Tandlægebladet 4 - 2013 by Tandlaegebladet

NR. 4 // APRIL 2013

ÅRGANG 117

Cariologi 2. DEL

TaNDlÆGEFORENiNGENS MEDlEMSBlaD

DANiSH DENTAL JoUrNAL

CARIESBEHANDLING TRIN FOR TRIN

SALGET AF TANDFORSIKRINGER GÅR TRÆGT

Forebyggelse Fluorider Minimal intervention Posteriore plastfyldninger overlevelse Ekskavering overkapning

r kursus Leje inkludere med CERECpå egen klinik ndlæge! certificeret ta

Prøv fremtidens kroner – lej en CEREC CAD/CAM i 14 dage Træf det rigtige valg! Med en CEREC på klinikken kan du tilbyde dine patienter fuldkeramiske porcelænskroner fremstillet samme dag. Patienterne slipper med kun én bedøvelse, intet provisorium og kun ét besøg. For dig som behandler betyder det, at du selv har styr på hele processen fra præperation til cementering. Vi vil gerne give dig de bedste betingelser for at foretage et fornuftigt og sikkert valg. Derfor gør vi det nu muligt at leje en CEREC, få den nødvendige instruktion samt adgang til de relevante materialer i en 14-dages periode. Det skulle gerne give sikkerhed for, at du oplever det samme som mange andre CERECbrugere – at fremtidens behandlingsmetode er en rigtig god investering.

Vores erfaring viser dog også, at det er en stor investering, hvilket kan skabe usikkerhed om, teknologien nu også er relevant lige for din klinik, ligesom der kan være forskellige holdninger til den nye teknologi på klinikken. Den usikkerhed vil vi gerne eliminere ved at gøre det muligt for dig at leje en CEREC i en kortere periode, så teknologien kan afprøves i ro og mag på klinikken. Samtidig indgår der et specialdesignet kursus med en uddannet tandlæge og certificeret CEREC-træner i lejeprisen – så er du sikker på at få størst muligt udbytte i den periode, du har systemet på klinikken. Vil du vide mere om udlejning af en CEREC CAD/CAM? Så kontakt vores salgsafdeling på telefon 43 270 270 for at booke et uforpligtende møde på din klinik.

Nordenta A/S · Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Tlf. 87 68 16 11 Naverland 11, 2600 Glostrup · Tlf. 43 270 270 www.nordenta.dk

indhold

INDHOLD

tema om cariologi, del 2:

rundt om caries

KORT & GODT 288 290 291 291 292 292 292 293 293 294 295 296

Leder: Tandlægeforeningen er ikke forlovet med nogen Nedskæringer i forsvaret rammer tandlægerne Find din nye medarbejder på mobilen Forbedret pensionsordning til ansatte i stat, region og Grønland Set, hørt og læst Ansigtsløft til Praksisforsikringens hjemmeside Parodontitispatienter har dårligere ånde Rygere mister flere tænder Nyuddannede savner klinisk erfaring i første job Boganmeldelse VOXPOP: Er kravene til journalføring gået for vidt? Dansk forskning internationalt

Videnskab & klinik 298

Ekstrand KR, Twetman S. Principper og praksis for carieskontrol med fluorider

306

Bakhshandeh A, Ekstrand KR, Qvist V. Plastforsegling og infiltration af okklusale og approksimale carieslæsioner

314

Pallesen U, van Dijken J. Operativ cariesbehandling med fokus på posteriore plastfyldninger

322

Bruun G, Bjørndal L. Behandling af profund caries – baseret på evidens fra nyere kliniske undersøgelser

330

Dokumenteret efteruddannelse: Optjen point med Tandlægebladet

332 334

Faglig kommentar til artiklerne i cariologitema, del 1 Kommentar til artiklen ”Odontologisk æstetik og etik” af Palle Holmstrup, Ulla Pallesen og Søren Schou i Tandlægebladet 2013;117:106-10.

SAMFUND & ARBEJDSLIV 336 341 345 347

Svært at sælge tandforsikringer Kender du tandlægetypen? Medlemsmøder Sagen kort

indlæg & debat 348 349 350

Læserbrev: Løs den gordiske tandlægeknude for socialt udsatte med samarbejde Svar til læserbrev: Løs den gordiske tandlægeknude for socialt udsatte med samarbejde Svar til læserbrev: Løs den gordiske tandlægeknude for socialt udsatte med samarbejde

SERVICESIDER 351 354 356 357 363 364 366 368 372

Navne Produktnyheder Kalender Kollegiale henvisninger Tandlægeforeningens kollegahjælp Stillinger Køb og salg Leverandørhenvisninger Ny start

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Denne gang om cariesforebyggelse og -behandling Læs mere på side 298

»Det gør ikke noget, at man har strammet kravene til journalføring, men jeg synes, detaljeniveauet er blevet meget voldsomt SØREN LYDOM MEINERTZ Side 295

DANSKERNE tilbageholdne med tandforsikringer Side 336

Om Tandlægebladet

andlægebladet er Tandlægeforeningens medlemmers blad. Det er bladets formål at give læserne faglig viden samt at informere og engagere læserne på områder, der er relevante for deres virke som tandlæger og sundhedspersoner. Alle Tandlægeforeningens medlemmer kan komme til orde i Tandlægebladet. Det betyder, at de holdninger, der kommer til udtryk i bladets artikler og øvrige indlæg, ikke nødvendigvis er de samme som Tandlægeforeningens holdninger. Artiklerne i sektionen Videnskab og Klinik redigeres ud fra sundhedsvidenskabelige kriterier. De øvrige artikler i Tandlægebladet redigeres ud fra journalistiske principper om aktualitet, relevans og fairness. Det betyder, at en person, der som part i en sag bliver kritiseret i et debatindlæg eller journalistisk artikel, skal have mulighed for at kommentere kritikken. Tandlægebladets medarbejdere må ikke have nogen økonomiske interesser i produkter, der bliver omtalt i bladets redaktionelle artikler. Hvis forfattere til fagligvidenskabelige artikler eller øvrige faglige indlæg har økonomiske interesser i produkter, som omtales i artik lerne eller har modtaget støtte fra producenter eller firmaer i forbindelse med udarbejdelsen af artiklerne, skal dette oplyses. Redaktionen

Tandlægebladets redaktion Nils-Erik Fiehn lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Anders Klebak (barselsvikar) (journalist) ank@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (barselsorlov) (redigerende journalist) gan@tdl.dk

Fagredaktion Flemming Isidor professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang professor, ph.d. Palle Holmstrup professor, dr.odont. Annoncer Per Christensen (account manager) pec@tdl.dk Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk Sekretariat Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk. www.tandlaegebladet.dk.

286 |

Cariesbehandling Hvis det ikke lykkes at forebygge caries, kan sygdommen behandles enten non- invasivt eller invasivt afhængigt af sygdommens stadie. Illustrator: Claus Lunau www.lunau.biz

Manuskriptvejledning Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på »Om Tandlægebladet« i menuen på forsiden og derefter på »Manuskriptvejledninger«. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk

Tandlægebladets videnskabelige panel Lisa Bøge Christensen Erik Dabelsteen Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Flemming Isidor Mats Jontell Stig Karlsson Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Sven Kreiborg Jesper Reibel Søren Schou Peter Svensson Svante Twetman Ann Wenzel

adresser Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk

Gengivelse af artikler fra Tandlæge bladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen.

Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen

Udgiver Tandlægeforeningen.

Trykning: KLS Grafisk Tandlægernes Tryghedsordninger Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Telefon 39 46 00 80 www.tryghedsordningerne.dk web@tryghedsordningerne.dk

ISSN: 0039-9353

Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30 Tandlægebladet udkommer med 12 numre årligt. Distribueret oplag per nummer: 6.219. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Hver tubule er pakket for sig i blisterpakninger, hvilket sikrer en hygiejne i top!

Bedøvelse i singlepakninger forhindrer kontaminering Septodont er suveræn inden for hygiejne og sikkerhed i forbindelse med bedøvelse.

Tydelige farvekoder sikrer, at du hurtigt får overblik over de forskellige Septodont produkter

Undgå kontaminering under opbevaring på klinikken Septodont leverer som den eneste dentalanalgesiproducent fremover alle tubuler i enkeltpakkede blisterpakninger. Du skal bare bestille som du plejer, så leveres Septanest og Septocaine i de nye pakninger. Du åbner først den enkelte blister, når bedøvelsen skal lægges. På denne måde forhindres en kontaminering af ydersiden af tubulen og gummimembranen, som kan overføres til kanylen. Det gør, at du nu kan opbevare en åbnet pakning med bedøvelse på klinikken uden at skulle bekymre dig om hygiejnen. Optimal sikkerhed for patienten Septodont er ydermere den eneste producent, der slutsteriliserer deres produkter, inden de pakkes. Dette er ikke et lovgivningskrav, men en ekstra hygiejnisk sikkerhedsforanstaltning, som giver dig tryghed for, at du gør dit bedste for at sikre dine patienter under behandlingen.

Se produktinformation andetsteds i Tandlægebladet

kOrT & gODT | Leder

Tandlægeforeningen er ikke forlovet med nogen Tandlægeforeningen fraråder brug af tandpasta med triclosan. Sådan lød en advarsel, som prægede store dele af mediernes sendeflade nogle dage i marts. I sig selv er der ikke noget nyt i Tandlægeforeningens råd til forbrugerne, eftersom det blev formidlet ud via pressen allerede i september 2007. Men da sagen blev bragt op igen for nogle uger siden, blev den formidlet på en måde, der kunne skabe det indtryk, at Tandlægeforeningen fraråder et bestemt varemærke inden for mundhygiejne. Faktisk stod der i nogle timer på DR’s hjemmeside, at Tandlægeforeningen overhovedet ikke ser nogen grund til at bruge Colgate. Det var selvfølgelig et fejlcitat, som vi efter nogen diskussion med journalisten bag historien fik DR til at rette. Vi har nemlig ikke aversioner over for specifikke producenter eller leverandører. Tværtimod er det nødvendigt for os at have et konstruktivt samarbejde med de mange virksomheder, som med udstyr, materialer og mundhygiejneprodukter gør det muligt, at vi kan løse vores del af opgaven med at give vores patienter en bedre tandsundhed. Nogle virksomheder har vi endda egentlige samarbejdsaftaler med om eksempelvis rabatter og støtte til efteruddannelse. Men vi er ikke forlovet med nogen. Vi er en uafhængig forening. Vi lovpriser ikke konkrete varemærker fremfor andre. Vi anbefaler, at man børster tænder to gange om dagen med en fluorholdig tandpasta. Derudover forbeholder vi os retten til at sige vores mening – og om nødvendigt tænde en advarselslampe, hvis vi bliver opmærksomme på forhold, der kan være skadelige. Som tandlæger tænker vi først og fremmest i, hvad der er bedst for tandsundheden og for patienternes sikkerhed. Men vi er også parate til at tage et samfundsmæssigt ansvar og arbejde for et sundere miljø. Det er en af grundene til, at vi har advaret mod triclosan. Og det har også været afgørende for, at vi har bakket op om udfasningen af sølvamalgam som fyldningsmateriale. Til gengæld ser vi det ikke som vores opgave at agere politi og tage stilling til, hvad der skal være forbudt. Både på sundheds- og miljøområdet har vi tilsynsmyndigheder, og det er disse myndigheders ansvar at udstede forbud og påbud, så patienterne og miljøet ikke udsættes for fare. Indimellem vil vi dog prikke myndighederne på skuldrene og gøre dem opmærksomme på forhold, der rummer en risiko. Når det handler om patienternes tryghed og sikkerhed, går vi ikke på kompromis.

FOtO: liZ ett

e Kabre

» Vi lovpriser ikke konkrete varemærker fremfor andre.

Freddie SlOtH-liSbJerg FOrMand FOr tandlægeFOreningen |

288 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Gør hverdagen lettere …

Vil du sikre klinikkens omsætning ved sygdom?

Læs mere på tryghedsordningerne.dk Vi støtter Tandsundhed uden grænser

KORT & GODT

Nedskæringer i forsvaret rammer tandlægerne Forsvarets Sundhedstjeneste skal spare 100 millioner. En række ydelser skal kun være til personale, der skal udsendes på internationale opgaver, og antallet af infirmerier og tandklinikker skæres kraftigt ned. Anders Klebak

Når ansatte i forsvaret fremover skal til tandlægen, må mange af dem udenfor kasernen og finde deres egen. Siden januar er en række sundhedsydelser sat i bero for personale, som ikke skal udsendes eller arbejder indenfor områder, som kræver, at tandsundheden er i orden (fx piloter, specialstyrker og dykkere). Det betyder bl.a. farvel til de regelmæssige helbreds- og tandlægeundersøgelser, som tidligere har været tilbudt gratis til alle værnepligtige og ansatte i forsvaret. De nye begrænsninger i sundhedsydelserne sker som led i en række nedskæringer, der skal barbere godt 100 mio. kr. af Forsvarets Sundhedstjenestes (FSU) udgifter. Det betyder bl.a., at medarbejderstaben samlet beskæres med 141 ud af godt 370 årsværk, som dækker alt fra idrætsledere, læger, sygeplejersker, tandlæger og deres personale. Præcis hvor mange af forsvarets tandlæger der vil blive berørt, er endnu uklart. Stabstandlæge Adi Løie ønsker ikke at kommentere på situationen, før den endelige plan for FSU’s fremtid ligger klar senere på året. Forsvarets generallæge, Erik Darre, siger i FSU’s nyhedsbrev om nedskæringerne: – Vi må desværre erkende, at vi ikke kan undgå at måtte sige farvel til en række gode medarbejdere, ligesom den tilbageværende del må forberede sig på nye opgaver, procedurer og måske også et nyt arbejdssted. Længere vej til behandling En anden konsekvens af besparelserne bliver, at antallet af infirmerier og tandklinikker reduceres markant. I dag findes 18 centre spredt rundt i landet. Det endelige tal havner på mellem fire og seks, ifølge meldingerne fra Forsvarskommandoen. På trods af nedskæringerne vil værnepligtige stadig have krav på akut tandlægehjælp. Men nedlæggelsen af infirmerier vil besværliggøre tandlægebesøg, vurderer

290 |

talsperson i Værnepligtsrådet, Kicki Christina Bache. Hun sætter spørgsmålstegn ved, hvordan forsvaret vil håndtere kravet om akut tandlægehjælp, hvis nærmeste tandklinik er langt væk fra kasernen. – Vi kan risikere at bruge mange timer på at tage til læge eller tandlæge, som måske kommer til at ligge 40-50 km væk. Det er timer, som går fra vores uddannelse, siger hun. Udliciteringer kan komme på bordet En budgetanalyse lavet af McKinsey & Company peger på, at der kan hentes yderligere 17 mio. kr. ved at udlicitere sundhedsydelser til privatpraktiserende tandlæger og læger. Det er imidlertid skudt til hjørnespark af partierne bag forsvarsforliget. Først når de planlagte besparelser er gennemført, skal mulighederne for at sende opgaver ud i det private undersøges nærmere.

Fakta • Sønderborg og Fredericia kaserner lukker som følge af forsvarsforliget. Vordingborg kaserne bliver skåret drastisk ned. Alle tre kaserner har infirmerier. • Der er i dag 18 infirmerier. Forsvarskommandoen ønsker tallet skåret ned til 4-6. • En budgetanalyse lavet af McKinsey & Company peger på, at der kan spares 72 mio. kr. årligt ved at begrænse adgangen til sundhedsydelser til kun at omfatte personale, der skal udsendes på internationale opgaver, specialstyrker, piloter, dykkere osv.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

kort & godt

Find din nye medarbejder på mobilen Tandlægeforeningens jobportal, Dentaljob.dk, er blevet udvidet, så den nu er egnet til visning på smartphones. Det betyder, at de mange profiler på jobsøgende tandlæger, klinikassistenter og tandplejere aldrig er længere væk end din mobil. Og som jobsøger kan du kigge på ledige jobopslag og skrive mails til din måske kommende arbejdsgiver – alt sammen på din iPhone eller din Android-mobil. Lige nu ligger der mere end 20 ledige tandlægejobs og næsten 400 profiler fra jobsøgende tandlæger, klinikassistenter og tandplejere. www

Tjek Dentaljob.dk på din smartphone ved at skrive ”mobil.dentaljob.dk” i din browser på din iPhone eller din Android-mobil.

Forbedret pensionsordning til ansatte i stat, region og Grønland Færre penge til administration og forsikringsdækninger – og dermed flere penge ind på den enkelte tandlæges pensionsopsparing. Det er bl.a. konsekvenserne af en ny pensionsaftale, som Tandlægeforeningen har forhandlet på plads for medlemmer ansat i stat, region og i Grønland. Efter en udbudsrunde, hvor flere pensionsselskaber deltog, viste det sig, at Nordea Liv & Pension er kommet med det bedste tilbud. Hvor meget der spares i forhold til den nuværende aftale med Danica, afhænger bl.a. af, hvor meget man får i løn, samt hvordan ens pensionsordning er skruet sammen. Er lønnen fx 450.000 kr. om året, kan besparelsen være næsten 1.000 kr. om måneden. Nogle medlemmer har en pensionsopsparing med høj garanti i Danica, og de kan vælge at fortsætte deres pensionsopsparing hos Danica, så det udelukkende er forsikringspakken, der flyttes til Nordea Liv & Pension.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Fakta

Vil du vide mere? Der er foreløbig planlagt følgende informationsmøder om den nye ordning: 12. april i Bella Center i forbindelse med Årskursus kl. 16.30-17.30 i auditorium 21. 15. april på Tandlægeskolen i Aarhus. Tidspunktet bliver annonceret på Tdlnet.dk. 17. april på Tandlægeskolen i København. Tidspunktet bliver annonceret på Tdlnet.dk. Der følges op med møder i resten af landet, og der vil også kunne bookes individuel rådgivning med en rådgiver fra Nordea Liv & Pension fra juni og frem. Følg med på Tdlnet.dk, hvor nye møder vil blive annonceret.

291 |

kOrT & gODT

SET, HØRT OG LÆST 22.03.2013 / FYENS STIFTSTIDENDE

InDSATTE FÅR mERE I TILSKUD TIL TAnDBEHAnDLInG EnD GEnnEmSnITTET Tandlægebehandling for 2.500 kr. Det er, hvad de indsatte i de lukkede fynske fængsler i gennemsnit modtog sidste år – ganske gratis. Til sammenligning får hver dansker i gennemsnit 400 kr. i tilskud om året. En uretfærdig forskel, mener Venstres Jane Heitmann.

20.03.2013 / TV2 NYHEDERNE ONLINE BLANDT ANDRE

TRUSLER mOD TAnDLÆGE En tandlæge i Ringsted blev udsat for trusler af en mand, der blev vred over kærestens tandlægeregning. Politiet opsøgte senere manden og fortalte om den korrekte klagevej, og at han og kæresten ikke længere er velkomne i klinikken.

Ansigtsløft til Praksisforsikringens hjemmeside Tandlæger og patienter får nu nemmere ved at finde rundt i junglen af regler og paragraffer. Tf-patientskade.dk og Tf-praksisforsikring.dk har fået nyt look med fokus på brugervenlighed og overskuelighed, fortæller Lena Hedegaard, souschef i Tryghedsordningerne, der administrerer de to forsikringer. – De gamle sider trængte til en modernisering. Vi har bl.a. lyttet til, hvad tandlæger og patienter efterspørger af information, når de ringer til os, og struktureret siderne efter dette, oplyser Praksisforsikringernes sekretariat. Patientforsikringens side henvender sig både til patienter og tandlæger, mens Praksisforsikringens side alene retter sig mod tandlæger. www

18.03.2013 / JYLLANDS-POSTEN, ÅRHUS STIFTSTIDENDE

AARHUS-UnGE I TÆnDERnES SUPERLIGA I 2004 havde 45 % af de 15-årige i Aarhus ikke fået boret i tænderne. I dag viser tallene, at 57,6 % er styret udenom tandlægens bor. Dermed er Aarhus mere end 7 % bedre end landsgennemsnittet.

17.03.2013 / DR

EKSPERTER ADVARER mOD TRICLOSAn Formanden for Tandlægeforeningen Freddie Sloth-Lisbjerg og andre eksperter advarer mod det hormonforstyrrende stof triclosan, der findes i tandpastaen Colgate Total.

15.03.2013 / MIDTJYLLANDS AVIS

SILKEBORGS UnGE HAR FÆRRE HULLER I perioden fra 2006 til 2012 har børn og unge i Silkeborg fået 48 % færre huller i tænderne. I samme periode blev antallet af huller kun reduceret med 32 % på landsplan. Det viser nye tal fra Sundhedsstyrelsen.

292 |

www.tf-praksisforsikring.dk www.tf-patientskade.dk

Parodontitispatienter har dårligere ånde Personer med parodontitis lider signifikant hyppigere af dårlig ånde end andre. En væsentlig del af lugten kommer tilsyneladende fra den bageste del af tungeryggen, muligvis med Porphyromonas gingivalis som hovedårsag, idet større mængder af den bakterie hang sammen med forværret lugt hos parodontitispatienterne. Det konkluderer et studie, som er publiceret i Acta Odontologica Scandinavica. Studiet er udført på 28 patienter med kronisk parodontitis, 23 patienter med kronisk gingivitis og en rask kontrolgruppe på 27.

Apatzidou AD, Bakirtzoglou E, Vouros I et al. Association between oral malodour and periodontal disease-related parameters in the general population. Acta Odontol Scand 2013;71:189-95.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

kOrT & gODT

Rygere mister flere tænder Sandsynligheden for at have mistet tænder på grund af parodontitis er seks gange større blandt storrygere end blandt øvrige – i hvert tilfælde når det gælder kvinder efter overgangsalderen. Til gengæld havde storrygerne tilsyneladende ikke større risiko for at miste tænder som følge af caries. Storrygere i undersøgelsen blev defineret som rygere, der havde røget det, der svarede til mindst en pakke cigaretter om dagen i mindst 26 år.

Mere end 1.000 postmenopausale kvinder indgik i undersøgelsen, som forskerne mener kan bruges i motivering for rygestop.

Mai X, Wactawski-Wende J, Hovey KM et al. Associations between smoking and tooth loss according to the reason for tooth loss: The Buffalo OsteoPerio Study. J Am Dent Assoc 2013;144:252-65.

Nyuddannede savner klinisk erfaring i første job

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

På trods af de kritiske røster havde næsten hver anden i den pågældende årgang sikret sig en ansættelseskontrakt, allerede inden de har rejst sig fra skolebænken. Og fire ud af fem har fået job indenfor tre måneder, efter de har afsluttet deres uddannelse, viser undersøgelsen. FOtO: Winnie brOdaM

De kliniske kompetencer skal være på et højere niveau, når dimittender går ind ad døren på deres første job. Det mener både de nyuddannede selv og deres chefer. Sådan lyder en af konklusionerne i Tandlægeskolen i Københavns nye dimittend- og aftagerundersøgelse, der følger den første årgang fra studieordningen, der blev indført i 2005. Undersøgelsen tager pulsen på dimittendernes teoretiske og kliniske kompetencer samt deres kommunikations- og samarbejdsevner. Og mens det teoretiske og akademiske niveau er godt på plads, halter det kliniske niveau efter. I undersøgelsen har man spurgt til, både hvor vigtigt de nyuddannede vurderer de forskellige kompetencer og samtidig bedt dem om at bedømme deres eget niveau. Arbejdsgiverne er blevet spurgt til de nyuddannedes niveau.

293 |

kOrT & gODT | Boganmeldelse

Fyndig, klar og billig bog om protetik

Ahmad I Prosthodontics at a Glance Wiley-Blackwell 2012. 126 sider, ill. ISBN: 978-1-4051-7691-0 Pris i DKK 295 inkl. moms

I den engelske bogserie ”at a Glance” er fagområdet i denne udgave protetik og skrevet af en forfatter, der ikke har nogen forskningsmæssig baggrund, men alligevel har formået at skrive en meget koncis, enkel og overskuelig bog om protetik. Forfatteren beskriver diagnostik, behandlingsplanlægning, okklusion, parodontale, endodontiske og æstetiske aspekter af protetikken, præparationsformer, restaureringstyper, aftryksteknikker, cementeringsteknikker og slutter af med aftagelige proteser og dentale implantater. Alt dette er kun muligt på godt 100 sider, fordi forfatteren i stor udstrækning anvender opremsning af elementer i punktform og mange korte definitioner. Formålet er da heller ikke at gå i dybden med protetiske emner, men snarere at beskrive overordnede koncepter, der er relevante i relation til klinisk tandlægepraksis. Der er ikke anvendt nogen referencer, men derimod er der et udmærket indeks, der gør bogen velegnet til opslag, selvom man godt kan blive skuffet over den tekst, man finder. Forfatteren har primært publiceret i British Dental Journal og æstetiske tidsskrifter, og det er også indenfor dette område, at han tydeligvis har mest erfaring, og hvor bogens kvaliteter er placeret. I forhold til, hvad der i øvrigt forekommer af litteratur indenfor det æstetiske område af protetikken, er specielt billedmaterialet dog ikke imponerende. Billederne fremstår i små formater og uden optimal farve og finish, hvilket kan undre, da forfatteren har skrevet flere artikler om digital fotografering. Hvis man ønsker en hurtig update og orientering indenfor klinisk relevant fast protetik og æstetiske principper, er bogen meget tilgængelig.

» Der er ikke anvendt nogen referencer, men derimod er der et udmærket indeks, der gør bogen velegnet til opslag

Klaus Gotfredsen

God bog til formidling af opdateret viden om marginal parodontitis

Björn Klinge og Anders Gustafsson Parodontit: en introduktion Gothia Forlag 2012, 123 sider, ill. ISBN 978-91-7205-899-6 Pris i SEK 333,90 inkl. moms

”Parodontit – en introduktion” introducerer, som titlen antyder, læseren i alle emner, som er vigtige for forståelsen af marginal parodontitis i en kortfattet og enkel måde. Bogen starter med en simpel præsentation af parodontiets anatomi, herunder oplysninger om de vigtigste celler og deres funktion, og af den nuværende internationalt accepterede klassifikation af periodontale sygdomme. Derefter præsenteres nøgleaspekter om inflammation og immunologi, om ætiologien og patogenesen af de parodontale sygdomme, samt om marginal parodontitis-mikrobiologi. Komplekse emner, såsom molekylære og cellulære processer, risikovurdering, herunder de forskellige laboratorie- og chairside-tests, er præsenteret på en letforståelig måde. Et kapitel diskuterer det vigtige emne om sammenhængen mellem marginal parodontitis og almen sundhed. Derefter omtales grundlæggende aspekter vedr. klinisk diagnostik og forebyggelse, samt ikke-kirurgisk og kirurgisk behandling, herunder regenerativ behandling af marginal parodontitis. Evidensbaseret parodontalbehandling og de svenske nationale retningslinjer for parodontalbehandling bliver også kort præsenteret, mens et kapitel tager fat på spørgsmålet om antibiotisk profylakse i forbindelse med parodontalbehandling. Bogen slutter med et kapitel om implantater og peri-implantitis. Kapitlerne er ganske korte og er pænt suppleret med illustrationer og flere farverige tegninger, der letter forståelsen for enhver, også for lægmænd. En stærk videnskabelig baggrund er ikke nødvendig for at forstå teksten. Således kunne bogen nemt ligge i venteværelset på klinikken. Alt i alt en god bog, som egner sig som kommunikationsmiddel til patienterne om opdateret viden om marginal parodontitis.

» Kapitlerne er ganske korte og er pænt suppleret med illustrationer og flere farverige tegninger, der letter forståelsen for enhver, også for lægmænd

Andreas Stavropoulos |

294 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

VOXPOP | kort & godt

Er kravene til journalføring gået for vidt? Manu Khalilipour Tandlæge, København

Søren Lydom Meinertz

Birgitte Høgh

Er kravene til journalføring gået for vidt? – Det gør ikke noget, at man har strammet kravene til journalføring, men jeg synes, detaljeniveauet er blevet meget voldsomt. Vi skal journalføre ting, som tidligere blev opfattet som selvfølgeligheder mellem patient og tandlæge. Det er på et niveau, hvor man kan diskutere, om det giver mening.

Er kravene til journalføring gået for vidt? – Hvis man laver tænder, skal man også lave ordentlige journaler og bruge den tid, det tager. Vi har nogle makroer, men skriver også individualiserede journaler, fordi der kan være forskelle, som makroerne ikke tager højde for. At man skal have patientens accept af tandrensninger, når de kommer til undersøgelse, virker til gengæld lidt overdrevet.

Tandlæge og klinikchef, København

Tandlæge, København

Er kravene til journalføring gået for vidt? – Jeg bakker fuldt op om de nye regler. Det er vigtigt, at tandlæger har styr på detaljerne, og at der bliver stillet krav til os. Men jeg synes, vi skal have en form for kompensation for det ekstra arbejde, vi bliver pålagt. Det kunne være relevant at tage det med i de videre forhandlinger om overenskomsten, fordi det koster meget tid for os at leve op til reglerne. Hvor meget betyder reglerne i hverdagen? – Jeg bruger mellem to og fem minutter på journalføring pr. patient, så det løber hurtigt op i tre kvarter eller en time om dagen. Og ofte skal jeg lige gå detaljerne igennem igen efter lukketid for at være sikker på, at alt er med.

Hvad betyder reglerne i din hverdag? – Det betyder bl.a., at jeg har lagt en halv time ind efter lukketid til at gøre journalerne helt færdige. Når man har en otte timers arbejdsdag, kan man ikke klare det hurtigere. Det er en fast rutine, som jeg er nødt til at følge, hvis jeg vil have min ryg fri, og jeg har ikke lyst til at få ørerne i maskinen, hvis der en dag skulle komme en klage fra en patient.

