CAPITULO IV HERRAMIENTAS PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

CAPÍTULO VI

HERRAMIENTAS PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Herramientas para el control de enfermedades infecciosas La principal preocupación del control de enfermedades infecciosas en la salud pública ya sea en países en desarrollo o industrializados, es la reducción, eliminación o incluso erradicación de enfermedades infecciosas. Esto se logra dirigiendo las medidas de control al agente, las rutas de transmisión o el huésped.

Tales medidas de control incluyen: (1) Identificar y luego reducir o eliminar los agentes infecciosos en sus fuentes y reservorios.

(2) Romper o interferir con las rutas de transmisión de los agentes infecciosos.

(3)Identificar las poblaciones susceptibles y luego reducir o eliminar sus susceptibilidad.

Las herramientas para el control de enfermedades infecciosas están relacionadas con el reconocimiento y evaluación de los patrones de enfermedades y los resultados de las intervenciones para controlarlas. En el control de enfermedades infecciosas, la herramienta más importante para el reconocimiento y la evaluación es la vigilancia de la enfermedad definida como:

El proceso de recopilación sistemática, consolidación y análisis ordenados y evaluación de los datos pertinentes con la pronta difusión de los resultados a quienes necesitan conocerlos, y en particular a quienes están en condiciones de tomar medidas. Incluye la recopilación y evaluación sistemáticas de: 1.

Informes de morbilidad y mortalidad.

2. Informes especiales de investigaciones de campo de epidemias y de casos individuales.

3. Aislamiento e identificación de agentes infecciosos por laboratorios.

4. Datos relativos a la disponibilidad, uso y efectos adversos de vacunas y toxoides, inmunoglobulinas, insecticidas y otras sustancias utilizadas en el control.

5. Información sobre niveles de inmunidad en segmentos de la población.

6.

Otros datos epidemiológicos relevantes.

Se debe preparar un informe que resuma los datos anteriores y distribuirlo a todas las personas que cooperan y otras personas que necesitan conocer los resultados de las actividades de vigilancia.

El procedimiento se aplica a todos los niveles

jurisdiccionales de salud pública, desde el local hasta el internacional.

La vigilancia, por lo tanto, es “información para la acción”.

Las herramientas relacionadas con incluyen:

para el control las intervenciones

• Medidas de control aplicadas al huésped: inmunización activa, inmunización pasiva, quimioprofilaxis, cambio de comportamiento, aislamiento inverso, barreras y mejora de la resistencia del huésped.

• Medidas de control aplicadas a vectores: químicas, ambientales y biológicas.

• Medidas de control aplicadas a humanos infectados: quimioterapia, aislamiento, cuarentena, restricción de actividades y cambio de comportamiento.

• Medidas de control aplicadas a los animales: inmunización activa, aislamiento, cuarentena, restricción o reducción, quimioprofilaxis y quimioterapia.

• Medidas de control aplicadas al medio ambiente: suministro de agua potable, eliminación adecuada de heces, saneamiento de alimentos y leche, y diseño de instalaciones y equipos.

• Medidas de control aplicadas a agentes infecciosos: limpieza, enfriamiento, pasteurización, desinfección y esterilización.

Lograr el máximo impacto en el control de una enfermedad infecciosa específica puede implicar más de una de estas intervenciones. Por ejemplo, el control de la infección por hepatitis A se puede lograr a través de intervenciones que pueden incluir: inmunización activa, inmunización pasiva, hábitos de preparación de alimentos y lavado de manos, suministro de agua potable, saneamiento de los alimentos y eliminación adecuada de las heces.

Las herramientas de control también se pueden considerar según el nivel en que se aplican: individual, institucional o comunitario. A nivel individual, las medidas de control, normalmente iniciadas por un médico, están dirigidas hacia las amenazas de enfermedades infecciosas específicas para el individuo en particular. Los ejemplos incluyen la quimioprofilaxis para prevenir la infección de heridas, la inmunización profiláctica previa a la

exposición contra la rabia para un veterinario y el uso de antitoxina diftérica en un paciente con difteria.

A nivel comunitario, las medidas de control, generalmente iniciadas por agencias de salud pública locales, estatales o nacionales, están dirigidas a la comunidad en general. Los ejemplos incluyen los programas de inmunización infantil, el suministro de agua potable, la regulación del suministro de alimentos y el retiro del mercado de productos alimenticios contaminados.

Cabe señalar que algunas medidas de control, como la inmunización, pueden tener lugar en todos los niveles, mientras que otras, como el suministro de agua potable a una comunidad, se aplican más específicamente a un nivel particular.

Medidas de control aplicadas al huésped Las medidas de control aplicadas al huésped van desde la inmunización administrada con relativa facilidad hasta cambios de comportamiento que pueden ser extremadamente difíciles de aceptar y practicar para un individuo. Esta sección

detalla los tipos de medidas de control aplicadas a huéspedes susceptibles y da ejemplos de su aplicación en el control de enfermedades infecciosas seleccionadas.

vigilancia activa e inmunización de contención contra la viruela, resultó en última instancia en la erradicación mundial completa de la enfermedad y el cese de la transmisión del agente infeccioso, el virus variólico.

Inmunización activa Una de las medidas de control más eficientes aplicadas a un huésped es la que hace que el huésped sea inmune a las enfermedades infecciosas provocadas por un agente infeccioso.

La inmunización activa es una piedra angular de las medidas de salud pública para el control de muchas enfermedades infecciosas y se considera uno de los métodos más rentables de protección individual, institucional y comunitaria para las enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación.

La inmunización activa suele considerarse sinónimo del término vacunación y es el proceso de administración de un antígeno que puede inducir una respuesta inmunitaria específica que protege a un huésped susceptible de una enfermedad infecciosa.

Algunos hacen una distinción entre los dos términos.

El ejemplo más poderoso del impacto potencial de la inmunización activa contra una enfermedad infecciosa es el de la vacunación contra la viruela. La movilización de la voluntad política a nivel mundial, junto con la plena aplicación de las estrategias de

En términos estrictos, la vacunación es el proceso de administración de un antígeno y la inmunización es el desarrollo de una respuesta inmunitaria específica. Es posible administrar un antígeno sin provocar una respuesta inmune, ya que ninguna vacuna es 100 por ciento efectiva. Por el contrario, alguien puede inmunizarse incluso si no se le administró un antígeno. Por

ejemplo, los virus vivos atenuados de la vacuna oral contra la poliomielitis pueden transmitirse del receptor a otros contactos cercanos.

La inmunización activa se puede lograr a través de diferentes tipos de antígenos, incluyendo los siguientes: • Toxinas inactivadas: la difteria toxoide es un ejemplo de una preparación inactivada por formaldehído de la toxina difteria que protege contra la enfermedad clínicamente manifiesta, aunque la persona inmunizada todavía puede infectarse con cepas productoras de toxinas de Corynebacterium diphtheria. El toxoide tetánico y el toxoide Clostridium perfringens (vacuna de cerdo bel) son otros ejemplos de preparados de toxinas inactivadas.

• Antígenos complejos inactivados: la vacuna contra la tos ferina de células enteras es un ejemplo de una preparación tratada químicamente o con calor de bacterias enteras de la tos ferina muertas que protege contra la enfermedad clínicamente manifiesta, aunque la persona inmunizada todavía puede infectarse con Bordetella pertussis. La vacuna inactivada contra la polio y la vacuna inactivada contra la influenza son otros ejemplos de vacunas inactivadas.

• Antígenos purificados: la vacuna contra la tos ferina acelular es un ejemplo de una vacuna compuesta de antígenos inmunogénicos de la tos ferina aislados y purificados. Otras vacunas con componentes purificados incluyen polisacárido capsular neumocócico, polisacárido meningocócico, proteína-polisacárido conjugado Haemophilus influenzae tipo b, y vacunas contra la hepatitis B derivadas del plasma.

• Antígenos recombinantes: la vacuna recombinante contra la hepatitis B es un ejemplo de una vacuna compuesta de subunidades del antígeno de superficie de la hepatitis B elaborada mediante tecnología de ADN recombinante. La vacuna

contra el virus del papiloma humano es otro ejemplo de vacuna recombinante de ADN. • Vacunas vivas atenuadas: la vacuna contra el sarampión es un ejemplo de vacuna que contiene agentes infecciosos vivos de virulencia reducida, pero induce anticuerpos protectores contra los virus del sarampión. Otras vacunas vivas y atenuadas son la polio oral, las paperas, la rubéola, la fiebre amarilla y las vacunas contra la bacilla Calmette-Guérin (BCG).

