Elaborado por Comunicaciones Facultad de Salud
Edición: #39 octubre de 2023
Resultados del mejoramiento de la calidad. Octavo ciclo.
Vigencia 2022
El octavo círculo de acreditación en la vigencia 2022, genera para la institución productos significativos desde cada uno de los grupos de estándares, los cuales son estructurados socializados, implementados en los equipos de mejoramiento institucional, dando cumplimiento al manual de acreditación ambulatorio y hospitalario de Colombia en la versión 3,1. La gestión realizada desde cada uno de grupos de estándares y ejes transversales, se destacan:
PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS DIRECCIONAMIENTO
DIR 1. Actualización de la VISIÓN y VALORES de la ESE HUS. VISIÓN
Para la actualización de la visión y valores institucionales participaron 12 grupos de interés: Colaboradores, EAPBS-IPS, Entes de control interno, Fundaciones, Instituciones educativas, Junta Directiva, Medios de comunicación, Proveedores de bienes y servicios, Terceros, Usuarios, familias y Veedurías ciudadanas.
Se aprobó por la Junta Directiva el día 24 de octubre bajo el proyecto de acuerdo de Junta N° 030
“Para el año 2026 la ESE Hospital Universitario de Santander será una institución líder en la prestación de servicios de salud de mediana y alta complejidad, humanizada, segura y reconocida por sus resultados, atención con calidad, excelencia, competitividad, sostenibilidad financiera y formación del talento humano en salud, bajo criterios de responsabilidad social, comprometidos con el desarrollo tecnológico, innovación y la mejora continua“
VALORES INSTITUCIONALES
Honestidad, Respeto, Compromiso, Diligencia, Justicia, Responsabilidad y Solidaridad.
PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS GERENCIA
GER3. Sistematización de las políticas institucionales en Almera mediante la creación de un módulo para el respectivo seguimiento y medición.
Se logran consolidar a corte del mes de octubre 48 Políticas Institucionales.
GER5. Sistematización de las referenciaciones en Almera.
Se consolidan a corte de octubre un total de 16 referenciaciones en la plataforma de Almera. Se resaltan:
Responsabilidad Social.
Imágenes diagnósticas.
Grupos relacionados de diagnóstico.
Radiaciones ionizantes.
Socialización en cyberpadrinos del 87%
Buenas prácticas. Gestión del riesgo-Hemovigilancia.
Programa de Biovigilancia. Educación a usuario.
GER14. Identificación de las necesidades de Infraestructura y medios educativos para las instituciones de educación.
Habilitación de acceso a bibliotecas virtuales. Inclusión de áreas de descanso y bienestar, dentro de los proyectos de infraestructura (Coworking).
Gestión de lockers en el piso 2, 8 y 13 para los estudiantes.
Asignación de uso de sala auxiliar con medio audiovisual.
PRINCIPALES PRODUCTOS
LOGRADOS GERENCIA DEL TALENTO
HUMANO
TH3. Medición del indicador de rotación a corte de septiembre del personal de:
Enfermería.
Medicina interna.
Pediatría.
Ginecología.
Cirugía general. Personal administrativo.
TH4. Fortalecimiento del proceso de entrenamiento del personal en puesto de trabajo.
Se documenta e implementa el entrenamiento en puesto de trabajo de los siguientes procesos:
Talento humano.
Gestión de Calidad.
Subgerencia Adm. y Financiera.
Gestión Ambiental.
Subgerencias asistenciales.
Banco de sangre-Hemocentro.
TH8. Implementación de inducción en puestos de trabajo de las rotaciones base de internado.
Ginecología.
Pediatría.
Medicina Interna.
Cirugía General.
Urgencias.
Se implementó a 139 estudiantes de medicina durante la vigencia.
PRINCIPALES PRODUCTOS
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
AUMENTO EN LA CULTURA DE GESTIÓN DOCUMENTAL EN LA ESE HUS EN UN 90% CUMPLIMIENTO EN EL REGISTRO DE ALARMAS EN LA NUEVA VERSIÓN DINÁMICA
Alarma de valoración por Interconsultas urgentes y prioritarias.
Paciente que requiera traslado a unidad de cuidados intensivos.
Riesgo alto de caída.
Riesgo alto de úlceras por presión.
Cambio de venopunción.
Paciente riesgo de alergías.
Doble formulación.
Resultados críticos de laboratorio clínico.
66% CUMPLIMIENTO DE ACUERDO A LOS EVENTOS ADVERSOS
PRESENTADOS EN LA ESE HUS.
CREACIÓN DE DOCUMENTO Y SOCIALIZACIÓN DE LOS POSIBLES CASOS DEL MAL USO DEL COPIADO EN HISTORIA CLÍNICA, GII-GEI-AN-01 VERSIÓN 1.
Auditadas 20 historias clínicas (2 servicios), de la cual el 30% de las historias clínicas evaluadas cumplen al 100%.
SALIDA A PRODUCCIÓN DE LA NUEVA VERSIÓN DINÁMICA GERENCIAL 100% FORTALECIMIENTO Y MAYOR
DIFUSIÓN DEL PLAN DE CONTINGENCIA ANTE EL NO FUNCIONAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD 50%.
PRINCIPALES PRODUCTOS
GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
Estructuración , socialización e implementación de la metodología implementada para la inducción a los colaboradores con la tecnología según el servicio y profesión que aplique.
100% de cumplimiento
FORTALECIMIENTO Y ANÁLISIS DE LA SUFICIENCIA DE EQUIPOS BIOMÉDICOS
22 equipos priorizados y analizados 100% cumplimiento
IMPLEMENTACIONN DE ESTRATEGIAS DE LA BÚSQUEDA ACTIVA DE LAS VIGILANCIAS SANITARIAS.
Cumplimiento 80%
ELABORACIÓN Y VALIDACIÓN DE LA HERRAMIENTA PLANEACIÓN, ADQUISICIÓN E INCORPORACIÓN DE LA TECNOLOGÍA Y ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO GTE-GTE-PRO06
PRINCIPALES PRODUCTOS
DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAS - PACAS
Creación de cronograma de despliegue por días de la semana Debers y Derechos de los usuarios.
LOGRADOS PROCESO
Adopción del Paquete instruccional al Reducir el riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental.
RESULTADOS SOCIALIZACIÓN
Cyberpadrinos
Cobertura: 1.144 colaboradores.
Adherencia al conocimiento: 95%
Tomado de: Informe Cyberpadrinos -
Oficina Calidad.
RESULTADOS SOCIALIZACIÓN
Cliente interno: 337 Colaboradores 91% adherencia.
Cliente externo: 13.375 Usuarios 85% adherencia.
Identificación y gestión de las Barreras de Acceso en los servicios de urgencias, consulta externa, oncología y cirugía.
PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAS - PACAS
Actualización del protocolo de mejorar la seguridad de los procedimientos quirúrgicos teniendo en cuenta la falla activa número 8: fallas anestésicas.
RESULTADOS
Medición y Análisis del Indicador Complicaciones Fallas Anestésicas
Tomado de: Almera - Subgerencia Quirúrgica
Adopción de la metodología de evaluación del cumplimiento de la estrategia Multimodal de la Higiene de Manos.
RESULTADOS
Documentación e implementación de la metodología
Actualización del Protoclo para la Higiene de Manos.
RESULTADOS
Actualización y medición de adherencia a los 5 momentos a través de la estrategia adoptada
82% de cumplimiento
Tomado de: Informe adherencia higiene de manos - cinco momentos global I
Semestre
PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAS - PACAS
Actualización del procedimiento para la asignación de citas incluyendo los servicios de Madre Canguro y Oncología.
RESULTADOS
SOCIALIZACIÓN DEL DOCUMENTO
Cobertura: 1.554 colaboradores
Adherencia al Conocimiento: 85%
Asignación citas Madre Canguro
179 terapias Físicas asignadas
641 Consultas Pediatría
Inició asignación citas en Septiembre
Identificación de riesgos al ingreso según las condiciones externa, imagenología, laboratorio clínico, Hemocentro, Apoyo diagnóstico especializado, Oncología.
RESULTADOS
Documentación para identificación e implementación de acciones para evitar la materialización de los riesgos en los procesos priorizados
PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAS - PACAS
Creación de estrategias para apropiación de instructivos de preparación previa en el cliente interno y externo para apoyo diagnóstico especializado y quirúrguicas.
RESULTADOS
Cargue de infografía en página institucional. Medición de cumplimiento a través de indicadores.
Actualización del Protocolo de aislamiento hospitalario ahora llamado Protocolo para medidas de precaución adicional.
Documentación del Instructivo para la Humanización en el uso de la tecnología.
RESULTADOS
Socialización del documento semana de acreditación 74% de colaboradores aprobados Aplicación Lista de Chequeo 87% Cumplimiento
Determinar el seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones de las juntas médicas en términos de eficacia.
RESULTADOS
Creación Formato Seguimiento a Junta Médica Oncológica
Realización PRUEBA PILOTO desde hace 15 días
PRINCIPALES PRODUCTOS
LOGRADOS GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO
Ejecución de la estrategia para el uso seguro del Ambiente Físico.
Concurso #YO-RECICLO: el SIAU recolectó 349 kg de reciclaje y se llevó un incentivo económico otorgado por la empresa MOTTA. Actualización de ambientalita y creación del slogan estrategia
#YOCUIDOMIHUS: se recibieron 11 diseños en el concurso realizado.
Ejecución de la estrategia para el uso seguro del Ambiente Físico.
Disminución en los daños de la ropa hospitalaria.
Disminución en los daños por mal uso de la Planta Física de la ESE HUS.
LOGRADOS GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO
Implementación total en la ESE HUS del nuevo código de colores según normatividad vigente.
2.156 activos reemplazados
Actualización del Procedimiento para el Control de Acceso a las Instalaciones de la ESE HUS.
Implementación de los distintivos de identificación para visitantes. Se generaron inicialmente 460 distintivos ubicados en portería principal.
Fortalecimiento del instructivo de prevención y respuesta a pérdida o fuga de un usuario en la ESE HUS.
PRINCIPALES PRODUCTOS
PRINCIPALES PRODUCTOS
LOGRADOS MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
Feria de Acreditación
Participación: 754
Estudiantes: 93
Semana de Humanización
Participación: 1560
Semana de Seguridad del Paciente
Participación: 980
Buenas prácticas reconocidas
Buenas Prácticas: 17 Buenas prácticas inscritas.
Programa canguro
Campañas institucionales de donación de sangre extramurales.
Programas de discapacidad.
Taller de higiene de manos y medidas de precaución adicional
Reestructuración plan de trabajo Grupos Primarios, incluyendo indicadores transversales Creación de la unidad de información. El objetivo de la Unidad de información es centralizar, validar y facilitar información institucional.
Eventos adversos por servicios. PQRSF. Satisfacción.
Despliegue ejes transversales de Acreditación Eje de Acreditación Eje de Acreditación Atención Centrada en el Usuario Atención Centrada en el Usuario Gestión Integral del Riesgo Gestión Integral del Riesgo Participación Participación 436 436 346 346
PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
RESULTADOS CIERRE OCTAVO CILO 2022
Para el octavo ciclo de autoevaluación a corte del mes de Diciembre, se determina un cumplimiento total de las 328 acciones de mejoramiento priorizadas, que corresponden a un 100% del cumplimiento para el cierre del octavo ciclo de autoevaluación y preparación para la acreditación de la ESE HUS:
