Chirurgie

Chirurgie

ThiemeMeulenhoff Zorg Chirurgie

Dit boek gaat over de verschillende heelkundige deelgebieden met hun ziektebeelden.

Alle orgaansystemen komen in diverse hoofdstukken aan bod. Veel aandacht is besteed aan de diagnostische en behandeltechnieken. De beschrijving, behandelmethoden en prognose van heelkundige aandoeningen worden overzichtelijk en helder besproken.

Chirurgie bevat de nieuwste inzichten op het gebied van chirurgie en is een verdiepend leerboek dat aansluit bij Anatomie en fysiologie, Basisboek pathologie en Inwendige geneeskunde.

Chirurgie maakt deel uit van een herziene reeks vakuitgaven die zijn ontwikkeld voor de MBO beroepsopleidingen kwaliďŹ catieniveau 4 in de sectoren Gezondheidszorg en voor de HBO beroepsopleiding Gezondheidszorg. Deze reeks bevat de theoretische vakkennis voor de opleiding verpleegkunde. Daarnaast zijn ze inzetbaar voor onder meer opleidingen tot doktersassistent, tandartsassistent en apothekersassistent.

Dr. B.C. Vrouenraets Dr. J.N. Keeman

Chirurgie

9 789006 921939

6417 TM - Omslag chirurgie.indd 1

24-04-13 17:33

Chirurgie

Dr. B.C. Vrouenraets Dr. J.N. Keeman

Colofon Auteurs

Over ThiemeMeulenhoff

Dr. B.C. Vrouenraets Dr. J.N. Keeman

ThiemeMeulenhoff is dé educatieve mediaspecialist en levert educatieve oplossingen voor het Primair Onderwijs, Voortgezet Onderwijs, Middelbaar Beroeps-

Redactie

onderwijs en Hoger Onderwijs. Deze oplossingen worden ontwikkeld in nauwe

Drs. Susan Hol, Chaugey/Overberg

samenwerking met de onderwijsmarkt en dragen bij aan verbeterde leeropbrengsten en individuele talentontwikkeling.

Illustraties Hans Brik, Callantsoog

ThiemeMeulenhoff haalt het beste uit élke leerling.

Ad van Horssen, Laren Meer informatie over ThiemeMeulenhoff en een overzicht van onze educatieve

Foto’s

oplossingen:

H. Moinat, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

www.thiememeulenhoff.nl of via de Klantenservice 088 800 20 16

Omslagontwerp

ISBN 978 90 06 92193 9

EnOf Communicatie, Utrecht

Derde druk, eerste oplage, 2013

Vormgeving

© ThiemeMeulenhoff, Amersfoort, 2013

Imago MediaBuilders, Amersfoort Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie www.auteursrechtenonderwijs.nl.

De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.

Curriculum Dr. B.C. Vrouenraets Bart Vrouenraets heeft geneeskunde gestudeerd aan de Universiteit van Amsterdam. In 1997 is hij gepromoveerd aan dezelfde Universiteit. Hij is ruim 7 jaar werkzaam als chirurg met het aandachtsgebied Chirurgische Oncologie in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam.

Dr. J.N. Keeman Hans Keeman was vanaf 1972 chirurg in het Sint Lucas (Andreas) Ziekenhuis in Amsterdam. Na zijn pensionering, in 1999, was hij daar werkzaam als algemeen adviseur. De eerste twee drukken van dit boek waren van zijn hand. Mede door een ernstige ziekte heeft hij het tot stand komen van deze derde druk noodgedwongen moeten overlaten aan de volgende generatie chirurgen in zijn Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. Vlak voor afronding van deze herziene versie van zijn boek overleed hij.

Aan deze uitgave werkten mee: hoofdstuk 4 Spijsverteringsstelsel Dr. Sjoerd M. Lagarde, AIOS Heelkunde hoofdstuk 5 Hart en bloedvaten Cagdas Unlu, AIOS Heelkunde hoofdstuk 7 Traumatologie Dr. Pieter Boele van Hensbroek, AIOS Heelkunde hoofdstuk 8 Steun- en bewegingsapparaat Dr. Thierry G. Guitton, AIOS vooropleiding Orthopedie hoofdstuk 10 Plastische chirurgie R. Arjen M. Blomme, AIOS vooropleiding Plastische Chirurgie hoofdstuk 11 Urogenitaal systeem Marlies G.F. Maatje, AIOS vooropleiding Urologie

Woord vooraf ‘Chirurgie’ maakt deel uit van een herziene serie

en het nog beter aan te laten sluiten bij de ver-

vakondersteunende uitgaven voor het middelbaar

schillende doelgroepen.

en hoger beroepsonderwijs. Dit boek is een ver-

Wij hopen dat u met plezier zult werken met dit

diepende uitgave en vormt samen met het basis-

boek. Heeft u vragen of suggesties, dan waarderen

boek ‘Pathologie’, ‘Anatomie en fysiologie’ en ‘In-

wij het bijzonder wanneer u contact met ons op-

wendige geneeskunde’ een gedegen onderbou-

neemt.

wing voor de MBO beroepsopleidingen kwalificatieniveau 4 en voor het HBO kwalificatieniveau 5 in de sector Gezondheidszorg.

Het samenspel tussen theorie en beeldmateriaal heeft ertoe geleid dat deze uitgaven al sinds de jaren negentig van de vorige eeuw hét naslagmateriaal vormen voor het Gezondheidsonderwijs. De boeken bevatten de theoretische vakkennis voor de opleiding verpleegkundige.

In ‘Chirurgie’ staan de verschillende deelgebieden met hun ziektebeelden van de heelkunde centraal.

Onder leiding van de (oud-)chirurgen Vrouenraets en Keeman hebben arts-assistenten in opleiding van de afdeling Heelkunde van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam, elk binnen hun aandachtsgebied, bijgedragen en ervoor gezorgd dat dit boek de nieuwste inzichten op het gebied van Chirurgie bevat.

Het boek is opgebouwd uit dertien hoofdstukken met de afzonderlijke vakgebieden binnen de chirurgie. De hoofdstukken kunnen los van elkaar, maar ook in samenhang, bestudeerd worden. De duidelijke opbouw, heldere teksten en ondersteunende afbeeldingen maken het boek voor de student heel toegankelijk.

Wij bedanken de auteurs en de specialisten van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis voor hun toegewijde inzet bij de totstandkoming van dit boek. Zij hebben veel werk verzet om het boek te actualiseren

De uitgever

Inhoudsopgave 1

2

Ontwikkeling van de chirurgie 1.1

Geschiedenis

1.2

De ontwikkeling van deelgebieden

Huidige chirurgie 2.1

2.2

13

19

3.2

3.3

3.4

3.5

19

2.1.1

Operatiecomplex en chirurgisch team 20

2.1.2

Anesthesie

24

Wonden, wondgenezing, wondcomplicaties en wondbehandeling 27 2.2.1

Wonden 27

2.2.2

Wondgenezing 28

2.2.3

Wondcomplicaties

30

Wondbehandeling

36

Shock

37

2.3.1

Oorzaken

2.3.2

Behandeling

38 39

Oncologische en endocriene chirurgie 3.1

15

Algemene oriĂŤntatie op chirurg en werkterrein

2.2.4 2.3

3

13

Oncologische chirurgie

43

43

3.1.1

Tumorcellen

3.1.2

Epidemiologie

44

3.1.3

Diagnostiek

3.1.4

Chirurgische behandeling

45 46

Maligne tumoren van de huid 3.2.1

Basaalcelcarcinoom

3.2.2

Plaveiselcelcarcinoom

3.2.3

Melanoom

Mammacarcinoom

49 49 50

51 53

3.3.1

Diagnostiek

53

3.3.2

Behandeling

55

Sarcomen

48

58

3.4.1

Diagnostiek

58

3.4.2

Behandeling

58

Endocriene chirurgie

59

3.5.1

Schildklier

59

3.5.2

Bijschildklieren

3.5.3

Bijnieren

3.5.4

Overige endocriene tumoren

61

62 62

4

Spijsverteringsstelsel 4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

65

Mond 65 4.1.1

Slijmvlies

4.1.2

Speekselklieren

Slokdarm

65 66

67

4.2.1

Aangeboren afwijkingen

4.2.2

Divertikels

4.2.3

Achalasie

4.2.4

Gastro-oesofageale reuxziekte 68

4.2.5

Tumoren 70

4.2.6

Traumata 71

4.2.7

Oesofagusvarices

67 68

Maag en duodenum

72

4.3.1

Ulcuslijden

72

4.3.2

Maagtumoren 74

4.3.3

Obesitas

Dunne darm

67

71

75

78

4.4.1

Aangeboren afwijkingen

4.4.2

Invaginatie

78

79

Colon, rectum en anus

81

4.5.1

Appendicitis acuta

4.5.2

Diverticulitis

81

4.5.3

Motiliteitsstoornissen van colon en rectum

4.5.4

Chronische inammatoire darmziekten 84

4.5.5

Tumoren 86

4.5.6

Incontinentia alvi

4.5.7

Afwijkingen van de anus en het anale kanaal 89

82

89

Lever, galblaas, galwegen en pancreas 92 4.6.1

Lever

4.6.2

Galblaas en galwegen

4.6.3

Pancreas 96

Acute buik

83

92 93

100

4.7.1

Diagnostiek

4.7.2

Oorzaken van acute buikpijn

100

4.7.3

Peritonitis

4.7.4

Ileus

4.7.5

Bloedingen en circulatiestoornissen

4.7.6

Kolieken

106

Buikwandbreuken

106

101

101

102 105

5

5.2

Dijbreuk

4.8.3

Navelbreuk en bovenbuikbreuk

4.8.4

Littekenbreuk

6.2

6.3

7.2

7.3

108

109

111

5.1.1

Verworven hartklepaandoeningen

5.1.2

Verworven kransslagaderaandoeningen

5.1.3

Stoornissen in de elektrofysiologie en pacemakers

5.1.4

Hartondersteunende apparatuur en kunsthart

Vaatchirurgie

113 114 116

117

117

5.2.1

Veneuze pathologie

5.2.2

Arterieel vaatlijden

5.2.3

Aneurysma

118 124

127

133

Afwijkingen van de mamma

133

6.1.1

Mammacarcinoom

133

6.1.2

Goedaardige mamma-afwijkingen bij de vrouw

6.1.3

Mamma-afwijkingen bij de man

6.1.4

Congenitale afwijkingen van de mamma

Sternumafwijkingen

Trechter- of schoenmakersborst

6.2.2

Kippenborst

Thoraxchirurgie

138

141 142

143

6.2.1

143

144

144

6.3.1

Diagnostiek

6.3.2

Afwijkingen van het mediastinum

6.3.3

Goedaardige afwijkingen van pleura en longen 147

6.3.4

Kwaadaardige afwijkingen van pleura en longen

Traumatologie 7.1

107 108

111

Cardiale chirurgie

Thorax en longen 6.1

7

Liesbreuk

4.8.2

Hart en bloedvaten 5.1

6

4.8.1

144 146

155

Oorzaken van een trauma

155

Letsels van huid en onderhuidse weefsels 156 7.2.1

Letsels als gevolg van mechanisch geweld 156

7.2.2

Letsels als gevolg van thermisch geweld 158

7.2.3

Brandwonden

7.2.4

Letsels als gevolg van stralingsgeweld

7.2.5

Letsels als gevolg van chemisch geweld

Algemene fractuurleer

159

164

7.3.1

Indeling fracturen

7.3.2

Diagnostiek

166

164

163 163

150

7.4

7.5

7.6

7.7

7.8

8

7.3.3

Botgenezing

166

7.3.4

Behandeling

167

Letsels van het vaatstelsel

172

7.4.1

Gesloten vaatletsels

7.4.2

Open vaatletsels

7.4.3

Bloedverlies

172

172

172

Schedeltraumata en ruggenmergsletsels

173

7.5.1

Fracturen van de hersenschedel

7.5.2

Fracturen van de aangezichtsschedel

7.5.3

Intracraniale bloedingen

7.5.4

Hersenbeschadigingen

7.5.5

Ruggenmergsletsels

Letsels van de thorax

173

174 175

176

176

7.6.1

Stompe thoraxletsels

176

7.6.2

Scherpe thoraxletsels

177

7.6.3

Pneumothorax

177

7.6.4

Hematothorax

178

7.6.5

Harttamponnade

7.6.6

Overige afwijkingen

Buikletsels

173

179 179

179

7.7.1

Stomp buikletsel

179

7.7.2

Scherp buikletsel

181

Acute opvang van zwaargewonde slachtoffers 7.8.1

PolyblessĂŠ en polytraumatisĂŠ

182

7.8.2

Trauma Nursing Core Course

183

182

Steun- en bewegingsapparaat 191 8.1

8.2

8.3

Fracturen

191

8.1.1

Fracturen van de bovenste extremiteit

192

8.1.2

Fracturen van de onderste extremiteit

196

8.1.3

Wervelfracturen

200

Luxaties

201

8.2.1

Schouderluxaties

8.2.2

Elleboogluxaties

8.2.3

Vingerluxaties

8.2.4

Heupluxaties

203

8.2.5

Enkelluxaties

203

Letsels van spieren

201 202

202

203

8.3.1

Intrinsiek spierletsel

203

8.3.2

Extrinsiek spierletsel

204

8.4

8.5

8.6

8.7

9

Bandletsels

8.4.2

Peesverwondingen

Bottumoren

9.2

10.2

10.3

205

8.5.1

Kwaadaardige bottumoren 207

8.5.2

Goedaardige bottumoren

Wervelkolomafwijkingen

207

209

8.6.1

Verkrommingen van de wervelkolom (scoliose)

8.6.2

Vervormingen door versterkte kyfose 210

8.6.3

Degeneratieve afwijkingen

8.6.4

Metastasen in de wervelkolom

8.6.5

Wervelkolomletsels

Gewrichtsaandoeningen

213

213

Degeneratieve afwijkingen

8.7.2

Artroscopie

Ontstekingen

212

213

8.7.1

213

215

219 219

9.1.1

Algemeen

9.1.2

219

SpeciďŹ ek 220

Oppervlakkige tumoren en cysten

224

9.2.1

Oppervlakkige tumoren

224

9.2.2

Oppervlakkige cysten 227

Plastische chirurgie 10.1

205

206

Huid en huidadnexen 9.1

10

Letsels van banden en pezen 204 8.4.1

231

Plastische (esthetische) chirurgie

231

10.1.1

Borstvergroting en -verkleining

10.1.2

Buikwandcorrectie

10.1.3

Liposuctie

10.1.4

Neus-, oog- en oorcorrecties

10.1.5

Voorhoofdslift

10.1.6

Facelift

232

232

232 233

233

234

Reconstructieve chirurgie

234

10.2.1

Reconstructie bij geboorteafwijkingen

10.2.2

Reconstructie na ongevallen

10.2.3

Reconstructie na oncologische chirurgie

Handchirurgie

239

10.3.1

Pezen

239

10.3.2

Bot

10.3.3

Vaten

10.3.4

Zenuwen

10.3.5

Weke delen

240 241 241 243

234

236 238

209

11

Urogenitaal systeem 11.1

11.2

11.3

11.4

12

11.1.1

Aangeboren afwijkingen

248

11.1.2

Polycysteuze nierziekten

248

11.1.3

Ontstekingen

11.1.4

Obstructie

11.1.5

Tumoren 252

11.1.6

Stenen 253

12.2

12.3

12.4

249

251

Blaas 255 11.2.1

Aangeboren afwijkingen

11.2.2

Functiestoornissen

11.2.3

Ontstekingen

11.2.4

Vesico-ureterale reux

11.2.5

Tumoren 260

256

256

257 258

Prostaat

263

11.3.1

Benigne prostaathyperplasie

11.3.2

Prostaatcarcinoom

263

264

Mannelijke genitalia 266 11.4.1

Scrotum en inhoud 266

11.4.2

Penis

Neurochirurgie 12.1

247

Bovenste urinewegen: nieren, nierbekkens en ureters

270

275

Hersenbloedingen

276

12.1.1

Intracerebrale bloeding

12.1.2

Bloeding rond de hersenen

Hernia’s

279

12.2.1

Rughernia

279

12.2.2

Nekhernia

282

Hersentumoren

276 277

284

12.3.1

Ontstaan en voorkomen 284

12.3.2

Soorten tumoren

12.3.3

Symptomen of verschijnselen

12.3.4

Aanvullend onderzoek

12.3.5

Behandeling

286

12.3.6

Complicaties

286

12.3.7

Na de operatie 286

12.3.8

Recidief

Ulnaris neuropathie

287 287

12.4.1

Klachten

287

12.4.2

Oorzaak

288

284

285

285

247

12.5

13

12.4.3

Onderzoek 288

12.4.4

Behandeling

288

12.4.5

Complicaties

288

Carpaletunnelsyndroom 12.5.1

Klachten

289

12.5.2

Oorzaak

289

12.5.3

Onderzoek 290

12.5.4

Behandeling

290

12.5.5

Complicaties

290

Zintuigen 13.1

13.2

13.3

13.4

13.5

Register

289

293

Aandoeningen van de neus en neusbijholten 13.1.1

Ontstekingen

13.1.2

Tumoren 295

13.1.3

Traumata 295

13.1.4

Overige aandoeningen

297

Aandoeningen van de keelholte

298

293

294

13.2.1

AdenoĂŻdhypertroďŹ e 299

13.2.2

Ontstekingen

13.2.3

Tumoren 301

300

Aandoeningen van het oor 302 13.3.1

Otitis media

13.3.2

Operatieve behandeling van otitis media

302

13.3.3

Slechthorendheid

13.3.4

Otosclerose

305

306

Aandoeningen van het strottenhoofd 13.4.1

Ontstekingen

13.4.2

Glottisoedeem

13.4.3

Lokale stembandzwellingen

13.4.4

Tumoren 308

13.4.5

Ademhalingsproblemen

306

306 306

Aandoeningen van het oog

308

311

311

13.5.1

Aandoeningen van het ooglid 312

13.5.2

Rood oog 313

13.5.3

Cataract

13.5.4

Scheelzien 317

13.5.5

Netvliesloslating

13.5.6

Diabetische retinopathie

13.5.7

Refractiechirurgie

322

316

318

320

320

304

Hoofdstuk 1 Ontwikkeling van de chirurgie

1

Ontwikkeling van de chirurgie

Inleiding

lecystectomie hebben ondergaan, gaan nog dezelfde dag naar huis. Onveranderd is dat elke in-

De huidige chirurgie verschilt aanzienlijk met die uit

greep, hoe relatief eenvoudig misschien dan ook

vroegere tijden, al voeren chirurgen natuurlijk nog

voor de chirurg, een belasting is voor de patiënt.

steeds operaties uit en hechten zij wonden. Ook

Je bestudeert in dit hoofdstuk de ontwikkeling van

verrichten zij net als vroeger niet-operatieve han-

de chirurgie in de loop van de tijd, de grote lijn, en

delingen, zoals gips aanleggen, poliklinisch en kli-

het ontstaan van de deelgebieden in de ontwikke-

nisch vooronderzoek, nabehandeling van geope-

ling van de chirurgie.

reerde patiënten en de conservatieve (niet-opera-

Dit hoofdstuk begint met de geschiedenis van chi-

tieve) behandeling van patiënten met bijvoorbeeld

rurgie en geeft daarna een overzicht van een aantal

infecties en ontstekingen.

specifieke gebieden.

