Rus og avhengighet: 2. utgave

Forfatterne forklarer hvordan rusavhengighet arter seg, og hvordan man kan behandle det. I boken integreres nevrobiologisk forskning i en psykososial forståelse av rusproblemer og avhengighetsutvikling. Denne forståelsen gir best mulig grunnlag for behandling og forebygging av rusproblemer.

Andre utgave av Rus og avhengighet er oppdatert med ny grunnforskning om virkninger og skadevirkninger av rusmidler, med ny kunnskap om effekten av behandlingstilnærminger. Boken tematiserer reguleringen av rusmiddel­ tilgjengelighet og endringer i holdningen til dette, inkludert konsekvensene av ulike reguleringer i forskjellige land.

Boken er interessant for flere målgrupper: medisinstudenter, leger under spesialisering, allmennleger som får økende oppgaver på området og leger i tilgrensende spesialiteter som psykiatri, samfunnsmedisin, indremedisin, klinisk farmakologi og nevrologi. Helse- og sosialfaglige profesjoner innenfor rusfeltet og andre med særlig interesse for rusområdet vil også ha nytte av boken.

JØRG MØRLAND er professor emeritus i farmakologi ved Institutt for klinisk medisin,

Universitet i Oslo. Mørland har i mange år ledet biomedisinsk rusmiddelforskning og retts­ toksikologi i Nasjonalt folkehelseinstitutt, og arbeider nå som fagdirektør ved samme institutt.

HELGE WAAL er professor emeritus i psykiatri ved Senter for klinisk rus- og avhengighets-

forskning (SERAF), Universitetet i Oslo, og arbeider nå ved Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), Oslo universitetssykehus. Waal har i mange år vært sentral i utviklingen av behandlingen for rusmiddelavhengige i Norge.

ISBN 978-82-15-07105-3

Mørland_Waal_Rus og avhengighet_2. utg._o.indd 1

Jørg Mørland og Helge Waal RUS OG AVHENGIGHET

Rusproblemene i samfunnet øker. Primærhelsetjenesten og sosialtjenesten er gjennom helse- og forvaltningsreformer gitt tiltaksansvar i samarbeid med spesialist­ helsetjenesten. Dette har ført til opprettelsen av en ny hovedspesialisering for leger − «Rus- og avhengighetsmedisin» − hvilket gjør denne læreboken særlig aktuell.

2. utgave

Jørg Mørland Helge Waal

RUS OG AVHENGIGHET 24.01.2024 10:31

RUS OG AVHENGIGHET

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 1

02.02.2024 10:42

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 2

02.02.2024 10:42

Jørg Mørland og Helge Waal

RUS OG AVHENGIGHET 2. utgave

UNIVERSITETSFORLAGET

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 3

02.02.2024 10:42

© H. Aschehoug & Co. (W. Nygaard) AS ved Universitetsforlaget 2024 1. utgave 2016 ISBN 978-82-15-07105-3 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no Jørg Mørland har mottatt støtte fra Det faglitterære fond.

Omslag: Cecilie Mohr Sats: ottaBOK Trykk: Aksell AS Innbinding: Bokbinderiet Johnsen AS Boken er satt med: Minion Pro 11/13 Papir: 100 g Arctic Matt 1,0

NO - 1470

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 4

02.02.2024 10:42

Innholdsoversikt

Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 1 Rus, rusmidler og rusproblemer . . . . . . . . . . . . .

15

17

Kapittel 7 Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

333

Kapittel 8 Samsykdommer og skader – komorbiditet . . . .

359

382

Kapittel 2 Rusmiddelproblemer i biopsykososialt perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

Kapittel 9 Helsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 3 Undersøkelser og diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . .

73

Kapittel 10 Forebygging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

391

Kapittel 11 Rusmidler og samfunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

401

Kapittel 12 Retningslinjer, veiledere og reguleringer . . . . .

418

Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

420

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

457

Kapittel 4 Behandling av rusproblemer og rusbrukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 5 De enkelte rusmidlene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 6 Avhengighetssyndromer uten bruk av rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 5

86

123

318

02.02.2024 12:46

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 6

02.02.2024 10:42

Innhold

Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 1 Rus, rusmidler og rusproblemer . . . . . . . . . . . . .

Hva er rus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rusmidler – psykoaktive ­avhengighetsskapende stoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Typer bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bruk – eksperimentell bruk – sosial bruk – rekreasjonspreget bruk . . . . . . . . . . . . . .

Misbruk – skadelig bruk – bruk som symptom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Avhengighet – addiction/dependence . . . . . . .

Utviklingen i rusmiddelbruk – en ­dimensjonal forståelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å prøve rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å bruke rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rusbrukslidelser og avhengighet . . . . . . . . . . .

Sykdom eller atferdsavvik – eller begge ­deler.

Er det plass til vilje og rasjonalitet? . . . . . . . . .

Kapittel 2 Rusmiddelproblemer i biopsykososialt perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innledning – en biopsykososial forståelse . . . .

Hva skjer i hjernen – nevrobiologiske ­perspektiver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hjernecellene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rusmiddelvirkninger i hjernen . . . . . . . . . .

Nevrobiologisk og nevrofarmakologisk ­rusmiddelforskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 7

15

17 17 18 19 19 20 20 22 22 23 23 23

26 26 26 27 28 29

Virkninger av enkeltinntak av rusmidler . .

Rusmiddelvirkninger i hjernen – gjentatt ­jevnlig bruk . . . . . . . . . . . . . . . .

Rusmiddelvirkninger – hjernens støtteceller (gliaceller) . . . . . . . . . . . . . . . . .

Likheter og forskjeller mellom rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rusproblemer, rusbrukslidelser og tidlige ­livshendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nevrofarmakologiske og nevrobiologiske ­virkninger i hjernen av rusmidler – oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hva skjer når mennesker bruker rusmidler – psykososiale perspektiver . . . . . . . . . . . . . . .

Psykologisk, sosial og epidemiologisk ­rusmiddelforskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Modell 1. Normativ svikt – en kulturell forståelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Modell 2. Lidelse som årsak – symptomforklaringer – selvmedisinering . . . . . . . . .

Modell 3. Bruk og bruksproblemer som en innlært atferd . . . . . . . . . . . . . . . . .

Modell 4. Rusmiddelbruk som sammensatt atferd med kognisjon og identitetsutvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Modell 5. Bruksutvikling som en avvikskarriere – en sosialt betinget tilstand . . . .

Modell 6. Brukeren som rasjonell aktør – utviklingen av rasjonalitetshandikap . . .

Et samlet syn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Født sånn eller blitt sånn? . . . . . . . . . . . . . . . .

33 39 48 49 50

51 52 52 52 54 56

57 58 60 61 63

02.02.2024 10:42

8

Innhold

Genetisk arv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sosial arv og virksomme miljøfaktorer . . .

Født sånn og blitt sånn . . . . . . . . . . . . . . . .

Rusproblemer og rusbrukslidelser i et samlet perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bruksutviklingen i et integrert perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bruk og avhengighet i et integrert perspektiv – oppsummering . . . . . . . . . . .

Kapittel 3 Undersøkelser og diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . .

Møtet med pasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og undersøkelser . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vurderinger i akutte situasjoner og ved usikker påvirkningsgrad . . . . . . . . . . . . . . .

Samtidige tilstander og problemer – komorbiditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Biologiske markører for rusmiddelbruk . . . . .

Indirekte markører . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Direkte markører (måling av rusmiddel og/eller metabolitt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnoser og diagnosebruk . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnoseinstrumenter . . . . . . . . . . . . . . . .

Trenger vi egentlig diagnoser? . . . . . . . . . .

Kapittel 4 Behandling av rusproblemer og rusbrukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Generelle og spesielle trekk . . . . . . . . . . . . . . .

Grunnleggende om behandling . . . . . . . . .

Behandlingsstart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Behandlingsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Behandlingsavslutning . . . . . . . . . . . . . . . . Å behandle den «egentlige årsaken» . . . . .

Omsorgsnivå: døgn, poliklinikk, førstelinje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Organisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tvangstiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 8

63 66 66 67 67 71

73 73 74 74 75 76 77 78 79 79 81 84 85

86 86 86 87 88 92 92 93 94 94

Behandling av samtidige psykiske og/eller somatiske sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Evidensbasert behandling . . . . . . . . . . . . . 96 Psykososiale behandlingsmetoder . . . . . . . . . . 99 Støtteorientert rusmiddelrådgivning . . . . . 99 Brief intervention – minimale intervensjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Motiverende intervju . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Endringshjulet (endringssirkelen) . . . . . . . . 103 Behandlingsmetoder med grunnlag i læringspsykologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Psykodynamiske terapiformer . . . . . . . . . . 106 Andre og blandede terapiformer . . . . . . . . 108 Internettbasert terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Vurderinger – hva virker for hvem? . . . . . . 110 Andre tradisjoner og modeller . . . . . . . . . . . . . 111 Utradisjonelle og alternative metoder . . . . 111 Selvhjelpstradisjoner og normative tilnærminger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Aktivt oppsøkende behandling . . . . . . . . . . 116 Behandling med legemidler . . . . . . . . . . . . . . 116 Behandling av rusmiddelassosierte problemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Behandling av rusmiddelfremkalte problemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Vurderinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Andre behandlingstiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Ernæring og kosthold . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Utprøvende behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Vaksiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Tilførsel av rusmiddelnedbrytende enzymer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Legemidler som påvirker glutamattransmisjon . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Ny anvendelse av «gamle» midler . . . . . . . 120 Kognitive teknikker til bekjempelse av craving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Dyp hjernestimulering . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Andre utprøvende behandlingsformer . . . 121 Anbefalinger og råd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

02.02.2024 10:42

Innhold

Kapittel 5 De enkelte rusmidlene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 5.1 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Kjemi og fremstilling . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Alkoholholdige produkter (drikkevarer) . . . 124 Administrasjonsveier og rusdoser . . . . . . . 125 Farmakokinetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Farmakodynamikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Interaksjoner mellom alkohol og legemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Virkninger i kroppens organer . . . . . . . . . . 130 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Historie og kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Risikopreget bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Kan et moderat alkoholbruk være ­sykdomsforebyggende? . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Alkohol som legemiddel . . . . . . . . . . . . . . . 142 Alkoholbrukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Rus og alkoholforgiftning . . . . . . . . . . . . . . 143 Atypisk eller patologisk alkoholrus . . . . . . . 144 Abstinenssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Abstinenskramper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Delirium tremens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Skadelig alkoholbruk og avhengighetssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Psykiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . . 153 Somatiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . 154 5.2 Sovemidler, beroligende og angstdempende legemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Kjemi og fremstilling . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Produkter og preparater . . . . . . . . . . . . . . . 157 Administrasjonsveier og rusdoser . . . . . . . 158 Farmakokinetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Farmakodynamikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Virkninger i kroppens organer . . . . . . . . . . 162 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Historie og kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 9

