PAID: _______________ DUES: _______________ R.S. __________________ B.F. __________________
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □