Auditoria Médica

Sua trajetória reúne experiência assistencial, cirúrgica, hospitalar, gerencial e em auditoria médica. Além da atuação em hospitais, acumulou experiência em diferentes segmentos da saúde suplementar, incluindo medicina de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas e entidades de autogestão, o que lhe proporcionou visão abrangente das relações entre assistência, gestão, regulação e financiamento da saúde.

Ao longo de sua atuação profissional, desenvolveu experiência na análise de processos assistenciais, avaliação da pertinência técnica de procedimentos e OPME, documentação médica, codificação, glosas, negociação, incorporação tecnológica e aplicação de normas éticas, regulatórias e remuneratórias.

A auditoria médica exige conhecimento técnico, experiência, equilíbrio, independência de julgamento e compromisso permanente com a ética.

Mais do que instrumento de controle ou de análise de custos, ocupa posição estratégica na interface entre assistência, gestão, regulação, qualidade e sustentabilidade dos sistemas de saúde.

Em Auditoria Médica — Fundamentos, Ética, Regulação, Prática e Perspectivas Contemporâneas, José Geraldo Barbosa Jr. apresenta uma visão abrangente e integrada da atividade, reunindo fundamentos históricos e conceituais, princípios éticos, aspectos regulatórios da saúde suplementar e questões práticas presentes no cotidiano do médico auditor.

A obra aborda, entre outros temas, análise assistencial, documentação e prontuário médico, codificação, TUSS e CBHPM, materiais, medicamentos e OPME, normas regulatórias e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, glosas, negociação, qualidade e segurança assistencial, sigilo médico e proteção de dados, além das transformações decorrentes das novas tecnologias, da inteligência artificial e da evolução dos modelos de remuneração em saúde.

Com abordagem técnica, crítica e aplicada, o livro foi concebido para médicos auditores, médicos assistentes, gestores, profissionais de hospitais e de operadoras de planos de saúde, bem como para todos aqueles que participam dos processos de avaliação, regulação, financiamento e gestão da assistência.

Acompanha as transformações relacionadas às novas tecnologias aplicadas à saúde, à inteligência artificial e aos novos modelos de organização, avaliação e remuneração da assistência médica, com especial interesse em qualidade, eficiência, resultados e geração de valor em saúde.

Auditoria Médica — Fundamentos, Ética, Regulação, Prática e Perspectivas Contemporâneas resulta da sistematização dessa trajetória, associada ao estudo da literatura, das normas profissionais e do ambiente regulatório brasileiro.

ISBN 978-65-5572-428-8

www.Thieme.com.br

Auditoria Médica

José Geraldo Barbosa Jr. é médico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), com mais de três décadas de exercício profissional. Possui formação e experiência em Gestão em Saúde e Registros de Qualificação de Especialista (RQEs) em Auditoria Médica, Cirurgia Geral e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Barbosa Jr.

Uma abordagem abrangente da auditoria médica como atividade técnica, ética, regulatória e estratégica para os sistemas contemporâneos de saúde.

Auditoria Médica José Geraldo Barbosa Jr.

Fundamentos, Ética, Regulação, Prática e Perspectivas Contemporâneas A auditoria médica ocupa posição cada vez mais relevante na interface entre assistência, ética, regulação, gestão e sustentabilidade dos sistemas de saúde. Seu exercício contemporâneo ultrapassa a tradicional análise de contas e exige conhecimento clínico, capacidade analítica, compreensão normativa e independência de julgamento.

Esta obra apresenta uma visão abrangente da auditoria médica, percorrendo seus fundamentos históricos e conceituais, a regulação da saúde suplementar, a ética profissional, a documentação clínica, a codificação, as glosas, os materiais e medicamentos, a qualidade e a segurança assistencial, o sigilo e a proteção de dados, além dos desafios decorrentes das novas tecnologias, da inteligência artificial e da evolução dos modelos de remuneração em saúde.

Mais do que reunir normas e procedimentos, o livro propõe uma reflexão sobre como pensar e exercer a auditoria médica diante da crescente complexidade da assistência à saúde.

Auditoria Médica Fundamentos, Ética, Regulação, Prática e Perspectivas Contemporâneas

Auditoria Médica Fundamentos, Ética, Regulação, Prática e Perspectivas Contemporâneas

José Geraldo Barbosa Jr. Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Especialista em Auditoria Médica, Cirurgia Geral e Cirurgia de Cabeça e Pescoço Formação e experiência em Gestão em Saúde

Thieme Rio de Janeiro • Stuttgart • New York • Delhi

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG) B238a Barbosa Jr., José Geraldo Auditoria médica : fundamentos, ética, regulação, prática e perspectivas contemporâneas / José Geraldo Barbosa Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro, RJ: Thieme Revinter Publicações, 2027.

16 x 23 cm Inclui bibliografia.

ISBN 978-65-5572-428-8 eISBN 978-65-5572-429-5 1. Auditoria médica. 2. Ética médica. 3. Re­ gu­lação em saúde. I. Título.

CDD 610 Elaborado por Maurício Amormino Júnior – CRB6/2422

Contato com o autor: jgbjunior@uol.com.br

Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À medida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber, pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e medicação.

Os autores e editores deste material consultaram fontes tidas como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos autores, dos editores ou da casa editorial que traz à luz este trabalho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os autores, nem os editores, nem a casa editorial, nem qualquer outra parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garantem que as informações aqui contidas sejam totalmente precisas ou completas; tampouco se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos em consequência do uso de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em outras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exemplo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas nesta publicação são precisas e de que não houve mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações. Esta recomendação é especialmente importante no caso de medicamentos novos ou pouco utilizados. Alguns dos nomes de produtos, patentes e design a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas ou nomes protegidos pela legislação referente à propriedade intelectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a esse fato.

Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação, por parte da editora, de que ele se encontra em domínio público.

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54321 ISBN 978-65-5572-428-8 Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-429-5

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Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experimentum periculosum, iudicium difficile.

“A vida é breve, a arte é longa, a oportunidade é fugaz, a experiência é perigosa e o julgamento é difícil.”

Hipócrates Aphorismi, I.1

v

DEDICATÓRIA

À

minha esposa e ao meu filho, meus maiores amores, minhas razões mais íntimas e a fonte de força que sustenta cada etapa da minha vida.

Aos meus pais e à minha família, pelo exemplo, pelo apoio e pelos valores que moldaram minha formação humana e profissional.

E a todos os colegas médicos que, ao longo da minha trajetória, contribuíram, de maneira direta ou indireta, para a minha formação assistencial, de gestão e de auditoria médica, com o exemplo, o convívio, o ensino e a experiência compartilhada.

vii

APRESENTAÇÃO

A

auditoria médica ocupa posição singular e de crescente relevância nos sistemas contemporâneos de saúde. Seu exercício exige, simultaneamente, conhecimento médico, capacidade analítica, compreensão regulatória, domínio dos processos assistenciais e consciência dos limites éticos da atuação profissional.

Ao longo das últimas décadas, essa atividade tornou-se progressivamente mais ampla, mais técnica e mais complexa. A expansão da saúde suplementar, a intensificação da regulação setorial, o fortalecimento da segurança do paciente, a crescente exigência de rastreabilidade documental, a judicialização da assistência à saúde, a incorporação de novas tecnologias, o aperfeiçoamento dos sistemas de codificação e remuneração e, mais recentemente, o avanço da saúde digital e da inteligência artificial transformaram significativamente o ambiente em que atua o médico auditor.

Nesse contexto, já não é suficiente compreender a auditoria médica como uma atividade restrita ao exame de contas ou à revisão retrospectiva de cobranças. A prática contemporânea demonstra que seu campo de atuação se estende a temas centrais da organização do cuidado, incluindo cobertura assistencial, conformidade ética e regulatória, documentação clínica, prontuário médico, codificação e remuneração, glosas, negociação, qualidade assistencial, governança institucional, segurança do paciente, sigilo profissional, proteção de dados e legitimidade das decisões técnicas.

Esta obra foi concebida com o propósito de oferecer uma visão ampla, sistematizada e aplicada da auditoria médica, articulando fundamentos conceituais, bases normativas, aspectos éticos, problemas práticos e desafios contemporâneos. Partindo de seus fundamentos históricos, o livro percorre temas relacionados à legislação, à regulação da saúde suplementar, aos materiais, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais, bem como às transformações promovidas pela inovação tecnológica e pelos novos modelos de organização da assistência.

Mais do que apresentar normas, rotinas ou procedimentos, a proposta é discutir como pensar a auditoria médica: quais critérios utilizar, como fundamentar decisões e como conciliar qualidade assistencial, direitos dos pacientes, autonomia profissional, conformidade regulatória, eficiência operacional e sustentabilidade dos sistemas de saúde.

O objetivo é contribuir para a compreensão da matéria em sua real complexidade, fornecendo ao leitor uma base sólida para estudo, reflexão e aplicação profissional. Mais do que um manual operacional, este livro procura afirmar a auditoria médica como uma atividade médica especializada, tecnicamente exigente e institucionalmente estratégica, cuja relevância continua a crescer diante dos desafios contemporâneos da assistência à saúde.

ix

MENSAGEM DO AUTOR

A

auditoria médica consolidou-se, nas últimas décadas, como uma das áreas mais complexas da medicina institucional. Sua importância decorre não apenas da necessidade de controle técnico da assistência e da coerência documental dos atos médicos, mas também de sua interface direta com ética profissional, cobertura assistencial, regulação da saúde suplementar, segurança do paciente, qualidade dos serviços médico-hospitalares e sustentabilidade dos sistemas de saúde.

Tratar desse tema com profundidade exige reconhecer que a auditoria médica não pode ser reduzida a uma função meramente administrativa ou financeira. Ela demanda conhecimento clínico, leitura normativa rigorosa, discernimento prudencial e capacidade de compreender o impacto real das decisões da auditoria médica sobre pacientes, profissionais de saúde, prestadores de serviços médico-hospitalares e operadoras de planos de saúde.

Esta obra se destaca justamente por entender a auditoria médica sob uma perspectiva abrangente. Ao reunir fundamentos, ética, regulação, saúde suplementar, glosas, documentação, eventos adversos, judicialização e inteligência artificial, o livro oferece uma contribuição relevante para a consolidação técnica da área e para o amadurecimento do debate profissional em torno de sua prática.

O texto interessa não apenas a médicos auditores, mas também a médicos assistentes, diretores técnicos, gestores hospitalares e de operadoras de planos de saúde, profissionais da saúde suplementar, juristas especializados em saúde, estudiosos da governança assistencial e outros profissionais da área da saúde. Seu mérito está em mostrar que a auditoria médica é uma atividade de integração entre ciência, ética, norma e responsabilidade institucional.

xi

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO..................................................................................................................... 1

PARTE I FUNDAMENTOS HISTÓRICOS, INSTITUCIONAIS E REGULATÓRIOS

1 AUDITORIA MÉDICA NO BRASIL: HISTÓRIA, ORIGEM E EVOLUÇÃO............................... 5 2 AUDITORIA MÉDICA NO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE................................................. 13 3 DA MEDICINA DE GRUPO À REGULAÇÃO SETORIAL –

FORMAÇÃO HISTÓRICA DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL..................................... 21

4 ANS, OPERADORAS, PLANOS E PRODUTOS – CONCEITOS INSTITUCIONAIS BÁSICOS........27 5 OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE: CARACTERIZAÇÃO, MODALIDADES E

ORGANIZAÇÃO ASSISTENCIAL..................................................................................... 33

6 LEI Nº 9.656/1998: ESTRUTURA, COBERTURAS, EXCLUSÕES E

REGIME JURÍDICO DO PLANO DE SAÚDE...................................................................... 39

7 LEI Nº 14.454/2022 E A RECONFIGURAÇÃO DO DEBATE SOBRE O ROL......................... 45 8 ADI 7265: CONTROVÉRSIA CONSTITUCIONAL E EFEITOS PARA A AUDITORIA MÉDICA.......51 9 ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE: RN Nº 465/2021 E

ATUALIZAÇÕES POSTERIORES..................................................................................... 55

10 GARANTIA DE ATENDIMENTO E RELACIONAMENTO COM O BENEFICIÁRIO.................. 61 11 JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA E DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL............ 67

xiii

xiv

SUMÁRIO

PARTE II FUNDAMENTOS ÉTICOS, JURÍDICOS E TÉCNICO-PROFISSIONAIS

12 SIGILO MÉDICO E PROTEÇÃO DE DADOS NA AUDITORIA MÉDICA............................... 75 13 AUDITORIA MÉDICA COMO ATO PRIVATIVO DO MÉDICO............................................ 83 14 TIPOS DE AUDITORIA MÉDICA.................................................................................... 89 15 AUDITORIA MÉDICA PROSPECTIVA, CONCORRENTE E RETROSPECTIVA....................... 93 16 AUDITORIA INTERNA, EXTERNA E VINCULADA À OPERADORA................................... 99 17 AUDITORIA ASSISTENCIAL, DE CONTAS E DE QUALIDADE.......................................... 105 18 AUDITORIA DE CONFORMIDADE, OPERACIONAL, ANALÍTICA E INVESTIGATIVA......... 111 PARTE III DOCUMENTAÇÃO, CODIFICAÇÃO, PROVA TÉCNICA E CONFORMIDADE

19 PRONTUÁRIO MÉDICO, DOCUMENTOS MÉDICOS E VALOR PROBATÓRIO................... 119 20 TUSS, CBHPM E ROL DA ANS: DIFERENÇAS, USOS E LIMITES...................................... 123 21 GLOSAS MÉDICAS E HOSPITALARES: FUNDAMENTOS, LIMITES E FORMALIZAÇÃO..... 129 22 DESCRIÇÃO CIRÚRGICA, RGO E PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DOCUMENTAL............ 135 23 OPME/DMI: INDICAÇÃO, COBERTURA, RASTREABILIDADE E AUDITORIA................... 141 24 MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO E TECNOLOGIAS INCORPORADAS OU

NÃO INCORPORADAS............................................................................................... 151

25 IMPERATIVO CLÍNICO, USO OFF-LABEL E

PRODUTO IMPORTADO NÃO NACIONALIZADO......................................................... 157

PARTE IV QUALIDADE, SEGURANÇA E GOVERNANÇA ASSISTENCIAL

26 EVENTO ADVERSO EM SAÚDE: CONCEITO, CLASSIFICAÇÃO E

RESPOSTA INSTITUCIONAL........................................................................................ 165

27 AUDITORIA MÉDICA E SEGURANÇA DO PACIENTE..................................................... 171 28 AUDITORIA, QUALIDADE ASSISTENCIAL E MELHORIA CONTÍNUA............................... 177 29 JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR E SEUS EFEITOS SOBRE A AUDITORIA...... 183

SUMÁRIO

xv

PARTE V TENDÊNCIAS CONTEMPORÂNEAS E FUTURO DA AUDITORIA MÉDICA

30 INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL, PROTEÇÃO DE DADOS E FUTURO DA AUDITORIA MÉDICA......191 CONCLUSÃO.................................................................................................................... 199

APÊNDICES APÊNDICE A PRIMUM NON NOCERE E SUA APLICAÇÃO À AUDITORIA MÉDICA....................................... 205 APÊNDICE B EFEITO DUNNING-KRUGER: CONCEITO E APLICAÇÃO À AUDITORIA MÉDICA...................... 207 APÊNDICE C NAVALHA DE OCKHAM: CONCEITO E APLICAÇÃO À AUDITORIA MÉDICA............................ 209 APÊNDICE D RESOLUÇÃO CFM Nº 2.448/2025 APÓS A SUSPENSÃO JUDICIAL: DISPOSITIVOS VIGENTES, COMANDOS SUSPENSOS E FUNDAMENTOS NORMATIVOS AUTÔNOMOS............................................................................................ 211 BIBLIOGRAFIA CONSOLIDADA.......................................................................................... 221 ÍNDICE REMISSIVO........................................................................................................... 225

Auditoria Médica Fundamentos, Ética, Regulação, Prática e Perspectivas Contemporâneas

INTRODUÇÃO

A

auditoria médica tornou-se uma atividade de alta relevância no funcionamento contemporâneo do sistema de saúde. O aumento da complexidade assistencial, a densidade normativa da saúde suplementar, o fortalecimento dos deveres éticos da prática médica, a centralidade da documentação clínica, a valorização da segurança do paciente e o crescimento da judicialização ampliaram significativamente o alcance e a responsabilidade do médico auditor.