9

Risikopreget bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Terapeutisk bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Brukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Intoksikasjon og rus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Abstinenstilstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Delir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Skadelig bruk og avhengighetstilstand . . . 171 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Psykiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . . 179 Somatiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . 179 Komplikasjonsforebygging/behandling . . . 180 5.3 Opioider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Kjemi og fremstilling . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Opioidprodukter og -preparater (legemidler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Administrasjonsveier og rusdoser . . . . . . . 181 Farmakokinetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Farmakodynamikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Virkninger i kroppens organer . . . . . . . . . . 184 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Historie og kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Risikopreget bruk av opioider . . . . . . . . . . 190 Opioider som legemidler . . . . . . . . . . . . . . 191 Brukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Rus og forgiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Abstinenstilstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Skadelig bruk og avhengighetstilstand . . . 195 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Psykiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . . 207 Somatiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . 208 5.4 Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Kjemi og fremstilling . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Produkter og preparater . . . . . . . . . . . . . . . 212 Administrasjonsveier og rusdoser . . . . . . . 212 Farmakokinetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Farmakodynamikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Virkninger i kroppens organer . . . . . . . . . . 215 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

02.02.2024 10:42

10

Innhold

Historie og kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Risikopreget bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Cannabis som legemiddel . . . . . . . . . . . . . 222 Brukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Cannabisrus og forgiftning . . . . . . . . . . . . . 223 Abstinenstilstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Skadelig bruk og avhengighetssyndrom . . 224 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Psykiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . . 226 Somatiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . 228 Syntetiske cannabinoider . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 5.5 Sentralstimulerende rusmidler . . . . . . . . . . . 230 Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Kjemi og fremstilling . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Produkter og preparater . . . . . . . . . . . . . . . 231 Administrasjonsveier og rusdoser . . . . . . . 232 Farmakokinetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Farmakodynamikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Virkninger i kroppens organer . . . . . . . . . . 238 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Historie og kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Risikopreget bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Terapeutisk bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Brukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Intoksikasjon og rus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Abstinenstilstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Skadelig bruk og avhengighetssyndrom . . 248 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Psykiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . . 252 Somatiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . 254 Nye psykoaktive stoffer (NPS) . . . . . . . . . . . . . . 254 Sentralstimulerende NPS . . . . . . . . . . . . . . 255 5.6 Nikotin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Kjemi og fremstilling . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Produkter og preparater . . . . . . . . . . . . . . . 257 Administrasjonsveier og bruksdoser . . . . . 258

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 10

Farmakokinetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Farmakodynamikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Virkninger i kroppens organer . . . . . . . . . . 260 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Historie og kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Bruk av tobakk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Risikopreget bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Nikotin som legemiddel . . . . . . . . . . . . . . . 265 Tobakksbrukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Rus og forgiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Abstinenssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Skadelig bruk og avhengighetssyndrom . . 266 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Psykiske helsevansker . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Somatiske helsevansker . . . . . . . . . . . . . . . 270 5.7 Hallusinogener (psykotomimetika) . . . . . . . . 272 Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Kjemi og fremstilling . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Produkter og preparater . . . . . . . . . . . . . . . 273 Administrasjonsveier og rusdoser . . . . . . . 273 Farmakokinetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Farmakodynamikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Virkninger i kroppens organer . . . . . . . . . . 277 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Historikk og kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Risikopreget bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Terapeutisk bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Brukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Rus og forgiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Abstinensreaksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Skadelig bruk og avhengighetssyndrom . . 284 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Psykiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . . 285 Somatiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . 285 Andre hallusinogener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Hallusinogene NPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Naturlige hallusinogener . . . . . . . . . . . . . . 286 5.8 Andre rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

02.02.2024 10:42

Innhold

5.8.1 Inhalasjonsrusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Farmakologi (sniffestoffer) . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Kjemi, produkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Administrasjonsveier og rusdoser . . . . . . . 287 Farmakokinetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Farmakodynamikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Virkninger i kroppens organer . . . . . . . . . . 288 Bruk (sniffestoffer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Historie og kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Risikopreget bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Brukslidelser (sniffestoffer) . . . . . . . . . . . . . . . 292 Rus og forgiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Abstinenssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Skadelig bruk og avhengighet . . . . . . . . . . 293 Komplikasjoner (sniffestoffer) . . . . . . . . . . . . . 294 Psykiske vansker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Somatiske vansker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Alkylnitritter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Nitrogenoksidul (lystgass) . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 5.8.2 GHB – gammahydroksysmørsyre . . . . . . . . 296 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Ruslidelser og komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . 297 5.8.3 Koffein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Kjemi og fremstilling . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Produkter og preparater . . . . . . . . . . . . . . . 298 Administrasjonsveier og bruksdoser . . . . . 299 Farmakokinetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Farmakodynamikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Virkninger i kroppens organer . . . . . . . . . . 300 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Historie og kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Risikopreget bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Koffein som legemiddel . . . . . . . . . . . . . . . 303 Brukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Rus og forgiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Abstinenssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Skadelig bruk og avhengighetssyndrom . . 304 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 11

11

5.8.4 Betel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Bruk og bruksproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 5.9 Sammensatte og blandede rusmønstre . . . . . 306 Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Farmakokinetisk samvirke . . . . . . . . . . . . . 306 Farmakodynamisk samvirke . . . . . . . . . . . . 306 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Historie og kontekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Brukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Intoksikasjon og rus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Abstinenstilstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Skadelig bruk og avhengighetstilstand . . . 309 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Psykiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . . 310 Somatiske helseproblemer . . . . . . . . . . . . . 310 5.10 Hvilke rusmidler er farligst? . . . . . . . . . . . . . 311 Ekspertvurderinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Farlighet ved enkeltinntak . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Farlighet ved gjentatte inntak . . . . . . . . . . . . . 315 Farlighet med hensyn til samfunnets ­reguleringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Farlighet ved legale rusmidler . . . . . . . . . . 316 Farlighet ved illegale rusmidler . . . . . . . . . 317 Hvilke rusmidler er farligst? . . . . . . . . . . . . . . . 317 Kapittel 6 Avhengighetssyndromer uten bruk av rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 6.1 Legemidler uten rusvirkning . . . . . . . . . . . . . 318 Aktuelle legemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Anabole steroider (AAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Bruk og misbruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Skadelig bruk av steroider og hormoner . . 321 Avhengighetssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Behandlingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Analgetika med perifer virkning . . . . . . . . . . . 323 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

02.02.2024 10:42

12

Innhold

Brukslidelse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Antiepileptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Pregabalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Gabapentin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Lamotrigin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Antipsykotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Kvetiapin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 6.2 Avhengighetsproblemer uten bruk av legemidler eller rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Bakgrunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Spilleavhengighet – gambling . . . . . . . . . . . . . 327 Nevrobiologisk bakgrunn . . . . . . . . . . . . . . 327 Toleransestigning og abstinens . . . . . . . . . 328 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Spilleavhengighet – patologisk pengespill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Internettbasert dataspillavhengighet . . . . . . . 331 Nevrobiologisk bakgrunn . . . . . . . . . . . . . . 331 Bruk og bruksmønstre . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Avhengighetslidelse, klinikk og diagnose . . 332 Kapittel 7 Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Forekomst av og bruksmønster for legale og illegale rusmidler Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Rusmiddelepidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . 333 Befolkningsstudier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Veikantundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Forbruks- og salgsundersøkelser . . . . . . . . 336 Kloakkundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Nasjonale registre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Klinisk rusmiddelepidemiologi . . . . . . . . . 337 Beslagsstatistikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Overdosestatistikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Internasjonal utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Sentrale datakilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Bruksutviklingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Rusbrukslidelser og skader . . . . . . . . . . . . . 341 Overdoseutviklingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 12

Bruksutviklingen i Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Sentrale datakilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Bruksundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Rusbrukslidelser og skader . . . . . . . . . . . . . . . 353 Rusbrukslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Skader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Overdoseutviklingen i Norge . . . . . . . . . . . 354 Kapittel 8 Samsykdommer og skader – komorbiditet . . . . 359 Rus og psykiatri (ROP-lidelser) . . . . . . . . . . . . . 359 Forekomst av ROP-lidelser . . . . . . . . . . . . . 359 Årsaker og betydning . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Rus og somatisk helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Somatiske sykdommer i populasjoner med ­rus- og avhengighetslidelser . . . . . . . . 372 Årsaker og betydning . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Rusmiddelbruk og bruksmønster . . . . . . . . 373 Undersøkelser og behandling . . . . . . . . . . . 376 Rusmiddelbrukeren som pasient i somatisk helsevesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Rusmiddelbrukeren som smertepasient . . 381 Kapittel 9 Helsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Historikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Fremskrittstro og modernisering . . . . . . . . 382 «War on drugs» og «det narkotikafrie samfunnet» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Samfunnsendringer i et moderne samfunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Rusreformene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Lovregulering og ansvarsforhold i dag . . . . . . 385 Kommunale tjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Spesialisthelsetjeneste . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid . . . . . . . 386 Ansvarsgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Sakskoordinator – «case manager» . . . . . . 386 Individuell plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

02.02.2024 10:42

Innhold

Samhandlingsreformen . . . . . . . . . . . . . . . 387 Tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) . . 387 Organisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Henvisninger og rettighetsvurderinger . . . 388 Avdelingstyper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Pasientforløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Fritt behandlingsvalg . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Opptrappingsplan for rusfeltet . . . . . . . . . . 390 Kapittel 10 Forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Primærforebygging, sekundærforebygging og tertiærforebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Universell, selektiv og indikativ forebygging . . 393 Overordnede strategier . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Tilbudskontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Etterspørselsreduksjon . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Forskningsstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Totalforbruk versus risikoforbruk . . . . . . . . 398 Totalforbruk og risikobrukere . . . . . . . . . . . 399 Forebyggingsparadokset . . . . . . . . . . . . . . . 399 Tilgangskontroll versus etterspørselsreduksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Hva sier så forskningen om reduksjon av forbruk? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Et tenkbart fremtidsperspektiv . . . . . . . . . . 400 Kapittel 11 Rusmidler og samfunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Bakgrunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Opprinnelseslandenes bruksmønster . . . . . 401 De store oppdagelsesreisene . . . . . . . . . . . 402 Den tekniske utviklingen . . . . . . . . . . . . . . 402 Masseturismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Rusmidler i dag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Rusmiddelbruk som samfunnsproblem . . . 403 Plager for ikke-brukere – «passive brukere» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 13

