Tandlægebladet 11 - 2013

NR. 11 // NOVEMBER 2013

ÅRGANG 117

Lægemidler 3. DEL TANDLÆGeFoReNINGeNS meDLemSBLAD

DANiSH DENTAL JOUrNAL

NÅR LÆGEMIDLER PÅVIRKER MUNDHULEN

TO NYE KLINISKE RETNINGSLINJER Hvad kommer de til at betyde?

Botulinum toxin Mundtørhed Medicinering Polyfarmaci Bivirkninger Vaccination

Derfor valgte vi at gå digitalt med Nordenta LAB Tandlægerne Bjørn Anderson og Louise Vilhelmsdal, Nakskov

”Vi på klinikken har længe gerne villet i gang med digitalt aftryk, men da klinikken ligger i et lavlønsområde, så har investeringen ikke tidligere været rentabel for klinikken.

Men da Nordenta kom forbi og præsenterede deres nye fordelagtige LAB-koncept på digitalt aftryk for os, var vi ’på’ med det samme. Vi har med Nordenta LABkonceptet ingen løbende årlige licenser, ingen click fees, ingen leasingomkostninger mm, hvilket betyder, at vi har meget lave omkostninger på at gå digitalt.

Book et møde Nordenta LAB p med å din klinik, så byder vi på fr okost til hele klinikken.

vores patienter. Ud over det økonomiske aspekt, så er det yderst tilfredsstillende, at vi oplever stor nøjagtighed i Sirona CEREC CAD/CAM-softwaren, som følger med det digitale kamera, og at man kan se sin præparation i et stort format. Det er et super værktøj til egenkontrol og bidrager til en personlig kvalitetsudvikling af egne præparationer.

Den umiddelbare reaktion fra patienterne var nyt ’legetøj’ til klinikken, men da leveringen på en fuldkeramisk e.max CAD-krone kun er 48 timer, så er vores patienter blevet mere end begejstrede for det nye ’legetøj’. ” Hos Nordenta tager vi udgangspunkt i den enkelte kliniks behov. Kunne du tænke dig at høre mere om dine muligheder med Nordenta LAB, så kontakt os på telefon 87 68 16 11 for at booke et uforpligtende møde på din klinik.

At arbejde med digitalt aftryk i samarbejde med Nordenta LAB er en stor gevinst for os på klinikken, men også for

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

indhold

INDHOLD KORT & GODT 884 886 887 887 887 888 888 889 890 891

TEMA OM lægemidler, DEL 3:

MEDICIN, DER PÅVIRKER MUNDHULEN

Leder: Omsorgstandplejen skal moderniseres Tandlægeforeningen: PA-retningslinje mangler handlingsanvisninger Skal tandlæger frygte for fremtiden?

Ny medlemsrabataftale: Få rabat på inkasso Ovale stifter styrkede ikke Set, hørt og læst Få medicintemaet i samlet udgave Visionsdag 2013 Boganmeldelse VOXPOP: Ny national klinisk retningslinje for undersøgelsesintervaller

Videnskab & klinik 894

Bakke M, Møller E, Dalager T. Botulinum toxin – et lægemiddel af potentiel interesse for tandlæger

900

Dynesen AW, Pedersen AML, Jensen AB, Jensdottir T, Jensen SB. Midler til lindring af mundtørhed og stimulation af spytsekretion

907

Dokumenteret efteruddannelse: Optjen point med Tandlægebladet

908

Johansen NB, Larsen HL, Pedersen AML. Lægemidlers anvendelse til den medicinske og psykiatriske patient med relevans for tandlæger

916 922 932

Pedersen AML, Bjerrum L. Polyfarmaci og odontologisk praksis Gade C, Skinhøj P, Larsen HL. Vaccination af tandlæger Dansk forskning internationalt

Læs blandt meget andet om, hvilke medikamenter der giver mundtørhed, og hvordan den behandles Side 894

» Resultatet ligner mere et

lærebogskompendium end et sæt egentlige anbefalinger FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGEN FREDDIE SLOTH-LISBJERG Side 886

SAMFUND & ARBEJDSLIV 934 938 941 942

Undersøgelsesintervaller: Raske skal mindre til tandlægen – syge oftere Undersøgelsesintervaller: Tandlægeforeningen frygter for kæmperegning til patienterne

RØD GUL GRØN

Sagen kort Tryghedsordningerne orienterer: Spar i skat og spar mere op

indlæg & debat 946

Prisoverrækkelse i Tivoli Hotel & Congress Center: Zendium prisen 2013

SERVICESIDER 948 949 950 952 954 962 963 967 968 972

Navne Sven Erik Nørholt udnævnt til professor Kim Ekstrand bliver gæsteprofessor på King’s College i London Kalender Kollegiale henvisninger Tandlægeforeningens kollegahjælp Stillinger Køb og salg Leverandørhenvisninger Ny start

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Ny retningslinje, mere arbejde?

LÆS ALT OM NYE INDKALDEINTERVALLER Side 934

Om Tandlægebladet

T

andlægebladet er Tandlægeforeningens medlemmers blad. Det er bladets formål at give læserne faglig viden samt at informere og engagere læserne på områder, der er relevante for deres virke som tandlæger og sundhedspersoner.

Alle Tandlægeforeningens medlemmer kan komme til orde i Tandlægebladet. Det betyder, at de holdninger, der kommer til udtryk i bladets artikler og øvrige indlæg, ikke nødvendigvis er de samme som Tandlægeforeningens holdninger.

Artiklerne i sektionen Videnskab og Klinik redigeres ud fra sundhedsvidenskabelige kriterier. De øvrige artikler i Tandlægebladet redigeres ud fra journalistiske principper om aktualitet, relevans og fairness. Det betyder, at en person, der som part i en sag bliver kritiseret i et debatindlæg eller journalistisk artikel, skal have mulighed for at kommentere kritikken.

Tandlægebladets medarbejdere må ikke have nogen økonomiske interesser i produkter, der bliver omtalt i bladets redaktionelle artikler. Hvis forfattere til fagligvidenskabelige artikler eller øvrige faglige indlæg har økonomiske interesser i produkter, som omtales i artiklerne eller har modtaget støtte fra producenter eller firmaer i forbindelse med udarbejdelsen af artiklerne, skal dette oplyses.

Redaktionen

TaNDLÆGebLaDeTs ReDaKTION nils-erik Fiehn lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk trine ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk anders Klebak (barselsvikar) (journalist) ank@tdl.dk gitte almer nielsen (barselsorlov) (redigerende journalist) gan@tdl.dk

FaGReDaKTION Flemming isidor professor, dr.odont. lise-lotte Kirkevang professor, ph.d.

Palle Holmstrup professor, dr.odont. aNNONceR Per Christensen (account manager) pec@tdl.dk tina andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk seKReTaRIaT Adresseændringer og forsendelse: lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk tandlægebladet amaliegade 17 1256 København K tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk. www.tandlaegebladet.dk.

|

882 |

Lægemidler, der påvirker mundhulen tredje og sidste del af temaet om lægemidler sætter fokus på en række af de lægemidler, der påvirker mundhulen. illustration: Mikkel Henssel www.henssel.dk

manuskriptvejledning når du skriver manuskripter til tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. du finder disse samt de sproglige regler, som tandlægebladet anvender, på tandlaegebladet.dk.

Klik på »Om tandlægebladet« i menuen på forsiden og derefter på »Manuskriptvejledninger«.

Manuskripter sendes elektronisk til tandlægebladet til tina andersen på ta@tdl.dk

Tandlægebladets videnskabelige panel lisa bøge Christensen erik dabelsteen ellen Frandsen lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup dorthe Holst Flemming isidor Mats Jontell Stig Karlsson lise-lotte Kirkevang björn Klinge Sven Kreiborg Jesper reibel Søren Schou Peter Svensson Svante twetman ann Wenzel

aDResseR tandlægeforeningen amaliegade 17 1256 København K telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk

gengivelse af artikler fra tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen.

telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen

uDGIveR tandlægeforeningen.

trykning: KlS grafisk tandlægernes tryghedsordninger Svanemøllevej 85 2900 Hellerup telefon 39 46 00 80 www.tryghedsordningerne.dk web@tryghedsordningerne.dk

iSSn: 0039-9353

telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30 tandlægebladet udkommer med 12 numre årligt. distribueret oplag per nummer: 6.219.

Medlem af dansk Oplagskontrol.

Medlem af dansk Fagpresse.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

in

tro nyt du vo kt res io ns stæ til rk bu e d! *

mpel

nik ste

er: Kli

d Afsen

4 170um7m8er

e Kund

n

Be

rskrift

Unde

Dato

1 1 1

g ondin b h c l-Et ding Tota e bon d n e r t aes ivato t k Selva nde aerde h l a Du ter s-bors n o i t a Applik er k prim s i m a Ker er l prim a t e M r prime m u i n o Zirk ring Lake

1 2 1 2 1

n u k l i t s e b , n e d i t For frem !

U d n o Futurab

All You need is „u“

Futurabond® u

• En bonding til alle situationer – ingen brug for andre adhæsiver på klinikken • Selvætsning, selektiv ætsning eller total ætsning – valget er dit!

• Imponerende mangfoldighed af applikationer – til direkte eller indirekte restaureringer – fuldt ud kompatibel med alle lyshærdende, dual-hærdende eller selv-hærdende kompositter – uden brug af yderligere aktivator – sikker binding til adskillige materialer, så som metal, zirconium eller aluminiumoxid og keramik – uden brug af yderligere primer • Appliceres et enkelt lag – blot 35 sekunders total arbejdstid

*Find alle vores gældende tilbud på www.voco.com

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyksland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

nYHed

KORT & GODT | Leder

omsorgstandplejen skal moderniseres Det er på høje tid, at omsorgstandplejen bliver moderniseret. Så vi glæder os over, at regeringen har valgt at lytte til et forslag fra Tandlægeforeningen om at gennemføre et serviceeftersyn af omsorgstandplejen. Dette eftersyn er nu sat i gang, og Tandlægeforeningen er parat til at bidrage med en hel række forslag til forbedringer.

Ifølge Sundhedsstyrelsen burde tilbuddet om omsorgstandpleje omfatte i hvert fald 60.000 patienter, men tal fra Danmarks Statistik viser, at kun ca. 27.000 er visiteret til ordningen. Dertil kommer, at kriterierne for at få tilbudt omsorgstandpleje varierer fra kommune til kommune. Der kan eksempelvis være en forskel på 100 % mellem to i øvrigt sammenlignelige kommuner.

Tandlægeforeningen foreslår en løsning, hvor der indføres ensartede, skriftlige og landsdækkende retningslinjer for, hvem der skal visiteres til omsorgstandplejen. Og der skal være en tandlægefaglig person med i visitationsprocessen.

Visse kommuner er tilbageholdende med at informere patienter og pårørende om muligheden for at komme ind i omsorgstandplejen. I mange tilfælde gives tilbuddet så sent, at der når at udvikle sig et unødigt stort og til tider kompliceret behandlingsbehov, som er en belastning både for den enkelte patient og for samfundsøkonomien. Der må således udføres et stort antal behandlinger, som kunne have været undgået, hvis en forebyggende indsats var blevet sat i gang i tide.

Derfor bør kommunerne have pligt til at være opsøgende og informere om tilbuddet. Der bør fx ligge informationsmateriale fremme hos praktiserende læger og i borgerservice, og kommunerne bør rutinemæssigt oplyse om ordningen ved visitation til fx hjemmehjælp og ældrebolig samt ved forebyggende hjemmebesøg.

Inden for omsorgstandplejen kommer tandlægen oftest hjem til patienterne.

Da ordningen blev indført i 1994, handlede det mest om at vedligeholde aftagelige tandproteser. Men da stadigt flere ældre nu bevarer egne tænder op i en høj alder, er kravene til behandlingerne blevet væsentligt større. Derfor bør tandplejen som udgangspunkt ydes på en tandklinik, hvor forhold vedr. lys, hygiejne og teknologi er i orden. Og da omsorgstandplejens patienter ikke kan transportere sig selv, bør regeringen pålægge kommunerne at tage hånd om, at patienterne i videst muligt omfang bliver kørt til en tandklinik og hjem igen. Moderne omsorgstandpleje skal foregå hos tandlægen – ikke hjemme ved patientens køkkenbord.

FOtO: liZett e Kabre

» moderne omsorgstandpleje skal foregå hos tandlægen – ikke hjemme ved patientens køkkenbord

KarSten OVe MØller FOrMand FOr tandlægeFOreningenS SUndHedSUdValg |

884 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Gør hverdagen lettere …

Udnytter du 30 %-reglen for virksomhedsejere?

Læs mere om pension på tryghedsordningerne.dk Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

KORT & GODT

TANDLÆGEFORENINGEN:

PA-retningslinje mangler

handlingsanvisninger PA-retningslinje er et lærebogskompendium, ikke en retningslinje, lyder kritikken fra Tandlægeforeningen. Sundhedsstyrelsen stiller sig uforstående.

Trine Ganer

En oplistning af 79 diagnose- og behandlingskombinationer direkte oversat fra de svenske retningslinjer. Ingen samlede konklusioner eller handlingsanvisninger, der guider til, hvordan tandlægen skal omsætte den omfattende oversigt til konkrete behandlingsforløb.

Sådan lyder Tandlægeforeningens karakteristik af den længe ventede kliniske retningslinje om behandling

» Vi er åbne over for evt. kritik, hvis det skulle vise sig, at retningslinjen bliver svær at anvende i praksis LENE VILSTRUP AFDELINGSTANDLÆGE I SUNDHEDSSTYRELSEN

af sygdomme i væv omkring tænder og implantater, som Sundhedsstyrelsen netop har offentliggjort. Og det er mildest talt ikke imponerende, mener formand Freddie Sloth-Lisbjerg.

– Det har taget Sundhedsstyrelsen flere år at udarbejde retningslinjen, så det undrer mig, at resultatet mere ligner et lærebogskompendium end et sæt egentlige anbefalinger. Ikke at jeg skal underkende det store arbejde, der har ligget i at oversætte, siger han.

Sundhedsstyrelsen afviser Den kritik afviser afdelingstandlæge i Sundhedsstyrelsen, Lene Vilstrup. Hun mener, at den nye kliniske retningslinje vil være et godt redskab for tandlægerne, men erkender dog, at der ikke er tale om en retningslinje i teknisk forstand.

– Vi har valgt at bruge den svenske kliniske retningslinje og oversætte den til dansk, fordi svenskerne har lavet et meget omfattende og kvalificeret arbejde. Desværre er det ikke muligt at overføre de anbefalinger, som er i den |

886 |

svenske, til en dansk kontekst, og vi har derfor måttet undlade dem. Og af metodiske og tekniske grunde kan vi ikke lave nye danske anbefalinger på baggrund af det svenske arbejde. Det er forklaringen på, hvorfor, der ikke er egentlige handlingsanvisninger med. Skulle vi have haft det, kunne vi ikke bruge det svenske arbejde, og vi skulle have startet helt forfra. Det har vi ikke ønsket, da det ville være meget omfattende. Vi er dog åbne over for evt. kritik, hvis det skulle vise sig, at retningslinjen bliver svær at anvende i praksis, og så må vi se på det ved en kommende revision af retningslinjerne, siger hun.

Giver vide muligheder Professor Palle Holmstrup, der også har siddet med i arbejdsgruppen, er enig med Tandlægeforeningen i, at man skal lede længe efter konkrete handlingsanvisninger. Men det mener han ikke, at tandlægerne skal være så kede af.

– Det er rigtigt, det ikke har meget at gøre med en retningslinje, men det synes jeg egentlig kun, at tandlægerne kan være glade for. Det giver vide muligheder for behandlingsvalg, og sådan skal det være, siger Palle Holmstrup.

Den kliniske retningslinje, der kommer til at danne grundlag for de kommende forhandlinger om overenskomsten, forventes gradvist implementeret i løbet af 2013-2014.

Fakta To nye nationale kliniske retningslinjer Sundhedsstyrelsen har med kort tids mellemrum offentliggjort to længe ventede nationale kliniske retningslinjer: • R etningslinjer for behandling af væv omkring tænder og tandimplantater • Retningslinjer for indkaldeintervaller Den sidste kan du læse mere om i artikler og voxpop s. 891 og s. 934. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

KORT & GODT

TANDLÆGE FORENINGENS VISIONSDAG

2013

Skal tandlæger

FRYGte FOR FRemtIdeN? Ikke hvis man spørger fremtidsforsker Anne Skare Nielsen.

Fremtiden rummer masser af muligheder – hvis tandlægerne forstår at gribe dem.

Hør hende give en forsmag på, hvad hun vil tale om, når hun gæster Tandlægeforeningens Visionsdag den 23. november.

www

Læs mere om Visionsdagen på Tdlnet.dk. Her kan du også tilmelde dig arrangementet, der er gratis for alle medlemmer

Ovale stifter styrkede ikke

nY MedleMSrabataFtale:

Få rabat på inkasso Tandlægeforeningen har indgået en samarbejdsaftale med selskabet Transcom, der er blandt de førende i Europa inden for CMS (Credit Management Services). Sammen med advokatfirmaet Collectia A/S er de et af Danmarks største inkassoselskaber.

– Vi har indgået aftalen med Transcom, fordi den er til gavn for vores medlemmer, der får mulighed for at få en række unikke medlemsfordele, siger underdirektør i Tandlægeforeningen, Ole Marker.

Transcom har udarbejdet et koncept, der er særligt tilpasset Tandlægeforeningens medlemmer, og som udover økonomiske fordele bl.a. omfatter webløsninger og eget sagsbehandlerteam hos Transcom, der har erfaring med at opkræve tandlægefordringer. www

Ovale stifter i ovale rodkanaler ændrer ikke på risikoen for fraktur af rodbehandlede præmolarer. Det konkluderer et nyt engelsk in vitro-studie, som er publiceret i Dental Traumatology.

Studiet blev udført på ekstraherede underkæbepræmolarer, som blev forsynet med tre typer af rodstifter: små runde fiberstifter uden kongruent præparation, store runde fiberstifter med formtilpasset præparation samt ovale fiberstifter i kanaler uden yderligere præparation.

Stifterne blev cementeret med resin, og tænderne blev forsynet med kompositkroner. De efterfølgende frakturtests viste ingen signifikante forskelle.

Krastl G, Lorch H, Zitzmann NU et al. Do oval posts improve fracture resistance of teeth with oval root canals? Dent Traumatol 2013 Sep 1. [Epub ahead of print].

Læs mere om aftalen og se alle medlemsfordelene på Tdlnet.dk -> medlemsinformationer -> rabatter tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

|

887 |

KORT & GODT

set, hørt og læst 23.10.2013 / DR.DK

Fokus på hospitalspatienters mundhygiejne Bakterier i mundhulen kan bl.a. give øget risiko for lungebetændelse, hjerteproblemer samt alvorlige og uventede infektioner hos patienter, der i forvejen er svækkede. Derfor er det ifølge formand for Dansk Sygeplejeråd Syddanmark, John Christiansen, vigtigt for hospitalspatienters helbred, at sygeplejersker har fokus på patienternes mundhygiejne og husker tandbørstningen.

132

dage måtte 24-årige Kristine Stilling, tidligere kontanthjælpsmodtager, vente på godkendelse fra Københavns Kommune.

Hun havde søgt om støtte til en tandbehandling via paragraf 82a, som skal give kontanthjælpsmodtagere direkte og hurtigt tilskud til tandlægeregningen.

18.10.2013 / NYHEDSINFORMATION FOR SOCIAL- OG SUNDHEDSSEKTOR

CEPOS: Brugerbetaling er ulogisk I en analyse af brugerbetaling på sundhedsydelser i de nordiske lande konkluderer den borgerlig-liberale tænketank CEPOS bl.a., at det er ulogisk, at vi danskere betaler 61 % af egen lomme for at gå til tandlægen, mens et lægebesøg er gratis. CEPOS skriver, at andre nordiske lande i højere grad spreder brugerbetalingen over flere forskellige typer behandling, og at de har gode erfaringer med at bruge dette som et adfærdsregulerende værktøj.

11.10.2013 / HK KOMMUNALBLADET

Nye faglige netværk for klinikassistenter på vej På den store fagkonference for tandklinikassistenter på Nyborg Strand blev der for nylig talt om faglige netværk for og om bl.a. omsorgstandplejen, ledende og assisterende klinikassistenter, kvalitetssikring og kirurgi. Knap 400 klinikassistenter var til stede på konferencen, og i alt er op til 10 nye faglige netværk nu på vej.

04.10.2013 / TV2 BEEP

Børst tænder på seks sekunder På baggrund af 3-d-billeder af dine tænder kan firmaet Blizzident fremstille en unik tandbørste, der passer perfekt til netop dine tænder. Den ligner en tandbeskytter og har i alt 600 børster, og ved at bide sammen og skære tænder skulle tænder og gummer blive helt rene – på blot seks sekunder.

Underdirektør i Tandlægeforeningen, Ole Marker, siger, at idéen er sjov, men at den ikke nødvendigvis er bedre end en ganske almindelig tandbørste, der sagtens kan nå rundt alle de steder, den skal. |

888 |

Få medicintemaet i samlet udgave På Tandlaegebladet.dk kan du hente en samlet pdfudgave af det videnskabelige tema ”Lægemidler og medikamenter i odontologisk praksis”.

Temaet, hvoraf tredje og sidste del er bragt i dette nummer, består af en række artikler, der gennemgår de vigtigste af de lægemidler, som har betydning for tandlægers virke – både de lægemidler, som tandlæger selv ordinerer, og dem, som har betydning for patientbehandlingen.

Og nu er der altså mulighed for at tilgå hele temaet i samlet pdf-udgave inkl. indholdsfortegnelse på Tandlaegebladet.dk.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

KORT & GODT

TANDLÆGE FORENINGENS VISIONSDAG

2013

sig diN meNiNg!

”Tandlæge-

foreningen lægger sig fladt ned for medierne!”

Kom og sig din mening, når tandlægeforeningen inviterer alle medlemmer til Visionsdag 2013. Vi skal diskutere otte temaer, bl.a. merkantilisering og markedsføring. Hvor er vi på vej hen, og hvad synes du Tandlægeforeningens holdning skal være? og Tandlægeforeningens kommunikation og indflydelse. Sæt dit fingeraftryk på tandlægeforeningens politik, og del dine idéer til, hvad foreningen skal arbejde med og for i fremtiden. resultaterne fra Visionsdagen vil være en vigtig del af grundlaget for det fremtidige fagpolitiske arbejde. www

Læs mere om arrangementet og tilmeld dig på Tdlnet.dk/efteruddannelse

”mange

kollegaer reklamerer alt for aggressivt. det undergraver standens troværdighed!

”jeg er helt uenig. For at motivere yngre til at komme til tandlægen, må der nye metoder til.”

”det er ikke rigtigt. jeg synes tit

formanden er ude at forvare standen.”

HvORNÅR? 23. november 2013 kl. 9.00-18.00 HvOR? Odense Congress Center, Ørbækvej 350, Odense TILmeLDINGsFRIsT? Stadig åben for tilmelding PRIs? arrangementet er gratis

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

|

889 |

Fiberforstærket komposit

KORT & GODT

everX Posterior den perfekte dentinerstatning, som forhindrer eller omdirigerer frakturers vandring gennem fyldningen og tanden

Ønsker du yderligere information?

Ring på telefon

23 26 03 82

Oral medicin – nu på en lidt anden måde

Ficher DJ, Treister NS, Pinto A Risk assessment & oral diagnostics in clinical dentistry Wiley-Blackwell 2013. 240 sider, ill.

ISBN: 978-0-8138-2118-4 Pris i DKK 493 ekskl. moms

Der er en række almensygdomme, der har betydning for tandlægens arbejde. Denne bog handler om sådanne almensygdomme, og hvilke hensyn tandlægen bør tage både med hensyn til diagnostik og behandling. Bogen beskriver dels de sygdomme, som kan influere på prognosen af tandlægens arbejde, dels de sygdomme, der gør, at tandlægen bør tage særlige hensyn ved valg af behandlingsprocedurer.

Der gives en kort introduktion til almen medicin, en beskrivelse af undersøgelsesmetodik samt tabeller over laboratorieværdier samt definitioner af kliniske forandringer i mundslimhinden (bullae, erosion, vesikel etc.). De mange tabeller, der angiver værdier fra laboratorieundersøgelser, er generelt gode.

De næste kapitler omtaler medicinske tilstande med øget blødningstendens, med øget risiko for infektion samt tilstande, i hvilke sårheling er kompromitteret. Teksten er her kort og præcis og lettilgængelig.

Oralmedicinske tilstande samt disses betydning for udvikling af caries og marginal parodontit behandles i bogens sidste del. Hvad angår den oralmedicinske del er indholdets omfang afpasset den praktiserende tandlæges behov. Caries og marginal parodontit kunne imidlertid godt være behandlet noget mere indgående især med hensyn til risikovurdering.

Den væsentligste anke mod bogen er dens meget dårlige kliniske illustrationer. Farverne er for brune, ofte fylder læberne det meste af billedet og skjuler væsentlige forhold i fx kindslimhinde eller på processus alveolaris. Dersom billedmaterialet bliver forbedret i 2.-udgaven, vil bogen kunne tjene som en god opslagsbog til støtte for den daglige praksis.

» Bogen beskriver dels de sygdomme, som kan influere på prognosen af tandlægens arbejde, dels de sygdomme, der gør, at tandlægen bør tage særlige hensyn ved valg af behandlingsprocedurer

Erik Dabelsteen |

890 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

VOXPOP | kort & godt

Ny national klinisk retningslinje for undersøgelsesintervaller Hala Assaad

Tror du, at retningslinjen får betydning for patienternes tandsundhed?

– Hvis det betyder, at mange selv bestemmer, at de kun vil komme, når de får et tilskud, kan det godt komme til at betyde noget. Fx kan et cariesangreb blive større, hvis det ikke bliver opdaget tidligt.

Er 12-24 måneder et passende indkaldeinterval for raske patienter?

– Hvis det giver et signal om, at man ikke behøver at gå til tandlæge, og man så ikke kommer af sted i to år, så er det farligt, især når afgifter på sukker samtidig sættes ned. Det kan godt lade sig gøre med en gang hvert andet år for nogle, men der er også nogle, hvor det ikke kan, og dem er der flest af.

Privatansat, Aarhus Foto: Ole Hein

Foto: Lizette Kabré

Har du savnet klare retningslinjer på området?

– Nej, jeg synes selv, at jeg i mange år har været god til individuelt at indkalde patienterne efter den enkeltes behov.

Michael Sørensen

Kommunalt ansat, Vallensbæk

Klinikejer, Rødovre

Foto: Lizette Kabré

Mette Langhoff

Har du savnet generelle retningslinjer på området?

– Ja. Retningslinjen gør, at det nu er rigtig godt for patienten, fordi det er den enkeltes specifikke behov, der bliver opfyldt. Det er også mere overskueligt for tandlægen, når det deles op, og det bliver mere specifikt.

Er det at inddele patienterne langt fra, hvordan du plejer at arbejde?

– På Tandlægeskolen var vi faktisk begyndt at dele patienterne op i kategorier, så nej, det er ikke helt nyt for mig, som er uddannet i 2012.

Er 12-24 måneder et passende indkaldeinterval for raske patienter?

– 12 måneder er fint i den grønne gruppe. Men der skal ikke gå mere end 12 måneder, for der kan ændres mange ting i patientens livsstil, livsvilkår og sundhed i det hele taget. Man kan fx blive indlagt og har måske ikke overskud til at børste tænder. Der er mange ting, der kan ændres, når vi har med mennesker at gøre.

» Hvis det giver et signal om, at man ikke behøver at

gå til tandlæge, og man så ikke kommer af sted i to år, så er det farligt

Har der manglet klare retningslinjer på området?

– Ja. Det er meget forskelligt, hvordan man inddeler patienter, og jeg tror, at generelle retningslinjer er fornuftige.

Men man skal selvfølgelig stadig tage udgangspunkt i den enkelte patient.

Jeg tror også, at farvekoderne vil gøre det lettere for patienterne at forstå, hvor tit de skal komme ind til undersøgelse.

Ligger det at inddele patienterne langt fra, hvordan du plejer at arbejde?

– Nej, jeg plejer at risikoinddele og intervalbestemme alt efter, om patienterne er meget cariesaktive, og hvordan deres parodontale status er.

Synes du, at 12-24 måneders interval for raske patienter er passende?

– Ja. Hvis man i en periode kan se, at patienten har et regelmæssigt forløb, er stabil og ikke er i risiko, så er det helt klart rigtig fint. Der er fx nogle unge, som overhovedet ikke har fyldninger eller noget, og de er meget stabile. Typisk ligger mine patienter på 12-18 måneder, men der er nogle, der sagtens kan ligge på to år.

SE I ØVRIGT Artiklen side 934

METTE LANGHOFF, KLINIKEJER, RØDOVRE

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

|

891 |

Tetric® EvoCeram BulkFill Bulk-komposit & Bluephase® Style Polymeriseringslampe

Til endnu mere effektive

posteriore restaureringer

• Fyld op til 4 mm – takket være den patenterede initiator Ivocerin • Modeller med lethed – konsistensen er smidig • Polymeriserer i ti sekunder – med Bluephase Styles 10 mm lysleder • Din æstetiske restaurering er færdig

Særudgave Advarsel: Stærkt vanedannende!

Download PDF fil på Special Edition af Dr. Markus Lenhard! www.ivoclarvivadent.se/sv/danmark

www.ivoclarvivadent.se Ivoclar Vivadent AB Repræsentant Clinical: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 | Helle Thorning, tlf: 31 32 04 85

4 mm i et lag Nyhed!

2-års studie af Pallesen J.W. van Dijken/U. DR i præsenteret på IA se abstract september 2013* – på www.dentsply.dk

• 4 mm hærdedybde – færre lag, enkelt og hurtigt • Flydende komposit som adapterer til kavitetsvæggene • 2 års kliniske data (Umeå/København)* • Mere end 20 mill. fyldninger siden introduktionen i 2009

DENTSPLY DeTrey | www.dentsply.dk | Henrik Schütt Tlf: 20 46 56 80 Pernille Hammer Tlf: 23 81 22 55 | Rikke Henriksen Tlf: 29 60 90 57 *Randomized 2-Year Follow-up of Posterior Bulk-Filled Composite Restorations. J.W. van Dijken, Umeå University Sweden, U. Pallesen, University of Copenhagen, Denmark. Presented at CED-IADR, Sep 2013, Abstract 179473.

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Botulinum toxin – et lægemiddel af potentiel interesse for tandlæger Anvendelsen af botulinum toxin (BTX) er i de senere år øget betydeligt, ikke mindst på grund af stigende kosmetisk brug. BTX hæmmer frigørelsen af acetylcholin fra kolinerge nerveender. Den nedsatte afgivelse af disse stoffer reducerer signalerne fra nervesystemet til muskler eller kirtler, således at muskelkontraktion og sekretion mindskes. Generelle indikationer for medicinsk, ikke-kosmetisk behandling med BTX er blefarospasmer, hemifaciale spasmer, torticollis, dystoni, dysfoni, fokal spasticitet som følge af cerebral parese og slagtilfælde, svær hyperhidrose samt senest analfissurer og overaktiv urinblære. Der er også lidelser og tilstande, som involverer tand-, mund- og kæberegionen, som kan afhjælpes eller lindres ved BTX-injektioner, som oromandibulær dystoni, smertevoldende masseterhypertrofi, Freys syndrom og svær hypersalivation. Det er primært læger med bestemte specialer, der har tilladelse til at anvende præparatet, men det er vigtigt at vide, hvornår det kan være relevant at henvise, så patienterne får bedst mulige behandling.

|

894 |

Botulinum toxin – et lægemiddel af potentiel interesse for tandlæger Merete Bakke, lektor, specialisttandläkare, dr. et lic.odont., Afdeling for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Eigild Møller, professor emeritus, specialtandlæge, dr.odont., Neurofysiologisk klinik, Neurologisk afd., Bispebjerg Hospital Torben Dalager, overlæge, Neurofysiologisk klinik, Neurologisk afd., Bispebjerg Hospital, og Neurofysiologisk afd., Rigshospitalet

B

otulinum toxin (BTX) er et neurotoxin og anses for at være et af verdens giftigste stoffer. Det dannes af den anaerobe bakterie Clostridium botulinum, der typisk vokser i kontaminerede og forkert opbevarede eller dårligt tilberedte fødevarer. Indtagelse af toxinet og absorption fra tarmkanalen medfører botulisme (pølseforgiftning), hvor lammelse af muskelfunktionen i mellemgulvet og brystkassen uden behandling medfører åndedrætsorgansvigt og kvælningsdød. I midten af sidste århundrede opdagede man, at intramuskulær indsprøjtning af selv en meget lille dosis BTX kunne lamme muskelfunktionen lokalt i flere måneder. Herefter begyndte man at anvende toxin til medicinsk brug. I første omgang for at afhjælpe strabismus (skelen) og blefarospasmer (ukontrolleret blinken og øjenknibninger), senere til behandling af muskler med langt bredere indikation, og nu anses injektioner med BTX for rynker for at være den mest almindelige kosmetiske behandling i USA. Anvendelsen af BTX er i de senere år øget betydeligt, ikke mindst på grund af det stigende kosmetiske brug. Ud over behandling af muskler anvendes BTX også mod hyperhidrose (øget svedproduktion) og hypersalivation (savlen) samt analfissurer (rifter i endetarmen) og overaktiv urinblære. Herudover forskes der i BTX’ muligheder med hensyn til smertebehandling, herunder hovedpine og migræne (1). Endelig har det været frygtet, at toxinet kunne anvendes til biologisk krigsemneord førelse eller bioterrorisme, men dertil kræves anaerobe dyrkningsforhold og stor mikrobioloBotulinum toxin; dentistry; gisk ekspertise ved fabrikationen. Samtidig er masticatory BTX ustabilt, og dets effekt reduceres, når det muscles; kommer i forbindelse med luften. For at virke salivary glands tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Botulinum toxin | videnskab & klinik

skal det derfor være i tæt kontakt med kroppen, og effekten er mindre, hvis det indåndes end gives intravenøst.

Virkemåde og dosering BTX er et polypeptid med en tung og en let kæde, som er bundet sammen med en disulfid-bro. Den tunge kæde binder sig til protein- og lipidmolekyler på de perifere kolinerge nerveender.

Den enzymatisk aktive lette kæde transporteres ind i cytoplasmaet og blokerer vitale proteiner i det cellulære enzymsystem (SNARE), der er ansvarlig for fusionen mellem de acetylcholinholdige vesikler og cellemembranen, således at frigørelsen af acetylcholin hæmmes. Med nedsat eller blokeret afgivelse af disse signalstoffer reduceres signalerne fra nervesystemet til muskler eller kirtler. Dette resulterer for muskelfibrenes vedkommende i, at de bliver funktionelt denerveret, og der opstår hæmning af muskelkontraktionerne og parese. Latenstiden for fuld virkning efter injektion af BTX er omkring en uge, og effekten er bedst inden for den første 1½ måned (2). Den neuromuskulære transmission regenererer langsomt, muskelfunktionen gendannes, og effekten ophører efter 3-6 måneder.

Hæmning af acetylcholinafgivelsen fra de postganglionære parasympatiske nerveender i spytkirtlerne og den resulterede påvirkning af spytsekretionen har et lignende forløb (3).

For nærværende er det generelt kun læger med speciale i dermatologi, klinisk neurofysiologi, neurologi, oftalmologi, plastikkirurgi samt fagpersoner med specialtilladelse fra Sundhedsstyrelsen, der må udføre behandlingerne. BTX anvendes primært til lokalbehandling som perifert neuromuskulært blokerende middel (4). Der er flere typer BTX, men som lægemiddel er det type A (BTX-A: Botox, Dysport, Xeomin) og B (BTX-B: Neurobloc), der anvendes, og der er ikke rapporteret sikre kliniske forskelle på effekten af de forskellige præparater ved muskelbehandling. Der kan være en risiko for at udvikle antistoffer og immunitet ved gentagne behandlinger med samme type BTX. Der bør derfor gå mindst 12 uger mellem behandlingerne. Hvis patienten udvikler resistens mod den ene type BTX, således at behandlingen bliver virkningsløs, kan den anden forsøges. I lægemidlerne indgår også hjælpestoffer, som varierer fra præparat til præparat. For BTX-A er de humant albumin samt sukrose, laktose eller natriumchlorid og for BTXB humant albuminet, dinatriumsuccinat, natriumacetyltryptophanat, natriumcaprylat og natriumchlorid (4).

Dosering af BTX for enkelte muskler eller kirtler angives i (muse)enheder, målt som LD50 ved intraperitoneal injektion i mus, og dosis tilpasses musklens eller kirtlens størrelse.

I modsætning til andre lægemidler med samme aktive indholdsstof er der ingen direkte overensstemmelse mellem doseringsenhederne for de forskellige præparater. Således kan der afhængigt af præparaterne være op til 50 ganges forskel i antallet af enheder for den samme behandling. Den anbefalede dosis er således specifik for de enkelte præparater og kan derfor ikke overføres fra det ene præparat til det andet. Ligegyldigt hvilket præparat man anvender, er behandling med tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

BTX umiddelbart en dyr behandling. Alene medicinudgifterne til behandling af en enkelt tyggemuskel eller spytkirtel kan nemt beløbe sig til omkring 1.000 kr., altså et betydeligt beløb, ikke mindst når der gerne er flere muskler/kirtler, der skal behandles, samt at behandlingerne typisk skal gentages 3-4 gange årligt. Omvendt gør den lange virkningsvarighed på omkring 100 dage, at den daglige behandlingspris gennemsnitligt kun ligger på ca. 30 kr.

Opbevaring, klargøring og holdbarhed BTX forhandles i hætteglas som et hvidt, lugtfrit pulver til opløsning i isotonisk natriumchlorid-injektionsvæske. Herefter kan opløsningen opbevares klar til brug fra nogle få timer til et helt døgn i køleskab. Overskydende injektionsvæske i kanyler, sprøjter og hætteglas anbefales inaktiveret med 1 % hypochloritopløsning, inden det bortskaffes. Imidlertid er det dog sådan, at toxinet inaktiveres efter få timer ved stuetemperatur.

Indikationer og evidens Generelle indikationer for medicinsk, ikke-kosmetisk behandling med BTX er blefarospasmer, hemifaciale spasmer, torticollis (ufrivillig halsdrejning), dystoni (ufrivillige spændinger/ spasmer i ellers raske muskler udløst af funktionsændringer i det centrale nervesystem, som kan resultere i abnorme bevægelser og stillinger af kropsdele), spastisk dysfoni (dystoni i stemmelæber), fokal spasticitet (konstant forhøjet muskelspænding på grund af nedsættelse af hæmmende reflekser, uhensigtsmæssigt bevægelsesmønster og abnormt øget modstand ved passive bevægelser) som led i cerebral parese eller følge af slagtilfælde samt svær hyperhidrose, analfissurer og hyperaktiv blære (4).

Der er også lidelser og tilstande, som involverer tand-, mund- og kæberegionen, som kan afhjælpes eller lindres ved BTX-injektioner. Det drejer sig især tilstande, der involverer tyggemusklerne.

Oromandibulær dystoni Oromandibulær dystoni er en fokal bevægelsesforstyrrelse i kæbe, tunge og mund fx i form af tvangsåbning og lukning, gumlebevægelser og ufrivillige mund- og tungebevægelser.

Denne type dystoni hæmmer ansigtsmimikken samt tygge-, synke- og talefunktionen. Den nedsætter livskvaliteten og kan medføre vægttab, social isolation og depression. Når den oromandibulære dystoni optræder sammen med blefarospasmer, anvendes betegnelsen kraniel dystoni, også kendt som Meiges syndrom (2). Overraskende nok giver den dystone muskelaktivitet og de ofte meget kraftige kontraktioner sjældent muskelsmerter, selvom der kan være en fornemmelse af træthed hos disse patienter. Imidlertid kan der, når underkæbens åbnemuskler er involveret, forekomme overbelastning og habituelle luksationer af kæbeleddene, ligesom dystoni af lukkemusklerne kan traumatisere læber, kind, tunge og processus alveolaris (5). Samtidig vil den stadige kæbeaktivitet dagen igennem ofte |

895 |

vIDeNsKab & KLINIK | Oversigtsartikel

Tandslid som følge af oromandibulær dystoni

smertefuld masseterhypertrofi behandlet med butolinum toxin VAS-smerte Massetertykkelse Maks. messeter EMG

%

100







75 50 25

0

Fig. 1. excessivt tandslid hos en 68-årig kvinde med Meiges syndrom og kraftige ufrivillige kæbebevægelser dagen igennem.

Fig. 1. Excessive tooth wear in a 68-yr woman with Meige’s syndrome and forceful involuntary jaw movements all day long.

resultere i stort tandslid, frakturering af tænder og restaureringer (Fig. 1) samt usikkert sammenbid, som giver protesebesvær og store behandlingsmæssige problemer. Behandlingen kan ikke fjerne dystonien, men hæmmer styrke og omfang. BTX anses for at være en sikker og effektiv behandling af tyggemusklerne, også vurderet over en periode på 10 år (6). I detaljerede rapporter om små patientgrupper har BTX vist sig at kunne forbedre funktionen væsentligt ikke bare ved dystoni (2,7), men også ved spasticitet (8). Der findes ingen Cochrane-reviews eller metaanalyser over behandlingerne, formodentlig fordi disse lidelser er relativt sjældne.

Masseterhypertrofi med smerter Masseterhypertrofi med smerter er en lidelse, som også kan behandles med tilfredsstillende effekt med intramuskulære BTX-injektioner (9). Benign masseterhypertrofi er karakteriseret ved en blød og undertiden smertefuld hævelse tæt på kæbevinklen. Ætiologien er ofte usikker, men kan være relateret til søvnbruksisme. Ved BTX-behandlingen opnås reduktion af smerter, volumen og aktivitet af m. masseter (Fig. 2), og den er langt mindre invasiv end den kirurgiske korrektion, man ofte har anvendt af kosmetiske årsager. Samtidig synes BTXbehandlingen at kunne reducere muskelsmerter og hyppighed af perioder med bruksisme under søvn (10). |

896 |

Før BTX1

1 md. efter BTX1

4 md. efter BTX1

1 md. efter BTX2

4 md. efter BTX4

1 md. efter BTX3

4 md. efter BTX3

Fig. 2. effekt af en serie intramuskulære injektioner med botulinum toxin (btX angivet med pile, 30 enheder botox®) ved smertefuld bilateral masseterhypertrofi forbundet med søvnbruksisme hos en 26-årig mand. bilaterale registreringer fra m. masseter af muskelsmerte (subjektiv vurdering på visuel analog skala), muskeltykkelse (målt med ultralydscanning) og maksimal muskelaktivitet (målt ved elektromyografi med overfladeelektroder), relateret til værdierne før behandling (100 %).

Fig. 2. Effect of a series of intramuskular injections with botulinum toxin (BTX indicated by arrows, 30 units Botox®,) on painful bilateral masseter hypertrophy associated with sleep bruxism in a 26-yr man. Bilateral recordings from m. masseter of muscle pain (subjective assessment on visual analogue scale), muscle thickness (measured by ultrasound scanning) and maximal muscle activity (measured by electromyography with surface electrodes), related to the values before treatment (100 %).

Temporomandibulære funktionsforstyrrelser eller dysfunktion Temporomandibulære funktionsforstyrrelser eller dysfunktion (TMD) omfatter en række afvigende eller patologiske tilstande i tyggemuskler og kæbeled, hvor fællesnævneren er orofaciale smerter og hæmmet kæbefunktion (11). I modsætning til de ovenfor nævnte lidelser synes BTX-behandling ikke at have nogen væsentlig rolle i forbindelse med TMD og muskulær spændingshovedpine, og der mangler i det hele taget evidens for virkningen af BTX mod de fleste orofaciale smertetilstande (12,13).

Freys syndrom Freys syndrom (gustatorisk sveden) er karakteriseret ved rødme, varmefornemmelse og svedsekretion på kinden i forbindelse med fødeindtagelse og stimulation af spytsekretionen. Til nøjere diagnostik og lokalisering foretages Minors jod-stivelsestest. Tilstanden kan opstå måneder til år efter parotidektomi eller traumer i området. Den skyldes formentlig en fejlinnervation af de overskårne parasympatiske, sekretoriske nerver til kirtelvævet, som vokser over i sympatiske tråde til svedkirtler og kar i huden. Injektion med BTX i det afficerede hudområde tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Botulinum toxin | vIDeNsKab & KLINIK

savlen behandlet med botulinum toxin

KLINIsK PeRsPeKTIv

%

100



75

VAS-savlen Spytsekretionshastighed

50 25 0

Før BTX

2 uger efter BTX

Fig. 3. effekt af intraglandulære injektioner med botulinum toxin (btX angivet med pil, 25-40 enheder botox® i gl. parotis og 15-30 enheder i gl. submandibularis i begge sider tilpasset sværhedsgrad) ved svær savlen hos 15 patienter med neurodegenerative lidelser (17). Subjektiv vurdering af savlen på visuel analog skala (VaS) og ustimuleret sekretionshastighed af helspyt, relateret til værdierne før behandling (100 %).

Fig. 3. Effect of intraglandular injections with botulinum toxin (BTX indicated by the arrow, 25–40 units Botox® into the parotid and 15–30 units into the submandibular gland on both sides, adjusted according to the rate of salivation) in severe drooling in 15 patients with neurodegenerative diseases (17).

Subjective assessment of drooling on visual analogue scale (VAS) and unstimulated whole saliva flow rate, related to the values before treatment (100 %).

har i flere år været standardprocedure (14) og er kendt også inden for tandlægeverdenen (15,16).

Hypersalivation Hypersalivation eller svær savlen er et problem hos patienter med progressive neurodegenerative lidelser som Parkinsons sygdom og amyotrofisk lateral sklerose (17) og ved forskellige hjerneskader som fx cerebral parese. Den kan imidlertid også være medicininduceret, specielt ved indtagelse af clozapin som anvendes som antipsykotikum og ved visse bevægelsesforstyrrelser. Savlen skyldes i de fleste tilfælde overløb af ophobet spyt i mundhulen på grund af nedsat synkefunktion, som det ses hos nogle af de neurologiske patienter, snarere end stærkt øget spytsekretionshastighed. Tilstanden kan skabe både sociale og medicinske problemer, idet spyttet kan blive aspireret eller gøre læber, hage, hals og tøj våde (3). Problemerne mindskes hos mange (Fig. 3) ved intraglandulære BTX-injektioner i gl. submandibularis eventuelt suppleret med gl. parotis (18,19), men kliniske erfaringer tyder på, at behandlingerne nøje skal tilpasses den enkelte patient med henblik på dosis og valg af kirtler, der skal behandles.

Specielle patientsituationer Ud over de nævnte tilstande kan BTX være en hjælp i helt specielle patientsituationer. Bidsår i tunge, læber og kinder kan foretandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

lægemidlet botulinum toxin (btX) og dets kosmetiske effekt er kendt af de fleste. de medicinske behandlingsmuligheder med btX, der involverer lidelser i tand-, mundog kæberegionen, er derimod mindre velkendte. btX-injektioner kan fx afhjælpe lidelser som oromandibulær dystoni,

smertevoldende masseterhypertrofi, Freys syndrom og svær hypersalivation. det er primært læger med bestemte specialer, der har tilladelse til at anvende præparatet, men det er vigtigt at vide, hvornår det kan være relevant at henvise, så patienterne får bedst mulige behandling.

bidsår

 Fig. 4. læbetraume efter ufrivillig sammenbidning hos en 16årig pige med cerebral parese.

Fig. 4. Lip trauma after involuntary bite in a 16-yr girl with cerebral palsy.

komme hos demente eller retarderede personer efter utilsigtede og ufrivillige sammenbidninger (Fig. 4). Beskyttelsesskinner vil som regel ikke kunne benyttes, fordi de bides i stykker eller splintres, men intramuskulære injektioner kan dæmpe sammenbidskraften og dermed mindske muligheden for svære læsioner.

Hyppige kæbeledsluksationer kan hos enkeltpersoner give alvorlige problemer og indebære hyppige henvendelser til sundhedsvæsenet. årsagerne til luksationerne kan variere fra neurologiske lidelser til hypermobilitet og tidligere kæbetraumer. Er tilstanden stærkt generende og tilmed smertefuld, kan BTX-injektioner i m. pterygoideus lateralis uni- eller bilateralt medføre rimelig ro i en længere periode (20). kontraindikationer, forsigtighedsregler og lægemiddelinteraktioner Infektion ved det påtænkte injektionssted er kontraindikation for behandling. BTX bør heller ikke anvendes ved graviditet |

897 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

eller amning. Ved behandling af patienter i antikoagulantiabehandling eller med sygdomme, der medfører neuromuskulær transmissionsdefekt og udtrætning af skeletmuskulatur fx myasthenia gravis, skal der udvises stor forsigtighed og nøje opsyn. Det samme gælder for muskler, der er svækkede eller udviser atrofi. Det skal endvidere bemærkes, at bloddonorer, der behandles med BTX, ikke må tappes i ugen efter injektioner, dvs. syv døgns karantæne.

Der kan ses interaktion ved behandling med antibakterielle midler som aminoglykosid (Gentamicin), som har en neuromuskulært blokerende effekt. Når der samtidig anvendes et perifert neuromuskulært blokerende middel som BTX, forstærkes denne virkning og kan medføre apnø.

Bivirkninger Der kan forekomme lokal ømhed, ubehag og blødning omkring indstiksstedet samt eventuelt feber og influenzalignende symptomer, men bivirkningerne er reversible og kortvarige (hyppigst den første uge efter injektionerne). I øvrigt varierer bivirkningerne i forhold til lokalisationen af behandlingen. Således er de fx hyppigere ved injektion af m. pterygoideus lateralis end m.

masseter på grund af de anatomiske forhold. Generelle bivirkninger er meget sjældne, da stoffet indgives lokalt og ikke spredes med blodbanen som fx tabletmedicin. De kan omfatte udtalt muskelsvaghed, dysfagi og aspirationspneumoni på grund af spredning af BTX væk fra administrationsstedet. Ved opståede synke-, tale- eller åndedrætsproblemer skal omgående søges lægehjælp. Sådanne bivirkninger kan almindeligvis undgås, hvis injektionerne gives under vejledning med elektromyografi eller ultralydscanning.

Konklusioner og anbefaling Det er væsentligt, at tandlæger kender til, hvilke lidelser der kan lindres med BTX. Dette gælder også, selvom det for nærværende primært er læger med bestemte specialer, der har tilladelse til at foretage denne type behandling. Hvis det på ovennævnte indikationer skønnes relevant, at BTX vil være den bedst mulige behandling for en patient, kan der henvises til Neurofysiologisk klinik, Neurologisk afd., Bispebjerg Hospital i Region Hovedstaden, som har landsfunktion for oromandibulære dystonier. Der kan også henvises til Neurologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital. Begge dele kan eventuelt ske via patientens egen læge.

Abstract (English) Botulinum toxin – a drug with potential interest for dentists Therapy with botulinum toxin (BTX) has increased significantly in the last number of years, especially due to growing cosmetic use.

BTX reduces the release of acetylcholine from cholinergic nerve endings. The reduced or blocked release of these transmitters diminishes the signals from the nervous system to muscles and glands thereby decreasing muscle contraction and secretion.

General indications for medical, non-cosmetic treatment with BTX are blepharospasms, hemifacial spasms, torticollis, spastic dysphonia and other dystonias, focal spasticity, and severe

hyperhidrosis. Recently anal fissures and hyperactive urinary bladder problems have also been alleviated by BTX. There are also diseases and conditions involving the teeth, mouth and jaw region that may be alleviated or relieved by BTX injections, for example, oromandibular dystonia, painful masseter hypertrophy, Frey’s syndrome and severe hypersalivation. At present, only consultants in certain specialties are allowed to use the drug, but it is important to know when it is relevant to make a referral to ensure that patients receive the best treatment.

Litteratur 1. Qerama E, Fuglsang-Frederiksen A, Jensen TS. The role of botulinum toxin in management of pain: an evidence-based review. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:602-10.

2. Møller E, Werdelin LM, Bakke M et al. Treatment of perioral dystonia with botulinum toxin in 4 cases of Meige’s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:544-9.

3. Bakke M, Jensen AB, Møller E. Severe drooling and treatment with

|

898 |

botulinum toxin. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia) 2012;21:15-21.

4. pro.medicin.dk-præparater. (Set 2012 oktober). Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/ Medicin/Praeparater/ 5. Bakke M, Larsen BM, Dalager T et al. Oromandibular dystonia – functional and clinical characteristics: A report on 21 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:e21-6.

6. Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oromandibular dystonia: long-term follow-up.

Neurology 1999;53:2102-7.

7. Møller E, Bakke M, Dalager T et al.

Oromandibular dystonia involving the lateral pterygoid muscles: four cases with different complexity.

Mov Disord 2007;22:785-90.

8. Bakke M, Werdelin LM, Dalager T et al. Reduced jaw opening from paradoxical activity of mandibular elevator muscles treated with

botulinum toxin. Eur J Neurol 2003;10:695-9.

9. Al-Muharraqi MA, Fedorowicz Z, Al Bareeq J et al. Botulinum toxin for masseter hypertrophy.

Cochrane Database Syst Rev 2009;21:CD007510.

10. Long H, Liao Z, Wang Y et al. Efficacy of botulinum toxins on bruxism: an evidence-based review. Int Dent J 2012;62:1-5.

11. Bakke M. Temporomandibulær dysfunktion (TMD) – smerter

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Botulinum toxin | videnskab & klinik

fra kæbeled og tyggemuskler.

Tandlægebladet 2010;114:314-20.

12. Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, List T et al. Efficacy of botulinum toxin type A for treatment of persistent myofascial TMD pain: a randomized, controlled, doubleblind multicenter study. Pain 2011;152:1988-96.

13. Linde M, Hagen K, Stovner LJ. Botulinum toxin treatment of secondary headaches and cranial neuralgias: a review of evidence. Acta Neurol Scand Suppl 2011;191:50-5.

14. Madsen JB, Illum P. Behandling af Freys syndrom med intrakutane injektioner af botulinumtoksin.

Ugeskr Læger 2002;164:762-5.

15. Bakke M, Thorsen NM, Bardow A et al. Treatment of gustatory sweating with low-dose botulinum toxin A: a case report. Acta Odontol Scand 2006;64:129-33.

16. Kragstrup TW, Christensen J, Fejerskov K et al. Frey’s syndrome – an underreported complication to closed treatment of mandibular condyle fracture? Case report and

literature review. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:2211-6.

17. Møller E, Karlsborg M, Bardow A et al. Treatment of severe drooling with botulinum toxin in amyotrophic lateral sclerosis and Parkinson’s disease: efficacy and possible mechanisms. Acta Odontol Scand 2011;69:151-7.

18. Young CA, Ellis C, Johnson J et al.

Treatment for sialorrhea (excessive saliva) in people with motor neuron disease/amyotrophic lateral sclerosis. Cochrane Database Syst

Rev 2011; 5:CD006981.

19. Walshe M, Smith M, Pennington L. Interventions for drooling in children with cerebral palsy.

Cochrane Database Syst Rev 2012;15:CD008624.

20. Fu KY, Chen HM, Sun ZP et al.

Long-term efficacy of botulinum toxin type A for the treatment of habitual dislocation of the temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg 2010;48:281-4.

Vi plejer dine

Implantater God oral hygiejne og pleje er alt afgørende for langsigtet succes med dine implantater.

TePe tilbyder et bredt sortiment af produkter til mekanisk rengøring af implantater. Alle produkterne er udviklet i samarbejde med dental expertise og er designet til at nå svært tilgængeligesteder og dermed gøre effektivt rent.

Besøg vores webshop www.tand-profylakse.dk

Made in Sweden

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

AD120034DK

www.tand-profylakse.dk

|

899 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Hvordan kan mundtørhed lindres og spytsekretion stimuleres?

De eksisterende anbefalinger for behandling af mundtørhed og hyposalivation er i vid udstrækning empiriske, idet erfaringsgrundlaget fra randomiserede interventionsstudier af høj kvalitet er begrænset. Desuden er langtidseffekten af de forskellige lokalbehandlinger, herunder effekten på tandsubstans og mundslimhinde, ikke videnskabeligt belyst.

Behandling af den mundtørre patient kan bestå i spyterstatningsmidler eller, hvis patienten har resterende funktionelt spytkirtelvæv, produkter til stimulation af spytsekretionen. Denne stimulation kan foregå enten lokalt i mundhulen eller via systemisk påvirkning.

Spyterstatningsmidlerne er som oftest vandeller oliebaserede og tilsat elektrolytter. Derudover er der tilsat stoffer, som øger viskositeten, samt stoffer, der fx virker antibakterielt eller bakteriehæmmende. Enkelte produkter indeholder desuden bovint colostrum, der indeholder en række proteiner, der også findes i humant spyt.

Lokal stimulation af spytsekretionen foregår ved tilførsel af gustatoriske og mekaniske stimuli. I princippet vil alle typer af bolsjer, tyggegummi, sugetabletter og pastiller således have en stimulerende effekt. I relation til risikoen for at udvikle caries, der er forhøjet hos den mundtørre patient, er det dog væsentligt at anbefale produkter uden sukker. Ligesom produktets indhold af syre og dermed det erosive potentiale er af betydning i forhold til udviklingen af dentale erosioner.

Systemisk stimulation af spytsekretionen er en specialistopgave, der bør foregå i samråd med patientens læge.

|

900 |

Midler til lindring af mundtørhed og stimulation af spytsekretion Anja Weirsøe Dynesen, adjunkt, ph.d., cand.odont. et scient. i human ernæring, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Allan Bardow Jensen, lektor, ph.d., Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Thorbjörg Jensdottir, forskningskoordinator Tannhelsetjenestens Kompetansesenter, avdeling VEST, og Adm Director, Ice Medico ehf, ph.d., Master of Science i human ernæring, Executive Master of Business Administration Siri Beier Jensen, lektor, ph.d., Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

B

ehandling af mundtørhed (xerostomi) og nedsat spytsekretion har til formål at genoprette befugtningen i mundhulen enten ved stimulation af eventuel residualkapacitet i spytkirtelvævet og/eller ved direkte tilførsel af fugt. Xerostomi og nedsat spytsekretion kan skyldes lokal oral sygdom, systemiske sygdomme (Tabel 1) og/eller den farmakologiske behandling af disse (1). Før behandling af den mundtørre patient er det væsentligt, at årsagen til patientens mundtørhedsgener og nedsatte spytsekretion så vidt muligt er udredt. Mulighederne for at ændre selve årsagen til spytkirteldysfunktionen vil ofte være begrænsede, hvilket skærper relevansen af at lindre mundtørhedsgener og kontrollere/behandle øvrige orale konsekvenser af nedsat spytsekretion med det formål at bevare bedst mulig oral sundhed og forbedre patienternes livskvalitet.

Det er afgørende for behandlingsvalget at klarlægge, om der eksisterer funktionelt spytkirtelvæv. Ved at udføre sialometri for både den ustimulerede og den stimulerede helspytsekretion er det muligt at bestemme, om patienten kan øge spytsekretionen ved stimulation. Måling af den ustimuemneord lerede spytsekretion udføres med den såkaldte ”afløbsmetode” (2), hvor patienten lader sit spyt Xerostomia; hyposalivation; løbe/dryppe ned i et forvejet bæger (gram med therapy; saliva, to decimaler) i 15 minutter. Efter de 15 minutartificial; saliva, ter vejes bægeret igen, og differencen mellem stimulants tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Behandling af den mundtørre patient | vIDeNsKab & KLINIK

Årsager til xerostomi og nedsat spytsekretion sygdomsgruppe eller tilstande

eksempler

Kroniske inflammatoriske bindevævssygdomme

Sjögrens syndrom

Endokrine sygdomme

Diabetes mellitus Hypothyroidisme

Infektionssygdomme

HIV/AIDS

Neurologiske sygdomme

Parkinsons sygdom

Spiseforstyrrelser

Anorexia nervosa

Cancer-associerede forstyrrelser

Strålebehandling i hoved-hals-regionen Cancerkemoterapi Fremskreden cancer/terminalt syge patienter

Tabel 1. eksempler på systemiske sygdomme og tilstande med hyppig forekomst af nedsat spytsekretionshastighed og xerostomi (flere eksempler ref. 1).

Table 1. Examples of systemic diseases and conditions where decreased salivary secretion and xerostomia is commonly experienced (for more examples ref. 1).

Visuel analog skala (VAS) til måling af mundtørhed

Jeg føler mig ikke tør i munden

Jeg kan ikke forestille mig at have værre mundtørhed

Fig. 1. Visuel analog skala til måling af den subjektive fornemmelse af mundtørhed. Patienten markerer den aktuelle fornemmelse af mundtørhed med en streg eller et kryds på skalaen, der er gradueret fra den situation, hvor patienten ikke har mundtørhedsfølelse (0 mm) til den værst tænkelige mundtørhed (100 mm).

Fig. 1. Visual analogue scale for measurement of the subjective feeling of dry mouth. The patient marks the actual sense of oral dryness with a cross or a line on the scale that is graded from the situation where the patient feels no oral dryness (0 mm) to the situation, where the patient can’t think of any worse sense of oral dryness (100 mm).

de to målinger giver mængden af spyt i gram pr. 15 minutter svarende til ml pr. 15 minutter. Patienten må ikke ryge, drikke, spise eller have børstet tænder, minimum en time før målingen foretages. Den stimulerede helspytsekretion måles på tilsvarende vis og måles under standardiserede forhold som den tyggestimulerede helspytsekretion ved tygning på 1 gram paraffin i 5 minutter. I klinikken kan fx anvendes et almindeligt stykke sukkerfrit tyggegummi med smag, da formålet med målingen blot er at undersøge, om spytmængden kan øges ved stimulation. Når evnen til stimulation er intakt, er det relevant at rådgive om både spytstimulerende og mundtørhedslindrende præparater, mens patienter uden funktionelt spytkirtelvæv kun vil have gavn af mundtørhedslindrende præparater. Det er desuden relevant at måle patientens spytsekretion over tid for at følge progressionen i tilstanden. Tilsvarende er det væsentligt tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

at registrere den subjektive oplevelse af mundtørhed, fx patientens symptomer, samt vurdering af mundtørhedsfølelsen på en visuel analog skala (Fig. 1). Disse registreringer er nødvendige for at kunne vurdere effekten af behandling.

Inden selve behandlingen med spytstimulerende og/eller mundtørhedslindrende præparater bliver iværksat, bør patienten informeres indgående om sammenhængen mellem nedsat spytsekretion og risikoen for at udvikle orale sygdomme samt rådgives om, at rygning og indtagelse af kaffe, te og alkohol i store mængder kan forværre mundtørhedsfornemmelsen (3).

Tilsvarende bør patienten opfordres til at drikke rigeligt (ca. to liter i døgnet), så ikke dehydrering er en medvirkende faktor til fornemmelsen af mundtørhed. Øget profylakse i form af instruktion i grundig tandbørstning med fluortandpasta, hyppig regelmæssig professionel tandrensning og kontrol hos tandlæge/ |

901 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

tandplejer og kostvejledning indgår også som en del af behandlingen af disse patienter. Endelig vil det ved medicininduceret hyposalivation og xerostomi være relevant at tage kontakt til patientens læge med henblik på vurdering af mulighederne for ændring i patientens medicinindtag (3).

Eksisterende anbefalinger for behandling af xerostomi/hyposalivation er i vid udstrækning empiriske, idet viden fra randomiserede interventionsstudier af høj kvalitet er begrænset.

Dette bekræftes i et Cochrane-review publiceret i 2011, der omhandler lokalbehandling af xerostomi, som netop konkluderer, at der ikke er tilstrækkelig evidens for effekten af lokalbehandling af xerostomi med sugetabletter, mundsprays, mundgeler, skyllevæske og tyggegummi (4). Om end evidensen fra randomiserede interventionsstudier af høj kvalitet er mangelfuld, er forsøgsvis brug af en eller anden form for spyterstatningspræparat og/eller lokal stimulation af spytsekretionen ofte eneste alternativ til afhjælpning af mundtørhed. I praksis vil man således erfare, at nogle patienter vil have gavn af disse produkter, andre vil ikke.

I det følgende beskrives en række spyterstatningspræparater til lindring af mundtørhed samt præparater til henholdsvis lokal og systemisk stimulation af spytsekretionen med fokus på virksomme indholdsstoffer.

Lindring af mundtørhed med spyterstatning Der findes talrige kommercielt tilgængelige spyterstatningsprodukter, hvoraf flere kan erhverves i håndkøb på danske apoteker, mens andre kan rekvireres fra internetbaserede forretninger (Faktaboks 2).

Fugtende spyterstatningsprodukter lindrer xerostomi, omend kortvarigt, hvilket nødvendiggør hyppig applikation af spray, mundskyl og/eller gel på mundslimhinden (5,6). Dette er i overensstemmelse med konklusionen i det førnævnte systematiske Cochrane-review omhandlende lokalbehandling af xerostomi (4) (Faktaboks 3).

Faktaboks 1 Colostrum (råmælk) er betegnelsen for den første mælk, der dannes i brystkirtlerne hos pattedyr, herunder mennesket, kort tid efter og i nogle få dage efter de har født.

Colostrum indeholder store mængder af immunoglobuliner (IgG, IgA og IgM), en lang række antimikrobielle substanser som fx laktoperoxidase, laktoferrin og lysozym samt vækstfaktorer som epidermal growth factor, fibroblast growth factor og insulin-like growth factor (36).

Faktaboks 2 Eksempler på kommercielt tilgængelige spyterstatningsprodukter (listen er ikke udtømmende) Bioténe® Oral Balance® fugtende mundskyl, www.laclede.com Bioténe® Oral Balance® fugtende mundspray, www.laclede.com Bioténe® Oral Balance® fugtende mundgel, www.laclede.com BioXtra Dry Mouth® fugtende mundgel, www.biohealthcare.com BioXtra Dry Mouth® fugtende mundspray, www.biohealthcare.com Caphosol® fugtende mundskyl, www.caphosol.com Oramoist® fugtende mundspray, www.periproducts.co.uk Proxident® fugtende mundgel og -spray, nogle varianter med smag, www.proxident.se Saliva Orthana® fugtende mundspray, www.aspharma.co.uk Xerotin® fugtende mundspray, www.spepharm.com Zendium Saliva® fugtende mundgel, www.zendium.dk

Virksomme indholdsstoffer i spyterstatningsprodukter Spyterstatningsprodukterne er som oftest vandbaserede og tilsat elektrolytter (fx natrium, kalium og klorid), som tilnærmelsesvist svarer til indholdet i naturligt spyt. Derudover kan der være tilsat stoffer, der øger viskositeten, som eksempelvis carboxymethylcellulose (7), hydroxypropylmethylcellulose, hydroxyethylcellulose, polyglycerylmethacrylat (8), polyethylenoxid, xanthangummi (9) eller mucin (10,11). De fleste patienter skal ofte vænne sig til den viskøse konsistens i disse spyterstatningsprodukter. Dertil kan der være tilsat ingredienser, der virker smørende og vandbindende (glycerol og propylenglycol) samt overfladespændingsnedsættende. Spyterstatningsprodukterne kan også være oliebaserede, fx på hørfrø- (12), oliven- (13) eller rapsolie. Der kan være tilsat enzymer med antibakterielle eller bakteriehæmmende funktioner svarende til dem, der forekommer naturligt i spyt, fx laktoferrin (14,15), laktoperoxidase (15,16), lysozym (15), glukoseoxidase og thiocyanat. |

902 |

Nogle mundtørhedslindrende produkter er tilsat bovint colostrum (Faktaboks 1). En væsentlig baggrund for at tilsætte bovint colostrum til mundplejeprodukter er, at det indeholder en lang række proteiner, som også er naturlige bestanddele i vores spyt, og dermed at understøtte spyttets naturlige beskyttende virkning på mundslimhinden og det hårde tandvæv. Studier af effekten af colostrum tyder på, at colostrum kan medvirke til lindring af mundtørhed og oral ømhed/smerte (14), samt at proteiner (især kasein) fra bovint colostrum yder en bedre beskyttelse mod syreinduceret afkalkning af tandsubstans dvs. hydroxylapatitkrystaller end spytproteiner (17,18). Der er imidlertid behov for yderligere eksperimentelle og kliniske studier af colostrum og dets potentielle anvendelse i lindring og forebyggelse af orale symptomer og sygdomme. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Behandling af den mundtørre patient | videnskab & klinik

Faktaboks 3 Guide til brug af spyterstatningsprodukter (5,8,37,38) For at opnå en lindrende effekt kræves der en grundig instruktion i korrekt anvendelse af spyterstatningsprodukter. Spyterstatningsprodukterne sprayes eller påsmøres mundslimhinden regelmæssigt i et jævnt tyndt lag.

Desuden skal spyterstatningerne helst benyttes over en periode på minimum en uge, før en eventuel lindrende behandlingseffekt kan forventes. Da der er stor variation i patientpræferencer for konsistens og smag, er det værd at afprøve forskellige spyterstatningsprodukter til en patient for at nå frem til en adækvat lindrende effekt.

• V ed hyposalivation/svær xerostomi vil spyterstatningsprodukter med høj viskositet (gel) typisk have god effekt både om natten og i dagtimerne, når aktivitetsniveauet er lavt, suppleret med spyterstatningsprodukt med lav viskositet (spray/mundskyl) efter behov i dagtimerne.

• Ved let til moderat nedsat spytsekretion/moderat xerostomi vil fugtende spyterstatningsprodukter med lav viskositet (spray/mundskyl) være til gavn i dagtimerne, mens spyterstatningsprodukter med høj viskositet (gel) er velegnet til nattebrug eller i perioder med udtalt tørhed i dagtimerne.

• Patienter med let grad af spytkirteldysfunktion/let xerostomi vil typisk ikke have gavn af spyterstatningsprodukter, men foretrække vand, eller alternativt vil stimulation af spytkirtlerne være sufficient.

Herudover indeholder nogle spyterstatningsprodukter fluor som cariesforebyggelse, hvilket skal medregnes i den overordnede planlægning af fluorprofylakse for den mundtørre patient.

Smagen af spyterstatningsprodukterne er hyppigt let sødlig grundet tilsat xylitol (bakteriehæmmende) og sorbitol (smagsstof).

Det skal tages i betragtning, at patienten kan udvikle allergi eller intolerans overfor indholdsstofferne, der påsmøres mundslimhinden, herunder især konserveringsmidler som fx sorbater og benzoater.

Lokal stimulation af spytsekretion Ved tilstedeværelsen af resterende funktionelt spytkirtelvæv kan patienten have gavn af lokal stimulation og aktivering af spytsekretionsrefleksen. Således kan gustatorisk stimulation af smagsreceptorer eller mastikatorisk stimulation af mekanoreceptorer i parodontalmembranen og de orale slimhinder bidrage til en øget spytsekretion. Den smagsrelaterede stimulation har størst effekt på spytsekretionen (19). tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Klinisk relevans Mundtørhed og nedsat spytsekretion kan have betydelige konsekvenser for både den orale og almene sundhed med en væsentlig nedsat livskvalitet til følge. Før behandling af den mundtørre patient iværksættes, er det væsentligt så vidt muligt at udrede årsagen til symptomerne samt at udføre sialometri for at afgøre, om patienten har resterende funktionelt spytkirtelvæv.

