Issuu

ISBN 978-65-5572-425-7

www.Thieme.com.br

ATLAS DE CIRURGIA DO OMBRO

Com proposta objetiva, visual e essencialmente prática, este atlas representa uma iniciativa inovadora na educação cirúrgica nacional. Destina-se a residentes, médicos em Treinamento Avançado em Cirurgia do Ombro e Cotovelo, ortopedistas e cirurgiões que buscam uma referência didática para o aprendizado, a revisão e o aperfeiçoamento técnico.

Malavolta | França | Zanesco | Campos

Atlas de Cirurgia do Ombro é um projeto institucional da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo, concebido para fortalecer o ensino, a formação avançada e a difusão do conhecimento cirúrgico no Brasil. Reunindo a experiência de autores nacionais e ilustrações médicas de alta qualidade, a obra apresenta de forma clara e sequencial o passo a passo das principais técnicas cirúrgicas do ombro.

Eduardo Angeli Malavolta | Flávio de Oliveira França Leonardo Zanesco | Marcelo Costa de Oliveira Campos

A T L A S

D E

CIRURGIA

DO OMBRO

A T L A S

D E

CIRURGIA

DO OMBRO

E D I T O R E S

Eduardo Angeli Malavolta Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP (IOT-HC-FMUSP) Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC) - Gestão 2026

Flávio de Oliveira França Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Chefe do Serviço de Cirurgia do Ombro do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC) - Gestão 2027

Leonardo Zanesco Médico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP) Membro da Comissão de Pesquisa da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC)

Marcelo Costa de Oliveira Campos Diretor do Instituto de Cirurgia do Ombro e Cotovelo Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC) - Gestão 2025

I L U S T R A D O R Rodrigo Ricieri Tonan Artista Médico Graduado em Artes Plásticas, com atuação desde 1997 no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP) e no Complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP), onde acompanhou dissecções, exames e cirurgias ao vivo, experiência que moldou sua precisão anatômica Agraciado com diversos prêmios em diferentes especialidades médicas Sócio fundador da Tonan Store Colabora com instituições como HCFMUSP, Unifesp e o Centro Avançado de Neurologia e Neurocirurgia (CEANNE)

A T L A S

D E

CIRURGIA

DO OMBRO Editores

Eduardo Angeli Malavolta Flávio de Oliveira França Leonardo Zanesco Marcelo Costa de Oliveira Campos Ilustrador

Rodrigo Ricieri Tonan

Thieme Rio de Janeiro • Stuttgart • New York • Delhi

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG) A881 Atlas de cirurgia do ombro/Eduardo Angeli Malavolta ... [et al.]. – 1. ed. – Rio de Janeiro, RJ: Thieme Revinter Publicações, 2027. il. color. ; 21 x 28 cm Inclui bibliografia. ISBN 978-65-5572-425-7 eISBN 978-65-5572-426-4 1. Ortopedia. 2. Ombro – Cirurgia. I. Malavolta, Eduardo Angeli. II. França, Flávio de Oliveira. III. Zanesco, Leonardo. IV. Campos, Marcelo Costa de Oliveira. CDD: 617 Elaborado por Maurício Amormino Júnior – CRB6/2422

Contato com o autor: Leonardo Zanesco leonardo.zanesco@hotmail.com

Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À medida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber, pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e medicação. Os autores e editores deste material consultaram fontes tidas como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos autores, dos editores ou da casa editorial que traz à luz este trabalho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os autores, nem os editores, nem a casa editorial, nem qualquer outra parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garantem que as informações aqui contidas sejam totalmente precisas ou completas; tampouco se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos em consequência do uso de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em outras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exemplo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas nesta publicação são precisas e de que não houve mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações. Esta recomendação é especialmente importante no caso de medicamentos novos ou pouco utilizados. Alguns dos nomes de produtos, patentes e design a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas ou nomes protegidos pela legislação referente à propriedade intelectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a esse fato. Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação, por parte da editora, de que ele se encontra em domínio público.

© 2027 Thieme. All rights reserved. Thieme Revinter Publicações Ltda. Av. Almirante Barroso, 63, sala 509 Rio de Janeiro, RJ CEP 20031-005, Brasil http://www.thieme.com.br Thieme USA http://www.thieme.com Design de Capa: Paulo Vermelho Créditos Imagem da Capa: Rodrigo Ricieri Tonan Impresso no Brasil por Forma Certa Gráfica Digital Ltda. 54321 ISBN 978-65-5572-425-7 Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-426-4

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida por nenhum meio, impresso, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização por escrito.

gradecemos, de forma especial, ao ilustrador médico Rodrigo Ricieri Tonan, cuja colaboração foi muito além da realização das belas ilustrações que compõem esta obra. Sua sensibilidade artística, sua precisão anatômica e a sua participação ativa ao longo de todo o processo editorial foram essenciais para transformar este projeto em um Atlas verdadeiramente didático e visualmente singular. À Editora Thieme Revinter, nosso reconhecimento por ter acreditado neste projeto inovador da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo, acolhendo a proposta de

AGRADECIMENTOS

uma obra nacional voltada ao ensino, à formação avançada e à difusão qualificada do conhecimento em cirurgia do ombro e cotovelo. A todos os autores, agradecemos pela disponibilidade, pelo tempo dedicado e pela generosidade em compartilhar sua experiência técnica. A contribuição de cada um foi fundamental para que este Atlas reunisse diferentes perspectivas, trajetórias e formas de ensinar a cirurgia ortopédica aplicada ao ombro.

Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo tem, entre seus deveres institucionais mais importantes, o compromisso permanente com o ensino, a formação e a difusão qualificada do conhecimento. Esse compromisso não pertence a uma única gestão: atravessa diretorias, comissões, serviços formadores e gerações de profissionais que ajudaram a construir a Cirurgia do Ombro e Cotovelo no Brasil. Este Atlas de Cirurgia do Ombro nasce dentro desse espírito. Mais do que uma obra técnica, representa um projeto coletivo da SBCOC, voltado à padronização do conhecimento cirúrgico, à valorização da anatomia aplicada e à transmissão clara dos passos fundamentais das principais técnicas utilizadas nessa área da cirurgia ortopédica. Ao reunir a experiência

PREFÁCIO

de diferentes autores e a precisão da ilustração médica e de imagens intraoperatórias e de exames de imagem, oferece ao leitor uma ferramenta prática, didática e duradoura. Trata-se de uma obra ímpar, destinada a auxiliar residentes de Ortopedia e Traumatologia, médicos em Treinamento Avançado em Cirurgia do Ombro e Cotovelo, ortopedistas em formação e todos os cirurgiões de ombro e cotovelo do Brasil. Que este Atlas possa servir como fonte de consulta, inspiração e aperfeiçoamento técnico, contribuindo para a formação de profissionais mais bem preparados para o cuidado de nossos pacientes.

vii

objetivo deste Atlas é apresentar, de forma clara e sequencial, o passo a passo das principais técnicas cirúrgicas do ombro, desde a incisão da pele até o término do procedimento. A obra foi concebida com enfoque essencialmente técnico e visual, priorizando a anatomia aplicada, os tempos operatórios, os detalhes de execução e os pontos críticos de cada cirurgia. Com o objetivo de facilitar a leitura, a padronização visual e a compreensão dos passos técnicos, todas as ilustrações cirúrgicas deste atlas foram apresentadas como procedimentos realizados no ombro direito. Da mesma forma, alguns casos clínicos, incluindo imagens intraoperatórias e exames de imagem, tiveram sua lateralidade eventualmente invertida para

NOTA AOS LEITORES

fins exclusivamente didáticos. Essa padronização não altera o conteúdo técnico apresentado, mas permite maior uniformidade na exposição das técnicas, favorecendo a comparação entre capítulos e a compreensão sequencial dos procedimentos. Aspectos relacionados com a anamnese, o exame físico, a interpretação detalhada dos exames complementares, a discussão de resultados, indicações cirúrgicas e tomada de decisão devem ser aprofundados em outras obras e fontes já disponíveis na literatura. Aqui, o foco principal é oferecer ao leitor uma referência prática para o entendimento e a execução ordenada dos procedimentos cirúrgicos.

AIRTHON CARLOS CORREIA Instituto NAEON ALBERTO DE CASTRO POCHINI Disciplina de Medicina Esportiva (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) ALBERTO NAOKI MIYAZAKI Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) ARNALDO AMADO FERREIRA NETO Grupo de Ombro e Cotovelo (GOC) do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP) ARTUR YUDI UTINO Disciplina de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) AYRTON ANDRADE MARTINS NETO Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) BENNO EJNISMAN Disciplina de Medicina Esportiva (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) BERNARDO GRIBEL CARNEIRO Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital Copa D’Or BRUNO LOBO BRANDÃO Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) CARLOS CASTILLO Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Vicente de Paula (HSVP) de Passo Fundo CARLOS HENRIQUE RAMOS Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) CARLOS VICENTE ANDREOLI Disciplina de Medicina Esportiva (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) CRISTIANO NABUCO DANTAS Instituto de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (ICOC) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