Wat is er dan veranderd? Neem bijvoorbeeld een afwijking als het ulcus duodeni (maagzweer). Een chirurg was daar in de jaren 1960 en 1970 bijna

1.1

Geschiedenis

dagelijks mee bezig. Nu is het ziektebeeld vrijwel

Het woord chirurgie komt uit het Oudgrieks en

verdwenen van de operatietafel, omdat de afwij-

betekent zoiets als handwerk. De doctores medici-

king medicamenteus wordt behandeld.

nae (de voorlopers van de huidige internisten)

Een ander voorbeeld is de minimaal invasieve chi-

hadden echter gestudeerd en een (academische)

rurgie: tegenwoordig worden veel buikoperaties

graad behaald. Zij stonden aan het hoofd van de

laparoscopisch in plaats van via een laparotomie

ziekenzorg. In de chirurgie vormt de ambachtelijke

verricht. Het einde van deze ontwikkeling is nog

kant van de heelkunde (het handwerk) een be-

lang niet in zicht.

langrijk deel van de werkzaamheden en draagt bij

Een derde voorbeeld is de dagopname in de chi-

aan een goed eindresultaat als het vakkundig is

rurgie. Veel operaties die vroeger een verblijf van

uitgevoerd. Maar daarnaast zijn kennis van de

een week tot tien dagen vereisten, kunnen nu op

chirurgische pathologie en adequate patiëntbege-

basis van dagbehandeling uitgevoerd worden.

leiding altijd van groot belang geweest.

Vrijwel alle patiënten die een liesbreukoperatie,

De Egyptenaren behandelden wonden, botbreuken

spataderoperatie of zelfs een laparoscopische cho-

en abcessen vele duizenden jaren voor Christus. Bij

13

Chirurgie

de Maya’s in Zuid-Amerika werd – ver voor onze

deden op een meer wetenschappelijke basis ge-

jaartelling – chirurgie toegepast door mensen met

vestigd moest worden. In Amsterdam richtten een

enige opleiding. Bij de Romeinen waren er mensen

aantal chirurgijns onder leiding van Andreas Bonn

die zich bezighielden met heelkundige behandel-

en David van Gesscher een genootschap op met

wijzen. In de Romeinse legioenen verzorgden

het doel de chirurgie te verbeteren. Dit genoot-

veldchirurgijns gewonde militairen. Deze chirurgijns

schap bestaat nog steeds: Genootschap ter Bevor-

werden duplicarii genoemd, omdat zij het dubbele

dering van de Natuur-, Genees- en Heelkunde.

salaris van een onderofficier kregen. Met de on-

Met de komst van Napoleon werd het gildewezen

dergang van het Romeinse Rijk verdwenen de du-

afgeschaft en de ‘Commisie van Geneeskundig

plicarii weer.

Toeversicht’ ingesteld. De commissie ging zich ook

Van het eerste deel van de middeleeuwen is weinig

bezighouden met de opleiding. Het uitoefenen van

bekend over de organisatie van heelkundige zorg.

barbierstaken door chirurgijns werd verboden. Ge-

In de twaalfde eeuw ontstonden de eerste univer-

leidelijk ontwikkelde de chirurgie zich tot een vol-

siteiten, met name in Zuid-Europa (Italië), die artsen

waardiger deel van de geneeskunde, hoewel de

opleidden. Chirurgen vormden toen een aparte.

doctores medicinae toch nog steeds de echte ge-

Dat waren meestal in de praktijk geschoolde

leerden waren. Pas met de invoering van de eerste

handwerkslieden, zonder al te veel opleiding, die

narcose in Amerika in 1846 door Morton Jackson

wonden, botbreuken en weke deleninfecties be-

(een tandarts!), de asepsis (handen wassen bij

handelden. In de vijftiende en zestiende eeuw

kraamvrouwen) in 1847 door Semmelweis in We-

kwam het gildewezen op en werkten chirurgijns

nen en daarna de antisepsis in 1867 door Lister in

meer in georganiseerd verband. Toch bleef het

Engeland kon de chirurgie zich gaan ontwikkelen

werken in de chirurgijnswinkel de voornaamste

tot wat er momenteel mogelijk is. In de afgelopen

bezigheid. Het ‘baardschrappen’ vormde het be-

eeuw hebben natuurlijk de ontdekking van de

langrijkste onderdeel, maar aderlaten (flebotomie)

antibiotica en vele technologische ontwikkelingen

behoorde ook tot de dagelijkse bezigheden van de

sterk bijgedragen aan de ontplooiing van de heel-

chirurgijn. De leerling-chirurgijn moest bij de

kunde. De hedendaagse chirurg is een arts die de-

meesterproef zelf de ‘vlijmen’ scherpen voor een

zelfde basis heeft als alle andere artsen, maar zich

goede flebotomie. Aan het uiteinde van het mes

daarnaast vele technieken heeft eigen gemaakt.

hingen belletjes: deze mochten tijdens de aderlating

Geleidelijk ontwikkelden zich in de chirurgie diverse

niet rinkelen als bewijs van de vaste hand van de

specialismen, zoals orthopedie, urologie, plastische

chirurgijn (figuur 1.1).

en reconstructieve chirurgie, neurochirurgie en car-

De leerling-chirurgijn kreeg ook anatomie aan de

diopulmonale chirurgie.

hand van het kadaver van een terechtgestelde

Ook in de zogeheten algemene chirurgie is er

misdadiger. Maar vaak schoten de lessen erbij in,

sprake van een steeds verdergaande differentiatie,

omdat de leerling hard moest werken in de winkel

omdat het voor niemand meer goed mogelijk is alle

van zijn meester (figuur 1.1).

nieuwe ontwikkelingen bij te houden en de daar-

Pas aan het eind van de achttiende eeuw kwam

mee gepaard gaande technieken te beheersen.

hierin enige verandering, omdat de toenmalige chirurgijns het gevoel hadden dat het werk dat zij

14

Hoofdstuk 1 Ontwikkeling van de chirurgie

traumatologie vele snijdende specialismen betrokken, bijvoorbeeld: ■

algemene chirurgie: traumata van het gehele lichaam;

■

orthopedie: traumata van het steun- en bewegingsapparaat;

■

plastische chirurgie: perifere traumata, pees- en zenuwletsels, hand- en vingerletsels;

■

neurochirurgie: letsels centraal zenuwstelsel, trauma perifere zenuwen.

Bij de vaatchirurgie gaat het veel om de volgende specialismen: ■

algemene chirurgie: perifeer en centraal arterieel vaatlijden;

■

cardiopulmonale chirurgie: centraal arterieel vaatlijden in de thoraxholte.

Bij de chirurgie van het spijsverteringskanaal zijn betrokken: Figuur 1.1

1.2

Titelpagina van het boek over de chirurgie van de Amsterdamse chirurgijn Stephen Blankaart

De ontwikkeling van deelgebieden

■

algemene chirurgie;

■

gastro-intestinale chirurgie;

■

oncologische chirurgie.

Bij de oncologische chirurgie vind je, afhankelijk van de plaats van de maligniteit, vele chirurgische specialismen:

De heelkunde betreft het hele lichaam. Afwijkingen

■

algemene chirurgie;

van sommige delen worden specifiek door één

■

gastro-intestinale chirurgie;

heelkundig specialisme behandeld. Andere delen

■

plastische chirurgie;

zijn voor verschillende chirurgische specialisten

■

KNO-arts.

toegankelijk. Verder zijn er afwijkingen die alleen maar goed behandeld kunnen worden door een

Bij de bekkenbodemchirurgie gaat het om:

team van verschillende soorten chirurgen. De

■

algemene chirurgie;

standaardindeling die in paragraaf 1.1 is genoemd,

■

gynaecologie;

is veranderd door het ontstaan van verfijningen en

■

urologie.

aandachtsgebieden die soms door meer dan één chirurgisch specialisme worden verzorgd. Zo zijn bij

15

Chirurgie

Bij de thoraxchirurgie zijn betrokken: ■

algemene chirurgie, met name longchirurgie;

■

cardiopulmonale chirurgie.

Bij de transplantatiechirurgie gaat het om de specialismen: ■

algemene chirurgie;

■

vaatchirurgie;

■

urologie.

In de algemene chirurgie is dus een vergaande onderverdeling ontstaan, de zogenoemde differentiaties. Zo zijn er de oncologische chirurgie, kinderchirurgie, traumatologie, vaatchirurgie, longchirurgie en gastro-intestinale chirurgie. Er bestaat een aparte opleiding voor al deze differentiaties.

16

Hoofdstuk 1 Ontwikkeling van de chirurgie

Samenvatting De chirurgie is veranderd van het eenvoudige handwerk door de chirurgijn, naar een discipline die technische vaardigheid en kennis over ziekte en gezondheid vereist. Er zijn specialismen als orthopedie, urologie, plastische chirurgie en neurochirurgie ontstaan. Verder zijn er binnen de algemene chirurgie tal van deelgebieden ontwikkeld.

17

Hoofdstuk 2 Huidige chirurgie

2

Huidige chirurgie

Inleiding De chirurg van nu heeft, in tegenstelling tot de

2.1

Algemene oriëntatie op chirurg en werkterrein

chirurgijn van vroeger, anderen nodig voor het

Het doel van het handelen van de chirurg is om de

uitvoeren van operaties. Hoe ingewikkelder de

zieke of getroffen patiënt weer normaal te laten

operatie, des te meer hulptroepen vereist zijn. Je

functioneren. Dat kan op verschillende manieren,

bestudeert in dit hoofdstuk het werkterrein van de

waarbij het werk op de operatiekamer een relatief

chirurg en de taken van het chirurgisch team.

klein deel van de dagtaak beslaat. Vooral het poli-

Verder komen de postoperatieve zorg op de ver-

klinische deel neemt veel tijd in beslag. Je moet

koeverkamer (postanesthesiezorgafdeling), inten-

daarbij denken aan onderzoek, diagnose, multidis-

sive care en verpleegafdeling aan bod en is er

ciplinaire besprekingen, zo nodig aanvullend preo-

aandacht voor postoperatieve complicaties op korte

peratief onderzoek en (na)behandeling. Verder

en langere termijn.

voert de chirurg puncties uit, reponeert fracturen,

De anesthesist is met de anesthesieassistenten ver-

doet gipsbehandelingen, hecht wonden, doet

antwoordelijk voor adequate pijnbestrijding, zodat

wondbehandeling en verzorgt kleine operaties on-

de patiënt de operatie rustig kan ondergaan. Je

der plaatselijke verdoving. Klinische behandeling

bestudeert in dit hoofdstuk verschillende vormen

vergt eveneens een deel van de tijd. Patiënten

van anesthesie.

worden in toenemende mate op basis van dagop-

Onvermijdelijk onderdeel van het chirurgisch han-

name of kort verblijf operatief behandeld, waardoor

delen zijn wonden. In dit hoofdstuk bestudeer je

voor de echte klinische behandeling de ernstiger

dan ook een indeling in en symptomen van won-

zieke patiënten overblijven.

den, het verloop van een normaal wondgenezingsproces, wondcomplicaties en hun behandeling en de behandeling van accidentele en chirurgische wonden.