Esse novo ambiente exige revisão da forma tradicional de compreender a atividade. Já não basta associá-la ao controle de contas, à análise de cobranças ou à verificação formal de registros. A auditoria médica passou a ocupar espaço de interseção entre clínica, regulação, ética, contratualidade, documentação, qualidade assistencial e governança institucional. É a partir dessa constatação que esta obra foi construída.

Seu objetivo é apresentar uma visão integrada da auditoria médica, examinando seus fundamentos conceituais, sua base normativa, seus limites éticos, sua inserção na saúde suplementar, seus principais problemas operacionais e seus desafios mais recentes. Ao longo dos capítulos, são discutidos temas como Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), garantia de atendimento, junta médica, glosas, descrição cirúrgica, OPME, evento adverso, segurança do paciente, judicialização, proteção de dados e inteligência artificial.

A proposta metodológica do livro combina três dimensões complementares: conceitual, normativa e prática. O intuito não é apenas descrever institutos ou reproduzir normas, mas oferecer elementos para interpretação crítica e aplicação responsável da auditoria médica no contexto real dos serviços de saúde.

A obra dirige-se, principalmente, a médicos auditores, médicos assistentes, diretores técnicos, gestores hospitalares e de operadoras de planos de saúde, profissionais da saúde suplementar, juristas da saúde e estudiosos da governança assistencial, além de outros profissionais da área da saúde e leitores interessados na relação entre medicina, regulação e governança assistencial. Pretende ser útil tanto como instrumento de estudo quanto como apoio à atividade profissional.

A ideia central que sustenta o livro é simples, embora exigente: a auditoria médica deve ser compreendida como atividade médica especializada, tecnicamente rigorosa, eticamente responsável e institucionalmente decisiva para a qualificação do sistema de saúde.

1

Parte I

Fundamentos Históricos, Institucionais e Regulatórios

Capítulo 1

AUDITORIA MÉDICA NO BRASIL: HISTÓRIA, ORIGEM E EVOLUÇÃO

NOTA EDITORIAL

Este capítulo faz referência à Resolução CFM nº 2.448/2025 como marco recente da normatização da auditoria médica.1 Contudo, registra-se que, em 11 de março de 2026, foi proferida decisão liminar suspendendo a eficácia de parte de seus dispositivos, em controvérsia judicial ainda pendente de definição final.2 Por essa razão, as menções à resolução devem ser lidas em conjunto com normas éticas e profissionais consolidadas, especialmente a Lei nº 12.842/2013, o Código de Ética Médica e demais atos válidos do Conselho Federal de Medicina.3,4

A

história da auditoria médica no Brasil não pode ser descrita como uma trajetória única, linear e exclusivamente técnica. Ela se forma no cruzamento de processos distintos, embora interdependentes: a antiga lógica previdenciário-assistencial; a Reforma Sanitária; a constitucionalização do direito à saúde; a organização do Sistema Único de Saúde (SUS); e, no setor privado, a passagem de um mercado predominantemente contratual para um ambiente regulado, sobretudo a partir da Lei nº 9.656/1998 e da criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar pela Lei nº 9.961/2000.5-9 Essa observação inicial é importante porque evita simplificações. A auditoria médica brasileira não nasceu pronta, com os contornos profissionais, éticos e regulatórios que hoje lhe são atribuídos.10-12 Tampouco sua história se resume a uma passagem linear do “controle de contas” para a “qualidade assistencial”.1,11,13 O percurso real é mais complexo: o que começou como atividade fortemente vinculada ao controle da produção, do faturamento e da utilização dos recursos foi incorporando, ao longo do tempo, novas exigências de conformidade técnico-científica, segurança do paciente, motivação escrita, rastreabilidade documental, governança e regulação.10-14 A própria literatura nacional sobre auditoria em saúde continua relativamente escassa.

Revisões acadêmicas sobre auditoria no SUS e na saúde suplementar indicam produção ainda pouco numerosa quando comparada à relevância prática do tema, o que ajuda a explicar por que, durante muito tempo, a auditoria médica foi tratada mais como prática operacional do que como objeto autônomo de reflexão doutrinária.10,11,13

5

6

PARTE I  FUNDAMENTOS HISTÓRICOS, INSTITUCIONAIS E REGULATÓRIOS

Hoje, entretanto, esse quadro já não permite leitura estreita. A auditoria médica alcança tanto o SUS quanto a saúde suplementar, setor que registrava 53.087.984 beneficiários em planos de assistência médica em dezembro de 2025 e taxa de cobertura de 24,9% da população brasileira em janeiro de 2026.15 Em ambos os universos a atividade passou a ocupar posição estratégica na interface entre assistência, regulação, documentação, alocação de recursos e responsabilidade institucional.10,11,15