COLABORADORES

EDUARDO ANGELI MALAVOLTA Grupo de Ombro e Cotovelo (GOC) do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP) FÁBIO TERUO MATSUNAGA Disciplina de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) FÁBIO YOSHIHIRO MATSUMOTO Grupo de Cirurgia de Ombro da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (SCMPA) FELIPE DE BARROS FALCÃO DE LACERDA Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) FERNANDO CARLOS MOTHES Grupo de Cirurgia de Ombro da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (SCMPA) FLÁVIO DE OLIVEIRA FRANÇA Médico do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte GUILHERME DO VAL SELLA Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) GUILHERME HENRIQUE VIEIRA LIMA Grupo de Ombro e Cotovelo da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) GUSTAVO DE MELLO RIBEIRO PINTO Instituto de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (ICOC) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) IVAN FADANELLI SIMIONATO Grupo de Cirurgia de Ombro da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (SCMPA) JOÃO ARTUR BONADIMAN Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Vicente de Paula (HSVP) de Passo Fundo JOÃO FELIPE DE MEDEIROS FILHO Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) JOEL MURACHOVSKY Grupo de Ombro e Cotovelo da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) JOSÉ CARLOS GARCIA JR. Instituto NAEON

xii

Colaboradores

LEONARDO ZANESCO Grupo de Ombro e Cotovelo (GOC) do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP) LUCIANA ANDRADE DA SILVA Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) LUÍS GUSTAVO PRATA NASCIMENTO Grupo de Ombro e Cotovelo da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) MARCEL JUN SUGAWARA TAMAOKI Disciplina de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) MARCELO BOULOS DUMANS E MELLO Instituto NAEON MARCELO COSTA DE OLIVEIRA CAMPOS Instituto de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (ICOC) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) MARCO ANTONIO YÁNEZ SOTOMAYOR Membro da Sociedade Equatoriana de Ortopedia e Traumatologia MAURO GRACITELLI Grupo de Ombro e Cotovelo (GOC) do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP)

NICOLA ARCHETTI NETTO Disciplina de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) OSVANDRE LECH Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Vicente de Paula (HSVP) de Passo Fundo PAULO CÉSAR FAIAD PILUSKI Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Vicente de Paula (HSVP) de Passo Fundo PAULO SANTORO BELANGERO Disciplina de Medicina Esportiva (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) RICARDO BERRIEL MENDES Instituto NAEON RICARDO MAKOTO OKAMOTO Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) RODRIGO CHAUKE RESENDE Instituto de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (ICOC) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) VITOR LA BANCA Grupo de Ombro e Cotovelo da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)

SUMÁRIO

VIAS DE ACESSO CIRÚRGICO AO OMBRO..............................................................................................................................1

REPARO DO MANGUITO ROTADOR POR VIA ANTEROLATERAL.............................................................................................17

REPARO DO SUBESCAPULAR POR VIA DELTOPEITORAL.......................................................................................................29

TRANSFERÊNCIA DO LATÍSSIMO DO DORSO PARA ROTAÇÃO LATERAL................................................................................37

TRANSFERÊNCIA DO LATÍSSIMO DO DORSO PARA ROTAÇÃO MEDIAL.................................................................................45

TRANSFERÊNCIA DA PORÇÃO INFERIOR DO TRAPÉZIO PARA ROTAÇÃO LATERAL................................................................53

REPARO DO PEITORAL MAIOR.............................................................................................................................................61

TENODESE SUBPEITORAL DA CABEÇA LONGA DO BÍCEPS....................................................................................................71

ARTROPLASTIA TOTAL ANATÔMICA....................................................................................................................................83

Nicola Archetti Netto ▪ Marcel Jun Sugawara Tamaoki ▪ Fábio Teruo Matsunaga ▪ Artur Yudi Utino

Paulo César Faiad Piluski ▪ Osvandre Lech ▪ João Artur Bonadiman ▪ Carlos Castillo

Carlos Henrique Ramos ▪ Ayrton Andrade Martins Neto

Ricardo Makoto Okamoto ▪ Guilherme do Val Sella ▪ Luciana Andrade da Silva ▪ Alberto Naoki Miyazaki

Fernando Carlos Mothes ▪ Marco Antonio Yánez Sotomayor ▪ Ivan Fadanelli Simionato ▪ Fábio Yoshihiro Matsumoto

José Carlos Garcia Jr. ▪ Ricardo Berriel Mendes ▪ Airthon Carlos Correia ▪ Marcelo Boulos Dumans e Mello

Paulo Santoro Belangero ▪ Alberto de Castro Pochini ▪ Carlos Vicente Andreoli ▪ Benno Ejnisman

Bruno Lobo Brandão ▪ Bernardo Gribel Carneiro ▪ Felipe de Barros Falcão de Lacerda

Flávio de Oliveira França ▪ João Felipe de Medeiros Filho

10 ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA..........................................................................................................................................95 Marcelo Costa de Oliveira Campos ▪ Cristiano Nabuco Dantas ▪ Rodrigo Chauke Resende ▪ Gustavo de Mello Ribeiro Pinto

11 LATARJET..........................................................................................................................................................................109 Leonardo Zanesco ▪ Mauro Gracitelli ▪ Eduardo Angeli Malavolta ▪ Arnaldo Amado Ferreira Neto

12 BLOQUEIO ÓSSEO POSTERIOR...........................................................................................................................................119 Luís Gustavo Prata Nascimento ▪ Guilherme Henrique Vieira Lima ▪ Vitor La Banca ▪ Joel Murachovsky

ÍNDICE REMISSIVO............................................................................................................................................................ 129

xiii

A T L A S

D E

CIRURGIA

DO OMBRO

CAPÍTULO 1

VIAS DE ACESSO CIRÚRGICO AO OMBRO Nicola Archetti Netto ▪ Marcel Jun Sugawara Tamaoki ▪ Fábio Teruo Matsunaga Artur Yudi Utino

ste capítulo descreve as três principais vias de acesso cirúrgico ao ombro — deltopeitoral, anterolateral (anterossuperior) e posterior da escápula —, com os fundamentos anatômicos aplicados, a técnica passo a passo e as estruturas em risco de cada abordagem.