13

Sosial funksjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Arbeidslivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Trafikkskader og ulykker . . . . . . . . . . . . . . . 404 Generell sykdomsbelastning . . . . . . . . . . . . 404 Helsevesenet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Stigmatisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 Rusmiddelbruk og det personlige valget . . . . . 408 Samfunnets reguleringer . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Legale rus- og avhengighetsskapende midler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Legemidler med ruspotensial . . . . . . . . . . . 410 Narkotika – illegale rusmidler . . . . . . . . . . 411 Nytelsesmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Organiske løsningsmidler og andre midler til tekniske formål . . . . . . . . . . . . . . 411 Internasjonale reguleringer – konvensjonene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Sentrale virkemidler i Norge i dag . . . . . . . . . . 413 Vinmonopolet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Skjenkebestemmelser . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Andre reguleringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Kontrollskader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Krigen mot narkotika og det narkotikafrie samfunnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 En evidensbasert rusmiddelpolitikk . . . . . . . . 416 Kapittel 12 Retningslinjer, veiledere og reguleringer . . . . . 418 Retningslinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 Veiledere mv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 Noen sentrale lover . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

02.02.2024 10:42

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 14

02.02.2024 10:42

Forord

Menneskers tanker, følelser og handlinger kan påvirkes på flere måter. Én av dem er tilførsel av psykoaktive stoffer av ulike typer. Dette kan medføre tilstander som føles fremmedartet for den enkelte, og føre til at personen oppleves annerledes av andre.

Kontrollen over kroppen kan være redusert. Dette kalles gjerne rustilstander.

Rus er et gammelt og kjent fenomen. Under rusen vil individet kunne fungere fremmedartet og ofte være mindre tilpasset krav og behov fra familie og arbeidsliv. Generasjoners erfaringer og kunnskap har gitt begreper om rus og regler for hvordan tilstanden bør begrenses. Ofte har et normativt regelverk blitt forankret innen kulturelle og religiøse rammer. I dagens verden er rusmiddelbruken globalisert slik at de tradisjonelle og ofte uformelle reguleringene ikke har samme kraft. Samtidig har en rask kulturell utvikling ført til at nye generasjoner har mindre respekt for og er mindre regulert av foreldrenes tradisjoner og sedvaner.

Slike forhold ligger bak en dramatisk vekst i rusproblemene verden over. Samtidig har en omfattende forskning gitt en stor kunnskapsøkning på flere områder. Det er kommet en betydelig mengde antropologisk litteratur, og ikke minst har det skjedd en sterk vekst i psykologisk forståelse. I tillegg har kognitiv psykologi og atferdsmodifikasjon utviklet seg i stort tempo uten at dette har gjort andre tradisjoner overflødig. De siste tiårene har særlig vært

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 15

preget av en massiv økning i nevrofarmakologisk og -biologisk kunnskap. Vi vet i dag svært mye om hva som skjer i hjernen under ruspåvirkning, hvordan de ulike rusmidlene virker, og hvilke hjernebaner og hjerneområder som blir påvirket av dem. Dette gir en ny og sentral forståelse, men som vi skal vise, ikke en forståelse som erstatter, men som supplerer og utdyper forståelsen fra andre kilder med nye perspektiver på både forebygging og behandling.

Forfatterne av denne boken avla medisinsk embetseksamen i siste halvdel av 1960-årene. Rusmiddelfeltet var på den tiden dominert av normative tradisjoner og sosialfaglige tilnærminger. Det medisinske innslaget var begrenset og i hovedsak knyttet til psykiatriske institusjoner. Behandling ble ofte sett som lite løfterik, og mange mente at kontroll og restriksjoner burde være det sentrale. Siden har helsevesenets rolle blitt vesentlig styrket, og mange former for forskning har økt kunnskapsgrunnlaget vesentlig. Den ene av oss, Jørg Mørland, begynte sitt arbeid med interesser innen klinisk farmakologi og ble opptatt av alkohol- og senere annen rusmiddelforskning, og har i særlig grad bidratt innen nevrofarmakologi, trafikkmedisin, rettstoksikologi og rusmiddelanalyser. Helge Waal startet sin arbeidsdag i Statens klinikk for narkomane på Hov i Land og har siden arbeidet med psykiatri, barnevern, behandling av rusproblemer i og utenfor institusjon og bruk av medikamentelle og ikke-medikamentel-

02.02.2024 10:42

16

Forord

le metoder. Begge har deltatt i og bygget opp sentrale forskningsmiljøer i Norge og har samarbeidet om undervisning på mange nivåer.

Mye har skjedd siden 1960-årene. Spekteret av rusmidler er utvidet. Samfunnet har gjennomlevd en periode preget av økte strafferammer. Nå preges vi av motsatte tendenser med liberalisering og delvis også ønske om legalisering. I perioder har det vært en sterk polarisering mellom fagtradisjoner og forskningsretninger samtidig som behovet for integrering og helhetlig forståelse er blitt stadig klarere. Vi har begge vært med i denne utviklingen og har savnet en lærebok som integrerer klinisk medisinsk og biologisk kunnskap med sosial og psykologisk forståelse. Denne boken er vårt bidrag. Den er skrevet med tanke på rusmedisin, som er blitt et nytt spesialitetsområde for leger i Norge. Den sentrale målgruppen er derfor spesialisten med behov for kunnskap om de ulike rusmidlene og de ulike behandlingsformene i lys av kunnskapsoppsummeringer og vurderinger på forskningsfronten.

Rusmiddelproblemene har imidlertid også blitt en vesentlig mer sentral del av arbeidsoppgavene for hele helsevesenet, og vi sikter derfor i tillegg mot å skrive en grunnbok i rusmedisin for mange legespesialiteter og for legestudiet, og håper at den også er nyttig for psykologutdanningen og for masterutdanning innen helse- og sosialfaglige profesjonsretninger. Samtidig er det vår ambisjon at boken

kan være egnet for andre med særlig interesse for kunnskap på rusområdet. Vi håper derfor at den også kan brukes som grunnlag for debatt og samfunnsutvikling.

Det ligger mangeårig og omfattende lesning og studier bak boken. Vi har vært i tvil om hvordan vi skulle forholde oss til referanser, ikke minst fordi teksten både dekker en kunnskapsstatus hvor vi mener at referanser er unødvendig, og fordi den dekker så mange artikler og arbeider at utvalget av referanser vil måtte bli skjønnspreget. Vi har valgt å se bort fra en fulldekkende referanseliste og refererer i hovedsak kunnskapsoppsummeringer og de mest sentrale arbeidene som underbygger vurderingene. Norsk forskning er vektlagt der hvor denne har gitt vesentlige bidrag. Vi har i tillegg valgt å bruke fotnoter med hensyn til aktuelle lover og veiledere og aktuelle nettkilder. Dette er samlet i en egen liste sammen med referanselisten til slutt.

To kollegaer, Knut Boe Kielland og Ivar Skeie, har på oppdrag fra forlaget vurdert manuskriptet til boken og gitt verdifulle tilbakemeldinger. Vi er takknemlige for deres viktige innsats.

Boken ble først publisert i 2016. Betydelig faglig og politisk utvikling har skapt behov for endringer i og utvidelse av teksten. Vi har derfor revidert manus i henhold til ny forskning og endringer i reguleringer og bestemmelser, nasjonalt og internasjonalt.

Oslo, januar 2023 Jørg Mørland og Helge Waal

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 16

02.02.2024 10:42

Kapittel 1

Rus, rusmidler og rusproblemer

Hva er rus?

Begrepet «rus» kan beskrive både subjektive opplevelser og atferd. I én betydning kan det dreie seg om en tilstand av sterk begeistring og glede ved noe som har hendt oss eller noe vi opplever. Slik rus kan være så sterk at ord som henførelse eller eksaltasjon er naturlige å bruke, og årsaken kan være forelskelse, seire, religiøse opplevelser, musikk, dans og andre former for utfoldelse. «Han var som i en rus», sier vi ikke sjelden om en person som blir fullstendig oppslukt av noe, slik at andre hensyn blir skjøvet til side, og én spesiell aktivitet dominerer. Sykdommer, sult og faresituasjoner kan også føre til mentale endringer preget av en slags ruspreget tilstand eller eksaltasjon. Det kan være kort avstand fra det tiltrekkende lykkepregede til det angstpregede og skremmende. Tilstanden kan gjøre varige, i alle fall langvarige inntrykk. I en annen betydning dreier det seg om atferd, ofte en atferd som kan være plagsom for andre og farlig for en selv, preget av dårlig kontroll og svekket forståelse av konsekvenser. Rusmidlene gir ikke sjelden rusvirkninger som er mer intense og kan overgå rusopplevelser som vi opplever i vanlige livssituasjoner. Rusmidlene kan derfor føre til rusvirkinger som har likhetstrekk, men også særtrekk i forhold til rus uten inntak av rusmiddel.

Denne boken dreier seg om rus, rusmiddelbruk og avhengighet som helseproblemer. Vi legger derfor vekten på hvordan vi møter rusrelaterte problemer i helsevesenet. Dette betyr ikke at kulturelle og

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 17

filosofiske synsvinkler er uviktige, men det vi setter i sentrum i denne boken, er rus etter bruk av ulike rusmidler. Han eller hun er «ruset», sier vi, og mener vanligvis at vi observerer følgene av at vedkommende har drukket alkohol eller tatt andre rusmidler. Den berusede personen viser som oftest atferdsendring og kan ha redusert motorisk kontroll.

Stemningene er gjerne endret, og han eller hun kan være oppstemt og aktiv eller sløvet og passiv, noen ganger sint og kranglete, andre ganger blid og kjærlig. Ofte må en lære seg til å like virkningen av et rusmiddel. Dette skiller imidlertid ikke slik rus fra rus som kan være knyttet til positive opplevelser med annen bakgrunn. Ikke sjelden må vi lære oss å verdsette det vi opplever gjennom musikk, litteratur, dans og samvær, ikke sjelden ved å gjenkjenne særlige elementer.

