Tandlægebladet 7 - 2014

nr. 7 // juli 2014

årgang 118

Endodonti 2. DEL

Tandlægeforeningens Danish Dental medlemsblad Journal

EndodontI behandling

Markant fald i tandlægebesøg Mange dropper tandlægen efter ændringer i tilskudsreglerne

Aseptik Antiseptik Pulpektomi Biomekanisk udrensning Rodstift og opbygning Revisionsbehandling Prognose

Klinikindretning  100 års erfaring giver dig sikkerhed Har du tanker om at modernisere, udvide eller indrette en helt ny klinik, er der rigtig god grund til at overveje Nordenta som rådgiver og samarbejdspartner. Vi har nogle af branchens mest rutinerede konsulenter på området med mange års erfaring.

Samtidig har vi Danmarks længste referenceliste. Du er med andre ord i trygge hænder, når du lægger din klinikindretning hos os.

Du skal kun igennem en klinikindretning få gange i løbet af din karriere. Derfor er det vigtigt, at du rammer plet, og med hjælp fra den rette samarbejdspartner træffe de rigtige beslutninger – samt have en god mavefornemmelse omkring dine valg.

Start med vores online lookbook Du kan med vores nye lookbook på nordenta.dk sidde i ro og mag hjemme bag skærmen og bladre rundt i eksempler på klinikker, vi har indrettet for dine kolleger. Bliv inspireret og få et godt indtryk af hvordan andre har haft glade af vores rådgivning. Lookbook’en har eksempler på alt fra totalindretninger til receptioner, venteværelser, røntgenrum og sterilisationsindretninger.

Scan koden og se vores online lookbook.

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Indhold

indhold

Tandlægebladet nr. 7/juli 2014

kort & godt

TEMA: ENDODONTI, DEL 2:

Behandling

512 Leder 514 S tort fald i tandlægebesøg 515 Kort nyt

VIDENSKAB & KLINIK

Temaet fortsætter i dette nummer, og denne gang er fokus behandling af sygdomme i pulpa og det periapikale væv.

Læs artiklerne fra side 522 >>>

522 S unde PT, Dahlén G Aseptikk og antiseptikk i endodontien 528 B jørndal L, Bruun G, Demant S, Langemark C Den biomekaniske udrensning – rationale, effekt og kliniske principper 540 Isidor

F, Bahrami G Kronebehandling af den endodontisk behandlede tand 550 Selvtest

552 Kvist

T Orto- og retrograd endodontisk revisionsbehandling 560 Kirkevang

LL, Kruse C, Væth M Udvikling i endodontisk status i en dansk population fulgt fra 1997 til 2008 568 Dansk forskning internationalt

samfund & arbejdsliv 572 Se mig, hør mig 576 S ild, Corydon og verdens største lagkage

Nye tider I Holte bruger en klinik kropssprog og wellnessindretning til at sætte patienterne i centrum.

Læs mere på side 572 >>>

579 D en offentlige rejsesygesikring ophører 1. august 2014

SERVICESIDER 580 Nyt om navne 584 Kalender med kurser 587 Kollegiale henvisninger 596 Stillingsannoncer

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

514

s.

Ændrede tilskudsregler får danskerne til at droppe tandlægen |

509 |

MEST LÆSTE på tdlnet.dk

”

Nye sygedagpengeregler fra 1. juli 2014 Sygedagpengeperioden bliver forkortet, og de nye regler har bl.a. betydning for refusion til arbejdsgivere.

Artiklen blev læst af 1.457.

MINDST læste på tdlnet.dk Tandlægeforeningen giver skulderklap til rygestop Landets seks største byer og en række patient- og interesse­ organisationer har slået sig sammen om en kampagne, hvor man på Facebook kan give folk, som prøver at stoppe med rygningen, et skulderklap. Det fangede kun 316 læseres opmærksomhed.

Patientens helhedsoplevelse er blevet et vigtigt konkurrence­ parameter Marianne Hammer Tornerup, klinikejer, Tandlægerne i Holte Midtpunkt

Læs mere på side 572 >>>

om Tandlægebladet Manuskriptvejledning Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse, samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk.

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk

Tandlægebladets videnskabelige panel Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Flemming Isidor Mats Jontell Stig Karlsson Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Sven Kreiborg Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

Anders Klebak (barselsvikar) (journalist) ank@tdl.dk

|

510 |

Trine Ganer (barselsorlov) (administrerende redaktør) tg@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere.

Blandt andet om bladets formål samt en mediainformation

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

ANNONCER Per Christensen (account manager) pec@tdl.dk Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag per nummer: 6.219.

Medlem af Dansk Oplagskontrol.

Medlem af Dansk Fagpresse.

Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen.

UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Forside: Mikkel Hensel Trykning: KLS Grafisk ISSN: 0039-9353

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Spytkirtler: Struktur og funktion | kort & godt

Øjeblik Endelig færdig Det var en overvældet og meget lettet Birgit Skibsted Nissen, der tirs­ dag den 17. juni trådte ud foran venner og familie efter en velover­ stået eksamen. Cand. odont.-titlen kom i hus efter en patientcase med aggressiv parodontitis, og dermed er den nyud­ dannede tandlæge en af de i alt 68 studerende, der er blevet færdige fra Tandlægeskolen i København i sommer.

FOTO: Lizette Kabré

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

511 |

leder

Der er brug for turnus To nye hold færdiguddannede tandlæger dimitterede i sidste uge fra tandlægeskolerne i Aarhus og København. Herfra skal der lyde et stort tillykke. Jeg håber, at alle de nyuddannede får et godt og givende tandlægeliv.

Hver gang et nyt kuld tandlæger kommer i arbejde på klinikker rundt omkring i landet, hører jeg ældre kolleger sige, at nye kandidaters kliniske færdigheder var meget bedre i gamle dage. Godt nok sagde man også sådan for 31 år siden, da jeg selv dimitterede, så måske er det mere en myte end en realitet. Men det er et faktum, at tandlægeuddannelsen er under pres. De studerende skal lære mere og mere, og samtidig skal tandlægeskolerne spare.

I dag har de nye kandidater fra tandlægeskolerne en anden og måske større akademisk ballast end før i tiden. Som tandlægestuderende skal man fx både udarbejde en bacheloropgave og et kandidatspeciale.

Derudover har den teknologiske udvikling af odontologien medført, at de studerende skal have teoretisk viden og klinisk undervisning på stadigt flere områder.

Selv om de studerende arbejder seriøst og dedikeret, er der grænser for, hvor meget indhold man kan proppe ind i deres grunduddannelse.

Derfor har Tandlægeforeningen gennem flere år foreslået, at der bliver indført en egentlig turnusuddannelse for nyuddannede tandlæger. Det skal være en turnusuddannelse, hvor der er beskrevet en række krav til indholdet. Turnusuddannelsen vil dermed udgøre et markant løft i forhold til de nuværende regler om, at man skal optjene et antal arbejdstimer for at opnå ret til selvstændigt virke.

Allerede i 2010 udarbejdede de to tandlægeforeninger sammen med tandlægeskolerne, Kommunernes Landsforening og Danske Regioner et fælles oplæg til, hvordan en turnusuddannelse kan skrues sammen. Sundhedsministeriet tog positivt imod oplægget, men meddelte, at der ikke var økonomisk råderum til at indføre en turnusuddannelse for tandlæger.

Siden da er behovet for turnusuddannelsen blevet endnu større. Og i Tandlægeforeningen er vi klar til at påtage os vores del af opgaven.

Vi kan dog ikke løfte hele opgaven alene. Sundhedsministeriet, kommunerne og regionerne må spille med. Og det håber jeg, at de vil. Ikke bare for de nyuddannede tandlægers skyld, men også for tandsundhedens.

”

Tandlægeuddan­ nelsen er under pres.

De studerende skal lære mere og mere, og samtidig skal tand­ lægeskolerne spare

Ka tte : Lize F ot o

bre

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

|

512 |

Vi gør hverdagen lettere …

Husk Årsrejseforsikring!

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

KORT & GODT

Stort fald i tandlægebesøg Folk gik markant mindre til tandlægen i 2013 end året før. Især den ældre del af befolkningen holder igen med at besøge tandklinikkerne, viser nye tal fra Danmarks Statistik. Forklaringen er ændringer i tilskudsreglerne til tandrensning.

Anders Klebak

V

i bliver flere danskere, men det betyder ikke, at der er lang kø ved tandlægestolene. Tværtimod.

I 2013 faldt antallet af folk, der gik til tandlæge, med 5 % i forhold til året før. Og det samlede antal tandlægebesøg faldt med 22 %, viser nye tal fra Danmarks Statistik. Men årsagen behøver man ikke lede længe efter, siger Lisa Bøge Christensen, lektor i samfundsodontologi på Tandlægeskolen i København.

– Det kan næsten kun være de ændrede regler på tilskudsområdet. Der er ikke sket andet, der kan forklare så markant en ændring, siger hun.

Hun er overrasket over, hvor stort faldet er, men om man skal være bekymret for eller tilfreds med de nye tal, er for tidligt at sige, mener hun. Det kan både være de raske, som vælger et tandlægebesøg fra, men det kan også være dem med meget sygdom, siger hun.

– Vi har ikke et monitoreringssystem, der kan opfange, hvem der dropper tandlægebesøgene. Og derfor vil der gå meget lang tid, før vi kan se, om det får betydning for tandsundheden, siger hun.

Forvirrede patienter Formand for Klinikejerudvalget i Tandlægeforeningen, Susanne Kleist, kalder faldet en voldsom ændring. Hun peger ligeledes på ændrede tilskudsregler som forklaring på, at folk i stigende grad vælger at blive hjemme i stedet for at besøge tandklinikken.

Men hun vurderer samtidig, at mange patienter kan være forvirrede over de budskaber, der har været meldt ud i medierne, da tilskuddene til tandrensning blev skå-

|

514 |

ret ned. Derfor står tandlægerne overfor en svær kommunikationsopgave.

– Personligt møder jeg en del patienter, som siger, at nu behøver de kun gå til tandlægen en gang om året. De vil ikke komme, hvis de ikke får tilskud. Men problemet er jo, at det er meget svært at generalisere. Det er individuelt, hvor ofte man har behov, siger hun.

Det er især blandt patienter på 50 år og derover, hvor faldet i tandlægekontakter pr. person er størst, mens det blandt de unge er mindre markant. Det undrer Susanne Kleist.

– Måske har den ældre del af befolkningen taget nogle budskaber til sig om, at ingen behøver gå til tandlægen mere end en gang om året, og det er jo lidt ærgerligt, hvis det forholder sig sådan. Det er typisk den ældre gruppe, der har mest parodontitis og fyldninger, så på den måde er faldet lidt skævt fordelt, siger hun.

Færre voksne til tandlæge i 2013 i forhold til 2012 • 5 % færre gik til tandlægen • Antallet af tandlægebesøg faldt med 22 % • Offentlige udgifter til tandlæge for voksne faldt med 12 % Kilde: Danmarks Statistik

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

kort & godt

Polen vil have danske Patienter Den polske regering har et godt øje til de danske tandpatienter. I 2012 igangsatte regeringen projektet Polish Medical Promotion Consortium, som med 27,5 mio. kr. i ryggen skal fremme sundhedsturismen frem mod 2015.

I slutningen af maj stod projektet bag en gratis tredages studietur for udenlandske medier, hvor Jyllands-Posten bl.a. deltog. Resultatet udeblev ikke – den 31. maj bragte avisen en artikel om en tandklinik i Krakow, og her kunne de danske avislæsere læse: ”Klinikken får en typisk dansk tandlægeklinik til at ligne – ja, et østeuropæisk venteværelse, som fordommene ville indrette det […]”. ”På ”operationsstuerne” er udstyret spritnyt og af høj teknologi.”

Ifølge Jyllands-Posten behandler den polske klinik hvert år hundredvis af skandinaver og briter, men også her har krisen sat sit aftryk, og konkurrencen fra udlandet presser sig på. Det er især lande som Tyrkiet, Ungarn og Litauen, der laver også store investeringer i sundhedsturisme.

Deloitte har vurderet det globale marked for sundhedsturisme til 60 mia. dollars.

Kilde: Kampen om fedt, fitness og kavalergange spidser til, Jyllands-Posten den 31. maj 2014.

Ildsjæl cykler Danmark rundt for sundere tænder Seks tusinde kilometer! Det er den hjemløse Henning Elsners målsætning de næste seks måneder, hvor han skal cykle Danmark rundt for at samle penge ind til tandpleje for hjemløse og andre socialt udsatte.

Ildsjælen har allerede tilbagelagt de første kilometer, og Tandlægeforeningens formand, Freddie Sloth-Lisbjerg, var med på en etape ved Køge Bugt.

– Det var cool af formanden for Tandlægeforeningen at rive en dag ud af kalenderen og cykle sammen med mig. Mere personlig opbakning kan man næppe give, siger Henning Elsner.

I Tandlægeforeningen er der så stor respekt for Henning Elsners sag, at foreningen helt ekstraordinært har valgt at bakke op om projektet ved at støtte det med en krone pr. kilometer, dvs. 6.000 kr.

Følg Henning Elsners tur rundt i Danmark på Tandhjulet.com eller via Facebook ”Følg en hjemløs”.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

515 |

KORT & GODT

Hvert femte barn bliver væk fra tandlægen Det koster Vordingborg Kommune 500 kr., hver gang en patient udebliver fra et besøg hos børne- og ungdomstandplejen. Og det er dyrt, når næsten hver femte dropper deres aftale med den kommunale tandpleje.

Men det skal nu være fortid. Efter sommeren lancerer børne- og ungdomstandplejen i Vordingborg en stor kampagne, der skal gøre borgerne opmærksomme på, hvilke konsekvenser udeblivelser har.

- Vi vil gerne bredt ud i det offentlige rum, og vores fokus er positive budskaber, som at man gør sine børn en tjeneste og drager omsorg for dem, når man husker tandlægebesøget. Men også, at man bidrager til en god samfundsøkonomi, hvor skattekronerne bliver brugt fornuftigt, forklarer overtandlæge i Vordingborg Lene Maare.

For at nå bredt ud vil der køre annoncer i den lokale ugeavis og dagspressen, ligesom der fx vil blive hængt plakater op på kommunens skoler, hvor også lærerne vil sprede budskabet til forældremøderne.

– Udeblivelserne betyder rigtig meget for vores budget og de ydelser, vi kan tilbyde. Derfor er indsatsen vigtig, og vi tror, at fokusset på de positive budskaber vil gøre en forskel. Og denne gang kommer vi meget bredere ud end tidligere og får fortalt, at den enkelte borger har pligt til at melde afbud, siger Lene Maare.

Se mere på vordingborg.dk under tandplejen. Her er også et link til kampagnens Facebook side.

|

516 |

citatet

”

Regionerne er på baggrund af nye sundheds­faglige retningslinjer blevet pålagt en besparelse på 300 mio. kr. Det er det, vi skal forhandle på plads. Længere er den sådan set ikke Anders Kühnau, formand for Regionernes Lønnings- og Takstnævn. Altinget 11. juni.

23

% af befolkningen har inden for de sidste seks måneder valgt tandlægebesøg fra, fordi de ikke har råd, viser en undersøgelse fra Trygfonden.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

kort & godt

Internationalt forskningsnyt ©The Trustees of the British Museum

Vikinger med filede fortænder Vikingerne var mere forfængelige, end vi normalt forestiller os. Man ved, at de redte deres hår, og at de strøg deres tøj med varme sten, og nye fund tyder endog på, at vikingerne undertiden fik udført en primitiv form for tandpleje. I en ca. 1.000 år gammel massegrav i Dorset, England, har man for nylig fundet et mandskranium med flere parallelle furer på overkæbeincisivernes facialflader. Furerne, der strækker sig ind i dentinen, er ikke udtryk for sygdom, men er tydeligvis resultatet af en omhyggelig, håndværksmæssig bearbejdning.

Man kender ikke årsagen til beslibningerne, men det må have krævet en høj smertetærskel at underkaste sig langvarig præparation med håndinstrumenter uden lokalbedøvelse.

Kommentar ved ekstern lektor, mag.scient., lic.med. Pia Bennike, Saxo Instituttet, Københavns Universitet: – Også fra Danmark og Sverige kendes kranier med tandmutilationer. Altid kun på mandskranier og kun fra vikingetiden. Fundet fra England passer således med det skandinaviske mønster og kan bekræfte vikingernes tilstedeværelse i England. Danske kranier med de horisontale tandfurer på fortænderne kan tælles på en hånd og stammer fra både Fyn og Sjælland. Fortændernes tandslid hos voksne vikinger var dog så markant i Danmark, at det meste af kronen hurtigt blev slidt ned og dermed også eventuelle tandfurer.

Hvorfor vikingerne har udført disse tandmutilationer, vides ikke, men det må have været for at markere noget. Fx at man hørte til en særlig gruppe. Det kan så være, at man tilhørte en fornem slægt, en profession, eller at man var slave. Gravene viser ikke et klart billede af, hvem de var. Forskellige former for tandmutilationer kendes fra andre steder i verden, især fra fortidens Sydamerika, men også fra Afrika. Dette viser, at tendensen med at bruge fortænderne til at markere en status eller for at pynte sig næsten forekom globalt og til mange tider. Undertiden er der isat perler eller guld. Hvorvidt vikingemændenes tandfurer har været farvede med noget, har man ikke kunnet påvise.

Pacey L. Viking teeth offer insight into cultural status. Brit Dent J 2014;216:445.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

517 |

KORT & GODT

Forskning i 3-d-scanning får boost Nyt samarbejde mellem DTU, virksomheden 3Shape og Tandlægeskolen i København skal løfte 3-dscannerteknologien til det næste stadie. De tre partnere har netop modtaget 15 mio. kr. fra Innovations­ Fonden til at forske i og udvikle scannere, der kan gennemlyse flere millimeter tandkød ved hjælp af optical coherence tomografi-teknologi. Hvis det lykkes at forbedre teknologien, kan det bl.a. overflødiggøre poche­ udpakning og gøre det nemmere at opdage cementoverskud og inflammation omkring implantatrekonstruktioner. Det bliver Tandlægeskolens opgave at give fagligt input og teste det udstyr, som DTU udvikler i samarbejde med 3Shape.

Professor Klaus Gotfredsen fra Oral Rehabilitering på Tandlægeskolen ser store perspektiver i projektet, både i forhold til diagnostik og det praktiske arbejde på klinikkerne.

– Det er et projekt, hvor vi er med helt fremme i den nyeste udvikling indenfor 3-d-teknologi, og det er vigtigt for Tandlægeskolen at være med, siger han.

Ny metode til remineralisering En ny banebrydende behandling har set dagens lys på Kings College London Dental Institute.

Her har forskerne udviklet en teknik, der får tænder til at remineralisere efter et cariesangreb.

Centralt for behandlingen er et instrument, som sender en svag elektrisk strøm ind i tanden, og dermed accelererer den naturlige bevægelse af calcium og fosfat. Dermed bliver defekten remineraliseret i en smerteløs proces, hvor hverken bor, injektioner eller fyldningsmateriale er nødvendigt.

Ifølge professor Nigel Pitts fra the Dental Institute på Kings College London er behandlingen lige så omkostningseffektiv som den nuværende cariesbehandling, og derudover har instrumentet den utilsigtede sidegevinst, at det kan benyttes til blegning.

Teknikken, også kaldet Electrically Accelerated and Enhanced Remineralisation (EAER), forventes at blive klar til brug i praksis om ca. tre år. www

Læs mere på Kings College London Dental Institutes webside www.kcl.ac.uk

|

518 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

kort & godt

Vejle åbner landets største klinik Efter sommerferien slår Vejle Kommunes tandpleje dørene op for200landets største kommunale tandklinik.

200mm mm 77 medarbejdere bliver tilknyttet klinikken, der har 1.100 m2 fordelt på to etager i et nyt sundhedshus i byen. Al tandregulering foregår fremover her, mens forebyggende og undersøgende indsats stadig foregår på de nuværende skoleklinikker. Almindelig tandbehandling bliver fordelt mellem sundhedshuset og to andre tandklinikker.

Overtandlæge Jytte Winther Carlsen fortæller, at nogle børn vil få længere vej til tandbehandling, men peger på, at centraliseringen vil give tandplejen et fagligt løft.

– Formålet er at samle den faglige ekspertise, så Siddehøjde medarbejderne kan trække på hinandens viSiddehøjde siddehøjden stor Husk atkan siddehøjden har storressourcer den,Husk og viat udnyttehar vores betydning for hele din krop betydning for hele din krop bedre. Samtidig er vi nødt til at samle vores tandpleje i nogle mere nutidige rammer. De nuværende klinikker er bygget til børnetandpleje i 70’erne, siger hun.

Også omsorgs- og specialtandpleje vil fremover være samlet i sundhedshuset, som bl.a. får indrettet klinikker med lifte.

ol ol med med omhu omhu n korrekt en korrekt

ring ring

ksom ksom på på din din placering placering rbejdsfeltet arbejdsfeltet

fingre fingre

Spænd Spænd ikke ikke unødigt unødigt ii hænder hænder og og fingre fingre

PAS PÅ DIN ARBEJDSSTILLING Mange tandlæger har ondt i muskler og led.

Men med små justeringer af, hvordan du arbejder, kan du opnå store forbedringer. Scan 198 198mm mm koderne med din smartphone og se hvordan.

nakkestøtte nAkkeStøtte nAkkeStøtte

fodpedAl fodpedAl

vAriAtion variation vAriAtion

44--hændig hændig behA behA

Indstil nakkestøttenaltalt efter Indstil efter Indstil nakkestøtten nakkestøtten alt efter hvor du arbejder hvor imunden munden arbejder hvor ii munden dudu arbejder

Varier også Varierdin dinarbejdsstilling arbejdsstilling også Varier din arbejdsstilling også fra fra siddende siddende til til stående stående

fra siddende til stående

Tænk Tænk på på at at fodpedalen fodpedalen har har stor stor betydning betydning for for

Se Se hvordan hvordan du du opnår opnår ee grundlag grundlag for for 4-hændig 4-hændig

På Tandlaegebladet.dk kan du se en kort instruktionsvideo af disse to tips til, hvordan du forbedrer din arbejdsstilling i hverdagen på klinikken. www Se også de otte andre klip

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

519 |

KORT & GODT | Boganmeldelse Leder

Markersen P Tør du være leder

Det gælder om at turde For nogle år siden blev en tandlæge ”årets chef” i en konkurrence udskrevet af HK, hvor et personale kunne tilmelde deres leder med en motiveret begrundelse.

Til Tandlægebladet udtalte den heldige vinder, at hun ikke var storforbruger af lederkurser, men ”jeg er den, jeg er. Og jeg gør, som jeg gør. Det betyder, at jeg sørger for, at mine medarbejdere har det godt, og at de har stor medindflydelse og en høj grad af ansvar i det daglige.”

For os andre, som ikke er født med dette ledergen, er der udkommet en lille over­ skuelig bog med enkle budskaber og praktiske eksempler og øvelser, der kombinerer faglig læring og personlig udvikling indenfor ledergerningen.

Bogen er opbygget omkring de emner, som forfatteren i en spørgeskema-/interviewundersøgelse spurgte 100 kvindelige virksomhedsejere om. I deres svar kom de bl.a. ind på at stille krav, håndtere konflikter, være for demokratiske, være bange for at såre samt de vanskelige samtaler. Dagens tandlægepraksis består af personer med samme fagområde, forskellige kompetenceområder, og som arbejder tæt sammen. Det kalder forfatteren

|

520 |

Forlaget BloomHouse 2013, 117 sider ISBN: 978-87-996662-4-9 Pris i DKK 297 ekskl. moms

kollegaledelse. Det er vigtigt, at der er en god stemning på klinikken, som helst ikke må spoleres af uopfyldte forventninger og undertrykt utilfredshed med surmuleri til følge hos alle parter. Forfatterens mål er at bringe os fra kollegaleder til fair chef igennem bogens 5 trin. Om ledelsesstil, der kan være aggressiv, undskyldende eller assertiv (ligeværdig, gensidig). Om hvordan man kommer derhen fx ved øget selvindsigt, om hvad man reagerer på, og hvordan man kommer videre ved at være mere specifik og mindre fortolkende. Om frygten for medarbejderens reaktion ved at udskyde problemet, gå som katten om den varme grød, det går nok over. Redskaber til at overvinde disse barrierer. Om at forlade flinkeskolen og skrue op for nogle af de egenskaber, som vi normalt tager afstand fra, fx egoisme og hensynsløshed, at vi giver os selv lov til at beslutte noget, der ikke imødekommer (alle) andres ønsker, og endelig et 5. trin om at vælge de rette rammer for en samtale, tid, sted, formelt eller uformelt, kollektivt eller individuelt. Bogen er velegnet til lederen af en mindre virksomhed, som en tandlægepraksis, hvor alle kender hinanden. Det gælder om at turde. God fornøjelse.

Jørgen Hørmand

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Voxpop | kort & godt

Får du bedre resultater med ni-ti-instrumenter?

Søren Meinertz

klinikejer, København N

Claus Freiesleben klinikejer, Næstved

Læs mere om fordelene ved at implementere ni-ti-instrumenter i artiklen på side 528.

Trine Skovborg Fog klinikejer, Kjellerup

Er kvaliteten af rodfyldningen bedre?

– Ja. Jeg er begyndt at bruge Reciprok for nylig, og det er markant bedre i forhold til, hvad jeg brugte før. Jeg bruger den samme fil til alle kanaler, og der er ikke noget genbrug af file. Det er hurtigt, effektivt og giver nogle flotte rodfyldninger.

Er kvaliteten af rodfyldningen bedre?

– Ja, den er klart bedre. Selve udrensningen af kanalerne bliver meget mere effektiv. Med de gamle håndinstrumenter kunne man bruge dagevis på at rense en kanal ud, og så var der måske nogle, der sprang lidt let hen over det, fordi de ikke havde tid til det.

Er langtidsprognosen for tanden bedre?

– Ja, for jo bedre rodfyldningen er, jo bedre er langtidsprognosen. Og den er bedre, fordi man får renset bedre ud med ni-ti-instrumenter.

Er langtidsprognosen for tanden bedre?

– Ja. Specielt ved apikale forandringer oplever jeg, at de simpelthen heler hurtigere, fordi man med ni-ti-instrumenter når nemmere ned til ondet og kan rense ordentligt.

Er langtidsprognosen for tanden bedre?

– Ja. I og med at jeg får bedre rodfyldninger, især i krumme kanaler, er det lettere at nå helt ned og endeligt rodmåle uden at knække filer. Men niti-instrumenter er kun én ud af mange faktorer, der skal spille sammen for at få en god prognose.

Oplever du færre behandlingskomplikationer?

– Ja, vi har ikke de store problemer med knækkede rodfiler, og der er færre postoperative gener for patienterne.

Det er generelt også blevet nemmere for patienterne, fordi det er mere effektivt. Jeg oplever, at færre patienter har ubehag, og det er en stor fordel.

Oplever du færre behandlingskomplikationer?

– Ja, efter at jeg har skiftet til et nyt system. Før havde jeg problemer med knækkede file, selvom det også var et ni-ti-system. Men det er generelt blevet nemmere at lave rodfyldningerne, og så er det også rarere for patienten, at det ikke tager så lang tid.

Oplever du færre behandlingskomplikationer?

– Nej, for jeg oplever egentlig aldrig komplikationer i forbindelse med mine rodfyldninger. Jeg har stort set aldrig knækket file, men risikoen for at gøre det er selvfølgelig mindre, når man kun bruger dem én gang.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Er kvaliteten af rodfyldningen bedre?

– Ja. Jeg føler mig mere sikker og føler, at jeg kan komme helt ned og ikke skal være bange for, at filen knækker. Så jeg tør lidt mere, og det giver bedre rodfyldninger.

|

521 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Aseptiske og antiseptiske prosedyrer i endodontisk behandling Målet med endodontisk behandling er å forebygge og behandle sykdommen apikal periodontitt. Eliminering av bakterier i rotkanalen er nødvendig for å oppnå en vellykket rotkanalsbehandling. Rotkanalsprosedyren er basert på biologiske prinsipper om aseptikk og antiseptikk og inkluderer mange faser, som mekanisk utrenskning, irrigasjon og desinfeksjon. Rotfylling og en tett koronal forsegling skal forhindre reinfeksjon av kanalen. Det er også viktig å forhindre kontaminasjon og infeksjon av rotkanalen under behandling. En vellykket rotkanalsbehandling sikres best ved å bruke kofferdam, sterile borr og instrumenter. Aseptiske prosedyrer inkluderer også fjerning av plakk, karies og defekte fyllinger. Mangelfull aseptikk og antiseptikk gir infeksjon som kan forklare de mange mislykkede rotkanalsbehandlinger.

|

522 |

Aseptikk og antiseptikk i endodontien Pia Titterud Sunde, spesialist i endodonti, dr.odont., Institutt for klinisk odontologi, avdeling for endodonti, Universitetet i Oslo, Norge Gunnar Dahlén, professor, odont.dr., Oral Mikrobiologi och Immuno­ logi, Odontologiska institutionen, Sahlgrenska akademin, Göteborg Universitet, Sverige, dahlen@odontologi.gu.se

A

pikal periodontitt forårsakes av bakterier i rotkanalsystemet (1-3). En steril nekrotisk pulpa forårsaker ingen apikal inflammasjonsreaksjon. Bakteriefloraens karakter bestemmer typen av den apikale periodontitten (4). Hvis bakteriefloraen i rotkanalen har et stort innslag av anaerobe mikrober og samtidig god tilgang på næring, så er risikoen for en akutt infeksjon stor (5-6).

På den annen side har anaerobe akutte infeksjoner den fordelen at de stort sett responderer bra på rotkanalsbehandling.

Derimot kan noen bakterietyper som tåler begrenset tilgang på næring, vedlikeholde infeksjonen, som ofte er uten symptomer (7-9). Bakteriesammensetningen i de infiserte kanalen influeres av kommunikasjon mellom munnhulen og rotkanalen. Det største mangfoldet får man ved å la rotkanalen stå åpen mot munnhulen. Det gir alle munnhulens mikroorganismer en mulighet til å etablere seg, og det vil bli vanskelig for oss å eliminere alle disse. Rotkanalsinfeksjon skal derfor ses på som en infeksjon i et lukket system det normalt ikke finnes mikroorganismer. Målsetningen med behandling er at man kjemomekanisk fjerner infeksjonen og siden tetter rotkanalen med et rotfylling slik at ingen tomrom gjenstår hvor mikroorganismer kan overleve (Fig.1). Det blir da en selvfølge at man under rotbehandlingen ikke skal tilføre flere mikroorganismer enn dem som allerede finnes der. Aseptikk (forebyggelse) og antiseptikk (reduksjon/eliminering) er grunnleggende begrep i endodontien.

Undersøkelser fra almenntannpleien i mange land viser at det er uakseptabelt mange apikale periodontitter som persisterer eller oppstår etter rotbehandling (10-14). I de fleste epidemiologiske og etterundersøkelser av rotkaemneord nalsbehandling korreleres en gjenstående apikal Endodontically periodontitt med en teknisk ufullstendig rotfyltreated teeth; ling, men uten bakterier blir det ingen apikal irrigation; inflammasjon. En teknisk ufullstendig rotfylling asepsis; antisepsis øker derimot risikoen for at gjenstående mikrotandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Aseptiske og antiseptiske prosedyrer | videnskab & klinik

Målet med rotfylling er fravær av apikal periodontitt

A

Molar med kofferdam

B

Fig. 1. A: Preoperativt røntgen av molar med apikal periodontitt. B: 1 år etter behandling. Den apikale lesjonen har tilhelt.

Fig. 2. Aseptiskt behandet molar, kontrollert for bakteriefrihet og klar for permanent rotfylling.

Fig. 1. A: Preoperative x- ray of molar with apical periodontitis. B: 1 year after treatment, the apical lesion has healed.

Fig. 2. Aseptically treated molar, ready for permanent root canal filling.

organismer kan opprettholde en inflammasjon utenfor apex, og kan reflektere svikt i andre aspekter ved behandlingen, inklusive aseptikk og antiseptikk. Mangelfull aseptikk og antiseptikk forklarer sannsynligvis mesteparten av de mislykkede rotbehandlingene som utføres av tannlegene.

het til effektivt å isolere sitt arbeidsfelt slik som man kan med kofferdam (16). Tenner med omfattende tap av tannsubstans, spesielt der hvor det strekker seg under gingiva, kan være vanskelige å isolere, og gingivektomi må noen ganger utføres.

Tannstikkere, tanntråd og oppbygning med kompositt kan også være til hjelp.

Det er rapportert at bruk av irrigasjon er redusert i tid og mengde når kofferdam ikke brukes (17). Det er også demonstrert at prognosen på revisjoner er signifikant bedre der hvor det er brukt kofferdam istedenfor bomullsruller som isolasjon (18). Vedvarende smerte etter rotbehandling har også blitt assosiert med manglende kofferdambruk (19).

Aseptikk – forebyggelse Når målsettingen med rotbehandling er å oppnå en bakteriefri rotkanal, så må man samtidig gjøre alt for å unngå å tilføre nye bakterier i rotkanalsystemet. Som i all annen operativ virksomhet er aseptikk en hjørnesten i arbeidet med å forhindre kontaminasjon og infeksjon fra omgivelsene. Spesielt når man arbeider i et område som munnhulen med store mengder mikroorganismer i saliva, plakk og på slimhinner, er kontaminasjon uunngåelig om ikke spesielle tiltak utføres. Majoriteten av munnhulens mikroorganismer er av lav virulens, og infeksjoner etter kirurgiske inngrep i munnhulen er relativt lav – kontaminerende bakterier elimineres av fagocyterende celler. Rotkanalen er derimot et lukket system, og fagocyterende celler finnes ikke i en nekrotisk rotkanal. Dette gjør at bakterier ikke kan elimineres. Tvert imot utgjør dentinets og rotens mange overflater et ankerfeste for etablering av mikrobielle biofilmer.

Kofferdam Det å isolere tannen fra den omgivende munnhulefloraen ved hjelp av kofferdam er nødvendig for å kunne arbeide aseptisk med rotkanalen (Fig. 2). Bruken av kofferdam har blitt akseptert som standardregime av organisasjoner som European Society of Endodontology, American Association of Endodontists, og American Academy of Pediatric Dentistry (15).

Uten kofferdam er det umulig å skape et bakteriefritt arbeidsfelt. Det er sjelden man i operativ virksomhet har muligtandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Desinfeksjon av arbeidsfeltet Når kofferdammen er satt på plass, skal arbeidsfeltet desinfiseres. Først saneres tannen ved at fyllinger som lekker karies og synlig plakk, fjernes. Desinfeksjon av tannen og den omgivende kofferdamduken kan gjøres med jodsprit (5 % el 10 %) og hydrogen peroksid eller med klorhexidinsprit (2 %). Øvrige aspekter ved aseptikk Det aseptiske prinsippet krever at man innen endodontien benytter seg av sterile instrumenter i rotkanalen. Det er imidlertid en viss diskusjon om man også kan benytte seg av høygradsrene (dvs desinfiserte men ikke steriliserte) instrumenter i rotbehandlingsprosedyrer. Selv om risikoen for rotkanalsinfeksjon ved bruk av flerbruksfiler kan være liten, er grundig mekanisk rensing og sterilisering standard for alle typer flerbruksfiler.

Rotfyllingspoints som tas direkte fra forpakningen, er oftest ikke sterile, men betraktes som høygradsrene og akseptable.

Man bør allikevel legge spissene i alkohol eller klorhexidinsprit noen minutter før endodontisk behandling. En nyere studie |

523 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

viste at desinfeksjon av guttaperkapoints før obturering førte til en signifikant bedret prognose (20).

Bruken av engangshansker er blitt standard i all tannbehandling. Dette kan være spesielt viktig i endodonti, fordi mikrobiologisk prøvetaking i endodontien fra mislykkede kasus ofte har et innslag av hudbakterier (Staphylococcus- og Propionibacterium arter) som kan mistenkes å komme fra tannlegens hender (21,22).

Antiseptikk – eliminering Mekanisk utrensing Målsettingen med den mekaniske utrenskningen er å rense og utvide rotkanalen slik at tomrommet kan tettes med en permanent rotfylling. Den mekaniske utrensingen fjerner nekrotisk og infeksiøst materiale (23,24) og utføres samtidig med bruk av en antiseptisk løsning. Dersom den mekaniske utrensingen utføres omhyggelig med hyppig irrigasjon, så øker også muligheten for at det antiseptiske middelet kan nå frem til gjenværende mikroorganismer i periferien for den delen av rotkanalsystemet som lar seg instrumentere.

Gjenværende bakterier i rotkanalen ved rotfyllingstidspunktet har sammenheng med manglende tilheling (25,26).

Det er sannsynlig at utilstrekkelig mekanisk utrensing samtidig med en utilstrekkelig effekt av desinfeksjonsmidlet er en viktig forklaring på at infeksjon persisterer ved rotbehandlinger i praksis.

Det er viktig at renselengden oppnås når man instrumenterer rotkanalen. Prognosestudier har vist at den optimale renselengden ligger 1 – 2 millimeter innenfor røntgenologisk apex (27-29). Her er kanalen også smalest, man kan lettest oppnå en tett rotfylling, samt unngå overskudd. Hvis renselengden blir kortere, kan man etterlate mye bakterier, og det vil være større sjanser for at den apikal periodontitten opprettholdes. Hvis man instrumenterer utenfor apex på infiserte tenner, transporteres bakterier ut. Dette øker risikoen for akuttisering og bakterier kan etablere seg på rotens overflate og i vevet utenfor instrumenters og medikamenters rekkevidde. Det blir også vanskeligere å få til en tett rotfylling, og sjansen for at den apikale lesjonen tilheler, vil synke. Eksudat kan i tillegg komme via foramen inn i kanalen å gi bakteriene næring og vekst (30).

Rotkanalsanatomi og flere kanaler i samme rot Tenner med flere kanaler er betydelig vanskeligere å behandle enn tenner med bare en kanal. Flere tanntyper kan dessuten ha rotkanalsanatomi som er svært vanskelig å rense. Dette gjelder f.eks. istmus-regionen på mesiale røtter på underkjevens molarer og svært bøyde bukkale røtter på overkjevemolarer. Et vanlig problem ved rotbehandling av første (og andre) overkæbemolar er at en fjerde kanal ofte finnes (60-80 %), men den kan være vanskelig å lokalisere og instrumentere. Bruken av mikroskop og briller med lupe gjør det lettere å identifisere alle kanaler. |

524 |

Dentinkanaler Bakterier som vokser inn i dentinkanalene, er vanskelige å eliminere (31,32) og kan bli et problem. Jo lengre tannen har vært infisert, desto lengre penetrerer bakteriene inn i kanalene og gjør det senere vanskelig å eliminere dem. Det vil alltid være en risiko for at bakterier fra dentinkanalene vokser ut i rotkanalen om ikke denne muligheten blokkeres med en tett rotfylling.

Bakterier i infiserte dentinkanaler kan ha næringstilgang både fra spalter langs en ufullstendig rotfylling og fra periapikalt vev hvis cementlaget er nekrotisk eller resorbert.

