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Hemorragia subaracnoidea

Epidemiología La complicación más frecuente y más grave de los aneurismas intracraneales • La incidencia de hemorragia subaracnoidea aneurismática es de 4-10:100.000 por año.

Aneurismas

DEFINICIÓN

Etiología, fisiopatología y patogenia Las causas incluyen rotura de aneurisma y traumatismo craneocerebral • La hemorragia subaracnoidea prepontina (sangrado por delante de la protuberancia en la región perimesencefálica sólo con un sangrado mínimo en otros espacios del LCR) se debe a la rotura de las venas prepontinas o perimesencefálicas.

SIGNOS EN LAS IMÁGENES Técnica de elección TC.

Hallazgos en la TC Hiperdensidad en las cisternas basales y, en ocasiones, también en los espacios periféricos de LCR, según la localización del aneurisma roto y la distribución de la sangre (cisterna insular, fisura longitudinal y cisterna quiasmática) • Los aneurismas de la arteria cerebral o comunicante anterior y las arterias cerebelosas posteroinferiores a menudo se acompañan por hematoma intracerebral o intracerebeloso, respectivamente • La sensibilidad de la TC es del 85 al 100% dentro de las primeras 24 horas, después de lo cual disminuye.

Hallazgos en la RM Hemorragia subaracnoidea aguda: Hiperintensa en las imágenes ponderadas en T2 e isointensa en las imágenes en T1 • La sensibilidad en la fase aguda para las imágenes en T1 y T2 es sólo del 36 al 50%; es mayor para las imágenes de densidad protónica y de FLAIR. Hemorragia subaracnoidea subaguda (después del día 5): La sensibilidad de las imágenes de FLAIR y densidad protónica tridimensionales es casi del 100% y, por lo tanto, es mayor que en la TC. Hemorragia subaracnoidea crónica: Las imágenes ponderadas en T2 y con densidad de protones revelan hipointensidad en las leptomenínges adyacentes (depósitos de hemosiderina, p. 244), en especial en la superficie de la protuberancia y el cerebelo y a lo largo de la cisterna interpeduncular.

Hallazgos en la ASD En el 20% de los casos la ASD inicial no demostrará un aneurisma • En la hemorragia subaracnoidea prepontina, la ASD no demostrará un aneurisma hasta en el 70% de los casos • Puede detectarse vasoespasmo • Se presentan aneurismas múltiples en el 20% de los casos (véase también p. 62) • Cuando no se detectan aneurismas, la ASD debe repetirse dentro de los 10 días o cuando ya no se detecta vasoespasmo en la ecografía Doppler.

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Hemorragia subaracnoidea

Aneurismas

Fig. 3.1 Hemorragia subaracnoidea. TC axial. Hiperdensidad bilateral con valores de Hounsfield equivalentes a la sangre en las cisternas basales (espacio subaracnoideo).

ASPECTOS CLÍNICOS Presentación típica Depende de la gravedad del sangrado • Clasificación de Hunt y Hess: – Grado I: Sólo cefaleas intensas con inicio brusco “como nunca antes tuve”.

En el 30% de todos los casos después de un esfuerzo físico.

– Grado II: Los síntomas adicionales incluyen rigidez de nuca y parálisis de nervios craneales.

– Grado III: Los síntomas adicionales incluyen alteraciones leves del sensorio • Desorientación • Déficits neurológicos focales.

– Grado IV: Alteraciones graves del sensorio • Hemiparesia grave.

– Grado V: Coma.

Opciones terapéuticas Colocación de un coil o un clip en el aneurisma roto • Tratamiento del vasoespasmo • Tratamiento sintomático.

Evolución y pronóstico Puede ocurrir vasoespasmo, que comienza el tercer día después de la hemorragia subaracnoidea, que conduce a la isquemia cerebral • La rotura recurrente del aneurisma con hemorragia subaracnoidea recurrente ocurre en el 20% de los casos dentro de las 24 horas • Hidrocefalia comunicante.

¿Qué necesita saber el médico?

Causa de la hemorragia subaracnoidea • ¿Se presenta vasoespasmo? • ¿Hay hidrocefalia?

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Hemorragia subaracnoidea

Aneurismas

Fig. 3.2 Hemorragia subaracnoidea prepontina. Imagen de RM axial en T1.

Hiperintensidad en la cisterna prepontina (flechas).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Meningitis

– Refuerzo lineal o en focos de las meninges – Hallazgos del LCR

Carcinomatosis meníngea – Refuerzo nodular de las meninges Medio de contraste en el espacio subaracnoideo

– Días a horas después de la mielografía existen valores de hiperdensidad (>100 HU) en la totalidad del espacio subaracnoideo

PERLAS Y ERRORES No obtener una angiografía de cuatro vasos que permita determinar la causa.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Grunwald IQ et al. Klinik, Diagnostik und Therapie der Subarachnoidalblutung. Radiologe 2002; 42 (11): 860-870 Seiler RW et al. Die Subarachnoidalblutung. Ther Umsch 1996; 53 (7): 585-589 Wiesmann M et al. Kernspintomographischer Nachweis der Subarachnoidalblutung. Röfo Fortschr Geb Röntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2004; 176 (4): 500-505

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Aneurisma sacular

Aneurismas

DEFINICIÓN Epidemiología Prevalencia: 1-8%.

