tirant lo blanch
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COMITÉ CIENTÍFICO DE LA EDITORIAL TIRANT LO BLANCH María José Añón Roig
Catedrática de Filosofía del Derecho de la Universidad de Valencia
Ana Belén Campuzano Laguillo
Catedrática de Derecho Mercantil de la Universidad CEU San Pablo
Víctor Moreno Catena
Catedrático de Derecho Procesal de la Universidad Carlos III de Madrid
Francisco Muñoz Conde
Catedrático de Derecho Penal de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla
Jorge A. Cerdio Herrán
Angelika Nussberger
José Ramón Cossío Díaz
Héctor Olasolo Alonso
Catedrático de Teoría y Filosofía de Derecho. Instituto Tecnológico Autónomo de México Ministro de la Suprema Corte de Justicia de México
Owen M. Fiss
Catedrático emérito de Teoría del Derecho de la Universidad de Yale (EEUU)
Luis López Guerra
Juez del Tribunal Europeo de Derechos Humanos Catedrático de Derecho Constitucional de la Universidad Carlos III de Madrid
Ángel M. López y López
Catedrático de Derecho Civil de la Universidad de Sevilla
Marta Lorente Sariñena
Catedrática de Historia del Derecho de la Universidad Autónoma de Madrid
Javier de Lucas Martín
Catedrático de Filosofía del Derecho y Filosofía Política de la Universidad de Valencia
Jueza del Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Catedrática de Derecho Internacional de la Universidad de Colonia (Alemania) Catedrático de Derecho Internacional de la Universidad del Rosario (Colombia) y Presidente del Instituto Ibero-Americano de La Haya (Holanda)
Luciano Parejo Alfonso
Catedrático de Derecho Administrativo de la Universidad Carlos III de Madrid
Tomás Sala Franco
Catedrático de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social de la Universidad de Valencia
José Ignacio Sancho Gargallo
Magistrado de la Sala Primera (Civil) del Tribunal Supremo de España
Tomás S. Vives Antón
Catedrático de Derecho Penal de la Universidad de Valencia
Ruth Zimmerling
Catedrática de Ciencia Política de la Universidad de Mainz (Alemania)
Procedimiento de selección de originales, ver página web: www.tirant.net/index.php/editorial/procedimiento-de-seleccion-de-originales
MODELOS MÉDICOS Y MODELOS JURÍDICOS
JOSÉ RAMÓN COSSÍO DÍAZ RUY PÉREZ TAMAYO Miembros de El Colegio Nacional
México D.F., 2015
Copyright ® 2015 Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación sin permiso escrito de los autores y del editor. En caso de erratas y actualizaciones, la Editorial Tirant lo Blanch México publicará la pertinente corrección en la página web www.tirant.com/mex/
COLECCIÓN DERECHO Y… Director
Dr. José Ramón Cossío Díaz Cuidado de la edición: Corrección de estilo: Ilustración Técnica: Diseño y maquetación:
José Luis Acosta Reyes Rodrigo Cambray-Núñez y Axel Retif Palacios Cynthia Márquez Benítez y Abelardo Culebro Bahena José Luis Acosta Reyes
© José Ramón Cossío Díaz Ruy Pérez Tamayo
© EDITA: TIRANT LO BLANCH DISTRIBUYE: TIRANT LO BLANCH MÉXICO Río Tiber 66, PH Colonia Cuauhtémoc Delegación Cuauhtémoc CP 06500 MÉXICO D.F. Telf: (55) 65502317 infomex@tirant.com www.tirant.com/mex/ www.tirant.es ISBN: 978-84-9119-193-3 MAQUETA: Tink Factoría de Color Si tiene alguna queja o sugerencia, envíenos un mail a: atencioncliente@tirant.com. En caso de no ser atendida su sugerencia, por favor, lea en www.tirant.net/index.php/empresa/politicas-de-empresa nuestro Procedimiento de quejas.
Sobre la colección
La colección “Derecho y . . .” pretende ser un vehículo para exponer las relaciones entre el derecho y la ciencia jurídica con otras prácticas y conocimientos. Por un defecto muy generalizado, buena parte de la comprensión del derecho continúa haciéndose desde la perspectiva normativista. Que el derecho tenga un componente fundamentalmente normativo, es innegable. Que la comprensión de toda la mecánica jurídica quiera reducirse a una visión normativista, es la consecuencia de un lamentable entendimiento de la positividad del derecho. Si se quiere lograr que el derecho sea un eficaz formalizador de las relaciones sociales, es preciso que quienes trabajan con normas jurídicas conozcan la manera como se constituyen los fenómenos sociales a regular. No puede seguirse suponiendo, en una especie de logomaquia, que las soluciones a lo que con el derecho pueda o deba hacerse, únicamente deben considerar a las normas jurídicas. Explorar cómo es que, desde su propio campo, se conciben, ordenan o explican los fenómenos con los cuales debe trabajarse jurídicamente, es un camino necesario a recorrer. En el plano de la ciencia jurídica, de las explicaciones sobre el derecho, sucede algo semejante. ¿Cómo es posible que se entienda lo que constituye y se regula normativamente, si no se entiende lo propio de lo regulado? Una ciencia jurídica funcional tiene que comprender los componentes físicos, químicos, ambientales o matemáticos de aquello que se busque dar a conocer. El Colegio Nacional y la editorial Tirant lo Blanch han convenido coeditar los libros que irán componiendo esta colección. Esperemos que poco a poco se vaya acumulando conocimientos, ideas y experiencias que permitirán, por un lado, que el derecho se renueve y resulte más eficaz y, por otro, que quienes se dedican a quehaceres distintos al derecho comprendan la importancia que éste tiene para su actuar o su pensar.
Presentación
El 16 y el 17 de octubre de 2014 se celebró en El Colegio Nacional el seminario “Modelos médicos y jurídicos de atención médica. Sector público y privado”. La finalidad que teníamos sus coordinadores era encontrar los modos de vinculación entre algunas de las modalidades más comunes de prestación de servicios médicos en la actualidad y las normas del orden jurídico mexicano que las regulan. Nos pareció importante establecer desde un principio que en la medicina moderna existen diversas modalidades de prestación de servicios más allá de las curativas o terapéuticas que comúnmente se han asociado con el quehacer médico, al punto de terminar identificándolas con él. Si se observa con mayor atención, y desde luego dando por cierto que la actividad curativa es esencial y permanente, es claro que los médicos actúan también de manera preventiva o paliativa al ejercer lo que profesional y genéricamente se denomina medicina. Con esta idea en mente, decidimos denominar “modelos de atención médica” al conjunto de prácticas de la medicina que, a partir de ciertas especificidades, se desarrollan en la actualidad. Tal vez no convocamos a hablar de todas ellas (por ejemplo, dejamos fuera a la actividad forense), pero sí a las más reconocidas y separables. Además de la medicina curativa, ya mencionada, convocamos al correspondiente experto a hablar de la paliativa, la preventiva, la poblacional y la predictiva. Creemos que cada una de ellas tiene, además de la citada especificidad práctica y cognoscitiva, una importancia mayor para el mantenimiento y mejora de los niveles de salud de la población. A fin de desarrollar los correspondientes modelos, convocamos a reconocidos expertos nacionales. La petición que les hicimos fue aparentemente 11
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José Ramón Cossío Díaz, Ruy Pérez Tamayo
sencilla, pero implicaba algo más: lo que solicitábamos de ellos era una descripción completa de la manera como en la actualidad se desarrolla la práctica médica en el correspondiente modelo, así como de sus repercusiones en las personas y las instituciones relacionadas. Nuestra idea de complementariedad disciplinaria consistió en tratar de establecer, una vez elaborados los modelos médicos, la manera en que éstos resultaban ordenados por el derecho. Dada la enorme presencia (directa o indirecta) del derecho en prácticamente todas las actividades humanas, resulta evidente que mucho del quehacer mé dico está determinado en diversos aspectos por lo dispuesto en normas jurídicas. De este modo, si las prácticas médicas son distinguibles y separables en razón de ciertas especificidades, resulta posible establecer qué normas regulan de manera puntual cada una de ellas y, por correspondencia, hablar de un modelo jurídico singular para cada una de ellas. Lo que finalmente pretendíamos con esta manera de abordar los temas a estudio era constituir mayores especificidades en el conocimiento, ordenación y operación del quehacer médico a la luz del derecho, y del derecho en razón de lo que los médicos efectivamente hacen. Como se advierte en los estudios que conforman la presente obra, llevados a cabo en pares por el especialista médico y el correspondiente jurista, el enfoque metodológico planteado conduce a resultados que permitirán al lector efectuar un juicio propio sobre los alcances de los modelos propuestos. Este modo de proceder —consideramos— permite al lector apreciar que cada uno de los quehaceres de la medicina genera, desde luego, relaciones normativas específicas, pero también diversos grado de interacción con el derecho. Así por ejemplo, no es lo mismo colocarse en el plano terapéutico, en el que, en muchas ocasiones, la relación médico-paciente se realiza a partir de un contrato de prestación de servicios profesionales, que hacerlo en el plano de la medicina preventiva, donde se requiere una fuerte intervención estatal, lo que implica afectar derechos y ámbitos de autonomía de individuos concretos o de amplios segmentos de la población. Queremos agradecer a los participantes en el seminario, ante todo, su generosa disposición. El entusiasmo que cada uno de ellos puso en su exposición verbal y en la preparación de su ponencia escrita fue