ANTECEDENTES DO CONTROLE TÉCNICO, ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO EM SAÚDE

Os antecedentes da auditoria em saúde no Brasil costumam ser situados no ambiente institucional do Inamps, criado em 1977.10,16 Foi nesse contexto que se consolidou, com maior visibilidade, uma cultura de controle voltada ao financiamento da assistência, à revisão da produção hospitalar e à verificação da compatibilidade entre o que se cobrava e o que efetivamente havia sido realizado.10,13,16 A literatura histórica mostra que, em seus primeiros momentos, essa atividade era desempenhada sobretudo por contadores e por médicos autorizadores, dentro de uma racionalidade marcadamente voltada ao controle do gasto e da utilização dos serviços.10,13 O ponto merece destaque porque revela a matriz originária da auditoria brasileira em saúde: antes de se afirmar como campo técnico orientado pela conformidade clínica, pela governança assistencial e pela segurança do paciente, a auditoria estava associada, principalmente, ao faturamento, à revisão da produção e ao uso racional dos recursos disponíveis.10,11,13 No início da década de 1980, em especial no contexto das Ações Integradas de Saúde, a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) consolidou-se como instrumento de pagamento baseado em procedimentos codificados e valores previamente estabelecidos.10 A partir daí, o controle sobre a coerência entre assistência prestada e produção declarada tornou-se mais denso e sistemático.10,13 A mesma literatura registra que, com a criação do cargo de médico auditor em 1983, a atividade passou a incorporar, de maneira mais explícita, o exame técnico da assistência, embora ainda fortemente orientada pela racionalidade econômico-administrativa.10,13 Esse dado é relevante porque mostra que a auditoria médica brasileira nasceu sob a influência de uma tensão que permanece atual: de um lado, a necessidade de racionalizar recursos escassos; de outro, a exigência de preservar a qualidade, a adequação e a legitimidade da assistência.10,11 Esse legado não desapareceu. A cultura da revisão de contas, da análise de permanência hospitalar, da verificação da pertinência dos procedimentos e da compatibilidade entre documentação clínica e cobrança deixou marcas duradouras tanto no setor público quanto no privado.10,11,13 O que ocorreu nas décadas seguintes não foi a supressão dessa matriz, mas sua progressiva ampliação por novas camadas de finalidade: qualidade, segurança, conformidade regulatória, motivação técnica e proteção do paciente.10-14

FORMAÇÃO HISTÓRICA DA AUDITORIA MÉDICA NO BRASIL

Se os antecedentes da auditoria em saúde estão ligados ao controle previdenciário e hospitalar, a formação histórica da auditoria médica, em sentido próprio, dependeu de movimento posterior de diferenciação profissional, normativa e institucional.10,12 Inicialmente, o médico auditor era visto mais como agente de autorização, revisão ou conferência do que como titular de um campo técnico próprio.10,13 Com o amadurecimento do setor, porém, a atividade passou a exigir algo mais específico: exame qualificado do ato médico,

Capítulo 1  Auditoria médica no Brasil: história, origem e evolução

7

avaliação de pertinência clínica, análise de conformidade assistencial, interlocução com o médico assistente e fundamentação ética própria.3,4,12 No setor público, essa formação ganhou estrutura com a instituição do Sistema Nacional de Auditoria (SNA).16,17 A Lei nº 8.689/1993, ao extinguir o Inamps, instituiu o SNA no âmbito do Ministério da Saúde e lhe atribuiu a avaliação técnico-científica, contábil, financeira e patrimonial do SUS, em regime descentralizado.16 O Decreto nº 1.651/1995 regulamentou esse desenho e consolidou sua lógica federativa.17 No setor privado, a evolução da auditoria médica acompanhou a própria consolidação da saúde suplementar.5,6,18,19 O desenvolvimento da medicina de grupo, das cooperativas, das autogestões e dos seguros-saúde produziu, ao longo do século XX, um ambiente em que a revisão da utilização assistencial e dos custos se tornou elemento estrutural da relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços médico-hospitalares.18,19 Estudos clássicos mostram que a conformação desse campo resultou de longa disputa institucional entre Estado, prestadores, classe médica, consumidores e empresas do setor.18,19 A Lei nº 9.656/1998 alterou decisivamente esse cenário ao redefinir o regime jurídico dos planos privados de assistência à saúde.5 Em sua redação vigente, o art. 1º, inciso I, conceitua o plano privado de assistência à saúde como prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.5 Pouco depois, a Lei nº 9.961/2000 criou a ANS e lhe atribuiu competências regulatórias e fiscalizatórias.6 Com isso, a auditoria médica na saúde suplementar deixou de ser apenas mecanismo empresarial de controle de utilização e passou a operar em ambiente normativo mais denso, com repercussões sanitárias, regulatórias e consumeristas.5,6,19 A consolidação profissional da auditoria médica, contudo, não dependia apenas do adensamento regulatório. Ela exigia também disciplina ética própria.3,4 A Resolução CFM nº 1.614/2001 (revogada) foi, nesse ponto, um marco histórico importante ao afirmar que a auditoria do ato médico constitui mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, voltado à resolubilidade e à melhoria da qualidade. Posteriormente, a Resolução CFM nº 2.448/2025 revogou a Resolução CFM nº 1.614/2001 e sistematizou o tema em bases mais amplas e passou a definir a auditoria médica como análise técnica qualificada dos atos, processos e procedimentos médicos relacionados com a assistência prestada ao paciente, qualificando-a expressamente como ato privativo do médico, sem prejuízo de que parte relevante de seus dispositivos esteja, no momento, submetida ao regime de suspensão liminar acima mencionado.1,2 A trajetória amadureceu ainda mais em 2023, quando a Auditoria Médica passou a constar expressamente entre as áreas de atuação reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução CFM nº 2.330, de março de 2023.20 O movimento tem relevância simbólica e institucional: demonstra que a auditoria médica deixou de ser vista apenas como função acessória ou administrativa e passou a ocupar lugar próprio no interior da profissão médica.20

CONSTITUCIONALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE E SEUS REFLEXOS SOBRE O CONTROLE ASSISTENCIAL

A Constituição de 1988 alterou profundamente o significado jurídico da auditoria em saúde no Brasil.7 O art. 196 consagrou a saúde como direito de todos e dever do Estado; o art. 197 estabeleceu que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo

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PARTE I  FUNDAMENTOS HISTÓRICOS, INSTITUCIONAIS E REGULATÓRIOS

ao Poder Público regulamentá-los, fiscalizá-los e controlá-los, inclusive quando executados por terceiros ou por pessoas jurídicas de direito privado.⁷ Esse redesenho não surgiu de forma abrupta. Foi preparado, politicamente, pela Reforma Sanitária e teve, na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, um marco decisivo.21 Seu relatório final serviu de base para o capítulo da saúde na Constituição de 1988 e para a posterior criação do SUS.7-9,21 O impacto dessa mudança sobre a auditoria foi profundo. A partir da constitucionalização, o controle em saúde não podia mais ser reduzido à contenção de despesas ou à conferência da regularidade formal da conta.7-9 Em ambiente constitucional, a auditoria passou a dialogar com legalidade, legitimidade, acesso, integralidade, transparência, responsabilidade pública e boa aplicação dos recursos.7,8 Foi essa nova moldura que permitiu às Leis nº 8.080/1990 e nº 8.142/1990 organizar o SUS em bases sistêmicas, e à Lei nº 8.689/1993 e ao Decreto nº 1.651/1995 estruturar o Sistema Nacional de Auditoria como instrumento interno dessa mesma arquitetura.8,9,16,17 A constitucionalização produziu ainda um segundo efeito relevante. Ao qualificar as ações e serviços de saúde como de relevância pública, a Constituição enfraqueceu a antiga separação rígida entre “controle do público” e “liberdade do privado” na assistência à saúde.7 Mesmo quando executados por particulares, os serviços de saúde permaneceram inseridos em horizonte de responsabilidade pública.7,19 Isso ajuda a explicar por que a auditoria médica, inclusive na saúde suplementar, não pode ser compreendida apenas em seus aspectos contratuais ou mercadológicos.5,7,19

DA AUDITORIA CENTRADA EM CUSTO PARA A AUDITORIA CENTRADA EM CONFORMIDADE, QUALIDADE E SEGURANÇA

A evolução da auditoria em saúde no Brasil não se deu por substituição simples de um paradigma por outro. O que se observa é processo de superposição e complexificação de funções.10,11,13 O foco inicial na conta hospitalar, na regularidade do faturamento e na compatibilidade entre cobrança e produção não desapareceu; foi sendo progressivamente reconfigurado por exigências de qualidade, segurança, governança e avaliação de resultados.10,11,14 No SUS, a apresentação institucional atual do Sistema Nacional de Auditoria já espelha esse deslocamento.17,22,23 O Ministério da Saúde informa que o SNA tem entre seus objetivos avaliar a estrutura, os processos e os resultados das ações e serviços desenvolvidos no âmbito do SUS, aferindo sua adequação a critérios de eficiência, eficácia e efetividade.22,23 Em 2026, o Ministério publicou o Manual de Auditoria Interna do SUS, apresentado como instrumento de padronização conceitual e procedimental, com ênfase em governança, gestão de riscos, controles internos e uniformização de práticas.23 Na saúde suplementar, a literatura aponta movimento semelhante, embora com tensão mais visível entre redução de custos e melhoria da qualidade.11 Revisões sobre auditoria no setor identificam esses dois eixos como centrais, mostrando a persistência de forte viés econômico, mas também o reconhecimento crescente da auditoria médica como instrumento de melhoria contínua da qualidade assistencial.11 Essa passagem aparece de forma particularmente nítida na Resolução CFM nº 2.448/2025, que procurou deslocar a legitimidade da auditoria médica de uma lógica meramente fiscalizatória para uma lógica técnico-assistencial mais sofisticada.1 Ao mesmo tempo, a reação institucional da ANS e a posterior liminar judicial demonstram que esse processo de redefinição ainda está em disputa.2 A própria tensão entre

Capítulo 1  Auditoria médica no Brasil: história, origem e evolução

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normatização ética da atividade médica e organização regulatória da saúde suplementar mostra que o campo da auditoria médica permanece em processo de consolidação institucional.1,2,6,19

AUDITORIA MÉDICA, AUDITORIA EM SAÚDE E PERÍCIA MÉDICA: APROXIMAÇÕES E DISTINÇÕES

A consolidação do campo exige distinguir conceitos que, na prática, frequentemente se misturam.3,4,12 Auditoria médica, em sentido normativo contemporâneo, corresponde à análise técnica qualificada dos atos, processos e procedimentos médicos relacionados com a assistência prestada ao paciente, realizada por médico.1,3,12 Auditoria em saúde, por sua vez, é conceito mais amplo. No âmbito do SUS, o SNA foi instituído para avaliação técnico-científica, contábil, financeira e patrimonial do sistema.16,17 Isso permite afirmar que a auditoria em saúde alcança dimensão institucional e sistêmica mais abrangente, frequentemente multiprofissional, dialogando com gestão, orçamento, monitoramento, avaliação e controle interno.17,22,23 A auditoria médica integra esse universo, mas não o esgota.12,16,17 A aproximação entre auditoria médica e perícia médica é antiga no campo ético, mas não autoriza confusão conceitual.3,4 Ambas partilham exigências de independência técnica, motivação, prudência documental e observância ética.3,4 Entretanto, seus objetos e finalidades são distintos. A perícia médica volta-se à produção de prova técnica e ao esclarecimento de fatos para subsidiar decisões em contextos administrativos, judiciais, previdenciários, trabalhistas, securitários ou ético-profissionais.3,4 Em formulação sintética, pode-se dizer que a auditoria médica examina a conformidade, a pertinência e a qualidade técnica do ato assistencial; a auditoria em saúde examina também o sistema, os processos e os resultados; e a perícia médica examina fatos com a finalidade de subsidiar juízos e decisões de autoridade ou instância competente.3,4,12,16,17 Compartilham base ética e documental, mas não se confundem.3,4

