Tannstikka 04-21

TIDSSKRIFT FOR NORSK TANNPLEIERFORENING

Nummer 04/2021

STORT FLERTALL FOR UNIO FAGARTIKKEL: BREKNINGER PRIS TIL TANNPLEIER NUDGING – HVA ER DET?

STYRKER MUNNENS

NATURLIGE FORSVAR

0% SLS MILD FORMEL

VED Å FORBEDRE DET

ORALE MIKROBIOMET

1*

Det er på tide å tenke nytt om munnhelse. Møt Zendium; tannkremen med en prebiotisk fordel1* som inneholder naturlige enzymer og proteiner for å styrke munnens naturlige forsvar. For sterke tenner, sunt tannkjøtt2 og friskere pust. Klinisk bevist.

VISSTE DU AT ZENDIUM ER DEN MEST ANBEFALTE TANNKREMEN AV DANSKE TANNLEGER?*** Zendium contains 1450ppm sodium fluoride. 1. Adams SE et al. Sci Rep 2017; 27(7): 43344. 2. Daly S. et al. J. Dent. 80 (2019) S26–S32 *Prebiotics selectively stimulate beneficial bacteria. Zendium has a prebiotic benefit as it boosts good bacteria in the mouth, helping to balance the oral microbiome. Specifically, this refers to the oral plaque microbiome and the relative abundance of bacterial species with a known association with gum health or disease after 14 weeks of brushing twice a day with Zendium when compared to baseline. **Refers to the results of a gum health study on 113 people who used Zendium (total subjects = 229), UK 2017 and a measurement of gingival health by Modified Gingival Index (Lobene) after 13 weeks. Control was a fluoride toothpaste (1450ppm) without enzymes and proteins. ***Ipsos study, Denmark 2020.

INNHOLD TIDSSKRIFT FOR NORSK TANNPLEIERFORENING

Nummer 04/2021

STORT FLERTALL FOR UNIO FAGARTIKKEL: BREKNINGER PRIS TIL TANNPLEIER NUDGING – HVA ER DET?

PÅ PLAKATEN 6 Rosa sløyfe-løpet 6 Nytt fra avdelinger 7 Sosial ulikhet 7 Tannvern-materialet tilgjengelig 7 Jubilanter FAGLIG 10 Brekninger ved tannbehandling 24 Nudging – hva er det? 26 Helseeffekter av sukker AKTUELT 8 Vant pris – startet for seg selv 18 UNIO blir veien videre 29 Endring av tannhelseloven

NTPF PRESISERER Signerte artikler i «Tannstikka» står for forfatters egen regning, og innholdet gir ikke nødvendigvis uttrykk for NTpFs offisielle syn i saken. Annonsene i «Tannstikka» er betalt og utformet av annonsøren selv, og NTpF garanterer ikke for produktet.

redaktørens spalte

ENDRING GIR MULIGHETER Når dette leses, er resultatet av årets Storingsvalg klart. Fire ubrukte år ligger foran våre politikere, som skal styre Norge gjennom et stadig mer opprørt farvann med krig, sykdom og truende klimautvikling. Jeg er, som jeg tidligere har sagt, ikke av dem som uttrykker politikerforakt. Jeg er faktisk svært takknemlig for at det finnes folk som er villige til å ta på seg det store ansvaret det er å styre landet. Og det skjer, på våre breddegrader, i tråd med demokratiets spilleregler og etter en slags uuttalt grunnregel som sier at i Norge får alle noe, og ingen alt. Det har fungert bra for oss i mange tiår, jeg håper det fortsetter. Og nye koster gir nye innspill og nye muligheter. Mange vil kanskje føle et savn etter de som har styrt Norge de siste åtte år, og den tryggheten god krisehåndtering gir, slik vi har opplevd det under pandemien. Men ingenting varer evig, og nye personer og nye konstellasjoner skaper en kreativ dynamikk. Veien fremover går igjennom forandring. Slik har min tid i arbeidslivet også vært. Jeg tilhører dem som aldri blir kandidat til Norges Vels medalje for lang og tro tjeneste, slik man får etter 30 år på samme arbeidsplass. Jeg har aldri jobbet noe sted sammenhengende mer enn 10 år. For etter noen år i samme arbeidssituasjon har jeg merket en økende uro, en redsel for å stivne i faste rutiner og mønstre, hvor kollegene har et etablert bilde av meg og hva jeg kan og ikke kan, og hvor forventningene til meg blir deretter. Ingen ber meg strekke meg lengre. Og for meg blir en slik situasjon lite stimulerende i lengden. Men i et nytt miljø, med nye kolleger og blanke ark, kan man frigjøre latente talenter og undertrykt kapasitet, og oppleve nye, spennende utfordringer. Det har vært givende hver eneste gang! Slik tror jeg også tannpleiernes skifte av hovedorganisasjon kan arte seg, om man er villig til å omfavne utfordringene, se mulighetene og har en åpen, nysgjerrig tilnærming. Aktiviteten blant medlemmene i lokalavdelingene har vært varierende. I noen foreninger har det vært stor aktivitet og ivrige tillitsvalgte, i andre har det nesten ikke vært aktivitet. Her er en mulighet for omstart med blanke ark. Og for de som alltid snakker om stor belastning i hverdagen og at det er for omfattende å ta på seg verv – husk at det også ligger store gevinster innen frivillighets- og fagforeningsarbeid. Personlig utvikling, mestring, samhandling og utvidet kontaktnett er noen av dem. Det er bare å forsyne seg! Vi sees på Fagkonferansen på Lillehammer om kort tid!

3

LEDEREN HAR ORDET

Landsmøtet har talt Norsk Tannpleierforening sitt ekstraordinære landsmøte er avvikla. Den viktige saka var styret sitt forslag om utmelding av YS/Delta og søknad om opptak i UNIO. Dette er ei sak som har vore vurdert i 23 år! Avstemminga gav styret sitt forslag solid oppslutning, og 95 % av delegatane stemte for overgang. Tusen takk til lokalavdelingar og til medlemmer som har vist engasjement i løpet av sommarmånadane. Leiar i UNIO, Ragnhild Lied, gav ein solid og nøktern velkomst til tannpleiarane, og opna tala si ved å konstatera at det var stilt spørsmål internt om kvifor ikkje NTpF var i fellesskap med andre helseorganisasjonar i UNIO. Tannpleierforeininga var etterspurt, og no er vi der! Nokre tannpleiarar er allereie

4

organisert i ulike forbund i UNIO, bl.a. i Forskerforbundet, og frå 1. januar 2022 er foreininga der. At vi blir del av ny hovedorganisasjon vil løfta tannpleiarane som yrkesgruppe. Vi vil bli del av eit akademisk miljø, og UNIO har kontaktnett inn i akademia og styrke på mange arenaer som er viktig for høgskulegruppene. Dette vil påverka utvikling og identitet, slik navnet på tannpleiarutdanninga i Oslo, «Avdeling for tannpleievitenskap», også signaliserar. Dei ulike lokalavdelingane har diskutert styrets forslag i løpet av sommaren. I enkelte avdelingar har ueinigheita vore større enn i andre. Men det har vore ein demokratisk prosess, der alle fekk anledning til å ytra si meining. Det vart gitt grundig informasjon frå NTpF. I fylka vart det valt delegatar, som enten fekk bunde mandat, eller gjeve tillit til sjølv å ta val på landsmøtet. Å gå frå det kjente til det meir ukjente er krevjande. Styret har undersøkt og vurdert både faglege, økonomiske og organisatoriske sider av saka, og vi har gitt medlemmene den informasjonen vi har hatt undervegs. Når landsmøtet no har talt, kan det vidare arbeidet fortsetja. At Delta vel bort å lytta til ein demokratisk prosess og resultatet på landsmøtet, og tilby ein alternativ organisasjon, er vanskeleg å forstå. Resultatet kan splitta NTpF og gjere alle tannpleiarane til taparar, medan Delta får fortsetja å marknadsføra seg som organisasjon for høgskulegruppa. Eg ser fram til at klokskapen sigrar hos medlemmene, slik at vi kan leggja bak oss ueinigheiter, og

i fellesskap jobba vidare for eit sterkt og samla NTpF! Ueinigheit kan også vera ein styrke, og vi kan få fruktbare diskusjonar framover til yrkesgruppa sitt beste. Hos dei som har motførestillingar til overgang, er det forventa at dei er godt innsett i saka og vil delta i diskusjonar eller har kommentarar på facebook. Vi som styre skal jobba vidare med viktige saker som tryggjer medlemmene i overgangen frå Delta til UNIO. I dag er berre ca fem prosent av dei yrkesaktive medlemmane i Delta tilknytt yrkesorganisasjonar for dei med høgare utdanning. At faglærte og ufaglærte blir prioritert av Delta, bl.a. i lønsforhandlingar, er forståeleg. I arbeidslivspolitikken er det ikkje Delta som har stått på for lønsutvikling for oss med høgare utdanning i fylkeskommunen/kommunen. Det er UNIO som kjempar for våre grupper. I UNIO vil NTpF bl.a. jobba vidare med å få på plass tittel «spesialtannpleier» for tannpleiarar som tar vidareutdaning. Det blir kort pause i dette viktige arbeidet når vi møtas på Lillehammer til Fagkonferansen i oktober. Det gler vi oss alle til. Her blir det fag, diskusjonar og sosiale aktivitetar. Vi sjåast!

Med vennlig hilsen

DEN ORIGINALE AIRFLOW PROPHYLAXIS MASTER ®

LEI ! MEG

R

VISSTE DU AT DU NÅ KAN LEIE DIN EGEN AIRFLOW® PROPHYLAXIS MASTER (MED CART) FOR KUN CA. 2500,- PR. MND.? Møt oss på Fagkonferansen på Lillehammer for mer informasjon eller ta kontakt med vår National Manager Linda Kjølstadmyr på Lkjolstadmyr@ems-nordic.no eller telefon: 40 05 36 91. Leie-finansiering fra DNB Bank ASA, forutsetter godkjent kredittvurdering.

5

PÅ PLAKATEN

Smått og stor t om tannpleiere og samfunnet rundt NYTT FRA AVDELINGENE Avdeling Rogaland har fått ny Facebook gruppe! Vi tenker å legge ut datoer på møter og kurs, og aktuell informasjon. Mail sendes selvsagt i tillegg, for de som ikke har Facebook. Med vennlig hilsen Liv Ingrid NTpF avd Rogaland Vil du gjøre din avdeling synlig i Tannstikka? Sendt et bidrag om nye tillitsvalgte, planlagte og avholdte kurs, sosiale treff og annet aktuelt til anbuvik@online.no. Send gjerne et bilde!

NTFS LANDSMØTE/ NORDENTAL I BERGEN I år er det igjen tid for å samles fysisk. Etter at Norsk Tannlegeforening måtte avholde sitt landsmøte og dentalmessen Nordental digitalt, blir det et fysisk arrangement i Bergen i tiden 4-6. november. En rekke foredrag egner seg også godt for tannpleiere. NTpF vil ikke ha egen stand i år, men arrangementet er uansett vel verd et besøk. For mer informasjon og program, sjekk www.tannlegeforeningen.no, under fanen kurs og utdanning.

6

AMBASSADØR FOR ROSA SLØYFE-LØPET I BERGEN I oktober arrangeres Rosa sløyfe-løpet rundt i forskjellige byer i Norge. Det er et løp for en god sak som man enten kan gjennomføre aleine eller sammen med andre. Man kan velge mellom to distanser, enten 3km eller 6 km. Rosa sløyfe-løpet ønsker å skape økt oppmerksomhet rundt brystkreftsaken. Uansett om du går eller løper, er du med og støtter en god sak. Rosa sløyfe-løpet er en unik opplevelse hvor vi sammen bidrar til å hjelpe andre. Som ambassadør for Rosa sløyfe-løpet i Bergen vil jeg oppfordre alle tannpleiere og delta der du er, enten i fysisk eller virtuelt løp. Se også www.rosasloyfelopet.no. Hilsen tannpleier Marita Bjørklund

Utvikling av karies

FORTSATT SOSIAL ULIKHET I BRUK AV HELSETJENESTER En ny rapport fra SSB slår fast at det fortsatt eksisterer sosiale forskjeller i bruk av helsetjenester. I rapporten slår SSB fast at den norske folkehelsen i stort er god, og at de fleste rapporterer at de får hjelpen de trenger. Rapporten bekrefter imidlertid konklusjonene fra tidligere studier og SSBs tilsvarende rapport fra 2017: Det eksisterer fortsatt sosiale forskjeller i helse, og andelen med god helse øker med økende utdannings- og inntektsnivå. – Grupper 45 år og eldre med lav utdanning har dårligst helse og bruker helsetjenester i størst grad. Tjenestebruken blant eldre er både større og har sterkere sammenheng med utdanningsnivå og inntekt enn blant yngre, skriver SSB. Forskjellene er særlig store for tjenester der egenbetalingen er høy. Det gjelder blant annet bruk av tannhelsetjenester, som vanligvis må dekkes av egen lomme når man er over 20 år. Forskjellene som gjelder legebruk har derimot andre forklaringer, skriver SSB. De fleste sier de får tilstrekkelig hjelp, men det er grupper som opplever at det kan være utfordrende å få tjenester ved behov. I rapporten påpekes det blant annet at økt valgfrihet og større brukermedvirkning i seg selv kan gjøre det vanskeligere å få hjelp, ettersom dette krever større ferdigheter fra brukerne. – Grupper med lav inntekt eller lav utdanning har større sykdomsforekomst, og er mer eksponert for risikofaktorer, og har lavere helsekompetanse enn grupper med høyere inntekt- eller utdanning. Terskelen for kontakt med helsetjenestene blir dermed høyere for disse gruppene, skriver SSB. (Kilde: NTB/forskning.no)

En av illustrasjonene som er tilgjengelig på siden www.tannvern.no.

