Revista Mirada Nº14

MIRADA

Nยบ 14 - ABRIL DE 2014

Salud, un debate necesario

ÍNDICE 3

Editorial

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Aborto terapéutico: ¿un problema de salud pública?

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Visiones sobre el aborto terapéutico

Juan Francisco Stecher, médico ginecólogo obstetra, académico Facultad de Medicina UCSC

Entrevista al académico UCSC Matías Cox, ginecólogo especialista en medicina materno-fetal, y Enrique Paris, presidente del Colegio Médico

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Cuidados paliativos en salud, persona y bioética

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Dignidad humana: cómo se establece en el sistema público de salud

Carmen Gloria Fraile y Fernando Chuecas, profesionales de la salud y académicos de Facultad de Medicina UCSC

Arturo San Martín, médico salubrista y académico UCSC

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Reseña de libros

MIRADA es una publicación cuatrimestral de la Universidad Católica de la Santísima Concepción

Representante Legal: Dr. Juan Miguel Cancino Cancino. Comité Editorial: Jorge Plaza de los Reyes Zapata, Gonzalo Sanhueza Palma, Andrés Medina Aravena y Alfredo García Luarte Editor General: Alfredo García Luarte. Equipo: Carolina Astudillo Molinett, Juan Bravo Lira, Gretel Dettwiler Rodríguez, Aldo González Vilches, Rodrigo Ramos Catalán, Érico Soto Monsalve, Carla Toledo González y María Elena Zapata Burgos. Fotografía: Centro Fotográfico de la Dirección de Comunicación y RR.PP. Dirección: Alonso de Ribera 2850, Concepción. Teléfono: (41) 2345050 Mail: comunicaciones@ucsc.cl Nº ISSN 0718-9257. Impreso en Impresora Icaro Ltda. que solo actúa como impresor.

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Editorial

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n la presente edición de MIRADA, la Universidad quiere aportar al debate nacional sobre algunas de las principales problemáticas que encierra la salud pública en el país,

vistas desde una perspectiva social y médica, dimensiones que están estrechamente enlazadas y que se necesitan mutuamente para el éxito de cualquier política pública que al respecto desee introducir la autoridad.

Los cuidados paliativos, el envejecimiento de la población y la defensa de la vida desde el momento de su concepción, son temáticas que cada día cobran mayor vigencia y que requieren de políticas públicas orientadas a salvaguardar un aspecto que muchas veces se tiende a olvidar: la dignidad de la persona humana.

Los artículos que se presentan en esta edición de MIRADA, buscan exponer distintas realidades en materia de salud pública, las que por cierto no se agotan en estas páginas, y de las que estamos seguros contribuirán a un debate necesario, pero que exige tener al hombre y su dignidad como centro de todas sus decisiones.

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ENSAYO

Aborto terapéutico: ¿un problema de salud pública?

Juan Francisco Stecher Médico ginecólogo obstetra y académico Facultad de Medicina UCSC

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l aborto es la interrupción y finalización prematura del embarazo, es decir, antes de que el niño sea capaz de sobrevivir independientemente de su madre.

La Organización Mundial de la Salud establece ese límite en las 22 semanas de gestación y/o los 500 gramos de peso.

muy frecuentes que se efectúan para cuidar y proteger la vida de la madre y/o del niño por nacer. Estas acciones médicas se realizan sobre un feto con la madurez necesaria para vivir sin estar ligado a su madre. Ejemplo de estas acciones son las cesáreas o inducciones de trabajo de parto.

La interrupción del embarazo es una acción que corta la continuidad del proceso de gestación para que no alcance su término natural. Hoy en día se trata de intervenciones

Se denomina aborto espontáneo o involuntario a aquel que ocurre sin la intervención de alguien.

No puede ser evaluado desde el punto de vista ético, ya que la ética sólo evalúa el comportamiento humano responsable, vale decir, las acciones conscientes del hombre.

Completamente diferente es el caso del aborto directo, procurado o voluntario, en que la muerte fetal o embrionaria es debida a la acción de una persona; se elige la muerte de un niño para lograr un fin dado, que puede ser mejorar la especie, controlar la natalidad o tratar una enfermedad de la madre. Este

“Se plantea legislar para despenalizar el aborto como medida que permita disminuir la mortalidad materna y mejorar el cuidado de la mujer, presentando la situación materna como un grave problema de salud pública” Mirada/4

último tipo de aborto directo se denomina terapéutico, es decir, se elige la muerte fetal o embrionaria para tratar mejorar la salud de la madre.

Un aborto completamente diferente es el indirecto, que se produce como consecuencia no querida de otra acción; nunca es elegido o deseado por el que actúa.

Por ejemplo, cuando quiero sanar a una madre con cáncer y se le administra una droga para eliminar las células cancerígenas, podría darse la muerte del niño in utero, cosa que no siempre ocurre. Aquí el aborto que se podría producir no es fruto de un acto del médico o la madre, de hecho, nunca es querido. ¿Legislación necesaria?

Actualmente se plantea legislar para despenalizar el aborto como medida que permita disminuir la mortalidad materna y mejorar el cuidado de la mujer, presentando la

situación materna como un grave problema de salud pública en nuestro país.

