Bloqueios de Nervos Periféricos e Anatomia Regional Orientada por Ultrassom

TERCEIRA EDIÇÃO

ANESTESIOLOGIA

Projetado por especialistas de renome mundial na área e repleto de imagens de altíssima qualidade, Hadzic – Bloqueios de Nervos Periféricos e Anatomia Regional Orientada por Ultrassom é referência mundial no tema. Aborda desde os fundamentos dos bloqueios nervosos até suas aplicações práticas, incluindo dicas e informações privilegiadas sob a perspectiva da New York School of Regional Anesthesia's (NYSORA) e suas afiliadas.

Esta terceira edição reúne ainda mais colaboradores internacionais e foi totalmente atualizada conforme padrões de prática da NYSORA mundialmente aceitos. O texto foi completamente revisado, apresentando os mais recentes desenvolvimentos em anestesia regional e tendências na prática clínica. Novas imagens, anatomia em 3D, ilustrações de ultrassom reverso (RUA©), técnicas de intervenção, tratamentos e um novo atlas fazem parte desta edição.

• Ênfase na utilidade clínica do mundo real serve como base para o conteúdo do capítulo e orienta as explicações detalhadas sobre técnicas e procedimentos

• Organizado de forma prática, inicia com os fundamentos dos bloqueios de nervos periféricos (como anestesia regional, equipamentos e monitoramento e documentação) e, em seguida, analisa as aplicações clínicas para procedimentos tradicionais e procedimentos guiados por ultrassom

• NOVO! Trabalho de arte detalhado, imagens clínicas, plano fascial e técnicas de

E ANATOMIA PARA ANESTESIA REGIONAL ORIENTADA POR ULTRASSOM

CARACTERÍSTICAS

HADZIC BLOQUEIOS DE NERVOS PERIFÉRICOS

UM GUIA PRÁTICO, OFICIAL E ATUAL PARA BLOQUEIOS DE NERVOS PERIFÉRICOS GUIADOS POR ULTRASSOM, REFLETINDO AS DIRETRIZES DA NYSORA

infiltração HADZIC

tésica local

LOPEZ • BALOCCO VANDEPITTE

• NOVO! Algoritmos e auxílio cognitivo para facilitar o aprendizado • NOVO! Informações sobre manejo perioperatório e tratamento de toxicidade anes-

TERCEIRA EDIÇÃO

HADZIC

BLOQUEIOS DE NERVOS PERIFÉRICOS E ANATOMIA PARA ANESTESIA REGIONAL ORIENTADA POR ULTRASSOM

ADMIR HADZIC

ISBN 978-65-5572-188-1

www.ThiemeRevinter.com.br

EDITORES: ANA M. LOPEZ ANGELA LUCIA BALOCCO CATHERINE VANDEPITTE

HADZIC

BLOQUEIOS DE NERVOS PERIFÉRICOS E ANATOMIA PARA ANESTESIA REGIONAL ORIENTADA POR ULTRASSOM

HADZIC

BLOQUEIOS DE NERVOS PERIFÉRICOS E ANATOMIA PARA ANESTESIA REGIONAL ORIENTADA POR ULTRASSOM TERCEIRA EDIÇÃO

Editores

Ana M. Lopez, MD, PhD, DESA Consultant Anesthesiology, Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL), Genk, Belgium

Angela Lucia Balocco, MD Research Associate NYSORA, The New York School of Regional Anesthesia Anesthesia Resident, Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL), Genk, Belgium

Catherine Vandepitte, MD, PhD Research Associate NYSORA, The New York School of Regional Anesthesia Consultant Anesthesiology, Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL), Genk, Belgium

Admir Hadzic, MD, PhD Director NYSORA, The New York School of Regional Anesthesia Consultant Anesthesiology, Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL), Genk, Belgium Visiting Professor, Department of Anesthesiology, Katholieke Universiteit Leuven (KUL), Belgium Honorary Professor, University of Ljubljana, Slovenia Doctor Honoris Causa, Karol Marcinkowski University of Medical Sciences, Poznan, Poland

Thieme Rio de Janeiro • Stuttgart • New York • Delhi

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG) B652 Bloqueios de nervos periféricos e anatomia para anestesia regional orientada por ultrassom / Admir Hadzic... [et al.]; tradutoras Angela Nishikaku, Vilma Ribeiro de Souza Varga. – 3.ed.

– Rio de Janeiro, RJ: Thieme Revinter, 2023.

21 x 28 cm Título Original: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy...

Inclui bibliografia.

ISBN 978-65-5572-188-1 eISBN 978-65-5572-189-8 1. Bloqueio nervoso. 2. Anestesiologia. I. Hadzic, Admir. II. Lopez, Ana M. III. Balocco, Angela Lucia. IV. Vandepitte, Catherine.

CDD: 617.9 Elaborado por Maurício Amormino Júnior – CRB6/2422

Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À medida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber, pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e medicação.

Os autores e editores deste material consultaram fontes tidas como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos autores, dos editores ou da casa editorial que traz à luz este trabalho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os autores, nem os editores, nem a casa editorial, nem qualquer outra parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garantem que as informações aqui contidas sejam totalmente precisas ou completas; tampouco se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos em consequência do uso de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em outras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exemplo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas nesta publicação são precisas e de que não houve mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações. Esta recomendação é especialmente importante no caso de medicamentos novos ou pouco utilizados. Alguns dos nomes de produtos, patentes e design a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas ou nomes protegidos pela legislação referente à propriedade intelectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a esse fato. Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação, por parte da editora, de que ele se encontra em domínio público.

Tradução: Angela Nishikaku (Caps. Zero ao 11) Tradutora Especializada na Área da Saúde, SP Vilma Ribeiro de Souza Varga (Caps. 12-40) Médica e Tradutora Especializada na Área da Saúde, SP Revisão Técnica: James Skinovsky Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) Presidente Mundial da HTC - High Tech Surgery Association

Título original: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for UltrasoundGuided Regional Anesthesia Copyright © 2022 by McGraw Hill ISBN 978-0-07-183894-8 © 2023 Thieme. All rights reserved.

Thieme Revinter Publicações Ltda.

Rua do Matoso, 170 Rio de Janeiro, RJ CEP 20270-135, Brasil http://www.ThiemeRevinter.com.br Thieme USA http://www.thieme.com Impresso no Brasil por BMF Gráfica e Editora Ltda.

54321 ISBN 978-65-5572-188-1 Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-189-8

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida por nenhum meio, impresso, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização por escrito.

Dedicatória

Dedicamos este livro a Jerry Vloka, MD, PhD em reconhecimento às suas contribuições pioneiras para a anestesia regional e imensa inspiração para gerações de estudantes e estudioso da anestesiologia.

SUMÁRIO Colaboradores

ix

Prefácio

xiii

Agradecimentos

xv

Seção 3

BLOQUEIOS DA EXTREMIDADE SUPERIOR 13. Bloqueio Interescalênico do Plexo Braquial

143

Seção 1

14. Bloqueio Supraclavicular do Plexo Braquial

153

15. Bloqueio Infraclavicular do Plexo Braquial

161

FUNDAMENTOS

16. Bloqueio Costoclavicular do Plexo Braquial

169

1. Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia

17. Bloqueio Axilar do Plexo Braquial

177

Regional

3

2. Anestésicos Locais: Farmacologia Clínica e Seleção

33

3. Equipamentos para Bloqueios de Nervos Periféricos

18. Bloqueios para Analgesia do Ombro: Bloqueios Poupando o Nervo Frênico

185

19. Bloqueios na Área do Cotovelo

195

47

20. Bloqueio do Punho

205

4. Estimulação Elétrica Nervosa

57

5. Otimização da Imagem de Ultrassom

67

6. Monitoramento e Documentação na Anestesia Regional

75

7. Indicações dos Bloqueios de Nervos Periféricos

89

8. Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos

101

9. Toxicidade Sistêmica do Anestésico Local e Alergia aos Anestésicos Locais

107

10. Complicações Neurológicas dos Bloqueios de Nervos Periféricos

117

11. Preparação para Anestesia Regional e Manejo Perioperatório

123

Seção 2

BLOQUEIOS DE CABEÇA E PESCOÇO 12. Bloqueio do Plexo Cervical

131

Seção 4

BLOQUEIOS DAS EXTREMIDADES INFERIORES 21. Bloqueio do Plexo Lombar

217

22. Bloqueio da Fáscia Ilíaca

229

23. Bloqueios para Analgesia do Quadril

239

24. Bloqueio do Nervo Femoral

247

25. Bloqueios Subsartoriais: Bloqueios do Nervo Safeno, do Canal Adutor e do Triângulo Femoral

255

26. Bloqueio do Nervo Cutâneo Femoral Lateral

265

27. Bloqueio do Nervo Obturatório

271

28. Bloqueio Proximal do Nervo Isquiático

281

29. Bloqueio Isquiático Poplíteo

291

30. Bloqueio dos Nervos Geniculares

299

31. Bloqueio iPACK

305

32. Bloqueio do Tornozelo

313

viii

SUMÁRIO

Seção 5

BLOQUEIOS DO TRONCO E DA PAREDE ABDOMINAL

36. Bloqueio Paravertebral

349

37. Bloqueio do Plano dos Eretores da Espinha

359

38. Bloqueios do Plano do Transverso do Abdome

367

33. Bloqueio de Nervos Intercostais

325

39. Bloqueio da Bainha do Músculo Reto

379

34. Bloqueio de Nervos Peitorais

333

40. Bloqueios do Quadrado Lombar

385

35. Bloqueio do Plano do Serrátil

341

Índice Remissivo

395

COLABORADORES DAVID ALVAREZ, MD Department of Anesthesiology Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona, Spain (Capítulo 20)

JAVIER DOMENECH DE LA LASTRA, MD, DESA Department of Anesthesiology Hospital Clinic de Barcelona Barcelona, Spain (Capítulo 16)

ANGELA LUCIA BALOCCO, MD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulos 9, 11, 19, 31, 35, 37, 38, 39, e 40)

ROBIN DE MEIRSMAN, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 34)

JONAS BRUGGEN, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 21)

DIMITRI DYLST, MD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulo 17)

ROBBERT BUCK, MD Department of Anesthesiology UZ Antwerpen Antwerpen, Belgium (Capítulo 12)

CHRISTOPHER J. EDWARDS, MD Department of Anesthesiology Wake Forest Baptist Medical Center Winston Salem, North Carolina United States of America (Capítulo 36)

EVELINE CLAES, MD Department of Anesthesiology AZ Diest Diest, Belgium (Capítulo 10) TOMÁS CUÑAT, MD, DESA Department of Anesthesiology Hospital Clinic de Barcelona Barcelona, Spain (Capítulo 30) LOTTE CUYX, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 38) OLIVIER DE FRÉ, MD Anesthesiology Department AZ Herentals Herentals, Belgium (Capítulo 2)

GERT-JAN EERDEKENS, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulos 17 e 40) VICTOR FRUTOS, MD Department of Anesthesiology and Pain Clinics Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona, Spain (Capítulo 1) JEFF GADSDEN, MD Department of Anesthesiology Duke University Hospital Durham, North Carolina United States of America (Capítulo 10)

x

COLABORADORES

LEVIN GARIP, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 2)

PETER HULSBOSCH, MD Department of Anesthesiology Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven, Belgium (Capítulo 15)

ADMIR HADZIC, MD, PHD Director, The New York School of Regional Anesthesia New York, United States of America Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulos 3, 4, 10, e 11)

J. DOUGLAS JAFFE, MD Department of Anesthesiology and Pain Management Wake Forest Baptist Medical Center Winston Salem, North Carolina United States of America (Capítulo 33)

RAWAD HAMZI, MD Department of Anesthesia and Pain Management Wake Forest Baptist Medical Center Winston Salem, North Carolina, United States of America (Capítulo 33) TYLER HEIJNEN, MD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulo 18) JELENA HEIRBAUT, MD Department of Anesthesiology UZ Antwerpen Antwerpen, Belgium (Capítulo 4) JORE HENDRIKX, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 31) LOTTE HENDRIX, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 13) DARYL S. HENSHAW, MD Department of Anesthesiology and Pain Management Wake Forest Baptist Medical Center Winston Salem, North Carolina United States of America (Capítulo 36)

LEEN JANSSEN, MD Department of Anesthesiology UZ Antwerpen Antwerpen, Belgium (Capítulo 5) MANOJ K. KARMAKAR, MD Director of Pediatric Anesthesia Chinese University of Hong Kong Prince of Wales Hospital Sha Tin, Hong Kong, China (Capítulo 21) BRAM KEUNEN, MD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulo 15) SAMANTHA KRANSINGH, FCA, FANZCA South Canterbury District Health Board Timaru, New Zealand (Capítulos 5 e 22) QUEENAYDA A. D. KROON, MD Department of Anesthesia and Pain Management University Medical Centre Maastricht Maastricht, The Netherlands (Capítulo 33) ANNELIES LANGENAEKEN, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 29)

COLABORADORES

RAPHAËL LAPRÉ, MD Department of Anesthesiology AZ Rivierenland Reet, Belgium (Capítulo 2)

XAVIER SALA-BLANCH, MD Department of Anesthesiology Hospital Clinic de Barcelona Barcelona, Spain (Capítulos 1 e 23)

ANA LOPEZ, MD, PHD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulos 1, 11, 12, 16, 18, 20, 21, e 32)

AMAR SALTI, MD, EDRA Department of Anesthesia and Pain Medicine Sheikh Khalifa Medical City Abu Dhabi, United Arab Emirates (Capítulo 22 e 27)

SOFIE LOUAGE, MD Department of Anesthesiology AZ Glorieux Ronse, Belgium (Capítulos 27, 28, e 29)

RUBEN SCHREURS, MD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulo 25)

LEANDER MANCEL, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 6)

JEROEN SMET, MD Department of Anesthesiology UZ Gent Gent, Belgium (Capítulo 3)

BEREND MARCUS, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 7)

FILIEP SOETENS, MD Department of Anesthesiology AZ Turnhout Turnhout, Belgium (Capítulos 2 e 9)

EVI MELLEBEEK, MD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulo 24)

SAM VAN BOXSTAEL, MD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulos 24, 25, e 26)

FELIPE MUÑOZ-LEYVA, MD Department of Anesthesia and Pain Management University Health Network, University of Toronto, Toronto Western Hospital Toronto, Ontario, Canada (Capítulos 9 e 37) GWENDOLYNE PEETERS, MD Department of Anesthesiology UZ Gent Gent, Belgium (Capítulo 9)

IMRÉ VAN HERREWEGHE, MD Department of Anesthesiology AZ Turnhout Turnhout, Belgium (Capítulos 2 e 7) ASTRID VAN LANTSCHOOT, MD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulos 34 e 35) KATHLEEN VAN LOON, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 9)

xi

xii

COLABORADORES

JILL VANHAEREN, MSC Research Associate The New York School of Regional Anesthesia New York, United States of America (Capítulo 39)

THIBAUT VANNESTE, MD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulos 13, 14, 23, e 30)

CATHERINE VANDEPITTE, MD, PHD Department of Anesthesiology Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, Belgium (Capítulos 6, 8, 11, 15, 17, 19, e 28)

ROB VERVOORT, MD Department of Anesthesiology UZ Leuven Leuven, Belgium (Capítulo 8)

STEFANIE VANHOENACKER, MD Department of Anesthesiology Sint-Jozefskliniek Izegem Izegem, Belgium (Capítulo 14)

DAQUAN XU Associate Researcher The New York School of Regional Anesthesia New York, United States of America (Capítulo 5)

PREFÁCIO A terceira edição deste clássico livro sobre bloqueios nervosos por ultrassom é lançada durante um período único na história da humanidade. A pandemia de COVID-19 e as ameaças que a doença representa para pacientes e profissionais de saúde mudaram substancialmente a prática perioperatória. Durante a pandemia, a anestesia regional foi estabelecida como método preferencial em relação à anestesia geral sempre que possível. Os bloqueios nervosos preservam a função respiratória e evitam a aerossolização durante a intubação e extubação e, portanto, a transmissão viral para outros pacientes e profissionais de saúde. Como exemplo, o uso de bloqueios nervosos como método preferencial de anestesia cirúrgica durante a pandemia permitiu que muitas cirurgias de membros fossem realizadas com menor exposição aos profissionais de saúde e menos sobrecarga nas unidades de recuperação pós-anestésica (SRPA) e utilização de leitos hospitalares. Com anestesia regional, os pacientes podem deixar as instalações de cuidados pós-operatórios agudos mais rapidamente e evitar a admissão nos leitos de internação limitados. Em nosso centro, o uso de anestesia regional e bloqueios nervosos como principal escolha anestésica permitiu cirurgia ortopédica eletiva em muitos pacientes.

O uso de anestesia local regional guiada por ultrassom (ARL) aumentou exponencialmente nos últimos anos. As técnicas tradicionais foram refinadas e uma série de novas abordagens foi concebida para melhor se adequar à prática clínica em evolução. Os bloqueios nervosos são um componente essencial da analgesia multimodal nos protocolos de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS). Seu uso potencializa a analgesia e reduz ou elimina o uso de opioides no pós-operatório. Algumas técnicas tradicionais de bloqueio nervoso foram substituídas por técnicas mais seletivas para minimizar o bloqueio motor e facilitar a reabilitação e recuperação precoces. Novas técnicas de plano fascial guiadas por ultrassom, bloqueios de nervos distais e injeções periarticulares seletivas também estão sendo cada vez mais usados para obter um melhor equilíbrio entre eficácia, simplicidade, segurança e razão de bloqueio sensoriomotor.

Esta terceira edição do livro-texto da NYSORA é substancialmente atualizada e revisada para incluir os muitos novos desenvolvimentos em anestesia regional e tendências na prática clínica. Apresenta artes inteiramente novas, novas imagens clínicas e novas técnicas de plano fascial e infiltração. Ao todo, cerca de 500 novos algoritmos, ilustrações, imagens de ultrassom, fotografias clínicas e auxílios cognitivos foram incluídos para facilitar o aprendizado. Além dos anestesiologistas, as descrições de técnicas altamente didáticas e organizadas, bem como os princípios de anatomia funcional serão valiosos para todos os anestesiologistas, especialistas em dores aguda e crônica, para dor intervencionista, Medicina Musculoesquelética e médicos de emergência.

As imagens Reverse Ultrasound Anatomy™ (RUA) da NYSORA apresentam anatomia funcional ou técnicas de bloqueio com instruções claras sobre os princípios e objetivos de cada técnica. Esses auxílios cognitivos envolveram inúmeras horas de trabalho e colaboração entre as equipes criativas e editoriais do NYSORA para desenvolver materiais criativos e altamente didáticos que facilitam a compreensão da anatomia, planos fasciais e princípios de bloqueio nervoso. A RUA ajuda os alunos a memorizar os padrões de sonoanatomia, o que é essencial para imagens de ultrassom. O conhecimento dos padrões de sonoanatomia aumenta substancialmente a proficiência do ultrassom e a retenção de habilidades. Sempre que aplicável, são apresentadas imagens clínicas da posição do paciente, posicionamento do transdutor de ultrassom e detalhes anatômicos. A literatura relevante recente foi adicionada à “Leitura Sugerida” para leitores que gostam de explorar as fontes originais das informações apresentadas.

Escolhemos essa abordagem em um esforço para fornecer as informações mais práticas e pragmáticas, e aliviar o conteúdo de citações de literatura em massa.

Os leitores devem ser avisados de ​​ que este livro não pretende ser uma lista enciclopédica de todas as técnicas e suas variações. Em vez disso, nosso livro didático deve ser visto como um compêndio de conhecimento bem estabelecido, organizado didaticamente para o aprendizado e a transferência de conhecimento para

xiv

PREFÁCIO

estudantes de Anestesiologia. Com esta abordagem, o livro didático visa ajudar a padronizar e implementar técnicas bem estabelecidas, indicações, farmacologia, monitoramento e documentação de bloqueios nervosos. Em vez de sobrecarregar o leitor com técnicas experimentais de bloqueio com benefícios clínicos não comprovados, pretendemos incluir as técnicas de bloqueio nervoso, fascial e infiltração mais clinicamente úteis com eficácia e aplicabilidade clínica comprovadas. Informações sobre manejo perioperatório e tratamento de toxicidade anestésica local também foram adicionadas e/ou totalmente revisadas. Como os

pacientes geralmente apresentam um histórico vago de alergia a anestésicos locais, a nova edição também apresenta algoritmos altamente práticos para facilitar a tomada de decisões e o manejo da alergia a anestésicos locais. Estamos confiantes de que este livro continuará a ser um dos principais recursos sobre bloqueios de nervos periféricos nas práticas médicas em todo o mundo.

Atenciosamente, Drs Hadzic, Lopez, Balocco e Vandepitte

AGRADECIMENTOS Este livro não seria possível sem as pessoas extraordinárias que contribuíram com seu tempo, talento e compromisso eterno para criar uma obra-prima educacional. Muito obrigado às Dras. Ana Lopez (editora sênior), Angela Lucia Balocco e Catherine Vandepitte, as editoras da terceira edição. Sua combinação de compromisso, conhecimento, pesquisa e experiência clínica é aparente em cada página deste livro.

Muito obrigado à liderança da Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL; Genk, Bélgica) por seu apoio e por facilitar uma plataforma criativa no ambiente clínico do hospital. Em particular, muito obrigado à diretora médica, Dra. Griet Vander Velpen, e à gerente “pode resolver tudo”, Chantal Desticker. Sem o seu apoio, este livro e a criação do nosso centro de excelência em anestesia regional na ZOL não seria possível. Obrigado à liderança do departamento, especialmente Rene Heylen, Jan Van Zundert e Pieter De Vooght; sua visão levou à criação de um dos melhores centros de anestesia regional no coração da Europa. Obrigado à nossa equipe de anestesia regional e enfermeiras do bloco Birgit Lohmar, Joelle Caretta, Ine Vanweert, Kristell Broux, Ilse Cardinaels, Sydney Herfs, Elke Janssen, Hüda Erdem, Mohamed Rafiq, Danny Baens e todas as enfermeiras operacionais do Bloco N na unidade de cirurgia ortopédica.

Muito obrigado a todos os principais colegas em anestesia regional. Esses médicos jovens e brilhantes contribuem com imenso valor para nossa missão de ensino e continuam a missão de embaixadores nacionais da anestesia regional após a formatura. Muita gratidão aos nossos residentes de Anestesia, que alternam através de nosso serviço de suas universidades-mãe: Leuven (KUL), Gent, Antuérpia e outras.

O nosso departamento de Cirurgia Ortopédica é, sem dúvida, um dos melhores da Europa. Composto por ultra-alta empreendedores; médicos de equipes nacionais, olímpicas e profissionais de futebol; inovadores; e,

acima de tudo, cirurgiões incrivelmente habilidosos e apaixonados. Foi um prazer absoluto construir o serviço de Anestesia Ortopédica com você. Uma breve olhada no site do departamento de Cirurgia Ortopédica da ZOL é suficiente para ter uma noção de que NYSORA-EUROPE na ZOL é ladeada por verdadeiros gigantes da cirurgia ortopédica (https://www.zol.be/raadplegingen/ orthopedie).

Obrigado à equipe internacional da NYSORA: Pat Pokorny (Reino Unido), Kusum Dubey (Nova Delhi), Katherine Hughey-Kubena (EUA), Elvira Karovic, Medina Brajkovic, Ismar Ruznjic (B&H), Nenad Markovic (SER), Jill Vanhaeren, e Greet van Meir (BE). Esta é uma equipe incrível de empreendedores da NYSORA. Obrigado ao ilustrador do NYSORA, Ismar Ruznjic, pelo novo estilo de ilustrações e obras de arte desta edição. Ismar cresceu com a NYSORA para se tornar um dos melhores ilustradores de Anatomia do mundo.

Um muito obrigado ao nosso designer e maestro 3D, Nenad Markovic, um perfeccionista supremo, cujo olhar tem sido construtivamente crítico para muitos aspectos artísticos e estilísticos deste livro e para o conteúdo do NYSORA em geral.

Finalmente, um enorme obrigado a todos os colaboradores desta obra, pois foram muitos. Tal volume, repleto de tantas informações anatômicas, pode sempre conter erros ocultos. Contamos com nossos colaboradores estelares para detectá-los e corrigi-los sempre que possível. No entanto, se os leitores encontrarem algum que tenhamos perdido e precise de correção, por favor, encaminhe-o para info@nysora.com. Garantimos melhorá-los e agradecemos imensa e antecipadamente os seus comentários.

Muito obrigado a todos, Editores

SEÇÃO

1

Fundamentos Capítulo 1

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

3

Capítulo 2

Anestésicos Locais: Farmacologia Clínica e Seleção

33

Capítulo 3

Equipamentos para Bloqueios de Nervos Periféricos

47

Capítulo 4

Estimulação Elétrica Nervosa

57

Capítulo 5

Otimização da Imagem de Ultrassom

67

Capítulo 6

Monitoramento e Documentação na Anestesia Regional 75

Capítulo 7

Indicações dos Bloqueios de Nervos Periféricos

89

Capítulo 8

Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos

101

Capítulo 9

Toxicidade Sistêmica do Anestésico Local e Alergia aos Anestésicos Locais

107

Capítulo 10 Complicações Neurológicas dos Bloqueios de Nervos Periféricos

117

Capítulo 11 Preparação para Anestesia Regional e Manejo Perioperatório

123

O conhecimento da anatomia é essencial para a prática de anestesia regional e para os procedimentos de anestesia regional guiada por ultrassom. Este capítulo fornece uma visão geral concisa da anatomia funcional, que é essencial e necessária para a implementação das técnicas de anestesia tradicional e anestesia regional guiada por ultrassom. A Figura 1–1 demonstra os planos e as direções anatômicas utilizadas como uma abordagem convencional ao longo do livro.

Anatomia dos Nervos Periféricos O neurônio é a unidade funcional básica responsável pela condução nervosa. Os neurônios são as células mais longas do corpo, muitas vezes com até 1 m de comprimento. A maioria dos neurônios tem uma capacidade limitada de reparação após lesão. Avanços na compreensão da neurobiologia da regeneração nervosa e avanços experimentais na biotecnologia

podem eventualmente resultar no desenvolvimento de estratégias para promover o crescimento axonal e reduzir a morte neuronal.

Um neurônio típico consiste em um corpo celular (soma) com um grande núcleo. O corpo celular está conectado a vários processos de ramificação, denominados dendritos, e um único axônio (Figura 1–2). Os dendritos recebem as mensagens aferentes (entrada), enquanto os axônios únicos por neurônio conduzem as mensagens eferentes (saída). Nos nervos periféricos, os axônios são longos e finos; sendo frequentemente referidos como fibras nervosas.

 Tecido Conjuntivo

O nervo periférico é composto por três tipos de fibras: (1) nervos somatossensoriais ou aferentes, (2) nervos motores ou eferentes e (3) nervos autônomos. Em um nervo periférico

r Posterio Craniano

Anterior

Lateral Lateral

Distal

Proximal

Medial

Caudal

1

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Plano Sagital Mediano Plano Transverso ou Axial Plano Coronal Plano Sagital Paramediano

FIGURA 1–1. Planos e direções convencionais do corpo. Vermelho, sagital; laranja, paramediano sagital; verde, transversal; e roxo, coronal ou axial.

3

4

Seção 1

Fundamentos

Corpo celular (soma) Nucléolo Núcleo Dendritos

Axônio Nódulo de Ranvier Bainha de mielina Terminal axônico

FIGURA 1–2. Composição do neurônio.

(Figura 1–3), axônios individuais são envoltos em um tecido conjuntivo frouxo e delicado, o endoneuro. Grupos de axônios estão dispostos dentro de um feixe (fascículo nervoso) cercado pelo perineuro. Este confere resistência mecânica ao nervo periférico e funciona como uma barreira de difusão ao fascículo, isolando o espaço endoneural e preservando o meio iônico do axônio. Em cada ponto de ramificação, o perineuro se divide com o fascículo. Os fascículos, por sua vez, estão embebidos no tecido conjuntivo frouxo denominado epineuro interfascicular, que contém tecido adiposo, fibroblastos, mastócitos, vasos sanguíneos e linfáticos. A camada externa que envolve o nervo é o epineuro, um tecido colagenoso mais denso que protege o nervo. O paraneuro é constituído por tecido conjuntivo frouxo que mantém uma relação estável entre estruturas adjacentes, as quais preenchem o espaço entre elas,

como os feixes neurovasculares dos septos intermusculares.

Este tecido contribui para a mobilidade funcional dos nervos durante a articulação e o movimento muscular. É importante notar que os feixes fasciculares não são contínuos ao longo do nervo periférico, mas se dividem e realizam anastomoses entre si com a mesma frequência de alguns milímetros (Figura 1–4). Esse arranjo dos nervos periféricos ajuda a explicar por que as injeções intraneurais, que perturbam essa organização, podem resultar em consequências desastrosas em oposição a secções de nervos com agulhas limpas, que cicatrizam mais facilmente. Nas proximidades das articulações, os fascículos são mais finos, mais numerosos e provavelmente cercados por uma maior quantidade de tecido conjuntivo, o que reduz a vulnerabilidade dos fascículos à pressão e ao alongamento causado pelo movimento.

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Capítulo 1

Vasos sanguíneos Axônio

Perineuro

Célula de Schwann Endoneuro

Epineuro epifascicular

Mesoneuro Nervo espinhal Gânglio da raiz dorsal Raiz ventral

FIGURA 1–3. Organização do nervo periférico.

Os nervos periféricos recebem suprimento sanguíneo dos vasos adjacentes que correm ao longo de seu curso. Existem dois sistemas vasculares interconectados independentes. O sistema vascular extrínseco consiste em artérias, arteríolas e veias que estão localizadas no epineuro. O sistema vascular intrínseco

compreende um grupo de capilares longitudinais que correm dentro dos fascículos e do endoneuro. A lesão neuronal após bloqueio nervoso pode ser devida, pelo menos em parte, à pressão ou ao estiramento dentro das bainhas de tecido conjuntivo e à consequente interferência no suprimento vascular dos nervos.

5

6

Seção 1

Fundamentos

Fascículos Conexão interfascicular dos axônios Artéria

FIGURA 1–4. Diagrama do arranjo fascicular em um nervo periférico.

entre o Sistema  Comunicação Nervoso Central e os Sistemas Nervosos Periféricos

O sistema nervoso central (CNS) se comunica com o corpo por meio dos nervos espinhais, que possuem componentes sensoriais e motores (Figura 1–5). As fibras sensoriais originam-se

dos neurônios nos gânglios da raiz dorsal e entram na face dorsolateral da medula espinhal para formar a raiz dorsal.

As fibras motoras surgem de neurônios no corno ventral da medula espinhal e atravessam a face ventrolateral da medula espinhal para formar a raiz ventral. As raízes dorsais e ventrais convergem no forame intervertebral para formar os nervos espinhais, que então se dividem em ramos dorsais e ventrais.

Os ramos dorsais inervam os músculos, ossos, as articulações

Eretor da espinha Espaço epidural Ramo dorsal Raiz dorsal Ramo ventral (nervo intercostal) Raiz ventral Nervo espinhal Gânglio sensorial espinal (raiz dorsal) Ramos comunicantes brancos e cinzentos Pulmões Gânglio simpático Corpo da vértebra

FIGURA 1–5. Corte transversal esquemático da vértebra torácica mostrando a coluna e a origem dos nervos espinais.

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Capítulo 1

Raiz dorsal (raiz sensorial) Raiz ventral (raiz motora)

Gânglio espinhal

Ramo meníngeo Nervo espinhal

Ramo dorsal (posterior) com o ramo medial e ramo lateral

Ramo comunicante

Ramo ventral Gânglio simpático

FIGURA 1–6. Anatomia de um nervo intercostal espinhal típico.

e a pele das costas ao longo da linha mediana posterior. Os ramos ventrais inervam os músculos, ossos, as articulações e a pele da face anterolateral do pescoço, tórax, abdome, da pelve e das extremidades (Figura 1–6).

 Nervos Espinhais

Existem 31 pares de nervos espinhais: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Os nervos espinhais atravessam a coluna vertebral nos forames intervertebrais (Figura 1–7). O primeiro nervo cervical (C1) passa superiormente à vértebra C1 (atlas). O segundo nervo cervical (C2) passa entre as vértebras C1 (atlas) e C2 (áxis). Esse padrão continua descendente pela coluna cervical; porém, como não há vértebra C8, o nervo em C8 passa entre as vértebras C7 e T1.

Na região torácica, o nervo T1 passa entre as vértebras T1 e T2. Esse padrão continua em direção descendente pelo restante da coluna. O arco vertebral da quinta vértebra sacral e primeira vértebra coccígea é rudimentar. Por causa disso, o canal vertebral abre-se inferiormente no hiato sacral, onde passam o quinto nervo sacral e o primeiro nervo coccígeo. As raízes dos nervos espinhais devem descer através do canal vertebral antes de sair da coluna vertebral, através do forame intervertebral apropriado, visto que a extremidade inferior da medula espinal (cone medular) está localizada no nível vertebral L1–L2 em adultos. Coletivamente, essas raízes são denominadas cauda equina.

Fora da coluna vertebral, ramos ventrais dos níveis espinhais cervicais e lombossacrais coalescem para formar redes intrincadas chamadas plexos, a partir dos quais os nervos se estendem para o pescoço, os braços e as pernas.

7

8

Fundamentos

Seção 1

 Paredes Torácica e Abdominal Cervical

Torácico

Parede Torácica

1 C1 2 C2 3 C3 4 C4 5 C5 6 C6 7 C7 8 T1 T2 1 T3 2 T4 3 T5 4 T6 5 T7 6 T8 7 T9 8 9 T10 10 T11 11 12 T12

Os nervos intercostais originam-se dos ramos ventrais dos primeiros 11 nervos espinhais torácicos (T1–T11). Cada nervo intercostal torna-se parte do feixe neurovascular da costela e fornece inervações sensoriais e motoras (Figura 1–9).

Com exceção do primeiro, cada nervo intercostal emite um ramo cutâneo lateral que perfura o músculo sobrejacente próximo à linha axilar média. Este nervo cutâneo se divide em ramos anterior e posterior, que suprem a pele adjacente.

Os nervos intercostais do segundo ao sexto espaço alcançam a parede torácica anterior e perfuram a fáscia superficial próxima à borda lateral do esterno e se dividem em ramos cutâneos medial e lateral.

A maioria das fibras do ramo anterior do primeiro nervo espinhal torácico une-se ao plexo braquial para distribuição ao membro superior. O primeiro nervo intercostal pequeno é o ramo lateral e supre apenas os músculos do espaço intercostal, não a pele sobreposta. Em contraste, os cinco nervos intercostais inferiores abandonam o espaço intercostal na margem costal para suprir os músculos e a pele da parede abdominal.

L1

1 L2

2

Lombar

L3

3 L4 4

L5 S1

5

S2

Sacral Coccígeo

1 2 3 4 5

S3 S4 S5

FIGURA 1–7. Nervos espinhais.

Miótomos e  Dermátomos, Osteótomos Um dermátomo é a área da pele suprida pela raiz dorsal (sensorial) de um nervo espinhal específico (Figura 1–8). No tronco, cada segmento é disposto horizontalmente, exceto C1, que não tem um componente sensorial. Os dermátomos dos membros do quinto nervo cervical ao primeiro nervo torácico (C5–T1) e da terceira vértebra lombar até a segunda vértebra sacral (L3–S2) se estendem como uma série de bandas da linha mediana do tronco posteriormente para os membros.

Vale ressaltar que existe uma considerável sobreposição entre dermátomos adjacentes.

Um miótomo é a inervação segmentar do músculo esquelético por uma raiz ventral de um nervo espinhal específico (Figura 1–8). Um osteótomo é a área do osso suprida pela raiz sensorial do nervo espinhal específico.

A distribuição de dermátomos, miótomos e osteótomos não segue o mesmo padrão em algumas áreas, onde diferentes nervos suprem a inervação de estruturas profundas e superficiais (Figura 1–8). Independentemente disso, o conhecimento de sua distribuição é relevante para a aplicação da anestesia regional como um guia para decidir quais técnicas de bloqueio são apropriadas para fornecer analgesia e anestesia adequadas para procedimentos cirúrgicos específicos.

Parede Abdominal Anterior Os seis nervos torácicos inferiores e o primeiro nervo lombar inervam a pele, os músculos e o peritônio parietal da parede abdominal anterior. Na margem costal, o sétimo ao décimo primeiro nervos torácicos (T7–T11) deixam seus espaços intercostais e entram na parede abdominal em um plano fascial entre os músculos transverso do abdome e oblíquo interno.

O sétimo e oitavo nervos intercostais inclinam-se em direção ascendente, seguindo o contorno da margem costal, o nono corre horizontalmente, enquanto o décimo e o décimo primeiro nervos apresentam uma trajetória descendente. Anteriormente, os nervos perfuram o músculo reto do abdome e a camada anterior da bainha do reto para emergir como ramos cutâneos anteriores que suprem a pele sobrejacente (Figura 1–9).

O nervo subcostal (T12) segue a linha da décima segunda costela através da parede abdominal posterior. Continua em torno do flanco e termina de forma semelhante aos nervos intercostais inferiores. O sétimo ao décimo segundo nervos torácicos (T7–T12) emitem os nervos cutâneos laterais, que se dividem em ramos anterior e posterior. Os ramos anteriores suprem a pele até a borda lateral do reto do abdome. Os ramos posteriores suprem a pele que recobre o latíssimo do dorso. O ramo cutâneo lateral do nervo subcostal é distribuído para a pele na lateral da nádega.

Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal, ambos os ramos de L1, suprem a parte inferior da parede abdominal. O nervo ílio-hipogástrico corre acima da crista ilíaca e se divide em dois ramos terminais. O ramo cutâneo lateral supre a lateral da nádega; o ramo cutâneo anterior supre a região suprapúbica.

O nervo ilioinguinal deixa o plano intermuscular ao perfurar o músculo oblíquo interno acima da crista ilíaca. Continua entre os dois músculos oblíquos para entrar no canal inguinal através do cordão espermático. Ao emergir do anel

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Cabeça e pescoço Nervo oftálmico (I) Nervo mandibular (III) Nervo maxilar (II) Nervos supraclaviculares

Extremidade superior Nervo axilar Nervo cutâneo braquial medial Nervo radial Nervo musculocutâneo Nervo cutâneo antebraquial medial Nervo mediano Nervo ulnar

Tórax e abdome Nervos peitorais Ramo cutâneo lateral Ramo cutâneo anterior Nervo torácico longo Nervo ílio-hipogástrico Nervo ilioinguinal

Capítulo 1

Extremidade inferior Nervo ilioinguinal Nervo genitofemoral Nervo cutâneo femoral lateral Nervo obturador Nervo femoral Nervo fibular superficial Nervo fibular profundo Nervo tibial Nervo safeno

A

Cabeça e pescoço Nervo oftálmico (I) Nervo mandibular (III) Nervo maxilar (II) Nervos supraclaviculares

Extremidade superior Nervo axilar Nervo cutâneo braquial medial Nervo radial Nervo musculocutâneo Nervo cutâneo antebraquial medial Nervo mediano Nervo ulnar

Tórax e abdome Nervos peitorais Ramo cutâneo lateral Ramo cutâneo anterior Nervo torácico longo Nervo ílio-hipogástrico Nervo ilioinguinal

Extremidade inferior Nervo ilioinguinal Nervo genitofemoral Nervo cutâneo femoral lateral Nervo obturador Nervo femoral Nervo fibular superficial Nervo fibular profundo Nervo tibial Nervo safeno

B

FIGURA 1–8. Distribuição dos dermátomos, miótomos e osteótomos: (A) vista anterior e (B) vista posterior.

9

10

Fundamentos

Seção 1

Raiz dorsal (raiz sensorial) Ramo ventral (raiz motora)

Gânglio espinhal Ramo meníngeo Nervo espinhal Ramo dorsal (posterior) com o ramo medial e o ramo lateral

Gânglio simpático Ramo cutâneo lateral Ramo cutâneo ventral

Ramo comunicante Ramo ventral

FIGURA 1–9. Trajeto e distribuição de um nervo intercostal.

inguinal superficial, fornece ramos cutâneos para a pele no lado medial da raiz da coxa, na parte proximal do pênis, bem como na porção frontal do escroto em homens e para o monte do púbis e a parte anterior do lábio maior em mulheres.

Suprimento Nervoso para o Peritônio Os nervos torácicos inferiores e o primeiro lombar inervam o peritônio parietal da parede abdominal. Os nervos torácicos inferiores também inervam o peritônio que cobre a periferia do diafragma. A inflamação do peritônio causa dor na parede torácica inferior e abdominal. Por outro lado, o peritônio na

parte central do diafragma recebe ramos sensoriais dos nervos frênicos (C3, C4 e C5) e a irritação nessa área pode produzir dor na região do ombro (o quarto dermátomo cervical).

 Plexos Nervosos

Os ramos ventrais dos nervos da espinha cervical, lombar e sacral formam uma rede neural conhecida como plexos. As fibras nervosas desses segmentos espinhais se distribuem em diferentes nervos terminais. Os quatro principais plexos nervosos são o plexo cervical, braquial, lombar e sacral.

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Capítulo 1

Nervo hipoglosso C1

Nervo occipital menor Nervos para os músculos reto anterior e lateral da cabeça e longo da cabeça e do pescoço

C2

C3

Nervo auricular maior C4

Músculo trapézio

C5

Nervo cervical transverso Músculo esternotireóideo Alça cervical Nervo frênico Nervos supraclaviculares (medial, intermediário e lateral)

Músculo omo-hióideo

FIGURA 1–10. Organização do plexo cervical das raízes aos nervos terminais.

Plexo Cervical O plexo cervical origina-se dos ramos ventrais de C1 a C5, que formam três alças (Figura 1–10). Os ramos motores profundos originados dessas alças inervam os músculos infra-hióideo e escaleno. As fibras de C3 a C5 formam o nervo frênico, que desce na superfície anterior do músculo escaleno anterior, passa pela abertura torácica superior e desce nas paredes do

mediastino para inervar o diafragma (nervo frênico). Portanto, o plexo cervical tem um papel relevante na manutenção da função respiratória. Ramos superficiais do plexo cervical passam ao redor da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo e fornecem inervação sensorial para a pele do couro cabeludo lateral, pescoço, clavícula, ombro e tórax superior (Figura 1–11). A Tabela 1-1 descreve a origem e a inervação de cada nervo do plexo cervical.

11

12

Fundamentos

Seção 1

Veia jugular externa Nervo auricular maior Nervo cervical transverso Músculo esternocleidomastóideo Nervo occipital menor Músculo escaleno médio Ponto do plexo cervical superficial (ponto de Erb) Nervo supraclavicular anterior Nervo acessório (XI)

Nervo supraclavicular médio Nervo supraclavicular lateral Clavícula

FIGURA 1–11. Dissecção dos ramos superficiais do plexo cervical.

Tabela 1-1.

Organização e Distribuição do Plexo Cervical

NERVOS

SEGMENTOS ESPINHAIS

DISTRIBUIÇÃO

Alça cervical (ramos superior e inferior)

C1–C3

Cinco dos músculos laríngeos extrínsecos (esternotireóideo, esterno-hióideo, omo-hióideo, genio-hióideo e tireo-hióideo) por meio do XII nervo craniano

Nervos occipital menor, cervical transverso, supraclavicular e auricular maior

C2–C4

Pele da porção superior do tórax, ombro, pescoço e orelha

Nervo frênico

C3–C5

Diafragma

Nervos cervicais

C1–C5

Levantador da escápula, músculos escalenos, músculos esternocleidomastóideos e músculos trapézios (com o XI nervo craniano)

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Capítulo 1

N. escapular dorsal Para o músculo longo e escaleno Para o nervo frênico Para o subclávio

C5

Tronco superior Tronco médio Tronco inferior N. supraescapular Para o m. longo e escaleno N. peitoral lateral Alça peitoral Medula lateral

C6

Medula posterior

C7

N. peitoral medial N. subescapular superior N. toracodorsal

C8

N. subescapular inferior

T1

N. musculocutâneo N. axilar N. radial N. mediano

N. cutâneo braquial N. cutâneo antebraquial N. ulnar

FIGURA 1–12. Organização do plexo braquial das raízes até os nervos terminais.

Plexo Braquial Os ramos ventrais dos nervos espinhais C5–T1 formam o plexo braquial, que inerva ossos, articulações, músculos e a pele da extremidade superior e do cíngulo escapular. Entre os músculos escaleno anterior e médio, as raízes convergem para formar os troncos superior (C5–C6), médio (C7) e inferior (C8–T1)

(Figura 1–12). Ao nível da clavícula, cada tronco emite uma divisão anterior e uma posterior. Essas divisões reorganizam suas fibras para formar os cordões laterais, mediais e posteriores, que, por sua vez, emitem os nervos periféricos para a extremidade superior (Figura 1–13). A Tabela 1-2 descreve a origem e a inervação de cada nervo do plexo braquial.

