Workshop 1 da Família AADCd Terapia Genética AAV2-hAADC na Polônia & Estados Unidos
Professor Krystof Bankiewicz (Estados Unidos/Polônia)
Dra Toni Pearson (Estados Unidos)
Transcrição ... Lisa Flint Olá a todos e obrigada a se juntarem a nós hoje. Sou Lisa Flint, fundadora do The AADC Research Trust. Também sou mãe do Jake, de 23 anos, que tem AADC (Deficiência da Descarboxilase dos L-Aminoácidos Aromáticos). Juntamente com minha colega Julie e com todos vocês, este ano estamos comemorando 15 ANOS de defesa do paciente, aumentando a conscientização global e financiando a pesquisa de doenças críticas. Mais de 14 países estão representados aqui hoje, e isso é incrível. O tema da Terapia Genética é de altíssimo interesse e esperamos que vocês considerem este workshop realmente útil. Antes de começarmos, por favor, posso pedir a vocês que mantenham seus microfones no mudo e enviem uma mensagem a Julie com suas perguntas para fazê-las no final. Portanto, vamos começar com as apresentação e as boas-vindas aos nossos profissionais. Bem-vindo Professor Krystof Bankiewicz. Ele é Terapeuta Genético da Universidade do Estado de Ohio e da Universidade da Califórnia, São Francisco. Ele é o pesquisador principal do AADC Gene Therapy Trial (Estudo de Terapia Genética). Também recebemos o Dra. Toni Pearson, que é neurologista infantil e especialista em movimento infantil, na Escola de Medicina da Universidade de Washington, em St Louis. Ela também é a neurologista principal do Estudo de Terapia Genética nos Estados Unidos. Hoje eles estão co-representando a Terapia Genética na Polônia e nos Estados Unidos.
Professor Krystof Bankiewicz Olá e obrigado Lisa. Estarei me apresentando durante 20-30 minutos a fim de passar as informações atualizadas sobre o nosso trabalho com a Terapia Genética. Preciso enfatizar que este é um ensaio clínico que estou conduzindo Page 1
nos Estados Unidos, e o Dr. Pearson é o pesquisador responsável. O que isso significa é que estamos investigando o tratamento potencial para a AADC através da Terapia Genética. Como tal, este estudo é limitado a pacientes que podemos inscrever no estudo clínico nos Estados Unidos, que é financiado pela agência do governo americano chamada NIH (National Institute of Health). O Dr. Pearson apresentará as informações atualizadas sobre onde estamos com o acompanhamento. Temos uma quantidade de pacientes que estamos acompanhando há mais de três anos. Como consequência da realização deste ensaio clínico nos Estados Unidos, estamos autorizados a oferecer também a Terapia Genética em uso compassivo. Eu doo o produto, que é o vetor viral, para o ensaio em Varsóvia. Não temos separado através do mecanismo de estudo clínico para pagar o procedimento em Varsóvia, portanto os pacientes que se submeteram a este tratamento em Varsóvia tiveram que levantar dinheiro para pagar as taxas hospitalares. Dito isto, deixe-me compartilhar minha tela com vocês.
Slide 1 Gostaria de apresentar uma breve idéia do que estamos tentando alcançar neste estudo clínico, que já vem sendo realizado há vários anos. Como todos vocês sabem, há uma profunda perda de dopamina no cérebro de pacientes com deficiência de AADC. O caminho relevante que é mostrado aqui. Os alimentos que você dá a seus filhos contêm Aminoácidos, que precisam ser convertidos em diferentes enzimas presentes no cérebro chamadas neurotransmissores. Um neurotransmissor é uma substância que conecta diferentes caminhos dentro do cérebro. Sem este neurotransmissor, neste caso é a dopamina, você testemunha todos os sinais clínicos, que está vendo nas suas crianças. Há dois neurotransmissores principais que não funcionam no cérebro de pacientes com deficiência de AADC: a serotonina e a dopamina. Isto se deve à mutação desta enzima particular chamada Aromatic Dopa Decarboxylase. Como consequência dessa mutação de um composto chamado L-Dopa, um precursor que precisa ser convertido em dopamina está presente em excesso no Page 2
cérebro. Estou mostrando isto porque você verá na apresentação do Dr. Pearson que estes biomarcadores, estes químicos, podemos medir no líquido espinhal cerebral, que obtemos dos pacientes antes e depois da terapia genética. Eles são indicadores muito importantes para nós, que nos dizem se a terapia gênica está funcionando.
Slide 2 A mutação AADC afeta muito profundamente as células dopaminérgicas dentro do cérebro. Esta região é chamada Substancia Nigra & Ventral Tegmental Area. É aqui que está o problema.O outro cérebro afetado pela mutação do AADC está no tronco cerebral. Até agora, temos tentado reverter a mutação genética com a Terapia Genética no mesencéfalo (centro do cérebro), fornecendo uma pequena partícula viral que corrige a mutação genética. A Terapia Genética tem que ser entregue em áreas de substantia nigra e ventral tegmental porque é aí que se originam as projeções neuronais dopaminérgicas. Não em nenhum outro lugar. É muito importante que a terapia gênica seja entregue diretamente nesses núcleos que estão envolvidos nas projeções dopaminérgicas. O objetivo é reconstruí-la para a função normal porque estamos entregando a terapia gênica na parte do cérebro responsável pela produção de dopamina. Nosso objetivo é restaurar a dopamina e também transmitir no transporte axonal para ajudar a distribuir a dopamina e também a expressão AADC nestas áreas críticas de projeção. O cérebro está ligado com uma série de conexões diferentes e nós objetivamos especificamente esta, intervindo cirurgicamente na causa do problema observado na deficiência de AADC.
Slide 3 Uma vez reconstruídas as informações genéticas na área da Substantia Nigra & Ventral Tegmental, dependemos da conexão neuronal existente dentro do cérebro de seus filhos para fazer o trabalho. Esta é uma maneira muito fisiológica de transmitir a informação como observada no cérebro normal.
Slide 4 Inventamos um método cirúrgico que nos permite operar pacientes no que se chama uma RM; Ressonância Magnética (MRI). Os pacientes são posicionados na lâmina magnética e usamos dispositivos mostrados neste slide e os fixamos ao crânio do paciente para nos permitir a neuronavegação em tempo real, o que significa que podemos ver o que está Page 3
acontecendo enquanto operamos. Assim, somos capazes de girar precisamente estes botões para confirmar que colocaremos nossa cânula de entrega exatamente onde ela pertence. Aqui está uma das crianças sendo operada com este sistema de primeira geração que criamos na UCSF. Este dispositivo específico nos permite infundir o gene de forma muito precisa na região cerebral desejada.
Slide 5 Para realizar este procedimento também desenvolvemos um dispositivo diferente mostrado aqui que tem um perfil muito menor e é muito mais barato para usar. Este é o dispositivo que estamos usando atualmente em pacientes em Varsóvia e em breve usaremos em pacientes no ensaio dos Estados Unidos. A operação requer que o paciente seja colocado para dormir, é claro. Então a cabeça do paciente deve ser imobilizada para nos permitir colocar estes dispositivos nela.
Slide 6 Aqui estão algumas das imagens que você pode ver quando os dispositivos são colocados na cabeça dos pacientes.
Slide 7 Através desse dispositivo, podemos entregar o gene de forma muito eficiente. O paciente é então movido do centro cirúrgico para o scanner de Ressonância Magnética, então nós prosseguimos e começamos a infundir o gene.
Slide 8 Aqui está o próprio dispositivo que podemos ver no scanner. Asseguramos uma colocação muito precisa; isto é o que se chama trajetória. Buscamos através de diferentes canais de matriz para escolher aquele que é o mais seguro em termos de trajetória. Você pode ver aqui o início da entrega do gene. Esse ponto branco é na verdade a Terapia Genética que está sendo injetada no cérebro que podemos ver nas imagens obtidas pela Ressonância Magnética durante a infusão.
Slide 9 Aqui está o exemplo de entrega do gene sendo feito em tempo real, em outras palavras, enquanto entregamos o gene, podemos realmente observar como ele Page 4
é distribuído dentro do cérebro, observando-o no monitor. Esta é a área sobre a qual eu estava falando. Podemos infundir a terapia gênica em ambos os lados do mesencéfalo (centro do cérebro), tanto na área de substantia nigra quanto na área tegmental ventral. Esta técnica nos dá uma precisão muito boa, e também permite monitorar onde ocorre a transferência do gene.
Slide 10 Falei sobre os biomarcadores e também sobre o fato de que precisamos confirmar que estamos aproveitando o transporte axonal, que acreditamos que restaura muitas funções em falta nas crianças. Esta é a parte do cérebro que estamos tentando visar. Ela é chamada de mesencéfalo (centro do cérebro). Para onde estou apontando, não se vê nenhum sinal. Este exame é chamado de Tomografia por Emissão Positiva (PET), que realizamos em muitos de nossos pacientes e não há sinal, nada aqui que indique, que esta parte do cérebro está convertendo funcionalmente o L-Dopa em dopamina. É aqui que injetamos, aqui é a mesma parte do cérebro. E agora você pode ver aqui estes pontos vermelhos que indicam que agora o gene funcional foi restaurado. O mais importante para nós é que estamos usando este transporte axonal para transportar a dopamina para a parte do cérebro que é criticamente importante para manter o controle motor, e também alguns dos comportamentos do humor. Aqui está o caminho após a administração do gene, mostrado aqui.
Slide 11 Na verdade, os exames PET mostram isso em todos os pacientes que examinamos. Esta é a área de projeção a partir de nosso local de injeção. Esta região aqui é o que controla o comportamento motor, que significa que as crianças não podem sentar ou se mover, esta parte do cérebro, é chamada de núcleo caudado, esta aqui é chamada de "núcleo accumbens", e pode afetar o humor delas. Sem a inervação funcional mostrada aqui as crianças com deficiência de AADC não podem funcionar muito bem, elas não podem se mover, e também têm problemas com seu comportamento de humor. Notavelmente, quando entregamos o gene AADC a estas áreas profundas do cérebro, conseguimos uma restauração muito eficiente desta inervação em todas as áreas que são muito importantes para seus respectivos comportamentos. Portanto, é muito importante, que nossa hipótese de restaurar o gene AADC dentro da parte do cérebro que requer produção de dopamina, esteja Page 5
realmente funcionando muito bem.
Slide 12 Em um minuto saberão quantos pacientes foram tratados por nós. Não vemos nenhum evento adverso, eventos adversos sérios relacionados à entrega de genes. Todos os pacientes, têm discinesias transitórias, pois o cérebro se adapta à nova mensagem dentro do cérebro que é a dopamina. Muitos dos circuitos têm que se ajustar e um deles controla a discinesia. Ela está sendo mantida e controlada através da redução de alguns dos medicamentos administrados às crianças. Normalmente dentro de seis a doze meses, nas crianças menores, ela praticamente desaparece. O método de administração de genes que temos trabalhado e testado em vinte e três, potencialmente vinte e quatro, pacientes parece ser absolutamente crítico para a terapia genética segura e precisa. AAV é uma nano partícula que usamos para a terapia genética, é chamada de Adeno Vetor Viral Associado. Nós realmente acreditamos até agora, com todos os pacientes que tratamos, que há um aumento muito substancial em seus resultados clínicos, justificando ainda mais a terapia gênica.
Dra Toni Pearson Slide 1 Vou compartilhar com vocês alguns de nossos resultados dos primeiros vinte e dois pacientes que tiveram terapia genética do cérebro central.
Slide 2 Primeiro vou resumir os diferentes pacientes que participaram do ensaio clínico ou de um estudo associado. Temos os primeiros sete pacientes que foram tratados ou na UCSF, em São Francisco ou no Estado de Ohio. Os resultados dessa parte do estudo serão publicados em breve. Como Krys mencionou, também houve uma amostra de pacientes que também recebeu tratamento de uso compassivo, usando uma abordagem muito semelhante em Varsóvia, que são quinze. Acompanhei treze famílias que participaram de uma parte observacional préPage 6
cirúrgica, o que nos deu informações extremamente valiosas para entender c omo os sintomas flutuam, como as coisas mudam antes da terapia genética. Agradeço a todas as famílias que participaram porque esses dados têm sido particularmente valiosos, já que planejamos as próximas etapas. Em resumo, descreverei a composição desses vinte e dois pacientes que tiveram o tratamento até agora. À esquerda deste gráfico estão as idades dos primeiros sete pacientes nos Estados Unidos. O mais jovem tinha quatro anos, o mais velho, nove. À direita estão as idades dos sujeitos que foram tratados na Polônia. O mais jovem tinha quatro anos, esta faixa etária é maior. Incluídos neste grupo estão alguns adolescentes, quase adultos. 50/50 exatamente masculino e feminino, apenas por coincidência. Quase todos os pacientes tiveram crises Oculogíricas como um de seus sintomas. Isso é algo que observamos antes e depois. Em geral, a maioria desses pacientes tinha um comprometimento bastante significativo de sua função motora. A função motora significa controle do movimento, capacidade de alcançar coisas, segurar objetos, falar. Nenhum deles era capaz de sentar-se independentemente antes da terapia genética e apenas dois deles tinham a capacidade de apoiar sua própria cabeça.
Slide 3 Krys mencionou que o que estamos fazendo é um ensaio clínico, o que significa que medimos muitas coisas antes e depois. Eu queria subdividir nos três tipos de coisas que estamos interessados em medir, porque são informações que nos dizem como o paciente está se comportando e que tentamos descrever como uma forma que nos ajuda a entender qual é o efeito da terapia genética. No primeiro círculo azul, listei exemplos dos tipos de sintomas. Estas são coisas que todos nós experimentamos, vocês vivem isso vinte e quatro horas por dia, com seus filhos. Coisas como crises, movimentos involuntários, como distonia, algumas crianças têm problemas com o sono e o humor, talvez dificuldades de alimentação como vômitos ou intolerância alimentar. Também estamos interessados nestas. Também nos interessam as funções, portanto isto é, dado que a deficiência de AADC está presente desde o nascimento, o impacto é sentido não apenas nos sintomas que as crianças experimentam, mas também qual é o impacto em sua capacidade de desenvolver e de funcionar. Assim, as coisas que acompanhamos, por exemplo, durante a infância como o controle da cabeça, sentar, ficar em pé e andar, o desenvolvimento da fala. Um exemplo de um teste padrão que usamos, para que possamos pontuar, é Page 7
chamado de Medida da Função Motora Bruta ou GMFM. Finalmente, fazemos outros testes como varreduras e punções lombares. Podemos medir o nível do metabolito da dopamina no líquido espinhal e também podemos fazer varreduras especializadas que nos mostram a atividade AADC no cérebro. Krys mostrou alguns exemplos disso.
Slide 4 Portanto, gostaria de mostrar alguns destaques dos principais resultados e mostrar alguns vídeos de alguns dos pacientes, cujas famílias gentilmente concordaram em me deixar descrever o que eles experimentaram hoje. O primeiro dos resultado com o qual estamos mais satisfeitos é que a terapia genética do cérebro médio teve um grande impacto sobre as crises Oculogíricas (OGCs). Antes mencionei que quase todos os pacientes tratados até agora tiveram OGCs antes da cirurgia, vinte deles os tiveram, e em alguns pacientes tiveram dez a doze ou mais horas de crise por semana. Na grande maioria dos pacientes, observamos que as crises desapareceram completamente. Isso geralmente aconteceu nas primeiras três semanas, mais ou menos, após a cirurgia. Há três que ainda não as perderam completamente. Em um caso elas desapareceram e depois voltaram de forma mais branda, e nos outros dois pacientes elas não desapareceram, mas o que eles experimentaram foi que sua crise se tornou muito mais curta e branda, portanto não tão grave.
Slide 5 A outra coisa que melhorou muito e não vou entrar nos detalhes do gráfico que mostra os resultados dos diários muito detalhados dos primeiros sete pacientes nos Estados Unidos, que descreveram o comportamento do sono durante uma semana, mas a maioria das famílias notou que o sono e o humor após a terapia genética melhoraram muito.
Slide 6 Deixe-me agora apresentar alguns vídeos de alguns pacientes. A primeira é Audrey, que foi inscrita nos ensaios da UCSF. Ela fez sua cirurgia em julho de 2018 e está agora quase três anos após a cirurgia. Esta foi sua avaliação antes da cirurgia. Ela tem seis anos e meio aqui e precisa de algum apoio para sentar-se. Você pode perceber que seus movimentos são lentos, tem dificuldade de apoiar o tronco e a cabeça para se sentar.
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Slide 7 Após a terapia genética, aqui está ela depois de dois meses. Estou usando isto para mostrar alguns dos movimentos involuntários que todos os pacientes desenvolvem após a cirurgia. Já se pode perceber que ela já tem melhor controle da cabeça, ela está começando a realmente segurar a cabeça sozinha. Podemos ver estes movimentos, suas pernas e braços são involuntários, e este é um resultado típico que vemos após o aumento do nível de dopamina no cérebro após a cirurgia. Outro comportamento muito comum que vemos nas crianças após a cirurgia, é esta tendência de colocar as mãos na boca. Esta é ela em sua avaliação de 18 meses. É possível ver aqui que ela ganhou muito mais capacidade de se mover e muito melhor controle do tronco para sentar. Este é um vídeo caseiro que seus pais compartilharam, aos vinte e um meses, onde ela começou a ser capaz de se levantar e engordar pelas pernas, o que foi ótimo de se ver. A mãe de Audrey compartilhou alguns vídeos recentes. Eles a mostram andando pela sua escola. Ela é capaz de tomar medidas para distâncias mais curtas sem um andador. Aqui ela se tornou altamente habilidosa no uso de um dispositivo de comunicação.
Slide 8 Portanto, alguns comentários sobre essa série de eventos. Mostrei um breve vídeo de seus movimentos involuntários após dois meses e isso é algo que observamos em todos, este início de discinesia, significa apenas movimentos involuntários, que acontecem cerca de um mês após a terapia genética e levam vários meses para melhorar. Normalmente, nós afinamos os medicamentos nessa fase, e isso ajuda os movimentos a se acalmarem, mas não é por si só a única coisa que é necessária. O tempo também é necessário. Tivemos alguns poucos pacientes que precisaram, pelo menos temporariamente, de alguns medicamentos adicionais, enquanto o cérebro se ajusta. Mencionei anteriormente que muitas famílias descreveram que o sono está ficando muito melhor. Imediatamente após a cirurgia, é muito comum que as pessoas passem por um período em que seu sono está pior por algumas semanas.
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Slide 9 A próxima paciente de quem quero falar é Rian, porque ela participou de um ano da fase de observação do estudo, esta fase de História Natural, antes de ser operada. Este vídeo foi feito na Inglaterra em outubro de 2018, e ela teve uma avaliação de base feita naquela época, e depois foi acompanhada algumas vezes durante o ano seguinte, antes de ser operada. Aqui está ela aos quatro anos de idade na avaliação inicial.
Slide 10 Aqui ela está quase um ano depois, pouco antes da cirurgia. Você vai perceber que, em termos de função motora, ela é muito semelhante. Esta avaliação está sendo feita na Universidade de Washington. Aaron é um fisioterapeuta que trabalha comigo aqui. E, recentemente, ela foi operada há dezoito meses. Esta foi sua avaliação mais recente com 18 meses após a cirurgia. Ela tem feito muitos progressos. Muito mais mobilidade, ela pode se mover pelo chão, ela se senta muito bem sozinha, começou a ser capaz de segurar um copo e beber e tem comido muito melhor também. Você pode perceber que ela cresceu muito e ganhou peso desde que teve sua terapia genética.