Presentación
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notable; sobre todo por tratarse de un modo diverso de ver y hacer las cosas respecto al que siguen ordinariamente. Creemos que los resultados están a la vista y que desde ellos pueden iniciarse otros esfuerzos, especialmente los encaminados a lograr la mejor regulación posible para brindar a la población un más robusto derecho a la protección de la salud. José Ramón Cossío Díaz Ruy Pérez Tamayo Coordinadores
1 Medicina terapéutica o curativa Ruy Pérez Tamayo *
El examen del desarrollo histórico de la medicina en el mundo occidental señala como su origen el surgimiento de la escuela hipocrática en la isla de Cos, en el archipiélago griego, en el siglo V a.C. Los primeros documentos pertinentes revelan influencias en el mundo griego de culturas más antiguas, como las de Egipto, Fenicia, Israel y Mesopotamia, pero en los 700 años que van del siglo V a.C. al siglo II d.C. el crecimiento de la polis ocurrió junto con la afirmación de la cultura helénica clásica. La sociedad estaba inmersa en la mitología de los dioses del Olimpo (y de otras muchas deidades locales), y los documentos médicos contemporáneos de la Ilíada y la Odisea, como los papiros de Ebers, de Smith y de Londres, abundan en rezos, ofrendas, encantamientos y otros remedios religiosos y mágicos para distintas lesiones, heridas y enfermedades. Apolo era el dios délfico, quien heredó a su hijo Esculapio la sabiduría sobre la medicina, aprendida por este último en la gruta de Quirón, el centauro. Los templos construidos para el culto de Esculapio fueron muy numerosos y servían no sólo para reunir a los creyentes en las celebraciones del dios, sino también para sesiones terapéuticas. Los pacientes llegaban a pasar la noche en el incubatio, y ahí, durante el sueño, se aparecía el dios o alguno de sus ayudantes (el perro o la serpiente) y los curaba de sus distintos males o enfermedades, de modo que al día siguiente amanecían sanos. La medicina era mágico-religiosa y las enfermedades eran vistas como fenómenos sobrenaturales, como castigos enviados por los dioses por violaciones de ciertos mandatos o tabúes. *
Profesor emérito de la UNAM; miembro de El Colegio Nacional.
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Ruy Pérez Tamayo
A principios del siglo VI a.C., sin que existiera una explicación adecuada para ello, en el seno de una sociedad permeada por creencias religiosas surgieron los primeros filósofos griegos, unos cuantos personajes que cultivaban una forma nueva de pensamiento en relación con la realidad y la naturaleza. Ellos formulaban preguntas acerca del origen, la composición y las transformaciones del mundo que experimentaban, cómo era posible el cambio y al mismo tiempo la conservación y la continuidad de la materia. Frente a fenómenos naturales extraordinarios, como terremotos, cometas, eclipses o inundaciones, buscaban explicaciones que fueran aplicables no sólo a cada uno de esos acontecimientos en particular, sino a esas clases generales de hechos tan fuera de lo común. Pero lo que distinguía a estos filósofos no sólo era que hacían nuevos tipos de preguntas sobre la naturaleza, sino que buscaban las respuestas dentro de la razón y del mundo natural, dejando de lado las explicaciones sobrenaturales y mitológicas que prevalecían en la Grecia de esos tiempos, y que siguieron persistiendo entre ellos durante siglos (y que aún hoy persisten, y no sólo en Grecia). Hipócrates de Cos (ca. 460 a.C.-ca. 370 a.C.) generalmente es considerado como el Padre de la Medicina en el mundo occidental, en gran parte debido a una colección de cerca de 70 libros conocida como el Corpus Hippocraticum, que se fue formando a lo largo de los cuatro o cinco siglos siguientes a su muerte. Es poco probable que Hipócrates mismo haya sido el autor de siquiera uno de estos textos; la mayor parte de ellos no están firmados, y aunque en general presentan cierta uniformidad en su orientación, también tienen diferencias que indican su origen heterogéneo. Lo que podría llamarse el “espíritu hipocrático de la medicina” se resume en los Aforismos, que son pronunciamientos breves y muy generales sobre medicina, siempre envueltos en un manto filosófico memorable: El arte es extenso, la vida es breve, la oportunidad es fugaz, la experiencia es equívoca y el juicio es difícil. No es suficiente que el médico haga todo lo necesario, el enfermo y sus acompañantes también deben cooperar, y las circunstancias deben ser favorables.1 1
Hippocrates, vol. IV, trad. de W. H. S. Jones, The Loeb Classical Library, núm. 150, Cambridge y Londres, Harvard University Press / William Heinemann, 1959, p. 99.