13

14

Fundamentos

Seção 1

Músculo deltoide Veia jugular interna Nervos acessório e frênico Artéria carótida comum Músculo esterno-hióideo Plexo braquial (troncos) Nervo supraescapular Músculo esternocleidomastóideo Artéria e veia subclávia Nervo axilar Nervo musculocutâneo Nervo mediano Nervo e artéria toracodorsal Nervo intercostobraquial Nervo ulnar Artéria e veia axilar

FIGURA 1-13. Dissecção do plexo braquial das raízes no pescoço até a fossa axilar.

Tabela 1-2.

Anatomia dos Plexos Braquiais C5–T1

NERVO (RAMO TERMINAL)

NERVOS ESPINHAIS

Torácico longo

C5–C7

Serrátil anterior Flexão anterior do braço e contração do serrátil anterior

Dorsal da escápula

C5

Músculos levantadores da escápula, romboides

Nervos para a subclávia

C4–C6

TRONCO

MEDULA

MIÓTOMOS MÚSCULOS

Superior

Subclávio

ESCLERÓTOMOS

DERMÁTOMOS

RESPOSTA MOTORA

Elevação da escápula

Articulação esternoclavicular (Continua.)

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Tabela 1-2.

(Cont.) Anatomia dos Plexos Braquiais C5–T1

NERVO (RAMO TERMINAL)

NERVOS ESPINHAIS

TRONCO

Supraescapular

C5–C6

Superior

Subescapular (superior e inferior)

C5–C6

Superior

Toracodorsal

C6–C8

Axilar

MEDULA

MIÓTOMOS

ESCLERÓTOMOS

Capítulo 1

DERMÁTOMOS

MÚSCULOS

RESPOSTA MOTORA

Supraespinal, infraespinal

Abdução e rotação lateral do ombro

Articulações glenoumeral e acromioclavicular, bursa subacromial

Posterior

Subescapular, redondo maior

Adução e rotação medial do ombro

Superfície profunda da escápula

Superior, médio, inferior

Posterior

Latíssimo do dorso

Extensão, adução e rotação medial do ombro

C5–C6

Superior

Posterior

Deltoide, redondo menor

Abdução e rotação lateral do ombro

Articulações glenoumeral anterior e acromioclavicular

Porção anterior e posterior do ombro

Radial

C5–T1

Superior, médio, inferior

Posterior

Tríceps, ancôneo, braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo, supinador, extensor comum dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor ulnar do carpo, extensor do indicador, extensor longo e curto do polegar, abdutor do polegar

Extensão do cotovelo, punho e dedos, supinação do antebraço, abdução do punho e polegar

1º/3º úmero superior, articulação do cotovelo, rádio, ulna, carpo, 1º-3º metacarpo e falanges

Porção posterior do braço e antebraço, face dorsal da mão (1º–4º dedos)

Peitoral lateral

C5–C7

Superior, médio

Lateral

Peitoral menor, peitoral maior

Articulações glenoumeral e acromioclavicular

Musculocutâneo

C5–C6

Superior

Lateral

Coracobraquial, Flexão do bíceps braquial, cotovelo e supinação do braquial antebraço

Articulações do úmero, cotovelo e radioulnar proximal

Borda lateral do antebraço

(Continua.)

15

16

Fundamentos

Seção 1

Tabela 1-2.

(Cont.) Anatomia dos Plexos Braquiais C5–T1

NERVO (RAMO TERMINAL)

NERVOS ESPINHAIS

TRONCO

Mediano

C6–T1

Superior, médio, inferior

Peitoral medial

C8–T1

Cutâneo braquial medial

MEDULA

MIÓTOMOS

ESCLERÓTOMOS

DERMÁTOMOS

Articulação do cotovelo (anterior), rádio, ulna, 1º–4º metacarpos e falanges

Face palmar da mão (1º–4º dedos) e face dorsal da metade distal do 2º–4 dedos

MÚSCULOS

RESPOSTA MOTORA

Lateral, medial

Cotovelo: Pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo Antebraço: Flexor superficial profundo dos dedos, flexor longo do polegar, pronador quadrado Mão: Músculos tenares, 1º–2º músculos lumbricais

Flexão do punho e 2º–3º dedos, pronação do antebraço

Inferior

Medial

Peitoral menor, peitoral maior

T1

Inferior

Medial

Face medial do braço

Cutâneo antebraquial medial

C8–T1

Inferior

Medial

Face medial do antebraço

Ulnar

C8–T1

Médio

Medial

Flexor ulnar do carpo, flexor profundo dos dedos e interósseo (4º–5º dedos), músculos da eminência hipotenar, adutor do polegar, flexor curto do polegar

Clavícula

Flexão do punho e 4º–5º dedos, adução do polegar

Articulação do cotovelo, ulna e face medial do punho, mão e 4º–5º dedos

Face medial da mão, 4º–5º dedos

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Capítulo 1

A partir do 12º torácico 1º lombar

Nervo ílio-hipogástrico

2º lombar

Nervo ilioinguinal Nervo genitofemoral Nervo cutâneo femoral lateral

3º lombar

Para o psoas e nervo ilíaco 4º lombar

5º lombar Nervo femoral Nervo obturador acessório Nervo obturador Nervo do tronco lombossacral

FIGURA 1–14. Organização do plexo lombar das raízes até os nervos terminais.

Plexo Lombar Os ramos ventrais dos nervos espinais L1–L4 formam o plexo lombar e se separam em divisões anterior e posterior que coalescem para formar os nervos terminais (Figura 1–14). O plexo lombar inerva a pele, os músculos, o revestimento peritoneal da parede abdominal inferior e a face anteromedial

das extremidades inferiores. O plexo corre caudalmente na parede abdominal posterior entre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Os principais ramos do plexo lombar são os nervos ílio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, obturador e femoral (Figura 1–15 e Figura 1–16). A Tabela 1–3 descreve a origem e a inervação de cada nervo do plexo lombar.

17

18

Seção 1

Fundamentos

Veia cava inferior e aorta abdominal Tronco celíaco e artéria mesentérica superior Diafragma

Nervo subcostal (T12) Nervo ilioinguinal Nervo ílio-hipogástrico

Crista ilíaca Músculo ilíaco Nervo obturador Nervo cutâneo femoral lateral Tronco lombossacral Nervo femoral S1 S2 Ramo femoral do nervo genitofemoral Veia epigástrica inferior Veia e artéria ilíaca Músculo reto do abdome

FIGURA 1–15. Dissecção do plexo lombar na cavidade pélvica.

Nervo cutâneo femoral lateral Ligamento inguinal Músculo iliopsoas Nervo femoral Tensor da fáscia lata Músculo sartório Músculo pectíneo Artéria femoral Veia femoral Músculo adutor longo Veia safena maior Músculo grácil

FIGURA 1–16. Dissecção do nervo femoral abaixo do ligamento inguinal.

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Tabela 1-3.

Anatomia do Plexo Lombar L1–L4

NERVO (RAMO TERMINAL)

NERVOS ESPINHAIS

Ílio-hipogástrico

MIÓTOMOS

ESCLERÓTOMOS

Capítulo 1

DERMÁTOMOS

MÚSCULOS

RESPOSTA MOTORA

T12–L1

Músculos abdominais (oblíquos externo e interno, transverso do abdome)

Contração da parede abdominal (área inguinal)

Pele sobre o abdome inferior e nádegas

Ilioinguinal

L1

Oblíquo interno

Contração da parede abdominal (área inguinal)

Pele sobre a parte superior, medial da coxa e porções da genitália externa

Genitofemoral

L1–L2

Cremaster

Eleva o escroto

Superfície anteromedial da coxa e porções sobre a genitália

Cutâneo femoral lateral

L2–L3

Femoral (ramos anteriores/ superficiais): cutâneo anterolateral, cutâneo anteromedial

L2–L4

Sartório, pectíneo

Flexão, adução e rotação externa do quadril

Femoral (ramo posterior): safeno, nervos para o quadríceps

L2–L4

Quadríceps

Extensão do joelho, patelar

Ílio, face anterior e lateral do fêmur, face articular superior da tíbia; articulações do quadril e joelho

Superfície anterior da coxa, superfície medial da perna e pé

Obturador

L2–L4

Adutores da coxa (adutores magno, curto e longo); grácil, obturador externo

Adução da coxa, rotação externa do quadril

Ísquio, púbis, face medial do fêmur; articulações do quadril e joelho

Superfície medial da coxa

Face anterolateral da coxa

Plexo Sacral Os ramos ventrais dos nervos espinais L4–L5 e S1–S4 formam o plexo sacral, que inerva as nádegas, o períneo, a face posterior da coxa e toda a perna abaixo do joelho, exceto o território sensorial do nervo safeno (Figura 1–17). O nervo principal é o nervo ciático, que deixa a pelve através do forame isquiático maior e caminha entre o trocanter maior e a tuberosidade

Face anteromedial da coxa

isquiática na área glútea (Figura 1–18). Na porção proximal da coxa, o nervo encontra-se atrás do trocanter menor do fêmur e é coberto superficialmente pela cabeça longa do músculo bíceps femoral. Os dois componentes do nervo ciático divergem em dois nervos reconhecíveis à medida que se aproxima da fossa poplítea: os nervos fibulares comuns e os tibiais. A Tabela 1–4 descreve a origem e a inervação de cada nervo do plexo sacral.