Las respuestas protectoras del anticuerpo tardan generalmente 7-21 días para convertirse. Aunque la mayoría de las vacunas deben administrarse antes de la exposición para ser eficaces, algunas vacunas pueden proteger incluso si se administran después de la exposición a un agente infeccioso. Por ejemplo, la vacuna contra el sarampión puede proporcionar protección contra la enfermedad del sarampión si se administra dentro de las 72 horas de la exposición. Esto ocurre ya que la vía percutánea de administración del antígeno evoca una respuesta inmune más rápido que el virus del sarampión resulta en enfermedad a través de la vía respiratoria de exposición natural.

La duración de la protección varía desde solo meses, como con la vacuna contra el cólera de células enteras, hasta años o incluso la vida con algunas vacunas atenuadas vivas, como la vacuna contra el sarampión.

Algunas vacunas y toxoides inactivados, como el

toxoide tetánico, pueden requerir una serie de dosis de cebado para ser óptimamente efectivas y dosis adicionales de refuerzo para mantener los anticuerpos protectores.

Se están explorando muchas nuevas tecnologías que pueden aumentar el número y la eficacia de las vacunas disponibles contra las enfermedades infecciosas, incluidos los complejos inmunoestimulantes, las vacunas víricas o bacterianas vivas y las vacunas de liberación programada.

Debe reconocerse que las vacunas varían en su eficacia y que ninguna vacuna es 100% eficaz. La eficacia de la vacuna varía según el tipo de vacuna, las técnicas de fabricación, las condiciones de almacenamiento y manejo, la habilidad de administración, la edad de la vacunación y otros factores del huésped. Las vacunas para el uso rutinario son seguras. Sin embargo, ninguna vacuna es 100% segura.

Los programas de inmunización para el control rutinario de las enfermedades infecciosas que se pueden prevenir mediante la inmunización varían de un país a otro y suelen basarse en el asesoramiento de expertos a gobiernos y médicos.

Por ejemplo, las políticas recomendadas para la inmunización en situaciones de brotes, es posible que se modifiquen los programas de inmunización. Por ejemplo, la edad de inmunización contra el sarampión puede reducirse a 6 meses durante un brote de sarampión. En tales situaciones, las personas que reciben la vacuna antes de la edad de inmunización recomendada de rutina deben ser inmunizadas nuevamente a la edad recomendada, ya que la inmunización a una edad más temprana puede no haber sido óptima.

Los programas de inmunización incluyen vacunas para niños de rutina, adultos de rutina, viajes, poblaciones seleccionadas de alto riesgo y entornos ocupacionales. Por ejemplo, se recomienda universalmente el toxoide tetánico; la vacuna contra la fiebre amarilla solo se recomienda en zonas geográficas de riesgo epidemiológico (p. ej., en determinadas zonas de África y América del Sur); la vacuna contra la fiebre tifoidea solo se recomienda para las personas sujetas a una exposición inusual a la fiebre tifoidea, incluidas las personas que viven en el mismo hogar que los portadores conocidos; y la vacuna contra el ántrax solo

se recomienda para los veterinarios y las personas expuestas ocupacionalmente a materias primas industriales posiblemente contaminadas.

Además de la protección de la persona, la vacunación también puede proporcionar cierto grado de protección comunitaria. Este fenómeno se conoce como inmunidad del rebaño.

La inmunidad del rebaño es la protección relativa de un grupo de población lograda reduciendo o rompiendo las cadenas de transmisión de un agente infeccioso porque un porcentaje suficiente de la población es inmune, es decir, resistente a la infección a través de la inmunización o la infección natural previa.

Cuando el nivel de inmunidad en una población llega a ser tal que el número de reproducción eficaz de la enfermedad en esa población, R, es menos que 1, la enfermedad morirá eventual hacia fuera. La inmunidad del rebaño es un fenómeno complejo y varía de acuerdo con el agente infeccioso, sus rutas de transmisión, el grado en que la inmunización protege contra la infección versus solo la enfermedad clínicamente manifiesta, y la distribución de la inmunización en la población. Por lo general, en el caso de las enfermedades prevenibles mediante vacunación infantil, los niveles de inmunidad de la población

para lograr la inmunidad del rebaño oscilan entre alrededor del 84% (para la rubéola) y más del 90% (para la tos ferina). Los mecanismos de inmunidad del rebaño son varios, incluyendo la protección directa de los vacunados contra enfermedades o infecciones transmisibles y la protección indirecta de los no beneficiarios en virtud de la vacunación subrepticia, anticuerpos pasivos o simplemente fuentes reducidas de transmisión y, Por lo tanto, los riesgos de infección en la comunidad.

Inmunización pasiva La inmunización pasiva es una inmunidad temporal en un huésped debido a la protección proporcionada por el anticuerpo producido en otro huésped. La inmunidad pasiva puede adquirirse de forma natural o artificial.

La inmunidad pasiva adquirida naturalmente se logra a través de la transferencia de anticuerpos maternos a través de la placenta. Es la forma en que los recién nacidos reciben una inmunidad temporal contra muchas enfermedades infecciosas para las que la madre es inmune. Esta inmunidad disminuye con el tiempo y finalmente deja al bebé susceptible a estas enfermedades.

Un uso importante de la inmunidad transplacentaria como medida de control es en la prevención del tétanos neonatal (tétanos neonatal) mediante la inmunización de las mujeres antes o durante el embarazo con toxoide tetánico. Esto es especialmente importante en los países en desarrollo donde la enfermedad se produce típicamente cuando el cordón umbilical se corta con un instrumento sucio contaminado con esporas de tétanos o cuando se colocan sustancias contaminadas con esporas de tétanos en el muñón umbilical después del parto. El control mediante la inmunización activa del bebé no puede lograrse a tiempo suficiente, ya que el período medio de incubación es de solo 6 días (con un rango de 3 a 28 días). Una madre adecuadamente inmunizada, sin embargo, en general transferirá efectivamente anticuerpos maternos contra el tétanos a través de la placenta a su recién nacido y prevendrá el tétanos neonatal.

Otro ejemplo de inmunidad pasiva adquirida de forma natural es la protección relativa contra la enfermedad del sarampión en un bebé pequeño nacido de una madre que anteriormente tenía la enfermedad. Por lo general, estos

bebés son inmunes durante aproximadamente 6-9 meses o más después del nacimiento, dependiendo de cuántos anticuerpos maternos residuales están presentes en el momento del embarazo. Otras enfermedades para las cuales generalmente hay una inmunidad transplacentaria efectiva en bebés, por cantidades variables de tiempo, incluyen difteria, paperas, poliomielitis, rubéola y varicela (varicela). Cabe señalar que, si la madre no es inmune, o si los anticuerpos maternos residuales han disminuido significativamente, entonces el bebé puede ser susceptible a la enfermedad.

La lactancia materna es una forma de transferencia de anticuerpos pasivos adquiridos de forma natural a neonatos y bebés. La leche materna y el calostro contienen anticuerpos de inmunoglobulina secretora A (IgA) que pueden desempeñar un papel protector en la prevención de infecciones con agentes tales como el virus sincitial respiratorio, rotavirus y Haemophilus influenzae tipo b.

La inmunidad pasiva adquirida artificialmente se adquiere mediante la administración de un preparado que contiene anticuerpos, antisuero o inmunoglobulina. Tiene un lugar

en el control de ciertas enfermedades infecciosas en situaciones especiales.

Esta inmunidad también disminuye en un período de tiempo relativamente corto.

Los siguientes son algunos ejemplos del uso de la inmunidad pasiva adquirida artificialmente para controlar enfermedades infecciosas: • Rabia: la inmunidad natural a la rabia en los seres humanos no existe. Las personas susceptibles a ser mordidas por un animal conocido o sospechoso de ser rabioso deben recibir inmunoglobulina antirrábica para neutralizar el virus de la rabia en la herida. Cabe señalar que, además de la inmunización pasiva con inmunoglobulina antirrábica, esas personas también deben recibir inmunización activa con la vacuna antirrábica.

• Hepatitis A: en las zonas donde el saneamiento es deficiente, la infección por hepatitis A suele producirse a una edad temprana y, por lo tanto, la mayoría de los adultos de los países en desarrollo ya son inmunes. Sin embargo,

pueden producirse epidemias en los países industrializados. La inmunización pasiva con inmunoglobulina se puede administrar a: (1) todos los contactos domésticos y sexuales de pacientes con hepatitis A, (2) otros manipuladores de alimentos en un establecimiento donde la hepatitis A ha ocurrido en un manipulador de alimentos, (3) todas las personas en una institución donde se ha producido un brote focal de hepatitis A, y (4) personas de países industrializados que viajan a áreas altamente endémicas.