NORSK TANNVERNS MATERIELL TILGJENGELIG Den gamle websiden tannvern.no er nå tilbake i ny drakt. Kompetansesenteret Tannhelse Midt (TkMidt) har tatt over materialet og driften av websiden. Det er de samme brosjyrene og plakatene som tidligere som ligger på siden. TkMidt kommer i tiden fremover til å fornye informasjonsmaterialet både i innhold og form. Det vil litt lengre frem i tid bli utviklet nytt materiale til siden. Utviklingen vil skje sammen med brukerne, de som har tanker og ideer om informasjonsmateriale er velkommen å ta kontakt. tannvern@tkmidt.no

JUBILANTER

50 år

Hanne Jaaval, Gamle Fredrikstad Line Simonsen, Asker

60 år

Arnhild Halvorsen, Viggja

7

AKTUELT

VANT PRIS - startet for seg selv Tannpleier Janne Igeland har tatt steget og startet for seg selv, dermed har hun vært sin egen sjef siden 1. mai 2021. En ekstra inspirasjon fikk hun gjennom å vinne pasientprisen i Dental Media! Tekst: Gry Jakhelln, fagansvarlig NTpF

Tekst: Gry Jakhelln – Jeg merker ikke helt den store forskjellen ennå, sier hun om sin nye tilværelse som selvstendig næringsdrivende. - Det er mye å sette seg inn i, men det var akkurat det jeg ville ha; nye utfordringer og ny motivasjon. Janne var ferdig utdannet tannpleier i Tromsø i 2008, og har jobbet ved Harstad Tannhelsesenter i 13 år. – Jeg brenner for yrket mitt og klinikken jeg jobber ved, sier Janne. - De siste 4-5 årene har jeg kjent på at jeg har hatt en liten gründer i magen, men turte ikke å spørre lederne mine om dette før i oktober 2020. Det var kanskje en spesiell tid å spørre på, men det passer jo sånn sett aldri å starte for seg selv. Det som inspirerte og «pushet» meg til å ta en avgjørelse, var en frisørsalong i Harstad som heter «Hårny». Eierne og lederne ved «Hårny» ønsket å fokusere på videreutvikling av salongen og seg selv, så de overlot personalansvaret til den enkelte frisør ved at de startet egne selskap og

8

AKTUELT

Janne Igeland har hatt en flott start på tiden som selvstendig næringsdrivende. Pasientprisen gav henne en ekstra oppmuntring på veien.

leide stol hos «Hårny». På den måten fikk de frigjort tid, og alle frisørene ble sine egne sjefer. Da tenkte jeg at hvis en frisør kan starte for seg selv, så kan en tannpleier også gjøre det. Jeg ble positivt møtt av sjefene mine på klinikken. De var veldig glade for å beholde meg på klinikken, og jeg var glad for å kunne fortsette der hos dem. Det ble en vinnvinn situasjon! FÅ SELVSTENDIGE I NORD-NORGE Igeland forteller at det ikke er mange tannpleiere nordpå som er selvstendig næringsdrivende. Hun blir dermed en av de få. – Det er ikke en veldig stor forandring, men stor nok til at jeg håper å få enda mer motivasjon. Nå er jeg veldig glad i jobben min, men etter 13 år er det fint med nye utfordringer. Og så er det noe jeg har lyst til å gjøre, men ikke har turt å gjøre før nå. Jeg har hatt det trygt som ansatt i alle år og jobbet til faste arbeidstider. Men nå er jeg ansatt hos meg selv. Så det er nok friheten til å bestemme over meg selv og min arbeidsdag som er den største forandringen, sier Igeland. Nå kan hun styre arbeidshverdagen sin selv, leie lokaler i klinikken og jobbe etter provisjon. Men den største motivasjonen er ikke uavhengigheten, det er ny læring og stadig å måtte gjøre noe nytt, forteller hun. Endringen har lite å si for det praktiske arbeidet på klinikken. Hun berømmer sine mange flotte kollegaer, og er veldig glad for å kunne fortsette på samme klinikk. AS VS. ENK (ENKELTPERSONSFORETAK) Janne har gått mange runder med seg selv og har snakket med flere tannpleiere som driver selvstendig. Veldig mange

tannpleiere jobber i enkeltpersonsforetak. Det er en lettere vei å starte opp, da du ikke trenger startkapital, som du trenger ved oppstart av AS. De tannpleierne hun har snakket med som driver selvstendig har ENK, men Janne var aldri i tvil om at hun ville etablere et aksjeselskap (AS), blant annet på grunn av faktoren med korona og permittering. Pandemien synliggjore tydeligere fordelen med AS kontra enkeltpersonsforetak. Starter du et AS kan du permittere deg selv og ha rett til dagpenger fra NAV. Angående det å starte AS, så syntes Janne det er viktig å understreke at tannpleiere egentlig har dobbelt jobb.

Jeg brenner for yrket mitt og klinikken jeg jobber

– Tannlegene hos oss har alle sekretærer, mens jeg jobber for meg selv og gjør alt selv, bortsett fra sterilen, der hjelper jeg til kun hvis jeg har tid til overs. Så de pengene tannlegen tar inn, skal lønne to personer, men vi lønner én person. En annen ting er jo det at det er vanlig for tannlegene å ha en avtale med klinikk, hvor de tjener penger til seg selv og betaler husleie - assistenttannlege. Så hvorfor i alle dager skal ikke vi tannpleiere kunne gjøre det? Vi gjør en vanvittig viktig jobb, og vi avlaster tannlegene, sånn at de kan gjøre andre ting enn perio og recall. Janne anbefaler alle som vurderer å starte for seg selv å ikke nøle: - Bare gjør det! Og sørg for å løfte frem deg selv og jobben du gjør, sånn at du kan få deg en god avtale med klinikkeier.

VANT PASIENTPRIS I januar i år ble Janne kåret til «Månedens tannpleier» i i Trustbuilder. For Janne var det tidenes tilbakemelding! Hun var i mammapermisjon fra september 2019 til mai 2020. I februar 2021 ble hun tatt til side av sjefen. Så leste han opp at Janne hadde vunnet pasientprisen fra Dental Media. Først skjønte hun ingenting. Hun var klar over at klinikken hadde et samarbeid med Dental Media mens hun var i mammapermisjon, men trodde det var for å skaffe nye pasienter. Det hun ikke visste, var at pasientene får en sms når de er ferdig på behandling på klinikken, hvor de skal gi tilbakemelding på om de er fornøyde med besøket. Janne måtte spørre hvor mange som var med i denne undersøkelsen, og hadde tullet litt med at hun kanskje var best av to. Men da viste det seg at hun hadde fått flest positive tilbakemeldinger fra pasienter i januar blant nesten 700 behandlere fordelt over Norden og USA! Det er det all grunn til å være stolt av. Dette var begrunnelsen: Hos Janne er pasienten som menneske i sentrum, og derfor er hennes behandling alltid basert på hver enkelt pasient. Janne begynner alltid med litt småprat om alt fra barnebarna til jobben, og om pasienten er ekstra nervøs, forteller Janne litt om seg selv. Når behandlingen er i gang, sørger Janne alltid for å fortelle hva hun ser og gjør. Hun bruker ikke fagspråk, da pasienten dermed får et godt innblikk i helsen til tennene. Den gode dialogen om både hverdag og behandling, er med på å gjøre pasientene trygge og avslappede, og det danner rammen for den gode tannbehandlingsopplevelse hos Janne. Det å vinne prisen har bidratt til at hun fikk motivasjon til å ta steget med å starte for seg selv. – For min del er det en ganske høyt verdsatt tilbakemelding som gav trygghet til å gå ut av komfortsonen, avslutter Janne.

9

FAGLIG

BREKNINGER UNDER TANNBEHANDLING – ETIOLOGI OG BEHANDLING Denne artikkelen gir en oversikt over etiologi og behandling av brekninger i odontologisk praksis. Behandlingsmetoder som presenteres må gjerne brukes i ulike kombinasjoner. En tillitsfull relasjon mellom behandler og pasienten er en forutsetning dersom pasienten har en alvorlig brekningsproblematikk. Av Maren Lillehaug Agdal, Christel Wootton, Margrethe Elin Vika, Therese Thornton Sjursen Først publisert I NTFs Tidende 2021. Gjengis med tillatelse.

HOVEDBUDSKAP Brekningsrefleksen kan være et hinder for god oral helse og evnen til å gjennomføre oral undersøkelse og tannbehandling • Refleksen hindrer aspirasjon av fremmedlegeme til halsen, men kan forsterkes av psykiske og sosiale faktorer i pasientens liv • Ekstreme brekninger kan behandles, men krever spesifikk kunnskap om opprettholdende faktorer og behandling

10

Ekstrem brekningsrefleks kan føre til at daglig tannpuss og rutineundersøkelse hos tannlegen nærmest er umulig. Noen pasienter med ekstreme brekninger oppsøker tannlege kun ved sterke smerter (1) og generell anestesi er for noen eneste mulighet for få tannbehandling (2, 3). Når tannhelsen er dårlig, kan livskvaliteten bli negativt påvirket (4), og sterk følelse av skam er ikke uvanlig. Brekningsrefleksen er en basal biologisk beskyttende refleks som hindrer aspirasjon av fremmedlegeme fra øvre del av svelget til lungene (5, 6). Refleksen utløses ved berøring av bløte gane, bakre del av tungen, områdene rundt mandlene, uvula og bakre svelgvegg og styres fra brekningssenteret i hjernestammen. Lette brekninger kan være utelukkende kontraksjon av muskler i svelget, men er vanligvis et komplisert muskulært samspill som involverer flere muskelgrupper (7). Munnen åpnes og mandibelen føres nedover og bakover. Tungens bakre del trekkes bak mot svelgveggen og fremre del trekkes nedover. Samtidig er det kraftfulle sammentrekninger av farynx, uvula og den bløte gane. Brekinger, hoste og oppkast er unike reflekser som kun sjelden utløses parallelt (8). En normal og funksjonell brekningsrefleks utløses når for eksempel en iatrogen faktor, som overskudd av avtrykksmateriale eller røntgenfilmen, berører bløte gane. En nederlandsk befolkningsstudie blant voksne fant at 8,2 % hadde problematiske brekninger hos tannlegen (9). Randall og medarbeidere fant en prevalens på 7,5 % med alvorlig brekningsten-

dens og 42,9 % med moderat brekningstendens i tannbehandlingssituasjonen (10). Årsakene til brekninger kan være multifaktorielle, men utgangspunktet er ofte en sensitiv brekningsrefleks. Derfor er det svært viktig at tannhelsepersonell er nysgjerrige på hvordan brekningene har oppstått, opprettholdes og oppleves for den enkelte pasienten og samtidig har kunnskap om hvordan de kan tilnærme seg pasienter med brekninger både av mild og mer alvorlig karakter. Litteraturen som foreligger om behandling av brekninger er i hovedsak kasuspresentasjoner som referer til eldre litteratur om brekningsproblematikk. Spesielt er artiklene skrevet av Dickinson & Fiske J (7) og artikkelen av Bassi og medarbeidere (2) mye referert. Kliniske studier på brekninger under tannbehandling omhandler i hovedsak akupressur, akupunktur og hypnose. En metastudie publisert i 2019 (11) konkluderer med at det til i dag ikke foreligger vitenskapelig bevis for noen spesifikk metode for brekninger. Denne artikkelen vil presentere teknikker som kan komme klinisk til nytte ved behandling av brekninger og vise til den litteraturen som foreligger om denne klinisk utfordrende atferden. BREKNINGER OG BESLEKTEDE REAKSJONER Oppkast: Brekninger og oppkast er to reflekser som har likhetstrekk. Den internasjonale litteraturen om reflekser i halsen er tydelig på at brekninger og oppkast er to forskjellige reflekser hvor

har en direkte virkning på brekningssenteret i 4. ventrikkel.

FAGLIG

brekninger har til formål å beskytte svelget, mens oppkast har til formål å tømme magesekken (7). Ved ekstreme brekninger kan senteret for oppkast stimuleres på grunn av den nære beliggenheten til brekningssenteret (12), men brekninger utløser normalt ikke oppkast. Svelgerefleks: Svelging har motsatt funksjon til brekninger ved at fremmedlegeme som stimulerer svelg og tungerygg blir dyttet ned i spiserøret fremfor å bli dyttet tilbake i munnhulen. Disgust/avsky: Avsky er en grunnleggende emosjon (13). Brekninger er ofte knyttet til en følelse av avsky mot å ha noe i munnen (14). I likhet med frykt og smerte har følelsen avsky vært kritisk for overlevelse, noe som gjør følelsen vanskelig å overse.

Figur Oversikt over psykososiologiskefaktorer faktorersom sompåvirker påvirkerbrekninger brekningerved vedendringer endringer ii hjernen. Figur 1. 1. Oversikt over psykososiologiske hjernen.

Angst: Angst er følelsen av frykt når det ikke er en reell trussel til stede. Angstresponsens funksjon er å få personen til å holde seg unna den angstutløsende situasjonen. Dersom angst utløses i en gitt situasjon, vil personen vanligvis forsøke å flykte fra situasjonen eller slåss mot trusselen. Alternativt vil pasienten fryse for å unngå å bli påført skade. Brekninger er en kjent angstrespons. Den fysiologiske årsaken for brekninger som angstrespons er ikke kjent. Kvalme: Kvalme er forbundet med svært mange utløsende årsaker (15) og er blant annet nært knyttet til både avsky og angst. Ved angst endres mage/tarm bevegelsene samt mengden magesyre i magesekken øker (16). Følelsen av kvalme kan gi fornemmelse av å måtte kaste opp (17). Kvalme er forbundet med brekninger når begge utløses av angst. Skam: Skam deles i internalisert skam hvor pasienten dømmer seg selv som blant annet verdiløs, mislykket og uattraktiv, eller eksternalisert skam hvor

Figur Figur2. 2. Angstkurven Angstkurvenrelatert relaterttil tilbrekninger. brekninger.

pasienten opplever å bli nedvurdert av andre (18). Ettersom skam gir negativ selvbevissthet (19) kan det oppleves skamfullt å bli sett i munnen.

EN BIOPSYKOSOSIAL FORSTÅELSE AV EKSTREME BREKNINGER Om brekningene er rent biologiske eller også påvirket av psykologiske faktorer

11

FAGLIG

kan være vanskelig å bedømme (20). Brekninger er ofte en hypersensitivitet i svelget (21), men høy tannbehandlingsangst er ikke uvanlig ved høy brekningstendens (10, 22). BIOLOGISKE FAKTORER Små barn som brekker seg når tannbørsten kommer et stykke inn i munnen er eksempel på ikke-lærte brekninger grunnet en hypersensitiv refleks. De biologiske årsaksfaktorene kan deles i systemiske og lokale faktorer. Systemiske faktorer: Enkelte uregulerte systemiske sykdommer, som for eksempel diabetes, kan gi økt tendens til kvalme og brekninger. Sykdommer i mage-tarm kanalen, som kreft i magesekken og enkelte medikamenter, kan være bakenforliggende årsaker til ekstrem brekningsrefleks (2, 23). Lokale faktorer: Det er stor variasjon i normal brekningsrefleks. Det har vært spekulert i om afferente fibre i vagusnerven kan forårsake økt brekningsrefleks (24). Ved tett nese og tette bihuler, som gir endrete forhold knyttet til pusten, kan man oppleve forbigående økt brekningsrefleks (25). Muskulaturen i og rundt svelget kan endre sensitiviteten for brekning. Å svelge vil normalt hindre brekninger. Bruk av tyggemuskulatur kan redusere brekningstendensen trolig grunnet sekvensiell svelging etter tygging (7). En tredjedel av befolkningen mangler brekningsrefleksen (6), blant dem flere eldre enn yngre. I tannbehandlingssituasjonen kan svelging være vanskelig grunnet hodet og halsens bakoverlente posisjon. Uvaner som å stramme mentalismuskelen, løfte bakre del av tungen og stramme muskler i halsen kan bidra til økt brekningstendens. PSYKOLOGISKE OG SOSIALE FAKTORER Psykologiske årsaksfaktorer fører til at brekninger forekommer i situasjoner uten fysiske triggere (20), som brekninger ved synet av tannhelsepersonell eller

12

ved berøring i fremre deler av munnen. Ved assosiasjonslæring blir høyere hjernestrukturer aktivert og brekningene opptrer samtidig med kroppslige reaksjoner som økt spyttsekresjon, økt tåreproduksjon, svetting, besvimelse, som til slutt kan ende i et kraftig angstanfall (25). Aversiv læring gjør at smak, syn, lukt og auditive stimuli som minner om tidligere brekningsopplevelse kan utløse brekninger (26). Tannbehandlingsangst regnes som den vanligste psykogene årsaken for brekninger under tannbehandling (27). Berggrens modell for hvordan kroppslige og tankemessige komponenter ved tannbehandlingsangst kan føre til unngåelse av tannbehandling gjelder også når angstsymptomet er brekninger (28). Operant betinging oppstår når brekningene har en positiv konsekvens som at tannbehandling eller tannpuss avsluttes. Unngåelse er en sterk drivkraft som kan sensitivisere brekninger. Ved assosiasjonslæring kan negative erfaringer hvor brekninger har vært problematisk, føre til økt brekningstendens. Negative erfaringer med mat tidlig i livet kan føre til at både konsistens og smak kan utløse brekninger (29). Likeledes kan erfaring med seksuelle overgrep være årsak for utvikling av en betydelig brekningsproblematikk (30). Erfaring tilsier at pasienter med overgrepserfaringer kan oppleve brekninger knyttet til smaker, teksturer og lukter, eller tanken på at tannlegen skal føre instrumenter eller fingre inn i munnen. Dette kan blant annet være knyttet til at den primære følelsen ved seksuelle overgrep ofte er avsky og at minnet om overgrepet også gir avsky (31, 32). Negative tanker om egen mestring og angst relatert til tannbehandling, kan utløse ekstreme brekninger ved daglig oral hygiene og medføre unngåelse av å pusse tenner (9). Voksne pasienter opplever ofte brekninger (og andre fysiologiske reaksjoner knyttet til angst)

som svært skamfullt. Det kan bli noe som de vil skjule for andre (33). Dette kan få konsekvenser for sosialt samspill også i tannbehandlingssituasjonen. Det kan også gi pasientene en avmaktsfølelse (34). Flere forteller at de har erfart at tannhelsepersonell har bedt dem om å «ta seg sammen», og at det er ydmykende å ikke klare tannbehandlingen. Mange føler behov for å avbryte tannbehandling, reise seg opp og bruke tid på å roe seg ned. Avmaktsfølelsen kan bidra til at pasienten blir hjelpeløs i forhold til sitt problem, slik at det er vanskelig å gå inn i en behandling som øker sannsynligheten for brekninger. Oppkast er evolusjonsmessig assosiert med sykdom eller at vi har spist noe som kan gjøre oss syke. Oppkast kan i så måte sies å være noe man skal kjenne en viss avsky for på grunn av smittefare (36). De fleste har opplevd å brekke seg spontant når man blir utfordret til å spise noe en har negative tanker om eller føler avsky for. Ved tannbehandling kan følelsen av avsky være knyttet til selve tannbehandlingssituasjonen eller til å ha noe i munnen (35). Av samme årsak kan tannhelsepersonell selv erfare avsky når pasienter brekker seg eller viser tendens til å kaste opp. Dersom tannlegen signaliserer sitt ubehag enten ved økt stress eller i motsatt fall tilbakeholdenhet, kan pasientene oppleve dårlig ivaretakelse. En negativ reaksjon når pasienten brekker seg kan forsterke pasientens skamfølelse, gi dårlig mestringsfølelse og ødelegge for håp om å gjennomføre tannbehandling. Ettersom brekninger er en atferd knyttet til et samspill av biologiske, psykiske og sosiale faktorer, omtaler vi brekningsrefleksen som brekningsrespons. Figur 1 illustrer hvordan psykososiale faktorer kan være bevisste og ubevisste for pasienten. KLINISK INTERVJU OG DIAGNOSTISKE VURDERINGER De fleste artikler om behandling av

Made in Sweden

Don’t let anything come in between Munnen din er viktig. Med munnen skaper du relasjoner, åpner dører og endrer tankesett. Ta godt vare på den.

TePe EasyPick™ XL – enkel og effektiv rengjøring for store mellomrom

TePe EasyPick™ rengjør enkelt og effektivt mellom tennene og gir deg en frisk og sunn munn. Den koniske formen med robust og fleksibel kjerne gjør den behagelig å bruke. TePe EasyPick™ fås i tre overlappende størrelser (XS/S, M/L og XL), og er utviklet i nært samarbeid med tannhelseeksperter.

NEW!

EasyPick™ XL

Ta godt vare på munnen din. Don´t let anything come in between.

Endelig også i www.tepe.com 13

AD3405NO

XL

FAGLIG

brekninger anbefaler evaluering av at pasientens problemer før man begynner tannbehandling (43). Under samtale oppnås felles forståelse av pasientens problemer, og pasienten føler seg tatt på alvor. Spørreskjemaene Gagging Severity Index (37) og Gagging problem assessment questionnaire (38) er fine hjelpemidler for å evaluere pasientens bekningsproblemer, mens MDAS (41) og IDAF- 4C+ (40) er gode for å evaluere pasientens angst for tannbehandling. Etiologiske og utløsende faktorer for brekninger bør diskuteres. Har pasienten strategier for å unngå brekninger og om pasienten har fått behandling mot brekninger tidligere er viktig å kartlegge. Å hjelpe pasienten å differensiere situasjonene hvor brekningene gir ofte pasientene en bedre forståelse for at brekningene ikke utelukkende handler om en hypersensitivitet. Har pasienten problemer med å spise og drikke? Eller er brekningene knyttet til situasjoner hvor de er følelsesmessig utfordret? Spesifikke spørsmål om tannhelse og tannbehandling kan være: Hvilke erfaringer har pasienten fra tannbehandling? Forekommer brekningene i hovedsak i situasjoner som tannbehandling, tannpuss og andre situasjoner som kan være angsttriggende? Har pasienten opplevd mestring? Hva har pasienten klart å gjennomføre og hva har ikke latt seg gjøre? Hvordan forholder de seg til sin brekningsproblematikk? Har de følelser knyttet til skam og utilstrekkelighet? Har tannhelsepersonell møtt dem med respekt, eller er pasienten redd for tannhelsepersonellets reaksjoner? Be pasienten reflektere over negative tanker om situasjonen. «Hva er det verste som kan skje?» Kan de negative tankene faktisk inntreffe? Om det de frykter kan skje, vil det kunne håndteres? «Hvis du brekker deg, gjør det noe?» For enkelte er brekningene uproblematiske, og kun et hinder for tannbehandling.

14

Tannpuss alene kan være nok til å utløse brekningsreflekser hos enkelte som er spesielt følsomme. Foto: Shutterstock

BEHANDLINGSFASEN Valg av behandlingsmetode avhenger av forståelsen av pasientens problemstillinger og behov. Ved biologiske problemstillinger, som forhold knyttet til luftveiene, bør dette evalueres av lege. Både hypersensitiv brekningsrefleks av biologisk årsak og brekningsrespons med mer sammensatt etiologi kan reduseres ved desensibilisering. Atferdstilnærminger for avlæring av brekninger er både tid- og energikrevende for pasienten. Behandlingen krever et godt samarbeid med pasienten. Under behandling bør

man fokuserere på arbeidsoppgaver og behandlingsmetode fremfor årsaken til brekningene. GRUNNLEGGENDE ELEMENTER I BEHANDLING AV BREKNINGER Etablere god klinisk relasjon En god klinisk relasjon mellom tannlege/ tannpleier og pasient er en forutsetning for å lykkes med behandlingen. Fokus i relasjonen skal innebære gjensidig respekt, følelse av kontroll i situasjonen, tillit og felles enighet om et mål om mestring. Spør pasienten «Hva er det du

FAGLIG

nemlig å hindre aspirasjon av fremmedlegemer. Informasjon om at oppkast og brekninger har ulik funksjon som utspringer fra to ulike sentre i hjernestammen er også viktig fordi pasienten kan ha en betydelig angst for å kaste opp (44). Pasienter som har sterk opplevelse av avsky, og sterk kroppslig aktivering ved avsky, bør gå grundigere gjennom hvordan de forholder seg til følelsen avsky. Dette er verdifullt for at pasienten skal kunne håndtere avskyfølelsen og for hjelpe pasienten å endre sin holdning til følelsen dersom den oppstår ved desensibiliserende behandling (45). Angstkurven (figur 2), hvor man beskriver brekninger som et angstsymptom, er et virkemiddel ved psykoedukasjon som visuelt kan forklare at brekningstendensen vil være betydelig i starten, og deretter avta ved gjentatte eksponeringer. Pasienter som brekker seg bør trene på oppgaver som nesten trigger brekningene. Ved å fokusere på at sterkt kroppslig og følelsesmessig ubehag er et tegn på at pasientene utfordrer seg, kan det å brekke seg være et positivt tegn som signaliserer at pasienten «lener seg inn i» oppgavene.

ønsker å klare som brekningene hindrer deg å oppnå?» Selvfølt mestring kan også være et spesifikt behandlingsmål. Relasjonen starter ved anamnesegjennomgang og når man viser interesse for pasientens problemstilling. Tannlegen må være tydelig på at brekninger ikke er viljestyrt og at pasienten vil ikke dømmes eller ansvarliggjøres for brekninger. Pasienten må få håp om at brekningsrefleksen kan behandles og at pasienten ved trening kan oppnå mestring med redusert brekningtendens. Samtidig trenger pasienten å forstå at det

er tidkrevende og utfordrende å endre en innlært hypersensitiv refleks og behandlingen krever at pasienten er motivert. PSYKOEDUKASJON / INFORMASJON TIL PASIENTEN / ETABLERE FELLES FORSTÅELSE Økt kunnskap om brekninger er viktig for at pasienten skal kunne korrigere negative tanker om brekninger og forstå behandlingsprosedyrene og utføre dem riktig. Start med å gi inngående informasjon om brekningers biologiske funksjon,

BREKNING OG KONTROLL I SITUASJONEN Selvfølt kontroll er selve nøkkelen både for å hindre utvikling og for behandling av angst under tannbehandling. Ordet kontroll betyr «å ha herredømme over». Klinisk innebærer kontroll at pasienten skal vite hva som skjer underveis og kunne påvirke sin egen situasjon. Som grunnregel anbefaler vi at det trenes på bruk av stoppsignal som at pasienten selv viser stoppsignal når de har talt til et på forhånd avtalt tall under eksponering. Et håndholdt speil gir pasienten verdifull ytre informasjon om hva tannlegen gjør. Pasienten blir mer involvert, og tendenser til å tenke seg bort fra situasjonen reduseres.

15

FAGLIG

Å JOBBE MED SKAMMEN For å redusere pasientens følelser av skam og sosial utilstrekkelighet grunnet at brekninger fysisk hindrer tannbehandling, kan vi uttrykke at vi ser hvor hardt pasienten utfordrer seg: «Når du brekker deg ser jeg at du jobber veldig godt for å prøve å utføre oppgavene vi samarbeider om! Ikke la uro for at du skal brekke deg være årsaken til at du unnviker fra en øvelse.» Tannhelsepersonell må være bevisste på nonverbale signaler pasienten har for å unnvike situasjoner som kan utløse brekninger. Positiv oppmuntring og veiledning på en måte som reduserer brekningstendensen, bidrar til økt tillit til egen mestring. SPESIFIKK ATFERDSMODIFISERENDE BEHANDLING Habit reversal Dyp viljestyrt pusting har lenge vært benyttet for å hindre brekninger (46). Muskulatur brukt ved pusting er antagonistmuskulatur for kontraksjonene som skjer ved brekninger. Metoden «habit-reversal», hvor pasienten blir bevisstgjort motsatte muskelbevegelser av en atferd, var opprinnelig utviklet for Tourettes-pasienter med motoriske tics (47, 48). Som kognitiv støtte kan fokus på pusten og avslappet muskulatur fremfor negative tanker som «Nå brekker jeg meg!» Når muskulaturen som strammes er identifisert er motsattøvelser relativt lett å utføre, og spesielt for pasienter uten angstrelaterte brekninger gir metoden raskt god effekt. KOGNITIV ATFERDSTERAPI/ DESENSIBILISERING Kognitiv atferdsterapi har til hensikt å endre pasientens tanker og atferd og er den mest anerkjente atferdsmodifiserende behandlingsmetoden ved angstrelaterte symptomer (49). Ramsay og medarbeidere understreker at man

16

alltid bør forklare for pasienten at brekningene er en atferdsrespons og dermed underbygge rasjonalet om avlæring ved gradvis tilnærming (50). Vilkårene for å lykkes med desensibilisering er at øvelsene er kontrollerte, systematiske og med gradvis økt vanskelighetsgrad. Øvelsene gir ny læring om de er så krevende at pasientene må utføre muskulære teknikker som habit reversal for å klare å utføre eksponeringen uten å brekke seg. Varigheten til hver øvelse avklares alltid med pasienten og både start og slutt defineres tydelig. Det er vanlig å starte med svært korte eksponeringsintervall (telle til 2) og forlenger intervallene gradvis opp til 5. Tall over 5 utfordrer vi pasienten til å foreslå selv ettersom lengre intervaller krever at pasienten allerede har god mestring. Tempo i tellingen skal alltid være lik, fordi det opprettholder pasientopplevd kontroll. Pasientene oppmuntres til å vise stopptegn ved behov. I motsetning til vanlig angstbehandling oppfordres pasienten til å vise stoppetegn før brekningene utløses. Dette er fordi vanskelighetsgraden av eksponeringene vanligvis må reduseres når pasienten brekker seg. Øvelsene repeteres til pasienten opplever mestring og symptomreduksjon. Fremgangen er tregest i starten og raskere etter hvert som pasienten opplever økt grad av kontroll. Man må være tålmodig og oppmuntrende som behandler. Pasientens tanker endrer seg under behandling og behandler kan med fordel konkretisere endringene for pasienten. «Wow, nå hadde du speilet så langt bak at jeg så den bakerste tannen i overkjeven. Hva tenkte du på som gjorde at du klarte det?» Vektlegg dissonansen mellom hva pasienten tenkte skulle skje og hva som faktisk skjedde under eksponering. «Hadde du hadde sett for deg at du skulle klare å ha suget og borren

inntil tannen uten å brekke deg!?» Bygg opp om og forsterk følelsen av mestring, gjerne ved å gå tilbake på øvelser som pasienten har slitt med tidligere, men som nå utføres enkelt. Andre angstsymptomer kan komme til syne når brekningene avtar. Vær rolig og oppmuntre pasienten med at angstsymptomene er tegn på progresjon ved at pasienten utsettes for nye triggere. Når pasienten har kontroll i situasjonen og tillit til behandler vil angsten avta når pasienten utfordrer angsten. POSITIV FEEDBACK I metoden kognitiv atferdsterapi har positiv forsterkningen sentral plass. Premiering i form av skryt skal skje akkurat i det pasienten lykkes med en øvelse. Verbal feedback bør inkludere informasjon om hva som roses. «Nå utfordret du deg selv godt!», «Nå gjorde du oppgaven rett!» fremfor bruk av det uspesifikke ordet «Flink». Trøst, og spesielt trøst når pasienten ikke mestrer en øvelse grunnet angst eller brekninger er premiering av unngåelsen og bør unngås. For mange behandlere kan det være utfordrende å ikke trøste da trøst også er med å redusere ubehag behandleren føler når pasienten viser tydelige tegn på at situasjonen er vanskelig. I stedet for trøst kan man gi en empatisk respons ved å navngi utfordringene man ser pasienten står i «Jeg ser at du syns dette er skikkelig vanskelig og tungt. Ikke gi opp!» ANDRE TEKNIKKER SOM KAN INTEGRERES I BEHANDLINGEN Distraksjon Ved å fjerne fokuset fra det som trigger brekninger, kan additive stimuli for brekninger i hjernen minimeres. Både samtaler og distraherende tanker kan for mange være tilstrekkelig distraksjon. Distraksjon ved å konsentrere seg om atferd eller å stramme muskulatur er en velkjent metode (51).

FAGLIG

Avslapningsteknikker Avslapningsteknikker har veldokumentert effekt for økt mestring og angstreduksjon ved ulike fobiske lidelser (52). Vi anbefaler at man først jobber med økt aksept for egen brekningsrespons før man eksempelvis jobber med pusteøvelser som kan være nyttig ved hypersensitiv brekningsproblematikk (53). Under er en systematisk kortversjon av progressive avslapningsøvelser eksemplifisert: «Legg armene over magen og kjenn at pusten er rolig og fyller lungene. Legg merke til at kroppen ligger tungt mot stolen. Leggene er tunge, lårene er tunge, skuldrene er tunge. Kjenn om stolen er hard eller myk. Kjenn at kroppen er behagelig og tung mot stolen. Kroppen er tung. Pusten fyller lungene, skuldrene faller tungt ned. Du kjenner at det er behagelig med tung kropp og rolig pust med luft fra nesen, gjennom en åpen hals og ned i lungene». Tilpasninger under tannbehandling Veien til målet om tannbehandling uten brekninger kan være lang. Derfor kan det for enkelte være relevant å tilpasse tannbehandlingssituasjonen for økt mestring. Tilpasninger bør avklares i samarbeid med pasienten. Omtal gjerne tilpasningene som «et steg på veien», fordi det er viktig at tilpasningene blir en tanke om at «Jeg er spesiell og klarer det bare om jeg får tilpasninger». MEDIKAMENTELL BEHANDLING: Å REDUSERE BREKNINGER FOR Å FÅ UTFØRT TANNBEHANDLING Medikamenter Anestesi kan ta bort sensoriske triggere i munnhulen (54). Overflateanestesi som xylocain spray (55) kan ha effekt, men ved alvorlige brekninger er det sjeldent tilstrekkelig. Glossofaryngeal nerveblokk har vitenskapelig dokumentert effekt mot brekninger (56), men mandibularblokk, som er mer kjent for tannleger, er

også verdt å forsøke. Bedøvelsen må som regel settes i etapper grunnet brekningstendensen. Sedasjon har ofte god effekt mot brekninger (57, 58) spesielt når responsen er et angstsymptom og utløses av lukt, smak, tanker og tidligere opplevelser, lett gaping og berøring i fremre deler av munnen. Det anbefalte medikamentet for sedasjon brukt i tannhelsetjenesten i Norge er Midazolam. Sederende medikamenter har best effekt når pasienten føler seg trygg og har kontroll i situasjonen og har tillit til behandler. Behandlingen bør utføres med gradvis tilnærming og gjentatte eksponeringer også når pasienten er sedert. Forventingsangst kan øke brekningstendensen og noen pasienter kan ha god nytte av Stesolid et par timer før behandling. For tannleger med lystgasskompetanse er lystgass et svært godt alternativ. Lystgass er en sederende gass uten lukt og smak som gir raskt effekt og kan seponeres umiddelbart ved behov. Gassen gir en viss nummenhet av slimhinnene noe som reduserer sensitivitet ved berøring. Dersom pasienten brekker seg ved bruk av masken kan Midazolam gis først og deretter titreres lystgasskonsentrasjonen til ønsket effekt. En bivirkning av lystgass kan være kvalmefølelse. Ved kvalme kan lystgasskonsentrasjonen reduseres gradvis til kvalmen avtar. Hypnose, akupunktur og akupressur Artiklene til Cox & Brindley gir fine oversikter over akupunktur/akupressurpunkter som er aktuelle ved brekninger (60, 61). En review Cochrane-studie setter imidlertid spørsmålstegn ved behandlingseffekten ved akupunktur og akupressur (11). Punktene REN-24 (også kalt CV24) på haken mot brekninger (62) (figur 3) og punktet P6 midt på undersiden av underarmen, tre fingertupper overfor vristen, som er akupressurpunkt mot kvalme (63) er lett tilgjengelige under røntgentakning

og tannbehandling. I tillegg til en eventuell effekt av stimulering av punktet får pasienten en oppgave å fokusere på og samtidig en god følelse av at at tannhelsepersonell ønsker å hjelpe pasienten med dens brekningsproblemer. KONKLUSJON Brekninger kan ha alvorlige konsekvenser for pasienters tannhelse. Pasienter med alvorlig brekningsrespons bør behandles med kunnskap om etiologiske og opprettholdende faktorer for brekninger og atferdsmodifiserende behandling. Klinisk erfaring viser at personer som har erfart seksuelle overgrep trenger flere repetisjoner og bedre verbal konkretisering av eksponeringene enn andre. Kontroll og mestring er nøkkelfaktorer i behandlingen og disse faktorene kan også oppnås selv når pasienten er sedert og læringseffekten er redusert. For alle referanser samt tabell med oversikt over symptomer og tiltak, se www.tannlegetidende.no/i/2021/5/m-60

Forfatterne Maren Lillehaug Agdal, pedodontist, PhD. Tannhelsetjenestens kompetansesenter Vestland Christel Wootton, psykologspesialist. Tannhelsetjenestens kompetansesenter Vestland Margrethe Elin Vika, psykolog, PhD. Tannhelsetjenestens kompetansesenter Vestland Therese Thornton Sjursen, psykologspesialist, PhD. Tannhelsetjenestens kompetansesenter Vestland Korresponderende forfatter: Maren Lillehaug Agdal, e-post: Maren.Gry. Lillehaug.Agdal@vlfk.no Artikkelen har gjennomgått ekstern faglig vurdering.

