Sempre Inacabado

Lemgruber

Mente, Afeto e Mudança na Psicoterapia Contemporânea

Uma síntese dos fundamentos da psicanálise e dos achados mais recentes da neurociência sobre emoção e plasticidade cerebral.

Neste livro, Vera Lemgruber percorre mais de meio século de psicoterapia para apresentar a Psicoterapia Focal: uma abordagem brasileira, rigorosa e breve, que une a tradição psicanalítica aos achados mais recentes das neurociências sobre emoção e plasticidade cerebral. Uma síntese com identidade própria — e resultados reais.

Sempre Inacabado

Por que certas experiências nos marcam para sempre? Por que repetimos padrões que reconhecemos, mas não conseguimos mudar? E — a pergunta mais importante — é realmente possível transformar isso?

Sempre Inacabado Vera Lemgruber

Escrito com precisão clínica e linguagem acessível, o livro é indispensável para psicólogos, psiquiatras e estudantes de saúde mental. Mas também para qualquer pessoa que já se perguntou, diante de si mesma ou de alguém próximo, se a mudança é possível.

A resposta é sim. Este livro explica como.

Vera Lemgruber é psicóloga e psiquiatra — uma combinação que não foi acidental. Foi exatamente essa escolha, a de complementar a formação em psicologia com a medicina, que a levou a ser convidada para coordenar o Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, e que moldou sua abordagem: rigorosa na visão médica do paciente, profunda na leitura psicodinâmica.

ISBN 978-65-5572-427-1

www.Thieme.com.br

Uma das primeiras psicólogas inscritas no CRPRJ — matrícula 0020, quando o conselho ainda engatinhava —, acompanhou cinco décadas de transformações no campo da saúde mental sem nunca parar no tempo. Sua formação em Psicoterapia Focal se construiu no diálogo direto com nomes como Sifneos, McCullough e Kandel, em congressos e trocas internacionais que ela trouxe, traduziu e adaptou para a realidade brasileira.

Sempre Inacabado Mente, Afeto e Mudança na Psicoterapia Contemporânea

Sempre Inacabado Mente, Afeto e Mudança na Psicoterapia Contemporânea

Vera Lemgruber Médica Psiquiátrica Mestre em Psicologia Clínica Chefe do Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria do Hospital Geral de SCMRJ Presidente da Associação Psiquiátrica do Estado do Rio de Janeiro — Gestão: 2002/2005 Professora Associada do Departamento de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) – 1970/2001

Thieme Rio de Janeiro • Stuttgart • New York • Delhi

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG) L553s Lemgruber, Vera.

Sempre inacabado : mente, afeto e mudança na psicoterapia contemporânea / Vera Lemgruber. – 1. ed. – Rio de Janeiro, RJ: Thieme Revinter Publicações, 2027. il. ; 14 x 21 cm Inclui bibliografia.

ISBN 978-65-5572-427-1 eISBN 978-65-5572-459-2 1. Psicoterapia. 2. Psiquiatria. 3. Psicanálise.

I. Título.

CDD 616.89 Elaborado por Maurício Amormino Júnior – CRB6/2422

Contato com a autora: lemgrubervera@gmail.com

© 2027 Thieme. All rights reserved.

Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À medida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber, pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e medicação. Os autores e editores deste material consultaram fontes tidas como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos autores, dos editores ou da casa editorial que traz à luz este trabalho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os autores, nem os editores, nem a casa editorial, nem qualquer outra parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garantem que as informações aqui contidas sejam totalmente precisas ou completas; tampouco se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos em consequência do uso de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em outras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exemplo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas nesta publicação são precisas e de que não houve mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações. Esta recomendação é especialmente importante no caso de medicamentos novos ou pouco utilizados. Alguns dos nomes de produtos, patentes e design a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas ou nomes protegidos pela legislação referente à propriedade intelectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a esse fato. Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação, por parte da editora, de que ele se encontra em domínio público.

Thieme Revinter Publicações Ltda.

Av. Almirante Barroso, 63, sala 509 Rio de Janeiro, RJ CEP 20031-005, Brasil http://www.thieme.com.br Thieme USA http://www.thieme.com Design de Capa: © Thieme Créditos Imagem da Capa: Beth Moraes Crédito fotografia da primeira orelha: André Valentim e Revista Piauí Impresso no Brasil por Forma Certa Gráfica Digital Ltda.

54321 ISBN 978-65-5572-427-1 Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-459-2

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida por nenhum meio, impresso, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização por escrito.

DEDICATÓRIA

À

Prof.ª Ana Stingel (1955–2025), pela presença firme e pelo apoio em momentos decisivos, quando sustentar um caminho exigia mais do que convicção.

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edico este livro ao meu neto, Pedro, que escolheu a genômica como caminho ao iniciar sua trajetória.

Enquanto eu me dedicava a escutar histórias e a compreender a singularidade de cada mente, você se volta para os códigos que também nos constituem.

Que o seu olhar para os genes e o meu para a experiência humana sigam – cada um à sua maneira — na mesma direção: ampliar a compreensão do que somos.

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Publicações Anteriores da Autora

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Psicoterapia breve: a técnica focal. Porto Alegre: Artes Médicas, 1984.

Psicoterapia focal: o efeito carambola.

Rio de Janeiro: Revinter, 1995.

Psicoterapia breve integrada.

Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1997.

O futuro da integração: desenvolvimentos em psicoterapia breve (Org.).

Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.

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FORMAÇÃO E TRAJETÓRIA

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Minha formação foi marcada, desde o início, por uma dupla inserção.

Formei-me em Psicologia em 1969, e, depois, já na década de 80, fui estudar Medicina, graduando em 1985 e especializando em Psiquiatria. Essa trajetória híbrida, que por vezes foi vista como incômoda em contextos excessivamente compartimentalizados, acabou se revelando um terreno fértil para o desenvolvimento de uma escuta clínica capaz de articular sofrimento psíquico, funcionamento mental e condições neurobiológicas, sem subordinar um campo ao outro.

Publiquei, em 1984, o primeiro livro sobre Psicoterapia Breve no Brasil em um contexto em que o tema ainda despertava resistência e desconfiança.

Desde então, a clínica, o ensino e a supervisão de psicoterapeutas mostraram de forma consistente que a brevidade, quando sustentada por um foco bem definido e por uma escuta qualificada, não empobrece o processo terapêutico, ao contrário, pode intensificá-lo.

Esse meu livro atual - Sempre Inacabado: Mente, Afeto e Mudança na Psicoterapia Contemporânea - nasce de uma proposta pessoal: ampliar e integrar reflexões clínicas e conceituais construídas ao longo de décadas de prática, ensino e interlocução com diferentes campos do conhecimento e atualizar para a realidade do século XXI. Chegar aos oitenta anos com vitalidade, atendendo pacientes, estudando e escrevendo, já seria razão suficiente para um novo livro. Porém foi um gesto de coragem que efetivamente abriu esta porta: a publicação de um artigo na Revista Piauí online [(LEMGRUBER, Vera. “As lições que recebi da Esclerose Múltipla”. Revista Piauí, 2025. Disponível em: https://piaui.folha.uol.com.br/ as-licoes-que-recebi-da-esclerose-multipla/)], no qual compartilhei minha jornada de três décadas vivendo com Esclerose Múltipla (EM), diagnosticada aos cinquenta anos – a resposta que recebi daquele texto, tanto de pacientes, como de colegas e desconhecidos, me fez perceber o quanto compartilhar pode importar.

Foi esse mesmo impulso me trouxe até aqui. Se fez sentido abrir minha experiência pessoal com a EM, faz sentido também oferecer aos colegas profissionais o que acumulei em seis décadas de prática clínica: o privilégio de ter acompanhado de dentro o desenvolvimento, as transformações e as adaptações pelas quais passou a área das psicoterapias breves psicodinâmicas. Já ultrapassado o primeiro quarto do século XXI, pareceu-me hora de deixar isso registrado.

Esse livro não se propõe a apresentar um método fechado ou um modelo acabado, mas a compartilhar um percurso teórico, clínico e institucional em torno da Psicoterapia Focal, entendida como um processo vivo, plástico e em constante transformação. A obra articula uma abordagem histórica, conceitual e clínica da Psicoterapia Focal, dialogando com contribuições contemporâneas

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da psicodinâmica, da psiquiatria e das neurociências, sem perder o eixo psicodinâmico que sustenta o método. Ao longo dos capítulos, busquei preservar a complexidade do funcionamento psíquico, evitando reducionismos e soluções simplificadoras, mas também recusando a ideia de que profundidade clínica exija processos necessariamente longos ou indefinidos.

SOBRE ESTE LIVRO

O livro é um compilado de aprendizados construídos ao longo dos tempos, sustentado pela prática clínica e pelo diálogo interdisciplinar. Em qualquer campo do saber, o progresso costuma resultar do acúmulo de múltiplas contribuições, sem que isso seja necessariamente observado. Conforme uma observação atribuída à William James, as ideias novas tendem a atravessar um ciclo previsível, já que são negadas inicialmente como se não fossem verdadeiras e depois são minimizadas, como se não fossem importantes. Por fim, não são consideradas novidades, por já serem vistas como evidentes!

A Psicoterapia Focal oferece um modelo que respeita a complexidade do inconsciente, valoriza o foco e o tempo e aposta na possibilidade de transformação psíquica por meio de processo de reaprendizagem e ressignificação emocional. Um dos eixos conceituais que atravessam este livro é a ideia de que as coisas não nascem prontas.

Ouso aqui propor não mais usar o termo “breve” para especificar a Técnica Focal. Isso porque, se nos seus primórdios ela iniciou-se como uma transgressão, por ter surgido das tentativas de encurtar a Psicanálise, agora ela se consolida como uma abordagem com características próprias que a distinguem como um modelo focal específico. Utilizo aqui o termo Psicoterapia Focal para designar abordagens terapêuticas orientadas por foco, tradicionalmente associadas às chamadas psicoterapias breves, mas não necessariamente restritas à duração. É nesse cenário que a Psicoterapia Focal se insere na atualidade. O que a define não é o tempo, mas o foco. E nomear corretamente o que se faz é, em clínica, uma forma de rigor.

O objetivo do livro não é o de resolver tensões teóricas entre diferentes modelos psicoterapêuticos, nem mesmo propor uma síntese conceitual fechada entre tradições que possuem pressupostos epistemológicos distintos.

A integração aqui apresentada é de natureza pragmática e clínica, orientada pela utilidade no manejo do sofrimento psíquico em contextos reais de atendimento.

COMO LER ESTE LIVRO

O livro foi escrito para profissionais e estudantes em formação nas áreas de saúde mental, em especial psicólogos e psiquiatras interessados no desenvolvimento do raciocínio clínico e no refinamento da prática psicoterápica.

Não como um manual introdutório ou um livro de autoajuda. E não oferece

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protocolos fechados ou respostas universais. Parte do princípio de que a prática clínica exige articulação entre diferentes referenciais teóricos, capacidade de discriminação técnica e, sobretudo, responsabilidade na tomada de decisão diante de cada paciente.

Ao longo do texto, proponho uma leitura integrativa, ancorada na tradição da psicoterapia focal, em diálogo com contribuições contemporâneas, incluindo a neurociência. Alguns conceitos apresentados — como o que denomino de “Efeito Carambola” — procuram nomear fenômenos clínicos recorrentes que, embora frequentemente observados, nem sempre são explicitados com a devida precisão. O livro se organiza de modo a acompanhar o leitor na compreensão dos fundamentos, bem como na construção progressiva de um modo de pensar clinicamente. O caso apresentado não tem função ilustrativa secundária e é parte central do método, permitindo observar, em continuidade, o encadeamento entre formulação, intervenção e manejo técnico. Pode ser lido de forma sequencial, mas também utilizado como material de apoio em contextos de formação, supervisão e discussão clínica. Não substitui a experiência, mas se propõe a dialogar diretamente com ela.

NOTA SOBRE O CAPÍTULO 5

O Capítulo 5 tem um caráter deliberadamente técnico. Ele reúne os instrumentos concretos da Psicoterapia Focal — o roteiro de entrevista estruturada, os critérios de seleção de pacientes, a construção do foco e os princípios que orientam a condução ativa do processo terapêutico. Por essa razão, é um capítulo dirigido principalmente aos profissionais que pretendem se dedicar à prática dessa abordagem. O leitor não clínico — aquele que busca compreender a psicoterapia focal como campo de conhecimento, ou que simplesmente se interessa pelo tema — pode, sem prejuízo, passar diretamente ao Capítulo 6.

O essencial já terá sido dito nos capítulos anteriores.

NOTA SOBRE O PROCESSO DE ESCRITA

Nos capítulos que compõem o livro, decidi incluir alguns slides para fins didáticos, dentre os diversos que utilizei em minhas aulas sobre Psicoterapia Focal. Esclareço também que, além do apoio que tive de interlocutores, alunos e colegas ao longo dos anos, que contribuíram para manter vivo o diálogo crítico que atravessa esse trabalho, contei também com o apoio de uma ferramenta contemporânea de escrita: a inteligência artificial. Utilizei-a como apoio editorial – especialmente Chat GPT e Claude – sobretudo para organizar ideias, revisar coerência textual e sugerir formulações sintéticas de conceitos que eu mesma desenvolvi ao longo de décadas. Toda a responsabilidade intelectual, teórica e clínica é inteiramente minha; a IA serviu apenas como instrumento auxiliar, assim como um editor humano faria. Optei por registrar essa informação aqui por respeito aos leitores e à transparência acadêmica.

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Meu compromisso com a clareza científica e a honestidade intelectual permanece inalterado, desde o primeiro artigo que escrevi até esta obra.

AGRADECIMENTOS

A meus filhos, Bruno e Paula, que conviveram com as ausências inevitáveis de uma mãe profundamente envolvida com sua profissão. Quando fui estudar em Yale, em New Haven, Paula tinha apenas um mês de vida e Bruno, três anos e, ao longo de todo o tempo do crescimento deles, contei com o apoio indispensável de minha mãe e de excelentes cuidadoras, mas também com a compreensão e o afeto deles. Se pude construir minha trajetória profissional, foi em grande parte porque eles cresceram tornando-se adultos generosos, pais dedicados e cidadãos responsáveis.

Nesse meu percurso, é indispensável registrar o papel especial que desempenharam algumas pessoas que, com o tempo, tornaram-se presenças permanentes na minha vida, profissional e pessoal: Começo pelas minhas “eternas escudeiras”, Norma Soares e Vera Lúcia Lima. Conheci as duas ainda na PUC-Rio, quando elas davam os primeiros passos como secretárias do Departamento de Psicologia e eu entrava como aluna. Desde então, nunca mais nos perdemos. Norma, mesmo depois de aposentada, trabalhou no meu consultório por mais de vinte anos. Verinha segue atuante no Departamento até hoje, e continua sendo, a cada momento que preciso, um apoio real e generoso. São parte da minha história, e seria injusto não as nomear aqui.

Entre os professores que marcaram minha formação, ocupa um lugar central o Prof. Aroldo Rodrigues, PhD. Foi ele quem me ensinou, durante a graduação, a levar a ciência a sério e, mais tarde, já como Diretor do Departamento de Psicologia da PUC-Rio, me honrou com o convite para integrar o corpo docente da área clínica – quando eu ainda concluía o Mestrado. Foi um gesto de confiança que não esqueci.

Destaco também os Drs. Bernard Rangé e Terezinha Féres Carneiro. Com eles – e com o Prof. Aroldo como Diretor – coordenamos o Departamento de Psicologia por vários anos, numa parceria que foi, ao mesmo tempo, profissional e genuinamente amistosa. Dessas reuniões nasceram os “Aquinfes”, os almoços de quinta-feira que se tornaram um ritual de amizade. Até hoje seguimos mantendo esse encontro, pelo menos uma vez por ano – mesmo depois de termos perdido os queridos professores Bernardo Jablonsky e Miguel Chalub, presenças constantes nessas mesas. O Dr. Chalub havia sido meu professor de Psicopatologia na Graduação e no Mestrado, e foi, em grande parte, responsável por despertar em mim um interesse em cursar também Medicina.

Por fim, é impossível não mencionar o importante papel do Prof. Dr. Jorge Alberto Costa e Silva na minha trajetória. Em 1988, como Diretor do Serviço de Psiquiatria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de

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Janeiro, ele me convidou a assumir a Chefia do Setor de Psicoterapia — convite que abriu para mim um espaço institucional onde pude, de fato, desenvolver e aprofundar a Psicoterapia Focal como prática clínica, campo de ensino e objeto de reflexão. E isso mudou o rumo do meu trabalho.

Agradeço de forma muito especial a Patrícia Tasca, psicóloga e minha assistente na chefia do Setor de Psicoterapia da Santa Casa. Sem sua parceria, o retorno à coordenação do Setor – após dez anos de afastamento – seria impossível. Antes de aceitar esse desafio, perguntei a ela se poderia contar com seu apoio. Que ela tenha dito sim foi, antes de tudo, condição para eu retornar – e, para mim, foi um presente.

Devo também agradecimento a Elizabeth Moraes, amiga desde a juventude, psicóloga, companheira de tantos congressos da APA ao longo dos anos e atualmente colagista. Quando – depois de ler o manuscrito – ela escolheu criar uma colagem para a capa deste livro, foi um gesto que me tocou profundamente.

Last but not least, nomeio com afeto e gratidão profundos o Prof. Dr. Marcello Barcinski, pesquisador em genética, membro titular da Academia Nacional de Medicina e da Academia Brasileira de Ciências. Marcello é amigo fraterno e colega de Medicina do meu marido há mais de sessenta anos. Os dois casais compartilhamos muitas mesas e muitas conversas – das quais, invariavelmente, Marcello e eu acabávamos tomando conta para falar de genética e neurociências, para a pouca paciência de pelo menos um dos nossos cônjuges, que não tardava a reclamar. O que aprendi nessas conversas, ao longo dos anos, está presente neste livro de formas que nem sempre consigo nomear com precisão – e é exatamente por isso que precisava nomeá-lo aqui.

Rio de Janeiro, agosto de 2026 Vera Lemgruber

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.............................................................................................xv

PARTE I ▪ FUNDAMENTOS CONCEITUAIS

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A CONSTRUÇÃO DA PSIQUIATRIA, DA PSICOLOGIA E DAS NEUROCIÊNCIAS: UMA LINHA DO TEMPO ESSENCIAL............................................................. 3 PSICOTERAPIA: DEFINIÇÕES, FORMAÇÃO DO TERAPEUTA E PREVENÇÃO EM SAÚDE MENTAL................................................................................... 11 DAS ORIGENS À TRANSFORMAÇÃO: O NASCIMENTO DAS PSICOTERAPIAS PSICODINÂMICAS BREVES E DA PSICOTERAPIA FOCAL............................. 17

PARTE II ▪ PROCESSO TERAPÊUTICO

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A VIRADA COM MCCULLOUGH E AS NEUROCIÊNCIAS: QUANDO O AFETO DEIXA DE SER CONCEITO E VIRA MÉTODO................................................ 25 PSICOTERAPIA FOCAL: UMA SÍNTESE BRASILEIRA COM IDENTIDADE PRÓPRIA............................................................................... 35

PARTE III ▪ CLÍNICA

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UM CASO REAL DE PSICOTERAPIA FOCAL: DO DIAGNÓSTICO EQUIVOCADO DE “BURNOUT” À REVELAÇÃO DO TEPT............................ 59

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CONCLUSÃO: “AS COISAS NÃO NASCEM PRONTAS”................................. 69

ÍNDICE REMISSIVO.................................................................................... 73

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INTRODUÇÃO

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ara compreender a psicoterapia focal e o lugar que ela ocupa na clínica contemporânea, é necessário situá-la no contexto das transformações ocorridas na psiquiatria, na psicologia e nas neurociências ao longo do século XX e início do século XXI. Na década de 1960, em meio a intensos questionamentos sociais, políticos e culturais, emergiu o chamado movimento antipsiquiátrico. Na Inglaterra destacaram-se David Cooper e R.D. Laing; nos Estados Unidos, Thomas Szasz; e, na Itália, Franco Basaglia, figura ainda hoje amplamente citada no Brasil.

Embora esse movimento não tenha produzido técnicas terapêuticas específicas, exerceu papel relevante ao denunciar abusos institucionais, questionar o modelo asilar e contribuir decisivamente para a afirmação dos direitos humanos dos pacientes psiquiátricos.

Ao longo da minha trajetória como psicóloga clínica, psiquiatra e docente, acompanhei de perto essa profunda transformação do campo da saúde mental — e em parte a vivi em primeira mão. Em 1975, como psicóloga bolsista do CNPq e Special Student na Yale Graduate School of Psychology tive a oportunidade de observar, junto à equipe de língua espanhola, a realidade de um hospital psiquiátrico público no Bronx que atendia, majoritariamente, uma população de imigrantes porto-riquenhos pobres, muitos dos quais mal falavam inglês. Diante da dificuldade dos psiquiatras norte-americanos em diagnosticar e tratar adequadamente pacientes de uma cultura tão distinta, buscava-se, dentro da comunidade a colaboração das mulheres porto-riquenhas que já residiam no bairro há mais tempo, falassem inglês e fossem “Mães de Santo”, que, compartilhando da mesma matriz cultural das pacientes, agiam como interlocutoras e tradutoras entre o psiquiatra e o paciente.

Nesse ano letivo, 1975/76, estudando em Yale, tive o privilégio de poder frequentar sua biblioteca, que era uma das bibliotecas universitárias mais completas do mundo. Eu passava as tardes estudando em suas belas instalações tradicionais e ficou evidente no material que eu acessava, o fato de que um mesmo paciente poderia receber diagnósticos distintos em diferentes países em função das abordagens teóricas predominantes em cada contexto cultural.

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Isso configurava uma verdadeira “Torre de Babel” psiquiátrica e alimentava as frequentes críticas éticas da Antipsiquiatria à imprecisão diagnóstica nos tratamentos. Nesse contexto, foi desenvolvido nos Estados Unidos um ambicioso projeto de padronização diagnóstica, o Research Diagnostic Criteria (RDC), coordenado por Robert Spitzer e Jean Endicott, com o objetivo de introduzir critérios operacionais para as hipóteses diagnósticas psiquiátricas e testá-los quanto à sua confiabilidade entre os avaliadores. Esse trabalho acabou servindo de base para a publicação, em 1980, do DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3ª edição) da American Psychiatric Association (APA) — com o objetivo explícito de superar a imprecisão diagnóstica do DSM-II. O DSM-III passou a ser amplamente reconhecido como um marco na história da Psiquiatria, frequentemente referido como o início de sua "Revolução Científica.

Foi também nesse período em Yale que tive acesso ao livro escrito por Dollard e Miller, na década de 1950, em que os autores propuseram uma ponte ousada entre a psicanálise freudiana e o behaviorismo: os impulsos inconscientes poderiam ser compreendidos em termos de estímulo e resposta, e o comportamento, moldado por reforços e punições. O que parecia uma aproximação improvável entre dois campos que, na época, eram colocados em posições bem divergentes, com o tempo, revelou-se uma das matrizes intelectuais mais férteis para o desenvolvimento das psicoterapias integradas.

Dollard e Miller demonstraram que a chamada ‘caixa preta’ do behaviorismo - o interior inacessível do sujeito - podia ser compreendida à luz de conceitos psicanalíticos sobre processos mentais internos, e que as respostas observáveis poderiam ser explicáveis como produtos de aprendizagem. Essa articulação abriu caminho para o desenvolvimento de abordagens cognitivas-comportamentais e constituiu um dos estímulos decisivos para as novas psicoterapias que vieram a seguir, incluindo a Psicoterapia Focal, que incorpora algumas dessas técnicas sem se reduzir a nenhuma delas.

No final da década de 1980 foi aprovada a Fluoxetina (Prozac) – primeiro antidepressivo representante dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS). Ao contrário do rótulo midiático de "pílula mágica" ou "pílula da felicidade", a Fluoxetina não prometia euforia artificial - seu diferencial estava no mecanismo de ação de inibição, que lhe conferia perfil de tolerabilidade mais favorável quando comparada aos antidepressivos tricíclicos e aos IMAOs, ampliando a segurança e a adesão ao tratamento.

Na década de 1990, viveu-se a chamada "Era do Prozac", expressão consagrada após a publicação de “Listening to Prozac", de Peter D. Kramer. O medicamento ganhou repercussão cultural e simbólica, passando a representar, no imaginário coletivo, a promessa de alívio rápido do sofrimento psíquico.

Tornou-se tema de debates em livros, filmes e na mídia, extrapolando o campo estritamente médico. O paradoxo foi de que um instrumento farmacológico

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surgido no final do século XX, resultante de pesquisas médicas muito sofisticadas, estava sendo investido de expectativas quase tão redentoras quanto às que, no início do mesmo século - quando o conhecimento científico era muito inferior - cercaram a Psicanálise freudiana, que, por muitas vezes foi considerada uma espécie de panaceia universal para os males da alma.

Entretanto, para além dos exageros simbólicos, a introdução dos ISRS representou um avanço clínico concreto: Ao apresentar menos efeitos colaterais que os antidepressivos tradicionais, essa nova classe ampliou significativamente o acesso ao tratamento da depressão e dos transtornos de ansiedade, favorecendo intervenções mais precoces e maior continuidade terapêutica.

Essas transformações alteraram profundamente a maneira de compreender o sofrimento psíquico, os processos de mudança e o próprio conceito de tratamento em saúde mental. Os estudos neurocientíficos modernos comprovaram não só que a farmacoterapia produz modificações nas conexões sinápticas como forneceram evidências de que experiências repetidas e emocionalmente relevantes são capazes de modificar a força das conexões, oferecendo sustentação neurobiológica ao entendimento de que processos psicoterapêuticos eficazes produzem mudanças reais e duradouras no funcionamento cerebral. A psicoterapia, antes vista por muitos como um recurso secundário ou exclusivamente psicológico, passou a ser reconhecida como uma intervenção capaz de promover mudanças biológicas reais.

Sempre Inacabado Mente, Afeto e Mudança na Psicoterapia Contemporânea

Parte I Fundamentos Conceituais

CAPÍTULO 1

A CONSTRUÇÃO DA PSIQUIATRIA, DA PSICOLOGIA E DAS NEUROCIÊNCIAS – UMA LINHA DO TEMPO ESSENCIAL

“As coisas não nascem do zero, e estão sempre inacabadas.”

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s princípios que sustentam a Psicoterapia Focal não podem ser compreendidos fora do percurso histórico e clínico que lhes deu origem. Para compreender o lugar por ela ocupado na clínica contemporânea, é fundamental conhecer os principais marcos históricos que moldaram a psiquiatria, a psicologia e, mais recentemente, as neurociências.

Considero importante registrar os movimentos anteriores porque, na Psiquiatria, a continuidade é feita por heranças visíveis e outras quase que invisíveis. Cada novo modelo reorganiza o passado e redefine seus próprios fundamentos. O que hoje entendemos como conhecimento é, muitas vezes, uma releitura do que outros já haviam vislumbrado. Desde Philippe Pinel, que libertou o doente mental de suas correntes, passando por Emil Kraepelin, que tentou organizar em categorias o caos clínico, a Psiquiatria avança como uma disciplina que nunca recomeça do zero, mas que também não se dá nunca como concluída.

Apresento a seguir uma trajetória sintética que revela como diferentes modelos explicativos do sofrimento psíquico foram se sucedendo, dialogando e, muitas vezes, se confrontando ao longo do tempo.

SÉCULO XVIII — A HUMANIZAÇÃO DO TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO: PHILIPPE PINEL

Na França, do final do século XVIII, Philippe Pinel (1745-1826) inaugurou um movimento decisivo para o nascimento da Psiquiatria moderna. Ao retirar os pacientes considerados “loucos” das prisões e correntes, Pinel propôs uma mudança radical: o sofrimento mental deveria ser tratado no âmbito médico e humano, e não como crime ou desvio moral. Esse gesto simbólico marcou o início de uma abordagem mais ética e organizada da doença mental (Fig. 1-1).

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PARTE I ▪ FUNDAMENTOS CONCEITUAIS

Fig. 1-1. Philippe Pinel (1745-1826).

(Fonte: Wikimedia Commons.)

SÉCULO XIX — A SISTEMATIZAÇÃO CIENTÍFICA E A DESCOBERTA DO INCONSCIENTE

No século XIX, a Psiquiatria avançou no sentido da sistematização diagnóstica. O psiquiatra alemão Emil Kraepelin (1855-1926) organizou e classificou os transtornos mentais com base na observação clínica e na evolução dos quadros, estabelecendo os alicerces da psiquiatria científica (Fig. 1-2).

Fig. 1-2. Emil Kraepelin (1855-1926).

(Fonte: Wikimedia Commons.)

CAPÍTULO 1 ▪ A CONSTRUÇÃO DA PSIQUIATRIA, DA PSICOLOGIA E dAS...

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No final desse mesmo século, Sigmund Freud (1856-1939) introduziu uma ruptura conceitual profunda ao formular o conceito de inconsciente e atribuir papel central à sexualidade e aos conflitos psíquicos na gênese dos sintomas. Com o surgimento da Psicanálise , inaugurou-se uma nova forma de compreender o sofrimento humano, que dominaria o campo da saúde mental até a Segunda Guerra Mundial (Fig. 1-3).

Fig. 1-3. Sigmund Freud (1856-1939). (Fonte: Wikimedia Commons.)

UM MARCO INAUGURAL DAS NEUROCIÊNCIAS: PHINEAS GAGE

Antes mesmo das formulações de Kraepelin e Freud, um episódio ocorrido nos Estados Unidos, em 1848, tornou-se um marco fundamental para o surgimento das neurociências: durante a construção de uma estrada de ferro, o operário Phineas Gage sofreu um grave acidente: uma barra de ferro atravessou seu crânio, lesionando o lobo frontal (Fig. 1-4).

Fig. 1-4. Phineas Gage. (Fonte: Wikimedia Commons.)

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PARTE I ▪ FUNDAMENTOS CONCEITUAIS

Apesar de sobreviver, Gage apresentou alterações profundas de personalidade e comportamento. De homem responsável e equilibrado, tornou-se impulsivo e socialmente inadequado. O caso demonstrou, de forma inédita, a relação entre lesões cerebrais e mudanças de caráter, temperamento e conduta. Seu cérebro encontra-se preservado até hoje no Museu da Faculdade de Medicina de Harvard (Fig. 1-5).

Fig. 1-5. Reconstrução do acidente de Phineas Gage. (Fonte: Wikimedia Commons.)

CONTRIBUIÇÃO BRASILEIRA: JULIANO MOREIRA No Brasil, Juliano Moreira (1873-1933) desempenhou papel central na modernização da Psiquiatria. Como diretor do Hospital Nacional dos Alienados, promoveu reformas profundas ao substituir o modelo asilar por práticas mais humanizadas, como oficinas terapêuticas, atividades ao ar livre e o chamado tratamento moral (Fig. 1-6).

Fig. 1-6. Juliano Moreira (1873-1933).

(Fonte: Wikimedia Commons.)

CAPÍTULO 1 ▪ A CONSTRUÇÃO DA PSIQUIATRIA, DA PSICOLOGIA E dAS...

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Moreira introduziu no país as classificações de Kraepelin e combateu o racismo científico então vigente, defendendo a importância dos fatores sociais e culturais na determinação da saúde mental. Sua atuação representou um avanço ético e científico significativo para a Psiquiatria brasileira.

SÉCULO XX — HOSPÍCIOS, TERAPIAS DE CHOQUE E LIMITES DO MODELO ASILAR

Até meados do século XX, as principais formas de tratamento disponíveis eram a Psicanálise e a internação em hospícios, frequentemente associados a terapias de choque e, entre os métodos mais utilizados destacam-se: 1917: choque malárico, introduzido por Julius Wagner-Jauregg, que lhe rendeu o Prêmio Nobel de Medicina em 1927.

1933: choque insulínico, desenvolvido por Manfred Sakel, que induzia comas hipoglicêmicos, com riscos elevados e resultados controversos.

1938: eletroconvulsoterapia, introduzida por Cerletti e Bini, que, quando corretamente indicada, mostrou-se menos arriscada e permanece em uso até hoje em situações clínicas específicas.

Essas práticas refletem os limites do conhecimento da época, e as tentativas que eram feitas para o alívio do sofrimento psíquico com os parcos recursos disponíveis então.

Revolução Psicofarmacológica

Um ponto de inflexão ocorreu em 1952, quando os médicos franceses Delay e Deniker sintetizaram a clorpromazina, inicialmente pesquisada como um antialérgico. Comercializada como Amplictil, foi o primeiro antipsicótico amplamente utilizado e marcou o início da chamada Revolução Bioquímica da Psiquiatria.

Pela primeira vez, tornou-se possível conter sintomas psicóticos e reduzir a agitação de pacientes internados. Embora hoje existam antipsicóticos com efeitos colaterais muito mais favoráveis, a clorpromazina representou, à época, um avanço terapêutico decisivo e abriu caminho para a psiquiatria farmacológica moderna.

SÉCULO XXI — O ENCONTRO DA PSIQUIATRIA COM AS NEUROCIÊNCIAS

A partir da década de 1990 — período oficialmente denominado “Década do Cérebro” — consolidou-se um novo paradigma científico, com base na integração entre genética, neurociências, psicologia e experiência ambiental.

O Projeto Genoma Humano demonstrou que não somos determinados rigidamente pelos genes, mas resultantes da interação contínua entre

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PARTE I ▪ FUNDAMENTOS CONCEITUAIS

predisposição genética e experiências de vida. As pesquisas de epigenética passaram a explicar como fatores ambientais podem ativar ou silenciar genes sem modificar a sequência do DNA, abrindo espaço para uma compreensão mais dinâmica do desenvolvimento humano. Novos projetos, como o Conectoma Humano, ampliam o conhecimento sobre a organização funcional do cérebro, evidenciando mecanismos como a poda neural e a plasticidade neuronal.

A “poda neural” ou “pruning” sináptico – merece atenção especial por ser um dos achados mais contraintuitivos e fascinantes das neurociências modernas: Durante o desenvolvimento cerebral, especialmente na infância e na adolescência, o cérebro não amadurece apenas criando conexões: ele amadurece, sobretudo, eliminando as que não são usadas. O fenômeno é muito simples: “use ou perca” (“use or loose”). No pico do desenvolvimento infantil, o cérebro humano chega a produzir até duas vezes mais sinapses do que um adulto possui. O que se segue é um processo seletivo de refinamento: as conexões ativadas repetidamente se fortalecem; as que permanecem silenciosas são podadas. O cérebro não amadurece acumulando. Amadurece selecionando. Esse é o mecanismo central: conexões usadas sobrevivem, conexões silenciosas são eliminadas. Cada conexão que permanece ativada se fortalece; cada uma que fica em silêncio é removida. O cérebro aprende decidindo o que esquecer. É por isso que uma criança exposta precocemente à música desenvolve circuitos auditivos mais refinados, e que experiências de abandono precoce também deixam marcas estruturais, não apenas emocionais.

Esse mecanismo foi descoberto pelo neuropediatra Peter R. Huttenlocher (1931-2013), da Universidade de Chicago, que, utilizando microscopia eletrônica em cérebros humanos post-mortem, documentou pela primeira vez essa trajetória – amplamente confirmada por neuroimagem nas décadas seguintes – revelando que a eficiência do cérebro adulto não é fruto de abundância, mas de precisão. Menos, aqui, é mais. O cérebro é uma obra inacabada, pois é um sistema em permanente edição, moldado pela experiência ao longo de toda a vida.1 Com a continuação das pesquisas no século XXI os estudos de Epigenética mostraram que, embora os neurônios não se reproduzam após o nascimento, suas conexões são profundamente maleáveis, reorganizando-se ao longo de toda a vida em resposta às experiências. A Genômica – área que ganhou força depois do Projeto Genoma – amplia ainda mais esse horizonte. Com uma visão sistêmica, visa entender como os genes interagem entre si e com o ambiente, revelando como redes gênicas participam da base biológica do comportamento e da cognição.

Essas convergências entre biologia molecular, neurociências e comportamento já me chamavam a atenção muito antes de se tornarem consenso. Em 2009, publiquei na revista Neurociências (Vol. 5, N. 3, jul./set. 2009) o artigo “Genética Molecular, Teorias Modernas de Aprendizagem e Perspectivas para a

CAPÍTULO 1 ▪ A CONSTRUÇÃO DA PSIQUIATRIA, DA PSICOLOGIA E dAS...

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Psicoterapia no Terceiro Milênio”, no qual procurei demonstrar que os achados do Projeto Genoma, que comprovaram que os genes não são destino, mas potencial, ofereciam uma base científica sólida para o processo psicoterapêutico e, em particular, para o conceito de Experiência Emocional Corretiva. Argumentei que a plasticidade neuronal, fundamentava a possibilidade real de mudança interna e/ou comportamental através de intervenção psicoterapêutica eficaz. À época, o artigo passou quase despercebido entre os psicoterapeutas brasileiros, o que, de certa forma, era compreensível, pois a integração entre genômica e prática clínica ainda soava, para muitos, como um território distante do consultório. Mas a ciência avançou, e o que parecia periférico foi se tornando central.

Ultimamente meu interesse por essa área ganhou uma dimensão concreta, quando meu neto iniciou seus estudos na Universidade da Califórnia em Davis, estudando como a separação geográfica de populações de animais silvestres produz perfis genéticos diferentes – enquanto eu me ocupava de compreender como experiências de vida podem ativar ou silenciar genes em pessoas separadas por suas histórias.

Eric Kandel e a Plasticidade Neuronal

As descobertas da neurociência no final do século XX têm uma implicação que vai muito além da biologia básica! Pois se o aprendizado altera a estrutura das sinapses, os processos psicoterapêuticos eficazes também o fazem. A importância desse raciocínio lógico significou para mim um aspecto importante a ser ressaltado quanto às mudanças produzidas pela terapia; elas são tão reais e mensuráveis quanto as de qualquer intervenção clínica.

Eric Kandel — psiquiatra e neurocientista, laureado com o Prêmio Nobel de Medicina em 2000 — contribuiu decisivamente para a compreensão dos mecanismos biológicos da memória e da aprendizagem por meio de seus estudos com a lesma marinha Aplysia californica. Como será visto no Capítulo 4, Eric Kandel demonstrou a plasticidade neuronal do cérebro humano, comprovando que experiências repetidas e emocionalmente relevantes modificam a força das conexões sinápticas, fornecendo a primeira evidência neurobiológica sólida de que aprender deixa marcas físicas no cérebro.2 Seu trabalho tornou o conceito de plasticidade neuronal central para a compreensão de como as experiências humanas – incluindo as psicoterapêuticas – podem produzir modificações duradouras no funcionamento cerebral.

Essa perspectiva está na base do que Kandel consolidou também no conceito de Pesquisa Translacional: a aposta de que descobertas da biologia molecular podem, e devem, ser traduzidas em aplicações clínicas concretas, encurtando o caminho entre o laboratório e a prática terapêutica. Sendo, atualmente, fundamental para o desenvolvimento da área das psicoterapias.

Tive o privilégio de acompanhar de perto Eric Kandel e sua esposa Denise Kandel quando coordenava encontros científicos durante minha gestão como

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PARTE I ▪ FUNDAMENTOS CONCEITUAIS

presidente da APERJ (Associação de Psiquiatria do Estado do Rio de Janeiro).

Para além do brilho individual de cada um, era revelador observar a complementaridade entre eles: enquanto ele expunha com rigor os fundamentos celulares da memória, ela apresentava os determinantes sociais e epidemiológicos do comportamento. Juntos, sem que fosse o propósito de nenhum dos dois, encarnaram exatamente a visão integrativa que a ciência contemporânea estava começando a formalizar -- ele mostrando como a célula reage; ela mostrando a que estímulos do mundo a célula responde.

DA HISTÓRIA DA PSIQUIATRIA AO LUGAR DA PSICOTERAPIA

Essa breve linha do tempo evidencia que a história da saúde mental é marcada por avanços, impasses, rupturas e reformulações contínuas. Como “as coisas não nascem prontas”, cada etapa contribuiu, à sua maneira, para a constituição das práticas clínicas atuais e representou um avanço real, mas também revelou seus próprios limites, como num processo sempre inacabado.

Ao percorrer esse trajeto — da humanização proposta por Pinel, passando pela sistematização diagnóstica, pela revolução psicanalítica e pelos avanços das neurociências — torna-se evidente que o sofrimento psíquico nunca coube inteiramente em um único modelo explicativo. Os modelos biológicos permitiram controlar sintomas e salvar vidas. A psicanálise ampliou, de forma decisiva, a compreensão da subjetividade e do mundo interno. As classificações diagnósticas trouxeram linguagem comum e maior rigor descritivo.

Ainda assim, algo permanecia em aberto: o espaço clínico onde o sofrimento não se reduz ao cérebro isolado, nem ao diagnóstico, nem apenas à história passada, mas se manifesta na relação viva entre duas pessoas. É nesse ponto que a psicoterapia se consolida como prática clínica específica — não como alternativa à psiquiatria ou às neurociências, mas como um campo próprio, situado exatamente na interseção entre conhecimento científico, experiência emocional e vínculo humano. A psicoterapia nasce, assim, da necessidade de escutar o sofrimento em sua complexidade, sem fragmentá-lo. É a partir desse percurso histórico que se torna possível compreender o surgimento de abordagens psicoterapêuticas mais estruturadas, eficazes e integradas, como a psicoterapia focal — tema central deste livro — num processo sempre inacabado!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Huttenlocher PR. Synaptic density in human frontal cortex: developmental changes and effects of aging. Brain Research. 1979;163:195-205.

LEITURA RECOMENDADA

Doidge N. O cérebro que se transforma. São Paulo: Record; 2011.

Kandel E. Em busca da memória. São Paulo: Companhia das Letras; 2009.

Lemgruber

Mente, Afeto e Mudança na Psicoterapia Contemporânea

Uma síntese dos fundamentos da psicanálise e dos achados mais recentes da neurociência sobre emoção e plasticidade cerebral.

Neste livro, Vera Lemgruber percorre mais de meio século de psicoterapia para apresentar a Psicoterapia Focal: uma abordagem brasileira, rigorosa e breve, que une a tradição psicanalítica aos achados mais recentes das neurociências sobre emoção e plasticidade cerebral. Uma síntese com identidade própria — e resultados reais.

Sempre Inacabado

Por que certas experiências nos marcam para sempre? Por que repetimos padrões que reconhecemos, mas não conseguimos mudar? E — a pergunta mais importante — é realmente possível transformar isso?

Sempre Inacabado Vera Lemgruber

Escrito com precisão clínica e linguagem acessível, o livro é indispensável para psicólogos, psiquiatras e estudantes de saúde mental. Mas também para qualquer pessoa que já se perguntou, diante de si mesma ou de alguém próximo, se a mudança é possível.

A resposta é sim. Este livro explica como.

Vera Lemgruber é psicóloga e psiquiatra — uma combinação que não foi acidental. Foi exatamente essa escolha, a de complementar a formação em psicologia com a medicina, que a levou a ser convidada para coordenar o Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, e que moldou sua abordagem: rigorosa na visão médica do paciente, profunda na leitura psicodinâmica.

ISBN 978-65-5572-427-1

www.Thieme.com.br

Uma das primeiras psicólogas inscritas no CRPRJ — matrícula 0020, quando o conselho ainda engatinhava —, acompanhou cinco décadas de transformações no campo da saúde mental sem nunca parar no tempo. Sua formação em Psicoterapia Focal se construiu no diálogo direto com nomes como Sifneos, McCullough e Kandel, em congressos e trocas internacionais que ela trouxe, traduziu e adaptou para a realidade brasileira.