Cabe señalar que ya se dispone de vacunas para la inmunización activa contra la hepatitis A. • Difteria: el tratamiento de esta enfermedad es un ejemplo del uso de un producto que contiene anticuerpos (antitoxina de difteria) producido en un animal (solo se dispone de antitoxina de difteria de caballos) administrado como parte del régimen de tratamiento para la prevención secundaria de la enfermedad. En los casos sospechosos de difteria, la antitoxina debe administrarse lo antes posible, ya que solo es eficaz para neutralizar toxinas de difteria que aún no están unidas a las células.

Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis es la prevención de la infección o su progresión a la enfermedad clínicamente manifiesta a través de la administración de sustancias químicas, incluyendo antibióticos. La quimioprofilaxis también puede consistir en el tratamiento de una enfermedad para prevenir complicaciones de esa enfermedad. La quimioprofilaxis puede ser dirigida específicamente contra un agente infeccioso particular o puede ser dirigida no específicamente contra muchos agentes infecciosos. El uso de antibióticos antes de procedimientos quirúrgicos es un ejemplo de quimioprofilaxis inespecífica para prevenir infecciones de heridas en el postoperatorio. A continuación, se dan ejemplos de quimioprofilaxis específica.

El uso de la quimioprofilaxis para prevenir el desarrollo de la infección se ilustra mediante el uso de cloroquina para prevenir la parasitemia por malaria causada por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae y cepas sensibles a la cloroquina de Plasmodium falciparum.

Para algunas cepas de Plasmodium falciparum resistentes a la cloroquina, los regímenes alternativos incluyen la

mefloquina sola, la doxiciclina sola, la primaquina sola, o se puede administrar una combinación de primaquina atovaquona/proguanil para reducir el riesgo de recaída de formas intrahepáticas de Plasmodium vivax y Plasmodium ovale después de la interrupción de la quimioprofilaxis con cualquier fármaco reactivo distinto de la primaquina. La determinación de un régimen quimio profiláctico específico para la malaria es compleja. Debe tener en cuenta el área geográfica, la posibilidad de embarazo, el peso de un individuo (el tamaño de la dosis para los niños se determina por el peso corporal) y los riesgos de reacciones adversas al régimen quimio profiláctico.

Otros ejemplos de prevención del desarrollo de la infección incluyen los siguientes: • El uso de nitrato de plata, eritromicina o tetraciclina introducida en los ojos de un recién nacido para prevenir la oftalmia gonocócica por transmisión de Neisseria gonorrhoeae de una madre infectada durante el nacimiento.

• El uso de tetraciclina, sulfonamidas (incluyendo sulfadiazina y trimetoprimsulfamethoxazol), cloranfenicol o estreptomicina en contacto cercano de casos

confirmados o sospechosos de neumonía por peste para prevenir la neumonía por transmisión de Yersinia pestis.

• El uso de penicilina benzatina en aquellos en contacto sexual con casos confirmados de sífilis precoz para prevenir la sífilis por transmisión de Treponema pallidum.

En algunas situaciones, es útil establecer programas de detección para detectar y tratar infecciones asintomáticas o enfermedades no reconocidas en poblaciones definidas.

Un ejemplo es la detección de Chlamydia trachomatis en parejas sexuales de personas infectadas con Chlamydia trachomatis, mujeres con cervicitis mucopurulenta, mujeres sexualmente activas de 25 años o menos y mujeres mayores de 25 años con factores de riesgo de clamidia.

Un ejemplo del uso de quimioprofilaxis para tratar una enfermedad infecciosa para prevenir complicaciones de la enfermedad es el uso de penicilina (o eritromicina en pacientes sensibles a la penicilina) para tratar dolores de garganta estreptocócicos causados por Streptococcus pyogenes grupo A para prevenir la fiebre reumática aguda.

Los problemas potenciales con el uso de la quimioprofilaxis pueden incluir el compromiso de los propios mecanismos de defensa no específicos del huésped, otros agentes infecciosos de reemplazo que causan la enfermedad al crecer en el lugar del agente infeccioso afectado por el régimen quimioprofiláctico específico (p. ej., diarrea grave por infecciones intestinales con Clostridium difficile puede ocurrir cuando la flora bacteriana normal en los intestinos se ha perdido debido a los antibióticos) y la aparición de cepas resistentes del agente infeccioso.

El desarrollo de resistencia a los antibióticos se puede reducir usando antibióticos solo cuando sea necesario, seleccionando el antibiótico adecuado (o, en algunas situaciones, la terapia multifarmacológica adecuada) para el agente infeccioso y asegurando el cumplimiento del régimen apropiado durante la duración del tratamiento.

Cambio de comportamiento Quizás la herramienta más desafiante para el control de enfermedades infecciosas y, a veces, una de las más poderosas y rentables, es el cambio de comportamiento en el huésped que reduce o elimina el riesgo de exposición a un agente. Todo el mundo ha desarrollado hábitos de vida (estilos de vida) que no se cambian fácilmente. Algunos de estos comportamientos protegen contra enfermedades

infecciosas. Otros exponen al individuo a un mayor riesgo de infección.

Ejemplos de mayor riesgo de exposición a agentes infecciosos a través del comportamiento y cambios de comportamiento que pueden tener un impacto en la cadena de transmisión incluyen los siguientes.

Comportamiento sexual Muchos agentes infecciosos se transmiten por la ruta de transmisión directa a través del contacto sexual, incluyendo Chlamydia trachomatis que causa infecciones genitales por clamidia, Neisseria gonorrhoeae que causa gonorrea, Treponema pallidum que causa sífilis venérea, Calymmatobacterium granulomatis que causa granuloma inguinal, Haemophilus ducreyi que causa chancroide, virus del herpes simple que causa herpes simple. , Trichomonas vaginalis que causa tricomoniasis, virus del papiloma humano que causa condiloma acuminado y VIH que causa SIDA.

La conducta de abstinencia, es decir, abstenerse de tener actividad sexual con otras personas, elimina el riesgo de transmisión de estos agentes a través del contacto sexual. El retraso de la edad de la primera actividad sexual evita el riesgo de transmisión de estos agentes a edades tempranas. Restringir el contacto sexual a solo entre dos personas no infectadas que no tienen actividad sexual con otras personas elimina virtualmente el riesgo de transmisión de estos agentes a través de comportamientos sexuales Conducta de uso de drogas intravenosas La inyección de drogas con agujas o jeringas no estériles utilizadas anteriormente por otros usuarios de drogas intravenosas puede transmitir agentes infecciosos en la sangre a través de la ruta de transmisión indirecta a través de vehículos, incluido el VIH que causa el SIDA; virus de la hepatitis B que causa la hepatitis B viral; y Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale que causan malaria.

El comportamiento de abstinencia, es decir, abstenerse del uso de drogas por vía intravenosa, elimina el riesgo de

transmisión de dichos agentes a través de agujas y jeringas contaminadas. El uso de una aguja y una jeringa estériles para el uso de drogas por vía intravenosa romperá la cadena de transmisión de estos agentes infecciosos a través de esta vía.

Algunos programas comunitarios de salud pública, además de promover la abstinencia de drogas y la rehabilitación de drogas, realizan intercambios de agujas y jeringas y educación sobre métodos de descontaminación para ayudar a promover el uso de equipos de inyección estériles entre los consumidores de drogas por vía intravenosa (consulte el Capítulo9.2).

Comportamiento alimentario Comer ciertos alimentos puede dar lugar a la exposición a agentes infecciosos a través de la ruta de transmisión indirecta a través de vehículos. Estos comportamientos incluyen el consumo de moluscos crudos por los cuales un agente infeccioso como el virus de la hepatitis A puede causar hepatitis viral A, el consumo de huevos crudos por los cuales un agente infeccioso como el serotipo de Salmonella puede causar salmonelosis y el consumo de carne de res cruda por la cual un agente infeccioso como la Taenia saginata puede causar infección por tenia de la carne de res.

Aunque la comida y la dieta son comportamientos fuertemente arraigados, es posible modificar los patrones dietéticos. Cocinar alimentos como carne de res, cerdo y huevos puede reducir notablemente el riesgo de transmisión de agentes infecciosos.

Además, puede ser posible reducir los riesgos mediante la eliminación de agentes infecciosos de los alimentos (ver la sección sobre métodos de control aplicados al medio ambiente).

Comer poco después de cocinar para que los alimentos no se queden a temperatura ambiente durante mucho tiempo y prestar atención a los alimentos retirados también son comportamientos importantes. Lavarse las manos antes de comer también reduce el riesgo de transmisión de muchos agentes infecciosos que se propagan a través de rutas directas o indirectas de transmisión fecal-oral, como Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei, que pueden causar shigellosis (disentería bacilar),Heyman 2010).

Comportamiento de trabajo En ciertas ocupaciones, muchos comportamientos pueden dar lugar a la exposición a agentes infecciosos y deben ser objeto de programas de control en entornos de seguridad y salud en el trabajo. Los ejemplos específicos incluyen lo siguiente: • Los trabajadores dentales que realizan procedimientos con las manos desnudas pueden resultar en exposición a los virus de la hepatitis B de los pacientes infectados.

• Los trabajadores de la salud que manipulan agujas usadas de manera inadecuada pueden resultar en lesiones por pinchazos que conducen a la exposición al VIH de los pacientes infectados.

• Los trabajadores de laboratorios hospitalarios que procesen incorrectamente muestras que contengan agentes infecciosos sin guantes o protección para los ojos adecuados pueden resultar en exposición a estos agentes.

• Los veterinarios que no manipulan adecuadamente a los animales pueden provocar brucelosis (fiebre ondulante) debido a la exposición a Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella suis o Brucella canis.

Los riesgos laborales relacionados con materiales no infecciosos pueden predisponer a una persona a un mayor riesgo de contraer enfermedades infecciosas. Por ejemplo, las condiciones de trabajo y los comportamientos en plantas industriales y minas que provocan silicosis debido a la inhalación prolongada de polvo de sílice cristalina libre aumentarán considerablemente el riesgo de desarrollar tuberculosis.

Los comportamientos de trabajo apropiados para el entorno ocupacional particular pueden incluir el uso de ropa protectora, gafas y guantes; lavarse las manos y cambiarse de ropa después del trabajo; recibir vacunas apropiadas para el ambiente de trabajo; cumplimiento meticuloso de los procedimientos de eliminación de agujas y esterilización de equipos; y el uso de bancos de laboratorio con capota cuando se manipulan muestras infecciosas que pueden convertirse en aerosol.

Otros comportamientos Otros comportamientos que pueden reducir la transmisión de agentes infecciosos incluyen los siguientes: • Programar actividades al aire libre en períodos de baja actividad del vector, aplicar repelentes de insectos y dormir bajo mosquiteros reduce la transmisión indirecta de agentes de enfermedades infecciosas transmitidas por vectores como la malaria.

• Buscar garrapatas adheridas cada 3 a 4 horas cuando se juega o se trabaja en áreas infestadas de garrapatas reduce la transmisión indirecta de agentes de enfermedades infecciosas transmitidas por vectores, como la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

• Evitar compartir utensilios, tazas, cepillos de dientes o toallas reduce la transmisión indirecta de agentes de enfermedades infecciosas, como la mononucleosis, transmitidos por vehículos.

• El uso de zapatos reduce la transmisión directa de agentes infecciosos como los que causan la anquilostomiasis.

• Bañarse con frecuencia y lavar la ropa regularmente con agua caliente y jabón controla los piojos del cuerpo.

• La lactancia materna reduce las enfermedades diarreicas en el lactante, aunque puede transmitir el VIH de madres infectadas por el VIH. Barreras Una herramienta de control que se puede aplicar al huésped es el uso de barreras entre el huésped y el agente infeccioso. Sin embargo, la efectividad de tales barreras puede depender del comportamiento del anfitrión para usarlas de manera consistente y de la educación para usarlas correctamente. Ejemplos de barreras incluyen lo siguiente: • Mosquiteros, mosquiteros (incluidos los impregnados con insecticidas piretroides como la permetrina), camisas y pantalones de manga larga

(con los puños metidos en las botas como barrera mecánica) y repelentes (como la N,N-dietil-meta-toluamida conocida como DEET) para prevenir la transmisión de la malaria a través de la picadura de mosquitos Anopheles hembra infectados o el virus del Nilo Occidental a través de mosquitos Culix.

• Condones para prevenir la transmisión del VIH y otros agentes infecciosos de transmisión sexual a través de las relaciones sexuales.

• Máscaras (respiradores purificadores de aire) para prevenir la transmisión de tuberculosis a través de núcleos de gotitas en el aire de pacientes con tuberculosis pulmonar con esputo positivo.

Medidas de control aplicadas a los vectores La transmisión por vectores es la única o principal vía de transmisión de muchas enfermedades infecciosas. Existen más de 100 virus transmitidos por artrópodos que pueden producir enfermedades clínicamente manifiestas en humanos. El control de enfermedades transmitidas por vectores incluye medidas para: (1) cambiar el comportamiento y crear barreras para el huésped susceptible, (2) reducir o romper la cadena de transmisión del agente infeccioso de un huésped infectado al vector, y (3) directamente controlar la propia población de vectores. Los controles químicos, ambientales y biológicos son los principales medios para controlar directamente la población de vectores.

Control químico Los productos químicos utilizados en el control de vectores que actúan como venenos digestivos, venenos de contacto o fumigantes incluyen minerales, productos vegetales naturales (botánicos), hidrocarburos clorados, organofosforados, carbamatos y fumigantes. Las medidas de control químico incluyen las siguientes intervenciones de salud pública: • Pulverización de insecticidas químicos como insecticidas organoclorados (p. ej., diclorodifeniltriclorotano o DDT y dieldrín), insecticidas organofosforados (p. ej., malatión y fenitrotión) e insecticidas de carbonato (p. ej., propoxur y carbaril) para prevenir la malaria mediante el control de los mosquitos.

• Pulverizar insecticidas químicos biodegradables como temephos (Abate®) para prevenir la oncocercosis mediante el control de los vectores de moscas Simulium.

• Uso de trampas impregnadas con decametrina para prevenir la tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) mediante la reducción de la población de especies infectivas de vectores Glossina (mosca tsetsé).

Suprimir las poblaciones de ratas por envenenamiento, precedido o acompañado de medidas para el control de pulgas, como medida adicional para complementar el saneamiento ambiental para controlar las poblaciones de roedores para prevenir la peste humana.

El uso de la fumigación para el control de mosquitos es complicado debido a la preocupación por la contaminación ambiental por productos químicos como el DDT y el dieldrín, que han llevado a prohibirlos en muchos países. Además, la aparición de mosquitos vectores resistentes a los insecticidas disminuye su eficacia en muchas áreas. Los nuevos métodos de aplicación, como el rociado de malatión en volúmenes ultrabajos, reducen las cantidades de insecticida utilizadas.

Control ambiental El control ambiental de vectores incluye las siguientes intervenciones de salud pública: • Eliminar los criaderos de larvas de mosquitos llenando y drenando las áreas de agua estancada y retirando los objetos alrededor de las casas que puedan acumular agua.

• Destruyendo los hábitats del vector de la mosca tsetsé.

• Implementar correctamente los procedimientos de relleno sanitario, colocar tapas en los contenedores de basura, cubrir los alimentos para consumo humano, revisar los retretes, limpiar los alimentos derramados y almacenar los alimentos de manera adecuada.

• Colocación de trampas para cucarachas y moscas.

• Construcción de casas a prueba de ratas.

• Eliminación de hábitats de roedores.

También es importante tener en cuenta que ciertos proyectos de desarrollo pueden tener un impacto en el medio ambiente que facilite el crecimiento de poblaciones de vectores o huéspedes intermedios y resulte en un aumento de enfermedades infecciosas.

La construcción de canales de agua artificiales puede servir como criaderos de vectores de moscas Simulium que pueden transmitir Onchocerca volvulus y provocar oncocercosis. Los planes de riego pueden fomentar el crecimiento de caracoles huéspedes intermedios necesarios para la transmisión de especies de Schistosoma que dan lugar a la esquistosomiasis.

Los estudios de impacto ambiental y de salud cuidadosamente realizados que consideran el impacto de un proyecto de construcción en las poblaciones de vectores y huéspedes intermedios, y las formas de modificar el proyecto para reducir dichas poblaciones, son medidas importantes de control ambiental.

Control biológico El control biológico de vectores incluye las siguientes intervenciones de salud pública: • Introducción de depredadores y parásitos: las introducciones de Gambusia affinis, un pequeño pez que se alimenta de larvas de mosquito, y de Coelomomyces, un parásito fúngico, son ejemplos de medidas de control eficaces contra los mosquitos Aëdes.

• Reguladores del crecimiento de insectos: el uso de dichos reguladores puede provocar la muerte o esterilidad de los vectores al interferir con el desarrollo normal de los insectos. Un ejemplo es el uso de metopreno (Altosid®) para controlar los mosquitos del agua de las inundaciones.

• Modificación genética: aunque aún se encuentra en una fase experimental, los investigadores han desarrollado mosquitos transgénicos o genéticamente modificados que son resistentes

a la malaria con tasas de supervivencia más altas que eventualmente podrían reemplazar a los mosquitos que transmiten parásitos de la malaria.

Medidas de control aplicadas a humanos infectados Las medidas de control pueden aplicarse a las personas infectadas a nivel individual, en el ámbito institucional u hospitalario ya nivel comunitario.

Control de infecciones hospitalarias El ámbito hospitalario es una situación única que requiere esfuerzos especiales para prevenir y controlar las infecciones nosocomiales o infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS), que son infecciones que se originan o se producen en un hospital u otro ámbito sanitario. Las HAI son un problema importante en todo el mundo. Solo en los Estados Unidos, ocurren alrededor de 2 millones de HAI anualmente, lo que resulta en un estimado de 90,000 muertes (Mc Kibben et al. 2005). Se ha estimado que las HAI dan como resultado entre 35 700 y 45 000 millones de USD en costos médicos directos anuales para pacientes hospitalarios según el índice de precios al consumidor para los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados (Scott 2009).

Idealmente, los programas de control de infecciones para hospitales deberían incluir los siguientes elementos: · Un comité de control de infecciones responsable de la coordinación general de las actividades de control de infecciones. · Uno o más profesionales de control de infecciones responsables de la vigilancia de enfermedades nosocomiales, análisis de datos, consultas y capacitación del personal del hospital. · Un epidemiólogo del hospital para supervisar a los profesionales del control de infecciones, supervisar la recopilación y el análisis de datos e implementar

las medidas de control de infecciones de emergencia necesarias. · Un ingeniero para dirigir las operaciones de ingeniería y mantenimiento preventivo, especialmente los equipos de ventilación. · Un sanitario para desarrollar procedimientos para la disposición adecuada de desechos líquidos y sólidos; y saneamiento de agua, hielo y alimentos. · Directrices eficaces para las prácticas de atención al paciente. · Vigilancia de las prácticas de atención de pacientes, infecciones de pacientes y contaminación ambiental por agentes infecciosos. · Coordinación con otros departamentos (laboratorio de microbiología, servicios centrales, limpieza, comedor y lavandería). · Control de vectores. ·

Investigación minuciosa de los problemas.

A continuación, se detallan ejemplos de medidas de control específicas que pueden aplicarse a seres humanos infectados a nivel individual, institucional y comunitario.

Quimioterapia.

El tratamiento de personas con enfermedades infecciosas o infecciones subclínicas puede ser una herramienta de control para algunas enfermedades infecciosas. Tal tratamiento puede o no tener un impacto en la progresión de la enfermedad en el paciente. Cabe señalar que se necesita una detección rápida de casos y la aplicación inmediata de agentes quimioterapéuticos apropiados para limitar la infectividad.

Algunos ejemplos importantes de control con quimioterapia incluyen los siguientes: · El tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar con esputo positivo con la terapia multifarmacológica adecuada generalmente dará como resultado la conversión del esputo que los hará no infecciosos para otros en unas pocas semanas. Los regímenes de tratamiento recomendados incluyen

isoniazida (INH) combinada con uno o más de los siguientes antibióticos: rifampicina, estreptomicina, etambutol y pirazinamida.

La OMS ha recomendado que la adherencia a un curso completo de terapia multidrogas sea observada directamente por otra persona responsable como parte de la estrategia global DOTS (tratamiento bajo observación directa, curso corto) para el control de la tuberculosis. · Se considera que los pacientes con lepra tratados con una terapia multifarmacológica adecuada ya no son infecciosos dentro de los 3 meses posteriores al tratamiento regular y continuado. Los regímenes de tratamiento recomendados para la lepra multibacilar incluyen los siguientes antibióticos: rifampicina, dapsona y clofazimina. · El tratamiento de pacientes con dolor de garganta estreptocócico con penicilina (o eritromicina para pacientes sensibles a la penicilina) por lo general hará que dejen de ser infecciosos después de 24 a 48 horas. · Los pacientes con tos ferina tratados con antibióticos como eritromicina o trimetoprimsulfametoxazol, aunque es posible que no afecten los síntomas del paciente, generalmente harán que el paciente ya no sea infeccioso después de 5 a 7 días.

Destaca la situación del trato de las personas que son portadoras: Una persona o animal que alberga un agente infeccioso específico sin enfermedad clínica discernible y que sirve como fuente potencial de infección. El estado de portador puede existir en un individuo con una infección que no es evidente a lo largo de su curso (tal individuo se conoce comúnmente como portador sano o asintomático), o durante el período de incubación, convalecencia y posconvalecencia de una persona con una enfermedad clínicamente reconocible. enfermedad (comúnmente conocida como portadora en incubación o convaleciente). En cualquier circunstancia, el estado de portador puede ser de corta o larga duración (portador temporal o transitorio, o portador crónico).

Un portador crónico de difteria, por ejemplo, puede excretar el agente infeccioso Corynebacterium diphtheriae durante 6 meses o más, pero la terapia antibiótica adecuada en general detendrá rápidamente el estado de portador. Otro ejemplo es el de pacientes no tratados con fiebre tifoidea por Salmonella typhi. Entre el 2 y el 5 por ciento de estos pacientes se convertirán en portadores permanentes. El tratamiento con antibióticos apropiados puede ser efectivo para terminar con el estado de portador.

Aislamiento

la siguiente manera.

El aislamiento es la “separación, por un período al menos igual al período de contagio, de personas o animales infectados de otros, en lugares y condiciones tales que prevengan o limiten la transmisión directa o indirecta del agente infeccioso de las personas infectadas”. a aquellos que son susceptibles a la infección o que pueden propagar el agente a otros.

El CDC de EE. UU. y el Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC) han proporcionado pautas para las precauciones de aislamiento en entornos hospitalarios. Hay dos niveles de precauciones de aislamiento, a saber: (1) un nivel de precauciones estándar diseñado para el cuidado de todos los pacientes hospitalizados, y (2) un nivel de precauciones basado en la transmisión diseñado para el cuidado de pacientes hospitalizados que se sospecha o se ha confirmado que están infectados por agentes que se propagan por contacto, gotitas o vías de transmisión aéreas. Estos se resumen a partir de las directrices de

Precauciones estándar son precauciones de aplicación universal diseñadas para reducir el riesgo de transmisión por agentes infecciosos de la sangre; fluidos corporales, secreciones y excreciones; piel no intacta; y membranas mucosas. Los elementos esenciales de las precauciones estándar incluyen el lavado de manos; equipo de protección personal (uso de guantes, aplicación adecuada de mascarilla y protección ocular o careta, y utilización de batas); manejo adecuado del equipo de atención al paciente; medidas adecuadas de control ambiental para el cuidado, la limpieza y la desinfección de rutina de las superficies que se tocan con frecuencia; manipulación, transporte y procesamiento adecuados de la ropa blanca usada; manipulación y eliminación adecuadas de agujas, bisturís y otros instrumentos cortantes; protección adecuada al realizar la reanimación del paciente; higiene respiratoria/etiqueta para la tos; Precauciones aerotransportadas se utilizan, además de las precauciones estándar, en entornos donde se sospecha o se confirma que los pacientes están

infectados por agentes transmitidos por núcleos de gotitas en el aire. Los elementos esenciales de las precauciones de transmisión aérea incluyen colocar a los pacientes de preferencia en una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire (AIIR) que haya monitoreado la presión de aire negativa (si es necesario, es posible utilizar grupos de pacientes con las mismas infecciones activas); uso de respiradores de máscara (respiradores purificadores de aire N-95); y limitar el movimiento y el transporte del paciente desde la habitación (colocar una mascarilla quirúrgica al paciente si se mueve para un propósito esencial). Un ejemplo de una enfermedad infecciosa para la cual se recomienda que los pacientes estén bajo precauciones de transmisión aérea es un paciente en el hospital con sarampión hasta el cuarto día de sarpullido.