Slik er det også med rusmiddelbruk. Det er dessuten påfallende likheter i fenomenologiske beskrivelser. Et eksempel er at «the honeymoon period» brukes som betegnelsen på den første perioden i en heroinbrukers utvikling. Brukerne kan beskrive en lykkefølelse, og noen at de har funnet noe verdifullt som gir mening i et vanskelig liv. Noen kan til og med beskrive en følelse av at livet er blitt slik det egentlig burde være. Rusmiddelvirkningene beskrives med klare, positive elementer. Rusmidlene har heller ikke bare en negativ plass i samfunnet og i kulturen. I mange religioner brukes rusmidler,

02.02.2024 10:42

18

Kapittel 1

eventuelt sammen med sult og søvndeprivasjon, til å utvikle ønskede sinnstilstander. Bruk av hallusinogener med sikte på kontakt med det overnaturlige er et eksempel. Bruken av vin i nattverd er velkjent, noe som har en symbolsk betydning selv om brukeren i denne sammenhengen neppe blir beruset. I vår kultur brukes alkohol i svært mange sammenhenger for å markere hendelser som bryllup og årsfester, og i tillegg har alkohol en funksjon ved å markere faser i livet (liminalitet) slik som overgangen barn/voksen (Pedersen, 1992b), og kan inngå i ritualer som russefeiringen (Sande, 1995). Det er også en rekke spill og leker, særlig i ungdomsårene, hvor rusmiddelbruken er både en del av samspillet og en markering av deltagelse. Rus som et helseproblem er noe annet enn den naturlige begeistringen som kan følge livets positive hendelser. Det vi kan føle og oppleve etter rusmiddelinntak, brukes i noen sammenhenger som en slags belønning etter en innsats. Kanskje kan rusen også ha en lindrende virkning for den som har en hard hverdag. Dette formuleres slik av Hans Børli i diktet «Tilståelsen»:1 Jo da? jeg drikker.

Tar gjerne et glass eller ti når anledningen byr seg.

For ingen kan i det lange løp holde ut å være til de grader selvbeskuende edru som jeg er de fleste av årets dager.

Av og til er jeg nødt om å ta livet mitt med på en aldri så liten luftetur.

Leier det med meg i en lenke av kingelvev.

Lar den pjuskete lille kjøteren pisse på lyktestolpene og flekke tenner mot pene mennesker på veiene.

1

Etterlatte dikt (1991), Oslo: Aschehoug Forlag.

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 18

Når vi velger oss en helserelatert synsvinkel på rusmiddelbruk i denne boken, gjør vi det ikke med krav på at det er den eneste mulige. Vi tar også opp noen tilstander som er beslektet med rusmiddelbruk, slik som misbruk av steroider, selv om rusvirkningen ikke er tydelig. Dette gjelder også koffeinbruk. Avhengighetstilstander som ikke skyldes bruk av stoffer, vil også bli omtalt. Dette gjelder i første rekke gambling. Spilleavhengighet er et klart klinisk problem som kan behandles med prinsipper som overlapper dem som brukes innen behandlingen av rusmiddelproblemer. Det er imidlertid en generell tendens til også å bruke avhengighetsbegrepet om en rekke atferdsformer slik som seksuelle handlinger, bruk av kjøpekort, internettbruk og mye annet. Denne bruken av avhengighetsbegrepet utvanner sykdomsbegrepet så langt at detaljert omtale faller utenfor denne bokens rammer.

Rusmidler – psykoaktive ­avhengighetsskapende stoffer Svært mange kjemiske substanser kan påvirke hjernen. Noen av dem gir bare en forgiftning uten at personen opplever mer enn kanskje å bli syk. Noen stoffer brukes som legemidler fordi de har en effekt som kan være nyttig med hensyn til spesielle psykiske vansker. Dette gjelder for eksempel en hel rekke legemidler som brukes mot psykotiske tilstander og depresjoner. De er altså psykoaktive og har viktige virkninger i hjernen. Bruken kan føre til at hjernen innstiller seg på tilførselen, og det kan noen ganger oppleves vanskelig å slutte brått. Dette kalles seponeringsvansker, og behandling med slike midler bør avvikles gradvis slik som ved bruk av antidepressiva. Likevel gjør disse egenskapene dem ikke til rusmidler, eller til psykoaktive avhengighetsskapende stoffer, som er den medisinske betegnelsen på rusmiddelgruppen. Betegnelsen rusmiddel forutsetter i tillegg at personen opplever noe attraktivt ved bruken, slik at det kan oppstå ønske om å gjenta inntaket. Det biologiske grunnlaget for dette plasse-

02.02.2024 10:42

Rus, rusmidler og rusproblemer

res i dag i et nettverk av nervebaner i hjernen som har stor betydning for valg av atferd. Dette omtales nærmere i kapittel 2. Store deler av hjernen er involvert direkte og indirekte, og sentralt står en opplevelse av at bruken er viktig, at brukeren får lyst på virkningen og eventuelt lengter etter nytt inntak.

Disse reaksjonene utvikles oftest etter gjentatt bruk gjennom en slags læringsprosess. Noen ganger oppleves virkningen sterkt positivt allerede første gangen stoffet brukes, men det er vanligere at personen utvikler lyst på og ønske om bruk ved gjentatte inntak. Dette veves sammen med alle de andre omstendighetene og minnene bruken står i sammenheng med. Bruken utvikles altså i en kontekstuell ramme og tolkes ut fra personens erfaringsverden.

Et hovedpoeng er at gjentatte rusmiddelinntak medfører langvarige endringer i nettverket av hjerneceller (nevroner) og deres forbindelser, slik at noen typer nerveimpulser oppstår og videreføres lettere, og andre vanskeligere enn før rusmiddelbruken startet. Hjernen vil derved fungere annerledes. Disse forholdene betegnes som nevroplastiske endringer og beskrives og forklares nærmere i kapittel 2. Biologisk sett aktiverer rusmidlene derfor nevrobiologiske prosesser som kan føre til at stoffene oppleves som viktige for oss. Dette er felles for alle rusmidler. Prosessene er på mange måter de samme som fører til at vi liker og ønsker ulike sosiale og psykologiske hendelser. Både vi – og dyr – forsøker å tilfredsstille grunnleggende biologiske behov og opplever dette som meningsfullt. Lignende fenomener gjør at rusmiddelbrukeren gjentar handlingene.

Bruken oppleves på en eller annen måte som viktig og har i tillegg sammenheng med andre handlinger og hendelser som vurderes som positive. Det skjer imidlertid også mange andre ting i hjernen som fører til andre reaksjoner og opplevelser. Disse reaksjonene er særpreget for de ulike rusmidlene og grunnlaget for at vi inndeler midlene i ulike typer.

De fleste gir imidlertid svekkelse av konsentrasjon om oppgaver, kritikkløshet og impulsivitet. Dette og redusert feilkontroll gir svekket vurdering av

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 19

19

konsekvenser av handlinger. Mange gir dessuten direkte og indirekte helseskader. Rusmiddelbruken fører derfor ofte til negative konsekvenser.

Helsevesenet møter i første rekke disse negative konsekvensene ved rusmiddelbruken. Flere av midlene er skadelige for nervesystemet og for andre organer i kroppen. Rustilstanden forårsaker ikke sjelden sykdommer, ulykker og sosiale reaksjoner.

Motivasjonen for rusmiddelbruk kan fortrenge andre behov og andre funksjoner, slik at rusmiddelbruken går ut over de rollene vi har og de sammenhengene vi lever vårt liv i. Rusmidlene kan, særlig ved gjentatt bruk, påvirke vår motivasjon sterkere enn det som skjer ved vanlige sosiale og psykologiske hendelser. Resultatet kan bli at alternative behov og opplevelser devalueres. Rusmiddellivet kan dessuten føre til en negativ livsutvikling, hvor alternative goder er få og vanskelige å oppnå. Samlet gir slike forhold grunnlaget for begreper som bruk, misbruk og avhengighet. I tillegg vil slik livsutvikling ikke sjelden føre til negative reaksjoner i omgivelsene og til forsøk på å motvirke rusmiddelbruken ved ulike forebyggende tiltak. Dette kan igjen føre til kritiske syn på rusmiddelbrukeren og til negative forventninger. Dette kan gi en uheldig stigmatisering som kan forverre situasjonen og begrense brukerens muligheter negativt.

Typer bruk Bruk – eksperimentell bruk – sosial bruk – rekreasjonspreget bruk Bruk er et nøytralt ord også når det gjelder rusmidler. Bruken er imidlertid ikke nøytral dersom den plager andre eller er til skade for helse eller sosial funksjon. Bruken kan dessuten være sosialt sett avvikende fordi man bruker midler som er uvanlige og skremmende, eller skjer på tider, steder og i situasjoner hvor dette regnes som upassende. Bruk som sikter mot «time-out», eller inngår i sosiale sammenhenger hvor bruken passer og kanskje øker

02.02.2024 10:42

20

Kapittel 1

gleden ved det man gjør, kalles ikke sjelden med et engelsk ord «recreational use» – rekreasjonsbruk.

Men siden bruken må ses i sammenheng med tid, sted og situasjon, kan den samme bruken av noen beskrives som rekreasjonspreget og av andre som upassende. Den sosiale sammenhengen kan altså være avgjørende. Bruk som begrunnes med smak eller lukt og ikke med rusvirkningen, kan ha et rekreasjonelt preg. Slik bruk av alkohol er blitt svært mye vanligere i Norge de siste tiårene og har alltid vært vanlig i «middelhavskulturen» slik som i Italia, Frankrike osv. Det er selvsagt ikke riktig at all slik rekreasjonell vin-til-maten-bruk er en uskyldig livskvalitetsbedrende aktivitet, men likevel: Det er også riktig at rusmiddelbruk kan være uskadelig og derfor ikke representerer noe helseproblem. Når en ungdom prøver et rusmiddel, er dette ofte uttrykk for normal utprøving av voksenverdenen eller av handlinger som er vanlige blant andre ungdommer, men dette kan også være et tegn på vanskelig tilpasning og derfor tegn på en risikosituasjon. Men i seg selv er slik prøving ikke et helseproblem så sant det ikke fører til en rusatferd som gir helsefare for en selv eller andre. Risikoen for at slik prøving gir langvarig endring av hjernen og skadelig rusatferd, kan være liten, men blir større jo mer den gjentas og jo yngre individet er.