Spyterstatnings-

produkter (både på gel-, mundskyl- og sprayform) kan i nogle tilfælde lindre følelsen af mundtørhed, mens patienter med tilbageværende funktionelt spytkirtelvæv desuden kan have gavn af produkter til stimulation af spytsekretion.

Desuden følger forebyggelse og behandling af de orale komplikationer, der ofte ses i relation til nedsat spytsekretion, fx caries, erosion, tandslid og oral svampeinfektion.

I praksis er det ofte en kombination af tygning og smag, der benyttes til lokal stimulation. I princippet vil alle typer af bolsjer, pastiller, sugetabletter og tyggegummi have en lokal stimulerende effekt på spytsekretionen, men især hos den mundtørre patient er det vigtigt at anbefale produkter uden sukker.

Tilsvarende er produktets syreindhold og dermed det erosive potentiale (evnen til at opløse tandsubstans) væsentligt i relation til udvikling af dentale erosioner hos den mundtørre patient. Sidstnævnte kan således være et problem ved produkter, der indeholder syre som smagskomponent (20).

Helt overordnet er der fortsat brug for flere randomiserede studier af høj kvalitet for at kunne fastslå evidensen for brug af produkter til lokal stimulation af spytsekretionen.

I føromtalte Cochrane-review inkluderes enkelte studier, der har undersøgt effekten af tyggegummi (4), mens det for langt de fleste af disse produkter gælder, at hverken effekten på stimulation af spytsekretionen eller mulige bivirkninger i mundhulen og på tænderne er undersøgt – og i særdeleshed ikke hos personer med mundtørhed og nedsat spytsekretion.

Ligeledes mangler vi viden om langtidseffekten af de forskellige lokalbehandlinger, herunder indflydelse på tandsubstans og slimhinde.

Virksomme indholdsstoffer i spytstimulerende produkter De fleste kommercielt tilgængelige produkter, som kan give lokal stimulation af spytsekretion, er ikke medikamenter, men sælges som konfekture, mundfriskere eller ”sundt” slik, fx tyggegummi, sugetabletter, pastiller og bolsjer. Disse produkter indeholder ofte sødestoffer som fx sorbitol, xylitol, isomalt, maltitol, aspartam; farvestoffer (naturlige såvel som kunstige); spytstimulerende stoffer primært i form af syrer som fx æble|

903 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Produkter til lokal stimulation af spytsekretion Produkt

Spytstimulation

Beskyttende indholdsstoffer

Firma

V6® tyggegummi

Mekanisk og smagsstimulation fra forskellige smagsvarianter

Nogle af varianterne indeholder fluorid

Cadbury Stimorol www.v6.dk

Fluorette®, Fluorolex®

Mekanisk og smagsstimulation

Fluorid

Fertin Pharma www.fertin.dk

Andre typer af tyggegummi

Mekanisk og smagsstimulation fra forskellige smagsvarianter

Sjældent

Xerodent®

Æblesyre samt lakrids og appelsinsmag

Fosfat og fluorid

Actavis www.actavis.dk

HAp+®

Vinsyre samt flere forskellige smagsvarianter

Calcium

Ice Medico www.happlus.is

Stisal®

Æblesyre samt tutti-fruttismag

Fosfat og fluorid

MEDA www.meda.dk

Xerodrops®

Vinsyre samt rabarber- og jordbærsmag.

Fosfat og fluorid

Actavis www.actavis.dk

Andre typer af pastiller

Smagsstimulation fra forskellige smagsvarianter

Sjældent

Tabel 2. Eksempler på produkter til lokal stimulation af spytsekretion (listen er ikke udtømmende). Produkterne kan erhverves via internettet eller på apoteket.

Table 2. Examples of products used for local stimulation of salivary secretion (the list is not complete). The products are commercially available via the internet or a pharmacy.

syre (21), citronsyre og vinsyre (20) samt flavourstoffer som fx mentol. Alle former for smag vil bidrage til den gustatoriske stimulation af spytsekretionen, men det er den syrlige smag, der giver den mest effektive stimulation. Terapeutiske indholdsstoffer i disse produkter kan være fluorid (21) til cariesforebyggelse, xylitol, der er bakteriehæmmende; ligesom nogle syrlige produkter modificeres med fx calciumforbindelser for at reducere det erosive potentiale (22).

Når tyggegummi anvendes til stimulation af spytsekretionen hos patienter med nedsat spytsekretion (4,23,24), er det væsentligt, at produkterne er sukkerfri og ikke i væsentlig grad er tilsat syre som smagskomponent. Tyggegummi indeholder sjældent terapeutiske stoffer, dog har nogle varianter et indhold af fluorid (25). Tyggegummi fungerer ofte også for protesebærere, dog med den begrænsning, at nogle patienter vil opleve, at tyggegummi hænger fast i akryltænderne.

Enkelte andre produkter til lokal stimulation af spytsekretionen er klinisk testet på patienter med mundtørhed og har vist gunstig effekt på spytsekretionen (21,22,26,27). På trods af indholdet af henholdsvis æble- og vinsyre i disse produkter viser disse studier, at produkterne ikke opløser tandemaljen hos patienter med nedsat spytsekretion efter strålebehandling i hoved-halsområdet (21,26,27). Det er produkternes indhold af henholdsvis fosfat (21) og calcium (26,27), der modvirker syrens skadelige virkning på tandemaljen. Tilsvarende har indhold af fluorid en kortvarig beskyttende effekt mod caries efter indtagelse (21).

Omend disse produkter tilsyneladende ikke har skadelig virk|

904 |

ning på tandsubstans, er effekten af langtidsbrug på tænder og slimhinder dog fortsat ikke videnskabeligt belyst.

Fælles for alle spytstimulerende produkter på bolsje-, pastilog tabletform er, at de ved indtagelse bliver opløst i spyttet, og at spyttets beskyttende egenskaber kommer til at spille en væsentlig rolle for, hvilken effekt produkterne har på tandoverfladen. Det er altså en anderledes situation, end når en læskedrik kommer i kontakt med tandemaljen, hvor det overvejende er læskedrikkens egenskaber, der har betydning for effekten. Fordi spyttets beskyttende egenskaber, herunder bufferkapacitet, spyttets proteiner og spyttets eget indhold af calcium og fosfat spiller sammen med de spytstimulerende midlers indholdsstoffer, kan produkterne godt indeholde en vis mængde syre som smagskomponent, uden at tandsubstans opløses. Den væsentligste årsag hertil er sandsynligvis spyttets proteiner, som danner en beskyttende pellikel på tandoverfladen, der i et begrænset tidsrum kan modvirke demineralisering selv ved lave pH-værdier (21,22). Se Tabel 2 for eksempler på produkter til lokal stimulation af spytsekretion.

Systemisk stimulation af spytsekretion I nogle tilfælde vil patienter have gavn af en systemisk behandling af mundtørhed. Denne opgave bør varetages af en specialist i tæt samarbejde med patientens læge.

Pilokarpin Pilokarpin (Salagen®) er en systemisk virkende muskarinerg agonist. Præparatet har en betydelig lindrende effekt på xerostomi, tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Behandling af den mundtørre patient | videnskab & klinik

hvorimod effekten på spytsekretionen synes begrænset (28-30).

Anvendelsen af pilokarpin kræver tilstedeværelse af resterende funktionelt spytkirtelvæv og er mest virksomt hos patienter med let til moderat mundtørhed og ikke ved udtalt mundtørhed. Systemisk behandling med pilokarpin kan være forbundet med en del bivirkninger, ligesom anvendelsen er kontraindiceret ved en række systemiske tilstande. Behandling med pilokarpin er således en specialistopgave, der skal monitoreres af en læge (29,30). Salagen® er ikke markedsført i Danmark, og Sundhedsstyrelsen skal ansøges om individuel udleveringstilladelse.

Cevimelin hydroklorid Cevimelin hydroklorid (Evoxac®) er en kolinerg agonist med høj affinitet for muskarinerge M3-receptorer og har dermed en mere specifik effekt på spytkirtelvæv end eksempelvis pilokarpin. Evoxac®, som endnu ikke er markedsført i Danmark, har samme dokumenterede effekt som Salagen®, men færre systemiske bivirkninger (28,30).

Bromhexin Bromhexin virker slimløsende og antages at mindske spyttets viskositet. Systemisk behandling med bromhexin (Bisolvon® eller Bromhexin®) i en dosering på 8-24 mg 3 gange dagligt kan mindske mundtørhed hos patienter med Sjögrens syndrom (30). Effekten på spytsekretionen er begrænset. Ordination af bromhexin er kontraindiceret ved mavesår. Præparatet er tilskudsberettiget hos patienter med Sjögrens syndrom.

Systemisk antiinflammatorisk behandling med effekt på spytsekretion Nedsat spyt- og tåresekretion er karakteristiske symptomer ved flere autoimmune sygdomme som fx Sjögrens syndrom. Det antages, at den nedsatte glandulære funktion er et resultat af de autoimmune og inflammatoriske sygdomsprocesser i det eksokrine væv, som karakteriserer patogenesen ved Sjögrens syndrom (30).

Nyere behandling af den underliggende inflammatoriske sygdomsproces omfatter brug af biologiske lægemidler, rettet mod immunaktive celler og/eller cytokiner. Således har behandling med humant interferon-alpha (IFN-α) vist at øge den ustimulerede helspytsekretion samt lindre xerostomi-relaterede gener (31).

En anden nyere eksperimentel behandling af Sjögrens syndrom omfatter rituximab (Mabthera®), som er et monoklonalt, B-celle depleterende antistof, der binder sig til CD20-antigenet på modne B-celler. Det er vist, at mundtørhedsgener lindres efter behandling med rituximab (32). Herudover reduceres omfanget og antallet af lymfocytære infiltrater i læbespytkirtelvæv og parotisbiopsier (33).

Ikke-farmakologiske muligheder for stimulation af spytsekretion Akupunktur kan mindske mundtørhed og øge spytsekretionen i nogen grad hos patienter med Sjögrens syndrom og strålebehandlede hoved-hals-kræft-patienter, hvis der er en tilbageværende sekretorisk kapacitet (30,34). Der er imidlertid behov for yderligere randomiserede kliniske studier af denne behandlingsform (28).

Tilsvarende har intraoral elektrisk stimulation i kliniske undersøgelser vist at kunne reducere xerostomi i nogen grad.

En dental skinne er kommercielt tilgængelig (Saliwell GenNarino®), hvor strømkilden er placeret i molarregionen og leverer lavspændingsstrøm til den nærliggende mundslimhinde i regio n. lingualis, hvorved afferente og efferente ledningsbaner i spytsekretionsrefleksen stimuleres (35).

Konklusion Det fremgår af ovenstående, at behandlingsmulighederne ved mundtørhed og nedsat spytsekretion primært har symptomatisk karakter. Om end evidensen for brug af mundtørhedslindrende præparater og præparater til lokal stimulation af spytsekretion er usikker, kan information og systematiske lindrende tiltag i flere tilfælde medvirke til at gøre generne tålelige for mange mundtørre patienter.

Foruden de her beskrevne kommercielle og lægeordinerede behandlingsmuligheder er udviklingen af nye biologiske lægemidler steget markant de seneste år, hvilket åbner nye muligheder for behandling af underliggende årsager til xerostomi og spytkirteldysfunktion, ikke blot inden for Sjögrens syndrom, men også andre autoimmune sygdomme, som kan påvirke spytkirtlernes funktion. Endelig vil fremtiden måske bidrage med endnu mere avancerede former for behandling, der involverer genterapi og stamcelleimplantering.

Abstract (English) Products for alleviation of xerostomia and stimulation of saliva secretion Recommendations for treatment of xerostomia and hyposalivation are primarily based on empirical observations, since evidence from high quality randomized intervention studies is limited. Furthermore, there is no scientific knowledge of the long term effects on teeth and oral mucosa of different kinds of local treatment of dry mouth. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Management of the dry mouth patient can include saliva substitutes or, if the patient has remaining glandular capacity, products for stimulation of salivary secretion. This stimulation can be local or systemic.

Saliva substitutes are often based on water or oil and contain electrolytes. Additionally, saliva substitutes contain agents to increase viscosity and agents with antibacterial and bacteria inhibiting pro|

905 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

perties. A few products contain bovine colostrum, which holds a number of proteins that are present in human saliva.

Local stimulation of salivary secretion is initiated by gustatory and mechanical stimuli. Principally, all types of candies, chewing gum, lozenges and pastilles have a stimulating effect. In accordance to the caries-risk, which is increased in dry mouth patients, it is of

importance to recommend products without sugar. Likewise it is essential to minimize the content of acid and the erosive potential.

Systemic stimulation of the salivary secretion is an assignment for the specialist, and should take place in cooperation with the patient’s medical practitioner.

Interessekonflikterklæring Thorbjörg Jensdottir, som er medforfatter af denne artikel, er ejer af Ice Medico ehf, som producerer HAp+®.

Litteratur 1. Jensen SB, Dynesen AW, Pedersen AML. Xerostomi og nedsat spytsekretion: demografiske aspekter og årsager. Tandlægebladet 2011;115:366-73.

2. Navazesh M, Christensen CM. A comparison of whole mouth resting and stimulated salivary measurement procedures. J Dent Res 1982;61:1158-62.

3. Jensen SB, Dynesen AW, Pedersen AML. Behandlingsmuligheder ved xerostomi og nedsat spytsekretion.

Tandlægebladet 2011;115:384-89.

4. Furness S, Worthington HV, Bryan G et al. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies (Review). The Cochrane Collaboration 2011;12:1-104.

5. Levine MJ. Development of artificial salivas. Crit Rev Oral Biol Med 1993;4:279-86.

6. van der Reijden WA, van der Kwaak H, Vissink A et al. Treatment of xerostomia with polymer-based saliva substitutes in patients with Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1996;39:57-63.

7. Matzker J, Schreiber J. Synthetischer zur Therapie der Hyposalien insbesondere bei der radiogenen Sialadenitis. Z Laryngol Rinol Otol 1972;51:422-8.

8. Regelink G, Vissink A Reintsema H et al. Efficacy of a synthetic polymer saliva substitute in reducing oral complaints of patients suffering from irradiation-induced xerostomia. Quintessence Int 1998;29:383-8.

9. van der Reijden WA, van der Kwaak H, Vissink A et al. Treatment of xerostomia with polymer-based saliva substitutes in patient with Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1996;39:57-63.

10. ’S-Gravenmade EJ, Roukema PA, Panders AK. The effects of mucincontaining artificial saliva on servere xerostomi. Int J Oral Surg 1974;3:435-9.

11. Blixt-Johansen G, Ek AC, Ganowiak W et al. Improvement of oral mucosa with mucin containing artificial saliva in geriatric patients. Arch

|

906 |

Gerontol Geriatr 1992;14:193-201.

12. Johansson G, Andersson G, Edwardsson S et al. Effects of mouthrinses with linseed extracts Salinum without/with chlorhexidine on oral conditions in patients with Sjögren’s syndrome. A doubleblind crossover investigation. Gerodontology 2001;18:87-94.

13. Ship JA, McCutcheon JA, Spivakovsky S et al. Safety and effectiveness of topical dry mouth products containing olive oil, betaine, and xylitol in reducing xerostomia for polypharmacy-induced dry mouth.

J Oral Rehabil 2007;34:724-32.

14. Pedersen AML, Andersen LT, Reibel J et al. Oral findings in patients with primary Sjögren’s syndrome and oral lichen planus – a preliminary study on the effects of bovine colostrum-containing oral hygiene products. Clin Oral Investig 2002;6:11-20.

15. Gil-Montoya JA, Guardia-López I, González-Moles MA. Evaluation of the clinical efficacy of a mouthwash and oral gel containing the antimicrobial proteins lactoperoxidase, lysozyme and lactoferrin in elderly patients with dry mouth – a pilot study. Gerodontology 2008;25:3-9.

16. Nagy K, Urban E, Fazekas O et al.

Controlled study of lactoperoxidase gel on oral flora and saliva in irradiated patients with oral cancer. J Craniofaci Surg 2007;18:1157-64.

17. Bardow A, Kirkeby S, Moe D et al.

Effects of bovine colostrum on calcium hydroxyapatite dissolution. J Dent Res 2004;83: abstract # 0961.

18. Bardow A, Christoffersen J, Christoffersen MR et al. Proteins in bovine colostrum protect against calcium hydroxyapatite dissolution. J Dent Res 2005; 84: abstract # 0172.

19. Dawes C. Salivary flow patterns and the health of hard and soft oral tissues. J Am Dent Assoc 2008; 139 (Supp):S18-24.

20. Jensdottir T, Nauntofte B, Buchwald C et al. Effects of sucking acidic candy on whole-mouth saliva composition. Caries Res

2005;39:468-74.

21. Lajer C, Buchwald C, Nauntofte B et al. T. Erosive potential of saliva stimulating tablets with and without fluoride in irradiated head and neck cancer patients. Radiother Oncol 2009;93:534-8.

22. Jensdottir T, Nauntof te B, Buchwald C et al. Effects of calcium on the erosive potential of acidic candies in saliva. Caries Res 2007;41:68-73.

23. Björnström M, Axéll T, Birkhed D. Comparison between saliva stimulants and saliva substitutes in patients with symptoms related to dry mouth. A multi-centre study.

Swed Dent J 1990;14:153-61.

24. Aagaard A, Godiksen S, Teglers PT et al. Comparison between new saliva stimulants in patients with dry mouth: a placebo-controlled double-blind crossover study. J Oral Pathol Med 1992;21:376-80.

25. Sjögren K, Birkhed D, Persson LG et al. Salivary fluoride clearance after a single intake of fluoride tablets and chewing gums in children, adults, and dry mouth patients.

Scand J Dent Res 1993;101:274-8.

26. Jensdottir T, Buc hwald C, Nauntofte B et al. Erosive potential of calcium-modified acidic candies in irradiated dry mouth patients.

Oral Health Prev Dent 2010;8:1738.

27. Jensdottir T, Buc hwald C, Nauntofte B et al. Saliva in relation to dental erosion before and after radiotherapy. Acta Odontol Scand 2013;71:1008-13.

28. Jensen SB, Pedersen AML, Vissink A et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: management strategies and economic impact. Support Care Cancer 2010;18:1061-79.

29. Fox PC, Atkinson JC, Macynski AA et al. Pilocarpine treatment of salivary gland hypofunction and dry mouth (xerostomia). Arch Intern Med 1991;151:1149-52.

30. Pedersen AML, Nauntofte B. The salivary component of primary

Sjögren’s syndrome: diagnosis, clinical features and management.

In: Columbus F, ed. Focus on arthritis research. New York: Nova Science Publishers Inc., 2004:105-46.

31. Cummins MJ, Papas A, Kammer GM et al. Treatment of primary Sjögren’s syndrome with low-dose human interferon alfa administered by the oromucosal route: combined phase III Results. Arthritis Rheum 2003;49:585-93.

32. Meijer JM, Meiners PM, Vissink A et al. Effectiveness of rituximab tratment in primary Sjögren’s syndrome. A randomized doubleblind, placebo-controlled trial.

Arthritis Rheum 2010;62:960-8.

33. Pijpe J, Meijer JM, Bootsma H et al.

Clinical and histological evidence of salivary gland restoration supports the efficacy of rituximab treatment in Sjögren’s syndrome.

Arthritis Rheum 2009;60:3251-6.

34. O’Sullivan EM, Higginson IJ. Clinical effectiveness and safety of acupuncture in the treatment of irradiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: a systematic review. Acupunct Med 2010;28:191-9.

35. Alajbeg I, Falcão DP, Tran SD et al. Intraoral electrostimulator for xerostomia relief: a long-term, multicenter, open-label, uncontrolled, clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:773-81.

36. Stelwagen K, Carpenter E, Haigh B et al. Immune components of bovine colostrum and milk. J Anim Sci 2009;87(13 Supp):3-9.

37. Samarawickrama DY. Saliva substitutes: how effective and safe are they? Oral Dis 2002;8:177-9.

38. Vissink A, Mitchell JB, Baum BJ et al. Clinical management of salivary gland hypofunction and xerostomia in head and neck cancer patients: successes and barriers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78:983-91.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Behandling af den mundtørre patient | videnskab & klinik

✔ selvtest

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i fagligvidenskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet.

Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der er op til to korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse.

Hvordan gør jeg?

Gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk. På forsiden til højre finder du boksen ”Selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået.

For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser > Mine kurser.

For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”.

Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point.

Slut med at trykke ”Gem”.

Selvtest for artiklen: Midler til lindring af mundtørhed og stimulation af spytsekretion.

Tandlægebladet 2013;117:900-6.

Spørgsmål 1.

Hvornår er det relevant at anbefale produkter til lokal stimulation af spytsekretionen?

Svar A. Ved mundtørhed generelt.

Svar B. Når patienten kan øge spytsekretionen ved stimulation.

Svar C. Ved stråleterapi-induceret mundtørhed.

Spørgsmål 2.

Hvilke(t) udsagn gælder for produkter til lokal stimulation af spytsekretion?: Svar A. De skal indeholde fluor.

Svar B. De skal have sur smag.

Svar C. De skal være sukkerfri og have lavt erosivt potentiale.

Spørgsmål 3.

Hvilke(t) udsagn gælder for spyterstatningsprodukter?

Svar A. For at opnå lindrende effekt kræves grundig instruktion i korrekt anvendelse.

Svar B. Produkter med høj viskositet (gel) er hyppigst velegnet til brug om dagen.

Svar C. Produkter med lav viskositet (spray/ mundskyl) er hyppigst velegnet til brug om dagen.

Tag testen på din smartphone!

Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

|

907 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Lægemidler, som kan give bivirkninger i mundhulen Patienter med hjerte-kar-sygdomme, lungesygdomme, endokrine sygdomme, autoimmune sygdomme, cancer og psykiatriske sygdomme behandles ofte med lægemidler, som kan give en række bivirkninger i mundhulen. De typiske bivirkninger er mundtørhed (xerostomi) og nedsat spytsekretion, smagsforstyrrelser samt øget risiko for blødning.

Gingivale hyperplasier er også associeret med indtagelse af visse lægemidler, bl.a. calciumantagonister. Patienter med hjerte-kar-sygdomme, herunder patienter, der har haft et cerebralt infarkt eller en venøs tromboemboli, vil ofte være i behandling med antikoagulantia eller trombocythæmmende lægemidler og har derfor øget risiko for blødning i forbindelse med tandlægelig behandling. Lægemidler, der påvirker centralnervesystemet, som fx antidepressiva og antipsykotika, giver øget risiko for xerostomi og nedsat spytsekretion og dermed øget risiko for udvikling af caries og svampeinfektioner samt påvirkning af oro-faryngeale funktioner som smag, tale og synkning. Det er således centralt, at tandlægen optager en grundig medicinanamnese og regelmæssigt opdaterer denne inden iværksættelse af tandlægelig behandling.

Lægemidlers anvendelse til den medicinske og psykiatriske patient med relevans for tandlæger Nanna Borup Johansen, reservelæge, ph.d., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Hanne Lomholt Larsen, 1. reservelæge, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., Sektion for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

E

n lang række lægemidler kan give bivirkninger i mundhulen (1). De typiske bivirkninger er smagsforstyrrelser, mundtørhed (xerostomi) og nedsat spytsekretion.

Sidstnævnte kan medføre øget risiko for udvikling af caries og oral candidose. Endvidere kan der forekomme lægemiddelinducerede mundslimhindeforandringer som gingivale hyperplasier og erytema multiforme og andre bivirkninger, som imiterer egentlige mundslimhindesygdomme som fx lichen planus. Desuden er der lægemidler, som giver øget risiko for blødning ved bl.a. depuration og oralkirurgiske indgreb.

Der er således en række patientgrupper, som kræver ekstra opmærksomhed, når der optages medicinanamnese i tandlægeklinikken. Denne artikel beskriver lægemidler, som kan give bivirkninger i mundhulen, og som kan være af betydning for behandlingsplanlægningen i tandlægeklinikken. Vi beskriver ikke sygdommene, som giver kliniske manifestationer i mundhulen.

Patienter med hjerte-kar-sygdomme Antikoagulantia Alle antikoagulantia og trombocythæmmende midler giver en øget risiko for blødning i mundslimhinden, emneord især ved invasive/operative behandlinger (Tabel 1). Perorale antikoagulantia anvenMedications; adverse effects, oral; des som tromboseprofylakse af bl.a. patienadverse drug effects; ter med atrieflimmer, hjerteklapproteser, dentistry; medically karproteser og tidligere eller nuværende compromised patients |

908 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Lægemidler til den medicinske og psykiatriske patient | videnskab & klinik

tromboembolisk sygdom som fx dyb venetrombose, lungeemboli, cerebral tromboembolisk sygdom og perifer arteriel tromboemboli. Det hyppigst anvendte perorale koagulationshæmmende lægemiddel er vitamin K-antagonisten warfarin. Denne virker ved at hæmme leverens regenerering af vitamin K, som er nødvendig for funktionen af koagulationsfaktorerne II, VII, IX og X samt de antikoagulerende faktorer protein C og S (2).

Behandlingseffekten monitoreres med INR (International Normaliseret Ratio), som i terapeutisk niveau skal ligge på 2,0-3,0 for atrieflimmer, mekanisk aortaklapprotese eller venøs tromboembolisk sygdom og 2,5-3,5 hos patienter med mekanisk mitralklapprotese. Jo højere INR er, des mere antikoaguleret er patienten, og dermed er der større risiko for blødning. Risikoen for, at der kan opstå blødning, afhænger udover INR også

Faktaboks Med virkning fra 3. august 2012 er der indført ny bivirkningsdefinition i hele EU. Definitionen er udvidet til at omfatte alle skadelige og utilsigtede reaktioner ved anvendelsen af et lægemiddel i overensstemmelse med det godkendte produktresumé og som følge af medicineringsfejl, forkert brug, mis-

brug og off-label-brug af lægemidler. Tandlæger kan indberette denne type bivirkninger til Sundhedsstyrelsen på: http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/bivirkninger-og-forsoeg/bivirkninger/meld-en-bivirkning-eller-utilsigtethaendelse

Koagulations- og trombocythæmmende lægemidler Lægemiddel

Indholdsstof

Indikation

Andre bemærkninger

Koagulationshæmmende midler Vitamin K-antagonister

Warfarin Phenoprocoumon

Forebyggelse og behandling af dyb venøs tromboemboli og tromboemboliske komplikationer.

Ingen pausering med lægemidlet, såfremt INR ligger i det terapeutiske interval. Evt. pausering skal konfereres med behandlende læge (3,4).

Hepariner

Heparin Dalteparin Tinzaparin Enoxaparin

Forebyggelse og behandling af dyb venøs tromboemboli og tromboemboliske komplikationer.

Indgreb skal tidligst udføres 12 timer efter ≥ 4.000 internationale enheder (IE) lavmolekylært heparin, men umiddelbart efter lave profylaksedoser (2.000-3.500 IE sc) (3,4). Behandling genoptages med profylaksedosis 9-12 timer postoperativt. Terapeutisk dosis bør først gives 1-2 døgn postoperativt (3). 1 mg enoxaparin svarer til 100 IE.

Andre antikoagolantia

Fondaparinux Dabigatranetexilat Apixaban Rivaroxaban

Tromboseprofylakse. Fondaparinux er desuden indiceret til behandling af akut myokardieinfarkt under indlæggelse samt ved akut, symptomatisk, spontan trombose i superficiel vene i underekstremiteterne.

Evt. pausering skal konfereres med behandlende læge (3).

Trombocythæmmende midler Acetalisylsyre

Acetylsalisylsyre

Iskæmisk hjertesygdom.

Smerter.

Fås i håndkøb. Ingen pausering før mindre dentalkirurgiske indgreb (3).

Dipyramidol og kombinationer

Dipyramidol Dipyramidol + acetylsalisylsyre

Sekundær profylakse ved iskæmisk apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi. Persantin ved samtidig peroral AK-behandling hos patienter med hjerteklapproteser.

Pausering er ikke nødvendig på grund af den begrænsede påvirkning af trombocyt-funktionen (3). Dipyamidol alene øger ikke blødningstendensen.

ADP-receptorhæmmere

Ticagrelor Clopidogrel Prasugrel

Akut myokardieinfarkt, ustabil angina pectoris, efter PCI, og CABG.

Evt. pausering skal konfereres med behandlende læge (3).

Tabel 1. De hyppigst anvendte koagulationshæmmende og trombocythæmmende lægemidler, som øger risikoen for blødning i mundhulen ved invasiv tand- og gingivalbehandling og oral kirurgiske indgreb.

Table 1. The most frequently used anticoagulant and antiplatelet drugs that increase the risk of oral cavity bleedings in relation to invasive dental and gingival treatment, and oral surgery. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

|

909 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

af, om patienten er i behandling med trombocythæmmende midler eller langvarig steroidbehandling. Ved mindre dentoalveolære kirurgiske indgreb (kirurgisk parodontalbehandling af 1-6 tænder, ekstraktion af 1-3 tænder, kirurgisk fjernelse af retineret rod eller tand, denudering af retineret tand, kirurgisk endodonti svarende til 1-2 tænder, indsættelse af enkelttandsimplantat uden sinusløftprocedure eller anden form for knoglegenopbygning, kirurgisk påsættelse af abutment på implantat samt biopsitagning og fjernelse af mindre patologiske forandringer svarende til mundslimhinden) antages blødningsrisikoen for at være lav, hvorfor pausering med vitamin K-antagonister ikke er indiceret i disse tilfælde (3,4), såfremt INR ligger inden for det terapeutiske niveau. Andre og nyere typer af perorale antikoagulantia, som også anvendes til tromboseprofylakse, er fondaparinux, dabigatranetexilat, apixaban og rivaroxaban (Tabel 1). Fondaparinux, apixaban og rivaroxaban hæmmer koagulationsfaktor Xa, hvorved trombinsyntese og trombedannelse reduceres (5-7). Der er ingen påvirkning af trombocytterne. Dabigatranetexilat er en direkte trombinhæmmer, som hindrer omdannelsen af fibrinogen til fibrin i koagulationskaskaden og dermed udviklingen af tromber (8). Disse lægemidler monitoreres ikke med INR. Generelt gælder det, at pausering med antikoagulantia bør undgås ved indgreb såsom mindre dentoalveolær kirurgi (Tabel 1). Dog kan indgrebene være komplekse, hvorfor der i hvert enkelt tilfælde bør være en individuel vurdering af blødningsrisikoen. En evt. pausering af den antikoagulerende behandling bør konfereres med den behandlende læge (3).

Trombocythæmmende midler De hyppigst anvendte trombocythæmmende midler er acetylsalicylsyre, clopidogrel, ticagrelor og prasugrel. Acetylsalicylsyre virker ved irreversibelt at hæmme cyklooxygenase-1, hvorved dannelsen af tromboxan og dermed trombocytaggregationen hæmmes (9). Clopidogrel, ticagrelor og prasugrel hæmmer selektivt bindingen af adenosindiphosphat til trombocytterne.

Herved hæmmes aktiveringen af glykoprotein IIb-IIIa og dermed også trombocytaggregationen (10). Virkningsvarigheden for trombocythæmmerne svarer til trombocytternes levetid (almindeligvis 7-9 dage) (9,10).

Patienter, som har været indlagt med ustabil angina pectoris eller akut myokardieinfarkt, vil oftest være i behandling med enten clopidogrel, ticagrelor eller prasugrel i op til et år efter indlæggelsen. Derudover vil disse patienter være i livslang behandling med acetylsalicylsyre (11). Blødningsrisikoen er forøget ved anvendelse af ovenstående lægemidler, men eftersom tromboserisikoen hos patienter, som anvender disse lægemidler, er betydelig, bør pausering med acetylsalicylsyre og clopidogrel generelt undgås (3). Der foreligger endnu ingen anbefalinger for mindre dentoalveolær kirurgi hos patienter i behandling med ticagrelor eller prasugrel, hvorfor en evt. pausering af disse lægemidler skal konfereres med den behandlende læge. |

910 |

Betablokkere Betablokkere anvendes i behandling af en lang række tilstande, men primært i behandling af forhøjet blodtryk og hjertearytmier. Betablokkere hæmmer effekten af adrenalin, noradrenalin og dopamin ved at virke som en antagonist på beta-adrenerge receptorer i det sympatiske nervesystem (12). De mest almindelige bivirkninger er kvalme, diarré, bronkospasme, bradykardi, hjerteinsufficiens, kuldefølelse, træthed, og nedsat fysisk ydeevne (13). De ikke-selektive betablokkere (propranolol) hæmmer både beta 1- og beta 2-receptorer i spytkirtlerne, mens de selektive (atenolol) hæmmer beta 1-receptorerne.

Da disse receptorsystemer regulerer proteinindholdet i spyttet (14), er xerostomi en hyppig (ca. 20 %) bivirkning ved behandling med betablokkere. Det er vist, at behandling med beta 1-blokkere reducerer parotisspyttets indhold af amylase, histatiner, statherin og kallikrein betydeligt, og at dette kan medføre forringelse af spytproteinernes beskyttende virkning på tænder og mundslimhinder (15). Ydermere har et lille case control-studie vist, at patienter i behandling med betablokkere har mindre supragingival tandsten end raske kontrolpersoner, hvilket kan tilskrives ændringer i spyttets proteinsammensætning (16). Lichenoide reaktioner og after/aftøs stomatitis har også været associeret med betablokkerende behandling. Dog er det ikke entydigt, om det er grundmorbus eller den farmakologiske behandling, der var årsag til de kliniske manifestationer i disse studier (1,17).

Diuretika Diuretika er lægemidler, som øger vand- og saltudskillelsen i nyrerne. Diuretika anvendes til behandlinger af forhøjet blodtryk, hjerteinsufficiens, ødemer, levercirrose og visse nyresygdomme (12). Diuretika inddeles i tre grupper afhængigt af deres angrebspunkter: Thiazider, loop-diuretika samt kaliumbesparende diuretika (18). De mest almindelige orale bivirkninger omfatter xerostomi, nedsat spytsekretion og/eller ændringer i spyttets sammensætning (19,20) samt lichenoide reaktioner (1).

ACE-hæmmere ACE-hæmmere anvendes til behandling af forhøjet blodtryk, hjerteinsufficiens og til at forsinke udvikling af sendiabetisk nyresygdom (12). ACE-hæmmere hæmmer enzymet angiotensinkonverterende enzym (ACE), der normalt omdanner angiotensin I til angiotensin II. Angiotensin II binder sig til receptorer på glatte muskelceller i blodkar. Dette medfører karkonstriktion, hvorved blodtrykket stiger. Ved at hæmme denne omdannelse virker ACE-hæmmere blodtrykssænkende. De mest anvendte er enalapril, ramipril, captopril, trandolapril og perindopril. Den hyppigste bivirkning er en tør hoste, mens de mest almindelige orale bivirkninger omfatter forbigående smagsforstyrrelser (sædvanligvis metallisk, bitter eller sur smag, sød smag, tab af smag), ulcerationer, lichenoide reaktioner, xerostomi, nedsat spytsekretion samt burning mouth (20-22). tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Lægemidler til den medicinske og psykiatriske patient | videnskab & klinik

Calciumantagonister Calciumantagonister virker vasodilaterende på arterier og vener ved at hæmme influx af calcium til behandling af hypertension. Alle calcium-antagonisterne kan derfor anvendes til hypertension og verapamil, amlodipin, nifedipin, diltiazem endvidere til forebyggelse af angina pectoris. Derudover har verapamil og diltiazem en antiarytmisk og frekvenslimiterende effekt, da de hæmmer impulsledningen i hjertet, og anvendes derfor til konvertering af supraventrikulære reentry-takykardier og til frekvenssænkende behandling ved atrieflimmer (23).

Den mest velkendte orale bivirkning til calciumantagonister er gingivale hyperplasier (24,25). Dette gælder primært nifedipin og diltiazem, og bivirkningen opstår typisk inden for de første tre måneder af behandlingen. Der er også rapporteret en øget forekomst af xerostomi hos patienter, der indtager calciumantagonister (20).

