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Lâ€™evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

Edizione 2014

Pubblicazione realizzata da INAIL Sovrintendenza Sanitaria Centrale

Coordinamento scientifico Giovanni Cortese

Autori Giovanni Cortese, Umberto Andreini, Maria Rosaria Matarrese, Antonella Miccio, Sovrintendenza Sanitaria Centrale, Settore IV

Collaborazioni Giorgio Soluri, Margherita Caristi, Paolo Catitti, Direzione Centrale Prestazioni Sanitarie e Reinserimento Rossana Astengo, Paolo Bastini, Palmerina Conte, Pietro Iacoviello, Pasquale Malavenda, Giovanna Maira, Sovrintendenti Sanitari Regionali

Contatti INAIL - Sovrintendenza Sanitaria Centrale p.le Giulio Pastore, 6 | 00144 Roma sovrsancentrale@inail.it

www.inail.it

La pubblicazione viene distribuita gratuitamente e ne è quindi vietata la vendita nonché la riproduzione con qualsiasi mezzo. È consentita solo la citazione con l’indicazione della fonte.

ISBN 978-88-7484-438-8

Tipolitografia INAIL - Milano, dicembre 2014

PREFAZIONE

Ho accolto volentieri l’invito del Sovrintendente Sanitario Centrale a redigere la prefazione di questo volume dedicato all’evoluzione delle attività sanitarie dell’INAIL. Il percorso finalizzato a dare attuazione alla tutela sanitaria privilegiata riconosciuta a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici è stato caratterizzato negli ultimi decenni da incertezze interpretative che ne hanno parzialmente pregiudicato l’effettività. Si avvertiva, quindi, la necessità di un intervento legislativo che consentisse di ovviare alle difficoltà riscontrate per pervenire finalmente a un assetto organico delle disposizioni regolanti la materia. L’auspicato intervento si è concretizzato con l’emanazione del decreto legislativo n. 81/2008, che, così come modificato dal decreto legislativo n. 106/2009, ha ricondotto a unità il frammentato scenario normativo attraverso un’elencazione, in parte ricognitiva e in parte integrativa, delle competenze dell’Istituto in materia di erogazione di prestazioni sanitarie. L’Accordo Quadro per l’erogazione di prestazioni sanitarie da parte dell’INAIL, sancito dalla Conferenza permanente Stato-Regioni il 2 febbraio 2012, rappresenta il presupposto imprescindibile per la corretta definizione dei rapporti con il Servizio Sanitario Nazionale e con i Servizi Sanitari Regionali in ambito riabilitativo e, più in generale, con riferimento ai servizi sanitari che l’Istituto è tenuto a garantire agli infortunati sul lavoro. L’INAIL ha assunto al riguardo un ruolo propulsivo per la compiuta realizzazione dell’Accordo, provvedendo a definire la sequenza del processo attuativo attraverso la predisposizione di uno schema tipo di Protocollo d’intesa e di Convenzione da stipulare con le Regioni, con cui vengono definiti, rispettivamente, i principi applicativi e le modalità di erogazione delle prestazioni integrative riabilitative. Il Tavolo Tecnico centrale di coordinamento, appositamente costituito, ha, infatti, individuato quale priorità l’esigenza di disciplinare l’erogazione delle suddette prestazioni allo scopo di consentire al lavoratore infortunato e/o III

tecnopatico di poter usufruire tempestivamente di tutte le cure necessarie al recupero dell’integrità psico-fisica, in maniera omogenea sul territorio nazionale. La compiuta realizzazione dell’Accordo Quadro contribuirà, in tal modo, a rendere effettiva la tutela privilegiata del lavoratore infortunato e/o tecnopatico sancita dall’articolo 38 della Costituzione.

Giovanni Paura

Siamo noi gli inabili che, pure avendo, a volte non diamo...

PRESENTAZIONE

Allorché nel giugno 2013 mi venne affidata la reggenza della Sovrintendenza Sanitaria Centrale (SSC), ebbi la certezza che un’idea ambiziosa che, come responsabile del settore Aggiornamento Professionale, da diverso tempo occupava i miei pensieri, poteva essere portata a termine: quella di effettuare una o più pubblicazioni in merito all’evoluzione dell’attività sanitaria dell’Istituto degli ultimi cinquanta anni, alla luce delle mutevoli normative. Tutto ciò solo recentemente ha trovato una completa sintesi affidando all’Istituto la “governance” di quello che è stato poi chiamato il “Polo salute e sicurezza sul lavoro”, appellativo in cui si palesavano direttamente e indirettamente tutte le attività sanitarie dell’Istituto, ma non solo. Dopo una serie di riflessioni personali convocai i responsabili di diversi settori della SSC e proposi loro di realizzare tre pubblicazioni. Un’unica pubblicazione, infatti, seppur in apparenza più congeniale, non avrebbe potuto cogliere, non afferrandole compiutamente, le varie sfaccettature delle complesse attività sanitarie. Optai, pertanto, per tre diversi lavori: uno dedicato all’attività “curativa/riabilitativa”, uno all’attività di tipo “prevenzionale” e, infine, uno dedicato all’evoluzione dell’attività “medico legale”, di esclusiva competenza dell’Inail, partendo in questo caso da una pubblicazione del 1998, edita in occasione del centenario della prima legge sulle assicurazioni dal titolo “Infortuni e Malattie professionali - Metodologia operativa". La pubblicazione che qui presento è quella che riguarda l’attività “curativa/riabilitativa” e non potevo che affidare il difficile compito ai Dirigenti Medici della SSC, nella persona del responsabile dello specifico settore “Prestazioni sanitarie curative, riabilitative e protesiche”, Giovanni Cortese, e ai suoi validi collaboratori: Umberto Andreini, Antonella Miccio e Maria Rosaria Matarrese, suggerendo di utilizzare per la stesura, come necessitata liason con la Direzione Centrale Prestazioni Sanitarie e Reinserimento, il Responsabile Sanitario del Centro di riabilitazione motoria di Volterra, Paolo Catitti, un valido dirigente amministrativo individuato nella persona di Giorgio Soluri, e la sua collaboratrice Margherita Caristi per la parte relativa al reinserimento. Inoltre, per le problematiche relative ad “accreditamento e autorizzazione delle strutture sanitarie” non potevo che suggerire di mettere a frutto il lavoro svolto durante i Seminari di aggiornamento su “Risk Management” proprio su tale tematica, da sei Dirigenti Medici, Sovrintendenti Sanitari Regionali, Rossana Astengo, Paolo Bastini, Palmerina Conte, Pietro Iacoviello, Pasquale Malavenda e Giovanna Maira. VII

Al coordinatore del Gruppo di lavoro, dopo aver concordato insieme a tutti i componenti le linee principali su cui intendevo si muovessero, ho dato carta bianca riaffrontando insieme, solo dopo averli acquisiti, i vari capitoli. Questo è quindi il frutto del loro specifico lavoro. La pubblicazione è composta di otto capitoli e sotto-capitoli ben definiti. Nel primo (Cortese), si effettua un excursus storico dell’attività sanitaria Inail dalla riforma sanitaria ad oggi; nel secondo (Cortese, Miccio), viene trattata la funzione sanitaria curativa con gli ambulatori “prime cure”, le prestazioni curative e le cure idrofangotermali; nel terzo (Catitti, Cortese Miccio), la funzione sanitaria riabilitativa con i sotto-capitoli Centri di FKT, Centro di Riabilitazione motoria, le prestazioni riabilitative ed il terapista occupazionale; nel quarto (Andreini), la funzione sanitaria protesica comprendente le strutture, le prestazione e l’illustrazione della nuova funzione del dirigente medico esperto per le protesi previsto dal nuovo modello sanitario; nel quinto (Cortese Miccio), si tratta dei livelli Essenziali ed Integrativi di Assistenza, le conseguenti Prestazioni sanitarie necessarie al recupero dell’integrità psico-fisica, i dispositivi tecnici nel periodo di inabilità temporanea assoluta, le prestazioni di fisiochinesiterapia integrative; nel sesto (Caristi, Matarrese), il reinserimento socio-lavorativo sviluppato come modello bio-psico-sociale dell’O.M.S, con riferimento all’’I.C.F. e ai compiti dell’equipe multidisciplinare con i possibili interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione; nel settimo (Astengo, Bastini, Conte, Iacoviello, Malavenda, Maira), quello relativo ad autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, viene delineato un focus in merito ai rapporti stretti tra la sanità in SSN e la sanità in Inail, dovendosi il nostro Istituto adeguare alle diverse normative regionali. Nella parte finale della pubblicazione, è riportata un’opportuna illustrazione (Soluri) dell’Accordo Quadro Inail-Regioni del febbraio 2012 che ha sancito un’unità di intenti tra le due sanità, quella del SSN dedicata al cittadino e quella dell’Inail dedicata al cittadino lavoratore. Credo che la lettura del testo farà comprendere la grande rivoluzione della sanità Inail degli ultimi cinque lustri allorché nel 1988 vennero riaffidate le cure al nostro Istituto (anche se in convenzione), successivamente quindi alla riforma sanitaria del 1978 che aveva negato inizialmente all’Inail questa possibilità. Non posso quindi che lodare e ringraziare gli autori per il pregevole lavoro svolto, lavoro che sono sicuro verrà apprezzato da tutta la platea dei lettori. Adriano Ossicini

Nel riprendere e condividere le parole di Adriano Ossicini, ringrazio i colleghi per avere realizzato questo lavoro che, per la completezza della materia trattata, sono certa, sarà un utile strumento operativo, da tenere sempre sulla scrivania, per tutti i professionisti del settore. Angela Goggiamani VIII

Indice

Prefazione Presentazione

III VII

LA SANITÀ INAIL DALLA RIFORMA SANITARIA AD OGGI

LA FUNZIONE SANITARIA CURATIVA

Gli ambulatori prime cure

Le prestazioni curative

Le cure idro-fango-termali

I soggiorni climatici

LA FUNZIONE SANITARIA RIABILITATIVA

Evoluzione normativa

La riabilitazione in Inail

Le strutture di riabilitazione Inail ambulatoriali e di ricovero

Il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra

LA FUNZIONE SANITARIA PROTESICA

Le strutture

Il Centro Protesi

Le filiali del Centro Protesi

Il Punto Cliente

Le prestazioni protesiche

Il Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione

Il dirigente medico esperto

LIVELLI ESSENZIALI ED INTEGRATIVI DI ASSISTENZA

IL REINSERIMENTO SOCIO-LAVORATIVO

Il modello bio-psico-sociale dell’O.M.S.

L’I.C.F. International Classification of Functioning Disability and Health

La Convenzione sui diritti delle persone con disabilità e l’ICF Il Progetto ICF in Inail

107

L’equipe multidisciplinare

114

Il Collocamento Mirato

121

Il reinserimento del lavoratore con disabilità

125

Gli interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione

128

La convenzione Inail-Italia Lavoro 7.

103

134

L’AUTORIZZAZIONE E L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE

143

Autorizzazione

144

Accreditamento

148

L’ACCORDO QUADRO INAIL-REGIONI

155

BIBLIOGRAFIA

162

1. La sanità Inail dalla riforma sanitaria ad oggi1

L’Istituto nel passato, al fine di garantire il massimo della tutela sanitaria attraverso l’erogazione diretta delle prestazioni, aveva realizzato una struttura operativa sanitaria costituita da ambulatori presso le sedi territoriali, proprie strutture di tipo ospedaliero o residenziale - Centri Traumatologici Ortopedici, Centri di riabilitazione, Centri di Medicina Sociale - che raggiunse la massima diffusione sul territorio nazionale negli anni 60 (all.1). Tuttavia già verso la fine degli anni ‘60 tale modello organizzativo sanitario subì dei cambiamenti. Ha infatti inizio nel 1974 il percorso di riforma sanitaria per il quale “...i compiti in materia di assistenza ospedaliera degli enti previdenziali che gestiscono forme di assistenza contro le malattie...” venivano trasferiti alle Regioni. Detto provvedimento tolse all’Istituto la gestione dei CTO in base al principio che non fosse ammissibile l’affidamento ad Enti, con competenze non esclusivamente sanitarie, della gestione di strutture ospedaliere. Successivamente, con D.P.R. del 29 aprile 1977 convertito in legge n. 349/1977 vennero scorporate le gestioni ed i servizi di assistenza sanitaria dell’Inail. La legge del 23 dicembre 1978 n. 833, meglio conosciuta come legge di “Riforma Sanitaria”, istituiva in Italia il Servizio Sanitario Nazionale basandosi su un principio ispiratore tendente a ricondurre in una logica unitaria tutti gli interventi nei confronti del cittadino. Tale norma trasferiva, infatti, alle Unità Sanitarie Locali anche le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici, con le stesse strutture ed attrezzature esistenti. Rimaneva a carico dell’Inail la competenza in materia di erogazione di protesi e presidi agli invalidi del lavoro e, in virtù dell’art. 75 della predetta normativa, “le funzioni concernenti le attività medico-legali ed i relativi accertamenti e certificazioni” nelle more della istituzione da parte delle Usl dei Centri Medico-Legali. Occorre notare che già nell’ambito della suddetta riforma il legislatore avvertì l’esigenza, con l’inserimento dell’art. 57, di salvaguardare il principio della tutela privilegiata in materia sanitaria per il cittadino-lavoratore.

G. Cortese. 1

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

L’esperienza applicativa della riforma sanitaria negli anni successivi evidenziò come la garanzia di tutela dell’infortunato sul lavoro e tecnopatico non assicurava una più elevata qualità delle cure verificandosi invece una mancanza di omogeneità delle prestazioni in ambito nazionale e soprattutto di tempestività dell’intervento terapeutico. Si era infatti determinata una scissione della tutela assicurativa tra l’attività sanitaria curativa e quella medico-legale, quest’ultima connessa all’erogazione delle prestazioni economiche. Tale criticità fu colta dal legislatore che con la legge n. 67/1988 - legge finanziaria - riaffermò il nesso tra attività curativa e quella medico-legale stabilendo: • la competenza all’Inail in merito “agli accertamenti, alle certificazioni e ad ogni altra prestazione medico-legale sui lavoratori infortunati e tecnopatici” (art. 12 comma 1); • la possibilità di stipulare convenzioni tra Inail e Regioni per disciplinare l’erogazione da parte dell’istituto, congiuntamente agli accertamenti medico-legali, delle prime cure ambulatoriali necessarie in caso di infortunio sul lavoro e malattia professionale (art 12 comma 2). Il secondo comma dell’art. 12 divenne operante con il Decreto Interministeriale del 15 marzo 1991 con il quale fu approvato lo schema tipo di convenzione tra Inail e Regioni rappresentando lo strumento per la concreta riassunzione da parte dell’Istituto - con oneri a proprio carico - dell’attività curativa ambulatoriale permettendo quindi la riunificazione tra il momento terapeutico e quello valutativo-indennitario. Le prestazioni, oggetto del convenzionamento, erano così individuate: le prime cure ambulatoriali (compresi gli accertamenti diagnostici e le prestazioni specialistiche eseguibili a livello ambulatoriale), la vaccinazione antitetanica e la sieroprofilassi. Pertanto, dopo una fase preparatoria e progettuale, iniziò nel 1992 l’ apertura dei primi ambulatori “prime cure” e da allora si è sempre più diffuso il principio della riassunzione da parte dell’Inail dell’attività curativa nel solco, per altro, di una consolidata tradizione. Nel corso degli anni ‘90 si sono susseguite ulteriori disposizioni legislative che hanno posto le basi per la riacquisizione da parte dell’istituto di altre attività sanitarie; ci si riferisce in particolare alla legge del 28 dicembre 1995 n. 549 recante “misure per la razionalizzazione della finanza pubblica” che consentiva all’Istituto di destinare “….una quota fino al 15 per cento dei fondi disponibili, per la realizzazione o per l’acquisto di immobili……….. da destinare a strutture da locare al Servizio sanitario nazionale ovvero a centri per la riabilitazione, da destinare in via prioritaria agli infortunati sul lavoro e da gestire, previa intesa con le regioni ………“. 2

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Le suddette disposizioni sono state successivamente confermate dalla legge 23 dicembre 1996 n. 662 che all’art. 2 precisava che detti interventi dovevano essere realizzati “…. nell’ambito degli indirizzi di programma del Ministero della Sanità e d’intesa con questo…” Questa normativa ha reso possibile la realizzazione del Centro Inail di Riabilitazione Motoria di Volterra. Con il D.lgs. n. 38 nel 2000 veniva introdotto, all’interno dell’assicurazione pubblica, il danno biologico che, modificando il modello di tutela sociale gestito dall’Istituto, superava l’aspetto puramente indennitario, autarchico e patrimonialistico e rimodulava, ampliandoli, i compiti dell’Istituto finalizzati ad una tutela globale della salute superando quello che era stato l’impianto originario del Testo Unico attraverso l’impegno ad una tutela integrale del lavoratore assicurato. Tale tutela affermatasi inizialmente come forma di indennizzo del danno patrimoniale è evoluta nel tempo fino al concetto di tutela della salute globale in quanto ha previsto tutti i tipi di servizi, dalla prevenzione alla cura, alla riabilitazione ed al reinserimento lavorativo, in maniera integrata con le altre strutture del SSN. La scelta legislativa operata ha permesso all’Inail di affermare il suo ruolo di Ente Pubblico la cui mission, con il suo superamento della funzione meramente assicurativa, appartiene a quella del sistema pubblico di welfare complessivamente considerato. L’evoluzione normativa sin qui descritta ha trovato una esplicita conferma nell’articolo 95 della Finanziaria 2001 che, nel ribadire il diritto dei lavoratori ad una tutela “specifica” e “privilegiata” in caso di infortunio o di malattia professionale, impone ai due protagonisti della tutela - SSN ed Inail - di realizzare un sistema integrato e sostanzialmente unitario, con convenzioni stipulate in base ad uno schema tipo del Ministero della Salute, per l’erogazione delle prestazioni, fermo restando la non duplicazione delle strutture ed il rispetto della disciplina dell’autorizzazione e dell’accreditamento. Infine con l’entrata in vigore della Legge Costituzionale 3/2001, che ha modificato il Titolo V della Costituzione, attribuendo alle Regioni, in materia di tutela della salute, potestà legislativa concorrente e competenza amministrativa e regolamentare esclusiva, il quadro normativo dell’assetto delle funzioni pubbliche in detta materia ha subito una evoluzione con forte tendenza in senso federalista. Un ulteriore elemento a conferma di tale tendenza è scaturito dall’entrata in vigore del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri che definisce i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), e cioè le prestazioni ed i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o con compartecipazioni, con le risorse raccolte tramite la fiscalità generale. Pertanto ciascuna Regione, responsabile in via esclusiva della localizzazione 3

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e dell’organizzazione delle strutture e dei servizi sanitari sul proprio territorio, dovrà individuare, sulla base delle specifiche esigenze sul territorio regionale, il modello organizzativo più idoneo per assicurare ai cittadini l’effettiva erogazione delle prestazioni incluse nei LEA. L’applicazione dei LEA ha indotto l’Istituto a ripensare al proprio ruolo ed al significato di “continuità assistenziale” e di “tutela privilegiata”, tenuto conto che l’acquisita autonomia regionale consente diversificazioni, in rapporto alle specifiche realtà di ogni Regione, nell’erogazione dei livelli di assistenza garantiti; l’Inail infatti deve garantire trattamenti sanitari omogenei ai propri assistiti su tutto il territorio nazionale. A questo proposito l’Istituto si è impegnato sia per il superamento delle limitazioni imposte dai LEA sia per l’omogeneizzazione delle prestazioni terapeutiche e riabilitative. L’insieme delle norme sopra elencate conferisce pertanto all’Istituto il ruolo di soggetto pubblico, che in virtù della funzione indennitaria insita nel sistema di assicurazione sociale per i rischi del lavoro, eroga, oltre alle prestazioni economiche, anche quelle sanitarie integrando il Sistema Sanitario Nazionale per garantire e realizzare il sistema di tutela speciale e privilegiata per gli infortunati del lavoro e tecnopatici. In particolare l’Istituto, mediante l’erogazione a proprio carico di prestazioni sanitarie di tipo indennitario, curativo, preventivo, protesico, riabilitativo e di inserimento lavorativo persegue nel contempo l’obiettivo di garantire ai disabili da lavoro la continuità assistenziale e la tempestività delle prestazioni sanitarie - come previsto dall’articolo 57 della legge n. 833/1978, richiamato dall’articolo 95 della Finanziaria 2001 - e quello di consentire la presa in carico dei soggetti assicurati con la formulazione di progetti riabilitativi personalizzati, mirati al loro reinserimento sociale e lavorativo. A sancire ulteriormente l’evoluzione del ruolo dell’istituto in materia sanitaria intervenne la lettera del Ministero della Salute del 21 marzo 2003 indirizzata, oltre che all’Inail, al Dipartimento per la Funzione Pubblica e al Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, che affermava che l’Inail può essere considerato nel novero degli Enti ed Istituzioni di rilievo nazionale che nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale svolgono attività finalizzata alla tutela della salute (all.2). Nella stessa direzione si poneva il successivo protocollo di intesa tra Ministero della Salute ed Inail del 20 marzo 2007 che confermare la legittimità da parte dell’Istituto ad erogare prestazioni sanitarie comprensive delle prestazioni escluse “ dai livelli essenziali di assistenza che fossero ritenute utili per un più rapido recupero della capacità lavorativa dell’infortunato o tecnopatico”. La frammentarietà delle disposizioni succedutesi in un così ampio arco temporale ha determinato incertezze interpretative in ordine al concetto stesso 4

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di prime cure - per cui è stato contestato che vi potessero essere ricomprese la riabilitazione e la fisiochinesiterapia - e, più in generale, in merito ai relativi oneri finanziari. Il D.lgs. n. 81/2008, così come modificato dal D.lgs. n. 106/2009, ha ricomposto il quadro normativo, attraverso una elencazione, in parte ricognitiva ed in parte aggiuntiva, delle competenze dell’Istituto in materia di erogazione di prestazioni sanitarie. Nella prima parte del comma 4 dell’articolo 9 è, innanzi tutto, riconfermato quanto previsto dall’articolo 12 della legge 11 marzo 1988, n. 67, dall’articolo 2, comma 6, della legge 28 dicembre 1995, n. 549, e dall’articolo 2, comma 130, della legge 23 dicembre 1996, n. 662; la lettera d-bis) prevede che l’Istituto possa erogare prestazioni riabilitative in regime non ospedaliero; il comma 5-bis dell’articolo 11 prevede che l’Istituto debba garantire il diritto degli infortunati e tecnopatici a tutte le cure necessarie e che, a tal fine, possa utilizzare servizi pubblici e privati, d’intesa con le regioni interessate. Nel quadro così delineato dal legislatore, l’Istituto può erogare direttamente alcune prestazioni sanitarie in particolare prime cure, comprensive della riabilitazione. Il riferimento alla possibilità, e non all’obbligo, non indica una discrezionalità assoluta dell’Istituto, ma è significativo della necessità di una attenta valutazione che tenga conto non solo delle potenzialità di erogazione dell’Istituto, ma anche dell’esigenza di evitare possibili duplicazioni rispetto a strutture, pubbliche o private, già esistenti sul territorio e le conseguenti duplicazione di interventi e dispersione di risorse finanziarie. In tal senso va inteso il richiamo, di cui all’ultima parte della lettera d-bis, alla necessità di evitare “oneri aggiuntivi per la finanza pubblica”. Per tutte le prestazioni che non sono oggetto di erogazione diretta da parte dell’Istituto o che, sulla base della valutazione di cui sopra, non si ritenga opportuno erogare direttamente, rimane fermo l’obbligo, per l’Inail, di garantire il diritto degli infortunati a tutte le cure necessarie, con oneri a proprio carico. L’Istituto, per espressa disposizione di legge, deve assolvere a detto compito con modalità tali da non richiedere oneri aggiuntivi per le imprese. Risulta evidente che, in forza delle disposizioni di legge sopra richiamate, l’Inail è titolare di competenze istituzionali proprie e dirette, in materia di prestazioni sanitarie, concorrenti con quelle del Servizio Sanitario. Il rapporto dell’Istituto con le Regioni e le Asl non è assimilabile a quello in ragione del quale le strutture accreditate erogano prestazioni mediche e chirurgiche in favore di assistiti del Servizio Sanitario, con oneri a carico di quest’ultimo. L’accreditamento, infatti, è espressione della sussidiarietà orizzontale, nell’ambito della quale, attraverso l’integrazione tra la struttura pubblica istitu5

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zionalmente competente ed altre strutture pubbliche o private si persegue la realizzazione di interessi di rilevanza pubblica. Il rapporto tra l’Inail ed il Servizio Sanitario si inquadra, invece, più correttamente nell’ambito della sussidiarietà verticale, che attua una ripartizione delle funzioni tra i diversi livelli istituzionali in vista del miglior soddisfacimento delle esigenze dei cittadini. Proprio in quest’ottica il legislatore ha previsto la necessità di un Accordo Quadro, stipulato in sede di Conferenza permanente Stato-Regioni, che definisca le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie da parte dell’Inail, senza oneri aggiuntivi per la finanza pubblica e, quindi, nel rispetto dei principi di efficacia ed efficienza. D’altro canto, al di là di quanto espressamente previsto da specifiche disposizioni di legge, la necessità del raccordo con la Conferenza permanente Stato-Regioni e della definizione, in tale contesto, di un quadro generale di riferimento per i successivi rapporti con i singoli Enti territoriali, costituisce espressione di un principio generale, che governa la “leale collaborazione” tra Istituzioni nazionali, quale è l’Inail, e istituzioni territoriali. Oggetto dell’Accordo Quadro non può, quindi, che essere l’insieme delle attività e delle prestazioni (curative, riabilitative, protesiche e socio-assistenziali) in cui si articola il modello di tutela globale degli infortunati sul lavoro che l’Istituto intende realizzare, in collaborazione con il Servizio Sanitario e con gli Enti territoriali.

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Allegato 1

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Allegato 2

2. La funzione sanitaria curativa2

L’Inail, da sempre, si è connotato come un ente assicuratore con indirizzo sanitario, laddove, accanto a prestazioni di natura economica, gli erano attribuite istituzionalmente competenze in materia di prestazioni curative intese come “ Cure mediche e chirurgiche compresi gli accertamenti clinici” ( Art. 66 D.P.R. n. 1124/65). In particolare l’art. 86 del T.U. n. 1124/1965 definisce che l’Istituto è tenuto “a prestare all’assicurato nei casi di infortuni …..le cure mediche e chirurgiche necessarie per tutta la durata dell’inabilità temporanea ed anche dopo la guarigione clinica”, ritenendo le stesse necessarie per il recupero della capacità lavorativa. Il suddetto diritto - oggi richiamato dall’art. 9 c. 5 bis del D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i. - è di derivazione costituzionale e non v’è dubbio che le cure necessarie al recupero della capacità lavorativa - oggi, dopo il D.lgs. n. 38/2000, dell’integrità psicofisica - siano da annoverare tra i mezzi adeguati alle esigenze di vita che l’art. 38 della Costituzione impone siano garantiti agli infortunati sul lavoro e tecnopatici. La vocazione curativa dell’Inail ha infatti radici profonde nella storia dell’Istituto in considerazione del fatto che già negli anni ‘50 l’istituto disponeva di una serie di servizi assistenziali integrati comprendente 15 Centri Traumatologici costruiti e gestiti dall’Istituto quali centri di eccellenza per le cure ortopediche e riabilitative. Il processo di riforma sanitaria - che iniziò con il D.lgs. n. 264/1974, - convertito in legge n. 386/1974 - con il quale “.. i compiti in materia di assistenza ospedaliera degli enti previdenziali che gestiscono forme di assistenza contro le malattie ..”, già di spettanza degli Enti previdenziali, venivano trasferiti alle Regioni e che comportò la cessione alle Regioni dei Centri Traumatologici Ortopedici e culminò con la legge di “Riforma Sanitaria”, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale - tuttavia trasferì alle Unità Sanitarie Locali la gestione unitaria della tutela della salute nella quale erano ricomprese le prestazioni diagnostiche e terapeutiche da erogare a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici, lasciando a carico dell’Inail la sola fornitura di apparecchi

A. Miccio, G. Cortese. 9

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protesici e di presidi sanitari, nonché la concessione di cure idrofangotermali e soggiorni climatici. Dopo tale riforma l’effettività della tutela sanitaria privilegiata per gli assistiti Inail - ancorché riaffermata costantemente dal legislatore - ha trovato, in concreto, sempre maggiori difficoltà di realizzazione, a causa dello stato di incertezza che ha connotato i rapporti tra sistema assicurativo pubblico e sistema sanitario. Solo 10 anni dopo l’ istituzione del SSN la legge finanziaria n. 67/1988, con il secondo comma dell’art. 12, divenuto operante con il decreto interministeriale del 15 marzo 1991, ha di nuovo riconosciuto all’Inail la possibilità di erogare le prestazioni curative a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici attraverso le strutture sanitarie territoriali. Il predetto decreto ha individuato le prestazioni curative nelle cure ambulatoriali (compresi gli accertamenti diagnostici e le prestazioni specialistiche eseguibili a livello ambulatoriale), la vaccinazione antitetanica e la sieroprofilassi. Nel decreto citato è contenuto anche lo schema tipo di convenzione InailRegioni, per la disciplina dell’erogazione delle “Prime Cure Ambulatoriali”, e si precisa che l’attribuzione all’Inail dell’attività terapeutica deriva dalla necessità “di garantire agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici la maggiore tempestività possibile delle prestazioni”. Sulla base di queste disposizioni venne organizzata l’attività sanitaria attraverso norme interne emanate negli anni immediatamente successivi; in particolare il Servizio per il Sistema organizzativo ed il Servizio normativo per le gestioni assicurative fornì - con lettera del 07 agosto 1991 - indicazioni in merito agli ambienti, ai mezzi (strumentario, arredo e medicinali) ed al personale da utilizzare per l’espletamento delle cure ambulatoriali. Il 06 aprile 1992 l’allora servizio per la gestione delle funzioni assicurative stabilì che lo standard minimo di dotazione di personale per l’avvio degli ambulatori è costituito da un medico con qualifica di aiuto da due infermieri e da un tecnico di radiologia. La circolare 34 del 26 giugno 1992 precisò poi quali fossero le attrezzature ed il materiale sanitario che potevano essere acquistati direttamente dai Direttori di Sede. Il 16 aprile 1993 furono inoltre fornite indicazioni in merito al monte ore relativamente alle branche specialistiche di oculistica, radiologia, neurologia e ORL dal medesimo servizio per il Sistema organizzativo. Grazie a questi indirizzi operativi il 21 dicembre 1992 aprirono i primi tre ambulatori prime cure di Bari, Lecce e Taranto. Nel 1998 erano già aperti 93 centri prime cure e tre presidi aziendali. Come risulta da una nota del Direttore Generale a cura della Direzione Centrale Prestazioni del maggio 1998, 10

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

si evidenziava che tale sistema di erogazione di prestazioni curative oltre al principale beneficio della “ tempestività dell’intervento curativo in continuità con quello di pronto soccorso, con evidenti vantaggi in termini di recupero psico-fisico del lavoratore leso e di prevenzione di maggior danno”, aveva un effetto positivo sui costi laddove determinava una riduzione del numero medio di certificati medici esterni e della durata media della temporanea “valutata in quasi 2 giorni e mezzo nel settore industria e in oltre 3 giorni nel settore agricoltura” con conseguente minor indennizzo in ITA. Tuttavia il percorso legislativo che ha condotto alla riattribuzione all’Istituto di specifiche competenze in materia di prestazioni curative, non è stato privo di ambiguità anche a seguito della rivoluzione copernicana che ha determinato, con il D.lgs. n. 38/2000, il passaggio dalla tutela della perdita dell’attitudine al lavoro a quella del recupero dell’integrità psicofisica. È infatti nella finanziaria 2001 - legge 23 dicembre 2000, n. 388 - che viene riaffermata la specificità della tutela Inail “per il compiuto recupero dell’integrità psico-fisica, comprensiva degli aspetti dinamico-relazionali” rispetto a quella garantita alla totalità dei cittadini e che rende evidente che tale tutela non è integralmente assorbita dal SSN perché in parte demandata all’Inail. Con il D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i. e con il successivo Accordo Quadro della Conferenza Stato regioni del 2 febbraio 2012 vengono espressamente definite le modalità di erogazione delle prestazioni di assistenza sanitaria da parte dell’Inail. Sulla base dell’accordo sono in corso di stipula numerosi protocolli d’intesa regionali e, al momento in cui scriviamo, ammontano a quindici le Direzioni Regionali Inail che hanno già siglato il protocollo con le rispettive regioni.

Gli ambulatori prime cure L’attività curativa ha nell’Inail esclusivo carattere territoriale e, allo stato, è svolta nelle sedi presso le quali il servizio è stato attivato. Le strutture sanitarie territoriali dell’istituto dotate di ambulatori autorizzati ai sensi della normativa vigente in materia e di presidi aziendali erogano prime cure e prestazioni specialistiche eseguibili a livello ambulatoriale, in regime di convenzione con Sistema Sanitario Regionale e con oneri a carico dell’istituto stesso. Gli ambulatori che svolgono attività curativa sono, al momento, 132 - distribuiti su tutto il territorio nazionale ma con una prevalenza nelle regioni nel centro-sud e nelle isole - e due presidi aziendali: ILVA di Taranto e SATA di S. Nicola di Melfi (All.1) 11

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

La riduzione del numero dei presidi aziendali, dopo la chiusura di quelli della FIAT di Torino Mirafiori, di Termoli, di Pomigliano d’Arco, è da ricondurre alla diminuzione degli occupati e, conseguentemente del fenomeno infortunistico, oltre ad una maggiore attenzione da parte delle aziende sugli interventi in materia di sicurezza e prevenzione dei rischi. Quando furono aperti i primi ambulatori, la frammentarietà di una normativa in materia di autorizzazione, ormai datata, fu superata dal D.P.R. 14 gennaio 1997 sui requisiti minimi strumentali ambientali e organizzativi, a seguito della quale, ogni regione ha legiferato in maniera specifica; pertanto in termini di requisiti ambientali, ai fini autorizzativi, ciascun ambulatorio deve possedere quelli previsti dalla normativa regionale vigente (all. 2). Nell’allegato 1 del Nuovo Modello Sanitario (all. 3) approvato il 17 gennaio 2013 sono contenuti i requisiti minimi tecnologici ( apparecchiature e strumentario) dell’ambulatorio prime cure. Come riportato nell’allegato, ciascuna unità, indipendentemente dal numero di ambulatori e della presenza o meno degli ambulatori Prime Cure, deve possedere: • un carrello per le emergenze; • (carrello su ruote polifunzionale, con piano di appoggio, cassetti, pallone autoespansibile corredato da maschere facciali e cannule orofaringee, farmaci di pronto intervento e materiale di medicazione); • un defibrillatore semiautomatico; • un’autoclave per strumenti non monouso.

Le prestazioni curative Sono prestazioni specialistiche eseguibili a livello ambulatoriale erogate al fine di garantire omogeneità di tutela attraverso le strutture sanitarie territoriali dell’Istituto e i presidi aziendali, con oneri a carico dell’istituto stesso e in regime di convenzione con il SSR. Si definiscono prestazioni curative tutte quelle necessarie in caso di infortunio sul lavoro e malattia professionale, nel rispetto della tempestività e della continuità assistenziale, per il recupero dell’integrità psicofisica degli infortunati sul lavoro e tecnopatici. Esse consistono in: • visite specialistiche; • accertamenti diagnostico-strumentali; • prescrizioni terapeutiche con ricettario SSN; • vaccinazione e sieroprofilassi antitetanica. 12

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

Nei centri prime cure prestano la propria attività generalmente un chirurgo e un ortopedico. Questi specialisti possono essere affiancati nella loro attività, in via prioritaria, da specialisti delle seguenti branche: Radiologia, Oculistica, Otoiatria, Neurologia. Possono essere utilizzate a fini curativi anche altre branche specialistiche quali: Pneumologia, Cardiologia, Dermatologia e Fisiatria.

Cure idro-fango-termali Le cure idrofangotermali sono qualificate come una vera e propria prestazione curativa, rientrando a pieno titolo tra gli interventi per il perseguimento globale della salute, così come indicato dalla nostra Costituzione. La legge di riforma sanitaria, infatti, in più occasioni ha sottolineato l’efficacia del trattamento termale non solo ai fini terapeutici ma anche preventivi e riabilitativi. Dall’emanazione del D.P.R. n. 1124/1965 e fino alla legge di Riforma sanitaria l’Inail provvedeva all’erogazione e al controllo dell’efficacia terapeutica delle prestazioni termali nell’ambito più generale delle cure erogate a favore degli infortunati sul lavoro e tecnopatici assumendo a proprio carico tutti gli oneri finanziari connessi con il termalismo, ivi compresi quelli connessi con il ciclo di cura idro-fango-termale. L’erogazione della prestazione era pertanto normata dalla circolare n. 69 del 7 agosto 1969 che definiva la tipologia delle prestazioni erogabili, i destinatari, gli scopi e le modalità dell’erogazione. Dopo la legge di riforma sanitaria istitutiva del SSN l’istituto ha in un primo tempo continuato a provvedere a tali prestazioni con oneri interamente a suo carico e solo successivamente con la legge n. 98 del 25 marzo 1982 l’onere economico per il solo “aspetto terapeutico” è stato attribuito alle Regioni mentre a totale carico degli Enti previdenziali rimaneva l’onere economico relativo alle spese di viaggio, soggiorno, accompagno. Circa le modalità di erogazione da parte dell’istituto la suddetta circolare rimaneva valida salvo i casi relativi alla prescrizione di cure termali in temporanea per le quali era diventato necessario l’assenso della U.S.L. di competenza; pertanto attualmente tali cure possono essere erogate all’infortunato e tecnopatico durante il periodo di ITA solo in casi di assoluta necessità della cura e previo assenso della ASL di competenza (all.4). Il SSN permette agli infortunati e tecnopatici titolari di indennizzo Inail di usufruire di cure termali gratuitamente per particolari patologie elencate nel d. m. del 15 dicembre 1994 e richiamate da un decreto del marzo 2001 con successive proroghe, in base al quale i lavoratori infortunati possono usufruire di cure idrofangotermali e climatiche secondo il tipo di patologia. 13

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Le prestazioni idrofangotermali di cui agli artt. 86 e 89 del T.U. n. 1124/1965 sono, quindi, erogate dall’Inail ai titolari di indennizzo per infortunio o malattia professionale per i quali non sia scaduto l’ultimo termine di revisione e le cui menomazioni siano inquadrabili nelle patologie espressamente previste dal citato decreto del ministero della salute. La richiesta di cure idrofangotermali deve essere presentata dall’interessato corredata da un certificato medico attestante le menomazioni per le quali si richiede la specifica prestazione sanitaria e il tipo di cura termale ritenuta necessaria; il medico dell’Inail accerta, in primo luogo, che le cure richieste siano nell’elenco di quelle concesse a norma di legge. Il medico, inoltre, qualora lo giudichi utile, in base al tipo di cura che l’infortunato deve effettuare, dispone ulteriori accertamenti specialistici e/o strumentali. Il ciclo di cura ha una durata di circa 15 giorni l’anno; tale periodo risulta congruo sulla scorta della ormai consolidata esperienza terapeutica termale. Da un’indagine effettuata nel 2012 dal settore IV della Sovrintendenza Sanitaria Centrale, i numeri delle prestazioni-cure idrofangotermali erogate dal 2008 al 2011 su tutto il territorio nazionale sono i seguenti:

2008

2009

2010

2011

Infortuni

6726

6348

6928

7071

Tecnopatie

4918

3419

3305

3260

Le spese di viaggio e soggiorno per cure idrofangotermali sostenute dall’Istituto nello stesso arco temporale ammontano a:

2008

2009

2010

2011

6.357.341,81

5.253.341,18

5.817.874,79

5.267.901,53

Giova rilevare come, nonostante le cure termali siano a pieno titolo considerate delle vere e proprie prestazioni sanitarie, nell’era moderna, dove la medicina è sempre più soggetta all’evidenza clinica, il problema cruciale della terapia termale è quello di dimostrarne l’efficacia scientifica. Tale esigenza è nata esplicitamente con il decreto ministeriale del 1994 e ribadita nella legge n. 323 del 2000 sul riordino del settore termale dove, all’art. 6 c. 1, si afferma che “il Ministero della Sanità può promuovere il coinvolgimento e la collaborazione delle aziende termali per la realizzazione di programmi di ricerca scientifica e di rilevazione statistico-epidemiologica”. 14

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

Da questi presupposti il ministero della Sanità, ora della Salute, attivò un protocollo d’intesa con l’Inail per effettuare, sugli infortunati sul lavoro, una sperimentazione clinica sulla terapia riabilitativa in ambiente termale con la collaborazione di Istituti di ricerca. Già nel 1995 l’Istituto Assicuratore aveva avviato in collaborazione con il centro di Idrologia Medica dell’Università di Milano una sperimentazione di durata biennale concernente interventi di riabilitazione da praticarsi in ambienti termali nei riguardi di infortunati e tecnopatici in stato di inabilità temporanea assoluta individuando 6 stabilimenti termali ritenuti idonei. Malgrado le numerose criticità riscontrate, su circa 3000 casi trattati si evidenziarono risultati positivi sulla riduzione della durata della inabilità temporanea e dei postumi residuati. Successivamente, l’Istituto attuò, in collaborazione con la “Federterme” (federazione rappresentativa delle strutture termali italiane), una sperimentazione clinica, di durata biennale, di cure fisioterapiche da praticarsi in ambienti termali, destinate agli infortunati sul lavoro affetti da eventi traumatici durante il periodo di inabilità temporanea assoluta. Nell’accordo Inail - Federterme si convenne di coinvolgere un’istituzione scientifica di rilevanza nazionale quale la “Fondazione S. Maugeri”, Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico nazionale (I.R.C.C.), al fine di monitorare l’attività di ricerca e l’elaborazione dei risultati clinici, in collaborazione con i medici della Sovrintendenza Sanitaria Centrale dell’Inail. Gli infortunati trattati durante l’inabilità temporanea assoluta presso le strutture termali in un biennio, furono 3.716, con una media di cicli di FKT pari a 1,47 cicli per caso. L’intervento terapeutico riabilitativo si rivolse alle lesioni di più frequente riscontro nella casistica Inail (distorsioni, contusioni, lussazioni e fratture) per i distretti anatomici maggiormente interessati, da un punto di vista statistico, dalle lesioni traumatiche causate da infortunio sul lavoro evidenziando un recupero in termini di: - gradazione della forza; - misure angolari; - riduzione del dolore. A conclusione dello studio effettuato, si constatarono significativi miglioramenti del recupero fisico subito dopo l’intervento terapeutico con un numero di cicli contenuto (come detto 1,47 cicli a pz). Con questo processo curativo, si mira a far leva sulla capacità del paziente di circoscrivere il danno iniziale, con la tendenza a eliminare o correggere quel corollario di alterazioni che rappresenta l’esito invalidante delle varie condizioni patologiche. 15

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

La capacità di un paziente di superare una menomazione derivante da una patologia subacuta o cronica dipende dalla capacità residua dello stesso ad adattarsi, da un punto di vista psico-fisico, alla nuova condizione invalidante. L’ambiente termale è particolarmente idoneo alla riabilitazione attraverso l’uso dell’acqua come mezzo terapeutico che contribuisce ad accelerare il processo di miglioramento delle funzioni corporee. L’acqua con tutte le sue potenziali applicazioni (esercizio terapeutico in acqua, massaggio idrico, fanghi, bagni in vasche attrezzate e con ausili specifici, percorsi vascolari etc.) può far raggiungere prima e meglio gli obiettivi prefissati nel progetto riabilitativo individuale. Con la terapia termale si sfruttano le proprietà fisiche (calore, galleggiamento, pressione etc.) dei mezzi impiegati. Con la creno-chinesiterapia, infatti, si verifica una sommatoria di effetti. In primo luogo quello terapeutico delle proprietà fisiche del mezzo che sfrutta le leggi del moto dei corpi solidi nei liquidi caratterizzato dall’effetto della pressione idrostatica e dalla viscosità; ciò aumenta gli stimoli sensoriali esterocettivi e contribuisce a ridurre la sensibilità dolorifica e a stimolare una corretta ricostruzione dello schema corporeo. A questo effetto va sommato quello specifico dell’acqua che, per effetto del Principio di Archimede, permette il galleggiamento. In acqua il corpo si libera temporaneamente e parzialmente dalla sua disabilità con una riduzione del dolore e della sofferenza per cui si ha meno timore di muovere un arto lesionato. La riduzione del peso corporeo, inoltre, favorisce l’esecuzione di movimenti in condizioni di ridotto tono-trofismo e di difficoltà di carico. Gli esercizi in acqua vengono infatti avvertiti come propedeutici per un più ampio recupero e offrono, così, una ulteriore motivazione alla prosecuzione della terapia riabilitativa stessa. Lo scopo della riabilitazione in ambiente termale è, quindi, quello di associare terapia fisica e chinesiterapia. Questi due mezzi si fondono dando cosi luogo ad una sinergia d’azione tra fattori crenologici e mezzi riabilitativi. Tale intervento riabilitativo, di elevato gradimento da parte dell’infortunato Inail, consente nel contempo all’Istituto di attuare una tutela privilegiata in termini di tempestività, durata e qualità delle prestazioni fisiochinesiterapiche alle quali l’assistito è sottoposto. Le cure idrofangotermali che vengono effettuate dagli assicurati Inail sono una vera e propria prestazione sanitaria, finalizzata a ripristinare al massimo possibile l’efficienza dell’assicurato per la sua piena integrazione nell’ambito familiare, sociale e lavorativo. Tali cure riabilitative sono infatti importanti per il pieno recupero della motricità e della destrezza e per un completo reintegro delle condizioni di salute e delle potenzialità lavorative dell’infortunato nel mondo produttivo. 16

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

Le cure idro-fango-termali effettuate dagli assicurati Inail presso i centri termali hanno un ruolo positivo nel percorso di presa in carico dell’assicurato e rappresentano un ulteriore strumento per il perseguimento della tutela globale ed integrata.

I soggiorni climatici Si tratta si prestazioni basate sulla climatoterapia cioè sugli effetti biologici del clima sull’organismo umano e consistono infatti in periodi di soggiorno in una località idonea al tipo di patologia senza sedute di cura. Per tale caratteristica queste prestazioni sono rimaste sempre a totale carico dell’Inail. Le cure climatiche trovano specifica indicazione nei casi di particolare gravità in particolare per grave insufficienza cardio-respiratoria e gravi disturbi neurologici. Le richieste da parte degli assicurati possono essere inoltrate in qualsiasi periodo dell’anno nell’ambito dei termini revisionali ad eccezione dei silicotici ed asbestosici. La durata del periodo di cura può essere al massimo di 20 giorni ed il medico Inail indicherà il clima più adatto alla patologia da trattare ma limitatamente, di norma, a località in ambito regionale o regioni limitrofe. Il medico dell’Istituto può infine stabilire la necessità di un accompagnamento per il solo viaggio o per viaggio e soggiorno anche a favore dell’assicurato non titolare di assegno per assistenza personale continuativa.

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

Allegato 1 AMBULATORI PRIME CURE AL DICEMBRE 2013

REGIONE PIEMONTE

AOSTA LOMBARDIA

N. AMBULATORI PRIME CURE

NOVARA

ottobre-97

CUNEO

giugno-00

BIELLA

gennaio-08

VERBANO OSSOLA (VB)

febbraio-08

0 3 MANTOVA VARESE

D.P.BOLZANO

TRENTINO

2 TRENTO ROVERETO

giugno-05 dicembre-00

luglio-97 ottobre-97

LEGNAGO

febbraio-04

ROVIGO

febbraio-04

LIGURIA

9 GENOVA

febbraio-95

CHIAVARI

febbraio-95

IMPERIA LA SPEZIA SARZANA SAVONA

luglio-98 febbraio-95 luglio-98

febbraio-95

ALBENGA

febbraio-95

CARCARE

febbraio-95

giugno-01

SAMPIERDARENA 11 BOLOGNA

luglio-96

IMOLA

gennaio-00

FERRARA

maggio-96

FORLI’ 18

giugno-05

FRIULI V.G.

E. ROMAGNA

PREVISTA CHIUSURA

CREMONA

VENETO

DATA APERTURA

aprile-96

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

REGIONE

N. AMBULATORI PRIME CURE CESENA

settembre-99

MODENA

giugno-96

PARMA

giugno-96

PIACENZA

giugno-96

RAVENNA

maggio-96

REGGIO EMILIA

giugno-96

RIMINI TOSCANA

CARRARA FIRENZE PRATO

luglio-96 febbraio-97 aprile-97 febbraio-97 aprile-97

GROSSETO

febbraio-97

PIOMBINO

aprile-97

LUCCA

aprile-97

PISA PISTOIA

settembre-97 aprile-97

SIENA

gennaio-98

AULLA

giugno-97

EMPOLI

aprile-97

PORTOFERRAIO

aprile-98

VIAREGGIO

aprile-97

PONTEDERA MASSA LIVORNO

settembre-97 luglio -02

-01

4 PERUGIA

aprile-95

CITTA’ DI CASTELLO

aprile-95

FOLIGNO TERNI MARCHE

PREVISTA CHIUSURA

17 AREZZO

UMBRIA

DATA APERTURA

aprile-95 maggio-95

6 ASCOLI PICENO

ottobre-94

ANCONA

ottobre-94

FERMO

-97

CIVITANOVA MERCHE

gennaio-95

MACERATA

gennaio-95

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

REGIONE

LAZIO

N. AMBULATORI PRIME CURE PESARO 7 ROMA Centro ROMA Nomentano

ottobre-98 aprile-93

RIETI

MOLISE

CAMPANIA

dicembre-98 luglio-98 gennaio-98

7 CHIETI

marzo-93

LANCIANO

maggio-02

L’AQUILA

febbraio-93

AVEZZANO

marzo-93

SULMONA

aprile-98

PESCARA

febbraio-93

TERAMO

marzo-93

3 CAMPOBASSO

gennaio-94

TERMOLI

gennaio-94

ISERNIA

gennaio-94

13 AVELLINO

maggio-95

AVERSA

giugno-94

BENEVENTO

giugno-94

CASERTA

giugno-94

CASTELLAMMARE di STABIA

giugno-94

NAPOLI De Gasperi

settembre-94

NOLA

novembre-95

NAPOLI

novembre-95

NA-Campi Flegrei

novembre-95

SALERNO

giugno-94

NOCERA INFERIORE

luglio-95

S.ANGELO dei Lombardi

marzo-00

S.Agata dei Goti

gennaio-98 novembre-98

ROMA Laurentino LATINA

PREVISTA CHIUSURA

ottobre-94

ROMA Tuscolano VELLETRI

ABRUZZO

DATA APERTURA

febbraio-01

X X

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

REGIONE PUGLIA

N. AMBULATORI PRIME CURE

DATA APERTURA

PREVISTA CHIUSURA

11+1 ALTAMURA

ottobre-00

BARI

dicembre-92

MONOPOLI

settembre-92

BARLETTA

settembre-92

BRINDISI

dicembre-00

FOGGIA

dicembre-92

MANFREDONIA LECCE CASARANO MAGLIE TARANTO

ottobre-04

dicembre-92 aprile-00 aprile-00

dicembre-92

TARANTO ILVA Presidio Aziendale BASILICATA

3 +1 POTENZA MATERA

CALABRIA

gennaio-93 luglio-98

SATA-FIAT Presidio Pres. Az

ottobre-93

MELFI

febbraio-00

10 CATANZARO

dicembre-93

VIBO VALENTIA

dicembre-93

COSENZA

dicembre-93

ROSSANO PAOLA

aprile-04 dicembre-93

CASTROVILLARI

dicembre-93

REGGIO CALABRIA

dicembre-99

LOCRI

SICILIA

novembre-06

gennaio-00

PALMI

febbraio-05

CROTONE

dicembre-93

10 AGRIGENTO

novembre-94

CALTANISSETTA

aprile-95

CATANIA

luglio-95

ENNA

gennaio-95

MESSINA

gennaio-95 21

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

REGIONE

N. AMBULATORI PRIME CURE MILAZZO PALERMO Titone

marzo-96 dicembre-95

SIRACUSA

novembre-97 marzo-00

5 CAGLIARI

totale

dicembre-98

RAGUSA TRAPANI SARDEGNA

DATA APERTURA

gennaio-94

CARBONIA

gennaio-94

NUORO

gennaio-94

SASSARI

gennaio-94

ORISTANO

febbraio-99

127+2

PREVISTA CHIUSURA

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Allegato 2 NORMATIVE REGIONALI, IN MATERIA DI AUTORIZZAZIONE ED ACCREDITAMENTO Abruzzo: Legge Regionale 31.07.2007, n. 32 “Norme regionali in materia di autorizzazione, accreditamento istituzionale ed accordi contrattuali delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private, modificata e integrata dalle Leggi regionali n. n. 19/2009 e n. 27/2009. Basilicata: Legge Regionale 05.04.2000, n. 28 “Norme in materia di autorizzazione delle strutture sanitarie pubbliche e private”. Modificata e integrata da diverse leggi successive (L.R. 17 aprile 2001, n. 18;- L.R. 4 gennaio 2002, n. 5; L.R. 7 agosto 2003, n. 29; L.R. 2 febbraio 2004, n. 1; L.R. 27 gennaio 2005, n. 5; L.R. 8 agosto 2005, n. 27; L.R. 2 febbraio 2006, n. 1; L.R. 30 gennaio 2007, n. 1). Calabria: Legge regionale del 18 luglio 2008 n. 24 “Norme in materia di autorizzazione, accreditamento, accordi contrattuali e controlli delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private”. Campania: Deliberazione di Giunta Regionale 31-12-2001 n. 7301 “Modifiche ed integrazioni alla Delibera G. R. 7 agosto 2001, n. 3958 contenente “Definizione dei requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi minimi per l’autorizzazione alla realizzazione e dell’esercizio delle attività sanitarie e socio-sanitarie delle strutture pubbliche e private e approvazione delle procedure di autorizzazione” e successive modificazioni. Emilia Romagna: Deliberazione di Giunta Regionale 23.02.2004, n. 327 “Applicazione della L.R. 34/98 in materia di autorizzazione e di accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie e dei professionisti alla luce dell’evoluzione del quadro normativo nazionale. Revoca di precedenti provvedimenti”. Integrata dalla deliberazione di Giunta Regionale n. 819/2011. Friuli Venezia Giulia: Deliberazione di Giunta Regionale 23.04.2002 n. 1292 “Legge regionale n. 8/2001, articolo 4. Autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie private e delle relative attività; procedure e requisiti”. (Pubblicata nel B.U.R. Friuli-Venezia Giulia 22 maggio 2002, n. 21). Modificata ed integrata dalle deliberazioni di Giunta Regionali n. 1098/2004 (a sua volta modificata ed integrata dalla deliberazione n. 1246/2004) e n. 3586/2004. Lazio: Legge Regionale 03.03.2003, n. 4 “Norme in materia di autorizzazione alla realizzazione di strutture e all’esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie, di accreditamento istituzionale e di accordi contrattuali”. (Pubblicata nel B.U. Lazio 20 marzo 2003, n. 8, S.O. n. 7). Modificata e integrata dalle Leggi regionali 27.02.2004 n. 2; 28.12.2006, n. 27; 06.08.2007, n. 15; 11.08.2008, n. 14. Liguria: Legge Regionale 30.07.1999, n. 20 “Norme in materia di autorizzazione, vigilanza e accreditamento per i presidi sanitari e socio-sanitari, pubblici e privati. Recepimento del D.P.R. 14 gennaio 1997” e successive modificazioni. 23

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Lombardia: Deliberazione di Giunta Regionale 06.08.1998, n. VI/38133 “Attuazione dell’articolo 12, comma 3 e 4, della L.R. 11 luglio 1997, n. 31. Definizione di requisiti e indicatori per l’accreditamento delle strutture sanitarie (a seguito di parere della Commissione Consiliare competente)”. Marche: Legge Regionale 16.03.2000, n. 20 “Disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio, accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private”. Modificata dalle Leggi regionali n. 3/2001, n. 25/2008, n. 2/2007, n. 19/2007, n. 31/2009, n. 11/2011. Molise: Deliberazione di Giunta Regionale 12.04.1999, n. 453 “Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni. Art. 8: requisiti e procedure per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private e procedure per l’autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria”. Piemonte: Deliberazione del Consiglio Regionale 22.02.2000, n. 616-3149 “Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 recante atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni ed alle Province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private - Disposizioni di attuazione”. Modificata ed integrata dalla deliberazione di Giunta Regionale 20.12.2004, n. 81-14428. Puglia: Legge Regionale 28.05.2004, n. 8 “Disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio, all’accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private”. Modificata e integrata dalle Leggi Regionali 04.08.-2004 n. 14, 12.01.2005, n. 1, 12.08.2005, n. 12, 09.08.2006, n. 26, 16.04.2007, n. 10, 19.02.2008, n. 1, 23.12.2008, n. 45, 25 febbraio 2010, n. 4. Vedi anche la Legge Regionale 08.04.2011, n. 5. Sardegna: Decreto Assessore dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale n. 1957/3 Serv. del 29.06.1998 “Requisiti e procedure per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private in attuazione del D.P.R. 14.1.97” (Pubblicato nel BU Sardegna 23 luglio 1998, n. 22). Sicilia: Decreto Assessoriale 17.06.2002, n. 890 “Direttive per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella Regione siciliana” . Modificato e integrato dai decreti 17.04.2003, n. 463; 09.08.2004, n. 3928; 11.09.2009. Toscana: Legge Regionale 05.08.2009, n. 51 “Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento” ad efficacia differita” (Pubblicata nel B.U. Toscana 12 agosto 2009, n. 30, parte prima). Umbria: Regolamento Regionale 25.02.2000, n. 2 “Disciplina dell’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio di strutture sanitarie e socio-sanitarie”. 24

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Valle d’Aosta: Deliberazione di Giunta Regionale 15.01.2010, n. 52 “Approvazione di nuove disposizioni in materia di accreditamento delle strutture e delle attività sanitarie e sociosanitarie, svolte sul territorio regionale da soggetti pubblici e privati e del relativo manuale, ai sensi della L. R. n. 5/2000. Revoca della Delibera G. R. 26 aprile 2004, n. 1232”. (Pubblicata nel B.U. Valle d’Aosta 23 febbraio 2010, n. 8). Veneto: Legge Regionale 16.08.2002, n. 22 “Autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali”. (Pubblicata nel B.U. Veneto 20 agosto 2002, n. 82).

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Allegato 2 AMBULATORIO PRIME CURE Nei Centri Prime Cure prestano la propria attività generalmente un chirurgo ed un ortopedico. È stata individuata unitamente la dotazione degli arredi dei due ambulatori, prevedendo sostanzialmente analoghe esigenze per i due specialisti, mentre è stata differenziata quella relativa allo strumentario. Il chirurgo e l’ortopedico possono essere affiancati nella loro attività dall’oculista, dal radiologo, dal neurologo e dall’otorinolaringoiatra. Per le esigenze di questi specialisti si deve fare riferimento alla sezione specifica presente nella parte relativa alla diagnostica di I livello ad eccezione dell’oculista per il quale è prevista, sempre nella predetta parte, una sezione apposita.

APPARECCHIATURE: • Quelle di base previste per l’Ambulatorio Medico Tipo

STRUMENTARIO: • Quello di base previsto per l’Ambulatorio Medico Tipo e inoltre per

AMBULATORIO CHIRURGICO STRUMENTARIO: (Le quantità devono essere definite in ragione delle esigenze dell’Unità Socio-Sanitaria Territoriale Inail di riferimento) • • • • • • • • • • • • • 26

Laccio emostatico Forbice di Lister (lunghezza cm 18) Forbici grandi per medicazione Forbici chirurgiche rette con punta smussa (lunghezza media cm 13-16) Forbici chirurgiche rette con punta acuta (lunghezza media cm 13-16) Forbici chirurgiche curve sul dorso a punte smusse (lunghezza cm 13-16) Pinze anatomiche (lunghezza cm 14-16) Pinze chirurgiche a 1x2 denti (lunghezza cm 13-16) Pinze di Kocher rette (lunghezza cm 14-16) Pinze di Pean rette (lunghezza cm 14-16) Pinze emostatiche (klemmer) di lunghezza media cm 12-14 Pinze di Bachaus per fissare le garze di misura piccola Pinze di Mitchel per applicare e togliere agraphes

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• • • • •

Specilli bottonuti doppi (lunghezza cm 12-16) Sonde scanalate (lunghezza cm 12-16) Bisturi a lame intercambiabili con lame di ricambio Porta aghi di Mathieu (lunghezza cm 17-20) Termometro clinico

AMBULATORIO ORTOPEDICO STRUMENTARIO: • Cesoia di Stille a manici tondi di cm 36 circa • Sega elettrica oscillante per gessi dotata di sistema per aspirazione delle polveri • Cesoia di Esmarch per gessi di 20 cm circa • Stecche metalliche di Zimmer (la quantità deve essere definita in ragione delle esigenze dell’Unità Socio-Sanitaria Territoriale Inail di riferimento) • Palmari in compensato (la quantità deve essere definita in ragione delle esigenze dell’Unità Socio-Sanitaria Inail Territoriale di riferimento) • Termometro clinico ARREDO: • Tutti gli arredi di base previsti per l’Ambulatorio Medico Tipo e inoltre • Uno sgabello girevole • Carrello per medicazioni Bacinelle reniformi in acciaio inox (cm 26-30) Bacinelle rettangolari in acciaio inox con manici e coperchi (cm 30x18x6 circa) Vasi di vetro con coperchio metallico (cm 18x18) Bottiglie a tappo smerigliato da 200 cc. • Carrello servitore • Un frigo per sieri • Bilancia pesa persona con misuratore di altezza • Scialitica INFORMATIZZAZIONE: • Quella di base prevista per l’ambulatorio medico tipo MATERIALE DI CONSUMO: • Quello di base previsto per l’Ambulatorio Medico tipo e inoltre (Le quantità devono essere definite in ragione delle esigenze dall’Unità Socio-Sanitaria Territoriale Inail di riferimento) 27

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• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Bende di garza idrofila da m 5 x da 0,05 a 0,20 Bende di garza idrofila da m 10 x 0,10 Bende orlate Compresse di garza idrofila in buste da m 0,10 x 0,10/25 Compresse di garza idrofila in buste da m 0,20 x 0,20/100 Cotone idrofilo in pacchi da gr 500 Garze grasse Siringhe di plastica mono-uso di varie misure Cerotti adesivi da m 5 x 0,025 Cerotti adesivi da m 5 x 0,05 Cerotti adesivi medicati da m 1 x 0,06 Sterylstreep di diverse misure Cerotti tipo eurofix Tubiton di diverse misure Rete tubolare elastica, di varie dimensioni per sovramedicazioni Bende elastiche adesive porose di diverse misure Un Tutore AIR CAST adulto Mascherine e occhiali monouso Telini sterili Bisturi monouso lanceolati n. 10-11-15 Aghi cannula/butterfly di vario calibro Aghi assortiti per suture di misura piccola e media montati monouso Deflussori Medicazioni pronte Guanti sterili mono-uso Sapone per lavaggio antisettico delle mani Ghiaccio istantaneo pacchetto e spray Spazzolini lava unghie Camici monouso

Dovranno essere inoltre acquisiti farmaci e disinfettanti (es. Betadine chirurgico) secondo le esigenze definite da ciascuna Unità Socio-Sanitaria Territoriale.

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Allegato 4

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3. La funzione sanitaria riabilitativa3

Evoluzione normativa Agli inizi dello scorso secolo, in tutto il mondo sanitario evoluto si instaurò e poi si sviluppò quella cultura della riabilitazione che fu determinante per la nascita e la crescita della Società scientifica dei medici specialisti in Medicina riabilitativa e lo sviluppo di tutto il settore. Ciò avveniva nel solco di quella cultura filosofica umanistica per cui l’Uomo, ogni Uomo, è titolare di diritti inalienabili e da cui deriva la centralità della Persona. La visione antiriduzionistica per cui l’Uomo non va ridotto a somma di organi ed apparati, ma è un insieme inscindibile che ne fa Persona unica, spiega, sin dalle origini la globalità dell’approccio in riabilitazione. La visione olistica e la centralità della Persona sono le due matrici culturali, oltre le quali, si è fuori da una vera cultura della riabilitazione. Sono da citare come momenti di accelerazione di questo processo i disastrosi dopoguerra delle due guerre mondiali, che fecero tornare a casa tanti feriti, con disabilità complesse, e le epidemie di Poliomielite Anteriore Acuta che colpirono tanti giovani con danni molto spesso non emendabili Fu allora, infatti, all’inizio degli anni ’50, che nacque negli Stati Uniti d’America la disciplina medico-specialistica autonoma in Medicina Fisica e Riabilitazione che da allora assunse tale denominazione. Negli anni successivi tale spinta arrivò in Europa che reagì “a macchia di leopardo”; in alcuni Paesi (Francia, Belgio, Olanda, Italia e Spagna) la disciplina specialistica nacque presto, mentre in altri (Regno Unito, Germania, Austria, Grecia, Portogallo) tardò ad essere riconosciuta. L’Inail fu quindi protagonista della riabilitazione sin dagli anni ‘50 epoca in cui l’Istituto disponeva, nell’ambito di una rete di servizi assistenziali integrati, di 15 centri traumatologici alcuni dei quali forniti di Centri di riabilitazione; nel 1954 nacque a Milano, nel centro traumatologico e di riabilitazione dell’Inail, la prima scuola interna per fisioterapisti. Non si può dimenticare, inol-

G. Cortese, A. Miccio, P. Catitti. 31

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tre, che nel 1957 il Gerundini nel Centro di rieducazione al lavoro dei minorati da infortunio di Legnano, in collaborazione con i centri Inail di Milano, Bari, Palermo, Firenze e Roma, praticava la ergoterapia come “terapia di elezione nel recupero dei minorati sul lavoro” attraverso la ergoterapia occupazionale per il recupero delle ADL, la ergoterapia cinesiterapica per il recupero degli schemi motori applicabili in ambito lavorativo, la ergopropedeutica professionale come allenamento alla destrezza e forza applicabili al vecchio o nuovo mestiere. Tale ruolo di leader in campo riabilitativo terminò nel 1978 con l’entrata in vigore della legge di riforma sanitaria con cui gli ambulatori e i servizi di fisiochinesiterapia passarono al SSN. L’Inail, attraverso il Centro Protesi di Vigorso di Budrio, manteneva solo la competenza all’erogazione di protesi e presidi e alla necessaria riabilitazione che era quindi limitata alla pre e postprotesica. Questa attività veniva disciplinata dal D.P.R. n. 782 del 1984 mentre la riabilitazione continuava ad essere erogata dal SSN anche dopo la legge n. 67/1988 che restituiva all’Inail la possibilità di erogare “prime cure ambulatoriali”. Solo negli anni 90 - con la legge n. 549/1995 e la legge n. 662/1996, che consentivano all’Inail di utilizzare fino al 15% dei fondi disponibili per la realizzazione o l’acquisto di immobili da destinare a strutture del Servizio Sanitario Nazionale, ovvero a centri di riabilitazione da gestire previa intesa con le Regioni e nei limiti degli standard di legge nell’ambito del piano sanitario nazionale 1998/2000, di cui al protocollo d’intesa Inail e Ministero della Sanità - fu previsto uno specifico programma di intervento in campo riabilitativo da parte dell’Inail che consentì nel 1999 l’apertura del Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra come “struttura di ricovero per acuti”. Diverso è invece il percorso normativo non sempre lineare che portò all’apertura dei centri ambulatoriali di FKT. Sulla base dell’art. 95 della legge n. 388 del 23/12/2000 - con il quale si ribadiva il diritto dell’infortunato a ricevere “le cure necessarie ed utili” al ripristino del suo stato di salute preesistente all’infortunio con pieno recupero della capacità lavorativa, e si prevedeva la possibilità che regioni stipulassero convenzioni per disciplinare la tempestiva erogazione di cure sanitarie necessarie ed utili nel rispetto del principio di continuità assistenziale previsto dalla normativa del Servizio Sanitario Nazionale - in data 4 febbraio 2002 fu approvato l’atto concordato tra regione Sicilia ed Inail per l’apertura dei centri di fisiochinesiterapia di Palermo, Messina, Catania e Caltanissetta. Il 21 giugno 2001 infatti il C.d.A. Inail con la delibera n. 350 aveva autorizzato i direttori regionali ad assumere iniziative perché le autorità Regionali concordassero “un’estensione della convenzioni in essere per prime cure, comprendendo in tale nozione la riabilitazione ambulatoriale” e definissero “le 32

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prescrizioni di riferimento tecnico per i nuovi servizi ambulatoriali per una prima attivazione prototipale del servizio laddove ne esistono i presupposti logistico-strumentali…..” dando così corso alla prima “attivazione prototipale del servizio riabilitazione ambulatoriale” in Inail. Il D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i, ricomponendo il quadro normativo relativamente alle competenze dell’Istituto in materia di erogazione di prestazioni sanitarie all’art. 9, ha recentemente definito che le prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa che possono essere erogate dall’Inail - “previo Accordo Quadro stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, su proposta del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, di concerto con il Ministero dell’Economia e delle Finanze, sentito l’Inail, che definisca le modalità di erogazione delle prestazioni da parte dell’Inail e senza oneri aggiuntivi per la finanza pubblica” - sono di natura non ospedaliera.

La riabilitazione in Italia e linee guida La medicina riabilitativa è quella parte della metodologia clinica che studia le alterazioni del comportamento motorio e gli esiti disfunzionali indotti da eventi patologici e traumatici e pone in opera, tramite un programma riabilitativo, accorgimenti per il recupero funzionale globale della persona. Con le linee guida sulla riabilitazione del 1998 si è tentato di porre ordine nel settore della Riabilitazione attraverso la definizione di una strategia riabilitativa che provvedesse alla presa in carico del malato, alla sua valutazione, all’elaborazione di un progetto riabilitativo e all’effettuazione di un preciso programma di intervento. Il piano di indirizzo per la riabilitazione, approvato in conferenza Stato-Regioni il 10 febbraio 2011, ha ratificato i grandi progressi della riabilitazione in campo scientifico, clinico, organizzativo e fatto tesoro della crescita delle competenze del medico specialista e di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso riabilitativo secondo un approccio multidisciplinare al fine di applicare questi progressi in campo riabilitativo-assistenziale. Lo scopo dell’intervento riabilitativo è quello di “guadagnare salute” in un’ottica che vede la Persona con disabilità e limitazione della partecipazione non più come “malato” ma come “persona avente diritti”. Il compito dell’intervento riabilitativo è quello di attuare per la Persona con disabilità o limitazione della partecipazione tutti gli interventi sanitari necessari per consentire di raggiungere il più alto livello possibile di funzionamento e partecipazione in relazione alla propria volontà e al contesto nell’ottica di un reale empowerment. L’attenzione non è quindi più focalizzata sul danno d’organo che ha 33

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determinato la menomazione ma sulla persona con le sue possibilità e potenzialità di partecipazione secondo il modello biopsicosociale che si realizza con la presa in carico attraverso programmi riabilitativi concepiti secondo un PRI (Progetto Riabilitativo Individuale).