Antiseptiske midler Det finnes mange antiseptiske midler som kan anvendes ved rotbehandling. Egenskapene ved disse midlene kan spille en stor rolle for sluttresultatet, men det finnes en lang rekke andre faktorer å ta hensyn til ved valg og bruk i praksis. In vitro studier som forsøker å evaluere den antimikrobielle effekten, er veiledende men kan ikke erstatte eksperimentelle evalueringer in vivo. Hver tann er unik i sin anatomi (apikalt delta, antall og utforming av kanaler etc), og det er sjelden man kan forutsi utfallet i enkeltkasus. Bare studier gjort på mange tenner med kontrollert aseptikk kan anses å være pålitelige. Andre viktige faktorer foruten valg av middel og tilgjengelighet er virkningstid, konsentrasjon, mengde og type mikroorganismer og tilstedeværelse av organisk materiale. Middelet kan heller ikke være skadelig for de omgivende vevene. Et antiseptisk middel som virker mot alle mikroorganismer og som har liten eller ingen toksisk effekt in vivo, er imidlertid en utopi. Mikroorganismer er mye mere motstandsdyktige mot kjemisk påvirkning enn celler og vev. Man må altså akseptere en viss uønsket effekt på vevet om man har som mål å eliminere alle mikroorganismer. Rotkanalen har derimot som oftest en svært liten kontaktflate mot det vitale vevet slik at man har muligheten til å anvende relativt sterke kjemiske desinfeksjonsmidler. Man har likevel sluttet å anvende blant annet formaldehyder og fenoler, som er svært effektive mot mikroorgansimer, men som ansees altfor toksiske for kontrollert bruk i rotkanalen. Generelt sett vil en høyere konsentrasjon av det antiseptiske midlet føre til en høyere toksisitet samtidig som den antimikrobielle effekten øker. Lavere konsentrasjoner krever lengre tid for å oppnå effekt. Et problem er at alle antiseptiske midler kan inaktiveres av organisk materiale (nekrotisk vev, biofilm, døde og levende bakterier, binding til dentin osv). Dette er en grunn til at det antiseptiske midlet ikke kan kompensere for dårlig mekanisk utrensing.

Det mest brukte desinfeksjonsmiddelet innen endodontien er natriumhypokloritt (NaOCl). Det har en vevsløsende effekt på både vitalt og nekrotisk vev (33) samtidig som det dreper bakterier (34). Det inaktiveres derimot også av organisk materiale, noe som gjør at man må irrigere jevnlig under hele rotkanalsprosedyren. Det er foreslått å bruke 10 ml NaOCl pr molar, og det bør irrigeres mellom hvert instrument. På den måten sikrer man at NaOCl har antibakteriell effekt i kanalen under hele rotfyllingsprosedyren. I lave konsentrasjoner tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Aseptiske og antiseptiske prosedyrer | videnskab & klinik

(0,5-1%) er NaOCl bare svakt vevsirriterende (35). Ved høye konsentrasjoner (2,5-5 %) er det derimot mye mere vevsirriterende (35,36), og man må være svært forsiktig ved bruk.

Høye konsentrasjoner av NaOCl bør kanskje unngås, også med tanke på at det har vist seg å være lite å vinne på den antibakterielle effekten i kliniske forsøk (37,38).

NaOCl fjerner derimot ikke organisk materiale slik som smear laget, og til dette formålet er EDTA (Ethylene-diamine-tetra-acetic acid) mye brukt. EDTA har en kelaterende evne og kan mykgjøre denin i en dybde på 20-50 μm. Det er en fordel å fjerne smearlaget fordi det inneholder bakterier og blokkerer penetrasjon av desinfeksjonsmiddel inn i dentintubuli, apikaldelta og laterale kanaler. Alternerende irrigasjon med NaOCl og EDTA har vist seg være effektivt til å fjerne både organisk og inorganisk materiale fra rotkanalen (39,40), men EDTA alene har ingen bakteriedrepende effekt (40).

Klorhexidin i varierende konsentrasjoner er blitt introdusert som et alternativt irrigasjonsmiddel. In vitro studier har vist at klorhexidin har en bedre antibakteriell effekt enn NaOCl på enkelte terapiresistente Gram-positive organismer som for eksempel E. faecalis (41,42).

Klorhexidin er biokompatibelt og adhererer til hydroxyapatitt, men det virker ikke vevsoppløsende slik som NaOCl (43).

Når det binder seg til dentin, har det forlenget virkningstid (substantivitet). Den antimikrobielle aktiviteten fra klorhexidin i rotkanalen kan vare i opptil 12 uker (44), og klorhexidindiglukonat har blitt foreslått som en siste irrigasjon etter EDTA (45,46). Gode, kliniske studier derimot, mangler.

Jod-jod kalium er mye anvendt i medisinen. Den har god antimikrobiell effekt, spesielt mot Gram-positive bakterier slik som enterokokker, streptokokker og laktobasiller (47). Jod-jod kalium har fått ufortjent dårlig rykte fordi det inaktiveres raskere av nekrotisk og organisk materiale enn andre antiseptiske midler. Inaktivering kan derimot unngås hvis det anvendes i godt utrensede rotkanaler. Jod-jod kalium 10 % er blitt foreslått som innlegg i kanalen i 10-15 minutter før tannen rotfylles ferdig, men kliniske studier mangler.

Antibiotika Antibiotika har vært brukt som irrigasjon, men er i sin natur selektive i virkningen på ulike mikrober og trenger gjennomgående lenger virketid enn det rotbehandlingsseansene innebærer. Det er ingen dokumentasjon for effektiv bruk av antibiotika som irrigasjon av rotkanalen. Antibiotika er ikke et antiseptisk middel og skal heller ikke anvendes som dette. Det finnes ikke noe antibiotikum som har effekt mot alle mikroorganismer i motsetning til antiseptiske midler som har en allmenn membranforstyrrende effekt. Ikke engang når man benytter flere typer antibiotika, får man effekt mot alle de mikroorganismer som er tilstede i rotkanalen. Antibiotika som anvendes som et slags desinfeksjonsmiddel i rotkanalen, strider direkte imot det arbeid både EU og mange andre land gjør for å bekjempe en unødvendig og feilaktig bruk. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Klinisk perspektiv Det er bakterier som er årsaken til apikal periodontitt. Det kan være opp til 30 forskjellige bakteriearter i en nekrotisk kanal, og med våre behandlingsprosedyrer skal vi prøve å eliminere disse. Mange tenner har persisterende apikale periodontitter, det vil si en tilstedeværelse av apikal lesjon også etter at tannen er ferdig rotfylt.

Det er infeksjon, altså “restbakterier” i rotkanalssystemet som er årsaken til mislykket endodontisk behandling. Det er viktig at vi eliminerer bakterier med våre behandlingsprosedyrer, men det er også svært viktig at vi ikke tilfører flere bakterier under rotbehandlingsprosedyren eller mellom rotfyllingsseansene.

Mellomseanseinnlegg På tenner som har stått lengre tid med infeksjon, med symptomer, som er under revisjon eller som har vanskelig rotkanalsanatomi, er det ikke rimelig å vente full effekt av en kjemomekanisk utrensing ved ett besøk. Desinfeksjonsprosedyren må da suppleres med et antibakterielt mellomseanseinnlegg.

Kalsiumhydroksyd (Ca(OH)2) blir ofte brukt i denne sammenhengen. Pastaen kan appliseres i kanalen med en lentulonål, med klokken, i sakte fart. 1-3 uker med innlegg er vanlig og har dokumentert effekt (48,49).

Klorhexidingel har bedre penetrasjon enn Ca(OH)2 og kan ha en bedre effekt på Gram-positive bakterier. Dessuten binder klorhexidin seg til dentin og lager et antiseptisk depot. Gelen bør ha en konsentrasjon på 2 %.

For å forhindre bakteriell kontaminasjon av rotkanalen mellom rotbehandlingsprosedyrene er det viktig med en tett midlertidig fylling. Cavit kan legges et lite stykke ned i rotkanalsåpningene og i bunnen av kavum, og deretter plasseres for eksempel IRM. Cavit kan lett fjernes med en ekskavator under neste besøk uten at man ødelegger tannsubstans.

Cavit eller IRM propper bør også legges 2-3 mm ned i kanalåpningene over den permanente rotfyllingen for å vanskeliggjøre en eventuell lekkasje av bakterier ned i rotkanalsystemet etter avsluttet rotbehandling.

Ekstraradikulære infeksjoner Disse infeksjonene omfatter mikroorganismer på rotoverflaten apikalt og i det periapikale vevet utenfor tannen. En apikal abscess er en form av ekstraradikulær infeksjon. Oftest skjer en fistulering og tømming til munnhulen, men en abscess kan også gi alvorligere komplikasjoner om den spres til andre områder.

I granulasjonsvevet overlever stort sett ingen mikroorganismer fordi de blir tatt hånd om av infeksjonsforsvaret. Bakterier som Actinomyces- og Propionibacterium arter kan imidlertid over|

525 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

leve (50). I noen tilfeller kan bakteriene feste seg på rotoverflaten (51), og de kan også danne aggregater (biofilm) i vevet (52,53). Dette gjør det vanskelig for vevets fagocyterende celler å eliminere dem. Kjemomekanisk rensing vil heller ikke nå frem til disse bakteriene. Etablerte ekstraradikulære infeksjoner be-

handles kirurgisk, men det forutsettes at den konservative rotbehandlingen er optimal. Apikal kirurgi må ikke anvendes som en planlagt terapi pga slurv med aseptikk og antiseptikk, men bare der infeksjonen er persisterende og bakteriene ikke kan nås på annen måte.

Abstract (English) Aseptic and antiseptic procedures in endodontic treatment The primary goal in endodontic treatment is to prevent and eliminate apical periodontitis.

Elimination of microbial contamination from the root canal system is a prerequisite to the successful outcome of root canal treatment and is based on biological principles of aseptic and antiseptic procedures.

The root canal procedure consists of several phases, which includes mechanical preparation, irrigation and disinfection. To prevent reinfection, a root filling is placed in the instrumented canal

with a tight coronal seal.

It is important to prevent contamination and reinfection of the root canal during treatment. Aseptic procedures includes removal of plaque, caries and defective fillings prior to the initiation of treatment. During root canal treatment, proper rubberdam application is indispensable and sterile burs and instruments must be used.

Inappropriate aseptic and antiseptic procedures lead to infection, and might explain the high occurrence of failures in root canal treatments.

Litteratur 1. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposure of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:340-9.

2. Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps. Umeå University Odontol Dissertation 1976;7:1-94.

3. Möller AJ, Fabricius L, Dahlén G et al. Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys.

Scand J Dent Res 1981;89:475-84.

4. Fabricius L. Dahlén G, Holm SE et al. Influence of combinations of oral bacteria on periapical tissue in monkeys. Scand J Dent Res 1982;90:200-6.

5. Sundqvist GK, Eckerbom MI, Larsson AP et al. Capacity of anaerobic bacteria from necrotic dental pulps to induce purulent infections. Infect Immun 1979;25:685-93.

6. Haapasalo M, Ranta H, Ranta K et al. Black-pigmented Bacteroides spp. in human apical periodontitis.

Infect Immun 1986;53:149-53.

7. Molander A, Reit C, Dahlén G et al.

Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998;31:1-7.

8. Sundqvist G, Figdor D, Persson S et al. Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatment. Oral Surg Oral Med

|

526 |

Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:86-93.

9. Sakamoto M, Siqueira JF Jr, Rôças IN et al. Molecular analysis of the root canal microbiota associated with endodontic treatment failures. Oral Microbiol Immunol 2008;23:275-81.

10. Petersson K, Håkansson R, Håkansson J et al. Follow-up study of endodontic status in an adult Swedish population. Endod Dent Traumatol 1991;7:221-5.

11. Kirkevang LL, Hörsted-Bindslev P, Ørstavik D et al. Frequency and distribution of endodontically treated teeth and apical periodontitis in an urban Danish population. Int Endod J 2001;34:198-205.

12. Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM. Endodontic status amongst 35-year-old Oslo citizens and changes over a 30-year period. Int Endod J 2006;39:637-42.

13. Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-up observations of periapical and endodontic status in a Danish population. Int Endod J 2012;45:829-39.

14. Pak JG, Fayazi S, White SN. Prevalence of periapical radiolucency and root canal treatment: a sy­ stematic review of cross-sectional studies. J Endod 2012;38:1170-6.

15. Ahmad IA. Rubber dam usage for endodontic treatment: a review. Int Endod J 2009;42:963-72.

16. Cochran MA, Miller CH, Shel-

drake MA. The efficacy of the rubber dam as a barrier to the spread of microorganisms during dental treatment. J Am Dent Assoc 1989;119:141-4.

17. Whitworth JM, Seccombe GV, Shoker K et al. Use of rubber dam and irrigant selection in UK ge­ neral dental practice. Int Endod J 2000;33:435-41.

18. Van Nieuwenhuysen JP, Aouar M, D’hoore W. Retreatment or radiographic monitoring in endodontics.

Int Endod J 1994;27:75-81.

19. Abbott PV. Factors associated with continuing pain in endodontics.

Aust Dent J 1994;39:157-61.

20. Fernández R, Cadavid D, Zapata SM et al. Impact of three radiographic methods in the outcome of nonsurgical endodontic treatment: a five-year follow-up. J Endod 2013;39:1097-103.

21. Niazi SA, Clarke D, Do T et al. Propionibacterium acnes and Staphylococcus epidermidis isolated from refractory endodontic lesions are opportunistic pathogens. J Clin Microbiol 2010;48:3859-69.

22. Sunde PT, Olsen I, Debelian GJ et al. Microbiota of periapical lesions refractory to endodontic therapy. J Endod 2002;28:304-10.

23. Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy.

Scand J Dent Res 1981;89:321-8.

24. Shuping GB, Ørstavik D, Sigurdsson A et al. Reduction of intracanal bacteria using nickeltitanium rotary instrumentation and various medications. J Endod 2000;26:751-5.

25. Sjögren U, Figdor D, Persson S et al.

Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1997;30:297-306.

26. Fabricius L, Dahlén G, Sundqvist G et al. Influence of residual bacteria on periapical tissue healing after chemomechanical treatment and root filling of experimentally infected monkey teeth. Eur J Oral Sci 2006;114:278-85.

27. Sjögren U, Hägglund B, Sundqvist G et al. Factors affecting the longterm results of endodontic treatment. J Endod 1990;16:498-504.

28. Ørstavik D. Time-course and risk analysis of the development and healing of chronic apical periodontitis in man. Int Endod J 1996;29:150-5.

29. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J 2011;44:583609.

30. Wu MK, Fan B, Wesselink PR. Leakage along apical root fillings in curved root canals. Part1: effects of apical transportation on seal of root

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Aseptiske og antiseptiske prosedyrer | videnskab & klinik

fillings. J Endod 2000;26:210-6.

31. Haapasalo M, Ørstavik D. In vitro infection and disinfection of dentinal tubules. J Dent Res 1987;66:1375-9.

32. Ørstavik D, Haapasalo M. Desinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dentinal tubules. Endod Dent Traumatol 1990;6:142-9.

33. Baumgartner JC, Cuenin PR. Efficacy of several concentrations of sodium hypoclorite for root canal irrigation. J Endod 1992;18:60512.

34. Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:307-12.

35. Rosenfeld EF, James GA, Burch BS. Vital pulp tissue response to sodium hypochlorite. J Endod 1978;4:140-6 36. Hülsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigationliterature review and case reports.

Int Endod J 2000;33:186-93.

37. Byström A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium

hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J 1985;18:35-40.

38. Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod 2006;32:389-98.

39. Byström A, Happonen RP, Sjogren U et al. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis.

Endod Dent Traumatol 1987;3:5863.

40. Haapasalo M, Endal U, Zandi H et al. Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions. Endod Topics 2005;10:77-102.

41. Ercan E Ozekinci T, Atakul F et al.

Antibacterial activity of 2% chlorhexidine gluconate and 5,25% sodium hypochlorite in infected root canal: in vivo study. J Endod 2004;30:84-7.

42. Sena NT, Gomes BP, Vianna ME et al. In vitro antimicrobial ac­ tivity of sodium hypochlorite and chlorhexidine against selected single-species biofilm. Int Endod J 2006;39:878-85.

43. Ringel AM, Patterson SS, Newton CW et al. In vivo evaluation of

chlorhexidine gluconate solution and sodium hypochlorite solution as root canal irrigants. J Endod 1982;8:200-4.

44. Mohammadi Z, Abbott PV. Antimicrobial substantivity of root canal irrigants and medicaments: a review. Aust Endod J 2009;35:131-9.

45. Kuruvilla JR, Kamath MP. Antimicrobial activity of 2.5% sodium hypochlorite and 0.2% chlorhe­ xidine gluconate separately and combined, as endodontic irrigants.

J Endod 1998;24:472-6.

46. Zamany A, Safavi K, Spångberg LS. The effect of chlorhexidine as an endodontic disinfectant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:578-81.

47. Möller ÅJ. Microbiological examination of root canals and periapical tissues of human teeth.

Methodological studies. Odontol Tidskr 1966;74 (Supp 1):S1-380.

48. Byström A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent

Traumatol 1985;1:170-5.

49. Sjögren U, Figdor D, Spångberg L et al. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J 1991;24:119-25.

50. Happonen RP. Periapical actinomycosis: a follow-up study of 16 surgically treated cases. Endod Dent Traumatol 1986;2:205-9.

51. Tronstad L, Cervone F, Barnett F. Periapical bacterial plaque in teeth refractory to endodontic treatment.

Endod Dent Traumatol 1990;6:737.

52. Sunde PT, Olsen I, Göbel UB et al.

Fluorescence in situ hybridization (FISH) for direct visualization of bacteria in periapical lesions of asymptomatic root-filled teeth.

Microbiology 2003;149:1095-102.

53. Wang J, Jiang Y, Chen W et al.

Bacterial flora and extraradicular biofilm associated with the apical segment of teeth with post-treatment apical periodontitis. J Endod 2012;38:954-9.

Tjek Forlagets brochurer på tandlaegeforeningen.dk – De kan være til gavn for både dig og dine patienter

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

527 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Den instrumentelle og medikamentelle behandling af rodkanalen Ved rodbehandling er den biomekaniske udrensning central i forebyggelsen eller behandlingen af den apikale parodontitis. Den udgør den kombinerede instrumentelle og medikamentelle behandling af rodkanalen. I nærværende artikel gennemgås principperne for den biomekaniske udrensning samt omtale af rodmål og instrumentdesign. En korrekt håndtering af rodkanalinstrumenter er samtidig vigtig i forebyggelse af instrumentfraktur. Laboratoriestudier understøtter, at nyere rodkanalinstrumenter har optimerede tekniske egenskaber i forhold til frakturrisiko. Hvorvidt de samme instrumenter reelt fører til forbedrede kliniske resultater, er derimod ikke systematisk undersøgt. Der gennemgås fire væsentlige faser indenfor den specifikke mekaniske udrensning, der kan opfattes som værende alment gældende uden fokus på et bestemt instrumentsystem. Som en konklusion vil det være den samlede effekt af alle delsekvenser i behandlingen, som fører til det optimale kliniske resultat, mere end om filen udfører rotererende eller reciprokerende bevægelser i rodkanalen.

|

528 |

Den biomekaniske udrensning – rationale, effekt og kliniske principper Lars Bjørndal, lektor, dr.odont., ph.d., Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Gitte Bruun, afdelingstandlæge, Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundheds­ videnskabelige Fakultet, Københavns Universitet Sune Demant, tandlæge, ph.d.-studerende, Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Carsten Langemark, afdelingstandlæge, Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

I

nærværende artikel er der fokus på den biomekaniske udrensning. I løbet af de sidste 20-25 år er der sket en teknologisk udvikling, der har gjort det nemmere teknisk at udføre en rodbehandling. I praksis har det betydet, at forskellige leverandører relativt hyppigt har budt ind med forslag til forenkling af den mekaniske udrensning. Flere roterende nikkel-titan (ni-ti)-filsystemer, som eksempelvis Reciproc (VDW, München, Tyskland), Wave One og ProTaper Next (begge fra Dentsply Maillefer (Ballaigues, Schweiz)) og BT-Race og iRace (begge fra FKG Dentaire SA (La Chaux-deFonds, Schweiz)) samt TF Adaptive (SybronEndo, West Collins Orange, CA, USA) er alle lanceret indenfor bare de sidste 2-3 år.

Med den hyppige introduktion af nye instrumentsystemer kan det være vanskeligt at vurdere, om man tilsvarende bør ændre sin rodbehandlingsrutine. Der er derfor behov for en generel opdatering af principperne for den biomekaniske udrensning.

Hvorfor er ni-ti-instrumenter hensigtsmæssige at anvende, når rodkanalen krummer? Hvilke praktiske regler for anvendelsen af hhv. manuel og maskinel teknik kan benyttes for at forebygge og minimere risikoen for instrumentfraktur.

Effekten af den mekaniske udrensning kan ikke direkte vurderes, som det er muligt ved fx emneord inspektion af præparationsgrænsen i forbindelse Endodontics; root canal med kronebehandling. Undersøgelser har derfor preparation; anvendt røntgen-mikro-computertomografiske pulpectomy; (CT) teknikker for at undersøge rodkanalens treroot canal dimensionale (3-d) morfologi, både før og efter medicaments tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Principper for biomekanisk udrensning | videnskab & klinik

Principtegning af overinstrumentering

a

b

c

d

e

f

Fig. 1. a. En principskitse af den apikale del af en rod med en fil svarende til det apikale foramen. Ofte vil en godkendt måling fra en apexlokator ligge lidt forbi den apikale konstriktion. Principangivelse af bakterier i kanalen, på kanalvæggen og i dentintubuli (markeret med rødt a-f). b. Samme region efter en færdig biomekanisk udrensning indenfor den apikale konstriktion. Aktuelt er der fortsat en mindre mængde af bakterier selv efter en medikamentel seance. c. Samme situation med rodfyldning, hvor funktion af rodfyldningen også bliver at indstøbe restfloraen i rodkanalen. d. Rodmål vurderes her fejlagtigt til vertex. e. Der sker en overinstrumentering af den apikale konstriktion. f. Rodfyldningen apikalt er ikke optimal, og de residuale bakterier har udviklet en biofilm på den lange rodfyldning.

Fig. 1. a. A simplified diagram of the apical portion of a root with a file corresponding to the apical foramen. The typical measurement from an apex locator will protrude slightly past the apical constriction. Principle indication of bacteria in the root canal, the wall and within the dentinal tubules (marked in red a-f). b. The same region after a completed biomechanical instrumentation within the apical constriction. Currently, this example shows that bacteria remain even after medication of the root. c. Same situation with root filling in place, where the function of the root filling includes the entombing of the remaining bacteria. d. The working length in this example has been determined by reference to the vertex. e. The apical constriction is over-instrumented. f. The apical seal of the root filling is sup-optimal and the residual bacteria have developed a biofilm on the extended root filling.

mekanisk udrensning. Endvidere er der foretaget mikrobiologiske undersøgelser af den bakterielle status før og efter instrumentering. Begge disse emner berøres i artiklen med henblik på mulige kliniske konsekvenser. Afslutningsvis gennemgås principperne for en mekanisk udrensning, som ikke nødvendigvis er bundet op på et specielt sæt af instrumenter.

Biomekanisk udrensning – i relation til diagnose og behandling Endodontisk behandling med særlig fokus på rodbehandling kan kort defineres som en procedure, der enten skal forebygge eller behandle den apikale parodontitis (1). I Skandinavien har tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

der tidligere været fokus på, hvor lang en rodfyldning optimalt skal være i forhold til, om tanden har en vital pulpadiagnose som eksempelvis pulpitis irreversibilis, eller om der er tale om en nekrotisk bakterieinficeret rodkanal med diagnoserne necrosis pulpae og parodontitis apicalis.

Rodmål og diagnosen Traditionelt har rodmålet ved en pulpektomi været fastsat 1 mm kortere end ved en kanalbehandling ud fra en opfattelse af, at ved kanalbehandling er formålet at eliminere infektion i hele rodkanalens længde, hvorimod man ved en pulpektomi kan have gavn af 1 mm vitalt væv apikalt med henblik på en hårdtvævs­ |

529 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Crown Down-konceptet

1

2

3 1 2 3

a

b

c

d

e

f

g

h

Fig. 2. a. Høj modstand (pile) i kanalen kan opstå, hvis en håndfil føres ned til apex i en kanal. b-g. Crown Down-konceptet vises med tre kegleformede file i tre størrelser, hvor nr. 1 har den største procentvise stigning (største taper), og som åbner kanalen, så den efterfølgende fil (nr. 2) kan komme nemmere ned. Samme princip med nr. 2 og nr. 3. h. I de nyere filsystemer er stigende kegleprofiler lagt ind i samme fil.

Fig. 2. a. A high resistance (arrows) can occur in the root canal when a hand file is forced to the apex. b-g. The ‘crown down’ concept is shown with 3 files with progressing taper. No. 1 has the largest taper and opens the narrow canal so that the subsequent file (No 2) can be more easily placed into the canal. Same principle is shown with no. 2 and no. 3. h. Newer file systems combine progressing tapers within the same instrument.

Stigende grader af taper D1 (3,5 %)

D6 = 0,5 mm D7 = 0,7 mm D8 = 0,9 mm D9 (19 %)

D0 = (diameter ved spids) 0,19 mm

D14 = (diameter ved 14 mm) 1,2 mm

Fig. 3. SX filen i ProTaper systemet (navngivet efter konceptet) er gengivet som eksempel på en fil med en progredierende forøgelse af diameteren (taper). Dx angiver diameter ved x mm fra spids af instrumentet. Ved D1 er taperen eksempelvis 3,5 %, og ved D9 er den steget til 19 %.

Fig. 3. SX file from the ProTaper system (named after the progressively tapered concept). Dx denotes the diameter at x mm from the tip of the instrument. At D1 the taper is 3.5% and at D9 it is increased to 19%.

|

530 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Principper for biomekanisk udrensning | videnskab & klinik

aflukning af det apikale foramen. Flere forhold gør, at denne lidt mekanistiske konvention nok ikke er afgørende i forhold til det endelige behandlingsresultat. Når røntgenbilleder gennem tiderne har været anvendt til fastsættelse af det foreløbige rodmål, har forudsætningen været, at det apikale foramen oftest er beliggende 0,5-1 mm fra den røntgenologiske apex (vertex).

Morfologiske undersøgelser viser imidlertid, at beliggenheden af det apikale foramen har en stor variation især på præmolarer og molarer. Placeres det endelige rodmål indenfor 2 mm fra vertex og med anvendelse af optimale røntgenforhold, vil man i lidt over halvdelen af præmolar-tilfældene se en overestimering af rodkanallængden, og ved molarer sker overestimeringen i 20 % af tilfældene (2). Eftersom der i dag rodbehandles langt flere molarer end tidligere (3,4), opfordres til en mere præcis teknik til fastsættelse af rodmål såsom anvendelsen af elektronisk rodmåling, der mere direkte lokaliserer den anatomiske placering af apex. Endelig skal det bemærkes, at der ikke forefindes kliniske undersøgelser, der understøtter, at man bør anvende forskellige rodmål relateret til diagnosen. I stedet fremhæves, at man skal så tæt på den apikale konstriktion som muligt (5). Når kliniske behandlinger opgøres i forhold til rodmål/rodfyldningslængder, er den optimale længde ofte angivet som 0-2 mm fra vertex (6).

I Fig. 1a ses en skematisk gengivelse af en fil svarende til den anatomiske placering af det apikale foramen samt efter optimal udrensning indenfor den apikale konstriktion (Fig. 1b) og efterfølgende rodfyldning (Fig. 1c, Fig. 1d-f (se senere)). Særligt på flerrodede tænder kan foramen være beliggende på siden af roden. Et røntgenbillede med en fil i rodkanalen vil i de fleste rodkanaler vise den detaljerede kanalmorfologi, som fx en apikal afbøjning i mesio-distal retning, samt hvorvidt det endelige rodmål kan bekræftes. Den palatinale rodkomponent i overkæbemolaren er en af undtagelserne. Roden kan krumme i et facio-lingualt aspekt, som man ikke kan se på et røntgenbillede.

Brugen af apexlokator anbefales til vurdering af rodmålslængden, i kombination med et radiologisk estimat (7).

Biomekanisk udrensning Når udtrykket biomekanisk udrensning benyttes, henviser det til den kombinerede anvendelse af kanalinstrumentering og medikamentel skyllevæske (8). I forbindelse med selve udrensningen vil denne procedure være den samme uagtet tandens diagnose. En forskel imellem pulpektomi og kanalbehandling kan ses efter afslutning af den mekaniske udrensning, hvor man anvender en yderligere medikamentel behandling af rodkanalen(-erne) ved en kanalbehandling (se senere).

Rodkanalinstrumentets diameter og konicitet Især to parametre benyttes til at beskrive et rodkanalinstrument; hhv. diameteren af spidsen på instrumentet samt den procentvise stigning pr. mm langs den skærende del af instrumentet, også kaldet konicitet eller taper. Størrelsen af konventionelle håndfile i både stål og ni-ti er påtegnet en farvekode på instrumentets håndtag, og farveserien gentages efter størtandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Klinisk relevans I artiklen argumenteres for de kliniske fordele ved at implementere dels apexlokator, dels nikkel-titan (ni-ti)-instrumenter.

Ni-ti-instrumenter kan med fordel anvendes, når kanalerne er krumme. Store kanaler (fx palatinale rod i overkæbemolaren eller distale rod i underkæbemolaren) med bred ekstention enten mesiodistalt eller facio-lingvalt kan være vanskelige at instrumentere, så hele rodkanalens væg medinddrages i udrens-

ningen. Ved at opfatte disse kanaler som bestående af ”2 kanaler” vil man kunne opnå en forbedret instrumentering.

Der omtales fire faser i instrumenteringen, som samtidig forebygger instrumentfraktur, og som kan udnyttes uden særlig fokus på et enkelt instrumentsystem. Det er den samlede effekt af den mekaniske udrensning og den medikamentelle behandling, der er afgørende for resultatet.

relse 40. De klassiske ISO standard-håndinstrumenter har en procentvis stigning af instrumentdiameteren på 2 % (2 % taper eller .02 taper). Tandlæger har særligt i forrige århundrede anvendt disse næsten parallelle instrumenter som deres væsentligste rodkanalinstrument og med mindre fokus på taper. I de maskinelle systemer i dag er taper en vigtig del af instrumentdesignet. Ved anvendelsen af rodkanalinstrumenter med en taper på 2 % alene, kan der opstå en høj modstand mellem fil og rodkanal langs med hele instrumentet (Fig. 2a). Benyttes en kegleudvidelse i rodkanalen fra kanalindgangen og ned (”Crown Down”), mindskes modstanden, således at et efterfølgende instrument med en lidt mindre taper kan instrumentere kanalen med mindre modstand til følge. Jo større taper instrumentet har, jo mere vil instrumentet kunne åbne kanalindgangen (Fig. 2e-g). Den procentvise stigning af taperen var i de første maskinelle systemer konstant som eksempelvis ved K3 (SybronEndo, West Collins Orange, CA, USA), Profile og GT begge Dentsply Maillefer (Ballaigues, Schweiz), hvilket betød, at en fil havde en fast stigning på eksempelvis 8, 6 eller 4 %, og man anvendte så forskellige file med forskellig taper, afhængigt af hvor i udrensningsfasen man var. Senere blev dette simplificeret ved at indlægge en progredierende stigning i ét instrument (Fig. 2h), hvorved antallet af file kunne reduceres. Instrumentsystemet ProTaper Universal (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz) er et eksempel på et system, hvor instrumenterne har en progredierende kegleform. Fig. 3 viser diameteren forskellige steder på en SX-fil (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz). Aktuelle fil er særlig velegnet til at indlede udrensning i korte rødder.

Bemærk den høje procentvise stigning fra 3,5 % ved D1 (1 mm fra spids) til 19 % ved D9 (9 mm fra spids). |

531 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Faktaboks 1 Den balancerede kraft – balanced force En simpel beskrivelse af teknikken, som oprindeligt er meget nøje udledt matematisk (10), er: • at sammenligne filen med en skrue, der skal nedføres i et bræt. Udføres udelukkende en skruebevægelse, opstår der et skruegevind, som samtidig øger modstanden i instrumentet og dermed omdrejningsmomentet (torque) og risikoen for instrumentfraktur, men ved at køre skruen baglæns i samme position i brættet ødelægges gevindskæringen, og modstanden mindskes.

• at man indledningsvis drejer håndinstrumentet en halv rotationsomgang ned i kanalen (180º), hvorefter man returdrejer knap en halv omgang mod uret (120º), imens man holder filen fikseret, således at ”instrumentgevindet” ødelægges. Man kan teste det ved at returdreje instrumentet uden at fastholde filen, så vil filen bevæge sig ud af kanalen igen.

• at det er bevægelsen ned mod det endelige rodmål, der er den aktive del af rensningen, drej 180 grader ned i kanalen, hold filen fikseret og returdrej 120º, fortsæt med 180ºs rotation ned i kanalen og fikser returdrej 120º osv. ned til endeligt rodmål.

Faktaboks 2 Arbejdsregler for anvendelse af maskinel mekanisk udrensning • O plukningskaviteten skal være fuldstændig færdig og kanalindgangene frilagt.

• En stålfil størrelse 20 skal kunne arbejde løst i kanalen, før roterende ni-ti-instrumenter anvendes.

• Maskinelle ni-ti-instrumenter aktiveres, inden de føres ind i kanalen, og deaktiveres, efter de er ude af kanalen igen.

• Maskinelle ni-ti-instrumenter skal være i konstant ind-ud-bevægelse i rodkanalen. Må ikke holdes stille.

• Led ikke efter kanaler med roterende ni-ti-instrumenter, selvom spidsen er tynd.

• Anvendes separat motor, kontrolleres, at man er i det rigtige program, specielt når man arbejder helt apikalt.

• Sørg for at holde rodmålet, når der udføres ind- og udgående bevægelser.

• Brug ikke maskinel udrensning forbi en skarp rodafbøjning eller ved et s-formet kanalforløb.

|

532 |

Stål- og ni-ti-instrumenter I følgende afsnit angives fordelene ved implementering af niti-instrumenter. Stålinstrumenternes manglende fleksibilitet, særligt i de store filstørrelser, vil nemmere end ni-ti-instrumenter kunne føre til procedurefejl som hyldedannelse og timeglasformede udrensningsprofiler, der samlet vanskeliggør optimal rodfyldning apikalt. Dette er blevet undersøgt in vitro, hvor forskellige instrumentsystemer er afprøvet i plastblokke med simulerede rodkanaler (9). ”Balanced Force”-teknikken Stålinstrumenternes storhedstid kulminerede formodentlig med udviklingen af udrensningsteknikken ”Balanceret Kraft” eller ”Balanced Force” (10), der udnytter stålinstrumentet optimalt, når kanalen krummer. En forståelse af teknikken er fortsat aktuel, eftersom vi i dag stadig anvender tynde stålinstrumenter til fx at bane vejen for ni-ti-instrumenterne (Fase 1 se senere). I Faktaboks 1 er teknikken beskrevet i detaljer.

Forskelle mellem ni-ti og stål Nogle få år efter introduktionen af ”Balanced Force” blev de første ni-ti-instrumenter lanceret (11). Ni-ti-legeringen er meget fleksibel. Når man anvender instrumenter med højere fleksibilitet under instrumenteringen, er der mindre modstand langs med væggene i rodkanalen, og derfor vil der opstå færre tekniske procedurefejl. Dette kan forklares ved at se på de metallografiske forhold. Ni-ti-legeringens høje fleksibilitet betyder, at instrumentet skal undergå en deformation på 7 %, før der sker en plastisk deformation, hvorimod et stålinstrument blot skal deformeres 3 %, før der ses en plastisk deformation (12). Denne forskel er relateret til den atomiske natur af ni-ti-legeringen.

Særligt er der en overgang i den atomare gitterstruktur, som er styret af temperatur og tryk, der tillader en fleksibilitet, som ligger mellem den såkaldte austenit- og martensit-struktur. Når legeringen belastes, opstår der en fleksibilitetsfase mellem de to atomare strukturovergange, som er i stand til at absorbere den pågældende belastning, uden at legeringen bliver permanent deformeret (12).

Optimalt skal ni-ti-legeringsoverfladen være fri for ujævnheder, da fraktur kan opstå i disse urenheder; derfor ønskes en høj overfladekvalitet. I dag er denne proces overordentlig avanceret, og ved en elektrokemisk elektronpolering af overfladen kan disse ujævnheder reduceres. I de nyeste ni-ti-legeringer foregår der en termo-mekanisk-efterbehandling, hvilket medfører yderligere holdbarhed i forhold til fraktur-risiko (13).

En anden parameter, der ofte søges forbedret, er instrumentets skæringsprofil (14), der kan være drejet eller fræset og kan påvirke, hvorledes debris transporteres ud af kanalen.

Hvorvidt variationer af denne parameter reelt forbedrer det kliniske behandlingsresultat, er straks mere vanskeligt at forudsige.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Principper for biomekanisk udrensning | videnskab & klinik

Mekanismer bag filfraktur og konsekvenser for udrensningsteknik To mekanismer styrer særligt, hvorvidt et rodkanalinstrument overbelastes og kan knække: 1. Vridningsbelastningsbrud grundet manglende kontrol af drejningsmoment (torque).

2. Metaltræthed – (cyclic fatigue).

Ad 1 Når spidsen af et instrument indføres i en kanal, der er smallere end taperen af instrumentet, opstår der en situation, der medfører øget modstand og en risiko for et vridningsbelastningsbrud (Fig. 2a). Et sådant brud forsøges forebygget ved at anvende et særligt endodonti-vinkelstykke og/eller en separat motor med torquekontrol. Hvis den præindstillede torquegrænse overskrides, dvs. hvis et instrument belastes af en kraft, der er så stor, at rotationen af instrumentet bremses, vil motoren stoppe og foretage en lille tilbagebevægelse (reversfunktion) for at mindske risikoen for, at instrumentet sætter sig fast og frakturerer i kanalen.

Ad 2 Med indførelsen af maskinel ni-ti-instrumentering (15) har et yndet testscenarium været at undersøge konsekvensen af instrumentbelastningen ved rotation i en krum kanal. Instrumentet vil bøje en gang pr. rotation, og ved simpel tælling af antal af rotationer, der skal til, før der opstår fraktur af instrumentet, kan man få et udtryk for den såkaldte metaltræthedsgrænse (16). Et standard ni-ti-instrument vil kunne bøje/rotere i kanalen 1.000 gange, hvorimod et stålinstrument kun kan modstå 20 rotationer (12). Generelt har de fleksible ni-ti-instrumenter været karakteriseret ved ikke at være særlig stærke overfor torquebelastning, men derimod mere modstandsdygtige overfor metaltræthed. Senere beskrives, hvorledes delfaserne i den mekaniske udrensning i virkeligheden er tiltag, der er designet til at mindske risiko for overbelastning. Det er vigtigt, at man som aktiv ”bruger” er særligt opmærksom på disse delfasers betydning.

Metaltræthedsfaktoren må betegnes som en teknisk specifikation, som kun fabrikanten kan søge at forbedre. Bliver den imidlertid helt ignoreret af tandlægen, vil man kunne opleve et instrumentbrud helt uden forvarsel, til trods for korrekt anvendt metodik. De moderne ni-ti-instrumenter har i dag alle en høj metaltræthedsgrænse. I praksis vil et metaltræthedsbrud opstå efter mellem 10 og 15 minutters rotation i en kanal, der krummer 45º (16).

Et hyppigt spørgsmål blandt kolleger er, hvornår skal man skifte instrumenterne? Ud fra metaltræthedstabeller alene er svaret styret af krumningsgrad og antal rotationer over tid. Når man ofte i praksis anfører 10-12 kanaler (tre molarer) som det antal kanaler, der kan anvendes uden risiko for instrumentfraktur, så er man tidsmæssigt godt under testtiderne for et reelt brud af det pågældende instrument. I takt med at legeringerne tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

er blevet forbedret, er problemet med metaltræthed og filfrakturer blevet tilsvarende mindre. Dette gælder selvfølgelig ikke mindst de nyere instrumentsystemer, der lanceres som engangsinstrumenter. I testsituationer registreres der ikke frakturer for disse instrumenter (17). Selvom de nyeste ni-ti-legeringer også er forbedret hvad angår fleksibilitet samt holdbarhed overfor torquebelastning (13), så vil rodkanaler med særlig vanskelig rodmorfologi fortsat kontraindicere brugen af ma-

Store kanaler og rensningsareal

a

b

c

d

Fig. 4. En overflademodel af en scannet overkæbemolar (A) viser tre tværsnitsprofiler cervikalt (B) midtrods (c) samt apikalt (D). I princippet består den palatinale kanal (skraveret elipse A) af to rodsøjler, der er mere eller mindre separate (prikkede cirkler B-D). I store kanaler er kontaktarealet for en mekanisk udrensning ofte under 50 %, hvilket kan skyldes, at man primært renser roden som værende én cirkulær kanal. Den kliniske løsning er, at man renser den palatinale kanal som værende i princippet to kanaler. Aktuelt er den distale del af den palatinale kanal udrenset (principielt angivet med hvide cirkler B-C), men endnu ikke den mesiale del af kanalen (B). (Gengivet modificeret fra ref. 14).