TENDÊNCIAS CONTEMPORÂNEAS DA AUDITORIA MÉDICA NO BRASIL

A fase contemporânea da auditoria médica brasileira pode ser descrita por três movimentos simultâneos: profissionalização, padronização metodológica e densificação regulatória.1,20,23 No plano profissional, o reconhecimento da Auditoria Médica como área de atuação teve importância simbólica e institucional relevante.20 Em 2025, a Resolução CFM nº 2.448 aprofundou esse processo ao sistematizar direitos, deveres e vedações do médico auditor, reforçando autonomia técnica, necessidade de identificação clara em todos os atos e exigência de motivação escrita e documentada para inconsistências e glosas, sempre ressalvado o atual quadro de suspensão liminar parcial.1,2,24 No plano metodológico, o SUS vive momento de reorganização e padronização da atividade de auditoria, com fortalecimento institucional do DenaSUS e publicação do Manual de Auditoria Interna do SUS em 2026.22,23 No plano regulatório, a saúde suplementar concentra parcela expressiva dos desafios atuais. Com mais de 53 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares e cobertura próxima de um quarto da população brasileira, a auditoria médica nesse setor repercute diretamente sobre cobertura assistencial, indicação de procedimentos, OPME, medicamentos de alto custo, glosas, documentação, interação com prestadores de serviços médico-hospitalares, conflitos regulatórios e judicialização.15

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PARTE I  FUNDAMENTOS HISTÓRICOS, INSTITUCIONAIS E REGULATÓRIOS

Nesse cenário, a ADI 7265 ocupa lugar relevante. O Supremo Tribunal Federal afirmou a constitucionalidade da imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do Rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos definidos na decisão.25 Ainda que o exame detalhado da ADI seja objeto de capítulos próprios, sua menção já se impõe aqui porque ela integra o pano de fundo contemporâneo da auditoria médica na saúde suplementar: decisões de cobertura e de negativa deixaram de ser discutidas apenas em chave contratual ou administrativa e passaram a exigir fundamentação técnico-jurídica muito mais robusta.5,15,25

AUDITORIA MÉDICA EM OPERADORAS E EM PRESTADORES HOSPITALARES

A auditoria médica brasileira não se esgota na atuação em operadoras de planos de saúde. Embora esse seja o campo mais visível na saúde suplementar, o médico auditor também pode atuar em favor de prestadores de serviços médico-hospitalares, especialmente hospitais, em atividade de contra auditoria, revisão de contas, gestão de inconformidades documentais e qualificação do ciclo de receitas hospitalares.11,12 Nesse ambiente, o objeto imediato da atividade de auditoria médica deixa de ser apenas a conformidade regulatória da cobertura e passa a incluir a adequada conversão da produção assistencial em receita, a consistência entre prontuário, descrição cirúrgica, materiais utilizados, codificação lançada e faturamento apresentado, sem perda do compromisso com a ética, a segurança do paciente e a qualidade da assistência.11,12,24 Essa distinção institucional é importante desde o início do livro porque impede a redução da auditoria médica a mero mecanismo de negativa assistencial. Em operadoras de planos de saúde, a atividade de auditoria médica se insere na governança da cobertura e do acesso; em prestadores de serviços médico-hospitalares, integra também o ciclo de receitas hospitalares, a integridade do faturamento e a prevenção de glosas indevidas.11,12 Em ambos os polos, contudo, subsiste a mesma exigência central: análise técnica qualificada, documentada e eticamente fundamentada.3,4,12

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A evolução da auditoria médica no Brasil não pode ser resumida como simples passagem da “conta hospitalar” para a “qualidade assistencial”. O itinerário é mais denso e mais revelador.10,11,13 O campo nasceu sob forte influência previdenciária e financeira; reorganizou-se sob o impacto da Reforma Sanitária e da Constituição de 1988; estruturou-se no SUS com o Sistema Nacional de Auditoria; ganhou densidade regulatória na saúde suplementar com a Lei nº 9.656/1998 e a criação da ANS; e consolidou-se profissionalmente com a normatização ética do CFM, culminando no reconhecimento como área de atuação e na edição da Resolução CFM nº 2.448/2025, hoje parcialmente submetida a suspensão liminar.1,2,5-7,16,17,20 Por isso, a auditoria médica brasileira deve ser compreendida como campo híbrido no melhor sentido técnico da expressão: simultaneamente clínico, documental, ético, regulatório, econômico e institucional.3,4,10-12 Seu objeto já não é apenas o gasto, nem apenas o procedimento isolado. É a conformidade técnico-assistencial da atenção à saúde, considerada à luz do direito à saúde, da boa prática médica, da documentação idônea, da regulação pública e da sustentabilidade dos sistemas.3-5,7,12 É a partir desse pano de fundo que os capítulos seguintes poderão examinar, com mais precisão, a auditoria no SUS e, principalmente, na saúde suplementar.

Capítulo 1  Auditoria médica no Brasil: história, origem e evolução

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.448, de 23 de outubro de 2025. Define e sistematiza as atividades em auditoria médica. Brasília, DF: CFM; 2025.

2. Justiça Federal. Seção Judiciária do Distrito Federal. Procedimento Comum Cível n. 101775274.2026.4.01.3400. Decisão liminar de 11 mar. 2026 sobre a Resolução CFM nº 2.448/2025.

3. Brasil. Lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013. Dispõe sobre o exercício da Medicina. Brasília, DF: Presidência da República; 2013.

4. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018. Aprova o Código de Ética Médica. Brasília, DF: CFM; 2018.

5. Brasil. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Brasília, DF: Presidência da República; 1998.

6. Brasil. Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar e dá outras providências. Brasília, DF: Presidência da República; 2000.

7. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidência da República; 1988.

8. Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Brasília, DF: Presidência da República; 1990.

9. Brasil. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. Brasília, DF: Presidência da República; 1990.

10. Elias JATQ, Leite MV, Silva JMF. Auditoria no Sistema Único de Saúde: uma evolução histórica do Sistema Nacional de Auditoria para a qualidade, eficiência e resolutividade na gestão da saúde pública brasileira. Rev CGU. 2017;9(14).

11. Gamarra TPN. Auditoria na saúde suplementar: uma revisão integrativa. Rev Gestão Sist Saúde.

2018.

12. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.448, de 23 de outubro de 2025. Define e sistematiza as atividades em auditoria médica. Brasília, DF: CFM; 2025.

13. Análise da produção em auditoria e saúde pública: um estudo de revisão. Saúde Debate. 2014.

14. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Auditoria Interna do SUS. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2026.

15. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dados gerais. Rio de Janeiro: ANS; 2026.

16. Brasil. Lei nº 8.689, de 27 de julho de 1993. Dispõe sobre a extinção do Inamps e institui o Sistema Nacional de Auditoria, entre outras providências. Brasília, DF: Presidência da República; 1993.

17. Brasil. Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF: Presidência da República; 1995.

18. Vieira MMF, Vilarinho PF. O campo da saúde suplementar no Brasil. [S.l.]: ANS; 2004.

19. Carvalho EB, Cecílio LCO. A regulamentação do setor de saúde suplementar no Brasil: a reconstrução de uma história de disputas. Cad Saúde Pública. 2007.

20. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.330, de 3 de março de 2023. Homologa a Portaria CME nº 1/2023. Brasília, DF: CFM; 2023.

21. Brasil. Conselho Nacional de Saúde. 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986). Brasília, DF: CNS; 1986.

22. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde (DenaSUS). Brasília, DF: Ministério da Saúde.

23. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema Nacional de Auditoria. Brasília, DF: Ministério da Saúde.

24. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.381, de 2024. Normatiza a emissão de documentos médicos. Brasília, DF: CFM; 2024.

25. Supremo Tribunal Federal. ADI 7265. Julgamento sobre cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do Rol da ANS. Brasília, DF: STF; 2025.

Sua trajetória reúne experiência assistencial, cirúrgica, hospitalar, gerencial e em auditoria médica. Além da atuação em hospitais, acumulou experiência em diferentes segmentos da saúde suplementar, incluindo medicina de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas e entidades de autogestão, o que lhe proporcionou visão abrangente das relações entre assistência, gestão, regulação e financiamento da saúde.

Ao longo de sua atuação profissional, desenvolveu experiência na análise de processos assistenciais, avaliação da pertinência técnica de procedimentos e OPME, documentação médica, codificação, glosas, negociação, incorporação tecnológica e aplicação de normas éticas, regulatórias e remuneratórias.

A auditoria médica exige conhecimento técnico, experiência, equilíbrio, independência de julgamento e compromisso permanente com a ética.

Mais do que instrumento de controle ou de análise de custos, ocupa posição estratégica na interface entre assistência, gestão, regulação, qualidade e sustentabilidade dos sistemas de saúde.

Em Auditoria Médica — Fundamentos, Ética, Regulação, Prática e Perspectivas Contemporâneas, José Geraldo Barbosa Jr. apresenta uma visão abrangente e integrada da atividade, reunindo fundamentos históricos e conceituais, princípios éticos, aspectos regulatórios da saúde suplementar e questões práticas presentes no cotidiano do médico auditor.

A obra aborda, entre outros temas, análise assistencial, documentação e prontuário médico, codificação, TUSS e CBHPM, materiais, medicamentos e OPME, normas regulatórias e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, glosas, negociação, qualidade e segurança assistencial, sigilo médico e proteção de dados, além das transformações decorrentes das novas tecnologias, da inteligência artificial e da evolução dos modelos de remuneração em saúde.

Com abordagem técnica, crítica e aplicada, o livro foi concebido para médicos auditores, médicos assistentes, gestores, profissionais de hospitais e de operadoras de planos de saúde, bem como para todos aqueles que participam dos processos de avaliação, regulação, financiamento e gestão da assistência.

Acompanha as transformações relacionadas às novas tecnologias aplicadas à saúde, à inteligência artificial e aos novos modelos de organização, avaliação e remuneração da assistência médica, com especial interesse em qualidade, eficiência, resultados e geração de valor em saúde.

Auditoria Médica — Fundamentos, Ética, Regulação, Prática e Perspectivas Contemporâneas resulta da sistematização dessa trajetória, associada ao estudo da literatura, das normas profissionais e do ambiente regulatório brasileiro.

ISBN 978-65-5572-428-8

www.Thieme.com.br

Auditoria Médica

José Geraldo Barbosa Jr. é médico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), com mais de três décadas de exercício profissional. Possui formação e experiência em Gestão em Saúde e Registros de Qualificação de Especialista (RQEs) em Auditoria Médica, Cirurgia Geral e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Barbosa Jr.

Uma abordagem abrangente da auditoria médica como atividade técnica, ética, regulatória e estratégica para os sistemas contemporâneos de saúde.

Auditoria Médica José Geraldo Barbosa Jr.

Fundamentos, Ética, Regulação, Prática e Perspectivas Contemporâneas A auditoria médica ocupa posição cada vez mais relevante na interface entre assistência, ética, regulação, gestão e sustentabilidade dos sistemas de saúde. Seu exercício contemporâneo ultrapassa a tradicional análise de contas e exige conhecimento clínico, capacidade analítica, compreensão normativa e independência de julgamento.

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