La riabilitazione in Inail La possibilità per gli infortunati e i tecnopatici di usufruire, in tempi brevi, di prestazioni di riabilitazione motoria e di fisiochinesiterapia facilita la ricostituzione dell’integrità psico-fisica dell’assistito attraverso un più tempestivo recupero delle funzioni lese e la valorizzazione delle capacità residue e contemporaneamente consente un risparmio di spesa in termini di costi sociali derivanti dalla riduzione del periodo di inabilità temporanea assoluta e dei postumi invalidanti nonché da un più tempestivo ritorno all’attività lavorativa. In questa ottica la riabilitazione si configura come un investimento a supporto del mondo della produzione, in quanto consente di ammortizzare in parte i costi sociali derivanti dall’evento lesivo. Secondo il Nuovo Modello Sanitario, approvato con determina del Presidente del 17 gennaio 2013: “L’attività di riabilitazione … è organizzata secondo un modello Centrale e Periferico (Regionale e di Sede). In considerazione dei percorsi assistenziali riabilitativi e della necessità di garantire una coerente articolazione con diversificate tipologie d’intervento risulta necessario definire il “setting” con degenza extra-ospedaliera e quello che si attua a livello territoriale a forte integrazione sanitario-sociale. Il governo di tali attività è garantito dalle Strutture Inail di riferimento per gli specifici ambiti di competenza. In altri termini, queste si fanno garanti di una forte integrazione organizzativa tra i presidi pubblici, privati accreditati eventualmente presenti a livello locale, e, se del caso, nazionale perseguendo principi di efficienza e appropriatezza e garantendo ad ogni assicurato che ne abbia necessità il più corretto percorso riabilitativo. Le Prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera vengono erogate agli infortunati/tecnopatici: • presso i Centri FKT Inail presenti sul territorio • presso il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra o altri Centri che saranno attivati • Strutture del SSN presso strutture pubbliche e private di cui all’art. 11, comma 5bis del D.lgs. n. 34

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81/2008 per l’erogazione di prestazioni “integrative” con oneri a carico dell’Inail. Gli undici Centri FKT attivi sul territorio operano con modalità compatibili con il personale oggi in forza, in ragione del monte ore specialistico di fisiatria assegnato e con le attrezzature in dotazione. Il presente Modello Sanitario prevede che venga ultimata la fase di “ottimizzazione” organizzativa e tecnologica dei Centri come da delibera n. 8 del CIV del 4 maggio 2011. Inoltre, stanti le esigenze di tutela è indicata l’attivazione graduale del servizio presso le altre sedi. Il programma prevede l’apertura, a breve termine, di 4/5 Centri di FKT ed, a medio termine, l’apertura di ulteriori Centri, nell’ottica delle piena integrazione con il SSR, nel rispetto della tempestività e dell’adeguatezza delle prestazioni da erogare nonché tenuto conto delle risorse disponibili e/o acquisibili. È da prevedere inoltre, a medio-lungo termine, l’apertura di ulteriori Centri di Riabilitazione Motoria sul modello di quello esistente a Volterra, in linea con le previsioni di Centri di eccellenza di cui alla delibera del CIV 3 agosto 2011. L’attivazione di tutte le strutture riabilitative dovrà tener conto delle indicazioni contenute nell’Accordo Quadro in Conferenza Stato Regioni del 2 febbraio 2012. Le unità presso le quali sono svolte le attività riabilitative Inail riconoscono un Progetto Riabilitativo di Struttura, espressione dei “setting” previsti. In esso vengono definite “ex ante” le specifiche caratteristiche, le tipologie di offerta, le potenzialità, la dotazione organica con le figure professionali e le loro competenze, le procedure di ammissione, di dimissione e di relazione con altre strutture Inail ed extra Inail (sanitarie o sociali). La definizione di un Progetto Riabilitativo di struttura favorisce la conoscenza della pluralità delle offerte e può consentire un omogeneo e funzionale flusso dei dati (clinici ed economici) e la realizzazione di un’allocazione appropriata dei pazienti al fine di ottenere un utilizzo più congruo di tutte le risorse disponibili nella filiera. Tale situazione organizzativa, applicata alle strutture dell’Istituto e richiesta alle strutture private con cui stabilire convenzioni, consentirà di integrare al meglio le attività sanitarie/riabilitative svolte direttamente da Inail con quanto erogato dal privato in convenzione. L’Elaborazione del Progetto Riabilitativo Individualizzato, strumento specifico atto a realizzare tutti gli interventi sanitari di cui alle premesse, viene effettuata: • dal medico specialista in riabilitazione, in condivisione con gli altri professionisti coinvolti, a loro volta responsabili dei singoli programmi nel contesto del progetto complessivo. La Struttura organizzativa dei Centri di FKT territoriali, secondo i requisiti minimi di cui all’allegato n. 4, prevede: 35

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• n. 1 Fisiatra operante presso ciascun Centro FKT per quindici ore settimanali • n. 2/3 Fisioterapisti (fabbisogno relazionato al bacino di utenza) • n. 1 Terapista Occupazionale, con contratto a prestazione d’opera proporzionato all’effettivo carico di lavoro. Il Fisiatra in Inail deve avere particolare esperienza nel trattamento della disabilità causata dalle diverse affezioni patologiche e/o dal dolore derivante da infortunio lavorativo/tecnopatia, nonché competenze specifiche in ambito neuromuscolare, osteoarticolare, biomeccanico-ergonomico, cognitivo-relazionale Inoltre, lo specialista, in stretto raccordo con il Dirigente medico della Struttura Inail di riferimento, valuta ed affronta le problematiche relative alla limitazione dell’autonomia e alla partecipazione del lavoratore in relazione al proprio ambiente fisico, familiare, lavorativo e sociale, con l’aiuto del team interprofessionale ed interdisciplinare di cui è coordinatore, mirando al massimo recupero delle funzioni ed abilità del soggetto con approccio olistico alla persona. Il Terapista occupazionale (ex D.M 17.01.1997, n. 136) costituisce un’integrazione qualificante l’organigramma sanitario Inail, garantendo una specifica professionalità a completamento dell’iter riabilitativo e di recupero della persona lesa. Tali figure saranno acquisite mediante selezione comparativa in ragione delle specifiche esigenze territoriali e di utenza anche per le attività svolte presso il Centro protesi di Vigorso di Budrio e Filiali ed il Centro di riabilitazione motoria di Volterra.” I compiti del terapista occupazionale, all’interno dell’equipe riabilitativa, sono declinati nel decreto 17 gennaio 1997 n. 136 - Il profilo professionale del terapista occupazionale - e, in ambito Inail, devono essere indirizzati in maniera specifica al ricondizionamento al gesto lavorativo finalizzato al reinserimento nella attività lavorativa dell’infortunato. Decreto 17 gennaio 1997, n. 136 Il profilo professionale del Terapista Occupazionale Art. 1 1. È individuata la figura professionale del terapista occupazionale, con il seguente profilo: il terapista occupazionale è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante, opera nell’ambito della prevenzione, cura e riabilitazione dei soggetti affetti da malattie e disordini fisici, psichici sia con disabilità temporanee che permanenti, utilizzando attività espressive, manuali - rappresentative, ludiche, della vita quotidiana. 2. il terapista occupazionale, in riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico, nell’ambito delle proprie competenze ed in collaborazione con 36

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altre figure socio-sanitarie: a) effettua una valutazione funzionale e psicologica del soggetto ed elabora, anche in équipe multi disciplinare la definizione del programma riabilitativo, volto all’individuazione ed al superamento dei bisogni del disabile ed al suo avviamento verso l’autonomia personale nell’ambiente di vita quotidiana e nel tessuto sociale; b) tratta condizioni fisiche, psichiche e psichiatriche, temporanee o permanenti, rivolgendosi a pazienti di tutte le età; utilizza attività sia individuali che di gruppo, promuovendo il recupero e l’uso ottimale di funzioni finalizzate al reinserimento, all’adattamento e alla integrazione dell’individuo nel proprio ambiente personale, domestico e sociale; c) individua ed esalta gli aspetti motivazionali e le potenzialità di adattamento - dell’individuo, proprie della specificità terapeutica occupazionale; d) partecipa alla scelta e all’ideazione di ortesi congiuntamente o in alternativa a specifici ausili; e) propone, ove necessario, modifiche dell’ambiente di vita e promuove azioni educative veno il soggetto in trattamento, verso la famiglia e la collettività; f) verifica le rispondenze tra la metodologia riabilitativa attuata e gli obiettivi di recupero funzionale e psicosociale. 3. Il terapista occupazionale svolge attività di studio e ricerca, di didattica e di supporto in tutti gli ambiti in cui è richiesta la specifica professionalità. 4. Il occupazionale contribuisce alla formazione del personale di supporto e Concorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale. 5. Il terapista occupazionale svolge la sua attività professionale in strutture socio-sanitarie, pubbliche O private, in regime di dipendenza o libero professionale. Art. 2 1. Il diploma universitario di terapista occupazionale, Conseguito ai sensi dell’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, abilità all’esercizio della professione. Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, Sara inserito nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. É fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo osservare. Roma, 17 gennaio 1997 Il Ministro: BINDI

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Le strutture di riabilitazione Inail ambulatoriali e di ricovero Attraverso il percorso normativo sopra delineato nel febbraio 2003 aprirono in Sicilia i primi quattro centri di FKT a Caltanissetta, Catania Messina e Palermo. L’apertura dei centri era subordinata al soddisfacimento di criteri definiti dalla Sovrintendenza Sanitaria Centrale rappresentati dalla presenza nella unità territoriale di un ambulatorio prime cure, di un numero di infortuni annui pari o superiore a 4000, di un numero annuo d’infortuni con lesioni dell’apparato muscolo-scheletrico in misura non inferiore a 450/500 casi annui, tempi di attesa presso strutture pubbliche o convenzionate che erogano analogo trattamento superiori a 10/15 giorni. I requisiti strutturali per l’apertura degli ambulatori dovevano essere conformi al D.l. 30 dicembre 1992, al D.P.R. 14 gennaio 1997 ed ai regolamenti regionali che disciplinano i requisiti per l’apertura e l’esercizio dei presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale. La dotazione del personale veniva individuata in un fisiatra a rapporto libero professionale per 12 ore settimanali, in due fisioterapisti ed un infermiere professionale. Attualmente, l’Istituto dispone di n. 11 ambulatori di fisiochinesiterapia, presso i quali vengono effettuati trattamenti rivolti esclusivamente agli infortunati sul lavoro e tecnopatici nel corso dell’inabilità temporanea assoluta. In particolare, gli ambulatori di fisiochinesiterapia sul territorio sono localizzati presso le Sedi di: - Alessandria, Asti (Piemonte) - Brescia, Mantova, Milano (Lombardia) - Firenze (Toscana) - Bari (Puglia) - Messina, Catania, Caltanissetta, Palermo (Sicilia). Tra i criteri previsti per l’istituzione degli ambulatori di fisiochinesiterapia era stata individuata anche la dotazione minima prevista per la terapia fisica e 38

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strumentale che comprendeva la seguente strumentazione: • Apparecchio per ultrasuonoterapia; • Apparecchio per termoterapia esogena ed endogena; • Lampade per raggi infrarossi ed ultravioletti (fototerapia) ; • Apparecchio completo per elettroterapia; • Apparecchio per ionoforesi; • Apparecchiatura per laserterapia; • Apparecchiature per magnetoterapia; • Tens e diadynamic. Nel corso del tempo è stata potenziata la strumentazione a disposizione dell’ambulatorio in relazione alle nuove esigenze manifestatesi. Si riportano di seguito le schede di dettaglio contenenti, per ciascun ambulatorio di FKT, i dati più significativi relativi ai trattamenti riabilitativi erogati nel quadriennio 2010-2013. Prestazioni fornite dall’ambulatorio di BRESCIA Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica (TENS) Laser Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Ionoforesi Magnetoterapia Rieducazione motoria del rachide Training del cammino Infrarossi Radar MTP Biostim Tempi di attesa 5 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 n. 213 anno 2011 n. 269 anno 2012 n. 377 anno 2013 n. 244

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Prestazioni fornite dallâ€™ambulatorio di MANTOVA Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica (TENS) Laser Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Ionoforesi Magnetoterapia Rieducazione motoria del rachide Training del cammino Infrarossi Radar MTP Tempi di attesa 10 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 n. 136 anno 2011 n. 152 anno 2012 n. 236 anno 2013 n. 146

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Prestazioni fornite dallâ€™ambulatorio di MILANO Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica Laser terapia Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Ionoforesi Magnetoterapia Rieducazione motoria del rachide Training del cammino Infrarossi Biostim MTP Tecarterapia Tens Tempi di attesa 6 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 n. 380 anno 2011 n. 251 anno 2012 n. 410 anno 2013 n. 316

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Prestazioni fornite dallâ€™ambulatorio di ALESSANDRIA Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica Laser Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Ionoforesi Magnetoterapia Rieducazione motoria del rachide Training del cammino MTP Tempi di attesa 7 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 (in ristrutturazione) anno 2011 (da agosto) n. 47 anno 2012 n. 158 anno 2013 n. 251

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Prestazioni fornite dallâ€™ambulatorio di ASTI Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica Laser Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Rieducazione motoria del rachide Training del cammino Tempi di attesa 10 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 n. 58 anno 2011 n. 200 anno 2012 n. 149 anno 2013 n. 174

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Prestazioni fornite dallâ€™ambulatorio di BARI Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica (TENS) Laser Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Ionoforesi Magnetoterapia Rieducazione motoria del rachide Terapia occupazionale MTP Termoterapia esogena Termoterapia endogena Tempi di attesa 4 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 n. 171 anno 2011 n. 163 anno 2012 n. 147 anno 2013 n. 146

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Prestazioni fornite dallâ€™ambulatorio di CALTANISSETTA Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica (TENS) Laser Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Ionoforesi Magnetoterapia Rieducazione motoria del rachide Training del cammino Infrarossi Radar Tempi di attesa 0 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 n. 245 anno 2011 n. 233 anno 2012 n. 239 anno 2013 n. 222

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Prestazioni fornite dallâ€™ambulatorio di CATANIA Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica (TENS) Laser Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Ionoforesi Magnetoterapia Rieducazione motoria del rachide Training del cammino Radar Crioterapia Tempi di attesa 2-7 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 n. 170 anno 2011 n. 145 anno 2012 n. 275 anno 2013 n. 277

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Prestazioni fornite dallâ€™ambulatorio di MESSINA Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica (TENS) Rieducazione ortopedica globale Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Ionoforesi Magnetoterapia Rieducazione motoria del rachide Training del cammino Infrarossi Radar Bendaggio funzionale Pressoterapia Linfodrenaggio Tempi di attesa 3 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 n. 335 anno 2011 n. 264 anno 2012 n. 231 anno 2013 n. 301

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Prestazioni fornite dallâ€™ambulatorio di PALERMO Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica (TENS) Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Ionoforesi Magnetoterapia Rieducazione motoria del rachide Training del cammino Infrarossi Ipertermia Radar Pressoterapia Tempi di attesa 2 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 n. 583 anno 2011 n. 808 anno 2012 n. 629 anno 2013 n. 642

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Prestazioni fornite dall’ambulatorio di FIRENZE Ultrasuoni Rieducazione motoria arto superiore, attiva e passiva Rieducazione motoria arto inferiore, passiva e attiva Elettroterapia antalgica (TENS) Laser Elettroterapia di stimolazione Massoterapia Ionoforesi Magnetoterapia Rieducazione motoria del rachide Training del cammino Correnti diadinamiche Linfodrenaggio Tecarterapia Tempi di attesa 14 gg Numero di pazienti trattati: anno 2010 n. 580 anno 2011 n. 507 anno 2012 n. 569 anno 2013 n. 264

Considerato il limitato numero di risorse umane a disposizione di ogni singolo ambulatorio, è evidente che l’eventuale assenza, anche di una sola unità, incide negativamente sull’andamento dell’attività dell’ambulatorio, provocandone in alcuni casi anche la sua temporanea chiusura, e ciò spiega la variabilità dei dati all’interno delle singole sedi. Il numero di prestazioni svolte in un ambulatorio di medicina riabilitativa e fisica sono legate, in modo imprescindibile, ai tempi previsti dai protocolli di erogazione delle prestazioni terapeutiche che prevedono tempi compresi tra i 30 ed i 60 minuti. Quindi in un ambulatorio Inail possono essere trattati dai 16 ai 20 pazienti al giorno da due fisioterapisti, tenuto conto della giornata lavorativa di 7 ore e 12 minuti. 49

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Il Piano di Indirizzo della riabilitazione fa rientrare nel “caso non complesso” gli utenti affetti da menomazioni e/o disabilità di qualsiasi origine, che, sulla base di un PRI, necessitano di un solo programma terapeutico e riabilitativo. Tali utenti infatti richiedono una presa in carico ridotta nel tempo e la durata dell’accesso deve essere almeno di 30 minuti. Nell’ambito dell’elaborazione del “Nuovo Modello Sanitario” Inail si è proceduto al riesame della “dotazione minima” prevista per la terapia fisica e strumentale dei centri di fisioterapia alla luce delle continue innovazioni in ambito sanitario al fine di garantire il diritto degli infortunati e tecnopatici a tutte le cure necessarie come stabilito dal D.lgs. n. 81/2008 e successive modificazioni e integrazioni: Fisioterapia e rieducazione funzionale per il reinserimento socio-lavorativo (all. 4 al Nuovo Modello Sanitario) I criteri per attivare ambulatori fisioterapici per utenti di strutture Inail, sono i seguenti: 1) mancanza di strutture del SSR in grado di assicurare la riabilitazione finalizzato al recupero del gesto lavorativo; 2) liste di attesa delle strutture pubbliche o convenzionate tali da prevedere tempi per l’erogazione delle prestazioni prescritte superiori a 15 gg.; 3) utenti infortunati non inferiori a n. 450-500 con lesioni all’apparato muscolo-scheletrico (fratture-distorsioni-lussazioni-contusioni gravi), che abbiano necessità di trattamento riabilitativo finalizzato ad un più rapido recupero funzionale e al reinserimento lavorativo. I CASI DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE Tutti quelli che rispondono a criteri di appropriatezza con riferimento ai riflessi della menomazione sulla capacità lavorativa specifica. LE PRESTAZIONI Inail Visita fisiatrica Valutazione del gesto lavorativo Valutazione Fisioterapica Stesura del Progetto Riabilitativo Individuale Rieducazione Funzionale Cinesiterapia segmentaria: rieducazione motoria arto inferiore; rieducazione motoria arto superiore; rieducazione motoria del rachide. Terapie Manuali e Miofasciali Riabilitazione Neuromotoria 50

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Riabilitazione Respiratoria Riabilitazione in Acqua (piscina) Riabilitazione Psicomotoria per traumi cranici minori Valutazione ed addestramento Ausili/ Protesi/Ortesi Bendaggio Funzionale e taping neuromuscolare Rieducazione posturale individuale Training del cammino Terapia occupazionale Massoterapia Massoterapia distrettuale Linfodrenaggio manuale Massoterapia reflessogena Terapie Fisiche e Strumentali Elettroterapia antalgica (ionoforesi, tens, galvanica, diadinamica, interferenziali) Elettroterapia di stimolazione Crioterapia Infrarossi Laserterapia Radarterapia Ultrasuonoterapia fissa Ultrasuonoterapia a massaggio Idroterapia (piscina) Magnetoterapia Terapia osteogenetica focalizzata Tecarterapia Rieducazione isocinetica Onde d’urto REQUISITI MINIMI STRUTTURALI I requisiti strutturali devono essere conformi alla normativa nazionale di riferimento vigente4 ed ai regolamenti regionali che disciplinano i requisiti per l’apertura e l’esercizio dei presidi ambulatori di recupero e rieducazione funzionale. La dotazione minima di ambienti, da garantire anche funzionalmente e non esclusivamente con destinazione specifica di appositi locali, per l’attività di terapia fisica e riabilitativa, deve essere coerente con la pianificazione effettuata delle attività. 4

D.L. 30 dicembre 1992, n. 502 e s.m.i. e D.P.R. 14 gennaio 1997. 51

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Il presidio deve disporre di un area per lo svolgimento di attività specifiche individuali, garantendo, con le necessarie separazioni: • Per una struttura di nuova progettazione il presidio deve disporre di un’area per lo svolgimento dell’attività specifiche con le necessarie separazioni, e garantire un minimo di mq 6 per posto cura (BOX); uno di tali box dovrà comunque considerare altri 3 metri quadri per pazienti in carrozzina; la superficie complessiva non può essere inferiore a mq 100 di cui almeno mq 45 da destinare ad ambiente palestra per l’esercizio terapeutico contemporaneo di n. 6 pazienti o per le attività dinamiche; per le strutture esistenti la superficie complessiva non deve essere inferiore a mq 90; per ogni paziente contemporaneo in più la superficie della palestra dovrà presentare un incremento di mq 5; per le strutture già esistenti l’area per le attività specifiche di gruppo dovrà essere almeno di mq 36. Devono essere inoltre previsti: • ambulatorio medico per visite mediche specialistiche e valutazioni diagnostico e cliniche attinenti alle patologie trattate; • servizi igienici per disabili; • servizi igienici e spogliatoi per operatori; • spazi di attesa, attività di segreteria ed archivio, adeguati alle patologie e al volume di attività previste; Il servizio deve disporre di: • Rivestimenti verticali impermeabili, lavabili fino all’altezza di 2mt; • Temperatura interna invernale: 20°; • Temperatura interna estiva: non controllata; • Intensità luminosa: 200 lux illuminazione generale; • Intensità luminosa: 300 lux zona visiva. ATTREZZATURE La dotazione strumentale deve essere correlata quantitativamente e qualitativamente ai bisogni dell’utenza ed alle diverse patologie delle attività erogate, assicurandone uno svolgimento sicuro, efficace ed efficiente. In funzione degli obiettivi della struttura e della tipologia dell’utenza devono essere presenti: • attrezzature e dispositivi per la valutazione delle varie menomazioni e disabilità di pertinenza riabilitativa; • presidi necessari e risorse tecnologiche atti allo svolgimento di prestazioni da parte dei medici specialisti e degli altri operatori professionali della riabilitazione; • attrezzature e presidi per realizzare le varie tipologie di esercizio terapeu52

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tico e di rieducazione funzionale negli ambienti dedicati, per le attività individuali e/o di gruppo; • attrezzature elettromedicali per la terapia fisica e strumentale di supporti e complemento dell’esercizio terapeutico; • attrezzatura essenziale per un primo soccorso e per la Rianimazione, se non già in dotazione della struttura. DOTAZIONE MINIMA DI ARREDI E ATTREZZI PER LA PALESTRA • Strumenti per valutazione: sfigmomanometri, stetoscopi, martelletti, goniometri, dinamometri, scoliometro, ecc. • Lettini fisioterapici elettrocomandati senza pedaliere • Materassini per la riabilitazione a terra • Spalliere • Parallele con percorsi propriocettivi ed ostacoli • Specchio quadrettato • Piani oscillanti per rieducazione propriocettiva arti inferiori • Elastici • Pesi • Cavigliere • Cunei e cilindri in gommapiuma • Pastine e digiflex per la rieducazione della mano • Palla di Bobath • Bastoni • Cuscini di sabbia di vario peso e grandezza • Cicloergometro passivo per arti superiori e inferiori • Attrezzatura per la terapia occupazionale: set per sedute di ergoterapia di base domiciliare corredato di bauletto rigido per il trasporto; spirale orizzontale per la prono-supinazione della mano e dell’avambraccio; quadro ergoterapia pannello in laminato plastico con n. 12 attrezzi per l’esercizio degli arti superiori, strumenti per le abilità motorie e cognitive (es. memory test, test per le abilità motorie e cognitive ecc.) • Ausili per la rieducazione al passo: stampelle, tripodi, deambulatori ascellari, deambulatori manuali • Carrozzina • Sgabelli ad altezza regolabile • Tapis roulant • Cyclette • Apparecchiature isotoniche ed isocinetiche • Pedana propriocettiva strumentale • Kit di bende e fasce per bendaggi e taping funzionali • Ghiaccio in gel 53

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DOTAZIONE MINIMA DISPONIBILE PER TERAPIA FISICA E STRUMENTALE Ogni apparecchiatura dovrà essere conforme alla direttiva 93/42/CEE come da ultimo modificata dalla direttiva 2007/47/CE, recepita in Italia dal D.l. n. 46/1997 - da ultimo modificato dal D.l. n. 37/2010 e sarà individuata da un’apposita Commissione Centrale di Esperti che annualmente aggiorna la sotto indicata dotazione minima, in base alle evidenze scientifiche di efficacia. • Apparecchio per ultrasuoni • Apparecchio per ionoforesi • Apparecchio di elettroterapia completo di: TENS, diadinamiche, interferenziali, galvanica, elettrostimolazione per muscoli normoinnervati e denervati, faradiche. • Apparecchi portatili per elettrostimolazione e magnetoterapia • Apparecchio di magnetoterapia • Apparecchio di laserterapia • Apparecchio per tecarterapia capacitivo e resistivo ATTIVITÀ DI FISIOCHINESI TERAPIA E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE Personale Per dette unità è ipotizzabile, oltre al rispetto dei requisiti ambientali e delle attrezzature minime precedentemente illustrate, l’acquisizione delle seguenti risorse: • n. 2/3 Fisioterapisti; • n. 1 Terapista occupazionale; • n. 1 Infermiere; • n. 15 ore settimanali di specialistica ambulatoriale da assegnare, con incarico d’opera professionale, a specialisti in fisiatria o in branche principali previste dal ACN per la specialistica ambulatoriale. La cartella riabilitativa Nell’ambito dell’attività finalizzata all’ottimizzazione e allo sviluppo degli ambulatori di fisiochinesiterapia già operativi, il settore IV della Sovrintendenza Sanitaria Centrale ha provveduto ad elaborare una cartella riabilitativa integrata ad uso dei centri attivi sul territorio. Il nuovo strumento di lavoro tiene conto degli aspetti innovativi presenti nel Nuovo Modello Sanitario - che sono ben rappresentati nella cartella elaborata - in particolare la terapia occupazionale mirata al gesto lavorativo e la descrizione del profilo di funzionamento con la classificazione ICF. In merito alla cartella si riporta di seguito la nota tecnica inviata alle unità territoriali.

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SOVRINTENDENZA MEDICA GENERALE Settore IV

Oggetto: Cartella riabilitativa integrata e valutazione delle capacità funzionali. Nota tecnica Si fa seguito all’incontro tenutosi a Bari il 27 febbraio u.s. per fornire alcune indicazioni tecniche per l’introduzione della cartella riabilitativa integrata nell’attività dei Centri Inail di FKT. La cartella, in formato cartaceo, ha carattere sperimentale e costituisce il punto di partenza di un itinerario che dovrà necessariamente arrivare alla sua informatizzazione attraverso un’integrazione con procedura CARCLI WEB. Si ribadisce ancora una volta in premessa la specificità con cui l’istituto intende connotare il percorso riabilitativo per gli infortunati sul lavoro, finalizzato non solo al generico recupero dell’efficienza funzionale ma anche al ricondizionamento al gesto lavorativo e all’attitudine occupazionale. Come già espresso in occasione del suddetto incontro si tratta di una cartella riabilitativa integrata, intesa cioè come strumento a disposizione dell’intera equipe ed in cui convergono tutte le diverse registrazioni dei vari professionisti che intervengono nel processo di cura ed assistenza (medico, infermiere, fisiatra etc.), secondo modalità condivise e complementari e la sua applicazione nel setting riabilitativo Inail richiede, pertanto, un alto livello di integrazione dell’equipe riabilitativa e modalità di comunicazione condivise. Per quanto vi sia, infatti, una responsabilità tecnica del fisiatra che firma, quindi, la relazione dell’equipe riabilitativa di fine trattamento e, premesso che il progetto riabilitativo deve essere condiviso dall’intera equipe, la compilazione di ciascuna parte richiede l’apporto di ogni specifica professionalità di volta in volta coinvolta nel percorso riabilitativo. Entrando nel merito dei contenuti della cartella si è previsto, dopo una parte iniziale di anagrafica, anamnesi ed obiettività clinica, una sezione dedicata al gesto lavorativo in cui dovrà essere dettagliatamente descritta la mansione svolta con la scomposizione del compito nelle diverse azioni che il lavoratore deve eseguire per svolgerlo. A tal fine dovranno essere specificate eventuali posture obbligate richieste al lavoratore - ad es., posizione seduta del camionista, la postazione di lavoro - ad es., cabina del camion - e la gestualità 55

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richiesta dall’attività lavorativa scomposta nelle singole azioni - ad es., come il camionista sale sul camion. Se vengono utilizzati attrezzi di lavoro va specificato: il tipo, il peso, l’ impugnatura, le modalità d’uso e se si tratta di strumenti vibranti. Nella descrizione del compito va posta particolare attenzione all’ascolto del lavoratore che deve non solo raccontare come svolge tecnicamente un determinato compito, ma soprattutto esprimere la sua percezione del pericolo nel compiere un determinato gesto e come eventuali variazioni con finalità adattative e compensative alla menomazione, possano essere accolte in virtù di una certa rischiosità percepita. Non si è ritenuto di identificare a cura di quale professionista sia la compilazione di tale sezione perché si ritiene che il contenuto di questa parte rappresenti un elemento di conoscenza da acquisire imprescindibile ed utile ai fini dell’intero percorso riabilitativo. Sul progetto riabilitativo si ribadisce la necessità che esso sia condiviso dall’intera equipe. Per la valutazione fisiatrica oltre alla VAS c’è la possibilità di utilizzare altre scale a discrezionalità dello specialista precisando la data della valutazione e specificando le altre scale eventualmente utilizzate. Il programma riabilitativo prevede la possibilità di tre cicli e richiede l’indicazione della data, del numero di ciascuna prestazione e la firma del medico prescrittore. Il fisioterapista nell’attuare il programma riabilitativo effettua inoltre una valutazione in tre momenti diversi a inizio fine e metà trattamento. Nel cosiddetto “diario della riabilitazione” ciascun professionista, ma in particolare l’infermiere e il fisioterapista possono annotare firmando tutto quanto riguarda il percorso relativamente alle sedute effettuate, alla comparsa di eventuali segni e sintomi, ad interruzioni del programma etc. La relazione finale, come già detto, è firmata dal fisiatra come responsabile tecnico ma, la compilazione della sezione dedicata, può essere a cura anche del fisioterapista e dell’infermiere nella parte relativa al “bilancio funzionale” con ADL discorsivo e del fisioterapista in quella relativa alla chinesi del gesto lavorativo. Quest’ultima valutazione, infatti, deve considerare il gesto normalmente eseguito con indicazione delle articolazioni e masse muscolari coinvolte (valutazione chinesiologica) mentre la sezione denominata “gesto lavorativo” che descrive gli effetti della menomazione sulla gestualità lavorativa e ove individuati anche l’indicazione degli elementi di facilitazione e strategie compensative con ausili e adattamenti al lavoro etc., è di competenza del fisiatra. L’introduzione di una scheda ICF, a cura del Dirigente Medico Inail, consente di analizzare il profilo di funzionamento del lavoratore al termine del percorso 56

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riabilitativo. Essa comprende 30 items, con relativa codifica, che corrispondono ad altrettante attività proprie del compito lavorativo di cui il valutatore deve descrivere l’abilità ad eseguirle, da parte del lavoratore, attraverso un qualificatore capacità da 1 a 4 precisando anche il ricorso ad ausili e l’impiego di eventuali test usati per la valutazione. Si segnala la necessità di definire la natura “caratterizzante” o “occasionale” di ciascuna azione nell’ambito di una gestualità lavorativa. Tale concetto desunto, per analogia, dalla circolare Inail n. 47 del 2008 - che a sua volta fa riferimento alla giurisprudenza di Cassazione - considera non occasionale (quindi caratterizzante) un’attività lavorativa che costituisce “componente abituale e sistematica dell’attività professionale dell’assicurato e sia dunque intrinseca alle mansioni che lo stesso è tenuto a prestare”. Per quanto riguarda lo strumentario richiesto ai centri di FKT oltre alla dotazione già prevista sulla base dell’allegato IV del Nuovo Modello sanitario, sarà richiesta un’eventuale integrazione per eseguire una batteria di test per la valutazione delle capacità funzionali correlabili con i compiti lavorativi. La batteria individuata sulla base della più recente letteratura sull’argomento (Bazzini et al. Argomenti di terapia occupazionale vol. III) comprende: • Test di performance e destrezza motoria: FDT (Functional Dexterity test)

Il kit originale è disponibile sul mercato ed è acquistabile direttamente dal sito della North Coast Medical, CA-USA oppure tramite il distributore in Italia: AMYGDALA SAS V. Emilia Ponente 34 Bologna 39051347474 Mobile +39 3356910979 e-mail amygdalaweb@gmail.com www.amygdalaweb.com

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• Test di valutazione della forza (con dinamometri isometrici portatili): 1) test di forza nella presa palmare: dinamometro Jamar

2) test di forza delle pinze digitali: Dinamometro Preston o B§L Pinch Gauges (nella foto)

• Test per la valutazione di capacità fisiche elementari e di mantenimento posture: 1) Sollevamento ( sollevamento con pesi crescenti) per la determinazione del MAW (Maximum Acceptable Weight) ; 2) Cammino (tapis roulant - 6 minute walking test) ; 3) Salita scale; (rampe di scale - scala portatile interna a tre gradini- scala esterna da m. 2,5) 4) Equilibrio (Romberg - stabilogramma) ; 5) Posture obbligate. 58

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• Laboratorio occupazionale attrezzato con strumenti tipici delle principali mansioni: giraviti, chiavi, trapano avviatore, sega manuale ad arco etc.

• Test per la valutazione della capacità lavorativa con simulazione di lavori complessi:

Valpar 8 ( Simulated Assembly)

Valpar 9 ( Whole Body Range of Motion)

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I kit sono disponibili sul mercato americano (http://www.valparint.com/index. htm). Per la parte relativa al consenso informato, che deve essere sottoscritto da paziente, fisiatra e fisioterapista si ribadisce l’importanza dell’informativa, che ne precede la sottoscrizione preferibilmente fatta con un documento scritto - di cui si allega facsimile - che illustri le tecniche terapeutiche praticate, i possibili rischi dell’intervento e quelli legati ad un mancato trattamento e la possibilità di terapie alternative.

IL DIRIGENTE MEDICO DI II LIVELLO Dott. Giovanni Cortese

IL DIRIGENTE MEDICO DI I LIVELLO Dott.ssa Antonella Miccio

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Il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra Il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra è il primo esempio di attività strettamente riabilitativa attuata dall’Inail e svolge prestazioni sanitarie dirette sia ad infortunati sul lavoro sia ad assistiti del SSN (Servizio Sanitario Nazionale), avvalendosi di tecnologie all’avanguardia e di alte professionalità. Operativo dal 1999, nella sua breve storia ha conseguito importanti risultati. L’esperienza e la professionalità sviluppate dall’Inail presso il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra saranno modello di riferimento per gli altri centri riabilitativi Inail. Il principale obiettivo è rispondere tempestivamente alle necessità dell’infortunato intervenendo con trattamenti di elevata qualità al fine del reinserimento della vita lavorativa, sociale e familiare. Il Centro svolge attività sanitaria di ricovero extra-ospedaliero di riabilitazione funzionale ex art. 26, legge n. 833/1978, ed è accreditato presso la Regione Toscana. È certificato secondo la normativa UNI EN ISO 9001-2008. Il Centro di Riabilitazione Motoria (CRM) eroga prestazioni riabilitative, specificamente orientate al recupero delle capacità funzionali, in favore di infortunati, tecnopatici e assistiti dal SSN con disabilità conseguenti a patologie muscolo-scheletriche. Il modello funzionale e organizzativo è finalizzato alla “presa in carico” dell’assistito al momento della dimissione dal reparto di acuzie o immediatamente dopo l’infortunio, purché clinicamente stabilizzato. Può accogliere 23 pazienti in regime residenziale e 23 in regime semiresidenziale. L’attività ambulatoriale ha ad oggetto visite fisiatriche e trattamenti con onde d’urto. Si avvale del Presidio Ospedaliero di Volterra e delle altre ASL per le consulenze specialistiche, la diagnostica strumentale e di laboratorio, che si rendano necessarie durante il ricovero. Al Centro possono accedere: - Infortunati sul lavoro assistiti dall’Inail; - Cittadini italiani assistiti dal SSN; - Cittadini italiani e stranieri provenienti da Paesi della U.E. o da altri Paesi con i quali vigono accordi di reciprocità. La presa in carico del paziente avviene mediante la stesura del Progetto Riabilitativo Individuale a cura dell’equipe riabilitativa, che viene condiviso con il paziente stesso e definito secondo i suoi bisogni, la sua menomazione, le sue abilità residue e recuperabili. 61

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Il principale obiettivo è rispondere tempestivamente alle necessità dell’infortunato intervenendo con trattamenti riabilitativi personalizzati di elevata qualità, mirati non solo al generico recupero dell’efficienza funzionale, ma anche al recupero del gesto lavorativo e dell’attitudine occupazionale. L’equipe riabilitativa del centro si compone di medico, fisioterapista, infermiere, psicologo. Il CRM dispone di una palestra dotata di tecnologie all’avanguardia ed il personale fisioterapico è costantemente formato sulle più accreditate metodiche riabilitative. Offerta riabilitativa • Rieducazione motoria e funzionale in palestra • Training deambulatorio • Rieducazione propriocettiva • Rieducazione propriocettiva computerizzata • Laboratorio per il rinforzo isotonico • Laboratorio per l’esercizio terapeutico dinamico mediante cyclette, tapis roulant, step, gait trainer • Laboratorio di isocinetica • Laboratorio di economia articolare e terapia occupazione • Laboratorio per il confezionamento di splint statici e dinamici • Taping, bendaggio funzionale • Prescrizione, training e verifica ausili • Baropodometria statica e dinamica computerizzata con controllo optoelettrico Il trattamento, inoltre, si avvale anche di metodiche specifiche quali: • Trattamento delle lombalgie con metodo McKenzie • Taping neuromuscolare • Rieducazione Posturale Globale • Linfodrenaggio manuale secondo Vodder • Metodica Kabat • Manipolazioni secondo il concetto Maitland • Metodo Mulligan • Mezieres • Idrochinesiterapia • Terapia manuale “trigger point” • Metodo McConnell • Terapia manuale secondo il metodo Bienfait • Pilates terapeutico • Metodo Sahrmann tecniche di riequilibrio muscolare. 62

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Protocollo idrochinesiterapia Il CRM ha stipulato una convenzione con la piscina comunale di Volterra per il trattamento riabilitativo in acqua dei pazienti che presentano una patologia per la quale è indicato dal medico detto trattamento. Il paziente, sfruttando la giusta combinazione tra galleggiamento, resistenza e calore, ottiene risultati migliori in acqua rispetto a quelli che otterrebbe sulla terraferma. Il personale sanitario è debitamente formato per applicare tale protocollo. È prevista l’attivazione di un servizio di terapia occupazionale finalizzato al recupero del gesto lavorativo grazie anche all’acquisizione dell’apparecchiatura BTE progettata dalla NASA per fini valutativi riabilitativi e di riproduzione dei vari gesti lavorativi.

Consulenza psicologica È attivo un servizio di consulenza psicologica per i pazienti. A seguito della prima visita medica, viene effettuata una consulenza psicologica per valutare la necessità di questo supporto tramite il personale specialista interno, al fine di garantire una presa in carico globale del paziente da assistere. Questo aspetto assume importanza anche al momento della dimissione in quanto nella relazione di degenza è specificata la necessità di continuare il percorso terapeutico intrapreso sul territorio.

Sportello informativo CIP (Comitato Paralimpico Italiano) Lo sportello informativo CIP è attivo presso il CRM, in virtù di un accordo tra il Centro e il CIP Comitato Regionale Toscano. Lo scopo è promuovere e sensibilizzare alla pratica delle diverse discipline sportive a livello agonistico/amatoriale le persone disabili

La prescrizione di ausili Il CRM offre un servizio di collaborazione con le officine ortopediche accreditate della Regione Toscana in materia di prescrizione di ausili. Il medico del CRM prescrive gli ausili che ritiene necessari e il paziente può scegliere l’officina ortopedica a cui rivolgersi dall’elenco messo a disposizione dal CRM. L’officina ortopedica provvede a fornire l’ausilio durante il ricovero in modo 63

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che si possano verificare e correggere eventuali problematiche, dopodiché l’ausilio può essere collaudato. Per i pazienti assistiti dal SSN il collaudo viene effettuato dal medico del CRM, pei pazienti infortunati sul lavoro il collaudo viene effettuato dal medico della Sede di appartenenza su parere del medico CRM.

La gestione del rischio clinico e della sicurezza del paziente Presso il CRM è strutturato il sistema di gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente con la figura del Clinical Risk Manager, dei Facilitatori e del Gruppo di lavoro debitamente formati. Il sistema è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana. Il CRM definisce annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti al fine di promuovere un’analisi strutturata degli incidenti e degli eventi avversi per rimuovere le condizioni che hanno favorito il loro verificarsi, individuare le condizioni di pericolo nel sistema, per prevenire il verificarsi degli eventi avversi o quantomeno contenerne la gravità, migliorare la sicurezza del paziente, migliorare i rapporti con l’utenza e l’immagine aziendale, contribuire a ridurre i costi assicurativi e gestionali.