Etiología, fisiopatología y patogenia Un aneurisma es la dilatación de un vaso sanguíneo • Los aneurismas saculares representan la forma más frecuente.

Factores de riesgo: Antecedentes familiares de aneurismas intracraneales • Enfermedad poliquística renal autosómica dominante • Displasia fibrosa • Coartación de aorta • Tabaquismo.

Patogenia: Degeneración y debilitamiento de la lámina elástica interna y las fibras de colágeno de la pared arterial • Aspectos hemodinámicos.

Localización: Bifurcaciones u orígenes de los siguientes vasos en orden de frecuencia: arterias cerebral anterior, cerebral media, carótida interna, basilar y vertebrales.

SIGNOS EN LAS IMÁGENES Técnica de elección ASD.

Hallazgos en la TC Hiperdensidad extraaxial redondeada a ovalada en una de las localizaciones típicas • Un aneurisma visible en la TC simple suele tener un diámetro >5 mm • Calcificación de la pared arterial • Refuerzo importante en la TC después de la administración de contraste y en la angiografía por TC • Un vaso parcialmente trombosado se puede reconocer como un defecto de llenado o una brecha en el medio de contraste • La sensibilidad de la angiografía por TC para los aneurismas >5 mm es de alrededor del 94%; para los aneurismas <5 mm es sólo de un 60%.

Hallazgos en la RM La señal de la RM es compleja porque depende de la secuencia de la RM y de la velocidad y dirección del flujo sanguíneo • Puede haber trombosis parcial o completa • La pérdida de señal debida a flujo sanguíneo (vacío de flujo) es más aparente en las imágenes de densidad protónica y T2 • La intensidad de la señal de la sospecha de un trombo depende de su edad • La sensibilidad de la angiografía por RM para los aneurismas de más de 5 mm es de alrededor del 86%; para los aneurismas de menos de 5 mm es sólo de un 35%.

Hallazgos en la ASD El aneurisma se visualiza como una dilatación del vaso subyacente • Se demuestra la anatomía precisa (relación proporcional del cuello con el saco del aneurisma, relación con los vasos que nacen del aneurisma) • La ASD también es necesaria para demostrar aneurismas más pequeños (que miden menos de 5 mm) en presencia de una hemorragia subaracnoidea • La ASD ayuda a planificar el tratamiento y a determinar si el aneurisma puede ser tratado mediante la oclusión del vaso subyacente (circulación colateral).

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Aneurisma sacular

c

b

Aneurismas

a

Fig. 3.3 a-c Aneurisma sacular de la trifurcación de la arteria cerebral media.

Imagen de RM axial en T2 (a), ASD coronal después de la inyección de la arteria carótida interna derecha (b) y angiografía rotacional tridimensional (c).

Vacío de señal de forma ovalada que se origina en el tronco principal de la arteria cerebral media derecha (a, flechas).

Dilatación vascular que mide aproximadamente 15 mm (b,c).

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Aneurisma sacular

Aneurismas

a

b

Fig. 3.4 a,b Aneurisma del extremo de la arteria basilar. ASD coronal después de la inyección de la arteria vertebral izquierda. Aneurisma que mide aproximadamente 10 mm antes (a) y después (b) de la embolización endovascular (colocación de coils) con coils de platino.

ASPECTOS CLÍNICOS Presentación típica Habitualmente asintomático • Parálisis de nervios oculomotor (motor ocular común) y troclear (patético) con deterioro visual • Cefalea • Enfermedad tromboembólica con accidente cerebrovascular isquémico por un aneurisma parcial o totalmente trombosado • La complicación más grave es la rotura con hemorragia subaracnoidea.

Riesgo de rotura acumulado estimado a los 5 años: – Aneurisma de menos de 7 mm: 0% (arterias carótida interna, cerebral anterior, cerebral media) o 2,5%, respectivamente (arterias vertebrales y basilar).

– Aneurismas que miden 7-12 mm: 2,6% (arterias carótida interna, cerebral anterior, cerebral media) o 14,5%, respectivamente (arterias vertebrales y basilar).

– Aneurismas que miden 13-24 mm: 14,5% (arterias carótida interna, cerebral anterior, cerebral media) o 18,4% respectivamente (arterias vertebrales y basilar).

– Aneurismas que miden más de 24 mm: 40% (arterias carótida interna, cerebral anterior, cerebral media) o 50%, respectivamente (arterias vertebrales y basilar).

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Aneurisma sacular

Colocación de coil • Cuando no es factible colocar un coil, colocación de clip.

Evolución y pronóstico La hemorragia subaracnoidea es fatal en el 30% de los casos, en el 30% conduce a discapacidad y en el 30% no existen déficits neurológicos.

Aneurisma roto: El riesgo de discapacidad grave o muerte después de la colocación del coil es de un 24%. • Riesgo de discapacidad grave después de la colocación de un clip es de un 31%.

Aneurisma intacto: La morbilidad después de la colocación del coil es de alrededor del 5% • La morbilidad después de la colocación de un clip es de un 10%.

Aneurismas

Opciones terapéuticas

¿Qué necesita saber el médico?

Tamaño • Localización • Número y anatomía de los aneurismas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cabestrillo vascular

– Varias vistas diferentes con demostración del cabestrillo

Origen vascular infundibular

– Origen simétrico del vaso que nace

Tumor encefálico extraaxial (puede confundirse con un aneurisma trombosado)

– El trombo habitualmente no refuerza con contraste

Aneurisma venoso en malformación – MAV demostrada en ASD arteriovenosa (MAV)

PERLAS Y ERRORES Los aneurismas trombosados en la RM TOF (sin refuerzo de contraste) aparecen hiperintensos como la sangre que fluye.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Jayaraman MV et al. Detection of intracranial aneurysms: multi-detector row CT angiography compared with DSA. Radiology 2004; 230 (2): 510-518 Molyneux A et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360 (9342): 1267-1274 Wanke I et al. Intrakranielle Aneurysmen: Entstehung, Rupturrisiko, Behandlungsoptionen.

Röfo Fortschr Geb Röntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003; 175 (8): 1064-1070 Weir B. Unruptured intracranial aneurysms: a review. J Neurosurg 2002; 96 (1): 3-42 Wiebers DO et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362 (9378): 103-110

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Aneurisma fusiforme

Aneurismas

DEFINICIÓN Etiología, fisiopatología y patogenia Dilatación vascular difusa que no se origina en la bifurcación ni en el origen vascular • Causa: Arterioesclerosis, colagenopatías, disección traumática.

Se diferencian cuatro formas: – Tipo 1: Aneurismas disecantes agudos.

– Tipo 2: Ectasia segmentaria.

– Tipo 3: Aneurismas disecantes crónicos.

– Tipo 4: Aneurismas en localizaciones atípicas (no en las bifurcaciones vasculares).

Histopatología: Fragmentación de la lámina elástica interna • Angiogénesis en una íntima engrosada • Hematoma intramural y trombos con los vasos • Hemorragias intramurales repetidas.

SIGNOS EN LAS IMÁGENES Técnica de elección ASD (angiografía por TC, angiografía por RM).

Hallazgos en la TC Hiperdensidad tubular en una localización típica • Aneurisma fusiforme de la arteria basilar: Localización prepontina • Aneurisma fusiforme de la arteria cerebral media: fisura de Silvio • Calcificaciones de la pared vascular • Refuerzo importante después de la administración de contraste (angiografía por TC).

Hallazgos en la RM Entre otros factores, la señal depende de la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo y de la presencia y la edad de los trombos.

Hallazgos en la ASD Muestra sólo la luz permeable, no las porciones trombosadas.

ASPECTOS CLÍNICOS Presentación típica/Evolución y pronóstico Tipos 1 y 4 (aneurismas disecantes): Riesgo de rotura con hemorragia subaracnoidea.

Tipo 2: Evolución benigna.

Tipo 3: Crecimiento lento, compresión de estructuras adyacentes como el tronco del encéfalo y el foramen interventricular de Monro (hidrocefalia), trombosis.

Opciones terapéuticas Profilaxis de trombosis o accidente cerebrovascular • Con los tipos 1 y 4, puede estar indicada la eliminación del aneurisma.

¿Qué necesita saber el médico?

Diferenciarlo del aneurisma sacular • Cambio de tamaño • Trombosis.

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Aneurisma fusiforme

b

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a

Fig. 3.5 a-e. Ectasia de la arteria basilar.

ASD lateral después de la inyección de la arteria vertebral izquierda, antes de la sustracción (a) y después de la sustracción (b). TC axial después de la administración de contraste (c,d) e imagen de RM axial en T2 (e). Dilatación fusiforme y estiramiento de la arteria basilar con calcificaciones de la pared arterial (b,c, flechas) e impresión del tronco del encéfalo (d,e).

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Aneurisma fusiforme

Aneurismas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aneurisma sacular

– Diferenciación con ASD – También puede estar indicada una angiografía rotacional tridimensional

PERLAS Y ERRORES Los aneurismas trombosados en la RM TOF (sin contraste) aparecen hiperintensos como sangre que fluye.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Anson JA. Treatment strategies for intracranial fusiform aneurysms. Neurosurg Clin N Am 1998; 9 (4): 743 Mizutani T et al. Proposed classification of nonatherosclerotic cerebral fusiform and dissecting aneurysms. Neurosurgery 1999; 45 (2): 253-9; discussion 259-260 Nakatomi H et al. Clinicopathological study of intracranial fusiform and dolichoectatic aneurysms: insight on the mechanism of growth. Stroke 2000; 31 (4): 896-900

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