Patienter med type 2-diabetes Patienter med type 2-diabetes vil oftest være i behandling med en eller flere glukosesænkende lægemidler, en eller flere antihypertensiva, et kolesterolsænkende lægemiddel (sædvanligvis simvastatin) og evt. acetylsalicylsyre. Metformin er et oralt antidiabetikum og er førstevalgspræparat til patienter med type 2-diabetes med bevaret insulinproduktion (26), hvorfor flertallet af patienter med type 2-diabetes er i metforminbehandling. Metformin sænker glukosekoncentrationen ved at øge insulinfølsomheden, hæmme glukoseabsorptionen fra tarmen, øge den perifere glukoseoptagelse i cellerne og hæmme glukosedannelsen i leveren. Bivirkninger til metformin er hyppige i starten af behandlingen og omfatter blandt andre smagsforstyrrelser (27). Nogle patienter med type 2-diabetes behandles med sulfunylurinstof eller insulin. En af bivirkningerne til disse lægemidler er hypoglykæmi. Efter tandlægelige indgreb i mundhulen, hvor patienterne faster flere timer efter indgrebet, skal patienterne derfor informeres om den potentielle risiko for hypoglykæmi, evt. vejledes i at indtage kalorieholdige drikke, såfremt fødeindtaget er reduceret gennem længere tid. Den antihypertensive behandling af type 2-diabetikere vil oftest omfatte hæmmere af renin-angiotensin-systemet (ACE-hæmmer eller angiotensin II receptor-blokker) og evt. en calciumantagonist.

Patienter med allergi og lungesygdomme Patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller astma vil oftest være i behandling med flere forskellige inhalationspræparater (28) deriblandt inhalationssteroider, som øger risikoen for oral candidiasis. Patienter med KOL kan desuden være i behandling med langtidsvirkende antikolinergika, som medfører betydelig risiko for xerostomi og nedsat spytsekretion pga. den antikolinerge effekt (13,20). Derudover kan patienter med svær astma, svær KOL og ved akut forværring være i behandling med systemiske kortikosteroider (enten kortvarigt eller som langtidsbehandling) (28), hvilket øger risikoen for intandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Klinisk relevans Flere tandlæger oplever, at patienters symptomer fra mundhulen skyldes bivirkninger fra deres medicinske behandling. En lang række lægemidler kan give bivirkninger i mundhulen. De typiske bivirkninger er mundtørhed (xerostomi) og nedsat spytsekretion og smagsforstyrrelser.

Derudover er der lægemidler, som øger risikoen for blødning i forbindelse med bl.a.

depuration og oral kirurgi. Der er således en række patientgrupper, som kræver ekstra opmærksomhed, når der optages medicinanamnese i tandlægeklinikken. Denne artikel beskriver lægemidler, som efter længerevarende behandling kan give bivirkninger i mundhulen, og som kan være af betydning for behandlingsplanlægningen i tandlægeklinikken.

fektioner, slører infektionstegn og forsinker sårheling. Ved langvarig kortikosteroid-behandling kan den endogene produktion af kortisol være supprimeret. Det har i mange år været rutine at dække disse patienter ind med steroid-paraply ved større kirurgiske indgreb, men det er dog omdiskuteret, hvorvidt dette er nødvendigt ved mindre tandlægelige indgreb (29-31).

Patienter med allergi, som er i længerevarende behandling med antihistaminer, har også risiko for nedsat spytsekretion og dermed xerostomi, primært pga. den antimuskarinerge effekt via blokering af H1 receptoren, men også pga. hæmningen af H2 receptoren på spytkirtlernes membran (promethazin, Cinnarizin, meclozin, cyclizin) (32).

Patienter i behandling med lægemidler, som påvirker centralnervesystemet Xerostomi og nedsat spytsekretion og/eller ændret spytsammensætning er hyppige bivirkninger til en lang række lægemidler (33-36), som især ses hos patienter i behandling med opioider, antidepressiva, antipsykotika, antiparkinsonmidler eller antiepileptika (Tabel 2). Nedsat spytsekretion og ændret spytsammensætning øger risikoen for caries, tanderosioner og oral candidose, og disse patienter har derfor ofte behov for hyppigere kontrolundersøgelser hos tandlægen. Det er endvidere vigtigt at være opmærksom på, at der til patienter i behandling med tricykliske antidepressiva eller monoaminoxidasehæmmere ikke bare anvendes lokalanalgetika med adrenalin eller noradrenalin pga. risikoen for malign hypertension. Det antiepileptiske lægemiddel phenytoin giver gingival hyperplasi hos mere end 10 % af behandlede patienter (37). Omhyggelig mundhygiejne samt hyppig professionel plakfjernelse er væsentligt for at begrænse progression af hyperplasier og dermed marginal parodontitis. |

911 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Lægemidler for centralnervesystemet Lægemiddel

Indholdsstof

Indikation

Orale bivirkninger*

Morphin Oxycodon Petidin Fentanyl Buprenorphin Ketobemidon og antispasmodika Tramadol

Smerter.

Mundtørhed.

Triptaner

Rizatriptan Frovatriptan Zolmitriptan

Anfaldsbehandling af migræne.

Mundtørhed.

Pizotifen

Pizotifen

Forebyggende behandling af migræne.

Mundtørhed.

Clonidin

Clonidin

Forebyggende behandling af migræne.

Mundtørhed og mundhulegener.

Zopiclon

Søvnløshed.

Smagsforstyrrelser (bitter smag) og mundtørhed.

Tricykliske

Amitriptylin Clomipramin Imipramin Nortriptylin Dosulepin Doxepin

Depression.

Mundtørhed.

Selektive seretoningenoptagshæmmere (SSRI)

Escitalopram Citalopram Fluoxetin Paroxetin Sertralin

Depression.

Escitalopram, citalopram, paroxetin og sertralin anvendes også til angst og obsessivkompulsiv tilstand.

Fluoxetin anvendes desuden til bulimia nervosa og obsessiv-kompulsiv tilstand.

Mundtørhed.

Noradrenalingenoptagshæmmere (NARI)

Reboxetin

Depression.

Mundtørhed.

Serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmere (SNRI)

Duloxetin Venlafaxin

Depression og angst.

Duloxetin anvendes desuden til perifere neuropatiske smerter.

Mundtørhed.

Hæmmere af adrenerge receptorer (NaSSA)

Mirtazapin

Depression.

Mundtørhed.

Monoaminoxidasehæmmere

Isocarboxazid

Depression.

Mundtørhed.

Lavdosis antipsykotika

Flupentixol Pimozid Haloperidol

Hovedindikationen er psykotiske tilstande.

Flupentixol anvendes desuden til angst, asteni og depression.

Pimozid kan anvendes ved Huntingtons chorea og andre ikke-antipsykotikainducerede dyskinesier samt ved tics.

Haloperidol kan også anvendes ved stråleinduceret kvalme.

Mundtørhed og tardive dyskinesier.

Middeldosis antipsykotika

Zuclopenthixol Prochlorperazin Perphenazin

Primær indikation er skizofreni.

Mundtørhed og tardive dyskinesier.

Perphenazin desuden misfarvning af tungen (34).

Smertestillende lægemidler Opioider

Migrænemidler

Lægemidler til søvnløshed Zopiclon Antidepressiva

Mianserin

Antipsykotika

|

912 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Lægemidler til den medicinske og psykiatriske patient | videnskab & klinik

Højdosis antipsykotika

Melperon Levomepromazin Chlorprothixen

Primær indikation er psykotiske tilstande.

Melperon og chlorprothixen anvendes også til angsttilstande, uro og aggretion. Melperon og levomepromazin anvendes desuden ved lettere abstinenssymptomer hos stofmisbrugere.

Levomepromazin desuden som smertestillende behandling ved diabetisk neuropati.

Mundtørhed og tardive dyskinesier (34).

2. generations antipsykotika

Risperidon Olanzapin Quetiapin Amisulprid Clozapin Ziprasidon Paliperidon Sertindol

Primær indikation er skizofreni og andre psykotiske tilstande. Olanzapin, risperidon, quetiapin og ziprasidon desuden til maniske episoder.

Mundtørhed, hypersalivation (sialorrhea) og dysfagi (34). Risperidon kan desuden give, stomatitis, gingivitis, tungeødem og misfarvning af tungen (34).

Olanzapin kan give stomatitis, gingivitis, glosittis, tungeødem (34).

Quetiapin kan give smagsforstyrrelser, stomatitis, gingivitis, glossitis, tungeødem og bruksisme (34).

Clozapin desuden smagsforstyrrelser (34).

Antikolinergika

Biperiden Procyclidin Orphenadrin

Parkinson.

Mundtørhed.

Levodopa i kombination

Levodopa / Carbidopa Levodopa / Benserazid Levodopa / carbidopa / entakapon

Parkinson.

Mundtørhed.

MAO-B-hæmmere

Rasagilin Selegilin

Parkinson.

Mundtørhed.

COMT-hæmmere

Entakapon Tolcapon

Parkinson.

Mundtørhed.

Carbamazepin Gabapentin Lamotrigin Pregabalin Topiramat

Epilepsi.

Gabapentin og pregabalin anvendes også til behandling af neuropatiske smerter og generaliseret angst. Lamotrigin kan desuden anvendes til forebyggelse af depressive episoder ved bipolar affektiv lidelse.

Topiramat anvendes også til forebyggelse af migræne.

Mundtørhed.

Topiramat giver endvidere risiko for smagsforstyrrelser. Gabapentin giver desuden bivirkninger i form af tandmisdannelser og gingivitis.

Phenytoin

Epilepsi.

Gingival hyperplasi.

Methylphenidat Atomoxetin

ADHD.

Mundtørhed.

Benzodiazepiner

Alprazolam

Angst og urotilstande.

Mundtørhed.

Andre angstdæmpende lægemidler

Hydroxizin

Angst og urotilstande.

Mundtørhed.

Antiparkinsonmidler

Antiepileptika

Midler mod ADHD

Anxiolytika

*Bivirkninger ifølge www.pro.medicin.dk, hvis ikke andet er anført.

Tabel 2. De hyppigst anvendte lægemidler for centralnervesystemet, som kan give bivirkninger i mundhulen.

Table 2. The most frequently used drugs affecting the central nervous system and their adverse effects in the oral cavity.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

|

913 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Onkologiske patienter Behandling af onkologiske patienter udgør en kompleks problemstilling, idet behandlingen i flere tilfælde ikke blot omfatter operation, kemoterapi og/eller strålebehandling eller stamcelletransplantation, men også bisfosfonater, centraltvirkende analgetika, antiemetika, glukokortikoider samt antibiotika.

Cytostatika hæmmer tumorcellers vækst ved at hæmme DNAsyntesen, DNA-replikationen eller proteinsyntesen. Det er imidlertid ikke udelukkende maligne celler i deling, som påvirkes, men også normale celler, og især dem med hurtig celledeling bl.a. knoglemarvsceller og slimhindeepitelceller. Effekten er dosisafhængig og også afhængig af behandlingens varighed.

Hæmningen af knoglemarven medfører anæmi, trombocytopeni samt leukopeni og dermed øget infektions- og blødningsrisiko. I mundslimhinden kan ses petekkier, ekkymoser og hæmatomer som følge heraf. Mange onkologiske patienter er også i behandling med glukokortikoider pga. kvalme og/eller ønsket om en antiinflammatorisk effekt. Hos disse patienter er blødnings- og infektionsrisikoen yderligere forøget. Patienterne har således øget risiko for opportunistiske infektioner og candidose, men infektionstegn kan også være maskerede (38). Nogle patienter i kemoterapi udvikler oral mucositis. Denne tilstand er kendetegnet ved varierende grader af erytem, ødem, ulcerationer og smerter, og i svære tilfælde kan tilstanden kompromittere fødeindtagelsen. Endvidere kan der forekomme lichenoide reaktioner og afte-lignende ulcerationer i mundslimhinden hos disse patienter.

Det er ikke ualmindeligt, at patienter i cancerterapi er generet af xerostomi og nedsat spytsekretion. Det kan skyldes strålebehandling af tumor i hoved-hals-området, men også en lang række af de lægemidler, der også gives for at lindre bivirkninger til cancerterapien bl.a. antiemetika og morfika. Kemoterapi kan også påvirke spytkirtelcellerne, og dermed spytsekretionen, men det er endnu uafklaret, om der er permanente følger af spytkirtelfunktionen efter kemoterapi (39). Det er imidlertid vist, at spyttets indhold af sekretorisk IgA er nedsat fem år efter kemoterapi (39). Større odontologiske behandlinger bør undgås hos patienter i aktiv behandling med kemoterapi og kun efter aftale med den behandlende hospitalsafdeling pga. risikoen for infektion, blødning og nedsat sårheling. Invasive indgreb, herunder gingivalbehandling hos immunsupprimerede patienter medfører risiko for bakteriæmi, og der skal i disse tilfælde gives antibiotikaprofylakse. Odontologisk behandling af patienter i kemoterapibehandling medfører ingen risiko for tandlæge og øvrigt personale.

Hos patienter i behandling med bisfosfonater er der i sjældne tilfælde set tilfælde af kæbenekrose (28 tilfælde pr. 100.000 behandlingssår) (40). Komplikationen ses specielt ved langtidsbehandling af maligne lidelser med pamidronat og zoledronsyre (41). Hos disse patienter bør der opretholdes god mundhygiejne, og invasive dentale procedurer bør om muligt undgås med henblik på at reducere forekomsten af kæbenekrose (42). |

914 |

Patienter med immunologiske lidelser Methotrexat er et cytostatikum, der udover at blive anvendt i cancerbehandling også anvendes i mindre doser til behandling af en række immuninflammatoriske sygdomme som psoriasis og reumatoid artritis. Knoglemarvspåvirkningen er således langt mindre udtalt. Risikoen for at udvikle ulcerationer, erytem og blødning i mundslimhinden (”stomatitis”) er 1-10 % for patienter i methotrexat-behandling og særlig markant hos patienter, der ikke samtidigt behandles med folinsyretilskud.

Ciclosporin er et immunsupprimerende lægemiddel, som har flere indikationer. Det anvendes bl.a. til organtransplanterede patienter til forebyggelse af afstødning af det transplanterede organ. Derudover anvendes det ved alvorlig uveitis, svær psoriasis, nefrotisk syndrom, svær reumatoid artritis og svær behandlingsrefraktær atopisk dermatitis. Risikoen for gingivale hyperplasier under ciclosporin-behandling er mellem 1-10 % (43).

Biologiske lægemidler som TNF-alfa-hæmmere (infliximab, adalimumab) anvendes bl.a. til behandling af patienter med reumatoid arthritis eller inflammatorisk tarmsygdom. Under behandling med disse lægemidler er risikoen for infektion stor.

Derfor anbefales det, at man før operation pauserer med infliximab i 2-8 uger og adalimumab i 1-2 uger (44).

Patienter med immuninflammatoriske bindevævssygdomme tager ofte NSAIDs. Disse kan medføre udvikling af orale ulcerationer, herunder aftøse ulcerationer (17). Herudover kan NSAIDs medføre udvikling af lichen-reaktioner og mere alvorlige slimhindereaktioner som erytema multiforme major (Stevens Johnsons syndrom).

Konklusion Den medicinske og psykiatriske patient er ofte i behandling med lægemidler, som kan give bivirkninger i mundhulen, og som tandlægen derfor skal være opmærksom på, når der optages medicinanamnese. Det er især patienter med hjertekar-sygdom, idet disse patienter har øget risiko for blødning i forbindelse med tandlægelig behandling. Derudover er der en lang række lægemidler, der kan give xerostomi og nedsat spytsekretion, hvilket især drejer sig om lægemidler, der påvirker centralnervesystemet.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Lægemidler til den medicinske og psykiatriske patient | videnskab & klinik

Abstract (English) Treatment of patients with medical & psychiatric conditions, using medicine which are of interest to dentists Patients with cardiovascular, lung, endocrine, immunological, cancer or psychiatric diseases are often treated with drugs that cause adverse events in the oral cavity. Common adverse events include dry mouth, hypofunction of the salivary gland, taste disturbances and increased risk of bleeding. Gingival hyperplasia is associated with the use of certain medical drugs. Patients with previous cardiovascular events are treated with anticoagulant or antiplatelet drugs

and have thus an increased risk of bleeding in relation to dental treatment. A number of medical drugs, especially antidepressants and antipsychotics, may result in xerostomia and salivary gland hypofunction and thereby an increased risk of developing dental caries and fungal infections as well as having an effect on oro-pharyngeal functions like taste, speech and swallowing. Consequently, the dentist should record the patients’ medical history carefully, and update it on a regular basis, before initiating treatment.

Litteratur 1. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:22139.

2. Nielsen JD. Vitamin K-antagonister.

(Set 2013 februar). Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/63010 3. Nielsen JD, Lætgaard CA, Schou S et al. Minor dentoalveolar surgery in patients ungergoing antithrombotic therapy. Ugeskr Læger 2009;171:1407-9.

4. Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:57-64.

5. E U R O P E A N M E D I C I N E S AGENCY. Arixtra. (Set 2013 februar).Tilgængelig fra: URL: http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/medicines/ human/medicines/000403/ human_med_000655. jsp&mid=WC0b01ac058001d124 6. E U R O P E A N M E D I C I N E S AGENCY. Eliquis. (Set 2013 februar).Tilgængelig fra: URL: http://www.ema.europa.eu/ ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002148/ h u m a n _ m e d _ 0 014 4 9 . jsp&mid=WC0b01ac058001d124 7. E U R O P E A N M E D I C I N E S AGENCY. Xarelto. (Set 2013 februar).Tilgængelig fra: URL: http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/medicines/ human/medicines/000944/ human_med_001155. jsp&mid=WC0b01ac058001d124 8. E U R O P E A N M E D I C I N E S AGENCY. Pradaxa. (Set 2013 februar).Tilgængelig fra: URL: http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/medicines/ human/medicines/000829/ human_med_000981. jsp&mid=WC0b01ac058001d124 9. Nielsen JD. Acetylsalicylsyre som trombocythæmmende middel.

(Set 2013 februar).Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/63510 10. Nielsen JD. ADP-receptorhæmmere. (Set 2013 febr uar).

Tilgængelig fra: URL: http://pro. medicin.dk/Laegemiddelgrupper/ tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Grupper/63580 11. DANSK CARDIOLOGISK SELSKAB. Akut koronart syndrom. (Set Februar 2013). Tilgængelig fra: URL: http://nbv.cardio.dk/aks 12. Kampmann JP, Brøsen K, Simonsen U. Basal og klinisk farmakologi. 4th ed. Copenhagen: FADL’s Forlag, 2010.

13. Aronson JK. Meyler’s side effects of drugs: the international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. 15th ed. Elsevier; 2006:452-78.

14. Nederfors T, Ericsson T, Twetman S et al. Effects of the beta-adrenoceptor antagonists atenolol and propranolol on human parotid and submandibular-sublingual salivary secretion. J Dent Res 1994;73:5-10.

15. Jensen JL, Xu T, Lamkin MS et al.

Physiological regulation of the secretion of histatins and statherins in human parotid saliva. J Dent Res 1994;73:1811-7.

16. Breuer MM, Mboya SA, Moroi H et al. Effect of selected beta-blockers on supragingival calculus formation. J Periodontol 1996;67:428-32.

17. Boulinguez S, Reix S, Bedane C et al. Role of drug exposure in aphthous ulcers: a case-control study.

Br J Dermatol 2000;143:1261-5.

18. Christensen KL, Bang LE, Olsen MH. Diuretika. (Set 2013 februar).

Tilgængelig fra: URL: http://pro. medicin.dk/Laegemiddelgrupper/ Grupper/99000 19. Nederfors T, Nauntofte B, Twetman S. Effects of furosemide and bendroflumethiazide on saliva flow rate and composition. Arch Oral Biol 2004;49:507-13.

20. Smidt D, Torpet LA, Nauntofte B et al. Associations between oral and ocular dryness, labial and whole salivary flow rates, systemic diseases and medications in a sample of older people. Community Dent Oral Epidemiol 2011;39:276-88.

21. Doty RL, Philip S, Reddy K et al.

Influences of antihypertensive and antihyperlipidemic drugs on the senses of taste and smell: a review.

J Hypertens 2003;21:1805-13.

22. Porter SR, Scully C. Adverse drug reactions in the mouth. Clin Dermatol 2000;18:525-32.

23. Boesgaard S. Calciumantagonister.

(Set 2013 februar).Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/95022 24. Kaur G, Verhamme KM, Dieleman JP et al. Association between calcium channel blockers and gingival hyperplasia. J Clin Periodontol 2010;37:625-30.

25. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG et al. Prevalence of gingival overgrowth induced by calcium channel blockers: a community-based study.

J Periodontol 1999;70:63-7.

26. DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN. Type 2-diabetes. (Set 2013 februar). Tilgængelig fra: URL: http://vejledninger.dsam. dk/type2 27. Christiansen JS. Ikke-ß-cellestimulerende midler. (Set 2013 februar). Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/35030 28. Lange P. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). (Set 2013 februar). Tilgængelig fra: URL: http:// pro.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318294 29. Yong SL, Coulthard P, Wrzosek A. Supplemental perioperative steroids for surgical patients with adrenal insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD005367. doi: 10.1002/14651858.

30. Hannig KE, Poulsen PL, Tønnesen EK et al. Anbefalinger for supplerende glukokortikoid til operationspatienter i peroral steroidbehandling. Ugeskr Læger 2012;174:3155-9.

31. Kehlet H. Supplerende glukokortikoid til operationspatienter i peroral steroidbehandling. Ugeskr Læger 2012;174:3153.

32. Mosbech H. Histamin og histaminreceptorer. (Set 2013 februar).

Tilgængelig fra: URL: http:// medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318215 33. Føhns CL, Pedersen AML, Andersen SE. Medicin og mundtørhed – lægemidler i almen praksis.

Månedsskrift for almen praksis 2012;90:835-46.

34. Friedlander AH, Marder SR. The psychopathology, medical management and dental implications

of schizophrenia. J Am Dent Assoc 2002;133:603-10.

35. Scully C. Drug effects on salivary glands: dry mouth. Oral Dis 2003;9:165-76.

36. Uher R, Farmer A, Henigsberg N et al. Adverse reactions to antidepressants. Br J Psychiatry 2009;195:202-10.

37. PRO.MEDICIN.DK. Fenytoin «DAK» (Set 2013 februar). Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/ Medicin/Praeparater/227 38. Rasmussen ÅK. Glukokortikoider.

(Set 2013 februar). Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin. dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/171030 39. Jensen SB, Pedersen AML, Vissink A et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: management strategies and economic impact. Support Care Cancer 2010;18:1061-79.

40. Khosla S, Burr D, Cauley J et al.

Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force for the American society of bone and mineral research. J Bone Miner Res 2007; 22:1479-91.

41. Rosen L, Gordon DH, Dugan W Jr et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate for the treatment of bone metastases in breast carcinoma patients with at least one osteolytic lesion. Cancer 2004; 100:36-43.

42. Dimopoulos MA, Kastritis E, Bamia C et al. Reduction of osteonecrosis of the jaw (ONJ) after implementation of preventive measures in patients with multiple myeloma treated with zoledronic acid. Ann Oncol 2009;1:117-20.

43. Sandimmun®. (Set 2013 februar). Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/Medicin/ Praeparater/954 44. INSTITUT FOR RATIONEL FARMAKOTERAPI. Tarp U. Biologisk behandling: Need to know! (Set 2013 februar). Tilgængelig fra: URL: http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/ maanedsblad/2011/biologisk_behandling_need_to_know.htm

|

915 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Tandlæger skal være opmærksomme på polyfarmaci Tandlæger møder i stigende grad patienter, som er i behandling for flere medicinske sygdomme med mange forskellige lægemidler. En væsentlig forklaring herpå er forbedret diagnostik og forbedret medicinsk behandling. Ydermere øges andelen af ældrebefolkningen, og det medfører øget forekomst af kroniske sygdomme, som kræver farmakologisk behandling. Et stigende antal patienter er multimedicinerede, idet randomiserede, kliniske studier har vist, at behandlingsregimer med en kombination af flere lægemidler for samme lidelse kan reducere morbiditet og mortalitet betydeligt. Det gør sig bl.a. gældende for behandling af patienter med type 2-diabetes og hjerteinsufficiens.

Imidlertid øger samtidig indtagelse af mange lægemidler (polyfarmaci) risikoen for uønskede bivirkninger og interaktioner, og det er usikkert, hvorledes effekten af fx antihypertensiva påvirkes, hvis patienten samtidig behandles med fx analgetika og antidepressiva. Som konsekvens af ovennævnte vil tandlægen blive stillet overfor krav om indsigt i flere kroniske sygdomme og deres behandling, herunder polyfarmaci, samt hvorledes disse forhold kan influere på odontologisk diagnostik og behandling. I nærværende artikel gennemgås begrebet polyfarmaci, forekomsten af polyfarmaci samt tilfælde, hvor polyfarmaci kan udgøre et problem i relation til odontologisk udredning og behandling.

|

916 |

Polyfarmaci og odontologisk praksis Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, tandlæge, ph.d., Sektion for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Lars Bjerrum, professor, ph.d., speciallæge i almen medicin og klinisk farmakologi, Afdeling og Forskningsenhed for Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

D

er findes ingen entydig definition af begrebet polyfarmaci. Polyfarmaci betyder brug af mange lægemidler samtidigt, men der er imidlertid ingen konsensus om, hvor mange lægemidler der skal til for at anvende begrebet. Nogle definerer polyfarmaci som samtidig behandling med to eller flere lægemidler, mens andre anvender betegnelsen ved samtidig behandling med mere end fem receptpligtige og/ eller ikke-receptpligtige lægemidler samt flere lægemidler end klinisk indiceret og/eller et behandlingsregime, som inkluderer mindst et unødvendigt lægemiddel (1). Polyfarmaci kan være tilsigtet og begrundet i en evidensbaseret ordination, men forbindes ofte med de utilsigtede og uhensigtsmæssige konsekvenser, der kan opstå ved brug af mange lægemidler, herunder ringe compliance/adherence, interaktioner og øget risiko for bivirkninger (2,3). En yderligere komplicerende faktor er, at lægemiddeludløste bivirkninger kan forveksles med somatisk sygdom eller forårsage svimmelhed, fald eller konfusion og resultere i, at patienten får udskrevet yderligere medicin (4).

Forekomst Polyfarmaci bliver stadigt mere udbredt. Ved bl.a. type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme og astma iværksættes sædvanligvis behandlingsregimer, som omfatter en kombination af flere lægemidler.

Der er således evidens for, at anvendelse af visse lægemidler i kombination kan reducere såvel morbiditet og mortalitet, fx ved hjerteinsufficiens, og det er ikke usædvanligt, at disse patienter er i behandling med 6-8 forskellige typer medicin på samme tid (5).

Ifølge en analyse fra Danmarks Apotekerforening fra 2012 bruger ca. 700.000 danskere seks eller flere lægemidler over en periode på et halvt år (6). Det svarer til ca. 13 % af Danmarks befolkning. Eftersom ældre, dvs. personer på 65 emneord år og derover, ofte har flere samtidige kroniske Polypharmacy; sygdomme, er polyfarmaci særlig udbredt i den adverse events, ældre del af befolkningen (7,8). Det er vist, at oral; drug ca. 40 % af de ældre over 65 år bruger seks elinteractions; compliance ler flere lægemidler, mens det er over 50 % af tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Polyfarmaci | videnskab & klinik

de ældre over 80 år (6). Mere end 200.000 personer bruger 10 forskellige lægemidler eller mere (6).

En dansk undersøgelse har vist, at blandt 75-årige hjemmeboende indtog 60 % tre eller flere ordinerede lægemidler, og en tredjedel indtog fem eller flere lægemidler (7). Ifølge en nyere undersøgelse af 668 ældre (> 65 år) hjemmeboende danskere indtog 81 % dagligt ét eller flere lægemidler, heraf ca. 25 % fem eller flere lægemidler (8). Hertil kommer daglig indtagelse af kosttilskud, naturlægemidler og homøopatiske midler, som var udbredt, idet ca. 45 % af de adspurgte indtog ét eller flere af disse midler (8). Endvidere tager kvinder generelt flere lægemidler end mænd, og de har dermed også større risiko for udvikling af bivirkninger og uhensigtsmæssige tilstande (6-8).

Det er især i den ældre aldersgruppe, at polyfarmaci kan resultere i uheldige interaktioner og uønskede bivirkninger samt forringet compliance med negative følger for helbredstilstanden (2,3,9,10).

Konsekvenser af polyfarmaci Risikoen for uønskede bivirkninger, potentielle interaktioner og forringet behandlingsresultat stiger eksponentielt med antallet af lægemidler, der indtages samtidigt (Faktaboks 1). Risikoen for uønskede bivirkninger er i et studie 13 % ved indtagelse af to lægemidler, mens den i et andet studie er vist at stige til 58 % ved behandling med fem lægemidler (11), og 82 % ved syv eller flere lægemidler (12). Herudover resulterer aldersbetingede ændringer i absorption, fordeling og elimination af lægemidler i en øget risiko for udvikling af lægemiddelinducerede problemer hos ældre personer (9,10).

Absorptionen påvirkes mindst i forhold til alderen. Nedsat spytsekretion kan medføre forsinket effekt af lægemidler, som absorberes via mundslimhinden, bl.a. nitroglycerin og buprenorfin. Nedsat peristaltik i spiserøret kan ligeledes forsinke absorptionen. Nedsat syresekretion i ventriklen kan føre til nedsat optagelse af lægemidler, som er afhængige af lavt pH for at blive absorberet, fx visse perorale antimykotika (ketokonazol o.a.).

Faktaboks 1 Polyfarmaci • Polyfarmaci er udtryk for samtidig anvendelse af flere lægemidler • Polyfarmaci kan være forbundet med øget risiko for bivirkninger, uønskede lægemiddelinteraktioner, forringet compliance, fejlmedicinering og øget risiko for hospitalsindlæggelse • Samtidig anvendelse af fem eller flere lægemidler (svær polyfarmaci) udgør en særlig risiko • Polyfarmaci er særligt udtalt i den ældre del af befolkningen, som har flere kroniske sygdomme og samtidig aldersbetingede ændringer i farmakokinetik og dynamik

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Ved polyfarmaci kan ventrikeltømningshastigheden desuden være reduceret, og det betyder, at der går længere tid, førend fx et peroralt indtaget analgetikum virker. Mælk og mælkeprodukter kan give anledning til kelatdannelse mellem calcium og lægemidlet, fx tetracykliner, og derved reducere biotilgængeligheden af begge komponenter. Det er væsentligt, at patienten informeres om, at tetracyklin bør indtages mindst tre timer før eller efter indtagelse af mælkeprodukter.

Fordeling eller distribution af lægemidler er relateret til kropsvægt og sammensætning af fedtvæv, muskelvæv og væske. Med alderen mindskes muskelmassen, mens fedtmassen øges og den totale kropsvæske reduceres. På den baggrund kan halveringstiden for lipofile lægemidler som benzodiazepiner øges betydeligt.

Nyre- og leverfunktionen reduceres med alderen, hvilket kan have betydning for omsætning af lægemidler i kroppen, herunder lægemidler, der helt eller delvist elimineres renalt, eller lægemidler med first-pass metabolisme i leveren. Levermetabolismen er variabel og afhænger af alder, genotype, livsstil, hepatisk blodgennemstrømning, leversygdom og interaktioner med andre lægemidler. Renal udskillelse af lægemidler er relateret til kreatinin-clearance, som reduceres med 50 % fra 25-85-årsalderen (9). En lang række lægemidler udskilles umetaboliseret via nyrerne. Det drejer sig bl.a. om lithium, digoxin, cefalosporiner, aminoglykosider og methotrexat. Den nedsatte evne til at udskille lægemidler renalt betyder, at den ældre patient i behandling med nogle af ovennævnte lægemidler må monitoreres omhyggeligt bl.a. ved undersøgelse af nyrefunktionen, ligesom der kan være behov for dosisreduktion.

Albuminkoncentrationen i plasma reduceres med alderen.

Herudover kan albuminniveauerne blive meget lave ved dårlig ernæringsstatus og ved visse kroniske sygdomme. For lægemidler, som er stærkt bundet til albumin, fx fenytoin, vil en større andel cirkulere som ubundet aktivt lægemiddel. Ved lave albuminniveauer anbefales koncentrationer lavt i referenceområdet for stærkt proteinbundne lægemidler.

Endvidere forekommer der farmakodynamiske ændringer hos ældre, der kan medføre øget følsomhed for effekten af visse lægemidler som fx benzodiazepiner, opioider og psykofarmaka.

Baggrunden for disse ændringer er endnu ikke afklaret, ligesom de ofte er uforudsigelige (9,10).

Lægemiddelbivirkninger er et betydningsfuldt klinisk problem og årsag til 5-8 % af alle indlæggelser på medicinske afdelinger og den hyppigste årsag til iatrogene sygdomstilstande blandt ældre. Ca. 10 % af hospitalsindlæggelser blandt ældre over 65 år kan tilskrives uhensigtsmæssig medicinering, mens ca. 3 % af en række dødsfald skyldes lægemidler. Dødsfaldene skyldes især blødninger, nyreinsufficiens og kardiovaskulære tilstande som hjerteinsufficiens, bradykardi og hypotension (13).

Ca. 2 % af henvendelser til praktiserende læger skyldes bivirkninger til medicin (14).

Kardiovaskulære lægemidler, analgetika og psykofarmaka er hyppigst medvirkende til udvikling af uønskede interaktioner og bivirkninger samt indlæggelser (15). Endvidere tyder |

917 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

undersøgelser på, at lægemiddelbivirkninger underdiagnosticeres i betydelig grad (15). De kan således fejlagtigt opfattes som tegn på ny sygdom, forværring af eksisterende sygdom eller som udtryk for normal aldring. En komplicerende faktor er, at lægemiddelbivirkninger hos ældre kan være uspecifikke og manifestere sig anderledes end hos yngre fx som konfusion eller antipsykotika-induceret parkinsonisme.

Ringe compliance er et andet centralt problem ved polyfarmaci. Compliance forringes betydeligt ved ordination af mere end tre forskellige lægemidler (6,7). Andre årsager til forringet compliance omfatter dosering flere gange dagligt og manglende eller for ringe information om korrekt brug af lægemidlerne, pris samt almindelig glemsomhed, som indebærer, at en dosis springes over og eventuelt kompenseres for med en ekstra dosis på et senere tidspunkt (7,16). Andelen af ældre personer, som ikke indtager medicinen som foreskrevet, varierer mellem 21 % og 55 % (17,18). Alder i sig selv forringer ikke compliance.

Polyfarmaci og odontologiske konsekvenser Indtagelsen af lægemidler er den hyppigste årsag til xerostomi (subjektiv fornemmelse af mundtørhed), nedsat spytsekretion og ændret sammensætning af spyttet (19,20). Endvidere kan polyfarmaci forstærke følelsen af mundtørhed og graden af nedsat spytsekretion (8,21). Ligeledes er varigheden af lægemiddelindtagelsen fundet af betydning for graden af spytkirtelhypofunktion (22). Det anslås, at mere end 1.800 markedsførte lægemidler fra over 80 forskellige terapeutiske grupper kan medføre xerostomi, men lægemidler med antikolinerg virkning (fx inkontinensmidler og mange psykofarmaka) samt kodein og andre opioidanalgetika er særligt xerogene (19). Lægemiddelinduceret xerostomi og nedsat spytsekretion er reversible tilstande, idet påvirkningen af spytkirtelfunktionen sædvanligvis ophører, når lægemidlet seponeres. Endvidere kan bivirkningerne i nogle tilfælde mindskes ved ændret dosering eller substitution af præparatet.