17

AKTUELT

Veien videre

BLIR MED

UNIO

Hektisk underveis – går dette bra? NTpF-leder Hilde Aga på hugget bak, styremedlem AnneMai Nilssen foran.

Tannpleierne var ikke i tvil: Veien inn i fremtiden blir med en ny hovedorganisasjon i ryggen. Med overveldende flertall vedtok det ekstraordinære landsmøtet 19. august at NTpF skal melde seg ut av Delta og inn i UNIO. Tekst og foto: Anne L. Buvik

Den største saken på mange år for NTpF har vært grundig debattert og forberedt i løpet av hektiske sommermåneder. For styrets vedkomne har forberedelsene gått over år. Det har i en årrekke vært diskutert om Delta, som i hovedsak organiserer ansatte på et lavere utdanningsnivå enn tannpleierne, er den rette hovedorganisasjonen. Nå fant styret, som for tiden består av svært erfarne tillitsvalgte, ut at tiden var kommet til å ta det store steget,

18

og ta overgang til en hovedorganisasjon som organiserer yrkesgrupper på samme utdanningsnivå. Styrets vedtak og strategi for overgang til UNIO ble gjort kjent tidlig på sommeren, og i løpet av hektiske sommermåneder har det vært avholdt møter på alle nivå i foreningen, blant annet med medlems- og informasjonsmøter i alle lokalavdelinger. Det har også vært delt informasjon på flere digitale plattformer.

DIGITALT LANDSMØTE 19. august var tiden kommet for ekstraordinært landsmøte, slik at delegatene fikk ta den endelige avgjørelsen. Som så mye annet det siste året, ble møtet avholdt via en digital løsning, men fire av hovedstyrets medlemmer, samt fagansvarlig og kontorleder, redaktør, møteleder Sigurd Wefald og teknisk personell møttes fysisk på Gardermoen. Som man kan vente, var det noen min-

AKTUELT

Velkommen til UNIO, sier styremedlem Lisa Brændø.

dre tekniske utfordringer i begynnelsen av møtet, men profesjonelle tekniske arrangører og noen telefoner i øst og vest gjorde at alt løste seg greit, både innlegg, diskusjoner og avstemninger ble gjennomført på beste måte. Tre ordinære saker sto på dagsordenen, hvorav den første ble retningsgivende for de to neste. Oppsigelse av samarbeidsavtalen med Delta og søknad om opptak i UNIO var det møtet i første rekke dreide seg om. Leder i UNIO, Ragnhild Lied, hadde et innlegg hvor hun ønsket tannpleierne velkommen og redegjorde for hva organisasjonen kan tilby tannpleierne. Blant annet vil NTpF få en representant direkte i UNIOs styre, og dermed få direkte innflytelse som selvstendig organisasjon. Deltas leder, Lizzie Ruud Thorkildsen, holdt også et innlegg, og argumenterte for at Delta var det beste valget for tannpleierne, blant annet gjennom å vise til et årelangt samarbeid, og hun mente at tannpleierne gikk utrygge tider i møte både lønns- og arbeidsmessig om man valgte å skifte hovedorganisasjon. Delta, som har forslagsrett på NTpFs landsmøte, oppfordret tannpleierne til å stemme nei til styrets forslag, og fremmet også et eget forslag om at avgjørelsen skulle utsettes, en grundigere konse-

Yess! Nesteleder i NTpF, Line Kalland, konstaterer fornøyd at stemmetallene svinger for forslaget – det er avgjort!

kvensanalyse skulle gjennomføres, og at et nytt, ekstraordinært landsmøte skulle ta den endelige avgjørelsen i desember. SELVSTENDIGHET PÅ GODT OG VONDT Den påfølgende debatten ble ikke spesielt langvarig. En delegat uttrykte en skepsis til bytte av organisasjon, og var redd for økt belastning for de tillitsvalgte i avdelingene. Ellers var stemningen tydelig i retning av styrets forslag. Delegat og også varamedlem til styret, Kristin Holtan Saga, var klokkeklar på at Delta ikke var den riktige organisasjonen for tannpleier i privat sektor: – Jeg har i alle år følt meg som et annenrangs medlem i Delta. Da jeg er selvstendig næringsdrivende, har jeg ikke fått nyte godt av mange av de godene som det reklameres med – de er forbeholdt medlemmer i ansettelsesforhold. Og når det gjelder avtaler med bank og forsikring, har jeg faktisk skaffet med bedre avtaler på egen hånd enn det jeg kan oppnå gjennom Delta, understreket hun. Styret i NTpF har ikke lagt skjul på at denne overgangen vil medføre mer selvstendighet for tannpleierne, både på godt og vondt. Det betyr både økte fordeler og økte forpliktelser. NTpFs leder Hilde Aga var klar på dette i sin tale til landsmøtet før debatten åpnet:

– Som selvstendig medlemsorganisasjon i Unio vil vi selv ha ansvaret for å ivareta medlemmenes interesser. Vi vil ha eget partsforhold, rettigheter og plikter i ulike tariffavtaler, blant annet i kommunal sektor. Dette er store og viktige oppgaver, som til nå har vært utført av Delta. Styret er imidlertid sikre på at NTpF skal kunne løse disse oppgavene på en god måte, slik andre sammenlignbare organisasjoner gjør. NTpF vil etablere et nødvendig korps av tillitsvalgte og nettverk, og har allerede, i samarbeid med samarbeidspartnere, planer for opplæringsprogram for avtaletillitsvalgte. Vi er også i dialog med en leverandør av juridiske tjenester. NTpF vil fortsette arbeidet med å sikre medlemmene både i offentlig og privat sektor et tilfredsstillende tilbud når det gjelder ivaretaking av arbeidslivspolitikk og medlemsfordeler, understreket hun. – Norsk Tannpleierforening har styrke til å skape en selvstendig organisasjon til det beste for vårt fag og vår arbeidslivspolitikk framover. Derfor har styret valgt den rette sti, men ikke den enkle sti. Styret er ambisiøse, og nå skal medlemmene være ambisiøse på vegne av seg selv. La troen på fremtiden bli større enn frykten, og la det være avgjørende for stemmen din, oppfordret Hilde Aga til slutt.

19

Hilde Aga og styret fikk forlenget landsmøteperioden med ett år. Nå skal de høste fruktene av flere års arbeid og lose NTpF trygt på plass i ny hovedorganisasjon.

SOLID FLERTALL FOR BYTTE Og slik ble det. Med kun to stemmer mot, ble det nødvendige flertallet på 2/3 enkelt oppnådd. Dermed var den viktige avgjørelsen tatt, og det var både jubel og lettelse å spore i møterommene på Gardermoen. Men til tross for det soleklare flertallet, valgte Delta å opprettholde sitt forslag om at avgjørelsen skulle utsettes, en konsekvensanalyse utføres og at et nytt landsmøte skulle ta avgjørelsen i desember. Men tannpleierne hadde bestemt seg, og landsmøtedelegatene hadde ikke interesse av å forsinke prosessen. Dermed falt Deltas forslag mot to stemmer. Denne avstemningen ble førende for de to andre sakene på landsmøtets agenda. Utmeldingen av Delta medførte at det måtte foretas en rekke vedtektsendrin-

20

ger hvor det konkret refereres til Delta i teksten. Alle disse gikk igjennom uten problemer eller debatt. Møtets siste sak var et forslag om forlengelse av landsmøteperioden med ett år, slik at det ordinære landsmøtet, som skulle vært avholdt i 2022, blir utsatt til 2023. Dette skjer slik at det sittende styret skal få mulighet til å fullføre overgangen til UNIO og bygge en ny struktur før det velges et nytt landsstyre. Også dette ble vedtatt. DELTA VI GI EGET TILBUD Men det er allerede klart at Delta ikke uten videre er villige til å vinke farvel til tannpleierne som medlemmer. Allerede i sommer ble det klart at Delta ville komme med et «alternativt tilbud» til de tannpleierne som måtte ønske å forbli

under deres paraply. I praksis vil dette bety en ny og konkurrerende forening til NTpF. Dette utspillet har vekket en viss forundring både hos NTpFs styre og hos UNIO. Ordet «udemokratisk» er brukt fra øverste hold, og Hilde Aga legger ikke skjul på at hun er overrasket, først over at Delta valgte å fremme et forslag om utsettelse og omkamp, selv etter et solid flertall for overgang, og så over signalene om en konkurrerende forening. - Jeg personlig har vurdert det slik at den viktigste oppgaven for våre hovedorganisasjoner er å få flest mulig arbeidstakere til å organisere seg, og på den måten skape et best mulig grunnlag for ro i arbeidslivet, noe som igjen er til det beste for den enkelte og for samfunnet. Men dette utspillet viser at kampen om

AKTUELT

hvor medlemmene skal være organisert, er noe man vil bruke ressurser og oppmerksomhet på. Det er til ettertanke. Styret i NTpF er blitt en del av en kamp mellom David og Goliat, og dette burde vært unødvendig. Om NTpF hadde vært en organisasjon med tusenvis av medlemmer, hvor vår uttreden ville truet Deltas eksistens, kunne jeg forstått at man ville bruke tid og ressurser for å dra i gang en reell kamp om medlemmer. Men vi er en liten forening med drøyt tusen medlemmer. Et forsøk på en splittelse vil ikke tjene noen parter. Heldigvis fikk vi et solid mandat av landsmøtet, så det vil nok gå seg til, men det er en konflikt vi godt kunne vært foruten som avslutning på mange års godt samarbeid, avslutter Hilde Aga. NTpF fortsetter som medlem i Delta frem til 31. desember 2021, i tråd med regler for utmelding.

Møteleder Sigurd Wefald styrte møtet med fast hånd, og tok de små tekniske utfordringene på strak arm.

VERDENS LEDENDE VAREMERKE INNEN PROFESJONELL TANNBLEKING 30+

års erfaring eu.ultradent.blog

100 millioner hvitere smil

50+ bransjepriser innen tennbleking FINN UT MERE PÅ ULTRADENT.COM/EU © 2021 Ultradent Products, Inc. All Rights Reserved.