En el debate actual se pretende plantear teóricamente un grave dilema ético: elegir entre la vida de la madre y la del hijo cuando la mujer corre un peligro a causa del embarazo. Hasta un 20% de los embarazos se consideran de alto riesgo, los que incluyen a los embarazos en edades extremas o pacientes con enfermedades crónicas; la hipertensión relacionada con el embarazo y la diabetes; el parto prematuro, la restricción de crecimiento fetal, etc. Todas estas patologías son tratadas adecuadamente en Chile por la obstetricia y la medicina materno-fetal y han permitido que los resultados perinatales sean del todo comparables con países desarrollados que tienen un mayor ingreso per capita y más procentaje del PIB destinado a salud.

En la práctica clínica habitual de la obstetricia son realmente muy escasos los casos en que está en peligro real la vida de la madre por un embarazo (corioamnionitis, preeclampsia severa de inicio muy precoz, insuficiencias sistémicas causadas o agravadas por el embarazo, enfermedades inmunológicas empeoradas por la gestación, embarazo ectópico). En todos estos casos, la práctica moderna de la obstetricia en Chile ha solucionado estas condiciones sin necesitad de contar con ninguna regulación fuera de la ya existente. Es una falacia que se necesite una ley que despenalice el aborto para mejorar la salud de las embarazadas.

Chile posee una de las tasas de mortalidad materna más bajas del mundo, de hecho, en 2008 solo fue superado por Canadá en todo el continente americano. Desde 1957 a 2007 se ha producido una disminución del 93%

“Científicos chilenos del Instituto MELISA han demostrado que la baja en la mortalidad materna chilena se debe a una mejor educación de la mujer, un mejor cuidado prenatal y una cobertura profesional del parto, y no a la presencia de una ley que permita el aborto” en la mortalidad materna en nuestro país. Es de destacar que estas muertes continuaron disminuyendo aun después de la implementación de la ley que prohibió todo tipo de aborto en 1989. Científicos chilenos del Instituto MELISA han demostrado que la baja en la mortalidad materna chilena se debe a una mejor educación de la mujer, un mejor cuidado prenatal y una cobertura profesional del parto, y no a la presencia de una ley que permita el aborto.

La verdadera preocupación por la salud materna En los países en que ha sido difícil la introducción del aborto, una estrategia ha sido mostrar casos muy dramáticos o apelar a la mejora de la salud de la mujer a través de la introducción del aborto terapéutico. La historia demuestra que se inicia despenalizando el aborto en algunos casos de

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enfermedades graves de la mujer. Luego se amplía a la salud mental de la madre, con lo que cualquier problema psicológico que la mujer tenga es causa posible para pedir un aborto. Se termina con una legalización del derecho a abortar por cualquier causa.

En un esfuerzo por analizar la situación de la mujer y reducir la mortalidad materna, la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología realizó un encuentro de trabajo en Concepción en 2012, donde se indicaron las estrategias para intentar mejorar la salud materna. En el documento de consenso sobre mortalidad materna se sugiere un enfrentamiento en dos ejes: primero, enfrentar la nueva realidad epidemiológica desde la etapa preconcepcional, que incluye considerar la alta prevalencia de obesidad, hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemias e hipotiroidismo en la población y, por otro lado, reforzar la seguridad de la asistencia del embarazo, parto y puerperio en los lugares más alejados y vulnerables del país.

Es necesario focalizar las intervenciones en los grupos de mayor riesgo vital (edades extremas de la vida fértil y portadoras de enfermedades médico-quirúrgicas severas, que se reflejan en el aumento proporcional de las causas indirectas de muerte materna), reforzar las actividades de auditorías de mortalidad, y controlar el aumento alarmante de la tasa de partos por cesáreas. Son estas las verdaderas acciones que pueden mejorar la salud de las mujeres que van a ser madres y no buscar resquicios legales intentando solucionar situaciones que no son hoy un problema real en nuestro país. M

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“Es necesario focalizar las intervenciones en los grupos de mayor riesgo vital, reforzar las actividades de auditorías de mortalidad, y controlar el aumento alarmante de la tasa de partos por cesáreas. Son estas las acciones que pueden mejorar la salud de las mujeres que van a ser madres y no buscar resquicios legales intentando solucionar situaciones que no son hoy un problema real”

ENTREVISTA

Visiones sobre el aborto terapéutico

DOS Expertos del área médica PLANTEAN SUS POSTURAS FRENTE a este TEMA que HOY SE DISCUTE En la agenda país. Carolina Astudillo Molinet Mirada/7

Matías Cox,

especialista en medicina materno-fetal

¿ “Desde el punto de vista sicológico, es mejor cerrar el ciclo en la forma correcta”

Qué define a un aborto como terapéutico?

MC: Uno de los motivos por los cuales se está tratando de legalizar el aborto en Chile es que habría un número importante de abortos ilegales en el país. Se trata de confundir a la opinión pública con una situación que no corresponde con la realidad. La gran cantidad de abortos que aparecen en las estadísticas de egresos hospitalarios, corresponde a abortos espontáneos, no provocados, que es una situación muy frecuente dentro de la gestación de una mujer. El número real de abortos provocados no lo conocemos, pero es muy significativamente inferior al mencionado.

EP: Ese concepto no está incluido en el Código Sanitario ni en el Código de Ética del Colegio Médico de Chile. Lo que nosotros hemos propuesto es que se suspenda o interrumpa terapéuticamente el embarazo en ciertas condiciones, como cuando el niño es inviable, o es una “mola” por ejemplo, cuando se pone en peligro la vida de la madre y hay que someter la situación a un juicio ético y tratar de salvar a la madre. Si en ese intento de salvar a la madre muere el niño, obviamente que el médico no se puede sentir culpable, pero no hablamos de aborto. Hablamos de interrupción terapéutica del embarazo. ¿Qué tipo de problemas en el embarazo podrían motivar la necesidad de una “interrupción del embarazo” en vez de una cesárea anticipada? ¿Qué tan probable es que ocurran actualmente?

MC: En el caso de situaciones que comprometan la vida de la madre, lo que a primera vista parecería atendible es, en la realidad, un evento que nunca, en mis más de 20 años como especialista, me ha tocado discutir.

La medicina ha avanzado de manera vertiginosa. Las Unidades de recién nacidos son capaces de recibir niños cada vez más prematuros, lo que ha permitido interrumpir embarazos precozmente sin afectar la vida del recién nacido. Como ejemplo de lo anterior, el exitoso nacimiento de la primera trasplantada de corazón, que en otros tiempos no se habría permitido de manera alguna.

Con la nueva legislación, ese recién nacido no habría tenido oportunidad.

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Enrique Paris,

presidente del Colegio Médico

“No hablamos de aborto, sino de interrupción terapéutica del embarazo”

La medicina avanza y estira las fronteras de cuánto antes podemos interrumpir un embarazo. En otros casos aparecidos en la prensa, como la madre con deformidad de su columna, o aquella otra con alteraciones estaturales, en que los defensores del aborto clamaban por interrumpir la gestación, hecho que finalmente no fue aceptado, en ambas situaciones los embarazos llegaron a feliz término, con niños sanos. Me he preguntado si los senadores o activistas que calmaban por el aborto de esas madres se habrán preocupado de ir a visitar a los recién nacidos, los podrán mirar a los ojos y entonces confirmar que lo que estaban pidiendo era correcto.

En las situaciones con fetos con malformaciones incompatibles con la vida, hay varios puntos para meditar. El primero tiene que ver con lo que realmente es incompatible con la vida. La puerta que se puede abrir es peligrosamente ancha y se podría prestar para abusos. La medicina avanza, el manejo de las enfermedades mejora, la situación es dinámica. Por otro lado, desde la perspectiva materna, nos hemos encontrado que ha sido mucho más sano desde el punto de vista sicológico que esta dura experiencia se cierre en forma correcta. Aquellas madres que han decidido mantener su embarazo, tener el parto, recibir su recién nacido malformado, cobijarlo, sepultarlo posteriormente, cierran su círculo de pena, duelo y dolor de manera mucho más sana y liberadora. Las culpas y dolores que no completan bien estos círculos, muchas veces persiguen por el resto de la vida, y así me ha tocado experimentarlo con muchas mujeres, que en sus años postreros de la vida nunca pudieron cerrar bien esas heridas.

En el caso de violaciones, existen interesantes estudios en Inglaterra que señalan que aquellas mujeres que abortaron en comparación con quienes no lo hicieron, los impactos sicológicos no fueron mejores en las que decidieron interrumpir la gestación.

EP: Por ejemplo, cuando está en peligro la vida de la madre, pero eso también a veces se puede evitar con una cesárea anticipada. Si hay una paciente con hipertensión severa, lo que se llama eclampsia, y está convulsionando y no le baja la presión, la única solución es sacar al niño,

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porque eso salva a la madre. Muchas veces se hace esta cesárea electiva, para salvar al niño y a la madre. Lo que se hace en ese caso, es que se espera el máximo de tiempo hasta que el nacimiento del niño sea viable.

Afortunadamente, con el avance de la ciencia, los niños muy prematuros hoy sobreviven, pero no siempre es así: es el caso de un niño inviable, como lo que sucede con la enfermedad de Potter, en que no tiene riñón y, por lo tanto, no va a vivir, entonces también podría hacerse una cesárea y a lo mejor iniciar una terapia de reemplazo renal.

La duda más grande está en el caso de la violación, situación que no está en el Código Sanitario, y es lo que hay que discutir. Cuando hay una violación en niñas menores de edad, que no están en condiciones de soportar un embarazo, tienen complicaciones graves. A esas niñas les sube la presión arterial, hay más posibilidades de malformaciones y de enfermedades del embarazo. Eso está en discusión, y no hay una definición todavía a nivel de la legislación.

Siempre es probable que ocurran complicaciones en el embarazo. Por eso creo que es bueno discutir el tema con altura de miras, y no encerrarse en posiciones que no permitan una discusión. Hay gente que dice “no” a todo tipo de interrupción del embarazo, y creo que es un tema que hay que discutir, porque hay que ponerse en el plano de las niñas de 12 años, violadas por un adulto, y que puedan tener un feto malformado. Es bueno que el tema aparezca nuevamente en la prensa, vuelva al Congreso, y que lleguemos a un acuerdo. Soy de la política de los consensos, y creo que se puede sacar una buena ley conversando entre todos, discutiendo y dialogando.

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“Madres que han decidido mantener su embarazo, tener el parto, recibir su recién nacido malformado, cobijarlo, sepultarlo posteriormente, cierran su círculo de pena, duelo y dolor de manera mucho más sana y liberadora”

Matías Cox

Tal como están las actuales propuestas, ¿es posible que un aborto sea encubierto como terapéutico?

MC: Abre una puerta difícil de controlar. Ha pasado en otros países que se ha abusado de la legislación para incluir casos que en la actual legislación no sería posible y que serían considerados dentro del mismo grupo de los abortos terapéuticos.

EP: Por supuesto, mientras no haya una ley, mientras no haya claridad, se siguen haciendo abortos, y la gente desgraciadamente lo hace en las peores condiciones de higiene y seguridad, y esas pobres mamás después llegan al hospital con una septicemia, una infección grave, un útero roto y, además, con el niño muerto. Es mejor tener una legislación clara.

Los llamados derechos reproductivos de la mujer, ¿pueden convivir con los derechos del niño?

MC: Ambas cosas son justas, pero la vida siempre será un derecho primordial, muy por encima del derecho reproductivo.

EP: Tienen que convivir, ambos son parte de los Derechos Humanos. La discusión está, volviendo a la primera pregunta, cuando uno de los dos seres vivos está en peligro de muerte. Ahí comienza la discusión ética de a quién salvar: la madre o el niño. Nosotros pensamos, como médicos, que hay que salvar a ambos dentro de lo posible, pero si en ese tratamiento o esas maniobras, por salvar a los dos, uno fallece, es consecuencia del tratamiento, pero no de que el médico quiera matar a un niño o a una madre, y eso la población no lo entiende. Creo que la discusión del año pasado no se dio con claridad. Nosotros no estamos a favor de matar al niño. Cuando hablamos de una interrupción terapéutica del embarazo, significa que esa interrupción tiene como finalidad hacer un tratamiento, ya sea para la madre o el niño, y ojalá para los dos. La gente que está en contra del aborto o de la interrupción terapéutica del embarazo, señala que con esto se quiere matar al niño, y no es así, eso no está dentro de la deontología médica. Nuestra ética dice que el médico debe defender ambas vidas.

La despenalización del aborto terapéutico, ¿sería una medida efectiva para disminuir o eliminar la práctica de abortos clandestinos?

MC: En años atrás, dentro de las primeras tres causas de muerte materna en Chile, estaban las relacionadas a los abortos clandestinos. Hoy no aparecen ni en las primeras cinco causas. Por este motivo tampoco debiera considerarse.

EP: El Departamento de Ética del Colegio Médico ha dicho que no es necesario legislar en ese tema, sino más bien clarificar algunos puntos y decidir muchas veces en estos aspectos con opiniones de dos médicos diferentes. Así lo decía el proyecto de ley: que ambos decidan y, en conjunto con la familia, tomar una conducta definida. En el caso del feto anencefálico, que no tiene cerebro, por supuesto que la mamá y el papá, la familia, tienen derecho a decidir. Si ellos quieren tener al niño lo pueden hacer, pero si no, también hay que respetar esa posibilidad.

Eso no se hace por un papel o una norma escrita. Esto es tan delicado, que cuando el médico o la familia se enfrenta a este tipo de problemas tiene que haber dos o tres opiniones, y pueden ser varias: de un genetista, pediatra, ginecólogo, obstetra, y un eticista, por ejemplo. No se van a tomar decisiones por un manual, no es así la vida de los niños. M

“La gente que está en contra del aborto o de la interrupción terapéutica del embarazo, señala que con esto se quiere matar al niño, y no es así, eso no está dentro de la deontología médica. Nuestra ética dice que el médico debe defender ambas vidas”

Enrique Paris

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ENSAYO

Cuidados paliativos en salud, persona y bioética Carmen Gloria Fraile Enfermera y académica Facultad de Medicina UCSC Fernando Chuecas Médico y académico Facultad de Medicina UCSC

E

n nuestro país fallecen anualmente más de 42.000 personas por cáncer, siendo el dolor el síntoma más frecuente, mas no el único, en el 60% de los pacientes. Y en las etapas avanzadas de su enfermedad oncológica, cuando ya no se implementan medidas de carácter curativo, el 80% de los casos presenta dolor como síntoma principal.

En muchos países este es un problema importante de salud pública, que hasta hoy busca

“Los cuidados paliativos son la respuesta más humana y adecuada que es posible ofrecer actualmente a los pacientes incurables en la fase terminal de su enfermedad. Pretenden mejorar su calidad de vida, mitigando el dolor y otros síntomas, centrados en la persona y la familia” Mirada/12

solución. Chile ha logrado avanzar en el enfoque de esta necesidad, desde que en 1994 se creó el Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer Terminal y Cuidados Paliativos, dependiente del Ministerio de Salud, que se vio fortalecido en 2006 cuando la cobertura de este requerimiento fue incluida en las primeras patologías cubiertas por el Sistema AUGE, con aplicación tanto en el sector público como privado de salud. Lo anterior permite mostrar resultados del mejor nivel en comparación con países similares.

El programa tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de pacientes con enfermedades oncológicas, fundamentalmente a través de la creación de Unidades de manejo del dolor en distintos centros asistenciales públicos, que es donde se encuentra más desarrollado.

La atención en este aspecto aborda principalmente el tratamiento del dolor, que con los recursos terapéuticos actualmente disponibles, es bastante efectivo y con costos adecuados. Sin embargo, la medicina paliativa no es solo el tratamiento del dolor, sino que también el control de otros síntomas que afectan la calidad de vida, como la insuficiencia respiratoria, trastornos digestivos, alteraciones neurológicas, etc.

Especial importancia tienen los aspectos sicológicos involucrados, que afectan no solo al paciente, sino también a su familia.

Lo anterior determina la necesidad de que el modelo de atención sea el de un equipo multidisciplinario (enfermeras, kinesiólogos, nutricionistas, médicos, sicólogos, etc.), que ocupe un paradigma de trabajo transdisciplinario, es decir, que pueda, en determinadas ocasiones,

en forma sustitutiva y coyuntural, asistir a los pacientes y su familia en la ausencia del profesional específico.

Especial importancia tiene involucrar a la familia como principal cuidador y otros en esta tarea, que privilegia la permanencia del paciente en su hogar, evitando en lo posible su hospitalización.

Si bien se han hecho importantes avances, aún persisten dificultades de acceso al programa, muchas veces motivado por la falta de derivación oportuna de parte del equipo médico oncológico, siendo un desafío lograr un mejor trabajo integrado entre quienes componen el equipo de salud .

Cuidado paliativo y bioética El cuidado paliativo se encuentra entre la obstinación terapéutica, que es someter al enfermo a tratamientos fútiles (inútiles) que no favorecen su situación de salud, y el abandono terapéutico, que puede conducir a la abreviación de la vida. El cuidado paliativo se presenta como la correcta modalidad de hacerse cargo del enfermo, pues acepta la muerte como acontecimiento natural de la existencia, poniendo a su servicio la medicina y el saber científico.

“La persona es el único ser que puede descubrir su fin último, cuestionarse el sentido de su vida, plantearse quién quiere ser, y en ese sentido la enfermedad y especialmente la de carácter incurable puede ser una instancia que le permita dar respuesta a su planteamiento moral” Para los agentes de la salud, los cuidados paliativos son la respuesta más humana y adecuada que es posible ofrecer actualmente a los pacientes incurables en la fase terminal de su enfermedad. Pretenden mejorar su calidad de vida, mitigando el dolor y otros síntomas, centrados en la persona y la familia como unidad, favoreciendo un trato humano, libre, personalizado y ajeno a cualquier tipo de discriminación.

Para el agente de salud católico, el cuidado paliativo representa, además de todo lo anterior, la oportunidad de invitar al enfermo al encuentro y reconciliación consigo mismo, con los otros y particularmente con Dios a través de los sacramentos: Eucaristía, Penitencia y Unción de los Enfermos.

Reconoce en la persona del enfermo su misma naturaleza, origen y fin, para quien la muerte es el paso al encuentro definitivo y gozoso con el Padre Dios.

El paciente, como toda persona, está llamado a la felicidad, es decir, a la perfección desde una perspectiva moral. Ante la enfermedad y el sufrimiento, tiene dos opciones: considerarlas un absurdo y rebelarse, o bien, ser medio de perfección que le permita desarrollar virtudes. Si además esta persona es cristiana católica, sabe por su fe que puede unir su sufrimiento al de Cristo para participar junto a Él en el Misterio de la

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Redención. Es decir, enfermedad y sufrimiento pueden transformarse en un medio de santificación y salvación para el hombre.

La persona y su dignidad La antropología cristiana afirma que la persona es una unidad inseparable de cuerpo y alma, se dice de ella que es un cuerpo espiritualizado o espíritu encarnado. Lo anterior se confirma a partir de la experiencia del hombre cuando este percibe que siente y entiende al mismo tiempo.

El alma humana es racional, ello determina un modo de ser de la persona, que determina su modo de actuar, que es racional y libre. A su vez, el cuerpo es fuente de expresión y cultura, principio y signo de la diferenciación individual. El elemento biológico de la vida humana no se agota solo en sí mismo, adquiere un valor diferente al ser connatural a una realidad superior como su alma y sus fines, trascendido en su significado global.

La dignidad es intrínseca a la persona, es decir, depende de su naturaleza racional y no de factores externos como la salud o la enfermedad, o incluso del ejercicio de sus facultades, como la razón y la libertad. La persona está en grado de conocerse a sí misma, descubrir la grandeza de su ser, es autoconsciente de su conciencia y puede autodeterminarse a través de su voluntad. Se reconoce como un ser distinto de los otros, susceptible de ser amado y capaz de amar y, desde una antropología cristiana, puede descubrir en sí mismo y en otros la imagen de Dios.

La persona es el único ser que puede descubrir su fin último, cuestionarse el sentido de su vida, plantearse quién quiere ser, y en ese sentido la enfermedad y especialmente la de carácter incurable puede ser una instancia que le permita dar respuesta a su planteamiento moral. Es decir, la enfermedad y el sufrimiento pueden transformarse en un medio para

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“El organismo humano está sujeto al deterioro, de tal manera que la persona enferma, envejece hasta finalmente morir. Aun cuando esté imposibilitado de desplegar sus facultades por efecto del daño que le causa la enfermedad, jamás pierde su naturaleza humana, es decir, no pierde su condición de persona” el logro de su perfección, que le conduce paradójicamente a la felicidad.

La persona cuenta con una vida no solo biológica sino espiritual y moral.

El organismo humano está sujeto al deterioro, de tal manera que la persona enferma, envejece hasta finalmente morir. Aun cuando esté imposibilitado de desplegar sus facultades por efecto del daño que le causa la enfermedad, jamás pierde su naturaleza humana, es decir, no pierde su condición de persona. Su valor radica en quien es y no en lo que hace. Ello obliga, en un acto de justicia, a que sea cuidado diligente y amorosamente como cualquier persona sana y en ejercicio pleno de sus capacidades, más aún por su vulnerabilidad y dependencia requiere potenciar las atenciones.

Actitud que debe tener la familia, los agentes sanitarios y la sociedad en su conjunto, con una proporcionada entrega de los mejores cuidados paliativos. M

ENSAYO

Dignidad humana: cómo se establece en el sistema público de salud Arturo San Martín Médico salubrista y académico UCSC

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odos hemos requerido alguna vez atención de salud para sí mismos, un familiar o persona cercana. Este acto de buscar ayuda para una dolencia personal que nos aflige conlleva desde ya una situación penosa, en que tenemos que confiar a un tercero nuestras dolencias y, por tanto, no solo tenemos la esperanza de encontrar alivio o curación, sino también de ser tratados con respeto, deferencia y consideración.

De este modo, los servicios de atención de salud, tanto públicos como privados, constituyen un ámbito en que naturalmente se mide con fuerza no solo sus resultados en cuanto a recuperación de la salud, sino que además en cuanto a las condiciones de dignidad con que se entrega la atención.

O sea, todos queremos ser atendidos con dignidad, ya sea el que se atiende en una espaciosa y bien habilitada clínica, como el que es atendido en un atestado hospital público. Y en ambos casos tenemos limitaciones: en el caso del sector privado, la calidad de atención se da en la medida de los pagos por el servicio, y en el sector público por la magnitud de personas a atender y factores de cultura organizacional del personal que atiende.

Históricamente, la atención otorgada en los sistemas públicos de salud, que se desarrolla en un contexto de atender a un gran número de personas, en su mayoría de escasos recursos y con problemas complejos, ha sido cuestionada tanto por sus recursos disponibles como por el trato otorgado.

Calidad en la atención Sin embargo, en los últimos años, lenta pero continuamente la calidad de la atención ha ido ganando un espacio, en particular en el contexto de la última reforma del sistema de salud en Chile.

Es así que ya en los ‘90 se establecieron las Cartas de Derechos y Deberes de los Pacientes, se regularon los consentimientos informados para

procedimientos de riesgo, y se organizaron los sistemas de atención de reclamos, dentro de programas de calidad establecidos por el Ministerio de Salud.

En concreto, a través del Plan AUGE se incorporaron garantías de acceso, atención oportuna, financiamiento y calidad de atención para un grupo importante de problemas de salud.

Específicamente, en lo referente al componente de calidad de atención, se apronta a entrar en vigencia el requerimiento de acreditación de los hospitales más complejos, a los que seguirán luego todos los establecimientos públicos y privados de salud.

Es así, entonces, que en el marco de la Acreditación de Calidad que los establecimientos deben rendir ante la Superintendencia de Salud para poder otorgar las atenciones GES, actualmente se incluye un ámbito específico que se refiere explícitamente a la dignidad del paciente, y que se define, en términos globales, de la siguiente manera: “El prestador institucional provee una atención que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios éticos esenciales en el trato que se le otorga”.

“La atención otorgada en los sistemas públicos de salud, que se desarrolla en un contexto de atender a un gran número de personas, en su mayoría de escasos recursos y con problemas complejos, ha sido cuestionada tanto por sus recursos disponibles como por el trato otorgado” Mirada/15

A su vez, la dignidad del paciente se desglosa en una serie de características específicas que los establecimientos deben cumplir, entre las que se incluyen: existe una definición de derechos explícitos del paciente, que se incorporan a las obligaciones jurídicas que la institución adquiere para con cada uno de sus pacientes, y que es informada por medios constatables; el prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestión de reclamos, tanto en la respuesta individual como en el análisis grupal; se evalúa el efectivo respeto de los derechos de los pacientes, incluyendo mediciones de la percepción de los pacientes y demás usuarios.

Otras de las características son: se utilizan documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecución de los procedimientos de mayor riesgo; las investigaciones en seres humanos en las que participa la institución han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecución por un comité de ética; las actividades docentes de pregrado se regulan mediante convenios docente asistenciales y un marco reglamentario suficiente, que vela por proteger la seguridad de los pacientes, el respeto a los derechos y demás condiciones de trato digno al usuario definidas por la institución, explicitando la precedencia de la actividad asistencial sobre la docente.

Asimismo, entre estas características, se puede mencionar que: las actividades y procedimientos que realizan los alumnos de pregrado dentro de la institución están definidos, y son evaluados periódicamente con la finalidad de proteger la seguridad de los pacientes y velar por el efectivo respeto de sus derechos; el prestador institucional dispone de -o tiene acceso- a un comité de ética donde se resuelven las materias de orden ético que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial.

Cada una de ellas se asocia a definiciones internas que cada hospital debe formalizar, en términos de personas responsables, procedimientos, registros, material o formas de difusión, etcétera, de modo que sea completamente verificable que cada establecimiento esté cumpliendo con estas características.

Como se aprecia, se han incluido aquí avances anteriores, tales como la Carta de Deberes y Derechos de los Pacientes, sistemas de reclamos, estudios de percepción usuaria, consentimiento informado, entre otros, y se han agregado diversos elementos tendientes a asegurar el cumplimiento, dejando registros verificables.

Con todo ello se busca entonces ir dejando integrada a la gestión cotidiana de los establecimientos una diversidad de prácticas que tienden a tomar en cuenta los derechos de los pacientes, promover un trato digno, respetuoso e informado, establecer los mecanismos de reclamo y evaluación de la percepción usuaria, etcétera.

Separación de funciones y fiscalización Es posible mencionar, además, otros hechos en la configuración del sistema público de salud que aportan en esta dirección: avanzar en establecer la dignidad de la atención en el sistema público de salud en Chile.

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Por ejemplo, un gran factor estructural que la misma Reforma de Salud estableció es la separación de funciones entre los entes financiero o asegurador, hoy Fonasa; el ente regulador, hoy la Superintendencia de Salud; y los entes que otorgan la atención de salud, centros de salud y hospitales. Este hecho permite que exista toda una institucionalidad paralela que alcanza creciente desarrollo, que no solo logra más eficiencia en cada una de estas funciones por separado, sino que también mejora el control de una sobre la otra, lo que redunda en mejorar resultados tanto en cantidad de atenciones de salud como en la calidad con que son entregadas.

Entonces, además de los requisitos específicos para los grandes hospitales que se puntualizaron anteriormente, existe un acceso expedito y regulado a reclamos, así como a actividades de fiscalización, de los organismos mencionados sobre la globalidad de los centros de salud y hospitales que ejecutan acciones de salud por cuenta del seguro público de salud (y también de las Isapres a través de la acción de la Superintendencia).

En el caso de la atención de beneficiarios del sistema público de salud, que pueden ser atendidos también en centros privados, los mecanismos de reclamación e investigación de percepción usuaria alcanzan un alto desarrollo.

Es mediante todos estos instrumentos de gestión que podemos mirar el avance lento pero constante de mecanismos para ir asegurando condiciones de atención dignas y de calidad en el amplio sentido, al mismo tiempo que se crece en cantidad y eficacia de los problemas abordados.

Cambios: signos de avance Finalmente una reflexión, a través de imaginarnos el caso de una paciente con enfermedad crónica del riñón, y usuaria del sistema público.

Seguramente 20 años atrás tendría escasas probabilidades de alcanzar una diálisis, y su sobrevida sería escasa. Tendría que soportar largas esperas, competir con muchas otras personas por un cupo de atención, enfrentar a una funcionaria tensa y malhumorada por la excesiva carga de trabajo y responsabilidad, y aceptar calladamente un trato tal vez poco respetuoso y denigrante. Era demasiado alta la asociación de usuaria del sistema público con su escasez de recursos.

Hoy esta persona tiene acceso a su tratamiento de diálisis, incluso a un trasplante si hay donante compatible, y seguimiento de por vida. Todo ello está garantizado en acceso, oportunidad y costos. Existe una espera ordenada, con tiempos conocidos. El trato es sin duda mejor, tanto en el hospital como en clínicas privadas donde es enviada, y tiene posibilidad de ejercer los mecanismos antes indicados. Pronto todos los establecimientos que la atiendan tendrán que rendir exigentes acreditaciones en calidad de atención.

“En lo referente al componente de calidad de atención, se apronta a entrar en vigencia el requerimiento de acreditación de los hospitales más complejos, a los que seguirán luego todos los establecimientos públicos y privados de salud”

Es posible, entonces, apreciar el avance que como país hemos tenido en esta materia, y con ello esperar que superemos aún más las limitaciones que todavía tenemos en este largo camino en búsqueda de una atención de salud digna, eficiente y equitativa para todos los chilenos. M

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RESEÑA DE LIBROS Bioética. El valor de la vida humana a la luz de la razón y la fe Autor: Mons. Fernando Chomali Año: 2009 Editorial El Mercurio Aguilar

Dado el contexto actual de la sociedad, la cultura, los progresos extraordinarios de la medicina, el concepto de calidad de vida y la exacerbación de la libertad individual con una mirada egoísta y autónoma, se hace más necesario que nunca reflexionar sobre los dilemas éticos que conlleva el ejercicio de la medicina. Este libro que nos entrega Monseñor Chomali nos permite conocer y entender, desde la mirada de la Iglesia Católica, una serie de dilemas éticos desde el inicio hasta el final de la vida. Temas como el aborto, la píldora del día después, el proyecto genoma humano, la clonación, VIH-Sida, eutanasia, encarnizamiento terapéutico y cuidados paliativos, dilemas éticos vinculados con el fin de la vida humana, entre muchos otros, se vuelven cada vez más comunes tanto en la vida cotidiana de las personas como en el debate público, por lo que formarse una opinión responsable es cada día más urgente. La lectura del texto nos permite a los profesionales de la salud tomar mejores decisiones en sentido de promover al ser humano y reconocer la dignidad de la persona, pero Mons. Chomali también analiza los dilemas de la bioética en un lenguaje accesible y sencillo que permite a un público educado, pero no experto, comprender el estado del arte de la bioética. El autor respalda sus afirmaciones con numerosas citas bibliográficas, lo que permite acceder a sus fuentes y profundizar aquellos aspectos que se deseen explorar con mayor detenimiento. El libro deja en evidencia que el debate bioético no es en realidad meramente técnico, sino que fundamentalmente de naturaleza antropológica-filosófica.

Carlos Valenzuela. Facultad de Medicina UCSC

El mono obeso Autor: José Campillo Año: 2007 Editorial Crítica El libro enfatiza cómo nuestro organismo es capaz de responder a los estímulos o desafíos que tienen lugar en el medio ambiente, para lograr una respuesta que favorezca nuestra adaptación y sobrevivencia. En tal sentido, nuestros genes y el entorno tienen un rol crucial para modelar nuestro biotipo y asegurar una respuesta evolutiva exitosa. El autor analiza los cambios en la alimentación del hombre a lo largo del tiempo y el papel de los genes en la adaptación metabólica, sobre todo hoy, cuando prima el consumismo y las dietas con alto contenido energético que va más allá de las necesidades propias del organismo, y que puede conducir a enfermedades como la obesidad u otras de la “opulencia”. En las sociedades desarrolladas, las enfermedades cardiovasculares afectan a gran parte de la población mayor de 40 años y, en los últimos años, están amenazando a nuestros hijos. Este libro nos ayuda a comprender y, por lo tanto, a prevenir estos problemas cruciales. El rol que juegan nuestros genes en el desarrollo de las enfermedades de la “opulencia” explica que muchas de estas dolencias proceden de la incompatibilidad entre el diseño evolutivo del organismo y el uso inadecuado que hacemos de él. Este libro es de gran utilidad para comprender, a través de un lenguaje sencillo e ilustrativo, cómo funciona nuestro organismo y la forma de cuidarlo, enfatizando las alteraciones que se pueden producir por una forma de vida sedentaria asociada a una alimentación con alto contenido energético, propia de la sociedad actual.

Felipe Albarrán. Facultad de Medicina UCSC

Técnicas de Rehabilitación en Medicina Deportiva Autor: William E. Pentrice Año: 2001, reed. 2009 Editorial Paidotribo

Muchos textos tratan el tema de la rehabilitación de lesiones deportivas en diversos tipos de pacientes de manera muy general. Este libro está pensado para los profesionales de la salud que trabajan o quieren desempeñarse en el área de la rehabilitación de lesiones: médicos y kinesiólogos principalmente. Es un texto base muy completo que aborda la temática de la rehabilitación de las lesiones deportivas desde la aplicación de técnicas de rehabilitación en el medio deportivo con énfasis en la orientación de dichas técnicas en la recuperación para retornar a la actividad previa a la lesión. En algunos capítulos se tratan las diversas técnicas y teorías en que deben basarse los protocolos de rehabilitación; en otros, se describen las diversas técnicas utilizadas en medicina deportiva.

Finalmente, se aborda la aplicación de las bases teóricas de la rehabilitación en relación a áreas anatómicas específicas, abarcando rehabilitación de lesiones de columna vertebral, hombro, muñeca y mano, cadera y muslo, rodilla, pantorrilla, tobillo y pie. En cada capítulo se identifica brevemente la fisiopatología de las distintas lesiones para luego estudiar las técnicas de rehabilitación potenciales que puedan aplicarse en relación con las distintas fases del proceso de recuperación. Este es uno de mis libros de cabecera en mi desempeño profesional y académico en el área de Kinesiología Deportiva. Es muy recomendable para quienes se inician como profesionales de la salud en el deporte, y además permite recordar a aquellos que llevamos más tiempo las bases teóricas de las distintas técnicas que utilizamos a diario.

Víctor Pérez. Facultad de Medicina UCSC

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