» Jeg synes, vi skal have en form for

kompensation for det ekstra arbejde, vi bliver pålagt

Hvad betyder reglerne i hverdagen? – Vi har altid ført journaler, så på den måde er der ikke forskel fra tidligere. Men journalføringen betyder bare, arbejdstiden ikke kun er stoletid. Det er noget, der fylder meget i det daglige, men er en del af vores opgave som tandlæger, og det er sådan, det skal betragtes. Vores tandplejere har også afsat tid til både at forberede og skrive journalerne.

SE I ØVRIGT artiklen om Tandlægeforeningens netop overståede medlemsmøder på side 344

MANU KHALILIPOUR, TANDLÆGE, KØBENHAVN tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

295 |

KORT & GODT

Dansk forskning internationalt

Abstract

Volumenændringer af transplantationsmaterialet efter sinusløftprocedure med Bio-Oss og autologt knogletransplantat fra hoftekammen eller underkæben i forskellige blandingsforhold. En radiologisk undersøgelse i minigrise Thomas Jensen1, Søren Schou2, Patricia A. Svendsen3, Julie L. Forman4, Hans Jørgen G. Gundersen5, Hendrik Terheyden6 og Palle Holmstrup7,8 1 Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital, 2Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet, 3Radiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital, 4Afdeling for Biostatistik, Institut for Folkesundhed, Københavns Universitet, 5Stereologi & Elektronmikroskopi Forskningslaboratorium, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Sygehus, Aarhus Universitetshospital, 6Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Red Cross Hospital Kassel, Tyskland, 7Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, og 8Sektion for Parodontologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

Formål Formålet med denne undersøgelse var at forøge vores viden om volumenændringer af transplantationsmaterialet ved sinusløftproceduren med Bio-Oss og autologt knogletransplantat fra underkæben eller hoftekammen i forskellige blandingsforhold i minigrise. Materialer og metoder Bilateralt sinusløft blev udført i 40 minigrise med: A) 100 % autolog knogle, B) 75 % autolog knogle og 25 % Bio-Oss, C) 50 % autolog knogle og 50 % Bio-Oss, D) 25 % autolog knogle og 75 % Bio-Oss og E) 100 % Bio-Oss. Autolog knogle blev høstet fra enten hoftekammen eller underkæben, og transplantationsmaterialets blandingsforhold blev randomiseret og placeret samtidig med indsættelse af et implantat. CT-scanning blev foretaget præoperativt, umiddelbart postoperativt og efter 12 uger ved aflivning. Ændringerne i transplantatets volumen blev estimeret vha. Cavalieris princip og angivet som en gennemsnitlig procent med 95 % konfidensinterval (KI). Resultater Det gennemsnitlige volumen af transplantationsmaterialet blev reduceret med: A) 65 % (95 % KI: 60-70 %), B) 38 % (95 % KI: 35-41 %), C) 23 % (95 % KI: 21-25 %), D) 16 % (95 % KI: 12-21 %) og E) 6 % (95 % KI: 4-8 %). Den statistiske ana-

296 |

lyse viste, at transplantationsmaterialets volumenændring var signifikant afhængig af blandingsforholdet mellem Bio-Oss og autolog knogle (P < 0,001), men ikke af donorsted, dvs. hoftekammen og underkæben (P = 0,2).

Konklusion Volumen af et autologt knogletransplantat fra hoftekammen og underkæben reduceres signifikant efter sinusløft i minigrise. Transplantationsmaterialets volumen bevares bedre ved tilsætning af Bio-Oss, og transplantationsmaterialets volumenændring er signifikant afhængig af blandingsforholdet mellem Bio-Oss og autolog knogle. Imidlertid er der behov for yderligere undersøgelser til vurdering af den totale mængde nydannet knogle og knogleimplantatkontakt, før endelige konklusioner kan drages vedrørende det optimale blandingsforhold mellem Bio-Oss og autolog knogle.

Jensen T, Schou S, Svendsen PA, Forman JL, Gundersen HJG, Terheyden H, Holmstrup P. Volumetric changes of the graft after maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss and autogenous bone in different ratios: a radiographic study in minipigs. Clin Oral Implants Res 2012;23:902-10.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

kort & godt

Dansk forskning internationalt

Abstract

Knogleimplantatkontakt efter sinusløftprocedure med Bio-Oss og autologt knogletransplantat i forskellige blandingsforhold i minigrise Thomas Jensen1, Søren Schou2, Hans Jørgen G. Gundersen3, Julie L. Forman4, Hendrik Terheyden5 og Palle Holmstrup6,7 1 Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital, 2Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet, 3Stereologi & Elektronmikroskopi Forskningslaboratorium, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Sygehus, Aarhus Universitetshospital, 4Afdeling for Biostatistik, Institut for Folkesundhed, Københavns Universitet, 5Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Red Cross Hospital Kassel, Tyskland, 6Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og 7Sektion for Parodontologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet

Formål Formålet med denne undersøgelse var at teste følgende hypoteser: 1) ingen forskel i knogleimplantatkontakt og 2) ingen forskel mellem anvendelsen af autologt knogletransplantat fra underkæben eller hoftekammen, når autolog knogle alene, Bio-Oss blandet med autolog knogle eller Bio-Oss alene anvendes som transplantationsmateriale ved sinusløftprocedure på minigrise. Materialer og metoder Bilateralt sinusløft blev udført i 40 minigrise med: A) 100 % autolog knogle, B) 75 % autolog knogle og 25 % Bio-Oss, C) 50 % autolog knogle og 50 % Bio-Oss, D) 25 % autolog knogle og 75 % Bio-Oss og E) 100 % Bio-Oss. Et autologt knogletransplantat blev høstet fra enten hoftekammen eller underkæben, og transplantationsmaterialets blandingsforhold blev randomiseret og placeret samtidig med indsættelse af et implantat. Minigrisene blev aflivet efter 12 uger. Knogleimplantatkontakt blev estimeret ved hjælp af stereologiske metoder og angivet som median med 95 % konfidensinterval (KI). Etableringen af knogleimplantatkontakt over tid blev evalueret ved hjælp af fluorochrom-farvning og angivet som såkaldt median odds ratio (OR) med 95 % KI. Resultater Den stereologiske evaluering viste, at knogleimplantatkontakt var: A) 42,9 % (95 % KI: 32,1-54,5 %), B) 37,8 % (95 % KI: 27,1-49,9 %), C) 43,9 % (95 % KI: 32,6-55,9 %), D) 30,2 % (95 % KI: 21,6-40,3 %) og E) 13,9 % (95 % KI: 11,4-16,9 %).

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Knogleimplantatkontakten var signifikant højere for A, B, C og D sammenlignet med E (P < 0,0001). Knogleimplantatkontakten var imidlertid ikke signifikant påvirket af hverken blandingsforholdet mellem Bio-Oss og autolog knogle (P = 0,19) eller donorsted, dvs. hoftekammen og underkæben (P = 0,72). Fluorochrom-farvning viste stor variation i knogleimplantatkontakten over tid. Farvning efter 2-3 uger var imidlertid signifikant øget med A sammenlignet med E (OR = 8,1, 95 % KI: 5,0-13,1, P < 0,0001), hvorimod E viste signifikant øget farvning efter 8-9 uger sammenlignet med A (OR = 0,5, 95 % KI: 0,3-0,7, P = 0,0028).

Konklusion Hypotesen om ingen forskel mellem de forskellige behandlingsmodaliteter blev forkastet, da knogleimplantatkontakten var signifikant forøget med autolog knogle alene og Bio-Oss blandet med autolog knogle sammenlignet med Bio-Oss alene. Den tidlige etablering af knogleimplantatkontakt var mest udtalt med autolog knogle. Der blev ikke fundet nogen forskel på anvendelsen af knogletransplantat fra underkæben eller hoftekammen.

Jensen T, Schou S, Gundersen HJ, Forman JL, Terheyden H, Holmstrup P. Bone-to-implant contact after maxillary sinus floor augmentation with BioOss and autogenous bone in different ratios in mini pigs. Clin Oral Implants Res 2013. [Epub ahead of print].

297 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Cariesforebyggelse og kontrol med fluorider Formålet med denne artikel er at sammenfatte fluoriders vigtigste virkningsmekanismer i forbindelse med caries samt at beskrive evidensniveau og effektivitet for forskellige fluoridprodukter, der bruges i Danmark. I Danmark fokuseres på tandbørstning og brug af fluortandpasta som grundlag for at kontrollere caries og ikke systemisk indgift af fluorid gennem tabletter eller ved kunstigt at fluoridere drikkevandet, bordsalt eller mælk. Fluor er et grundstof, som meget nemt går i forbindelse med ioner i de hårde tandvæv. Fluorider kan ikke forhindre caries, hvis de nødvendige faktorer er til stede. Fluorid kan derimod nedsætte cariesprogressionshastigheden ved en remineralisationsproces, og der er dokumentation i ældre litteartur for, at fluorid i drikkevandet kan halvere DMFT på populationsbasis. Randomiserede kliniske studier har vist, at når fluorid findes i produkter som tandpasta, skyllevæsker etc., så har det en cariesreducerende effekt på DMFS-niveau på den rigtige side af 25 % i forhold til, hvis fluorid ikke indgår i produkterne. Ligeledes i randomiserede kliniske undersøgelser og metaanalyser er det vist, at øges fluoridkoncentrationen med 500 ppm i tandpasta, fx fra 1.000 ppm til 1.500 ppm, så kan der på populationsniveau forventes en cariesreduktion på 6-8 %. Den overordnede regel for brug af fluorider i tandplejen er at maksimere effekten overfor caries og minimere bivirkninger, som er dental fluorose og forgiftning. Derfor afsluttes denne artikel med guidelines for brug af fluorider til hjemmebrug og professionelt.

Principper og praksis for carieskontrol med fluorider Kim Rud Ekstrand, lektor, ph.d., Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Svante Twetman, professor, odont.dr., Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

luorid har spillet, og spiller stadig, en stor rolle i den globale kamp imod caries og er en af de allervigtigste komponenter i alt cariesforebyggende arbejde. Faktum er, at det amerikanske Center for Disease Control (CDC) har medtaget vandfluoridering på sin toptiliste over det 20. århundredes ”greatest achievements in public health” (1). En systematisk litteraturgennemgang af Kay & Locker (1998) (2) konkluderede, at alle forebyggende indsatser må indeholde fluorid for at være effektive, både på populationsniveau og på individniveau. Det står også klart, at fluorid ikke bare forebygger og kontrollerer caries hos børn og unge; det er også en effektiv behandling for voksne i alle aldre og for alle typer af caries (3). Formålet med denne artikel er kort at sammenfatte fluorids vigtigste virkningsmekanismer samt at beskrive evidensniveau og effektivitet for forskellige fluoridprodukter indenfor tandplejen. Basisoplysninger Fluor, et grundstof Fluor er et grundstof betegnet nr. 9 i det periodiske system. Det betyder, at der er to elektroner i den inderste skal og syv i den næstkommende skal, som for fluoratomets vedkommende er den yderste eller skal nr. 2. Fluoratomet og andre atomer vil gerne have otte elektroner i skal nr. 2, hvorfor fluorionen reagerer med alt, hvad der kan afgive elektroner, bl.a. natrium og calcium, hvorved der dannes NaF eller CaF2. Mineraler i de hårde tandvæv Krystallerne i de hårde tandvæv består af hydroxylapatit eller derivater heraf. Enhedsformlen for hydroxylapatit (HAP) er Ca10(PO4)6OH2. Hvis bicarbonat eksempelvis emneord har erstattet en af PO4-ionerne, kan formlen udtrykkes som Ca10(PO4)5(HCO3)3OH2 (CMHAP) Dental caries; fluorides; og benævnes som carboneret hydroxylapatit. prevention and Er OH2-ionerne erstattet af fluorid, er formcontrole; len Ca10(PO4)6F2 og kaldes fluorapatit (FAP). therapy

298 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Fluorider i praksis | vIDeNskab & kLINIk

Princip illustration over sammensætningen af HaP, cMHaP og FaP ca10

(PO4)6

+ ca10

ca10

(HcO3)3 (OH)2

(PO4)6

carbonmodificeret HaP

tid

FaP: remineralisering (FaPrem)

HaP: remineralisering (HaPrem)

gevinst

gevinst } netto tab*

HaP: demineralisering (HaPrem)

FaP

*netto tab (Fabrem + HaPrem- HaPdem) = caries

Fig. 1. Principal illustration showing the ions which hydroxyapatite, carbonmodified hydroxyapatite and fluorapatite consists of. The illustration seeks to promote the understanding that the ions in fluorapatite fit better together than the ions in the two other forms of apatite and therefore more difficult to dissolve.

Fig. 1 er en principskitse over HAP, CMHAP og FAP’s kemiske sammensætning. FAP er mest tungt opløseligt I cariogen plak varierer pH-intervallet mellem 4-8, inden for hvilket FAP kun opløses i meget begrænset omfang, mens CMHAP og HAP i dentinen går i opløsning omkring pH 6 og i emalje omkring 5,5. Måleenheder Fluoridkoncentration udtrykkes oftest i parts pr. million (ppm), som svarer til 1 mg fluorid pr. kg eller liter. 1 ppm fluorid i drikkevandet svarer således til 1 mg fluorid pr. liter vand. Tandpasta indeholdende 1.450 ppm fluorid svarer til 1.450 mg fluorid pr. kg tandpasta. Som regel bruges ca. 1 gram tandpasta, når vi børster tænder, som så indeholder 1,45 mg fluorid. Når fluorid optræder sammen med natrium, som fx i en 2 % NaF-opløsning, så skal mol-vægten for Na+ and F- indgå i beregningerne, for at man kan finde den endelige fluoridkoncentration i opløsningen. Mol-vægten for Na ~23 g og for F ~19 g; samlet set 42 g pr. mol. Så 2 % NaF-opløsning indeholder 19/42 x 2 % F-= 0,9047 % F-. Fra % til ppm skal der ganges med 10.000, hvilket så giver 9.047 ppm fluorid i en 2 % NaF-opløsning. Virkemåde(r) mod caries Når fluorid er til stede i plakvæske/saliva, selv i meget små koncentrationer, reduceres demineraliseringshastigheden af de hårde tandvæv, når pH falder under den kritiske værdi for tandvævenes opløselighedsprodukt (4-8). En reduktion af demineraliseringshastigheden forklares her med emalje som eksempel (Fig. 2): pH i biofilmen (plak) varierer med tiden

1 Sund

2 caries

3 caries

Plak

Fig. 1. Principskitse, som viser ionerne, som hydroxylapatit, carbonmodificeret hydroxylapatit og fluorapatit består af. Skitsen søger at fremme forståelsen for, at ionerne i fluorapatit passer bedre sammen, end de gør i de to andre apatitformer, og derfor er mere tungtopløselige.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

pH 6 4

HaP

(OH)2

(PO4)5

Principillustration over pH-fald, remineralisering og demineralisering

Pulpa emalje

Plak

caries

1 emaljeprismer

FaP

Pulpa

dentin emalje

Hypermineraliseret dentin

dentin

2 emaljeprismer

FaP

demineralisering

emalje

dentin

3 emaljeprismer

FaP demineralisering

Fig. 2. Principskitse, som viser demineralisering og remineralisering af emaljen og dentinens reaktioner. a: multiple pHændringer i plak over tid. b illustrerer, at der dannes FaP under disse multiple pH-ændringer. c viser, at der dannes HaP, men samtidig demineraliserer HaP under de multiple pH-ændringer skildret i a. er demineralisering af HaP mere omfattende over tid end mængden af dannet FaP og HaP, så udvikles caries. d1 illustrerer sund og d2- og d3-carieret approksimal emalje, og prismeretningen er angivet. caries udvikles i prismernes retning, og da plakken er mest cariogen centralt og mindre cariogen perifert i plakken, så bliver carieslæsioner approksimalt trekantet i form i to dimensioner, men pyramideformet i tre dimensioner med pyramidens basis mod overfladen. når carieslæsionen når den midterste del af emaljen, starter der en mineraldannelse i dentinen. dentinen, som i forhold til sund dentin bliver hypermineraliseret, er en forsvarsreaktion for at beskytte pulpa. e1 søger at illustrere, at der er FaP i sund emalje (grøn), men at FaPmængden øges, når caries udvikles, specielt i overfladeemaljen. Fig. 2. Principal illustration showing the demineralization/remineralization of enamel and dentine and the reactions in the dentine. A: multiple pH fluctuations over time. B illustrates that FAP is formed during the pH fluctuations seen in A. C shows that HAP is formed, but at the same time HAP is demineralized during the pH fluctuations seen in A. If the demineralization is larger over time than the remineralization, caries will develop. D1 illustrates sound and D2 and D3 carious proximal enamel. The direction of the rods are given. Caries spreads in the direction of the rods and the plaque is most cariogenic in the central part; therefore, in two dimensions the proximal lesion will be triangular, but like a pyramid in three dimensions, with the base against the surface. When the demineralization reach the middle part of the enamel a mineralization process, (hypermineralization), in the dentine starts. This is a defence mechanisms to protect the pulp. E1 seeks to illustrate that FAP is a very small part of the sound enamel, but the amount will increase when caries develops, in particular in the surface enamel.

299 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Fluoridholdige produkter til kontrol af caries Produkt

Koncentration i ppm

Anvendelsesområde

6 % Bifluorid®-lak (NaF/CaF2)

28.000

Lokal applikation i klinikken, 2-4 gange årligt

5 % Duraphat®-lak (NaF)

22.600

Lokal applikation i klinikken, 2-4 gange årligt

Gel til skeer 0,2 %-1 % F-

2.000-10.000

Højrisikopatienter, dagligt eller hver uge

2 % NaF-opløsning

9.047

Lokal applikation i klinikken, 2-4 gange årligt

Tandpasta 5,0 mg F-/g

5.000

Tandbøstning 3 x daglig, højrisikopatienter

Tandpasta 2,8 mg F-/g

2.800

Tandbøstning 3 x daglig, højrisikopatienter

Tandpasta 0,15 % F-

1.500

Tandbøstning 2 x dagligt

Tandpasta 0,10 % F-

1.100

Tandbøstning 2 x dagligt

0,10 % Fluor Protector

1.000

Lokal applikation i klinikken, 2-4 gange årligt

0,20 % NaF-opløsning

905

Hjemmeskylning, en gang pr. uge

Tandpasta < 0,05 %

< 500

Tandbøstning 2 x daglig

0,05 % NaF-opløsning

225

Hjemmeskylning, daglig

Salt (bordsalt)

90-225

Populationsniveau

Drikkevand fra vandværk

0,0-1,4 naturligt forekommende i Danmark

Populationsniveau (gennemsnit 0,3-0,4 ppm)

Andre produkter

Indhold i mg

Anvendelsesområde

Tyggegummi

0,13-0,25 pr. stykke

Højrisikopatienter, op til 6 stykker pr. dag

Tabletter

0,25-0,75 pr. tablet

Børn med højrisiko, maks. 1 mg fluorid daglig

Tabel 1. Fluoridholdige produkter, deres koncentrationer i ppm og kommentarer/anvendelse. Table 1. Fluoridecontaining products, their concentration in ppm and comments/use.

mellem ca. 8 og ca. 4 (Fig. 2A). Når pH falder under 5,5 i plakvæsken, går HAP i opløsning (Fig. 2C: Demineralisering), hvilket betyder, at ionerne diffunderer ud af emaljen eksempelvis til biofilmen. Stiger pH i biofilmen igen, kan HAP dannes igen (Fig. 2C: Remineralisering); denne proces, der kaldes remineralisering. Fluorid deltager i processen ved at reagere med Ca- og PO4ioner, når disse opløses fra HAP under pH-fald, og danner herved FAP (Fig. 2B: Remineralisering). Igen en remineralisering, som også fortsætter, når pH er over 5,5. En demineralisering af et FAP-krystal kræver pH-fald på < 4 (7), hvilket sjældent sker i plak. Som det fremgår, vil HAP demineralisere under pH-fald og genvinde noget HAP, når pH vender tilbage mod neutral. FAP vil dannes under pH-fald, og når pH vender tilbage mod neutral (Fig. 2B og C). En naturlig udledning af ovenstående proces er, at FAP-mængden i carieret emalje vil udgøre en stigende mængde af emaljens mineral i overfladeemalje (Fig. 2 D2-D3 og E2-E3). Dette er i overensstemmelse med målinger af carieret og ikkecarieret emalje, hvor fluoridindholdet i carieret emalje er meget |

300 |

højere end i ikke-carieret emalje (9). Sammenfattende bidrager fluorid i biofilmen til, at demineraliseringen ikke bliver markant større end remineraliseringen og nedsætter dermed cariesprogressionshastigheden. Farmakokinetik i et klinisk perspektiv Fluorid optræder ofte i naturen som del af et mineral, fx som kryolit og alminiumfluorid. Mineralerne opløses i vand, hvorfor fluorid findes naturligt i vandet i vores undergrund og dermed også i mange af vores fødeemner. Pga. geologiske forhold er der stor forskel i den naturligt forekommende fluoridkoncentration i drikkevandet i Danmark med næsten intet fluorid forekommende vest for den jyske højderyg og med stigende koncentrationer mod øst. De højeste fluoridkoncentrationer forekommer i Midt- og Sydsjælland og på Bornholm (10,11). Fødeemner som fisk og te har højt indhold af fluorid. Hvileplasmakoncentrationen hos mennesker er i gennemsnit mellem 0,01 og 0,05 ppm fluorid, men øges ved indtag tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Fluorider i praksis | videnskab & klinik

af fluoridholdige fødeemner. Når vi indtager fluorid, fx når vi sluger tandpasta, absorberes det via mave-tarm-kanalen. Absorptionen er næsten 100 %, hvis fx fluortandpasta sluges på tom mave, og der optræder en peak-koncentration efter ca. 30 minutter. Når fluorid er slugt efter et måltid, er peak-koncentrationen lavere og forskudt tidsmæssigt (12). Dette er en vigtig information, specielt for små børn, som faktisk sluger en stor del af tandpastaen, fordi de ikke kan spytte ud. Derfor skal der anvendes meget lidt tandpasta til små børn, og tandbørstningen bør foregå efter et måltid, da den absorberede mængde kan falde med ca. 40 %. Derved nedsættes risikoen for udvikling af dental fluorose (se senere). Fluorider i tænder Fluorider er fordelt i tandvævene på en karakteristisk måde. I overfladeemalje er koncentrationen ret høj, fx ca. 2.500 ppm, svarende til at ca. 7 % af overfladeemaljen består af FAP/FHAP (Fig. 2E). I emaljen under overfladen er der kun ca. 50-100 ppm fluorid. Fluoridmængden er højere i dentinen specielt i den pulpale del. Den højeste koncentration findes i cementen. Forklaringen på den høje koncentration i dentin og cement er, at disse tandvæv formes kontinuerligt gennem hele livet. Forklaringen på, at fluoridkoncentrationen er højere i overfladeemalje end dybere i emaljen, er, at plasma med dets indhold af fluorid omgrænser tandkronen under emaljens dannelse præeruptivt. Desuden kan der også ske en akkumulering af fluorid i overfladeemaljen posteruptivt som følge af demineralisering og remineraliseringsprocesser under tandens eruption. Indikationer og dosering Tabel 1 opremser de fluoridholdige produkter, som anvendes i Danmark med undtagelse af: 2.800 ppm fluortandpasta, fluortabletter og fluorideret salt svarende til angivelserne med rød skrift i Tabel 1. Indholdet af fluorid er angivet i produkterne, og anvendelsen er også angivet. Det handler som sagt om at have fluorid tilgængeligt i plakvæsken/saliva hele dagen, derfor er grundlaget: tandbørstning med 1.100 ppm fluortandpasta for børn i alderen 0-3½ år; er man ældre end 3½ år, så bør 1.500 ppm fluoridholdig tandpasta bruges et par gange om dagen. For patienter i risiko for at udvikle caries, eller som har tidlige stadier af caries med diagnosen caries dentalis progressiva superficialis (13) (se tidligere artikel), bør tandlæge/tandplejer applicere højfluoridprodukter som 2 % NaF eller en fluoridlak 2-4 gange om året. Anvendes der højfluoridprodukter (fx 2 % NaF), dannes der CaF2 (6,8), der kan fungere som et depot af fluorid, der kan hjælpe til, at remineraliseringsgraden øges. Depotet er til stede i ca. tre til fire måneder. Skyllevæsker, tyggegummi og 5.000 ppm fluortandpasta kan ordineres ved ekstremt cariesaktive patienter, såsom dem der lider af hyposalivation. Evidensen for behandlingen Der er foretaget en mængde studier over fluorids effekt på caries relateret til de enkelte produkter, hvori fluorid forekommer. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Klinisk perspektiv Frem til 3½-årsalderen bør der bruges tandpasta med maks. 1.100 ppm fluorid i en mængde pr. dag svarende til barnets lillefingernegl. Herefter bør der børstes tænder med 1.500 ppm fluortandpasta to gange dagligt. Fluorlak eller 2 % NaF-opløsning appliceres lokalt mindst to

gange om året på flader med diagnosen caries dentalis progressiva superficialis eller på patienter, der er i høj risiko for udvikling af caries, og dette uanset alder. Andre højfluoridprodukter (fx 5.000 ppm fluortandpasta) bør kun anvendes eller appliceres efter en grundig risikovurdering.

Studier over fluoridholdige produkter og deres effekt Fluoridholdige produkter

Antal studier

*PF, % (95 % CI)

Tandpasta

24 (21-28)

Lak (Duraphat etc.)

40 (9-72)

Geler

21 (14-28)

2 % NaF

Fluoridholdige skyllevæsker

26 (22-29)

Evidensniveauvb +

Tabel 2. Cariesforebyggende fraktion* (PF, %) med konfidensinterval (CI) ved brug af fluoridholdige produkter vs. placebo (16,17). *Forebyggende fraktion (PF) er en beregning af den procentuelle cariesreduktion på gruppeniveau. vbStærkt videnskabeligt funderet ( + + + + ): Bygger på studier karakteriseret ved høj eller middelhøj kvalitet og uden bias ved en samlet bedømmelse. Moderat videnskabeligt funderet ( + + + ): Bygger på studier karakteriseret ved høj eller middelhøj kvalitet uden eller med en tendens til bias ved en samlet bedømmelse. Begrænset videnskabeligt funderet ( + + ): Bygger på studier karakteriseret ved høj eller middelhøj kvalitet, dog med betydelig bias ved en samlet bedømmelse. Table 2. The caries prevented fractions* (PF, %) and the confidence interval (CI) after use of the fluoride containing products versus vs. placebo (16,17). *PF = the difference in mean caries increments between the treatment and control groups divided by the mean increment in the control group. vbStrong scientific evidence ( + + + + ): Based on studies characterized as having high or moderate quality due to no bias seen from an overall perspective. Moderate scientific evidence ( + + + ): Base on studies characterized as having high or moderate quality due to no or a low tendency to bias seen from an overall perspective. Limited scientific evidence ( + + ): Base on studies characterized as having high or moderate quality, however with some bias seen from an overall perspective. |

301 |

vIDeNskab & kLINIk | Oversigtsartikel

De første studier undersøgte effekten af vandfluoridering, og undersøgelser fra bl.a. Holland (14,15) tydede på, at når caries blev udtrykt i DMFT, kunne 1 ppm fluorid i drikkevandet versus 0,1 ppm halvere DMFT-værdien i aldersgruppen 8-18-årige. Inkluderedes non-kaviterede læsioner, var der på det niveau næsten ingen forskel i carieserfaringen, hvilket underbygger, at fluorid ikke kan standse caries, men nedsætte progressionshastigheden. Tabel 2 viser resultater over den cariesforebyggende effekt, der er opnået i randomiserede kliniske undersøgelser med en studietid på omkring tre år. Som det fremgår, varierer antallet

Forhold, der øger effekten af tandbørstning Intervention

kontrol

PF, % (95 % cI)

overvåget tandbørstning

ikke overvåget tandbørstning

11 (4-18)

Tandb. 2 x daglig

en gang pr. dag

14 (6-22)

1.450-1.500 ppm F-

1.000-1.100 ppm F-

8 (1-16)

Fluortandpasta + lokal applik. fluor*

Fluortandpasta

10 (2-17)

* fluorlak, fluorgel, eller fluorskylning

Tabel 3. Forhold, der påvirker den cariesforebyggende effekt af fluortandpasta (18,19). cariesreduktionen er udtrykt ved den forebyggende fraktion (PF, %) med konfidensinterval (ci). Table 3. Conditions which influence the caries reducing effect from fluoridated toothpaste (18,19). The caries reduction is expressed by the caries prevented fraction (PF, %) and the confidence interval (CI).

eksempel på Dental fluorose

Fig. 3. eksempel på dental fluorose ~ grad 5 i thylstrup/ Fejerskov indekset. Sammenlignes a og b, kan det ses, at dental fluorose er en hypomineralisationsform for anomali og ikke en hypokalcifikation, idet fluorotisk emalje er formet morfologisk intakt ved frembrud, men kan være så hypomineraliseret, at emaljen bryder sammen under funktion. Sammenhold områderne, der er indcirklet. Fig. 3. A: Example of dental fluorosis ~ level 5 in the Thylstrup/Fejerskov index. Comparing A and B it can be seen that dental fluorosis is a hypomineralization and not a hypocalcification form of dental anomaly, as the enamel is morphologically intact when the tooth is emerging, but can be so hypomineralized that the surface will break down under function. Compare the areas with circles.