19

20

Seção 1

Fundamentos

L4

L5

S1

S2 Glúteo superior Ramos viscerais Nervo glúteo inferior

S3

Nervo fibular comum

S4

Nervo ciático: - Nervo até o piriforme - Nervo tibial

S5 Coccígeo

Para o quadrado femoral (e gêmeo inferior) Para o obturador interno (e gêmeo superior)

Para o levantador do ânus e coccígeo Nervo pudendo Nervo cutâneo femoral posterior Nervo cutâneo perfurante

FIGURA 1–17. Organização do plexo sacral das raízes até os nervos terminais.

das Principais  Inervação Articulações Grande parte da prática de bloqueios de nervos periféricos envolve a cirurgia ortopédica e articular. Consequentemente, o conhecimento da inervação sensorial das principais

articulações é importante para uma melhor compreensão dos componentes neuronais que precisam ser anestesiados para obter anestesia ou analgesia após a cirurgia articular.

A Tabela 1–5 resume a inervação e a função cinética dos principais grupos musculares das extremidades superiores e inferiores.

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Capítulo 1

Músculo glúteo máximo Artéria e nervo glúteo superior Tendão do músculo piriforme Ligamento sacrotuberoso Nervo pudendo Nervo ciático Nervo glúteo inferior Nervo cutâneo femoral posterior Tuberosidade isquiática

FIGURA 1–18. Dissecção do nervo ciático na abertura da pelve.

Tabela 1-4.

Anatomia do Plexo Sacral L4–S4

NERVO (RAMO TERMINAL)

NERVOS ESPINHAIS

INERVAÇÃO MOTORA

RESPOSTA MOTORA À NEUROESTIMULAÇÃO

DERMÁTOMOS

Glúteo (superior/inferior)

L4–S2

Abdutores da coxa (glúteo mínimo, glúteo médio e tensor da fáscia lata) e extensor da coxa (glúteo máximo)

Contração das nádegas e rotação externa da coxa

Face medial e superior das nádegas

Cutâneo femoral posterior

S1–S3

ESCLERÓTOMOS

Pele do períneo e superfície posterior da coxa e perna (Continua.)

21

22

Fundamentos

Seção 1

Tabela 1-4.

Anatomia do Plexo Sacral L4–S4

NERVO (RAMO TERMINAL) Ciático

NERVOS ESPINHAIS Nível glúteo

INERVAÇÃO MOTORA

RESPOSTA MOTORA À NEUROESTIMULAÇÃO

Três dos isquiotibiais (cabeça longa semitendinosa e semimembranosa do bíceps femoral); adutor magno (com o nervo obturador)

Extensão da coxa, flexão do joelho

DERMÁTOMOS

ESCLERÓTOMOS Articulação do quadril; ísquio, face posterior do fêmur

Tibial

L4–S3

Flexor do joelho e flexores plantares do tornozelo (músculos poplíteo, gastrocnêmio, sóleo plantar e tibial posterior e cabeça longa do músculo bíceps femoral); flexores dos dedos dos pés

Flexão do joelho, flexão plantar do pé e dedos dos pés, inversão do pé

Face posterior da perna, face plantar do pé

Joelho, tornozelo e todas as articulações do pé; tíbia, fíbula e face plantar do pé

Fibular comum

L4–S2

Músculo bíceps femoral (cabeça curta); músculos fibular (curto e longo) e tibial anterior; extensores dos dedos dos pés

Flexão do joelho, dorsiflexão do pé e dedos dos pés, eversão do pé

Superfície anterior da perna e face dorsal do pé; pele sobre a porção lateral do pé (através do nervo sural)

Joelho, tornozelo e todas as articulações do pé; tíbia e fíbula proximal e face dorsal do pé

Pudendo

S2–S4

Músculos do períneo, Contração motora dos músculos envolvidos incluindo músculos diafragma urogenital e externo do ânus e esfíncter da uretra; músculos esqueléticos (músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso)

Genitália externa, terço inferior da uretra e vagina, pele da circunferência anal, terço caudal do reto

Nervo para o quadrado femoral e gêmeo inferior

L4–L5

Quadrado femoral, gêmeo inferior

Adução e rotação externa do quadril

Nervo para os obturadores e gêmeo superior

L5–S1

Gêmeo superior, obturador interno

Abdução do quadril

Nervo para o piriforme

S1–S2

Piriforme

Abdução e rotação lateral do quadril

Nervos para o coccígeo e levantador do ânus

S3–S4

Coccígeo, levantador do ânus

Contração motora dos músculos envolvidos

Articulação do quadril

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Tabela 1-5.

Capítulo 1

Resumo do Movimento pela Articulação

EXTREMIDADE SUPERIOR Articulação do Ombro (Glenoumeral) Flexão

Bíceps braquial — cabeça longa

Nervo musculocutâneo

Coracobraquial

Extensão

Adução

Abdução Rotação medial

Rotação lateral

Deltoide

Nervo axilar

Peitoral maior

Nervos peitorais medial e lateral

Tríceps braquial — cabeça longa

Nervo radial

Latíssimo do dorso

Nervo toracodorsal

Deltoide

Nervo axilar

Latíssimo do dorso

Nervo toracodorsal

Peitoral maior

Nervos peitorais medial e lateral

Redondo maior

Nervo subescapular inferior

Subescapular

Nervos subescapulares superior e inferior

Supraespinal

Nervo supraescapular

Deltoide

Nervo axilar

Peitoral maior

Nervos peitorais medial e lateral

Latíssimo do dorso

Nervo toracodorsal

Redondo maior

Nervo subescapular inferior

Subescapular

Nervos subescapulares superior e inferior

Redondo menor

Nervo axilar

Infraespinal

Nervo supraescapular

Articulação do Cotovelo (Umeroulnar, Umerorradial) Flexão

Braquial

Musculocutânea

Bíceps braquial — cabeças longa e curta Extensão

Flexor radial do carpo

Nervo mediano

Tríceps braquial — cabeça longa lateral, medial

Nervo radial

Ancôneo Articulações Radioulnares Supinação Pronação

Bíceps braquial — cabeça longa e curta

Musculocutâneo

Supinador

Nervo radial

Pronador redondo

Nervo mediano

Pronador quadrado Articulação do Punho (Radiocarpal, Ulnocarpal) Flexão

Flexor radial do carpo

Nervo mediano

Palmar longo Flexores dos dedos listados abaixo Extensão

Flexor ulnar do carpo

Nervo ulnar

Extensor radial longo e curto do carpo

Nervo radial

Extensores dos dedos listados abaixo Extensor ulnar do carpo (Continua.)

23

24

Seção 1

Tabela 1-5.

Fundamentos

(Cont.) Resumo do Movimento pela Articulação

EXTREMIDADE SUPERIOR Articulações Carpometacarpais Oposição

Oponente do polegar

Nervo mediano

Oponente do dedo mínimo

Nervo ulnar

Articulações Metacarpofalângicas Flexão

Extensão

Flexor superficial dos dedos

Nervo mediano

Flexor profundo dos dedos

Nervos mediano e ulnar

Flexor longo e curto do polegar

Nervo mediano

Interósseo

Nervo ulnar

Lumbricais

Nervos mediano e ulnar

Extensor comum dos dedos

Nervo radial

Extensor do indicador Extensor do dedo mínimo Adução

Interósseo palmar

Nervo ulnar

Abdutor do polegar Abdução

Interósseo dorsal

Nervo ulnar

Abdutor do dedo mínimo Abdutor longo do polegar

Nervo radial

Abdutor curto do polegar

Nervo mediano

Flexor superficial dos dedos

Nervo mediano

Flexor profundo dos dedos

Nervos mediano e ulnar

Flexor longo e curto do polegar

Nervo mediano

Extensor comum dos dedos

Nervo radial

Articulações Interfalângicas Flexão

Extensão

Extensor do indicador Extensor do dedo mínimo Lumbricais (indicador, dedos médios)

Nervo mediano

Lumbricais (dedos anelares, mínimos)

Nervo ulnar

Músculos interósseos EXTREMIDADE INFERIOR Articulação do Quadril (Acetabulofemoral) Flexão

Ilíaco/psoas maior

Nervo femoral

Pectíneo Reto femoral Sartório Adutor magno

Nervo obturador

Adutor longo e curto Extensão

Tensor da fáscia lata

Nervo glúteo superior

Bíceps femoral — cabeça longa

Nervo ciático

Semimembranoso Semitendinoso Glúteo máximo

Nervo glúteo inferior

Adutor magno

Nervo obturador (Continua.)

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Tabela 1-5.

