Kardiolog na ostrym dyżurze

Jarosław Drożdż Waldemar Machała

Kardiolog na ostrym dyĹźurze

Kardiolog na ostrym dyżurze Jarosław Drożdż Waldemar Machała

Kardiolog na ostrym dyżurze pod redakcją Jarosława Drożdża i Waldemara Machały

Copyright © by Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2019 Wszystkie prawa zastrzeżone. Żaden z fragmentów książki nie może być publikowany w jakiejkolwiek formie bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Dotyczy to także fotokopii i mikrofilmów oraz rozpowszechniania za pośrednictwem nośników elektronicznych.

Termedia Wydawnictwa Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Termedia Wydawnictwa Medyczne Poznań 2019 Wydanie I

ISBN: 978-83-7988-303-5

Wydawca dołożył wszelkich starań, aby cytowane w podręczniku nazwy leków, ich dawki oraz inne informacje były prawidłowe. Wydawca ani autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za konsekwencje wykorzystania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Każdy produkt, o którym mowa w książce, powinien być stosowany zgodnie z odpowiednimi informacjami podanymi przez producenta. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący.

ZESPÓŁ AUTORÓW

lek. med. Izabela Adamowicz II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Michał Barański II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Joanna Berner Oddział Kardiologii, Specjalistyczny Szpital Wojewódzki im. M. Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim lek. med. Oliwia Brycht II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Anna Ceranka II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Monika Chudzicka II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Natallia Ciupka II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

dr n. med. Tomasz Ciurus Oddział Kardiologii, Specjalistyczny Szpital Wojewódzki im. M. Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim lek. med. Bartosz Czarniak II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi prof. dr hab. Jarosław Drożdż II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Małgorzata Frach II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr n. med. Inga Huziuk II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Milena Jakuszczonek II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Justyna Kasznia Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Sebastian Kołowacik II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Anita Korczak II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr n. med. Jan Krekora II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Patrycja Lebioda II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

prof. dr hab. Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Magdalena Misztal-Teodorczyk II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Robert Morawiec II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Karolina Mroczkowska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Maciej Nadel II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Iwona Niedźwiecka II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Martyna Petrykowska-Teysler II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Michał Piekarniak II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr hab. n. med. Katarzyna Piestrzeniewicz II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Wojciech Pluta II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr n. med. Arkadiusz Retwiński II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

lek. med. Katarzyna Rzącka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi dr n. med. Zbigniew Sablik II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Łukasz Sadowski Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr n. med. Sebastian Sobczak Oddział Kardiologii, Specjalistyczny Szpital Wojewódzki im. M. Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim lek. med. Michał Stegienta II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Marcin Szkopiak II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

SPIS TREŚCI Słowo wstępne

11

Jarosław Drożdż i Waldemar Machała

ROZDZIAŁ 1

Nagłe zatrzymanie krążenia

13

Justyna Kasznia

ROZDZIAŁ 2

Omdlenie

27

Anna Ceranka, Arkadiusz Retwiński, Karolina Mroczkowska

2.1. Omdlenie w ujęciu kardiologicznym

29

Anna Ceranka, Arkadiusz Retwiński

2.2. Omdlenie w ujęciu anestezjologicznym

36

Karolina Mroczkowska

ROZDZIAŁ 3

Szybki miarowy rytm serca

49

Marcin Szkopiak, Katarzyna Piestrzeniewicz

ROZDZIAŁ 4

Migotanie przedsionków

67

Iwona Niedźwiecka, Katarzyna Piestrzeniewicz

ROZDZIAŁ 5

Wolne rytmy serca

87

Bartosz Czarniak, Patrycja Lebioda

ROZDZIAŁ 6

Przełom nadciśnieniowy

99

Izabela Adamowicz, Jan Krekora

ROZDZIAŁ 7

Ostre zespoły wieńcowe

113

Anita Korczak, Jan Krekora

ROZDZIAŁ 8

Tętniak rozwarstwiający aorty

137

Wojciech Pluta, Małgorzata Frach

ROZDZIAŁ 9

Przewlekłe zespoły wieńcowe – postępowanie w izbie przyjęć Monika Chudzicka, Natallia Ciupka

149

ROZDZIAŁ 10

Tamponada serca

161

Martyna Petrykowska-Teysler, Michał Barański, Justyna Kasznia

10.1. Tamponada serca w ujęciu kardiologicznym

162

Martyna Petrykowska-Teysler, Michał Barański

10.2. Tamponada serca w ujęciu anestezjologicznym

174

Justyna Kasznia

ROZDZIAŁ 11

Krwawienie – leki wpływające na krzepliwość krwi

179

Sebastian Kołowacik, Zbigniew Sablik

ROZDZIAŁ 12

Zator obwodowy

199

Maciej Nadel, Inga Huziuk

ROZDZIAŁ 13

Ostra niewydolność serca – pierwszy epizod w życiu

211

Robert Morawiec, Inga Huziuk

ROZDZIAŁ 14

Dekompensacja przewlekłej niewydolności serca

221

Oliwia Brycht, Monika Chudzicka

ROZDZIAŁ 15

Zatorowość płucna

237

Bartosz Czarniak, Milena Jakuszczonek

ROZDZIAŁ 16

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

261

Michał Piekarniak, Magdalena Misztal-Teodorczyk

ROZDZIAŁ 17

Szmer skurczowy nad sylwetką serca – stenoza aortalna/niedomykalność mitralna

275

Michał Stegienta, Arkadiusz Retwiński

ROZDZIAŁ 18

Szmer rozkurczowy nad sylwetką serca – niedomykalność aortalna

289

Joanna Berner, Tomasz Ciurus

ROZDZIAŁ 19

Kwalifikacja pacjentów kardiologicznych do zabiegów chirurgicznych ze wskazań pozasercowych

303

Sebastian Sobczak, Tomasz Ciurus

ROZDZIAŁ 20

Zespoły wczesnego reagowania i opieka anestezjologiczna

319

Łukasz Sadowski

ROZDZIAŁ 21

Blok serca

329

Katarzyna Rzącka

ROZDZIAŁ 22

Dostęp naczyniowy Łukasz Sadowski

341

ROZDZIAŁ

20

ZESPOŁY WCZESNEGO REAGOWANIA I OPIEKA ANESTEZJOLOGICZNA Łukasz Sadowski

WSTĘP Od blisko dwóch dziesięcioleci w szpitalach na całym świecie organizowane są wielospecjalistyczne zespoły koordynujące opiekę nad najciężej chorymi. Szpitalne systemy ratunkowe zorganizowane są najczęściej niezależnie od struktury oddziałów w danym szpitalu i oparte są na prostych protokołach przypisujących chorych do kilku grup ryzyka gwałtownego pogorszenia stanu ogólnego. Takie podejście gwarantuje wszystkim pacjentom ułatwiony dostęp do specjalistycznej opieki, nad którą nadzór roztacza anestezjolog, nie dopiero w momencie wystąpienia bezpośredniego zagrożenia życia, ale niejednokrotnie pozwalając zapobiec dramatycznemu rozwojowi choroby i  wdrożyć skuteczne leczenie przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian. W  Polsce system ten przyjął nazwę Zespołów Wczesnego Reagowania (ZWR) i od 2016 roku do dzisiaj funkcjonuje już w 26 szpitalach w całym kraju. Program ma niestety ciągle charakter pilotażowy i nie funkcjonuje powszechnie. Dlatego też, zdecydowanie upraszczając zadania ZWR, a jednocześnie chcąc zapewnić chorym zagrożonym gwałtownym pogorszeniem stanu zdrowia szybki dostęp do specjalistycznej intensywnej terapii, podjęta zostanie próba znalezienia odpowiedzi na pytanie, kiedy można – i kiedy powinno się – poprosić o konsultację anestezjologiczną.

WSKAZANIA OGÓLNE Niestety w środowisku medycznym panuje przeświadczenie, że na oddziałach intensywnej terapii (OIT) hospitalizowani mogą być jedynie pacjenci niewydolni oddechowo, a co za tym idzie dopiero w obliczu niewydolności tegoż układu za319

KARDIOLOG NA OSTRYM DYŻURZE

sadne jest wsparcie anestezjologa w prowadzeniu terapii. Co gorsza, z  podobną opinią można się spotkać wśród samych anestezjologów. Nie jest to jednak prawdą. Kryteria przyjęcia na OIT są bardzo szerokie i  dotyczą niewydolności każdego z  narządów i  układów. Nie oznacza to jednak, że anestezjolodzy uzurpują sobie wyłączne prawo do leczenia chorych w  stanach ostrych niewydolności narządowych. W  dobie szerokiego rozwoju intensywnej terapii, w  obrębie innych specjalności medycznych, nikogo nie dziwi obraz chorego we wstrząsie kardiogennym leczonego na oddziale kardiologii, np. po reperfuzji w przebiegu OZW (ostre zespoły wieńcowe), czy niewydolnego oddechowo pacjenta po udarze mózgu doskonale prowadzonego na oddziale neurologii. Często jednak i  w  takich okolicznościach pomoc specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii może być wskazana. Wobec bardzo szerokiego profilu chorych leczonych w  różnych ośrodkach niezmiernie trudne jest stworzenie uniwersalnego protokołu wskazań do interwencji anestezjologicznej. Efektem prac nad uśrednieniem tych wytycznych, a jednocześnie stworzeniem narzędzia pomagającego podzielić chorych na grupy ryzyka wystąpienia gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia jest skala NEWS2 (National Early Warning Score – NEWS), opracowana i opublikowana przez brytyjską służbę zdrowia – NHS (National Health Service) (tab. 1. i 2.). To proste narzędzie, oparte o rutynowo mierzone parametry czynności życiowych, pozwala na bardzo wczesnym etapie zmodyfikować prowadzone postępowanie, daje mierzalny przyczynek do poproszenia o pomoc (co zwłaszcza w początkowym okresie kariery lekarza podnosi komfort pracy), i co nie mniej ważne, podpowiada, z  jaką intensywnością powinno się monitorować dobrostan chorego. Ponadto konsekwentnie stosowane pozwala ocenić trend stanu zdrowia pacjenta podczas hospitalizacji. Niestety mimo uwzględnienia jedynie 3 układów narządów i  maksymalnego ograniczenia monitorowanych zmiennych, bez narzędzi informatycznych automatyzujących ocenę powszechne stosowanie skali NEWS dla wszystkich chorych jest obecnie zbyt czasochłonne, a przez to mało wyobrażalne. Niemniej w sytuacjach niejednoznacznych sugerowane jest wykorzystanie tego narzędzia jako dodatkowej pomocy w monitorowaniu stanu chorego. Jeszcze prostszą w użyciu jest tzw. skala objawowa. Opracowana jest ona w formie zbioru „czerwonych flag”, czyli objawów, które powinny wzmóc czujność dyżurnego lekarza i każdy z nich może być powodem poproszenia anestezjologa o konsultację (tab. 3.). Prostota tego narzędzia pozwala zastosować je u każdego chorego, z którym zespół terapeutyczny styka się podczas dyżuru. Wystąpienie dowolnego z  wymienionych objawów, zwłaszcza jeśli nie ustąpią one mimo stosowanego leczenia objawowego, może być zwiastunem gwałtownego załamania homeostazy i w żadnym wypadku nie powinno być bagatelizowane. Dlatego też nie należy zwlekać z wezwaniem pomocy w stabilizacji stanu chorego, zwłaszcza wobec nieskuteczności rutynowo wdrożonego postępowania.