Slide 11 Vou passar por alguns resultados muito rapidamente para o grupo. Vimos alguns exemplos lá, mas o que encontramos, com alguns fatos marcantes em particular, então o controle de cabeça, que a maioria dos pacientes não tinha na linha de base, mas quase todos eles desenvolveram um bom controle de cabeça dentro de um ano. Eu reparti isto, esta é nossa amostra inicial de pacientes dos Estados Unidos, todos com menos de nove anos de idade, e depois os pacientes que foram operados em Varsóvia com um grupo mais velho e um grupo mais jovem aqui. Para o controle da cabeça, você pode ver que tanto os pacientes mais jovens quanto os mais velhos fizeram o mesmo. Alguns pacientes desenvolveram o controle de cabeça muito rapidamente dentro de um ou dois meses após a cirurgia. Em outros casos levou mais tempo. O intervalo era de um a nove meses. Para uma sessão independente, algo que nenhum de nossos pacientes foi capaz de fazer antes da terapia genética, a maioria deles foi capaz de fazer isso por um ano. Vemos uma pequena diferença nos grupos de pacientes mais velhos, que foram operados em Varsóvia, alguns dos quais tinham uma deficiência motora realmente significativa, não tinham Page 10
tido muito desenvolvimento motor no momento em que foram operados. Isso é um fator para todas as idades. Ele está surgindo como algo que afeta a velocidade do progresso após a cirurgia. Estamos coletando mais informações sobre isso. No total, dois terços dos pacientes foram capazes de se sentar após doze meses. Dos que foram capazes de fazê-lo, o tempo típico para conseguir isso foi de seis a nove meses, mas é muito variável e alguns pacientes se desenvolveram sendo capazes de sentar mais tarde que isso. Cada um segue seu próprio ritmo de desenvolvimento.
Slide 12 Vimos alguns exemplos de fisioterapia do terapeuta avaliando o paciente, fazendo a Medida da Função Motora Bruta, que é uma forma de podermos medir a função e depois chegar a uma pontuação, em algum lugar entre 0-100, o que é muito útil para estudos de pesquisa. Embora no dia-a-dia a pontuação não seja necessariamente a coisa mais importante.
Slide 13 Medimos, esta é a nossa amostra dos primeiros sete pacientes nos Estados Unidos. Eles tiveram duas punções lombares antes da terapia genética para verificar os metabolitos dos neurotransmissores antes e, então, tiveram três no primeiro ano depois, e o que podemos ver é que, como grupo, a maioria dos pacientes tem níveis muito baixos do metabolito da dopamina em seu líquido espinhal na linha de base. A faixa normal é representada pela linha pontilhada aqui e, em seguida, vimos um aumento significativo no grupo.
Slide 14 Aqui está outra maneira de vermos a atividade da AADC no cérebro. As áreas onde há atividade AADC que leva à produção de dopamina aparecem aqui como vermelhas. Podemos ver em um de nossos pacientes antes da terapia genética, quase não há vermelho, ou o vermelho é muito tênue em todas as áreas do cérebro. Três meses depois, podemos ver estes dois pontos no cérebro médio, que é a área onde a terapia genética foi administrada, e então esta é uma área mais acima no cérebro chamada Striatum, o Caudate, Nucleus (acumbens), o putamen e podemos ver o resultado da entrega do gene no cérebro central, que é o único lugar onde foi infundido, leva a toda essa atividade de AADC e dopamina em áreas que estão conectadas ao cérebro. Page 11
Slide 15 Para completar, gostaria de mencionar os eventos adversos porque é uma parte realmente importante de nosso monitoramento para qualquer ensaio clínico, é olhar para a segurança e olhar para quaisquer coisas que acontecem que são efeitos colaterais do tratamento ou coisas que acontecem talvez não relacionadas ao tratamento. Acompanhamos todas essas coisas com muito cuidado. Dois pacientes que participaram do ensaio de terapia genética faleceram. Em um caso, não houve nenhuma doença associada a ele. Era um paciente que estava se saindo muito bem na visita de seis meses, e depois faleceu repentinamente uma manhã aos sete meses após a terapia. Acreditamos que isso não estava de nenhuma forma relacionado à terapia genética. Foi algo que provavelmente estava relacionado à própria deficiência de AADC. Outro sujeito que teve pneumonia grave cerca de cinco semanas após a cirurgia e faleceu, no contexto daquela doença. Novamente algo provavelmente não diretamente relacionado com a terapia genética em si, mas certamente relacionado com a doença. Tivemos vários sujeitos que tiveram infecções no peito que os levaram a hospitalizações, não necessariamente relacionadas no estudo, mas durante o curso que os acompanhamos. Alguns pacientes que após a terapia genética tiveram convulsões e isso é algo que estamos acompanhando. É um novo desenvolvimento e aconteceu em um casal de pessoas e o quanto isso está relacionado com a terapia genética é algo ao qual a terapia genética pode ter se relacionado ou aos pacientes que estão sendo pré-dispostos a convulsões é algo que estamos procurando aprender mais a respeito. Três pacientes, e eu acho que isso é um resultado direto da terapia genética, pois não há outra explicação para isso, mas é algo que também estamos acompanhando, três pessoas tiveram problemas de curto ou longo prazo com diarréia após a terapia genética. Uma mudança distinta em sua função gastrointestinal e isso é algo que precisamos entender melhor.
Slide 16 Aprendemos até agora que a terapia genética do cérebro central para a deficiência de AADC pode ser realizada com segurança. Posteriormente, temos visto benefícios significativos nos pacientes. Page 12
Assim, nos vinte e dois pacientes tratados até agora, 85% deles tiveram seus OGCs resolvidos completamente e nos primeiros doze meses após a terapia genética, vimos o controle da cabeça desenvolver 90% e a capacidade de sentar-se independentemente em quase dois terços. Pensamos que isto tem o potencial de ser definitivamente um tratamento modificador da doença.
PERGUNTAS E RESPOSTAS Lisa É possível conduzir a terapia genética americana depois de ter a terapia genética taiwanesa?
Professor Krystof Bankiewicz Não poderemos considerar isso porque existe um potencial para a resposta imunológica à terapia genética que foi entregue usando um caminho diferente do que estamos fazendo, por isso seria improvável que pudéssemos tratar os pacientes.
Lisa Qual é a idade mais jovem para a terapia genética tanto nos Estados Unidos quanto no uso compassivo na Polônia?
Professor Krystof Bankiewicz Até agora, quatro anos de idade, mas com o sistema de navegação que apresentei a vocês, conseguiremos baixar dois anos de idade por enquanto.
Lisa Qual é a importância da terapia intensiva pós-cirurgia para maximizar os benefícios da terapia genética?
Dra. Toni Pearson Considero importante. Acredito que há muitos caminhos diferentes que podem tomar porque acredito que a realidade é que as pessoas participam de muitos tipos diferentes de terapia, dependendo de seus recursos locais. Portanto, não há um determinado plano de terapia a ser seguido, mas definitivamente um período de terapia regular, especialmente começando o mais breve possível, Page 13
mas dado que mencionei que aquele primeiro período em que talvez haja interrupção do sono e movimentos involuntários e durante aquela fase inicial, pode ser difícil obter o máximo benefício da terapia, mas imediatamente depois disso, uma vez que essas coisas começam a se normalizar um pouco. Vários pacientes fazem períodos de terapia intensiva onde podem fazer terapia diária durante duas ou três semanas e têm alguns objetivos no final disso, por exemplo, por isso há muitas possibilidades de como isso pode funcionar.
Lisa Quando você começará novamente a terapia genética na Polônia, será um uso compassivo ou tem que ser um estudo?
Professor Krystof Bankiewicz Recomeçaremos em setembro. Tivemos que fazer alguns testes sobre o vetor que estamos usando, o que está atrasando as coisas, além da Covid. Então, por enquanto o plano seria de abrir, espera-se, um centro clínico também na Europa.
Lisa Você alguma vez consideraria a terapia genética para crianças que apresentam sintomas moderados?
Professor Krystof Bankiewicz Acho que dos grupos de pacientes que temos tratado, há dois pacientes que provavelmente tiveram uma doença mais moderada e acho que eles responderam muito bem, então acho que isso seria algo que consideraríamos.
Lisa Por que é importante não alterar a dosagem de nossos medicamentos antes da cirurgia? Temos administrado as mesmas doses há dois anos.
Dra. Toni Pearson Com nosso protocolo inicial queríamos pessoas em regimes estáveis, principalmente para que quando observássemos uma mudança após a terapia genética ficasse claro que a mudança que está sendo observada se deve à terapia genética, não a outras mudanças em medicamentos que poderiam ter acontecido antes, de modo que o experimento teve até agora essa exigência de estar em um regime estável de terapia para que estabelecéssemos qual é a Page 14
linha de base.
Lisa O método da Polônia é diferente do método dos Estados Unidos? A Dra. Pearson disse que a Polônia é semelhante aos Estados Unidos, então quais são as diferenças?
Professor Krystof Bankiewicz Acho que eles são quase idênticos. No último paciente que tratamos nos Estados Unidos, usamos exatamente o mesmo método que desenvolvemos na Polônia. Para que vocês entendam, os primeiros sete pacientes foram tratados com 4 passagens de agulha, então tínhamos que colocar duas cânulas em cada lado do cérebro e administrar pequenos volumes e isso obviamente aumenta a chance de complicações cirúrgicas. Na Polônia estamos colocando apenas 1 cânula por hemisfério, e agora começamos a fazer exatamente a mesma coisa nos Estados Unidos. Há pequenas diferenças em termos de alguns dos instrumentos, mas tudo o resto permanece o mesmo em termos de quanto vetor é dado e volume de infusão. Portanto, está muito padronizado neste momento entre os dois centros.
Lisa Todas as famílias que podem pagar a terapia genética na Polônia terão uma chance em setembro?
Professor Krystof Bankiewicz Bem, é uma pergunta difícil. Não podemos realmente tratar um grande número de pacientes por uma série de razões. A logística é a principal. Mais uma vez, estamos fazendo isso ao preço de custo, qualquer financiamento que precise ir para o tratamento de pacientes em Varsóvia, é para apoiar sua viagem a Varsóvia e qualquer necessidade que você possa ter e também para pagar a conta do hospital, encargos hospitalares como para o Centro cirúrgico, para o pagamento dos salários de todo o pessoal que está envolvido nos procedimentos. Há um custo da viagem também para vocês. Doamos o máximo que podemos, mais uma vez é um uso compassivo, isto não é um ensaio clínico. Estamos fazendo tudo para ajudar as famílias, mas há um número limitado de recursos disponíveis para isso.
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Lisa Então, se eles continuarem a levantar dinheiro para cobrir esses custos, todos os países são acessíveis ou há países que não seriam capazes de participar na Polônia?
Professor Krystof Bankiewicz Não, eu acho que com as restrições de viagem sendo levantadas não há realmente nenhum tipo de restrição em termos de procedência do paciente. Também já operamos pacientes fora da União Européia.
Lisa Alguma nova informação ou idéia sobre diarréia após a terapia genética e como tratá-la. Existe alguma forma particular de tratamento?
Dra. Toni Pearson Penso que os pacientes que tiveram a diarréia trabalharam geralmente com um gastroenterologista e há coisas que o gastroenterologista pode recomendar e que podem melhorar a motilidade intestinal. Está um pouco fora da minha área de especialização, como resolver esse problema, mas percebo que é um problema significativo para o dia-a-dia.
Lisa Existe algum pré-teste que você possa realizar em crianças para ver se elas têm uma predisposição para convulsões antes da terapia genética? Há algum indicador que você possa avaliar agora de forma generalizada?
Dra. Toni Pearson Acho que é experiência de muitas crianças é que elas são testadas para isso antes de seu diagnóstico formal ser feito. Muitos pacientes consultaram um neurologista e fizeram alguns testes, por exemplo o EEG (eletroencefalograma), especialmente se houve alguma preocupação no início de que os OGCs pudessem ter sido convulsões, então, acho que muitos pacientes já tiveram isso. Direi que não há nada que necessariamente surja naquele teste que possa prever se alguém está ou não em risco de ter as convulsões depois. Temos muitos pacientes que tiveram EEGs que eram normais e anormais. Acho que ambos os pacientes que tiveram as convulsões depois tiveram EEGs normais antes, portanto não haveria uma indicação particular de risco e direi que na verdade temos outros pacientes que tiveram EEGs anormais antes, que não tinham tido Page 16
convulsões e esses pacientes não tiveram convulsões depois.
Julie Nosso filho tem deficiência de G6PD, podemos saber qual agente quelante é usado para terapia genética? Aaron tem uma lista de substâncias químicas que ele não deve receber, pois elas podem desencadear anemia hemolítica.
Dra. Toni Pearson Para a deficiência do GDP6, especificamente, a questão seria a exposição a medicamentos. Há aquela lista que sempre seguimos de coisas que podem desencadear hemólise e não seria uma razão específica para impossibilitar este procedimento, seria apenas que seguiríamos procedimentos, como qualquer médico faria para a deficiência do GDP6 para verificar se a medicação é apropriada para ser administrada.
Julie Se a criança tem um histórico de uma condição autoimune aguda mais cedo na vida, você usaria esteróides/imunossupressores após a terapia genética para garantir que o corpo não combata ou rejeite o vírus. Aaron teve uma anemia hemolítica auto-imune aguda com um ano e dois meses. Ele tem agora sete anos e meio de idade.
Dra. Toni Pearson Neste momento, nosso protocolo não inclui o uso de esteróides. A resposta imune é algo que está sendo estudado. Krys, você pode querer fazer qualquer comentário sobre isso também. A análise da resposta imune ao vetor é uma questão que estamos sempre avaliando.
Professor Krystof Bankiewicz Eu realmente não tenho muito mais a acrescentar além do que estamos estudando neste momento muitos aspectos das respostas imunológicas à administração única deste vetor ao cérebro, ou cursos múltiplos, tentando entender verdadeiramente se há necessidade de imunossupressores. Uma possibilidade que estamos considerando é que algumas das mutações que podem estar afetando seus filhos, também podem causar algumas das respostas imunológicas à terapia genética, mas não se sabe ao certo. O vetor que estamos usando é projetado especificamente para evitar a apresentação imunológica, pois infecta apenas os neurônios. É muito controverso atualmente e exige uma pesquisa muito intensa na área. Vários estudos na terapia genética estão Page 17
enfrentando o mesmo problema, talvez não na mesma escala que nós, mas as respostas imunológicas à terapia genética estão sendo estudadas. Podemos considerar também o uso de esteróides.
Julie Você pode operar em crianças como nosso filho que tem AADC mas é um fenótipo moderado ou você dá prioridade aos fenótipos mais severos?
Professor Krystof Bankiewicz Acho que gostaríamos de nos concentrar em pacientes que necessitam de terapia genética porque são muito mais severos e têm chances de responder. Dito isto, não gostaríamos de restringir a terapia genética apenas a pacientes muito graves. Portanto, esperamos ser capazes de operar em alguns sujeitos mais levemente afetados.
Julie Qual é a diferença entre a terapia genética para a Substansia Nigra e a terapia genética para o Putamen?
Professor Krystof Bankiewicz A terapia genética para o Putamen foi desenvolvida pelo meu grupo para os pacientes de Parkinson. Há uma forte razão pela qual, naquela doença, que tem uma causa subjacente diferente, foi eficiente. Nunca pensamos, e ainda não acreditamos, que a terapia genética entregue ao Putamen seja a abordagem correta, simplesmente por causa do tipo de células que estão sendo infectadas. O problema na deficiência de AADC está dentro do cérebro médio. As mudanças de Putamen são consequências dessa mudança nas células que eu estava descrevendo. Portanto, vamos à causa raiz do problema que é a população celular dentro do cérebro central. Além disso, o fenômeno que lhes indiquei, que depende muito do transporte axonal, é responsável pelas mudanças que vemos em pacientes que responderam bem à terapia genética ao cérebro médio para serem muito mais normalizados. Em outras palavras, há mais fisiológicos do que o que você tem após o tratamento com o Putamen.
Julie Você viu o sistema imunológico das crianças melhorar após a terapia genética?
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Professor Krystof Bankiewicz Eu acredito que não. Quero dizer, não olhamos muito atentamente.
Dra. Toni Pearson Vou fazer apenas um breve comentário, não preveríamos uma mudança em seu sistema imunológico em relação à terapia genética, o que eu acho que algumas famílias têm experimentado é menos doenças graves que requerem internação hospitalar, o que eu acho que provavelmente não é uma resposta imunológica, mas porque, por exemplo, a criança tem melhor controle da cabeça, melhor capacidade de administrar suas secreções orais e, portanto, corre menor risco de ficar muito doente quando contrai um vírus respiratório ou algo do gênero, por exemplo. Tivemos muitas famílias com menos episódios de doenças graves, mas acho que isso se deve mais às mudanças neurológicas.
Lisa Crianças da AADC tomando a vacina Covid, você tem alguma opinião sobre isso?
Dra. Toni Pearson Crianças de qualquer idade podem ter uma vacina contra a Covid. É algo que cada um de vocês deve discutir com seu médico ou pediatra, específico para seu filho. Não há uma razão específica que eu possa pensar que alguém com deficiência de AADC tenha um risco adicional para outra criança de uma vacina Covid ou outra vacina, então há muito poucas coisas que tornariam impossível a obtenção de uma vacina contra Covid, mas verifique com seu médico.
Lisa Você ainda está levando pacientes para o estudo da Terapia Genética nos Estados Unidos?
Professor Krystof Bankiewicz Sim
Lisa Você recomendaria terapia genética para crianças mais velhas ou teria algumas das respostas para as crianças mais velhas descartadas como possíveis Page 19
pacientes?
Professor Krystof Bankiewicz Isto é algo que estamos estudando neste momento. Em geral, os pacientes mais velhos não responderam tão bem quanto os pacientes mais jovens. Não estamos realmente certos da idade neste momento. Acho que os adultos não fizeram tão bem coletivamente com a terapia genética. Provavelmente é tarde demais para que eles se beneficiem do tratamento, então acho que, dadas as experiências dos testes europeus e americanos, sentimos que talvez quinze anos de idade, quinze ou dezesseis, é provavelmente onde você traça uma linha para esperar alguns resultados mais consistentes. Dito isto, acho que os pacientes que tratamos, que tinham cerca de nove anos de idade, responderam bastante bem. Acho que isso parece ser uma expectativa neste momento para nós.
Lisa Temos muitas famílias, agora quarenta na China. Você tem planos de lançar a terapia genética na China ou ela será acessível para eles na Polônia e como podemos ajudar a fazer isso acontecer?
Professor Krystof Bankiewicz Não há planos de abrir um ensaio clínico na China. Se Varsóvia se tornar uma opção que provavelmente é a única neste momento, mas que, dito isto, talvez em algum momento possamos operar em pacientes na Ásia também. Infelizmente eu tenho que correr para outra Conferência. Sinto muito. Tchau, até mais.
Lisa Obrigada pelo seu tempo Professor Krystof Bankiewicz, nós estamos muito gratos por isso.
Lisa A terapia genética na América, você está levando pacientes de fora da América?
Dra. Toni Pearson Isso é algo que está sendo discutido. Eu não sei ao certo quais serão os detalhes disso. É uma possibilidade. Deixe-me dizer desta forma, não é impossível neste momento, mas os detalhes ainda não estão definidos. Ainda estamos Page 20
descobrindo isso.
Lisa Toni, há alguma pergunta que você gostaria de nos fazer?
Dra. Toni Pearson Obrigada a todos vocês que contribuíram, sei que há muitas famílias que estão aqui ouvindo ou ouvirão mais tarde, que de uma forma ou de outra nos ajudaram, portanto, muito obrigada a todos vocês.
Lisa Obrigada Dra. Pearson e obrigada a todos por participarem.
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AADCd Family Workshop 1 : Transcript Produced by Julie Ramsay Translated
teamextended.com
Verified by Lisa Flint, Professor Krystof Bankiewicz & Dr Toni Pearson The AADC Research Trust would like to thank all involved.
#CureAADC #CureAADCd Page 22