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políticas de bienestar social

Las nuevas políticas públicas plantean una nueva relación entre poderes públicos y ciudadanía, lo que adquiere una especial relevancia en el ámbito urbano. La proximidad a la población y al territorio permiten flexibilidad y adaptación ágil a las diversas problemáticas.

Esta investigación multidisciplinar es pionera en demostrar que instrumentos innovadores, como la acción comunitaria en salud, son evaluables en su diseño y en su impacto. Para ello, se elabora un índice de acción comunitaria que nos permite valorar la intensidad de su implantación, despliegue y actividad y, por tanto, la comparación de su funcionamiento en distintos casos. El estudio también demuestra el impacto positivo que la acción comunitaria ha tenido en la salud de la población: se muestra la evolución de los indicadores de salud en los barrios de Barcelona en la última década y la relación de esa evolución con la intensidad de la acción comunitaria en salud en cada barrio. La comparación de este impacto se completa con el análisis en profundidad de la experiencia de cuatro barrios: discursos, agendas y procesos permiten identificar los factores que condicionan el despliegue de la acción comunitaria en salud y, por tanto, el potencial de este instrumento innovador para mejorar el bienestar de las personas.

Nicolás Barbieri, Raquel Gallego, Maribel Pasarín (Eds.)

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NUEVAS POLÍTICAS Y ACCIÓN COMUNITARIA

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NUEVAS POLÍTICAS Y ACCIÓN COMUNITARIA ¿Qué impacto tienen en la salud de la población?

NICOLÁS BARBIERI RAQUEL GALLEGO MARIBEL PASARÍN (Eds.)

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NUEVAS POLÍTICAS Y ACCIÓN COMUNITARIA ¿Qué impacto tienen en la salud de la población?

CONSEJO CIENTÍFICO DE LA COLECCIÓN Spain: Jorge Garcés Ferrer Universidad deValencia

Esther Raya Díez

Universidad de la Rioja

Inmaculada Domínguez Fabián Universidad de Extremadura

Pedro Sánchez Vera Universidad de Murcia

Manuel Esteve Domingo

Universidad Politécnica deValencia

Estrella Durá Ferrandis Universidad deValencia

Francisco Ródenas Rigla Universidad deValencia

Europe: Jean Bousquet

University of Montpellier in France

Donna Henderson

Service Development Manager; NHS24/Scottish Centre for Telehealth and Telecare, Scotland

Jeffrey J Anderson Georgetown University

Elena Curtopassi

RegioneVeneto in Italy

Hein Raat

Erasmus MC, Rotterdam

Martin Knapp LSE, UK

Stephan Leibfried Bremen University

Sigurveig H. Sigurðardóttir University of Iceland

Halldór Guðmundsso University of Iceland

Otros: Evert vam Leeuwen

Radboud University Medical Centre, Nijmegen

Procedimiento de selección de originales, ver página web: www.tirant.net/index.php/editorial/procedimiento-de-seleccion-de-originales

NUEVAS POLÍTICAS Y ACCIÓN COMUNITARIA ¿Qué impacto tienen en la salud de la población?

NICOLÁS BARBIERI RAQUEL GALLEGO MARIBEL PASARÍN (Eds.)

Autores Xavier Blancafort Nicolás Barbieri Montse Bartroli Carme Borrell Núria Calzada Raquel Gallego Maria José López Ernesto Morales Carolina Muñoz Laia Palència Maribel Pasarín Bernat Quintana Maica Rodríguez-Sanz

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Valencia, 2020

Copyright ® 2020 Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación sin permiso escrito de los autores y del editor.

En caso de erratas y actualizaciones, la EditorialTirant Humanidades publicará la pertinente corrección en la página web www.tirant.com.

Directores de la colección: JORDI GARCÉS FERRER Catedrático. Departamento de Trabajo Social y Servicios Sociales Universidad deValencia: Estudio General Mª CARMEN ALEMÁN BRACHO Catedrática de Trabajo Social y Servicios Sociales UNED

© Nicolás Barbieri Raquel Gallego Maribel Pasarín (Eds.)