302 |

af studier, der indgår i analyserne, og også den cariesforebyggende effekt. I den moderne verden kan man forvente en reduktion på den rigtige side af 25 % i DMFS, når fluorid indgår i produkterne, versus når fluorid ikke indgår (16-18). I Tabel 3 (18,19) vises det, 1) at når tandbørstning er overvåget i forhold til ikke overvåget, 2) at når tandbørstning foretages to gange om dagen frem for én gang om dagen, 3) at når der anvendes 1.450-1.500 ppm fluortandpasta frem for 1.000-1.100 ppm fluortandpasta, og 4) at når der foretages lokal applikation af fluorid frem for ingen applikation, så kan det,ved de enkelte interventioner, forventes at opnå en reduktion i DMFS på den rigtige side af 10 %. Nye studier viser, at 5.000 ppm fluortandpasta har god effekt på at kontrollere krone- og rodcaries (20,21). Virkningsmekanismen er en stærkt forøget koncentration af fluorid i saliva i op til seks timer efter brug af 5.000 ppm fluortandpasta med mulighed for at danne CaF2 og muligvis også en påvirkning af bakteriernes metabolisme (20,22). Bivirkninger Dental fluorose For høj indtagelse af fluorid i perioden, hvor tænderne mineraliserer, specielt i alderen fra 0 til 3½ år (> 0,4 mg/kg/dag i længere tid kan give anledning til dental fluorose (23). Dental fluorose er en mineraliseringsfejl i de hårde tandvæv, hvor mineraliseringen ikke bliver færdiggjort. Dental fluorose er en hypomineralistisk form for udviklingsforstyrrelse og ikke en hypoplastisk form. Tænder med dental fluorose bryder frem med normal morfologi, men afskalninger kan ske under funktion (Fig. 3) (24). Thylstrup & Fejerskov (1978) (24) foreslog at inddele dental fluorose i 10 grader, det såkaldte TF indeks. Dental fluorose kan være et kosmetisk problem, men giver ikke anledning til øget cariesrisiko. Kosmetisk skæmmende stadier er grader ≥ 4 i TF indekset. Undersøgelser på 12-årige viser, at kosmetisk skæmmende grader af dental fluorose er meget sjældent forekommende i Danmark (< 2 %), også fra kommuner med ≥ 1 ppm fluorid i drikkevandet (25). Fluoridpolitikken for så vidt angår at undgå kosmetisk skæmmende stadier af dental fluorose ser ud til at virke i børne- og ungdomstandplejen i Danmark. Forgiftning Fluorid kan sammen med mavens saltsyreeventuelt danne flussyre, som er stærkt ætsende. Toksisk dosis peroralt er omkring 5 mg fluorid/kg legemsvægt (23). Symptomerne er bl.a. mavesmerter og opkastning. Ved mistanke om akut forgiftning skal patienten tømme ventriklen og drikke mælk. Ved alvorlige grader af forgiftning indlægges patienten på hospital. Konklusioner/anbefalinger Fluorid kan ikke helt forhindre cariesudvikling, men reducerer progressionshastigheden kraftigt. Den overordnede regel for brug af fluorid er at maksimere effekten overfor caries og minimere bivirkninger, som er dental fluorose og forgiftning. I ca. otte områder i Danmark er fluoridkoncentrationen i drikketandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Fluorider i praksis | videnskab & klinik

vandet over 1 ppm (11), tandplejepersonalet er i disse områder bekendt med dette og rådgiver børn og deres forældre i brug af fluorid med dette in mente. I Danmark er det fornuftigt valgt at fokusere på tandbørstning og brug af fluortandpasta som grundlag for at kontrollere caries (26) og ikke systemisk indgift af fluorid som tabletter eller ved kunstigt at fluoridere drikkevandet, bordsalt eller mælk. Diagnosticerer tandlæger eller tandplejere caries eller risiko for cariesudvikling på deres patienter, så bør højfluoridprodukter som 2 % NaF eller fluorlak appliceres lokalt på tænderne, herved skabes et depot af fluorid, der kan hjælpe til med at reducere cariesprogressionshastigheden. Patienter med meget høj cariesaktivitet bør anbefales at børste tænder med 5.000 ppm fluortandpasta, som er receptpligtig i Danmark. Guidelines for brug af fluorider Hjemmebrug • Børn op til ca. 10 år skal hjælpes med tandbørstning, hvilket bør foregå to gange daglig og med brug af fluortandpasta. • Tandbørstning bør starte, når første tand bryder frem, hvilket sker i ca. ottemånedersalderen. • Frem til 3½-årsalderen bør der bruges tandpasta med 1.000-1.100 ppm fluorid i en begrænset mængde svarende til barnets lillefingernegl pr. dag. Disse tiltag for at nedsætte risikoen for at udvikle dental fluorose.

• F ra 3½-årsalderen bør der børstes tænder med 1.450-1.500 ppm fluortandpasta. Mængde og antal gange, se ovenfor. • Fra seksårsalderen og frem bør der børstes tænder med 1.450-1.500 ppm fluortandpasta i henhold til 1-2-2-reglen: 1cm ≈ 0,5 g tandpasta på tandbørsten, børst i 2 minutter og 2 gange pr. dag (før/efter morgenmad og før nattesøvn). Fra voksenalderen kan reglen ændres til 2-2-2-reglen. Der bør bruges en lille smule vand til at skylle efter med, hvorefter der spyttes ud. • På voksne bør der børstes tænder med 1.450-1.500 ppm fluortandpasta efter 2-2-2-reglen (før/efter morgenmad og før nattesøvn). Der bør bruges en lille smule vand til at skylle efter med, hvorefter der spyttes ud. Professionelt • Fluorlak eller 2 % NaF-opløsning appliceres lokalt mindst to gange om året på flader med diagnosen caries dentalis progressiva superficialis eller på patienter, der er i høj risiko for udvikling af caries og dette uanset alder. • Andre højfluoridprodukter, herunder 5.000 ppm fluortandpasta bør kun anvendes eller appliceres efter en grundig risikovurdering.

Abstract (English) Principles and practice for caries controle with fluorides This review paper aims to give a brief overview of the caries reducing effect of fluorides and to state the evidence level behind the results of the individual fluoride containing products used in Denmark. Denmark is characterized by not having artificially fluoridated water, salt or milk. Toothbrushing with fluoridated toothpaste is the main prevention method against caries. Fluorine is an element that easily connects with the ions in the dental hard tissues. Fluoride can not hinder caries, but can reduce the caries progression rate through remineralization. Studies have shown that fluoride in the water supply can reduce DMFT by 50 % and

that fluoride in different products such as toothpaste can reduce caries on the right side of 25%, compared to products with no added fluoride. A 500 ppm increase in the fluoride concentration in the toothpaste, e.g. from 1,000 - to 1,500ppm leads to a caries reduction of approximately 6 – 8% on the population level. The two latter results are based on randomized clinical studies and meta-analyses, thus at the two highest levels of evidence. The suggestion is to use fluoride in a way so it maximizes the effect on caries and minimizes its side effects, e.g. dental fluorosis and toxicity. Guidelines for the use of fluorides are presented at the end of the paper.

Litteratur 1. Burt BA, Eklund SA. Dentistry, dental practice, and the community. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders Company, 1999;204-20. 2. Kay E, Locker D. A systematic review of the effectiveness of health promotion aimed at improving oral health. Community Dent Health 1998;15:132-44. 3. Griffin SO, Regnier E, Griffin PM

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

et al. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. J Dent Res 2007;86:410-5. 4. Larsen MJ. Dissolution of enamel. Scand J Dent Res 1973;81:518-22. 5. Fejerskov O. Fluorid i tandplejen: klinik, farmakologi, virkningsmekanisme. Copenhagen: Munksgaard, 1981. 6. Fejerskov O, Thylstrup A, Larsen

MJ. Rational use of fluorides in caries prevention. A concept based on possible cariostatic mechanisms. Acta Odontol Scand 1981;39:2419. 7. Larsen MJ, Bruun C. Enamel/saliva – inorganic chemical reactions. In: Thylstrup A, Fejerskov O, eds. Textbook of Cariology. Copenhagen: Munksgaard, 1986;181-202.

8. Buzalaf MAR. Fluoride and the oral environment. Monographs in the Oral Science, Basel: Karger, 2011 9. Weatherell JA, Deutsch D, Robinson C et al. Assimilation of fluoride by enamel throughout the life of the tooth. Caries Res 1977;11(Supp 1):S85-115. 10. Ekstrand KR, Christiansen MEC, Qvist V. Influence of different

303 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

variables on the inter-municipality variation in caries experience in Danish adolescents. Caries Res 2003;37:130-41. 11. Ekstrand KR, Christiansen J, Christiansen MEC. Relationen mellem fluoridindholdet i kommunernes drikkevand og caries – eksemplificeret ved DMF-S-værdier hos 12-, 15- og 18-årige i 2004. Tandlægebladet 2005;109:790-6. 12. Ekstrand J, Ehrnebo M. Absorption of fluoride from fluoride dentifrice. Caries Res 1980;14:96-102. 13. Ekstrand KR, Zero DT, Martignon S et al. Lesion activity assessment. Monogr Oral Sci 2009;21:63-90. 14. Dirks OB. The benefits of water fluoridation. Caries Res 1974;8 (Supp 1):S2-15. 15. Groeneveld A, Backer Dirks O.

Fluoridation of drinking water, past, present and future. In: Ekstrand J, Fejerskov O, Silverstone LM, eds. Fluoride in dentistry. Copenhagen: Munksgaard,1988;229-51. 16. SBU. THE SWEDISH COUNCIL ON TECHNOLOGY ASSESSMENT IN HEALTH CARE. Att förebygga karies. 2002. Rapport nr 161. 17. Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H et al. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:347-55. 18. Marinho VC. Evidence-based effectiveness of topical fluorides. Adv Dent Res 2008;20:3-7. 19. Marinho VC. Cochrane reviews of randomized trials of fluoride therapies for preventing dental

caries. Eur Arch Peadiatr Dent 2009;10:183-91. 20.Nordström A, Birkhed D. Preventive effect of high-fluoride dentifrice (5,000 ppm) in caries- active adolescents: a 2-year clinical trial. Caries Res 2010;44:323-31. 21. Ekstrand K, Martignon S, HolmPedersen P. Development and evaluation of two root caries controlling programmes for home-based frail people older than 75 years. Gerodontology 2008;25:67-75. 22. Buzalaf MAR, Pessan JP, Honório HM et al. Mechanisms of action of fluoride for caries control. In: Buzalaf MAR ed. Fluoride and the Oral Environment. Monogra Oral Sci. Basel: Karger, 2011;22:97-114. 23. Ellwood R, Fejerskov O. Clinical use of fluoride. In: Fejerskov O, Kidds

E, eds. Dental caries. The disease and its clinical management. Copenhagen: Blackwell/Munksgaard, 2003;189-219. 24. Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearence of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes. Community Dent Oral Epidemiol 1978;6:315-28. 25. Twetman S, Ekstrand KR. Karieskontrolle durch beeinflussung der de- und remineralisation. In: Meyer-Lückel H, Paris S, Ekstrand KR, eds. Karies, Wissenschaft und Klinische Praxis. Stuttgart: Thieme, 2012;195-214. 26. Fejerskov O. Changing paradigms in concepts on dental caries: Consequences for oral health care. Caries Res 2004;38:182-91.

Vi plejer dine

Implantater God oral hygiejne og pleje er alt afgørende for langsigtet succes med dine implantater. TePe tilbyder et bredt sortiment af produkter til mekanisk rengøring af implantater. Alle produkterne er udviklet i samarbejde med dental expertise og er designet til at nå svært tilgængeligesteder og dermed gøre effektivt rent. Besøg vores webshop www.tand-profylakse.dk

www.tand-profylakse.dk

304 |

AD120034DK

Made in Sweden

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

tandlĂŚgebladet 2013 | 117 | nr. 4

305 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Non-invasiv behandling af carieslæsioner Plastforsegling er en gængs non-invasiv behandling til standsning af superficielle okklusale carieslæsioner i det unge permanente tandsæt. Plastforsegling har også vist sig effektiv til at standse superficielle approksimale læsioner, men anvendelsen er meget begrænset i Danmark. En ny teknik, plastinfiltration, er primært introduceret til behandling af approksimal caries, og resultaterne fra de første kliniske undersøgelser viser en bedre effekt end af fluorapplikation til behandling af sådanne læsioner. Der er endnu ingen kliniske undersøgelser af plastinfiltration af okklusal caries. Resultaterne fra en ny dansk undersøgelse ‒ SEAL-DK ‒ viser, at manifeste okklusale carieslæsioner, som traditionelt behandles operativt med en fyldning, i stedet kan plastforsegles, og at det som oftest vil være muligt at stoppe carieslæsionens progression, hvis forseglingen er intakt og tæt. Formålet med denne artikel er at beskrive tidspunktet for non-invasiv og invasiv behandling af carieslæsioner samt indikationsområderne for plastforsegling/infiltration af okklusale og approksimale carieslæsioner i det primære og permanente tandsæt. Samtidig beskrives indikation og resultater fra SEAL-undersøgelsen.

Plastforsegling og infiltration af okklusale og approksimale carieslæsioner Azam Bakhshandeh, adjunkt, ph.d., Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Kim Ekstrand, lektor, ph.d., Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Vibeke Qvist, lektor, dr.odont., ph.d., Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

ariesbilledet er forskelligt i det primære og permanente tandsæt. I det primære tandsæt udvikles caries oftest på approksimalfladerne mellem 04 og 05’erne efter etableret approksimalkontakt (1). I det unge permanente tandsæt er okklusal caries det helt overvejende problem, mens approksimalcaries udgør et stigende problem på voksne (Fig. 1) . I takt med en reduceret cariesforekomst er nye teknikker blevet tilgængelige, og det har ført til en ændring af behandlingsinterventionerne. Således har behandlingsvalget bevæget sig fra gængs fyldningsterapi mod non-invasive profylaktiske og terapeutiske tiltag som plastforsegling (2,3). I de sidste par år er en ny mikro-invasiv metode, plastinfiltration blevet introduceret (4-6). Formålet med denne artikel er at gennemgå indikationsområder, materialetyper, teknikker, og effekt af plastforsegling og plastinfiltration på okklusal- og approksimalflader i det primære og permanente tandsæt. Derudover beskrives et nyt non-invasivt behandlingstiltag for fyldningskrævende okklusale carieslæsioner: den såkaldte SEALbehandling.

Tidspunkt for non-invasiv og invasiv cariesterapi Selvom emaljen og dentinen er tydeligt demineraliseret i ”white” eller ”brown spot” carieslæsioner, vil de emneord interprismatiske rum generelt være for smalle for Dental caries; bakteriepenetration, så længe emaljen klinisk er fissure sealants; intakt (7). Ved fortsat progression sker der madental restorations kroskopisk kavitetsdannelse i emaljen, men først |

306 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Non-invasiv behandling af carieslæsioner | vIDeNskab & kLINIk

gennemsnitlig tandstatus Okklusalflader %

n=130

approksimalflader

n=378

n=696

n=955

n=1296

n=947

100

Alder

18-25

26-35

36-45

46-55

56-65

> 66

n=130

n=378

n=696

18-25

26-35

36-45

n=955

n=1296

n=947

46-55

56-65

> 66

Mistet Fyldt Cariøs Sund

Alder

Fig. 1. gennemsnitlig tandstatus okklusalt og approksimalt (præmolarer og molarer) i relation til aldersgruppe for de 4.402 personer fra den danske KraM-undersøgelse, som fik foretaget en odontologisk undersøgelse. Fig. 1. Average dental status for occlusal and proximal surfaces (premolars and molars) in relation to age groups of the 4,402 participants in the Danish KRAM-study, who underwent a dental examination.

ved kaviteter i den inderste del af emaljen ses bakterier i dentinen (7). Den demineraliserede dentin misfarves til gullig-brunlig farve som et resultat af biokemiske ændringer i kollagen og optagelse af farve fra mundhulen (8). Fortsat demineralisering fører til nekrose af kollagenet og indvækst af bakterier. Det bakteriekontaminerede lag af dentinen kan ikke remineraliseres (8,9). Faktorer som cariesangrebets udstrækning og aktivitet samt risikofaktorer knyttet til patienten og læsionen er væsentlige for valget mellem non-invasiv og invasiv behandling. Behandlingsvalget vil også være påvirket af progressionshastigheden, som varierer i de to dentitioner. I det primære tandsæt er progressionshastigheden gennem emalje 2-3 gange hurtigere end i det permanente tandsæt (10). Derudover progredierer dentinlæsioner 3-6 gange hurtigere end emaljelæsioner i begge dentitioner (10,11). Non-invasiv cariesbehandling kan være profylaktisk eller terapeutisk, lokal eller generel. Ved profylaktisk behandling ses ingen tegn på caries på tanden eller fladen, hvorimod terapeutisk behandling anvendes på superficielle carieslæsioner (12) identificeret ved klinisk og/eller radiologisk undersøgelse. De generelle profylaktiske interventionsmuligheder på gruppebasis omfatter bl.a. vand- og saltfluoridering, hvilket ikke anvendes i Danmark. Fluorskylninger i skolerne er man også gået væk fra de fleste steder i Danmark grundet den forbedrede tandsundhed. I stedet anvendes individbaserede profylaktiske tiltag såsom instruktion i optimal mundhygiejne, fluoridapplikationer, kostkontrol m.m. Når også sådanne profylaktiske metoder vurderes utilstrækkelige til at standse cariesprogressionen, kan de suppleres med terapeutisk plastforsegling og -infiltration. Invasiv cariesbehandling er en effektiv måde at standse progressionen af en manifest carieslæsion, når bakteriernes vækst ikke kan kontrolleres med non-invasive behandlingsmulighetandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

der. Dette stadium er karakteriseret ved fremskreden demineralisering og bakterieinfiltration af dentinen. Der er dog flere ulemper ved sådan en behandling. I forbindelse med okklusale og approksimale carieslæsioner indebærer fyldningsterapi en uundgåelig fjernelse af sundt tandvæv ved ekskavering af det demineraliserede væv i emalje og dentin (13). Samtidig har fyldninger en begrænset levetid, som resulterer i reparationer og omlavninger, ofte med mere komplicerede behandlinger til følge (13). Hos børn er der yderligere udfordringer med fyldningskvaliteten på grund af tekniske vanskeligheder i primære tænder og dårlig accept hos små børn, hvorfor fyldningers holdbarhed både varierer med tandsættet og patientens alder, carieslæsionens lokalisation og størrelse samt de anvendte materialer (13,14). I flere spørgeskemaundersøgelser er det vist, at tandlæger udviser stor variation med hensyn til, hvornår de finder det hensigtsmæssigt at intervenere i cariesprocessen (15-17). De fleste tandlæger vælger en eller anden form for behandling af læsioner i den inderste del af emaljen, og stort set alle tandlæger vælger at restaurere tænder med tydelige dentinlæsioner. Beslutningen om, hvornår der skal vælges invasiv terapi, varierer med carieslæsionens dybde, patientens cariesrisiko, praksistype og tilskudsordning (18). En netop afsluttet klinisk undersøgelse har vist, at invasiv cariesterapi af okklusale carieslæsioner igangsættes tidligt i det unge permanente tandsæt i Danmark. Således var ca. hver fjerde okklusale fyldning en behandling af læsioner, som radiologisk var begrænset til emaljen eller emalje-dentin-grænsen (19), selvom der under sådanne læsioner stort set aldrig vil være bakterieindtrængning i den underliggende dentin. På baggrund af disse resultater blev der i 2007 startet nyt dansk forskningsprojekt – SEAL-DK – med det formål at undersøge mulighederne for at udvide kriterierne for anvendelse af non-invasiv plastforsegling af manifeste |

307 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Forsegling, infiltration og SEAL-behandling Flade

Indikationsområder

Diagnose

Procedure

Okklusal

Klinisk

Caries Dentalis

− Pudsning af overfladen med tand-pasta el. pudse-

− Initiale carieslæsioner

Progressiva Superficialis

pasta

evt. med mikrokaviteter

− Syreætsning med 35-38 % fosforsyre i 60 sek.

på emaljen

− Grundig skylning med vand i 30 sek. og tørlægning − Dehydrering med alkohol x 2

Radiologisk

− Applikation af forseglingsmaterialet

− Maks. < en tredjedel ind

− 20 sek. efter applicering, polymeriseres i 40 sek.

i dentinen

− Kontrol af adaptation

forsegling

− Fjernelse af okklusion og artikulation fra forseglingen Approksimal

Klinisk

Caries Dentalis

− Initiale carieslæsioner

Progressiva Superficialis

− Fjernelse af ortodontisk bånd 2-3 dage efter applicering

uden kavitetsdannelse

− Pudsning af overfladen med tandtråd

på overfladen

− Isolation af nabotanden med teflonbånd/matrice − Syreætsning 35-38 % fosforsyre i 60 sek.

Radiologisk

− Grundig skylning med vand i 30 sek. og tørlægning

− Maks. < en tredjedel ind

− Dehydrering med alkohol x 2

i dentinen

− Applikation af forseglingsmaterialet − Fjernelse af overskud med tandtråd og luftpåblæsning − 60 sek. efter applicering, polymeriseres i 40 sek. − Evt. polering af overfladen

Approksimal

Klinisk

Caries Dentalis

− Pudsning af overfladen med tandtråd

− Initiale carieslæsioner

Progressiva Superficialis

− Påsætning af kofferdamanlæg

uden kavitetsdannelse

− Anbringelse af en kile og matriceanordning

på overfladen

− Syreætsning med 15 % saltsyre i 2 min. − Grundig skylning med vandspray i 30 sek.

INFILTRATION

Radiologisk

og tørlægning

− Maks. < en tredjedel ind

− Dehydrering med alkohol x 2

i dentinen

− Applikation af forseglingsmaterialet i 1 min. − Fjernelse af overskud med tandtråd og luftpåblæsning − 60 sek. efter applicering, polymeriseres i 40 sek. − Genapplikation af forseglingsmaterialet − Fjernelse af overskud med tandtråd og luftpåblæsning − Polymeriseres i 40 sek. − Evt. polering af overfladen

Okklusal

Klinisk

Caries Dentalis

− Pudsning af overfladen med tandpasta el. pudsepasta

− Fyldningskrævende

Progressiva Medialis

− Syreætsning med 35-38 % fosforsyre i 60 sek.

SEAL

carieslæsioner

− Grundig skylning med vand i 30 sek. og tørlægning − Dehydrering med alkohol x 2

Radiologisk

− Applikation af resinmaterialet

− Maks. halvvejs ind i

− 20 sek. efter applicering, polymeriseres i 40 sek.

dentinen

− Kontrol af adaptation − Fjernelse af okklusion og artikulation fra forseglingen

Tabel 1. Terapeutiske indikationsområder, diagnose og procedurer for plastforsegling/infiltration. Table 1. Therapeutic indications, diagnosis and procedures for resin sealing/infiltration. |

308 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Non-invasiv behandling af carieslæsioner | videnskab & klinik

okklusale carieslæsioner i det permanente tandsæt på børn, unge samt voksne behandlet i en række kommunale tandplejer samt på Tandlægeskolen, Københavns Universitet (20,21). SEAL-DK omfatter to igangværende, randomiserede, kliniske undersøgelser, én på børn og unge og én på voksne. I den første undersøgelse indgår 521 børn og unge patienter mellem seks og 17 år med en okklusal carieslæsion vurderet som fyldningskrævende. Efter randomisering fik to tredjedele af læsionerne SEAL-behandling og en tredjedel plastfyldning. 69 tandlæger fra ni Kommunale Tandplejer udførte behandlingerne. I den anden undersøgelse indgår 52 patienter mellem 21 og 68 år med 72 fyldningskrævende okklusale carieslæsioner. Efter randomisering fik 60 læsioner SEAL-behandling, og 12 læsioner blev restaureret. Alle behandlingerne blev udført af samme behandler. Materialer til forsegling, infiltration og SEAL-behandling Forsegling I 1955 viste Buonocore, at det klinisk er muligt at opnå retention af plast til emaljeoverflader ved ætsning af emaljen med fosforsyre. Han forudså, at ”the acid etch technique” ville kunne anvendes som en cariesforebyggende behandling til plastforsegling af pits, fissurer og initiale carieslæsioner (22). Det var imidlertid først i 60’erne, at den cariesforebyggende effekt af fissurforsegling blev eftervist klinisk (23). Plastforseglingsmaterialer kategoriseres efter deres polymerisering og indhold i fire generationer, hvor den første generation var polymeriseret med ultraviolet lys, og den anden var autopolymeriserende. Disse materialer markedsføres ikke længere. Den tredje generation aktiveres med synligt lys, og den fjerde indeholder fluorid. Formålet med udvikling af den fjerde generation var at øge den cariesreducerende effekt af forseglingerne, men kliniske studier, der bekræfter dette, mangler. De aktuelle plastmaterialer er baseret på forskellige monomerer, og indholdet af fillerpartikler varierer fra 0-81 %. Materialerne er enten translucente eller opake. Der er fordele ved de opake materialer, heriblandt kontrol ved applikation og senere i forbindelse med kontrolundersøgelserne, mens ulempen er vanskeligheden i vurdering af carieslæsionen under forseglingen ved klinisk undersøgelse. Der findes endog materialer, som ændrer farve efter polymerisering, hvilket kan være en fordel for kontrol af applikationsområde og ufuldstændig polymerisation af forseglingen. Konventionel glasionomercement (GIC) har også været anvendt til okklusal forsegling pga. materialets cariostatiske effekt som følge af vedvarende afgivelse af fluorid. I modsætning til plast kræver GIC ikke, at fissursystemet er fuldstændig tørlagt under applicering og polymerisering. En anden fordel er GIC’s evne til at binde kemisk til emalje og dentin uden eller med overfladeætsning. Imidlertid er holdbarheden af GIC-forseglinger begrænset til nogle få år og dermed noget kortere end plastforseglinger (24,25). Det er dog muligt, at den cariesforebyggende effekt kan vedvare i en længere periode på grund af rester af GIC i fissursystemet (26). tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Klinisk relevans Tandlægen kan med fordel forsegle eller SEAL-behandle progredierende, okklusale carieslæsioner i det permanente tandsæt, når han vurderer andre non-invasive behandlingsmuligheder ineffektive. Med disse behandlingsformer kan tidspunktet for invasiv behandling udskydes eller eventuelt helt undgås. Samti-

dig kan tandlægen behandle approksimale carieslæsioner med begrænset penetration i dentinen med plastforsegling eller plastinfiltration, når tandlægen ønsker at undgå et operativt indgreb. På nuværende tidspunkt kan en plastinfiltration imidlertid kun anbefales til det primære tandsæt.

Infiltration Infiltrationsteknikken bygger på en fjernelse af 50-100 µm af emaljeoverfladen, det såkaldte ”surface layer”, hvorved infiltranten, en tyndtflydende plast, kan trænge ind i det øgede porevolumen i den underliggende ”subsurface lesion”. Det eneste markedsførte materiale (ICON) indeholder 90 % af fortyndermonomeren TEGDMA og 10 % ethanol. Materialet er lyspolymeriserende og yderst lavviskøst for at kunne penetrere dybt ind i læsionerne. SEAL-behandling Til denne behandling anvendes de omtalte plastbaserede forseglingsmaterialer. Indikationsområder for forsegling, infiltration og SEALbehandling Forsegling Okklusalt – Det profylaktiske anvendelsesområde for plastforsegling er patienter med høj cariesaktivitet og høj cariesrisiko. Det terapeutiske anvendelsesområde er progredierende okklusale carieslæsioner på børn, unge og voksne, læsioner uden klinisk kavitetsdannelse og med radiologisk penetration til den yderste tredjedel af dentinen sv.t. diagnosen: ”Caries Dentalis Progressiva Superficialis” (Tabel 1). GIC-forsegling er fortrinsvis indiceret til tænder under eruption, hvor isolation og tørlægning er et problem. Hos højrisikopatienter i alle aldre kan GICforsegling også være at foretrække pga. materialets vedvarende fluoridafgivelse, som er betydeligt højere end den, der kan opnås med en fluoridholdig plastforsegling. Approksimalt – Plastforsegling af approksimale carieslæsioner anvendes sjældent og kun terapeutisk til standsning af progression af initiale carieslæsioner uden kavitetsdannelse fortrinsvis i det permanente tandsæt. Den radiologiske cariespenetration er begrænset til den yderste tredjedel af dentinen sv.t. diagnosen: ”Caries Dentalis Progressiva Superficialis” (Tabel 1). |

309 |

vIDeNskab & kLINIk | Oversigtsartikel

approksimal forsegling versus infiltration

Fig. 2. illustration af a) approksimal forsegling: a1) Åbning af approksimalrummet med ortodontisk elastik a2) ætsning med fosforsyre 35-38 % og beskyttelse af synergisten med en transparent matrice og b) approksimal infiltration: b1) Åbning af approksimalrummet med en kile b2) ætsning med saltsyre 15 % under anvendelse af kofferdam og semipermeable matrice, som beskytter synergisten. For mere information om procedurerne se tabel 1. Fig. 2. Illustration of A) Approximal sealing: A1) Opening of the approximal space with an orthodontic elastic A2) Etching with phosphoric acid 35-38% and protection of the synergist with an transparent matrix and B) Approximal infiltration: B1) Opening of the approximal space with a wedge B2) Etching with hydrochloric acid 15% using rubber dam and semipermeable matrix which protect the synergist. For more information about the procedures see Table 1.

Infiltration Okklusalt – På grund af fissursystemets morfologi er det vanskeligt at infiltrere et okklusalt cariesangreb, og der er ikke publiceret undersøgelser af den forebyggende og terapeutiske effekt af okklusal plastinfiltration. Approksimalt – Plastinfiltration kan anvendes på approksimale carieslæsioner uden brud på emaljen og uden skygge på randcrista ved klinisk undersøgelse. Den radiologiske udstrækning af læsionen er begrænset til emaljen og hvis i dentinen maksimalt til den yderste tredjedel af dentinen sv.t. diagnosen: ”Caries Dentalis Progressiva Superficialis” (Tabel 1). SEAL-behandling Okklusalt – SEAL-behandling er målrettet okklusale carieslæsioner i det permanente tandsæt vurderet som fyldningskrævende ifølge aktuelle behandlingsprincipper. Den radiologiske udstrækning af læsionen er begrænset til maksimalt halvvejs ind i dentinen sv.t. diagnosen: ”Caries Dentalis Progressiva Media” |

310 |

(Tabel 1). Læsioner med penetration i den midterste tredjedel af dentinen har også samme diagnose. Procedure for plastforsegling og plastinfiltration Proceduren for plastforsegling og plastinfiltration er summeret i Tabel 1. Fremgangsmåden er beskrevet for Delton+®/Delton FS+® (forsegling) (DENTSPLY De Trey GmbH) og ICON (infiltration) (DMG Dental-Material Gesellschaft mbH, Germany). Der kan være forskel i fremgangsmåden for forskellige materialer, derfor skal behandleren altid følge forholdsreglerne i materialets brugsanvisning. Forsegling Okklusalt – Overfladen afpudses med tandpasta eller pudsepasta med en stiv profylaksebørste i mikromotor. Alternativt kan der anvendes Prophyflex air-abrasion med kalciumkarbonat i 10 sek. Anvendelse af pimpsten frarådes, da kornene i pimpsten ikke kan fjernes fuldstændigt hverken med vandspray eller syreætsning, og retention af plastmaterialet kan derfor forringes. Der kræves sufficient tørlægning vha. sug, vatruller eller kofferdam. Der foretages syreætsning med 35-38 % fosforsyre i 60 sek. i permanente og om muligt 120 sek. i primære tænder. Sund emalje omkring en carieslæsion syreætses også, hvorved retentionen af plastforseglingen forbedres. Efter grundig skylning med vandspray fremtræder det ætsede relief kalket/ opakt. Den dybere del af fissuren skal også fremtræde opakt. Hvis dette ikke er tilfældet, eller der er salivakontaminering, gentages syreætsning i kortere tid (10-20 sek.), og der vandsprayes i 5 sek. Peptiderne i spyttet kan hæmme adaptation og retentionen af forseglingen. Absolut alkohol (99,6 %) appliceres to gange på den ætsede overflade, der pustes tør for at sikre optimal tørlægning af emaljerelieffet og dermed bedre retention af plasten. Det kontrolleres, at der ikke er vanddråber i luftstrømmen. Ved kontaminering af det ætsede område med spyt gentages ætsningen i kortere tid. Forseglingsmaterialet appliceres kun på den ætsede overflade, og eventuelle luftblærer fjernes. Efter 20 sek. polymeriseres i 40 sek. Forseglingens adaptation kontrolleres. Okklusion og artikulation kontrolleres med artikulationspapir. Der må ikke være funktionel belastning på forsegling grundet materialets ringe mekaniske egenskaber. Approksimalt – Udførelsen af approksimal forsegling kræver, at der skabes en åbning af approksimalrummet. Dette sker lettest under fyldningsbehandling af synergisten, hvor der efter kavitetspræparation vil være direkte adgang og overblik over den tilstødende approksimalflade. Alternativt må der skabes approksimal åbning med en kile eller en ortodontisk elastik, som anbringes i approksimalrummet i 2-3 dage (Fig. 2A). Sufficient tørlægning skabes evt. med kofferdam. Nabotanden beskyttes med en transparent matrice. Overfladen ætses med 35-38 % fosforsyre i 60 sek. Efter grundig skylning med vandspray fremstår det ætsede relief kalket. Absolut alkohol (99,6 %) appliceres to gange på den ætsede overflade og pustes tør. Forsegtandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Non-invasiv behandling af carieslæsioner | videnskab & klinik

lingsmaterialet appliceres, og efter 20 sek. fjernes overskudsmateriale med tandtråd og forsigtig luftpåblæsning suppleret med sug. Derefter polymeriseres 20 sek. facialt fra efterfulgt af 20 sek. oralt fra. Kanttilslutningen kontrolleres med sonde, og evt. overskud fjernes og poleres med bikinistrips. Infiltration Approksimalt – Overfladen rengøres med tandtråd. Sufficient tørlægning skabes med kofferdam for at undgå ætsning af gingiva og slimhinderne. Nabotænderne separeres med kile. Der anvendes en speciel semipermeabel matrice, som beskytter synergisten, samtidig med at plasten kan sive ud gennem perforationerne fra den modsatte side (Fig. 2B). Overfladen ætses med 15 % saltsyre i 2 min., skylles med vandspray i 30 sek., pustes tør, dehydreres med absolut alkohol (99,6 %) i 30 sek. og pustes tør igen. Infiltrationsplasten appliceres i 3 min. med det specielle matriceanlæg. Overskud fjernes med tandtråd og forsigtig luftpåblæsning suppleret med sug. Der lyspolymeriseres 20 sek. facialt fra efterfulgt af 20 sek. oralt fra. Infiltrationsplasten reappliceres i 30 sek. og polymeriseres i 40 sek. efter fjernelse af overskud. SEAL-behandling Okklusalt – Proceduren for denne behandling er den samme som ved okklusal forsegling. Effektivitet Plastforsegling og plastinfiltration Okklusalt – Plastforsegling er effektiv til at forebygge og standse progression af initiale okklusale carieslæsioner under forudsætning af, at forseglingen er tæt og intakt (27,28). Metaanalyser har vist, at forsegling har en højere virkning i at standse cariesprogression sammenlignet med fluorbehandling (29). En nylig metaanalyse har vist, at materialetypen påvirker forseglingens holdbarhed. Mens den gennemsnitlige retention for 3. og 4. generations plastforseglinger er ca. 80 % efter to år og ca. 70 % efter fem år, er den gennemsnitlige retention af GIC-forseglinger kun 12 % efter to år og 5 % efter fem år (30). Approksimalt – Forsegling og infiltration af initiale approksimale carieslæsioner har også vist en signifikant højere effektivitet sammenlignet med andre non-invasive behandlingsmuligheder både i det primære tandsæt (4,31) og det unge permanente tandsæt (5,32,33). I nyere kliniske undersøgelser er den gennemsnitlige terapeutiske effekt målt som differencen i standset cariesprogression efter plastforsegling og plastinfiltration vs. fluorbehandling af emaljecaries målt til 25 % for forseglinger og 39 % for infiltration sammenlignet med fluorbehandling. Der er ikke fundet signifikant forskellig effektivitet af forsegling og infiltration i disse undersøgelser (4,5,31-33). SEAL-behandling Flere undersøgelser har vist, at der er direkte relation mellem tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

en forseglings integritet og cariesprogression, og at progressionen kan standses under forudsætning af, at forseglingen er tæt (34,35). Forseglede carieslæsioner bliver bakteriologisk inaktive eller sterile med tiden (34), idet forseglingen skaber en barriere for ernæringstilførsel fra det orale miljø. Farven og konsistensen af den cariøse og evt. inficerede dentin ændres, så læsionen bliver mørkere, tør og læderagtig som tegn på inaktivitet, hvis den åbnes (36). De foreløbige kliniske og radiologiske resultater for SEAL-behandling af fyldningskrævende carieslæsioner på børn og unge viste, at ca. 85 % ikke var progredieret efter tre år (21). Hos voksne var ca. 90 % af SEAL-behandlede læsioner uden progression efter 2-3 år (20). På voksne patienter var 80 % af forseglingerne klinisk velfungerende, 14 % blev repareret/fornyet, og 6 % blev erstattet med en plastfyldning efter 2-3 år, mens de tilsvarende for børn og unge var henholdsvis 63 %, 15 % og 22 %. Der er en tendens til, at forseglingens retention og cariesprogressionen afhænger af overfladens integritet og læsionsdybden, således at behovet for genforsegling på grund af delvist eller totalt tab af forsegling er størst for kaviterede og meget dybe læsioner. På børn og unge er resultaterne dårligst for SEAL-behandlinger af første molar. Kaviterede carieslæsioner kan indeholde bakteriel biofilm (7,37), som kan være vanskelig at fjerne med afpudsning før applikation af forseglingsmaterialet. Derfor er retentionen afhængig af binding mellem forseglingsmaterialet og den sunde emalje, hvilket også er gældende for en fissurforsegling. SEAL-projektet er planlagt at have en minimumobservationsperiode på fem år. Diskussion I Danmark udføres ca. 75 % af alle fyldninger i det primære tandsæt på grund af approksimal caries og ca. 15 % på grund af okklusal caries. I det unge permanente tandsæt er det modsatte tilfældet. Selv om okklusalfladerne kun udgør 11 % af det samlede antal flader i det permanente tandsæt hos 15-årige i Danmark, er ca. 70 % af DMFS-indekset (Decayed, Missed, Filled- Surfaces) relateret til disse flader, mens approksimal caries på præmolarer og molarer kun udgør ca. 20 % (2,38). Tilsvarende data for voksne danskere er mangelfulde. Ikke publicerede data fra den odontologiske del af den igangværende KRAM-undersøgelse indikerer imidlertid, at patienter under 26 år gennemsnitligt har ca. 12 sunde okklusalflader og 29 sunde approksimalflader, mens patienter over 65 år kun har ca. to okklusalflader og otte approksimalflader, som er forblevet sunde (Fig. 1) (39). De refererede resultater bygger alene på registreringer af betandede personer, og det er også sandsynligt, patienterne i KRAM-undersøgelsen er mere interesserede i deres tandsundhed end den danske befolkning generelt. Der er således ingen tvivl om, at både okklusal og approksimal caries udgør et stort problem hos børn, unge og voksne og fører til mange behandlinger i begge tandsæt livet igennem. Kriterierne for operativ cariesterapi har ændret sig i Danmark og andre skandinaviske lande gennem de seneste årtier. |

311 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Selvom fyldningsbehandling er en effektiv måde at standse cariesprogression, holder fyldninger ikke evigt, og placering af den første fyldning kan have fatale følger for tandens prognose. Det kan med tiden blive nødvendigt med gentagende reparationer/omlavninger med fjernelse af mere sund tandsubstans hver gang for til sidst at nå endepunktet, ekstraktion af den pågældende tand (13). Fig. 1 viser således, at det ikke kun er antallet af fyldninger, der stiger med alderen, men også antallet af mistede flader som en konsekvens af gentagen fyldningsterapi (39). Forsegling og infiltration danner en bro mellem non-invasiv og invasiv behandling. Ved at lave en plastforsegling eller infiltration kan man forlænge tandens levetid, fordi man kan udsætte tidspunktet for operativ fyldningsbehandling eller eventuelt helt undgå den. Resultaterne fra de få publicerede undersøgelser viser, at approksimal plastinfiltration har en lidt bedre, men ikke signifikant bedre effekt end plastforsegling i begge dentitioner, og at begge plastbehandlinger er signifikant bedre end fluorbehandling (4,5,31,33). På nuværende tidspunkt er erfaringerne med approksimal plastinfiltration begrænsede, og det er muligt, at den markante ætsning af approksimalfladen kan føre til øget cariesprogression i de tilfælde, hvor der ikke opnås en infiltration af plast i hele det ætsede område. På nuværende tidspunkt kan behandlingen derfor kun anbefales i det primære tandsæt. Der er også økonomiske aspekter, som må tages i betragtning, idet infiltrationsmaterialer er dyrere end forseglingsmaterialer. Der er dog ingen af de to approksimale plastbehandlinger, som anvendes i større udstrækning i Danmark eller i andre lande. KVIT-projektet, som er en undersøgelse til belysning af mulighederne for amalgamfri tandpleje for børn og unge, viste, at tandlæger i Danmark ofte udfører fyldningsbehandling af okklusalflader med carieslæsioner i et stadie, hvor læsionen er begrænset til emaljen. Der foreligger ingen kliniske undersøgelser af plastinfiltration af sådanne læsioner, mens okklusal plastforsegling er en gængs og veldokumenteret metode til forebyggelse og behandling af superficielle emaljelæsioner. Der er få fordele ved at anvende GIC frem for plast som forseglingsmateriale som 1) mindre følsomhed for fugt under anvendelse samt 2) vedvarende fluoridafgivelse og dermed cariostatisk effekt. Den cariesreducerende effekt af en okklusal plastforsegling afhænger af, om forseglingen er tæt og intakt, hvorfor det er vigtigt, at proceduren for det valgte materiale følges nøje (34,40). Tidligere undersøgelser har vist, at der kun er cariesprogression under 5-10 % af forseglede initiale carieslæsioner i løbet af en treårig periode. Også SEAL-behandling af ellers traditionelt fyldningskrævende okklusale carieslæsioner har vist sig effektiv til at standse progression på børn, unge og voksne. Det er bemærkelsesværdigt, at den årlige fejlfrekvens ved en SEAL-behandling af manifeste læsioner ikke er meget højere end fejlfrekvensen ved forsegling af initiale carieslæsioner. Det skal dog understreges, at en SEAL-behandling kræver mødestabile patienter, og at de påkrævede årlige kliniske og radiologis|

312 |

ke kontroller gør en plastforsegling lige så omkostningsfyldt for patienterne som en plastfyldning. Mens plastforsegling er en gængs behandling af initiale okklusale carieslæsioner hos børn og unge i Den Kommunale Tandpleje, er det ikke almindeligt at anvende forsegling på voksne patienter, som behandles i den private sektor. Mulighederne for at ændre de aktuelle behandlingsstrategier i retning af non-invasiv forsegling frem for invasiv behandling er således til stede i den kommunale tandpleje, og der er vist stor interesse for implementering af SEAL-projektet i en række kommuner, der ikke selv er med i projektet. En tilsvarende implementering af resultaterne i den private sektor forudsætter en forbedring af den aktuelle honorering af plastforseglinger, og selvom en sådan er under overvejelse, mangler der stadig viden om behandlingsmulighederne blandt hovedparten af de privatpraktiserende tandlæger i Danmark, ligesom der mangler en klar opbakning af en ændret behandlingsstrategi fra patienter og tandlægeforeninger. Det skal også understreges, at en radikal ændring af en behandlingsstrategi forudsætter valide og reproducerbare resultater samt en høj grad af evidens. Det danske SEAL-projekt er først planlagt afsluttet efter minimum fem års observationsperiode og bliver suppleret med resultaterne fra tilsvarende undersøgelser fra andre lande, undersøgelser, som er initieret på baggrund af vores præliminære lovende resultater. Konklusioner • Den første fyldning kan have negative følger for tandens prognose. • Plastforsegling og plastinfiltration danner en bro mellem non-invasive og invasive behandlingsinterventioner for behandling af superficielle carieslæsioner. • Progredierende superficielle carieslæsioner kan med fordel behandles med en forsegling eller infiltration, således at fyldningsbehandling af sådanne læsioner kan udskydes eller måske helt undgås. • Med SEAL-behandling kan fyldningskrævende okklusale carieslæsioner forsegles, såfremt det er muligt at følge behandlingerne med hyppige kliniske og radiologiske kontroller.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Non-invasiv behandling af carieslæsioner | videnskab & klinik

Abstract (English) Resin sealing and infiltration of occlusal and proximal caries lesions Resin sealing is a standard non-invasive treatment to arrest superficial occlusal caries lesions in the young permanent dentition. Resin sealing has also shown to be effective in stopping progression of superficial proximal lesions, but the use of the treatment is very limited in Denmark. A new technique, resin infiltration, is introduced mainly for treatment of proximal caries, and the results of the first clinical studies show a superior efficacy in comparison to fluoride application for treatment of such lesions. There are no clinical studies of resin infiltration of occlusal caries.

Results from a new Danish study ‒ SEAL-DK ‒ shows that manifest occlusal caries lesions, which are traditionally treated operatively with a filling, can instead be sealed with resin, and it will often be possible to stop progression of the caries lesion, if the sealant is intact and tight. The aim of this paper is to describe the point of non-invasive and invasive treatment of carious lesions, as well as the indication for the use of resin sealing/infiltration of occlusal and proximal carious lesions in the primary and permanent dentition. At the same time the paper describes the results and implications of the SEAL-study.

Litteratur 1. Ekstrand KR. Cariologi. Årsagsanalyse, diagnostik, risikovurdering og cariesbehandling, et patienttilfælde. Tandplejeren 2007;10:19-25. 2. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA. Occlusal caries: pathology, diagnosis and logical management. Dent Update 2001;28:380-7. 3. Ericson D. The concept of minimally invasive dentistry. Dent Update 2007;34:9-18. 4. Ekstrand KR, Bakhshandeh A, Martignon S. Treatment of proximal superficial caries lesions on primary molar teeth with resin infiltration and fluoride varnish versus fluoride varnish only: efficacy after 1 year. Caries Res 2010;44:41-6. 5. Meyer-Lueckel H, Bitter K, Paris S. Randomized controlled clinical trial on proximal caries infiltration: three-year follow-up. Caries Res 2012;46:544-8. 6. Paris S, Bitter K, Naumann M et al. Resin infiltration of proximal caries lesions differing in ICDAS codes. Eur J Oral Sci 2011;119:182-6. 7. Thylstrup A, Qvist V. Principal enamel and dentin reactions during caries progression. In: Thylstrup A, Leach SS, Qvist V, eds. Dentine and dentine reactions in oral cavity. Oxford: IRL Press, 1987;3-16. 8. Banerjee A, Watson TF, Kidd EA. Dentine caries: take it or leave it? Dent Update 2000;27:272-6. 9. Fusayama T. Two layers of carious dentin; diagnosis and treatment. Oper Dent 1979;4:63-70. 10. Mejàre I, Stenlund H. Caries rates for the mesial surface of the first permanent molar and the distal surface of the second primary molar from 6 to 12 years of age in Sweden. Caries Res 2000;34:454-61. 11. Mejàre I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: a prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res 2004;38:130-41.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

12. Mørup K, Ekstrand KR. Fissurforsegling til behandling af caries hos børn og voksne. Tandlægebladet 2000;104:480-90. 13. Qvist V. Longevity of restorations: the "death spiral". In: Fejerskov O, Kidd EAM. eds. Dental caries: the disease and its clinical management. 2nd ed. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008;443-55. 14. Mjör I, Moorhead JE, Dahl JE. Reasons for replacement of restorations in permanent teeth in general dental practice. Int Dent J 2000;50:361-6. 15. Espelid I, Tveit AB, Mejàre I et al. Restorative treatment decisions on occlusal caries in Scandinavia. Acta Odontol Scand 2001;59:21-7. 16. Mejàre I, Sundberg H, Espelid I et al. Caries assessment and restorative treatment thresholds reported by Swedish dentists. Acta Odontol Scand 1999;57:149-54. 17. Gordan VV, Bader JD, Garvan CW et al. Restorative treatment thresholds for occlusal primary caries among dentists in the dental practice-based research network. J Am Dent Assoc 2010;141:171-84. 18. Rindal DB, Gordan VV, Litaker MS et al. Methods dentists use to diagnose primary caries lesions prior to restorative treatment: findings from The Dental PBRN. J Dent 2010;38:1027-32. 19. Qvist V. Quality and longevity of posterior pestorations in permanent teeth of adolescents. The 22nd Congress of the International Association of Pediatric Dentistry, 2009. 20. Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand KR. Sealing occlusal caries lesions in adults referred for restorative treatment: 2-3 years of follow-up. Clin Oral Investig 2012;16:521-9. 21. Qvist V, Andersen TR, Borum MK et al. SEAL-DK. Sealing or restoring manifest occlusal caries in young permanent teeth after 3 years. 2011. Abstract. The 23rd Congress of the International Association of

Pediatric Dentistry. 22. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34:849-53. 23. Cueto EI, Buonocore MG. Sealing of pits and fissures with an adhesive resin: its use in caries prevention. J Am Dent Assoc 1967;75:121-8. 24. Kervanto-Seppälä S, Lavonius E, Pietilä I et al. Comparing the cariespreventive effect of two fissure sealing modalities in public health care: a single application of glass ionomer and a routine resin-based sealant programme. A randomized split-mouth clinical trial. Int J Paediatr Dent 2008;18:56-61. 25. Raadal M, Utkilen AB, Nilsen OL. Fissure sealing with a light-cured resin-reinforced glass-ionomer cement (Vitrebond) compared with a resin sealant. Int J Paediatr Dent 1996;6:235-9. 26. Yengopal V, Mickenautsch S, Bezerra AC et al. Caries-preventive effect of glass ionomer and resin-based fissure sealants on permanent teeth: a meta analysis. J Oral Sci 2009;51:373-82. 27. Handelman SL, Leverett DH, Espeland M et al. Retention of sealants over carious and sound tooth surfaces. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:1-5. 28. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr, Ergle JW et al. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. Am Dent Assoc 1998;129:55-66. 29. Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A, Nordblad A et al. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD003067. 30. Kühnisch J, Mansmann U, Heinrich-Weltzien R et al. Longevity of materials for pit and fissure sealing – results from a meta-analysis. Dent Mater 2012;28:298-303. 31. Martignon S, Tellez M, Santamaría

RM et al. Sealing distal proximal caries lesions in first primary molars: efficacy after 2.5 years. Caries Res 2010;44:562-70. 32. Martignon S, Ekstrand KR, Ellwood R. Efficacy of sealing proximal early active lesions: an 18-month clinical study evaluated by conventional and subtraction radiography. Caries Res 2006;40:382-8. 33. Martignon S, Ekstrand KR, Gomez J et al. Infiltrating/sealing proximal caries lesions: a 3-year randomized clinical trial. J Dent Res 2012;91:288-92. 34. Handelman SL, Washburn F, Wopperer P. Two-year report of sealant effect on bacteria in denal caries. J Am Dent Assoc 1976;93:967-70. 35. Handelman SL, Leverett DH, Solomon ES et al. Use of adhesive sealants over occlusal carious lesions: radiographic evaluation. Community Dent Oral Epidemiol 1981;9:256-9. 36. Bjørndal L, Kidd EA. The treatment of deep dentine caries lesions. Dent Update 2005;32:402-13. 37. Kidd EAM, Fejerskov O. The control of disease progression: non-operative treatment. In: Fejerskov O, Kidd EAM, eds. Dental caries: the disease and its clinical management. 2nd ed. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008;251-6. 38. Ekstrand KR, Martignon S, Christiansen MEC. Frequency and distribution patterns of sealants among 15-year-olds in Denmark in 2003. Community Dental Health 2007;24:26-30. 39. Qvist V. Mundtlig information. Data er ikke publiceret endnu. 2012. 40. Mertz-Fairhurst EJ, Schuster GS, Williams JE et al. Clinical progress of sealed and unsealed caries. Part II: Standardized radiographs and clinical observations. J Prosthet Dent 1979;42:633-7.

313 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Overgangen fra amalgam til plast har i et vist omfang ikke indflydelse på tandsundheden Af miljømæssige grunde er plastmateriale i dag første valg, når fyldninger i permanente kindtænder udføres. Af tandsundhedsmæssige grunde er det derfor interessant at vide, om fyldninger i plast kan leve op til den kliniske funktionstid, der er vist med amalgam. Vigtigt er det også at kende forskelle mellem de to materialers funktion som fyldningsmateriale med henblik på at kunne tilrettelægge og udføre den bedst mulige behandling for patienten. Spørgsmålet er, om de fordele, der er ved plast i form af forbedret æstetik og adhæsive egenskaber, som kan føre til mindre kavitetspræparation og forstærkning af resttandsubstans, kan opveje de ulemper, der er ved plast. Af ulemper kan her specielt nævnes plastens manglende cariesforebyggende egenskaber, dens begrænsede frakturresistens samt den krævende teknik ved fremstilling af en plastfyldning. Langtidskliniske studier har givet ny viden om disse forhold, hvilket vil blive belyst i nærværende oversigtsartikel. Årsager til omlavning af plastfyldninger vil blive diskuteret, og faktorer med indflydelse på fyldningers overlevelse vil blive belyst, herunder hvilke tandtyper og kaviteter der restaureres, forskellige patientrelaterede faktorer, operatørens håndelag og indstilling til, hvornår fyldninger laves om, samt forskellige generelle faktorer. Endelig vil viden om materialernes indflydelse på plastfyldningers overlevelse blive gennemgået, herunder betydning af plasttype, plastens viskositet, bindingsformidler og isoleringsmaterialer.

Operativ cariesbehandling med fokus på posteriore plastfyldninger Ulla Pallesen, overtandlæge, Tandlægeskolen, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Jan van Dijken, professor, odont.dr., ph.d., Tandlægeskolen, Det Medicinske Fakultet, Universitetet i Umeå, Sverige

amtidig med at cariessituationen er blevet forbedret i Danmark, og der laves færre fyldninger, er anvendelsen af amalgam langsomt blevet udfaset og overtaget af plastmaterialer, hvilket fremgår af sygesikringsstatistikken for plastiske restaureringer i perioden 1988-2011 (Fig. 1). Det kraftigere fald i anvendelsen af amalgam i 2008 skyldes, at den nugældende vejledning fra Sundhedsstyrelsen om valg af materialer trådte i kraft dette år. Vejledningen indebærer, at første valg skal være plast også i kindtænder, dog således at tandlægen fortsat kan anvende amalgam i de tilfælde, hvor det ikke skønnes muligt at udføre en sufficient fyldning med plast. Dette i modsætning til de øvrige nordiske lande, hvor der i dag udelukkende kan anvendes plast. Vejledningen blev forudgået af en høring, som Sundhedsstyrelsen udførte i samarbejde med universiteterne, for at sikre, at der var belæg i litteraturen for at udfase amalgam, som i mange år har været et godt og velafprøvet tandfyldningsmateriale. Man ønskede at sikre, at overgangen til plast af miljømæssige årsager ikke kom til at gå ud over tandsundheden fremover. Udvalget konkluderede dengang, at plast var næsten på højde med amalgam, men at der i litteraturen var flere ikke undersøgte områder, herunder usikkerhed omkring udvikling af sekundær caries i relation til plastfyldninger. I dag er dette og flere andre områder bedre undersøgt, og spørgsmålet er, om de klare fordele, der er ved plast i form af forbedret æstetik og adhæsive egenskaber, som kan føre til mindre kavitetspræparation og forstærkning af resttandsubstans, kan opveje de ulemper, der fortsat er ved plast som fyldningsmateriale.

emneord Composite resin; posterior dental restorations; longevity

314 |

Fyldningers funktionstid Når plastmaterialer testes ved laboratorieforsøg, findes der ofte betragtelige forskelle i materialeegenskaber, hvilket dog sjældent kan forudsige den kliniske funktion. Det skyldes, at tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Cariesbehandling med plastmaterialer | vIDeNskab & kLINIk

antal tandfyldninger udført i Danmark totalt og fordelt eftermateriale 4.000.000 3.500.000 3.000.000

Totalt Plast / Gi

2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000

Amalgram 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

hvilket er sammenligneligt med holdbarheden hos voksne. En anden undersøgelse af plastfyldninger hos børn og unge i Portugal har vist samme gode overlevelse over syv år (6), mens en lignende undersøgelse i USA på lidt yngre og mere cariesaktive børn viste 17,7 % omlagte plastfyldninger efter tre år (7). I de to sidste undersøgelser blev plastfyldningerne sammenlignet med amalgam, og i begge tilfælde udviste amalgamfyldningerne den bedste overlevelse. Amalgam er dog under udfasning, og selv om en acceptabel overlevelse af plastfyldninger er vist, så er begrænset funktionstid af fyldninger stadig et problem, som optager en stor del af tandlægers arbejde (8). Der er således god grund til at reflektere over, hvad årsagen til omlavninger er, og hvad der kan gøres for at forebygge eller udskyde omlavning.

