Wees bij het deelgebied decubitus alert op de volgende signalen en symptomen:
Weefsel en huid
• Is er vitaal of dood weefsel?
• Welke kleur heeft dit weefsel?
• Is eventuele roodheid aan de huid wegdrukbaar?
Infectie of ontsteking
• Zijn er verschijnselen van infectie: roodheid, zwelling, pijn, warmte of koorts?
• Is er een toename van (gekleurd) wondvocht?
• Is er een sterke of afwijkende geur?
Wond
• Is de wond droog, vochtig en nat?
• Hoe ziet het verband eruit? Droog, verzadigd of is er lekkage?
• Is de wondrand vitaal, teruggetrokken of ondermijnd?
• Is de wondomgeving droog of verweekt?
Rapporteer de opgemerkte signalen en symptomen volgens de SOEP methode
Subjectief: wat zegt de zorgvrager?
Objectief: wat zie jij?
Evaluatie: wat is er aan de hand?
Plan: wat ga je doen?
P
E
O
S
De SOEP methode
We gaan het rapporteren met de SOEP methode verduidelijken aan de hand van een voorbeeld casus.
Voorbeeld casus
•Vernauwde vaten
•Slechte doorbloeding armen en benen
• Ligt veel in bed en kan moeilijk draaien
•Sinds 2 weken decubituswond linkerhak
•Niet wegdrukbare roodheid
•Wond van twee centimeter doorsnede en 2 mm diep met rode randen
Je signaleert bij mevrouw de Vries op het deelgebied decubitus het volgende:
• Weefsel en huid: niet wegdrukbare roodheid
• Rode en vochtige wond
• Teruggetrokken wondrand en droge wondomgeving. • Verschijnsel van infectie: pijn en warmte
Dit gaan we stap voor stap met de SOEP methode rapporteren
Casus mevrouw de Vries
Rapportage op het doel van decubitus
Subjectief
S Subjectief: wat zegt de zorgvrager?
Mevrouw zegt dat zij veel pijn heeft aan de hak links
P E O
Casus mevrouw de Vries
Rapportage op het doel van decubitus
Objectief
O S
Objectief: wat zie je?
Er is nog steeds roodheid en een wond van 2 cm doorsnede
P
E
Casus mevrouw de Vries
Rapportage op het doel van decubitus
Evaluatie
Evaluatie: wat is er aan de hand?
De decubituswond geneest nog niet goed
P
E O S
Casus mevrouw de Vries
Rapportage op het doel van decubitus Plan
P
Plan: wat ga je doen?
Dit is doorgegeven aan de wondverpleegkundige
E O S
Volledige rapportage op het doel van decubitus
Dus niet:
Mevrouw heeft nog steeds last van de wond op haar linker hak
Doordat de SOEP methode niet gebruikt is, mist er belangrijke informatie
S
Subjectief: wat zegt de zorgvrager?
Mevrouw zegt dat zij veel pijn heeft aan haar linker hak
Objectief: wat zie je?
Er is nog steeds roodheid en een wond van 2 cm doorsnede
Evaluatie: wat is er aan de hand?
De decubituswond geneest nog niet goed
Plan: wat ga je doen?
Maar wél: P E O
Dit is doorgegeven aan de wondverpleegkundige
Concreet, kort en bondig gerapporteerd