Fig. 4. A surface model of an upper jaw molar (A) shows 3 cross-sectional profiles in cervical (B) middle (C) and apical region(D). In principle, the palatal root consists (shaded ellipse A) of 2 root cones more or less separated (black dotted circles B-D). In large root canals, the contact area of a mechanical instrumentation is often below 50%, which may be due to the fact that the instrumentation is carried out as if the root was completely circular. The clinical solution is to always instrument the canal as if it was 2 partly separated roots. Currently, the distal portion of the palatal root is instrumented (in principle indicated by white circles B-C), but not yet the mesial portion of the canal (B). (Courtesy and modified from ref. 14).

|

533 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

skinelt roterende rodkanalinstrumenter (fx en s-formet kanal eller en meget skarpt afbøjet kanal (90º)). I Faktaboks 2 er der angivet nogle gyldne regler for anvendelsen af maskinel teknik med 360ºs rotation. Det er fortsat gode almene regler, selvom rotationskonceptet er ændret i nyere teknikker, således at i stedet for at rotere 360º anvendes enten en fast reciprokerende bevægelse, som det ses hos Reciproc (VDW, München, Tyskland) og Wave One (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz) eller en variabel reciprokerende bevægelse, som det observeres i TF Adaptive (SybronEndo, West Collins Orange, CA, USA), hvor omfang af rotation og/eller reciprokering er styret af belastningsgraden.

Mekanisk effekt af instrumentering En målsætning for en instrumentering ved en kanalbehandling er at få påvirket et så stort areal af rodkanalens overflade som muligt mekanisk med henblik på fjernelse og/eller forstyrrelse af den endodontiske biofilm. Med baggrund i 3-d-røntgen mikro-CT scanningsteknikker in vitro på ekstraherede tænder (18,19) kan man før og efter en mekanisk udrensning vurdere den morfologiske rensningseffekt ved forskellige instrumentsystemer (20-23). I en dansk ph.d.-afhandling (24) blev det bekræftet, at berøringsarealet er ganske lille og styret af den aktuelle rodmorfologi. Følgende tre variabler blev anvendt og beskriver situationen før og efter instrumentering: i) uberørt areal efter udrensning; ii) volumenforøgelsen af kanalen samt iii) den specifikke afstandsforskel i et givet punkt efter udrensning. En samlet analyse af effekten på molarer viste et ikke-instrumenteret areal på omkring 58 % i såkaldte store og brede kanaler, dels svarende til de palatinale kanaler (Fig. 4) i overkæbemolarerne og dels de distale kanaler i underkæbemolarerne. Derimod havde man i de resterende kanaler i gennemsnit et ikke-instrumenteret areal på omkring en tredjedel af kanalvæggens areal (25). I forlængelse af tidligere studier (20-21) kan det konkluderes, at den mekaniske udrensning alene ikke er tilstrækkelig til at påvirke hele rodkanalens samlede areal og kan derfor ikke fjerne den totale biofilm i et rodkanalsystem.

Det er derfor nødvendigt altid at se den mekaniske udrensning i samspil med en medikamentel strategi. Endelig synes store kanaler at være mere vanskelige at udrense end små og selv komplekse rodkanalsystemer.

Klinisk implikation Den palatinale rodkomponent i overkæbemolarerne og den distale rodkomponent i underkæbemolarerne er morfologisk kendetegnet ved at bestå af flere rodsøjler. Den store solitære kliniske rodkanal dels i over- og underkæbemolarerne, men for så vidt også hjørnetanden i over- og underkæben, formes således altid ud fra en større eller mindre separationsgrad af 2-3 rodsøjler, hvorfor tværsnitsprofilen sjældent er cirkulær.

En klinisk praktisk løsning på at øge kontaktarealet er at se disse kanaler som bestående af mindst to kanaler. Til trods for at der kun er én klinisk kanal, kan man under udrensningen |

534 |

sørge for at få instrumentet i god kontakt med kanalvæggen, både facialt og lingvalt i den distale rodkomponent i underkæbemolaren, samt hjørnetænderne i både over- og underkæben og tilsvarende skabe god kontakt mesialt og distalt i den palatinale rodkomponent i overkæbemolaren. Anvendes denne simple tankegang, øges det mekaniske kontaktareal i rodkanalen (26).

Effekt af biomekanisk udrensning vurderet ud fra mikrobiologisk prøvetagning Testes rodkanalen mikrobiologisk efter mekanisk udrensning, har undersøgelser vist, at der sker en reel bakteriereduktion (27, 28). Sammenlignes en større apikal udvidelse af roden med en tilsvarende mindre, har det in vitro imidlertid vist sig vanskeligt at se signifikante forskelle i bakteriereduktionen (29-31). Endelig vil det altid være mere hensigtsmæssigt at vurdere effekt af mekanisk udrensning på baggrund af en samlet behandlingsprotokol – som ikke mindst indbefatter et bidrag fra den efterfølgende medikamentelle sekvens ved en kanalbehandling. I et dansk studie blev effekten af dels en keglepræparation, dels en stor apikal bokspræparation sammenlignet, efterfulgt af en medikamentel seance (32). Kvalitativt var der en tendens til, at den udvidede bokspræparation havde mindre vækst inden medikamentel behandling, men dette var ikke signifikant. Bakterieprøvetagning af rodkanalen efter medikamentel behandling med 5 % jodopløsning viste en yderligere reduktion (uanset anvendelsen af rodkanalspræparation); dette peger på, at en efterfølgende medikamentel behandling muligvis kan reducere bakteriemængden yderligere. Man kan så af tekniske grunde finde det hensigtsmæssigt at udvide den apikale boks for at optimere fyldningsteknikken med en masterpoint og efterfølgende kondensering af lateralpoints.

Fire væsentlige faser i en samlet biomekanisk udrensning efter oplukning Fase 1 (Kanalen verificeres) Med håndinstrumenter undersøges, om der reelt er en kanal, og om den er tilgængelig for eksempelvis K-filstørrelse 15 og 20 i den øverste koronale del. Kan disse file ikke introduceres umiddelbart, må man starte med mindre filstørrelser, svarende til størrelse 8 eller 10, og derefter udvide op til størrelse 15 og 20. Bemærk, at disse indledende håndfile også kan anvendes maskinelt i et såkaldt M4 safety endovinkelstykke (SybronEndo, West Collins Orange, CA, USA), eller som udelukkende maskinelle ni-ti-instrumenter (Path-files størrelse 10, 15 og 20) (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz). Hvis en fil ikke kan komme til apex, vil det sjældent skyldes total blokering, men som vist i Fig. 2a en øget modstand fra kanalvæggen. Principielt er Fase 1 afsluttet, når kanalsystemet er udvidet, så et efterfølgende roterende filsystem kan arbejde passivt svarende til spidsen af instrumentet i den øverste 1/3-2/3 af kanalen. Denne fase kræver således ikke en endelig bestemmelse af rodmålet. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Principper for biomekanisk udrensning | videnskab & klinik

Det er klart, at hvis kanalen er meget stor i udgangspunktet, er denne fase hurtigt overstået.

Fase 2 (Koronal udvidelse) Med roterende ni-ti-instrumenter bearbejdes den øverste 1/3-2/3 af kanalen. De fleste systemer har egentlige oplukningsinstrumenter til denne indledende fase, men tendensen i nyere systemer er, at man gerne vil reducere antallet af file; bemærk enkelte systemer forudsætter, at den øverste koronale tredjedel bør være rettet op, inden systemets roterende file anvendes (TF adaptive, SybronEndo, West Collins Orange, CA, USA). Som eksempler på oplukningsbor i nærværende fase kan nævnes SX og S1 fra ProTaper Universal (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz) eller Reciproc R25 (VDW, München, Tyskland). Ved en meget krum kanal vil den koronale udvidelse medføre, at kanallængden reduceres, hvorfor rodmålsbestemmelse med fordel kan udskydes. Anvendes såkaldte 1 fils-systemer, anbefales, at man indledningsvis også har udført en Fase 1-sekvens. Der er dog undersøgelser, der har vist,

Kvalitetssikring af mekanisk udrensning

a

c

b

d

Fig. 5. a. Præoperativt røntgenbillede af -7 inden rodbehandling. b. Foreløbigt rodmålsbillede af -7 baseret på en elektronisk rodmåling. c. Et røntgenbillede af masterpoints i tre kanaler uden sealer og inden endelig rodfyldning. d.

Røntgenbillede af -7 efter rodfyldning.

Fig. 5. a. Pre-operative radiograph of -7 in root canal treatment. b. Working length radiograph of -7 based on an apexlocator assessment. c. Radiograph of master points in the roots without sealer and before final root filling. d. Radiograph of -7 after root filling.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

at man umiddelbart kan komme til endeligt rodmål (33). Som et overordnet princip bør man altid arbejde med en håndfil før det roterende instrument i en størrelse, som sikrer, at den maskinelle fil kan arbejde passivt ved spidsen af instrumentet.

Dette er selvfølgelig mest kritisk i den trange kanal og gøres for at undgå, at eksempelvis S1 fra ProTaper Universal (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz) (der kun er størrelse 0,17 mm ved spids) skal knække som følge af et vridningsbelastningsbrud. Derfor er det hensigtsmæssigt, at et håndinstrument svarende til K-fil 20 har forarbejdet kanalen, inden et roterende instrument introduceres (Fase 1).

Fase 3 (Fastsættelse af og udrensning til endeligt rodmål) Endeligt rodmål fastsættes og kontrolleres med røntgen, og håndfil størrelse 15 og 20 instrumenteres ned til det endelige rodmål for at forebygge et vridningsbelastningsbrud af de efterfølgende roterende instrumenter. Rodkanalen bearbejdes nu tilsvarende maskinelt med ni-ti-instrumenter til endeligt rodmål. Der er forskellige procedurer, afhængigt af hvilket system der anvendes. Det er vigtigt at følge de anvisninger, der er gældende for netop det system, der anvendes.

Fase 4 (apikal bokspræparation) Afhængigt af kanalmorfologien kan man afslutte med instrumentering, som primært udvider den nederste apikale del, eksempelvis til størrelse 40 eller 50. Er rodkanalen initialt trang (mindre end K-fil 15), vil en udrensning til størrelse 25 eller 30 ofte være tilstrækkelig.

Den løbende kvalitetssikring af den mekaniske udrensning Kvalitetssikringen under den mekaniske udrensning kan sikres ved anvendelse af arbejdsrøntgenbilleder. Efter det obligatoriske præoperative røntgenbillede (Fig. 5a) er et filbillede som kontrol af det endelige rodmål allerede omtalt (Fig. 5b).

Det kan derudover være nyttigt at kontrollere den mekaniske udrensning med et såkaldt masterpoint røntgenbillede, hvor guttaperka-masterpointen placeres i den udrensede rodkanal uden sealer og lateral point (Fig. 5c) før den endelige rodfyldning kontrolleres med et afsluttende røntgenbillede (Fig. 5d).

Hvis dette billede viser, at masterpointen er for kort eller for lang, vil man relativt let kunne foretage den nødvendige justering. Anvendes varm guttaperka, kan det tilsvarende være relevant at kontrollere placeringen af den mest apikale del af rodfyldningen, inden resten af kanalen efterfyldes.

Det ligger uden for nærværende artikel at omtale Cone Beam CT-teknikken (CBCT) i detaljer herunder i forhold til en egentlig instrumentering, men til præoperativ diagnostik af sygdom samt kanalkonfiguration kan denne teknologi være et supplement ved vanskelige patienttilfælde (34). Det skal dog kort tilføjes, at man i et nyligt publiceret arbejde fandt, at elektronisk rodmåling er den mest pålidelige metode i sammenligningen med en CBCT-scanning som udgangspunkt for en rodmålsvurdering (35). |

535 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Undgå overinstrumentering At man kun instrumenterer indenfor den apikale konstriktion, må prioriteres, fordi overinstrumentering og overfyldning påvirker rodbehandlingens prognose (6,7,36,37). Bemærk, at laver man en overinstrumentering ved en krum kanal, vil man have tendens til at afslutte den apikale udrensning med en bred afsluttende base, hvilket kan gøre det vanskeligt at udføre en tæt rodfyldning (Fig. 1d-e). Man kan i dag få integrerede apexlokatorer knyttet til vinkelstykket (38), så man direkte under den apikale instrumentering kan blive gjort opmærksom på, om man er ved den apikale konstriktion eller ej. Man kan anvende dette som en ekstra kontrolforanstaltning på et rodmål, man i forvejen har fastsat.

Protokol for en standard patientbehandling Nedenfor er angivet et protokoleksempel på en standardbehandling, hvor filstørrelse 15 og 20 nemt går til endeligt rodmål; behandlingsforskelle mht. til diagnose er tillige anført.

Procedure for standardbehandling: • Klinisk og radiologisk forundersøgelse m.m.

• Diagnose og behandling.

• Bedøvelse (kan oftest undlades ved kanalbehandling).

• Oplukning og lokalisering af kanalindgange.

• Kofferdamanlæg (afvaskning med desinfektionsvæske (klorhexidinsprit eller brintoverilte og afsluttende jodsprit).

• Mekanisk udrensning o Fase 1: Verificering af øverste 1/3-2/3 af kanal med håndfile størrelse 15 og 20. o Fase 2: Oplukning af øverste 1/3-2/3 af kanal. Fx Protaper Universal SX eller S1 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz) eller Reciproc R25 (VDW, München, Tyskland). o Fase 3: Fastsættelse af rodmål (apexlokator) og verificering med røntgenbillede. Udvidelse af kanal til størrelse 20 (Glidepath). Præparation af kanal. Fx Protaper Universal S1-S2 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz) eller Reciproc R25 (VDW, München, Tyskland). o Fase 4: Apikal udrensning afsluttes. Fx Protaper Universal F1-F5 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz) eller Reciproc R25-R50 (VDW, München, Tyskland) (størrelsen på afsluttende fil afhænger af rodmorfologi).

• Skyllevæske 0,5-2,5 % natriumhypoklorit under og efter udrensning.

• Aktiv skylning kan udføres med enten ultralyd eller pumpebevægelse med masterpoint.

• EDTA (15-17 %) ilægges ved kanalbehandling, når den mekaniske udrensning er færdig (1-2 min). Man kan samtidig evt. kontrollere masterpoint(s)-placering med røntgenbillede. EDTA skylles ud med natriumhypoklorit, og kanalerne tørlægges.

• Ved pulpektomi kan rodfyldning udføres i samme behandlingsseance (eksempler på rodfyldningskoncepter falder uden for nærværende artikel). |

536 |

Faktaboks 3 Supplerende tiltag omkring den mekaniske udrensning ved kompliceret behandling (fil 15 går ikke til endeligt rodmål) • Ved oplukningskavitet og lokalisation af kanalindgange anvendes forstørrelsesudstyr (lupbrille eller mikroskop).

• Mekanisk udrensning o Fase 1 (udvidede): Oblitereret kanal (mikroskop x 1.6).

• Forrens med stålfile (ISO standard af diameter apikalt størrelse 06-15 (så langt man kan komme ned – måske er det nødvendigt at supplere med ultralyd).

• Evt. roterende ”pathfiles” i nikkel-titan (vinkelstykke 1:128) eller håndfile monteret i vinkelstykke, fx M4 (SybronEndo, West Collins Orange, CA, USA).

• Gå videre til håndfile størrelse 10-20. o Fase 2 (udvidede): ProTaper Universal (eksempel): SX -S1-S2 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz), bearbejder 1/2-2/3 af kanalen.

• Ved den trange kanal kan det være nødvendigt at hoppe frem og tilbage mellem fase 1 og 2, således at efter fase 2 vil man ofte kunne komme længere ned med håndfilene. o Fase 2: Reciproc (eksempel): R25 (VDW, München, Tyskland) (bearbejder 1/2-2/3 af kanalen. o Fase 3: Bestem rodmål og udrens ned til dette. Ved trange kanaler er det vigtigt, at fase 1-filene kommer ned inden de øvrige roterende instrumenter. o Fase 4: Apikal udrensning kan afsluttes i relativt små størrelser.

• V ed kanalbehandling i 2 besøg anvendes calciumhydroxid i mindst en uge.

• Afvask oplukningskavitetens væg for calciumhydroxid inden provisorisk fyldning.

• Undlad vatpellet, da tykkelsen af den provisoriske fyldning kan blive reduceret med risiko for kontaminering.

Supplerende mulighed ved kanalbehandling: • Ved kanalbehandling (mulig strategi ved én planlagt behandlingsseánce). o Jod 5 % indlægges i 15 min. Jod skylles ud med 0,5-2,5 % natriumhypoklorit (erstatter calciumhydroxidindlægget). o Kanal tørlægges, og rodfyldning foretages (eksempler på rodfyldningskoncepter falder uden for nærværende artikel). tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Principper for biomekanisk udrensning | videnskab & klinik

• E fter rodfyldning aftørres oplukningskavitet i absolut alkohol og fyldes med provisorisk materiale (fx glasionomer eller IRM).

• Post-operativt røntgenbillede.

• Ved provisorisk fyldning planlægges ny tid for permanent koronal restaurering.

• Der indkaldes til kontrol af rodbehandling efter et år.

I Faktaboks 3 er anvist supplerende tiltag ved en mere kompliceret behandling i forhold til eksempelvis et oblitereret rodkanalsystem, hvor filstørrelse 15 ikke umiddelbart kommer til endeligt rodmål.

Evidensniveau omkring bokspræparation eller kegle­ præparation?

I Skandinavien har der længe været en opfattelse af, at apikal

bokspræparation har afgørende betydning for behandlingsprognosen. Over for denne tradition har man haft den mere kegleformede rodkanalpræparation med knap så udtalt apikal udvidelse. I et nyligt systematisk arbejde fra Sverige (39) finder man imidlertid, at der i dag ikke er tilstrækkelig evidens for at sige, at én type rodbehandlingsprotokol er bedre end andre.

Tilsvarende omtales i en leder fra International Endodontic Journal det store antal af undersøgelser, der tester nye instrumenters tekniske parametre, og man efterlyser studier, der vurderer den kliniske betydning af disse parametre (40). Nærværende gennemgang af den biomekaniske udrensning læner sig op ad principperne i den Europæiske Endodontiske Guideline (41). Her antydes det også, at det sandsynligvis er effekten af den samlede endodontiske behandlingsrutine, der i sidste ende er afgørende for behandlingsprognosen, og ikke delelementer som fx type af maskinel fil.

Abstract (English) Biomechanical instrumentation – rationale, efficiency and clinical concepts Biomechanical instrumentation is an important part of preventing or treating apical periodontitis. It comprises the instrumentation and irrigation of the root canal. This article reviews the principles of biomechanical instrumentation. A discussion is presented of estimation of the working length and the design of root canal instruments. A proper handling of instruments is shown as necessary to prevent the breakage of instruments. Studies in the labo-

ratory reveal the new technical improvements of new root canal instruments, whereas less is known about clinical improvement in the use of these instruments. The description of four major phases of instrumentation is presented, which is unrelated to any specific make of instrument. In conclusion, it is the combined efficacy of the sub-sequences in a protocol which leads to the optimal outcome, more than the particular method of operating an instrument such as a rotating or reciprocating file.

Litteratur 1. Ørstavik D, Pitt Ford T, eds. Essential endodontology: prevention and treatment of apical periodontitis.

2nd ed. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008;1-9.

2. ElAyouti A, Weiger R, Löst C. Frequency of overinstrumentation with an acceptable radiographic working length. J Endod 2001;27:49-52.

3. Kirkevang LL, Hörsted-Bindslev P, Ørstavik D et al. A comparison of the quality of root canal treatment in two Danish subpopulations examined 1974-75 and 1997-98. Int Endod J 2001;34:607-12.

4. Bjørndal L, Reit C. The annual frequency of root fillings, tooth extractions and pulp-related procedures in Danish adults during 1977-2003.

Int Endod J 2004;37:782-8.

5. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A pro-

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

6.

7.

8.

9.

spective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J 2011;44:583609.

Sjögren U, Hägglund B, Sundqvist G et al. Factors affecting the longterm results of endodontic treatment, J Endod 1990;16:498-504. Ørstavik D, Bjørndal L. Elektronisk apekslokalisering. Hvilke fordeler har elektronisk apekslokalisering, og er det bedre enn røntgen?

Tandlægebladet 2004;108:125861.

Bergmans L, Lambrechts P. Root canal instrumentation. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of Endodontology.

2nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell 2010;169-92.

Bishop K, Dummer PM. A com-

parison of stainless steel Flexofiles and nickel-titanium NiTiFlex files during the shaping of simulated canals. Int Endod J 1997;30:25-34.

10. Roane JB, Sabala CL, Duncanson MG Jr. The "balanced force" concept for instrumentation of curved canals. J Endod 1985;11:203-11.

11. Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files. J Endod 1988;14:346-51.

12. Peters OA, Paqué F. Current developments in rotary root canal instrument technology and clinical use: a review. Quintessence Int 2010;41:479-88.

13. Shen Y, Zhou HM, Zheng YF. Current challenges and concepts of the thermomechanical treatment of nickel-titanium instruments. J

Endod 2013;39:163-72.

14. Grande NM, Plotino G, Pecci R et al. Cyclic fatigue resistance and three-dimensional analysis of instruments from two nickeltitanium rotary systems. Int Endod J 2006;39:755-63.

15. Serene TP, Adams JD, Saxena A. Nickel-titanium instruments: applications in endodontics.

St Loius: Ishiyaku Euroamerica, 1995.

16. Pirani C, Cirulli PP, Chersoni S et al. Cyclic fatigue testing and metallographic analysis of nickeltitanium rotary instruments. J Endod 2011;37:1013-6.

17. Bürklein S, Hinschitza K, Dammaschke T et al. Shaping ability and cleaning effectiveness of two single-file systems in severely curved root canals of extracted teeth: reciproc and waveone ver-

|

537 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

sus mtwo and protaper. Int Endod J 2012;45:449-61.

18. Bjørndal L, Carlsen O, Thuesen G et al. External and internal macromorphology in 3D-reconstructed maxillary molars using computerized X-ray microtomography. Int Endod J 1999;32:3-9.

19. Markvart M, Bjørndal L, Darvann TA et al. Three-dimensional analysis of the pulp cavity on surface models of molar teeth, using X-ray micro-computed tomography. Acta Odontol Scand 2012;70:133-9.

20. Peters OA, Schönenberger K, Laib A. Effects of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography. Int Endod J 2001;34:221-30.

21. Peters OA, Peters CI, Schönenberger K et al. ProTaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT. Int Endod J 2003;36:8692.

22. Peters OA, Boessler C, Paqué F. Root canal preparation with a novel nickel-titanium instrument evaluated with micro-computed tomography: canal surface preparation over time. J Endod 2010;36:106872.

23. Peters OA, Paqué F. Root canal preparation of maxillary molars

|

538 |

with the self-adjusting file: a microcomputed tomography study. J Endod 2011;37:53-7.

24. Markvart M, Biomechanical root canal preparation, morphological and microbiological challenges.

PhD thesis 2011. Det samfundsvidenskabelige reprotryk.

25. Markvart M, Darvann TA, Larsen P et al. Micro-CT analyses of apical enlargement and molar root canal complexity. Int Endod J 2012;45:273-81.

26. Paqué F, Balmer M, Attin T et al.

Preparation of oval-shaped root canals in mandibular molars using nickel-titanium rotary instruments: a micro-computed tomography study. J Endod 2010;36:703-7.

27. Shuping GB, Ørstavik D, Sigurdsson A et al. Reduction of intracanal bacteria using nickeltitanium rotary instrumentation and various medications. J Endod 2000;26:751-5.

28. Card SJ, Sigurdsson A, Ørstavik D et al. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. J Endod 2002;28:779-83.

29. Coldero LG, McHugh S, MacKenzie D et al. Reduction in intracanal bacteria during root canal preparation with and without apical enlargement. Int Endod J 2002;35:437-46.

30. Aydin C, Tunca YM, Senses Z et al.

Bacterial reduction by extensive versus conservative root canal instrumentation in vitro. Acta Odontol Scand 2007;65:167-70.

31. Matos Neto M, Santos SS, Leão MV et al. Effectiveness of three instrumentation systems to remove Enterococcus faecalis from root canals. Int Endod J 2012;45:435-8.

32. Markvart M, Dahlén G, Reit CE et al. The antimicrobial effect of apical box versus apical cone preparation using iodine potassium iodide as root canal dressing: a pilot study.

Acta Odontol Scand 2013;71:78691.

33. De-Deus G, Arruda TE, Souza EM et al. The ability of the Reciproc R25 instrument to reach the full root canal working length without a glide path. Int Endod J 2013;46:993-8.

34. Patel S, Horner K. The use of cone beam computed tomography in endodontics. Int Endod J 2009;42:755-6.

35. Lucena C, López JM, Martín JA et al. Accuracy of working length measurement: electronic apex locator versus cone-beam computed tomography. Int Endod J 1014;47:246-56.

36. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R et al. Influence of apical overinstrumentation and overfilling on

re-treated root canals. J Endod 1979;5:310-4.

37. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study. Int Endod J1998;31:394409.

38. Swarupa CH, Sajjan GS, Sashi Kanth Y. An in vitro stereomicroscopic comparative evaluation of a combination of apex locator and endodontic motor with an integrated endodontic motor. J Conserv Dent 2013;16:458-61.

39. STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UT VÄRDERING. Methods of diagnosis and treatment in endodontics – a systematic review. (Set 2014 marts).

Tilgængelig fra: URL: http://www. sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Methods%20of%20Diagnosis%20and%20Treatment%20 in%20Endodontics_full.pdf 40. Hülsmann M. Research that matters – canal preparation, retreatment and working length studies.

Int Endod J 2013;46:293-5.

41. EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006;39:921-30.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

DENTSPLY DeTrey | www.dentsply.dk | Henrik Schütt Tlf: 20 46 56 80 Rikke Henriksen Tlf: 29 60 90 57

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Hvordan restaureres den endodontisk behandlede tand Endodontisk behandlede tænder mangler ofte tandsubstans. Rodstift og opbygning bruges derfor hyppigt ved endodontisk behandlede tænder for at forøge retentionen af en fyldning, krone eller bro. Endodontisk behandlede tænder med rodstift har generelt set bedre prognose, når de er restaureret med en krone end med en fyldning. Præparation til en rodstift svækker tanden, og en tand skal derfor kun forsynes med en rodstift, når der er et behov for øget retention. En præfabrikeret stift med parallelle sider giver den bedste retention og sikkert også den bedste prognose for tanden.

Den væsentligste faktor for at forbedre prognosen for en tand med rodstift er dog at anvende en omsluttende præparation, så kronen kan medføre en tøndebåndseffekt.

Kronebehandling af den endodontisk behandlede tand Flemming Isidor, professor, dr.odont., Sektion for protetik, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet Golnosh Bahrami, lektor, ph.d., Sektion for protetik, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

E

ndodontisk behandlede tænder udgør et særligt problem, når de skal restaureres, da mangel på tandsubstans kan gøre det vanskeligt at opnå retention af en fyldning eller krone, samtidig med at den manglende tandsubstans svækker tanden, så risikoen for tandfraktur øges.

Rodstifter og opbygninger bruges ofte på endodontisk behandlede tænder for at forøge retentionen af en fyldning, krone eller bro. Forskellige typer stifter har været brugt – fra præfabrikerede stifter med plastiske opbygninger til individuelle støbte opbygninger (Fig. 1). Desværre ses der jævnligt komplikationer ved denne behandling, da stifter/opbygninger kan løsne sig fra tanden, eller mere fatalt kan der opstå rodfraktur. Typen af restaurering, plastisk fyldning eller krone, har også i mange situationer betydning for prognosen for den endodontisk behandlede tand.

Gennem tiden er der udført flere laboratorieundersøgelser omkring forskellige tekniske forhold ved restaurering af endodontisk behandlede tænder, eksempelvis belastningstest til svigt eller udmattelsestest (1,2). Tilsvarende er der også publiceret en række kliniske studier omkring den endelige restaurerings betydning for den langsigtede holdbarhed (1,2).

Formålet med denne artikel er at beskrive forhold, der har betydning for, hvilke behandlingsmetoder der kan anbefales med baggrund i den eksisterende viden fra litteraturen.

Rodbehandlet tand eller implantat Efter at indsættelse af implantater er blevet en almindelig behandling, er det rimeligt at overveje i en given klinisk situation, om det vil være mest hensigtsmæssigt at rodbehandle tanden eller at ekstrahere den og indsætte et implantat. I en systematisk oversigtsartikel (3) fandt man, at overlevelsen af implantater og endodontisk behandlede tænder forsyemneord net med krone var ens efter et og seks år. På den Endodontically anden side er det også vist, at et implantat med treated teeth, krone har flere behandlingskrævende komplicrowns, post and kationer end en rodbehandlet tand med krone core technique, prognosis (4). Det bør således være førstevalg at bevare

|

540 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Kroner på endodontisk behandlede tænder | videnskab & klinik

Teknikker for rodstift og opbygning

Rodstift og opbygning

Direkte teknik

Passive rodstifter

Indirekte teknik

Aktive rodstifter

Metal stift *

Fiber-forstærket

stift

Individuel, støbt

Præfabrikeret stift

stift og opbygning *

med støbt opbygning

Præfabrikeret metalstift

Udbrændingsstift

Keramisk stift

Fig. 1. Diagrammet viser forskellige teknikker for rodstift og opbygning inddelt efter direkte eller indirekte teknik samt materialevalg. I teksten er der fokuseret på de to behandlinger markeret med *. Inspireret af Torbjörner 2013 (1).

Fig. 1. Diagram showing various techniques for post and core according to the direct or indirect technique and selection of material.

The text focuses on the two treatments marked with *. Inspired by Torbjörner 2013 (1).

tænder, når det er sandsynligt, at den endodontiske behandling kan lykkes, og når der er tilpas mængde tandsubstans til, at der kan fremstilles en acceptabel koronal restaurering, evt. efter indsættelse af en rodstift (5).

Fyldning eller krone på en endodontisk behandlet tand De fleste studier, der vurderer den langsigtede prognose for fyldninger eller kroner på endodontiske tænder, er retrospektive, og der findes stort set ikke randomiserede, kontrollerede studier og slet ikke med lang observationstid. Dette betyder, at fortolkningen af resultaterne fra litteraturen skal foretages med nogen varsomhed. Eksempelvis behøver indikationen for at behandle med en fyldning eller en krone ikke at være den samme. Det kan tænkes, at man ikke har villet ofre den mest bekostelige behandling (krone) på en tand, som man skønner har en dårlig prognose. På den anden side er det også velkendt, at i denne type undersøgelser kan en mistet eller defekt fyldning blive erstattet med en krone (6,7), og at en krone derfor bliver valgt til en tand, som man skønner er blevet for destrueret til at blive behandlet med en fyldning. Det kan derfor ikke vides, om udvælgelseskriterierne systematisk vil være til gunst for at opnå tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

gode resultater med fyldninger eller kroner. I nogle undersøgelser er der dog anvendt avancerede statistiske metoder, som kan tage hensyn til fx tandens destruktionsgrad i forhold til behandlingsresultatet. Desuden, når de observerede forskelle er store nok, må det anses for sandsynligt, at der også er reelle forskelle i behandlingsresultatet.

Resultater fra litteraturen tyder således på, at endodontisk behandlede tænders overlevelse er afhængig af, om den permanente koronale restaurering er en krone eller en fyldning.

Dette er blevet demonstreret i et systematisk review (8), hvor der indgik i alt 10 studier. Allerede efter to år kunne man se en betydelig forskel i overlevelsen af tænder med fyldning (87 %) eller krone (98 %). Efter 10 år var forskellen blevet endnu mere tydelig, da kun 63 % af tænder, der var blevet restaureret med en fyldning, stadig fungerede, mens det var 81 % for tænderne med krone. Det betyder altså, at generelt set er den langsigtede overlevelse af en endodontisk tand større, når tanden forsynes med en krone, end hvis den er restaureret med en fyldning (9).

Der er en klar sammenhæng mellem tilbageværende tandsubstans og overlevelse af tanden, når den er forsynet med fyldning, hvor meget tandsubstans giver den bedste prognose (10). Der |

541 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

synes også at være en tendens til, at tænder restaureret med plastfyldninger på kort sigt har en bedre prognose end tænder med sølvamalgamfyldninger (10). Traditionelt anbefales det, at endodontisk behandlede tænder skal have overdækkede cuspides ved sølvamalgamfyldninger, men også ved plastfyldninger (10). Det har da også vist sig i laboratorieundersøgelser, at endodontisk behandlede tænder med overdækkede cuspides har større modstandsdygtighed mod tandfrakturer end tænder med fyldninger, der ikke overdækker cuspides (10,11). På kort sigt, 3-5 år, har store fyldninger og kroner en sammenlignelig overlevelse (6,12,13). På den anden side, på lang sigt (10-15 år), synes fyldninger med overdækkede cuspides at have en tydeligt dårligere overlevelse end kroner (6,12,14); fx i en undersøgelse af Kelly og Smales (12) rapporteredes efter 10 år en overlevelse for støbte fyldninger med overdækkede cuspides og amalgamfyldninger med overdækkede cuspides samt MK-kroner og finerkroner på henholdsvis 41 % og 65 % samt 88 % og 93 %, og efter 15 år var de tilsvarende tal faldet til 0 % og 48 % samt 77 % og 86 %.

Endodontisk behandlede tænder har, som nævnt ovenfor, generelt set bedre prognose, når de er restaureret med en krone end med en fyldning. Det betyder dog ikke, at alle endodontisk behandlede tænder bør forsynes med en krone (11,15). Meget tilbageværende tandsubstans og ingen tilstedeværelse af rodstift er vigtige positive parametre for tandens prognose, og for at tanden ikke har behov for en krone. Desuden bør tandens vigtighed for tandsættet også indgå i overvejelserne omkring den restaurerende behandling af den endodontisk behandlede tand, da det at holde en tand i funktion i fx 10 år er dyrere med en krone end med en fyldning (14). På den anden side er sandsynligheden for, at tanden stadig er til stede i munden altså størst, når den er blevet forsynet med en krone, samtidig med at risikoen for reparation eller omlavning er mindst. I Danmark er det sandsynligvis også økonomiske aspekter, der er den hyppigste årsag til, at tænder, der skønnes at have behov for en kronebehandling, alligevel ikke bliver forsynet med en krone (16).

Hvis det er vigtigt at bevare den endodontisk behandlede tand, bør den således meget ofte forsynes med en krone. I den videre tekst vil hovedvægten være fokuseret på, at den endelige restaurering vil være en krone.

Inddeling af rodstift og opbygning Rodstifter og opbygninger kan inddeles efter direkte og indirekte teknik (Fig. 1). Ved direkte teknikker anvendes præfabrikerede rodstifter, som cementeres direkte i den præparerede rodkanal. Rodstiften giver herefter retention for en plastisk opbygning, eksempelvis af komposit plast, der fremstilles direkte i munden. De præfabrikerede stifter kan inddeles i passive og aktive stifter. De passive stifter opnår retentionen gennem cementering og fremstilles i forskellige materialer, fx metallegering og fiberforstærket plast. De aktive rodstifter har et selvskærende gevind, hvormed de kan skrues fast i dentinen, og er fremstillet af en metallegering. |

542 |

Ved indirekte teknikker fremstilles opbygningen i laboratoriet, og der kræves derfor et aftryk af den præparerede tand samt fremstilling af en model. Efter opmodellering kan opbygning og rodstift støbes i en metallegering (individuelt støbt rodstift med opbygning). I stedet for at opmodellere stiften kan man lade den præfabrikerede stift blive en del af støbningen, eller man kan inkorporere en udbrændingsstift i opmodelleringen, og denne bliver så siden erstattet med støbelegeringen.

Forskellige typer svigt ved endodontisk behandlede tænder forsynet med rodstift Som tidligere omtalt er det primære formål med at forsyne en endodontisk behandlet tand med en rodstift at skabe retention for en fyldning, krone eller bro. Hvis tilstrækkelig retention kan opnås ud fra den resterende koronale tandsubstans, bør der ikke anvendes en rodstift (10,15).

Ligeledes bør der ikke indsættes rodstift i en rod, som udviser apikal parodontitis. Desuden er det vigtigt, at rodfyldningen er røntgenologisk tæt i mindst de apikale 3-4 mm, således der kan indsættes en rodstift samtidig med, at der er tæt rodfyldning apikalt for stiften.

Biomekaniske svigt i rodfyldte tænder, som er forsynet med rodstift og opbygning, er hyppige. Disse svigt har ofte alvorlige konsekvenser for den involverede tand og kan resultere i fuldstændig svigt af en større protetisk rekonstruktion.

Tab af retention er blevet rapporteret til at være den hyppigste form for teknisk fejl ved både metalrodstifter og fiberforstærkede rodstifter, uanset om de er cementeret med fosfatcement eller plastcement (1).

Stiftfraktur sker sjældent med individuelt støbt rodstift og opbygning, men ses undertiden ved præfabrikerede metal- eller ikke-metalstifter. Det apikale fragment af en fraktureret rodstift kan være vanskeligt at fjerne; men ultralyd kan være en hjælp.

Rodfraktur er den mest alvorlige form for biomekanisk svigt og resulterer næsten altid i ekstraktion af tanden (1,10).

Ud over tandfraktur bliver en del endodontisk behandlede tænder mistet som følge af sekundær caries eller reinfektion af det apikale område, dvs. genopståen af apikal parodontitis (9).

Dette understreger, at det er vigtigt, at rodkanalen ikke kontamineres under præparation til rodstiften eller de øvrige procedurer, indtil rodstiften er blevet cementeret.

En del af årsagerne til, at behandlingen mislykkes, kan dog også direkte tilskrives tilstedeværelsen af rodstift, fx løsning eller fraktur af stift. Alle disse forhold er mere hyppige, når tænderne er forsynet med en fyldning i stedet for en krone.

Under udboring til rodstiften kan en parietal perforation af roden forekomme (1,10). Det kan have fatale konsekvenser for tanden, som ofte må ekstraheres. Ligeledes kan man utilsigtet komme til at fjerne for meget rodfyldningsmateriale. Opdages det under behandlingen, kan tanden rodfyldes igen, og præparationen til rodstift kan genoptages. Bliver rodfyldningen utæt, uden at det opdages, vil det formodentlig have negativ betydning for prognosen, da risikoen for reinfektion af det apikale område øges. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Kroner på endodontisk behandlede tænder | videnskab & klinik

Bevarelse af tandsubstans Styrken af en endodontisk behandlet tand er positivt relateret til mængden af resterende tandsubstans (10,15). Det er alment anerkendt i dag, at bevarelse af rodens og tandkronens dentin er vigtige forhold for en god prognose af endodontisk behandlede tænder.

Præparation til en rodstift svækker tanden. Når der er præpareret til rodstift, vil cementering af en rodstift øge rodens styrke igen, uden at styrken dog når niveauet som før præparation til rodstift. Derfor skal en tand kun forsynes med en rodstift (Fig. 2), når der er et behov for en øget retention af en fyldning eller krone (1,10,15). På den anden side, selvom udboring til en rodstift kan svække tanden, er en rodstift i mange kliniske tilfælde en nødvendighed.

Når en krone er blevet cementeret, er det både stiftens retention i rodkanalen via den støbte eller plastiske opbygning, men også kronens retention på den resterende præparerede dentin, der er med til at give retention og derved fastholde kronen. Når tandens resterende tandsubstans har den fornødne dimension (minimum 1 mm tykkelse), er det således vigtigt at bevare den både af retentions- og styrkehensyn. I hvert enkelt tilfælde bør det således nøje overvejes, om der er behov for at anvende en rodstift eller ej.

Omsluttende præparation og tøndebåndseffekt Når en rodbehandlet tand forsynet med rodstift udsættes for okklusions- og artikulationskræfter, overføres kraften gennem stiften til roden (1,17). De største spændinger (kompressive kræfter eller strækkræfter) ses i rodens koronale del samt i opbygningen. Rodstiften kommer derved til at udøve en kileeffekt, der vil forsøge at dele roden (rodfraktur). Det kan stort set sammenlignes med, når man kløver brænde med anvendelse af en kile i træet. Den formodentlig væsentligste faktor for at forbedre prognosen for en tand med rodstift er anvendelse af omsluttende præparation på en krone (10,15,17). Svarende til den omsluttende præparation vil kronen udgøre en ring af

Klinisk relevans Ikke alle rodbehandlede tænder har behov for en krone.

En destrueret endodontisk behandlet tand forsynet med rodstift vil sandsynligvis udvise færre komplikationer og bedre prognose, hvis den forsynes med en krone end med en fyldning. Ved behandling med krone er det vigtigt at opnå en god omsluttende præparation. Valg af restaurerende behandling for en rodbehand-

let tand skal træffes på baggrund af en prognostisk vurdering, tandens vigtighed for tandsættet samt økonomiske overvejelser. Når det vurderes, at en endodontisk behandling kan lykkes, og at der kan fremstilles en acceptabel koronal restaurering, bør denne løsning være første behandlingsvalg fremfor ekstraktion af tanden og indsættelse af implantat med krone.

metal (eller fx zirkonia), der omslutter tanden (Fig. 3). Man opnår dermed det, man kan kalde en tøndebåndseffekt. Dette er med til at modvirke de spændinger, der opstår i rodens okklusale del, og tøndebåndseffekten virker dermed forstærkende. Den omsluttende præparation er et præparationselement i dentin, dvs. apikalt for opbygningen, og med en hældning, som den øvrige del af præparationen på den aktuelle flade, dvs. stort set parallelt med tandens længdeakse. Effekten af den omsluttende præparation er vist både i laboratorieundersøgelser (18), finit element-analyser (computersimulering) (17) og kliniske undersøgelser (19). Der er generel enighed om, at den omsluttende præparation helst skal have en længde på 2 mm eller mere i hele tandens omkreds (1). Tøndebåndseffekten kan opnås både ved at præparere en skulder med en lang kantskæring eller en chamfer; men da der fjernes

Præparation uden rodstift

Fig. 2. Endodontisk behandlet tand med meget tilbageværende tandsubstans. Den koronale del blev fyldt med komposit plast, og tanden retinerer en bro.

Fig. 2. Endodontically treated tooth with considerable remaining tooth structure. The coronal portion was filled with composite resin and the tooth gives support to a fixed prosthesis.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

543 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

mere tandsubstans med en skulderpræparation, svækker denne præparation tanden i forhold til en chamferafslutning (Fig. 3). Med andre ord i områder, hvor æstetikken har ingen eller ringe betydning, kan man med fordel lave den omsluttende præparation med chamfer eller skulder med lang kantskæring, da dette fjerner mindst tandsubstans, og tanden derved får den bedste prognose. Det skal altid erindres, at den egentlige styrke ligger i resttandsubstansen.

Den tidligere nævnte prognostiske fordel, der opnås ved at kronebehandle en tand forsynet med rodstift, skal formodentlig findes i, at man kan få en tøndebåndseffekt med en krone, men ikke med en fyldning i plast eller amalgam.

Omsluttende præparation – tøndebåndseffekt

Rodstiftens retention Rodstiftens længde Den hyppigste komplikation ved rodstifter er som nævnt tab af retention. Det viser, at det er yderst vigtigt at sikre sig, at en rodstift har den fornødne retention. Det er klart, at forskellige belastningssituationer stiller forskellige krav til rodstiftens retention. Rodstiftens længde er vigtig i forhold til at opnå en god retention. På den anden side er det også vigtigt, at der bevares 3-4 mm røntgenologisk tæt rodfyldning apikalt for stiften.

Desuden forøges risikoen for at lave en parietal perforation, når udboringen til stiften føres mere apikalt, ikke mindst hvis roden krummer eller smalner ind apikalt. Der findes et par tommelfingerregler vedrørende en rodstifts længde. De kan anvendes i de fleste situationer, og selvom tommelfingerreglerne synes forskellige, ender de stort set op med det samme resultat, når man tager udgangspunkt i, at en gennemsnitstands anatomiske kronehøjde og rodlængde omtrentlig er henholdsvis 8 mm og 15 mm. Den regel, der siger, at rodstiften skal have en længde af 1-1½ gange (den kliniske) kronehøjde, vil oftest give en stiftlængde på 8-12 mm, mens reglen, der siger, at rodstiften skal have en længde på 2/3 af rodens længde, oftest vil give en stiftlængde på 10 mm.

Med andre ord skal en rodstift ikke være mindre end 8 mm, mens 10-11 mm vil være tilstrækkeligt i de fleste situationer og samtidig kunne efterlade 3-4 mm tæt rodfyldning.

Facon og overflade Ud over stiftlængden har også andre faktorer som facon og overflade betydning for retentionen (2,20). Således har præfabrikerede stifter med parallelle flader bedre retention end eksempelvis koniske, støbte stifter; jo tættere på parallelitet, jo støre retention. En rillet eller ru stiftoverflade vil ligeledes forøge retentionen. En støbt stift skal således ikke være glat.

Stiftens diameter har kun mindre betydning for retentionen. Til gengæld vil det svække tanden, hvis man forøger diameteren for meget. Derfor bør stiften ikke have en større diameter, end at den er omkranset af mindst 1 mm dentin (1,20).

Fig. 3. Skematisk tegning af en tand med krone samt opbygning. Der vises en chamfer¬afslutning på de øverste tegninger og en skulderpræparation på de nederste. Tegningerne til højre viser en omsluttende præparation (mellem pilene), hvor kronen giver en tøndebåndseffekt.

Fig. 3. Schematic drawing of a tooth with a crown and also post and core. A preparation with chamfer finishing line is shown on the upper and with a shoulder on the lower drawings. The drawings on the right show preparations that will provide a ferrule effect, (between the arrows), of the crown.

|

544 |

Cement Et vigtigt aspekt for opnåelse af den fornødne retention er cementen. Rigtigt anvendt kan der bruges både zinkfosfat-, glasionomer-, og resinforstærket glasionomercement samt plastcement. I flere laboratorieforsøg har plastcement givet en bedre retention end fosfatcement og glasionomercement (20). På den anden side er plastcement vanskeligere at anvende, har kortere arbejdstid og er mere følsom over for fugt (1,2,20). Desuden kan det være vanskeligt at overfladebehandle dentinen i rodkanalen effektivt (20), hvilket er afgørende for at få en god binding til tandsubstansen. Sandsynligvis er det af disse årsager, at der også findes undersøgelser, der viser, at zinkfosfat- og glasionomercement giver bedre resultater end plastcement. Der er således ingen belæg for at anvende plastcement i alle situationer. På den anden side, hvis man bruger fiberstifter (se senere), skal der anvendes plastcement. Endvidere, når man bruger plastcement ved tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Kroner på endodontisk behandlede tænder | videnskab & klinik

Individuelt støbt opbygning

Fig. 4. Endodontisk behandlet tand med begrænset mængde koronal tandsubstans og stort lumen af rodkanalen. Tanden blev forsynet med individuelt støbt opbygning og MK-krone med subgingivalt placeret kantskåret skulder. Rodstiften blev sandblæst og silikatiseret og derefter cementeret med plastcement.

Fig. 4. Endodontically treated tooth lacking coronal tooth structure and with a large lumen of the root canal. The tooth was fitted with a tapered, individual cast post and core and a metal-ceramic crown with a subgingivally placed shoulder with bevel. The post was sandblasted and silicatised and then cemented with resin cement.

metalstifter, er det også hensigtsmæssigt at overfladebehandle stiften (21), fx en silikatisering (sandblæsning med Al2O3-partikler coated med SiO2 efterfulgt af påføring af en silane-opløsning) for at opnå den maksimale fordel af plastcementen, lige såvel som rodkanalens dentin skal forbehandles med dentinbinder.

Plastcementer bør være dual- eller kemisk afbindende (20), da lyspolymerisering ikke kan forventes i en rodkanal.

Forskellige typer rodstifter Ingen facon eller type rodstift vil være det bedste valg i alle situationer, eksempelvis vil kanalens morfologi havde betydning for valg af rodstift.

get koronal tandsubstans, taler det alt andet lige for at anvende præfabrikeret stift og plastisk opbygning, da underskæringer sjældent har negativ betydning ved denne behandling.

Man har også forsøgt at kombinere fordelene ved den præfabrikerede stift, eksempelvis parallelle sider præpareret med kalibreret bor, og den støbte opbygning. Det gøres ved enten at lade den præfabrikerede stift blive en del af støbningen eller ved at inkorporere en udbrændingsstift i opmodelleringen, og denne bliver så siden erstattet med støbelegeringen. I begge tilfælde kræves der et aftryk og modelfremstilling. På den anden side har man ikke kun fået nogle af fordelene fra både den indirekte og direkte teknik, men også ulemper fra begge teknikker.

Individuelt støbt rodstift med opbygning Den individuelle, koniske støbte stift og opbygning har tidligere været standardvalget. I de senere år er denne type stift nærmere blevet til valget i særlige situationer. En individuelt støbt rodstift med opbygning kræver et aftryk og en model, hvorpå stift og opbygning kan opmodelleres. Den støbes normalt i en ædel eller halvædel metallegering. På grund af den koniske facon og relativt glatte overflade har denne type stift en mindre retention end præfabrikerede stifter med parallelle sider og rillet overflade (2,20). Retentionen kan dog forøges noget ved at sandblæse overfladen. Den individuelle, koniske støbte stift (Fig. 4) bruges således mest, når rodkanalen er båndformet eller rodkanalens lumen er stort (fx som på en tand, der er endodontisk behandlet i ung alder) samt når roden er gracil (20). I disse situationer vil den individuelt tilpassede støbte stift give en god tilpasning til roden og dermed en lille cementtykkelse, uden at der skal fjernes meget tandsubstans.

En støbt opbygning kræver, at større underskæringer i den koronale tandsubstans i forhold til (stiftens) indskudsretningen fjernes eller udblokkes. Fjernelse af megen tandsubstans svækker tanden og dermed prognosen for behandlingen. Hvis man for at fremstille en støbt opbygning bliver nødt til at fjerne me-

Præfabrikerede stifter med plastisk opbygning Der findes mange forskellige præfabrikerede stifter, og de findes i forskellig diameter med tilhørende kalibrerede bor (Fig. 5). Der er betydelig variation i facon, overflade og materialevalg. De fleste præfabrikerede stifter er beregnet til at anvendes med en indirekte teknik, hvor opbygningen fremstilles i klinikken umiddelbart efter, at stiften er cementeret. Dette har flere fordele; der anvendes mindre tid, stift og opbygning kan fremstilles i en seance, og der kan normalt efterlades underskæringer i pulpakammeret. Desuden kan rodkanalen atter aflukkes umiddelbart efter præparationen, ved at stiften cementeres, hvilket mindsker risikoen for infektion af det apikale område.

Rodstiften skal være i kontakt med tandsubstans i sin fulde længde. Som tidligere nævnt har præfabrikerede stifter med parallelle sider og rillet overflade en god retention (2,20), og stiftlængden for en præfabrikeret stift kan derfor gøres lidt kortere end for en støbt, individuel rodstift med opbygning.

Ud over at roden og rodkanalens morfologi skal være velegnet til præparation for en cirkulær stift, kræves der også, at en betydelig del af kronepræparationen er placeret i tandsubstans (se senere), for at der kan anvendes en præfabrikeret stift med den direkte teknik (2,15,20).

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

545 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Præfabrikeret rodstift med kalibrerede bor

Fig. 5. Præfabrikeret rodstift fremstillet af titanlegering. Stiften har parallelle sider samt rillet overflade og er vist i to forskellige diametre med tilhørende kalibrerede bor.

Fig. 5. Prefabricated parallel-side titanium alloy post with a grooved surface. The post is shown with two different diameters and the matched, calibrated drills.

De præfabrikerede stifter kan inddeles i passive og aktive stifter. De passive stifter opnår retentionen gennem cementering. I litteraturen er der rapporterede gode langtidsresultater med præfabrikerede stifter med rillet overflade og passivt cementeret. De aktive rodstifter har et selvskærende gevind, hvormed de kan skrues fast i dentinen. Det giver en god retention, men skaber på den anden side spændinger i dentinen (2,20) med stor risiko for senere rodfraktur. Denne teknik kan således ikke anbefales, hvis tanden skal bevares på lang sigt. Stifter med gevind er derimod velegnede til temporær, inaktiv placering, da gevindet letter en senere fjernelse.

Forskellige materialer for præfabrikerede stifter Metal Der foreligger mest viden omkring metalstifter (Fig. 5). De præfabrikerede stifter er normalt fremstillet i titan eller en titanlegering, der har de fornødne mekaniske egenskaber til at modstå de belastninger, rodstifter udsættes for under funktion.

Det kan ikke entydigt siges, om en individuelt støbt rodstift med støbt opbygning eller en præfabrikeret metalstift med plastisk opbygning generelt set vil give det bedste resultat. Valg af type metalstift skal således foretages på baggrund af en konkret vurdering i den aktuelle kliniske situation, som omtalt tidligere.

Fiberforstærkede rodstifter De fiberforstærkede stifter har visse fordele og anvendes derfor mere og mere i de senere år. Det anses som en fordel ved de hvi|

546 |

de eller farveløse fiberforstærkede rodstifter, at rodstiften ikke har en metalfarve, som kan skinne igennem tandsubstans. Det anses også som en fordel, at fiberforstærkede rodstifter relativt let kan fjernes igen (2), ved at man borer ned gennem fibrene.

En indikation for at anvende fiberforstærkede stifter kan således være, når der er behov for at indsætte en stift umiddelbart efter, at den endodontiske behandling er gennemført, da det vil lette en evt. ortograd revision af rodfyldningen (Fig. 6). Fiberforstærkede rodstifter har en glat overflade og har derfor en mindre mekanisk retention end fx rillede metalstifter, og de bør derfor cementeres med plastcement.

Det angives at være en fordel ved de fiberforstærkede stifter, at de har et elasticitetsmodul, der ligger tæt på dentins, og derfor vil risikoen for rodfraktur være reduceret. Dentins elasticitetsmodul angives til ca. 15 GPa, mens rodstifter forstærket med glasfiber og kulfiber har et elasticitetsmodul på henholdsvis 40 og 75-215 GPa. Til sammenligning har en type III guldlegering og titan et elasticitetsmodul på henholdsvis 85 og 110 GPa (1).

Fiberforstærkede rodstifter er således mere stive end dentin. Når der er anvendt fiberforstærkede rodstifter, er der dog rapporteret gode resultater med få rodfrakturer i nogle korttidsundersøgelser (22). På den anden side er der i langtidsundersøgelser rapporteret om meget høje frekvenser af svigt (23,24). Der bør således foretages yderligere kliniske undersøgelser, før man generelt set kan anbefale fiberforstærkede stifter.

Keramiske stifter Keramiske rodstifter af zirkonia har æstetiske fordele. På den anden side er retentionen og plastcements binding til den glatte overflade et betydeligt problem (25). Ligesom det vil være stort set umuligt at fjerne en fraktureret zirkonia stift (20).

Opbygningsmateriale I dag anvendes metallegeringer (støbte opbygninger) eller komposit plast som opbygningsmateriale (2,20).

En betydelig ulempe ved en støbt opbygning er, at der er behov for et provisorium mellem behandlingsseancerne. Ofte kræves der en æstetisk midlertidig restaurering. En provisorisk krone med rodstift er ikke effektiv til at forebygge kontaminering af rodkanalen, og den støbte rodstift med opbygning skal derfor fremstilles og cementeres så hurtigt som muligt (20).

Komposit plast har gode styrkeegenskaber og lav opløselighed. Til gengæld er nogle af de negative egenskaber polymerisationsskrumpning, hygroskopisk ekspansion som følge af vandoptagelse og inkorporering af hulrum i opbygning, fordi det ikke kan kondenseres (2). Disse forhold kan føre til mikrolækage og manglende retention af opbygningen i forhold til rodstiften, hvis materialet ikke behandles korrekt.

Ved fremstilling af en krone skal overgangen mellem opbygning og tandsubstans altid være dækket af kronen uanset valg af opbygningsmateriale. Derved forsegles den mindre præcise afslutning af opbygningen, samtidig med at der også opnås den fornødne tøndebåndseffekt (Fig. 3). tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Kroner på endodontisk behandlede tænder | videnskab & klinik

Genbrug af fuldbro vha. glasfiberstifter og plastopbygninger

Fig. 6. To ankertænder, der er med til at retinere en fuldbro, er frakturerede. Broen er fjernet. Bemærk intern misfarvning af dentinen. De to ankertænder behandles endodontisk. I samme seance cementeres glasfiberstifter, og der fremstilles plastopbygninger tilpasset broen. Desuden cementeres den oprindelige bro provisorisk. Den samme bro cementeres endeligt efter en observationsperiode.

Fig. 6. Two abutment teeth retaining a complete fixed prosthesis are fractured. The fixed prosthesis has been removed. Note the intrinsic discoloration of the dentin. In the same session, the teeth are endodontically treated, glassfibre posts are cemented, cores fitting the prosthesis are fabricated in composite resin, and the originally fixed prosthesis is temporarily cemented. The same fixed prosthesis is permanently cemented after an observation period.

En komposit plast, der skal anvendes til en opbygning, skal være kemisk- eller dualhærdende, så den kan afbinde selv i tykke lag. Det er ofte en fordel, at den er farveafvigende i forhold til tandsubstans, når præparationen skal sættes op. I fronten foretrækkes dog tandfarvet plast i forbindelse med keramiske kroner. Der skal altid anvendes dentinbinding for at opnå maksimal bindingsstyrke mellem opbygningsplasten og tandsubstans. Opbygningsplasten bør endvidere have røntgenkontrast.

Opbygninger støbt i metallegeringer udviser bedre mekaniske egenskaber end opbygninger i komposit plast (1). Når der er meget tilbageværende tandsubstans, vil en plastisk opbygning fastholdt af en rodstift dog sjældent udvise svigt (2). Mængden af tilbageværende tandsubstans har således betydning for valg af opbygningsmateriale (og dermed også ofte valg af stifttype).

Det kræves således, at der er en betydelig tilbageværende mængde tandsubstans, for at en plastisk opbygning bør anvendes (1), eller med andre ord en stor del af kronepræparationen skal være placeret i tandsubstans. Som tommelfingerregel kan det formuleres, at mindst 1/3 af den færdige præparation skal ligge i tandsubstans. Det kan også formuleres således, at der skal være mindst to dentinvægge i pulpakammeret, og væggene skal være mindst 2 mm høje og 1 mm brede. I de fleste situationer vil der være god overensstemmelse mellem de to måder at vurdere tanden på. Er der mindre resttandsubstans end angivet, skal der derfor fremstilles en støbt opbygning.

Ligeledes kan situationer, hvor der er ekstra store okklusions­ kræfter eller ikke-aksiale kræfter, tale for at vælge en støbt opbygning (1).

Med baggrund i den aktuelle viden om de langsigtede behandlingsresultater synes præfabrikeret stift med plastisk opbygning og individuelt støbt rodstift med opbygning at være de mest pålidelige metoder til at skabe yderligere retention, når endodontisk behandlede tænder skal forsynes med krone. I det tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

følgende vil en gennemgang af procedurerne ved de to behandlingsformer blive skitseret.

Fremstilling af plastisk opbygning med præfabrikeret stift med parallelle sider Rodform Da stiften har parallelle sider, må roden ikke have for kraftig afbøjning, da det vil medføre risiko for parietal perforation ved udboring af stiftkanalen. For at give den størst mulige retention skal den færdigudborede kanal have en form, der passer nøjagtigt til stiften. I situationer, hvor det ikke er muligt at få tæt kontakt i hele stiftens omkreds og længde (store/åbne rodkanaler), bør systemet ikke bruges. Tilsvarende kan der opstå problemer ved båndformede kanaler, gracile rødder (fx incisiver i UK). Ud fra røntgenbillede vurderes det, om det er muligt at opfylde kravene om stabilisering af stiften uden unødvendig svækkelse af roden.

Stiftlængde og -tykkelse Det tilstræbes, at længden af den præfabrikerede stift er ca. 1011 mm (minimum 8 mm), dog skal der være mindst 3-4 mm tæt rodfyldning apikalt for stiften. Tykkelsen af stiften må ideelt set ikke overskride 1/3 af roddiameteren ved stiftens apikale begrænsning, samtidig med at tykkelsen af den omgivende tandsubstans ikke må være under 1 mm. Hvis man for at få tilstrækkelig længde på stiften må fjerne så meget tandsubstans, at de apikale dimensioner ikke kan overholdes, skal man overveje at bruge en stift med mindre diameter eller en konisk stift, evt. en støbt stift. Ved flerrodede tænder kan man evt. anvende to rodkanaler, hvor stiftlængden i den enkelte kanal kan gøres mindre og alligevel opnå den samme totale retention.

Udboring til præfabrikeret stift Det er vigtigt, at rodkanalen ikke kontamineres under præpa|

547 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

ration til rodstiften og under de øvrige procedurer, da den apikale del af præparationen er sårbar for infektion og derfor skal holdes fri for saliva, indtil rodstiften er blevet cementeret. Først fjernes rodfyldningsmateriale til den ønskede længde. Derefter anvendes det mindste af de kalibrerede bor til den fastlagte længde. Boret trækkes tilbage stadig under rotation for at undgå risiko for fraktur af boret. Diameteren udvides ét nummer ad gangen, til den ønskede størrelse er nået. Det er vigtigt, at der kun køres ned i kanalen én gang med det sidste bor. Ellers er der risiko for, at kanalen udvides for meget.

Tilpasning af stiften og cementering Den koronale del af stiften skal være så lang som muligt, stifthovedet skal dog være dækket af opbygningsmaterialet. Hvis der klippes af den apikale del af stiften, skal denne afrundes for ikke at give en punktbelastning af roden. Kanalen tørlægges, cementering foretages med enten fosfatcement, glasionomercement, resinforstærket glasionomercement eller plastcement (kemisk eller dualhærdende). Cementen slynges ned i rodkanalen med en rodspiral eller sprøjtes ned, hvorefter stiften langsomt og uden for stort pres sættes på plads i kanalen.

Plastopbygningen Til den plastiske opbygning bruges en kemisk eller dualhærdende komposit plast udviklet til dette formål. Dentin behandles med dentinbinder. Det er vigtigt, at opbygningsmaterialet er i tæt kontakt med rodstiftens hoved. Det kritiske punkt ved brugen af plast til opbygninger er muligheden for at tørlægge tanden. Hvis resttanden er så beskadiget, at det ikke er muligt at holde tørt i området, hvor plasten skal appliceres, bør metoden ikke bruges.

Præparation og aftryk Når plasten er afbundet, kan tanden præpareres. Udformningen af opbygningen skal følge de normale principper for en kronepræparation. Der skal være en konvergensvinkel på ca.

15°: Stubbens højde skal være minimum 3 mm, og stubbens diagonal (fra apikalt til koronalt) skal være større end dens diameter ved præparationsgrænsen. Denne skal placeres min.

2 mm apikalt for opbygningen. Dette kan i nogle tilfælde medføre, at en skulderpræparation skal forsynes med en lang overfladekantvinkel. Jo højere omsluttende præparation (dvs. konvergenspræpareret stub i tandsubstans sv.t. kronens cervikale afslutning), jo mindre rodfrakturrisiko, og jo bedre prognose for tanden og kronen. Ideelt set skal aftrykket til en krone først tages nogle dage senere, da der sker en hygroskopisk ekspansion af plasten som følge af vandoptagelse.

Individuelt støbt rodstift med opbygning Er tanden meget destrueret, dvs. pulpakammeret har mindre end to dentinvægge, som er mindst 2 mm høje og 1 mm brede, vil individuelt støbt rodstift med opbygning være førstevalget. Ligeledes kan situationer, hvor der er ekstra store okklusionskræfter eller ikke-aksiale kræfter, tale for at vælge en støbt opbygning. |

548 |

Rodform Da den individuelt fremstillede stift tilpasses den færdigudborede rodkanal, er den velegnet i båndformede kanaler og gracile rødder. I båndformede kanaler kan hele lumen udnyttes til retention af stiften, som derfor kan gøres lidt kortere, hvis dette er ønskeligt af andre hensyn.

Stiftlængde og -tykkelse Det tilstræbes, at længden af den præfabrikerede stift er ca. 1011 mm (minimum 8 mm), dog skal der være mindst 3-4 mm tæt rodfyldning apikalt for stiften. Tykkelsen af stiften må ideelt set ikke overskride 1/3 af roddiameteren ved stiftens apikale begrænsning, samtidig med at tykkelsen af den omgivende tandsubstans ikke må være under 1 mm. I de fleste rødder er stiften således konisk.

Udboring til individuel støbt stift Først fjernes rodfyldningsmateriale til den ønskede længde, som er fastlagt ud fra røntgenbillede. Der skal fjernes minimal tandsubstans, men samtidig skal stiften have en vis tykkelse for at opnå tilstrækkelig styrke. Der skal kun fjernes rodfyldningsmateriale, hvorefter kanalen udvides og glattes af med en flammeformet diamant. Opbygningen skal overalt være stabiliseret af sund tandsubstans.

Den koronale præparation Den koronale præparation skal tillade, at stiften kan indføres i kanalen. Samtidig må den ikke have store underskæringer. Mindre underskæringer kan udblokkes. Hvis man for at fremstille en støbt opbygning bliver nødt til at fjerne meget koronal tandsubstans, skal det overvejes at fremstille en plastisk opbygning i stedet. Den endelige præparationsgrænse skal placeres min. 2 mm fra den støbte opbygning, dog uden at man fjerner unødvendig meget tandsubstans. Dette kan i nogle tilfælde medføre, at en skulderpræparation skal forsynes med en lang overfladekantvinkel. Jo højere konvergenspræpareret stub i tandsubstans sv.t. kronens cervikale omslutning, jo bedre prognose for kronen.

Aftrykstagning til stiftopbygningen Efter at både den indre og ydre præparation er afsluttet, tages aftryk i et elastomert præcisionsaftryksmateriale. Aftryksmaterialet slynges op i rodkanalen med en rodspiral. For at stabilisere aftrykket af rodkanalen indføres derefter en tilpasset plaststift eller rodfil (påsmurt adhæsiv) i rodkanalen. Plaststiften skal have en koronal udstrækning, der sikrer, at den kan retinere i ske-aftryksmaterialet, samtidig med at den ikke må berøre skeen. På en model opmodelleres stiftopbygningen. Opbygningen skal være udformet efter de normale principper for en kronepræparation (se ovenfor). Stiftopbygningen støbes i en metallegering.

Tilpasning af stiften og cementering Den individuelle støbte rodstift med opbygning prøves på den præparerede tand, efter at alt provisorisk materiale er fjernet. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Kroner på endodontisk behandlede tænder | videnskab & klinik

Mindre justeringer kan foretages, hvis den ikke kan gå helt på plads. Der kan evt. påføres stiften et tyndtflydende silikonemateriale, inden den placeres i kanalen for at identificere, hvor der er dårlig tilpasning. Dette område kan så aflastes på stiften/opbygningen. Når stiften kan gå på plads, kan den cementeres, evt. kan den sandblæses inden. Kanalen tørlægges, cementering foretages med enten fosfatcement, glasionomercement, resinforstærket glasionomercement eller plastcement (kemisk eller dualhærdende). Cementen slynges ned i rodkanalen med en rodspiral eller sprøjtes ned, og der påføres ce-

ment på stiftopbygningen, som derefter langsomt og uden for stort pres sættes på plads på tanden. Når cementen er afbundet, fjernes cementoverskud. Der må kun foretages forsigtig justering af opbygning eller præparation umiddelbart efter cementering, da cementen endnu ikke har opnået maksimal styrke.

Aftrykstagning til kronen Aftrykstagning til kronen kan foretages umiddelbart efter cementering.

Abstract (English) Crown restoration on the endodontically treated tooth Endodontically treated teeth often lack sufficient tooth structure.

Therefore, a post and core are often used to increase the retention of a filling, crown or fixed prosthesis. Endodontically treated teeth with a post and core generally have a better prognosis when they are restored with a crown than with a filling. Root canal

preparation for a post weakens the tooth. Therefore, a post and core should only be used when there is a need to increase the retention. A prefabricated post with parallel sides gives the best retention and probably the best prognosis for the tooth. The main factor for improving the prognosis of a tooth with post and core is to make use of the ferrule effect of a crown.

Litteratur 1. Torbjörner A. Prosthetic treatment of the endodontically treated tooth. In: Nilner K, Karlsson S, Dahl BL, eds. A textbook of fixed prosthodontics: the Scandinavian approach. 2nd ed. Stockholm: Gothia, 2013;238-54.

2. Cheung W. A review of the management of endodontically treated teeth. Post, core and the final restoration. J Am Dent Assoc 2005;136:611-9.

3. Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. J Endod 2008;34:519-29.

4. Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ et al.

Retrospective cross sectional comparison of initial nonsurgical endodontic treatment and single-tooth implants. J Endod 2006;32:822-7.

5. Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival of implants and endodontically treated teeth.

J Dent Res 2014;93:19-26.

6. Van Nieuwenhuysen JP, D’Hoore W, Carvalho J et al. Long-term evaluation of extensive restorations in permanent teeth. J Dent 2003;31:395-405.

7. Kolker JL, Damiano PC, Caplan DJ

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

et al. Teeth with large amalgam restorations and crowns: factors affecting the receipt of subsequent treatment after 10 years. J Am Dent Assoc 2005;136:738-48.

8. Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent 2007;35:761-7.

9. Aquilino SA, Caplan DJ. Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 2002;87:256-63.

10. Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. J Endod 2010;36:609-17.

11. Soares PV, Santos-Filho PC, Martins LR et al. Influence of restorative technique on the biomechanical behavior of endodontically treated maxillary premolars. Part I: fracture resistance and fracture mode.

J Prosthet Dent 2008;99:30-7.

12. Kelly PG, Smales RJ. Long-term cost-effectiveness of single indirect restorations in selected dental practices. Br Dent J 2004;196:639-43.

13. Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M et al. Three-year clinical comparison of survival of endodontically treated teeth restored with either

full cast coverage or with direct composite restoration. J Prosthet Dent 2002;88:297-301.

14. Kolker JL, Damiano PC, Flach SD et al. The cost-effectiveness of large amalgam and crown restorations over a 10-year period. J Public Health Dent 2006;66:57-63.

15. Faria AC, Rodrigues RC, de Almeida Antunes RP et al. Endodontically treated teeth: characteristics and considerations to restore them. J Prosthodont Res 2011;55:69-74.

16. Isidor F, Moore R. Tandlægers erfaringer med at foreslå og få gennemført behandling med kroner og broer i privat praksis.

Tandlægebladet 2003;107:92-8.

17. Ichim I, Kuzmanovic DV, Love RM. A finite element analysis of ferrule design on restoration resistance and distribution of stress within a root. Int Endod J 2006;39:443-52.

18. Isidor F, Brøndum K, Ravnholt G. The influence of post length and crown ferrule length on the resistance to cyclic loading of bovine teeth with prefabricated titanium posts. Int J Prosthodont 1999;12:78-82.

19. Mancebo JC, Jimenez-Castellanos E, Cañadas D. Effect of tooth type and ferrule on the survival of pulp-

less teeth restored with fiber posts: a 3-year clinical study. Am J Dent 2010;23:351-6.

20. Schwartz RS, Robbins JW. Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review. J Endod 2004;30:289-301.

21. Sahafi A, Peutzfeld A, Asmussen E et al. Effect of surface treatment of prefabricated posts on bonding of resin cement. Oper Dent 2004;29:60-8.

22. Fredriksson M, Astbäck J, Pamenius M et al. A retrospective study of 236 patients with teeth restored by carbon fiber-reinforced epoxy resin posts. J Prosthet Dent 1998;80:151-7.

23. Naumann M, Koelpin M, Beuer F et al. 10-year survival evaluation for glass-fiber-supported postendodontic restoration: a prospective observational clinical study. J Endod 2012;38:432-5.

24. Segerström S, Astbäck J, Ekstrand KD. A retrospective long term study of teeth restored with prefabricated carbon fiber reinforced epoxy resin posts. Swed Dent J 2006;30:1-8.

25. Sahafi A, Peutzfeldt A, Ravnholt G et al. Resistance to cyclic loading of teeth restored with posts. Clin Oral Investig 2005;9:84-90.

|

549 |

videnskab & klinik | Selvtest

✔ selvtest

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i faglig-videnskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet.

Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der er op til to korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse.

Hvordan gør jeg?

Gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk.

På forsiden til højre finder du boksen ”selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne.

Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået.

For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser → Mine kurser.

For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”.

Selvtest for artiklen: Kronebehandling af den endodontisk behandlede tand Tandlægebladet 2014;118:540-9.

Spørgsmål 1.

Ved anvendelse af fiberforstærkede rodstifter har litteraturen vist: Svar A. Gode resultater med få rodfrakturer i korttidsundersøgelser.

Svar B. Højfrekvenser af svigt i langtidsundersøgelser.

Svar C. Der findes ingen undersøgelser vedr. prognosen for fiberforstærkede rodstifter.

Spørgsmål 2.

Når en rodbehandlet tand skal behandles med en krone, bør man: Svar A. Altid forsyne tanden med en rodstift.

Svar B. Helst forsyne tanden med en individuelt støbt opbygning med konisk rodstift.

Svar C. Kun anvende en rodstift, når der er behov for at øge retentionen af kronen.

Spørgsmål 3.

Ved implantater med krone og endodontisk behandlede tænder med krone gælder: Svar A. At overlevelsen af implantater og endodontisk behandlede tænder er ens.

Svar B. At et implantat med krone har færre behandlingskrævende komplikationer end en endodontisk behandlet tand med krone.

Svar C. At et implantat med krone bør vælges fremfor en endodontisk behandlet tand forsynet med rodstift og krone.

Tag testen på din smartphone!

Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

|

550 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

KUNSTEN AT LAVE USYNLIGE FYLDNINGER Fra det enkle og smukke med én farve til det unikke og karakteristiske med flere lag

G-ænial komposit fra GC Med G-ænial Universal Flo får du:

Med G-ænial Anterior får du:

• •

•

• • •

En kontrollerbar flydende komposit Præcis og enkel applicering uden brug af instrumenter En komposit med højglans, selv inden polering I 95% af tilfældene smukke resultater med kun én farve 15 farver

GC Nordic www.gceurope.com www.facebook.com/gcnordic Tel: 23 26 03 82

• • • •

Lang arbejdstid og dermed stressfri opbygning Lækker modellerbar konsistens I 95% af tilfældene smukke resultater med kun én farve Bredt farvevalg til lagvis opbygning Let at pudse op til højglans

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Hvordan udføres endodontisk revisionsbehandling Endodontisk behandling har god prognose, hvis den udføres under optimale omstændigheder. Epidemiologiske undersøgelser påviser imidlertid en høj frekvens af rodfyldte tænder med tekniske kvalitetsbrister og persisterende apikal parodontitis. Tandlæger stilles derfor næsten dagligt over for vanskelige beslutninger om, hvordan sådanne, ofte symptomfrie, tilstande skal håndteres. Der er to relevante behandlingsmuligheder: Ortograd- eller retrograd revisionsbehandling. I denna oversigtsartikel diskuteres kortfattet forhold, som taler for den ene eller den anden metode. Prognosen for endodontisk revisionsbehandling diskuteres. Til slut omtales kort, hvordan nyere metoder som operationsmikroskop, ultralydsinstrmenter, nikkel-titanium file og nye cementer til retrograde fyldninger har medført, at moderne endodontisk revisionsbehandling kan gennemføres med gode og forudsigelige resultater.

Orto- og retrograd endodontisk revisionsbehandling Thomas Kvist, universitetslektor, specialisttandläkare, Avdelningen för Endodonti, Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Sverige

E

n rodbehandling afsluttes som regel med, at tanden rodfyldes. Postoperative gener kan forekomme; men efter en kort periode bliver de fleste tænder symptomfrie. Sædvanligvis restaureres tanden med en fyldning eller krone. Hvis resultatet af en rodbehandling på sigt skal betragtes som vellykket, er det imidlertid ikke tilstrækkeligt, at tanden er i funktion og symptomfri. Tanden må heller ikke vise tegn på persisterende eller nytilkommet infektion. Hvis den rodfyldte tand indeholder bakterier eller andre mikroorganismer, kan både smerte og hævelse forekomme. Tanden kan også udgøre en kilde til spredning af infektiøst materiale både lokalt og rundt i kroppen. Når den rodfyldte tand undersøges klinisk og radiologisk, skal den derfor være fri for kliniske inflammationstegn, og røntgenoptagelsen skal vise normale omgivende knoglestrukturer.

Mange kliniske undersøgelser har omhandlet resultater af endodontisk behandling af tænder med såvel vital som nekrotisk pulpa. Undersøgelserne har samstemmende vist, at klinisk og radiologisk heling kan forventes i 80-90 % af tilfældene, hvis behandlingen er optimalt udført (1).

Men hvordan ser en optimal endodontisk behandling så ud?

Med mindre variationer ser der ud til at være nogle få relativt enkle, men vigtige principper, som betinger det gode resultat. Hensigten bag de tiltag, der gennemføres, er enten at forhindre, at bakterier etablerer sig i rodkanalsystemet, eller at en allerede etableret infektion så vidt muligt reduceres eller helt elimineres. For det første er det nødvendigt, at man skaber adgang til alle tandens rodkanaler. Derefter gennemføres en omhyggelig mekanisk rensning og præparation af hele rodkanalsystemet til cirka 1 mm fra den radiologiske apeks. Denne procedure efterfølges af en grundig skylning og en rodfyldning, som ved postoperativ røntgenundersøgelse fremstår tæt og slutter 0,5-2 mm fra apeks. Endelig er det vigtigt, at tanden omgående restaureres med en fyldning eller krone af god kvalitet (1). emneord Root canal; endontically treated teeth; apical periodontitis; decision making; retreatment

|

552 |

Persisterende eller nytilkommet apikal parodontitis Når rodfyldte tænder giver anledning til smerte og hævelse, er det oftest tegn på, at den rodtandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Endodontisk revisionsbehandling | videnskab & klinik

fyldte tand er sæde for en infektion. Tilsvarende er kliniske fund ved tanden i form af hævelser, ømhed for tryk og fistler tegn på infektion. I disse situationer er diagnostikken relativt ukompliceret. Resultatet af rodbehandlingen må betegnes som mislykket.

Der er tydeligvis indikation for en ny behandlingsindsats, revisionsbehandling eller ekstraktion af tanden.

Det forekommer imidlertid hyppigt, at den rodfyldte tand både subjektivt og klinisk er symptomfri, men at en røntgenundersøgelse afslører, at der er opstået yderligere knogledestruktion, eller at den oprindelige knogledestruktion persisterer. I de tilfælde, hvor en knogledestruktion opstår efter rodfyldning af en tand med vital pulpa uden knogledestruktion kan man med god grund formode, at der er tilstødt en infektion. Behandlingen må ud fra den betragtning betegnes som mislykket.

For tænder, som udviser knogledestruktion inden rodbehandlingen bør man selvsagt forvente en opheling. Det er imidlertid vanskeligt at afgøre, hvor lang tid en sådan helingsproces tager, både generelt og i det konkrete tilfælde. Der er belæg for, at størstedelen af de tænder, som havde knogledestruktion inden rodbehandlingen, viser tegn på opheling inden for et år (2).

I enkelte tilfælde kan fuldstændig heling dog først forventes efter 5-10 år (3,4).

Ud over tidsaspektet er der også problemer med at afgøre, hvad man skal betragte som en tilstrækkelig heling af knogledestruktionen. I akademiske miljøer og inden for klinisk forskning er kriterierne for et vellykket behandlingsresultat ofte meget strikte (4). Resultater fra undersøgelser af kliniske beslutninger i almen praksis tyder dog på, at symptomfri, små periapikale knogledestruktioner ved rodfyldte tænder ofte betragtes som et acceptabelt resultat (5,6). Det har også længe været et kendt fænomen, at selv tænder, som på røntgenoptagelser ikke ser ud til at have knogledestruktion apikalt, alligevel ved en histologisk undersøgelse viser sig ikke at være helt inflammationsfrie (7). Med de nye radiologiske metoder til 3-dimensionel billedvisning, som finder stadig større udbredelse, Digital Volumen Tomografi (CBCT), kan endog destruktioner, der er så små, at de ikke er synlige på intraorale røntgenoptagelser, visualiseres (8,9). Denne udvikling har blandt andet medført, at kriterierne for hvad der skal betragtes som en ”vellykket” endodontisk behandling er under hastig forandring selv blandt specialister og forskere inden for fagområdet endodonti (10,11).

Prævalens af apikal parodontitis ved rodfyldte tænder I epidemiologiske undersøgelser (12) varierer forekomsten af periapikale radiolucenser ved rodfyldte tænder markant mellem 16 % og 71 %. I undersøgelser fra skandinaviske populationer er der i de senere år fundet frekvenser mellem 25 % og 52 % (13-15). Det ser således ud til, at de gode helingsresultater efter endodontisk behandling, som rapporteres fra tandlægekoler og specialistklinikker (1), ikke slår igennem i almen praksis.

Det kan for en stor dels vedkommende bero på, at der er sket afvigelser fra de ovennævnte behandlingsprincipper, hvilket afspejler sig i, at rodfyldningerne ofte udviser svigtende teknisk tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

kvalitet, når de vurderes på røntgenoptagelser (12-15). Alene i de nordiske lande findes anslået 5-7 millioner rodfyldte tænder med tegn på periapikal inflammation og formodet persisterende infektion i rodkanalsystemet. Dette indebærer, at den erhvervsaktive tandlæge så godt som dagligt står over for kliniske beslutninger vedrørende disse tillstande.

Kliniske beslutninger Når tandlægen har diagnosticeret en apikal parodontitis ved en rodfyldt tand, er der teoretisk set fem muligheder for det videre forløb.

• Tanden lades ubehandlet.

• Tanden holdes under observation med fornyet klinisk og radiologisk kontrol.

• Tanden behandles med ortograd revision (rodfyldningen laves om).

• Tanden behandles med retrograd revision (rodspidsoperation).

• Tanden (eller roden) ekstraheres.

Forskellige aspekter på klinikerens beslutning i denne situation har tiltrukket sig betydelig interesse blandt forskere (16,17).

Problematikken er omfattende. Beslutningen vanskeliggøres især af, at vores viden om konsekvenserne af at undlade behandling er temmelig begrænset (6). Der er dog i de senere år gjort forsøg på at estimere risikoen for alvorlige eksacerbationer af symptomfri apikal parodontitis ved rodfyldte tænder (18). Som forventet synes risikoen at være lille. Dokumentationen er dog meget begrænset, og der kan sættes spørgsmålstegn ved repræsentativiteten. Et mindst lige så vigtigt spørgsmål er naturligvis, om en ubehandlet infektion og inflammation, som persisterer i lang tid, kan forøge risikoen for sygdomme i andre organer, først og fremmest hjerte og kar. Også dette spørgsmål er højaktuelt og tiltrækker sig interesse fra forskere inden for det endodontiske område (19,20). Det er dog ikke muligt at drage sikre konklusioner på det eksisterende grundlag (6).

Ud over problemet med utilstrækkelig viden indeholder beslutningsproblemet også dimensioner af varierende syn på sygdomsopfattelse og etik (16,17). Denne diskussion falder dog uden for rammerne for denne oversigt.

Undertiden er alternativerne færre, eftersom patienten har symptomer i form af smerte, hævelse eller fistler, som han eller hun finder uacceptable. Hvis der er gode grunde til at forsøge at bevare tanden, står valget da mellem en konventionel revision af rodbehandlingen (ortograd revisionsbehandling) eller en rodspidsoperation (retrograd revisionsbehandling).

Målet for endodontisk revisionsbehandling Ved fravær af apikal parodontitis Målet for en endodontisk revisionsbehandling kan undertiden være at forbedre rodfyldningens tekniske kvalitet, selv om der ikke er tegn på apikal parodontitis. Formålet kan være at fore|

553 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

bygge en rodkanalinfektion, fx før en stiftforankring. Mange eksisterende rodfyldninger er både utætte og ikke sjældent for korte. Det vides ikke, hvor stor risiko der er for en tilstødende infektion efter en stiftforankring; men der er data, som tyder på, at kombinationen stift og utæt rodfyldning giver en højere risiko for apikal parodontitis end forekomst af utæt rodfyldning alene (21). Beslutter man sig for en revisionsbehandling er det vigtigt at undgå overinstrumentering af rodkanalen, eftersom der ofte, trods fravær af tydelige tegn på apikal parodontitis, findes mikroorganismer i rodkanalsystemet (22). Så længe kommunikationen mellem rodkanalen og de periapikale væv gennem foramen apicale er snæver, er der lille risiko for udvikling af sygdom periapikalt. En accidentel overinstrumentering og udvidelse af foramen apicale indebærer en risiko for at ændre situationen til det værre, så revisionen i stedet for prævention fører til udvikling af apikal parodontitis (23). En klinisk tommelfingerregel under disse omstændigheder er derfor ”hellere lidt for kort end lidt for langt”.

Ved apikal parodontitis Emnet for denne artikel er imidlertid først og fremmest den persisterende eller tilstødende apikale parodontitis ved rodfyldte tænder. Den hyppigste årsag er en infektion i, eller i direkte forbindelse med, den rodfyldte tands rodkanalsystem. Formålet med revisionsbehandlingen og udfrodringen for klinikeren er derfor på forskellig vis at bekæmpe denne infektion. Hvis behandlingen lykkes, kan målet, at de periapikale væv heler og genvinder deres sunde normaltilstand, opnås.

Ortograd revisionsbehandling Ortograd revisionsbehandling adskiller sig ikke særlig meget fra en almindelig rodbehandling. Efter at have skabt adgang til rodkanalerne og fjernet den gamle rodfyldning tilstræber man med en kombination af mekaniske og kemiske tiltag at eliminere infektionen og dens substrat. Den gamle rodfyldning er undertiden let at fjerne med roterende nikkel-titanium instrumenter.

Men ofte kan det være svært, og et opløsningsmiddel som eukalyptusolie kan i så fald være et godt hjælpemiddel til at få fjernet det meste af den gamle rodfyldning. Yderligere komplicerende faktorer er de ofte forekommende iatrogene skader, som vanskeliggør adgangen til hele kanalsystemet. Fx kan en krum rodkanal være blevet ”rettet ud” eller roden perforeret i forbindelse med den primære behandling. Der kan også være frakturerede instrumenter, som blokerer adgangen til det område, hvor infektionen er lokaliseret. Rigelig skylning med natriumhypoklorit i koncentrationer mellem 0,5 % og 5 % indgår som en vigtig del af arbejdet med at bekæmpe infektionen. I Skandinavien anvender man oftest relativt lave koncentrationer (0,5 - 1 %), da natriumhypoklorit i høje koncentrationer kan give alvorlige bivirkninger, hvis de ved et uheld sprøjtes ud i det periapikale væv. Det er muligt at øge effektiviteten af natriumhypoklorit og samtidig undgå høje koncentrationer ved at skylle med store mængder og desuden opvarme væsken til 60 °C (24). Instrumenteringen kan passende |

554 |

Ortograd revisionsbehandling

A

B

A

C

Fig. 1. A. Ung kvinde som har været udsat for traume mod overkæbefronten for syv år siden. +1 er rodfyldt og symptomfri, men har en asymptomatisk apikal parodontitis. B. Revision af rodfyldning foretages. Der er let adgang til den ikke rodfyldte apikale del af rodkanalen, hvor infektionen sandsynligvis er lokaliseret. C. Kontrol et år senere. Patienten er symptomfri. Røntgenoptagelsen viser periapikal heling med med nyt knoglevæv.

Fig. 1. A. A young woman suffered trauma to upper jaw incisors 7 years ago. Tooth 21 was root-filled and asymptomatic but a diagnosis of asymptomatic apical periodontitis was later apparent. B. Non-surgical retreatment was chosen to reach the likely seat of the infection in the non root-filled apical part of the roor canal. It is to reach to the former non root-filled apical part of the root canal where the infection is likely to have its seat. C. Control 1 year later.

The patient is asymptomatic. The X-ray shows that the periapical tissues have healed with new bone.

afsluttes med et minuts skylning af rodkanalen med 15 - 17 % EDTA (Etylen-Diamin-Tetra- Acetat) og derefter endnu en skylning med natriumhypoklorit (24,25). Hvis behandlingen ikke afsluttes i én seance, vil et indlæg med kalciumhydroksid mellem seancerne være velegnet til yderligere at forstærke effekten af den kemiske antibakterielle behandling (26). Den ortograde revisionsbehandling afsluttes med, at der lægges en ny permanent rodfyldning. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Endodontisk revisionsbehandling | videnskab & klinik

Retrograd revisionsbehandling Man kan også skaffe sig adgang til rodkanalsystemet ved at foretage en incision langs gingivalranden og frirouginere en mukoperiostal lap. Ofte har den patologiske proces omkring den involverede rodspids gennembrudt den kortikale knogleoverflade, men undertiden må man fjerne en del alveolær knogle for at frilægge rodspidsen. Når knoglekavitetens indhold af blødtvæv er fridissekeret og fjernet, foretages resektion af nogle millimeter af roden. Derefter er rodkanalen mere eller mindre tilgængelig for forskellige behandlinger. Oftest præpareres en retrograd kavitet. Den rengjorte og tørlagte kavitet fyldes derefter med et passende fyldningsmateriale. Rodspidsoperationen afsluttes med, at lappen sutureres. Gennem de seneste 15 år er teknikken blevet raffineret, og der er fremkommet en række særdeles avancerede instrumenter og materialer til alle de delmomenter, der indgår i behandlingen (27).

Resultater efter endodontisk revisionsbehandling En rationel klinisk beslutning må naturligvis foretages på grundlag af viden om de tilgængelige metoders muligheder for at bidrage til opnåelsen af de ønskede behandlingsmål.

Helingsresultater efter orto- hhv. retrograd revision af rodbehandling er beskrevet i en lang række undersøgelser. De fleste forfattere har valgt at undersøge enten orto- eller retrograde behandlinger (28,29). Der er betydelig variation i de observerede succesrater, og angivelser fra 45 - 90 % forekommer i litteraturen. Årsagerne til denne store variation skal formodentlig findes i forskelle i patientselektion, behandlingsmetoder, operatørernes kompetence samt kriterier for succes. Generelt set er behandlingsresultaterne betydeligt bedre i forskningsrapporter fra de senere år sammenlignet med ældre publikationer. Formodentlig er dette et resultat af de mere avancerede teknikker som efterhånden vinder indpas. Mere herom senere.

Forskelle i resultater mellem orto-og retrograd revision Hverken ved systematiske oversigter over den tilgængelige litteratur (6,28,30) eller i de få randomiserede kliniske undersøgelser, som er offentligjort (31,32), har man kunnet påvise nogen systematisk entydig forskel i helingsresultater mellem orto- og retrograd revisionsbehandling. Der kan findes et vist belæg for at forvente en langsommere heling efter en ortograd behandling, mens der synes at være en lille risiko for at retrograd revision undertiden kan resultere i et recidiv (29,31). I hvert enkelt tilfælde må valget af behandlingsmetode dog bero på en række andre faktorer.

Faktorer som påvirker valget af revisionsmetode i det enkelte tilfælde Ufuldstændige rodfyldninger og oversete rodkanaler Som tidligere nævnt er rodfyldningskvaliteten ofte dårlig i tilfælde med mangelfuld heling af apikal parodontitis. Et væsentligt delmål for revisionsbehandlingen er derfor at behandle tidligere ubehandlede dele af rodkanalsystemet og dermed forbedre rodtandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Klinisk relevans Det sker hyppigt, at rodfyldte tænder viser tegn på persisterende apikal parodontitis.

Ofte er patienterne symptomfrie, og der foretages ingen behandling. Det sker dog, at patienter får symptomer, og der kan også findes andre gode grunde til at forsøge at bevare den rodfyldte tand og få den apikale parodontitis til at hele op. De senere års teknologiske udvikling inden for endodontiske instrumenter, teknikker og materialer har medført, at både orto- og

retrograd revisionsbehandling idag fremstår som værdifulde og pålidelige behandlingsalternativer i mange kliniske situationer, hvor rodfyldte tænder er involverede. Der mangler videnskabelig evidens for, at én af metoderne systematisk skulle give bedre resultater. I hvert enkelt tilfælde må faktorer som tilgængelighed, destruktionens størrelse, rodfyldningens kvalitet, kalkulerede risici samt økonomi derfor være vejledende for, hvilken metode man griber til.

fyldningens kvalitet. I forbindelse med ortograde revisionsbehandlinger er dette ofte muligt at opnå, og dermed forbedres mulighederne for at opnå periapikal heling (33,34) (Fig. 1).

Radikulære cyster og ekstraradikulære infektioner Jo større den periapikale radiolucens er, desto større er sandsynligheden for, at der er tale om en radikulær cyste (35). Der har til tider været en heftig debat om, hvorvidt en sådan læsion kan hele op efter rodbehandling alene, eller om der skal gribes til kirurgisk behandling. Efterhånden mener de fleste, at radikulære cyster ofte vil hele op efter elimination af infektionen i rodkanalen, men at der også findes en type af radikulær cyster, hvor dette ikke er tilstrækkeligt, såkaldte ”true cysts” (36). En omfattende periapikal radiolucens indikerer således, at retrograd revisionsbehandling, herunder en cystektomi, bør overvejes. Desværre findes der imidlertid endnu ikke nogen sikker metode til at afgøre i klinikken, om cysten har potentiale til at hele uden kirurgisk fjernelse (Fig. 2).

Det har været kendt i mange år, at visse bakterier, fx visse Actinomyces - og Arachnia arter, har en evne til at etablere sig i det apikale væv uden for rodkanalen (37,38). Fænomenet påkalder sig stadig forskningsmæssig interesse (39), og også andre arter er påvist i biofilm på rodspidser, som er fjernet i forbindelse med rodspidsoperationer (40). Det er imidlertid uklart, hvor udbredt fænomenet er, og om den eventuelle ekstraradikulære infektion kan overleve uden en samtidig tilstedeværelse af bakterier i rodkanalen. Der findes ikke nogen etableret diagnostisk metode til at skelne mellem tilfælde med ekstraradikulære infektioner og tilfælde med infektion udelukkende inde i rodkanalen. |

555 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Retrograd revisionsbehandling

A

A

B

C

Fig. 2. A. Omfattende apikal radiolucens ved +1 og +2. Det kliniske og radiologiske billede giver mistanke om forekomst af radikulær cyste. B. Røntgenoptagelse viser området umiddelbart postoperativt. Der er udført retrograd revisionsbehandling med retrograde rodfyldninger (MTA) på +1 og +2. Histopatologisk undersøgelse bekræfter diagnosen radikulær cyste. C. Kontrol et år senere. Patienten er symptomfri, og røntgenoptagelse viser fin heling. Der ses en lille persisterende radiolucens apikalt for +2.

Fig. 2. A. Extensive apical radiolucency at 21 and 22. Clinical and radiographic suspicion that the tissue reaction consists of a radicular cyst. B. The x-ray shows the area immediately postoperatively. Retrograde fillings (MTA) have been placed at 21 and 22. A PAD (pathological anatomical diagnosis) confirms that the histological picture is such that it corresponds to the diagnosis of radicular cyst. C. Check-up 1 year later. The patient is asymptomatic and x-ray showed good healing. A small radiolucency persists apical to 22.

Øvrige faktorer af betydning for valget af revisionsmetode Økonomi Økonomiske aspekter ved en medicinsk eller odontologisk behandling kan belyses fra flere forskellige perspektiver. For voksne personer i de nordiske lande bekostes odontologiske indgreb for en stor dels vedkommende af personen selv. For den enkelte patient er det derfor af vital interesse at vælge det mindst omkostningstunge alternativ. Ortograd revisionsbehandling fordyres ofte af, at velfungerende kroner og broer må fjenes for at skabe adgang til rodkanalen. I Sverige må man regne med, at en ortograd revisionsbehandling af en molar inklusive en omlavning af krone og stiftopbygning koster patienten i størrelsesordenen 8.000 -15. 000 SEK (For danske forhold er det bedste skøn af størrelsesordenen 6.000 til 16.000 DKK). Mindst halvdelen af udgiften er relateret til fremstillingen af den nye krone.

Der er derfor meget, som taler for en retrograd behandling. En retrograd behandling kan på den anden side medføre udgifter i form af tabt arbejdsfortjeneste, hvis patienten rammes af smerte og hævelse i det postoperative forløb (17). Komplikationer kan forekomme selv med moderne teknik, men er næppe af en sådan sværhedsgrad, at man generelt set bør afstå fra retrograd behandling (41).

Risici og tilgængelighed Før enhver revisionsbehandling må tandlægen foretage en analyse af de komplikationsrisici, som foreligger. Når det dre|

556 |

jer sig om retrograd revisionsbehandling er der, præcis som ved øvrige oralkirurgiske indgreb, et fåtal almenmediciniske tilstande, som gør en kirurgisk tilgang til rodkanalen absolut kontraindiceret.

I øvrigt er det især risikoen for at beskadige anatomiske strukturer som nerver, blodkar og sinus maxillaris, som må bedømmes. Ved fx en underkæbemolar eller en overkæbemolars palatinale rod kan adgangsforholdene for kirurgiske indgreb være stærkt begrænsede, og risikoen for komplikationer kan bedømmes til at være alt for stor.

Adgangen til rodkanalen ved ortograd behandling vanskeliggøres ofte af kroner og stifter. Derfor er det ofte risikoen for rodfraktur i forbindelse med en eventuel fjernelse af en stift, som giver anledning til bekymring. Med det rette udstyr synes denne risiko imidlertid ikke være foruroligende høj (42).

Egen kompetence og henvisningsmuligheder Ortograd endodontisk behandling indgår i de fleste klinikeres hverdag. Retrograd revisionsbehandling udføres ofte på specialklinikker for endodonti og oral kirurgi. (Der er ikke en uddannelse til specialtandlæge i endodonti i Danmark. Kirurgisk endodonti udføres af praktiserende tandlæger og hos tandlæger på klinikker, der modtager henvisninger inden for endodonti samt af specialtandlæger i tand-, mund- og kæbekirurgi).

Mulighederne for henvisning i nærområdet spiller derfor en rolle i den kliniske beslutningstagning. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Endodontisk revisionsbehandling | videnskab & klinik

Operationsmikroskopet- et værdifuldt hjælpemiddel ved endodontisk revisionsbehandling

A

B

C

Fig. 3. A. Operationsmikroskopet giver med forstørrelse og perfekt lys mulighed for at kunne identificere små detaljer i forbindelse med endodontisk revisionsbehandling. B. En tidligere ubehandlet mesiolingual rodkanal (pilen) er fundet i pulpakammeret på en overkæbemolar. C. En torodet præmolar i overkæben, som er forsynet med retrograde fyldninger, fotograferat gennem operationsmikroskopet.

Fig. 3. A. The surgical microscope provides opportunities through the magnification and with perfect light to identify small details of importance in endodontic retreatment. B. A previously untreated mesiolingual root canal (arrow) has been located in the floor of the pulp chamber on an upper- jaw molar tooth. C. A premolar in the upper jaw, provided with retrograde fillings, photographed through the operating microscope.

Nye landvindinger, materialer og metoder De seneste 20 år har den kliniske endodonti gennemløbet en teknologisk udvikling af usædvanligt omfang. Først og fremmest tænker man nok på roterende rodkanalinstrumenter i nikkel-titanium legeringer. I forbindelse med ortograde revisionsbehandlinger har disse instrumenter medført, at det møjsommelige arbejde med at fjerne gamle rodfyldninger er blevet lettere. Nikkel-titanium instrumenternes superfleksible egenskaber indebærer også, at krumme eller afbøjede rodkanaler kan bearbejdes med forudsigelig succes.

Et lige så betydeligt supplement til det endodontiske arsenal er operationsmikroskopet (27,43). Ved hjælp af dette kan hidtil upåagtede dele af rodkanalsystemet visualiseres i forbindelse med såvel orto- som retrograd behandling (Fig. 3). Parallelt med den stigende anvendelse af operationsmikroskopet er der udviklet en lang række specialinstrumenter til anvendelse især ved retrograd revisionsbehandling. Dertil kommer introduktionen af ultralydsinstrumenter som et alternativ til de tidligere mikrovinkelstykker ved retrograd præparation (27).

Både oversigtsforhold og tilgængelighed er derved forbedret betragteligt. Ultralyd kan også anvendes til fjernelse af stifter og andre metalgenstande i rodkanalen i forbindelse med ortograd revision (42).

Der har også været lagt et stort arbejde i at forsøge at udvikle nye materialer til en mere sikker retrograd forsegling af rodkanalen. For øjeblikket synes anvendelse af mineraltrioksidaggregat (MTA) at være den mest interessante og succesfulde nyskabelse (44). tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Opmærksomheden har også været rettet mod den hyppige forekomst af enterokokker i rodfyldte tænder med apikal parodontitis (22,45). Det ser ud til, at disse mikroorganismer ikke sjældent er resistente over for de normale behandlingsrutiner ved ortograd endodontisk behandling. Spændende aktuel forskning fokuserer derfor på at identificere alternative behandlingsstrategier for den ortograde revisionsbehandling.

Vores viden om, hvordan bakterierne organiserer sig i svært tilgængelig biofilm i rodkanalen, er også forøget (46), og der er i litteraturen fremkommet forskellige forslag til, hvordan man bedst eliminerer biofilmen under behandlingen (47).

Sammenfatning I valget mellem orto- eller retrograd endodontisk revisionsbehandling må et stort antal faktorer tages i betragtning. En beslutning må bero på en indviduel vurdering i hvert enkelt tilfælde.

På grund af problemets omfang og kompleksitet foregår der for tiden et omfattende videnskabeligt og teknologisk udviklingsarbejde. Frugterne af disse anstrengelser har allerede forandret den kliniske hverdag betragteligt. Moderne ortograd revisionsbehandling har vist sig at kunne give særdeles gode resultater (25,34). Det er sandsynligt at flere rodfyldte tænder med apikal parodontitis kan behandles med succes ved retrograd endodontisk revision sammenlignet med tidligere (48,49).

Indgrebet er dog ikke helt enkelt og kræver både god klinisk træning og specialudstyr, hvoraf operationsmikroskop og ultralydsteknik synes at være de vigtigste komponenter (27,48,49). |

557 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Afslutningsvis bør det understreges, at endodontisk revisionsbehandling trods nye teknikker og hjælpemidler ofte er både forholdsvis kompliceret og dyr. Derfor bør den primære endo-

dontiske behandling gennemføres på en sådan måde, at revisionsbehandling sjældent eller aldrig behøver komme på tale.

Abstract (English) Non-surgical and surgical endodontic retreatment Endodontic treatment performed under optimal conditions has a good prognosis. Epidemiological studies, however, show a high proportion of teeth where the root fillings showed technical shortcomings and persisting apical periodontitis. Dentists in general practic are therefore almost daily facing difficult decisions about how these, often asymptomatic conditions should be dealt with.

Two treatment options are available: Orthograd or retrograde re-

treatment. This review article briefly discusses the reasons for selecting the most appropiate method in the individual case. The prognosis for endodontic retreatment is discussed. Finally it is described how new methods such as operating microscopes, ultrasonic tips, nickel-titanium instruments and new cements for retrograde fillings have made modern endodontic retreatment a predictable procedure with good clinical results.

Litteratur 1 Ng YL, Mann V, Rahbaran S et al.

Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature- Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008;41:631.

2 Ørstavik D. Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic apical periodontitis in man. Int Endod J 1996;29:150-5.

3 Byström A, Happonen RP, Sjögren U et al. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis.

Endod Dent Traumatol 1987;3:5863.

4 Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 1956; 14 (supp 21).

5 Kvist T, Heden G, Reit C. Endodontic retreatment strategies used by general practitioners. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:502-7.

6 STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UT VÄRDERING. Rotfyllning – en systematisk litteraturöversikt. (Set februar 2013).

Tilgængelig fra: URL: http://www. sbu.se/upload/publikationer/ content0/1/rotfyllning/rotfyllning_fulltext.pdf 7 Brynolf I. A histological and roentgenological study of periapical region of human upper incisors.

Odontol Revy 1967;18 (Supp 11):S1-97.

8 Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K et al. Limited conebeam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod

|

558 |

2007;103:114-9.

9 Patel S, Wilson R, Dawood A et al.

The detection of periapical pathosis using digital periapical radiography and cone beam computed tomography - part 2: a 1-year posttreatment follow-up. Int Endod J 2012;45:711-23.

10 Wu MK, Wesselink P, Shemesh H. New terms for categorizing the outcome of root canal treatment.

Int Endod J 2011;44:1079-80.

11 Messer HH, Yu VS. Terminology of endodontic outcomes. Int Endod J 2013;46:289-91.

12 Pak JG, Fayazi S, White SN. Prevalence of periapical radiolucency and root canal treatment: a systematic review of cross-sectional studies. J Endod 2012;38:1170-6.

13 Kirkevang LL, Örstavik D, HörstedBindslev P et al. Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in a Danish population. Int Endod J 2000;33:509-515.

14 Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM. Endodontic status amongst 35-year-old Oslo citizens and changes over a 30-year period. Int Endod J 2006;39: 637-42.

15 Frisk F, Hugoson A, Hakeberg M. Technical quality of root fillings and periapical status in root filled teeth in Jönköping, Sweden. Int Endod J 2008;41:958-68.

16 Reit C. On decision making in endodontics. A study of diagnosis and management of periapical lesions in endodontically treated teeth. Swed Dent J 1986;41 (Supp 1):S1-30.

17 Kvist T. Endodontic retreatment.

Aspects of decision making and clinical outcome. Swed Dent J 2001; 144 (Supp 1):S1-57.

18 Yu VS, Messer HH, Yee R et al.

Incidence and impact of painful exacerbations in a cohort with posttreatment persistent endodontic lesions. J Endod 2012;38:41-6.

19 Frisk F, Hakeberg M, Ahlqwist M et al. Endodontic variables and coronary heart disease. Acta Odontol Scand 2003;61:257-62.

20 Cotti E, Dessì C, Piras Aet al. Association of endodontic infection with detection of an initial lesion to the cardiovascular system. J Endod 2011 Dec;37:1624-9.

21 Kvist T, Rydin E, Reit C. The relative frequency of periapical lesions in teeth with root canal-retained posts. J Endod 1989;15:578-80.

22 Molander A, Reit C, Dahlén G et al.

Microbiological status of root filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998;31:1-7.

23 Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R et al. Influence of apical overinstrumentation and overfilling on re-treated root canals. J Endod 1979;5:310-4.

24 Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod 2006;32:389-98.

25 Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J 2011;44:583609.

26 Sundqvist G, Figdor D, Persson et al. Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:86-93.

27 Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J Endod

2006;32:601-23.

28 Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J 2008;41:1026-46.

29 Torabinejad M, Corr R, Handysides R et al. Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic review. J Endod 2009;35:930-7.

30 Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T et al. Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for peri­ radicular lesions. Cochrane Database Syst Rev 2007;18:CD005511.

31 Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures. J Endod 1999;25:814-7.

32 Danin J, Strömberg T, Forsgren H et al. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;82:213-7.

33 Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R et al. Retreatment of endodontic fillings. Scand J Dent Res 1979;87:217-24.

34 Gorni FG, Gagliani MM. The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. J Endod 2004;30:14.

35 Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. The relationship of lesion size to diagnosis, incidence, and treatment of periapical cysts and granulomas.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;57:82-94.

36 Nair PN. New perspectives on radicular cysts: do they heal? Int Endod J 1998;31:155-60.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Endodontisk revisionsbehandling | videnskab & klinik

37 Sundqvist G, Reuterving CO. Isolation of Actinomyces israelii from periapical lesion. J Endod 1980;6:602-6.

38 Sjögren U, Happonen RP, Kahnberg KE, Sundqvist G. Survival of Arachnia propionica in periapical tissue.

Int Endod J 1988;21:277-82.

39 Nair PN, Brundin M, Sundqvist G, et al. Building biofilms in vital host tissues: a survival strategy of Actinomyces radicidentis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:595-603.

40 Wang J, Jiang Y, Chen W, et al.

Bacterial flora and extraradicular

biofilm associated with the apical segment of teeth with post-treatment apical periodontitis. J Endod 2012;38:954-9.

41 Christiansen R, Kirkevang LL, Hørsted-Bindslev P et al. Patient discomfort following periapical surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pat hol Oral R adiol Endod 2008;105:245-50.

42 Castrisos T, Abbott PV. A survey of methods used for post removal in specialist endodontic practice. Int Endod J 2002;35:172-80.

43 Khayat BG. The use of magnification in endodontic therapy: the

operating microscope. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:13744.

44 Tang Y, Li X, Yin S. Outcomes of MTA as root-end filling in endodontic surgery: a systematic review.

Quintessence Int 2010;41:557-66.

45 Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ et al. Enterococcus faecalis: its role in root canal treatment failure and current concepts in retreatment. J Endod 2006;32:93-8.

46 Chavez de Paz LE. Redefining the persistent infection in root canals: possible role of biofilm communities. J Endod 2007;33:652-62.

47 Haapasalo M, Shen Y, Qian W et al.

Irrigation in endodontics. Dent Clin North Am 2010;54:291-312.

48 Setzer FC, Shah SB, Kohli MR et al. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature--part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod 2010;36:1757-65.

49 Tsesis I, Rosen E, Taschieri S et al.

Outcomes of surgical endodontic treatment performed by a modern technique: an updated metaanalysis of the literature. J Endod 2013;39:332-9.

Gode råd og vigtig information til dine patienter – Se alle Forlagets patientbrochurer på www.tandlaegeforeningen.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

559 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Endodontiske behandlinger og resultater i Danmark For at kunne informere patienterne om forskellige behandlingsmuligheder er det vigtigt at kende prognosen for de behandlinger, vi laver, og de faktorer, som influerer på denne.

Derfor må vi have undersøgelser, der beskriver behandlings- og sygdomsstatus og udvikling i den almindelige befolkning. I Danmark fik en tilfældigt udvalgt gruppe voksne foretaget røntgenhelstatus med intervaller på ca. fem år (1997-2003-2008) med henblik på at beskrive endodontisk status og udvikling.

Man fandt, at antallet af tænder reduceredes med alderen, mens både andelen af rodfyldte tænder og andelen af tænder med apikal parodontitis (AP) steg. Andelen af rodfyldte tænder med AP var relativt stabil. Andelen af mistede tænder og andelen af rodfyldninger var mindre i de yngre alderskohorter sammenlignet med de ældre alderskohorter. Andelen af tænder med AP steg med alderen i alle alderskohorter og syntes ikke at være ændret i 10-årsperioden, dvs. en 55-årig i 2007 havde samme andel af tænder med AP, som en 55-årig havde i 1997.

Man fandt overordnet en forbedring af rodfyldningernes tekniske kvalitet over 10-årsperioden, men ikke en tilsvarende nedgang i andelen af rodbehandlede tænder med AP. Suboptimal kvalitet af både en rodfyldning og en koronal restaurering øgede risikoen for persisterende AP og ekstraktion af en tand over en 10-årsperiode.

|

560 |

Udvikling i endodontisk status i en dansk population fulgt fra 1997 til 2008 Lise-Lotte Kirkevang, lektor, ph.d., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet, og professor, Avdeling for endodonti, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, Norge Casper Kruse, tandlæge, Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet, og tandlæge i privat praksis Michael Væth, professor, ph.d., Sektion for Biostatistik, Institut for Folkesundhed, Health, Aarhus Universitet

N

år vi laver en rodbehandling, ønsker vi enten at hindre udvikling af apikal parodontitis (AP) eller at kurere tanden, hvis den allerede har udviklet AP. Vi ved, at det desværre ikke er alle vores behandlinger, der lykkes. Hvis vi ønsker at blive bedre, må vi have et overblik over de behandlinger, vi laver, og hvordan det går. I Skandinavien havde man meget tidligt fokus på sygdomsudbredelse, behandlingsfrekvens og behandlingskvalitet i forbindelse med rodbehandlinger.

Et af de mest citerede arbejder er Strindbergs afhandling fra 1956. Dette store kliniske kohortestudie rapporterer systematisk behandling og opfølgning over en længere årrække – op til 10 år (1). Han fandt, at udfaldet af behandlingen var afhængig af flere faktorer, bl.a. rodfyldningens tæthed og længde, overinstrumentering, rodfyldningsoverskud og den præoperative diagnose. Det er tankevækkende, at det er de samme faktorer, vi i dag fokuserer på, når vi diskuterer endodonti. Spørgsmålet er så, om vi er blevet bedre til at forebygge og kurere AP? For at kunne vurdere dette, må vi se på undersøgelser af befolkningsgrupper. I Skandinavien blev der i perioden fra 1973-2006 foretaget flere undersøgelser, der fokuserede på sygdomsudbredelse og behandlingsfrekvens. Der sås en betydelig variation i forekomst af AP i de forskellige undersøgelser, hvor mellem 14-46 % af undersøgte personer/patienter havde en eller flere tænder med AP. Andelen af tænemneord der med AP varierede ligeledes, 1-10% af tænEndodontics; derne havde AP, mens andelen af rodfyldte apical periodontitis; tænder varierede fra 1-22 % (Tabel 1). Man longitudinal study; general population fandt hyppigere periapikal sygdom blandt æltandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Endodontisk status i Danmark | videnskab & klinik

dre personer (4,13) sammenlignet med midaldrende eller unge personer (8,12,15). Man fandt også mere sygdom ved undersøgelse af personer, som var udvalgt blandt patienter hos en tandlæge eller fra en tandlægeskole i forhold til undersøgelse af tilfældigt udvalgte personer. I den forbindelse kan det være vigtigt at notere sig, at undersøgelser af rodfyldte tænder og forekomst af AP, baseret på tandlægeskolepatienter, ikke kan bruges til at beskrive forekomst i den almindelige befolkning, da patienter fra tandlægeskoler typisk har fået foretaget langt flere behandlinger og har mere sygdom end personer, der er tilfældigt udvalgt blandt befolkningen (17).

Man fandt også en relativt høj forekomst af AP ved rodfyldte tænder, men denne forekomst så ikke ud til at hænge sammen med den gennemsnitlige alder i undersøgelsespopulationen, undersøgelsesåret eller arten af undersøgelsespopulation, fx tandlægeskolepatienter eller patientgrupper med særlige behov. Med andre ord: Risikoen for, at en rodfyldt tand havde AP, så ikke ud til at afhænge hverken af alder, land, kalenderår for behandling eller undersøgelse, eller om man var udvalgt, fordi man tilhørte en patientpopulation. Bare det, at der var en rodfyldning, forøgede risikoen for, at tanden havde AP (Tabel 1).

De fleste undersøgelser viste derudover, at også kvaliteten af en rodfyldning havde betydning for, om tanden havde AP. I de skandinaviske tværsnitsundersøgelser fandt man, at kvaliteten af de udførte rodbehandlinger ofte ikke var optimal, og at der var en klar sammenhæng mellem suboptimale rodfyldninger og tilstedeværelse af AP. I gentagne tværsnitsundersøgelser af tilfældigt udvalgte 35-årige fra Oslo var andelen af tænder med AP stabil over 30 år, og man så ikke nogen forbedring af rodfyldningskvaliteten.

Derimod fandt man en stigning i andelen af rodfyldte tænder med AP i perioden (15). Andre gentagne tværsnitsundersøgelser har kunnet dokumentere en signifikant forbedring i rodfyldningskvalitet, men uden at dette resulterede i en tilsvarende forbedring i periapikal status (11,18,19,20). Det kan give stof til eftertanke, at en signifikant forbedring af kvaliteten, i hvert fald den kvalitet, vi kan estimere ud fra røntgenbilleder, ikke umiddelbart afspejles i sygdomsbilledet.

En forklaring kunne være, at patienter i dag i højere grad ønsker at bevare deres egne tænder, og at de derfor enten er villige til at forsøge yderligere behandling (fx revision) eller ønsker at bevare tanden, så længe den ikke gør ondt – uanset om der ses en betændelsestilstand i den periapikale knogle. Begge dele vil resultere i, at syge tænder bevares længere tid i mundhulen og andelen af syge tænder på et givet tidspunkt derfor forøges.

Behandlingsprocedurer På nogle områder har behandlingsprocedurerne ændret sig en del, bl.a. er tilgangen til behandling af de pulpale sygdomme blevet mere biologisk. Man har erkendt, at bakterier er årsagen til udvikling af AP, og man har øget fokus på aseptik og antiseptik (21). Dette har dog paradoksalt nok ikke medført, at kofferdam anvendes rutinemæssigt af danske tandlæger i forbindelse med tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

rodbehandlinger (22). Endvidere ses, at flere potente kemiske stoffer som arsenik og paraform, der rutinemæssigt blev anvendt til devitalisering tilbage i 1950’erne, i dag ikke længere anvendes på grund af deres karcinogene og toksiske egenskaber.

Et andet område, hvor der er sket væsentlige ændringer, er den mekaniske udrensning af rodkanalen. Her anvendes nu oftere roterende rodkanalinstrumenter af nikkel-titanium (ni-ti), hvilket har lettet arbejdet med udrensning af rodkanalen betydeligt (23). Det er vist, at efter hands-on undervisning i brug af roterende ni-ti-instrumenter øgedes andelen af sufficiente rodfyldninger, mens andelen af helt utilfredsstillende rodfyldninger faldt (24,25).

Ud over den øgede brug af roterende ni-ti-instrumenter, vinder også brug af ultralyd til udrensning, til effektivisering af skylleprocedurer, til fjernelse af stifter eller frakturerede instrumenter m.v. mere og mere frem. I behandlingssituationen ses også en klar tendens til øget anvendelse af forstørrelse, enten i form af operationsmikroskop eller lupbriller. Der er ingen tvivl om, at disse nye tiltag medfører, at man kan behandle specielle tilfælde, der ikke tidligere kunne behandles med succes. Også i de mere dagligdags endodontiske behandlinger giver den øgede mulighed for indsyn mange fordele. Man har fx påvist, at anvendelse af ultralyd og forstørrelse (operationsmikroskop/endoskop) påvirker udfaldet af kirurgisk endodonti positivt (26).

På det diagnostiske område er der ligeledes kommet nye metoder på banen, fx Cone Beam CT (CBCT)-scanninger anvendt til diagnostik af AP, rodfrakturer, bikanaler m.m. Studier har vist, at der er en tendens til fund af flere periapikale læsioner, når man anvender CBCT i forhold til anvendelse af periapikale røntgenbilleder alene. Spørgsmålet er, om vi ved nok om, hvad det egentlig er, vi ser på scanningerne (27)? Det er oplagt, at hvis man får et instrument, der har en øget følsomhed for sygdom, vil dette medføre en diskussion om, hvad der er sygdom, og hvornår man skal behandle AP. Overordnet må det konkluderes, at mange af de undersøgelser, og dermed meget af den information, der findes, og som ligger til grund for ændringer i behandlingsprocedurer, ikke er så veldokumenterede, som det kunne ønskes (28). Tilbage står spørgsmålene: Vil vi kunne se en effekt på den generelle endodontiske status i befolkningen? Vil vi se færre rodfyldte tænder med AP? Udvikling af endodontisk status i Danmark 1997-2003-2008 Personer I Danmark fik en gruppe af voksne tilbudt en røntgenhelstatus med intervaller på ca. fem år, første gang i 1997, anden gang i 2003 og tredje gang i 2008 (29,30). Personerne var tilfældigt udvalgt gennem CPR-registret. Informationer fra disse undersøgelser gav os mulighed for at vurdere den almindelige danskers tandstatus, hvilke behandlinger der var blevet udført, og hvordan kvaliteten af de udførte behandlinger var. Derudover fik man en enestående mulighed for at monitorere udviklingen i periapikal og endodontisk status over en periode på 10 år. |

561 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Tilbage i 1997 deltog 616 personer, hvoraf omkring 40 % havde AP på en eller flere tænder (op til otte tænder). Der var 318 personer, der havde en eller flere rodfyldte tænder. Blandt personer med mindst en rodfyldt tand havde næsten 75 % AP,

hvorimod der blandt personer uden rodfyldninger kun fandtes AP hos 10 %.