Kilde: Sygesikringsstatistikken v. Jan Stjerne, Tandlægeforeningen

Fig. 1. antal fyldninger udført i danmark i perioden 1988-2011. Fig. 1. Number of tooth-fillings made in Denmark in the period from 1988 to 2011. Green: total, Red: composit resin material/glass ionomer cement, Blue: amalgam.

fyldningers overlevelse er afhængig af andre faktorer end materialeegenskaber, hvor omstændighederne omkring tanden, patienten og operatøren spiller en afgørende rolle; dette vil blive gennemgået senere i denne artikel. Derfor bør kliniske studier lægges til grund for materialevalg, hvor randomiserede kontrollerede kliniske studier (RCT) i dag betragtes som de mest valide (1). Her følges restaureringer fremadrettet, og en årlig fejlprocent for omlagte og reparerede fyldninger bliver ofte anvendt som mål for fyldningernes overlevelse. I sådanne studier mislykkes kun få restaureringer de første år, og derfor vil korte observationsperioder føre til lave årlige omlavningsfrekvenser. Risikoen for omlavning øges med alderen på fyldningen, og man bør derfor have længere kontrolperioder til at bedømme et nyt materiale eller en ny teknik. For at afspejle tandbehandling i almen praksis er tværsnitsstudier til vurdering af overlevelse også blevet anvendt relativt meget. Desværre er de journaloptegnelser, som lægges til grund for sådanne studier, ikke altid fuldstændige, og det er blevet påpeget, at de rapporterede medianværdier er for lave i forhold til den reelle overlevelse (2). I de oversigtsartikler omkring overlevelse af Klasse I- og IIplastfyldninger i RCT studier, som lægges til grund for denne artikel, er der i 2004 og 2012 beskrevet årlige fejlprocenter på vitale tænder varierende fra 1 % til 3 % (3,4), hvilket er i overensstemmelse med overlevelsen af amalgamfyldninger. På avitale tænder var overlevelsen noget dårligere med variationer fra 2-12,4 %. I et større prospektivt dansk studie fra den kommunale tandpleje i København og på Frederiksberg, hvor plastfyldninger i permanente kindtænder blev fulgt i otte år (5), er der vist en årlig omlavningsfrekvens på 2 % hos børn og unge, tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Årsager til omlavning af fyldninger I de to tidligere nævnte oversigtsartikler (3,4) fremgår det, at de fleste fejl i forbindelse med posteriore plastfyldinger skyldes sekundær caries og fraktur af fyldning eller tandsubstans, med nogen uenighed om, hvad der er hyppigst. Det skyldes nok, at kriterierne for diagnostik af sekundær caries er forskellig, hvilket gør det vanskeligt at sammenligne resultater (9). Af mindre hyppige årsager kan nævnes behov for endodonti, postoperative symptomer og utilfredsstillende æstetik. Kantmisfarvning og kantfejl er sjældne omlavningsgrunde, når det gælder posteriore fyldninger, ligesom tab af anatomisk form (fx slid) eller misfarvning ikke synes at være problemer, der fører til omlavning eller reparation i nyere studier (2). Faktorer med indflydelse på fyldningers overlevelse Materialet Hvad er så årsagen til, at plastfyldningerne ikke har en længere funktionstid? Som nævnt viser plastmaterialer ved in vitro-studier ofte signifikante forskelle i materialemæssige egenskaber som bøje- og trykstyrke, elasticitetsmodul, hårdhed, kontraktion, fraktur- og slidstyrke. Trods dette, som skyldes forskelligheder i komponenter i den organiske matrix og i fillerindhold, fillermorfologi og fillerstørrelse, er der kun vist mindre forskelle i overlevelse af fyldninger udført med forskellige kompositte plastmaterialer (4). Et eksempel på god klinisk overlevelse er vist i Fig. 2, hvor funktionen af et gammelt, nu udgået materiale er vist over 25 år. Kun en enkelt retrospektiv undersøgelse har vist, at der efter 22 år var forskelle mht. fillerindhold i materialet, hvor mediumfyldt hybridplast udviste bedre holdbarhed end minifyldt (10). Mediumfyldt plast har højere elasticitetsmodul og større stivhed end minifyldt og er dermed mindre følsom for udvikling af træthed i materialet og deraf følgende træthedsbrud. Dette studie var det første til at indikere, at fysiske egenskaber kan have en indflydelse på plastfyldningers overlevelse, men forskellene gjorde sig først gældende efter 10 år. For at forbedre håndteringsegenskaberne, øge slidstyrken og forlænge holdbarheden af den polerede overflade er der inden for det sidste årti blevet markedsført nye modifikationer af |

315 |

vIDeNskab & kLINIk | Oversigtsartikel

Umiddelbart efter fremstilling af fyldning a

efter otte år B

efter 15 år C

efter 25 år D

Fig. 2a,b,c,D. billederne viser 25-års opfølgning af en restaurering i tanden 16OM udført med et ældre nu udgået kemisk polymeriseret plastmateriale (Miradapt). Fyldningen blev udført uden anvendelse af adhæsiv, og hele kaviteten blev fyldt på én gang. der blev anvendt genætsning og resinbehandling af kantområderne umiddelbart efter pudsning med henblik på at lukke initiale marginale spalter. der ses en langsom degradering i overfladen, lige så vel som fyldningen blev mørkere med alderen, men generelt har holdbarheden været god, fordi fyldningen er udført godt fra starten. det har længe været muligt at udføre holdbare posteriore restaureringer i plast, og valget af materiale og adhæsiv har i dag kun mindre indflydelse på holdbarheden. bemærk den store kavitetsforøgelse af den okklusale restaurering, der er sket i forbindelse med behandling af caries distalt (d). Skift af den okklusale restaurering havde ikke været nødvendigt. Fig. 2A,B,C,D. The photos shows 25 years’ follow up of a restoration in tooth no.16OM, made with a chemically cured resin material (Miradapt) which is not produced any longer. The restoration was made without use of any dentin bonding agent, and the entire cavity was filled in bulk. In order to close initial marginal gaps, the margins were sealed with a low viscous resin material. Over time a slow degradation of the restoration surface is seen, and the resin material becomes darker, but generally longevity has been fine, due to the high quality of the restoration from the start. It has been possible to make durable posterior resin restorations for a long time, and the choice of material and bonding agent only have minor influence on longevity. Please note the considerable enlargement of the cavity of the occlusal restoration, made in connection with treatment of caries distally (d). Replacement of the occlusal restoration had not been necessary.

gamle samt udviklet nye plastmaterialer, hvor specielt de nanofyldte kompositter har fået opmærksomhed. En seksårs klinisk sammenligning kunne imidlertid ikke vise forskelle i overlevelse mellem traditionel hybridplast og nanofyldt plast (11). Slid af dagens plastmaterialer synes kun at være et problem for patienter med bruksisme eller tandpres, hvor mistet tandsubstans bør erstattes med specielt slidstærke plastmaterialer (12), men heller ikke det problem er tilstrækkeligt belyst i litteraturen. Ud over tilsætning af flere fillerpartikler i plastmaterialerne er der også blevet arbejdet med den organiske fase for at reducere polymerisationskontraktionen, fx Siloraner og Bulk-fill materialer. Om det kan forøge overlevelsen af posteriore plastfyldninger, er heller ikke vist (13). I det hele taget tillægges kontraktionsspalter omkring plastfyldninger i dag ikke den samme betydning for cariesudvikling som tidligere (14,9). Spørgsmålet er, om en årlig fejlprocent på 1-3 % kan bringes yderligere ned ved forbedring af plastmaterialerne. Andre kliniske fordele må dog forventes at kunne opnås ved udvikling af materialer, hvor fyldningsteknikken blev mindre følsom for behandlervariation. Egenskaber i plastmaterialerne synes således kun at have mindre indflydelse på overlevelsen af posteriore plastfyldninger, når der anvendes et hybridt plastmateriale, der |

316 |

har været afprøvet i mindst tre år. En sådan observationstid er nødvendig for at afsløre initiale fejl i et nyt plastmateriale, som aldrig skulle have været markedsført (4). Også andre faktorer relateret til materialer kan have betydning for overlevelse. I studiet på børn og unge i København og på Frederiksberg (5) blev der i de 4.355 plastrestaurerede tænder isoleret med calciumhydroxid i 68 % af kaviteterne; disse fyldninger havde en signifikant dårligere overlevelse end dem, hvor kaviteterne alene blev behandlet med adhæsiv før restaurering. Samtidig viste tænderne med calciumhydroxid i kaviteterne dobbelt så mange med postoperative symptomer, selv om antallet af tænder med postoperative symptomer i undersøgelsen var lavt (1-2 %). Det kan derfor kun anbefales at anvende calciumhydroxid i kaviteter med meget tæt relation til pulpa. Glasionomercement med lavt elasticitetsmodul blev anbefalet som underfyldning til plastfyldninger i 90’erne for at mindske mængden af plast og som et stress-absorberende lag. Åbne sandwichfyldninger med konventionel glasionomercement har vist et højt antal mislykkede allerede efter to år med fraktur og opløst cement som årsager til omlægning (15). Et andet studie rapporterede, at total-etch-plastfyldninger havde signifikant bedre overlevelse (88,1 %) end lukkede sandwichfyldninger tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Cariesbehandling med plastmaterialer | videnskab & klinik

med resinmodificeret glasionomercement (70,5 %) efter ni år (16). Det kan derfor konkluderes, at med den gode overlevelse, plastfyldninger har i dag uden underfyldning, er der ikke grund til at lave sandwichfyldninger med glasionomercement. Undtagelsen er dog åbne sandwichfyldninger med resinmodificeret glasionomercement, som fungerer tilfredsstillende i store og cervikalt dybe kaviteter, hvor det er vanskeligt at lave en god direkte plastfyldning. Det er vist i en 6-7-års opfølgning med 3 % årligt mislykkede, hvilket af forfatterne skønnes at være meget acceptabelt, når kaviteternes størrelse og sværhedsgrad tages i betragtning (17). Flowplast som første tynde lag i kaviteten opfattes af mange tandlæger som en hjælp til at opnå bedre adaptation af plasten til kavitetsvæggene. Denne teknik har i et studie, hvor fyldninger med og uden flow blev fulgt i syv år, vist, at de to teknikker havde samme gode overlevelse (18). Valget af bindingsformidler har stor betydning for overlevelsen af Klasse V-fyldninger (19), mens dette kun i begrænset omfang synes at være tilfældet for posteriore plastfyldninger. En god bindingsformidler kan dog hjælpe til at reducere postoperative symptomer og måske forebygge infraktioner eller fraktur i dentin (20). Overlevelsen af posteriore fyldninger lagt med en selv-æts-bindingsformidler har efter fire år vist samme overlevelse, som når et total-æts-system blev anvendt (21). Tanden Af faktorer omkring selve tanden med indflydelse på overlevelse af en fyldning kan nævnes tandtype, tandens placering i tandbuen, kavitetens størrelse og antallet af restaurerede flader. Adskillige studier har vist, at disse parametre alle har betydning for overlevelse (4). Når præmolarfyldninger holder bedre end molarfyldninger, kan det forklares ved, at molarer har flere prædilektionssteder for sekundær caries end præmolarer, at molarer udsættes for størst mastikatorisk belastning, samt at det operative felt for præmolarer er lettere tilgængeligt end for molarer. Når fyldninger i underkæben ofte holder dårligere end i overkæben, kan det på samme vis være, fordi det er lettere at lave en god fyldning i overkæben uden forstyrrelse af tunge og spyt (5). Flerfladede fyldninger og fyldninger i store kaviteter får oftere fejl end enkeltfladede og små. Et studie med 17-års observationer har vist, at Klasse II-plastrestaureringer havde en relativ risiko for at få fejl på 2,8 sammenlignet med Klasse I, og at restaureringer med tre eller flere flader havde en relativ risiko for at få fejl på 3,3 sammenlignet med enkeltfladede restaureringer (22). Der er således ikke noget, der tyder på, at den høje konfigurationsfaktor ved Klasse I-fyldninger og deraf følgende kontraktionsstress har betydning for overlevelse, hvilket er beskrevet i et 12-års studie (23). Derimod er det vist, at approksimale plastfyldninger med præparationsgrænse i dentin holder dårligere, end hvis kaviteten er begrænset af emalje langs hele præparationsgrænsen (24). Betydningen af et blødt underlag for plastrestaureringer har tidligere været berørt, hvad angår calciumhydroxid og glasiotandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Klinisk relevans Plast har nu i nogle år været førstevalg, når kindtænder skal restaureres. Ældre tandlæger har i deres studietid ikke lært at udføre sådanne fyldninger, mens nyuddannede tandlæger i dag har plasten helt integreret i deres uddannelse. Alligevel finder mange både ældre og yngre tandlæger det vanskeligt at udføre kindtandsplastfyldninger af høj kvalitet med mulighed for en begrænset hold-

barhed i forhold til amalgam. Der har været bekymringer om, hvorvidt overgangen fra amalgam til plast ville kunne få indflydelse på tandsundheden på lang sigt. Heldigvis har viden fra nyere kliniske studier ikke helt kunnet bekræfte denne bekymring, selv om caries i relation til plastfyldninger på cariesaktive personer fortsat synes at være et problem.

nomercement. Det er vist, at cariesprogression i det inderste bløde efterladte carierede væv i forbindelse med cariesekskavering kan standses, når kaviteten forsegles med en tæt plastfyldning. Om det på lang sigt vil reducere styrken af fyldningen og forøge antallet af fejl, er fortsat usikkert (25,26). Endelig bør det nævnes, at posteriore plastfyldninger i endodontisk behandlede tænder har en kortere overlevelse end i vitale tænder (4), hvilket forklares ud fra den mistede tandsubstans, som disse tænder ofte lider af, men også ud fra fraværet af sensoriske mekanismer i den vitale pulpa, som beskytter tanden mod overbelastning. En teknikfaktor kan bero på, at non-vitale tænder som følge af det fraværende væsketryk fra pulpa er hydrofobe, mens dagens bindingsformidlere er mere hydrofile. Dentinen kan muligvis være for tør, når bindingsformidleren appliceres af operatøren. Patienten Patienten spiller en vigtig rolle for overlevelse af restaureringer (4). Faktorer, som kan korreleres med overlevelse, er alder, køn, cariesrisiko og parafunktionelle vaner forbundet med forskellige niveauer af kooperation og compliance mht. råd fra tandlægen. Hos voksne har alderen vist sig at være en vigtig faktor, således at ældre fik omlavet restaureringer hyppigere end yngre, mens der ikke blev fundet forskelle mht. køn (27). I undersøgelsen på børn og unge fra København og Frederiksberg blev der fundet bedre overlevelse hos 12-18-årige end for de 5-11-årige, hvilket delvist kan forklares ud fra cariesrisiko, vanskeligere kooperation og mulighed for at udføre restaureringer af høj kvalitet på små børn (5). I denne undersøgelse blev der heller ikke fundet forskelle i overlevelse mellem piger og drenge, derimod blev der observeret en øget risiko for fejl |

317 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

hos børn med flere fyldninger, hvor de relative frekvenser af mislykkede fyldninger gradvist blev forøget fra 22,5 % hos børn med to fyldninger til 61,5 % hos børn med syv. Det kan igen formodes, at børn med et større antal fyldninger havde stor cariesaktivitet ved studiets start og fortsat havde det i kontrolperioden. Også hos voksne er der rapporteret en øget risiko for fejl på restaureringer hos patienter med et stort antal restaurerede tænder (28). Mange undersøgelser har vist dårligere overlevelse af restaureringer hos patienter med høj risiko for udvikling af caries (4,5), og derfor er det vigtigt, at sådanne patienter ikke ekskluderes i kliniske undersøgelser, når overlevelse skal evalueres, hvad der desværre ofte har været tilfældet. Det samme gælder patienter, der lider af bruksisme, for selv om der ikke er tilstrækkelig klinisk evidens for nedsat overlevelse af plastfyldninger hos disse patienter, må det formodes, at bruksisme og tandpres spiller en rolle for overlevelse. Et studie med opfølgning af store keramiske indlæg over en 15-årig periode har dog vist dårligere overlevelse hos bruksister, hvor fraktur af keramik var den væsentligste omlavningsgrund (29). Æstetiske ønsker hos patienten kunne også tænkes at have indflydelse på fyldningers overlevelse, fordi høje krav til æstetik kan føre til omlavning af ellers velfungerende fyldninger. En enkelt retrospektiv undersøgelse har beskæftiget sig med dette, hvor mindre end 1 % af store amalgamfyldninger og ingen posteriore kompositrestaureringer blev skiftet af æstetiske grunde (30). Derfor må det formodes, at skift af posteriore plastfyldninger som følge af æstetiske årsager – i modsætning til skift af fyldninger i fortænder – er meget sjældne. Udover de kliniske variabler med indflydelse på posteriore plastfyldningers funktionstid må det formodes, at socioøkonomiske faktorer også spiller en rolle, eftersom caries er stærkt associeret med sociale determinanter oplevet livet igennem for den enkelte patient (31,32). Desværre har kun få studier beskæftiget sig med dette. I den tidligere omtalte danske undersøgelse på børn og unge (5) blev der fundet en signifikant bedre overlevelse af fyldninger på Frederiksberg end i Københavns Kommune, hvilket stemmer overens med, at der findes færre socialt belastede familier på Frederiksberg end i Københavns Kommune. Til sidst kan det nævnes, at også personens frekvens af tandlægebesøg har vist at have betydning for fyldningers funktionstid, hvor de personer, der hyppigst besøger en tandlæge, også er dem, der har den korteste overlevelse af deres fyldninger (33,34). Det leder opmærksomheden hen på den sidste faktor i denne artikel med betydning for fyldningers overlevelse, nemlig tandlægen. Tandlægen Nogle af de faktorer omkring tandlægen, som kan have betydning for overlevelse af restaureringer, er alder, køn, uddannelse i adhæsiv teknik, kandidatanciennitet, erfaring og praksisform. Herudover kommer forskellige niveauer hos tandlæger for ud|

318 |

førelse af restaureringer og ikke mindst kriterier for valg af omlavning/reparation af fyldninger. Det er velaccepteret i dag, dog med lille evidens, at tandlægen er en af de mest betydningsfulde variabler, fordi han eller hun bestemmer diagnosen, vælger materialet, kvaliteten af restaureringen og den efterfølgende instruktion til patienten. Det er vist, at tandlægens alder og erfaring kunne relateres til overlevelse af fyldninger (34). Ældre tandlæger havde i et engelsk studie kortere interval, fra fyldningen blev lavet, til den blev omlagt, hvilket også blev reflekteret i tandlægens erfaring målt i år fra bestået tandlægeeksamen. Tværsnitsstudier fra Sverige, Island og Norge har imidlertid rapporteret, at den mindst erfarne tandlæge omlagde restaureringer med en lavere alder end de mest erfarne tandlæger (8,35,36), hvilket blev forklaret med forskelle i de anvendte kriterier i de forskellige aldersgrupper. I studiet blandt børn og unge i København og på Frederiksberg var antallet af omlagte restaureringer lavest for de mest erfarne tandlæger til trods for, at de ikke havde modtaget uddannelse i adhæsiv teknik i forbindelse med deres basisuddannelse (5). Nogle studier rapporterede, at tandlægens køn har betydning for overlevelse (6,36), mens andre ikke gjorde (8,35).

Faktaboks 1 Hvor godt holder posteriore plastfyldninger, og hvorfor laves de om • når gode hybridplastmaterialer anvendes, kan en årlig omlavning af posteriore fyldninger på 1-3 % forventes • caries og fraktur er de væsentligste årsager til omlavning • slid er i dag ikke årsag til omlavning • holdbarheden er mere afhængig af andre faktorer end det anvendte plastmateriale og adhæsiven

Faktaboks 2 Hvad har betydning for overlevelse af posteriore plastfyldninger • kavitets- og tandtype, kavitetsstørrelse og lokalisation af restaurering • operatørens kvalitet og teknik • patientens socioøkonomiske forhold som fx indkomst og type af tandpleje • demografiske faktorer hos patienten som fx alder • adfærdsmæssige aspekter hos patienten som fx cariesrisiko og cariesincidens

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Cariesbehandling med plastmaterialer | videnskab & klinik

Der er også vist reduceret funktionstid af restaureringer hos patienter, der skifter tandlæge, hvilket tilskrives den store variation, der er i det diagnostiske beslutningsgrundlag hos forskellige klinikere (37). En mere konservativ tilgang til omlavning af restaureringer ville derfor kunne føre til øget levetid for fyldninger. Nogle klinikere udfører fyldningsterapi af høj kvalitet med stor vægt på farve og anatomi. Sådanne forhold bliver ikke evalueret i longitudinelle studier, og det er usandsynligt, at de æstetiske kvaliteter har betydning for fyldningens overlevelse generelt (38,39). Generelle betragtninger Antallet af udførte restaureringer bliver hvert år mindre i Danmark som følge af forbedret tandsundhed. Der fokuseres på standsning af cariesprogression i stedet for fyldningsterapi, og tidspunktet for eventuel restaurerende behandling udsky-

des længst muligt. Med adhæsivteknikken er vi kommet tæt på, at restaureringsmaterialet udelukkende erstatter carieret eller fraktureret tandsubstans, fordi kaviteten ikke længere præpareres for at tilpasses et materiales behov. Det betyder, at fyldningers størrelse kan begrænses og dermed få en længere funktionstid. Samtidig betragtes det i dag som god behandling at udskyde omlavning af fyldninger med fejl længst muligt. Nye fyldninger skal selvfølgelig være perfekte, men gamle må gerne have fejl, når blot de fortsat beskytter tand og omgivelser. Endelig er reparation af fyldninger i dag ofte at foretrække fremfor omlavning af hele restaureringen (40). Alt i alt er der inden for de senere år sket meget i den restaurerende cariesterapi, som tager hensyn til tand, pulpa og omgivende væv. Hvis den retning fortsættes, vil en god kvalitet af de nylagte fyldninger og færre omlagte kunne medvirke til, at vi får en yderligere reduktion i antallet af lagte fyldninger i Danmark end det, der er vist i Fig. 1. Det vil gavne tandsundheden.

Abstract (English)

Operative treatment of caries with focus on resin restorations in posterior teeth For environmental reasons, composite resin must be the first choice of material for restoration of posterior teeth. For dental health reasons, it is therefore interesting to know, whether longevity of resin restorations can compete with longevity of amalgam restorations. The question is whether the advantages of resin restorations, such as better aesthetics, and better adhesive qualities, leading to reduced cavity preparation and reinforcement of tooth structure, can compensate shortcomings of the material. Important shortcomings are the missing caries preventive effect, the insufficient fracture resistance, and the technique sensitivity.

Long term clinical studies have led to new knowledge about these issues, which are highlighted in the present article. Reasons for replacement of resin restorations are discussed, and factors influencing longevity are examined, including type of tooth and cavity sizes, various patient related factors, skills of the operator, and the operator’s indications for replacement of restorations, as well as some general factors. Finally, facts about the various materials’ influence on longevity of the resin restorations are highlighted, including the importance of resin type, resin viscosity, bonding agents, and isolating agents.

Litteratur 1. van Dijken JWV, Pallesen U. Klinisk holdbarhed af plastbaserede fyldninger i permanente tænder. Tandlægebladet 2011;2:116-27. 2. Opdam NJ, Bronkhorst EM, Cenci MS et al. Age of failed restorations: a deceptive longevity parameter. J Dent 2011;39:225-30. 3. Manhart J, Chen H, Hamm G et al. Buonocore memorial lecture. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent 2004;29:481508.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

4. Demarco FF, Corrêa MB, Cenci MS et al. Longevity of posterior composite restorations: not only matter of materials. Dent Mater 2012;28:87-101. 5. Pallesen U, van Dijken JWV. Longevity of posterior composite restorations in permanent teeth in Public Dental Health Service. A prospective 8 years follow up. doi: 10.1016/j.jdent.2012.11.021 6. Bernardo M, Luis H, Martin MD et al. Survival and reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in

a randomized clinical trial. J Am Dent Assoc 2007;138:775-83. 7. Soncini JA, Maserejian NN, Trachtenberg F et al. The longevity of amalgam versus compomer/ composite restorations in posterior primary and permanent teeth: findings from the New England Children’s Amalgam Trial. J Am Dent Assoc 2007;138:763-72. 8. Sunnegårdh-Grönberg K, van Dijken JW, Funegård U et al. Selection of dental materials and longevity of replaced restorations in Public Dental Health clinics in northern

Sweden. J Dent 2009;37:673-8. 9. Mjör IA. Clinical diagnosis of recurrent caries. J Am Dent Assoc 2005;136:1426-33. 10. Da Rosa Rodolpho PA, Donassollo TA, Cenci MS et al. 22-Year clinical evaluation of the performance of two posterior composites with different filler characteristics. Dent Mater 2011;27:955-63. 11. van Dijken JW, Pallesen U. A sixyear prospective randomized study of a nano-hybrid and a conventional hybrid resin composite in Class II restorations. Dent Mat 2012,

319 |

vIDeNskab & kLINIk | Oversigtsartikel

doi.10.1016/j.dental.2012.08.013 12. Ferracane JL. Is the wear of dental composites still a clinical concern? Is there still a need for in vitro wear simulating devices? Dent Mat 2006;22:689-92. 13. van Dijken JW, Lindberg A. Clinical effectiveness of a low-shrinkage resin composite: a five-year study. J Adhes Dent 2009;11:143-8. 14. Cenci MS, Tenuta LM, PereiraCenci T et al. Effect of microleakage and fluoride on enamel-dentine demineralization around restorations. Caries Res 2008;42:369-79. 15. Dijken van JW. A 6-year evaluation of a direct composite resin inlay/ onlay system and glass ionomer cement-composite resin sandwich restorations. Acta Odontol Scand 1994; 52:368-76. 16. Opdam NJ, Bronckhorst EM, Roeters JM et al. Longevity and reasons for failure of sandwich and total-etch posterior composite resin restorations. J Adhes Dent 2007;9:469-75. 17. Andersson-Wenckert IE, van Dijken JW, Kieri C. Durability of extensive Class II open sandwich restorations with a resin-modified glass ionomer cement after 6 years. Am J Dent 2004;17:43-50. 18. van Dijken JW, Pallesen U. Clinical performance of a hybrid resin composite with and without an intermediate layer of flowable resin composite: a 7-year evaluation. Dent Mater 2011;27:150-6.

320 |

19. Peumans M, Kanumilli P, De Munck J et al. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dent Mat 2005;21:864-81. 20. Opdam NJ, Roeters FJ, Feilzer AJ et al. Marginal integrity and postoperative sensitivity in Class 2 resin composite restorations in vivo. J Dent 1998;26:555-62. 21. van Dijken JW, Pallesen U. Fouryear clinical evaluation of Class II nano-hybrid resin composite restorations bonded with a one-step selfetch and a two-step etch-and-rinse adhesive. J Dent 2011;39:16-25. 22. da Rosa Rodolpho PA, Cenci MS, Donassollo TA et al. A clinical evaluation of posterior composite restorations: 17-year findings. J Dent 2006;34:427-35. 23. van Dijken J W. Durability of resin composite restorations in high Cfactor cavities: a 12-year follow-up. J Dent 2010;38:469-74. 24. Kuper NK, Opdam NJ, Bronkhorst EM et al. The influence of approximal restoration extension on the development of secondary caries. J Dent 2012;40:241-7. 25. Hevinga MA, Opdam NJ, Frencken JE et al. Does incomplete caries removal reduce strength of restored teeth? J Dent Res 2010;89:1270-5. 26. Trachtenberg F, Maserejian NN, Tavares M et al. Extent of tooth decay in the mouth and increased need for replacement of dental restorations: the New England

Children’s Amalgam Trial. Pediatr Dent 2008;30:388-92. 27. Burke FJ, Lucarotti PS, Holder RL. Outcome of direct restorations placed within the general dental services in England and Wales (Part 2): variation by patients’ characteristics. J Dent 2005;33:817-26. 28. Opdam NJ, Bronkhorst EM, Loomans BA et al. 12-year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res 2010;89:1063-7. 29. van Dijken JW, Hasselrot L. A prospective 15-year follow up of extensive dentin-enamel-bonded pressed ceramic coverages. Dent Mat 2010;26:929-39. 30. Opdam NJ, Bronkhorst EM, Roeters JM et al. A retrospective clinical study on longevity of posterior composite and amalgam restorations. Dent Mater 2007;23:2-8. 31. Peres MA, Peres KG, de Barros AJ et al. The relation between family socioeconomic trajectories from childhood to adolescence and dental caries and associated oral behaviours. J Epidemiol Community Health 2007;61:141-5. 32. Thomson WM. Dental caries experience in older people over time: what can the large cohort studies tell us? Br Dent J 2004;196:89-92. 33. Lucarotti PS, Holder RL, Burke FJ. Outcome of direct restorations placed within the general dental services in England and Wales (Part 1): variation by type of restoration and re-intervention. J Dent

2005;33:805-15. 34. Lucarotti PS, Holder RL, Burke FJ. Outcome of direct restorations placed within the general dental services in England and Wales (Part 3): variation by dentist factors. J Dent 2005;33:827-35. 35. Mjör IA, Shen C, Eliasson ST et al. Placement and replacement of restorations in general dental practice in Iceland. Oper Dent 2002;27:11723. 36. Mjör IA, Dahl JE, Moorhead JE. Age of restorations at replacement in permanent teeth in general dental practice. Acta Odontol Scand 2000;58:97-101. 37. Bogacki RE, Hunt RJ, del Aguila M et al. Survival analysis of posterior restorations using an insurance claims database. Oper Dent 2002;27:488-92. 38. Deliperi S, Bardwell DN. Multiple cuspal-coverage direct composite restorations: functional and esthetic guidelines. J Esthet Restor Dent 2008;20:300-8. 39. Spreafico RC. Composite resin rehabilitation of eroded dentition in a bulimic patient: a case report. Eur J Esthet Dent 2010;5:28-48. 40. Blum IR, Mjör IA, Schriever A et al. Defective direct composite restorations – replace or repair? A survey of teaching in Scandinavian dental schools. Swed Dent J 2003;27:99104.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Cariesbehandling med plastmaterialer | vIDeNskab & kLINIk

Bundsolid Professionel Personlig

s på o d Mø DEFA N SCA 3. april 1 11.-

Dine patienter er i trygge hænder hos dig Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30

Er din bank dygtig til at hjælpe dig med at gøre din klinik til en solid og rentabel forretning? Vi har specialiseret os i netop din branche, så du som tandlæge får den bedst mulige rådgivning i forhold til at drive en økonomisk sund forretning. Hos Lån & Spar får du korte beslutningsprocesser, individuelle, fleksible løsninger og selvfølgelig renter og vilkår, der er blandt markedets bedste.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Behandles din økonomi også med sikker hånd?

Ønsker du at investere og udvikle? Eller ønsker du at konsolidere din forretning endnu bedre? Du kan føle dig lige så tryg og sikker i vores hænder, som patienterne føler sig i dine.

Vil du høre mere, så ring til os på 3378 2388 og aftal et møde. Du kan også læse mere om Lån & Spar Erhverv på www.lsb.dk

321 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Evidens og behandling af profund caries Operativ behandling af profund caries involverer i dag begreber som forebyggelse af overekskavering og dermed øget risiko for perforation til pulpa. Hvor meget carieret dentin kan efterlades i forhold til dybden af caries? Kan inflammationsgraden i pulpa måles? Skal vi fortsat udføre gradvis ekskavering ved det profunde cariesangreb? Debatten omkring ekskavering af profund caries har længe været baseret på lavere grader af evidens, fordi der har manglet randomiserede undersøgelser som baggrund for at fremhæve én behandlingsprocedure frem for en anden. I denne artikel er der fokus på nyere studier, der undersøger ovenstående behandlingsdilemmaer. Kliniske procedurer præsenteres samt niveau af evidens. På veldefinerede profunde cariesangreb (= demineraliseret dentin til den inderste fjerdedel af dentinen, men med synlig radiolucent zone ind mod pulpa) på voksne individer anbefales gradvis ekskavering fremfor én fuldstændig ekskavering, idet antallet af pulpaperforationer er signifikant lavere. Hverken den direkte pulpaoverkapning eller partiel pulpotomi med anvendelse af calciumhydroxid fungerer optimalt på voksne individer på veldefinerede stadier af profund caries. Anvendelse af partiel ekskavering versus gradvis ekskavering på patienter under 18 år viser sammenlignelig god prognose på cariesangreb, der involverer halvdelen eller mere af dentinen. En direkte overkapningsteknik med Mineral Trioxid Aggregat på yngre patienter (< 18 år) på ekstremt dybe cariesangreb (= demineraliseret dentin går helt ind til pulpa) viser god prognose, men med en restriktiv teknik. Teknikken er dog ikke understøttet af randomiserede undersøgelser på voksne.

✔ selvtest

322 |

Behandling af profund caries – baseret på evidens fra nyere kliniske undersøgelser Gitte Bruun, afdelingstandlæge, Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Lars Bjørndal, lektor, ph.d., dr.odont., Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

rofund caries er tæt forbundet med inflammation i pulpa, men det har længe været uklart, hvad betydning dette har for langtidsprognosen af en cariesbehandling, der enten søger at undgå en perforation, eller hvor direkte overkapning af pulpa udføres. I praksis har dette medført, at mange tandlæger internationalt anvender en invasiv behandlingsstrategi, som enten involverer en fuldstændig ekskavering med eller uden perforation eller et endodontisk indgreb direkte (1). I Skandinavien har der omvendt været stor fokus på mindre invasive ekskaveringsprocedurer såsom gradvis ekskavering. Denne procedure er defineret ved, at man udfører en indledende ekskavering i et omfang, der gør det muligt at lægge en temporær fyldning, dvs. ingen fokus på pulpanær ekskavering. Efter ét behandlingsinterval udføres én endelig ekskavering, og permanent fyldning udføres. En anden skånsom ekskaveringsvariant, der skal omtales i nærværende artikel, er partiel ekskavering, hvor man umiddelbart lægger en permanent fyldning, og man vender således ikke tilbage for at fuldføre en ekskavering. Når det er vanskeligt at opnå konsensus om en behandlingsstrategi, er det ofte, fordi de faglige termer i kliniske undersøgelser ikke er defineret tilstrækkeligt, såsom dybden af cariesangrebet, eller hvor meget man fjerner ved den enkelte ekskaveringsprocedure. Endelig er det svært at vurdere inflammation i pulpa, eftersom vi i dag fortsat ikke har emneord et apparat, der non-invasivt kan måle graden af Dental caries; inflammation (2). Behandlervariationen kan også excavation; skyldes, at de kliniske studier, der undersøger prodental pulp fund caries, er få. Der savnes derfor systematisk capping; pulpotomy dokumentation i form af randomiserede kliniske tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Evidens og behandling af profund caries | videnskab & klinik

forsøg (3,4). Som et eksempel er det afgørende, når man sammenligner to operative behandlinger af caries, at man sikrer sig, at carieslæsionerne i begge behandlingsgrupper har nogenlunde samme dybde og omfang (5,6). Når en tidligere oversigtsartikel fremhæver (3), at man formodentlig ikke behøver at vende tilbage og færdiggøre en partiel ekskavering, så er det vigtigt at vide, at den konklusion baserer sig på cariesangreb, som involverer højst halvdelen af dentinen. Anbefalingen kan være korrekt, men giver ingen information om, hvordan det vil gå svarende til dybere stadier af caries, herunder betydningen af inflammation i pulpa. I det følgende gennemgås kort patologien vedrørende det profunde cariesangreb med henblik på et forsøg på en mere præcis definition ud fra et røntgenbillede. Herefter gennemgås et par af de nyeste kliniske undersøgelser, og ekskaveringsprincipper diskuteres med udgangspunkt i kliniske eksempler. Hvad er status, og kan man foretage direkte overkapning på profund caries, hvis behandlingen ender med perforation til pulpa? Med udgangspunkt i de behandlinger, der i dag har den højeste grad af evidens, redegøres punktvis for de specifikke behandlingsprocedurer.

kan cellulære ændringer samt pulpale hårdtvævsdannelser registreres som tegn på tidlig inflammation og odontoblaststimulering (12). Heraf følger, at jo dybere et cariesangreb er, jo mere udtalt er den pulpale reaktion. Ofte vil patienten ikke opleve smerter ved dybe stadier af caries, og problemet bliver nu, at en klinisk pulpadiagnose, som bl.a. stilles ud fra tilstedeværelse af smerter eller ej, ikke altid er sammenfaldende med den pulpale histologiske diagnose. Eksempelvis ved den kliniske diagnose pulpitis irreversibilis kan man observere flere forskellige histologiske billeder gående lige fra meget få inflammationsceller til udtalt inflammation samt egentlig nekrose (13,14). Det kan bl.a. skyldes, at caries kan udvikles i forskellige progressionshastigheder; ikke mindst skal progressionen vurderes i forhold til personens alder. Mange af de første histopatologiske studier omhandlende caries og pulpa uddyber ikke dette aspekt (13). Dvs. jo mere man ved om den kliniske situation omkring cariesangrebet, jo mere kvalificeret kan man stille en tentativ pulpadiagnose, men det er fortsat kun et klinisk gæt, og hvad der reelt sker i pulpavævet i forbindelse med forskellige progressionshastigheder af caries, er langtfra afdækket.

Inflammation i pulpa og caries Ved en ekstern irritation af pulpa aktiveres en vifte af biologiske systemer (7), der her meget kort skal omtales. Allerede ved påvirkning af den ydre dentin kan der opstå en neurogent induceret kardilatation, som fører til de første vaskulære reaktioner i forbindelse med inflammation i pulpa. Ved denne tidlige stimulering kan der videre ske en forgrening af de sensoriske nervefibre, herunder en produktion af neuropeptider, som udover at virke vasoaktivt kan stimulere til vækst af flere celletyper, fx hårdtvævsproducerende celler, fibroblaster samt immunokompetente celler (8-10). Ved den egentlige bakterielle transmission af affaldsstoffer gennem dentinkanalerne aktiveres det innate immunsystem, hvor antigen-præsenterende celler såsom den dendritformede celle modnes og transporteres via lymfekar til de regionale lymfeknuder, hvor de aktiverer de antigen-specifikke T-lymfocytter. Man omtaler ofte dette som værende det primære immunrespons. Via blodet kan de aktiverede T-celler returnere til pulpa, hvor de kan deltage i et sekundært immunrespons, igen aktiveret af antigen-præsenterende celler. Denne del af immunresponset udgør den adaptive og patogenspecifikke immunitet (8-10). Flere typer af inflammationsceller medvirker til at bekæmpe bakterierne samt deres affaldsprodukter; et af de kritiske irreversible elementer i inflammationsprocessen opstår, når inflammationscellerne ophobes og efterfølgende medvirker til degradering af pulpavævet (8). De lokale områder af nekrose kan nu give mulighed for invasiv bakteriel vækst i pulpakammeret, og vejen mod apikal inflammation og synlige periapikale forandringer på røntgenbilledet er lagt. Siden Brännströmm og Linds undersøgelse i 60’erne (11) har man været opmærksom på, at pulpa kan reagere tidligt i forbindelse med caries. Selv under en klinisk synlig emaljelæsion

Radiologisk guideline for profund caries I den kliniske verden er diagnose og klassifikation af pulpas tilstande baseret på subjektive og objektive fund i klinikken og af parakliniske hjælpemidler såsom røntgen. På denne baggrund klassificeres de pulpale tilstande ganske groft som sund pulpa, reversibel og irreversibel pulpitis, samt hyperplastisk pulpitis, nekrose og tidligere behandlet pulpa. Hårdtvævsreaktionerne kan inddeles i resorptioner, tertiær dentin eller andre intrapulpale calcifikationer (7). I det følgende foreslås en radiologisk guideline for profund caries. Hvis caries fortsætter med at progrediere, er dannelse af hårdtvæv i sig selv ikke et tegn på succes. Et klassisk studie har vist, at når der er bakteriepenetration ind i den tertiære dentin, vil pulpa histologisk være irreversibelt inflammeret (15). En klinisk fortolkning af dette er, at den radiolucente zone (demineraliserede dentin) på et røntgenbillede skal være meget tæt på pulpakammeret, før man med rimelig sikkerhed kan sige, at pulpa er vanskelig at bevare. En radiologisk grænse for det profunde cariesangreb, hvor man samtidig kan forvente, at pulpa kan hele, bør derfor som minimum have en synlig radiopaque zone mellem pulpa og den demineraliserede dentin. En yderligere praktisk definition af det profunde cariesangreb er styret af risikoen ved at lave perforation til pulpa ved én færdig ekskaveringsprocedure. Baseret på majoriteten af en gruppe tandlægers vurdering så ligger den risikozone i den inderste fjerdedel af dentinen (16). For at undgå risiko for irreversibel inflammation skal der samtidig kunne ses en radiopaque hårdtvævszone imellem pulpa og den cariøse demineraliserede dentin. Et eksempel på et cariesangreb, hvor sandsynligheden for irreversibel inflammation er høj, er gengivet (Fig. 1A), samt et eksempel hvor man kan forvente, at pulpa vil kunne hele (Fig. 1B).

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

323 |

vIDeNskab & kLINIk | Oversigtsartikel

radiologisk guide for profund caries

Fig. 1. a: røntgen af –7 med profund caries svarende til hele dentinens tykkelse. b: røntgen af +3. caries ses i den inderste fjerdedel af dentinen med en radiopaque zone af dentin mellem pulpa og den demineraliserede dentin. Fig. 1. A: X-ray of -7 having deep caries involving the entire thickness of the dentine. B: X-ray of +3. Caries involves the inner fourth of the dentine with a radiopaque zone between the pulp and the demineralized dentine.

Partiel ekskavering – hvor meget kan efterlades II

Fig. 3. A: An example of retained carious dentine (5+12) after 6 months comparable to the same amount of retained carious as noted in Fig. 2C. Is this optimal under a permanent restoration. B: Removal of carious dentine has been carried out with an excavator. The stepwise excavation is completed without pulp exposure. An improved cavity is prepared for the permanent restoration.

Behandlinger af profund caries med formål at undgå perforation til pulpa Inden for de seneste par år har der været en række oversigtsartikler og kommentarer (3,4,17,18), som har vurderet kliniske undersøgelser vedrørende ekskavering af caries. Ekskaveringer, som har haft til formål at undgå perforation til pulpa. Alle over-

324 |

Fig. 2. a: Primær caries (5+12) med eksponering af dentin. b: efter fjernelse af undermineret emalje. c: efter en temporær fyldning ses karakteristiske tegn på en langsom progredierende dentincaries. Vil mængden af efterladt carieret dentin, der her involverer både den okklusale og approksimale flade, have en betydning for holdbarhed af den endelige restaurering? Fig. 2. A: Primary caries involving 5+12 with exposure of the dentine. B: After the removal of undermined enamel. C: Following a temporary filling the charateristic features of a slowly progressing dentine caries is noted. The retained arrested carious dentine involving both the occlusal and approximal surfaces may interfere with the longevity of a final restoration?

Fig. 3. a: eksempel på efterladt carieret dentin (5+12) efter seks mdr. svarende til samme mængde efterladt carieret dentin som vist i Fig. 2c. er det optimalt under en permanent fyldning? b: det efterladte carierede væv er fjernet med en håndekskavator. den gradvise ekskavering færdiggøres uden perforation og med en tydelig forbedret kavitet for en permanent restaurering.

Partiel ekskavering – hvor meget kan efterlades I

sigtsarbejderne har anført, at der fortsat mangler randomiserede kliniske forsøg. Der er for nylig tilkommet et par af disse ønskede randomiserede kliniske undersøgelser, som begge evaluerer cariesbehandling med henblik på at undgå dels overekskavering, dels pulpaperforation. I den første kliniske undersøgelse (6) er det gradvis ekskavering (testbehandlingen), der sammenlignes med én konventionel ekskaveringsprocedure (kontrolbehandlingen) blandt voksne patienter (~ 28 år). I den allernyeste undersøgelse (19) er det partiel ekskavering i én seance (testbehandlingen) over for gradvis ekskavering (kontrolbehandlingen), men udført i en gennemsnitligt yngre population (~ 17 år). I det første studie er der signifikant forskel på forekomst af pulpaperforation til fordel for gradvis ekskavering. I gruppen med konventionel ekskavering udvikles næsten dobbelt så mange mislykkede behandlinger som i gruppen med gradvis ekskavering. Efter 1½ års kontrol er det primært stadig forekomst af pulpaperforationer, der udgør forskellen mellem behandlingerne. Dvs. uanset type af ekskavering er der ikke yderligere forskel ift. udvikling af uudholdelig smerte, nekrose eller apikal parodontitis. Kun individer med caries i den inderste fjerdedel af dentinen og med tilstedeværelse af en radiopaque zone af hårdtvæv mellem pulpa og caries blev inkluderet i denne undersøgelse. En nylig rapport (20) omhandlende 3-5 års opfølgning fra nærværende studie viste, at forskellen mellem de to behandlinger er opretholdt til fordel for gradvis ekskavering, med en reduktion i risiko på omkring 11 %. Forskellen synes fortsat at ligge i forekomsten af de perforationer, der opstod i tilknytning til selve behandlingerne (6). tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Evidens og behandling af profund caries | vIDeNskab & kLINIk

konsekvens af efterladt carieret dentin og insufficient fyldning

Fig. 4. det potentielle problem ved at efterlade for meget carieret dentin og/eller anvendelsen af en ikke holdbar restaurering ved gradvis og partiel ekskavering. a: Fyldningen er tabt (4+12 ), og den cariøse proces fortsætter i den efterladte dentincaries og kan tydelig visualiseres igennem emaljen, inden ekskavering påbegyndes. b: Under ekskavering ses demineraliseringen langs med emalje-dentin-grænsen. c: bemærk, slutpræparationen er blevet væsentlig større og tættere på pulpa. Fig. 4. The potential problem of leaving too much carious dentine behind and/or using a suboptimal restoration either during stepwise or partiel excavation. A: The restoration is lost and caries continues to progress within the retained dentine caries. The spread can clearly be noted through the enamel before excavation is initiated. B: During caries removal spread can be noted along the enamel-dentinejunction. C: Note the final preparation has become larger and closer to the pulp.

I det andet og nyeste studie (19), hvor gradvis ekskavering fungerer som kontrol over for testbehandlingen partiel ekskavering, er inklusionskriterierne ikke identiske med førstnævnte forsøg; halvdelen af dentinen er involveret eller mere, og gennemsnitsalderen er som nævnt noget lavere (~ 17 år). Formålet her er primært at undersøge, om caries kan efterlades. Sammenlignes gruppen med gradvis ekskavering (88 %) med gruppen med den partielle ekskavering (91 %), er der ingen signifikant forskel i succesraten. Hertil skal det nævnes, at i 40 % af tilfældene færdiggøres gradvis ekskavering ikke korrekt, idet patienterne ikke kom retur til endelig ekskavering. Prognosen for succes i denne gruppe er meget lav (13 %). Vi skal bygge vores kliniske rekommandationer på de bedste tilgængelige data og stræbe efter det højeste evidensniveau. Vi nærmer os en situation, hvor det meget vel kan tænkes, at den partielle ekskavering kan være tilstrækkelig på en yngre population med en cariesdybde svarende til halvdelen af dentinen og videre ind mod pulpa. Vi har endnu ikke svaret på, hvad der sker, hvis det udføres på et voksenklientel og svarende til dyb caries som defineret i nærværende artikel. Det kan i øvrigt undre, hvorfor det gik så dårligt med gruppen med den ikke færdiggjorte gradvise ekskavering (13 % succes) – det burde jo have været det samme resultat som med partiel ekskavering. I det aktuelle studie anvendtes ZnO/Eug. som temporær tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

kLINIsk reLevaNs gradvis ekskavering er en mindre invasiv ekskaveringsprocedure, idet tandlægen udfører en indledende ekskavering i et omfang, der gør det muligt at lægge en temporær fyldning. efter ét behandlingsinterval udfører tandlægen én endelig ekskavering og laver en permanent fyldning. Proceduren fører til færre pulpaperforationer sammenlignet med en fuldstændig ekskavering, hvor tandlægen færdiggør behandlingen i én seance.

Overkapning med calciumhydroxid på voksne patienter er en problematisk behandlingsform, men som regel går overkapning med calciumhydroxid eller Mineral trioxid aggregat godt på unge. Samtidig kan partiel ekskavering af profund caries være en mulighed i forhold til unge patienter og give gode resultater. det er imidlertid usikkert, om den bløde og krakelerede dentin er tilstrækkelig støtte for den ovenliggende fyldning.

fyldning, og dette kan forklare problemet. Et ældre forsøg (21) har tidligere bekræftet ovenstående og fandt ZnO/Eug. kontraindiceret. Der er således al mulig grund til at anvende et højkvalitetsprovisorium som glas-ionomer eller plast ved gradvis ekskavering (16). Af samme grund har Danmark i over 10 år haft denne anbefaling indarbejdet som en sygesikringsoverenskomstbaseret ydelse, når gradvis ekskavering udføres. Problemet med en utilstrækkelig forsegling i relation til efterladt carieret dentin er illustreret i Fig. 2 og 3. Ved et kombineret okklusalt-approksimalt primært cariesangreb (Fig. 2A), hvor kun undermineret emalje fjernes, frilægges der hurtigt en stor mængde carieret dentin (Fig. 2B). En aflukning af kaviteten uden yderlig ekskavering af dentin medfører – selv inden for én uge – ændringer, der kendetegner en standset carieret dentin. Dvs. en mørkere og mere tørt udseende carieret dentin (Fig. 2C). Er det her, vi skal afslutte vores partielle ekskavering og applicere en permanent restaurering? På en tilsvarende tand ses det kliniske billede efter seks mdr. (Fig. 3A) af samme skønnet mængde efterladt carieret dentin som vist i Fig. 2C. Udtørringen er udtalt, og den efterfølgende fjernelse af det carierede mørkere væv med en håndekskavator er en relativt nem procedure, fordi grænsen til den underliggende hypermineraliserede dentin er meget tydelig. Den gradvise ekskavering kan færdiggøres uden perforation (Fig. 3B). Det er tvivlsomt, om mængden af efterladt carieret dentin (Fig. 3A) ud fra mekaniske betragtninger ville have været optimal under en permanent fyldning uden afsluttende ekskavering. Et eksempel på et ”worst-case-scenario” viser en situation, hvor en fyldning er faldet ud (Fig. 4A), og hvor efterladt caries har fortsat sin progression med tydelig underminering af emalje |

325 |

vIDeNskab & kLINIk | Oversigtsartikel

gradvis ekskavering med approksimal test

Fig. 5. a: Klinisk sekvens med en test ekskavering (5+12) hvor undermineret emalje er fjernet. b: en sonde berører den aktive carierede dentin, som er gullig, våd og meget blød. c: i modsætning til eksemplet i Fig. 2 ekskaveres en større mængde carieret dentin, og med en sonde markeres et testmærke i den gingivale kasse approksimalt for at visualisere overfladekonsistens. d: Mængden af efterladt carieret dentin er gengivet inklusiv testmærket i den approksimale kasse (pil). e: efter behandlingsinterval (seks mdr.) er den efterladte carierede dentin ændret svarende til standset dentincaries. testmærket fra sonden er nu synligere (pil), og den demineraliserede dentin er nærmest krakeleret. Kavitetsbunden er ikke optimal for en permanent restaurering approksimalt og underbygger vores klassiske motiv i klinikken om perifer renekskavering i forbindelse med gradvis og partiel ekskavering. F: renekskavering perifert i den aktuelle approksimale kavitet, som i den kliniske virkelighed selvfølgelig udføres i første besøg. Vi har endnu ikke systematiske data, der bekræfter, hvorvidt centralt beliggende carieret dentin kan efterlades ved profund caries på voksne som vist i F. Fig. 5. A: Clinical sequence of a test excavation (5+12) where the undermined enamel has been removed. B: A probe is touching the active dentine caries, which is yellowish, wet and very soft. C: In contrast to the clinical case shown in Fig. 2 a larger amount of carious dentine has been removed. Using a probe a test mark is made in the approximal box to visualize the consistency of the retained carious dentine. D: The final amount of carious dentine is shown including the mark in the approximal box (arrow). E: The retained carious dentine is changed reflecting arrested carious dentine after the treatment interval (6 months). The test mark from the probe is more clearly seen (arrow) and the demineralized dentine is cracking. The surface of the preparation is not optimal for the approximal restoration, and motivates the classical approach of making a complete peripheral excavation following stepwise and partial excavation. F: For the sake, a finishing of the peripheral excavation is displayed in the approximal box, which in the real clinical situation, of course is carried out during the initial phases of excavation. We do not yet have systematic data showing that centrally located carious ddentine, as shown in F, may be left during deep caries excavation in an adult population.

326 |

til følge (Fig. 4B). Resultatet af denne mislykkede behandling er en meget større præparation, og med en tættere relation til pulpa er langtidsprognosen tillige forringet (Fig. 4C). På baggrund af ovenstående kliniske eksempler er det tydeligt, at man kan godt inaktivere ganske meget aktivt carieret dentin. Samtidig undergår den carierede dentin så store ændringer i form af udtørring og skrumpning, at det potentielt kan kompromittere underlaget for en permanent restaurering. Dette problem er formodentlig mest kritisk i en approksimal læsion, hvor dentin og restaurering har kontakt helt ud til det orale miljø. Følgende eksempel belyser dette forhold. Svarende til en præmolar i overkæben med caries okklusalt og approksimalt vises en testekskavering, hvor den indledende frilagte dentin er meget blød og disintegrerer umiddelbart ved berøring med en sonde (Fig. 5A, B). I modsætning til eksemplet i Fig. 3 fjernes her den superficielle og demineraliserede dentin. Tillige laves en markering med en sonde gingivalt i den ikke-renekskaverede perifere del af kaviteten for at visualisere overfladekonsistensen (Fig. 5C). Efter et behandlingsinterval på seks mdr. ses kaviteten efter fjernelse af den temporære fyldning. Den velkendte mørkere og udtørrede efterladte demineraliserede dentin kan ses som udtryk for nedsat cariesprogression. Sondemærket er tillige blevet mere synligt (Fig. 5E), og den demineraliserede dentin er krakeleret (som spalter i en udtørret jordskorpe). Igen kan det diskuteres, om denne kavitetsbund er optimal for en permanent restaurering, og motiverer samtidig den klassiske perifere ekskavering, der tilsigter en optimal ydre grænse for den efterfølgende restaurering. Det er selvfølgelig vigtigt at understrege, at dette var en testekskavering, som også udfordrer emnet vedrørende partiel ekskavering. I den virkelige kliniske situation er den perifere ekskavering selvklart en procedure, der udføres under den indledende ekskavering. Der er ingen fare for perforation til pulpa, og man opnår en optimal kavitetsbund for den efterfølgende fyldning (Fig. 5F). Hvorvidt mængden af efterladt dentin, som ses i Fig. 5F, kan efterlades permanent, er endnu ikke understøttet systematisk på profund caries svarende til et voksent klientel, hvorfor det fortsat ikke kan anbefales i klinisk praksis. Kliniske undersøgelser omhandlende pulpaeksponering ifm. caries Direkte overkapning på ikke-carierede tænder har en dokumenteret bedre prognose (92 %) end pulpaeksponering på carieslæsioner (33 %), og i begge situationer behandlet med calciumhydroxid (22). I forhold til profund caries har man tidligere anvendt en mere radikal overkapningsprocedure, kaldet partiel pulpotomi (23). Rationalet skulle være, at en eventuel pulpal inflammation i det cariesnære område ville blive fjernet, og samtidig skabes en bedre retention for calciumhydroxidcementen (23). Teknikken har vist gode resultater på unge individer uanset valg af bunddækning (24). I et nyere randomiseret studie på voksne individer var det dog ikke muligt at tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Evidens og behandling af profund caries | vIDeNskab & kLINIk

vise forskel mellem en direkte overkapning og en partiel pulpotomi, og nok så væsentligt – behandlingerne gik dårligt i begge grupper. I syv ud af 10 tilfælde kom patienterne retur med smerter inden for det første år (6), svarende til en pulpaoverlevelse på samlet godt 34 %. Mulige grunde til dette kan være, at når hårdtvævsbarrieren brydes og pulpa er inflammeret, er det kritisk, hvad angår heling. Alderen spiller imidlertid også en rolle for prognosen af disse behandlinger; jo yngre individer, jo bedre prognose (25). En anden grund kan være ekskaveringsteknikken. Er vi i stand til at ekskavere uden at implementere fragmenter af infektiøs dentin? Endelig kan overkapningsmaterialet fortsat diskuteres; er calciumhydroxid det bedste valg i dag, hvor flere og flere studier viser fordele ved anvendelsen af Mineral Trioxid Aggregat (MTA), herunder dannelsen af en tættere forsegling? På linje med studiet af Mejare & Cvek (23) er MTA blevet anvendt på dybe stadier af caries på unge individer (26). Et eksempel på en direkte overkapning af et profund cariesangreb er vist i Fig. 6 med anvendelse af MTA. Bemærk, lagtykkelsen af MTA er betydelig sammenlignet med applika-

tion af en calciumhydroxidbaseret cement. I Fig. 7 ses en MTA pulpaoverkapningsbehandling, hvor man klinisk normalt ville have vurderet, at konventionel rodbehandling var den eneste mulighed. Caries på røntgenbilledet har direkte kontakt til pulpakammeret (= ekstremt dyb caries). Ovenstående eksempler viser helingspotentialet selv ved så udtalte cariesangreb og rykker ved den klassiske opfattelse (15) af, at pulpa er irreversibelt inflammeret. Det skal bemærkes, at begge disse behandlinger er udført under mikroskop. En klinisk forstørrelse af ekskaveringsfeltet kan måske medvirke til at mindske en implementering af cariøse dentinfragmenter i pulpa. I dette lys aktualiseres behandlingsvalg af ekstremt dybe cariesangreb. Protokol for overkapning på ekstremt dybe cariesangreb på yngre individer Den specifikke procedure for overkapning omtalt ovenfor er endnu ikke understøttet af andre randomiserede undersøgelser som værende den bedste, men gengives her punktvis svarende til den publicerede procedure (26), og bemærk restriktionerne.

Pulpaoverkapning I

Pulpaoverkapning II

Fig. 6. a: Præoperativ røntgen af 12-årigt barn viser 6–1 med profund caries. b: efter ekskavering til perforation. bemærk lagtykkelse af Mta. Spalten mellem Mta og dækfyldning indeholder en fugtig vatpellet, der sikrer hærdning af Mta. efter en uge appliceres en permanent restaurering direkte på Mtacementen. c: Postoperativ etårskontrol med vitalitet samt veldefineret lamina dura periapikalt. Fig. 6. A: Preoperative x-ray of a 12-yr child, showing 6-1 with deep caries. B: After excavation and carious exposure. Note the thickness of MTA layer. The gap between MTA and the restoration reflects the use of a wet cotton pellet needed for a proper hardening of the MTA cement. This is replaced with a permanent restoration after 1 week. C: Postoperative 1-yr follow-up. Tooth vitality present and well-defined lamina dura in the apical region.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Fig. 7. a: Præoperativ røntgen af 12-årigt barn viser 6–14 med ekstremt dyb caries. b: efter ekskavering til perforation og Mta applikation. c: Postoperativ etårskontrol med vitalitet samt veldefineret lamina dura periapikalt. bemærk dannelsen af tertiær dentin. Fig. 7. A: Preoperative x-ray of a 12-yr child, showing 6-14 with extreme deep caries. B: After excavation and carious exposure and MTA application. C: Postoperative 1-yr followup. Tooth vitality present and well-defined lamina dura in the apical region. Note the formation of tertiary dentine.

327 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Forundersøgelse Klinisk anamnese: Patienterne (bemærk undersøgt overvejende på børn og unge) har ingen form for subjektive smerter, der ville føre til diagnosen pulpitis irreversibilis. Objektiv undersøgelse: Tanden er vital (kulde er den bedste teknik; ved anvendelse af kuldespray, hold vatpellet så tæt på spraydysen som muligt, så vatpellet reelt nedfryses). Fremkaldes en voldsom smerte, der persisterer, undlades overkapning. Røntgenundersøgelse: Ingen apikal opklaring. Dybden af cariesangrebet er i den inderste fjerdedel af dentinen eller i kontakt med pulpa, og der ses derfor ingen veldefineret radiopaque zone mellem pulpa og den translucente zone (demineraliseret dentin). Procedure for pulpaoverkapning (26) • Der anvendes cariesdetektor, og ekskavering udføres under mikroskop til perforation. • Hæmostase etableres ved anvendelse af 5,25 % natriumhypoklorit i mindst 5 min. • Ingen regler omkring størrelse af perforation; det afgørende er hæmostase. • Kan der ikke opnås hæmostase, udføres pulpektomi. • MTA appliceres i en tykkelse af 4-5 mm • Temporær aflukning med glas-ionomer i en uge, da MTA skal gennemhærde inden endelig restaurering. • Herefter appliceres endelig restaurering. Hvorvidt ovenstående strategi på et voksent klientel med færdig roddannelse er den bedste løsning, er endnu ikke undersøgt systematisk i et randomiseret design. Endelig er det vigtigt at påpege, at et operationsmikroskop indgår ifm. ekskavering, hvilket måske er en del af forklaringen på, at sådanne behandlinger kan lykkes. Det reducerer selvfølgelig antallet af tandlæger, der reelt kan udføre ovenstående.

