Menedżer Zdrowia 03-04/2021

Prof. Irena Lipowicz: Centralizacja będzie krótkim okresem, potem nastąpi prywatyzacja szpitali s. 8

nr

3-4 / 2021

kwiecień-maj

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

A C Ą J A Z Ł E P A J C A Z Y T A PR Y W

Zawartość publicznego w prywatnym – branża według liczby komórek organizacyjnych i łóżek Bogaty prywatny i biedny publiczny – rozwój sektora niepaństwowego jest nieunikniony Prywatni w walce z pandemią oczekują równego traktowania Przeorganizowanie systemu ochrony zdrowia – propozycja Katarzyny Głowali

s. 16

s. 20

s. 27 s. 52

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP news Najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail.

Dociera do ponad 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

Jak motyl

Odczarować mity Rak jajnika jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u kobiet.¹ Owiany mitami, które trzeba odczarować.

Nikt nie zrobi tego lepiej niż one – „Niebieskie Motyle”.

Poznaj historię siedmiu delikatnych, ale zarazem silnych i walecznych kobiet, które w książce „Jak motyl. Odczarować mity” dzielą się swoimi historiami o życiu z rakiem jajnika i nadziei.

Towarzyszą im opowieści lekarzy, którzy wspierają je w walce z chorobą.

Wydawca:

1. Didkowska J., Nowotwory złośliwe w Polsce w 2017 roku.

Patronat:

NP-PL-OCU-ADVT-210001, 04.2021

numer 3-4 (197-198) rok XXI

Resort wypunktowany – Celem reformy szpitalnictwa nie jest wcale centralizacja. Stanowi ona jedynie etap przejściowy, który prowadzi do ukrytej jeszcze prywatyzacji – twierdzi prof. Irena Lipowicz, kierownik Katedry Prawa Administracyjnego i Samorządu Terytorialnego Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, rzecznik praw obywatelskich w latach 2010–2015.

s. 8

Centralizacja czy racjonalizacja Odświeżanie map potrzeb zdrowotnych oraz wprowadzenie krajowych i wojewódzkich planów transformacji – to dwie główne zmiany, jakie przewiduje rządowy projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, o którym w kwietniu debatowano w Sejmie. Na pierwszy rzut oka wydaje się, że to odgrzewany kotlet, analiza przepisów wskazuje jednak na konkretny kierunek zmian w organizacji systemu ochrony zdrowia.

6 Top 10

s. 32

40 Pobudka! Koniec z marazmem w ochronie zdrowia

Maciej Murkowski

8 Resort wypunktowany

Rozmowa z Ireną Lipowicz Krystian Lurka

44 Główni aktorzy – cele i strategie

Wiktor Górecki

cover

48 Pokoronawirusowa fala

14 O pełzającej prywatyzacji

Krzysztof Bukiel

Marcin Pakulski

finanse

16 Zawartość publicznego w prywatnym

50 Czas oceny

Jarosław Kozera, Magdalena Kozera

Wojciech Wiśniewski

20 Bogaty i biedny

52 Przeorganizowanie systemu

Rafał Janiszewski

Katarzyna Głowala

27 Sektor prywatny w walce z pandemią

58 Kto zapłaci za nasze zdrowie?

Janusz Piechociński

zarządzanie

podstawowa opieka zdrowotna

32 Centralizacja czy racjonalizacja

60 POZ Plus czy minus?

Agata Misiurewicz-Gabi

Bernadeta Skóbel

Adam Kozierkiewicz, Dariusz Gilewski

36 Trzy drogi do jednego celu

Mariusz Jędrzejczak

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Kto zapłaci za nasze zdrowie?

Przy każdym spotkaniu polskiej rodziny jednym z tematów rozmów, na szczycie ważności dla wszystkich, jest zdrowie – wartość bezdyskusyjna i powszechna.

Jak to się zatem dzieje, że efektywność i skuteczność opieki zdrowotnej nie znajdują powszechnego poparcia przy dzieleniu publicznych pieniędzy?

s. 58

E-szpital Jeszcze kilka lat temu e-zdrowie było szczytną, aczkolwiek dość abstrakcyjną ideą i niewielu przedstawicieli systemu ochrony zdrowia wierzyło, że w 2021 r. będziemy korzystać z e-recepty i e-skierowania oraz że staniemy się świadkami eksplozji kolejnych cyfrowych rozwiązań w ochronie zdrowia.

A możliwości jest rzeczywiście dużo. Zastanówmy się więc, co czeka polskie szpitale w najbliższym czasie i co oferuje im rynek IT.

s. 88 kardiologia

82 Dyskusja o amantadynie

68 Nowoczesne leki powinny być refundowane i dostępne od początku terapii

e-zdrowie

Rozmowa z Martą Kałużną-Oleksy i Jarosławem Kaźmierczakiem Iwona Kazimierska

Agata Misiurewicz-Gabi

88 E-szpital

Agnieszka Kister

onkologia

91 Sztuczna inteligencja w medycynie

71 Jak w fabryce albo na lotnisku

felietony

Rozmowa z Rafałem Janiszewskim i Arturem Fałkiem Krystian Lurka

94 Nienormalnie jest – czyli normalnie

koronawirus 76 Walka z SARS-CoV-2 to wyścig z czasem

Mirosław Wróblewski

Rozmowa z Iwoną Paradowską-Stankiewicz Iwona Kazimierska

Krzysztof Bukiel

95 Bez mącenia – promujmy szczepienia

Konstanty Radziwiłł

79 Zwiększenie dostępu do opieki zdrowotnej

to priorytet

Rozmowa z Janem-Willemem Scheijgrondem

redaktor naczelny Janusz Michalak kierownik działu dziennikarskiego Iwona Konarska redaktor prowadzący Krystian Lurka

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464 dyrektor marketingu i reklamy Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

Menedżer Zdrowia / twitterze na facebookU linkeDin / yoUtUbe www.facebook.com/meneDzerzDrowia twitter.com/meneDzerzDrowia linkeDin.com/showcase/meneDzerzDrowia bit.ly/mzyoU_tUbe

Dołącz Do nas!

www.termedia.pl/mz

Dawid Zuchowicz/AG

– System opieki zdrowotnej musi być bardziej kontrolowany przez Ministerstwo Zdrowia. To jest konieczne i szczególnie uwidoczniło się w dobie zarządzania kryzysem epidemicznym – stwierdził minister zdrowia Adam Niedzielski.

W rozmowie z „Sieci” przyznał, że ochrona zdrowia powinna być infrastrukturą krytyczną, i podał przykłady: – W Radomiu i warszawskim Szpitalu Południowym powołałem pełnomocników w miejsce dotychczasowego kierownictwa. Zrobiłem to nie po to, by wchodzić w grę polityczną, lecz dlatego, że to był moment krytyczny – mieliśmy niedobór łóżek, zagrożone było życie pacjentów, a działania zarządcze znikome. W takiej chwili minister musi mieć w ręku niezbędne narzędzia zarządzania kryzysowego, które dadzą możliwość przyspieszania pewnych procesów.

Fot. istockphoto.com

Kontrola, kontrola i jeszcze raz kontrola

POLACY NIE CHCĄ PŁACIĆ WIĘKSZYCH SKŁADEK ZDROWOTNYCH

Wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski przedstawił koncepcje zmian w finansowaniu systemu ochrony zdrowia w Polsce. Mówił między innymi o podniesieniu składki na NFZ i wydatków na lecznictwo do 7 proc. PKB w 2025 r.

Pakiet poprawek zaprezentował podczas debaty zorganizowanej przez „Dziennik Gazetę Prawną”.

Po pierwsze – wzrost składki z 9 do 10 proc. w ciągu dwóch, czterech lat. Przedstawiciel resortu stwierdził, że podniesienie składki jest konieczne. – Chcielibyśmy podnieść składkę na pewno o jeden punkt procentowy w czasie czterech lub dwóch lat – wyjaśnił. Zasugerował, że Ministerstwo Zdrowia preferuje drugi, szybszy wariant.

Po drugie – przeznaczenie 7 proc. PKB na zdrowie w 2025 r. Wiceminister przyznał, że nie wystarczy wydawać na ochronę zdrowia 6 proc. PKB do 2024 r., co obecnie gwarantuje ustawa. Przekonywał, że dobrze byłoby zwiększyć nakłady przynajmniej o jeden punkt procentowy już w 2025 r.

Po trzecie – pobieranie wyższej składki od osób ubezpieczonych w KRUS i przedsiębiorców. Część grup zawodowych płaci składkę zdrowotną na warunkach preferencyjnych – ryczałtowo. Ich obciążenie jest realnie często nieproporcjonalnie niższe niż osób pracujących na etacie. Stąd pomysł zmiany zasad i zwiększenia tych obciążeń.

Po czwarte – wprowadzenie ubezpieczenia pielęgnacyjnego. Plan jest taki, aby zaprezentować rozwiązania dotyczące zakładów opiekuńczo-leczniczych oraz opieki nad starszymi, a następnie wprowadzić związaną z nimi opłatę. – To byłby rodzaj składki rosnącej wraz z wiekiem czy stażem zawodowym i zarobkami – aż do emerytury. Byłaby płacona w jakiejś części przez pracodawcę, w jakiejś przez pracownika – wytłumaczył wiceminister.

ICZMP

NOWY DYREKTOR CENTRUM ZDROWIA MATKI POLKI

Pediatra i neonatolog prof. Iwona Maroszyńska została wyznaczona przez ministra zdrowia na pełniącą obowiązki dyrektor Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi. Z placówką związana jest od początku działalności.

Profesor Iwona Maroszyńska jest absolwentką Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Łodzi. Od 2008 r. kieruje Kliniką Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt. Współorganizowała system opieki nad wcześniakami i noworodkami wymagającymi intensywnej terapii oraz system transportu medycznego dla noworodków w województwie łódzkim. Jest autorką i współautorką kilkudziesięciu publikacji naukowych.

Na stanowisku szefa ICZMP zastąpiła prof. Macieja Banacha, który 29 marca złożył rezygnację.

6 menedżer zdrowia

UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE DLA KAŻDEGO Dawid Zuchowicz/AG

Tomasz Pietrzyk/AG

WICEMINISTER GADOMSKI O NOWYM FINANSOWANIU ZDROWIA

Z badania opinii społecznej przeprowadzonego przez UCE Research i Syno Poland wynika, że według 24,7 proc. Polaków rząd powinien podnieść składkę zdrowotną, żeby poprawić jakość ochrony zdrowia – i mógłby to zrobić kosztem obniżenia pensji pracowników. 60,2 proc. respondentów jest przeciwnego zdania, a 15,1 proc. nie ma stanowiska w tej kwestii. Za podniesieniem składki opowiada się 28,3 proc. mężczyzn i 21,3 proc. kobiet.

Zwolennikami takiego rozwiązania są przede wszystkim osoby w wieku 30–39 lat (27,3 proc.) i 40–49 lat (27 proc.), a także z wyższym wykształceniem (25,9 proc.).

Badanie przeprowadzono w połowie marca 2021 r. metodą CAWI na reprezentatywnej próbie 1001 dorosłych Polaków.

W Ministerstwie Rozwoju, Pracy i Technologii przygotowywana jest reforma, w wyniku której prawo do ubezpieczenia zdrowotnego będzie mieć każda osoba bez pracy lub emerytury. – Planujemy oddzielić status osoby bezrobotnej od ubezpieczenia zdrowotnego – zapowiada wiceminister Iwona Michałek.

– Jeśli ktoś straci pracę lub nie ma zatrudnienia czy emerytury, będzie składać wniosek do ZUS o ubezpieczenie zdrowotne elektronicznie, na przykład poprzez PUE ZUS. Dla osób wykluczonych cyfrowo będzie możliwość złożenia wniosku osobiście w oddziale – mówi wiceminister Michałek w rozmowie z „Rzeczpospolitą”. Dziennik wyjaśnia, że rejestr bezrobotnych ma być tylko dla poszukujących zatrudnienia, a nie ubezpieczenia zdrowotnego. Dzięki takiej zmianie ma się zmniejszyć liczba bezrobotnych figurujących w rejestrach urzędów pracy. Zostaną tam wyłącznie zainteresowani znalezieniem zatrudnienia oraz szkoleniem i nabyciem nowych kwalifikacji, które to umożliwią.

– Wiele osób zgłasza się do urzędu pracy jedynie w celu uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego, ale nie szuka pracy – wyjaśnia wiceminister Michałek.

kwiecień-maj 3-4/2021

www.termedia.pl/mz

Amantadyna? Nie możemy eksperymentować na ludziach

– Bałam się, ale ze względu na zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz po rozmowie z moim lekarzem prowadzącym zdecydowałam się na szczepienie – przyznała posłanka Koalicji Obywatelskiej Kinga Gajewska. Posłanka, która spodziewa się trzeciego dziecka, o swojej decyzji poinformowała 2 maja na Facebooku. „Eksperci mówią, że nie stwierdza się obecnie zwiększonego ryzyka szczepień przeciw COVID-19 u kobiet w ciąży w stosunku do pozostałej populacji osób w wieku prokreacyjnym, jak również nie ma danych o szkodliwym działaniu szczepionki na rozwój płodu od momentu zapłodnienia” – napisała Gajewska, udostępniając zdjęcie i powołując się na stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. W dokumencie zapisano między innymi, że „szczepionki powinny być oferowane ciężarnym i kobietom karmiącym” i „kobiety ciężarne należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkiego przebiegu zakażenia koronawirusem, co powinno skłaniać do wdrożenia profilaktyki tej choroby w formie szczepień”.

Dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Anna Łukasik powołała dr. hab. Ernesta Kuchara na pełniącego obowiązki zastępcę dyrektora ds. lecznictwa Dziecięcego Szpitala Klinicznego UCK WUM. Doktor hab. Ernest Kuchar jest lekarzem pediatrą, specjalistą chorób zakaźnych z 20-letnią praktyką. Ukończył Akademię Medyczną we Wrocławiu oraz Podyplomowe Studia Zarządzania i Oceny Technologii Medycznej. Kieruje Kliniką Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjno-Izolacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Od 2018 r. jest prezesem Polskiego Towarzystwa Wakcynologii.

Dawid Zuchowicz/AG

HENRYK SKARŻYŃSKI PONOWNIE UHONOROWANY NAGRODĄ GOSPODARCZĄ PREZYDENTA RP

Prezydent Andrzej Duda wręczył nagrody za wybitne zasługi dla rozwoju polskiej gospodarki i przedsiębiorczości w pięciu kategoriach głównych oraz w dwóch kategoriach specjalnych. Przyznał też nagrodę indywidualną, którą otrzymał prof. Henryk Skarżyński. Nagroda została przyznana w wyjątkowym czasie dla zespołu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu – w roku jubileuszu 25-lecia istnienia placówki.

– Jesteście państwo dumą Rzeczpospolitej. Bardzo dziękuję za to, że budujecie polską markę poza granicami kraju. Mam nadzieję, że dzisiejsza nagroda będzie jeszcze większą mobilizacją – mówił prezydent Andrzej Duda chwilę po wręczeniu statuetek laureatom.

Szczególne podziękowania skierował do prof. Henryka Skarżyńskiego: – Panu profesorowi dziękuję za długie lata działalności i długie lata pomocy pacjentom – niezwykle odważnej, niezwykle nowatorskiej. Dziękuję za zbudowanie przedsięwzięcia w zakresie ochrony zdrowia, przywracania słuchu, przede wszystkim dzieciom.

Jakub Szymczuk/KPRP

ERNEST KUCHAR ZASTĘPCĄ DYREKTORA DS. LECZNICTWA DZIECIĘCEGO SZPITALA KLINICZNEGO UCK WUM

Rzecznik Ministerstwa Zdrowia Wojciech Andrusiewicz pytany w Radio Plus o stosowanie amantadyny w terapii COVID-19 poinformował, że minister zdrowia zlecił badania kliniczne pod kuratelą Agencji Badań Medycznych.

– Na świecie nie ma żadnych wiarygodnych danych dotyczących stosowania amantadyny u chorych na COVID-19. Tylko w naszym kraju panuje przekonanie, że powinniśmy jak najszybciej, z początkiem pandemii COVID-19, badać amantadynę – stwierdził.

Na uwagę dziennikarza, że część chorych już ten lek stosuje, rzecznik odpowiedział: – Nie możemy eksperymentować na ludziach.

– Rozpoczęliśmy badania kliniczne, ponieważ część lekarzy stara się wprowadzić terapię amantadyną. Niestety, obserwujemy również pacjentów po leczeniu amantadyną w stanach ciężkich, obserwujemy też zgony. To nie jest tak, że amantadyna jest cudownym lekiem.

To nie jest też tak, że kwestionujemy skuteczność amantadyny w COVID-19. Nie mamy jednak żadnych wiarygodnych danych dotyczących jej działania przeciw COVID-19 – mówił Wojciech Andrusiewicz.

Fot. Archiwum

7842

osoby obserwują profil „Menedżera Zdrowia” na LinkedIn – jesteśmy liderem wśród portali o systemie ochrony zdrowia w tym serwisie

kwiecień-maj 3-4/2021

NOWY PREZES ZARZĄDU ASTRAZENECA PHARMA POLAND Materiały prasowe

Facebook.com/ Gajewska Kinga

ZASZCZEPIŁA SIĘ, BO SPODZIEWA SIĘ DZIECKA

Na początku maja do AstraZeneca Pharma Poland dołączył Wiktor Janicki, który objął stanowisko prezesa zarządu spółki w Polsce. Będzie odpowiedzialny za „wyznaczanie strategicznych kierunków rozwoju firmy oraz wdrażanie innowacyjnych rozwiązań w obszarze zdrowia i relacje ze stroną publiczną oraz innymi interesariuszami w kraju”.

Wiktor Janicki jest związany z branżą farmaceutyczną od 2003 r. Doświadczenie zawodowe zdobywał w Polsce i za granicą – pracował dla Wyeth, Janssen-Cilag i Roche, a od 2016 r. pełnił funkcję dyrektora generalnego Roche Polska. Jest absolwentem Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie. Angażuje się w działalność organizacji branżowych, uczestniczy w debatach i dyskusjach dotyczących systemu ochrony zdrowia.

menedżer zdrowia 7

PAP/Marcin Obara

rozmowa

RESORT WYPUNKTOWANY Rozmowa z prof. Ireną Lipowicz, kierownik Katedry Prawa Administracyjnego i Samorządu Terytorialnego Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, rzecznikiem praw obywatelskich w latach 2010–2015, autorką książki „Samorząd terytorialny XXI wieku”.

8 menedżer zdrowia

kwiecień-maj 3-4/2021

rozmowa

Minister zdrowia w grudniu 2020 r. powołał ze­ spół, który zajmuje się planem restrukturyzacji szpitali. Do końca lutego 2021 r. miał on przed­ stawić założenia projektu, a w maju zaprezento­ wać gotową ustawę. Nie ma ani założeń, ani usta­ wy. Z konkretów – jest prezentacja pod tytułem „Reforma szpitali w Polsce – status projektu”, którą wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski omawiał 24 lutego podczas spotkania Konwentu Marszałków Województw i połączonych Komisji Zdrowia oraz Samorządu Terytorialnego i Polityki Regionalnej. Były też mniej lub bardziej ogólne wypowiedzi przedstawicieli resortu.

Powiem wprost – trudno tę prezentację i to, co dotychczas zapowiedzieli przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, oceniać pozytywnie. Najbardziej krytycznie odnoszę się do samego podjęcia zmian w szpitalnictwie w sytuacji, kiedy jeszcze na dobre nie rozwinęła się poprzednia reforma z 2017 r. – sieć szpitali, bez rozliczenia jej skutków, kosztów i autorów. Podstawą w tym przypadku powinno być przecież przestrzeganie zasady sprawności i efektywności działania, a tak się nie stało.

Po pierwsze – czy należało przyjąć po zaledwie trzech latach, że tamta reforma była nieskuteczna? Przecież ona dopiero startuje. Nie dowiedzieliśmy się, czy była dobra czy nieprzemyślana, nie przedstawiono wniosków i wyjaśnień. Dlaczego zatem rządzący planują kolejną? To błąd systemowy.

Po drugie – reformy dotyczące szpitalnictwa muszą być oparte na mapach potrzeb zdrowotnych, a te, jak wiemy, są nieaktualne. Jeśli podstawa procesu decyzyjnego jest niewiarygodna, o czym sami zarządzający mówią, to decyzja nie może być prawidłowa.

Po trzecie – od lat samorząd terytorialny i publiczne szpitale są niedofinansowane, co potwierdziły Trybunał Konstytucyjny i polskie sądy administracyjne. Skarb Państwa, administracja rządowa, jest dłużnikiem samorządowej ochrony zdrowia, jej jednostek. Rządzący nie uwzględniają faktu, że samorządy mają kłopoty głównie dlatego, że nie dostały na czas pieniędzy. Sytuacja placówek ochrony zdrowia – zarówno rządowych, jak i samorządowych – jest fatalna, bo od lat samorządy nie otrzymują na szpitale środków finansowych, które należą im się z mocy prawa. Zostało to ustalone zarówno przez Trybunał Konstytucyjny, jak i Najwyższą Izbę Kontroli. Zgodnie z orzeczeniem TK z 20 listopada 2019 r. (sygn. akt K4/17) powodem zadłużenia się placówek samorządowych jest niewłaściwe finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Fundusz płaci za poszczególne świadczenia mniej, niż wynoszą ich rzeczywiste koszty. Trybunał wskazał, że powszechne zadłużenie zakładów opieki zdrowotnej prowadzących szpitale jest dowodem na to, że pieniądze przekazywane szpitalom przez NFZ są nieadekwatne do rzeczywistych nakładów na świadczenia zdrowotne. kwiecień-maj 3-4/2021

NASZA OCHRONA ZDROWIA JEST GŁĘBOKO I STRUKTURALNIE NIEDOFINANSOWANA, ALE RESORT TWIERDZI, ŻE TO SAMORZĄDY I DYREKTORZY SZPITALI NIEZARZĄDZANYCH PRZEZ MINISTERSTWO SOBIE NIE RADZĄ.

KRYTYKUJĄ ICH, NIEUDOLNIE PRÓBUJĄ POKAZA Ć, ŻE NAJLEPSZYM ROZWIĄZANIEM BĘDZIE CENTRALIZACJA SZPITALNICTWA. JEST WRĘCZ ODWROTNIE Czy zatem powinno się reformować szpitalnictwo?

Opiszę to obrazowo – jeśli chcę coś radykalnie zmienić w swojej firmie, najpierw porządkuję dotychczasową sytuację, spłacając stare długi i wyciągając konkretne wnioski z porażek. Albo inaczej – gdyby ktoś z ogromnymi długami zgłosił się do banku i prosił o kredyt, mówiąc, że ma nowy, świetny projekt, to nie sądzi pan, że najpierw by go zapytano, co z tymi długami, z rozliczeniem poprzedniej działalności?

Z pewnością tak…

No właśnie, a w tym przypadku tak się nie dzieje. Powiem wprost – nasza ochrona zdrowia jest głęboko i strukturalnie niedofinansowana, ale resort twierdzi, że to samorządy i dyrektorzy szpitali niezarządzanych przez ministerstwo sobie nie radzą. Krytykują ich, nieudolnie próbują pokazać, że najlepszym rozwiązaniem będzie centralizacja szpitalnictwa. Jest wręcz odwrotnie. Cichymi bohaterami systemu ochrony zdrowia w naszej rzeczywistości są właśnie ci, którzy w skrajnie trudnych warunkach zarządzają szpitalami, i przedstawiciele samorządów właścicielskich. To cudotwórcy.

Nie można nazwać ich inaczej, bo jak określić kogoś, kto dostaje zadanie do wykonania, a nie otrzymuje pieniędzy na jego realizację? Co więcej, nie pozwala się szpitalowi zarabiać na wolnym rynku, zabraniając – na podstawie konstytucji – wykonywania odpłatnych usług w podmiotach. Powtórzę – wyznacza się im zadanie, czyli zarządzanie szpitalami, nie daje pieniędzy, nie pozwala „dorobić”, a następnie przychodzi i mówi: „to nie działa, potrzebna jest kolejna reforma”.

Buntuję się przeciwko pytaniu o przyszłość, bo konieczna jest rozmowa o teraźniejszości. Szkoda, że nie buntują się inni – zdumiewa mnie, że nie ma w tej sprawie strategicznego sojuszu między menedżerami szpitali, pracownikami podmiotów medycznych, samorządowcami i pacjentami. Wydaje się on konieczny.

Zamiast niego w sytuacji skrajnego niedofinansowania menedżer zdrowia 9

rozmowa

NIE WIDZĘ NICZEGO DOBREGO W TEJ REFORM

IE.

PRZYCHODZI MI NA MYŚL SŁOWO „NIEGOSPODARNOŚĆ”,

PRAWNE, ALE TO ŚCISŁE POJĘCIE WIĘC POWIEM O NIECELOWOŚCI I NIEKONSTYTUCYJNOŚCI ZMIAN resort zdrowia kreuje nową politykę albo być może wyodrębnia się jakiś niezależny, nowy ośrodek władzy.

Co ma pani na myśli, mówiąc o tym ośrodku?

Nieruchomości szpitalne – na przykład Szpitala Dzieciątka Jezus mieszczące się w centrum Warszawy – znajdują się na najbardziej atrakcyjnych działkach w centrach miast w Polsce. Mimo wstępnych deklaracji, które zdają się to maskować, ostateczną konsekwencją planowanej reformy będzie, jak można przypuszczać, akwizycja szpitali, na której podmioty krajowe i zagraniczne mogą zrobić interes stulecia.

Nastąpi prywatyzacja strukturalna szpitali albo wykupienie ich nieruchomości. Powtórzę – prywatyzacja! Przedstawiciele resortu mówili o nowym centralnym organie, który będzie zarządzać szpitalami, czyli o Agencji Rozwoju Szpitali. Zapowiada się, że szpitale będą podzielone na trzy kategorie, a placówki znajdujące się w najsłabszej zostaną zlikwidowane. Wiceminister zdrowia Waldemar Kraska na początku 2021 r. mówił: „nie ukrywamy, że przygotowujemy ustawę, która trochę przeorganizuje polską służbę zdrowia – chcemy, aby szpitale powiatowe zmieniły właścicieli”, również wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski podczas posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia stwierdził, że taka jest wola rządu. Planowane jest coś, co powinno nas martwić. To fatalna informacja dla menedżerów szpitali, pracowników medycznych, samorządowców i przede wszystkim pacjentów. Zmiany tak fundamentalne są niekorzystne dla polskiego szpitalnictwa i Polski w ogóle.

Mówi pani, że nie chodzi o centralizację, ale o pry­ watyzację?

Właśnie. Wydaje się, że centralizacja to tylko jeden z etapów proponowanych zmian. Niezależnie od tego, jaki wariant z trzech wybiorą rządzący. Przypomnę, pierwszy przewiduje stuprocentową centralizację wszystkich szpitali w Polsce, które prawdopodobnie podlegałyby Ministerstwu Zdrowia, ale możliwe są także inne warianty – przejście szpitali pod nadzór wojewodów, Narodowego Funduszu Zdrowia lub nowej Agencji Rozwoju Szpitali. Druga opcja zakłada tylko 10 menedżer zdrowia

częściową centralizację – minister zdrowia nadzorowałby wszystkie placówki oprócz tych, którymi zarządzają marszałkowie województw, do których przeszłyby też szpitale powiatowe. Podejrzewam, że ten wariant jest tylko po to, żeby zmniejszyć sprzeciw województw.

Numer trzy to „zmiana struktury właścicielskiej wyłącznie w powiązaniu z restrukturyzacją długu szpitala”. W tym przypadku wyprzedane lub scentralizowane będą szpitale, które mają długi. Tylko że zadłużone są już niemal wszystkie.

Ostatecznie w każdym z tych wariantów, jeśli szpitale zostaną zlikwidowane, to albo będą sprywatyzowane przez likwidację, albo kompletnie zamknięte, a wówczas nastąpi wyprzedaż nieruchomości. Konsekwencją takiej reformy będzie i tak lawinowa prywatyzacja ochrony zdrowia.

Skąd takie podejrzenia?

Wyjaśnię to w nawiązaniu do prezentacji, o której wspomniał pan na początku. Na jednym ze slajdów opisana jest struktura właścicielska szpitali publicznych. Szpitale publiczne rozumiane są jako szpitale funkcjonujące w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, instytutów badawczych oraz spółek kapitałowych z większościowym udziałem Skarbu Państwa, jednostek samorządu terytorialnego lub uczelni medycznych. Wyliczono, że jest ich w sumie 575 – właścicielem 44 proc. z nich, czyli 255 podmiotów, jest powiat, 175 – województwo, 46 – miasto na prawach powiatu, 38 – uczelnia medyczna, 21 – Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji, 14 – Ministerstwo Zdrowia, 13 – gmina, 13 – Ministerstwo Obrony Narodowej. Co oznaczałaby centralizacja? To, że rząd zarządzałby 255 szpitalami, których do tej pory właścicielem był powiat. Wizja, że rządzący wezmą sobie na głowę te 255 podmiotów, wydaje mi się iluzoryczna, choć oczywiście jest to możliwe. Kiedy pracując w komisji sejmowej, byłam współodpowiedzialna za reformę samorządową, dowiadywaliśmy się na przykład, że rząd w PRL zarządzał kinem w Jastrzębiu-Zdroju. Można, prawda? Ale po co i z jakim efektem? Rząd dużego państwa może zajmować się administrowaniem kina w Jastrzębiu i szpitala w Sierpcu, ale ile czasu pozostanie na rządzenie krajem? Dlatego wydaje się, że aby zajmować się leczeniem i na przykład usuwaniem odpadów medycznych w Sierpcu czy w Piekarach Śląskich, będzie musiał powołać nową, olbrzymią administrację rządową do spraw szpitali.

Kiedyś już taka była – to model narzucony Polsce po 1945 r. Byłby to powrót do radzieckiego systemu organizacji ochrony zdrowia w państwie autorstwa Nikołaja Siemaszki. Przypomnę, że przećwiczyliśmy go już „na własnym organizmie” i długość życia była w PRL o osiem lat krótsza niż obecnie, nie licząc czasu pandemii COVID-19, choć oczywiście to tylko jedna z przykwiecień-maj 3-4/2021

rozmowa

czyn. Centralizacja szpitali tylko pozornie poprawiłaby ich sytuację. Jest złudna, bo nie potrwa długo.

Rządzący resortem, prezentując te dane, chcieli zapewne pokazać nieudolność zarządzających i przedstawicieli powiatów. Twierdzą, że celem reformy jest oddłużenie placówek, ale nie wspominają o tym, o czym powiedzieliśmy wcześniej – orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego, który stwierdził, że zadłużenie nie jest winą samorządu, tylko administracji rządowej. Niestety, w krajach, w których słabnie demokracja, w taki sposób „wydrąża się” samorząd, dezawuuje go. Mówi się: „dajemy ważne zadania – patrzcie, one nie są odpowiednio wykonywane, samorządy sobie nie radzą, musimy interweniować”.

W kontekście zadłużenia interesujący jest dokument „Sytuacja finansowa instytutów badawczych nadzorowanych przez resort zdrowia” opracowany przez Związek Powiatów Polskich. W raporcie przytaczane są wypowiedzi medialne przedstawicieli ministerstwa, z których wynika, że reforma ma skupiać się na odebraniu szpitali powiatom: „W powiatach ciężko o profesjonalizację nadzoru, jeśli starosta zarządza jednym szpitalem. Najlepiej, aby w regionie robił to wojewoda albo marszałek województwa. Profesjonalny nadzór i zarządzanie placówkami są możliwe tylko przy konsolidacji”. Związek Powiatów Polskich podkreśla, że to twierdzenie nie ma poparcia w faktach, zwraca uwagę: „w Ministerstwie Zdrowia funkcjonuje wyspecjalizowana komórka organizacyjna – to jest Departament Nadzoru i Kontroli, która ma sprawować nadzór nad podległymi instytutami badawczymi, a za którą odpowiedzialny jest cytowany wiceminister Gadomski”. Związek Powiatów Polskich wylicza rezultaty tego zarządzania: „W 2019 r. z trzynastu instytutów badawczych nadzorowanych przez ministra zdrowia stratę netto odnotowało jedenaście, a dodatni wynik finansowy na podstawowej działalności operacyjnej nie wykazał żaden, łączna strata netto podmiotów – z uwzględnieniem zysku dwóch instytutów – wyniosła kwiecień-maj 3-4/2021

OWIA CICHYMI BOHATERAMI SYSTEMU OCHRONY ZDR W NASZEJ RZECZYWISTOŚCI SĄ WŁAŚNIE CI, KTÓRZY W SKRAJNIE TRUDNYCH WARUNKACH ZARZĄDZAJĄ SZPITAL AMI, I PRZEDSTAWICIELE SAMORZĄDÓW WŁAŚCICIELSKICH 122 mln zł i to pomimo otrzymania przez instytuty dotacji w wysokości 75 mln zł, łączna strata instytutów na podstawowej działalności operacyjnej to 212 mln zł, stosunek zobowiązań i rezerw na zobowiązania do aktywów – majątku – instytutów w 2019 r. wyniósł 104,77 proc., jeden z instytutów został postawiony w stan likwidacji z uwagi na złą sytuację ekonomiczną oraz prowadzenie działalności naukowej w bardzo ograniczonym zakresie”.

Na podstawie danych przedstawionych w prezentacji i raportu Związku Powiatów Polskich można stwierdzić, że jakość zarządzania w szpitalach rządowych jest gorsza. Dlaczego zatem mamy zmieniać polskie szpitalnictwo na gorsze? Wydaje się logiczne, że celem reformy wcale nie jest centralizacja. Stanowi ona jedymenedżer zdrowia 11

Franciszek Mazur/AG

Na innym slajdzie pokazano zobowiązania ogółem i wymagalne szpitali publicznych na 30 wrześ­ nia 2020 r. W przypadku zobowiązań ogółem 34 proc. dotyczy szpitali należących do województwa, 23 proc. – powiatu, 18 proc. – uczelni medycznej, 11 proc. – miasta na prawach powiatu, 9 proc. – Ministerstwa Zdrowia, po 2 proc. Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Mini­ sterstwa Obrony Narodowej i 1 proc. – gminy. Co do zobowiązań wymagalnych: 34 proc. – woje­ wództwo, 20 proc. – uczelnia medyczna, 19 proc.

– powiat, 15 proc. – miasto na prawach powiatu, 8 proc. – Ministerstwo Zdrowia, 2 proc. Minister­ stwo Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz po 1 proc. – Ministerstwo Obrony Narodowej i gmina.

rozmowa

Jeden ze slajdów był zatytułowany „Przyczyny re­ alizacji reformy – dlaczego to robimy?”. Wymie­ niono kilkanaście punktów, między innymi „Po­ gorszenie sytuacji finansowej szpitali – rosnące zadłużenie szpitali”.

Jak już wyjaśniałam, obecne pogorszenie sytuacji szpitali jest spowodowane niedofinansowaniem. Oczywiście nie wykluczam, że zarządzający w niektórych szpitalach mogą być niegospodarni, ale od tego jest nadzór nad nimi i konkretne prawne formy działania administracji w takim przypadku.

Następny punkt: „Wielowładztwo – nieskoordy­ nowane działania dotyczące tworzenia, funkcjo­ nowania i rozwoju podmiotów leczniczych, brak współpracy i kooperacji, spory kompetencyjne”.

PAP/Bartłomiej Zborowski

To, że istnieje administracja rządowa i samorządowa, to pozytywny fakt. Tak skonstruowany jest celowo nasz ustrój oparty na zasadzie pomocniczości. Mówienie o wielowładztwie jest więc niewłaściwe. „Nieskoordynowana opieka nad pacjentem – brak odpowiedniej koordynacji działań między po­ szczególnymi samorządami powiatowymi i woje­ wódzkim, służącej zapewnieniu kompleksowości udzielania świadczeń zdrowotnych”.

REFORMY DOTYCZĄCE SZPITALNI

CTWA MUSZĄ BYĆ OPARTE NA MAPACH POTRZEB ZDROWOTNYCH, A TE, JAK WIEMY,

SĄ NIEAKTUALNE. JEŚLI PODSTAWA PROCESU DECYZYJNEGO JEST NIEWIARYGODNA, O CZYM SAMI ZARZĄDZAJĄCY MÓWIĄ, TO DECYZJA NIE MOŻE BYĆ PRAWIDŁOWA nie etap przejściowy, który – powtórzę – prowadzi do ukrytej jeszcze prywatyzacji. Centralizacja będzie krótkim okresem, a po nim nastąpi wyprzedaż infrastruktury szpitali, które się załamią pod tym podwójnym ciężarem. I wtedy zakres prywatyzacji będzie ogromny.

To rozdwojenie jaźni – z jednej strony rząd odżegnuje się od powiększania sektora prywatnego kosztem publicznego, z drugiej efektem jego działań będzie wywłaszczenie samorządów i w efekcie szalejąca prywatyzacja. To skrajnie niekorzystne dla najbiedniejszych obywateli. Dziś w Internecie zbierane są pieniądze na leki stosowane w chorobach rzadkich. Obawiam się, że po zmianach będą organizowane zbiórki na leczenie podstawowe.

12 menedżer zdrowia

Koordynację miała zapewnić sieć szpitali. Potrzebne jest więc wyjaśnienie, o którym wspominałam na początku. Samorządy dobrze ze sobą współpracują – wykazali to praktycy podczas posiedzenia senackich Komisji Zdrowia oraz Samorządu Terytorialnego i Polityki Regionalnej w marcu 2021 r.

Kolejne zarzuty to „Utrzymywanie nieefektywnie wykorzystanej bazy, jak również podwyższonej gotowości – generowanie nadmiarowych kosztów działalności” i „Wyniszczająca konkurencja”.

Tego, aby w czasie pandemii COVID-19 szpitale były w podwyższonej gotowości, zażądał minister zdrowia.

Oczywiście, że to generuje koszty. Resort może mieć pretensje do siebie. Konkurencja natomiast w tym przypadku nie jest wyniszczająca. Dzięki niej system, który jest na krawędzi, jeszcze funkcjonuje. „Niedoinwestowanie sektora – z uwagi na skalę potrzebnych nakładów inwestycyjnych, jedynie część świadczeniodawców jest w stanie zapewnić w miejscu udzielania świadczeń szerokie spectrum badań diagnostycznych i wysoki poziom leczenia; opóźnienia we wprowadzaniu nowoczesnych tech­ nologii w leczeniu chorób” i „Niewystarczające lub nieadekwatne zasoby systemu do obecnych i przyszłych potrzeb zdrowotnych ludności”.

Powtórzę: konstytucyjnie należne pieniądze nie zostały wypłacone i zainwestowane. Informacja o tym to przyznanie się do błędów. kwiecień-maj 3-4/2021

rozmowa

M OKRESEM, CENTRALIZACJA BĘDZIE KRÓTKI A PO NIM NASTĄPI WYPRZEDAŻ Ą INFRASTRUKTURY SZPITALI, KTÓRE SIĘ ZAŁ AMI POD TYM PODWÓJNYM CIĘŻAREM. I WTEDY ZAKRES PRYWATYZACJI BĘDZIE OGROMNY I jeszcze „Upolitycznienie zarządzania szpitalami, często przekładające się na nieadekwatny poziom kompetencji zarządczych”.

Przeciwnie – to teraz pojawiają się obawy. Zarządzający boją się, że zastąpią ich menedżerowie z nadania politycznego – nie bez podstaw przy zmianie stanu prawnego.

Na slajdzie „Efekty realizacji reformy – co chcemy osiągnąć?” pojawiło się między innymi hasło „Od­ dłużenia (częściowego) przejmowanych szpitali”.

To sensacyjne stwierdzenie. Bo co ono oznacza? Że gdzieś są na to pieniądze, które w tej chwili są niewykorzystywane. Skąd, od kogo? Przecież oddłużenie, choćby częściowe, kosztowało miliardy złotych. Jeśli gdzieś te pieniądze są, to dlaczego resort nie finansuje odpowiednio szpitali?

Jako pożądany efekt reformy wskazano „Wzmoc­ nienie kadry zarządzającej i popularyzację nowo­ czesnych systemów, narzędzi i metod zarządzania w ochronie zdrowia, certyfikację umiejętności ka­ dry zarządzającej, a także budowę potencjału ka­ drowego korpusu restrukturyzacyjnego”.

Czy naprawdę tych przepracowanych menedżerów, cudem utrzymujących szpitale w sytuacji, kiedy mają na przykład połowę pieniędzy, które powinni dostać zgodnie z prawem, trzeba szkolić? To oni mogą prowadzić szkołę przetrwania. Co do „wzmocnienia” – wzmacnia stabilizacja i pewność przyszłości, a nie utrata pracy.

Jest jeszcze „Wykorzystanie efektu skali – inter­ wencje obejmujące wszystkie podmioty, na przy­ kład wymiana sprzętu, zakupy wspólne”.

Wychwalane 20 lat temu zbiorowe zakupy mają też liczne negatywne skutki – biurokratyzacja zamówień, marnotrawstwo i większe zagrożenie korupcją. Przypomnę, że ostatnie próby generalne masowych zakupów wspólnych dotyczyły maseczek, respiratorów i łóżek szpitalnych. Odpowiedzmy sobie sami, z jakim skutkiem. „Efektywniejsze wykorzystanie dostępnych zaso­ bów kadrowych (koncentracja)”.

W literaturze przedmiotu jasno wskazano, że centralizacja nie prowadzi do efektywniejszego wykorzystania kwiecień-maj 3-4/2021

dostępnych zasobów kadrowych, a raczej do marnotrawstwa w tym zakresie. Wyjątkiem jest armia i służby ratownicze, w przypadku których centralizacja jest korzystna.

A co pani sądzi o propozycji „Utworzenia profe­ sjonalnego, scentralizowanego systemu nadzoru poprzez powołanie Agencji Rozwoju Szpitali, któ­ rej zasadniczym celem będzie zapewnienie rozwo­ ju sektora szpitalnictwa oraz wspieranie procesów restrukturyzacji szpitali”?

Nadzór to element decentralizacji, kierownictwo to element centralizacji. Nie ma czegoś takiego jak „scentralizowany system nadzoru” – to po prostu błąd rzeczowy.

A profesjonalny nadzór może istnieć już obecnie – proszę bardzo. Wspieranie procesów restrukturyzacji szpitali?

Oznacza to raczej oględnie opisaną likwidację ich części.

I na koniec „Koordynacja i optymalizacja wyko­ rzystania bazy materialnej systemu, uporządko­ wanie struktury świadczeniodawców oraz wpro­ wadzenie mechanizmów stymulujących integrację i koordynację świadczeń szpitalnych”.

Koordynacja i optymalizacja wykorzystania bazy materialnej w tym kontekście będzie oznaczać likwidację samodzielności szpitali jako zakładów administracyjnych i zdalne sterowanie bazą.

Skrytykowała pani profesor wszystko, co zapre­ zentowano.

Dziwi mnie to, że kierujący resortem w ogóle pokazali tę prezentację. To jakby się „podkładali”, bo przecież ona pokazuje, dlaczego nie warto przeprowadzać tej reformy. Wnioski z prezentacji nie dowodzą, że konieczna jest reforma – przeciwnie. Nie wierzę, że kierownictwo Ministerstwa Zdrowia tego nie dostrzega.

Nie wiem, czy premier Mateusz Morawiecki jest świadomy jej skutków.

Jedyną dobrą rzeczą, jaką dostrzegam w tej sytuacji, jest to, że część z nas zda sobie sprawę z dramatu w ochronie zdrowia. Nie widzę niczego dobrego. Przychodzi mi na myśl słowo „niegospodarność”, ale to ścisłe pojęcie prawne, więc powiem o niecelowości i niekonstytucyjności zmian. Poza tym z punktu widzenia osoby z pokolenia, które sporą część życia poświęciło na decentralizację, które widziało, jak wyglądały nasze miasta, nasz system ochrony zdrowia w okresie PRL, przykro mi, że dożyłam czasów, w których taki projekt jest proponowany. To dla mnie rozczarowanie. Nie widzę możliwości poprawy tak sformułowanej propozycji. Dostrzegam zmiany, które zmierzają w poprzek dotychczasowej logiki ustrojowej pomocniczości i decentralizacji. To przykre, prawda?

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 13

Fot. istockphoto.com

cover

C Ą J A Z Ł E P

O

M

W Y R EJ P

Mechanizmy rynkowe ujawniają się niezależnie od tego, czy są oficjalnie uwzględniane czy nie. Jest tak dlatego, że wynikają one z naturalnych ludzkich motywacji i zachowań. Każdy wybierze towar lepszy i tańszy, a nie gorszy i droższy, każdy chce mieć usługę bardziej odpowiadającą jego potrzebom i na wyższym poziomie, każdy chce lepiej zarabiać i pracować w lepszych warunkach itd. Jest też oczywiste, że gdy towaru jest mało, a chętnych dużo, to znajdzie się ktoś, kto zechce zapłacić więcej niż inni za to samo, co spowoduje wzrost cen, a gdy produktów jest za dużo, to znajdzie się taki producent, który ceny obniży, byle tylko sprzedać towar. Jeżeli te mechanizmy nie są oficjalnie uwzględniane w gospodarce, to ujawniają się jako tzw. czarny rynek. W ochronie zdrowia mechanizmy rynkowe też się ujawniają, nawet jeśli rządzący i eksperci twierdzą, że „rynek w służbie zdrowia nie działa”.

To właśnie one powodują, że w polskich warunkach mamy do czynienia z pełzającą prywatyzacją świadczeń zdrowotnych.

Jakiś czas temu jedna z pacjentek skarżyła mi się, że nie może wykonać pewnego badania (USG piersi) w swoim powiatowym mieście w ramach finansowania przez NFZ. Ma co prawda skierowanie, ale nikt w publicznej placówce takiego badania nie robi. Dlaczego?

Najprawdopodobniej wycena tej usługi jest tak niewielka, że publiczne jednostki nie są w stanie odpowiednio zapłacić (deficytowym) radiologom (znowu mechanizm rynkowy: mało lekarzy – wyższe pensje). Może zresztą placówkom wcale nie zależy, aby takie badanie było wykonywane, jeżeli nie jest ono opłacane odrębnie, ale jako element procedury złożonej, której akurat dana jednostka nie wykonuje. Nie jest to wprawdzie podejście „pacjentocentryczne”, jak postulują rządowi eksperci, ale przecież szpital musi się jakoś zbilansować.

Wspomnianą usługę pacjentka mogłaby bez trudu i niemal nazajutrz wykonać w swoim powiatowym mieście w prywatnej placówce, ale odpłatnie.

Ten przykład to ilustracja szerszego zjawiska, jakim jest kurczenie się oferty publicznej ochrony zdrowia i poszerzanie prywatnej. Jest to widoczne szczególnie 14 menedżer zdrowia

I J C A ATYZ

w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, gdzie ceny za poszczególne usługi są stosunkowo niewielkie i coraz większą liczbę Polaków stać, aby za nie zapłacić, mimo że płacą również składkę na NFZ. Wybór oczywisty Prywatna opieka zdrowotna w porównaniu z publiczną ma wiele zalet i to zarówno z punktu widzenia pacjenta, jak i pracownika medycznego. Od strony pacjenta – łatwiej się dostać, bo godziny przyjęć są bardziej dopasowane do realnego życia i kolejki ciągle jeszcze mniejsze lub nie ma ich wcale. Także wybór lekarzy większy – można np. pójść na wizytę do profesora, który w publicznej przychodni jest niedostępny.

W większości przypadków nie potrzeba żadnych skierowań. Z reguły można też wybrać albo usługę pojedynczą (np. tylko operację kolana), albo kompleksową (diagnostykę przedoperacyjną, operację, rehabilitację, wizyty kontrolne itp.). Można pójść do renomowanej (droższej) „kliniki” albo do ośrodka dopiero zaczynającego działalność. Nikt nikomu tego nie narzuca, nikt nikomu nie broni. Jedynym mankamentem jest konieczność płacenia za świadczenia z własnej kieszeni, a ceny zwykle nie są niskie.

Prywatna opieka zdrowotna ma też zalety dla pracownika, który często jest również właścicielem zakładu, bo taka sytuacja, zwłaszcza w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, jest bardzo popularna. W tym przypadku też elastyczność i swoboda organizacji mają wielkie znaczenie. Nikt lekarzowi nie zabroni iść na urlop (jak to robi NFZ) bez znalezienia zastępstwa, bo przecież pacjent zawsze znajdzie innego specjalistę lub lekarz umówi się z nim na wizytę po urlopie. Godziny i dni przyjęć ustala sam lekarz, bez konieczności uzgadniania tego z kimkolwiek. Może pracować codziennie, może trzy razy w tygodniu – jak mu odpowiada i jak potrzebuje. Kontakty z pacjentem też są bardziej elastyczne. Jeśli trzeba, można do pacjenta zadzwonić, może on skorzystać z teleporady (w publicznej ochronie zdrowia dopiero epidemia wymusiła akceptację takiego sposobu udzielania świadczeń). Odpada też żmudkwiecień-maj 3-4/2021

cover

ne „kombinowanie”, żeby tak zdefiniować świadczenia, aby odpowiadały „wzorcowi” narzuconemu przez publicznego płatnika. W gabinecie prywatnym wykonuje się te badania, które uważa się za potrzebne, w gabinecie publicznym (z kontraktem NFZ) – te, które są zgrupowane w odpowiednie złożone procedury. Niektóre są niepotrzebne, inne trzeba rozdzielić na parę wizyt, chociaż można by zrobić od ręki. Trzeba tak manewrować, żeby na świadczeniu nie stracić, tylko zarobić.

W prywatnej ochronie zdrowia odpada żmudna biurokracja w postaci liczenia określonych procedur, starania się, by zmieścić się w narzuconym przez NFZ limicie, odpadają sprawozdania do Funduszu, podważane co jakiś czas z takiego czy innego powodu. Pieniądze za pracę otrzymuje się zaraz, a nie z opóźnieniami, niekiedy wielomiesięcznymi. Lekarz praktykujący prywatnie nie musi się zastanawiać, czy wolno mu wykonać okreś­ lone świadczenie, czy NFZ uzna go za kompetentnego i upoważnionego do takich działań. Kieruje się tylko swoimi umiejętnościami (i uczciwością). W prywatnej praktyce, zwłaszcza ambulatoryjnej, jest też często lepszy sprzęt, bardziej dopasowany do potrzeb pacjentów. Znam lekarza pewnej specjalizacji z powiatowego miasteczka, którego gabinet jest lepiej wyposażony niż podobny prowadzony przez klinikę uniwersytetu medycznego. I nie świadczy to wcale o zamożności tego lekarza ani tym bardziej o biedzie kliniki, tylko o tym, że prywatny właściciel w dobrze pojętym „działaniu dla zysku” (i dlatego zorientowany „pacjentocentrycznie”) zadbał o to, aby w jego gabinecie dostępna była jak najnowocześniejsza i możliwie kompleksowa diagnostyka.

Dzięki temu ma więcej pacjentów i większe dochody.

Kierownik kliniki nie był już tak mocno zainteresowany zwiększeniem liczby pacjentów poradni przyklinicznej, nie zabiegał zatem o unowocześnienie jej oferty. Nawet gdyby był, to droga od pomysłu do zakupu sprzętu w takiej instytucji jak państwowa klinika jest długa i najeżona licznymi przeszkodami.

Na koniec trzeba wspomnieć o jeszcze jednym ważnym impulsie w rozwoju prywatnej ochrony zdrowia.

Są nim słabe wynagrodzenia w publicznych szpitalach i ich „chimeryczność”, przez co należy rozumieć nie tyle zależność od kaprysu pracodawcy, co od zdolności pracowników (lekarzy) do wywołania strajku, protestu lub innego niepokoju społecznego. Bez tego bowiem nie ma szans na jakiekolwiek podwyżki. Właś­ nie ostatnio mieliśmy dobry tego przykład. W roku 2018 minister zdrowia Łukasz Szumowski zdecydował o podwyżkach pensji zasadniczej dla lekarzy specjalistów zatrudnionych w szpitalach do kwoty 6750 zł. Nie stało to się samo przez się, ale po pamiętnym proteście głodowym lekarzy rezydentów, który skupił uwagę społeczną przez ok. miesiąc. Kwota 6750 zł była równa ok. 1,6 przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce za rok ubiegły (2017). I kiedy można byłoby przypuszczać, że jest to pierwszy krok na drodze do trwałego kwiecień-maj 3-4/2021

NUJE SIĘ BADANIA, W GABINECIE PRYWATNYM WYKO KTÓRE UWAŻA SIĘ ZA POTRZEBNE, W GABINECIE PUBLICZNYM (Z KONTRAKTEM NFZ TE, KTÓRE SĄ ZGRUPOWANE

)–

W ODPOWIEDNIE ZŁOŻONE PROCEDURY i postulowanego wzrostu płac lekarzy w publicznej ochronie zdrowia, następca ministra Szumowskiego, działając już bez presji protestu lub strajku, zaproponował – przy okazji nowelizacji ustawy regulującej płace minimalne w ochronie zdrowia – faktyczne zmniejszenie tego wskaźnika do 1,31 „średniej krajowej” (za rok ubiegły). Nie był to pierwszy taki manewr rządzących.

Podobnie potraktował kiedyś rezydentów rząd PO-PSL, gdy najpierw podwyższył kwotowo ich pensje do ok. 1,05 „średniej krajowej”, a później utrzymywał tę kwotę niezmienioną przez prawie 9 lat, przez co jej relacja do przeciętnego wynagrodzenia spadła do poziomu ok. 0,77. Co mają uczynić lekarze (i inni medycy), przez lata „tresowani” w ten sposób przez rządzących?

Zamiast organizować kolejne strajki i protesty – przechodzą krok po kroku do prywatnej alternatywy.

Nic więc dziwnego, że prywatna ochrona zdrowia w Polsce się rozwija. Wybierają ją pacjenci, wybierają medycy. Generalnie jest sprawniejsza, bardziej przyjazna tym, którzy z niej korzystają i którzy w niej pracują. Nie zmienia tego nawet fakt, że jej część stanowi patologia w postaci prywatnych gabinetów lekarskich (profesorskich, ordynatorskich, innych) umożliwiających bezkolejkowe (za to płatne) wejście do publicznego lecznictwa.

Gdyby rządzący kierowali się racjonalnością, bez trudu by zauważyli, że cechy, które rządowi eksperci uznali za tak pożądane, a jednocześnie tak trudne do realizacji w publicznym lecznictwie: „pacjentocentryzm”, kompleksowość opieki zdrowotnej, efektywność ekonomiczna, fachowe zarządzanie, są już od dawna – i dobrze – realizowane w prywatnej ochronie zdrowia. Zamiast zatem poszukiwać jakichś magicznych formuł, aby cele te zrealizować w państwowych (publicznych) placówkach, lepiej zastanowiliby się, co zrobić, aby prywatne lecznictwo wpleść w system powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych. Bo tak naprawdę w systemie publicznej ochrony zdrowia potrzeba nam wiarygodnego, wydolnego, rzetelnego płatnika, a organizację udzielania świadczeń można powierzyć prywatnym przedsiębiorcom. Przydałby się także racjonalny nadzór państwa, aby uniemożliwić prywatnym podmiotom nieuczciwe zachowania. I to wszystko.

Krzysztof Bukiel menedżer zdrowia 15

cover

Charakterystyka branży według liczby komórek organizacyjnych oraz liczby łóżek

Fot. istockphoto.com

ZAWARTOŚĆ PUBLICZNEGO W PRYWATNYM

P

Polski sektor ochrony zdrowia jest rozbudowany, występuje w nim ok. 274 tys. komórek organizacyjnych skupionych w ponad 20 tys. podmiotach leczniczych realizujących ok. 213 funkcji w 133 dziedzinach medycznych. Największą uwagę opinii publicznej skupiają jednak te funkcje, które w opinii ekspertów, pacjentów, lekarzy i polityków są źle zorganizowane.

Dlatego w pierwszej kolejności skupiamy się na leczeniu stacjonarnym, które jest co prawda najkosztowniejszą częścią systemu, ale tylko jedną z wielu. Spójrzmy więc na poszczególne funkcje z punktu widzenia formy własności – przedstawimy dwa spojrzenia: – podział według liczby komórek, w którym kryterium będzie liczba komórek organizacyjnych (najmniejszych elementów organizacji zgłaszanych do rejestru – zakład opieki zdrowotnej), – podział według liczby łóżek, w którym kryterium będzie liczba łóżek ogółem.

W przypadku podziału sektora opieki zdrowotnej na funkcje można zauważyć znaczną, bo aż 74-procentową przewagę opieki prywatnej. Znaczna jej część koncentruje się w specjalistycznej opiece ambulatoryjnej oraz podstawowej opiece zdrowotnej, a także w leczeniu stomatologicznym. Komórki organizacyjne są rozproszone po całym kraju (ryc. 1).

16 menedżer zdrowia

W przypadku analizy funkcji specjalistyczna opieka ambulatoryjna można zauważyć, że 81 proc. stanowi opieka prywatna, skoncentrowana głównie w takich dziedzinach, jak położnictwo i ginekologia, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, okulistyka, neurologia, chirurgia ogólna, psychiatria, otolaryngologia, kardiologia, dermatologia i endokrynologia. Tutaj również widoczne jest rozproszenie w skali kraju (ryc. 2).

Dokonując analizy leczenia stacjonarnego, można zauważyć, że w tym przypadku ok. 77 proc. komórek organizacyjnych stanowi własność publiczną. Główne dziedziny to: chirurgia ogólna, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, choroby wewnętrzne, położnictwo i ginekologia, anestezjologia i intensywna terapia, psychiatria, neurologia, kardiologia, pediatria i urologia.

Sfera prywatna nie jest równomiernie rozmieszczona.

W takich województwach, jak warmińsko-mazurskie, lubuskie oraz podlaskie, funkcjonuje niewielka liczba komórek organizacyjnych prywatnej ochrony zdrowia w zakresie opieki stacjonarnej. Największe ich skupienie występuje w województwie mazowieckim (ryc. 3).

Analizując podział systemu ze względu na formę własności, gdzie kryterium jest liczba łóżek, można zauważyć, że podobnie jak w przypadku podziału ze względu na liczbę komórek organizacyjnych kwiecień-maj 3-4/2021

cover

Funkcja ochrony zdrowia

TOP 10 – dziedziny medycyny

Leczenie Leczenie ambulatoryjne stomatospecjalistyczne logiczne

Medycyna rodzinna

Rehabilitacja Radiologia Ortopedia Chirurgia medyczna i diagno- i trauma- ogólna styka tologia obrazowa narządu ruchu

Położnictwo i ginekologia

Leczenie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Stomatologia zachowawcza z endodoncją

Kardiologia

Choroby wewnętrzne

Neurologia

Liczba komórek

Liczba dziedzin

Liczba funkcji

133

213

w tym publiczne 274 059 65 881

Struktura własności

Publiczna

24,0%

76,0%

Prywatna

Rycina 1. Liczba komórek organizacyjnych w podziale na funkcje (stan na 8 kwietnia 2021 r.)

Funkcja ochrony zdrowia

TOP 10 – Leczenie ambulatoryjne specjalistyczne

Leczenie ambulatoryjne specjalistyczne

Położnictwo i ginekologia

Okulistyka

Ortopedia i traumatologia narządu ruchu

Neurologia

Chirurgia ogólna

Otolaryngologia

Dermatologia i wenerologia

Liczba komórek publiczne 105 860 19w tym 953

Liczba dziedzin

Liczba funkcji

127

1

Psychiatria Kardiologia Endokrynologia

Struktura własności

Publiczna

18,9%

81,1%

Prywatna

Rycina 2. Liczba komórek organizacyjnych dla funkcji leczenie ambulatoryjne specjalistyczne (stan na 8 kwietnia 2021 r.) ok. 76 proc. ogólnej liczby łóżek przypada na publiczną ochronę zdrowia. Podmiotami posiadającymi ich najwięcej są: Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM, SPZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Copernicus Podmiot Leczniczy sp. z o.o. Podmioty z największą liczbą łóżek realizują swoje usługi głównie w dziedzinach: choroby wewnętrzne, kardiologia, rehabilitacja lecznicza, choroby płuc, reumatologia, endokrynologia, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, balneologia i medycyna fizykalna, otolaryngologia, neurologia (ryc. 4).

Nieznaczna przewaga opieki publicznej (55 proc.) występuje również w leczeniu jednego dnia, które konkwiecień-maj 3-4/2021

U ILOŚCIOWY PODZIAŁ ZE WZGLĘD NA LICZBĘ KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH SFERY PRYWATNEJ I PUBLICZNEJ DAJE PRZEWAGĘ TEJ PIERWSZEJ centruje się głównie w dziedzinach: chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, okulistyki, położnictwa i ginekologii, urologii, chirurgii onkologicznej, onkologii klinicznej, otolaryngologii, chirurgii plastycznej oraz chirurgii naczyniowej (ryc. 5). menedżer zdrowia 17

cover

Funkcja ochrony zdrowia

TOP 10 – Leczenie stacjonarne

Leczenie stacjonarne

Chirurgia ogólna

Choroby wewnętrzne

Ortopedia i traumatologia narządu ruchu

Anestezjologia i intensywna terapia

Kardiologia

Psychiatria

Pediatria

Neurologia

Urologia

Liczba komórek

11 663

Liczba dziedzin

Liczba funkcji

122

1

w tym publiczne 9010

Położnictwo i ginekologia

Struktura własności

Prywatna

22,7%

77,3%

Publiczna

Rycina 3. Liczba komórek organizacyjnych dla funkcji leczenie stacjonarne (stan na 8 kwietnia 2021 r.)

TOP 20 podmiotów według liczby łóżek Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uzdrowiska Kłodzkie SA – Grupa PGU

Uzdrowisko Kołobrzeg SA

Copernicus Podmiot Leczniczy sp. z o.o.

Przedsiębiorstwo Uzdrowiskowe „Ustroń” SA

Dziedziny ochrony zdrowia dla TOP 20 Choroby wewnętrzne

Rehabilitacja lecznicza

Kardiologia

Reumatologia

Balneologia i medycyna fizykalna

Endokrynologia

Otolaryngologia

Ortopedia i traumatologia narządu ruchu

Neurologia

Choroby płuc

Liczba komórek

26 735

Liczba dziedzin

Liczba funkcji

121

86

w tym publiczne 21 281

Struktura własności Uzdrowisko Uniwersytecki Świnoujście SA Szpital Kliniczny im.

J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Szpitale Pomorskie sp. z o.o.

Samodzielny Narodowy Instytut Onkologii im.

Publiczny Zakład Opieki M. Skłodowskiej-Curie – Zdrowotnej

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA

Prywatna

Państwowy Instytut Badawczy

Arka-Mega SA

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

24,0%

Stowarzyszenie „Monar” 76,0%

Szpital Kliniczny Uniwersytecki Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UniwersySzpital Woje- w Białymstoku tetu Medycznego

wódzki im.

Prymasa Kardynała S. Wyszyńskiego w Sieradzu

w Poznaniu

Uzdrowisko Połczyn Grupa PGU SA

Publiczna

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolony w Szczecinie

Rycina 4. TOP 20 podmiotów według liczby łóżek ogółem (stan na 8 kwietnia 2021 r.)

PRYWATNA OCHRONA ZDROWIA POSIADA GĘSTĄ I ROZPROSZONĄ SIEĆ KOMÓREK,

GŁÓWNIE W AMBULATORYJNEJ OPIECE

WEJ SPECJALISTYCZNEJ, PODSTAWO OPIECE ZDROWOTNEJ ORAZ LECZENIU STOMATOLOGICZNYM 18 menedżer zdrowia

Interesujący jest podział sfery publicznej i prywatnej ze względu na liczbę komórek. Rozbudowaną strukturę widać po stronie prywatnej, która posiada 81 proc. wszystkich komórek organizacyjnych. Największymi podmiotami pod względem liczby komórek są Lux Med sp. z o.o., Medicover sp. z o.o. oraz Centrum Medyczne Enel-Med SA. Koncentrują się one głównie na świadczeniu usług z następujących dziedzin: diagnostyka laboratoryjna, medycyna rodzinna, okulistyka, radiologia i diagnostyka obrazowa, położnictwo i ginekologia, kardiologia, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, choroby wewnętrzne, chirurgia ogólna, rehabilitacja medyczna. W większości komórki te są skupione w Warszawie oraz dużych miastach wojewódzkich (ryc. 6). kwiecień-maj 3-4/2021

cover

Funkcja ochrony zdrowia

TOP 10 – Leczenie stacjonarne jednego dnia

Leczenie stacjonarne jednego dnia

Chirurgia ogólna

Okulistyka

Urologia

Otolaryngologia

Liczba komórek

5007 Ortopedia i traumatologia narządu ruchu

Położnictwo i ginekologia

Chirurgia onkologiczna

Chirurgia plastyczna

Onkologia kliniczna

Chirurgia naczyniowa

w tym publiczne 2785

Liczba dziedzin

Liczba funkcji

109

1

Prywatna

44,4% 55,6% Publiczna

Rycina 5. Liczba komórek organizacyjnych dla funkcji leczenie stacjonarne jednego dnia (stan na 8 kwietnia 2021 r.)

TOP 20 podmiotów według liczby komórek Lux Med sp. z o.o.

Dziedziny ochrony zdrowia dla TOP 20 Diagnostyka laboratoryjna

Okulistyka Położnictwo Choroby i ginekologia wewnętrzne

Liczba komórek

17 899 Kardiologia Medycyna rodzinna Medicover sp. z o.o.

Diagnostyka sp. z o.o.

Centrum Medyczne Enel-Med SA

PZU Zdrowie SA

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

Scanmed SA Samodzielny Polmed SA Zespół Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego

Corten Medic Tomasz Sikora

Zespół Opieki

w tym publiczne 3393

Liczba dziedzin

Liczba funkcji

113

80

Chirurgia ogólna

Radiologia i diagnostyka Ortopedia Rehabilitacja obrazowa i traumatologia medyczna narządu ruchu

Publiczna

19,0%

81,0%

Neuca Med Centrum Fundacja Zdrowotnej sp. z o.o. Medyczno- „Unia nr 2 -Diagno- Bracka” w Rzeszowie styczne Alab Vision sp. z o.o.

Laboratoria Express Uniwer- sp. z o.o.

EMC sp. z o.o. syteckie Instytut Centrum Medyczny Centrum Centrum Kliniczne Medyczne Medyczne SA Medyk Damiana WUM

Prywatna

Rycina 6. TOP 20 podmiotów według liczby komórek organizacyjnych (stan na 8 kwietnia 2021 r.)

Podsumowując – ilościowy podział ze względu na liczbę komórek organizacyjnych sfery prywatnej i publicznej daje przewagę tej pierwszej. Prywatna ochrona zdrowia posiada gęstą i rozproszoną sieć komórek, głównie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, podstawowej opiece zdrowotnej oraz leczeniu stomatologicznym. W przypadku ambulatoryjnej opieki zdrowotnej odgrywa rolę dominującą w porównaniu ze sferą publiczną. Sfera publiczna z kolei nadal wyprzedza prywatną, jeśli chodzi o liczbę komórek organizacyjnych oraz ich rozmieszczenie w zakresie leczenia stacjonarnego. Potwierdza to również podział ze względu na liczbę łóżek. W przypadku leczenia jednego dnia powoli zaczyna się to jednak zmieniać – prywatne podkwiecień-maj 3-4/2021

mioty oferują tę usługę prawie w takiej samej liczbie jak publiczne. Co ciekawe, największe prywatne sieci medyczne są podmiotami z największą liczbą komórek organizacyjnych, jednak swoje usługi oferują w dużych miastach wojewódzkich.

Skrócona analiza poszczególnych funkcji systemu ochrony zdrowia z podziałem na formę własności jednoznacznie wskazuje, że leczenie stacjonarne opiera się głównie na placówkach publicznych. Czy jednak najbardziej kosztowne i źle zorganizowane, pozostające w rękach publicznych lecznictwo stacjonarne jest rzeczywiście gwarancją bezpieczeństwa dla pacjentów?

Jarosław Kozera, Magdalena Kozera menedżer zdrowia 19

cover

Fot. istockphoto.com

Rozwój sektora prywatnego jest nieunikniony

BOGATYI BIEDNY To wielkie wyzwanie dla Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, aby równo traktować podmioty prywatne i publiczne oraz pozwolić na wdrożenie preferencji dla podmiotów prywatnych, które zdecydują się na koordynację kluczowych obszarów ochrony zdrowia.

Wyzwanie i konieczność – w przeciwnym wypadku grozi nam funkcjonowanie w systemie, w którym obywatele muszą płacić daninę na utrzymanie zasobów publicznej ochrony zdrowia i jednocześnie kupować w sektorze prywatnym usługi medyczne objęte gwarancją tej daniny.

Od wielu lat w Polsce zwiększa się liczba podmiotów leczniczych prowadzonych przez przedsiębiorców. Jednym z czynników stymulujących do utworzenia bądź przekształcenia podmiotu leczniczego w prywatny jest nieadekwatny do kosztów sposób finansowania świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Nie jest przecież tajemnicą, że podmioty, które w stu procentach realizują umowy z NFZ, wykazują w swoim wyniku finansowym straty. Wiele prywatnych podmiotów za20 menedżer zdrowia

biega o umowy z publicznym płatnikiem, ale nie jest to dla nich główne źródło utrzymania, a raczej sposób na przyciągnięcie do siebie pacjentów, którzy najczęściej swoją ścieżkę diagnostyki i leczenia rozpoczynają właśnie od świadczeń finansowanych przez NFZ. Częste jest też zjawisko tworzenia niepublicznych podmiotów lub przekształcania w taką formę w celu zmiany sposobu zarządzania. Zmiany ukierunkowanej na zarządzanie zorientowane na jakość i powiązany z nią wynik kwiecień-maj 3-4/2021

cover

finansowy. Zaryzykuję zatem tezę, że rozwój sektora prywatnego jest ściśle powiązany z niedomogami sektora publicznego.

Co jest przyczyną?

Przede wszystkim to, że publiczny płatnik stawia bardzo wysokie wymagania i oczekiwania nie tyle co do efektywności i jakości leczenia, ile wymogów organizacyjnych, sprzętowych i kadrowych, a to nie zawsze bezpośrednio przekłada się na efektywność terapii czy komfort pacjenta.

Istotne jest również spore utrudnienie komunikacji z płatnikiem w zawiązywanych umowach – ta rozbudowana sprawozdawczość i ta powszechna niepewność jutra. Wszystko to stanowi istotny czynnik ryzyka prowadzenia działalności opartej na umowie z NFZ. Przyczyną są również elementy rynkowe, czyli faktyczne potrzeby pacjenta: jego oczekiwania i potrzeby diagnostyczno-terapeutyczne. Prywatna placówka zdobywa wiedzę o potrzebach pacjenta od niego samego, natomiast system publiczny najczęściej lepiej wie, co pacjentowi się należy, i dość często stawia wiele barier w uzyskaniu tego, czego pacjent chce. Sektor publiczny ma również sporo ograniczeń w zakresie inwestycji, rozwoju i adekwatnej do potrzeb organizacji udzielania świadczeń.

Tworzy się zupełnie nowy rynek Nowy rynek, który budowany jest z jednej strony na podstawie wiedzy medycznej, osiągnięć nauki i techniki, a z drugiej strony na podstawie potrzeb pacjentów zarówno w zakresie samego postępowania medycznego, jak i warunków, w jakich leczenie jest realizowane. Sektor prywatny rozwija się również dlatego, że zapewnia lepsze warunki do pracy medykom. Dla przedsiębiorcy jest oczywiste, że specjalista musi mieć właściwe narzędzia i musi otrzymać godziwe wynagrodzenie za swoją wiedzę, umiejętności i wykonywaną pracę. Coraz częściej obserwuję powstawanie nowych, niewielkich lecznic tworzonych przez grupy lekarzy, którzy – jak to mówią – „przechodzą na prywatę”. Jest to dla nich oczywiście wielki wysiłek, bo najczęściej całe swoje życie poświęcili wyłącznie pracy w publicznych placówkach, gdzie ich odpowiedzialność ograniczała się do wykonywania swojego zawodu. Tutaj natomiast wchodzą w obszar biznesu, ekonomii, prawa, a nawet marketingu. Zadanie mają jednak w pewien sposób ułatwione, gdyż rynek ten kreują potrzeby pacjentów. Przy niedomogach systemu publicznego w Polsce, aby zdobyć prywatnego pacjenta, nie trzeba bardzo dużo wysiłku. Pacjent sam poszukuje pomocy, widząc, że w publicznej ochronie zdrowia ma utrudniony dostęp do świadczeń. W tym momencie można by oczywiście zadawać pytania o sytuację finansową pacjentów i ich możliwości sfinansowania prywatnej ochrony zdrowia. kwiecień-maj 3-4/2021

WYKONAĆ C ZĘSTO PACJENCI, KIEDY CHCĄ MORFOLOGIĘ KRWI, UDAJĄ SIĘ OD RAZU DO PRYWATNEGO LABORATORIUM I TO TAM ROBIĄ BADANIA. BEZ SKIEROWANIA I BEZ KOLEJKI Bezsprzecznie pacjenci od lat poszukują alternatywy Wiele lat temu pojawiły się pierwsze prywatne abonamenty czy nawet quasi-prywatne ubezpieczenia zdrowotne i ta branża w jakimś zakresie się rozwija.

Wygląda na to, że głównie w obszarze swoistej podstawowej opieki zdrowotnej, czyli możliwości uzyskania porady specjalisty nie wtedy, kiedy uzyskamy skierowanie i odczekamy swoje w kolejce, ale wtedy, kiedy odczuwamy taką potrzebę. Po latach funkcjonowania systemów abonamentowych pacjenci zorientowali się, że przy akceptowalnym kwotowo abonamencie nie otrzymują wszystkiego, bo po prostu „wszystkiego” przy niskim abonamencie nie da się sfinansować – za wiele rzeczy trzeba dopłacić lub wykupić wyższy pakiet. To właśnie jest obszar rozwoju świadczeń udzielanych ad hoc, czyli diagnostyki wysokokosztowej czy operacji. Nie mam wątpliwości, że w społeczeństwie coraz powszechniej akceptowane jest opłacanie prywatnych świadczeń zdrowotnych.

Zachęcam czytelników „Menedżera Zdrowia”, by odpowiedzieli sobie teraz na pytanie, co robią, kiedy zachoruje im dziecko. Szukacie prywatnie pediatry, prawda? Najlepiej takiego, który przyjedzie do domu.

Smutne jest to, że równie często pacjenci poszukują prywatnie dostępu do specjalistów z tak newralgicznych dziedzin, jak choćby onkologia. Trzeba zaznaczyć, że jest to spowodowane zmniejszonym zaufaniem do publicznych placówek medycznych. Poszukujemy dostępu do znanego onkologa, pracującego w ośrodku onkologicznym, który ma kontrakt z NFZ, a jednak chcemy się z nim spotkać prywatnie. Dlaczego?

Po pierwsze dlatego, że do placówki publicznej trudniej się dostać, bo są kolejki. Po drugie dlatego, że placówka prywatna daje gwarancję, że specjalista poświęci nam więcej czasu. Pacjenci mają też często przekonanie, że prywatnie ten sam specjalista będzie do nich podchodził inaczej – z większym zaangażowaniem, z większą empatią.

Osobiście wolę w to nie wierzyć. Wolę przyjmować za pewnik, że polski lekarz każdego pacjenta traktuje tak samo. Z równie wielką troską. I że w jego leczenie angażuje całą swoją wiedzę bez względu na to, czy prowadzi go w placówce publicznej czy prywatnej. menedżer zdrowia 21

Fot. istockphoto.com

cover

P OSZUKUJEMY DOSTĘPU DO ZNANEGO ONKOLOGA PRACUJĄCEGO W OŚ RODKU, KTÓRY MA KONTRAKT Z NFZ,

A JEDNAK CHCEMY SIĘ Z NIM SPOTKAĆ PRYWATNIE Obserwuję swoistą migrację personelu medycznego i przenoszenie ciężaru aktywności zawodowych na placówki prywatne. Dostrzegam czasem niebezpieczne zjawisko, które polega na tym, że pacjent podczas porady w placówce publicznej uzyskuje informację, że aby zachować ciągłość leczenia i uzyskać dostęp do wszystkich potrzebnych technologii, powinien rozważyć skorzystanie z usług prywatnego podmiotu, w którym prowadzący go specjalista praktykuje. Często zauważam, że lekarze pracujący w danym szpitalu jednocześ­ nie praktykują w prywatnych podmiotach, a równocześnie widzę liczbę skierowań do publicznego sektora ze strony tych samych lekarzy z placówek prywatnych.

Tutaj obecnie zachodzi swoista synchronizacja, pewna synergia – lekarze starają się korzystać z zasobów, które są niedostępne czy mniej dostępne w placówce publicznej, na gruncie placówek prywatnych.

Koordynacji nie będzie Nie spodziewam się jednak koordynacji między tymi dwoma sektorami – wręcz przeciwnie! Od kilku 22 menedżer zdrowia

lat dostrzegam swoistą migrację zarówno medyków, jak i pacjentów w stronę placówek niepublicznych. To oczywiście stanowi pewien mandat placówek prywatnych do uzyskiwania finansowania z NFZ. Jasne jest bowiem, że uprawnienie do tego finansowania ma pacjent, a nie placówka. To nie prywatnej lecznicy płatnik daje kontrakt – to pacjentowi finansuje leczenie w prywatnej placówce.

Powstaje zatem pytanie, czy NFZ będzie to robił chętnie oraz czy prywatne lecznice będą w przyszłości zabiegały o kontrakty. Obawiam się, że nie. Jak wspomniałem, wyceny świadczeń i warunki, jakie trzeba spełnić do realizacji umowy, odbiegają od oczekiwań prywatnych lecznic. Pozostaje zatem sprzedaż wolnorynkowa.

W dużej mierze górę bierze aspekt finansowy, z którym zainteresowani zaczynają sobie coraz lepiej radzić.

Pacjenci mają coraz większą świadomość, że za pewne rzeczy po prostu trzeba zapłacić. Lecznice z kolei starają się dostosować swoją ofertę tak, by była jak najbardziej akceptowalna i przystępna dla chorych.

Pojawiają się również specyficzne instrumenty finansowania prywatnej opieki zdrowotnej. Bardzo często bezpośrednio w prywatnych placówkach pacjenci mogą uzyskać kredyt na leczenie, a niektóre ośrodki tworzą nawet własne systemy abonamentowe. Słyszałem na przykład o pakietach obejmujących prowadzenie ciąży.

Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej proponował pakwiecień-maj 3-4/2021

cover

cjentkom ryczałtowy sposób finansowania wszystkich ROZWÓJ SEKTORA PRYWATNEGO standardowych świadczeń. Wydaje się zatem, że niezależnie od działań systemu publicznego najstarsza zasaJEST ŚCIŚLE POWIĄZANY da popytu i podaży tutaj właśnie się ziszcza – działa.

Przyczyniła się do tego również epidemia SARS-CoV-2, Z NIEDOMOGAMI SEKTORA PUBLICZNEGO która spotęgowała popyt na usługi sektora prywatnego. Szpitale są zajęte COVID-19, więc pacjenci szukają pomocy prywatnie. Potrzeba świadczenia usług rośnie. Bez skierowania i bez kolejki. Wiele prywatnych podmiotów oferuje nie tylko wykonanie tych badań, lecz Deklaracje prezydenta Andrzeja Dudy także konsultację lekarską po uzyskaniu wyników.

Oczywiste jest, że medycy dostrzegają to zjawisko.

Prywatna ochrona zdrowia to również duży sekZ jednej strony to oni, powodowani przede wszystkim tor świadczeń zabiegowych. W Polsce są niepubliczswoim powołaniem i chęcią pomocy pacjentom, tworzą ne szpitale jednoprofilowe zajmujące się na przykład i organizują przestrzeń, w której mogą im pomagać wyłącznie zabiegami ortopedycznymi. Jeszcze kilka lat – ale oczywiście za opłatą. Z drugiej strony przedsię- temu wykonywały one zaledwie jeden, wybrany rodzaj biorcy, których oczekiwaniem jest zysk, tworzą instru- operacji, ale dzisiaj budują kompleksowe usługi wokół menty i narzędzia do skutecznego świadczenia usług, zabiegów. Oferują pacjentom zarówno kwalifikację do na które jest popyt, do podnoszenia ich jakości i kon- operacji, jak i wykonanie zabiegu oraz późniejszą rehakurowania z sektorem publicznym. Bo cóż to jest in- bilitację. To wymarzony układ dla pacjenta, który po nego, jeśli nie właśnie konkurowanie? I trzeba jasno pierwsze nie czeka w kolejce (a przynajmniej nie tak powiedzieć, że to sektor prywatny jest często bezkon- długo jak w sektorze publicznym), a po drugie dostakurencyjny, mimo że za swoje usługi bierze pieniądze. je wszystko w pakiecie. Kompleksowo. Oczywiście za Dlaczego? Po pierwsze – może usługę zaoferować, po opłatą. Sektor prywatny to dziś również duży obszar drugie – może ją zaoferować na dobrym poziomie, po rehabilitacji, a nawet opieki długoterminowej czy patrzecie wreszcie – bardzo często pacjent nie ma alter- liatywnej. natywy. I na nic tutaj deklaracja prezydenta Andrzeja Dudy, z której wynika, że nie będzie dochodziło do Proces nie do powstrzymania prywatyzacji służby zdrowia. Bo o ile funkcjonuje sieć W każdej dziedzinie medycyny rozwijają się podpublicznych szpitali, która w jakimś zakresie będzie mioty prywatne, to proces nie do powstrzymania. zabezpieczała podstawowe potrzeby zdrowotne oby- Pojawia się tylko pytanie, czy państwo powinno ingewateli, o tyle świadomość zdrowotna społeczeństwa rować w ten rozwój, w strukturę prywatnych podmio– coraz większe przywiązywanie wagi do profilaktyki, tów, a może przede wszystkim – czy powinno szukać czujność w kwestii własnego zdrowia – sprawi, że pa- możliwości koordynacji i współpracy z nimi. Mówimy cjenci będą poszukiwać poczucia bezpieczeństwa zdro- przecież o dziedzinie szczególnie regulowanej prawem: wotnego. W efekcie stanie się tak, że obywatele pewną zarówno pracy medyka określonej w ustawach zawoczęść świadczeń będą widzieć w sieci szpitali, ale co- dowych, jak i specyficznym rodzaju samej działalraz większą w sektorze prywatnym. Z całą pewnością ności wynikającej z ustawy o działalności leczniczej. deklaracja prezydenta może być zrealizowana w tym Regulowana jest dlatego, że dotyczy bezpieczeństwa zakresie, że szpitali publicznych faktycznie nie będzie obywateli. Państwo reguluje wszystkie takie obszary. się przekształcać w prywatne. Ale tak na marginesie, W mojej ocenie należy poszukiwać możliwości koorpowiedzmy sobie szczerze – ile szpitali publicznych dynacji, współpracy pomiędzy sektorami publicznym chciałoby dziś realizować usługi komercyjne? Myślę, i prywatnym. Trzeba tworzyć różnego rodzaju przeże wiele. Twierdzę nawet, że każdy publiczny szpital strzenie, w których nie zgubi się troska o pacjenta, ma taki obszar, w którym chciałby rozwijać działalność bez względu na to, kto za to płaci. Dziś tego nie ma. komercyjną! Dlaczego? Bo to dodatkowy zastrzyk pie- Coraz częściej obserwuję natomiast zjawisko koordyniędzy. Ogromne znaczenie ma też to, że świadczenia nacji pomiędzy samymi lecznicami niepublicznymi, komercyjne są we właściwy sposób skalkulowane – ich nawiązywania współpracy mającej na celu zachowanie cena, pozostając przy ściśle ekonomicznej nomenkla- ciągłości leczenia i delegowanie pacjenta na kolejny turze, pokrywa koszty wytworzenia. W przypadku etap opieki medycznej. To jest zalążek czegoś, co przez świadczeń finansowanych przez NFZ stanowi ona lata budowano w sektorze publicznym, czyli zależnoswoisty ryczałt nie tylko wartości umowy, ale wartości ści pomiędzy podmiotami i dziedzinami medycyny opartych na standardach postępowania diagnostyczkażdego świadczenia.

Sektor prywatny rozwija się dziś we wszystkich ob- no-terapeutycznego. Dziś bardzo dużym atutem pryszarach – począwszy od diagnostyki. Często pacjenci, watnej lecznicy jest to, że jest skoordynowana z innymi kiedy chcą wykonać morfologię krwi, udają się od razu placówkami i dzięki temu może zapewnić pacjentowi do prywatnego laboratorium i to tam robią badania. ciągłość opieki medycznej. Jeśli oczywiście sama nie kwiecień-maj 3-4/2021

menedżer zdrowia 23

Fot. istockphoto.com

cover

KAŻDY PUBLICZNY SZPITAL MA TAKI OBSZAR, W KTÓRYM CHCIAŁBY ROZWIJAĆ DZIAŁ ALNOŚĆ KOMERCYJNĄ gwarantuje omawianej już kompleksowości. Kiedy do takiej koordynacji dojdzie na dużą skalę, będzie to kolejny argument za bezkonkurencyjnością podmiotów prywatnych.

To jednak wcale nie oznacza, że sektor publiczny przestanie istnieć czy nie będzie sobie dawał rady. Sektor publiczny zawsze będzie stanowił bazę – podstawowe zabezpieczenie bezpieczeństwa zdrowotnego – i to nie tylko dla tych, których nie stać na leczenie prywatne. Sektor publiczny to głównie obszar ratowania życia.

Niepodważalny jest też aspekt potencjału intelektualnego, który placówki publiczne potrafią skupiać i organizować. Przecież w centrum onkologii czy dużym szpitalu klinicznym interdyscyplinarne konsylia są dziś na porządku dziennym! W podmiotach publicznych nie jest to jeszcze takie łatwe i oczywiste.

Czasem zadaję sobie nawet pytanie, czy coraz to nowe obostrzenia oraz obniżanie wartości finansowania świadczeń nie mają na celu właśnie swoistego spłaszczenia koszyka świadczeń gwarantowanych. Wszak to dyrektor szpitala, mając dziś budżet, czyli górną granicę finansowania, a także obowiązek udzielenia świadczeń każdemu, kto się do jego szpitala zgłosi (i oczywiście kwalifikuje się do wdrożenia leczenia), zaczyna ustalać kolejkę i względem każdego pacjenta czy grupy pacjentów musi ważyć, musi szukać złotego środka między budżetem, który posiada, a bezwzględną potrzebą tego pacjenta. Bezwzględność tę rozumiem w granicznym punkcie, w którym nakłady na leczenie będą pokrywały tylko, co niezbędne. Można zatem powiedzieć, że jakość koszyka świadczeń gwarantowanych, czyli to, co lecznica zastosuje, by pacjenta leczyć, jest w rękach dyrektora publicznej placówki. I to na barki dyrektorów szpitali zrzucono odpowiedzialność za kształt faktycznego, ostatecznego koszyka świadczeń gwarantowanych, ponieważ muszą oni zbilansować placówki przy 24 menedżer zdrowia

budżetach, które mają. A warto podkreślić, że to nie lekarz generuje koszty. Koszty generuje pacjent. Jego potrzeby zdrowotne, które ustala się na podstawie stanu klinicznego i wiedzy terapeuty – to jest prawdziwy koszt. A nie to, za co zapłaci albo nie zapłaci NFZ. Realia są niestety takie, że obywatele nie są gotowi płacić wyższej składki zdrowotnej. Powodów jest wiele.

Przede wszystkim taki, że już dawno utracili zaufanie do publicznego płatnika. I choć myślę, że w pandemii udało mu się to zaufanie w znacznej mierze odzyskać, ponieważ zrobił rzeczy wiele propacjenckich, to pacjenci wciąż nie mają przekonania, że za składkę zdrowotną, którą płacą od lat, uzyskują to, co powinni. System publiczny trzeba zatem bilansować z tych pieniędzy, które do niego wpływają. A przecież świat, medycyna, technika idą do przodu. Pojawiają się nowe możliwości, które są dla chorego szansą na przeżycie, wyzdrowienie, a które tylko w ograniczonym zakresie są dostępne w placówce publicznej. Rozwój sektora prywatnego jest nieunikniony. Przewiduję wielką dynamikę wzrostu zarówno liczby placówek prywatnych, jak i zakresu oferowanych przez nie świadczeń zdrowotnych.

Odpływ Poważnym zagrożeniem jest na pewno odpływ specjalistów, medyków, którzy w jakimś momencie zadadzą sobie pytanie, czy naprawdę muszą dalej pracować w takich warunkach finansowych, organizacyjnych i prawnych, jakie zapewnia im sektor publiczny, skoro w prywatnej lecznicy będą mogli leczyć za lepsze pieniądze, lepszymi narzędziami i w lepszej rzeczywistości organizacyjnej. Gdyby przyjąć, że tego zjawiska nie da się zahamować, to ogromną rolę do odegrania mają moderatorzy publicznej ochrony zdrowia. To wielkie wyzwanie dla ministra zdrowia i publicznego płatnika, bo jeśli działalność lecznicza jest regulowana, to można oczekiwać z jednej strony równego traktowania podmiotów prywatnych i publicznych w zakresie udziału w całości systemu, ale z drugiej strony podjąć trud wdrożenia preferencji dla podmiotów prywatnych, które zdecydują się na koordynację kluczowych obszarów ochrony zdrowia. Jestem przekonany, że przedsiębiorcy wejdą w takie partnerstwo publiczno-prywatne.

W przeciwnym wypadku grozi nam funkcjonowanie w systemie, w którym obywatele muszą płacić daninę na utrzymanie zasobów publicznej ochrony zdrowia i jednocześnie kupować w sektorze prywatnym usługi medyczne objęte gwarancją tej daniny.

Nikt nie zmusi pacjenta, żeby zrezygnował ze swoich potrzeb i z szansy ratowania swojego zdrowia i życia. Pewne naturalne zjawiska trzeba widzieć i na nie reagować. Przez ostatnie lata sektor prywatny je widział i zareagował adekwatnie. W rezultacie dynamicznie się rozwija i coraz częściej w ogóle nie jest zainteresowany podpisywaniem umów z NFZ. Rafał Janiszewski kwiecień-maj 3-4/2021

SZCZEGÓŁY ORGANIZACYJNE KM@TERMEDIA.PL TEL. +48 502 107 464 i +48 501 419 806

Opiniotwórczy tytuł dla lekarzy i branży ochrony zdrowia > Najnowsze terapie innowacyjne i ich dostępność na polskim rynku

> Materiały edukacyjne i specjalistyczne opisujące osiągnięcia medyczne > Komentarze i opinie ekspertów > Relacje z najważniejszych wydarzeń medycznych i systemowych > Opinie i rekomendacje liderów i autorytetów naukowych

www.KurierMedyczny.com

SEKTOR PRYWATNY W WALCE Z PANDEMIĄ Po słowach premiera Mateusza Morawieckiego, że prywatny sektor ochrony zdrowia nie ratuje życia pacjentów z COVID-19, rozpętała się burza. Przedstawiciele najważniejszych prywatnych podmiotów medycznych w Polsce natychmiast wystosowali do premiera listy, w których po krótce wymienili ich wkład w walkę z pandemią. Przy okazji żądali wyjaśnień i przeprosin.

Do dziś nie otrzymali żadnej odpowiedzi.

Prywatna ochrona zdrowia to nie tylko luksusowe zabiegi i badania dla lepiej sytuowanych pacjentów, jak myślą niektórzy. W Polsce prywatny sektor medyczny ma ogromne znaczenie. Jest nie tylko ważnym graczem na rynku, ale praktycznie drugą nogą ochrony zdrowia, na którą składają się szpitale, placówki podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, diagnostyka laboratoryjna i transport medyczny. Nie można też zapomnieć o sprywatyzowanych uzdrowiskach, a także gabinetach rehabilitacyjnych i fizjoterapeutycznych.

Sektor prywatny w Polsce Pierwszą prywatną lecznicą w Polsce był poznański Certus, który został utworzony w 1992 roku. W ciągu tych niemal 30 lat prywatny sektor opanował ok. 40 proc. krajowego rynku.

Jednym z bardziej znaczących obecnie podmiotów prywatnych jest Grupa Lux Med, która posiada kilka szpitali na terenie Warszawy. Popularnością w stolicy cieszy się też Medicover, a na południu kraju Grupa Neomedic specjalizująca się w obszarze ginekologiczno-położniczym. Rozbudowaną sieć na terenie całej Polkwiecień-maj 3-4/2021

ski ma również Grupa Nowy Szpital. Lista prywatnych podmiotów medycznych jest długa.

Większość prywatnych placówek należy do powstałego w 2002 r. Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych (OSSP), którego głównym celem jest reprezentowanie zgromadzonych w nim podmiotów w negocjacjach z funduszami ochrony zdrowia, Ministerstwem Zdrowia i innymi centralnymi urzędami. Do stowarzyszenia należy ponad 100 podmiotów leczniczych zarządzających przeszło 150 szpitalami. Szpitale zrzeszone w OSSP oferują świadczenia zdrowotne w wielu specjalizacjach. Największy udział ma chirurgia ogólna (16 proc. oddziałów), ortopedia i traumatologia (11 proc. oddziałów) oraz ginekologia i położnictwo (10 proc. oddziałów). Działalność szpitali prywatnych należących do OSSP w większości finansowana jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), co wielu pacjentom gwarantuje bezpłatne leczenie w ramach kontraktu z NFZ. Sektor publiczny – niepokojące dane Publiczny sektor ochrony zdrowia w Polsce uznawany jest za jeden z najgorszych w Europie, o czym przemenedżer zdrowia 27

Fot. istockphoto.com

cover

cover

ZGODNIE Z APELEM MINISTRA

grupie 1000 Polaków, wynika, że w czasie pandemii 47,9 proc. osób było zmuszonych do skorzystania z prywatnej opieki zdrowotnej, ponieważ nie udało im się zapisać na wizytę finansowaną przez NFZ. Aż 72,5 proc. respondentów odczuwało utrudnienia w bezpośrednich kontaktach z lekarzem, a tylko co czwarty kontaktował się z nim bez problemów.

ZDROWIA

ADAMA NIEDZIELSKIEGO „WSZYSTKIE RĘCE NA POKŁAD”

SEKTOR PRYWATNY JESIENIĄ 2020 R. ZADEKL AROWAŁ GOTOWOŚĆ PRZEJĘCIA

H Z POWODU ZABIEGÓW PL ANOWYCH, KTÓRYC ZMAGAŃ Z KORONAWIRUSEM NIE BYŁY PUBL W STANIE WYKONAĆ PL ACÓWKI

ICZNE

konał się z pewnością każdy polski obywatel. Emigracja młodych lekarzy i pielęgniarek oraz coraz wyższa średnia wieku personelu medycznego (ponad 50 lat), który w kraju pozostał, powodują, że mamy najniższą w Unii Europejskiej liczbę lekarzy i pielęgniarek w przeliczeniu na 1000 mieszkańców. Konsekwencją są niekończące się kolejki do specjalistów. Do tego dochodzą przepełnione i nierzadko zaniedbane szpitale, słaby i przestarzały sprzęt lub jego brak i ogólne niedofinansowanie. Nic więc dziwnego, że Polacy publiczną ochronę zdrowia kojarzą nie najlepiej.

Z drugiej strony mamy sektor prywatny, który dzięki wysokiej jakości usług wyznacza coraz wyższe standardy i poważnie konkuruje z publicznymi placówkami. Po pierwsze dlatego, że oferuje łatwiejszy i szybszy dostęp do specjalistów, po drugie pacjenci mogą być diagnozowani i leczeni przy użyciu najnowocześniejszego sprzętu i aparatury medycznej. Dlatego ci, których na to stać, wykupują pakiety ubezpieczeniowe w prywatnych placówkach. Wiele firm zapewnia takie ubezpieczenia swoim pracownikom.

Kiedy wybuchła pandemia i problemem dla chorych był paraliż publicznego sektora zdrowia, który wstrzymał lub ograniczył bieżącą działalność, to właśnie sektor prywatny odegrał ogromną rolę. Dla wielu pacjentów szukających pomocy, także w chorobach niezwiązanych z COVID-19, prywatne placówki były ostatnią deską ratunku. Dla przykładu – chorzy na nowotwory mogli cały czas korzystać ze świadczeń oferowanych przez Szpital Onkologiczny Magodent z Grupy Lux Med, w którym odbywały się diagnostyka, chemioterapia i konsultacje specjalistyczne. Również inne prywatne przychodnie i szpitale oferowały potrzebującym pomoc.

Z sondażu „Opinie Polaków podczas pandemii SARS-CoV-2”, który został przeprowadzony 22 marca 2021 r. przez Centrum Badawczo-Rozwojowe BioStat metodą CAWI na reprezentatywnej pod względem płci i wieku 28 menedżer zdrowia

Czy sektor prywatny zdał egzamin z pandemii Pandemia jeszcze bardziej obnażyła skalę problemów, z jakimi od wielu lat zmagają się publiczne szpitale. Wszyscy doskonale pamiętamy, jak wyglądała sytuacja w marcu czy kwietniu ubiegłego roku. Chaos, brak sprzętu, personelu i wytycznych. Można by długo wymieniać. Wszyscy dopiero się uczyli, jak postępować z wirusem i jak się przed nim zabezpieczyć. Wirus zbierał coraz większe żniwo i co gorsza – na świecie zaczęli chorować i umierać medycy. W dodatku do 1/3 wszystkich zakażeń SARS-CoV-2 dochodziło w szpitalach i przychodniach. Wiadomo było, że właśnie od tych miejsc trzeba zacząć działać. Należało zrobić wszystko, aby pacjenci i personel medyczny byli bezpieczni. Do walki z koronawirusem włączyły się publiczne i prywatne placówki medyczne. Na równi, bo wirus nie wybiera.

Pierwszym krokiem było takie zorganizowanie pracy, żeby utrzymać ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych. Prywatne podmioty medyczne dzieliły się z innymi swoim know-how i udostępniały na stronach internetowych opracowane przez siebie procedury bezpieczeństwa. O tym, jakie wskazówki opracowało OSSP, mówi jego prezes Andrzej Sokołowski: – Na początku pandemii zarząd europejskich szpitali prywatnych, którego byłem sekretarzem, spotykał się co tydzień internetowo i wymieniał doświadczenia na temat tego, co działo się wówczas w Europie, zwłaszcza we Włoszech. Tę wiedzę staraliśmy się wykorzystać na polskim gruncie i dlatego zwróciliśmy uwagę, że szpitale trzeba natychmiast przeorganizować, tak by nie krzyżowały się drogi pacjentów zdrowych i chorych, a także personelu pracującego w strefie zakaźnej i niezakaźnej. Przykładowy proces adaptacji szpitala kardiologicznego Medinet na covidowy zamieściliśmy w formie filmu na stronie internetowej. W opracowaniu, które wysłaliśmy do Ministerstwa Zdrowia, Kancelarii Prezesa Rady Ministrów oraz do wszystkich posłów i senatorów, proponowaliśmy, żeby wprowadzono pewne ogólne zalecenia dla szpitali.

Kolejnym działaniem podjętym przez prywatne szpitale w odpowiedzi na apel premiera i ministra zdrowia było przygotowanie łóżek covidowych, których drastycznie brakowało.

– Kiedy w październiku okazało się, że gwałtownie zwiększa się liczba pacjentów wymagających leczenia, premier Mateusz Morawiecki zażądał od ministra zdrowia natychmiastowego zwiększenia liczby łóżek covidowych.

Nieformalnym przedstawicielem do spraw sektora szpitali prywatnych została Anna Rulkiewicz, która otrzymała kwiecień-maj 3-4/2021

cover

SEKTOR PRYWATNY OCZEKUJE

PRZEDE WSZYSTKIM RÓWNEGO TRAKTOWANIA.

Fot. istockphoto.com

CHCE BYĆ DOCENIONY, ZAUWAŻONY I CZASEM USŁYSZ EĆ, ŻE JEST POTRZEBNY z Ministerstwa Zdrowia polecenie zorganizowania w sektorze prywatnym do następnego dnia 1000 łóżek dla chorych na COVID-19. Ich wycena była wyłącznie w formie obietnicy. Następnego dnia rano mieliśmy tych łóżek znacznie więcej, bo 1046 ze specjalistycznym personelem medycznym i 855 łóżek bez personelu. W sumie było to 1901 łóżek. Po tygodniu jednak deklarowana nam cena za pacjenta została zmieniona – dodaje prezes Andrzej Sokołowski.

Pomoc zadeklarowały między innymi takie podmioty, jak Lux Med, Scanmed, EMC Instytut Medyczny SA czy placówki z sieci AHP (American Heart of Poland). Większość należała do organizacji Pracodawcy Medycyny Prywatnej lub do OSSP. Dziś prywatne szpitale oferują ponad 2000 łóżek covidowych i liczba ta w zależności od aktualnych potrzeb rośnie lub maleje.

Dodatkowo niektóre z nich w całości przeorganizowały się na walkę z epidemią. Przykładem jest choćby Szpital św. Elżbiety na warszawskim Mokotowie, który dysponuje 80 łóżkami covidowymi.

Zgodnie z apelem ministra zdrowia Adama Niedzielskiego „wszystkie ręce na pokład” sektor prywatny już jesienią 2020 r. zadeklarował także gotowość przejęcia zabiegów planowych, których z powodu zmagań z koronawirusem nie były w stanie wykonać placówki publiczne.

– W związku z tym, że większość łóżek w placówkach publicznych była zajęta przez pacjentów z COVID-19, wysłaliśmy do Ministerstwa Zdrowia pismo, w którym oferowaliśmy pomoc w realizacji zabiegów planowych. Niestety, nie otrzymaliśmy na nie żadnej odpowiedzi – mówi Anna Rulkiewicz, prezes grupy Lux Med. Na tym nie koniec. Do pomocy włączyli się też członkowie Pracodawców RP i Pracodawców Medycyny Prywatnej, którzy przekazali pieniądze na środki ochrony dla publicznych szpitali, domów opieki czy przychodni oraz dostarczyli środki ochrony osobistej dla pracowników powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych. Związek Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFAR MA przekazał pracownikom wszystkich powiatowych stacji sanitarnokwiecień-maj 3-4/2021

-epidemiologicznych działających w naszym kraju darowiznę w postaci 350 nowoczesnych laptopów, co miało pomóc w szybszym zbieraniu danych przez terenowe służby sanitarne i skuteczniejszej kontroli szerzenia się pandemii.

Laboratoria prywatne Szczególną rolę w walce z wirusem odegrały prywatne laboratoria, mimo że początkowo zastanawiano się, czy w ogóle włączyć je do działań związanych z pandemią i wpisać na ministerialną listę laboratoriów COVID (wg stanu z 28 kwietnia 2021 r. na liście tej znajduje się 314 laboratoriów). Jak pokazał czas, ten egzamin zdały celująco. Laboratoria należące do prywatnych sieci, między innymi Diagnostyka, ALAB Laboratoria i Synevo, stanowią jedną trzecią laboratoriów znajdujących się na liście placówek upoważnionych do wykonywania testów w kierunku wirusa SARS-CoV-2 finansowanych ze środków publicznych. Same tylko laboratoria Diagnostyka od marca do czerwca 2020 r. wykonały prawie 130 tys. testów w kierunku SARS-CoV-2, co stanowiło prawie 10 proc. wszystkich badań przeprowadzonych w kraju, a w kolejnym kwartale ten odsetek wzrósł nawet do 19 proc.

Pierwszą grupą zawodową, do której Diagnostyka skierowała siły w walce z COVID-19, byli pracownicy ochrony zdrowia. W całym kraju w ramach programu „Badamy-Wspieramy” testowano medyków w 15 mobilnych punktach pobrań Drive&Go-Thru w Warszawie, Poznaniu, Łodzi, Krakowie, Gdyni, Bydgoszczy, Kielcach, Lublinie, Bielsku-Białej, Katowicach, Wrocławiu, Szczecinie i Wałbrzychu. To właśnie Diagnostyka była pierwszą firmą, która utworzyła mobilne punkty pobrań Drive&Go-Thru do pobierania wymazów.

– Dzięki sponsoringowi, ale też przy wykorzystaniu włas­nych funduszy przebadaliśmy prawie 6,5 tys. przedstawicieli zawodów medycznych, co stanowiło 2 proc. wszystkich zatrudnionych w kraju lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, diagnostów laboratoryjnych, ratowników medycznych. menedżer zdrowia 29

cover

DZIĘKI SPONSORINGOWI, ALE TEŻ PRZY WYKORZYSTANIU WŁASNYCH FUNDUSZY PRZEBADALIŚMY PRAWIE 6,5 TYS. PRZEDSTAWICIELI ZAWODÓW

2 PROC. MEDYCZNYCH, CO STANOWIŁO WSZYSTKICH ZATRUDNIONYCH W KRAJU LEKARZY, ÓW, DIAGNOSTÓW PIELĘGNIAREK, FIZJOTERAPEUT LABORATORYJNYCH, RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH To był wkład firmy prywatnej w walkę z pandemią, podczas gdy Ministerstwo Zdrowia nie miało wówczas pomysłu, czy w ogóle medyków badać. Dopiero po jakimś czasie mogli oni poddawać się badaniom wymazowym w miejscu pracy – wyjaśnia dr Tomasz Anyszek, pełnomocnik Zarządu ds.

Medycyny Laboratoryjnej Diagnostyka.

Diagnostyka, wspólnie z partnerem strategicznym – start-upem uPacjenta, przeprowadziła także program „Badamy-Wspieramy 2.0.”, w którym nieodpłatnie przetestowała w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 kilkuset nauczycieli w kilkudziesięciu szkołach na terenie całego kraju. Kolejnym przedsięwzięciem były badania pracowników kopalń, kiedy pojawiły się duże ogniska epidemiczne na Śląsku.

Ratownictwo medyczne Do walki z wirusem włączyło się też prywatne ratownictwo medyczne. Sama tylko firma Falck Medycyna sp. z o.o. wysyła każdego dnia w całej Polsce 68 ambulansów zespołów transportu medycznego, które udzielają świadczeń zdrowotnych dla pacjentów w bezpośrednich stanach zagrożenia zdrowia i życia.

– Od samego początku pandemii walczymy ramię w ramię z naszymi kolegami z podmiotów państwowych, wozimy i zabezpieczamy pacjentów zarażonych SARS-CoV-2, ale jesteśmy pomijani we wszystkich obiecanych przez ministra Adama Niedzielskiego dodatkach do pensji. Dla przykładu – w województwie łódzkim w ostatnim kwartale ubiegłego roku 70 proc. naszych wyjazdów, czyli 400 z 680, było do pacjentów z COVID-19. Nasza firma jest odpowiedzialna za transport pacjentów między szpitalami. To jest nowa usługa, którą NFZ stworzył w tamtym roku. Przewozimy chorych, którzy są w ciężkich stanach zagrożenia zdrowia i życia, przez co wymagają leczenia w szpitalach o wyższej referencyjności. Wystąpiliśmy też do wszystkich oddziałów NFZ i do Ministerstwa Zdrowia z propozycją wsparcia państwowego ratownictwa medycznego, które było niewydolne na początku roku, podczas trzeciej fali epidemii. Nie dostaliśmy jednak od NFZ czy Ministerstwa Zdrowia żadnej 30 menedżer zdrowia

informacji zwrotnej – stwierdza Michał Winter, krajowy koordynator świadczeń medycznych Falck Medycyna.

Jak grom z jasnego nieba Biorąc pod uwagę, jak znaczący jest udział prywatnego sektora w rynku usług medycznych i jego wkład w walkę z pandemią, z niemałym zaskoczeniem i rozczarowaniem zostały przyjęte słowa premiera Mateusza Morawieckiego wygłoszone w obecności ministra zdrowia Adama Niedzielskiego podczas konferencji prasowej zorganizowanej 25 marca tego roku. Przy okazji poinformowania społeczeństwa o nowych obostrzeniach związanych z COVID-19 premier powiedział: – Czy służba prywatna ratuje? Czy ratuje zdrowie i życie pacjentów z COVID-19? Czy słyszymy o tym, że jakieś wielkie szpitale są otwarte i zamieniane na placówki dla pacjentów z COVID-19? Otóż nie.

Po tej niefortunnej wypowiedzi sektor prywatny natychmiast zareagował i konkretnie odpowiedział na stawiane mu zarzuty. Był list otwarty ratowników medycznych Falck Medycyna, pismo prezesa zarządu OSSP Andrzeja Sokołowskiego i wiceprezydenta Pracodawców RP Andrzeja Mądrali do premiera Mateusza Morawieckiego i ministra zdrowia Adama Niedzielskiego. Anna Rulkiewicz, prezes grupy Lux Med, komentując wypowiedź premiera, powiedziała: – Niektórym z nas po prostu pękły serca.

Teraz, kiedy już opadły emocje, prezes Anna Rulkiewicz mówi: – Słowa premiera traktuję jako nieporozumienie. Wierzę, że pan premier coś pomylił. Może komercjalizację z prywatnym sektorem? Nie mam pojęcia. Nie chcę wierzyć w jego złą intencję, tym bardziej że minister zdrowia ze mną rozmawiał i dziękował całemu sektorowi za zaangażowanie. Poza tym liczby mówią same za siebie.

Dzisiaj mamy przeszło 2300 łóżek covidowych w systemie.

Nie mówiąc o tym, że prywatny sektor od samego początku jest zaangażowany w testowanie. Cała diagnostyka laboratoryjna to firmy prywatne. Teraz także przeprowadzamy szczepienia populacyjne i uczestniczymy w Narodowym Programie Szczepień. Firmy prywatne od początku włączały się w akcje promocyjne, dzieliły się maskami, środkami ochrony osobistej. Uruchomiliśmy program dla osób, które traciły pracę i oferowaliśmy im opiekę medyczną do końca roku, nawet dla ich rodzin. Delegowaliśmy również nasz personel do publicznych szpitali covidowych. Ponadto nasi ludzie pracują na stadionie w Warszawie. Pomagamy, gdzie tylko można.

– To jest nonsens. Trudno się inaczej do tego odnieść.

Zresztą później premier usiłował się z tych słów wycofać rakiem. Takie stwierdzenia są bardzo krzywdzące i trzeba je napiętnować. Szczególnie w dziedzinie medycyny laboratoryjnej wyraźnie widać ogromną rolę sektora niepublicznego, bez którego nie bylibyśmy w stanie odpowiednio szybko diagnozować pacjentów. Na liście laboratoriów COVID jest ponad 200 jednostek, z czego połowa to laboratoria niepubliczne, a wszystkie wykonane przez nie badania traktowane są na równi z tymi z jednostek publicznych. W dodatku wiele pukwiecień-maj 3-4/2021

cover

blicznych szpitali wykonuje badania właśnie w laboratoriach niepublicznych – przekonuje Tomasz Anyszek.

Rozgoryczenia nie kryje także Michał Winter. – Nasi pracownicy są bardzo rozżaleni, ponieważ na co dzień walczą z pandemią i starają się pomóc, jak tylko mogą. Tymczasem są odsuwani na boczny tor ze stwierdzeniem, że nie pomagają, co jest kompletną bzdurą. Nie usłyszeliśmy od pana premiera słowa „przepraszam”, nie otrzymaliśmy też odpowiedzi na nasze pismo. Liczymy na to, że jak to wszystko się skończy, padnie chociażby słowo „dziękuję”. Czas jednak pokaże, czy tak się rzeczywiście stanie – mówi.

Andrzej Sokołowski podkreśla, że nie pierwszy raz wysłane do Ministerstwa Zdrowia i do premiera pismo pozostaje bez odpowiedzi. – Władza ma to do siebie, że nigdy nie przyznaje się do błędów. Przykre jest jednak to, że nikt nie zamierzał słów premiera prostować ani za nie przepraszać. Kiedy w zeszłym roku przewidzieliśmy, czego chyba nie przewidziało Ministerstwo Zdrowia, że w związku z pandemią będzie zapaść w zakresie innych chorób, wystosowaliśmy pismo do Ministerstwa Zdrowia i do premiera z ofertą przejęcia większej liczby pacjentów. Zostało to odebrane jako chęć dodatkowego zarabiania pieniędzy i na naszą propozycję też nie było odpowiedzi. Teraz wszyscy rwą sobie włosy z głowy, bo okazuje się, że mamy nowotwory nieoperacyjne czy też mnóstwo ciężkich niewydolności krążenia jako powikłanie nieleczonych zawałów mięśnia sercowego.

Tak zwany standard złotej godziny legł w gruzach. Przed tym ostrzegaliśmy, a kopia tego pisma jest zamieszczona na stronie internetowej OSSP – wyjaśnia.

Czego oczekuje sektor prywatny?

Sektor prywatny oczekuje przede wszystkim równego traktowania, a nie dzielenia sektorów ochrony zdrowia na lepszy i gorszy. Chce być doceniony, zauważony i czasem usłyszeć, że jest potrzebny.

– Nie oczekujemy od państwa pomocy. Chcemy tylko, by nam nie rzucano kłód pod nogi i nie stawiano tego typu zupełnie nieuprawnionych tez. Mamy nadzieję, że uda nam się wspólnymi siłami przywrócić opiekę medyczną do stanu sprzed pandemii i zaczniemy leczyć choroby, które są teraz przesuwane na drugi plan. Uważamy, że musimy działać wspólnie, a nie kopać się po kostkach. Dlatego podziały typu publiczne – niepubliczne czy szczucie dużych na małych nie mają żadnego sensu – komentuje Tomasz Anyszek.

– Wykonujemy tę samą pracę co nasi koledzy i koleżanki z podmiotów państwowych, jednak nie otrzymujemy żadnych dodatków w związku z pandemią. Dlaczego? Nie mamy pojęcia. Minister Zdrowia i premier mówili, że każdy pracownik medyczny walczący z COVID-19 na pierwszej linii frontu otrzyma dodatki, które miały być podwojeniem podstawowego wynagrodzenia. Oczywiście później zostało to wszystko zmienione i zespołów transportu medycznego w ogóle nie wzięto pod uwagę – stwierdza Michał Winter.

Anna Rulkiewicz przypomina, że szpitale w związku z epidemią ponosiły koszty związane z inwestycjami, za co nie zwrócono im pieniędzy. – Dla przykładu – kwiecień-maj 3-4/2021

WŁADZE ZAPOMINAJĄ TEŻ O TYM, ŻE WIĘKSZOŚĆ NOWYCH METOD OPERACYJNYCH I NOWYCH TECH NOLOGII ZACZĘŁA SIĘ W SZPITALACH PRYWATNYCH, KTÓRE NIE TYLKO W POLSCE, ALE TAKŻE NA ŚWIECIE

SĄ NOŚNIKIEM INNOWACYJNOŚCI na uruchomienie szpitala covidowego wydaliśmy 1,5 mln zł.

Nie oczekuję, że ktoś będzie mi cokolwiek zwracał, ale chciałabym chociaż usłyszeć ciepłe słowo „dziękuję”. Życzyłabym sobie też, aby potraktowano nas jako partnera, bo mimo naszego zaangażowania nie czujemy, że nim jesteśmy – mówi.

Andrzej Sokołowski proponuje, aby przemyśleć organizację szpitalnictwa w Polsce i zastanowić się, czy mają to być szpitale monospecjalistyczne i czy powinniśmy pójść w kierunku szpitalnictwa jednodniowego. Zwraca uwagę na konieczność skoordynowanego zarządzania, aby uniknąć choćby takich sytuacji, że karetki jeżdżą z pacjentami po całej Polsce. – Poza tym chcielibyśmy, żeby szpitali prywatnych się nie „czepiano”. Do tej pory funkcjonowały one pomimo tego, że żaden rząd nie zrobił w ich kierunku nic dobrego. Trudno mówić, że jesteś­ my niedoceniani. Raczej stara się nas w ogóle nie zauważyć. Podam przykład. Kiedy przed laty trzeba było zrobić transplantację serca dziewczynce z Afganistanu, telewizja się chwaliła, że operację przeprowadził szpital we Wrocławiu.

Nikt nie wspomniał, że był to prywatny szpital Medinet kierowany przez prof. Romualda Cichonia. Takich informacji prasowych czy telewizyjnych było dużo. Władze zapominają też o tym, że większość nowych metod operacyjnych i nowych technologii zaczęła się w szpitalach prywatnych, które nie tylko w Polsce, ale także na świecie są nośnikiem innowacyjności. To właśnie sektor prywatny wprowadził standardy socjalne dla pacjentów – pokoje, w których jest kanapa dla rodziny, telewizor, własna łazienka. Dopiero później te rozwiązania zaczął wprowadzać sektor publiczny – wyjaśnia.

Oczywiście, walka z pandemią nie skończy się wraz ze spadkiem liczby zakażeń. Już teraz mówi się, że wirus zostanie z nami na dobre, co wiąże się choćby z koniecznością wykonywania testów i szczepień. Będzie trzeba także objąć opieką te osoby, które z powodu epidemii nie uzyskały leczenia innych chorób lub zrezygnowały z niego w obawie przed zakażeniem się w placówkach medycznych. Skutkiem zachorowań na COVID-19 będzie również konieczność rehabilitacji ozdrowieńców, a nie da się tego wszystkiego przeprowadzić bez udziału sektora prywatnego.

Agata Misiurewicz-Gabi menedżer zdrowia 31

zarządzanie

racjonalizacja

Fot. istockphoto.com

Centralizacja

czy

Odświeżanie map potrzeb zdrowotnych oraz wprowadzenie krajowych i wojewódzkich planów transformacji – to dwie główne zmiany, jakie przewiduje rządowy projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (druk nr 1013), o którym w kwietniu debatowano w Sejmie. Na pierwszy rzut oka wydaje się, że to odgrzewany kotlet. Przecież próby wprowadzenia planowania na podstawie map potrzeb zdrowotnych były już podejmowane w poprzednich latach. Analiza przepisów wskazuje jednak na konkretny kierunek zmian w organizacji systemu ochrony zdrowia.

Mapy potrzeb zdrowotnych zosta­ ły wprowadzone ustawą z 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.

W uzasadnieniu do tamtego projektu wskazano na konieczność podjęcia działań zmniejszających nierówności w opiece zdrowotnej.

Działania miały obejmować przede wszystkim wypracowanie narzędzi do lepszego identyfikowania potrzeb zdrowotnych, jak również prowadzenie okresowych ocen skuteczności podejmowanych działań na rzecz poprawy stanu zdrowia 32 menedżer zdrowia

ludności. Miały temu służyć mapy potrzeb zdrowotnych – ogólnopolska i regionalne. Na podstawie mapy regionalnej miały być ustalane przez wojewodę priorytety regionalnej polityki zdrowotnej, opiniowane plany inwestycji w sektorze ochrony zdrowia oraz sporządzane plany zakupu świadczeń opieki zdrowotnej przez dyrektorów oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Na pytanie, dlaczego to nie zadziałało, trudno szukać odpowiedzi w materiałach opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Uzasadnienie do projektu nowelizacji ustawy jest raczej

pobieżne i skupia się na przedstawieniu obowiązującego stanu prawnego. Brakuje natomiast pogłębionej analizy, dlaczego Ministerstwo Zdrowia, NFZ i wojewodowie nie byli w stanie wykorzystać posiadanych instrumentów do poprawy dostępności świadczeń. O tym, że dla pacjenta w systemie niewiele się zmieniło, świadczą coroczne wyniki kontroli NIK dotyczące realizacji zadań przez NFZ. Nowelizacja przewiduje, że ciężar opracowania map zostanie przesunięty z wojewodów na Ministerstwo Zdrowia.

Jest to raczej lifting istniejącego już instrumentu – prawdopodobnie kwiecień-maj 3-4/2021

zarządzanie

konieczny, jeśli resort chce sięgnąć po pieniądze z Krajowego Planu Odbudowy. W pakiecie reform, jakie polski rząd przedstawi Komisji Europejskiej, została ujęta „Zdrowa przyszłość. Ramy strategiczne dla systemu ochrony zdrowia na lata 2021–2027”.

Plany transformacji kontra priorytety w ochronie zdrowia Określenie priorytetów w ochronie zdrowia ma zostać zastąpione krajowym i wojewódzkimi planami transformacji. W uzasadnieniu do projektu ustawy wskazano, że „priorytety dla regionalnej polityki zdrowotnej nie są wystarczającym i efektywnym narzędziem, ponieważ w przeszłości były pisane zbyt ogólnie, a ponadto ich operacjonalizacja była istotnie utrudniona, gdyż wojewodowie nie mieli narzędzi w postaci przepisów prawa umożliwiających ich wdrożenie”.

Problem w tym, że projektowane przepisy nie rozwiążą sygnalizowanego w uzasadnieniu problemu.

Wojewódzkie plany transformacji mają określać: – potrzeby zdrowotne i wyzwania organizacji systemu opieki zdrowotnej wymagające podjęcia działań koordynowanych na poziomie województwa, – działania wymagające koordynowania na poziomie województwa, – planowany rok lub lata, w których działania te będą realizowane, – podmioty odpowiedzialne za realizację działań, – szacunkowe koszty działań, – oczekiwane rezultaty, – wskaźniki realizacji poszczególnych działań, w tym określające zabezpieczenie zakresów świadczeń gwarantowanych.

Plan nie ma charakteru powszechnie obowiązującego aktu prawnego.

Wojewoda może wskazać podmioty odpowiedzialne za realizację działań, ale dokument sam w sobie nie stanowi podstawy do wydawania poleceń czy zlecania zadań podmiotom niepodlegającym wojewodzie. Dalsze przepisy przewidują kwiecień-maj 3-4/2021

”

a przygotowanie i zatwierdzenie planu Z zakupu świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze województwa będzie odpowiadał prezes NFZ. Rola dyrektorów oddziałów staje się powoli kadłubkowa

”

co prawda, że plan powinien być brany pod uwagę chociażby przy sporządzaniu planu zakupu świadczeń, ale warto przypomnieć, że priorytety regionalnej polityki zdrowotnej też miały być uwzględniane w planie zakupów, a nie przyniosło to widocznej poprawy dostępności świadczeń dla pacjentów. Plany mają zawierać szacunkowe koszty działań, jednak zapis ten nie będzie miał żadnego realnego przełożenia na zwiększenie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w danym województwie.

Problemem może być również potencjał osobowy urzędów wojewódzkich do opracowania wojewódzkich planów transformacji.

W uzasadnieniu do projektu ustawy wskazano, że jednym z argumentów przemawiających za pozostawieniem tworzenia map potrzeb zdrowotnych w Ministerstwie Zdrowia są ograniczone możliwości wojewodów opracowania map, między innymi z powodu ograniczonego dostępu do danych oraz narzędzi analitycznych.

Ponadto projektodawcy stwierdzili, że pierwotna ustawa nie przewidywała skutków finansowych, dlatego też wojewodowie nie będą w stanie zapewnić pracowników do realizacji zadań w tym zakresie.

To zadziwiająca logika. Z jednej strony wskazuje się na ograniczony potencjał wojewodów do opracowania map potrzeb zdrowotnych, z drugiej powierza się im stworzenie wojewódzkich planów transformacji. W związku z realizacją tego zadania planuje się zwiększenie obsady kadrowej o dwie osoby w każdym urzędzie wojewódzkim, co raczej nie przemawia za tym, że na poziomie urzędów wojewódzkich

uda się zbudować zespoły ludzi, które będą w stanie wytyczać kierunki polityki zdrowotnej.

Wojewódzkie rady do spraw potrzeb zdrowotnych Projekt ustawy przewiduje likwi­ dację dotychczasowych wojewódzkich rad do spraw potrzeb zdrowotnych i powołanie w ich miejsce nowych. Rady mają odpowiadać za opracowanie projektów oraz monitorowanie i aktualizację wojewódzkich planów transformacji. Zmiana nie jest czysto kosmetyczna. Przy okazji nowelizacji resort zdecydował się na trzy ruchy. Pierwszym było odchudzenie rady poprzez wykluczenie konsultantów wojewódzkich, przedstawiciela szkół wyższych kształcących na kierunkach medycznych mających siedzibę na terenie województwa oraz przedstawiciela organizacji pracodawców. Drugim – istotne zwiększenie udziału przedstawicieli szeroko rozumianego sektora rządowego w stosunku do pozostałych interesariuszy. Trzecim – osłabienie pozycji dyrektora oddziału NFZ. Dotychczas dyrektor oddziału miał jednego przedstawiciela, natomiast w nowej radzie mają zasiadać przedstawiciele prezesa NFZ. Nie jest powiedziane, że będą to osoby z oddziału wojewódzkiego.

Kwestia składu rady budziła duże kontrowersje podczas prac w sejmowej Komisji Zdrowia. O ile wykluczenie konsultantów wojewódzkich z rady i pozostawienie jej możliwości zasięgania ich opinii można uznać za posunięcie racjonalne, uzasadnione potrzebą zwiększenia efektywności pracy rady, o tyle istotne zwiększenie liczebności przedstawimenedżer zdrowia 33

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

”

Do dzisiaj nie wiadomo, w jaki sposób pediatria zostanie rozliczona z zaliczek otrzymanych od stycznia. Ten przykład obrazuje potencjał resortu zdrowia do zarządzania systemem ochrony zdrowia

”

cieli wojewody czy NFZ wskazuje na próbę zdominowania prac przez czynnik urzędniczy. To rodzi pytanie, czy taki skład rady pozwoli na opracowanie dokumentu, który rzeczywiście będzie odpowiadał na realne potrzeby w zakresie zapewnienia pacjentom dostępu do świadczeń. Ponadto rada de facto będzie organem o charakterze doradczym.

Ostateczne decyzje dotyczące wojewódzkich planów transformacji będą podejmowane na innym szczeblu i przez inne osoby.

Plany zakupów poziom wyżej Za przygotowanie i zatwierdzenie planu zakupu świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze województwa będzie odpowiadał prezes NFZ. Rola dyrektorów oddziałów staje się powoli kadłubkowa. W uzasadnieniu do projektu ustawy napisano: „przyjęte rozwiązania odnoszące się do zatwierdzania wojewódzkich planów zakupu świadczeń służą jednocześnie zapewnieniu, że Minister Zdrowia będzie miał możliwość weryfikacji zgodności tych 34 menedżer zdrowia

dokumentów z mapą potrzeb oraz planami transformacji w ramach nadzoru nad czynnościami Prezesa NFZ”. Jest to zaskakująca argumentacja, bo już dzisiaj na podstawie art. 165 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej minister zdrowia ma możliwość weryfikacji sposobu wykonywania zadań również przez oddziały NFZ. Na poziomie województwa rada oddziału wojewódzkiego NFZ będzie miała jedynie możliwość opiniowania planu zakupów. W praktyce proces decyzyjny został przeniesiony na poziom centralny. Polska jest krajem średniej wielkości zarówno pod względem obszaru, jak i liczby mieszkańców, jednak zróżnicowanym wewnętrznie. Pytanie, czy można efektywnie ręcznie sterować systemem finansowania ochrony zdrowia z poziomu centralnego, pozostawiam otwarte.

Plan goni plan – kilka słów o działaniach na wypadek epidemii Projekt ustawy przewiduje, że plan wojewódzki może obejmować

działania podejmowane na danym obszarze w celu przeciwdziałania wystąpieniu stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii oraz zwalczania skutków wystąpienia tych stanów. Problem w tym, że Ministerstwo Zdrowia, planując ten przepis, nie zadbało o spójność z art. 44 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zgodnie z którym w celu zapewnienia skuteczności działań służących ochronie zdrowia publicznego przed zakażeniami i chorobami zakaźnymi wojewoda sporządza wojewódzki plan działania na wypadek wystąpienia epidemii.

Wojewódzkie plany transformacji mają być przyjmowane na pięć lat, plany działania na wypadek epidemii są przyjmowane na trzy lata. W przypadku uwzględnienia w wojewódzkim planie transformacji kwestii związanych ze zwalczaniem skutków wystąpienia epidemii zakres obu planów będzie się częściowo pokrywał. Procedura ich przyjęcia i aktualizacji będzie różna i będzie realizowana w różnych terminach. Jeżeli resort zdrowia założył, że w wojewódzkich planach transformacji powinny zostać ujęte kwestie związane z zapobieganiem i zwalczaniem chorób zakaźnych, to jednoznacznie powinna zostać uregulowana sprawa konieczności dostosowania wojewódzkich planów działań na wypadek wystąpienia epidemii do zatwierdzonych wojewódzkich planów transformacji.

Kolejny etap centralizacji zarządzania ochroną zdrowia?

Planowanie strategiczne w ochronie zdrowia jest konieczne. Problem polega na tym, że nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej zdaje się wpisywać w widoczny od kilku lat trend koncentracji zarządzania tym sektorem na poziomie rządowym. Przejawia się on między innymi stopniowym, acz postępującym osłabieniem roli dyrektorów oddziałów NFZ i pionizacją zarządzania narodowym płat-­ kwiecień-maj 3-4/2021

zarządzanie

nikiem. Kolejnym widocznym sym­ ptomem jest przenoszenie na poziom ministra właściwego do spraw zdrowia kompetencji o charakterze wykonawczym – to niespotykane w innych sektorach, w których na rzecz mieszkańców świadczone są usługi publiczne o powszechnym charakterze, np. oświata, polityka społeczna. Jest to o tyle niebezpieczne zjawisko, że może opóźniać procesy decyzyjne. Innym zagrożeniem jest podejmowanie decyzji nieprzemyślanych, bez rzetelnej analizy skutków dla całego systemu ochrony zdrowia. Przykładem z ostatnich miesięcy jest zamieszanie z finansowaniem pediatrii, gdzie zmiany na poziomie ustawowym miały poprawić sytuację szpitali z oddziałami pediatrycznymi lub pediatrycznych, a na poziomie wykonawczym – rozporządzenie ministra zdrowia – doprowadziły do tego, że na przełomie stycznia i lutego przed szpitalami stanęło widmo zapaści finansowej. Do dzisiaj nie wiadomo, w jaki sposób pediatria zostanie rozliczona z zaliczek otrzymanych od stycznia. Ten przykład obrazuje potencjał resortu zdrowia do zarządzania systemem ochrony zdrowia.

Zagrożeniem dla podmiotów leczniczych może być wzmocnienie roli wojewodów w związku ze wskazywaniem w wojewódzkim planie transformacji podmiotów odpowiedzialnych za wdrożenie planów. Jak pisałam wcześniej, plany nie są aktami prawa powszechnie obowiązującego. Nie będą miały również cech decyzji administracyjnych. Z drugiej strony w ocenie skutków regulacji dotyczącej projektu nowelizacji wskazano, że to podmioty lecznicze będą wdrażać plany transformacji. To z kolei budzi obawy, że plany będą wykorzystywane do tego, aby wpływać na procesy zarządcze w podmiotach leczniczych.

Nie wiadomo, jak nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych będzie się wpisywała w plany resortu zdrowia dotyczące kwiecień-maj 3-4/2021

”

Nie wiadomo, jak nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych będzie się wpisywała w plany resortu zdrowia dotyczące zmiany struktury właścicielskiej szpitali

”

zmiany struktury właścicielskiej szpitali. Ministerstwo, wbrew zapowiedziom, nie przedstawiło założeń kolejnej już reformy systemowej.

Może się zatem okazać, że w momencie wejścia w życie nowe mapy potrzeb zdrowotnych oraz plany transformacji będą nieaktualne.

Zarzut, że projekt wpisuje się w szerszą ideę centralizacji zarządzania systemem ochrony zdrowia, wybrzmiał szczególnie podczas posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia 13 kwietnia i stał się głównym przyczynkiem do odrzucenia go przez komisję. Projekt został ponownie skierowany do komisji i przeprocedowany bez większych problemów podczas posiedzenia 22 kwietnia, ale tylko dlatego, że wcześniej Sejm dokonał zmian w składzie komisji.

Planowanie strategiczne przy ograniczonych zasobach Warto poświęcić chwilę uwagi ocenie skutków regulacji załączonej do projektu nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Mogłoby się wydawać, że państwo jest oszczędne. Skutki finansowe oszacowano na… 0 zł.

Jednocześnie w ocenie skutków regulacji zawarto informację, że wydatki związane z kosztami pracy (dodatkowe etaty w ministerstwie i urzędach wojewódzkich) zostaną pokryte ze środków przeznaczonych na finansowanie ochrony zdrowia zgodnie z art. 131c ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Innymi słowy, koszty pracy

urzędników są doliczane do puli pieniędzy, jakie corocznie muszą być przeznaczane na ochronę zdrowia w stosunku do PKB, a ministerstwo nie zakłada, że wdrożenie planów transformacji będzie pociągało za sobą konieczność zwiększenia wydatków na opiekę zdrowotną.

W tym samym dokumencie zapisano, że „projektowana ustawa będzie miała pośredni wpływ na zdrowie obywateli z uwagi na skupienie działań i finansowanie świadczeń w ochronie zdrowia na obszarach, które stanowią niezaspokojone potrzeby zdrowotne – w szczególności tam, gdzie poziom opieki na poziomie krajowym oraz wojewódzkim odbiega od uzyskiwanego w innych krajach Unii Europejskiej lub występują faktyczne ograniczenia w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej”. Rzecz w tym, że na tle większości krajów Unii Europejskiej nasz kraj przeznacza relatywnie mało środków publicznych na zdrowie, a dystans pomiędzy Polską a rozwiniętymi krajami europejskimi rośnie. Można oczywiście próbować przekierować ograniczone zasoby w takie miejsca, gdzie występują szczególne braki w dostępie do niektórych rodzajów świadczeń, ale w mojej ocenie niezależnie od tego, jak świetnie byłyby przygotowane mapy potrzeb zdrowotnych oraz plany transformacji, bez urealnienia wydatków publicznych na zdrowie oraz bez podjęcia działań na rzecz zwiększenia zasobów kadrowych nie uzyskamy oczekiwanych rezultatów.

Bernadeta Skóbel menedżer zdrowia 35

zarządzanie

Trzy drogi

Fot. istockphoto.com

do jednego celu

S

System ochrony zdrowia wymaga radykalnych zmian. To już praktycznie aksjomat, którego nikt nie kwestionuje. Dyskusja i spór dotyczą głównie tempa i kierunku koniecznych reform. Działania podjęło również Ministerstwo Zdrowia, powołując Zespół do spraw przygotowania rozwiązań legislacyjnych dotyczących restrukturyzacji podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne. Efektem prac tego gremium ma być projekt ustawy praktycznie na nowo konstytuującej funkcjonowanie systemu opieki szpitalnej w naszym kraju. Termin zakończenia działalności zespołu wyznaczono na 30 czerwca 2021 r. Z uwagi na założoną datę zakończenia prac zadanie wydaje się więcej niż trudne. Może o tym świadczyć choćby fakt, że datę opublikowania projektu proponowanych działań przesunięto już z końca lutego na koniec marca i ten termin też nie został dotrzymany. Jak zatem centralizować system – co zrobi resort, a co powinien?

Z dostępnych informacji wynika, że rozważane są przynajmniej trzy warianty możliwych rozwiązań.

36 menedżer zdrowia

Warto im poświęcić nieco uwagi. Pierwszy zakłada administracyjne podporządkowanie wszystkich placówek szpitalnych Ministerstwu Zdrowia. Drugi, jak można przypuszczać, przeszedł znaczącą ewolucję. W pierwszej wersji, jak informował „Dziennik Gazeta Prawna”, zawężał kompetencje zarządcze i nadzorcze resortu, bo wyłączał z nich placówki podległe marszałkom województw. Im też miałyby podlegać szpitale powiatowe.

Można było przypuszczać, że jest to w pewnym sensie rozwiązanie kompromisowe, wychodzące przynajmniej częściowo naprzeciw oczekiwaniom środowisk samorządowych. W sumie nie była to najgorsza propozycja, gdyż z jednej strony pozwalała pozostawić placówki ochrony zdrowia w rękach samorządów, a z drugiej zmniejszała mnogość podmiotów decyzyjnych – miejskich, powiatowych, która faktycznie nie ułatwia procesu zarządzania i koordynacji działań placówek na danym terenie. Na początku marca jednak minister zdrowia Adam Niedzielski zaanonsował rozważanie innego wariantu zmian. Mianowicie Skarb Państwa miałby tworzyć z samorządami spółki kapitałowe prowadzące kwiecień-maj 3-4/2021

zarządzanie

lecznice. Państwo miałoby w nich mieć większościowy pakiet 51 proc. udziałów. Trzeci wariant zakłada zmianę struktury właścicielskiej lecznic na skutek restrukturyzacji ich zadłużenia. Szpitale miałyby być klasyfikowane do jednej z trzech kategorii pod względem kondycji finansowej. Placówki wymagające restrukturyzacji byłyby dzierżawione, np. przez wojewodów odpowiedzialnych za ich wyposażenie sprzętowe i kadry, płacących jednocześnie czynsz dzierżawny dotychczasowym właścicielom, marszałkom województw, prezydentom miast czy starostom powiatowym. Raty opłat dzierżawnych byłyby pomniejszane o kwoty dotychczasowego zadłużenia. Według propozycji ministerstwa placówki te miałyby podlegać ustanowionym zarządom komisarycznym, co pozwoliłoby na ich skuteczne przekształcenie pod kątem odzyskania sprawności finansowej.

Kolejnym pomysłem resortu ma być powołanie nowego tworu biurokratycznego w postaci Agencji Rozwoju Szpitali. Instytucji, która według pomysłodawców ma między innymi: – określać wielkość zapotrzebowania finansowego na realizację procesów restrukturyzacyjnych i inwestycyjnych oraz zapewniać szpitalom płynność i monitoring, – pozyskiwać finansowanie, – zatwierdzać, nadzorować i monitorować programy restrukturyzacyjne, – finansować programy restrukturyzacyjne i rozwojowe, – certyfikować kadrę menedżerską i restrukturyzacyjną.

W skrócie – nowa instytucja miałaby robić to, co do tej pory było w większości w kompetencji samych podmiotów leczniczych i ich zarządów.

Wydaje się, że warto każdej z przytoczonych opcji poświęcić kilka słów komentarza, pamiętając, że są to chwilowo jedynie hipotezy. Mają charakter raczej haseł niż szczegółowych propozycji konkretnych rozwiązań, bo mimo zapowiedzi i przesunięcia terminu na koniec marca 2021 r. powołany zespół, jak już wspomniano, nie opublikował projektu zarządzenia. W kwietniu pro-­ jektu zapowiadanej ustawy brak.

Jakie są plusy i minusy planów?

Pomysł centralizacji funkcjonowania i zarządzania systemem opieki zdrowotnej nie jest niczym nowym.

Przewija się praktycznie od momentu przejęcia władzy przez obecną koalicję. Pandemia COVID-19 zdecydowanie wzmocniła te tendencje, dostarczając – zdaniem ich zwolenników – nowych argumentów za przeprowadzeniem takich zmian. Głównym argumentem za proponowanymi zmianami ma być szeroko rozumiane zwiększenie sprawności zarządzania i efektywności funkcjonowania systemu lecznictwa szpitalnego.

Wszystkie wymienione warianty oznaczają praktycznie likwidację kolejnej z tzw. reform Buzka.

Pierwsza opcja jest najbardziej oczywistą egzemplifikacją powyższej tezy. Podporządkowanie wszystkwiecień-maj 3-4/2021

”

entralizacja zarządzania nie C jest skutecznym substytutem dostatecznej ilości środków finansowych przeznaczanych na zdrowie

”

kich placówek medycznych Ministerstwu Zdrowia to praktycznie koniec samorządowej, publicznej ochrony zdrowia i powrót do stanu sprzed 1999 r. Bez ryzyka dużego błędu można przyjąć, że ze wszystkimi znanymi negatywnymi konsekwencjami tego rozwiązania, takimi jak choćby brak skutecznych bodźców do podnoszenia jakości i sprawności funkcjonowania. A to należy do podstawowych celów zapowiadanej reformy.

Wydaje się, że jednym z nielicznych plusów takiej centralizacji może być ewentualnie większa sprawczość zarządzających systemem w sytuacjach kryzysowych.

Takie wnioski wyciągają oni z obecnej sytuacji walki z pandemią COVID-19. Warto jednak pamiętać, że inne kraje – choćby Hiszpania, ale nie tylko – rozwiązały ten problem na drodze legislacyjnej, podporządkowując całość systemu na okres epidemii jednemu ośrodkowi decyzyjnemu. My również mieliśmy takie możliwości.

Trzeba przyznać, że proponowany kierunek zmian jest poniekąd zgodny z logiką orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego z listopada 2019 r. Jego sentencja sprowadza się w istocie do stwierdzenia, że to państwo przejmuje odpowiedzialność za system opieki zdrowotnej. W maju br. dobiega końca vacatio legis tego wyroku. Ten wariant zmian pokazuje, że rządzący interpretują przytoczone orzeczenie w sposób absolutnie dosłowny. Warto zwrócić również uwagę na podjęte przez resort swoiste działania wspierające ten projekt, choćby w postaci opracowywania ujednoliconej siatki płac dla personelu placówek medycznych.

W tym kontekście narzuca się kilka pytań. Pierwsze – czy w potencjalnie nowym rozwiązaniu szpitale staną się ponownie jednostkami budżetowymi? A jeśli tak, to czy NFZ w obecnej postaci będzie nadal potrzebny? Czy będzie potrzebny w ogóle? To jednak instytucja związana z systemem quasi-ubezpieczeniowym, w dużej mierze zmonopolizowanym, ale jednak.

Doświadczenia z lat poprzedzających wprowadzenie ubezpieczeń zdrowotnych pokazują, że centralnie zarządzana ochrona zdrowia może się bez takiej instytucji obejść. Drugie – co ze sprawami własnościowymi? Obecnie większość placówek ochrony zdrowia to jednostki samorządowe, funkcjonujące albo w postaci SPZOZ, albo spółek prawa handlowego z większoś­ ciowym lub stuprocentowym udziałem lokalnych samenedżer zdrowia 37

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

”

Cechą charakterystyczną wszystkich prowadzonych u nas reform jest akcyjność, nadmierny wpływ polityki i w konsekwencji absolutny brak cierpliwości w eliminowaniu nieuniknionych błędów i potknięć

”

morządów. Trudno sobie wyobrazić, że państwo je po prostu wywłaszczy. Udziały w spółkach mogą zostać wykupione. W przypadku pozostałych jednostek sytuacja jest bardziej skomplikowana. Konieczne będzie prawidłowe oszacowanie funduszy własnych i wartości poniesionych nakładów inwestycyjnych. Poza tym problemem będzie, zresztą nie tylko w przypadku tego rozwiązania, kwestia zainwestowanych w lecznice środków unijnych i ciągłości realizacyjnej finansowanych z nich projektów. Zmiana własnościowa placówek to zmiana beneficjentów przyznanych funduszy, a zatem naruszenie zasad korzystania z otrzymanych środków, z potencjalnymi restrykcjami w postaci konieczności zwrotu pieniędzy. Nie można bagatelizować tych zagadnień.

Samorządy nie bez racji podnoszą, że Ministerstwo Zdrowia nie może udowodnić sukcesów w zarządzaniu podległymi mu już placówkami medycznymi – instytutami branżowymi. Zdecydowana większość z nich, jedenaście na trzynaście jednostek ogółem, w 2019 r. odnotowała ujemny wynik finansowy, a wszystkie stratę na działalności operacyjnej. Wskazuje na te okoliczności opublikowany w styczniu 2021 r. raport Związku Powiatów Polskich.

38 menedżer zdrowia

Można sądzić, że koncepcja tworzenia spółek Skarbu Państwa z jednostkami samorządowymi powstała w wyniku ewolucji drugiego wariantu ministerialnych propozycji. Wydaje się pomysłem zupełnie nietrafionym. Jak wspomniano, pomysł konsolidacji lecznictwa szpitalnego w rękach samorządów wojewódzkich można by uznać za kompromisowy i wart rozważenia.

Pozwalał on choćby na zmniejszenie ilości organów założycielskich na danym terenie i przez to dawał większą możliwość wpływu na zasady i profil funkcjonowania placówek, co projektodawcy podnoszą jako jeden z ważnych problemów niesprawności systemu. Jest wątpliwe, czy idea spółek zostanie przez nich zaakceptowana.

Powód wydaje się fundamentalny – proporcje udziałowe. Większościowy udział Skarbu Państwa (51 proc.) oznacza praktycznie upaństwowienie szpitali ze wszystkimi znanymi z przeszłości konsekwencjami. Samorządy będą ponadto ponosić 49 proc. odpowiedzialności i ewentualnych kosztów, np. koniecznego dokapitalizowania lecznic, bez jakiegokolwiek praktycznego wpływu na zarządzanie nimi. Wydaje się zatem bardzo wątpliwe, aby dobrowolnie, wbrew własnym, oczywistym interesom chciały do takich spółek przystępować.

Propozycja dzierżawy szpitali z ustanowieniem zarządów komisarycznych w istocie również prowadzi do praktycznego przejęcia większości placówek przez administrację państwową. Wynika to głównie z ich na ogół złej kondycji finansowej. Trwająca właśnie pandemia COVID-19 jej nie poprawiła. Nie poprawi jej również zapowiadana przez NFZ konieczność zwrotu pieniędzy za niewykonane zaplanowane świadczenia. Mimo że szpitale były zmuszone do hospitalizacji głównie pacjentów z COVID-19. Jedynym ewentualnym plusem tego rozwiązania może być okoliczność, że formalnie nie dojdzie do zmiany właściciela szpitala, a zatem beneficjenta funduszy unijnych.

Nowym pomysłem resortu zdrowia jest powołanie Agencji Rozwoju Szpitali. Przypisane jej na tym etapie kwiecień-maj 3-4/2021

zarządzanie

kompetencje są bardzo szerokie. Od parabankowych, na przykład finansowanie programów restrukturyzacyjnych i rozwojowych, po szkoleniowo-audytorskie – certyfikowanie kadry menedżerskiej szpitali. Trudno nie zgodzić się z tezą, stawianą już przez wielu ekspertów, że powoływanie kolejnej biurokratycznej instytucji przejmującej faktycznie szereg zadań realizowanych wcześniej przez samodzielne placówki to ewidentny dowód na błędy rządzących w zarządzaniu systemem ochrony zdrowia. Centralizacja ma być skutecznym remedium na ten stan rzeczy. U podstaw takiego podejścia leży wiara, że trudne do rozwiązania problemy zarządzania systemem da się rozwiązać, skupiając decyzje i kompetencje w zbiurokratyzowanych, centralnie sterowanych instytucjach. Sposobem na deficyt zasobów, środków finansowych, kadr itp. ma być administracyjna biurokracja. O tym, że to nie działa, świadczy historia funkcjonowania systemu do 1999 r. W tym kontekście nie sposób uniknąć pytania o relacje kompetencyjne pomiędzy nowo powołaną agencją a NFZ. Z faktu, że Agencja Rozwoju Szpitali ma finansować programy rozwojowe i restrukturyzacyjne zdaje się wynikać konieczność bliskiej współpracy obu instytucji, co wydawałoby się logiczne i konieczne ze względu na przyszłe finansowanie placówek. Pytanie tylko, po co to robić, skoro w takie środki i kompetencje mógłby być wyposażony sam dotychczasowy płatnik, bardzo dobrze znający sytuację finansowanych szpitali i potrzeby lokalnego rynku usług zdrowotnych. To zbędna komplikacja i wydłużanie procesu decyzyjnego. Nowa instytucja to również dodatkowe koszty jej funkcjonowania. Wydaje się, z przytoczonych choćby wyżej powodów, że nie są one niezbędne.

Reasumując – mimo że nie podzielam daleko idących obaw prof. Ireny Lipowicz, byłej rzeczniczki praw obywatelskich, że działania agencji będą sprzyjać prywatyzacji najsłabszych finansowo podmiotów leczniczych, w czym osobiście nie widziałbym nic złego, to nie wydaje się, by był to jeden z celów jej działania. Nie takie są chyba intencje rządzących.

Nie warto powtarzać starych błędów Przyglądając się dyskutowanym propozycjom zmian systemowych, nie sposób uniknąć oczywistej refleksji, że praktycznie każda z nich dłuższą lub krótszą drogą zmierza do silniejszej centralizacji i praktycznego zwiększenia bezpośredniego wpływu władzy państwowej na system opieki szpitalnej. To cel zasadniczy.

Metody zarządzania kryzysowego z czasu pandemii mają być skuteczne także po jej ustąpieniu. System zacznie wracać do punktu wyjścia sprzed reform lat 90.

W tym kontekście warto poczynić przynajmniej trzy spostrzeżenia, chyba dość oczywiste.

Po pierwsze – centralizacja zarządzania nie jest skutecznym substytutem dostatecznej ilości środków finansowych przeznaczanych na zdrowie. Doświadczekwiecień-maj 3-4/2021

”

J ednym z nielicznych plusów takiej centralizacji może być ewentualnie większa sprawczość zarządzających systemem w sytuacjach kryzysowych

”

nia poprzedniego systemu nie pozostawiają w tej kwestii żadnych wątpliwości. Musi zatem budzić zdziwienie brak tego typu refleksji u autorów propozycji kolejnej reformy. Chyba że zakładają, iż zapisane ustawowo 6 proc. PKB to poziom finansowania zapewniający bezkolizyjne działanie opieki zdrowotnej w dającej się przewidzieć przyszłości, bez względu na sposób zarządzania lecznicami. Byłoby to jednak założenie bardzo optymistyczne, by nie powiedzieć – naiwne.

Po drugie – w rozwiniętych krajach Europy jest tylko jeden centralnie zarządzany, państwowy system opieki zdrowotnej – w Wielkiej Brytanii. Też zresztą niejednolity, bo z regionalnymi mutacjami, np. w Szkocji i Walii. Fakt, że działa efektywniej niż nasz rodzimy, mimo np. krytykowanej ogromnej biurokracji, w dużej mierze wynika z różnicy w poziomie finansowania. Odsetek PKB przeznaczany na zdrowie w Wielkiej Brytanii oscyluje wokół 10 proc., a sprawność systemu jest oceniana gorzej niż w krajach z porównywalną procentową wielkością wydatków, np.

Niemczech, Danii czy Szwecji, jednak innymi, bardziej ubezpieczeniowymi i zdecentralizowanymi sposobami jego organizacji. Ta okoliczność powinna dać do myślenia także naszym reformatorom. Pieniądze, aczkolwiek absolutnie niezbędne, nie zastąpią właściwej organizacji i zarządzania. Warto wyciągać wnioski z takich doświadczeń.

Po trzecie wreszcie – cechą charakterystyczną wszystkich prowadzonych u nas reform jest akcyjność, nadmierny wpływ polityki i w konsekwencji absolutny brak cierpliwości w eliminowaniu nieuniknionych błędów i potknięć. Wszystko wskazuje na to, że popełnimy ten błąd po raz kolejny. Będzie to nieuchronnie prowadzić do kolejnych reform systemowych podejmowanych przez następców obecnych decydentów. A zatem ponownej destabilizacji funkcjonowania ochrony zdrowia w naszym kraju.

Na koniec warto przypomnieć myśl Alberta Einsteina zdającą się dobrze pasować do opisanego problemu.

Parafrazując – nie należy oczekiwać nowego efektu, próbując go osiągnąć, powtarzając stare błędy. My ciągle próbujemy.

Mariusz Jędrzejczak menedżer zdrowia 39

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Pobudka!

Koniec z marazmem w ochronie zdrowia Pandemia COVID-19 zwiększyła istniejący chaos i dezorganizację systemu opieki zdrowotnej.

Adam Niedzielski jest pierwszym ministrem od czasów Zbigniewa Religi, który podjął wyzwanie zmierzenia się z tą sytuacją. Zapowiedź pilnej reformy szpitali niezależnie od trwającej pandemii jest tego najlepszym przykładem. Wbrew licznym już głosom sprzeciwu czy przynajmniej obojętności istnieje społeczna potrzeba udzielenia maksymalnego wsparcia tej inicjatywie ministra.

Potrzebę tę potwierdza badanie przeprowadzone przez Polską Federację Szpitali, w którym ponad 60 proc. kadry kierowniczej opowiedziało się za upaństwowieniem szpitali. Można powiedzieć, że reforma ministra Niedzielskiego jest w pewnym sensie być albo nie być dla polskiej opieki zdrowotnej. Według wiceprezydenta Pracodawców RP Andrzeja Mądrali: „System ochrony zdrowia w Polsce staje się bankrutem. [...]

Potrzebna jest rewolucja, bo ewolucja będzie powolną agonią tego systemu”.

Trudności realizacyjne reformy są spore, a jedną z głównych jest brak instytucjonalnego zaplecza analitycznego i eksperckiego dla urzędu ministra i wojewodów. W tej sytuacji, dopóki nie zorganizuje się w pełni Agencja Rozwoju Szpitali, Ministerstwo Zdrowia może skorzystać z opcji zwrócenia się do Uczelni Łazarskiego w Warszawie w celu podjęcia wstępnej koordynacji działań przez uczelniany Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia. Istotnego wsparcia merytorycznego dla projektu reformy może udzielić również Polska Federacja Szpitali kierowana przez prof. Jarosława Fedorowskiego.

Równoległą trudnością w realizacji cennej inicjatywy ministra Niedzielskiego jest brak długofalowej strategii rozwoju polskiej opieki zdrowotnej. Poza wycinkowymi projektami, takimi jak Cancer Plan czy projekt Krajowej Sieci Onkologicznej, nikt dotąd nie 40 menedżer zdrowia

przygotował tego typu całościowej strategii dla urzędu ministra zdrowia. Skrótowy dokument resortu pod tytułem: „Analiza potrzeby reformy systemu – strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce na lata 2016–2018” pomija szereg ważnych zagadnień, jest już nieaktualny i nie spełnia tych oczekiwań. Ta sama uwaga dotyczy dokumentu przygotowanego wcześniej na potrzeby Unii Europejskiej – „Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020”.

Jednocześnie, jak słusznie podpowiada były minister zdrowia Marek Balicki, szybkie uporządkowanie dysfunkcyjnego obecnie systemu, w którym zaczną się pojawiać coraz większe pieniądze unijne, jest pilnie oczekiwane przez wyborców.

Reforma szpitali projektowana przez ministra Niedzielskiego musi przebiegać nie tylko podczas trwającej jeszcze pandemii, lecz także przy ogromnych deficytach kadrowych (lekarzy i pielęgniarek) oraz boleśnie odczuwanym niedostatku nakładów na ochronę zdrowia i rosnącym zadłużeniu szpitali.

Pozorna samodzielność Wbrew pozorom wdrożenie reformy – obok wielu wcześniej podejmowanych działań, takich jak zwiększenie liczby uczelni medycznych, kształcenie opiekunów medycznych – poprzez zakładaną koncentrację kwiecień-maj 3-4/2021

zarządzanie

kadry w mniejszej liczbie szpitali opieki krótkoterminowej, ale podejmujących szerszy zakres działalności, powinno doprowadzić do złagodzenia problemu braku lekarzy i pielęgniarek.

Nie do utrzymania jest natomiast plan uzyskania 6 proc.

PKB na ochronę zdrowia dopiero w 2024 r. Pandemia dobitnie wykazała, że kluczowym parametrem decydującym o sile i suwerenności państwa jest bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Obecnie dobrą okazję stwarza Krajowy Plan Odbudowy, który powinien pozwolić na doraźne zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia w 2024 r. przynajmniej do poziomu 7 proc. PKB. Kolejnym warunkiem wstępnym powodzenia reformy ministra Niedzielskiego powinno być doprowadzenie poprzez szybką ścieżkę legislacyjną do ostatecznego odejścia od toksycznej formuły SPZOZ i spowodowanie funkcjonowania wszystkich szpitali w formie spółki prawa handlowego – podobnie jak w pozostałych krajach europejskich. Przyszłe spółki szpitalne mogłyby wariantowo działać jako państwowo-samorządowe z 51-procentowym udziałem Skarbu Państwa.

We wszystkich krajach poza Polską szpitale funkcjonują albo w formie spółek, albo zakładów prywatnych, często działających w sieci, oraz w formie zakładów prowadzonych przez fundacje i związki wyznaniowe. Wyłącznie w Polsce od czasu już nieobowiązującej, a uchwalonej w 1991 r. ustawy o zakładach zakłady opieki zdrowotnej działają nadal głównie w formie tzw. SPZOZ. Decydenci wszystkich szczebli starają się nie dostrzegać, że SPZOZ jest hybrydą formalnoprawną z pozorną samodzielnością i olbrzymią inercją działania.

Podstawowe mankamenty formuły funkcjonowania SPZOZ dotyczą obszarów finansowych (niedostateczne instrumenty prawne kontroli finansowej, działanie w imię tzw. wyższej konieczności, brak określenia odpowiedzialności kierownika jednostki za ujemny wynik finansowy i niezatwierdzenie rocznego bilansu) oraz prawnych (niekompetentna rada społeczna bez żadnych możliwości władczych).

Wymieniona ustawa o zakładach opieki zdrowotnej – nowelizowana 46 razy – akceptowała także brak absolutorium dla zarządu szpitala oraz brak konsekwencji w przypadku niezatwierdzenia rocznego bilansu, brak wpływu wyniku finansowego na dalsze funkcjonowanie jednostki – jednoznaczne z usankcjonowaniem jej zadłużania. Mimo to większość szpitali wciąż funkcjonuje w formule SPZOZ. Pozostawianie tego stanu rzeczy jest pierwszą przyczyną braku warunków do osiągnięcia jakiejkolwiek racjonalności systemu.

Ostatnie zmiany o charakterze reformy systemu wprowadził rząd Jerzego Buzka w końcu lat 90. ubieg­ łego wieku i do dzisiaj odbijają się nam one niezłą czkawką. Oddanie szpitali samorządom powiatowym i wojewódzkim oznaczało w praktyce, że decyzje w zakresie szpitalnictwa od 18 lat były podejmowane w sposób często nieprofesjonalny, z ogromną dominantą czynnika politycznego. kwiecień-maj 3-4/2021

”

rojektowana reforma szpitali P ministra Niedzielskiego musi przebiegać nie tylko podczas trwającej jeszcze pandemii, lecz także przy ogromnych deficytach kadrowych oraz boleśnie odczuwanym niedostatku nakładów na ochronę zdrowia

”

Reforma ta spowodowała między innymi lawinę nieuzasadnionych wydatków idących w miliardy złotych na bezsensowną – i stale realizowaną – rozbudowę małych, peryferyjnych szpitali położonych blisko dużych szpitali zlokalizowanych w sąsiednich aglomeracjach – przykłady to rozbudowa szpitala w Łapach, Chmielniku, Białymstoku i wielu innych.

Reforma ministra Niedzielskiego nawiązuje bezpośrednio do rozwiązań, które w Europie Zachodniej i Skandynawii zostały wprowadzone wiele lat wcześniej.

Nieżyjąca już dr Ewa Borek, prezes Fundacji My Pacjenci, wielokrotnie podkreślała: „W Europie leczenie szpitalne jako najbardziej kosztowne staje się ostatecznością i dotyczy wyłącznie problemów, których nie da się leczyć ambulatoryjnie. Nieuzasadnione stają się kilkudniowe, szpitalne pobyty diagnostyczne, spowodowane kolejkami do tej samej diagnostyki, którą można taniej wykonać ambulatoryjnie. [...] Koordynacja ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, szpitalnej opieki dziennej, krótkoterminowej i długoterminowej oraz kompleksowość i jakość tej opieki stają się głównymi źródłami oszczędności. [...] Połowa interwencji szpitalnych w krajach Unii Europejskiej to dziś pobyty jednodniowe. Co czwarte łóżko szpitalne w Europie stało się zbędne”.

Taką filozofię funkcji poszczególnych rodzajów szpitali prezentował również „Krajowy plan rozmieszczenia stacjonarnych zakładów opieki zdrowotnej (Projekt Krajowej Sieci Szpitali)” pod redakcją Andrzeja Koronkiewicza i moją opublikowany w 1997 r. przez – zlikwidowane przez Ministerstwo Zdrowia w 2000 r.

– Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia – Zakład Szpitalnictwa.

Tadeusz Jędrzejczyk, Piotr Magdziarz i Agnieszka Pachciarz Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, już kilka lat wcześniej słusznie twierdził, że polskie szpitale najbardziej potrzebują przedefiniowania swojej funkcji. Przekonywał, że obecnie coraz łatwiej i efektywniej można leczyć ambulatoryjnie, a jednocześnie kompleksowa pomoc ciężko chorym menedżer zdrowia 41

zarządzanie

”

e wszystkich krajach poza W Polską szpitale funkcjonują albo w formie spółek, albo zakładów prywatnych, często działających w sieci, oraz w formie zakładów prowadzonych przez fundacje i związki wyznaniowe

”

wymaga zaplecza kadrowego i sprzętowego, które przekracza możliwości nie tylko najmniejszych, ale nawet średnich szpitali.

Podobnie w ostatnich latach wypowiadał się Piotr Magdziarz, szef firmy konsultingowej Formedis z Poznania, proponując łączenie przekształconych, małych, niewydolnych szpitali w konsorcja z jednym głównym szpitalem subregionalnym, który zapewniałby dla tego obszaru całodobową, skoncentrowaną, wysokospecjalistyczną opiekę z akcentem na specjalności zabiegowe i intensywną terapię. Pozostałe szpitale po przeprofilowaniu oferowałyby usługi głównie w specjalnościach zachowawczych, długoterminowych i świadczeniach pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz terminalnych i nie musiałyby ponosić ogromnych kosztów na zapewnienie wymaganych standardów w specjalnościach zabiegowych (OIT, blok operacyjny, centralna sterylizacja, wysokospecjalistyczna diagnostyka). Według Piotra Magdziarza takie rozwiązanie przyniosłoby kolosalne oszczędności, przede wszystkim dzięki racjonalnemu wykorzystaniu i zatrudnieniu deficytowej kadry lekarzy chirurgów.

Agnieszka Pachciarz, szefowa oddziału wielkopolskiego Narodowego Funduszu Zdrowia, podkreślała wielokrotnie, że szpitale opieki krótkoterminowej w pierwszej kolejności wymagają profilowania i koncentracji. Działania w tym kierunku wdrożyła z sukcesem, doprowadzając między innymi do likwidacji niewydolnego oddziału chirurgii w Szpitalu Powiatowym w Wyrzysku i zapewniając dla tego obszaru świadczenia chirurgiczne w sąsiadującym Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Pile. W konsekwencji Szpital w Wyrzysku skoncentrował się na świadczeniach zachowawczych, rehabilitacyjnych i pielęgnacyjno-opiekuńczych.

Obecnie, przy szybko postępującej poprawie sieci dróg krajowych oraz wzroście zamożności społeczeństwa (samochód w każdej rodzinie), chory woli wybrać dojazd w promieniu 30–40 km do pełnoprofilowego, specjalistycznego szpitala niż podjąć leczenie w miejscowym, niewydolnym szpitaliku.

Jednym z istotnych problemów stanowiących dotąd barierę dla przeprowadzania niezbędnej konsolidacji szpitali był brak regulacji prawnych, które umożli42 menedżer zdrowia

wiłyby tzw. szybką ścieżkę łączenia zakładów. Zapisy w ustawie o działalności leczniczej stanowiły w praktyce blokadę dla podejmowania tych działań. Ta sytuacja także zmieni się na plus po wprowadzeniu reformy ministra Niedzielskiego.

Główną przeszkodą, blokującą od 20 lat pożądane przeorganizowanie infrastruktury szpitali w Polsce i przedefiniowanie ich funkcji, jest jednak wielość organów założycielskich. W celu generalnej poprawy tej sytuacji planowana reforma zakłada jak najszybsze doprowadzenie do jednego organu założycielskiego – minister i wojewoda – dla wszystkich szpitali. Optymalne rozwiązanie dla Polski to model francuski, w którym orga­ nem założycielskim dla szpitali są regionalne, profesjonalne agencje rządowe. Wykorzystując ten przykład, koncepcja reformy ministra Niedzielskiego przewiduje utworzenie tak potrzebnej Agencji Rozwoju Szpitali.

Aby reforma osiągnęła swoje cele, trzeba jednak zacząć od redefinicji głównego aktora, czyli szpitala opieki krótkoterminowej. Obecnie do tej grupy szpitali zaliczamy jednostki, które mają obszar działania (catchment area) od 27 tys. ludności (np. Gołdap i Gostynin) do 400 tys., a w strukturze od dwóch do kilkunastu oddziałów. Ogromne różnice dotyczą również zaplecza diagnostycznego i zabiegowego, a udział tak niezbędnych łóżek intensywnej terapii rzadko przekracza 1 proc. ogólnej liczby łóżek.

Co z intensywną terapią?

Musimy przyjąć założenie, że subregionalny szpital pełnoprofilowy (bez jednostki nocnej i świątecznej pomocy) powinien być przygotowany do ratowania ludzi znajdujących się w ekstremalnych warunkach ryzyka utraty życia. Żeby tak było, szpital musi posiadać SOR, zaplecze diagnostyczne z tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym, wydolny blok operacyjny (co najmniej pięć, sześć sal operacyjnych), a przede wszystkim odpowiednie zaplecze łóżek o charakterze intensywnej terapii. Zdaniem prof. Krzysztofa Kuszy, prezesa Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, łóżka te powinny stanowić co najmniej 4–5 proc. ogólnej liczby łóżek, czyli kilkakrotnie więcej niż obecnie. Takie nowoczesne centra OIT z powodu wysokich kosztów działania nie mogą być nadal rozliczane w ramach ryczałtu, tylko według aktualnych cen realizowanych procedur. Pandemia pokazała dobitnie, jaką piętą achillesową są dotychczasowe OIT w polskich szpitalach.

Według prof. Kuszy w szpitalach „ostrych” powinny także działać – ściśle współpracujące z OIT – tzw. oddziały pośrednie wzmożonej opieki, prowadzące między innymi monitoring chorych oraz nieskomplikowaną terapię wentylacyjną.

Nowoczesny szpital opieki krótkoterminowej powinien zapewniać potwierdzoną jakościowo opiekę dla co najmniej 250–350 tys. ludności. Tego rodzaju szpitale subregionalne, istniejące zgodnie z potrzebami kwiecień-maj 3-4/2021

zarządzanie

(dokumentowanymi przez mapy potrzeb zdrowotnych) w każdym województwie, razem z dotychczasowymi szpitalami wojewódzkimi, klinicznymi i resortowymi oraz regionalnymi ośrodkami wysokospecjalistycznymi leczenia oparzeń, centrami onkologicznymi i kardiochirurgicznymi powinny funkcjonować w przyszłej narodowej sieci szpitali, zapewniając bezpieczeństwo zdrowotne ludności kwalifikującej się do specjalistycznego leczenia stacjonarnego.

Wysoką jakość profesjonalną przyszłej kadry zarządzającej tymi szpitalami zapewni planowany w reformie ministra Niedzielskiego korpus menedżerski, wolny od powszechnych obecnie wpływów politycznych.

W tym miejscu trzeba sprecyzować, czym powinna być narodowa sieć szpitali, która jest ważnym składnikiem reformy. Otóż pierwszym jej zadaniem jest przemodelowanie istniejącej bazy szpitali, ich struktury, rozmieszczenia i wzajemnej kooperacji. Musi ona także ściśle korespondować z Bazą Analiz Systemowych i Wdrożeniowych przyszłych map potrzeb zdrowotnych.

Planowanie sieci dotyczy oczywiście wszystkich struktur leczenia szpitalnego, a szczególnie szpitali dziennych, szpitali monospecjalistycznych, opieki krótkoterminowej oraz opieki długoterminowej (w tym głównie szpitale i ośrodki rehabilitacyjne). Integralnym elementem tej sieci są oczywiście szpitale posiadające SOR-y, działające w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego.

Maciej Biardzki słusznie zauważył, że prace nad przyszłą siecią powinny być skoordynowane z pracami nad niezbędnymi korektami koszyka świadczeń gwarantowanych oraz taryf świadczeń.

Według Małgorzaty Gałązki-Sobotki, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, bardzo ważnym kryterium wejścia do sieci powinno być obligatoryjne potwierdzenie wymaganej jakości udzielanych świadczeń (akredytacja, certyfikaty ISO).

Wszystkie niezakwalifikowane przez Agencję Rozwoju Szpitali do przyszłej sieci, niewielkie i niewydolne szpitale funkcjonujące w rejonach działań szpitali subregionalnych powinny być stopniowo przekształcane w ośrodki pomocy doraźnej – ośrodki ambulatoryjno-lecznicze. W swojej strukturze powinny one zawierać między innymi jednostkę nocnej i świątecznej pomocy, poradnie specjalistyczne, izbę przyjęć, laboratorium analityczne, pracownię EKG, RTG i USG, salę zabiegową i ambulatorium chirurgiczne, a także takie oddziały, jak oddział dla przewlekle chorych, oddział geriatryczny, oddział opieki paliatywnej. Pożądane jest także organizowanie w tych jednostkach niektórych oddziałów dziennych – psychiatrycznych, leczenia bólu, chemioterapii, a zwłaszcza oddziałów o profilu rehabilitacyjnym.

Prezentacja wiceministra Gadomskiego Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych sugeruje, że reforma tego typu powinna być realizokwiecień-maj 3-4/2021

”

drożenie ambitnej reformy W szpitali zakończy marazm w ochronie zdrowia

”

wana w następującej kolejności: najpierw przyjęcie kryteriów jakości, następnie przyłożenie ich do funkcjonujących w systemie szpitali oraz do możliwości finansowych płatnika i potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, a następnie wybranie realizatorów usług medycznych finansowanych z pieniędzy publicznych.

Wprowadzenie do planowanej reformy przedstawił wiceminister Sławomir Gadomski podczas posiedzenia połączonych komisji sejmowych. Prezentowany materiał w sposób czytelny przedstawia przyczyny realizacji reformy oraz oczekiwane efekty.

Na podkreślenie zasługuje kompleksowe spojrzenie na problemy polskiego szpitalnictwa i zwrócenie uwagi na rosnące zadłużenie jednostek (34 proc. ogółu zobowiązań wymagalnych dotyczy szpitali powiatowych i szpitali położonych w miastach na prawach powiatu).

Słusznie wypunktowano generowanie nadmiarowych kosztów działalności, brak koordynacji działań, niejednokrotnie „wyniszczającą” konkurencję oraz duże upolitycznienie zarządzania szpitalami.

Według wiceministra Gadomskiego reforma powinna doprowadzić do powstania spójnej polityki w zakresie optymalnego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych ludności oraz wdrożenia skutecznych mechanizmów restrukturyzacyjnych szpitali. Istotne będzie również dużo bardziej efektywne wykorzystanie szczupłych obecnie zasobów kadrowych oraz optymalizacja wykorzystania bazy materialnej szpitali.

Uzasadnione nadzieje wiąże się z powstającą Agencją Rozwoju Szpitali, która poza podstawową funkcją konsultanta dla szpitalnych konsorcjów wojewódzkich będzie między innymi odpowiedzialna za wdrażanie systemowych rozwiązań, przekładających się na poprawę jakości leczenia i poziomu obsługi pacjentów.

Niezwykle ważne będzie oczekiwane wzmocnienie kadry zarządzającej, a także budowa korpusu restrukturyzacyjnego.

Jest oczywiste, że równolegle powinny być prowadzone prace, w wyniku których POZ stanie się rzeczywistym centrum organizacji kontaktów pacjenta z publicznym systemem opieki zdrowotnej, a opieka zdrowotna i społeczna, poczynając od poziomu gminy, będzie ulegać stopniowej integracji.

Wdrożenie ambitnej reformy szpitali ministra Niedzielskiego, po etapie intensywnych przygotowań, zakończy istniejący marazm w ochronie zdrowia i doprowadzi do tak pożądanej nowej jakości w stanie zorganizowania i funkcjonowania szpitali.

Maciej Murkowski menedżer zdrowia 43

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Polityka sobie, system sobie, każdy sobie…

Główni aktorzy – cele i strategie

N

Napięcia systemowe doprowadzone do granic.

W ochronie zdrowia jesteśmy na skraju wytrzymałości lub nawet dalej. Ruch w dowolnej sprawie napotyka problemy, blokady w licznych, jeśli nie wszystkich, pozostałych elementach systemu. Ten stan stał się już dla wszystkich bolesną codziennością. Takie balansowanie na krawędzi trwało w ochronie zdrowia już jakiś czas – może od sławetnego „gestu Kozakiewicza” w wykonaniu prawie już zapomnianego ministra zdrowia Mariusza Łapińskiego. Rzecz zdawałoby się mało prawdopodobna – ten stan utrwalił się do tego stopnia, że pierwszymi hasłami „dobrej zmiany” były likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia i centralizacja. Jakby system był ogólnie stabilny i kontrolowany, wobec czego nadawał się na pole igraszki politycznej. Nie był jednak ani stabilny, ani kontrolowany i taki wszedł w epidemię.

Zdawałoby się, że lista problemów była dostatecznie przygniatająca, żeby uczynić ochronę zdrowia mało 44 menedżer zdrowia

atrakcyjnym łupem politycznym. Nie po raz pierwszy stało się jednak odwrotnie. Świadczy o tym dziwna swoboda i naiwny optymizm, z jakim zabierano się do przejęcia resortu z rąk poprzedników – żeby tym razem dać im nauczkę. Likwidacja czegoś, centralizacja wszystkiego, nacjonalizacja, czego się da – amatorom czegoś takiego powinno się chyba zaproponować inne łupy niż ochrona zdrowia, a jednak. Obecnie brak woli, a nawet zdolności dialogu ze strony centralnej biurokracji – w ochronie zdrowia ministerstwa – stanowi problem kluczowy, klinczujący system bardziej nawet niż blokada finansowania. Mnożą się niezrozumiałe, wymuszane i oderwane od rzeczywistości rozwiązania motywowane czy to mentalnością, czy swego rodzaju ideologią. Rozwiązania te szybko stają się niewykonalne, co pociąga za sobą korekty – równie niewykonalne lub wywołujące liczne napięcia w innych miejscach systemu. Przykładami mogą być „mapy potrzeb zdrowotnych” i „sieć szpitali”. Towarzyszą temu decyzje kokwiecień-maj 3-4/2021

zarządzanie

rygowane od ściany do ściany, powodowane napięciami między wymogami rzeczywistości pandemicznej a naciskami ideologicznymi lub przykrywanymi ideologią.

Obserwowaliśmy to przy zaproszeniu samorządów do udziału w organizacji szczepień czy w wymyślonych, a potem odwoływanych zarzutach w stosunku do sektora prywatnego.

Wymiary problemów Wielowymiarowy problem zbyt małego finansowania, kłopot braku kompetencji i narzędzi zarządczych na poziomie centralnym, udręka e-komunikacyjna – niedostatek wiarygodnych danych i mało przydatna statystyka publiczna, dziwny P1.

E-recepta i e-skierowanie przyszły na czas, choć jedno i drugie nawet z ewentualnym kontem pacjenta to jeszcze nie e-zdrowie. Projekt P1, jak deklaruje Centrum e-Zdrowia, ma teraz uruchomić procedury big data, ponieważ zgromadzono na tej platformie ogromną liczbę danych. Tu nasuwa się pytanie, co z kluczowym hasłem – interoperacyjność. Jeśli te dane od jakiegoś czasu są gromadzone i zgromadzone, to czy mają do nich dostęp inne ośrodki analityczne, w jakim zakresie i co z tego wynika? Podobne pytanie można zadać w stosunku do określenia „platforma” – czy deklarowana interoperacyjność tego rozwiązania obejmuje systemy funkcjonujące w Polsce poza Centrum e-Zdrowia i poza systemem publicznym? Na ile mamy do czynienia z propozycją skierowaną do innych krajów Unii Europejskiej?

Mapy potrzeb zdrowotnych Dodajmy do tego dziwne „mapy potrzeb zdrowotnych” przejęte od poprzedników z dobrodziejstwem inwentarza. Mapy ogniskują w sobie dużą część problemów zarządczych ochrony zdrowia przed „dobrą zmianą”. Przede wszystkim niewiarygodne dane, ale też nieprecyzyjne określenie problemów i celów. Nasuwa się pytanie, czy w mapach chodzi o potrzeby czy o zasoby. Tu kryje się pułapka – zasoby generują potrzeby, lecz niekoniecznie zdrowotne. Mapy potykają się o niedostatek narzędzi zarządczych właśnie w dziedzinie dialogu, konsultacji czy partycypacji. A „dobra zmiana” ma na to centralizację. Minister Sławomir Gadomski twierdzi, że ministerstwo już wszystko potrafi i zrobi teraz dobre mapy. Centralizację z właściwą sobie dezynwolturą nazywa racjonalizacją. Komisja Zdrowia jakoś w to nie uwierzyła, co relacjonuje „Menedżer Zdrowia” z 14 kwietnia (www.termedia.pl/mz/ Mapy-potrzeb-zdrowotnych-przepadly-w-glosowaniu).

Komunikacja jako zwykła rozmowa – też problem Obok problemu e-komunikacyjnego mamy kłopot komunikacyjny w sensie tradycyjnym – konsultacje i dialog, problematyczne już wcześniej, teraz zdecydowanie zostały skompromitowane. Ponadto prywatnych kwiecień-maj 3-4/2021

”

becnie brak woli, a nawet O zdolności dialogu ze strony centralnej biurokracji – w ochronie zdrowia ministerstwa – stanowi problem kluczowy, klinczujący system bardziej nawet niż blokada finansowania

”

dostawców usług zdrowotnych traktuje się często obelżywie. Dopiero od nie tak dawna i to niekonsekwentnie próbuje się pokonać brak zaufania do inicjatyw w dziedzinie modelowania procesów czy do środowisk naukowych z dziedziny zdrowia i zarządzania.

Za mało pieniędzy – wielowymiarowy problem wymieniany zwykle na początku Dlaczego wielowymiarowy? Dlatego że wynika ze wszystkiego i wpływa na wszystko. Robi wrażenie problemu kluczowego. Wielowymiarowy i bardzo ważny – tak, to prawda, ale jednak nie kluczowy.

Jeśli podwyższyć finansowanie, to jak? Podwyższyć składkę? To wymaga akceptacji różnych grup, których członkowie mieliby płacić więcej, a także uzgodnień między środowiskami politycznymi. Amatorzy centralizacji, upaństwowienia i budżetu jako wyrazu solidarności władzy z elektoratem (dawniej mówiono „z ludem”) traktują składkę jako żałosne nieporozumienie nie wiadomo skąd wzięte. Gdy „dobra zmiana” zasadza się na resentymencie: wywołuje go, posługuje się nim, przeżywa go, jakakolwiek zgoda na poziomie centralnym jest teraz i później niemożliwa. Oto wojewoda mazowiecki, wcześniej minister zdrowia dr Konstanty Radziwiłł pisze na łamach „Menedżera Zdrowia” (nr 1–2/2021): „24 listopada 2017 r. Sejm przyjął przygotowany przeze mnie, jako ówczesnego ministra zdrowia, projekt ustawy nowelizującej ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawa ta zwiększa stopniowo nakłady publiczne na ochronę zdrowia, tak aby w ciągu kilku lat osiągnęły one 6 proc. PKB. Mechanizm jest prosty – w kolejnych latach przychody Narodowego Funduszu Zdrowia będą uzupełniane dotacją z budżetu do odpowiedniego poziomu, liczonego względem PKB”.

Swego czasu jeden z wiceministrów zdrowia stwierdził, że centralnie łatwiej jest rządzić, a na posiedzeniu Komisji Zdrowia w kwietniu 2021 r. wiceminister Sławomir Gadomski, narzekając na uciążliwą wielopodmenedżer zdrowia 45

zarządzanie

”

nożą się niezrozumiałe, M wymuszane i oderwane od rzeczywistości rozwiązania motywowane czy to mentalnością, czy swego rodzaju ideologią

Fot. istockphoto.com

”

”

amiętamy, że strajkującym P rezydentom chodziło o coś więcej, o system. Obstrukcja lub raczej bezradność zarządcza centralnej biurokracji ochrony zdrowia sprawiła, że zeszliśmy do parteru

”

miotowość w ochronie zdrowia, szukał sposobów na redukcję tej uciążliwości.

Pomijając okoliczność, że takie podejście zarządcze na poziomie centralnym jest skądinąd kwestionowane, gdyż wyraźnie wynika z przyjętego założenia zamiast kierowania się monitoringiem procesów zarządczych i zasadą subsydiarności, zwraca uwagę lekceważąca forma – tylko pozornie grzeczna – tych centralistycznych deklaracji. Stwierdzenia te i propozycje są formułowane w taki sposób, jakby były oczywistością, jakby nie wymagały odniesienia do doświadczeń, dorobku, historii oraz dóbr o wysokiej społecznej wartości.

Składka nie jest pozbawiona kontekstu: społecznego, aksjologicznego, prakseologicznego. Aroganckie 46 menedżer zdrowia

lekceważenie tych okoliczności świadczy źle o zdolności dialogicznej centralnego aparatu biurokratycznego ochrony zdrowia. I bardzo źle wróży na przyszłość.

Wielopodmiotowość w swoim konkretnym kształcie może być przedmiotem refleksji, ale nie może być lekceważona jako rodzaj bzdury czy nieporozumienia.

W kulturze budowania lub spontanicznego tworzenia się układu instytucjonalnego jest bowiem wyrazem realizmu i wrażliwości na rzeczywistą, a nie wymyśloną różnorodność właściwą społeczności ludzkiej i ochronie zdrowia w szczególności. Składka zaś nie jest wymysłem „godnego wyśmiania salonu”, ale wyrazem refleksji, która angażowała doświadczenie, emocje społeczne i system wartości, towarzysząc budowie ubezpieczeniowego rozwiązania w ochronie zdrowia. Wokół tego rozwiązania była poważna dyskusja, a nawet polemika ze strony podejścia samorządowego. Czy to wszystko można zbyć? „Gest Kozakiewicza” Forma odnoszenia się do tych kwestii, podobnie jak dezynwoltura, z jaką zaproponowano różnego rodzaju likwidacje nie tylko w ochronie zdrowia, wygląda na zaspokajanie potrzeby swego rodzaju odgrywki za jakąś rzeczywistą lub wymyśloną własną albo cudzą krzywdę. Jest „gestem Kozakiewicza” w zamiarze w stosunku do wybranych, a w rzeczywistości do wszystkich.

Wiemy skądinąd, że gdyby budżet miał coś rzeczywiście dodać do systemu, to znacznie bardziej logiczną rzeczą byłoby, co przypomina również „Dziennik Gazeta Prawna” 11 lutego 2021 r., uzupełnienie do odpowiedniej kwoty składki za te osoby, za które budżet powinien lub zobowiązuje się płacić.

Amatorzy „gestu Kozakiewicza” jako sposobu na dziś sami nie wejdą w dialog, a tym bardziej nie zachęcą do tego innych. Co się dzieje dalej ze sprawą składki czy dofinansowania ochrony zdrowia? Hasło 6 proc. jako cel, rzucone przez protestujących rezydentów, można bowiem potraktować jako błąd – błąd w podejściu do wskaźników i mierników ogólnie, a w ochronie zdrowia w szczególności. Błąd przyjęty przez krytyków i błąd podjęty przez ministra. Tak nie można traktować mierników. Pamiętamy, że strajkującym rezydentom chodziło o coś więcej, o system. Obstrukcja lub raczej bezradność zarządcza centralnej biurokracji ochrony zdrowia sprawiła, że zeszliśmy do parteru.

Wzajemne lekceważenie i niepoważne traktowanie Celem jest poprawa ochrony zdrowia, czego dopiero wyrazem może być owe proponowane jako cel 6 proc., a nie odwrotnie. Łatwo powiedzieć „dosypiemy z bud­ żetu”. Ale gdzie dosypiemy? Można żartować, ale tu właśnie są schody. Hasło „dosypiemy, uzupełniając czy zastępując składkę” jako zapowiedź jest już groźne – po prostu dobija, a co najmniej ignoruje składkę, kwiecień-maj 3-4/2021

zarządzanie

a w realizacji rozbija się o uzgodnienia, gdzie dosypać.

I tu kłania się problem z dialogiem, konsultacją, zgodą – nie do przeskoczenia. Wystarczy posłuchać, co mówią związki zawodowe na temat dialogu z szefową Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych.

Same żądania rezydentów: płace od ministra poza mechanizmem zarządczym w ochronie zdrowia i 6 proc., są już wyrazem niemożliwości dialogu. Rezydenci nie powinni stawiać takich żądań. Płace od ministra – finansowane z budżetu czy przez NFZ, ale wciąż znaczone, dobijają system, nie dając w zamian nic w sensie zarządczym. Tak było ze słynną „ustawą 203”. Takie żądania i ich spełnianie są wyrazem wzajemnego niepoważnego traktowania. Wiadomo, że niszczą system.

Można się tego dowiedzieć również z raportu NIK, np. z 2018 r. Ktoś, kto tego żąda, daje sygnał, że po ministrze nie można się spodziewać niczego dobrego.

Minister, który na to przystaje, traktuje siebie niepoważnie. Który minister? Z pewnością nie tylko Konstanty Radziwiłł.

Już sama dyskusja, o jakim PKB mówimy – sprzed dwóch lat, z bieżącego roku czy z przyszłego, pokazuje manowce, do których dochodzimy.

Uzgodnienia, dialog, konsultacja, zaufanie – miejsce i problem kluczowy Można by spytać, na co wydać dodatkowe pieniądze, co jest priorytetem. Ale to też wymaga uzgodnień, dialogu, konsultacji, prekonsultacji. To wymaga również modelowania systemowego, procesowego, zgody w kwestii mapy procesów, a ta mierników i wskaźników, które też trzeba uzgadniać. Wszędzie potrzebne są dialog i zgoda. Mogą być nawet dwie lub kilka wizji systemu, wokół których różne ugrupowania polityczne skupią swoje podejście, prognozy i konkurencyjne propozycje polityczne. Ale u podstaw musi być zaufanie – zaufanie do metody, mierników i wskaźników. Bez zaufania o niczym takim nie może być mowy. A tymczasem w raporcie NIK z 2018 r. czytamy, że nasze statystyki są niewiarygodne. Nasze mapy potrzeb zdrowotnych są problemem. Nie mamy i nie możemy mieć zaufania do podstawowej dokumentacji statystycznej.

Kluczowym problemem nie są pieniądze ani informatyzacja, ale kompetencje zarządcze na poziomie centralnym. Autorytarna kultura zarządcza przytłacza z góry, z centrum cały system ochrony zdrowia. Nieporadność i toksyny na poziomie centralnym wpływają na kulturę zarządzania również na poziomie szpitala, a w szpitalu – na leczenie. Od ćwierćwiecza nie możemy się pożegnać z ordynatorską organizacją pracy w szpitalach – mówi o tym prof. Robert Mróz, koordynator Centrum Diagnostyki i Leczenia Raka Płuca US w Białymstoku, w wywiadzie dla „Menedżera Zdrowia” (nr 1–2/2021). kwiecień-maj 3-4/2021

”

luczowym problemem nie są K pieniądze ani informatyzacja, ale kompetencje zarządcze na poziomie centralnym.

Autorytarna kultura zarządcza przytłacza z góry, z centrum cały system ochrony zdrowia

”

Problemy z dialogiem, wzajemnym zaufaniem, dojrzałym podejściem do siebie i partnerów kładą się cieniem na strategiach głównych uczestników, ich sposobie widzenia otoczenia i kształtowania własnej tożsamości, obniżają potencjał kluczowych aktorów na poziomie centralnym wobec wyzwań czasu epidemii i na przyszłość.

Strategie głównych aktorów Obecnie ciężar epidemii przytłacza pacjentów, ich organizacje i ich rodziny. Przytłacza lekarzy, pielęgniarki, ratowników, wszystkich pracowników ochrony zdrowia i ich organizacje. Przytłacza szpitale i praktyki, publiczne, niepubliczne, w tym prywatne. Przytłacza samorządy. Przytłacza NFZ i jego agendy regionalne.

Instytucje ochrony zdrowia obciąża dodatkowo centralna biurokracja – ministerstwo. Instytucje i organizacje ochrony zdrowia, w przeważającej większości znajdujące się na granicy wytrzymałości lub poza nią, koncentrują się na przetrzymaniu i dotrwaniu do końca epidemii.

Ministerstwo zależne od głównych aktorów sceny politycznej również jest skoncentrowane na przetrwaniu do końca epidemii. Zmieniające się okoliczności: mało szczepionek, dużo szczepionek, fala śmiertelności niewynikającej z COVID-19, wymagają jednak reakcji trudnych dla ociężałej biurokracji. Prowadzi to do działań niekonsekwentnych i nie zawsze zrozumiałych.

Cele polityczne i utrwalone niepragmatyczne strategie, w tym centralizacja dla centralizacji, niechęć do partnerów prywatnych, do tego niedostatek doświadczenia i narzędzi zarządczych obniżają kompetencje zarządcze ministerstwa, co będzie obciążać tę instytucję później.

W przeciwieństwie do ministerstwa, trudne zmaganie z epidemią może wzmocnić kompetencje zarządcze i komunikacyjne pozostałych uczestników systemu, którzy na co dzień rozwiązują problemy praktyczne, mierząc się ze śmiercią pacjentów.

Jak to wpłynie na układ instytucjonalny w ochronie zdrowia po epidemii, strategie głównych aktorów i ich wzajemne relacje? Zobaczymy.

Wiktor Górecki menedżer zdrowia 47

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

Pokoronawirusowa fala Końca pandemii nie widać. Najlepiej wiedzą o tym pracownicy ochrony zdrowia, którzy od miesięcy opiekują się tysiącami ludzi wymagających hospitalizacji. Ich siły się wyczerpują lub już się wyczerpały. To kwestia nie tylko wydolności fizycznej, lecz także odporności psychicznej.

Ciągła praca w narastającym stresie, codzienne obcowanie ze śmiercią, wypisywanie kart zgonów powodują, że pracownicy szpitali odczuwają skrajne zmęczenie i boją się nadchodzących miesięcy. A mają czego, bo będzie gorzej.

To oczywiste, że dla systemu opieki zdrowotnej i personelu pandemia nie skończy się w momencie, kiedy nie będziemy odnotowywać nowych zakażeń. Dopiero wtedy pracownicy medyczni zostaną poddani presji pacjentów, którzy w ostatnich miesiącach nie korzystali z pomocy lekarskiej z obawy przed COVID-19. Chorzy zaczną wówczas oczekiwać natychmiastowej pomocy, a stan zdrowia części z nich będzie zdecydowanie gorszy ze względu na negatywne na48 menedżer zdrowia

stępstwa koronawirusa związane z układem oddechowym, układem krążenia i układem nerwowym oraz wielomiesięczne zaniedbania spowodowane ograniczonym dostępem pacjentów bez COVID-19 do świadczeń zdrowotnych. Krótko mówiąc – będziemy potrzebować zmobilizowanych i przygotowanych do pracy kadr medycznych. System ochrony zdrowia nie poradzi sobie z „falą pokoronawirusową”. Do przypadków nowych zachorowań na COVID-19 dołączą te niediagnozo-

wane i nieleczone od kilku miesięcy, ale to niestety nie wszystko. Coraz więcej medyków sygnalizuje stan trwałego zmęczenia, niemijającego po dniu czy dwóch dniach odpoczynku. Dlatego w mojej ocenie nie tylko warto, ale trzeba zastanowić się, jak uchronić i zabezpieczyć te nieliczne w stosunku do potrzeb i najcenniejsze zasoby, którymi są ludzie. Nie wiem, jak długo przyjdzie medykom pracować pod tak olbrzymią presją, ale wiem, że niebezpiecznie zaczynamy zbliżać się kwiecień-maj 3-4/2021

zarządzanie

kwiecień-maj 3-4/2021

”

Dla systemu opieki zdrowotnej i personelu pandemia nie skończy się w momencie, kiedy nie będziemy odnotowywać nowych zakażeń

”

Fot. istockphoto.com

do granicy wytrzymałości. W pewnym momencie nawet dodatkowe wynagrodzenie nie wystarczy, by zatrzymać pracowników na pierwszej linii. Jestem w stanie wyobrazić sobie oddziały szpitalne zaprzestające funkcjonowania z powodu braku obsady personelu. Dotyczy to zarówno pielęgniarek, jak i lekarzy.

Brakuje mi dyskusji publicznej nad sposobami usprawnienia działania szpitali. Pandemia wskazała w sposób bezwzględny słabe punkty systemu opieki zdrowotnej. Zawodzi informacja i koordynacja. Dyspozytorzy ratownictwa medycznego i lekarze pracujący na szpitalnych oddziałach ratunkowych i oddziałach covidowych tracą cenny czas na szukanie miejsca dla pacjentów wymagających leczenia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii.

Zespoły ratownictwa medycznego godzinami „parkują” przed SOR-ami, czekając na możliwość przekazania chorego. Osoby z zawałem serca oczekują na pomoc o wiele za długo, a „złoty standard” to 60 minut do skutecznej reperfuzji. Rok trwania stanu epidemicznego to wystarczająco długo, by stworzyć procedury i zaplanować modernizację infrastruktury poprawiającą warunki pracy, a co za tym idzie – jakość świadczeń zdrowotnych.

To oczywiste, że problemem są pieniądze, a w zasadzie ich brak. Ale czy faktycznie w tym momencie historii musimy wydawać 2,5 proc.

PKB na zbrojenia? Przyszłość naszego kraju kształtuje się nie na polach bitew, ale w punktach szczepień, przychodniach i szpitalach. To ludzie w białych mundurach mogą uratować gospodarkę kraju, pracę i życie wielu z nas.

Minister zdrowia Adam Niedzielski jakiś czas temu zapowiadał recovery dla pacjentów. Dobrze by było zaplanować podobny program dla personelu medycznego. Wiem, że nie stać nas na luzowanie szeregów, ale trzeba choć wskazać ludziom perspektywę i pomysł na odbudowanie ich zdrowia i sił. A przede wszystkim zadbać o poprawę wa-

”

Minister zapowiadał recovery dla pacjentów.

Dobrze by było zaplanować podobny program dla personelu medycznego

runków pracy. I nie tylko o wynagrodzenia tu idzie.

I ta infrastruktura…

Brak miejsc dla chorych już nie tylko na oddziałach intensywnej opieki, lecz także na oddziałach zakaźnych pokazał słabość systemu i brak rezerw. Doświadczenie pandemii uczy, że system opieki zdrowotnej nie może działać na styk. Musi mieć odpowiedni zapas, redundancję na wypadek takich sytuacji, jakiej teraz doświadczamy. Wiąże się to z utrzymywaniem zasobów niewykorzystywanych na co dzień, ale o ileż bardziej uzasadnionym niż utrzymywanie armii w czasie pokoju. System opieki zdrowotnej wymaga swoistego

”

„planu Marshalla”. Musimy zacząć budować szpitale, centra diagnostyki i przychodnie, zabezpieczając się przed kolejnymi epidemiami chorób zakaźnych i cywilizacyjnych, które nieuchronnie nastąpią. Tak jak potrzebujemy sieci bezpiecznych, szerokich dróg, tak potrzebujemy bezpiecznych, wygodnych placówek ochrony zdrowia, w których pacjenci nie będą zmuszeni tłoczyć się w ciasnych poczekalniach albo leżeć na starych łóżkach w przepełnionych salach bez łazienek i toalet, a personel medyczny będzie mógł nieść pomoc w poczuciu bezpieczeństwa i komfortu pracy. Wszyscy tego potrzebujemy teraz bardziej niż kiedykolwiek.

Marcin Pakulski menedżer zdrowia 49

Fot. istockphoto.com

finanse

Czas oceny Debatę w ochronie zdrowia zdominował – poza centralizacją szpitali – planowany wzrost nakładów publicznych na ten cel. Miał to być jeden z ważniejszych elementów Polskiego Nowego Ładu zapowiadanego przez środowisko premiera oraz jasny dowód, że po latach zdrowie znalazło się w centrum zainteresowania polityków. Warto jednak spojrzeć na to również z innej strony. Jesteśmy w połowie drogi od wejścia w życie ustawy o 6 proc. PKB do osiągnięcia docelowego poziomu nakładów na zdrowie. Co tak naprawdę uzyskaliśmy dzięki tej regulacji?

Czy sytuacja pacjentów się poprawiła, a problemy systemu zostały rozwiązane?

W lutym Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) omówił nowe wyniki raportu o sytuacji zdrowotnej Polaków.

Debata publiczna dotycząca najważniejszych konkluzji i rekomendacji zawartych w dokumencie w zasadzie się nie odbyła. Jedynie reaktywowana podkomisja stała ds. zdrowia publicznego zapowiedziała pochylenie się nad raportem podczas specjalnego posiedzenia. Opublikowanie fundamentalnej analizy nie zainteresowało wielu środowisk, nie wpłynęło na oczekiwania interesariuszy oraz agendę branżowych wydarzeń. Ot, kolejny dokument. Tymczasem opracowanie NIZP-PZH potwierdziło, że nie tylko nie walczymy ze strukturalnymi wyzwaniami systemu ochrony zdrowia, lecz sytuacja się pogarsza. Zmniejsza się oczekiwana długość życia ludności, pogłębiają się nierówności w zdrowiu, profilaktyka odeszła w zapomnienie i nie sposób odwrócić tego trendu. Trudno znaleźć źródła nadziei. Śmiem twierdzić, że w niewielu demokracjach raport instytucji publicznej podległej rządowi, którego najważniejsza konkluzja brzmi: „w ostatnim czasie poprawa stanu zdrowia ludności uległa zahamowaniu”, przeszedłby praktycznie bez echa.

50 menedżer zdrowia

Analiza obejmuje ubiegły rok, zatem okres mniej więcej w połowie od uchwalenia ustawy o wzroście nakładów publicznych na ochronę zdrowia do uzyskania docelowego odsetka PKB przeznaczanego na ten cel. Bilans tego okresu wypada naprawdę przeciętnie z punktu widzenia polskiego pacjenta. Funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej nie poprawiło się znacząco, kolejki do specjalistów się wydłużają, o czym konsekwentnie informują kolejne sprawozdania Narodowego Funduszu Zdrowia (tab. 1) oraz Najwyższej Izby Kontroli. Tego rodzaju świadczenia można próbować realizować w sektorze prywatnym, ale milionów obywateli po prostu na to nie stać. Nie wspominając, że ich podaż jest mniejsza poza dużymi miastami. Ochrona zdrowia finansowana ze środków prywatnych nie może spełnić słusznego oczekiwania polskich pacjentów, którzy nie chcą czekać tak długo jak dzisiaj na dostęp do specjalistycznych świadczeń. Co więcej, realizacja coraz większej liczby usług w sektorze prywatnym przy rosnącym popycie niechybnie doprowadzi do wzrostu cen. Słowem, z każdym rokiem rośnie potencjalny koszt zwiększenia dostępu do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) finansowanej z pieniędzy publicznych. kwiecień-maj 3-4/2021

finanse

Tabela 1. Kolejki oczekujących na wizyty w wybranych poradniach specjalistycznych w latach 2017–2019 Nazwa komórki organizacyjnej

poradnie endokrynologiczne poradnie neurochirurgiczne poradnie kardiologiczne poradnie gastroenterologiczne poradnie okulistyczne

Kategoria medyczna: przypadek

2017

2018

2019

Liczba osób Średni czas Liczba osób Średni czas Liczba osób Średni czas oczekujących oczekiwania oczekujących oczekiwania oczekujących oczekiwania (dni) – (dni) – (dni) – mediana mediana mediana

pilny

5 961

18

7 182

21

9 646

27

stabilny

92 140

230

96 256

233

108 146

213

pilny

2 757

27

3 891

31

6 059

57

stabilny

28 024

156

27 661

177

33 457

173

pilny

8 746

11

10 290

11

15 041

19

stabilny

118 075

115

116 843

115

150 683

117

pilny

2 255

7

2 873

8

4 519

18

stabilny

41 196

85

41 756

88

49 739

103

pilny

4 938

–

6 244

–

8 954

–

stabilny

265 506

67

263 379

71

293 574

78

Źródło: Opracowanie własne na podstawie sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2019 r.

Warto poszukać odpowiedzi na pytanie, dlaczego tak się stało i w zasadzie jak do tego doszło, skoro wydatki publiczne na ochronę zdrowia w 2020 r. wyniosły ponad 125 mld zł i były o ponad 30 mld zł większe niż trzy lata wcześniej. Z tego jedynie część była związana z sytuacją pandemiczną, jak informował w odpowiedzi na interpelację grupy posłów wiceminister Waldemar Kraska. Czy w ramach tego wzrostu nie znalazły się środki wystarczające, aby poprawić sytuację w zakresie największych problemów chorych? Andrzej Jacyna jako prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wspomniał kilka razy, że z jego perspektywy ustawa o wzroście nakładów na ochronę zdrowia nie funkcjonowała zgodnie z zapowiedziami. Zasadnicza większość wzrostu przychodów płatnika wynikała z rosnącej wartości odprowadzanych składek, a zapowiadane dotacje z budżetu państwa, które pomogłyby finansować świadczenia, nie pojawiały się w spodziewanej skali.

Niedawno była nadzieja na zmianę Prognoza przychodów NFZ na kolejne lata wskazała, że w tym roku dotacja z budżetu państwa dla płatnika wyniesie niemal 9 mld zł (tab. 2). To kwota niebagatelna, znacznie przekraczająca sumę rocznych wydatków na AOS. Tymczasem, chociaż od opracowania prognozy do publikacji planu finansowego NFZ na 2021 r. minęło zaledwie kilka miesięcy, zapowiadana dotacja zmniejszyła się ponad trzykrotnie – do niespełna 2,5 mld zł. W efekcie wydatki NFZ na świadczenia nie rosną na tyle szybko, aby poprawić sytuację pacjentów.

Skoro zwiększają się nakłady publiczne na ochronę zdrowia, a pieniądze nie są przeznaczane na finansowanie świadczeń, można zapytać, na co są wydawane.

Obietnica dodatkowych pieniędzy z tzw. podatku cukrowego się nie spełniła, a kwota kilkudziesięciu milionów złotych miesięcznie w skali potrzeb funduszu kwiecień-maj 3-4/2021

Tabela 2. Planowana dotacja z budżetu państwa dla Narodowego Funduszu Zdrowia w wyniku funkcjonowania ustawy o 6 proc. PKB na zdrowie Rok 2021 2022 2023

Kwota (zł) 8 884 952 9 240 193 18 966 679

2 456 557 ? ?

Źródło: Opracowanie własne na podstawie prognozy przychodów Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2021–2023.

jest nadzwyczaj skromna. Dzisiaj można wprost powiedzieć, że ustawa o Funduszu Medycznym ograniczyła wysokość dotacji dla NFZ. Projekty infrastrukturalne można obecnie finansować ze środków europejskich, dwóch subfunduszy w ramach Funduszu Medycznego, a niebawem pewnie też na podstawie Krajowego Planu Odbudowy. Na papierze wydatki rosną, a pacjenci czekają coraz dłużej. Jedyna różnica, że czekają na wizytę w remontowanych lub wyremontowanych ośrodkach.

Polscy pacjenci uznają długi czas oczekiwania na świadczenie, w szczególności do specjalistów, za kluczowy problem. Analizy instytucji publicznych wskazują, że nie radzimy sobie z wyzwaniami strukturalnymi, a problemy zdrowotne ludności są coraz większe. Stawiam tezę, że złoty złotemu nierówny. Skutki ustawy o 6 proc. PKB na zdrowie w niewytłumaczalny sposób omijają płatnika publicznego, który do zmniejszenia kolejek po prostu potrzebuje pieniędzy. Mnożenie źródeł finansowania inwestycji w sprzęt lub budynki jest drogą donikąd. Jeżeli chcemy poważnie podejść do dyskusji o wzroście nakładów na ochronę zdrowia, musimy przekonać do tego obywateli, którzy to obciążenie będą ponosić. Rosnące kolejki do świadczeń, wypychanie chorych poza publiczny system ochrony zdrowia oraz pomijanie interesów milionów obywateli, którzy padają ofiarą nierówności w zdrowiu, nie służą temu celowi.

Wojciech Wiśniewski menedżer zdrowia 51

finanse

Fot. istockphoto.com

Jak ograniczyć negatywny wpływ nierównowagi między popytem i podażą na funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia?

Przeorganizowanie systemu

O

Od wielu lat specjaliści ochrony zdrowia i politycy postulowali zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB, ale kiedy uchwalono ustawę z dnia 24 listopada 2017 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. poz.

2434), nowelizowaną następnie w 2018 r., która określiła minimalną ścieżkę dojścia do tego celu, młodzi lekarze rozpoczęli ostrą krytykę bez wskazania konstruktywnych propozycji rozwiązań problemu braku środków finansowych i kryzysu w ochronie zdrowia.

Z perspektywy ekonomisty, szczególnie finansisty, a także osoby, której mentorem w zakresie finansów publicznych była śp. Zyta Gilowska, straszenie po raz kolejny strajkiem oraz wypowiadaniem klauzul opt-out jest niezrozumiałe i nie ma żadnych podstaw merytorycznych.

Z uwagi na liczne zaniedbania z kilku ostatnich dekad w zakresie ochrony zdrowia wzrost ten nie sfinansuje w całości zwiększających się potrzeb wynikających z rosnących kosztów, dotyczących zwłaszcza wynagro52 menedżer zdrowia

dzeń pracowników ochrony zdrowia, a także potrzeb starzejącego się społeczeństwa, chorób cywilizacyjnych i nowych, kosztownych terapii. Dlatego postulat dalszego sukcesywnego zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia jest jak najbardziej zasadny i potwierdzony przez wskazaną ustawę.

Za zwiększaniem się nakładów na ochronę zdrowia powinna iść efektywność wydawania pieniędzy, gdyż jak to określa art. 44 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 869 z późn. zm.): „Wydatki publiczne powinny być dokonywane w sposób celowy i oszczędny, z zachowaniem zasad: a) uzyskiwania najlepszych efektów z danych nakładów, b) optymalnego doboru metod i środków służących osiągnięciu założonych celów”.

Efektywne wydatkowanie środków publicznych na system ochrony zdrowia nabiera szczególnego znaczenia dziś – w trakcie epidemii, kiedy kolejne oddziały szpitalne decyzjami wojewodów są przekształcane w oddziały dla chorych na COVID-19, a równocześnie kwiecień-maj 3-4/2021

finanse

coraz więcej pacjentów potrzebuje pomocy w związku z innymi problemami zdrowotnymi, między innymi chorobami nowotworowymi i kardiologicznymi, chorobami cywilizacyjnymi, takimi jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby tarczycy, choroby zwyrodnieniowe stawów itd. Trzeba zaznaczyć, że dynamika zachorowalności na powyższe jednostki chorobowe będzie szybsza niż wzrost wysokości środków przeznaczanych na leczenie, szczególnie w sytuacji starzenia się społeczeństwa, przede wszystkim personelu medycznego, i kryzysu demograficznego. Z punktu widzenia ekonomisty oznacza to, że podaż nie nadąży za popytem. Stąd potrzeba przeorganizowania systemu w taki sposób, aby nierównowaga pomiędzy popytem i podażą miała jak najmniejszy negatywny wpływ na funkcjonowanie polskiego systemu ochrony zdrowia.

Z danych udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)1 wynika coroczny wzrost nakładów na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, co potwierdza także poniższy wykres na rycinie 1.

Z uwagi na fakt, że sprawozdanie z wykonania planu finansowego NFZ za rok 2020 nie zostało jeszcze zatwierdzone zgodnie z art. 130 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm.), wykorzystano dane pochodzące ze „Sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za IV kwartał 2020 roku sporządzone zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie rocznych i okresowych sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia oraz informacji przekazywanych wojewodom i marszałkom województw” (Dz. U. poz. 923)2.

Na wykresie widać wyraźnie tendencję rosnącą wydatków na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych. W 2010 r. w ramach planu finansowego NFZ na świadczenia medyczne zostało przeznaczone ok. 57 mld zł, w 2020 r. jest to kwota 97 mld zł,

”

Proponowane rozwiązania dotyczące bezlimitowego dostępu do świadczeń specjalistycznych bez zwiększenia nakładów na AOS mogą nie przynieść zamierzonego celu, jakim jest odbudowa po epidemii dostępu do opieki medycznej

”

38 21 5 96 9

762 127 90

061 81

701 347 76

833 962 70

01 51 2 67 7

421 338 63

77 62 0

547

321

875 59

43

224 58

60 000 000

56 6

[zł]

80 00 0000

910

100 000 000

983

120 000 000

084

a więc w ciągu 10 lat nastąpił wzrost o 40 mld zł, czyli o 70 proc. Oznacza to średni wzrost roczny o 4 mld zł.

Dane te jednak należy zestawić z danymi przedstawiającymi strukturę wydatków. Udział procentowy środków na poszczególne rodzaje świadczeń w wysokości wydatków ogółem na świadczenia zdrowotne w latach 2010–2020 przedstawia tabela 1.

Z tabeli 1 wynika, że największy udział w wydatkach ogółem na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych mają środki przeznaczone na leczenie szpitalne. W 2020 r. było to 47,9 mld zł, czyli prawie 50 proc. wydatków ogółem. Zostało to potwierdzone w kontrolach Najwyższej Izby Kontroli, która stwierdziła, że wzrost kosztów świadczeń w rodzaju lecznictwo szpitalne świadczy o utrwaleniu niekorzystnej struktury udzielania świadczeń w systemie ochrony zdrowia, tj. na leczeniu pacjentów przede wszystkim w szpitalach, a nie w trybie ambulatoryjnym3. Należy zauważyć, że w stosunku do 2010 r. wydatki te wzrosły o prawie 20 mld zł, co oznacza średni wzrost roczny o 2 mld zł.

40 000 000 20 000 000 0

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Rycina 1. Wysokość nakładów na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych w ramach kosztów Narodowego Funduszu Zdrowia w latach 2010–2020 Źródło: Wykres własny na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia.

kwiecień-maj 3-4/2021

menedżer zdrowia 53

finanse

Tabela 1. Udział środków na poszczególne rodzaje świadczeń w wydatkach ogółem na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych w latach 2010–2020 (w proc.)

Rodzaj świadczeń

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

podstawowa opieka zdrowotna

12,8

12,6

12,6

12,3

12,2

13,0

13,3

13,4

13,8

13,8

14,2

ambulatoryjna opieka specjalistyczna

7,4

7,6

8,4

8,5

8,6

8,3

8,2

7,4

5,7

5,7

5,5

leczenie szpitalne (bez programów lekowych)

50,3

44,7

46,0

45,7

45,4

45,0

44,9

46,0

47,7

47,7

49,4

opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

3,4

3,5

3,6

3,6

3,7

3,5

3,5

3,5

3,5

3,3

3,2

rehabilitacja lecznicza

3,1

3,1

3,3

3,3

3,3

3,3

3,2

3,1

3,1

3,3

3,0

opieka długoterminowa

1,6

1,6

1,7

1,7

1,7

1,7

1,8

1,9

2,0

2,1

2,1

leczenie stomatologiczne

3,0

2,9

3,0

2,9

2,7

2,6

2,5

2,3

2,2

2,0

1,7

opieka paliatywna i hospicyjna

0,5

0,5

0,6

0,6

0,6

0,6

0,6

0,9

0,9

0,9

0,8

lecznictwo uzdrowiskowe

0,9

1,0

1,0

1,0

0,9

0,9

0,9

0,8

0,8

0,8

0,7

pomoc doraźna i transport sanitarny

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

0,3

świadczenia odrębnie kontraktowane

2,4

2,5

2,6

2,7

2,7

2,7

2,7

2,8

2,6

2,6

2,5

koszty programów zdrowotnych

0,2

0,3

0,3

0,2

0,3

0,2

0,2

0,2

0,2

0,2

0,2

refundacja

15,1

15,2

15,1

15,5

16,3

16,3

16,4

15,9

15,6

14,8

13,9

ratownictwo medyczne

3,0

3,0

3,0

3,0

2,9

2,7

2,6

2,5

2,5

2,4

2,5

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych ze sprawozdań z wykonania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Kolejną grupą wydatków, która ma 14,2 proc. udziału w wydatkach ogółem na świadczenia opieki zdrowotnej, są pieniądze przeznaczone na podstawową opiekę zdrowotną (POZ). W 2020 r. była to kwota 13,7 mld zł. W stosunku do 2010 r. wydatki na te świadczenia wzrosły o 6,5 mld zł, z tym że od 2015 r. o 4,9 mld zł, natomiast od 2018 r. o 2,5 mld zł. Należy zauważyć, że zgodnie ze statystykami OECD Polska pod względem wydatków na POZ zajmuje drugie miejsce wśród krajów OECD, tuż za Australią4.

Kolejną grupą są wydatki na refundację leków – ich udział w wydatkach ogółem na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych

”

ażne jest oparcie systemu W wyceny i kontroli przez płatnika na standardach leczenia i postępowania diagnostycznego opracowanych przez specjalistów, naukowców z poszczególnych dziedzin

”

54 menedżer zdrowia

w 2020 r. to 13,87 proc., co oznacza kwotę 13,4 mld zł i wzrost w stosunku do 2010 r. o 4,9 mld zł – średnio o 0,5 mld zł rocznie.

Wydatki na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS) w 2020 r. stanowiły 5,48 proc. wydatków ogółem na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych. Była to kwota 5,3 mld zł. Należy jednak zauważyć, że w 2015 r. udział wydatków na AOS w wydatkach wynosił 8,31 proc.

Udział wydatków na pozostałe rodzaje świadczeń w wydatkach ogółem na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych mieści się w przedziale 0–3 proc.

W analizie struktury wydatków należy uwzględnić kadrę medyczną realizującą poszczególne rodzaje świadczeń, a także liczbę udzielonych świadczeń.

Strukturę personelu medycznego według rodzajów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w 2020 r. przedstawia tabela 2.

Z tabeli 2 wynika, że najwięcej personelu medycznego pracuje w szpitalnictwie – prawie 50 proc. ogólnej liczby lekarzy (81 534), 56 proc. ogólnej liczby pielęgniarek (130 686) i 56 proc. ogólnej liczby położnych (18 762). Na kolejnym miejscu jest POZ – 21 proc. ogólnej liczby lekarzy (35 969), 16 proc. ogólnej liczby pielęgniarek (36 441) i 20 proc. ogólnej liczby położnych (6621). W AOS zatrudnionych jest 17 proc. kwiecień-maj 3-4/2021

finanse

Tabela 2. Liczba personelu medycznego według rodzajów świadczeń w 2020 r.

Rodzaj świadczeń

Diagnosta laboratoryjny

Farmaceuta

Fizjoterapeuta

Lekarz

Pielęgniarka

Położna

podstawowa opieka zdrowotna

3

16

31

35 969

36 441

6 621

ambulatoryjna opieka specjalistyczna

49

3

98

28 668

14 746

3 275

leczenie szpitalne

434

431

8 117

81 534

130 686

18 762

opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

2

19

303

5 694

12 043

51

rehabilitacja lecznicza

3

14

27 987

4 316

3 299

31

profilaktyczne programy zdrowotne

280

2

0

2 084

190

269

świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie

123

79

205

3 924

5 691

1 823

zaopatrzenie w wyroby medyczne

12

18 354

2 014

130

297

27

świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze

1

48

4 861

4 263

23 466

161

opieka paliatywna i hospicyjna

1

8

1 698

2 605

6 152

72

pomoc doraźna i transport sanitarny

1

2

6

161

601

62

programy pilotażowe suma

4

31

268

2 244

1 118

2 184

913

19 007

45 588

171 592

234 730

33 338

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia: https://zdrowedane.nfz.gov.pl/course/view.php?id=106

ogólnej liczby lekarzy (28 668), 6 proc. ogólnej liczby pielęgniarek (14 746) i 10 proc. ogólnej liczby położnych (3275).

Liczby świadczeń udzielonych w POZ, AOS, w szpitalnictwie i na szpitalnych oddziałach ratunkowych w latach 2018–2020 z podziałem na poszczególne miesiące przedstawiają ryciny 2–5.

Jak wynika z wykresów na rycinach 2–5, najwięcej świadczeń udzielono w POZ – w 2018 r. było to 162 984 793 porad, w 2019 r. – 166 057 800, a od stycznia do lipca 2020 r. – 83 332 890. W AOS w 2018 r. udzielono 81 873 566 porad, w 2019 r. – 81 873 566, natomiast od stycznia do lipca 2020 r.

– 36 945 989. W szpitalnictwie w 2018 r. udzielono

18 000 000 16 000 000 14 000 000 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000

2018

2019

zień grud

listo pad

rnik dzie paź

ień wrz es

ień sier p

c lipie

czer

wie c

maj

ń kwi ecie

mar zec

luty

styc

0

zeń

2 000 000

2020

Rycina 2. Liczba świadczeń udzielonych w podstawowej opiece zdrowotnej w latach 2018–2020 z podziałem na poszczególne miesiące Źródło: Wykres własny na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia: https://zdrowedane.nfz.gov.pl/course/view.php?id=97

kwiecień-maj 3-4/2021

menedżer zdrowia 55

finanse

9 000 000 8 000 000 7 000 000 6 000 000 5 000 000 4 000 000 3 000 000 2 000 000 1 000 000

2018

2019

zień grud

listo pad

rnik paź dzie

wrz esie ń

pień sier

lipie c

wie c czer

maj

ecie ń kwi

zec mar

luty

styc

zeń

0

2020

Rycina 3. Liczba świadczeń udzielonych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w latach 2018–2020 z podziałem na poszczególne miesiące Źródło: Wykres własny na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia: https://zdrowedane.nfz.gov.pl/course/view.php?id=97

1 000 000 900 000 800 000 700 000 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000

2018

2019

zień grud

listo pad

rnik dzie paź

wrz esie ń

ień sier p

c lipie

wie c czer

maj

ń ecie kwi

mar zec

luty

styc zeń

0

2020

Rycina 4. Liczba świadczeń udzielonych w szpitalnictwie w latach 2018–2020 z podziałem na poszczególne miesiące Źródło: Wykres własny na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia: https://zdrowedane.nfz.gov.pl/course/view.php?id=97

9 812 595 hospitalizacji, w 2019 r. – 10 292 312, a od stycznia do lipca 2020 r. – 3 006 771. Na szpitalnych oddziałach ratunkowych w 2018 r. udzielono 6 545 431 hospitalizacji, w 2019 r. – 6 459 815, a od stycznia do lipca 2020 r. – 3 006 771. W momencie wybuchu pandemii COVID-19 w kwietniu 2020 r. nastąpił mocny spadek liczby udzielanych świadczeń.

Proponowane rozwiązania mogą nie pomóc Jak wynika z powyższych danych, najwięcej środków finansowych, personelu medycznego i największą liczbę udzielonych porad mamy w POZ. W AOS jest najmniejsza liczba personelu medycznego i najmniej środków finansowych, a jednocześnie duża liczba porad w stosunku do tych dwóch wskaźników. Leczenie szpi56 menedżer zdrowia

talne natomiast angażuje najwięcej środków finansowych i personelu medycznego przy najmniejszej liczbie hospitalizacji. Może to oznaczać, że należy dokładnie przeanalizować pod względem ekonomicznym funkcjonowanie całego systemu szpitalnictwa w polskiej ochronie zdrowia, gdyż ten rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej może generować obecnie najwyższe koszty. Uwagi wymaga długi czas hospitalizacji oraz wycena świadczeń. Należy rozważyć liczbę szpitali, a także kwestie ich własności w kontekście wskazanych wyżej zaleceń NIK. Zgodnie z raportami OECD Polska ma ich najwięcej, a ponadto brakuje koordynacji w zakresie udzielania świadczeń przez poszczególne rodzaje szpitali.

Przedstawione dane wskazują także, że proponowane obecnie rozwiązania dotyczące bezlimitowego dokwiecień-maj 3-4/2021

finanse

700 000 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000

2018

2019

zień grud

listo pad

rnik paź dzie

wrz esie ń

pień sier

lipie c

wie c czer

maj

ecie ń kwi

zec mar

luty

styc

0

zeń

100 000

2020

Rycina 5. Liczba świadczeń udzielonych na szpitalnych oddziałach ratunkowych w latach 2018–2020 z podziałem na poszczególne miesiące Źródło: Wykres własny na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia: https://zdrowedane.nfz.gov.pl/course/view.php?id=97

stępu do świadczeń specjalistycznych bez zwiększenia nakładów na AOS, a przede wszystkim przesunięcia personelu medycznego z innych rodzajów świadczeń mogą nie przynieść zamierzonego celu, jakim jest odbudowa po epidemii dostępu do opieki medycznej i skrócenie czasu oczekiwania na wizytę u specjalisty.

Rozwiązaniem, które może przynieść efektywne wydatkowanie środków w systemie ochrony zdrowia, a przede wszystkim zapewnić dostępność świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dla każdego obywatela, jest przede wszystkim oparcie systemu wyceny i kontroli przez płatnika na standardach leczenia i postępowania diagnostycznego opracowanych przez specjalistów, naukowców z poszczególnych dziedzin (na wzór brytyjskiego National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE). Obowiązujące przepisy prawa dają możliwość opracowania takich standardów w polskim systemie ochrony zdrowia obowiązkowo dla onkologii, a fakultatywnie dla innych dziedzin medycyny. Zostały one wprowadzone przez byłego ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła, który przy nowelizacji tzw. pakietu onkologicznego wpisał je do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W tym kontekście warto przeanalizować strukturę wizyt w POZ. Z danych udostępnionych przez NFZ w zakładce „Zdrowe dane – Raporty” wynika, że największy udział w poradach ogółem w POZ mają porady zakodowane jako „Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt ze służbą zdrowia” – w 2019 r. stanowiły one 34,4 proc. wszystkich porad, czyli 57 173 724, co daje 4 764 477 porad miesięcznie, natomiast w październiku 2020 r. ich udział wzrósł do 46,3 proc., czyli w samym październiku 2020 r. udzielono 6 182 066 takich porad.

Drugą pozycję stanowiły porady dotyczące chorób kwiecień-maj 3-4/2021

układu oddechowego – w 2019 r. stanowiły one 16 proc. wszystkich porad, czyli 25 559 783. W październiku 2020 r. udział porad dotyczących chorób układu oddechowego wyniósł 16,37 proc., co daje 2 183 527 porad.

Kolejną grupę stanowiły porady dotyczące chorób układu krążenia – w 2019 r. 12 proc. wszystkich porad, czyli 19 923 787. W październiku 2020 r. porady dotyczące chorób układu krążenia stanowiły 10,31 proc. wszystkich porad w POZ – 1 248 887 przy średniej z 2019 r. wynoszącej 1 660 315 porad.

Analiza struktury porad dotyczących przykładowych czterech chorób cywilizacyjnych (nadciśnienie tętnicze, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca typu 2, niedoczynność tarczycy) w AOS pokazuje, że stanowią one odpowiednio 30 proc. wszystkich porad udzielonych w poradni kardiologicznej, 25 proc. wszystkich porad udzielonych w poradni gruźlicy i chorób płuc, 85 proc. wszystkich porad udzielonych w poradni diabetologicznej oraz 45 proc. wszystkich porad udzielonych w poradni endokrynologicznej. Zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez towarzystwa naukowe większość tych porad powinna się odbyć w POZ. Dlatego zasadne jest, aby te wytyczne były obowiązkowe i powiązane z odpowiednią metodą wyceny porady.

Katarzyna Głowala Przypisy Sprawozdania z wykonania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za lata 2010-2019. https://www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/uchwaly-rady-nfz/ 2 https://www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/uchwaly-rady-nfz/ uchwala-nr-52021iv,6555.html 3 Realizacja zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2019 roku. Informacja o wynikach kontroli. Najwyższa Izba Kontroli, s. 8. https:// www.nik.gov.pl/kontrole/P/20/052/KZD/ 4 https://www.oecd.org/health/health-systems/primary-care.htm 1

menedżer zdrowia 57

Fot. istockphoto.com

finanse

Kto zapłaci za nasze zdrowie?

Przy każdym spotkaniu polskiej rodziny jednym z tematów rozmów, na szczycie ważności dla wszystkich, jest zdrowie – wartość bezdyskusyjna i powszechna. Jak to się zatem dzieje, że efektywność i skuteczność opieki zdrowotnej nie znajdują powszechnego poparcia przy dzieleniu publicznych pieniędzy?

Z góry zakładamy, że za zdrowie odpowiedzialne jest anonimowe państwo, kolejni rządzący, samorządy i pracownicy sektora ochrony zdrowia – pieniądze muszą być, a ich ofiarodawcą powinno być państwo i samorząd. Jakże często zapominamy, że te państwowe i samorządowe pieniądze pochodzą z podatków i danin, które płacą obywatele i ich firmy, czyli my.

Kiedy jednak przychodzi poprzeć swoim głosem decyzje finansowe, to chcemy – tak jak w kilku ostatnich latach – przelewów w różnej formie bezpośrednio do naszych kieszeni. Ba, myślą tak szczególnie seniorzy, którzy woleli waloryzacje, trzynaste i czternaste emerytury niż wzmocnienie potencjału ochrony zdrowia. W debacie politycznej i społecznej oszukańczo w pierwszej kolejności mówiono o nieracjonalności wydatków i potrzebie uszczelnienia systemu przed jego finansowym wzmocnieniem. Politycy, podejmując de58 menedżer zdrowia

cyzje dotyczące finansów, patrzą na to, ile dzięki nim dostaną partyjnego poparcia w nadchodzących wyborach. Nie chcemy więc podwyższania podatków, opłat i składek. Oczekujemy pieniędzy, a ochroną zdrowia ma zająć się państwo – z tego, co zostaje.

Od czego zacząć, aby zmienić tę sytuację? Należy uświadomić obywateli, „powiązać trwale” z myślą, że wydatki na zdrowie to jedna z najlepszych obok edukacji narodowych inwestycji. Trzeba jasno powiedzieć na starcie, gdzie jesteśmy, w jak tragicznej sytuacji i dlaczego oraz co nas czeka. Wypunktuję więc sprawy związane ze zdrowiem i finansami.

Osiem fatalnych informacji Po pierwsze, socjalne obietnice wyborcze w latach 2016–2020 były często na kredyt kolejnego pokolenia i nie zawsze trafiały skutecznie tam, gdzie powinny. kwiecień-maj 3-4/2021

Po drugie, „przejedliśmy” wiele bez naprawienia tego, co należało zmienić, także kosztem możliwości inwestycyjnych i potrzebnej modernizacji państwa, czego statystycznym obrazem jest udział inwestycji jeszcze przed pandemią w 2019 r. na katastrofalnym poziomie 17,2 proc. PKB. Po trzecie, w czas pandemii weszliśmy z zadłużoną i skrajnie niewydolną ochroną zdrowia – mówi się o ponad 14,5 mld zł. Jakie jest zadłużenie po 2020 r.? Rząd i Ministerstwo Zdrowia nie informują, choć łatwo się domyśleć, że istotnie wzrosło.

Po czwarte, brakuje przygotowania i odpowiednich zasobów na czas pandemii, a do tego nie ma strategii, badań i analiz dotyczących decyzji rządowych.

W konsekwencji odnotowano rekordową liczbę osób zmarłych w 2020 r. – 486,2 tys., czyli najwięcej od czasów II wojny światowej. Z kolei liczba urodzeń – 357,4 tys. była najniższa od 2004 r. Różnica między zgonami i urodzeniami wyniosła więc aż 129 tys. Łącznie w 2020 r. zmarło ponad 76 tys. Polaków więcej niż w 2019 r. Niestety, dane statystyczne z początku 2021 r. potwierdzają tę tendencję.

Po piąte, zamiast zdecydowanych, przemyślanych decyzji dotyczących wsparcia finansowego mamy propozycje przejęcia szpitali przez rząd w oderwaniu od sytuacji – ponad 70 proc. długów publicznej ochrony zdrowia generują placówki zarządzane przez resort zdrowia, a mniej niż 30 proc. samorządowe, których jest znacznie więcej i mają dużo gorsze finansowanie.

Jak na dłoni widać, kto lepiej gospodaruje powierzonym dobrem publicznym.

Po szóste, stale i systematycznie zwiększają się koszty funkcjonowania placówek ochrony zdrowia. Tempo wzrostu kosztów jest 3–5 razy większe niż średnia oficjalna inflacja dla całej gospodarki, bo kilkunasto-, a nawet kilkudziesięcioprocentowe wzrosty rocznie dotyczą usług finansowych, zagospodarowania odpadów, elektryczności, ogrzewania, wody, kanalizacji. Do tego drożeją leki, sprzęt i usługi zlecane na zewnątrz. Nie ma też możliwości ograniczania kosztów osobowych poprzez redukcję personelu, bo zawsze go brakowało.

Bez istotnego wzrostu przychodów grozi nam totalna niewydolność publicznego systemu ochrony zdrowia, który przecież w 2021 r. i w latach następnych zderzy się dodatkowo z rosnącymi potrzebami w związku z ograniczeniem analityki i bezpośredniego kontaktu pacjentów z lekarzem czy szpitalem.

Po siódme, powiedzmy wprost – decydenci zawiedli w pierwszym roku pandemii na całej linii. W kwestii znalezienia dodatkowych środków na zdrowie w sposób szczególny. Prawie wszyscy „znęcaliśmy się” – i słusznie, wypominając dotację w wysokości 2 mld zł na telewizję publiczną i wydatki na samochody służbowe, a przecież 2020 r. to był czas wojny z pandemią, która wciąż trwa. Podczas tej wojny nasze wydatki na zbrojenie i utrzymanie armii – tej prawdziwej – zwiększykwiecień-maj 3-4/2021

Fot. istockphoto.com

finanse

”

Nie chcemy podwyższania podatków, opłat i składek.

Oczekujemy pieniędzy, a ochroną zdrowia ma zająć się państwo – z tego, co zostaje

”

ły się do rekordowego 2,37 proc. PKB. Gdyby jeszcze przeznaczono je na szpitale wojskowe, nadzwyczajne zakupy sprzętu medycznego i sanitarnego – ale nie. Stać nas było na „tarcze ochronne” dla wielu branż, instytucji i firm, ale ochrona zdrowia żadnej nie otrzymała.

Po ósme, beztroska w latach gospodarczej koniunktury spowodowała, że trzeba szukać za cenę spokoju społecznego i utrzymania władzy dodatkowych dochodów budżetowych na już wdrożone, nieroztropnie i fatalnie przeprowadzone transfery społeczne, czyli przelewy otrzymywane przez gospodarstwa domowe.

Ponadto inflacja kosztowa powoduje, że realnie pieniędzy na zdrowie będzie przy obecnej skali finansowania zdecydowanie mniej niż w 2020 r. I niech tego nie zamazują prezentacje pokazujące nominalny, wyrażony w miliardach wzrost nakładów od 2015 r. do 2021 r.

Kto zapłaci za ochronę zdrowia?

My. I tylko od nas zależy, czy ceną będzie zwiększająca się liczba chorych i zmarłych, migrujący lekarze i pielęgniarki, czy też zostaną podjęte solidarne, odważne i niepopularne decyzje ponad wszelkimi podziałami.

W 2015 r. jedynie PSL – i to z pozycji współrządzenia Polską – szło do wyborów z istotną propozycją podniesienia składek zdrowotnych. Jako ówczesny lider nie obiecywałem, że sytuację poprawimy bez dodatkowych pieniędzy. Wybory wygrali jednak ci, którzy obiecali wszystko, co chcieli usłyszeć wyborcy. A od tego czasu do dziś mówi się jedynie „jeszcze nie teraz”.

Janusz Piechociński menedżer zdrowia 59

podstawowa opieka zdrowotna

Fot. istockphoto.com

POZ Plus w doświadczeniach placówek średniej wielkości – wstępne wnioski z pilotażu

POZ Plus czy minus?

Od rozpoczęcia pilotażu POZ Plus minęły trzy lata, a zatem połowa czasu jego realizacji przypadła na okres pandemii COVID-19. Obecnie projekt zmierza do końca i rozpoczynają się prace nad jego podsumowaniem. Wyprzedzając oficjalne oceny, prezentujemy opinie przedstawicieli trzech placówek opieki zdrowotnej średniej wielkości: dr. Andrzeja Zapaśnika z Przychodni Balti­Med w Gdańsku, Angeliki Milkiewicz-Ławickiej z Przychodni Medycyny Rodzinnej w Szczecinie oraz dr. Bartosza Pędzińskiego z Łomżyńskiego Centrum Medycznego.

Projekt POZ Plus został zaplanowany jako rozwiązanie dla małych i średnich placówek podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), a jego główną cechą było poszerzenie możliwości POZ o dodatkowe – i dodatkowo finansowane – świadczenia profilaktyczne, badania laboratoryjne i konsultacje lekarzy specjalistów.

Poza POZ Plus w tym samym czasie planowano pilotaże innych modeli opieki, kierowane do większych 60 menedżer zdrowia

placówek, obejmujących większą populację pacjentów, pod roboczą nazwą: ––POZ + AOS, w którym placówki pełniące funkcje POZ i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) działają na zasadzie objęcia opieką określonej populacji, ––POZ + AOS + Szp, w którym do POZ i AOS dodawany jest poziom powiatowy (pierwszy poziom referencyjny) szpitala (Szp). kwiecień-maj 3-4/2021

podstawowa opieka zdrowotna

Do wdrożenia wymienionych pilotaży opieki koordynowanej nigdy jednak nie doszło.

Projekt Celem omawianego pilotażu było zidentyfikowanie oraz przeprowadzenie oceny jakościowej założeń modelu POZ Plus, odróżniających go od istniejącego modelu podstawowej opieki zdrowotnej.

Przyjęto, że projekt POZ Plus pomoże w rozwiązaniu następujących problemów ochrony zdrowia w kraju: ––niewystarczająca profilaktyka, ––poczucie zagubienia w systemie ochrony zdrowia u pacjenta, ––fragmentacja opieki – poszczególne placówki odpowiadają jedynie za część procesu opieki, brakuje koordynatora całości procesu, ––brak kontroli przebiegu choroby, co skutkuje brakiem właściwej i wczesnej reakcji na pogarszanie się stanu zdrowia, ––trudny dostęp do diagnostyki, którego efektem jest opóźnienie rozpoznania, ale także nadużywanie usług szpitalnych, ponieważ w innym trybie pewne świadczenia diagnostyczne są niedostępne, ––długi czas oczekiwania do specjalistów różnych dziedzin, co skutkuje podobnymi zjawiskami jak powyżej, ––brak nadzoru nad jakością świadczeń.

W odpowiedzi na te problemy zaproponowano model POZ Plus obejmujący: ––okresowe badania profilaktyczne dorosłych (bilanse zdrowia), ––edukację pacjenta, u którego zidentyfikowano ryzyko zdrowotne oraz chorobę przewlekłą, ––wprowadzenie funkcji koordynatora administracyjnego oraz koordynatora klinicznego – lekarza POZ, ––odrębne finansowanie wybranych badań diagnostycznych oraz konsultacji specjalistycznych i fizjoterapii (budżet powierzony), ––wdrożenie programu zarządzania chorobą u pacjentów chorych przewlekle, w tym utworzenie indywidualnych planów opieki medycznej, ––dokumentację elektroniczną oraz jej wymianę między personelem medycznym, ––monitorowanie wskaźników jakości opieki.

W toku prac nad koncepcją pilotażu pojawiały się kontrowersje i różnice stanowisk, spośród których najważniejsze dotyczyły zakresu działań profilaktycznych oraz kryteriów kwalifikacji placówek opieki zdrowotnej do pilotażu.

W pierwszym wypadku chodziło o to, jakie czynności należy wykonać w ramach tzw. bilansu zdrowia osób dorosłych. Zwolennicy koncepcji „szerokiej” (przyjętej ostatecznie do realizacji) zaproponowali działania wymagające blisko godzinnego zaangażowania personelu medycznego do przeprowadzenia bilansu jednego pacjenta. Z kolei odrzucona koncepcja „selektywna” zakładała dobór badań uzależniony od wstępnej oceny kwiecień-maj 3-4/2021

”

Projekt POZ Plus już spowodował zmiany w systemie ochrony zdrowia, choć ich utrzymanie nie jest przesądzone

”

ryzyka, co miało skutkować oszczędnością czasu poświęconego na przeprowadzenie badania, a co za tym idzie – niższym kosztem całkowitym badań.

W pierwotnych założeniach projekt miał być adresowany do małych placówek POZ, jednak ostre kryteria kwalifikacji spowodowały, że znalazły się w nim głównie podmioty większe, wielospecjalistyczne, z rozbudowanymi strukturami zarządzania oraz licznymi lokalizacjami udzielania świadczeń.

Pilotaż zaplanowano na dwa lata, jednak pod koniec tego okresu zdecydowano o jego przedłużeniu o dwa kolejne. W tym czasie sejm uchwalił ustawę o POZ, w której zapisano, że przetestowane i pozytywnie ocenione aspekty pilotażu zostaną włączone do praktyki kontraktowania POZ. Obecnie, po trzech latach od rozpoczęcia pilotażu – a zatem połowa czasu jego realizacji przypadła na okres pandemii COVID-19 – projekt zmierza do końca i rozpoczynają się prace nad jego podsumowaniem.

Niejako wyprzedzając oficjalne oceny, podsumowano doświadczenia w rozmowie z przedstawicielami trzech placówek opieki zdrowotnej średniej wielkości – Przychodni BaltiMed w Gdańsku, Przychodni Medycyny Rodzinnej w Szczecinie oraz Łomżyńskiego Centrum Medycznego. Podsumowanie to nie ma charakteru systematycznej analizy, nie zawiera oceny ilościowej.

Jest to rodzaj analizy jakościowej, prezentującej opinie przedstawicieli placówek zarówno co do przebiegu, jak i wniosków z pilotażu.

Motywy przystąpienia do POZ Plus Przedstawiciele trzech ww. podmiotów niejako czekali na rozwiązania zawarte w pilotażu POZ Plus, dlatego ich poparcie dla projektu może w pewnym stopniu wpływać na obiektywny charakter podsumowania.

W okresie kształtowania założeń modelu POZ Plus jednym z konsultantów Banku Światowego był dr Andrzej Zapaśnik, mający od lat 90. XX wieku doświadczenie związane z funkcjonowaniem zakładów opieki zdrowotnej zarówno na rynku prywatnym (abonamenty), jak i publicznym (kontrakty kas chorych).

W 2013 r. wraz z zespołem pracowników Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego opracował on koncepcję koordynowanej ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, uprzedzając prace nad podobnym zagadnieniem prowadzone w tym samym czasie w Ministerstwie Zdrowia. menedżer zdrowia 61

podstawowa opieka zdrowotna

Fot. istockphoto.com

społową opieką skoordynowaną, otoczenie ciągłą, kompleksową opieką medyczną zarówno zdrowego, jak i chorego pacjenta. Motywem był również sam udział w pilotażu nowego rozwiązania, umożliwiającego zmierzenie potrzeby zmian w POZ.

”

Bilans zdrowia dorosłego pacjenta, choć pożyteczny, powinien zostać bardziej sprofilowany, aby uniknąć zbędnych czynności angażujących czas personelu medycznego

”

Dwa lata przed rozpoczęciem pilotażu POZ Plus dr Bartosz Pędziński wdrożył autorski model kompleksowej opieki zdrowotnej, nazwany na własne potrzeby one-stop shop, współfinansowany ze środków regionalnego programu operacyjnego województwa podlaskiego.

W modelu tym pacjent miał możliwość w jednym miejscu uzyskać porady z zakresu POZ i AOS wraz z badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi (RTG i USG) wykorzystywanymi wspólnie przez lekarzy POZ i AOS. Informacje o świadczeniach trafiały do elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) dostępnej dla wszystkich uprawnionych pracowników Centrum.

Angelika Milkiewicz-Ławicka pracowała w oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia, obserwując rozwój i zmiany zachodzące w regulacjach dotyczących systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Gdy projekt startował, jako prawnik dołączyła do zespołu szczecińskich przychodni, zostając koordynatorem pilotażu POZ Plus.

Zagadnienia możliwych zmian w obszarze pracy zespołów lekarza rodzinnego stanowią temat przewodni jej planowanej pracy doktorskiej. Główną motywacją jej zaangażowania w pilotaż było: poświęcenie większej uwagi pacjentom, zastosowanie szerszej perspektywy związanej ze zdrowiem i rozwojem choroby podopiecznych w postępowaniu lekarskim, objęcie pacjenta ze62 menedżer zdrowia

Jakie problemy miał rozwiązać POZ Plus?

Według dr. Andrzeja Zapaśnika koncepcja opieki koordynowanej miała stanowić rozwiązanie następujących problemów: ––niedostateczna współpraca lekarzy i placówek różnych specjalności, ––brak standardów postępowania w leczeniu określonych schorzeń (brak standaryzacji praktyki klinicznej), ––nieudzielanie odpowiednich informacji pacjentom oraz innym lekarzom (obieg informacji), ––brak dbałości o jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Jego doświadczenia w zakresie opieki koordynowanej z lat 90. były zachęcające – zarówno pacjenci, jak i lekarze pracujący z dr. Zapaśnikiem byli zadowoleni z przewidywalnej, zespołowej pracy. Pilotaż POZ Plus miał stanowić niejako kontynuację procesu przyjmowania tych rozwiązań.

Od lat dr Bartosz Pędziński popierał ścisłą współpracę zespołu POZ (lekarz, pielęgniarka i położna) oraz delegowanie szerszych uprawnień na personel nielekarski i promowanie pielęgniarek na kierowników sekcji POZ. Jednocześnie dzięki temu, że Łomżyńskie Centrum Medyczne zatrudniało lekarzy AOS, w naturalny sposób funkcjonowała praktyka konsultowania przypadków między lekarzami POZ a AOS podczas nieformalnych spotkań. Problem braku koordynacji występujący w relacji POZ – AOS podczas leczenia pacjenta starano się rozwiązać, między innymi wprowadzając system informatyczny.

Gdy dwa lata przed pilotażem POZ Plus Łomżyńskie Centrum Medyczne wdrożyło własny model kompleksowej opieki, brakowało odpowiednich mechanizmów finansowania, aby zapewnić pacjentom stosowne świadczenia (zapewnić to, co konieczne, oraz ograniczyć to, co niekonieczne). Kierownictwo Centrum chciało skrócić proces diagnostyczno-terapeutyczny, niestety bez powodzenia, ponieważ lekarz POZ często nie mógł zlecać określonych badań, więc pacjent był zmuszony zapisać się na listę kolejkową do lekarza specjalisty i czekać często wiele tygodni na poradę.

Rozwiązanie tych problemów stanowił zatem pilotaż POZ Plus.

Według Angeliki Milkiewicz-Ławickiej problemem ostatnich lat w POZ był wyłącznie kapitacyjny system finansowania, słabo motywujący do poprawy efektywności funkcjonowania placówki. Skutkiem stało się rozproszenie opieki, niedostatecznie rozwinięta profilaktyka, słabe poczucie związku lekarza z pacjentem kwiecień-maj 3-4/2021

podstawowa opieka zdrowotna

”

Znakomitym rozwiązaniem POZ Plus zarówno dla pacjenta, jak i placówek opieki zdrowotnej jest „bezkolejkowy” dostęp do konsultacji wybranych specjalistów i szerszego zakresu diagnostyki.

To najjaśniejsza strona pilotażu, a jednocześnie niezbyt kosztowna

”

i doraźna realizacja świadczeń opieki zdrowotnej. Zespoły POZ zmniejszały zaangażowanie w proces prowadzenia pacjentów, co skutkowało ich niezadowoleniem, trudną współpracą z AOS i spadającymi ocenami opieki na poziomie POZ. Kolejnym problemem, na który zwraca uwagę Angelika Milkiewicz-Ławicka, są kolejki do lekarzy specjalistów (endokrynologa, kardiologa i neurologa) wynikające z braków kadrowych połączonych z tendencją do przejmowania opieki nad pacjentami przez lekarzy AOS. Tymczasem kierowanie pacjenta do lekarza AOS powinno być dobrze uzasadnione, a wynik konsultacji dawać wyraźne wskazówki dotyczące jego dalszego prowadzenia przez lekarza POZ. Tego rodzaju współpraca podmiotów POZ i AOS w ramach lecznictwa otwartego przyspiesza diagnostykę, zmniejsza liczbę konsultacji, zwiększa kontrolę nad przebiegiem choroby oraz poprawia jakość opieki nad przewlekle chorym – po prostu służy pacjentowi, który staje się podmiotem w systemie opieki zdrowotnej. Jest to bezpośrednio związane z kontrolą przebiegu choroby oraz kontrolą jakości sprawowania opieki nad pacjentem przewlekle chorym w POZ. Te elementy powodują stagnację zarówno samej POZ, jak i pacjentów, którzy nie dostrzegali swojej partnerskiej roli w procesie ich prowadzenia przez lekarzy rodzinnych. W takim stanie, przy zmiennych regulacjach prawnych trudno było o uzyskanie efektu systemu „pacjentocentrycznego”, opisywanego w literaturze i dokumentach strategicznych. Poszerzenie w sposób przemyślany profilaktyki realizowanej w POZ pozwala na lepszą współpracę z AOS, na elastyczne dostosowanie prowadzenia pacjentów w zdrowiu i chorobie. Podsumowując – to fragmentacja opieki stanowiła największą systemową przeszkodę w sprawowaniu opieki w POZ. Czy narzędzia POZ Plus były odpowiednie?

Uczestnicząc w tworzeniu założeń POZ Plus, dr Andrzej Zapaśnik miał własne wyobrażenia o jego funkcjonowaniu. Ponieważ nastąpiła ewolucja przyjętego modelu POZ Plus, niektóre z proponowanych rozwiązań wywołały kontrowersje. Jednym z nich jest bilans zdrowia dorosłego pacjenta. Andrzej Zapaśnik podkreślał zdecydowanie bardziej selektywne i celowane działanie, niepowtarzanie badań, które nie wnoszą nowej informacji – generalnie opowiadał się za selektywnykwiecień-maj 3-4/2021

mi działaniami oszczędzającymi czas pracy personelu.

Ponadto dołączył do bilansu działania mające na celu poprawę realizacji badań przesiewowych w zakresie profilaktyki onkologicznej, aby wykorzystać obecność pacjenta oraz czas i zaangażowanie personelu.

Innym rozwiązaniem przyjętym w POZ Plus jest program zarządzania chorobą (PZCh), którego podstawą jest aktywna opieka nad przewlekle chorym.

Zgodnie z programem pacjent jest aktywnym partnerem lekarza we wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia na podstawie wspólnie opracowanego indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM).

Według dr. Zapaśnika pilotaż wykazał korzyści z realizacji zadań PZCh zarówno dla pacjenta, jak i placówki opieki zdrowotnej, mimo pojawienia się kilku przeszkód. Główną barierę, jak się spodziewano, stanowiły przyzwyczajenia pacjentów związane z wizytą u lekarza specjalisty. Zgodnie z założeniami POZ Plus liczba wizyt pacjentów u lekarzy AOS powinna spadać, jednak mechanizm ten jeszcze nie funkcjonuje, ponieważ wielu pacjentów nadal korzysta jednocześnie ze świadczeń opieki zdrowotnej w ramach POZ Plus oraz porad w ramach AOS. Zdecydowanie dobrze sprawdza się planowanie opieki (IPOM) – pacjenci znają szczegółowo dalsze działania diagnostyczno-lecznicze, przez co zwiększa się ich poczucie podmiotowej roli w systemie opieki zdrowotnej. Indywidualny plan opieki medycznej pozwala jednocześnie na kontrolę realizacji zaleceń przez pacjenta, a zatem prawidłowego przebiegu terapii.

W Przychodni BaltiMed pewnego rodzaju przeszkodę stanowi brak narzędzi informatycznych, które zdecydowanie usprawniłyby kontrolną funkcję IPOM. Placówka stara się dostosować do standardów postępowania opracowanych przez Łódzki Uniwersytet Medyczny we współpracy z towarzystwami naukowymi.

Najlepiej sprawdzają się protokoły opracowane dla nadciśnienia i cukrzycy.

Znakomitym rozwiązaniem POZ Plus zarówno dla pacjenta, jak i placówek opieki zdrowotnej jest „bezkolejkowy” dostęp do konsultacji wybranych specjalistów i szerszego zakresu diagnostyki. To najjaśniejsza strona pilotażu, a jednocześnie niezbyt kosztowna.

W Łomżyńskim Centrum Medycznym wykonuje się minimalną określoną umową liczbę bilansów zdrowia dorosłego pacjenta. Wynika to z faktu, że wcześniej menedżer zdrowia 63

Fot. istockphoto.com

podstawowa opieka zdrowotna

”

W Przychodni Medycyny Rodzinnej w wysokim stopniu realizowane są okresowe badania profilaktyczne (bilans zdrowia dorosłego pacjenta) z wykorzystaniem możliwie szerokiego (zależnego od stanu zdrowia pacjenta) spektrum diagnostyki

”

w tej placówce realizowano wiele badań profilaktycznych w ramach środków z NFZ, Unii Europejskiej i samorządowych, dlatego w ocenie lekarzy powtarzanie badań w formie bilansu zdrowia nie było priorytetem.

Szczególnie w sytuacji, gdy zgłaszały się na nie osoby stale korzystające z badań. Priorytetem zespołu medycznego placówki była opieka nad pacjentami przewlekle chorymi w ramach PZCh. Planowanie opieki w formie IPOM trudno było wdrożyć, ale po upływie 2,5 roku realizacji pilotażu 30 proc. osób dorosłych (1,5 tys. spośród 5,5 tys.) jest objętych tego rodzaju planem. W Centrum został powołany specjalny dział koordynacji świadczeń, który składa się z kilku osób pracujących na stanowiskach call-center i w recepcji, których zadaniem jest aktywna obsługa pacjenta.

Bartosz Pędziński stara się, aby pracownicy call-center różnili się od pracowników rejestracji medycznej, bez64 menedżer zdrowia

refleksyjnie, biernie umawiających pacjenta na wizytę.

Chce, aby rozpoznawali problem pacjenta i starali się wybrać optymalną ścieżkę w systemie opieki zdrowotnej, aktywnie kontaktowali się z pacjentem, planowali i pilnowali wykonania świadczeń zaleconych w IPOM lub indywidualnym planie postępowania zdrowotnego (IPPZ). Jest to ogromna praca, której nie udaje się zrealizować dwóm koordynatorom administracyjnym finansowanym z pilotażu. Lekarze POZ niechętnie korzystają z przyjętych w POZ Plus możliwości poszerzonego zakresu badań diagnostycznych. Nadal wolą, aby pacjent uzyskał te badania za pośrednictwem lekarza specjalisty, co z uwagi na strukturę Centrum jest możliwe, a także opłacalne finansowo. Ogromną trudnością było pozyskanie do współpracy niektórych lekarzy specjalistów. Należało również otworzyć pracownię fizjoterapii. Kiedy udało się to zrobić, zarówno lekarze POZ, jak i pacjenci docenili szybkie ścieżki konsultacji specjalistycznych i zabiegów fizjoterapeutycznych z pełnym dostępem lekarza POZ do wyników konsultacji i zabiegów. To, co na etapie wdrożenia było główną barierą, stało się największym atutem projektu.

Również według Angeliki Milkiewicz-Ławickiej poszerzenie uprawnień lekarza POZ to istotna korzyść wynikająca z pilotażu POZ Plus. Korzyść polegająca na współpracy zespołów oraz zaangażowaniu mało docenianego personelu pielęgniarskiego w aktywną opiekę nad pacjentem. W Przychodni Medycyny Rodzinnej w wysokim stopniu realizowane są okresowe badania profilaktyczne (bilans zdrowia dorosłego pacjenta) z wykorzystaniem możliwie szerokiego (zależnego od stanu zdrowia pacjenta) spektrum diagnostyki. Z bardzo dobrą oceną pacjentów spotykają się, odrębnie kwiecień-maj 3-4/2021

podstawowa opieka zdrowotna

finansowane (pieniądze pochodzą z budżetu powierzonego, którego rozliczenie nie jest łatwym zadaniem, ale z pewnością pozwala na skuteczny nadzór nad procesem leczenia pacjenta), wybrane badania diagnostyczne oraz konsultacje specjalistyczne i fizjoterapia. Równie dobrze pacjenci przyjmują wprowadzenie PZCh skierowanego do przewlekle chorych, szczególnie wspólne z lekarzem sporządzanie IPOM i określanie ścieżek postępowania. W związku z tym monitorowanie wskaźników jakości opieki zdrowotnej ma szansę odbywać się z pełnym zrozumieniem pacjentów – dobrze określony plan opieki i cele, do których dąży zespół, mogą pomóc w budowie nowej jakości POZ. Wprowadzenie częściowo elektronicznej dokumentacji medycznej w Przychodni Medycyny Rodzinnej nastąpiło przed przystąpieniem placówki do pilotażu.

Możliwość wykorzystywania tej formy dokumentacji w gronie poszerzonym o lekarzy specjalistów pozwoliła docenić jej wagę i przydatność. Prowadzenie opieki koordynowanej nad pacjentem bez dobrej koordynacji działań byłoby niemożliwe. W Przychodni Medycyny Rodzinnej działania koordynacyjne zostały podzielone między koordynatora pilotażu, który zajmuje się prowadzeniem dokumentacji i bieżącym zarządzaniem, a koordynatora nadzorującego opiekę medyczną nad pacjentem – lekarza POZ. Ten podział sprawdza się bardzo dobrze. Dywersyfikuje wiedzę, umiejętności, angażuje zespół POZ. W realizacji pilotażu najtrudniejsze były dwa elementy: proces zmiany (przygotowanie, założenia, przebieg procesu) i fakt, że POZ jest formalnym wykonawcą świadczeń w zakresie znacznie wykraczającym poza dotychczasowy standard.

Oznaczało to inne zapotrzebowanie związane z oprogramowaniem, inne zasady rozliczeń z NFZ, w tym świadczeń dla pacjentów z COVID-19 (w ciągu ostatniego roku).

Wyzwaniem okazało się też zabezpieczenie diagnostyki zgodnej z założeniami pilotażu (krótki czas realizacji, jakiego placówka wymagała od podwykonawców i współpracowników), pozyskanie specjalistów konsultujących pacjentów w ramach pilotażu, a także opracowanie modelu optymalnej współpracy lekarza POZ i lekarza specjalisty, zgodnie z zasadami opieki koordynowanej, co wymagało zrozumienia ze strony pacjentów, lekarzy AOS i POZ. Najłatwiej z kolei było zachęcić pacjentów do udziału w bilansie zdrowia. W związku z dobrym zabezpieczeniem świadczeń rehabilitacyjnych łatwe okazało się włączanie pacjentów w proces usprawniania, szczególnie w obszarze zespołów bólu kręgosłupa. Możliwość przeprowadzenia rehabilitacji w krótkim czasie pomogła w uzyskaniu oczekiwanego efektu terapeutycznego (pacjent nie kończył rehabilitacji po jednej sesji, mógł ją kontynuować, co pozwalało na nieprzerywanie rozpoczętego procesu). kwiecień-maj 3-4/2021

”

W związku z dobrym zabezpieczeniem świadczeń rehabilitacyjnych łatwe okazało się włączanie pacjentów w proces usprawniania, szczególnie w obszarze zespołów bólu kręgosłupa

”

Efekty pilotażu w opinii wykonawców Placówki nie mają pełnego obrazu efektów pilotażu.

Nie posiadają ilościowych informacji o liczbie i kosztach poszczególnych działań. Dane te były rejestrowane i przekazywane do NFZ, ale nie zostały jeszcze udostępnione. W związku z tym obserwacje, którymi uczestnicy pilotażu mogli się podzielić, dotyczą zachowań i zjawisk, bez aspektu ilościowego.

Andrzej Zapaśnik zwraca uwagę na dobre przyjęcie przez pacjentów wdrożenia PZCh. Na podstawie zachowań związanych z realizacją pilotażu wyodrębniono trzy grupy pacjentów: –– pacjenci, którzy stosują się do zaleceń lekarza i aktywnie współpracują, –– pacjenci, którzy wypadają z opieki, ponieważ nie zgłaszają się na kolejne wizyty bądź nie wykonują zleconych świadczeń opieki zdrowotnej (non-compliance), –– pacjenci, którzy stale wykraczają poza oferowany zakres opieki, zgłaszają się na wizyty i po skierowania na badania nieadekwatnie do realnych potrzeb zdrowotnych i przyjętego IPOM, a także korzystają jednocześnie ze świadczeń POZ Plus i AOS. Dwiema ostatnimi, niewłaściwie współpracującymi grupami pacjentów niezwykle trudno zarządzać, między innymi dlatego, że przychodnia nie dysponuje systemem, który sprawnie wskazywałby pacjentów tego rodzaju. Na obecnym etapie przeszkodę stanowi również brak standaryzacji i wiarygodnych wskaźników, co wymaga dłuższej obserwacji i uzgodnień wśród realizatorów pilotażu. Wydaje się, że wdrożenie PZCh jest dość trudne, ponieważ wśród placówek uczestniczących w pilotażu są takie, w których programy zarządzania chorobą w ogóle nie ruszyły. Warto zaznaczyć, że nie wszystkie jednostki chorobowe (11) znajdujące się na liście PZCh są jednakowo łatwe w prowadzeniu w ramach tego typu programu. O ile w wypadku chorób krążenia i cukrzycy można opracować IPOM z dość dużą przewidywalnością, o tyle w wypadku niedoczynności tarczycy tego rodzaju plan zbyt rzadko wymaga interwencji. Z kolei w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i astmy oskrzelowej zbyt często wymenedżer zdrowia 65

Fot. istockphoto.com

podstawowa opieka zdrowotna

”

ealizacja zadań POZ w sposób R określony w pilotażu POZ Plus to duże wyzwanie. Nie każda placówka jest w stanie mu podołać. Wyzwanie to testuje dojrzałość zespołu POZ, a jednocześnie ją zwiększa.

Podnosi poziom opieki, poprawia komunikację między członkami zespołu a pacjentem

”

stępują zjawiska nieplanowane (zaostrzenia). Z całego programu najłatwiej było wdrożyć planowanie opieki i wydzielić w harmonogramie pracy godziny dla pacjentów POZ Plus. Stosunkowo łatwo było też zaplanować badania przesiewowe. Trudniejsze natomiast okazało się skoordynowanie tych działań z konsultacjami lekarzy specjalistów, a najtrudniejsze – i jak dotąd niezakończone – jest przygotowanie i wdrożenie odpowiedniego oprogramowania i współpraca z pacjentami niezdyscyplinowanymi (non-compliance).

Kierownictwo Łomżyńskiego Centrum Medycznego ocenia pilotaż POZ Plus bardzo pozytywnie, dr Pędziński wielokrotnie deklarował, że nie chciałby cofnąć się do realizowania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach modelu opieki POZ sprzed trzech lat. Oczywiście dostrzega też minusy, które docelowo należy wyeliminować.

W realizacji bilansów zdrowia dorosłego pacjenta pewną trudność stanowiło przekonanie lekarzy o korzyściach płynących z tego typu działań. Finansowo wykonanie bilansów było opłacalne, ale zarządzanie personelem medycznym, mocno obciążonym pracą, który opiera swoje decyzje na kodeksie etycznym, wymaga również merytorycznego uzasadnienia ich prowadzenia. Z kolei ze strony pielęgniarek pewną 66 menedżer zdrowia

trudnością okazało się właściwe prowadzenie edukacji pacjenta po przeprowadzonym bilansie (zarówno w ramach projektu, jak i w toku studiów nie było szkoleń z nowoczesnej edukacji zdrowotnej pacjenta, uwzględniającej konkretne jednostki chorobowe w warunkach POZ). Innym problemem było utrzymanie zaangażowania pacjenta w proces edukacyjny (aktywny udział w ramach drugiej i trzeciej porady, przewidzianych w umowie).

W zakresie PZCh pozytywny odbiór wiązał się z szybkim dostępem do konsultacji specjalistycznych oraz fizjoterapii. Z frekwencji w Łomżyńskim Centrum Medycznym podczas pilotażu POZ Plus można wywnioskować, że pacjenci w regionie łomżyńskim mieli utrudniony dostęp do tych świadczeń w ramach dotychczasowej opieki zdrowotnej. Starsze, przewlekle chore osoby bardzo pozytywnie odebrały sytuację, kiedy „ich” pielęgniarka dzwoniła w pierwszych miesiącach lockdownu spowodowanego pandemią COVID-19, aby przy okazji porady edukacyjnej zapytać o samopoczucie, konieczność wystawienia recepty lub zleceń na wyroby medyczne. Do dziś jednak nieznana jest skuteczność tych działań ani w wymiarze klinicznym, ani ekonomicznym, w szczególności w skali populacyjnej. Dotychczas rozwiązania informatyczne (w ramach grantu technologicznego) nie pokazują osiąganych efektów. Bartosz Pędziński z niecierpliwością czeka na odpowiednie opracowania sporządzone przez NFZ, który ma większe możliwości analityczne.

W Przychodni Medycyny Rodzinnej ocena pilotażu wypada bardzo korzystnie. Angelika Milkiewicz-Ławicka twierdzi, że była to inicjatywa trudna, ale dzięki temu mobilizująca zespół POZ do współpracy i stałego podnoszenia wiedzy, a lekarzy specjalistów i lekarzy POZ do ustalenia zasad współpracy i opracowania ścieżek opieki nad pacjentem, który stał się aktywnym uczestnikiem tego procesu. Pacjenci chwalą zarówno bilans zdrowia, jak i krótkie terminy konsultacji lekarzy specjalistów, a także dostęp lekarzy specjalistów do pełnej informacji o stanie ich zdrowia (wspólny dostęp lekarzy POZ i AOS do dokumentacji pacjenta).

Pilotaż pokazał, że działania ad hoc są skuteczne w stanach nagłych, a POZ musi się opierać na planach opieki. Program zwiększa znaczenie lekarza POZ, wprowadza go wraz z zespołem na ścieżkę aktywnej opieki nad pacjentem. Jest również dobrym wstępem do wprowadzenia porad pielęgniarskich – powierza im bardziej odpowiedzialne zadania, buduje podstawę triażu pielęgniarskiego. Jeśli to nie nastąpi, to proces włączania pielęgniarek w aktywną opiekę nad pacjentem będzie znacznie dłuższy.

Koordynacja w POZ staje się niezbędna i dotyczy zarówno zadań administracyjno-zarządczych, jak i postępowania klinicznego. Jest jednak działaniem kosztownym, którego bez dodatkowych pieniędzy, jakie oferuje pilotaż, placówki POZ nie udźwigną. kwiecień-maj 3-4/2021

podstawowa opieka zdrowotna

Po upływie 2,5 roku można powiedzieć, że personel Przychodni Medycyny Rodzinnej okrzepł w realizacji zadań pilotażu i bardziej elastycznie reaguje na zmiany.

Pomógł wielu pacjentom poznać stan zdrowia, podjąć trud zmiany nawyków, nabrać zaufania do zespołu POZ. Wielu pacjentów skierowanych na rehabilitację znacznie mniej odczuwa ból i trudności w funkcjonowaniu, nauczyło się pracować nad dobrym samopoczuciem, podjęło rehabilitację we właściwym czasie.

W trakcie realizacji pilotażu POZ Plus wystawiono kilka kart DILO, często pacjentom przekonanym o dobrym stanie zdrowia. Ustalono też potrzebę szczególnej obserwacji kobiet (mimo opieki lekarzy ginekologów bardzo rzadko miały wykonywane USG piersi).

Realizacja zadań POZ w sposób określony w pilotażu POZ Plus to duże wyzwanie. Nie każda placówka jest w stanie mu podołać. Wyzwanie to testuje dojrzałość zespołu POZ, a jednocześnie ją zwiększa. Podnosi poziom opieki, poprawia komunikację między członkami zespołu a pacjentem. Kierownictwo Przychodni chciałoby wprowadzenia rozwiązania podobnego do pilotażu POZ Plus dla pacjentów, którzy przebyli COVID-19. Wydaje się, że w tym wypadku priorytetem powinny być świadczenia w zakresie neurologii, kardiologii, pulmonologii i psychiatrii.

Przyszłość Podsumowując poczynione obserwacje, należy stwierdzić, że projekt POZ Plus już spowodował zmiany w systemie ochrony zdrowia, choć ich utrzymanie nie jest przesądzone. Przede wszystkim w ustawie o podstawowej opiece zdrowotnej z 27 października 2017 r. zapisano, że lekarze POZ powinni pełnić funkcje koordynatorów opieki, zdefiniowane w ustawie. Jednocześnie termin wejścia tego przepisu w życie ustalono początkowo na rok 2019, a obecnie na październik 2021 r. Zgodnie z prawem od tego terminu pewne funkcje koordynacyjne powinny być spełniane przez POZ. Jednocześnie minister zdrowia zapowiada wprowadzenie systematycznych badań profilaktycznych osób dorosłych jako odpowiedź na pogorszenie stanu zdrowia mieszkańców Polski w czasie pandemii COVID-19.

Z omówionych doświadczeń trzech placówek opieki zdrowotnej można wyciągnąć następujące wnioski: 1. Bilans zdrowia dorosłego pacjenta, choć pożyteczny, powinien zostać bardziej sprofilowany, uwzględniać ryzyko zdrowotne, aby uniknąć zbędnych czynności angażujących czas personelu medycznego. Sposobem profilowania mogłaby być odpowiednio zaprojektowana ankieta (do samodzielnego wypełnienia przez pacjenta), ewentualnie uzupełniona o analizę wykorzystanych w przeszłości świadczeń i leków.

2. Porady edukacyjne udzielane pacjentom w następstwie przeprowadzonych badań profilaktycznych wymagają wiedzy, umiejętności i kompetencji.

Pielęgniarki, dietetycy i inne osoby pełniące funkkwiecień-maj 3-4/2021

Projekt POZ Plus jest wynikiem prac zapoczątkowanych przed 2009 r. w Departamencie Ubezpieczenia Zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia, których celem było stworzenie nowych modeli świadczenia usług zdrowotnych opartych na koordynacji opieki nad pacjentem. Kierownictwo Departamentu zaangażowało między innymi Adama Kozierkiewicza. Kolejne etapy tego przedsięwzięcia obejmowały: • publikację książki „Konsolidacja opieki zdrowotnej” autorstwa Adama Kozierkiewicza, • organizację szkoleń obejmujących między innymi zagadnienia opieki koordynowanej, w których w latach 2010–2013 uczestniczyło ok. 6 tys. osób, • opracowanie koncepcji pilotażu opieki koordynowanej przez Ministerstwo Zdrowia we współpracy z NFZ, finansowanego ze środków Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER), • zaangażowanie Banku Światowego w realizację pilotażu przez NFZ, • wprowadzenie ustawy z 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz.U. z 2017 r. poz. 2217 z późn. zm.) zawierającej przepisy dotyczące koordynacji opieki, • uruchomienie pilotażu (listopad 2017 r.) nadzorowanego przez Departament Analiz i Strategii NFZ, • zakończenie pilotażu planowane na wrzesień 2021 r.

cje edukatorów zdrowotnych powinny przechodzić szkolenia i zostać wyposażone w konkretne narzędzia edukacji zdrowotnej.

3. Program zarządzania chorobą powinien być dostosowany do potrzeb i możliwości placówki (niekoniecznie wszystkie jednostki chorobowe muszą być prowadzone we wszystkich placówkach). Najważniejsze z nich, dotyczące chorób układu krążenia i cukrzycy, w mniejszym stopniu niedoczynności tarczycy, powinny się znaleźć w rozwiązaniach planowanych dla POZ (mnożnik 3,2), przy czym konieczne jest ich połączenie z poszerzonymi możliwościami diagnostycznymi i konsultacjami specjalistycznymi.

4. Wdrożenie programów powinno być silnie wsparte działaniami szkoleniowymi, rozwojem oprogramowania informatycznego dla placówek POZ, a także bieżącą oceną jakości i analizą porównawczą działalności itp. Pozostawienie placówek bez takiego wsparcia spowoduje, że wdrożenie zmian będzie znacznie dłuższe i bardziej powierzchowne.

5. Z akończenie realizacji świadczeń w modelu POZ Plus oznaczałoby zamknięcie poszczególnych pracowni otwartych na potrzeby pilotażu (np. fizjoterapii), zwolnienie dietetyków, psychologów, koordynatorów i lekarzy specjalistów, a co najgorsze – rozbicie zgranego zespołu profesjonalistów, który przez ostatnie trzy lata wypracował nowe standardy opieki nad pacjentem. Najwięcej straciliby pacjenci aktywnie prowadzeni w ramach programu zarządzania chorobą, posiadający indywidualny plan opieki medycznej i podlegający stałemu monitorowaniu stanu zdrowia.

Adam Kozierkiewicz, Dariusz Gilewski menedżer zdrowia 67

kardiologia

Materiały prasowe

PAP/Marcin Bielecki

Nowoczesne leki powinny być refundowane i dostępne od początku terapii

Jakie zmiany są niezbędne, aby polscy chorzy z niewydolnością serca (NS) byli skutecznie leczeni, rzadziej trafiali do szpitala, nie umierali tak często jak obecnie, mówią dr n. med. Marta Kałużna-Oleksy z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca, i prof. dr hab. n. med. Jarosław Kaźmierczak, kierownik Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.

Z raportu przygotowanego przez Ministerstwo Zdrowia dowiadujemy się, że w 2020 r. w Polsce było o 67,1 tys. zgonów więcej niż w 2019 r. W tej liczbie jest 11,2 tys. zgonów z powodu chorób ser­ cowo-naczyniowych, głównie NS. Jakie działania należy podjąć, aby w szybkim czasie zatrzymać ten zatrważający trend?

MARTA KAŁUŻNA-OLEKSY: Na NS choruje blisko 1,24 mln Polaków, czyli co 30. mieszkaniec naszego kraju. Co gorsza, w ostatnich latach obserwujemy wzrost zapadalności na NS. Jest kilka przyczyn tego stanu. Jedna z nich to starzenie się społeczeństwa.

Druga to fakt, że paradoksalnie, lecząc optymalnie ostre stany kardiologiczne, np. zawały serca, istotnie poprawiamy rokowanie pacjentów w ostrej fazie, dzięki czemu żyją oni potem wiele lat, jednak w przebiegu choroby podstawowej może rozwinąć się u nich NS. Niewydolność serca jest jedyną jednostką chorobową w kardiologii, w przypadku której zapadalność się zwiększa. W innych obserwujemy spadek.

Kolejna kwestia – NS stała się pierwszą przyczyną zgonów w naszym kraju, stanowiąc prawie 10 proc. wszystkich stwierdzonych zgonów. W 2018 r. zmarło 142 tys. osób z niewydolnością serca. Wcześniej mieliśmy przewagę zapadalności na niewydolność serca nad zgonami, a od 2018 r. liczba zgonów przewyższa liczbę zachorowań. Jakby zatrzymał się rozwój kardiologii.

Dla nas kardiologów to trudna sytuacja, ponieważ widzimy, że nie pomagamy odpowiednio chorym.

68 menedżer zdrowia

JAROSŁAW KAŹMIERCZAK: Niewydolność serca to problem narastający w Polsce od wielu lat, który teraz osiągnął apogeum, bo chorych jest już 1,2 mln, a niektóre statystyki mówią, że nawet 1,3 mln.

W porównaniu z innymi krajami Unii Europejskiej obserwujemy niepokojąco dużą liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzeń NS. W większości krajów unijnych leczenie ambulatoryjne tej grupy chorych jest o wiele lepiej rozwinięte, dlatego odsetki hospitalizacji są znacznie niższe. Polska przoduje, jeśli chodzi o liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS. W przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców jest ich prawie 600, natomiast w Szwecji niecałe 300, w Czechach 380, w Portugalii, kraju o PKB porównywalnym z naszym – ok.

200. U nas źle są rozłożone proporcje między opieką ambulatoryjną a szpitalną. Do opieki ambulatoryjnej jest trudny dostęp, co skutkuje pogarszaniem się stanu chorych i kończy się hospitalizacją, potem rehospitalizacją itd.

Jakie są skutki częstych hospitalizacji z powodu zaostrzeń NS? M.K.-O.: Do statystyk przytoczonych przez prof.

Kaźmierczaka dodam jeszcze, że liczba hospitalizacji chorych z NS jest u nas dwuipółkrotnie wyższa niż przeciętna dla krajów OECD (Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju).

Leczenie szpitalne to oczywiście ogromne koszty dla płatnika, ale druga sytuacja z nimi związana jest jeszkwiecień-maj 3-4/2021

kardiologia

cze trudniejsza – hospitalizacje z powodu zaostrzeń niewydolności serca bardzo niekorzystnie wpływają na rokowanie pacjentów. Każdy kolejny pobyt w szpitalu pogarsza rokowania chorego i skraca jego życie. Do tego stopnia, że według badań epidemiologicznych przeżycie chorych z NS, którzy są hospitalizowani trzy i więcej razy, wynosi zaledwie ok. 1 roku. Dane są zatem bardzo pesymistyczne. Z tego powodu tak bardzo nam zależy na redukcji liczby zaostrzeń choroby i w konsekwencji ograniczeniu liczby hospitalizacji.

Stanie się tak, jeśli poprawi się jakość opieki ambulatoryjnej.

Jakie są sposoby na odwrócenie tych wszystkich negatywnych trendów?

J.K.: Po pierwsze musimy lepiej diagnozować chorych w lecznictwie ambulatoryjnym, najpierw w POZ, a potem AOS, i lepiej wdrażać leczenie. To jest jedno z założeń Koordynowanej Opieki nad Pacjentem z Niewydolnością Serca (KONS) opracowanej przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne.

Ile już czekamy na wprowadzenie KONS? J.K.: Na pewno ponad 3 lata. Minister zdrowia Łukasz Szumowski 2 lata temu ogłosił wprowadzenie pilotażu, jednak do tej pory go nie zaimplementowano. Myślę, że KONS utknął na poziomie ustaleń między ministerstwem a NFZ, ustaleń dotyczących wyceny poszczególnych procedur.

M.K.-O.: Skoordynowana opieka pozwoliłaby na utrzymanie chorych z NS jak najdłużej w dobrej kondycji. Oznacza to oczywiście opiekę wielospecjalistyczną, polegającą na przekierowaniu części procedur do lecznictwa ambulatoryjnego zamiast szpitalnego, wdrożeniu pewnych rozwiązań, chociażby telemedycznych, które pozwoliłyby lepiej zaopiekować się chorymi, upowszechnieniu rehabilitacji. To jedno ogniwo doskonałej opieki nad pacjentem z NS. Drugim jest dostęp do optymalnej terapii.

No właśnie – farmakoterapia jest podstawą lecze­ nia NS, najlepiej jeśli jest najnowocześniejsza. Jaki jest w Polsce dostęp do najnowszych leków stoso­ wanych w tym schorzeniu?

J.K.: Ostatnie 5–7 lat to rewolucja w farmakoterapii chorych z NS. Nowe leki, które w istotny sposób po-

Ile nas kosztuje niewydolność serca Koszty bezpośrednie i pośrednie, jakie generuje opieka nad pacjentami z NS, są ogromne. Sama wartość publicznych wydatków na świadczenia zdrowotne związane z NS w 2019 r. wyniosła w Polsce 1,676 mld zł, z czego 95 proc. stanowiły koszty hospitalizacji. Łączne koszty NS w Polsce w 2018 r. wyniosły 6,2 mld zł, czyli 0,3 proc. PKB.

kwiecień-maj 3-4/2021

Dr Marta Kałużna-Oleksy: Jeśli chodzi o zaoferowanie czegoś chorym z NS w kontekście terapii, to ja od 4 lat takiej zmiany nie widzę. Nie wprowadzono w tym czasie refundacji żadnego z nowoczesnych leków prawiają rokowanie i ograniczają progresję choroby, w Polsce ciągle nie są refundowane. Jeden z nich to sakubitryl/walsartan, który jest na rynku od co najmniej 5 lat. Ma on bardzo dobre wyniki badań klinicznych, jest refundowany we wszystkich krajach Unii Europejskiej z wyjątkiem Polski. W zaleceniach amerykańskich pojawił się jako lek pierwszego rzutu, co oznacza, że powinien być włączony już w świeżo rozpoznanej NS. Takie same zalecenia będą wprowadzone w Wielkiej Brytanii. My czekamy na zalecenia europejskie, które ukażą się latem tego roku. Sądzimy, że grupa ARNI, do której należy sakubitryl/walsartan, znajdzie się w pierwszej linii leczenia.

Kolejna grupa leków, które powinny być stosowane w NS, to inhibitory SGLT-2, popularnie nazywane flozynami. Wcześniej sprawdziły się one w leczeniu chorych na cukrzycę. W cukrzycy są wykorzystywane od co najmniej 7 lat, a w NS od co najmniej 3 lat.

Staramy się stosować nowoczesne leczenie mimo braku refundacji, z pełną odpłatnością, jeśli tylko pacjenta na nie stać. Często jednak z powodów ekonomicznych robimy to dopiero w momencie, kiedy już żadna inna terapia nie pomaga. A nie o to chodzi. Nowe leki powinny być włączane na wczesnych etapach leczenia.

Niestety u lekarzy występuje blokada, nazwijmy ją psychologiczną, gdy nie ma refundacji. Gdyby leki były finansowane przez państwo, stosowalibyśmy je wcześniej i nie dochodziłoby do tak częstych zaostrzeń NS jak obecnie. Dodatkowo moglibyśmy zatrzymać szybki postęp choroby wielonarządowej, chroniąc inne ważne organy, na przykład nerki.

M.K.-O.: Flozyny to naprawdę wspaniała grupa leków, która znacznie poprawia rokowanie chorych.

Zmniejszają one o ponad 20 proc. ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS i zmniejszają ryzyko zgonu.

Bardzo byśmy chcieli, żeby flozyny były zrefundowane i dzięki temu stały się dostępne dla większej grupy pacjentów z NS niż obecnie. Jestem przekonana, że tylko nowoczesna terapia w połączeniu z kompleksową opieką spowoduje, że pacjenci rzadziej będą mieli zaostrzenia choroby, w związku z tym rzadziej będą trafiać do szpitala i będą żyli dłużej. menedżer zdrowia 69

kardiologia

Prof. Jarosław Kaźmierczak: Z wielkim zdziwieniem przyjęliśmy informację, że dapagliflozyna otrzymała negatywną opinię prezesa AOTMiT pomimo pozytywnej rekomendacji Rady Przejrzystości.

Ta decyzja wywołała duże poruszenie w środowisku kardiologicznym, jesteśmy nią wręcz zszokowani Panie profesorze, na początku 2020 r., jako kon­ sultant krajowy, wnioskował pan o objęcie re­ fundacją dapagliflozyny, uzasadniając, że istnie­ je pilna potrzeba włączenia nowej grupy bardzo skutecznych leków, czyli flozyn, do leczenia cho­ rych z NS. Wiceminister zdrowia Maciej Miłkow­ ski podczas styczniowej konferencji „Priorytety w Ochronie Zdrowia 2021” organizowanej przez nasze wydawnictwo powiedział, że poważnie roz­ waża refundację flozyny w maju lub lipcu 2021 r.

Jak skomentuje pan negatywną rekomendację prezesa AOTMiT mimo wykazanej skuteczności leczenia i efektywności kosztowej?

J.K.: Z wielkim zdziwieniem przyjęliśmy informację, że dapagliflozyna otrzymała negatywną opinię prezesa AOTMiT pomimo pozytywnej rekomendacji Rady Przejrzystości. Ta decyzja wywołała duże poruszenie w środowisku kardiologicznym, jesteśmy nią wręcz zszokowani. Interweniujemy w Ministerstwie Zdrowia i AOTMiT. Zapoznałem się z opinią agencji, dla mnie wyjaśnienia są niezrozumiałe. W piśmie do wiceministra Miłkowskiego zamieściliśmy swoje komentarze odnośnie do tej opinii. Nie zgadzamy się z nią. Podjęta decyzja jest ze szkodą dla naszych pacjentów.

M.K.-O.: Być może o negatywnej opinii zadecydowały obawy o liczebność populacji chorych, dla której ten lek mógłby być refundowany. Bazując na danych z raportu „Niewydolność serca w Polsce. Realia, koszty, sugestie poprawy sytuacji”, uważamy, że grupa docelowa pacjentów najbardziej potrzebujących leczenia dapa-

Liczby • 300 tys. hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS odnotował NFZ w 2019 r.

• 40,6 proc. pacjentów nie przeżywa 5 lat od zdiagnozowania NS • 260,1 mln zł wydano w 2018 r. na świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej NS • 432,3 mln zł można by zaoszczędzić w kosztach pośrednich (w warunkach 2018 r.) dzięki zastosowaniu dapagliflozyny u chorych z NS Dane pochodzą z raportu „Niewydolność serca w Polsce. Realia, koszty, sugestie poprawy sytuacji”.

70 menedżer zdrowia

gliflozyną to ok. 150 tys. osób. Wiadomo przecież, że ten lek nie może być stosowany u wszystkich chorych z NS, bo nie takie jest wskazanie do jego stosowania.

Dapagliflozyna została zarejestrowana w leczeniu chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową zarówno ze współistniejącą cukrzycą typu 2, jak i bez cukrzycy, i to jest populacja docelowa.

Co będzie się działo po negatywnej opinii AOTMiT dla dapagliflozyny w NS? Czy istnieje jeszcze moż­ liwość jej zmiany?

J.K.: Nie ma opinii, których nie można zmienić. Wręcz uważam, że to działa pozytywnie, jeśli tak się dzieje.

Mam nadzieję, że jeszcze raz zostaną poddane analizie dane dostarczone przez podmiot odpowiedzialny.

Czy mimo wszystko można powiedzieć, że w ostat­ nim czasie coś się zmieniło na dobre w opiece nad chorymi z NS? M.K.-O.: Widzimy, że w ostatnich latach powoli zmienia się myślenie lekarzy i decydentów, którzy dostrzegają potrzebę kompleksowego i skoordynowanego leczenia chorych z NS. Przykładem jest zaakceptowany do wdrożenia pilotaż KONS, który – jak już zostało powiedziane – pomimo licznych obietnic nie został wprowadzony w życie. Uruchomiony w tym roku pilotaż sieci kardiologicznej wydaje się ukłonem w kierunku pacjentów przewlekle chorych kardiologicznie, a takimi są osoby z NS. Dostrzeżono, że opieka nad nimi musi być kompleksowa i koordynowana, bo inaczej ci chorzy giną w systemie, a w związku z tym ich rokowanie jest dużo gorsze. Szkoda, że pilotaż dotyczy tylko jednego województwa – mazowieckiego.

Jeśli natomiast chodzi o zaoferowanie czegoś chorym z NS w kontekście terapii, to ja od 4 lat takiej zmiany nie widzę. Nie wprowadzono w tym czasie refundacji żadnego z nowoczesnych leków.

Optymistyczny wątek jest taki, że pacjenci z cho­ robami kardiologicznymi, również z NS, zaczynają się zrzeszać na wzór pacjentów onkologicznych.

Zaczynają walczyć, upominać się o swoje.

M.K.-O.: W środowisku onkologicznym organizacje pacjenckie istnieją od dawna i mają dużą moc sprawczą. Organizacje pacjentów kardiologicznych działają od zaledwie 4–5 lat. Niedawno postanowiły się zrzeszyć i powstało Porozumienie Organizacji Kardiologicznych (POK). Tylko mówienie jednym głosem, w dużym gronie spowoduje, że ten głos może być usłyszany. POK współpracuje z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym, czego efektem jest chociażby wspomniany przeze mnie raport o niewydolności serca, który powstał właśnie z inicjatywy organizacji pacjenckich. Współpraca dużej reprezentacji pacjentów z ekspertami może przynieść efekt, który chcemy osiągnąć, czyli poprawę sytuacji osób z NS. Rozmawiała Iwona Kazimierska kwiecień-maj 3-4/2021

onkologia

Rozmowa z Rafałem Janiszewskim i Arturem Fałkiem

Jak w fabryce albo na lotnisku Rządzący zamierzają zreformować system opieki onkologicznej – trwają prace nad Krajową Siecią Onkologiczną (KSO).

RAFAŁ JANISZEWSKI: Założenia KSO są szczytne – jak najlepszy dostęp pacjenta do wystandaryzowanej opieki onkologicznej, diagnostyki i leczenia, w każdym miejscu, gdzie ten pacjent mieszka. Ale zastanówmy się, co to tak właściwie znaczy. W każdej wsi? U każdego świadczeniodawcy będzie onkologia? Wiemy, że nie.

Twórcy projektu chcą stworzyć trzy poziomy – możkwiecień-maj 3-4/2021

na by powiedzieć: referencyjne – i na nich realizować świadczenia, odpowiednio: najprostsze, bardziej skomplikowane i wysokospecjalistyczne. Te ostatnie miałyby prowadzić regionalne centra onkologiczne, które byłyby pełnoprofilowymi ośrodkami onkologicznymi.

I jak panowie oceniają tę propozycję?

ARTUR FAŁEK: Dla mnie poziomy referencyjności to nie jest rozwiązanie – one się sprowadzają do tego, że coś jest wycenione lepiej, a coś gorzej, jedno robimy, menedżer zdrowia 71

onkologia

”

Pacjent nie może usłyszeć od onkologa: jak pan te wszystkie wizyty odbędzie, to pan do nas wróci. Lekarz musi dysponować wszystkimi instrumentami do diagnozowania i leczenia u siebie

”

a drugiego nie. To „nie trybi”. Jak źle to funkcjonuje, możemy obserwować dziś w sieci szpitali, gdzie placówki ze sobą nie współpracują, ale konkurują o te same procedury. A powinno to działać jak w fabryce. Jeśli mamy linię produkcyjną samochodu, to na stanowisku do przykręcania drzwi nie przykręcają klapy do bagażnika, tylko drzwi – tysiąc, dwa tysiące razy dziennie.

Szybko, zawodowo i bez pudła. I nikt tego nie przestraja na potrzeby przykręcania klap do bagażnika. A u nas wiecznie wszyscy „przestawiają się” na to, za co aktualnie NFZ lepiej płaci. I nie wychodzi nam z tego jeżdżący samochód, tylko jakaś połatana konstrukcja, której zapewne nikt odpowiedzialny nie dopuściłby do ruchu.

A zatem, odpowiadając na pytanie o stopnie referencyjności – dla mnie to nie jest i nie będzie efektywne.

O stopniach referencyjności już co nieco wiemy, bo dla systemu to nie jest nowość.

A.F.: No właśnie, zastanówmy się poważnie, jak można by się oderwać od tego, co już przerabialiśmy, jak zaprojektować coś nowego. Powiedzmy szczerze – skoro wszyscy wokół się zgadzają, że w onkologii jest źle, że drepczemy w miejscu, i to od lat, to po co teraz taśmą klejącą sklejać ten system? Coraz powszechniejsze są komentarze, że system przestał być wydolny, że nie ma czego zbierać. Wyobraźmy sobie zatem system za dziesięć lat i powiedzmy: „trzeba uciec do przodu – zaprojektować, zbudować system od nowa”.

R.J.: Tak jest, bo dziś – tak, jak Artur mówi – drepczemy w miejscu. To, co teraz proponuje rząd, to nic innego jak próba dostrajania i tworzenia czegoś, co już było. A przecież dziś wszyscy na świecie poszukują optymalnego modelu opieki onkologicznej, w którym wykonuje się świadczenia dla osób już zdiagnozowanych, ale jest również profilaktyka, diagnostyka oraz oferuje się opiekę po leczeniu i terapię naprawczą oraz paliatywną.

I jaki on powinien być?

A.F.: Szansy na poprawę warunków leczenia upatruje się dziś w koordynacji – w interdyscyplinarności. Przy72 menedżer zdrowia

pomnę, że już w 2014 r. Ernst & Young opublikował raport, w którym oceniano stan polskiej onkologii i wskazywano, że jedynym wyjściem jest właśnie kompleksowe, zintegrowane, skoordynowane podejście do diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem. I coś się w tym kierunku dzieje – są pilotaże, jest sondowanie, przeprowadza się badania. Ministerstwo Zdrowia zleciło przecież Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) zbadanie sensowności modelu opieki koordynowanej w nowotworach płuca, piersi, jelita grubego, prostaty i nowotworach hematologicznych. AOTMiT prześledziła dowody dostępne w literaturze naukowej i potwierdziła, że rzeczywiście ten model jest najbardziej obiecujący i najbardziej efektywny, jeśli chodzi o nowotwory. A skoro tak, to pomyślmy, co by było, gdybyśmy całą infrastrukturę i organizację podporządkowali takiemu skoordynowanemu podejściu do diagnostyki, leczenia i profilaktyki onkologicznej – skoordynowanej opiece nad pacjentem.

R.J.: W rządowym pilotażu proponuje się utworzenie infolinii albo ustanowienie koordynatora. Niby dobrze, ale czy podstawą tego projektu nie powinno być stworzenie pełnoprofilowych, wysokospecjalistycznych ośrodków onkologicznych, w których wykonywałoby się wszelkie świadczenia? Mówiąc wprost – co by było, gdyby nie leczyło się nowotworów w szpitalach powiatowych i wojewódzkich, tylko zewsząd, z każdego miejsca, gdyby ktoś stwierdził zmianę nowotworową – nieważne, złośliwą czy nie, od razu kierowałby pacjenta do centrum onkologii?

Panowie postulują rewolucję.

A.F.: To nie jest rewolucja. To logiczna konsekwencja tego, że dowiedziono, iż jednostki narządowe („unity”) są najlepszą formą opieki onkologicznej. A skoro tak, to należy utworzyć system oparty na takich „unitach”.

Szpital onkologiczny powinien się składać nie z oddziałów, ale właśnie z „unitów” narządowych. Kiedy pacjent trafia do takiej jednostki, to kolejno jest tam wykonywane wszystko, co się powinno zrobić zgodnie ze standardem. Oczywiście, jeśli diagnostyka się nie potwierdzi, to opuszcza ośrodek i nie idzie „do końca taśmy”. Uważam, że już diagnostyka przesiewowa powinna się odbywać właśnie w tych „unitach” i dalej – centrach. Moje obserwacje dotyczące profilaktyki są niezbyt pozytywne. Za część świadczeń, na przykład zgłaszalność pacjentów do programów profilaktycznych lub wystawienie karty DILO, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest wynagradzany odrębnie, a jednak profilaktyka nie działa efektywnie. Zastanówmy się, czy to w ogóle dobrze, że ona jest w POZ. R.J.: Czy w POZ, czy w szpitalu powiatowym – co się dzieje, kiedy lekarz stwierdza zmianę i zleca diagnostykę? Musi zapisać pacjenta w kolejkę i ostatecznie wykonuje się to, co jest dostępne. A gdyby zamiast tego kwiecień-maj 3-4/2021

onkologia

pacjent od razu pojechał do centrum onkologii? Może nawet koordynowany przez koordynatora? I w tym centrum onkologii miał wykonywane jak najbardziej profesjonalne, pełne badania?

A.F.: To się nie musi nazywać „centrum onkologii”.

Nazwę trzeba dobrać tak, żeby może nie była stygmatyzująca…

R.J.: Jasne. Mówmy zatem o ośrodkach monoprofilowych, ale wysokospecjalistycznych. No i pacjent tam trafia, a podejrzenie nowotworu się nie potwierdza. Czy to jest strata? Nie. To jest zysk! Jeśli dziś w domenie publicznej jest elektroniczna dokumentacja medyczna tego pacjenta, jego wyniki badań, to ten materiał diagnostyczny wraca z pacjentem do POZ lub szpitala powiatowego i już wiadomo, co mu jest. A to oznacza, że on nie stracił czasu, a badania nie były wykonane na marne. Pacjent u siebie dostanie odpowiednie leczenie.

A.F.: I oczywiście lekarz POZ wciąż kierowałby pacjenta do takiego specjalistycznego ośrodka. Można by się zastanawiać, jak rozsądnie i mądrze go za to wynagradzać, ale nie za samo skierowanie, tylko także za trafność tych skierowań. Na to nie ma pomysłu i ustawa o Funduszu Medycznym, która też przewiduje elementy motywacyjne, nie rozwiązuje tego dobrze. To jest kwestia do dalszej dyskusji. Wracając do naszego projektu – zastanawiam się nad modelem prowadzącym kompleksowo pacjenta przez problem zdrowotny, czyli testującym populację, wyławiającym pacjenta z podejrzeniem nowotworu i kierującym go „z automatu” i „od ręki” na ścieżkę diagnostyczną i terapeutyczną.

R.J.: Co zakłada plan rządu? System od lekarza POZ po pierwszy, drugi i trzeci stopień tej – powiedzmy – referencyjności i przekazywanie pacjenta od placówki do placówki. A podkreślę, że zawsze tam, gdzie jest „przejście” między podmiotami, występuje opóźnienie.

Jeśli trzeba przekazać pacjenta do innego podmiotu, a niekiedy wystarczy nawet, że do innego oddziału – to jest problem: sprawy komunikacyjne, administracyjne i podległości służbowej lub ambicje i kompetencje kierownicze poszczególnych osób. Przykład – szpital wojewódzki wysokospecjalistyczny zajmujący się wszystkim, a więc trudno powiedzieć, który problem jest dla niego priorytetowy. Tam zwraca się uwagę na stan kliniczny pacjenta i na to, jak w danej sekundzie trzeba mu pomóc. Przy brakach personelu jest rzeczą oczywistą, że lekarz ma w danej chwili ważniejsze rzeczy do zrobienia – na przykład pomoc osobie, która jest w stanie krytycznym – niż przekazanie do centrum onkologii chorego, który został zdiagnozowany w poradni. Taki medyk powie: „tego onkologicznego przekażemy jutro”. Zastanawiam się, co i jak robić, żeby nie było niepotrzebnych „jutro”.

A.F.: „Unity” zajmą się danym nowotworem kompleksowo. Tam pacjent będzie miał wykonane wszystkie badania i zabiegi, a jednocześnie zrezygnuje się z udzielakwiecień-maj 3-4/2021

”

Gdzie się da – w Lublinie, Wrocławiu, Warszawie – trzeba przeorganizować centra onkologii i stworzyć zespoły unitowe.

A gdzie się nie da, stawiajmy nowe szpitale zbudowane w systemie unitowym.

W szczerym polu. Od zera

”

nia tych świadczeń w poradniach. To jest ważne, kiedy uświadomimy sobie, jak to dziś wygląda – tu jest ośrodek profilaktyczny, tam jest poradnia, tu jest kierownik, tam jest kierownik, tu i tam są lekarze. Ze swoimi ambicjami – tak jak Rafał zauważył. Postuluję jeden zespół – „unitowy”, który ma jednego szefa i zajmuje się od a do z nowotworami jednego typu. W nim będzie się działało sprawniej, szybciej i lepiej. Jak przy wspomnianej taśmie w fabryce samochodów, gdzie przykręca się wyłącznie kilka tysięcy prawych drzwi dziennie.

R.J.: Tak jest. Z czym jeszcze mamy problem? Dziś największym problemem w takich trudnych dziedzinach jak onkologia jest dostępność narzędzi diagnostyczno-terapeutycznych, czyli świadczeń. Onkolog musi mieć możliwość przebadania pacjenta pod każdym kątem, żeby go dobrze leczyć. I diabetologicznym, i kardiologicznym, i endokrynologicznym. Każdym. Musi mieć dostęp do porad ze wszystkich specjalności.

Postuluje pan, by centra onkologii miały podpisa­ ne kontrakty z NFZ na pełen zakres świadczeń?

R.J.: Bezwzględnie tak. Centra muszą wykonywać pełen zakres świadczeń, a nie jak dziś w niektórych miejscach jedynie wysyłać pacjentów onkologicznych „na miasto” do endokrynologów i kardiologów, do których muszą oni czekać w kolejkach. Pacjent nie może usłyszeć: „jak pan te wszystkie wizyty odbędzie, to pan do nas wróci”. Onkolog musi dysponować wszystkimi instrumentami do diagnozowania i leczenia u siebie.

Niestety, zamiast tego rząd znowu chce rozdrabniać i tworzyć poziomy referencyjne. I jak to będzie zorganizowane? Ktoś podejmie decyzję, że na najniższym poziomie endokrynologia nie jest potrzebna, a dopiero na drugim czy trzecim? I co z pacjentami, którzy tej endokrynologii będą potrzebowali? Pewnie odpowiedź brzmi, że będą szybko i sprawnie przekazywani, ale jak to jest z tym przekazywaniem, już mówiliśmy. Nasza propozycja to stworzenie ośrodków w pełni interdyscyplinarnych, które jednocześnie skupią też potencjał intelektualny, bo w takim systemie chirurg onkologiczny nie będzie chciał pracować w szpitalu powiatowym. menedżer zdrowia 73

onkologia

”

Panowie chcą budować nowe szpitale?

Dziś największym problemem w takich trudnych dziedzinach jak onkologia jest dostępność narzędzi diagnostyczno-terapeutycznych, czyli świadczeń

”

W tych ośrodkach byliby skupieni najlepsi specjaliści, byłyby dostępne wszystkie świadczenia, a pacjent leczony kompleksowo – od diagnostyki po rekonstrukcję i rehabilitację. Wszystko.

Proszę wybaczyć, ale to brzmi nierealnie. Już dziś centra onkologii pękają w szwach. Trudno sobie wyobrazić, by do nich kierować wszystkie osoby z podejrzeniem nowotworu oraz tak znacznie roz­ szerzać ich spektrum działania.

R.J.: Bo dzisiejsze ośrodki nie funkcjonują na podstawie „unitów” i nie mają tych „unitów” odpowiednio rozbudowanych, a system finansowania nie jest dostosowany do tego, by im umożliwić pełne spektrum działania.

A.F.: A jednak część centrów – w Lublinie, Warszawie i Wrocławiu – jest w trakcie przeorganizowania. I to w dobry sposób. Twórzmy zespoły „unitowe”. Wtedy powstaną części wspólne – endokrynolog nie musi być przypisany wyłącznie do „unitu” raka jelita grubego, będzie w części wspólnej, gdzie skoncentrujemy usługi, które nie są poszczególnym „unitom” potrzebne na wyłączność. Nowoczesne szpitale onkologiczne funkcjonowałyby podobnie jak lotniska.

R.J.: Podoba mi się to porównanie!

A.F.: Na lotnisku są terminale, a w onkologii byłyby „unity” narządowe. To się ściśle wiąże z przepływem pacjentów. Chodzi o to, by organizacyjnie i zarządczo ulokować leczenie danego nowotworu w konkretnym miejscu. Przykład lotniska przywołałem nie bez kozery: dziś mamy starą substancję szpitalną, którą próbujemy klajstrować. A przecież są pieniądze, bo w ustawie o Funduszu Medycznym zapisano 3 mld zł rocznie na inwestycje i będą środki z Unii Europejskiej na odbudowanie ochrony zdrowia po COVID-19. Nie wydawajmy tych pieniędzy na łatanie dziur i wstawianie plomb. Nie może być tak, że tu dobudowujemy budyneczek, tam dostawimy komóreczki do kolejnych szpitalików. Gdzie się da – w Lublinie, Wrocławiu, Warszawie – trzeba przeorganizować centra onkologii i stworzyć zespoły „unitowe”. A gdzie się nie da, stawiajmy nowe szpitale zbudowane w systemie „unitowym”. W szczerym polu. Od zera.

74 menedżer zdrowia

R.J.: Jeśli ośrodki mają możliwość rozbudowy – pozostając przy porównaniu Artura – należy to robić tak, jak rozbudowuje się lotniska – o tematyczne terminale.

A jeśli nie, budujmy nowe.

A.F.: Ten system trzeba zaprojektować „do przodu”.

W tej chwili mamy zachorowalność na nowotwory na poziomie nieco poniżej 200 tys. rocznie, ale prognozy mówią, że w 2030 r. będziemy mieli już 250 tys. zachorowań. Czyli w perspektywie dekady czeka nas ponad 20-procentowy przyrost zachorowalności. A zatem nie klejmy tego, co mamy i co nie działa, ale zaprojektujmy coś, co będzie miało odpowiednią pojemność i zdolność przerobową na miarę wyzwań, jakie nas czekają za dziesięć lat. Skoncentrujmy środki, które są do wydania.

Uważamy, że za 500 mln zł można wybudować szpital.

Niech to będzie 800 mln. Jeśli rocznie na inwestycje mamy 3 mld, to możemy postawić cztery ośrodki. Mając tylko 3 mld! A jeśli dodamy do tego środki europejskie, to być może bylibyśmy w stanie wybudować sześć czy osiem placówek i w perspektywie pięciu lat mieć sieć nowo zorganizowanych, a częściowo nowo wybudowanych ośrodków, które zajmą się problemem chorób nowotworowych. Na tym polega ucieczka do przodu.

R.J.: Dziś sieć onkologiczna jest obliczona na trzydzieści kilka ośrodków i uważamy, że to wystarczy. Mielibyśmy dwa ośrodki pełnoprofilowe na województwo.

To oczywiście będą potężne placówki, rozległe. Proszę zobaczyć, jak obecnie rozbudowują się centra onkologii w stolicy i we Wrocławiu.

Jak pomysł zlikwidowania onkologii w szpitalach powiatowych i skoncentrowania jej wyłącznie w dwóch placówkach w województwie ma się do dostępności leczenia?

A.F.: Trzeba zaprojektować system tak, żeby dostępność się poprawiła. Jak mówiliśmy: takie placówki skupiłyby najlepszych specjalistów. To jest kwestia talentu, ale i wprawy. Jeśli chirurg staje do operacji raka jelita grubego raz na dwa lata z wyjątkiem niedziel i świąt, cytując klasyka, to ona mu zajmie więcej czasu i zrobi ją gorzej niż chirurg, który takich operacji wykonuje codziennie jedną czy dwie.

R.J.: Pamiętajmy, że dziś często do szpitala powiatowego na taką trudniejszą operację jedzie gościnnie chirurg z centrum onkologii. To jest nieracjonalne. Reasumując wątek dostępności: już dziś pacjenci podróżują i potrafią jeździć do centrów onkologii z drugiego końca kraju. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że do placówek, o których mówimy, również by jeździli. A dlaczego? Ponieważ wiedzieliby, że kiedy tam się zgłoszą, to na pewno nikt ich nie odeśle z kwitkiem. Problemem jest co innego – koordynacja. Trzeba poważnie odpowiedzieć na pytanie, gdzie się ma znajdować koordynator, co ma koordynować i kogo. Idea ustanowienia kwiecień-maj 3-4/2021

onkologia

instytucji koordynatora jest świetna. W tych ośrodkach, o których mówimy, to nie powinien być jeden koordynator, ale centrum informacyjno-logistyczne, do którego zgłasza się czy to lekarz POZ, czy lekarz ze szpitala powiatowego, czy sam pacjent, a algorytmy organizacyjne powodują, że wie, na jaki terminal ma się zgłosić – wracam do porównania Artura, które z punktu widzenia organizacji w ochronie zdrowia pasuje idealnie. Przez wielkie lotniska, takie jak Frankfurt czy Dubaj, przetaczają się miliony ludzi, samoloty startują i lądują bez przerwy, obsługuje się całe mnóstwo bagaży. To jest potężna logistyka. Ile tam jest zdarzeń organizacyjnych, a działa jak w zegarku. I wcale nie ma lotnisk powiatowych w każdej wsi…

Wraca pan do postulatu likwidacji onkologii w szpitalach powiatowych. Na pewno zdaje pan sobie sprawę, jak trudna politycznie byłaby to de­ cyzja?

R.J.: Kontrowersyjna, oczywiście. Koncepcja, którą dziś przedstawiamy, jest trudna, ponieważ by ją zrealizować, potrzebne są poważne decyzje i wieloletnie inwestycje finansowe. Każdy rząd, który by powiedział: „Uciekamy do przodu. Robimy sieć wyspecjalizowanych ośrodków, skupiamy całą onkologię tylko w nich i finansujemy to po kokardę. To jest plan wieloletni i zaczynamy w tym roku”, musiałby wiedzieć, że prawdopodobnie nie on odbierze nagrodę za efekt.

Ale patrząc nawet tylko przez wąski pryzmat osobistych korzyści – taki polityk powinien rozważyć, że być może sam jako pacjent w przyszłości będzie w takim świetnym ośrodku leczony.

A.F.: Dziś mamy narodową strategię onkologiczną, narodowy program zwalczania chorób nowotworowych i do tego jeszcze koncepcję sieci. To się wszystko rozłazi. Brakuje wizji, co konkretnie chcemy uzyskać. My mówimy, że trzeba się przeżegnać i powiedzieć: „Za dziesięć lat będziemy mieli sieć onkologiczną. Budujemy!” I nie cofać się.

R.J.: Myślę, że rząd ma bardzo dobrze zidentyfikowane ośrodki onkologiczne i doskonale wie, które są bardziej pełnoprofilowe, a które mają mniejszy potencjał. Minister zdrowia pracował nad tym długo, jeszcze kiedy był prezesem NFZ. Apelujemy o to, by dziś rozważył koncepcję stworzenia docelowo wyspecjalizowanych ośrodków. Kilkudziesięciu monoprofilowych, wysokospecjalistycznych jednostek, w których od a do z będą leczeni wszyscy pacjenci z podejrzeniem nowotworu albo z już zdiagnozowaną chorobą. To się będzie opłacało. To się przełoży na wyleczalność, na efektywność wydawania pieniędzy, na mnóstwo wskaźników.

Mamy bazę onkologiczną i budując nowe szpitale, nie pogarszalibyśmy zdolności do udzielania świadczeń w centrach onkologii, do których dobudowywalibyśmy nowe terminale. kwiecień-maj 3-4/2021

”

rzy brakach personelu jest P rzeczą oczywistą, że lekarz ma w danej chwili ważniejsze rzeczy do zrobienia – na przykład pomoc osobie, która jest w stanie krytycznym – niż przekazanie do centrum onkologii chorego, który został zdiagnozowany w poradni

”

A.F.: Na koncepcję potrzeba roku – dwóch lat. Na wybudowanie szpitali – trzech. W pięć lat mamy sieć.

R.J.: Dziś na świecie szpitale buduje się modułowo: przywozi się je ciężarówkami razem ze sprzętem. To kwestia uznania, że postawienie takich ośrodków jest priorytetem. Gdyby przyjąć naszą koncepcję, to efekty reformy na bazie już istniejących ośrodków, takich jak Warszawa, Wrocław i Lublin, można by uzyskać znacznie wcześniej – do roku. Ale obawiam się, że to się nie uda. Koncepcja wielopoziomowego potencjału sieci onkologicznej, którą dziś forsuje rząd, bazuje na tym, co jest, i daje możliwość uzyskania jakiegoś efektu szybko. Bo jakie efekty mamy z pilotażu?

Pacjenci są zadowoleni, bo w tych ośrodkach są obsługiwani sprawniej, a w dodatku mają koor­ dynatorów.

R.J.: I infolinię – tak. To są pierwsze efekty pilotażu.

A my mówimy o czymś zupełnie innym. O odważnym wyskoczeniu do przodu. Boję się, że każda władza będzie się tego obawiała, a jednocześnie wiem, że trzeba to zrobić i odważnie powiedzieć: „Centra onkologii powinny podlegać ministrowi i mieć finansowanie bud­ żetowe”.

A.F.: Jeśli rzeczywiście system „unitowy” daje największe szanse na wyleczenie pacjentów, to zróbmy to. Postawmy „unitowe” szpitale, tak jak się to robi na świecie. Niestety u nas uwiąd decyzyjny w onkologii trwa od lat. Ile lat minęło od tamtego raportu Ernst & Young? Siedem! A od ocen AOTMiT? Dwa, trzy lata!

R.J.: To prawda, niemniej ja nie chciałbym kończyć naszej rozmowy pesymistycznie. Nie wiem kiedy, jednak uważam, że budowa „unitowej” onkologii w Polsce się wydarzy. Jednej rzeczy się nie da zatrzymać – umiłowania nauki. Nasi lekarze nie żyją zamknięci w bańce jak bohaterowie filmu „Seksmisja”. Czytają literaturę, jeżdżą po świecie i widzą, co się dzieje. Prędzej czy później prawdziwa reforma się dokona.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 75

koronawirus

PAP/Mateusz Marek

Walka z SARS-CoV-2 to wyścig z czasem

Rozmowa z dr hab. n. med. Iwoną Paradowską-Stankiewicz, prof. NIZP-PZH, konsultant krajową w dziedzinie epidemiologii, członkiem Rady Medycznej ds. COVID-19 przy Prezesie Rady Ministrów.

W opublikowanym 27 kwietnia rankingu Bloom­ berga, jednej z największych agencji informacyj­ nych świata, Polska znalazła się na przedostatnim miejscu, jeśli chodzi o radzenie sobie z pandemią COVID-19, gorzej została oceniona tylko Brazy­ lia. Czy możemy wierzyć Bloombergowi? Pod lupę wziął 53 państwa z różnych obszarów geograficz­ nych, o różnej sytuacji gospodarczej.

Każdy ranking opiera się na określonej metodologii i przyjętych kryteriach. Bloomberg zbudował ranking na 26 kwietnia 2021 r., uwzględniając pięć zmiennych: liczbę chorych na 100 tys. mieszkańców w poprzednim miesiącu, udział procentowy zgonów z powodu 76 menedżer zdrowia

COVID-19 w całkowitej liczbie zakażeń w poprzednim miesiącu, liczbę zgonów spowodowanych COVID-19 na milion mieszkańców (dane skumulowane od początku pandemii), odsetek pozytywnych (dodatnich) wyników testów w kierunku COVID-19 (według najnowszych dostępnych danych) oraz udział procentowy osób zaszczepionych w populacji. Dane do analizy pozyskał z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, z własnego serwisu Bloomberg News oraz Our World in Data. Wiemy, że są to źródła wiarygodne, a wynik naszego kraju w odniesieniu do ocenianych parametrów nie wypadł najlepiej, może z wyjątkiem stanu zaszczepienia, który plasuje nas w górnej strefie wśród ocenianych państw. kwiecień-maj 3-4/2021

koronawirus

Trzeba podkreślić, że część zmiennych była oceniana na podstawie danych za zeszły miesiąc, a więc okres największego nasilenia epidemii w naszym kraju, co z pewnością wpłynęło na pozycję Polski w rankingu.

Skąd się wzięła tak zła ocena naszego kraju?

Z mojej perspektywy, przeciętnego obywatela, nie uważam, że tak źle radzimy sobie z pandemią.

Z mojej perspektywy też wynika, że radzimy sobie całkiem nieźle. Zachowujemy pewną plastyczność decyzji dotyczących wprowadzania ograniczeń bądź poluzowań w zależności od aktualnej sytuacji epidemiologicznej, wnikliwie analizowanej. Ogromnym sukcesem jest organizacja Narodowego Programu Szczepień przeciw COVID-19, masowej kampanii bezpłatnych szczepień, z których każdy zainteresowany może skorzystać.

Z drugiej strony trzeba podkreślić, że sytuacja, w jakiej się znaleźliśmy, odsłoniła wiele mankamentów naszego systemu ochrony zdrowia. Za najistotniejszy uważam niedostateczną liczbę kadry medycznej i pracowników Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Dlatego wszystkim pracownikom ochrony zdrowia należy się wielkie podziękowanie i szacunek za tę ciężką pracę.

Według kryteriów przyjętych przez Bloomberga z pandemią najlepiej radzą sobie Singapur, Nowa Zelandia i Australia – w ich przypadku współczyn­ nik odporności sięga ok. 80 proc. Czy to dzięki masowym szczepieniom? A może tam po prostu zakażeń SARS-CoV-2 było mało?

W swoim rankingu Bloomberg wskazuje, że najwyższa pozycja Singapuru wynika z bardzo restrykcyjnego ograniczenia ruchu transgranicznego i ścisłego przestrzegania kwarantanny z jednoczesną zgodą na utrzymanie przez pozostałych mieszkańców tego miasta-państwa ich zwykłej, codziennej aktywności życiowej, a nawet udziału w masowych wydarzeniach, takich jak koncerty. Niezależnie od tego jest tam prowadzona bardzo energiczna akcja szczepień. Australia i Nowa Zelandia wysokie pozycje w rankingu (odpowiednio druga i trzecia) zawdzięczają głównie praktycznie wstrzymaniu ruchu transgranicznego i również restrykcyjnemu przestrzeganiu kwarantanny, przy jednocześnie znacznie niższym odsetku zaszczepionych w porównaniu z Polską (odpowiednio 1,9 proc. i 3,7 proc. wobec 13,3 proc. w Polsce).

W pierwszej dziesiątce rankingu nie ma żadnego kraju europejskiego. Czy to oznacza, że polityka szczepień przyjęta przez Unię Europejską jest nie­ trafiona?

Problemem Unii Europejskiej jest brak wystarczającej liczby szczepionek i szybkie rozprzestrzenianie się nowych mutacji wirusa. kwiecień-maj 3-4/2021

”

tatystyki różnych krajów S wskazują, że różnica śmiertelności kobiet i mężczyzn wynosi przeciętnie 2 punkty procentowe. Ale przyczyny tego zjawiska nie są do końca wyjaśnione. Nie oznacza to jednak, że brakuje hipotez na ten temat

”

Wyraźnie widać rosnący wskaźnik odporności w Izraelu, który jako jeden z pierwszych krajów prowadził masową akcję szczepień. Czy to jest właściwy kierunek?

Nie mam wątpliwości, że tak – szybko wprowadzone i realizowane szczepienia. Nie możemy zapomnieć również o pewnych ograniczeniach życia społecznego.

To wszystko doprowadziło do uzyskania odporności zbiorowiskowej i możliwości stopniowego powrotu do życia sprzed pandemii. Drugim krajem, w którym uzyskano odporność populacyjną, jest Wielka Brytania.

Czy są jeszcze inne podobne rankingi? Jeśli tak, to jak wypada w nich Polska?

Tak, okresowo pojawiają się rankingi oceniające różne zmienne dotyczące efektów zwalczania epidemii. Można spotkać zestawienia czy porównania krajów Unii Europejskiej, Światowej Organizacji Zdrowia. Pozycja Polski zależy oczywiście od ocenianej zmiennej lub szeregu zmiennych i od okresu pandemii.

Zostawmy rankingi. Porozmawiajmy o tym, z czym obecnie musimy sobie poradzić. Od początku pan­ demii oryginalny wirus zdążył zmutować. Teraz znacznie bardziej niebezpieczne stały się warianty południowoafrykański, brazylijski oraz brytyjski.

W Polsce dominuje odmiana brytyjska SARS­ -CoV-2. Czy zagrażają nam pozostałe warianty?

W ostatnich dniach zatrwożyła nas informacja o wariancie indyjskim, który również dotarł do naszego kraju. Natura wirusów jest taka, że zmieniają się, mutują w coraz to nowe odmiany, warianty, na które populacja nie jest odporna. Z tej perspektywy masowe i szybko realizowane szczepienia są kluczowym działaniem zapobiegającym rozprzestrzenianiu i zmianom zjadliwoś­ci wirusa. Można powiedzieć, że jest to swego rodzaju wyścig z czasem. menedżer zdrowia 77

koronawirus

”

oraz hormonalnym. A konkretnie, właściwości ochronne są przypisywane chromosomowi X, który u mężczyzn jest pojedynczy, a u kobiet podwójny, obecności testosteronu, który wpływa na odporność organizmu, czy podwyższonemu poziomowi enzymu konwertującego angiotensynę typu 2 występującemu na powierzchni różnych komórek organizmu i wchodzącemu w interakcję z koronawirusem infekującym zdrowe komórki. Ale wiadomo również, że bardzo ważny jest aspekt społeczny, wiele badań wskazuje, że mężczyźni samotni gorzej znoszą choroby, w tym COVID-19.

Problemem Unii Europejskiej jest brak wystarczającej liczby szczepionek i szybkie rozprzestrzenianie się nowych mutacji wirusa

”

PAP/Piotr Nowak

O tym, że otyłość jako choroba przewlekła jest czynnikiem sprzyjającym zachorowaniu na COVID-19, mówi się za mało. Czy jako epidemio­ log potwierdza pani, że to obecnie najważniejszy czynnik ryzyka?

”

oraz bliżej jest moment, kiedy C będziemy mogli odetchnąć.

Ale sądzę, że pozostanie z nami ostrożność i jakieś obawy, które z pewnością zmniejszy wysoki poziom zaszczepienia Polaków i najzwyklejszy zdrowy rozsądek

”

­ d początku pandemii naukowcy gromadzą dane O na temat śmiertelności pacjentów zarażonych SARS-CoV-2. Wynika z nich, że wiek i choroby współistniejące nie są jedynymi czynnikami, które zwiększają ryzyko zgonu. Jest jeszcze jeden, wybi­ jający się w ubiegłorocznych statystykach – płeć.

Dlaczego mężczyźni częściej umierają z powodu COVID-19?

Tak, to jest bardzo ciekawe zjawisko. Statystyki różnych krajów wskazują, że różnica śmiertelności kobiet i mężczyzn wynosi przeciętnie 2 punkty procentowe.

Ale przyczyny tego zjawiska nie są do końca wyjaśnione. Nie oznacza to jednak, że brakuje hipotez na ten temat. Jedna z nich mówi, że przyczyna zwiększonej śmiertelności mężczyzn w porównaniu z kobietami chorymi na COVID-19 tkwi w układzie genetycznym 78 menedżer zdrowia

Tak, jest to jeden z najistotniejszych czynników ryzyka.

Gdy popatrzymy na statystyki polskie, to częstość występowania otyłości jest bardzo wysoka zarówno u dzieci i młodzieży, jak i osób dorosłych. Od lat mówimy o epidemii otyłości w Polsce i na świecie również. Ciekawe jest to, że w przeszłości otyłość dotyczyła krajów o niskim statusie ekonomicznym, a obecnie jest cechą krajów wysokorozwiniętych. W Polsce na otyłość choruje ponad 25 proc. osób, a szacunki na rok 2025 wskazują, że otyłych kobiet będzie 26 proc., a mężczyzn 30 proc. Do tego ponad 18 proc. 11- i 12-letniej młodzieży ma nadwagę, a ponad 3 proc. otyłość. Według Światowej Organizacji Zdrowia rocznie z powodu chorób związanych z nadwagą i otyłością umiera ponad 2,5 mln ludzi. Z otyłością wiąże się bowiem występowanie wielu chorób przewlekłych: cukrzycy, nadciś­ nienia tętniczego, choroby zwyrodnieniowej stawów, zespołu metabolicznego, udaru mózgu, astmy, zespołu bezdechu sennego. Czy w kontekście przedstawionych faktów można mieć wątpliwości, że otyłość jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka zachorowania na COVID-19? Myślę, że nie.

Jesteśmy na etapie znoszenia obostrzeń. Cieszy­ my się, że będziemy mogli w końcu pójść do re­ stauracji, że nie trzeba będzie nosić maseczek na ulicy, najmłodsi uczniowie wrócą do szkół, będzie można organizować większe uroczystości rodzin­ ne. Rok temu było podobnie. Teraz mamy szcze­ pienia. Czy to nas uchroni przed kolejną falą pan­ demii? Czy w ogóle należy mówić o falach? Może po prostu musimy się nauczyć żyć z SARS-CoV-2?

Coraz bliżej jest moment, kiedy będziemy mogli odetchnąć. Ale sądzę, że pozostanie z nami ostrożność i jakieś obawy, które z pewnością zmniejszy wysoki poziom zaszczepienia Polaków i najzwyklejszy zdrowy rozsądek.

Rozmawiała Iwona Kazimierska

kwiecień-maj 3-4/2021

koronawirus

Fot. Archiwum własne

Zwiększenie dostępu do opieki zdrowotnej to priorytet Wywiad z Janem-Willemem Scheijgrondem, globalnym dyrektorem ds. relacji rządowych i publicznych w firmie Philips.

Jakie największe błędy popełniono w zarządzaniu epidemią COVID-19, a jakie metody działania okazały się skuteczne?

Systemy opieki zdrowotnej na całym świecie jeszcze przed wybuchem pandemii COVID-19 borykały się z wieloma problemami, takimi jak starzenie się społeczeństwa, rosnąca liczba pacjentów cierpiących na choroby niezakaźne, a także ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej. Wystarczy przytoczyć dane WHO i Banku Światowego wskazujące, że aż 3,5 mld ludzi, czyli prawie połowa ludności świata, nie miało dostępu do podstawowej opieki medycznej. Taka była sytua­ cja u progu pandemii. Nie wspominając już o tym, że w wielu krajach usługi z zakresu e-zdrowia, w tym telemedycyna, elektroniczne rejestry medyczne czy wykorzystanie sztucznej inteligencji do wspierania pracowników ochrony zdrowia, były raczej pieśnią przyszłości.

Jednocześnie tam, gdzie cyfrowe technologie stosowano w ochronie zdrowia nieco częściej, praca z danymi medycznymi także była wyzwaniem. Według raportu Future Health Index 2020 niektórzy pracownicy medyczni przyznają, że ilość dostępnych cyfrowych danych pacjentów jest dla nich przytłaczająca, a 35 proc. z nich stwierdziło nawet, że nie wie, jak korzystać z takich danych w ramach opieki nad pacjentami.

Z dzisiejszej perspektywy można powiedzieć, że największym błędem, jaki popełniliśmy, była przedcovikwiecień-maj 3-4/2021

dowa beztroska i dystans do przyjmowania i wdrażania rozwiązań z zakresu e-zdrowia, a także do edukowania ludzi w taki sposób, aby byli w stanie skutecznie z nich skorzystać w odpowiednim czasie. Szybkość i skala rozprzestrzeniania się wirusa zaskoczyły nas wszystkich.

Rządy skoncentrowały się na znajdowaniu najlepszych możliwych metod ochrony przed rozprzestrzenianiem się wirusa, wspieraniu systemów opieki zdrowotnej, aby ratować życie chorych na COVID-19, a także wdrażaniu zasad, które pozwoliłyby nam radzić sobie w tej nowej, nieznanej rzeczywistości. Pracownicy ochrony zdrowia pracowali bez wytchnienia 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu, a firmy takie jak Philips robiły wszystko, by wypełnić swoje zobowiązania i zaopatrzyć jednostki medyczne w sprzęt ratujący życie. Należy jednak zauważyć, że wszyscy uczyliśmy się na bieżąco. Nie było zaskoczeniem, że w czasie pandemii COVID-19 telemedycynę i rozwiązania cyfrowe wprowadzano w rekordowym tempie, aby uniknąć ryzyka zakażenia w szpitalach, umożliwić transport pacjentów pomiędzy szpitalami, a także zapewnić opiekę w domu pacjentom przewlekle chorym, którzy obawiali się wizyt w placówkach medycznych albo nie mogli ich odbyć ze względu na stan zdrowia.

Wyobraźmy sobie, co by było, gdybyśmy mogli wykorzystać do pracy informacje o milionach chorych na COVID-19 na całym świecie, zanonimizować je i połączyć, a następnie zastosować sztuczną inteligencję i analizę danych, aby lepiej zrozumieć tę chorobę menedżer zdrowia 79

koronawirus

”

Wzmocnienie opieki zdrowotnej, tak abyśmy byli lepiej przygotowani na następną pandemię, będzie realne tylko wówczas, gdy system ochrony zdrowia zostanie przestawiony na korzystanie w pełni z rozwiązań cyfrowych

”

i opracować skuteczniejsze schematy leczenia. Efekt takich działań mógłby przynieść bardzo wiele korzyści, niestety nadal daleko nam do realizacji tej wizji.

Byliśmy świadkami gigantycznego skoku w zakresie wdrażania cyfrowych rozwiązań zdrowotnych, niewiarygodnej mobilizacji wszystkich podmiotów związanych z opieką medyczną oraz niesamowitego ducha współpracy w walce z pandemią, ale musimy również spojrzeć na dane dotyczące opieki nad pacjentami, którzy nie chorowali na COVID-19. W Nowym Jorku odnotowano siedmiokrotny wzrost zgonów z powodu ataku serca. W Holandii liczba wykrytych nowych przypadków nowotworów spadła o 30 proc. W Polsce mówiło się o spadku nawet o 50 proc. Nie wynika to bynajmniej ze zmniejszenia liczby zachorowań, ale z tego, że w całkowitym skupieniu na osobach zakażonych koronawirusem zaniedbaliśmy pacjentów z innymi schorzeniami. Pokazuje to wyraźnie, jak wiele pracy jeszcze przed nami i z czym będziemy się musieli wkrótce zmierzyć. Wzmocnienie opieki zdrowotnej, tak abyśmy byli lepiej przygotowani na następną pandemię, będzie realne tylko wówczas, gdy system ochrony zdrowia zostanie przestawiony na korzystanie w pełni z rozwiązań cyfrowych.

Jaką naukę mogą wynieść z pandemii ludzie na całym świecie? Czy pandemia poprawi jakość glo­ balnej opieki zdrowotnej?

Przyspieszenie wdrażania cyfrowych rozwiązań medycznych niewątpliwie stwarza idealne warunki do zapewnienia powszechnej opieki zdrowotnej przed 2030 r.

Powinniśmy połączyć siły, aby zrealizować tę ideę na wielu poziomach poprzez podejmowanie konkretnych zobowiązań. W firmie Philips stosujemy kompleksowe podejście do realizacji celu, jakim jest zwiększenie dostępu do opieki medycznej dla wszystkich ludzi. Naszą misją jest poprawa warunków życia 2,5 mld osób rocznie do 2030 r., w tym 400 mln ludzi w społecznościach o niskim dostępie do usług medycznych. Aby zwiększyć dostęp do opieki zdrowotnej, zobowiązaliśmy się do opracowywania innowacyjnych rozwiązań cyfrowych i technologicznych w sferze medycznej, rozwoju 80 menedżer zdrowia

nowych modeli biznesowych i systemów finansowania, a także budowania silnych relacji partnerskich.

Wracając do powszechnej opieki zdrowotnej – jednym z efektów pandemii jest znacznie bliższa i bardziej dynamiczna współpraca różnych podmiotów w celu poszerzenia dostępu do opieki zdrowotnej oraz rosnąca dostępność służących do tego e-narzędzi. Priorytetem dla większości państw jest nadal opieka nad pacjentami z COVID-19, podczas gdy problemy z dostępem do usług medycznych mają także między innymi kobiety ciężarne czy chorzy na cukrzycę, nowotwory i choroby serca. To pogłębia trudności na drodze do uzyskania powszechnej opieki zdrowotnej.

Każdy rząd na świecie zastanawia się w tej chwili, jak wzmocnić swój system opieki zdrowotnej. Pandemia COVID-19 pokazała bowiem, że zdrowe społeczeństwo jest podstawą zdrowej gospodarki. Musimy sprawić, żeby rządy zdały sobie w pełni sprawę z tego, że opieka zdrowotna nie jest wydatkiem, ale inwestycją, która przynosi całej gospodarce wymierne korzyści.

Jeśli sobie to uświadomimy, będziemy mogli na nowo zaprojektować i wzmocnić system opieki zdrowotnej, tak aby stał się mocnym fundamentem, który pozwoli ogółowi społeczeństwa cieszyć się zdrowiem.

Porozmawiajmy o przyszłości. Pandemia mija, a koronawirus zostaje z nami jak tysiące innych wirusów. Co będzie ważniejsze dla opieki zdro­ wotnej w przyszłości: finansowanie czy know-how?

Oba te elementy, ponieważ w naturalny sposób wzajemnie się uzupełniają. Podam przykład: w efekcie pandemii (choć nie tylko z jej powodu), zaistniała ogromna potrzeba rozbudowy infrastruktury związanej z wymianą danych medycznych. W Holandii firma Philips wzięła udział w stworzeniu portalu wymiany informacji o epidemii COVID-19, który pozwala lekarzom kontaktować się ze sobą i ułatwia przesyłanie danych pacjentów pomiędzy ośrodkami medycznymi.

W Chorwacji dzięki współpracy firm Novartis i Philips udostępniono system telemedyczny uławiający zdalne badanie pacjentów z objawami COVID-19 przez Internet, który jednocześnie umożliwia późniejsze monitorowanie ich stanu zdrowia, co pozwala uniknąć niepotrzebnych wizyt w szpitalach i oszczędza cenny czas pracowników medycznych.

Takie rozwiązania mogą nie tylko pomóc w walce z COVID-19, ale powinny być również stosowane w leczeniu wielu innych chorób. Innowacyjność wymaga jednak finansowania oraz know-how – jedno nie może istnieć bez drugiego. Mamy nadzieję, że wkrótce będziemy w stanie poradzić sobie z pandemią, choć oczywiście, aby odpowiednio reagować na wyzwania czyhające na nas w niedalekiej przyszłości, niezbędna będzie współpraca rządów, ekspertów, firm technologicznych i placówek opieki zdrowotnej. kwiecień-maj 3-4/2021

koronawirus

”

Telemedycyna jest nie tylko ważnym narzędziem komunikacji pomiędzy pacjentem a lekarzem, lecz także cennym sposobem na udostępnianie i rozwój specjalistycznej wiedzy wśród pracowników medycznych

”

W dzisiejszych czasach medycynę cechuje ścisły podział na poszczególne dziedziny i poddziedzi­ ny. Może to stanowić pewną przeszkodę dla opty­ malnego wykorzystania procedur terapeutycznych i diagnostycznych, których skuteczność potwier­ dzono w jednej dziedzinie, ale z których nie ko­ rzystają przedstawiciele innych specjalizacji. Czy według pana jest jakiś sposób, aby ułatwić dziele­ nie się doświadczeniami przynajmniej pomiędzy związanymi ze sobą dziedzinami medycyny?

Pytanie dotyczy w istocie tego, jak gromadzić i analizować dane na podstawie wiedzy w danej dziedzinie, aby zaoferować lekarzom istotne informacje i najlepsze praktyki. Spójrzmy na przykład na onkologię i nasze podejście do tego obszaru medycyny. Terapie onkologiczne bardzo szybko ewoluują, a pracownicy medyczni nie zawsze mają dostęp do wszystkich danych.

Lekarze mają trudności z zastosowaniem najbardziej aktualnych informacji we właściwym czasie, aby móc tworzyć i wdrażać programy medycyny precyzyjnej, służące do spersonalizowanej opieki nad chorymi na nowotwory. Każdego dnia pojawia się wiele źródeł danych – od informacji o nowych lekarstwach przez trwające testy kliniczne aż po genomikę, co sprawia, że leczenie nowotworów jest coraz bardziej złożone.

Przed kilku laty rozpoczęliśmy współpracę z Dana-Farber Cancer Institute (DFCI), przodującym ośrodkiem zajmującym się badaniem i terapią nowotworów, aby zintegrować stworzone przez ten instytut ścieżki kliniczne z platformą onkologiczną Philips IntelliSpace Oncology. Opracowane wspólnie rozwiązanie funkcjonuje od 2019 r., udostępniając specjalistyczną wiedzę ponad 300 onkologów, naukowców i farmaceutów. Jednocześnie zespół analityków danych i ekspertów informatycznych przy instytucie DFCI pomaga onkologom w ustaleniu najlepszych terapii nowotworowych na podstawie kompleksowych danych pacjenta uzyskanych dzięki różnym metodom diagnostycznym. Nasza platforma rekomenduje określone terapie i testy kliniczne na podstawie cech pacjenta, takich jak konkretne mutacje genów. Rozwiązanie to proponuje oparte na danych rekomendacje, aby ułatwić zespołom onkologicznym poruszanie się po coraz bardziej złożonych metodach kwiecień-maj 3-4/2021

diagnostycznych i terapiach oraz spersonalizowanie leczenia na podstawie cech biologicznych pacjentów.

Poświęciliśmy temu projektowi dwa lata i obserwując jego przydatność dla pracowników medycznych, jestem przekonany, że rozwiązuje on przynajmniej część problemów związanych z wymianą specjalistycznej wiedzy oraz zapewnieniem dostępu do praktycznych doświadczeń z wykorzystania innowacyjnych procedur terapeutycznych i diagnostycznych.

Pandemia wystawiła na próbę korzyści płynące z telemedycyny. Z drugiej strony niektóre proce­ dury medyczne (szczepienia, wiele badań i terapii) nie mogą być przeprowadzone zdalnie. Czy uważa pan, że można znaleźć złoty środek pomiędzy te­ lemedycyną a opieką zdrowotną świadczoną pod­ czas standardowego spotkania ze specjalistą?

Podczas pandemii COVID-19 okazało się, że telemedycyna jest niezwykle cenna, ale nie jest to jedyna sytuacja, w której korzyści płynące ze zdalnych rozwiązań istotnie przyczyniają się do zwiększenia dostępu do opieki zdrowotnej.

Wystarczy wspomnieć, że na całym świecie codziennie ponad 800 kobiet umiera z powodu powikłań związanych z ciążą i porodem, dwie na trzy osoby nie mają dostępu do podstawowych technologii obrazowania medycznego, takich jak USG czy badanie rentgenowskie.

Nawet jeśli jest odpowiedni sprzęt medyczny, brakuje doświadczonego personelu. W USA ponad 10 proc. kobiet mieszkających na terenach wiejskich musi pokonać samochodem co najmniej 150 km, by skorzystać z usług położnej. We wszystkich tych wypadkach telemedycyna to prawdziwa rewolucja.

Innym przykładem są stworzone przez firmę Philips teleoddziały intensywnej terapii pozwalające zespołowi specjalistów i pielęgniarek zdalnie opiekować się pacjentami na oddziale bez względu na to, gdzie się znajdują. Lekarze i pielęgniarki mają do dyspozycji kamery o wysokiej rozdzielczości, telemetrię, narzędzia analityczne, narzędzia wizualizacji danych oraz zaawansowany kreator raportów, dzięki którym mogą wspierać swoich kolegów na linii frontu.

Jak widać, telemedycyna jest nie tylko ważnym narzędziem komunikacji pomiędzy pacjentem a lekarzem, lecz także cennym sposobem na udostępnianie i rozwój specjalistycznej wiedzy wśród pracowników medycznych. Oczywiście sam kontakt zdalny nie wystarczy, podobnie jak bezpośredni kontakt z lekarzem nie zaspokoi rosnącego zapotrzebowania na opiekę zdrowotną w skuteczny i wydajny sposób. A gdzie jest złoty środek między kontaktem zdalnym a bezpośrednim?

Jak zawsze muszą go wyznaczyć doświadczeni i świadomi pracownicy medyczni, najlepiej we współpracy z dobrze poinformowanymi, uświadomionymi i zaangażowanymi pacjentami. n menedżer zdrowia 81

Fot. istockphoto.com

koronawirus

Dyskusja o amantadynie Szczepionki okazały się skuteczną metodą walki z wirusem SARS-CoV-2, ale wiadomo, że nie da się w krótkim czasie wyprodukować takich ich ilości, aby wystarczyło dla wszystkich. Dlatego naukowcy z całego świata nie przestają szukać skutecznego lekarstwa na COVID-19.

Po kolejnych fiaskach i rozczarowaniach pojawiają się nowe terapie, a wraz z nimi nadzieja.

Wojna z wirusem trwa na dobre. Mamy coraz więcej szczepionek, czekamy też na rejestrację nowych. Anglii udało się w połowie kwietnia osiągnąć odporność stadną (na poziomie 73,4 proc.). Izrael też wraca do normalności. Co jakiś czas media donoszą o kolejnym cudownym preparacie, który ma pokonać coraz groźniejszego wirusa. Dotychczas takiego leku nie ma. Co gorsza, badaniami klinicznymi niebudzącymi wątpliwości potwierdzono skuteczność niewielu preparatów stosowanych w leczeniu COVID-19.

Jak dziś się leczy COVID-19?

Od czasu wybuchu epidemii pojawiały się różne propozycje leczenia chorych na COVID-19. Od początku zdawano sobie sprawę, że koronawirus to trudny przeciwnik. Teraz wiadomo, że trudniejszy, niż się wydawało. Wirus staje się coraz bardziej zjadliwy, niebezpieczny, coraz częściej mutuje. Jest już ok. 15 tys. jego mutacji, z czego najważniejsze są cztery – brazylijska, brytyjska, południowoafrykańska i kalifornijska. Zaczął atakować coraz młodsze osoby, a nawet dzieci, które do tej pory przechodziły chorobę łagodnie lub bezobjawowo. Na razie nie można ich zaszczepić, bo dopiero prowadzone są badania kliniczne u dzieci w wieku 12 lat i starszych. Sytuacja ciągle jest dramatyczna.

82 menedżer zdrowia

Dziś już wiemy, że stosowane na początku pandemii chlorochina i hydrochlorochina nie działają. Nie działa też, przynajmniej tak jak się spodziewano, zachwalany remdesiwir. Według WHO Solidarity Trial nie poprawia on wskaźników przeżywalności. W Polsce decyzją Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) nadal jest jednak stosowany we wczesnym okresie choroby. Nie wiadomo, dlaczego nie działa także zadowalająco osocze ozdrowieńców, co zostało ogłoszone w jednym z najważniejszych medycznych periodyków świata „The New England Journal of Medicine”. Co nam w takim razie pozostaje poza tlenem, heparyną drobnocząsteczkową, kwasem acetylosalicylowym, steroidami i respiratorami?

– Z polskich badań wiemy, że remdesiwir działa trochę lepiej niż Kaletra, czyli kombinacja dwóch leków przeciwwirusowych stosowana w terapii zakażeń HIV. Tyle że od dawna wiemy również, że Kaletra na wirus SARS-CoV-2 nie działa wcale. W tej chwili pozostaje nam tylko deksametazon u chorych leczonych na oddziałach intensywnej opieki medycznej i tocilizumab. Wyniki badania RECOVERY wskazują, że lek ten zmniejsza śmiertelność o 15 proc., a także częstość przejścia choroby z postaci lekkiej w ciężką – mówi dr hab. n. med. Cezary Pakulski, kierownik Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. kwiecień-maj 3-4/2021

i został wycofany z rynku. Tymczasem okazało się, że jest to pierwszy skuteczny lek w szpiczaku mnogim. Dlatego uważam, że w przypadku amantadyny i innych leków nauka powinna być otwarta – komentuje ekspert.

Prof. Joanna Zajkowska: Dyskusja o amantadynie nie milknie, ale raczej nie w świecie naukowym, a bardziej na forach społecznościowych

Pierwsze doniesienia światowe na temat działania amantadyny w COVID-19 Na początku 2020 r. w piśmiennictwie światowym pojawiły się pierwsze doniesienia o potencjalnym działaniu ochronnym amantadyny u osób zakażonych SARS-CoV-2.

W pracy prof. Konrada Rejdaka i prof. Pawła Grieba z 2020 r. opisano obserwacje 22 pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi (10 ze stwardnieniem rozsianym, 5 z chorobą Parkinsona i 7 z zaburzeniami kognitywnymi), które wskazywały, że amantadyna może działać protekcyjnie oraz skutecznie ograniczać rozprzestrzenianie się infekcji SARS-CoV-2, a także przeciwdziałać występowaniu jej następstw neurologicznych.

Równolegle pojawiły się komentarze ekspertów z USA wskazujące na takie działanie leku (Tipton PW, Wszolek ZK. What can Parkinson’s disease teach us about COVID-19? Neurol Neurochir Pol 2020; 54: 204-206; Cimolai N. Potentially repurposing adamantanes for COVID-19. J Med Virol 2020; 92: 531-532).

– Nie zgadzam się z tym, że żadne leki nie działają.

Z doświadczeń naszego ośrodka wynika, że leki pomagają pod warunkiem, że zostaną zastosowane w odpowiednim czasie. Nie powodują natychmiastowej eliminacji wirusa, ale wpływają na przebieg choroby. Remdesiwir, jeśli jest podany w pierwszym tygodniu objawów, obniża znacznie replikację wirusa. Z kolei pozytywny efekt tocilizumabu widzimy, jeśli zastosujemy go w drugim tygodniu choroby, w fazie narastania parametrów zapalnych, gdy występują wysokie wartości IL-6. Nie mówię w tej chwili o dużych badaniach klinicznych, bo te wciąż jeszcze powstają, czasem różnią się grupami pacjentów, fazą choroby, w której podawane są leki, ale dzielę się doświadczeniami z perspektywy naszego ośrodka. Od chlorochiny i hydrochlorochiny stosowanych na początku rzeczywiście odstąpiliśmy, ale osocze ozdrowieńców nadal podajemy osobom, które jeszcze nie wytworzyły przeciwciał – przekonuje prof. Joanna Zajkowska, zastępca kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Amantadyna – nowe wskazanie?

Nadzieją dla chorych może się okazać amantadyna, o której mówi się prawie od początku epidemii.

Zwłaszcza ostatnio prasa i media społecznościowe gorąco komentują nowy potencjalny lek na COVID-19.

Tymczasem amantadyna to lek nie taki nowy, bo wprowadzony na rynek w 1966 r. i początkowo stosowany w leczeniu grypy typu A (na wirusa grypy typu B nie działa), a obecnie podawany pacjentom z chorobą Parkinsona, stwardnieniem rozsianym i innymi schorzeniami neurologicznymi.

W medycynie zdarzają się przypadki repozycjonowania starych leków, czyli stosowania ich w nowych wskazaniach. Być może amantadyna dołączy do grupy substancji, którym dano kolejną szansę. W obliczu pandemii i kolejnych mutacji wirusa byłaby to bardzo dobra wiadomość. Doktor hab. Cezary Pakulski uważa, że nie powinno się leków wrzucać w szufladkę i mówić, że na pewno nie mogą działać, nawet jeśli wcześniej już zawiodły. – Przykładem jest azydotymidyna, która miała być lekiem przeciwnowotworowym. Przez lata leżała na półce jako lek nieskuteczny i nagle okazała się pierwszym preparatem działającym na wirusa HIV. Drugi przykład to talidomid, który miał bardzo kiepską prasę kwiecień-maj 3-4/2021

Koncepcje doktora Pakulskiego Doktor hab. Cezary Pakulski był jedną z pierwszych osób, które dostrzegły potencjał działania amantadyny w COVID-19. Projekt jego badania pt. „Zastosowanie leków blokujących receptory NMDA (amantadyna, ketamina, magnez) w leczeniu chorych z objawowym zakażeniem SARS-CoV-2” został opublikowany w marcu 2021 r. na stronie internetowej „Menedżera Zdrowia”.

– Projekt powstał w kwietniu 2020 r. Bez powodzenia starałem się go uruchomić wśród anestezjologów, a następnie u siebie w Szczecinie na oddziale covidowym. Wtedy w całej Polsce obowiązywała terapia chlorochiną i azytromycyną, dodatkowo u niektórych chorych leczenie uzupełniano remdesiwirem. A ponieważ chlorochina i azytromycyna spowal-

Cezary Aszkielowicz/AG

PAP/Rafał Guz

koronawirus

Dr hab. Cezary Pakulski: Trudno wierzyć w merytoryczność recenzji, jeżeli jej autor w swoich wystąpieniach publicznych od dawna wyklucza możliwość zastosowania amantadyny w leczeniu COVID-19 menedżer zdrowia 83

niają pracę serca, wydłużając odstęp QT w zapisie EKG, podobnie jak amantadyna, sam zrezygnowałem z proszenia o prowadzenie badań. Zamieściłem jedynie projekt na stronie internetowej. W listopadzie Jagiellońskie Centrum Innowacji przy UJ w Krakowie zaproponowało mi pomoc w prowadzeniu badania, jednak recenzje, które otrzymałem, były negatywne, więc projekt upadł. Trudno wierzyć w merytoryczność recenzji, jeżeli jej autor w swoich wystąpieniach publicznych od dawna wyklucza możliwość zastosowania amantadyny w leczeniu COVID-19. Nie jestem jakimś gorącym zwolennikiem amantadyny, ale uważam, że leki, które blokują uruchomioną pobudzeniem receptorów NMDA (receptor N-metylo-D-asparaginowy) reakcję prozapalną w mózgowiu, płucach i naczyniach płucnych, powinny być zbadane.

Pech wymyślonego przeze mnie projektu polega na tym, że jednym z badanych leków jest właśnie amantadyna. Tyle że amantadyna i pozostałe leki miałyby działać w zupełnie innym mechanizmie niż przeciwwirusowy. Czekam na to, żeby ktoś podważył zaproponowany przeze mnie mechanizm działania leków blokujących układ glutaminergiczny w leczeniu COVID-19. Czekam też na wyniki rozpoczynających się badań nad zastosowaniem amantadyny w tej chorobie.

Jeżeli skuteczność leku zostanie potwierdzona, trzeba będzie wrócić do pytań o mechanizm jego działania, a jeżeli teza o skuteczności leku upadnie, trzeba będzie zamknąć ten rozdział – komentuje dr hab. Cezary Pakulski.

Badania kliniczne nad amantadyną Tymczasem 3 lutego 2021 r., po niemal roku od złożenia wniosku do Agencji Badań Medycznych (ABM), na polecenie ministra zdrowia Adama Niedzielskiego podjęto decyzję o sfinansowaniu badań nad amantadyną.

Pierwsze badanie zlecone przez ABM pt. „Zastosowanie amantadyny w zapobieganiu progresji i w leczeniu objawów COVID-19 u pacjentów zarażonych wirusem SARS-CoV-2” jest realizowane pod kierunkiem prof. dr. hab. n. med. Konrada Rejdaka, lidera projektu, kierownika Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Dotyczy ono leczenia wczesnej fazy choroby. W badaniach weźmie udział 200 pacjentów, z czego połowa to grupa placebo.

– Nasze badanie składa się z dwóch części. Pierwsza – zaślepiona – zaplanowana jest na 2 tygodnie dla każdego pacjenta, a w drugiej – otwartej – pacjenci zostaną objęci obserwacją w celu oceny neurologicznej, co pozwoli nam ustalić, czy lek może mieć wpływ na powikłania pocovidowe. Całość badania jest projektowana na rok, ale miejmy nadzieję, że pierwsza, najważniejsza część, wkrótce się skończy. Wszystko zależy od tempa przystępowania pacjentów do programu. Nasze badanie prowadzi osiem ośrodków klinicznych o dużym doświadczeniu w leczeniu chorych na COVID-19, a obserwacja pacjentów może się odbywać w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych – wyjaśnia prof. Konrad Rejdak.

Drugie, również wieloośrodkowe badanie pt. „Skuteczność leczenia amantadyną chorych na COVID-19” 84 menedżer zdrowia

Iwona Burdzanowska/AG

koronawirus

Prof. Konrad Rejdak: Amantadyna ma liczne właściwości związane z oddziaływaniem na układ nerwowy oraz z działaniem przeciwzapalnym. I tu upatruję sens prowadzonych obecnie badań prowadzone jest w Górnośląskim Centrum Medycznym w Katowicach-Ochojcu pod kierunkiem prof. dr. hab. n. med. Adama Barczyka, szefa Oddziału Pneumonologii GCM oraz kierownika Katedry i Kliniki Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Dotyczy chorych hospitalizowanych z powodu COVID-19 na oddziałach leczenia chorób płuc (chorzy MEWS 2 i MEWS 3). Prowadzone jest w 20 ośrodkach medycznych i ma objąć 500 chorych na COVID-19, z których amantadynę otrzyma połowa.

Prawdopodobnie już niedługo poznamy wstępne wyniki badań i być może amantadyna, o której jest coraz głośniej i która wzbudza ogromne kontrowersje, stanie się nowym narzędziem w walce z COVID-19.

Wbrew zasadom czy na pomoc potrzebującym?

Tymczasem wielu lekarzy, nie czekając na oficjalne potwierdzenie skuteczności amantadyny w walce z koronawirusem, zdecydowało się stosować lek u swoich pacjentów. Głośno przyznaje się do tego Włodzimierz Bodnar, pulmonolog i pediatra w NZOZ Optima w Przemyślu, który opracował nawet schemat leczenia chorych zakażonych wirusem SARS-CoV-2. Można się z nim zapoznać na stronie internetowej przychodni Optima, w której na co dzień pracuje. Środowisko medyczne zarzuciło mu eksperymentowanie i stosowanie leku we wskazaniu, co do którego nie znamy jeszcze wyników badań klinicznych.

– Trudno mi się zgodzić z twierdzeniem, że eksperymentuję na ludziach. Jest to daleko posunięte oszczerstwo. Ja ich leczę i jest to oparte na moim 30-letnim doświadczeniu w leczeniu grypy. Co w takim razie z lekarzami, którzy podają w tej chorobie Groprinosin czy Theraflu? Wydaje się, że takich „przestępców” jest więcej. Już w lutym ubiegłego roku, po ukazaniu się doniesienia naukowców z Sydney, że chorzy, którzy przechorowali COVID-19, mają przeciwciała zbliżone do tych po przechorowaniu grypy, byłem przekonany, że amantadyna będzie działać. W marcu pisałem o swoich spostrzeżeniach do naszego Ministerstwa Zdrowia, a także do grupy naukowców z Australii – mówi Włodzimierz Bodnar.

Jak przyznaje, kluczowy był dla niego moment, kiedy sam zachorował. Wtedy właśnie zrozumiał mechakwiecień-maj 3-4/2021

Wojciech Olkusnik/AG

koronawirus

Dr Leszek Borkowski: Poza informacjami na temat osobistych doświadczeń Włodzimierza Bodnara, lekarza z Przemyśla, w leczeniu COVID-19 amantadyną (to są tzw. sygnały kliniczne) dotychczas nie ma żadnych poważnych informacji naukowych potwierdzających jej skuteczność w tej chorobie nizmy amantadyny, sposób jej działania na organizm i opracował schemat leczenia. Doszedł do wniosku, że w ciągu 48–72 godzin można ustabilizować wirusa.

Warunkiem powodzenia i uniknięcia powikłań jest jednak podanie amantadyny jak najszybciej.

– Choroba przebiega czasem podprogowo, daje lekkie objawy, które później dramatycznie narastają. Przełamanie też następuje w różnym czasie. Jeszcze w zeszłym roku wirus miał mniejszą zjadliwość. Wtedy amantadyna, nawet później podana, przynosiła lepsze efekty. Teraz powikłania występują już w pierwszej dobie choroby. Jeśli ktoś mówi, że amantadyna nie zadziałała, to dlatego że została podana w drugim etapie, kiedy występuje już powikłanie.

Aktualnie współpracuję z ośrodkiem w Katowicach, który pod kierownictwem prof. Adama Barczyka prowadzi badania kliniczne nad amantadyną, a Komisja Bioetyczna i ABM zatwierdziły opracowany przeze mnie schemat. Udowodniliśmy też, że amantadynę można łączyć z remdesiwirem, osoczem i wszystkimi lekami – mówi Włodzimierz Bodnar.

Amantadynowa burza Można śmiało powiedzieć, że Włodzimierz Bodnar rozpętał burzę w środowisku naukowym i w mediach.

Wielu specjalistów i pacjentów go popiera, ale resz-

Dr Leszek Borkowski: Przypomnijmy sprawę preparatu Tołpy – jaka była histeria, emocje. Okazało się, że skończył on jako dodatek do pasty do zębów. Dlatego w przypadku amantadyny zalecam wstrzemięźliwość i ostrożność kwiecień-maj 3-4/2021

ta sceptycznie lub krytycznie odnosi się do stosowania leku poza wskazaniami. Jedną z takich osób jest dr n. farm. Leszek Borkowski, ekspert ds. farmakologii klinicznej, były prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPL). – Mój stosunek jako farmakologa klinicznego do amantadyny jest ambiwalentny. Póki nie ma finalizacji w postaci rozszerzonej charakterystyki produktu leczniczego, to pozwalam sobie powiedzieć, że nic nie sądzę, bo nie mam podstaw. Aby rozszerzyć wskazania w charakterystyce produktu leczniczego, musimy przeprowadzić eksperyment biomedyczny zwany badaniem klinicznym, które powinno być randomizowane, podwójnie zaślepione, wieloośrodkowe, na dużej kohorcie, np. 30 tys. ludzi – wyjaśnia.

– Czekamy na wyniki screeningu badania klinicznego prowadzonego przez ABM. Kiedy materiały będą opracowane i przekazane do organu kompetentnego, jakim jest URPL w Warszawie, to będziemy blisko odpowiedzi. Dopiero decyzja URPL uwidoczniona w zmianie zapisów charakterystyki amantadyny będzie podstawą do wypowiadania się w kwestii jej skuteczności w zwalczaniu SARS-CoV-2.

W Prawie farmaceutycznym są dwa artykuły przewidujące kary za opowiadanie bredni na temat rzekomej skuteczności leków przez osoby, które mogą być uznane za opiniotwórcze: Art. 129. 1. Kto, nie będąc uprawnionym, prowadzi reklamę produktów leczniczych, podlega grzywnie. 2. Tej samej karze podlega, kto: [...] 2) prowadzi reklamę niezgodną z Charakterystyką Produktu Leczniczego. Art. 129a.

1. Kto kieruje do publicznej wiadomości reklamę produktów leczniczych: 1) wydawanych wyłącznie na podstawie recepty, [...] podlega grzywnie. Taka informacja bez oficjalnego zapisu w charakterystyce produktu leczniczego leku Viregyt K (amantadyna) jest nieuprawniona i karana grzywną.

Te sprawy od 2001 r. reguluje Prawo farmaceutyczne. Dotychczas nie ma podstaw, aby twierdzić, że amantadyna leczy COVID-19. Jej podawanie w tej chorobie jest procedurą off label, czyli stosowaniem poza wskazaniem, a więc eksperymentem medycznym, za który odpowiada lekarz. Poza informacjami na temat osobistych doświadczeń Włodzimierza Bodnara, lekarza z Przemyśla, w leczeniu COVID-19 amantadyną (to są tzw. sygnały kliniczne) dotychczas nie ma żadnych poważnych informacji naukowych potwierdzających jej skuteczność w tej chorobie. Co więcej, autorytety w dziedzinie epidemiologii, wirusologii, bakteriologii i chorób zakaźnych mówią amantadynie wyraźne „nie”. Lek ten był wcześniej badany pod kątem zastosowania w leczeniu zakażeń wirusem Herpes simplex (opryszczki wargowej i opryszczki narządów płciowych), wirusem grypy ptasiej, świńskiej, SARS-CoV-1. Potem prowadzono próby kliniczne między innymi w Instytucie Pasteura we Francji, które nie potwierdziły jego skuteczności. Te i inne badania pozwoliły poznać mechanizmy działania amantadyny i prawdopodobnie dlatego specjaliści chorób zakaźnych nie wiążą z tym lekiem nadziei. Negatywną opinię na temat stosowania amantadyny z powodu braku badań potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo wydała także AOTMiT. Przypomenedżer zdrowia 85

koronawirus

Łukasz Cynalewski/AG

mnijmy sprawę preparatu Tołpy – jaka była histeria, emocje.

Okazało się, że skończył on jako dodatek do pasty do zębów.

Dlatego w przypadku amantadyny zalecam wstrzemięźliwość i ostrożność – dodaje dr Leszek Borkowski.

W podobnym tonie wypowiada się dr hab. n. med.

Piotr Rzymski. – Czy amantadyna może być pomocna w walce z zakażeniem COVID-19? Byłoby wspaniale, ale mogę to ocenić jedynie na podstawie dostępnych, opisanych naukowo wyników badań. W nauce ogólnie przyjętą zasadą jest, by o wynikach swoich obserwacji mówić publicznie dopiero wtedy, gdy zostały w jakiś sposób opisane. W przeciwnym razie nikt nie może się do nich odnieść krytycznie. Współcześ­ nie to naprawdę nie jest trudne – nie trzeba nawet pracy opublikowanej w recenzowanym czasopiśmie naukowym. Potencjalnie wystarczyłby manuskrypt umieszczony na serwerze preprintowym – jest ich kilka, wystarczy załadować swoją pracę, choćby dziś. Jeżeli od miesięcy słyszymy o kolejnych pacjentach wyleczonych amantadyną, ale osoby, które mówią o tym w mediach, nie publikują swoich wyników, to jest to co najmniej kontrowersyjne. Warto też przywołać ostatni punkt przyrzeczenia lekarskiego, w którym każdy absolwent medycyny deklaruje, że będzie stale poszerzać wiedzę lekarską i podawać do wiadomości świata lekarskiego wszystko to, co uda mu się wynaleźć i udoskonalić. To również oznacza publikowanie wyników swoich badań i obserwacji.

Natomiast w praktyce mamy kilka publikacji stawiających hipotezy bądź prezentujących opinie na temat potencjalnej efektywności terapeutycznej amantadyny w COVID-19. Są też wyniki badań in vitro, które nie są wystarczające. Warto wspomnieć, że również chlorochina miała postulowany mechanizm działania przeciw SARS-CoV-2 w warunkach in vitro. Była nawet praca z obserwacji w Chinach, w której ogólnikowo napisano, że jest to lek skuteczny. Jak się skończyło, każdy wie – lek okazał się nieskuteczny, a niekiedy nawet szkodliwy. W przypadku amantadyny najwięcej informacji pochodzi z badania przeprowadzonego w Meksyku, gdzie podano ją ponad 300 pacjentom i nie wykazano, by była skuteczna. W bardzo niewielkiej analizie obserwacyjnej przeprowadzonej w tym samym kraju wzięto pod uwagę zaledwie 15 pacjentów leczonych ambulatoryjnie, którym po-

Dr hab. Piotr Rzymski: Jeżeli od miesięcy słyszymy o kolejnych pacjentach wyleczonych amantadyną, ale osoby, które mówią o tym w mediach, nie publikują swoich wyników, to jest to co najmniej kontrowersyjne 86 menedżer zdrowia

dano amantadynę, i nie stwierdzono progresji choroby. To za mało, by wyciągać definitywne wnioski. Jeżeli ktoś w Polsce czy gdziekolwiek indziej twierdzi, że dysponuje bazą setek czy tysięcy osób zakażonych SARS-CoV-2, u których amantadyna była stosowana, to powinien te wyniki niezwłocznie opublikować, prezentując charakterystykę demograficzną i kliniczną badanej grupy pacjentów i opisując zastosowaną metodologię. To jest bardzo ważne i może stanowić fundament do rozpoczęcia badań klinicznych lub wartość akcesoryczną wspierającą uzyskane z nich wyniki. Mam nadzieję, że takiej publikacji w końcu się doczekamy. W przeciwnym razie dyskusja jest bezprzedmiotowa. Na podstawie medialnych doniesień – nieistotne jak sensacyjnych – nikt nie powinien podejmować decyzji terapeutycznych.

Sceptycznie podchodzi do amantadyny również prof.

Joanna Zajkowska. – Dyskusja o amantadynie nie milknie, ale raczej nie w świecie naukowym, a bardziej na forach społecznościowych. Póki jednak nie powstanie udokumentowane badanie wskazujące na pozytywny efekt, nie należy jej stosować, ponieważ akceptacja leku tylko na podstawie opinii otwiera drzwi takim terapiom, jak leczenie lewoskrętną witaminą X. Działanie amantadyny było wykorzystywane w leczeniu grypy, jednak wycofano się z niego ze względu na oporność wirusa H1N1 grypy na ten lek. W mojej opinii było już dość czasu na przeprowadzenie takiego badania, jednak nie znam przekonujących wyników. Nie obawiam się, że może to być lek nieskuteczny, ale dawka zalecana przez producenta 100–200 mg w badaniach klinicznych przy innych wskazaniach ma opisane objawy uboczne, a dawka zalecana w COVID-19 jest kilkakrotnie wyższa i nie mamy pewności, czy dla niektórych chorych nie okaże się niebezpieczna – twierdzi prof. Joanna Zajkowska.

Nieco łagodniejszy w swoim osądzie jest prof. dr hab. n. med. Andrzej Gładysz z Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Legnicy, emerytowany profesor Uniwersytetu Wrocławskiego. – Uważam, że nie można dyskredytować leku, ale trzeba podjąć nad nim badania.

Pacjenci, którzy przyjmowali amantadynę już w pierwszych dobach pojawienia się objawów COVID-19, twierdzą, że po 2–3 dniach ich stan się poprawił. Oczywiście bez porządnych badań, bez zakończenia projektu badawczego, który w Polsce się toczy, nie możemy w sposób obiektywny, uczciwy, wiarygodny i naukowo niepodważalny proponować czy też promować określonego leku. Zwłaszcza że amantadyna ma trochę działań ubocznych i trzeba wiedzieć, komu i w jakich warunkach można ją podawać. Jestem jednak zdania, że w sytuacjach podbramkowych, a taką sytuacją jest obecna epidemia, taki eksperyment można prowadzić przy zachowaniu wszystkich obowiązujących zasad, czyli za zgodą Komisji Bioetycznej, realizując badanie zgodnie z przyjętymi zasadami, z doborem określonych badań kontrolujących ewentualne działania niepożądane – mówi prof. Andrzej Gładysz.

Na zarzuty Włodzimierz Bodnar odpowiada, że pacjent, jeśli jest świadomy, powinien domagać się leczenia amantadyną na swoją odpowiedzialność, zwłaszcza gdy kwiecień-maj 3-4/2021

nikt nie daje mu alternatywy. Jego zdaniem ok. 50 tys. osób chorych neurologicznie w Polsce, z potężnymi chorobami współistniejącymi, zażywa amantadynę codziennie i nie było doniesień, żeby komukolwiek ten lek zaszkodził czy go zabił. Ekspert uważa, że za skutecznością leku przemawia także fakt, że niewiele osób z chorobą Parkinsona zachorowało na SARS-CoV-2.

Proponuje, żeby dane te zostały zweryfikowane na podstawie informacji, które są dostępne w NFZ. Nie jesteśmy sami Wieści w świecie naukowym rozchodzą się szybko.

Również w ośrodkach poza Polską rozpoczęły się badania nad amantadyną, między innymi na Uniwersytecie w Cambridge, Uniwersytecie w Kopenhadze, który opublikował artykuł „Amantadin has potential for the treatment of COVID-19 because it targets known and novel ion channels encoded by SARS-CoV-2” („Amantadyna ma potencjał w leczeniu COVID-19, ponieważ działa na znane i nowe kanały jonowe kodowane przez SARS-CoV-2”). Naukowcy z Instytutu Roberta Kocha w Berlinie podlegającego niemieckiemu Ministerstwu Zdrowia we współpracy z prof. Wojciechem Danyszem opublikowali w czasopiśmie „Viruses” interesujący raport pt. „Amantadine inhibits SARS-CoV-2 in vitro” („Amantadyna hamuje SARS-CoV-2 in vitro”) dotyczący potencjalnej skuteczności amantadyny w zwalczaniu koronawirusa – SARS-CoV-2.

Kilka innych obiecujących prac na temat stosowania amantadyny w leczeniu COVID-19 czeka na publikację, co potwierdza, że naukowcy z całego świata interesują się tym lekiem. Pojawia się pytanie, czy jeśli rzeczywiście zostanie potwierdzona skuteczność amantadyny, mamy szansę zachować pierwszeństwo tego odkrycia, tym bardziej że pierwszym raportem w literaturze światowej dotyczącej potencjalnej skuteczności amantadyny w leczeniu COVID-19 była praca prof.

Konrada Rejdaka.

– Cieszy mnie takie zainteresowanie i czekam na weryfikację tych danych w badaniach klinicznych. Raport, który opublikowaliśmy w 2020 r., powstał na podstawie obserwacji chorych na samym początku pandemii i pokrywa się ze wszystkimi moimi dalszymi obserwacjami. Dotąd był on cytowany ponad 47 razy przez grupy naukowców z całego świata. Znaczy to, że zainteresowanie tą substancją niewątpliwie rośnie niezależnie od mechanizmu, w jaki może ona oddziaływać na pacjenta z COVID-19. Nie uważam amantadyny za lek stricte przeciwwirusowy. Ma ona liczne właściwości związane z oddziaływaniem na układ nerwowy oraz z działaniem przeciwzapalnym. I tu upatruję sens prowadzonych obecnie badań – przyznaje prof. Konrad Rejdak.

Nowe terapie Miejmy nadzieję, że badania kliniczne potwierdzą korzyści terapeutyczne ze stosowania amantadyny w lekwiecień-maj 3-4/2021

PAP/Leszek Szymański

koronawirus

Prof. Andrzej Gładysz: Uważam, że nie można dyskredytować leku, tylko trzeba podjąć nad nim badania czeniu COVID-19. Byłaby to dobra wiadomość dla pacjentów. Być może dzięki temu świat szybciej upora się z epidemią, walcząc z nią na wielu frontach. Tymczasem na horyzoncie pojawiają się inne leki, w których także pokładane są ogromne nadzieje.

– Mamy coraz mniej czasu i musimy próbować zastosować leki, które przynajmniej w dotychczasowych doświadczeniach klinicznych dają jakąś szansę na optymalizację leczenia.

Duże nadzieje wiążę z akryflawiną, która działa jako selektywny inhibitor, dając możliwość skuteczniejszego zablokowania replikacji wirusa. Poza tym mamy leki, które też nie bardzo się sprawdziły. Myślę o przeciwciałach monoklonalnych, choć tutaj badania są w toku. Podobnie jest z innym lekiem, który mógłby być zastosowany zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu – analogiem rybonukleozydowym.

Istnieją już dowody w postaci badań 2/3 fazy, że hamuje on replikację koronawirusa przynajmniej na samym początku choroby. Mimo kontrowersyjnych badań nad remdesiwirem też jeszcze chyba nie powiedziano ostatniego słowa. Zakładam, że dalsze badania mogą dać spektakularne wyniki, co pozwoli choćby w niewielkim odsetku zmniejszyć śmiertelność czy progresję choroby w kierunku cięższego stanu – uważa prof. Andrzej Gładysz.

– Akryflawina, tak jak amantadyna czy iwermektyna, może być stosowana, jeśli zostanie wykazana jej skuteczność w przekonujących badaniach klinicznych. Rozważane są przeciwciała monoklonalne. Już wykorzystywane są te skierowane na wyhamowanie burzy cytokinowej (tocilizumab), ale czekamy na te skierowane przeciw wirusowi. W leczeniu przeciwwirusowym w innych chorobach już sprawdzone są inhibitory proteaz, często w połączeniu z lekiem hamującym replikację wirusa z innym punktem uchwytu, więc może tędy droga. W tej chwili, po roku epidemii, zyskaliśmy nowe doświadczenia, jak wpływać na układ immunologiczny i w którym momencie choroby, aby nam pomagał. Bardzo rozwinęliśmy leczenie tlenoterapią wysokoprzepływową. Jako zakaźnik uważam jednak, że najlepszą metodą jest zapobieganie, czyli szczepienie. A myśląc o przyszłości i biorąc pod uwagę zmienność wirusa, jego stałą obecność w przyrodzie, z licznymi kuzynami w świecie zwierzęcym, liczę na szczepionkę hybrydową, mozaikową czy wielowariantową, która ochroni nas przed rozwojem choroby wywołanej przez koronawirusy, byśmy nie musieli jej leczyć – podsumowuje prof. Joanna Zajkowska.

Agata Misiurewicz-Gabi menedżer zdrowia 87

e-zdrowie

Nowoczesny szpital nie istnieje bez rozwiązań cyfrowych

Fot. istockphoto.com

E-szpital

Jeszcze kilka lat temu e-zdrowie było szczytną, aczkolwiek dość abstrakcyjną ideą i niewielu przedstawicieli systemu ochrony zdrowia wierzyło, że w 2021 r. będziemy korzystać z e-recepty i e-skierowania oraz że staniemy się świadkami eksplozji kolejnych cyfrowych rozwiązań w ochronie zdrowia. A możliwości jest rzeczywiście wiele. Zastanówmy się więc, co czeka polskie szpitale w najbliższym czasie i co oferuje im rynek IT. Myśląc o sprawach szpitali w najbliższych miesiącach, większość z nas zastanawia się nad wchodzącym w lipcu 2021 r. obowiązkiem wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) i raportowania zdarzeń medycznych (danych o usługach zdrowotnych i wytworzonej w związku z nimi EDM). Jest to milowy krok w rozwoju e-zdrowia w Polsce, który może istotnie poprawić funkcjonowanie placówek medycznych, choć niewątpliwie stanowi dla nich duże wyzwanie techniczne i organizacyjne. Może brzmi to trochę jak truizm, ale z doświadczenia wiem, że kiedy zaczynamy wymieniać, co tak naprawdę będzie oznaczało w praktyce wdrożenie EDM, nie wszystkie korzyści i nie wszystkie wyzwania są oczywiste.

W jaki sposób od lipca zacznie się zmieniać rzeczywistość szpitali? Przede wszystkim pacjent nie będzie już musiał przynosić ze sobą opasłej dokumentacji, wcześniej mozolnie zbieranej w innych placówkach, ponieważ lekarz większość potrzebnych danych medycznych zobaczy na ekranie szpitalnego komputera.

Co więcej, będzie mógł to zrobić przed pojawieniem się pacjenta, tak by wywiad i kwalifikację ograniczyć jedynie do ustalenia ewentualnych brakujących informacji.

Dostęp do danych medycznych wymaga oczywiście zgody pacjenta, ale już dzisiaj jej udzielenie może nastąpić poprzez Internetowe Konto Pacjenta (IKP), gdzie 88 menedżer zdrowia

cała czynność trwa dosłownie 2 minuty. W zależności od charakteru problemu zdrowotnego będzie też możliwa zdalna kwalifikacja. W trakcie pobytu pacjenta w szpitalu, wszystkie dane trafią nie na kartkę papieru, ale do szpitalnego systemu informatycznego. Zresztą już teraz często tak jest. Część danych wraz z indeksem wytworzonej EDM zostanie przekazana do systemu P1, gdzie będzie budowała medyczną historię pacjenta. Do tej historii będą mieć dostęp wszyscy medycy w Polsce – oczywiście za zgodą pacjenta, a w przypadku lekarza rodzinnego i sytuacji zagrożenia życia również bez potrzeby jej uzyskania. Dzięki temu lekarz uniezależni się od zawodnej pamięci pacjenta w kwestii poprzedniego leczenia czy przyjmowanych leków oraz od jego skrupulatności w gromadzeniu dokumentacji medycznej, co umożliwi szybszą i trafniejszą diagnozę oraz rekomendację terapii. Pacjent zyska szansę na szybszy powrót do zdrowia i przestanie odgrywać rolę kuriera.

Proces będzie transparentny, bo w systemie P1 będzie zapisane, kto, kiedy oraz w jakim trybie przeglądał dane medyczne konkretnej osoby.

Powstaje pytanie, czy to budowanie historii medycznej Polaków nie oznacza dodatkowej pracy związanej z tworzeniem kolejnych raportów i sprawozdań, których już dzisiaj nie brakuje w szpitalnej rzeczywistości. Może oznaczać, ale nie musi. To zależy od poziomu zaawansokwiecień-maj 3-4/2021

e-zdrowie

wania cyfrowych rozwiązań. Dla systemu informatycznego podstawowym pojęciem jest nie „dokument”, tylko „dane”. Mówimy zatem o gromadzeniu określonego zbioru danych, z których potem system może generować dokumenty w dowolnych konfiguracjach, w tym zarówno dokumentację medyczną, włączając w to historię choroby czy kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, jak i raporty dla systemu P1. Tylko wtedy mamy szansę na istotne zmniejszenie obciążeń biurokratycznych w szpitalach, co pozwoli lekarzom i pielęgniarkom poświęcić więcej czasu pacjentom.

W tym miejscu nie da się uniknąć stwierdzenia, że do optymalizacji procesów związanych ze sporządzaniem dokumentacji medycznej i raportowaniem danych potrzebujemy określenia formatów i standardów dla kolejnych rodzajów dokumentacji medycznej. To tak jakby powiedzieć nie tylko: „musisz zbierać dane X, Y, Z”, ale: „X zawsze umieszczasz w komórce B3 arkusza kalkulacyjnego, Y w C4 itd.”. Bez tego będziemy co prawda mieć elektroniczne dane, ale w różnych strukturach w zależności od używanego oprogramowania, przez co trudno będzie je łączyć i porównywać oraz budować kolejne, bardziej zaawansowane rozwiązania automatyzujące procesy w szpitalach i odciążające lekarzy i pielęgniarki. Formaty i standardy mają jeszcze jeden walor, który trudno pominąć – ułatwiają placówce medycznej zmianę dostawcy oprogramowania, ponieważ proces migracji danych do nowego rozwiązania staje się relatywnie prosty. Kończące się właśnie konsultacje projektu standardów i formatów dla historii choroby dają nadzieję na zdynamizowanie tego procesu. Druga pilna kwestia to rozszerzenie wykazu dokumentacji medycznej objętej obowiązkiem elektronicznej wymiany za pośrednictwem systemu P1 przy jednoczesnym wprowadzeniu realnych zachęt dla pionierów. Trzeci istotny krok to jak najszybsze wdrożenie elektronicznej karty pacjenta, czyli dokumentu zawierającego najważniejsze, aktualne dane medyczne o każdym Polaku (m.in. ostatnie usługi medyczne, przyjmowane leki, alergie, przeszczepy, choroby przewlekłe, szczepienia) i udostępnianego w systemie P1 dla medyków, tak by mogli szybko na ekranie swojego komputera uzyskać ważne informacje o pacjencie. Taki dokument, znany jako patient summary, funkcjonuje z powodzeniem w wielu krajach, a docelowo ma być objęty, na wzór e-recepty, transgraniczną wymianą między państwami członkowskimi Unii Europejskiej. Rozwiązanie to jest w systemie P1 gotowe od wielu miesięcy, ale potrzebna jest wola decydentów i uchwalenie niezbędnej legislacji. Na marginesie: wdrożona z powodzeniem w związku z COVID-19 elektroniczna karta szczepień jest jednym z elementów karty pacjenta.

Szeroko zamknięte oczy płatnika A co ze sprawozdawczością do NFZ? Porównując dane, jakie będą raportowane do systemu P1, z danymi sprawozdawanymi do NFZ, widzimy bardzo dużą zbieżność. Dlatego właśnie regulator zaplanował ważną kwiecień-maj 3-4/2021

”

W jaki sposób od lipca zacznie się zmieniać rzeczywistość szpitali? Przede wszystkim pacjent nie będzie już musiał przynosić ze sobą opasłej dokumentacji, wcześniej mozolnie zbieranej w innych placówkach

”

zmianę również w procesie rozliczeń z płatnikiem. Docelowo większość danych będzie przez NFZ pobierana z systemu P1, a sprawozdania świadczeniodawców dla NFZ będą ograniczone do danych, których nie ma w systemie P1. Na to rozwiązanie będziemy jednak musieli poczekać do 2023 r. Miejmy nadzieję, że podobny kierunek zostanie przyjęty dla sprawozdawczości do rejestrów medycznych i na potrzeby statystyk publicznych.

Uważam, że warto rozważyć pójście krok dalej i przeprowadzić mocniejsze „odchudzenie” zakresu danych zbieranych przez NFZ. Trudno oprzeć się wrażeniu, że duża ich część jest reliktem przeszłości, są wymagane od świadczeniodawców, „bo zawsze tak było”, a w zasadzie nikt dzisiaj nie wie, do czego można by je wykorzystać. Drugim elementem wymagającym uporządkowania i zoptymalizowania jest sprawozdawanie takich samych lub bardzo podobnych danych do kilku systemów NFZ. W rezultacie, chociaż sprawozdawczość ma formę elektroniczną, odwzorowuje proces papierowy niemal jeden do jednego, przez co powstają rozbieżności danych w systemach płatnika, a ponadto nie zostaje wykorzystana szansa na zmniejszenie pracy z raportami w placówkach. Można jednak mieć nadzieję, że w ramach projektowania nowego systemu informatycznego NFZ kwestie te zostaną uwzględnione.

Nie wszystkie chmury są ciemne Elektroniczna postać danych medycznych oznacza jeszcze jedną ważną zmianę. Żegnamy szafy pełne papierów. Od niedawna zgodnie z przepisami cała dokumentacja medyczna powinna być prowadzona elektronicznie. Wyjątek to warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiające prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej oraz wskazane enumeratywnie rodzaje dokumentów, takie jak książeczka zdrowia dziecka.

Co prawda w praktyce różnie wygląda przestrzeganie tego obowiązku, niemniej zbliżający się wymóg wymiany EDM za pośrednictwem systemu P1, a przede wszystkim szereg korzyści, jakie mogą w wyniku informatyzacji osiągnąć placówki medyczne, powodują, że zarządzający szpitalami szukają sposobu na sprawną transformację cyfrową. menedżer zdrowia 89

e-zdrowie

Czy taka transformacja może być zrealizowana szybko? Sceptycy często podkreślają, że pełne przestawienie się na dokumentację elektroniczną będzie wymagało długiego okresu przejściowego, bo przecież w placówkach istnieje dokumentacja archiwalna. Warto w związku z tym przypomnieć o ważnym bonusie, jaki zawierają przepisy. Regulator wprowadził swoisty lex specialis w stosunku do ogólnych norm prawnych regulujących tzw. digitalizację, pozwalając, by placówka medyczna po zmianie postaci posiadanej papierowej dokumentacji medycznej na elektroniczną, chociażby poprzez jej proste zeskanowanie i opatrzenie podpisem elektronicznym, mogła papierowy dokument zwrócić pacjentowi lub po prostu go zniszczyć. Jest to możliwe dzięki temu, że przepisy zrównały elektroniczną kopię dokumentacji z jej papierowym oryginałem. Z uwagi na to, że większość dokumentacji medycznej podlega 20-letniemu obowiązkowi archiwizacji, przepis ten ma ogromne znaczenie praktyczne, bo pozwala placówkom medycznym w relatywnie krótkim czasie całkowicie zrezygnować z archiwów przepełnionych stosami kartek.

Nasuwa się jednak pytanie, co będzie dalej, bo przecież zdigitalizowane dokumenty i nowo tworzone elektroniczne dane też trzeba gdzieś przechowywać. Warto zwrócić uwagę na rozwiązanie alternatywne w stosunku do budowania własnych serwerowni i dużych zespołów obsługujących je informatyków. Polega ono na skorzystaniu z usług chmurowych. Jeszcze do niedawna brzmiało to dla wielu z nas jak science fiction, ale dzisiaj wiele sektorów powszechnie wykorzystuje tę możliwość.

Jakie niesie to ze sobą korzyści? Przede wszystkim szpital nie musi inwestować w infrastrukturę IT, a następnie finansować jej rozbudowy i cyklicznej wymiany sprzętu związanej z niełatwą migracją danych, nie musi posiadać rozbudowanej komórki IT czy kupować kosztownych zabezpieczeń przed cyber­atakami. To ogromna oszczędność czasu i pieniędzy. Usługa chmurowa jest dostępna od ręki i elastyczna – można zmniejszać lub zwiększać „wynajmowaną” przestrzeń w zależności od potrzeb, a dodatkowo płacimy za faktycznie wykorzystywane zasoby. Dane są dostępne w trybie dwadzieścia cztery na siedem z dowolnego miejsca i urządzenia, oczywiście tylko dla uprawnionych osób. Kolejna istotna kwestia to bezpieczeństwo przechowywania i udostępniania danych medycznych, rozwiązania chmurowe wykorzystują najwyższej klasy zabezpieczenia, na które szpitale samodzielnie z reguły nie mogłyby sobie pozwolić, a przecież wraz z rozwojem informatyzacji rośnie ryzyko cyberataków. Oczywiście przed decyzją o wyborze operatora chmury obliczeniowej należy sprawdzić jego wiarygodność, kluczowa jest zgodność z przepisami RODO. AI to nie UFO Usługi chmurowe nie ograniczają się już jedynie do przechowywania elektronicznych danych. Dostawcy tych rozwiązań pomagają w całości zaprojektować i przeprowadzić cyfrową transformację szpitala i to 90 menedżer zdrowia

nie tylko w zakresie technologicznym, lecz także organizacyjnym. Coraz częściej oferują dodatkowe rozwiązania oparte na uczeniu się maszynowym i innych możliwościach, jakie daje sztuczna inteligencja (AI).

Chyba najbardziej znanym przykładem jest stosowanie algorytmów rozpoznających chorobę ze zdjęć rentgenowskich czy mammograficznych z co najmniej taką samą skutecznością jak lekarze. Czyż nie brzmi to zachęcająco? Przy obecnych deficytach kadr medycznych każda możliwość odciążenia lekarza jest na wagę złota.

Potencjał AI w ochronie zdrowia jest nie do przecenienia. Już dzisiaj są na świecie szpitale, w których 70 proc. operacji wykonuje robot. W Polsce musimy zapewne jeszcze trochę poczekać na „smart szpitale”, ale już teraz warto coraz śmielej sięgać po systemy wspomagania decyzji klinicznych czy inne rozwiązania oparte na AI, które niewątpliwie optymalizują pracę kadry medycznej oraz podnoszą jakość usług zdrowotnych. Nie chodzi oczywiście o to, by maszyny i algorytmy zupełnie zastąpiły człowieka. Celem jest raczej wyręczenie personelu medycznego w części czynności administracyjnych i medycznych lub ich ułatwienie oraz dostarczanie danych, dzięki którym leczenie pacjentów będzie szybsze i skuteczniejsze. Dzięki AI oraz urządzeniom wearables możemy coraz odważniej myśleć o faktycznym przenoszeniu punktu ciężkości opieki nad pacjentem ze szpitali do ambulatoriów, a nawet do domów. Pozwoli to kosztownej dla systemu opiece szpitalnej skoncentrować się na osobach, które rzeczywiście tego potrzebują, a jednocześnie poprawi efektywność wykorzystania publicznych pieniędzy na ochronę zdrowia – dzisiaj NFZ połowę środków wydaje właśnie na leczenie szpitalne. Pacjenci natomiast zyskają komfort przebywania w warunkach domowych.

Jak to zrobić sprawnie i skutecznie Około 30 proc. danych zbieranych dzisiaj na świecie dotyczy zdrowia, ale tylko używając nowoczesnych technologii, możemy z nich zrobić użytek. Nowe technologie ułatwiają i przyspieszają wiele procesów zachodzących w szpitalu, zmniejszają obciążenia administracyjne, pozwalają na lepsze i szybsze ustalenie diagnozy i terapii.

Technicznie wszystko jest w zasięgu ręki, ale faktyczna szybkość wdrażania nowoczesnych rozwiązań przez polskie szpitale zależy od otwartości zarządzających na zmiany oraz skłonności regulatora i płatnika do oferowania atrakcyjnych zachęt i ułatwień w ich wdrażaniu.

Wprowadzając zmiany, warto pamiętać, że nowe technologie mają sens nie wtedy, kiedy robimy to co dotychczas w inny sposób, tylko kiedy możemy robić mniej lub lepiej. Cyfryzacja procesu biznesowego jest efektywna, jeśli idzie w parze z jego optymalizacją. To oczywiście wymaga od szpitala dodatkowego wysiłku, ale można skorzystać ze wsparcia ekspertów, którzy zaprojektują i wprowadzą rozwiązanie skrojone na miarę.

Zwrot z takiej inwestycji będzie szybki, a aktualny etap rozwoju e-zdrowia jest najlepszym momentem na jej zrealizowanie.

Agnieszka Kister kwiecień-maj 3-4/2021

Fot. istockphoto.com

e-zdrowie

Sztuczna inteligencja w medycynie

W

W 2016 r. świat obiegła wiadomość, że w USA udało się w ciągu kilku godzin zdiagnozować u pacjentki jedną z postaci białaczki i zastosować na tej podstawie skuteczną terapię1, mimo że wcześniej przez kilkanaście lat nie potrafiono ustalić rozpoznania, co uniemożliwiało efektywne leczenie. Tymczasem odpowiednio skonfigurowany algorytm Watson, korzystając z ogromnej bazy danych 20 mln innych pacjentów, zaledwie w 10 minut umiał odnaleźć prawidłowości w jej danych medycznych, co zapewne uratowało jej życie. Opisany przykład pokazuje, że już dzisiaj sztuczna inteligencja, oparta na ogromnych zdolnościach przeliczeniowych oraz ogromnych bazach danych (big data), rewolucjonizuje diagnostykę obrazową oraz inne obszary analityki medycznej. Sztuczna inteligencja pozwala na rozwój telemedycyny oraz medycyny spersonalizowanej, w której precyzyjnie postawiona diagnoza i monitorowanie stanu zdrowia umożliwia prawdziwe zindywidualizowanie leczenia oraz natychmiastowe wychwytywanie odstępstw od normy.

Czym jest sztuczna inteligencja (artificial intelligence – AI)? W świecie nauki toczą się na ten temat debaty i trudno mówić o powszechnym konsensie co do rozukwiecień-maj 3-4/2021

mienia tego zjawiska. Mowa o uczeniu maszynowym, uczeniu głębokim, inteligencji słabej i silnej. Próby jej zdefiniowania podejmują nie tylko uczeni, lecz także organizacje międzynarodowe. Charakteryzuje się ją często tak jak w Unii Europejskiej, wskazując jej konieczne cechy. W „Wytycznych w zakresie etyki dotyczących godnej zaufania sztucznej inteligencji” stwierdzono2, że AI musi posiadać trzy cechy: • zgodność z prawem – powinna zapewniać poszanowanie wszystkich obowiązujących przepisów, • etyczność – powinna być zgodna z zasadami i wartościami etycznymi, • solidność – z punktu widzenia technicznego i społecznego, ponieważ systemy AI mogą wywoływać niezamierzone szkody nawet wówczas, gdy korzysta się z nich w dobrej wierze.

Rozwój technologiczny i postęp w zastosowaniu AI natrafia jednak na bariery. Sztuczna inteligencja rozwija się szybko w tych obszarach, w których jest źródłem przychodów, czyli tam, gdzie biznes upatruje w niej szansy na szybki i przyzwoity zarobek. Zastosowanie AI w obszarach życia, w których może mieć kluczowe znaczenie dla poprawy kondycji społeczeństwa, nie menedżer zdrowia 91

e-zdrowie

”

Komisja Europejska wskazała priorytetowe kierunki działań.

Znalazły się wśród nich między innymi utworzenie centrów badawczych i centrów doskonałości AI oraz powołanie co najmniej jednego krajowego ośrodka innowacji cyfrowych

”

zawsze jednak przynosi zyski. W niektórych dziedzinach AI może być źródłem ogromnych oszczędności, jednak biznes nie będzie skłonny ponosić dużych nakładów inwestycyjnych. W te obszary musi wkroczyć władza publiczna – państwo, którego obowiązkiem jest poprawa warunków życia wspólnoty. Co więcej, z uwagi na globalny wymiar AI konieczne jest zaangażowanie organizacji ponadpaństwowych, które dysponują nieporównywalnie większymi środkami i możliwościami koordynacji działań krajowych, takich jak Unia Europejska. Obecnie Unia Europejska w rozwoju i nakładach na AI jest daleko w tyle za światowymi liderami – USA i Chinami. Wprawdzie Chiny w dużej mierze konsumują i replikują rozwiązania amerykańskie, bez szczególnej dbałości o prawa własności intelektualnej, ale ich siłą jest dostęp do gigantycznego rynku i ogromnych danych3. W ostatnich latach UE postawiła mocno na rozwój AI. 25 kwietnia 2018 r.

Komisja Europejska opublikowała komunikat „Sztuczna inteligencja dla Europy”4. Omówiono w nim szanse i wyzwania związane z rozwojem AI, kładąc szczególny nacisk na badania i rozwój, tworzenie sieci badawczych i centrów doskonałości, finansowanie inwestycji i innowacji, w tym w obszarze systemów ochrony zdrowia.

Podkreślając znaczenie zapewnienia odpowiedniej jakości i ilości danych dla budowy mechanizmów AI, Komisja Europejska zapowiedziała podjęcie działań na rzecz poszerzenia europejskiej przestrzeni danych.

”

W ostatnich latach Unia Europejska mocno postawiła na rozwój AI

”

Strategia europejska Big data odgrywa ogromną rolę w rozwoju AI, co zauważa się także na forum Międzynarodowej Komisji Bioetycznej (IBC)5. W tym kontekście na szczególną 92 menedżer zdrowia

uwagę zasługuje europejska strategia danych i projekt aktu w sprawie zarządzania danymi oraz ogłoszona przez Komisję Europejską w lutym 2020 r. „Europejska strategia w zakresie danych”6. Podkreślono w niej konieczność zapewnienia uczelniom i instytutom naukowym, a także przedsiębiorstwom dostępu do danych, przede wszystkim nieosobowych, będących w dyspozycji sektora publicznego. Kwestia ta ma szczególne znaczenie dla budowy mechanizmów AI mających zastosowanie w ochronie zdrowia. W tym obszarze partykularyzm rozwiązań krajowych między innymi uniemożliwia pacjentom dostęp do własnych danych medycznych (dokumentacji medycznej) w każdym państwie członkowskim Unii Europejskiej, a przez to ogranicza potencjał diagnostyczny AI. Komisja Europejska we wspomnianym dokumencie zapowiedziała stworzenie wspólnej europejskiej przestrzeni danych dotyczących zdrowia. Uznano, że jest ona niezbędna do osiągnięcia rzeczywistych postępów w zapobieganiu chorobom, ich wykrywaniu i leczeniu, a także do podejmowania świadomych, opartych na dowodach decyzji z myślą o poprawie dostępności, skuteczności i stabilności systemów opieki zdrowotnej. W tym celu Komisja Europejska zadeklarowała opracowanie środków ustawodawczych i innych działań na potrzeby europejskiej przestrzeni danych dotyczących zdrowia, budowę infrastruktury danych oraz narzędzi obliczeniowych. Unia Europejska podkreśla, że konieczne jest rozwinięcie transgranicznej wymiany danych dotyczących zdrowia oraz połączenie i wykorzystanie za pośrednictwem bezpiecznych repozytoriów informacji dotyczących zdrowia, takich jak elektroniczne karty zdrowia, informacje genomiczne oraz cyfrowe obrazy medyczne. Instytucje unijne planują umożliwienie do 2022 r. wymiany elektronicznych kartotek pacjentów i recept między państwami członkowskimi uczestniczącymi w europejskiej infrastrukturze usług cyfrowych w dziedzinie e-zdrowia (eHDSI), rozpoczęcie transgranicznej elektronicznej wymiany obrazów medycznych, wyników badań laboratoryjnych i raportów na zakończenie opieki. Komisja Europejska będzie także wspierać inne projekty w dziedzinie dużych zbiorów danych. Działania te będą dotyczyć profilaktyki, diagnostyki i leczenia (szczególnie chorób nowotworowych, rzadkich oraz powszechnych i złożonych), badań naukowych i innowacji oraz kształtowania polityki i regulacji w państwach członkowskich w obszarze zdrowia publicznego.

W listopadzie 2020 r. Komisja Europejska przedstawiła projekt aktu w sprawie zarządzania danymi7 jako element realizacji europejskiej strategii danych.

Podkreśliła, że jednolity rynek danych powinien zapewniać dostęp do danych pochodzących z sektora publicznego, od przedsiębiorstw i od obywateli oraz możliwość korzystania z tych danych w sposób jak najbardziej skuteczny i odpowiedzialny przy zachokwiecień-maj 3-4/2021

e-zdrowie

”

Big data odgrywa w rozwoju AI ogromną rolę, co zauważa się także na forum Międzynarodowej Komisji Bioetycznej (IBC)

Fot. istockphoto.com

”

waniu przez przedsiębiorstwa i obywateli kontroli nad generowanymi przez nich danymi i zabezpieczeniu inwestycji związanych z ich gromadzeniem. Projekt aktu podkreśla konieczność poszanowania w realizacji tych celów praw podstawowych, zwłaszcza prawa do prywatności i ochrony danych osobowych. Zapewnienie takie jest szczególnie potrzebne w zakresie danych medycznych. W projekcie określono wykorzystywanie danych udostępnionych dobrowolnie do celów dotyczących interesu ogólnego przez osoby, których dane dotyczą, na podstawie ich zgody lub – w przypadku danych nieosobowych – udostępnionych przez osoby prawne. Za cele dotyczące interesu ogólnego uznano między innymi wsparcie badań naukowych, w tym rozwój technologiczny, badania podstawowe, badania stosowane oraz badania finansowane ze środków prywatnych.

Kilkadziesiąt działań, aby skuteczniej współpracować Realizując strategię na rzecz AI przyjętą w kwietniu 2018 r., Komisja Europejska przedstawiła również skoordynowany plan wspierania rozwoju i stosowania AI w Europie8. Zaproponowano w nim kilkadziesiąt różnych działań na rzecz ściślejszej i skuteczniejszej współpracy między państwami członkowskimi a Komisją Europejską w kluczowych obszarach dotyczących AI. W strategicznym dokumencie „Biała księga na rzecz AI”, przyjętym 19 lutego 2020 r., Komisja Europejska wskazała priorytetowe kierunki tych działań.

Znalazły się wśród nich między innymi: utworzenie centrów badawczych i centrów doskonałości AI oraz sieci głównych uniwersytetów w programie „Cyfrowa Europa”, powołanie co najmniej jednego krajowego ośrodka innowacji cyfrowych oraz promocja partnerstwa publiczno-prywatnego w obszarze AI, danych i robotyki. W działaniu nr 6 podkreślono priorytetowe traktowanie opieki zdrowotnej. kwiecień-maj 3-4/2021

W styczniu 2021 r. polski rząd przyjął „Politykę dla rozwoju sztucznej inteligencji w Polsce od roku 2020”9. W ogólnym zarysie wpisuje się ona w polityki unijne. Pytanie, czy polskie władze zdecydują się na przeznaczenie na realizację tych planów solidnych środków finansowych, które mogłyby pochodzić w części z Krajowego Planu Odbudowy. Epidemia koronawirusa chyba wystarczająco dobitnie pokazała, że rozwój nowoczesnych technologii w medycynie jest dla państw i społeczeństw kwestią niemal życia i śmierci.

Mirosław Wróblewski Autor jest radcą prawnym, od 2007 r. kieruje Zespołem Prawa Konstytucyjnego, Międzynarodowego i Europejskiego w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich, jest członkiem założycielem Rady Naukowej Wirtualnej Katedry Prawa i Etyki. Jako ekspert ds. praw człowieka w zakresie AI był konsultantem „Polityki dla rozwoju sztucznej inteligencji w Polsce od roku 2020”. Jest członkiem zarządu European Network of National Human Rights Institutions (ENNHRI) oraz Komisji Praw Człowieka przy Krajowej Izbie Radców Prawnych.

Przypisy Strona internetowa: https://www.engadget.com/2016-08-07-ibmswatson-ai-saved-a-woman-from-leukemia.html?guccounter=1&guce_ referrer=aHR0cHM6Ly93d3cuZ29vZ2xlLmNvbS8&guce_referrer_sig=AQAAAL_d_Pr7Edyv0Wj9oy5oCs8qRyYW1otD-aRaMMg57rDmKa27E0aNqKc2AP37IQPKzVI2jdCuWgTsJ1GFjiUrdM7vYHEUeByy5kyYm NP5N2LoFRAnI3VkhkKJ00loLNg-SGHy8O0GsI8bORefn3tcAlG-SIgRl-kdaKHxoHhgBr2h (dostęp: 19.04.2021 r.)

2 Wytyczne w zakresie etyki dotyczące godnej zaufania sztucznej inteligencji, Niezależna Grupa Ekspertów Wysokiego Szczebla ds. Sztucznej Inteligencji powołana przez Komisję Europejską w czerwcu 2018 r., Bruksela, kwiecień 2019 r.

3 Zob. Kai-Fu Lee, Inteligencja sztuczna, rewolucja prawdziwa. Chiny, USA i przyszłość świata, Poznań 2019.

4 COM(2018) 237 final.

5 Zob. Report of the IBC on Big Data and Health, SHS/YES/IBC-24/17/3 REV.2, Paryż, 15.09.2017 r.

6 COM(2020) 66 final.

7 Wniosek Komisji Europejskiej – Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie europejskiego zarządzania danymi (akt w sprawie zarządzania danymi) COM(2020) 767 final.

8 COM(2018) 795 final.

9 Uchwała Nr 196 Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2020 r. w sprawie ustanowienia „Polityki dla rozwoju sztucznej inteligencji w Polsce od roku 2020” opublikowana w M.P. z 2021 r. poz. 23.

1

menedżer zdrowia 93

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Nienormalnie jest – czyli normalnie Minister zdrowia Adam Niedzielski zapowiedział powrót do normalności w każdym wymiarze systemu opieki zdrowotnej. Słowa te zastanowiły mnie. Czy było w nich więcej niewiedzy ministra o tym, jak system publicznej ochrony zdrowia działał przed ogłoszeniem epidemii, czy zuchwałej próby wmówienia nam, że to co było przed epidemią, to był stan „normalny” i że na żadne „lepiej” nie ma co liczyć? Podejrzewam, że ta druga możliwość jest bardziej prawdopodobna.

Przekonuje mnie o tym parę spraw. Po pierwsze – przedstawiona niedawno ministerialna propozycja nowelizacji ustawy o płacach minimalnych w ochronie zdrowia. Zgodnie z nią lekarze specjaliści mają mieć pensję zasadniczą nie mniejszą niż 1,31 „średniej krajowej” za rok ubiegły. Dla lekarzy szpitalnych – tych, którzy byli na pierwszej linii frontu walki z koronawirusem – oznacza to obniżenie tego wskaźnika o 20 proc.,

”

w ostatnim roku wielki socjologiczny eksperyment (nieważne, czy przeprowadzony spontanicznie czy zaplanowany, jak wierzą niektórzy), który pokazał, z jak wielu dotychczasowych praw ludzie mogą zrezygnować, jeśli wskaże im się jakieś zewnętrzne zagrożenie.

Metoda ta nie jest niczym nowym. Stosowano ją z powodzeniem we wszystkich państwach totalitarnych (takim zagrożeniem byli Żydzi, imperialiści, kapitaliści, niemieccy rewanżyści itp.), ale w warunkach demokracji i w tak szerokim zakresie jest to novum. I oto okazało się, że ludzie gotowi są nie tylko zrezygnować z podróży, odwiedzania rodziny na święta, chodzenia do teatrów, kin czy restauracji, uczestnictwa w praktykach religijnych, ale nawet z normalnego dostępu do leczenia. Można było niemal zupełnie zlikwidować publiczną ochronę zdrowia i nie było żadnych niepokojów społecznych, przewrotów politycznych, strajków. Czy

a normalność trzeba uznać fakt, że dostęp do świadczeń zdrowotnych Z w publicznej ochronie zdrowia jest ograniczony

bo w 2018 r., gdy dostali ustawową podwyżkę do kwoty 6750 zł, było to 1,6 „średniej krajowej”. Wynagradzanie lekarzy specjalistów na poziomie kwalifikowanego robotnika jest zatem – w ocenie ministra Niedzielskiego – „normalnością”, w przeciwieństwie do „nienormalności”, jaką była podwyżka uchwalona w wyniku protestu głodowego rezydentów i przyznanie dodatków covidowych (aby władze mogły się pochwalić skuteczniejszą walką z epidemią).

Za „normalność” trzeba też pewnie uznać fakt, że dostęp do świadczeń zdrowotnych w publicznej ochronie zdrowia jest ograniczony, co skutkuje między innymi zgonami, których można by uniknąć, gdyby dostęp był odpowiedni. Szacuje się, że tylko w przypadku chorób onkologicznych jest to kilkanaście tysięcy zgonów rocznie. Cóż to jednak jest wobec prawie 100 tys. „nadmiarowych zgonów” w ostatnim roku, wskutek „zamrożenia” przez rządzących funkcjonowania publicznego lecznictwa? To faktycznie postęp, z którego powinniśmy się cieszyć, a nie narzekać, że to „nienormalność”.

Obawiam się, że na takie właśnie nowe, popandemiczne rozumienie normalności pan minister liczy i co gorsza – może się nie przeliczyć. Mieliśmy bowiem

94 menedżer zdrowia

”

to nie zachęta (dla rządzących), aby „nienormalność”, na którą narzekaliśmy przed pandemią, nazwać „normalnością”, której nie tylko nie ma się co wstydzić, ale do której należy dążyć? Co więcej, ta nowa „normalność” może być nawet mniej normalna niż wcześniej, a i tak zostanie zaakceptowana. Obawiam się, że na to liczy pan minister Niedzielski, proponując swoją „reformę” publicznego lecznictwa. Ma to być – jak wiemy – skrajnie scentralizowany system, kierowany niemal ręcznie przez szefa wszystkich szefów, który określi, jakie szpitale są potrzebne, jakie oddziały, jakie świadczenia, jacy lekarze, jakie pensje itd. Doświadczenie uczy, że taki system będzie skrajnie niewydolny, będzie oferował wąski zakres świadczeń, swobodnie dostępnych tylko dla wybranych. Ale nawet taki system będzie lepszy niż to, co było w ostatnim roku, kiedy kilkadziesiąt tysięcy osób umarło, chociaż mogłoby żyć, gdyby nie pozbawiono ich odpowiedniej pomocy.

Wiesław Michnikowski śpiewał „za komuny”, że gdyby w Polsce miał się skończyć kryzys, to „Proszę dla mnie zbudować rezerwat: w Białowieży nie byłoby źle…”, i dalej: „Społeczeństwo mi na to odjęczy: Pan nas, panie, rozśmiesza do łez, ten rezerwat jest jakby ciut większy, między Bugiem i Odrą on jest”. n

kwiecień-maj 3-4/2021

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Bez mącenia – promujmy szczepienia Na temat COVID-19, objawów tej choroby, epidemiologii i metod leczenia od roku rozpisują się głównie media – delikatnie rzecz ujmując – nieprofesjonalne.

W efekcie społeczeństwo emocjonuje się kwestią dostępności amantadyny, remdesiwiru, tocilizumabu, witaminy C i D, preparatów cynku, a także domniemanymi różnicami w skuteczności i bezpieczeństwie szczepionek różnych firm. Nazwy Pfizer, AstraZeneca, Moderna i Johnson & Johnson, odmieniane przez przypadki jak pospolite rzeczowniki, są przedmiotem rozmów kompletnych laików, a niekiedy zaciętych sporów między nimi. „Fachowo” rozprawiają oni na temat

”

pialności chroniący przed ryzykiem epidemii uważano 95 proc. Poziomy poniżej tego progu w wielu krajach uznawano za przyczynę fiaska programów Światowej Organizacji Zdrowia mających na celu eradykację takich chorób, jak polio i odra. Dziś odporność populacyjną zapowiada się już na poziomie 70 proc.

Wprawdzie jeszcze „z rozpędu” chętnych do zaszczepienia się jest więcej niż dostępnych szczepionek, ale wyraźnie pojawia się niechęć do przyjęcia preparatów niektórych firm. Część punktów szczepień dysponujących mniej popularnymi szczepionkami już dziś ma problem z zapełnieniem swoich kalendarzy, a przecież

prawdzie chętnych do zaszczepienia się jest więcej niż dostępnych W szczepionek, ale wyraźnie pojawia się niechęć do przyjęcia preparatów niektórych firm

”

mutacji i wariantów koronawirusa, żonglując nazwami krajów z całego świata – od Wielkiej Brytanii, poprzez Czechy, Brazylię, Nigerię, aż po Indie i Filipiny, z których one pochodzą.

W tym zamęcie, którego źródłem są niestety pośrednio fachowcy (niektórzy tak się „zapalili” do popularyzacji swojej wiedzy na temat koronawirusów, że praktycznie nie wychodzą z mediów), ginie to, co najważniejsze. Śledząc zażarte dyskusje na tematy zupełnie poboczne, wielu ich słuchaczy traci z oczu jedyny tak naprawdę sposób na opanowanie pandemii, jakim jest zaszczepienie przytłaczającej większości społeczeństwa. Jeszcze niedawno za minimalny poziom wyszcze-

kwiecień-maj 3-4/2021

zaszczepiona jest dopiero nieco ponad jedna trzecia mieszkańców Polski! Droga do odporności populacyjnej jest jeszcze naprawdę daleka. Obecny potencjał Narodowego Programu Szczepień zakłada możliwość zaszczepienia wszystkich dorosłych mieszkańców Polski przed jesienią. Istnieje jednak obawa, że już w najbliższym czasie dostępnych szczepionek będzie więcej niż chętnych, a realizacja Programu zacznie hamować i po jakimś czasie się zatrzyma. Dlatego zadaniem wszystkich profesjonalistów medycznych, podmiotów leczniczych, środków masowego przekazu oraz osób publicznych dobrej woli powinna być dziś promocja szczepień ponad wszystkimi podziałami. n

menedżer zdrowia 95

Prenumerata czasopisma Menedżer Zdrowia na 2021 r.

6 wydań rocznie (12 numerów) 1–12/2021

Członkowie Klubu Termedicus otrzymują do 25% zniżki

190 zł

Roczna prenumerata 2021 6 wydań (12 numerów) w tym VAT 8% Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Index Copernicus: 41,24 Dzięki prenumeracie zyskują Państwo dostęp do najnowszej wiedzy z ponad 40 czasopism, które ukazują się nakładem naszego wydawnictwa.

Prenumeratę można zamówić: • wypełniając formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysyłając e-mail: prenumerata@termedia.pl

1.6 miliona* polskich pacjentów leczonych lekami Servier każdego dnia

• Niemal 100% opakowań leków Servier dla polskich pacjentów wytwarzanych jest w Polsce • 98% substancji czynnych w lekach Servier pochodzi z Unii Europejskiej. Pozostałe 2% pochodzą z USA i Japonii.

* Na podstawie danych IQVIA, MAT 12.2020

SV200616

servier.pl