Tot slot bestudeer je de oorzaken van shock en de daarmee samenhangende behandeling.

19

Chirurgie

2.1.1

Operatiecomplex en chirurgisch team

Voorbereiding

bracht. In een apart deel van het complex bereidt de anesthesist de patiënt zoveel mogelijk voor op de operatie. Er wordt een infuus ingebracht en er wordt bijvoorbeeld – wanneer dat is afgesproken – epidurale anesthesie gegeven. De meeste opera-

Kort vóór de operatie wordt de patiënt van de

tiecomplexen hebben voorbereidingskamers, maar

verpleegafdeling naar het operatiecomplex ge-

bijna alle anesthesisten brengen de patiënt liever op

Figuur 2.1

20

Schematische opstelling o.k. 1 chirurg; 2 eerste assistent; 3 tweede assistent; 4 anesthesist; 5 anesthesieapparaat; 6 instrumenterende verpleegkundige; 7 instrumententafels; 8 infuus; 9 omloop; 10 gazenbak; 11 scherm tussen steriele gedeelte en de anesthesie sector

Hoofdstuk 2 Huidige chirurgie

de operatietafel onder narcose omdat dit veiliger is.

kleding gestoken, waarna de anderen volgen. De

Immers, de patiënt vervoeren tijdens het begin van

handen zijn bedekt met steriele operatiehand-

een narcose, een cruciaal moment, is niet zonder

schoenen. Een gelaatsmasker zorgt ervoor dat geen

risico. Inleiden op de operatietafel heeft als nadeel

sputumdruppels de operatiewond kunnen bereiken.

dat de patiënt onrustig kan worden door de drukte

Het operatiegebied wordt vervolgens door de chi-

in de operatiekamer en de vreemde omgeving met

rurg of operatieassistent nauwkeurig gedesinfec-

‘enge’ apparaten.

teerd met een alcoholische jood- of chloorhexidineoplossing. Dit gebied wordt vrijgelaten bij het

Operatiekamer

daaropvolgend steriel afdekken. Na deze voorbereidingen nemen de direct bij de operatie betrok-

In het operatiecomplex bevindt zich een aantal

kenen hun plaats in. Het aantal is afhankelijk van

operatiekamers. Vanwege steriliteit zijn alleen de

de aard van de operatieve ingreep. De opstelling

mensen aanwezig die er thuishoren en moet er zo

zal van ziekenhuis tot ziekenhuis verschillen. De

min mogelijk in en uit gelopen worden. In het

taken tijdens de operatie zijn volgens een vast pa-

centrum van de kamer staat de operatietafel met

troon opgesplitst. De chirurg heeft de leiding en de

aan het hoofdeinde de anesthesieapparatuur. De

eerste assistent opereert mee, presenteert weefsels,

anesthesist legt de patiënt zo zorgvuldig mogelijk in

pakt en ligeert (bindt af) of coaguleert (brandt

een juiste houding om drukpunten te vermijden. De

dicht) bloedende vaatjes, enzovoort. De tweede

operatieassistent heeft zich van tevoren in steriele

assistent houdt met specula de operatiewond goed

Figuur 2.2

Opstelling in werkelijkheid

21

Chirurgie

open. De operatieassistent volgt de voortgang van

wakker is geworden, wordt de tube als eerste ver-

de ingreep nauwlettend en geeft de nodige in-

wijderd. Op de postanesthesiezorgafdeling ofwel

strumenten, hechtdraden en gazen aan. Altijd zal

verkoeverkamer (uitslaapkamer) kan de patiënt

een ‘omloop’ aanwezig zijn om extra benodigdhe-

onder nauwkeurige controle bijkomen, waarbij

den aan te kunnen geven en eventuele gevallen

vooral gelet wordt op de ademhaling en andere

voorwerpen op te rapen. Deze ‘omloop’ verzamelt

vitale parameters. Zo kort na de operatie is de al-

en telt de gebruikte gazen om te voorkomen dat er

gehele anesthesie nog niet volledig uitgewerkt en

gazen in de wond achterblijven en om het bloed-

wordt het bewustzijn geleidelijk aan weer helder.

verlies te kunnen schatten. De anesthesist en/of

Aandachtspunten zijn de polsfrequentie, bloeddruk

anesthesieassistent aan het hoofdeinde van de tafel

en kleur van de patiënt. Zodra de patiënt stabiel is,

monitort met behulp van apparatuur, die bij grotere

kan deze terug naar de verpleegafdeling of afdeling

operaties vrij uitgebreid kan zijn, de vitale functies

voor dagbehandeling voor eventuele verdere post-

(bloeddruk, pols- en ademhalingsfrequentie, urine-

operatieve verzorging.

productie, pijnreacties). De apparatuur bewaakt de diepte van de narcose en de mate van pijnstilling of spierverslapping bij de patiënt (figuur 2.1 en 2.2).

Intensive care Soms is opvang en behandeling op de intensive

Verkoeverkamer

care nodig. Dit geldt voor patiënten die langdurig postoperatieve bewaking nodig hebben, zoals na

Nadat de operatie achter de rug is wordt de patiënt

grote operaties, bij peroperatieve complicaties en

op de operatiekamer uitgeleid. Vooral in het geval

instabiele patiënten. Met behulp van de beschik-

van een narcose betekent dat een risicovolle pe-

bare bewakingsapparatuur en het speciaal opge-

riode. De toediening van narcosegassen is dan al

leide personeel, artsen zowel als verpleegkundigen,

gestaakt, maar de patiënt moet geleidelijk wakker

is een intensieve bewaking en behandeling moge-

worden en uit eigen beweging weer gaan ademen.

lijk.

Om bij slaperige patiënten de ademweg vrij te kunnen houden wordt soms een Mayo-tube ingebracht (figuur 2.3). Wanneer de patiënt voldoende

Postoperatieve zorg op de afdeling Ook op de afdeling moet een regelmatige controle plaatsvinden van:

Figuur 2.3

22

Schematische weergave van de ingebrachte Mayo-tube

■

pols en polsfrequentie;

■

bloeddruk;

■

ademhaling;

■

bewustzijn (het gehoor keert als eerste terug);

■

infuus;

■

wond en eventuele drains postoperatief;

■

pijnbestrijding.

Hoofdstuk 2 Huidige chirurgie

Verder is het van belang goed te letten op de uri-

overvuld, waardoor het onmogelijk wordt de blaas

neproductie. Vooral na een epidurale of spinale

te ledigen. Het inbrengen van een blaaskatheter is

anesthesie kan blaasretentie optreden. Patiënten

dan noodzakelijk.

die op basis van dagbehandeling een ingreep

Na de operatie kan een nabloeding of

hebben ondergaan, mogen de kliniek pas na vol-

wondhematoom ontstaan. Het gevaarlijkst zijn in-

doende spontane urineproductie verlaten.

wendige, niet direct zichtbare, bloedingen. Een verhoogde polsfrequentie en lage bloeddruk bij een

Postoperatieve complicaties

bleke patiënt kunnen erop wijzen dat zich ergens bloedverlies voordoet. Direct ingrijpen is dan

Door het chirurgische ingrijpen kunnen problemen

noodzakelijk. Patiënten met een matige hartcondi-

ontstaan die de gewone gang van zaken belem-

tie kunnen last krijgen van cardiale problemen.

meren. Deze zijn afhankelijk van de aard en grootte

Hoewel dat vóór de operatie meestal al bekend is,

van de ingreep, en voor een deel van de patiënt

kan de ingreep wat te veel voor het hart zijn. De

zelf. De bekendste complicaties zijn te zien in tabel

patiënt kan een aanval van angina pectoris, hart-

2.1.

infarct of decompensatio cordis krijgen.

Als de patiënt niet goed doorademt na de operatie

Wondinfecties ontstaan tijdens de operatie, maar

vanwege de pijn, kan dit longproblemen geven.

de tekenen daarvan verschijnen pas enkele dagen

Goede pijnstilling is daarom van groot belang. Maar

later. Door de weefselreactie zien veel wonden er

de patiënt mag niet suf worden, want ook dan

direct na de operatie wat roder uit. Er is sprake van

ademt hij niet goed door. Aanmoediging tot

een wondinfectie als de roodheid blijft, de wond

ademhalen is zeer de moeite waard.

gezwollen raakt en de patiënt temperatuurverho-

Mictieproblemen – onvoldoende urineproductie –

ging heeft. Ondanks nauwgezette asepsis en soms

hebben met de operatie zelf en met anesthesie te

profylactische antibiotica vóór en tijdens de opera-

maken. De patiënt kan tijdens de operatie veel

tie kan een wondinfectie toch optreden doordat de

vocht verliezen. Hoewel de anesthesist probeert het

patiënt zelf al bacteriedrager is. De meest voorko-

vochtverlies aan te vullen, kan het voorkomen dat

mende verwekker is de Staphylococcus aureus,

de patiënt wat achterloopt. Als gevolg van de

terwijl bij buikoperaties de Escherichia coli een vaak

anesthesie (welke vorm dan ook) kan de patiënt

voorkomend micro-organisme is. De beste behan-

ondanks een volle blaas het gevoel tot aandrang

deling bestaat uit het openleggen van de wond en

missen. In extreme gevallen raakt de blaas dan

niet het geven van antibiotica!

Tabel 2.1 Postoperatieve complicaties Op korte termijn

Op langere termijn

longproblemen, vooral na buikoperaties

wondinfectie, meestal pas na ± vijf dagen

mictieproblemen, nierinsufficiëntie

trombose en embolie

nabloeding of wondhematoom

decubitus

cardiale problemen

23

Chirurgie

Trombose en embolie zijn eveneens nauw verbon-

de chirurg bepaalde welke vorm van ‘verdoving’

den met het chirurgisch ingrijpen. Door de operatie

voor de patiënt het meest geschikt was. Met een

wordt het bloedstollingsmechanisme geactiveerd en

groot arsenaal aan middelen kan de anesthesist

de patiënt ligt vaak langdurig stil. Dat kan ervoor

elke vorm van anesthesie op maat leveren. On-

zorgen dat een bloedstolsel in een van de grote

danks de zeer veilige hedendaagse technieken blijft

venen van de benen (trombose) ontstaat. De afvoer

een algehele anesthesie (narcose) voor de meeste

van het bloed uit het been raakt geblokkeerd, met

patiënten een angstige aangelegenheid. Gelukkig

als gevolg oedeemvorming en pijn. Daarnaast kan

kan vaak voor een van de andere uitvoeringsmo-

een stuk van de trombus (stolsel) loslaten en met

gelijkheden gekozen worden.

de bloedstroom meegevoerd worden tot in de longen: longembolie. Is deze groot, dan kan dat een acute dood betekenen. Om deze complicaties

Algehele anesthesie

te voorkomen, krijgt vrijwel elke operatiepatiënt

Van de vier hoofddoelen van de algehele anes-

bloedverdunners rond de operatie, meestal hepari-

thesie – pijnbestrijding, bewustzijnsdaling, onder-

ne subcutaan.

drukking van vegetatieve reflexen en spierverslap-

Decubitus is het probleem van patiënten in een

ping – is een aantal in belang veranderd. De hui-

slechte conditie, die bedlegerig zijn geworden door

dige anesthesist heeft pijnstillende middelen die

het ziekteproces en/of de operatie. Als de patiënt te

sterk en kort werken en daardoor minder bijwer-

lang op slecht gecirculeerde plekken ligt, zal door

kingen hebben. Ook is een diepe slaap niet zo

druk de circulatie in die gebieden slechter worden.

noodzakelijk meer. Afhankelijk van de ingreep kan

Meestal sterven in eerste instantie de onderhuidse

de bewustzijnsverlaging worden aangepast aan het

weefsels af en in tweede instantie de huid. De

gewenste niveau en kan dan ook variëren van een

voorkeursplaatsen zijn die gebieden waar de huid

oppervlakkige schemertoestand tot een diepe slaap.

vrijwel direct over het bot ligt, zoals de stuit, elle-

Dit alleen is niet voldoende. Tijdens de narcose

bogen, schouderbladen, heupen en hielen.

komen pijnprikkels wel in de hersenen aan, maar wordt de gewaarwording daarvan onderdrukt. Het

2.1.2

Anesthesie

lichaam echter reageert op de pijnprikkels met een vegetatieve reactie, wat bloeddrukdaling of juist

Zonder de moderne anesthesie zijn veel operaties

stijging, veranderingen in de polsfrequentie,

nauwelijks of niet uitvoerbaar. Er is een scala aan

braakneigingen en bewegen tot gevolg heeft. Door

middelen ontwikkeld die ervoor zorgen dat de pa-

medicamenteuze beïnvloeding onderdrukt de an-

tiënt een ingreep ondergaat zonder pijn. Daarnaast

esthesist deze vegetatieve reacties, omdat ze in

zijn er door nieuwe technologische ontwikkelingen

sommige gevallen (bijvoorbeeld bij een matige

apparaten beschikbaar die de patiënt steeds beter

hartconditie) ongewenst zijn. Ten slotte kan spier-

kunnen volgen. Door de toegenomen kennis over

verslapping noodzakelijk zijn voor het goed uit-

de pathofysiologie van circulatie en ademhaling is

voeren van een operatie. Bij een laparotomie

het mogelijk grote ingewikkelde ingrepen te doen

(opening van de buik) bijvoorbeeld worden de

met een goede overlevingskans, ook bij patiënten

darmen naar buiten geperst als de spieren niet

in een minder goede conditie. De tijd is voorbij dat

verslapt zijn, wat het werk van de chirurg bemoei-

24

Hoofdstuk 2 Huidige chirurgie

lijkt. Gewoonlijk wordt bij algehele anesthesie een

de chirurg moet zijn. Deze technieken worden al

gebalanceerde vorm van verdoving nagestreefd

dan niet gecombineerd met sederende middelen of

door een combinatie van verschillende stoffen,

narcose.

waarbij elke stof zorg draagt voor het bereiken van één of meer van de bovengenoemde hoofddoelen.

Perifere zenuwblokkade

Premedicatie wordt gegeven om de patiënt in een

Het beste voorbeeld van geleidingsanesthesie,

zo gunstig mogelijke lichamelijke en psychische

blokkade van perifere zenuwen, is de

conditie te brengen direct voor de operatie.

oberstanesthesie. De vier vingerzenuwen worden

Het in slaap maken van de patiënt gebeurt meestal

dan aan de basis van de vinger uitgeschakeld door

in de operatiekamer. Nadat bij de patiënt alle be-

hier een depot van het lokale anestheticum te

wakingsapparatuur is aangesloten, kan de inleiding

leggen. De vinger wordt gevoelloos.

van de narcose beginnen. Eerst wordt de patiënt gepreoxygeneerd, waarbij de zuurstofhoeveelheid

Plexusanesthesie

in het bloed wordt gemaximaliseerd. De inleiding

Bij plexusanesthesie wordt een zenuwplexus ver-

gebeurt met toediening van een snelwerkend in-

doofd. De meest gebruikelijke is die van de arm. De

traveneus hypnoticum of door inhalatieanesthesie

plexus brachialis wordt meestal via de oksel aan-

(vooral bij kleine kinderen). Zodra bewusteloosheid

geprikt, waarna het depot met anestheticum wordt

is ingetreden (de fase van bewusteloosheid is be-

ingespoten. Dit kan langdurige anesthesie van de

reikt als de ooglidreflex verdwenen is), wordt een

gehele arm geven die soms wel 24 uur kan duren.

mengsel van zuurstof (O2) en bijvoorbeeld lachgas

Het lastige voor de patiënt is daarbij dat er ook een

(N2O) toegediend via een masker en later via een

tijdelijke motorisch uitval ontstaat, waardoor de

endotracheale tube.

arm dus ‘lam’ is.

De verdere anesthesiebehandeling tijdens de ingreep bestaat uit het onderhouden van de narcose

Epidurale en spinale anesthesie

en continue monitoring van alle vitale functies van

Epidurale en spinale anesthesie spelen zich af ter

de patiënt. Tegen het einde van de operatie wordt

hoogte van het ruggenmerg. Dit ligt goed be-

de patiënt geleidelijk uitgeleid, zodat hij met een

schermd in het wervelkanaal met direct daarom-

goed bewustzijn naar de uitslaapkamer gebracht

heen de dura, het harde ruggenmergsvlies. Bij

kan worden.

epidurale anesthesie wordt het anestheticum tussen twee wervels door in het wervelkanaal juist

Regionale anesthesietechnieken

buiten de dura gedeponeerd (figuur 2.4), waardoor de daar uittredende zenuwbundels (spinale ze-

Bij regionale anesthesie wordt de voortgeleiding

nuwen) verdoofd worden. De pijnblokkade treedt

van pijnprikkels geblokkeerd voor ze het centrale

dan na 15-20 minuten op. Er ontstaat naast de

zenuwstelsel kunnen bereiken. Dit is op twee ma-

pijnblokkade ook een matige motorische uitval.

nieren te bewerkstelligen, hetzij door toediening

Deze vorm van anesthesie kan op elk niveau van

van het anestheticum ter hoogte van het ruggen-

het wervelkanaal worden toegepast, bijvoorbeeld

merg, hetzij in het verloop van een zenuw. Het is

bij thoraxoperaties, en wordt ook ter bestrijding van

dus een verdoving op afstand van het gebied waar

postoperatieve pijn gebruikt. Op deze manier kan

25

Chirurgie

Figuur 2.4

Epidurale anesthesie

in zeer grote delen van het lichaam de pijnzin

vormige anesthetica minder te gebruiken. Post-

worden uitgeschakeld, terwijl de patiënt bij be-

operatief kan de goede pijnstilling voortgezet wor-

wustzijn blijft.

den door epidurale toediening van oplossingen van

Bij spinale anesthesie (figuur 2.5) gelden dezelfde

opiaten en/of lokale anesthetica. Bij ingrepen als

principes. Het anestheticum wordt nu echter niet

thoracotomie en uitgebreide bovenbuikchirurgie

buiten de dura, maar na passeren van de durazak

kan de combinatie van epidurale analgesie en nar-

direct rondom het ruggenmerg gespoten. In 3-6

cose een zeer stabiel verloop bewerkstelligen.

minuten treedt een vrijwel totale blokkade (sensibel en motorisch) op. Na een spinale anesthesie kan postspinale hoofdpijn ontstaan doordat hersen-

Lokale anesthesie

vloeistof is afgelopen. De pijn treedt op wanneer de

Lokale anesthesie kent de vormen oppervlakte- en

patiënt rechtop gaat zitten of lopen en verdwijnt

infiltratieanesthesie.

weer wanneer hij gaat liggen. Ook kan hoofdpijn op langere termijn ontstaan door nalekken van

Oppervlakteanesthesie

hersenvocht uit het prikgat. Dit kan ook optreden

Bij oppervlakteanesthesie wordt het lokale anes-

na een epidurale anesthesie.

theticum in druppelvorm op slijmvliezen toege-

De combinatie van epidurale of spinale analgesie en

diend, met als gevolg een kortdurende gevoel-

narcose wordt vaak gebruikt. De zeer goede pijn-

loosheid. Deze anesthesievorm is geschikt bij

stilling maakt het mogelijk intraveneuze en gas-

26

Hoofdstuk 2 Huidige chirurgie

2.2

Wonden, wondgenezing, wondcomplicaties en wondbehandeling

Wonden zijn uitwendig alleen aan de huid waar te nemen, maar de principes van wondgenezing gelden natuurlijk voor elk beschadigd deel van het lichaam. Je kunt wonden indelen naar ontstaansmechanisme, maar voor wondgenezingsprocessen maakt het in principe niet zoveel uit of het om een snij-, scheur- of prikwond gaat. Wel is het zo dat snijwonden, mits goed behandeld, gemakkelijker genezen dan bijvoorbeeld scheur- of pletwonden.