I alt 330 personer fik foretaget alle tre røntgenundersøgelser (Tabel 2). Andelen af tænder med AP pr. person steg jævnt med

Skandinaviske tværsnitstudier af endodontiske forhold i perioden 1973-2012 Population

Alder

Antal individer

Antal tænder

Gennemsnitligt antal tænder

AP Individ (%)

AP tænder (%)

Rodfyldte tænder (%)

AP Rodfyldte tænder (%)

1973

Tandlægeskolepatienter

20-70+

240

5.472

22.8

57

6.0

12.5

31.0

Norge

1976

Tandlægeskolepatienter

19-81

200

4.832

24.2

34.5

2.8

5.7

25.4

Allard & Palmqvist (4)

Sverige

1986

Generel population

>65

183

2.567

14.0

72

9.8

17.6

27.0

Petersson et al. (5)

Sverige

1986

Generel population

20-60+*

861

4.985

-

-

6.6

13.3

33.8

Bergström et al. (6)

Sverige

1987

Patienter fra almen praksis

21-60

250

6.600

26.4

46.8

3.5

6.5

28.8**

Eckerbom et al. (7)

Sverige

1987

Henviste patienter

20-60+

200

4.889

24.4

63

4.6

13.0

26.4

Eriksen et al. (8)

Norge

1988

Generel population

35

141

3.917

27.8

29.8

1.4

3.4

25.6

Petersson et al. (9)

Sverige

1989

Patienter m. stort behandlingsbehov

20-70+

567

11.497

20.3

76.5

8.7

22.2

26.5

Ödesjö et al. (10)

Sverige

1990

Generel population

20-80+

967

17.430

18.2

33.2

2.9

8.6

24.5

Eriksen & Bjertness (11)

Norge

1991

Generel population

50

119

2.940

24.7

-

3.5

6.0

36.6

Eriksen et al. (12)

Norge

1995

Generel population

35

118

3.282

27.8

14.4

0.5

1.3

38.1

Soikkonen (13)

Finland

1995

Generel population

76-86

169

2.355

13.9

41.4

6.6

21.5

16.8

Ridell et al.

(14)

Sverige

2008

Generel population

19

1971

-

-

-

-

240***

52

SkudutyteRysstad & Eriksen (15)

Norge

2006

Generel population

35

146

3.971

27.2

16

1.1

1.5

42.6

Huumonen et al. (16)

Finland

2012

Generel population

30-95

5244

120.250 0

22.9

-

-

7

-

Forfatter

Land

År

Bergenholtz et al. (2)

Sverige

Kerekes & Bervell (3)

* fra Petersson 1993 ** % angivet på rodniveau ***antal

Tabel 1. Norske, svenske og finske tværsnitsstudier. Beskrivelse af; studiepopulation, alder, antal, antal tænder, gennemsnitligt antal tænder, andel individer med AP, andel tænder med AP, andel tænder med rodfyldning, andel rodfyldte tænder med AP. Table 1. Norwegian, Swedish, and Finnish cross-sectional studies. Description of; study population, age, number of individuals, number of teeth, mean number of teeth, proportion of individuals with AP, proportion of teeth with AP, proportion of teeth with root fillings, proportion of root filled teeth with AP. |

562 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Endodontisk status i Danmark | videnskab & klinik

alderen, men det så, ud som om at en 55-årig i 2007 havde samme andel af tænder med AP, som en 55-årig havde i 1997 (Fig. 1). Ændringen i denne periode syntes derfor blot at afspejle, at personerne blev ældre, og der var således ingen egentlig ændring over tid. Det er bekymrende at se, at andelen af tænder med AP pr. person således er uændret i perioden 1997-2008, da man selvfølgelig gerne vil have sygdomsforekomsten til at falde (30).

Over denne 10-års observationsperiode havde personerne gennemsnitligt mistet relativt få tænder, færrest blandt de yngste alderskohorter. Hvis man fremskriver disse fund, må man formode, at de yngste alderskohorter aldrig kommer til at miste lige så mange tænder, som den ældste alderskohorte havde mistet.

Andel af personer, der havde en eller flere tænder med rodfyldning, steg med alderen. Man fandt også her forskelle mellem alderskohorterne; de yngre aldersgrupper havde fået udført færre rodfyldninger, og disse var udført senere i livet, end hos de ældre alderskohorter. Igen må man formode, at de yngre i fremtiden ikke kommer til at få rodbehandlet en lige så stor andel

Klinisk relevans Kvaliteten af rodfyldningen og den koronale restaurering har betydning for langtidsprognosen for en tand. Hvis rodfyldningens kvalitet er optimal, er andelen af raske tænder efter 10 år dobbelt så stor, som hvis

den er suboptimal. Hvis rodfyldningens og/eller den koronale restaurerings kvalitet er suboptimal, er andelen af ekstraherede tænder 10 år senere dobbelt så stor, som hvis kvaliteten er optimal.

af deres tænder, som de ældre tidligere har fået. Dette betyder dog ikke nødvendigvis, at det samlede antal tænder, der skal rodbehandles, bliver mindre, idet der i fremtiden mistes færre tænder, hvorfor det samlede antal tænder i befolkningen øges.

Oversigt over endodontisk status hos deltagerne i 1997, 2003 og 2008 Status 1997 n %

Status 2003 n %

Status 2008 n %

Deltog i alle tre undersøgelser

Personer Antal tænder per person (median) Personer med AP Personer med rodfyldninger Antal tænder Tænder med AP Tænder med rodfyldning Rodfyldte tænder med AP

330 28 124 169 8744 229 409 194

I alt ved hver registrering Personer Antal tænder per person (median) Personer med AP Personer med rodfyldninger Antal tænder Tænder med AP Tænder med rodfyldning Rodfyldte tænder med AP

616 27 259 319 16018 534 776 402

37.6 51.2 2.6 4.7 47.4

42.0 51.8 3.3 4.8 51.8

330 28 149 188 8693 290 464 199

473 27 236 276 12333 461 705 311

45.2 57.0 3.3 5.3 42.9

49.9 58.4 3.7 5.7 44.1

330 27 177 196 8587 367 486 217

363 27 190 216 9425 397 543 234

53.8 59.4 4.3 5.7 44.7

52.3 59.5 4.2 5.8 44.8

Tabel 2. Antal og andel af personer, personer med AP, personer med rodfyldninger, og median antal tænder; antal og andel af tænder, tænder med AP, tænder med rodfyldning og tænder med rodfyldning og AP for 330 personer, som deltog i alle tre registreringer samt for alle personer ved hver registrering. Separat information om 143 personer, som kun deltog i 1997 og 2003, om 33 personer, som kun deltog i 1997 og 2008, samt om 110 personer, som kun deltog i 1997, er ikke vist.

Table 2. Number and proportion of individuals, individuals with AP, individuals with root fillings, median number of teeth; number and proportion of teeth, teeth with AP, teeth with root fillings, and teeth with root fillings and AP for 330 persons, who participated in all three registrations and for all persons, who were registered at each occasion. Separate information about 143 persons, who participated only in 1997 and 2003, about 33 persons, who participated only in 1997 and 2008, and about 110 persons, who participated only in 1997 is not shown. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

563 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Udvikling i andel af tænder med AP, tænder med rodfyldning, tænder med rodfyldning og AP, samt tandtab over en 10-års observationsperiode (1997-2008)

Tandstatus i 2008 for tænder med rodfyldning i 1997 Rodfyldningens længde For kort For lang Adækvat 0%

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

Rodfyldningens tæthed Helt utæt Delvist utæt Tæt 0%

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

80 %

100 %

Koronal restaurering Suboptimal

Fig. 1. Gennemsnitlig andel af tænder med AP (øverst til venstre), gennemsnitlig andel med af tænder med rodfyldning (øverst til højre), gennemsnitlig andel af rodfyldte tænder med AP (nederst til venstre) og gennemsnitlig andel af mistede tænder (nederst til højre) i fire grupper afbildet mod gruppens gennemsnitalder på de tre undersøgelsestidspunkter. Punkter forbundet med linier henfører til gentagne undersøgelser af samme gruppe personer. De fire grupper er defineret ud fra personernes alder ved den første undersøgelse. I alt er samme 330 personer undersøgt i 1997, i 2003 og igen 2008.

Fig. 1. Average proportion of teeth with AP (top left), average proportion of teeth with a root filling (top right), average proportion of root filled teeth with AP (bottom left), and average proportion of lost teeth (bottom right) in four groups of persons plotted against the average age of the group at the time of three registrations. Points connected with lines refer to repeated registrations of the same group of persons. The four groups are defined from the age at the first registration.

A total of 330 persons are examined in 1997, in 2003, and again in 2008.

Andelen af rodfyldte tænder med AP var derimod relativt stabilt. Intet tydede på, at denne andel blev påvirket hverken af alder eller tidsperiode (Fig. 1).

Tænder Ser vi på udviklingen fra 1997-2003, var der 473 personer, der fik foretaget røntgenundersøgelser begge år. Her fandt man, at af de oprindeligt ikke-rodfyldte tænder uden AP, var det under 3 %, der i 2003 enten havde fået en rodfyldning og/eller havde udviklet AP. Af de ikke-rodfyldte tænder, der i 1997 havde AP, havde omkring 40 % stadig AP i 2003 og var ikke blevet rodbehandlede, 30 % var blevet rodbehandlede, og ud af disse var 40 % helede, mens der ved 60 % stadig sås AP. Omkring en fjerdedel af de ikke-rodbehandlede tænder, der i 1997 havde AP, var i 2003 blevet ekstraheret (29). Halvdelen af de 621 tænder, |

564 |

Optimal 0%

20 %

40 %

Rask

60 % AP

Mistet

Fig. 2. Status i 2008 (Rask, AP, Mistet) af en rodfyldt tand i 1997 opdelt efter (øverst): Rodfyldningens længde i 1997 (Adækvat, For lang, For kort); (midt): Rodfyldningens tæthed i 1997 (Tæt, Delvist utæt, Helt utæt) og (nederst): Kvalitet af den koronale restaurering i 1997 (Optimal, Suboptimal).

Fig. 2. The status in 2008 (Healthy, AP or Lost) of a root filled tooth in 1997 categorized according to (top): Length of the root filling in 1997 (Adequate, Too long, Too short); (middle): Quality of the lateral seal in 1997 (No voids, Few voids, Extensive voids); and (bottom): Quality of the Coronal restoration in 1997 (Optimal, Suboptimal).

der var rodfyldte i 1997, havde ikke AP. Næsten 20 % af dem udviklede AP i perioden fra 1997-2003. Af de rodfyldte tænder, der havde AP i 1997, helede ca. 30 %, 60 % havde stadig AP, mens 10 % var blevet ekstraheret.

For den efterfølgende femårsperiode (2003-2008) sås en udvikling, der var meget sammenlignelig med udviklingen i den første observationsperiode (1997-2003).

Da andelen af rodbehandlede tænder, der helede, var større end andelen af rodfyldte tænder, der udviklede AP i perioden fra 1997-2003, fandt man i 2003, at sygdomsprævalensen ved rodbehandlede tænder var lavere end i 1997 (Tabel 2).

I alt 330 personer deltog i alle tre røntgenundersøgelser. Andelen af tænder med AP steg fra 2,6 % i 1997 til 4,3 % i 2008.

Andelen af rodfyldte tænder med AP faldt fra 1997-2003, men steg lidt igen fra 2003-2008. Overordnet kan det konkluderes, at andelen af rodfyldte tænder med AP ikke ændrede sig væsentligt (Tabel 2).

Dette illustrerer, at man bør være varsom med at udtale sig om behandlingssucces på baggrund af tværsnitsundersøgelser. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Endodontisk status i Danmark | videnskab & klinik

Heling og ny udvikling af sygdom samt antal af ekstraktioner og ændring i behandlingsstrategier har nemlig også betydning for tilstedeværelsen af AP, men kan ikke opgøres i denne type undersøgelser (29).

Risikoindikatorer for at have AP Når man modtager en ny patient i klinikken, har man som regel brug for at foretage en grundig undersøgelse med henblik på at kortlægge patientens behandlingserfaring og nuværende behandlingsbehov. Når det drejer sig om sygdomsprocesser i pulpa og det periapikale væv, kan diagnostikken være ganske vanskelig. Dette skyldes, at endodontisk relaterede sygdomme ofte er kroniske af natur, hvor patienterne kun har ganske svage, diffuse eller slet ingen symptomer på sygdommen. Samtidig foregår sygdomsprocesserne i et lukket rum, der er utilgængeligt for direkte inspektion. En røntgenundersøgelse er derfor ofte nødvendig for at be- eller afkræfte en mistanke om periapikal sygdom. Hvis man vidste, hvilke tænder der var i størst risiko for at have AP, kunne man måske nøjes med at tage røntgenbilleder af disse og dermed undgå unødig røntgenstråling af hovedparten af patienterne.

I den danske undersøgelse fra 1997 blev omkring 16.000 tænder undersøgt. Informationer fra denne undersøgelse blev brugt til at identificere, hvilke faktorer der bedst kunne beskrive en tand med AP. Af de 16.000 tænder havde 3,4 % AP, 4,8 % var rodbehandlede, og omkring halvdelen af de rodfyldte tænder havde AP. Molarer var udsatte, idet både rodfyldninger og AP forekom oftere ved denne tandgruppe end ved hhv. incisiver og præmolarer (31). Især førstemolarer havde en forøget risiko for at have AP, hvorimod hjørnetænder havde en signifikant lavere risiko for at have AP end alle andre tænder. Den stærkeste risikoindikator for AP var ikke overraskende tilstedeværelse af en rodfyldning. Hvis kvaliteten af rodfyldningen var suboptimal, var risikoen yderligere forøget. Derudover fandt man, at tænder med fyldninger og kroner, især hvis de ikke var optimale, ligeledes havde en forøget risiko for at have AP (32).

Som supplement til den kliniske undersøgelse af en ny patient bør man derfor som minimum tage røntgenbilleder af tidligere rodbehandlede tænder. Man kan yderligere overveje at tage billeder af tænder med kroner eller fyldninger, især hvis kvaliteten ikke er optimal, og/eller hvis de sidder på/i molarer.

Risikofaktorer for udvikling af AP At forebygge er bedre end at helbrede, men for at kunne målrette forebyggelse, må man vide noget om, hvilke faktorer der har betydning for udvikling af den aktuelle sygdom. Denne information kan man kun få, hvis man følger alle tænder hos en gruppe personer over længere tid. Drejer det sig om udvikling af AP, vil man registrere, hvilke tænder der starter med at være raske, men udvikler AP i observationsperioden. Dernæst vil man analysere, hvad der adskiller tænder, der udvikler sygdom, fra dem, der ikke gør. Man identificerer risikofaktorer.

Inden for endodontien er der foretaget meget få undersøgelser af denne type. Langt de fleste longitudinelle undersøgelser tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

baserer sig på tænder, der allerede er syge og derfor skal behandles. Den danske undersøgelse, der strækker sig over tidsperioden 1997-2008, omfatter alle tænder, både syge og raske, behandlede og ubehandlede (17,30,32-34).

Analyser af data fra disse undersøgelser viste, at personer, der havde rodfyldninger, fyldninger, kroner, caries eller problemer med det marginale parodontium, havde en forøget risiko for at udvikle AP. En rodfyldning øgede ligeledes en tands risiko for at udvikle AP, mens kvaliteten af rodfyldningen ikke var en afgørende faktor. Havde den rodfyldte tand derimod AP fra starten, så man, at kvaliteten af rodfyldningen var af betydning for, om læsionen helede eller ej. Endvidere havde molarer, tænder med caries eller problemer med den marginale knogle en større risiko for at udvikle AP. For at minimere risikoen for pulpal infektion og efterfølgende rodbehandling bør man derfor for at hindre bakterieophobning og udvikling af caries optimere kvaliteten af fyldninger og kroner. For at optimere periapikal heling er det endvidere vigtigt, at kvaliteten af den udførte rodfyldning er optimal (33).

Langtidsprognose Hvordan går det så med rodfyldte tænder over en tiårsperiode?

Helt overordnet blev 13 % af de rodfyldte tænder ekstraheret i observationsperioden, mens 12 % var blevet revisionsbehandlede. 42 % af de rodfyldte tænder, der var til stede i 2008, havde AP. Risikoen for, at der var persisterende AP, var højere, hvis rodfyldningen var enten for kort eller for lang (p = 0,001), hvis der var utætheder (p < 0,001), eller hvis den koronale restaurering var suboptimal (p = 0,01). Risikoen for, at tanden var blevet ekstraheret, var særlig stor, hvis den koronale restaurering var suboptimal, eller hvis rodfyldningen var både utæt og for kort eller for lang (p = 0,03) (Fig. 2).

En suboptimal rodfyldning havde hovedsagelig betydning for heling af en periapikal læsion, men var af mindre betydning for en eventuel ekstraktion af tanden. Omvendt så man, at kvaliteten af den koronale restaurering var af mindre betydning for heling, men af stor betydning for, om tanden var blevet ekstraheret eller ej (34).

Andelen af utætte rodfyldninger var relateret til den tidsperiode, i hvilken rodfyldningen var lavet. I 1997 var under 40 % af de rodfyldninger, der var til stede, suboptimale i forhold til tæthed; kvaliteten var signifikant bedre, hvis rodfyldningen var udført sidst i 10-årsperioden sammenlignet med dem, der var udført inden begyndelsen af perioden (p = 0,0001). For rodfyldningens længde var billedet lidt anderledes. Man så her allerede i 1997 en større andel af rodfyldninger, der havde en optimal længde (60 %), dette ændrede sig kun lidt for rodfyldninger, der blev foretaget senere i perioden (Fig. 3).

Tendensen til forbedring af kvaliteten af rodfyldninger over tid kan også ses i gentagne tværsnitsundersøgelser (11,18-20).

Dette skyldes formodentlig, at det med den maskinelle udrensning og ni-ti-instrumenter er blevet nemmere at lave gode rod|

565 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Kvalitet af rodfyldninger udført før 1997 og i perioderne 1997-2003 og 2003-2008 Rodfyldningens længde 100 % 80 % Andel i procent

Konklusion Hvad kan vi så sige om endodontisk status i Danmark? Helt overordnet må vi desværre konstatere, at det ikke ser ud til, at vi har nedbragt forekomst og udvikling af AP i den almene befolkning, på trods af en ellers generelt forbedret tandsundhed.

Følges personer over tid, vil antallet af tænder reduceres med alderen, mens både andelen af tænder med rodfyldninger og andelen af tænder med AP vil vokse. Andelen af rodfyldte tænder med AP vil derimod være relativt stabil. Samtidig ses dog, at unge i dag mister færre tænder og får færre rodfyldninger end tidligere, og selvom de med stigende alder får flere rodfyldninger og mister nogle tænder, vil de med stor sandsynlighed aldrig nå det niveau for tandtab og andel rodfyldninger, som de ældre har i dag.

Med hensyn til både andel og antal tænder med AP sås en stigning fra 1997 til 2007. Denne stigning afspejlede dog blot, at personerne blev 10 år ældre, og ikke en af alderen uafhængig ændring i forekomsten af AP fra 1997 til 2008. En, der var 55 år i 2007, havde altså samme andel af tænder med AP som en, der var 55 år i 1997.

Over en 10-års observationsperiode ser man, at den tekniske kvalitet af en rodfyldning og koronal restaurering har betydning for både forekomst af periapikal sygdom og tandens overlevelse. Det er vist, at den tekniske kvalitet af udførte rodbehandlinger overordnet er blevet bedre, men at det øjensynligt ikke har resulteret i en tilsvarende nedgang i andelen af rodbehandlede tænder med AP. Det er derfor vigtigt, at tandlæger er vidende om prognostiske faktorer i forhold til endodontiske

behandlinger, og at hele behandlingsproceduren er optimeret og standardiseret i henhold hertil.

60 % 40 % For kort For lang Adækvat

20 % 0%

100 %

Rodfyldt før 1997

Rodfyldt 1997-2003

Rodfyldt 2003-2008

Rodfyldningens tæthed

80 % Andel i procent

fyldninger (22-24). Desværre medfører dette ikke nødvendigvis en forbedring i den periapikale status (35,36). Dette indikerer, at der er andre forhold end den tekniske kvalitet af rodfyldningen, der er af betydning for den periapikale status, fx aseptik og antiseptik under behandlingen (21,22,37). Det er oplagt, at en optimering af hele den endodontiske procedure er vigtig for behandlingens resultat (38).

60 % 40 % Helt utæt Delvist utæt Tæt

20 % 0%

Rodfyldt før 1997

Rodfyldt 1997-2003

Rodfyldt 2003-2008

Fig. 3. Rodfyldninger udført før 1997, rodfyldninger udført i perioden 1997-2003 og udført i perioden 2003-2008 opdelt efter (øverst): Rodfyldningens længde (Adækvat, For lang, For kort), (nederst): Rodfyldningens tæthed (Tæt, Delvist utæt, Helt utæt).

Fig. 3. Root fillings done before 1997, root fillings done in the period 1997-2003, and root fillings done in the period 20032008 categorized according to (top): the length of the root filling (Adequate,Too short,Too long) and (bottom): the quality of the lateral seal (No voids, Few voids, Extensive voids).

Abstract (English) Development of endodontic status in a Danish population, 1997-2008 To be able to inform patients about different treatment possibilities, it is important to know the prognosis for the treatments we perform, and if/or how specific factors influence the prognosis.

We therefore need information that describes the endodontic status and development of disease in the general population. A randomly selected adult Danish population received radiographic full-mouth surveys in 1997, 2003 and 2008. Endodontic status and changes in status were described.

It was found that the number of teeth was reduced with age while the proportion of root filled teeth and the proportion of teeth with |

566 |

apical periodontitis (AP) increased. The proportion of root filled teeth with AP was relatively stable. The proportion of lost teeth and of teeth with root fillings was lower in the younger age-cohorts relative to the older age-cohorts. An observed increase in the proportion of teeth with AP was independent of the date of the survey.

The overall technical quality of root fillings increased over the 10year period, but a concomitant reduction in root filled teeth with AP was not seen. Suboptimal quality of the root filling or the coronal restoration increased the risk for persistent AP or extraction of the tooth.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Endodontisk status i Danmark | videnskab & klinik

Litteratur 1. Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors: an analytic study based on radiographic and clinical follow-up examinations. Acta Odontol Scand 1956;14 (Supp 21).

2. Bergenholtz G, Malmcrona E, Milthon R. Endodontisk behandling och periapikal status. I. Röntgenologisk undersökning av frekvensen endodontisk behandlade tänder och frekvensen periapikala destruktioner. Tandläkartidningen 1973;65:64-73.

3. Kerekes K, Bervell SFA. En røntgenologisk vurdering av endodontisk behandlingsbehov. Den Norske Tannlægeforenings Tidende 1976;86:248-54.

4. Allard U, Palmqvist S. A radiographic survey of periapical conditions in elderly people in a Swedish county population. Endod Dent Traumatol 1986;2:103-8.

5. Petersson K, Petersson A, Olsson B et al. Technical quality of root fillings in an adult Swedish population. Endod Dent Traumatol 1986;2:99-102.

6. Bergström J, Eliasson S, Ahlberg KF. Periapical status in subjects with regular dental care habits.

Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:236-9.

7. Eckerbom M, Andersson JE, Magnusson T. Frequency and technical standard of endodontic treatment in a Swedish population. Endod Dent Traumatol 1987;3:245-8.

8. Eriksen HM, Bjertness E, Ørstavik D. Prevalence and quality of endodontic treatment in an urban adult population in Norway. Endod Dent Traumatol 1988;4:122-6.

9. Petersson K, Lewin B, Håkansson J et al. Endodontic status and suggested treatment in a population requiring substantial dental care. Endod Dent Traumatol 1989;5:153-8.

10. Ödesjö B, Helldén L, Salonen L et al.

Prevalence of previous endodontic

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

treatment, technical standard and occurrence of periapical lesions in a randomly selected adult, general population. Endod Dent Traumatol 1990;6:265-72.

11. Eriksen HM, Bjertness E. Prevalence of apical periodontitis and results of endodontic treatment in middle-aged adults in Norway.

Endod Dent Traumatol 1991;7:1-4.

12. Eriksen HM, Berset GP, Hansen BF et al. Changes in endodontic status 1973-1993 among 35-yearolds in Oslo, Norway. Int Endod J 1995;28:129-32.

13. Soikkonen KT. Endodontically treated teeth and periapical findings in the elderly. Int Endod J 1995;28:200-3.

14. Ridell K, Petersson A, Matsson L et al. Periapical status and technical quality of root-filled teeth in Swe­ dish adolescents and young adults.

A retrospective study. Acta Odontol Scand 2006;64:104-10.

15. Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM. Endodontic status amongst 35-year-old Oslo citizens and changes over a 30-year period. Int Endod J 2006;39:637-42.

16. Huumonen S, Vehkalahti MM, Nordblad A. Radiographic assessments on prevalence and technical quality of endodontically-treated teeth in the Finnish population, aged 30 years and older. Acta Odontol Scand 2012;70:234-40.

17. Kirkevang LL. Ændringer i endodontisk status i Skandinavien gennem de sidste 40 år. I: Aktuel nordisk odontologi 2013. København: Gyldendal Akademisk, 20013;57-72.

18. Kirkevang LL, Hörsted-Bindslev P, Ørstavik D et al. A comparison of the quality of root canal treatment in two Danish subpopulations examined 1974-75 and 1997-98. Int Endod J 2001;34:607-12.

19. Petersson K. Studies on endodontic status in Swedish populations in the years 1974 to 1985 (Thesis). Lunds

Universitet, Malmö 1993;3-38.

20. Frisk F, Hugoson A, Hakeberg M. Technical quality of root fillings and periapical status in root filled teeth in Jönköping, Sweden. Int Endod J 2008;41:958-68.

21. Sunde PT, Dalén G. Aseptikk og antiseptikk i endodontien. Tandlægebladet 2014 (accepted) 22. Bjørndal L, Reit C. The adoption of new endodontic techno­ logy amongst Danish general dental practitioners Int Endod J 2005;38:52-8.

23. Bjørndal L, Bruun G, Demant S et al. Den biomekaniske udrensning – rationale, effekt og kliniske principper. Tandlægebladet 2014 (submitted).

24. Molander A, Caplan D, Bergenholtz G et al. Improved quality of root fillings provided by general practitioners educated in nickel-titanium rotary instrumentation. Int Endod J 2007;40:254-60.

25. Dahlström L, Molander A, Reit C. Introducing nickel-titanium rotary instrumentation in a public dental service: the long-term effect on root filling quality. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:814-9.

26. Setzer F, Shah SB, Kohli MR et al. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature – part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod 2010;36:1757-65.

27. Kruse C, Spin-Neto R, Wenzel A et al. Cone Beam Computer-Tomografi (CBCT) til diagnostik af periapikale læsioner. Tandlægebladet 2014 (submitted).

28. STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UT VÄRDERING. Rotfyllning. En systematisk litteraturöversikt. (Set 2014 marts).

Tilgængelig fra: URL: http://www. sbu.se/upload/Publikationer/ Content0/1/Rotfyllning/Rotfyllning_fulltext.pdf

29. Kirkevang LL, Væth M, HörstedBindslev P et al. Longitudinal study of periapical and endodontic status in a Danish population. Int Endod J 2006;39:100-7.

30. Kirkevang LL, Væth M, Wenzel A. Ten-year follow-up observations of periapical and endodontic status in a Danish population. Int Endod J 2012;45:829-39.

31. Kirkevang LL, Hörsted-Bindslev P, Ørstavik D et al. Frequency and distribution of endodontically treated teeth and apical periodontitis in an urban Danish population. Int Endod J 2001;34:198-205.

32. Kirkevang LL, Væth M, Wenzel A. Tooth-specific risk indicators for apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:739-44.

33. Kirkevang LL, Væth M, HörstedBindslev P et al. Risk factors for developing apical periodontitis in a general population. Int Endod J 2007;40:290-9.

34. Kirkevang LL, Væth M, Wenzel A. Ten year follow-up of root filled teeth: a radiographic study of a Danish population. Int Endod J 2014; doi: 10.1111/iej.12245.

[Epub ahead of print].

35. Schäfer E, Bürklein S. Impact of nickel-titanium instrumentation of the root canal on clinical outcomes: a focused review. Odontology 2012;100:130-6.

36. Koch M. On implementation of an endodontic program. Swed Dent J Suppl 2013:9-97.

37. Bjørndal L, Laustsen MH, Reit C. Danish practitioners’ assessment of factors influencing the outcome of endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:570-5.

38. EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006;39:921-30.

|

567 |

videnskab & klinik

Dansk forskning internationalt

Abstract

Forskelle i den bakterielle spytprofil imellem parodontitispatienter og en kontrolkohorte Daniel Belstrøm1, Nils-Erik Fiehn2, Claus H. Nielsen3, Nikolai Kirkby4, Svante Twetman5, Vanja Klepac-Ceraj6, Bruce J. Paster7,8 og Palle Holmstrup1 Sektion for Parodontologi, Mikrobiologi og Samfundsodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 2Afdeling for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 3Institut for Inflammationsforskning, Rigshospitalet, København, 4Afdeling for Medicinsk Mikrobiologi, Rigshospitalet, København, 5Sektion for Cariologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 6Afdeling for Biologisk Videnskab, Wellesley College, MA, USA, 7Afdeling for Mikrobiologi, The Forsyth Institute, Cambridge, MA, USA, 8Afdeling for Oral Medicin, Infektion og Immunitet, Harvard, Boston, MA, USA 1

Formål Marginal parodontitis er en multifaktoriel sygdom, hvor subgingivale bakterier spiller en vigtig rolle ved sygdommens patogenese.

Formålet med dette studie var at bestemme, om parodontitis er associeret med en karakteristisk bakteriel spytprofil. Dette blev gennemført ved at sammenligne bakterielle profiler i spyt fra personer med kronisk parodontitis og fra en kontrolkohorte.

Resultater Otte bakterielle taxa, herunder formodede parodontale patogener såsom Parvimonas micra og Filifactor alocis og fire bakterielle clusters blev identificeret signifikant oftere og i højere niveau i prøver fra patienter med parodontitis sammenlignet med prøver fra kontrolkohorten. Disse forskelle var uafhængige af rygning.

Materiale og metode Stimulerede spytprøver fra 139 patienter med kronisk parodontitis og 447 prøver fra en kontrolkohorte blev analyseret ved hjælp af Human Oral Microbe Identification Array (HOMIM). Frekvens og niveau (middel HOMIM-værdi) af omkring 300 forskellige bakterielle taxa/clusters blev brugt som undersøgelsesparametre.

Forskelle i taxon/cluster-værdier mellem grupper blev analyseret med Mann-Whitneys test med Benjamini-Hochbergs korrektion for multiple antagelser. Principal Component Analysis blev benyttet til at visualisere bakterielle profiler baseret på HOMIM.

Konklusioner Marginal parodontitis er associeret med en karakteristisk bakteriel profil i spyt, som er anderledes en den, der kan identificeres i en kontrolkohorte.

|

568 |

Belstrøm D, Fiehn NE, Nielsen CH et al. Differences in bacterial saliva profile between periodontitis patients and a control cohort. J Clin Periodontol 2014;41:104-12.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

videnskab & klinik

Dansk forskning internationalt

Abstract

Ændrede bakterielle profiler i spyt fra voksne med carieslæsioner: Et casekohortestudie Daniel Belstrøm1, Nils-Erik Fiehn2, Claus H. Nielsen3, Palle Holmstrup1, Nikolai Kirkby4, Vanja Klepac-Ceraj5, Bruce J. Paster6,7 og Svante Twetman8 1 Sektion for Parodontologi, Mikrobiologi og Samfundsodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 2Afdeling for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 3Institut for Inflammationsforskning, Rigshospitalet, København, 4Afdeling for Medicinsk Mikrobiologi, Rigshospitalet, København, 5Afdeling for Biologisk Videnskab, Wellesley College, MA, USA, 6Afdeling for Mikrobiologi, The Forsyth Institute, Cambridge, MA, USA, 7Afdeling for Oral Medicin, Infektion og Immunitet, Harvard, Boston, MA, USA, 8Sektion for Cariologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Formål Formålet med dette studie var at lære, hvorvidt tilstedeværelsen af caries i en voksen population var associeret med en bakteriel profil i spyt forskellig fra individer uden ubehandlet caries.

Materiale og metoder Stimulerede spytprøver fra 621 deltagere i KRAM-undersøgelsen blev analyseret ved hjælp af Human Oral Microbe Identification Microarray (HOMIM) teknologien. Prøver fra 174 deltagere med caries og 447 personer fra en kontrolkohorte blev sammenlignet baseret på frekvens og niveau af identificerede taxa/clusters som endpoints. Forskelle i taxa/clusters blev analyseret med MannWhitneys test og Benjamini-Hochbergs korrektion for multiple antagelser. Principal component analysis blev benyttet til at visualisere bakterielle profiler.

Resultater Der blev observeret en reduceret bakteriel diversitet i prøver fra individer med caries. Fem bakterielle taxa (Veillonella parvula, Veillonella atypica, Fusobacterium periodontium, Megasphaera micronuciformis og Achromobacter xylosoxidans) og et bakterielt cluster (Leptotrichia sp. clones C3MKM102 and GT018_ot417/462) blev identificeret mindre hyppigt i prøver

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

fra cariesgruppen (justeret p-værdi < 0,01), mens to bakterielle taxa (Solobacterium moorei og Streptococcus salivarius) og tre bakterielle clusters (Streptococcus parasanguinis I and II and sp. clone BE024 ot057/411/721, Streptococcus parasanguinis I and II and sinensis ot411/721/767, Streptococcus salivarius and sp. clone FO042 ot067/755) var til stede i et signifikant højere niveau i prøver fra cariesgruppen(justeret p-værdi < 0,01). Principal component analysis viste en markant forskel i bakterielle profiler imellem de to grupper.

Konklusioner Tilstedeværelse af manifest caries var associeret med en reduceret bakteriel diversitet og en ændret bakteriel profil i saliva. Vores resultater støtter seneste teorier om, at økologiske stressinducerede forandringer i den kommensale mikroflora er involveret i skiftet fra oral helse til caries.

Belstrøm D, Fiehn NE, Nielsen CH et al. Altered Bacterial Profiles in Saliva from Adults with Caries Lesions: A Case-Cohort Study. Caries Res 2014;48:368-75.

|

569 |

videnskab & klinik

Dansk forskning internationalt

Abstract

Bakterielle profiler i spyt i relation til diæt, livsstilsfaktorer og socio-økonomisk status Daniel Belstrøm1, Palle Holmstrup1, Claus H. Nielsen2, Nikolai Kirkby3, Svante Twetman4, Berit L Heitmann5,6,7, Vanja Klepac-Ceraj8, Bruce J. Paster9,10 og Nils-Erik Fiehn11 Sektion for Parodontologi, Mikrobiologi og Samfundsodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 2Institut for Inflammationsforskning, Rigshospitalet, København, 3Afdeling for Medicinsk Mikrobiologi, Rigshospitalet, København, 4Sektion for Cariologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 5Institut for Præventiv Medicin, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Region Hovedstaden, København, 6Boden Instituttet for Fedme, Ernæring, Motion og Spiseforstyrrelser, Sidney Universitet, Australien, 7Institut for Folkesundhedsvidenskab, Syddansk Universitet, København, 8Afdeling for Biologisk Videnskab, Wellesley College, MA, USA, 9 Afdeling for Mikrobiologi, The Forsyth Institute, Cambridge, MA, USA, 10Afdeling for Oral Medicin, Infektion og Immunitet, Harvard, Boston, MA, USA, 11Afdeling for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet 1

Baggrund og formål Den bakterielle profil i spyt er sammensat af bakterier fra forskellige orale overflader. Formålet med dette studie var at bestemme, hvorvidt forskellig diæt, livsstil eller socio-økonomisk status var associeret med karakteristiske bakterielle profiler i spyt.

Design Stimulerede spytprøver fra 292 deltagere fra KRAM-undersøgelsen med lavt niveau af caries og marginal parodontitis blev analyseret for tilstedeværelsen af omkring 300 forskellige orale bakterier ved hjælp af Human Oral Microbe Identification Microarray (HOMIM). Ved at bruge tilstedeværelse og niveau (middel HOMIM-værdi) af bakterielle prober som endpoints analyseredes indflydelsen af diæt, livsstil og socio-økonomisk status på den bakterielle profil i spyt ved hjælp af Mann Whitneys test med Benjamini-Hochbergs korrektion for multiple antagelser samt med Principal component analysis.

Resultater Målet for 131 forskellige prober blev identificeret i 292 prøver, med Streptococcus og Veillonella som de to mest prædominante genera identificeret. To bakterielle taxa (Streptococcus sobrinus og Eubacterium[11][G3] branchy) var mere associeret med prøver fra rygere end ikke-rygere (justeret p-værdi < 0,01). Opdeling af gruppen i kvintiler på baggrund af parametrene alder, køn, alkoholindtag, body mass index og diæt havde ingen statistisk indflydelse på sammensætningen af den bakterielle profil i spyt.

Modsat reflekteredes forskellig socio-økonomisk status i bakterielle profiler i spyt.

Konklusioner Den bakterielle profil i spyt synes uafhængig af diæt, men influeret af rygning og måske socio-økonomisk status.

Belstrøm D, Holmstrup P, Nielsen CH et al. Bacterial profiles of saliva in relation to diet, lifestyle factors and socioeconomic status. J Oral Microbiol 2014. [Epub ahead of print].

|

570 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Vil du informere dine patienter om sukkerindhold i populære snacks?

– Bestil Forlagets sukkerplakater til venteværelset på tandlaegeforeningen.dk

samfund & arbejdsliv

Se mig, hør mig Patienter vil ses og høres og behandles individuelt. Og det bliver svært at drive klinik om 10 år, hvis man ikke formår det, fastslår eksperter. I Holte bruger en klinik kropssprog og wellnessindretning til at sætte patienterne i centrum.

Tekst: Gitte Almer Nielsen og Peter Borberg

Foto: Lizette Kabré

G

lem alt om tandlægeklinikken som et sted, der bare leverer sundhedsydelser.Den går ikke længere. I dag vil patienter have mere – de vil ses, de vil høres og behandles individuelt. Og din autoritet som tandlæge kan på ingen måde imponere dem. Næh, det, der imponerer dem, det er, når de er i centrum. Det fastslår fremtidsforsker Jesper Bo Jensen, som har undersøgt karakteristika for fremtidens patienter. Konsekvensen er fremtidsforskeren ikke i tvivl om. De tandlæger, som ikke formår at sætte patienten i centrum, får svært ved at drive en klinik – det bliver dyrt for dem, fortæller Jesper Bo Jensen.

- Patienter er blevet en autoritet på deres egen sundhed, og de oplever sig selv som en kunde, der køber en ydelse. Hvis de ikke kan lide ydelsen, køber de den bare et andet sted, siger Jesper Bo Jensen.

Ifølge fremtidsforskeren er nøglen til en tilfreds patient en satsning på personlige helhedsoplevelser. Begrebet bliver nemt et tomt buzzword, men det handler i bund og grund om, at patienten fra første klik på hjemmesiden og til en afsluttet behandling får en sammenhængende betydningsfuld og positiv oplevelse.

Bevæbnet med kropssprog og toneleje Hos Tandlægerne i Holte Midtpunkt har ejerne Marianne Hammer Tornerup og Anne Dons Saust set skriften på væggen og har gennemført et konsulentforløb, hvor de | 572 |

har trænet deres personlige kommunikation, så de med stemme, betoning og kropssprog kan møde patienterne, der hvor de er.