Omkring 200 lægemidler er forbundet med smagsforstyrrelser, og ca. 30 % af tilfældene med smagsforstyrrelser (bitter smag, metallisk smag, ændret smag) relateres til lægemiddelindtagelse herunder især antihypertensiva som ACEhæmmere (fx enapril) og calciumkanalblokkere (fx diltiazem), metronidazol og kolesterolsænkende medicin (23). Forekomsten af smagsforstyrrelser øges med stigende alder og med antallet af lægemidler, der indtages, dvs. ved polyfarmaci, og især ved indtagelse af xerogene lægemidler.

En lang række lægemidler kan udløse mundslimhindeforandringer i form af ulcerationer, undertiden herunder afte-lignende ulcerationer. Disse kan omfatte fixed drug eruption, pemfigoide læsioner, lichenoide læsioner samt erytema multiforme, som især er forbundet med indtagelse af visse lægemidler til behandling af hjerte-kar-sygdomme, bl.a. ACE-hæmmere, som fx enapril, NSAIDs, kemoterapeutika, methotrexat, immunsuppressiva og visse antibiotika.

Der er vist en sammenhæng mellem lichen planus og lichenoide læsioner og indtagelse af lægemidler, som metaboliseres |

918 |

af polymorfe cytokrom P-450 enzymer, især CYP2D6 (24), hvilket antyder, at visse former af lichen planus kan have en farmakologisk patogenese, som er relateret til inhiberede, manglende eller dysfunktionelle cytokromenzymer.

Behandling med immunsupprimerende lægemidler, både lokale og systemiske som fx kortikosteroider og cytostatika, øger risikoen for opportunistiske infektioner, herunder især oral candidose. Denne risiko øges yderligere ved polyfarmaci, der kan medføre nedsat spytsekretion.

Andre lægemidler kan udløse gingivale hyperplasier, misfarvninger af mundslimhinden, ændret pigmentering, hævelser eller osteonekrose i kæbeknoglen. Disse lægemidler beskrives i andre artikler i dette tema.

Interaktion med lægemidler anvendt eller ordineret i odontologisk praksis De fleste lokalanalgetika metaboliseres primært i leveren, og polyfarmaci (samt alders- og sygdomsbetinget fald i leverfunktionen) kan øge risikoen for overdosering og uønskede bivirkninger af det anvendte lokalanalgetikum. I tilfælde af polyfarmaci, leverpåvirkning og høj alder kan det være hensigtsmæssigt med en dosisreduktion (også ved enkeltdosis), især ved brug af amidforbindelse som lidocain eller mepivacain. Risikoen for komplikationer til lokalanalgetika anvendt til tandbehandling øges i takt med antallet af lægemidler, patienten indtager. Til patienter i behandling med benzodiazepiner, antihypertensiva, antiarytmika og tricykliske antidepressiva bør anvendes lokalanalgetikum uden adrenalin, fx 3 % Citanest med Octapressin® med felypressin som vasokonstriktor, idet adrenalin er kontraindiceret eller skal anvendes med forsigtighed (dosisreduktion) i nævnte tilfælde (25).

De fleste antibiotika kan ordineres i standarddoser, medmindre patienten har påvirket nyre- og leverfunktion. Tandlægen bør således indhente information herom ved at spørge patienten eller i tvivlstilfælde rette henvendelse til patientens læge.

Visse antibiotika, bl.a. metronidazol og antimykotika (azoler) kan forstærke warfarins antikoagulerende effekt og derved øge risikoen for blødning. Azoler kan således øge INR-værdien (International Normalised Ratio, et udtryk for, hvor længe blodet er om at størkne) betydeligt, selv ved lokal applikation af miconazol på mundslimhinden (Brentan® 2 % gel).

Hos patienter, der indtager kosttilskud i form af jern, calcium, magnesium og zink, kan der være problemer med absorption af tetracyklin pga. kelatdannelse. NSAIDs kan udløse dyspepsi og maveblødning, og tandlægen bør undlade at ordinere denne type analgetika til patienter med ulcus-anamnese, patienter med trombocytopeni, patienter med erkendt hjertekar-sygdom, patienter i AK-behandling eller patienter med acetylsalicylsyre-udløst astma/allergi. Endvidere skal der udvises forsigtighed ved ordination af NSAID til patienter med nyresygdom. Ydermere kan NSAIDs som ibuprofen mindske effekten af antihypertensiva hos patienter med forhøjet blodtryk. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Polyfarmaci | videnskab & klinik

Faktaboks 2 Nyttige hjemmesider Personlig elektronisk medicinprofil/ Det Fælles Medicinkort: • http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/service-menu/om-os/ medicinprofilen/tandlaegens-adgang • https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/min-side/ patientdata/faelles-medicinkort/ • www.promedicin.dk • www.IRF.dk • www.produktresume.dk • www.interaktionsdatabasen.dk Anmeldelse af bivirkning eller utilsigtet hændelse: • http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/bivirkninger-ogforsoeg/bivirkninger/meld-en-bivirkning-eller-utilsigtethaendelse/mennesker

Gastrointestinale gener i form af kvalme, opkastninger og diarré kan medføre anoreksi og vægttab og kan være bivirkning til et eller flere lægemidler bl.a. NSAIDs, metronidazol og methotrexat. Dette kan resultere i svækket immunforsvar og give problemer med proteseretention og -stabilitet. Tandlægen kan ved mistanke om nævnte bivirkninger kontakte patientens læge mhp. mulig seponering eller substitution af lægemiddel.

Håndtering af patienter med polyfarmaci Som tandlæge er det væsentligt ikke at bidrage til iatrogen sygdom som følge af uhensigtsmæssig og unødig lægemiddelordination. Det er centralt at kende til patientens medicinforbrug, herunder evt. brug af ikke receptpligtig medicin, kosttilskud eller naturmedicin, i forbindelse med behandlingsplanlægning og inden ordination af medicin samt regelmæssigt at opdatere oplysninger om patientens medicinforbrug. Tandlægen kan med fordel hente oplysninger om den enkelte patients medicin-

Klinisk relevans Polyfarmaci bliver stadigt mere udbredt, og tandlæger behandler i dag et stigende antal patienter med kroniske almensygdomme, som kræver behandling med en lang række forskellige lægemidler.

Risikoen stiger for uønskede lægemiddelbivirkninger og potentielle interaktioner eksponentielt med antallet af lægemidler, der indtages samtidigt.

Det er således helt centralt, at tandlægen har indsigt i patientens medicinforbrug, herunder

brug af ikke receptpligtig medicin, kosttilskud og naturmedicin, for at kunne tage hensyn hertil i forbindelse med odontologisk behandlingsplanlægning og inden ordination af lægemidler i relation til tandlægelig behandling. Det er ligeledes vigtigt, at tandlægen er i stand til at kunne vurdere, om patientens evt. symptomer kan skyldes bivirkning eller interaktion til igangværende farmakologisk behandling.

forbrug via den personlige elektroniske medicinprofil eller Det Fælles Medicinkort, informationer om et givent lægemiddels indholdsstoffer, dosis mv. på www.promedicin.dk samt oplysninger om potentielle interaktioner på interaktionsdatabasen.dk (Faktaboks 2). Patienter, der indtager flere lægemidler (> 3 lægemidler) og tager flere doseringer dagligt, kan med fordel anvende en doseringsæske og derved forbedre compliance.

Både som læge og tandlæge er det desuden vigtigt at fremme compliance ved at sikre en så enkel og økonomisk lægemiddelordination som muligt. Lokalbehandling kan være at foretrække, hvis det er muligt, men der kan på trods heraf opstå systemiske bivirkninger, fx ved interaktion med andre lægemidler.

Som tandlæge er det også væsentligt at kunne vurdere, om et nyt symptom eller fund hos patienten kan være en mulig konsekvens af pågående medikamentel behandling. I den henseende vil det være oplagt at kontakte patientens læge for at drøfte og undersøge mulighederne for lægemiddelsanering.

Abstract (English) Polypharmacy and odontological practice The number of patients who take several medications on a regularly daily basis is increasing, also in the dental practice. A major reason for this is improvements regarding diagnostics and medical treatment of chronic medical diseases. With the population becoming increasingly older, the general dentist will be contandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

fronted with patients who have several chronic systemic diseases that that require pharmacological treatment. An increasing number of patients are multi-medicated as randomised clinical trials have shown that treatment regimens with a combination of several drugs for a single disease reduce morbidity and mortality significantly. This applies particularly to the treatment of patients |

919 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

with type-2 diabetes and heart failure. However, polypharmacy increases the risk of adverse reactions and interactions, and it is uncertain how the effects of, for example antihypertensives are influenced by the simultaneous intake of medicine such as analgetics and antidepressants.

As a consequence of the above, dentists need to have knowledge about chronic medical diseases and their treatment, including

polypharmacy, and how these factors may influence the dental diagnosis and treatment. This article includes a review on the term polypharmacy, the prevalence of polypharmacy and the potential impact of polypharmacy on odontological diagnosis and treatment.

Litteratur 1. Michocki RJ. Polypharmacy and principles of drug therapy. In: Daly MP, Weiss BD, Adelman AM, eds.

20 common problems in geriatrics.

New York: McGraw-Hill, 2001;6981.

2. Hajar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients.

Am J Geriatric Pharmacother 2007;5:345-51.

3. Bjerrum L, Gonzalez Lopez-Valcarcel B et al. Risk factors for potential drug interactions in general practice. Eur J Gen Pract 2008;14:23-9.

4. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade.

Brit Med J 1997;315:1096-9.

5. Gurwitz JH. Polypharmacy. A new paradigm for quality drug therapy in the elderly? Arch Intern Med 2004;164:1957-9.

6. DANMARKS APOTEKERFORENING. Analyse. 700.000 danskere er polyfarmacipatienter. (Set 2012 december) Tilgængelig fra: URL: http://www.apotekerforeningen. dk/pdf/Analyser2012/Polyfarmacipatienter_analyse.pdf.

7. Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS. Drug therapy in the elderly:

|

920 |

what doctors believe and their patients actually do. Br J Clin Pharmacol 2001;51:615-22.

8. Smidt D, Torpet LA, Nauntofte B et al. Associations between labial and whole salivary flow rates, systemic diseases and medications in a sample of elderly people. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:42235.

9. Mangoni AA, Jackson SHD. Agerelated changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol 2003;57:6-14.

10. Mangoni AA. Predicting and detecting adverse drug reactions in old age: challenges and opportunities.

Expert Opin Drug MetabToxicol 2012;8:527-30.

11. Fulton MM, Allen ER. Polypharmacy in the elderly: a literature review. J Am Acad Nurse Pract 2005;17:123-32.

12. Prybys KM. Polypharmacy in the elderly: clinical challenges in emergency practice. Part 1: Overview, etiology and drug interactions.

Emergency Medicine Reports 2002;23:145-53.

13. Wester K, Jönsson AK, Spigset O et al. Incidence of fatal adverse drug reactions: a population based study. Br J Clin Pharmacol 2008;65:573-9.

14. Hallas J. Drug related hospital admissions in subspecialities of internal medicine. Dan Med Bull 1996;43:141-55.

15. Klopotowska JE, Wierenga PC, Smorenburg SM et al. Recognition of adverse drug events in older hospitalized medical patients. Eur J Clin Pharmacol 2013;69:75-85.

16. Salzman C. Medication compliance in the elderly. J Clin Psychiatry 1995;56 (Supp 1):18-22.

17. Botelho RJ, Dudrak R. Home assessment of adherence to longterm medication in the elderly. J Fam Pract 1992;35:61-5.

18. Coons SJ, Sheahan SL, Martin SS et al. Predictors of medication noncompliance in a sample of older adults. Clin Ther 1994;16:110-7.

19. Sreebny LM. The causes of dry mouth: a broad panoply. In: Sreebny LM, Vissink A, eds. Dry mouth – The malevolent symptom: A clinical guide. 1st ed. Iowa: Wiley-Blackwell,2010;89-127.

20. Jensen SB, Dynesen AW, Pedersen AML. Xerostomi og nedsat spytsekretion: demografiske aspekter og årsager. Tandlægebladet 2011;115:366-73.

21. Smidt D, Torpet LA, Nauntofte B et al. Associations between oral and ocular dryness, salivary flow rates, systemic diseases and medications in a sample of elderly people.

Community Dent Oral Epidemiol 2011;39:276-88.

22. Navazesh M, Brigthman VJ, Pogoda JM. Relationship of medical status, medications, and salivary flow rates in adults of different ages.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:172-6.

23. Tomita H, Yoshikawa T. Drugrelated taste disturbance. Acta Otolaryngol Suppl 2002;546:11621.

24. Kragelund C, Hansen C, Reibel J et al. Polymorphic drug metabolizing CYP-enzymes – a pathogenic factor in oral lichen planus? J Oral Pathol Med 2009;38:63-71.

25. Hersh EV, Moore PA. Adverse drug interactions in dentistry. Periodontol 2000. 2008;46:109-42.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

de t su n dh e ds v i de nsk a be l ige fa k u lt e t kø b e n h av n s u n i v e r s i t e t

Analgetika og antiinflammatorika | videnskab & klinik

Nu sker det igen!

Tandlægeskolen i København tilbyder sin viden og ekspertise indenfor diagnostik og behandling

Nyt kasuistiksymposium på Tandlægeskolen i København 24. og 25. januar 2014 Se evaluering fra tidligere symposium i Tandlægebladet 2013; nr. 3, side 248

Målgrupper • Offentlige og privatpraktiserende tandlæger • Tandplejere • Klinikassistenter (et specialkursus)

Symposiet for tandlæger og tandplejere har fokus på • Kasuistikker oral medicin/oral patologi. Skal det henvises? Er det malignt?

• Odontologisk behandlingsplanlægning • Forebyggelse, non/operative behandlingsmetoder • Rehabilitering • Procedurer og metoder indenfor oral kirurgi

Kurset for klinikassistenter har fokus på • Hygiejne, røntgenteknik, risikovurdering, non-operative behandlingsmetoder

Kurset er planlagt over fredag og lørdag, og er opdelt i moduler, der tillader at man vælger til eller fra efter interesser og behov.

Kursusmodulerne for klinikassistenter afholdes kun om fredagen.

Sæt derfor allerede nu kryds i kalenderen den 24. og 25. januar 2014 Kursusbeskrivelser se www.odontefteruddannelse.ku.dk/evoi/2014_First_v4.pdf/

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. x

|

921 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Vaccination af klinikpersonale Når tandlæger behandler patienter, er der risiko for at blive smittet eller smitte med potentielt alvorlige/livstruende infektioner. Det er dog muligt at vaccinere for en række smitsomme sygdomme.

I Danmark findes der ikke nationale retningslinjer, men Sundhedsstyrelsen anbefaler, at tandlæger og andet klinikpersonale vaccineres mod hepatitis B-infektion, hvis de behandler patienter i højrisikogrupper, fx stofmisbrugere. WHO anbefaler, at alle sundhedsprofessionelle vaccineres mod influenza – ikke alene for at opnå individuel beskyttelse, men også for at beskytte sårbare patienter. Sundhedsstyrelsen anbefaler derimod udelukkende influenzavaccine til visse udsatte patientgrupper, fx ved alder > 65, kronisk sygdom og BMI > 40. Generelt bør alle voksne i Danmark, herunder tandlæger, have gennemgået det danske vaccinationsprogram og hvis ikke, bør de vaccineres mod difteri og stivkrampe og eventuelt polio, mæslinger, fåresyge og røde hunde. For enkelte tandlæger kan vaccination mod tuberkulose komme på tale, fx ved længerevarende erhvervsmæssig eksponering.

Vaccination af tandlæger Christina Gade, reservelæge, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Peter Skinhøj, professor, dr.med., Epidemiklinik M, Rigshospitalet Hanne Lomholt Larsen, 1. reservelæge, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital

N

år tandlæger behandler patienter, er der risiko for at blive smittet eller smitte med potentielt alvorlige/livstruende infektioner. Mange af disse sygdomme kan dog forebygges ved at anvende handsker og ved korrekt rengøring af instrumenter. Det er endvidere muligt at vaccinere for en række smitsomme sygdomme.

På verdensplan er der forskellig praksis for, hvad tandlæger anbefales at blive vaccineret imod. I Danmark anbefaler Sundhedsstyrelsen, at tandlæger og andet klinikpersonale vaccineres mod hepatitis B, hvis de behandler patienter, som tilhører højrisikogrupper (1).

I England skal alle tandlæger og klinikpersonale, der har patientkontakt, være vaccineret imod hepatitis B, røde hunde, tetanus, polio, tuberkulose og skoldkopper (hvis de ikke tidligere har haft dette), og desuden anbefaler man influenzavaccination (2). Tilsvarende gælder i Australien, hvor man også anbefaler evt. vaccination mod pneumokokker, meningokokker, hepatitis A og tyfus. I USA anbefales hepatitis B-, MFR- (mæslinger, fåresyge og røde hunde), varicella- og influenzavaccine og i tilfælde af erhvervsmæssig eksponering eventuelt også vaccination imod tuberkulose og hepatitis A. I disse lande (Australien, England og USA) anbefales desuden, at tandlæger og klinikpersonale får lavet en immunitetsscreening for derefter at få relevante vacciner, og i tandlægepraksis skal der være dokumentation på ansattes immunitets-/ vaccinationsstatus (3,4).

WHO anbefaler, at alle sundhedsprofessionelle vaccineres mod influenza A og B – ikke alene for at opnå individuel beskyttelse, men også for at beskytte sårbare patienter (5).

I det følgende gennemgås de sygdomme, det er muligt at vaccinere imod, og som det kan være relevant, at tandlægen og klinikpersonalet bliver vaccineret for.

emneord Immunisation; dental staff; infections; vaccines

|

922 |

Hepatitis Der findes flere typer hepatitis (A, B, C, D, E og G). Hepatitis C er den alvorligste type – og til en vis grad også type B. Hepatitis D virus (HDV) er et ufuldstændigt virus, som kun kan medføre tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Vaccination af tandlæger og klinikpersonale | videnskab & klinik

Faktaboks Sygdomme, som tandlæger bør overveje at blive vaccineret imod: • Difteri • Polio • Hepatitis B • (Skoldkopper) • Influenza • Tetanus • Mæslinger, fåresyge og • Tuberkulose røde hunde

leverbetændelse sammen med hepatitis B virus (HBV). Hepatitis A og E har som regel et mildt forløb, og det er endnu uklart, om hepatitis G virus (HGV) kan medføre klinisk betydende leversygdom. Det er muligt at vaccinere mod hepatitis A og B. Hepatitis A forekommer overvejende i områder af verden med dårlige sanitære forhold og smitter primært fækaloralt – men også via blod. Hepatitis A udgør ikke nogen større smittetrussel i tandlægepraksis i Danmark, men hepatitis C udgør imidlertid en lige så stor smittetrussel som hepatitis B. I Danmark er det således primært hepatitis B-vaccinen, der har relevans for tandlægepraksis.

Hepatitis B Stik fra HBV-inficerede kanyler giver 30-40 % risiko for infektion, og i USA regner man med, at 12.000 sundhedsansatte hvert år smittes med hepatitis B på arbejdet (6,7).

Tandlæger, som er inficeret med HBV, vil også kunne smitte patienterne, specielt ved manglende brug af handsker. Fra litteraturen har man kendskab til transmission af HBV fra ni tandlæger, herunder én tandkirurg, som samlet smittede 55 patienter. Siden 1987 er der ikke rapporteret tilfælde af HBV-smitte fra tandlæger til patienter, hvilket formentlig skyldes, at flere tandlæger bliver vaccineret mod HBV og i højere grad gør brug af handsker (8).

HBV forekommer globalt, men er specielt udbredt i Asien, Afrika og Sydamerika. Ca. 350 millioner mennesker er kroniske bærere af HBV og kan således smitte. I Danmark er antallet af kroniske HBV-bærere estimeret til ca. 15.000, hvoraf kun godt 2.000 er kendt af sundhedsvæsenet. De største grupper med kronisk HBV-infektion i Danmark er i.v.-stofmisbrugere og personer fra højendemiske områder, der er smittet ved fødslen, før de kom til Danmark (7).

Hepatitis B virus (HBV) er et hepa-DNA virus og klassificeres i otte genotyper (A-H). Virus og dele af dets kappe cirkulerer i blodet, hvor det kan identificeres.

Diagnose/symptomer/smitte HBV smitter via blod, ved seksuel kontakt og fra moder til barn ved fødslen. Blod er hovedkilden til smitte, og der er risiko for smitte gennem fx nålestik, operation eller urene tandlægeinstrumenter. Inkubationstiden er 1-5 måneder (6,7). HBV er metandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

get smitsomt og kan overleve udenfor kroppen i størknet blod i mere end en uge (6).

Hepatitis B-diagnosen stilles enten, når der er symptomer på akut hepatitis (træthed, feber, vægttab, mørkfarvet urin, ikterus), forhøjede levertransaminaser og/eller positiv serologi.

HBV-partiklens overfladeantigen (HBsAg) kan påvises 1-10 uger efter smitte, dvs. ofte før symptomstadiet (6,7).

Påvisning af HBs-antistof (antistof mod HBsAg) indikerer, at sygdommen er overstået, og at patienten er immun mod reinfektion eller tidligere er vaccineret. Kronisk HBV-infektion defineres ved, at HBsAg kan påvises i over seks mdr. (6,7).

HBV-infektion kan medføre akut hepatitis, en kronisk inaktiv bærertilstand og/eller kronisk hepatitis. Akut hepatitis B medfører subklinisk infektion hos 70 %, symptomatisk akut hepatitis hos 30 % og fulminant leversvigt hos 0,5 %. 5-10 % bliver kroniske bærere, og ca. 30 % vil på sigt udvikle cirrose med risiko for leversvigt, portal hypertension og hepatocellulært karcinom (6,9).

Behandling Akut hepatitis B behandles symptomatisk. Kronisk hepatitis B kan medicinsk behandles med præparater, som supprimerer virusreplikationen, afhængigt af den fase, sygdommen befinder sig i, og i hvilken udstrækning leveren er påvirket af infektionen. HBV-bærere skal derfor følges på en specialafdeling, hvor behovet for behandling løbende kan vurderes. Behandlingen er ikke altid kurativ (7).

Hepatitis B-vaccine HBV-infektion kan forebygges ved vaccination. Vaccinen anvendes både forebyggende og som post-exposure profylakse (PEP).

I Danmark er hepatitis B-vaccinen ikke en del af børnevaccinationsprogrammet (7).

PEP vil være aktuelt i de situationer, hvor ikke-vaccinerede skærer eller stikker sig på en blodforurenet genstand fx tandlægeudstyr, og består i, at der snarest muligt efter uheldet tages en blodprøve og herefter gives en dosis HBV-vaccine (senest efter 48 timer). Hvis blodprøven viser tegn på tidligere infektion, vaccineres ikke yderligere, idet vedkommende så er beskyttet i forvejen (1).

Hepatitis B-vaccinen beskytter mod HBV-infektion forårsaget af alle kendte subtyper hos ikke-immune personer. Vaccinen, som er inaktiv, indeholder oprenset HBV-overfladeantigen (HbsAg) og fremkalder dannelse af specifikke antistoffer mod HbsAg (anti-HB-antistoffer). Der gives en grundvaccination bestående af flere doser med forskellige intervaller (Tabel 1)..

En anti-HB-antistofkoncentration >10 IE/l er forbundet med beskyttelse mod HBV-infektion (10).

En række faktorer har vist sig at reducere immunresponset mod HBV-vaccinen som fx høj alder, mandligt køn, overvægt, rygning og visse kroniske underliggende sygdomme. Serologisk kontroltestning skal overvejes hos personer, der er i risiko for ikke at opnå tilstrækkelig beskyttelse efter fuldendt vaccinati|

923 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Relevante vacciner Vaccine/type

Antal doser

Beskyttelsesvarighed

BCG/levende, svækket

Én dosis *

10 år

Difteri/toksoid

Grundvaccination: 3 doser – de to første med 4 ugers mellemrum og den tredje 8-12 mdr. senere.

5 år efter grundvaccination

Revaccination: 1 dosis

10 år efter revaccination

Hepatitis B/inaktiveret

3 doser. Anden og tredje dosis efter 1 og 6 mdr. **

10 år

Influenza A og B/inaktiv

1 dosis ved influenzasæsonens begyndelse

Immunitet opnås efter 2-3 uger og holder i 6-12 måneder – immunitet afhænger dog af overensstemmelse mellem vaccinen og cirkulerende virusstammer

Polio/tre typer inaktiveret virus

Grundvaccination: 2-3 doser med 1-2 mdr. interval

Efter 3 grundvaccinationer og 1 revaccination forventes livslang beskyttelse

Revaccination: Tidligst 6 mdr. efter endt grundvaccination MFR/levende, svækket

2 doser

Efter revaccinationen sikres mangeårig immunitet

Tetanus/toksoid

Ikke-tidl. vaccinerede: 2 doser med 4 ugers interval og 1 dosis ét år senere

5 år efter grundvaccination

Varicella/levende, svækket

Tidl. fuldt vaccinerede: 1 dosis i forbindelse med revaccination ***

10 år efter revaccination

2 doser med 4-8 ugers interval

7-10 år

* Kun ved mulighed for erhvervsmæssig eksponering, fx job i Grønland. ** Hvis hurtig beskyttelse er påkrævet, kan et accelereret program anvendes til voksne (≥ 16 år). Se pro.medicin.dk eller produktresuméet. *** Primærvaccination anvendes ved vaccination af tidligere uvaccinerede voksne.

Revaccination anvendes i forbindelse med risiko for eksposition.

Tabel 1. Anbefalede vacciner til voksne, ikke-immune tandlæger.

Table 1. Recommended vaccines for non-immune dentists.

onsprogram, og yderligere doser skal overvejes hos personer, som ikke responderer eller har et suboptimalt respons af et vaccinationsprogram (10).

Der forventes mindst 10 års beskyttelse efter tredje vaccination (Tabel 1) (10). Nuværende data støtter ikke behovet for boostervaccination hos immunkompetente personer, som har responderet på et primært vaccinationsprogram (10).

Mæslinger, fåresyge og røde hunde Mæslinger skyldes en infektion med morbillivirus, først i luftvejene og siden med spredning til lymfekirtler, hud og slimhinder.

Før indførelse af MFR-vaccination forekom der tilfælde med encefalitis i forbindelse med mæslinger i Danmark (11).

Mæslinger er et af de mest smitsomme virus, der findes, hvilket medfører, at mindst 95 % af befolkningen skal være immune, for at virus ikke kan cirkulere vedvarende. Dette mål er ikke nået for nogen årgang siden MFR-vaccinens indførelse, og når virus bringes til Danmark, fx efter rejse til et område, hvor mæslingevirus cirkulerer, vil det kunne resultere i udbrud (12).

Fåresyge er en akut infektion med parotitisvirus, hvor der indtræder hævelse af ørespytkirtlerne. Bugspytkirtel og køns|

924 |

kirtler inklusive testikler og bitestikler kan også rammes. Sidstnævnte er en frygtet komplikation, fordi det i sjældne tilfælde kan føre til sterilitet. Før indførelse af MFR-vaccination var parotitisvirus den mest almindelige årsag til viral meningititis.

Siden indførelse af MFR-vaccination har sygdommen været sjælden i Danmark. I Europa er der dog forekommet større udbrud af fåresyge de senere år, bl.a. hos universitetsstuderende i Holland og Irland (12,13).

Røde hunde skyldes infektion med rubellavirus, først i luftvejene og siden med spredning til slimhinder, lymfeknuder og hud. Hvis en gravid smittes i første trimester, kan en rubellainfektion medføre alvorlige fosterskader. Efter indførelsen af MFR-vaccinationsprogrammet er røde hunde næsten udryddet i Danmark (14). Siden 1994 er der anmeldt i alt 19 tilfælde af akut rubellainfektion hos gravide (sidst i 2008), men ingen tilfælde, hvor børn er født med røde hunde (13).

Vaccine mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (MFR) MFR-vaccinen indgår i det danske børnevaccinationsprogram, men da der gennem flere år har været 10-15 % af børnene, der ikke blev vaccineret, vil der stadig kunne opstå mindre epidetandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Vaccination af tandlæger og klinikpersonale | videnskab & klinik

mier af de tre sygdomme (14). Yngre tandlæger (født omkring 1974-80) har størst risiko for at få mæslinger, fåresyge og røde hunde. Det skyldes, at kun få blev vaccineret, da de var børn, samtidig med at der var en lav incidens af sygdommen.

MFR-vaccinen består af levende, svækket mæslinge-, fåresyge- og røde hunde-virus og kan bl.a. som bivirkning give en meget mildt forløbende infektion. Ud over at vaccinen indgår i børnevaccinationsprogrammet, kan ikke-immune kvinder i den fødedygtige alder vaccineres gratis mod røde hunde med MFRvaccinen (14,15).

Influenza Seroprævalensstudier har vist en højere forekomst af antistoffer mod influenza A og B virus hos ikke-immune tandlæger sammenlignet med baggrundsbefolkningen, hvilket kunne tyde på, at tandlæger har en øget erhvervsrisiko for at få influenza. Årlig vaccination kan reducere risikoen for transmission til patienter, medarbejdere og familiemedlemmer (8,16). Dog er der ikke evidens for, at vaccination signifikant reducerer incidensen af influenzalignende og antallet af dage med influenzasymptomer eller egentlige sygedage hos ansatte i sundhedsvæsenet (17).

WHO anbefaler imidlertid, at alle sundhedsprofessionelle vac-

Klinisk relevans I tandlægepraksis og på tandkirurgiske afdelinger bliver både tandlæger, klinikpersonale og patienter eksponeret for en bred række af mikroorganismer, som kan transmitteres via blod, spyt, respiratorisk sekret eller fra huden. Ved bl.a. at lade sig vaccinere kan

tandlægen beskytte sig selv, ansatte og patienterne mod visse infektioner. Det drejer sig hovedsageligt om hepatitis B, difteri, stivkrampe, polio, mæslinger, fåresyge, røde hunde, tuberkulose og influenza.

cineres mod influenza A og B – ikke alene for at opnå individuel beskyttelse, men for at beskytte sårbare patienter (5).

Influenza forekommer som såkaldt sæsoninfluenza, typisk i perioden december-marts, hvor der ofte ses stigninger i hospitalsindlæggelser og dødsfald især blandt den ældste del af befolkningen og blandt risikogrupper med visse kroniske syg-

Relevante infektionssygdomme Sygdom

Estimeret antal personer smittet i DK

Smittemåde

Smitsomhed

Hepatitis B (HBV)

15.000

Blod, sæd og vaginalt sekret

Stik fra HBV-inficerede kanyler giver 30-40 % risiko for infektion

Mæslinger

Findes i udlandet, og udbrud ses i DK, senest i 2011

Dråbesmitte

Er det mest smitsomme virus, der findes

Fåresyge

I perioden 1994-2011 har der gennemsnitligt været 18 tilfælde om året

Overføres med spyt og dråbe

Kræver ret tæt kontakt for at blive smittet

Røde hunde

Næsten udryddet i Danmark

Dråbesmitte

Meget smitsomt

Influenza

Forekommer som sæsoninfluenza, typisk i december-marts. Ved en influenzaepidemi kan op til 20 % af befolkningen rammes

Dråbesmitte eller direkte kontakt

Meget smitsomt

Tuberkulose

Ca. 380

Smitter ved hoste

Er ikke særlig smitsomt

Stivkrampe

1 hvert andet år

Smitter ikke fra menneske til menneske, men fra jord til menneske

Smitter ikke

Difteri

Ingen nye tilfælde siden 1998

Dråbesmitte

Meget smitsomt

Polio

Ingen nye tilfælde siden 1983

Fækal-oralt fra person til person, men evt. også ved dråbeinfektion.

Meget smitsomt

Varicella

Det antages, at 98 % af alle voksne i Danmark har haft skoldkopper. 40 % inficeres før 4-årsalderen

Først og fremmest luftbåren og i mindre grad ved direkte og indirekte kontakt med blærerne

Meget smitsomt

Tabel 2. Oversigt over relevante infektionssygdommes forekomst, smittemåde og smitsomhed.

Table 2. Summary for relevant infectious diseases occurence, infection source and infectiousness. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

|

925 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

domme. Et par gange i løbet af en 10-årig periode kan influenzaforekomsten være markant højere end forventet, og hvor man taler om en egentlig epidemi. Under en sådan epidemi kan op til 20 % af befolkningen rammes af sygdommen (18).

Symptomer/smitte Influenza smitter ved dråbeinfektion eller direkte kontakt.

Symptomer på influenza starter ofte med pludseligt indsættende høj feber med kulderystelser, muskelømhed og hovedpine, der ledsages af udtalt sygdomsfornemmelse (18).

Behandling Behandlingen er i langt de fleste tilfælde symptomatisk (18).

Antivirale midler, som fx neuraminidasehæmmere, kan i visse tilfælde anvendes til behandling og forebyggelse af influenza.

(18).

Influenzavaccine Influenzavaccinen sammensættes hvert år ud fra de aktuelle sæsoninfluenzavirus, som forventes at cirkulere. Derfor skal vaccination gentages én gang om året i efterårsmånederne.

Gratis influenzavaccination tilbydes særlige risikogrupper, som bl.a. omfatter ældre over 65 år og personer med kroniske luftvejslidelser som fx kronisk obstruktiv lungesygdom (19).

Hos yngre, raske personer forebygger vaccination 70-80 % af sygdomstilfælde forårsaget af influenzavirus. Hos ældre personer er beskyttelsen mod almindelig influenzasygdom noget lavere. Beskyttelsen mod alvorlige komplikationer, hospitalsindlæggelser og dødsfald hos ældre er op til 60 % (20).

Tuberkulose Tuberkulose (TB) er en infektion, som forårsages af mycobakterier. Human tuberkulose skyldes altovervejende Mycobacterium tuberculosis.

TB findes i hele verden, og det antages, at en tredjedel af jordens befolkning er smittede med de bakterier, der kan fremkalde sygdommen. Det er dog kun 5-10 % af smittede, som udvikler aktiv TB i løbet af deres levetid. Langt de fleste smittede udvikler således aldrig sygdom og er ikke smittefarlige.

I 2011 fik 380 personer i Danmark konstateret TB, heraf var mere end halvdelen indvandrere. Der er kun registreret beskeden smitte mellem indvandrere og etniske danskere, men der ses en høj forekomst af aktiv smittespredning blandt socialt dårligt stillede danske – såsom hjemløse, misbrugere/alkoholikere og psykisk syge og personer med grønlandsk baggrund (21).

Symptomer/smitte TB forekommer hyppigst i lungerne, men kan ramme en lang række organer. Symptomerne afhænger af, hvilket organ der inficeres. Generelt har TB-patienter længerevarende feber (> 3 uger), nattesved, vægttab og træthed. Ved lunge-TB ses normalt hoste og opspyt, som kan være blodigt. Hos børn er især tuberkuløs meningitis en alvorlig tilstand (21). |

926 |

Personer med TB i lungerne smitter ved hoste, primært i perioden indtil sygdommen opdages, og indtil 14 dage efter behandling iværksættes. Personer med TB uden for lungerne smitter normalt ikke, ligesom børn sjældent smitter andre. Andelen af smittefarlige personer er lidt højere blandt danskere end blandt indvandrere – formentlig pga. senere diagnostik.

Hvis tandlægen behandler en patient med aktiv tuberkulose, er risikoen for at blive smittet generelt lav. I USA er der kun rapporteret én smitteepisode i tandlægepraksis. Dog skal man være opmærksom på, at den kirurgiske maske ikke forhindrer inhalation af bakterien M. tuberculosis (3).

Diagnose Smitte uden aktiv sygdom kan påvises ved hjælp af en blodprøvetest (interferon-γ påvisning) eller ved hjælp af Mantoux hudtest med tuberculin. Førstnævnte er mere specifik hos vaccinerede grupper og har mange steder afløst hudtesten.

