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FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA con orientación clínica 3.ª Edición

Keith L. Moore, PhD, FIAC, FRSM Professor Emeritus, Division of Anatomy, Department of Surgery Former Chair of Anatomy and Associate Dean for Basic Medical Sciences Faculty of Medicine, University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

Anne M. R. Agur, BSc (OT), MSc, PhD Associate Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery Department of Physical Therapy and Department of Occupational Therapy Division of Biomedical Communications, Institute of Communications and Culture Institute of Medical Science, Graduate Department of Rehabilitation Science University of Toronto Toronto, Ontario, Canada En colaboración y con material proporcionado por

Arthur F. Dalley II, PhD Director, Medical Gross Anatomy and Anatomical Donations Program Department of Cell and Developmental Biology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee, USA Con la colaboración de

Valerie Oxorn, BA, MA, MSc, BMC Medical Illustrator y

Marion E. Moore, BA Developmental Assistant

Prefacio Ha pasado más de una década desde que se publicó la primera edición de FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA. Como en las dos ediciones previas, el fin principal de la tercera edición es proporcionar un sucinto y completo libro de texto de anatomía clínica para estudiantes y profesionales de las ciencias de la salud y las disciplinas relacionadas con ellas. Las presentaciones son concisas y • proporcionan un texto básico de anatomía humana para su uso en los currículos actuales de las ciencias de la salud; • presentan una cantidad adecuada de material anatómico clínicamente importante de forma legible y participativa; • hacen énfasis en la anatomía clínica necesaria para la práctica clínica; • proporcionan una breve referencia anatómica orientada clínicamente a los cursos clínicos posteriores; • sirven de rápida revisión cuando se preparan exámenes, especialmente los relacionados con oposiciones o con las pruebas como el USMLE o el MIR, y • ofrecen suficiente información a quienes desean refrescar sus conocimientos de anatomía.

Esta edición ha sido completamente revisada y se han tenido en cuenta los inestimables comentarios recibidos de estudiantes, colegas y revisores. El mayor tamaño de este libro ha permitido un nuevo diseño, en el que se ha aumentado la medida de las figuras, una mejor lectura y disponer de más espacio libre para que las páginas sean más claras. Entre sus principales características destacan las siguientes: • El texto revisado tiene una marcada orientación clínica.

• La creación de un número significativo de nuevas ilustraciones, así como la revisión, nueva coloración y remodelación del tamaño de muchas de las existentes. La mayoría de las ilustraciones son a todo color y están diseñadas para remarcar detalles importantes y mostrar su relación con la medicina clínica y la cirugía.

• Se han incluido numerosas «correlaciones clínicas ilustradas», (cuadros azules [A]), para ayudar a la comprensión del valor práctico de la anatomía.

• En las secciones de «anatomía de superficie» (cuadros naranjas [S]), se han añadido nuevas fotografías a color para demostrar la relación entre la anatomía y la exploración física, el diagnóstico y los tratamientos clínicos.

• Se han incluido nuevas imágenes de diagnóstico por la imagen (radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, tomografías por emisión de positrones y ecografías), a menudo acompañadas por ilustraciones (cuadros verdes). Las técnicas de diagnóstico por la imagen actuales muestran la anatomía tal y como se la observa a menudo clínicamente.

La terminología empleada está de acuerdo con la Terminología anatómica (1998) aprobada por la International Federation of Anatomists (IFAA). En algunos casos, se han incluido las raíces y los derivados de los términos para ayudar a los estudiantes a comprender el significado de la terminología. Los epónimos, aunque no aprobados por la IFAA, aparecen entre paréntesis para ayudar a los estudiantes durante sus asignaturas clínicas: por ejemplo, fondo vii

viii

PREFACIO

de saco rectouterino (fondo de saco de Douglas). También aparecen entre paréntesis aquellas denominaciones que no se corresponden con los términos de la Terminología anatómica, pero que son de uso común en español.

Asimismo, agradeceremos sus comentarios y sugerencias para la mejora de futuras ediciones.

K EITH L. MOORE ANNE M. R. AGUR University of Toronto Faculty of Medicine

Índice de capítulos Prefacio / vii Agradecimientos / ix

1

Pared torácica / 50 Esqueleto de la pared torácica / 50 Aberturas del tórax / 54 Articulaciones de la pared torácica / 54 Movimientos de la pared torácica / 56 Mamas / 56 Músculos de la pared torácica / 60 Nervios de la pared torácica / 61 Anatomía de superficie de la pared torácica / 65 Vascularización de la pared torácica / 67 Fascia endotorácica / 68 Cavidad y vísceras torácicas / 70 Pleuras y pulmones / 70 Anatomía de superficie de las pleuras y pulmones / 74 Mediastino / 80 Mediastino anterior / 82 Mediastino medio / 82 Corazón y grandes vasos / 83 Anatomía de superficie del corazón / 102 Mediastino superior / 102 Mediastino posterior / 109 Diagnóstico por la imagen del tórax / 113

Introducción a la anatomía clínica / 1 Métodos de estudio de la anatomía / 2 Terminología anatómica y médica / 3 Posición anatómica / 3 Planos anatómicos / 3 Términos de relación y comparación / 3 Términos de lateralidad / 4 Términos de movimiento / 5 Variaciones anatómicas / 5 Sistema tegumentario / 5 Sistema esquelético / 7 Huesos / 11 Articulaciones / 14 Sistema muscular / 16 Músculo esquelético / 20 Músculo cardiaco / 20 Músculo liso / 26 Sistema cardiovascular / 26 Arterias / 26 Venas / 27 Capilares / 28 Sistema linfático / 28 Sistema nervioso / 30 Sistema nervioso central / 31 Sistema nervioso periférico / 31 Sistema nervioso somático / 34 Sistema nervioso autónomo / 34 Estructura y componentes de un nervio espinal típico / 37 Inervación motora visceral simpática / 37 Inervación motora visceral parasimpática / 42 Técnicas de diagnóstico por la imagen / 44 Radiografía convencional / 44 Tomografía computarizada / 44 Ecografía / 44 Resonancia magnética / 45 Tomografía por emisión de positrones / 45

Tórax / 49

2

Abdomen / 117 Cavidad abdominal / 118 Pared anterolateral del abdomen / 118 Fascia de la pared anterolateral del abdomen / 119 Músculos de la pared anterolateral del abdomen / 119 Nervios de la pared anterolateral del abdomen / 125 Vasos de la pared anterolateral del abdomen / 125 Anatomía de superficie de la pared anterolateral del abdomen / 126 Superficie interna de la pared anterolateral del abdomen / 128 Área inguinal / 128 Peritoneo y cavidad peritoneal / 135 Vasos y nervios peritoneales / 137 Estructuras peritoneales / 138 Subdivisiones de la cavidad peritoneal / 140 xiii

xiv

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Vísceras abdominales / 141 Esófago / 142 Estómago / 143 Anatomía de superficie del estómago / 149 Intestino delgado / 150 Intestino grueso / 155 Bazo / 159 Páncreas / 160 Anatomía de superficie del bazo y el páncreas / 161 Hígado / 163 Anatomía de superficie del hígado / 166 Conductos biliares y vesícula biliar / 170 Vena porta y anastomosis portosistémicas / 174 Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales / 174 Anatomía de superficie de los riñones y los uréteres / 179 Resumen de la inervación de las vísceras abdominales / 180 Diafragma / 185 Orificios del diafragma / 185 Vasos y nervios del diafragma / 188 Pared posterior del abdomen / 190 Fascia de la pared posterior del abdomen / 190 Músculos de la pared posterior del abdomen / 191 Nervios de la pared posterior del abdomen / 191 Vasos de la pared posterior del abdomen / 192 Linfáticos de la pared posterior del abdomen / 194 Diagnóstico por la imagen del abdomen / 197

3

Pelvis y periné / 203 Pelvis / 204 Cintura pélvica / 204 Articulaciones y ligamentos de la cintura pélvica / 206 Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis / 210 Paredes y suelo de la cavidad pélvica / 210 Fascia de la pelvis / 214 Nervios de la pelvis / 215 Arterias y venas de la pelvis / 220 Vísceras pélvicas / 224 Órganos del sistema urinario / 224 Órganos genitales internos masculinos / 230 Órganos genitales internos femeninos / 235 Recto / 244 Periné / 248 Fascias y espacios perineales del triángulo urogenital / 249 Características del triángulo anal / 253

Periné masculino / 259 Periné femenino / 263 Diagnóstico por la imagen de la pelvis y el periné / 269

4

Dorso / 271

5

Miembro inferior / 313

Columna vertebral / 272 Curvaturas de la columna vertebral / 272 Estructura y función de las vértebras / 274 Características regionales de las vértebras / 275 Anatomía de superficie de la columna vertebral / 281 Articulaciones de la columna vertebral / 283 Movimientos de la columna vertebral / 288 Vascularización de la columna vertebral / 290 Nervios de la columna vertebral / 290 Médula espinal y meninges / 292 Estructura de los nervios espinales / 293 Meninges espinales y líquido cefalorraquídeo / 293 Vascularización de la médula espinal y raíces de los nervios espinales / 295 Músculos del dorso / 299 Músculos extrínsecos del dorso / 299 Músculos intrínsecos del dorso / 299 Músculos suboccipitales y profundos del cuello / 303 Anatomía de superficie de los músculos del dorso / 307 Diagnóstico por la imagen del dorso / 310

Huesos del miembro inferior / 315 Hueso coxal / 315 Fémur / 315 Rótula / 319 Tibia / 319 Peroné / 319 Tarso, metatarso y falanges / 321 Anatomía de superficie de los huesos del miembro inferior / 326 Fascias, vasos y nervios del miembro inferior / 324 Drenaje venoso del miembro inferior / 328 Drenaje linfático del miembro inferior / 330 Inervación cutánea del miembro inferior / 330 Muslo y región glútea / 332 Músculos anteriores del muslo / 332 Músculos mediales del muslo / 334 Estructuras vasculonerviosas y relaciones de la parte anteromedial del muslo / 337 Triángulo femoral y conducto aductor / 337 Nervio femoral / 338

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Vaina femoral / 338 Arteria femoral / 340 Vena femoral / 340 Arteria obturatriz y nervio obturador / 340 Región glútea y región posterior del muslo / 340 Músculos glúteos / 343 Bolsas glúteas / 343 Músculos posteriores del muslo / 343 Nervios de las regiones glútea y posterior del muslo / 345 Vascularización de las regiones glútea y posterior del muslo / 347 Fosa poplítea / 355 Fascia de la fosa poplítea / 355 Vasos de la fosa poplítea / 355 Nervios de la fosa poplítea / 355 Pierna / 356 Compartimento anterior de la pierna / 356 Compartimento lateral de la pierna / 360 Compartimento posterior de la pierna / 360 Pie / 366 Fascia profunda del pie / 368 Músculos del pie / 368 Nervios del pie / 369 Arterias del pie / 373 Drenaje venoso del pie / 373 Drenaje linfático del pie / 376 Locomoción: el ciclo de la marcha / 376 Articulaciones del miembro inferior / 376 Articulación de la cadera / 376 Articulación de la rodilla / 380 Articulaciones tibioperoneas / 386 Articulación talocrural / 386 Articulaciones del pie / 392 Arcos del pie / 395 Diagnóstico por la imagen del miembro inferior / 398