VIA DELTOPEITORAL

Abordagem anterior de referência para a exposição da articulação glenoumeral e da extremidade proximal do úmero, versátil e reprodutível para a maioria das cirurgias abertas do ombro.1

Indicações

Fraturas e fraturas-luxações do úmero proximal: osteossíntese com placa bloqueada. Artroplastia do ombro: total anatômica e reversa, primária ou de revisão. Estabilização glenoumeral: procedimentos como a cirurgia de Latarjet. Transferências tendíneas: lesões irreparáveis anteriores do manguito rotador. Reparo do peitoral maior: exposição da inserção umeral. Subescapular e cabeça longa do bíceps: tenotomias, tenodeses e reparos. Quando preferir: optar pela via deltopeitoral quando se exigir visualização anterior profunda ou exposição ampla — p. ex., fraturas-luxações anteriores, fraturas com acometimento do tubérculo menor e próteses reversas com desgaste superior importante, que exigem boa visualização da borda inferior da glenoide.

Posicionamento

Cadeira de praia: posicionar o paciente em cadeira de praia, com o tronco elevado entre 30° e 60°, a cabeça apoiada e o ombro livre na borda da mesa, permitindo a livre movimentação do membro (Fig. 1-1). Alternativa (decúbito dorsal): como alternativa, usar decúbito dorsal com coxim escapular, desde que ofereça acesso adequado à face anterior do ombro e à diáfise umeral proximal.

Incisão e Intervalo Deltopeitoral

Incisão: iniciar a incisão inferiormente à articulação acromioclavicular e segui-la distalmente pela linha do sulco deltopeitoral, em direção à diáfise umeral, estendendo-a conforme a necessidade do procedimento. Ajuste medial/lateral: posicionar a incisão um pouco mais lateral nos procedimentos diafisários/laterais (facilita a visualização óssea) e um pouco mais medial nos procedimentos articulares (Latarjet, fratura-luxação anterior). Plano internervoso: explorar o intervalo entre o deltoide (nervo axilar) e o peitoral maior (nervos peitorais medial e lateral) — plano internervoso clássico (Fig. 1-2). Veia cefálica: identificar a veia cefálica no sulco deltopeitoral como principal reparo superficial e afastá-la lateral (junto ao deltoide) ou medialmente (junto ao peitoral maior) (Fig. 1-3). Referência do coracoide: quando houver dificuldade em localizar a veia, identificar o processo coracoide — a veia transcorre cerca de 1 cm medialmente a ele. Dica: Afastar a veia medialmente exige ligar mais tributárias (mais laborioso), porém, reduz a tensão sobre o vaso durante o afastamento. Afastar a veia lateralmente é mais rápido, mas exige atenção à tensão excessiva e ao posicionamento dos afastadores, sobretudo em artroplastias. Em caso de lesão da veia cefálica, ligá-la com fio de algodão ou de poliglactina.

Relações Neurovasculares

Nervo axilar: lembrar que o nervo axilar cruza inferiormente o colo cirúrgico do úmero, a cerca de 5 a 6 cm distal ao acrômio; redobrar o cuidado em dissecções distais e no posicionamento de afastadores.2 Nervo musculocutâneo: evitar dissecções mediais excessivas — o nervo penetra o coracobraquial medialmente ao tendão conjunto. Artérias circunflexas umerais: proteger as artérias circunflexas e seus ramos na dissecção do colo umeral, sobretudo em fraturas desviadas.

CAPÍTULO 1

b Fig. 1-1. Posicionamento em cadeira de praia. (a) Instalação do paciente em cadeira de praia, com apoio cefálico e proteção dos pontos de apoio; (b) detalhe da fixação da cabeça ao apoio, com coxim para estabilização. Ilustrações esquemáticas.

Vias de Acesso Cirúrgico ao Ombro

Fig. 1-2. Planejamento da via deltopeitoral. Demarcação da incisão, iniciada inferiormente à articulação acromioclavicular e dirigida distalmente pela linha do sulco deltopeitoral, em direção à diáfise umeral.

Fig. 1-3. Identificação da veia cefálica. Abertura do intervalo deltopeitoral com identificação da veia cefálica no sulco, principal reparo anatômico superficial da via.

Dissecção Profunda e Exposição

Extensão distal: ao estender distalmente para a diáfise umeral proximal, manejar com cuidado os ventres musculares do bíceps e do braquial. Extensão medial: ampliar medialmente para a exposição completa do coracoide e do tendão conjunto (p. ex., na cirurgia de Latarjet).

Fáscia clavipeitoral: incisar a fáscia clavipeitoral lateralmente ao tendão conjunto, expondo o tendão conjunto (coracobraquial e cabeça curta do bíceps), o processo coracoide, a face anterior do subescapular e a goteira bicipital. Complexo das “três irmãs”: em fraturas, identificar e preservar as “três irmãs” — a artéria circunflexa anterior do úmero e as veias acompanhantes, que correm junto à borda inferior do subescapular (Fig. 1-4).

Manejo do Subescapular Tenotomia: realizar a tenotomia do subescapular a 1-1,5 cm de sua inserção; ou Desinserção (peel): desinserir o tendão diretamente da tuberosidade menor; ou Osteotomia do tubérculo menor: criar um fragmento ósseo com inserção tendínea para refixação posterior com parafusos ou suturas.

Capsulotomia e Acesso Intra-Articular Capsulotomia: abrir a cápsula anterior longitudinalmente ou em “L”, ao longo do colo anatômico do úmero. Exposição da glenoide: liberar a cápsula amplamente e manter os afastadores sempre juntos ao osso, a fim de evitar lesão neurológica.

Extensões e Fechamento Extensão proximal: estender a via proximalmente em direção à clavícula e ao acrômio, quando necessário.

Fig. 1-4. Complexo das “três irmãs”. Dissecção profunda com identificação das “três irmãs” (artéria circunflexa anterior do úmero e veias acompanhantes) junto à borda inferior do subescapular — estruturas a preservar.

CAPÍTULO 1 Dica: Diante de dificuldade de afastamento e de visualização lateral, a leve abdução e a elevação frontal reduzem a tensão sobre o deltoide (útil em pacientes musculosos). Diante de dificuldade de visualização intra-articular, a leve rotação medial do úmero relaxa o subescapular e a leve flexão do cotovelo relaxa o tendão conjunto.

Complicações e Estruturas em Risco

Nervo axilar: principal complicação neurológica; decorre de dissecção distal agressiva, afastadores malposicionados ou tração excessiva. Redobrar a atenção nos procedimentos articulares distais à glenoide (artroplastia total ou reversa, Latarjet). Nervo musculocutâneo: neuropraxia por tração ou manipulação da face medial do tendão conjunto; evitar tensionar os afastadores posicionados sob o tendão. Vasculares: a lesão das circunflexas umerais causa sangramento e hematoma; a ligadura da veia cefálica pode gerar edema e congestão venosa — deve-se preservá-la sempre que possível. Ferida: infecção superficial e deiscência podem ocorrer, sobretudo após osteossíntese com placa (baixa incidência, associada a fatores sistêmicos do paciente).

VIA ANTEROLATERAL (ANTEROSSUPERIOR)

Fig. 1-5. Zona de risco do nervo axilar (via anterolateral). Demarcação de superfície das referências e do trajeto do nervo axilar; a marca indica o limite de segurança de aproximadamente 5 cm distal à borda lateral do acrômio.

Descrita por Mackenzie, em 1993, para a artroplastia total e depois incorporada à fixação com placas bloqueadas do úmero proximal, pela reprodutibilidade e facilidade de posicionamento dos implantes.3,4 Oferece acesso direto à superfície lateral do úmero proximal e ao tubérculo maior,5,6 mas não respeita um plano internervoso — agride o deltoide e impõe risco ao nervo axilar.

Fundamentos Anatômicos e Zona de Risco

Deltoide (rafe de clivagem): dividir o deltoide pela rafe que separa a porção anterior (clavicular) da média (acromial) — plano de menor resistência, que permite o acesso ao espaço subacromial e ao úmero proximal sem secção muscular significativa. Nervo axilar (ramo anterior): reconhecer o ramo anterior do nervo axilar como a principal estrutura neural em risco — contorna o colo cirúrgico e inerva as porções anterior e média do deltoide, transitando exatamente no campo da via. Zona de risco (nervo axilar): localizar o nervo axilar, em média, entre aproximadamente 5 e 6 cm distalmente à borda lateral do acrômio — zona de risco crítica da abordagem. Ikemoto identificou-o entre 4,3 e 6,4 cm, com distância média de 5,32 ± 0,60 cm,7 e Tenor Junior encontrou distâncias de 5,47 a 7,06 cm;2 essa variabilidade anatômica reforça a necessidade de considerar uma margem de segurança durante a dissecção (Fig. 1-5). Limite da divisão do deltoide: não ultrapassar 5 cm a partir da borda acromial sem que o nervo axilar tenha sido identificado e protegido sob visão direta (Fig. 1-6).8

a Fig. 1-6. Referências ósseas da via anterolateral. (a-c) Demarcação de superfície do processo coracoide, da articulação acromioclavicular e da borda anterolateral do acrômio. (Continua.)

Vias de Acesso Cirúrgico ao Ombro

c Fig. 1-6. (Cont.)

CAPÍTULO 1

Indicações

Osteossíntese com placa ou haste: colocação do implante na face lateral do úmero (posição biomecanicamente favorável), com ponto de entrada e acesso direto ao tubérculo maior nas hastes intramedulares. Fraturas do tubérculo maior: exposição direta para redução e fixação de fragmentos com desvio superior ou posterior, de acesso limitado pela via deltopeitoral. Fraturas com desvio/retroversão da cabeça umeral: visão lateral direta que facilita a avaliação e a correção do desvio rotacional da cabeça em relação à diáfise. Artroplastia do ombro: boa exposição simultânea do úmero e da glenoide, com atenção ao posicionamento do componente glenoidal (altura e inclinação inferior).

Posicionamento e Reparos

Cadeira de praia: posicionar o paciente em cadeira de praia (cabeceira 30°-60°), com coxim sob a borda medial da escápula para projetar o ombro anteriormente. Reparos ósseos: palpar e demarcar o processo coracoide, a articulação acromioclavicular, a borda anterolateral do acrômio e a espinha da escápula. Preparo do membro: preparar todo o membro superior para permitir a livre movimentação do úmero e a redução das fraturas.

Incisão e Dissecção Superficial

Incisão: realizar incisão longitudinal de 5 a 7 cm, iniciada na borda anterolateral do acrômio e progredindo distalmente sobre o corpo do deltoide, ampliável conforme a demanda. Fáscia deltóidea: incisar a fáscia deltóidea na mesma direção, expondo as fibras musculares subjacentes.

Divisão do Músculo Deltoide (Passo Crítico)

Identificar a rafe: identificar, sob visão direta, a rafe entre as porções clavicular (anterior) e acromial (média) e respeitá-la, preservando a função de ambas as porções (Fig. 1-7). Divulsionar: divulsionar o músculo ao longo da rafe, no sentido das fibras, por cerca de 5 cm a partir da borda acromial — zona de segurança proximal ao nervo axilar, que não deve ser ultrapassada sem a identificação do nervo (Fig. 1-8). Ponto de reparo distal: posicionar um ponto de reparo na extremidade distal da divisão — impede a extensão inadvertida da dissecção e protege passivamente o nervo axilar, absorvendo a tração dos afastadores. Dica: Manipular os afastadores com delicadeza a fim de evitar tração iatrogênica sobre o nervo axilar.

Fig. 1-7. Rafe de clivagem do deltoide. Identificação, sob visão direta, da rafe entre as porções clavicular (anterior) e acromial (média) do deltoide, plano natural de divulsão da via anterolateral.

Manejo do Nervo Axilar

MIPO (palpação): na técnica minimamente invasiva (MIPO, minimally invasive plate osteosynthesis), não visualizar o nervo diretamente — identificá-lo por palpação digital através da divisão muscular, orientando a inserção de implantes e parafusos (Fig. 1-9). Abordagem estendida (visão direta): quando a exposição distal for necessária (placas longas, artroplastia), identificar o nervo axilar sob visão direta, mobilizá-lo e protegê-lo antes de estender a dissecção — conduta associada à ausência de lesão iatrogênica nas séries que a adotaram (Fig. 1-10).

Fechamento

Reaproximação do deltoide: reaproximar as fibras do deltoide com suturas de reforço, obliterando o espaço morto e restaurando a continuidade muscular. Planos superficiais: suturar o subcutâneo e a pele conforme a preferência do cirurgião.

Complicações e Estruturas em Risco

Lesão do nervo axilar: complicação mais temida, porém, de baixa incidência quando a técnica é criteriosa — 0,38% (3 casos) em revisão sistemática de 786 pacientes submetidos à via anterolateral.9

Vias de Acesso Cirúrgico ao Ombro

Fig. 1-8. Divisão do deltoide e limite de segurança. (a) Divulsão do deltoide no sentido das fibras, expondo a face profunda e o trajeto do nervo axilar; (b) mensuração intraoperatória do limite de aproximadamente 5 cm a partir da borda acromial, que não deve ser ultrapassado sem identificar o nervo.

Fig. 1-9. Palpação do nervo axilar (MIPO). Identificação do nervo axilar por palpação digital através da divisão muscular, na técnica minimamente invasiva (MIPO).

Fig. 1-10. Proteção do nervo axilar. Proteção do nervo axilar ao final do procedimento, com o implante posicionado na face lateral do úmero.

CAPÍTULO 1

Suspeita pós-operatória: investigar diante de atrofia da porção anterior do deltoide, déficit de força na elevação do membro ou alteração sensitiva na região superolateral do braço; confirmar por eletroneuromiografia (ENMG). Complicações mecânicas: o posicionamento inadequado de implantes e a falha de fixação são, em termos absolutos, mais frequentes que a lesão nervosa e exigem igual rigor técnico.

