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LAS PRESTACIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Su aplicación legal y judicial

José Francisco Blasco Lahoz

Profesor Titular de Universidad Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social Universitat de València

Valencia, 2014


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Para CH., L. y B.

A Patrick le resultaba fascinante lo similares que parecían ser las salas de espera de todos los centros de salud. Los mismos muebles de madera, tan aburridos y con una tapicería horrenda, las mismas reproducciones absurdas en las paredes y las mismas revistas de siempre. Se puso a hojear una que se llamaba Guía de salud y quedó perplejo ante la cantidad de enfermedades que al parecer existían, pero sobre las que Patrick no había oído hablar jamás. Las hijas del frío (Camilla Läckberg, 2005).


Índice INTRODUCCIÓN....................................................................................................... 13

I. LOS SUJETOS PROTEGIDOS 1. LOS ASEGURADOS............................................................................................. 23 2. LOS BENEFICIARIOS DE UN ASEGURADO...................................................... 26 3. LAS PERSONAS QUE NO TIENEN LA CONDICIÓN DE ASEGURADAS NI BENEFICIARIAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.................................. 28 4. LOS CIUDADANOS EXTRANJEROS.................................................................. 32 5. LOS ESPAÑOLES RESIDENTES FUERA DE TERRITORIO NACIONAL.......... 34

II. EL CONTENIDO DE LAS PRESTACIONES SANITARIAS 1. LA CARTERA COMÚN DE SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD...................................................................................................................... 37 2. LA CARTERA DE SERVICIOS COMPLEMENTARIA DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS...................................................................................................... 52 3. LA ATENCIÓN PRIMARIA................................................................................. 53 4. LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA....................................................................... 58 5. LA ATENCIÓN DE URGENCIA.......................................................................... 62 6. LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA................................................................... 63 A. Contenido....................................................................................................... 63 B. Pacientes no hospitalizados............................................................................. 67 C. Pacientes hospitalizados.................................................................................. 76 D. Participación de los usuarios y sus beneficiarios en el coste de los medicamentos y productos sanitarios............................................................................... 77 E. Las responsabilidades en la prestación farmacéutica....................................... 81 7. LA PRESTACIÓN ORTOPROTÉSICA................................................................. 82 A. La cartera común suplementaria de prestación ortoprotésica.......................... 82 B. La prestación ortoprotésica............................................................................. 86 C. Los implantes quirúrgicos............................................................................... 91 D. La prótesis externa.......................................................................................... 92 E. Las sillas de ruedas......................................................................................... 98 F. Las ortesis....................................................................................................... 99 G. La ortoprótesis especial................................................................................... 99 H. Las exclusiones de la prestación ortoprotésica................................................ 117 8. LA PRESTACIÓN CON PRODUCTOS DIETÉTICOS......................................... 145 9. EL TRANSPORTE SANITARIO........................................................................... 147 10. LAS PRESTACIONES DE SALUD PÚBLICA........................................................ 151


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11. LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA.................................................................... 152 12. LA OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO.............................................................. 153

III. EL DESARROLLO DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES 1. EL NACIMIENTO DEL DERECHO.................................................................... 155 2. LA EXTINCIÓN DEL DERECHO....................................................................... 157

IV. EL REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS 1. LA URGENCIA DE CARÁCTER VITAL.............................................................. 200 2. LA DENEGACIÓN INJUSTIFICADA DE ASISTENCIA....................................... 294

V. LA GESTIÓN DE LAS PRESTACIONES SANITARIAS 1. LA GESTIÓN DE LAS PRESTACIONES SANITARIAS........................................ 345 2. LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS SANITARIAS......................................... 353 A. La Administración del Estado......................................................................... 357 B. Las Comunidades Autónomas......................................................................... 364 3. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD................................................................. 366 4. OTRAS FORMAS DE GESTIÓN DE LA SANIDAD............................................ 378 A. Formas de gestión........................................................................................... 384 5. LA COLABORACIÓN EN LA GESTIÓN DE LAS PRESTACIONES SANITARIAS...................................................................................................................... 391 A. La colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social..................................................................... 391 a. Asistencia sanitaria con medios gestionados por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social.............. 391 a.1. Instalaciones y servicios sanitarios adscritos a las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social................................................................................................... 391 a.2. Colaboración entre las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social en materia de prestaciones sanitarias y recuperadoras.......................................................... 395 b. Colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social con las Administraciones públicas sanitarias y con las entidades gestoras de la Seguridad Social................... 396 c. Prestación de la asistencia sanitaria y recuperadora mediante concierto con medios privados................................................................................. 397 d. Prestación de asistencia sanitaria a favor de personas que carezcan del derecho o cuando exista un tercero obligado al pago............................... 399 B. La colaboración voluntaria de las empresas en la gestión de las prestaciones sanitarias........................................................................................................ 400


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11 a. Requisitos................................................................................................ 400 b. Obligaciones de las empresas................................................................... 402 c. Derechos de las empresas......................................................................... 404

VI. LAS PRESTACIONES SANITARIAS EN EL ÁMBITO DE LOS REGÍMENES ESPECIALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL 1. EL RÉGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES DEL MAR..................................................................................................... 405 2. LOS REGÍMENES ESPECIALES DE FUNCIONARIOS PÚBLICOS.................... 410 A. Régimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles de la Administración del Estado................................................................................... 411 a. Beneficiarios............................................................................................. 412 b. Objeto y contenido................................................................................... 415 b.1. Asistencia médica............................................................................. 416 b.2. Prestación farmacéutica.................................................................... 419 b.3. Prestaciones complementarias.......................................................... 421 c. Gestión de la asistencia sanitaria.............................................................. 428 B. Régimen Especial de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas.................... 430 a. Objeto y contenido................................................................................... 431 b. Beneficiarios............................................................................................. 452 c. Desarrollo del derecho............................................................................. 453 c.1. Efectividad del derecho.................................................................... 453 c.2. Extinción del derecho....................................................................... 454 C. Régimen Especial de la Seguridad Social del Personal al servicio de la Administración de Justicia........................................................................................... 454 a. Beneficiarios............................................................................................. 458 b. Desarrollo de la prestación....................................................................... 459 b.1. Nacimiento...................................................................................... 459 b.2. Duración.......................................................................................... 459 c. Contenido de la prestación....................................................................... 460 c.1. Enfermedad y accidentes comunes.................................................... 461 c.2. Maternidad...................................................................................... 464 c.3. Accidente en acto de servicio y enfermedad profesional................... 464 c.4. Asistencia sanitaria prestada fuera de territorio nacional................. 465 c.5. Prestación farmacéutica.................................................................... 465 3. EL RÉGIMEN ESPECIAL DE ESTUDIANTES..................................................... 467 A. Prestaciones consecuencia de accidente escolar............................................... 468 B. Prestaciones consecuencia de enfermedad....................................................... 468

BIBLIOGRAFÍA CITADA............................................................................................ 473


INTRODUCCIÓN El derecho a la salud1 y su consecuente protección en un sentido integral, como bien individual y como bien colectivo2, se reconoce de un modo directo y concreto en el artículo 43 de la Constitución española3, pues no sólo está recono-

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SARAGOSSÀ y RAMÍREZ MARTÍNEZ recuerdan que el derecho a la protección de la salud ha sido reconocido como un derecho fundamental por los instrumentos jurídicos más relevantes en el ámbito internacional, como la Declaración Universal de los Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidad de 10 de diciembre de 1984 (artículo 25.1) y el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 19 de diciembre de 1966 (artículo 12) proclamando el derecho de “toda persona la disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, y que, a su vez, la Carta Social Europea del Consejo de Europa (1961), en sus artículos 11 y 13, reconoce, respectivamente, el derecho a la protección de la salud y el derecho a una asistencia médica (“El reintegro de los gastos de la asistencia sanitaria por urgencia vital prestada por los servicios ajenos al Sistema Nacional de Salud en la jurisprudencia española”, AAVV (coord. J. GARCÍA ORTEGA) Jurisprudencia e instituciones jurídicolaborales. Estudios en homenaje al profesor Ramírez Martínez con motivo de su jubilación, ed. Tirant Lo Blanch, Valencia, 2009, págs. 593-594); y CARRASCOSA lo hace en relación a los derechos que otorgan las normas de coordinación comunitaria a los beneficiarios de cobertura sanitaria en el marco de un sistema nacional de un Estado miembro de la Unión Europea, en tres supuestos de trasnacionalidad: la estancia temporal o la residencia en otro Estado miembro, así como cuando el desplazamiento a otro Estado miembro de la Unión Europea se realiza con la finalidad específica de recibir dicha cobertura sanitaria (“Introducción a la coordinación comunitaria de la asistencia sanitaria en los Reglamentos CEE/1408/71 y CE/883/2004: la jurisprudencia del TJCE y su aplicación en España”, AAVV (coord. C. SÁNCHEZ-RODAS NAVARRO) Vicisitudes de la aplicación del Derecho comunitario en España, ed. Laborum, Murcia, 2007, pág. 150). BORRAJO DACRUZ, E. “El derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social”, Revista de Seguridad Social, núm. 8, 1980, pág. 27. PAREJO interpreta que la Constitución española se ocupa de la sanidad, tanto en su parte dogmática (en la que le dedica los artículos 31, 43 y 49) como en la organizativa (artículos 148.1.21ª y 149.1.16ª y 17ª), empleando al referirse a ella los conceptos de seguridad social, salud, salud pública, disminución física, sensorial y psíquica (en la parte sustantiva) y sanidad exterior e interior (en la parte organizativa) (“Constitución, Sistema Nacional de Salud y formas de organización”, en AAVV (coord. L. PAREJO, F. LOBO y M. VAQUER) La organización de los servicios públicos sanitarios, ed. Marcial Pons, Madrid-Barcelona, 2001, págs. 15-16); HURTADO considera que el artículo 43 de la Constitución española no sólo está reconociendo, en abstracto el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud, sino ordenando una serie de normas que deben desarrollarlo y también una multiplicidad de acciones (preventivas, reparadoras, sancionadoras...) que hagan efectivo dicho derecho (“Derecho a la protección de la salud y derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social”, Tribuna Social, núm. 78, 1997, pág. 23); y SARAGOSSÀ y RAMÍREZ MARTÍNEZ indican que, incidentalmente, otros artículos de de la Constitución española realizan una referencia explícita o implícita a la protección de la salud, como son el artículo 40.2, que manda a los poderes públicos velar por


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ciendo en abstracto el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud sino ordenando una serie de normas que deben desarrollarlo y también una multiplicidad de acciones (preventivas, reparadoras y sancionadoras...) que hagan efectivo dicho derecho4, y, en su desarrollo, en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad5 y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, que señalan que es competencia y al mismo tiempo responsabilidad de los poderes públicos la organización y tutela de la salud pública, a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios6.

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la seguridad e higiene en el trabajo; el artículo 41, que obliga a los poderes públicos a mantener un régimen público de seguridad social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes en caso de necesidad; el artículo 49 que obliga a los poderes públicos a realizar una política de previsión, tratamiento y rehabilitación de los disminuidos físicos, psíquicos y sensoriales; y el artículo 50, en el que se obliga a los poderes públicos a garantizar mediante pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas, la suficiencia económica a los ciudadanos durante la tercera (“El reintegro de los gastos de la asistencia sanitaria... cit. pág. 594). HURTADO, L. “Derecho a la protección de la salud y... cit., pág. 23. En otro sentido, SARAGOSSÀ y RAMÍREZ MARTÍNEZ afirman que el artículo 43 de la Constitución española ha sido considerado como una “norma en blanco”, pues sólo impone a los poderes públicos la obligación de mantener un sistema de protección de la salud, pero deja en manos de los mismos la configuración y el contenido del derecho cuya efectividad y desarrollo dependerá de circunstancias sociales, éticas y económicas, y nada dice sobre la forma de creación y constitución de los servicios necesarios para el reconocimiento y efectividad del derecho a la protección de la salud, al no establecer la existencia de un monopolio estatal en materia de asistencia sanitaria, a lo que se llega en realidad es a una concurrencia ordenada entre el sector público y el sector privado (“El reintegro de los gastos de la asistencia sanitaria... cit., pág. 594). PAREJO enumera las siguientes ideas básicas a las que responde el sistema establecido por la Ley General de Sanidad: la reintegración de la sanidad en cuanto acción relativa a la salud (por sanidad se entiende el conjunto de las actuaciones relativas a la protección de la salud y para la efectividad del derecho de los ciudadanos a ella; el aprovechamiento de la redistribución de competencia operada por la Constitución española y el consiguiente proceso de transferencias; y el recurso, como técnica fundamental para asegurar la coherencia de la sanidad, a la articulación de ésta en un sistema nacional de salud (“Constitución, Sistema Nacional de Salud y... cit., págs. 20-21). BLASCO LAHOZ, J. F. “El Sistema Nacional de Salud y la ordenación de los servicios sanitarios”, Aranzadi Social, núm. 15, 2001, pág. 38; y AGÍS DASILVA, M. y BLASCO LAHOZ, J. F. “El derecho a la salud de la mujer”, en AAVV (dir. C. MONEREO ATIENZA y J. L. MONEREO PÉREZ) Género y derechos fundamentales, ed. Comares, Granada, 2010, pág. 487. DOPICO considera que con las citadas normas se va determinado el ámbito de las prestaciones sanitarias como un conjunto de acciones que permiten promover la salud de las personas que han de disfrutar de dicho derecho fundamental, ya sea en el sentido de mantener la salud con la aplicación de medidas preventivas, ya con el objetivo de recuperar la salud perdida mediante la aplicación de las prestaciones y los servicios adecuados a tal fin (“La prestación farmacéutica en el ámbito del Sistema Nacional de Salud. Cambios normativos”, Revista General de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social, núm. 26, 2011, pág. 109). Las SSTSJ de Castilla y León, con sede en Valladolid, de 20 de noviembre de 2006 (Tol 1027093), de Cataluña de


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La posterior Ley 33/2011, de 4 de octubre, general de salud pública, se ha publicado con el objeto de establecer las bases para que la población alcance y mantenga el mayor nivel posible a través de las políticas, programas, servicios y en general actuaciones de toda índole desarrolladas por los poderes públicos, empresas y organizaciones ciudadanas con la finalidad de actuar sobre los procesos y factores que más influyen en la salud, y así prevenir la enfermedad y proteger y promover la salud de las personas, tanto en la esfera individual como en la colectiva7. La Ley General de Sanidad establece un sistema que responde a las ideas básicas de la reintegración de la sanidad en cuanto acción relativa a la salud, entendiéndose por sanidad el conjunto de las actuaciones relativas a la protección de la salud y para la efectividad del derecho de los ciudadanos a ella, el aprovechamiento de la redistribución de competencias operada por la Constitución española y el consiguiente proceso de transferencias y el recurso, como técnica fundamental para asegurar la coherencia de la sanidad, a la articulación de ésta en un sistema nacional de salud8. El contenido de la Ley General de Sanidad se concreta en los siguientes aspectos fundamentales9: 1) Reconocimiento restringido de la universalidad subjetiva en la protección de la salud: – Extensión de forma progresiva (disposición transitoria quinta) de la asistencia sanitaria pública a toda la población española y a los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional (artículos 1 y 3.1). – Inclusión como titular del derecho a la protección sanitaria al enfermo mental (artículo 20).

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26 de septiembre de 2007 (Tol 1232282) y de Castilla y León, con sede en Burgos, de 24 de septiembre de 2009 (Tol 1639214) afirman que el artículo 43 de la Constitución española reconoce el derecho de los ciudadanos a la protección de su salud, indicando que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios, y es por esto que la prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, a partir de la vigencia constitucional y especialmente a partir de la Ley General de Sanidad, ya no ha de ser entendida como un puro mecanismo de aseguramiento público, sino como un servicio público esencial de obligatoria prestación por los poderes públicos, si bien su concreto contenido y beneficiarios habrán de ser precisados, conforme al artículo 53.3 de la Constitución española, por las Leyes que desarrollen el texto constitucional. Sobre su contenido pude verse BELTRÁN AGUIRRE, J. L. «La universalización de la asistencia sanitaria operada por la Ley 33/2011, de 4 de octubre, de salud pública: tardío e insuficiente cumplimiento del mandato ínsito en el artículo 43 de la Constitución», Aranzadi Doctrinal, núm. 9, 2012. PAREJO, L. “Constitución, Sistema Nacional de Salud y... cit., págs. 20-21. BLASCO LAHOZ, J. F. “El Sistema Nacional de Salud... cit., pág. 38; y AGÍS DASILVA, M. y BLASCO LAHOZ, J. F. “El derecho a la salud... cit., pág. 488.


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La Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, tiene como objetivos garantizar la movilidad de los pacientes, establecer unas reglas para facilitar su acceso a una asistencia sanitaria segura y de alta calidad en la Unión Europea, y promover la cooperación en materia de asistencia sanitaria entre los Estados miembros, respetando plenamente las responsabilidades de éstos en la organización y prestación de dicha asistencia. Para su aplicación es España se ha publicado el Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación, cuyo objeto es establecer las normas para facilitar el acceso a una asistencia sanitaria transfronteriza segura y de alta calidad, así como promover la cooperación en materia de asistencia sanitaria entre España y los demás Estados miembros de la Unión Europea (artículo 1), y su aplicación será a la prestación de asistencia sanitaria transfronteriza, definida la asistencia sanitaria prestada o recetada en un Estado miembro distinto del Estado miembro de afiliación (artículo 3.2), con independencia de cómo se organice, se preste y se financie ésta (artículo 2.1). Quedando excluidos de su ámbito de aplicación los servicios en el ámbito de los cuidados de larga duración, cuya finalidad sea ayudar a quienes requieran asistencia a la hora de realizar tareas rutinarias y diarias; la asignación de órganos y el acceso a éstos con fines de trasplante; los programas de vacunación pública contra las enfermedades infecciosas, que tengan por finalidad exclusiva la protección de la salud de la población en el territorio español y que estén sujetas a medidas específicas de planificación y ejecución sin perjuicio de lo relativo a la cooperación entre España y los demás Estados miembros en el ámbito de la Unión Europea; las disposiciones relativas a la organización y financiación de la asistencia sanitaria en situaciones que no guardan relación con la asistencia sanitaria transfronteriza; y, en particular, ninguna de sus disposiciones obligará a reembolsar a los pacientes los gastos derivados de la asistencia sanitaria que les sea prestada por proveedores sanitarios establecidos en el territorio nacional que se encuentren fuera del marco normativo de planificación y de derechos del Sistema Nacional de Salud (artículo 2.2). La asistencia sanitaria transfronteriza se prestará de conformidad con la normativa del Estado miembro de tratamiento, incluidas las normas y directrices sobre calidad y seguridad, y con la legislación de la Unión europea en materia de normas de seguridad, teniendo en cuenta los principios


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de universalidad, acceso a una atención de elevada calidad, equidad y solidaridad; y cuando la atención sanitaria se preste en España a pacientes cuyo Estado de afiliación sea otro Estado miembro, se aplicará así mismo el principio de no discriminación por razón de nacionalidad (artículo 4 del Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero). 2) Aplicación prioritaria de los siguientes principios generales: – Promoción de la salud y la prevención de la enfermedad (artículos 3.1, 6.3, 18.1, en la redacción de la Ley orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres, y 2), integrando activamente el principio de igualdad entre hombres y mujeres, evitando que, por sus diferencias físicas o por los estereotipos sociales asociados se produzcan discriminaciones entre ellos en los objetivos y actuaciones sanitarias, garantizándose su igual derecho a la salud (artículos 3.4 y 6.2, añadidos por la Ley orgánica 3/2007, de 22 de marzo). – Rehabilitación funcional y reinserción social del paciente (artículo 6.5). – Elaboración de programas de planificación familiar (artículo 18.7). – Atención a la enfermedad mental (artículo 20.1 y 2). 3) La ordenación de los servicios de salud se configura a través de la integración de todas las estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el Sistema Nacional de Salud. 4) Reconocimiento de los derechos (artículo 10 de la Ley General de Sanidad, en la redacción de la Ley 26/2011, de 1 de agosto, de adaptación normativa a la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, y Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) y establecimiento de las obligaciones (artículo 11) de los usuarios de la prestación sanitaria. A este respecto, el Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, ha regulado el Registro nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter personal. Los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán derecho a la información y, en su caso, tramitación de los procedimientos administrativos necesarios para garantizar la continuidad de la atención sanitaria, a la expedición de los partes de baja, confirmación, alta y demás informes o documentos clínicos para la valoración de la incapacidad u otros efectos, y la documentación o certificación médica de nacimiento, defunción y demás extremos para el Registro Civil (artículo 10.2 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de la Salud y el procedimiento para


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su actualización); y las personas que reciban las prestaciones de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de la Salud tendrán derecho a la información y documentación sanitaria y asistencial (artículo 10.1 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre). 5) Fomento de la educación sanitaria, investigación, formación de personal y calidad de la asistencia (título VI); y control y autorización de medicamentos y oficinas farmacéuticas (título V). El Real Decreto-ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud, ha aprobado medidas con el objetivo de modificar la financiación pública de los medicamentos y productos sanitarios, con la finalidad última de establecer medidas que posibiliten, en el ámbito farmacéutico, una reducción inmediata del gasto que se asegure la necesaria sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud con las premisas de universalidad y alta calidad en sus prestaciones; y, en su desarrollo, la Resolución de 15 de abril de 2010, de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, ha publicado la relación de los precios industriales máximos de los medicamentos genéricos. Por su parte, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, tiene como objeto establecer el marco legal para las acciones y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias, en el ejercicio de sus respectivas competencias, de modo que se garantice la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud, y la colaboración activa de éste en la reducción de las desigualdades en salud (artículo 1), mediante el cumplimiento de los siguientes principios generales (artículo 2): 1) Prestación de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en condiciones de igualdad efectiva y calidad10. 2) Aseguramiento universal y público por parte del Estado. 3) Coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias para la superación de las desigualdades en salud. 4) Prestación de una atención integral a la salud, comprensiva tanto de su promoción como de la prevención de enfermedades, de la asistencia y de la rehabilitación, procurando un alto nivel de calidad; financiación pública del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el vigente sistema de financiación autonómica11.

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El Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, establece las bases del procedimiento para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud. El Real Decreto 434/2004, de 12 de marzo, ha creado la Comisión Interministerial para el estudio de los asuntos con trascendencia presupuestaria para el equilibrio financiero del Sistema Nacional de Salud o implicaciones económicas significativas.


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5) Igualdad de oportunidades y libre circulación de los profesionales en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. 6) Colaboración entre los servicios sanitarios públicos y privados en la prestación de servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud. 7) Colaboración de las oficinas de farmacia con el Sistema Nacional de Salud en el desempeño de la prestación farmacéutica. El artículo 3 del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, establece la creación del Fondo de Garantía Asistencial, con carácter extrapresupuestario, con el objeto de garantizar la cohesión y equidad en el Sistema Nacional de Salud, mediante la cobertura de los desplazamientos entre comunidades autónomas y ciudades de Ceuta y Melilla de personas que gozan de la condición de asegurado o de beneficiario del mismo en el Sistema Nacional de Salud, y que estará destinado a la compensación entre las comunidades autónomas y ciudades de Ceuta y Melilla por las actuaciones que sus servicios de salud realicen en el marco de la aplicación de la cartera común básica de servicios asistenciales y de la suplementaria a las personas que gocen de la condición de asegurado o de beneficiario del mismo en el Sistema Nacional de Salud en sus desplazamientos temporales. Por último, las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud serán responsabilidad financiera de las Comunidades Autónomas de conformidad con los acuerdos de transferencias y el vigente sistema de financiación autonómica (artículos 10.1 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, y 2.6 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre). Como tardío desarrollo de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, se publicó el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización12, que estableció que el contenido de la prestación de asistencia

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DE VAL ARNAL destaca la importancia de esta norma, que recogiendo los principios establecidos en la Constitución española y en las leyes sanitarias, pretende garantizar la protección de la salud, la equidad y la accesibilidad a una adecuada atención sanitaria, a la que tienen derecho todos los ciudadanos independientemente de su lugar de residencia, haciendo efectivas las prestaciones a través de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en la que se recogen las técnicas, tecnologías o procedimientos que en estos momentos cubre el citado sistema (“La insuficiencia del art. 43 de la Constitución que establece el Derecho a la Salud en el lugar de los principios rectores de la Política Social y la bomba de insulina como parte del catálogo de servicio en el sistema de Salud veinte años después de su aparición en el mercado. Comentario a la STS, Sala Cuarta, de 5 de junio de 2006, www.westlaw.es). La STSJ de La Rioja de 17 de febrero de 2011 (Tol 2088459) indica que el objeto del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, según se desprende de su articulado, es establecer el contenido de la cartera de servicios comunes de las prestaciones sanitarias de salud pública, atención


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sanitaria está determinado por la “cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud”, que se constituye como el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos (cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica) mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias, y cuyos servicios tendrán la consideración de básicos y comunes, entendiendo por tales los necesarios para llevar a cabo una atención sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios, independientemente del nivel asistencial en el que se les atienda en cada momento. Además, estableció la posibilidad de que las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus competencias, puedan aprobar sus respectivas carteras de servicios, que deberían incluir, cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, la cual debería garantizarse a todos los usuarios del mismo, pudiendo incorporar en sus carteras de servicios, una técnica, tecnología o procedimiento no contemplado en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, para lo cual podrían establecer los recursos adicionales necesarios, no quedando estos servicios complementarios incluidos en la financiación general de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. La crisis económico-financiera del Estado español ha motivado la adopción de diferentes medidas gubernamentales dirigidas, en apariencia, al incremento de sus recursos y a la reducción del gasto público13, y que han afectado de forma especialmente dolorosa en la protección social (seguridad social, asistencia sanitaria, desempleo o protección de las personas en situación de dependencia)14. Dentro de la marea de “reformas”, “ajustes”, “medidas correctoras”, “medidas urgentes” o, más claramente, recortes de la protección social derivados de la omnipresente reducción del déficit público, le ha llegado el turno a uno de los fundamentales derechos que aquélla conlleva, la protección de la salud a través de adecuadas prestaciones sanitarias, a las que tienen (o deberían) tener derecho

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primaria, atención especializada, atención de urgencia, prestación farmacéutica, ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario y fijar las bases del procedimiento para la actualización de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, todo ello con la finalidad de garantizar la equidad y la accesibilidad a una atención sanitaria adecuada en el Sistema Nacional de Salud. GARCÍA ORTEGA indica que la grave situación económica que atraviesa nuestro país se caracteriza por la contracción del PIB, por el persistente aumento del desempleo que castiga especialmente a los jóvenes y por el déficit público elevado y difícilmente controlable a la vista de la caída de la actividad económica y consecuente recaudación fiscal (“Reformas en materia de Seguridad Social”, AA. AA. (dir. C. L. ALFONSO MELLADO y G. E. RODRÍGUEZ PASTOR) Reforma laboral 2012. Últimas reformas laborales y de Seguridad Social, ed. Tirant Lo Blanch, Valencia, 2013, pág. 289). BLASCO LAHOZ, J. F. “La prestación farmacéutica y la nueva cartera común de servicios”, Aranzadi Social, núm. 2, 2013, pág. 150.


