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A Otorrinolaringologia destaca-se por sua ampla interface com diversas especialidades e por integrar ciência básica, prática clínica, tecnologia diagnóstica e medicina translacional. Presente em todos os níveis de atenção à saúde, abrange doenças frequentes e de grande impacto na qualidade de vida da população. Nesta segunda edição, autores de renomadas instituições brasileiras apresentam a especialidade de forma objetiva, prática e didática, tendo como eixo central a interpretação dos sinais e sintomas mais comuns na prática médica, à luz dos avanços cientíﬁcos e tecnológicos mais recentes. Destinado a estudantes de Medicina, médicos generalistas e jovens especialistas, este livro oferece bases sólidas para o diagnóstico e o tratamento das principais doenças otorrinolaringológicas, constituindo uma valiosa fonte de consulta para a formação e a atualização proﬁssional.

ISBN 978-65-5572-417-2

www.Thieme.com.br

Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas

Na primeira edição de Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas, publicada em 2011, o Brasil contava com cerca de 200 faculdades de Medicina. Dezesseis anos depois, esse número praticamente dobrou. Paradoxalmente, muitas dessas instituições ainda não oferecem a disciplina de Otorrinolaringologia de forma estruturada.

Bento et al.

A interpretação dos sinais e sintomas mais comuns na prática médica da Otorrinolaringologia, à luz dos avanços cientíﬁcos e tecnológicos mais recentes, de forma objetiva, prática e didática.

Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas Ricardo Ferreira Bento Richard Louis Voegels Luiz Ubirajara Sennes Fabio de Rezende Pinna Geraldo Pereira Jotz

Segunda Edição

Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas

Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas Segunda Edição

Ricardo Ferreira Bento Richard Louis Voegels Luiz Ubirajara Sennes Fabio de Rezende Pinna Geraldo Pereira Jotz

Thieme Rio de Janeiro • Stuttgart • New York • Delhi

Ricardo Ferreira Bento Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Presidente do Comitê de Otologia e Otoneurologia da International Federation of Otorhinolaryngological Societies (IFOS) Diretor da Divisão de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

Richard Louis Voegels Professor Associado e Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Diretor de Rinologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Presidente da Fundação Otorrinolaringologia (FORL)

Luiz Ubirajara Sennes Professor Associado e Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Fabio de Rezende Pinna Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médico Assistente do Grupo de Rinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Geraldo Pereira Jotz Professor Titular da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Professor Assistente Doutor da Escola de Medicina da UNISINOS Membro Titular do Collegium Oto-Rhino-Laryngologicum Amicitiae Sacrum (CORLAS) Especialista em Otorrinolaringologia pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP)

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG) O88 Otorrinolaringologia : baseada em sinais e sintomas / Ricardo Ferreira Bento ... [et al.]. – 2. ed. – Rio de Janeiro, RJ: Thieme Revinter Publicações, 2027. il. ; 18,5 x 27 cm Inclui bibliografia. ISBN 978-65-5572-417-2 eISBN 978-65-5572-418-9 1. Otorrinolaringologia. I. Bento, Ricardo Ferreira. II. Voegels, Richard Louis. III. Sennes, Luiz Ubirajara. IV. Pinna, Fabio de Rezende. V. Jotz, Geraldo Pereira. CDD 617 Elaborado por Maurício Amormino Júnior – CRB6/2422

Contato com os autores: biblioteca@forl.org.br

Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À medida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber, pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e medicação. Os autores e editores deste material consultaram fontes tidas como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos autores, dos editores ou da casa editorial que traz à luz este trabalho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os autores, nem os editores, nem a casa editorial, nem qualquer outra parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garantem que as informações aqui contidas sejam totalmente precisas ou completas; tampouco se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos em consequência do uso de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em outras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exemplo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas nesta publicação são precisas e de que não houve mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações. Esta recomendação é especialmente importante no caso de medicamentos novos ou pouco utilizados. Alguns dos nomes de produtos, patentes e design a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas ou nomes protegidos pela legislação referente à propriedade intelectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a esse fato. Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação, por parte da editora, de que ele se encontra em domínio público.

© 2027 Thieme. All rights reserved. Thieme Revinter Publicações Ltda. Av. Almirante Barroso, 63, sala 509 Rio de Janeiro, RJ CEP 20031-005, Brasil http://www.thieme.com.br Thieme USA http://www.thieme.com Design de Capa: © Thieme Assistência Editorial: Adilson Monntefusco Impresso no Brasil por Forma Certa Gráfica Digital Ltda. 54321 ISBN 978-65-5572-417-2 Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-418-9

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida por nenhum meio, impresso, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização por escrito.

a primeira edição do livro Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas, publicada em 2011, o Brasil contava com aproximadamente 200 faculdades de Medicina. Dezesseis anos depois, nesta segunda edição, esse número praticamente dobrou. Paradoxalmente, muitas dessas instituições ainda não dispõem da disciplina de Otorrinolaringologia em seus currículos de forma estruturada. A Otorrinolaringologia ocupa posição singular na medicina contemporânea por sua ampla interface com múltiplas especialidades e por integrar, de maneira exemplar, ciência básica, prática clínica, tecnologia diagnóstica e medicina translacional. Trata-se de uma especialidade presente desde a atenção primária até os centros terciários de alta complexidade, abrangendo doenças de elevada prevalência e impacto significativo na qualidade de vida da população. Os distúrbios otorrinolaringológicos representam condições extremamente frequentes na prática médica diária. Muitos manifestam-se por sinais e sintomas inespecíficos, exigindo do médico raciocínio clínico apurado, capacidade diagnóstica precisa e adequada tomada de decisão terapêutica.

APRESENTAÇÃO

Nas últimas décadas, a especialidade experimentou extraordinário avanço científico e tecnológico, especialmente com o aprimoramento dos métodos diagnósticos funcionais, radiológicos, gráficos e endoscópicos de alta definição. Paralelamente, a aproximação entre anatomia, fisiologia e clínica fortaleceu a visão translacional moderna da Medicina, contribuindo, decisivamente, para uma abordagem mais integrada e personalizada do paciente. Os autores desta obra, provenientes de renomadas instituições de ensino, pesquisa e assistência médica do Brasil, empenharam-se em apresentar a Otorrinolaringologia de forma objetiva, prática e didática, fundamentada na interpretação de sinais e sintomas frequentemente encontrados na rotina médica. Este livro é dedicado, especialmente, aos estudantes de Medicina, médicos generalistas e jovens especialistas, oferecendo bases sólidas e indispensáveis para a compreensão diagnóstica e terapêutica das principais condições relacionadas com a especialidade. Ricardo Ferreira Bento Geraldo Pereira Jotz

prática médica contemporânea impõe ao clínico geral e ao estudante de Medicina o desafio permanente de reconhecer, entre as queixas mais comuns do cotidiano, aquelas que expressam condições otorrinolaringológicas de relevância clínica e que demandam condução adequada ou encaminhamento oportuno ao especialista. Atender a essa necessidade com rigor científico, linguagem acessível e organização didática é, ao mesmo tempo, uma responsabilidade e uma tarefa de grande complexidade. A obra que ora se apresenta em sua segunda edição revisada e atualizada responde a esse desafio com êxito notável. Originalmente publicada em 2011, Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas consolidou-se, ao longo desses últimos anos, como referência indispensável para médicos não especialistas, residentes em formação e estudantes de Medicina que buscam uma abordagem estruturada e clinicamente orientada das afecções otorrinolaringológicas. A proposta editorial que norteou a obra desde sua concepção — organizar o conhecimento não por diagnósticos estabelecidos, mas pelos sinais e sintomas que o paciente apresenta ao médico — revelou-se uma escolha acertada e pedagogicamente eficaz. Essa perspectiva semiótica, centrada na queixa do doente, aproxima o livro da realidade do atendimento primário e dos prontos-socorros, onde a definição diagnóstica ainda não está dada e o raciocínio clínico precisa ser construído a partir do que o paciente refere e do que o exame físico demonstra. A presente edição não representa uma mera atualização bibliográfica. Trata-se de uma revisão substantiva, que incorpora os avanços diagnósticos e terapêuticos ocorridos desde a publicação original, mantendo, todavia, a essência que conferiu à obra seu reconhecimento entre a comunidade médica brasileira. Os capítulos foram revistos à luz de evidências mais recentes e o sumário foi cuidadosamente refinado para contemplar temas emergentes e condições que ganharam relevância crescente na prática clínica cotidiana. A estrutura da obra em partes — Propedêutica Otorrinolaringológica, Otologia, Rinologia, e

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Laringe, Traqueia, Bucofaringologia e Pescoço — oferece ao leitor um percurso lógico e coerente pelo espectro das afecções da especialidade. Os capítulos abordam sintomas de alta prevalência, como otalgia, zumbido, vertigem, obstrução nasal, epistaxe, rouquidão, disfagia e nódulos cervicais, com profundidade que vai além da descrição superficial. Em cada um deles o leitor encontrará não apenas critérios diagnósticos, mas também orientações sobre quando e como encaminhar o paciente ao especialista, preenchendo uma lacuna frequente na formação médica geral. A inclusão de capítulos dedicados a condições como distúrbios do olfato e da gustação, alterações do sono, sialoadenites, estomatites e trismo demonstra a abrangência temática da obra e a atenção dos editores a sintomas que, embora menos referenciados em compêndios gerais, têm impacto significativo na qualidade de vida e podem representar manifestações precoces de doenças graves. A qualidade dos capítulos reflete diretamente a qualidade de seus autores. A obra reúne um conjunto excepcional de especialistas, todos com sólida formação acadêmica e reconhecida produção científica em suas respectivas áreas de atuação dentro da otorrinolaringologia. Procedentes de diferentes regiões do Brasil e de importantes centros universitários e hospitalares do país, os colaboradores desta edição conferem à obra pluralidade de experiências e autoridade técnica inequívoca. Cada capítulo foi elaborado por profissionais que dominam não apenas o conhecimento teórico do tema, mas também a sua dimensão prática e clínica, o que se traduz em textos precisos, bem fundamentados e de aplicação imediata. Merece destaque especial o papel dos editores desta obra. Ricardo Ferreira Bento, Richard Louis Voegels, Luiz Ubirajara Sennes, Fabio de Rezende Pinna e Geraldo Pereira Jotz representam, cada qual em sua área de especialização, figuras de referência incontestável na otorrinolaringologia brasileira e internacional. Ao longo de carreiras acadêmicas de alto nível — marcadas pela liderança em serviços universitários de excelência, pela produção

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científica indexada internacionalmente, pela formação de gerações de especialistas e pelo reconhecimento de seus pares em fóruns nacionais e estrangeiros —, esses profissionais construíram a autoridade e a visão crítica necessárias para coordenar uma obra da magnitude desta. A escolha criteriosa dos temas, a seleção dos colaboradores, a uniformização do estilo e a revisão do conteúdo refletem o comprometimento editorial e o senso de responsabilidade científica que caracterizam essa equipe. É precisamente essa combinação de experiência, rigor e liderança acadêmica que confere à obra sua credibilidade e a distingue no panorama da literatura médica nacional. Ao leitor que ora abre estas páginas — seja ele um estudante em formação, um médico generalista

em busca de orientação prática, ou um especialista que deseja rever conceitos fundamentais —, esta segunda edição de Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas oferece um guia seguro, atualizado e cientificamente embasado. Trata-se de uma obra que cumpre com distinção sua missão: tornar o conhecimento especializado acessível a quem dele mais precisa no momento do atendimento clínico, contribuindo, em última análise, para a melhoria do cuidado prestado ao paciente. Luiz Paulo Kowalski Professor Titular de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Head do Centro de Referência em Tumores de Cabeça e Pescoço do A. C. Camargo Cancer Center

ADRIANA HACHIYA Médica Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Doutora em Ciências Médicas pela FMUSP ALESSANDRA KIESEWETTER Médica Ex-Preceptora da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) ALEXANDRE AKIO NAKASATO Médico e Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médico do Sono pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) ALI MAHMOUD Médico Otorrinolaringologista e Fellowship em Bucofaringolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Chefe do Ambulatório de Estomatologia da Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) ALICE CAROLINA MATARUCO RAMOS Médica Colaboradora do Setor de Otoneurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCMUSP) ANA CAROLINA MARTINS COSTA JULIANO Médica Ex-Preceptora da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Diretora Médica Hospitalar na Rede Américas ANDRÉA FELICE DOS SANTOS MALERBI Especialização em Otorrinolaringologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Fellowship em Cirurgia Otológica e da Base do Crânio pelo HCFMUSP ARTHUR VIANA JOTZ Médico Residente em Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA – UFRGS)

COLABORADORES

BEATRIZ VILLANO KRENTZ Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina do ABC Fellowship em Bucofaringolaringologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Médica Assistente do Hospital Estadual Mario Covas (FMABC) Médica Assistente do Hospital das Clínicas de São Bernardo do Campo (FMABC) BERNARD BERALDIN Médico Especialista em Otorrinolaringologia e Fellowship em Cirurgia Endoscópica Nasossinusal pelo Instituto Felippu de Otorrinolaringologia, SP Mestrado em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Preceptor do Serviço de Residência Médica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) no Serviço de ORL do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre BERNARDO FARIA RAMOS Professor Associado de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) Doutorado e Residência Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) CAROLINA ARCOVERDE MANZI Otorrinolaringologista no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Fellowship em Cirurgia Endonasal e Base de Crânio pelo HCFMUSP CAROLINA CINCURÁ BARRETO Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) Supervisora do Programa de Residência Médica em Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (UFBA) CLARA MÔNICA FIGUEREDO DE LIMA Médica Otorrinolaringologista Mestre e Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) Fellowship em Cirurgia Endoscópica Nasal e Base de Crânio Professora do Curso de Medicina da Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB) Médica Assistente e Preceptora do Serviço de Otorrinolaringologia do HUPES - UFBA Professora da UFSB

COLABORADORES

CLAYSON ALAN DOS SANTOS Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Doutor em Ciências Médicas pela FMUSP

GILBERTO GUANAES SIMÕES FORMIGONI Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Professor Colaborador da FMUSP Médico Assistente do Hospital das Clínicas da FMUSP

DANIEL D’ÁVILA Médico Otorrinolaringologista Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

GUILHERME DOEHL KNEBEL Médico Otorrinolaringologista e Fellowship em Otologia pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

DAYSE MANRIQUE Mestrado em Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) Doutorado em Medicina pela EPM-Unifesp DEUSDEDIT BRANDÃO NETO Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médico Colaborador do Grupo de Rinologia – HCFMUSP DOMINGOS HIROSHI TSUJI Professor Livre-Docente e Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) ELISABETE CARRARA-DE ANGELIS Fonoaudióloga Doutora em Neurociências, Coordenadora do Setor de Fonoaudiologia do Hospital A. C. Camargo Cancer Center EVALDO DACHEUX MACEDO Médico Otorrinolaringologista do Instituto Paranaense de Otorrinolaringologia (IPO) Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná (UFPR) FABRIZIO RICCI ROMANO Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Pós-Doutorado em Otorrinolaringologia pela FMUSP FERNANDA HELENA DE MACEDO ASSAYAG Médica e Fonoaudióloga Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) FLÁVIA RAUBER FELKL Médica Otorrinolaringologista e Fellowship em Otologia pelo Instituto Gaúcho de Otorrinolaringologia (IGO) GERSON SCHULZ MAAHS Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Especialista em Otorrinolaringologia pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP)

GUILHERME RODRIGUES MARINHO Médico e Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Preceptor da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Fellowship em Cirurgia Endoscópica Endonasal e Base de Crânio do HCFMUSP HENRY UGADIN KOISHI Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Doutor em Ciências Médicas pela FMUSP IVAN DIEB MIZIARA Professor Titular da Disciplina Medicina Legal do Departamento de Medicina Legal, Bioética, Medicina do Trabalho e Medicina Física e Reabilitação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) JEANNE OITICICA Chefe do Grupo de Pesquisa em Zumbido do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Doutora em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médica Assistente Concursada do HCFMUSP JOÃO FERREIRA DE MELLO JÚNIOR Chefe do Grupo de Alergia em Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Professor Livre-Docente da FMUSP JOEL LAVINSKY Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Mestrado e Doutorado na UFRGS Pós-Doutorado na University of Southern California Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Presidente da Associação Gaúcha de Otorrinolaringologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Base do Crânio JOSÉ FRANCISCO DE SALES CHAGAS Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (FMUSP) Docente da Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic Professor do Programa de Pós-Graduação de Mestrado da Faculdade São Leopoldo Mandic JOSÉ L. BARBOSA DA SILVA Médico Doutor em Distúrbios do Olfato e Paladar no Hospital do Câncer de Cabeça e Pescoço pela Universidade Estadual de Londrina

COLABORADORES LUCIANA COSTA Médica Otorrinolaringologista, Fellowship em Bucofaringolaringologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Médica Colaboradora do Grupo de Laringologia e Voz do Hospital das Clínicas da FMUSP LUIZ PAULO KOWALSKI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) MARCELO ANTUNES DE SOUZA Otorrinolaringologista e Rinologista pela Universidade de São Paulo (USP) Colaborador do Departamento de Otorrinolaringologia no Hospital das Clínicas da FMUSP e na Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) MARCELO EMIR REQUIA ABREU Médico Assistente Doutor do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Nossa Senhora da Conceição Médico Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Cirurgião Dentista Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial MÁRCIO NAKANISHI Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Pós-Doutorado na Área de Olfato pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP Pesquisador e Otorrinolaringologista da Universidade de Brasília MARCO AURÉLIO BOTTINO Assistente Doutor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) MARCO AURÉLIO FORNAZIERI Professor de Otorrinolaringologia da Universidade Estadual de Londrina e Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) Pós-Doutorado em Distúrbios da Olfação e Paladar na University of Pennsylvania e Universidade de São Paulo MARCOS ANDRÉ DOS SANTOS Médico Assistente Doutor do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil MARCOS FRANCA Professor da Disciplina de otorrinolaringologia da Faculdade Famene Doutor em ciências pela Universidade de São Paulo USP Membro da Equipe de Base de Crânio do Hospital Metropolitano da Paraíba

MARCUS LESSA Livre-Docente pela Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Chefe da Unidade de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos da UFBA MELISSA A. G. AVELINO Pós-Doutora em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) e da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO) Coordenadora do Programa de Pós-Graduação e Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (FM-UFG) MICHEL BURIHAN CAHALI Doutor em Ciências e Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Responsável pelo Setor de Sono da Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Responsável pelo Setor de Sono do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo MIGUEL S. TEPEDINO Professor Adjunto em Otorrinolaringologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Pós-Doutorado pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo ⁠Ex-Presidente da Academia Brasileira de Rinologia (ABR) – Gestão: 2025 MILENE MASSUCCI BISSOLI Graduação, Residência Médica e Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) OLAVO MION Assistente do Grupo de Alergia em Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da USP ONIVALDO CERVANTES Professor Titular e Livre-Docente do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp) Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da EPM-Unifesp Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP) Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologista

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COLABORADORES

OTAVIO B. PILTCHER Professor Associado do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Ex-Presidente da Academia Brasileira de Rinologia (ABR) PATRÍCIA PAULA SANTORO Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Especialista em Otorrinolaringologia pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) PEDRO DE OLIVEIRA TORO DA SILVA Médico pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) RAFAELI GROSSI Médico Otorrinolaringologista Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Escola de Medicina da UNISINOS REBECCA MAUNSELL Professora Associada da Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de OftalmoOtorrinolarinogolgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp) Coordenadora da Divisão de Otorrinolaringologia Pediátrica – HC Unicamp/Instituto de Otorrinolaringologia (IOU) Professora do Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da FCM-Unicamp RENATO ROITHMAN Professor de Otorrinolaringologia da Universidade Luterana do Brasil Associate Scientific Staff Department of Otolaryngology Mount Sinai Hospital – Toronto, Canadá ROBERTO DIHL ANGELI Professor do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) Professor do Departamento de Ciências Morfológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Mestre e Doutor pela UFRGS ROBINSON KOJI TSUJI Médico Otorrinolaringologista do Hospital das Clínicas de São Paulo Doutorado e Livre-Docência pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Presidente da Sociedade Brasileira de Otologia – Gestão: 2024-2025 ROGÉRIO APARECIDO DEDIVITIS Professor Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da FMUSP

ROGÉRIO HAMERSCHMIDT Professor e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica Pós-Doutor em Saúde da Comunicação Humana Presidente da Sociedade Brasileira de Otologia ROSELI SARAIVA MOREIRA BITTAR Professora Colaboradora da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) RUI IMAMURA Diretor do Serviço de Bucofaringolaringologia da Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Professor Livre-Docente em Medicina pela FMUSP SADY SELAIMEN DA COSTA Médico Otorrinolaringologista Professor Titular do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) TATIANA ABDO Médica Assistente do Grupo de Rinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Doutora em Ciências pela FMUSP Fellowship em Cirurgia Endoscópica Nasossinusal no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) THOMAS PETER MAAHS Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Especialista em Otorrinolaringologia pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP) VANESSA ELIAS Fonoaudióloga Doutora em Linguística pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) VICTOR IKKY KAWAHARA Residência em Otorrinolaringologia pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP) Fellowship em Cirurgia Otológica e da Base do Crânio pelo Hospital das Clínicas da USP

SUMÁRIO

PARTE I PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

1 PRINCÍPIOS DA PROPEDÊUTICA

OTORRINOLARINGOLÓGICA............................ 3

Guilherme Rodrigues Marinho  Alessandra Kiesewetter Ana Carolina Martins Costa Juliano Milene Massucci Bissoli

PARTE II OTOLOGIA

2 PUS NO OUVIDO – OTORREIA........................ 13 Flávia Rauber Felkl  Guilherme Doehl Knebel Sady Selaimen da Costa

3 OTALGIA........................................................ 17

11 GUSTAÇÃO.................................................... 91 Bernardo Faria Ramos  Henry Ugadin Koishi José L. Barbosa da Silva  Marco Aurélio Fornazieri

12 EPISTAXE...................................................... 99 Tatiana Abdo  Marcus Lessa Deusdedit Brandão Neto

13 NARIZ SECO..................................................109 Carolina Cincurá Barreto Clara Mônica Figueredo de Lima  Marcus Lessa

14 PRURIDO NASAL E OCULAR...........................117 João Ferreira de Mello Júnior  Olavo Mion

15 CEFALEIA RINOGÊNICA..................................121 Bernard Beraldin  Miguel S. Tepedino Otavio B. Piltcher

Andréa Felice dos Santos Malerbi  Victor Ikky Kawahara

4 ZUMBIDO...................................................... 23 Jeanne Oiticica

5 VERTIGEM E TONTURA................................... 33 Alice Carolina Mataruco Ramos  Marco Aurélio Bottino Roseli Saraiva Moreira Bittar

6 PERDA DE AUDIÇÃO....................................... 43 Robinson Koji Tsuji  Joel Lavinsky Rogério Hamerschmidt  Roberto Dihl Angeli

7 PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA........................ 53 Ricardo Ferreira Bento

PARTE III RINOLOGIA

8 OBSTRUÇÃO NASAL E DIFERENCIAIS.............. 59 Carolina Arcoverde Manzi  Marcos Franca Fabio de Rezende Pinna  Marcus Lessa

PARTE IV LARINGE, TRAQUEIA E BUCOFARINGOLOGIA E PESCOÇO

16 DISFONIA......................................................129 Domingos Hiroshi Tsuji  Elisabete Carrara-de Angelis Luiz Ubirajara Sennes  Rui Imamura

17 DISFAGIA/ODINOFAGIA.................................141 Geraldo Pereira Jotz  Patrícia Paula Santoro Daniel D’Avila  Arthur Viana Jotz  Luciana Costa Rafaeli Grossi  Evaldo Dacheux Macedo Vanessa Elias  Elisabete Carrara-de Angelis

18 NÓDULOS CERVICAIS....................................147 Onivaldo Cervantes

19 SIALORREIA E XEROSTOMIA..........................157 Dayse Manrique  Patrícia Paula Santoro Luciana Costa  Gerson Schulz Maahs Thomas Peter Maahs  Geraldo Pereira Jotz

9 RINORREIA/SECREÇÃO NASAL........................ 67

20 TONSILITES...................................................165

10 ANOSMIA/HIPOSMIA..................................... 75

21 SIALOADENITES............................................171

Marcelo Antunes de Souza  Fabrizio Ricci Romano João Ferreira de Mello Júnior  Renato Roithman

Fabio de Rezende Pinna  Henry Ugadin Kioshi Marco Aurélio Fornazieri  Márcio Nakanishi

Clayson Alan dos Santos  Adriana Hachiya Rui Imamura

Rogério Aparecido Dedivitis  Ali Mahmoud Ivan Dieb Miziara  Luiz Paulo Kowalski

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SUMÁRIO

22 ALTERAÇÕES DO SONO.................................177 Gilberto Guanaes Simões Formigoni Michel Burihan Cahali  Alexandre Akio Nakasato

23 FERIDAS NA BOCA, AFTAS (ESTOMATITE)......193 Ali Mahmoud  Pedro de Oliveira Toro da Silva Beatriz Villano Krentz  Ivan Dieb Miziara

24 CAROÇO NA BOCA E MANDÍBULA (CISTO/ TUMOR/NÓDULO EM CAVIDADE ORAL)........199 José Francisco de Sales Chagas Fernanda Helena de Macedo Assayag

25 TRISMO.........................................................209 Marcos André dos Santos  Marcelo Emir Requia Abreu

26 FALTA DE AR NA CRIANÇA (DISPNEIA DE ORIGEM LARINGOTRAQUEAL).......................213 Rebecca Maunsell  Melissa A. G. Avelino

27 FALTA DE AR NO ADULTO (DISPNEIA DE ORIGEM LARINGOTRAQUEAL).......................221 Onivaldo Cervantes

ÍNDICE REMISSIVO...............................................231

Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas

Parte I Propedêutica Otorrinolaringológica

CAPÍTULO 1

PRINCÍPIOS DA PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA Guilherme Rodrigues Marinho  Alessandra Kiesewetter Ana Carolina Martins Costa Juliano  Milene Massucci Bissoli

INTRODUÇÃO

Os métodos semiológicos na otorrinolaringologia evoluem à medida que novas tecnologias se incorporam à prática clínica. A disseminação dos exames endoscópicos e do microscópio no ambiente ambulatorial foi um grande avanço nas primeiras décadas do século XXI. Nos últimos anos, novas tecnologias como otoscópios digitais, fotóforos portáteis e a integração dos smartphones ao endoscópio proporcionam maior facilidade na avaliação propedêutica do paciente e no ensino para novos especialistas. Neste capítulo revisaremos os principais tópicos da semiologia otorrinolaringológica, com ênfase na abordagem clínica direcionada às queixas do paciente.

ANAMNESE

A identificação do paciente consiste em nome completo, idade, profissão e procedência. A faixa etária ajuda na formulação de hipóteses diagnósticas mais prováveis. O tipo de profissão e de ocupação do paciente podem sugerir nexo causal com algumas queixas otorrinolaringológicas (p. ex., exposição prolongada ao ruído ou contato com

inalantes irritativos). A procedência de áreas endêmicas está associada a algumas doenças infectocontagiosas. Ainda, no contexto de planejamento pré-operatório, pode-se questionar se o paciente apresenta alguma restrição de cunho religioso à transfusão de hemocomponentes. Após determinar a queixa principal e a duração, deve ser realizada anamnese objetiva e direcionada. Cada grupo de queixas otorrinolaringológicas possui um conjunto de questões específicas que auxiliam na formulação das hipóteses diagnósticas. Uma forma de sistematizar a anamnese é identificar em qual grupo a queixa principal se encaixa. Podemos dividir as queixas otorrinolaringológicas em três grandes grupos: queixas nasais, otológicas e faringolaringológicas (Quadro 1-1). É importante frisar que esta divisão é meramente didática, uma vez que, na prática, diferentes grupos podem se sobrepor diante do conjunto de sintomas do paciente. Outros dados complementares, como antecedentes pessoais, medicações de uso contínuo ou esporádico, cirurgias prévias, hábitos e vícios e alergias medicamentosas também devem ser questionados e registrados em prontuário.

Quadro 1-1. Anamnese direcionada à otorrinolaringologia Queixas nasais

Queixas otológicas

Queixas faringolaringológicas

Obstrução nasal

Otalgia

Odinofagia

Espirros e prurido

Otorreia

Disfagia

Rinorreia

Otorragia

Refluxo gastroesofágico

Alteração de olfato

Hipoacusia

Disfonia

Epistaxe

Zumbido

Abuso vocal

Cefaleia

Tontura

Dispneia

História de trauma ou cirurgia nasal

Plenitude auricular

Perda ponderal

Intolerância a AAS, AINEs, dipirona e/ou álcool

Paralisia facial

Roncos e apneia presenciada

Antecedente de asma AINEs: anti-inflamatórios não esteroides.

PARTE I  PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

Queixas Nasais

Obstrução nasal: pode ser intermitente ou constante, uni ou bilateral. Quando unilateral, pode ser fixa (persistente no mesmo lado) ou em báscula, com alternância do lado obstruído ao longo do dia. Espirros e prurido nasal: é fundamental identificar desencadeantes como aeroalérgenos, irritantes específicos ou mudança de temperatura. Rinorreia: consiste na presença de secreção nasal, que pode ser hialina (coriza), mucoide, purulenta ou sanguinolenta. Deve-se caracterizar a lateralidade (uni ou bilateral) e os desencadeantes (aeroalérgenos, alimentos, mudança de temperatura). Alterações de olfato: incluem hiposmia (redução parcial), anosmia (perda completa), cacosmia (percepção de odor ruim persistente), fantosmia (percepção de odor quando não há estímulo olfatório verdadeiro) e parosmia (percepção de determinado odor quando o estímulo olfatório corresponde a outro odor). Epistaxe: sangramento com exteriorização por fossas nasais e, eventualmente, por orofaringe. Cefaleia: quando de origem nasossinusal, a cefaleia tende a ser facial, em peso, associada à obstrução nasal, pior no período da manhã e, geralmente, de intensidade leve a moderada. A sinusopatia esfenoidal pode ser responsável por cefaleia referida como retro-orbitária, associada à dor ocular. Na dor unilateral na região maxilar, deve-se lembrar, ainda, de questionar histórico odontológico, como infecções, cirurgias e implantes dentários. História de trauma ou cirurgia nasal: pertinente na avaliação de desvios septais complexos ou investigação de fístula liquórica rinogênica. Pode-se extrapolar este item para cirurgias craniomaxilofaciais no geral, uma vez que estas podem estar associadas a perfurações septais e fístulas de meato inferior. Intolerância a aspirina, ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroidais, dipirona e/ou álcool: a piora de sintomas obstrutivos nasais à ingestão dessas substâncias está associada à rinossinusite crônica eosinofílica.1 Antecedente de asma: relevante no contexto de rinossinusites crônicas do tipo 2, como a forma eosinofílica ou a doença atópica do compartimento central. Asma de difícil controle é um preditor de pior resposta ao tratamento clínico e cirúrgico.1

Queixas Otológicas

Otalgia: pode ter origem em estruturas da orelha média e externa, mas também ser provocada por faringoamigdalites, alterações de tuba auditiva e distúrbios da articulação temporomandibular. Otorreia: secreção vinda da orelha média ou da orelha interna. Pode ser hialina, purulenta ou sanguinolenta. Quando hialina e unilateral, deve

levantar a possibilidade de fístula liquórica otogênica; quando purulenta, pode estar associada a processos inflamatórios; quando sanguinolenta (otorragia), pode estar associada a trauma ou lesões como pólipos e tumores. Hipoacusia: redução da capacidade auditiva. Deve-se avaliar lateralidade, tempo da queixa, instalação súbita ou progressiva ou, ainda, se tem caráter flutuante. A perda completa da audição pode ser denominada como anacusia ou cofose. Zumbido: sinônimo de acúfeno, deve ser caracterizado quanto ao tipo (apito, chiado, cigarra etc.), se é intermitente ou persistente e se há piora em algum momento do dia. O zumbido subjetivo, mais comum, é aquele percebido apenas pelo paciente, geralmente associado à perda auditiva. O zumbido objetivo pode ser resultante de anormalidades no sistema vascular e tumores vascularizados em orelha média (rítmicos), mioclonias do músculo estapédio e da musculatura palatal (não rítmicos). Plenitude auricular: também descrita como sensação de “orelha tampada” ou “orelha cheia”. Relacionada com alterações na tuba auditiva. Pode estar associada à sensação de autofonia, isto é, aumento da percepção de sons do próprio corpo (p. ex., batimento cardíaco, respiração). Vertigem/tontura: apesar de comum, esta é uma queixa bastante subjetiva. Um recurso de anamnese é pedir que o paciente explique seu sintoma sem utilizar os termos “vertigem”, “tontura”, “labirintite” ou similares. Dessa maneira, é possível classificar o sintoma de maneira adequada.2 • Vertigem: sensação errônea de movimentação do ambiente (p. ex., sensação de rotação do ambiente). A instalação pode ser súbita (p. ex., síndromes vestibulares agudas), com crises recorrentes intercaladas com períodos de normalidade ou redução de intensidade dos (p. ex., síndromes vestibular episódicas) ou persistentes por semanas a meses, sem períodos de melhora (p. ex., síndromes vestibulares crônicas). • Tontura: sensação de orientação espacial distorcida sem uma falsa sensação de movimento (p. ex., sensação de “pisar nas nuvens”, “cabeça pesada”). • Sintomas vestibulovisuais: falsas sensações de movimento ou inclinação do ambiente e distorção/desfoque da visão (p. ex., oscilopsia – sensação de tremor do ambiente). • Sintomas posturais: instabilidade postural quando o paciente está em pé. Paralisia facial: em certas doenças da orelha média pode haver lesão ou compressão do nervo facial, levando à paralisia facial de padrão periférico (paralisia de andares superior e inferior da face no lado afetado), associada ou não a xeroftalmia, disgeusia (alteração de paladar) nos ⅔ anteriores da língua e hiperacusia (sensibilidade excessiva a sons).