VIA POSTERIOR DA ESCÁPULA (VIA DE JUDET)

Abordagem pouco frequente no cotidiano do cirurgião de ombro e cotovelo, porém, indispensável para afecções acessíveis somente por ela, como determinados padrões de fratura da escápula e procedimentos ósseos posteriores.

Indicações

Instabilidade posterior do ombro: estabilização por via posterior. Osteotomia: da espinha da escápula ou da glenoide posterior. Fraturas: da escápula e do colo da escápula. Fratura-luxação posterior do ombro: redução e fixação por via posterior. Descompressão do nervo supraescapular: acesso posterior ao nervo. Ressecção de tumor: exposição dos elementos posteriores da escápula.

Posicionamento

Decúbito ventral: posicionar em decúbito ventral sobre mesa radiotransparente, com coxins protegendo pelve (espinhas ilíacas anterossuperiores; proteger a genitália), ombros (coracoide e tórax; proteger as mamas), joelhos, pés e face (proteger os olhos), e braçadeira para abdução do ombro. Vantagem: o ombro permanece estável na mesma posição; desvantagem: exige mudança de decúbito para acessar estruturas anteriores. Decúbito lateral: como alternativa, posicionar em decúbito lateral com coxins (anterior e posterior ao tórax, axilar

com braçadeira contralateral, cervical, entre os joelhos e no maléolo lateral). Vantagem: permite o acesso anterior e posterior na mesma posição; desvantagem: exige apoio contínuo do braço.

Incisão e Retalho Cutâneo

Reparos: demarcar a porção posterior do acrômio, a espinha da escápula e a borda medial da escápula. Incisão em “boomerang”: realizar a incisão da espinha até a borda medial da escápula, em formato de “boomerang”, evitando ângulo agudo (risco de necrose da borda medial do retalho) (Fig. 1-11). Retalho cutâneo: desenvolver o intervalo entre o subcutâneo e a fáscia muscular com tesoura, lâmina ou bisturi elétrico, preservando um retalho de pele e subcutâneo espesso (reduz a chance de necrose cutânea) (Fig. 1-12). Fixação provisória do retalho: fixar provisoriamente a borda do retalho à pele com ponto de náilon 2-0, mantendo a exposição (Fig. 1-13). Dica: A musculatura posterior da escápula é bem vascularizada — antecipar sangramento abundante nessa etapa.

Exposição Muscular (Desinserções)

Porção posterior do deltoide: identificar o intervalo entre o infraespinal e a porção posterior do deltoide; desinserir a porção posterior do deltoide e repará-lo com fio de sutura para reinserção transóssea ao final. Porção inferior do trapézio: identificar o intervalo entre a porção inferior do trapézio e o infraespinal; desinserir a porção inferior do trapézio e repará-la para reinserção. Redondo menor: rebater o redondo menor conforme a necessidade de exposição (Fig. 1-14). Cautela (nervo supraescapular): manipular o infraespinal com cautela, sem tensioná-lo, para não lesar o nervo supraescapular.

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Fig. 1-11. (a) Demarcação da incisão, da espinha até a borda medial da escápula, em formato de boomerang, evitando ângulo agudo; (b) aspecto final após a sutura.

CAPÍTULO 1

Fig. 1-12. Dissecção do retalho cutâneo. Desenvolvimento do intervalo entre o subcutâneo e a fáscia muscular, preservando um retalho espesso de pele e subcutâneo.

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Fig. 1-13. Progressão e fixação do retalho. (a-c) Progressão da dissecção do retalho cutâneo; (d) fixação provisória da borda do retalho à pele com ponto de náilon 2-0, mantendo a exposição.

CAPÍTULO 1

Porção posterior do deltoide

Trapézio inferior

b Fig. 1-14. Desinserções da via posterior. (a) Aspecto intraoperatório dos locais de desinserção: a área triangular indicada pela seta corresponde à porção inferior do trapézio; a área triangular indicada pela cabeça de seta corresponde à porção posterior do deltoide. (b) Ilustração esquemática correspondente, com a porção inferior do trapézio, a porção posterior do deltoide, o infraespinal e o redondo menor.

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Estratégia de Exposição

Judet clássica: desinserir completamente o infraespinal. Vantagem: melhor visualização em fraturas complexas; desvantagem: maior trauma muscular, com risco de lesão neurológica e perda de força na rotação lateral (Fig. 1-15).

Judet modificada: dissecar pelo intervalo internervoso entre o infraespinal (nervo supraescapular) e o redondo menor (nervo axilar), sem desinserir o infraespinal. Vantagens: menor dissecção e reabilitação mais rápida, trauma mínimo ao manguito e menor risco neurológico; desvantagens: exposição mais limitada e maior dificuldade de identificar o intervalo.