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todos los residentes en territorio nacional en aplicación del artículo 43 de la Constitución española y de las normas legales que lo desarrollan, como son la Ley General de Sanidad o la Ley 16/2003, de 28 de mayo). Estas modificaciones han sido llevadas a cabo, una vez más a través de un decreto-ley, el RDL 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que trata de justificar su contenido con una situación de grave dificultad económica del Sistema Nacional de Salud consecuencia de una serie de motivos que enumera y describe pormenorizadamente: la ausencia de normas comunes sobre el aseguramiento en todo el territorio nacional, el crecimiento desigual en las prestaciones del catálogo, la falta de adecuación de algunas de ellas a la realidad socioeconómica y la falta de rigor y énfasis en la eficiencia del sistema15. Para ello, entra a modificar aspectos fundamentales de la prestación de asistencia sanitaria como son su derecho, su contenido o su gestión de la prestación. Así recupera la condición de “asegurado”, clásica en la regulación de los seguros sociales del pasado siglo, frente a la de “sujeto protegido”, o incrementa la participación de los beneficiarios en el coste de la prestación farmacéutica, eliminado la gratuidad de la misma para el colectivo de los pensionistas de la Seguridad Social.

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MOLINA HERMOSILLA, VILLAR CAÑADA y GÁMEZ JIMÉNEZ han entendido esta prestación como la más problemática de las prestaciones sanitarias pues es los medicamentos y demás productos farmacéuticos donde se proyecta con más intensidad el incremento del gasto y los intentos, frustrados en la mayoría de los casos, de ahorro (“La asistencia sanitaria como prestación del sistema de Seguridad Social y su provisión a través del Sistema Nacional de Salud”, AAVV (coord. J. L. MONEREO PÉREZ, C. MOLINA NAVARRETE y M. N. MORENO VIDA) La Seguridad Social a la luz de sus reformas pasadas, presentes y futuras. Homenaje al profesor José Vida Soria con motivo de su jubilación, ed. Comares, Granada, 2008, pág. 1235).


I. LOS SUJETOS PROTEGIDOS La asistencia sanitaria, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de “asegurado” o de “beneficiario de asegurado” (artículos 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, en la redacción del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones y 2 y 3 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud1). Las personas que no tuvieran la citada condición de asegurado o de beneficiario del mismo podrán obtener a prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial (artículo 3.5 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, en la redacción del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, y disposición adicional tercera, apartado primero, del RD 1192/2012, de 3 de agosto).

1. LOS ASEGURADOS Tienen la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes (artículos 3.2, en la redacción de la Ley 22/2013, de 23 de diciembre, de presupuestos generales del Estado para el año 2014, y 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, en la redacción del Real Decreto-ley 16/2012, de 20

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Es preciso llamar la atención sobre el hecho de que el Pleno del Tribunal Constitucional, por providencia de 16 de julio de 2012, ha acordado admitir a trámite el recurso de inconstitucionalidad núm. 2143-2012, promovido por el Parlamento de Navarra, contra el artículo 1.Uno y, por conexión, 1.Dos, 2.Dos, Tres y Cinco, 4.Doce, Trece y Catorce y disposiciones adicional 3ª y transitoria 1ª del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril. Así como recordar que el derogado Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el que se regula las prestaciones y ordenación de servicios médicos de la asistencia sanitaria en el Régimen General de la Seguridad Social establecía la siguiente clasificación de sujetos protegidos de la asistencia sanitaria: 1) Trabajadores por cuenta ajena afiliados y en alta o situación asimilada al alta, que se encuentren al corriente en el pago de las cuotas a la Seguridad Social. 2) Pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas del Régimen General de la Seguridad Social. 3) Familiares o asimilados a cargo de los trabajadores con derecho a prestación de asistencia sanitaria (cónyuge, descendientes, ascendientes del titular o del cónyuge, hermanos del titular o del cónyuge). 4) Beneficiarios de asistencia sanitaria por maternidad.


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de abril, y de la Ley 2/2012, de 29 de junio, de presupuestos generales del Estado para el año 2012, y 2.1 y 2 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto): 1) Las personas que se encuentran en cualquiera de las situaciones siguientes: a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta. b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social. c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza. d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo, u otras prestaciones de similar naturaleza, y encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título y residir en España; salvo que se trate de personas a las que se refiere el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, añadido por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, que ha establecido que los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades: – De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación del alta médica. – De asistencia al embarazo, parto y postparto. Si bien, en todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. 2) Las personas no comprendidas en los supuestos anteriores y que no tienen la condición de beneficiario de una persona asegurada, que no teniendo ingresos superiores en cómputo anual a 100.000 euros ni cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, se encuentren en alguna de las siguientes situaciones: a) Tener nacionalidad española y residir en territorio español. b) Ser nacionales de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza y estar inscritos en el Registro Central de Extranjeros. c) Ser nacionales de un país distinto de los arriba mencionados, o apátridas, titulares de una autorización para residir en territorio español, mientras ésta se mantenga vigente en los términos previstos en su normativa específica. Para la aplicación del límite de ingresos indicado se tendrán en cuenta los ingresos íntegros obtenidos por rendimientos del trabajo, del capital, de actividades económicas y por ganancias patrimoniales, tomándose como referencia el último ejercicio fiscal para los períodos comprendidos entre el 1 de noviembre del año siguiente a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior; y en el caso de haberse presentado la declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas apli-


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cado en territorio español, se tendrá en cuenta la suma del importe de las bases liquidables de dicho impuesto. En todo caso, se entiende que no superan dicho límite de ingresos los contribuyentes que, con arreglo a la normativa reguladora del impuesto sobre la renta de las personas físicas, no estén obligados a declarar por dicho impuesto. Además, a efectos de la consideración como asegurado no tendrá la consideración de cobertura obligatoria de la prestación sanitaria la prevista normativamente para la cobertura, a través de seguros obligatorios especiales, de riesgos para la salud derivados de actividades concretas desarrolladas por la persona asegurada, bien los concierte por sí misma, bien a través de un tercero, ni el hecho de estar encuadrado en una mutualidad de previsión social alternativa al régimen correspondiente del sistema de la Seguridad Social. 3) Los menores de edad sujetos a tutela administrativa, que siempre tendrán la consideración de personas aseguradas, salvo en el caso de los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España (artículo 3 ter de Ley 16/2003, de 28 de mayo, añadido por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril). 4) Las personas con derecho a asistencia sanitaria en aplicación de los reglamentos comunitarios de coordinación de sistemas de Seguridad Social o de los convenios bilaterales que comprendan la prestación de asistencia sanitaria, tendrán acceso a la misma, siempre que residan en territorio español o durante sus desplazamientos temporales a España, en la forma, extensión y condiciones establecidos en las disposiciones comunitarias o bilaterales indicadas (disposición adicional segunda, apartado primero, del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto). En ningún caso tendrán la consideración de extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España a los efectos previstos en el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que se encuentren en la situación de estancia inferior a tres meses regulada en el artículo 6 del Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero, sobre entrada, libre circulación y residencia en España de ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea y de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (disposición adicional segunda, apartado primero, del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto). Por último, los solicitantes de protección internacional cuya permanencia en España haya sido autorizada por este motivo recibirán, mientras permanezcan en esta situación, la asistencia sanitaria necesaria que incluirá los cuidados de urgencia y el tratamiento básico de las enfermedades, debiendo proporcionar la atención necesaria, médica o de otro tipo, a los solicitantes de protección in-


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ternacional con necesidades particulares (disposición adicional cuarta del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto); y las víctimas de trata de seres humanos cuya estancia temporal en España haya sido autorizada durante el periodo de restablecimiento y reflexión recibirán, mientras permanezcan en esta situación, la asistencia sanitaria necesaria que incluirá los cuidados de urgencia y el tratamiento básico de las enfermedades, debiendo proporcionar también la atención necesaria, médica o de otro tipo, a las víctimas de trata de seres humanos con necesidades especiales (disposición adicional quinta del RD 1192/2012, de 3 de agosto). 5) Las disposiciones adicionales primera, apartado primero, del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, y primera, apartado segundo, del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, establecen que el derecho a la protección de la salud de los españoles residentes en el exterior se regirá por lo previsto en aquella la Ley 40/2006, de 14 de diciembre, del Estatuto de la ciudadanía española en el exterior. De forma específica, las disposiciones adicionales primera, apartado segundo, del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, y primera, apartado segundo del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, establecen que los trabajadores por cuenta ajena españoles de origen residentes en Estados no miembros de la Unión Europea, de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo y de Suiza que se desplacen temporalmente a España tendrán derecho a la asistencia sanitaria en España con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud cuando, de acuerdo con las disposiciones de Seguridad Social española, las del Estado de procedencia o de las normas o Convenios internacionales de Seguridad Social establecidos al efecto, no tuvieran prevista esta cobertura.

2. LOS BENEFICIARIOS DE UN ASEGURADO Tienen la condición de beneficiarios de un asegurado las personas que se encuentren en alguna de las situaciones siguientes (artículos 3.4 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, en la redacción del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, y 3.1 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto): 1) Ser cónyuge de la persona asegurada o convivir con ella con una relación de afectividad análoga a la conyugal, constituyendo una pareja de hecho. 2) Ser ex cónyuge, o estar separado judicialmente, en ambos casos a cargo de la persona asegurada por tener derecho a percibir una pensión compensatoria por parte de ésta.

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