CAPÍTULO 1  Princípios da Propedêutica Otorrinolaringológica

Queixas Faringolaringológicas

Odinofagia: dor de garganta. Pode ser contínua ou apenas à deglutição. Disfagia: dificuldade na deglutição. Deve-se questionar o tempo de instalação do sintoma, consistências associadas (p. ex., líquidos, pastosos e/ou sólidos), histórico de pneumonias (especialmente as de origem aspirativa), via de alimentação preferencial (oral, via sonda nasoenteral e/ou gastrostomia). Está frequentemente associada ao refluxo gastroesofágico. Disfonia: alteração da voz (rouquidão), geralmente por acometimento direto das pregas vocais. Deve-se identificar a duração, se início súbito ou progressivo, se intermitente ou constante e se relacionada ou não com abuso vocal. Dispneia: sensação referida como “falta de ar”, que pode ser gerada por diferentes mecanismos fisiológicos e psíquicos. Pode estar presente em grandes esforços (p. ex., corrida), moderados (p. ex., subir lance de escadas), leves (p. ex., caminhada no plano), mínimos (p. ex., escovar os dentes) ou ao repouso. Tosse: pode ser seca ou produtiva. Na sua presença, deve-se interrogar sintomas sugestivos de asma, refluxo gastroesofágico e rinossinusite crônica. Refluxo faringolaríngeo: repercussões faringolaríngeas do refluxo gastroesofágico, como globus faríngeo (sensação de “bola na garganta”), pigarro, engasgos e rouquidão, geralmente com piora no período matinal e melhora ao longo do dia. Perda ponderal: quando involuntária, pode sugerir malignidade ou doenças infectocontagiosas (p. ex., tuberculose, síndrome da imunodeficiência adquirida). Roncos e apneia presenciada: sua presença deve levantar outros questionamentos, como presença de sonolência diurna excessiva, cefaleia matinal, alterações de memória, perda ponderal, tabagismo, etilismo e/ou uso de outras substâncias de ação psicotrópica (p. ex., Cannabis, anticonvulsivantes, antidepressivos).

orelha externa e média. Deve ser acoplado ao otoscópio espéculo descartável ou higienizado de tamanho adequado ao conduto a ser examinado (Fig. 1-1). Nos últimos anos, popularizaram-se modelos de otoscópios digitais, que magnificam a imagem da otoscopia numa tela digital ou emitem a imagem via Wi-fi ou Bluetooth para smartphones em tempo real. Esta estratégia é interessante para fins como documentação, telemedicina, explicar de maneira detalhada os achados para o paciente e ensino para especialistas em formação.4,5 Antes da introdução do otoscópio, deve-se tracionar levemente o pavilhão auricular para trás para retificar o conduto auditivo externo e facilitar o exame (Fig. 1-2).

Fig. 1-1. Espéculos auriculares reutilizáveis, com diferentes tamanhos para melhor ajuste ao conduto auditivo externo. (Fonte: acervo pessoal dos autores.)

EXAME FÍSICO Orelha

O exame físico otológico se inicia com a inspeção e palpação do pavilhão auricular e seu entorno (região pré-auricular e retroauricular), de forma a identificar sinais flogísticos como edema e hiperemia, presentes em complicações infecciosas ou inflamatórias das orelhas externa e média (p. ex., pericondrite auricular, abscesso retroauricular).3 A otoscopia é o foco principal do exame físico otológico e deve ser realizada com otoscópio. Modelos mais modernos utilizam a tecnologia LED, oferecendo luz branca e em boa intensidade, ideal para não interferir na coloração normal das estruturas da

Fig. 1-2. A tração leve do pavilhão auricular para trás retifica o conduto auditivo externo e facilita a otoscopia. (Fonte: acervo pessoal dos autores.)

PARTE I  PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA Pars flácida

Manúbrio do martelo

Pars tensa

Triângulo luminoso

Fig. 1-3. Otoscopia normal à direita. (Fonte: acervo pessoal dos autores.)

Devem ser inspecionadas e descritas as seguintes estruturas: Conduto auditivo externo: presença de cerume, descamação, alteração do revestimento cutâneo, secreção purulenta. Membrana timpânica: íntegra ou perfurada, translúcida ou opaca, presença de placas de timpanoeclerose ou de regiões de neotímpano, presença de retrações. Quando se encontra íntegra e translúcida, é possível observar um trígono luminoso no quadrante anterior e inferior da membrana, formado pela reflexão dos raios da luz do otoscópio (Fig. 1-3). Orelha média: visualizada por transparência ou através de perfuração timpânica (quando presente), visualização de cadeia ossicular (cabo do martelo e bigorna), presença de nível líquido ou bolhas, alteração do epitélio de revestimento da cavidade timpânica e presença de lamelas de queratina (colesteatoma). Na presença de doença inflamatória da orelha média, deve-se observar e palpar a região retroauricular, que pode apresentar edema, hiperemia ou ponto de flutuação em complicações supurativas. Para avaliação subjetiva da audição, testes com diapasões são um método rápido e de baixo custo, para o tipo de perda auditiva. Os diapasões mais utilizados são os de frequência de 512 e 1.024 Hz (Fig. 1-4), por serem frequências médias do espectro auditivo humano. Há uma série de testes de diapasão descritos, sendo os mais utilizados os testes de Weber

e Rinne.6 Outros testes incluem os de Schwabach, Bonnier e Bing, menos utilizados na prática.

