Workshop 5 da Família AADCd Entendendo a Bioquímica do AADCd
Professor Simon Heales (Reino Unido)
Transcrição ... Lisa
Olá a todos, vou iniciar da mesma forma que temos feito durante toda a semana, lamento muito a repetição para aqueles de vocês que já ouviram tudo isso antes. Seja bem-vindo Professor Heales, obrigada a todos vocês por participarem hoje. Meu nome é Lisa Flint, sou a fundadora do The AADC Research Trust e mãe de Jake de 23 anos que tem AADCd. Junto com minha colega Julie e todos vocês, estamos comemorando 15 ANOS este ano de defesa dos pacientes, aumentando a conscientização global e financiando a pesquisa de doenças críticas. O tema da Bioquímica na deficiência do AADC é de extremo interesse e esperamos que vocês considerem este workshop final verdadeiramente útil. Comecemos por dar as boas-vindas e apresentar nosso apresentador. O professor Simon Heales vem trabalhando cientificamente no campo dos neurotransmissores há mais de trinta anos. Ele fez parte da equipe original que diagnosticou as primeiras crianças do mundo com deficiência de AADC em 1989. Em seguida, passou a diagnosticar a primeira criança britânica, décima sétima no mundo, que foi meu filho Jake. Desde então, o Professor Heales tem sido um grande amigo da família, um fantástico defensor global da AADC, co-fundador e diretor do The AADC Trust, dedicado pesquisador de doenças e um firme apoiador de todas as nossas crianças. Simon Heales é professor de química clínica no University College London, chefe da Unidade Neurometabólica do National Hospital London e também chefe da unidade de enzimas e metabólicas do mundialmente renomado Great Ormond Street Children's Hospital, também em Londres. Bem-vindo Simon, aguardamos ansiosamente sua apresentação.
Professor Simon Heales Muito obrigado por essa apresentação, Lisa. É um prazer enorme falar hoje com todos vocês a respeito da deficiência bioquímica do AADC. Espero realmente poder desmistificar parte da bioquímica, explicar alguns dos resultados que vocês podem obter e responder algumas das perguntas que vocês têm a respeito desta doença metabólica hereditária. Page 1
Portanto, espero não pegar muito pesado com a bioquímica em uma sexta-feira à tarde, aqui em Londres, e que vocês possam entender o processo completo através do qual fazemos um diagnóstico. Espero ser capaz de lhe explicar as consequências da deficiência da enzima de que estamos falando, a Aminoácido Aromático Decarboxilase
Slide 1 Quando estamos pensando em AADC, estamos pensando em uma família de neurotransmissores. Sempre que pensamos em distúrbios neurotransmissores, precisamos pensar em neurotransmissão. Uma forma de pensar sobre neurotransmissão é como comunicação. Portanto, temos aqui estas células de aparência engraçada, estas são as extremidades de nossas células nervosas e elas estão tentando falar umas com as outras. Aqueles pontos brancos que vêm de cima para baixo, isto está acontecendo em nosso cérebro, aqueles pontos brancos são onde a célula de aspecto engraçado na parte superior está se comunicando com a célula abaixo. Está dizendo olá, para dizer olá ela solta um neurotransmissor. Esses são os pontos brancos que vêm de cima para baixo. É assim que nossas células nervosas se comunicam umas com as outras. Estas células nervosas transitam por nosso cérebro ao longo de nosso corpo, para dentro de nossos músculos, etc. Controla tantos processos, por exemplo, o movimento, e um dos principais neurotransmissores envolvidos no movimento é um dos que todos nós já ouvimos falar chamado de dopamina. A dopamina pode ser alguns desses pontos brancos que estão permitindo que as células se comuniquem umas com as outras. Acho que todos nós sabemos neste mundo o quão importante é a comunicação. Se não comunicarmos, as coisas não vão tão bem quanto deveriam. E em um distúrbio neurotransmissor temos um grau de quebra de comunicação, então os neurotransmissores não estão sendo feitos em quantidades suficientes e a comunicação entre esses tipos de células se rompe. Portanto, se for uma molécula de dopamina você terá menos dopamina, em um estado deficiente, como a deficiência de AADC, e isso vai prejudicar, por exemplo, a capacidade de ter um movimento controlado muito fino. Outra molécula comunicante que todos nós conhecemos, é a serotonina e que mais uma vez está fazendo um trabalho semelhante ao da dopamina - a comunicação. Isso pode afetar o humor, a digestão, etc., que é uma molécula comunicante que está envolvida nesses tipos de processos. Por isso, o que vamos nos concentrar são as moléculas comunicantes dopamina e serotonina. Page 2
É isso que quero dizer com neurotransmissores e este é um processo de neurotransmissão. A bioquímica é um assunto fascinante e, se não tivermos cuidado, podemos desencorajar as pessoas porque parece sempre um pouco complicado demais.
Slide 2 Aqui temos um caminho bioquímico metabólico e este é apenas um retrato de algumas das reações químicas que estão ocorrendo em cada célula de nosso corpo. Espero que vocês me perdoem, mas esta tarde não vou passar por todos os passos aqui neste caminho metabólico. Um, porque não é necessário e dois, eu não sei tudo sobre isso, mas só queremos percorrer o caminho da dopamina e da serotonina. Eu, na verdade, gosto destes mapas que são como mapas de estrada, como você pode ver as viagens destes produtos químicos percorrendo estes caminhos para permitir que estas reações químicas chave ocorram. Acho que todos concordamos que isto é muito complicado a qualquer momento, sem falar em uma sexta-feira à tarde para nos aprofundarmos aqui, então vamos começar a avançar mais no caminho dos neurotransmissores, em particular os neurotransmissores dopamina e serotonina.
Slide 3 O próximo slide é um pouco menos aterrorizante, mas ainda um pouco complicado, está nos mostrando que as setas pretas são as enzimas, os quadrados são os nomes das enzimas e em amarelo são os agentes químicos que nos interessam. Isso ainda é um pouco pesado no que diz respeito a como vamos falar de neurotransmissão. Certamente, em nosso laboratório não estamos nos referindo a caminhos como este.
Slide 4 Vamos um passo mais adiante e este é o caminho que estarei utilizando. Portanto, consegui, a partir desse caminho complicado, cada vez mais simples, focar agora realmente nos caminhos que nos interessam. E nós estamos interessados em dopamina e serotonina e você pode ver isso nos slides que estou mostrando. Portanto, vamos nos mover da esquerda para a direita. Essa é a jornada do movimento hoje. Essas são as reações bioquímicas que vamos considerar e explicar, a produção de dopamina e serotonina. Também quero explicar a vocês o que medimos no laboratório para ajudar a obter um diagnóstico de um estado de deficiência de dopamina ou serotonina. Page 3
Por isso, no lado esquerdo, vamos analisar primeiro a tirosina. A tirosina é um aminoácido e você pode ou não saber que os aminoácidos são os blocos de construção das proteínas. Eles ficam cada vez maiores com esses aminoácidos e produzem muitas proteínas realmente importantes. Mas, por si só, um único aminoácido pode estar envolvido em um caminho metabólico. Para nós, a tirosina é uma molécula chave. Portanto, agora vamos passar da tirosina através da seta azul para o L-Dopa. Trata-se de uma mudança de palavra e agora a tirosina foi para o L-Dopa. A flecha azul representa uma enzima. As enzimas fazem com que as reações ocorram. Se tivéssemos alguma tirosina sentada no banco do laboratório, levaria muitos anos para que ela progredisse naturalmente para formar o L-Dopa, isso não aconteceria naturalmente. Então, o papel das enzimas é fazer com que as reações químicas ocorram. Elas tornam o impossível possível. Assim, quando esta enzima está presente a tirosina hidroxilase, como a chamamos, toma posse da tirosina e dá o próximo passo no caminho que é o L-Dopa. Já ouvimos falar da enzima tirosina hidroxilase que faz L-Dopa, mas esse não é o neurotransmissor final. O neurotransmissor que queremos é a dopamina. O LDopa é um precursor. Não é ativo, não pode fazer o trabalho de comunicação, mas há outra enzima, outra reação que é facilitada pela enzima AADC ou Aromatic Amino Acid Decarboxylase. Que pega a molécula de L-Dopa e a transforma em dopamina. Assim você pode ver em azul que é outro passo enzimático e agora fizemos a molécula dopamina. Então a tirosina à L-Dopa, a tirosina hidroxilase uma enzima, a L-Dopa à dopamina, nossa conhecida enzima AADC fez agora a molécula de dopamina. Que agora está à disposição da célula para fazer o papel. Ela pode agora ser liberada de forma controlada e funcionar em células-alvo para causar uma resposta. Assim, com a dopamina, pode ser para controlar o movimento. Não medimos em nosso laboratório a dopamina em si. A dopamina tem um produto residual. Então, quando ela faz seu trabalho, ela liga seus receptores, faz o trabalho na célula alvo, então outras enzimas estão por perto para quebrá-la. Em nosso corpo, um grupo de enzimas, uma flecha azul novamente, quebra a dopamina até seu produto residual e isso é conhecido como HVA ou ácido homovanílico, mas no laboratório nunca lhe chamamos assim. Eu vou ao laboratório todos os dias e digo como estava o nível de HVA? Então, se você olhar aquele caminho em vermelho, o HVA é o que medimos no fluido espinhal, ao qual chegaremos um pouco mais tarde, o fluido espinhal cerebral, o LCR. O HVA é nosso marcador da integridade geral sobre como a Page 4