Precauciones de gotas se utilizan, además de las precauciones estándar, en entornos donde se sospecha o se confirma que los pacientes están infectados por agentes transmitidos por microgotas. Los elementos esenciales de las precauciones por microgotas incluyen la ubicación de los pacientes en una habitación privada (si es necesario, es posible agrupar a los pacientes con las mismas infecciones activas o mantener una separación espacial de al menos 3 pies entre el paciente infectado y otros pacientes y visitantes). ); uso de una máscara cuando se trabaja a menos de 3 pies del paciente; y limitar

el movimiento y el transporte del paciente desde la habitación (colocar una mascarilla quirúrgica al paciente si se mueve para un propósito esencial).

Precauciones de contacto se utilizan, además de las precauciones estándar, en entornos donde se sospecha o se confirma que los pacientes están infectados o colonizados por agentes transmitidos por contacto directo o indirecto. Los elementos esenciales de las precauciones de contacto incluyen la colocación del paciente en una habitación privada (si es necesario, es posible utilizar grupos de pacientes con las mismas infecciones activas); uso EPP. Cuarentena de personas potencialmente infectadas Cuarentena es la ‘Restricción de actividades para personas sanas o animales que han estado expuestos (o se considera que tienen un alto riesgo de exposición) a un caso de enfermedad transmisible durante su período de transmisibilidad (es decir, contactos) para prevenir la transmisión de enfermedades durante el período de incubación si se produjera la infección».

Dos categorías de cuarentena son las siguientes: Cuarentena absoluta o completa: la limitación de la libertad de circulación de las personas expuestas a una enfermedad transmisible por un período de tiempo no superior al período de incubación habitual más largo de esa enfermedad, de tal manera que se impida el contacto efectivo con las personas no expuestas.

Cuarentena modificada: una limitación selectiva y parcial de la libertad

de movimiento de los contactos, comúnmente sobre la base de diferencias conocidas o supuestas en la susceptibilidad y relacionada con el riesgo evaluado de transmisión de enfermedades. Puede estar diseñado para adaptarse a situaciones particulares. Algunos ejemplos son la exclusión de los niños de la escuela, la exención de las personas inmunes de las disposiciones aplicables a las personas susceptibles o la restricción de las poblaciones militares al puesto o a los cuarteles. La cuarentena modificada incluye: vigilancia personal, la práctica de una estrecha supervisión médica o de otro tipo de los contactos para permitir el reconocimiento rápido de la infección o enfermedad, pero sin restringir sus movimientos; y segregación, la separación de alguna parte de un grupo de personas o animales domésticos de los demás para consideración especial, control u observación; traslado de niños susceptibles a hogares de personas inmunes; o el establecimiento de un límite sanitario para proteger a las partes no infectadas de una población infectada.

Los ejemplos de enfermedades en las que se puede considerar la cuarentena incluyen los siguientes. · Peste neumónica: las personas que hayan estado en el mismo hogar o en contacto cara a cara con pacientes con peste neumónica y que no acepten la quimioprofilaxis deben ser puestas en cuarentena absoluta con aislamiento estricto, incluida vigilancia cuidadosa, durante 7 días. · Sarampión: aunque la cuarentena absoluta no es práctica, se recomienda una cuarentena modificada en entornos donde los niños pequeños viven en dormitorios, salas o instituciones. Cuando el sarampión ocurre en dichos entornos institucionales, se recomienda la segregación estricta de los bebés.

· Fiebre de Lassa: se recomienda una estrecha vigilancia personal de todos los contactos cercanos. Dichas personas incluyen aquellas que viven o están en contacto cercano con pacientes con fiebre de Lassa, así como el personal de laboratorio que analiza muestras de dichos pacientes.

Cambio de comportamiento El cambio de comportamiento en una persona infectada para proteger a otros puede ser difícil de lograr y, a menudo, requiere educación y asesoramiento continuos. Sin embargo, esto debe tenerse en cuenta para prevenir la transmisión de agentes infecciosos en las siguientes situaciones.

Comportamiento sexual Los ejemplos de agentes infecciosos transmitidos a través de actividades sexuales se analizan en la sección anterior sobre medidas de control aplicadas al huésped y con más detalle en el Capítulo8.12. Se debe alentar a las personas que sospechan que pueden tener una enfermedad de transmisión sexual a tener comportamientos de búsqueda de salud.

Conducta de uso de drogas intravenosas

Además del asesoramiento para abstenerse del uso de drogas por vía intravenosa y el establecimiento de programas de rehabilitación de drogas para ayudar a las personas que desean abstenerse, es importante promover el cambio de comportamiento en el uso de equipos de inyección. Desalentar el uso compartido de equipos de inyección y la educación sobre métodos para la descontaminación de agujas y jeringas para el uso de drogas por vía intravenosa reduce los riesgos de transmisión de agentes infecciosos a través de equipos de inyección contaminados.

Comportamiento en la preparación de alimentos Se debe disuadir a los manipuladores de alimentos que tienen una enfermedad infecciosa que es potencialmente transmisible a través de los medios de transporte de alimentos de manipular alimentos para otros. Se debe enfatizar la importancia del lavado de manos, especialmente después de defecar y antes de manipular alimentos.

Otros comportamientos Otros comportamientos que pueden reducir el riesgo de transmisión de agentes infecciosos a otras personas incluyen los siguientes: • Comportamiento de tos y los pacientes con enfermedades

estornudo: infecciosas

transmitidas directamente por la propagación de gotitas o transmitidas por el aire por núcleos de gotitas (por ejemplo, pacientes con tuberculosis con esputo positivo) deben cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar.

• Evitar el agua potable contaminada: las personas que padecen dracunculosis deben evitar ingresar a una fuente de agua potable si tienen una úlcera o ampolla activa.

• Evitar las picaduras de vectores: los pacientes con la enfermedad transmitida por vectores de la tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) con tripanosomas en la sangre deben evitar las picaduras de moscas tsetsé.

• Evitación de la donación de órganos o fluidos corporales por parte de ciertas personas: las personas que están infectadas con el VIH o que tienen conductas sexuales y de otro tipo que las colocan en mayor riesgo de infección por el VIH no deben donar sangre, plasma, tejidos, células, semen para inseminación artificial, u órganos para trasplante.

Medidas de control aplicadas a los animales Una zoonosis es cualquier agente infeccioso o enfermedad infecciosa que puede transmitirse en condiciones naturales de los animales vertebrados, tanto salvajes como domésticos, a los humanos. Se proporciona un enfoque detallado de las zoonosis en el trabajo integral CRC Handbook Series in Zoonoses. En el control de las zoonosis se utilizan muchos enfoques que se aplican a los animales, incluidos los siguientes.

Inmunización activa La inmunización activa, o vacunación, de animales seleccionados puede proteger a los huéspedes animales susceptibles de ciertas enfermedades infecciosas. Esta protección de los animales, a su vez, evita que los humanos susceptibles se expongan al agente infeccioso de esas enfermedades de los animales.

Restricción o reducción La restricción es la limitación del movimiento de animales e incluye el aislamiento y la cuarentena. La reducción es la matanza, conocida como matanza selectiva, de animales seleccionados. El uso selectivo de la restricción de animales o la reducción de poblaciones de animales que están infectadas o potencialmente infectadas con un agente infeccioso zoonótico son métodos que se usan para disminuir o eliminar la oportunidad de exposición de humanos u otros animales susceptibles a dichos animales.

El ejemplo de la rabia también puede usarse para ilustrar el uso de la restricción o reducción de una población animal para ayudar a controlar una enfermedad infecciosa recomienda las siguientes medidas: Medidas preventivas 1. Registrar, otorgar licencias y vacunar a todos los perros con dueño y otras mascotas cuando sea factible, en países zoóticos; control de animales sin dueño y callejeros. Eduque a los dueños de mascotas y al público sobre la importancia de las responsabilidades de la comunidad local (p. ej., las mascotas deben estar atadas en áreas congestionadas cuando no están confinadas en las instalaciones del dueño; los animales enfermos o de

comportamiento extraño de cualquier especie, ya sean domésticos o salvajes, deben evitarse y no manipulados; los animales que hayan mordido a una persona o a otro animal deben informarse a las autoridades pertinentes, como la policía o los departamentos de salud locales; si es posible, tales animales deben ser confinados y observados como medida preventiva; y la vida silvestre debe apreciarse en la naturaleza y no ser mantenidos como mascotas). Cuando la reducción de la población animal no es práctica, la anticoncepción animal y las campañas de vacunación repetitivas pueden resultar eficaces.

2. Detenga y observe durante 10 días a cualquier perro o gato que parezca saludable que haya mordido a una persona (los perros y gatos callejeros o sin dueño pueden ser sacrificados y examinados para detectar rabia mediante microscopía fluorescente); Los perros y gatos que muestren signos clínicos sospechosos de rabia deben ser sacrificados y examinados para detectar rabia.

3. Eutanasiar a los animales domésticos no vacunados mordidos por animales rabiosos conocidos; si se opta por la detención, mantener al animal en una instalación segura durante al menos 6 meses bajo supervisión veterinaria y

vacunar contra la rabia 30 días antes de la liberación. Si fue vacunado previamente, refuerzo inmediatamente con la vacuna antirrábica y detención durante al menos 45 días.

4. Cooperar con las autoridades de conservación de la vida silvestre en programas para reducir la capacidad de carga de los huéspedes de la vida silvestre de la rabia selvática y para reducir la exposición a los animales domésticos y las poblaciones humanas, como en áreas enzoóticas circunscritas cerca de los campamentos y en áreas densamente habitadas por humanos.

Medidas epidémicas (epizoóticas) En las zonas urbanas de los países industrializados, la aplicación estricta de las normas que exigen la recogida, la detención y la eutanasia de los perros callejeros y sin dueño, y de los perros no inmunizados que se encuentran fuera de las instalaciones de los dueños; el control de la población canina mediante castración, esterilización o fármacos ha sido eficaz para romper los ciclos de transmisión.

Otros ejemplos de restricción o reducción

de poblaciones animales incluyen los siguientes: • Viviendas a prueba de ratas y reducción de la población de ratas para prevenir las mordeduras de ratas que pueden transmitir los agentes infecciosos Streptobacillus moniliformis y Spirillum minus que causan las fiebres por mordedura de rata de estreptobacilosis y espirillosis, respectivamente.

• Supresión de ratas por envenenamiento (después de lograr el control de pulgas) en poblaciones de roedores con alto potencial de plaga epizoótica.

• Eliminación de animales infectados con Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella suis y Brucella canis mediante segregación o sacrificio para prevenir la brucelosis.

• Sacrificio de ganado lechero con resultado positivo de infección por Mycobacterium bovis, el agente infeccioso de la tuberculosis bovina.

Quimioprofilaxis y quimioterapia

La quimioprofilaxis de un animal es el uso de sustancias químicas (por ejemplo, antibióticos) que previenen la infección o su progresión para manifestar clínicamente una enfermedad infecciosa en el animal.

La quimioterapia de un animal utiliza estas sustancias químicas para tratar una enfermedad infecciosa en un animal. Tanto la quimioprofilaxis como la quimioterapia son medidas de control que se pueden usar para reducir o prevenir la oportunidad de que un agente infeccioso se transmita de un animal a humanos susceptibles. Sin embargo, se debe tener precaución en el uso rutinario de quimioprofilaxis en ganado, lotes de engorde y granjas avícolas que pueden promover la aparición de resistencia a los medicamentos y sus problemas asociados también en humanos.

La psitacosis es un ejemplo de zoonosis controlada por quimioprofilaxis o quimioterapia en poblaciones animales seleccionadas. El agente infeccioso, Chlamydia psittaci, puede transmitirse directamente a los humanos a través de aves infectadas

cuando se inhalan los excrementos secos, las secreciones o el polvo de las plumas de dichas aves infectadas. Las especies de aves psitácidas importadas deben ponerse en cuarentena y recibir un régimen quimioterapéutico antibiótico adecuado, como la clortetraciclina administrada en el alimento durante 30 días.

Medidas de control aplicadas al medio ambiente Las medidas de control aplicadas al medio ambiente están diseñadas para interrumpir las vías de transmisión por las que un agente infeccioso puede propagarse por el medio ambiente. Así como las rutas de transmisión son variadas, también lo son los métodos de control que se pueden aplicar. Las medidas de control que afectan la transmisión que se pueden aplicar al huésped, agentes, vectores, humanos infectados y otros animales se revisan en otras partes de este capítulo. Los factores ambientales también pueden tener un impacto directo sobre el huésped, el agente o el vector. Por ejemplo, la baja humedad puede predisponer a ciertas infecciones debido a una mayor permeabilidad de las mucosas en el huésped; los climas fríos y secos inhiben el desarrollo del agente infeccioso de las larvas de la anquilostomiasis; y las altitudes más altas y los climas más fríos limitan el mosquito vector.

Provisión de agua segura Se ha estimado que unos 783 millones aún carecen de agua potable segura en 2010 (OMS y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia 2012). El agua potable contaminada, a veces como resultado de sistemas de alcantarillado mal diseñados o mantenidos, puede conducir a la transmisión indirecta a través del agua de agentes infecciosos tales como Giardia lamblia que causa giardiasis, serotipos patógenos de Salmonella que causan salmonelosis y especies de Cryptosporidium que causan criptosporidiosis.

Purificación de agua puede ocurrir a través de métodos naturales o intervención humana. Ejemplos de métodos naturales que contribuyen a la purificación del agua incluyen los procesos de evaporación y condensación, filtración a través de la tierra, crecimiento de plantas, aireación y reducción y oxidación de materia orgánica por bacterias. La potabilización del agua para consumo público se realiza convencionalmente mediante procesos tales como la coagulación de coloides por sales de aluminio o con otras técnicas; filtración a través de materiales tales como carbón, arena o tierra de diatomeas; y desinfección con productos químicos tales como derivados del cloro. En situaciones especiales, la ebullición y la destilación se pueden utilizar para la purificación (Salomón et al. 2009).

Eliminación adecuada de las heces.

Se ha estimado que unos 2.500 millones de personas en el mundo en desarrollo no tienen un sistema adecuado para la eliminación adecuada de las heces y unos 1.100 millones de personas practican la defecación al aire libre (OMS y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia 2012). Los agentes infecciosos en las heces que pueden provocar enfermedades infecciosas incluyen el poliovirus que causa la poliomielitis; Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei que causan shigellosis; y Entamoeba histolytica causante de amebiasis.

Los agentes infecciosos en las heces pueden transmitirse por la ruta de transmisión directa (incluido el modo fecal-oral), la ruta transmitida por vehículos (incluida el agua, como se indicó en la sección anterior) y la ruta transmitida por vectores (incluido el mecanismo simple de las moscas). llevar heces infectadas en los pies). Las medidas de control ambiental de salud pública para interrumpir estas rutas de transmisión al garantizar la eliminación adecuada de las heces incluyen lo siguiente: • Eliminación adecuada en el sitio a través de medios tales como retretes sanitarios debidamente construidos en áreas rurales sin sistemas de alcantarillado.

• Eliminación in situ de aguas residuales domésticas (como el uso de fosas sépticas o pozos negros).

• Sistemas de alcantarillado con tratamiento de aguas residuales. Dicho tratamiento puede incluir tratamiento preliminar, sedimentación, coagulación química y floculación, tratamiento biológico (como unidades de lodos activados y filtros percoladores), estanques de estabilización, manejo de lodos y desinfección (generalmente con cloro) de efluentes vertidos en bebederos, baños o crustáceos. aguas crecientes.

La importancia de los comportamientos de promoción de la salud personal de usar baños, mantener los baños limpios y lavarse las manos después de defecar son parte de los esfuerzos de control destinados a la eliminación adecuada de las heces.

Saneamiento de alimentos Las enfermedades infecciosas transmitidas por los alimentos siguen siendo un problema tanto en los países industrializados como en los países en desarrollo. En los Estados Unidos, solo en 2011, se estima que unos 48 millones de personas enfermaron, 128 000 fueron hospitalizadas y 3000 murieron por enfermedades relacionadas con los alimentos (CDC 2012a). Continúan ocurriendo brotes significativos de origen alimentario y casos esporádicos debido a factores como los siguientes: • Contaminación de carnes, aves y huevos con agentes infecciosos, incluidos serotipos patógenos de Salmonella, Yersinia pseudotuberculosis y Yersinia entercolitica, y Listeria monocytogenes.

Los países industrializados han reducido significativamente la transmisión de algunos agentes infecciosos a través de importantes programas de salud pública en saneamiento de alimentos, que incluyen: (1) inspección de establecimientos de comidas y bebidas, (2) inspección de carnes y aves, (3) mejora del saneamiento de mariscos, y (4) promover métodos adecuados de cocción, enlatado y refrigeración.