Fig. 1-15. Via de Judet clássica. (a) Infraespinal desinserido, com o feixe do nervo e da artéria supraescapular, lateralmente, e a placa da coluna lateral já posicionada; (b, c) detalhe ampliado do feixe neurovascular.

CAPÍTULO 1

Exposição insuficiente: se necessário, desinserir o infraespinal cerca de 1 cm de sua inserção umeral, mantendo a atenção ao nervo supraescapular (Fig. 1-16).10

Estruturas em Risco

Nervo supraescapular: zona de segurança posterior definida por 2,1 cm entre o tubérculo supraglenoidal e o nervo, na incisura escapular, e 1,1 cm entre a linha média da borda glenoidal posterior e a base da espinha da escápula.11 Artéria circunflexa da escápula: percorre a borda lateral do corpo da escápula, cerca de 4 a 6 cm distal à borda inferior da glenoide;12,13 pode ser necessário ligá-la ou cauterizá-la

na dissecção do intervalo infraespinal–redondo menor, pois sua lesão provoca sangramento exuberante. Nervo axilar: após emergir do espaço quadrangular, divide-se em ramo posterior (redondo menor e nervo cutâneo braquial lateral) e ramo anterior (dois terços anteriores do deltoide).14 A inervação porção posterior do deltoide é variável: ramo posterior isolado em 70%, ambos os ramos em 26,7% e ramo anterior isolado em 3,3%.15 Fraqueza da rotação lateral: pode decorrer da desinserção completa do infraespinal ou da lesão do nervo supraescapular na incisura espinoglenoidal (por afastamento intraoperatório ou por linhas de fratura).16

Fig. 1-16. Intervalo internervoso (Judet modificada). (a) Pinça sobre o redondo menor; (b) pinça sobre o intervalo entre o redondo menor e o infraespinal — plano internervoso entre os territórios do nervo axilar e do nervo supraescapular.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Buecking B, Mohr J, Bockmann B, Zettl R, Ruchholtz S. Deltoid-split or deltopectoral approaches for the treatment of displaced proximal humeral fractures? Clin Orthop Relat Res. 2014;472(5):1576-85. 2. Tenor Junior AC, Ribeiro FR, Brasil Filho R, Filardi Filho CS, Lutfi HV, Magri EA. Estudo anatômico comparativo entre os lados direito e esquerdo do nervo axilar em relação à via deltopeitoral e ao acrômio. Rev Bras Ortop. 2011;46(3):309-14. 3. Mackenzie D. The antero-superior exposure for total shoulder replacement. Orthop Traumatol. 1993;2(2):71-7. 4. Molé D, Wein F, Dézaly C, Valenti P, Sirveaux F. Surgical technique: the anterosuperior approach for reverse shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(9):2461-8. 5. Brunner A, Thormann S, Babst R. Minimally invasive percutaneous plating of proximal humeral shaft fractures with the Proximal Humerus Internal Locking System (PHILOS). J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(8):1056-63. 6. Robinson CM, Khan LAK, Akhtar MA, Whittaker R. The extended deltoid-splitting approach to the proximal humerus. J Orthop Trauma. 2007;21(9):657-62. 7. Ikemoto RY, Nascimento LG, Bueno RS, Almeida LH, Strose E, Murachovsky J. Posição do nervo axilar na via anterossuperior do ombro: estudo em cadáveres. Acta Ortop Bras. 2015;23(1):26-8. 8. Burkhead WZ Jr, Scheinberg RR, Box G. Surgical anatomy of the axillary nerve. J Shoulder Elbow Surg. 1992;1(1):31-6. 9. Mouraria GG, et al. Anterolateral approaches for proximal humeral osteosynthesis: a systematic review. Acta Ortop Bras. 2019;27(3):178-82. 10. Cole PA, Dugarte AJ. Posterior scapula approaches: extensile and modified Judet. J Orthop Trauma. 2018;32(Suppl 1):S10-1.

11. Gumina S, Albino P, Giaracuni M, Vestri A, Ripani M, Postacchini F. The safe zone for avoiding suprascapular nerve injury during shoulder arthroscopy: an anatomical study on 500 dry scapulae. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(8):1317-22. 12. Gauger EM, Cole PA. Surgical technique: a minimally invasive approach to scapula neck and body fractures. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(12):3390-9. 13. Cole PA, Dubin JR, Freeman G. Operative techniques in the management of scapular fractures. Orthop Clin North Am. 2013;44(3):331-43. 14. Hoppenfeld S, deBoer P, Buckley R. Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016. 15. Uz A, Apaydin N, Bozkurt M, Elhan A. The anatomic branch pattern of the axillary nerve. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(2):240-4. 16. Limb D. Scapula fractures: a review. EFORT Open Rev. 2021;6(6):518-25.

ISBN 978-65-5572-425-7

www.Thieme.com.br

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