geëvalueerd, evenals de geassocieerde pijn. Nodules kunnen worden gepalpeerd, bijvoorbeeld ter hoogte van de Douglasholte. Indien er klachten van hematurie zijn, kan een urinestaal uitsluitsel geven. Bij de echografie van het kleine bekken kunnen nodules worden gevisualiseerd, evenals de hydronefrose bij ernstige endometriose van de ureter. Bij deze laatste kan een intraveneuze pyelografie (IVP) worden uitgevoerd om de obstructie in beeld te brengen. Een cystoscopie is aangewezen bij hematurie of wanneer men verdenking heeft van letsels ter hoogte van de blaas. Hierbij kunnen de typische blauwe, verheven letsels gezien worden. Een MRI-scan kan worden uitgevoerd om de uitgebreidheid van invasie na te gaan, bijvoordbeeld in een preoperatieve setting. Figuur 1 Beelden MRI en echografie van endometriosenodule ter hoogte van het blaasdak. NB bij deze patiënte eveneens nodule in de buikEndometriose nodule echo

DIAGNOSTIC

Généralement, différents endroits sont atteints simultanément. L’anamnèse et l’examen clinique permettent d’orienter le diagnostic. Lors de l’examen physique, la mobilité des organes du petit bassin est évaluée, tout comme la douleur associée. Des nodules peuvent être palpés, à hauteur du cul-de-sac de Douglas notamment. En cas de symptômes d’hématurie, un échantillon d’urine peut apporter une réponse claire. Une échographie du petit bassin permet de visualiser des nodules, tout comme l’hydronéphrose en cas d’endométriose sévère de l’urètre. Dans ce dernier cas, une pyélographie intraveineuse (PIV) peut être effectuée, afin d’obtenir une image de l’obstruction. Une cystoscopie est indiquée en cas d’hématurie ou de soupçon de lésion à hauteur de la vessie. On observe alors des lésions bleues surélevées typiques. Un scan IRM peut être réalisé pour vérifier l’étendue de l’invasion, par exemple dans une optique préopératoire. Figure 1 Images IRM et échographie du nodule d’endométriose à hauteur du toit de la vessie. PS: Chez cette patiente, on observe également un nodule dans la paroi abdominale. L’endométriose est un diagnostic histologique. Une biopsie effectuée lors d’une wand. Endometriose is een histologische diagnose. Een biopt tijdens een cystoscopie of laparoscopie kan dan ook de diagnose bevestigen.

BEHANDELING

Indien endometriose minimaal en asymptomatisch is kan vaak een afwachtend beleid worden aangehouden. Bij klachten, of toenemende last kan men als eerste stap starten met medicamenteuze behandeling. Naast klassieke pijnstilling kan men hormonale therapie opstarten. Dit kan zowel met een klassieke anticonceptiepil of met een progesteron only preparaat. Bij uitgebreide en bioptisch bewezen endometriose kan een GNRH agonist worden overwogen. In het geval van ureterobstructie door endometriose is medicamenteuze therapie tegenaangewezen gezien het beperkte effect op de reeds bestaande fibrosering. Chirurgische sanering is aangewezen bij uit-

Endometriose MRI blaas cystoscopie ou laparoscopie peut dès lors confirmer le diagnostic.

TRAITEMENT

Lorsque l’endométriose est minimale et asymptomatique, on peut généralement adopter une position attentiste. En cas de symptômes ou de désagréments accrus, un traitement médicamenteux peut être démarré dans un premier temps. Outre l’administration d’antidouleurs classiques, on peut démarrer un traitement hormonal. Soit au moyen d’une pilule contraceptive classique, soit via une préparation à base de progestérone exclusivement. En cas d’endométriose étendue et démontrée par biopsie, l’utilisation d’agonistes de la GNRH peut être envisagée. En cas d’obstruction de l’urètre causée par une endométriose, un traitement médicamenteux est contrindiqué, compte tenu de son effet limité sur la fibromatose existante. Une intervention chirurgicale est indiqué en cas d’endométriose étendue/invasive. Le type d’intervention dépend des symptômes, du degré de développement de la maladie et de l’éventuel désir d’avoir des enfants. On optera de préférence pour une laparoscopie. En cas d’endométriose à hauteur de l’urètre, il existe gebreide/invasieve endometriose. Het type van ingreep zal afhangen van de klachten, uitgebreidheid en mogelijke kinderwens. Preferentieel wordt een laparoscopische ingreep uitgevoerd. In geval van endometriose ter hoogte van de ureter zijn er de opties om een ureterolyse, een ureteroneocystostomie of een ureterectomie met end-to-end anastomose uit te voeren. Gezien de lage prevalentie is het onmogelijk om hierover RCT uit te voeren. De meest conservatieve vorm, ureterolyse, geeft gunstige resultaten waardoor deze als primaire aanpak geldt.

CONCLUSIE

De prevelantie van endometriose ter hoogte van de urinewegen is laag maar vermoedelijk een onderschatting omwille van het vaak asymptomatisch verloop. Differentiaal diagnotisch is het van belang deze diagnose in het achterhoofd te houden bij aanhoudende, aspecifieke (pijn) klachten. Klinisch onderzoek samen met echografie zijn de eerste stap naar diagnose. De vorm van behandeling zal afhangen per casuistiek. Multidisciplinaire aanpak bij uitgebreide vormen is sterk aangewezen. ■

REFERENTIES/ RÉFÉRENCES

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Ghezzi M, Scattoni V, Montorsi F, Rigatti P,

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G, Amicarelli F, Fedele L. Ureteral and vesical endometriosis. Two different clinical entities sharing the same pathogenesis. Obstet

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différentes options: urétérolyse, urétéronéocystostomie ou urétérectomie avec anastomose end-to-end. Compte tenu de la faible prévalence, il est impossible de réaliser un ERC. La forme la plus conservatrice, l’urétérolyse, donne de bons résultats, si bien qu’elle est l’approche primaire préconisée.

CONCLUSION

La prévalence de l’endométriose à hauteur des voies urinaires est faible, mais sans doute sousestimée en raison de son déroulement souvent asymptomatique. En vue d’un diagnostic différencié, il est important de conserver ce diagnostic à l’esprit en cas de symptômes (douleurs) persistantes et aspécifiques. Un examen clinique accompagné d’une échographie constitue un premier pas vers un diagnostic. La forme du traitement variera au cas par cas. Une approche multidisciplinaire est fortement conseillée dans les cas de formes étendues. ■