Teste de Weber

Posiciona-se o diapasão na linha média da fronte ou da calota craniana. Pode ser sensibilizado colocando-se um abaixador de língua de madeira entre os dentes e posicionando o diapasão na linha média. Se o som lateraliza para o lado de pior audição: indica perda auditiva do tipo condutivo deste lado. Se o som lateraliza para o ouvido melhor: indica perda neurossensorial do lado hipoacúsico. Se não houver lateralização (som igual dos dois lados): indica audição normal ou perda similar em ambos os lados.

Teste de Rinne

Compara a audição por via aérea com a audição por via óssea. O diapasão é posicionado, inicialmente, sobre a região da mastoide (retroauricular) até que

Fig. 1-4. Diapasões de 512 e 1.024 Hz. (Fonte: acervo pessoal dos autores.)

CAPÍTULO 1  Princípios da Propedêutica Otorrinolaringológica o paciente deixe de perceber o som e então é posicionado a alguns centímetros do pavilhão auditivo: Rinne positivo: o paciente ainda consegue perceber o som do diapasão. Indica audição normal ou disacusia neurossensorial. Rinne negativo: o paciente não consegue perceber o som do diapasão quando colocado em frente ao pavilhão. Indica comprometimento condutivo com gap aéreo ósseo superior a 20 dB. Quando a queixa de paralisia facial está presente, deve-se observar a face do paciente em repouso (de forma a identificar eventuais assimetrias) e depois pedir para este franzir a testa, fechar os olhos, franzir o nariz, protrair os lábios (como no movimento do beijo ou de utilizar um canudo) e sorrir mostrando os dentes de maneira forçada. A classificação de House-Brackmann estratifica o grau de paralisia a partir dos achados no exame físico.

Fig. 1-5. Posicionamento do espéculo nasal na rinoscopia anterior. (Fonte: acervo pessoal dos autores reproduzida com autorização.)

Concha nasal média

Nariz e Nasofaringe

A inspeção do nariz permite identificar precocemente distorções anatômicas (p. ex., laterorrinia, afundamento de dorso nasal) e sinais flogísticos (equimoses, edema e hiperemia). A palpação do dorso nasal é útil em caso de trauma nasal na busca por sinais de fraturas que indiquem necessidade de redução, como crepitação e instabilidade. A rinoscopia anterior deve ser realizada com auxílio de espéculo nasal e fonte de luz, sendo o fotóforo cada vez mais utilizado para esta finalidade. A ponta do espéculo nasal deve ser posicionada levemente em direção à cartilagem alar menor, de forma a proporcionar ampla visão da fossa nasal sem incômodo ao paciente (Figs. 1-5 e 1-6). As seguintes estruturas podem ser observadas: Fossa nasal: ampla, estreita, presença de pólipos ou massas tumorais. Septo nasal: presença de desvio, perfuração, crostas, ectasias vasculares ou tumorações. Concha nasal inferior: normotrófica ou hipertrófica (1+ a 4+/4+). Concha nasal média: nem sempre visualizada na rinoscopia anterior, pode ser classificada como normotrófica ou hipertrófica, também quantificada em 1+ a 4+/4+. Meato médio: observar se está preenchido por pólipos ou se apresenta secreção. Na rinoscopia anterior é difícil a visualização completa da fossa nasal, meato superior e coana, não sendo indicada para avaliação de rinofaringe. A nasofibrolaringoscopia e a telescopia nasal com ótica rígida são exames complementares que visualizam com mais detalhes estruturas das fossas nasais e de fácil realização no consultório médico,

Meato médio Concha nasal inferior

Septo nasal

Fig. 1-6. Esquema representativo das estruturas nasais vistas na rinoscopia anterior.

sem necessidade de sedação na maioria dos casos. A nasofibrolaringoscopia permite o inventário das fossas nasais, rinofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe. Já a telescopia nasal com ótica rígida (0° a 30°) visualiza apenas fossas nasais e rinofaringe, mas apresenta melhor resolução de imagem.

Cavidade Oral e Orofaringe

Se o paciente utilizar próteses dentárias móveis, deve-se solicitar que estas sejam removidas antes do exame físico. Caso existam queixas sugestivas de lesões em mucosa jugal, palato, gengiva, língua ou assoalho lingual, recomenda-se que o exame físico seja realizado com palpação bimanual, para só então utilizar o abaixador de língua. Esta ordem evita o traumatismo desnecessário diante de doenças bolhosas da cavidade oral. A região das amígdalas e da orofaringe é mais bem inspecionada com uso do abaixador de língua, sendo que a língua deve permanecer dentro da cavidade oral e o abaixador deve ser posicionado no

PARTE I  PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

Fig. 1-7. Visualização de ducto de Stensen à esquerda. A palpação concomitante da parótida ipsilateral pode levar à expressão de saliva através do ducto. (Fonte: acervo pessoal dos autores.)

terço médio da língua). Caso haja reflexo nauseoso intenso, pode ser utilizado anestésico tópico como lidocaína spray a 10%.6 Nesta região devem ser observados: presença ou ausência de amígdala, tamanho, simetria, presença de sinais infecciosos/secreção purulenta, caseum, lesões ulceradas ou com aspecto necrótico (tumoral/infeccioso). Os óstios de drenagem das glândulas salivares também podem ser avaliados. O ducto de Stensen, localizado na mucosa jugal na altura do 2º molar superior, pode ser visualizado e sua drenagem testada através da palpação concomitante da região parotídea da face (Fig. 1-7). Já os ductos de Wharton estão localizados imediatamente laterais à inserção do frênulo da língua no assoalho lingual. A palpação digital da região, além de estimular a drenagem de saliva pelos ductos, ajuda a identificar massas no trajeto da drenagem submandibular, como sialólitos. Os dentes devem ser avaliados quanto ao estado de conservação, oclusão das arcadas e posição da mandíbula,7 e presença de alterações inflamatórias e infecciosas adjacentes. A língua, quanto à forma, alteração da consistência, presença de lesões e mobilidade.7 A região da parede posterior da orofaringe deve ser inspecionada em busca de secreção, lesões, hipertrofia de folículos linfoides, bem como secreção pós-nasal.

Hipofaringe e Laringe

Na avaliação inicial da voz é importante atentar para a qualidade da voz, presença de disfonia, bem como sons respiratórios anômalos como o estridor, que indicam obstrução da via aérea.

