Arrhythmia News 發行人: 謝敏雄 (Ming-Hsiung Hsieh)
發行單位: 中華民國心律醫學會 (Taiwan Heart Rhyrhm Society)
地址: 100506台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18
本期摘要
P1. Affera 雙能量消融系統之技術特點與成大 醫院初期臨床經驗
P4. Progressive Conduction System Disease Preceding Hypertrophy in IVS4+919G>A Fabry Variant: a Population-based Electrocardiographic Study
P5. 心房顫動電燒術後抗凝血藥物的停用與否
P7. 脈動新聞
電話: 傳眞: 網址: ISSN: 2223-0130
886-2-23821530
886-2-23821528 www.thrs.org.tw
總編輯
林廷澤Ting-Tse Lin 黃嵩豪Sung-Hao Huang
本期主編
黃冠智Kuan-Chih Huang 鍾偉信Wei-Hsin Chung
編輯
吳宏彬Hung-Pin Wu 陳力瀚Li-Han Chen
林柏霖Po-Lin Lin 陳韋翔Wei-Siang Chen 陳威達Wei-Ta Chen 黃于珊Yu-Shan Huang
Affera 雙能量消融系統之技術特點與 成大醫院初期臨床經驗
國立成功大學醫學院附設醫院 葉立浩醫師/黃鼎鈞醫師 在心臟電生理領域，精準的繪圖與有效的電燒是 手術成功的兩大基礎。傳統上手術醫師往往需要在不 同的導管與系統間切換，以完成診斷與治療。Medtronic 推出的Affera系統整合了「高解析度繪圖(High Density Mapping)」與「雙能量消融技術(Dual-Energy Ablation) 」，讓醫師能夠在單次手術中，透過單一導管切換消 融模式，以應對不同性質的心肌組織與病灶解剖。
核心硬體與軟體技術特點
Affera 系統的臨床應用主要建立在 Sphere-9 導管與 Prism-1軟體平台的整合上。
1. Sphere-9 導管設計與應用
直徑為8Fr.的 Sphere-9導管前端，採用了9mm直徑的 可伸縮點陣式(Nitinol Lattice)球狀結構。該球狀表面 均勻分佈了 9 個微小電極與 1 個中心參考電極。此設
計具備較佳的「順應性」，當接觸心肌時， Lattice 球狀構造能根據心肌表面的起伏調整形狀，增加有 效的組織接觸面積，並提供機械緩衝能力，降低心 臟穿孔的潛在風險。
該導管具備「雙能量消融」切換能力，醫師可根據 局部反饋即時選擇：
z PFA(脈衝場消融)模式：利用超短高壓電脈衝產生不 可逆電穿孔(Irreversible Electroporation)，在4秒內誘 導心肌細胞凋亡。其組織選擇性可避免產生熱效 應，減少對周圍神經與食道等重要結構的影響。
z RFA(射頻消融)模式：針對嚴重纖維化、增厚的心肌 組織，或進行右心房三尖瓣峽部 (CTI) 等需要熱損傷 機制的部位時，可切換為射頻模式，利用焦耳熱效 應確保消融的透壁性。
2. Prism-1 軟體平台：訊號處理與自動化功能
在繪圖方面，Prism-1軟體引入了Close-Unipolar(近 距單極 ) 訊號處理邏輯。此技術以導管中心為共同參考 基準，與極近距離的微電極進行差分運算，在保留單 極電位波形特徵的同時，也能像雙極電位一樣過濾遠 場與肌肉震動的雜訊。
為提升手術的一致性，系統內建了兩項自動化標記功 能：
z AutoTag功能：系統即時監測導管的接觸穩定性、空 間位移與能量參數，在滿足預設的「有效消融條 件」時自動於3D地圖上標記消融點。
z TagConnect功能：自動計算相鄰消融點之間的覆蓋程 度。連續覆蓋處以灰線標示，若偵測到潛在的傳導 空隙則以藍線提醒，提供客觀的視覺化判斷依據。
臨床文獻數據：系統效率與安全性 多中心臨床試驗數據顯示了Affera系統的效能。在 手術時間上，平均左心房建模時間為 10.9 ± 3.3 分鐘， 肺靜脈隔離 (PVI) 的治療時間平均在 22.6 ± 8.3 分鐘內完 成。在線性消融(如二尖瓣峽部、頂部線)方面，多能在 5分鐘內達成100% 的即刻手術成功率。
安全性與長期數據方面，該系統在臨床試驗中達 到了 0.6% 的主要安全性終點，紀錄中無中風、食道損 傷或膈神經損傷等併發症。搭配優化的 PULSE3 脈衝波 形，患者一年期無心律不整比率可達85%。
成大醫院(NCKUH)初期臨床經驗
自 2026 年 2 月起，成大醫院團隊導入 Affera 系統， 並將其應用於陣發性、持續性及復發性心房顫動等多 種臨床情境。以下為初期代表性案例：
案例一：陣發性心房顫動合併心房撲動(pAF + Flutter)
z 病患概況： 56 歲男性，患有心臟衰竭 (LVEF 曾低至 35%，後恢復至 50%)，無冠狀動脈疾病。
z 手術過程：於全身麻醉下進行PVI與CTI消融。
z 臨床成效：左心房與右心房的繪圖分別耗時9分鐘與 2 分鐘。左心房使用 80 個 PFA 標點進行隔離，右心房 切換為 6 個 RFA 標點完成 CTI 線性消融。 Skin-to-skin 手術總時間為88分鐘。
案例二：長期持續性心房顫動(Long-standing perAF)
z 病患概況： 64 歲男性，患有長期持續性心房顫動合 併心臟衰竭(LVEF 30%)。
z 手術過程：在深度鎮靜 (Deep sedation) 下執行 PVI 合 併左房後壁隔離(PWI，圖一)。
z 臨床成效：團隊共使用 88 個 PFA 標點。左房繪圖耗 時32分鐘，Skin-to-skin手術時間為177分鐘，術中與 術後無併發症。
案例三：復發性心房顫動消融(Recurrent AF)
z 病患概況： 76 歲男性，曾於 2018 年於外院接受過 PVI 手術，近期復發。
z 手術過程：透過高密度繪圖定位出左下肺靜脈
圖一 )
(LIPV) 與右下肺靜脈 (RIPV) 存在再傳導 (PV reconnection，圖二)現象。
z 臨床成效：針對再傳導空隙進行消融(Gap ablation)並 加上PWI。左房繪圖耗時12分鐘，給予45個PFA 標點 完成治療(圖三)，Skin-to-skin手術時間為68分鐘。
臨床實踐探討與實務挑戰
在初期導入階段，成大醫院團隊彙整了以下實務 操作經驗：
1. 標點覆蓋與連續性：建議維持緊密的標點連接，中 心點間距建議控制在 2-5mm 以內。
2. 能量疊加(Stacking)：透過PF/PF或 PF/RF的同點能量 疊加，可增加約70%的消融體積，並達到約 9mm 的 透壁深度。
3. 參數設定與監控： PFA 模式常規設定為 4 秒，溫度宜
監控於。使用溫度控制功能時，系統會擷取接觸最 佳的3個探測點作為平均溫度，建議等待組織冷卻至 後再進行下一次能量釋放；灌注速率建議維持在 。
4. 麻醉策略：PFA脈衝在深度鎮靜(Deep sedation)下可 能引發肌肉刺激與病患移動，影響導管穩定性。若 採用全身麻醉(General anesthesia)能提供較佳的操作 穩定度，在此條件下亦可視情況不常規使用 Atropine或Nitrates。
結語 Affera 系統透過 Sphere-9 導管的設計與雙能量消融 選項，搭配 Prism-1 軟體的自動化輔助，為電生理醫師 提供了綜合性的臨床工具。成大醫院初期的臨床應用驗 證了該系統在處理各類型心房顫動及復發案例中的可行 性與效率。未來隨著更多真實世界數據的累積，將有助 於進一步標準化雙能量消融系統的臨床操作指引。
Progressive Conduction System Disease Preceding Hypertrophy in IVS4+919G>A Fabry Variant: a Population-based Electrocardiographic Study 中國醫藥大學/台中市立老人復健綜合醫院 董承昌醫師/鍾偉信醫師
本研究針對東亞族群中最常見之晚發型 Fabry disease 變異 IVS4+919G>A ，利用中國醫藥大學醫院 精準醫療資料庫中超過 45 萬名個體進行分析，共辨識 出 905 名帶因者，並以年齡與性別 1:2 配對對照組，系 統性評估其心電圖表現與臨床事件。此為目前規模最 大且具族群代表性之研究，對於釐清該變異之自然史 與電生理特徵具有重要價值。
研究顯示 IVS4+919G>A 之整體盛行率為 0.198% ， 且女性帶因率約為男性的 2.5 倍，但男性在臨床表現上 呈現較早且較明顯的疾病進展，符合 X 連鎖疾病之性 別差異。值得注意的是，女性雖整體表現較延遲，但 在高齡後出現「 catch-up phenomenon 」，顯示其疾病 穿透率隨年齡增加而上升。
本研究最關鍵且具突破性的發現為：心臟傳導系 統異常為 IVS4 變異最早且主要的表現，並明顯早於結 構性左心室肥厚 (LVH) 。男性帶因者 自 40 歲後即開始顯著增加右束支傳 導阻滯 (RBBB) 與左前分支阻滯 (LAFB) ，且其盛行率隨年齡呈階梯 式上升。進一步的時間事件分析顯 示，這些傳導異常最終導致永久性 心律調節器 (PPM) 植入風險增加約 9 倍，顯示其臨床影響不僅為電生理 現象，更具實質治療後果。
相較於典型 Fabry disease 早期 常見之 PR interval shortening ，本研 究未觀察到此現象，反而顯示 PR interval 隨年齡逐漸延長，並伴隨 QRS 與 QTc 延長，顯示其電生理進展 更符合「傳導系統退化」而非早期 加速傳導之模式。此外，左束支阻 滯與左後分支阻滯幾乎未見，暗示 病變具有選擇性侵犯右束支與左前 分支之特性，可能反映 Gb3 沉積或纖
維化之區域性差異。
在結構性變化方面，雖然 LVH 在 40 歲後逐漸增 加，但其發生時間平均落後於傳導異常超過 5 年，且 ECG 與心臟超音波之間存在顯著不一致。即使在未達 LVH 標準的個體中，仍可觀察到高度比例之 RBBB 。 相對地，單以影像診斷 LVH 之敏感度僅 51.5% ，但若 結合 ECG 之 LVH 與傳導異常指標，診斷敏感度可提升 至 88% ，顯示電生理指標在早期偵測上更具優勢。
在臨床事件方面，本研究發現心房顫動 (AF) 與中 風風險並未顯著高於對照組，且 AF 主要在高齡族群中 增加，顯示其可能較偏向年齡相關變化，而非 IVS4 變 異本身所驅動。此外，心衰竭與其他重大心血管事件 亦未顯著增加，整體呈現相對「低致心律不整風險」 的臨床表型，與部分過去以轉診族群為主的研究結果 有所不同。
從閱讀與臨床詮釋角度來看，本研究的重要貢獻 在於重新界定 IVS4+919G>A 之心臟表現，從傳統以結 構性心肌肥厚為核心的觀點，轉向以「進展性傳導系 統疾病」為主軸的電生理表型。此一轉變對臨床實務 具有直接影響，特別是在篩檢策略與風險分層上，應 更強調長期心電圖追蹤與傳導異常之早期辨識，而非 僅依賴影像學變化。
此外，研究亦間接提出治療策略上的重要問題。 目前酵素替代治療 (ERT) 主要依據器官受損 ( 如 LVH) 作 為介入時機，但對於此類以傳導異常為主要表現之族
群，其對疾病進展與 PPM 需求之影響仍未明確。因 此，未來研究應納入電生理終點 ( 如傳導時間、裝置植 入 ) 進行前瞻性評估，以釐清治療效益。
總結而言， IVS4+919G>A 為一種具有高盛行率且 具族群特異性的 Fabry 變異，其特徵為以右束支與左前 分支為主的進展性傳導系統疾病，且明顯早於左心室 肥厚出現，並未伴隨顯著增加之重大心律不整或腦血 管事件。此一「電生理優先」的疾病模型，應重新塑 造臨床監測與治療決策之架構，並為未來精準醫療提 供重要依據。
心房顫動電燒術後抗凝血藥物的停用與否
臺大醫院生醫醫院心臟科
趙振安醫師 前言 心房顫動(Atrial Fibrillation, AF)是目前臨床上最常 見的心律不整，其最大的威脅在於增加的中風風險。
隨著導管電燒術(Catheter Ablation, CA)技術的成熟，其 在維持竇性心律、改善症狀以及降低 AF 負擔方面已獲 得證實。然而，對於電燒成功且維持竇性心律一年以 上的患者，是否應持續服用口服抗凝血劑(OAC)仍具高 度爭議。現行臨床指引主要依據 CHA2DS2-VA 評分決 定抗凝策略，而非手術成功與否。
此項建議主要是擔憂 AF 的無症狀復發 (Asymptomatic recurrence) 可能導致血栓風險。然而， 長期抗凝藥物伴隨的出血風險，特別是在高齡或具備 多重合併症的族群中，風險與獲益可能需要重新檢 視。近年來，學界陸續發表了針對此議題的研究，試 圖在預防血栓與減少出血之間找尋最佳平衡點。本文 將探討這幾份證據如何重塑我們對電燒術後抗凝藥物 使用的認知。
現今證據分析 OCEAN 試驗 (NEJM, 2026) 旨在驗證對於中高風險 族群，電燒成功一年後使用 Rivaroxaban 是否優於 Aspirin 。研究設計與族群納入了 1284 名電燒後至少一 年無復發證據，且 CHA2DS2-VASc 評分男 ≥1 、女 ≥2 的
患者。主要終點(Primary Outcome)結合臨床中風、全身 性栓塞及隱匿性栓塞(MRI偵測之Covert embolic stroke， 定義為 ≥15mm 之新發梗塞灶 ) 。結果顯示，兩組的主要 終點發生率並無顯著統計差異(0.31 events per 100 patientyears in the rivaroxaban group and 0.66 events per 100 patient-years in the aspirin group(relative risk, 0.56; 95% confidence interval [CI], 0.19 to 1.65; absolute risk difference at 3 years, 0.6 percentage points; 95% CI, 1.8 to 0.5; P = 0.28) 。兩組隱匿性栓塞 (<15mm) 發生率分別為 3.9% 與 4.4%(RR 0.89) 。由於事件率遠低於預期，且 Rivaroxaban 顯著增加了非重大出血風險，該試驗因而 提早結束。 OCEAN 證實了電燒成功後患者的基礎血栓 事件率極低，且即便在具備風險因子的族群中，強效 抗凝藥物並未展現出顯著優於Aspirin的防護效果。
ALONE-AF 試驗 (JAMA, 2025) 則是首個評估完全 停用 OAC 相對於持續使用 OAC 的隨機試驗。該試驗在 韓國 18 家中心招募 840 名電燒後至少一年無復發且 CHA2DS2-VASc 評分男 ≥1 、女 ≥2 的病患。主要終點為 中風、全身性栓塞與重大出血之結合。結果顯示停藥 組的發生率顯著低於持續組(0.3% vs. 2.2%; P=0.02)。
而兩組間缺血性中風並無統計學顯著差異 (0.3% vs. 0.8%) 。 ALONE-AF 顯示在無 AF 復發的前提下，停 止抗凝藥物具有顯著的臨床好處。
然而， Iwawaki等人針對真實世界數據的回溯性分 析則提出了不同的結論。這項分析涵蓋 1821 名患者， 發現停止 OAC 組的血栓事件發生率顯著高於持續組 (incidence rate, 0.86 [95%CI, 0.45-1.35] vs 0.37 [95%CI, 0.22-0.54] per 100 person-years; log-rank P = 0.04)，雖然 持續組面臨更高的重大出血風險。透過次族群與互動 因素分析，該研究精確界定了停藥後風險上升的特定 族群，包括左心房 (LA) 直徑 ≥45mm 、左心室射血分率 (LVEF)<60%，以及病史屬無症狀AF的患者。這些特徵 反映出心臟結構重塑程度對血栓風險的影響，也提醒 臨床醫師即便患者符合「臨床無復發」的定義，若具 備上述解剖或病理特徵，停藥決策仍具備高度缺血風 險，決策應極為慎重。
治療指引建議與臨床實務
2024 年 EHRA 專家共識已開始意識到，對於低 AF 負擔的患者，持續抗凝的價值可能不如預期。 OCEAN 與 ALONE-AF 的試驗結果進一步支持了這一點，當患 者的年化中風風險 (0.3% 至 0.66%) 顯著低於公認的抗凝 啟動門檻(1.0%)時，持續給予抗凝藥物可能使風險大於 獲益。
OCEAN 選擇阿斯匹靈作為對照組，主要考量高齡 患者常合併非 AF 相關的血管性中風風險。相比之 下， ALONE-AF 的完全停藥設計則反映出在東亞患者 中，抗凝藥物對微血管出血的影響更為劇烈。這兩者 的差異提醒我們，電燒後的決策不只是「續用或停 用」的選擇，更應是「降階治療」的可行性評估。若 患者具備血管疾病史，降階至阿斯匹靈可能優於完全 停藥；若患者僅具備高出血風險且心臟結構正常，完 全停藥則具備更佳的安全性。
隱匿性復發的影響 Iwawaki研究提到，持續組雖然 血栓風險較低，但該組患者的 AF 復發偵測率反而較 高。這也暗示了可能並非抗凝藥物「預防」了所有血 栓，而是持續門診追蹤與處方行為，讓醫師更有機會 及時處理復發。
綜合現有實證研究，針對穩定低風險族群，若術 後 12 個月經多次心律監測確認無 AF 復發，且 CHA2DS2-VASc 評分男 ≥1 、女 ≥2 ， ALONE-AF 與 OCEAN 試驗支持停止 OAC 或降階至抗血小板藥物治 療。此舉能有效降低重大出血負擔，同時維持極低的 缺血性事件率。然而，若患者具備 LA>45mm 、
LVEF<60%或病史屬於asymptomatic AF類型，考慮視為 不宜停藥的高風險族群。
總結 AF 電燒術後是否停藥，應從單一評分導向轉化為 動態風險評核。未來的研究焦點也許轉向結合穿戴式 裝置的長程心律監測，或是左心耳封堵術 (LAAO) 與電 燒的結合，在極低栓塞風險、出血負擔與監測頻率之 間，尋求最均衡的治療方案。
References:
1. Long-Term Anticoagulation Discontinuation After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. JAMA. 2025 Aug 31;334 (14):1246–1254.
2. Antithrombotic Therapy after Successful Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2026;394:323-32.
3. Discontinuation of Oral Anticoagulation After Successful Atrial Fibrillation Ablation. JAMA Network Open. 2025; 8(3):e251320.
4. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2024 Mar 30;26(4)
脈新 動聞 媒體及學會新 聞
天主教輔仁大學附設醫院
左束支區域傳導與傳統右心室起搏在經導管主動脈瓣 膜植入術後病人之差異：回顧性傾向評分匹配分析
Left bundle branch area pacing vs. right ventricular pacing in post-transcatheter aortic valve implantation patients:a retrospective propensity-matched analysis 背景
現今經導管主動脈瓣膜植入術 (TAVI) 的技術逐漸進 步，但仍有相當數量的病患在術後會出現傳導阻滯， 需要置入永久性節律器。傳統右心室起搏 (RVP) 可能 會造成電生理學上不同步，導致左心室功能異常或心 衰竭。相較之下，左束支區域傳導起搏 (LBBAP) 則更 符合生理機轉；不過目前並沒有針對TAVI術後置放永 久性節律器的長期相關研究。
方法
此研究為單一中心之回溯性研究，涵括2020年01月至 2024年12月TAVI術後有需要置入永久性心跳節律器的 病患，以傾向評分匹配分析分組，在TAVI手術48小時 之後以 telemetry 或 ECG 監測是否有高度傳導阻滯或心 跳暫停。在右心室起搏 (RVP) 組別，導線置入在中膈 處。在左束支區域傳導組 (LBBAP) ，成功條件必須符
合刺激到傳導系統的標準(V1有Qr/qR/rSR'，或LVAT < 75ms，或選擇性/非選擇性傳導的變化)。
結果
總共 342 位病患納入研究，其中 93 位 (27.2%) 為 LBBAP。根據1:1 傾向評分匹配分析，分析兩組各73 位病患，並追蹤共 15 個月的時間。在全因死亡率中， 兩組並無明顯差異 (RVP group:13.7%, LBBAP group: 9.6%) ，心因性再住院率中， LBBAP 組優於 RVP 組 (RVP:28.8%, LBBAP:15.1%, P= 0.033)。比較TAVI術前 與術後的 QRS duration 變化， RVP 組有顯著增加 (115 ± 22 to 151 ± 18 ms) 但 LBBAP 沒有明顯差異 (114 ± 23 to 122 ± 12 ms, P< 0.001 compared to RVP)。左心室 射血比率(LVEF)在LBBAP組有顯著進步(57 ± 13 to 64 ± 8%, P=0.034)。若依心室起搏負荷(pacing burden)70% 為分界，其中高於 70% 起搏負荷的組別，心因性再住 院率中RVP明顯高於LBBAP組。
結論
針對 TAVI 術後須置入永久性節律器的患者，和傳統 RVP相較，LBBAP心因性再住院率較低，且有較優的 心室收縮功能。
脈新 動聞 媒體及學會新 聞
天主教輔仁大學附設醫院 陳彥秀醫師
單極或雙極電刺激在左束支傳導起搏的電生理學變化 與臨床研究整理
Physiologic difference between bipolar and unipolar pacing during LBBAP 前言
左束支域傳導起搏 (Left bundle branch area pacing, LBBaP)相較於傳統右心室起搏(RV pacing)有更接近自 然的電生理傳導路徑，卻沒有過往希氏束傳導起搏易 有起搏閾值上升的缺點，在臨床指引中也被列為不遜
於心臟再同步化治療 (CRT) 的選擇。但是，在這些接 受 LBBaP 的患者中，會觀察到起搏時右心室傳導延遲 的現象 ( 主要表現為 V1 R' 與 V1 R wave peak time 延 長 ) ，這是否會造成左右心室的收縮時間不協同，而 影響心輸出功能呢?
節律器的導線末端結構分為陰極(cathode, 即為尖端)與 陽極 (anode, 即為環端 ) 。置放 LBBaP 過程中，會使用 單極電刺激 (cathode, unipolar pacing) 檢查是否符合心 電圖 LBBaP 定義，並且鎖入心室間膈平均深度約為 10~15mm；因此植入完成後，anode(環端)的位置通常 位在右心間膈。若於陰極及陽極同時電刺激 (bipolar pacing，雙極電刺激) ，相較於單極電刺激兩者不同的 模式，是否在雙極電刺激下可由環端同時活化右心室 收縮 (anodal capture) ，因此達到更協同的左右心室收 縮時間呢？單極與雙極電刺激模式是否有臨床上電生 理學或長期預後的差異?
Anodal Capture與QRS的變化 最早探討此問題的文獻為 Lin J 1 於 2020 年發表在為
Circulation Arrhythmia and Electrophysiology上，收集 36 位心臟收縮功能正常的患者置放 LBBP 之後，各以 尖端及環端設為正負極，搭配單極或雙極電刺激共八 種組合模式中觀察心電圖上右心傳導的變化。如圖一 A1-A3 這位病患，相較於單極電刺激時 (A2 圖 ) ，於雙 極電刺激 (A3 圖 ) 發現代表右心去極化的 V1 R' 消失； 右方 B1-B3 這位病患，則在雙極電刺激發現右心室活
化時間 (RV activation time, dRVAT) 縮短。結果發現雙 極電刺激可達到更短的 QRS duration(109.3 ± 7.1 vs 118.4 ± 5.7 ms, P<0.001) ，但會有更高的起搏閾值 ( 約 2~3V) 。研究結論認為雙極電刺激能縮短右心室活化 時間，因此可達成雙束枝域傳導起搏(bilateral bundle branch area pacing)的理想狀況。但需特別指出此處的 所謂雙束枝域傳導，在其實驗方法中並無法證實雙極 電刺激足以直接刺激右束支，實際上或許只有刺激到 右心間膈而已。
(圖一) (Lin, 2020)：兩位病患於LBBP及BBBP的心電 圖變化。左圖A病患在Intrinsic rhythm時，紅色箭頭 指出LBB potential。在LBBP(以尖端陰極使用單極電 刺激)，出現V1 R' 的表現；在BBBP(以雙極電刺激達 到anodal capture)，V1 R' 消失。右圖B病患則可看到 BBBP時，dRVAT縮短(在V1從pacing spike至V1 R' 的 距離)。以上兩個特徵可以做為成功以anodal capture 刺激右心間膈並提前活化右心室的表現。
相似的結果在Wu Hao2在2022年發表於Heart Rhythm這 篇文獻中亦獲得再一次證實。此篇研究收集75位心臟 收縮功能正常的患者在置放 LBBaP 完成後，於雙極模 式下持續刺激，由高輸出電量(high output)逐漸下降， 過程中會發現 anodal capture, non-selective LBB, selective LBB, LV septal pacing 四種不同的心電圖表 現，隨著輸出電量減少而逐一出現。前三者在 V6 wave peak time 沒有改變 ( 亦即對於左束支刺激不受影 響)，唯有anodal capture時V1 wave peak time最短(代表
脈新 動聞 媒體及學會新 聞
能最早活化右心室)，但起搏閾值約為2.5 ±1.2 V，遠 高於其他三者(0.8±0.3 V)。藉由雙極電刺激能成功達 到anodal capture的結果令人期待，甚至在2023年由Lu W 3 發表於 Europace 的論文特別探討在 LBBaP 術中如 何刻意達成 anodal capture ；結論是導線偏向 anterior septum ，且鎖入角度較傾斜時，因環端可以更大面積 接觸到右心室間膈，故可有更高的成功率。
Anodal Capture與血行動力學的影響 但是，這些結果僅觀察了心電圖的變化，無法得知應 用於臨床上，在不同族群的病人能否獲得更好的預 後。 Ali N 4 於 2023 年發表在 Europace 這篇研究針對左 心衰竭的病患，比較 LBBP 中有無 anodal capture 對 於血行動力學的變化。總共收集 21 位病患，其中七 成五為 CRT 、其餘為 DDD 或 VVI 模式，平均左心室 收縮指數為 36 ± 10% ；此研究使用 252 導極背心 (CardioInsight, Medtronic)評估心臟傳導活化順序，及 連續心跳血壓監測(Beat-to-beat Blood Pressure monitor) 量測在達成anodal capture(以V1 R' 消失來判定)及沒有 anodal capture兩者刺激模式下血壓的變化。結果發現 在 anodal capture 時，右心室的側壁活化時間比沒有 anodal capture時來得更早，不過整體活化順序為基部 傳至心尖，和右束支傳導的自然生理活化順序仍有所 不同。除此之外，雖然確實有觀察到 QRS duration 及 心室活化時間縮短，但是在血壓監測上卻沒有達到有 意義的變化(圖二)。
(圖二)(Lu, 2023)：在非選擇性左束支起搏中(NSLBBP, non-selective LBBP)，比較是否有anodal capture的心 室活化時間與血壓差異。利用 252 導極背心量測心室
活化總時間，雖然在 anodal capture 時發現因右心室 活化時間提前，而縮短了心室活化總時間，但是對於 血壓的變化卻沒有顯著差異。
另一篇Jastrzebski M5在2024年發表的CSPOT study同 樣收錄左心衰竭的病患，所有病患均置放傳統 CRT， 並額外增加一條LBBAP導線。血行動力學的評估則是 利用置入左心室的導管直接監測壓力，量測 LV dP/ dTmax 並比較傳統 CRT 、僅用 LBBAP( 區分為單極或 雙極電刺激)、及LOT-CRT各族群在LV dP/dTmax進步 幅度的變化。因每位病患都有植入 CRT ，在 LBBP 這 一組中，若達成anodal capture可由RV lead EGM觀察 到右心室活化的局部訊號 ( 圖三 ) 。實驗共收錄 60 位病 患，針對單極與雙極 anodal capture 兩個次族群相比 較，anodal capture雖然確實縮短了右心室活化時間， 但是單極電刺激在 LV dP/dTmax 進步幅度卻顯著地優 於雙極anodal capture(23.7% versus 18.6%; P<0.001)。 另外，研究主要結果為 LOT-CRT 或傳統 CRT 對於 LV dP/dTmax 改善的幅度皆優於單極或雙極 LBBAP( 圖 四)。
(圖三)(Jastrz bski, 2024)：同一位病患在LBBAP中， 由 RV 導線觀察到的訊號變化。相比於沒有 anodal capture( 左圖 ) ，在成功 anodal capture 時，右心室的 活化時間提前(右圖)。
脈新 動聞 媒體及學會新 聞
圖四(Jastrz bski, 2024)：在CRT不同模式下，比較LV dP/dTmax 改善幅度的差異，發現 BVP 與LOT-CRT 兩 組顯著優於 Unipolar 與 Bipolar LBBAP 。注意並非 Bipolar LBBAP就等同於必定有anodal capture，實際 上在此篇研究的Bipolar LBBAP組別中，只有約半數 達到anodal capture。
前述兩篇研究都指出anodal capture即使縮短右心室活 化時間，卻沒有得到臨床上的優勢。但這兩篇都是收 錄左心衰竭及左束支傳導阻滯的患者；推測或許在這 類病患中，刻意更提前右心室收縮時間，反而會導致 左右心室收縮更加不協同，因而得不到顯著的益處。
在2025年由嘉義長庚團隊Jan JY6發表於EHJ Open的研 究，則有不同的結果。本篇收錄 32 位左心室收縮功能 正常的患者，在放置 LBBaP 過程嘗試達成 anodal capture ，追蹤一周及三個月後胸前心臟超音波左右心 室的應變指數及協同指標，在改變單極或雙極 anodal capture 兩種電刺激模式下是否有所不同。結果發現 anodal capture 不僅在超音波上左右心協同較好 ( 以 interventricular mechanical delay評估)，在一周追蹤的 左心室應變指數、與三個月追蹤時的左右心室應變指 數皆優於單極電刺激。不過，研究原預計收錄的 42 位 病患，有三位在術中即無法成功anodal capture、七位 在一周追蹤時發現喪失anodal capture因而被排除。雖 然本篇研究anodal capture的起搏閾值(1.49 ±1.5 V)相 較於前述文獻來得低，但約四分之一的失敗率顯示理 想的anodal capture在技術上依然有所限制。
結論 綜觀近五年文獻，藉由雙極電刺激模式達成 anodal capture，在心電圖上會觀察到V1 R' 消失或右心室活 化時間縮短(V1 R wave peak time or RV activation time) 的變化，但這樣的結果沒有強力證據指出能改善臨床 上血行動力學的表現。針對左心衰竭合併左束支傳導 阻滯的患者，目前anodal capture的結果沒有勝於單極 電刺激；針對左心功能正常的患者，則僅在小型研究 中觀察到anodal capture能夠改善超音波上心室協同與 收縮功能的指標。實務上能否達成anodal capture，和 導線環端設計、心室間膈厚度、導線植入的角度與方 向都息息相關，或許將導線往anterior septum方向鎖入 會更容易成功，但在不同研究中仍有約 25~40% 的失 敗率 3,6 。除此之外，現今在手術中設定雙極模式的 起搏閾值時，通常僅以成功起搏左心室為標準，閾值 一般約為 0.5~1.5V 左右；若想刻意藉雙極電刺激獲得 anodal capture的額外好處，其實應該以更高輸出電量 逐步下降，在確實觀察到V1的變化時作為起搏閾值， 才能確認成功達成anodal capture，在前述研究中此閾 值約為 2~3V 左右。參考廠商資料，若將輸出電量設 定為 2.5V 與 3.5V ，相較之下後者會減損大約三年左右 的電池壽命。Anodal capture提供給病患的好處是否值 得犧牲珍貴的電池年限呢？截至目前為止的證據仍然 不足，期待未來能有更多的臨床研究提供給我們進一 步更明確的方向。
Reference
1. Lin J, Chen K, Dai Y, et al. Bilateral Bundle Branch Area Pacing to Achieve Physiological Conduction System Activation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020;13(8): e008267. doi:10.1161/CIRCEP.119.008267
2. Wu H, Jiang L, Shen J, Zhang L, Zhong J, Zhuo S. Electrophysiological characteristics and possible mechanism of bipolar pacing in left bundle branch pacing. Heart Rhythm. 2022;19(12):2019-2026. doi:10.1016/j.hrthm.2022.06.022
3. Lu W, Lin J, Li Y, et al. Quantitative analysis reveals influencing factors to facilitate successful anodal-ring capture in left bundle branch pacing. Europace. 2023;25(6):euad172. doi:10.1093/europace/euad172
脈新 動聞 媒體及學會新 聞
4. Ali N, Saqi K, Arnold AD, et al. Left bundle branch pacing with and without anodal capture: impact on ventricular activation pattern and acute haemodynamics. Europace. 2023;25(10):euad264. doi:10.1093/europace/euad264
5. Jastrz bski M, Foley P, Chandrasekaran B, et al. Multicenter Hemodynamic Assessment of the LOT-CRT Strategy: When Does Combining Left Bundle Branch Pacing and Coronary Venous Pacing Enhance Resynchronization?: Primary Results of the CSPOT Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2024;17(11):e013059. doi:10.1161/CIRCEP.124.013059
6. Jan JY, Pan KL, Yeh PC, et al. Enhanced ventricular synchrony and myocardial function with bipolar left bundle area pacing: a comparative study of anodal ring capture versus unipolar pacing. Eur Heart J Open. 2025;5(3):oeaf077. Published 2025 Jun 18. doi:10.1093/ehjopen/oeaf077
國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院 張凱鈞醫師
新一代雙重密封左心耳封堵器： VERITAS 研究之早
期臨床成果
Early Outcomes With a Next-Generation Dual-Seal LAAC: Results From the VERITAS Study
背景
左心耳封堵術(left atrial appandage occlusion, LAAO) 已成為在不適合長期服用口服抗凝血劑 (oral anticoagulant, OAC)的心房顫動(atrial fibrillation)患者 預防中風的重要替代策略。儘管現有的 LAAO 裝置已 證實可以預防中風，但在臨床實務上，周邊滲漏 (Peridevice Leak, PDL)與心包積水(pericardial effusion) 等術後併發症仍是裝置改進的重點。新一代雙重密封 LAAO裝置(Amulet 360)為了改善安全性較前一代移除 遠端固定螺絲並將遠端顯影環反轉、遠端瓣葉改採圓 弧形設計、改良穩定錨 (anchors) 的長度與幾何形狀並 增設一排穩定錨。 ( 圖一 )VERITAS 研究旨在評估 Amulet 360的安全性與封堵有效性。
研究方法
本研究為一項前瞻性、全球性、多中心、 Single-arm 的臨床試驗，收案標準(Inclusion Criteria)為非瓣膜性 心房顫動(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)患者，且 CHADS2VASc分數男性≥2, 女性≥ 3合併合理理由不適 合長期接受抗凝血劑。主要安全性終點 (Primary Safety Endpoint)評估手術本身及初期恢復的併發症發 生率。追蹤時間為術後 7 天內，或患者出院當日(以較
晚者為準 ) ，評估內容包含所有手術前後之關鍵不良 事件(Key Adverse Events)，如死亡、中風、全身性栓 塞，或需進行介入處理之大出血與併發症。主要有 效性終點(Primary Effectiveness Endpoint)以術後第 45 天之經食道超音波 (transesophgeal echocardiography, TEE) 評估。成功定義為達成有效的左心耳封堵，殘 餘滲漏 (Peridevice Leak)< 5 mm ，所有超音波影像均 由獨立的超音波人員進行標準化評估，排除術者主觀 判斷之誤差。
研究結果
本項前瞻性、全球多中心研究橫跨 34 個臨床據點，共 納入 400 名接受植入Amulet 360 的心房顫動患者，平
脈新 動聞 媒體及學會新 聞
討論＋結論
本項研究(VERITAS trial)的早期結果證實了Amulet 360 的極高的成功置放率、封阻效果及安全性。(圖二)
參考資料：
轉甲狀腺素蛋白類澱粉沉積心肌病變(ATTR-CM)之導 管電氣燒灼術及裝置治療：非藥物治療的文獻回顧 (Kanazawa et al. 2026)
Catheter Ablation and Device Therapy in Patients With Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: A Review of Non-Pharmacological Therapy
J Arrhythm. 2026 Feb 6;42(1):e70281. doi: 10.1002/ joa3.70281.
前言
隨著 99m Tc-PYP 閃爍攝影(99m Tc-PYP scintigraphy) 技術的普及，轉甲狀腺素蛋白類澱粉沉積心肌病變 (transthyretin amyloid cardiomyopathy，ATTR-CM)的 檢出率大幅提升。而這群病人通常合併有心房顫動 (atrial fibrillation，AF)、心房撲動(atrial flutter，AFL) 及心房頻脈(atrial tachycardia，AT)需要額外針對這些 心律不整做治療。此外，這群病人也常發生心室心律
1. Price MJ, et al. Early Outcomes With a Next-Generation Dual-Seal Left Atrial Appendage Occluder: Results From the VERITAS Study. JACC: Clin Electrophysiol. 2026.
不整 (ventricular arrhythmias) 或傳導阻滯 (conduction disturbance)，也需要諸如心律調節器、植入式去顫器 (implantable cardioverter defibrillators，ICD)和心臟再 同步化治療去顫器 (cardiac resynchronization therapy defibrillators ， CRT-D) 等裝置治療。這篇文獻回顧著 重於 野生型 ATTR-CM(ATTRwt-CM)針對心房心律不 整的導管電氣燒灼術以及心室心律不整、心搏過緩型 心律不整的裝置治療，同時也提出了在日常臨床實務 中，相對容易識別 ATTR-CM 的實用訣竅。
心房顫動、心房撲動及心房頻脈之導管電氣燒灼術 過去關於 ATTR-CM 併發 AF/AFL/AT 之導管電氣燒灼 術治療的相關文獻的研究結果通常有著較高的復發 率，其中復發率較低的族群多為相對年輕的患者及疾 病未嚴重進展的患者。因此，儘管針對 ATTRwt-CM 併發之 AF/AFL/AT 的導管電氣燒灼術在某些病例中可 能有效，但對大部分的患者而言，此療法仍極具挑戰 國立臺灣大學醫學院附設醫院心臟科 陳敏之醫師 均年齡73.8歲，其中62%為男性。平均 CHADS2VASc 分數為 4.1 ± 1.4，平均HASBLED分數為 3.1 ± 1.0。 此數據反映了受試者多為臨床上處理難度較高、對抗 凝血劑耐受性較差的高危險群。研究中成功放置了 399 個 Amulet 360(99.8%) ，在追蹤後沒有發生主要安 全性終點事件，所有植入患者在主要安全性終點皆有 達標。在術後45天追蹤期時，高達 93.9% 的患者達成 了 完全封堵(Complete LAAO, 0 mm leak)，其餘6.1% 有部分殘餘滲漏 (0-3mm) ，僅有兩名患者 (0.5%) 須接 受到心包膜積液引流，以及 2.4% 的患者發現有 LAAO 相關血栓的產生。
( 圖二 )
脈新 動聞 媒體及學會新 聞
性，且其適應症也一直備受爭議。在此背景下，2024 年發表於《 Europace 》期刊的一項研究，比較了 54 名因AF/AFL/AT接受導管電氣燒灼術的患者與105 名 未接受電燒的患者的預後差別。結果顯示，導管電氣 燒灼術顯著降低了因心臟衰竭住院的風險 (HR ： 0.488) 、心血管死亡率 (HR ： 0.38) 以及全因死 亡率(HR：0.342)。
關於 CTI-dependent AFL ，在所有 24 個病例中均未觀 察到相同 AFL 的復發；甚至在 6 名因其他心律不整而 接受多次燒灼療程的患者中，於術中重新檢查 CTI 時，也未見到任何復發的案例。因此，針對 CTIdependent AFL ，導管電氣燒灼術是建議的治療方 式。相對地，在 non-CTI dependent AFL 方面，雖然 simple AFL( 心房電位良好足以進行完整 mapping 且可 透過單一線性燒灼治療)如mitral AFL或是LA anterior channel dependent AFL，經過導管電氣燒灼術治療後 能夠像非 ATTR-CM 患者一樣有效控制且復發率低； 但是對於complex AFL(心房電位低、AFL circuit難以 確認或是多處進行燒灼仍無法終止之 AFL) ，即便成 功在術中無法被進一步誘發 (non-inducible) ，後續追 蹤也有著高復發率或容易形成新circuit的預後。
對於陣發性心房顫動(paroxysmal AF)與持續性心房顫 動 (persistent AF) ，肺靜脈隔離術 (PVI) 基本上能預防 AF的復發(13例 paroxysmal AF患者中有12例未復發， 而在29例persistent AF患者中則有27例未復發)，對於 此兩族群復發率相對低，效果優良。
而關於 AT ，起源於終末 (crista terminalis) 或房室瓣環 (AV annulus)的AT，導管電氣燒灼術能成功終止AT 並 被視為可治癒的，這與非 ATTR-CM 患者的情況相 似；然而，對於主要發生在右心房中膈 (right atrial septum)、冠狀靜脈竇開口(coronary sinus ostium)附近 或右心耳(right atrial appendage)的多發性局部心房頻 脈(multiple focal AT)，無論進行多少次燒灼，異常放 電點都只會不斷轉移到其他區域，使得終止頻脈變得 極度困難，導致極高的復發率。
在本研究中，主要針對有症狀的 ( 如心悸或心臟衰竭 徵兆 )AF/AFL/AT 患者或是於發病一年內之無症狀的 AF/AFL/AT患者進行導管電氣燒灼術的治療。即使病 情已達晚期，對於導致心臟衰竭或伴隨心悸症狀的 AF/AFL/AT 或許仍值得嘗試進行單次導管電氣燒灼 術。然而，對於multiple focal AT或complex AFL的病 例，通常出現在較晚期的 ATTR-CM ，因為復發率 高，在考慮進行第二次及後續的手術療程時，必須審 慎評估其適應症。若電燒效果不彰，也可考慮施行房 室結 (AV node) 燒灼術並植入裝置治療。此外，關於 導管電氣燒灼術對於 ATTR-CM 的有效性，近期也有 其他多份報告陸續發表。這些研究均提供了支持導管 電氣燒灼術療效的數據，且統合分析也得出了相似的 結論。因此，導管電氣燒灼術對於 ATTR-CM 患者而 言，除了multiple focal AT或complex AFL之外通常是 有效的。對於受心臟衰竭或心悸所苦的患者，以及發 病一年內的持續性心房性心律不整的病例，建議應積 極考慮施行導管電氣燒灼術，以期能改善心臟衰竭住 院率與預後。反之，對於發病時間不明、心臟衰竭代 償良好且無症狀的 AF/AFL/AT患者，導管電氣燒灼術 是否有效仍存在不確定性。
雖然針對 AF 的 PFA 已迅速普及且其效用正逐步確 立，但先前所有關於 ATTR-CM 導管電氣燒灼術的報 告皆採用射頻燒灼術(radiofrequency ablation，RF)治 療且使用中等功率 (25-35W) 並配合指標引導燒灼 (Index-guide ablation)(Lesion size index [LSI] ≥ 5.2或 Ablation index [AI] ≥400)來進行。因為ATTR-CM心房 壁可能比正常情況更厚，因此採用中等功率配合指標 引導的燒灼療法，或許能比高功率短時間(high power short duration，HPSD)療法產生更高品質的肺靜脈隔 離 (PVI) 。目前由於 PFA 後 PVI 的持久性及 ATTR-CM 病患容易同時合併AT / AFL等問題，射頻導管電氣燒 灼術或脈衝場燒灼術 (PFA) 哪一種才是最理想的治療 裝置，仍是另一個有待未來研究釐清的議題。
心搏過緩的節律器植入治療 ATTR-CM 與傳導障礙高度相關，其盛行率在
脈新 動聞 媒體及學會新 聞
ATTRwt-CM 約為 11%–33% ，而在 ATTRv-CM 則約為 25%–45% 。在 ATTR-CM 中，由於 TTR 沉積於心臟傳 導系統，經常可以觀察到傳導障礙。在 ATTRwt-CM 中，文獻指出 TTR 沉積傾向於以細胞周圍模式 (pericellular pattern) 與結節模式 (nodular pattern) 出 現，且最終呈彌漫性擴散，進而影響心臟傳導系統並 導致房室傳導阻滯 (AV block) 與心室內傳導阻滯。而 在ATTRv-CM患者中，竇房結(sinus node)與傳導系統 中存在直接的類澱粉蛋白沉積。另一項研究顯示，在 帶有 Val30Met 突變的早發型 ATTRv-CM 患者中，類澱 粉蛋白沉積於心內膜下心肌 ( 包括傳導系統 ) (subendocardial myocardium) ，導致心內膜下心肌萎 縮與傳導異常的發生率極高；而晚發型 ATTRv-CM 患者則呈現彌漫性的類澱粉蛋白沉積。根據 Kawahara 等人提出的研究，在 ATTRwt-CM 中， PR 間 期≥220毫秒、心室中隔(IVS)厚度 ≥16.9毫米以及雙束 支傳導阻滯(bifascicular block)是導致未來需要植入心 律調節器的預測因子。而在 ATTRv-CM 中， BNP ≥35.7 pg/mL、IVS 厚度 ≥11.3 毫米以及雙束支傳導阻 滯為其預測因子。在這項研究中，Val30Met 突變佔了 病例的 72% ；因此，即使在 TTR 尚未堆積於全心臟， 而是直接沉積於傳導系統並導致需植入心律調節器的 情況下，如 BNP ≥35.7 pg/mL 及心室中隔 (IVS) 厚度 ≥11.3 mm等微小變化仍可能反映出TTR在心臟中的堆 積。相反地，在 ATTRwt-CM 中， TTR 呈彌漫性堆 積，因此傳導障礙通常發生在病程較晚的階段，因此 IVS 厚度需要 ≥16.9 毫米才成為未來需要植入心律調節 器的預測因子。特別的是，在 ATTRwt-CM 中 BNP 或 hs-cTnT 的數值無法預測心律調節器的植入，反而雙 束支傳導阻滯(bifascicular block)才是最強大的預測因 子。然而，目前尚無數據證實，在具有這些已辨識預 測因子的患者中主動植入心律調節器是有益的，因此 在這些患者中進行預防性心律調節器植入術的效益目 前仍不明確。目前看來，唯有在符合指南所列之適應 症時，才應考慮進行心律調節器植入術。
關於植入技術，近期已有許多挑戰性的嘗試旨在確定 傳統心律調節器、心臟同步化治療 (CRT) 或左束支區
域起搏 (LBBAP) 哪一種更為理想。在類澱粉沉積症 中， LVEF 經常降低至 <50% ；相較於單純的心室起搏 (ventricular pacing)，CRT或LBBaP通常更為理想。基 於多項證據， CRT 通常被認為是合適的選擇；但由於 ATTR-CM 患者多為高齡，手術過程的複雜性有時會 被視為一項不利因素。因此， LBBaP 正日益取代 CRT。另外，在為 ATTR-CM 患者植入裝置時，會出現 僅施行 LBBaP 是否足夠的問題，牽涉到接下來要討論 的ICD植入問題；不過，由於預期未來將會出現適用於 LBBaP的電擊導線，這個問題預計也將獲得解決。
心室性心律不整的植入式去顫器治療 儘管在類澱粉沉積症中對於次級預防中植入 ICD 的必 要性無庸置疑，目前尚無明確的指南或共識建議在類 澱粉沉積症中進行 ICD 初級預防植入。根據 2013 appropriate use criteria for ICD and CRT，無論 LVEF 為何，類澱粉沉積症合併心臟衰竭僅被標註為初級預 防「可能合適(maybe appropriate)」的族群。Lin等人 的研究報告指出，關於 ICD 啟動治療的機率在 53 名類 澱粉沉積症患者中有 15 名 (28%) 觀察到此現象。其 中， AL-CM 患者接受 ICD 的治療比例較高 (33 名患者 中有 12 名，佔 36%) ，相比之下， ATTRwt-CM(10 名患 者中有 2 名，佔 20%) 與 ATTRv-CM(9 名患者中為 0 名，佔 0%) 的比例則較低。而在 Kim 等人的研究報告 中，所有患者皆因心因性猝死 (SCD) 的初級預防而植 入 ICD ；其中， 7 名 AL-CM 患者中有 2 名 (29%) 發生了 ICD 治療， 10 名 ATTRwt-CM 患者中僅有 1 名 (10%) ， 6 名 ATTRv-CM 患者中僅有 2 名 (33%) 發生了 ICD 治療。 這顯示即便在初級預防的情況下， AL-CM 發生 ICD 治 療的機會似乎仍高於ATTR-CM，不過對於 ATTR-CM 患者初級預防中， ICD 治療的發生率並非為零。而究 竟哪些患者才真正需要進行初級預防性的 ICD 植入？ 在 AL-CM 方面，對於 QRS 波間期特別寬，或伴有束 支傳導阻滯／心室內傳導延遲的患者，可建議進行預 防性 ICD 植入，旨在提高晚期病例的生存率。而雖然 ATTR-CM 在心室頻脈／心室顫動發生 ICD 治療的機 率可能低於AL-CM，但在 ATTR-CM 中仍有一定機會 需要 ICD 治療的啟動。因此，即便是在高齡患者中，
脈新 動聞 媒體及學會新 聞
當考慮植入心律調節器時，仍建議依每名個案的情況 進行 ICD 初級預防的詳盡評估。關於 ICD 用於初級預 防的必要性，應跳脫單純以 EF 射出分率作為標準的 討論，未來仍需進一步探討。
另一方面，在ATTRv-CM 中，Kawahara等人的報告指 出，唯一發生 ICD 治療的患者帶有 Thr60Ala 突變；而 另外兩名未發生 ICD 治療的患者，則是帶有 Val30Met 突變。與 Val30Met 相比， Thr60Ala 突變通常伴隨著更 高機率的心臟併發症以及更差的預後。此 外， Val30Met 突變會根據其屬於流行地區的「早發 型」病例，或是非流行地區的「晚發型」病例，而表 現出不同的臨床特徵。 ATTRv-CM 的 ICD 治療率，極 可能因基因突變類型以及屬於「早發型」或「晚發 型」而有所不同；因此，對於至少已出現心臟受影響 (cardiac involvement)的ATTRv-CM患者，應充分考慮 植入ICD以進行心因性猝死的初級預防。
另一方面，造成 ATTR-CM 的 ICD 治療需求率可能低 於 AL-CM 的機制，或許在於類澱粉蛋白沉積模式的 差異。在 AL-CM 中，類澱粉蛋白的沉積可能以局灶 塊狀 (focal patchy) 模式出現；而在 ATTRwt-CM 中， 所有病例均呈現瀰漫性 (global diffuse) 的類澱粉蛋白 沉積。在 AL-CM 中，健康的心肌與類澱粉蛋白沉積 的心肌並存，這可能在類澱粉蛋白沉積的組織中產生 傳導延遲區域，進而誘發折返路徑 (reentry) 的形成。 相反地，在 ATTRwt-CM 中，瀰漫性的類澱粉蛋白沉 積導致幾乎沒有健康的組織殘留，這實際上可能反而 降低了reentry產生的可能性。
類澱粉蛋白心肌病變中關於心律不整的早期診斷與早 期治療
Tafamidis 被證實能穩定轉甲狀腺素四聚體 (TTR tetramer) 並抑制類澱粉纖維形成及在組織中沉積，已 然成為目前遺傳性及野生性 ATTR-CM 的治療的新 星。 Donnellan 等人報告指出，在接受導管消融術後 服用 tafamidis的患者與未服用該藥物的患者相比，維 持竇性心律 (sinus rhythm) 的比例明顯較高 (32% vs. 10% ， p=0.001) 。此外， Girvin 等人的研究指出，服
用 tafamidis 可使新發 AF 的風險降低 57% 。另一方 面， Isotani 等人則報告，有些持續約一年的心房顫動 患者，在開始使用 tafamidis 後的幾個月內，無需使用 抗心律不整藥物便恢復了正常的竇性心律。研究也顯 示服用 tafamidis 可能有助於防止左心房功能惡化或進 一步改善其功能，進而有望達到預防心房顫動發作的 效果。
誠如 Donnellan 等人與 Yakabe 等人的報告所述，針對 與 ATTR-CM 相關的 AF 進行導管消融術後， NAC 分期 較低的病例其復發頻率明顯低於 NAC 分期較高的病 例。換句話說，在病程晚期的患者中，心律不整的 復發率會變得極高，這使得疾病早期階段的偵測 與治療介入顯得至關重要。根據一篇文獻的 red flag algorithm ，若患者的左心室壁厚度達 12mm ，且同時 出現心臟衰竭、 QRS 波低電壓或假性心肌梗塞型態 (pseudo-infarction patterns) 等表現，則應高度懷疑患 有 TTR-CM 。然而，僅憑 12mm 左右的室壁厚度很難 懷疑是 ATTR-CM ，且 QRS 波低電壓或假性心肌梗塞 型態的敏感性也並非特別高，這使得單靠這些標準進 行 ATTR-CM 的早期篩檢具有挑戰性。然而要對每一 位轉診治療心律不整的患者系統性地篩檢這兩種疾病 並不切實際。
不過，臨床上如果患者腕隧道症候群和脊椎管狹窄合 併出現，仍可作為篩檢 ATTR-CM 的線索。此外，根 據Kumamoto Criteria進行99mTc-PYP scintigraphy，或 是結合 hs-cTnT 作為線索，也可能對診斷有所幫 助。 Kumamoto Criteria 包含以下指標： hs-cTnT ≥ 0.0308 ng/mL、左心室後壁厚度 ≥ 13.6 mm，以及寬 QRS 波 (QRS 寬度 ≥ 120 ms) 。若這三項因素全部具 備， 99mTc-PYP scintigraphy 的陽性率高達 96% ；若 具備其中兩項，陽性率則為63%。
另外，對於心律不整專科醫師而言，懷疑 ATTRwtCM 最簡單且最易察覺的方法，可以透過電腦斷層掃 描定量估算細胞外容積 (CT-ECV) 來評估。正常細胞 外容積 (ECV) 大約為 25% ，而在反應性纖維化 (reactive fibrosis)( 如高血壓、瓣膜性心臟病、糖尿 病 ) 、替代性 / 疤痕性纖維化 (replacement/scarring
脈新 動聞 媒體及學會新 聞 fibrosis)( 如心肌梗塞、心肌炎、類肉瘤病 ) 或浸潤性 纖維化 (infiltrative fibrosis)( 如類澱粉沉積症、法布瑞 氏症 ) 等情況下 ECV 會增加。特別是類澱粉沉積症與 ECV增加有顯著關係：在ATTR-CM中至少達到35%， 在晚期病例中甚至可能高達 80%–90% 。利用 contrast enhanced CT(例如冠狀動脈電腦斷層血管攝影、經導 管主動脈瓣置換術前的規劃電腦斷層，以及心房顫 動消融術前的規劃電腦斷層 ) 來評估 ECV ，若以 ECV 37% 為基準，篩檢類澱粉蛋白心肌病變的敏感性為 90% ，特異性為 92% 。不過， ECV 的測量需要進行延 遲相成像 (delayed-phase imaging) ，這必然會增加放 射線暴露量並需要額外添加少量的顯影劑。不過
CT 技術的最新進展例如使用 320 切寬感測器 (flat panel detector)，或將暴露僅限於舒張期，或是利 用乙型阻斷劑控制心率以確保在單次心臟舒張 搏動內完成暴露，以及採用新型深度學習影像 重建技術 ( 其能容忍原始影像品質稍差的情況 ) 皆可以顯著降低了放射線暴露量。結合平掃 電腦斷層 (plain CT) 、冠狀動脈電腦斷層與延 遲相成像，可將每次掃描的有效劑量限制在
大約 2 mSv ，總計為 6 mSv ，這相當於一般胸 部 CT 掃描的典型暴露量。此外，支持靜脈注 射導致對比劑腎病 (contrast-induced nephropathy ， CIN) 的證據多年來已不斷被駁 斥。多項研究報告指出，即使在 eGFR 低於 30mL/min/1.73m² 的患者中，顯影電腦斷層掃 描也不會構成 CIN 風險，這顯示在 eGFR 為 30mL/min/1.73m² 或更高的患者中，顯影電腦 斷層導致 CIN 的風險極低。對於心律不整專科 醫師而言，在導管消融術前通常會例行性地進 行 contrast-enhanced CT ，用於評估肺靜脈與左 心房的形態、血管通路 (vascular access) ，以及 確認是否存在心臟內血栓。例行性地增加延遲 相成像(delayed-phase imaging)，不僅能以更高 以陰性預測值偵測血栓，還能對潛在的心臟疾 病進行全面評估，進而識別出類澱粉蛋白心肌 病變。
結語
對於眾多類澱粉蛋白心肌病變患者，特別是在 ATTRCM 中，會接受如導管消融術或裝置治療等非藥物治 療。在導管消融術前得知患者患有 ATTR-CM ，有助 於針對所遇到的各種心律不整，制定量身打造的治療 策略。因此，在導管消融術前利用troponin T與CT-ECV 進行疾病篩檢與分期評估，顯得格外重要。而在裝置 治療方面，若 ATTR-CM 病患出現傳導異常，則 LBBaP 、 CRT-D 並詳細評估初級預防的 ICD 植入可能 更為理想。對於心律不整專科醫師而言，心律不整專 科醫師應擔任整體治療的指揮官，不僅需要關注心律 不整本身，也需要致力於對患者的背景疾病進行徹底 的篩檢與治療。
(圖一)ATTR-CM 患者之 AF/AFL/AT 的電燒適應症與處置方法
(圖二)ATTR-CM 患者之裝置植入治療 (device therapy)