Misbruk – skadelig bruk – bruk som symptom Bruk av rusmidler kan være skadelig og plagsom for brukeren eller andre. Begrepet «misbruk» peker mot slik bruk. «Misbruk» er imidlertid et normativt begrep som ikke betyr det samme for alle. I bunnen ligger dessuten den forutsetningen at det finnes en bruk som er akseptert, bare personen vil og kan bruke rusmiddelet på den riktige måten. «Medikamentmisbruk» er for eksempel bruk av medikamenter på annen måte eller til annet formål enn legen har bestemt. Rusmiddelmisbruk – «abuse» – omfatter i vanlig språkdrakt all rusrelatert bruk av midler som ikke er sosialt akseptert som rusmiddel, og all bruk som er sosialt støtende eller skaper sosi-

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 20

ale vansker, eventuelt helseskader. Verdens helseorganisasjon (heretter WHO) har fremmet uttrykket «harmful use» – «skadelig bruk» som et alternativt og bedre begrep. Helsevesenet skal først og fremst beskjeftige seg med bruk som skader helsen, enten dette gjelder fysisk eller psykisk helse. Slik problemskapende bruk er vanligere når personen har vansker i livet. Dette gjør at man ofte kan se på bruken som symptom på ett eller flere psykiske, fysiske eller sosiale problemer.

Avhengighet – addiction/dependence Hva vil det så si at brukeren er blitt avhengig? Vi er alle avhengige av næring og væske. Vi trenger vitaminer, mineraler og en rekke såkalt essensielle stoffer som kroppen må ha fordi den trenger dem uten å kunne lage dem selv. De fleste av oss føler oss avhengige av våre pårørende, i alle fall av menneskelig kontakt. Vi er avhengige av forskjellige aktiviteter for å holde oss glade og friske både kroppslig og mentalt.

Slik avhengighet er altså ikke i seg selv et problem, snarere en livsbetingelse.

Kjernen i begrepet avhengighet i forbindelse med bruk av rusmidler – og med enkelte andre atferdsformer slik som pengespill og lignende – er noe annet. Det sentrale er at vi gjentar handlinger som er til skade for oss selv eller andre vi bryr oss om, selv om vi kan ha forsetter om å la dette være. En årsak kan være et slags «moralsk forfall» preget av redusert evne til å ta hensyn til andre og til å oppfylle forventninger og forpliktelser. Dette medfører ofte ulike former for regelbrudd, ikke minst i henhold til religiøst begrunnede regler. Det engelske begrepet «addiction» har en rekke slike sosiale og moralske konnotasjoner. Begrepet er sammenknyttet med forventninger om negativ atferd. På norsk har vi begrepet «henfallenhet» – henfallen til drikk. Begrepet er stigmatiserende og derfor lite egnet som medisinsk begrep. WHO hadde i flere år ekspertgrupper som skulle utvikle en brukbar definisjon felles for bruk av alle ulike rusmidler. Det som var

02.02.2024 10:42

Rus, rusmidler og rusproblemer

felles, var at alle førte til sterk lyst eller trang til bruk.

Noen, men ikke alle, førte til sterkt plagsomme tilstander om bruken skulle minskes eller avsluttes.

Noen, men ikke alle, førte til svekket tenkning og handlingskontroll. Noen, men ikke alle, førte til endringer i tanke- og følelsesliv. Definisjonene ble derfor uklare og vanskelige å bruke. En ønsket i tillegg et begrep uten de moralske konnotasjonene.

Til slutt gikk gruppene bort fra en felles definisjon på «addiction» og gikk over til å bruke begrepet «dependence» med følgende definisjon: A cluster of physiological, behavioural and cognitive phenomena of variable intensity, in which the use of a psychoactive drug (or drugs) take on a high priority.

The necessary descriptive characteristics are preoccupation with a desire to obtain and take the drug and a persistent drug-seeking behaviour. Determinants and the problematic consequences of drug dependence may be biological, psychological or social and usually interact.2

Når vi ønsker å forstå hva avhengighet betyr for en person, gir imidlertid en slik beskrivelse ikke en god nok forståelse. Vi trenger en definisjon eller beskrivelse som fanger mer av dynamikken i det å være avhengig. I et internasjonalt tverrvitenskapelig forskningsprosjekt som begge forfatterne var med i, utviklet vi følgende beskrivelse: Rusmiddelavhengighet er handlinger som gjentas på tross av negative erfaringer, sanksjoner og fordømmelse hvor aktøren etter nøye overveielser kan beslutte seg til å slutte, men så likevel ofte gjentar handlingen. Personen kan derfor fremtre ambivalent og upålitelig, men samtidig synes oppriktig fortvilet og maktesløs i sin situasjon. Kjernen er at et individ gjentatte ganger handler i strid med sitt eget beste, når alt tas i betraktning.

Denne definisjonen gir en fenomenologisk beskri2

WHO expert committee on drug dependence: 28th report.

Geneva; WHO technical report series; 836: 1993a.

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 21

21

velse av avhengighetsbegrepet, og den gir derfor en mer intuitiv forståelse. Avhengighet i en slik forstand er noe mer enn den vanlige forståelsen av det å være avhengig av noe. Begrepet «henfallen» peker mot tilstander hvor rusvirkningen dominerer livsførselen, men den nokså sterkt moralske konnotasjonen gjør begrepet lite egnet. Vi trenger derfor et mer nøytralt begrep som legger vekt på at tilstanden påvirker atferd og motivasjon. Den norske filosofen Olav Gjelsvik har foreslått «addiksjon» for tilstander hvor rusmidler har fått for stor styring over en persons tanker og handlinger.3 Vi kan se tilsvarende trender i dagens faglitteratur.

Begrepet «addiction» har aldri blitt borte på tross av WHOs vurderinger. En rekke tidsskrifter har «addiction» i navnet, og mange forskningsartikler definerer problemstillingene ut fra begrepet «addiction». En forklaring er at «dependence» lett assosieres med «fysisk avhengighet», slik dette viser seg ved abstinensfenomener etter bruk av dempende stoffer som alkohol, opioider og sedativa. WHO forsøkte å presse en gjenstridig og for sammensatt virkelighet inn i et enkelt avhengighetsbegrep, og tendensen i dag går mot å løse dette problemet ved å knytte begrepet «brukslidelser» til de enkelte rusmidlene. Tilstandene kan være milde, moderate eller alvorlige.

I helsevesenet trenger vi diagnoser i form av kategorier som kan legges til grunn for valg av behandling og metoder i forskning. Den amerikanske psykiaterforeningen har utviklet et slikt diagnosesystem; DSM (Diagnostic and statistical manual), hvor hver diagnose bygger på et sett definerte kriterier. Verdens helseorganisasjon har utviklet et annet lignende system, International classification of disorders (heretter: ICD). Disse diagnosene skal være reliable slik at ulike undersøkere kommer frem til samme diagnose, og valide, slik at de er gyldige for de tilstandene som er aktuelle. Begge systemene bygger på telling av definerte kriterier og er nærmere beskrevet i kapittel 3.

3

Gjelsvik, O. 2003.

02.02.2024 10:42

22

Kapittel 1

BRUK OG BRUKSUTVIKLING EKSPERIMENTERING

BRUK/MISBRUK

en gang

mange

noen

«NORMALT» EKSPERIMENTELT

Motiver for å prøve

AVHENGIGHET svært ofte

«SYMPTOM» REKREASJON

SITUASJONSPREG

Faktorer som øker bruksfrekvensen

«alltid»

SYKDOM KOMPULSIVT

Faktorer som minsker brukskontrollen

Figur 1-1 Utviklingen av rusmiddelbruk fra prøving til avhengighet.

Utviklingen i rusmiddelbruk – en ­dimensjonal forståelse Som vi skjønner, varierer betydningen av rusmiddelbruk med antall ganger man har brukt rusmiddelet, med sosial sammenheng og med type stoff.

Så kan det – men det må ikke – utvikles et kontrollproblem; personen har vansker med å avstå selv når dette er viktig.

En viktig dimensjon i dette er hvordan bruken utvikler seg. Det å prøve et stoff og eksperimentere med det skiller seg i betydning fra det å ha etablert en tilbakevendende bruk. Bruken kan mest sikte mot velvære og trivsel, men likevel bli større enn personen hadde tenkt seg – et overforbruk. Ikke sjelden vil dette være bruk som sikter mot å lindre fysiske eller psykiske plager eller sosiale vansker.

Det kan også være bruk som er knyttet til bestemte situasjoner slik som «fredag kveld på byen med kamerater» eller bruk knyttet til bestemte arbeidssituasjoner eller oppgaver. Dersom dette tenderer mot overforbruk, kan slik bruk kalles symptompreget fordi den er et symptom på personlige vansker eller spesielle sosiale sammenhenger. Bruken kan, men må nødvendigvis ikke, ha klare skadevirknin-

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 22

ger og være plagsom for andre, og derfor oppfattes som misbruk eller skadelig bruk etter definisjonene i DSM eller ICD. Det er først når bruken bærer preg av at brukeren har «mistet kontrollen», og bruker også når dette er klart skadelig/uheldig, at vi snakker om avhengighet. Kontrolltap med skadelige konsekvenser ved enkeltinntak vil betegnes som skadelig bruk. Dette illustreres i figur 1-1, som viser endringene med økende antall inntak.

Figuren illustrerer at betydningen av bruken forandrer seg. Det å prøve et rusmiddel er noe annet enn det å bruke, og det å bruke er noe annet enn det å ha for liten kontroll over bruken. Så vel motivene som konsekvensene er ulike. Det er viktig å forstå hvilke faktorer som har innflytelse på atferden i de ulike fasene. Figuren viser dessuten rusmiddelbruken mer som et kontinuum med dimensjoner enn som kategorier slik diagnosebruken oftest forutsetter. Fordelen er at man lettere forstår dynamikken og sammenhengen i en dimensjonal tilnærming.

Å prøve rusmidler Vi vet ganske mye om hvilke faktorer som øker risikoen for at en person prøver rusmidler og hvor

02.02.2024 10:42

Rus, rusmidler og rusproblemer

betenkelig det er. Det å prøve rusmidler som er i alminnelig bruk i voksenverdenen, er først og fremst et normalt fenomen. Men dersom en ungdom prøver alkohol tidligere enn andre, eller prøver rusmidler som det er avvikende å bruke, betyr det noe annet. Da vil andre belastninger ofte være til stede. Den viktigste determinanten ser uansett ut til å være miljøet, for eksempel hvor mange venner som bruker rusmiddelet. Motivet er nysgjerrighet, lyst til å være som andre, være med i gjengen og eventuelt spenningssøking. Disse forholdene er av betydning for primær forebygging (se kapittel 10).