ZESPOĹ Y WCZESNEGO REAGOWANIA I OPIEKA ANESTEZJOLOGICZNA

Tabela 1. Skala wczesnych objawĂłw ostrzegawczych National Early Warning Score (NEWS) Skala wczesnych objawĂłw ostrzegawczych NEWS punkty 0 D[Ç—TUPÇ´ÇŽ
PEEFDIVNJO 4Q02


4Q02


dla chorych z przewlekle [NOJFKT[POZN
TUÇ—ČˆFOJFN
4Q02 OQ
X̓QS[FCJFHV
10$I1

1

3

o

9–11

21–24

Ĺş

BMCP
Ĺť





94–95

92–93

Ĺş


88–92 'J02
 

stosowanie tlenoterapii

2

86–87 84–85 

'J02
 

'J02
 

'J02
 

93–94 95–96 

[
UMFOPUFSBQJnj
[
UMFOPUFSBQJnj
[
UMFOPUFSBQJnj
CJFSOnj

CJFSOnj

CJFSOnj

nie

–

tak

–

UFNQFSBUVSB
OBTLĂ˜SLPXB
ÂĄ$

 o 

 o 
BMCP
 o 

Ĺť
 

Ĺş


ciśnienie skurczowe krwi NN
)H

111–219

o

o

Ĺş

BMCP
Ĺť


D[Ç—TUPÇ´ÇŽ
QSBDZ
TFSDB
NJO

o

o
BMCP
o

o

Ĺş

BMCP
Ĺť


stan świadomości (ocena "$716

A

–

–

$
7
1
MVC
6

Ryzyko

Sugerowana częstość oceny parametrów şyciowych

Proponowane postępowanie

małe

DP

HPE[

LPOUZOVPXBÇŽ
dotychczasowe postępowanie

małe

DP
o
HPE[

QPQSPTJÇŽ
P̓QPNPD
CBSE[JFK
EPÇ´XJBED[POFHP
LPMFHǗ koleşankę w celu rozwaşenia konieczności modyfikacji leczenia/rozszerzenia monitorowania

5–6

średnie

DP
HPE[JOÇ—

Ĺť


duĹźe

NPOJUPSPXBOJF
DJÇŒHÂ’F

Suma punktĂłw NEWS



1–4 MVC

X̓KFEOFK
LBUFHPSJJ

KX

SP[XBČˆZÇŽ
LPOTVMUBDKÇ—
BOFTUF[KPMPHJD[Onj

FiO2 – stęşenie cząstkowe tlenu w mieszaninie oddechowej; POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc; SpO2 – saturacja tlenem

Tabela 2. Ocena ACVPU A

Aware

[PSJFOUPXBOZ
BVUP
J̓BMMPQTZDIJD[OJF
QSBXJEÂ’PXP

$

Confused

OPXZ
PCKBX
TQMÇŒUBOJB

7

Voice

SFBHVKF
OB
HÂ’PT

P

Pain

SFBHVKF
OB
CĂ˜M

U

Unresponsive

OJF
SFBHVKF

321

KARDIOLOG NA OSTRYM DYĹťURZE

Tabela 3. Skala objawowa Skala objawowa układ krąşenia

układ oddechowy

układ nerwowy

D[Ç—TUPÇ´ÇŽ
QSBDZ
TFSDB 
NJO
BMCP

NJO

D[Ç—TUPÇ´ÇŽ
PEEFDIV 
NJO
BMCP

NJO

QPHPST[FOJF
Ç´XJBEPNPÇ´DJ
TQBEFL
($4
PÍƒĹť

QLU

ciśnienie skurczowe 

NN
)H

4Q02


QPED[BT
UMFOPUFSBQJJ
[̓'J02
 
'('
PL

MNJO

Ç´QJÇŒD[LB

spadek ciĹ›nienia P̓

NN
)H

OJFESPČˆOPÇ´ÇŽ
ESĂ˜H
oddechowych

BLUZXOPÇ´ÇŽ
ESHBXLPXB
BLUVBMOB
MVC
USXBKÇŒDB
VQS[FEOJP


NJO

zmniejszenie diurezy EP


NM
HPE[

EVČˆZ
OJFQPLĂ˜K
PEEFDIPXZ

SpO2 – saturacja tlenem; FiO2 – stęşenie cząstkowe tlenu w mieszaninie oddechowej; FGF – fresh gas flow, przepływ świeşego gazu; GCS – Glasgow Coma Scale, skala Glasgow