© TIRANT HUMANIDADES EDITA: TIRANT HUMANIDADES C/ Artes Gráficas, 14 - 46010 - Valencia TELFS.: 96/361 00 48 - 50 FAX: 96/369 41 51 Email:tlb@tirant.com www.tirant.com Librería virtual: www.tirant.es ISBN: 978-84-17973-85-8 MAQUETA: Tink Factoría de Color Si tiene alguna queja o sugerencia, envíenos un mail a: atencioncliente@tirant.com. En caso de no ser atendida su sugerencia, por favor, lea en www.tirant.net/index.php/empresa/politicas-de-empresa nuestro procedimiento de quejas.

Responsabilidad Social Corporativa: http://www.tirant.net/Docs/RSCTirant.pdf

Índice Lista de acrónimos................................................................. 9 Prólogo............................................................................... 11 Carme Borrell Prefacio.............................................................................. 15 Nicolás Barbieri - Raquel Gallego - Maribel Pasarín Capítulo 1 Marco de análisis del impacto de la acción comunitaria en salud........... 19 Nicolás Barbieri - Raquel Gallego - Maribel Pasarín Capítulo 2 La acción comunitaria en salud en Barcelona: índice y mapa de su distribución en los barrios de la ciudad............................................... 35 Nicolás Barbieri - Raquel Gallego - Ernesto Morales Maica Rodríguez-Sanz - Laia Palència - Maribel Pasarín Capítulo 3 Evolución de los indicadores de salud según la intensidad de la acción comunitaria en los barrios........................................................ 59 Maribel Pasarín - Laia Palència - Montse Bartroli Maria José López - Maica Rodríguez-Sanz - Nicolás Barbieri Xavier Blancafort - Núria Calzada - Raquel Gallego Ernesto Morales - Carme Borrell Capítulo 4 ¿Qué elementos facilitan la acción comunitaria en salud y cuáles son sus retos principales? Análisis de los barrios de Roquetes, Poble Sec, Zona Nord y el Carmel................................................................... 101 Nicolás Barbieri - Raquel Gallego - Ernesto Morales Carolina Muñoz - Bernat Quintana

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Índice

Capítulo 5 Conclusiones........................................................................ 141 Nicolás Barbieri - Raquel Gallego - Maribel Pasarín Anexo................................................................................ 151

Lista de acrónimos ABS: AC: ACS: AP: APOC: ASPB: AUPA: CAMFiC: CAP: COPISC: CS: CSB: CSS: EAP: ESB: IC95%: ICS: IGOP: IERMB: IMS: IRFD: OMS: PACAP: PDC: PICI: PRB: RP: SEE: SEMFyC: UAB:

Área Básica de Salud Acción Comunitaria Acción Comunitaria en Salud Atención Primaria Atención Primaria Orientada a la Comunidad Agència de Salut Pública de Barcelona Actuando Unidos por la Salud Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Atención Primaria Comités Operativos de Prevención y Salud Comunitaria Centro de Salud Consorcio Sanitario de Barcelona Centro de Servicios Sociales Equipo de Atención Primaria Encuesta de Salud de Barcelona Intervalo de Confianza del 95% Instituto Catalán de la Salud Instituto de Gobierno y Políticas Públicas Instituto de Estudios Regionales y Metropolitanos de Barcelona Instituto Municipal de la Salud Índice de Renta Familiar Disponible Organización Mundial de la Salud Programa de Actividades Comunitarias en Acción Primaria Plan de Desarrollo Comunitario Plan de Intervención Comunitaria Intercultural Países de Renta Baja Razón de Prevalencias Sociedad Española de Epidemiología Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria Universitat Autònoma de Barcelona

Prólogo La salud pública o salud colectiva se define como “el conjunto organizado de actuaciones de los poderes públicos y de la sociedad para proteger y promover la salud de las personas, prevenir la enfermedad y cuidar de la vigilancia de la salud de la población”. Por lo tanto, se centra en la salud del conjunto de la población, a diferencia de la atención sanitaria que se focaliza principalmente en la salud individual. Hay que señalar que la acción política es crucial para la salud pública; así por ejemplo, decisiones como la municipalización del agua, la lucha contra la emergencia climática o el fomento de la acción comunitaria reflejan opciones ideológicas.

Un aspecto central de la salud pública son las desigualdades sociales en salud que son debidas a las diferentes oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función de su clase social, su género, su barrio de residencia o su etnia, lo que se traduce en una peor salud entre los colectivos socialmente menos favorecidos como por ejemplo las personas de clase menos privilegiada o de barrios más pobres. Las desigualdades en salud son sistemáticas porque no se producen de forma aleatoria, sino que tienen un patrón persistente en la población, afectando a los grupos sociales más desfavorecidos. Se producen socialmente porque son consecuencia de procesos sociales y no de procesos biológicos, es decir, están relacionadas con el funcionamiento de la sociedad.Y son injustas porque vulneran derechos fundamentales de las personas como es el acceso a la salud. Numerosos estudios científicos muestran que las desigualdades en salud son de gran magnitud y, además, casi siempre aumentan, sobre todo después de la crisis financiera de la última década, ya que la salud mejora más rápidamente en las personas de clases sociales más aventajadas o empeora más en las de clases menos favorecidas. La evidencia científica también señala que las desigualdades en salud se pueden reducir si se ponen en marcha políticas públicas sociales y de salud adecuadas.

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Carme Borrell

Hay que señalar que la salud pública y las desigualdades en salud pueden tener aspectos diferentes en las áreas urbanas, donde vive la mayoría de la población, respecto a las zonas rurales. Los procesos que tienen lugar en las ciudades son factores clave para comprender las transformaciones económicas, sociales, políticas y de salud de un país. Además, las zonas urbanas tienen ciertas características especiales que enumeramos a continuación. En primer lugar, tienen una alta diversidad de población de diferentes nacionalidades, culturas o religiones. En segundo lugar, las ciudades cuentan con una rica gama de organizaciones comunitarias que cohesionan el tejido social, las cuales pueden influir en la salud de la población y pueden contribuir a la implementación de políticas de salud, también a través de la acción comunitaria en salud. En tercer lugar, las ciudades tienen servicios de salud, de educación o servicios sociales, generalmente más accesibles para la población que en el ámbito rural. En cuarto lugar, las zonas urbanas están relacionadas con otros niveles políticos, como las áreas metropolitanas, las regiones o los países, en los que intervienen muchas partes interesadas, lo que ha de tenerse en cuenta a la hora de planificar las políticas o las intervenciones. Finalmente, las desigualdades socioeconómicas en salud tienden a ser mayores en las zonas urbanas, con poblaciones desfavorecidas y pobres concentradas en algunos barrios.

Las causas de los niveles de salud de la población y de las desigualdades en salud dependen de las condiciones de vida y trabajo, como el país de nacimiento, el barrio de residencia, el trabajo realizado, el nivel de ingresos, etc. y, por tanto, deben abordarse desde esta perspectiva. Políticas generales relacionadas con el estado del bienestar, las políticas económicas, de mercado de trabajo o de vivienda son claves para mejorar la salud colectiva. Ahora bien, intervenciones en los entornos más cercanos a las personas, como por ejemplo el barrio de residencia, la escuela o el lugar de trabajo también ayudan a mejorar la salud. Es en este espacio más cercano a la población donde actúa la acción comunitaria en salud o la salud comunitaria.