Om bij een scheur- of pletwond hetzelfde resultaat als bij een snijwond te bereiken, is door de rafelige wondranden met veel kneuzing van de omgeving vaak een uitgebreidere wondbehandeling nodig.

Figuur 2.5

Spinale anesthesie

bronchoscopie, cystoscopie en oppervlakkige ingrepen aan de ogen.

2.2.1

Wonden

Indeling wonden Wonden zijn in te delen naar ontstaanswijze en naar plaats en mate van penetratie.

Infiltratieanesthesie Met behulp van infiltratieanesthesie worden de

Naar ontstaanswijze

zenuwuiteinden verdoofd. Deze vorm van verdo-

Naar ontstaanswijze zijn er snij-, steek-, scheur- en

ving wordt vooral bij kleine ingrepen toegepast,

kwets- of pletwonden te onderscheiden. Er kan ook

zoals het hechten van wondjes en het verwijderen

sprake zijn van lapwonden met een schuine (tan-

van kleine zwellingen. Vaak is aan het lokale an-

gentiële) inwerking. Deze wondsoort betreft naast

estheticum adrenaline (vaatvernauwend) toege-

de huid ook het onderhuidse vet. De vitaliteit van

voegd om het bloeden te verminderen. De adre-

de lap loopt hierbij gevaar door het onderbreken

naline voorkomt ook dat de stof snel in de circulatie

van de vaatvoorziening. De bijtwond vormt nogal

komt en daardoor een langere werking heeft.

eens een combinatie van een steek-, scheur- en kwetswond. De indeling naar ontstaanswijze is vooral van belang voor de wijze waarop de wond wordt behandeld en het uiteindelijke (cosmetische) resultaat.

27

Chirurgie

Naar plaats en mate van penetratie Een kleine steekwond in de binnenzijde van de pols

2.2.2

Wondgenezing

kan veel meer consequenties hebben dan een be-

Het doel van wondbehandeling is ervoor te zorgen

trekkelijk grote oppervlakkige verwonding elders in

dat de genezing zo snel mogelijk verloopt met zo

het lichaam. Immers, door deze kleine steekver-

weinig mogelijk problemen.

wonding kan een peesletsel zijn ontstaan. Hetzelfde geldt voor de schotwond die meestal klein is, maar ernstige consequenties kan hebben. Schaafwonden

Genezingsproces

(excoriatie) betekenen een oppervlakkig substan-

Het natuurlijke wondgenezingsproces verloopt ei-

tieverlies van de huid, waarbij wel de diepere delen

genlijk altijd in dezelfde volgorde. Bij ongecompli-

intact gebleven zijn. Genezing vindt spontaan

ceerde wonden vinden drie goed te onderscheiden

plaats zonder littekenvorming.

processen in fasen plaats, je vindt dit in tabel 2.2.

Hoewel deze drie fasen voor de duidelijkheid ge-

Symptomen

scheiden zijn opgeschreven, lopen ze in werkelijkheid in elkaar over. Deze reacties vormen niet te

Bloeding

stoppen processen, tenzij de omstandigheden niet

Een bloeding kan zich op drie manieren manifes-

optimaal zijn.

teren: ■

■

■

capillair: puntvormige bloedingen die doorsij-

1 Ontstekingsfase

pelen;

Na een periode van vasoconstrictie (± 10 minuten)

veneus: continu opwellende bloedingen, don-

ontstaat een vaatverwijding. Een eiwitrijk exsudaat

ker van kleur;

komt in de wond. Door bloedplaatjesklontering

arterieel: pulserende bloedingen, helderrood.

ontstaat een stolsel. Witte bloedcellen en fagocyten eten dode cellen op (fagocytose). Hoe heviger de

Pijn

ontstekingsreactie, des te langer deze fase duurt,

Door doorsnijding van zenuwtakjes ontstaat pijn.

maar in het algemeen neemt dit vier dagen.

Ook kan door het doorsnijden van een grotere zenuw een doof gebied distaal van de wond op-

2 Regeneratiefase

treden.

De regeneratie- of proliferatiefase treedt op de vijfde dag in en duurt tot de twintigste dag. In deze

Uiteenwijken van wondranden

fase neemt het aantal ontstekingscellen weer af. Er

De mate van uiteenwijken (dehiscentie) van de

volgt epitheelbedekking vanuit de wondranden,

wondranden is afhankelijk van de plaats en de

wondcontractie waarbij de wondranden naar elkaar

richting van de wond. De wondranden vertonen

toe komen en bindweefselherstel. De reparatie van

minder neiging tot dehiscentie naarmate de huid

de oude sterkte van het verwonde gebied wordt

minder elastisch wordt.

ingezet met de ingroei van fibroblasten die collagene vezels vormen. Tot slot vormen zich nieuwe bloedvaatjes.

28

Hoofdstuk 2 Huidige chirurgie

Tabel 2.2 Fasen van de normale wondgenezing Ontstekingsfase

Regeneratiefase

Remodelleringsfase

bloedplaatjesklontering met afgifte van

afname aantal ontstekingscellen

groeifactoren

nieuwe rangschikking van collagene vezels

stolselvorming waardoor de bloeding

bevordering van celgroei door groeifac-

stopt

toren

instroom van ontstekings(afweer)cellen

vorming en afzetting van nieuw bind-

(witte bloedcellen)

weefsel door fibroblasten

opruiming van bacteriën en dood

vorming van nieuwe bloedvaten

verbetering trekkracht

contractie van nieuw weefsel

deling van epitheelcellen over de wond

weefsel (fagocyten) ingroei van fibroblasten

het glijden van epitheelcellen van de wondranden

3 Remodelleringsfase

betekent het sluiten van een wond die zich nog in

In de remodelleringsfase (vanaf de 21ste dag) gaan

de ontstekingsfase bevindt.

de collagene vezels zich opnieuw vormen in de richting van trek en druk. De trekkracht verbetert

2 Sanatio per secundam intentionem

geleidelijk en bedraagt uiteindelijk 80% van de

Bij secundaire wondgenezing (sanatio per

normale huid. Verder is er in deze fase een voort-

secundam intentionem) gaat het om grote wonden

zetting van het samentrekken van het nieuwe

met een groot defect. Het weefseldefect wordt

weefsel en bedekking met epitheelcellen.

bedekt met granulatieweefsel, dat een rood aspect heeft (figuur 2.6). De sluiting vindt door wond-

Wondsluiting Van oudsher zijn drie typen wondsluiting bekend.

contractie plaats. Deze genezing door granulatie zie je bijvoorbeeld na wondinfecties, of bij wonden waar primaire wondgenezing niet kan plaatsvinden vanwege een uitgebreid trauma, weefselverlies of

1 Sanatio per primam intentionem

ernstige contaminatie.

Bij primaire wondgenezing (sanatio per primam intentionem) sluit de wond zich zonder complica-

3 Sanatio per tertiam intentionem

ties. Dat gebeurt alleen bij gehechte wonden. Er

De tertiaire of primaire uitgestelde wondgenezing

bestaat een scherpe wond, een chirurgische wond,

(sanatio per tertiam intentionem) is soms een

die zonder meer gesloten kan worden. De wond-

goede manier om besmette of gecontamineerde

genezing vindt met geringe granulatie plaats en het

wonden in de regeneratiefase te sluiten. Door enige

resultaat is een dunne lijn als litteken. Bij diepere

dagen te wachten krijgt het lichaam de kans een

wonden is het soms verstandig een gelaagde slui-

verdediging tegen de indringers op te bouwen,

ting uit te voeren. Een uitgestelde primaire sluiting

waardoor dan met succes, zonder een grote kans

29

Chirurgie

a Granulerende wond ontstaan bij een jonge man na een bromfietsongeval waarbij een stuk huid onder de knie is afgeschoven. Dit leidde tot huidnecrose Figuur 2.6

b Het granulerende defect bedekt met een meshgraft

Weefseldefect bedekt met granulatieweefsel

op een wondabces, de wond alsnog gesloten kan

rondom de wond, zwelling, pijn en temperatuurs-

worden.

verhoging. Bij voortschrijdende, onbehandelde infecties kan de wondverkleuring overgaan van rood

2.2.3

Wondcomplicaties

naar violet, naar donkerbruin en uiteindelijk naar zwart als weefselnecrose optreedt. De zwelling is

De wondgenezing verloopt meestal zonder proble-

aanvankelijk plaatselijk, maar wanneer het ontste-

men. Als er toch complicaties optreden, dan gaat

kingsproces verder gaat kan de zwelling meer re-

het doorgaans om een wondinfectie. Er zijn vaak

gionaal worden of de hele extremiteit distaal van

meerdere oorzaken voor een gestoorde wondge-

het ontstekingsgebied omvatten. Pijn kan continu

nezing, al dan niet samenhangend met de om-

of kloppend van aard zijn, en kan plotseling ver-

standigheden waaronder de verwonding heeft

dwijnen wanneer een abces zich ontlast of gedrai-

plaatsgevonden. Wondgenezingsstoornissen zijn als

neerd wordt. Pijn is overigens een weinig constant

volgt in te delen:

symptoom voor een wondinfectie. Zodra weke

■

■

■

wondinfecties: bijvoorbeeld met stafylokokken

delen door een trauma (door een ongeval dan wel

of streptokokken;

chirurgisch) verwond raken en de huidbarrière

vertraagde wondgenezing: niet-genezende

doorbroken is, kan een contaminatie met ziekte-

wond, ulcusvorming;

kiemen optreden. Of daaruit een wondinfectie

versterkte wondgenezing: hypertrofisch litte-

ontstaat hangt van veel factoren af:

ken, keloïd.