Medicina terapéutica o curativa
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De interés especial para el tema que me corresponde examinar en el presente capítulo, que es la medicina terapéutica o curativa, conviene señalar que, desde un punto de vista histórico, ésta parecería ser la orientación más antigua de la práctica médica. La medicina es tan antigua como el Homo sapiens, y, considerada en un sentido muy amplio, puede ser que lo haya antecedido en su aparición en nuestro planeta. No me cuesta trabajo imaginarme a uno de nuestros predecesores homínidos, digamos un Homo neanderthalensis, que un día se sintió enfermo, se acercó a otro miembro de su misma especie y le pidió ayuda (naturalmente, ellos no hablaban, pero existen otros medios de comunicación entre los seres vivos); el homínido interpelado aceptó dársela y lo hizo, con mayor o menor fortuna, y así nació la medicina, que por lo tanto en sus inicios fue terapéutica o curativa. Sin embargo, si nos remontamos a los principios de la historia registrada del mundo occidental, desde los tiempos de Hipócrates (siglo V a.C.) la medicina ya reconocía otra tarea, de carácter muy distinto a la terapéutica. Buena parte de los trabajos de los médicos hipocráticos estaba dirigida a conservar la salud, o sea, a la medicina preventiva o profiláctica. Entre sus tareas cotidianas, los médicos debían aconsejar a sus clientes cómo evitar enfermarse, lo que hacían recomendando medidas que cubrían los llamados seis no naturales, a saber: 1) el aire respirado; 2) la dieta; 3) la actividad física; 4) el descanso; 5) la eliminación de secreciones (incluyendo la eyaculación), y 6) la mente. Si a esto agregamos que el médico hipocrático debía distinguir entre sus posibles pacientes a aquellos que eran incurables, para no aceptar hacerse cargo de ellos (tradición que prevaleció hasta bien entrado el mundo helénico, en el siglo III d.C.), es posible proponer que desde muy temprano en su desarrollo la medicina sólo reconoce los siguientes tres objetivos: 1. Preservar la salud. 2. Curar, y cuando no se puede curar, aliviar, y siempre acompañar y confortar al enfermo y a sus familiares. 3. Evitar las muertes prematuras e innecesarias. Estos tres objetivos resumen el campo de acción de la medicina, que puede expresarse en forma todavía más reducida, de la manera
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Ruy Pérez Tamayo
siguiente: El objetivo de la medicina es lograr que hombres y mujeres vivan jóvenes y sanos toda su vida, y finalmente mueran lo más tarde que sea posible sin sufrimientos y con dignidad. ¿Cómo podemos caracterizar (de manera operacional, o sea, para poder trabajar con la definición) a la medicina curativa o terapéutica? Propongo que lo hagamos en forma tentativa en función de sus dos propiedades específicas, que son: 1) se inicia cuando la enfermedad ya existe, o sea, cuando un sujeto o un sector de la comunidad ya se encuentra afectado por un proceso patológico específico o definido, y 2) el médico tiene los medios para hacer el diagnóstico correcto y para recomendar o realizar las acciones terapéuticas efectivas, que resulten en la curación del paciente o de la comunidad afectada. La primera de las dos características específicas de la medicina curativa o terapéutica es que la enfermedad ya esté presente, sea en forma individual o colectiva. Esto se dice pronto, pero la realidad es bastante más compleja. Establecer la presencia de una enfermedad requiere que el concepto mismo de ella sea claro y bien definido. Si se trata de paludismo o de un