6

Nervios cutáneos del miembro superior / 414 Vasos superficiales del miembro superior / 416 Músculos axioapendiculares anteriores / 417 Músculos axioapendiculares posteriores y escapulohumerales / 418 Músculos axioapendiculares posteriores superficiales / 419 Músculos axioapendiculares posteriores profundos / 420 Músculos escapulohumerales / 423 Anatomía de superficie de las regiones pectoral y escapular (músculos axioapendiculares posteriores y escapulohumerales) / 424 Axila / 423 Arteria y vena axilares / 425 Nódulos linfáticos axilares / 426 Plexo braquial / 429 Brazo / 436 Músculos del brazo / 436 Arterias y venas del brazo / 439 Nervios del brazo / 441 Fosa del codo / 442 Anatomía de superficie del brazo y fosa del codo / 443 Antebrazo / 442 Músculos del antebrazo / 442 Nervios del antebrazo / 451 Arterias y venas del antebrazo / 456 Mano / 456 Fascia palmar / 456 Músculos de la mano / 459 Tendones flexores de los músculos extrínsecos de la mano / 462 Arterias y venas de la mano / 462 Nervios de la mano / 465 Anatomía de superficie del antebrazo y mano / 469 Articulaciones del miembro superior / 471 Articulación esternoclavicular / 471 Articulación acromioclavicular / 472 Articulación del hombro / 472 Articulación del codo / 478 Articulación radiocubital proximal / 479 Articulación radiocubital distal / 484 Articulaciones de la mano / 485 Diagnóstico por la imagen del miembro superior / 487

Miembro superior / 401 Huesos del miembro superior / 402 Clavícula / 402 Escápula / 402 Húmero / 406 Cúbito y radio / 406 Huesos de la mano / 408 Anatomía de superficie de los huesos del miembro superior / 410 Estructuras superficiales del miembro superior / 412 Fascias del miembro superior / 412

xv

7

Cabeza / 491 Cráneo / 492 Cara anterior del cráneo / 492

xvi

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Cara lateral del cráneo / 492 Cara posterior del cráneo / 494 Cara superior del cráneo / 495 Cara externa de la base del cráneo / 495 Cara interna de la base del cráneo / 498 Cuero cabelludo / 498 Meninges craneales / 499 Duramadre / 500 Leptomeninge (piamadre y aracnoides) / 507 Espacios meníngeos / 507 Encéfalo / 507 Partes del encéfalo / 508 Sistema ventricular del encéfalo / 509 Vascularización del encéfalo / 512 Cara / 514 Músculos de la cara / 514 Nervios de la cara / 514 Vascularización superficial de la cara y el cuero cabelludo / 518 Glándula parótida / 522 Órbita / 524 Párpados y aparato lagrimal / 525 Globo ocular / 529 Músculos extrínsecos del globo ocular / 532 Nervios de la órbita / 536 Vascularización de la órbita / 536 Región temporal / 539 Fosa temporal / 539 Fosa infratemporal / 539 Articulación temporomandibular / 546 Región bucal / 547 Cavidad bucal / 547 Vestíbulo bucal / 547 Dientes / 548 Paladar / 549 Lengua / 553 Glándulas salivares / 558 Fosa pterigopalatina / 560 Nariz / 562 Nariz propiamente dicha / 562 Cavidades nasales / 563 Senos paranasales / 567 Oído / 568 Oído externo / 568 Oído medio / 571 Oído interno / 573 Diagnóstico por la imagen de la cabeza / 578

8

Cuello / 583

9

Resumen de los nervios craneales / 633

Fascias del cuello / 584 Tejido subcutáneo del cuello y platisma / 584 Fascia cervical profunda / 584 Estructuras superficiales del cuello: regiones cervicales / 586 Región esternocleidomastoidea / 586 Región cervical posterior / 588 Región cervical lateral / 588 Región cervical anterior / 594 Anatomía de superficie de las regiones cervicales y triángulos del cuello / 602 Estructuras profundas del cuello / 603 Músculos prevertebrales / 603 Raíz del cuello / 603 Vísceras del cuello / 608 Capa endocrina de las vísceras cervicales / 608 Capa respiratoria de las vísceras cervicales / 611 Anatomía de superficie de la laringe / 614 Capa alimentaria de las vísceras cervicales / 620 Linfáticos del cuello / 627 Diagnóstico por la imagen del cuello / 630

Síntesis de los nervios craneales / 634 Nervio olfatorio (NC I) / 634 Nervio óptico (NC II) / 639 Nervio oculomotor (NC III) / 639 Nervio troclear (NC IV) / 645 Nervio trigémino (NC V) / 645 Nervio motor externo del ojo (NC VI) / 647 Nervio facial (NC VII) / 648 Motor branquial / 648 Parasimpático (motor visceral) / 648 Sensitivo general / 648 Gusto (sensitivo especial) / 648 Nervio vestibulococlear (NC VIII) / 652 Nervio glosofaríngeo (NC IX) / 652 Motor branquial / 652 Parasimpático (motor visceral) / 652 Sensitivo visceral / 652 Gusto (sensitivo especial) / 653 Nervio vago (NC X) / 653 Nervio accesorio (NC XI) / 656 Nervio hipogloso (NC XII) / 659

Extracto de:

4

Dorso

Chapter Sumario delOutline capítulo COLUMNA VERTEBRAL / 272 Curvaturas de la columna vertebral / 272 Estructura y función de las vértebras / 274 Características regionales de las vértebras / 275 • Anatomía de superficie de la columna vertebral / 281 Articulaciones de la columna vertebral / 283 Movimientos de la columna vertebral / 288 Vascularización de la columna vertebral / 290 Nervios de la columna vertebral / 290 MÉDULA ESPINAL Y MENINGES / 292 Estructura de los nervios espinales / 293 Meninges espinales y líquido cefalorraquídeo / 293 Vascularización de la médula espinal y raíces de los nervios espinales / 298 MÚSCULOS DEL DORSO / 299 Músculos extrínsecos del dorso / 299 Músculos intrínsecos del dorso / 299 Músculos suboccipitales y profundos del cuello / 304 • Anatomía de superficie de los músculos del dorso / 307 • DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL DORSO / 310

El dorso o espalda, la superficie posterior del tronco, desde el cuello hasta la región glútea (nalgas), es la región del cuerpo a la que están unidos la cabeza, el cuello y los miembros. Debido a su estrecha relación con el tronco, en este capítulo se describen el dorso del cuello o nuca y los músculos cervicales posteriores y profundos junto con las vértebras. El dorso está constituido por la piel, el tejido subcutáneo (una capa de tejido conectivo irregular laxo que contiene nervios cutáneos y vasos), la fascia profunda, los músculos, los ligamentos, la columna vertebral, las costillas (en la región torácica), la médula espinal y las meninges (membranas que recubren la médula espinal) y algunos nervios y vasos segmentarios.

272

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

Columna vertebral La columna vertebral (raquis) se extiende desde el cráneo hasta el vértice del cóccix, forma el esqueleto del cuello y el dorso y constituye la parte principal del esqueleto axial (huesos articulados del cráneo, columna vertebral, costillas y esternón). La columna vertebral protege la médula espinal y los nervios espinales, soporta el peso del cuerpo superior al nivel de la pelvis, proporciona un eje parcialmente rígido y flexible para el cuerpo y un pivote para la cabeza y tiene un importante papel en la postura y locomoción.

La columna vertebral del adulto consta normalmente de 33 vértebras dispuestas en cinco regiones: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas (fig. 4-1). El ángulo lumbosacro se encuentra en la unión de la región lumbar de la columna vertebral y el sacro. Sólo entre las 25 vértebras superiores existe una movilidad importante. En el adulto, las 5 vértebras sacras se fusionan para formar el sacro y las 4 vértebras coccígeas lo hacen para formar el cóccix. A medida que la columna vertebral desciende hacia el sacro, las vértebras se hacen gradualmente más grandes, mientras que su tamaño disminuye progresivamente hacia el vértice del cóccix. Estas diferencias estructurales se relacionan con el hecho de que las sucesivas vértebras soportan cantidades progresivas de peso corporal. La columna vertebral es flexible debido a que está formada por pequeños huesos, las vértebras, separadas por los discos intervertebrales (IV). Las 25 vértebras cervicales, torácicas, lumbares y primera sacra se articulan mediante las articulaciones sinoviales cigapofisarias, que facilitan y controlan la flexibilidad de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales constituyen aproximadamente las tres cuartas partes de la longitud de la columna vertebral y los fibrocartílagos de los discos IV, la cuarta parte restante. La forma y resistencia de las vértebras y discos IV, ligamentos y músculos proporcionan estabilidad a la columna vertebral.

Curvaturas de la columna vertebral En los adultos, la columna vertebral tiene cuatro curvaturas: cervical, torácica, lumbar y sacra (fig. 4-1 C). Las curvaturas proporcionan un soporte flexible (elasticidad amortiguadora) para el cuerpo. Las curvaturas torácica y sacra (pélvica) –cifosis– son cóncavas anteriormente, mientras que las curvaturas cervical y lumbar (lordosis) son cóncavas posteriormente. Las curvaturas torácica y sacra son curvaturas primarias que se desarrollan durante el periodo fetal. Las curvaturas primarias se mantienen a lo largo de la vida como consecuencia de las diferencias de altura entre las partes anterior y posterior de las vértebras. Las curvaturas cervical y lumbar son curvaturas secundarias, que empiezan a aparecer en la región cervical durante el periodo fetal pero no se hacen evidentes hasta la infancia. Las curvaturas secundarias se mantienen principalmente por las diferencias de espesor entre las partes anterior y posterior de los discos IV. La curvatura cervical se acentúa cuando un niño empieza a soste-

Cervical (C1-C7)

Torácica (T1–T12)

Lumbar (L1–L5) Sacra (S1-S5 fusionadas) Coccígea (Co1-Co4 fusionadas)

A

B

Vistas anteriores

C1 C C7 T1 Agujeros intervertebrales

C

Disco intervertebral Cuerpo vertebral

T

T

T12 L1

L

L5

Vértice del cóccix

L

S

S

Feto

Ángulo lumbosacro

C

Adulto

D

Vistas laterales

Fig. 4-1. Columna vertebral y curvaturas. A y B) Composición de la columna vertebral del adulto. C y D) Obsérvense las curvaturas de la columna vertebral del adulto y del feto.

CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL • DORSO

nerse o a mantener su cabeza erguida. La curvatura lumbar se hace más evidente cuando un niño empieza a caminar y asume la postura vertical. Esta curvatura, generalmente más pronunciada en la mujer, termina en el ángulo lumbosacro, formado en la unión de la vértebra L5 con el sacro. La curvatura sacra de la mujer es menor, de manera que se reduce la protrusión del cóccix en el interior de la abertura inferior de la pelvis.

Curvaturas anormales de la columna vertebral En algunas personas, las curvaturas anormales son la consecuencia de anomalías del desarrollo; en otras, las curvaturas son el resultado de procesos patológicos como la osteoporosis.

Este proceso se caracteriza por la desmineralización de los huesos causada por una perturbación del equilibrio normal del depósito y resorción del calcio. Los huesos se vuelven débiles y frágiles y están expuestos a fracturas.

El exceso de cifosis torácica (acortada en el ámbito clínico como cifosis y denominada «joroba» coloquialmente) se caracteriza por un aumento anormal de la curvatura torácica; la columna vertebral se curva posteriormente (figs. A4-1 A y B). Esta anomalía puede ser el resultado de la erosión de la parte anterior de una o más vértebras. La erosión progresiva y el colapso de las vértebras provocan en conjunto una pérdida de altura. La joroba de las viudas es un término coloquial para referirse al exceso de cifosis torácica en las mujeres ancianas, como resultado de la osteoporosis; no obstante, la cifosis se produce en las personas ancianas de ambos sexos.

A

Normal

B

Cifosis

C

273

Las curvaturas proporcionan flexibilidad adicional (elasticidad amortiguadora) a la columna vertebral, aumentando la que suministran los discos IV. Aunque la flexibilidad aportada por los discos IV es pasiva y está limitada principalmente por las articulaciones cigapofisarias y los ligamentos longitudinales, la que facilitan las curvaturas es resistida activamente por la contracción de grupos de músculos antagonistas al movimiento.

El exceso de lordosis lumbar (acortada en el ámbito clínico como lordosis y denominada «dorso o espalda hundida» coloquialmente) se caracteriza por una rotación anterior de la pelvis (la parte superior del sacro se inclina anteroinferiormente) al nivel de las articulaciones de la cadera, que produce un aumento anormal en la curvatura lumbar; la columna vertebral se vuelve más convexa anteriormente (figs. A4-1 A y C). Esta deformidad en extensión anormal se puede asociar con la debilidad de la musculatura del tronco, especialmente de la pared anterolateral del abdomen. Para compensar las alteraciones de su eje de gravedad normal, la mujer desarrolla una lordosis temporal durante el período final de la gestación.

La escoliosis (dorso o espalda curvada o torcida) se caracteriza por una curvatura lateral anormal que está acompañada por la rotación de las vértebras (fig. A4-1 D y E).

Las apófisis espinosas giran hacia la cavidad de la curvatura anormal. La escoliosis es la deformidad más frecuente de la columna vertebral en las muchachas púberes (12-15 años de edad). La debilidad asimétrica de los músculos intrínsecos del dorso (escoliosis miopática), el fallo en el desarrollo de la mitad de una vértebra (hemivértebra) y una diferencia en la longitud de los miembros inferiores son algunas causas de escoliosis.

Lordosis

Fig. A4-1.

D

Normal

E

Escoliosis

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

274

Estructura y función de las vértebras Las vértebras varían en tamaño y otras características de una región a otra de la columna vertebral y en menor grado en la propia región. Una vértebra típica consta de un cuerpo vertebral, un arco vertebral y siete apófisis (fig. 4-2 A). El cuerpo vertebral (la parte anterior más voluminosa de la vértebra) da solidez a la columna vertebral y soporta el peso corporal. El tamaño de los cuerpos vertebrales, especialmente los inferiores a T4, aumenta para soportar el incremento progresivo del peso del cuerpo. La mayor parte de las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales está cubierta con cartílago hialino, que es un resto del molde cartilaginoso a partir del cual se ha desarrollado el hueso, excepto en la periferia donde hay un anillo de hueso liso, el reborde epifisario (fig. 4-2 A). Los restos cartilaginosos permiten cierta difusión de líquido entre el disco IV y los capilares del cuerpo vertebral.

El arco vertebral está situado por detrás del cuerpo vertebral y consta de los pedículos y láminas derechos e izquierdos. Los pedículos son apófisis cortas y fuertes que unen el arco verte-

bral al cuerpo de la vértebra. Los pedículos se proyectan hacia atrás para unirse con dos placas de hueso, planas y anchas, denominadas láminas, que se unen en la línea media. El arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral forman las paredes del agujero vertebral. La sucesión de agujeros vertebrales en la columna articulada forma el conducto vertebral, que contiene la médula espinal, las meninges (membranas de protección), grasa, las raíces de los nervios espinales y distintos vasos. Las indentaciones formadas por la proyección del cuerpo y las apófisis articulares superior e inferior del pedículo son las escotaduras vertebrales (fig. 4-2 C). Las escotaduras vertebrales superior e inferior de vértebras adyacentes contribuyen a formar el agujero IV, que deja paso a la raíz del nervio espinal y a los vasos que la acompañan y contiene el ganglio sensitivo del nervio espinal (fig. 4-2 D).

De cada arco vertebral de una vértebra típica se originan siete apófisis: • una apófisis espinosa, media, que se proyecta hacia atrás (y generalmente, hacia abajo) desde el arco vertebral, en

Apófisis espinosa Apófisis articular inferior y cara articular

Apófisis articular superior

Lámina

Apófisis transversa

Arco vertebral

Cara articular superior

Agujero vertebral Reborde epifisario (hueso liso derivado de la epífisis anular)

A

Pedículo Cuerpo vertebral

Apófisis espinosa Escotadura vertebral inferior Apófisis articular inferior

Lámina (porción interarticular)

C Apófisis espinosa Apófisis transversa

Articulación cigapofisaria

Agujero intervertebral Escotadura vertebral inferior Escotadura vertebral superior

Apófisis articular inferior

Arco vertebral Funciones Cuerpo vertebral

B

Apófisis transversa

Pedículo

Cuerpo vertebral (hueso derivado del centro)

Apófisis articulares

Escotadura vertebral superior

Vistas superiores

Inserción muscular y movimiento Restricción del movimiento Protección de la médula espinal Soporte del peso corporal

Apófisis articular superior

D

Disco intervertebral

Vistas laterales

Fig. 4-2. Partes y funciones de una vértebra típica, representada por L2. A y C) Formaciones óseas de las vértebras. B) Los componentes funcionales incluyen el cuerpo vertebral (violeta), un arco vertebral (rojo) y siete apófisis: tres para inserción muscular y acción de palanca (verde) y cuatro que participan en articulaciones sinoviales con vértebras adyacentes (azul). D) Agujero intervertebral.

CARACTERÍSTICAS REGIONALES DE LAS VÉRTEBRAS • DORSO

la unión de las láminas, y casi siempre cubre la vértebra situada por debajo; • dos apófisis transversas, que se proyectan posterolateralmente desde las uniones de los pedículos y las láminas; • cuatro apófisis articulares, dos superiores y dos inferiores, que también se originan de las uniones de los pedículos y las láminas, sustentando cada una de ellas una cara (carilla) articular.

La apófisis espinosa y las dos apófisis transversas se proyectan desde el arco vertebral y proporcionan la inserción para los músculos profundos del dorso, sirviendo como palancas que los ayudan a mover las vértebras. Las cuatro apófisis articulares se encuentran en aposición con las correspondientes apófisis de las vértebras superior e inferior a ellas, formando las articulaciones cigapofisarias. La dirección de las caras articulares en las apófisis articulares determina los tipos de movimientos permitidos entre las vértebras adyacentes de cada región. El encaje de las apófisis articulares también ayuda a mantener alineadas las vértebras adyacentes y previene, en concreto, que una vértebra se deslice anteriormente sobre la situada debajo.

Laminectomía Una laminectomía es la escisión quirúrgica de una o más apófisis espinosas y sus láminas de soporte en una determinada región de la columna vertebral (fig. A4-2, 1), normalmente también comporta la extirpación de la mayor parte del arco vertebral mediante la sección transversal de los pedículos (fig. A4-2, 2). Las laminectomías proporcionan acceso al conducto vertebral para aliviar la presión sobre la médula espinal o las raíces nerviosas, provocada normalmente por un tumor, una hernia de un disco IV o una hipertrofia (crecimiento excesivo) ósea.

Apófisis espinosa

Lámina Arco vertebral

1

Pedículo

2

Agujero vertebral (conducto vertebral en la columna vertebral articulada)

Características regionales de las vértebras Cada una de las 33 vértebras es única. No obstante, la mayoría de las vértebras muestra detalles característicos que las identifican como pertenecientes a una de las cinco regiones de la co-

Luxación de las vértebras Los cuerpos de las vértebras cervicales pueden luxarse en los traumatismos cervicales por fuerzas menores que las que se requieren para su fractura. Debido a la amplitud del conducto vertebral en la región cervical, puede producirse una ligera luxación sin que se dañe la médula espinal.

Cuando una vértebra cervical se luxa fuertemente, lesiona la médula espinal. Si la luxación no provoca el «encabalgamiento de las caras articulares» con bloqueo de las apófisis articulares desplazadas, las vértebras cervicales pueden autorreducirse («reposicionarse») de manera que una radiografía quizá no muestre que se ha lesionado la médula. Una RM puede revelar la lesión de los tejidos blandos.

Las luxaciones de las vértebras en las regiones torácica y lumbar son poco frecuentes debido al engranaje de sus apófisis articulares; sin embargo, debido a la abrupta transición de la relativamente rígida región torácica a la mucho más móvil región lumbar, T11 y T12 son las vértebras no cervicales que se fracturan con mayor frecuencia (es decir, una «espalda rota» frente a un «cuello roto»).

Las fracturas de las partes interarticulares de las láminas vertebrales de L5 (espondilolisis de L5) pueden provocar el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de L5 en relación con el sacro (vértebra S1), es decir, espondilolistesis. La espondilolisis de L5, o la susceptibilidad a esta, puede ser el resultado de un fallo del centro de L5 para unirse adecuadamente con los arcos neurales durante el desarrollo. La espondilolistesis en la articulación L5-S1 puede provocar (aunque no necesariamente) presión sobre los nervios espinales de la cola de caballo cuando estos pasan hacia el interior de la parte superior del sacro, causando dolor lumbar y en el miembro inferior. La intrusión del cuerpo de L5 en la abertura superior de la pelvis reduce el diámetro AP de la abertura pélvica superior, lo que puede interferir en el parto (fig. A4-3).

Fracturas de las vértebras Cuerpo vertebral

Fig. A4-2.

275

Las fracturas y las fracturas-luxaciones de la columna vertebral normalmente son el resultado de flexiones violentas súbitas, como ocurre en un accidente de automóvil. La lesión

276

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

S1 S1

L5

L5

Fracturaluxación de vértebras Ligamento longitudinal anterior

Espondilolistesis

Fig. A4-3. Espondilolistesis.

más corriente es una fractura por compresión o aplastamiento del cuerpo de una o más vértebras. Si además de la compresión hay un violento movimiento anterior de la vértebra, ésta puede desplazarse anteriormente sobre la inferior a ella, como en la luxación de las vértebras C6 o C7. Normalmente, este desplazamiento luxa y fractura las caras articulares entre las dos vértebras y rompe los ligamentos interespinosos. Las lesiones por flexión de la columna vertebral más graves se acompañan de lesiones irreparables de la médula espinal. Una hiperextensión fuerte es más probable que lesione las partes posteriores de las vértebras, los arcos vertebrales y sus apófisis. La hiperextensión fuerte del cuello (p. ej., como la que ocurre en lesiones relacionadas con el submarinismo) puede comprimir el arco posterior de la vértebra C1 entre el hueso occipital y la vértebra C2. En estos casos, normalmente la vértebra C1 se rompe por uno o ambos surcos de las arterias vertebrales. El ligamento longitudinal anterior y el anillo fibroso adyacente del disco IV C2-C3 también pueden romperse. Si sucede esto, el cráneo, C1 y C2 se separan del resto del esqueleto axial, y normalmente se afecta la médula espinal. Las personas con esta lesión raramente sobreviven (fig. A4-4).

Fig. A4-4. Traumatismo.

Muchas personas con espina bífida oculta no presentan problemas de espalda. En los tipos más graves de la anomalía, como la espina bífida quística (fig. A4-5), puede haber un fallo casi completo del desarrollo de uno o más arcos vertebrales (Moore y Persaud, 2003). La espina bífida quística está asociada con la hernia de las meninges (meningocele) y/o de la médula espinal (mielomeningocele). Normalmente, en los casos graves de mielomeningocele aparecen síntomas neurológicos (p. ej., parálisis de los miembros y alteraciones del control de la vejiga urinaria e intestinal).

Espina bífida La anomalía congénita de la columna vertebral más frecuente es la espina bífida oculta, en la que las láminas (arcos neurales embrionarios) de L5 y/o S1 no se desarrollan y fusionan normalmente. Este defecto óseo, presente en más del 24% de personas, está cubierto por la piel, aunque a menudo su localización está indicada por un mechón de pelo.

lumna vertebral (p. ej., las vértebras cervicales se caracterizan por la presencia de agujeros en sus apófisis transversas). En cada región, las caras articulares se orientan sobre las apófisis articulares en una dirección característica que determina el tipo de movimiento permitido entre vértebras adyacentes y

Fig. A4-5. Espina bífida quística.

en el conjunto de la región. Las variaciones regionales en el tamaño y forma del conducto vertebral se ajustan al grosor variable de la médula espinal. Las principales características regionales de las vértebras se encuentran resumidas en las tablas 4-1 a 4-4.

CARACTERÍSTICAS REGIONALES DE LAS VÉRTEBRAS • DORSO

277

Tabla 4-1. Vértebras cervicales Las vértebras cervicales (C1-C7) forman el esqueleto del cuello; el atlas (C1) y el axis (C2) son vértebras cervicales atípicas.

Posterior Tubérculo posterior Arco posterior

Surco para la arteria vertebral

Agujero vertebral (para la médula espinal) Masa lateral

Agujero transverso

Apófisis transversa

Ligamento transverso del atlas Cara articular superior

Agujero para el diente del axis

Fosita del diente Atlas (vértebra C1), vista superior

Arco anterior Tubérculo anterior Anterior Posterior

Lámina

Apófisis espinosa (bífida) Agujero vertebral (para la médula espinal)

Apófisis articular inferior Agujero transverso

Apófisis transversa

Diente del axis Cara articular superior Cara articular anterior para el atlas

Cuerpo Anterior

Axis (vértebra C2), vista superior Cráneo Masa lateral del atlas C1 C2

C1

Diente del axis Articulación atlantoaxial lateral

C2

Vista anterior Radiografía anteroposterior de C1 y C2 (tomada a través de la boca abierta)

Porción

Características distintivas

Cuerpo

Pequeño y más ancho de lado a lado que anteroposteriormente; la cara superior es cóncava, con un gancho (apófisis unciforme); la cara inferior es convexa Grande y triangular Agujeros transversos; pequeños o ausentes en C7; las arterias vertebrales y las venas y plexos simpáticos que las acompañan pasan a través de estos agujeros (excepto en C7, por donde sólo pasan pequeñas venas vertebrales accesorias); tubérculos anterior y posterior Caras superiores dirigidas superoposteriormente; caras inferiores dirigidas inferoanteriormente De C3 a C5, cortas y bífidas (divididas en dos partes); la apófisis de C6 es larga pero la de C7 lo es más (a C7 se la llama vértebra prominente)

Agujero vertebral Apófisis transversas

Apófisis articulares Apófisis espinosa

La vértebra C1 (atlas), con forma anular, se asemeja ligeramente a un riñón cuando se la observa desde arriba o desde abajo. Sus caras articulares superiores, cóncavas, se articulan con los cóndilos occipitales y las caras inferiores, planas, lo hacen con la vértebra C2. C1 no tiene apófisis espinosa o cuerpo y consta de dos masas laterales conectadas por los arcos anterior y posterior. La vértebra C2 (axis) es la vértebra cervical más grande. Su característica más diferencial es el diente, que se proyecta superiormente desde el cuerpo y proporciona un pivote alrededor del cual gira el atlas y mueve el cráneo. El diente se articula anteriormente con el arco anterior del atlas y posteriormente con el ligamento transverso del atlas.

(Continúa)

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

278

Tabla 4.1 Vértebras cervicales (continuación) Apófisis espinosa Arco anterior del atlas

Cara articular superior

Diente Arco posterior del atlas

Apófisis transversa Agujero transverso

C2

Apófisis transversa

C3

Tubérculo posterior Barra costotransversa Tubérculo anterior

Gancho del cuerpo Vista superior

Apófisis articular inferior C4

Apófisis articular superior

Gancho del cuerpo

C5

Articulación cigapofisaria Apófisis espinosa de C7

Articulación cigapofisaria Labio inferior

C6

Apófisis transversa C7

Vista lateral Vértebras cervicales típicas

Radiografía latera

Tabla 4-2. Vértebras torácicas Posterior Apófisis espinosa

Lámina AT P

T9 AE

P

Pedículo AT

C

la

P

il st

a

.

11

T10 AE

Apófisis transversa Cara articular superior Agujero vertebral

Cuerpo vertebral Anterior

P

Vista superior

co

T11 AE

Articulación cigapofisaria

P

P

Fositas costales superior e inferior (para la cabeza de la costilla) Cuerpo vertebral

T12 AE

12

.a

co

st ill

a

C

Fosita costal de la apófisis transversa (para el tubérculo de la costilla)

L1 Radiografía posteroanterior

Apófisis espinosa Vista lateral

Las vértebras torácicas (T1-T12) forman la parte posterior del esqueleto del tórax y se articulan con las costillas. En el espacio entre los cuerpos vertebrales se asienta el disco intervertebral. P, pedículo; flechas, articulaciones costovertebrales.

(Continúa)

CARACTERÍSTICAS REGIONALES DE LAS VÉRTEBRAS • DORSO

279

Tabla 4-2. Vértebras torácicas (continuación) Porción

Características distintivas

Cuerpo Agujero vertebral Apófisis transversas (AT)

En forma de corazón; tiene una o dos fositas para la articulación con la cabeza de una costilla (C) Circular y más pequeño que en las regiones cervical y lumbar Largas y fuertes; se extienden posterolateralmente; la longitud disminuye de T1 a T12 (T1-T10 tienen fositas para la articulación con el tubérculo de una costilla) Caras superiores dirigidas posteriormente y ligeramente laterales; caras inferiores dirigidas anteriormente y ligeramente mediales Larga; inclinada posteroinferiormente; el vértice se extiende hasta el nivel del cuerpo vertebral que se encuentra por debajo

Apófisis articulares Apófisis espinosa (AE)

Tabla 4-3. Vértebras lumbares Apófisis: Lámina

Apófisis articular superior y cara articular

Espinosa Mamilar Accesoria Transversa

Apófisis articular superior y cara articular

Pedículo

Lámina Agujero vertebral

Cuerpo Vista superior

Apófisis articular inferior Vista posterior

L1

Apófisis transversa

Pedículo

L2

Apófisis articular inferior Agujero intervertebral

L3

L4

L5

Apófisis articular superior

Agujero intervertebral Localización del disco intervertebral

Articulación cigapofisaria

Cuerpo vertebral

Cresta ilíaca

Cara articular inferior Apófisis espinosa

Radiografía lateral

Promontorio del sacro

Vista lateral

Las vértebras lumbares (L1-L5) son más grandes y fuertes que las vértebras de las otras regiones. En el espacio entre los cuerpos vertebrales se asienta el disco intervertebral.

Porción

Características distintivas

Cuerpo

Voluminoso; de forma arriñonada cuando se lo observa superiormente

Agujero vertebral

Triangular; más grande que en las vértebras torácicas y más pequeño que en las vértebras cervicales

Apófisis transversas

Largas y delgadas; apófisis accesoria en la cara posterior de la base de cada apófisis

Apófisis articulares

Caras superiores dirigidas posteromedialmente (o medialmente); caras inferiores dirigidas anterolateralmente (o lateralmente); apófisis mamilar en la cara posterior de cada apófisis articular superior

Apófisis espinosa

Corta y robusta; en forma de hacha

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

280

Tabla 4-4. Sacro y cóccix Escotadura superior del sacro

Conducto del sacro

Articulación cigapofisaria Apófisis articular superior

Ala Promontorio

1.er cuerpo del sacro (cuerpo de S1)

Agujeros sacros anteriores

Masa lateral

Apófisis transversa del cóccix

Articulación sacroilíaca

S a c r o

Agujeros sacros

Vértice del sacro Articulación sacrococcígea

Base del cóccix

Cóccix (parcialmente fusionado)

Vértice del cóccix Base y cara pélvica, vista anteroinferior

Cara articular superior

Conducto del sacro

Radiografía posteroanterior

Cresta media

Raíces de nervios de la cola de caballo Conducto del sacro Ramo posterior de un nervio espinal sacro

Cara auricular

Agujero sacro posterior

Cresta media Cresta intermedia

Ramo anterior de un nervio espinal sacro

Cresta lateral

Agujeros sacros anteriores

Agujeros sacros posteriores Hiato del sacro Astas del sacro y cóccix

Cóccix

Vértice del cóccix Cara dorsal, vista posterosuperior

Sacro, seccionado coronalmente a través de los primeros agujeros sacros, vista anterior

En los adultos, el sacro, grande y en forma de cuña, está compuesto de cinco vértebras sacras fusionadas. El sacro proporciona solidez y estabilidad a la pelvis y transmite el peso corporal hacia la cintura pélvica a través de las articulaciones sacroilíacas. La base del sacro está formada por la cara superior de la vértebra S1. Sus apófisis articulares superiores se articulan con las apófisis articulares inferiores de la vértebra L5. El borde anterior de la primera vértebra sacra proyectado anteriormente forma el promontorio del sacro. En las caras pélvica y dorsal hay cuatro pares de agujeros sacros para la salida de los ramos de los cuatro primeros nervios sacros y vasos que los acompañan. La cara pélvica del sacro es lisa y cóncava. Las cuatro líneas transversas indican donde se ha producido la fusión de las vértebras sacras. La cara posterior del sacro es rugosa y convexa. Las apófisis espinosas fusionadas forman la cresta sacra media. Las apófisis articulares fusionadas forman las crestas sacras intermedias y los vértices fusionados de las apófisis transversas forman las crestas sacras laterales. El hiato del sacro, en forma de U invertida, es el resultado de la ausencia de las láminas y apófisis espinosas de las vértebras S4 y S5. El hiato conduce al interior del conducto del sacro, el extremo inferior del conducto vertebral. Las astas del sacro, que vienen a ser las apófisis articulares inferiores de la vértebra S5, se proyectan inferiormente a cada lado del hiato del sacro y son una guía útil para su localización. La cara lateral del sacro tiene una cara articular en forma de pabellón auricular que participa en la articulación sacroilíaca.

Las cuatro vértebras del cóccix, con forma cónica, son los restos del esqueleto de la eminencia caudal semejante a una cola embrionaria. Las tres vértebras distales se fusionan hacia la mitad de la vida del individuo para formar el cóccix, un hueso semejante a un pico que se articula con el sacro.

CARACTERÍSTICAS REGIONALES DE LAS VÉRTEBRAS • DORSO

281

Anatomía de superficie de la columna vertebral Cuando se observa la superficie posterior del tronco, las curvaturas normales de la columna vertebral son aparentes, especialmente en una visión lateral (fig. S4-1 A).

Cuando el dorso está flexionado, se pueden observar las apófisis espinosas de las vértebras inferiores a C7 (fig. S4-1 B), la mayoría de las apófisis espinosas pueden palparse, incluso en individuos obesos, ya que normalmente la grasa no se acumula en la línea media. Aunque la de C7 es la apófisis visible más superior (vértebra prominente), la apófisis espinosa de T1 puede ser más prominente. Las apófisis espinosas de C2-C6 pueden palparse en el surco nucal entre los músculos del cuello; las apófisis espinosas de C3-C5 están separadas de la superficie por el ligamento nucal, lo que las hace más difíciles de palpar.

C1 no tiene apófisis espinosa. También son palpables las apófisis transversas de las vértebras C1, C6 y C7. Las de C1 pueden palparse mediante presión profunda posteroinferior a los vértices de las apófisis mastoides de los huesos temporales (relieves óseos posteriores a las orejas).

En las personas delgadas, las apófisis espinosas de las vértebras torácicas pueden observarse y palparse, de superior a inferior, empezando en la apófisis espinosa de C7. Los vértices de las apófisis espinosas torácicas no indican el nivel de los correspondientes cuerpos vertebrales ya que se solapan a la vértebra situada por debajo (se sitúan en el nivel de esa vértebra). En la región torácica, a cada lado de las apófisis espinosas, normalmente pueden palparse las apófisis transversas de las vértebras torácicas; en los individuos delgados, pueden palparse las costillas, desde el tubérculo al ángulo de la costilla, al menos en la parte inferior del dorso (inferior a la escápula).

Las apófisis espinosas de las vértebras lumbares son grandes y fáciles de observar cuando se flexiona el tronco y pueden palparse en el surco medio posterior (fig. S4-1 B).

Una línea horizontal que une los puntos más altos de las crestas ilíacas pasa a través del vértice de la apófisis espinosa de L4 y del disco IV L4-L5. Este es un punto de referencia que se utiliza cuando se ha de realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (v. el cuadro «Punción lumbar» en la pág. 297).

Las apófisis transversas están cubiertas con gruesos músculos y, a veces, pueden palparse.

La apófisis espinosa de S2 se sitúa en el centro de una línea trazada entre las espinas ilíacas posteriores superiores, indicadas por los hoyos de la piel formados por la

Lordosis cervical (curvatura secundaria)

Cifosis torácica (curvatura primaria)

Lordosis lumbar (curvatura secundaria)

Cifosis sacra (curvatura primaria)

A

Vista lateral de las curvaturas normales del dorso

Fig. S4-1. (Continúa)

inserción de la piel y la fascia profunda en estas espinas (fig. S4-1 C). Este nivel indica la extensión inferior del espacio subaracnoideo (cisterna lumbar). La cresta sacra media puede palparse en la línea media, inferior a la apófisis espinosa de L5. El hiato del sacro puede palparse

282

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

en el extremo inferior del sacro, en la parte superior de la hendidura interglútea, entre las nalgas. Clínicamente, el cóccix se examina con un dedo enguantado situado en el conducto anal, pudiendo palparse su vértice aproximadamente a 2,5 cm posterosuperiormente al ano. El

triángulo sacro está formado por las líneas que unen las espinas ilíacas posteriores superiores y la parte superior de la hendidura interglútea. El triángulo sacro, que delimita el sacro, es un área frecuente de dolor resultante de esguinces en la parte inferior del dorso.

Apófisis espinosa de la vértebra C7 (vértebra prominente) Apófisis espinosa de la vértebra T1

Apófisis espinosas de las vértebras lumbares Localización de la base del sacro

B

Vista posterior durante la flexión de la columna vertebral

Porciones espinales de los músculos erectores de la columna

Surco medio posterior

Línea horizontal que indica el plano supracrestal (puntos más altos de las crestas ilíacas) y cruza la apófisis espinosa de L4, disco IV de L4/L5

Apófisis espinosa de S2

Hoyos que indican la localización de las espinas ilíacas posteriores superiores

Parte superior de la hendidura interglútea

C

Vista posterior de la parte inferior del dorso

Fig. S4-1. (Continuación.)

ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL • DORSO

Articulaciones de la columna vertebral Las articulaciones de la columna vertebral incluyen las de los cuerpos vertebrales, las de los arcos vertebrales, las craneovertebrales, las costovertebrales (cap. 1) y las sacroilíacas (cap. 3).

ARTICULACIONES DE LOS CUERPOS VERTEBRALES Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son sínfisis (articulaciones cartilaginosas secundarias) estructuradas para soportar peso y tener resistencia. Las superficies articulares de vértebras adyacentes están conectadas por discos IV y ligamentos (fig. 4-3). Los discos IV, interpuestos entre los cuerpos de

283

vértebras adyacentes, proporcionan uniones fuertes entre los cuerpos vertebrales. Además de permitir el movimiento entre vértebras adyacentes, los discos presentan una deformación elástica, que les permite actuar como amortiguadores. Cada disco IV consta de un anillo fibroso, una parte fibrosa externa, y una masa central gelatinosa, el núcleo pulposo.

El anillo fibroso está constituido por laminillas concéntricas de fibrocartílago que forman la circunferencia del disco IV. Los anillos se insertan en los rebordes epifisarios redondeados de las caras intervertebrales (articulares) de los cuerpos vertebrales (fig. 4-3 C). Las fibras que forman cada laminilla discurren oblicuamente de una a otra vértebra; las fibras de una laminilla se disponen, normalmente, en ángulo recto respecto a las de las laminillas adyacentes.

Ligamento longitudinal posterior Núcleo pulposo

Anillo fibroso Disco intervertebral Laminillas concéntricas (cortadas) Ligamento longitudinal anterior

Cuerpo vertebral

B

Núcleo pulposo

Sección transversal

Anillo fibroso Reborde epifisario Ligamento longitudinal posterior

A

Agujero intervertebral

Anillo fibroso

C

Vista anterior

Cuerpo vertebral

Núcleo pulposo

Ligamento longitudinal anterior Placa de cartílago Sección sagital

Cue r verte po bral

Cuerpo vertebral Disco IV

Disco IV Cuerpo vertebral

D

Cuerpo vertebral

E Vista lateral del disco cuando se está en decúbito

Vista lateral del disco cuando se está en bipedestación (soportando peso)

Fig. 4-3. Discos intervertebrales (IV) y ligamentos longitudinales.

Cuerpo vertebral

F Vista anterior durante la flexión lateral

284

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

El núcleo pulposo es la porción central del disco IV (fig. 4-3).

Al nacer, los núcleos poseen alrededor de un 88% de agua e inicialmente son más cartilaginosos que fibrosos. Los núcleos pulposos se vuelven más anchos cuando se comprimen y más delgados cuando se tensan o estiran. Durante el movimiento de la columna vertebral (p. ej., flexión anterior y lateral, extensión, rotación), en un mismo disco se producen compresiones y tensiones; el núcleo turgente actúa como un fulcro semilíquido (figs. 4-3 D a F). Con la edad, los núcleos pulposos se deshidratan y pierden elastina y proteoglicanos al tiempo que ganan colágeno y, finalmente, se secan y se hacen granulosos.

Como resultado, los discos IV pierden su turgencia y se endurecen, con lo que se vuelven más resistentes a la deformación. Cuando ocurre esto, el anillo asume una gran parte de la carga vertical y las tensiones y compresiones asociadas. Las laminillas del anillo se engruesan con la edad y a menudo desarrollan fisuras y cavidades. Dado que las laminillas del anillo fibroso son delgadas y menos numerosas en la parte posterior que las situadas anterior y lateralmente, el núcleo pulposo no está centrado en el disco, sino que se sitúa más hacia atrás (fig. 4-3 C). El núcleo pulposo es avascular. Recibe sus nutrientes por difusión de los vasos sanguíneos de la periferia del anillo fibroso y cuerpo vertebral.

Entre las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis) no hay disco IV. El disco funcional más inferior se encuentra entre las vértebras L5 y S1. Los discos varían de espesor entre las diferentes regiones; son más gruesos, en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales que conectan, en las regiones cervical y lumbar (claramente más gruesos en esta última) y más delgados en la región torácica superior. Su espesor relativo está relacionado con el grado de movimiento, y sus formas variables generan las curvaturas secundarias de la columna vertebral. Los discos son más gruesos anteriormente en las regiones cervical y lumbar y de grosor más uniforme en la torácica.

Las «articulaciones» uncovertebrales (de Luschka) se localizan entre los ganchos del cuerpo (apófisis unciformes) de las vértebras C3-C6 y las superficies biseladas inferolaterales de los cuerpos vertebrales inmediatamente superiores (fig. 4-4).

Las articulaciones se hallan en los bordes laterales y posterolaterales de los discos IV. Las superficies que se articulan de estas estructuras semejantes a articulaciones están cubiertas de cartílago y contienen una cápsula llena de líquido. Algunos autores las consideran articulaciones sinoviales, otros las tienen por espacios degenerativos en los discos (fisuras) ocupados por líquido extracelular. Las «articulaciones» uncovertebrales son lugares frecuentes de formación de espolones (proyecciones óseas) que pueden causar dolor cervical.

El ligamento longitudinal anterior es una banda fibrosa, fuerte y ancha, que cubre y conecta las caras anterolaterales de los cuerpos vertebrales y discos IV (figs. 4-3 A y 4-5 A). El ligamento se extiende desde la cara pélvica del sacro hasta el tubérculo anterior de la vértebra C1 (atlas) y el hueso occipital, anterior al agujero magno. El ligamento longitudinal anterior

Núcleo pulposo Anillo fibroso

Cavidad articular de la articulación uncovertebral Gancho del cuerpo (apófisis unciforme)

Cuerpo

Fig. 4-4. Articulaciones uncovertebrales. Estas articulaciones se encuentran en el borde posterolateral de los discos IV cervicales.

mantiene la estabilidad de las articulaciones intervertebrales y limita la extensión de la columna vertebral. El ligamento longitudinal posterior es una banda más estrecha, un poco más débil que el anterior. El ligamento discurre dentro del conducto vertebral, a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales (figs. 4-3 A y C). Se une principalmente a los discos IV y en menor medida a los bordes posteriores de los cuerpos vertebrales desde C2 (axis) hasta el sacro. El ligamento longitudinal posterior ayuda a prevenir la hiperflexión de la columna vertebral y la hernia posterior de los discos IV. Está ampliamente inervado con terminaciones nerviosas nociceptivas (dolor).

ARTICULACIONES DE LOS ARCOS VERTEBRALES Las articulaciones de los arcos vertebrales son las articulaciones cigapofisarias. Se trata de articulaciones sinoviales planas entre las apófisis articulares superior e inferior de vértebras adyacentes. Cada articulación esta rodeada por una delgada cápsula articular laxa, que se une a los bordes de las caras articulares de las apófisis articulares de vértebras adyacentes (figs. 4-5 B y C). Diversos ligamentos accesorios unen las láminas, apófisis transversas y apófisis espinosas y ayudan a estabilizar las articulaciones. Las articulaciones cigapofisarias permiten movimientos de deslizamiento entre las apófisis articulares; la forma y disposición de las superficies articulares determinan el tipo de movimiento posible. Las articulaciones cigapofisarias están inervadas por ramos articulares que se originan de ramos mediales de los ramos posteriores de nervios espinales (fig. 4-6). Cada ramo articular inerva dos articulaciones adyacentes; por tanto, cada articulación está inervada por dos nervios.

285

ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL • DORSO

Ligamento supraespinoso Cápsula articular de la articulación cigapofisaria

Ligamento amarillo

Apófisis espinosa Ligamento interespinoso Ligamento amarillo Cola de caballo

Ligamento longitudinal posterior

Disco intervertebral

Núcleo pulposo

Seno venoso longitudinal

Anillo fibroso

Ligamento costotransverso superior

Espacio subaracnoideo Saco dural

Ligamento radiado

Placa de cartílago Anillo fibroso

Ligamento longitudinal anterior

A

B

Vista anterolateral

Pedículo (cortado)

Ligamento longitudinal posterior

Protuberancia occipital externa

Disco intervertebral

Ligamento intertransverso

Vista superior

Membrana atlantooccipital posterior

C1

Ligamento nucal Cápsula articular de la articulación cigapofisaria Ligamento interespinoso

Ligamento costotransverso lateral

Apófisis espinosa de la vértebra C7

C7

Ligamento interespinoso Ligamento supraespinoso

C

Vista posterolateral

Ligamento supraespinoso

D

Vista lateral

Fig. 4-5. Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral. A) Se han cortado los pedículos de las vértebras superiores y se han extirpado sus cuerpos. También se muestran una costilla y su articulación costovertebral y ligamentos asociados. B) En esta sección transversal de un disco IV y ligamentos asociados, se ha extirpado el núcleo pulposo para mostrar la placa de cartílago hialino que cubre la cara superior del cuerpo vertebral. C) Se ha extirpado el arco vertebral de la vértebra superior para mostrar el ligamento longitudinal posterior. D) Ligamentos de la región cervical.

LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LAS ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES Las láminas de arcos vertebrales adyacentes están unidas mediante un ancho tejido fibroelástico amarillento pálido, los denominados ligamentos amarillos, que se extienden casi vertical-

mente desde la lámina situada por encima a la de debajo (fig. 4-5 A). Los ligamentos unen las láminas de vértebras adyacentes, formando secciones alternas de la pared posterior del conducto vertebral. Los ligamentos amarillos resisten la separación de las láminas vertebrales conteniendo la flexión brusca de la columna vertebral y previenen de este modo la lesión de los discos IV.

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

286

Hernias discales (de los discos IV) La hernia o protrusión del núcleo pulposo, gelatinoso, en el interior o a través del anillo fibroso es una causa reconocida de dolor lumbar (lumbalgia) y en el miembro inferior. Si se ha producido la degeneración del ligamento longitudinal posterior y el desgaste del anillo fibroso, el núcleo pulposo puede herniarse en el interior del conducto vertebral y comprimir la médula espinal o las raíces de los nervios espinales en la cola de caballo (fig. A4-6 A).

Normalmente, las hernias se producen posterolateralmente, donde el anillo es relativamente delgado y no recibe refuerzos de los ligamentos longitudinales posterior o anterior. Una hernia posterolateral es más probable que sea sintomática debido a la proximidad de las raíces de los nervios espinales.

El dolor lumbar localizado de una hernia discal es el resultado de la presión sobre los ligamentos longitudinales y la periferia del anillo fibroso y de la inflamación local, provocada por la irritación química de sustancias liberadas por el núcleo pulposo roto. El dolor crónico se origina por la compresión, provocada por la hernia discal, de las raíces del nervio espinal y es referido al área (dermatoma) inervada por ese nervio. La hernia posterolateral es más Conducto vertebral Hernia del núcleo pulposo

Ligamento longitudinal posterior

frecuente en la región lumbar; aproximadamente el 95% de las protrusiones ocurre en los niveles L4-L5 o L5-S1.

En pacientes de edad avanzada, las raíces nerviosas son comprimidas más fácilmente a su salida, por el aumento de osificación (osteofitos) del agujero IV. La ciática, dolor lumbar y en el muslo, que irradia hacia abajo desde el dorso del muslo hacia la pierna, a menudo está causada por hernias discales lumbares u osteofitos que comprimen a los componentes L5 o S1 del nervio ciático. Las raíces del nervio espinal descienden hasta el agujero IV en el que emergerá el nervio espinal formado por su fusión.

El nervio que sale por un agujero IV determinado pasa a través de la mitad superior del agujero óseo y de este modo se sitúa por encima y no resulta afectado por una hernia discal a ese nivel. Sin embargo, las raíces nerviosas que discurren por el agujero IV inmediatamente inferior, pasan de un modo directo a través del área herniaria, es decir, la hernia del disco L4-L5 afecta a la raíz del nervio L5 (fig. A4-6 B).

Los síntomas que producen las protrusiones de los discos IV ocurren en la región cervical casi tan a menudo como en la región lumbar. En la región cervical, los discos IV se sitúan centralmente en el borde anterior del agujero IV, por lo que una hernia discal comprime el nervio que sale a ese nivel. No obstante, hay que recordar que los nervios espinales cervicales salen por encima de la vértebra del mismo número. Las protrusiones discales cervicales provocan dolor cervical, en el hombro, el brazo y la mano.

Núcleo pulposo Anillo fibroso

Cola de caballo en el líquido cefalorraquídeo Raíz del nervio espinal comprimida

Cola de caballo Defecto en el anillo fibroso

Hernia discal posterolateral que comprime las raíces del nervio espinal

Hernia del núcleo pulposo Núcleo pulposo

A

Anillo fibroso

B Hernia del disco intervertebral Fig. A4-6.

ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL • DORSO

287

Cola de caballo Ganglio sensitivo del nervio espinal en la vaina dural Ramo posterior del nervio espinal

Nervio espinal Ramo meníngeo (recurrente)

Apófisis articular superior Ramo anterior del nervio espinal

Ramos articulares del ramo posterior

Anillo fibroso Articulación cigapofisaria Ramo para el anillo fibroso del disco IV Apófisis transversa

Ramo medial del ramo posterior Ramo lateral del ramo posterior Ramo muscular Ramo muscular

Ramo cutáneo Vista posterolateral

Fig. 4-6. Nervios de las articulaciones intervertebrales. El ramo posterior se origina del nervio espinal por fuera del agujero IV y se divide en ramos medial y lateral, que inervan las articulaciones cigapofisarias.

Lesiones y alteraciones de las articulaciones cigapofisarias Cuando las articulaciones cigapofisarias se lesionan o desarrollan osteofitos, con el envejecimiento (artrosis), los nervios espinales relacionados resultan afectados. Esto provoca dolor a lo largo del patrón de distribución de los dermatomas y espasmos en los músculos derivados de los miotomas asociados (un miotoma consta de todos los músculos o partes de ellos que reciben inervación de un nervio espinal). La denervación de las articulaciones cigapofisarias lumbares es un procedimiento que puede usarse para el tratamiento de la lumbalgia (dolor lumbar) causada por la alteración de estas articulaciones. Los nervios se seccionan cerca de las articulaciones o se destruyen mediante rizolisis percutánea por radiofrecuencia (disolución de la raíz).

El proceso de denervación se dirige a los ramos articulares de los dos ramos posteriores de los nervios espinales adyacentes, ya que cada articulación recibe inervación del nervio que sale a ese nivel y del nervio suprayacente (fig. 4-6).

Los fuertes y elásticos ligamentos amarillos ayudan a preservar las curvaturas normales de la columna vertebral y a enderezarla después de su flexión. Las apófisis espinosas adyacentes están unidas por los delicados, casi membranosos, ligamentos interespinosos y el fuerte y fibroso ligamento supraespinoso (figs. 4-5 B y C). Este último ligamento se fusiona superiormente con el ligamento nucal, el fuerte ligamento medio del cuello (nuca hace referencia al dorso del cuello). El ligamento nucal está constituido por tejido fibroelástico engrosado que se extiende desde la protuberancia occipital externa y el borde posterior del agujero magno hasta las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. Dada la escasa longitud de las apófisis espinosas de C3-C5, el ligamento nucal sustituye al hueso en cuanto a proporcionar inserción a los músculos. Los ligamentos intertransversos (fig. 4-5 C), que conectan apófisis transversas adyacentes, están constituidos por fibras dispersas en la región cervical y cordones fibrosos en la región torácica. En la región lumbar, son delgados y membranosos.

ARTICULACIONES CRANEOVERTEBRALES Las articulaciones craneovertebrales incluyen las articulaciones atlantooccipitales, entre el atlas (vértebra C1) y el hueso occipital del cráneo, y las articulaciones atlantoaxiales, entre las vértebras C1 y C2. (El prefijo griego atlanto- hace referencia al atlas.) Estas articulaciones craneovertebrales son articulaciones sinovia-

288

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

les que carecen de discos IV. Su diseño permite un grado de movimiento más amplio que el del resto de la columna vertebral.

Articulaciones atlantooccipitales. Las articulaciones atlantooccipitales, entre las masas laterales de C1 (atlas) y los cóndilos occipitales (fig. 4-7 C), permiten la inclinación de la cabeza, como ocurre con la flexión y extensión del cuello cuando indicamos aprobación (movimiento del «sí»). El movimiento principal es la flexión, con una ligera flexión lateral (inclinación lateral) y rotación. Estas articulaciones también permiten la inclinación oblicua. Las articulaciones atlantooccipitales son articulaciones sinoviales de tipo elipsoideo (condíleo) y poseen cápsulas articulares delgadas y laxas. El cráneo y C1 también están conectados por las membranas atlantooccipitales anterior y posterior, que se extienden desde los arcos anterior y posterior de C1 hasta los bordes anterior y posterior del agujero magno (fig. 4-7 B).

Las membranas atlantooccipitales anterior y posterior ayudan a prevenir los movimientos excesivos de estas articulaciones.

Articulaciones atlantoaxiales. Hay tres articulaciones atlantoaxiales o atlantoaxoideas (fig. 4-7 A): dos (derecha e izquierda) articulaciones atlantoaxiales laterales entre las masas laterales de C1 y las caras articulares superiores de C2, y una articulación atlantoaxial media entre el diente de C2 y el arco anterior y el ligamento transverso del atlas. La articulación atlantoaxial media es una articulación trocoide, mientras que las articulaciones atlantoaxiales laterales son articulaciones sinoviales planas. El movimiento conjunto de las tres articulaciones atlantoaxiales permite a la cabeza girar de uno a otro lado, como cuando rotamos la cabeza para indicar desaprobación (movimiento del «no»). Durante este movimiento, el cráneo y la vértebra C1 rotan sobre C2, como una sola unidad. Durante la rotación de la cabeza, el diente de C2 actúa de pivote, que está sujeto en un anillo formado anteriormente por el arco anterior del atlas y posteriormente por el ligamento transverso del atlas. El ligamento transverso del atlas es un fuerte cordón fibroso que se extiende entre los tubérculos de las caras mediales de las masas laterales de la vértebra C1. Orientados verticalmente, pero más débiles, los fascículos longitudinales superior e inferior discurren desde el ligamento transverso del atlas hacia el hueso occipital, superiormente, y hacia el cuerpo de C2, inferiormente. Juntos, el ligamento transverso y los fascículos longitudinales forman el ligamento cruciforme, así denominado debido a su semejanza con una cruz (fig. 4-7 C).

Los ligamentos alares se extienden desde los lados del diente a los bordes laterales del agujero magno. Estos cortos cordones redondeados unen el cráneo a la vértebra C1 y sirven como ligamentos de contención, que previenen la rotación excesiva de las articulaciones.

La membrana tectoria, la fuerte prolongación superior del ligamento longitudinal posterior, cruza la articulación atlantoaxial media y, a través del agujero magno, llega hasta el suelo central de la cavidad craneal. Discurre desde el cuerpo de C2 hasta la cara interna del hueso occipital y cubre los ligamentos alares y transverso (figs. 4-7 B y C).

Rotura del ligamento transverso del atlas Cuando el ligamento transverso del atlas se rompe, el diente del axis se encuentra libre, provocando una subluxación atlantoaxial o una luxación incompleta de la articulación atlantoaxial media. Cuando se produce una luxación completa, el diente del axis puede dirigirse hacia el interior de la parte superior de la médula espinal cervical, y provocar tetraplejía (parálisis de los cuatro miembros), o hacia el interior de la médula oblongada o del tronco del encéfalo, y causar la muerte.

Rotura de los ligamentos alares Los ligamentos alares son más débiles que el ligamento transverso del atlas. En consecuencia, la flexión y rotación combinadas de la cabeza pueden desgarrar uno o ambos ligamentos alares. La rotura de un ligamento alar provoca un incremento del grado de movimiento hacia el lado opuesto, de aproximadamente un 30%.