21

NÅ TILGJENGELIG UTEN RESEPT

Vinner kampen mot karies

Effektiv forebygging for pasienter med økt kariesrisiko* Duraphat® høykonsentrert fluortannpasta er klinisk bevist å være mere effektiv i forebygging av dental karies enn en vanlig tannpasta:1-4

• Duraphat® 5 mg/g fluortannpasta forebygger kaviteter ved å arrestere og reversere primære rot- og tidlige fissurkaries lesjoner1-4 • Nå tilgjengelig så pasientene kan kjøpe den uten resept, med veiledning fra apoteket

5 mg/g natriumfluorid

Tannpleiere kan nå anbefale Duraphat® * Pasienter ≥ 16 år med forhøyet kariesrisiko. Referanser: 1. Baysan A et al. Caries Res 2001;35:41-46. 2. Ekstrand et al. Caries Res 2013;47:391–8. 3. Schirrmeister JF et al. Am J Dent 2007;20. 212-216. 4. Ekstrand et al. Gerod 2008; 25:67-75. CF Duraphat «Colgate Palmolive A/S» Kariesprofylaktikum ATC-nr.: A01A A01 TANNPASTA 5 mg/g: 1 g inneh.: Fluor 5 mg (som natriumfluorid) tilsv. 5000 ppm fluor, natriumbenzoat (E 211), sakkarinnatrium, sorbitol, hjelpestoffer. Fargestoff: Briljantblå FCF (E 133). Indikasjoner: Forebygging av dental karies hos ungdom og voksne, særlig blant pasienter som er utsatt for flere typer karies (koronal og/eller rotkaries). Dosering: Skal kun brukes av voksne og ungdom ≥16 år. En 2 cm lang stripe (gir 3-5 mg fluor) påføres tannbørsten for hver tannpuss. Tennene pusses grundig 3 ganger daglig, etter hvert måltid, vertikalt, fra tannkjøttet til tannspissen. Administrering: Skal ikke svelges. Grundig pussing tar ca. 3 minutter. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes av barn eller ungdom <16 år. Høyt fluorinnhold. Tannspesialist bør konsulteres før bruk. Et økt antall potensielle fluorkilder kan gi fluorose. Før bruk bør det foretas en vurdering av samlet fluorinntak (dvs. drikkevann, salter som inneholder fluor, andre legemidler med fluor). Samtidig bruk av fluortabletter, -dråper, -tyggegummi, -gel eller -lakk og vann eller salt tilsatt fluor, skal unngås. Ved beregning av anbefalt mengde fluoridioner (0,05 mg/kg pr. dag fra alle kilder og maks. 1 mg pr. dag) må mulig svelging av tannpasta tas med i beregning (hver tube inneholder 255 mg fluoridioner). Inneholder natriumbenzoat som virker mildt irriterende på hud, øyne og slimhinner. Graviditet/Amming: Data mangler fra bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter ved svært høye doser. Skal ikke brukes ved graviditet og amming, med mindre en grundig nytte-/risikovurdering er utført. Bivirkninger: Sjeldne (>1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Ukjent: Gastrointestinale: Brennende følelse i munnen. Overdosering/Forgiftning: Akutt intoksikasjon: Toksisk dose er 5 mg fluor/kg kroppsvekt. Symptomer: Fordøyelsesproblemer som oppkast, diaré og abdominalsmerter. Kan være dødelig i svært sjeldne tilfeller. Mentol: Kan forårsake kramper ved inntak av store mengder, spesielt hos småbarn og barn. Behandling: Ved svelging av en betydelig mengde, skal det omgående utføres tarmskylling eller fremtvinges brekninger. Det må tas kalsium (store mengder melk) og pasienten må holdes under medisinsk observasjon i flere timer. Kronisk intoksikasjon: Fluorose: Tannemaljen vil få et misfarget eller flekkete utseende når en fluordose >1,5 mg/dag absorberes daglig over flere måneder eller år, avhengig av dosen. Ledsages av alvorlige former for økt skjørhet i tannemaljen. Benfluorose blir kun sett ved høy kronisk fluorabsorpsjon (>8 mg/ dag). Pakninger og priser: reseptpliktig: 51 g kr. 103,20. 3 x 51 g kr. 237,20; reseptfri: pris ikke fastsatt. Basert på SPC godkjent 23.08.2016. (Se www.legemiddelsok.no.)

22

www.colgateprofessional.no www.colgatetalks.com

Støtte til pasienter som lever med kreft Kerry og Roy snakker med Joss Harding om egne erfaringer Roy Joss Harding Joss Harding er utdannet tannpleier og er talsmann for en mer samarbeidsvillig og holistisk tilgang til den kontinuerlige munnpleie hos pasienter med kreft.

1 av 3

mennesker vil ha fått kreftdiagnose ved fylte 75 år.

Det positive er at flertallet av disse menneskene nå kommer til å overleve. Dette betyr at vi vil komme til å se flere pasienter som lever med kreft som gjennomgår tannkirurgi, og som klinikere må vi sørge for at vi støtter disse pasientene så godt som det lar seg gjøre.

Som klinikere er vi klar over hvilken innvirkning kreften i seg selv kan ha på pasienters munnhelse, men på grunn av tidsbegrensninger har vi sjelden muligheten til å snakke med pasientene og få full innsikt i den tilleggsbelastningen kreftbehandlingen medfører. I min rolle som ambassadør for stiftelsen Mouth Cancer foundation er jeg lidenskapelig opptatt av å støtte kreftpasienters munnhelse på hele reisen. Kerry og Roy er to pasienter jeg har blitt kjent med på jobb. De har generøst gitt tillatelse til at deres historier kan publiseres, da de håper at andre kan lære noe av deres erfaringer. All ære til dem for å være så åpne og oppriktige.

Kerry Etter måneder med forskjellige mageproblemer og legebesøk, fikk Kerry diagnosen kreft i blindtarmen. En diagnose der den eneste behandlingen var en svært invasiv og livstruende operasjon, etterfulgt av cellegiftbehandling. Hvilke matvarer Kerry nå kan spise, har endret seg betraktelig som et resultat av behandlingen hun fikk. Dette er delvis en direkte konsekvens av kreften, men det er også et resultat av den utlagte tarmen hun fikk etter operasjonen. I begynnelsen medførte det å spise nesten alltid at hun kastet opp. Men etter som hun ble stadig bedre og kvalmen ble mindre fremtredende, oppdaget Kerry at de fleste matvarer, deriblant frukt og grønnsaker, for alltid var borte fra tallerkenen hennes. I forkant av behandlingen var Kerrys munnhelse god, og hun gikk jevnlig til timer hos tannlege og tannpleier. Men Kerrys munnhelse begynte å lide som et resultat av legemidlene som forårsaket munntørrhet, at hun var sliten og at tannpussingen derfor ble mindre behagelig, og fordi kostholdet hennes ble svært lite variert. Selvom Kerry sa at hun ikke kunne skylde på sykehuset der hun ble behandlet, er det et faktum at hun ikke fikk noen råd som kunne ha hjulpet henne å ta vare på munnen, “de anbefalte ikke engang å begynne å skylle munnen etter oppkast.” Men Kerry var heldig som hadde et godt forhold til tannpleieren sin. Så selvom hun ikke kunne møte tannpleieren fysisk fordi immunforsvaret hennes var svekket, hadde tannpleieren telefonkonsultasjoner med henne, ga henne råd, og skaffet høykonsentrert fluortannpasta som kunne hjelpe til med å beskytte munnen hennes så godt som mulig.

4036 Duraphat Cancer Article NO-216x266.indd 1

Roy jobbet som tannpleier da han fikk diagnosen halskreft. Dette var etter syv måneder med feildiagnostisering, deriblant en tilstoppet hårfolikkel og en cyste. Etter å ha fått diagnosen begynte Roy på en behandling som medførte en runde med agressiv kjemoterapi og stråling. Gjennom behandlingen var han hos forskjellige klinikere, deriblant en restorativ konsulent, onkologer, ernæringsfysiologer, smerteteam og taleteraputer. Roy ble aldri minnet på den innvirkningen behandlingen ville få på munnhelsen hans. Selvom dette kan ha vært fordi legene ikke ville fornærme ham med å gi ham åpenbar informasjon; de visste jo at han selv jobbet innenfor feltet, sa Roy at da han fikk diagnosen og i begynnelsen av behandlingen, var det vanskelig å ta til seg alt han burde. Han trengte ofte kona, som fulgte ham til alle avtaler for å høre på rådene som ble gitt og sørge for at ingenting ble glemt. På toppen av at den fysiske helsen hans ble dårligere, måtte Roy også kjempe med sin egen psykiske helse, “det kaoset som behandlingen bringer med seg, både fysisk og følesesmessig, er enormt…det føles som om hele verden går deg mot”. Roy fortalte at det å vise pasientene at man står på deres side gir dem et stort løft. Små gester her og der, som å anbefale pasientene å prøve forskjellige produkter, dette gjør at pasientene føler at folk heier på dem. Som tannhelsepersonell er vi oppmerksomme på risikoen knyttet til munnhelse for pasienter med kreft i hode og hals. Kerry og Roys historier viser at enhver kreftdiagnose øker pasientens risiko for å utvikle karies. Påkrevede endringer i kostholdet deres, såvel som livslang behandling med legemidler som forårsaker redusert spyttproduksjon, kvalme og utmattelse, alt dette gjør tennene sårbare. Til tross for at hun gjorde sitt beste for å beskytte egen munn, mistet Kerry en av fortennene sine. Kerry beskrev dette som ‘et stort slag i ansiktet’ og det påvirket hennes psykiske helse: “For mange mennesker er eget ansikt, hvordan man ser ut, viktig. Når man da har et stort oppblåst ansikt som skyldes kortikosteroider, har mistet håret og tennene er ødelagte, da føler man seg helt elendig. Mitt smil er en del av den jeg er, det jeg gjør, en del av min personlighet. Det er deilig å kunne smile til folk og kunne le sammen med andre. Dersom du må holde munnen lukket fordi at du ikke vil at folk skal se den, drar det deg enda mer nedover...”

Gi god støtte til dine pasienter Som tannhelsepersonell er vi alle klar over hvor viktig det er å ha en full, sunn dentisjon, og vi vet hvilken innvirkning det å miste en tann kan ha på spising og den generelle helsetilstanden. Men når en pasient får en kreftdiagnose, er dette ofte en mulig bivirkning de ikke er klar over. Mange blir så fokuserte på å vinne over kreften at munnhelsen blir mindre viktig. Likevel, sa Roy da vi snakket med ham, er “forebygging bedre enn behandling, så jo mere vi kan gjøre for å hjelpe pasientene med å unngå å miste tenner, jo bedre er det.” Det ligger i vår rolle som tannhelsepersonell å støtte pasienter som får kreftdiagnose med å mestre munnhelsen, spesielt når vi vet at de ikke har overskudd til å gjøre det selv. Minn dem og deres familier på de beste måtene å holde munnen ren på når de opplever bivirkninger av behandlingen, for eksempel ved å bruke munnskyllevann, en tannbørste med myk bust og høykonsentrert fluortannpasta. Selvom det ikke skulle være mulig for deg å treffe pasientene med nedsatt immunforsvar fysisk, har vi jo blitt mer vant til å kommunisere med pasientene digitalt i løpet av den seneste tiden, så det er absolutt mulig å sette opp jevnlige avtaler, gjennom hele pasientens behandlingsløp.

11.08.2021 10.32

AKTUELT

NUDGING

– hva er nå det? Nudging er et uttrykk som har dukket opp i forskning og artikler de siste årene. Men hva er nudging? Hva går nudging ut på? Av Gry Jakhelln, fagansvarlig NTpF

Nudge, eller «dult» på norsk, er små planlagte grep som endrer adferd på en forutsigbar måte, uten å forby eller endre økonomiske forutsetninger. Nudging kommer fra boken “Nudge” og i boken defineres begrepet som “any aspect of choice arcitectur that alters behavior in a predictable way without forbidding any options or significantly changing the economic incentives. A nudge must be cheap and easy to avoid” (Hansen, 2017). Nudging er den systematiske, evidensbaserte og vitenskapelig funderte utvikling og implementering av nudges i forsøk på å skape atferdsendring ved hjelp av dult/ nudges. Nudging har et sterkt vitenskapelig fundament i adferdsøkonomi. Det er mye forskning på gang om nudging og økende interesse for hvordan adferdsøkonomiske virkemidler kan påvirke til

24

sunnere valg. Det er foreløpig få studier, fordi vi «lever i det nå». Forskningen gjort til nå, finner at nudging virker. WHO sin plan for forebygging av livsstilssykdommer vektlegger at omgivelsene bør gjøre det enkelt, praktisk og kostnadseffektivt å gjøre sunnere valg (Lekhal, Bugge, Schøll, Slapø, & Karevold, 2019). Vi trenger verktøy utover kun informasjon for å få folk til å følge kostholdsråd. Kritikk av nudging har vært at man ikke opplyser folk ved bruk av nudging. Men folkeopplysning forutsetter at folk treffer rasjonelle valg. Er man realistisk vet vi at de aller fleste valgene vi treffer er irrasjonelle. Vi trenger virkemidler utover det rasjonelle for å påvirke folks adferd. Opplysning og kampanjer er viktig, men ikke nok. Nudging kan bidra til en additativ effekt.

