Wybrane algorytmy postępowania w chorobach układu trawiennego (fragment)

WYBRANE ALGORYTMY POSTĘPOWANIA W CHOROBACH UKŁADU TRAWIENNEGO

pod redakcją

BARBARY

SKRZYDŁO-RADOMAŃSKIEJ

Rozdział 3

Algorytmy postępowania w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy (łac. morbus ulcerosus ventriculi et duodeni) Wiktor Łaszewicz

Definicja Wrzód to ubytek błony śluzowej przekraczający blaszkę mięśniową błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy, nierzadko sięgający do błony mięśniowej, a w powikłanych przypadkach głębiej, z penetracją do jamy otrzewnowej lub do sąsiadujących narządów (np. trzustki), niekiedy z wytworzeniem przetok do jam ciała.

Epidemiologia Zgodnie z danymi z lat 70. ubiegłego wieku ok. 6–10% populacji choruje w ciągu życia na chorobę wrzodową. Według niektórych statystyk ponad 60% wrzodów jest zlokalizowanych w dwunastnicy. Wrzód żołądka występuje równie często u mężczyzn i u kobiet, natomiast wrzód dwunastnicy dwukrotnie częściej u mężczyzn. Od kilkudziesięciu lat obserwuje się stałe zmniejszanie liczby zachorowań na chorobę wrzodową, co wiąże się z leczeniem antybakteryjnym (eradykacja Helicobacter pylori), które jest leczeniem przyczynowym.

Etiopatogeneza Infekcja Helicobacter pylori Wśród przyczyn powstawania wrzodu trawiennego infekcja Helicobacter pylori (H. pylori) wymieniana jest na pierwszym miejscu. Stwierdza się ją w ponad 90% przypadków wrzodów dwunastnicy i w ok. 70% przypadków wrzodów żołądka. W Polsce populacja ludzi dorosłych zakażona jest w ok. 80%, a dzieci w ok. 30%. Wskutek zakażenia początkowo dochodzi do ostrego zapalenia błony śluzowej żołądka. Należy pamiętać o dwóch różnych kursach przebiegu zakażenia. Pierwszy polega na zmianach typu zapalenia o charakterze ostrym, przede wszystkim w okolicy przedodźwiernikowej, ze skutkiem w postaci choroby wrzodowej dwunastnicy. Drugi kurs rozwoju zmian – powolny i przewlekły – ma postać zapalenia przewlekłego błony śluzowej trzonu żołądka. Często przebiega z zanikiem i metaplazją jelitową, 37

Wiktor Łaszewicz

z biegiem lat może powodować raka żołądka. Właściwości bakterii H. pylori zapewniają jej możliwość przetrwania w niekorzystnych warunkach w żołądku (mocno kwaśne pH: 2–4). Do najważniejszych z nich należy wytwarzanie ureazy, która w reakcji z mocznikiem zobojętnia kwas. Z innych cech wirulencji bakterii trzeba podkreślić obecność rzęsek (możliwość ruchu w warstwie śluzu), mikroaerofilność, adhezyny ułatwiające przyleganie bakterii do nabłonka, cytotoksyny kodowane w genach vacA i cagA, uszkadzające nabłonek, układ oksydacyjny neutralizujący wolne rodniki z neutrofilów, oddziaływanie na układ immunologiczny gospodarza, w niekorzystnych warunkach przekształcanie w ziarniakowe formy przetrwalnikowe.

Czynniki genetyczne Chorobę wrzodową wymienia się wśród chorób dziedziczonych poligenowo, w których ważną rolę mogą odgrywać nie tylko czynniki genetyczne, lecz także warunki środowiskowe, np. rodzaj diety, tryb życia (ćwiczenia fizyczne) itp. Ustalanie tego rodzaju związków jest możliwe dzięki badaniom bliźniąt.

Ponadto uważa się, że choroba wrzodowa wiąże się z genetycznie uwarunkowaną zwiększoną ilością komórek okładzinowych (wydzielających HCl) wraz z ich zwiększoną wrażliwością na stymulujące działanie gastryny. Może to być związane z grupą krwi 0 i obecnością antygenu Levis b. W chorobie wrzodowej dwunastnicy obserwowano zwiększone występowanie antygenu HLA-B5.

Palenie tytoniu Dym tytoniowy może mieć wpływ na powstawanie wrzodów. Ponadto u palaczy częściej występują nawroty oraz powolniejszy jest proces gojenia owrzodzenia.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Uszkadzające (wrzodotwórcze) działanie tych leków dotyczy przede wszystkim błony śluzowej żołądka, ale obejmuje cały przewód pokarmowy. Polega ono na bezpośrednim uszkodzeniu komórek nabłonka żołądka oraz hamowaniu cyklooksygenazy typu I (COX-1), co zmniejsza wydzielanie prostaglandyn (PGE1, PGE2, PGI1), które mają ochronny wpływ na błonę śluzową żołądka.

Rzadsze przyczyny wrzodu żołądka i dwunastnicy Do rzadszych przyczyn występowania wrzodu żołądka i dwunastnicy należą: – nowotwory, – choroba Leśniowskiego-Crohna, – zespół Zollingera-Ellisona, – glikokortykosteroidy w połączeniu z NLPZ, – zakażenie innym Helicobacter (np. H. heilmannii), – sarkoidoza, – mastocytoza układowa, – zespół rakowiaka, – przerost komórek G w części przedodźwiernikowej żołądka, – zwężenie dwunastnicy z przyczyn innych niż choroba wrzodowa, – nadczynność przytarczyc,

38

Algorytmy postępowania w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy (łac. morbus ulcerosus ventriculi et duodeni)

– bazofilia w zespołach mieloproliferacyjnych, – zakażenie wirusami opryszczki pospolitej (herpes simplex virus – HSV) i cyto­megalowirusem (CMV), – leki (inne niż NLPZ, np. chlorek potasu, bisfosfoniany), – napromienianie, – chemioterapia, – przyczyny idiopatyczne, – depresja (choroba wrzodowa może być objawem klinicznym depresji).

Alkohol Nie ma danych dotyczących wrzodotwórczego działania alkoholu etylowego, ale wysokoprocentowe trunki(napoje alkoholowe???) mogą nasilać dolegliwości bólowe (drażnienie przez alkohol zakończeń nerwowych obnażonych przez proces wrzodowy). Krążąca wśród pacjentów opinia o „leczniczym” wpływie alkoholu ma prawdopodobnie swoje źródła w spostrzeżeniach dotyczących zmniejszenia wrażliwości na bodźce bólowe pod wpływem alkoholu.

Spożywanie alkoholu w nadmiarze może zaostrzać przebieg choroby wrzodowej.

Obraz kliniczny Objawy Mogą nie występować żadne objawy chorobowe, zwłaszcza w trakcie stosowania leków z grupy NLPZ (mogą uszkadzać błonę śluzową, ale mają też istotne działanie przeciwbólowe). Ważne jest, żeby pamiętać o innych lekach przyjmowanych przez pacjenta, np. steroidy podwyższają próg bólowy.

Umiejscowienie niszy wrzodowej Większość wrzodów żołądka lokalizuje się w obrębie części przedodźwiernikowej, często w okolicy kąta żołądka. W dwunastnicy wrzody umiejscawiają się częściej na przedniej ścianie opuszki. Mnogie wrzody żołądka i/lub dwunastnicy, czasami o nietypowej lokalizacji, zwłaszcza owrzodzenia oporne na leczenie, powinny wzbudzać podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona.

Zazwyczaj głównymi objawami wrzodu trawiennego są: – bóle zlokalizowane w nadbrzuszu o charakterze tępym, niekiedy ostrym, często w połączeniu z dolegliwościami dyspeptycznymi (w przypadkach wrzodu żołądka występują w krótkim czasie po jedzeniu, przy wrzodzie dwunastnicy pojawiają się w ciągu 2–3 godzin po jedzeniu, w nocy, niekiedy nad ranem), – kwaśne odbijania, – niesmak w ustach, – zgaga (wrażenie pieczenia w nadbrzuszu i/lub za mostkiem), – nudności, wymioty, – brak apetytu, szczególnie w przypadku wrzodu żołądka, we wrzodzie dwunastnicy jedzenie zazwyczaj zmniejsza lub niweluje ból, – wzdęcia, – czkawka,

39

ISBN: 978-83-7988-172-7