Å bruke rusmidler Det å bruke rusmidler mer enn én eller noen få ganger er også normalt i den betydningen at det ikke behøver å signalisere noe annet enn at man tilhører et miljø hvor rusmiddelet brukes. Epidemiologiske undersøkelser finner få eller ingen risikofaktorer utover miljøtilhørigheten. Kanskje er de som bruker noe mer ekstroverte og eventuelt sosialt aktive.

Men det er først når bruken øker mer enn vanlig, når den begynner å gi negative konsekvenser, at man fra et helsesynspunkt naturlig bruker begrep som misbruk og skadelig bruk. Fra vårt synspunkt kan vi kalle dette symptompreget bruk. Bruksnivået eller valget av rusmiddel kan ses som symptom på personlige eller sosiale vansker. Epidemiologiske undersøkelser viser at slike brukere oftere enn gjennomsnittet i gruppen har psykologiske belastninger, problemer i hjemmet, skolevansker, arbeidslivsvansker osv. Bruken kan dessuten være knyttet til spesielle miljøer eller vaner slik som utelivsscenen, spesielle arbeidsmiljøer (for eksempel utelivsansatte, motebransjen, medier, kunstnere og de som gjerne vil være det). Den kan også være knyttet til reisevirksomhet, stor arbeidsbelastning med krav om høy funksjon og liten anledning til søvn og hvile. National Institute on Drug Abuse (NIDA) i USA har anført fire hovedgrunner til rusmiddelbruk: (1) nysgjerrighet og sosialt press, (2) for å oppnå gleden ved rus, (3) for å kjenne mindre sosial angst, (4) for

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 23

23

å øke prestasjonsevnen (noen rusmidler)4. Dette er forhold som har stor betydning for såkalt sekundær forebygging og for behandling av helseskadelig og sosialt vanskelig rusmiddelbruk (se kapittel 10).

Rusbrukslidelser og avhengighet Det er som det fremgår en gradvis og glidende overgang fra «normal» og relativt problemfri bruk til skadelig og symptomgivende. Det å bruke rusmidler er generelt risikopreget, og en svært stor andel av alkoholskadene og de sosiale problemene knyttet til alkohol stammer fra rusbruk som mer er kritikkløs enn avhengighetspreget. Avhengighet er som vi har beskrevet ovenfor heller ikke et absolutt begrep.

Meningsinnholdet er knyttet til at personen gjentatte ganger fortsetter bruken på tross av vanskene med den. Det foreligger altså en mangel på evne eller styrke til å styre bruken rasjonelt. De som preges av dette, har slik nesten alle undersøkelser viser en betydelig opphopning av belastningsvansker bak seg i livet. Aktuelle sosiale og personlige vansker kan også være hyppige i en grad som kan gjøre det vanskelig for brukeren å se reelle og attraktive alternativer til fortsatt rusmiddelbruk. Det er dessuten god evidens for at en genetisk disposisjon ofte er til stede. Det er altså mange faktorer som preger dem som er avhengige av rusmidler (West & Brown, 2013).

Sykdom eller atferdsavvik – eller begge ­deler. Er det plass til vilje og rasjonalitet?

Hvordan skal vi møte og forstå en person med rusmiddelvansker og avhengighetspreget rusmiddelbruk? Utviklingen preges både av personlige vansker og av en langvarig og kompleks læringsprosess som omfatter endringer i nervesystemet. I tillegg kan medfødt – arvelig – sårbarhet gjøre at perso4

National Institute on Drug Abuse; National Institutes of Health; U.S. Department of Health and Human Services, 2020.

02.02.2024 10:42

24

Kapittel 1

nen står dårlig rustet til å mestre rusmiddelbruken.

Vanskelig håndterbare endringer på flere plan tidlig og sent i livet kan også ha stor betydning.

Det er unyttig og ofte inhumant å møte brukeren med straff og moralske pekefingre. I tidligere tider var dette vanligere, og religiøse og repressive reaksjoner hadde en større plass. I dag er det vanlig å se på rusmiddelavhengighet mer som en sykdom. Den avhengige har derfor krav på behandling og rehabiliterende økonomiske og sosiale støtteinnsatser.

NIDA har i en prinsippvurdering (position paper) formulert det slik: «Addiction is a chronic but treatable disease of the brain» (Leshner & Koob, 1999). Kanskje er dette å gå litt langt over i den andre grøften. Sykdom assosieres ofte med en tilstand man «ikke kan noe for», selv om den kan være «selvpåført» slik som kjønnssykdommer eller livs­ stilssykdommer. Sykdommer som diabetes type 2 og hjerte- og karsykdommer kan utvikles fra våre spisevaner og påvirkes også av hvorledes vi møter vanskene. Rusmiddellidelsene har mange fellestrekk med dette. De negative konsekvensene er i hovedsak knyttet til pågående bruk. Dess lenger man kan avstå, dess friskere blir man. Grunnen til sykdommen er dessuten at inntak på et eller flere plan oppleves positivt. Tilsvarende er det ofte de negative konsekvensene som kan skape kraft til endring. Og enda viktigere, problemene rammer ikke bare brukeren, men også menneskene rundt ham/henne og i stor grad også samfunnet. Sykdomsbegrepet bør derfor ikke knyttes sammen med ansvarsfraskrivelse. På tross av mange vansker kan den enkelte på et eller flere nivåer mobilisere egen innsats og egne krefter til å motarbeide problemene. Dette er grunnlaget for både forebygging og behandling.

Dette vil si at en ikke bør bruke den omfattende nevrobiologiske og sosialpsykologiske forskningen til å avlive «den frie viljen». Det ligger ingen determinisme i nevrobiologiske forskningsfunn. Flere atferdsvalg vil alltid være mulig. Valgmulighetene kan imidlertid ha fått forskjellig vekt. Selv ved store nevrobiologiske endringer kan individene velge

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 24

ulikt. Noen velger alternativer som ikke umiddelbart er et gode for dem selv fordi andres behov og normative påbud utgjør et større gode. Styrken av negative konsekvenser er også viktig, og valg er i realiteten mulig også for den enkelte. Det finnes en kjent historie, som stammer fra den amerikanske AA-tradisjonen, som vektlegger maktesløshet for mye:5 «Under den amerikanske borgerkrigen sto en alkoholiker på den ene siden av slagfelt. Kulene suste frem og tilbake. På den andre siden sto en tønne rom. Alkoholikeren løp ut i kuleregnet og kunne ikke annet.» Historien skal illustrere at alkoholikeren er syk og hjelpeløs overfor sin sykdom.

Forklaringen er imidlertid ikke dekkende. Dersom en trussel eller fare er stor nok, kan en avhengig i virkeligheten avstå fra inntak. Vi står nettopp ikke overfor en tilstand av total hjelpeløshet. Selv ved alvorlig rusmiddelavhengighet er det et handlingsrom og valgmuligheter. Behandling, psykososiale og biomedisinske tiltak kan gjøre dette handlingsrommet større. Målet er økt rasjonalitet og økt handlingsansvar.

Både nevrobiologisk og epidemiologisk forskning har studert betydningen av kontekst for rusmiddelrelatert atferd. Dyreforsøk viser blant annet at omgivelsene innvirker på rusmiddelbruken. Det har også vært hevdet at rotter i (små) bur blir raskt avhengige, mens dette ikke skjer med dyr som befinner seg i mer naturlige omgivelser (rat park).6 Disse undersøkelsene målte imidlertid bare hvor mye dyrene drakk av morfinoppløsninger – som ikke smaker spesielt godt – i ulike situasjoner. Dette svarer til kjent kunnskap om hvordan omgivelser har innflytelse på eksperimenteringstendenser – til det å forsøke. I de aktuelle forsøkene var de inntatte mengdene så små at de ikke ville forventes å gi rus og avhengighetsparametere, forsterkning eller tegn 5 6

Det er anført flere kilder til sitatet. Se Benjamin Rush: Medi­ cal inquiries and observations, upon the diseases of the mind (1812, s. 266). Philadelphia: Kimber & Richardson. http://www.brucekalexander.com/articles-speeches/ratpark/148-addiction-the-view-from-rat-park.

02.02.2024 10:42

Rus, rusmidler og rusproblemer

på rus ble ikke observert. Studien sier derfor lite eller ingenting om avhengighetsutvikling, men heller noe om kontekstens betydning for risikabel eksperimentering. Nyere studier (Venniro og medarb., 2018) har imidlertid vist at sosial interaksjon med et annet individ vil hemme utviklingen av selvadministrering av metamfetamin og heroin i dyreforsøk (se avsnitt om nevrobiologisk rusmiddelforskning i kapittel 2). Disse resultatene peker på betydningen av de ­psykososiale faktorene for utvikling av avhengighetspreget bruk.

Epidemiologisk er dette særlig tydelig vist i en stor studie av Vietnam-veteraner (Robins & Slobodyan, 2003). Under USAs krigføring i Vietnam var det en svært høy tilgjengelighet av rusmidler som cannabis og heroin fremstilt av opium som dyrkes i landene i området. Soldatene levde under kontinuerlig stress, mange av dem var demoralisert, og bruken av rusmidler var svært høy. Både heroinrøyking og intravenøs bruk var svært utbredt. Det ble satt i gang en stor studie som fulgte soldatene da de ble sendt hjem. De fleste gjennomgikk en kort avvenning, mange ikke engang dette. En oppfølgingsstudie viste at de fleste sluttet med heroin ved avreisen, og de færreste begynte igjen etter hjemkomsten til USA på tross av at heroin også var tilgjengelig der.

I nye omgivelser og i en ny sosial og psykologisk situasjon klarte altså majoriteten å slutte.

Vietnam-soldatenes situasjon og opplevelser var langt mer ekstrem enn det som er vanlig blant rusmiddelbrukere. Erfaringene viser at endring

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 25

25

er mulig også for heroinbrukere, men de kan ikke overføres direkte til behandlingshverdagen hvor vanskene med å bryte ut av tungt misbruk er store. Den grunnleggende konklusjonen bør derfor være respekt for dem som sliter. Det bør også være en plikt til å forsøke å hjelpe, og behandling er et sett av ulike tiltak som kan bedre situasjonen. Personen er også syk i den forstand at tilstanden følges av betydelig kroppslig og mental sykelighet, i tillegg til at evnen til å handle fornuftig er sterkt svekket. Men sykdomsbegrepet bør hverken brukes til å frata personen ansvar for sine handlinger og sitt liv – eller til å møte ham og henne med overdreven pessimisme. Prognosen ved riktige tiltak er slett ikke alltid dårlig – og en god del individer kan bedre sin situasjon også uten behandling. Den medisinske modellen definerer skadelig eller dårlig kontrollert bruk som en sykdom og definerer hvordan samfunnet skal møte den det dreier seg om.