Il sistema qualità Il Centro di Riabilitazione Motoria Inail di Volterra ha ottenuto la certificazione ISO 9001 nel dicembre 2003. Il mantenimento di questo riconoscimento comporta, da parte della Struttura un continuo adeguamento dei percorsi organizzativi, nell’ottica di perseguire standard qualitativi di eccellenza nell’erogazione delle prestazioni. I programmi di cura sono erogati sulla base di specifici protocolli riabilitativi, in conformità alle metodologie validate dalle società scientifiche nazionali ed internazionali e supportati da un progetto riabilitativo studiato ed applicato dall’equipe riabilitativa della struttura. Il Centro garantisce al proprio personale medico, fisioterapico ed infermieristico un piano di formazione ed aggiornamento, approvato annualmente, sulla base dei bisogni formativi individuali ed in linea con quanto definito dal Ministero della Salute in materia di formazione. 64

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Le risorse tecnologiche del Centro sono sottoposte ad un piano di manutenzione periodica, allo scopo di garantire ambienti sicuri ed il corretto funzionamento delle apparecchiature mediche. Questionari di valutazione del servizio Nei giorni precedenti la dimissione il personale della Palestra consegna a ciascun ospite un questionario di valutazione del servizio offerto. Il questionario compilato in forma anonima, per garantire la massima libertà di giudizio, è utilizzato dalla Direzione del Centro quale strumento di conoscenza delle aree di miglioramento. La Direzione a fronte dei risultati dei questionari assume impegni concreti. I reclami Eventuali segnalazioni o reclami intesi a evidenziare irregolarità nell’erogazione del servizio possono essere comunicati per iscritto tramite un apposito modulo reperibile presso l’ufficio accettazione ricoveri o presso i coordinatori di reparto e palestra. La Direzione del Centro, ricevuto il reclamo, esamina il problema al fine di trovare le opportune soluzioni che saranno comunicate in forma scritta all’utente. Gli indicatori e gli obiettivi di performance Nell’ambito dei programmi di qualità il Centro ha definito una serie di “indicatori”, per meglio valutare l’andamento di alcuni settori ed attività considerati importanti ai fini dell’erogazione delle prestazioni. I risultati e l’analisi degli indicatori vengono discussi periodicamente dalla Direzione al fine di intraprendere le opportune azioni di miglioramento dei processi. La ricerca La ricerca riveste un’importanza strategica nel futuro del Centro. L’attività di studio e sperimentazione è strumento indispensabile per sviluppare tecnologie e competenze innovative, grazie alle quali è possibile offrire alla persona con disabilità nuove opportunità di recupero dell’autonomia personale. A tal fine risorse umane e finanziarie vengono investite in progetti di ricerca orientati all’innovazione tecnologica in campo riabilitativo, attraverso collaborazioni con Istituti di eccellenza nel settore, come l’Istituto Italiano di Tecnologie di Genova al fine di proporsi come centro clinico per la validazione di nuove tecnologie per la riabilitazione muscolo-scheletrica.

4. La funzione sanitaria protesica5

Le strutture Il Centro Protesi Nel 1943, l’Inail acquista “Villa Zanardi” dall’Opera Pia Ricovero Ospedale di Budrio, mantenendone inizialmente l’originaria funzione di convalescenziario. Durante l’ultimo periodo della guerra, la struttura viene utilizzata provvisoriamente dal Centro Traumatologico Ortopedico di Bologna, trasferito a causa dei numerosi bombardamenti che ne hanno compromesso la sede d’origine, nella quale rientrerà solo alcuni anni più tardi. Il “Centro per la sperimentazione ed applicazione di protesi e presidi ortopedici” di Vigorso di Budrio (Bo) nasce nel 1961 come Officina Ortopedica Inail (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro) annessa al preesistente convalescenziario divenuto, nel frattempo, un centro di rieducazione funzionale. Inizialmente destinato a finalità sperimentali, di studio e di ricerca nel campo della tecnica ortopedica, negli anni settanta il Centro diviene sempre più realtà produttiva fino ad assumere, nel 1984, l’attuale denominazione e l’assetto organizzativo interno, in virtù del D.P.R. n. 782/84. Nell’ultimo decennio, anche attraverso il recupero da parte dell’Inail della propria vocazione sanitaria, il Centro Protesi è andato nel tempo caratterizzandosi come centro di eccellenza, nella cui attività trovano massima espressione termini come riabilitazione e reinserimento sociale. Il Centro Protesi, azienda certificata ISO 9001/2008, fornisce agli assicurati dall’Inail, agli assistiti dalle Aziende Sanitarie Locali e ai privati, presidi ortopedici ed ausili tecnici, unitamente all’addestramento all’uso dei dispositivi tecnici, alla riabilitazione e ad una sistematica azione di sostegno del paziente finalizzata alla completa reintegrazione nel mondo del lavoro, nella famiglia e più ampiamente nella società. Dal maggio 2013 è struttura accreditata per “Attività di Riabilitazione in regime di ricovero non ospedaliero ex art. 26 L.833/1978 per 90 posti letto e

U. Andreini. 67

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Funzioni ambulatoriali esercitate in autorizzazione”, det. n. 3328/2013 Regione Emilia Romagna. Nel Centro Protesi opera un’apposita équipe multidisciplinare composta da un medico, un infermiere, un tecnico ortopedico, un fisioterapista, un assistente sociale, uno psicologo ed altre figure specialistiche. L’équipe ha il compito di elaborare per ogni paziente un progetto individuale. Il percorso è strutturato nelle seguenti macrofasi: - Prima visita tecnico sanitaria con colloquio psicosociale L’équipe multidisciplinare in sede di prima visita valuta le condizioni del paziente sotto il profilo tecnico-sanitario e psicosociale, definendo l’obiettivo riabilitativo, le modalità e i tempi del progetto personalizzato. - Visita medica di ingresso e colloquio psicosociale di prima degenza Al momento dell’arrivo in ricovero ordinario o in day hospital, viene effettuata la visita a cura del medico responsabile di reparto. Gli assistiti in prima degenza sono invitati a colloquio a cura dell’équipe psicosociale. - Impostazione e avvio del programma protesico riabilitativo Il programma protesico riabilitativo e di sostegno psicosociale sono impostati ed avviati dall’équipe tecnico-sanitaria e psicosociale. Il tecnico del reparto produttivo avvia la realizzazione della protesi partendo dal rilievo delle misure e/o prove. Contestualmente alla costruzione della protesi, inizia il percorso di addestramento all’uso della stessa sotto la guida del fisioterapista e del medico di reparto. - Verifiche sullo stato di avanzamento del programma L’équipe tecnico-sanitaria effettua settimanalmente una visita collegiale per valutare lo stato di avanzamento della protesizzazione, lo stato di raggiungimento degli obiettivi e i tempi del programma protesico riabilitativo. L’équipe psicosociale effettua insieme all’utente valutazioni in itinere del programma di sostegno individualizzato. - Valutazione conclusiva del progetto Al termine del percorso, l’équipe multidisciplinare effettua la valutazione conclusiva del progetto e dei risultati raggiunti sotto il profilo tecnico-sanitario e psicosociale. - Dimissione Consegnata la protesi, corredata del manuale di istruzioni, il medico di reparto provvede alla dimissione definitiva, consegnando all’utente la relazione di degenza. 68

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I presidi ortopedici forniti dal Centro sono caratterizzati da: • estrema personalizzazione; • utilizzo di componentistica tecnologicamente avanzata; • tecniche di costruzione all’avanguardia; • materiali in grado di ridurre il peso del presidio e di migliorarne il comfort. L’Area Tecnica, di cui è responsabile un Direttore Tecnico, è suddivisa in linee di produzione coordinate da capi linea e vi operano tecnici ortopedici e operatori tecnici. Le linee di produzione sono specializzate per tipologia di protesi: • Linea Protesi di Arto Superiore • Linea Protesi in Silicone • Linea Protesi Transfemorali ed Anca • Linea Protesi Transtibiali e Piede • Linea Ortesi • Linea Calzature Ortopediche L’Area Ausili e Assistenza sul Territorio, affidata ad un Direttore Tecnico, è suddivisa in settori e punti cliente sul territorio coordinati dal capo reparto. Vi operano tecnici ortopedici e operatori tecnici specializzati per tipologia di ausili e servizi: • Settore Ausili per la Mobilità; • Settore Cura e Igiene della Persona; • Settore Ausili Domotici e Informatici; • Centro Servizi Mobilità in Auto e Moto.

Le filiali del Centro Protesi In forza del D.P.R. n. 782/1984, che dà la possibilità al Centro Protesi di realizzare sue filiali sul territorio nazionale e al fine di rispondere in modo efficace e tempestivo al maggior numero di richieste degli assistiti ed assicurare contemporaneamente una maggiore diffusione del servizio sul territorio, l’Inail aveva previsto la realizzazione di due filiali del Centro, una a Roma ed una a Lamezia Terme (CZ). La filiale romana, destinata principalmente agli utenti provenienti dalle zone del centro-sud, è stata inaugurata il 15 ottobre 1996 presso la Casa di Cura “Villa Sacra Famiglia” di Roma. Il 24 maggio 2013 è stato sottoscritto un “Protocollo d’intesa” tra l’Inail e la Regione Lazio sull’erogazione di prestazioni di assistenza sanitaria da parte dell’Istituto nell’ambito regionale. Detto protocollo prevede, in specifico “Addendum”, il trasferimento della Fi69

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liale di Roma del Centro Protesi presso l’Ospedale Centro Traumatologico Ortopedico “A. Alesini”. Il suddetto trasferimento è avvenuto nel dicembre 2013 e dalla metà del mese di febbraio sono riprese le attività protesico-riabilitative. Progressivamente verranno attivate le cure fisiochinesiterapiche ambulatoriali. L’accoglienza degli infortunati è prevista con modalità residenziale, semiresidenziale ed ambulatoriale. In merito alla prevista realizzazione della filiale di Lamezia, ulteriori sviluppi si sono concretizzati con la stipula avvenuta a fine gennaio 2014 del protocollo d’intesa con la Regione Calabria e della convenzione attuativa del protocollo che ha per oggetto la realizzazione di un polo integrato con la ASP di Catanzaro . In base alla Convenzione l’Istituto fornirà ai propri assicurati ed agli assistiti del Servizio sanitario nazionale prestazioni di assistenza protesica, sanitaria e riabilitativa non ospedaliera, anche in regime residenziale, compresi gli accertamenti diagnostici e tutte le prestazioni necessarie al recupero dell’integrità psico-fisica a al reinserimento socio-lavorativo.

Il Punto Cliente Il “Servizio di consulenza e fornitura ausili” del Centro Protesi Inail di Vigorso di Budrio offre consulenza specialistica in tema di ausili tecnici per la mobilità ed ausili per la cura e l’igiene della persona e si occupa della fornitura e della personalizzazione degli stessi, anche attraverso accessi presso il domicilio o la struttura di ricovero del paziente per i casi più complessi. Il Servizio si occupa, inoltre, della fornitura di ausili informatici e domotici, cioè di automazione e controllo ambientale, e cura l’addestramento del paziente e dei suoi familiari all’utilizzo di ausili particolari. Il Servizio, effettuato presso il Centro Protesi di Vigorso di Budrio, è stato potenziato con l’apertura di tre Punti Cliente, ubicati in strutture territoriali dell’Inail site a Milano, Roma e Bari. Il punto cliente di Milano Nel Punto Cliente, situato presso la Direzione Regionale Inail Lombardia, è stabilmente presente un tecnico ortopedico, che opera in sinergia con le altre figure professionali della Direzione Regionale, quali il medico, l’infermiere professionale, l’assistente sociale e il funzionario amministrativo. Oltre alla fornitura diretta di tutte le tipologie di ausili, vi è un collegamento con il Centro Servizi Mobilità del Centro Protesi per il conseguimento delle patenti A e B speciali. 70

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Presso il Punto Cliente di Milano è inoltre attivo un Servizio polispecialistico del piede, svolto periodicamente in stretta collaborazione con i professionisti del Centro Protesi di Vigorso di Budrio, che si occupa di risolvere e/o prevenire eventuali limitazioni funzionali del distretto del piede con la possibilità di realizzare plantari e calzature ortopediche personalizzate. Il punto cliente di Roma Collocato presso la Sede Inail di Roma Centro, il Punto Cliente di Roma fornisce agli infortunati sul lavoro un servizio di consulenza e fornitura ausili. Il tecnico ortopedico, presente presso la struttura, si avvale del supporto e della collaborazione del personale specialistico della Sede. Il Punto Cliente di Roma opera in contatto diretto con il Centro Protesi di Vigorso di Budrio e fornisce ogni tipo di ausilio personalizzato. Fa inoltre riferimento al Centro Servizi Mobilità del Centro Protesi per il percorso di conseguimento delle patenti speciali A e B. Il punto cliente di Bari Integrato nel C.I.A.C. (Centro di Informazione, Assistenza e Consulenza per Neurolesi) della Direzione Regionale Inail Puglia, il Punto Cliente di Bari replica il modello operativo applicato al Centro Protesi di Vigorso di Budrio, che prevede l’interazione di professionalità diverse e complementari: tecnico ortopedico, medico, infermiere, fisioterapista, assistente sociale e psicologo che garantiscono, ciascuno per la propria competenza, l’apporto finalizzato ad ottenere il massimo recupero possibile dell’integrità psico-fisica. Mediante interventi programmati, i tecnici ortopedici del Centro Protesi affiancano le figure professionali che operano stabilmente presso il C.I.A.C. di Bari. Il Punto Cliente si occupa di consulenza e fornitura di ausili domotici, per la mobilità, per la cura e l’igiene della persona. Vi è inoltre un collegamento diretto con il Centro Servizi Mobilità del Centro Protesi per il conseguimento delle patenti speciali A e B.

Le prestazioni protesiche L’assistenza protesica rientra tra le competenze istituzionali dell’Inail sin dai tempi della sua istituzione. L’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro è nato infatti dalla necessità, apparsa con tutta evidenza alla società di fine Ottocento e inizi del Novecento, di tutelare in modo particolare coloro che a motivo dell’attività lavorativa subivano danni alla persona, danni le cui conseguenze si ripercuotevano in modo spesso disastroso sulla qualità di vita personale e familiare. 71

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Se per certo si può ammettere che la necessità di questa tutela particolare sorgeva dalla visione dell’indigenza e precarietà di vita del lavoratore reso invalido dall’infortunio, tuttavia si deve anche ammettere che si stesse affermando nella società e nel legislatore la concezione che il lavoro oltre che un mezzo di sostentamento personale avesse anche una funzione e un valore sociale. Si percepiva che il lavoro esercitava una funzione di aggregazione e di solidarietà e nel contempo costituiva il fondamento della solidità e della ricchezza della nazione. Non da altro che da questa percezione, trasformatasi in chiara coscienza, si possono derivare tutti i provvedimenti a favore del lavoro e dei lavoratori poi attuati nel secolo scorso. Tra i provvedimenti spicca lo sviluppo dell’Inail che nella prima metà del novecento raggiunse livelli di eccellenza, riconosciuta internazionalmente, in materia di organizzazione, strutture e prestazioni. Questo Istituto ha sempre avuto sostanzialmente due anime: una tesa all’indennizzo economico della perdita della capacità lavorativa, l’altra tesa al recupero dello stato di salute e della capacità lavorativa. Tant’è che già l’articolo 2 del R.D. 17 agosto 1935, n. 1765, “Disposizioni per l’assicurazione obbligatoria degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali”, stabiliva che le prestazioni dell’assicurazione fossero: - un’indennità giornaliera per la inabilita temporanea ; - una rendita per la inabilità permanente; - una rendita ai superstiti in caso di morte; - le cure mediche e chirurgiche; - la fornitura degli apparecchi di protesi. L’art. 36 dello stesso regio decreto, prevedeva che “L’istituto assicuratore è tenuto a provvedere a proprie spese alla prima fornitura delle protesi da lavoro e alla rinnovazione di esse, purché però sia trascorso il termine stabilito dall’istituto medesimo allo scopo di garantire la buona manutenzione degli apparecchi da parte dell’infortunato”. La suddetta norma è stata confermata nel decreto 30 giugno 1965, n. 1124 “Testo unico delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali” ove si precisa altresì (art.178) che “Nei limiti delle possibilità finanziarie ed in genere dei mezzi tecnici della speciale gestione grandi invalidi possono essere ammessi … alle cure chirurgiche, mediche, ortopediche, fisio ed ergoterapiche, alla fornitura di protesi e di altri apparecchi diretti al massimo possibile recupero di capacità lavorativa … anche invalidi ai quali sia stata riconosciuta dall’istituto assicuratore un’inabilità inferiore ai quattro quinti”. La competenza dell’Inail in materia di erogazione di assistenza protesica non è stata, a tutt’oggi, mai messa in discussione. L’esistenza del Centro Protesi 72

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Inail in Vigorso di Budrio, anche dopo la Legge di “Riforma Sanitaria “ del 1978, ne è una chiara testimonianza. Anche quando la legge n. 833/1978, atto ultimo che ha sancito la perdita dell’Istituto della competenza in materia di assistenza e quindi di cure, ha di conseguenza trasferito la competenza dell’erogazione dei dispositivi tecnici aventi esclusiva funzione terapeutica al nascente SSN, è rimasta all’Inail la competenza all’erogazione dei dispositivi tecnici agli invalidi del lavoro, “con criteri e modalità propri dall’Istituto stesso stabiliti”. Il Centro Protesi di Vigorso è rimasto proprietà dell’Inail mutando la denominazione da “Officina ortopedica…” in “Centro per la sperimentazione ed applicazione di protesi e presidi ortopedici per gli infortuni sul lavoro” (D.P.R. n. 782/1984).

Il regolamento La normativa nazionale ha sempre riconosciuto all’Inail il diritto di erogare le prestazioni protesiche con “criteri e modalità proprie stabilite dall’Istituto stesso”. Il vigente “Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale: modalità di erogazione e tariffe.” D.M. del Ministero della Sanità - 27 agosto 1999, n. 332 stabilisce che “Agli invalidi del lavoro, i dispositivi dovuti ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, sono erogati dall’Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (Inail) con spesa a proprio carico, secondo le indicazioni e le modalità stabilite dall’istituto stesso”. Il Regolamento Inail quindi disciplina l’erogazione dell’assistenza protesica ai propri assicurati, che hanno riportato menomazioni da infortunio sul lavoro o tecnopatia, e la disciplina secondo i criteri e le modalità stabilite dall’Inail. Questi criteri e modalità sono sempre stati e, sono tuttora, improntati ad assicurare livelli di prestazioni elevati come attesi da una tutela privilegiata. I cardini di questa tutela si possono così riassumere: - non vi sono limiti di danno né di tempo per le forniture, al di là della durata stabilita per i rinnovi dei dispositivi; è sufficiente che sia stato riconosciuto dall’Istituto un danno da lavoro, anche con valutazione minima, e che all’invalido il dispositivo necessiti per eliminare o ridurre la propria inabilità. - I dispositivi concedibili sono non solo quelli individuati dal Nomenclatore Tariffario Nazionale del Servizio Sanitario Nazionale (NTN), ma qualsiasi altro dispositivo disponibile di sicuro utilizzo ed efficacia, anche se non in73

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cluso nel NTN, che l’Istituto e per esso il dirigente medico Inail prescrittore riconosca necessario a ridurre l’inabilità. - L’Istituto si fa totale carico della spesa della fornitura del dispositivo purché da esso prescritto, autorizzato e collaudato. Sarebbe certamente interessante rivisitare i vari regolamenti nel tempo, rivisitazione che darebbe testimonianza dell’illuminata applicazione dei criteri suddetti, dimostrando l’arricchimento qualitativo e quantitativo della prestazione protesica nei vari regolamenti. Al fine di raccogliere organicamente le indicazioni e le modalità per l’erogazione delle prestazioni protesiche ai propri assistiti, già dal 1938 il comitato esecutivo INFAIL ha approvato un primo “Regolamento per la fornitura di protesi”, rielaborato nel 1941. INFAIL - Regolamento Sezione Assistenza ai Grandi Invalidi del lavoro - deliberato dal Comitato il 2 luglio 1941 e approvato dal Ministero delle corporazioni il 12 dicembre 1941, n. 8507 Assistenza protesica Art. 23: La Sezione provvede alla fornitura di apparecchi ortopedici e di protesi, alla loro riparazione o sostituzione; potrà provvedere altresì alla fornitura di carrozzelle (tricicli) da passeggio con trazione a mano e di poltrone a ruote per casa. Le forniture sono disposte dalle Sedi provinciali dell’INFAIL su indicazione del proprio fiduciario medico. Gli apparecchi di protesi dovranno essere collaudati all’atto della consegna all’invalido il quale rilascerà ricevuta. L’invalido è tenuto alla buona conservazione dell’apparecchio. Delle carrozzelle e delle poltrone di cui al primo comma la Sezione si riserva la proprietà mediante apposito contratto di comodato. Art. 24: Quando un apparecchio abbisogni di riparazione, sostituzione o rinnovazione l’invalido ne farà domanda alla Sede provinciale dell’INFAIL. Questa, previ gli accertamenti che ritenesse di disporre, adotterà le disposizioni del caso. Le spese di viaggio e di diaria, nonché le eventuali spese di permanenza dell’invalido, saranno a carico della Sezione. Le protesi fuori uso dovranno essere riconsegnate alla Sede. In considerazione della rapida evoluzione della tecnica protesica e della legge ed al fine di garantire costantemente agli assistiti il migliore livello di prestazioni, negli anni successivi si è reso necessario un costante aggiornamento della normativa emanata dall’Istituto sulle modalità e procedure di fornitura dei dispositivi tecnici. Inail - Circolare n. 93 del 14 dicembre 1972 Fornitura di protesi, apparecchi e presidi vari agli invalidi del lavoro - Normativa aggiornata ai sensi del D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124. 74

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Inail - Circolare n. 33 del 27 aprile 1984 Nuovo testo delle “Istruzioni per la fornitura di protesi, apparecchi e presidi vari agli invalidi del lavoro”. Prestazioni economiche accessorie. Procedure d’acquisto delle protesi, apparecchi e presidi vari. Inail - Circolare n. 18 del 31 marzo 1992 “Criteri per la fornitura degli apparecchi di protesi e presidi agli invalidi del lavoro” Attuazione dell’articolo 26 del Regolamento di amministrazione approvato con delibera consiliare del 6 dicembre 1989. Il Comitato esecutivo, in attuazione dell’articolo 26 del Regolamento in oggetto, ha approvato, nella seduta del 23 maggio 1991, i nuovi “Criteri per la fornitura degli apparecchi di protesi e presidi agli invalidi del lavoro” (all. n. 1 alla circolare), che sostituiscono le “Istruzioni” di cui alla circolare n. 33/1984. Inail - Circolare n. 54 del 18 luglio 2000 Regolamento per l’erogazione di prestazioni di assistenza protesica agli invalidi del lavoro. Il Consiglio di Amministrazione, con delibera n. 295 del 1° giugno 2000, ha approvato il nuovo “Regolamento per l’erogazione di prestazioni di assistenza protesica agli invalidi del lavoro” (all. n. 1 alla circolare), che sostituisce integralmente i precedenti criteri approvati con delibera consiliare n. 283 del 23 maggio 1991 e recepiti nella circolare n. 18/1992. Inail - Circolare n. 30 del 13 luglio 2007 Regolamento per l’erogazione di prestazioni di assistenza protesica agli invalidi del lavoro. Inail - Circolare n. 39 del 29 luglio 2009 Regolamento per l’erogazione di prestazioni di assistenza protesica agli invalidi del lavoro. Revisione degli artt. 2, 10, 26, 31, 32, 35, 37, 38, 40 e 41 Circolare n. 61 del 23 dicembre 2011 Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione. È certamente nota l’evoluzione che ha avuto dal 1990 al 2000 il concetto di disabilità, che nel 1997 ha portato alla pubblicazione, da parte della World Health Organization (WHO) dell’ICIDH2 (International Classification of Impairments, Disability and Handicap) e successivamente, nel 2001, alla pubblicazione della International Classification of Functioning Disability and Health (ICF). 75

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Con il Regolamento per l’erogazione di assistenza protesica allegato alla Circolare Inail 54/2000, viene recepita la visione dell’ICDIH2 della disabilità non più come attributo della persona, legata in modo ineliminabile alla sua menomazione - il gap fisico o psichico - ma come il risultato della interazione tra la persona e l’ambiente in cui vive e con cui interagisce. Questa nuova impostazione sposta il baricentro della disabilità in una equidistanza tra persona e ambiente, e concentrandosi sull’interazione, mediante interventi su entrambi i fronti, consente di ottenere o avvicinarsi ad una relazione più efficace e positiva. In questo Regolamento, viene introdotta, pertanto, la presa in carico del disabile, l’analisi dei suoi bisogni in relazione anche all’ambiente di vita, l’impostazione di un progetto riabilitativo personalizzato di ampio respiro in virtù dell’analisi e la sua gestione in team, mediante una Equipe Multisciplinare composta da più figure professionali e un approccio multidisciplinare. Nello stesso regolamento, vengono introdotte, oltre a novità dettate dalla tecnica, anche prestazioni e dispositivi finalizzati ad estendere l’autonomia personale e l’ampiezza del mondo partecipativo. Ricordiamo, a solo titolo di esempio, i sistemi per il controllo ambientale e gli ausili informatici per i soggetti con grave limitazione della mobilità. Nell’ICF, l’osservazione si sposta decisamente sull’ambiente. La disabilità non è più della persona, bensì il prodotto ultimo degli ostacoli che l’ambiente di vita nelle sue componenti culturale, sociale (questo inteso in tutte le sue estrinsecazioni: ludiche, amministrative, del diritto sociale partecipativo, lavorativo compreso), e fisica pone alla persona e alle sue abilità (cioè ai suoi livelli di abilità). Non esiste il disabile ma la disabilità, la quale è considerata uno stato di salute in un ambiente sfavorevole. Nel Regolamento 2007, rivisto e aggiornato nel 2009, anche in seguito alla diffusione e all’affermarsi dell’impostazione ICF, sono stati ulteriormente sviluppati gli aspetti favorenti l’autonomia, sia migliorando la previsione dei dispositivi tecnici per l’autonomia, sia cercando di perfezionare la presa in carico sia estendendo gli interventi sull’ambiente personale e domestico; il tutto finalizzato a favorire la partecipazione e migliorare la qualità di vita. In questo regolamento è stato previsto uno specifico titolo, il Titolo III, i cui interventi sono di esclusiva competenza dell’Equipe Multidisciplinare. Al fine di realizzare un modello sempre più evoluto di presa in carico del lavoratore infortunato e tecnopatico, sulla base dell’adozione del modello biopsicosociale dell’ICF e tenendo conto degli indirizzi programmatici assunti dal C.I.V. Inail in materia di “interventi di fornitura di protesi” e di “reinserimento degli infortunati nella vita di relazione”, si è, già nel 2010, iniziato a rivedere il Regolamento per integrare sia gli articoli relativi alla erogazione dei dispositivi tecnici (protesi, ortesi e ausili), sia quelli riguardanti il superamento e/o 76

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l’abbattimento delle barriere architettoniche nonché per prevedere l’attivazione di iniziative mirate al reinserimento nella vita di relazione dei disabili dal lavoro. La revisione ha trovato il suo esito nella delibera n. 261 del 29 settembre 2011 del Presidente dell’Istituto che ha varato il nuovo Regolamento.

Il dirigente medico esperto Il nuovo modello sanitario approvato dal Presidente con determina n. 22 del 17 gennaio 2013 prevede, tra l’altro, l’individuazione per ogni Regione di un Dirigente Medico Esperto, adeguatamente formato, referente per gli aspetti sanitari relativi all’applicazione del “Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici ed interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione”. Tale funzione deve essere attribuita a un dirigente medico di I livello, con incarico di maggior spessore organizzativo e funzionale (B1), che la svolgerà in aggiunta alle altre funzioni a lui già affidate. L’incarico comporta, principalmente, le seguenti funzioni: 1) collegamento tra le Strutture periferiche di competenza, la Sovrintendenza Sanitaria Centrale e la Direzione Centrale Riabilitazione e Protesi per gli aspetti relativi all’applicazione del “Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici ed interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione”; 2) raccordo con il Centro Protesi Inail e sue filiali per l’attuazione delle procedure relative alla prescrizione e collaudo dei dispositivi tecnici; 3) rilevazione delle problematiche e criticità per gli aspetti sanitari relativi all’erogazione delle prestazioni protesiche sul territorio di competenza; 4) raccordo con il Sistema Sanitario Regionale in materia di erogazione di dispositivi tecnici; 5) accordo con le Equipe multidisciplinari; 6) partecipazione ai corsi di formazione e aggiornamento dedicati ai dirigenti medici esperti. Nel corso del 2013 sono stati assegnati gli incarichi di Dirigente Medico Esperto a 20 medici Inail in possesso di specifiche conoscenze scientifiche, competenze tecniche e pregresse esperienze nell’ambito dell’erogazione di dispositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione degli invalidi del lavoro. I dirigenti medici esperti hanno seguito uno specifico “Percorso Formativo” 77

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che prevede un corso teorico-pratico presso il centro Protesi Inail di Vigorso di Budrio della durata complessiva di 58 ore ed un incontro di follow-up per la rilevazione delle criticità e problematiche emerse nel primo periodo di svolgimento dell’incarico. Per l’espletamento della loro attività i dirigenti medici esperti si avvalgono di una procedura informatica che consente lo scambio di informazioni con la Sovrintendenza Sanitaria Centrale e il Centro Protesi e di un database condiviso con la documentazione ufficiale sulla materia di competenza.

5. Livelli essenziali ed integrativi di assistenza6

I LEA (Livelli Essenziali Assistenza) sono i livelli essenziali - necessari ed appropriati - di assistenza sanitaria che devono essere garantiti in tutto il territorio nazionale a tutti i cittadini dal Sistema Sanitario Nazionale. Sono essenziali in quanto necessari a soddisfare i bisogni fondamentali di promozione, mantenimento e recupero della salute della persona e appropriati sia in riferimento alle specifiche esigenze di salute della persona che alle modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria. L’art. 32 della Costituzione, infatti, recita: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Lo Stato pertanto deve definire i LEA e le risorse per garantirne l’erogazione in maniera uniforme su tutto il territorio nazionale. I principi e criteri generali ai quali si ispira la definizione dei LEA sono individuati nelle premesse al d.p.c.m. 29 novembre 2001 di “Definizione dei Livelli essenziali di assistenza”: “….- l’art. 1, commi 1, 2, 3, 7, 8 del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229; - gli Accordi sanciti dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, in particolare l’accordo dell’8 agosto 2001, che prevede l’impegno del Governo ad adottare, entro il 30 novembre 2001, un provvedimento per la definizione dei Livelli essenziali di assistenza, in relazione con le risorse definite nello stesso accordo, nonché quello sancito il 22 novembre 2001, relativo alla definizione dei nuovi Livelli essenziali di assistenza; - la legge 16 novembre 2001, n. 405. Da quanto sopra si ricava, in sintesi, che: 1. La tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività è garantita attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale, nell’ambito dei conferimenti previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, nonché delle funzioni conservate allo Stato dal medesimo decreto; 6

A. Miccio, G. Cortese. 79

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2. Il Servizio sanitario nazionale assicura, in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale, nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse; 3. L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal Servizio sanitario nazionale, per il periodo di validità del Piano sanitario nazionale, è effettuata contestualmente all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica nel Documento di programmazione economico-finanziaria. Le prestazioni sanitarie comprese nei Livelli essenziali di assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e con le modalità previste dalla legislazione vigente; 4. I Livelli essenziali di assistenza comprendono le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni relativi a: - l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; - l’assistenza distrettuale - l’assistenza ospedaliera. 5. Sono posti a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche e di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate; 6. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: - non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale; - non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate; - in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare la medesima esigenza, non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell’assistenza. 7. Le prestazioni innovative per le quali non sono disponibili sufficienti e definitive evidenze scientifiche e di efficacia, possono essere erogate in strutture 80

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sanitarie accreditate dal Servizio sanitario nazionale esclusivamente nell’ambito di appositi programmi di sperimentazione autorizzati dal Ministero della Sanità. 8. Le prestazioni individuate dagli Accordi sanciti in sede di Conferenza StatoRegioni per il raggiungimento degli obiettivi del PSN, ai sensi dell’art. 4 del D.lgs.28 agosto 1997, n. 281, fanno parte dei LEA nei limiti previsti dal grado di cogenza degli Accordi medesimi, desumibile da quanto in essi convenuto. Sulla base dei principi e criteri sopra indicati, il d.p.c.m. 29 novembre 2001 definisce quindi “i livelli di assistenza sanitaria di cui agli allegati 1, 2, 3 e 3.1 che costituiscono parte integrante del presente decreto e alle linee-guida di cui all’allegato 4”. Va peraltro ricordato che, successivamente, il d.p.c.m. 16 aprile 2002 ha stabilito che al d.p.c.m. 29 novembre 2001 è aggiunto, come allegato 5, “l’allegato al presente decreto recante “Linee guida sui criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa”. Tutto ciò in considerazione che “il criterio dell’appropriatezza e quindi anche l’erogazione delle prestazioni entro tempi appropriati alle necessità di cura degli assistiti rappresenta una componente strutturale dei Livelli essenziali di assistenza”. Negli allegati al d.p.c.m. sono elencate le prestazioni escluse totalmente ( all. 2 A) e parzialmente dai LEA (all. 2 B) in quanto erogabili, queste ultime, solo secondo specifiche indicazioni cliniche.

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Allegato 2A Prestazioni totalmente escluse dai LEA: a) chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, malattie o malformazioni congenite; b) circoncisione rituale maschile; c) medicine non convenzionali (agopuntura - fatta eccezione per le indicazioni anestesiologiche-fitoterapia, medicina antroposofica, medicina ayurvedica, omeopatia, chiropratica, osteopatia nonché tutte le altre non espressamente citate); d) vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all’estero; e) certificazioni mediche, comprese le prestazioni diagnostiche necessarie per il loro rilascio, non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge, con esclusione delle: 1) certificazioni richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica sportiva non agonistica nell’àmbito scolastico, rilasciate dal medico di medicina generale ai sensi dell’art. 31 del decreto del Presidente della Repubblica n. 270 del 2000 e dal pediatra di libera scelta ai sensi dell’art. 29 del decreto del Presidente della Repubblica n. 272 del 2000; 2) certificazioni di idoneità di minori e disabili alla pratica sportiva agonistica nelle società dilettantistiche; 3) certificazioni di idoneità all’affidamento e all’adozione di minori ai sensi della legge 4 maggio 1983, n. 184; 4) certificazioni di idoneità al servizio civile fino all’entrata in vigore dell’art. 9, comma 5, del decreto legislativo 5 aprile 2002, n. 77; f) le seguenti prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: esercizio assistito in acqua, idromassoterapia, ginnastica vascolare in acqua, diatermia a onde corte e microonde, agopuntura con moxa revulsivante, ipertermia NAS, massoterapia distrettuale riflessogena, pressoterapia o presso-depressoterapia intermittente, elettroterapia antalgica, ultrasuonoterapia, trazione scheletrica, ionoforesi, laserterapia antalgica, mesoterapia, fotoforesi terapeutica, fotochemioterapia extracorporea, fotoforesi extracorporea. Su disposizione regionale la laserterapia antalgica, l’elettroterapia antalgica, l’ultrasuonoterapia e la mesoterapia possono essere incluse nell’allegato 2B.

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Allegato 2B Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate: a) assistenza odontoiatrica: limitatamente alle fasce di utenti e alle condizioni indicate al comma 5 art. 9 del D. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni. b) densitometria ossea, ad intervalli di tempo non inferiori a diciotto mesi, limitatamente ai soggetti che presentino i fattori di rischio indicati nell’allegato 2Bb. c) medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: l’erogazione delle prestazioni ricomprese nella branca è condizionata alla sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri patologici definiti, l’età degli assistiti, un congruo intervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione, ecc.) ovvero a specifiche modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non associazione con altre prestazioni definite ecc.), fatto salvo quanto previsto all’allegato 2A, punto f). d) prestazioni di chirurgia refrattiva, limitatamente ai soggetti che presentino le condizioni indicate nell’allegato 2Bd. Nel corso degli 11 anni trascorsi dall’emanazione del sopra citato d.p.c.m. si sono succedute le seguente norme: d.p.c.m del 28 novembre 2003. modifica del decreto del presidente del consiglio dei ministri 29 novembre 2001, recante “ definizione dei livelli essenziali di assistenza” in materia di certificazioni (g.u. serie generale n. 286 del 10 dicembre 2003). d.p.c.m. del 5 marzo 2007. modifica del decreto del presidente del consiglio dei ministri 29 novembre 2001, recante “ definizione dei livelli essenziali di assistenza” in materia di certificazioni (g.u. serie generale n 104 del 7 maggio 2007) d.p.c.m. del 23 aprile 2008 ( revocato) d.l. 13 settembre 2012, n. 158 (decreto Balduzzi) In questi anni vi sono stati pertanto tentativi da parte dei governo di procedere ad una revisione dei LEA vigenti in particolare con il d.p.c.m. del 23 aprile 2008 che aveva ridefinito i LEA e previsto il nuovo nomenclatore tariffario di presidi, protesi ed ausili - la cui ultima edizione risale al 1999 - che fu revocato per mancata copertura finanziaria. Con l’art. 5 del cosiddetto decreto Balduzzi si è provveduto all’aggiornamento dei LEA solo in riferimento a malattie croniche, malattie rare e ludopatie. Di fatto, quindi, il ritardo nell’aggiornamento dei LEA ne ha progressivamente svilito il ruolo da strumento per definire i criteri e monitorare l’appropriatezza di servizi e prestazioni sanitarie a strumento con esclusiva funzione finanziaria. 83

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In ambito Inail, fino al 1978, la tutela sanitaria differenziata e privilegiata degli invalidi del lavoro è stata garantita dall’Istituto con la prescrizione ed erogazione di tutte le cure “necessarie ed utili” per il recupero della capacità lavorativa, sia durante l’inabilità temporanea, sia anche dopo la guarigione clinica e la costituzione della rendita per inabilità permanente. Con la riforma sanitaria di cui alla legge n. 833/1978 è stato istituito il Servizio Sanitario Nazionale al quale è stata attribuita una competenza generale per l’assistenza sanitaria ai cittadini - compresi gli infortunati sul lavoro e i tecnopatici - e sono stati trasferiti i compiti e le funzioni fino ad allora svolti dall’Inail in favore dei propri assicurati. Sono rimasti, invece, a carico dell’Istituto la fornitura delle protesi ed i connessi processi riabilitativi. Successivamente, si è verificato un processo di progressiva riattribuzione all’Inail di alcune competenze in materia sanitaria. In tal senso, l’art. 12 della legge n. 67/1988, ha attribuito all’Inail, congiuntamente agli accertamenti, alle certificazioni e ad ogni altra prestazione medico-legale in tema di infortunio e malattia professionale, anche l’erogazione delle prime cure ambulatoriali, con oneri a proprio carico, in convenzione con le Regioni. L’assetto è stato, poi, sistematizzato con il D.lgs. n. 81/2008 che all’art.9, dopo aver riconfermato quanto previsto dall’articolo 12 della sopracitata legge n. 67/1988 in ordine alle prime cure, nella lettera d-bis) prevede che l’Istituto possa erogare prestazioni riabilitative in regime non ospedaliero, previo Accordo Quadro stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Da ultimo, l’Accordo-quadro stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in data 2 febbraio 2012 ha stabilito, all’art. 2, che l’Inail può erogare agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici, con oneri a proprio carico, le prime cure ambulatoriali di cui all’ art. 12 della legge 11 marzo 1988, n. 67, con i correlati accertamenti diagnostici e prestazioni specialistiche, e le prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, anche in regime residenziale, presso le proprie strutture. Pertanto, allo stato attuale dell’ordinamento, le prestazioni che l’Inail è tenuto ad assicurare agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici, per competenza propria ed esclusiva, sono le seguenti: a) prestazioni medico-legali; b) prestazioni di assistenza protesica; c) spese di viaggio e di soggiorno sostenute per l’effettuazione di cure idrofangotermali prescritte dal SSN; Possono, altresì, essere erogate dall’Istituto, presso proprie strutture sanita84

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rie, laddove esistenti, e con oneri a proprio carico, le ulteriori seguenti prestazioni: a1) prime cure ambulatoriali; b1) prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, anche in regime residenziale. Le prestazioni sub a1) e b1), se erogate da strutture del Servizio Sanitario sono a carico dello stesso e non già dell’Inail, che, come sopra specificato, ne sostiene gli oneri soltanto se le eroga direttamente per mezzo di proprie strutture. Ogni prestazione rientrante nei LEA, salvo le eccezioni sopra elencate, è erogata dal Servizio Sanitario Nazionale con oneri a carico di quest’ultimo, anche quando la prestazione stessa sia causalmente ricollegabile ad un infortunio sul lavoro ad una malattia professionale. Pertanto, tutte le prestazioni rientranti nei LEA, siano esse connesse o meno ad un infortunio sul lavoro o ad una malattia professionale, sono a carico del Servizio Sanitario nazionale. Come noto, il comma 5 bis dell’articolo 11 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, introdotto dall’intervento correttivo del decreto legislativo 3 agosto 2009, n. 106, riconferma espressamente il diritto degli infortunati e dei tecnopatici a tutte le cure necessarie per il recupero dell’integrità psicofisica, senza oneri a loro carico. Tale diritto, declinato dal Testo Unico e richiamato dal suddetto comma 5 bis, è di diretta derivazione costituzionale tenuto conto che le cure necessarie al recupero della capacità lavorativa (attualmente dell’integrità psicofisica, a seguito dell’entrata in vigore dell’articolo 13 del D.lgs. n. 38/2000) sono senz’altro da annoverare tra i mezzi adeguati alle esigenze di vita che il secondo comma dell’art. 38 della Costituzione impone di assicurare agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici. Peraltro, il citato intervento correttivo, se da una parte costituisce conferma di un diritto di rilevanza costituzionale, dall’altra, chiarisce inequivocabilmente che l’Inail continua a essere l’istituzione garante del diritto in questione. Infatti, l’ultima parte del citato comma 5 bis precisa che l’Istituto svolge il compito affidatogli dalla disposizione in esame e cioè quello di garantire il diritto degli infortunati e dei tecnopatici alle cure necessarie, con le risorse finanziarie disponibili a legislazione vigente e senza incremento di oneri per le imprese. La disposizione in esame, in definitiva, risolve le incertezze interpretative emerse a seguito dell’entrata in vigore dei livelli essenziali di assistenza di cui al d.p.c.m. 29/11/2001 e successive modificazioni e dell’art. 54 della legge finanziaria per il 2003 con riferimento al principio di gratuità delle pre85

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stazioni sanitarie per gli assistiti Inail; infatti, la suddetta norma conferma che l’Istituto deve esonerare gli infortunati e i tecnopatici dalle spese connesse alle prestazioni curative necessarie al recupero dell’integrità psicofisica e, pertanto, deve sostenere l’onere delle prestazioni stesse ove non siano già assicurate dal sistema sanitario o erogate direttamente dall’Inail. Ciò premesso, al fine di rendere effettiva la tutela degli assistiti nei termini su specificati, il tavolo tecnico per il nuovo modello sanitario istituito il 18 gennaio 2011 - prot. 0000244 - su indicazione del Direttore generale, ha proceduto alla: • definizione dell’ambito delle prestazioni sanitarie che devono essere garantite agli infortunati e ai tecnopatici in termini di priorità assoluta; • quantificazione sperimentale degli oneri finanziari connessi all’erogazione delle prestazioni suddette allo scopo di accertare i margini di miglioramento consentiti dalle risorse di bilancio e di ampliare la rosa delle prestazioni erogabili. In conclusione l’individuazione delle prestazioni sanitarie che l’Inail è tenuto a erogare agli infortunati e ai tecnopatici ai sensi dell’art. 11, comma 5 bis, del D.lgs. 81/2008 e s.m.i., è effettuata dalla stessa norma sopra citata, la quale fa riferimento esclusivamente alle cure necessarie al recupero dell’integrità psicofisica e non più anche a quelle utili di cui all’art. 95, l. n. 388/2000. Ne consegue che nell’ambito delle cure necessarie - che in base alla legislazione vigente non siano a carico del servizio sanitario - l’Istituto, in ragione della propria competenza istituzionale, deve comunque garantire a tutti i soggetti assicurati, ivi compresi i dipendenti statali e gli assistiti del settore marittimo, quelle aventi carattere di priorità, al fine di un pronto recupero dell’integrità psicofisica, della capacità lavorativa e del possibile reinserimento socio lavorativo. Fatto salvo quanto previsto dal nuovo regolamento protesico, si è deciso, in una prima fase, di differire il rimborso delle cure a fronte di postumi stabilizzati, nell’ottica di dare priorità a quelle necessarie in fase acuta per una più pronta guarigione degli assicurati, anche con possibili effetti positivi in termini di riduzione della durata della inabilità temporanea assoluta al lavoro. In questa prima fase, pertanto, tali prestazioni venivano erogate per gli infortuni e per le malattie professionali in conseguenza e limitatamente al periodo di inabilità temporanea assoluta al lavoro. Con la Circolare del 4 giugno 2014, n. 30 il diritto al rimborso è stato esteso anche successivamente alla stabilizzazione dei postumi. Le specialità farmaceutiche ed i preparati per uso topico rimborsabili sono stati ampliati nelle ventinove voci di cui all’allegato 1 Circ. 30/2014 (All. 1) 86

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Circa la concedibilità dei dispositivi tecnici durante il periodo di Inabilità Temporanea Assoluta (ITA) ed alla relativa assunzione di spesa, l’Istituto aveva fornito istruzioni con nota del Direttore Generale f.f. del 16 maggio 2008. La nota distingueva dispositivi tecnici con finalità funzionale, che vanno a compensare limitazioni di funzioni e che presuppongono una condizione di stabilizzazione del quadro patologico, e quelli con finalità curativa che non potevano essere concedibili in attesa di un consolidamento del quadro normativo vigente. I dubbi normativi circa la possibilità da parte dell’Inail di erogare tali dispositivi sono stati fugati dall’entrata in vigore della disposizione di cui art. 11 comma 5 bis del D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81, modificato dal decreto legislativo 3 agosto 2009, n. 106 con cui il diritto alla prestazione veniva rimesso alla valutazione medica della necessità del presidio. Nel 2010 al fine di assicurare un livello di tutela uniforme su tutto il territorio nazionale con nota del Direttore Generale n. 2382 del 1° luglio 2010 sono state fornite istruzioni operative alle strutture territoriali in ordine ai dispositivi tecnici concedibili nel periodo di inabilità temporanea assoluta allegando un elenco di presidi ritenuti necessari (all. 2) ai fini del recupero dell’integrità psicofisica degli assistiti. Successivamente, al fine di apportare ulteriori miglioramenti ai livelli di tutela garantiti agli assistiti con nota n. 1897 del 28 luglio 2011 della Direzione Centrale Riabilitazione e Protesi e della Sovrintendenza Sanitaria Centrale, anche a seguito del monitoraggio effettuato, è stato ampliato l’elenco dei dispositivi e delle apparecchiature concedibili nel periodo di inabilità temporanea assoluta al lavoro con la calza elastica, gli apparecchi per l’elettroterapia di stimolazione, per la mobilizzazione passiva e per la terapia osteogenetica. Dal marzo 2013, al fine di poter effettuare una più puntuale rilevazione e analisi dei dispositivi concessi, è stata attivata l’implementazione delle Procedure Carcli-Grai Web Prestazioni/terzi attraverso la codifica dei suddetti dispositivi. In merito alla Medicina fisica e alla Riabilitazione, l’iter legislativo di definizione dei L.E.A. portò alla eliminazione da parte delle Regioni di 17 prestazioni: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ipertermia NAS Agopuntura con moxa revulsivante Idromassoterapia Ginnastica vascolare in acqua Ionoforesi Trazioni scheletriche Diatermia ad onde corte o microonde Massoterapia distrettuale riflessogena Fotochemioterapia extracorporea 87

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10 11 12 13 14 15 16 17

Fotoforesi extracorporea Fotoforesi terapeutica Esercizio assistito in acqua Pressoterapia o Presso-depresso terapia intermittente Mesoterapia Laserterapia antalgica Elettroterapia antalgica Ultrasuonoterapia di cui le ultime quattro potevano essere riammesse a discrezione delle Regioni.

L’Inail - sulla base di quanto deliberato nel 2011 dal Consiglio di Indirizzo e Vigilanza che ha elaborato “linee guida e criteri generali per le politiche sanitarie” indicando la necessità di “attuare e consolidare i Livelli Integrativi di Assistenza per i lavoratori infortunati e tecnopatici” - può provvedervi sia mediante la loro erogazione diretta, nei centri di fisiochinesiterapia Inail, sia attraverso l’erogazione indiretta tramite strutture pubbliche o private accreditate. Proprio per garantire le cure riabilitative integrative sullo schema previsto dall’Accordo-quadro, per attuare le convenzioni tra Inail e le regioni, sono già stati stipulati protocolli d’intesa Inail- Regioni e, al momento anche alcune convenzioni attuative. Ciò consentirà di erogare prestazioni integrative riabilitative attraverso strutture convenzionate. A tal fine la Sovrintendenza Sanitaria Centrale, in collaborazione con la Direzione Centrale Riabilitazione e Protesi, ha individuato le prestazioni integrative di riabilitazione non previste nei LEA di cui al Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, precisando per ognuna una tariffa massima e, per alcune di esse, la durata come da tabella di seguito riportata.

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PRESTAZIONE L I A - TEMPI DI ESECUZIONE

TARIFFA

VISITA FISIATRICA

IDROMASSOTERAPIA 20 minuti

IPERTERMIA 15 minuti

GINNASTICA VASCOLARE IN ACQUA

IONOFORESI 30 minuti

TRAZIONE VERTEBRALE MECCANICA 20 minuti

DIATERMIA AD ONDE CORTE O MICROONDE (RADARTERAPIA) 15 minuti

MASSOTERAPIA DISTRETTUALE REFLESSOGENA 15 minuti

ESERCIZIO ASSISTITO IN ACQUA (individuale) 30 minuti

PRESSOTERAPIA 30 minuti

LASERTERAPIA ANTALGICA 10 minuti

ELETTROTERAPIA ANTALGICA (TENS) 20 minuti

ULTRASUONOTERAPIA 10 minuti

TECARTERAPIA MANUALE - AUTOMATICA (capacitiva e resistiva) 30 minuti

MAGNETOTERAPIA 30 minuti

LINFODRENAGGIO MANUALE 40 minuti

INFRAROSSI 15 minuti

LASERTERAPIA AD ALTA POTENZA (H.I.L.T.) 15 minuti

ONDE D’URTO RADIALI

ONDE D’URTO FOCALIZZATE (eseguite dal medico)

BENDAGGIO FUNZIONALE (compreso il materiale)

TAPING NEUROMUSCOLARE (compreso il materiale)

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Allegato 1 Prestazioni sanitarie necessarie al miglioramento dello stato psico-fisico degli infortunati e dei tecnopatici (All. 1 alla circolare 30/2014) Codice INAIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Specialità farmaceutiche rimborsabili Acido ialuronico per infiltrazioni intrarticolari per il trattamento di condropatie ed artrosi post-traumatiche Ansiolitici ed ipnoinducenti Antibiotici per il trattamento topico di ferite o ustioni infette Antidolorifici per os Antivertiginosi Attivanti cerebrali Colliri midriatici per processi flogistici del segmento anteriore e posteriore dell’occhio Crema antibatterica per ustioni Farmaci ipotonizzanti (compresse) per il trattamento dell’ipertono oculare Farmaci per il trattamento dei disturbi della motilità intestinale da varie cause Farmaci per il trattamento dell’incontinenza urinaria in pazienti con vescica iperattiva Farmaci per il trattamento dell’osteoporosi post-traumatica Farmaci per la disfunzione erettile, come esito di gravi fratture del bacino, e di lesioni parziali midollari Farmaci per uso topico (pomate e/o colliri) a base antibiotica, con o senza cortisonico per il trattamento di infezioni esterne di occhio ed annessi Farmaci vasoprotettori ed antitrombotici (compresse) per il trattamento di emorragie retiniche Garze impregnate di antisettico per cute lesa Immunoterapia batterica per il trattamento delle osteomieliti Miorilassanti Pomata antisettica Pomate per il trattamento di abrasioni, ferite ed ustioni corneo congiuntivali Preparati a base di acido ialuronico con e senza antibiotico, nelle diverse formulazioni per favorire la riepitelizzazione della cute lesa Preparati cortisonici topici per il trattamento di dermatiti da contatto Preparati per uso topico a base antibiotica con e senza cortisone Preparati per uso topico a base di antinfiammatori in creme, pomate, gel, cerotti Preparati per uso topico a base di eparina sodica Preparati per uso topico ad azione elasticizzante/barriera per il trattamento di gravi ustioni Preparato per uso topico per ulcere croniche con tessuto fibrinoso o necrotico Prodotti anticheloidi (in diversa formulazione), compresi i siliconi medicali Unguento per detersione enzimatica di piaghe necrotiche con e senza antibiotico

Lâ€™evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

Allegato 2

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6. Il Reinserimento socio-lavorativo7

Il modello bio-psico-sociale dell’OMS Il modello bio-psico-sociale comprende una strategia di approccio alla persona fondata sia sugli aspetti biologici sia su quelli psicologici, sociali ed ambientali. Tale modello sviluppato da Engel già nel 1977, comprende una concezione multidimensionale della salute, che viene intesa come stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità (OMS 1947). Si tratta di una prospettiva che consente di cogliere la fenomenologia umana nella sua interezza, in quanto pone sullo stesso piano sia gli aspetti riguardanti la salute della persona (modello medico), che gli aspetti di partecipazione sociale (modello sociale), ponendoli in relazione con le caratteristiche ed i fattori propri dell’ambiente della persona. Il modello bio-psico-sociale infatti si sostituisce al modello bio-medico tradizionale basato sulla visione della “malattia” come una deviazione rispetto alla norma biologica e sulla concezione della “salute” come capacità di funzionare sul piano biologico. Una visione così ampia della persona comporta che la stessa divenga destinataria di programmi e di interventi che tengano conto delle lesioni funzionali, delle sue esigenze personali e del contesto di appartenenza ai fini del superamento degli ostacoli e delle barriere che ne limitano l’azione e la partecipazione all’ambiente di vita. Ne consegue che la strategia più adatta per tale approccio alla persona necessita di varie competenze e professionalità e si traduce nella presa in carico da parte di un equipe multidisciplinare.

M.R. Matarrese, M. Caristi. 95

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Figura 1 - Il modello biopsicosociale

L’I.C.F. International Classification of Functioning, Disability and Health L’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), strumento innovativo per concezione e costruzione, nasce dalla necessità di elaborare un linguaggio globalmente condiviso e al contempo in linea con l’evoluzione del concetto di salute, non più esclusivamente inteso come “assenza di malattia” ma come benessere fisico, psichico e sociale dell’individuo. Adottata nel maggio 2001 da 191 Paesi, come lo standard internazionale per descrivere e valutare, salute e disabilità, entrata peraltro a far parte a pieno titolo dei più moderni sistemi di classificazione elaborati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Classificazione ICF è una metodologia che ha lo scopo di fornire una base scientifica per la comprensione e lo studio della salute, in quanto fotografa la condizione di salute e l’ambiente e descrivendo il funzionamento della persona senza tralasciare gli aspetti della partecipazione alla vita sociale ed i fattori ambientali. La Classificazione fornisce uno schema di codifica sistematico per i sistemi informativi sanitari e rende possibile il confronto fra i dati raccolti in Paesi, discipline e in periodi diversi e permette di lavorare sul funzionamento dell’individuo o meglio sul binomio che comprende la relazione uomo/ambiente. L’ICF rappresenta dunque, uno strumento ideale per essere adottato non 96

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

soltanto nel settore socio-sanitario, ma anche in ambito statistico, clinico, educativo, di politica sociale e di ricerca in quanto può fornire un’ampia analisi dello stato di salute degli individui ponendo la correlazione fra salute e ambiente e definendo così la disabilità come una condizione di salute in un ambiente sfavorevole. Il concetto di disabilità, così definito, introduce ulteriori elementi che evidenziano la valenza innovativa della classificazione: universalismo, approccio integrato, modello multidimensionale del funzionamento e della disabilità. L’universalismo dell’ICF emerge nella misura in cui la disabilità non viene considerata un problema di un gruppo minoritario all’interno di una comunità, ma un’esperienza che ogni persona nell’arco della vita può sperimentare. La disabilità diventa quindi una possibile condizione ordinaria della vita di ciascuno, un’esperienza umana universale, esprimendo per la prima volta una visione attiva e propositiva dell’individuo nel suo contesto globale. L’approccio integrato della classificazione si esprime tramite l’analisi dettagliata di tutte le dimensioni esistenziali dell’individuo, poste sullo stesso piano, senza distinzioni sulle possibili cause e ciò sulla base del presupposto che ogni persona può trovarsi in un contesto ambientale precario che può determinargli una condizione di disabilità. Il concetto di disabilità preso in considerazione dall’OMS vuole evidenziare non i deficit e gli handicap che rendono precarie le condizioni di vita delle persone, ma vuole essere un concetto inserito in un continuum multidimensionale. È in tale ambito che l’ICF si pone come classificatore della salute, prendendo in considerazione gli aspetti sociali della disabilità. La sequenza logico-lineare Menomazione -> Disabilità -> Handicap della Classificazione ICIDH (International Classification of Impairments, Disability and Handicap) elaborata nel 1980 dall’OMS, nella nuova Classificazione ICF si trasforma in un approccio multiprospettico, interattivo ed evolutivo in cui le componenti interagiscono tra di loro in modo molto più complesso: c’è una condizione di salute - una malattia - che influenza ed è influenzata, dall’alterazione delle funzioni della struttura corporea, dalle attività della persona, dalla partecipazione della stessa alle attività, da quello che fa - la “partecipazione” - ovvero come è coinvolta nel suo ambiente di vita. Queste, funzioni, strutture, attività, partecipazione, sono a loro volta influenzate dai fattori contestuali, che sono o fattori ambientali e/o fattori personali. Si impone, quindi, una metodologia di analisi e definizione delle Persone con disabilità idonea a costituire un profilo di funzionamento basato sul modello bio-psico-sociale, un modello che, integrandoli, riesce ad evitare contrapposizioni tra il modello puramente “medico” e quello puramente “sociale” di disabilità. 97

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

In termini semplici si tratta di un modello centrato sull’individuo che considera sia la persona, sia i suoi problemi di salute che il suo contesto sociale. Il modello ICF è volto all’eliminazione dei vincoli e degli ostacoli ambientali, culturali e sociali che limitano l’autonomia del lavoratore medesimo e gli impediscono la ripresa dei ruoli sociali svolti prima dell’infortunio, nonché all’introduzione di specifici elementi di facilitazione che possano ampliare le opportunità di reinserimento nel contesto di vita. La classificazione ICF rappresenta quindi, una base per un nuovo approccio “medico-sociale”, verso il soggetto disabile, poiché descrive l’individuo anche in quegli aspetti che lo caratterizzano in termini di qualità della vita. Ciò avviene attraverso l’inquadramento funzionale che supera la diagnosi e permette la sistematizzazione e l’integrazione dei dati clinici con dati di tipo sociale ed ambientale volti a valorizzare il “funzionamento” e ad includere anche le potenzialità - o capabilities - del soggetto. Attraverso tale approccio non più statico ma dinamico e personalizzato, vengono evidenziati gli elementi necessari e facilitatori per la nuova collocazione del soggetto nel mondo del lavoro, in termini anche di adattamenti possibili nell’interazione della persona con l’ambiente in cui vive. Mediante l’ICF, infatti, risulta particolarmente agevole l’individuazione del profilo più idoneo per la pianificazione di eventuali percorsi riabilitativi, di riadattamento e di riqualificazione volti ad incrementare le capacità residue e ad indirizzarle verso una più ampia rosa di possibilità lavorative. Dal canto suo l’Inail, rivedendo il proprio ruolo istituzionale e le proprie funzioni al fine di garantire al lavoratore il massimo della tutela, ha elaborato e sviluppato un proprio modello riabilitativo nella direzione della “multidisciplinarietà”, capace cioè di coniugare le diverse conoscenze professionali, curative, terapeutiche, valutative dello stato bio-psico-sociale, che permettono al disabile il conseguimento di una sempre maggiore autonomia. Tale modello prevede progetti riabilitativi individualizzati che definiscono per ogni singolo caso gli obiettivi e gli interventi di sostegno e sono attuati da un’equipe multidisciplinare, presente in ogni Sede Provinciale Inail, composta da un medico, un assistente sociale e un amministrativo più quelle professionalità, interne ed esterne, ritenute di volta in volta necessarie. L’attenzione è principalmente posta alla fase del rientro dell’infortunato nel proprio contesto di vita, dopo il periodo di cura e di ospedalizzazione, con interventi mirati, volti a supportare il ritorno del lavoratore nella propria abitazione, la capacità dell’ambiente familiare di essere accogliente, la sperimentazione da parte della persona infortunata delle autonomie possibili, la ripresa delle relazioni sociali, l’eventuale ritorno all’attività lavorativa. 98

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La struttura ICF Il modello concettuale alla base della classificazione è quello bio-psico-sociale, il quale racchiude tutti gli aspetti della salute umana ed alcune componenti del benessere rilevanti per la stessa, descrivendoli come domini della salute e domini ad essa correlati. L’ICF fornisce informazioni che riguardano il funzionamento umano, e le sue restrizioni e limitazioni attraverso una struttura gerarchica che serve da modello di riferimento per l’organizzazione delle stesse informazioni. Le informazioni possono essere rappresentate attraverso livelli di secondo, terzo e quarto grado. I livelli costituiscono l’ordine gerarchico delle indicazioni relative al dettaglio delle categorie e il primo livello è rappresentato dal capitolo che contiene gli elementi base della classificazione.

Figura 2 - Struttura gerarchica dell’ICF

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I componenti dell’ICF La prima Parte descrive il funzionamento e la disabilità e comprende la componente del corpo quali funzioni e strutture corporee e la componente sia individuale che sociale, attività e partecipazione. La seconda Parte descrive i fattori contestuali rappresentati dai fattori ambientali e fattori personali. Questi ultimi, anche se presenti nel modello, non sono ancora classificati in quanto molto variabili negli aspetti socio-culturali di ogni individuo. Il funzionamento e la disabilità di una persona sono concepiti come un’interazione dinamica tra le condizioni di salute e i fattori contestuali. Le funzioni corporee sono le funzioni fisiologiche dei sistemi corporei, incluse le funzioni psicologiche.

Tabella 1 - Funzioni corporee Funzioni mentali Funzioni sensoriali e dolore Funzioni della voce e dell’eloquio Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico e dell’apparato respiratorio Funzioni dell’apparato digerente e dei sistemi metabolico ed endocrino Funzioni neuro muscoloscheletriche e correlate al movimento Funzioni della cute e delle strutture correlate

Le strutture corporee sono parti anatomiche del corpo come organi, arti e loro componenti.

Tabella 2 - Strutture corporee Strutture del sistema nervoso Occhio, orecchio e strutture correlate Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, immunologico, e dell’apparato respiratorio Strutture correlate all’apparato digerente ed ai sistemi metabolico ed endocrino Strutture correlate ai sistemi genitourinario e riproduttivo Strutture correlate al movimento Cute e strutture correlate

100

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L’attività è l’esecuzione di un compito o di un’azione da parte di un individuo. La partecipazione è il coinvolgimento di un individuo in una situazione di vita.

Tabella 3 - Attività e Partecipazione Apprendimento e capacità di applicazione delle conoscenze Comunicazione Compiti e richieste generali Mobilità Cura della propria persona Vita domestica Interazioni e relazioni interpersonali aree di vita principali vita sociale, civile e di comunità

I fattori ambientali sono caratteristiche del mondo fisico, sociale e degli atteggiamenti che possono avere impatto sulle prestazioni di un individuo in un determinato contesto.

Tabella 4 - Fattori ambientali Prodotti e tecnologia Ambiente naturale e cambiamenti ambientali effettuati dall’uomo Relazioni e sostegno sociale Atteggiamenti Servizi, sistemi e politiche

Le varie componenti del funzionamento e della disabilità possono essere classificate attraverso i costrutti che per funzioni corporee e strutture corporee corrispondono al cambiamento nei sistemi fisiologici o in strutture anatomiche, in attività e partecipazione a capacità e performance, e nei fattori ambientali, ai facilitatori e alle barriere. Le limitazioni nelle attività si riferiscono alle difficoltà che un individuo può incontrare nell’eseguire delle attività o compiti; le restrizioni nella partecipazione riguardano i problemi che un individuo può sperimentare nel coinvolgimento in situazioni di vita. Per performance s’intende ciò che un individuo fa nel suo ambiente attuale 101

L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

(nel contesto reale in cui vive con tutto quello di cui dispone per meglio funzionare). Per capacità s’intende l’abilità di un individuo di eseguire un compito o un’azione in un ambiente standard e fornisce una guida utile riguardo alle modifiche da attuare nell’ambiente dell’individuo per migliorare la performance. I facilitatori o le barriere comprendono quei fattori esterni all’individuo che possono avere un’influenza positiva o negativa sull’interazione della persona con l’ambiente in cui vive. I costrutti vengono definiti attraverso l’uso dei qualificatori che rappresentano l’estensione e/o la gravità del funzionamento o delle disabilità in quella categoria, o il grado in cui un fattore ambientale rappresenta un facilitatore o una barriera. I qualificatori rappresentano le informazioni significative dei codici e possono indicare da un completo funzionamento (nessun problema) ad una completa disabilità (problema completo), con livelli intermedi di lieve, moderata e grave disabilità.

0-4 % (0) 5-24 % (1) 25-49% (2) 50-95% (3) 96-100% (4)

nessuna menomazione lieve menomazione moderata menomazione grave menomazione totale menomazione

Figura 3 - I qualificatori di gravità

L’ICF adopera infatti un sistema alfanumerico costituito dalle lettere: b (body) per funzioni corporee, s (structure) per strutture corporee, d (domain) per attività e partecipazione, e (environment) per fattori ambientali, seguito da un codice numerico. I domini sono insiemi significativi di funzioni fisiologiche, strutture anatomiche, azioni, compiti o aree di vita correlate fra loro. L’ICF è una classificazione del funzionamento umano e della disabilità, mentre le condizioni di salute, in quanto tali (malattie, disturbi, traumi), continuano ad essere classificate secondo la classificazione ICD nella versione attuale 102

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-10 e pertanto, ICD-10 e ICF sono complementari e utilizzati congiuntamente. Tabella 5 - Visione d’insieme dell’ICF VISIONE D’INSIEME DELL’ICF Parte 1. FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ

Parte 2. FATTORI CONTESTUALI

Componenti

Funzioni Corporee e Strutture Corporee

Attività e Partecipazione

Fattori Ambientali

Fattori Personali

Domini

Funzioni Corporee e Strutture Corporee

Aree di vita (compiti, azioni)

Influenze esterne sul funzionamento e disabilità

Influenze interne sul funzionamento disabilità

Costrutti

Cambiamento nelle funzioni corporee (fisiologico)

Capacità Eseguire copiti in un ambiente standard Performance Eseguire compiti nell’ambiente attuale

Impatto facilitante od ostacolante delle caratteristiche del mondo fisico, sociale e degli atteggiamenti

Impatto delle caratteristiche della persona

Cambiamento nelle strutture corporee (anatomico) Aspetto positivo

Integrità funzionale e strutturale

Attività Partecipazione

Facilitatori

Non applicabile

Aspetto negativo

Menomazione

Limitazione dell’attività Restrizione della partecipazione

Barriere/ostacoli

Non applicabile

La convenzione sui diritti delle persone con disabilità e l’ICF Legge n. 18 del 3 marzo 2009 La convenzione sui diritti delle persone con disabilità è stata approvata dall’Assemblea delle Nazioni Unite il 13 dicembre 2006 e ratificata in Italia come legge n. 18 del marzo 2009. Rappresenta il primo trattato del secolo con ampi contenuti sui diritti umani e segna una svolta importante per garantire i diritti di uguaglianza e di inclusione sociale di tutti i cittadini con disabilità. Comprende 50 articoli in cui si declinano diritti civili, politici, dell’accessibilità, della partecipazione, dell’educazione, della salute, del lavoro e della protezione sociale, indicando la strada che gli Stati devono percorrere per tutelare e rendere effettivamente esigibili i diritti delle persone con disabilità. La convenzione si basa su un concetto evolutivo e innovativo della condizione di disabilità e promuove la definizione di nuove politiche mirate alla tutela dei diritti delle persone con disabilità in tutti i campi della vita. 103

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A decorrere dall’entrata in vigore della convenzione viene istituito il comitato sui diritti delle persone con disabilità, che si compone di 12 esperti con il compito di seguire la sua applicazione attraverso un sistema di monitoraggio internazionale. Anche gli enti locali possono giocare un ruolo ed impegnarsi per l’applicazione delle norme contenute nella convenzione. Si riportano gli articoli di rilevanza per l’Istituto: Articolo 25. Salute “Gli Stati Parti riconoscono che le persone con disabilità hanno il diritto di godere del più alto standard conseguibile di salute, senza discriminazioni sulla base della disabilità. Gli Stati Parti devono prendere tutte le misure appropriate per assicurare alle persone con disabilità l’accesso ai servizi sanitari che tengano conto delle specifiche differenze di genere, inclusi i servizi di riabilitazione collegati alla sanità. In particolare, gli Stati Parti dovranno: a) Fornire alle persone con disabilità la stessa gamma, qualità e standard di servizi e programmi sanitari, gratuiti o a costi sostenibili, forniti alle altre persone, compresi i servizi sanitari nell’area della salute sessuale e riproduttiva e i programmi di salute pubblica inerenti alla popolazione; b) Fornire specificamente servizi sanitari necessari alle persone con disabilità proprio a causa delle loro disabilità, compresi la diagnosi precoce e l’intervento appropriato, e i servizi destinati a ridurre al minimo ed a prevenire ulteriori disabilità, anche tra i bambini e le persone anziane; c) Fornire questi servizi sanitari il più vicino possibile alle comunità in cui vivono le persone, comprese le aree rurali; d) Richiedere ai professionisti sanitari di fornire alle persone con disabilità cure della medesima qualità rispetto a quelle fornite ad altri, anche sulla base del consenso libero e informato della persona con disabilità interessata, aumentando, tra l’altro, la conoscenza dei diritti umani, della dignità, dell’autonomia e dei bisogni delle persone con sanitaria pubblica e privata; disabilità attraverso la formazione e la promulgazione di standard etici per l’assistenza e) Proibire nel settore delle assicurazioni le discriminazioni contro le persone con disabilità le quali devono poter ottenere, a condizioni eque e ragionevoli, un’assicurazione per malattia e, nei Paesi nei quali questa sia consentita dalla legge nazionale, un’assicurazione sulla vita; f) prevenire il rifiuto discriminatorio di assistenza medica o di cure e servizi sanitari o di cibo e fluidi sulla base della disabilità. Articolo 26 Abilitazione e riabilitazione 1. Gli Stati Parti prenderanno misure efficaci e appropriate, tra cui il sostegno 104

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tra pari, per permettere alle persone con disabilità di ottenere e conservare la massima autonomia, la piena abilità fisica, mentale, sociale e professionale, e di giungere alla piena inclusione e partecipazione in tutti gli ambiti della vita. A questo scopo, gli Stati Parti organizzeranno, rafforzeranno e estenderanno servizi e programmi complessivi per l’abilitazione e la riabilitazione, in particolare nelle aree della sanità, dell’occupazione, dell’istruzione e dei servizi sociali, in modo che questi servizi e programmi: (a) abbiano inizio nelle fasi più precoci possibili e siano basati su una valutazione multidisciplinare dei bisogni e dei punti di forza dell’individuo; (b) facilitino la partecipazione e l’inclusione nella comunità e in tutti gli aspetti della società, siano liberamente accettati e posti a disposizione delle persone con disabilità nei luoghi i più vicini possibile alle loro comunità di appartenenza, includendo le aree rurali. 2. Gli Stati Parti promuoveranno lo sviluppo della formazione iniziale e permanente per i professionisti e per il personale che lavora nei servizi di abilitazione e riabilitazione. 3. Gli Stati Parti promuoveranno la disponibilità, la conoscenza e l’uso di tecnologie e strumenti di supporto, progettati e realizzati per le persone con disabilità, e che ne facilitino l’abilitazione e la riabilitazione. Articolo 27. Lavoro e occupazione 1. Gli Stati Parti riconoscono il diritto delle persone con disabilità al lavoro, su base di parità con gli altri; ciò include il diritto all’opportunità di mantenersi attraverso il lavoro che esse scelgono o accettano liberamente in un mercato del lavoro e in un ambiente lavorativo aperto, che favorisca l’inclusione e l’accessibilità delle persone con disabilità. Gli Stati Parti devono garantire e favorire l’esercizio del diritto al lavoro, incluso per coloro che hanno acquisito una disabilità durante il proprio lavoro, prendendo appropriate iniziative anche attraverso misure legislative - in particolare al fine di: a) Proibire la discriminazione fondata sulla disabilità con riguardo a tutte le questioni concernenti ogni forma di occupazione, incluse le condizioni di reclutamento, assunzione e impiego, il mantenimento dell’impiego, l’avanzamento di carriera e le condizioni di sicurezza e di igiene sul lavoro; b) Proteggere i diritti delle persone con disabilità, su base di eguaglianza con gli altri, a condizioni lavorative giuste e favorevoli, comprese l’eguaglianza delle opportunità e la parità di remunerazione per un lavoro di pari valore, condizioni di lavoro sicure e salubri, comprendendo la protezione da molestie e la composizione delle controversie; c) Assicurare che le persone con disabilità siano in grado di esercitare i propri diritti del lavoro e sindacali su base di eguaglianza con gli altri; d) Permettere alle persone con disabilità di avere effettivo accesso ai programmi di orientamento tecnico e professionale, ai servizi per l’impiego e 105

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alla formazione professionale e continua offerti a tutti; e) Promuovere le opportunità di impiego e l’avanzamento della carriera per le persone con disabilità nel mercato del lavoro, come pure l’assistenza nel trovare, ottenere e mantenere e reintegrarsi nel lavoro; f) Promuovere la possibilità di esercitare un’attività indipendente, l’imprenditorialità, l’organizzazione di cooperative e l’avvio di un’attività in proprio”.