Movimientos de la columna vertebral Los posibles movimientos de la columna vertebral son (fig. 4-8): flexión, extensión, flexión lateral (inclinación lateral) y rotación (torsión). El grado de movimiento de la columna vertebral varía de acuerdo con la región y el individuo. Con la edad, el grado de movimiento normal posible en adultos jóvenes sanos se reduce generalmente un 50% o más. La movilidad de la columna es principalmente el resultado de la compresibilidad y elasticidad de los discos IV. El grado de movimiento de la columna vertebral está limitado por: • el grosor, elasticidad y compresibilidad de los discos IV; • la forma y orientación de las articulaciones cigapofisarias; • la tensión de las cápsulas articulares de las articulaciones cigapofisarias; • la resistencia de los músculos y ligamentos del dorso (como los ligamentos amarillos y el ligamento longitudinal posterior); • la unión con la caja torácica (costillas); • el volumen de los tejidos circundantes.

Los músculos del dorso que producen los movimientos de la columna vertebral se describen más adelante; no obstante, los movimientos no son producidos exclusivamente por ellos. Están ayudados por la gravedad y la acción de los músculos anterolaterales del abdomen (v. cap. 2). Los movimientos entre vértebras adyacentes tienen lugar en los elásticos núcleos pulposos de los

MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL • DORSO

Tubérculo anterior del atlas

289

Cavidad anterior de la articulación atlantoaxial media

Diente del axis

Cara articular superior del atlas

Ligamento transverso del atlas Arco posterior del atlas (C1)

Cavidad posterior de la articulación atlantoaxial media Conducto vertebral

Apófisis espinosa del axis (C2)

A

Vista superior

Duramadre (borde de corte) Ligamento del vértice del diente Membrana atlantooccipital anterior

Membrana tectoria Fascículo longitudinal superior del ligamento cruciforme Ligamento transverso del atlas Membrana atlantooccipital posterior

Cavidad anterior de la articulación atlantoaxial media Diente del axis Cuerpo del axis (C2)

Fascículo longitudinal inferior del ligamento cruciforme Membrana atlantoaxial posterior

Ligamento longitudinal anterior

B

Sección media

Ligamento amarillo Ligamento interespinoso Ligamento longitudinal posterior

Membrana tectoria Ligamento alar

Fascículo longitudinal superior Fascículos del ligamento cruciforme

C

Ligamento transverso del atlas Fascículo longitudinal inferior

Vista posterior

Cápsula articular de la articulación atlantooccipital Atlas Articulación atlantoaxial (lateral) Agujero transverso Axis Membrana tectoria

Fig. 4-7. Articulaciones craneovertebrales. A) Obsérvese el amplio agujero vertebral del atlas (vértebra C1), que está dividido en dos orificios por el ligamento transverso. El orificio posterior, más grande, es para el paso de la médula espinal, mientras el orificio anterior, más pequeño, es para el diente del axis (vértebra C2). B) Ligamentos y articulaciones. C) Partes del ligamento cruciforme.

290

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

Extensión Flexión

Flexión lateral

Rotación

Fig. 4-8. Movimientos de la columna vertebral.

discos IV y en las articulaciones cigapofisarias. La orientación de estas últimas articulaciones permite algunos movimientos y restringe otros. Aunque los movimientos entre vértebras adyacentes son relativamente pequeños, sobre todo en la región torácica, la suma de todos ellos produce un considerable grado de movimiento de la columna vertebral en conjunto (p. ej., cuando se flexiona al tocar los dedos de los pies con los de las manos). Los movimientos de la columna vertebral son más amplios en las regiones cervical y lumbar que en las otras. La flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación del cuello son especialmente amplias debido a que:

la torsión del esqueleto axial que se produce cuando se mira hacia atrás por encima del hombro. Sin embargo, la flexión, incluso la lateral, es limitada en la región torácica.

• los discos IV, aunque relativamente más delgados que los otros discos, son relativamente gruesos para el pequeño tamaño de los cuerpos vertebrales de esta región; • las caras articulares de las articulaciones cigapofisarias son relativamente grandes y los planos articulares son casi horizontales; • las cápsulas articulares de las articulaciones cigapofisarias son laxas; • el cuello es relativamente delgado (con menor volumen de tejidos blandos circundantes).

• • • •

La flexión de la columna vertebral es mayor en la región cervical. Los planos articulares de la región lumbar orientados sagitalmente están adecuados para la flexión y la extensión. La extensión de la columna vertebral es más marcada en la región lumbar y normalmente más amplia que la flexión; no obstante, en esta zona el encaje de las apófisis articulares previene la rotación. La región lumbar, al igual que la cervical, tiene grandes discos IV (el mayor de ellos se encuentra aquí) en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales. La flexión lateral de la columna vertebral es mayor en las regiones cervical y lumbar.

En contraposición, la región torácica tiene discos IV relativamente delgados para el tamaño de los cuerpos vertebrales. En esta parte de la columna vertebral también se consigue una relativa estabilidad mediante su conexión con el esternón por medio de las costillas y los cartílagos costales. Aquí los planos articulares se sitúan sobre un arco centrado sobre el cuerpo vertebral, lo que permite la rotación en la región torácica. Esta rotación de la parte superior del tronco, en combinación con la permitida en la región cervical y en las articulaciones atlantoaxiales, permite

Vascularización de la columna vertebral Las vértebras están irrigadas por ramas periósticas y ecuatoriales de las principales arterias cervicales y segmentarias y sus ramas espinales. Las ramas espinales que irrigan las vértebras son ramas de la arterias (fig. 4-9 A): vertebrales y cervicales ascendentes en el cuello; intercostales posteriores en la región torácica; subcostales y lumbares en el abdomen; iliolumbares y sacras media y laterales en la pelvis.

Las ramas espinales penetran por los agujeros IV y se dividen en ramas poscentral y prelaminar (anterior y posterior del conducto vertebral) que discurren hacia el cuerpo vertebral y el arco vertebral, respectivamente. Las ramas más grandes de las ramas espinales se prolongan como arterias radiculares o medulares segmentarias, terminales, que se distribuyen hacia las raíces posterior y anterior de los nervios espinales y sus cubiertas y hacia la médula espinal.

Las venas espinales forman plexos venosos a lo largo de la columna vertebral tanto interna (plexo venoso vertebral interno) como externamente (plexo venoso vertebral externo) respecto al conducto vertebral (figs. 4-9 B y C). Las grandes y tortuosas venas basivertebrales se forman en el interior de los cuerpos vertebrales y emergen por agujeros situados en sus superficies (sobre todo en la cara posterior) y drenan en el plexo venoso vertebral externo y especialmente en el interno. Las venas intervertebrales reciben venas desde la médula espinal y plexos venosos vertebrales a medida que acompañan a los nervios espinales a través de los agujeros IV para drenar en las venas vertebrales del cuello y venas segmentarias del tronco.

Nervios de la columna vertebral Además de las articulaciones cigapofisarias (inervadas por ramos articulares de los ramos mediales de los ramos posterio-

291

NERVIOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL • DORSO

Rama prelaminar para el arco vertebral, las meninges y la médula espinal

Arteria radicular o medular segmentaria

Plexo venoso vertebral externo posterior

Rama posterior de la arteria lumbar

Senos longitudinales anterior y posterior Vena intervertebral

Continuación anterior de la arteria lumbar

Rama postcentral Vena lumbar

Rama espinal de la arteria lumbar Arteria lumbar

Vena lumbar ascendente

Arterias nutricias Rama ecuatorial

Vena basivertebral

Aorta Plexo venoso vertebral externo anterior

Rama perióstica

A

B

Vista superior Nervio Ramo espinal posterior

Plexo venoso vertebral interno (epidural) Plexo venoso vertebral externo anterior

Duramadre Ramo meníngeo recurrente) Ramo anterior Ramo comunicante gris Ganglio simpático Tronco simpático

Vista superior

Plexo interno anterior

Plexo venoso vertebral externo posterior

Aracnoides Duramadre Ligamento longitudinal posterior

Venas basivertebrales

Ramo comunicante con el ramo meníngeo

Disco intervertebral

Cuerpo vertebral

Disco intervertebral

Ligamento longitudinal anterior

C

Plexo interno posterior

Vista superior

Apófisis espinosa

D

Sección sagital media

Fig. 4-9. Vascularización e inervación de las vértebras. Se muestran la irrigación arterial (A), el drenaje venoso (B), la inervación (C) y los plexos venosos vertebrales (D).

res), la columna vertebral está inervada por ramos meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales (fig. 4-9 C). La mayoría de los ramos meníngeos discurren hacia atrás a través del agujero IV, pero algunos de ellos permanecen fuera del conducto vertebral. Los ramos situados fuera del conducto inervan los

anillos fibrosos y el ligamento longitudinal anterior; los que se encuentran dentro del conducto inervan el periostio, los ligamentos amarillos, los anillos fibrosos posteriormente, el ligamento longitudinal posterior, la duramadre espinal y los vasos sanguíneos del interior del conducto vertebral.

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

292

Médula espinal y meninges La médula espinal, las meninges espinales, las raíces de los nervios espinales y las estructuras vasculonerviosas que las abastecen se hallan en el conducto vertebral (fig. 4-10). La médula espinal, el principal centro reflejo y vía de conducción entre el cuerpo y el encéfalo, es una estructura cilíndrica ligeramente aplanada anterior y posteriormente. Está protegida por las vértebras y sus ligamentos y músculos asociados, las meninges espinales y el líquido cefalorraquídeo (LCR). La médula espinal se inicia como continuación de la médula oblongada (bulbo raquídeo), la parte caudal del tronco del encéfalo. En Cuerpo vertebral C1 C2

• la intumescencia cervical se extiende desde los segmentos C4 a T1 de la médula espinal, y la mayoría de los ramos

Médula espinal y nervios en A

Nervios

Cervical Torácica Lumbar Sacra Coccígea

C1 C2 C3 Segmentos cervicales

C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3

T1

el recién nacido, el extremo inferior de la médula espinal se encuentra normalmente opuesto al disco IV entre las vértebras L2 y L3. En el adulto, la médula espinal termina normalmente en situación opuesta al disco IV entre las vértebras L1 y L2; no obstante, el extremo afilado, el cono medular, puede terminar superiormente al nivel de T12, o prolongarse inferiormente hasta L3. De este modo, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios superiores del conducto vertebral. La médula espinal está engrosada en dos regiones, en relación con la inervación de los miembros:

Intumescencia cervical (C4-T1)

Segmentos torácicos

T4 T5 T6 T7 T8

Médula espinal Saco dural

Médula espinal en el conducto vertebral

Espacio subaracnoideo Duramadre

T9

Cono medular

T10 T11

Segmentos lumbares Intumescencia lumbosacra (T11-S1) Segmentos sacros

T12 L1 L1

Cola de caballo en la cisterna lumbar

Segmentos coccígeos L2

Filum terminal

Cola de caballo

L3 L4 Sacro L5 S1

S1

Co1

A

Vista lateral

Filum terminal S2 S3 S4 S5

Cóccix

Co1

B

Vista posterolateral

Fig. 4-10. Médula espinal, meninges espinales y estructuras relacionadas en el conducto vertebral. Obsérvese la relación de los segmentos de la médula espinal y los nervios espinales con la columna vertebral adulta.

MENINGES ESPINALES Y LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO • DORSO

anteriores de los nervios espinales que se originan de ésta forman los plexos braquiales, que inervan los miembros superiores (cap. 6); • la intumescencia lumbosacra (lumbar) se extiende desde los segmentos L1 a S3 de la médula espinal, y los ramos anteriores de los nervios espinales que se originan de esta forman los plexos lumbares y sacros que inervan a los miembros inferiores (cap. 5). Las raíces de los nervios espinales que se originan de la intumescencia lumbosacra y el cono medular forman la cola de caballo, el haz de raíces de nervios espinales que discurre a través de la cisterna lumbar (espacio subaracnoideo).

