DEC. 2023 NO.052
Arrhythmia News 發 行 人 : 曹 玄 明 (H su a n - M i n g Tsa o) 發 行 單 位 : 中華民國心律醫學會 (Taiwan Heart Rhyrhm Society)
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本期摘要
P1. Current Evidence of Pulsed Field Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation P3. 2023亞太心律醫學會(Asia Pacific Heart Rhythm Society)與會心得
P4. 迷走神經性暈厥與功能性房室阻斷之電燒手術治 療 P16. 脈動新聞
總編輯
洪元 Yuan Hung
林文裕 Wen-Yu Lin
鄭文涵 Wen-Han Cheng
黃冠智 Kuan-Chih Huang
本期主編 編輯
劉京翰 Ching-Han Liu 黃彥彰 Yen-Chang Huang 潘國利 Kuo-Li Pan 許竹佑 Chu-Yu Hsu 黃世鐘 Shih-Chung Huang 黃鼎鈞 Ting-Chun Huang 莊再庚 Chye-Gen Chin
Current Evidence of Pulsed Field Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation 國立陽明交通大學附設醫院 鄭文涵醫師 近年來，心房顫動導管消融領域不斷發展，其中 脈衝場消融(Pulse Field Ablation, PFA)因其獨特的作用 機制受到廣泛關注。本文主要著重在介紹PFA的作用機 制、消融裝置以及其在心房顫動治療中的應用。
一、作用機制
脈衝場波形被廣泛應用，因其在豬模型中表現出較低 的骨骼肌活性(skeletal muscle capture)。 PFA相對於標準熱能源消融具有組織選擇性，能 夠將能量集中於心肌細胞，同時對周圍組織的損害最 小化。在心房顫動消融中，組織選擇性對於避免損傷 膈神經和食道等結構至關重要，這使PFA在技術上更具
PFA通過非熱能引起的不可逆電穿孔(Non-thermal
優勢。此外，與標準熱能源消融不同，PFA損傷形成與
Irreversible Electroporation, IRE)現象，對心臟組織進行
接觸力度的相關性較低，但一定程度的組織接觸和接
損傷。通過迅速施加電場，細胞膜上產生小孔，最終
觸力仍然可能影響深層損傷的形成。
導致細胞死亡。相對於IRE，可逆電穿孔(Reversible Electroporation, RE)則在細胞膜上暫時形成穿孔，但這
二、消融裝置
些穿孔會在短時間內密封，不致使細胞死亡。影響IRE
z FARAPULSE PFA系統(Boston Scientific)是歐洲第一
或RE的因素包括電場強度、脈衝數量、長度以及脈衝
個商業使用的設備，包括產生1.8至2.0 kV輸出電場的
之間的距離。電場應用可能導致骨骼肌活化，而雙相
產生器(FARASTAR)、13.8 Fr可操縱護套(FARADRIVE)
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和12 Fr線上導管(FARAWAVE)。導管具有五個樣條 (spline)，每個樣條有四個電極，可以靈活調整配置。 z Galaxy Centauri系統(Galvanize Therapeutics)則使傳統 RFA導管能夠輸送PFA，實現尖端聚焦。 z VARIPULSE導管(Biosense Webster)則是一種可調整 尺寸的圓形導管，用於肺靜脈開口處進行PFA。 z Affera系統(Medtronic)提供混合式的RFA/PFA導管，具 有可切換功能，能在PFA和RFA之間靈活應用。
三、心房顫動的脈衝場消融 急性治療成效數據
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確認，並未出現明顯的食道組織損傷。 在膈神經麻痺併發症方面，IMPULSE、PEFCAT、 PEFCAT II和PersAFOne研究中的146名患者中，手術結 束時未觀察到膈神經麻痺。整體而言，126名患者在3個 月後接受了額外的胸部透視檢查，再次確認無膈神經麻 痺的跡象。然而，在5S研究中發現2名患者有右側膈神 經短暫性麻痺，但在不到1分鐘內恢復。在MANIFESTPF中，共有8名患者(0.46%)報告了這種短暫性膈神經麻 痺的影響。儘管PFA可能會導致膈神經功能短暫減弱甚 至喪失，但這些影響在手術過程中完全消失。 在冠狀動脈痙攣方面，PFA直接作用於冠狀動脈
2019年，IMPULSE和PEFCAT兩項首次人體試驗
可能誘發血管痙攣。Reddy團隊對25名患者進行了PFA
顯示，使用FARAPULSE消融系統可成功進行陣發性心
前後的冠狀動脈造影，證實冠狀動脈附近的PFA確實經
房顫動肺靜脈電隔離。在81名患者中，所有肺靜脈均
常引起血管痙攣，但可以透過硝酸甘油治療來預防。
成功完成電隔離，手術平均時間為92.2±27.4分
如果在消融前給予冠狀動脈內或靜脈內硝酸甘油，則
鐘。Reddy團隊的數據進一步證實，121名患者中100%
可以完全避免這種情況。
達到急性肺靜脈隔離。PFA的應用進一步擴展到持續性 心房顫動，PersAFOne研究中的25名患者均成功獲得急 性肺靜脈電隔離，並證實其隔離左心房後壁電氣活動 的有效性。 5S研究是一項大型單中心研究，共191名患者參 與，包括陣發性心房顫動(64%)和持續性心房顫動(36%) 患者。所有肺靜脈均成功達到電隔離。歐洲24個中心的
長期治療成效 IMPULSE、PEFCAT和PEFCAT II研究中的121名 患者中，110名患者在初次手術後93±30.1天接受了再 次的3D立體電生理解剖圖繪製。儘管持久的肺靜脈電 隔離最初僅發生在45.2%的肺靜脈，但隨著科技的進 展，這一數字已增加至96.0%的肺靜脈。
MANIFEST-PF調查總結了1758名患者的PFA經驗，陣發
5S研究提供了有關復發心房性心律不整患者的分
性心房顫動(57.5%)和持續性心房顫動(39.1%)患者均獲
析。在360名接受5S方案PFA治療的患者中，46名患
得成功的肺靜脈電隔離。急性成功率達99.9%，平均手
者出現復發心房性心律不整，其中25名患者接受了第
術時間為65分鐘，82.1%的患者無需全身麻醉或插管即
二次消融手術，在90.9%的肺靜脈中看到持久的肺靜
可進行手術。
脈電隔離。Reddy團隊報告了陣發性心房顫動患者的1 年追蹤數據。一年內無任何心房性心律不整的機率為
安全性
78.5±3.8%。這包括未接受脈衝波形最佳化調整治療
MANIFEST-PF調查提供了大規模患者群中併發症
並表現出大量肺靜脈電氣傳導重新連接的患者。倘若
發生率的總覽。在這項調查中，1.6%的患者發生主要
僅考慮使用脈衝波形最佳化調整治療的患者，一年內
併發症，包括心包膜填充、中風以及需要手術治療的
無任何心房性心律不整的機率值高達84.6±6.0%。
血管損傷。此外，3.3%的患者發生輕微併發症，其中 主要是保守治療的血管損傷、短暫性膈神經損傷和短 暫性腦缺血發作。7名患者(0.39%)發生中風。在腦部 MRI檢查中，IMPULSE、PEFCAT、PEFCAT II研究中 18名患者中的1名以及5S研究中53名患者中的10名出現 了無症狀的腦損傷。
Lemoine團隊報告了在德國兩個醫學中心接受 PFA治療的138名患者的長期結果，其中包括持續性心 房顫動患者(62%)。首次接受PFA後，99.6%的肺靜脈 呈現肺靜脈電隔離。一年追蹤顯示，陣發性心房顫動 中無任何心房性心律不整的機率為90%±6%，持續性 心房顫動中無任何心房性心律不整的機率為
食道併發症方面，IMPULSE、PEFCAT、PEFCAT
60%±10%。在最後一次追蹤時，在持續性和陣發性
II和大多數5S研究的90名患者中，PFA後胃鏡檢查並未
心房顫動患者中，僅有2.4%和2.1%的患者需要繼續接
觀察到食道病變。對18名患者進行的MRI進一步評估
受I類和III類抗心律不整藥物治療。
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fibrillation: a first-in-human trial. Circ Arrhythm Electrophysiol
四、結語
2020;13:e008718.
PFA作為心臟消融的一種新型能源，已被證明具
11. Reddy VY, Koruth J, Jais P, et al. Ablation of atrial fibrillation
有組織選擇性，依目前的文獻資料顯示，能提供心房
with pulsed electric fields. JACC Clin Electrophysiol
顫動治療有效的肺靜脈電隔離並同時減少對非心臟組
2018;4:987-95. 12. Schmidt B, et al. 5S study: safe and simple single shot
織的損傷。
pulmonary vein isolation with pulsed field ablation using
參考文獻 1. Schaack D, et al. Pulsed Field Ablation for Atrial Fibrillation. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2023;12:e11 2. Rubinsky B, et al. Irreversible electroporation: a new ablation modality-clinical implications. Technol Cancer Res Treat 2007;6:37-48. 3. Koruth J, et al. Preclinical evaluation of pulsed field ablation: electrophysiological and histological assessment of thoracic vein isolation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019;12:e007781. 4. Koruth JS, et al. Pulsed field ablation versus radiofrequency ablation: esophageal injury in a novel porcine model. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020;13:e008303. 5. Reddy VY, et al. The relationship between contact force and clinical outcome during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in the TOCCATA study. Heart Rhythm 2012;9:1789-95. 6. Stewart MT, et al. Safety and chronic lesion characterization of pulsed field ablation in a porcine model. J Cardiovasc Electrophysiol 2021;32:958-69. 7. Howard B, et al. Effects of electrode tissue proximity on cardiac lesion formation using pulsed field ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2022;15:e011110. 8. Gómez-Barea M, et al. A computational comparison of radiofrequency and pulsed field ablation in terms of lesion morphology in the cardiac chamber. Sci Rep 2022;12:16144. 9. Reddy VY, et al. Pulsed field ablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2019;74:315-26. 10. Reddy VY, et al. Lattice-tip focal ablation catheter that toggles between radiofrequency and pulsed field energy to treat atrial
sedation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2022;15:e010817. 13. Reddy VY, et al. Pulsed field ablation of paroxysmal atrial fibrillation: 1-year outcomes of IMPULSE, PEFCAT, and PEFCAT II. JACC Clin Electrophysiol 2021;7:614-27. 14. Reddy VY, et al. Pulsed field ablation in patients with persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2020;76:1068-80. 15. Ekanem E, et al. Multi-national survey on the methods, efficacy, and safety on the post-approval clinical use of pulsed field ablation (MANIFEST-PF). Europace 2022;24:1256-66. 16. van Driel VJHM, et al. Pulmonary vein stenosis after catheter ablation: electroporation versus radiofrequency. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:734-8. 17. Howard B, et al. Reduction in pulmonary vein stenosis and collateral damage with pulsed field ablation compared with radiofrequency ablation in a canine model. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020;13:e008337. 18. Pansera F, et al. Catheter ablation induced phrenic nerve palsy by pulsed field ablation-completely impossible? A case series. Eur Heart J Case Rep 2022;6:ytac361. 19. Howard B, et al. Characterization of phrenic nerve response to pulsed field ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2022;15:e010127. 20. Gunawardene MA, et al. Coronary spasm during pulsed field ablation of the mitral isthmus line. JACC Clin Electrophysiol 2021;7:1618-20. 21. Lemoine MD, et al. Pulsed-field ablation based pulmonary vein isolation: acute safety, efficacy and short-term follow-up in a multi-center real world scenario. Clin Res Cardiol. 2023;112:795-806.
2023 亞太心律醫學會 (Asia Pacific Heart Rhythm Society) 與會心得 台北榮民總醫院 李冠毅醫師 2023年，我有幸參與在香港舉辦的亞太心律醫學
最令我印象深刻是由Sunny Po教授主講的ECG
會，這場匯聚世界各國專家學者的盛會，對我而言是
education workshop，此課程重點在於wide QRS tachycardia
一次難得的學術體驗。會議主題多元且深入，涵蓋了
的鑑別診斷。教授不斷強調要能在十二導極心電圖中辨
當今心臟電生理領域的最新技術和治療指南。我深感
別典型bundle branch block pattern。他建議初學者遇到
榮幸成為一份子，與超過5000位專家學者共同參與這
LBBB或RBBB病人就將心電圖印出來仔細觀察QRS形
場學術盛典。
狀，當收集完100個病例後，未來再遇到寬QRS就能一
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眼辨別是否為typical BBB pattern。教授也強調initial
者一致認為透過遠端監控能夠大幅改善各種疾病患者
vector of ventricular depolarization的重要性，從conduction
的預後，為未來醫療帶來更多可能性。
system傳導會在V1/V2形成又小又尖又陡的r wave。如果 在wide QRS tachycardia看到這個現象，代表心室去極化 由中隔開始活化，高度懷疑是SVT with aberrancy。
總結來說，參與亞太心律醫學會之經歷讓我深刻 體會到心臟電生理領域的蓬勃發展和多元創新。與國 際專家學者深入交流的機會使我更加了解全球心臟醫
在焦點領域conduction system pacing，我學習有關
學的前沿動態，對自己專業知識有了更深層次的認識
這一技術之最新發展。這種心臟節律器置放技術使用
和提升。期待未來繼續參與這樣的學術盛事，共同推
導管進行植入式電極放置，直接影響心臟特定區域，
動心臟醫學發展，造福全人類的健康。
如His bundle或left bundle branch，能夠提供更精確的節 律控制。近年來隨著醫學科技進步，conduction system pacing導管設計、定位系統、以及節律控制都獲得顯著 改進。這些進展致力於提高治療效果、減少併發症風 險，同時提供更符合患者生理狀態的治療方案。 Conduction system pacing作為心臟節律治療的一部分， 已在改善心臟病患者生活品質和預後方面得到良好的 效果。 Abbott公司推出的dual chamber leadless pacemaker 在無導線節律器領域取得令人矚目的進展。這種心臟 節律器無需使用傳統導線，可減少器械體積，同時降 低可能併發症，直接植入心臟也降低手術複雜性。此 種dual chamber leadless pacemaker使用implant-to-implant (i2i) communication來實現心房心室的節律同步控制， 以貼近自然心臟節律。此外它還可以透過藍牙連接， 使醫生能通過無線方式監測和調整患者參數，提高醫 療效率。 各國學者也就雙心室再同步化節律器(CRT)是否能 夠提供病患更好生活品質和更長存活率進行深入研 究。學者們探討心室再塑與心臟衰竭之間關聯，以及 急性心衰竭患者新發作心房顫動的臨床重要性。此 外，遠端監控裝置或遠距醫療也受到廣泛關注，與會
迷走神經性暈厥與功能性房室阻斷之 電燒手術治療 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 陳力瀚醫師
迷走神經與心臟之生理解剖學與交互作用 機轉 迷走神經性暈厥(Vasovagal Syncope)是暫時性意識喪 失最常見的原因之一。功能性房室阻斷(functional AV block)亦可能造成患者頭暈、胸悶、疲勞、亦或是昏厥。
迷走神經性性暈厥是一種常見的 厥類型，通常是 由於迷走神經過度激活而導致心跳減慢或血壓下降， 進而導致腦血流減少和暫時性意識喪失。這通常由各 種刺激引起，如長時間站立、壓力或疼痛。另一方 面，功能性房室阻斷也可能因心房心室不同步而導致 胸悶，且過慢的心率也會導致頭暈與暈厥。上述症狀
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而造成患者的困擾，並嚴重影響生活品質。暈厥的發
跳速率和房室傳導，如(圖一)。圖一也可以看到從心外
作可能因跌倒導致嚴重傷害，並可能使人衰弱，影響
膜(Epicardium)到心內膜(Endocaridum)神經節的連結。
日常活動，並對未來的發作感到焦慮。
而人類的心臟周圍及心臟富含超過1500個神經節
心臟的自主神經活性(autonomic activity)是由許多 層面所調控。在中樞神經系統方面，副交感神經會經 由心外膜神經叢(epicardial ganglionate nerve plexus)經迷 走神經(vagus nerve)，傳訊給腦幹的迷走神經背核 (Dorsal vagal necleus)及疑核(nucleus ambiguus)來調節心
(Ganglion)。主要心臟電器訊號和房室傳導是由位於心 臟表面的神經節(Epicardial autonomic ganglion)以及延 伸至竇房結(Sinoatrial node)和房室結(AV node)的神經節 所影響。如(圖二)所示為心臟周邊主要神經叢(main ganglion plexus)的位置。
(圖一)自主神經系統(autonomic system)中樞與 心臟之傳遞路徑圖
(圖二) 左邊為心臟周邊主要神經叢區域分布圖： Area 1：Ao-SVC Ganglionated Plexi；Area 2： Right Anterior Ganglionated Plexi(RAGP)，又稱 Right Superior Ganglionated Plexi(RSGP))；Area 3： Posteromedial Left Atrial Ganglionated Plexi (PMLGP)；Area 4：Left Superior Ganglionated Plexi(LSGP)；右邊標註了3D mapping下各個神經 叢、肺靜脈、以及上下腔靜脈的位置圖
心臟神經電燒手術(Cardioneuro ablation；CNA)原理與介紹
(Endocardium)穿透至心外膜(Epicardium)而對位於心外
心臟神經燒灼術(Cardioneuroablation；CNA)是一 種針對反覆難治性迷走神經性暈厥(Refractory Vasovagal Syncope；VVS)和功能性房室阻斷(functional AV block) 的治療方法，主要是透過電燒心臟周邊的迷走神經 節，以降低副交感神經的反應，進而減少神經介導的 厥發作。CNA是一種基於射頻電燒(Radiofrequency catheter ablation)的技術，因為心房的厚度大約3mm， 所以透過Radiofrequency(RF)的能量，可以從心內膜
膜脂肪組織(Epicardial fat)的神經叢(gangalion plexi)進行 燒灼。通過精確定位並消融心臟特定區域的神經叢組 織，減少心臟的迷走神經活性，從而降低因迷走神經 介導的心臟抑制反應(如心跳過慢或是房室阻斷)，藉此 調節心臟和自主神經系統之間的交互作用，減少暈厥 發作的頻率和強度。
心臟神經電燒手術(Cardioneuro ablation；CNA) 之臨床應用與目前研究證據
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z 迷走神經過度活化的治療(Treatment for Excess Vagal Outflow)
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z 針對迷走神經性暈厥( Vasovagal syncope) 2019年，中國北京的Feng Hu醫師發表在Heart
2005年，巴西的Jose.C.Pachon醫師提出了心臟神
Rhythm雜誌上的論文，收錄了115名VVS的病人，定位
經燒灼術(Cardioneuroablation；CNA)以作為病人迷走
神經叢位置後進行CNA。燒灼RAGP(Right anterior
神經過度活化(excess vagal outflow)的治療方法。這項
ganglionated plexi)，並追蹤了平均21.4個月。106位病
技術室是透過射頻消融(Radiofrequency cathter ablation)
人(92.2%)不再發生暈厥(syncope)。這篇論文支持
電燒心臟周圍與副交感神經系統(parasympathetic nerve
RAGP(Right anterior ganglionated plexi)的燒灼在心臟神
system)有連結的三個心臟神經結區域。這個理論基礎
經燒灼術(Cardioneuro ablation；CNA)佔有重要的角
是建立於：在這些與副交感神經系統(parasympathetic
色。其機轉可能是RAGP是竇房結迷走神經支配的共同
nerve system)有連結的Endocardium區域，透過Fast-
路徑(common pathway of sinus node vagal innervation)。
Fourier Transforms(快速傅立葉轉換)，可以看到碎裂的 訊號；而正常未與副交感神經系統(parasympathetic nerve system)連結的區域，則沒有這個表現。透過 Radiofrequency(RF)給予能量來燒灼副交感神經叢 (parasympathtic ganglion)的區域來減少迷走神經的活 性。Pachon醫師發表在EuroPace雜誌上的論文，其中21 位病人接受cardioneuroablation(CNA)，6位是Vasovagal Syncop(VVS)的患者，7位是functional AV block，另外 有13位患者有sinus node dysfunction (Functional AV block 和sinus node dysfunction的族群有部分重疊)接受CNA後 平均追蹤9.2個月。所有的患者都不再有暈厥的症狀
2023年Roman Piotrowski發表在JACC:Clinical Electrophysiology雜誌上的一個前瞻性開放性RCT研究 (Prospective，open，Randomized Controlled Trial)，比 較在反覆性迷走神經性暈厥(recurrent cardioinhibitory VVS)在心臟神經電燒術(CNA)和最佳化藥物治療這兩 種治療組別上的差異。收錄了48位病人，其中24位接 受CNA，另外24位接受最佳化藥物治療。術後追蹤2 年。在接受心臟神經電燒手術這組，只有2位患者(8%) 仍有暈厥的症狀，但在藥物組，仍有13位患者(54%)反 覆暈厥。這提供了CNA在治療VVS上值得信賴的證據。
(free of symptoms)。Pachon醫師的團隊後續又在2011年
同樣是Jose .C.Pachon醫師今年發表在Heart Rhythm
同樣發表在EuroPace的另一篇論文，收錄了43位VVS的
的一篇meta-analysis，收錄了11篇研究，其中大多是觀
患者接受CNA。其中40位患者也是不再有暈厥的症狀
察性研究。患者平均年齡是40歲左右，追蹤約兩年的
(free of syncope)，有38位患者甚至不再有頭暈的症狀
時間，在接受心臟神經電燒術後，約90%的病人可以
(free from dizziness and syncope)。
free from syncope。
(表一) 此篇meta-analysis中列出針對迷走神經性暈厥接受心臟神經燒灼術的主要研究(Heart Rhythm O2。2023 Mar 21；4(6)：401-413。)
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2022年，於西班牙巴塞隆納(Barcelona)舉辦的ESC
設計、雙盲、多中心、具對照組的隨機臨床試驗來為
congress(歐洲心臟學會大會)，B. Vandenberk醫師團隊
未來的指引提供證據。
發表了一篇關於反覆迷走神經性暈厥患者接受CNA的
z 針對功能性房室阻斷(functional AV block)
系統性回顧(systemic review)和 Meta-analysis。這篇文 章後續也發表在Heart Rhythm雜誌上。這項研究收錄了 14個研究，共465位患者。利用不同的定位(mapping)方 式：分別是50位病人(10.8%)利用碎裂訊號圖 (fractionation map)定位，73位病人(15.7%)用光譜圖 (spectral Method)定位，210位患者 (45.2%)用高頻刺激 法high-frequency stimulation定位，73位患者 (15.7%)單 純用解剖構造定位，而有59位患者(12.6%)合併使用兩 種以上的方式定位。其中雙心房都有接受CNA的有168 位患者(36.1%)，只有左心房接受CNA有259名患者 (55.7%)，只有右心房接受CNA 38名患者(8.2%)。根據 研究結果顯示，有91.9%患者freedrom from syncope， 但若只有做右心房的CNA，則freedom from syncope rate 顯著下降，而次族群分析(subgroup analysis)顯示用不同
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2021年發表在Circulation：Arrhythmia and Electrophysiology雜誌的文章，是由Tolga Aksu團隊所撰 寫，利用CNA治療迷走神經活化造成的房室阻斷 (Functional AV block related to vagal reaction)，這個研究挑 出了241名有症狀的AV block患者，並透過固定的protocol 找出31位患者其為功能性房室阻斷(functional AV block)或 是迷走神經造成的房室阻斷(vagally mediated AV block)。 這31名患者國去一年內都有暈厥的事件，且有17位患者 (54.8%)持續有AV Block。28位患者接受左右心房的心臟 神經電燒術，而另外3位患者因心房結構導致的安全因 素而沒有進行心房中膈穿刺術(Transeptal procedure)，所 以只接收右心房的CNA。其中30位患者(97%)達到即刻 性房室阻斷的恢復(acute resolution of AV Block)。且在經 過19個月的追蹤後，只有2位患者再度發生AV block而接
的定位方式來定位神經叢(Ganglionated Plexi)位置則有
受心律調節器的置放。文章中也強調了posteromedial left
沒有影響freedom from syncope rate。所以，這個研究對
atrial ganglionated plexi (PMLGP)燒灼的重要性，因為這裡
於迷走神經性暈厥接受CNA治療持肯定的態度，其可
是副交感神經支配房室結的重要區域(the critical area for
以大幅改善syncope的發生。不過當然，需要更多精良
parasympathetic innervation of the AV node)。
(圖三) Tolga Aksu醫師團隊於2021年發表在Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology雜誌 的研究設計和病人分組(deposition)，以及主要燒灼之神經叢分布位置。
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Journal of Cardiovasc Electrophysiology也在2022年提出針對反覆難治性迷走神經暈厥(Recurrent and refractory vasovagal syncope)臨床決策路徑的建議，如(圖四)。
(圖四) 根據年齡考量之反覆難治性迷走性暈厥的臨床決策路徑(2022；33：2205-2212。)
適合接受心臟神經電燒手術的病人族群與實行細則 z 病人族群選擇與事前準備 下表二羅列出可以考慮接受心臟神經電燒手術的患者。
(表二)在不同條件下可能考慮接受心臟神經電燒術(Cardioneuro ablation；CNA)的患者類型。 (Heart Rhythm O2。2023 Mar 21；4(6)：401-413。)
Atropine Test 由於CNA會產生類似Atropine造成對竇房結(SA node)和房室結(AV node)的效應，所以只有對atropine test陽性反 應的病人才會考慮進行心臟神經電燒術(CNA)。 施行protocol如下：病人禁食4小時後給予atropine靜脈推注 (0.04mg/kg，max 3 mg)，其間會進行連續性心電圖 監測30分鐘。如果心跳增加 >25%，或是在打藥後的前20分鐘心跳大於等於90 bpm以上，即視為Atropine test 陽性。
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z 用以定位神經叢的電生理檢查(EP study for Ganglion mapping) ■ 解剖構造定位(Anatomical Mapping) 利用Flouroscope下各個管子先擺到我們熟知的解剖構造定位後，再透過相對位置關係找出目標神經叢的位 置，如(圖五)。
(圖五)在導管機下各個管子所在的解剖構造區域
■ 光譜定位(Spectral Mapping) Pachon醫師發明的特殊定位(Mapping)法：在具有特殊前置放大器(0-500Hz)的傳統32通道電生理紀錄器(EP recorder)上進行光譜定位 (spectral mapping)，使用 IBM-PM 相容的客製化軟體進行線上光譜分析。目標區域 的心肌(Myocardium)因Connexin較少而有較碎裂的訊號，如(圖六)。
(圖六)光譜定位(Spectral mapping)的理論概念。
■ 高頻刺激定位(High frequency stimulation(HFS)) 為了進一步克服定位Ganglion Plexi位置的困難，Scanavacca醫師提出了高頻刺激 (High frequency stimulation； HFS)的定位方法。高頻刺激主要利用高頻率(20Hz)的方式進行刺激(10v，pulse duration：10ms，一次刺激2-5 秒)，可能產生兩種反應：
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1. Vagal response(VR)：transient ventricular asystole > 3 seconds；Atrioventricular block(second or third degree)， or R-R interval prolongation by 50%。 2. Normal response：no response or non-significant。 利用不同的反應識別目標心臟的神經節結(Ganglionated Plexi，GP)所在的位置進行神經叢定位，如(圖七)。
(圖七)利用高頻刺激(HFS)定位，在刺激中激發出Vagal response(3.252 s high degree AV block)。
■ 碎裂訊號圖定位 (Fractionation Mapping) Ensite Precision(Abbott) system可以過濾背景雜訊(設定0.05mV以下均會被過濾掉為背景雜訊)並定位出碎裂訊 號的位置(fractionation area，設定fractionation的門檻為大於等於3-4個以上的deflection為碎裂訊號)。計算出 fractionation index用以標註我們認為有問題或有興趣的區域。一些設定如下 1. Mapping 參數標準化為 internal and external projections of 7 mm，interpolation of 7 mm，low voltage 設定值 為 of 0.1 mV。 2. baseline背景threshold為 0.05 mV，用以排除背景系統雜訊。 3. 使用寬度(5ms)、refractory time(30ms)和Roving sensitivity(0.1mV)的可能組合來建立fractionation map。 4. Fractionation Threshold：above 3-4 deflection(超過3-4次偏轉)。 雙極的電訊號(Bipolar electrogram)主要根據振福(amplitude)和訊號轉折的數量(number of deflection)分成三種類 型(filter settings of 200 to 500 Hz and a sweep speed of 400 mm/s)，如(圖八)和(圖二右)： 1. 正常心房電訊號normal atrial electrogram。 2. 低震幅碎裂電訊號Low-amplitude fractionated electrogram (LAFE)。 3. 高振幅碎裂電訊號High-amplitude fractionated electrogram (HAFE)。
(圖八) Ensite system於左右心房的碎裂訊號圖(Fractionation Map)，分成三種類型：normal atrial electrogram，Low-amplitude fractionated electrogram(LAFE)，和High-amplitude fractionated electrogram(HAFE)。
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(圖二右) 標註了fractionation mapping下各個神經叢、肺靜脈、以及上下腔靜脈的位置圖
z 電燒的硬體設定(setting) 以下設定建議： 1. irrigated-tip catheter，30 W，42℃，30–60 s per site。 2. Radiofrequency 能量在左心房的後壁(posterior wall)和上壁(Roof)不要超過35 W，其他區域最高不要超過40 W，且建議燒灼時間(duration)每個點至少30秒。 3. Ablation index 達到400-450 (PMLGP and RAGP from RA)或是450-500 (RAGP from LA)。
z 電燒目標區域 由於目前仍沒有指引建議燒灼的區域，但根據前述的研究，針對VVS和Functional AV block，我們主要會著重 在燒灼以下兩個區域。 1. 左心房(Left Atrium)的inferoposterior part of interatrial septum 的位置，這邊也是 PMLGP(posteromedial left atrial ganglionated plexi)所在的位置。 2. 右心房(Right Atrium)的RAGP(right anterior ganglionated plexi)所在位置。
z 心臟神經電燒手術終點(Procedure Endpoint) ■ Procedure Endpoint for VVS 1. 竇性心率比起baseline加速了25%以上(Acceleration of SR >25% than baseline value)。 2. 達到電燒手術前atropine test的竇性心率75%。 3. 心律不因atropine而有反應(absence of a heart rate response with atropine)。 4. 在血管外迷走神經刺激(extravascular vagal stimulation)下vagal reaction亦消失(Absence of a vagal response with extravascular vagal stimulation)。 ■ Procedure Endpoint for functional AV block 1. 持續性房室阻斷(Persistent atrioventricular block)：達到1：1房室傳導。 2. 間歇性房室阻斷(Paroxysmal AVB) ： a. PR interval達到術前Atropine test時PR interval的75%。 b. PR interval減少大於25%以上。 c. 心率達到術前Atropine test時心率的75%以下。
z 術後追蹤Follow up 術後主要追蹤項目包含病人的症狀，以及24小時心電圖和病人生活品質的改善，可以追蹤24小時心電圖，傾斜 床測試，以及Atropine Test。
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臨床案例報告 一名48歲女性患者，過去沒有長期慢性疾病。因反覆性的暈厥，經診斷為迷走神經性暈厥(cardioinhibitory vasovagal syncope，Type 2A)，於外院裝置了心臟節律器(Biotronik CLS)以及心律監測器(Loop Recorder)。然而在裝 置節律器後，即便使用了最佳化藥物治療：propanolol、fludrocortisone、及Paroxetine之下，患者仍然有數次的 syncope episode。在讀取intracardiac electrogram(IEGM)以及Loop recorder後，發現病人發生了2537次Sudden Rate Drop，並且在晚上會發生功能性房室阻斷(Functional AV block)，如(圖九)。
(圖九)圖上為心律調節器記錄到的心律不整事件Arrhythmia Event，發現共發生2537次Sudden Rate Drop。圖下藍色圓圈處顯示在夜間會發生Functional AV Block。
因症狀大幅影響病人的生活品質，所以病人來本院求診，並同意接受心臟神經電燒手術(cardioneuro ablation， CNA)。術前檢測Atropine test，原先Baseline心跳為63 bpm，在給完atropine後心跳很快就來到90以上(max HR：93 bpm)，顯示Atropine Test為陽性，如(圖十)。
(圖十)Atropine Test顯示陽性，會因Atropine的給予，阻斷副交感神經的作用後，達到心率加速的效果。
在心臟神經電燒(Cardioneuro Ablation)術時，我們用Ensite Mapping systemt繪製Bipolar Voltage Map(Threshold：0.1-0.5 mV)以及Fractionation Map(我們設定Fractionation Threshold：above 3 deflection)以定位神 經叢Ganglion Plexi，可以看到局部訊號，如(圖十一)。而利用這樣訊號的差異，我們繪製出的Voltage Map和 Fractionation Map，如(圖十二)。
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(圖十一) 圖左為Ganglion plexi處的訊號，有較多轉折，比較碎裂；圖右為一般Left Atrium myocardium的訊號。
(圖十二) 圖左為Voltage Map，圖右為Fractionation map。可以利用Fractionation Signal就找出 Ganglion Plexi的位置(圖右白色的區域)。
碎裂訊號圖(Fractionation map)顯示在Interatrial septum的後下方(inferoposterior part of interatrial septum)有最為碎 裂的訊號，此處也是PMLGP(posteromedial left atrial ganglionated plexi)所在的位置，所以我們在左心房於此位置進 行心臟神經電燒術(Cardioneuro Ablation)，如(圖十三)所示。
(圖十三) 圖左為Fractionation Map，圖右是於左心房進行電燒的位置(ablation site of Left Atrium)， 目標神經叢是PMLGP。
而在右心房的Fractionation Map，碎裂訊號圖(Fractionation map)顯示在右心房上後方(與左心房右上肺靜脈 RSPV貼的地方)有最為碎裂的訊號，此處就是Right anterior ganglionated plexi(RAGP)所在的位置。所以我們在小心 定位出SA node後，小心避開SA node並對RAGP處進行心臟神經電燒術，如(圖十四)。
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(圖十四) 圖左為Fractionation Map，紅色箭頭指出神經叢(Ganglionated Plexi)所在位置對應的碎 裂訊號。圖右是於右心房進行電燒的位置(ablation site of Right Atrium)，目標神經叢是RAGP。
心臟神經電燒術後，我們檢測Atropine Test， 心跳從77 bpm開始給予Atropine後，30分鐘內心跳
(圖十五) Atropine Test顯示陰性，心率不會 因為Atropine的給予而有變動
都在77 bpm-79bpm之間，幾乎沒有變動，顯示顯示 vagal tone已經透過心臟神經電燒術大幅下降。所以 才會Atropine Test陰性，如(圖十五)。 術前術後的心電圖(ECG)比較，如(圖十六)， 心跳明顯變快。 病人於心臟神經電燒手術(CNA)後追蹤，已經沒 有暈厥的症狀。胸悶不適合頭暈也大幅改善。後續 追蹤IEGM和Loop Recorder已沒有再發現functional AV block，如(圖十七)。
(圖十六)圖左為CNA前，HR：72 bpm，Cycle Length：826 msec；圖右為CAN後，HR：100 bpm，Cycle Length：603msec。
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(圖十七) 已無記錄到Functional AV block事件
總結 心臟神經電燒手術Cardioneuroablation(CNA)是一種對於難治迷走神經性暈厥(refractory vasovagal syncope) 和功能性房室阻斷(functional AV block)新興的治療方式。這類型的病人族群通常都較為年輕，也因此，對於這 群病人是否要裝置永久性心臟節律器必須有更審慎的考量，此時，心臟神經電燒手術提供了一個可以考慮的治 療選項。然而，針對心臟神經電燒手術的效益目前仍侷限在觀察性研究，未來還需要更多的證據和研究更加闡 明這項治療方式的整體效益。
參考文獻(Reference) 1. Pachon JC, Pachon EI, Pachon JC, Lobo TJ, Pachon MZ, Vargas RN, Jatene AD. "Cardioneuroablation"--new treatment for neurocardiogenic syncope, functional AV block and sinus dysfunction using catheter RF-ablation. Europace. 2005 Jan;7(1):1-13. doi: 10.1016/j.eupc.2004.10.003. PMID: 15670960. 2. Pachon JC, Pachon EI, Cunha Pachon MZ, Lobo TJ, Pachon JC, Santillana TG. Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: cardioneuroablation long-term results. Europace. 2011 Sep;13(9):1231-42. doi: 10.1093/ europace/eur163. Epub 2011 Jun 28. PMID: 21712276. 3. Hu F, Zheng L, Liang E, Ding L, Wu L, Chen G, Fan X, Yao Y. Right anterior ganglionated plexus: The primary target of cardioneuroablation? Heart Rhythm. 2019 Oct;16(10):1545-1551. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.07.018. Epub 2019 Jul 19. PMID: 31330187. 4. Piotrowski R, Baran J, Sikorska A, Krynski T, Kulakowski P. Cardioneuroablation for Reflex Syncope: Efficacy and Effects on Autonomic Cardiac Regulation-A Prospective Randomized Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2023 Jan;9(1):85-95. doi: 10.1016/j. jacep.2022.08.011. Epub 2022 Aug 28. PMID: 36114133. 5. Pachon JC, Pachon EI, Aksu T, Gopinathannair R, Kautzner J, Yao Y, Kusumoto F. Cardioneuroablation: Where are we at? Heart Rhythm O2. 2023 Mar 21;4(6):401-413. doi: 10.1016/j.hroo.2023.02.007. PMID: 37361615; PMCID: PMC10287999. 6. Vandenberk B, Lei LY, Ballantyne B, Vickers D, Liang Z, Sheldon RS, Chew DS, Aksu T, Raj SR, Morillo CA. Cardioneuroablation for vasovagal syncope: A systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm. 2022 Nov;19(11):1804-1812. doi: 10.1016/j. hrthm.2022.06.017. Epub 2022 Jun 16. PMID: 35716859. 7. Aksu T, Gopinathannair R, Bozyel S, Yalin K, Gupta D. Cardioneuroablation for Treatment of Atrioventricular Block. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021 Sep;14(9):e010018. doi: 10.1161/CIRCEP.121.010018. Epub 2021 Sep 1. PMID: 34465122.
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台北榮民總醫院 黃于珊醫師 Atrial Fibrillation Catheter Ablation vs Medical
心律不整的復發率以及心房顫動總發作負荷數據。
Therapy and Psychological Distress: A Randomized
結果
Clinical Trial
共有100名參與者被隨機分組(平均年齡 59 [12] 歲；31
JAMA. 2023;330:925-933.
名 [32%] 女性；54%患有陣發性心房顫動)。所有接受
背景
心房顫動導管消融手術的參與者均成功完成肺靜脈電
儘管非隨機和觀察性研究顯示心房顫動導管消融手 術對於測量心理困擾（焦慮和憂鬱）有正面影響， 然而，大規模且具有隨機分配的研究仍未獲得充分 的支持。
隔離。在6個月時(8.2 [5.4] vs 11.9 [7.2]；P=0.006)和12 個月時(7.6 [5.3] vs 11.8 [8.6]；P=0.005)，心房顫動導 管消融手術組的綜合HADS評分較低。同樣，在6個 月時(14.2% vs 34%；P=0.02)和12個月時(10.2% vs 31.9%；P=0.01)，心房顫動導管消融手術組的嚴重心
目的
理困擾發生率較低(P=0.02)，且12個月時焦慮HADS
確定心房顫動導管消融手術是否相較於僅使用藥物
分數較低(4.5 [3.3] vs 6.6 [4.8]；P=0.02)。此外，患有
治療，與更顯著的心理困擾改善有關聯。
憂鬱的HADS分數在3個月(3.7 [2.6] vs 5.2 [4.0]；P=
方法
0.047)、6個月(3.4 [2.7] vs 5.5 [3.9]；P=0.004)和12個月
心房顫動導管消融手術對心房顫動相關心理困擾影響
(3.1 [2.6] vs 5.2 [3.9]；P=0.004)時較低。心房顫動導管
的隨機評估(REMEDIAL)研究於2018年6月至2021年3 月在澳洲的兩家醫學中心進行，對有症狀的參與者進 行了一項隨機試驗。參與者被隨機分配接受心房顫動 導管消融手術(n=52)或藥物治療(n=48)。主要結果分 析是在12個月時的醫院焦慮和憂鬱量表(HADS)評
消融手術組在6個月時的BDI-II分數(7.2 [6.1] vs 11.5 [9.0]；P=0.01)和12個月時的BDI-II分數(6.6 [7.2] vs 10.9 [8.2]；P=0.01)也較低。心房顫動導管消融手術組 的心房顫動負擔中位數(IQR)低於藥物治療組(0% [0%3.22%] vs 15.5% [1.0%-45.9%]；P < 0.001)。
分。次要結果包括嚴重心理困擾的盛行率(HADS 評分
結論
>15)、焦慮HADS評分、憂鬱HADS評分以及貝克憂鬱
心房顫動導管消融手術相對於藥物治療對焦慮和憂鬱
量表II(BDI-II)評分的後續評估。此外，研究還分析了
心理症狀有改善。
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Long-Term Impact of Additional Ablation After
結果
Pulmonary Vein Isolation: Results From EARNEST-
此研究將追蹤期延長至入組後3年。不僅在隨機分配
PVI Trial
的組別之間比較結果，還在實際產生的消融病灶分
J Am Heart Assoc. 2023;12:e029651.
類的治療組之間進行了比較。隨機分配到PVI plus
背景
strategy組的心房顫動(AF)或心房性心率過速(AT)復
目前對於患有持續性心房顫動的患者，除了肺靜脈 電隔離之外，尚未確定左心房消融的最佳策略。
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發率低於PVI alone strategy 組(29.0% vs 37.5%， P=0.036)。治療分析顯示，PVI plus strategy組患者 (n=205)的AF或AT復發率低於PVI alone strategy組患
目的
者(26.3% vs 37.8%，P=0.007)。相較之下，PVI plus
透過對於EARNEST-PVI的長期追蹤，評估左心房消
strategy組中接受肺靜脈隔離加上CFAE消融的患者
融的最佳策略。
(n=37)其AF或AT復發率與PVI alone strategy組的患
方法
者效果相當(40.5% vs 37.8%，P=0.76)。在126名AF 或AT復發患者進行第二次消融時，其中AT發作比率
這項研究是EARNEST-PVI試驗的3年延長追蹤。原
(排除典型心房撲動)，在肺靜脈電隔離加上線性消
始的EARNEST-PVI試驗是一項前瞻性、多中心、隨
融患者中比PVI alone strategy組患者更常見(32.6% 對
機試驗，比較了兩種心房顫動導管消融手術，包括
比 5.7%，P <0.0001)。
僅肺靜脈隔離(PVI alone strategy )和肺靜脈隔離加上 左心房消融策略(PVI plus strategy)，即在肺靜脈隔
結論
離之外進行線性或CFAE消融，在持續性心房顫動患
在3年的追蹤期間，除了肺靜脈隔離外的左心房消融
者中的影響。
是有效的。線性消融優於其他消融策略，但可能會增 加醫源性AT。
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Development and Validation of the DOAC Score:
要出血。風險評分，被稱為DOAC Score，與HAS-
A Novel Bleeding Risk Prediction Tool for Patients
BLED分數進行了比較。
With Atrial Fibrillation on Direct-Acting Oral
結果
Anticoagulants
在RE-LY中的5684名患者中，有386人(6.8％)在中位隨訪
Circulation. 2023;148:936-946.
時間為1.74年內發生了主要出血事件。經內部自助抽樣
背景
法驗證後，預測模型的樂觀修正C統計數為0.73。DOAC
目前用於評估心房顫動患者出血風險的臨床決策工具
Score包括年齡、肌酸酐清除率/腎絲球過濾率、體重
性能有限，且是針對接受warfarin治療的患者而開發。
不足狀態、中風/短暫性缺血發作/血栓病史、糖尿
目的 此研究開發並驗證一個臨床風險評分，主要針對 DOACs治療的心房顫動患者的出血風險。
病、高血壓、抗血小板使用、NSAID使用、肝病和出 血病史的各項分數，每額外得分與RE-LY中主要出血 的48.7％(95％CI，38.9％–59.3％；P<0.001)增加有 關。在RE-LY中，DOAC Score的性能優於HAS-BLED分
方法
數(C統計，0.73 vs 0.60；P<0.001)，並且在GARFIELD-
在進行RE-LY試驗的44個國家和951個中心中，對正
AF的12296名個體中(C統計，0.71 vs 0.66；差異的
在服用雙日服150毫克dabigatran的個體進行次級分 析，開發了一個風險評分來確定出血的相對風險。 風險預測模型經過自助抽樣法進行內部驗證，隨後 在GARFIELD-AF註冊資料中進一步發展。為了確定
P=0.025)也優於HAS-BLED分數。DOAC Score在兩個 驗證群體中的預測性能均優於HAS-BLED分數，包括 在COMBINE-AF的25586名個體中(C統計，0.67 vs 0.63； P <0.001)和在RAMQ的11945名個體中(C統計，0.65 vs
在外部群體和使用不同DOACs的個體中的普遍性，
0.58；P <0.001)。
風險預測模型在COMBINE-AF匯總臨床試驗群體和
結論
魁北克省社會保險局和醫療行政數據庫(RAMQ)行
對於接受DOAC治療的心房顫動患者，DOAC Score有助 於依據預期的出血風險對患者進行風險評估。
政數據庫中進行了驗證。主要結果分析的目標是主
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風險分數範圍從0到10，風險類別分為非常低（分數0-3），低（分數4-5），中等（分數6-7），高（分數8-9） 和非常高（分數10）。分數>10的個人被分配為10分。
Vasovagal Responses to Human Monomorphic
此一研究是對接受瘢痕相關的VT消融的患者進行的
Ventricular Tachycardia : Hemodynamic
回顧性分析。在VT誘發前和發作期間的竇性心率週
Implications From Sinus Rate Analysis
期長度，以評估血管迷走神經反應。竇性心率反應
J Am Coll Cardiol. 2023;82:1096-1105.
分為三組：增加（≥5次/分鐘，交感神經）、減少（≥5
背景 判斷心室性心搏過速期(VT)間血流動力學穩定性的
次/分鐘，迷走神經）和不變。後兩組被歸類為不適當 的竇性反映。在一個前瞻性隊列研究（n = 30）中，當 竇性反應無法增加時，使用阿托品以提高對VT的血
因素尚未完全明確。
液動力學耐受性。
目的
結果
此研究的目的是比較單形性VT期間竇性心率的反應
在150名患者中，我們分析了261次VT發作（29%為不耐
與血流動力學穩定性的關係，並前瞻性評估迷走神經
受，71%為耐受），其中VT持續時間的中位數為1.6分
療法對VT耐受性的影響。
鐘。總體上，52%的VT發作與交感神經反應有關，31%
方法
的竇性心率沒有變化，17%的VT表現出迷走神經反應。 與耐受性VT相比，在不耐受VT（需要在150秒內整流）
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發作期間，觀察到不適當竇性心率反應的發生率顯著較
結論
高（84% vs 34%；P < 0.001）。組間不耐受的VT有顯著
近一半的VT發作與未能增強竇性心率有關，這表明對 心室性心搏過速的病理生理血管迷走神經反應尚未被充 分認識。不適當的竇性心率反應比VT速率和射血分數 更能預測血流動力學不穩定。迷走神經療法可能是一種 在VT期間增加血壓的新方法。
差異：9%（交感神經）、82%（迷走神經）和32%（不 變）（P < 0.001）。阿托品給藥可改善70%的VT血流 動力學耐受性。