World Report on Disability La prima relazione sulla disabilità realizzata dalla Banca Mondiale dell’OMS è stata presentata nel World Report on Disability di New York nel giugno 2011 e rappresenta la situazione delle persone con disabilità nel mondo. Il cambio di paradigma di riferimento della condizione di disabilità che si configura, da caratteristica di un individuo, a conseguenza di un’interazione negativa tra individuo, con menomazioni durature e ambiente barriera risulta essere uno dei punti salienti della relazione, oltre ad accertare che la condizione di disabilità si presenta in modo estremamente differente nel mondo e caratterizza maggiormente le popolazioni vulnerabili; che le persone con disabilità incontrano numerose e diffuse barriere nell’accesso ai servizi (sanitari, dell’istruzione, del lavoro, dei trasporti, dell’informazione) e che tendono ad avere peggiori condizioni di salute e peggiori esiti socioeconomici. La relazione conclude con raccomandazioni concrete ai Governi per le politiche e le azioni da porre in essere per migliorare le condizioni di vita delle persone con disabilità quali: • • • • • • • • •

106

abilitare l’accesso a tutti i sistemi e servizi tradizionali investire in programmi e servizi per le persone con disabilità adottare una strategia nazionale sulla disabilità ed un piano d’azione coinvolgere le persone con disabilità migliorare le capacità delle risorse umane fornire finanziamenti adeguati e migliorare l’accessibilità aumentare la consapevolezza e la comprensione della disabilità migliorare la disponibilità e la qualità dei dati sulla disabilità rafforzare e sostenere la ricerca sulla disabilità

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Il progetto ICF in Italia L’Italia, in quanto membro dell’OMS, attraverso il progetto denominato “ICF in Italia” avviato nel 2003 dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, ha inteso promuovere l’utilizzo della Classificazione ICF nell’ambito delle competenze e delle Politiche del Lavoro. Il progetto, avente lo scopo di formare il più ampio numero di persone che operano nel settore della disabilità ad una diversa cultura e filosofia, ha anche lo scopo di elaborare nuove e più efficaci modalità e procedure per la valutazione e l’accertamento della condizione di disabilità e valutarne l’impatto sui processi di inclusione sociale. L’obiettivo preposto è senza dubbio il miglioramento delle condizioni di inserimento lavorativo delle persone con disabilità, mediante la diffusione di un metodo di valutazione più attento e mirato all’individuazione delle capacità personali, anche in relazione alle diverse condizioni sociali ed ambientali. La legge n. 68/1999 mira, attraverso la diffusione del concetto di collocamento mirato, a promuovere una serie di comportamenti ed azioni che si pongono la finalità di collocare “la persona giusta al posto giusto”. In Italia infatti da diversi anni i provvedimenti riguardanti le politiche del lavoro hanno fornito una serie di indicazioni che mirano a sviluppare una cultura caratterizzata da un approccio attivo alle problematiche dell’inclusione lavorativa, soprattutto nei riguardi delle persone che incontrano maggiori difficoltà ad accedere al mercato del lavoro. Nella consapevolezza che il contrasto all’esclusione dal mercato del lavoro delle persone con disabilità non si può realizzare esclusivamente mediante il riconoscimento dei diritti, tra gli strumenti da adottare, la classificazione ICF può rilevarsi utile per mettere in relazione le caratteristiche del lavoratore con disabilità, con quelle dell’ambiente e della mansione lavorativa, per una maggiore efficacia dell’azione di mediazione domanda-offerta di lavoro. Il coordinamento del Progetto ICF in Italia è stato affidato a “Italia Lavoro” e il partner scientifico risulta essere il Disability Italian Network - DIN8.

Il progetto ICF in Inail Le sempre maggiori difficoltà di occupazione delle persone con disabilità ri8

DIN: “Disability Italian Network” è un’associazione senza scopo di lucro, composta da esperti che hanno seguito tutto il lavoro sulle classificazione ICF svolto in Italia a partire dal 1998 e che, dal giugno 2003, rappresenta il riferimento Nazionale per l’utilizzo della classificazione. Il DIN è stato scelto come partner scientifico per la messa a punto del progetto “ICF in Italia” dal Ministero del Welfare. 107

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chiedono, a supporto delle normative di riferimento, l’individuazione di azioni concrete che permettano di affrontare le problematiche dei disabili nel mondo del lavoro con modalità multidisciplinare, con una visione globale della persona, linguaggi condivisi e coerente quadro interpretativo. In questa prospettiva l’Istituto, su proposta del Sovrintendente Sanitario Centrale e approvazione del Direttore Generale, nel gennaio 2009 costituiva un gruppo di lavoro pilota per studiare l’applicazione della classificazione ICF in ambito Inail ed improntarne la diffusione anche attraverso strumenti operativi e modelli applicabili per altre realtà. L’obiettivo perseguito è stato esplorare il potenziale cognitivo che deriva dall’applicazione della classificazione ICF, al fine di giungere alla valutazione della necessità e della priorità degli interventi da attuare, attraverso la rivisitazione ed una più consapevole applicazione del modello riabilitativo.

La sperimentazione La sperimentazione - sulla scorta di pregevoli iniziative di applicazioni sperimentali dell’ICF da parte del Centro Protesi di Vigorso di Budrio, dei Protocolli d’Intesa con Istituti di Riabilitazione come la Fondazione S. Maugeri e “Progetto ICF4” dell’Agenzia Italia Lavoro del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali - ha avuto inizio in gennaio 2009 ed ha compreso tre fasi. La prima fase, iniziata con la verifica dell’attuale metodologia di lavoro per la valutazione delle capacità residue ovvero della scheda per la definizione delle capacità residue secondo quanto previsto nel d.p.c.m. del 13 gennaio 2000 e della sua applicazione su tutto il territorio nazionale, ha dato modo di estrapolare importanti considerazioni: - la mancata evidenza dei reali bisogni della persona disabile e la trascuratezza degli aspetti dinamico - relazionali ed ambientali; - la carenza della figura professionale dell’assistente sociale in gran parte delle sedi che porta anche ad una difformità della procedura su tutto il territorio nazionale. Da queste premesse maturava il convincimento di un possibile raccordo con il D.lgs. n. 81/2008, attraverso una corretta applicazione del reinserimento lavorativo secondo il D.lgs. n. 38/2000, mediato dalla valutazione con la classificazione ICF. La valutazione delle capacità residue può comportare, contestualmente all’analisi dei bisogni, un più razionale uso degli ausili anche se in atto sono 108

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emerse disparità tra le varie Regioni legate anche all’assenza del Punto Cliente del Centro Protesi Inail, che svolge il servizio di consulenza e fornitura ausili. Il progetto sperimentale ha previsto inizialmente l’arruolamento di casi che corrispondono a situazioni a maggiore impatto menomante (amputazioni, lesioni del midollo spinale e patologie traumatiche degli arti superiori ed inferiori). Sono stati trattati n. 100 casi, suddivisi in egual numero nei due gruppi di lavoro formatosi all’interno (50 casi con amputazione arto superiore ed inferiore e 50 casi con lesioni mieliche). In seno al Gruppo di Lavoro è stato nominato un amministratore con il compito di raccordare le modalità e i tempi di trattazione. Per la lettura e l’analisi incrociata dei casi da trattare è stato realizzato un foglio di lavoro. I risultati ottenuti dalla sperimentazione hanno rilevato che l’elaborazione delle checklist ICF dell’OMS si è rivelata laboriosa, prevedendo un notevole impegno in termini di tempo (circa 3 ore per ogni caso). Il confronto, in questa fase, ha evidenziato: - lo sforzo attuato ed il tempo impiegato da ciascun Componente del Gruppo di Lavoro, volto al superamento dell’impostazione della metodologia valutativa tendente ad ampliare soprattutto la parte riguardante le strutture corporee, rispetto alla parte relativa alle attività e partecipazioni. - la tendenza a trasgredire i criteri di obiettività, nel senso di dare per scontato o descrivere condizioni non riportate nel testo. - l’interpretazione della definizione del qualificatore “capacità e performance” che ha fatto affiorare notevoli dubbi e perplessità. - la rilevazione della totale omogeneità nella utilizzazione dei codici appropriati da parte di tutti i Componenti, seppure nella precoce fase di sperimentazione con piccole e attese differenze, che anche per il DIN sono ritenute normali nell’utilizzo dei qualificatori. Sono emersi anche dati collaterali utili per orientare le politiche dell’Istituto quali: - l’incremento degli Infortuni in itinere o quanto meno l’incremento di casi gravi dovuti agli infortuni in itinere; - l’incremento di infortunati immigrati dal terzo mondo con le problematiche emergenti della loro integrazione. La seconda fase del progetto ha previsto l’elevazione a 300 del numero dei casi da trattare comprendendo anche menomazioni corrispondenti a una 109

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percentuale di invalidità permanente dal 16 % al 25%, range corrispondente ad un incremento pari al 4 % delle invalidità permanenti negli infortuni lavorativi (rapporto annuale corrispondente all’anno 2008). È stato necessario predisporre una nuova scheda riassuntiva, per poter fotografare le dinamiche differenziali della disabilità, all’interno dei vari codici di appartenenza dello stesso distretto anatomico. Inoltre si è valutata l’opportunità di implementare i sottocodici specifici, per qualificare le varie funzioni con la previsione di estendere la sperimentazione dell’ICF anche per le malattie professionali. Nella seconda fase il gruppo ha sperimentato ulteriori 50 casi. Nei risultati ottenuti in questa fase sperimentale è apparso chiaro che la checklist, così articolata, non corrispondesse pienamente alle problematiche emergenti del disabile da lavoro. Pertanto si è provveduto a: - implementare la checklist dell’OMS in alcuni domini, in “strutture corporee”, per far emergere maggiormente la gestualità e in “fattori ambientali”, per far emergere i bisogni, elaborando una checklist Inail; - utilizzare i dati anamnestici e compilare la checklist sulla gestualità lavorativa; - mettere a punto un supporto informatico valido per lo scopo. Dal confronto tra i componenti del gruppo di lavoro sono emerse necessità coinvolgenti anche l’Istituto: - la necessità della figura professionale del “terapista occupazionale”. - le problematiche emergenti dagli stati vegetativi, comportanti un nuovo impegno, con la necessità di rivedere e di rivisitare il Regolamento protesico allora vigente, secondo il modello Bio-Psico-Sociale dell’ICF. - l’aspetto emergente dal D.lgs. n. 106/2009, del binomio uomo-ambiente nell’ambito della idoneità specifica lavorativa; - il raccordo e l’inserimento a pieno titolo della metodologia ICF nell’ambito della Medicina del Lavoro e della Prevenzione; - la formazione e l’informazione di quanti si occupano di questa tematica. Nella terza fase, la formalizzazione del gruppo di lavoro in “Gruppo di riferimento Inail per l’ICF” (all. 1) da parte del Direttore generale, avvenuta il 14 marzo 2011, ha dato nota di garanzia della sistematicità ed omogeneità nell’approccio alla metodologia ICF e della formazione di quanti all’interno dell’Istituto saranno coinvolti nel suo utilizzo. In questa fase si è consolidato il rapporto con l’Agenzia Italia Lavoro del Ministero del Lavoro e si è avviato un rapporto collaborativo con il Centro Col110

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laboratore dell’OMS per le Famiglie delle Classificazioni Internazionali9 con sede in Friuli Venezia Giulia.

Risultanze Analizzando l’adattabilità della classificazione ICF nel reinserimento lavorativo sono stati individuati i possibili campi applicativi: - nell’accertamento della capacità residue per il collocamento mirato, legge n. 68/1999; - nelle problematiche di rientro al lavoro, che prevede la verifica dell’idoneità lavorativa in seguito ad evento infortunistico e/o malattia professionale, modifiche alla sorveglianza sanitaria D.lgs. n. 81/2008, ai sensi degli articoli 41 e 42 del D.lgs. n. 106/200910; - nella valutazione della incollocabilità lavorativa.

Conclusioni La sperimentazione della checklist Inail ha messo in evidenza la necessità di disporre di un applicativo informatico per standardizzare la procedura e verificare le criticità operative, nonché di realizzazione di strumenti di registra-

Il Centro Collaboratore italiano dell'Organizzazione Mondiale della Sanità per la Famiglia delle Classificazioni Internazionali è attivo dal 2007. Sostenuto e realizzato dalla Regione Friuli Venezia Giulia, è riconosciuto dal Ministero italiano della Salute. Fa parte di una rete internazionale di 12 centri che nel mondo supportano l'OMS nello sviluppo, adozione da parte dell'Assemblea Mondiale della Sanità e diffusione delle classificazioni internazionali (WHO-FIC Network). Le attività del Centro Collaboratore italiano sono effettuate sulla base di accordi internazionali. Il mandato, concordato e approvato dall'OMS, è relativo a sviluppo, implementazione, uso e diffusione delle classificazioni internazionali, in primis ICD e ICF. Il Centro Collaboratore italiano opera con risorse proprie e attraverso una rete di ricerca associata costituita da Istituto nazionale di statistica (ISTAT), IRCCS "E. Medea" - Polo di Conegliano e Fondazione IRCCS Istituto Neurologico "Carlo Besta" - Milano. Ha collaborazioni con Federazione Italiana per il Superamento dell'Handicap (FISH), Disability Italian Network (DIN), Italia Lavoro SpA, Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia diagnostica (SIAPEC). D.lgs. n. 106/09 art. 41 e 42: A. Introduzione della lettera e-ter al comma 2 dell’art. 41: La sorveglianza sanitaria comprende: e-ter) visita medica precedente alla ripresa del lavoro, a seguito di assenza per motivi di salute di durata superiore ai sessanta giorni continuativi, al fine di verificare l’idoneità alla mansione.”; C. Sostituzione del comma 1 dell’art. 42 (Provvedimenti in caso di inidoneità alla mansione specifica). Testo originale:“ Il datore di lavoro in relazione ai giudizi di cui all’articolo 41, comma 6, (inidoneità) attua le misure indicate dal medico competente e qualora le stesse prevedano un’inidoneità alla mansione specifica adibisce il lavoratore, ove possibile, ad altra mansione compatibile con il suo stato di salute.” Testo modificato: “Il datore di lavoro…. in relazione ai giudizi di cui all’articolo 41, comma 6, (inidoneità) attua le misure indicate dal medico competente e qualora le stesse prevedano un’inidoneità alla mansione specifica adibisce il lavoratore, ove possibile, a mansioni equivalenti o, in difetto, a mansioni inferiori garantendo il trattamento corrispondente alle mansioni di provenienza.”. 111

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zione delle attività Inail poste in essere nel percorso di riabilitazione e reinserimento. Per queste finalità il gruppo si è avvalso della collaborazione della Consulenza Statistico Attuariale dell’Istituto, giungendo alla realizzazione di un software applicativo tuttora in fase di implementazione. Dalla estrapolazione dei dati codificati si è evidenziato il ruolo facilitatore dell’Inail ma anche e soprattutto il fatto che l’analisi del funzionamento può servire all’individuazione di macro e micro interventi da effettuare in relazione alla sostenibilità ed alla eventuale rimodulazione dei fattori ambientali ed alla possibilità di rimozione degli ostacoli. Sono inoltre emerse potenzialità tali da rendere la classificazione ICF uno strumento di misura dinamico dell’appropriatezza e della efficacia dei dispositivi tecnici e della effettiva percezione dell’utilità di questi ultimi da parte dell’infortunato.

La diffusione del linguaggio ICF in Inail Per poter accedere al linguaggio di descrizione standard ICF sono stati realizzati, con la collaborazione delle Direzioni Regionali Inail, i corsi base ICF per formare sulle tematiche inerenti la disabilità il più ampio e specifico numero di persone operanti nell’Ente. I corsi tuttora in programmazione sono realizzati con l’attività di supporto e docenza del Gruppo di Riferimento Inail per l’ICF.

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Allegato 1

GRUPPO DI RIFERIMENTO Inail PER L’ICF Coordinatore del Gruppo Dr. Giovanni Cortese Dirigente Medico di II Livello, Sovrintendenza Sanitaria Centrale - Roma Responsabile Settore IV “Prestazioni Sanitarie Curative, Riabilitative e Protesiche” Componenti del Gruppo Dr.ssa Maria Rosaria Matarrese Dirigente Medico di I Livello Sovrintendenza Sanitaria Centrale - Roma “ Settore IV “Prestazioni Sanitarie Curative, Riabilitative e Protesiche” Dr. Bruno Algieri Dirigente Medico di I Livello, Sovrintendenza Sanitaria Centrale - Roma “ Settore IV “Prestazioni Sanitarie Curative, Riabilitative e Protesiche” Dr. Giuseppe Alì Dirigente Medico di I Livello - “ Direzione Regionale Lombardia” Dr. Vincenzo Castaldo Dirigente Medico di I Livello - “ Direzione Regionale Puglia” Dr.ssa Cristina Dal Pozzo Dirigente Medico di I Livello - “Direzione Regionale Veneto” Dr. Fernando Luisi Dirigente Medico di II Livello - “ Direzione Regionale Friuli Venezia Giulia” Dr. Danilo Nicita Dirigente Medico Fisiatra di I Livello - “Centro Protesi di Vigorso di Budrio” Dr.ssa Pasqua Scelfo Dirigente Medico di I Livello - “Sede Inail di Palermo” Dr.ssa Margherita Caristi Assistente Sociale - “Direzione Centrale Riabilitazione e Protesi” - Roma Dr. Giuseppe Morinelli - Consulenza Statistico Attuariale Inail - Roma Dr.ssa Cristina Paoletti - Consulenza Statistico Attuariale Inail - Roma 113

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L’equipe multidisciplinare L’équipe multidisciplinare, istituita all’interno dell’Istituto con la circolare n. 54/2000, costituisce una modalità di lavoro caratterizzata dall’integrazione di varie professionalità che viene posta in essere ogniqualvolta le conseguenze dell’evento tutelato determinino per l’assicurato, difficoltà ricadenti in più aree di vita per ovviare alle quali si rende necessario l’intervento di figure professionali diverse. Gli infortunati e i tecnopatici, infatti, possono trovarsi in situazioni di particolare disagio, oltre che in relazione alla gravità delle lesioni riportate o della malattia professionale contratta, per l’insorgere e l’acuirsi di problemi di varia natura (familiari, professionali, socio-ambientali). Effettuata un’attenta valutazione, l’équipe multidisciplinare si attiva prendendo in carico l’infortunato sul lavoro o il tecnopatico ed elaborando il progetto riabilitativo individualizzato. Tale progetto è il momento centrale della presa in carico del lavoratore infortunato che ricomprende tutte le iniziative di tipo sanitario, amministrativo e sociale, adottate congiuntamente e sulla base di una valutazione complessiva che tenga conto del profilo psico-fisico della persona presa in carico e nei confronti della quale si intende realizzare una tutela globale e integrata. Compito fondamentale dell’équipe è fare in modo che gli interventi a favore dell’assicurato siano integrati e ordinatamente programmati in una visione complessiva ed armonicamente finalizzata, pur se attraverso azioni plurime, all’obiettivo ultimo del suo recupero psico-fisico, sociale e lavorativo. Quanto sopra evidenzia l’importanza che le équipe multidisciplinari lavorino, al loro interno, secondo una logica di riconoscimento reciproco dei ‘saperi’ nonché di integrazione delle competenze, dei ruoli e delle specifiche azioni tecnico-professionali. La scarsa o assente sinergia potrebbe provocare discontinuità nell’ambito dell’intervento complessivo e farebbe comunque, venir meno il valore aggiunto che scaturisce dal coordinato e organico svolgersi delle varie attività. Le équipe multidisciplinari di I e II livello possono avvalersi, nella definizione ed attuazione del “progetto riabilitativo individualizzato”, delle competenze espresse dall’équipe multidisciplinare istituita presso il Centro Protesi di Vigorso di Budrio e la sua filiale di Roma e, in relazione alle necessità, delle competenze del personale specialistico del Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra. È prevista inoltre l’équipe multidisciplinare di III livello o centrale, composta da professionalità delle Strutture centrali competenti (D.C. Prestazioni Sanitarie e Reinserimento, D.C. Prestazioni Economiche, Sovrintendenza Sanitaria Centrale) e che riproduce le competenze tecnico-professionali presenti 114

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nel nucleo base dell’équipe multidisciplinare operante nelle UU.TT. L’équipe multidisciplinare di III livello o centrale ha il compito di fornire orientamento e consulenza per la soluzione dei casi più complessi o controversi inerenti l’applicazione del Regolamento, sottoposti dalle équipe multidisciplinari di II livello. La predetta équipe potrà essere integrata, per gli ambiti di rispettiva competenza, da professionalità operanti in altre Unità Centrali (C.T. Edilizia Centrale, Ufficio Formazione, D.C. Organizzazione Digitale ecc.) in relazione al contenuto della tematica da trattare.

Le funzioni e i compiti dell’equipe multidisciplinare In base ai tipi di intervento, possono essere distinte due aree nelle quali questi si sviluppano: una sanitaria ed una sociale. All’area sanitaria afferiscono gli aspetti diagnostici valutativi, terapeutici soprattutto nell’erogazione di prestazioni protesiche, nell’ottica delle procedure e dei provvedimenti diretti a contenere, minimizzare la disabilità al fine di consentire ad un soggetto disabile la massima autonomia possibile, sia personale che nelle relazioni con l’ambiente familiare, sociale e lavorativo. All’area sociale afferiscono gli aspetti inerenti il garantire alla persona con disabilità la partecipazione più completa possibile alla vita sociale, con la riduzione al minimo delle barriere alle sue possibilità di scelte operative, minimizzando lo svantaggio, indipendentemente dall’entità delle menomazioni e delle disabilità. Dovendo la presa in carico svilupparsi e realizzarsi attraverso queste due aree, è compito dell’equipe fare in modo che gli interventi a favore della persona, sia di tipo sanitario che sociale, siano integrati e mirati all’obiettivo finale di fornire all’infortunato sul lavoro o tecnopatico un sistema di interventi e prestazioni che gli permetta di raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale e sociale. In questa ottica, l’equipe elabora per i singoli casi “Progetti riabilitativi individualizzati”, per la realizzazione dei quali prevede l’intervento delle professionalità più opportune e cura il flusso delle informazioni con il medico curante, con la famiglia, con il caregiver e con le strutture coinvolte nel percorso riabilitativo e di reinserimento

Il progetto riabilitativo individualizzato La presa in carico della persona si realizza attraverso l’elaborazione da parte 115

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dell’equipe multidisciplinare del progetto riabilitativo individualizzato e gli interventi da porre in essere avranno l’obiettivo di far raggiungere all’individuo divenuto disabile a causa del lavoro, la riappropriazione della capacità di autodeterminarsi e del proprio ruolo nel contesto di vita. Ciò andrà perseguito tramite l’empowerment, processo avente lo scopo di favorire una maggiore consapevolezza e partecipazione consentendo scelte più responsabili e condivise. Il progetto riabilitativo individualizzato è sottoscritto dai componenti dell’equipe, responsabili del progetto. Conterrà il nuovo profilo psico-funzionale dell’infortunato, i suoi bisogni e le criticità emergenti di tipo familiari, sociali, ambientali e lavorative derivanti dall’infortunio e i seguenti dati: - dati anagrafico amministrativi; - descrizione delle condizioni psicofisiche dell’infortunato caratterizzante la menomazione; - condizioni ambientali e socio-relazionali; - potenzialità ed abilità residue recuperabili mediante riabilitazione e dispositivi tecnici; - obiettivi di autonomia a breve e lungo termine, tenuto conto delle priorità indicate dall’infortunato, dalla sua famiglia e dall’equipe; - attività lavorative sia pregresse che compatibili con le residue capacità ai fini del reinserimento; - illustrazione del progetto all’infortunato, comprensione ed adesione ad esso da parte di questi, dei suoi famigliari e dei caregiver; - conoscenza ed adesione al progetto da parte di tutti gli operatori coinvolti nella sua realizzazione; - le fasi di avanzamento progettuale per ogni intervento svolto dall’equipe ed i tempi di verifica, per rilevare eventuali necessità di modifica o adattamenti, scostamenti dai tempi, variazioni delle azioni o condizioni iniziali.

Il programma riabilitativo individualizzato Delineato il progetto riabilitativo individualizzato con la definizione degli obiettivi, degli operatori coinvolti, delle linee generali d’intervento, si procederà col definire il programma riabilitativo che dovrà contenere le seguenti indicazioni: - le modalità del percorso riabilitativo; - gli obiettivi immediati ed a breve termine; - le aree specifiche d’intervento in base agli obiettivi indicati; - i singoli operatori cui delegare gli interventi, con definizione degli impegni 116

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nel quadro delle competenze e responsabilità professionali; - gli interventi specifici nel periodo programmato; - le modalità ed i tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli interventi; - l’esito atteso dagli interventi ed il tempo di verifica del raggiungimento di un dato esito; - i tempi di verifica ed aggiornamento nel periodo programmato e la data di verifica finale. L’equipe seguirà il progresso del programma attraverso il funzionario socioeducativo che avrà il compito di segnalare l’insorgenza di scostamenti e/o eventuali impedimenti. Il raggiungimento degli obiettivi e dei programmi costituirà elemento di verifica del progetto.

La composizione dell’equipe multidisciplinare Le équipe multidisciplinari sono articolate in équipe di I, di II e di III livello o Centrale con le seguenti specificità: Équipe multidisciplinari di I livello Operano presso le sedi e sono composte da un nucleo base costituito dal dirigente medico, dal funzionario socio-educativo e dal responsabile del “processo lavoratori”, hanno contatti diretti con l’infortunato sul lavoro e/o tecnopatico, hanno il compito precipuo della sua presa in carico e del conseguente affiancamento e supporto. Tali équipe intervengono con azioni specifiche anche nei confronti dei familiari degli infortunati sul lavoro e dei superstiti dei lavoratori deceduti per cause lavorative. Possono avvalersi, per la specifica competenza, anche di altre professionalità interne all’Istituto (Infermiere professionale, psicologo, professionista della Consulenza tecnica per l’edilizia regionale, formatore, comunicatore, funzionario informatico, ecc.). Équipe multidisciplinari di II livello Operano nelle Direzioni Regionali, nelle Direzioni Provinciali di Trento e di Bolzano e sono composte da un nucleo base costituito dal dirigente medico, dal funzionario socio-educativo e dal dirigente dell’ufficio attività istituzionali. Tali équipe svolgono attività di orientamento, indirizzo e coordinamento delle équipe di I livello, assicurando uniformità operativa a livello regionale. Hanno il compito di attivare specifici monitoraggi relativamente alle attività svolte dalle équipe di I livello. Effettuano, su richiesta delle équipe di I livello, 117

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le valutazioni su casi di particolare complessità. Possono avvalersi, per la specifica competenza, anche di altre professionalità interne all’Istituto. Attivano direttamente interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione con riferimento a problematiche di carattere regionale. Equipe multidisciplinare di III livello o centrale In tale contesto, si inserisce l’istituzione dell’équipe multidisciplinare di III livello o centrale, composta da professionalità delle strutture centrali competenti (D.C. Prestazioni Sanitarie e Reinserimento, D.C. Prestazioni Economiche, Sovrintendenza Sanitaria Centrale), che riproduce le competenze tecnico-professionali (sociali, amministrative, sanitarie) presenti nel nucleo base dell’équipe multidisciplinare operante nelle UU.TT. L’equipe è costituita da un dirigente della D.C. Prestazioni Sanitarie e Reinserimento o suo delegato e dal funzionario socio-educativo, da un dirigente della D.C. Prestazioni Economiche o suo delegato, da un dirigente medico della Sovrintendenza Sanitaria Centrale o suo delegato. In relazione alla complessità ed alla particolarità del caso trattato, la predetta équipe potrà essere integrata, per gli ambiti di rispettiva competenza, anche da professionalità operanti in altre Unità Centrali in relazione al contenuto della tematica da trattare. Le équipe multidisciplinari di I livello, con riferimento a casi di particolare complessità, possono richiedere un parere all’équipe di II livello. Nel caso in cui l’équipe di II livello non sia in grado di fornire le necessarie indicazioni, la stessa può rivolgersi a quella di III livello. L’équipe multidisciplinare di III livello ha il compito di esprimere pareri tecnico-professionali rispetto ai casi di maggiore complessità o controversi, sottoposti alle sue valutazioni dall’équipe di II livello concernenti l’attuazione degli interventi di cui al Titolo III e al Titolo IV del “Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione”. In particolare, l’equipe multidisciplinare di III livello rappresenta uno strumento propulsivo rispetto all’attuazione degli interventi di reinserimento nella vita di relazione di cui al Titolo IV del predetto Regolamento. L’équipe multidisciplinare di II livello, in attuazione di quanto previsto dal predetto Regolamento, dovrà, per ogni singolo caso, far pervenire: - copia del progetto riabilitativo individualizzato predisposto dall’équipe di I livello; - i verbali dell’equipe di I e II livello formulati sul caso specifico; - eventuali pareri espressi da altri professionisti se non compresi nei verbali di equipe; 118

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- qualsiasi altra documentazione ritenuta utile ed idonea. A tale funzione di consulenza l’équipe multidisciplinare centrale associa anche l’attivazione di specifici monitoraggi sulle attività svolte dalle équipe multidisciplinari di I e II livello con l’obiettivo di ottimizzare ed armonizzare le prestazioni previste dal predetto Regolamento a favore degli infortunati sul lavoro e/o tecnopatici e valutare l’adozione di eventuali conseguenti interventi. Il facilitatore Poiché l’equipe multidisciplinare rappresenta l’estrinsecazione della professionalità dei singoli soggetti che la compongono, è stato opportuno prevedere più che una figura di coordinamento, un facilitatore per poter assicurare una tempestiva presa in carico. Il facilitatore è stato previsto nella figura del funzionario socio-educativo proprio in relazione allo specifico skill professionale, in quanto responsabile del processo di reinserimento sociale e lavorativo che, secondo quanto indicato dal Nuovo Modello Organizzativo, è finalizzato a “…migliorare le condizioni fisiche e psicologiche del lavoratore…al fine di consentire il pieno recupero sociale e lavorativo” ed il più indicato per mission, a mantenere i necessari rapporti interfunzionali, con il ruolo di collegamento e di raccordo delle sinergie interne ed esterne all’Istituto. Coerentemente con quanto sopra, anche il facilitatore per l’attività dell’equipe multidisciplinare di II livello viene individuato nel funzionario socioeducativo. Il facilitatore ha i seguenti compiti: - convocare le riunioni dell’equipe; - redigere i relativi verbali; - monitorare l’andamento delle attività sino alla realizzazione del singolo progetto; - riportare i casi in equipe qualora siano emerse nuove problematiche; - sviluppare sinergie con gli enti e gli organismi sul territorio; - segnalare eventuali criticità che possono ritardare i tempi nell’attuazione del processo di presa in carico o che ostino alla piena integrazione o adeguata programmazione degli interventi dell’equipe. Il dirigente medico nell’equipe multidisciplinare di I livello Effettua la presa in carico dell’infortunato e/o tecnopatico attraverso: - l’espletamento delle funzioni sanitarie quali: visite (anche a domicilio), accertamenti diagnostici, valutazione del danno, indirizzi terapeutici e pre119

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scrizione farmacologica, erogazione di prestazioni protesiche; - valutazione delle capacità residue attraverso il modello normativo del DPCM/2000 definendo la diagnosi funzionale dell’assicurato ai fini del collocamento mirato legge n. 68/1999 ed integrandolo con la valutazione ICF del profilo di funzionamento della persona per il reinserimento lavorativo; - identificando i fattori che causano la disabilità e che sono responsabili della limitazione e restrizione della partecipazione nell’attività dell’individuo nell’ ambito lavorativo e sociale; - valutando, nell’ambito del progetto riabilitativo individualizzato, le potenzialità della persona nell’autodeterminarsi; - collaborando al raggiungimento degli outcome a breve, medio e lungo termine in stretto riferimento alle aspettative e priorità manifestate dall’assicurato e dai suoi familiari; - selezionando i casi meritevoli della presa in carico da parte dell’Equipe; - collaborando nel progetto di superamento ed abbattimento delle barriere architettoniche; - partecipando all’elaborazione dei progetti per il reinserimento nella vita di relazione. Il dirigente medico nell’equipe multidisciplinare II livello Il medico nell’ambito dell’EM di II Livello esegue: - consulenza e supporto per quanto attiene la valutazione medica delle richieste pervenute dall’EM di I livello per i casi più complessi; - collabora alla verifica e monitoraggio delle attività dell’EM di I Livello. L’infermiere nell’equipe multidisciplinare Fermo restando l’attuale composizione del nucleo base dell’equipe multidisciplinare, la stessa potrà essere integrata dall’infermiere, ogniqualvolta il dirigente medico lo ritenga opportuno, in considerazione del suo ruolo nella funzione sanitaria dell’Istituto, del suo percorso formativo nonché della sua specifica attività di accoglienza nei confronti degli assistiti. Tutti gli interventi infermieristici hanno valenza rieducativa, sono cioè finalizzati al ri-apprendimento consapevole di modalità di auto-assistenza da parte del soggetto disabile e in tal senso acquistano un significato riabilitativo. All’interno dell’equipe multidisciplinare l’infermiere svolge le seguenti attività: - controlla i casi presenti nelle liste di evidenza monitorando i casi con problematiche specifiche da sottoporre all’equipe; - unitamente al grande invalido, alla famiglia e all’equipe identifica i problemi di salute attuali e potenziali, stabilisce un piano di interventi infermieristici da realizzare durante il percorso riabilitativo e collabora con l’equipe per 120

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agevolare l’ottenimento dei risultati concordati; - nell’ambito di progetti terapeutici-riabilitativi individualizzati, effettua interventi di assistenza domiciliare al fine di rispondere a specifici bisogni dell’infortunato per il soddisfacimento dei quali è necessaria una presa in carico più amplia; - effettua counseling ed educazione all’autocura alla persona e alla famiglia; - guida la famiglia a prendere coscienza dei bisogni del congiunto valutandone le competenze ed eventualmente, implementandole attraverso interventi educativi personalizzati volti a far acquisire conoscenze, abilità e comportamenti per una corretta gestione del problema di salute; - guida l’assistito e la famiglia all’utilizzo appropriato dei dispositivi tecnici e degli altri presidi sanitari forniti agli utenti, valutandone anche il grado di soddisfazione in relazione ai bisogni assistenziali; - cura la comunicazione con gli infortunati e con il Centro Protesi di Vigorso di Budrio e le sue filiali.

Il collocamento mirato La legge n. 68 del 12 marzo 1999 “Norme per il diritto al lavoro delle persone disabili” ha la finalità di promuovere il reinserimento lavorativo delle persone disabili nel mondo del lavoro, attraverso servizi territoriali di sostegno e di collocamento mirato. La sopracitata legge ha ridisegnato la materia del collocamento del disabile introducendo il concetto di inserimento mirato, ponendo l’accento sulla valutazione globale della persona, soprattutto sulle capacità possedute e sulle competenze acquisite o da sviluppare piuttosto che sulla disabilità. Un ruolo importante viene assegnato alla formazione e riqualificazione professionale mirate alla domanda del mercato del lavoro, nella previsione di sostegni, incentivi e sgravi contributivi alle aziende. All’art. 6, comma b, della normativa si prevede l’obbligo da parte dei datori di lavoro pubblici e privati, a garantire la conservazione del posto di lavoro a quei lavoratori che, non essendo disabili al momento dell’assunzione, abbiano acquisito per infortunio sul lavoro o malattia professionale eventuale disabilità e che, in caso di impossibilità, non siano in grado di svolgere analoga o diversa mansione all’interno dell’azienda, al fine di essere avviati dalle

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Direzioni Provinciali del lavoro ad altra azienda, in attività compatibili con le capacità lavorative possedute. Gli aspetti legislativi della normativa La legge n. 68/1999 ha rappresentato, un’autentica rivoluzione per quanto concerne l’approccio alla tematica del lavoro per i disabili, ristrutturando integralmente la materia del collocamento obbligatorio, precedentemente regolamentata dalla legge del 2 aprile 1968 n. 482. Per collocamento mirato dei disabili (art. 2) si intende quella serie di strumenti tecnici di supporto che permettono di valutare adeguatamente le persone con disabilità nelle loro capacità lavorative e di inserirle nel posto adatto, attraverso analisi dei posti di lavoro, forme di sostegno, azioni positive e soluzione dei problemi connessi con gli ambienti, gli strumenti e le relazioni interpersonali sui luoghi quotidiani di lavoro e di relazione: l’inserimento della persona giusta al posto giusto è lo scopo da perseguire, previa valutazione adeguata delle abilità psico-fisiche, delle potenzialità e delle competenze professionali individuali. Nel percorso di riforma economico-sociale in materia di diritti, integrazione sociale ed assistenza alle persone con handicap la legge n. 104 del 5 febbraio 1992, ha rappresentato la prima spinta propulsiva importante, ponendo i principi innovativi del reinserimento sociale e lavorativo e della valutazione delle abilità residue.

Le categorie protette Le disposizioni contenute nella legge n. 68/1999 si applicano alle seguenti categorie di disabili: a) persone in età lavorativa affette da minorazioni fisiche, psichiche e sensoriali, nonché i portatori di handicap intellettivi, che comportino una riduzione della capacità lavorativa superiore al 45%, accertata dalle competenti commissioni per il riconoscimento dell’invalidità civile; b) persone invalide del lavoro con un grado di invalidità superiore al 33%, accertata dall’Inail in base alle disposizioni vigenti; c) alle persone non vedenti o sordomute (colpite da cecità assoluta o con un residuo visivo non superiore a un decimo a entrambi gli occhi, con eventuale correzione; persone colpite da sordità dalla nascita o prima dell’apprendimento della lingua parlata; d) persone invalide di guerra, invalidi civili di guerra o invalidi per servizio con minorazione rientrante in una delle categorie comprese fra la prima e 122

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l’ottava di quelle previste nelle tabelle allegate al D.P.R. n. 915/1978 e successive modificazioni. Ai lavoratori extracomunitari vengono riconosciuti tutti i diritti dei lavoratori italiani, tra i quali il diritto di iscriversi, avendone i requisiti, negli elenchi per il collocamento obbligatorio degli invalidi, fruendo di un permesso di soggiorno e di lavoro subordinato stabile in Italia. L’accertamento delle condizioni di disabilità per il collocamento mirato La norma di fatto nel promuovere l’inserimento e l’integrazione lavorativa delle persone con disabilità nel mondo del lavoro, attraverso servizi di sostegno e di collocamento mirato, valorizza l’integrazione sociale attraverso il reinserimento lavorativo. La persona disabile infatti non risulta più assegnata ope legis al datore di lavoro, ma l’approccio al lavoro avviene attraverso la valutazione delle capacità residue. L’accertamento delle condizioni di disabilità è previsto secondo i criteri e le modalità indicati nell’art. 5 del d.p.c.m. del 13 gennaio 2000, “Atto d’indirizzo e coordinamento in materia di collocamento obbligatorio dei disabili, a norma dell’art. 1, comma 4, della legge 12 marzo 1999, n. 68”, in cui viene demandato alle Commissioni integrate per l’accertamento dell’handicap previste dall’art. 4 della legge n. 104/1992 (qualora si tratti di invalidi civili, non vedenti o sordomuti), ovvero all’Inail (circ. 66/2001 Ministero del Lavoro), nel caso degli invalidi del lavoro, e va effettuato, anche in più fasi temporali sequenziali, contestualmente all’accertamento dell’invalidità11. Il d.p.c.m. del 13 gennaio 2000 disciplina i poteri delle Commissioni di accertamento delle condizioni di disabilità, gli adempimenti che le stesse devono espletare, nonché l’attività delle aziende sanitarie locali ed i compiti di vigilanza attribuiti alle regioni ed alle province autonome. La Commissione di accertamento è finalizzata a formulare una diagnosi funzionale della persona, attraverso la descrizione analitica della compromissione funzionale dello stato psico-fisico e sensoriale, volta ad individuare la capacità globale della persona disabile. La relazione conclusiva definirà il profilo socio-lavorativo e conterrà le linee progettuali per l’integrazione lavorativa, indicando le tipologie di inserimento lavorativo della persona disabile. I criteri di accertamento delle condizioni di disabilità e i criteri e le modalità per l’effettuazione delle visite sanitarie e di controllo della permanenza dello stato invalidante si basano sulla diagnosi formulata. Copia della relazione conclusiva viene consegnata alla persona con disabilità 11

L'art.1, comma 2, d.p.c.m. 13 gennaio 2000 fa riferimento esclusivamente alle minorazioni civili, ma con circolare del Ministero del Lavoro n. 66/2001, la procedura di accertamento dettata nel d.p.c.m. è stata estesa anche agli invalidi del lavoro. 123

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ed inviata alla Commissione Provinciale per le politiche del lavoro, di cui all’art. 6 del D.lgs. n. 469 del 23 dicembre 1997. Il comitato tecnico L’art. 6, comma 2, lettera b), della legge n. 68/1999 istituisce il Comitato Tecnico all’interno del competente organismo provinciale, “è previsto un comitato tecnico composto da funzionari ed esperti del settore sociale e medico-legale e degli organismi individuati dalle regioni (ai sensi dell’art.4 del D.lgs. n. 469 del 23 dicembre 1997) con particolare riferimento alla materia delle inabilità, con compiti relativi alla valutazione delle residue capacità lavorative, alla definizione degli strumenti e delle prestazioni atti all’inserimento e alla predisposizione dei controlli periodici sulla permanenza delle condizioni di inabilità...”. Il Comitato Tecnico rappresenta pertanto lo snodo essenziale per l’attuazione del collocamento mirato; le informazioni attinenti alla sfera socio-lavorativa del disabile incluse nella diagnosi funzionale permettono la concreta azione di matching tra domanda ed offerta di lavoro.

Gli uffici competenti Le Province affidano la gestione del collocamento dei disabili agli Uffici Competenti, (art. 6 della legge n. 68/1999, Centri per l’Impiego), e in raccordo con le istituzioni territoriali, secondo le preposte e specifiche competenze (servizi sociali, educativi, formativi etc.) provvedono all’attuazione del collocamento mirato. La legge si applica a tutti i datori di lavoro sia pubblici che privati, che hanno alle loro dipendenze almeno 15 lavoratori. L’art. 3 definisce: “I datori di lavoro pubblici e privati sono tenuti ad avere alle loro dipendenze lavoratori appartenenti alle categorie di cui all’art.1 nella seguente misura: a) 7% dei lavoratori occupati, se occupano più di 50 dipendenti; b) due lavoratori, se occupano da 36 a 50 dipendenti; c) un lavoratore, se occupano da 15 a 35 dipendenti”. Agli Uffici competenti è affidato il compito di provvedere al collocamento delle persone disabili, attraverso l’acquisizione di informazioni sulle capacità lavorative, sulle abilità, sulle competenze e sulle inclinazioni, nonché sulla natura ed il grado della minorazione e di analizzare le caratteristiche dei posti da assegnare ai lavoratori disabili, per favorire l’incontro tra domanda ed offerta di lavoro. 124

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A tali Uffici pertanto, si rivolgono sia i datori di lavoro per l’adempimento di legge, sia le persone con disabilità in cerca di nuova occupazione.

Il reinserimento del lavoratore con disabilità L’evoluzione del quadro normativo e concettuale in materia di salute e di disabilità ha profondamente innovato il cammino riabilitativo ed occupazionale del lavoratore disabile, delineando l’attuale connotazione dei percorsi di reinserimento sociale e lavorativo. Da una visione della condizione di disabilità in negativo che comprendeva ciò che la persona con handicap non era in grado di fare, negli ultimi anni il mondo del lavoro e quello riabilitativo in particolare hanno acquisito l’approccio bio-psico-sociale nella definizione della disabilità. Il modello bio-psico-sociale che utilizza la metodologia ICF, proponendo un linguaggio universale, offre la possibilità di considerare in maniera integrata tutte le condizioni che contribuiscono a generare la disabilità. Ne deriva che l’abilità di una persona a svolgere un determinato ruolo non dipende solo dalle conseguenze del suo stato di salute ma è strettamente collegata alle condizioni socio-ambientali in cui tale ruolo si espleta. Il D.lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000 ampliando le modalità della tutela globale ed integrata ha introdotto il concetto di “presa in carico della persona” che comporta la gestione dell’assistito nei vari percorsi sin dalla riabilitazione, intesa come recupero della funzione lesa, erogazione di dispositivi altamente tecnologici e recupero dell’attitudine occupazionale. Ne consegue che l’intervento riabilitativo e le attività di terapia occupazionale devono mirare ad assicurare ai soggetti, qualunque sia la natura e l’origine della disabilità, la miglior autonomia e la migliore partecipazione possibile alla vita sociale ed economica dell’individuo. Tornare a casa, è stato il progetto realizzato con il Centro Protesi in risposta agli atti normativi suddetti e ha costituito un punto di partenza importante per progettare il ritorno a casa della persona disabile offrendo supporto anche ai familiari, attraverso interventi di consulenza sulla ristrutturazione della propria abitazione, sul miglioramento della vita nell’ambiente di lavoro, sulla possibilità di muoversi in autonomia e di fare sport. Ad oggi, in tale prospettiva normativa si collocano anche le esperienze di recupero della gestualità lavorativa che perseguono l’obiettivo principale del reinserimento lavorativo. Da ciò si comprende come la ripresa di un’adeguata attività lavorativa sia un punto fondamentale, ove possibile, della piena reintegrazione della persona divenuta disabile a causa del lavoro, nel suo ambiente di vita. L’iter normativo 125

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La legge n. 144/1999, nell’art. 55, lettera q, ha introdotto nell’ambito del sistema di indennizzo Inail il sostegno sociale, attraverso stanziamenti economici per la promozione ed il finanziamento di progetti formativi di riqualificazione professionale dei disabili da lavoro e l’abbattimento di barriere architettoniche mirate alla compatibilità ambientale del lavoratore disabile nelle piccole e medie imprese e nelle imprese agricole e artigiane che sono tenute a mantenere in servizio o che assumono invalidi del lavoro. Il D.lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000, nell’art.24, comma 112, ha sancito la “presa in carico” dell’assicurato inabile anche con progetti formativi e di abbattimento delle barriere architettoniche così come previsto dalla legge n. 144/1999, con finalità di poter reintegrare il lavoratore nell’azienda di appartenenza e/o favorire il reingresso nel mondo del lavoro, recuperando e valorizzando al massimo le capacità residue possedute. Come già anticipato, il criterio di accertamento medico-legale delle residue capacità psico-fisiche per le persone con disabilità da lavoro prevede un grado di invalidità superiore al 33%, accertata dall’Inail secondo Testo Unico. Il danno biologico tutela la lesione dell’integrità psico-fisica della persona, ivi compresi gli aspetti dinamico-relazionali, e gli stessi coefficienti assumono un ruolo significativo per la determinazione della percentuale di retribuzione di riferimento per l’indennizzo delle conseguenze della menomazione. I coefficienti di utilizzo, ai sensi dell’articolo 13, comma 2, lettera “b” del D.lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000, costituiscono indici di determinazione della percentuale di attribuzione da prendere in riferimento per l’indennizzo delle conseguenze patrimoniali, in relazione alla categoria di attività lavorativa di appartenenza dell’assicurato e alla ricollocabilità dello stesso. I coefficienti sono in numero di quattro, per quattro fasce di valutazione: 16-25% (coefficiente 0.4); 26-50% (coefficiente 0.6); 51-85% (coefficiente 0.8); 86-100% (coefficiente 1).

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Progetti formativi e per l'abbattimento delle barriere architettoniche”: Il consiglio di indirizzo e vigilanza dell'Inail definisce, in via sperimentale, per il triennio 1999-2001, d'intesa con le regioni, in accordo con quanto stabilito in materia della legge 12 marzo 1999, n. 68, indirizzi programmatici finalizzati alla promozione e al finanziamento dei progetti formativi di riqualificazione professionale degli invalidi del lavoro, nonché, in tutto o in parte, dei progetti per l'abbattimento delle barriere architettoniche nelle piccole e medie imprese e nelle imprese agricole e artigiane che sono tenute a mantenere in servizio o che assumono invalidi del lavoro, determinandone gli stanziamenti in relazione ai maggiori flussi finanziari derivanti dai piani di lotta all'evasione contributiva nel limite di 150 miliardi complessivi.

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Dal secondo coefficiente in poi si parla di interventi di supporto e di sostegno per lo svolgimento lavorativo. L’accertamento delle residue capacità psico-fisiche del disabile con una invalidità >33%, viene soddisfatto nell’Istituto attraverso un modello standard che prevede l’elaborazione della valutazione da dare agli organismi competenti per il reinserimento lavorativo del disabile. Con l’art. 24 del D.lgs. n. 38/2000 l’Inail, oltre a prevedere la riqualificazione professionale del lavoratore che aveva subito un danno a causa del lavoro, interveniva anche nell’azienda (piccole e medie imprese) per apportare le opportune modifiche delle barriere architettoniche, mirate alla compatibilità ambientale con il lavoratore disabile ed il progetto di “presa in carico” del disabile, veniva attuato con le modalità insite nella circolare n. 54 del 18.7.2000 ( ex “Regolamento per l’erogazione di prestazioni di assistenza protesica agli invalidi del lavoro”) emanata dall’Istituto, e con finalità di intervenire e rispondere ai bisogni del lavoratore disabile. Con l’abolizione dei finanziamenti, come previsti dall’art. 24 del D.lgs. n. 38/2000, legge n. 296 del 27 dicembre 2006 e legge finanziaria 2007, il sistema di tutela globale ed integrato che configura la mission dell’Istituto, è stato garantito attraverso altre tipologie di intervento per il recupero dell’integrità psicofisica e delle potenzialità lavorative degli infortunati e dei tecnopatici. Il D.lgs n. 81/2008 e s.m.i., all’art. 9, consente infatti all’Istituto di erogare prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, con modalità insite nell’Accordo Quadro del 2 febbraio 2012 stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, vale a dire prestazioni integrative, che si definiscono LIA (Livelli Integrativi di Assistenza), necessarie al recupero dell’integrità psicofisica anche ai fini del reinserimento socio-lavorativo. Tale Accordo Quadro prevede forme di collaborazione con le Regioni per progetti di ricerca scientifica e tecnologica, percorsi di reinserimento sociale e lavorativo, iniziative di promozione della pratica sportiva a livello agonistico e amatoriale per persone con disabilità, progetti formativi in ambito protesico, riabilitativo e di reinserimento sociale e lavorativo. Nel frattempo l’Inail, con Determina del Presidente del 29.09.2011, ha emanato la circolare n. 61 del 23 dicembre 2011, “Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici ed interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione”, che ha innovato ed ampliato il progetto di presa in carico del lavoratore disabile, includendo nel progetto riabilitativo individualizzato, anche interventi di sostegno per la vita di relazione, che assumono un ruolo significativo nel reinserimento sociale e lavorativo dell’infortunato e/o del tecnopatico. Tale Regolamento, infatti, sempre in ottica di globalità e multidimensionalità 127

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degli interventi, coniuga in maniera organica le disposizioni concernenti l’erogazione agli infortunati di dispositivi tecnici per l’autonomia con la previsione della possibilità di progettare interventi di supporto psicologico, sociale ed educativo mirati a sostenere l’infortunato e/o il tecnopatico nel suo percorso di reinserimento nei diversi ambiti della vita sociale. Ne consegue che le prestazioni di assistenza protesica e gli interventi di sostegno al reinserimento nella vita di relazione, definiti in maniera personalizzata sulla base delle specifiche esigenze fisiche, sociali ed ambientali del lavoratore, fanno parte in modo sinergico e complementare di un progetto riabilitativo individualizzato, elaborato ogni qualvolta se ne verifichi la necessità, con l’obiettivo di far raggiungere all’infortunato e/o al tecnopatico il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale e sociale. In conclusione, la recente adozione da parte dell’Istituto del modello biopsico-sociale dell’ICF nel “Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione”, ha determinato un arricchimento della funzione riabilitativa e di reinserimento dell’Istituto sia da un punto di vista culturale, la centralità della persona e del suo contesto di vita, il riconoscimento dei diritti e la garanzia della loro esigibilità, che da un punto di vista delle prassi operative, quali la progettualità e la multidisciplinarietà, un approccio all’utenza diretto alla risoluzione dei problemi ed al conseguimento di outcome di funzionamento.

Gli interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione Gli interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione, previsti dal Titolo IV del Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione, consistono in progetti elaborati dalle équipe multidisciplinari delle Strutture Territoriali dell’Inail mirati a sostenere l’infortunato e/o il tecnopatico nel recupero dell’autonomia e della sua capacità di autodeterminazione e nella ripresa dei ruoli sociali ricoperti precedentemente l’evento infortunistico, in famiglia, al lavoro, nel contesto territoriale di appartenenza. Si tratta di interventi di tipo educativo e sociale che si collocano nella fase “del reinserimento” e sono volti a supportare l’infortunato o tecnopatico al momento del rientro nel proprio contesto di vita familiare, sociale e lavorativo, garantendo globalità e continuità dei processi di presa in carico dall’Ospedale e/o dalla struttura riabilitativa al territorio di appartenenza. Gli interventi del Titolo IV infatti, in linea con la prospettiva bio-psico-sociale, si rivolgono all’intero “sistema utente” ed estendono anche ai familiari gli in128

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terventi di sostegno al recupero del benessere psico-fisico e del reinserimento degli infortunati e dei tecnopatici. Sempre in riferimento al modello bio-psico-sociale, si può affermare che gli interventi a sostegno della vita di relazione sono volti ad eliminare “le barriere” dell’ambiente di appartenenza dell’infortunato e/o tecnopatico ed a promuovere e potenziare quegli elementi di facilitazione che permettono il superamento della condizione di disabilità. Il finanziamento di tali Interventi avviene con le risorse disponibili per ciascun esercizio sull’apposito capitolo di spesa interno 380.04 “Interventi per la vita di relazione”. La fase del “rientro a casa” del lavoratore infortunato o affetto da malattia professionale rappresenta infatti, un momento importante e molto delicato in cui si verifica un riadattamento in termini di ritorno del lavoratore nella propria abitazione, di capacità dell’ambiente familiare di essere accogliente, di sperimentazione da parte della persona infortunata delle autonomie possibili, di ripresa delle relazioni sociali, nonché di eventuale ritorno all’attività lavorativa. Tale fase se adeguatamente sostenuta, può rilevarsi determinante per un effettivo reinserimento sociale e lavorativo. Gli interventi di sostegno psicologico, sociale ed educativo, di cui al Titolo IV del Regolamento, rispondono proprio a tale esigenza permettendo all’infortunato ed al suo nucleo familiare il conseguimento di livelli di autonomia maggiormente compatibili con le condizioni di salute derivate dall’infortunio sul lavoro e con le caratteristiche dell’ambiente di vita, favorendo lo sviluppo di capacità di “abilitazione” e di “empowerment” affinché le diverse aree di vita sociale (formazione, lavoro, cultura, turismo, tempo libero e sport) non siano precluse agli infortunati sul lavoro e/o ai tecnopatici. La stessa denominazione “interventi per la vita di relazione” è proprio da ricondursi alla specifica peculiarità di tali interventi, atti a produrre “beni di tipo relazionale” mediante la ricostruzione del sistema di relazioni del lavoratore, interrotto dall’infortunio o dalla malattia professionale. Gli interventi di reinserimento sociale e lavorativo si progettano e si realizzano nell’ambito di un “lavoro di rete” realizzato nel territorio di appartenenza dell’infortunato e prevede il coinvolgimento dei principali soggetti istituzionali e degli attori sociali ed economici presenti sul territorio per costruire un modello di intervento condiviso ed integrato tra i servizi sociali comunali, i servizi sanitari, le associazioni del privato sociale, le fondazioni, i rappresentanti del sistema produttivo, datoriale, sindacale e sociale. Il criterio operativo alla base della definizione di tale tipologia di interventi consiste nel porre il lavoratore infortunato ed il suo contesto di vita all’interno di un sistema di servizi e di interventi che agisca secondo una logica pro129

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gettuale, unitaria e strettamente coordinata, in modo da permettere alla persona un percorso di autonomia e di reinserimento, organico e continuativo. Quanto sopra, nella consapevolezza che lo sviluppo della capacità di assistenza e di sostegno dei lavoratori infortunati e/o tecnopatici da parte della famiglia e del sistema locale di appartenenza nonché l’incremento delle loro opportunità di partecipazione sociale, costituiscono un importante fattore protettivo contro la permanenza o l’aggravarsi delle condizioni di disabilità. I progetti di sostegno alla vita di relazione ad oggi realizzati dalle équipe multidisciplinari delle Sedi sono stati definiti in maniera integrata con gli interventi/prestazioni di altre Istituzioni (pubbliche e private, sanitarie, sociali e socio-sanitarie, del sistema economico-produttivo ecc.) operanti sul territorio, mediante la stipula di appositi protocolli e/o convenzioni e/o accordi di programma. Il lavoro in rete si sta rilevando la metodologia di intervento maggiormente idonea per affrontare le diverse sfaccettature dei problemi degli infortunati e/o tecnopatici mediante l’impiego di una pluralità di risorse (professionali, strumentali, ecc.) e per poter adottare modalità operative che siano flessibili, personalizzate e radicate nell’ambiente di vita dei destinatari dei progetti. Alla costruzione di reti di intervento con Istituzioni, Parti sociali e Associazioni rappresentative degli infortunati ed invalidi del lavoro, possono concorrere anche i Comitati Consultivi Provinciali (Co.Co.Pro.) ai fine di erogare servizi maggiormente rispondenti ai bisogni del lavoratore infortunato o tecnopatico e della sua famiglia. I potenziali destinatari degli interventi del Titolo IV sono: - gli infortunati o tecnopatici con postumi stabilizzati, compresi gli assistiti ex IPSEMA; - gli infortunati o tecnopatici, ancora in inabilità temporanea assoluta, per i quali si renda necessaria una “presa in carico tempestiva”, tenuto conto del quadro diagnostico conseguente all’evento infortunistico, al fine di un più efficace reinserimento nell’ambiente di vita e di lavoro; - i familiari del lavoratore infortunato o tecnopatico, nonché i familiari superstiti dei lavoratori deceduti per cause lavorative, con l’obiettivo di sostenere a livello psicologico e sociale anche la famiglia del lavoratore che viene direttamente colpita dall’evento infortunistico e che si trova ad affrontare nuove situazioni, la disabilità o la morte del familiare lavoratore. Gli interventi di reinserimento nella vita di relazione sono stati ricondotti alle seguenti aree: - il sostegno alla persona; - il sostegno all’autonomia; - l’integrazione e la risocializzazione; 130

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- il reinserimento sociale e lavorativo; - la promozione dell’attività sportiva. Nell’ambito di ogni area sopraindicata, il Regolamento chiarisce per ciascuna tipologia di intervento, gli obiettivi di autonomia da perseguire, le possibili modalità di realizzazione, gli esiti per il lavoratore e i suoi familiari, e nonché per i familiari superstiti del lavoratore deceduto per cause lavorative.

L’area del sostegno alla persona Comprende un insieme di interventi che intendono supportare dal punto di vista psicologico e sociale il lavoratore infortunato o tecnopatico, la sua famiglia nonché i familiari superstiti del lavoratore deceduto sul lavoro, in presenza di situazioni di difficoltà e/o di emarginazione personale, familiare e sociale derivanti dall’evento infortunistico o dal decesso del lavoratore. Le iniziative rientranti in tale area di intervento sono: - il sostegno psicologico ed il counseling, che consistono nel fornire consulenza e supporto psicologico mirati al raggiungimento di livelli maggiori di consapevolezza di sé e delle conseguenze dell’infortunio, nonché all’individuazione di strategie comportamentali idonee per affrontare la sopraggiunta situazione di disabilità; - l’inserimento in gruppi di auto-mutuo aiuto, esperienza che permette la prevenzione di situazioni di marginalità e di isolamento, l’ampliamento della rete di relazioni dell’infortunato e dei suoi familiari, lo scambio di informazioni, il sostegno emotivo-affettivo nell’ambito della dimensione del gruppo; - il supporto di tipo educativo alla gestione domiciliare della grave disabilità, finalizzato a sostenere il lavoratore nel momento del rientro nel proprio ambiente di vita, a fornire un sostegno al nucleo familiare nella riorganizzazione della quotidianità, nello sviluppo di strategie di “care” adeguate, nonché nella gestione di situazioni di crisi, tenendo conto dei bisogni e delle esigenze di tutti i componenti della famiglia.

L’area del sostegno all’autonomia Comprende quelle iniziative di tipo educativo-sociale che perseguono l’obiettivo di far acquisire al lavoratore infortunato o tecnopatico una maggiore consapevolezza delle sue abilità e potenzialità, ma anche dei vincoli determinati dallo stato di salute sopraggiunto e dal suo ambiente di vita. 131

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Tali iniziative, progettate in maniera integrata con gli interventi di assistenza protesica previsti nello stesso Regolamento ed eventualmente con altri servizi erogati da enti e soggetti del territorio, perseguono la finalità del recupero, del mantenimento e/o sviluppo delle abilità del lavoratore infortunato e/o tecnopatico, accompagnandolo e sostenendolo nell’esercizio della propria autonomia. In tale ambito di intervento possono essere realizzati percorsi di recupero e di sviluppo delle autonomie nelle attività della vita quotidiana, rivolti in particolar modo agli infortunati con grave disabilità acquisita per sostenerne il rientro nel proprio contesto di vita in autonomia, l’adozione di stili di vita idonei alla sopraggiunta condizione di disabilità e l’acquisizione di ruoli adeguati in famiglia, al lavoro, nel contesto sociale di riferimento (sportelli di informazione e consulenza, addestramento all’uso degli ausili, percorsi socio-educativi per la vita indipendente, realizzazione di esperienze di vita autonoma presso appartamenti domotici, sviluppo delle competenze sociali e delle competenze pre-lavorative, ecc..).

L’area dell’integrazione e della risocializzazione Prevede una serie di iniziative mirate alla ripresa della socialità e dell’uso del tempo libero, quali ad esempio: - i laboratori occupazionali e di socializzazione (ceramica, bricolage, artigianato, riciclaggio, teatro, cucina, legatoria, pelletteria, grafica, ecc.) che permettono il mantenimento e lo sviluppo di abilità motorie, relazionali e comportamentali. - gli interventi per la motricità, la socialità e l’uso del tempo libero che favoriscono la ripresa della vita di relazione nei diversi ambiti della vita sociale (culturale, occupazionale e lavorativo, ricreativo e sportivo), anche mediante la partecipazione ad attività ricreative e socializzanti presenti sul territorio. - gli interventi per gli infortunati stranieri e le loro famiglie, previsti per facilitare la comunicazione e la relazione con il lavoratore straniero che si è infortunato o ha contratto una malattia professionale (come nel caso della mediazione interculturale) e favorirne l’accesso al sistema dei servizi interno all’Inail e nel territorio di appartenenza mediante, ad esempio, appositi sportelli di informazione e consulenza nonché azioni di tutoring ed assistenza.

L’area finalizzata alla facilitazione del reinserimento lavorativo

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Comprende una serie di interventi volti a favorire le opportunità occupazionali degli infortunati o tecnopatici da realizzare in sinergia con gli Enti e organismi pubblici e privati istituzionalmente preposti quali i Centri per il collocamento mirato, i servizi del Comune e dell’ASL, le Agenzie per il Lavoro ed altri. Sono inclusi in tali tipologie di intervento l’orientamento al lavoro, la valutazione delle competenze lavorative, la definizione di un nuovo progetto lavorativo, la mediazione lavorativa, il sostegno al mantenimento del posto di lavoro o il supporto alla ricerca di un nuovo lavoro, l’inserimento in esperienze lavorative protette (laboratori di transizione al lavoro, inserimento in cooperative sociali di tipo B13, ecc.), il raccordo con il sistema economico-produttivo ed il lavoro in rete con i diversi servizi coinvolti nel collocamento mirato. Tali interventi permettono agli infortunati il raggiungimento di una maggiore consapevolezza sulla propria motivazione al lavoro, sulle proprie aspettative ed abilità lavorative, permettono la definizione di un profilo lavorativo effettivamente spendibile nel mercato del lavoro locale, favoriscono l’ampliamento delle competenze lavorative di base, configurandosi quali strumenti utili per un collocamento al lavoro mirato alle caratteristiche dell’infortunato e del sistema produttivo di appartenenza. La promozione dell’attività sportiva Avviene mediante l’orientamento e l’avviamento della persona con disabilità da lavoro all’esercizio di una o più attività motorie e sportive, sia a livello agonistico e non. L’attività motoria e la pratica di uno sport rivestono, infatti, un ruolo fondamentale nel recupero dell’integrità psico-fisica dell’infortunato e nel suo reinserimento sociale, favorendo lo sviluppo delle capacità motorie, sensoriali, psicologiche e relazionali dell’infortunato, nonché migliorando l’autostima della persona, la consapevolezza delle proprie capacità ed il senso di sicurezza in se stesso. Il nuovo Regolamento incentiva notevolmente l’esercizio dell’attività sportiva prevedendo la fornitura di dispositivi e di attrezzature adattate che permettono di utilizzare lo strumento sportivo e di svolgere l’attività sportiva (ad es. l’impugnatura dell’arco, oppure una carrozzina idonea per la corsa o per il basket), dispositivi anche per gli allenamenti in caso di sport agonistico o anche per consentire la pratica di una seconda disciplina diversa dalla prima.

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L’Inail inoltre dal 2001 ha stipulato convenzioni a livello nazionale e regionale con il Comitato Italiano Paralimpico (CIP) al fine di diffondere tra gli infortunati l’esercizio dell’attività sportiva. Nell’ambito della promozione dell’attività sportiva è ricompresa anche l‘attività fisica adattata (AFA) che facilita il mantenimento delle abilità motorie, permette l’acquisizione di stili di vita appropriati e la riduzione delle difficoltà nel compiere le attività di vita quotidiana, favorisce la socializzazione e previene i rischi di ipomobilità e di isolamento. Da quanto sinora evidenziato, si evince che il nuovo Regolamento ed il modello riabilitativo e di reinserimento in esso contenuto, si configura come uno dei principali strumenti dell’Inail per qualificare il sistema di tutele per l’infortunato e/o tecnopatico, fornire maggiore concretezza alla tutela globale ed integrata, nonché per intervenire - adottando il linguaggio ICF - in modo più incisivo nel recupero dell’autonomia e nel reinserimento del lavoratore nella vita sociale e lavorativa.

La convenzione Inail - Italia Lavoro Accompagnare l’individuo nei processi di reinserimento nel mondo del lavoro, necessita di strumenti predisposti che garantiscano la personalizzazione dei progetti. I modelli di supporto all’inserimento delle persone con disabilità devono necessariamente essere fondati sull’integrazione fra politiche sanitarie, sociali, assistenziali e lavorative e coinvolgere i diversi attori deputati alla loro gestione. Il nostro Paese è tra i primi al mondo a sperimentare la classificazione ICF nell’ambito delle politiche attive del lavoro, infatti il Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali ha fatto di ICF un caposaldo delle politiche attive del lavoro destinate ai disabili. A tal fine ha affidato a Italia Lavoro, agenzia tecnica che opera per conto del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali nella promozione e nella gestione di azioni nel campo delle politiche attive del lavoro, una sperimentazione relativa all’applicazione di ICF nelle politiche per l’occupazione, mirata al miglioramento della capacità degli operatori, di definire più compiutamente percorsi di inserimento occupazionale delle persone con disabilità, in accordo con le loro potenzialità e capacità. Già nel 2009 Italia Lavoro con il Progetto ICF4 aveva iniziato la sperimentazione su alcune Regioni pilota Inail, il cui piano operativo prevedeva la formazione e l’addestramento sul lavoro di alcuni operatori con l’utilizzo della classificazione ICF, nell’ambito relativo al reinserimento lavorativo delle per134

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sone disabili da lavoro. Il Progetto ICF4 sulla scorta del progetto personalizzato d’inserimento lavorativo prevedeva l’utilizzo di un Protocollo Lavoratore (profilo di funzionamento del lavoratore disabile) ed un Protocollo Azienda (profilo aziendale con mansionario). I risultati ottenuti permettono di affermare che tale metodologia applicativa è uno strumento utile nel processo d’inserimento lavorativo rivolto a chi ha difficoltà ad entrare nel mondo del lavoro, in quanto delinea i necessari interventi di supporto alla persona nonché azioni di adattamento dell’ambiente aziendale tramite una rete territoriale di attori coinvolti ed un percorso qualificato secondo metodologia ICF. In tale ottica è emersa la necessità condivisa di pervenire ad un accordo di collaborazione tra Inail ed Italia Lavoro siglato in data 28 ottobre 2013 (all. 2), per lo sviluppo di politiche per il reinserimento lavorativo mirato alle persone con disabilità da lavoro, attraverso linguaggi e metodologie operative basate sul modello bio-psico-sociale, e la realizzazione di sistemi integrati per il collocamento mirato tra i vari servizi e le diverse competenze della rete territoriale.

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7. Autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie14

Premessa L’autorizzazione e accreditamento sono due processi di valutazione sistematica e periodica il cui obiettivo è di verificare il possesso da parte dei servizi sanitari di determinati requisiti relativi alle condizioni strutturali, organizzative e di funzionamento che influiscono sulla qualità dell’assistenza. L’autorizzazione è indispensabile al funzionamento di una struttura, mira a garantirne la sicurezza per l’utente e l’operatore e, per le strutture sanitarie, ha come riferimento legislativo nazionale il D.P.R. del 14 gennaio 1997. L’accreditamento fornisce lo status di soggetto idoneo ad operare per conto del Servizio Sanitario Nazionale ed è finalizzata a garantire la qualità dell’intero processo assistenziale. La salvaguardia della salute è materia a tutela concorrente: lo Stato ha potestà di determinare i principi; le Regioni hanno autonomia in riferimento alla programmazione, alla gestione, all’organizzazione dei servizi sanitari. L’accreditamento è uno dei mezzi che permette il realizzarsi di tale autonomia. È necessario soffermarsi subito sul termine “processo” per comprenderne appieno il significato nel contesto di riferimento: nell’ambito delle attività necessarie all’acquisizione dell’autorizzazione ed accreditamento c’è un continuo tendere a migliorare la qualità del sistema, una continua verifica degli standard organizzativo funzionali, il tutto finalizzato a rendere un prodotto/servizio sicuro e di qualità. L’Autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria è rilasciata dal Comune, previo nulla osta regionale sulla base del fabbisogno complessivo regionale di assistenza e della localizzazione della struttura, attraverso la verifica del possesso dei requisiti minimi di cui al citato D.P.R. 14 gennaio 1997 da parte della commissione tecnica dell’A.S.L. competente per territorio. L’Accreditamento è rilasciato dalla Regione alle strutture autorizzate che ne facciano richiesta; è subordinato al possesso dei requisiti ulteriori di funzionalità, formulati nel rispetto degli indirizzi di programmazione regionale, alla verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti.

P. Conte, P. Bastini, P. Malavenda, G. Maira, P.I acoviello, R. Astengo. 143

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Le attività che possono essere erogate sono definite dagli “Accordi contrattuali”. Tali accordi siglati tra strutture pubbliche o private e Regioni e/o ASL, indicano i volumi e le tipologie delle prestazioni, le responsabilità e gli impegni reciproci, tra cui tariffe, debito informativo, obiettivi specifici, ecc. In premessa va precisato che le autorizzazioni si applicano a strutture sanitarie nuove in via di realizzazione o all’adattamento di strutture già esistenti e alla loro diversa utilizzazione, all’ampliamento e alla trasformazione nonché al trasferimento in altra sede di strutture già autorizzate. Il Nuovo Modello Sanitario Inail apre nuove possibilità di integrazione con il Servizio Sanitario Nazionale, integrazione non possibile se non si conoscono e non si seguono questi due processi che sono alla base del governo clinico del sistema salute. Nel chiarire meglio questi concetti cercheremo di dare anche alcune precisazioni circa l’iter procedurale necessario per il loro rilascio.