■

De aard van het micro-organisme. Het zijn toch vooral de banale pusvormende bacteriën die de

Wondinfectie

wondinfectie veroorzaken. a

Infecties met Staphylococcus aureus ver-

Wondinfectie is de meest voorkomende wond-

oorzaken, naast folliculitis en furunkel,

complicatie. Het wordt vaak vastgesteld op basis

vooral wondinfecties.

van een aantal lokale verschijnselen: roodheid

30

Hoofdstuk 2 Huidige chirurgie

b

Streptococcus pyogenes – groep A, B, C en

■

ondervoeding;

G – zijn kleine grampositieve kokken. Op

■

medicatie: corticosteroïden en cytostatica.

grond van hun specifieke enzymproductie (protease, streptokinase, hyaluronidase)

Er is een aantal bronnen aan te wijzen die de oor-

veroorzaken ze een zich in de omgeving

zaak van een infectie kunnen zijn:

uitbreidende ontsteking, de zogeheten

■

al stafylokokkendrager (neus, perineum);

wondroos (erysipelas). c

Menginfecties, vaak veroorzaakt door

■

huidafwijkingen, bijvoorbeeld eczeem;

darmbacteriën zoals enterokokken, E. coli,

■

reeds bestaande infectiehaarden;

Bacteroides-soorten en pyocyaneabacte-

■

het milieu: aarde, lucht, kleding van de patiënt en het ziekenhuis;

riën. Colibacteriën veroorzaken daarbij samen met de Bacteroides vaak uitgebreide

■

het behandelend personeel: handen en hoesten;

necrose.

■

de huid van de patiënt zelf: veel patiënten zijn

Het aantal binnengedrongen kiemen en de vi-

■

verbandmateriaal en instrumentarium

rulentie van deze kiemen. In deze tijd, waarin

■

contaminatie tijdens de operatie, bijvoorbeeld

het gebruik van antibiotica (te) wijd verspreid

door het openen van de darmen.

is, zijn eigenlijk nauwelijks meer stafylokokken

■

■

te vinden die nog gevoelig zijn voor penicilline.

Behandeling

Andere (oorspronkelijk commensale) micro-or-

De stafylokokkeninfecties zijn typische chirurgische

ganismen (bijvoorbeeld Serratia marcescens)

ontstekingen. Daarvoor is dan ook eigenlijk altijd

hebben zich ontwikkeld tot zeer virulente

een chirurgische behandeling nodig. De behande-

ziekmakende bacteriën met een sterke onge-

ling van lokale stafylokokkeninfecties berust nog

voeligheid voor antibiotica.

steeds op de chirurgische principes van rust, even-

De plaats van de wond. Op goed doorbloede

tueel hoogleggen, en vooral drainage wanneer zich

plaatsen (bijvoorbeeld het hoofd-halsgebied)

eenmaal pus heeft gevormd. In het geval van een

ontstaat niet gemakkelijk een ontsteking, maar

wondinfectie betekent dat het verwijderen van de

in regio’s waar de huid al van nature geconta-

hechtingen en het openleggen van de wond.

mineerd is (perineum) kan dit wel het geval

Bij streptokokkeninfecties van wonden zijn boven-

zijn.

genoemde maatregelen in het algemeen niet vol-

De uitgebreidheid en de aard van de wond.

doende en moeten daarnaast vaak antibiotica worden toegediend. De wondkweek speelt bij de

Specifieke risicofactoren bij het ontstaan van in-

keuze van behandeling dus een belangrijke rol.

fecties zijn:

Menginfecties vragen meestal chirurgische behan-

■

■

leeftijd: gebleken is dat bij oudere mensen de

deling: ontlasten van het abces, maar soms zijn

kans op het optreden van een wondinfectie

antibiotica op geleide van de kweek als onder-

toeneemt;

steuning nodig.

gestoord immuunapparaat, zoals bij diabetes mellitus, nierfunctiestoornis en aids;

■

obesitas;

31

Chirurgie

de gestoorde immuniteit en vaatvoorziening

Vertraagde wondgenezing Er zijn algemene en lokale oorzaken van een vertraagde wondgenezing aan te wijzen (tabel 2.3).

(figuur 2.7).

■

Medicijngebruik: corticosteroïden en cytostatica remmen de celdeling, de collageensynthese en de granulatievorming.

Algemene oorzaken Factoren die een verhoogde gevoeligheid voor in-

Lokale oorzaken

fecties opleveren zijn meestal ook verantwoordelijk

Lokale factoren, zoals een slechte lokale circulatie –

voor een trage wondgenezing.

zowel arterieel als veneus –, kunnen bij elke

■

Ondervoeding:

wondgenezing een rol spelen. Bij een stoornis in de

–

laag serumeiwit: bij eiwitgebrek is de derde

bloedtoevoer is het duidelijk dat een stoornis in de

fase van de wondgenezing, de vorming

wondgenezing ontstaat. Dit is bijvoorbeeld het

van granulatieweefsel, duidelijk vertraagd.

geval bij een arteriële insufficiëntie. Ook wanneer

Het aantal en de activiteit van de fibro-

de wond onder sterke spanning gesloten wordt,

blasten zijn verminderd, waardoor het col-

ontstaat een belemmerde microcirculatie, en daar-

lageen vertraagd wordt gevormd. Er ont-

door een moeizame wondgenezing met eventueel

staat een weinig trekvast litteken;

dehiscentie of necrose van de wondranden. Het

ernstige anemie: een uitgesproken anemie

sluiten van de wond onder spanning moet dus

heeft door gebrekkige zuurstofvoorziening

vermeden te worden.

negatieve invloed op de wondgenezing;

Veneuze afvoerstoornissen kunnen eveneens aan-

vitamine-C-deficiëntie: van oudsher is be-

leiding zijn tot een gestoorde wondgenezing. Door

kend dat scorbuut (scheurbuik) een ver-

de afvoerbelemmering ontstaat oedeem, dat de

traagde wondgenezing veroorzaakt, door-

genezing remt. De beste methode is een dergelijke

dat bij een gebrek aan vitamine C een

wond met een drukverband te beschermen. Oe-

gestoorde collageenvorming optreedt.

deemvorming is ook de reden waarom sommige

–

–

■

Diabetes: bij een goed ingestelde diabetes

wonden aan de onderste extremiteit moeizaam

verloopt de wondgenezing meestal zonder

genezen. Opgehoopt weefselvocht in het onderste

complicaties. Een minder goede controle van de

deel van het lichaam kan namelijk moeilijk afge-

bloedsuikerspiegel kan aanleiding zijn voor een

voerd worden. Is er ook nog een lichte infectie, dan

vertraagde opbouw van de wondsterkte met

lukt het helemaal niet meer. Op die manier ontstaat

een verhoogde kans op infectie, als gevolg van

een zweer aan het onderbeen (ulcus cruris) die geen veneuze pathologie als oorzaak hoeft te

Tabel 2.3 Oorzaken van vertraagde wondgenezing

hebben. Het drukverband zorgt ervoor dat het oedeem verdwijnt, met als gevolg een versnelde

Algemene oorzaken

Lokale oorzaken

slechte voedingstoestand

slechte circulatie

diabetes

status na radiotherapie

permeabiliteit aanleiding zijn tot geremde celdeling

medicijngebruik

oedeem

en oedeemvorming in het weefsel. Uitdroging is

sluiting van de zo traag genezende wond. Voorafgaande radiotherapie kan door verhoogde capillaire

een vaak onderschatte factor in een gestoorde

32

Hoofdstuk 10

10

Plastische chirurgie

Plastische chirurgie

Tijdens de Eerste Wereldoorlog hadden veel men-

Tot slot bestudeer je de handchirurgie en de be-

sen verminkingen opgelopen. Er ontstond grote

handeling van buigpeesletsels, gebroken vingers en

behoefte aan het herstellen van die verminkingen.

middenhandsbeentjes, klachten als gevolg van ar-

Dit heeft de ontwikkeling van de plastische chirur-

trose, getraumatiseerde bloedvaten in hand en

gie een flinke impuls gegeven.

vingers, zenuwletsel, het carpale- en cubitaletun-

Het specialisme heet officieel ‘plastische, recon-

nelsyndroom, weke delen aandoeningen van de

structieve- en handchirurgie’, waarmee de drie pij-

handen en de ziekte van Dupuytren.

lers van de plastische chirurgie worden aangegeven. Het vak bestaat dus uit veel meer dan waaraan de meeste mensen in eerste instantie denken.

Plastische chirurgie is niet alleen het esthetisch en/

10.1

Plastische (esthetische) chirurgie

of functioneel aanpassen van het uiterlijk, zoals

De esthetische kant van de plastische chirurgie

aangeboren of opgelopen verminkingen herstellen

vormt een relatief klein deel van het vak (ongeveer

en cosmetische operaties zonder medische nood-

10-20% in Nederland). De media-aandacht daar-

zaak.

voor staat dus niet in verhouding tot de daadwer-

Je bestudeert in dit hoofdstuk de plastisch (esthe-

kelijke situatie in de praktijk. Daarnaast zijn de be-

tische) chirurgie met cosmetische operaties als

weringen in de media dat steeds jonger wordende

borstvergroting en -verkleining, buikwandcorrectie,

mensen cosmetische operaties ondergaan en dat

liposuctie, neus-, oog- en oorcorrectie, voor-

plastisch chirurgen elke gewenste operatie zonder

hoofdslift en facelift.

meer uitvoeren nergens op gestoeld. Er zijn geen

Daarnaast bestudeer je de plastische reconstruc-

cijfers die deze beweringen bevestigen.

tieve chirurgie met operaties bij geboorteafwijkin-

Iemand die het uiterlijk wil optimaliseren kan te-

gen als hazenlip, hand- of voetafwijkingen, con-

recht bij de cosmetische of esthetische chirurgie.

genitale naevi, hemangiomen en craniosynostose,

Het gaat vaak om mensen die sterke onvrede

de technieken om grote wonden te bedekken en de

hebben met hun uiterlijk. De meeste hebben zeer

reconstructie bij borstkanker, kanker in het hoofd-/

duidelijk omschreven wensen en verwachtingen

halsgebied en huidkanker.

van de ingreep en het resultaat. Een reële verwachting van zowel patiënt als chirurg zijn essen-

237

Chirurgie

tieel voor een bevredigend resultaat. Dit geldt voor

schouder- en/of nekklachten geven. De operatie

operaties in het algemeen, maar voor cosmetische

vindt plaats onder algehele anesthesie en meestal

operaties in het bijzonder.

blijft de patiënt een nacht in het ziekenhuis. De

Een aantal vaak uitgevoerde operaties is:

grootste complicatie van deze ingreep is namelijk

■

borstvergroting of -verkleining;

een nabloeding.