Behandling Der findes en effektiv 4-stofs-antibiotikabehandling, som varetages af de lungemedicinske og infektionsmedicinske specialer samt af børnelæger.

Hvis en person er nyligt smittet, kan man eventuelt tilbyde forebyggende behandling, hvis der ikke er tegn til aktiv sygdom (21).

Tuberkulosevaccine Vaccinen indeholder levende, svækkede bakterier af en kultur af Calmette Guérin-bakterien. Vaccinen fremkalder et cellemedieret immunrespons, som giver en varierende grad af beskyttelse mod TB-infektion.

BCG-vaccination beskytter især børn mod alvorlige former for TB, mens effekten er mere tvivlsom hos voksne.

Vaccinen bør overvejes til personer, der befinder sig i et miljø med tuberkulose – primært børn og unge, der skal være i vedvarende tæt kontakt med lokalbefolkningen i områder med høj forekomst af TB, hvilket vil sige mere end 3-6 måneder, samt ikke-tidligere vaccinerede voksne, der eksponeres gennem deres erhverv, hvilket kan omfatte visse tandlæger og klinikpersonale (21-23).

For enkelte tandlæger kan vaccination mod tuberkulose (TB) komme på tale, hvis der er en længerevarende erhvervsmæssig eksponering i områder, hvor der er høj forekomst af TB som fx i Grønland (21,23,24).

Difteri og tetanus Både difteri og tetanus er sjælden i Danmark, især fordi der i mange år har været høj tilslutning til børnevaccinationsprogrammet. Det er vigtigt at være beskyttet mod begge sygdomme hele livet (25).

Tetanus Tetanus (stivkrampe) forårsages af den anaerobe bakterie Clotandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Vaccination af tandlæger og klinikpersonale | videnskab & klinik

stridium tetani. Bakterien danner et kraftigt virkende toksin, som hæfter sig til nerver i sårområder og transporteres via nervebanerne til hjerne og rygmarv. Her hæmmer tetanustoksinet den normale aktivitet af især de motoriske nerver.

Symptomer/smitte Stivkrampebakterierne findes i jord og gadesnavs. De danner sporer, der ikke dræbes ved kogning og er modstandsdygtige over for indtørring i længere tid.

I Danmark, hvor stivkrampe er sjælden, anmeldes der ca. et tilfælde hvert andet år. På verdensplan er sygdommen fortsat hyppig. I 2008 rapporterede WHO godt 16.000 tilfælde af tetanus, men det reelle antal tilfælde er mange gange højere.

Indgangsporten for infektionen er oftest et forurenet sår.

Selv de mindste sår kan blive inficeret af tetanusbakterier. Stivkrampe er ikke smitsom mellem mennesker.

Behandling Behandling mod stivkrampe foregår på sygehus, hvor der gives antibiotika for at dræbe bakterien og antitoksin for at neutralisere toksinet. Der behandles også med medicin til at kontrollere kramperne og til at stoppe den abnorme nerveaktivitet (26).

Difteri Difteri forårsages af bakterien Corynebacterium diphteriae (og sjældent C. ulcerans).

Bakterien producerer et toksin, der kan angribe forskellige organsystemer, herunder hjertemusklen og centralnervesystemet, og sygdommen kan være dødelig.

Symptomer/smitte Ved difteri ses pludseligt indsættende halsbetændelse med synkesmerter, let feber og eventuelt hvid-grålige belægninger.

Smitte overføres via dråbesmitte ved tæt kontakt til en smitsom person (syg eller rask bærer), gennem hoste, nys eller sjældent via kontakt til spyt eller sårsekreter. Smitten afbrydes ved effektiv behandling med antibiotika.

Det seneste tilfælde af difteri i Danmark blev diagnosticeret i december 1998, og bærertilstand er ikke konstateret i mange år. I 1990’erne var der en stor epidemi i det tidligere Sovjetunionen, hvilket var medvirkende til, at man i 1996 indførte revaccination af danske børn mod difteri i femårsalderen og samtidig anbefalede kombineret vaccine mod difteri og tetanus (Di-Te) ved sårskade. I 2008 blev der ifølge WHO konstateret godt 7.000 tilfælde af difteri i hele verden, heraf var godt 6.000 tilfælde fra Indien.

Behandling Behandling af difteri består i injektion af difteriantitoksin og antibiotikum (penicillin eller erythromycin i.m.).

Der kan ikke forventes immunitet efter overstået infektion, hvorfor der altid anbefales at fuldende et påbegyndt vaccinationsprogram mod difteri (27). tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Difteri- og tetanusvaccine For alle gælder, at man skal have primærvaccinationsserien én gang i livet, derefter skal man kun revaccineres. Børn bliver normalt primærvaccineret med tre Di-Te-Ki-Pol-Hib- og PCV13vacciner. Voksne skal primærvaccineres med separate difteriog tetanusvacciner, da der ikke findes en kombineret vaccine til voksne. Generelt anbefales alle voksne revaccineret ca. hver 10. år eller i det mindste én gang i yngre voksenalder (25).

Vaccination ved sårskade Ved en sårskade skal der, hos tidligere grundvaccinerede, gives en revaccination mod tetanus, hvis sidste vaccination er mere end 10 år gammel. Hvis personen ikke er fuldt grundvaccineret, eller hvis læsionen er meget dyb og forurenet, skal der også gives injektion med specifikke antistoffer mod tetanus.

Til en uvaccineret patient gives TIG (tetanus immunoglubulin) samtidig med første tetanusvaccination. Der suppleres herefter med i alt tre tetanusvacciner efter hhv. en, to og 12 måneder.

Hvis patienten ikke tidligere er vaccineret mod difteri, bør der også gives tre difterivacciner til primærvaccination. Til patienter, der er primærvaccinerede mod både difteri og tetanus, anvendes den kombinerede Di-Te-vaccine til revaccination. Hvis intervallet for vaccinens beskyttelse er overskredet, gives eventuelt også TIG. Måling af antistoffer for både difteri og tetanus kan give en vejledning om immunitet og om eventuelt behov for vaccination. Dette er især relevant for personer, der tidligere har haft udtalte bivirkninger efter vaccination, eller som har ukendt vaccinationsstatus (24).

Polio Polio forårsages af poliovirus, som hører til gruppen af enterovirus. Der findes tre forskellige typer af poliovirus, og infektion med én type beskytter ikke mod de andre.

Symptomer/smitte En poliovirusinfektion forløber som regel symptomfrit eller med milde, ukarakteristiske symptomer som feber, gastroenteritis eller ondt i halsen, men kan også forårsage meningitis, lammelser og dødsfald. Ca. én ud af 200 infektioner fører til varige lammelser, og heraf dør 5-10 % på baggrund af lammelser i åndedrætsmusklerne.

Frem til midten af 1950’erne optrådte sygdommen i epidemier med års mellemrum i Danmark.

I 1955 indførte man poliovaccination, og forekomsten faldt snart herefter. Sidste tilfælde af polio, opstået i Danmark, var i 1976, og det foreløbigt sidste importerede tilfælde så man i 1983.

Poliovirus findes stadig endemisk i fire lande i verden: Afghanistan, Indien, Nigeria og Pakistan. Polio har flere gange spredt sig til lande, som har været poliofri i en længere periode, og har i flere tilfælde været svære at få bugt med.

Poliovirus er meget smitsomt og spredes især fækal-oralt fra person til person, men kan muligvis også smitte ved dråbeinfektion. |

927 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Behandling Der findes ikke antivirale stoffer til behandling af polioinfektion. Behandlingen er derfor symptomatisk, eventuelt med understøttelse af respirationen (28).

Poliovaccine Vaccination mod polio indgår fortsat i det danske børnevaccinationsprogram. Fuldført vaccinationsprogram med fire poliovaccinationer giver livslang beskyttelse mod polio. Den tidligere anvendte levende svækkede orale poliovaccine (OPV) blev udfaset i Danmark i 2001-2003, og siden er kun anvendt en inaktiveret poliovaccine (IPV) (28-30).

Varicella Skoldkopper (varicella) og zoster (helvedesild) er to forskellige kliniske manifestationer forårsaget af varicella-zoster-virus (VZV), som er et herpesvirus. Skoldkopper opstår ved primærinfektionen med VZV. Herefter forbliver virus i de sensoriske ganglier, hvor reaktivering af virus kan medføre zoster. Dette ses særligt, hvis immunsystemet svækkes, fx på grund af sygdom.

Symptomer/smitte Skoldkopper debuterer med let feber og let påvirket almentilstand, hvorefter der fremkommer et vesikulært udslæt. Sjældent ses pneumoni og encefalitis. Skoldkopper blandt voksne er forbundet med højere risiko for komplikationer end skoldkopper hos børn.

Herpes zoster viser sig med smerter og et vesikulært udslæt i et typisk sensorisk ganglions innervationsområde (dermatom).

Efter vesiklerne er forsvundet, kan smerterne vare ved og nogle gange bestå gennem flere måneder (postherpetisk neuralgi).

Keratitis ses, hvis herpes zoster er lokaliseret til øjet eller øjets omgivelser (når den oftalmiske gren fra trigeminusnerven er påvirket). VZV meningoencephalitis eller encephalitis er sjældne komplikationer.

Skoldkopper findes over hele verden. Det antages, at i Danmark har 98 % af de voksne haft skoldkopper. I tropiske lande er færre voksne immune og er dermed i risiko for at få skoldkoppesygdom.

Smittemåden er først og fremmest luftbåren og i mindre grad ved direkte og indirekte kontakt med blærerne. Både ved den primære sygdom og ved reaktivering af virus (herpes zoster) er patienten smitsom – ved herpes zoster dog kun ved tæt direkte kontakt.

Behandling Ukompliceret skoldkoppesygdom kræver normalt kun symptomatisk behandling. Antiviral behandling af de særlige risikogrupper, fx for seronegative gravide, immunsupprimerede og patienter med leukæmi, skal igangsættes straks ved udslættets start, helst inden for første døgn.

Ved skoldkopper i graviditetens første halvdel er der en lille øget risiko for fosterskade, hvorfor gravide bør behandles med |

928 |

aciclovir, hvis de får skoldkopper på dette tidspunkt. Herpes zoster kan ligeledes behandles med antivirale lægemidler.

Varicellavaccine Skoldkoppevaccinen indeholder levende, svækket VZV. Vaccinen er indiceret til personer med svækket immunforsvar, som ikke tidligere har haft skoldkopper, fx forud for organtransplantation og behandling af leukæmi. Endvidere kan det være aktuelt at vaccinere personer i nærmeste familie til en person med svækket immunforsvar, som ikke tidligere har haft skoldkopper. Hos voksne, der ikke har haft skoldkopper, kan vaccination eventuelt overvejes, da sygdommens komplikationsfrekvens stiger med alderen. Vaccinen anbefales dog ikke her i Danmark.

Generelt om vacciner Bivirkninger Alvorlige vaccinationsbivirkninger er ekstremt sjældne. Milde bivirkninger som fx kortvarig ømhed og hævelse på injektionsstedet ses hyppigt, og alle vaccinationer kan medføre feber (31).

Efter BCG-vaccination udvikles en lille blære på injektionsstedet, som afløses af en overfladisk ulceration og et ar. I sjældne tilfælde ser man abscesser på injektionsstedet eller i armens lymfeknuder efter BCG-vaccination (< 0,1 %).

For oplysning om ikke-almindelige og sjældnere bivirkninger henvises til produktresuméet for de enkelte vacciner. Udtalte eller uventede vaccinationsreaktioner skal anmeldes til Sundhedsstyrelsen.

Kontraindikationer Allergi kan udløses af den aktive komponent eller af vaccinens øvrige indholdsstoffer. Personer med alvorlig allergi overfor et eller flere af indholdsstofferne i pågældende vaccine bør derfor ikke vaccineres. Vaccinerne mod mæslinger, fåresyge og influenza er fremstillet ved dyrkning af virus på hønseæg. Inden vaccination med disse vacciner skal det sikres, at modtageren ikke tidligere har reageret allergisk overfor hønseæg.

Immunsupprimerede personer bør i almindelighed ikke vaccineres med levende mikroorganismer, medmindre fordelene ved vaccination opvejer risikoen ved vaccination (fx asymptomatiske HIV-patienter) (31).

BCG-vaccinen bør endvidere ikke gives til personer, som er i behandling med lægemidler mod tuberkulose, ligesom generaliserede hudinfektioner er en kontraindikation (eksem er ikke en kontraindikation, men injektionsstedet skal være fri for læsioner) (22-23).

Forsigtighedsregler Anafylaktiske reaktioner er yderst sjældne, men adrenalin bør altid være klar. De alvorligste reaktioner ses normalt straks efter vaccinationen. Derfor bør den vaccinerede normalt observeres for allergiske reaktioner i op til 15-20 minutter efter vaccinationen. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Vaccination af tandlæger og klinikpersonale | videnskab & klinik

I almindelighed bør vaccination udskydes i tilfælde af akut febril sygdom. Almindelig øvre luftvejsinfektion uden feber giver ikke anledning til at udskyde vaccinationen.

Vaccination af immunsupprimerede personer med inaktiveret vaccine er muligvis mindre effektiv end af ikke-immunsupprimerede, men er uskadelig (31).

Interaktioner Vacciner, som gives samtidig, bør ikke gives i den samme arm, og såfremt vaccination med to levende vacciner ikke foretages samtidig, bør de administreres med et tidsinterval på mindst fire uger. Af risiko for lymfadenitis bør vaccinationer i den arm, hvor der er foretaget BCG-vaccination, undlades i mindst tre måneder (31).

Tetanus-vaccine og tetanus-immunoglobulin skal gives separate steder, og hvis der samtidig med en af vaccinationerne i primærserien gives tetanus-immunoglobulin, skal der gives en ekstra vaccination én måned senere.

Graviditet Der er ikke beskrevet embryotoksicitet eller teratogen effekt for nogen vacciner, men vaccination bør især i 1. trimester begrænses til tilfælde, hvor der foreligger en konkret risikofyldt eksposition. Vaccination under graviditet bør også undgås pga. en lille risiko for maternel hypertermi.

Selv om risikoen for føtal infektion fra levende vacciner er teoretisk, anbefales det at undgå graviditet de første tre måneder efter vaccination med levende vacciner (fx rubella og varicella) (31).

Amning Amning er generelt forenelig med vaccination. Dog bør amning undgås, hvis der anvendes levende vacciner fx mod MFR eller tuberkulose, da der ikke findes tilstrækkelig erfaring med vaccination af ammende (31).

Opsummering Alle voksne, herunder tandlæger, bør have gennemgået det danske vaccinationsprogram og hvis ikke, bør de vaccineres mod difteri og stivkrampe og eventuelt polio, mæslinger, fåresyge og røde hunde. Derimod er der ikke indikation for vaccination mod Haemophilus influenza eller pneumokokker hos i øvrigt raske voksne.

Specifikt for tandlæger anbefaler Sundhedsstyrelsen, at tandlæger og andet klinikpersonale, der regelmæssigt behandler patienter i højrisikogrupper, fx stofmisbrugere eller personer fra højendemiske områder, vaccineres mod hepatitis B. I tandlægepraksis knytter smitterisikoen sig til stikuheld med blodforurenede skarpe eller spidse tandlægeinstrumenter.

WHO anbefaler, at alle sundhedsprofessionelle vaccineres mod influenza A og B – ikke alene for at opnå individuel beskyttelse, men også for at beskytte sårbare patienter. Sundhedsstyrelsen anbefaler udelukkende influenzavaccinen til bestemte risikogrupper, bl.a. personer over 65 år, personer med kronisk sygdom, svært overvægtige med et BMI over 40 og gravide.

For enkelte tandlæger kan vaccination mod tuberkulose (TB) også komme på tale, hvis der er en længerevarende erhvervsmæssig eksponering i områder, hvor der er høj forekomst af TB, fx Grønland.

Abstract (English) Immunisation of dentists There is a risk that life threatening infections may be passed in either directions between dentist and patient. Immunisation can reduce this risk There are no national guidelines for immunisation in Denmark.

However, the Danish Health and Medicines Authority recommend that dentists and other dental staff, treating patients in high-risk groups e.g. intravenous drug abusers, should be vaccinated with the Hepatitis B - vaccine. Immunisation against Influenza A and

B is recommended by the WHO - not only to protect the dentist but also vulnerable patients. However, the Danish Health and Medicines Authority only recommend the influenza-vaccine be given to patients that are more susceptible to influenza such as patients older than 65 years, with a chronic disease, or BMI > 40.

In general, all adults, including dentists, should be immunised against diphtheria and tetanus and probably polio, measles, mumps and rubella. Because of the additional occupational risk, dentists should also consider immunisation against tuberculosis.

Litteratur 1. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejledning om forebyggelse mod hepatitis, juni 2002. (Set 2013 september).

Tilgængelig fra: URL: http://www. sst.dk/publ/Publ2002/hepatitis/

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

html/hele.pdf 2. INFECTION CONTROL SERVICES LTD. Personal protection and prevention of cross infections in the dental surgery. (Set 2013 septem-

ber). Tilgængelig fra: URL: http:// www.infectioncontrolservices. co.uk/dental_personal_protection. htm 3. CENTERS FOR DISEASE CON-

TROL AND HUMAN SERVICES. Morbidity and mortality weekly report. Guidelines for infection control in dental health-caresettings – 2003. (Set 2013 april).

|

929 |

vIDeNsKab & KLINIK | Oversigtsartikel

Tilgængelig fra: URL: http://www.

CDC.gov/mmwr/PDF/rr/rr5217. pdf 4. AUSTRALIAN DENTAL ASSOCIATION. Guidelines for infection control. (Set 2013 september).

Tilgængelig fra: URL: http://www. ada.org.au/app_cmslib/media/ lib/1011/m274408_v1_infection%20control%20guidelines.pdf 5. WHO. SAGE working group.

Background paper on influenza vaccines and immunization. (Set 2013 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/ april/1_Background_Paper_ Mar26_v13_cleaned.pdf 6. SUNDHED.DK. Lægehåndbogen.

Hepatitis B. (Set 2013 februar).

Tilgængelig fra: URL: http://www. sundhed.dk/sundhedsfaglig/ laegehaandbogen/mave-tarm/ tilstande-og-sygdomme/lever/ hepatitis-b/ 7. STATENS SERUM INSTITUT. Sygdomsleksikon. Hepatitis B. (Set 2013 januar). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Service/ Sygdomsleksikon/H/Hepatitis%20B.aspx 8. McCarthy GM. Risk of transmission of viruses in the dental office. J Can Dent Assoc 2000;66:554-5,557.

9. Aggarwal R, Ranjan P. Preventing and treating hepatitis B infection.

BMJ 2004; 329:1080-6.

10. SUNDHEDSSTYRELSEN. Produktresuméer. Engerix-B. (Set 2013 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.produktresume.dk 11. STATENS SERUM INSTITUT. Sygdomsleksikon. Mæslinger.

(Set 2013 januar). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Service/ Sygdomsleksikon/M/Maeslinger. aspx 12. STATENS SERUM INSTITUT. Epi-nyt, uge 12, 2012. (Set 2013 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Aktuelt/ Nyhedsbreve/EPI-NYT/2012/ Uge%2012%20-%202012.aspx 13. STATENS SERUM INSTITUT.

|

930 |

Sygdomsleksikon. Fåresyge. (Set 2013 januar). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Service/ Sygdomsleksikon/F/Faaresyge. aspx 14. STATENS SERUM INSTITUT. Sygdomsleksikon. Røde hunde.

(Set 2013 januar). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Service/ Sygdomsleksikon/R/Roede%20 hunde.aspx 15. STATENS SERUM INSTITUT. MFR-vaccine. (Set 2013 januar).

Tilgængelig fra: URL: http:// www.ssi.dk/Vaccination/De%20 enkelte%20vacciner/M/MFRvaccine.aspx 16. Petti S, Messano GA, Polimeni A. Dentists’ awareness toward vaccine preventable diseases. Vaccine 2011;29:8108-12.

17. Ng AN, Lai CK. Effectiveness of seasonal influenza vaccination in healthcare workers: a systematic review. J Hosp Infect 2011;79:27986.

18. STATENS SERUM INSTITUT. Sygdomsleksikon. Influenza. (Set 2013 januar)). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Service/ Sygdomsleksikon/I/Influenza. aspx 19. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejledning til læger om gratis influenzavaccination. (Set 2013 september) Tilgængelig fra: URL: http://www. retsinformation.dk/Forms/R0710. aspx?id=143152&exp=1 20. STATENS SERUM INSTITUT. Influenzavaccine. (Set 2012 januar).

Tilgængelig fra: URL: http:// www.ssi.dk/Vaccination/De%20 enkelte%20vacciner/I/influenzavaccine.aspx 21. STATENS SERUM INSTITUT. Sygdomsleksikon. Tuberkulose.

(Set 2013 januar). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Service/ Sygdomsleksikon/T/Tuberkulose. aspx 22. STATENS SERUM INSTITUT. BCG Vaccine SSI. (Set 2013 januar).

Tilgængelig fra: URL: http:// www.ssi.dk/Vaccination/De%20

enkelte%20vacciner/B/BCGVaccine.aspx 23. SUNDHEDSSTYRELSEN. Produktresuméer. BCG Vaccine. (Set 2013 januar). Tilgængelig fra: URL: http://www.produktresume.dk/ docushare/dsweb/Get/Document-13163/BCG+Vaccine+SSI %2C+pulver+og+solvens+til+i njektionsv%C3%A6ske%2C+sus pension.doc 24. PRO.MEDICIN.DK. BCG vaccine ”SSI”. (Set 2013 februar).

Tilgængelig fra: URL: http:// pro.medicin.dk/Medicin/ Praeparater/584 25. STATENS SERUM INSTITUT. Epinyt, uge 7, 2004. Difteri- og tetanusprofylakse. (Set 2013 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Aktuelt/Nyhedsbreve/EPI-NYT/~/media/ Indhold/DK%20-%20dansk/ Aktuelt/Nyhedsbreve/EPI-NYT/ EPI-NYT-Arkiv/2004/2004%20 pdf/EPI-NYT%20-%202004%20 -%20uge%207.ashx 26. STATENS SERUM INSTITUT. Sygdomsleksikon. Stivkrampe.

(Set 2013 januar). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Service/ Sygdomsleksikon/S/Stivkrampe. aspx 27. STATENS SERUM INSTITUT. Sygdomsleksikon. Difteri. (Set 2013 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Service/ Sygdomsleksikon/D/Difteri.aspx 28. SUNDHEDSSTYRELSEN. Produktresuméer. Di-Te booster. (Set 2013 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.produktresume.dk 29. STATENS SERUM INSTITUT. Sygdomsleksikon. Polio. (Set 2013 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Service/ Sygdomsleksikon/P/Polio.aspx 30. STATENS SERUM INSTITUT. Poliovaccine. (Set 2013 september).

Tilgængelig fra: URL: http:// www.ssi.dk/Vaccination/De%20 enkelte%20vacciner/P/Poliovaccine.aspx 31. SUNDHEDSSTYRELSEN. Produk-

tresuméer. Poliovaccine. (Set 2013 januar). Tilgængelig fra: URL: www.produktresume.dk.

Supplerende litteratur 1. PRO.MEDICIN.DK. Andre vacciner til voksne. (Set 2013 februar).

Tilgængelig fra: URL: http://pro. medicin.dk/Laegemiddelgrupper/ Grupper/315336 2. STATENS SERUM INSTITUT. Skoldkoppevaccine. (Set 2013 februar). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/Vaccination/ De%20enkelte%20vacciner/S/ skoldkoppevaccine.aspx 3. STATENS SERUM INSTITUT. Tema om mæslinger. (Set 2013 september). Tilgængelig fra: URL: http:// www.ssi.dk/Aktuelt/Temaer/ Sygdomsudbrud/Maeslingetema. aspx 4. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse om midlertidig gratis MFR-vaccination til unge voksne. (Set 2013 september). Tilgængelig fra: URL: https://www.retsinformation.dk/ forms/R0710.aspx?id=141071 5. PRO.MEDICIN.DK. Vacciner. (Set 2013 januar). Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/211080.

6. INFECTION CONTROL SERVICES LTD. Personal protection and prevention of cross infections in the dental surgery. (Set 2013 september). Tilgængelig fra: URL: http:// www.infectioncontrolservices. co.uk/dental_personal_protection. htm 7. ARBEJDSTILSYNET. At-vejledning C.0.15. Arbejdsrelaterede smitterisici ved hepatitis, meningitis, polio, tetanus og Tickborne Encephalitis (TBE). (Set 2013 september).

Tilgængelig fra: URL: http:// arbejdstilsynet.dk/da/regler/ at-vejledninger-mv/stoffer-ogmaterialer/c-0-15-smitterisici-vedhepatitis.aspx

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

www.cmsdentalSHOP.dk

De 3 skridt der hjælper dine PA-patienter

Bakteriereduktion 1 Reducer bakteriernes vækstbetingelser med en grundig depuration.

2 Eliminer bakterier i alle patologiske pocher med det eller de redskaber du foretrækker: a FotoSan LAD b Antibiotika c Laser

Subgingival

bacterial replacement therapy Boost skiftet til sunde bakterier i pochens biofilm ved at injicere ProlacSan® gelen direkte i alle de behandlede pocher.

Gelen indeholder Lactobacillus brevis og plantarum. Disse stammer har meget gode aggregerings- og fæstningsevner til såvel slimhinde som tandrodsoverflade, så de bliver ikke bare skyllet ud som et kemikalie. Endvidere virker de specifikt antibakterielt mod kendte periopatogene bakterier.

MINT

En tablet om dagen Hjælp de sunde bakterier med at få overtaget i hele mundhulen, så der ikke efterlades et reservoir af patogene bakterier. Lad patienten tage en tablet daglig efter morgentandbørstning.

Kb h/ Sj æl lan d: R ing til He lga på

ProlacSan® Pro Kit ProlacSan leveres som gel eller sugetabletter samt i et Prokit med 15 æsker sugetabletter og 5 sprøjter - nok til 3 måneders behandling af 5 patienter.

42 14 48 51

CMS Dental A/S Ragnagade 7 2100 København tandlægebladet 2013 | 117 | nr. X

Fyn /Jy lland :

Rin g til Bet tina på 289 2 599 9

T: 3257 3000 F: 3257 1023 www.cmsdental.dk

videnskab & klinik

Dansk forskning internationalt

Abstract

Cone Beam CT-billedartefakter relateret til hovedbevægelser simuleret ved hjælp af et robotkranie: artefakternes indflydelse på billedkvaliteten Rubens Spin-Neto, Jörg Mudrak, Jennifer Heather Christensen, Louise Hauge Matzen, Erik Gotfredsen og Ann Wenzel Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet, og Privat Klinik, Ludwigsau, Tyskland

Formål At vurdere hovedbevægelsers indflydelse på CBCT-billedkvalitet ved hjælp af et humant kranie indlejret som en del af en robot.

Metoder 10 forskellige bevægelsesmønstre blev udført under en CBCTundersøgelse af et humant kranie med fuld betanding uden dentale restaureringer. Kraniet var inkorporeret i en robot, der kunne udføre forhåndsbestemte bevægelser. Bevægelserne var: fremad-nik med hovedet, side-nik med hovedet, rotation af hovedet og rystelse af hovedet samt kombinationer af disse bevægelser. En CBCT-undersøgelse uden bevægelse var reference.

Tre CBCT-units blev anvendt: KaVo 3D eXam, Planmeca ProMax 3D MAX og Scanora 3D. En 100-mm visuel analog skala (VAS) blev anvendt til at vurdere billedkvaliteten. Billedkvalitet blev vurderet ud fra det aksiale billedsnit gennem foramen mentale (FM). Et tværsnit af regioner med høj diagnostisk relevans blev yderligere vurderet: tredjemolar i mandiblen (TM) og FM bilateralt. Fire observatører vurderede alle billeder i én seance, og vurderingerne blev gentaget i en anden seance. Billederne blev vist i randomiseret rækkefølge. Observatørerne var trænede i CBCT-metoden og blindet i forhold til bevægelsesmønster og unit.

Resultater Billedkvaliteten blev vurderet som langt dårligere, når der forelå bevægelse under optagelsen i aksiale billedsnit (72,4 ± 24,0 mm) sammenlignet med reference-billederne (97,3 ± 2,6 mm). For

|

932 |

tværsnitsbillederne var billedkvaliteten lavest efter ryste-bevægelse (18,1 ± 23,8 højre TM, 8,0 ± 7,5 venstre TM, 15,3 ± 16,6 højre FM og 10,2 ± 14,5 venstre FM), mens referencebillederne havde den højeste billedkvalitet (respektive 90,3 ± 8,5, 87,1 ± 10,5, 87,6 ± 8,4 og 87,3 ± 8,2). Gennemsnitlig billedkvalitet varierede fra 74 til 89 på VAS og for de enkelte bevægelser fra 57 til 90 (isoleret side-nik, rotation og fremad-nik) og kombinerede bevægelser (side- + fremad-nik og rotation + side-nik).

Billedkvaliteten var lavere i regionen for foramen mentale end for tredjemolar-regionen for alle typer bevægelse undtagen for hovedrystelse.

Konklusion Bevægelse medfører artefakter i billedsnit fra tre CBCTunits, men forringelsen af billedkvaliteten beror på bevægelsesmønster, og hvilken region der vurderes.

Spin-Neto R, Mudrak J, Christensen J et al. Cone Beam CT image artifacts related to head motion simulated by a robot skull: visual characteristics and impact on image quality. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:32310645.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

videnskab & klinik

Dansk forskning internationalt

Abstract

Morbiditet på donorstedet efter rekonstruktion af processus alveolaris med symfyseknogle på 111 patienter med læbe-gane-spalte Kristian Andersen1,2, Sven Erik Nørholt1,2, Johan Knudsen3, Annelise Küseler1,3 og John Jensen1 1 Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, 2Sektion for Kæbekirurgi og Oral Patologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet, og 3Ganespalteafdelingen, Institut for Kommunikation og Handicap, Aarhus Universitetshospital

Formål At foretage en subjektiv og objektiv vurdering af morbiditeten efter rekonstruktion af processus alveolaris med symfyseknogle ved patienter med læbe-gane-spalte.

Materialer og metoder I alt 111 patienter med læbe-gane-spalte født i perioden 19951999 og behandlet i perioden 2000-2011 blev inkluderet i studiet.

Alle patienter fik rekonstrueret spaltedefekter i processus alveolaris med symfyseknogle. En gennemgang af journalmaterialet blev foretaget. Patienternes oplevelse af rekonstruktionen af processus alveolaris blev vurderet ved brug af et spørgeskema.

Resultater Journalmaterialet beskrev få postoperative hændelser. I alt 5,6 % af patienterne havde persisterende ændret sensibilitet fra donorstedet. Postoperativ smerte blev angivet til 3,6 ± 2,1 (VASskala fra 0 til 10). Tilfredsheden med det kirurgiske resultat blev angivet til 8,7 ± 1,7 (VAS-skala fra 0 til 10).

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Konklusion Anvendelse af symfyseknogle til rekonstruktion af defekter i processus alveolaris ved patienter med læbe-ganespalte er en sikker og forudsigelig behandling. Patienterne er meget tilfredse med proceduren, og der var generelt få og mindre alvorlige postoperative hændelser. Patienterne skal informeres om risikoen for sensibilitetsændringer i relation til donorstedet.

Andersen K, Nørholt SE, Knudsen J et al. Donor site morbidity after reconstruction of alveolar bone defects with mandibular symphyseal bone grafts in cleft patients – 111 consecutive patients. Int J Oral Maxillofac Surg 2013; in press.

|

933 |

samFuND & aRbejDsLIv

UNDERSØGELSESINTERVALLER:

Raske skal mindre til tandlægen – syge oftere Sunde patienter bliver ikke raskere af at besøge tandlægen hvert halve år. Til gengæld skal nogle syge oftere til kontrol end hidtil, siger professor Bente Nyvad, en af eksperterne fra arbejdsgruppen bag ny retningslinje. tekst: anders Klebak

E

Illustration: malene Hald

n sund og rask patient behøver højst at kigge forbi klinikken en gang om året til en statusundersøgelse. De kernesunde kan gå op til to år uden at åbne munden for tandlægen.

Sådan lyder budskabet til tandlæger og patienter i den nye retningslinje for undersøgelsesintervaller, der, efter to år i hænderne på Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe, endelig er landet.

Som medlem af arbejdsgruppen har professor Bente Nyvad fra Tandlægeskolen i Aarhus været med til at skabe modellen, der inddeler patienterne i tre grupper – grøn, gul og rød. De raske i grøn, de syge i gul eller rød afhængigt af risikoprofil. Hun peger på, at befolkningens tandsundhed har ændret sig, og at der derfor er brug for klare regler for, hvor ofte man behøver at gå til tandlæge.

– Tandsundheden er generelt blevet bedre, men vi kan se en polarisering. En stor gruppe er ikke syge mere, mens en mindre fraktion stadig er syge og kan have alvorligere sygdomme end tidligere. Oplægget fra

| 934 |

Sundhedsstyrelsen har været, at vi skal tage os mere af de syge. Vi skal have mest mulig tandsundhed for pengene, siger hun.

Brugt til nedskæringer På den anden side af Nordsøen, i Storbritannien, har man i flere år haft en retningslinje for undersøgelsesintervaller. Og netop briternes retningslinje har været en stor inspiration for den danske udgave.

Bente Nyvad fremhæver også en britisk undersøgelse, der underbygger pointen i at gå væk fra rutinemæssige indkald og i stedet se på hver enkelt patients behov. Undersøgelsen viste, at raske patienter, som gik til halvårlige tjek hos tandlægen, ikke fik mindsket deres risiko for caries.

– Man gør ikke de raske sundere af at indkalde dem bevidstløst hele tiden. Det forhindrer ikke udviklingen af nye huller. Eller mere præcist sagt: Man kan ikke dokumentere, at det giver bedre tandsundhed, siger hun.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Sådan skal du fordele dine patienter i fremtiden !

Statusundersøgelse (SU)

Diagnostisk grundundersøgelse (DU)

Ingen aktiv sygdom

Risikofaktorer under kontrol

Understøtte egenomsorg

Aktiv sygdom

Risikofaktorer kan ændres

Forebyggelse (IFB, UFB) og behandling

Risikofaktorer kan vanskeligt ændres Forebyggelse (IFP, UFB) og behandling

Korrektiv fase/kontrol Fokuseret undersøgelse (FU)

!

Statusundersøgelse (SU)

12–24 måneder

Korrektiv fase/kontrol Fokuseret undersøgelse (FU)

!

!

Statusundersøgelse (SU) 12–24 måneder

Statusundersøgelse (SU) 12–24 måneder

samFuND & aRbejDsLIv

Hun ønsker ikke at forholde sig direkte til, om nogle løses ved at bore. At komme selve sygdommen til livs kræver patientens aktive medvirken. Det kan fx være tandlæger i dag indkalder raske patienter for ofte, men nøjes med at konstatere, at tilskudskronerne bruges ved at ændre nogle risiko-faktorer, siger hun. bedst, hvis fokus er rettet mod de syge.

Men tilskudskronerne er blevet færre.

Sundhedsminister Astrid Krag (SF) brugte i sommer retningslinjen som argument for at skære 100 mio. kr. årligt i tilskud fra kontrolbesøg hos tandlægen. Er det hensigtsmæssigt i forhold til mest tandsundhed for pengene?

– Nej, og det kom som et lynnedslag for alle. Arbejdsgruppen havde ingen forestilBENTE NYVAD, TANDLÆGESKOLEN I AARHUS linger om, at retningslinjen skulle bruges til besparelser. Vi har udelukkende skullet forholde os til det faglige, siger hun.

Samtidig skal patienterne klart informeres om, hvilPatienten skal kende sin farve ken gruppe tandlægen vil placere dem i.