Selv om sykdommen er såkalt selvpåført, skal man ha hjelp og behandling og ikke anklager og straff. I dagens lovgivning er personen definert som pasient med pasientrettigheter. I denne sammenhengen bør det understrekes at rusmiddelbruken utvikles ledsaget av nevrobiologiske endringer i sammenheng med og under påvirkning av en rekke psykososiale faktorer. En helhetlig forståelse må derfor bygge på en biopsykososial modell. Dette ligger også til grunn for at spesialisert helsetjeneste for personer med rusbrukslidelser kalles tverrfaglig spesialisert behandling – TSB.

02.02.2024 10:42

Kapittel 2

Rusmiddelproblemer i biopsykososialt perspektiv

Innledning – en biopsykososial forståelse Skadelig og avhengighetspreget rusmiddelbruk oppfattes i dag som rusbrukslidelser, sykdommer som berettiger innsats fra helsevesenet. En stor del av skadene er knyttet til selve bruken fordi den ofte fører til svekket situasjonsforståelse og impulskontroll.

Problemene forverres ved gjentatt bruk og bruk av store mengder. Dels kan dette i seg selv gi ulike skader på kroppen, og dels kan den gjentatte bruken føre til flere typer komplikasjoner og negative sirkler.

Det sentrale i avhengighetsbegrepet er at rusmiddelet brukes på tross av negative konsekvenser. Det er ulike syn på om en skal skille mellom skadelig bruk og avhengighet som separate kategorier, eller mer se dette som et kontinuum fra mild til alvorlig lidelse.

Det er i dag økende tilslutning til det siste synet. I denne boken vil begrepet avhengighet bli brukt i betydningen rusbrukslidelse med kontrollproblemer, det vil si at personen har vansker med å la være å bruke når det er gode grunner til det.

Det er viktig å ha en nyansert forståelse av hva en slik avhengighet egentlig er, og hvilken betydning dette kan ha for ulike mennesker i ulike situasjoner. Et tilsynelatende skille går mellom de forholdene som dreier seg om personens handlinger og liv i samspill med andre og med samfunnet, og de forholdene som har med rusmidlenes virkninger på hjernen å gjøre. Disse nevrobiologiske endringene

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 26

i hjernen etableres i samspill med det psykososiale miljøet som personen er en del av, men det kan likevel være hensiktsmessig å beskrive rusmiddelbruk og avhengighetsutvikling i et nevrobiologisk perspektiv og et psykososialt perspektiv hver for seg og deretter utvikle en integrert forståelse.

I dette kapittelet samles forskning og kunnskap fra de sentrale kunnskapsområdene med ambisjon om å legge grunnlag for en slik samlet biopsykososial forståelse. Kapittelet består av fire deler. I den første delen beskrives kunnskapen om hva som skjer i hjernen ved rusmiddelbruk, og de endringene som er felles for de ulike rusmidlene. I den neste delen samles de psykososiale forståelsesmåtene og kunnskapen disse bygger på. I det tredje kombineres dette med slektsforskning og genetisk forskning med sikte på en forståelse av sårbarhet og problemutvikling, og i en fjerde del samles dette til en helhetlig modell.

Hva skjer i hjernen – nevrobiologiske ­perspektiver Hva skjer egentlig i hjernen til et individ som bruker rusmiddel og etter hvert utvikler avhengighet?

Som diskutert foran er ikke avhengighet noe klart definert begrep, men snarere uttrykk for en tilstand

02.02.2024 10:42

Rusmiddelproblemer i biopsykososialt perspektiv

der det sentrale er at individet bruker rusmidler på måter som skader og skaper vansker på tross av ønske om noe annet. Foreligger det noen nevrobiologiske mekanismer som kan hjelpe oss til å forstå hyppig bruk av rusmidler til tross for klart negative konsekvenser? Det finnes per i dag ingen nevrobiologisk modell som fullt ut forklarer dette. Det skyldes delvis at vi generelt ikke vet nok om hvordan nettverkene av hjerneceller samvirker i styrende prosesser. Det skyldes også at vi ikke vet nok om alle rusmiddelvirkninger på kort og lang sikt i enkelte hjerneceller og nettverk av slike. Noe av det vi kjenner best, vil bli gjennomgått nedenfor.

I dette kapittelet vil vi sette søkelyset på de rusmiddelvirkningene som deles av de fleste, eventuelt alle rusmidler, der de viktigste er alkohol, cannabis, benzodiazepiner og lignende stoffer, opioider, sentralstimulerende rusmidler, nikotin og hallusinogener. Hovedvekten vil bli lagt på å beskrive virkninger som vi antar er sentrale for å forstå hvorfor rusmiddelbruken kan være attraktiv. Vi har gjort et utvalg av det vi mener er det sentrale fra en meget omfattende faglitteratur. Det kan likevel være at viktige funn ikke er kommet med. Noen virkninger som er knyttet til ett eller noen få rusmidler, vil bli nevnt som illustrasjoner, men dersom slike virkninger kun gjelder for ett rusmiddel eller én rusmiddelgruppe, vil de først og fremst bli omtalt under de forskjellige rusmidlene i kapittel 5.

Hjernecellene I denne boken beskriver vi det som skjer ved rusmiddelbruk i visse hjerneceller og de nettverk de inngår i. Lesere som ønsker nærmere kjennskap til sentralnervesystemets og hjernens oppbygning og funksjon, henvises til læreboken Sentralnervesystemet (Brodal, 2013). Hjernen er den mest kompliserte strukturen vi kjenner til, og vårt viktigste organ. Våre følelser (emosjoner), vår kognisjon (høyere tankevirksomhet som gjør at vi kan kommunisere med andre individer og omgivelsene), atferd og bevissthet er avhengig av aktivitet i hjernen.

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 27

27

Hjernen er oppbygget av to typer celler, nevroner og gliaceller (støtteceller). Det er av størrelsesorden 100 milliarder nevroner i hjernen og rundt ti ganger så mange gliaceller. Nevronene anses vanligvis som de viktigste, men hjernens struktur og funksjon krever begge celletyper i tett samspill. Nevroner og gliaceller utgjør hjernens byggesteiner, og de er organisert i kompliserte nettverk. I tillegg er substansen som ligger mellom cellene (kalt ekstracellulær matrix), og som består av glykoproteiner og proteoglykaner, viktige for hjernens struktur og funksjon.

Nevronene er høyt differensierte celler som fungerer som bioelektriske enheter (med en elektrisk spenningsforskjell mellom inn- og utside av cellemembranen). De sender utløpere til andre nevroner. I gjennomsnitt vil hvert nevron i hjernen ha kontakt med flere tusen andre. Det fundamentale i all hjerne­funksjon er at nevronene kommuniserer. De fleste nevroner har en hovedutløper, et akson som ofte er forgrenet, og som sender signaler til de nevronene det kommuniserer med. Det er ingen direkte forbindelse mellom nevronene som kommuniserer, da de er atskilt av synapsespalter i kontaktområdene (synapsene). Nevronene har i tillegg til aksonene tallrike utløpere av en annen type, dendritter, som kan danne meget kompliserte forgreningsmønstre. Det vanligste er at de synaptiske forbindelsene mellom nevroner er såkalt hierarkiske, det vil si at et akson danner en forbindelse med neste nevrons dendritter (figur 2-1), eventuelt med området rundt cellekjernen (soma), som dendrittene utgår fra. Men det foreligger også synapser mellom aksoner og mellom dendritter. Man regner med at det finnes mellom 1014 og 1015 synapser i hjernen.

Signaloverføringen mellom nevroner skjer i hovedsak ved at det frigjøres signalmolekyler (nevrotransmittere) til synapsespaltene. Nevrotransmitteren blir syntetisert og lagret i små blærer (vesikler) på den presynaptiske siden. Disse vesiklene tømmer seg til synapsespalten når de får signal om det. Derfra virker nevrotransmittermolekyler på spesifikke

02.02.2024 10:42

28

Kapittel 2 Figur II-1

ELEKTRISK SIGNAL

AKSON

GLIACELLE SYNAPSE

SYNAPSE SPALTE R

R

R

INTRACELLULÆRE SIGNALER DENDRITT

NEVROTRANSMITTER R

RESEPTOR

Figur 2-1 Skjematisk tegning av en synaptisk forbindelse mellom to nevroner.

mottakere, reseptorer (spesielle proteiner), på mottakernevronet. Påvirkning av reseptor fører ofte til at det oppstår et nytt elektrisk signal i mottakende nevron, og/eller at intracellulære prosesser i nevronet endres. Det finnes en rekke forskjellige nevrotransmittere, og nevronene navngis oftest etter den viktigste nevrotransmitteren de benytter (for eksempel vil nevroner som bruker dopamin til signaloverføring, kalles dopaminerge nevroner). Det foregår også frigjøring av nevrotransmittere utenfor synapser, og det finnes reseptorer som er lokalisert utenfor synapsene, for eksempel i matrix. I noen tilfeller virker nevrotransmitterne over lengre distanse enn i synapsene, mer som lokale hormoner.

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 28

Rusmiddelvirkninger i hjernen Det er viktig å nevne at selv om vi beskriver virkningene av rusmidler i synapser, enkeltnevroner og nevrongrupper, så vil dette kun gi mening når det ses i sammenheng med de tusenvis av andre nevroner de er forbundet med, slik det er påpekt av Brodal (2013). Det er ofte slik at hjernens forskjellige oppgaver ivaretas ved at mange nevrongrupper som er lokalisert langt fra hverandre i hjernen, samarbeider og utgjør et nevralt nettverk med ansvar for de enkelte oppgavene.

02.02.2024 10:42

Rusmiddelproblemer i biopsykososialt perspektiv

Nevrobiologisk og nevrofarmakologisk ­rusmiddelforskning Når det gjelder virkningsmekanismene til rusmidlene, har disse vært studert i isolerte reseptorer og nevroner i cellekultur, og dessuten i organoider (miniatyrorganer) fra dyr og mennesker i den hensikt å kartlegge molekylære mekanismer og farmakologisk virkemåte. For å finne ut mer om betydning for rusopplevelse og atferd har man benyttet andre modeller, som blir nærmere gjennomgått nedenfor.

Det har vært en rivende utvikling av nevrobiologisk forskning innen rusmiddelfeltet de senere årene, der man tar i bruk stadig mer avanserte metoder.

Man er for eksempel i stand til å studere aktiviteten i enkelte hjerneceller, regulere denne aktiviteten, analysere hvilke forbindelser og kommunikasjonsmåter som eksisterer mellom enkelte hjerneceller, hvilke biokjemiske prosesser som skjer inni cellene når disse stimuleres ved kjemiske, elektriske eller optiske signaler, hvordan slike intracellulære endringer henger sammen, hvordan de kan endre cellenes funksjon og struktur på kort og lang sikt, og hvordan slike endringer kan henge sammen med for eksempel endring i hukommelse, tankeprosesser, emosjoner og atferd. Det er utviklet teknikker for å gjøre slike studier av mange (flere hundre) enkeltnevroner på en gang, slik at man kan undersøke forskjeller og likheter mellom celler som er samlokalisert i forskjellige områder. Studier av ovennevnte typer vil oftest kreve invasive teknikker og er derfor først og fremst gjort på dyr.

Men det er også utviklet stadig mer ­avanserte ikke-invasive teknikker for å lage «bilder» av hjernens struktur og pågående prosesser hos levende individer inkludert mennesket. De viktigste resultatene i så måte er kommet fra forskjellige MR-, PET- (positron emisjons tomografi) og etter hvert fra DTI-studier (DTI, «diffusion tensor imaging» til måling av hvit substans). Størstedelen av forskningsresultatene og de mest sentrale funnene innen det nevrobiologiske rusmiddelfeltet stammer imidlertid fra eksperimenter utført i dyremodeller.

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 29

29

Det kan alltid stilles spørsmål om hvor mye menneskerelevant viten vi kan trekke ut fra forsøk med dyr. Det er imidlertid grunn til å tro at nevrofarmakologiske virkninger av rusmidler og de nevrobiologiske endringene prinsipielt er de samme hos dyr og mennesker.

Eksperimentelle studier av rusopplevelse og -atferd – dyr og mennesker Forsøksdyr Innen biomedisinen er mye av vår forståelse av normale og sykelige tilstander basert på eksperimentelle studier der forsøksbetingelsene er kontrollerte.

Forsøk med kontrollert langvarig rusmiddeltilførsel til mennesker er imidlertid utenkelige av etiske årsaker. Derfor har rusmiddelforskere i alt vesentlig benyttet dyremodeller for å studere rusmiddelvirkninger på dyreatferd som anses relevant for undersøkelser av mennesker for rus og avhengighet.

Noen korttidsstudier med mennesker er imidlertid også blitt utført. Det er svært mange forskjellige forsøksoppsett som har vært benyttet. De viktigste av disse som har betydning for rusrelatert og avhengighetstypisk atferd, er: 1 Selvadministreringsmodeller I slike forsøksoppsett kan dyrene ved å trykke på en bryter, pedal eller lignende utløse tilførsel av et rusmiddel til seg selv. Grunntanken bak et slikt oppsett er at rusmidlene virker belønnende («rewarding»), og at tilførselen av dem derfor vil øke sjansen for at dyret vil gjenta den atferden som utløste rusmiddeltilførselen.

I selvadministreringsstudier måles hvor ofte dyret vil gjenta denne atferden, gjerne sammenlignet med tilførsel av saltvann eller annet nøytralt stoff.

Modellene kan også være slik at dyret må trykke mange ganger for at rusmiddeltilførsel skal bli utløst. Antallet trykk som må til, kan økes mellom hver tilførsel, slik at dyret må utføre en stadig økende innsats for å få rusmiddelbelønningen. Til slutt vil dyret slutte å trykke når antallet som kreves, blir

02.02.2024 10:42

30

Kapittel 2

for høyt. Det høyeste antallet trykk dyret er villig til å levere for et gitt rusmiddel, anses å være et mål for belønningseffekten av en gitt dose av et rusmiddel. Selvadministreringsoppsett kan også brukes til å sammenligne virkninger av forskjellige rusmidler og til studier av betydningen av miljøet (betingelsene) for rusmiddeltilførselen. Dette kan gjøres på flere måter, en mulighet er for eksempel at rusmiddeltilførselen kun skjer når et lys blir tent. Dyrene kan så trenes og studeres med hensyn til hvor mange ganger de vil trykke først for å få tent lyset (gjøre rusmiddel tilgjengelig), og dernest for hvor mange ganger de vil trykke for å få selve rusmiddeltilførselen. Selvadministrering kan studeres gjentatte ganger for samme dyr. Økning av inntaket fra dag til dag kan så måles. Dette fenomenet har blitt ansett som et uttrykk for utvikling av avhengighet.

2 Betinget plasspreferanse (conditioned place ­preference (CPP)) I startfasen får dyrene for eksempel én rusmiddeltilførsel og én saltvannstilførsel i døgnet med tolv timers mellomrom. Dyrene har en toromsbolig til disposisjon med for eksempel litt forskjellig veggutførelse i de to rommene. Forsøket er ordnet slik at rusmiddel alltid tilføres i det ene rommet, mens saltvann gis i det andre. Når dette har pågått i noen døgn, måler man tiden dyrene velger å tilbringe i hvert av de to rommene, når de får fri tilgang til begge på likt, uten at det gis rusmiddel. Velger dyret i denne testperioden å bruke mer tid i rommet der rusmiddeltilførselen har foregått, tas dette som et uttrykk for en preferanse for rusmiddelvirkningen.

I slike forsøk kan man også studere hvordan rusmiddeltilførsel daglig gjennom lang tid vil kunne øke plasspreferansen sammenlignet med tilførsel i bare noen få døgn. En slik økning vil kunne tolkes som uttrykk for utvikling av avhengighet.

3 Tilbakefallsmodeller Rusmiddelavhengige pasienter som har avsluttet storbruk av rusmidler, kan få tilbakefall til nytt stor-

9788215071053_Mørland og Waal_Rus og avhengighet 2 utg.indd 30

konsum. Dette har man forsøkt å reprodusere i dyremodeller ved at dyr som for eksempel har utviklet stor selvadministrering av rusmidler eller uttalt CPP, først avvennes. Etter uker eller måneder kan de igjen testes i de opprinnelige forsøksoppsettene (selvadministrering eller CPP) med hensyn til hvor raskt de går inn i det reaksjonsmønsteret de hadde opparbeidet straks før de ble avvent (tilbakefall til avhengighetstilstanden). Slike studier har vist at lave doser av rusmiddel, miljøfaktorer knyttet til tidligere rusmiddeltilførsel og stress vil påskynde tilbakefallet. Dette forsøksoppsettet har også vært benyttet til å studere virkningen av stoffer som eventuelt skulle hindre tilbakefall.

4 Lokomotorisk aktivitet Mange rusmidler har den virkningen at når de gis til dyr, så vil dyret øke eller endre sitt bevegelsesmønster på en karakteristisk måte så lenge rusmiddelet er til stede i dyret. Ofte registreres hvor lang distanse dyret tilbakelegger per tidsenhet, det vil si økt lokomotorisk aktivitet. Disse endringene vil som regel foreligge i timene etter rusmiddeltilførselen.

Dette har ledet til en hypotese om at alle rusmidler i et gitt doseområde har en felles evne til å fremkalle økt psykomotorisk aktivitet fordi rusmiddeltilførselen gir en atferd som kan ha til hensikt å prøve å finne mer rusmiddel. Dette er omdiskutert, men virkningen er blitt knyttet til økt aktivitet i atferdsregulerende nevroner. Det er videre vist at gjentatt tilførsel av rusmiddel vil lede til at den lokomotoriske responsen på en gitt dose rusmiddel vil bli større.

Den økte rusmiddelutløste lokomotoriske aktiviteten sensitisering er blitt tolket som et uttrykk for endringer i nevralnettverk av betydning for motivasjon. Dette kan representere endringer på veien i utviklingen av en avhengighetstilstand.

5 Andre modeller Måling av hastigheten til et dyr som skal løpe fra hjemme­ buret til målburet hvor rusmiddelet befinner seg, er én modell. Måling av dyrets evne og

02.02.2024 10:42

Forfatterne forklarer hvordan rusavhengighet arter seg, og hvordan man kan behandle det. I boken integreres nevrobiologisk forskning i en psykososial forståelse av rusproblemer og avhengighetsutvikling. Denne forståelsen gir best mulig grunnlag for behandling og forebygging av rusproblemer.

Andre utgave av Rus og avhengighet er oppdatert med ny grunnforskning om virkninger og skadevirkninger av rusmidler, med ny kunnskap om effekten av behandlingstilnærminger. Boken tematiserer reguleringen av rusmiddel­ tilgjengelighet og endringer i holdningen til dette, inkludert konsekvensene av ulike reguleringer i forskjellige land.

Boken er interessant for flere målgrupper: medisinstudenter, leger under spesialisering, allmennleger som får økende oppgaver på området og leger i tilgrensende spesialiteter som psykiatri, samfunnsmedisin, indremedisin, klinisk farmakologi og nevrologi. Helse- og sosialfaglige profesjoner innenfor rusfeltet og andre med særlig interesse for rusområdet vil også ha nytte av boken.

JØRG MØRLAND er professor emeritus i farmakologi ved Institutt for klinisk medisin,

Universitet i Oslo. Mørland har i mange år ledet biomedisinsk rusmiddelforskning og retts­ toksikologi i Nasjonalt folkehelseinstitutt, og arbeider nå som fagdirektør ved samme institutt.

HELGE WAAL er professor emeritus i psykiatri ved Senter for klinisk rus- og avhengighets-

forskning (SERAF), Universitetet i Oslo, og arbeider nå ved Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), Oslo universitetssykehus. Waal har i mange år vært sentral i utviklingen av behandlingen for rusmiddelavhengige i Norge.

ISBN 978-82-15-07105-3

Mørland_Waal_Rus og avhengighet_2. utg._o.indd 1

Jørg Mørland og Helge Waal RUS OG AVHENGIGHET

Rusproblemene i samfunnet øker. Primærhelsetjenesten og sosialtjenesten er gjennom helse- og forvaltningsreformer gitt tiltaksansvar i samarbeid med spesialist­ helsetjenesten. Dette har ført til opprettelsen av en ny hovedspesialisering for leger − «Rus- og avhengighetsmedisin» − hvilket gjør denne læreboken særlig aktuell.

2. utgave

Jørg Mørland Helge Waal

RUS OG AVHENGIGHET 24.01.2024 10:31