(Cont.) Resumo do Movimento pela Articulação

EXTREMIDADE INFERIOR Articulação do Quadril (Acetabulofemoral) Adução

Adutor magno, longo, curto

Nervo obturador

Grácil Abdução

Pectíneo

Nervo femoral

Glúteo mínimo

Nervo glúteo superior

Glúteo médio Tensor da fáscia lata Rotação medial

Glúteo mínimo

Nervo glúteo superior

Glúteo médio Tensor da fáscia lata Rotação lateral

Piriforme

Nervo para o piriforme

Obturador interno

Nervo para o obturador interno

Gêmeos superiores

Nervo para o obturador interno

Gêmeos inferiores

Nervo para o quadrado femoral

Quadrado femoral

Nervo para o quadrado femoral

Sartório

Nervo femoral

Articulação do Joelho (Tibiofemoral) Flexão

Bíceps femoral — cabeças longa e curta

Nervo ciático

Semitendinoso Semimembranoso Poplíteo

Nervo tibial

Gastrocnêmio Extensão

Sartório

Nervo femoral

Reto femoral

Nervo femoral

Vasto lateral Vasto intermédio Vasto medial Rotação medial

Poplíteo

Nervo tibial

Semimembranoso

Nervo ciático

Semitendinoso Rotação lateral

Bíceps femoral

Nervo ciático

Articulação do Tornozelo (Talocrural) Flexão plantar

Sóleo

Nervo tibial

Gastrocnêmio Tibial posterior Flexor longo dos dedos Flexor longo do hálux Dorsiflexão

Fibular longo e curto

Nervo fibular superficial

Tibial anterior

Nervo fibular profundo

Extensor dos dedos Extensor longo do hálux

Capítulo 1

25

26

Fundamentos

Seção 1

Articulação do Ombro

Articulação do Cotovelo

A inervação das articulações do ombro se origina dos troncos médios e superiores do plexo braquial, que podem ser bloqueados no nível interescalênico. A maior parte da cápsula do ombro é suprida pelos nervos axilar e supraescapular, que podem ser bloqueados de modo seletivo mais distalmente (Figura 1–19).

Ramos de todos os principais nervos do plexo braquial, que atravessam a articulação, incluindo os nervos musculocutâneo, radial, mediano e ulnar, suprem a articulação do cotovelo (Figura 1–20).

Nervo peitoral lateral

Clavícula Processo coracoide Nervo supraescapular

Fossa supraespinosa Ligamento e incisura escapular transversa superior

Nervo musculocutâneo

Nervo supraescapular e ramos articulares

Nervo axilar

Nervo axilar

Nervo subescapular VISTA ANTERIOR

VISTA POSTERIOR

FIGURA 1–19. Inervação da articulação do ombro.

Nervo radial Nervo musculocutâneo Nervo mediano Nervo ulnar

LADO MEDIAL

VISTA ANTERIOR

FIGURA 1–20. Inervação da articulação do cotovelo.

VISTA POSTERIOR

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

Capítulo 1

Articulação do Quadril

Punho (Carpo) e Mão

Ramos dos nervos femoral e obturador derivados do plexo lombar e do nervo ciático, e o nervo para o quadrado femoral a partir do plexo sacral inervam a articulação do quadril (Figura 1–21).

A maioria dos ramos terminais do plexo braquial, incluindo os nervos radial, mediano e ulnar, inerva as articulações do punho (carpo) e das mãos (Figura 1–23).

Articulação do Joelho

A inervação das articulações do tornozelo e do pé é complexa e envolve os ramos terminais dos nervos fibular comum (nervos fibulares profundos e superficiais), tibial (nervo tibial) e femoral (nervo safeno). Uma visão mais fácil é que toda a inervação da articulação do tornozelo origina-se do nervo ciático, exceto pela face medial ao redor do maléolo medial, que é inervado pelo nervo safeno (Figura 1–24).

Ramos do nervo femoral inervam a articulação do joelho anteriormente. Em seu lado medial, o nervo recebe ramos da divisão posterior do nervo obturador, enquanto ambas as divisões do nervo ciático suprem seu lado posterior (Figura 1–22).

Tornozelo e Pé

Nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal Nervo cutâneo femoral lateral

Nervo obturador Nervo obturador acessório

Nervo femoral Nervos sensoriais articulares

FIGURA 1–21. Inervação da articulação do quadril.

27

28

Fundamentos

Seção 1

VISTA ANTERIOR

Nervo para o vasto medial

VISTA POSTERIOR

Nervo ciático Nervo obturador

Nervo para o vasto lateral

Nervo genicular superolateral

Nervo para o vasto intermédio

Nervo tibial (TN)

Nervo genicular superomedial

Nervo fibular comum (CPN)

Nervo safeno

Nervo genicular inferomedial (a partir do TN)

Nervo genicular inferolateral (a partir do CPN)

Nervo fibular recorrente (a partir do CPN)

FIGURA 1–22. Inervação da articulação do joelho. A origem dos nervos geniculares superomedial e superolateral (do nervo ciático ou nervo femoral) é controversa.

Posterior Nervo musculocutâneo

Anterior Nervo cutâneo antebraquial medial

FIGURA 1–23. Inervação do punho (ou carpo).

Nervo radial

Nervo ulnar

Nervo mediano

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

VISTA PLANTAR

Nervo tibial

Nervo sural

Capítulo 1

VISTA DORSAL

Nervo fibular profundo

Nervo fibular superficial

Nervo safeno

FIGURA 1–24. Inervação do tornozelo.

Autônomo dos  Componente Nervos Espinhais Todos os nervos espinhais transmitem as fibras simpáticas autônomas para as glândulas e os músculos lisos nas regiões que inervam. Nenhuma fibra parassimpática está presente nos nervos espinhais. As fibras simpáticas originam-se na medula espinhal entre T1 e L2, passando desta através das raízes ventrais dos nervos espinhais T1–L2. Elas partem do nervo espinhal através dos ramos comunicantes brancos para entrarem no tronco simpático, que é formado por uma série

de gânglios paravertebrais interconectados, adjacentes aos corpos vertebrais e que se estendem do áxis (vértebra C2) ao sacro. As fibras pré-ganglionares fazem sinapse nos corpos celulares dos neurônios formando os gânglios paravertebrais.

Os axônios dos gânglios paravertebrais (fibras pós-ganglionares) podem permanecer no mesmo nível ou mudar de nível em direção ascendente ou descendente do tronco. Essas fibras passam do tronco através de ramos comunicantes cinzentos aos nervos espinhais. O tronco simpático envia um ramo cinzento para todos os nervos espinhais. Os nervos simpáticos percorrem ao longo dos ramos do nervo espinhal para o destino alvo (Figura 1–25).

29

30

Fundamentos

Seção 1

Simpático

Parassimpático Gânglios parassimpáticos cervicais Gânglio estrelado – Gânglio cervical inferior e o primeiro gânglio torácico do tronco simpático

Nervo oculomotor Nervo facial Nervo glossofaríngeo

Olho Glândulas lacrimais e salivares

Tronco encefálico com os núcleos parassimpáticos

Vasos cervicais Gânglio cervical superior Tronco simpático Gânglio cervical médio

Nervo vago Gânglios parassimpáticos próximos a um órgão

Coração

Pulmão

Estômago Fígado Pâncreas Gânglio celíaco Rim Intestino Gânglio mesentérico superior Gânglio mesentérico inferior Partes do cólon, reto Bexiga urinária

Genitais Plexo hipogástrico Nervos esplâncnicos pélvicos

FIGURA 1–25. Organização do sistema nervoso autônomo.

Espinha sacral com núcleos parassimpáticos

Anatomia Funcional Orientada para a Anestesia Regional

LEITURAS SUGERIDAS Clemente CD. Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body. 4th ed.

Philadelphia, PA: Lippincott; 1997.

Dean D, Herbener TE. Cross-Sectional Human Anatomy.

Philadelphia, PA: Lippincott; 2000.

Gosling JA, Harris PF, Whitmore I, Willan PLT. Human Anatomy: Color Atlas and Text. 5th ed. London, UK: Mosby; 2008.

Gray H. Anatomy, Descriptive and Surgical. Pick TP, Howden R, eds.

New York, NY: Portland House; 1977.

Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ. Regional Anesthesia: An Atlas of Anatomy and Techniques. St. Louis, MO: Mosby; 1996.

Kubiak CA, Kung TA, Brown DL, Cederna PS, Kemp SWP. Stateof-the-art techniques in treating peripheral nerve injury. Plast Reconstr Surg. 2018;141(3):702-710.

Capítulo 1

Martini FH, Timmons MJ, Tallitsch RB. Human Anatomy. 7th ed.

Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2011.

Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Summit, NJ: Ciba-Geigy; 1989.

Panagopoulos GN, Megaloikonomos PD, Mavrogenis AF. The present and future for peripheral nerve regeneration.

Orthopedics. 2017;40(1):e141-e156.

Pernkopf E. Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy. 2nd ed. Munich, Germany: Saunders; 1980. Head and Neck; vol 1.

Pernkopf E. Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy.

2nd ed. Munich, Germany: Saunders; 1980. Thorax, abdomen and extremities; vol 2.

Rohen JW, Yokochi C, Lütjen-Drecoll E. Color Atlas of Anatomy. 4th ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1998.

Rosse C, Gaddum-Rosse P. Hillinshead’s Textbook of Anatomy. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1997.

31