Warto w tym miejscu podkreślić, şe narzędzia uniwersalne nie są doskonałe i tracą na przydatności w warunkach oddziałów wysokospecjalistycznych. Šatwo sobie wyobrazić chorych, którzy z  racji przewlekłych obciąşeń uzyskają w  skali NEWS dość wysokie wyniki bądź w skali objawowej figurować będą jako jedna z  „czerwonych flag�, które nie będą jednoznacznie korelowały z  dość dobrym stanem ogólnym obserwowanym przez klinicystę. Jak zawsze oprócz szerokiego wachlarza narzędzi diagnostycznych naleşy się w takich sytuacjach kierować się zdrowym rozsądkiem.

WSKAZANIA SZCZEGÓŠOWE Bardziej szczegółowe wskazania do interwencji specjalisty intensywnej terapii łatwiej jest rozpatrywać przy niestety sztucznym podziale na konkretne układy i narządy. Dobrą wskazówką mogłyby tu być wytyczne do leczenia na OIT opracowane przez zespół kierowany przez prof. Kuszę i  opublikowane przez Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii w 2012 roku. Najczęstsze z nich zostały przedstawione ponişej i opatrzone komentarzem.

322

Klinicyści klinicystom – tak w największym skrócie można opisać niniejszy podręcznik. Uczestnicząc od 30 lat w niezliczonych odprawach lekarskich i posiedzeniach poświęconych skomplikowanym chorym, jesteśmy pod absolutnym wrażeniem postępu medycyny. Jest on nie tylko wynikiem poprawy bazy sprzętowej czy wprowadzenia nowych leków, ale przede wszystkim poszerzenia naszej lekarskiej wiedzy. Dlatego zwróciliśmy się do najlepszego, znanego nam, pokolenia młodych lekarzy, z którymi mamy zaszczyt pracować, o podsumowanie zasad codziennej pracy na izbie przyjęć i oddziałach jednego z największych wielospecjalistycznych szpitali w Polsce największej uczelni medycznej w kraju – Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Znakomicie i gruntownie wykształceni lekarze, dysponujący zarówno najnowszymi zdobyczami techniki, jak i umiejętnościami korzystania z nich, prostymi słowami opisują zasady podejmowania decyzji klinicznych w najczęściej występujących schorzeniach układu krążenia. Możemy Państwa zapewnić, że efekty tej codziennej ciężkiej pracy przekładają się na znakomite wyniki kliniczne i setki, jeśli nie tysiące, uratowanych pacjentów. Dla lekarzy pracujących na izbach przyjęć i szpitalnych oddziałach ratunkowych podręcznik będzie stanowił nieocenione wsparcie w codziennej pracy. Lekarzom pracującym na oddziałach klinicznych, nie tylko kardiologii, pozwoli na optymalizację stosowanych schematów diagnostyki i terapii. Naszym kolegom z poradni POZ oraz licznych poradni specjalistycznych przybliży możliwości współczesnej kardiologii i intensywnej terapii. Studentom medycyny z kolei pozwoli usystematyzować wiedzę i wskazać kierunek – Autorzy rozdziałów mają ledwo o kilka lat więcej niż Wy. Ale te kilka lat były wypełnione naprawdę ciężką pracą, o czym przekonują Czytelników. Jarosław Drożdż i Waldemar Machała

ISBN: 978-83-7988-303-5

WWW.TERMEDIA.PL