Arrhythmia news 048

JAN. 2023 NO.048

Arrhythmia News 發 行 人 : 溫明 賢 ( Mi ng -Sh i e n We n) 發 行 單 位 : 中華 民 國 心 律 醫 學 會 (Taiwan Heart Rhyrhm Society) 地 址 : 10041台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18

本期摘要

P1. APHRS 2022: Approach to the Unknown Tracing 的分析與心得

P8. ECG of the Month P11. 脈動新聞

P16. 2022 新加坡 15th APHRS 與會心得

電 話 : 886-2-23821530 傳 眞 : 886-2-23821528 網 址 : www.thrs.org.tw I S S N : 2223-0130

總編輯

林文裕 Wen-Yu Lin

劉言彬 Yen-Bin Liu

顏琨麒 Kun-Chi Yen

張耀庭 Yao-Ting Chang

本期主編 編輯

劉至民 Chih-Min Liu 莊再庚 Chye-Gen Chin 林柏霖 Po-Lin Lin 廖敏村 Min-Tsun Liao 陳建鈞 Jien-Jiun Chen 黃鼎鈞 Ting-Chun Huang

APHRS 2022: Approach to the Unknown Tracing 的分析與心得 臺北市立聯合醫院忠孝院區 黃彥彰醫師 本次會議由 George Klein 教授等多位講者共同講

呈現測量結果無法像原本課程一步一步展示，建議大

授 unknown tracing。Klein 教授過去有多次在 APHRS

家可以回放時慢慢品味更多更清晰的訊號圖形並且跟

或是 HRS 的會前會講授相關的課程，本次因為新加

隨詳細解說一步一步的思考。課程開始的介紹，Klein

坡 舉 辦 的 AHPRS 為 半 線 上 半 實 體 課 程， 所 以 此 堂

教授強調今天不是要進行教條式的上課，與其執著於

unknown tracing 可以透過回播及字幕在大師的帶領下

尋找某個特徵或形式 (pattern)，更希望聽眾以生理的

學習 tracing 的奧秘。受限於紙本印刷許多訊號是直接

方式去思考現在心臟內發生的狀況。

第一個問題 ( 圖一 )

( 圖ㄧ )

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中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 112 年 1 月出刊

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Klein 教授：首先心電圖顯示這是一個心房與心

過 His 且 正 透 過 Purkinje system 傳 導 至 部 份 心 臟

室 one-to-one 的 SVT， 在 termination 前 可 以 看 到 正

引 起 心 室 去 極 化 才 能 與 ventricle pacing 一 同 構 成

在進行 ventricular pacing 但是速度並不快，不太可能

fusion beat； 這 代 表 頭 一 個 ventricle pacing 時 必 然

抑制 atrial tachycardia 因此排除第一個答案。在進入

已 是 處 於 或 已 通 過 His refractory period 並 同 時 造 成

到 EGM 前有沒有其他的特徵可以做為輔助呢？我們

termination。因此基本上只靠心電圖就幾乎確定這是

可以參考 QRS 後的 retrograde p-wave，分別是 lead I:

一個 AVRT 而且極有可能是 left atrium 或 left septum

flat/lead II: down/lead III: down，p-wave 特徵上比較

的 accessory pathway。

傾向源自於左心房；若不是 Atrial tachycardia 則應該 為 accessory pathway 較合理，配合前一個推論所以答 案應該是 AVRT。

一 個 his refractory VPC 勢 必 會 導 致 某 個 程 度 上 的 Fusion beat， 即 便 心 電 圖 上 看 不 見 fusion 的 特 徵 也 可 能 是 fused in conduction system (fusion with

接著來分析 ventricular pacing，其中開始 pacing

concealment)。進行 entrainment 實際上就如同連續的

的 第 一 跳 聽 眾 表 示 為 Fusion beat 且 沒 有 看 到 atrial

VPC， 同 樣 的 fusion beat 觀 念 也 適 用 於 entrainment

wave； 既 然 是 fusion beat 那 代 表 此 時 電 波 已 經 通

的過程。

第二個問題 ( 圖二 )

( 圖二 ) 這張圖中間有一個 VPC 把此圖分為前中後三段。

個 RV 來源的 VPC 若是要穿透 ventricular septum、通

前段與後段的心律不整速度相同；中間的 VPC 時間

過 left side accessory pathway、傳導至左心房所需傳

很 巧 妙， 雖 不 如 第 一 個 問 題 時 明 顯 為 fusion beat 但

導的距離如此之長，要輕易的透過 late-coupled VPC

若 使 用 尺 規 測 量 則 提 早 的 時 間 應 落 在 His refractory

達成 reset 勢必會非常困難；因此本案更有可能是一

VPC 的 範 圍 內。 這 時 如 果 去 測 量 p-wave 則 會 發 現

個 right side accessory pathway。 同 一 個 道 理， 如 果

VPC 後的 p-wave 時間提早了；或者即便 p-wave 難以

進 一 步 測 量 VA time 會 發 現 VA(tachy) 與 VA(pvc) 時

辨識的情況下，也可以依照 Klein 教授建議使用兩倍

間 接 近， 沒 有 通 過 ventricular septum 的 跡 象， 也 是

的 tachycardia cycle length (TCL) 去測量 VPC 前後的

right side accessory pathway 的 證 據。 既 然 VA 變 動

QRS，顯然 VPC 後的 QRS 延遲了；這兩個特徵表示 VPC 有 造 成 reset / delay， 如 此 late-coupled VPC 不 可 能 改 變 AT 或 是 AVNRT 迴 圈， 答 案 應 該 以 AVRT 較為合理。 若 進 一 步 作 更 細 膩 的 分 析， 深 究 VPC 的 特 徵 (lead I: rsR' ) 其形態上更像是從右心房來源。想像一

不 大，retrograde p-wave 與 VPC 一 同 提 早 但 下 一 個 QRS(post-pacing interval) 卻發生 delay，這顯然是因 為在 antegrade 那一方發生了延遲，也就是 corrected PPI-TCL 的觀念、下一個周期的長度需要考量並校正 在 antegrade AV node 發生的延遲才能精確估算 PPITCL 並判斷與迴路的距離。

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第三個問題 ( 圖三 )

( 圖三 ) 同 樣 由 觀 察 QRS 開 始 ( 請 回 放 參 考 原 本 的 12-

如 果 開 始 分 析 EGM 的 部 分， 注 意 倒 數 1,3,5

lead ECG 較為清楚 )，聽眾首先回答應該不是 VT 因

跳 的 QRS 形 狀 與 其 他 略 微 有 所 不 同， 而 且 測 量 好

為 前 幾 個 QRS 後 面 都 帶 有 p-wave， 直 到 最 後 一 個

的 (1) 體 表 ECG 和 (2)CS 的 atrial EGM 並 沒 有 顯

QRS 卻恰好沒有了 retrograde p-wave 又同時停止了，

示 cycle length 長 度 有 所 變 化， 但 如 果 測 量 CS 的

因此診斷 VT 的可能性很低；此外 QRS 的特徵為非

far-field ventricle EGM 則 會 注 意 到 有 一 長 一 短 的

常典型的 left bundle branch block pattern，也比較可

狀 況。 幾 位 panelist 分 析 表 示 這 樣 的 狀 況 可 來 自 於

能 是 aberrancy 或 是 Mahaim accessory pathways 而

兩 種 可 能 (1)intermittent mechanical induced VPC，

非 VT。同前面題目的方法這裡的 p-wave 呈現 lead I:

或 (2)spontaneous restoration of conduction system

flat/aVL: flat，特徵像左心房；診斷就會縮小到 AT 或

/ alternating conduction， 可 惜 恢 復 的 部 位 恰 好 不 在

AVRT。

accessory pathway 所在的區域，QRS 的週期沒有改變。

第四個問題 ( 圖四 )

( 圖四 ) 乍看之下似乎出現了幾個寬窄不一的 premature

interval 幾 乎 完 全 相 同？ 若 仔 細 注 意 QRS 後 方 的

beats (4th: narrow、7th: RBBB wide、10th: RBBB

retrograde p-wave， 這 裡 的 VA 不 僅 僅 非 常 的 短， 而

wide)。如果第四跳是一個 junctional premature beats

且不管是寬的或窄的 QRS 後跟隨的 retrograde p-wave

而 第 七 與 第 十 跳 是 VPC， 為 何 這 幾 跳 的 coupling

都 呈 現 幾 乎 相 同、 且 短 暫 的 VA conduction time ？

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這 些 跡 象 顯 示 這 些 提 早 的 QRS 有 某 種 關 聯 而 並 非

Klein 教授展示了一些此案發作 short-run 的圖形，當

單 純 的 VPC。Junctional premature beats 出 現 的 機

這樣的情況發生僅僅數跳且合併有 aberrancy 時，就

率其實比較低，此狀況更有可能是因為 two for one

有可能被誤認為是 short-run VT；但其實是 AV node

conduction over the AV node(1p2q phenomenon)；

的問題。

第五個問題 ( 圖五之 1~3)

( 圖五之 1)

( 圖五之 2)

( 圖五之 3) 呈現一個 long RP narrow QRS tachycardia ( 圖五

與 Overdrive pacing 的 cycle length 接近、但比後邊原

之 1)，可能的診斷包括 AT、atypical AVNRT、AVRT

本的 TCL 要短，因此 VOP 結束後第二個 Atrial signal

using slow conducting accessory pathway 等 等。 講 者

才是受到最後倒數第一個 VOP 影響並提前，所以這

提 供 了 一 個 由 右 心 室 進 行 overdrive pacing(VOP) 的

其實是一個 pseudo VAAV response。我們回想開頭時

EGM( 圖五之 2)，並請問聽眾進行 VOP 後是出現了

此案例為 long-RP tachycardia，以速度較快的 VOP 時

一 個 VAV 或 是 VAAV response (favor AVNRT or AT)

的 VA conduction 沒有道理會比速度較慢的 TCL 短；

呢 ? 簡單目視下最後一個 ventricle pacing 之後緊接著

因此 VOP 結束後第一個 Atrial signal 其實是關連到最

HRA 有兩個 atrial signal 之後在跟隨著下一個 QRS，

後倒數第二個 VOP，因此正確的測量 Cycle length 並

乍看是一個 VAAV response (favor atrial tachycardia)，

理 解 對 應 關 係 才 是 正 確 判 斷 VAAV 或 VAV response

但如果深究並仔細測量 HRA 的 A-A interval 會發現

的前提。

這 個『 乍 看 像 VAAV response』 的 A-A interval 其 實

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在 正 確 識 別 出 pseudo VAAV response 後， 診 斷

之 3)， 此 階 段 His 已 被 去 極 化 而 VPC 的 retrograde

能 直 接 確 定 為 atypical AVNRT 嗎 ? 其 實 是 不 能 的。

conduction 沒有可能通過 His bundle 影響 AV node，

講 者 提 到 使 用 PPI-TCL 來 判 別 atypical AVNRT 與

如果 His refractory VPC 能干涉 atrial signal 或者改變

orthodromic-AVRT 的 方 法， 不 能 全 然 依 靠 以 前 研 究

cycle length，勢必是透過 accessory pathway。這裡沒

中 PPI-TCL>115ms( 本 案 例 大 約 200ms) 直 接 教 條 式

有直接展示 EGM，但講者在 QRS 前 50ms 標一個假

的去做判斷，包括原本研究的作者們與今次 unknown

想 的 His 標 記， 可 以 看 到 此 VPC 落 在 His refractory

tracing 的講者都也提到，這對於有顯著 decremental

period；這裡的 p-wave 雖然並不明顯易見，但透過測

現象的 slow conducting accessory pathway 或是 PJRT

量 VPC 前後跨度兩個周期的 QRS 會發現比兩倍的正

1

並 不 成 立 ， 此 外 像 本 例 中 stimulus to atrial interval

常 TCL 要來的長 (880ms > 兩倍的 425~435ms)，因此

(SA interval) 如 此 之 長 的 狀 況， 暗 示 pacing 距 離 迴

推測這顆 VPC 有發生 reset ( 此例中是 delay)，因此

圈 相 當 遙 遠 的 情 境 下 115ms 的 教 條 更 是 未 必 能 成

診斷應該是一個 orthodromic-AVRT。

立。 這 需 要 做 His refractory VPC 進 行 判 別 ( 圖 五 第六個問題 ( 圖六 )

( 圖六 ) 此例由 wide QRS tachycardia 開始 (right bundle

tachycardia 的 機 率 低； 接 下 第 二 步 可 以 從 narrow

branch block pattern)，經過一串 ventricular pacing 後

QRS tachycardia 看起來讓大家最熟悉的部分分析，

轉變為是 narrow QRS tachycardia。這個問題主要表

很顯然是一個典型的 slow-fast AVNRT。這時候再回

達要如何拆解一段複雜的 tracing：對於如何剖析複

頭去拆解如果前後都是 AVNRT，那為什麼前面會是

雜的訊號圖形，講者建議大家先不要由相對最複雜

Wide QRS tachycardia ？ 根 據 第 一 步 的 推 論， 我 們

的 部 分 開 始 分 析 ( 此 例 中 是 ventricular pacing)。 第

猜 測 可 能 是 (1)AVNRT with RBBB， 或 者 (2)AVNRT

一 步 首 先 測 量 了 wide 與 narrow 的 TCL， 可 以 發 現

with bystander accessory pathway。 細 部 的 分 析 可 以

兩段 arrhythmia 的 cycle length 非常接近，有沒有可

從 surface ECG 的 QRS morphology 開 始， 顯 然 V1:

能這是同一種心律不整呢？想像一個病人同時有恰

monophasic R / lead II: negative, wide Q 用 在 鑑 別 的

巧 cycle length 幾 乎 完 全 相 同 的 VT 與 PSVT 機 率，

VT/SVT 型態鑑別上都不像是一個典型 RBBB，這讓

雖然不是不可能但機率上應該遠比同一種 arrhythmia

bystander accessory pathway 更有可能。

但 因 為 aberrancy 或 是 pre-excitation 變 為 wide QRS

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第七個問題 ( 圖七之 1~2)

( 圖七之 1)

( 圖七之 2) 這 個 問 題 呈 現 一 個 聽 眾 在 處 理 typical AVNRT

tachycardia(JT) ？這時候先前的研究有示範使用 His

時 會 遇 到 的 問 題： 有 時 typical AVNRT 經 過 一 輪 消

refractory APC 來 鑑 別 診 斷 JT 與 AVNRT 的 技 巧。

融 治 療 卻 發 現 AVNRT 居 然 還 是 繼 續 發 作， 這 時 候

2

會懷疑究竟是沒有治療好還是診斷其實是 junctional

於 前 一 個 週 期 slow AVN pathway 通 過 His 傳 導 至

在 AVNRT 情 況 下， 緊 鄰 His 後 面 的 QRS 是 源 自

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ventricle，給予 his refractory APC(late-coupled PAC)

分 』， 而 非 直 接 證 明 是 AVNRT； 反 之 源 自 於 AVN

如 果 能 干 涉 再 下 一 跳 的 QRS， 代 表 此 時 slow AVN

附 近 的 JT 則 是 理 論 上 已 經 去 極 化 了 AVN， 並 沒 有

pathway 已 經 過 了 effective refractory period (ERP)

留 下 可 以 讓 電 流 通 過 的 路 徑， 因 此 在 his refractory

才能容許 his refractory APC 通過，所以這個現象主

APC 能 干 涉 再 下 一 跳 QRS 的 情 況 也 同 時『 排 除 了

要說明『存在 slow AVN pathway 而且是迴圈的一部

JT』( 圖七之 2)。

第八個問題 ( 圖八 )

( 圖八 ) 如同第七題聽眾不應該依賴或單純套用一些

rhythm 相 同 是 正 常 的 經 由 atrium、 通 過 AVN 並 到

教 條 式 的 判 斷 準 則， 對 一 系 列 atypical AVNRT 的

達 ventricle， 至 少 不 會 更 短 (Orthodromic AVRT &

3

分 析 問 題 講 者 推 薦 聽 眾 去 讀 Dr. Ho 的 文 章 。 這 是

Sinus Rhythm: A to V)。所以這個案例，實際上是一

一 段 long-RP PSVT， 在 第 三 跳 的 時 候 給 予 了 一 個

個 atypical AVNRT with bystander nodal ventricular

ventricular pacing；可以應用第一題時候的 fusion 的

accessory pathway。

觀念，可見這個刺激是一個 His refractory VPC，而 且根據 p-wave 應該短暫終止了心律不整，因此初步 判 斷 應 該 存 在 有 retrograde accessory pathway， 可 以 是 一 個 accessory pathway 或 是 nodal ventricular accessory pathway。但這並不說明這是一個 AVRT，

Reference: 1. Michaud, G.F., et al., Differentiation of atypical

atrioventricular node re-entrant tachycardia from orthodromic reciprocating tachycardia using a septal accessory pathway by the response to

要 判 斷 AVRT 或 是 其 他 種 類 的 PSVT 需 要 挖 掘 一

ventricular pacing. J Am Coll Cardiol, 2001. 38(4):

下 是 否 有 其 他 特 徵： 仔 細 觀 察 可 以 發 現 若 病 人 是

p. 1163-7.

AVRT 則 PR 間 期 的 變 化 不 合 理， 對 於 一 個 窄 QRS 的 AVRT 那 勢 必 是 orthodromic， 在 這 個 案 例 中 顯

2. Padanilam, B.J., et al., Differentiating junctional

tachycardia and atrioventricular node re-

然 是 通 過 fast AVN； 然 而 tachycardia 的 情 況 下 PR

entry tachycardia based on response to atrial

卻 比 Termination 後 sinus rhythm 的 PR 更 短， 這 顯

extrastimulus pacing. J Am Coll Cardiol, 2008.

然 違 反 了 fast AVN 的 特 徵。 這 種 心 律 不 整 時 PR 縮

52(21): p. 1711-7.

短 的 情 況 比 較 可 能 出 現 在 atypical AVNRT 準 備 進

3. Ho, R.T., et al., Electrophysiological features

入 antegrade AVN pathway 同 時， 電 流 也 正 逐 步 通

differentiating the atypical atrioventricular node-

過 upper common pathway 傳 導 往 atrium， 才 比 較

dependent long RP supraventricular tachycardias.

可 能 導 致 PR 間 期 相 對 較 短 (AVNRT: circuit to A /

Circ Arrhythm Electrophysiol, 2013. 6(3): p. 597-

circuit to V)， 而 Orthodromic AVRT 則 應 該 與 sinus

605.

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E C G

o f

t h e

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M o n t h

Epicardial approach 台北慈濟醫院 張耀庭醫師 44 歲女性，多年前初診時發現有右心室異常擴

色 ) 之間明顯有一個區域出現無法頭接尾、呈現不連

大且因心室頻脈導致昏倒，診斷為非缺血性心肌病

續的現象。因此嘗試在紫色區域，看似峽部 (isthmus，

變 (non-ischemic cardiomyopathy, NICM) 並接受體內

圖 二 黃 點 周 圍 ) 的 部 分 進 行 熱 射 頻 電 燒， 然 而 結 果

去顫器植入手術及心室頻脈藥物控制。本次住院因為

發現僅能將發作的心律不整停止但仍可以再次透過

胸悶並發現有心室頻脈電風暴 (electric storm) 導致體

RVS1S1 電刺激誘發。經過調高熱射頻能量、並擴大

內去顫器多次啟動進行去顫治療而送入急診室，頻

電燒區域、以及反覆重新製作 activation map 後都沒

繁發作的心室頻脈如下圖 ( 圖一 )。取得病患同意後

有識別出中間不連續區域的關鍵訊號、無法達成避免

進行電生理檢查及 3D 立體定位，發現在右心室心內

再次復發的結果。總結首次治療的成效差強人意，僅

膜 free wall 區域可以完整繪製大部分的心室頻脈迴

由心內膜進行治療似乎難以成功；於治療後出院一周

圈 ( 圖二 )，但仔細觀察此 activation map 會發現，在

內就復發並再次因體內去顫治療啟動，導致病患再度

mid-diastolic potential( 紫色 ) 到 surface ECG onset( 紅

回到急診住院。

( 圖一 )

( 圖二 )

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因個案患有非缺血性的心肌病變，並且前次電

繪 製， 但 恰 好 可 以 於 延 伸 到 接 近 心 內 膜 關 鍵 峽 部

生 理 檢 查 的 activation map 呈 現 可 能 為 心 外 膜 來 源

區 域 的 心 外 膜 對 側 區 域， 並 發 現 類 似 mid-diastolic

的 特 徵， 與 病 患 討 論 後 建 議 重 作 電 生 理 檢 查， 會

potential 且延伸到峽部出口區域；在針對此區域進

同心臟外科合作於心導管室進行心包膜開窗手術

行射頻電燒後，此種心室頻脈終於可以達到當場停

(pericardial window) 後 對 心 外 膜 進 行 立 體 定 位 ( 圖

止且無法再由快速 RVS1S1 電刺激誘發的程度，並

三 )。 雖 然 本 例 中 心 外 膜 的 activation map 受 限 於

在術後 2 個月的門診追蹤時沒有發現復發跡像。

心室頻脈發作下的血壓與心外膜的沾黏無法完全

( 圖三 ) 在 2022 APHRS 的 第 二 天 會 議 中 有 一 段 關 於

變 (non-cardiomyopathy) 的 病 人 可 能 僅 有 6% 存 在

epicardial approach 的 課 程， 我 們 可 以 學 習 並 檢 討

epicardial focus， 但 若 是 心 肌 病 變 可 能 就 會 較 高，

遇到無法由 endocardial approach 時應該如何處理。

依 次 為 缺 血 性 心 肌 病 變 16%、 非 缺 血 性 心 肌 病 變

Kyoko Soejima 教授於本節課中提到，通常在以下情

35%、心律失常性右心室心肌病變 43%、其他心肌

況會需要考慮進行 epicardial approach：

病變 18% [1]。另外也不能完全依靠單一方式進行判

1.When endocardial ablation fails and epicardial

斷，例如課堂中提到兩個案例使用 ECG 進行判斷或

circuit suggested 2.Location and distribution of the delayed enhancement area with MRI

依靠 unipolar voltage mapping 推敲是否是 epicardial focus 也 不 一 定 完 全 準 確； 其 中 第 一 個 案 例 就 引 用 Dr. Roderick Tung 與 台 北 榮 總 等 中 心 合 作 發 表 在

3.Failed endocardial ablation and unipolar mapping

JACC 的 文 章 論 述 關 於 心 律 不 整 的 迴 圈 可 以 是 三 維

suggesting epicardial or mid epicardial substrate

結構的問題，關鍵的迴圈結構可能是 2D endocardial

4.Epicardial ECG 在 做 決 定 是 否 要 進 行 epicardial approach 時 也 需要考慮造成個案心律不整的原因，例如非心肌病

reentry、3D epicardial reentry、3D mid myocardial reentry( 圖四 )

[2]

；在複雜的 3D 峽部結構下就可能會

導致單使用 unipolar voltage mapping 失準。

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( 圖四 ) 而 Kyoko Soejima 教授的另外一個案例，更呈

所 有 PM score 良 好 的 電 刺 激 到 QRS 波 型 的 間 隔 之

現 一 個 包 含 ECG、substrate mapping、isochronal

中，最長與最短的時間差 (Δs-QRS, AUC 0.957)、(2)

late activation map 都 難 以 判 斷 為 epicardial focus

指 定 點 到 另 一 個 PM score 良 好 點 的 距 離 (good PM

而 最 後 是 依 賴 pace-mapping(PM) 技 巧 來 進 行 判 斷

sites distance, AUC 0.824) ( 圖 五 )。 若 根 據 這 幾 個

的狀況；例如僅依賴最好的 pace-mapping 分數 (PM

pace-map 的 特 徵， 可 以 訂 出 以 下 的 閥 值 (a)longest

score) 來 判 定 scar-related VT 的 關 鍵 位 置 並 不 可

s-QRS intervals >55 ms、(b)Δs QRS > 20 ms、(c)

靠 (best PM score: AUC 0.565)， 相 較 之 下 針 對 re-

good PM distance >19mm 來輔助臨床醫師判斷電燒

entry VT 進 行 pace mapping 時 的 其 他 特 徵 反 而 更

在心內膜或心外膜的成成功機率；這三項符合項目

加 準 確， 例 如 在 符 合 PM score 良 好 的 條 件 下 (PM

越多，則越可能在心內膜或心外膜的其中單一側成

score >82% ; good PM site)，較長的電刺激到 QRS

功，符合的項目愈少則越可能需要雙側都電燒或是

波 型 間 隔 可 能 更 能 預 測 電 燒 手 術 成 功 部 位 (longest

根本無法成功消滅心律不整。

s-QRS, AUC 0.888)

( 圖五 )

[3]

。其他可以參考的指標還有 (1)

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Epicardial approach 是一種重要的電生理技術。 除了對付困難的心室頻脈，這段課程的專家們也展 示心房也存在心外膜之間的肌肉連結，部分困難的 心房顫動也有可能需要經由心外膜治療；若使用細 針穿刺的方式，要注意包含冠狀動脈受損、右心室 穿刺等等的風險，手術前後也要謹遵師長的教導， 避免發生膈神經受損、腹腔出血、心包膜填塞等等 的危險併發症。

脈新 動聞

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媒

體

Reference: 1. B o y l e , N . G . a n d K . S h i v k u m a r, E p i c a r d i a l interventions in electrophysiology. Circulation, 2012.

126(14): p. 1752-69.

2. Tung, R., et al., Simultaneous Endocardial and Epicardial Delineation of 3D Reentrant Ventricular Tachycardia. J Am Coll Cardiol, 2020. 75(8): p. 884897.

3. Ueda, A., et al., Temporal and spatial pacemap parameters for identification of cardiac surfaces with critical sites for ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, 2022. 33(8): p. 1791-1800.

及

學

會

新

聞

台北慈濟醫院 林雙金醫師 / 葉冠宏主任 標題 : His-bundle pacing vs biventricular pacing following atrioventricular nodal ablation in patients with atrial fibrillation and reduced ejection fraction: A multicenter, randomized, crossover study—The ALTERNATIVEAF trial Heart Rhythm. 2022 Dec;19(12):1948-1955. 背景 : 接受傳統 biventricular pacing (BVP) 的電刺激治療並沒有透過浦金氏纖維等心臟傳導系統進行電刺激，相 較於更加生理性的 His-bundle pacing(HBP) 可能相對容易心室不同步 (cardiac dys-synchrony)，甚至有可能因為 落入 non-response 而無法改善心臟功能。兩種節律器模式對心臟衰竭預後的差別需要進一步研究。 目標 : 本研究比較接受房室節電燒手術 (Atrioventricular nodal ablation, AVNA) 的持續性心房顫動病人，術後使用 BVP 與 HBP 兩種節律器模式的預後差別。 成果 : 以多中心、前瞻並隨機對照的形式，對持續性心房顫動合併左心室收縮分率 ≤40% 以下的病患進行研究， 在進行房室節電燒手術同時完成 BVP 與 HBP。術後第一階段隨機分配到 BVP 與 HBP 的節律器模式連續治療 九個月；第二階段由第九到第十八個月則兩組互換節律器模式 (crossover)。總計收案 50 位病人，並有 38 位個 案完成兩階段的追蹤；結果顯示左心室收縮分率在 HBP 模式下顯著好於 BVP( 第一階段 : ΔLVEFHBP 21.3% & ΔLVEFBVP 16.7%; 第二階段 : ΔLVEFHBP 3.5% & ΔLVEFBVP -2.4%)。舒張末期左心室內徑 (LVEDD)、NYHA 分 期、BNP 在第一階段都有明顯改善、但在第二階段交換節律器模式前後則沒有顯著差別。

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中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 112 年 1 月出刊

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結論 : 針對左心室受縮功能不良、窄 QRS 的持續性心房顫動病人，接受房室節電燒手術後使用 HBP，相對於 BVP 可以明顯改善左心室功能；但需要更大型、長期追蹤研究才能確立 HBP 比起 BVP 能得到額外的好處。 標題 : Genetic basis of sudden death after COVID-19 vaccination in Thailand Heart Rhythm. 2022 Aug 5;19(11):1874-1879. 背景 : 接受新冠肺炎疫苗是應對嚴重急性呼吸系統症候群冠狀病毒 2 型的重要方式，但接受疫苗也可能引發諸 如心肌炎、心律不整、甚至不明原因猝死 (sudden unexplained death, SUD)，然而造成猝死的實際原因並不 完全清楚。 目標 : 從基因角度研究泰國地區接受新冠肺炎疫苗後猝死的原因。 成果 : 收錄於泰國境內 2021 年 4 月至 12 月期間接受新冠肺炎疫苗後 7 日內發生不明原因猝死，並交由泰國國 家法醫系統調查的個案總計 13 人。其中有 12 位國籍為泰國人、8 人 (61%) 死於第一次接種疫苗後、7 人 (54%) 接種 ChAdOx1 nCoV-19 疫苗，但沒有發現猝死與第幾劑或疫苗種類有顯著關聯；其中 3 人有通報發燒，11 人 (85%) 於接種後 3 日內發生猝死。這些個案接受全外顯子組測序 (Whole exome sequencing analysis) 後發 現其中有 5 人 (38%) 潛藏帶有造成 Brugada syndrome 的 SCN5A 基因變異。此族群 SCN5A 基因變異的比率， 明顯高於同時期接種疫苗 8-30 日後不明原因猝死的族群 (1 in 10, 10%)、也高於發生新冠肺炎疫情前的不明 原因猝死的族群 (3 in 25, 12%)。 結論 : 接受新冠肺炎疫苗 7 日內發生不明原因猝死可能與鈉離子通道 SCN5A 基因變異有關。

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標題 : Efficacy of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors on Outcomes After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation JACC Clin Electrophysiol. 2022 Nov;8(11):1393-1404. 背景 : Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) 除了控制血糖之外也被發現有許多改善心臟功能的 療效；而血糖又被發現可能透過促進氧化壓力而增加心房纖維化、慢性發炎、交感神經失調等因素加重心房 顫動。另外，部分研究在非針對心律不整病患的研究中已發現 SGLT2i 可能會減少心律不整，所以此研究希 望闡明 SGLT2i 與心房顫動關聯性。 目標 : 研究使用 SGLT2i 是否可以減少接受心房顫動電燒手術後的復發率。 成果 : 總計 70 位合併有糖尿病與心房顫動的病患接受心房顫動電燒手術 (30 位持續型、平均年齡 70.3 歲 )， 並依照心房顫動的類型與左心房大小將其隨機且前瞻的方式分為 tofogliflozin 組 (SGLT2i group, 20 mg/d) 與 anagliptin 組 (DPP4i group, 200 mg/d) 兩組。其中 anagliptin 組的復發率顯著高於 tofogliflozin(DPP4i group: 15/ 32 [47%] vs SGLT2i group: 9/38 [24%]; P= 0.0417)。其中復發個案的特徵包含：較多非陣發性心房顫動、 較高的 BNP 或蛋白尿、較低的 SGLT2i 使用率、較大的左心房直徑、上升的心臟超音波 E 波、較差的左心室 收縮分率、較低的冷凍消融氣球使用率。

結論 : 在患有糖尿病及心房顫動的患者中，使用 tofogliflozin(SGLT2i) 比起 anagliptin(DPP4i) 可以降低心房顫 動電燒手術後的復發率。

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標題 : Conduction System Pacing vs Biventricular Pacing in Heart Failure and Wide QRS Patients: LEVEL-AT Trial JACC Clin Electrophysiol. 2022 Nov;8(11):1431-1445. 背景 : 許多研究 ( 例如 His-Sync trial) 開始注意到希氏束電刺激 (HBP) 在心臟衰竭的病患上在療效上可能與傳統心 臟再同步治療 (BiVP) 並駕齊驅。然而 HBP 的難易度並不低，近年發展的左束支電刺激 (LBBP) 逐漸崛起但卻又 沒有相關研究來支持作為治療合併嚴重傳導障礙的心臟衰竭病患。 目標 : 比較 conduction system pacing(CSP，包含 HBP 與 LBBP) 與 BiVP 兩種電刺激治療在合併嚴重傳導障礙的 心臟衰竭病患上的療效。 成果 : 收案 70 位因 (1) 左心室收縮分率 ≤35%、且合併 (2) 左支束傳導阻滯 ≥130ms 或者其他傳導阻滯 ≥150ms， 符合接受心臟再同步治療的病患。研究以隨機對照、1 比 1 的方式進行不劣性試驗，分為 CSP 與 BiVP 兩組並追 蹤 6 個月；若隨機分組術式無法完成時，可以進行交叉 (crossover) 到另一種術式，因此原本兩組各自分配到的 35 人中，有 8 人 (23%) 由 CSP 組交叉至 BiVP( 主要因 non-LBBB correction 及 high threshold)；有 2 人 (6%) 由 BiVP 組交叉至 CSP( 主要因 suboptimal venous anatomy)，而其中 CSP 組的電刺激治療為 HBP 共 4 人與 LBBP 共 23 人。主要研究目標為使用 Electrocardiographic imaging (ECGI) 計算 left ventricular activation time(LVAT) 的改變，CSP 與 BiVP 兩組在術後六個月的 LVAT 都有相同程度的進步 (CSP: -28±26ms vs BiVP: -21±20ms ; P < 0.001 for noninferiority)；在次要目標之中，左心室收縮末期容積 (LV end systolic volume, LVESV) 也是兩組相 近 (CSP -37±59ms vs BiVP: -30±41ms ; P = 0.04 for noninferiority)，另外兩組也有相似的死亡率與心臟衰竭住 院率 (CSP: 2.9% vs BiVP: 11.4% ; P = 0.002 for noninferiority)。

結論 : 針對需要進行心臟再同步治療的心衰竭病患中，使用 CSP 與 BiVP 兩組對左心室再同步、減少左心室重塑 (remodel)、臨床預後指標等項目上都有相近成效。針對心臟傳導系統的電刺激治療 (CSP) 有可能作為傳統心臟 再同步治療 (BiVP) 的替代方案。

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標題 : Electrophysiological characteristics and possible mechanism of bipolar pacing in left bundle branch pacing Heart Rhythm. 2022 Dec;19(12):2019-2026 背景 : 左束支電刺激 (LBBP) 的節律器治療近年崛起迅速，一般在鎖導線進入心室中膈的過程中會使用單極 (unipolar) 作為判斷是否有達成左束支電刺激，包含應用 LVAT/R-wave peak time(RWPT) 的方式以及觀察心電圖 的兩段漸變過程。近年部分研究注意到換用雙極電刺激並測量閾值時，心電圖甚至會有三段漸變的過程，但詳 細關於左束支雙極電刺激的電生理資料卻相當缺乏。 目標 : 本研究希望觀察並報告左束支雙極電刺激的特徵，並推論相關心電圖階段變化的原理。 成果 : 總計 65 位病人接受左束支電刺激的節律器治療，並詳細記錄其使用單極與雙極進行電刺激治療時的電生 理與心電圖特徵。總計觀察到四種型態，包含 (1) 非選擇性雙極左支束電刺激 (NS-bipolar LB)、(2) 非選擇性陰 極左支束電刺激 (NS-cathodal LB)、(3) 選擇性陰極左支束電刺激 (S-cathodal LB)、(4) 左心室中膈陰極電刺激 (LVS-cathodal)。經過比較單雙極電刺激的 EGM 特徵，猜想圖示中的 EGM1 為遠端陰極直接去極化部分心室細 胞；EGM2 為電壓降低後近端陽極無法去極化、由 EGM1 經過心室中膈傳導到對側心室的電訊號；EGM3 與單 極 selective-LB 波型類似因此為選擇性左支束電刺激的結果、EGM4 與 EGM2 概念相同為最後由 EGM3 穿透回 對側近端陽極時產生的電訊號；減低電壓的過程會觀察到這四種型態的漸變轉換。其中 NS-bipolar-LB 電刺激 的 QRS 最窄，甚至超過 NS-cathodal-LB(118.2±14.2ms vs 133.8±15.8ms; P<0.001)，但其電壓閾值也同樣較高 (2.5±1.2V vs 0.8±0.4V; P<0.001)。

結論 : 使用較高電壓的非選擇性雙極左支束電刺激 (NS-bipolar LB) 有最短的 V6 RWPT、V1 RWPT、P-QRS；相 較之下低電壓的選擇性遠端陰極左支束電刺激 (S-cathodal LB) 則有最長的 V1 RWPT 與 P-QRS。

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2022 新加坡 15th 亞太心律醫學會 與會心得 三軍總醫院 李喬晉醫師 經歷三年疫情造就的鎖國，今年總算出現解封的契機，在觀光出國還未開放之際，參與國際會議大概是出 國最冠冕堂皇的理由。為了踏出國門，費時一年舉步維艱的論文研究，居然立刻在短短的幾週間，轉化成海報， 讓我有機會能踏上國際會議殿堂。 今 年， 很 榮 幸 能 實 地 參 與 在 新 加 坡 舉 行 的 第 十 五 屆 亞 太 心 律 醫 學 會（15th APHRS，Asia Pacific Heart Rhythm Society），各國的專家齊聚一堂分享最新的心律醫學知識與心得。看著 APP 上精彩豐富的議程，讓初 次參與國際會議的我眼花撩亂，不知如何抉擇。最終選了幾個主題，其中 George Klein 大師主持的“Complex EGM’s: Approach to the Unknown Tracing”當然是必訪的課程。幾百人的講堂座無虛席，大師風采不可言喻。 兩小時的講演，對初入心臟科的我來說幾近天書。但身旁的每位專家點頭如搗蒜，更凸顯我心律知識的貧乏。 不過，我想能多吸收一兩個重要觀念，也就不枉此行了吧！ 今 年 許 多 會 議 都 圍 繞 著 兩 大 主 題：Conductive System Pacing 及 Atrial Fibrillation Ablation； 符 合 生 理 性 的 Pacing， 能 避 免 病 人 心 臟 功 能 惡 化， 大 概 是 接 下 來 節 律 器 領 域 最 重 要 的 議 題 之 一， 能 否 把 Conductive System Pacing 近 一 步 推 廣 運 用 於 CRT （Cardiac Resynchronization Therapy）或 ICD（Implantable cardioverterdefibrillator），也讓在座的心臟科醫師們對於未來充滿想像；針對心 房 顫 動 的 介 入 治 療， 如 何 在 提 升 治 療 成 功 率 的 狀 況， 降 低 併 發 症， 甚 至 縮 短 介 入 時 間， 是 這 幾 年 最 火 熱 的 議 題。 高 能 量 短 時 間 的 燒 灼 （High Power Short Duration Ablation） 和 脈 衝 電 場 消 融（Pulse Field ablation）成為各大心律醫學會議上的長駐嘉賓，總是能博得一席版面。 隨著一篇篇臨床研究的產出，一步步將心房顫動介入治療推至更高的 證據等級，這也勢必在電燒領域開啟下一世代的篇章。 海報會場展示各國、各醫院專家的研究成果，不管是心臟電氣生理檢查、介入治療方式、心律不整、心臟 植入性儀器以至於基礎研究，看著別人的研究主題、研究方法、設計及成果評估，都能帶給我許多啟發；參觀 各廠商的 Innovation Suite，各種新開發的介入器材及裝置，也讓我對於接下來的臨床治療充滿無限的想像。 當然，除了參與會議外，場外能和同儕、老師們交流學習，夜間的濱海灣花園及克拉碼頭，微熱的天氣配 上微醺的夜景，都讓人流連忘返、意猶未盡！睽違三年的首次出國，以新加坡 15th APHRS 為解封的首站，滿 滿的收穫，也為繁忙的臨床工作，增添了精彩的一筆。