TEORIER PÅ VALG “Dual process” er en teori som går ut på at vi har to systemer for å foreta valg. System 1 er intuisjonssystemet. Det bruker vi når vi tar raske emosjonelle, intuitive beslutninger. Mange av hverdagens valg, for eksempel hva vi skal kjøpe på butikken eller i kantinen, blir gjort lynraskt, uten at vi tenker nærmere over det. Nudging virker på det raske tankesystemet, der vi kjører på autopilot og griper etter det første vi får øye på. System 2 er analysesystemet. Her tar man beslutninger som er rasjonelle, grundige og analytiske. Vi bruker fornuften og veier opp fordeler og ulemper. Vi bruker for eksempel dette systemet ved valg av utdanning og når man skal kjøpe hus. Valg vi ikke overveier nøye, men som går på autopilot tar vi mange av i løpet

AKTUELT

av en dag. Slike ubeviste valg kan være nøkkelen til å endre adferd. Adferd er kompleks, og vi gjør ikke nødvendigvis det vi vet er best for oss. Vi følger ikke alltid rasjonelle mønstre. Det kalles «the knowledge-action gap». Vi gjør forutsigbare «feilslutninger». Vi påvirkes også av hvordan andre handler og handler ikke utelukkende basert på egeninteresse. Litteraturen viser at vi kan påvirke valg ved for eksempel nudging. PLASSERING AV SUNN MAT SOM NUDGING Rapporten «Fra kunnskap til handling - Mulighetsrommet: Hvordan påvirke forbrukere til å velge sunnere» (GreeNudge; Sifo; Nofima; sykehuset i Vestfold, 2021), går igjennom forskning som finnes om å påvirke forbrukerne. De finner at plassering av varer, merking, pris (prisjustering) og posisjonering var alle relativt effektive metoder for å påvirke valg hos forbrukere. Butikker som har frukt og grønt i begynnelsen av butikken, selger mer frukt og grønt. Vi trenger ofte en påminnelse om å få med oss nok frukt og grønnsaker enten vi er i butikken, i kantinen eller på et hotell. Ved å legge de sunne produktene bedre til rette og synlig for folk, gjør at vi tar gode valg for helsen. «GreeNudge har undersøkelser som viser at nudging av frukt og grønt virker spesielt godt for de som spiser minst av dette i dag. Det er en positiv mulighet for butikken til å bidra til å fremme god folkehelse og få økt salg av denne produktkategorien» sier Samira Lekhal, seksjonsoverlege ved senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset Vestfold og Greenudge (Opplysningskontoet for frukt og grønt, 2020). Forsøk gjort i kantiner på skoler i Danmark viste at ved å flytte brus og energidrikker nederst i kjøleskapet, slik at de sunne alternativene kom i øyehøyde, gjorde at salget av de sunne alternativene økte. Denne formen for nudging får omgivelsene til å jobbe for oss (Ringgaard, 2021). Merkeordningen «3 om dagen»

Det er dessverre mange som ikke kjenner til kostholdsanbefalingen om tre porsjoner magre meieriprodukter per dag. Opplysningskontoret har derfor laget «3 om dagen»-merket. En slik merkeordning kan virke som et nudge og kan påvirker forbruker i valg av mat og drikke. Andre virkemidler for å påvirke til sunnere matvalg kan være forbud, økonomiske insentiver som skatt og subsidier av sunne matvarer, og økt kunnskap og kompetanse om sunn mat. Men disse virkemidlene treffer ikke alle. Merkeordninger kan gi ytterligere økt effekt sammen med andre virkemidler i dagligvarebutikken. Nysgjerrig på mer kunnskap om dette? Hva med å begynne med nettsidene og rapportene referanselisten. Andre prosjekter fra Greenudge (Greenudge, 2021) som kan være av interesse for tannpleiere: SunnereBarn tilbyr kostnadsfritt kunnskapsløft gjennom kurs, opplæringsmateriell for barnehager, og SFO Kristin Fjæra Eng gjennomfører doktorgrad. Prosjektet inngår i det nasjonale kompetanseprogrammet «Fra kunnskap til handling» - et kompetanseprogram med overordnet mål om å fremme gode kostholdsvaner og forebygge overvekt hos barn og unge. Dette prosjektet vil evaluere tiltak for å fremme bedre kosthold og økt matglede i barnehage og SFO basert på data fra GreeNudge (Greenudge, 2021). FORSKNINGSRAPPORT: THE BEHAVIORAL INSIGHTS OF HEALTH CHOICES Rapporten oppsummerer forskning om hvordan man kan nudge/dulte helsevalg knyttet til sunnere kosthold, mindre forbruk av tobakk og alkohol og økt fysisk aktivitet. Videre ser rapporten på hvilke implikasjoner funnene har for politikkutforming (Karevold, Slapø, & Lekhal, 2017). Oppdragsgivere: Nordisk ministerråd og Helse- og omsorgsdepartementet.

Merkeordninger som nøkkelhull og meierienes «Tre om dagen» er eksempler på «nudging». De var omtalt i forrige nummer av «Tannstikka».

REFERANSER Greenudge. (2021, 05 06). Greenudge.org. Hentet fra Greenudge: https://greenudge.org/ Greenudge. (2021, 05 06). Sunnere barn.no. Hentet fra https://www.sunnerebarn.no/ GreeNudge; Sifo; Nofima; sykehuset i Vestfold. (2021). Fra kunnskap til handling. Mulighetsrommet: Hvordan påvirke forbrukere til å veldge sunnere? Hansen, P. G. (2017, Feb). inudgeyou. com. Hentet fra Hvad er nudging?: https://inudgeyou.com/wp-content/ uploads/2017/08/OP-DK-What_is_nudging. pdf Karevold, K. I., Slapø, H., & Lekhal, S. (2017). The behavioral insights of health choices. Nordic council of Miniters; Grenudge, Sykehuset i Vestfold. Lekhal, S., Bugge, A. B., Schøll, A., Slapø, H., & Karevold, K. I. (2019, 03 18). Adferdsøkonomiske virkemidler i helsefremmende arbeid: hvordan kan utfoming av restauranter og kantiner fremme sunnere valg? Norsk tidsskrift for ernæring. Opplysningskontoet for frukt og grønt. (2020, 11 10). Hentet fra Nyhetsbrev November 2020. Opplysningskontoret for Meieriprodukter. (2021). melk.no. Hentet fra Merkeordningen “3 om dagen”: https://www.melk. no/Kosthold-og-helse/3-om-dagen/ Merkeordningen-3-om-dagen Ringgaard, A. (2021, mars 29). forskning.no. Hentet fra Et enkelt triks fikk elever til å velge bort brus og endergidrikk: https://forskning. no/forebyggende-helse-mat-og-helseovervekt/et-enkelt-triks-fikk-elever-til-a-velgebort-brus-og-energidrikk/1835503

25

AKTUELT

GI INNSPILL TIL UTKAST TIL VURDERING AV HELSEEFFEKTER AV SUKKER Den europeiske myndighet for næringsmiddeltrygghet, EFSA, har utarbeidet en foreløpig vurdering av helseeffekter av sukker i mat og drikke, som nå på offentlig høring. Helsedirektoratet oppfordrer norske fagmiljøer til å gi innspill. Gi innspill via EFSAs nettsider (efsa.europa.eu). Frist for å gi innspill er 30. september 2021. EFSA vil også arrangere et offentlig møte 21. september for å diskutere utkastet. FORESPØRSEL FRA DE NORDISKE LANDENE Bakgrunnen for arbeidet er en forespørsel fra de fem nordiske landene (vkm.no) som i 2016 ba EFSA om å oppdatere en tidligere vurdering

fra 2010, og gå gjennom nyere vitenskapelig litteratur om sammenhenger mellom inntak av sukker og ulike folkesykdommer, som for eksempel fedme, diabetes type II, hjerte- og karsykdommer og karies. Linda Granlund, direktør for divisjon for forebygging og folkehelse i Helsedirektoratet, ønsker uttalelsen fra EFSA velkommen. Hun oppfordrer ernæringseksperter i Norge og andre land til å kommentere utkastet for å bistå EFSAs eksperter i å fullføre arbeidet. – Vi vil oppdatere våre nasjonale kostholdsråd når dette omfattende arbeidet i EFSA er ferdigstilt, sier Granlund. KONKLUSJONER I UTKASTET I forespørselen til EFSA spurte de nordiske landene spesifikt om det ville være mulig

Enkel tørrlegging OptraGate® Fordeler for deg: – Bedre sikt på arbeidsfeltet – Lettere tilgang til munnhulen – Konsentrert, rask behandling

FÅ EN PRØVE PÅ TANNPLEIERFORENINGENS LANDSMØTE PÅ LILLEHAMMER

ivoclarvivadent.se

Making People Smile Ivoclar Vivadent AB Product Consultant Norge: Anita Moen, mobil: 95 16 39 00

26

å sette et vitenskapelig basert tolerabelt øvre inntaksnivå (UL) for sukker i kosten, altså en terskelverdi der et lavere inntak ikke vil forårsake helseproblemer. Etter å ha gjennomgått over 30 000 vitenskapelig artikler, har ekspertene foreløpig konkludert med at det ikke er mulig å fastsette en slik terskelverdi. Litteraturgjennomgangen bekrefter likevel, med tilhørende grader av sikkerhet, at det er en sammenheng mellom inntak av ulike typer sukker, og risiko for å utvikle flere kroniske metabolske sykdommer og karies. EFSAs arbeid vil kunne være til hjelp for EU-landene i å gi kostråd eller anbefalinger til befolkningen. Utkastet til vurdering inneholder også en modell for å beregne inntak av sukker i hvert enkelt land, og en oversikt over hvilke kategorier av mat og drikke som bidrar til inntak av sukker.

AKTUELT

Trådløst pussevinkelstykke Nå med screw-in T E YH

N

Kontakt din dentalleverandør eller W&H Nordic AB, t: 32853380, office@whnordic.no, wh.com

Følg oss på Facebook

27

FAGLIG

ENDRING I TANNHELSETJENESTELOVEN Stortinget vedtok endringer i velferdstjenestelovgivingen 2. juni 2021. Det medførte en endring i lov om tannhelsetjenesten §1-4a Den nye ordlyden er følgende: § 1-4a Fylkeskommunens ansvar for samarbeid «Fylkeskommunen skal sørge for at virksomheter som yter tannhelsetjenester som nevnt i §§ 1-1 og 1-3, samarbeider med andre tjenesteytere dersom samarbeid er nødvendig for å gi pasienten et helhetlig og samordnet tjenestetilbud, og samarbeider med barnekoordinator dersom dette er oppnevnt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 a. Fylkeskommunen skal, i tillegg til å følge opp enkelte pasienter, sørge for nødvendig samarbeid mellom tannhelsetjenesten innad i fylkeskommunen, med tannhelsetjenesten i andre fylkeskom-

28

muner og andre tjenesteytere, slik at den fylkeskommunale tannhelsetjenesten og de andre tjenesteyterne kan ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift. Med tjenesteytere etter første og andre ledd menes kommunale, fylkeskommunale og statlige tjenesteytere, private tjenesteytere som yter tjenester på vegne av slike tjenesteytere, barnehager som får tilskudd etter barnehageloven § 19 og skoler som får statstilskudd etter friskolelova § 6-1.» Arbeidet frem til denne lovendringen innebefatter Høring – Bedre velferdstjenester barn og unge som har behov for et sammensatt tjenestetilbud (samarbeid, samordning og barnekoordinator) som hadde frist i november 2020. Du kan lese NTpF sitt høringssvar på nettsidene våre. Oppfølgingen av høringen førte til en proposisjon til Stortinget (Prop. 100 L (2020-2021) Endringer i velferdstjenestelovgivingen). Arbeidet med lovforslagene er gjort av Arbeids- og sosialdepartementet, Barne- og familiedepartementet,

Helse- og omsorgsdepartementet, Kommunal- og moderniseringsdepartementet og Kunnskapsdepartementet. Proposisjonen inneholdt forslag til endringer i 14 lover. I proposisjonen foreslås det blant annet harmonisering og styrking av reglene om samarbeid og individuell plan, innføring av en samordningsplikt for kommunen ved ytelse av velferdstjenester, innføring av en rett til barnekoordinator, samt utvidelse av helse- og omsorgstjenestens ordning med lovpålagte samarbeidsavtaler. Opprinnelig hadde departementene foreslått å ikke gjøre endringer i tannhelseloven, men som en følge av at flere høringsinstanser deriblant tannpleierforeningen endret departementene sin innstilling. Lovendringene innebærer at tannhelsetjenesten omfattes av den gjensidige samarbeidsplikten. Formålet med endringene er å styrke oppfølgingen av utsatte barn og unge og deres familier gjennom økt samarbeid mellom velferdstjenestene.

