Boletín HUS #39

Elaborado por

Comunicaciones Facultad de Salud

Edición: #39 octubre de 2023

Resultados del mejoramiento de la calidad. Octavo ciclo.

Vigencia 2022

El octavo círculo de acreditación en la vigencia 2022, genera para la institución productos significativos desde cada uno de los grupos de estándares, los cuales son estructurados socializados, implementados en los equipos de mejoramiento institucional, dando cumplimiento al manual de acreditación ambulatorio y hospitalario de Colombia en la versión 3,1.

La gestión realizada desde cada uno de grupos de estándares y ejes transversales, se destacan:

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS DIRECCIONAMIENTO

DIR 1. Actualización de la VISIÓN y VALORES de la ESE HUS. Para la actualización de la visión y valores institucionales participaron 12 grupos de interés: Colaboradores, EAPBS-IPS, Entes de control interno, Fundaciones, Instituciones educativas, Junta Directiva, Medios de comunicación, Proveedores de bienes y servicios, Terceros, Usuarios, familias y Veedurías ciudadanas.

Se aprobó por la Junta Directiva el día 24 de octubre bajo el proyecto de acuerdo de Junta N° 030

VISIÓN “Para el año 2026 la ESE Hospital Universitario de Santander será una institución líder en la prestación de servicios de salud de mediana y alta complejidad, humanizada, segura y reconocida por sus resultados, atención con calidad, excelencia, competitividad, sostenibilidad financiera y formación del talento humano en salud, bajo criterios de responsabilidad social, comprometidos con el desarrollo tecnológico, innovación y la mejora continua“

VALORES INSTITUCIONALES Honestidad, Respeto, Compromiso, Diligencia, Justicia, Responsabilidad y Solidaridad.

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS GERENCIA GER3. Sistematización de las políticas institucionales en Almera mediante la creación de un módulo para el respectivo seguimiento y medición.

Se logran consolidar a corte del mes de octubre 48 Políticas Institucionales.

GER5. Sistematización de las referenciaciones en Almera.

Se consolidan a corte de octubre un total de 16 referenciaciones en la plataforma de Almera. Se resaltan: Responsabilidad Social.

Imágenes diagnósticas.

Grupos relacionados de diagnóstico.

Radiaciones ionizantes.

Socialización en cyberpadrinos del 87%

Buenas prácticas.

Gestión del riesgo-Hemovigilancia.

Programa de Biovigilancia.

Educación a usuario.

GER14. Identificación de las necesidades de Infraestructura y medios educativos para las instituciones de educación.

Habilitación de acceso a bibliotecas virtuales.

Inclusión de áreas de descanso y bienestar, dentro de los proyectos de infraestructura (Coworking).

Gestión de lockers en el piso 2, 8 y 13 para los estudiantes.

Asignación de uso de sala auxiliar con medio audiovisual.

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

TH3. Medición del indicador de rotación a corte de septiembre del personal de: Enfermería.

Ginecología.

Cirugía general.

Medicina interna.

Personal administrativo.

Pediatría.

TH4. Fortalecimiento del proceso de entrenamiento del personal en puesto de trabajo.

Se documenta e implementa el entrenamiento en puesto de trabajo de los siguientes procesos: Talento humano.

Gestión de Calidad.

Subgerencia Adm. y Financiera.

Gestión Ambiental.

Subgerencias asistenciales.

Banco de sangre-Hemocentro.

TH8. Implementación de inducción en puestos de trabajo de las rotaciones base de internado.

Ginecología.

Pediatría.

Medicina Interna.

Cirugía General.

Urgencias.

Se implementó a 139 estudiantes de medicina durante la vigencia.

PRINCIPALES PRODUCTOS GERENCIA DE LA INFORMACIÓN

AUMENTO EN LA CULTURA DE GESTIÓN DOCUMENTAL EN LA ESE HUS EN UN 90% CUMPLIMIENTO EN EL REGISTRO DE ALARMAS EN LA NUEVA VERSIÓN DINÁMICA Alarma de valoración por Interconsultas urgentes y prioritarias.

Paciente que requiera traslado a unidad de cuidados intensivos.

Riesgo alto de caída.

Riesgo alto de úlceras por presión.

Cambio de venopunción.

Paciente riesgo de alergías.

Doble formulación.

Resultados críticos de laboratorio clínico.

66% CUMPLIMIENTO DE ACUERDO A LOS EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS EN LA ESE HUS.

CREACIÓN DE DOCUMENTO Y SOCIALIZACIÓN DE LOS POSIBLES CASOS DEL MAL USO DEL COPIADO EN HISTORIA CLÍNICA, GII-GEI-AN-01 VERSIÓN 1.

Auditadas 20 historias clínicas (2 servicios), de la cual el 30% de las historias clínicas evaluadas cumplen al 100%.

SALIDA A PRODUCCIÓN DE LA NUEVA VERSIÓN DINÁMICA GERENCIAL 100% FORTALECIMIENTO Y MAYOR DIFUSIÓN DEL PLAN DE CONTINGENCIA ANTE EL NO FUNCIONAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD 50%.

PRINCIPALES PRODUCTOS GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

ELABORACIÓN Y VALIDACIÓN DE LA HERRAMIENTA PLANEACIÓN, ADQUISICIÓN E INCORPORACIÓN DE LA TECNOLOGÍA Y ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO GTE-GTE-PRO06 100% de cumplimiento FORTALECIMIENTO Y ANÁLISIS DE LA SUFICIENCIA DE EQUIPOS BIOMÉDICOS 22 equipos priorizados y analizados 100% cumplimiento IMPLEMENTACIONN DE ESTRATEGIAS DE LA BÚSQUEDA ACTIVA DE LAS VIGILANCIAS SANITARIAS. Cumplimiento 80%

Estructuración , socialización e implementación de la metodología implementada para la inducción a los colaboradores con la tecnología según el servicio y profesión que aplique.

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAS - PACAS

Creación de cronograma de despliegue por días de la semana Debers y Derechos de los usuarios.

Adopción del Paquete instruccional al Reducir el riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental.

RESULTADOS SOCIALIZACIÓN Cyberpadrinos Cobertura: 1.144 colaboradores.

Adherencia al conocimiento: 95% Tomado de: Informe Cyberpadrinos Oficina Calidad.

RESULTADOS SOCIALIZACIÓN Cliente interno: 337 Colaboradores 91% adherencia.

Cliente externo: 13.375 Usuarios 85% adherencia.

Identificación y gestión de las Barreras de Acceso en los servicios de urgencias, consulta externa, oncología y cirugía.

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAS - PACAS Actualización del protocolo de mejorar la seguridad de los procedimientos quirúrgicos teniendo en cuenta la falla activa número 8: fallas anestésicas.

RESULTADOS Medición y Análisis del Indicador Complicaciones Fallas Anestésicas Tomado de: Almera - Subgerencia Quirúrgica Adopción de la metodología de evaluación del cumplimiento de la estrategia Multimodal de la Higiene de Manos.

RESULTADOS Documentación e implementación de la metodología Actualización del Protoclo para la Higiene de Manos.

RESULTADOS Actualización y medición de adherencia a los 5 momentos a través de la estrategia adoptada 82% de cumplimiento Tomado de: Informe adherencia higiene de manos - cinco momentos global I Semestre

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAS - PACAS

Actualización del procedimiento para la asignación de citas incluyendo los servicios de Madre Canguro y Oncología.

RESULTADOS SOCIALIZACIÓN DEL DOCUMENTO Cobertura: 1.554 colaboradores Adherencia al Conocimiento: 85% Asignación citas Madre Canguro 179 terapias Físicas asignadas 641 Consultas Pediatría Inició asignación citas en Septiembre

Identificación de riesgos al ingreso según las condiciones externa, imagenología, laboratorio clínico, Hemocentro, Apoyo diagnóstico especializado, Oncología.

RESULTADOS Documentación para identificación e implementación de acciones para evitar la materialización de los riesgos en los procesos priorizados

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAS - PACAS Creación de estrategias para apropiación de instructivos de preparación previa en el cliente interno y externo para apoyo diagnóstico especializado y quirúrguicas.

RESULTADOS Cargue de infografía en página institucional.

Medición de cumplimiento a través de indicadores.

Actualización del Protocolo de aislamiento hospitalario ahora llamado Protocolo para medidas de precaución adicional.

Documentación del Instructivo para la Humanización en el uso de la tecnología.

RESULTADOS Socialización del documento semana de acreditación 74% de colaboradores aprobados Aplicación Lista de Chequeo 87% Cumplimiento Determinar el seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones de las juntas médicas en términos de eficacia.

RESULTADOS Creación Formato Seguimiento a Junta Médica Oncológica Realización PRUEBA PILOTO desde hace 15 días

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO

Ejecución de la estrategia para el uso seguro del Ambiente Físico.

Ejecución de la estrategia para el uso seguro del Ambiente Físico.

Concurso #YO-RECICLO: el SIAU recolectó 349 kg de reciclaje y se llevó un incentivo económico otorgado por la empresa MOTTA. Actualización de ambientalita y creación del slogan estrategia #YOCUIDOMIHUS: se recibieron 11 diseños en el concurso realizado.

Disminución en los daños de la ropa hospitalaria.

Disminución en los daños por mal uso de la Planta Física de la ESE HUS.

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO Implementación total en la ESE HUS del nuevo código de colores según normatividad vigente.

2.156 activos reemplazados

Actualización del Procedimiento para el Control de Acceso a las Instalaciones de la ESE HUS. Implementación de los distintivos de identificación para visitantes. Se generaron inicialmente 460 distintivos ubicados en portería principal.

Fortalecimiento del instructivo de prevención y respuesta a pérdida o fuga de un usuario en la ESE HUS.

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD Feria de Acreditación Participación: 754 Estudiantes: 93

Semana de Humanización Participación: 1560

Semana de Seguridad del Paciente Participación: 980

Buenas prácticas reconocidas Buenas Prácticas: 17 Buenas prácticas inscritas.

Programa canguro Campañas institucionales de donación de sangre extramurales.

Programas de discapacidad.

Taller de higiene de manos y medidas de precaución adicional

Reestructuración plan de trabajo Grupos Primarios, incluyendo indicadores transversales Eventos adversos por servicios.

PQRSF. Satisfacción.

Creación de la unidad de información.

El objetivo de la Unidad de información es centralizar, validar y facilitar información institucional.

PRINCIPALES PRODUCTOS LOGRADOS MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

Despliegue ejes transversales de Acreditación Eje de Acreditación Atención Centrada en el Usuario Gestión Integral del Riesgo

Participación

Eje de Acreditación

Participación

436

Atención Centrada en el Usuario

436

346

Gestión Integral del Riesgo

346

RESULTADOS CIERRE OCTAVO CILO 2022

Para el octavo ciclo de autoevaluación a corte del mes de Diciembre, se determina un cumplimiento total de las 328 acciones de mejoramiento priorizadas, que corresponden a un 100% del cumplimiento para el cierre del octavo ciclo de autoevaluación y preparación para la acreditación de la ESE HUS: