JUN. 2022 NO.046
Arrhythmia News 發 行 人 : 溫明 賢 ( Mi ng -Sh i e n We n) 發 行 單 位 : 中華 民 國 心 律 醫 學 會 (Taiwan Heart Rhyrhm Society) 地 址 : 10041台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18
電 話 : 886-2-23821530 傳 眞 : 886-2-23821528 網 址 : www.thrs.org.tw I S S N : 2223-0130
總編輯
本期摘要
P1. 人工智慧在心律不整的進展
P5. CSP in Patients Requiring CRT
P7. Post-HRS 心得 : Late Breaking Trial P9. ECG of the Month
P13. 脈動新聞 – Arial Fibrillation Ablation
林文裕 Wen-Yu Lin
劉言彬 Yen-Bin Liu
林柏霖 Po-Lin Lin
廖敏村 Min-Tsun Liao
本期主編 編輯
陳建鈞 Jien-Jiun Chen 黃鼎鈞 Ting-Chun Huang 張耀庭 Yao-Ting Chang 顏琨麒 Kun-Chi Yen 劉至民 Chih-Min Liu 莊再庚 Chye-Gen Chin
Artificial Intelligence in the Diagnosis and Management of Arrhythmias 台北馬偕紀念醫院 廖峰慶醫師 隨著人工智慧 (AI) 進入醫療領域這些年來，機器
力。當機器模仿利用這些能力，就可以稱之為 AI。雖
學習 (machine learning, ML) 已被用來協助醫療專業人
然 AI 的概念已經使用了六個多世紀，在過去十年中，
員在特定情況下優化個人治療，特別是在心電圖 (ECG)
它的使用量猛然驟增。
上的判斷和醫療影像上的解讀。此外，AI 也越來越多
心臟電氣生理學中大部分 AI 的應用都是基於對
被應用於照護病患的各個方面，如採用微創或無創治
心 臟 電 氣 訊 號 的 分 析， 而 此 訊 號 會 隨 sensor 的 類 型
療。這個文章除了提供有關新時代醫療里程碑的最新
和底層的技術而有所不同。兩個最常用來分析的訊號
概念，另外還會提到關於未來將這些資訊整合到診斷
是 electrocardiogram (ECG) 和 photo plethysmography
和治療，及其對心律不整照護各個方面的可能影響。
(PPG)。PPG 已用於包括手錶在內的一些可穿戴式設
整合所有個人資訊並運用 AI 解決的方案可能會在不久
備，如手環和智慧手機。基本上 AI 分析這些設備中數
的將來徹底改變心臟電氣生理學的治療方法。
據的方法是相似的 ( 圖一 )。
●
ML 是 AI 的一種，著重於建立能根據所使用資料來
學習或改善效能的系統。ML 和 AI 經常一起被討論， 且有時術語可以互換使用，但其含義並不相同。其 中一項重要的區別是：雖然所有 ML 都屬於 AI，但 並非所有 AI 都是 ML。 使用 AI 的方法分析心臟電氣信號 人類智慧的特點是學習，推理、分析和決策的能
在數據收集完之後，對數據進行預處理，進行特 徵工程，然後通過其中一種 ML 的模型進行分類預測。 首先 ML 的模型訓練方法會使用帶有適當標籤的“訓 練數據集”進行模型訓練。第二階段涉及使用“驗證 數據集”的 ML 方法驗證模型，之後進行模型參數的 微調。在這兩個步驟之後，ML 演算法就可以使用第 三個“測試數據集”進行模型測試。 ML 演算法產出 的 模 型 效 能 好 壞 可 使 用 敏 感 度 (sensitivity)、 特 異 性
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中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 6 月出刊
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(specificity)、準確度 (accuracy)、ROC 曲線和 ROC 曲
DNN) 來量化在肥厚型心肌病變 (HCM) 病患中的疤痕
線下面積 (AUC) 等數值來評估 ( 圖二 )。
心肌 (scarred myocardium)。結果發現人為手動切割的
●
特徵工程，是對原始數據進行一系列的工程處理，
將其提煉為特徵，作為輸入供演算法和模型使用。 ●
ROC 分析的是二元分類模型，也就是輸出結果只有
兩種類別的模型，例如：（陽性
陰性）。而 ROC
空間將偽陽性 (FPR) 定義為 X 軸，真陽性率 (TPR) 定義為 Y 軸。給定一個二元分類模型和它的閾值， 就能從所有樣本的（陽性
陰性）真實值和預測值
計算出一個 (X=FPR, Y=TPR) 座標點。ROC 空間裡 的單點，是給定分類模型且給定閾值後得出的。但 同一個二元分類模型的閾值可能設定為高或低，每 種閾值的設定會得出不同的 FPR 和 TPR。將同一模 型每個閾值的 (FPR, TPR) 座標都畫在 ROC 空間裡， 就成為特定模型的 ROC 曲線。在比較不同的分類模 型時，可以將每個模型的 ROC 曲線都畫出來，比較 曲線下面積 (AUC) 做為模型優劣的指標。AUC 值越 大的分類器，準確率越高。 多模式整合方法預測心律不整的部位與 ML 的角色 在嘗試電燒治療之前，對心律不整進行非侵入性 特徵分析正獲得心臟電氣生理學家的青睞。這種方 法有助於集中目標對準心臟感興趣的區域 (region of interest)。ML 幫助心臟 3D 成像取得了重要的進展。 ●
region of interest 是在樣本中為特定目的而標示出來
的數據。例如，在醫學影像中，為了測量腫瘤的大 小，可以在圖像上畫出腫瘤的邊界。
疤痕體積 (scar volumes) 和模型自動切割的疤痕體積具 有強烈的正相關性。 ●
DNN 是 DL 演算法的核心。其名稱和結構靈感來自 人腦，模仿生物神經元彼此之間發送訊號的方式。 CMR 定 義 的 疤 痕 區 域 已 經 獲 得 了 相 當 大 的 認
同， 並 且 形 成 了 一 些 電 燒 策 略 的 基 礎， 包 括 心 室 性 心 搏 過 速 (VT) 電 燒 術 式 中 的 疤 痕 均 質 化 (scar homogenization) 和 疤 痕 去 通 道 (scar de-channeling)。 這些進步也為治療伴有 persistent atrial fibrillation (AF) 的病患產生了不同的想法，除了肺靜脈隔離外，是否 能將目標對準持續產生 rotors 的纖維化組織。 ML 輔助成像的進展為心臟電氣生理學中幾個新 概念的發展奠定了基礎，包括高準確度的非侵入性心 律不整病灶定位和個人化虛擬心臟建模包括心律不整 的模擬和非侵入性電燒。隨著心臟影像的發展，ECG 採 集 如 body surface mapping（ 使 用 多 達 252 個 電 極 而不是標準 12 導程）也取得了進一步的發展。整合 body surface mapping 和無顯影劑的電腦斷層掃描 (CT) 來記錄電極位置和心臟表面的幾何形狀，之後可以用 來定位異位心房或心室局部病灶的去極化，使用逆向 解決法 (inverse solution) 對病患心臟進行 3D 重建。 A m y c a r d 0 1 C ( E P S o l u t i o n s S A ， Yv e r d o n les-Bains，Switzerland) 和 ECVUE(CardioInsight Technologies Inc.，Cleveland, OH,USA) 系統現已上市，
包含卷積神經網路在內的深度學習 (deep learning,
能夠定位心房性和心室性心律不整。正如他們所提供
DL) 方法提升了 3D 影像的採點速度、構圖的效率、
的整個心房或心室同步去極化的 quasi global view，
成像的品質、和 cardiac magnetic resonance (CMR) 影
這 些 系 統 甚 至 可 以 檢 測 AF。 使 用 這 種 技 術 來 識 別
像切割的準確度。ML 技術已被應用於改善心肌組織
focal trigger 和 rotors sites，這在使用傳統的 sequential
特徵和紋理的分析並定義心肌梗塞後病患 CMR late
mapping 技術是不可能的。
gadolinium enhancement (LGE) 中的疤痕心肌圖像。
View into ventricular onset (VIVO, Catheter
深度學習 (deep learning, DL) 是 ML 的分支，是一種
Precision) 是結合表面 12 導程 ECG 貼紙的確切位置與
以人工神經網路為架構，對資料進行特徵學習的演
CMR 或 CT 影像仔細重建心臟解剖構造的下一代非侵
算法。
入性 mapping 系統。借助 VIVO 平台，預測 PVC 電氣
卷積神經網路 (Convolutional Neural Network, CNN)
活動位置和 VT 的準確度分別為 85% 和 88% 。
●
●
是一種前饋神經網路，它的人工神經元可以回應一 部分覆蓋範圍內的周圍單元，對於大型圖像處理有 出色表現。 使用卷積神經網路演算法在 CMR 自動化分析測 量 Left ventricular ejection fraction (LVEF) 和 left ventricular mass 被證明在準確度上與人類分析相似 但速度快了 186 倍。 在概念驗證研究中，Fahmy 等人使用具有 150 個 操 作 層 的 U-Net 深 度 神 經 網 路 (deep neural network,
使用多模式整合方法，結合人體表面 mapping、 心臟 CT，和 CMR 平台有助於了解以前電燒不佳的 complex accessory pathway，與識別 AF 病患的 rotor 軌 跡。 處理 CMR LGE 軟體 ( 自動檢測心律不整 substrate， ADASVT，Galgo Medical SL，巴塞羅那，西班牙 ) 的 離線圖像已特別標誌出 3D 疤痕結構搭配使用 electro anatomical mapping(EAM) 在電燒過程中，已被證明有 助於電燒過程。
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隨著發展非侵入性定位方法來對焦心律不整，幾
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patterns 進行分類。他們使用卷積神經網路 DL 方法
個小組報告了他們的經驗在大多數缺血性心室性心律
來分析使用 basket 導管從雙心房部位獲得的 EAM 數
不整的病患中使用放射治療。Robinson 等人報導成功
據。Spatial maps of activation 被 用 來 辨 識 rotational
使用放射線治療 refractory VT 與心肌病變相關的心室
activation features。 在 專 家 意 見 一 致 的 情 況 下， 演
性早期收縮。他們使用 ECG 圖像、心臟解剖影像和提
算 法 與 專 家 團 隊 相 比 準 確 率 為 97.3%， 在 困 難 辨 識
供 focused stereotactic body radiation therapy (SBRT) 明
的 情 況 下 為 85.1%。 測 試 數 據 集 中 的 卷 積 神 經 網 路
顯減少抗心律不整藥物的使用並提高治療後的生活品
對 於 locations containing termination sites (95.6%) 或
質。6 個月和 12 個月總生存率分別為 89% 和 72%。
otherwise (94.2%) 的準確度與專家相似。
此外，首次使用 SBRT 治療 paroxysmal AF 的病患中 有 2 名病患由於在左心房發現纖維化證實了 SBRT 治 療的安全性和療效。這些初步試驗的研究結果和病例 報告鼓舞人心。然而，更可靠的數據是需要更大規模 的臨床試驗和更長的追蹤才能顯示這些技術的長期安 全性，這是非常令人感興趣的，但仍在評估中 ( 圖三 )。 心臟內部數據和 ML 於 AF 上的應用
在不久的將來隨著 ML 引導的電燒策略或將成為 可能，心臟電氣生理學家將需要即時查看來自不同來 源的綜合數據，包括 EAM 和 3D 心臟成像。利用這 些資訊以及整合數據將可以得到更好的 visualization， 同 時 若 可 以 在 無 菌 區 域 中 操 作 這 AI 系 統 將 可 以 提 高 operator 的靈活性和更有效率地進行複雜性電燒。 Holographic visualization of real-time catheter position、
在 electrophysiology (EP) 過程中記錄了大量的心
心臟幾何結構、EAM 和電燒數據在 EP 導管室被證明
內數據。ML 方法的最新進展鼓勵研究人員將這些技
是可以做得到的。目前正在開發 EP 導管室的擴增實
術應用於 ECG 和 electro anatomical mapping (EAM) 數
境系統以供將來使用並且肯定會有更好和更有效的工
據，以尋找 AF 除肺靜脈隔離以外的其他可能發作的
作流程。
區域。
AI 是心律不整照護方面的橋樑嗎？
Schilling 等人展示了 fuzzy decision tree 演算法的
最近對 AI ECG 的研究重新點燃了人們對觀察型
可行性。相對於 intracardiac electrograms 以客觀方式
研究的興趣。AI ECG 已被證明可識別持續性 AF、左
對 complex fractionated atrial electrograms 進 行 分 類。
心室收縮功能障礙，HCM 和一堆隨著時間推移而正在
atrial electrograms 被分為四個亞組，從 nonfractionated
進行研究的新證據。這種無處不在的心臟檢查有可能
with high frequency 到 continuous activity 達 到 平 均 準
成為強大的篩檢照護工具，在以社區為基礎的潛在心
確度為 81±3%。若只看 continuous activity 則是 100%
臟疾病診斷方面產生重大的影響與改革，甚至造福世
正確檢測到。
界上的弱勢國家或地區。
決策樹 (decision tree) 可以讓我們把想要預測或是歸
在急性情況下，啟用 AI 的心電圖可能有助於快速
納的資料透過對每個節點設定分類的規則生成一個
識別危及生命的電解質失衡和處於緊急狀態的病患。
樹狀圖，來輔助我們做決策與分析。
心臟驟停迫在眉睫的高風險病患可能需要更密集的監
●
在 概 念 驗 證 研 究 中，McGillivray 等 人 開 發 了 隨 機森林監督式學習演算法來尋找出 re-entrant circuits driving AF，此演算法使用了源自虛擬心臟模型 ECG 衍生出來的特徵。該模型正確地識別了在虛擬模型中 95.4% 的 drivers。 ●
在 ML 中，隨機森林是一個包含多個決策樹的分類器，
並且其最終輸出的結果是由個別樹輸出的結果來投 票決定的。 ●
監督式學習就像是我們給了機器一堆貓的照片告訴
機器說「這個是貓」，再給機器一堆狗的照片告訴 它「這是狗」，讓機器自己去學習分辨，接著我們 便能給予任何貓或狗的照片問機器讓機器告訴我們 這是貓或狗？ 在最近的一項研究中，Alhusseini 等人開發了一 種 ML 演 算 法 來 對 AF 期 間 的 intracardiac electrical
測。最近因 COVID-19 大流行而實施的嚴格限制導致 了一些 AI 的技術獲得支持，例如使用帶有 AI 的移動 設備進行 QT interval 監測，經監管機構批准下在臨床 實踐中看到了曙光。 sensor 技術和無線通信的進步再加上具有通過物 聯網連接設備的能力使得連續心律監測變得可行，儘 管導致要分析的數據呈指數級增長。由技術人員審查 此類數據由於時間和資源的限制，人員幾乎是不可能 完成的。AI 解決方案可以以省時和省力的方式有效地 分析這些數據。AI 輔助對穿戴式設備數據的即時分析 促使思考一些對新療法的新研究，如口袋型的抗凝血 藥物在 AF 發作後立即服用。 ML 演算法已經顯示出它們的實用性，可以進一 步通過改進現有指南來個人化病患照護，這有助於高 危險族群抗血凝藥物治療的臨床決策以及需要心臟裝 置監測的特定人群。ML 方法在處理大數據方面優於
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傳統的 rule-based 演算法，其有助於從多個方面進行
而大數據研究在 AI 輔助研究的文獻方面呈指數增長。
數據分析，以及及時識別危及生命的心律不整或急性
我們很可能在病患照護上正處在以 AI 為主導的巨大改
心臟衰竭發作的風險。
革之中。心臟科醫師被邀請參與這一新的模式轉變，
AI 技術的進步有助於在 EP 程序之前識別心律不 整病灶。AI-enabled ECG 可能更好地有助於準確定位
同時須謹慎評估後果。正如俗話說的“能力越強，責 任越大”，最終仍須依賴心臟電氣生理學社區承擔責
accessory pathway or arrhythmia focus.。ML 方 法 有 巨
任並參與合作。
大的潛力可以應用於包括 EAM 在內的心內數據，有
參考文獻
更好的心律不整特徵分析，以及幫助選擇理想的電燒
Nagarajan VD, Lee SL, Robertus JL, Nienaber CA, Trayanova NA, Ernst S. Artificial intelligence in the diagnosis and management of arrhythmias. Eur Heart J. 2021 Oct 7;42(38):3904-3916. doi: 10.1093/eurheartj/
策略來治療心律不整。 限制和挑戰 ML 方法並非沒有錯誤，最好的例子是過度擬合 (overfitting)，一種在訓練數據集上特徵比例太過懸殊 所引起的現象。由於過度擬合，ML 演算法的在訓練
( 圖ㄧ )
數據集上表現良好，而在測試數據集上表現不佳泛化 性差。我們必須要了解的是傳統統計方法在分析較少 量的數據時可能更勝一籌，而 ML 具有高速運算以進 行分類的能力 , 其能高效地處理大量數據。但有一些 ML 方法是不透明的，因此，可能無法驗證演算法如 何得出結論。目前這種方法缺乏透明度，通常被稱為 ML 的黑盒 (black box) 性質，在將基於 ML 的技術應 用於積極的臨床決策時，會影響臨床醫生的信心。為 這些不透明但準確的 ML 方法定義監管指南可能具有 挑戰性。AI 是一門數據科學，因此，它用於訓練和驗 證 ML 演算法的數據是相當重要的，再怎麼強調它的 質量都不為過。另外也需要研究中心之間的合作與數
( 圖二 )
據共享，以整理大量且穩健的健康數據，以提高 ML 方法的普遍性。這凸顯了數據安全和隱私。數據共享 方式需要更加透明且更加嚴格遵守數據管理法律，以 上對於涉及 ML 方法的研究至關重要。 在臨床決策中越來越多地使用 ML 演算法可能會 挑戰個人的責任感和醫生與病患之間的信賴關係，在 涉及 AI 輔助技術上發生的事故可能需要監管指南來說 明在發生狀況時的責任分配。在短期內心臟科醫師可 能熱衷於 AI 輔助而不是 AI 指示的臨床病患醫療決策。 結論 AI 對病患的各個方面都有相當大的影響，從心律 不整的識別到治療（侵入性和非侵入性）的心臟電氣 生理學領域的管理。以電腦自動化的形式建立了有 AI 技術的簡單 ECG 判讀和 rule-based 的演算法解釋心臟 設備。使用 DL 技術的最新進展是心律不整檢測的新 研究使識別心律不整病灶成為可能。最新的 AI 輔助心 臟成像的進步激發了發展更好的非侵入性 mapping 技 術來指導 targeted ablation therapies（侵入性和非侵入 性）。這是一種新的模式轉變，其將會為伴有復雜的 心律不整的病患提供個人化“最先進”的精準醫療。 結合先進的通信和成像技術能幫助 AI 技術快速應用，
( 圖三 )
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Conduction System Pacing Compared to Biventricular Pacing in Patients Requiring Cardiac Resynchronization Therapy: Evidence Update 國立臺灣大學醫學院附設醫院 余安立醫師 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院 陳俊凱醫師 以同步心室起搏 (biventricular pacing, BVP) 施予
Upadhyay et. al. 將具有 CRT 適應症的 41 位病人隨機 [7]
的心臟再同步化治療 (cardiac resynchronization therapy,
分 配 至 His-CRT 或 BiV-CRT 組
CRT) 已經被證實在心臟衰竭合併左束支阻斷的病人
月後 His-CRT 組 QRS 寬度有顯著改善 (crossover rate
身上可以減少因心衰竭住院率以及死亡率 [1]，並可
48%)，BiV-CRT 組 則 沒 有 顯 著 改 善 (crossover rate
扭 轉 因 右 心 室 起 搏 造 成 的 心 肌 病 變 (pacing-induced
26%)，而左心室功能兩組皆有改善。Vinther et. al. 也
cardiomyopathy)[2]。然而，BVP 是以非生理性的方式
將心臟衰竭 ( 左心室射出率 < 35%) 且合併 LBBB 的
融合左右心的傳導，臨床上約有三成左右的病人，
50 位病人隨機分配至 His-CRT 或 BiV-CRT 組 [8]，HBP
以 BVP 方 式 施 予 的 CRT 並 未 能 達 到 理 想 效 果 (non-
成功率 72%，追蹤 6 個月，左心室功能兩組皆有改善
[3]
， 平 均 追 蹤 6.2 個
responder) 。更符合生理的傳導系統起搏 (conduction
(LVEF His-CRT 48 ± 8% vs. BiV-CRT 42 ± 8%; p <
system pacing, CSP) 包 含 希 氏 束 起 搏 (His bundle
0.05) 但 HBP 有較高的起搏閾值 (His-CRT 2.3 ± 1.4 V
pacing, HBP) 和 左 束 支 起 搏 (left bundle branch area
vs. BiV-CRT 1.4 ± 0.5 V, p < 0.01)。
pacing, LBBAP)。多篇研究顯示 CSP 作為新的 CRT 選 擇似乎也都有不錯的成果，以下將為大家簡介。
相比於希氏束，左束支有較低的起搏閾值，扇狀 發散的左束支結構也提供了術者更寬廣的空間安置
關於希氏束起搏 (His bundle pacing, HBP) 應用於
起搏的導線。關於左束支起搏 (left bundle branch area
心臟再同步化治療的研究如下：Sharma et. al. 針對 106
pacing, LBBAP) 應用於心臟再同步化治療的研究如下：
位符合 CRT 適應症但無法成功置放左心室導線或對
Huang et. al. 針對 63 位非缺血性心肌病變心臟衰竭合
傳 統 BVP 反 應 不 佳 的 病 人 進 行 HBP ，95 (90%) 位
併 LBBB 的病人進行 LBBAP[9]，61 (97%) 位病患成功
病 患 成 功 置 放 並 平 均 追 蹤 14 個 月，QRS 寬 度 (QRS
置放，追蹤一年，左心室功能 (LVEF from 33 ± 8% to
from 158±24 ms to 127±17 ms, P=0.0001)、左心室功
55 ± 10%, p < 0.001; LVEF had normalized (≥50%) in
能 (LVEF from 31±10% to 39±13%, P=0.004) 與心臟
75% of patients at 1 year) 與 心 臟 衰 竭 症 狀 (NYHA Fc
衰竭症狀 (NYHA Fc from 2.8±0.6 to 2±0.7, P=0.0001)
from 2.8 ± 0.6 to 1.4 ± 0.6, p < 0.001) 皆有明顯改善。
皆有顯著進步。Huang et. al. 針對 74 位心臟衰竭合併
Vijayaraman et. al. 關於 LBBAP 的大型多中心研究中
[4]
左 束 支 阻 斷 (LBBB) 的 病 人 進 行 HBP ，56 (75.7%)
[10]
位病患成功置放且矯正 LBBB，平均追蹤 37 個月，
LBBAP，277 (85%) 位病患成功置放，平均追蹤 6 ± 5
左 心 室 功 能 (LVEF from 32.4±8.9% to 55.9±10.7%,
個月，無論病人是否為 LBBB 或缺血性心臟病，QRS
p<0.001) 與心臟衰竭症狀 (NYHA Fc from 2.73±0.58 to
寬度 (QRS from 152 ± 32 ms to 137 ± 22 ms, p < 0.01)
1.03±0.18, p<0.001) 皆 有 顯 著 進 步。Lustgarten et.
與左心室功能 (LVEF from 33 ± 10% to 44 ± 11%, p <
al. 的 小 型 臨 床 試 驗 將 具 有 CRT 適 應 症 的 29 位 病 人
0.01) 皆有明顯改善。Jastrzebski et. al. 將一條 LBBAP
隨機分配至 HBP 或 BVP 並於追蹤六個月後交換起搏
導線加於傳統 BiV-CRT 上，成為”LBBAP-optimized
[5]
[6]
，325 位心臟衰竭 ( 左心室射出率 < 50%) 病人接受
方式 ，其中 21(72%) 位病人成功達到再同步化、最
CRT (LOT-CRT)”，應用於 112 位有 CRT 適應症的病
後 12 位病人完成交叉比對，生活品質、左心室功能
人 [11]，91 位成功 (81%)，比較同一位病人上分別使用
與心臟衰竭症狀在兩種起搏方式下皆有顯著進步。
LBBAP-CRT、BiV-CRT 與 LOT-CRT 的成果，QRS 寬
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度在 LOT-CRT 縮短顯著優於其他兩種方式 (QRS from
over to BVP) 與 BVP (6% cross over to CSP) 之間左心
baseline 182 ± 25 ms to LOT-CRT 144 ± 22 ms v.s.
室 激 活 時 間 (left ventricular activation time, LVAT) 的
BiV-CRT 170 ± 30 ms v.s. LBBAP 162 ± 23 ms)， 追
差 異， 並 繼 續 追 蹤 6 個 月。 兩 組 術 後 45 天 LVAT 改
蹤 3 個月，左心室收縮功能 (LVEF 28.5 ± 9.9 % to 37
善程度相當 (CSP -28 ± 26 ms v.s. BVP - 21 ± 20 ms,
± 12%, P < 0.0001) 與心衰竭症狀 (NYHA Fc from 2.9
p<0.001 for non-inferiority) ( 圖三 )，六個月時在 QRS
± 0.6 to 1.9 ± 0.6, P < 0.0001) 在 LOT-CRT 治療下也
寬 度 改 善 ( △ QRS -53 ±20 ms v.s. -48 ± 20 ms, p<
都有顯著改善。
0.001 for non-inferiority)、 左 心 室 reverse remodeling
此 次 Dr. Vijayaraman 發 表 於 HRS 2022 的 大 型 cohort study 也有相似的結果 [12]。此觀察性研究分析 2018 年至 2020 年期間轉介到兩家醫學中心符合 class I 和 class II CRT 適應症且接受 HBP、LBBAP 及 BVP 的病人。主要評估因心衰竭住院率及死亡率的複合結
( △ LVESV -37 ± 59 ml v.s. -30 ± 41ml, p=0.04 for non-inferiority)、 心 衰 竭 住 院 與 死 亡 率 (2.9% v.s. 11.4%, p = 0.002 for non-inferiority)、心衰竭症狀改善 ( △ NYHA Fc -0.8 ± 0.8 v.s. -0.4 ± 0.8, p< 0.001 for non-inferiority) 上，CSP 組也都不亞於 BVP 組。
果，也針對左束支阻斷的病人做子群體分析。最後收
CSP 作為心臟再同步化治療是相當有發展性的技
錄 477 位病人 (BVP 219 位、CSP 258 位 [HBP 87 位、
術，仍陸續進行中的隨機對照試驗還包括 Left Bundle
LBBAP 171 位 ])，其中 32% 為女性、平均年齡 72 ±
Branch Area Pacing for Cardiac Resynchronization
12 歲、 平 均 左 心 室 射 出 率 26% ± 6%。70% 病 人 合
Therapy: A Randomized Study (LeCaRT, NCT05365568)
併有高血壓，糖尿病 45% 以及冠心症 52%。相比於
預 計 招 募 170 位 符 合 CRT 適 應 症 的 病 人 並 比 較
BVP，CSP 有 較 窄 的 QRS 寬 度 (133 ± 21 ms vs 153
LBBAP-CRT 與 BVP-CRT 追蹤 1 年的各項指標。這些
± 24 ms, p < 0.001) ( 圖一 )。平均追蹤 27 ± 12 個月，
臨床試驗與更長期的追蹤觀察將提供臨床醫師更多關
兩組左心室功能皆有改善且以 CSP 組更為明顯 (39.7%
於 CSP 用於 CRT 的實證依據，也可能使未來 CRT 有
± 13% vs 33.1% ± 12%, p < 0.001) ( 圖一 )。因心衰
更多更好的選擇。
竭住院率及死亡率的複合結果 CSP 組顯著地低於 BVP 組 (28.3% vs 38.4%; hazard ratio 1.52; 95% confidence
( 圖ㄧ )
interval 1.082–2.087, p = 0.013)， 在 LBBB 的 子 群 體 (N=247) 中 也 有 相 似 的 結 果 (20.8% vs 35.5%; hazard ratio 2.088; 95% confidence interval 1.237-3.525, p = 0.006) ( 圖二 )。CSP 組中，接受 HBP 以及 LBBAP 的 病人之間，因心衰竭住院率及死亡率的複合結果並沒 有顯著的差異。 Vijayaraman et. al. 的研究帶給我們更多將 LBBAP 運 用 於 CRT 的 證 據， 但 是 此 研 究 仍 究 受 限 於 回 溯 性觀察性研究的限制，無法排除可能的選樣偏差及
Heart Rhythm Society Conference 2022 Vijayaraman et. al. ( 圖二 )
組別間病人狀況的差異，因此還仰賴後續大型、前 瞻 性 的 隨 機 對 照 試 驗 來 驗 證 目 前 的 理 論。Dr. PujolLopez 於 此 次 EHRA 2022 發 表 臨 床 試 驗 LEVEL-AT trial (LEft VEntricuLar Activation Time Shortening With Physiological Pacing vs Biventricular Resynchronization Therapy, NCT04054895) 的結果：招募 70 位符合 CRT 適 應 症 的 病 人 隨 機 分 派 至 CSP-CRT (11% His-CRT/ 89% LBB-CRT) 與 BVP-CRT 組，比較 CSP (23% cross
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( 圖三 )
Heart Rhythm Society Conference 2022 Pujol-Lopez et. al. Reference: 1. Jones, S., et al., Cardiac resynchronization therapy: mechanisms of action and scope for further improvement in cardiac function . Europace, 2017. 19(7): p. 11781186. 2. Epstein, A.E., et al., 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2013. 61(3): p. e6-75. 3. Varma, N., et al., Evaluation, Management, and Outcomes of Patients Poorly Responsive to Cardiac Resynchronization Device Therapy . J Am Coll Cardiol, 2019. 74(21): p. 2588-2603. 4. Sharma, P.S., et al., Permanent His Bundle Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With
7
Heart Failure and Right Bundle Branch Block. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2018. 11(9): p. e006613. 5. Huang, W., et al., Long-term outcomes of His bundle pacing in patients with heart failure with left bundle branch block . Heart, 2019. 105(2): p. 137-143. 6. Lustgarten, D.L., et al., His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients: A crossover design comparison. Heart Rhythm, 2015. 12(7): p. 1548-57. 7. Upadhyay, G.A., et al., His Corrective Pacing or Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization in Heart Failure. J Am Coll Cardiol, 2019. 74(1): p. 157-159. 8. Vinther, M., et al., A Randomized Trial of His Pacing Versus Biventricular Pacing in Symptomatic HF Patients With Left Bundle Branch Block (His-Alternative). JACC Clin Electrophysiol, 2021. 7(11): p. 1422-1432. 9. Huang, W., et al., Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy Using Left Bundle Branch Pacing. JACC Clin Electrophysiol, 2020. 6(7): p. 849-858. 10.Vijayaraman, P., et al., Left Bundle Branch Area Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: Results From the International LBBAP Collaborative Study Group. JACC Clin Electrophysiol, 2021. 7(2): p. 135-147. 11.Jastrzebski, M., et al., Left bundle branch-optimized cardiac resynchronization therapy (LOT-CRT): Results from an international LBBAP collaborative study group. Heart Rhythm, 2022. 19(1): p. 13-21. 12.Vijayaraman, P., et al., Clinical outcomes of conduction system pacing compared to biventricular pacing in patients requiring cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm, 2022.
Post HRS 心得 : Late Breaking Trial Early Experience with A Leadless Ventricular Pacemaker Providing Atrioventricular Synchronous Pacing in the Real-World Setting: Results from the Micra AV Post-Approval Registry Nicolas Clementy; Jason S. Chinitz MD, FHRS; Andreas Haeberlin; Antonio Curnis; Theofanie Mela MD; Saverio Iacopino MD; John A. Schoenhard MD, PhD; Mikhael F. El-Chami MD, FHRS; Jonathan P. Piccini MD, MHS, FHRS; Paul R. Roberts MD; Kurt Stromberg MS; Dedra H. Fagan PhD and Christophe Garweg MD, PhD
台東馬偕醫院 邱威儒醫師 現今最先進的無導線節律器技術 (Leadless Pacing
下電池的臨床房室同步化表現尚未有足夠的資料。目
Technology) 已可達到藉由電池內部之加速感應器 , 感
前已有正在進行中之 Micra AV 全球性上市後追縱研究
知心房收縮造成的血流機械性訊號 Atrial Mechanical
(PAR) 正在進行中，本文章分享此研究中的短期表現
Signal)，達到房室同步化的效果。然而 , 在實際情況
結果。Micra AV 全球性上市後追縱研究 (PAR) 為前瞻
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性，單臂試驗之觀察性研究。目的在觀察統計 Micra
(VP%) 為 70.7%. 當中有 43.1% 的病患 VP%>90%. 而在
AV 在上市後於實際臨床狀況下的安全性及效用，此收
這 VP%>90% 的 66 位病患中 , 伴隨著心房機械性訊號
案研究預計收錄 750 位裝置病患並追蹤三年，並分析
而給予心室電刺激 (AM/VP%) 的占總 VP% 的中位數百
研究內病人特徵 , 電池表現以及心包膜積水 (pericardial
分比為 75% ( 如下圖所示 )。結論為 Mira AV 即使在具
effusion) 的 事 件 比 例。 此 研 究 已 於 77 間 中 心 收 案 達
有共併症比例高的族群中 , 仍然有高安裝成功率 , 此收
402 位病患，電池安裝的成功率為 99.5% ( 平均年齡 75
案研究的長期表現資料會持續進行中 .
± 14 歲 ; 43.8% 為女性 )，安裝節律器最普遍之適應症 為房室傳導阻滯 (49%), 接著為病竇症候群 (14.7%)。 以及心房顫動伴隨之心搏過緩 (16.2%)，病患具有的共 併症包含糖尿病 (33.6%)，心臟衰竭 (14.7%) 及慢性肺 阻塞 COPD(9%)，並有 33.3% 是因為某些因素難以安 裝經血管心臟節律器，心包膜積水的比例為 1.24%。 當中的 153 位病患設定為 VDD mode, 並於 30 天以上 的儀器檢查後進行分析 , 心室電刺激的中位數百分比
Biomonitoring in Patients with Preserved Left Ventricular Function after Diagnosed Myocardial Infarction (BIOGUARD-MI)
台北馬偕醫院 李應湘醫師 BIOGUARD-MI 研究結果顯示，針對非 ST 段上
不整的發生率比對照組更頻繁（39.4% vs. 6.7%）(圖二)。
升 型 心 肌 梗 塞（NSTEMI） 患 者 之 次 族 群 分 析 中，
丹麥奧爾堡大學醫院的 Peter Søgaard 教授表示：「ICM
MACE 降低了 31%。於全患者群體的主要指標分析
連續監測對於 STEMI 患者缺乏益處之結果讓我們所有
中 觀 察 到 implantable cardiac monitor (ICM) 組 MACE
人都感到驚訝，但我們發現他們發生其後的主要心臟
減 少 的 趨 勢， 但 未 達 統 計 顯 著 性。Rigshospitalet
不良事件的風險較低。結果似乎顯示越高的風險將使
Copenhagen 醫院的協調研究者 Christian Jøns 博士於 4
心律不整監測對 NSTEMI 患者產生效益」。( 圖三 )「遠
月 4 日華盛頓特區舉行的美國心臟病學會第 71 屆年度
端密切關注患者狀況可能會非常有用，因為風險最高
科學會議上發表了這些研究結果。這項隨機、對照、
的患者受益最高。」
前瞻性、多中心的國際研究在 2015 年 8 月至 2020 年
「心肌梗塞患者出院後，儘管心血管疾病風險很
4 月期間在歐洲、澳洲和美國共 60 個醫院招募了 802
高，但他們的全科醫師或心臟病專家通常會定期對其
名患者。主要複合研究指標是發生首次 MACE 的時間
進行追蹤。我們開發了一個技術協助醫師了解患者何
長短。該研究納入 CHA2DS2-VASc 分數 ≥ 4（男性）
時需要被關注， 而不僅僅是臨床常規返診的追蹤。我
或 ≥ 5（女性）的高風險心肌梗塞後患者 ( 圖一 )。丹
們將與臨床醫師和科學界探討如何利用我們的 ICM 和
麥 Rigshospitalet Copenhagen 醫院的 Christian Jøns 博
居家監測來改善心肌梗塞後患者的醫療照護和臨床狀
士表示：「心肌梗塞是全球死亡的主要原因，患者在
況，以及如何將其轉化為臨床實踐與指南」。
MI 後發生重大不良事件的風險增加」。「我們知道心 律不整是臨床上不良狀況的一個重要預測因子，但傳 統的常規追蹤通常不會注意到它們。BIOGUARD-MI 是第一個探討使用 ICM 監測心律不整之居家監測是否 可以改善 MI 後患者的臨床狀況之研究，我們在真實 世界的情況下使用了此可以在任何場合應用的醫療程 序。」研究結果除了顯示 NSTEMI 患者 MACE 降低 之外，連續監測還發現了患者極大的心律不整負擔（於 2 年時，67.3% 的 ICM 組首次偵測到心律不整），結 果並指出 ICM 組的患者接受了指南推薦的治療，心律
( 圖ㄧ )
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( 圖二 )
E C G
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( 圖三 )
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M o n t h
Detection of Narrow QRS Tachycardia by Apple Watch Series ECG Strip Helps Further Action for Confirmation and Treatment of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院 林彥良醫師 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院 廖敏村醫師 案例一 一 位 62 歲 女 性 主 訴 過 去 三 到 五 年 內 偶 爾 會 心
最後幾秒可見心律不整突然停止轉回竇性心律，因此
悸，但最近兩周內發作較為頻繁，且心悸時其攜帶的
高度懷疑病人心悸的原因是短 RP 間距之陣發性心室
Apple Watch 記錄到心搏速率約每分鐘 140 下，病人來
上頻脈 (paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT,
診間時同時攜帶發作時 Apple Watch Series 6 所記錄的
with short RP interval)，病人因此住院接受心臟電生理
30 秒單一導程心電圖波形，如 Figure 1 所示。除了心
檢查。
電圖波形以及臨床症狀，單一導程心電圖波形記錄的
Figure 1. 單一導程心電圖波形呈現陣發性心搏過速、規則 RR 間距、窄 QRS 波、每分鐘 129 下，部分波形中可見 回傳性 P 波 (retrograde P wave)、且 RP 小於 PR 間距，而記錄的最後幾秒可以看到心律不整突然停止回到竇性心律。
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病人檢查前靜態心電圖顯示竇性心律合併窄 QRS
reentrant tachycardia, oAVRT)，如 Figure 2 所示，因此
波。在靜脈麻醉下，檢查發現刺激訊號從右心室傳回
經由電燒導管於左心將副傳導路徑進行燒灼手術。在
心房時，是經由冠狀靜脈竇回傳，顯示病人的左心
左心的副傳導路徑被成功阻斷後，另一種速率每分鐘
具有副傳導路徑 (accessory pathway)；而從右心房給
131 下的心室上心搏過速仍可以被誘發出，是典型房
予刺激時，也觀察到 AH 間距突然拉長 (AH jump)，
室結迴旋性頻脈 (typical atrioventricular nodal reentrant
顯示病人的房室結具有雙重傳導路徑 (dual AV nodal
tachycardia, AVNRT)， 如 Figure 3 所 示， 因 此 經 由 電
pathway)。 檢 查 中 發 現 AH 間 距 突 然 拉 長 (AH jump)
燒導管於房室結下方將慢速傳導路徑 (slow pathway)
之後，會誘發出速率每分鐘 113 下的心室上心搏過速，
進行燒灼手術。手術後從右心室或右心房刺激都無法
模式從房室結正向傳導，並經由左心的副傳導路徑回
再誘發出心律不整。
傳，形成房室迴旋性頻脈 (orthodromic atrioventricular
Figure 2. 檢查顯示病人的房室結具有雙重傳導路徑 (dual AV nodal pathway)，並且在 AH 間距突然拉長 (AH jump) 之後會誘發心室上心搏過速，模式從房室結正向傳導，並經由左心的副傳導路徑回傳，形成房室迴旋性頻脈 (oAVRT)。 Ps: 此病人之 His 位置不容易看到，改量 AV 間距。
Figure 3. 將副傳導路徑燒灼後，仍可以誘發出典型房室結迴旋性頻脈 (typical AVNRT)，回傳至心房最早的訊號在 CS 9-10。 Ps: 此病人之 CS 1-6 位置在 middle cardiac vein，不容易看到心房訊號。
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案例二 一位 39 歲女性主訴最近一年內出現數次心悸症
Watch Series 6 所記錄的 30 秒單一導程心電圖波形，
狀，但是每次的發作時間均不到半小時，每次到急診
如 Figure 4 所示。根據心電圖波形及臨床上症狀描述，
前症狀就緩解。病人的 Apple Watch 曾記錄到心搏速
懷疑病人是陣發性心室上頻脈 (PSVT)，因此住院接受
率每分鐘 160 下，其到診間時也攜帶了發作時 Apple
心臟電生理檢查。
Figure 4. 單一導程心電圖波形呈現心搏過速、規則 RR 間距、窄 QRS 波、每分鐘 148 下，然而波形中無法看見清 晰的 P 波。 病人檢查前靜態心電圖顯示竇性心律合併窄 QRS
轉變為持續性右心心房撲動 (atrial flutter, AFL)，以 2:1
波。在靜脈麻醉下，檢查發現從右心室刺激的訊號無
的心房心室速率比傳導，每分鐘心室速率約 130 下，
法回傳至心房 (total VA block)，給予 isoproterenol 刺激
如 Figure 5 所示。因此最後針對右心心房撲動 (AFL)
仍維持同樣的結果；而從右心房刺激時並無明顯 AH
進行燒灼手術。手術後無法誘發出持續性心房撲動
間距突然拉長 (no AH jump)。在 isoproterenol 刺激下，
(AFL)。
從右心房快速刺激可以誘發出短暫心房顫動，並隨即
Figure 5. 檢查誘發出短暫心房顫動，並隨即轉變為持續性右心心房撲動 (AFL) 的心臟內訊號及體表心電圖波形。
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而利用右手左腳電位差產生的導程 II 波形就可以明顯
討論 從這兩件案例來看，因為病人每次心悸症狀發作
看到回傳性 P 波 (retrograde P wave) 5。回到這次的兩
的時間較短，無法及時藉由傳統的臨床檢查中記錄到
件案例，案例一從 Apple Watch 記錄到的單一導程心
心律不整時的心電圖，反而均是從病人平常攜帶的
電圖波形可以看到回傳性 P 波 (retrograde P wave)，因
Apple Watch 記錄到的單一導程心電圖波形，來懷疑病
此陣發性心室上頻脈 (PSVT) 的診斷與最終心臟電生
人心悸原因是陣發性心室上頻脈 (PSVT)。案例一的最
理檢查結果一致；然而案例二從 Apple Watch 記錄到
終診斷，不論是房室迴旋性頻脈 (oAVRT) 或者典型房
的卻無法清楚分析是否有 P 波，如同過去案例報告所
室結迴旋性頻脈 (typical AVNRT)，都與一開始 Apple
述，導程 I 波形不一定能清楚顯示 P 波，因此無法一
Watch 記錄到的單一導程心電圖波形相符合，屬於陣
開始就區分出心房撲動 (AFL) 還是陣發性心室上頻脈
發性心室上頻脈 (PSVT)；然而案例二的最終診斷，右
(PSVT)。
心心房撲動 (AFL)，卻無法從 Apple Watch 記錄到的單 一導程心電圖波形中第一時間就區分出來。
雖然 Apple Watch 等穿戴式裝置提供單一導程心 電圖波形記錄的新功能，其目前在臨床上對於心律不
近 幾 年 由 於 穿 戴 式 裝 置 的 盛 行， 許 多 裝 置
整診斷正確率，如陣發性心室上頻脈 (PSVT) 或心房撲
標榜可以從皮膚表面藉由光體積變化描記圖法
動 (AFL)，仍尚未獲得美國食品藥物管理局 (FDA) 的
(photoplethysmography, PPG)，偵測異常的心搏過速，
認可，但是針對不常發作的心律不整，當傳統的臨床
甚至是從忽快忽慢的心搏速率偵測心房顫動。Apple
檢查均無法偵測診斷時，或許仍可以視為一種篩檢工
Watch 上市初期即主打具上述功能，針對心搏速率每
具，提供臨床醫師一定程度的參考，至於能否當作正
分鐘超過 120 下或低於 40 下的情況給予警示，促使使
式診斷的工具，仍有待後續研究繼續追蹤其臨床效益。
用者至醫療機構檢查心律不整，並且其對於心房顫動 偵測的敏感性及特異性分別高達 87% 及 97%
1, 2
。從
Apple Watch Series 4 之後，該裝置新增單一導程心電 圖測量功能，藉由左右手同時接觸裝置測量電位差， 進而取得如同十二導程心電圖中導程 I 的波形 3。 然 而 近 年 期 刊 大 多 數 討 論 穿 戴 式 裝 置 如 Apple Watch 利用不規則心搏速率變化來增加心房顫動的診 斷率，對於利用單一導程心電圖波形來診斷陣發性心 室上頻脈 (PSVT) 的相關文獻並不多。曾經在美國有 案例報告，利用 Apple Watch Series 4 的單一導程心電 圖波形記錄，發現每分鐘 182 下的陣發性心室上頻脈 (PSVT) 合併短 RP 間距，而隨後的心臟電生理檢查也 確定診斷為典型房室結迴旋性頻脈 (typical AVNRT) 4。 另外也有案例報告利用同樣可以記錄單一導程心電圖 波形的穿戴式裝置 AliveCor Kardia device，發現每分 鐘 120 下的陣發性心室上頻脈 (PSVT)，然而利用左 手右手電位差產生的導程 I 波形無法看出明顯 P 波，
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脈新 動聞
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媒
體
及
學
會
新
聞
Arial Fibrillation Ablation
天主教輔仁大學附設醫院 林重佑醫師 Electrical Posterior Box Isolation in Repeat Ablation for Atrial Fibrillation: A Prospective Randomized Clinical Study 隨機分派的前瞻性研究：比較單純環狀肺靜脈阻斷術 與複合式肺靜脈阻斷術合併線性電燒在心房顫動復發 病人再次電燒的效果 J Am Coll Cardiol EP. 2022 May, 8 (5) 582–592 研究 目標
研究方法 作者群設計了隨機分派的前瞻性研究，收錄了 150 個 因肺靜脈電氣訊號再連接而接受再次電燒的病人；其 中 75 人接受單純的環狀肺靜脈阻斷術，而另外 75 人 接受額外的左心房後部箱型隔離術。主要評估指標 (The primary endpoint) 為術後心房顫動的復發機率； 而次要評估指標為復發的心律不整類型、再整流機率、 以及對心律不整藥物反應的機率。
研究目標 此研究探究額外的左心房後部箱型隔離術 (electrical posterior box isolation (POBI)) 是否可以改善接受再次 電燒之心房顫動 atrial fibrillation (AF) 的病人的心律預 後。
結果 研究追蹤時間為 17 個月，在兩組病人間復發機率並 無明顯的差異 ( 單純接受環狀肺靜脈阻斷術 30.7% vs 接受額外的左心房後部箱型隔離術 30.7%; log-rank P =0.828)。其中總數 46 個復發病人中，復發心律為心 房頻脈的比例為 (8.7% vs 30.4%; P =0.137)，再整流比 例為 (21.7% vs 47.8%; P =0.122)，兩者在兩組間均無 明顯的顯著差異。主要併發症在兩組間並無差異 (1.3% vs 5.3%; P = 0.363)，然而接受額外的左心房後部箱型 隔離術的組別有顯著較長的電燒時間。( 中位數 : 1,084 [IQR: 704–1,664] vs 1,595 [IQR: 1,244–2,302] seconds; P < 0.001).
背景 儘管肺靜脈 pulmonary veins (PVs) 的電氣訊號再連接 已經證明是心房顫動接受肺靜脈阻斷術術後復發的主 因，目前的研究證據無法明確地指出單純環狀肺靜脈 阻斷術 circumferential PV isolation (CPVI) 或是合併線 性電燒術 (linear ablation) 是否可以改善再次電燒的心 律預後。
結論 對於需要接受再次心房顫動電燒的病人來說，接受單純的環狀肺靜脈阻斷術或是額外再增加左心房後部箱型隔離 術，兩組處置並不影響病人的心律預後，也不影響整體安全性，但是會帶來較長的電燒時間。
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Local Impedance Drop Predicts Durable Conduction Block in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation 在陣發性心房顫動的病人，利用局部阻抗的下降來預 測持續性的傳導阻斷 J Am Coll Cardiol EP. 2022 May, 8 (5) 595–604 研究目的 這個實驗設計評估在肺靜脈阻斷術中，是否能利用局 部阻抗的下降 (local impedance (LI) drop) 來預測 3 個 月後是否可形成持續且成熟的完全阻斷 ( 以 3D 立體定 位技術判定 )。 背景 在陣發性心房顫動的肺靜脈阻斷技術中，一種可以測 量局部電阻的射頻電燒導管已經被證明是有效的。先 前的分析研究已經指出局部阻抗的下降可以預測心房 顫動電燒技術中肺靜脈分段的阻斷。 方法 58 個接受肺靜脈阻斷術 ( 未知局部阻抗細節 ) 的病人 接受三個月後的 3D 立體定位電生理檢查。肺靜脈阻 斷的環狀區域被分割成 16 個解剖分段，並分類成持續 的阻斷 (durable block) 或間隙 (gap)。而各解剖分段、
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各電燒點間 ≤6 mm 的距離的局部阻抗下降中位數都有 被記錄。總共 51 個資料群符合以上的分段局部阻抗的 分析。 結果 三個月後的檢查顯示，其中 35 個病人被診斷出至少 有一個肺靜脈解剖分段電氣訊號的再連接，而且局 部阻抗下降 (LI drop) 被證明是相較於經體表阻抗下 降 (generator impedance drop) 在 預 測 持 續 的 傳 導 阻 斷 有 更 優 秀 的 表 現 (ROC 曲 線 下 面 積 : 0.79 vs 0.68; P = 0.003)。 局 部 阻 抗 下 降 預 測 呈 現 出， 位 在 左 心 房 區 域 持 續 的 傳 導 阻 斷 分 別 為 ( 前 壁 anterior/ 上 壁 superior: 16.9 Ω [ 敏 感 度 sensitivity: 69.1%; 特 異 度 specificity: 85.0%; 陽性預測值 positive predictive value for durable conduction block: 97.7%]; 後壁 posterior/ 下 壁 inferior:14.2 Ω [ 敏 感 度 sensitivity: 73.8%; 特 異 度 specificity: 78.3%; 陽性預測值 positive predictive value: 96.9%])。在電燒前即開始使用局部阻抗可以顯著的影 響術後的健康組織、間隙與成熟的疤痕組織；也可以 是達成最佳的局部阻抗下降的促進因子 (85.2% 的電燒 過程開始在局部阻抗 ≥110 Ω 的前提下，可以達到最 佳區域內阻抗的下降。
結論 局部阻抗下降是可以預測持續性的肺靜脈解剖分段電氣訊號的阻斷。電燒前即開始偵測局部阻抗，與局部阻抗的 下降有關聯。這些發現告訴我們電燒技術利用局部阻抗合併個別電燒位點的距離控制可能對於陣發性心房顫動的 病人是有好處的。
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Adjunctive Left Atrial Posterior Wall Isolation in
月，電燒過程成功達成後壁阻斷的比例為 92.8%。在
Treating Atrial Fibrillation: Insight From a Large
陣發性心房顫動的病人群，輔助性的左心房後壁阻斷
Secondary Analysis
並無法降低心房心律不整 (P = 0.21) ，以及心房顫動
輔助性的左心房後壁阻斷以治療心房顫動：二次分析
(P = 0.37) 的復發機率。然而在持續性的心房顫動病
的探討
人群，特別是隨機分派的數據加入後，輔助性的左心
J Am Coll Cardiol EP. 2022 May, 8 (5) 605–618
房後壁阻斷帶來較低的心房心律不整 (risk ratio: 0.74;
研究目的
P < 0.001) 與心房顫動 (risk ratio: 0.67; P = 0.01) 的復
此研究是為了評估輔助性的左心房後壁阻斷 posterior wall isolation (PWI) 以預防心房顫動的復發的角色。 背景 左心房後壁是個造成心房顫動的心律失常性基質。
發機率。專注於統合性迴歸分析的次族群分析發現以 下族群接受後壁阻斷帶來較大的好處：年紀較大、較 大的左心房大小、以及持續性的心房顫動。輔助性的 左心房後壁阻斷中，無論使用射頻燒灼或是冷凍消融 都可以降低心房顫動的復發機率，然而射頻燒灼看來
研究方法
會增加心房頻脈及 / 或心房撲動的復發機率。非箱型
這 個 研 究 是 個 更 新 的 匯 總 分 析 (updated pooled
隔離的輔助性的左心房後壁阻斷 (Non-BOX adjunctive
analysis)，收錄了心房顫動的病人接受肺靜脈阻斷術無
PWI) 相比於箱型隔離的輔助性的左心房後壁阻斷帶來
論是否合併後壁阻斷 PWI。主要療效指標定義為心房
較低的心房顫動的復發機率。肺靜脈阻斷術合併後壁
心律不整的復發。
阻斷術中，術中併發症的發生率 (3.2%)；對比於單純
結果
接受肺靜脈阻斷術為 (2.8%)；兩個組別機率低且相近。
總數 26 個研究，收錄了 3,287 個心房顫動的病人 ( 年 紀 61.7 ± 10.8 歲 )，追蹤的時間平均為 15.2 ± 8.4 個
肺靜脈阻斷術合併後壁阻斷術需要較長的電燒 / 總作 業時間，但是兩者有著相同的放射線暴露時間。
結論 輔助性的左心房後壁阻斷術可以在不影響安全性的情形下應用在大部分的病人，且看似對於持續性的心房顫動的 病人是有好處的。電燒的科技與技術都可能影響肺靜脈阻斷術的預後。