Prólogo

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Es necesario mencionar que la salud comunitaria debe enmarcarse dentro de la acción comunitaria que se refiera a todas aquellas iniciativas y proyectos que abordan de forma colectiva los retos sociales, con la voluntad de mejorar las condiciones de vida en los barrios, y de tejer una sociedad más inclusiva y más cohesionada. El enfoque comunitario apunta hacia la autonomía, hacia la construcción de una sociedad civil más fuerte y organizada, con más iniciativa y más capacidades para convertirse en actora social y política.

Aspira, por tanto, al fortalecimiento democrático de la comunidad y, en consecuencia, de la ciudad.

En este sentido, la salud comunitaria va más allá de la salud de cada una de las personas y se configura como la expresión de la salud de la comunidad, con la finalidad de construir colaborativamente las intervenciones necesarias para resolver sus problemas.

Y permite mejorar, por ejemplo, las conductas relacionadas con la salud, la red social y comunitaria, la participación en todos los ámbitos de la sociedad, etc. aspectos que fomentarán la buena salud y la calidad de vida. Para ello hay que implicar a la comunidad, a los profesionales de la salud pública, de la atención primaria, de los servicios sociales y también a otras organizaciones y entidades sociales. El conocimiento de la salud de la comunidad y de sus factores asociados es primordial para poner en marcha intervenciones que fomenten una población más saludable. Estas intervenciones deberán basarse en la evidencia disponible sobre su efectividad y deberán ser evaluadas. La intervención comunitaria es un proceso dinámico y dialéctico. Es dinámico porque va evolucionando y adaptándose a lo largo del tiempo y del espacio, y es dialéctico porque implica una relación compartida entre los diferentes protagonistas.

A pesar de que ya existe abundante experiencia de salud comunitaria o acción comunitaria en salud en nuestro país, y también en la ciudad de Barcelona donde el Programa Barcelona Salut als Barris está implantado desde hace años, la evaluación del impacto en salud de la salud comunitaria es aun muy escasa. Por este motivo este libro es tan importante ya que avanza en este sentido analizando el impacto de la salud comunitaria en un ámbito urbano concreto

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Carme Borrell

como es la ciudad de Barcelona. Además, el análisis realizado de la acción comunitaria en salud como proceso integral de política pública en la escala de barrio, profundizando en 4 barrios, muestra la importancia del contexto y la comunidad de cada barrio para acabar configurando realidades distintas de salud comunitaria. La evidencia que se muestra en este libro será importante para la acción comunitaria en salud del presente y del futuro. Por lo tanto, es un libro clave tanto para los profesionales de la acción comunitaria y para las personas que están en formación, como para la comunidad y las organizaciones implicadas.

CARME BORRELL

Doctora en Salud Pública Agència de Salut Pública de Barcelona

Prefacio NICOLÁS BARBIERI RAQUEL GALLEGO MARIBEL PASARÍN ¿Cuál es el impacto de la acción comunitaria en la salud de la población? La salud comunitaria es una perspectiva que entiende la salud individual y de grupo como determinada por la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales, es decir, personales y de entorno. Por ello, la acción comunitaria aborda los factores colectivos y relacionales que afectan a la salud de la población: condiciones familiares y socioeconómicas, de vida y trabajo, relacionales, medioambientales, culturales, políticas…; y se articula en base a actuaciones de diferentes agentes y en la participación de la misma comunidad. La pregunta exige, por tanto, la evaluación de una política pública compleja.

Este libro presenta los principales resultados de una investigación que tiene su origen en la confluencia de una demanda social, profesional y académica por evaluar el impacto de la acción comunitaria en la salud de la población, después de la práctica acumulada en diversos ámbitos durante las últimas décadas en la ciudad de Barcelona. Con este objetivo compartido, el equipo investigador que impulsó el proyecto lo formaron miembros del Instituto de Gobierno y Políticas Públicas (IGOP) de la Universitat Autònoma de Barcelona, la Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB), el Instituto Catalán de la Salud (ICS) y el Plan de Desarrollo Comunitario de Roquetes. El proyecto fue seleccionado por el programa RecerCaixa (convocatoria de 2014) para su financiación y se llevó a cabo entre febrero de 2015 y febrero de 2017. Se trata de un estudio con una clara orientación de responsabilidad social, integrando interés académico y de transferencia desde su formulación y en su desarrollo.

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Respondiendo a este objetivo, este estudio presenta, en primer lugar, una descripción de las diversas experiencias en acción comunitaria en salud en Barcelona. En base a ello construye un instrumento de categorización analítica de la acción comunitaria, con el que se elabora una tipología de las experiencias de la ciudad, y que tiene también aplicabilidad comparativa. En segundo lugar, se evalúan los impactos diferenciales de los tipos de acción comunitaria sobre la salud de la población en los barrios de nivel socioeconómico por debajo de la media en la ciudad. La evaluación sigue un método cuasi-experimental, comparando la evolución de indicadores de salud en barrios donde la acción comunitaria se ha desarrollado de forma continuada con aquellos donde no ha existido. En tercer lugar, se presentan estudios de caso en profundidad sobre la implementación de programas de acción comunitaria en salud en diferentes barrios, para identificar los puntos críticos y factores de éxito en diferentes tipologías y entornos de acción comunitaria.

En el proceso de desarrollo de la investigación se ha mantenido la implicación de numerosos profesionales, actores sociales e institucionales, tanto durante en el debate sobre la evolución del proyecto como sobre los resultados que se han ido generando. El esfuerzo de transferencia se ha desplegado a través de las poblaciones en línea vía web del proyecto, en congresos académicos y profesionales, en mesas redondas, conferencias y reuniones1.

Esta contribución es especialmente relevante en un contexto, no sólo de limitaciones presupuestarias, sino también de cambio general tanto del papel de las instituciones públicas como de los actores sociales. La evaluación es imprescindible para identificar elementos de innovación en el ámbito comunitario, mejorar las estrategias de intervención y la efectividad de las políticas públicas.

El equipo que ha llevado a cabo la investigación que se presenta en este libro está formado por:

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https://salutcomunitaria.com/

Prefacio

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• Raquel Gallego Calderón (IGOP-UAB, Investigadora Principal) • Nicolás Barbieri Muttis (IGOP-UAB) • Ernesto Morales Morales (IGOP-UAB) • Carolina Muñoz Mendoza (IGOP-UAB) • Bernat Quintana (IGOP-UAB) • Marc Martí Costa (IERMB) • Maribel Pasarín Rua (ASPB) • Maica Rodríguez Sanz (ASPB) • María José López Medina (ASPB) • Nuria Calzada Lombana (ASPB) • Laia Palència (ASPB) • Xavier Blancafort Sansó (ICS) A lo largo del estudio, se ha contado con el apoyo de un comité asesor y de seguimiento, formado por: • Felipe Herrera (PDC Roquetes) • Glòria Muniente (EAP-ICS Roquetes-Canteres) • Carles Valero Garcia (ICS) • Montse Petit (ASPB) • Carme Borrell i Thió (ASPB) • Ana M. Novoa Pardo (ASPB) • Andreu Segura i Benedicto (Generalitat de Catalunya) • Oscar Rebollo (IGOP-UAB) • Joan Subirats (IGOP-UAB) Queremos agradecer la colaboración de las 46 personas que accedieron a ser entrevistadas en el marco del trabajo de campo durante la realización de este estudio. Como se detalla en el anexo, estas personas incluyeron: profesionales y técnicos de diversos ámbitos relacionados con la acción comunitaria en salud, miembros de

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entidades y asociaciones vecinales de los barrios analizados, y vecinos con y sin vinculación directa con la acción comunitaria en salud.

También queremos agradecer la participación como ponentes en las conferencias y mesas redondas celebradas en el marco del estudio de: Rafael Cofiño (Director General Salud Pública del Gobierno de Asturias), Joan Guix (Secretari de Salut Pública, Generalitat de Catalunya), Davide Malmusi (Director de Serveis de Salut, Ajuntament de Barcelona), y representantes de los grupos motores de salud del Carmel, Poble Sec, Zona Nord i Roquetes.