- Patientens helhedsoplevelse er blevet et vigtigt konkurrenceparameter. Og vi mærker, at en målrettet satsning på gode helhedsoplevelser er der, hvor vi kan differentiere os, siger Marianne Hammer Tornerup.

Så når patienterne i dag træder ind på klinikken i Holte Midtpunkt, er intet tilfældigt. Alt er tilrettelagt, så den enkelte patient føler sig set og hørt og får en god og tryg oplevelse.

Som konsekvens har tandlægerne kastet sig ud i nogle for branchen mere utraditionelle valg. I venteværelset er væggene fx malet helt mørke eller er træbeklædte. På gulvet er der bl.a. placeret et 2 m højt spejl med tyk sort ramme, som nærmest kommer til at virke som en understregning af, at her er ”jeg” centrum. Men egentlig har det ikke anden funktion end at sprede hjemlig hygge. Indretningen er langtfra den traditionelle tandklinik og minder mere om en klinik i wellnessbranchen, men den betragtning fornærmer ikke Marianne Hammer Tornerup.

- Essensen af at komme på vores klinik er, at det skal være rart og føles trygt, og derfor har vi skabt et tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

samfund & arbejdsliv

DISKRETION. Et af de områder, hvor patientoplevelsen har været i centrum, har været omkring betaling. Ifølge de to klinikejere, Marianne Hammer Tornerup og Anne Dons Saust, oplever mange patienter betalingen som en privat sag. Derfor har klinikken indført en procedure, der giver diskre-­­ tion i forbindelse med afregning.

venteværelse, der er hyggeligt og ikke virker sterilt og klinisk. Mange siger faktisk, det er skønt at komme ind på klinikken.

Også den direkte kommunikation med patienterne er blevet langt mere bevidst. Kropssprog og retorik er nu noget, tandlægerne tænker over. De har bl.a. øvet sig i at sige sætninger med forskellige følelser og stemmelejer afstemt til den enkelte situation. Effekten mærker de.

- Vi har en patient, der i mange år har fyldt på klinikken, fordi vedkommende altid er negativ. Patientens aggression skyldtes nervøsitet, og ved at møde den med et mere åbent og blødt toneleje er vi lykkedes med at skabe en bedre oplevelse for patienten, forklarer Anne Dons Saust.

Af samme grund er punktet ”kommunikation” bletandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

vet en fast del af dagsordenen, når Tandlægerne i Holte Midtpunkt afholder personalemøde.

- Ved at tale om kommunikation forbereder vi os og ensretter os, så patienterne er trygge ved, at vi udsender samme signaler og giver budskaberne på samme måde, fremhæver Holte-tandlægerne.

Patienterne vil have ægthed Det strategiske arbejde med at skabe gode helhedsoplevelser vækker genklang hos Søren Würtz, sociolog og chefkonsulent ved Center for Kultur- og Oplevelsesøkonomi i Roskilde. Han har bl.a. beskæftiget sig med, hvordan det fysiske rum og den personlige kontakt indvirker på patientens oplevelse. Hans råd til tandlæger, der gerne vil arbejde med helhedsoplevelser, er at tænke tandlæ| 573 |

samfund & arbejdsliv

gebesøget som ét sammenhængende forløb med mange forskellige kontaktpunkter.

– For patienten er der tale om et sammenhængende forløb og ikke bare enkelte kontaktpunkter – fra de be-

Han sammenligner det med kassedamen, der bevidstløst ønsker alle en god weekend – hvis det ikke bliver leveret med en vis autenticitet, er det u ­ troværdigt.

Samme autenticitet skal gå gennem de oplevelser, som tandlægen ønsker at give patienterne. For hvis ikke oplevelsen afspejler tandlægens værdier, virker det utroværdigt, forklarer Sune Bjørnvig. Kommunikationsrådgiveren fra 3rd Dimension understreger derfor, at tandlæger først og fremmest skal sætte sig ned og formulere, hvad der skal kendetegne deres praksis. Eller med andre ord – hvad skal patienten huske og fortælle videre om. På den måde bliver det også nemmere at vurdere, om patienternes oplevelse er den ”rigtige”.

I Holte har de lavet den analyse, og Marianne Hammer Tornerup giver et kort og præcist svar. ”Klinikken skal være et rart sted at komme”. Og den profil har givet bonus. Ifølge klinikejeren oplever klinikken en god tilgang af patienter, og rigtig mange kommer på anbefaling af andre. Derfor har tandlægerne droslet ned for de traditionelle marketingtiltag, og i dag fokuserer de i stedet på at give patienten en oplevelse.

» Patientens aggression skyldtes nervøsitet, og ved at møde den med et mere åbent og blødt toneleje er vi lykkedes med at skabe en bedre oplevelse for patienten Tandlæge Anne Dons Saust

gynder at tænke på tandlægebesøg, til de betaler regningen. Hvis punkterne brydes, så skabes der en dårlig oplevelse, og man risikerer at tabe en eksisterende kunde eller misser en ny, forklarer Søren Würtz.

Derfor bør tandlægen gennemgå alle kontaktpunkterne og vurdere, hvordan de kommunikerer med patienterne. Et godt eksempel, ifølge Søren Würtz, på et lidt overset kontaktpunkt er de automatiske indkaldelser.

Her mener han, der er meget at hente, da de ofte minder mest om en indkaldelse til et bilsyn.

- Mennesker er ikke maskiner, så her skal man forsøge at skabe tryghed ved fx at tage brodden af den utryghed, som alene indkaldelsen skaber, siger Søren Würtz.

Eller som kommunikationsrådgiver Sune Bjørnvig, som kørte forløbet i Holte, udtrykker det, så vil ingen behandles maskinelt.

Patienter vil derimod mærke personlighed og autenticitet, for på den måde føler de sig set, hørt og respekteret.

På næste side kan du få fem tips til at sætte patienten i centrum.

Anbefalinger er det nye sort Fremtidsforsker Jesper Bo Jensen peger på, at personlige anbefalinger kommer til at betyde mere og mere for valget af tandlæge. Især vurderinger på internettet fx på websiden Trustpilot.dk vil vokse, og derfor bliver det endnu vigtigere at skille sig positivt ud.

- Mange rater deres tandlæge på nettet på samme måde, som de anmelder restauranter og rejser. Så selv om tandlægerne ikke ønsker det, vil de blive bedømt offentligt. Det giver en kraftig påvirkning af arbejdet og behovet for at gøre det godt, pointerer Jesper Bo Jensen.

| 574 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

samfund & arbejdsliv

Fem tips til at sætte patienterne i centrum

1 Tag stilling

Dine patienters oplevelse skal afspejle dine værdier. ­Ellers bliver det utroværdigt. Sæt ord på, hvad essensen er af dit virke, og hvilken oplevelse dine patienter skal have. Vælg tre nøgleord og sæt handling bag.

2 Spørg dine patienter Spørg dine patienter, hvordan de oplever din klinik? Det giver dig mulighed for at komme tættere på, hvad der har værdi for dem. Sæt mål for patienttilfredsheden og patientoplevelsen.

3 Sæt dig i patientens sted Oplev din klinik gennem patientens øjne. Gå helt bogstaveligt ind på din klinik og oplev den, som om du aldrig har været der før. Og husk, patienter kommer med forskellige forudsætninger. Mange er nervøse, nogle flove over deres tandstatus og andre har travlt osv. Hvordan påvirker det deres oplevelse? På den måde kan du møde dine patienter i øjenhøjde.

4 Få styr på jeres interne kommunikation

5 Skab sammenhæng

Den interne kommunikation er afgørende for atmosfæren på klinikken, og hvordan I kommunikerer med patienterne. Sæt fokus på, hvordan I taler sammen, og træn brug af krop og stemme. Jo mere øvelse og bevidsthed omkring kommunikation jo bedre bliver man til at kommunikere med forskellige typer patienter.

Kortlæg og gennemgå alle jeres kontaktpunkter med patienterne. Lige fra annoncer, hjemmeside, telefonisk kontakt og over indretning, modtagelse, betaling og opfølgning. Bliver dine nøgleord konsekvent afspejlet i patientoplevelsen i alle kontaktpunkter?

Kilde: Kommunikationsrådgiver Sune Bjørnvig, 3rd Dimension.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

| 575 |

samfund & arbejdsliv

Sild, Corydon og verdens største lagkage De politiske nørders Roskilde Festival eller bare F ­ olkemødet på Bornholm. Tandlægebladet har bedt Freddie Sloth-Lisbjerg om at skrive dagbog fra Folkemødet.

Torsdag den 12. juni 2014 Det er vist kun til Folkemødet, man kan opleve Kristian Thulesen Dahl være bingo-opråber. Det er sjovt at se en politiker på slap line, og det viser den gode blanding af politik og folkelighed, som er her på Folkemødet.

Jeg skal ikke selv holde oplæg eller debattere i dag, så jeg udnytter muligheden for at overvære en debat om rygsmerter. Den er jo væsentlig pga. de mange tandlæger, der har smerter i bevægeapparatet. Desværre ender den mest i en diskussion om faggrænser.

Vi spiser frokost på Røgeriet i Allinge, og det er pudsigt at sidde og spise sild, mens Bjarne Corydon og Bent Hansen fra Danske Regioner står ved siden af og joker om

12

de seneste forhandlinger. Men det er jo det, Folkemødet kan for os – mulighed for at komme i direkte kontakt med politikere, embedsmænd og organisationsfolk – helt uden den sædvanlige kalendergymnastik.

Her til aften inviterede Akademikerne (AC) til grillarrangement. Jeg sad sammen med formændene for Dansk Kiropraktorforening og Dansk Psykolog Forening, og jeg talte også med formanden for Lægeforeningen (PLO). Vi blev hurtigt enige om, at Danske Regioner, med finansministeren i ryggen, har strammet skruen over for os alle.

Det kan godt være, at vi som tandlæger oplever at blive presset på økonomien. Men de andre har det ligesådan.

Folkemødet bliver ofte omtalt som de politiske nørders Roskilde Festival, og der er da også mange, der kommer ret sent i seng. Det duer ikke for mig. Jeg er morgenmenneske og skal helst have mine syv timers nattesøvn, så vi kører hjem tidligt.

Fredag den 13. juni 2014 I dag fejrer Komitéen for Sundhedsoplysning 50-års jubilæum under overskriften ”sundhed i balance”. Og det skal fejres med verdens største lagkage. På forhånd er jeg lidt spændt på, om der kommer nogen og spiser lagkage fra morgenstunden. Det gør der. Omkring 4.000 gæster kommer, hvor jeg, iført forklæde, er med til at skære ud.

Tandlægeforeningen er medlem af komitéen, så jeg skal holde et oplæg. Der er ikke lagt op til en formel politisk tale, så jeg fortæller en mere personlig historie om, hvordan selv en tandlæge både kan spise kage og drikke cola og samtidig opretholde en god tandsundhed.

13

| 576 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

samfund & arbejdsliv

Midt i det hele kommer sundhedsminister Nick Hækarrangementer at vælge imellem, er jeg alligevel imponekerup og holder en fin jubilæumstale, selv om han ifølge ret over, at vi samler 50-60 tilhørere. Og det lykkes mig at planen slet ikke skulle sige noget. komme af med de budskaber, jeg har forberedt. Nemlig Pludselig er der bud efter mig fra DR P4. De vil interviewe mig til radioprogrammet ”Mig og Monica” om Tandlægeforeningens støtte til en hjemløs, der cykler Danmark rundt for at gøre opmærksom på hjemløses tandproblemer. Jeg forsøger at ringe til Monica Krog-Meyer efter frokost, Freddie Sloth-Lisbjerg og det er ikke helt let pga. musikstøj ved havnen, og oppe i byen er der for at det er naturligt, at vi som sundhedspersoner arbejder meget vindstøj. Jeg ender med at sætte mig ned mellem to parkerede biler og får endelig gennemført interviewet. tæt sammen med de firmaer, der leverer de materialer, som vi bruger, og at det er en myte, at tandlægerne i DanLørdag den 14. juni 2014 mark er interessante for medicinalindustrien. Markedet Tandlægeforeningen er medarrangør af herhjemme er simpelthen for lille. Jeg får også sagt, at et af dagens arrangementer. Fokusset er vi ikke kan lide mistænkeliggørelsen af sundhedspersolægers og tandlægers samarbejde med ner, og jeg får beskrevet paradokset i, at jeg skal oplyse, industrien, og når man tænker på, at der er over 2.000 hvis jeg ejer nogle aktier i en medicinalvirksomhed, men samme medicinalvirksomhed må gerne eje op til 49% af min klinik uden patienterne ved det.

Debatten endte med en noget følelsesladet ordveksling mellem to deltagere. Den tidligere formand for Læger Uden Grænser, Søren Brix Christensen, fik med grovfilen af direktøren for Lægemiddelindustrien, Ida Sofie Jensen. Heldigvis er der god stemning efter arrangementet og en del smalltalk. Jeg får talt med hovedbestyrelsesmedlem Hanne Jørgensen, som har klinik i Nexø. Hun fortæller om nogle debatter, hun har deltaget i bl.a. om 1813 og brugerbetaling.

Inden vi skal hjem, når jeg at overvære en debat om prioritering i Udkantsdanmark. Desværre handler det mere om sygehusvæsenet end om sundhedsvæsenet, men men jeg får noteret mig, at NICE-modellen er ved at vinde indpas. Den kommer vi også til at høre mere om inden for tandplejen.

» Det er pudsigt at sidde og spise sild, mens Bjarne Corydon og Bent Hansen fra Danske Regioner står ved siden af og joker om de ­seneste forhandlinger

14

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

| 577 |

Dansk Tandforsikring gør det nu nemmere for tandlæger og patienter med integration med DentalSuite Som det eneste selskab i Danmark, der yder tilskud, som dækker de faktiske udgifter til tandbehandling, tager Dansk Tandforsikring det næste skridt på vejen mod enkle og effektive tandforsikringer og er nu fuldt integreret med DentalSuite.

Nu kan dine patienters regninger og journaler overføres automatisk til Dansk Tandforsikring. Integrationen med DentalSuite indebærer samtidig, at tilskuddene fra Dansk Tandforsikring fremgår direkte af behandlingsoverslag lavet i DentalSuite.

Du kan fremover oplyse de patienter, der er med i Dansk Tandforsikring, præcis hvad et indgreb kommer til at koste dem.

Dansk Tandforsikring yder tilskud på op til 80% af udgifter til tandbehandling. Du vil derfor i de fleste tilfælde kunne tilbyde dine patienter den optimale løsning, uden at du skal tage hensyn til deres privatøkonomi.

www.dansktandforsikring.dk

På den måde er vi med til at sikre, at alle har råd til den rigtige behandling på det rigtige tidspunkt.

Vil du vide mere om, hvordan du sætter din DentalSuite installation op til at kommunikere med Dansk Tandforsikring, skal du kontakte Plandents support funktion på 43 66 44 88.

For mere information om Dansk Tandforsikring og vores forsikringer, ring til Jens Riis Ebbesen på 29 12 50 75. eller skriv til jens@dansktandforsikring.dk

samfund & arbejdsliv

Vejen til smertefri lokalanalgesi

Den offentlige rejsesygesikring ophører 1. august 2014 Fra 1. august 2014 er du ikke længere dækket af dit gule sygesikringskort, når du rejser på ferie i Europa (EU/ EØS).

Du skal derfor tage det blå EUsygesikringskort med på ferier i Europa, også selvom du har tegnet rejseforsikring.

Det blå kort giver dig ret til sygehjælp på lige vilkår med borgerne i det land, du besøger, men det dækker ikke det samme, som det gule sygesikringskort gør indtil 1. august 2014.

Det er derfor endnu mere vigtigt med en rejseforsikring, hvis du skal rejse og vil være godt forsikret.

Fremover vil rejseforsikringen i Tryg Gruppe dække den forskel, der er mellem det gule og det blå kort.

Rejseforsikringen vil derfor fra 1. august 2014 også dække: • Betaling af medicin og behandling • Mulighed for at blive behandlet på privathospital • Hjemtransport i forbindelse med sygdom, ulykke og dødsfald • Dansk alarmcentral med hjælp døgnet rundt, tolkebistand, rådgivning om behandling og hjælp, hvis du skal skifte hotel eller tale med pårørende i Danmark Der vil fremover være en selvrisiko på 500 kr. til udgifter til medicin, transport til og fra læge (taxi) og lignende udgifter.

Læs mere om rejseforsikringen på tryghedsordningerne.dk/rejseforsikring

CALAJECT™ Præcis og veldoseret injektion - mindre stress for tandlæge og patient. Computerstyringen sørger for et jævnt og skånsomt flow af analgesivæsken. Faktisk så kontrolleret, at selv en palatinal bedøvelse kan lægges uden ubehag for patienten. Pennegrebet giver en afslappet og ergonomisk arbejdsstilling, hvor kanylen kan holdes helt stille in situ.

• Anvendes til alle typer lokalanalgesi.

• Let at håndtere og betjene.

• Økonomisk i drift - kræver ingen specielle forbrugsmaterialer.

Udviklet og produceret af / Gl. Vejlevej 59 • DK-8721 Daugaard Tel.: +45 70 23 34 11 • email: info@ronvig.com

www.ronvig.com

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

| 579 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Ønsker du på et senere tidspunkt igen at få offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 måneder før dagen.

Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70 25 77 11.

Fødselsdage 10. JUNI – 30. JUNI 2014 30 år Ditte Cathrine Schmidt, Højbjerg, 12. juli Ieva Mockiene, København S, 13. juli Isabelle Lehnhoff, Aabenraa, 14. juli Katrine Desezar Schultz, København V, 16. juli Marc Quist Andersen, Frederiksberg, 18. juli Jesper Askholm, København N, 19. juli Maja Rindom, Frederiksberg C, 19. juli Stine Seeberg, Vedbæk, 20. juli Benjamin Nyborg, København V, 25. juli Lise Eriksen, Aarhus C, 26. juli 40 år Nima Kalbasi, Malmø, 8. juli Marianne Borrebye Andersen, Århus N, 18. juli Pegah Pourahmad, København N, 25. juli 50 år Lene Vestergaard, Augustenborg, 10. juli Henrik Holm, Herning, 19. juli Else From, Hornslet, 20. juli Helle Lundgren, Kolding, 27. juli Heidi Nielsen, København SV, 1. august

|

580 |

Ina Gædicke, Tune, 7. august Henrik Rasmussen, Frederiksberg, 9. august 60 år Rie Daniel Hansen, Vedbæk, 9. juli Jørgen Stensbøl, Bagsværd, 10. juli Karen Paludan-Müller, Vedbæk, 11. juli Lone Linnebjerg, Sønderborg, 11. juli Esben Nørreskov Jensen, Randers, 12. juli Yvonne Reimer, Værløse, 12. juli Karin Sørensen, København S, 16. juli Sigrid Arge, Torshavn, 17. juli Peter Normann Sørensen, Ranum, 18. juli Ole Engholm Hansen, Vildbjerg, 22. juli Rikke Andersen, Bramming, 24. juli Anja Adamsen, Rungsted Kyst, 26. juli Nils Henning Ruben, Vedbæk, 29. juli Henrik Dam Hansen, København Ø, 30. juli Palle Skjødt, Glesborg, 8. august Henrik Løvschall, Silkeborg, 9. august Lisbeth Knold Rossau, Odense M, 9. august

Hans-Ulrik Rung, Kalundborg, 7. august Kjeld Jacobsen, Hellerup, 9. august 80 år Frits Mogens Landbo, Thisted, 15. juli Harry Lambjerg-Hansen, Slangerup, 31. juli Ib Kurt Udby, Hobro, 2. august 90 år Søren Dorph Sørensen, Frederiksberg C, 14. juli

dødsfald Niels Ulrik Brams, Født 1917, Kandidateksamen 1939 Eli Dreyer, Født 1921, Kandidateksamen 1946 Ingolf J. Møller, Født 1928, Kandidateksamen 1955 Jørgen Jørgensen, Født 1938, Kandidateksamen 1964 Jytte Westergaard, Født 1940, Kandidateksamen 1963

70 år Helle Dahl, Kolding, 7. juli Torben Errboe, Egå, 10. juli Inger Hobolt Høgh, Kalundborg, 12. juli Birgitte Steen Jørgensen, Borre, 14. juli Ellen Israelsen, Gram, 22. juli Erik Lindorf, Fredericia, 24. juli Klaus Wichmann-Hansen, Høng, 25. juli Svend Kølsen-Petersen, Risskov, 29. juli Jørgen Tholstrup, Lystrup, 7. august Bent J. Christiansen, Birkerød, 8. august 75 år Jørgen J. Brinck, Kalundborg, 10. juli Jørgen Troest, Køge, 17. juli Jørgen Pilegaard, Rønne, 19. juli Merete Engel Møller, Rungsted Kyst, 26. juli Hans Ulsø, Esbjerg N, 28. juli

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Navne | SERVICE

mindeord

LEKTOR, PH.D. JYTTE WESTERGAARD IN MEMORIAM Født den 9. januar 1940 Død den 8. juni 2014 I afdelingen for Parodontologi på Tandlægeskolen i København er vi dybt berørt over, at livet er ebbet ud for vor gode og nære kollega gennem mange år, lektor, ph.d. Jytte Westergaard. Det var ingen overraskelse, for vi har igennem et halvt års tid fulgt Jyttes forgæves kamp mod sygdommen. Det betød, at Jyttes otium blev for kort med en opnået alder på 74 år.

Jytte er kandidat fra Aarhus Tandlægehøjskole i 1963 og efter 2 år i praksis blev hun ansat som undervisningsassistent og fra 1967 som afdelingstandlæge ved Afdeling for Protetik i Århus. I 1970 fik hun et kandidatstipendium og virkede ved søsterafdelingen i København. Fra 1971 til 1973 var Jytte på studieophold i USA som Visiting Fellow ved Laboratory of Biological Structure, National Institute of Dental Research i Bethesda, Maryland, hvor hun arbejdede under den navnkundige Director Marie Ussing Nylén. I perioden 1973 til 1978 havde Jytte først et kandidat- og senere et seniorstipendium på Afdeling for Oral Histopatologi ved Tandlægehøjskolen i København. I denne periode udarbejdede Jytte en licentiatafhandling om tetracyklins effekt på tanddannelsen hos rotter.

Afhandlingen fra 1975 var omfattende og oversteg langt de krav, der var til en licentiatafhandling. I 1978 skiftede Jytte til Institut for Parodontologi, hvor hun virkede først som adjunkt og fra 1980 til pensioneringen i 2007 som lektor. For sin betydelige indsats modtog Jytte flere pri-

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

ser, blandt andet med baggrund i hendes store indsats i forbindelse med behandlingen af de mange HIV-inficerede patienter med nekrotiserende parodontitis i 80’erne og 90’erne.

Ved Jyttes afskedsmiddag fremhævede jeg bl.a. hendes egenskaber således: ”Du fremstår som den bedste eksponent for en kollega, der har påtaget sig ansvar og arbejdet med samvittighed.

Din flid, dit engagement og din indsigt er legendarisk. Din cerebrale klarhed lader ikke noget tilbage at ønske. Din perfektionisme ligeså. Det har været synligt i mange af hverdagens gøremål. Din patientbehandling har været fuld af viden og nysgerrighed parret med perfektionisme og omsorg – og betydelig empati. Noget tilsvarende gælder din undervisning. Intet overladt til tilfældigheder. Det gælder også for din enorme indsats som forskningsvejleder og vejleder i klinikken. Hjælpsomhed ud over alle grænser. Du er et ikon for de unge, og det kan dansk odontologi, skolen og afdelingen være rigtig godt tilfreds med.”

Ved sin afsked efterlod Jytte en afgrund af tomhed på afdelingen og på skolen. Ved hendes bortgang efterlader hun en enorm respekt og en taknemmelighed hos os, der har haft den store glæde at være tæt på hende i mange år. Æret være Jyttes minde.

Palle Holmstrup

|

581 |

SERVICE | Navne

mindeord

LEKTOR, PH.D. JYTTE WESTERGAARD IN MEMORIAM Født den 9. januar 1940 Død den 8. juni 2014 Selv om det er 7 år siden, at Jytte Westergaard blev pensioneret, virker tabet af Jytte meget, som da hun ophørte med at arbejde på Tandlægeskolen i København. Jyttes indsats for skolen var meget betydelig og står endnu lyslevende for os.

Det er velkendt, at Jytte i sit faglige virke ydede det usædvanlige; knapt så velkendt er hendes indsats for Tandlægeskolen i København. Gennem mange års formandskab for skolens kliniksektionsudvalg, medlemskab af tandlægeuddannelsens studienævn, opnåede Jytte et meget stort kendskab til Tandlægeskolen; et kendskab som førte til, at hun fik omfattende funktioner i forhold til planlægning af ændringer i tandlægeuddannelsen, i skemalægning og i fordelingen af personaleressourcer på klinikken og til undervisningen i øvrigt samt i forbindelse med gennemførelsen af den kliniske afsluttende eksamen. Disse ledelsesmæssige og administrative funktioner blev altid gen-

|

582 |

nemført med perfektion og loyalt overfor skolens ledelse.

I sin relation til de tandlægestuderende, ph.d.-studerende og kolleger på Tandlægeskolen var Jytte omsorgsfuld og delte meget gerne af sin store teoretiske viden og kliniske erfaring. At være vidne til eller ligefrem deltagende i Jyttes patientbehandlinger var altid en fornøjelse, der medførte faglige løft for yngre i faget. Jytte tog sig bestandigt tid til at svare på spørgsmål og bød gerne inden for på sit kontor eller på forskningsklinikken. Vi mindes Jytte med en følelse af stor taknemmelighed. Æret være Jyttes minde.

Nils-Erik Fiehn Morten Grauballe Dorte Jeppe-Jensen Johanne Kongstad Tove Larsen Anne Havemose Poulsen

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Tandsundhed Uden Grænser forbedrer tandsundheden for udsatte grupper i verdens fattigste lande

Klik ind på www.tug-dk.org og hjælp smilet på vej

SERVICE

Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 9 2014: Deadline: 19. august 2014 Udkommer: 3. september 2014 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 10 2014: Deadline: 16. september 2014 Udkommer: 1. oktober 2014 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2014 AUGUST SKT’s sommerskole Dato: 12.-14.8. 2014 Spændende kurser for hele tandplejeteamet Halv- og heldagskurser Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Skand Endo Reykjavik 2014 Dato: 21.-23.8.2014 Sted: Reykjavik, Iceland Info: www.islandsmot.is Oral sundhedsvurdering og non-operativ behandling – klinikassistenter Dato: Studiestart august Sted: SKT Aarhus Er relevant for klinikassistenter, som

|

584 |

varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af børn og unge. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Videreuddannelsen i odontologisk praksis.

9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder.

Ansøgningsfrist 1. maj 2014 (hvis plads mulighed for senere Tilmelding).

Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Tandpleje for borgere med særlige behov – klinikassistenter Studiestart august Sted: SKT Aarhus Nyt modul for klinikassistenter, som arbejder i omsorgs- eller specialtandplejen. Fokus på lovgivning, etik, karakteristika, behandlingsprincipper, planlægning og behandling af patientgrupperne.

9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder.

Ansøgningsfrist 1. maj 2014 (hvis plads mulighed for senere Tilmelding) Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) ITI Section Denmark – Section Meeting "A multidisciplinary approach to implant dentistry: from simple to complex cases."

Foredragsholdere: Prof. Matteo Chiapasco & Dr. Paolo Casentini, Milano, Italien.

Dato: 30.8.2014 Sted: Hotel Opus, Horsens Møderne varer normalt fra kl. 9.00 til ca. kl. 15.00, inkl. kaffe- og frokostpause.

Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemer.

Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark

SEPTEMBER Praktikvejledning af klinik­ assistentelever Dato: 2.9.2014 Sted: SKT, København Klinikassistentelever er værdifulde og skal oplæres seriøst og med omhu. Er du elevansvarlig klinikassistent eller ønsker at blive det? Så er dette kursus et must!

Varighed: 8 lektioner/1 dag Pris: kr. 1.950,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk Selskabet for Odontologisk Praktik holder efterårsmøde Dato: 5.-6.9.2014 På Hotel Hesselet, Nyborg.

Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk.

Kontaktperson Inge Olsen: inge.olsen@pc.dk.

Dansk Selskab for Odontofobi's efterårsmøde Tid: 6.9.2014 Sted: Odense ACT - Acceptance and Commitment Therapy 'Hvis lidelse er et vilkår, hvad stiller vi så op?'

Tilmelding og nærmere oplysninger: Alice Kristensen tlf. 40 38 86 08 alicektandplejer@gmail.com Efterfølgende afholdes Generalforsamling. Derefter er Dansk Selskab for Odontofobi vært for en middag for selskabets medlemmer, i anledning af selskabets 5 års jubilæum.

Klinisk foto og materialer – med fokus på orto Dato: 18.9. og 2.10.2014 Sted: SKT, København Få styr på de kritiske detaljer og genopfrisket kvalitetskriterierne i teori og praksis, når der fremstilles kliniske fotos, røntgen og modeller til en ny orto patient.

Målgruppe: Tandplejere, der arbejder på reguleringsklinik

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Kalender | SERVICE

Underviser: Specialtandlæge Mostafa Zargham Varighed: 16 lektioner/2 dage Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk Dansk Selskab for Klinisk Hypnose Diplomuddannelse i klinisk hypnose En tværfaglig uddannelse for sundhedsfagligt personale. Omfattende viden og træning i hypnose til bl.a. smertelinding og odontofobibehandling.

Tid: 7 moduler med start 26.9. 2014 Info: www.hypnoseselskabet.dk Tlf.: 21 27 42 58 randiabrahamsen@hotmail.com Service- og kvalitetsudvikling – klinikassistenter Studiestart september Sted: SKT Aarhus Modul for den erfarne klinikassistent, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage opgaver med udvikling og styring af service og kvalitet på klinikken. Indgår i Videreuddannelsen i odontologisk praksis.

9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder.

Ansøgningsfrist 1. maj 2014 (hvis plads mulighed for senere tilmelding).

Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Oral diagnostik og prognose­ vurdering – tandplejere Dato: Studiestart september På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde.

Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. på samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

9 undervisningsdage over 3 måneder.

Ansøgningsfrist 1. maj 2014 (hvis plads mulighed for senere tilmelding).

Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) VOP – Kommunikation i Tandplejen Et obligatorisk modul på Videreuddannelsen i Odontologisk Praksis for erfarne klinikassistenter. Modulet fokuserer på at styrke den studerendes kompetencer indenfor den mangfoldig af kommunikation, der finder sted på tandklinikken: direkte mundtligt (med patienter, pårørende, kollega, myndigheder og leverandører) og indirekte skriftligt på informationsmateriale, hjemmesider med mere.

9 UV dage (sep. – dec. 2014) inkl. eksamen med studiestart september 2014 10 ECTS Yderligere info og ansøgningsskema: www.skt.ku.dk VOP – Administration og drift af tandklinikken NYT valgfrit modul på Videreuddannelsen i Odontologisk Praksis for erfarne klinikassistenter. Modulets mål er at udvikle den studerendes kompetencer med at forberede og gennemføre assistance ved oral kirurgisk behandlinger, implantaterbehandlinger, på tandklinikken. Kvalitetssikring og planlægning af rationelle arbejdsgange, patient­ vejledning før, under og efter indgrebet, præmedicinering og meget mere.

10 UV dage (sep 14 – feb 15) inkl. eksamen med studiestart september 2014.

10 ECTS Yderligere info og ansøgningsskema: www.skt.ku.dk VOP – Implantologi og kirurgi NYT valgfrit modul på Videreuddannelsen i Odontologisk Praksis for erfarne klinikassistenter. Modulets mål er at udvikle den studerendes kompetencer med at forberede og gennemføre as-

sistance ved oral kirurgisk behandlinger, implantaterbehandlinger, på tandklinikken. Kvalitetssikring og planlægning af rationelle arbejdsgange, patientvejledning før, under og efter indgrebet, præmedicinering og meget mere.

10 UV dage (sep 14 – feb 15) inkl. eksamen med studiestart september 2014.

10 ECTS Yderligere info og ansøgningsskema: www.skt.ku.dk

OKTOBER 50 års PA-jubilæumsmøde Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Dato: 3.-4.10. 2014 Sted: Konventum, Helsingør Foredragsholdere: Peter C Gøtzsche, Bruno Loos, Hans Preus, Gunnar Dahlén, Dagmar slot, Sebastian Schlafer, Tord Berglundh, Leonardo Trombelli, Bjarne Klausen Sprog: Engelsk yderligere oplysninger www.periodont.dk Vælg rigtig farve – og fortæl det!

Dato: 3.10. 2014 Sted: SKT, København Få kompetencer til at træffe avancerede og nuancerede farvevalg til direkte (komposit) og indirekte restaureringer (m/k og helkeramik) og præcis kommunikation med laboratoriet.

Målgruppe: Klinikassistenter Varighed: 8 lektioner/1 dag Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk Supragingival tandrensning Teori, øvelse på fantom og arbejde med patient(er) på hjemmeklinikken.

Målgruppe: Klinikassistenter Varighed: 32 timer + afsluttende prøve/5 dage Dato: 8., 9., 20. og 21.10 samt 8.12. 2014 Sted: SKT, København Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

|

585 |

SERVICE

Kalender

Årsmøde DSOI Arrangør: Dansk Selskab for Oral Implantologi Dato: 24.-25.10.2014 Sted: Hotel Munkebjerg, Vejle Emne: Nye trends indenfor ridgepreservation, overflader, bisphosphonater og vævsregenration.

Foredragsholdere: Morten Schiødt Joseph Choukroun Ann Wennerberg Tomas Albrektsson Giles de Quincey Shariel Sayardoust-Tabrizi Yderligere information på: www.dsoi.dk "Tankefeltterapi til den nervøse patient" Kurset er et hands-on kursus, så man efter kurset er klar til at bruge teknikken på klinikken.

Ved tandlæge Else Baden-Jensen Tid: 25. - 26.10.2014 Sted: Århus C Pris: 2900,- Giver 14 kursustimer Mere info. www.elsebaden-jensen.dk/ tankefeltterapit.html Tilmelding elsebj@gmail.dk eller tlf. 30 25 86 10

lidt at spise og drikke.

Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemer.

Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark

Okklusionsanalyse med ortobrillerne på Dato: 30.10 og 13.11.2014 Sted: SKT, København Få styr på de centrale begreber om patientens okklusion og dentition, betydning for behandlingsplanen og vurdering af behandlingens forløb.

Målgruppe: Tandplejere, der arbejder på reguleringsklinik Underviser: Mostafa Zargham Varighed: 16 lektioner/2 dage Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

November Praktikvejledning af klinik­ assistentelever Dato: 18.11.2014 Sted: SKT, København Klinikassistentelever er værdifulde og skal oplæres seriøst og med omhu. Er du elevansvarlig klinikassistent eller ønsker at blive det? Så er dette kursus et must!

Varighed: 8 lektioner/1 dag Pris: kr. 1.950,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

Begynderkursus i akupunktur Dato: 4.10. 2014 kl. 09.00-17.00 Sted: Tårnby Torv 9, Kastrup Arrangør: DSEA og DDAS Yderligere Info: www.dsea.dk ITI Sektion Danmark – Aftenmøde "Implant dentistry and the aging population - Challenges in terms of long-term implant survival and maintenance" Foredragsholder : prof. Frauke Müller (Geneve, Schweiz) Dato: 30.10.2014 Sted: København Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause; der serveres

Deltag i DM i golf for tandlæger Den 16. august lægger Horsens golfbane atter græs til DM i golf for tandlæger.

Der bliver spillet i en herre- og en damerække, og det er den tandlæge, der opnår det bedste stableford, der kan kalde sig Danmarks bedste.

Matchen starter fra kl. 8.30 til 10.30, og grillen bliver tændt kl. 15. Efterfølgende er der kaffe og præmieoverrækkelse.

Matchfee er 300 kr. pr. deltager.

Beløbet skal indsættes på konto 77330001311876 i Vestjysk Bank.

Mærk indbetalingen med ”DM-Tandlæger” og DGU-medlemsnummer.

Tilmeldingsfristen er den 1. august 2014 pr. post eller e-mail info@ruhne.dk

Husk at angive navn, hjemmeklub, handicap samt DGU-medlemsnummer.

Adresse: Ruhne/Kjeld Krogh Vågøvej 13 8700 Horsens Tlf. 75 61 88 00

Tilmelding sker efter først til mølle-princippet. Der er plads til maks. 60 deltagere.

Matchen bliver afholdt i samarbejde med Ruhne.

|

586 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Kollegiale henvisninger | SERVICE

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger.

Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion.

Bidrekonstruktion, Cerec3.

Implantologi, Invisalign.

Knogleopbygning, Kirurgi.

Parodontal kirurgi.

Beh. af retraktioner.

Protetik, Æstetik, Endodonti.

Panoramarøntgen.

Cone-Beam scanning.

Inman aligner.

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Anne Lauridsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Ib Sewerin Lone Sander Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 e-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse:

Bidfunktion

Børnetandpleje Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf.75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid­ rehabilitering Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov 86 17 83 22, klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet Thomas Mikkelsen Thomas@bidcenter.dk Fredericia Bidfunktion og protetisk rekonstruktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d.

Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Dental og maksillofacial radiologi Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie­ optagelser.

Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1.

6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomografi og Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling).

Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Hjemmebehandling HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl.

Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk |

587 |

SERVICE

Kollegiale henvisninger

Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Henny Byskov Michael Decker Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Viborgvej 3, 8000 Aarhus C Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

|

588 |

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik.

Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl.

Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk E-mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d.

Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen, tlf. 20 12 27 99 Teglbakken 55, 8270 Højbjerg www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1.

2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage.

Tandlæger: Kim S. Mogensen, Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk

Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, 3i, Xive-Friadent, Camlog Pernille Egdø Specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer.

Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk

Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg, Lars Johannesen, spec. tdl.

Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Nobel/Straumann impl.

Retrograd & dento-alv. kir

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion

Mobilkirurgi Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 Mobiltlf. 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

Kirurgi Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d.

Knogleopbyg/ITI/Astra/Nobel/ Camlog Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d.

Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf.: 70 22 35 53 E-mail: kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose.

Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran.

Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling

Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v.

(Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99.1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner.

Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer.

Mundslimhindelidelser.

Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger.

Generel anæstesi.

Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7a 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Natashia Ingemarsson-Matzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt ­narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat­ behandling

|

589 |

SERVICE

Kollegiale henvisninger

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st.

1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Narkose Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Reiff Furdal Peter Skyttegaard www.tandlaegerne-fisketorvet.dk 5000 Odense C / Tlf. 66 11 51 11

Jylland Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Sjælland Kalundborg Tandlægecenter Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50 Lone Lange Dronningensgade 48, 1.

1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

590 |

Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ortodonti Fyn

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4.

2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.

Der er mulighed for at leje sig ind.

Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7.

5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Odontofobi

Jylland

Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1.

7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti

Tandlæge Nina Bergmann H Chidekel Rosenørns Alle 38 1970 Frederiksberg C Tlf. 35 35 64 04 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

|

Oral histopatologi

Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti

Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d.

Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th.

9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Storegade 31, 1.

6200 Aabenraa Tlf.: 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d.

E-mail: tandregulering@hauser.dk Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37.1.

1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88

Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde.

Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Parodontalbehandling Fyn Kaarup-Christensen Østergade 40,1.

5500 Middelfart Tlf. 64 41 01 88

Jylland

Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7a 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk

Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont.

Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk

Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1.

1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Lone Sander, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Store Torv 6, 3.

8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Microbiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Protetik

Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 hoermand@alhambravej.dk

Jylland

Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d.

Dronningens Tværgade 41, 2.

1302 København K Tlf. 33 13 71 78 www.dronningenstvaergade41.dk Lone Sander, ph.d.

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov ph.d.

Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk

Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1.tv.

1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser.

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2.

1620 København V Tlf. 33 24 79 33 gitte.niels@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1.

3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti

|

591 |

SERVICE

Kollegiale henvisninger

Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti

|

592 |

Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk

Æstetisk tandpleje

Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk

John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab.