Saneamiento de la leche La leche puede ser un vehículo para la transmisión indirecta de agentes infecciosos como: Mycobacterium bovis que causa tuberculosis, Corynebacterium diphtheriae que causa difteria, Listeria monocytogenes que causa listeriosis y Campylobacter jejuni y Campylobacter coli que causa enteritis por Campylobacter.

Las medidas de control de salud pública para romper la cadena de transmisión de agentes infecciosos a través de la leche incluyen: • Mecanización y sanitización de procesos de ordeño.

• Refrigeración de la leche para inhibir el crecimiento bacteriano.

• Pasteurización de la leche a través de métodos de alta temperatura, de corta duración, por lotes, de ultra pasteurización o de temperatura ultra alta que ayudan a eliminar cualquier bacteria de la

vaca u otras que puedan haber estado en contacto directo con la leche durante el proceso de ordeño y manipulación.

• Monitoreo de la calidad de la leche mediante la prueba de bacterias utilizando un conteo bacteriano estándar en placa, mediante la prueba de densidad de organismos coliformes y mediante el uso de la prueba de fosfatasa para analizar la pasteurización.

• Realizar pruebas periódicas a las vacas para detectar tuberculosis y brucelosis.

Medidas de control aplicadas al agente El control de algunas enfermedades infecciosas se puede lograr a través de medios que eliminan los agentes infecciosos del medio ambiente o inactivan los agentes. Se pueden utilizar medidas físicas (como calor, frío, luz ultravioleta y radiación ionizante) y medidas químicas (como desinfectantes y antisépticos líquidos, gases y cloración).

Entre los ejemplos de medidas de control aplicadas a los agentes infecciosos se incluyen los siguientes: • La limpieza es la eliminación de agentes infecciosos de las superficies a través de acciones físicas como aspirar o

lavar y fregar con jabón o detergente y agua caliente. La limpieza también ayuda a eliminar materiales orgánicos que podrían favorecer el crecimiento o la supervivencia de agentes infecciosos.

• El enfriamiento puede inhibir la multiplicación bacteriana y algunos agentes infecciosos, como los quistes de Trichinella y las larvas de Taenia solium (cisticercos), pueden morir con temperaturas bajo cero.

• La pasteurización consiste en calentar a una temperatura de 75 °C/167 °F durante 30 minutos para matar las bacterias vegetativas patógenas. No inactiva las esporas bacterianas. La pasteurización es un proceso comúnmente utilizado para ayudar a garantizar la seguridad de la leche y prolongar su calidad de almacenamiento.

La desinfección es la reducción o eliminación de agentes infecciosos bacterianos dañinos vegetativos fuera del cuerpo o en objetos. Es posible que la desinfección no inactive todas las esporas y virus bacterianos. Los desinfectantes se

utilizan para eliminar las bacterias patógenas de la superficie de la piel y de las superficies inanimadas contaminadas e incluyen: (1) alcoholes, (2) halógenos como el yodo y el cloro, (3) compuestos de superficie activa como el compuesto de amonio cuaternario cloruro de benzalconio, ( 4) compuestos fenólicos y (5) agentes alquilantes como glutaraldehído y formaldehído.

Los antisépticos son una clase de desinfectante que se puede aplicar sobre las superficies del cuerpo; tienen una toxicidad menor que los desinfectantes ambientales y, por lo general, son menos efectivos para matar microorganismos.

Programas de control y prevención Las secciones anteriores han considerado los problemas y dado ejemplos de medidas de control de enfermedades infecciosas a nivel individual, institucional y comunitario y las herramientas para el control dirigido al huésped, las rutas de transmisión y el agente. Los programas de control y prevención que utilizan estas herramientas deben desarrollarse de acuerdo con una serie de factores que incluyen: (1) el riesgo de enfermedad; (2) la magnitud de la carga de la enfermedad (medida por la mortalidad, el grado de discapacidad, la morbilidad y los costos económicos); (3) la viabilidad de las estrategias de control; (4) el costo de las medidas de control; (5) la efectividad de tales medidas (en los niveles actuales de enfermedad y el impacto en futuros casos o brotes); (6) los efectos adversos o complicaciones de las medidas de control; y (7) la disponibilidad de recursos.

Comercio internacional y transporte son áreas importantes de preocupación para los programas de control de enfermedades infecciosas de salud pública, especialmente porque la

velocidad de los viajes ha aumentado. Las herramientas de control incluyen medidas tales como: • Pulverización de insecticidas eficaces contra los mosquitos vectores de la malaria en aeronaves antes de la salida, en tránsito o al llegar.

• Protección contra ratas o fumigación periódica para controlar ratas en barcos, muelles y almacenes para prevenir plagas.

Las medidas de control internacional específicas relacionadas con el transporte aéreo, marítimo y terrestre de enfermedades infecciosas se detallan en el Reglamento Sanitario Internacional (2005)(OMS 2005).

El desafío que enfrentan los programas de control de enfermedades infecciosas es diseñar un conjunto óptimo de intervenciones a nivel local, institucional, comunitario, nacional e internacional respaldado y aceptado por el liderazgo político y las personas a quienes se aplican estas medidas.

Erradicación Un punto final único en el control de las enfermedades infecciosas es el de la erradicación. La erradicación es el cese de toda transmisión de un agente

infeccioso mediante el exterminio de ese agente. Hasta la fecha, solo se han erradicado una enfermedad infecciosa humana, la viruela, y una enfermedad infecciosa animal, la peste bovina. La Asamblea Mundial de la Salud de la OMS en mayo de 1980 confirmó su erradicación mundial unos 3 años después del último caso de viruela adquirida naturalmente en octubre de 1977 (Fenner et al. 1988).

La magnitud de este logro se aprecia cuando uno se da cuenta de que, a principios de la década de 1950, se estimaba que todavía ocurrían 50 millones de casos de viruela cada año en el mundo, unos 150 años después de que Edward Jenner realizara la primera vacunación y escribiera: ‘es ahora se vuelve demasiado manifiesto para admitir controversia, que la aniquilación de la viruela, el flagelo más terrible de la especie humana, debe ser el resultado final de esta práctica ‘(Fenner et al. 1988). La peste bovina (conocida como peste bovina o peste esteparia) era una enfermedad vírica infecciosa del ganado vacuno y algunos otros ungulados artiodáctilos, que se asociaba con una alta tasa de

mortalidad. En 2011, tras campañas de vacunación generalizadas, Naciones Unidas declaró erradicada la enfermedad.

La Asamblea Mundial de la Salud ha fijado el objetivo de erradicación mundial de otras dos enfermedades infecciosas, la poliomielitis causada por el poliovirus salvaje y la dracunculosis (infección por el gusano de Guinea), esta última causada por el agente infeccioso Dracunculus medinensis. Un alto nivel de voluntad política sostenida, vigilancia de enfermedades aplicada agresivamente y medidas de control efectivas son los elementos necesarios para lograr la erradicación de los agentes infecciosos de estas enfermedades.

Se ha logrado un progreso impresionante hacia la erradicación mundial de la poliomielitis desde que la Asamblea Mundial de la Salud de 1988 fijó la meta para su erradicación. Los casos de poliomielitis han disminuido en más del 99 % desde esa fecha, de unos 350 000 casos en más de 125 países a solo 650 casos notificados en 2011. En 2012, solo partes de tres países del mundo (Nigeria, Pakistán y Afganistán) siguen siendo endémicas. por la enfermedad

(OMS 2012c). Las medidas de control de la poliomielitis que conducirán a la erradicación incluyen las siguientes: • Lograr y mantener altos niveles de cobertura de rutina de los lactantes con al menos tres dosis de vacuna oral contra la poliomielitis.

• La aplicación masiva de la vacuna oral contra la poliomielitis en los países donde la poliomielitis es endémica a través de los días nacionales de inmunización, por lo general administrando la vacuna oral contra la poliomielitis a todos los niños menores de 5 años dos veces al año, separadas por 4 a 6 semanas, y realizada durante la temporada baja de transmisión del poliovirus.

• Las operaciones de ‘limpieza’ después de que el uso de los días nacionales de inmunización haya reducido la transmisión de la enfermedad a áreas geográficas focales definidas, generalmente mediante la administración de la vacuna oral contra la poliomielitis casa por casa a todos los niños menores de 5 años en dos ocasiones separadas por 4 -6 semanas.