Estructura de los nervios espinales Un total de treinta y un pares de nervios espinales están vinculados a la médula espinal: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo (fig. 4-10 A). Múltiples filetes radiculares (raicillas) emergen de las caras posterior y anterior de la médula espinal y convergen para formar las raíces posterior y anterior de los nervios espinales (figs. 4-11 A y B). La porción de la médula espinal de la que emergen los filetes radiculares de un par de raíces constituye un segmento de la médula espinal.

Las raíces posteriores de los nervios espinales contienen fibras aferentes (o sensitivas) desde la piel, los tejidos subcutáneo y profundos y, a menudo, las vísceras. Las raíces anteriores de los nervios espinales contienen fibras eferentes (o motoras) para la musculatura esquelética y muchas contienen fibras autónomas presinápticas. Los cuerpos celulares de los axones somáticos que contribuyen a las raíces anteriores se hallan en las astas anteriores de la sustancia gris de la médula espinal (fig. 4-11 C), mientras que los cuerpos celulares de los axones que forman las raíces posteriores están fuera de la médula espinal en los ganglios sensitivos de los nervios espinales (ganglios de las raíces posteriores) en los extremos distales de las raíces posteriores.

Las raíces nerviosas anterior y posterior se unen en sus puntos de salida del conducto vertebral para formar un nervio espinal.

Los nervios C1 carecen de raíces posteriores en el 50% de las personas y el nervio coccígeo (Co1) puede estar ausente. Cada nervio espinal se divide casi inmediatamente en un ramo posterior y un ramo anterior (fig. 4-11 A). Los ramos posteriores inervan la piel y los músculos profundos del dorso; los ramos anteriores inervan los miembros y el resto del tronco.

En los adultos, la médula espinal es más corta que la columna vertebral; por tanto, hay una oblicuidad progresiva de las raíces de los nervios espinales a medida que la médula desciende (fig. 4-10).

293

A causa del aumento de la distancia entre los segmentos de la médula espinal y las correspondientes vértebras, la longitud de las raíces nerviosas aumenta progresivamente a medida que se aproximan al extremo inferior de la columna vertebral. Los filetes radiculares de los nervios lumbares y sacros son los más largos.

Descienden hasta alcanzar sus agujeros IV de salida en las regiones lumbar y sacra de la columna vertebral, respectivamente. El haz de raíces de nervios espinales que atraviesa la cisterna lumbar (espacio subaracnoideo), dentro del conducto vertebral caudal, hasta la terminación de la médula espinal semeja una cola de caballo, de ahí su denominación (figs. 4-10 B y 4-11 D).

El extremo inferior de la médula espinal tiene forma cónica y se estrecha para configurar el cono medular. De su extremo inferior desciende, entre las raíces de los nervios espinales de la cola de caballo, el filum terminal. Está constituido principalmente por piamadre aunque su extremo proximal también incluye vestigios de tejido nervioso, tejido conectivo y neuroglia.

El filum terminal incorpora capas de aracnoides y duramadre a medida que penetra en el extremo inferior del saco dural y pasa a través del hiato del sacro para, por último, unirse al cóccix posteriormente. El filum terminal sirve como anclaje para el extremo terminal del saco dural, la continuación de la duramadre inferior al cono medular.

Meninges espinales y líquido cefalorraquídeo En conjunto, la duramadre, la aracnoides y la piamadre que rodean a la médula espinal forman las meninges espinales.

Estas membranas y el LCR rodean, soportan y protegen la médula espinal y las raíces de los nervios espinales, incluidas las de la cola de caballo.

La duramadre espinal, compuesta de un fuerte tejido fibroso, algo elástico, es la membrana de recubrimiento más externa de la médula espinal (fig. 4-11). La duramadre espinal está separada de las vértebras por el espacio epidural (tabla 4-5). La duramadre espinal forma el saco dural espinal, una larga vaina tubular dentro del conducto vertebral. El saco dural espinal se adhiere al borde del agujero magno del cráneo, donde se continúa con la duramadre craneal. El saco dural espinal es atravesado por los nervios espinales y se ancla inferiormente en el cóccix por medio del filum terminal. La duramadre espinal se extiende por el interior de los agujeros IV y a lo largo de las raíces nerviosas posteriores y anteriores, distalmente a los ganglios sensitivos de los nervios espinales para formar las vainas o manguitos durales de

Tabla 4-5. Espacios asociados con las meninges espinales Espacio

Localización

Contenido

Extradural (epidural)

Entre la pared del conducto vertebral y la duramadre

Grasa (tejido conectivo laxo); plexos venosos vertebrales internos; por debajo de la vértebra L2, raíces de los nervios espinales

Subaracnoideo

Entre la aracnoides y la piamadre

LCR; trabéculas aracnoideas; arterias radiculares, segmentarias, medulares y espinales; venas

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

294

Meninges Duramadre

Piamadre Aracnoides Duramadre

Piamadre Filetes radiculares posteriores Aracnoides Ligamento dentado

Manguito dural de la raíz

Raíz posterior

Ramo posterior Ramo anterior Nervio espinal

A

Raíz anterior

Médula espinal Filetes radiculares posteriores

Asta posterior de la sustancia gris

Ganglio sensitivo del nervio espinal

Trabéculas aracnoideas Sustancia blanca de la médula espinal

Filetes radiculares anteriores Filetes radiculares posteriores (cortados)

Espacio subaracnoideo

Ligamento dentado Filetes radiculares anteriores

Ligamento dentado

Duramadre Piamadre

Aracnoides

Asta anterior de la sustancia gris

Piamadre Aracnoides Interfase duramadrearacnoides

B

C

Vista posterior

Agujero sacro posterior

Duramadre

Sección transversal Raíz posterior

Ganglio sensitivo del nervio espinal

Conducto del sacro

Raíces nerviosas de la cola de caballo (amarillo) cubiertas con piamadre (rosa) Aracnoides

Ramo posterior Sacro

Agujero sacro anterior

Ramo anterior

Cóccix

D

Vista superior

N. espinal

Raíz anterior

D

Filum terminal

Sección coronal

Duramadre

Espacio subaracnoideo (cisterna lumbar)

Fig. 4-11. Médula espinal y meninges espinales. A) Estructuras de la médula espinal y meninges. B) Meninges seccionadas y reclinadas. La piamadre cubre la médula espinal y se proyecta lateralmente como ligamento dentado. C) Partes de la médula espinal y meninges. D) Detalle de los primeros agujeros sacros.

FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

310

Diagnóstico por la imagen del dorso Las radiografías convencionales son excelentes para las estructuras de contraste elevado, como el hueso (fig. 4-17 A).

La llegada de la radiografía digital ha permitido mejorar la resolución del contraste. La mielografía es un estudio con contraste radiopaco que permite la visualización de la médula espinal y las raíces de los nervios espinales

(fig. 4-17 B). En esta técnica, se extrae LCR mediante punción lumbar y se reemplaza por la inyección de material de contraste en el espacio subaracnoideo espinal. Esta técnica muestra la extensión del espacio subaracnoideo y sus prolongaciones alrededor de las raíces de los nervios espinales dentro de sus vainas de duramadre.

C3 Articulación uncovertebral Labio superior del cuerpo vertebral de C5 Pedículo

1.a costilla C7 Apófisis transversa de T2 Clavícula Apófisis espinosa de T2

A

Proyección anteroposterior

Pedículo

Cuerpo vertebral de L3

Contraste en las vainas durales de las raíces (extensiones del espacio subaracnoideo alrededor de las raíces de los nervios espinales) Cola de caballo

Cisterna lumbar dentro del saco dural

B

Proyección anteroposterior

Fig. 4-17. Imágenes de la columna vertebral. A) Radiografía de la región cervical de la columna vertebral. Puntas de flecha, bordes de la columna de aire (negro) en la tráquea; área del recuadro, columna de apófisis articulares y apófisis transversas que se solapan. B) Mielografía de la región lumbar de la columna vertebral.

311

MÚSCULOS SUBOCCIPITALES Y PROFUNDOS DEL CUELLO • DORSO

La TC diferencia entre las sustancias blanca y gris del encéfalo y la médula espinal. También mejora la valoración radiológica de las fracturas de la columna vertebral, especialmente en la determinación del grado de compresión de la médula espinal. Las vértebras, por ser más densas, atenúan bastante el haz de rayos X y, por tanto, se muestran blancas en las tomografías (fig. 4-18 C). Los discos IV tienen una densidad más alta que el tejido adiposo circundante del espacio extradural y el LCR del espacio subaracnoideo. De este modo, las hernias discales son reconocibles en las imágenes de TC.

Tráquea

La RM, igual que la TC, es una técnica de diagnóstico por la imagen asistida por un sistema informático, aunque no se utilizan rayos X como en la TC. La RM produce imágenes muy buenas de la columna vertebral, médula espinal y LCR (figs. 4-18 A y B). La RM demuestra con claridad los componentes de los discos IV y muestra su relación con los cuerpos vertebrales y los ligamentos longitudinales. Las hernias de los núcleos pulposos y sus relaciones con las raíces de los nervios espinales también están bien definidas. La RM es la técnica de diagnóstico por la imagen preferida para la evaluación de los trastornos del disco IV y está reemplazando gradualmente a la mielografía y a la TC en su estudio.

T1 T2

Saco dural T3 Médula espinal Articulación manubrioesternal

T4 T5

C1

AM

D

T6

ECM AV

T8

AM

DIV C3

T7 Disco intervertebral

C1

C2

ECM

C4

Cuerpo del esternón T9 Ligamento supraespinoso Apófisis xifoides

C5

T10

C6 Esc

T11

C7

Apófisis espinosas T12 P

A

RM sagital media

B

T1 P

RM coronal Arteria ilíaca común izquierda Disco intervertebral

Psoas mayor Apófisis articular superior de L5 Articulación cigapofisaria Cola de caballo en la cisterna lumbar Apófisis articular inferior de L4 Lámina del arco vertebral

C

TC transversal

Apófisis espinosa

Fig. 4-18. Imágenes de RM y TC de la columna vertebral. A) RM de la región torácica. B) RM de la región cervical. D, diente del axis; DIV, disco intervertebral; P, pulmón; AM, apófisis mastoides; Esc, escalenos; ECM, esternocleidomastoideo; AV, arteria vertebral. C) TC del disco IV L4-L5; obsérvese la cola de caballo, las articulaciones cigapofisarias y el arco vertebral.

Para más información sobre nuestros títulos en español, contacte con su representante: José Romero (Ventas México) WOLTERS KLUWER HEALTH CERRO DEL TUERA 27, COLONIA OXTOPULCO UNIVERSIDAD, DELEGACIÓN COYOACÁN, 04318, MÉXICO, D.F. Tel: (+552) 55 5524 4948 · Fax: (+52) 55 5524 4763 Celular: (+52) 1 55 4080 5386 Mail: jose.romero@wolterskluwer.com

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'6/%".&/504 %& "/"50.Ê" $0/ 03*&/5"$*Î/ $-Ê/*$" Texto básico que tiene como finalidad proporcionar al lector una visión completa de la anatomía humana. Es una obra de consulta sencilla y bien estructurada dirigida tanto a los profesionales de la medicina y disciplinas relacionadas como a los estudiantes de medicina. A estos últimos les resultará muy útil para los cursos posteriores gracias a su orientación clínica, y también porque favorece la revisión rápida de los conceptos anatómicos en la preparación de exámenes.

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