cáncer de la glándula mamaria no hay problema, pero ¿qué pasa con la calvicie prematura de una artista de la TV, o con la tos y la carraspera del abuelo, que no deja de fumar su puro, o con el vecino gordo de enfrente, que pesa 145 kg? ¿Están enfermos? Estos ejemplos sirven para subrayar que los límites de lo que llamamos enfermedad no son fijos ni precisos, y menos aún desde un punto de vista histórico. Imaginemos un paciente bretón del siglo XIX (digamos, en 1820) que acude a la consulta en el Hospital Necker, de París, quejándose de fiebre, tos y gran debilidad, de 10 días de evolución. En esa fecha podía haberlo atendido uno de los dos médicos que conocían su idioma, que eran Laennec y Broussais. El primero lo habría auscultado con su nuevo instrumento, el estetoscopio, y al percibir pectoriloquia (o sea, transmisión directa de la voz) hubiera diagnosticado tuberculosis pulmonar y sometido al paciente a un régimen de dieta hipercalórica y con drogas expectorantes. En cambio, Broussais hubiera diagnosticado una disfunción intestinal y, sin examinar al enfermo, le hubiera recetado aplicación diaria de 20 sanguijuelas. Los dos médicos estaban practicando medicina terapéutica, pero basada en muy diferentes conceptos de enfermedad. Lo que deseo
Medicina terapéutica o curativa
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ilustrar con este ejemplo es que en medicina (como en tantas otras actividades del ser humano), lo que pensamos determina lo que hacemos. La segunda característica de la medicina terapéutica o curativa es que el médico conozca y tenga a su alcance los medios para combatir con eficiencia la enfermedad identificada, los use y finalmente cure a su paciente. La frecuencia con la que esta forma de relación médico- paciente se da ha sido también muy diferente a lo largo de la historia, y no hay duda de que ha aumentado en forma positiva y casi geométrica en los últimos tiempos, sobre todo desde la introducción de la analgesia y de la antisepsia en cirugía, de los descubrimientos de Pasteur y de Koch sobre la naturaleza infecciosa de muchas enfermedades, del desarrollo de los antibióticos y del mejor conocimiento de las hormonas. De hecho, en 1983 Lewis Thomas llamó a la medicina “la ciencia más joven”,2 impresionado por lo reciente y lo maravilloso de sus resultados terapéuticos, en comparación con los que obtenía su padre en su práctica cotidiana, como médico general en la ciudad de Nueva York, a fines del siglo XIX. Pero las dos condiciones señaladas para definir a la medicina terapéutica o curativa, que son la existencia de una enfermedad conocida y los medios adecuados para combatirla, no siempre se dan en la forma descrita. Los médicos y los enfermos sabemos muy bien (y más los médicos que los enfermos) que en el camino hacia el diagnóstico preciso de un padecimiento pueden surgir distintos problemas, como que los mismos síntomas sean expresiones de distintas enfermedades (lo cual no es nada raro), o bien que ciertos estudios de gabinete o laboratorio den resultados negativos o hasta contradictorios, o que los consultantes llamados para resolver el caso tengan diferentes opiniones. También puede ocurrir que el tratamiento recomendado para un diagnós tico considerado como correcto no funcione como se espera, lo que sugiere que quizá se trate de otra enfermedad, o bien que la indicación terapéutica no fue la adecuada y debe cambiarse por otra. Otro problema para el médico es saber si la curación del enfermo realmente se debió a su tratamiento, pues puede suceder que lo mismo hubiera ocurrido 2