E-mail: orloff@hauser.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Tandlægeforeningens kollegahjælp | SERVICE

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

Kreds 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Alkolog

Kreds 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Birgit Juul Nielsen

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Tlf. 40 28 92 85

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

Kreds 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

Ved stemningslidelser

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Rådgivning

Tlf. 98 10 20 86

v/erhvervspsykolog

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje

Majken Blom Søefeldt

Sofus Francks Vænge 30-32

Kreds 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tlf.nr. 60 40 72 10

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

Kreds 9

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

Kreds 6 Marie Winding

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

Tandlægernes Tryghedsordninger

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

Kreds 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

Tandlægeforeningen

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort

Tlf. 70 25 77 11

Platanvej 1, Fensmark 4684 Holmegaard

Lars Munk

Tlf. 55 54 64 49

Nørregade 38 1.

Vivian Riel

Tlf. 42 70 05 00

6100 Haderslev

Amaliegade 17

Tlf. 74 52 27 34

1256 København K

E-mail: lars.munk@get2net.dk

Tlf. 70 25 77 11

Kreds 3 Louise Wilhelmsdal

Peter Boch

Nørregade 11

Stadionvej 32

4930 Maribo

6510 Gram

Tlf. 54 78 03 70

Tlf. 74 82 12 12 E-mail: pboch@grambynet.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

593 |

SERVICE | Kommercielle produktnyheder

produktnyheder Tandlægebladet er ikke ansvarlig for indholdet i produktnyhederne

FD333 Fuld viruzid på 1 minut For hurtig og effektiv overfladedesinfektion, mellem patienterne. Er FD333 valget for den modernet klinik, der ikke bare vil sikre patienterne, men også klinik personale, bedst muligt. FD333 dræber det hele, svampe, bakterier samt alle virus. Intet slipper uden om FD333. Anbefalet af førende unit fabrikater. Leveres i 2,5L dunke, som klar-tilbrug wipes, eller med Hygowipe Plus. duerrdental.com eller Robert Hansen 5363 1481

Xantasil – Den perfekte alginaterstatning Xantasil er en ny medium-viskøs alginaterstatning fremstillet på A-silikone basis beregnet til anatomiske aftryk, såsom: Aftryk til provisorier, ortodontiske modeller, aftryk til stiftopbygninger m.m. Håndtering og dimensionsstabilitet er væsentligt forbedret i forhold til alginat.

Xantasil leveres til blandemaskine og til blandepistoler (CD magasiner). Arbejdstiden er 1 min. Tid i munden er 1,5 min. Materialet kan opbevares i længere tid, er dimensionsstabilt og mikses homogent uden luftblærer. Meget nemt at desinficere og velegnet til alle gipstyper. Hygiejnisk og færre arbejdsprocedurer i forhold til alginat.

Dürr Dental

www.duerrdental.com

Hypro-Oss knogleerstatningsmateriale Lyophilizen(fryse-tørret) bovine knogle granulat med integreret atelo kollagen. Hypro-Oss er patenteret lyophilized naturlig Bovine knogle granulat indeholdende 30% atelo-kollagen Type I. Hypro-Oss indholder alle positive biokemiske fordele for det perfekt knogle substitut, det er sikkert, osteoinductive og osterconductive, uden telopetites og derfor hydrophil, bacterstatic og vedbliver stabilt. Vital rolle for collagen i knogle regeneration, Type I kollagen former protein struktur i knoglerammen, og medvirker til interaktion mellem osteoblast og osteoclast, aktiverer blodpladerne aggregation og øger peptider som stimulerer knogle formationen.

|

Heraeus Kulzer

Dynamic® sadelstolen – nu med swing funktion Vi præsenterer stolt Dynamic® sadelstolen. Sædet er ekstra smalt og ekstra polstret, der giver en helt ekstraordinær støtte og siddekomfort. Dynamic® sadelstolen har mulighed for swing funktion, som giver øget bevægelsesfrihed, da sædet følger dine bevægelser. Stolene kan sprittes af, men tillader alligevel huden at ånde, og der er mulighed for ryglæn.

Dynamic® sadelstolen kan afprøves gratis i 2 uger ved henvendelse til Ergotec ApS.

Læs mere på dentalwebshop.dk eller kontakt: wegadent - NSK Danmark ApS Ordrupvej 101,1 2920 Charlottenlund Callcenter: 3964 4212

Kontaktoplysninger: Ergotec ApS, Navervej 28, 4000 Roskilde, tlf. 4675 4011, mail@ergotec.dk, www.ergodental.dk

NSK Danmark

Ergotec

594 |

www.dentalwebshop.dk

www.heraeus-kulzer.com

www.ergodental.dk tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Kommercielle produktnyheder | SERVICE

PreVISION Temp – Pålidelighed ved provisoriske restaureringer PreVISION Temp er et provisorisk auto-miks materiale udviklet til fremstilling af provisoriske kroner/broer, inlays, onlays, facader og langtids provisorier. Materialet er overbevisende i sin lette håndtering og nemme applicering. Den praktiske auto-miks funktion sikrer et konstant homogent materiale.

PreVISION Temp leveres i CD magasiner til blandepistol i blandeforholdet 10:1. Der kan vælges mellem 6 farver: A1, A2, A3, A3.5, B1 og BLEACH. Hver refillpakning indeholder 1x50 ml materiale, 12 blandespidser samt procedurekort og brugsanvisning. PreVISION Temp er perfekt afstemt med Venus Diamond Flow, den flydende komposit, til individuel karakterisering eller små reparationer af provisoriet.

Heraeus Kulzer

www.heraeus-kulzer.com

Z900 titanium turbine - Mere torque mindre lyd…

Z900 titanium turbine -Mere torque mindre lyd…

Med den ny Z900 turbine fra NSK er det næsten som med et opgearingsvinkelstykke, stærkere ind nogen sinde, og lydsvag som aldrig før.

• Leveres til Multiflex kobling.

• inkl. mikrofilter, Quattro spray, NSK patenteret Clean Head System.

• Lys, soft trykknapborskifte, og let udskiftelige turbine-cartridge.

Bestiller du inden 30 Juli 2014 medfølger uden beregning.

1 stk KCL-LED Multiflex kobling.

Nyhed fra Oral-B Oral-B´s mest avancerede børstehoved til daglig rengøring. De bløde, vinklede CrissCross® børsterhår trænger ind mellem tænderne og fjerner plak fra alle vinkler.

Den skånsomme følelse Børstehoved med høj tæthed af børstehår og vinklede børster i forskellige længder giver fremragende rækkevidde Den perfekte vinkel 2 sæt modsatrettede børster vinklet i 16º grader, trænger ind mellem tænderne for at løfte og feje plak væk.

Kan købes fra September 2014

Oral-B

www.dentalcare.com

Deppeler Paro Gracey ­Curette: 2 nye instrumenter til parodontal behandling Kun 2 instrumenter til det hele. Dobbeltsiddet skær, speciel vinkel. atraumatisk for gingiva tynd afrundet spids, afstandsmarkering, ergonomisk, holdbar.

DSS1 CN: Front og Buccal/Palatinal

DSS2 CN: Mesial og Distal

Kontakt: wegadent - NSK Danmark Ordrupvej 101, 1 2920 Charlottenlund Callcenter: 3964 4212

NSK Danmark tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

www.dentalwebshop.dk

RH Dental

www.rhdental.dk |

595 |

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlægefor-

have en ansættelseskontrakt, der

eningens standardkontrakter, bliver

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

lovens betingelser opfyldt. Kontakt

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

altid Tandlægeforeningen, inden

Offentligt ansatte tandlægers

du skriver kontrakten under. Læs

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm.

Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

mere om ansættelseskontrakter på

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 9 2014: 19/8

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 3/9

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 10 2014: 16/9

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 1/10

efter aftale med dig.

Stillinger tilbydes Offentlig ansættelse

Klinikchef til Samsø kommunale tandpleje God tandlægenormering i nyindrettet klinik.

Se den fulde stillingsbeskrivelse på www.jobnet.dk eller www.ofir.dk

Tandlæge og klinikleder Tandklinikken i Bramming.

Som leder af klinikken i Bramming vil du blive daglig leder for et klinikteam på 10 medarbejdere, og din opgave er at stå i spidsen for dette team, som har ansvar for behandlingen af 4.100 patienter. Som filialleder bliver du en del af Tandplejens ledergruppe bestående af ialt 9 personer.

Flere oplysninger: Overtandlæge Jette Fries tlf. 2724 1014 Ansøgningsfrist: 8.8.2014 Mærk stillingsnr. 16.712

|

596 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Tandlægebladet 2.7.2014

Se alle annoncer på www.esbjergkommune.dk/annoncer Oplev Esbjerg på www.energimetropol.dk

Stillinger | SERVICE

Stillinger tilbydes Privat ansættelse

Rutineret tandlæge søges Til vores store livlige klinik hos Tandlægerne ved Søerne i København, søger vi en meget engageret og dygtig tandlæge til korte dagsog weekendvagter.

Tandlægerne ved søerne Ulla Selmer Nørre Søgade 49 St, 1370 København K TLF. 33 11 10 50, ullaselmer@gmail.com

Rutineret, kvalitetsbevidst og engageret tandlæge søges Vi er en topmoderne og innovativ klinik www.smuktsmil.dk. med 4 tandlæger, 2 tandplejere, og 7 klinikassistenter centralt beliggende i Nykøbing Falster Pr. 1/8/14 tilbyder vi en attraktiv deltidsstilling i et fagligt spændende miljø fordelt på 3-4 dage pr uge med gode indtjeningsmuligheder og mulighed for fuldtidsstilling

Tandlæge søges Fra 1. august søger vi en kvalitetsbevidst tandlæge med erfaring, indlevelsesevne og engagement.

Een af tandlægerne ønsker at gå på pension.

Vi kan tilbyde: • ca. 30 timer om ugen • et engageret team • 2 tandplejer, 2 tandlæger, 6 klinikassistenter og 1 bogholder at samarbejde med. Desuden er der tilknyttet en specialtandlæge i kirurgi, som er på klinikken ca. 1-2 dage om måneden • gode arbejds-og personaleforhold • god faglig sparring • mulighed for specialisering • klinikken er fuldt digitaliseret og med OP-røntgen.

Vi lægger vægt på: • At have en velfungerende kvalitetsbevidst arbejdsplads. Vi holder personale- og behandlermøder for at holde fokus på et motiverende arbejdsmiljø og dermed et team i stadig udvikling.

• At patienterne føler sig trygge før, under og efter behandlingen.

• At efteruddannelse og videreudvikling er en naturlig ting for dig • At du er samvittighedsfuld og god til at kommunikere • At du over tid får fokus på komplet tandpleje med vægten lagt på balance mellem kæbeled, muskler og tænder,- og dermed stabile tandforhold Som person er du: • inspirerende og har et godt humør • engageret og fagligt ambitiøs • parat til såvel faglig som menneskelig sparring/udvikling • god til at få patienternes tillid • interesseret i et tæt samarbejde med tandplejerne ligesåvel klinikassistenterne, vores specialtandlæge og øvrige tandlæger på klinikken • villig til at løfte i flok

og opkøb af klinikandel på sigt. På klinikken udføres alle former for behandling. Teamet er dynamisk, åbent, positivt og engageret, og det er derfor vigtigt, at du bidrager til dette.

• Du skal være selvkritisk, åben for nye behandlingsmetoder/-teknikker, og kunne lide udfordringer.

• Det er nødvendigt, du har rutine fra en anden

Vi forventer at holde ansættelsessamtaler løbende.

Jobansøgning skal sendes til: Tandlæge Mette Østergaard Tandteamet Dannebrogsgade 17 9700 Brønderslev Mail: moe@tandbehandling.dk www.tandbehandling.dk

privatpraksis da der vil være dage hvor du er eneste tandlæge på klinikken.

• Vi søger en, der er interesseret i at være en fast del af teamet i mange år fremover.

Vi ser frem til at høre fra dig.

Ansættelsessamtaler vil forgå slut juni/start juli og ansøgninger modtages på mail info@smuktsmil.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

597 |

SERVICE | Stillinger

quickANNONCER Quickannoncerne er en oversigt over de jobopslag, der var aktive på Dentaljob.dk ved redaktionens afslutning, og hvor ansøgningsfristen ligger efter den dato, hvor bladet udkommer.

Tandlæge søges til klinik i Brønderslev

Rutineret tandlæge søges til klinik i Silkeborg

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4566

Falck Dentalcare søger to tandlæger (deltid)

Tandlæge søges til klinik i Sønderborg

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4627

Tandlæge søges til moderne klinik i Greve Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4628

Empatisk tandlæge søges til klinik ved Odense Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4642

Tandplejer søges med lyst til et job med mange udfordringer søges til klinik i Odense Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4647

Tandlæge og klinikleder søges til Tandklinikken i Bramming Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4648

Deltids tandlægeassistent søges til klinik i Virum Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4649

Klinikkoordinator til dinTANDLÆGE Hobro Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4650

Frisk og erfaren tandplejer søges til klinik på Sydfyn Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

|

Quick nr. 4665

598 |

Quick nr. 4669

Tandlæge søges til spændende vikariat med muligheder på klinik i Rønde Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4670

Tandlæge med rutine søges til klinik i Nykøbing Falster Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4677

Klinikassistent søges til vikariat i Aalborg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4678

Ansvarsbevidst tandplejer søges til klinik i Vamdrup Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4681

Receptionist/souschef søges til Østerbro TandlægeCenter Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4682

Tandplejen i Egedal søger filialleder Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4684

Quick nr. 4656

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Køb og salg | SERVICE

KØB OG SALG

loft@praksisformidling.dk

v/ Ken Kürstein

DPF

DPA

Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Dansk Praksis Formidling

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

Dansk Praksis Analyse

Vores særlige kompetencer er:

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

Dental Consult ApS

• Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Sælges Nordsjælland

Peter Thode Loft 40 19 10 10

Ejerskifte (helt eller delvis) i løbet af de næste 3-5 år.

Almen tandlægepraksis med 2 receptionister, 7 klinikassistenter, 1-2 elever, 2 tandplejer, en cykelkirurg (hver 4 uge) og mig.

Ca. 3500 aktive patienter.

Vi har som ovenstående antyder lagt meget energi og tid i uddelegering. Jeg er nu i mit sene efterår (65 år) og vil gerne langsomt slippe tøjlerne inden

mine hænder ryster for meget og hullerne mellem hjernecellerne bliver for store. Er du/i interesseret i at ”deale” med en sådan samling stærke og selvstændige damer står jeg/vi til rådighed for uddybning af ovenstående.

Venlig hilsen Peter Tillge & Co. (rie@tillge.dk / 49 19 00 61)

Enmands praksis Tlf. 28 10 90 31

Har du penge til gode fra UBVA? Ifølge ophavsretsloven kan medievirksomheder m.fl. i et vist omfang bruge ophavsretligt beskyttet stof uden tilladelse fra ophavsmændene, hvis de har en aftale med Copydan. Brugerne skal betale for aftalerne, og Copydan sender så vidt muligt pengene tilbage til ophavsmændene.

Betalingen til akademikere, der har medvirket i radio- og tv-udsendelser, forvaltes af UBVA under Akademikerne. Læs mere på www.ubva.dk.

Du kan søge penge fra UBVA, hvis du i din egenskab af akademisk forfatter eller akademisk uddannet ekspert har leveret ophavsretligt beskyttet indhold til radio- eller tv-udsendelser, der inden for de sidste 3 år er udsendt i Danmark eller lagt på www.dr.dk/ bonanza.

Se nærmere vedtægterne for UBVAs rettighedshaverpulje på www.ubva.dk, punktet ”Legater”.

Ansøgning og dokumentation skal sendes pr. mail til chefkonsulent Henrik Faursby Ahlers på hfa@ac.dk.

Der er ingen ansøgningsfrist, bortset fra ovennævnte 3-års frist.

Venlig hilsen Udvalget til Beskyttelse af Videnskabeligt Arbejde/AC

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

599 |

We have the pleasure of informing you that we have prolonged the deadline for early bird registration for the Skand Endo conference 21 – 23 August 2014 until June 15. We encourage you to We have the pleasure of informing you thatespecially we havewith prolonged deadline for early since bird take advantage of the early bird registration, regards the to hotel reservations, registration for the Skand Endo conference 21 – 23 August 2014 until June 15.

We encourage you to Reykjavik is highly popular at this time of year.

We have the pleasure of informing you that we have prolonged the deadline for early bird take advantage of the early bird registration, especially with regards to hotel reservations, since registration for the Skand Endo 21 –by 23Syngcuk August 2014 Junevon 15.Arx, WeAsgeir encourage you to The conference will feature keyconference note lectures Kim, until Thomas Sigurðsson Reykjavik is highly popular at this time of year. take the early bird with regardswillto be hotel reservations, since and advantage Bjarni ElvarofPjetursson.

Theregistration, main subjectespecially of the conference apical surgery. Latest Reykjavik isand highly popular atonthis time year.

The conference will feature key note of lectures Kim, Thomas Arx, Asgeir methods the latest prognosis.

Also by theSyngcuk preservation of thevon alveolar socketSigurðsson and the and Bjarni Elvar Pjetursson. The main subject of the conference will be apical surgery. Latest controversy of endodontic teeth vsbyextractions and implants.

The conference will featuretreatment key noteoflectures Syngcuk Kim, Thomas von Arx, Asgeir Sigurðsson methods and the latest on prognosis. Also the preservation of the alveolar socket and the and Bjarni Elvar Pjetursson. The Theconference main subject ofinthe be apical surgery. Latest is held theconference famous Harpawill concert and conference hall controversy of endodontic treatment of teeth vs extractions and implants. methods and the latest oninprognosis. the preservation of the alveolar socket and The the downtown Also Reykjavík, right in the middle of the bustling city life.

The conference is held in the famous Harpa concert and conference hall controversy of endodontic treatment vs extractions two and of a teeth half day conference and will implants. be preceded with a pre-conference in downtown middle the bustling The session.

We Reykjavík, encourageright youintothecheck theof program on city the life. website The conference is held in the famous Harpa concert and conference hall two and a half day conference will be preceded with a pre-conference www.skandendo.com in downtown Reykjavík, right in the middle of the bustling city life. The session. We encourage you to check the program on the website two and a half day conference will be preceded with a pre-conference www.skandendo.com session.

We the encourage you to ship checkAndrea, the program on the website The get-together night will be on board whale watching www.skandendo.com where you will be able to enjoy one of the world‘s most popular whale The get-together nightmeeting will be on whale watching shipIcelandic Andrea, watching tours while withboard yourthe colleagues and tasting where you will be able to enjoy one of the world‘s most popular whale delicacies.

The get-together night meeting will be on board whale watching shipIcelandic Andrea, watching tours while with yourthe colleagues and tasting The Gala night willable be held in the Northern Lights Hall at Harpa, with delicious menu and local where you will be to enjoy one of the world‘s most popular whale delicacies. entertainment. watching tours while meeting with your colleagues and tasting Icelandic The Gala night will be held in the Northern Lights Hall at Harpa, with delicious menu and local delicacies.

When the conference is over at noon on Saturday 23 August, entertainment.

Reykjavik will Lights be bustling with energy and culture, it‘s The Gala night will be held in the Northern Hall at Harpa, with delicious menusince and local When the conference is over at noon on Saturday 23 August, Reykjavík‘s yearly Culture Night.

You can blend in with the crowd all entertainment.

Reykjavik willand betake bustling with energy and culture, since over the city, in the theme of the night; „COME ON IN“ it‘s (or When the yearly conference isNight. over which at noon on toSaturday August, Reykjavík‘s Culture You can blend in with the23crowd all in Icelandic „Gakktu í bæinn“ refers Reykjavik will be bustling with energy and culture, since it‘s over the city, and take in the theme of the night; „COME ON IN“ (or typical Icelandic hospitaltiy of welcoming visitors Reykjavík‘s yearly Culture Night.

You can blend in with the crowd all in Icelandic „GakktuIf íyou bæinn“ refers to with open doors! preferwhich nature rather over the city, andone take the theme of the night; „COME ON IN“ (or typical Icelandic hospitaltiy of welcoming visitors than bustling crowds, you can always sign up for ofin our optional tours, which Icelandic „Gakktu bæinn“ refers to with open If íyou preferwhich nature rather feature Iceland‘s most preciousin sites, suchdoors! as Thingvellir National Park, Geysir typical Icelandic hospitaltiy of welcoming than bustlingarea, crowds, you waterfall. can always sign up for oneon ofthe ourway optional tours, geothermal Gullfoss An extra touch is a visit to visitors awhich farm featurea Iceland‘s mostlives precious sites,open such as Thingvellir Park,growing Geysir doors!

If you National prefer rather where young couple theirwith dream of breeding Icelandic horsesnature and geothermal Gullfoss waterfall. touch on is a visit to agrand farm than bustling crowds, you can always sign up for ofthe ourway optional tours, which tomatoes inarea, Greenhouses.

You willAn beextra back in one Reykjavík in time for the whereofaIceland‘s young couple lives their dreamsuch of breeding Icelandic horses and feature most precious sites, as Thingvellir National Park,growing Geysir finale outdoor concerts and fireworks. tomatoes inarea, Greenhouses.

You willAnbeextra backtouch in Reykjavík in time geothermal Gullfoss waterfall. on the way is a for visitthe to agrand farm If you are still open for further experiences in Iceland, it is ideal to prolong your stay and enjoy the finale of outdoor concerts and fireworks. where a young couple lives their dream of breeding Icelandic horses and growing various adventures and excursions which are on offer during the high season in Iceland. tomatoes Greenhouses.

You will be back in Reykjavík in time for theyour grand If you areinstill open for further experiences in Iceland, it is ideal to prolong stay and enjoy the finale of outdoor concerts and fireworks.

Best regards, various adventures and excursions which are on offer during the high season in Iceland.

If you are still open for further experiences in Iceland, it is ideal to prolong your stay and enjoy the Best regards, various adventures and excursions which are on offer during the high season in Iceland.

The Skand Endo 2014 conference committee Best regards, The Skand Endo 2014 conference committee The Skand Endo 2014 conference committee

Leverandørhenvisninger | SERVICE

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

Advokater • Banker • Dental­

e-mail: ta@tdl.dk

laboratorier • Hygiejne •

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Farvetillæg + 10%.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Standard­annonce kr. 300,- pr. gang.

sorer • Rengøring • Revision •

Der faktureres for et halv år ad gan-

Service & reparation • Tandpleje-

gen den 1. juni og den 1. december.

midler • Vikarservice • Øvrige

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Landtved Dental

Special laboratorium for aftageligt Protetik.

Torvegade 8a 6800 Varde Tlf. 52173305

Fugl

Nordjylland

Sjælland

Aalborg Dentallaboratorium ApS

Advokater

Vesterbro 72, 9000 Aalborg

AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Advokatfirmaet Lou & Partnere

Tlf. 98 12 53 03

att: Adv. Carsten Jensen

Tandregulerings Laboratorie • Gane plader, Skinner, Aktivator • Digital laser printet Herbst • Ganeskrue Systemer - Mondeal - Straumann - Forestadent • Dental Alignment SystemsTM - LiteWire® - LiteAligner Digital® • 3D Studie Modeller • Digital opbevaring af modeller

Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55 cj@louogpartnere.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Algade 27, 1. sal – 4000 Roskilde Tlf: +45 46320969 – Fax: +45 46320989 Mail: info@rot.dk – Web: www.rot.dk

dentallaboratorier Fyn

Mogens Larsen

europaKroner

Dentallaboratorium A/S

Postboks 346

Carl Blochsvej 16

5100 Odense C

5230 Odense M

Tlf. 66 13 40 88

Tlf. 66 13 40 88

www.dkmdental.dk

www.larsen-dental.dk

dkm@dkmdental.dk

info@larsen-dental.dk

Storkøbenhavn

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

Midtjylland

lidt friskere - lidt hurtigere Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

601 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

Klinikudstyr – indretning – INVENTAR

HYGIEJNE Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@rectus.dk www.rectus.dk

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

INSTRUMENTER

Inventar til tandlægeklinikker ALLE TYPER AF TANDLÆGEFORMULARER

Bestil fra vores webshop på: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

tandlægebladet annonce_40x20.indd 1

klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · grafisk profilering

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk 10/11/10 10:22:30www.inform-as.dk

al Perfectio git n Di Forhandles af

Vinkelstykker, turbiner, autoklaver, kirurgimotor m.m.

W&H Nordic Mandal Allé 8 B 5500 Middelfart t +45 64 41 41 42 e info@whnordic.dk wh.com

ApS

T: 78 79 99 89 . info@ronvig.dk

www.ronvig.examvision.dk Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

Revision – ADMINISTRATION Et stærkt alternativ!

Revisionscentret for læger og tandlæger

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege |

602 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Leverandørhenvisninger | SERVICE

JTA DENTAL salg & service ApS - det handler om tillid Service & reparation

Tandplejemidler JTA DENTAL salg & service ApS

JTA DENTAL GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL KaVo Specialisten - det handler om tillid salg & service ApS OM TRYGHED OG TILLID! - det handler om tillid Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca KaVo Specialisten KaVo Specialisten Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk Eurocard Tandlæge ann.

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning 07/0 Instrumenter Røntgenautoriseret

Udstyr Rådgivning Vikarservice Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m.

Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Heka

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

Vikarbureauet

for klinikassistenter www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrumenter

Telefon: 44 92 54 00

• Landsdækkende

TBL-055.indd 1

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Vikarservice BestilReparation varer 21/05/07 af: 11:03:10 til klinikken Heka Planmeca KaVo m.m.• Nu også for Tandplejere

Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 • Lidt billigere Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Du kan søge information om vores • Ring fra kl. 6.00 på produkter Telefon: 44 92 54 00på www.zendium.dk www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk tlf. 46 73 30 60 Produkter, publikationer og patientpjecer kan bestilles via dentalgrossister. www.vikartoteket.dk

Eurocard, ParkHolst Allé 292 Eurocard, H.J. Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

SLIDT GULV ?

Renover slidt linoleum uden at flytte patientstole!

Slidstærk overflade Etableres på en weekend Ingen lukketid på klinikken!

TePe

Staktoften 8, 1.

2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk

Få et besøg og et godt tilbud

PURGULV.COM TLF. 31 700 769

ØVRIGE

– Dansk Tandprofylakse

Tandbørster og tandstikkere

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

|

603 |

ny start

“Vi har lært meget undervejs Anders Bach Lindholt / 34 år Klinikejer i Dronninglund flytter – sammen med sine to medejere Julie Hørup Nilsson og Claus Løwig Nordentoft – klinikken til helt nye lokaler i byen.

I har valgt at flytte klinikken, hvorfor?

– De lokaler, vi kommer fra, har 43 år på bagen. De er blevet moderniseret løbende hist og pist, men hele udtrykket er meget anno 1971. Der er bordeauxfarvede vinduesrammer og grønt gulvtæppe. Det var ikke tidssvarende længere. Vi kunne have moderniseret det hele, men det ville blive dyrt, og vi skulle holde klinikken lukket i længere tid. Da der opstod en mulighed for at flytte til et nyt hus, der skulle bygges til en fakta-butik i byen, gik vi med i projektet.

Det må være en stor opgave at flytte en hel klinik?

– Ja, det må man sige. Vi har ikke prøvet det før, så vi har lært meget undervejs.

Noget af det har været dyrekøbte erfaringer. Fx troede vi, at vi kunne styre det hele selv, men det havde været smart, hvis vi fra starten havde allieret os med et rådgivende byggefirma. Det gjorde tingene meget lettere for os, da de kom ind i billedet. Bl.a. kommunikationen med entreprenøren.

Har I brugt meget tid på at tale om indretning?

– Det er helt klart det, vi har brugt mest tid på. Der er selvfølgelig nogle stringente krav til indretningen af klinikrum, men fx mht. venteværelse og per­ sonalerum har vi haft mere frit slag og kunnet sætte vores personlige præg på.

Er det svært, når tre klinikejere skal blive enige?

– Egentlig ikke. Selvfølgelig har vi haft forskellige holdninger, men problemet har egentlig mere været at tage beslutningerne. Det virker meget definitivt, når man skal vælge mellem den ene eller den anden type stol. Det laver man ikke om på lige med det samme. En af fordelene ved de møbler, vi har købt, er, at de let kan ompolstres. Så hvis vi bliver trætte af det, kan vi forholdsvis nemt og billigt få nogle opdaterede farver.

Hvilken oplevelse skal patienterne have?

CV

| 604 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 7

Foto: Lars Horn

• 2005: Kandidat fra Tandlægeskolen i Aarhus • 2005: Ansat hos Tandlægerne i Dronninglund • 2008: Bliver medejer af Tandlægerne i Dronninglund

Tekst: Anders Klebak

– Vi vil væk fra det meget sterile miljø, der kan præge tandlæge- og lægeklinikker. Vi har bl.a. gået efter nogle gedigne, klassiske, skandinaviske møbler i naturmaterialer. Vi har også satset på en miljøvenlig profil med LEDlys over hele klinikken. En ting er, at det er besparende, men det er samtidig et budskab, vi gerne vil sende til patienterne. Vi vil også gerne vise, at vi har en moderne klinik med godt arbejdsmiljø og moderne udstyr, så vi kan tiltrække tandlægefagligt personale og forhåbentlig mange år i fremtiden have et tandlægetilbud i Dronninglund.

EENNEN T N .

F E A T 9 .

F E 9799RBIABRAHREHLELA 7 U N U TLINL FTRFI BEBSETDSSITRDINRKINSKASMATM UN KUNK

MS XMMSO EX MEO

KMOSMT L O E K V L E V

PB ACTION FEST & EVENTBUREAU PROUDLY PRESENTS PB ACTION FEST & EVENTBUREAU PROUDLY PRESENTS

BILBLILETLTEETRTERRIVRIVES VÆ ES VÆK K NU

NU EKESKTSRTARAD DATOE ATOER R

ER TO ELLER MERE END TUSIND – I ALLE ER ALLE VELKOMNE OMOM I ERI TO ELLER MERE END TUSIND – I ER VELKOMNE TIL TIL

ER INKLUDERET ALTALT ER INKLUDERET JULEBUFFET, UNDER JULEBUFFET, FRI FRI BARBAR UNDER OG EFTER MIDDAGEN SAMT OG EFTER MIDDAGEN SAMT DETTE AFTENPROGRAM HELEHELE DETTE AFTENPROGRAM • Dørene kl. 17:30 • Dørene åbnesåbnes kl. 17:30 • Festlig velkomst • Festlig velkomst • Velkomstdrink • Velkomstdrink & lækre julebuff • Store• Store flottefl&otte lækre julebuff eter eter • Frimed barøl, med vin, til vand til maden • Fri bar vin,øl,vand maden • Frimed barøl, med vin, samt vand samt longdrinks • Fri bar vin,øl,vand longdrinks med spiritus somvodka, rom, vodka, med spiritus som rom, gin oggin og middagen whiskywhisky efter efter middagen • Hyggelige opdækkede juleborde • Hyggelige opdækkede juleborde • Konferencierer • Konferencierer Claus Claus ElmingElming og og Elisabeth Rudolph AndreaAndrea Elisabeth Rudolph • Julegavevært Szigethy • Julegavevært AmalieAmalie Szigethy • Gustav “Gustavs • Gustav syngersynger “Gustavs Jul” Jul” • Julegavevært • Julegavevært SidneySidney Lee Lee Campeotto • Dario• Dario Campeotto syngersynger “Bella“Bella Notte”Notte” • Lynindslag: Julebanko medThestrup Ole Thestrup • Lynindslag: Julebanko med Ole • Julebankoværtinde Suzanne Bjerrehuus • Julebankoværtinde Suzanne Bjerrehuus • Friebar kaffebar • Fri kaff • Fri snackbar med chips og nødder • Fri snackbar med chips og nødder • Fri med isbarHansens med Hansens • Fri isbar flødeisflødeis Mike “Elvis” Andersen • Mike• “Elvis” Andersen syngersynger julehitjulehit • ABBATIZERS med de største • ABBATIZERS med de største ABBAABBA hits hits • Band Back To The 80`s • Band Back To The 80`s • DJ Jakob “Kongen” Lundde med de • DJ Jakob “Kongen” Lund med dansehits størstestørste dansehits • Eventyrligt og fantastisk • Eventyrligt lys oglys fantastisk lyd lyd • Storskærme • Storskærme parkering • Gratis• Gratis parkering transport fra Grand B&W Grand Ballroom • Gratis• Gratis transport fra B&W Ballroom med shuttlebusser direkte med shuttlebusser direkte til til Rådhuspladsen Rådhuspladsen

DE STORE FLOTTE OG LÆKRE DE STORE FLOTTE OG LÆKRE JULEBUFFETER BESTÅR JULEBUFFETER BESTÅR AF: AF: LÆKRE KOLDE RETTER LÆKRE KOLDE RETTER

Bagtmed lakslifl med liflig af salat af æbler og valnød • Bagt• laks ig salat æbler og valnød • Hjemmelavet hønsesalat med dejlig • Hjemmelavet hønsesalat med dejlig sprødtsprødt bacon,bacon, som i som godei gode gamlegamle dage dage • Rosastegt roastbeef med hjemmerørt • Rosastegt roastbeef med hjemmerørt remoulade, alle elsker remoulade, som visom allevielsker det det • Lækker frisk blandet salatappelsin med appelsin • Lækker frisk blandet salat med og fennikel og fennikel • To lækkert slags lækkert hjemmebagt • To slags hjemmebagt brød,brød, rugbrød og smør rugbrød og smør

VARME SPECIALITETER VARME JULEJULE SPECIALITETER

• Svinekam med rødkål, appelsin • Svinekam med rødkål, appelsin og og spændende og eventyrligt kanel,kanel, spændende og eventyrligt • Langtidsstegt okseglaserede med glaserede • Langtidsstegt okse med løg løg og gulerødder, en rigtig klassiker og gulerødder, en rigtig klassiker • Hjemmelavet julefrikadeller • Hjemmelavet julefrikadeller med med syltede agurker, de er bedst syltede agurker, når denår er bedst med skysovs, • Hvide• Hvide kartoflkartofl er mederskysovs, som visom vi alle holder alle holder af af

JULESØDT OG OST JULESØDT OG OST

• Hjemmelavet risalamande med en • Hjemmelavet risalamande med en fantastisk kirsebærsauce fantastisk kirsebærsauce • Moden brieblommekompot med blommekompot • Moden brie med og og kiks, for alle ostefeinschmeckere kiks, for alle ostefeinschmeckere • Chokoladeganache med relish af henkogte • Chokoladeganache med relish af henkogte bær (meget rig chokoladekage med frisk bær (meget rig chokoladekage med frisk af bær), af chokolade-paradiset saucesauce af bær), en bidenafbid chokolade-paradiset

HVOR ALT INKLUDERET I PRISEN HVOR ALT ERER INKLUDERET I PRISEN

FREDAG DEN 21.11, 28.11, 05.12, 12.12 FREDAG DEN 21.11, 28.11, 05.12, 12.12 LØRDAG DEN 22.11, 29.11, 06.12, 13.12 LØRDAG DEN 22.11, 29.11, 06.12, 13.12 ALLE DAGE FRA 18:00 01:00 ALLE DAGE FRA 18:00 TILTIL 01:00

KONFERENCIER KONFERENCIER ANDREA ELISABETH ANDREA ELISABETH RUDOLPH RUDOLPH

KONFERENCIER KONFERENCIER CLAUS ELMING CLAUS ELMING

KENDT FRA BLA. KENDT FRA BLA. TV TV DANS” “VILD“VILD MEDMED DANS”

OLEOLE THESTRUP THESTRUP

LYNINDSLAG LYNINDSLAG TIL TIL DESSERTEN DESSERTEN – JULEBANKO – JULEBANKO

MIKE MIKE “ELVIS” “ELVIS” ANDERSEN ANDERSEN SYNGER SYNGER GET HOME “IF I “IF GETI HOME ON ON CHRISTMAS CHRISTMAS DAY”DAY”

KENDT FRA“VILD TV “VILD DANS” KENDT FRA TV MEDMED DANS”

ER AF NDAF VINDVIER NA”VN” KEVN DAKENSNA ENS NY TS RE “Å DA E NY TS 2014 “ÅRE 2 ZULU AWDS DS AR 14 ZULU AWAR 20 TV2 TV

SUZANNE SUZANNE BJERREHUUS BJERREHUUS

LYNINDSLAG LYNINDSLAG TIL TIL DESSERTEN DESSERTEN – JULEBANKO – JULEBANKO

BANDET BANDET ABBATIZERS ABBATIZERS

SPILLER DE BEDSTE SPILLER DE BEDSTE DANSEHITS ABBAABBA DANSEHITS “DANCING QUEEN”, SOMSOM “DANCING QUEEN”, “WATERLOO” “WATERLOO” M.FL.M.FL.

BANDET L.I.G.A BANDET L.I.G.A

SPILLER DERES STØRSTE SPILLER DERES STØRSTE HITS,HITS, “SKYLDER DIG’ NOGET”, IK ’ NOGET”, “SKYLDER DIG IK “JULIA”, FØRSTE GANG” “JULIA”, “DEN“DEN FØRSTE GANG” M.FL.M.FL.

DARIO DARIO CAMPEOTTO CAMPEOTTO

GUSTAV GUSTAV & AMALIE & AMALIE

SYNGER “BELLA NOTTE” SYNGER “BELLA NOTTE” KENDT FRA LADY KENDT FRA LADY OG OG VAGABONDEN, VAGABONDEN, ER NAT...

DET NAT...

NU ERNUDET

JULEGAVEVÆRTER JULEGAVEVÆRTER

BANDET BACK BANDET BACK TO THE 80´S TO THE 80´S

SPILLER DE STØRSTE DANSEHITS SPILLER DE STØRSTE DANSEHITS TILBAGE TIL MIG”, GRAND BALLROOM “KOM“KOM TILBAGE TIL MIG”, B&WB&W GRAND BALLROOM BRÆNDE”, “JUMP”, ET FANTASTISK MAGISK “LAD“LAD LYSETLYSET BRÆNDE”, “JUMP”, ET FANTASTISK MAGISK “SIMPLY THE BEST”, JULEUNIVERS “SIMPLY MEDMED FLEREFLERE THE BEST”, JULEUNIVERS OG OG STEMNING JULEJULE STEMNING

JAKOB DJDJ JAKOB “KONGEN” “KONGEN” LUND LUND

SPILLER DE STØRSTE SPILLER DE STØRSTE DANSEHITS DANSEHITS

GLEM KREDITKORTET TEGNEBOGEN HJEMME, INKLUDERET I PRISEN GLEM KREDITKORTET OGOG TEGNEBOGEN HJEMME, ALTALT ERER INKLUDERET I PRISEN

BILLETPRIS799,799,-KR. KR.EXEXMOMS MOMS BILLETPRIS BILLETSALG INFO WWW.BESTILBILLET.DK BILLETSALG OGOG INFO WWW.BESTILBILLET.DK

Rigtig hjertelig velkommen til JULEFROKOSTEN Rigtig hjertelig velkommen til JULEFROKOSTEN 20142014 Billetsalg og info www.bestilbillet.dk | B&W GRAND BALLROOM | Refshalevej E | 1432 København Billetsalg og info www.bestilbillet.dk | B&W GRAND BALLROOM | Refshalevej 167 167 E | 1432 København K K

CAD/CAM à la carte Du samler selskabet – vi står for middagen.

Det er klart, at du gerne vil se og prøve en TRIOS digital aftryksskanner, før du investerer i en selv. Det er du ikke ene om.

Hvis du samler 8-10 interesserede kolleger, tilbyder vi at komme ud til jer efter lukketid, så I alle i ro og mag kan se og prøve en TRIOS skanner.

I får først en præsentation af skanneren og derefter mulighed for selv at teste den.

Til slut har vi sørget for en dejlig middag, og mens vi spiser, vil der blive rig lejlighed til at spørge os om udstyret og få god kollegial sparring.

Kontakt Kate på 43 66 44 07 eller kate.baerendtsen@plandent.dk os for at aftale en dato, hvor vi kommer ud på din klinik med lækker mad og en TRIOS skanner under armen.