tirosina está funcionando bem através destas etapas para lhe dar dopamina e é por isso que medimos o HVA. Se tivermos uma deficiência enzimática à qual chegaremos um pouco mais tarde, se o bloco estivesse aqui é HVA, se a enzima aqui estivesse faltando a tirosina hidroxilase que também prejudicaria a capacidade do cérebro e de outras células de fazer dopamina. Portanto, o HVA seria baixo. Assim, espera-se que tenhamos quebrado a produção de dopamina. Agora vamos passar para o próximo nível abaixo e vamos falar sobre este outro neurotransmissor serotonina. A serotonina é uma molécula comunicante chave. Desta vez, você substitui a tirosina pelo triptofano, um aminoácido diferente. E uma enzima diferente, a triptofano hidroxilase, produz 5-hidroxitriptofano (5HTP). Assim, passamos de uma molécula de triptofano, ela foi modificada quimicamente pela enzima e agora está a um passo de fazer a serotonina. A mesma enzima que tomou L-Dopa para dopamina toma 5-hidroxitriptofano e o converte em serotonina. Então agora você tem este papel fundamental para a enzima AADC. É absolutamente essencial que esta enzima trabalhe para fazer suprimentos adequados de dopamina e suprimentos adequados de serotonina. Esse é o nosso foco, portanto, se houver uma deficiência da enzima nesse nível, você terá uma deficiência após a enzima de dopamina e serotonina. Não medimos serotonina diretamente em nosso laboratório, o que medimos é o produto residual, assim como o HVA reflete dopamina, 5HIAA, está em vermelho porque o medimos e é um marcador para a integridade geral do caminho para levar o triptofano até a serotonina. Espero ter lhes orientado neste caminho sobre a enzima AADC e como o cérebro produz dopamina e serotonina. E esperançosamente comecei a identificar as consequências de quando essa enzima está faltando. Por baixo mencionei o PLP, que é o fosfato piridoxal, a forma ativa da Vitamina B6. Alguns de vocês já devem ter ouvido falar da Vitamina B6, às vezes ela é considerada como uma das opções de tratamento a considerar e isso porque a enzima AADC para funcionar ao máximo e estar realmente funcionando bem, precisa do fosfato piridoxal em condições normais. Portanto, é possível que, para algumas mutações, a enzima AADC, embora seja muito baixa, você pode receber um pequeno impulso se der vitamina B6. Ainda não está totalmente comprovado, mas existe uma lógica de dar fosfato piridoxal para impulsionar qualquer atividade enzimática remanescente. Então é por isso que você ouve falar da Vitamina B6 porque ela é fundamental, é chamada de co-fator. Um cofator trabalha com a enzima os dois são melhores amigos, eles têm que trabalhar juntos, um não trabalha sozinho, você tem que ter a enzima e o coPage 5
fator para permitir que a reação bioquímica prossiga.
Slide 5 Se pensarmos nas consequências da falta dessas moléculas de comunicação, podemos começar a ver os problemas que podem surgir, porque sabemos muito bem o que esses neurotransmissores, essas moléculas de comunicação fazem. Neste slide eu tenho as consequências da deficiência de dopamina e isso está ligado a esse papel-chave que a dopamina desempenha em todo o nosso corpo e o que acontece como consequência da deficiência de dopamina. E também tenho a serotonina. Você pode ver também as consequências porque isto está ligado ao que você não tem mais. A serotonina não está sendo produzida o suficiente, de modo que a consequência disso é que você tem esses problemas listados aqui.
Slide 6 Vamos voltar a este slide mais um pouco. Se você olhar a dopamina, há mais alguns passos que eu não incluí, mas no próximo passo, a dopamina tem outras opções. Ela pode permanecer como dopamina ou pode ser metabolizada para noradrenalina/norepinefrina e a norepinefrina pode ser metabolizada para epinefrina/adrenalina. Assim você pode ver que posso colocar mais flechas agora e voltar aos meus slides anteriores e isto fica cada vez mais complicado. O importante aqui é que a dopamina é deficiente na deficiência de AADC. Portanto, se a dopamina é deficiente, vemos o baixo HVA, mas como a dopamina pode continuar e fazer norepinefrina e epinefrina, elas também correm risco e podem ser reduzidas. A serotonina é um precursor da melatonina. Portanto, temos complicações mais adiante como consequência desta deficiência enzimática.
Slide 7 Portanto, se voltarmos a este slide, teremos as consequências da deficiência de dopamina, as consequências da deficiência de serotonina e, em seguida, o pedaço no slide que não mencionei até agora as consequências da deficiência de norepinefrina/noradrenalina e da deficiência de epinefrina/adrenalina também. Por isso, podemos reunir isto com base em nosso conhecimento dos neurotransmissores que são deficientes no AADCd. Page 6
Slide 8 O que estamos falando aqui é de um erro inato do metabolismo. Quero usar este slide porque espero poder explicar-lhes os resultados que obtemos no laboratório com base em nossa compreensão do conceito de um erro inato do metabolismo. Aqui temos A indo para B, B indo para C, e C indo para D. Portanto, isso podea ser tirosina indo para L-Dopa, L-Dopa indo para dopamina, talvez dopamina indo para norepinefrina/noradrenalina. É um caminho metabólico. O que descrevo quando digo triptofano à serotonina ou tirosina à dopamina são o que chamamos de vias metabólicas. Para que ocorra uma reação, você precisa da enzima ENZ, de modo que a tirosina hidroxilase ou sua enzima AADC. Agora lembre-se que eu disse que eles precisam de um parceiro, um co-fator. Portanto, para a tirosina hidroxilase, seu parceiro de escolha é a tetrahidrobiopterina, de modo que às vezes você pode ouvir falar de distúrbios de terrina quando estamos falando de distúrbios de neurotransmissores. Para AADC é o fosfato piridoxal, vitamina B6. Então você pode ver o que quero dizer, para conseguir que a enzima funcione você precisa daquele co-fator. Então quando você tem uma deficiência de enzima, eu criei uma deficiência de enzima aqui com uma seta vermelha, veja que ela desapareceu. D desceu e C se acumulou. E é isso que acontece em um clássico erro inato do metabolismo. Na deficiência de AADC, antes da enzima, então a molécula L-Dopa se acumula e a dopamina diminui porque você criou um bloqueio e o fluxo de tráfego nesta via metabólica foi acentuadamente prejudicado. O D desceu e o C subiu. E para cima, B está subindo e A está subindo. Então lá estávamos nós antes e agora eles cresceram porque não têm para onde ir. E a analogia que usei muitas vezes é a auto-estrada de uma sexta-feira à noite. Esta é chamada a M25 em Londres, é basicamente um dos maiores estacionamentos do mundo porque todos em uma sexta-feira à noite, em tempos não Covid, estão tentando se apressar para casa. Lá eu tenho todos os carros circulando por lá. Todos aqueles carros são os químicos, são os aminoácidos, são os neurotransmissores que estão sendo produzidos, ou não produzidos neste caso, todos os químicos que você precisa e eles estão indo por aquela autoestrada mas infelizmente houve um acidente de carro mais adiante na autoestrada e isso criou um bloqueio e agora aqueles carros não têm para onde ir. Então temos uma acumulação de qualquer coisa diante daquele acidente de carro. Do outro lado do quarteirão não há quase nada, então temos apenas um único caminhão chegando. Page 7
Assim, em minha mente, a doença hereditária pode ser vista como uma falha no fluxo do trânsito. E assim o trânsito é parado e se acumula mais cedo diante do acidente de carro neste caso, mas depois há uma deficiência porque nada consegue atravessar. Na verdade, o que você está vendo é que os motoristas estão saindo em outra faixa agora e o que às vezes acontece nestas doenças é que você abre novos caminhos metabólicos que não existiam antes, porque o trânsito tem que ir para algum lugar. E em alguns distúrbios não é apenas a deficiência que está causando a doença, é a construção e abertura de outras vias que também podem ser causadoras de doenças. Na deficiência de AADC, o que estamos falando é da deficiência de dopamina e serotonina, portanto, estamos atrás do bloqueio metabólico, mas não podemos perder de vista que estamos fazendo as coisas se acumularem antes do bloqueio também. No laboratório, isto nos ajudará a fazer um diagnóstico. No laboratório, estamos sempre olhando para o caminho metabólico para dizer onde este bloqueio pode ocorrer.
Slide 9 Vamos olhar novamente para esse caminho. Espero que ele esteja se tornando familiar para você. Temos a tirosina indo para L-Dopa, em vermelho temos a enzima AADC e temos a dopamina do outro lado e o HVA que medimos. Agora lembre-se quando eu estava dizendo sobre a auto-estrada, aqueles motoristas, quando os carros acumulavam, seguiram por um caminho diferente. Eles abriram uma nova estrada para descer. Portanto, o L-Dopa faz a mesma coisa. Se você olhar para esse bloco, o AADC é o bloco, a dopamina é deficiente e o L-Dopa está se acumulando. A linha pontilhada ali está mostrando que um novo caminho está se abrindo e que existe um 3-methyldopa. Este é um metabolito do L-Dopa. Normalmente não obtemos níveis muito altos disso, mas porque temos o bloco agora estamos acomulando o 3-metildopa. Podemos medir isso em manchas de sangue seco. Portanto, há o bloco, deficiência de AADC, acumulou o 3-metildopa e agora temos um acúmulo de 3-metildopa, que pode ser medido em manchas de sangue seco. Portanto, não só está se acumulando no líquido espinhal cerebral como também está se acumulando, fora do sistema nervoso central e você pode detectar isso em manchas de sangue seco. Há testes de manchas de sangue seco para manchas elevadas de 3-metildopa que podem ser um indicador, como mostrei aqui da deficiência de AADC. Além disso, a 3-metildopa pode continuar e ser metabolizada em algo chamado Ácido Vanilático ou VLA e que aparece na urina. Isso pode ser coletado em algo que chamamos de perfil de ácido orgânico da urina. Urina está fora do cérebro, mas ele vem do acúmulo de L-Dopa. Portanto, esta linha pontilhada é um novo caminho que se abre e lhe dá esses Page 8
metabólitos, neste caso no sangue, 3-metildopa, e no ácido vaniláctico da urina. E aqui você pode ver uma seta verde entrando na minha seta pontilhada azul e 5MTHF significa 5-mehtyltetrahydropholate, portanto folatos, que é uma vitamina chave. Por que eu a tenho ali? Bem, se você olhar para o L-Dopa, ele vai para o 3-Methyldopa, ele adicionou a ponta de metilo a ele. Se você olhar para 5MTHF o 'M' significa metilo. Então o que está acontecendo é que o 5Methyltetrahydropholate lhe dá metil ao L-Dopa e faz o 3-Methyldopa. Assim, se esse caminho é particularmente ativo, você começa a depletar as células de folato, porque o folato está sendo usado para impulsionar a reação para criar o 3-Methyldopa. É por isso que em alguns casos de deficiência de AADC, dependendo de quão ativo é esse caminho, isso pode influenciar seus níveis de folato. Então é por isso que falamos sobre o status de 5-metiltetrahidrofolato. Agora, se estivéssemos todos juntos em uma sala, eu pediria que vocês fizessem um teste comigo e pediria a todos que respondessem se é alto ou baixo. Então, você acha que na deficiência de AADC o HVA e o 5HIA vão ser altos ou baixos? Baixos Se subimos agora, acima do bloco, você acha que L-Dopa e 5-hidroxitriptofano vão ser altos ou baixos? Altos E a 3-metildopa, vai ser alta ou baixa? Alta E ácido vaniláctico, alto ou baixo? Alto E o 5-metiltetratirofolato, alto ou baixo? Baixo. Mas há uma linha pontilhada porque nem sempre é baixa, depende de quão ativo é esse caminho. O que eu tentei fazer aqui, esta é minha mensagem de levar para casa, esta é exatamente a forma como trabalhamos no laboratório. Os níveis baixos e os altos juntos que nos permitem fazer um diagnóstico de deficiência de AADC. Page 9
Como já disse, o 3-metildopa pode ser feito em manchas de sangue seco. Portanto, onde não se tem acesso a testes de CSF o tempo todo, pode ser uma investigação inicial. Tem que ser acompanhada, pois o 3-methyldopa também pode estar elevado em outras condições, mas é uma maneira útil de fazê-lo. E lembre-se de que todos os resultados de laboratório são sempre feitos em contexto com os detalhes clínicos, por isso trabalhamos muito de perto com os clínicos. E o ácido valinático pode aparecer na urina para podermos ver também o estado da urina. Estes são muito importantes, já que você junta o caso inteiro enquanto esperamos pela atividade enzimática, por exemplo, porque você pode medir a própria enzima no plasma sanguíneo e você também tem acesso à genética. Então, é o quadro completo que estamos elaborando quando estamos investigando os pacientes. Claro que eu tenho um viés para a bioquímica porque sou bioquímico, mas está tudo junto.
Slide 10 O que fazemos no laboratório é analisar o QCA, portanto, ao investigar um caso potencial de deficiência de AADC logo no início é o paciente e muitas vezes os pais, dependendo da idade da criança, invariavelmente os pais e é preciso fazer alguns testes. Poderia ser uma marca de sangue, 3-methyldopa, eles podem querer que um vanilactate seja feito também, mas em algum momento é muito provável que, se suspeitarem de um distúrbio neurotransmissor, considerem uma punção lombar. Considerar colher o líquido espinhal cerebral e analisá-lo para detectar os indicadores de HVA e 5HIAA de dopamina e serotonina. Às vezes é importante porque pode haver uma sobreposição clínica na forma como algumas crianças se apresentam. Elas podem ter deficiência de AADC, mas podem ter outra deficiência metabólica nessa via, como a tirosina hidroxilase ou um distúrbio da terrina que mencionei brevemente, causando também deficiência de dopamina e serotonina. Assim, às vezes os médicos pedem um perfil do LCR para que possam verificar o nível do bloqueio metabólico, onde está ocorrendo a deficiência nessa criança que suspeitam ter um distúrbio neurotransmissor que afeta a dopamina e a serotonina. Alguns de seus filhos podem ter tido uma punção lombar e diferentes laboratórios em todo o mundo fazem isso de forma diferente, mas é realmente importante que os clínicos trabalhem com os laboratórios para que o diagnóstico esteja correto. Em nosso laboratório pedimos que sejam preenchidos 3 tubos em uma determinada ordem porque se você for do topo do cérebro até aqui, há diferentes níveis ao longo de todo o líquido espinhal na coluna vertebral. Você deve usar a mesma fração do líquido cefalorraquidiano e relacionar isso com faixas de referência não afetadas, como as chamamos. Page 10
Tubo 1, o primeiro meio ml que é retirado do paciente pela punção lombar é para medir o metabolito de dopamina HVA, o metabolito de serotonina 5HIAA, então lembramos aqueles que esperamos que sejam do caminho. No segundo meio ml medimos o 5-metiltetrahdrofolato, você sabe que isso é importante porque ele pode ser deficiente, e o fosfato piridoxal a forma ativa da vitamina B6 que também é necessário para a deficiência de AADC. No terceiro tubo, medimos as terrinas apenas no caso de estarmos procurando uma desordem de terrinas. E temos algumas instruções muito claras para os médicos. Estas moléculas se decompõem muito facilmente e assim as amostras são lançadas em nitrogênio líquido e congeladas imediatamente à beira do leito. Por isso, falo sempre do ponto de vista do laboratório, sobre seguir as instruções e controlar e comunicação não apenas do ponto de vista do neurotransmissor, mas a comunicação entre famílias, clínicos e laboratórios é essencial se quisermos acertar isto e o que queremos é acertar esta primeira vez. Você realmente não quer ter que fazer uma punção lombar repetida quando não for necessário, porque tenho certeza que aqueles de vocês que têm filhos já passaram por isso, sabem que este é um processo estressante.
Slide 11 Aqui podemos brincar de encontrar a diferença. Isto é o que chamamos um cromatograma. Basicamente estamos colocando um fluido espinhal do paciente, de modo que o fluido da punção lombar em um sistema que pode separar os produtos químicos que estão presentes na amostra do paciente. Portanto, este é o tempo percorrido aqui em baixo e em cima a quantidade do elemento químico em particular. Não temos que nos preocupar muito aqui, mas aqui está um 5HIAA e um HVA, muito bom, muito claro, que não é afetado. Posso perceber isso imediatamente e dizer que esse é um perfil normal. Vamos descer e agora podemos brincar de encontrar a diferença porque onde o 5HIAA estava neste paciente AADCd está quase ausente e onde o HVA, o metabolito da dopamina, é muito baixo de fato. Mas o que temos aqui é algo novo que está se acumulando. Então temos a deficiência, na seta para baixo, o HVA e o 5HIAA, mas temos muito de outra coisa e isso é o 3-methyldopa vindo do L-Dopa acumulado porque há um bloco enzimático. Você pode vê-lo ali, mas ele está ausente ali. E este outro 5-hidroxitriptofano está se acumulando novamente porque o caminho da serotonina está comprometido, não tem para onde ir, então começa a se acumular. Page 11
Você pode ver no laboratório o AADCd observando o que chamamos de cromatogramas, esta separação de elementos químicos e percebemos as deficiências e a acumulação, muito rapidamente podemos dizer que este é o AADCd. Ou temos um forte indício de suspeita de que se trata do AADCd.
Slide 12 Alguns de vocês já devem ter ouvido falar de prolactina, é outro em que devem considerar. Não é um marcador perfeito, mas pode ser um marcador útil. A dopamina tem muitos papéis dentro do sistema nervoso central e uma das coisas que a dopamina pode fazer é suprimir a quantidade de prolactina que é produzida. A dopamina é um freio, ela coloca os freios na produção de prolactina, portanto, se você é deficiente em dopamina, há menos dopamina, menos inibição, o freio já não está mais em tanta quantidade e, portanto, mais prolactina está sendo produzida. Portanto, pode ser útil, mas temos que estar cientes de que há muitas coisas que podem conspirar para alterar e elevar seus níveis de prolactina. Mas quando você está colocando tudo junto e tem um paciente com um quadro clínico muito forte, você tem 3-metildopa elevada, algum valinactate, você tem a enzima AADC talvez medida também, você tem a prolactina que está elevada, tudo isso ajuda você a regular. Às vezes pedimos a prolactina para ver se está elevada ou não, porque pode ser informativo, mas não é um teste perfeito, mas é um teste que adicionamos ou pedimos para ser considerado quando estamos construindo o caso. Mas a mensagem aqui é menos dopamina, menos inibição da produção de prolactina e, portanto, se produz demasiada prolactina.
Slide 13 Agora posso apresentar um resultado real porque espero que meu programa de treinamento tenha funcionado e que vocês entendam os altos e baixos para que eu possa dar-lhes um caso genuíno e possamos conversar do ponto de vista do laboratório sobre como isso acontece. Este é um caso real de uma criança de cinco meses. O que me deixa particularmente satisfeito no Reino Unido, e espero que em todo o mundo, é o quanto mais rápido as indicações/diagnósticos são feitos. Cinco meses é muito mais rápido do que costumava ser. Uma criança de cinco meses de idade nos foi encaminhada por causa do que nos disseram por telefone a respeito de seus resultados. Por isso, este é um laboratório distante de nós em Londres, nos ligou porque eles estavam fazendo um perfil de ácido orgânico da urina e disseram que o paciente tinha um vanilactate muito alto. Lembre-se que é nesse caminho que vai do 3-metildopa ao vanilactato. Então, eles estavam desconfiados. E nós dissemos, isto parece muito interessante... Você tem algum Page 12
idetalhe clínico? Então eles nos telefonaram e disseram que o paciente tem um atraso no desenvolvimento, um distúrbio de movimento e algo estranho está acontecendo com seus olhos. Eu disse a eles que você precisa realmente pensar sobre a deficiência de AADC e sugerimos que eles fossem muito rapidamente para uma punção lombar e muito rapidamente conseguimos as amostras, viramos e estes são os resultados que obtivemos. Espero que tudo isso faça sentido a partir dos caminhos metabólicos que examinamos. Em vermelho estão os resultados que estão fora da faixa de referência. É possível ver que o HVA era praticamente indetectável, no lado direito desse valor é o que se deve ver tipicamente em um indivíduo não afetado, a faixa normal, a faixa de referência. Portanto, o HVA é muito baixo. O 5HIAA também é muito baixo porque vem da serotonina. Veja o 3-Methyldopa, ele é muito alto porque está antes das enzimas, então está alto e está se acumulando e está indo para fazer vanilacato que é também alto na urina. Portanto, a bioquímica que eu mostrei a vocês está se manifestando em seu verdadeiro resultado. Você pode ver que o que eu tenho dito a você é verdade, espero. O 5-metiltetrahidrofolato neste paciente não foi diminuído. Isso é importante porque nem sempre foi diminuído. Temos pacientes onde é baixo e pacientes onde é normal. É algo que precisa ser pensado e isso é algo que os clínicos sabem se devem ou não tratar com ácido folínico, que é a forma correta de dar para substituir qualquer deficiência de 5-metiltetrahidrofolato. Pode ser que para este indivíduo eles precisem monitorá-lo porque olhem para aquele 3metildopa alto, 2023 ali, pode ser que se este caminho estiver continuamente fazendo todo este 3-metildopa, então eventualmente você poderá ter alguns problemas com a sua disponibilidade de folato, porque você precisa daquele 5 MTHF para fazer o 3-metildopa. Alguns pacientes podem estar mais baixos na primeira LP, pode sempre ser normal. É difícil para nós sermos completamente definitivos. O paciente, neste caso, tinha prolactina elevada, sabemos que é deficiente em dopamina, portanto, a prolactina é elevada. Nós medimos a atividade enzimática. Podemos obter o plasma de nossos pacientes e podemos ver quão rapidamente o L-Dopa é convertido em dopamina. É uma taxa, a rapidez com que ela se processa. Deve ir razoavelmente rápido em um indivíduo controlado e não afetado. Em um paciente com AADC, seria quase inexistente porque a enzima não está presente. E então você faz a genética para confirmar o diagnóstico e obviamente informa a família sobre a mutação que está causando a deficiência. E, é isso. Essa é a bioquímica da AADC. Espero ter desmistificado não apenas o caminho bioquímico, mas também a mentalidade que temos no laboratório e como colocamos nosso conhecimento da bioquímica em ação para fazer esse . Page 13
diagnóstico de deficiência de AADC.
PERGUNTAS E RESPOSTAS Julie Os resultados da bioquímica nos dizem quão grave será a doença?
Professor Simon Heales A resposta curta não é realmente, não. Esse é o problema aqui. Estamos olhando para um instantâneo quando fazemos a punção lombar e olhamos para o HVA e o 5HIAA. Este é o tipo de nível que vemos no momento em que a punção lombar foi feita. Portanto, pode nos dar o diagnóstico, mas não creio que estejamos no estágio em que temos uma correlação entre a bioquímica que estamos vendo e a potencial gravidade do resultado clínico. Acho que não chegamos lá e pode levar muito tempo até que cheguemos e isso pode vir mais da análise da genética e da bioquímica juntas. Mas não, na verdade os resultados não podem indicar isso. Nós nunca dizemos que esta é uma forma muito branda ou severa em nossos relatórios. Dizemos apenas que isto é muito indicativo do AADCd.
Julie A deficiência de folato só aparece mais tarde no decorrer da vida ou pode ser deficiente desde o nascimento no AADCd?
Professor Simon Heales Que grande pergunta. Acho que mencionei um pouco isso. É frustrantemente irritante, sem desrespeito ao folato, mas em alguns pacientes, no primeiro diagnóstico tiveram um baixo teor de metiltetrahidrofolato, em outros tem sido absolutamente normal, como mostrei no paciente de 5 meses de idade. Portanto, acho que é algo que precisamos estar cientes, porque pode acontecer. Está ocorrendo porque estamos usando tanto 3-metildopa e a maioria dos médicos e acho que as diretrizes recomendam que você considere o ácido folínico porque tem o potencial de ser deficiente e acho que é algo que o médico precisa conversar com as famílias sobre como administrá-lo porque sempre haverá o potencial que o folato pode ser suprimido. Mas é um pouco uma coisa variável. Isso não acontece o tempo todo. Pode acontecer naquele período de cinco meses e se não lhes tivesse sido dado ácido folínico mais tarde, isso poderia causar problemas, então eu acho que é algo que tem que ser monitorado. É um pouco de risco então, é um equilíbrio. Você tem que considerar sempre o que é melhor. Você dá ácido folínico e, portanto, evita uma deficiência potencial ou, Page 14
em algum momento, faz uma punção lombar e obtém a evidência para dar ácido folínico definitivamente. Acho que essa é uma conversa que você precisa com seus clínicos. Há um bom raciocínio químico para manter um olho no status do folato.
Julie Os alimentos ricos em folato ajudam?
Professor Simon Heales Eu gostaria de dizer categoricamente que sim, mas o problema que temos aqui é onde a 3- metildopa é produzida. Se uma quantidade enorme no cérebro precisamos preenchê-la e ela tem que ser a forma correta. Portanto, sim, acho que todos nós deveríamos ter uma dieta folatada de qualquer forma, mas acho que é algo que nós, seria errado dizer que não ajudou, mas acho que o que nós temos que ficar de olho nisto com cuidado e acho que você pode precisar de um suplemento, além de ter uma dieta saudável. Acho que em alguns desses pacientes os níveis podem ficar bem baixos e, portanto, você também precisa de um suplemento. Acho que é algo que você precisa considerar com o médico. A maioria deles está ciente deste caminho e que é necessário manter um olho no ácido folínico.
Lisa O HVA normal e o 5HIAA são igualmente equilibrados um ao outro, então o 5HIAA é 50% inferior ao HVA, é sempre igual?
Professor Simon Heales Tudo na vida está muito em equilíbrio, lindamente em equilíbrio. Aqueles de vocês que a Goldilocks e os três ursos, é o mingau - ou muito quente, muito frio ou simplesmente certo - tem tudo a ver com estar certo. É tudo uma questão de estar certo e é assim que nossos corpos trabalham em homeostasis, colocando tudo em equilíbrio. A relação 5HIAA / HVA é razoavelmente apertada, eles estão entre 1 e 4 no CSF. Portanto, essa é a faixa em que operamos em condições normais. Portanto, 1-4 é essa relação entre essas duas moléculas, de modo que elas possam ser bastante iguais ou que possa haver um pouco mais de uma do que a outra. Elas tendem a trabalhar muito próximas umas das outras e se correlacionam também.
Lisa Com a terapia genética sabemos que o HVA aumenta, mas o 5HIAA permanece Page 15
baixo, a diferença entre estes 2 metabólitos causa problemas?
Professor Simon Heales Para os outros distúrbios neurotransmissores, sempre fomos abençoados pelo fato de que você pode dar a uma criança o L-Dopa como na deficiência de tetrahidroxilase e eles se levantam e andam perto normalmente. Isso é um pequeno exagero, mas é uma transformação da vida. O AADC sempre foi este desafio para conseguir um bom tratamento, portanto, a terapia genética é uma forma excelente de abordagem. Acho que é o início, Lisa, porque está visando o sistema de dopamina, então você está corrigindo o caminho da dopamina e isso é algo que deve ser celebrado. Mas, você viu no meu slide, as consequências da deficiência de serotonina também e assim, do ponto de vista dos bioquímicos, parece que o caminho da dopamina está sendo corrigido, mas em algum momento, à medida que refinamos os tratamentos, precisamos ficar de olho também na serotonina. Você e eu sabemos que temos que lembrar a algumas pessoas, não às pessoas nesta sala, que existem outros neurotransmissores além da dopamina. O gene é chamado de dopamina decarboxilase e as pessoas esquecem o caminho da serotonina. Acho que é algo que precisa ser abordado. Estou muito contente de ver um tratamento chegando agora, ok, ele está olhando para o caminho da dopamina, mas conforme progredimos neste tratamento, ele tem que olhar também para o caminho da serotonina porque eles estão trabalhando juntos esses neurotransmissores.
Lisa O aumento da dopamina após a terapia genética também aumenta a norepinefrina e a epinefrina?
Professor Simon Heales Não vi nenhum dado disso porque só procurei no CSF e só medimos o HVA proveniente da dopamina. Em teoria você deveria ver os outros neurotransmissores sendo produzidos também e eu acho que essa é uma pergunta incrivelmente importante e precisamos olhar. Aqueles países que já examinaram o LCR, porque há metabólitos de norepinefrina e epinefrina que você pode ver no LCR e talvez precisemos ter uma conversa com todos os laboratórios para ver se eles estão vendo isso também. Essa é uma pergunta muito boa.
Lisa Se não aumentar ainda mais, norepinefrina e epinefrina, você deixa o sistema autônomo disfuncional, o que seria muito bom para nós. Page 16
Professor Simon Heales É uma pergunta soberba. Eu a descrevo como um ponto de ação. Nós nos concentramos na dopamina e acho que o que conseguimos fazer como um Trust é abrir a mente das pessoas para olhar também para outros neurotransmissores e acho que é uma pergunta muito boa, Lisa.
Lisa A medida dos metabólitos periféricos é igual à medida dos metabólitos do cérebro?
Professor Simon Heales Temos biomarcadores úteis para que o 3-methyldopa pareça estar provando que vale a pena, então isso é algo na periferia que nos diz que como uma tela que o paciente tem AADCd. O vanilacato na urina, também é um que poderia ser útil que você pode olhar, sempre com um certo cuidado quando você está fora do sistema nervoso central, porque as coisas não são exatamente as mesmas, mas o 3-methyldopa está parecendo bastante útil para identificar os pacientes. Há outras coisas que não se correlacionam muito bem. Em algumas deficiências de AADC há um achado paradoxal na urina, onde na verdade há um aumento na produção de dopamina. É chamado de hiper dopaminurea, o que significa que há muita dopamina na urina, parece que há um metabolismo periférico de L-Dopa que está se acumulando e está produzindo dopamina na urina, o que é completamente oposto e contraintuitivo ao caminho bioquímico. Então está em desacordo com o que sabemos que está acontecendo, e temos que pisar com cautela quando estamos fora do sistema nervoso central, mas também explorar aqueles marcadores que são úteis. E é claro que você também pode medir a enzima no sangue. No sistema nervoso central, você pode ver o grau de deficiência que você tem no cérebro e, claro, pós-terapia genética, você quer saber que o cérebro foi corrigido. Há um uso nisso.
Lisa Isso também se refere ao folato, medir o folato no sangue também pode ser normal?
Professor Simon Heales Sem dúvida. É também o tipo de folato. Existe uma família de folatos. Todos eles são folatos ligeiramente diferentes e todos são medidos como um grupo no sangue geralmente pelos hospitais, enquanto no cérebro estamos medindo um folato, o que chamamos de doador de metila, ele está entregando sua metila ao Page 17
L-Dopa para fazer 3-metildopa e esse é o folato particular que medimos. Portanto, mais uma vez, é preciso ter cuidado com o folato periférico em relação ao folato do CNS.
Lisa Penso que isso se deve ao fato de muitos de nós estarmos com médicos que, se eles conseguissem um nível normal ou mesmo um nível normal baixo, não considerariam que isso ainda poderia ser deficiente no cérebro, então essa é sempre a complicação.
Professor Simon Heales E a outra é ter certeza de que eles pensam em ácido folínico e não em ácido fólico. O ácido fólico é artificial e pode tornar o folato do SNC ainda mais deficiente, portanto é ácido folínico e a maioria dos médicos sabe disso.
Lisa Com que frequência medimos a serotonina sanguínea total para saber se esta é deficiente, igual à deficiência cerebral?
Professor Simon Heales Muito raramente, hoje em dia. Costumávamos medi-la com bastante frequência no passado com Keith Hyland e comigo mesmo, medíamos a serotonina, mas agora não medimos isso. É algo que eu acho que devemos fazer, mas acho que é algo, precisamos nos abrir e realmente começar a defender a serotonina. Não o fazemos com tanta frequência. O que tendemos a fazer no sangue é a enzima e confirmar o diagnóstico. Não estamos fazendo justiça suficiente à serotonina no momento.
Julie Você recomendaria verificar o ciclo geral de metilação para crianças AADCd? Nosso filho tem muito poucos aminoácidos no licor e a cistina é alta.
Professor Simon Heales É como você interpreta esses resultados, essa é a questão aqui. Você pode obter toda uma série de resultados de volta e porque ainda estamos aprendendo, se quiser, sobre o AADCd, acho que o ciclo de metilação é claramente importante, é onde se encontra o 5-metiltetrahidrofolato. Ele tem um papel fundamental e, se você se tornar deficiente, vai prejudicar Page 18várias etapas do ciclo de metilação.
A questão é onde você procura isto e eu acho que teria que ser no CNS, porque é onde a maioria destas reações está ocorrendo e nós não temos muitos métodos no momento para procurar o ciclo de metilação dentro do CSF. É algo que estamos tentando estabelecer. Há todas estas moléculas s-adenosil metionina e s-adonesil homocisteína que formam o ciclo de metilação. Eu só acho que se você obtém resultados na periferia do aminoácido plasmático, é como você interpreta e como você avança com esses resultados. Às vezes você obtém muitos resultados e pode haver algumas mudanças, mas é o que você faz com eles e eu acho que é por isso que você precisa ter certeza de que está trabalhando com um centro que tem laboratórios que entendem esta condição e clínicos que também a entendem porque os resultados só são úteis se os interpretarmos juntos. Não é fácil, nada disso é fácil, você tem que fazer isso junto e por isso eu só acho que quando olhamos para a área periférica, basta ter cuidado para que não reflita. Mas o ciclo de metiltetrahidrofolato pode ser discutivelmente importante de ser revisto porque o que estamos falando é de 5metiltetrahidrofolato sendo passado para fora do ciclo de metilação. Muito boa pergunta.
Julie Já nos disseram que poderíamos tentar tomar o suplemento 5HTP onde isso poderia ser útil em relação ao que é mostrado em seus gráficos?
Professor Simon Heales 5-hidroxitriptofano é o precursor, então você conseguiu, mas não pode simplesmente fazer serotonina, você tem o bloco metabólico. Assim, para dar 5hidroxitriptofano à maioria de nossos pacientes, ele não teria a capacidade de se mover para a serotonina. Então você estaria construindo mais de algo que não quer. É como o L-Dopa. Eu disse que a tirosina hidroxilase pode ser tratada com L-Dopa, mas frustrantemente a maioria de nossos pacientes com AADC não pode estar por causa de onde está o bloqueio metabólico. Portanto, o 5hidroxitriptofano vai atingir frustrantemente uma parede, não vai atravessar a enzima AADC. Então, do ponto de vista dos bioquímicos, eu lutaria um pouco para que a maioria dos pacientes com AADC recebessem 5-hidroxitriptofano.
Lisa Posso acrescentar isso porque ontem aprendemos com Mita que existem algumas mutações que poderiam responder ao L-Dopa. Aquelas que poderiam responder ao L-Dopa, poderiam potencialmente responder também ao 5HTP?
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Professor Simon Heales Muito boa pergunta. Foi por isso que eu disse que a maioria de nossos pacientes com deficiência do AADC. O que eu acho que está acontecendo agora é que estamos nos movendo empolgantemente para a medicina personalizada aqui porque você poderia cultivar células de um paciente e alimentá-lo com L-Dopa e ver se ele é um desses raros pacientes que tem uma mutação que lhes permite converter L-Dopa em dopamina, não tão bem quanto em condições normais, mas ainda é uma possibilidade e você faz isso mostrando que é esse o caso. Você então teria que fazer o mesmo dando 5HTP e verificar se ele é convertido em serotonina. Acho que você precisa das provas para isso antes de simplesmente dar. Acho que é provavelmente disso que você estava falando ontem, é que existe uma forma rara de uma doença rara onde você pode ter a sorte de converter o L-Dopa em dopamina e então você precisa demonstrar que o 5HTP pode ser convertido em serotonina. Mas meu conselho bioquímico seria não ir em frente e dar 5HTP sem saber um pouco mais sobre se você pode convertê-lo ou não. Você tem que ser muito cuidadoso.
Lisa Algumas de nossas famílias que tiveram terapia genética estão mostrando níveis mais altos de HVA. Eles não tomam mais agonistas dopaminérgicos, então é possível que eles possam ser tratados com SSRIs - Inibidores Seletivos de Reabsorção de Serotonina e isso aumentaria o 5HIAA? Se eles estão tendo perfurações lombares, poderia ser promissor analisar a inclusão de um SSRI e se esse resultado poderia ser analisado ao mesmo tempo em que você está analisando o HVA.
Professor Simon Heales Absolutamente. Em teoria sim. No caso de eu ter mostrado que o paciente tinha 5HIAA indetectável, os níveis de serotonina eram extremamente baixos para começar. Em outros casos você pode ter um nível um pouco mais alto, então você está preservando qualquer serotonina que esteja sendo liberada pelo uso destes vários agentes farmacológicos. Portanto, acho que é possível, mas isso precisa ser feito com muito cuidado com uma interpretação clínica também. Acho que o que é óbvio Lisa, Julie e outros é que estamos começando a falar muito mais sobre o caminho da serotonina e temos que começar a tratar disso também.
Julie Como um anticolinérgico como a Benztropina ajuda a AADC? Page 20
Professor Simon Heales Não sei exatamente como isso vai funcionar. Há uma interação com os neurotransmissores, como era de se esperar. Sabemos que há interações entre dopamina e serotonina. Sabemos também que há interação com o sistema de acetilcolina. Com a doença de Parkinson, se você visar o caminho da acetilcolina que tem um efeito benéfico. Sabemos que na doença de Parkinson estamos lidando com uma deficiência de dopamina, então há alguma lógica por trás disso, mas está um pouco fora da minha zona de conforto dizer se isso funcionaria completamente ou não, mas posso entender a lógica para Parkinson e posso entender a lógica de que as vias de neurotransmissores interagem e apóiam. Novamente você precisa da comunicação certa com as pessoas certas.
Julie A bromocriptina diminui o nível de prolactina e a prolactina aumenta a dopamina, você pode explicar este ciclo?
Professor Simon Heales É uma boa pergunta. Quando você não tem dopamina suficiente, você não tem ligação de dopamina aos receptores, então há menos ativação dos receptores e, portanto, os níveis de prolactina sobem. A bromocriptina é uma mímica da dopamina. Não é a dopamina em si, mas ela engana o corpo e se liga aos receptores. Portanto, ela pode realmente se ligar aos receptores de dopamina e imitar a ação da dopamina. Por imitar a ação da dopamina, ela pode fazer o que a dopamina faz neste contexto e, portanto, os níveis de prolactina começam a cair novamente. A dopamina suprime a produção de dopamina. A bromocriptina age como um agente da dopamina se você quiser, é como um amigo da dopamina que ela pode se ligar a seu receptor. Quando se liga a esse receptor, ela faz todos os trabalhos que a dopamina pode fazer e isso fará com que a prolactina diminua. Assim, quando um paciente está em bromocriptina, seus níveis de dopamina cairão porque é um mimético de dopamina, portanto está imitando a ação da dopamina, e é por isso que você verá o prolactina cair. Você tem algo que está funcionando como dopamina. A bromocriptina é como a dopamina.
Julie Há algum mal em dar muito ácido folínico, ou seja, Leucovorin?
Professor Simon Heales Repito que não vi casos de overdoses de ácido folínico. Temos recomendações Page 21
de dosagem muito claras. Eu nunca dou conselhos sobre o quanto você pode dar, meus comentários diriam para considerar o tratamento com ácido folínico. Mais uma vez, trata-se de ter tudo certo na janela certa da normalidade ou de qual deve ser nossa faixa de referência. Não me lembro de ter visto muitos, se é que houve algum, pacientes com AADC que estiveram sob o efeito do ácido folínico onde os níveis foram muito altos. Eles sempre estiveram confortavelmente dentro da faixa de referência quando estão em tratamento. Mais uma vez, acho que essa é uma conversa muito importante com seus clínicos. Eles podem querer titular o ácido folínico e não apressá-lo muito, eles podem querer aumentar a dose também. Se houver uma resposta clínica, e isso normalmente é da mãe ou do pai que vê isso, eles dizem sim que o ácido folínico está funcionando, isso é realmente importante. Talvez não seja necessário fazer uma punção lombar porque você sabe que está tendo um efeito clínico e não sei se as pessoas têm visto benefícios e efeitos clínicos do ácido folínico. Você tem, não tem, Lisa, isso não significa que precisamos fazer outra punção lombar em Jake, apenas significa que precisamos manter seus níveis de ácido folínico, precisamos continuar dando. O outro aspecto a saber sobre estes tratamentos de neurotransmissão é que eles são dados com base no peso, um quilograma por quilograma. Portanto, se a criança passa por um surto de crescimento, engorda muito, etc., então é preciso monitorar a dose para ter certeza de que está dando a mesma quantidade por quilo. Às vezes, você tem algum deslize em alguns desses tratamentos porque a criança passou por um surto de crescimento. Tudo isso é para conversar com seu médico. Se há uma boa resposta acontecendo com o ácido folínico, então para mim isso faz muito sentido e você não precisa fazer uma punção lombar, mas algumas pessoas querem fazer uma punção lombar primeiro para ver se é baseada em evidências. Acho que essa é uma decisão entre as famílias e seus médicos.
Julie Outra sobre o 5HTP. Será que o 5HTP seria útil após a terapia genética? Professor Simon Heales Essa é uma pergunta fabulosa. São todas excelentes. Eu não tenho uma favorita. É uma boa pergunta porque você está colocando de volta na enzima, você está colocando de volta no AADC, fantástico. E, portanto, estamos vendo o aumento do HVA. O importante são as regiões do cérebro em que ele está sendo colocado atualmente. Ele está sendo colocado em áreas ricas em dopamina. Portanto, você está corrigindo a deficiência de dopamina. O que temos que ter muito cuidado do ponto de vista bioquímico é que não acabamos criando novas regiões neurotransmissoras no cérebro que não são normais. Portanto, se dermos 5HTP para onde a enzima está sendo corrigida e é rica em dopaminérgicos, podemos também tornar essa serotonina rica. Mas esse pode não ser o Page 22
compartimento apropriado, então acho que temos que ter cuidado com a forma como agimos. Bioquimicamente, se você der 5HTP a um paciente que tenha recebido terapia genética, você provavelmente faria também serotonina, porém você tem que ter cuidado para que você possa estar fazendo na região errada do cérebro e isso pode causar todos os tipos de problemas. Portanto, embora seja tentador, do ponto de vista dos bioquímicos, acho que é preciso recuar e dizer que o que precisamos fazer é começar a visar outras regiões do cérebro e então podemos começar a ver as correções da serotonina. Portanto, sei que é algo que sei que médicos e cientistas de todo o mundo estão muito conscientes agora que temos que abordar também o sistema da serotonina.
Lisa O 5HTP e os SSRIs agiriam de forma diferente, não agiriam. O SSRI reciclaria o que já existe enquanto o 5HTP está se esforçando para produzir mais serotonina natural.
Professor Simon Heales Certamente, você estaria colocando o precursor, você abriu o bloco, mas talvez o tenha aberto em uma região incorreta. Se você desse uma SSRI que fosse mais global em todo o cérebro e naturalmente melhorasse a serotonina nas áreas onde ela é deficiente. Você o está conseguindo no lugar certo e na hora certa. Estou impressionado com o que estou vendo. Entramos numa era em que estamos fazendo a correção de um neurotransmissor, mas é claro que é uma das características de um produto que vai ter que mudar e melhorar para abordar também o caminho da serotonina.
Julie O organismo tem formas alternativas de produzir dopamina e serotonina?
Professor Simon Heales Todas estas são boas questões bioquímicas. Com relação ao caminho da dopamina, existem alguns caminhos alternativos que foram descritos, mas talvez não tão predominantemente no sistema nervoso central. Se eles fossem, talvez recebessem um grau de correção do defeito, talvez tivéssemos um caminho que pudesse compensar, mas não estamos recebendo essa compensação. Isso não significa que não possamos explorar esses outros caminhos, a terapia de reposição enzimática ou olhar para formas diferentes de melhorar os caminhos. Acho que é isso o que sempre fazemos. Sempre procuramos ver se existem outras formas de melhorar o caminho, mas não creio que sejamos abençoados com a capacidade de caminhos alternativos suficientes no momento, ou que possamos Page 23
explorar para melhorar o metabolismo da dopamina e da serotonina. Caso contrário, obviamente, se existissem caminhos alternativos de apoio, não teríamos um problema como o que estamos lidando. Então, em teoria, existem alguns caminhos alternativos, mas eles não parecem ser suficientes para corrigir o defeito.
Julie A inibição da PDE4, inibição da fosfodiesterase pode melhorar a atividade da enzima AADC?
Professor Simon Heales Não que eu saiba, mas meu conhecimento é limitado. Eu nunca vi nada em torno disso. É claro que estamos sempre tentando impulsionar a atividade enzimática residual. Isso é algo que estamos sempre dispostos a fazer. Se entendermos como funciona a enzima, na ausência de uma terapia genética, vamos tentar impulsionar o que temos. Se há um pouco de enzima lá, isso é melhor do que nada, então vamos tentar impulsioná-la um pouco mais. Portanto, qualquer coisa que aumente a atividade do que temos pode ser algo que possa ajudar nossos pacientes. Então é por isso que pensamos no fosfato piridoxal, é o parceiro essencial para o AADC, então dando um pouco mais de fosfato piridoxal, talvez você possa impulsionar a atividade enzimática que você já tem. Portanto, não estou respondendo à pergunta sobre o PDE4, mas o que estou dizendo é que é um ponto pertinente, vamos tentar ativar qual enzima temos e atualmente estamos fazendo isso com o B6 e não sei sobre o PDE4, além disso. Mas qualquer coisa que possa visar, melhorar e impulsionar para que você tenha atividade enzimática residual, espera-se que dê uma melhor passagem, porque provavelmente só passará para a dopamina e a serotonina. E como Lisa disse, pense em dar SSRIs para tentar impulsionar o que você já tem ou MAOIs para parar a quebra do que você tem.
Julie Para as discinesias de Parkinson eles usam óleo de CBD e Glutationa e dizem que funciona. Você teria a gentileza de compartilhar suas idéias sobre isso com as crianças de AADC?
Professor Simon Heales Trata-se da natureza dessas duas desordens. Parkinson é um distúrbio neurodegenerativo, então infelizmente nos pacientes com Parkinson suas células neuronais estão morrendo e, portanto, você quer parar o processo de morte celular, neurodegeneração. Agora é tudo sobre a causa e, consequentemente, o Page 24
melhor tratamento. Eu não sei nada sobre o óleo de CBD. As pessoas estão fazendo muitas reivindicações sobre ele e eu não tenho a menor idéia. O glutationa, entretanto, é um antioxidante e no cérebro doente de Parkinson sabemos que eles têm uma deficiência de glutationa, então você está corrigindo o defeito. Na doença de Parkinson, é uma doença multifatorial, está causando isso, mas uma das coisas que eles consideram muito importante é o estresse oxidado. Ele está produzindo moléculas reativas horríveis que podem causar estragos dentro da célula. Para impedir que isso aconteça, damos um antioxidante para anular o efeito dessas moléculas nocivas. Isso é parte do processo da doença e você está corrigindo uma deficiência conhecida. Elas são deficientes em glutationa e você está corrigindo isso. Assim, enquanto há sobreposição na doença de Parkinson na manifestação clínica às vezes, e ambos têm deficiência de dopamina, no AADCd é um distúrbio genético primário, não realmente associado a um processo neurodegenerativo. Isso é bom porque queremos ser capazes de corrigir o defeito, as células neuronais não estão morrendo. Portanto, eu acho que tudo se baseia em evidências, acho que se existe um grau de evidência de que a glutationa é deficiente em Parkinson, então vale a pena corrigi-la. Pelo meu conhecimento, não vi nada em torno da deficiência de AADC e glutationa e, portanto, a base de evidências para mim não é tão forte para usar esse tratamento. Diferentes processos de doenças que requerem diferentes intervenções. Temo que com o óleo de CBD apenas acho que precisamos ter muito cuidado para não nos deixarmos levar muito pela propaganda. Também trabalho com outros distúrbios e isto vem constantemente à tona. Sou um grande fã onde possivelmente podemos usar provas baseadas em evidências e, claro, minhas provas baseadas vêm do caminho bioquímico, mas não estou tirando das famílias que podem ver um benefício claro. Estou apenas olhando para a bioquímica e o mais importante aqui são as famílias e quais são as respostas que elas estão percebendo. Mas a história da glutationa é diferente na doença de Parkinson do que é na AADC.
Julie O uso de Zinco e Vitamina C torna outras drogas que usamos mais eficazes?
Professor Simon Heales Eu não sei pelo AADCd. Há evidências para outras drogas que você pode tomar Vitamina C para ajudar a preservar algumas drogas. Não sei nada para a história do AADC e nem mesmo para o Zinco.
Lisa Ontem soubemos que algumas das mutações não respondem ao B6, então, dada a nossa pesquisa inicial que fizemos, ainda é benéfico para eles tomar o B6 se Page 25
você for considerado como não responsivo?
Professor Simon Heales Acho que é assim que se define o não-responsivo. Sabemos que em células não afetadas, se você der B6 você pode aumentar a produção da enzima AADC. Estamos voltando novamente a esta abordagem personalizada onde precisamos olhar para as células de um paciente, dar-lhes B6 e ver se há alguma melhoria em sua deficiência de AADC. Ainda estamos tratando um pouco cegos, não estamos? Temos esperança de que se você der o B6, isto vai funcionar para o paciente, mas no final teremos que seguir em frente. Chegaremos lá, Lisa e todos, porque teremos uma base de dados de mutações e saberemos quais mutações responderão bem ao B6 , quais estarão mais em risco à deficiência de folato, chegaremos lá no final, mas no momento estamos esperando aumentar qualquer atividade enzimática residual. Não sabemos quem responde e quem não responde e, portanto, vejo a tentação de dar a B6, mas suponho que ela retorne à resposta médica. Se há uma resposta marcada nos pacientes e as famílias sentem que ela é benéfica, então pode ser benéfica e vale a pena continuar. Se não for benéfica, então talvez valha a pena não continuar. Acho que no momento estamos confiando nas evidências que nos chegam das famílias e dos pacientes, mas no futuro estou muito otimista de que estaremos fazendo testes nas células dos pacientes e olhando para o banco de dados de mutações para dizer que este é um grupo que pode responder ao fosfato piramidoxal.
Lisa Com as células-tronco pluripotentes induzidas estamos chegando a um ponto em que podemos evitar punções lombares e realmente criar células-tronco pluripotentes induzidas personalizadas a partir de fibroblastos de pele ou sangue e que podemos experimentar medicamentos nessas amostras em vez de punções lombares repetidas?
Professor Simon Heales As células-tronco pluripotentes induzidas podem levar meses para crescer, literalmente meses. Uma das coisas que mais nos orgulhamos de ter feito como uma Trust Lisa e Julie é que temos aumentado a conscientização, a partir de uma situação em que, você sabe por suas próprias histórias, pode levar anos para alguém conseguir uma punção lombar para a AADC, estamos agora falando de crianças agora com menos de cinco meses de conseguir uma punção lombar e obter um diagnóstico dentro de uma semana após uma amostra ter sido enviada para nós. Portanto, temos agora a capacidade de fazê-lo muito rapidamente para obter o diagnóstico e colocar em prática os tratamentos disponíveis o mais rápido possível. Atualmente, penso que, devido ao tempo que leva para crescer Page 26
as células-tronco pluripotentes induzidas, para levá-las às células dopaminérgicas, estamos falando de muito tempo. Você teria um relógio de tiquetaque onde você não sabia qual era o diagnóstico. A razão pela qual uma punção lombar é central no momento é porque clinicamente o paciente se parece com AADC, mas também pode ter deficiência de tetrahidrobiopterina e os tratamentos são muito diferentes. Mas do ponto de vista dos clínicos, eles não conseguem distinguir. A genética será cada vez mais rápida e você será capaz de diagnosticar muito mais rapidamente, com isso para obter um diagnóstico definitivo, mas eventualmente o que você precisará saber, e nós temos este tipo de paradoxo em muitos distúrbios metabólicos, você pode ter a mesma mutação, mas um paciente é muito mais afetado do que o outro. Não faz sentido, tudo deveria ser o mesmo, mas é claro que nenhum de nós é o mesmo e então o nível de sua deficiência de dopamina e serotonina pode ser diferente mesmo que você tenha a mesma mutação que outra pessoa que não precisa de muita correção. Sempre haverá um lugar para a punção lombar, pois estamos tentando refinar nossos tratamentos e verificar se houve uma correção, mas também podemos usar outras ferramentas para talvez ter certeza de que só o faremos quando for absolutamente necessário. Penso que células-tronco pluripotentes do meu ponto de vista serão realmente importantes para entender o mecanismo da doença, experimentando novos tratamentos. Mas se você tem células de um paciente, você pode então alimentá-las com B6 e se isso aumentar, você pode dizer que realmente há evidências de que você precisa dar B6 a este paciente ou este paciente está usando muito mais folato do que pensávamos, portanto você precisa pensar em ácido folínico. Acredito que podemos chegar a essa situação.
Lisa Sabemos que muitas famílias estariam dispostas a doar amostras para pesquisa e sabemos que são necessários sessenta e seis dias para alimentar uma célula tronco pluripotente induzida, mas você pode armazená-las uma vez que amadureçam? Sei que é complicado, você pode retornar a elas e todas elas morreram, mas se você conseguir chegar a essa maturidade, elas podem então ser armazenadas? Professor Simon Heales Eu não sei. Antes de convertê-las, acredito que sim, elas podem. Não sei o suficiente sobre uma vez que você as tenha diferenciado, então você pode armazená-las. Vou perguntar isso a Manju porque assim você pode ter um banco de células e armazená-las. Acho que sempre temos que cultivar um pouco o nosso entusiasmo com estas coisas. Lembre-se do que estamos fazendo aqui, estamos fazendo um grupo de células dopaminérgicas, e estas células pluripotentes induzidas podem ter vindo originalmente de fibroblastos de pele, o Page 27
que você criou agora é uma célula produtora de dopamina. Lembre-se que no cérebro não é apenas uma placa de dopamina criando células que temos o que chamamos de células gliais ao redor de nossas células neuronais, todos esses outros tipos de células que estão trabalhando com as células neuronais, então temos que ter cuidado para não perder de vista o que realmente está acontecendo no cérebro. Há tanta comunicação acontecendo, com diferentes tipos de células, o caminho da serotonina, falei mais cedo sobre a acetilcolina. Todas essas interações podem ou não ocorrer quando se está na situação de cultura. É maravilhoso que possamos pegar as células da pele de alguém e fazer uma célula dopaminérgica, mas ainda não fizemos um mini-cérebro, por isso, sempre me exorto a dizer que é incrivelmente animador, mas vamos ter cuidado para não ficarmos super animados.
Lisa Acho que quando temos outros indicadores também, como os indicadores de punção lombar, a genética, se criarmos células-tronco pluripotentes induzidas e bancarmos isso, você tem a melhor imagem possível como apresentação clínica para cada uma dessas crianças, então se você tiver alguma informação que apoie isso, isso para mim parece ser um desenvolvimento natural. Para ver se podemos armazenar células-tronco pluripotentes desenvolvidas induzidas para trabalhar, com os outros dados, que então talvez pudéssemos aumentar o conhecimento.
Professor Simon Heales Concordo plenamente e acho que todo o conhecimento é poder, não é verdade? Do que estamos falando aqui, que é muito do que precisamos é de medicina personalizada. Não ver cada paciente da AADC como exatamente o mesmo. Eles têm o mesmo problema bioquímico, mas isso é um problema variável. Cada paciente é individual e quando passamos a isso quando você pode usar essas células para fazer perguntas para esse paciente em particular, é algo que eu acho que vamos ver. Vamos ver, à medida que avançamos, que haverá muito mais ênfase na medicina personalizada e no setor genético, etc., para que possamos realmente adaptar o tratamento de forma adequada. É muito animador.
Lisa A medicina personalizada vai ser muito boa para aqueles que são graves ou que não são realmente bons candidatos para a terapia genética. A terapia gênica alteraria o estado de uma célula tronco pluripotente induzida se você retirasse uma amostra posteriormente? Page 28
Professor Simon Heales Vai depender de onde você obtém a amostra. Já fizemos muito com fibroblastos, não é verdade? Obviamente a terapia genética está indo para o cérebro e, portanto, você está tirando da pele para não obter o gene expresso fora da região onde o gene é injetado, pois assim ele ainda seria deficiente fora da periferia, de modo que essa seria minha previsão.
Lisa O passo anterior às células-tronco pluripotentes, alguém pediu que congelassem as células-tronco de seu filho que haviam coletado da placenta no momento do nascimento, congeladas em um banco de células-tronco. Isso é útil para a pesquisa porque eles poderiam doá-las?
Professor Simon Heales Esse é um comentário tão bonito e acho que todos neste fórum reconhecem o poder da pesquisa para nos ajudar a resolver esse problema. Acho que isso é algo que deveria ser compartilhado com alguns dos laboratórios Lisa que estão trabalhando ativamente na doença e algo assim. Acho que é incrivelmente valioso e uma oferta generosa.
Lisa Essa não é a primeira vez que temos essa oferta, mas nunca soubemos onde colocá-la e quem vai fazer o melhor uso dela, se tivéssemos em algum lugar onde isso pudesse acontecer.
Professor Simon Heales Talvez seja algo sobre o qual devêssemos falar na próxima reunião do Trustee. Acho que se você está recebendo ofertas como esta, nós realmente queremos usá-las apropriadamente. É uma oferta muito boa e precisamos olhar com seriedade para ter certeza de que a usaremos de forma apropriada.
Lisa Obrigada Professor Simon Heales por se juntar a nós hoje e nos ajudar a entender mais sobre a bioquímica de nossos filhos. Foi muito perspicaz e estamos muito gratos a você por isso. Também agradecemos a todos aqui por participarem de nossas fantásticas oficinas profissionais hoje e durante toda a semana. Nossos especialistas nos deixaram orgulhosos e esperamos que eles tenham fornecido informações e ferramentas úteis para que todas as nossas Page 29
famílias possam administrar as condições de seus próprios filhos de uma maneira mais informada. Um agradecimento muito especial a você Julie, que trabalhou muito para criar esta semana de conscientização, celebrando nosso 15º aniversário, com o desenho do perfil de todas as nossas crianças, incentivando maneiras de doar, e você até construiu um vídeo especial que será lançado em breve também, por isso esperamos ansiosamente por isso, destacando a jornada da Trust ao longo dos últimos 15 anos. Obrigada a todos que usaram AZUL esta semana para aumentar a conscientização e os fundos muito necessários e isso só nos permite defender em nome de seus filhos nos bastidores. Muito obrigada. Espero que todos tenham uma boa manhã, tarde ou noite em qualquer lugar do mundo e que possamos contribuir com o grupo e que possamos desenvolver estas conversas em outro momento. Simon, há mais alguma coisa que você queira acrescentar antes de fecharmos.
Professor Simon Heales É um verdadeiro privilégio trabalhar com você e com as famílias, portanto, muito obrigado.
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AADCd Family Workshop 5 : Transcript Produced by Julie Ramsay Verified by Lisa Flint & Professor Simon Heales Translations by
teamextended.com
The AADC Research Trust would like to thank all involved.
#CureAADC #CureAADCd Page 30