L. Thomas, The Youngest Science: Notes of a Medicine-Watcher, Nueva York, The Viking Press, 1983.
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con otro diagnóstico y otras medidas terapéuticas. Los factores responsables de este tipo de resultado se conocen muy bien desde hace mucho tiempo, y explican la eficiencia que tenían los médicos primitivos con sus rezos, encantamientos y hierbas. Se trata del efecto psicológico positivo de una relación médico-paciente bien llevada, en la que el enfermo, sus familiares y amigos, así como el médico o mago que los atiende, sus ayudantes y el entorno social al que todos pertenecen, comparten las mismas creencias sobre las enfermedades, sus causas y los efectos benéficos de las medidas “terapéuticas” empleadas. Otro factor que influye en la evolución de la enfermedad es la historia natural propia del padecimiento, que en muchos casos tiende a curarse espontáneamente; un ejemplo es el catarro común o coriza, que con tratamiento se cura en una semana y sin tratamiento desaparece en siete días. Finalmente, debe mencionarse también el efecto llamado placebo, que con cierta frecuencia también contribuye a la mejoría del enfermo, y que es el efecto fisiológico positivo de un agente (con frecuencia un fármaco) totalmente inerte, cuando se administra a una persona que cree y espera que tendrá el efecto deseado. La lista de los problemas que pueden surgir en la práctica cuando se pretende aplicar la sencilla fórmula propuesta para identificar a la medicina terapéutica o curativa, que es presencia de una enfermedad y su tratamiento efectivo, es, pues, casi infinita. Pero no por ello conviene desestimarla, porque sus efectos son reales. Quizá la solución sea que sólo la identifiquemos a posteriori, cuando ya estemos seguros de que, en efecto, el resultado directo y final de la consulta y del manejo del paciente fue su curación. La posibilidad de que el enfermo pudiera haberse curado por sí solo podemos explorarla científicamente con estudios estadísticos bien diseñados y analizados rigurosamente; éstos se han hecho desde hace tiempo y hoy se siguen haciendo, y constituyen la base de lo que la moda actual llama la “medicina basada en la evidencia”, que desde el siglo XVI se conoce con el mucho mejor nombre de medicina científica. La postura de la medicina terapéutica o curativa es bien clara, a pesar de la existencia de las otras formas de la medicina (la preventiva, la paliativa, la poblacional y otras más), y tiene no sólo una base histórica muy antigua, sino también una presencia actual indispensable. Es
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la que la sociedad civil no sólo necesita sino, además, la que busca con mayor frecuencia en forma individual. Tanto en el ejercicio de la medicina privada (de consultorio o institucional) como en la practicada en la salud pública (también en consulta externa o en hospitalización), la medicina terapéutica o curativa se basa y se apoya en la relación médico-paciente. La esencia de esta relación es la que el doctor Ignacio Chávez (citando a Potain) caracterizaba como “una confianza frente a una conciencia”. O sea que se trata de una relación interhumana, en la que un ser humano le pide ayuda a otro para resolver su problema, porque él no puede hacerlo solo. Las reglas del comportamiento ético del médico en esta situación han sido motivo de numerosos códigos, desde el famoso Juramento de Hipócrates, del siglo V a.C., hasta los más cercanos a nuestros tiempos, como el de la Organización Mundial de la Salud (1968). Muchos de estos códigos son mezclas de reglas éticas generales, de tradiciones culturales locales y de mandatos religiosos, por lo que su uso actual es mucho más decorativo que legislativo; el Juramento Hipocrático no sólo adorna muchos consultorios privados, sino que preside uno de los jardines de nuestra Facultad de Medicina de la UNAM. En cambio, uno de los más difundidos actualmente es el propuesto por Beauchamp y Childress;3 estos autores (curiosamente, ninguno de los dos es médico; uno es profesor de filosofía y el otro de teología) proponen la siguiente lista de “principios de ética médica”: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Respeto a la autonomía. Veracidad. No hacer el mal. Hacer el bien. Justicia en la distribución de facilidades. Confidencialidad.
Estos principios conducen a una relación médico-paciente adecuada, pero no son específicos de la ética médica sino de la ética del médico, que son dos cosas distintas. Son reglas de comportamiento que se 3
T. L. Beauchamp y J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 7.ª ed., Oxford, Oxford University Press, 2009; primera edición, 1979.
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aplican a todas las relaciones interhumanas, como se hace obvio al repasar cómo esperamos ser tratados cuando, por ejemplo, acudimos con un notario a hacer un testamento, o con un ingeniero para contratar una construcción. En ambos casos deseamos que se respete nuestra autonomía, que se nos hable con veracidad, que no se nos haga mal alguno, sino que, por lo contrario, se nos procure el bien, que sea justa la asignación de los servicios y que se guarde la confidencialidad de nuestros intereses. El médico debe seguir esas reglas, pero no porque es médico, sino porque en su relación con su paciente es un ser humano frente a otro. Las reglas de ética médica tienen que ver con lo que es específico de la medicina como profesión, con aquellos aspectos que sólo se dan en su práctica, y que pueden resumirse en las cuatro reglas siguientes: 1. Estudio continuo de la medicina. 2. Enseñanza de la medicina a todos los que puedan beneficiarse con ella. 3. Investigación científica en medicina. 4. Manejo integral del paciente. Estas cuatro reglas de ética médica se aplican a todos los tipos de medicina, sea curativa, preventiva, paliativa, poblacional u otros más, pero tienen especial vigencia en el ejercicio individual, sea privado o público, porque se refieren sobre todo a la relación médico-paciente. Conviene comentarlas con brevedad, para aclarar su significado. 1. Estudio continuo de la medicina. El médico está obligado éticamente a mantenerse al día en los conocimientos de su especialidad, para poder ofrecerle a su paciente el mejor cuidado posible. Esto se logra cuando el médico sigue siendo un estudiante de su profesión a lo largo de toda su vida. No hacerlo interfiere con el establecimiento de una relación médico-paciente óptima, lo que a su vez reduce las probabilidades de cumplir eficientemente con los objetivos de la medicina. El médico que deja de estudiar no sólo es un mal médico y un médico malo, sino que además es un médico inmoral.
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2. Docencia e información. La palabra “doctor” proviene de la voz latina docere, que significa enseñar. El hecho de que los términos “médico” y “doctor” se usen como sinónimos, no sólo en castellano sino en muchas otras lenguas, revela que la relación entre la medicina y la docencia es tan antigua como íntima. En efecto, desde antes de los tiempos de Hipócrates, el médico instruía a su paciente y a sus familiares y amigos sobre su enfermedad, sobre su tratamiento y sobre su pronóstico. Además, en ausencia de escuelas de medicina, el médico también funcionaba como profesor de sus discípulos y ayudantes, que se acercaban a él para aprender su arte, viéndolo actuar y escuchando sus lecciones. Los 25 siglos que nos separan del Padre de la Medicina no han cambiado esta función fundamental del médico, la de instruir con sus conocimientos y su experiencia a sus pacientes, a sus familiares y amigos, así como a sus colegas y colaboradores, a sus alumnos, y a todos los que se beneficien con ello. El médico que no enseña, que no explica una y otra vez, tantas como sea necesario, lo que ha aprendido estudiando y atendiendo a sus enfermos, comete una grave falta de ética médica, y no sólo es un mal médico y un médico malo, sino un médico inmoral. 3. Investigación científica en medicina. El médico tiene la obligación moral de contribuir (o, por lo menos, de intentar hacerlo) al universo de información que nos sirve a todos los miembros de la profesión para ofrecer el mejor servicio posible al paciente. No se trata de abandonar la clínica o la sala de cirugía por el laboratorio o el microscopio electrónico, sino de cultivar el espíritu científico en la práctica de la medicina, que por otro lado es lo que distingue al médico del curandero o del charlatán. La ciencia se distingue de otras actividades humanas, como la política o la administración de empresas, en que aprende de sus errores, para lo que necesita reconocerlos, examinarlos e intentar explicarlos. El análisis sistemático de la actividad clínica cotidiana sugiere una rica variedad de preguntas cuya respuesta desconocemos. La ética médica demanda que intentemos resolverlas, para mejorar la calidad de la atención que ofrecemos
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a nuestros enfermos y el contenido de las enseñanzas que impartimos a todos los que se beneficien de ellas. El médico que no investiga (o que ni siquiera intenta hacerlo) no sólo es un mal médico y un médico malo, sino también es un médico inmoral. 4. Manejo integral del paciente. El médico debe distinguir entre la enfermedad y el padecimiento de sus pacientes. La enfermedad es la causa de su malestar, pero lo que lo trae a la consulta es su padecimiento. Este último está formado por los síntomas y signos del proceso patológico, más la angustia del sujeto, su preocupación por su futuro inmediato y a largo plazo, sus problemas económicos, el miedo al dolor, a que lo tengan que operar, el destino de su familia y, siempre detrás pero nunca ausente, el miedo a la muerte. Todo esto es lo que el paciente padece, y es de lo que el médico tiene el deber y la obligación de atenderlo y de curarlo. Para manejar la enfermedad, el médico cuenta hoy con una cantidad enorme de conocimientos, una tecnología espléndida y una gran riqueza de medidas terapéuticas, lo que ha aumentado su eficiencia en forma que hace apenas medio siglo no podíamos ni soñar. Pero para aliviar el padecimiento del enfermo, el médico de hoy cuenta con los mismos elementos con que contaba Hipócrates, que son la actitud interesada y afectuosa, el trato amable y respetuoso, la atención solícita y cuidadosa, la palabra suave y confortadora, que promueve y fortalece la esperanza, y que alivia la incertidumbre y la angustia, sin paternalismo arrogante y siempre con respeto a la dignidad y a la autonomía del ser humano que deposita su confianza en él. El médico que no atiende en forma integral al paciente y que sólo lo ve como un “caso” más de cierta enfermedad, no sólo es un mal médico y un médico malo, sino que también es un médico inmoral. La medicina terapéutica o curativa tiene una relación remota con la medicina profiláctica, tanto en el nivel individual como en el colectivo. Puede decirse que su función empieza cuando la medicina profiláctica fracasa, o sea, cuando las medidas dirigidas a evitar que se produz-