Selv om mange tandlæger al– Idéen er, at både patient og tandlæge skal være lerede arbejder med individuaopmærksomme. Alle patienter skal vide, om de er gule, liserede indkald, er der tale om grønne eller røde, når de går ud ad døren. en helt ny måde at tænke tandplejen på i Danmark, siger Bente den varme stol Tandlægeforeningen vurderer, at patienter i gul og rød Nyvad.

– Modellen er et instrument til gruppe skal besøge tandlægen oftere og sidde længere at tage sig mere af de syge. Det har tid i tandlægestolen, som følge af retningslinjen. Det tandlæger altid gjort intuitivt, men mener Bente Nyvad ikke generelt bliver tilfældet, men nu får de en model, hvor det bliver hun erkender dog, at mere fokus på de syge, kan betyde åbenlyst, hvad man gør med patienflere besøg hos tandlægen for nogle patienter. terne og hvorfor.

– De syge skal udredes bedre, og der skal iværksættes Retningslinjen er dog mindst lige adækvat forebyggelse og behandling. Det kan betyde, at så vigtig for patienterne, understreger nogle patienter skal ind til en kontrol mere end hidtil, Bente Nyvad. Den lægger op til et tæt så tandlægen får mere styr på, om patienten retter sig, samspil mellem tandlæge og siger hun. patient, der bliver afgørende for, om patienten kan flytte fx Større ansvar til tandlægen fra gul til grøn gruppe. Hvis Risikerer man så, at de raske i mellemtiden udvikler sygdomme, når der går mere end et år mellem hvert besøg? cola-drikkeriet og hullerne Det kan ikke udelukkes, men det er en kalkuleret risiko, kommer under kontrol, kan patienten få en ny farve. mener Bente Nyvad. De 12 til 24 måneder er et tidsrum, – Noget af det, denne retder dels skal sikre, at man stadig holder fast i patientningslinje går ud på, er, at sygbehandler-relationen, og dels at sygdomsrisiko og livsstil domsbehandlingen ikke alene ikke når at ændre sig markant.

» Retningslinjen giver tandlægerne et større ansvar. de skal kende modellen og vurdere risikoprofilen, og hvilke faktorer der kan påvirke den

| 936 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

samFuND & aRbejDsLIv

– Vi lever altid med en risiko for, at man kan udvikle sygdom. Retningslinjen giver tandlægerne et større ansvar. De skal kende modellen og vurdere risikoprofilen, og hvilke faktorer der kan påvirke den, siger hun.

Derfor er kendskabet til patienten meget vigtigt. Hvis en rask patients sociale forhold ændrer sig – fx skilsmisse eller arbejdsløshed – kan det være grundlag for at indkalde årligt til statusundersøgelse i stedet for at vente halvandet år, forklarer hun.

Bente Nyvad peger også på et andet mål med den nye retningslinje. Tandlægers diagnostik skal blive bedre. I for mange klagesager er det er uklart, hvad patienten har fejlet, og hvorfor en bestemt behandling er sat i gang.

– I nogle klagesager er der slet ikke en diagnose, man kan forholde sig til. Det kommer der nu. Man kan kun blive placeret i gul eller rød gruppe, hvis man har en diagnose, siger hun.

TANDLÆGEFORENINGEN:

RETNINGSLINJE vil give MERE ARBEJDE Tandlægeforeningen har analyseret, hvilken effekt den nye retningslinje vil få på indholdet af ydelserne. Og konklusionen er klar. Der bliver mere arbejde i de enkelte ydelser. Fx: INDIVIDUEL FOREBYGGENDE BEHANDLING (IFB) bliver udvidet med mindst 30-40 %, bl.a. ved at Patienten skal oplyses mere end tidligere om en aktuel sygdoms årsager, symptomer og udvikling.

IFB nu skal indeholde korrektion og polering af tidligere lagte fyldninger, som har betydning for patientens hygiejne.

Forebyggelsesdelen af almen parodontalbehandling (APA) og udvidet parodontalbehandling bliver en del af IFB. Journalføring bliver mere omfattende, da der både skal gives mere information og behandles mere.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

DIAGNOSTISK GRUNDUNDERSØGELSE (DU) bliver i forhold til udvidet diagnostisk grundundersøgelse (UDG) øget med mindst 15-20 %. Det er en større undersøgelse, hvor tandlægen overtager det fulde juridiske ansvar for en ny patient. Ydelsen bliver bl.a. udvidet med individuel forebyggelse ved lettere forekomst af sygdom.

STATUSUNDERSØGELSE (SU) bliver i forhold til regelmæssig diagnostisk undersøgelse (RDU) udvidet væsentligt, bl.a. med individuel forebyggelse ved lettere forekomst af sygdom. Lettere forebyggelsesaktivitet vil være mere omfattende, når patienten besøger tand-lægen hver 12.-24. måned.

Tandlægeforeningen har endnu ikke regnet på de økonomiske omkostninger ved, at ydelserne bliver udvidet.

| 937 |

samFuND & aRbejDsLIv

UNDERSØGELSESINTERVALLER:

Tandlægeforeningen frygter for kæmperegning til patienterne Ny retningslinje for undersøgelsesintervaller er voldsomt underfinansieret, siger Tandlægeforeningen. Nogle ydelser bliver udvidet, og foreningen efterlyser et estimat på antallet af grønne, gule og røde patienter. Sundhedsstyrelsen afviser at give et bud.

D

en nye retningslinje for undersøgelsesintervaller lander som lidt af en bombe i overenskomstforhandlingerne. Ifølge Tandlægeforeningens beregninger mangler der mellem 300 og 800 mio. kr. til at føre retningslinjen ud i livet.

Det er især fordelingen af patienter i rask og syg, der er afgørende, fordi retningslinjen lægger op til, at tandlægerne skal have mere fokus på syge end tidligere.

Samtidig peger Tandlægeforeningen på en række punkter, hvor især diagnostisk grundundersøgelse (DU) og individuel forebyggende behandling (IFB) giver mere arbejde til tandlægen (se boks på foregående side). Men foreningen har endnu ikke regnet på, hvad det vil koste.

– De gule og røde patienter skal til tandlægen oftere end hidtil, og der bliver mere arbejde med hver patient.

Derfor er vi meget interesserede i at finde ud af, hvor mange patienter Sundhedsstyrelsen anslår, der er i hver gruppe, siger Søren Bach-Petersen, formand for Klinikejernes forhandlingsudvalg.

Også Danske Regioner, som Tandlægeforeningen skal møde ved forhandlingsbordet om en ny overenskomst,

| 938 |

efterlyser i et høringssvar, at der bliver sat tal på patienterne i de grønne, gule og røde kasser.

– Dette er en væsentlig forudsætning for korrekt implementering af retningslinjen, skriver Danske Regioner.

Set fra et skrivebord I Sundhedsstyrelsen afviser man imidlertid, at det giver mening at give et bud på antallet i hver gruppe.

– Vi regner med, at tandlægerne behandler patienter med aktiv sygdom med omhu i dag. Så derfor kan vi ikke se, hvordan det skal kunne give anledning til meget mere arbejde, at patienterne bli-

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

samFuND & aRbejDsLIv

ver opdelt i forskellige spor. Hvis det var tilfældet, ville det kunne betragtes som udtryk for, at patienter i dag bliver underbehandlet, siger Lene Vilstrup, afdelingstandlæge i Sundhedsstyrelsen.

Lene Vilstrup peger samtidig på, at styrelsen ikke ligger inde med nationale data, der kan bruges til at vurdere gruppernes størrelse.

– Vi kender ikke patienternes placering efter sygdomsstatus og risikovurdering endnu. De data vil vi først have, når modellen har været afprøvet, siger hun.

Sundhedsstyrelsen foreslår i et notat bl.a. at udvide statusundersøgelsen og den diagnostiske grundundersøgelse med forebyggelse ved lettere sygdomsforekomst, så begge ydelser bliver større end de nuværende RDU og UDG. IFB skal bruges bredere, men udvides ikke, lyder det fra Lene Vilstrup. Hun vil ikke kommentere yderligere på omfanget af ændringerne eller eventuelle økonomiske konsekvenser, men erkender, at styrelsen lægger op til ”et lidt andet indhold" end i dag.

Det mener Søren Bach-Petersen er en klar underdrivelse: – Virkeligheden ser muligvis anderledes ud fra et skrivebord i Sundhedsstyrelsen, men kigger vi fx på IFB, er det åbenlyst, at der er indlagt mange nye opgaver i ydelsen, og den skal med sit nye indhold anvendes langt hyppigere.

Man kan ikke med rette påstå, at der er det samme som før.

Det gælder i lige så høj grad andre ydelser – ikke mindst den nye diagnostiske grundundersøgelse.

Ingen garantier fra Krag Overenskomstforhandlingerne, der har været sat i bero, mens parterne ventede på retningslinjen om undersøgelsesintervaller og parodontalbehandlinger, ser nu ud til at blive udskudt igen på grund af uklarhederne omkring finansieringen. Det næste møde mellem Tandlægeforeningen og Danske Regioner forventes først at blive gennemført sidst på året.

Søren Bach-Petersen frygter, at patienterne bliver taberne, hvis retningslinjen gennemføres, uden at Sundhedsstyrelsen tager stilling merarbejde i forbindelse med udvidelsen af ydelser og fordelingen af patienter.

– Vi mener ikke, der er økonomi i den nuværende ramme til at gennemføre denne retningslinje. Når styrelsen ikke har et bud på, hvor mange patienter der er i hver kasse, er det et stort problem, fordi vi ikke kan vide, om udgifterne eksploderer. I sidste ende kan det betyde, at en underfinansiering bliver sendt videre til patienterne i form af en større egenbetaling, siger han.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Han opfordrer derfor til, at sundhedsministeren afsætter penge, der kan bruges som en buffer, hvis det viser sig, at Tandlægeforeningens beregninger holder stik.

Sundhedsministeren vil ikke garantere, at brugerbetalingen ikke stiger. Tandlægebladet har spurgt hende direkte, og hun svarer i en mail: – Vi ønsker ikke at øge brugerbetalingen på behandlinger eller undersøgelser, som er sundhedsfagligt begrundede.

Hun afviser desuden at kommentere på både fordelingen af patienter og på Tandlægeforeningens beregninger.

TANDLÆGEFORENINGEN:

DERFOR koster retningslinjen MILLIONER at gennemføre Det vil koste mellem 300 og 800 mio. kr. at gennemføre nye undersøgelsesintervaller, viser Tandlægeforeningens beregninger og peger på de to vigtigste faktorer her: 1 – Alle nye patienter skal igennem en diagnostisk grundundersøgelse (DU), uanset om de har en journal med sig fra deres tidligere tandlæge. Det gælder fx unge, der går fra kommunal tandpleje til privat tandlæge, eller patienter, der ”shopper” tandlæge. Alene i tredje kvartal af 2013 forlader 71.000 unge skoletandlægen. Dertil kommer et antal ”shoppere”, der anslås til 5 % af patienterne.

2 – Patienter i det gule spor skal igennem 1-4 årlige fokusundersøgelser (FU). Det er ikke angivet, hvor ofte de røde patienter skal igennem en FU. Tandlægeforeningen har ud fra et vurderet gennemsnitligt antal årlige undersøgelser regnet på, hvor meget det vil koste, når man fordeler patienterne efter forskellige scenarier.

Selv efter det mest forsigtige skøn vil det koste over 300 mio. kr. at gennemføre retningslinjen.

| 939 |

1 retra

Nr.

kti on spa sta

1

Hæmostatisk retraktionspasta Nem og effektiv hæmostase og retraktion.

Præmieret valgt product 2012 og 2013

Prisvindende Traxodent® dispenseres fra tynd brugervenlig sprøjte med en bøjelig spids som sikrer en nem applikation af Traxodent direkte ind i sulcus. Skylles efter 2 minutter, renses og du har en åben og retrakteret sulcus.

Placer Traxodent

Traxodent er skånsom, absorberende og hurtig.

Den bløde pasta frembringer et let tryk på sulcus, imens den absorberer overskydende krevikular væske.

Aluminiumkloriden giver en astringerende virkning uden at irritere eller misfarve omkringliggende væv. Traxodent sikrer en forudsigelig hæmostase og retraktion på kortere tid og med større komfort.

Efter 2 minutter

skylles væk

Prøv nu – køb æske med 7 sprøjter og få 2 gratis testsprøjter. Alt med fuld returret.

Læs mere på www.premusa.com

Zenith Dental ApS, Byggebjerg 8, 6534 Agerskov • Telefon: 7483 3404 • Email: mail.zenith-dental.dk • Online ordre: www.zenith-dental.dk

Y E A R S

Premier® Dental Products Company • 888-670-6100 • www.premusa.com 1. Strategic Dental Marketing 2013, maj 2013. Kliniske fotos venligst udlånt af Shalom Mehler DMD, Teaneck, NJ, USA

nith Traxodent Ad.indd 1

| 940 |

8/2/13 8:48 A

samfund & arbejdsliv

sagen kort

Landstandlægenævnet

Tandlæge kritiseres for mangelfuld journalføring En tandlæges mangelfulde journalføring resulterer i mistolkning af røntgenoptagelser hos ny tandlæge.

Sagen En patient får lavet tre fyldninger hos sin tandlæge (tandlæge 1). Knap et år efter, at den sidste fyldning er lavet, konstaterer patientens nye tandlæge (tandlæge 2) behandlingskrævende caries i alle tre tænder. Diagnosticeringen sker på baggrund af røntgenbilleder. Patienten klager til det regionale tandlægenævn over holdbarheden af de tre fyldninger.

Afgørelse Regionstandlægenævnet giver patienten medhold i klagen med den begrundelse, at fyldningernes kvalitet er for ringe, og arbejdet således ikke er honorarværdigt.

Tandlæge 1 pålægges på den baggrund at tilbagebetale pengene for behandlingerne til patienten.

Tandlæge 1 anker sagen til Landstandlægenævnet, der ændrer regionstandlægenævnets afgørelse om tilbagebetaling. De kritiserer dog tandlæge 1 for at have overtrådt autorisationsloven ved ikke at have ført en ordentlig journal.

Begrundelse Da tandlæge 1 anker sagen, udtaler han, at han har lavet plastfyldningerne med forskellige plasttyper og med lagteknik. Teknikken betyder, at der på røntgenbilleder efterfølgende ses en kanttranslucens, som kan mistolkes som caries. Det erklærer Landstandlægenævnet sig enig i, og fyldningerne vurderes derfor som honorarværdige.

Problemet er, at tandlæge 1 ikke har anført noget om teknik- og materialevalg i journalen, hvilket betyder, at tandlæge 2 tolker røntgenoptagelserne forkert. Og det vælger Landstandlægenævnet at kritisere tandlæge 1 for.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Hvad kan man lære af det?

Det er vigtigt, at man som tandlæge fører en detaljeret journal. Er journalen for kortfattet og mangelfuld, kan det få alvorlige konsekvenser – som i dette tilfælde, hvor den mangelfulde journal har ført til mistolkning af røntgenoptagelser hos tandlæge 2. Havde tandlæge 1 ført en grundig journal med angivelse af, hvilke plasttyper der var blevet brugt til fyldningerne, samt af, at der var tale om flerlagsteknik, ville tandlæge 2 sandsynligvis ikke have mistolket sine røntgenbilleder og diagnosticeret patienten med caries. Grundig journalføring er derfor yderst vigtig.

Udarbejdet i samarbejde med Landstandlægenævnets tandlægefaglige medlemmer, Anders Lentz-Nielsen, Lillian Marcussen og Niels Petersen.

UKLARHED. Teknikken betyder, at der på røntgenbilleder efterfølgende ses en kanttranslucens, som kan mistolkes som caries

| 941 |

samfund & arbejdsliv

Tryghedsordningerne orienterer:

Spar i skat og spar mere op Du kan som privat person indbetale op til 50.000 kr. på din pensionsordning til ratepension og 46.000 kr. til livsvarig livrente og få fradrag for det beløb, du vælger, i toppen af din indkomst.

Gør lettere … virksomhed, skal du være opmærksom på, Er du hverdagen selvstændig tandlæge i personligt drevet at 30 %-ordningen fortsætter uændret indtil udgangen af december 2014. Ordningen betyder, at der kan indbetales op til 30 % af det årlige overskud i erhvervsvirksomheden på en privat ratepension eller livrente. Fra 2015 kan der, efter nugældende regler, kun indbetales 50.000 kroner til en privat rate-pension. 30 %-ordningen vil fortsætte, dog anvendes indbetalingen til en livsvarig livrente.

Udnytter du 50.000 kr.’s loftet til Ratepension?

Det vil være en god idé at planlægge din pensionsopsparing for 2013 og 2014, så du får fuldt udbytte af dispensationen fra indbetalingsloftet til ratepension på 50.000 kr.

For at få fradrag i den skattepligtige indkomst i 2013 er det vigtigt, at du indbetaler beløbet inden udgangen af dette kalenderår.

Har du spørgsmål, er du naturligvis velkommen til at kontakte os.

Tandlægernes Tryghedsordninger

Læs mere om pension på tryghedsordningerne.dk Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Annonce_Ratepension.indd 1

| 942 |

12/09/13 13:28:20

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

BENDT WIKKE MARKETING A/S

Sikker og effektiv løsning til rengøring, termisk desinfektion samt sterilisation – en praktisk, hygiejnisk og økonomisk løsning Enkelt, sikkert og hygiejnisk. Med desinfektionsmaskine fra Miele sikrer du samme høje hygiejne hver gang og undgår unødig risiko for smitte ved manuel håndtering af instrumenterne og kontakt med kemikalier.

Ny sterilisator fra Miele. Kompakt bordmodel med integreret vandbehandlingsanlæg alt i enløsning. Hurtig procestid ca. 30 minutter. Effektiv tørring. Nedsætter den samlede procestid før instrumenterne kan anvendes igen.

Dokumentationssystem. Intelligent system til at dokumentetere og gemme processerne fra rengøring, desinfektion og sterilisation.

Lad os hjælpe med at finde den optimale løsning på, hvordan jeres instrument rengøring kan løses sikkert og økonomisk fordelagtigt. Rengøring, desinfektion, sterilisation og service fra én leverandør.

Sterilisation i Autoclave PS 1201 B

Dokumentationssystem og validering

Rengøring og desinfektion i G 7881 eller G 7891

Rengøring/desinfektion Sterilisation Dokumentation/Validering Garanti og service

Miele Professional A/S · Erhvervsvej 2 · 2600 Glostrup · Tlf. 43 27 15 00 · www.miele-professional.dk

Overblik over dine fordele.

17” Monitor (option)

Fleksibelt assistentmodul logisk og nem betjening

Svingbar fontæne (option: motoriseret) 2-leds nakkestøtte for let håndtering (option Motoriseret)

Progess/Comfort-ryglæn, som giver en optimal adgang til patienterne

Trådløs fodkontrol

Softpolstring perfekt formet for patient og behandler, fås i mange farver

Støjsvage motorer med softstart og softstop

Stolens kan indstilles for både stående og siddende behandler (350 mm – 900 mm) KaVo forhandles gennem:

KaVo 540 lampen er vist: KaVo 540 LED – markedets bedste LED lampe!

Op til 6 valgfrie instrumenter;

• 3- eller flerfunktionssprøjte • KL703 autoklaverbar micromotor (option: Endo funktion) • Turbineslange med multiflex kobling • COMFORTdrive • PiezoLED scaler med stort spidsudvalg • Multifunktionsdisplay Memodent • Ergocam intraoralt kamera • Elektrokirurgiapparat

Usb-interface Multimediefunktioner i betjeningsfeltet Enkel betjening ved hjælp af genvejstaster

Justerbare trayholdere

E70 automatiserer og forenkler hygiejnen.

Indbygget kim-anlæg, sugeslangerens og intensiv desinfektion af instrumentslanger

Vedligeholdelsesklapper for bekvem rengøring

Billigere end du tror...

For yderligere info kontakt venligst: franck.lintrup@kavo.com · tel. +46 76 777 81 22 · www.kavo.se

INDLÆG & DebaT

?!

iNDlÆG & DEbAt

TaNDLÆGebLaDeTs DebaTsIDeR

i indlæg & debat har tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord).

For yderligere vejledning se tandlaegebladet.dk under »Om tandlægebladet«.

Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og tandlægeforeningens synspunkter. redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til tandlægebladet eller ved at gå ind på tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet.

Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af tandlægebladet: nyt fra niOM. Redaktionen

| 946 |

Prisoverrækkelse i Tivoli Hotel & congress center

Zendium prisen 2013 Camilla kragelund, lektor, ph.d., Tandlægeskolen i København ”Downtown Copenhagen” den sidste torsdag i september takkede lektor, ph.d. Siri Beier Jensen, Tandlægeskolen i København, for Zendium prisen ved at afholde sit faglige foredrag ”Mundhulebivirkninger ved kræftbehandling”. De godt 300 fremmødte sad musestille lyttende og tog notater. Foredraget gennemgik, hvorfor og hvordan tandlægens særlige ekspertise kan være afgørende i forbindelse med forebyggelse, diagnostik og behandling af bivirkningerne som følge af kræftbehandling, dels direkte bestråling af de orale væv, dels (in)direkte påvirkning af kemoterapi. Allerede ved kræftbehandlingens start skal der være fokus på mundhulebivirkningerne for at minimere både de akutte orale gener og senfølgernes omfang. Derfor er det vigtigt med et godt interdisciplinært samarbejde mellem de forskellige behandlende faggrupper. Det forudsætter indsigt i og anerkendelse af de forskellige faglige kompetencer hos sygeplejersker, læger, fysioterapeuter, diætister og

tandplejepersonale. Patienterne selv er ofte ikke forberedt på, at de kan få problemer med munden som led i deres kræftbehandling, og slet ikke på, at disse kan vare livslangt. De sædvanlige mundplejerutiner kan umuliggøres som følge af mucositis/ sarte mundslimhinder, hvilket sammen med nedsat spytsekretion øger risikoen for sekundære infektioner i mundslimhinde, ulcerationer samt caries. Både i akutfasen og senere kan adækvat smertebehandling være nødvendig, for at patienten kan opretholde optimal mundhygiejne og fugtning af mundslimhinden for at bevare intakte slimhindeoverflader, ligesom sekundære infektioner skal diagnosticeres og behandles. Orale smerter kan lindres med lokalbedøvelse med gel eller spray omkring 10 minutter før tandbørstning og fødeindtag, hvor det ved sidstnævnte er vigtigt, at patienten er opmærksom på ikke at brænde eller tygge sig i den bedøvede slimhinde.

Perfekt mundhygiejne/forebyggelse af infektion og inflammation ved

Fig. 1. Prismodtageren sammen med priskomitéen.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

INDLÆG & DebaT

sarte mundslimhinder kan fremmes med atraumatiske procedurer som ultrablød tandbørste og tandtråd frem for tandstikkere samt med mild tandpasta uden natriumlaurylsulfat samt intensiv fluorbehandling. Fluorbehandling kan bl.a. være 5.000 ppm fluortandpasta eller tandskinne med 1 % neutral fluorgel i 5 minutter inden sengetid. Der kan være behov for at supplere med klorhexidin mundskyl 0,12 % (uden alkohol) i perioder, hvor smerter umuliggør tilstrækkelig mekanisk rengøring.

Befugtning af mundslimhinden ved

stimulation af spytsekretionen kan udnyttes til at mindske xerostomi, hvor selv små forskelle mellem hvile og stimuleret spytsekretion kan medføre markant bedring. Derfor er det relevant hos de fleste patienter at lave en vurdering af spytsekretionshastigheden med ustimuleret (15 minutter) og tyggestimuleret (5 minutter) sialometri. Hyppig væsketilførsel kan være nødvendigt med evt. vand i forstøverflaske eller kommercielle spyterstatningsprodukter.

Det er vigtigt at afprøve et produkt i en vis periode, da der ofte er behov

for tilvænning til konsistens og smag.

Desuden kan der være stor forskel på individuelle præferencer.

Efter det faglige foredrag underholdt Henrik Byager med foredraget ”Verdens bedste mig”. I tiden er der også fokus på livskvalitet, mening og selvindsigt, hvilket er lige så gældende for patienter med en kræftdiagnose, som derfor stiller krav om adækvat hjælp til de behandlende faggrupper. Efter foredragene inviterede Zendium til reception med musik, dejlig mad og vin.

Demi Ultra TM

ngEn LEDning ingEn battEri ingEn SammEnLigning

LED Ultracapacitor Curing Light System

NYHED! Demi™ Ultra LED hærdelampe med U-40 Ultrakondensator Glem alt om at bytte batteri og lange opladningstider!

Demi™ Ultra U-40™ drives af U-40 Ultrakondensator som erstatter batteri og giver ubegrænset opladningsmuligheder!

Den lader til fuld kapacitet på kun 40 sekunder!

C.U.R.E™ Teknologi Den nye Demi™ Ultra har en ny teknik der giver ensartet og optimal lysintensitet over hele den belyste tandoverflade.

Demi™ Ultra har desuden indbygget lysmåler.

Læs mere om Demi™ Ultra på www.demiultra.eu

DemiUltra_annonce_Tandlaegebladet_2013-09.indd 1

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

9/20/13 10:56 AM

|

947 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Ønsker du på et senere tidspunkt igen at få offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 måneder før dagen.

Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70 25 77 11.

Fødselsdage 11. november – 3. december 2013 30 år Anne Louise Grevsen, København Ø, 15. november Razaul Murtaza Khan,København NV, 21. november Hala Assaad,Vallensbæk Strand, 4. december Sepideh Javadi-Ottosen, Åbyhøj, 6. december

Christian Larsen, Charlottenlund, 28. november Jens Christian Bloch, København K, 4. december Lotte Nors Myrup, København K, 7. december Mette Lyngs, Højer, 8. december Jens Aastrup, Skanderborg, 5. december 60 år Anders Rønde Skeie, Frederiksberg, 15. november Søren Selsing, Næstved, 17. november Lene Melson, Middelfart, 17. november Jan Vincentz, Tyskland, 30. november Henrik Paul Nielsen, Birkerød, 2. december Henrik Ehlers, Aalborg, 4. december Søren Povlsen, Struer, 6. december Lars Erik Juul Martiny, Hundested, 8. december

40 år Michael Svanholt, København Ø, 20. november Henriette Nørlund Kirstejn, Frederiksberg, 20. november Birgitte Bomholt Wagner, Hellerup, 22. november Ditte Bjerre Vagner Nielsen, Silkeborg, 6. december

70 år Bjørn Bech, Hellerup, 15. november Carl-Johan Engsig, Sæby, 18. november Egon Elmgaard Jakobsen, Ry, 22. november Claus Rogert Hansen, Kalundborg, 24. november Flemming Richter Hansen, Tarm, 27. november Johnna Rasmussen, Langeskov, 29. november Bent Nielsen, Hinnerup, 30. november Jørgen Kaiser, Kgs. Lyngby, 30. november

50 år Christian Rubow, Humlebæk, 15. november Lars Hannibal Hansen, Hellerup, 20. november Anne Marie Silau, Søborg, 21. november

75 år Christian Bargfeldt, Tønder, 15. november Helge Dalum, Hørsholm, 15. november Bendt Østergaard, Herning, 20. november Poul Henmar, Rønne, 1. december

|

948 |

John Flemming Ljungberg, Langeskov, 8. december 80 år Hans Rosendahl, Martofte, 8. december

dødsfald Sara Kardan, Født 1915, Kandidateksamen 1938 Kathleen Hartmann, Født 1916, Kandidateksamen 1940 Helle Gerner, Født 1949, Kandidateksamen 1974 Bue Breum Gabel, Født 1948, Kandidateksamen 1980

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Navne | seRvIce

sven erik nørholt

udnævnt til PROFeSSOR Specialtandlæge Sven Erik Nørholt er pr. 1. juni 2013 tiltrådt som klinisk professor i tand-, mund- og kæbekirurgi ved Aarhus Universitet. Han holdt sin tiltrædelsesforelæsning den 11. oktober.

Sven Erik Nørholt er uddannet tandlæge fra Aarhus Tandlægehøjskole i 1988. I 1994 blev han autoriseret som specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, og i 1998 fik han en ph.d.grad fra Aarhus Universitet.

Siden 1994 har Sven Erik Nørholt været overtandlæge ved Afdelingen for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi på Aarhus Universitetshospital, hvor han i en

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

årrække har haft ansvaret for specialtandlægeuddannelsen. De seneste år har han været ansvarlig for afdelingens forskning.

Fokus for Sven Erik Nørholts kliniske arbejde og forskning har været korrektive behandlinger af medfødte eller erhvervede kæbeanomalier, men han har i løbet af sin karriere også beskæftiget sig med en række andre områder inden for kæbekirurgien.

Bl.a. har han bidraget til at udvikle en bedre diagnostik og behandling af sygdomme i kæbeknoglerne, som er opstået på grund af medicin, strålebehandling eller infektion.

|

949 |

seRvIce | Kalender

Kim ekstrand bliver

GÆStePROFeSSOR på

King’s College i London

Lektor, forsker, viceinstitutleder og underviser på Tandlægeskolen i København, Kim Ekstrand, er takket være sin omfattende forskning inden for caries blevet udnævnt som visiting professor på King’s College i London, hvor han både skal undervise tandlægestuderende og forske. Titlen har han fået, efter at han i 2001 udarbejdede et cariesregistreringssystem, da han var gæsteforsker på King’s College og Dundee tandlægeskole.

Ekstrand er desuden på vej med et nyt forskningsprojekt, som skal undersøge mængden af fluor i ældre menneskers spyt, når de børster tænder med forskellige typer fluortandpasta. Formålet med projektet er at forbedre tandsundheden blandt ældre.

INSTRUMENTER

LUPBRILLER KOMPOSITTER

LYS

PIEZOKIRURGI

ERGONOMI MIKRO-KIRURGI

KIRURGI IMPLANTOLOGI LASER

ENDODONTI KNOGLEREGENERATION ANALGESI Leverandør til kvalitets- og prisbevidste tandlæger gennem mere end 35 år

ZACHO.RØNVIG AS |

950 |

Gl. Vejlevej 57 - DK-8721 Daugaard - Tlf.: +45 75 89 57 11 - dental@zacho-ronvig.com - www.zacho-ronvig.com

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Kalender | seRvIce

tandlĂŚgebladet 2013 | 117 | nr. 11

|

951 |

seRvIce | Kalender

kAlENDEr Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2013: Deadline: 18. november 2013 Udkommer: 4. december 2013 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 1 2014: Deadline: 13. december 2013 Udkommer: 8. januar 2014 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

kurSEr uDbuDt AF ForENiNGEr, SkolEr oG FAGliGE SElSkAbEr

2013 NovEMbEr Ridge Preservations Procedure Dato: 12.11.2013 Arrangør: Dansk Selskab for Tand,Mund- og Kæbekirurgi Foredragsholde: Mauricio G. Araujo, DDS, MSc, PhD Associate Professor of Periodontology and Head, Research Group in Periodontics and Implant Dentistry State University of Maringa, (Brazil)

|

952 |

ItI Sektion danmark Growth factors in implant dentistry – a predictable treatment modality or a wish for the future?

Dato: 13.11.2013 Sted: Hotel Skt. Petri, Krystalgade 22, 1172 København K Foredragsholder: Prof. David Cochran, San Antonio, Texas, USA Tilmelding nødvendig til: denmark@itisection.org eller hos Straumann Danmark på tlf. 46 16 06 66 Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.itinet.iti.org/group/denmark dansk Selskab for evidensbaseret akupunktur afholder to kurser i efteråret (Kursus 2) Dato: 15.-16.11.2013 Afholdes Kursus 2 for kursister der tidligere har deltaget på Kursus 1, hvor der især bliver undervist i behandlingen af følgende lidelser: akupunktur ved bedøvelse, ved behandling af stress og angst, ved u specifikke ansigtssmerter, ved behandling af brækrefleksen og kvalme, ved behandling af TMD, sinuit, nakkesmerter, hovedpine og xerostomi.

Info: http://www.dsea.dk Julemøde Dato: 29.11.2013 Arrangør: Dansk Selskab for Tand,Mund- og Kæbekirurgi

2014 JANuAr Billund-kursus Dato: 10.1.2014, kl. 11.30 til 11.1.2014, kl. 13.00 Sted: Hotel Legoland i Billund.

Arrangør: PTO/TF Målgruppe: Tandlæger og tandplejere, der behandler børn og unge i privat praksis.

Info: Signe Mie Jensen, PTO`s sekretariat, tlf. 33 12 00 20 eller e-mail: pto@pto.dk

kurSEr uDbuDt koMMErciElt

2014 dintaNdlÆGe – 10 års jubilæumskursus Kursus i ”Dental erosions and Adhesive restorations” Dr. Didier Dietschi og Dr. Francesca Vailati, Geneve Dato: 23.-24.1.2014 Kl. 09.00-18.00 Sted: Tivoli Congress Center Arni Magnussonsgade 2-4, 1577 København V Deltagerbetaling: kr. 4.000 (1 dag), kr. 7.500 (2 dage) Arrangør: dinTANDLÆGE Info: www.dintandlæge.dk/For fagfolk/ Kursus 2014 Tlf. 70 22 10 18 el. e-mail til: dorthe@dintandlaege.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Enestående mundsundhed kræver en nænsom berøring Kalender | seRvIce

Tag presset af tandbørstningen, med Oral-B

93 % af patienterne reducerede deres børstetryk med Oral-b 5000 eltandbørsten1 Triple pressure ConTrol – sysTemeT: T T: 1

indbyggede sensorer aktiveres når en patient børster for hårdt (>3n)

2

indikatorlys blinker, og minder patienten om at reducere trykket

3

Børsten nedsætter hastigheden med 35% og pulseringen stopper

lær på www.dentalcare.com, hvor nænsomme oral-B elektriske tandbørster er

Reference: 1. Janusz K et al. J Contemp Dent Pract. 2008;9(7):1-13. © 2012 P&G

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

continuing the care that starts in your chair

|

953 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

e-mail: ta@tdl.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Henvendelse angående kollegiale henvisninger:

Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger.

Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion.

Bidrekonstruktion, Cerec3.

Implantologi, Invisalign.

Knogleopbygning, Kirurgi.

Parodontal kirurgi.

Beh. af retraktioner.

Protetik, Æstetik, Endodonti.

Panoramarøntgen.

Cone-Beam scanning.

Inman aligner.

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Anne Lauridsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Ib Sewerin Lone Sander Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling inden for følgende fagområder: Endodonti Klinisk Oral Fysiologi Oral Kirurgi Oral Patologi og Medicin Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 69 95 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

Thomas Mikkelsen Thomas@bidcenter.dk Fredericia Bidfunktion og protetisk rekonstruktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d.

Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Børnetandpleje Bidfunktion Jylland Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov 86 17 83 22, klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Lene Baad-Hansen, ph.d. c/o Tandlæge Lillian Marcussen Søndergade 70, 8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30 www.tandmarcussen.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Diagnostik og behandling af funktionelle lidelser i tyggeapparatet

Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Dental og maksillofacial radiologi Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie­ optagelser.

Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1.

6200 Aabenraa

Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet |

954 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomografi og Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling).

Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3D-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Henny Byskov Michael Decker Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Aros Implantatklinik Implantatbehandling med: Nobel, Straumann og Astra Nobel guide: Tænder på 1 time Sønder Allé 5, 8000 Århus C Narkose tilbydes Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Viborgvej 3, 8000 Aarhus C Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center I/S

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen PROT Niels Knudsen PROT Birgitte Skadborg Periimplantitisbehandling v/Eva Sidelmann Karring Implantologi – kirurgi Protetiske rekonstruktioner Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Godt Smil Horsens Ormhøjgårdvej 1 8700 Horsens Telefon: 70 29 40 20 www.godtsmil.dk Implantater, knogleopbygning protetik, kirurgi, narkose, panorama Herning Implantat Center Peder Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik.

Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl.

Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik

KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d.

Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Søren Nitschke Tandlægerne v. Slotssøen Fredericiagade 13 6000 Kolding Tlf. 75 52 02 92 Implantat, kirurgi og protetik Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen, tlf. 20 12 27 99 Teglbakken 55, 8270 Højbjerg www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1.

2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk www.bonering.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage.

Tandlæger: Kim S. Mogensen, Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren Krarup Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Dan Sebastiansen Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, 3i, Xive-Friadent, Camlog

|

955 |

FDI kongres i Delhi med efterflg. rundrejse • 16 dage med d nsk rejsela eder

SERVICE | Kollegiale henvisninger

I 2014 afholdes FDI-kongressen – igen - i Indiens farverige hovedstad Delhi. Vi har den glæde, at kunne præsentere en rejse, der er velegnet til den førstegangs besøgende af kontrasternes land Indien, såvel som deltagere der havde fornøjelsen af, at være med i 2004. På hjemmesiden www.ourworld.dk kan du finde links til hotellet samt forskellige videoklip. Klik ind på ”rejse login”, hvor koden er: tdl.

Pris for Kongres + Rundrejse: Kr. 34.990 Afrejse: 10. - 25. september 2014 Dag-for-Dag 10.09: Danmark-Delhi.

11.09: Delhi. Ankomst, byrundtur i rickshaws, middag 12.09: FDI Kongress 13.09: FDI Kongress 14.09: Delhi-Agra. Taj Mahal, indisk show, på egen hånd 15.09: Agra-Khajuraho. Erotiske templer.

16.09: Khajuraho. Flere templer i området.

17.09: Khajuraho-Varanasi. Udflugt på Ganges-floden.

Prisen er pr. person & inkluderer: • Fly: København-Delhi tur/retur inkl. skatter/afgifter.

• Overnatninger jf. program.

• Transfers jf. program • Måltider ekskl. drikkevarer jf. program • Dansktalende rejseleder på hele rejsen fra Amsterdam.

Kontakt: Tlf.: 97 42 50 40 info@ourworld.dk www.ourworld.dk |

956 |

Pris kun for Tandlægekongres: Kr. 15.995 Tillæg for enkeltværelse

18.09: Varanasi. Byrundtur, udflugt til Sarnath, middag.

19.09: Varanasi-Delhi. Morgensejltur på Ganges, gåtur.

20.09: Delhi-Simla. “Toy Train Himalayan Queen” til Simla.

21.09: Simla. Byrundtur og tid på egen hånd.

22.09: Simla. Afslapning med tid på egen hånd.

23.09: Simla-Chandigarh. Ankomst og tid på egen hånd.

24.09: Chandigarh-Delhi. Byrundtur, Sukhna Lake. Fly. 25.09: Afrejse fra Delhi, ankomst Danmark.

• Lokale engelsktalende guider (krav i Indien) • Drikkepenge ifm. transport under kongressen • Udflugter/sightseeing/shows jf. program • Transport m. bus/tog/fly jf. program Angivne priser er med forbehold indtil 10.11

Bestil det detaljerede program for hele rejsen

TANDLÆGEBLADET 2013 | 117 | NR. 11

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Ole Donatsky Specialtandlæge, dr. odont. www.tandimplantater–oldo.dk Pernille Egdø specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund, TMK Lars Pallesen, TMK Louise Barnechow, ORTO Søren Hillerup, TMK Æstetiske implantatbehandlinger. Panorama og Cone Beam CT. Generel anæstesi. Multidisciplinært samarbejde.

Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller E-mail: info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer.

Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

MobILkIRURgI Michael Kristensen Rosensgade 14 8000 Aarhus C Tlf. 86 19 17 11 Mobil 24 81 80 90 michael@aarhustandcenter.dk

TANDLÆGEBLADET 2013 | 117 | NR. 11

Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 Mobiltlf. 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion

kIRURgI

Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d.

Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d.

Knogleopbyg/ITI/Astra /Nobel Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandklinikken.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg, Lars Johannesen, spec. tdl.

Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Nobel/Straumann impl.

Retrograd & dento-alv. kir Bjarne Neumann Aalborg Sygehus Postadr.: Las Poulsens Vej 1, 9000 AALBORG E-mail: b.neumann@stofanet.dk Tlf. 99 32 27 94 Brædstrup Implantat Center I/S KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf.: 70 22 35 53 E-mail: kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose.

Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran.

Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Peder Kold og Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 Mulighed for narkose

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v.

(Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99.1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren Krarup Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner.

Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer.

Knoglerekonstruktioner og implantatbehandling.

Nervetransposition samt alveolær distraktion.

Mundslimhindelidelser.

Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7a 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. |

957 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Natashia Ingemarsson-Matzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt ­narkosebeh.

Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Dan Sebastiansen Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Ole Donatsky Specialtandlæge, dr. odont. www.tandimplantater-oldo.dk Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat­ behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund, TMK Lars Pallesen, TMK Louise Barnechow, ORTO Søren Hillerup, TMK Alt indenfor oral kirurgi, ortodonti og implantater. Panorama og Cone Beam CT. Generel anæstesi. Multidisciplinært samarbejde.

Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller E-mail info@bredgade.dk Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st.

1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk |

958 |

Narkose Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4.

2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Jylland

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Birthe og Peder Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.

Der er mulighed for at leje sig ind.

Brædstrup Implantat Center I/S

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Godt Smil Horsens Ormhøjgårdvej 1 8700 Horsens Telefon: 70 29 40 20 www.godtsmil.dk Implantater, knogleopbygning protetik, kirurgi, narkose, panorama Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Privathospitalet Mølholm A/S Leif Fagernæs Brummersvej 1 7100 Vejle Tlf. 76 43 71 57 – 75 52 16 16

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Tandlæge Nina Bergmann H Chidekel Rosenørns Alle 38 1970 Frederiksberg C Tlf. 35 35 64 04 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7.

5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1.

7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Bo Bloch Adelgade 54, 1. sal 9500 Hobro Tlf. 98 52 42 33 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti Elisabet Højensgård Søndergade 2 C, 2. sal 8600 Silkeborg Tlf. 86 82 51 88 www.ortolis.dk Specialtandlæge i ortodonti

Oral Patologisk Laboratorium

Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti

J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti

Lone Lange Dronningensgade 48, 1.

1420 København K Tlf. 32 57 00 19

Ortodonti

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti

Aros Implantatklinik Sønder Allé 5, 8000 Århus C Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk

Sjælland Kalundborg Tandlægecenter Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50

Oral histopatologi

Fyn

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Tandsundhed Uden Grænser forbedrer tandsundheden for udsatte grupper i verdens fattigste lande

Klik ind på www.tug-dk.org og hjælp smilet på vej

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Lisbeth Nielsen, ph.d.

Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk May Lise Hegrand Gl. Åvej 22 6760 Ribe Tlf. 75 42 38 66 E-mail: hegrand@post.tele.dk Specialtandlæge i ortodonti Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th.

9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Storegade 31, 1.

6200 Aabenraa Tlf.: 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Bredgade 67, 1. tv.

7600 Struer Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. tandregulering@hauser.dk Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37.1.

1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk

|

960 |

Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7a 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1.

1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund, TMK Lars Pallesen, TMK Louise Barnechow, ORTO Søren Hillerup, TMK Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde.

Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller E-mail: info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Parodontalbehandling Fyn Kaarup-Christensen Østergade 40,1.

5500 Middelfart Tlf. 64 41 01 88

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont.

Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantatcenter Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Periimplantitisbehandling Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Store Torv 6, 3.

8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50

Sjælland Anders H. Christensen PLUS1 Tandlægeklinik Parodontal kirurgi samt diagnostik og behandling af marginal parodontitis og periimplantitis Rødovre Centrum 193 Tlf. 36 70 76 00 E-mail: roedovre@plus1.dk www.plus1.dk Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Microbiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 pallesenoghoermand@post.tele.dk

Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d.

Dronningens Tværgade 41, 2.

1302 København K Tlf. 33 13 71 78 www.dronningenstvaergade41.dk Lone Sander, ph.d.

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/ Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov ph.d.

Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Søren Barsted Diagnostik og behandling af marginal parodontitis.

Vimmelskaftet 47, 2.

1161 København K Tlf. 33 93 03 38 E-mail: sbar@sund.ku.dk

Protetik Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Alireza Sahafi, ph.d.

Lyngby Hovedgade 17 2800 Kgs. Lyngby Tlf. 45 87 10 60 Fast, aftagelig og kombinationsprotetik tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1.tv.

1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser.

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2.

1620 København V Tlf. 33 24 79 33 gitte.niels@tandlaegerne-bruun.dk

Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 E-mail: jb@jbendo.com Udelukkende endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1.

3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Søvnapnø og snorken Natashia IngemarssonMatzen Lic.odont., E-MBA Toftegårds Allé 7, 2500 Valby Tlf. 36 17 70 50 nim@tandlaegeselskabet.dk Medlem af American Academy of Sleep Medicine Rhinometri, Pharyngometri, søvnregulering og behandling af obstruktiv søvnapnø

Æstetisk tandpleje

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab.

E-mail: orloff@hauser.dk

INDHOLD GODKENDT AF

Hvad sker der når jeres patienter selv spørger ind til klinikkens behandlinger?

Vi tilbyder et brugervenligt patientinformationssystem til venteværelset.

En Healthcare Channel løsning er økonomisk fordelagtig for klinikken.

Kontakt os allerede i dag og hør hvorfor.

Tlf. 70 20 99 15 www.healthcarechannel.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Healthcare Channel er en afdeling af det danske firma Immediad A/S

|

961 |

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

Kreds 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Alkolog

Kreds 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Birgit Juul Nielsen

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Tlf. 40 28 92 85

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

Kreds 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

Ved stemningslidelser

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Rådgivning

Tlf. 98 10 20 86

v/erhvervspsykolog

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje

Majken Blom Søefeldt

Sofus Francks Vænge 30-32

Kreds 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tlf.nr. 60 40 72 10

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

Kreds 9

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

Kreds 6 Marie Winding

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

Tandlægernes Tryghedsordninger

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

Kreds 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

Tandlægeforeningen

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort

Tlf. 70 25 77 11

Smedelundsgade 39 4300 Holbæk

Lars Munk

Tlf. 59 43 43 11

Nøregade 38 1.

Vivian Riel

Privat: 61 77 55 43

6100 Haderslev

Amaliegade 17

Tlf. 74 52 27 34

1256 København K

E-mail: lars.munk@get2net.dk

Tlf. 70 25 77 11

Kreds 3 Louise Klos Anderson

Peter Boch

Vejlegade 26

Stadionvej 32

4900 Nakskov

6510 Gram

Tlf. 54 92 05 13

Tlf. 74 82 12 12 E-mail: pboch@grambynet.dk

|

962 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Stillinger | SERVICE

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlægefor-

have en ansættelseskontrakt, der

eningens standardkontrakter, bliver

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

lovens betingelser opfyldt. Kontakt

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

altid Tandlægeforeningen, inden

Offentligt ansatte tandlægers

du skriver kontrakten under. Læs

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm.

Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

mere om ansættelseskontrakter på

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 12: 18/11

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 4/12

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 1 2014: 13/12

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 8/1

efter aftale med dig.

Stillinger tilbydes Offentlig ansættelse

UNIVERSITETET I BERGEN (UiB) er et internasjonalt anerkjent forskings-

universitet med over 14 000 studenter og vel 3500 ansatte ved seks fakulteter og Universitetsmuseet. Vi holder til midt i hjertet av Bergen. Det viktigiste bidraget universitetet gir til samfunnet er fremragende grunnforsking og utdanning med stor faglig bredde.

Professor/førsteamanuensis (100 %) i odontologi (kjeveortopedi) Ved Institutt for klinisk odontologi er det ledig en fast stilling som professor (100 %) i odontologi (kjeveortopedi).

Dersom det ikke melder seg kvalifiserte søkere for fast tilsetting som professor, kan det bli aktuelt med fast tilsetting som førsteamanuensis.

For å bli ansatt som professor/førsteamanuensis må en ha norsk doktorgrad i relevant fagområde eller tilsvarende kompetanse, og være godkjent spesialist i kjeveortopedi

Fullstendig utlysingstekst på:

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Jobbnorge.no

Søknadsfrist: 04.01.2014

|

963 |

seRvIce | Stillinger

sPeCialTanDlæGe Til KæbeKiRURGisK aFDelinG, OUh ODense UniVeRsiTeTshOsPiTal En stilling som Specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi er til besættelse pr. 2. januar 2014 eller efter nærmere aftale.

Vi tilbyder dig en central stilling i en moderne kæbekirurgisk afdeling på et af Danmarks største Universitetshospitaler.

Kæbekirurgisk Afdeling K er en travl og dynamisk enhed med fokus på kvalitet i behandlingen, nytænkning og faglig udvikling og konsolidering. Vi prioriterer klinisk forskning højt og har ph.d.-studerende og flere på vej. Afdelingen er i front på en lang række områder, herunder virtuel planlægning af ortognatkirurgi, VSP rekonstruktiv kirurgi, kæbeledsalloplastikker og slimhindelidelser og varetager højt specialiseret behandling på flere af disse områder. Vi har en positiv omgangstone med plads til både alvor og godt humør.

Dine opgaver vil tage udgangspunkt i en varierende hverdag med en naturlig blanding af opgaver indenfor kæbekirurgisk behandling, herunder ortognatkirurgi, behandling af ansigtstraumer som en del af traumemodtagelse på level 1, ambulatoriearbejde samt mindre administrative opgaver. Personlige ønsker om systematisk forskningsaktivitet vil blive prioriteret.

Vi leder efter en kandidat med en baggrund som specialist i tand-, mund- og kæbekirurgi, enkelt eller dobbeltuddannet.

Du er grundig, beslutsom og ikke bange for at tage aktivt del i håndtering og løsning af dagens udfordringer. Du har en veludviklet faglig samvittighed og lidt eller nogen forskningserfaring.

Du er interesseret i videnskabelig udvikling og faglig evidens som baggrund for de behandlinger, du foretager. En god portion humor og en respektfyldt omgangstone er naturlig for dig.

Stillingen er på 30 timer (4 dage pr. uge) med mulighed for opnormering på sigt. Stillingen er ikke vagtbærende.

Løn- og ansættelsesforhold i henhold til gældende overenskomst.

Hvis du kan identificere dig med ovenstående og har interesse i at blive en del af et progressivt team og ønsker at vide mere, kontakt da venligst Ledende Overtandlæge Torben Thygesen på tlf. +45 6541 3477 eller +45 6541 3475 eller på mail torben.thygesen@rsyd.dk.

Samtaler forventes afholdt d. 27. november fra kl. 14.00.

SPECIALTANDLÆGE I ORTODONTI TIL TÓRSHAVNS KOMMUNE Ved Tórshavns kommunale børneog ungdomstandpleje er der en ledig specialtandlægestilling.

Arbejdstid 3 dage om ugen.

Er du friluftsmenneske og til flot natur, er dette måske lige jobbet for dig. http://dk.visitfaroeislands.com/ Har du ingen tilknytning til Færøerne, er vi gerne behjælpelige med at fremskaffe bolig.

Den kommunale tandpleje på Færøerne omfatter alle børn og unge 0-16 år.

Børnepopulationen i Tórshavns kommune er: 0-16 år ca. 4.700 børn og unge. Årgangsbredde 11-16 år udgør ca. 300 børn og unge.

|

964 |

Ortodontien holder til i nyindrettede lokaler. Her er der 3 behandlingsenheder. Klinikken er fuldt digitaliseret, der benyttes journalsystemet TK2, med tilknyttet Tiops cephalometri program.

På ortoklinikken er der ansat to ortotandplejere og en klinikassistent 4 dage om ugen. Derudover er der en privat praktiserende ortotekniker på klinikken.

Vi tilbyder derudover samarbejde med erfarne kolleger og engageret personale.

Løn og ansættelsesforhold efter overenskomst mellem KAF (den kommunale arbejdsgiver forening) og Tandlægeforeningen.

Yderligere oplysninger fås ved at kontakte: Sigrid Arge, overtandlæge, tlf.: +298 302525 / +298 282525 sigrid@torshavn.fo / www.torshavn.fo Ansøgning, vedlagt relevant dokumentation, sendes inden 18. nov. 2013 til: Tórshavnar Kommuna Postbox 32 FO-110 Tórshavn Mærket: “specialtandlæge i ortodonti”.

Ansættelse pr. 1. jan. 2014 eller efter nærmere aftale.

Tórshavnar Kommuna Postbox 32 FO-110 Tórshavn

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

JOBANNONCE

Stillinger | SERVICE

Pernelle Frickmann og Heidi Lykke, produktchefer i Plandent

Er du tandlæge? Har du lyst til at arbejde på den anden side af tandlægestolen?

Så hører vi gerne fra dig!

Plandent er på udkig efter en initiativrig, visionær og handlekraftig produktchef med flair for videreformidling af både eksisterende og nytilegnet viden.

Som produktchef skal man trives med at være produktnørd, samtidig med at man skal kunne stå foran en større forsamling og kommunikere med gnist og entusiasme.

Hvad det indebærer at være produktchef hos Plandent, ved farmaceut Heidi Lykke og tandlæge Pernelle Frickmann om nogen. Vi spurgte dem, hvorfor de har valgt at arbejde hos netop Plandent, og svaret er entydigt: Jobbet er udfordrende, dagligdagen travl og dynamisk, og stemningen i huset rigtig god. Ikke to dage er ens!

Det er vigtigt, at man er tryg ved at stille sig op foran en stor forsamling af tandlægekolleger og forklare om produkter og arbejdsmetoder, understreger Heidi. Præsentationer og foredrag er en stor del af jobbet, og det har krævet tilvænning, men med oplæring og stor intern opbakning, er det gået rigtig godt, tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

konkluderer Heidi og uddyber: ”I Plandent bliver man kastet ud i en masse nyt! Og det er helt i orden at lave fejl – bare man lærer af dem”.

Som produktchef hos Plandent har man en stor kontaktflade blandt både kunder, kolleger og leverandører, hvor man fungerer som det vigtige bindeled. ”Vi formidler henholdsvis produktinformation og kundeønsker til de respektive parter”, fortæller Heidi, og Pernelle supplerer: ”Jeg ser os faktisk som et professionelt ekspertfilter, som sparer klinikkerne for en masse tid og omkostninger.”

Både Heidi og Pernelle er begejstrede for at kunne bruge deres dentalfaglige baggrund i deres virke som produktspecialister, og de bliver hurtigt enige om, at det nok er en fordel at være lidt af en ”produktnørd” – én, der konstant følger trends og udviklingen i markedet. Som produktchef er du nemlig ansvarlig for en stor produktportefølje. Det er spændende og udviklende, men kræver også, at du har sans for det gode købmandskab, er initiativrig og har en god forretningsforståelse, konkluderer de.

Pernelle og Heidi har henholdsvis 10 og 20 års ansættelse på bagen hos Plandent. Begge peger på den gode stemning internt. ”Vi er altid gode til at hjælpe hinanden”, fortæller Pernelle, ”og så har vi det sjovt!” ”Ja, det er bestemt tilladt at grine – også højt…”, slutter Heidi med et smil.

Kunne du tænke dig at blive en del af teamet, kan du kontakte markedsdirektør Thomas Bjerrum på thomas.bjerrum@plandent.dk eller 43 66 44 13. Vi kalder løbende ind til samtaler.

Læs jobopslaget på vores hjemmeside Plandent.dk eller Jobindex.dk.

|

965 |

SERVICE | Stillinger

quickANNONCER fra dentaljob.dk Quickannoncerne er en oversigt over de jobopslag, der var aktive på Dentaljob.dk ved redaktionens afslutning, og hvor ansøgningsfristen ligger efter den dato, hvor bladet udkommer.

Tandlæge søges til klinik i Midtjylland Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3921

Klinik i Sønderborg søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3959

Receptionist søges til Implantatklinik København Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3960

Klinikassistent søges til Strandvejens Tandklinik i Greve og Taastrup Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3980

Tandlæge søges til klinik i Hjørring Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3981

Klinikassistent søges til klinik centralt i Silkeborg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3982

Specialtandlæge i ortodonti søges til Tórshavns kommune

Tandlæge søges til barselsvikariat i Holstebro

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3965

Selvstændig tandlæge søges til velkørende stilling 20 min kørsel fra Kolding Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3966

Klinikassistent søges til Strandvejens Tandklinik i Ringsted Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Erfaren tandlæge med partner-ambitioner søges Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3984

Tandplejer søges til privat praksis i Viborg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3972

Tandplejen i Hillerød kommune søger tandlægevikar

Quick nr. 3983

Quick nr. 3985

Horsens Kommunale Tandpleje søger tandlæge til Omsorgs- og Specialtandplejen Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3973

Quick nr. 3986

Tandlægehuset i Hillerød søger Klinikassistentelev Nordfyns Kommunale Tandpleje søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

|

966 |

Quick nr. 3979

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3992

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Stillinger / Køb og salg | SERVICE

Tandplejen i Helsingør Kommune søger specialtandlæge

Klinik i Ballerup søger tandplejer til barselsvikariat

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3993

Quick nr. 4001

Tandplejer søges til praksis i Odense Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3994

KØB OG SALG Taastrup

Hjemmeside

Andel af samarbejdspraksis med 2 ejere. Klinikken ligger i gode og velholdte lokaler med en central placering i forretningsgade. På sælgers andel er der godt 1.000 patienter og en oms. på 2,3 mio. kr. Klinikken giver et højt overskud, og samtidig er der gode muligheder for at øge omsætningen.

Henv. Kurt Birk, 57 67 06 37

Danmarks største odontologiske hjemmeside www.Tandogmund.dk, som har ca. 25.000 besøgende og 50.000 sidevisninger om måneden, er til salg.

Hjemmesiden benyttes i stort omfang af patienter, som på hjemmesiden kan få besvaret tandlægefaglige spørgsmål, ligesom de kan søge informationer i de svar, der tidligere er givet. Desuden besøges hjemmesiden på den professionelle del af tandlæger. Der vil være behov for fast tilknyttet tandlægefaglig ekspertise for at videreføre hjemmesiden. Hjemmesiden har et antal faste annoncører.

Henvendelse til Kurt Birk på 57 67 06 37

Sønderjylland Enmandspraksis i eget klinikhus sælges Billetmrk. 760 Modtager TB´s redaktion

DPF Dansk Praksis Formidling

Peter Thode Loft

loft@praksisformidling.dk

40 19 10 10

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

VI SÆLGER DIN KLINIK Vi yder professionel rådgivning omkring køb og salg af klinikker, herunder formidling af salg, goodwillberegning, finansieringsmuligheder, selskabskonstruktioner, klinikdrift m.v.

Klinikmægleren ApS • Samsøgade 28, 2. sal 8000 Aarhus C • Tlf. 61 28 32 30 E-mail: info@klinikmaegler.dk • www.klinikmaegler.dk

TANDLÆGEBLADET 2013 | 117 | NR. 11

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinik til salg tæt på Aalborg Nær det kommende supersygehus og nye boligkvarterer ligger denne veldrevne og velholdte klinik i eget klinikhus med nemme adgangsforhold. Der er 4 klinikrum og klar til udvidelse med et femte. Patientantallet er på godt 1800 og vil kunne øges med den stadig stigende tilflytning til området. Erfarne klinikassistenter udfører – udover almindelig journalisering og aftalebooking – også alle daglige kontor- og regnskabsmæssige opgaver med stor kompetence, til aflastning for ejer.

DPF

DANSK PRAKSIS FORMIDLING Peter Thode Loft • Tlf. 40 19 10 10

DPA |

967 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

Advokater • Banker • Dental­

e-mail: ta@tdl.dk

laboratorier • Hygiejne •

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Farvetillæg + 10%.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Standard­annonce kr. 300,- pr. gang.

sorer • Rengøring • Revision •

Der faktureres for et halv år ad gan-

Service & reparation • Tandpleje-

gen den 1. juni og den 1. december.

midler • Vikarservice • Øvrige

Advokater Advokatfirmaet Lou & Partnere

AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55 cj@louogpartnere.dk

banker

Hvor stort dækningsbidrag har du på dine medarbejdere?

Spar Nords specialuddannede rådgivere går tættere på.

De mange års samarbejde med tandlæger i Danmark betyder dyb indsigt i branchen. Derfor tør vi stille de nærgående, men relevante spørgsmål.

københavn: Ann-Brigitt Meidahl, Tlf. 33 30 87 18, abm@sparnord.dk

aarhus: Jytte Blokager Tlf. 87 30 31 97 jbl@sparnord.dk

odense: Lise Andersen Tlf. 63 12 52 83 lid@sparnord.dk

frederikshavn: Kristian Bang Tlf. 96 20 07 23 krb@sparnord.dk

holbæk: Casper Lund Tlf. 59 45 42 25 clu@sparnord.dk

vejgaard: Brian Rank Larsen Tlf. 96 30 33 17 brl@sparnord.dk

vejle: Martin Holbech Tlf. 76 41 47 57 mab@sparnord.dk

niels gade advokat (H) nyHavn 6 ∙ dk 1051 købenHavn k Telefon 33 11 93 13 Telefax 33 32 08 48 e-mail: ng@adv-nyhavn.dk

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

Vi deltager på Scandefa, DSOI, på Tandlægeskolerne og holder kvalitetscirkler og kurser for din branche.

Tandlæge - tal med en bank, der forstår dig.

tættere på

|

968 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Leverandørhenvisninger | seRvIce

DENtAllAborAtoriEr Fyn

mogens larsen

europaKroner

dentallaboratorium a/S

Postboks 346

Carl Blochsvej 16

5100 Odense C

5230 Odense M

Tlf. 66 13 40 88

Tlf. 66 13 40 88

www.dkmdental.dk

www.larsen-dental.dk

dkm@dkmdental.dk

info@larsen-dental.dk

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Fugl

landtved dental

Special laboratorium for aftageligt Protetik.

Torvegade 8a 6800 Varde Tlf. 52173305

Nordjylland aalborg

Midtjylland

dentallaboratorium apS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 03

Sjælland

Medlem af Danske Dental Laboratorier

NDC

eneste CeRtIFICeRet LABORAtORIUM I DK MeD nORDIC DentAL CeRtIFICAtIOn

CERTIFIED

CODENT DENTALLABORATORIUM A/S SØNDER ALLÉ 33 – 8000 ÅRHUS C – TLF. 86 12 14 26 codent@codent.dk– www.codent.dk Storkøbenhavn

lidt friskere - lidt hurtigere Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk

Dental Laboratorium ApS DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

www.supradent.dk

Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

FLÜGGE

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

HyGiEJNE Safe Sterilization apS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Ortodonti og Proteseteknik

SDL

Sydjyllands Dental Laboratorium www.syddental.dk • 75509804

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

|

969 |

seRvIce | Leverandørhenvisninger

iNStruMENtEr

rEviSioN – ADMiNiStrAtioN

ZACHO.RØNVIG AS

Revisionscentret

Gl. Vejlevej 57 • DK-8721 Daugaard

Et stærkt alternativ!

for læger og tandlæger

Tlf.: +45 75 89 57 11 • Fax: +45 75 89 57 44 dental@zacho-ronvig.com • www.zacho-ronvig.com

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Vinkelstykker, turbiner, autoklaver, kirurgimotor m.m.

W&H Nordic Mandal Allé 8 B 5500 Middelfart t +45 64 41 41 42 e info@whnordic.dk wh.com

Revision. Skat. Rådgivning.

kliNikuDStyr – iNDrEtNiNG – iNvENtAr

www.pwc.dk/tandlaege

JTA DENTAL salg & service Ap ALLE TYPER AF TANDLÆGEFORMULARER

Bestil fra vores webshop på: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

10/11/10 10:22:30

8260 Viby J. info@rectus.dk

Inventar til tandlægeklinikker

www.rectus.dk

klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · grafisk profilering

al Perfectio git n Di

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

JTA DENTAL salg & service ApS

JTA DENTAL salg & service ApS

Bestil varer til klinikken

Rectus apS Engtoften 11-13 tandlægebladet annonce_40x20.indd 1

- det handler om tillid

SErvicE & rEPArAtioN

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

NYHED! KaVo QUATTROcare CLEAN

- det handler om tillid KaVo Specialisten

- det handler om tillid

KaVo Specialisten

KaVo Specialisten

Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Du kan søge information om vores produkter på www.zendium.dk Produkter, publikationer og patientpjecer kan bestilles via dentalgrossister.

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning Røntgenautoriseret Instrumenter

Udstyr Rådgivning Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m.

Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

Heka

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk

OM TRYGHED OG TILLID! E-mail: jta@jtadental.dk Autoriseret service af Heka, Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Sirona, KaVo og Planmeca Telefon: 44 92 54 00 www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrument Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer TBL-055.indd 1

Heka Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

21/05/07 Reparation af: 11:03:10 Planmeca KaVo m.m.

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

Telefon: 44 92 54 00

www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.

KaVo Scandinavia AB Franck Lintrup · +46 76 777 8122 franck.lintrup@kavo.com · www.kavo.se

|

970 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Leverandørhenvisninger | seRvIce

Eurocard Tandlæge ann.

Tepe – dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1.

2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

07/0

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Eurocard, ParkHolst Allé 292 Eurocard, H.J. Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

øvriGE tANDPlEJEMiDlEr

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

Curaden Scandic apS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB

info@curaden.dk www.curaden.dk

røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

vikArSErvicE

Statoil kundekort til dig Statoil fyringsolie til dit hjem Kontakt Tandlægeforeningen for information om rabataftaler www.statoil dk

Care Value

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

Køberrådgivning Care Value Care Value Care Care Value Value Care Value Care Value CareKøberrådgivning Value

Køberrådgivning Køberrådgivning Køberrådgivning Køberrådgivning Udlev drømmen om egen praksis Køberrådgivning

Køberrådgivning

Køb og opstartom af klinik Udlev drømmen egen praksis Udlev drømmen om egen praksis Udlev om egen praksisomom Udlev drømmen egen praksis Udlev drømmen egen om egen praksis praksis Køb ogdrømmen opstart afUdlev klinik Rådgivning hele vejendrømmen Køb og opstart af klinik Udlev drømmen om egen praksis Køb og opstart afvejen klinik Rådgivning hele Køb og opstart klinik Køb og Køb opstart og opstart af af klinik af klinik Rådgivning hele vejen Køb og opstart af klinik Rådgivning hele vejen Vagn Rasmussen Rådgivning

hele vejen Rådgivning Rådgivning hele hele vejen vejen hele vejen

Mobil: 23 20 33 21

E-mail:Rasmussen Info@Care-Value.com Vagn Rådgivning Web: 23 www.Care-Value.com Vagn Rasmussen Mobil: 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 20 33 21 Vagn 23 Rasmussen

Vagn Vagn Mobil: E-mail Mobil: Vagn

E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 23 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com

E-mail Mobil: E-mail

Vagn Rasmussen Vagn Rasmussen Vagn Rasmussen

Mobil: 2333 20 33 Mobil: 23 Mobil: 20 2321 2021 33 21 Vagn Rasmussen E-mail: Info@Care-Value.com E-mail: Info@Care-Value.com E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 23 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

Udl Udl Udl Køb Køb Køb Råd Råd Råd

Care Value Care Value CareKøberrådgivning Value

|

971 |

NY sTaRT

» jeg har endnu ikke prøvet at gå hjem efter en fredag på panum uden at have grinet og smilet

“Jeg under virkelig

mine kollegaer at prøve det her aNNie riNdOm / 52 År Klinikejer i Greve sammen med to kompagnoner og nu også ansat som klinisk lærer på afdeling for Parodontologi på Tandlægeskolen i København en dag om ugen.

FOtO: liZette KabrÉ

Hvorfor er det sjovt at være klinisk lærer på Tandlægeskolen?

– Det er helt specielt at opleve, at man kan give den erfaring videre, som man har oparbejdet gennem årene. De studerende er virkelig søde og enormt engagerede. De har jo selv valgt denne her uddannelse, og de er meget entusiastiske. Det smitter. Der er i det hele taget en enormt god stemning blandt både undervisere og studerende – alle er der, fordi de brænder for faget, og det skaber en særlig energi. Jeg har endnu ikke prøvet at gå hjem efter en fredag på Panum uden at have grinet og smilet.

Hvorfor lige Afdelingen for Parodontologi? Brænder du særligt for det?

– Vi har flere tandplejere på klinikken, som er meget interesserede i PA. Det har været ret inspirerende, og jeg har ikke kunnet undgå at blive påvirket af deres store engagement. En af tandplejerne arbejdede på PA-afdelingen, og hun opfordrede mig til at søge.

Får du noget ud af det, som du kan bruge i din praksis?

– Dialogen med de studerende tvinger mig til at tænke over, hvordan jeg forklarer tingene. Det kan jeg bruge i det daglige over for både klinikassistenten og patienterne. Og så får jeg repeteret en masse ting og bliver opdateret på den nyeste viden. Men noget af det bedste har faktisk været at få en masse nye kollegaer – både de faste på afdelingen og de andre kliniske lærere. Der er masser af mulighed for erfaringsudveksling, og jeg er ikke på arbejde, uden at jeg lige får vendt et patienttilfælde eller en eller anden faglig problemstilling fra min klinik med en kollega.

Hvad har været det sværeste?

– Uden tvivl skolens journalsystem! Det er meget anderledes end det, vi bruger i praksis. Men i det hele taget kommer man ud af sin komfortzone og får nye udfordringer. Det er jo det, der er så spændende – men det kræver også noget. Jeg under virkelig alle mine kollegaer at prøve det her. Hvis man har bare den mindste lyst til at give noget videre, skal man gøre dette her.

CV • Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 1986 • Ansat i privat praksis 1986-2008 • Klinikejer i Greve 2008 | 972 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 11

zendium Classic er svanemærket

Danskernes miljøbevidsthed vokser og der er stigende fokus på at købe produkter mærket med et miljømærke som Svanen. Mærket viser, at ingredienserne både er vurderet i forhold til skrappere miljøkrav, og med hensyn til sundhed og kvalitet.

Selvom de kemiske stoffer, vi møder i hverdagen, overholder loven og forekommer i lave koncentrationer, viser undersøgelser, at kombinationen af forskellige stoffer kan være hormonforstyrrende.

Også selv om stofferne – hver for sig – ikke udgør en risiko. Svanen forsøger at minimere risikoen af cocktail-effekter. zendium Classic har, som en af de første og mest kendte tandpastaer i Danmark, fået Svanemærket. Det betyder bl.a., at tandpastaen ikke må indeholde natriumlaurylsulfat (NLS/SLS). Stoffet kan binde sig til mundhulen og bl.a. virke lokal-irriterende i mundslimhinden.* Svanemærket tandpasta er, ligesom alle andre svanemærkede plejeprodukter, fri for ingredienser, der er kendt som miljøbelastende.

Aromastoffer, farver og konserveringsmidler i en Svanemærket tandpasta skal være godkendt til levnedsmidler.

Desuden har magasinet Tænk nyligt kåret zendium som Bedst i Test.

*Kilde: Rikke Ovesen, PhD og konsulent i Miljømærkning Danmark

Yderligere information kan findes på www.zendium.dk/fagfolk Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Produkter, publikationer og patientpjecer bestilles via dentalgrossister

Tandlæge Nabil Channir

Det giver ro at have en totalleverandør Det har helt klart været en fordel for os med Plandent som totalleverandør under vores ombygning og flytning, for så er der kun én, der har ansvaret.

Og det har været rart at arbejde med nogen, der ved, hvordan man indretter tandklinikker. Der er nemlig mange detaljer, der skal overvejes.

Vi har suppleret vores eksisterende units med to nye Planmeca units.

Jeg var vant til underhængte units, men arbejder nu på en Planmeca.

Den er meget intuitiv, og jeg har hurtigt vænnet mig til den. Jeg kan godt lide, at Planmeca unitten ikke fylder så meget og virker let i det.

Nabil Channir, Greve TandlægeCenter Er du interesseret?

Skriv til os på plandent@plandent.dk eller ring 43 66 44 44