Finalmente, agradecemos el interés mostrado por todas aquellas personas que han seguido el desarrollo de este estudio asistiendo a los actos públicos que hemos celebrado y en los que hemos podido contrastar y enriquecer sus resultados.

Capítulo 1

Marco de análisis del impacto de la acción comunitaria en salud NICOLÁS BARBIERI RAQUEL GALLEGO MARIBEL PASARÍN Este capítulo presenta los objetivos del libro: analizar la acción comunitaria en salud y evaluar su impacto sobre la salud de la población. Formula la pregunta de investigación y define los conceptos clave en los que se basa, como problemas complejos y políticas públicas, salud y sus determinantes sociales y acción comunitaria en salud, y se repasan experiencias significativas de salud comunitaria. Se apunta también la metodología y el alcance del análisis. Finalmente se presenta la estructura del libro.

1. INTRODUCCIÓN Las políticas públicas son un amplio espacio de relación entre los poderes públicos y la ciudadanía. Se trata de una interacción compleja, intensa y constante, que adquiere una especial relevancia en el ámbito urbano. En éste, la proximidad de las instituciones a la población y al territorio permiten una flexibilidad y una adaptación ágil a las diversas problemáticas que se plantean, así como un seguimiento más constante de resultados e impactos. Es por ello que el ámbito urbano muestra a menudo una elevada capacidad para experimentar con instrumentos innovadores de políticas públicas.

En los últimos años, el interés por la acción comunitaria como una forma de entender y desplegar la intervención pública en la sociedad ha crecido de manera muy importante, tanto por parte de instituciones públicas como por parte de la ciudadanía. En este sentido, por ejemplo, la acción comunitaria en el ámbito de la salud entiende la salud individual y de grupo como determinada per la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales, es decir,

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personales y de entorno. Así, sus propuestas de actuación engloban factores colectivos y relacionales, como estilos de vida, redes sociales y comunitarias, condiciones de vida, laborales, culturales y medioambientales, y se basan en la intervención de diferentes agentes y en la participación de la comunidad misma.

Estos instrumentos innovadores, como la acción comunitaria en salud, son, o deberían ser, evaluables tanto en su diseño como en su impacto. Dicha evaluación requiere conocer a fondo las características y el funcionamiento de estas formas de intervención y diseñar una metodología adecuada para abordar su análisis (Gallego 2019). Para la decisión en políticas públicas es relevante valorar si estos nuevos instrumentos tienen un impacto distinto de las formas de intervención en salud tradicionales, en qué medida y en qué condiciones1.

El objetivo de este libro es analizar la acción comunitaria en salud y evaluar su impacto en la salud de la población en los barrios de bajo nivel socioeconómico de la ciudad de Barcelona.

El principal objetivo de este libro es analizar la acción comunitaria en salud y evaluar su impacto sobre la salud de la población, concretamente, en barrios de bajo nivel socioeconómico de la ciudad de Barcelona (42 barrios con Renta Familiar Disponible inferior al 90% de la media, de un total de 73 barrios). ¿Por qué en estos barrios? La investigación en salud pública ha corroborado ampliamente una estrecha relación entre el nivel de renta y de salud2, mostrando que aquellas personas con menores ingresos revelan peores resultados en múltiples indicadores de salud. Para 1

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Un ejemplo de análisis y evaluación de estos nuevos instrumentos se puede consultar en: Gallego (2019) http://ajuntament.barcelona.cat/tempsicures/ sites/default/files/estudi_comparatiu_cat_0.pdf Para ahondar en la cuestión se pueden consultar estudios de referencia, como por ejemplo: http://www.aspb.cat/quefem/docs/Informe_Salut_2012.pdf; https:// www.aspb.cat/documents/salutbarcelona2017/; http://www.sophie-project.eu/project.htm