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ca la enfermedad son inadecuadas o insuficientes. Pero en situaciones como las epidemias de enfermedades infecciosas, como la reciente de influenza en México o la mundial de SIDA, ambas medicinas coexisten y se apoyan mutuamente para servir mejor a la sociedad. La medicina terapéutica iniciada como curativa también puede convertirse en paliativa cuando la evolución natural de la enfermedad la transforma de curable en incurable, o cuando los estudios más de tallados o especializados demuestran que el diagnóstico inicial fue incorrecto o incompleto. Esto muchas veces cambia la relación médico-paciente inicial, con la intervención de especialistas e instituciones mejor capacitados para atender las necesidades del enfermo. La especialización contemporánea de la medicina ha producido enormes beneficios para los pacientes, tanto individuales como hospitalizados, que hoy pueden ser atendidos y manejados por médicos con experiencia altamente concentrada en grupos bien definidos de distintas enfermedades. Con frecuencia, los médicos especialistas y el personal auxiliar trabajan en equipo, con lo que la relación médico-paciente se diluye y hasta puede desaparecer. Pero esto será tratado por otros auto res en esta misma obra. Volviendo a la medicina curativa, tanto privada como pública e institucional, desde hace muchos años su ejercicio se ha sometido a distintos tipos de legislación. Uno de los primeros documentos que se refieren a las leyes aplicables a los médicos (en este caso, solamente a los cirujanos) es el código de Hammurabi, que data del año 1700 a.C. Se trata de una enorme piedra negra (diorita), de forma más o menos cilíndrica, de dos metros de altura y casi un metro de diámetro, rota pero pulida y casi totalmente cubierta por escrituras cuneiformes combinadas, sumeria y acadia, que hoy se encuentra en el Museo del Louvre, en París (hay una copia de tamaño natural en el Museo de Pérgamo, en Berlín). El rey Hammurabi reinó en Babilonia durante 43 años, de 2067 a.C. a 2025 a.C. En la parte superior de la piedra hay un bajorrelieve en el que aparece el propio rey Hammurabi recibiendo el código de manos del dios Sol-Shamash, y el resto de la piedra está cubierto por las leyes administrativas, que en esos tiempos regulaban muy distintos aspectos de la vida y de la sociedad en los reinos de Sumeria y Acadia. De las 282 leyes del código de Hammurabi, hay 26 (de
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la 215 a la 240) que tratan de la práctica de tres profesiones: médicos, arquitectos y constructores de barcos. Las leyes relacionadas con la medicina van de la 215 a la 227. Algunas de ellas son las siguientes: 215. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave mediante la lanceta de bronce y el hombre ha curado; si ha abierto la nube de un hombre y ha curado el ojo del hombre, recibirá 10 ciclos de plata. 216. Si se trata de un plebeyo, recibirá 5 ciclos de plata. 217. Si se trata de un esclavo de un hombre libre, recibirá 2 ciclos de plata. 218. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave con la lanceta de bronce y ha hecho morir al hombre, o si ha abierto la nube del hombre con la lanceta de bronce y ha destruido el ojo del hombre, se le cortará la mano.4
Como se entiende fácilmente, en Sumeria el médico sólo podía fallar dos veces; después tendría que cambiar de profesión. El repaso histórico de muchos otros códigos de ética médica revela que sus autores (y las distintas sociedades y organizaciones internacionales que los han adoptado) pretendieron incluir en cada uno de ellos las visiones propias de su tiempo, tanto profesionales como éticas y culturales, y con frecuencia también reglas religiosas. El actual Código de Ética Médica de Estados Unidos es un tomo de 283 páginas,5 en las que, además de los principios y de los elementos generales y comunes a otros códigos semejantes, también se incluyen los deberes de los médicos con los pacientes, con otros médicos y el resto del personal de salud, con las instituciones hospitalarias, los laboratorios y las compañías de seguros. Hay también extensas secciones sobre los derechos de los pacientes, muchas de las cuales fueron recogidas, en 4
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T. J. Meek (trad.), The Code of Hammurabi, en J. B. Pritchard (ed.), Ancient Near Eastern Texts Relating to the Old Testament, Princeton, Princeton University Press, 1950, pp. 163-180. American Medical Association (AMA), Council on Ethical and Judicial Affairs, Code of Medical Ethics: Current Opinions with Annotations, 2000-2001 Edition, Chicago, AMA Press, 2000.