■

buikwandcorrectie;

Na de operatie moet patiënte gedurende vier tot

■

liposuctie;

zes weken een stevige sport BH dragen.

■

neus-, oog- en oorcorrecties;

■

voorhoofdslift;

■

facelift.

10.1.2

Buikwandcorrectie

Obesitas is een groeiend probleem in Nederland en Een groot aantal van deze cosmetische correcties is

elk jaar neemt het aantal bariatrische operaties

mogelijk geworden door het transplanteren van

(onder andere maagverkleiningen) toe. Daarmee

weefsel of het gebruik van kunstmatige materialen

neemt ook het aantal buikwandcorrecties (abdo-

(siliconen).

minoplastiek) toe.

De operatie heeft als doel de overtollige huid te

10.1.1

Borstvergroting en -verkleining

excideren en daarmee de buik weer relatief strak te krijgen. Omdat er na de operatie veel spanning op de buik staat, is het soms nodig het bed in een

Een borstvergroting (mamma augmentatie) is een

lichtgebogen stand te zetten. Op deze wijze liggen

veel voorkomende ingreep op het gebied van

de benen in opgetrokken positie, wat voor span-

plastische chirurgie. Jaarlijks worden in Nederland

ningsvermindering zorgt.

ruim 3000 borstvergrotende operaties uitgevoerd.

De patiënten blijven meestal een nacht in het zie-

De ingreep vindt plaats onder algehele narcose,

kenhuis.

maar meestal mag de patiënt dezelfde dag weer naar huis. Er bestaan verschillende soorten borstimplantaten. De meest gebruikte implantaten zijn

10.1.3

Liposuctie

silicone borstimplantaten en implantaten gevuld

Liposuctie betekent letterlijk: het wegzuigen van

met fysiologisch zout.

vet. Liposuctie zorgt voor vetverwijdering op on-

Na een borstvergrotende operatie kunnen de bor-

gewenste plaatsen van het lichaam. Onder invloed

sten soms pijnlijk en gespannen aanvoelen. Dit

van hormonen kan het lichaam op sommige

wordt binnen een paar dagen minder. De pijn is

plaatsen teveel vet opslaan. Deze vetophopingen

goed te bestrijden met paracetamol. Is er gebruik

staan soms niet in verhouding tot de lichaamsbouw

gemaakt van drains, dan worden deze in overleg

en zijn moeilijk met behulp van diëten weg te krij-

met de plastisch chirurg na één tot twee dagen

gen. Dit zogenaamde stapelingsvet zet zich bij

verwijderd.

vrouwen vooral vast rond de heupen, bovenbenen

Een borstverkleining (mammareductie) kan worden

(cellulitis), buik en bovenarmen. Bij mannen con-

gedaan als de borsten zo groot zijn dat ze een

centreert het zich vaker rond de lendenen, buik,

onprettig gevoel geven over het uiterlijk, of ze rug-,

maag- en halsstreek. Ook knieën, gezicht, enkels,

238

Hoofdstuk 12

12

Neurochirurgie

Neurochirurgie

Inleiding

beeld de zenuwen die naar de ledematen verlopen, bij de neurochirurgie.

Het zenuwstelsel in het menselijk lichaam kun je

Zenuwweefsel is zacht en mist mechanische ste-

opvatten als een ingenieus en zeer complex com-

vigheid. Het is daardoor kwetsbaar voor mechani-

municatiesysteem. Aandoeningen van dit complexe

sche inwerkingen. Het heeft ook de neiging te

systeem leiden tot een diversiteit aan symptomen,

zwellen bij geringe beschadiging. Verder heeft ze-

lokaal en op afstand. De symptomen van neurolo-

nuwweefsel een slecht herstelvermogen.

gische aandoeningen kunnen zich presenteren als

De hersenen zijn rijk aan bloedvaten, omdat ze

uitvals- en prikkelingsverschijnselen. De patiënt

voor hun functie veel energie (suiker en zuurstof)

krijgt uitvalsverschijnselen als een deel van het ze-

nodig hebben. Als hersenen door beschadiging

nuwstelsel (hersenen of perifere zenuwen) minder

sterk gaan zwellen (hersenoedeem), is er al gauw

of helemaal niet meer functioneert. De prikkels die

het risico dat ze niet meer in de schedel passen.

nodig waren om een proces goed te laten verlopen,

Bepaalde vitale gedeelten van de hersenen kunnen

worden niet meer doorgegeven of ontstaan niet

dan in de schedel bekneld raken.

meer. Zo kan de patiënt verlamd raken als een deel

Je bestudeert in dit hoofdstuk van de hersenbloe-

van de motorische hersenschors uitvalt. De patiënt

dingen de intracerebrale bloeding en de bloeding

krijgt prikkelingsverschijnselen als een gedeelte van

rond de hersenen: de subarachnoïdale en subdurale

het zenuwstelsel abnormaal actief is en er teveel

bloeding. Daarnaast leer je over de rug- en nek-

prikkels ontstaan.

hernia, de diagnose en operatie ervan en hun re-

Neurochirurgie is de chirurgie van het zenuwstelsel.

cidief. Van de hersentumoren bestudeer je ontstaan

Het terrein van de neurochirurgie omvat het cen-

en voorkomen, verschillende soorten, symptomen

trale zenuwstelsel. Dit bestaat uit de hersenen en

en verschijnselen, onderzoek, behandeling, compli-

het ruggenmerg, maar ook hun benige omhulsels:

caties, de operatie en het recidief van deze aan-

de schedel en de wervels. Beiden liggen heel dicht

doeningen. Tot slot bestudeer je de ulnaris neuro-

om het zenuwstelsel waardoor bij aandoeningen

pathie of het sulcus nervi ulnaris syndroom: een

van de schedel of de wervels de hersenen of het

aandoening van een van de drie armzenuwen, en

ruggenmerg vaak betrokken zijn. Daarnaast hoort

het carpaletunnelsyndroom, hun klachten, oorzaak,

het terrein van het perifere zenuwstelsel, bijvoor-

onderzoek, behandeling en complicaties.

283

Chirurgie

12.1

Hersenbloedingen

met een voorgeschiedenis van hoge bloeddruk, suikerziekte, atherosclerose of een combinatie

Een hersenbloeding is een plotselinge en spontaan

hiervan.

opgetreden bloedophoping in of rond de hersenen

Nader onderzoek, bijvoorbeeld angiografie, levert

(figuur 12.1).

geen oorzaak op. Zonder aanwijsbare oorzaak is

De spontane (niet-traumatische) hersenbloedingen

een operatie uitgesloten, maar daarvoor is ook

zijn te onderscheiden in de bloeding in en rond de

meestal geen reden. De verschijnselen lijken sterk

hersenen. Een bloeding in de hersenen wordt een

op die van het herseninfarct (de beroerte).

intracerebrale bloeding genoemd. De bloeding rond

De behandeling van de intracerebrale bloeding

de hersenen worden ingedeeld in subarachnoïdale

zonder aanwijsbare oorzaak wordt gedaan door de

en subdurale bloedingen.

neuroloog.

De intracerebrale bloeding met aanwijsbare oorzaak

12.1.1

Intracerebrale bloeding

treedt eveneens plotseling op. De patiënt is over het algemeen jonger dan die bij de bloeding zonder

Er zijn intracerebrale bloedingen met en zonder

aanwijsbare oorzaak en de bloeding ligt opper-

aanwijsbare oorzaak. De intracerebrale bloeding

vlakkiger in de hersenen. Om na te gaan of de

zonder aanwijsbare oorzaak treedt plotseling op en

oorzaak een afwijking aan de bloedvaten is, volgt

ligt doorgaans diep in de hersenen (vaak in de

na de CT-scan altijd een (CT-)angiografie. Er zijn

basale ganglia). Bij de meeste patiënten veroorzaakt

twee soorten afwijking te onderscheiden:

de bloeding een halfzijdige verlamming aan de te-

■

De arterioveneuze malformatie (AVM). Dit is

genover gelegen lichaamshelft. Er kan een spraak-

een vaatmisvorming die bestaat uit een kluwen

stoornis optreden en enige bewustzijnsdaling. De

bloedvaten van aders en slagaders. Het ont-

patiënten zijn over het algemeen ouder dan 65 jaar

staat heel vroeg in de ontwikkeling van de foetus (de tweede tot derde week van de zwangerschap) tijdens de aanleg van het vaatbed. De misvorming is dus altijd al aanwezig en kan in de loop van het leven aanleiding zijn tot een hersenbloeding. Bij ongeveer driekwart van de patiënten kan geopereerd worden. Bij een vierde van de patiënten is opereren zonder grote schade niet mogelijk. Bij hen ligt de misvorming te diep, is deze te groot of niet goed toegankelijk. Voor zulke vaatkluwens is een speciale bestraling eventueel mogelijk.

■

Figuur 12.1

Hersendoorsnede van diep gelegen bloeding. Het bloed verdringt hersendelen en is ook in de hersenholte (ventrikel) terechtgekomen

Het aneurysma. Dit is een zwakke plaats in de bloedvatwand van een slagader. Het gaat meestal om een aangeboren afwijking. De bloeding vindt rond de hersenen plaats, maar dit kan ook gebeuren in het hersenweefsel.

284