Dette er en annonse fra Sensodyne

FAGLIG

GSK Consumer Healthcare samarbeider med European Synchrotron Radiation Facility

Å SETTE FOKUS PÅ ISING I TENNENE Så mye som en tredjedel av den voksne befolkingen lider av Dentin Hypersensitivitet (DH) – men bare rundt halvparten gjør noe med denne lidelsen.1 Dette er overraskende når du tenker på at noe så enkelt som det å velge riktig tannkrem kan bidra til å lindre smertene. Nå, takket være et banebrytende nytt forskningssamarbeid, begynner vi å se nøyaktig hvordan – i utsøkte 3D detaljer. Forskning har vist at det er væsken som beveger seg gjennom tannkanalene som er den primære årsaken til hypersensitivitet.1,2 Å blokkere tubuli og veiene gjennom dentinet kan redusere væskestrømmen og dermed forhindre at nervene reagerer. Men inntil nå har vi ikke klart å visualisere hvilken innvirkning tannkremformuleringene har på denne type blokkering. Hos GSK Consumer Healthcare har vi et kontinuerlig mål om å stadig forbedre Sensodyneformlene ved å se på vitenskapen bak tannfølsomhet. Dette har ført oss til European Synchrotron Radiation Facility (ESRF) i Grenoble for å teste grensene rundt hva som faktisk er mulig å forstå innen tannkremteknologi Synkrotronen på ESRF er en maskin på størrelse med åtte fotballbaner som produserer lys som er hundre milliarder ganger lysere enn sykehusrøntgenbilder. Dette gjør det mulig for forskere å visualisere strukturen til materie ned til atomnivå.4 Ved hjelp av denne teknologien kan vi se dypt inne i tennene for å se hvordan tannkremformuleringer påvirker blokkeringen av tennene over tid. Vi tror at dette er banebrytende vitenskap. Dr Christabel Fowler, Innovasjonsleder, Oral helse FoU, GSK Consumer Healthcare, forklarer hvorfor: “Vi streber alltid etter å forbedre formuleringene våre, ved å bruke den aller beste vitenskapen for å gi beskyttelse og lindring til mennesker som lider av ising. Hvis vi kan visualisere bedre hvordan tannkremene våre fungerer, er det lettere for tannleger å forstå vitenskapen bak dem - og hjelpe pasientene velge en tannkrem som lindrer ising i tennene.“

Vi har jobbet med Sensodyne Repair and Protect i omtrent et tiår nå, og ønsket å visualisere virkemåten til en ny, ombygd formulering som vi har utviklet i fire år: Sensodyne Repair and Protect Deep Repair, som gir klinisk dokumentert lindring - og langvarig beskyttelse mot ising i tennene.5,6,7 Men vi ønsket også å gå enda dypere for å enda mer detaljert kunne se hvordan det fungerte. Der tradisjonelle studier ved bruk av elektronmikroskopi bare kan analysere 30-40 tubuli av gangen, kan synkrotroner skanne tusenvis på bare få minutter. Vi kan nå se hvor langt blokkeringen har kommet, og hvor lenge den blir værende der. I tillegg er synkrotronavbildning ikke-destruktiv, og muliggjør ‘tidsforløp’-studier som skanner de samme tubuli, om og om igjen, for å vise effekten av Sensodyne Repair and Protect Deep Repair på blokkeringen på forskjellige tidspunkter. Dr Madi, som ledet tidsforløpsstudien ved ESRF, sier: “Det vil komme mye mer, men denne spennende teknikken vil åpne nye dører for å optimalisere tannkrem og designe skreddersydde formuleringer.”

Stor vitenskap, for de små, spesielle øyeblikkene. Fordi livet er for kort for ising i tennene.

1 Addy, M. (2002), Dentine hypersensitivity: New perspectives on an old problem. International Dental Journal, 52: 367-375. doi:10.1002/j.1875-595X.2002.tb00936.x. 2 D. G. Gillam, Management of dentin hypersensitivity, Current Oral Health Reports, vol. 2, no. 2, pp. 87–94, 2015. 3 M. Brännström, “A hydrodynamic mechanism in the transmission of pain producing stimuli through the dentine,” in Sensory Mechanisms in Dentine, D. J. Anderson, Ed., pp. 73–79, Pergamon Press, Oxford, UK, 1963. 4 ESRF (2020) Synchrotron science, https://www.esrf.eu/about/synchrotron-science (Last accessed September 2019). 5 Hall C et al; ”Exploratory randomised controlled clinical study to evaluate the comparative efficacy of two occluding toothpastes - a 5% calcium sodium phosphosilicate toothpaste and an 8% arginine/calcium carbonate toothpaste - for the longer-term relief of dentine hypersensitivity”; J Dent 2017; 60: 36–43. 6 Clinical Study number RH01748, An Exploratory Study to evaluate the efficacy of two occlusion technology dentifrices in the relief of dential hypersensitivity, 2013. 7 Hall, C et al; ”Reducing Dentinal Hypersensitivity Improves Oral Health-Related Quality of Life”; J Dent Res, 2017; 96 B:062 BSODR. 8 In vitro report number G7322/014; Occlusion depth measurements and visualisation of Sensodyne Repair and Protect Deep Repair using Synchrotron X-ray Tomography and Focused Ion-Beam Scanning Electron Microscopy;29 2020. Varumärken ägs av eller licensieras till GSK-koncernen. ©2021 GSK-koncernen eller dess licensgivare. PM-SE-SENO-21-00058

FAGLIG

Produktnytt SMART-CAM Kamera for dokumentasjon og kommunikasjon Futudent har en ny produktlinje med enda mer brukervennlige kameraer. De kan festes på briller, lupebriller eller operasjonslampen, og hands-off funksjonen gjør at du kan kommunisere og instruere pasienten direkte og dokumentere munnstatus og behandlinger med bilder og filmer. For mer informasjon, Ergo Optikk, www.ergooptikk.no, mobil 4173019.

I denne spalten presenteres nye produkter som kan ha interesse og relevans for tannpleiere. Innholdet er levert av annonsørene og er kun redigert, slik at innholdet i spalten ikke er å regne som redaksjonelt stoff. Bidrag til spalten sendes redaktøren på an-buvik@online.no.

KJENNER DU SHARP JACK? Sharp Jack er en scaler med tynne, vinklede doble arbeidsdeler som gir god tilgang, spesielt approximalt i hele tannsettet. Sharp Jack har mange tilhengere i Nord-Amerika, men er relativt ny i vår del av verden. Inngår i LMs SharpDiamond-serie med slipefrie instrumenter som holder seg skarpe lenge. I tillegg nyter du også godt av LMs tykke, gode silikonskaft som gir et supergodt ergonomisk grep. Betegnelsen er LM 315-316SD ES og varenummer hos Plandent er MD168397.

PULVER I DRIKKEFLASKE AIRFLOW® PLUS pulver - NÅ i en gjenbrukbar aluminiumsflaske i drikkekvalitet. Når den er tom, blir den den perfekte flaskegiveawayen for dine pasienter! AIRFLOW® PLUS-pulveret med en kornstørrelse på bare 14 μm er erytritolbasert og fjerner biofilm og ny tannstein minimalt invasivt fra alle typer overflater: emalje, dentin, bløtvev, restaureringer, kjeveortopedi og implantater.

AUTOMATISK ULTRALYD RENSEBOKS Den kompakte ultralyd rengjøringsboks for bittskinner, usynlige tannreguleringer, proteser, smykker og mye mer. Strømforsyning: AC 220V, 50Hz. Rengjøringssyklus: 1 forhåndsinnstilt - 5 minutter. Laget i rustfritt stål, og finnes i fargene rosa og blå. For mer info, kontakt Best Dental Tradin, Fauske, mail: Bestdental@bestdental.no.

30

ABONNEMENT kr. 600 pr. år, utland kr .700 Gratis for medlemmer

tidsskrift for Norsk Tannpleierforening UTGIVER Norsk Tannpleierforening Postboks 9202 Grønland 0134 Oslo Besøksadresse Lakkegata 23, 3. etasje Tlf. 904 74 117 / 21 01 36 50 E-post: ntpf@delta.no www.tannpleier.no

ANNONSER Linda Ludmann, NTpf E-post: ntpf@delta.no Tlf. 90 47 41 17

REDAKSJON Ordkløveriet, Holmsdalen 14, 1634 Gamle Fredrikstad, an-buvik@online.no.

Merkur grafisk er godkjent som svane­merket bedrift.

MATERIELLFRIST 21. september colorlab.no The Norwegian Color Research Laboratory

FORSIDEBILDE Jubel for UNIO! Foto: Anne L. Buvik

REDAKTØR Anne L. Buvik an-buvik@online.no 95966151

OPPLAGSKONTROLLERT

LAYOUT cathrines cmykeri chfuglei@gmail.com Mob: 90 78 09 01

FAGANSVARLIG: Gry Ingebrigtsen Jakhelln gry.jakhelln@delta.no Tlf. 95133580

Merkur grafisk er PSO-sertifisert Vi tar kvalitet på alvor!

TRYKK Merkur Grafisk AS

Norsk Tannpleierforenings styre 2019-2022 Lakkegata 23, 3. etasje P.b. 9202 Grønland, 0134 Oslo, Tlf 904 74 117/21 01 36 50 (kl.9-15), ntpf@delta.no,

NESTLEDER Line Kalland Mobil: 90 55 07 85 line.kalland@hedmark.org

LEDER Hilde Aga Mobilnr: 92062416 hilde.aga@delta.no

STYREMEDLEM Anne-Mai Nilssen Postboks 592, 9256 Tromsø Tlf a 46 44 75 89 Mob 92 09 90 43 annemai.nilsen@gmail.com

STYREMEDLEM Lisa Brændø Mobil: 95 88 95 52 Lisa.brando@hel.oslo.kommune.no

1. VARAMEDLEM Linda Kjølstadmyr Mobil: 40 05 36 91 linda.kjolstadmyr@whnordic.no

STYREMEDLEM Kristiane Muren Mobil: 95 18 77 64 Kristiane.muren@mrfylke.no

2. VARAMEDLEM: Mari Skeie Danielsen Mobil: 40 88 51 79 mariskeiedanielsen@gmail.com 3. VARAMEDLEM: Kristin Holtan Saga Mobil: 90 87 52 98 kristinsaga@hotmail.com

NTPFs ADMINISTRASJON Kontorleder Linda Ludmann, tlf. 904 74 177, epost: ntpf@delta.no IFDH REPR Anne-Mai Nilssen annemai.nilsen@gmail.com Hilde Aga hilde.aga@delta.no

NTpFs lokalavdelingsledere 2021 AGDER: Leder: Camilla Lyngstad agdertannpleierforening@gmail.com Mobil: 90 36 13 12

HEDMARK Leder: Marthe Stakvik marthe.stakvik@innlandetfylke.no Mobil: 940 22 462

OSLO OG AKERSHUS Leder: Slavica Pejic Durasovic ntpfavdosloogakershus@gmail.com Mobil: 97 88 35 52

TELEMARK Leder: Lotte Auestad Lotte.auestad@gmail.com Mobil: 93 83 21 02

BERGEN OG HORDALAND Leder: Marita Bjørkelund Marita.bj@hotmail.com Mobil: 97592838

MØRE OG ROMSDAL Leder: Marianne S. Rudi mariannerudi@hotmail.com Mobil: 98 87 92 63

ROGALAND Leder: Liv Ingrid Øvrebø Ntpf-rogaland@hotmail.com Mobil: 40 61 05 03

TROMS Leder: Nina Marielle Hansen ninamarielle@gmail.com Mobil: 41264205

BUSKERUD Kontaktperson: Elise Hansen elise.korsmo.hansen@gmail.com Mobil: 48 29 55 79

NORDLAND Leder: Jill Rakel Hjartøy rakeljill@gmail.com Mobil: 90 66 11 53

SOGN OG FJORDANE For tiden inaktiv

VESTFOLD Styrekontakt: Minna Vale Sæter Minnavalesaeter@hotmail.com Mobil: 45289805

FINNMARK Leder: Berit Solbert berit.solberg@tffk.no

OPPLAND Leder: Anita Camilla Thune Anita@thune.nu Mobil:91 34 25 11

TRØNDELAG Leder: Linda Brandhaug ntpf.sortrondelag@gmail.com Mobil: 97 13 20 35

ØSTFOLD Leder: Marion Torp marionkristin@hotmail.com Mobil: 93085280

31

SENSASJONELL �RENGJØRING

Oral-B iO™ kombinerer oscillerende rotasjoner med mikrovibrasjoner for en sensasjonell rengjøring som pasientene ikke kan motstå! STOLT HOVEDSPONSOR FOR NTpFs FAGKONFERANSE 2021 © 2021 P&G

ORAL-24784-NO