Autorizzazione Per autorizzazione si intende il provvedimento amministrativo che rende lecito l’esercizio dell’attività sanitaria (ma non solo, perché può riguardare anche attività inerenti palestre, laboratori analisi, centri estetici, stabilimento balneare, hotel, strutture ricettive, corsi di formazione, centri socio-assistenziali, ludoteche, trasporti e vendita di animali, ecc.) da parte di qualsiasi soggetto pubblico e privato in possesso di requisiti minimi prestabiliti e verificati. Essa deve essere posseduta prima di dare avvio all’attività e mira a garantire, come già detto, la sicurezza della struttura per l’utenza e per gli operatori; ha validità a tempo indeterminato, fatta salva la conferma quadriennale da effettuare attraverso l’autocertificazione o come specificato da disposizioni regionali. Requisiti e procedure per l’autorizzazione al funzionamento sono definiti, per i servizi socio-sanitari e socio-assistenziali, con delibera della Giunta Regionale, tenuto conto della normativa nazionale di riferimento. La domanda va inoltrata da parte del legale rappresentante della struttura al Sindaco o all’ufficio Asl delegato; il provvedimento è rilasciato dal Comune in cui ha sede il servizio, in seguito a istruttoria di una Commissione, nominata dal Direttore generale dell’Azienda sanitaria locale e composta di esperti di ambito tecnico, sociale e sanitario. Tutte le strutture pubbliche e private ove si effettuano prestazioni o attività sanitarie, compresi gli studi professionali in cui si svolgono prestazioni di chirurgia ambulatoriale, procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare 144

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complessità o prestazioni che comportino un rischio per la sicurezza del paziente, sono soggette ad autorizzazione sanitaria al funzionamento. L’acquisizione dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria è subordinata a: • possesso dei requisiti minimi - strutturali, impiantistici, di attrezzature - richiesti ad una precisa tipologia di struttura in base alla sua destinazione • conformità a norme nazionali (D.P.R. 14 gennaio 1997) e regionali • rilascio da parte del sindaco del Comune in cui ha sede la struttura, a seguito di istruttoria svolta da una apposita commissione dell’ azienda sanitaria locale di riferimento di apposita delibera autorizzativa. Nelle aree metropolitane (Roma, Milano ecc.) possono essere accentrate tali funzioni presso una delle Asl presenti sul territorio. Il parere espresso dall’Asl è un parere tecnico di natura sanitaria ed è sostanzialmente vincolante per il Comune, il quale non può metterlo in discussione se non in casi di manifesta illogicità ed è parte integrante del provvedimento per l’esercizio dell’attività. Riportiamo nel dettaglio tale iter: 1. inoltro della domanda: nell’ambito della richiesta di nulla osta per l’esercizio dell’attività il responsabile della struttura presenta al Comune apposita istanza di rilascio dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività 2. inoltro della domanda da parte del Comune all’Asl competente che provvederà alla successiva verifica della attività 3. verifica dell’Asl dell’idoneità igienico-sanitaria dei locali e degli impianti, in funzione della tipologia delle attività svolte 4. elaborazione del parere d’idoneità igienico-sanitaria. Questo è inviato al Sindaco dal competente Servizio di Dipartimento di Prevenzione della Asl con trasmissione al Comune, che rilascia (tramite decreto sindacale) la richiesta autorizzazione. Per attivare tale iter è necessaria la seguente documentazione: • Copia del documento di identità del richiedente • Planimetria con layout delle attrezzature e degli arredi, la destinazione d’uso dei singoli locali oggetto di autorizzazione; lunghezza, larghezza, altezza netta, superficie e rapporti di areo-illuminazione dei singoli locali e la classificazione dei locali ad uso medico secondo la norma CEI 64-8 • Elenco dei servizi esercitati all’interno della struttura • Catalogo delle attività con riferimento alle discipline specialistiche ed alle relative tipologie di prestazione • Definizione dei livelli di responsabilità tecnico-organizzativa della struttura 145

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(Direttore Sanitario o Tecnico) e delle responsabilità professionali (Responsabile/Referente delle manutenzioni, del Servizio Prevenzione e Protezione Aziendale, della gestione delle apparecchiature biomediche, del sistema informativo ..) Piano aziendale con gli obiettivi e gli indicatori di attività relativi alla prevenzione e controllo delle infezioni Dotazione organica con indicazione delle qualifiche professionali, del rapporto di impiego e dell’orario settimanale di attività a firma del Direttore Sanitario quale Responsabile della qualifica professionale Dichiarazione sostitutiva relativa al possesso del certificato di conformità edilizia rilasciato o certificato di conformità edilizia o certificato di abitabilità o agibilità Copia del titolo professionale del sanitario con incarico di Direttore Sanitario/Tecnico Progetto impianto elettrico e dichiarazione di conformità alla legge n. 46/1990 Strumento informativo a disposizione dei cittadini sulle prestazioni erogate, modalità di prenotazione e accesso Inventario apparecchiature biomediche in dotazione con allegate certificazioni di conformità e collaudo Dichiarazione del Direttore Sanitario del possesso delle procedure previste specifiche regionali Piano di emergenza ex D.M. 10 marzo 1998 e D.lgs. 81/2008 per le strutture residenziali e per la specifica tipologia di utenti

Tale documentazione può essere diversa da regione a regione e, nell’abito della stessa regione, da provincia a provincia o da comune a comune. Va posta l’attenzione, in particolare: - sulla necessità di riportare nel dettaglio l’elenco dei servizi esercitati all’interno della struttura (es. un Centro Diagnostico Polispecialistico Regionale, o un ambulatorio-cure o di riabilitazione ecc.), delle attività e delle discipline specialistiche ivi presenti e le prestazioni erogate - sulla definizione dei livelli di responsabilità (direttore sanitario o direttore tecnico ecc.) in ottemperanza a specifiche leggi regionali; - sull’importanza di allegare il piano aziendale e gli indicatori di attività relativi alla prevenzione e controllo delle infezioni; ciò è estremamente complesso in Inail e, pertanto, riteniamo (che) sia necessario chiarire con l’ufficio ASL preposto cosa accludere alla domanda di richiesta di autorizzazione; - sulla necessità di allegare la dotazione organica, cioè il personale sanitario presente nella struttura (medici, infermieri TSRM, specialisti), indicando il rapporto di lavoro instaurato con tale personale (dipendente, specialista a 146

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rapporto libero professionale Sumai ecc.), l’orario per singolo ambulatorio, il tutto firmato dal responsabile sanitario in qualità di Direttore Sanitario/tecnico: sulla necessità dell’identificazione di tale figura daremo in seguito alcuni chiarimenti - sul dettaglio richiesto anche per gli ambienti destinati all’esercizio dell’attività sanitaria. Per questi ad esempio è necessario il certificato di conformità edilizia, il certificato di abitabilità o d’agibilità e per l’impiantistica per la quale è posto particolare interesse per la dichiarazione di conformità alla legge 46/1990. Le apparecchiature di supporto all’attività specialistica o di riabilitazione devono essere inventariate con certificazione di conformità e collaudo. In diverse realtà regionali per alcune tipologie di autorizzazioni è richiesto il piano dell’emergenza ai sensi del D.lgs. n. 81/2008. Infine, bisogna specificare lo strumento informativo a disposizione dei cittadini sulle prestazioni erogate, chiarendo modalità di prenotazione e accesso: la Regione Puglia, a tal fine, ha realizzato per il CDPR un pieghevole con servizi specialistici presenti, orario, modalità d’accesso ai servizi. In altre realtà operative ancora più strutturate, come quelle di Volterra e Vigorso di Budrio, è stata approntata una carta dei servizi specifica per le loro Unità. Importante ai fini dell’autorizzazione - e ancor più per l’accreditamento - è la tipizzazione della struttura. Secondo tale tipizzazione (identificazione del codice per alcune regioni) si applicano i criteri per il rilascio dell’autorizzazione/accreditamento. Tralasciando le note strutture di Budrio e Volterra, le nostre realtà territoriali rientrano tutte nella lettera b) del D.P.R. 14 gennaio 1997 in quanto nelle Unità territoriali è possibile riscontrare: • Ambulatori medico-legali • Ambulatori medico-legali con Gabinetto RX e/o Fisioterapia • Ambulatori “prime cure” (art.12 L.67/1998) • Ambulatori “prime cure” con Gabinetto RX, Neurologia, Oculistica, Fisioterapia • CDPR con/senza RX, Fisioterapia, Laboratorio Analisi ecc. La varietà delle tipologie descritte vede la sua motivazione nelle specifiche esigenze territoriali, ma è sempre caratterizzata dalla presenza di più specialisti e dalla necessità, comunque, di un’autorizzazione all’esercizio che per essere richiesta e rilasciata prevede l’identificazione un responsabile tecnico/direttore sanitario di cui di seguito si daranno alcune precisazioni. 147

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Accreditamento La comunità europea definisce l’accreditamento come “Attestazione da parte di un organismo nazionale di accreditamento che certifica che un determinato organismo di valutazione della conformità soddisfa i criteri stabiliti da norme armonizzate e, ove appropriato, ogni altro requisito supplementare, compresi quelli definiti nei rilevanti programmi settoriali, per svolgere una specifica attività di valutazione della conformità”. La comunità europea, attraverso il Regolamento della Comunità Europea n. 765/CE/2008, impone norme in materia di accreditamento e vigilanza del mercato per quanto riguarda la commercializzazione dei prodotti: con questo atto il sistema di accreditamento, sia esso volontario o cogente, viene ufficialmente riconosciuto come strumento di regolazione e protezione dell’interesse pubblico nella libera circolazione dei beni e dei servizi all’interno della comunità. Il sistema di accreditamento europeo così determinato viene armonizzato da EA (European Accreditation), che già da tempo opera in tal senso seppure prevalentemente in ambito volontario. In ambito puramente volontario, gli enti di accreditamento nazionali europei, insieme all’ente europeo EA, si confrontano a livello mondiale nello IAF (International Accreditation Forum). L’appartenenza di un ente di accreditamento a questi organismi internazionali garantisce a tutti i soggetti che hanno ottenuto attestazioni di conformità dagli organismi accreditati che tale attestazione sia riconosciuta e accettata anche in altri paesi, in forza di un accordo di mutuo riconoscimento che lega gli appartenenti a EA e a IAF. In generale, l’accreditamento è un’attestazione della capacità di operare che un soggetto, di riconosciuta autorità, rilascia nei confronti di chi svolge un ruolo in un determinato contesto sociale. Il soggetto che opera in un campo di particolare rilievo sociale (sanità, sicurezza sociale, transazioni commerciali…), dove è necessaria competenza, indipendenza, onestà, capacità organizzativa, rispetto di standard elevati, è ritenuto “custode” della qualità delle prestazioni fornite. Il significato di accreditamento assume il valore di attribuire (o attestare) la credibilità di chi dichiara la conformità ad una norma di qualità, ambientale, di igiene o di sicurezza. Gli accreditamenti più noti sono quelli rilasciati a: - strutture sanitarie o di servizio sanitario (nosocomi, laboratori di analisi cliniche, ambulatori, centri terapici) - strutture socio-assistenziali (case famiglia, case di cura per lungo degenza, residenze sanitarie assistite - RSA) - centri di formazione primaria, secondaria, superiore e professionale, sia 148

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pubblici che privati - laboratori di prova (analisi chimiche, fisiche e biologiche; prove meccaniche ed elettriche) - organismi di certificazione di sistema, di prodotto e del personale. Attualmente, l’accreditamento delle strutture sanitarie è il presupposto indispensabile perché queste possano divenire erogatori effettivi di prestazioni remunerate o rese per conto del Servizio Sanitario Nazionale. Tale atto permette l’accesso al finanziamento pubblico delle prestazioni, in seguito al recepimento da parte delle Regioni dell’esito delle verifiche effettuate dall’ASL competente per territorio e la conseguente iscrizione nel Registro delle Strutture Accreditate. L’avvio al rimborso delle prestazioni è però subordinato alla stipula di accordi contrattuali con ASL. Per completezza, in termini di definizione, è utile ricordare la pronuncia della Corte Costituzionale (sent. n. 416/1995): “L’accreditamento è un’operazione da parte di una autorità o istituzione (nella specie la Regione), con la quale si riconosce il possesso, da parte di un soggetto o di un organismo, di prescritti specifici requisiti (c.d. standard di qualificazione) e si risolve in iscrizione in elenco, da cui possono attingere per l’utilizzazione altri soggetti”. In generale l’accreditamento (o notifica) obbedisce, quindi, a regolamenti e norme specificatamente emanate in ambito cogente. Un soggetto che opera nella sfera dell’attestazione di conformità di prova deve, per ottenere l’accreditamento, conformarsi a specifiche norme/requisiti: ISO 17021 per gli organismi di certificazione di sistema gestionale, EN 45011 per gli organismi di certificazioni di prodotto, ISO/IEC 17025 per i laboratori di prova ecc. Per ottenere l’accreditamento, un organismo di certificazione sottopone il richiedente ad una verifica di conformità alla normativa di riferimento. In Sanità tale verifica viene effettuata da un’apposita Commissione tecnica ASL, su incarico dell’Assessorato Regionale alla Sanità (ASR), che procede a valutare le istanze di accreditamento in un tempo massimo di centottanta giorni. La Regione è deputata ad emettere l’atto di formalizzazione dell’accreditamento. Questo riconoscimento garantisce ai cittadini che le strutture accreditate siano in possesso dei requisiti organizzativi, tecnologici e impiantistico strutturali aderenti agli standard di qualità richiesti dalla programmazione regionale in materia di sanità. L’accreditamento è funzionale alla programmazione regionale definita per garantire i LEA ed è basato sul possesso di requisiti “ulteriori” (requisiti di 149

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qualificazione) generali (di sistema) e specifici (di branca/attività) rispetto a quelli minimi dell’autorizzazione; è condizione necessaria ma non sufficiente (servono accordi contrattuali specifici) per essere considerati erogatori di servizi per il Servizio Sanitario Nazionale, obbliga a verifica positiva periodica delle attività svolte, intesa anche a valutare l’effettiva capacità della struttura di assicurare l’erogazione delle prestazioni nel rispetto delle esigenze rilevate. L’accreditamento ha validità triennale dalla data di concessione. Sei mesi prima della scadenza, il legale rappresentante della struttura accreditata deve presentare domanda di rinnovo, allegando il questionario di autovalutazione. L’Assessorato Regionale alla Sanità predisporrà relazione motivata concernente la domanda di rinnovo. Alle Regioni è demandato il compito di provvedere alla definizione del proprio sistema autorizzativo e alla definizione di requisiti ulteriori per l’accreditamento, in riferimento alla propria programmazione, intesa come definizione della “classe di qualità” compatibile con le risorse disponibili. Da ciò si comprende il motivo delle differenziazioni che si sono venute a creare tra regione e regione in ambito di servizio sanitario.

Fonti normative La regionalizzazione della sanità, di fatto concretizzatasi dopo l’emanazione della Legge Costituzionale n. 3/2001, ha determinato a livello nazionale profonde differenze nell’ambito dell’assistenza sanitaria spesso ponendo le esigenze territoriali al vaglio della programmazione economica. Per chiarezza sulle tematiche trattate nel presente elaborato è necessario fare una breve excursus sulle disposizioni nazionali esistenti, rinviando al sito regionale dell’Agenas per le specifiche territoriali, citando: • Il D.lgs. n. 502 del 30/12/1992: “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”, che ha affidato alle Regioni il compito di disciplinare i procedimenti relativi all’autorizzazione ed all’accreditamento delle strutture sanitarie (art. 8) basandosi su regole comuni di sicurezza, qualità, controllo, remunerazione e competizione pubblico-privato, ma non indicano le modalità operative per il passaggio dal sistema del convenzionamento a quello dell’accreditamento • Il D.lgs. n. 517/1993: “Modificazioni al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”, che ha ribadito tale affidamento alle regioni. • La L. 724/1994: “Accreditamento transitorio”, che prevede per il periodo 150

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1995/96 l’accreditamento per le strutture già convenzionate al 1.1.1993. • La L. 549/1995 che ha introdotto la negoziazione, tramite un piano annuale preventivo, dei volumi e della tipologia delle prestazioni. • Il D.P.R. 14 gennaio 1997: “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”, che ha definito, a livello nazionale, gli standard a cui tutti dovevano uniformarsi. In osservanza di tale decreto, l’Inail nel “Nuovo Modello Sanitario” (NMS) ha fissato i requisiti minimi tecnologici (v. allegato n. 1 del NMS) definendo le attrezzature e lo strumentario per gli ambulatori specialistici di I e II livello; ha individuato le prestazioni sanitarie ambulatoriali erogabili presso le nostre strutture (allegato n. 2 del NMS), ha fissato i requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi per gli ambulatori di fisioterapia. • Il D.lgs. n. 229 del 1999: “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale a norma dell’art 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419“, che ha fatto chiarezza ribadendo i concetti propri dell’autorizzazione ed accreditamento e definendo gli ambiti dell’accreditamento. • La Legge costituzionale n. 3 del 21/10/2001 “Riforma del titolo V della Costituzione” che ha meglio dettagliato il quadro di riferimento normativo entro il quale le Regioni dovevano operare. Come già accennato, le Regioni con propri atti deliberativi hanno regolamentato le procedure in materia di autorizzazione e accreditamento anche attraverso delibere applicative che contengono i requisiti specifici definiti per le diverse discipline. • Il D.P.R. 23/05/2003: “Approvazione del Piano sanitario nazionale 20032005”, che ha spinto alla regionalizzazione attribuendo autonomia economica ai singoli assessorati regionali alla sanità. • La Legge Finanziaria 2007 (legge 27 dicembre 2006, n. 296), che ha concretizzato l’autonomia delle regioni attribuendo il budget ai singoli assessorati regionali alla sanità, inoltre ha posto limite agli accreditamenti provvisori e ha previsto il passaggio al sistema dell’accreditamento istituzionale definitivo di cui all’art. 8-quater del D.lgs. 502/92. • Il Patto per la salute 2010 -2012, che ha previsto un’intesa Stato Regioni per assicurare che l’integrazione tra erogatori pubblici e privati nell’ottica dell’accreditamento.

Direzione Sanitaria Non è possibile chiedere l’autorizzazione prevista dal D.P.R. 14 gennaio 1997 senza individuare un Direttore sanitario. La norma fondamentale in materia è costituita, per gli ambulatori in genere, 151

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dall’art. 83 del R.D. 3 febbraio 1901, n. 45. - Regolamento generale sanitario, secondo il quale per aprire o mantenere in esercizio ambulatori o case o istituti di cura medico-chirurgica o di assistenza ostetrica è necessario presentare, insieme alla domanda di autorizzazione, “la dichiarazione scritta di un dottore in medicina e chirurgia che assume la direzione tecnica dell’istituto”. La legge n. 412 del 1991, nel dettare norme sul convenzionamento con le USL, ha ribadito che: “ le istituzioni sanitarie private che erogano prestazioni poliambulatoriali, di laboratorio generale o specialistico in materia di analisi chimiche-cliniche, di diagnostica per immagini, di medicina fisica e riabilitazione, di terapia radiante ambulatoriale, di medicina nucleare in vivo ed in vitro...sono sottoposte al regime autorizzazione e vigilanza di cui all’art. 43 l. 833/1978 e devono avere un direttore sanitario o tecnico”. Questa necessità viene riaffermata in ogni modello di richiesta di autorizzazione formulata dalle regioni, in quanto va sempre indicato, per unità che erogano prestazioni poliambulatoriali, il nominativo del responsabile. Il Direttore sanitario ha come compiti: • L’organizzazione e buon funzionamento del servizio • L’Assegnazione singoli servizi personale sanitario tecnico ed infermieristico (fornito dei titoli richiesti) • La garanzia del regolare funzionamento delle apparecchiature diagnostiche e terapeutiche • Il rispetto delle norme di tutela degli operatori contro i rischi derivanti dalla specifica attività • Il controllo delle attività di supporto, in particolare quelle di disinfezione e sterilizzazione • La registrazione, trascrizione e archiviazione dei referti • Le segnalazioni e denunce obbligatorie • La vigilanza sull’applicazione delle vigenti disposizioni in materia di presidi diagnostici curativi e riabilitativi • Lo smaltimento rifiuti in conformità normativa vigente • La responsabilità in materia privacy e applicazione consenso informato • La conservazione, in conformità normativa vigente, di farmaci, stupefacenti e sostanze psicotrope • L’osservanza norme igieniche e di sicurezza • L’elaborazione e verifica attuazione procedure di carattere organizzativo e tecnico specifiche della struttura • La presenza per almeno la metà dell’orario di apertura al pubblico (le relative funzioni possono anche essere svolte da un medico specialista operante nel poliambulatorio se prevista la branca specifica). 152

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Va doverosamente segnalato che per alcune specifiche attività specialistiche ambulatoriali la direzione tecnica o sanitaria può essere attribuita solo al medico specialista della branca, se prevista tra i requisiti la specializzazione (es. Fisiatra per ambulatorio di fisioterapia, Specialista in chimica clinica o medicina di laboratorio per laboratorio analisi ecc.). Tra i compiti del Direttore Sanitario bisogna inoltre, tener presente quanto viene richiamato dalla FNOMCeO in termini di rispetto del codice deontologico, là ove viene specificata la responsabilità su tutto ciò che abbia rilevanza deontologica e riflessi sul decoro e la dignità professionale, e di quanto stabilito dalla circolare n. 99 del 21 luglio 1986, per quanto riguarda l’obbligo di dare comunicazione all’Ordine dei Medici della nomina e dell’accettazione dell’incarico, nonché della sua cessazione. In termini di responsabilità e di Direzione sanitaria bisogna, inoltre, tener presenti: • L’art.14, lett. c, del R.D. 28 settembre 1919 (regolamento di esecuzione L. 947/1916, n. 1924) che definisce “stabilimenti di cure fisiche ed affini quelli in cui praticansi la radioterapia, la radiumterapia, la fototerapia, la termoterapia, l’elettroterapia, l’aeroterapia, l’elioterapia, le cure a base di regimi speciali dietetici e simili”. • Nelle Regioni che non avessero ancora legiferato in materia, continuano ad applicarsi, con l’art. 194 TULLSS, le norme dettate R.D. n. 1924 del 1919, fermo restando che, ai sensi dell’art. 43, ultimo comma, L. 833/78, l’autorizzazione è comunque rilasciata dal Presidente della Giunta Regionale. • È necessario documentare in modo specifico sia le attrezzature in dotazione sia i titoli di specializzazione e qualificazione del personale medico e non medico addetto all’erogazione delle prestazioni. L’autorizzazione rilasciata dal Presidente della Giunta Regionale (o altra autorità competente a norma leggi regionali) indicherà, oltre ai dati identificativi della persona autorizzata e del presidio, le cure che possono essere praticate (art. 16, R.D. n. 1924/1919). • L’autorizzazione è permanente, nel senso che essa è rilasciata a tempo indeterminato (art. 17 R.D.), salvo diverse disposizioni. Le leggi regionali prevedono che debba essere nominato il Direttore Tecnico e che lo stesso debba essere specialista in fisiatria (o in ortopedia o in una branca relativa all’attività esercitata) o un medico chirurgo non specialista se è presente lo specialista di branca. Nel Nuovo Modello Sanitario Inail è stabilito che debba essere previsto un “…onere gestionale superiore rispetto alle attività medico legali indennitarie..”, con la possibilità di individuare Direttori Sanitari “…in base a quanto previsto dalle disposizioni in materia, avuto riguardo delle normative nazionali 153

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e regionali in tema di responsabilità e direzione sanitaria …”. Conclusioni • L’autorizzazione è finalizzata al funzionamento di una struttura sanitaria • L’accreditamento è finalizzato a garantire la qualità dell’assistenza e dei servizi: riguarda strutture, tecnologie, professionisti (le risorse umane e strumentali) • L’autorizzazione al funzionamento per le strutture socio-sanitarie è un prerequisito indispensabile per l’accreditamento • L’Accreditamento delle Strutture Sanitarie costituisce il passo fondamentale verso il miglioramento della qualità dell’assistenza e di qualificazione degli interventi sanitari erogabili a carico del Servizio Sanitario Nazionale • I criteri e le linee guida per l’accreditamento dei servizi socio-sanitari e sociali sono regolati da specifiche leggi e la sua finalità è assicurare un elevato standard qualitativo dei servizi e delle strutture e regolare i rapporti tra committenti pubblici e soggetti produttori, attraverso contratti di servizio, superando la procedura attuale di selezione dei fornitori, basata sugli appalti, che non valorizzano la specificità dei servizi alla persona e non favoriscono la stabilità e qualificazione gestionale. Il sistema di accreditamento richiede precise garanzie sulla continuità assistenziale, sulla qualità, sulla gestione unitaria dei servizi • La programmazione regionale e locale (Regione, Comuni, Aziende sanitarie) identificano il fabbisogno di servizi ed interventi di ogni territorio, da accreditare: gli Enti pubblici erogatori di servizi (ad esempio le Aziende pubbliche di servizi alla persona) devono obbligatoriamente essere accreditati, rispettando gli stessi criteri e requisiti dei privati, per i servizi che gestiscono direttamente. • I criteri e le linee guida per l’accreditamento dei servizi socio-sanitari e sociali, sono regolati da specifiche leggi; la sua finalità è assicurare un elevato standard qualitativo dei servizi e delle strutture e regolare i rapporti tra committenti pubblici e soggetti produttori, attraverso contratti di servizio, superando la procedura attuale di selezione dei fornitori, basata sugli appalti, che non valorizza la specificità dei servizi alla persona e non favorisce la stabilità e qualificazione gestionale. Il sistema di accreditamento richiede precise garanzie sulla continuità assistenziale, sulla qualità, sulla gestione unitaria dei servizi. L’accreditamento delle nostre strutture ci permette di essere considerati tra i soggetti erogatori dei servizi a carico del Servizio Sanitario Nazionale e così di essere integrati con il sistema sanitario nazionale al fine di assicurare continuità nella cura, riabilitazione e reinserimento del paziente. 154

8. L’Accordo Quadro Inail-Regioni15

Presupposti normativi L’articolo 9, comma 4, lettera d-bis del d.lgs. n. 81/2008, come modificato dall’art. 8 del D.lgs. n. 106/2009, stabilisce che “l’Inail può erogare prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, previo Accordo Quadro stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, su proposta del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze, sentito l’Inail, che definisca le modalità di erogazione delle prestazioni da parte dell’Inail, senza oneri aggiuntivi per la finanza pubblica”. L’articolo 11, comma 5 bis, del citato D.lgs. n. 81/2008 stabilisce, inoltre, che, al fine di garantire il diritto degli infortunati e tecnopatici a tutte le cure necessarie ai sensi del D.P.R. n. 1124/1965 e successive modificazioni, l’Inail può provvedere utilizzando servizi pubblici e privati, d’intesa con le Regioni interessate, mediante le risorse finanziarie disponibili a legislazione vigente e senza incremento di oneri per le imprese. Le citate disposizioni sono di grande rilevanza per l’Inail poiché rappresentano un importante riconoscimento del ruolo svolto dall’Istituto nell’ambito del sistema di tutela sociale ad integrazione dei servizi forniti dal Servizio Sanitario Nazionale. L’Inail, in tal modo, potendo erogare direttamente alcune prestazioni sanitarie in favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici, torna a rivestire un ruolo di primo piano all’interno del Sistema Sanitario Nazionale come interlocutore privilegiato in sinergia con le Regioni. Risulta, infatti, evidente che in forza delle disposizioni di legge sopra richiamate, l’Inail è titolare di competenze istituzionali proprie e dirette in materia di prestazioni sanitarie concorrenti con quelle del Servizio Sanitario. La normativa in questione assume, inoltre, particolare rilievo anche in considerazione del fatto che contribuisce a chiarire che tra le prime cure ambulatoriali sono da ricomprendere le prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa.

G. Soluri. 155

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In tale ottica il legislatore ha pertanto previsto la necessità di un Accordo Quadro stipulato in sede di Conferenza permanente Stato/Regioni che definisca le modalità di erogazione delle prestazioni da parte dell’Inail senza oneri aggiuntivi per la finanza pubblica e, quindi, nel rispetto dei principi di efficacia e di efficienza. L’Inail ha assunto un ruolo propulsivo ai fini della definizione del testo di Accordo Quadro in collaborazione con i Ministeri competenti, non limitando l’oggetto dell’accordo alla sola riabilitazione non ospedaliera ma estendendolo a tutte le prestazioni sanitarie e di assistenza protesica che l’Istituto è abilitato ad erogare, o è comunque tenuto a garantire, con la finalità di realizzare i presupposti per la migliore sinergia tra l’Istituto ed il Servizio Sanitario Nazionale. L’Accordo Quadro è stato approvato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano in data 2 febbraio 2012.

Contenuti dell’Accordo Quadro L’Accordo Quadro definisce gli ambiti nei quali potrà svilupparsi la collaborazione tra le Regioni e l’Istituto al fine di garantire su tutto il territorio nazionale l’omogeneità e la tempestività delle prestazioni sanitarie in favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici, in un’ottica di raccordo e di effettiva integrazione con i Servizi Sanitari Regionali, senza oneri aggiuntivi per la finanza pubblica. Si è ritenuto, infatti, opportuno riassumere nell’accordo gli ambiti nei quali l’Istituto può svolgere attività di natura sanitaria a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici, quali le prime cure ambulatoriali e la riabilitazione extra-ospedaliera, e rendere esplicita una ulteriore linea di azione che l’Inail può sviluppare previa intesa con la Regione qual è, appunto, la possibilità di avvalersi di servizi pubblici e privati per erogare prestazioni sanitarie integrative rispetto a quelle garantite dal SSN, ai fini di un più rapido recupero psicofisico e un più efficace reinserimento sociale e lavorativo. L’Accordo evidenzia, inoltre, la possibilità per le Regioni di includere l’Inail tra gli erogatori delle prestazioni incluse nei LEA per conto e a carico del SSN, nel rispetto della normativa in materia di autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali. Sono, altresì, indicati i settori nei quali le Regioni e l’Inail possono attivare stabili forme di collaborazione affinché il SSN possa avvalersi dell’esperienza maturata dall’Istituto nelle iniziative a favore delle persone disabili. L’accordo prevede, infatti, che le Regioni e l’Istituto possano stipulare protocolli d’intesa 156

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per l’attivazione di stabili forme di collaborazione in numerosi ambiti di attività: progetti di ricerca scientifica e tecnologica in ambito protesico, della riabilitazione e del reinserimento socio-lavorativo; percorsi di reinserimento sociale e lavorativo; iniziative di promozione della pratica sportiva per le persone con disabilità; iniziative di comunicazione sulle tematiche della disabilità e progetti formativi in ambito protesico, riabilitativo e del reinserimento sociale e lavorativo. L’accordo, infine, ribadisce l’esigenza, già contemplata nella normativa di riferimento, che la relativa attuazione non comporti oneri aggiuntivi né per la finanza pubblica né per le imprese, delineando in tal modo un contesto operativo in cui occorre evitare duplicazioni di interventi e dispersione di risorse finanziarie. La formalizzazione dell’Accordo Quadro offre, quindi, all’Istituto nuove opportunità di confronto, di sviluppo e di crescita sul territorio in una prospettiva di forte cooperazione e coordinamento con il Servizio Sanitario Nazionale per la definizione di un’offerta integrata delle prestazioni sanitarie attraverso la stipula di Protocolli d’intesa con le Regioni, rispondenti alle specifiche esigenze territoriali. Tali sinergie consentiranno, come già accennato, l’eliminazione della duplicazione di interventi e la razionalizzazione delle risorse impiegate, garantendo al contempo agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici la continuità assistenziale, la tempestività e l’omogeneità delle prestazioni sanitarie sul territorio nazionale, con effetti positivi sulla durata dell’inabilità temporanea e sull’entità dei danni invalidanti. Si instaura, così, un rapporto di sussidiarietà verticale tra l’Inail ed il Servizio Sanitario Nazionale che attua una ripartizione delle funzioni tra i diversi livelli istituzionali in vista del miglior soddisfacimento delle esigenze dei cittadini e del raggiungimento di standard sempre più elevati.

Tavolo Tecnico Centrale di Coordinamento La materia oggetto dell’Accordo Quadro attiene a diritti costituzionalmente garantiti che devono essere garantiti uniformemente su tutto il territorio nazionale. Da qui l’esigenza che tutte le attività correlate all’attuazione dell’Accordo Quadro vengano vagliate e valutate dall’Istituto a livello centrale per verificarne la coerenza con la strategia complessiva. Per questo motivo è stato istituito un Tavolo Tecnico centrale di coordinamento, coordinato dall’Avvocato Generale, con la partecipazione dei responsabili della Direzione Centrale Prestazioni Sanitarie e Reinserimento, della Sovrintendenza Sanitaria Centrale, della Direzione Centrale Prestazioni Eco157

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nomiche, della Direzione Centrale Organizzazione e della Direzione Centrale Risorse Umane. Il Tavolo centrale ha provveduto all’elaborazione dello schema-tipo di Protocollo d’intesa da stipulare con le Regioni che definisce i principi applicativi per lo sviluppo delle sinergie con i Servizi Sanitari Regionali. Vengono sottoposte al vaglio del Tavolo Tecnico Centrale le bozze di Protocollo di intesa qualora le stesse riportino modifiche e/o integrazioni rispetto allo schema-tipo. Il Tavolo tecnico, inoltre, cura l’esame dei report periodici sull’attività inoltrati dai tavoli tecnici di coordinamento regionali e predispone specifiche informative agli Organi dell’Istituto.

Protocolli d’intesa Sulla base dello schema-tipo di Protocollo d’intesa, è in via di ultimazione la stipula dei Protocolli d’intesa con le singole Regioni. Con la sigla del Protocollo d’intesa l’Inail e la Regione, ciascuno per le rispettive competenze, si impegnano reciprocamente ad avviare azioni volte a realizzare una proficua collaborazione finalizzata all’erogazione di prestazioni di assistenza sanitaria agli infortunati e tecnopatici ed agli assistiti del Servizio Sanitario Nazionale. Il Protocollo prevede, in particolare, che l’Inail eroghi agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici, con oneri a proprio carico, le prime cure ambulatoriali con i relativi accertamenti diagnostici, le prestazioni specialistiche e le prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, anche in regime residenziale, presso le proprie strutture autorizzate e accreditate già attive sul territorio nazionale. L’Istituto potrà, inoltre, attivare, compatibilmente con le risorse disponibili ed in coerenza con i Piani sanitari regionali, nuove strutture finalizzate all’erogazione delle suddette prestazioni sanitarie. Parallelamente, presso le strutture sanitarie autorizzate e accreditate dell’Inail potranno essere erogate a favore degli assistiti del Servizio Sanitario le prestazioni di cui sopra, se incluse nei livelli essenziali di assistenza, per conto e a carico del Servizio Sanitario. L’Inail e la Regione, inoltre, si impegnano ad individuare di comune accordo le strutture pubbliche e private con le quali l’Istituto potrà stipulare convenzioni finalizzate all’erogazione di prestazioni integrative necessarie al recupero dell’integrità psicofisica dei lavoratori infortunati e tecnopatici, anche ai fini del loro reinserimento socio-lavorativo. Il Protocollo d’intesa prevede la sottoscrizione di una o più convenzioni attuative per definire gli ambiti delle diverse sinergie da attuare tenendo conto delle specificità di ciascun contesto territoriale. 158

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Con la sigla del Protocollo d’intesa, inoltre, le parti si impegnano ad attivare un Tavolo Tecnico di coordinamento regionale con il compito di monitorare l’attuazione del Protocollo e di approfondire le tematiche oggetto delle convenzioni attuative. Al Tavolo Tecnico regionale partecipano i referenti delle Regioni e delle Direzioni Regionali dell’Istituto. Questi ultimi hanno il compito di relazionare periodicamente sull’andamento delle attività al Tavolo Tecnico Centrale di coordinamento.

Convenzioni attuative Le convenzioni attuative del Protocollo d’intesa stipulato tra l’Inail e la Regione sono finalizzate a realizzare un sistema coordinato di servizi e strutture dedicate all’assistenza sanitaria, riabilitativa e protesica e al reinserimento sociale e lavorativo degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici attraverso l’individuazione delle specifiche strutture o dei servizi pubblici o privati utilizzati per l’erogazione delle prestazioni; l’individuazione di attività da svolgere in comune tra Servizio Sanitario Nazionale e Inail e delle relative modalità di svolgimento; la definizione dei contenuti e delle modalità di gestione dei flussi informativi anche attraverso forme di integrazione dei sistemi informatici e lo sviluppo di servizi in cooperazione applicativa; la definizione delle modalità di raccordo tra le strutture del Servizio Sanitario Nazionale e l’Inail per l’avvio tempestivo dell’infortunato sul lavoro e del tecnopatico ad un efficace ed appropriato percorso terapeutico e riabilitativo; la definizione di modalità condivise di utilizzo delle risorse umane nello svolgimento delle attività finalizzate all’erogazione delle prestazioni; le modalità di erogazione dei rapporti economici eventualmente stabiliti tra il Servizio Sanitario Nazionale e l’Inail. L’Inail ha riservato alla competenza centrale le convenzioni attuative nei casi in cui le strutture sanitarie dell’Istituto coinvolte siano situate nel territorio di una sola regione ma la platea dei destinatari delle prestazioni oggetto della convenzione non sia circoscritta all’ambito territoriale della Regione interessata. Sono riservate, ad esempio, alla competenza centrale le convenzioni attuative che riguardano l’attività del Centro Protesi di Vigorso di Budrio e sue Filiali, il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra. In tal caso lo schema di convenzione viene predisposto direttamente dal Tavolo Tecnico Centrale di coordinamento. L’estensione dell’ambito oggettivo e la scansione temporale delle convenzioni attuative sarà inevitabilmente diversificato tra le Regioni in conseguenza della specificità della situazione organizzativa ed operativa esistente a livello locale. Nell’ambito attuativo dei Protocolli d’intesa con le Regioni, il Tavolo Tecnico centrale di coordinamento ha individuato quale priorità l’erogazione delle pre159

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stazioni integrative in materia di riabilitazione, ai sensi dell’art. 11, comma 5 bis, del citato decreto legislativo n. 81/2008, ed ha provveduto a predisporre gli schemi di convenzione volti rispettivamente a disciplinare i rapporti con la Regione ed i rapporti con le strutture sanitarie pubbliche e private sanitarie alle quali potrà essere affidata l’erogazione di prestazioni integrative di riabilitazione. In particolare, lo schema di convenzione con la Regione ha ad oggetto l’individuazione delle strutture sanitarie delle quali l’Inail può avvalersi per la più efficace e tempestiva erogazione, in favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici, delle prestazioni riabilitative integrative necessarie al recupero dell’integrità psicofisica dei lavoratori infortunati e tecnopatici, anche ai fini del loro reinserimento socio-lavorativo. La stipula di tale convenzione è indispensabile per l’Istituto al fine di garantire l’uniformità del livello di tutela che deve essere assicurata agli infortunati sul lavoro ed ai tecnopatici su tutto il territorio nazionale. È previsto che a ciascuna convenzione venga allegato un elenco di strutture, periodicamente aggiornabile, individuate di comune accordo tra le parti tra quelle in possesso di autorizzazione all’esercizio dell’attività ed accreditate. Le convenzioni che l’Inail siglerà con le singole strutture dovranno prevedere l’obbligo per queste ultime di erogare le prestazioni richieste alle condizioni indicate nel nomenclatore tariffario, predisposto dall’Inail, che verrà allegato alle convenzioni stesse. La struttura convenzionata assumerà l’obbligo di erogare le prestazioni nel rispetto dei tempi stabiliti nel progetto riabilitativo autorizzato dall’Inail. L’impegno è assunto dalla struttura con riferimento all’intero percorso riabilitativo per il quale l’infortunato sul lavoro o il tecnopatico è indirizzato alla struttura medesima. L’onere economico delle prestazioni riabilitative escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza sarà sostenuto direttamente dall’Istituto. Qualora, invece, il percorso riabilitativo preveda anche prestazioni incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza, prescritte da medici del Servizio Sanitario o da medici dell’Inail su ricettario fornito dalla Asl, il costo sarà a carico dell’Asl competente. Si realizza in tal modo un modello riabilitativo diffuso sul territorio in virtù del quale i tempi di attesa per l’erogazione delle prestazioni saranno ridotti, con conseguenti benefici effetti sulla durata del periodo di inabilità temporanea assoluta al lavoro nonché sull’entità dei postumi invalidanti, per un più efficace e tempestivo reinserimento.

Conclusioni Con l’attuazione dei principi introdotti dall’Accordo Quadro del 2 febbraio 2012, la tutela globale e integrata che l’Inail garantisce ai lavoratori assicurati assume ancor più ampio respiro. 160

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Infatti, la tutela garantita dall’Istituto, che prevede l’erogazione di prestazioni economiche, sanitarie, riabilitative e protesiche e la realizzazione di interventi idonei a favorire il reinserimento delle persone con disabilità da lavoro nella vita di relazione, si amplia con la creazione di una rete di servizi istituita in sinergia con i Servizi Sanitari Regionali. L’Inail potrà in tal modo assicurare su tutto il territorio nazionale l’omogeneità e la tempestività delle prestazioni per la “presa in carico” del lavoratore infortunato o tecnopatico fondata su un progetto riabilitativo individualizzato volto a favorire il massimo recupero dell’integrità psico-fisica dello stesso, accompagnandolo lungo l’intero percorso di cura, riabilitazione e reinserimento sociale e lavorativo. Peraltro, attraverso la stipula delle convenzioni attuative dei protocolli d’intesa sarà inoltre possibile realizzare sinergie tra l’Inail e le Regioni nei settori della ricerca scientifica e tecnologica in ambito protesico, del reinserimento nella vita di relazione, della promozione della pratica sportiva per le persone con disabilità, della comunicazione sulle tematiche della disabilità e dei progetti formativi in ambito protesico, riabilitativo e del reinserimento.

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