A laringe pode ser examinada de forma simples através da laringoscopia indireta, com espelho apropriado (espelho de García) e iluminação indireta, com fotóforo ou foco de luz e espelho frontal. Quando há disponibilidade do telescópio de laringe ou nasofibroscópio, esses devem ser preferidos por permitirem visão mais ampla e com mais detalhes. A técnica utilizada para realização da laringoscopia indireta e da telescopia de laringe é muito semelhante. O paciente deve estar sentado de modo confortável, com as costas eretas e leve flexão anterior do tronco. Solicita-se que abra bem a boca e coloque a língua para fora. Deve-se prender a língua com auxílio de gaze, com tração cuidadosa, enquanto a mão dominante posiciona o espelho de laringe ou o telescópio de 70° na região da faringe.8 Os reflexos nauseosos poderão ser minimizados com o uso de lidocaína spray a 10%. Com o espelho ou o telescópio posicionado para a região da hipofaringe, pede-se que o paciente emita as vogais “a”, “e”, “i’ de forma contínua – avaliam-se, neste momento, faringe, base de língua, seios piriformes, epiglote, pregas ariepiglóticas, cartilagens aritenoides, pregas vocais, ventrículos laríngeos e região subglótica.3 Na região glótica devem ser observadas as pregas vocais, comissura anterior e posterior, sua mobilidade, forma, coloração, presença ou não de lesões. A visualização mais detalhada da anatomia e funcionalidade das pregas vocais pode ser obtida por meio da telescopia de laringe associada à videoestroboscopia.7

Pescoço

Na inspeção cervical é possível observar alterações da pele, como hiperemia, irregularidades, abaulamentos, congestão venosa, radiodermite e presença de tumores cutâneos.9 A palpação deve ser bimanual, com o paciente sentado, avaliando assimetrias, tumorações, linfonodomegalias, cistos, abaulamentos, posição da laringe, dor e calor local. Os linfonodos só se tornam palpáveis quando maiores que 1 cm. Os níveis cervicais são padronizados de acordo com a classificação da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS), modificada em 2008 (Fig. 1-8).10 Nível IA: Região Submentual: Limitada lateralmente pelo ventre anterior dos músculos digástricos (em ambos os lados) e, inferiormente, pelo osso hioide. Nível IB: Região Submandibular: Limitada anterior e posteriormente, respectivamente, pelas bainhas anterior e posterior dos músculos digástricos e, superiormente, pelo corpo da mandíbula. Nível II: Grupo Jugular Superior: Limitado anteriormente pela borda lateral dos músculos

CAPÍTULO 1  Princípios da Propedêutica Otorrinolaringológica

IIB

IIA IB IA III

VI IV

Fig. 1-8. Esquema representativo dos níveis cervicais, segundo a classificação da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS). (Fonte: acervo pessoal dos autores.)

esterno-hioide e estilo-hioide; posteriormente, pela borda posterior do músculo esternocleidomastóideo (ECM). O nível IIA localiza-se anteriormente ao plano vertical do nervo espinhal acessório (XI); o nível IIB encontra-se posterior a esse plano. Nível III: Grupo Jugular Médio: Limitado superiormente pela borda inferior do osso hioide; inferiormente pela borda inferior da cartilagem cricoide. Os limites anterior e posterior são semelhantes aos do nível II. Nível IV: Grupo Jugular Inferior: Limitado superiormente pela borda inferior da cartilagem cricoide e, inferiormente, pela clavícula. Os limites anterior e posterior são semelhantes aos dos níveis II e III. Nível VA e VB: Trígono Posterior Cervical: Limitado superiormente pela convergência dos músculos trapézio e ECM e, inferiormente pela clavícula; anteriormente pela borda posterior do ECM; posteriormente pela borda anterior do músculo trapézio. Os níveis VA e VB são separados por uma linha imaginária traçada a partir da borda inferior da cartilagem cricoide. Nível VI: Compartimento Central: Limitado superiormente pelo osso hioide; inferiormente pelo esterno; lateralmente pelas artérias carótidas comuns. As regiões parotídea e submandibular devem ser avaliadas iniciando-se pela inspeção à procura de abaulamentos, assimetrias, tumores e sinais flogísticos, bem como presença de fístulas e ulcerações. À palpação, atentar para consistência, presença de tumorações, dor e, em alguns casos, cálculos.

As cartilagens laríngeas devem ser palpadas, observando sua estabilidade e integridade (nos casos de trauma). A crepitação laríngea é testada pela compressão da laringe contra as vértebras, gerando atrito, e é encontrada em indivíduos normais. Pode estar ausente especialmente nos abscessos do espaço retrofaríngeo. A região tireóidea deve ser palpada à procura de bócio, nódulos, tumorações e sinais flogísticos. A artéria carótida também deve ser palpada (com cautela, sobretudo nos indivíduos idosos) e auscultada, à procura de sopros. A ausculta sempre deve ser realizada em conjunto com a palpação cervical na presença de massas pulsáteis, como os aneurismas e paragangliomas.10

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhin [Internet]. 2020 Feb 1;0(0):1-464. Disponível em: http://dx.doi.org/10.4193/Rhin20.600. 2. Salmito MC, Maia FCZ, Gretes ME, Venosa A, Ganança FF, Ganança MM, et al. Neurotology: definitions and evidence-based therapies – Results of the I Brazilian Forum of Neurotology. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology [Internet]. 2020 Mar;86(2):139-48. Disponível em: http://dx.doi. org/10.1016/j.bjorl.2019.11.002. 3. Porto CC. Semiologia médica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 273-317. 4. Shomorony A, Weitzman R, Chen H, Sclafani AP. Augmented otorhinologic evaluation in telemedical visits. Am J Otolaryngol. 2024 Jan-Feb;45(1):104088. 5. Cavuoto Petrizzo M, Olvet DM, Samuels R, Paul A, John JT, Pawelczak M, et al. Utilization of video otoscopes for otoscopy skills training of third year medical students. AMEP [Internet]. 2023 Apr;14:363-9. Disponível em: http://dx.doi.org/10.2147/AMEP.S396046. 6. Miniti A, Bento RF, Butugan O. Otorrinolaringologia clínica e cirúrgica. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 3-8. 7. Netter FH, Machado CAG. Interactive atlas of human anatomy [CD-ROM]. Icon Learning Systems; 2003. Plate 33B. 8. Behrbohm H, Kaschke O, Nawka T, Swift A. Ear, nose, and throat diseases: with head and neck surgery. 3rd ed. Stuttgart: Thieme; 2009. Larynx and hypopharynx: methods of examination; p. 297-300. 9. Iro H, Waldfahrer F. Symptomatology and examination of the larynx e trachea. In: Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology: a stepby-step learning guide. Stuttgart: Thieme; 2009. p. 346-9. 10. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, Califano JA, Wolf GT, Ferlito A, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. 2008 May 1;134(5):536. Disponível em: http://dx.doi. org/10.1001/archotol.134.5.536.

ISBN 978-65-5572-417-2

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Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas

Bento et al.

Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas Ricardo Ferreira Bento Richard Louis Voegels Luiz Ubirajara Sennes Fabio de Rezende Pinna Geraldo Pereira Jotz

Segunda Edição