Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

QD UDQ\ SU]HZOHNğH

Curiosin® ² SU]H]URF]\VW\ ŃHO ]DZLHUDMĂF\ XQLNDOQĂ IRUPXğĎ +LDOXURQLDQX F\QNX 6NXWHF]Q\ Z VWRVRZDQLX QD UDQ\ SU]HZOHNğH Wspomaga proces gojenia ran Zabezpiecza rany przed drobnoustrojami

Curiosin® MHVW GRVWĎSQ\ EH] UHFHSW\ GR VWRVRZDQLD SRG QDG]RUHP OHNDU]D Z SU]\SDGNX 5DQ SU]HZOHNğ\FK WDNLFK MDN RZU]RG]HQLD QyJ UyŃQHJR SRFKRG]HQLD RUD] RGOHŃ\Q 5DQ FKLUXUJLF]Q\FK ]DPNQLĎW\FK QLHQDUXV]RQ\FK SRRSHUDF\MQHM SLHOĎJQDFML QDFLĎĄ FKLUXUJLF]Q\FK +LDOXURQLDQ F\QNX ]DSHZQLD RGSRZLHGQLH QDZLOŃHQLH SRZLHU]FKQL UDQ\ Z VWRSQLX SRGREQ\P GR WHJR MDNL Z\VWĎSXMH Z SUDZLGğRZHM PDFLHU]\ SR]DNRPyUNRZHM XğDWZLD WR UR]SRF]ĎFLH IL]MRORJLF]QHJR SURFHVX JRMHQLD :ğDıFLZRıFL IL]\NRFKHPLF]QH KLDOXURQLDQX XğDWZLDMĂ SRZVWDZDQLH VLDWNL SU]HVWU]HQQHM ]GROQHM GR SRFKğDQLDQLD EDUG]R GXŃ\FK LORıFL ZRG\ Z SRVWDFL ÅZRG\ ]ZLĂ]DQHMµ 3UDZLGğRZD PDFLHU] SR]DNRPyUNRZD SU]\SRPLQD EXGRZĂ ÅPDFLHU] ZLOJRWQHJR ŃHOX ] PLNURNDQDOLNDPLµ ] RGSRZLHGQLR UR]PLHV]F]RQ\PL F]ĂVWHF]NDPL KLDOXURQLDQX GODWHJR ŃHO &XULRVLQ ]DZLHUDMĂF\ Z VZRLP VNğDG]LH KLDOXURQLDQ F\QNX VWZDU]D RSW\PDOQH ıURGRZLVNR GOD SURFHVX JRMHQLD VLĎ SU]HZOHNğ\FK UDQ DoZLHG] VLĎ MDN DSOLNRZDĄ Curiosin® na ZZZ FXULRVLQ SO 3U]HG XŮ\FLHP ]DSR]QDM VLĘ ] XORWNĉ NWyUD ]DZLHUD ZVND]DQLD SU]HFLZZVND]DQLD GDQH GRW\F]ĉFH G]LDâDĽ QLHSRŮĉGDQ\FK , GDZNRZDQLD RUD] LQIRUPDFMH GRW\F]ĉFH VWRVRZDQLD SURGXNWX OHF]QLF]HJR EĉGŬ VNRQVXOWXM VLĘ ] OHNDU]HP OXE IDUPDFHXWĉ JG\Ů NDŮG\ OHN QLHZâDŒFLZLH VWRVRZDQ\ ]DJUDŮD 7ZRMHPX Ů\FLX OXE ]GURZLX 3RGPLRW RGSRZLHG]LDOQ\ *HGHRQ 5LFKWHU 3OF *\|PUŊL ~W %XGDSHV]W :ĘJU\ 3RGPLRW SURZDG]ĉF\ UHNODPĘ *HGHRQ 5LFKWHU 0DUNHWLQJ 3ROVND 6S ] R R XO .UyORZHM 0DU\VLHĽNL :DUV]DZD WHO ID[ 5*' 3/

wesołych świąt i szczęśliwego nowego roku życzą

redaktor naczelna p r o f. d r h a b . n . m e d . M a r i a T. S z e w c z y k oraz wydawnict wo Termedia

TERMIN

20–22 marca 2015 r.

MIEJSCE

POZNAŃ, Centrum Kongresowe Międzynarodowych Targów Poznańskich, pawilon 15 ORGANIZATORZY

Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopisma Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu PATRONAT NAUKOWY

Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej BIURO ORGANIZACYJNE

Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

WWW.TOPMEDICALTRENDS.PL

RADA NAUKOWA PRZEWODNICZĄCY prof. dr hab. Jacek WYSOCKI rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ dr Agnieszka MASTALERZ-MIGAS p.o. kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE dr hab. Jarosław DROBNIK prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2015 r.

(4 wydania)

Cena prenumeraty rocznej 2015

50 z³ w tym VAT 5% Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 3 Index Copernicus: 4,29 Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z 31 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2015 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645.

Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r.

(DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Collegium Medicum im. L. Rydygiera ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka Redaktor językowy/Language editor Monika Ślusarska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl Biuro w Warszawie/Warsaw office tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy.

Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu/President of the Management Board redaktor naczelny Wydawnictwa/ editor-in-chief of the Publishing House Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl Dyrektor wydawnictwa/Director of the Publishing House Andrzej Kordas e-mail: a.kordas@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl Czasopismo dofinansowane ze środków Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego na działalność upowszechniającą naukę.

Nowe opatrunki Coloplast

ŚĆ NOWO

ŚĆ NOWO

Biatain® Alginate Ag

Biatain® Super

Opatrunki alginianowe ze srebrem dla zakażonych ran głębokich i zagrożonych zakażeniem ran ziarninujących.

Opatrunki hydrokapilarne dla ran niezakażonych z dużym wysiękiem wymagających mocniejszego przyklejenia na różnych powierzchniach ciała.

• Wspomaga oczyszczanie rany • Niszczy bakterie w ranach zakażonych • Opatentowany kompleks srebra • Wchłania wysięk • Unikalna spójność opatrunku • Idealne rozwiązanie dla wypełnienia ran głębokich

• Optymalne środowisko wilgotne dla ran o dużym wysięku • Szybsze leczenie ran • Łatwość użycia • Samoprzylepny – mocne przyleganie

Coloplast opracowuje produkty i dostarcza usługi ułatwiające życie osobom z dolegliwościami z zakresu intymnej opieki zdrowotnej. Bliska współpraca z użytkownikami daje nam możliwość ich dopasowania do osobistych potrzeb. Nasze rozwiązania dostarczamy osobom ze stomią, z nietrzymaniem moczu oraz ranami trudno gojącymi. Pracujemy na całym świecie, zatrudniając blisko 8000 osób.

Logo Coloplast jest zastrzeżonym znakiem towarowym stanowiącym własność Coloplast A/S. © 02/2014. Wszystkie prawa zastrzeżone.

Coloplast Sp. z o.o., ul. ul. Inflancka Leszno 12, 01-192 Warszawa.

Warszawa.

4, 00-189

Coloplast Sp. z o.o. ul. Inflancka 4 Leszno 12 00-189 Warszawa 01-192 tel.(22) 535 60 00 fax (22) 535 60 74

www.coloplast.pl

Spis treści Bezpieczeństwo w elektrochirurgii

141

Safety in electrosurgery Piotr Jarzynkowski, Janina Książek

Powikłania koronarografii – profilaktyka, postępowanie w wypadku wystąpienia powikłań 146 Complications of coronarography: prevention, procedure in case of complications Henryka Anna Klamut, Andrzej Krupienicz

Rehabilitacja osób z przewlekłą niewydolnością żylną

151

Rehabilitation in therapy of persons with chronic venous insufficiency Ewelina Chilińska, Anna Zalewska, Bożena Ewa Kopcych, Katarzyna Kicel

Zadania pielęgniarki operacyjnej na przykładzie operacji metodą Nussa u dziecka z klatką piersiową lejkowatą

157

Tasks of a surgical nurse based on an example of the Nuss procedure performed in a child with congenital hollowed chest Janina Książek, Anna Raczkowska

Diagnozowanie dla potrzeb opieki pielęgniarskiej stanu bólu ostrego przy użyciu systemu klasyfikacji diagnoz North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) w grupie pacjentów po zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego

163

Diagnosing for the nursing care needs of acute pain using a NANDA system of diagnosis classification (North American Nursing Diagnosis Association) in patients after hip replacement Barbara Janina Ślusarska, Barbara Fijałkowska, Danuta Zarzycka, Bożena Zboina

Skala bólu pooperacyjnego w percepcji pacjentów Oddziału Urologii Onkologicznej i Ogólnej 170 Scale of post-operative pain perception by patients of the Oncological Urology and the General Urology Departments Dorota Bogusława Prochowicz, Elżbieta Krajewska-Kułak, Lech Trochimowicz

OPIEKA PALIATYWNA W POLSCE 2015

TERMIN

KIEROWNIK NAUKOWY

17–18 kwietnia 2015 r.

dr n. med.

Aleksandra CIA£KOWSKA-RYSZ

MIEJSCE

kierownik Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w £odzi,

WARSZAWA

ORGANIZATORZY

Wydawnictwo Termedia, Redakcja czasopisma Medycyna Paliatywna, Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w £odzi

kierownik Oddzia³u Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w £odzi

KONFERENCJA POD PATRONATEM REDAKCJI CZASOPISM Medycyna Paliatywna i Mened¿er Zdrowia

NA KONFERENCJĘ ZAPRASZAMY

osoby zarz¹dzaj¹ce placówkami medycyny paliatywnej, organizatorów s³u¿by zdrowia, pracowników prywatnego sektora opieki zdrowotnej, pracowników opieki paliatywnej, przedstawicieli MZ, NFZ, AOTM

UCZESTNICY OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznañ | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Bezpieczeństwo w elektrochirurgii Safety in electrosurgery

Piotr Jarzynkowski, Janina Książek Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 4: 141–145 Praca wpłynęła: 26.02.2014; przyjęto do druku: 30.04.2014 Adres do korespondencji: mgr Piotr Jarzynkowski, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk, e-mail: petergdansk@o2.pl

Streszczenie

Summary

Elektrochirurgia wykorzystuje przepływ prądu przemiennego przez tkanki pacjenta w celu osiągnięcia pożądanego efektu klinicznego: cięcia i koagulacji. Diatermie elektrochirurgiczne wykorzystywane są w 80% zabiegów chirurgicznych. Stanowią podstawowe wyposażenie bloków operacyjnych, gabinetów zabiegowych, pracowni endoskopowych oraz szpitalnych oddziałów ratunkowych. Artykuł ma na celu przedstawienie podstawowych zasad działania sprzętu elektrochirurgicznego, co stanowi ważne zagadnienie w pracy pielęgniarek. Po zapoznaniu się z treścią artykułu czytelnik będzie znał zasady bezpiecznego użytkowania diatermii elektrochirurgicznej i – co najważniejsze – będzie wiedział, jak aplikować elektrody neutralne, aby zminimalizować ryzyko oparzenia pacjenta.

Electrosurgery uses the alternating current flow through the patient’s tissues in order to achieve the desired clinical effect: cutting and coagulation. Electrosurgical units are used in 80% of surgical procedures. They constitute the basic equipment of operating rooms, treatment rooms, endoscopic operating rooms and emergency departments. The article presents basic principles of operation of electrosurgical equipment, which is an important issue in the work of nurses. After reading the article, you will know the rules of safe use of electrosurgical units, and most importantly, how to apply neutral electrodes in order to minimize the risk of patient’s burns.

Key words: electrosurgery, electrosurgical unit, security.

Słowa kluczowe: elektrochirurgia, diatermia elektrochirurgiczna, bezpieczeństwo.

Wstęp Generator elektrochirurgiczny wytwarza prąd przemienny o częstotliwości powyżej 200 kHz, czyli takiej, która nie poraża nerwów i mięśni. Wysoka częstotliwość i odpowiednia modulacja prądu pozwalają w bezpieczny sposób uzyskać pożądane efekty termiczne: cięcie i koagulację [1] (ryc. 1.).

Tryby elektrochirurgiczne Diatermia elektrochirurgiczna może pracować w dwóch podstawowych trybach: monopolarnym i bipolarnym [2].

Tryb monopolarny W trybie monopolarnym prąd wysokiej częstotliwości aplikowany jest do tkanki za pomocą elektrody czynnej

(nożyk, kulka). Uzyskanie efektu cięcia bądź koagulacji jest możliwe dzięki kumulacji na małej powierzchni elektrody czynnej prądu o dużej gęstości. Powoduje to wzrost temperatury i odparowanie wody z tkanek bezpośrednio otaczających elektrodę czynną, a w efekcie hemostazę lub przecięcie tkanki. Następnie prąd płynie do elektrody neutralnej i jest rozpraszany na jej powierzchni, dzięki czemu zmniejsza się jego gęstość, a w miejscu aplikacji elektrody neutralnej nie powstaje niepożądany efekt cieplny. W trybie monopolarnym prąd wysokiej częstotliwości przepływa przez ciało pacjenta [3] (ryc. 2.).

Tryb bipolarny W trybie bipolarnym prąd wysokiej częstotliwości przepływa pomiędzy branszami instrumentu bipolarnego, np. szczypce bipolarne, i koncentruje się wyłącznie na małej powierzchni tkanki znajdującej się pomiędzy nimi. Tryb bipolarny nie wymaga użycia elektro-

141

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

50 Hz

100 kHz

200 kHz – 3,3 MHz 55–880 MHz

urządzenie stymulacja elektryczne mięśni i nerwów

elektrochirurgia

FM radio i telewizja

Ryc. 1. Częstotliwość prądu

Ryc. 2. Tryb monopolarny

i tkanka jest podgrzewana do temperatury 80–100°C. Przy takiej temperaturze para wodna opuszcza komórkę bez gwałtownego rozerwania błony, co prowadzi do wysuszenia i skurczenia się komórki z denaturacją białek. Wynikiem tych procesów jest koagulacja [4, 5].

Koagulacja argonowa

Ryc. 3. Tryb bipolarny

dy neutralnej, gdyż obie elektrody: czynna i bierna, są zintegrowane w ramionach szczypiec bipolarnych.

Praca w trybie bipolarnym jest bezpieczniejsza od pracy w trybie monopolarnym, ponieważ prąd nie przepływa przez ciało pacjenta [3] (ryc. 3.).

Efekt kliniczny w elektrochirurgii Diatermia elektrochirurgiczna generuje prąd w sposób ciągły (niemodulowany) lub impulsowo (modulowany). W zależności od stopnia modulacji uzyskuje się zróżnicowane efekty elektrochirurgiczne, które dzieli się na cięcie i koagulację.

Cięcie to rozdzielenie tkanek na skutek eksplodowania komórek pod wpływem działania dostarczonego ciepła. Intensywna aplikacja energii ogrzewa tkankę nawet do 100°C i powoduje parowanie wody zawartej w komórkach. Na skutek wzrostu ciśnienia pary błona komórkowa ulega rozerwaniu [4].

Koagulacja służy do hemostazy krwawiących tkanek. W trybie koagulacji aplikowana jest mniejsza moc

142

Koagulacja argonowa została wprowadzona po raz pierwszy do medycyny w 1971 r. Pierwsze zastosowania kliniczne dotyczyły zabiegów wykonywanych techniką klasyczną (otwartą). W roku 1991 wprowadzono specjalistyczne systemy koagulacji argonowej do zastosowania w zabiegach gastroenterologicznych. Argon jest gazem szlachetnym, bezwonnym i bezbarwnym, obojętnym chemicznie i pozbawionym działania fizjologicznego. Zasadą działania koagulacji argonowej jest przewodzenie prądu wysokiej częstotliwości do tkanki poprzez strumień zjonizowanego argonu, tzw. plazmą argonową. Koagulacja argonowa ma wiele cech odróżniających ją od klasycznych metod koagulacji. Jedną z najważniejszych jest bezkontaktowy sposób działania, co znacznie przyspiesza i ułatwia pracę. W koagulacji argonowej obserwuje się mniejszą karbonizację tkanki oraz płytszą penetrację. Poza wymienionymi zaletami argon ma również zdolności pochłaniania dymu elektrochirurgicznego. Największe zastosowanie koagulacja argonowa znajduje w zabiegach endoskopii gastroenterologicznej, w chirurgii narządów miąższowych. Do tej metody koagulacji niezbędny jest wyspecjalizowany generator elektrochirurgiczny, odpowiednie elektrody czynne oraz źródło gazu [6, 7].

Oparzenie i porażenie Oparzenie, czyli termiczne uszkodzenie tkanek, powstaje przy przepływie prądu przez ciało. Podczas pra-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

cy z użyciem diatermii elektrochirurgicznej oparzenie może być spowodowane: • wysoką gęstością prądu w miejscu aplikacji elektrody neutralnej, co wynika z niepoprawnej aplikacji elektrody neutralnej, • efektem kanałowym spowodowanym naturalną tendencją prądu do przepływu przez struktury o mniejszym oporze elektrycznym, • źle odizolowanymi poszczególnymi częściami ciała pacjenta – prąd płynie również po powierzchni skóry, • prądami upływu wysokiej częstotliwości – aby nie spowodowały oparzenia, pacjent musi być odizolowany od ziemi oraz operatora, nie może się stykać z żadnymi elementami metalowymi stołu operacyjnego, • stosowaniem techniki „koagulacji przez narzędzia”, • występowaniem pola elektromagnetycznego (bardzo rzadko) – aby uniknąć tego rodzaju oparzeń, pacjent nie może mieć żadnej biżuterii.

Oparzenie może wystąpić również na skutek działania ciepła pochodzącego od płynów i gazów, np. zapalenie płynów do odkażania skóry, zapalenie gazów anestetycznych, zapalenie gazów metabolicznych występujących w jelicie grubym, takich jak wodór i metan [8, 9].

Jednak najczęstszym rodzajem oparzenia podczas zabiegów z użyciem diatermii elektrochirurgicznej jest oparzenie od elektrody neutralnej wielorazowej.

Oparzenia te klasyfikuje się wg skali oparzeń termicznych. Postępowanie pielęgniarskie w przypadku takich oparzeń jest identyczne jak w innych rodzajach oparzeń termicznych i uzależnione w głównej mierze od stopnia oparzenia. Oparzenia w elektrochirurgii niosą za sobą skutki medyczne oraz prawne. Coraz częściej słyszy się o sprawach sądowych, gdzie pacjent pozywa szpital, a odszkodowania sięgają setek tysięcy złotych.

W ostatnich latach częstość występowania oparzeń w elektrochirurgii znacząco spadła, w głównej mierze dzięki temu, że większość placówek używa wyłącznie elektrod jednorazowych oraz że bezpieczeństwo i jakość usług medycznych są traktowane priorytetowo.

Porażenie to pobudzenie nerwów i mięśni w wyniku przepływu prądu niskiej częstotliwości przez ciało pacjenta. Jest ono często mylone z oparzeniem. Porażenie podczas używania diatermii elektrochirurgicznej występuje bardzo rzadko. W aparatach elektrochirurgicznych używany jest prąd pomocniczy służący do kontroli elektrody neutralnej oraz startu koagulacji bipolarnej. Prąd ten płynie przez ciało pacjenta, ale ze względu na niskie natężenie nie powoduje żadnych negatywnych skutków. Aby zapobiec porażeniu, należy używać diatermii spełniającej normy bezpieczeństwa, podłączać sprzęt elektrochirurgiczny do gniazd elektrycznych z uziemieniem, używać kabla uziemiającego w celu wyrównania potencjałów, a także uziemiać stół operacyjny oraz wszystkie urządzenia elektryczne i elementy mogące przewodzić prąd [10, 11].

Bezpieczeństwo pracy z diatermiami elektrochirurgicznymi Elektrody neutralne i czynne Bezpieczeństwo pracy ze sprzętem elektrochirurgicznym w równej mierze dotyczy znajomości zasad działania diatermii elektrochirurgicznej, jak również właściwego posługiwania się narzędziami elektrochirurgicznymi – elektrodą czynną i neutralną. Wraz z rozwojem technologii generatorów elektrochirurgicznych zauważa się znaczną poprawę w zakresie bezpieczeństwa. Na podstawie rejestru zdarzeń niepożądanych związanych z zastosowaniem elektrochirurgii metodę tę uważa się za bardzo bezpieczną [12].

Elektroda neutralna zbiera prąd wysokiej częstotliwości w trybie monopolarnym i pozwala na jego bezpieczne odprowadzenie do diatermii. Najbezpieczniejszym rodzajem elektrody neutralnej jest elektroda jednorazowa dwudzielna. Zaletą takiej płytki jest specjalnie rozprowadzona po obwodzie taśma przewodząca, która sprawia, że „zbierany” z ciała pacjenta prąd rozchodzi się równomiernie na całej powierzchni elektrody. Dodatkowo pas ten pozwala na niekierunkową jej aplikację. Drugim rodzajem elektrod neutralnych są elektrody neutralne wielorazowe silikonowe, które wymagają szczególnej uwagi podczas aplikacji oraz w czasie trwania całego zabiegu [13, 14].

Zasady aplikacji elektrody neutralnej: • elektrodę neutralną należy aplikować tak, aby była skierowana dłuższą krawędzią w kierunku pola operacyjnego (nie dotyczy elektrod jednorazowych z taśmą okalającą), • przed aplikacją należy dokładnie sprawdzić stan elektrody, w przypadku elektrod jednorazowych – datę ważności, • elektrody neutralnej nie wolno moczyć i pokrywać żelem, • niedopuszczalne jest przeklejanie elektrody jednorazowej czy używanie jej u kilku pacjentów, • elektrodę należy aplikować tak, aby przylegała całą powierzchnią do skóry pacjenta, • należy pamiętać, aby między elektrodę neutralną a skórę nie dostawały się żadne płyny, • elektroda neutralna powinna być zaaplikowana w pobliżu pola operacyjnego, nie bliżej niż w odległości 20 cm, • odłączając elektrodę, nie wolno ciągnąć za kabel, • elektrodę wielorazową należy mocować w sposób, który uniemożliwi jej samoczynne przemieszczanie – należy użyć specjalnej taśmy mocującej, • elektrodę neutralną należy aplikować na suchą i odtłuszczoną skórę [3].

Elektroda czynna dostarcza prąd wysokiej częstotliwości w miejsce aplikacji. Elektrody czynne dzielą się na monopolarne, bipolarne, do zabiegów chirurgii otwartej i laparoskopowej. Mogą być wielorazowe i jednorazowe. Ważne jest, aby w czasie trwania zabiegu zwracać

143

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Ryc. 4. Elektroda neutralna wielorazowa

szczególną uwagę na zanieczyszczenia elektrod, które należy na bieżąco usuwać [3] (ryc. 4., 5.).

Elektrochirurgia a urządzenia do elektrostymulacji serca Pacjenci z wszczepionymi urządzeniami do elektrostymulacji serca mogą być zagrożeni w trakcie stosowania elektrochirurgii. Zabieg ten jest bezpieczny, jeśli jest odpowiednio monitorowany. Ryzyko nieprawidłowego działania rozrusznika zwiększa się w przypadku stosowania trybów monopolarnych, dlatego jeśli to możliwe, zaleca się u takich pacjentów stosowanie techniki bipolarnej. Większość rozruszników jest w stanie wytrzymać użycie elektrochirurgii monopolarnej, ale mimo to zaleca się konsultację kardiologiczną oraz takie umieszczenie elektrody neutralnej, aby prąd płynął jak najdalej od serca i możliwie najkrótszą drogą pomiędzy elektrodami. Należy stosować krótkie impulsy energii i nieprzerwanie monitorować funkcję serca chorego w trakcie całego zabiegu [15].

Przypadkowe oparzenia bezpośrednie Nieoczekiwane oparzenia bezpośrednie są zazwyczaj wynikiem niezamierzonej aktywacji akcesoriów i dotyczą zarówno pacjenta, jak i personelu. Oparzeniu może ulec każda część ciała pacjenta, np. jeśli akcesoria leżą na stole operacyjnym i przypadkowo zostaną aktywowane. Dlatego bardzo ważna jest ich obserwacja, a aktywacja akcesoriów powinna następować wówczas, gdy znajdują się w polu widzenia. Sprawdzanie wszystkich przewodów aktywnych oraz kabli łączących powinno być postępowaniem rutynowym [16, 17].

Bezpieczeństwo personelu medycznego Personel pracujący na sali operacyjnej oraz w innych miejscach, gdzie używa się urządzeń medycznych, jest narażony na ekspozycję na działanie pola elektro-

144

Ryc. 5. Elektroda neutralna jednorazowa

magnetycznego. Ekspozycja zawodowa na pole elektromagnetyczne występuje wtedy, gdy pracownik znajduje się w polu o natężeniu ze stref ochronnych ustalonych w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 29 listopada 2002 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy. W elektrochirurgii źródłami ekspozycji elektromagnetycznej są przewody łączące generator z elektrodami czynnymi oraz elektroda neutralna. Wartości natężenia pola elektrycznego i magnetycznego zależą od trybu pracy (cięcie, koagulacja), rodzaju stosowanych elektrod oraz mocy [18].

Zalecane metody ograniczenia ekspozycji elektromagnetycznej Do metod tych należą: • stosowanie najmniejszych efektywnych nastaw mocy diatermii elektrochirurgicznych, • unikanie szczególnie popularnych w prywatnych gabinetach diatermii pracujących na bardzo wysokich częstotliwościach, tzw. radiowych, • używanie, jeśli jest to możliwe, elektrod bipolarnych, • dbanie o to, aby przewody elektrod były układane jak najdalej od personelu oraz metalowego wyposażenia sali operacyjnej, stanowiących tzw. wtórne źródła pól elektromagnetycznych, • prowadzenie przewodów elektrody czynnej i biernej razem w taki sposób, aby personel nie znajdował się między nimi, • dbanie o to, aby kable były jak najmniej poskręcane, • przeprowadzanie okresowych pomiarów kontrolnych pola elektromagnetycznego, • poddawanie pracowników okresowym badaniom lekarskim i szkoleniom ze względu na pracę w obrębie działania pola elektromagnetycznego, • regularne przeprowadzanie przeglądów diatermii wg zaleceń producenta przez autoryzowane serwisy [18, 19].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Podsumowanie Każda interwencja chirurgiczna stanowi połączenie wiedzy i doświadczenia personelu medycznego z nowoczesnymi technikami chirurgicznymi. Elektrochirurgia jest skuteczną i bezpieczną metodą wykorzystywaną we wszystkich specjalizacjach zabiegowych, począwszy od prostych zabiegów ambulatoryjnych aż po wysokospecjalistyczne procedury operacyjne. Jedną z ważniejszych zalet stosowania diatermii elektrochirurgicznej jest niewielka śródoperacyjna utrata krwi oraz szybsze i prawidłowe gojenie się ran pooperacyjnych. Ponadto po zabiegach chirurgicznych z użyciem diatermii zaobserwowano znacznie mniej zakażeń pooperacyjnych oraz stwierdzono, że pacjenci odczuwają mniejsze dolegliwości bólowe [20, 21].

W ostatnich latach znacznie wzrosły jakość i poziom świadczeń medycznych, jak również poziom wiedzy pacjentów na temat procedur medycznych.

Dużo miejsca poświęca się bezpieczeństwu personelu, ale przede wszystkim pacjenta. Dlatego znajomość działania sprzętu elektrochirurgicznego oraz zasad jego bezpiecznego używania jest tak ważna i daje komfort podejmowania właściwych decyzji w zakresie procedur chirurgicznych oraz pewność wyboru najlepszej opieki nad pacjentem.

15. Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, et al. Surgical management of the patient with an implanted cardiac device. Ann Surg 1999; 230: 544-547.

16. Veck S. An introduction to the principles of safety of electrosurgery. Br J Hosp Med 1996; 55: 27-30.

17. Sparking from and ignition of damaged electrosurgical electrode cables. Health Devices 1998; 27: 301-303.

18. Jarosiewicz G. Bezpieczeństwo i higiena pracy w polach elektromagnetycznych. Zeszyty Inspektora Pracy. Główny Inspektorat Pracy, Warszawa 2008; 32-33.

19. Ulmer BC. Use of electrosurgery in the perioperative setting. Plast Surg Nurs 2002; 22: 173-178.

20. Kearns SR, Connolly EM, McNally S, et al. Randomized clinical trial of diathermy versus scalpel incision in elective midline laparotomy. Br J Surg 2001; 88: 41-44.

21. Chrysos E, Athanasakis E, Antonakakis S, et al. A prospective study comparing diathermy and scalpel incisions in tension-free inguinal hernioplasty. Am Surg 2005; 71: 326-329.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Massarweh NN, Cosgriff N, Slakey DP. Electrosurgery: history, principles and current and future uses. J Am Coll Surg 2006; 202: 520-521.

2. Rokita E. Elektrochirurgia w ginekologii. Nowy Gabinet Ginekologiczny 2012; 4: 18-21.

3. Emed sp. z o.o. Zasady bezpiecznego używania sprzętu elektrochirurgicznego, 2010: 7-8.

4. Tucker RD, Platz CE, Landas SK. Histologic characteristics of electrosurgical injuries. J Am Assoc Gynecol Laparoscopists 1997; 4: 201-206.

5. Barlow DE. Endoscopic applications of electrosurgery: A review of basic principles. Gastrointest Endosc 1982; 28: 73-76.

6. Ginsberg GG, Barkun AN, Bosco JJ, et al. Technology status evaluation report: The argon plasma coagulator. Gastrointest Endosc 2002; 55: 807-810.

7. Farin G, Grund KE. Technology of argon plasma coagulation with particular regard to endoscopic applications. Endosc Surg Allied Technol 1994; 2: 71-77.

8. Strocchi A, Bond JH, Ellis C, Levitt MD. Colonic concentrations of hydrogen and methane following colonoscopic preparation with an oral lavage solution. Gastrointest Endosc 1990; 36: 580-582.

9. Sałasiński K. Bezpieczeństwo elektryczne w zakładach opieki zdrowotnej. COSIW SEP, Warszawa 2006; 20-25.

10. Gryz K, Karpowicz J. Źródła pól elektromagnetycznych – monitory ekranowe. Bezpieczeństwo Pracy 2002; 4: 13-17.

11. Norma PN–EN 61140:2005. Ochrona przed porażeniem prądem elektrycznym – wspólne aspekty instalacji i urządzeń.

12. Vilos G, Latendresse K, Gan BS. Electrophysical properties of electrosurgery and capacitive induced current. Am J Surg 2001; 182: 222-225.

13. Electrosurgical units. Health Devices 1998; 27: 93-111.

14. Veitch A, Fairclough P. Endoscopic diathermy in patients with cardiac pacemakers. Endoscopy 1998; 30: 544-547.

145

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Powikłania koronarografii – profilaktyka, postępowanie w wypadku wystąpienia powikłań Complications of coronarography: prevention, procedure in case of complications

Henryka Anna Klamut, Andrzej Krupienicz Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 4: 146–150 Praca wpłynęła: 5.08.2014; przyjęto do druku: 11.08.2014 Adres do korespondencji: mgr Henryka Anna Klamut, Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Erazma Ciołka 27, 01-445 Warszawa, e-mail: aniak38@op.pl

Streszczenie

Summary

Koronarografia jest zabiegiem o bardzo dużej inwazyjności, to znaczy wiąże się z nakłuciem naczynia tętniczego, manipulacją w naczyniach cewnikami, podawaniem środków kontrastowych pod kontrolą aparatu rentgenowskiego. Znajomość powikłań, jakie mogą wystąpić podczas koronarografii, umiejętność ich rozpoznawania i zapobiegania im przyczyni się do zwiększenia bezpieczeństwa wyżej wymienionej procedury.

The coronarography is a highly invasive procedure. It is connected with a puncture of the arterial vessel, manipulation with catheters in the vessel using a contrast agent under control of an X-ray apparatus. The skill of recognizing and preventing complications that can appear during the coronarography will improve the safety of the above-mentioned procedure.

Słowa kluczowe: powikłania, profilaktyka, rola pielęgniarki.

Key words: complications, prevention, the role of a nurse.

Wstęp Koronarografia jest złotym standardem w wykrywaniu zmian w naczyniach wieńcowych i pozwala na ustalenie dalszego postępowania z chorym [1]. Jest zabiegiem inwazyjnym najczęściej wykonywanym w pracowniach hemodynamicznych [2]. Polega na podaniu środka cieniującego do tętnic wieńcowych i rejestracji przepływającego kontrastu za pomocą aparatury rentgenowskiej [1, 3].

Wykonanie tego zabiegu wiąże się głównie z nakłuciem tętnicy promieniowej lub udowej. Badania koronarograficzne wykonywane są przez doświadczony personel medyczny: lekarzy, pielęgniarki oraz techników radiologii [4].

Zgodne ze standardami wyposażenie pracowni hemodynamicznych oraz doświadczenie personelu medycznego sprawiają, że koronarografia jest zabiegiem inwazyjnym bardzo bezpiecznym. Poważne powikłania zagrażające życiu występują bardzo rzadko (0,1–0,2%) [1, 4, 5]. Należą do nich [1, 6]: • zgon – 0,10–0,14%, • zawał serca – 0,06–0,07%,

146

• powikłania mózgowe – 0,07%, • zaburzenia rytmu serca – 0,38%, • powikłania naczyniowe – 0,43%, • perforacja ścian serca – 0,03%, • zatory powietrzne – 0,1%.

Zapobieganie wymienionym wyżej powikłaniom polega na przestrzeganiu standardów przy kwalifikacji chorych do zabiegu oraz procedur podczas wykonywania badania [5, 7]. Najczęściej spotykane powikłania koronarografii dotyczą miejsca wprowadzenia cewnika [12, 13]. Obecnie cytowana częstość powikłań (2–5%) została określona na podstawie badań chorych z zastosowaniem dostępu przez tętnicę udową [4, 5, 8–10].

Do powikłań po nakłuciu tętnicy udowej należą: tętniaki rzekome, przetoki tętniczo-żylne, zakrzepica tętnicza, zatorowość obwodowa [11].

Powikłania rzadziej występują po nakłuciu tętnicy promieniowej (1–4% przypadków) [8, 12, 14]. Mniejsza liczba powikłań jest związana z wykonywaniem przed nakłuciem tętnicy promieniowej próby Allena. Pozwala to na wykluczenie krytycznego niedokrwienia dłoni

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

[9, 14]. Podczas wykonywania tej próby poleca się pacjentowi zaciśnięcie dłoni w pięść, następnie uciska się tętnicę łokciową i promieniową w okolicy nadgarstka.

Po 30 sekundach pacjent otwiera dłoń, po następnych 60 sekundach zwalnia się ucisk na jednej z tętnic. Przy prawidłowej wydolności łuku dłoniowego zblednięcie ustępuje po zwolnieniu ucisku jednej z tętnic [8, 15].

Do powikłań występujących przy nakłuciu tętnicy promieniowej należą: bezobjawowe zamknięcie tętnicy promieniowej (4,7%), objawowe zamknięcie tętnicy promieniowej (0,2%), istotny krwiak (0,2%), zespół kanału nadgarstka (0,07%) [8, 16].

Niezależnie od miejsca nakłucia najczęściej spotykane miejscowe powikłania to: • krwotok, • krwiak w miejscu nakłucia, • tętniaki.

Krwotok Krwotok to utrata krwi spowodowana nakłuciem tętnicy wymagająca transfuzji krwi, wydłużonego pobytu chorego w szpitalu lub przebiegająca ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny powyżej 3 mg/dl [11].

Do krwotoków najczęściej dochodzi przy nakłuciu tętnicy udowej i mają one postać swobodnego krwotoku, krwiaka w obrębie uda lub krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej [11].

W wypadku krwotoku zaotrzewnowego krwiak jest niewidoczny na powierzchni ciała. Wstępne rozpoznanie można ustalić na podstawie objawów klinicznych, takich jak: hipotonia, ból w okolicy nakłucia, ból pleców, oraz na podstawie badania morfologii krwi, w którym spadek hemoglobiny może wskazywać na krwotok wewnętrzny [11, 15, 16]. Działaniem profilaktycznym jest wykonanie dokładnego ucisku w miejscu nakłucia.

nicy, które pozwalają na szybsze uzyskanie hemostazy, dzięki czemu zmniejsza się częstość występowania powikłań i skraca czas stosowanego ucisku [4, 15].

W wypadku krwiaka obserwuje się miejsce nakłucia w celu oceny ukrwienia kończyny i występowania powikłań, takich jak tętniak, zakażenie. Na zlecenie lekarza w miejscu wystąpienia krwiaka stosuje się maść heparynową. W przypadku wystąpienia dużych krwiaków konieczne jest badanie morfologii krwi, z następczym przetaczaniem krwi i dłuższym unieruchomieniem chorego w łóżku [8, 16].

Tętniaki Do wystąpienia tętniaków częściej dochodzi przy nakłuciu tętnicy udowej z powodu trudności w zastosowaniu ucisku, jak również z uwagi na konieczność pozostania w pozycji leżącej. Częściej spotykane są tętniaki rzekome niż prawdziwe.

Tętniak rzekomy jest krwiakiem, który powstaje w następstwie nakłucia tętnicy, co pozwala na dwukierunkowy przepływ krwi w czasie skurczu i rozkurczu [11, 18]. Tętniak rzekomy różnicuje się z tętniakiem prawdziwym na podstawie obecności szmeru, zasinienia powłok skórnych i wyczuwalnej tętniącej struktury [11, 19, 20].

Profilaktyka tętniaka rzekomego jest podobna do profilaktyki powstawania krwiaków i obejmuje przestrzeganie godzin ucisku oraz stosowanie urządzeń do ucisku tętnicy [7, 18, 21].

W przypadku wystąpienia tętniaków rzekomych stosuje się przedłużony ucisk o 6–12 godzin [19, 21]. Wykonuje się także zalecane przez lekarza wstrzyknięcia z trombiny w miejsce powstałego tętniaka po wcześniejszym wykonaniu badania ultrasonograficznego [19, 21].

W przypadku tętniaków prawdziwych i dużych tętniaków rzekomych niezamkniętych konieczne jest wykonanie zabiegu chirurgicznego [18, 19, 21].

Krwiak w miejscu nakłucia Krwiak w miejscu nakłucia może się pojawić po nakłuciu tętnicy promieniowej lub tętnicy udowej. Krwiaki dzieli się na małe, średnie i duże. Przyczyną przedłużonego pobytu chorego w szpitalu są krwiaki duże o średnicy 10 centymetrów [17].

Profilaktyka obejmuje m.in. przestrzeganie godzin ucisku. Po usunięciu koszulki naczyniowej konieczne jest manualne uciskanie tętnicy przez 10–20 minut do ustania krwawienia [4]. W przypadku nakłucia tętnicy udowej ucisk utrzymuje się przez ok. 6 godzin [4, 15], a w przypadku nakłucia tętnicy promieniowej przez ok.

2 godziny. Ucisk jest utrzymany do czasu ustania krwawienia. Czas może ulec wydłużeniu, jeśli krwawienie nie ustanie [4, 15]. Poza tym stosuje się okłady z lodu w miejscu nakłucia [16] oraz urządzenia do ucisku tęt-

Powikłania koronarografii W następstwie koronarografii mogą występować powikłania, takie jak: • reakcja na środek kontrastowy, • niewydolność nerek, • ból w miejscu nakłucia, • powikłania infekcyjne.

Reakcja na środek kontrastowy Środki cieniujące zawierają w składzie jod, który jest potrzebny do obrazowania angiograficznego. Pojawienie się objawów ubocznych związane jest ze stężeniem jodu w preparacie, lepkością środka cieniującego oraz

147

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

ich osmolarnością. Przy stosowaniu środków o wysokiej osmolarności może wystąpić bradykardia zatokowa, bloki serca, wydłużenie odstępu QT, poszerzenie zespołów QRS, powstanie głębokich ujemnych załamków T, zmniejszenie kurczliwości lewej komory serca, obniżenie ciśnienia skurczowego, częstoskurcz komorowy, migotanie komór.

Objawy te mogą się pojawić zwłaszcza przy zbyt szybkim podawaniu i przy dużej objętości środka cieniującego [1].

Obecnie stosowanymi środkami są kontrasty niskojonowe oraz niskoosmolarne, co znacznie zmniejszyło ryzyko wystąpienia wyżej wymienionych powikłań [22–24].

W przypadku stosowania środków wysokoosmolarnych zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności, pacjentowi poleca się kasłanie w celu przyspieszenia przepływu środka przez naczynia wieńcowe, a ilość środka powinna być minimalna – niezbędna do wypełnienia tętnicy [1].

Wśród niekorzystnych działań środków cieniujących na organizm można wyróżnić: 1) reakcje alergiczne: • stopień I – pojedyncze epizody wymiotów, nudności, kichanie, zawroty głowy – powikłania łagodne, • stopień II – pokrzywka, liczne epizody wymiotów, gorączka, dreszcze – powikłania umiarkowane, • stopień III – wstrząs, skurcz oskrzeli, skurcz lub obrzęk krtani, utrata przytomności, hipotonia, przełom nadciśnieniowy, zaburzenia rytmu serca, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk płuc – powikłania ciężkie; 2) toksyczne działanie na układ sercowo-naczyniowy: bradykardia, tachykardia, migotanie komór, niewydolność serca, hipotonia; 3) działanie toksyczne na nerki; 4) nadczynność tarczycy [1, 23].

Profilaktyka występowania reakcji uczuleniowych jest bardzo istotnym elementem postępowania z pacjentem i obejmuje: • dokładny wywiad z pacjentem na temat stwierdzonych uczuleń na różne środki, nie tylko na środki kontrastowe, z uwagi na to, że często pacjenci mają wykonywany zabieg po raz pierwszy [4] – w przypadku stwierdzenia reakcji uczuleniowych na środki rekomenduje się podawanie na zlecenie lekarza 12 i 2 godziny przed zabiegiem kortykosteroidów [4]; • obserwację pacjenta po zabiegu: ciśnienie, tętno, diureza godzinowa, saturacja krwi tętniczej [4].

Postępowanie w wypadku wystąpienia reakcji uczuleniowej: • przeniesienie pacjenta na salę intensywnego nadzoru kardiologicznego, • podawanie na zlecenie lekarza antagonistów receptora histaminowego H1 i H2 [1].

Niewydolność nerek Pogorszenie czynności nerek jest powikłaniem, które wiąże się z bezpośrednim działaniem środka kon-

148

trastowego na nerki. Występuje u 13–20% pacjentów, szczególnie u osób, u których przed zabiegiem występowała już niewydolność nerek, jak również u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością krążenia i odwodnionych [5, 25, 26]. Bardziej narażeni są również chorzy, którzy otrzymali większą ilość środka cieniującego [27–30].

Najczęściej rejestruje się wzrost kreatyniny w ciągu 24–48 godzin w porównaniu z wartościami wyjściowymi, szczyt kreatynina osiąga w ciągu 5 dni, a powrót do wartości prawidłowych obserwuje się w ciągu 2–4 tygodni [3]. Tylko nieliczna grupa pacjentów, tj. poniżej 1%, wymaga leczenia nerkozastępczego [11].

Profilaktyka pokontrastowej niewydolności nerek obejmuje: • właściwe nawodnienie pacjenta przed zabiegiem [11, 23, 31] – pacjentowi zaleca się wypicie ok. 2 l płynów w dniu badania, jak również na zlecenie lekarza zwykle stosuje się dodatkowe płyny w postaci wlewów dożylnych, • kontrolę ilości wydalanych płynów – obserwacja, czy pacjent oddał mocz po badaniu, • u chorych z niewydolnością nerek, dializowanych – zaplanowanie wykonania badania przed planowaną dializą, • u chorych z niewydolnością nerek na zlecenie lekarza zaleca się podawanie N-acetylocysteiny doustnie 2 × dziennie 600 mg [4, 11, 23], • unikanie stosowania leków nefrotoksycznych [5, 23].

Profilaktyka w czasie zabiegu: • wybór środka kontrastowego [24], • podawanie jak najmniejszej objętości środków kontrastowych. Należy rozważyć przy zabiegu zastosowanie cewników prowadzących o mniejszym rozmiarze, co wiąże się z podaniem mniejszej ilości środka kontrastowego [11].

W przypadku wystąpienia ostrej niewydolności nerek na zlecenie lekarza stosuje się diurezę forsowaną połączoną z nawadnianiem oraz podaniem leków: furosemidu, dopaminy, mannitolu [3], lub pacjent kierowany jest na hemodializę lub hemofiltrację [30].

Ból miejsca nakłucia Ból można stwierdzić podczas nakłuwania tętnicy, zwłaszcza tętnicy promieniowej. Jest on związany z obkurczaniem tętnicy na cewniku – w takim przypadku konieczne jest podawanie środków rozkurczowych: papaweryny lub nitrogliceryny [14, 32]. U pacjentów szczególnie wrażliwych zaleca się podanie na zlecenie lekarza środków uspokajających [1, 4]. Leczenie bólu jest bardzo ważne z uwagi na możliwość wystąpienia reakcji wtórnych, takich jak: hipotonia, bradykardia, zaburzenia rytmu serca [16, 32].

Ból można również obserwować w czasie ucisku tętnicy promieniowej lub udowej. Postępowanie mające na celu zmniejszenie bólu obejmuje:

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

• przestrzeganie godzin ucisku, a w wypadku braku krwawienia – zluzowanie ucisku – ważne jest tu doświadczenie pielęgniarki, • polecenie wykonywania ruchów zginania i prostowania dłoni w przypadku nakłucia tętnicy promieniowej, • zastosowanie ucisków profesjonalnych, które polepszają komfort pacjenta [4], • obserwowanie uciskanej kończyny pod kątem zasinienia, ocieplenia skóry, ruchomości, • podawanie na zlecenie lekarza środków przeciwbólowych, • obserwację i ocenę bólu.

Powikłania infekcyjne Powikłania infekcyjne występują rzadko (0,1–0,6%) [15]. Objawy infekcyjne to gorączka, zakażenie w miejscu nakłucia, nadmierne ucieplenie kończyny.

Profilaktyka polega na: • przygotowaniu miejsca do nakłucia: ogolenie owłosienia i dokładne odkażenie miejsca nakłucia [22], • zachowaniu zasad aseptyki i antyseptyki w czasie wykonywania zabiegu oraz zmiany opatrunku [4, 22], • obserwacji miejsca nakłucia, • nauce samoobserwacji i poinformowaniu pacjenta, że w przypadku wystąpienia niepokojących objawów, takich jak gorączka lub zmiany zapalne w miejscu nakłucia, powinien się zgłosić do lekarza prowadzącego.

Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej przed koronarografią w żadnych określonych przypadkach [4].

W razie wystąpienia miejscowego stanu zapalnego na zlecenie lekarza stosuje się antybiotykoterapię i okłady.

Inne powikłania – omdlenie i choroba popromienna Omdlenie to powikłanie, które nie jest bezpośrednio związane z koronarografią, ale z uwagi na długotrwałe unieruchomienie w pozycji poziomej może wystąpić przy próbie pionizacji, szczególnie u pacjentów w starszym wieku [33].

Profilaktyka omdleń obejmuje: • stopniowe uruchamianie po okresie leżenia w łóżku [34], • poinformowanie pacjenta o konieczności zgłaszania potrzeb za pomocą dzwonka, • dopilnowanie, żeby pacjent wypił 2 l płynów, lub dodatkowe nawadnianie chorego [34], • skrócenie unieruchomienia do niezbędnego minimum, • u pacjentów ze skłonnością do omdleń – rozważenie wykonania zabiegu z dostępu przez tętnicę promieniową.

Różnorodność badań i zabiegów z użyciem promieni rentgenowskich naraża pacjentów na występowanie

choroby popromiennej [1]. Najbardziej narażeni są pacjenci, którzy wielokrotnie mieli wykonywane zabiegi angiograficzne i angioplastyczne. Powikłanie to może wystąpić w postaci popromieniowego zapalenia skóry, które może się objawiać jako ostry rumień, szczególnie w miejscach naświetlań, później teleangiektazja barwnikowa, stwardniałe lub owrzodziałe blaszki w okolicy górnej części pleców oraz poniżej pach [1, 4, 35, 36].

Zapobieganie wystąpieniu choroby popromiennej: • wpisywanie do karty informacyjnej dawki, jaką chory otrzymał podczas zabiegu, • skracanie do minimum czasu naświetlania [4].

W przypadku przekroczenia dawki 3 Gy pacjent wymaga badań kontrolnych po 3 tygodniach [35] i konsultacji z lekarzem dermatologiem.

W Polsce wykonuje się rocznie ok. 45 tys. koronarografii. Zmniejszenie liczby powikłań zależy głównie od ścisłego przestrzegania standardów przy wykonywaniu zabiegów. Warunek ten można osiągnąć, gdy personel uczestniczy w szkoleniach i podnosi swoje kwalifikacje oraz wdraża zdobytą wiedzę w praktyce.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Braunwald E. Koronarografia i ultrasonografia wewnątrzwieńcowa. W: Choroby serca. Tom I. Zipes D, Libby P, Bonow R (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007; 413-420.

2. Seiler C, Di Mario C. Technika obrazowania inwazyjnego i hemodynamika. W: Choroby serca i naczyń. Tom I. Camm J, Luscher T, Serruys P (red.). Termedia, Poznań 2006; 170-171.

3. Topol E. Niewydolność nerek. W: Kardiologia interwencyjna. Tom I. Gil RJ, Opolski G. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009; 91-100.

4. Bashore T, Bates ER, Berger PB, et al. American College of Cardiology/Society for Cardiac Angiography and Interventions Clinical Expert Consensus Document on Cardiac Catherization Laboratory Standards. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 2171-2214.

5. Ammann P, Brunner-La Rocca HP, Angehrn W, et al. Procedural complications following diagnostic coronary angiography are related to the operator’s experience and the catheter size. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 59: 13-18.

6. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, et al. ACC/AHA guidelines for coronary angiography: executive summary and recommendations.

A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography) developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Circulation 1999; 17: 2345-2357.

7. Chandrasekar B, Doucet S, Bilodeau L, et al. Complications of cardiac catherization in the current area a single – center experience.

Catheter Cardiovasc Interv 2001; 52: 289-295.

8. Gąsior M, Hawranek M, Poloński L. Metody badania serca. W: Podręcznik kardiologii. Stuczyńska G (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2008; 127-138.

9. Kiemeneij F, Laarman GJ, Odekerken D, et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by radial, brachial and femoral. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1269-1275.

10. Hibbert B, Simard T, Wilson KR, et al. Transradial versus transfemoral artery approach for coronary angiography and percutaneous coronary intervention in the extremely obese. J Am Coll Cardiol 2012; 5: 819-826.

149

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

11. Marchena E, Ferreira A. Sekrety kardiologii interwencyjnej. Wysocki H (red.). Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006; 10-12, 256-263.

12. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures: systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 349-356.

13. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2009; 157: 132-140.

14. Mangin L, Bertrand OF, De La Rochellière R, et al. The transulnar approach for coronary intervention: a safe alternative to transradial approach in selected patients. J Invasive Cardiol 2005; 17: 77-79.

15. Sacharr, Bhatt D. Częste zabiegi w kardiologii. W: Podręcznik kardiologii Cleveland Clinic. Jędrusik P (red.). MediPage, Warszawa 2006; 748-772.

16. Lewandowski P, Maciejewski P. Powikłania naczyniowe po zabiegach kardiologii interwencyjnej – diagnostyka i postępowanie. Postępy Nauk Medycznych 2010; 12: 948-952.

17. Tavris DR, Gallauresi BA, Lin B, et al. Risk of local adverse events following cardiac catherization by hemostasis device use and gender. J Invasive Cardiol 2004; 16: 459-464.

18. Heis HA, Bani-Hani KE, Elheis MA, et al. Postcatheterization femoral artery pseudoaneurysms: Therapeutic options. A case-controlled study. Int J Surg 2008; 6: 214-219.

19. Morgan R, Belli AM. Current treatment methods for pseudoaneurysm. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 697-710.

20. Lenartova M, Tak T. Iatrogenic pseudoaneurysm of femoral artery: case report and literature review. Clin Med Res 2003; 1: 243-247.

21. Kaźmierski M, Jaskuła V. Jatrogenny tętniak rzekomy tętnicy udowej. Folia Cardiologica 2001; 8: 613-615.

22. Kubica J, Gil JR, Pieniążek P. Wytyczne dotyczące koronarografii.

Kardiol Pol 2005; 63: 491-500.

23. Wysocka A, Wysocki H. Wybrane działania niepożądane środków kontrastowych stosowanych u chorych poddawanych przezskórnym interwencjom na naczyniach wieńcowych. Nowiny Lekarskie 2007; 76: 121-125.

24. Gerber KH, Higgins CB, Yuh YS, Koziol JA. Regional myocardial hemodynamics and metabolic effects of ionic and nonionic contrast media in normal and ischemia stales. Circulation 1982; 65: 13071314.

25. Curhan GC. Prevention of contrast nephropathy. JAMA 2003; 289: 606-608.

26. Gomes VO, Blaya P, Poli de Figueiredo CE, et al. Contrast-media induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography.

J Invasive Cardiol 2003; 15: 304-310.

27. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, et al. Acute renal failure following after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997; 103: 368-375.

28. McCullough PA, Sanberg K. Epidemiology of contrast – induced nephropathy. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 Supl. 5: 3-9.

29. La Manna G, Pancaldi LG, Capecchi A, et al. Risk for contrast nephropathy in patients undergoing coronarography. Artif Organs 2010; 36: 193-199.

30. La Manna G, Pancaldi L, Dalmastri V, et al. Post-coronarography application of continuous veno-venous hemofiltration in the prevention of contrast nephropathy in patients with complex multisystem deficiency. In Vivo 2008; 22: 123-130.

31. Małyszko A, Małyszko J, Bachórzewska-Gajewska H. Nefropatia pokontrastowa. Kardiologia po Dyplomie 2005; 4: 10.

32. Hildick-Smith DJ, Lowe MD, Walsh JT, et al. Coronary angiography from the radial artery – experience, complications and limitations.

Int J Cardiol 1998; 64: 231-239.

33. Lipsitz LA, Pluchino FC, Wei JY, Rowe JW. Syncope in institutionalized elderly: the impact of multiple pathological conditions and situational stress. J Chronic Dis 1986; 39: 619-630.

34. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, et al. Orthostatic hypotension. European Handbook of Neurological Management 2001; 269-475.

35. Ciszewski A, Gil JR, Dąbrowski M. Zasady ochrony radiologicznej w kardiologii interwencyjnej. Kardiol Pol 2005; 63: 549-522.

150

36. Dehen L, Vilmer C, Humilière C, et al. Chronic radiodermatitis following cardiac catherisation. A report of two cases and a brief review of the literature. Heart 1999; 81: 308-312.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Rehabilitacja osób z przewlekłą niewydolnością żylną Rehabilitation in therapy of persons with chronic venous insufficiency

Ewelina Chilińska1, Anna Zalewska1, Bożena Ewa Kopcych1,2, Katarzyna Kicel1 1 2

Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Praktyka Pielęgniarska NZOZ „Prymus” w Suwałkach

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 4: 151–156 Praca wpłynęła: 5.10.2014; przyjęto do druku: 19.10.2014 Adres do korespondencji: mgr Bożena Ewa Kopcych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Szpitalna 37, 15-295 Białystok, e-mail: bozenaewa@gmail.com

Streszczenie

Summary

Z problemem przewlekłej niewydolności żylnej spotykają się specjaliści różnych dziedzin medycyny. Aby leczenie chorych było efektywne, wymaga się zastosowania kompleksowej terapii oraz współpracy zespołu interdyscyplinarnego, w tym lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów. Rehabilitacja, jako metoda wspomagająca leczenie farmakologiczne i operacyjne, zajmuje się profilaktyką w grupie ryzyka niewydolności żylnej, zastosowaniem terapii uciskowej i metod drenażowych, uzupełnieniem leczenia zabiegami z zakresu fizykoterapii, uruchamianiem chorego, stosowaniem ćwiczeń kinezyterapeutycznych oraz prowadzeniem działań edukacyjnych. Zastosowanie kombinacji metod rehabilitacyjnych przyspiesza proces leczenia pacjentów, wpływa pozytywnie na ich nastawienie do choroby, znacząco poprawia jakość życia chorych. Fizjoterapia powinna stanowić integralną część postępowania terapeutycznego w owrzodzeniach żylnych podudzi, jednak jej rola bywa bagatelizowana.

Cel pracy: Omówienie wybranych zagadnień z zakresu rehabilitacji chorych z przewlekłym owrzodzeniem żylnym.

Materiał i metody: Przegląd specjalistycznej literatury polskiej i zagranicznej z lat 2000–2014.

Chronic venous insufficiency is encountered by specialists of different fields of medicine. For the treatment to be effective, comprehensive therapy and cooperation of an interdisciplinary team – including physicians, nurses and physiotherapists – is required. Rehabilitation, as a method supporting pharmacological and surgical treatment, deals with prophylaxis in a venous insufficiency risk group use of compression therapy and draining methods, complementing the treatment with physiotherapeutic procedures, activating the patient, using kinesitherapeutic exercises and educational activities.

A combination of rehabilitation methods accelerates the process of patients’ recovery, positively influences their attitude to the disease and significantly improves their quality of life.

Physiotherapy should be an integral part of the therapeutic process in cases of venous ulcers of lower legs; however, its role is often underestimated.

Aim of the study: Discussion of chosen questions of rehabilitation of patients with chronic venous ulcers.

Material and methods: Review of the Polish and foreign specialist literature from 2000 to 2014.

Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność żylna, owrzodzenie, rehabilitacja, kompresjoterapia.

Key words: chronic venous insufficiency, ulcer, rehabilitation, compression therapy.

Przewlekła niewydolność żylna i owrzodzenia podudzi

środkowej. Uszkodzone tkanki są wrażliwe na ból i źle się goją z powodu utrudnionego dopływu krwi [2].

Przewlekłą chorobę żylną (chronic venous insufficiency – CVI) można zdefiniować jako utrwalone zaburzenie odpływu krwi głębokimi i powierzchniowymi żyłami kończyn [1]. Owrzodzenie żylne podudzi to ubytek pełnej grubości skóry spowodowany morfologicznymi i czynnościowymi zmianami patologicznymi, których przyczyną jest niewydolność naczyń żylnych. Typowym umiejscowieniem rany owrzodzeniowej jest okolica kostki przy-

Epidemiologia Przewlekła choroba żylna jest schorzeniem społecznym. W Europie dotyka 40–60% kobiet i 15–30% mężczyzn. Liczba zachorowań rośnie znacząco wraz ze wzrostem wieku badanych. W Polsce szacuje się, że objawy CVI występują u 47% kobiet i 37% mężczyzn [1, 3].

151

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

W krajach europejskich pacjenci leczeni z powodu owrzodzeń stanowią 12% ogółu wszystkich chorych cierpiących na schorzenia układu żylnego. Średnia zachorowalność waha się w granicach od 1 do 4 przypadków na 1000 osób. Schorzenie występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn w stosunku 3 : 1. Najwięcej pacjentów jest w wieku 60–80 lat [4, 5]. Szacuje się, że w Polsce CVI występuje u ponad 600 tys. osób [6].

Patomechanizm rozwoju owrzodzeń żylnych W warunkach fizjologicznych krew dopływająca do kończyn dolnych powinna powracać do serca. Ten mechanizm umożliwiają: praca pompy mięśniowej goleni, praca pompy stawowej, siły ssące prawej komory serca oraz ujemne ciśnienie w klatce piersiowej. Prawidłowo funkcjonujące zastawki żylne zabezpieczają krew przed cofaniem. Patologie w funkcjonowaniu zastawek mogą być spowodowane czynnikami wrodzonymi lub nabytymi, m.in. niedomykalnością lub ich zniszczeniem pozakrzepowym [7, 8].

Istnieje kilka teorii wyjaśniających patomechanizm powstawania owrzodzeń żylnych. Obecnie wielu zwolenników zyskuje tzw. teoria pułapki leukocytarnej, która mówi, że bezpośrednią przyczyną powstania owrzodzenia jest zmniejszenie prędkości krążenia krwi w naczyniach włosowatych. Skutkiem tego jest zwiększenie adhezji białych krwinek do śródbłonka naczyniowego, a w konsekwencji zamknięcie światła naczynia. Proces ten powoduje aktywację wielu reakcji na poziomie komórkowym, m.in. uwalnianie czynników prozapalnych i enzymów proteolitycznych prowadzących do uszkodzenia ściany naczynia [9].

Obraz kliniczny Owrzodzenie żylne może mieć różną wielkość i głębokość w zależności od stadium zaawansowania rany. W skrajnym przypadku może obejmować całą powierzchnię podudzia i sięgać powięzi. Rana wykazuje cechy zapalne, takie jak: zwiększenie temperatury okolicy rany, ból, wysięk, obrzęk. Może być wypełniona tkankami martwiczymi lub włóknikiem. Skóra wokół owrzodzenia jest zazwyczaj cienka, podatna na uszkodzenia, z przebarwieniami i widoczną siecią dysfunkcyjnych naczyń [10].

Leczenie Powszechnie uważa się, że leczenie owrzodzeń żylnych powinno się odbywać w wyspecjalizowanych ośrodkach i opierać się na krótkotrwałych procedurach szpitalnych i długoterminowej opiece ambulato-

152

ryjnej z możliwością monitorowania terapii w domu pacjenta. Leczenie chorych trwa wiele lat i aby było efektywne, konieczne jest zastosowanie kompleksowej terapii oraz współpraca zespołu interdyscyplinarnego, w tym lekarzy, pielęgniarek oraz fizjoterapeutów [11].

Jak najwcześniejsze rozpoznanie przyczyny przewlekłego nadciśnienia żylnego jest bardzo ważnym elementem leczenia owrzodzeń żylnych [12]. Leczenie żylnego owrzodzenia goleni jest bardzo trudne. Czynniki prowadzące do powstania owrzodzeń działają przez długi czas, dlatego też odwrócenie tak długotrwałego procesu i uzyskanie poprawy stanu miejscowego oraz zagojenia rany również wymagają czasu. Leczenie w każdym przypadku powinno być zindywidualizowane. Znaczący wpływ na rekonwalescencję ma poziom wiedzy i umiejętności chorego w zakresie samoopieki, a także współpracy i motywacji. Świadoma współpraca ma kluczowe znaczenie w procesie terapeutycznym [13, 14].

Dodatkowo ważnym elementem leczenia jest edukacja chorego w zakresie prawidłowej higieny osobistej, środowiskowej oraz zasad zapobiegania urazom, które w znaczący sposób pogarszają stan chorego z owrzodzeniem żylnym. Kluczowym elementem jest również prawidłowe odżywianie, dieta bogata w białka uzupełniona o witaminy C, E oraz witaminy z grupy B. Istotne znaczenie dla gojenia owrzodzeń podudzi mają minerały zawierające cynk oraz selen [15].

Kompresjoterapia Kompresjoterapia, czyli leczenie uciskowe, jest podstawową metodą terapii. Zajmuje czołowe miejsce w zwalczaniu objawów niewydolności żylnej oraz stanowi ważny element terapii owrzodzeń żylnych goleni.

W profilaktyce i leczeniu niewydolności żylnej wykorzystuje się bandaże o różnym stopniu rozciągliwości (kompresjoterapia warstwowa): o małej (30–40%), średniej (do 90%) oraz dużej rozciągliwości (do 140%). Dodatkowo wykorzystywane są również wyroby kompresyjne (pończochy, podkolanówki, rajstopy o zróżnicowanym stopniu rozciągliwości i różnej sile ucisku) oraz opatrunki adhezyjne. Kompresja jest wskazana w profilaktyce i leczeniu objawowym przewlekłej niewydolności żylnej oraz zapobieganiu wystąpieniu jej powikłań. Używanie pończoch uciskowych znacząco zmniejsza nasilenie dolegliwości, takich jak uczucie zmęczenia czy ociężałość nóg, redukuje obrzęki podudzi. Dla kompresji generowanej przez gotowe wyroby, np. pończochy albo podkolanówki, stosuje się następujące kategorie ucisku: klasa I – < 25 mm Hg, II – 25–35 mm Hg, III – 35–45 mm Hg, IV – > 45 mm Hg. Wybór rozmiaru powinien być dokonywany na podstawie wymiarowania w ustalonych miejscach kończyny. Kompresję bandażową stosuje się w 4 klasach ucisku – 1. klasa: 20–30 mm Hg w okolicy stawu skokowego, 2. klasa: 30–40 mm Hg, 3. klasa:

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

40–50 mm Hg, 4. klasa: 50–60 mm Hg. Klasyfikację ucisku określiła Europejska Komisja Standaryzacji i zaleca ją również Polskie Towarzystwo Flebologiczne [16–19].

Usprawnienie fizjologicznych mechanizmów wpływa na poprawę mikrokrążenia oraz zmniejsza obrzęki i stany zapalne. Stanowisko ekspertów w dziedzinie kompresjoterapii mówi jednoznacznie, iż w leczeniu owrzodzeń żylnych wskazane jest ciśnienie 40 mm Hg na poziomie kostki, które jest wystarczające do zredukowania nadciśnienia żylnego [2, 20, 21].

W leczeniu owrzodzeń żylnych wykorzystywana jest również przerywana kompresja pneumatyczna (intermittent pneumatic compression – IPC), która polega na stosowaniu ucisku obrzękniętej kończyny za pomocą wielokomorowych rękawów, które są cyklicznie napełniane powietrzem i opróżniane przez odpowiednie urządzenie od części dystalnych w kierunku serca, co powoduje wzrost ciśnienia hydrostatycznego w tkankach.

Takie działanie ułatwia powrót wody do przestrzeni wewnątrznaczyniowej, przez co w krótkim czasie dochodzi do zmniejszenia obrzęku. Stosowanie systematycznej kompresjoterapii IPC wpływa na zniesienie zastoju żylnego i przyspieszenie gojenia owrzodzeń. Wysokość ciśnienia oraz czas trwania ucisku i przerwy są regulowane zależnie od rodzaju obrzęku, tolerancji chorego i doświadczenia fizjoterapeuty. Z reguły czas ucisku jest kilkukrotnie dłuższy od czasu przerwy, a ciśnienie nie przekracza rozkurczowego ciśnienia krwi chorego. Im obrzęk jest twardszy, tym czas ucisku jest krótszy, a ciśnienie niższe [22, 23].

Właściwie stosowana terapia uciskowa może doprowadzić do wygojenia ponad 50% (13–74%) żylnych owrzodzeń podudzi w ciągu 12 tygodni. Jednakże trzeba zwrócić uwagę na fakt, iż każda metoda kompresjoterapii jest bezużyteczna, jeśli pacjent nie nauczy się jej stosować w warunkach domowych [24].

Wykorzystanie kompresjoterapii i innych metod fizykoterapii powinno być poprzedzone zaznajomieniem się z wynikiem badania ultrasonograficznego naczyń kończyn dolnych, wykonaniem pomiaru wskaźnika kostka–ramię i innych badań oceniających obecność chorób współistniejących. Jest to szczególnie ważne przy wykluczeniu przeciwwskazań do kompresjoterapii, np. stany przebiegające z dużym niedokrwieniem kończyn dolnych, miażdżyca, cukrzyca, stany zapalne skóry, tkanki podskórnej, mięśni, świeże zakrzepice żył głębokich.

Wpływ aktywności fizycznej na stan pacjenta Rehabilitację powinno się wdrażać we wszystkich stadiach przewlekłej niewydolności żylnej [5]. Zastosowana aktywność fizyczna poprawia odpływ chłonki, pomaga w hamowaniu procesów wykrzepiania, obni-

ża ciśnienie żylne, zwiększa przepływ krwi w mikrokrążeniu, zwiększa sprawność układu mięśniowego i kostno-stawowego, poprawia czynność pompy mięśniowej łydki, wspomaga gojenie się owrzodzenia. Po zagojeniu regularne wykonywanie ćwiczeń zmniejsza ryzyko pojawienia się kolejnych owrzodzeń. Dodatkowymi korzyściami płynącymi z aktywności fizycznej są: zwiększenie sprawności umysłowej, lepsze funkcjonowanie układu odpornościowego, zmniejszenie stężenia cholesterolu i normalizacja glikemii we krwi [25, 26].

Metody opisane w artykule, stosowane w warunkach domowych kompleksowo i w kombinacjach, mają dużą skuteczność w profilaktyce, leczeniu i utrwalaniu efektów terapii oraz znacząco wpływają na zwiększenie jakości życia chorych [23, 27]. Do najważniejszych metod rehabilitacji możliwych do zastosowania w domu pacjenta należą: ćwiczenia czynne kończyn dolnych, ćwiczenia izometryczne mięśni kończyn dolnych i obręczy miednicznej, ćwiczenia oddechowe. Stymulację biomechaniczną zaleca się stosować w leczeniu zmian zesztywniających stawów skokowych. Należy zwrócić uwagę, że nieprawidłowe ustawienie kończyny w stawie skokowym może utrudniać odpływ żylny [1, 28].

Kinezyterapia Stwierdza się duże znaczenie ruchu aktywnego i biernego w przeciwdziałaniu owrzodzeniom podudzi i ich terapii. Chorych zachęca są do szeroko rozumianej aktywności ruchowej. Jeśli nie zalecono inaczej, ćwiczenia należy wykonywać codziennie przez 30 min, powtarzając każde z nich 10 razy. Chorzy z zaawansowanymi owrzodzeniami, z ciężkimi chorobami towarzyszącymi lub wadami serca przed rozpoczęciem terapii powinni się skontaktować z lekarzem. W przypadku nasilenia dolegliwości bólowych należy zrezygnować z treningu.

Podczas wykonywania wszelkich ćwiczeń fizycznych chory od początku powinien stosować kompresjoterapię. Dzięki opatrunkom uciskowym mięśnie łydek mają zewnętrzną podporę, również przy przepływie większej ilości krwi nie powiększa się obrzęk kończyny dolnej.

Po leczeniu operacyjnym żylaków, na tyle, na ile jest to możliwe, chory powinien jak najszybciej zacząć chodzić. Wczesne uruchamianie pacjenta po zabiegu, np. spacery wokół łóżka, samodzielne wyjścia do toalety, przyspieszają proces zdrowienia i wpływają na prawidłowy powrót krwi żylnej do prawego serca. Chorzy powinni unikać długiego stania i siedzenia [29]. Pacjenci z problemami w obrębie układu oddechowego zachęcani są do wykonywania prostych ćwiczeń oddechowych, np. dmuchania przez rurkę do butelki z wodą. Chorzy leżący nie są zwolnieni z aktywności ruchowej. Jeżeli muszą pozostać w łóżku, to możliwie często (co dwie godziny) powinni wykonywać ćwiczenia kończyn dolnych.

U takich pacjentów poleca się szczególnie ćwiczenia

153

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

izometryczne mięśni goleni i ud oraz ćwiczenia przeciwzakrzepowe: zginanie grzbietowe i podeszwowe stóp, zginanie i prostowanie kończyn dolnych w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych, tzw. trójzgięcie [1]. Po operacji żylaków kończyn dolnych stosowane są także kompresjoterapia i wyższe ułożenie kończyny dolnej [30].

Sport Pacjentom, u których w wywiadzie rodzinnym występuje skłonność do dziedziczenia niewydolności żylnej i limfatycznej, zaleca się uprawianie odpowiednich dziedzin sportu. W zależności od stanu zdrowia pacjenta rekomendowane są zwłaszcza: pływanie, narciarstwo biegowe, spokojne przemieszczanie się po miękkim podłożu w obuwiu z gumową podeszwą (golf, kręgle), jogging (w obuwiu tłumiącym wstrząsy), jazda na rowerze, także stacjonarnym (w niewydolności żyły odstrzałkowej w elastycznych pończochach uciskowych), spacery. Ze względu na zagrożenie wystąpienia powikłań nie zaleca się pacjentom uprawiania dyscyplin charakteryzujących się wysokim współczynnikiem urazowości oraz sportów siłowych. Są to: narciarstwo alpejskie, tenis, jazda konna, szermierka, koszykówka, podnoszenie ciężarów, biegi przez płotki, pchanie kuli, piłka nożna [1, 29].

Fizykoterapia W literaturze znajduje się doniesienia na temat korzystnego wpływu fizykoterapii na proces gojenia się żylnych owrzodzeń podudzi [31]. Zabiegi te to: ultradźwięki, magnetoterapia, elektroterapia, laseroterapia.

Można wykonywać je w domu pacjenta dzięki wykorzystaniu przenośnej aparatury do fizykoterapii.

Ultradźwięki są falami akustycznymi, które przewyższają zakres słyszalności ucha ludzkiego. W fizykoterapii najczęściej wykorzystuje się częstotliwości od 800 do 1000 kHz. Ultradźwięki wykazują kompleksowe działanie biologiczne: cieplne, mechaniczne, fizykochemiczne. W trakcie badań nad zastosowaniem ultradźwięków w leczeniu żylnych owrzodzeń podudzi zaobserwowano zahamowanie w ranie rozwoju bakterii: pałeczki okrężnicy, gronkowca złocistego i skórnego.

Terapia ultradźwiękami ma korzystny wpływ na oczyszczanie się zakażonych owrzodzeń z wydzieliny ropnej, a także na proces ziarninowania dna owrzodzenia.

Zalecana jest także u osób z silnymi dolegliwościami bólowymi [32, 33]. Zabieg wykonuje się z użyciem specjalnej głowicy, która przykładana jest do brzegów ran.

W celu nadźwiękowienia owrzodzenia stosuje się substancję sprzęgającą, np. żel akustyczny. Terapię można przeprowadzić także w kąpieli wodnej o temperaturze

154

34°C przy użyciu głowicy umieszczonej 2 cm od dna ubytku. Dawki stosowane podczas zabiegu wynoszą od 0,5 do 1 W/cm2, wg niektórych autorów od 0,1 do 0,5 W/cm2 [34, 35]. Czas nadźwiękawiania małych ran to 5 minut, wraz ze wzrostem powierzchni owrzodzenia wydłuża się do 10 minut. W zależności od wskazań zabiegi wykonuje się co drugi dzień, codziennie lub tylko raz w tygodniu [36].

Zastosowanie pola magnetycznego jako uzupełnienie terapii żylnych owrzodzeń podudzi przynosi wyraźną poprawę wyników leczenia i znaczące skrócenie czasu terapii. Potwierdzono stymulujący wpływ pola niskiej częstotliwości na oczyszczanie ran z ropnego nalotu [37, 38]. Zaobserwowano, że wydzielina owrzodzenia z ropnego zmieniała charakter na surowiczy. Zwraca się uwagę na zmniejszenie obrzęków. Podobnie jak w przypadku ultradźwięków, obserwuje się przeciwbólowe działanie pola magnetycznego [39]. W terapii najczęściej wykorzystywane są programy z sinusoidalnym lub prostokątnym kształtem impulsów, o zakresie indukcji magnetycznej od 2,9 do 20 mT i częstotliwości od 5 do 75 Hz. Zabiegi wykonuje się codziennie do momentu oczyszczenia się rany, wydłużając później czas między zabiegami o 2–3 dni [38]. W terapii owrzodzeń podudzi stosuje się także magnetostymulację z wykorzystaniem zmiennego pola magnetycznego o niskich wartościach indukcji. Zaobserwowano szybsze zmniejszanie się powierzchni i objętości rany, a także wzrost obszaru ziarniny w stosunku do wartości wyjściowych przed rozpoczęciem terapii [40].

W leczeniu owrzodzeń podudzi zastosowanie znalazła elektrostymulacja wysokonapięciowa. Metoda wspomaga gojenie się ran. Zabieg wykonuje się przy użyciu dwóch płaskich elektrod węglowych. Elektrodę czynną umieszcza się na owrzodzeniu bądź symetrycznie po obu stronach rany. Wykorzystuje się krótkie, następujące po sobie impulsy szpilkowe, monofazowe, o czasie trwania 5–200 μs, częstotliwości 1–125 Hz, wysokim napięciu 100–150 V, sięgającym czasem nawet 500 V. Elektrostymulację wykonuje się codziennie do kilkunastu tygodni [41]. ważnym elementem terapii żylnych owrzodzeń goleni jest zastosowanie biostymulacyjnego promieniowania laserowego. Do głównych efektów terapeutycznych promieniowania należy działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe. Dodatkowo poprawia ono krążenie i zwiększa odporność organizmu [42, 43]. Laseroterapia może być stosowana jako monoterapia bądź terapia skojarzona z magnetoterapią, światłem spolaryzowanym i farmakoterapią [44]. W leczeniu owrzodzeń żylnych goleni w celu ich zmniejszenia oraz poprawy stanu trudno gojących się ran liczba oraz czas wykonywanych zabiegów uzależnione są od rozległości rany (głębokość, powierzchnia) oraz dotychczasowych efektów leczenia. Zazwyczaj widoczna poprawa następuje po 20–40 zabiegach, które trwają średnio 5–15 mi-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

nut. Uzyskanie najlepszych efektów obserwowane jest przy codziennym naświetlaniu rany. W przypadku ran powierzchniowych zalecane jest zastosowanie lasera helowo-neonowego o długości fali 632,8 nm i mocy 5 mW i użycie techniki przemiatania bezkontaktowego (z odległości 2–15 cm). Do ran głębokich poleca się zastosowanie impulsowego lasera półprzewodnikowego o długości fali 904 nm, mocy 30 mW oraz częstotliwości impulsów 6400 Hz i wykorzystanie również techniki przemiatania bezkontaktowego, jednakże z odległości jedynie 0,5 cm od powierzchni rany w czasie 10 minut [42, 45, 46].

Podsumowanie Wczesna i kompleksowa rehabilitacja pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną powinna być szerzej wykorzystywana w terapii domowej. Wprowadzenie aktywności fizycznej oraz zabiegów z zakresu fizykoterapii korzystnie wpływa na fizyczny i psychiczny stan pacjenta. Skuteczne i zarazem bezpieczne stosowanie fizykoterapii, zwłaszcza w warunkach domowych, jest możliwe wyłącznie po dokładnie przeprowadzonej diagnostyce przyczynowej owrzodzenia, ocenie chorób współistniejących, obecności przeciwwskazań do jej stosowania. Jest gwarancją nie tylko skuteczności, lecz także bezpieczeństwa wykorzystanych metod. Zastosowanie kombinacji metod rehabilitacyjnych przyspiesza proces leczenia, wpływa pozytywnie na nastawienie do choroby, a także znacząco poprawia jakość życia chorych.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Neubauer-Geryk J, Bieniaszewski L. Przewlekła choroba żylna – patofizjologia, obraz kliniczny i leczenie. ChSiN 2009; 6: 135-141.

2. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80.

3. Żmudzińska M, Czarnecka-Operacz M. Przewlekła niewydolność żylna – aktualny stan wiedzy. Część I – patomechanizm, objawy, diagnostyka. Post Dermatol Alergol 2005; 22: 65-69.

4. Jawień A, Grzela T, Ochwast A. Prevalence of chronic venous insufficiency in man and woman of Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095 patients. Phlebology 2003; 3: 110-122.

5. Adhikari A, Criqui MH, Wooll V. The epidemiology of chronic venous diseases. Phlebology 2000; 15: 2-18.

6. Pakula D, Górski A. Wybrane aspekty przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych. Leki Współczesnej Terapii w Polsce 2001; 5: 44-48.

7. Belcaro G, Christopoulos D, Nicolaides AN. Lower extremity venous hemodynamics. Ann Vasc Surg 1991: 5: 628-645.

8. Jawień A, Szewczyk MT. Patogeneza i obraz kliniczny owrzodzenia żylnego. W: Przewlekłe zaburzenia żylne. Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2006; 151-160.

9. Scurr HJ, Coldrige Smith P.D.: Pathogenesis of venous ulceration.

Phlebology suppl. 1992, 1(9), 13-16.

10. Mekkes JR, Loots MA, Van Der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br J Dermatol 2003; 148: 388-401.

11. Rybak Z. Rekomendacje diagnostyczne i lecznicze w chorobach żył i naczyń chłonnych. Prz Flebol 2003; 11: 11.

12. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2005; 111: 2398-2409.

13. Rybak Z. Jak leczymy rany w Polsce? Mag Med 2003; 8: 11-13.

14. Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venous leg ulcers.

BMJ 2004; 328: 1538-1362.

15. Wipke-Tevis DD, Stotts NS. Nutrition, tissue oxygenation, and healing of venous leg ulcers. J Vasc Nurs 1998; 16: 45-56.

16. Jantet G; RELIEF Study Group. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Angiology 2002; 53: 245-256.

17. Balik ZG. Fizjoterapia w chorobach naczyń obwodowych i po amputacjach naczyniowych. Post Rehab 1994; 8: 61-65.

18. Brzostek T. Choroba zakrzepowo-zatorowa i przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych – obraz kliniczny, zapobieganie, leczenie, rehabilitacja. Rehabil Med 2003; 7: 31-40.

19. Brzostek T, Mika P, Bromboszcz J. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych – patofizjologia, klinika, leczenie i rehabilitacja. Rehabil Med 2004; 8: 38-50.

20. Szewczyk MT, Jawień A. Kompresjoterapia jako podstawowy element leczenia owrzodzeń żylnych. Leczenie Ran 2004; 1: 1-4.

21. Rybak Z, Szyber P. Miejsce kompresjoterapii, fizykoterapii oraz farmakoterapii w profilaktyce, leczeniu i utrwalaniu efektów leczenia niewydolności żylnej kończyn dolnych. Terapia 2000; 8: 58-64.

22. Szewczyk MT, Jawień A. Kompresjoterapia w praktyce lekarza rodzinnego. W: Przewlekłe zaburzenia żylne. Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2006; 141-149.

23. Rybak Z, Szyber P. Miejsce kompresjoterapii, fizykoterapii oraz farmakologii w profilaktyce, leczeniu, utrwalaniu efektów leczenia niewydolności żylnej kończyn dolnych. Terapia 2000; 8: 27-28.

24. Wiszniewski A, Meissner AJ, Jaśkowiak W, et al. Kompresjoterapia z użyciem dwóch opasek elastycznych w leczeniu żylnych owrzodzeń goleni – metoda bandażowania. IV Kongres Polskiego Towarzystwa Flebologicznego, Wrocław, 20–22.06.2003 r. Prz Flebol 2003; 11: 98.

25. Gardner AW. Exercise training for patients with peripherical artery disease. Phys Sportsmed 2001; 29: 25.

26. Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD, et al. Improved functional outcomes following exercise rehabilitation in patients with intermittent claudication. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: 570-577.

27. Gach M, Kuczyński M. Wpływ aktywności ruchowej na jakość życia osób z przewlekłą niewydolnością żylną – doniesienie wstępne.

AlterEgo Seniora 2013; 75-80.

28. McHale NG, Hollywood MA. Control of lymphatic pumping: Internet of Daflon 500 mg. Phlebology 1994; 1: 23-25.

29. Woźniewski M, Dąbrowska G. Rehabilitacja ruchowa osób ze schorzeniami naczyń obwodowych kończyn dolnych – część II. Rehabil Prakt 2007; 2: 26-31.

30. Królak M, Wieczorek J, Mackiewicz Z, Gałaj Z. Wczesna rehabilitacja chorych po chirurgicznych zabiegach naczyniowych. Post Rehab 1996; 2: 27-35.

31. Fornalczyk-Wachowska E, Kuliński W. Metody fizykalne w profilaktyce i leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi. Baln Pol 2008; 50: 86-92.

32. Taradaj J, Franek A, Dolibog P i wsp. Sonoterapia – podstawy biofizyczne i zastosowanie w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni. Ann Acad Med Siles 2006; 60: 352-357.

33. Świst-Chmielewska D, Franek A, Brzezińska-Wcisło L i wsp. Doświadczalny dobór najkorzystniejszych parametrów fizycznych i aplikacyjnych ultradźwięków w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi. Pol Merk Lek 2002; 72: 500-505.

34. Miłowska K. Ultradźwięki – mechanizmy działania i zastosowanie w terapii sonodynamicznej. Postep Hig Med Dośw 2007; 61: 338349.

35. Taradaj J, Franek A, Dolibog P i wsp. Wpływ sono- i kompresoterapii na wspomaganie gojenia owrzodzeń żylnych goleni po leczeniu chirurgicznym. Pol Merk Lek 2007; 138: 426-429.

36. Fornalczyk-Wachowska E, Kuliński W. Metody fizykalne w profilaktyce i leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi. Baln Pol 2008; 50: 86-92.

155

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

37. Sieroń A, Glinka M. Wpływ pól magnetycznych o zakresach terapeutycznych na proces gojenia się skóry i tkanek miękkich. Chir Pol 2002; 4: 153-158.

38. Sieroń A, Cieślar G, Krawczyk-Krupka A. Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie. α-medica press, Bielsko-Biała 2000; 147200.

39. Kenkre JE, Hobbs FD, Carter YH, et al. A randomized controlled trial of electromagnetic therapy in the primary care management of venous leg ulceration. Fam Pract 1996; 3: 236-241.

40. Sieroń A, Franek A, Brzezińska-Wcisło L. Próba obiektywizacji oceny skuteczności terapeutycznej magnetostymulacji w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi. Baln Pol 2005; 1-2: 33-40.

41. Goldman R, Rosen M, Brewley B, Golden M. Electrotherapy promotes healing and microcirculation of infrapopliteal ischemic wounds: a prospective pilot study. Adv Skin Wound Care 2004; 6: 284-294.

42. Glinkowski W, Pokora L. Lasery w terapii. PZWL, Warszawa 1995; 61-84.

43. Sieroń A, Cieślar G, Adamek M. Magnetoterapia i laseroterapia niskoenergetyczna. ŚAM, Katowice 1993; 33-91.

44. Zwolińska J, Weres A, Magoń G. Wykorzystanie biostymulacji laserowej i światła VIP w leczeniu chorób narządu ruchu. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2007; 3: 275-288.

45. Fiedor P, Kręcik T, Niechoda Z i wsp. Zarys klinicznych zastosowań laserów. ,,Ankar”, Warszawa 1995.

46. Taradaj A, Taradaj J, Franek A. Próba oceny skuteczności biostymulacji laserowej w leczeniu wybranych jednostek chorobowych.

Rehabil Med 2001; 4: 61-65.

156

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Zadania pielęgniarki operacyjnej na przykładzie operacji metodą Nussa u dziecka z klatką piersiową lejkowatą Tasks of a surgical nurse based on an example of the Nuss procedure performed in a child with congenital hollowed chest

Janina Książek1, Anna Raczkowska2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny Wojewódzkie Centrum Traumatologii w Gdańsku

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 4: 157–162 Praca wpłynęła: 7.08.2014; przyjęto do druku: 20.10.2014 Adres do korespondencji: dr n. med. Janina Książek, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk, e-mail: j.ksiazek@gumed.edu.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Lejkowata klatka piersiowa (pectus excavatum) jest rzadko spotykaną wadą rozwojową i defektem kosmetycznym. Przygotowanie do zabiegu metodą Nussa i nastawienie psychiczne dziecka odgrywają kluczową rolę w wyzdrowieniu i szybkim powrocie do środowiska.

Cel pracy: Prezentacja wybranych zadań pielęgniarki operacyjnej na przykładzie operacji metodą Nussa u dziecka z klatką piersiową lejkowatą.

Materiał i metody: W artykule opisano przypadek dziecka operowanego sposobem Nussa w Klinice Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży WSS PCT im. M. Kopernika w Gdańsku. Zastosowane metody to studium indywidualnego przypadku, analiza piśmiennictwa i obserwacja uczestnicząca.

Wyniki: Operacje dzieci z klatką piersiową lejkowatą wymagają od pielęgniarek operacyjnych szczególnego zaangażowania we wsparcie psychiczne dziecka i jego matki lub opiekunów, co powinno zostać uwzględnione w tworzeniu nowych standardów w pielęgniarstwie operacyjnym.

Introduction: Hollowed chest (pectus excavatum) is a rare congenital deformity and cosmetic defect. Appropriate preparation for the Nuss procedure and positive psychological attitude of a child are vital for recovery and early discharge home.

The aim of this study is to review selected tasks of a surgical nurse based on an example of the Nuss procedure performed in a child with hollowed chest.

Material and methods: The article describes the case of a child operated using the Nuss procedure at the Department of Surgery and Urology for Children and Adolescents, Nicolaus Copernicus Pomeranian Center of Traumatology. We present results of an individual case study, review of literature, and data collected during follow-up.

Results: Surgical treatment of hollowed chest requires particular involvement of surgical nurses in psychological support of a child and its mother/caregivers; this task should be included in newly developed surgical nursing standards.

Słowa kluczowe: lejkowata klatka piersiowa, metoda Nussa, pielęgniarka operacyjna.

Wstęp Klatka piersiowa lejkowata, inaczej klatka piersiowa szewska, jest najczęściej występującą wrodzoną deformacją ściany klatki piersiowej. Polega na uwypukleniu trzonu mostka w kierunku kręgosłupa, a wyrostka mieczykowatego ku przodowi. Stwierdza się ją 5-krotnie częściej u chłopców niż u dziewcząt. Częstość występowania (oceniana na 1–8/1000 żywych urodzeń) i stopień zaawansowania zależą od populacji i regionu. Wada widoczna jest tuż po przyjściu na świat lub po ukończeniu

Key words: hollowed chest, Nuss procedure, surgical nurse.

1. roku życia u prawie 90% pacjentów. Zniekształcenie pogłębia się w okresie dojrzewania. U dużego odsetka osób wada ta jest dziedziczna [1]. W 5–8% przypadków wada ta występuje w zespole Marfana. Często towarzyszącym zaburzeniem układu kostno-szkieletowego jest zwiększenie kifozy piersiowej oraz boczne skrzywienie kręgosłupa (u ponad 50% dzieci). U 3% dzieci z klatką lejkowatą występują towarzyszące wady serca. Są to zaburzenia zastawki dwudzielnej spowodowane wypadaniem płatków lub niedomykalnością. W wypadku opisywanej wady wrodzonej występują także zaburzenia

157

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

oddychania spowodowane zmniejszoną pojemnością klatki piersiowej wywołaną uciskiem zniekształconej klatki na główne oskrzela i tchawicę [2]. Do najczęstszych przyczyn powstawania lejkowatej klatki piersiowej zalicza się: czynniki genetyczne [1], wiotkość żeber, tchawicy i oskrzeli [3], boczne skrzywienie kręgosłupa [4], kifozę piersiową1 [4], konsekwencje przebytych chorób, takich jak: astma, zespół Marfana2 [5], zaburzenia rozwojowe tkanki łącznej [6, 7]. W 1998 r. nową, prostą technicznie metodę operacji lejkowatej klatki piersiowej przedstawił Donald Nuss. Minimalnie inwazyjna technika stała się bardzo popularna i zyskała wielu zwolenników. Metoda Nussa to technika małoinwazyjna, która różni się od tradycyjnych zabiegów chirurgicznych i jest korzystna ze względu na: a) krótki okres pobytu w szpitalu, b) mniejsze dolegliwości bólowe po zabiegu, c) doskonały efekt kosmetyczny, d) szybki powrót do aktywności fizycznej [8, 9]. Przygotowanie pacjenta do operacji metodą Nussa polega na ogólnym znieczuleniu zewnątrzoponowym, założeniu cewnika do pęcherza moczowego, podaniu antybiotyku po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego oraz utrzymaniu jego stosowania do 48 godzin po zabiegu [1]. Leczenie operacyjne sprowadza się głównie do zniesienia objawów klinicznych, korekcji ortopedycznej, kosmetycznej oraz zapobiegania psychologicznym następstwom choroby [10, 11]. Do operacji lejkowatej klatki piersiowej metodą torakoskopową pacjenta układa się na stole operacyjnym wyposażonym w materac żelowy przeciwodleżynowy. Pacjent leży na plecach, kończyny dolne są równolegle ułożone, lekko odwiedzione.

Pod prawy pośladek podkłada się lub przykleja płytkę do elektrokoagulacji w celu zamknięcia obwodu pomiędzy pacjentem a diatermią. Zazwyczaj używa się koagulacji monopolarnej. Szczególnie należy uważać podczas my-

cia pola operacyjnego, aby płytka nie została zamoczona, ponieważ grozi to oparzeniem pacjenta. Operator i asystent obsługujący kamerę stoją po lewej stronie pacjenta, pielęgniarka operacyjna i drugi asystent po stronie prawej. Kolumna z aparaturą laparoskopową znajduje się po przeciwnej stronie stołu, z monitorem odwróconym do operatora [12]. Do operacji należy przygotować: zestaw narzędzi do otwarcia klatki, narzędzia laparoskopowe, płyty metalowe i poprzeczki, prowadnicę metalową, wyginarki do płyty, tasiemki do przeciągania płyty, optykę, światłowód, ssak, koagulację monopolarną (ryc. 1.). Instrumentowanie to czynność polegająca na szybkim, precyzyjnym i skutecznym podawaniu narzędzi niezbędnych w danej chwili, a także słuchanie, śledzenie i analizowanie przebiegu operacji, wyciąganie wniosków, czuwanie nad bezpieczeństwem pacjenta oraz zabezpieczenie go przed wszelkimi powikłaniami. Bezpośrednia praca pielęgniarki operacyjnej rozpoczyna się z chwilą założenia jałowego fartucha i rękawic i przystąpienia do następujących czynności: a) przygotowanie stolików do rozłożenia zestawu narzędzi, obłożenia i środków opatrunkowych, b) sprawdzenie jałowości narzędzi i materiału opatrunkowego wg wskaźnika sterylności w celu zapobiegania zakażeniu, c) liczenie narzędzi i materiału opatrunkowego, podanie jego stanu pielęgniarce pomagającej, d) określenie zasady współpracy z pielęgniarką pomagającą w celu skutecznych działań podczas zabiegu, e) gotowość pomocy operatorowi, m.in. proponowanie narzędzi, które zastąpią inne lub poprawią efektywność wykonania zabiegu, f) przygotowanie narzędzi stosownie do upodobań operatora, g) śledzenie dialogu operatora z asystą w celu wyprzedzenia planowanych przez nich działań, h) obserwacja etapów operacji i przewidywanie wystąpienia problemów oraz zapobieganie im, np. poprzez podanie ssaka lub zacisku3 [13–15].

Cel pracy Celem pracy jest prezentacja wybranych zadań pielęgniarki operacyjnej na przykładzie operacji metodą Nussa u dziecka z wadą wrodzoną – klatką piersiową lejkowatą.

Materiał i metody

Ryc. 1. Zestaw narzędzi do operacji Nussa

Niniejszy artykuł dotyczy przypadku dziecka w wieku 14 lat operowanego sposobem Nussa. Praca ma charakter badawczy. Zastosowano następujące metody: studium indywidualnego przypadku, analizę pi-

Kifoza piersiowa jest definiowana jako deformacja w płaszczyźnie strzałkowej, w której występuje nadmierne wygięcie kręgosłupa ku tyłowi. Źródło: http://www.skolioza.org/kfoza.htm, 8.12.2009 r.

2 Zespół Marfana – długie kończyny ze zmniejszonym stosunkiem długości tułowia do kończyn dolnych, luźne stawy, skłonność do powikłań. Źródło: Connor J, Ferguson-Smith M. Podstawy genetyki medycznej. PZWL, Warszawa 1991; s. 187-188.

3 Przedstawiona procedura powstała w wyniku doświadczenia, długoletniej pracy i na podstawie piśmiennictwa.

1

158

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

śmiennictwa oraz obserwację uczestniczącą. Miejscem badań jest Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży WSS PCT im. M. Kopernika w Gdańsku. Do kliniki przyjmowane są dzieci z całego województwa pomorskiego oraz województw sąsiednich. W 2008 r. do kliniki przyjęto 2232 pacjentów, zoperowano 1902 pacjentów, w tym 6 z powodu lejkowatej klatki piersiowej. Byli to chłopcy w wieku 12–16 lat.

Opis przypadku Pacjent, lat 14, uczeń gimnazjum, został przyjęty po raz pierwszy 8.04.2009 r. do Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży WSS PCT im. M. Kopernika w Gdańsku z powodu zniekształcenia klatki piersiowej. Ustalono rozpoznanie pectus excavatum (ryc. 2.). W dniu przyjęcia pacjent był w stanie dobrym, komunikatywny, nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Stan emocjonalny nie budził niepokoju, chłopiec był nastawiony pozytywnie do zbliżającego się zabiegu, ale przejęty swoim wyglądem, wstydliwy, z niską samooceną. Rozmowa z psychologiem przeprowadzona na oddziale potwierdziła zasadność przeprowadzenia operacji. RTG klatki piersiowej: płuca bez widocznych zmian miąższowych, przepona gładko zarysowana, jamy opłucnowe wolne, klatka piersiowa lejkowata – najmniejsza odległość między mostkiem a przednią powierzchnią kręgu wynosi 85 mm.

Działania na bloku operacyjnym. Dziecko zostało przywiezione na salę operacyjną po doustnej premedykacji ok. 60 minut przed zabiegiem. Zespół operacyjny był w składzie: operator – doktor ze specjalizacją, asysta – lekarz medycyny, anestezjolog – doktor ze specjalizacją, pielęgniarka anestezjologiczna, która ukończyła kurs kwalifikacyjny z pielęgniarstwa anestezjologicznego, pierwsza pielęgniarka operacyjna (instrumentująca) ze specjalizacją z pielęgniarstwa operacyjnego, druga pielęgniarka operacyjna (pomagająca), która ukończyła kurs kwalifikacyjny z pielęgniarstwa operacyjnego, oraz sanitariuszka. Dziecko zabezpieczono na stole operacyjnym na podgrzewanym materacu, zastosowano udogodnienia typu żelka pod głowę, podpórki pod ręce i stopy. Udzielono wsparcia psychicznego w czasie rozmowy z pacjentem. W trakcie założono wkłucie, podłożono elektrodę bierną do elektrokoagulacji i po uśpieniu ułożono w pozycji na plecach, zabezpieczając biodra pasami. Sprzęt endoskopowy podłączono i ustawiono w odpowiedniej odległości od stołu operacyjnego. Sprawdzono ssak oraz ustawiono parametry sprzętu. Zacewnikowano pacjenta, wykonano pomiary potrzebne do wygięcia płyty i przystąpiono do zabiegu.

Trwał on ok. 1,5 godziny i polegał na wprowadzeniu pod kontrolą kamery metalowej płyty stabilizacyjnej, która

Ryc. 2. Lejkowata klatka piersiowa u 14-letniego chłopca przed zabiegiem chirurgicznym

miała na celu uniesienie klatki w miejscu zniekształcenia. Płytę umocowano specjalnymi poprzeczkami i pozostawiono na 3 lata. Po zszyciu powłok skórnych, ranę zdezynfekowano środkiem odkażającym i zabezpieczono jałowymi opatrunkami. W tym czasie anestezjolog wybudził pacjenta, pielęgniarka operacyjna zabezpieczyła sprzęt endoskopowy i narzędzia, umieszczając w roztworze dezynfekcyjnym. Ponownie zweryfikowała i podpisała protokół operacyjny. Pielęgniarka pomagająca odnotowała w nim dane osobowe pacjenta, rozpoznanie, metodę operacji, skład zespołu, datę zabiegu, czas rozpoczęcia pierwszego cięcia i koniec, zgodność zestawu narzędzi, środków opatrunkowych, liczbę i rodzaj nici chirurgicznych, liczbę drenów, rodzaj koagulacji oraz liczbę płytek pozostawionych w klatce piersiowej pacjenta. Protokół umieszczono w historii choroby dziecka.

Po wybudzeniu chłopca przeniesiono ze stołu na wózek służący do transportu z sali operacyjnej i przekazano pielęgniarkom z oddziału w wyznaczonym do tego miejscu.

Operacja przebiegła bez powikłań, uzyskano znakomity efekt końcowy. W karcie informacyjnej lekarz prowadzący umieścił wskazania dotyczące dalszego leczenia: kontrola w poradni (szwy), zwolnienie z WF-u na 3 miesiące, płytki do usunięcia za 3 lata4.

Przedstawiony poniżej schemat i ryciny obrazują kolejne etapy zabiegu metodą Nussa.

1. Ułożenie pacjenta na stole z rozłożonymi ramionami, umycie środkiem odkażającym, obłożenie pola operacyjnego jałowymi serwetami, przyklejenie folii, pomiar za pomocą specjalnej miarki właściwej długości i kształtu płyty stabilizującej (ryc. 3.).

2. Pomiar lejkowatej klatki piersiowej przed zabiegiem pozwalający na dokładne wygięcie płyty stabilizującej i dopasowanie jej do klatki piersiowej pacjenta.

Dane uzyskano ze szpitalnej dokumentacji chorego, procesu pielęgnowania, lekarskiej karty zleceń, karty diurezy i protokołu operacyjnego.

4

159

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Ryc. 3. Pomiar lejkowatej klatki piersiowej przed zabiegiem

Ryc. 4. Dopasowanie płyty

Ryc. 5. Wykonanie nacięć

Ryc. 6. Utworzenie tunelu za pomocą prowadnicy

Ryc. 7. Przeciągnięcie taśmy

Ryc. 8. Wprowadzenie płyty

Przyłożenie dogiętej płyty do kształtu klatki i oznaczonych wcześniej punktów (ryc. 4.).

3. Nacięcie skóry z obu stron klatki piersiowej oraz przestrzeni międzyżebrowych bocznych (ryc. 5.).

4. Wprowadzenie torakoskopu, a następnie prowadnicy pod kontrolą kamery i wytworzenie w śródpiersiu

tunelu pomiędzy osierdziem a tylną powierzchnią mostka (ryc. 6.).

5. Przeciągnięcie taśmy z prawej na lewą stronę tunelu za pomocą prowadnicy pod kontrolą kamery, a następnie za pomocą taśmy przeciągnięcie metalowej płyty (ryc. 7.).

160

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Ryc. 9. Przygotowanie do odwrócenia płyty

6. Przeciągnięcie płyty z lewej na prawą stronę klatki za pomocą przymocowanej taśmy pod kontrolą kamery (ryc. 8.).

7. Przygotowanie do odwrócenia płyty (ryc. 9.).

8. Korekcja deformacji poprzez odwrócenie metalowej płyty o 180°. Odwrócenie płyty za pomocą stabilizatorów przytwierdzonych do końców płyty. Ustabilizowanie poprzeczek grubymi wchłanialnymi szwami wokół żebra z prawej i z lewej strony klatki piersiowej (ryc. 10.).

9. Efekt uzyskany po operacji (ryc. 11.).

Przebieg zabiegu chirurgicznego został udokumentowany w formie zapisów w dokumentacji medycznej: • protokole operacyjnym, który został sporządzony przez operatora po zakończonym zabiegu w dwóch egzemplarzach: jeden jest dołączony do historii choroby pacjenta, drugi pozostaje w dokumentacji Bloku Operacyjnego Chirurgii Dziecięcej; • protokole, który jest wypełniany przez pielęgniarkę operacyjną (instrumentującą) oraz pielęgniarkę operacyjną (pomagającą) w dwóch egzemplarzach: jeden jest dołączony do historii choroby pacjenta, drugi pozostaje w dokumentacji Bloku Operacyjnego Chirurgii Dziecięcej.

Omówienie Klatka piersiowa lejkowata jest często spotykaną wadą u dzieci. Deformacja ta stanowi defekt kosmetyczny, może być również, poprzez zmniejszoną pojemność oddechową płuc i ucisk na serce, przyczyną zaburzeń czynnościowych. Wada ta jest uważana za defekt kosmetyczny, ale w zależności od jej nasilenia może mieć negatywny wpływ na sferę psychosocjalną chorego, powodując niską samoocenę, a w konsekwencji unikanie przez chorego zabaw ruchowych z rówieśnikami czy ćwiczeń fizycznych wymagających zdjęcia koszulki [1, 3, 11]. Znajduje to potwierdzenie w opisywanym

Ryc. 10. Odwracanie płyty

Ryc. 11. Klatka piersiowa u 14-letniego chłopca po zabiegu metodą Nussa

przypadku – chłopiec był przejęty swoim wyglądem, wstydliwy, miał niską samoocenę. Leczenie operacyjne wielokrotnie usprawniano poprzez licznie wprowadzane metody chirurgiczne. Małoinwazyjna, torakoskopowa operacja Nussa nie tylko skróciła czas zabiegu, pobytu w szpitalu, lecz także przyspieszyła powrót do zdrowia oraz zapewniła znakomity efekt kosmetyczny i tym samym ogromną satysfakcję wśród młodych pacjentów. Jednym z problemów związanych z zabiegiem Nussa, często poruszanym w piśmiennictwie, jest rotacja płyty [7, 8], czego udało się uniknąć u opisywanego dziecka, a efekt kosmetyczny był zadowalający.

Należy zaznaczyć, że z uwagi na brak piśmiennictwa dotyczącego roli pielęgniarki operacyjnej w asystowaniu do operacji metodą Nussa autorzy pracy nie mają możliwości porównania przedstawionych zadań w kompleksowej opiece nad operowanym dzieckiem.

Opisany zabieg u chłopca z klatką lejkowatą oraz wybrane zadania pielęgniarki operacyjnej wskazują, że najwięcej zaangażowania wymaga przestrzeganie zasad obowiązujących na bloku operacyjnym. Sumienne

161

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

wykonywanie zadań, przestrzeganie zasad aseptyki i obowiązujących procedur zapobiegania powikłaniom przed zabiegiem, w trakcie i po zabiegu [12, 13] oraz holistyczne podejście do chorego dały dziecku szansę na pomyślny przebieg operacji oraz szybki powrót do zdrowia. Celem pracy nie była szczegółowa analiza wszystkich procedur, a jedynie zwrócenie uwagi na rolę pielęgniarek operacyjnych w końcowym efekcie podejmowanych działań operacyjnych.

Podsumowanie Przedstawienie wybranych zadań pielęgniarki operacyjnej na przykładzie konkretnego przypadku operacji metodą Nussa u chłopca z klatką piersiową lejkowatą dowodzi, że operacje dzieci wymagają od pielęgniarek operacyjnych szczególnego zaangażowania we wsparcie psychiczne dziecka i jego matki lub opiekunów, co powinno zostać uwzględnione w tworzeniu nowych standardów w pielęgniarstwie operacyjnym.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Czernik J. Chirurgia dziecięca. Wady wrodzone ściany klatki piersiowej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 368-371, 943-958.

2. Rzechonek A, Kołodziej J, Kasprzak G, Miraz M. Chirurgiczne leczenie deformacji klatki piersiowej – sposoby postępowania. Polska Medycyna Rodzinna 2004; 6: 949-958.

3. Sroka M. Ewolucja metod leczenia operacyjnego klatki piersiowej lejkowatej u dzieci w aspekcie odległych wyników kosmetycznych i czynnościowych (rozprawa doktorska). Wydział Lekarski GUM 2009; 54-55.

4. Kowalski J, Koziorkowski A, Radwan L. Ocena czynności płuc w chorobach układu oddechowego. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2004; 89.

5. Bilewska A, Kuśmierczyk M, Michałowska J i wsp. Niedomykalność mitralna z tętniakiem aorty wstępującej i łuku u pacjentki z zespołem Marfana dwukrotnie leczonej kardiochirurgicznie – opis przypadku. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2009; 3: 282-292.

6. Fibak J. Chirurgia. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2006; 166-169.

7. Szmidt J, Gruca Z, Krawczyk M i wsp. Podstawy chirurgii. Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2003; 450.

8. Bohosiewicz J, Kudela G, Izwaryn V, Kordys-Darmolińska B. Nowa metoda lejkowatej klatki piersiowej- odniesienie wstępne. Chirurgia Dziecięca 2000; 1: 18-20.

9. Sitkiewicz T. Leczenie lejkowatego zniekształcenia klatki piersiowej metodą Nussa w materiale klinicznym (rozprawa doktorska).

Wydział Lekarski, Zabrze 2003; 4-10.

10. Dzielicki J, Korlacki W, Grabowski A i wsp. Przegląd chirurgii dziecięcej. Suplement 1, tom 4, 2009. Czasopismo Naukowe Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych. Wydawnictwo Blackharsce, 32.

11. Wagner A. Chirurgia dziecięca. Wrodzone deformacje klatki piersiowej. Klatka lejkowata. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003; 122-123.

12. Curuś M. Pielęgniarstwo operacyjne. Wydawnictwo Makmed, Lublin 2007; 15-19, 94, 144, 210-211, 243, 257-258.

13. Curuś M. Rozwój pielęgniarstwa operacyjnego w Polsce. Rola i zadania pielęgniarki operacyjnej. Blok Operacyjny 2002; 1: 36-39.

162

14. PPiątek A. Proces tworzenia standardów – standardy opieki pielęgniarskiej w praktyce. Przewodnik medyczny. Wydawnictwo Izby Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 1999; 10, 17-29.

15. Dzierżanowski D. Zakażenia szpitalne. Wydawnictwo α-medica press, Bielsko-Biała 2008; 299, 302.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Diagnozowanie dla potrzeb opieki pielęgniarskiej stanu bólu ostrego przy użyciu systemu klasyfikacji diagnoz North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) w grupie pacjentów po zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego

Diagnosing for the nursing care needs of acute pain using a NANDA system of diagnosis classification (North American Nursing Diagnosis Association) in patients after hip replacement

Barbara Janina Ślusarska1, Barbara Fijałkowska2, Danuta Zarzycka3, Bożena Zboina2 Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Pedagogiki i Nauk o Zdrowiu, Wyższa Szkoła Biznesu i Przedsiębiorczości w Ostrowcu Świętokrzyskim

1 2 3

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 4: 163–169 Praca wpłynęła: 1.08.2014; przyjęto do druku: 19.08.2014 Adres do korespondencji: dr hab. n. o zdr. Barbara Janina Ślusarska, Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, e-mail: basiaslusarska@gmail.com

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Weryfikacja empiryczna diagnozy pielęgniarskiej ostrego bólu przy wykorzystaniu systemu klasyfikacji diagnoz NANDA w grupie pacjentów po zabiegu chirurgicznym wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego.

Materiał i metody: Badanie przeprowadzono na Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej z Pododdziałem Endoprotezoplastyki PZOZ w Starachowicach od 20 kwietnia do 14 czerwca 2013 r. Badaniem objęto grupę 50 pacjentów (32 kobiety oraz 18 mężczyzn) po zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego.

W badaniach zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, analizę dokumentacji medycznej oraz metodę list kontrolnych.

Wyniki: W ocenie bólu za pomocą skali NRS (Numerical Rating Scale) stwierdzono w pierwszej dobie ból poważny u 4% oraz znaczny u 20% pacjentów, natomiast w drugiej dobie odpowiednio u 0% i 10%. Wśród analizowanych wskaźników towarzyszących bólowi najczęściej odnotowywano występowanie takich cech, jak: zmieniony wyraz twarzy, wzmożone napięcie mięśniowe, trudności w codziennych czynnościach samoobsługowych, niezdolność głębokiego oddychania oraz zaburzenia snu. Średnia wartość wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) w grupie pacjentów wynosiła 28,63 ±3,03 kg/m2.

Wnioski: Ból ostry jest problemem swoistym w grupie pacjentów po zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego, w przeważającej części przypadków ma on nasilenie łagod-

Objectives: Empirical verification of the nursing diagnosis of acute pain using the NANDA diagnosis classification system in patients after the hip replacement surgery.

Material and methods: The study was conducted at the Department of Trauma and Orthopedic Surgery with the Arthroplasty Unit at the Health Care Centre in Starachowice from 20 April to 14 June 2013. The study was performed on 50 patients (32 women and 18 men) after the hip replacement surgery.

The study used the diagnostic survey, analysis of medical records and the method of check-lists.

Results: In the assessment of pain using the Numerical Rating Scale (NRS) on the first day after surgery, severe pain was found in 4% of patients, and serious in 20%, while on the second day, it was 0% and 10%, respectively. Among the analyzed indexes accompanying pain, the most common occurrence of the following features was noted: altered facial expression, increased muscle tone, difficulty in daily self-care activities, inability of deep breathing and serious sleep disorders. The mean body mass index (BMI) in the group of patients was 28.63 ±3.03 kg/m2.

Conclusions: Acute pain is a specific problem in the group of patients after hip replacement surgery and it is mostly mild and moderate. Pain intensity in the group has a tendency to change from moderate (22%) and mild pain (74%) on the first day after surgery to mostly mild pain (78%) on the second day after surgery. A statistically significant correlation be-

163

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

ne i umiarkowane. Zmienność nasilenia dolegliwości bólowych cechuje tendencja do przechodzenia od bólu umiarkowanego (22%) i łagodnego (74%) w pierwszej dobie do przewagi bólu łagodnego (78%) w drugiej dobie po zabiegu. Stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy wartością wskaźnika BMI a nasileniem bólu ostrego w badanej grupie.

tween BMI and severity of acute pain in the study group was observed.

Key words: diagnosis, acute pain, hip endoprosthesis, NANDA diagnosis classification.

Słowa kluczowe: ból ostry, endoproteza stawu biodrowego, diagnozowanie stanu, klasyfikacja diagnoz NANDA.

Wstęp Ból pooperacyjny towarzyszy każdemu pacjentowi, u którego przeprowadzany jest zabieg chirurgiczny. Zalicza się go do bólu ostrego, ponieważ jego źródłem są uszkodzone tkanki powierzchowne oraz struktury położone głębiej. Ból ostry to nieprzyjemne uczucie lub emocjonalne doświadczenie, które powstało w wyniku rzeczywistego lub potencjalnego uszkodzenia tkanek albo jest opisywane w taki sposób, ma różne nasilenie i trwa krócej niż 6 miesięcy [1]. Ból jest uczuciem subiektywnym. Bólem jest wszystko, co doświadczająca go osoba nazwie w ten sposób, istnieje zawsze, kiedy pacjent twierdzi, że jest obecny [2].

Ocena bólu pooperacyjnego Trafna ocena bólu pooperacyjnego u chorych jest niezbędnym warunkiem ustalenia właściwego postępowania przeciwbólowego. Ocena bólu powinna obejmować oszacowanie natężenia bólu oraz określenie rodzaju bólu z uwzględnieniem wzorca czasowego: stały czy przemijający. Niezbędne jest także określenie czynników wpływających na percepcję natężenia bólu fizycznego oraz ocena problemów psychicznych, socjalnych i duchowych chorego związanych z bólem. Niewłaściwa ocena bólu prowadzi do stosowania nieskutecznego leczenia przeciwbólowego oraz znacznego pogorszenia jakości życia chorych. Samoocena pacjenta odnośnie do natężenia bólu jest traktowana jako najbardziej wiarygodny wskaźnik trafnej oceny bólu [3]. American Pain Society podkreśla, że profesjonaliści sprawujący opiekę nad pacjentem z objawami bólu powinni rozważyć ból jako piąty znak funkcji życiowych [4, 5]. Dlatego ból u pacjenta należy oceniać przynajmniej tak często, jak dokonuje się pomiaru i oceny parametrów życiowych.

Dokładność w ocenie bólu jest główną cechą pomiaru i adekwatności jego leczenia. Oznacza to, że osoby sprawujące opiekę powinny zidentyfikować ból pooperacyjny u każdego pacjenta i ocenić jego intensywność za pomocą standaryzowanych skal [2]. Wyniki pomiaru bólu powinny być udokumentowane w formie pisemnej, dzięki czemu stają się wartością diagnostyczną łatwo dostępną dla wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Zastosowanie standardowych skal do oceny bólu ma kilka zalet. Po pierwsze, są one wiarygodne

164

i obiektywne [6]. Po drugie, czas ich wdrożenia w strukturze organizacji opieki jest krótki [7]. Po trzecie, ich wyniki mogą być wykorzystane do oceny skuteczności interwencji przeciwbólowych i są porównywalne z innymi ocenami bólu uzyskanymi w badanych grupach [8, 9]. Jednymi z najczęściej stosowanych standaryzowanych narzędzi są skala numeryczna (Numerical Rating Scale – NRS) oraz skala wzrokowo-analogowa (Visual Analogue Scale – VAS) [10–12]. W wypadku skali NRS pacjent jest proszony o ocenę nasilenia bólu w skali od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy możliwy ból/ ból nie do zniesienia/ból wszechogarniający). Skala VAS to linia pozioma o długości 100 mm z opisami słownymi lub graficznymi na każdym końcu. Pacjent zaznacza na linii punkt, który reprezentuje poziom bólu jako miarę jego natężenia.

Działanie uboczne synergistyczne bólu Efektywna ocena bólu pooperacyjnego jest istotnym elementem w zapewnianiu jakości opieki [13]. Nieprawidłowo kontrolowany ból pooperacyjny, jego wymiar fizjologiczny i psychoduchowy, niesie za sobą wiele szkodliwych skutków dla pacjentów. Są to m.in.: zaburzenia gojenia rany, przyspieszenie przemiany materii i zwiększenie rzutu serca, upośledzona odpowiedź na insulinę, zwiększone wytwarzanie kortyzolu i zwiększenie zatrzymywania płynów, a także ryzyko rozwoju przewlekłego bólu [14, 15]. Dodatkowo nieprzemijający ból może się stać przyczyną zbędnego cierpienia, lęku, strachu, złości i depresji u pacjentów [16, 17].

Wykorzystanie klasyfikacji diagnoz NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) w ocenie stanu bólu pooperacyjnego Wykorzystanie klasyfikacji diagnoz NANDA w ocenie bólu pooperacyjnego w praktyce pielęgniarskiej daje szansę na szybką i pełną ocenę bólu, sformułowanie diagnozy pielęgniarskiej oraz stwarza płaszczyznę wielowymiarowego podejścia do zagadnienia bólu pooperacyjnego poprzez rozszerzenie zakresu jego wskaźników diagnostycznych, używanych w kontroli i ocenie wyników leczenia i opieki.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Standaryzowane subiektywne skale stosowane do oceny bólu wystarczają do określenia jego natężenia.

Są to najczęściej skale jednowymiarowe. W swej istocie ból ma złożony charakter i obejmuje wiele aspektów funkcjonowania pacjenta. Stąd celowe wydaje się także ujmowanie obiektywnych wskaźników, będących dostrzegalnymi odpowiedziami pacjenta na doświadczany ból. Wskaźniki te mogą być pomocne w ocenie stanu pacjenta. Obserwowalnymi reakcjami mogą być utrata apetytu, niezdolność do głębokiego oddychania, trudności w wykonywaniu czynności samoobsługowych. Ponadto pacjent może demonstrować zachowania obronne, skupiać na sobie uwagę, mieć labilne emocje (od płaczu po śmiech) oraz wzmożone napięcie mięśni. Ostry ból może być związany z odpowiedzią neurohumoralną organizmu, która może prowadzić do wzrostu częstości tętna, wartości ciśnienia krwi i częstości oddechów. Jednak obecność lub nie wskaźników behawioralnych lub fizjologicznych nie wyklucza braku bólu [18].

Cel pracy Weryfikacja empiryczna diagnozy pielęgniarskiej ostrego bólu z zastosowaniem systemu klasyfikacji diagnoz NANDA w grupie pacjentów po zabiegu chirurgicznym wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego.

Materiał i metody W badaniach zastosowano metodę sondażu diagnostycznego oraz metodę list kontrolnych. Badanie przeprowadzono w grupie 50 pacjentów (32 kobiety oraz 18 mężczyzn) po zabiegu endoprotezy stawu biodrowego hospitalizowanych na Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej z Pododdziałem Endoprotezoplastyki Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Starachowicach w okresie od 20 kwietnia do 14 czerwca 2013 r.

Wykorzystano następujące techniki badawcze: wywiad, obserwacja, pomiar, analiza dokumentacji. Wśród zastosowanych narzędzi badawczych znalazły się: skala numeryczna oceny bólu (NRS); check-lista do rejestracji wskaźników subiektywnych i obiektywnych stanu pacjenta.

Skala bólu NRS dla celów badania została w punktach opisana słownie ze względu na poziom natężenia bólu: • poważny (wszechogarniający/nie do zniesienia) ból – NRS 9, 10, • znaczny – NRS 6, 7, 8, • umiarkowany – NRS 4, 5, • łagodny – NRS 1, 2, 3, • brak bólu – NRS 0.

Metoda list kontrolnych (Checklist Analysis) polega na użyciu przez badającego odpowiednio przygotowanego jednego lub kilku kwestionariuszy, za pomocą których jest w stanie odpowiedzieć na pytania identyfikujące określone procesy, zjawiska oraz wynikające z nich zagrażające sytuacje. Informacje zawarte w check-liście dla oceny bólu ostrego zostały opracowane na podstawie wskaźników diagnostycznych rekomendowanych przez klasyfikację NANDA dla diagnozy pielęgniarskiej bólu ostrego [18, s. 162–168]. Dane pozwalające na pełną ocenę stanu pacjenta w zakresie charakterystyki bólowej pochodziły z obserwacji, wywiadu, pomiarów i analizy dostępnej dokumentacji medycznej (karta dokumentacji postępowania przeciwbólowego, karta gorączkowa, karta kontroli tętna i ciśnienia, karta obserwacji ran).

Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej, dyrekcji szpitala i oddziału. Udział pacjentów w badaniu był dobrowolny, poprzedzony wyjaśnieniem celu badania i zasad zbierania danych.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej z zastosowaniem programu STATISTICA v. 10.0 TRIAL. Statystyczną zależność pomiędzy dwoma wybranymi cechami jakościowymi weryfikowano testem niezależności χ2. Przyjęto poziom istotności p < 0,05.

Charakterystyka grupy badanej W badaniu wzięło udział 50 pacjentów (w tym 32 kobiety i 18 mężczyzn). Średnia wieku badanych to 63,88 ±5,46 roku.

Dominującą grupę, bo aż 62%, stanowili pacjenci w wieku 60–69 lat. Druga grupa badanych (24%) mieściła się w przedziale wiekowym 50.–59. roku życia, pozostałe 14% to osoby w wieku 70–79 lat. Najliczniejszą grupę badanych (52%) stanowiły osoby z nadwagą, a 22% pacjentów kwalifikowano jako otyłych. U ponad połowy (56%) zabieg był wykonany w znieczuleniu regionalnym, 42% badanych zostało poddanych znieczuleniu mieszanemu (ogólne i regionalne), a pozostałe 2% znieczuleniu ogólnemu.

Szczegółowe dane dotyczące wybranych cech demograficznych i medycznych badanej grupy przedstawiono w tabeli 1.

Wyniki badań Wyniki oceny bólu ostrego według wskaźników klasyfikacji NANDA Ocena bólu pooperacyjnego w grupie pacjentów po zabiegu chirurgicznym wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego została przeprowadzona w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej. Dla celów badania monitorowano dolegliwości i dokonywano ich oceny o godzinie 8.00 oraz 12.00.

165

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

W tabeli 2. przedstawiono wyniki subiektywnej oceny pacjentów natężania bólu przy użyciu skali NRS w pierwszych dwóch dobach po operacji.

W pierwszej dobie po zabiegu o godzinie 8.00 4% badanych zgłaszało poważny ból, 20% znaczny ból, 24% badanych oceniało ból jako umiarkowany. Większość (52%) pacjentów prezentowała łagodny ból. Nie było wśród badanych osób bez dolegliwości bólowych.

Około 12.00 już tylko 2% badanych oceniło ból jako znaczny, 22% wskazywało na umiarkowany poziom bólu. Największa grupa pacjentów (74%) zgłosiła występowanie bólu łagodnego, a 2% opisało swój stan jako brak bólu.

Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy (n = 50) Lp. Zmienna

n

%

1.

płeć badanych

kobieta

32

64

mężczyzna

18

36

2.

wykształcenie

wyższe

9

18

średnie

11

22

zawodowe

24

48

podstawowe

6

12

18,5–24,9 kg/m2

13

26

25–29,9 kg/m

26

52

11

22

21

42

3.

BMI

≥ 30 kg/m

2

2

4.

miejsce zamieszkania

wieś miasto

29

58

5.

choroby współistniejące

nadciśnienie tętnicze

27

47

cukrzyca

7

12

inne

24

41

6.

7.

9.

rodzaj znieczulenia

ogólne

1

2

regionalne

28

56

mieszane

21

42

czy ktoś z rodziny chorował na zwyrodnienie stawu biodrowego?

tak

15

30

nie

11

22

nie wiem

24

48

rodzaj wykonywanej pracy zawodowej

praca umysłowa

18

36

praca fizyczna

32

64

W drugiej dobie o godzinie 8.00 najwięcej badanych (50%) zgłosiło występowanie bólu umiarkowanego, 40% oceniło ból jako łagodny. Znaczny ból wystąpił u ok. 10% badanych. O 12.00 przeważająca grupa badanych (78%) wskazała występowanie bólu łagodnego, co pomogło pacjentom w aktywnym usprawnianiu rehabilitacyjnym. Umiarkowany poziom bólu prezentowało 18% badanych.

Na uzyskane wyniki istotny wpływ miała skuteczna farmakoterapia przeciwbólowa. U każdego pacjenta prowadzona była Karta leczenia bólu. Współpraca pacjenta z zespołem terapeutycznym istotnie wpłynęła na osiągnięcie akceptowalnego poziomu natężenia bólu.

W badanej grupie dokonano także oceny wskaźników związanych z bólem ostrym z zastosowaniem przygotowanych check-list diagnozy bólu ostrego wg klasyfikacji NANDA. Uzyskane wyniki zaprezentowano w tabeli 3.

Zdecydowana większość analizowanych wskaźników wykazuje tendencję malejącą wraz z upływem czasu od interwencji chirurgicznej. Dotyczy to np. wyrazu twarzy, wzmożonego napięcia mięśniowego, zaburzeń snu, niezdolności głębokiego oddechu oraz odczuwanie przez pacjenta objawów ubocznych związanych ze stosowaną farmakoterapią, głównie z rodzajem znieczulenia (jak nudności lub wymioty). Liczba pacjentów, którzy prezentują te wskaźniki, jest wyraźnie mniejsza w drugiej dobie w porównaniu z pierwszą dobą obserwacji.

Trudności związane z czynnościami dnia codziennego są na takim samym poziomie u badanych pacjentów zarówno w pierwszej, jak i drugiej dobie obserwacji.

Uzyskane wyniki pokazują także, że część wskaźników wykazuje tendencję wzrostową. Dotyczy to zmniejszenia nasilenia dolegliwości po zastosowanej farmakoterapii. Pomimo skutecznego leczenia przeciwbólowego nadal istnieje konieczność podawania środków minimalizujących ból zgodnie z Kartą leczenia bólu. Większość badanych otrzymywała leki drogą dożylną (41 osób w pierwszej dobie, 40 osób w kolejnej dobie), głównie ze względu na ich szybki czas działania, co niewątpliwie jest korzystne z uwagi na konieczną rehabilitację ruchową.

Wartości pomiarów parametrów życiowych, takich jak ciśnienie tętnicze, tętno i temperatura ciała, w zna-

BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

Tabela 2. Ocena natężenia bólu w grupie pacjentów po zabiegu chirurgicznym wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego (N = 50) Ocena bólu

Doba pierwsza godz. 8.00

Doba pierwsza godz. 12.00

Doba druga godz. 8.00

Doba druga godz. 12.00

n

%

n

%

n

%

n

%

poważny

2

4

0

0

0

0

0

0

znaczny

10

20

1

2

5

10

1

2

umiarkowany

12

24

11

22

25

50

9

18

łagodny

26

52

37

74

20

40

39

78

brak bólu

0

0

1

2

0

0

1

2

166

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Tabela 3. Charakterystyka wskaźników stanu pacjenta związanych z bólem ostrym Lp.

1.

Ból ostry

zmieniony wyraz twarzy, jęki, płacz

Doba pierwsza godz.

8.00

Doba pierwsza godz.

12.00

Doba druga godz.

8.00

Doba druga godz.

12.00

tak

nie

tak

nie

tak

nie

5

45

2

48

2

48

tak nie 1

49

2.

wzmożone napięcie mięśniowe

19

31

13

37

9

41

5

45

3.

zaburzenia snu związane z bólem

31

19

0

50

17

33

0

50

4.

trudności w codziennych czynnościach samoobsługowych

50

0

50

0

50

0

50

0

5.

niezdolność do głębokiego oddechu związana z bólem

5

45

1

49

2

48

0

50

6.

odczuwanie przez pacjenta innych dolegliwości związanych z farmakoterapią, np. nudności, wymioty

12

38

9

41

3

47

6

44

7.

zmniejszenie dolegliwości po zastosowanej farmakoterapii

40

10

43

7

43

7

44

6

8.

konieczność podania leku przeciwbólowego

43

7

37

13

41

9

33

17

9.

podanie leku drogą dożylną

41

9

34

16

40

10

31

19

10. podanie leku drogą doustną

2

48

3

47

1

49

1

49

11. parametry temperatury w normie

48

2

50

0

48

2

49

1

12. parametry ciśnienia w normie

47

3

47

3

49

1

49

1

13. parametry tętna w normie

49

1

48

2

50

0

50

0

14. brak zmienionych cech skóry, ciepła, sucha skóra, prawidłowo zabarwiona, elastyczna

43

7

45

5

44

6

44

6

15. inne metody postępowania przeciwbólowego (zimne okłady w okolice rany pooperacyjnej)

50

0

50

0

50

0

50

0

czącej większości nie odbiegały od przyjętych norm.

Wszyscy pacjenci w pierwszych dobach pooperacyjnych stosowali ponadto zimne okłady w okolicy rany pooperacyjnej.

Nasilenie bólu ostrego a wybrane zmienne – analiza statystyczna różnic w grupie W poszukiwaniu różnic w odczuwaniu bólu ostrego w grupie badanych testowano jego zmienność w odniesieniu do płci i wskaźnika BMI (tabela 4.). Stwierdzono istotny statystycznie związek pomiędzy BMI a bólem ostrym w badanej grupie (p < 0,05). Osoby z prawidłowym BMI (25–29,9 kg/m2) częściej doświadczają bólu łagodnego w pierwszych dobach po zabiegu chirurgicznym niż osoby szczupłe (BMI 18,5–24,9 kg/m2) i otyłe (BMI ≥ 30 kg/m2). Nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie różnic w percepcji bólu w zależności od płci badanych (p > 0,05).

kości dokumentacji i planów pielęgnowania (przeanalizowano 198 planów opieki w trzech australijskich szpitalach) stwierdzono, że ból był najczęściej udokumentowany w diagnozach pielęgniarskich, przy czym większość innych diagnoz dotyczyła fizycznych problemów pacjenta. W badaniach obejmujących grupę 84 chorych leczonych na oddziale chirurgicznym, przedstawionych w opracowaniu pod kierunkiem Grochans i wsp. [20], stwierdzono, że ból stanowił integralny stan będący częścią okresu pooperacyjnego respondentów.

Nie wykazano natomiast związku między metodą, trybem, rodzajem zabiegu i rodzajem znieczulenia a nasileniem bólu (p > 0,05). Wyniki badań publikowane przez Jaracz, Wdowczyk i Górną [21] dowodzą, że najsilniejTabela 4. Natężenie bólu ostrego a zmienne BMI i płeć w badanej grupie Zmienne

Ból ostry P

Z

U

Ł

B

2

3

3

5

0

25–29,9 kg/m

0

3

4

19

0

≥ 30 kg/m

0

3

6

2

0

kobieta

0

8

7

17

0

mężczyzna

2

2

4

10

0

BMI 18,5–24,9 kg/m2 2

Dyskusja Ból wskazujący na stan pacjenta, będący podstawą ustalenia diagnozy pielęgniarskiej, jest jednym z najczęściej występujących czynników opieki pooperacyjnej w praktyce pielęgniarskiej. W analizach badawczych prowadzonych przez King i wsp. [19] dotyczących ja-

2

płeć

p

χ2

0,02∗ 12,59

0,08

7,81

P – poważny ból, Z – znaczny ból, U – umiarkowany ból, Ł – łagodny ból, B – brak bólu, p – poziom istotności; ∗p < 0,05, BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

167

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

sze dolegliwości występują u pacjentów chirurgicznych w zerowej i pierwszej dobie po zabiegu. W samoocenie bólu pacjenci określali jego natężenie jako średnie lub silne, choć część z nich nie odczuwała w ogóle dolegliwości bólowych, co może być wynikiem skuteczności szeroko rozumianej terapii analgetycznej. W cytowanych badaniach autorzy posługują się standardowymi skalami do oceny natężenia bólu, co jest niewątpliwą zaletą poniekąd subiektywnej oceny, ale uznawanej przez American Pain Society za najbardziej miarodajną i obiektywną.

W przedmiotowych opracowaniach teoretycznych dotyczących roli pielęgniarki w leczeniu bólu po zabiegu chirurgicznym spotykamy zalecenia ogólne obejmujące ocenę lokalizacji i natężenia bólu (zarówno w spoczynku, jak i w ruchu), jego charakter, czas trwania, czynniki nasilające i obniżające jego siłę oraz objawy towarzyszące [22]. W zaleceniach szczegółowych oceny pacjenta z bólem po zabiegu chirurgicznym są także następujące wskazania: podczas wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych i diagnostycznych należy obserwować wygląd twarzy – grymas lub zaciskanie zębów, zaostrzone rysy twarzy, zaciskanie powiek, szerokie otwarcie ust, wydawanie dźwięków – płacz, stękanie, wzdychanie. Ważna jest także obserwacja ruchów ciała pacjenta: uogólniony niepokój, bezruch, ograniczenie aktywności fizycznej, charakterystyczna postawa podczas chodzenia, w której dolegliwości są najmniejsze [22, s. 40]. Identyfikując pacjenta cierpiącego, należy także zwrócić uwagę na jego zachowanie. Wycofywanie się, brak koncentracji, skupienie się tylko na środkach, zachowaniach, które uśmierzają ból, mogą świadczyć o występowaniu bólu. Bardzo ważne znaczenie ma także kontrola podstawowych parametrów życiowych.

Przyspieszenie i spłycenie oddechu, przyspieszenie tętna, nadmierna potliwość, wzrost ciśnienia tętniczego to również oznaki dolegliwości bólowych [23, s. 132].

Twykross [24] podkreśla, że pielęgniarki mogą mieć wiedzę teoretyczną na temat oceny i leczenia bólu, ale nie musi to oznaczać, że z powodzeniem będą ją realizować w praktyce klinicznej. W opiece pooperacyjnej ilościowa ocena bólu przy użyciu skal pomiarowych jest coraz częstszą praktyką w warunkach polskiej opieki [20, 21, 25]. Jak wskazują badania autorów anglojęzycznych, Ene i wsp. [26], istnieje potrzeba bardziej dokładnej i precyzyjnej oceny bólu, stwierdzono bowiem różnice w ocenie bólu i nadanej punktacji w skali między pacjentami (oceny niższe) a danymi raportowanymi (oceny wyższe) przez pielęgniarki oceniające ból u swoich podopiecznych. Stwierdzono także niechęć do korzystania przez pielęgniarki z narzędzi oceny bólu, co stwarzało okoliczności zagrażające rozwojowi wysokiej jakości leczenia bólu pooperacyjnego.

Dokonana w pracy weryfikacja empiryczna diagnozy pielęgniarskiej bólu ostrego wg wskaźników diagnostycznych klasyfikacji NANDA stanowi propozy-

168

cję rozszerzoną w ocenie bólu pooperacyjnego. Ocena ilościowa bólu została dokonana z użyciem skali NRS ze względu na jej zrozumiałość dla pacjentów i łatwość stosowania, a obecnie jest polecana w praktyce klinicznej do oceny zarówno bólu ostrego, jak i przewlekłego.

W podejściu wielowymiarowym oferta check-listy opartej na kryteriach diagnostycznych klasyfikacji NANDA uwzględniającej pozostałe wymiary odczuć bólowych u pacjentów w opiece pooperacyjnej jest wyjściem naprzeciw praktyce, która często w sposób ubogi korzysta z wiedzy teoretycznej w powyższym zakresie. Poprawa jakości pooperacyjnego leczenia bólu jest zagadnieniem wieloaspektowym i nie zapewni jej zwykłe monitorowanie działań pielęgniarskich. Istnieje potrzeba poprawy współpracy między pielęgniarką, pacjentem i lekarzem, polegającej na realizacji wspólnych celów oraz korzystaniu z odpowiedniej wiedzy, aby zapewnić pacjentom optymalną opiekę [27].

Wnioski Zgromadzone wyniki badań i ich analiza pozwalają stwierdzić, że: 1. Ból ostry, określony w systemie klasyfikacji diagnoz NANDA, jest diagnozą swoistą w grupie pacjentów w pierwszych dwóch dobach po operacji stawu biodrowego i cechuje go w przeważającej części natężenie łagodne i umiarkowane.

2. Zmienność nasilenia dolegliwości bólowych w grupie charakteryzuje tendencja przechodzenia od bólu umiarkowanego (22%) i łagodnego (74%) w pierwszej dobie do przewagi bólu łagodnego (78%) w drugiej dobie po zabiegu.

3. Typowymi wskaźnikami związanymi z bólem ostrym w badanej grupie są: zmieniony wyraz twarzy, wzmożone napięcie mięśniowe, zaburzenia związane ze snem oraz niezdolność głębokiego oddechu.

Obserwuje się wyraźne zmniejszenie częstości ich występowania w drugiej dobie badania w porównaniu z dniem pierwszym. Tendencja malejąca dotyczy również występowania dolegliwości związanych ze stosowaną farmakoterapią.

4. Stwierdzono istotny statystycznie związek pomiędzy wartością wskaźnika BMI a nasileniem bólu ostrego w badanej grupie.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. International Association for the Study of Pain. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain 1979; 6: 249-252.

2. The American Pain Society (APS). Principles of analgesic use in acute and chronic pain. 6th ed. The Society, Glenview, IL, 2008.

3. Foley KM. Pain assessment and cancer pain syndromes. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 1998; 310-331.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

4. Campbell J. Pain: the fifth vital sign. Presidential Address. American Pain Society, Los Angeles 1995.

5. Merboth M, Barnason S. Managing pain: The fifth vital sign. Nurs Clin North Am 2000; 35: 375-387.

6. Ware L, Epps C, Herr K, Pachard A. Evaluation of the Revised Faces Pain Scale, Verbal Descriptor Scale, Numeric Rating Scale, and Iowa Pain Thermometer in Older Minority Adults. Pain Manag J 2006; 4: 117-125.

7. Coll AM, Ameen JR, Mead D. Postoperative pain assessment tools in day surgery: Literature review. J Adv Nurs 2004; 46: 124-133.

8. Sloman R, Rosen G, Rom M, Shir Y. Nurses’ assessment of pain in surgical patients. J Adv Nurs 2005; 52: 125-132.

9. Sloman R, Wruble AW, Rosen G, Rom M. Determination of clinically meaningful level of pain reduction in patients experiencing acute postoperative pain. Pain Manag Nurs 2006; 7: 153-158.

10. Bonica JJ. The management of pain. 3rd ed. Lea & Febiger, Philadelphia 2000.

11. Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E, Drobnik L i wsp. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008. Ból 2008; 9: 9-16, 19.

12. Korzeniowska K, Szałek E. Ból. Farmacja Współczesna 2010; 3: 9-14.

13. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: Evidence from published data. Br J Anaesth 2002; 89: 409-423.

14. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, et al. American Pain Society recommendation for improving the quality of acute and cancer pain management. American Pain Society Quality of Care Task Force.

Arch Intern Med 2005; 165: 1574-1580.

15. Polomano RC, Dunwoody CJ, Krenzischek DA, Rathmell JP. Perspective on pain management in the 21 century. J Perianaesth Nurs 2008; 23: S4-S14.

16. Ferrell B. Ethical perspectives on pain and suffering. Pain Manag Nurs 2005; 6: 83-90.

17. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postoperative pain: Risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618-1625.

18. Ackley BJ, Ladwig GB. Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. Przewodnik planowania opieki pielęgniarskiej opartej na dowodach naukowych. Zarzycka D, Ślusarska B (red. wyd. pol.). GC Media House, Warszawa 2011.

19. King VM, Chard ME, Elliot T. Utilization of nursing diagnosis in three Australian hospitals. Nurs Diagn 1997; 8: 99-109.

20. Grochans E, Hyrcza V, Kuczyńska M i wsp. (2011). Subiektywna ocena bólu pooperacyjnego u pacjentów po wybranych zabiegach chirurgicznych. Piel Chir Angiol 2011; 2: 82-87.

21. Jaracz K, Wdowczyk K, Górna K. Ocena jakości opieki w aspekcie bólu pooperacyjnego z zastosowaniem polskiej wersji skali klinicznych wskaźników jakości postępowania z bólem pooperacyjnym.

Piel Pol 2005; 1: 9-14.

22. Paszkiewicz-Mes E. Rola pielęgniarki w leczeniu bólu po zabiegu operacyjnym. Pielęg XXI w. 2011; 37: 37-41.

23. Juszczak K. Rola pielęgniarki w zwalczaniu bólu pooperacyjnego.

Piel Chir Angiol 2009; 4: 131-134.

24. Twycross A. Educating nurses about pain management: the way forward. J Clin Nurs 2002; 11: 705-714.

25. Bączyk G, Ochmańska M, Stępień S. Subiektywna ocena jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego u chorych leczonych chirurgicznie. Probl Pielęg 2009; 17: 173-177.

26. Ene KW, Nordberg G, Bergh I. Postoperative pain management – the influence of surgical ward nurses. J Clin Nurs 2008; 17: 20422050.

27. Carr DB, Reines HD, Schaffer J, et al. The impact of technology on the analgesic gap and quality of acute pain management. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 286-291.

169

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Skala bólu pooperacyjnego w percepcji pacjentów Oddziału Urologii Onkologicznej i Ogólnej Scale of post-operative pain perception by patients of the Oncological Urology and the General Urology Departments

Dorota Bogusława Prochowicz1, Elżbieta Krajewska-Kułak2, Lech Trochimowicz3 Oddział Urologii Onkologicznej i Ogólnej, Wojewódzki Szpital Zespolony im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 3 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 4: 170–179 Praca wpłynęła: 4.09.2014; przyjęto do druku: 8.09.2014 Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak, Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 7 A, 15-096 Białystok, e-mail: elzbieta.krajewska@wp.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Uśmierzanie bólu pooperacyjnego jest zasadniczym działaniem terapeutycznym w okresie pooperacyjnym.

Cel pracy: Ocena bólu pooperacyjnego u pacjentów.

Materiał i metody: Badanie przeprowadzono w grupie 100 pacjentów w 3. dobie pooperacyjnej. Wykorzystano autorski kwestionariusz ankietowy oraz skalę opisową, wzrokowo-analogową oceny bólu i Kwestionariusz przekonań na temat kontroli bólu.

Wyniki: U 99% osób po operacji ból dotyczył rany pooperacyjnej. Jego intensywność 36% badanych określało jako pobolewanie, 31% spodziewało się silniejszego bólu, a 30% słabszego. W skali VAS (visual analogue scale) średnia nasilenia najsilniejszego bólu w ciągu ostatnich 24 godzin wynosiła 5,51 ±2,7, a najsłabszego 3,02 ±2,4. W skali opisowej najczęściej najsilniejszy ból oceniano jako średni, a najsłabszy jako bardzo mały. Wartości kontrolowania bólu poprzez czynniki wewnętrzne w grupie mężczyzn wynosiły 3,0 ±1,54, u kobiet 3,0 ±1,59; przez wpływ lekarzy – u mężczyzn 4,0 ±1,42, u kobiet 4,0 ±1,24, a przez przypadkowe zdarzenia – u mężczyzn 4,0 ±1,59, a w grupie kobiet 4,0 ±1,68. W obu grupach w zakresie kontroli bólu dominował typ niezróżnicowany silny.

Wnioski: Poziom zadowolenia respondentów z uśmierzania bólu pooperacyjnego był wysoki i prawie wszyscy uważali, że zastosowane leki przeciwbólowe były skuteczne. Najwięcej osób najsilniejszy ból odczuwany po 24 godzinach od zabiegu chirurgicznego oceniało na 8 pkt w skali VAS, a w skali opisowej – jako nasilenie średnie, a najsłabszy ból na 2 pkt w skali VAS i w skali opisowej jako nasilenie bardzo małe. W kontroli bólu zarówno kobiety, jak i mężczyźni należeli do typu niezróżnicowanego silnego, przypisując podobną wagę wpływowi lekarzy i opieki medycznej oraz przypadkowym zdarzeniom, a najmniejszą własnym możliwościom walki z bólem.

Introduction: Postoperative pain control is an essential component of the therapy in the postoperative period.

The aim of study: To assess post-operative pain in patients.

Material and methods: The study was conducted on 100 patients on the third day after surgery. We used an authors’ questionnaire, descriptive scale, Visual Analogue Scale (VAS) and the Beliefs about Pain Control Questionnaire.

Results: Ninety-nine percent of patients experienced postoperative wound pain. Thirty-six percent of patients defined the pain intensity as ‘ache’. Thirty-one percent of patients expected a stronger pain and 30% a weaker pain. During the last 24 hours, the highest VAS pain scores were 5.51 ±2.7 while the lowest 3.02 ±2.4. According to the descriptive scale, the strongest pain was most often rated as medium, and the lowest as very small. Mean values of pain control by internal factors in men were 3.0 ±1.54 and in women 3.0 ±1.59; by doctors – in men were 4.0 ±1.42 and in women 4.0 ±1.24; and by random events – in men 4.0 ±1.59, in women 4.0 ±1.68.

Conclusions: The level of satisfaction of the respondents with post-operative pain relief was high, and almost all of them reported that the applied analgesics were effective. The most people felt the strongest pain after 24 hours of the surgery and scored it according to VAS as 8 points. According to the descriptive scale – as mild and the weakest pain of 2 points according to VAS. As to pain control, both women and men represented the undifferentiated strong type, assigning a similar importance to the influence of doctors and medical care, and to accidental events, and the lowest importance to their own capabilities of pain control.

Słowa kluczowe: operacja, ból, VAS, BPCQ.

170

Key words: surgery, pain, VAS, BPCQ.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

W literaturze przedmiotu [1, 2] z jednej strony ból traktuje się jako doznanie czuciowe, związane z zadziałaniem uszkadzającego bodźca (bądź bodźca, którego działanie może wywołać wystąpienie uszkodzenia), a z drugiej strony jako spostrzeżenie powstałe w interpretacji psychicznej zachodzących zjawisk, zmodyfikowanej na podstawie wcześniejszych doświadczeń i psychosomatycznych uwarunkowań. Ból wywołuje przede wszystkim cierpienie fizyczne, ale także psychiczne [3– 5]. Często objawia się sennością, obniżeniem nastroju, powoduje wydłużenie rekonwalescencji po zabiegu oraz utrudnia rehabilitację. Odczuwanie cierpienia prowadzi do zaburzeń ze strony układu krążenia i oddechowego, przez co powoduje wzrost zapotrzebowania na tlen i złe gojenie ran [3–5].

Ból pooperacyjny, związany z „uszkodzeniem” w wyniku zabiegu chirurgicznego, pojawia się, gdy przestaje działać analgezja śródoperacyjna, a jego źródłem są uszkodzenia zarówno tkanek powierzchniowych (skóra, tkanka podskórna), jak i głęboko położonych struktur (mięśnie, powięzi, więzadła) [3, 6]. Zaobserwowano, że największe natężenie bólu występuje w pierwszej dobie po zabiegu chirurgicznym, a zmniejsza się wraz z kolejnymi dniami. Na stopień odczuwanego bólu wpływają nie tylko uszkodzone tkanki, lecz także stopień unerwienia poszczególnych części ciała, stopień traumatyzacji tkanek, poziom lęku oraz nastawienie chorego wobec czekających go dolegliwości tuż przed zabiegiem [3, 6].

Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w procesie uśmierzania bólu pooperacyjnego, ponieważ mają bezpośredni kontakt z pacjentem. Ważnym aspektem jest zatem rzetelna współpraca pielęgniarki z lekarzem chirurgiem oraz anestezjologiem, którzy ordynują leki przeciwbólowe. Każdy pacjent tuż przed przeprowadzeniem u niego operacji powinien być poinformowany o metodach zwalczania tego rodzaju bólu, że będzie on regularnie oceniany i w każdym momencie chory może się zwrócić o pomoc.

Pielęgniarka opiekująca się osobą po zabiegu chirurgicznym powinna nie tylko regularnie podawać zalecone leki, lecz także znać objawy bólu (np. przyspieszenie i spłycenie oddechu, wzmożone pocenie, wzrost tętna i ciśnienia tętniczego, niepokojące grymasy na twarzy, wzdychania, jęczenia, płacz), które mogą występować u pacjenta. W tego typu sytuacjach w profilaktyce niekorzystnych skutków odczuwanego cierpienia ważna jest szybkość reakcji.

Podstawową metodą oceny bólu jest jego opis dokonany przez pacjenta [1, 2, 7, 8], jednakże uznaje się ją za niemiarodajną z powodu indywidualnego odczuwania go przez jednostkę. Inną metodą jest obserwacja chorego przez lekarza bądź pielęgniarkę pod kątem np. występowania określonych nieadekwatnych zachowań czy też ograniczenia aktywności. Kolejną metodą oceny jest pomiar podstawowych parametrów życia, np.

przyspieszenie akcji serca i oddechu, wzrost ciśnienia tętniczego czy znaczny stopień pocenia się [1, 2, 7, 8].

Wśród powszechnie stosowanych skal można wyróżnić numeryczną (cyfrową), wizualno-analogową (visual analogue scale – VAS) i słowną, a także kwestionariusz oceny bólu McGilla [1, 2, 8].

Głównym celem pracy była ocena bólu pooperacyjnego u pacjentów Oddziału Urologii Onkologicznej i Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku.

Za cele szczegółowe postawiono sobie: ocenę najsilniejszego i najsłabszego bólu pooperacyjnego oraz w chwili przeprowadzania badania ankietowego, ustalenie przekonań osób ankietowanych na temat kontroli bólu wg Kwestionariusza przekonań na temat kontroli bólu (The Beliefs about Pain Control Questionnaire – BPCQ) Suzanne Skevington (adaptacja Zygfryda Juczyńskiego) i częstości przyjmowania leków przeciwbólowych w domu, rodzaju tych leków i sposobów ich zdobywania, określenie ogólnego stanu zdrowia ankietowanych (choroby współistniejące, przyjmowane leki, przebyte zabiegi chirurgiczne, skłonność do nałogów), miejsca występowania bólu, jego charakteru i intensywności oraz samooceny stanu zdrowia i samopoczucia ankietowanych.

Materiał i metody Badanie przeprowadzono w 3. dobie pooperacyjnej w grupie 100 pacjentów przebywających na Oddziale Urologii Onkologicznej i Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku. Ocena dolegliwości bólowych dotyczyła 3. doby (moment badania) i retrospektywnie 2. doby (ostatnie 24 godziny) pooperacyjnej.

Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku R-I-002/2013 oraz dyrektor szpitala SP ZOZ Wojewódzki Szpital Zespolony im. J. Śniadeckiego w Białymstoku Urszuli Łapińskiej.

W badaniu wykorzystano autorski kwestionariusz ankietowy, skalę oceny bólu opisową i wzrokowo-analogową (VAS) oraz BPCQ, przeznaczony do grupowego i indywidualnego badania osób chorych uskarżających się na ból. Kwestionariusz składa się z 13 stwierdzeń wchodzących w skład trzech czynników, które mierzą siłę indywidualnych przekonań dotyczących kontrolowania bólu osobiście (W – czynniki wewnętrzne: pytania 1, 3, 8, 10, 11), poprzez wpływ lekarzy (L – siły innych: pytania 2, 6, 7, 12) czy też poprzez przypadkowe zdarzenia (P: pytania 4, 5, 9, 13). Analiza danych pozwala na wyodrębnienie typów przekonań na temat kontroli bólu: 1) typ silny wewnętrzny (wysokie W, niskie L, niskie P), 2) typ silny zewnętrzny (niskie W, wysokie L, wysokie P), 3) typ pomniejszający wpływ lekarzy (wysokie W, niskie L, wysokie P), 4) typ powiększający wpływ

171

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

lekarzy (niskie W, wysokie L, niskie P), 5) typ pomniejszający wpływ przypadku (wysokie W, wysokie L, niskie P), 6) typ powiększający wpływ przypadku (niskie W, niskie L, wysokie P), 7) typ niezróżnicowany silny (wysokie W, wysokie L, wysokie P) i 8) typ niezróżnicowany słaby (niskie W, niskie L, niskie P).

W analizie statystycznej zastosowano test Wilcoxona. Za wartości istotne statystycznie przyjęto p < 0,05.

Wyniki Badanie przeprowadzono w grupie 100 osób, w tym 72% stanowili mężczyźni, a 28% kobiety. Najliczniejsza grupa (36%) to pacjenci w wieku 61–75 lat. Blisko 1/3 (29%) ankietowanych była w wieku 46–60 lat, następnie 31–45 lat (25%), > 76 lat miało 6% badanych, 4% respondentów miało 18–30 lat. Większość ankietowanych (73%) jako miejsce zamieszkania podawało miasto. Wieś wskazało 27%. Wykształcenie średnie miało 42% respondentów, wyższe – 22%, zawodowe – 21%, a podstawowe – 15%. Ponad połowę ankietowanych (52%) stanowili renciści lub emeryci, ok. 1/3 (28%) osoby czynne zawodowo, a najmniej licznie reprezentowani byli bezrobotni (9%), osoby przebywające na zasiłku (6%) oraz uczniowie lub studenci (4%). Większość ankietowanych (74%) podało, że jest w związku małżeńskim. Wdowami/wdowcami było 10% badanych osób, 8% było pannami/kawalerami, 7% rozwodnikami, a jedna osoba żyła w konkubinacie.

Wśród ankietowanych 10% deklarowało przebycie chorób serca. Połowa osób ankietowanych miała rozpoznane nadciśnienie tętnicze, 15% leczyło się z powodu choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, 6% miało cukrzycę, 14% choroby tarczycy, 37% leczyło się z powodu choroby nowotworowej, 21% deklarowało występowanie alergii. Czynnie papierosy paliło 18% ankietowanych, a 25% respondentów przyznało się do spożywania alkoholu, najczęściej okazjonalne, po osiągnięciu pełnoletności. Nadwagę stwierdzono u 51% chorych, u 33% pacjentów prawidłową masę ciała, u 15% – otyłość, a u jednej osoby rozpoznano niedowagę.

Ponad połowa (51%) respondentów łącznie przebyła w przeszłości 84 zabiegi chirurgiczne. Na podstawie uzyskanych danych z wywiadu można stwierdzić, że najczęstszą operacją, której poddano badanych, było usunięcie przepukliny (8,3% wszystkich zabiegów). Kolejno klasyfikowano: usunięcie nowotworu szyjki macicy, guza prostaty, przezcewkową elektroresekcję guza pęcherza moczowego (po 4,76% zabiegów), usunięcie pęcherzyka żółciowego, nerki, kamieni nerkowych, operację kolana (po 3,6% zabiegów) i biopsję nerki, cięcie cesarskie, endoprotezoplastykę stawu biodrowego, prostatektomię, zabieg ginekologiczny, usunięcie guza pęcherza, operację palca, stomię (po 2,4% zabiegów).

W pojedynczych przypadkach (po 1,2% zabiegów) u pa-

172

cjentów usunięto guza lewej piersi, wykonano korektę żuchwy, zabieg na tarczycy, nastawienie barku, obrzezanie, operację oka, kręgosłupa, usunięcie wyrostka, operację jądra, szczęki, resekcję narządów rodnych, wstawienie stentów, operację złamanej nogi, twarzoczaszki, usunięcie jądra, usunięcie naczyniaka, torbieli, operację haluksa, usunięcie płatu płuca, artroskopię barku, operację żylaków odbytu, wycięcie migdałków, operację serca, rozszerzenie cewki moczowej, usunięcie zaćmy, wyłuskanie mięśniaków, zespolenie kręgosłupa lub operację złamania rzepki. Rodzaju wykonywanego zabiegu nie pamiętało 8,3% badanych.

Kolejne pytanie dotyczyło dotychczasowej (przed zabiegiem chirurgicznym) częstości przyjmowania leków przeciwbólowych. Połowa respondentów (53%) deklarowała, że przyjmuje leki przeciwbólowe tylko okazjonalnie, 19% ankietowanych – częściej niż raz w tygodniu, 17% nie przyjmowało ich w ogóle, 6% – raz w miesiącu, a 5% – raz w tygodniu. Najczęstszymi (67%) lekami przeciwbólowymi przyjmowanymi przez respondentów były leki z grupy NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Nie przyjmowało ich wcale 24% osób, a 9% stosowało leki opioidowe. Analizując uzyskane wyniki, okazało się, iż 67% ankietowanych kupowało leki przeciwbólowe w aptece bez recepty, 13% – na receptę wydaną przez lekarza, 20% pożyczało leki uśmierzające ból od członków rodziny lub znajomych.

W trakcie badania w grupie respondentów zdiagnozowano następujące problemy zdrowotne: guz pęcherza moczowego (32 osoby), guz nerki (16 osób), kamica nerkowa (13 osób), kamica moczowodowa (6 osób), rak prostaty (6 osób), nowotwór gruczołu krokowego (5 osób), nowotwór złośliwy pęcherza moczowego (4 osoby), kamica odlewowa nerki (3 osoby), wodniak jądra (3 osoby), wodonercze prawostronne (3 osoby), zwężenie cewki moczowej (3 osoby), skręt jądra (2 osoby), torbiel nerki (1 osoba), zwężenie górnego odcinka moczowodu (1 osoba) i przerost gruczołu krokowego (1 osoba).

W momencie badania najdłuższa operacja trwała 560 minut i było to wyłonienie urostomii u mężczyzny w przedziale wiekowym 46–60 lat. Najkrótszy zabieg trwał 35 minut i był przeprowadzony u mężczyzny w przedziale wiekowym 61–75 lat z rozpoznaniem medycznym kamicy moczowodowej. Pozostałe trwały 60 minut (25 osób), 90 lub 75 minut (po 15 osób), 180 minut (14 osób), 240 minut (8 osób), 150 minut (5 osób), 120 minut (4 osoby), 300 minut (3 osoby), 80, 105 lub 360 minut (po 2 osoby), 70, 210 lub 270 minut (po 1 osobie). Przeciętnie zabieg trwał 127,8 ±86,5 minuty.

Ponad połowa (51%) ankietowanych miała wykonywane zabiegi endoskopowe, 46% – zabiegi klasyczne i tylko 3% zabiegi laparoskopowe.

Ponad połowa (55%) badanych osób była znieczulana podpajęczynówkowo, 33% podano znieczulenie ogólne, a najmniej (12%) zabiegów było przeprowadzanych w znieczuleniu zewnątrzoponowym.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Badani pacjenci od momentu zakończenia zabiegu chirurgicznego, w tym w chwili badania, stosowali takie leki przeciwbólowe, jak: 87 osób – metamizol 1 g co 6 godzin, 77 osób – ketoprofen 100 mg co 12 godzin, 34 osoby – morfinę w dawce 5–10 mg co 4–6 godzin, 12 osób – bupiwakainę 0,125 mg, fentanyl 0,1 mg w 50 ml 0,9% NaCl we wlewie ciągłym zewnątrzotrzewnowo, 10 osób – tramadol w dawce 50 mg co 6 godzin, 8 osób – diklofenak 100 mg co 12 godzin, 5 osób – petydynę w dawce 50–100 mg co 6–8 godzin i 1 osoba – paracetamol 1 g co 6 godzin.

Ankietowani najczęściej (99%) jako miejsce występowania bólu wskazywali ranę pooperacyjną. Tylko 1 osoba (1%) stwierdziła, że boli ją kręgosłup.

Następnie respondenci mieli określić charakter występującego u nich bólu: piekący – 35%, kłujący – 32%, tępy – 14% oraz pulsowanie – 11%. Problem z jego określeniem miał 1 chory (1%).

Kolejnym punktem było wskazanie przez respondentów intensywności odczuwanego bólu. Najczęściej padała odpowiedź „pobolewanie”, którą wskazało 36%, oraz „ból ciągły” – wymieniany przez 31% osób.

W 23 przypadkach (23%) był to ból słaby. Po 5% badanych odczuwało ból ostry lub silny.

Badani musieli także ocenić swoje odczucia na temat spodziewanego bólu pooperacyjnego. Prawie 1/3 (31%) respondentów spodziewała się silniejszego bólu, 30% uważało, że ból będzie słabszy, 29% nie potrafiło określić, jakiego bólu się spodziewało, a 10% ankietowanych twierdziło, że jest on taki, jaki powinien być po zabiegu.

W kolejnych pytaniach poproszono badanych, by w skali od 0 do 10 ocenili stan swojego zdrowia, samopoczucia i zadowolenia z uśmierzenia bólu w chwili badania. Najwięcej ankietowanych oceniło swój stan zdrowia na 5 (22%), samopoczucie na 7 (20%), a za-

Tabela 1. Samoocena stanu zdrowia i samopoczucia w chwili badania Skala

dowolenie z uśmierzenia bólu na 10 (36%). Ogólna średnia ocen stanu zdrowia w chwili badania wynosiła 5,56 ±2,3, średnia samopoczucia – 6,11 ±2,5, a średnia zadowolenia z uśmierzenia bólu – 8,15 ±2,1. Wyniki przedstawiono w tabeli 1.

Ocena poziomu zadowolenia pacjentów po zastosowaniu leków uśmierzających ból po zabiegu chirurgicznym wykazała, iż 95% ankietowanych było zadowolonych ze skuteczności leczenia przeciwbólowego po operacji. Dyskomfort odczuwało jedynie 5% badanych.

W kolejnych pytaniach poproszono ankietowanych, aby w skali od 0 (brak bólu) do 10 (ból tak silny, jak to tylko możliwe) wskazali nasilenie najsilniejszego i najsłabszego bólu odczuwanego w ciągu ostatnich 24 godzin po zabiegu i w chwili badania. W skali VAS średnia nasilenia w ciągu ostatnich 24 godzin bólu najsilniejszego wynosiła 5,51 ±2,7, najsłabszego – 3,02 ±2,4, a w chwili badania 3,46 ±2,8. Wyniki przedstawiono w tabeli 2.

Następnie przeanalizowano średnie nasilenie najsilniejszego i najsłabszego bólu odczuwanego w ciągu ostatnich 24 godzin po zabiegu i w chwili badania w zależności od płci, wieku, miejsca zamieszkania i czasu trwania operacji. Wyniki przedstawiono w tabeli 3.

Następnie poproszono ankietowanych, aby wskazali w skali opisowej (od „nie odczuwam bólu” do „nasilenie bólu bardzo duże”) nasilenie najsilniejszego i najsłabszego bólu odczuwanego w ciągu ostatnich 24 godzin po zabiegu i w chwili badania. Wyniki przedstawiono w tabeli 4.

W dalszej części badania oceniano przekonania na temat kontroli bólu mierzone skalą BPCQ Stevington w adaptacji Juczyńskiego, w podziale na grupę kobiet i mężczyzn (tab. 5.).

Tabela 2. Samoocena nasilenia bólu w skali VAS Skala VAS

samopoczucie

zadowolenie z uśmierzenia bólu

0

0

0

0

1

6

8

1

2

8

2

0

3

8

9

2

4

5

4

6

5

22

16

4

6

10

9

5

7

17

20

12

8

18

17

12

9

3

4

22

10

3

11

36

średnia

5,56 ±2,3

6,11 ±2,5

8,15 ±2,1

w ciągu ostatnich 24 godzin

w chwili badania (3. doba)

najsilniejszego

najsłabszego

0

4

15

13

1

4

14

20

Ocena w chwili badania (% odpowiedzi) stan zdrowia

Ocena nasilenia bólu (% odpowiedzi)

2

7

21

12

3

15

13

16

4

7

13

5

5

13

10

7

6

6

3

6

7

10

5

9

8

25

4

9

9

1

0

2

10

8

2

1

średnia

5,51 ±2,7

3,02 ±2,4

p

< 0,001 vs najsilniejszy

3,46 ±2,8 < 0,001 vs najsilniejszy

173

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Tabela 3. Samoocena nasilenia bólu w skali VAS Skala VAS (średnie wartości)

Ocena nasilenia bólu

N

najsilniejszego

w ciągu ostatnich 24 godzin najsłabszego

w chwili badania (3. doba)

Płeć kobieta

28

6,27 ±2,4

3,62 ±2,5

4,96 ±2,3

mężczyzna

72

5,20 ±2,2

2,78 ±2,8

2,88 ±2,6

0,035

NS

< 0,001

p Wiek chorych (lata) 18–30

4

2,5 ±0,6#

1 ±0

0,5 ±0,9&

31–40

25

5,41 ±2,2

3,04 ±2,6

3,48 ±2,6

46–60

29

5,65 ±1,8

3,28 ±2,5

4,2 ±2,8

61–75

36

5,69 ±2,2

2,86 ±1,8

3,03 ±2,9

≥ 76

6

5,83 ±2,2

4,0 ±2,0

4,33 ±2,5

0,022#

NS

< 0,05& pomiędzy 18–30 lat a grupami

p

#

Miejsce zamieszkania miasto

73

5,56 ±2,5

3,23 ±2,4

3,47 ±2,6

wieś

27

6,04 ±2,3

2,96 ±2,2

3,79 ±2,5

NS

NS

5,0 ±0

4,0 ±0

4,0 ±0

NS

p Czas trwania zabiegu (min) 560

1

360

2

5,0 ±1,0

4,0 ±2,3

4,5 ±2,5

300

3

5,0 ±0,8

4,0 ±0,7

4,2 ±0,9

270

1

5,0 ±0

2,0 ±0

3,0 ±0

240

8

6,13 ±4,2

3,13 ±2,7

3,75 ±2,8

210

1

8,0 ±0

3,0 ±0

4,0 ±0

180

14

6,14 ±5,2

3,64 ±2,7

4,64 ±2,5

150

5

6,0 ±2,3

3,4 ±1,6

5,0 ±2,5

120

4

8,0 ±3,6

6,25 ±2,2

7,5 ±2,1

105

2

6,5 ±3,1

1,0 ±0,7

1,3 ±1,8

90

15

5,0 ±2,2

4,9 ±2,6

3,2 ±1,6

80

2

4,0 ±2,0

3,0 ±1,5

1,5 ±0,9

75

15

4,4 ±2,2

3,13 ±1,9

2,47 ±2,3

70

1

5,0 ±0

6,0 ±0

5,0 ±0

60

25

5,68

2,92

3,12

35

1

0 ±0

1,0 ±0

1,0 ±0

NS

NS

NS

p

Tabela 4. Samoocena nasilenia bólu w skali opisowej Skala opisowa

Ocena bólu (% odpowiedzi) w ciągu ostatnich 24 godzin

w chwili badania

najsilniejszego

najsłabszego

wcale nie odczuwam bólu

3

13

13

nasilenie bólu bardzo małe

18

33

33

nasilenie bólu małe

9

21

12

nasilenie bólu średnie

44

27

28

nasilenie bólu duże

19

3

11

nasilenie bólu bardzo duże

7

3

3

174

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Tabela 5. Przekonania badanych na temat kontroli bólu, opinia wyrażona w procentach (skala BPCQ Stevington w adaptacji Juczyńskiego) Skala BPCQ

Płeć

1

2

3

nie, nie zgadzam raczej się zupełnie się się nie zgadzam nie zgadzam 1 2 3

Dbając dobrze o siebie, mogę zazwyczaj uniknąć bólu Cokolwiek zrobię, to i tak mój ból będzie zależał od umiejętności lekarzy Kiedy tylko odczuwam ból, to jest to zazwyczaj spowodowane czymś, co zrobiłem lub czego nie zrobiłem

4

Brak bólu jest w dużym stopniu sprawą szczęścia

5

Jeżeli mam cierpieć, to będę cierpieć niezależnie od tego, co robię

6

Właściwie to mój ból zależy od tego, co lekarze zrobią dla mnie

7

8

Jeżeli nie poszukam pomocy medycznej, to nie uda mi się zmniejszyć bólu Gdy odczuwam ból, to wiem, że jest to spowodowane tym, że nie stosowałem odpowiednich ćwiczeń lub nie jadłem właściwego pożywienia

9

Tak naprawdę to ból powodowany jest przypadkowymi zdarzeniami

10

Ból jest wynikiem własnej nieostrożności

11

Jestem bezpośrednio odpowiedzialny za swój ból

12

Ulga w bólu w głównej mierze zależy od lekarzy

13

Ludzie, którzy nigdy nie odczuwali bólu, mają po prostu szczęście

4

5

6

raczej się zgadzam

zgadzam się

tak, całkowicie się zgadzam

M

8,3

15,3

18,1

22,2

23,6

12,5

K

25,0

21,4

10,7

10,7

21,4

10,7

M

2,8

18,1

18,1

15,3

37,5

8,3

K

3,6

17,9

14,3

39,3

7,1

17,9

M

18,1

27,8

9,7

23,6

13,9

6,9

K

14,3

32,1

10,7

17,9

10,7

14,3

M

16,7

15,3

6,9

22,2

26,4

12,5

K

7,1

25,0

17,9

3,6

21,4

25,0

M

15,3

25,0

15,3

25,0

16,7

2,8

K

10,7

28,6

35,7

7,1

7,1

10,7

M

9,7

16,7

5,6

26,4

31,9

9,7

K

0,0

7,1

10,7

25,0

32,1

25,0

M

6,9

6,9

8,3

29,2

31,9

13,9

K

0,0

7,1

0,0

28,6

42,9

21,4

M

19,4

18,1

20,8

15,3

19,4

6,9

K

0,0

35,7

14,3

25,0

14,3

10,7

M

11,1

11,1

11,1

25,0

34,7

6,9

K

3,6

21,4

10,7

32,1

21,4

10,7

M

9,7

26,4

9,7

25,0

19,4

9,7

K

0,0

39,3

17,9

14,3

7,1

21,4

M

11,1

36,1

8,3

20,8

16,7

6,9

K

3,6

50,0

17,9

7,1

0,0

21,4

M

8,3

13,9

9,7

22,2

38,9

6,9

K

14,3

3,6

3,6

39,3

17,9

21,4

M

2,8

5,6

6,9

13,9

36,1

34,7

K

0,0

3,6

7,1

0,0

28,6

60,7

Wartości kontrolowania bólu poprzez: • czynniki wewnętrzne (W), które obrazowały odpowiedzi na pytania 1, 3, 8, 10, 11 – w grupie mężczyzn wynosiły 3,0 ±1,54, a w grupie kobiet – 3,0 ±1,59 (p > 0,05); • wpływ lekarzy (L) – siły innych, które obrazowały odpowiedzi na pytania 2, 6, 7, 12 – w grupie mężczyzn wynosiły 4,0 ±1,42, a w grupie kobiet – 4,0 ±1,24 (p > 0,05); • poprzez przypadkowe zdarzenia (P), które obrazowały odpowiedzi na pytania 4, 5, 9, 13 – w grupie mężczyzn wynosiły 4,0 ±1,59, a w grupie kobiet – 4,0 ±1,68 (p > 0,05).

Dalsza analiza danych pozwoliła na stwierdzenie, że zarówno w grupie mężczyzn, jak i kobiet w zakresie kontroli bólu dominował typ niezróżnicowany silny (wysokie W, wysokie L, wysokie P).

Dyskusja Ból pooperacyjny, za Falkowska i wsp. [9], stanowi podstawową obawę przedoperacyjną u większości pacjentów i tylko jego skuteczne uśmierzanie prowadzi do zwiększenia satysfakcji pacjenta oraz obniżenia kosztów leczenia. Do sposobów poprawy przeciwbólowego postępowania pooperacyjnego autorzy [9] za-

175

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

liczają m.in. edukację pacjenta, zapewnienie komfortu snu i wypoczynku, stworzenie atmosfery zaufania do personelu oraz doskonalenie kompetencji i wiedzy zespołu leczącego dotyczących bólu.

Zdaniem Watson i wsp. [10] ocenę bólu pacjenta należy zaliczyć do najważniejszych umiejętności zespołu terapeutycznego, co ich zdaniem wymaga nie tylko uporządkowanej wiedzy, lecz także doświadczenia, uważnego i dokładnego słuchania chorego oraz jego wnikliwej obserwacji. Powyższe nie może być jednorazowym zdarzeniem, a wymaga stałego powtarzania i weryfikowania informacji o bólu [10].

W opinii Misiołek [7] oraz Grochans i wsp. [8] są różne metody oceny bólu u pacjenta po zabiegu chirurgicznym. Autorzy ci za podstawową metodę uznają samoocenę bólu przez danego pacjenta, zaznaczają jednak, iż nie jest to metoda miarodajna. Inni autorzy, np.

Szadujkis-Szadurski i Szajdukis-Szajdurska [11] oraz Larysz i wsp. [12], podkreślają, że istnieją bardziej obiektywne i precyzyjne metody pomiaru natężenia bólu, takie jak np. skala słowna. Często stosowaną skalą oceny stopnia odczuwanego bólu jest skala VAS [2, 11–15]. Do innych, zwłaszcza w wypadku bólu przewlekłego, należy kwestionariusz McGilla bądź MPQ (Melzack Pain Questionnaire), składający się z szeregu opisowych słów, czytanych osobie odczuwającej ból.

Każdemu zestawowi od 3 do 6 słów przypisano punkty od 1 (słaby) do 20 (silny). Ostateczny wynik jest sumą punktów ze wszystkich zestawów [15].

W obecnym badaniu ankietowym wykorzystano skalę opisową, skalę wzrokowo-analogową oceny bólu (VAS) i Kwestionariusz przekonań na temat kontroli bólu (BPCQ).

Bardzo istotnym problemem w codziennej pracy zespołu oddziałów zabiegowych jest ból pooperacyjny, towarzyszący każdemu pacjentowi po zabiegu. Zaliczany jest on do bólu ostrego, który wg Gaszyńskiego i wsp.

[16] stanowi reakcję na śródoperacyjne uszkodzenie tkanek oraz narządów i zaczyna być odczuwany po ustąpieniu analgezji śródoperacyjnej.

Jego nasilenie, jak podkreślają Przewoźnik i Kapała [17], różni się u każdego chorego, w zależności od rodzaju i rozległości zabiegu, zastosowanego znieczulenia oraz osobniczej wrażliwości. Grochans i wsp. [8] zwracają uwagę, iż na ból pooperacyjny mogą wywierać wpływ takie czynniki, jak: genetyczne cechy pacjenta, jego wiek i płeć oraz uwarunkowania kulturowe i doświadczenia związane z bólem z przeszłości.

W opinii Kołodziej i Karpel [18] lokalizacja bólu w większości przypadków obejmuje region pola operacyjnego, rzadziej kręgosłup, głowę oraz jamę brzuszną.

Przychodzka i wsp. [15] objęli badaniami 101 pacjentów leczonych na oddziale neurochirurgii. Pacjenci odczuwający ból (n = 80) najczęściej cierpieli stale (63,8%). Rano ból odczuwało 13,8% badanych, koło południa – 3,8%, wieczorem – 12,5%, a w nocy – 6,3%

176

[15]. Ból najczęściej występował w okolicy rany pooperacyjnej (36,6%), rzadziej w okolicy głowy (28,7%), innych obszarach ciała (23,8%) oraz pleców (18,8%) [15].

W obecnie przeprowadzonych badaniach ankietowych w 99% przypadków ból pooperacyjny był odczuwany w miejscu operowanym, a tylko u 1% ankietowanych lokalizował się w okolicach kręgosłupa.

W badaniu Łebkowskiego i wsp. [13], dotyczącym 18-miesięcznej obserwacji 103 chorych operowanych w latach 2003–2005, ból pooperacyjny występował u 33% chorych, z czego u 17,5% pojawił się jedynie podczas poruszania się i był określany jako lekki, przerywany. U 13,6% chorych miał charakter stały, lecz ustępował średnio w drugiej dobie [13]. Spośród operowanych chorych w trakcie kontroli po 18 miesiącach od zabiegu 1,9% badanych w dalszym ciągu uskarżało się na nieustępujące dolegliwości bólowe [13].

Kołodziej i Karpel [18] podają, iż ból w 2. dobie po zabiegu chirurgicznym oceniano na 2–4 punkty (wg 11-stopniowej skali bólu).

Grochans i wsp. [8] przeprowadzili badania w grupie 84 chorych leczonych na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Regionalnego w Kołobrzegu. Zastosowali metodę sondażu diagnostycznego i wykorzystali autorski kwestionariusz ankiety, skalę do oceny natężenia bólu oraz kwestionariusz polskiej wersji skali klinicznych wskaźników jakości postępowania z bólem pooperacyjnym (wybrane pytania) [8]. W celu określenia natężenia bólu wykorzystali: 1) oznaczenie siły bólu na odcinku długości 10 cm (skala wzrokowo-analogowa); 2) określenie natężenia bólu na 11-stopniowej skali (skala numeryczna); 3) ocena bólu na podstawie wybranych 6 określeń słownych (skala słowna) [8]. W 1. dobie po zabiegu analiza nasilenia bólu za pomocą wskazania punktu na odcinku (w cm) istotnie różniła się od poziomu bólu wskazanego w 3. dobie po zabiegu (p < 0,05), zaś w przypadku zastosowania 11-stopniowej skali oraz na podstawie 6 określeń słownych wykazano istotne statystycznie różnice (p < 0,05), co zdaniem autorów [8] świadczy o znacznie większym nasileniu bólu w 1. dobie niż w 3. dobie.

Raszka i wsp. [19] przeprowadzili badania w Klinice Neurochirurgii 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Bydgoszczy w 40-osobowej grupie pacjentów poddanych zabiegom neurochirurgicznym z powodu chorób kręgosłupa. Natężenie bólu oceniano co 2 godziny przez pierwsze 12 godzin po operacji kręgosłupa z użyciem skali VAS. Okazało się, iż po 2 godzinach najwięcej osób odczuwało ból na poziomie 8 w skali VAS, po kolejnych 2 godzinach wartość ta zmalała do 5, po kolejnych 4 godzinach do 3, a w ostatniej godzinie (po 12 godzinach od zabiegu) wynosiła 2. Po 2 godzinach połowa badanych odczuwała ból co najmniej na poziomie 6,5 w skali VAS, druga połowa co najwyżej na poziomie 6,5 [19]. Po kolejnych 2 godzinach wartość ta zmalała do 5, po kolejnych do 4, a następnie do 3 i utrzymywała się na tym poziomie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

aż do ostatniej godziny badania, kiedy to zmalała do 2,5.

Różnica pomiędzy bólem po 2 godzinach po zabiegu a po 4 godzinach jest wysoce istotna statystycznie, ból bowiem zmalał bardzo wyraźnie. Zmalał również po 6 godzinach w stosunku do bólu po 4 godzinach, także w tym wypadku różnica jest istotna. Po 2 kolejnych godzinach ból wzrósł, ale w sposób nieistotny statystycznie, zaś w 12. godzinie po zabiegu pojawiła się kolejna wysoce istotna różnica dotycząca spadku odczuwanego bólu [19].

Cyl i wsp. [14] objęli 2-letnią obserwacją kliniczną 684 chorych (446 kobiet i 238 mężczyzn) poddanych różnym zabiegom z zakresu chirurgii stomatologicznej w procedurach jednodniowych. Do oceny subiektywnych odczuć bólowych u leczonych pacjentów zastosowano wizualno-analogową skalę VAS. Spośród chorych subiektywne odczucia bólowe w 1. i 2. dobie po zabiegu zgłosiło 79 osób, na poziomie 3 i 4 w skali VAS. Ból utrzymywał się przez 1–3 godziny po zabiegu. Badani nie przyjmowali żadnego leku przeciwbólowego, tłumacząc to niechęcią do zażywania leków w ogóle i obawą przed ich działaniem niepożądanym [14].

W badaniu Przychodzkiej i wsp. [15] nasilenie bólu w pierwszej dobie po zabiegu ankietowani oceniali w skali VAS średnio na 4,16 ±2,59 pkt (Me = 4).

W przeprowadzonych badaniach własnych najwięcej osób (25%) jako najsilniejszy odczuwany ból w 3. dobie po operacji wskazało 8 pkt w skali VAS. Respondenci przy określeniu bólu za pomocą skali opisowej w większości najsilniejszy odczuwany ból w ciągu ostatnich 24 godzin określali jako „ból o średnim nasileniu”. W przypadku najsłabszego odczuwanego bólu w 3. dobie po zabiegu największa grupa badanych (21%) zaznaczyła 2 na skali bólu VAS oraz określiła go jako bardzo mały (33%) w opisowej skali bólu.

W badaniach przeprowadzonych przez Kołodzieja i Karpel [18] w 4. dobie najwięcej chorych deklarowało ból na poziomie 1–3 punktów. W badaniu Grochans i wsp. [8], bez względu na metodę oceny nasilenia bólu pooperacyjnego, w 1. oraz 3. dobie po zabiegu nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w subiektywnych opiniach między osobami operowanymi w znieczuleniu ogólnym a tymi, u których zastosowano znieczulenie przewodowe (we wszystkich przypadkach p > 0,05) [8].

W badaniu Przychodzkiej i wsp. [15] pacjenci w grupie sygnalizującej ból o łagodnym nasileniu charakteryzowali ból głównie jako rwący (13,86%) i pojawiający się przy dotykaniu chorego miejsca (13,86%). Ból umiarkowany ankietowani najczęściej oceniali jako kłujący (10,89%) i powodujący mdłości (11,88%), a silny ból zazwyczaj jako ostry (8,91%), uciążliwy (8,91%) oraz wyczerpujący (8,91%) [15].

W obecnym badaniu 35% osób podało piekący charakter odczuwanego bólu, 32% określiło go jako kłujący, zaś 14% jako tępy. Inni badani (11%) odczuwali pulsowanie, a jeszcze inni (7%) mieli uczucie rozrywania.

Respondenci z badania Grochans i wsp. [8] w większości uznali leczenie bólu za satysfakcjonujące (87%), przy czym w 60% przypadków były to jedynie metody farmakologiczne. Blisko co trzeci ankietowany (30%) uznał jednak, że ból po operacji był znacznie silniejszy niż spodziewany [8].

Podobnie w obecnym badaniu 31% ankietowanych uważało, że ból będzie silniejszy, a 30% – że słabszy. Jednak odpowiedzi na to pytanie są sprzeczne z odpowiedzią na inne pytanie dotyczące poziomu satysfakcji ze sposobu uśmierzania bólu. W tej kwestii aż 95% ankietowanych było zadowolonych ze skuteczności leczenia przeciwbólowego po zabiegu chirurgicznym. W przypadku stopnia zadowolenia z zaproponowanych leków przeciwbólowych najwięcej, bo 36 osób (36%), wskazało 10 na skali VAS, czyli bardzo duże zadowolenie z uśmierzania bólu po zabiegu.

W badaniu Przychodzkiej i wsp. [15] chorzy najczęściej radzili sobie z bólem, stosując środki farmakologiczne przyjmowane doustnie (73,8%), natomiast rzadziej odpoczywali (31,3%), przyjmowali zastrzyki przeciwbólowe (23,8%), stosowali kompresy lub okłady (2,5%) bądź stosowali inne metody (16,3%). Tylko 32,7% badanych potwierdziło, że zastosowana terapia przeciwbólowa była skuteczna i nie odczuwali żadnego bólu, natomiast 47,5% ankietowanych przyznało, że terapia była dość skuteczna, ale mimo to czasami odczuwali ból, a 19,8% badanych stwierdziło, że terapia była mało skuteczna i przez większość czasu odczuwali ból [15]. W obecnym badaniu wykazano, że 95% ankietowanych było zadowolonych ze skuteczności zastosowanego leczenia przeciwbólowego po operacji.

Uzyskane wyniki mogą świadczyć o przekonaniu pacjentów o nieuchronności odczuwania bólu wiążącego się z zabiegiem chirurgicznym. Podobne wyniki uzyskano w badaniu Symonowicz [20].

Wydaje się, iż personel medyczny może mieć trudności w obiektywnej ocenie bólu. Na oddziale, w którym wykonywano obecne badanie, odczucia bólowe nie są oceniane za pomocą skal, mimo iż wielu autorów [7, 8, 12, 18] podkreśla celowość użycia tego typu pomiarów podczas walki z bólem pooperacyjnym.

Brak obiektywnej oceny stopnia nasilenia bólu może być powodem niewłaściwej terapii przeciwbólowej. Białecka [21] wskazuje, że ogromnym błędem jest stosowanie wielu preparatów z grupy NLPZ jednocześnie. Uważa także, że lekarze często wykluczają leki opioidowe w trakcie leczenia bólu pooperacyjnego.

Na podstawie przeprowadzonej ankiety można stwierdzić, że bardzo często po drobnych zabiegach endoskopowych jednocześnie stosowane są metamizol oraz ketoprofen, które w dużej mierze uśmierzały ból odczuwany przez pacjentów.

W przypadku 35% obecnie ankietowanych w trakcie leczenia bólu pooperacyjnego stosowano morfinę, podczas gdy po największych zabiegach urologicznych

177

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

(prostatektomii oraz cystektomii) we wszystkich przypadkach stosowano znieczulenie zewnątrzoponowe.

Grochans i wsp. [8] na podstawie swoich badań wnioskują, że ból pooperacyjny, mimo coraz doskonalszych metod jego uśmierzania, z reguły towarzyszy pacjentom poddanym zabiegom chirurgicznym, ale przez to nadal jest, niestety, istotnym czynnikiem wpływającym na stan ogólny chorego. Zdaniem autorów [8] „lekarze, pielęgniarki i pacjenci odgrywają ważną rolę w niwelowaniu bólu pooperacyjnego, zarówno w zakresie monitorowania bólu, jak i jego zwalczania”, a „uważna i systematyczna obserwacja chorego w połączeniu z zapewnieniem mu wygodnej pozycji w łóżku, ciszy i spokoju, atmosfery zaufania i zainteresowania to obok środków farmakologicznych istotne elementy oceny otrzymanej opieki okołooperacyjnej”.

Falkowska i wsp. [9] oceniali skuteczność zwalczania bólu pooperacyjnego w placówkach posiadających certyfikat „Szpital bez bólu”. Badaniem objęto 208 pacjentów z 4 oddziałów chirurgicznych. Posłużono się metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem polskiej wersji standaryzowanej skali klinicznych wskaźników jakości postępowania z bólem pooperacyjnym. Autorzy [9] wykazali istotne statystycznie różnice pomiędzy szpitalem nieposiadającym certyfikatu a szpitalem, który posiadał go najdłużej. W ich opinii posiadanie przez placówkę certyfikatu „Szpital bez bólu” przyczynia się do doskonalenia działań zwalczania bólu pooperacyjnego. Im dłużej szpital funkcjonuje w ramach standardów postępowania istotnych dla utrzymania akredytacji, tym większa jest skuteczność zwalczania bólu pooperacyjnego. Osoby, które kierowały się przy wyborze placówki jej udziałem w programie „Szpital bez bólu”, cechowały się znacznie większą satysfakcją z leczenia bólu niż pozostali respondenci [9].

Wiśniewska i wsp. [22] prowadzili badania wśród 27 chorych w III stadium niedokrwienia kończyn dolnych wg klasyfikacji Fontaine’a, bez zmian owrzodzeniowych i martwicy, z wykorzystaniem BPCQ. Wykazano, że badana grupa chorych należała do typu silnego zewnętrznego, a w kontroli bólu największe znaczenie badani przypisywali wpływowi lekarzy i opieki medycznej, a najmniejsze własnym możliwościom walki z bólem [22]. Żelazny i wsp. [23] badaniem, w którym wykorzystali BPCQ, objęli 60 pacjentów Oddziału Neurochirurgii Pomorskiego Centrum Traumatologii w Gdańsku.

Wykazali, iż osoby z wyższym wykształceniem rzadziej wskazywały na znaczący wpływ lekarzy na odczuwanie bólu. Podobną tendencję (poziom trendu) zaobserwowano również u mężczyzn [23].

Ogińska-Bulik i Gurowiec [24] przeprowadzili badanie z udziałem 102 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Wykorzystali w nim m.in. BPCQ. U kobiet i mężczyzn dominowały czynniki wewnętrzne kontroli bólu. Nie wykazano różnic dotyczących powyższego w zależności od wieku badanych. Wyniki badań

178

wskazały na powiązanie umiejscowienia kontroli bólu z radzeniem sobie z nim [24].

W przedstawionym badaniu okazało się, że zarówno kobiety, jak i mężczyźni należeli do typu niezróżnicowanego silnego. Podobnie jak w badaniach Wiśniewskiej i wsp. [19], ankietowani podobną wagę w kontroli bólu przypisywali wpływowi lekarzy i opieki medycznej oraz przypadkowym zdarzeniom, a najniższą własnym możliwościom walki z bólem.

Podsumowaniem pracy mogą być słowa Érica-Emmanuela Schmitta, francuskiego dramaturga, eseisty i powieściopisarza, z wykształcenia filozofa, który w książce „Oskar i pani Róża” pisał: „Bo są dwa rodzaje bólu, Oskarku. Cierpienie fizyczne i cierpienie duchowe.

Cierpienie fizyczne się znosi. Cierpienie duchowe się wybiera” [23].

Wnioski 1. Poziom zadowolenia respondentów z uśmierzania bólu pooperacyjnego był wysoki i prawie wszyscy uważali, że zastosowane leki przeciwbólowe były skuteczne.

2. Najwięcej osób najsilniejszy ból odczuwany po 24 godzinach od operacji oceniało na 8 pkt w skali VAS, natomiast w skali opisowej jako nasilenie średnie, a najsłabszy ból na 2 pkt w skali VAS, w skali opisowej jako nasilenie bardzo małe.

3. Pod względem kontroli bólu zarówno kobiety, jak i mężczyźni należeli do typu niezróżnicowanego silnego, przypisując podobną wagę wpływowi lekarzy i opieki medycznej oraz przypadkowym zdarzeniom, a najniższą własnym możliwościom walki z bólem.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Wordliczek J, Dobrogowski J. Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007; 1-648.

2. Wordliczek J. Patofizjologia bólu. W: Medycyna bólu. Dobrogowski J, Wordliczek J (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 17-38.

3. Juszczak K. Rola pielęgniarki w zwalczaniu bólu pooperacyjnego.

Piel Chir Angiol 2009; 4: 131-134.

4. Ulatowska A, Bączyk G, Lewandowska H. Przegląd piśmiennictwa na temat bólu pooperacyjnego oraz jakości opieki pielęgniarskiej.

Piel Chir Angiol 2012; 1: 7-12.

5. Bączyk G, Ochmańska M, Stępień S. Subiektywna ocena jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego u chorych leczonych chirurgicznie. Probl Pielęg 2009; 17: 173-177.

6. Knap M, Szyrmer B, Kowalczyk-Sroka B. Poziom wiedzy pielęgniarek z oddziałów zabiegowych na temat terapii bólu pooperacyjnego. Probl Pielęg 2012; 18: 129-133.

7. Misiołek H. Zapobieganie i monitorowanie bólu pooperacyjnego W: Ogólne powikłania pooperacyjne. Karpel E, Jałowiecki P (red.).

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009; 55-56.

8. Grochans E, Hyrcza V, Kuczyńska M i wsp. Subiektywna ocena bólu pooperacyjnego u pacjentów po wybranych zabiegach chirurgicznych. Piel Chir Angiol 2011; 2: 82-87.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

9. Falkowska J, Szweda A, Garba P. Ocena skuteczności programu „Szpital bez bólu” – doświadczenia własne. Ból 2011; 12: 45-48.

10. Watson MS, Lukas CF, Hoy AM, Back JN. Opieka paliatywna. Urban & Partner, Wrocław 2005; 1-820.

11. Szadujkis-Szadurski L, Szadujkis-Szadurska K. Leki przeciwbólowe W: Farmakologia. Rajter-Cynke G (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007; 64-78.

12. Larysz A, Czapla K, Copik I. Ból jako piąty parametr życiowy. Mag Pielęg Poł 2013; 6: 40-42.

13. Łebkowski Ł, Białek P, Uryszek M i wsp. Ocena ryzyka powstania bólu pooperacyjnego w operacjach naprawczych przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina. Chir Pol 2007; 9: 218-222.

14. Cyl M, Tarazewicz M, Janas A. Ocena subiektywnych odczuć bólowych pacjentów operowanych w procedurach chirurgii jednego dnia. Poradnik Stomatologiczny 2011; 11: 57-59.

15. Przychodzka E, Lorencewicz R, Turowski K, Jurczuk-Andrzejczuk R. Ból w okresie przed- i pooperacyjnym u pacjentów neurochirurgicznych. Zdrowie i Dobrostan 2013; 1: 163-177.

16. Gaszyński W, Żaryski W, Gaszyński T. Współczesne metody farmakologicznego leczenia bólu pooperacyjnego. Ordynator Leków 2005; 11-12: 49-50.

17. Przewoźnik E, Kapała W. Słownik bólu, czyli najczęściej stosowane określenia bólu po różnego rodzaju zabiegach operacyjnych. Pielęg Pol 2007; 1: 23-24.

18. Kołodziej W, Karpel E. Ból pooperacyjny na oddziale chirurgicznym w ocenie ankietowanego badania z zastosowaniem kwestionariusza McGilla-Melzacka – doniesienia wstępne. Probl Pielęg 2008; 16: 231-236.

19. Raszka A, Karabanowicz A, Harat M. Metoda PCA w zwalczaniu bólu w pierwszej dobie po operacji kręgosłupa. PNN 2013; 2: 57-62.

20. Symonowicz I. Organizacja systemu leczenia bólu pooperacyjnego w Szpitalu Powiatowym w Milczu w oparciu o analizę stanu zastanego oraz ocena efektywności nowych rozwiązań. Ból 2003; 4: 35-45.

21. Białecka M. Najczęstsze błędy popełniane w leczeniu bólu. Med Dypl 2013; 3: 64-70.

22. Wiśniewska A, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J. Przekonania na temat kontroli bólu u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Piel Chir Angiol 2009; 3: 113-121.

23. Żelazny P, Biedrowski P, Rezner M. Stopień akceptacji choroby, przekonania na temat kontroli bólu oraz strategie radzenia sobie z bólem wśród pacjentów zakwalifikowanych do zabiegu z powodu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. PPiN 2013; 22: 251-258.

24. Ogińska-Bulik N, Gurowiec P. Umiejscowienie kontroli a radzenie sobie z bólem u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Folia Psychologica 2002; 6: 61-70.

25. Schmitt EE. Oskar i Pani Róża. Wydawnictwo Znak Literanova, Kraków 2011; 54.

179

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2014

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50).

Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg.

• Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach.

Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia.

• Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych.

Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony.

Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275.

– książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21.

– rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36.

Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych.

• Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą.

• Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim.

• Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy.

• Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

180

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy.

• Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną.

• Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie.

Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym.

• Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów.

Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem.

Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni.

Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową.

Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

PACJENT 65+ W CODZIENNEJ PRAKTYCE LEKARSKIEJ

29–30 maja 2015 r.

TERMIN

• WAŻNE PROBLEMY DLA LEKARZY WSZYSTKICH SPECJALNOŚCI

MIEJSCE

• WYKŁADY UZNANYCH SPECJALISTÓW (PREZESÓW TOWARZYSTW MEDYCZNYCH, KONSULTANTÓW KRAJOWYCH, CENIONYCH PRAKTYKÓW)

29–30 maja 2015 r.

Sopot, Sheraton Sopot Hotel ul. Powstańców Warszawy 10

KIEROWNIK NAUKOWY

prof. dr hab. Tomasz GRODZICKI

• CIEKAWE DYSKUSJE MERYTORYCZNE • PONAD 650 UCZESTNIKÓW KAŻDEJ EDYCJI!

Uczestnicy Kongresu otrzymają punkty edukacyjne BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia • ul. Kleeberga 2 • 61-615 Poznań • tel./faks +48 61 656 22 00 • szkolenia@termedia.pl Więcej informacji na www.termedia.pl

żel i maść 1. NAZWA: SOLCOSERYL bezbiałkowy dializat z krwi cieląt. 2. SKŁAD: 1 g maści zawiera w przeliczeniu na suchą masę 2,07 mg, a 1 g żelu - 4,15 mg bezbiałkowego dializatu z krwi cieląt. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA: maść/ żel. 4. WSKAZANIA DO STOSOWANIA: Pomocniczo w leczeniu: małych ran, wrzodów pochodzenia żylnego i innych źle gojących się ran, oparzeń pierwszego i drugiego stopnia, blizn pooparzeniowych, odmrożeń, zmian troficznych u pacjentów ze schorzeniami zarostowymi tętnic, odleżyn, miejsc pobrania skóry do przeszczepów, rozległych przeszczepów siatkowych skóry, popromiennych uszkodzeń skóry. 5. DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA: Dorośli i dzieci powyżej 12 lat: Nanieść 2 razy na dobę cienką warstwę na oczyszczoną ranę. Doświadczenia wskazują, że stosowanie produktu Solcoseryl w postaci maści jest szczególnie korzystne w przypadku ran suchych, zaś w postaci żelu w przypadku sączących się ran. Solcoseryl żel stosuje się w początkowej fazie gojenia rany w celu pobudzenia ziarninowania. Zaleca się pokrycie nowo powstałego naskórka na brzegu rany produktem Solcoseryl w postaci maści. Solcoseryl maść można stosować pod półszczelne opatrunki. Pacjenci w podeszłym wieku, osoby z zaburzeniami czynności wątroby i nerek: Nie ma potrzeby zmiany sposobu stosowania. 6. PRZECIWWSKAZANIA: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, wolny kwas parahydroksybenzoesowy albo jego pochodne. Nie stosować u dzieci poniżej 12 lat.

7. SPECJALNE OSTRZEŻENIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI PRZY STOSOWANIU: W przypadku ran zakażonych produkt powinien być stosowany po konsultacji z lekarzem. Solcoseryl maść zawiera alkohol cetylowy - może powodować miejscową reakcję skórną (np. kontaktowe zapalenie skóry).

Solcoseryl żel zawiera glikol propylenowy - może powodować podrażnienie skóry. Zarówno maść, jak i żel zawiera metylu parahydroksybenzoesan i propylu parahydroksybenzoesan - mogą powodować reakcje alergiczne (możliwe reakcje typu późnego). Należy zachować ostrożność przepisując lek kobietom w ciąży ze względu na brak danych klinicznych dotyczących stosowania bezbiałkowego dializatu z krwi cieląt w czasie ciąży. Produkt Solcoseryl może być stosowany w okresie karmienia piersią po rozważeniu przez lekarza stosunku korzyści dla matki i ryzyka dla dziecka. 8. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: zaburzenia układu immunologicznego: bardzo rzadko (<1/10 000 przypadków) - reakcje alergiczne (w razie ich wystąpienia produkt należy odstawić). W miejscu zastosowania żelu może również wystąpić uczucie pieczenia, które jednak jest przemijające i nie wymaga odstawienia produktu. 9. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY: MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Niemcy. 10. POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: wydane przez Ministra Zdrowia, nr R/2876 (maść), R/2627 (żel). 11. KATEGORIA DOSTĘPNOŚCI: produkt leczniczy wydawany bez recepty. Pełna informacja o leku dostępna na życzenie w: Meda Pharmaceuticals Sp. z o.o., Al. Jana Pawła II nr 15, 00 ¬828 Warszawa, tel. +48 22 697 71 00, e-mail: meda@meda.pl.

www.solcoseryl.pl

SOL-F3/03/034/02-2014

NA RANY SĄCZĄCE NA RANY SUCHE

żel i maść

do rany przyłóż!

NA RANY SĄCZĄCE

NA RANY SUCHE

POMOCNICZO W LECZENIU: r małych ran r wrzodów pochodzenia żylnego i innych źle gojących się ran r oparzeń pierwszego i drugiego stopnia, blizn pooparzeniowych r odmrożeń r zmian troficznych u pacjentów ze schorzeniami zarostowymi tętnic r odleżyn r miejsc pobrania skóry do przeszczepów, rozległych przeszczepów siatkowych skóry r popromiennych uszkodzeń skóry Skrócona informacja o leku znajduje się wewnątrz numeru.

SOL-F3/03/034/02-2014

System dobrany do rany Skuteczna pomoc w 3 krokach zastosuj:

QDÄ&#x;Ă&#x17D;Ĺ&#x2022;

octeniseptÂŽ

octenilinÂŽ Ĺ&#x2022;HO

s lek stosowany w profilaktyce i walce z infekcjÄ&#x2026; w ranie

s antybakteryjny opatrunek w şelu z octenidynÄ&#x2026; â&#x20AC;&#x201C; zwalcza infekcje, oczyszcza, nawilĹźa

ZDOND ] LQIHNFMĂ dobierz opatrunek:

VFKXONH DTXDĆŹEHUÂŽ dressing) REFUNDACJA NFZ

schulke opatrunek piankowy

VFKXONH IRDP GUHVVLQJ

REFUNDACJA NFZ

schulke opatrunek hydrokoloidowy

VFKXONH K\GURFROORLG ĆŹOP EDFN

REFUNDACJA NFZ

+\GURZÄ&#x;Ă&#x17D;NQLVW\ PLĂ´NNL HODVW\F]Q\ Z\VRNRFKÄ&#x;RQQ\ RSDWUXQHN Z WHFKQRORJLL DTXDĆŹEHUÂŽ

2SDWUXQHN SLDQNRZ\ R{QDMZ\Ĺ&#x2022;V]\P SRWHQFMDOH UHWHQF\MQ\P QD U\QNX :FKÄ&#x;RQLĂ´WH SÄ&#x;\Q\ Z\VLĂ´N

]RVWDMĂ ]DWU]\PDQH Z{RSDWUXQNX s UHNRPHQGRZDQ\ Z{SRÄ&#x;Ă F]HQLX ]{WHUDSLĂ NRPSUHV\MQĂ

=DSHZQLHQLH ZLOJRWQHJR ġURGRZLVND UDQ\ SREXG]HQLH F]\QQRġFL ĆŹEUREODVWĂ&#x17D;Z Z{SURFHVLH WZRU]HQLD QRZHM WNDQNL

RSÄ&#x201E;DWD GOD SDFMHQWD ]Ä&#x201E; V]W [ FP

RSÄ&#x201E;DWD GOD SDFMHQWD ]Ä&#x201E; V]W [ FP

RSÄ&#x201E;DWD GOD SDFMHQWD ]Ä&#x201E; V]W [ FP

NRQWUROD Z\VLĂ´NX

optymalna ochrona rany

Wskazania do stosowania Lek octeniseptÂŽ przeznaczony jest do krĂłtkich zabiegĂłw antyseptycznych, zwiÄ&#x2026;zanych z ranÄ&#x2026;, bĹ&#x201A;onÄ&#x2026; Ĺ&#x203A;luzowÄ&#x2026; i graniczÄ&#x2026;cÄ&#x2026; z niÄ&#x2026; skĂłrÄ&#x2026;, przed, w trakcie i po zabiegach diagnostycznych i operacyjnych, w ginekologii, urologii, proktologii, dermatologii, geriatrii, wenerologii, poĹ&#x201A;oĹźnictwie, stomatologii itd.; przy opracowywaniu czystych i pĹ&#x201A;ukaniu zakaĹźonych ran chirurgicznych, przy opracowywaniu zakaĹźonych ran oparzeniowych, owrzodzeĹ&#x201E; Ĺźylnych, przy pĹ&#x201A;ukaniu otwartych ropni okoĹ&#x201A;oodbytniczych, zakaĹźonych krwiakĂłw itp., przy pielÄ&#x2122;gnacji ran i szwĂłw pooperacyjnych, w obrÄ&#x2122;bie narzÄ&#x2026;dĂłw rodnych kobiety i mÄ&#x2122;Ĺźczyzny, np. zapalenie pochwy i ĹźoĹ&#x201A;Ä&#x2122;dzi prÄ&#x2026;cia mÄ&#x2122;Ĺźczyzny, przed zabiegami diagnostycznymi w ukĹ&#x201A;adzie moczowym, przy cewnikowaniu, przed badaniami dopochwowymi i pozapochwowymi, przy czynnoĹ&#x203A;ciach przed, w trakcie i po porodzie, do pooperacyjnych i poporodowych irygacji pochwy, przed zaĹ&#x201A;oĹźeniem wkĹ&#x201A;adki wewnÄ&#x2026;trzmacicznej, przed czynnoĹ&#x203A;ciami zwiÄ&#x2026;zanymi ze sztucznym zapĹ&#x201A;odnieniem, przed badaniami andrologicznymi, w pediatrii, do dezynfekcji jamy ustnej np. afty, resekcja zÄ&#x2122;ba. Przeciwwskazania NadwraĹźliwoĹ&#x203A;Ä&#x2021; na dichlorowodorek oktenidyny, alkohol fenoksyetylowy lub na ktĂłrÄ&#x2026;kolwiek z substancji pomocniczych. Dichlorowodorek oktenidyny jest bardziej toksyczny przy stosowaniu doĹźylnym niĹź doustnym, dlatego naleĹźy unikaÄ&#x2021; przedostawania siÄ&#x2122; leku w wiÄ&#x2122;kszych iloĹ&#x203A;ciach do krwioobiegu np. na skutek pomyĹ&#x201A;kowej iniekcji. Z uwagi na to, Ĺźe dichlorowodorek oktenidyny w leku octeniseptÂŽ wystÄ&#x2122;puje tylko w iloĹ&#x203A;ci 0,1% zagroĹźenie tÄ&#x2026; substancjÄ&#x2026; jest ekstremalnie maĹ&#x201A;o prawdopodobne. 6NÄ&#x;DG 100 g pĹ&#x201A;ynu zawiera substancje czynne: oktenidyny dichlorowodorek 0,10 g, fenoksyetanol 2,00 g, substancje dodatkowe: kokamidopropylobetaina (roztwĂłr 30%*), sodu d-glukonian, glicerol 85%, sodu wodorotlenek, woda oczyszczona ad 100,00 g.*octan dimetyloamoniowy kwasu amidopropylokokosowego (0,30 g), sodu chlorek (0,05 g), woda (0,65 g). 3RVWDâ IDUPDFHXW\F]QD PĹ&#x201A;yn. Przejrzysty, bezbarwny, prawie bezwonny. 3RGPLRW RGSRZLHG]LDOQ\ SRVLDGDMĂ F\ SR]ZROHQLH QD dopuszczenie do obrotu SchĂźlke & Mayr GmbH, Robert Koch Strasse 2, 22840 Norderstedt, Niemcy

3U]HG XÄž\FLHP ]DSR]QDM VLĂ&#x203A; ] XORWNĂ&#x2021; NWÂľUD ]DZLHUD ZVND]DQLD SU]HFLZZVND]DQLD GDQH GRW\F]Ă&#x2021;FH G]LDÄ&#x201E;DÄ&#x2020; QLHSRÄžĂ&#x2021;GDQ\FK L GDZNRZDQLH RUD] LQIRUPDFMH GRW\F]Ă&#x2021;FH VWRVRZDQLD SURGXNWX OHF]QLF]HJR EĂ&#x2021;GÄź VNRQVXOWXM VLĂ&#x203A; ] OHNDU]HP OXE IDUPDFHXWĂ&#x2021; JG\Äž NDÄžG\ OHN QLHZÄ&#x201E;DÄ?FLZLH VWRVRZDQ\ ]DJUDÄžD 7ZRMHPX Äž\FLX OXE ]GURZLX

www.schulke.pl

schulke opatrunek DTXDĆŹEHUÂŽ