Behandling • Fjern så meget af den superficielle nekrotiske og demineraliserede dentin, at en provisorisk fyldning i glas-ionomer kan placeres i kaviteten. • Perifer dentin er renekskaveret. • Ingen pulpanær ekskavering. • Calcimuhydroxidbaseret cement og glasionomer. • Behandlingsinterval 3-9 måneder (ikke afgørende, kan planlægges, så det passer med patientens behov). • Endelig ekskavering udføres med håndekskavatorer. • Calciumhydroxidbaseret cement og endelig restaurering. Partiel ekskavering – forundersøgelse Klinisk anamnese: Ingen historik af voldsomme persisterende smerteanfald. Ingen historik af smerteanfald, der har ført til manglende nattesøvn (< 18 år). Objektiv undersøgelse: Tanden er vital (teknik jf. ovenfor). Røntgenundersøgelse: Ingen apikal opklaring. Anbefalet dybde af cariesangrebet omkring halvdelen af dentinen eller mere. Behandling • Fjern så meget af den superficielle nekrotiske og demineraliserede dentin, at den permanente fyldning kan placeres i kaviteten. • Endelig ekskavering udføres med håndekskavatorer. • Calciumhydroxidbaseret cement og endelig restaurering. Teknikken er ikke systematisk undersøgt svarende til profund caries på voksne. Taksigelse Specialist i endodonti Dr. George Bogen, Los Angeles, Californien, USA takkes venligst for anvendelse af billedematerialet vedrørende pulpaoverkapning med MTA på dybe cariesangreb.

Protokol for gradvis ekskavering samt partiel ekskavering Afslutningsvis opstilles punktvis de to procedurer, som i dag er understøttet af den højeste evidens ifm. behandling af dyb caries. Dels på voksne individer (> 18 år), hvor perforation forebygges under anvendelse af gradvis ekskavering i to besøg, dels på en yngre population (< 18 år), hvor overekskavering forebygges ved partiel ekskavering i ét besøg. Bemærk de begrænsninger, der indgår i de to protokoller. Gradvis ekskaveringsprocedure – forundersøgelse Klinisk anamnese: Ingen historik af voldsomme persisterende smerteanfald. Ingen historik med smerter, der har ført til manglende nattesøvn Objektiv undersøgelse: Tanden er vital (teknik jf. anamnese for pulpaoverkapning) Røntgenundersøgelse: Ingen apikal opklaring. Dybden af cariesangrebet er i den inderste fjerdedel af dentinen, og der er en veldefineret radiopaque zone mellem pulpa og den translucente zone (demineralieret dentin). |

328 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Evidens og behandling af profund caries | videnskab & klinik

Abstract (English) Treatment of dental caries – evidence-based information from recent studies Operative therapy of deep caries involves avoidance of extended excavation and prevention of pulp exposures. How much dentin can be left in the cavity, in relation to the depth of caries? Is it possible to objectively measure inflammation in the pulp? Should we still perform stepwise excavation in relation to the deep caries lesion? This debate has not always been based on sound evidence. Often the depth of the caries lesion is not defined, and there is a lack of randomized clinical trials for the recommendation of one treatment versus another, and consequently a variation in treatment develops between clinicians. Studies will be reviewed dealing with this dilemma, and the clinical procedures will be presented. The use of stepwise excavation versus one completed

excavation on well-defined deep caries (carious dentine radiographically visible in the pulp close to the inner forth of the dentine with a radiodense zone present) on adults is recommended, as the number of pulp exposures is significantly reduced. Neither direct pulp capping nor partial pulpotomy performed on adults can be recommended on well-defined deep caries using calcium hydroxide. Partial excavation versus stepwise excavation on caries involving half the dentin depth or more (< 18-yrs) shows no significant difference. Pulp-capping procedures using Mineral Trioxide Aggregate (< 18-yrs) on extremely deep caries (carious dentine includes radiographically the entire thickness of the dentine) carries a good prognosis, yet the procedure has not been supported by randomized clinical trial among adults.

Litteratur 1. Oen KT, Thompson VP, Vena D et al. Attitudes and expectations of treating deep caries: a PEARL Network survey. Gen Dent 2007;55:197-203. 2. Bjørndal L, Hørsted Bindslev P. Odontogene smerter. Tandlægebladet 2010;114:224-31. 3. Ricketts DN, Kidd EA, Innes N et al. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database of Syst Rev 2006:CD003808. 4. Hayashi M, Fujitani M, Yamaki C et al. Ways of enhancing pulp preservation by stepwise excavation – a systematic review. J Dent 2011;39:95-107. 5. Sackett DL, Straus SE, Richardson SW et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. 2000. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000. 6. Bjørndal L, Reit C, Bruun G et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010;118:290-7. 7. Torabinejad M, Shabahang S. Pulp and periapical pathosis In: Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodontics: Principles and Practice 4th ed. St. Louis: Saunders

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Elsevier, 2009;49-67. 8. Rauschenberger CR, McClanahan SB, Pederson ED et al. Comparison of human polymorphonuclear neutrophil elastase, polymorphonuclear neutrophil cathepsin-G, and alpha 2-macroglobulin levels in healthy and inflamed dental pulps. J Endod 1994;20:546-50. 9. Jontell M, Okiji T, Dahlgren U et al. Immune defense mechanisms of the dental pulp. Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:179-200. 10. Olgart L, Bergenholtz G. The dentin-pulp complex: structures, functions and responses to adverse influences In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of endodontology. 2nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2010;11-32. 11. Brännström M, Lind PO. Pulpal response to early dental caries. J Dent Res 1965;44:1045-50. 12. Bjørndal L, Darvann T, Thylstrup A. A quantitative light microscopic study of the odontoblast and subodontoblastic reactions to active and arrested enamel caries without cavitation. Caries Res 1998;31:59-69. 13. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologcial find-

ings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:84671,969-77. 14. Baume L. Dental pulp conditions in relation to dentinal pain. Int Dent J 1972;22:308-21. 15. Reeves R, Stanley HR. The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966;22:59-65. 16. Bjørndal L, Thylstrup A. A practicebased study on stepwise excavation of deep carious lesions in permanent teeth: a 1-year followup study. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:122-8. 17. Miyashita H, Worthington HV, Qualtrough A et al. Pulp management for caries in adults: maintaining pulp vitality. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004484. 18. Bjørndal L. Stepwise excavation may enhance pulp preservation in permanent teeth affected by dental caries. J Evid Based Dent Pract 2011;11:175-7. 19. Maltz M, Garcia R, Jardim JJ et al. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. J Dent Res 2012;91:102631. 20. Bjørndal L, Bruun G, Markvart M et al. Randomised clinical trial on deep caries excavation 3-5 yr

follow-up. J Dent Res 2012;91. Abst. # 3032. 21. Zanata RL, Navarro MF, Barbosa SH et al. Clinical evaluation of three restorative materials applied in a minimal intervention caries treatment approach. J Public Health Dent 2003;63:221-6. 22. Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA. The radiographic outcomes of direct pulpcapping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc 2006;137:1699-705. 23. Mejàre I, Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endod Dent Traumatol 1993;9:238-42. 24. Qudeimat MA, Barrieshi-Nusair KM, Owais AI. Calcium hydroxide vs mineral trioxide aggregates for partial pulpotomy of permanent molars with deep caries. Eur Arch Paediatr Dent 2007;8:99-104. 25. Hørsted P, Søndergaard B, Thylstrup A et al. A retrospective study of direct pulp capping with calcium hydroxide compounds. Endod Dent Traumatol 1985;1:29-34. 26. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc 2008;139:305-15.

329 |

vIDeNskab & kLINIk | Selvtest

✔ seLvTesT

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i fagligvidenskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der er et korrekt svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk. På forsiden til højre finder du boksen ”Selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer, fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. Selvtest for artiklen: Behandling af profund caries – baseret på evidens fra nyere kliniske undersøgelser Tandlægebladet 2013;117:322-9.

Spørgsmål 1. Hvis pulpa skal have god chance for heling ved profund caries på voksne: Svar A. Skal behandlingen kun udføres på molarer. Svar B. Må patienten gerne have haft persisterende symptomer. Svar C. Skal røntgenbilledet ikke vise radiolucent zone helt ind til pulpa.

Spørgsmål 2. Ved partiel ekskavering: Svar A. Kommer patienten i 2. seance til endelig ekskavering. Svar B. Er der ikke tilstrækkelig evidens til, at behandlingen kan udføres på voksne. Svar C. Er undersøgelserne kun lavet på profunde cariesangreb i inderste fjerdedel af dentinen.

Spørgsmål 3. Ved gradvis ekskavering: Svar A. Falder risikoen for pulpaperforationer. Svar B. Skal patienten være under 17 år. Svar C. Skal der ekskaveres pulpanært.

330 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

BEDRE MUNDHYGIEJNE

Spytkirtler: Struktur og funktion | vIDeNskab & kLINIk

ER INDEN FOR RÆKKEVIDDE FOR DINE PATIENTER IS

V GI

FA RV N

R LE

MIS

ING

U EG

N TA

O BI

TA TE

E l E k t r i s k E ta n d b ø r s t E r

Én anbefaling til et langt helt liv med god mundhygiejne.

Anbefal en elektrisk Oral-B®-tandbørste til dine patienter, så de kan få bedre mundhygiejne. Effektiv til daglig brug, og til brug hjemme af forskellige patienttilstande som:

• GINGIVITIS: Gingival blødning reduceret med 32 % sammenlignet med baseline efter 6 måneder§1 • TANDREGULERINGER: Plak hos patienter med tandreguleringer reduceret med 32 % over 8 uger†2 • PLAK/BIOFILM: Fjernet op til 99,7 % af plak fra svært tilgængelige områder hos patienter med massiv plakdannelse‡*3

*sammenlignet med en standard manuel tandbørste § Resultater er opnået med Oral-B Triumph Series i Daily Clean-indstilling med FlossAction®-børstehoved. † Resultater er opnået med Oral-B Triumph Series i Daily Clean-indstilling med Ortho-børstehoved. ‡ Resultater er opnået med Oral-B Triumph Series i Deep Clean-indstilling med FlossAction®-børstehoved. Henvisninger: 1. Rosema NAM et al. J Periodontol. 2008;79(8):1386-1394. 2. Clerehugh V, Williams P, Shaw WC, Worthington HV, Warren P. A practice-based randomised controlled trial of the efficacy of an electric and a manual toothbrush on gingival health in patients with fixed orthodontic appliances. J Dent. 1998;26(8):633-639. 3. Sharma NC et al. J Dent Res. 2010;89(specialudgave A):599. © 2011 P&G

PGW-4114

kOntakt din Oral-b-sÆlGEr PÅ: østdanmark: susanne therkelsen: 20963182 Jylland: ann-dorte Gaarsted: 40553881 Midt-/ sønderjylland og Fyn: Helen Hvalsø nielsen: 33269132

P12657.DK

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

continuing the care that starts in your chair

331 |

videnskab & klinik | Faglig kommentar

Faglig kommentar

Cariesforebyggelse Benny Kaufmann Solbirk, tandlæge; København Ø

temanummeret om cariologi beskrives caries som en biofilmmedieret sygdom. Det vil sige, at tilstedeværelse af bakterier på tandoverfladen er en absolut nødvendig forudsætning for, at cariessygdom kan opstå. Der står: Mekanisk rengøring ved hjælp af god daglig mundhygiejne er naturligvis den grundlæggende forudsætning for at holde biofilmen tynd. Herefter beskrives, hvordan den ”tynde biofilm” vedligeholdes, så den ikke bliver cariesfremkaldende. Det sker ad fire veje, som bør kombineres: metabolismehæmmere, færre sukkerindtag, mere og bedre saliva, samt probiotika og lignende. Senere beskrives mulighederne for at forudsige en persons fremtidige cariesrisiko. Cariogrammet vurderer – med input som: patientens carieserfaring, relaterede sygdomme, kostens sukkerindhold, hyppigheden af sukkerindtag, mundhygiejne, fluorindtag og spytsekretion samt information om mængden af Streptococcus mutans, og spyttets bufferkapacitet – risikoen for ny caries. I bladet beskrives cariesreduktionen blandt børn over tre årtier samt andelen af 15-årige uden caries fra 1988 til 2011. DMFS hos 15-årige er faldet fra ”12” i 1981, til ”2” i 2011. Andelen af cariesfrie 15-årige, der i 1988 var under 15 %, er i dag mere end 50 %. Og andelen af cariesfri er fortsat stigende. Hvorfor er stadigt flere cariesfrie? Skyldes den stadige forbedring flere metabolismehæmmere (fluor og xylitol)? Færre sukkerindtag og/eller mindre sukker i kosten? Mere og bedre mundvand? Mere probiotika? Færre sygdomme med indflydelse på cariessygdommen? Færre eller mere venligtsindede cariesbakterier? Eller bliver vi stadigt bedre til regelmæssigt, mekanisk at rengøre tandoverfladen, således at alle andre tiltag til at påvirke biofilmen er helt uden betydning og overflødige? Kan forbedringen forklares med stadigt mere fluor og A38 og stadigt mindre sukker? Er der blot en spinkel sandsynlighed for, at forhold som fluor og probiotika kan forklare den markante forbedring? Er fluorindholdet i munden stigende, og har cariesfrie mere fluor i munden end risikopatienter? Spiser vi stadigt mere A38? Har forskerne gjort noget forsøg på at antyde, at nogle af disse forhold skulle have nogen som helst indflydelse på, at stadigt flere er cariesfri?

332 |

Har forskerne gjort noget forsøg på at bevise, at hele årsagen til forbedringen ikke er forbedret regelmæssig plakfjernelse? Forskerne sandsynliggør ikke, at nogle af deres biofilm-vedligeholdende indsatser kan være årsagen til den stadigt bedre cariessituation. Ej heller fremlægger de beviser eller antyder, at sådanne skulle bygge på, at deres forebyggende indsatser skulle medføre en stigning i andelen af cariesfrie. Forskerne har heller ikke undersøgt, om stadigt bedre regelmæssig plakfjernelse fra en stadigt yngre alder kan være hele forklaringen på forbedringen og de stadigt flere cariesfrie individer; og de har ikke gjort forsøg på at modbevise det. Vi ved, at fluorid ikke kan give cariesfrihed. Fluorid medfører en langsommere cariesprogressionshastighed. Heller ingen af de andre cariesforebyggende tiltag kan standse caries eller forhindre, at sygdommen opstår. Det kan kun regelmæssig fjernelse af årsagen, ”plakken”. Forskellen mellem cariessygdom og sundhed er regelmæssig plakfjernelse; det gælder både for den enkelte tandoverflade, og det gælder på populationsniveau. Det gælder ikke om at påvirke og vedligeholde biofilmen, men om at fjerne plakken regelmæssigt. Samtidig har regelmæssig plakfjernelse også en uforlignelig virkning på gingivitis og parodontitis. Det er det, som stadigt flere finder ud af, og det er det, som gør stadigt flere cariesfrie. Det eneste, der forsinker denne positive udvikling, er forskeres vedholdende og i vid udstrækning vellykkede kampagne for at gøre det hele mere kompliceret og ugennemskueligt med begreber som tynd biofilm, metabolismehæmmere, økologi, probiotika og fluor. Fremfor at bruge tid på at fastslå patienters status med cariogrammet kan det være mere hensigtsmæssigt at optimere deres plakfjernelse. Se mere på hjemmesiden http://www.cariesforebyggelse.dk/

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Faglig kommentar | vIDeNskab & kLINIk

FORFaTTERNES SVaR TIL:

Tandlæge Benny Kaufmann Solbirk

ak for synspunkterne vedrørende vores artikler i Tandlægebladet n. 3, 2013. Som vi forstår det, går vores kollega Kaufmann Solbirks kritik ud på, at vi ikke ensidigt støtter ”optimal plakfjernelse” ved tandbørstning som eneste cariesforebyggende foranstaltning, samt at vi gør en ”enkel sag” mere kompliceret ved risikovurdering ved hjælp af cariogrammet, økologi, fluor etc. Det er helt naturligt, at meninger kan være forskellige, men vi anser cariessygdommen og dens forebyggelse for at være meget mere kompleks end som så. Tanken om optimal plakfjernelse hører sammen med den ”uspecifikke plakhypotese”, som var den dominerende i 1970’erne. Den efterfulgtes af den ”specifikke plakhypotese”, som indebar, at direkte caries-patogener skulle elimineres med antibakterielle midler. Den nu fremherskende ”økologiske plakhypotese” har som hovedtese at kontrollere snarere end at eliminere mikrofloraen (1). Derfor behøves alle ”farver” i den forebyggende palet, hvilket vi har forsøgt at beskrive i vore artikler. Det bør samtidig understreges, at systema-

tiske litteraturoversigter fra Cochrane databasen ikke har fundet nogen cariesforebyggende evidens alene ved tandbørstning og anvendelse af tandtråd. Et væsentligt citat er: ”There is a weak, very unreliable evidence from 10 studies that flossing plus toothbrushing may be associated with a small reduction in plaque at 1 and 3 months. No studies reported the effectiveness of flossing plus toothbrushing for preventing dental caries” (2). Kombineres foranstaltningerne derimod med fluor, findes der stærk evidens for, at de er effektive. Tydeligvis er en optimal plakfjernelse af større betydning for gingivitis og marginal parodontitis end for caries.

1. Marsh PD. Dental plaque as a microbial biofilm. Caries Res 2004;38:204-11. 2. Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T et al. Flossing for the management of periodontal

diseases and dental caries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD008829. D o i : 10 .10 0 2 / 14 6 518 5 8 . CD008829.pub2.

Produktion i Danmark - Eksport til hele verden Glyngøre er mere end dansk idyl, det er også rammen om vores højteknologiske produktion af rodfyldningsprodukter, hærde- og LAD lamper, FotoSan agent og mere. Når du bruger et af vores produkter: •• ProlacSan ProlacSan •• FotoSan FotoSan •• FlashMax FlashMax •• Soft-Core/One-Step Soft-Core/One-Step •• Dentocaine Dentocaine •• Estelite Estelite •• NTI bor og polerer NTI bor og polerer meget andet og og meget andet

www.cmsdentalSHOP.dk nu

2 1 me da rb ejd er e

Med udgangen af 2012 er der i CMS Dental 19 / personer fastansat i Danmark. Med din støtte bliver vi flere i 2013. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

er du med til at sætte gang i nye er du med til at sætte gang i nye udviklingsprojekter og dermed udviklingsprojekter og dermed fremtidig produktion i Danmark. fremtidig produktion i Danmark. CMS Dental A/S CMS Dental A/S Ragnagade 7 2100 Copenhagen Denmark

T: +45 3257 3000 F: +45 3257 1023 www.cmsdental.dk www.cmsdental.com

333 |

videnskab & klinik | Faglig kommentar

Kommentar til artiklen:

”Odontologisk æstetik og etik” af Palle Holmstrup, Ulla Pallesen og Søren Schou i Tandlægebladet 2013;117:106-10. Magnus Finn Smith, tandlæge

llerførst tak til de tre forfattere for en væsentlig og velskrevet artikel om emnet: odontologisk æstetik og etik. På forsiden af bladet stilles spørgsmålet: Hvornår er invasiv kosmetisk behandling i orden?

Man kan forestille sig adskillige svar på dette, fx disse to: 1) Når en patient selv udtrykkeligt har ytret ønske derom, og når tandlægen ud fra faglige kriterier vurderer, at det er uden nogen risiko for senere opståen af følger, som kan udvikle patologiske processer, eller 2) når tandlægen er tilstrækkeligt kompetent til at diagnosticere og behandle.

– er det fagligt forsvarligt at opfylde dem? En medicinalperson skal ikke skabe behov for unødvendige og for patienten ukendte indgreb og behandlinger. En egentlig salgsteknik, fx i form af de store annoncer og reklamer, man ser på plakatsøjler, i busser o.l., er overdreven og forkert markedsføring. Lægers og tandlægers rolle er at behandle og forebygge patologiske tilstande. Dette fordrer en tilstrækkelig etisk opfattelse af egen rolle som sundhedsperson. Der indgår undervisning i etik på Tandlægeskolen, ligesom der holdes kurser med dette indhold, spørgsmålet er dog, om kvaliteten er sufficient og anvendes i den kliniske undervisning.

Svar til Magnus Finn Smiths faglige kommentar Palle Holmstrup, Ulla Pallesen og Søren Schou

Det afgørende er, at en tandlæge er medicinalperson, hvis arbejde er at diagnosticere og behandle opståede sygdomsprocesser samt at forebygge disse. De krav og ønsker, som en patient selv måtte fremføre, skal der naturligvis tages stilling til

334 |

Kære Finn i er meget enige i dine synspunkter. Om undervisningen resulterer i vedvarende holdninger til etiske problemstillinger, som den tilsigter, må den enkelte selv vurdere.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Protetik Med fremstilling af over 25.000 enheder om året hos Eidorff Dental, taler kvaliteten for sig selv, og vi tør godt at sige, at vores laboratorium i Hong Kong leverer en kvalitet der matcher de bedste i Europa. Udviklingen i den asiatiske dentalteknologi betyder, at det i dag til en overkommelig pris også er muligt at lave meget komplicerede behandlinger med den allernyeste teknologi. Og med laboratoriets egne Cad/Cam maskiner er mulighederne mange. Vi har stor erfaring og know how: • Alle former for konventionel protetik • e-max og zirkon kroner • Cad/Cam fræsede barrekonstruktioner • Implantat fuldkæbebroer • Teleskop kroner/ proteser • Fuld wax-up rekonstruktioner

Eidorff Dental / Herlev Hovedgade 195, 3 tv. / 2730 Herlev / T. +45 4494 9009

0313 Eidorff Dental 165x242.indd 1

eidorffdental.dk

kValiTET til den rigTigE pris

14/03/13 12.11

samfund & arbejdsliv

Svært at sælge

tandforsikringer Flere fagforbund tilbyder nu tandforsikringer til deres medlemmer. Men det går langsomt fremad med salget, melder Alka og Dansk Tandforsikring.

Tekst: Anders Klebak Illustration: Mikkel Henssel

| 336 |

anskerne er tilsyneladende begejstrede for at sikre sig en plads forrest i køen til privathospitalet, billigere behandlingspriser og tilskud til apotekerregningen. Faktisk så begejstrede, at godt en million i dag er dækket af private sundhedsforsikringer. På tandlægeområdet synes forsikringsiveren dog mere behersket. Til trods for at flere store fagforbund gennem de sidste par år har lanceret tilbud om tandforsikringer til deres medlemmer, er salget stadig yderst begrænset. Alka, der i samarbejde med Dansk Tandforsikring står bag forsikringerne til fagforbundene i LO, melder, at man foreløbig har solgt godt 1.800 forsikringer til medlemmerne. Ikke noget stort tal set i forhold til LO’s samlede medlemsskare på 1,1 million. – Det er moderate tal, men vi har haft et pænt, jævnt salg, siger Søren Schock Petersen, der er personforsikringsdirektør i Alka. Han mener, at det er for tidligt at sige, om produktet lever op til forventningerne. Det beskedne salg skal ses i lyset af, at forsikringen udelukkende sælges via nettet, vurderer han. Sværere end forventet Heller ikke hos Dansk Tandforsikring går salget af tandforsikringer voldsomt hurtigt. Ud over samarbejdet med fagforbundene sælger virksomheden selv tre typer tandforsikringer, og det har været sværere end forventet, erkender direktør Denis Lewinsky. Han vil ikke ud med et præcist tal på, hvor mange forsikringstagere han har, men der er tale om ”tusinder”, siger han. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

samfund & arbejdsliv

Et af problemerne er, at mange først overvejer en tandforsikring, når de kan se en større regning på vej – og så er det for sent. Forsikringerne gælder ikke for tænder, der allerede er i behandling eller har været behandlingskrævende indenfor de sidste par år.

det ham, at interessen fra tandlægernes side ikke har været større. – Vi mener, at det er en god forretning for tandlægerne at have mange forsikrede patienter, fordi man ikke behøver diskutere, om man skal tilbyde den rigtige behandling eller bare nøjes med en lappeløsning. Når man ved, at dækningen er på plads, så hører den

Tandlægerne tilbageholdende Det har heller ikke været let at overbevise tandlægerne om, at samarbejdet med forsikringsselskabet er en god forretning. Et af selskabets forsikringsprodukter kræver, at patienten har en forhåndsgodkendelse fra sin tandlæge, som kræver, at tandlægen udfylder et skema. En del tandlæger har taget sig betalt for at udfylde skemaet, og DENIS LEWINSKI, DANSK TANDFORSIKRING det kan skræmme patienterne væk, at de oven i forsikringspræmien skal betale 4-500 kr. for, at tandlægen udfylder papidiskussion op, og det er en fordel for både tandlæge og rerne, vurderer Denis Lewinsky. patient, siger han. Han ser det som en værdiforøgelse for klinikkerne, Dansk Tandforsikring er i gang med at integrere hvis deres patienter er forsikrede, og derfor undrer deres forsikringssystem med tandlægesystemerne,

» Vi mener, at det er en god forretning for tandlægerne at have mange forsikrede patienter, fordi man ikke behøver diskutere, om man skal tilbyde den rigtige behandling eller bare nøjes med en lappeløsning

Fakta

Dansk Tandforsikring sælger tre forskellige forsikringer med varierende selvrisiko, maksimalt årligt dækningsbeløb, præmie og krav til forhåndsgodkendelse af forsikringstager. Forsikringerne dækker 100 % op til et maksimumbeløb, efter selvrisikoen er betalt. Dansk Tandforsikring samarbejder med en række fagforeninger og -forbund om forsikringstilbud. Antal forsikrede: Dansk Tandforsikring vil ikke oplyse, hvor mange der har tegnet en forsikring hos dem. Direktør Denis Lewinski siger ”tusinder”.

Alka udbyder i samarbejde med Dansk Tandforsikring en forsikring til medlemsforbundene i LO med ca. 1,1 millioner medlemmer. Forsikringen har en selvrisiko på 3.048 kr. og koster 630 kr. om året. Den dækker op til 30.480 pr. år. Undtaget er kosmetiske behandlinger. Antal forsikrede: Ca. 1.800 har tegnet forsikringen indtil videre.

IDA – ingeniørernes fagforening tilbyder ligesom Alka en tandforsikring i samarbejde med Dansk Tandforsikring med lignende vilkår.

Sygeforsikringen ”danmark” har 2,2 millioner medlemmer, som kan få tilskud til en række forskellige brugerbetalte ydelser på sundhedsområdet. Sygeforsikringen har fire forskellige grupper, hvor kontingentet afgør tilskuddets størrelse. Sidste år udbetalte ”danmark” godt 900 mio. kr. i tilskud til tandlægeområdet og skruer yderligere op for tilskud til tandlægeområdet i 2013.

| 338 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

samfund & arbejdsliv

så udveksling af patientinformationer mellem klinik og forsikringsselskab foregår med få klik. Samtidig kan tandlægerne få overblik over patienternes forsikringer i deres egne systemer, og Dansk Tandforsikring modtager regninger direkte fra patienterne. Denis Lewinsky håber, det vil øge interessen fra klinikkerne for samarbejde. Særaftaler Sundhedsøkonom Jakob Kjellberg fra Det Nationale Institut for Kommuner og Regioners Analyse og Forskning – KORA – betegner tandforsikringer som en gevinst for tandlægeklinikkerne. Men han peger på, at væksten fremadrettet kan blive ujævnt fordelt, hvis det danske marked for sundhedsforsikringer begynder at skæve mere til udlandet. Her finder man såkaldte ”preferred provider”-ordninger, hvor udvalgte klinikker indgår rabatordninger med forsikringsselskabet. Patienterne får et nedslag i pris, mod at de benytter netop disse klinikker. Jakob Kjellberg mener dog ikke, at det nødvendigvis vil ske. Han betegner det danske forsikringsmarked som en smule konservativt. Det er da heller ikke en udvikling, som formand for Tandlægeforeningen,

Freddie Sloth-Lisbjerg, vil hilse velkommen. – Borgerne skal frit kunne vælge deres tandlæge ud fra deres egne ønsker. Det skal ikke dikteres af forsikringsselskaber, siger han. Både Alka og Dansk Tandforsikring melder, at preferred provider-ordninger er en meget fjern tanke, men vil ikke afvise, at situationen kan se anderledes ud i fremtiden.

Fakta

Fagforbund sælger tandforsikringer I løbet af det seneste års tid har en række fagforbund meldt sig på banen med tandforsikringer til medlemmerne. Disse forbund sælger tandforsikringer: • HK har siden januar 2012 tilbudt medlemmerne forsikringer • Paraplyorganisationen LO meldte sig nogle måneder senere ind i kampen • I oktober gik ingeniørernes fagforening IDA ligeledes på banen med et tilbud til deres medlemmer.

Nye millioner fra ”danmark” Mens forsikringsselskaberne er i gang med at afprøve markedet, melder Sygeforsikringen ”danmark”, at man øger tilskuddene til tandlægebesøg med ca. 80 mio. kr. i 2013, oplyser administrerende direktør Allan Luplau. Siden krisen begyndte i 2008, har medlemmerne været tilbageholdende med at spendere penge på dyr medicin og større tandlægebehandlinger. – Vi havde troet, at der var tale om, at de bare udskød behandlingerne, men de er stadig tilbageholdende, siger Allan Luplau. ”danmark” har derfor et overskud, som nu kommer medlemmerne til gode i form af forhøjede tilskud. Allan tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Luplau fortæller, at medlemmerne selv har peget på tandområdet som et sted, hvor der skulle afsættes flere midler. Sygeforsikringen lancerer bl.a. et nyt tiltag, hvor diagnostiske undersøgelser bliver dækket 100 % for 18-25-årige. – Vi er bekymrede for, at den gode børne- og ungdomstandpleje ikke bliver vedligeholdt, når de unge fylder 18. Vi ved, at mange dropper at gå til tandlægen i årene efter, og derfor sætter vi nu tilskuddet op, siger Allan Luplau.

| 339 |

Den første fiberforstærkede komposit - Den perfekte substruktur som forhindrer eller omdirigerer frakturers vandring gennem fyldningen

X everX Posterior

Med everX Posterior får du:

• Komposit med korte fibre som skaber en stærk substruktur • Brudstyrke tilsvarende dentin, hvilket giver en hidtil ukendt styrke for restaureringen • Stærk bonding til dentin og komposit • Kan lægges i 4mm lag og skal altid dækkes med konventionel komposit

• Kan anvendes til alle større kaviteter samt endobehandlede tænder

Fraktur ved konventionel komposit

Fraktur hvor der er brugt everX Posterior* Frakturen er mindre alvorlig

Scan QR koden og send en sms, så modtager du en prøve på everX Posterior. Du kan også ringe på 23260382

*Lammi M, Tanner J, Le BellRönnlöf A-M, Lassila L, Vallittu P. Restoration of endodontically treated molars using fiber reinforced composite substructure. J Dent Res 2011 90 (Spec Iss A): 2517

GC Nordic www.gceurope.com www.facebook.com/gcnordic

saMFUND & arbejDsLIv

Kender du tandlægetypen? Illustration: Julie Asmussen

Tekst: Gitte Almer Nielsen

Hun er kvinde. Hun læser krimier og Jyllands-Posten. Når hun tænder for tv’et, er det ikke for at se Deadline, men livsstilsprogrammer. Og så har hun en del fokus på økonomi, mens politik ikke interesserer hende det store.

Sådan ser den typiske tandlæge ud, hvis man skal tro resultaterne af undersøgelsen ”På vej til professionerne”, som tegner et billede af 21 faggrupper, heriblandt tandlæger.

Med udgangspunkt i undersøgelsens resultater har Tandlægebladet bedt forskeren bag fortælle dig, hvem du er, hvis du er, som tandlæger er flest.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

bag om undersøgelsen 5.385 studerende fra 21 uddannelser har indgået i undersøgelsen, som er gennemført fra november 2010 til januar 2011. i alt 314 tandlægestuderende er blevet spurgt, og 48 har svaret. ifølge den ene af undersøgelsens forfattere, forskningsdirektør og ph.d. Søren gytz Olesen, er antallet af de tandlægestuderendes besvarelser så lavt, at resultaterne skal tages med et gran salt, men han mener dog, at resultaterne er retningsgivende. der er stillet i alt 73 spørgsmål om bl.a. skolebaggrund, samfundsengagement, livsstil og forældrebaggrund. Undersøgelsen er udgivet i bogform. læs mere: Olesen S.g., Harrits g.S. På vej til professionerne. 2012. aarhus: Systime.

lÆS mERE

| 341 |

saMFUND & arbejDsLIv

du er kvinde

Der er 86 % kvinder på tandlægeuddannelsen, mens fordelingen er mindre markant på arbejdsmarkedet (57 %). Til sammenligning er tallene for lægerne henholdsvis 65 % og 42 %. Faktisk er tandlægefaget den akademiske profession i undersøgelsen, hvor der er flest kvinder på studiet (herefter følger: læge, teolog, jura, psykolog og arkitekt).

du vil arbejde som tandlæge resten af arbejdslivet

Hele 96 % af de forespurgte forventer, at de bliver i professionen resten af arbejdslivet, og det er med til at tegne et billede af en stærk profession. Tandlægerne er kun overgået af lægerne, hvor 99 % forventer at blive i faget resten af arbejdslivet.

du ser helst romantiske komedier i biografen

Underholdningsværdien er i centrum, når tandlæger går i biografen, tænder for tv’et eller tager en bog ned fra reolen. Derfor er det typisk romantiske komedier, livsstilsprogrammer og krimier, der fanger deres interesse. På den måde skiller tandlægerne sig ud i forhold til andre akademiske uddannelser, for de er de eneste, der ser livsstils- og underholdningsprogrammer. Tandlæger gider til gengæld ikke smalle film, klassisk litteratur og baggrundsstof i tv. Det er fx kun 6 % af tandlægerne, der ser Deadline på DR2, mens det er 38 % af journalisterne, som er topscorere, der ofte ser baggrundsstof i tv. Tilsvarende tal for lægerne er 11 %.

4 | 342 |

du vil være leder, men videreuddannelse … nej tak Tandlæger scorer højest, sammen med lægerne, på ambitionerne om en lederkarriere. I alt kan 49 % godt se sig selv i en lederkarriere. Til gengæld står videreuddannelse ikke højt på tandlægers ønskeseddel. Kun 12 % ser sig selv videreuddanne sig med fx en mastergrad eller en ph.d.-grad. Det er det laveste blandt de 21 forespurgte professioner. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

saMFUND & arbejDsLIv

du har ikke fået kultur og politik ind med modermælken Det er ikke diskussioner om politik og kultur, der har fyldt omkring middagsbordet i tandlægers barndomshjem. Fx har ingen af de adspurgte været på kunstmuseum med deres forældre, hvilket de er ene med bygningsingeniørerne om. Og kun 10 % af de adspurgte svarer, at der ofte blev diskuteret politik i deres barndomshjem. Det er det laveste blandt de akademiske uddannelser i undersøgelsen.

du læser Jyllands-Posten

Jyllands-Posten er den absolutte topscorer blandt tandlæger (36 %). Det er avisens klare erhvervsprofil, der lokker, og ikke tandlægernes interesse for politik. Faktisk svarer kun 8 % af de adspurgte, at de er meget interesserede i politik, mens det tilsvarende tal for læger er dobbelt så højt. Selv om Berlingske også har en klar erhvervsprofil, er der ingen af de adspurgte, der læser den – formentlig fordi avisen også lægger vægt på klassiske borgerlige dyder.

du kommer fra en økonomisk velstillet familie

Ingen af de adspurgte tandlæger har oplevet økonomisk usikkerhed i deres opvækst, hvilket de sammen med bygningsingeniørerne er ene om. Materielle goder er blevet værdsat i deres opvækst, og en del af deres fædre er selvstændige med under 10 ansatte. Og på ét punkt har tandlægerne en atypisk baggrund, hvis man sammenligner med studerende på andre akademiske uddannelser. Der er nemlig 40 % af fædrene, der har en erhvervsfaglig eller faglig uddannelse – det kan fx være en uddannelse som håndværker. For lægerne er tilsvarende tal 27 %, mens 35 % af deres fædre har en længere videregående uddannelse.

Mor og far betaler

Ingen andre studerende kommer i nærheden af at modtage så mange penge hjemmefra som stud. odont.erne. De er simpelthen ubestridte topscorere. 9 % får mere end 3.000 kr. om måneden fra deres forældre. De næste på listen er læger, jurister og psykologer, hvor ”kun” 3 % modtager et tilsvarende beløb hjemmefra.

Kilder: Søren Gytz Olesen fra VIA University College. Olesen S.G., Harrits G.S. På vej til professionerne. 2012. Aarhus: Systime.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

| 343 |

saMFUND & arbejDsLIv

Deltag i debatten! – Skriv dit eget indlæg, eller stil spørgsmål på Medlemsfora på tdlnet.dk

| 344 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

saMFUND & arbejDsLIv

medlemsmøder:

”Fru Skrap” kom forbi Hun er ikke glad for, når tandlægerne kalder hende skrap. For det er jo ikke hende og Sundhedsstyrelsen, der laver reglerne – de administrerer og fortolker dem bare. Det afholdt dog ikke overtandlæge i Sundhedsstyrelsen, Mette Halberstadt, fra at fortælle deltagerne på Tandlægeforeningens netop overståede medlemsmøder, hvor skabet skal stå, når det kommer til reglerne om bl.a. journalføring og patienternes retsstilling. I sit indlæg forklarede Mette Halberstadt bl.a., hvad tandlægerne kan vente sig, hvis den nye patientsikkerhedspakke som forventet træder i kraft i løbet af de kommende måneder. Og så

understregede hun endnu engang nogle pointer vedr. reglerne for journalføring, der affødte både spørgsmål og undren fra de deltagende tandlæger. For kan det virkelig passe, at man skal indhente samtykke til at foretage en tandrensning på en patient, der er kommet for at få en RDU – og journalføre det efterfølgende? Ja, sagde Mette Halberstadt. Bestemt.

Udover lovgivningens mange spidsfindigheder blev de alt i alt ca. 800 medlemmer, der deltog i de seks medlemsmøder landet over, indført i Tandlægeforeningens Tryghedsordningers obligatoriske ordninger ved formand Kirsten Melchior. Læs tre af deltagerne på mødet i København svare på, om kravene til tandlægers journalføring er gået for vidt.

bekymrede mIner. der er formentlig nye krav på vej til tandlæger, når en ny patientsikkerhedspakke forventeligt træder i kraft til sommer. Fra medlemsmødet i Kolding.

tANDlÆgEfoRENiNgENS mEDlEmSmØDER tandlægeforeningen har netop afholdt seks medlemsmøder i: opsAng. Hvis man har valgt at være tandlæge, har man også valgt at skrive sine journaler i henhold til gældende lovgivning, sagde Mette Halberstadt bl.a. på de netop overståede medlemsmøder. Her er hun i Kolding.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

aalborg København næstved

Silkeborg Kolding Holbæk

i alt ca. 800 medlemmer deltog på møderne.

| 345 |

KOMMUNIKÉR EFFEKTIVT MED DINE PATIENTER

KLINIKKENS FORDELE • Det faglige indhold på skærmen i venterummet får patienterne til at spørge til behandlinger på klinikken og fremmer patientdialogen • Skærmen informerer om klinikkens forebyggende behandlinger, eksempelvis en tandplan • Forkorter patientens oplevede ventetid og aflaster personalet • Opslagstavlen er hurtig og let at bruge til praktisk information • Klinikken kan selv lave sine egne spots • Healthcare Channel forbedrer kommunikationen mellem patienten og klinikken markant

B AR

Besøg os på

MEDLEMSFORDELE

• 20% rabat til Tandlægeforeningens medlemmer • Alle HCC temaer er kvalitetstestet af foreningen • Redaktionelt HCC indhold produceres i samarbejde med foreningen • Foreninges eget indhold opdateres løbende til medlemmerne • Speciel landsdækkende installationsog serviceaftale samt call center

Stand E-008 KONTAKT OS I DAG Tlf. 70 20 99 15 - www.healthcarechannel.dk

samfund & arbejdsliv

Sagen kort LANDSTANDLÆGENÆVNET

Patient taber klagesag på grund af omlavning

En patient taber en klagesag, fordi behandlingen er omgjort af patientens nye tandlæge, og det har derfor ikke været muligt at vurdere det arbejde, der er klaget over. Sagen

Hvad kan man lære af det?

Patienten bliver behandlet hos sin tandlæge (Tandlæge 1) i efteråret 2009, hvor vedkommende har fået lavet plastfyldning på tre kindtænder. To år senere går patienten til en ny tandlæge (Tandlæge 2), der konstaterer sekundær caries ved alle tre tænder. Patienten klager til det regionale tandlægenævn over defekte fyldninger på de tre behandlede tænder.

Når man som tandlæge modtager en patient, der har indledt eller vil fremme en klagesag, er det vigtigt at afvente en eventuel besigtigelse i sagen, før man påbegynder omlavning. Det er også godt at have røntgendokumentation, men den kan ikke stå alene. Alternativet kan være – som det således netop er sket i denne og en anden aktuel sag – at patientens sag afvises allerede med henvisning til manglende dokumentation samt manglende mulighed for besigtigelse. Som Tandlæge 2 skal man i øvrigt huske, at man ifølge Tandlægeforeningens Etiske Regler og Kollegiale Vedtægt er forpligtet til at orientere Tandlæge 1, hvis man råder patienten til at klage over vedkommendes arbejde. Det giver Tandlæge 1 mulighed for evt. at påpege forhold, der måske kan forklare sagen.

Afgørelse Regionstandlægenævnet mener, at Tandlæge 1 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt tandlægefaglig standard, og nævnet tager dermed ikke klagen til følge. Patienten anker til Landstandlægenævnet, der imidlertid er enig med det regionale nævn i såvel afgørelse som begrundelse.

Begrundelse

» Når man som tandlæge modtager en patient, der har indledt eller vil fremme en klagesag, er det vigtigt at afvente en eventuel besigtigelse i sagen, før man påbegynder omlavning.

Nævnet har lagt vægt på, at det ikke har været muligt at vurdere kvaliteten af de tre fyldninger, da alle er omlavet inden besigtigelsen. Desuden foreligger der ikke røntgenbilleder fra Tandlæge 2, der kan påvise tændernes tilstand før omlavning. Nævnet finder således ikke, at Tandlæge 1 har tilsidesat sine pligter i henhold til autorisationsloven.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Sagen er forenklet og forkortet af redaktionen.

| 347 |

indlæg & debat

Indlæg & debat

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen

| 348 |

Læserbrev

Løs den gordiske tandlægeknude for socialt udsatte med samarbejde Et ordentligt holdbart tandplejetilbud til socialt udsatte kræver samarbejde på tværs.

Flemming Petersen, viceovertandlæge, leder af Social-MedicinskTandklinik Aarhus, 5. Kreds Peter Østergaard, formand for det frivillige tandplejeprojekt Bisserne, klinikejer og formand, 1. Kreds

80 mio. kr. ligger og venter på at blive til bedre tandsundhed for landets udsatte. Det kan kun gå for langsomt med at få disse penge i arbejde. Derfor må vi tandlæger sammen få de praktiske ender til at mødes. Eller med andre ord få stoppet den stillingskrig, debatten i de seneste numre af Tandlægebladet har kunnet tyde på. DOFT’s formand, Birgitte Sindrup, har diskuteret med Tandlægeforeningens formand, Freddie Sloth-Lisbjerg. De har drøftet de 180 millioner, der i forbindelse med den nye finanslov er flyttet fra ”ufaglige” tandrensninger til ”tilskud til betaling til personer, som modtager ydelser efter lov om aktiv socialpolitik svarende til kontanthjælpsniveau”. Det sidste debatindlæg fra DOFT handler om den såkaldte Herlevordning, som Birgitte Sindrup ønsker fremmet. I samme nummer slår Freddie Sloth-Lisbjerg til lyd for, at kommunen skal tage et større ansvar for tandpleje til socialt udsatte. Vi tror ikke, at mere eller mindre ideologiske diskussioner mellem uenige tandlægeforeninger hjælper

den danske befolkning til et bedre tilskudssystem. Vores appel er derfor, at Birgitte og Freddie nu sætter sig sammen og i fællesskab får nedsat et ”Udvalg for socialtandpleje” – gerne med deltagelse af tandplejere. Der må laves en samlet plan, som kan fremsættes for Folketingets sundhedsordfører. Den gordiske tandlægeknude for samfundets dårligst stillede må og skal løses. Vi må samarbejde i tandlægestanden, så vi måske i højere grad i enighed kan komme med vores faglige argumenter. Der er ikke brug for flere folketingspolitiske hovsaløsninger, uden vi har et ord at skulle have sagt. Tandlæger og tandplejere løser allerede mange opgaver i det nuværende system. Men der mangler en del, for at systemet fungerer for de socialt udsatte. I almen praksis, hvor de fleste tandbehandlinger for socialt udsatte foregår, må tandlægerne efter bedste evne forsøge at lave behandlingsforslag til patienter med store tandproblemer og lille betalingsevne. Det tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

indlæg & debat

sker gennem social- og pensionslovgivning via sagsbehandlere og tandlægekonsulenter. Alt i alt kan det ofte opleves som faglige kompromiser, svingende fremmøde og bureaukratisk bøvl at udføre socialtandpleje i almen praksis. Der er flere ordninger, der forsøger at gøre noget ekstra for de socialt udsatte. I Aarhus har der i 34 år eksisteret en Social-Medicinsk Tandklinik, hvor der tilbydes behandling til en lille gruppe af socialt svage borgere uanset betalingsevne, og hvor denne gruppe af patienter hjælpes med at søge tilskud til og få gennemført tandbehandling. Herlev-ordningen er et 21 år gammelt fællesprojekt for den kommunale tandpleje og de praktiserende tandlæger i kommunen. Her kan borgere, der får pension eller ydelser via sociallovgivningen, frit vælge, om de ønsker at få tilskuddet til tandbehandling i privat praksis eller

på offentlige klinikker. Erfaringen er, at en tredjedel af brugerne med en overrepræsentation af de svageste vælger den kommunale tandpleje. De frivillige tandklinikker løser det bureaukratiske bøvl med økonomi

meget voldsomme tandsygdomme. Den høje brugerbetaling på tandplejeområdet for voksne betyder, at de offentlige tilskud til tandpleje især går til forebyggende ydelser som undersøgelse og tandrensnin-

» Det er nu, vi skal rykke, Birgitte og Freddie! flemming petersen og peter østergaard

og ansøgninger ved at lave gratis behandlinger efter visitation af en klinikmanager. I vores optik må det være tiden til at tage det bedste fra de ordninger, vi kender, og så én gang for alle få lavet en mere holdbar løsning. Når de socialt svage patienter har store problemer med at få behandlet deres tandsæt, skyldes det bl.a. en kombination af tre problemstillinger: Udformningen af tandlægeoverenskomsten mellem regionerne og Tandlægeforeningen, de socialt udsattes ”kultur” og disse borgeres ofte

ger. Tilskud til fyldninger er ofte på 8-10 %, og tilskud til tanderstatninger er på 0 %. Den fordeling rammer i udpræget grad den del af de socialt svage, der virkelig er tandsyge og har brug for behandling. Med de 180 millioner øremærket til tandpleje til de socialt dårligst stillede er jernet varmet i det kommunale selvstyre til at starte på at forme en socialtandpleje, der fungerer i både offentligt og privat regi. Det er nu, vi skal rykke, Birgitte og Freddie!

diskussionen går på opgavedeling mellem en offentlig og en privat sektor. Og simple problemer kræver ofte komplicerede løsninger.

eventuelle foreningspolitiske interessekonflikter. Det samme ønske har tandlægerne i de to foreninger. Vi er med på toget – i lokomotivet

Svar til læserbrev Kære Peter og Flemming i har i Tandlægeforeningen allerede taget udfordringen op. Jeg tror bestemt ikke, at det skiller de to tandlægeforeninger, at ulighed i sundhed kræver en socialpolitisk, fordelingspolitisk og sundhedspolitisk tilgang. Det skiller heller ikke foreningerne, at tandpleje for de hjemløse og andre socialt udsatte på samfundets bund kræver pragmatiske og kreative løsninger og ikke hører hjemme som næstekærlige tilbud båret af velgørenhed, filantropi og ildsjæle. At løsninger ikke ligger ligefor til trods for enighed om mål, er heller ikke unikt for tandlægefaget, men reelt omdrejningspunkt for hele den politiske debat i Danmark, især når

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

» Vi er med på toget og det første dialogmøde mellem lokomotiv-førerne er aftalt FREDDIE SLOTH-LISBJERG, FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGEN

I skubber til et tog i bevægelse – og tak for det. Det bevæger sig måske ikke så hurtigt, målrettet og elegant som ønskværdigt, men det kører fremad. Patienterne har ønske om, behov for og krav på samarbejde mellem Finansministeriet, den kommunale sektor og privat praksis på flere niveauer – uden skelen til

– og det første dialogmøde mellem lokomotivførerne er aftalt. Tiden må vise, om vi kan navigere i mål.

Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for Tandlægeforeningen |

349 |

indlæg & debat

Svar til læserbrev

å vidt jeg husker historien, så blev den gordiske knude løst af Aleksander den Store ved at hugge den over med sit sværd. I De Offentlige Tandlæger har vi ingen intention om voldsanvendelse eller krigsretorik, som vi vist er blevet beskyldt for i debatten, for at løse den gordiske tandlægeknude, som I beskriver den. Vi vil på almindelig demokratisk vis fremføre vores argumenter og vores forslag til løsning af problemstillingen omkring tandpleje til de socialt udsatte og andre problemstillinger i det danske tandplejesystem. Om vi kan finde fælles løsninger med Tandlægeforeningen, det kan kun tiden vise, men vi er i dialog om denne og andre problemstillinger. Lad mig indledningsvis slå fast, at De Offentlige Tandlægers holdninger ikke bæres af ideologi, men af det værdigrundlag, som foreningen bygger på: • at alle borgere i Danmark skal have adgang til et tandplejetilbud, der sikrer en god tandsundhed livet igennem og • at tandplejemidlerne anvendes på den måde, der giver mest tandsundhed for pengene.

| 350 |

Det er min opfattelse, at de to tandlægeforeninger langt hen ad vejen er enige om, at målet er, at tandpleje er en sundhedsydelse,

private tandlægesystem har forskellige styrker, som kan udnyttes i et offentligt-privat samarbejde, som fx Herlevordningen er et udtryk for.

» En forudsætning for at løse uenigheder er, at man er enige om, hvad det er, man er uenige om. Det er en del af formændenes igangværende dialog BIRGITTE SINDRUP, FORMAND FOR DE OFFENTLIGE TANDLÆGER

som alle borgere skal have fri og lige adgang til på vilkår, som svarer til den fri og lige adgang til andre sundhedsydelser. Det, vi med stor sandsynlighed nok er uenige om, er, hvordan vi bedst når dette mål. Det er De Offentlige Tandlægers opfattelse, at der skabes mest lighed i sundhed ved, at tandplejetilskud ydes efter sociale kriterier og ikke efter diagnoser. Det er De Offentlige Tandlægers opfattelse, at incitamentstrukturen i voksentandplejeoverenskomsten ikke er afstemt med sundhedslovens prioritering af sundhedsfremme, forebyggelse og behandling. Det er De Offentlige Tandlægers opfattelse, at det offentlige og det

En forudsætning for at løse uenigheder er, at man er enige om, hvad det er, man er uenige om. Det er en del af formændenes igangværende dialog. Lad os så se, om det ikke kan føre til, at vi også kan finde fælles løsninger, der er til gavn for både de socialt udsatte og De Offentlige Tandlægers medlemmer i det offentlige tandplejesystem og Tandlægeforeningens medlemmer i privat praksis.

Birgitte Sindrup, formand for De Offentlige Tandlæger

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

servIce

Patienter til forskningsprojekt!

Patienter med mundbrandssymptomer søges til afprøvning af ny behandling. Patienterne kan deltage hvis de:

Charlotte Treldal, farmaceut, ph.d.-studerende,

• har fået konstateret burning mouth syndrome (BMS)

Klinisk Forskningscenter, Hvidovre Hospital

eller

Tlf.: 38 62 60 77 eller e-mail: sugetablet@gmail.com

• har fået konstateret Sjögrens syndrom og er generet af brændende fornemmelse i mundslimhinden • er over 18 år eller under 75 år Formålet med dette klinisk randomiserede forsk-

Anne marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., tandlæge, Odontologisk Institut, Københavns Universitet Tlf.: 35 32 67 29 eller e-mail: amlp@sund.ku.dk

ningsprojekt er at undersøge effekten af en ny sugetablet til behandling af brændende, sviende smerter i

Projektet er godkendt af Sundhedsstyrelsen, Videnskabs-

mundslimhinden, mundtørhed og smagsforstyrrelser.

etisk komité (journalnr. H-1-2011-163) og Datatilsynet.

Hvis du har patienter, der kunne have interesse i at deltage i projektet så kontakt:

Har din patient fluxet i dag?

Lider dine patienter af tør mund? Xerodent® har 3-dobbelt effekt 1. Æblesyre, som øger spytsekretionen 2. Fluor, som forebygger karies 3. Xylitol, som hæmmer de plakfremkaldende bakterier

Stærke tænder! Flux er et mundskyl med højt fluorindhold (0,2% NaF). Det høje fluorindhold styrker tænderne og forebygger karies.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Xerodent

Gør tør mund til sund mund |

351 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Ønsker du på et senere tidspunkt igen at få offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Lisbeth Pedersen Foldberg, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70 25 77 11.

Fødselsdage 15. april – 5. maj 2013 30 år Mai Oehlenschlæger Larsen, Silkeborg, 17. april. Rune Nyvang Warming, Tønder, 22. april. Hanan Ismail, Vejle, 5. maj. 40 år Lene Aarenstrup Jagd Henningsen, Hellerup, 30. april.

352 |

50 år Charlotte F. Overgaard, Højbjerg, 16. april. Per Dechow Nielsen, Schweiz, 17. april. Kim Dybvik-Nielsen, Tyskland, 17. april. Charlotte Lyngby, København Ø, 20. april Michael Hald Nielsen, Herning, 20. april. Charlotte Bonde Petersen, Bagsværd, 21. april. Agnethe Kaasgaard, Herning, 24. april. Jesper Rolf Lassen, Haderslev, 1. maj. Anne Maj Skibye Sønderskov, Kirke-Såby, 1. maj. 60 år Niels Liisberg, Fåborg, 24. april. Ivan Linnebjerg, Sønderborg, 28. april. Henrik I. Petersen, Svendborg, 30. april. Jørn Lund Jepsen, Skanderborg, 5. maj. 70 år Erik Christophersen, Højbjerg, 15. april. Gete Tue Wivel, Rungsted Kyst, 29. april.

Willy Tvilling, Vejle, 25. april. Jens Ryg Aasgaard, Svendborg, 27. april. Jørgen Lang, Belgien, 27. april. Svend W. Carlsen, Fåborg, 28. april. Niels Peter Schmidt, Hobro, 28. april. Karin Jacobsen, Slangerup, 3. maj. Jørgen Jørgensen, Frederiksberg, 3. maj. 80 år Poul Thirsmark, Grenå, 22. april. Jørgen Bøtter-Jensen, Ærøskøbing, 27. april.

dødsfald Birte Madsen Trolle, født 1959, kandidateksamen 1984. Herluf Baggesen, født 1916, kandidateksamen 1939.

75 år Bente Kofoed Stender, Nordborg, 18. april.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Navne | servIce

Ny klinik for misbrugere åbnet i Ballerup Et nyt ambitiøst projekt om tandpleje

københavnske klinikker for socialt

teresserede tandlæger, ifølge Jørgen

til socialt udsatte borgere er nu en

udsatte på hhv. Mændenes Hjem

Lætgaard, mere end velkomne til at

realitet i Ballerup.

og Kofoeds Skole, så han kender ar-

slutte sig til teamet.

Klinikken hedder Tandrødderne, og den åbnede officielt den 11. marts

bejdsgangen og udfordringerne. Bl.a. ved han, hvor vigtigt det er at

- Klinikken har to behandlingsrum, så vi har en stor kapacitet, når vi får alt

med besøg af bl.a. minister for sund-

have en fastansat person, der kan sikre

til at fungere. Det kræver frivillige, så

hed og forebyggelse, Astrid Krag.

kontinuiteten i en klinik, der er præget

vi håber på at endnu flere melder sig,

af frivillige kræfter. Derfor bruger

siger han.

tandlæge Jørgen Lætgaard i spidsen

man en del af de bevilgede satspul-

Klinikken holder som udgangspunkt

bidraget til at få klinikken op at køre.

jemidler på at aflønne en fastansat

åbent tre dage om ugen, men man

Region Hovedstaden har givet 1,675

klinikassistent.

søger allerede om flere bevillinger, så

En række gode kræfter har med

mio. kr. til projektet, Ballerup Kom-

Og der er nok at tage fat på for

mune stiller lokaler, forbrug og ren-

både hende og de frivillige tandlæ-

gøring gratis til rådighed, og sponso-

ger, tandplejere og klinikassistenter,

rer har leveret en del af udstyret i den

der udgør teamet på Tandrødderne.

nyoprettede klinik.

Klinikken har ca. 200 patienter

Jørgen Lætgaard har været dybt involveret i oprettelsen af de to

på venteliste fra både Ballerup og omegnskommunerne. Derfor er in-

der kan holdes åbent hver dag.

www

Besøg klinikken på Tandrod.dk, hvor der også er relevante informationer, hvis man overvejer at blive frivillig.

MINIsTerbesØg. Minister for Sundhed og Forebyggelse, astrid Krag, talte ved åbningen af

FOtO: FleMMing ScHiller

tandrødderne i ballerup.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

353 |

servIce | Kommercielle produktnyheder

produkTnyHeder Tandlægebladet påtager sig ikke ansvar for omtalerne i produktnyhederne.

TF Adaptive Roterer når du ønsker det. Reciprokerer når du behøver det. Adaptive Motion Technology. TF Adaptive filen justerer sig efter de torsionskrafter som opstår i kanalen, afhængigt af den mængde belastning som TF Adaptive filen bliver udsat for. Dette indebærer at filen enten er i en roterende eller reciprokerende bevægelse afhængig af situationen. Resultatet er en exceptionel fjernelse af vævet med vores klassiske design af Twisted Files samt en mindre risiko for fornemmelsen af at filen “suges ned”.

www.sybronendo.com/eu

www.visiquick.nl

axis SybronEndo

Thomas Monitor Systems

CliC Medical er beskyttelsesbrillen udviklet til tandlæger Brillen samles over næseryggen med en patenteret magnet lukkemekanisme og kan justeres ved tindingerne så den passer langt de fleste hovedformer. Brillen hviler fast og behageligt rundt om halsen når den ikke bruges – af vejen, men klar når du skal bruge dem. CliC Medical er udstyret med antistatiske, dug- og ridsefrie polykarbonat linser af optisk højkvalitet.

354 |

IRIS Brilliance & Beauty Det nye IRIS kamera er lige så smukt og lækkert at holde i som det er at bruge. Kameraet har, som det eneste i branchen, et multi-stop fokus hjul med rørlig optisk fokus linse og leveres med standard USB tilslutning. Den nye profil har en lille og smal soft-tip med brilliant lys fra de 8 super LED og knivskarpt billede fra Sony,s Hi-Res video CCD. Se og prøv selv kameraet på Scandefa 11-13 April i Bellacenter. Velkommen på stand C1-018E (Digital Dental Denmark og VisiQuick).

Du forebygger tandpine for dine patienter, vi forebygger høretab for dine medarbejdere! En decibel for meget, kan give høreskader resten af livet. Støj er ofte stressende og kan medføre høretab hos medarbejderne. Forebyg høretab og giv medarbejderne en bedre livskvalitet i hverdagen. Virksomheden vil opnå større effektivitet og økonomisk udbytte. Audiovox er specialist i individuelt fremstillede dental høreværn, både passive og aktive.

www.clicproducts.dk

www.audiovox.dk

CliC Danmark

audiovox

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Kommercielle produktnyheder | SERVICE

NYHED – PillCrusher Træt af belastningsskader, såsom i nakke, skulder, arm og hænderne. Prøv vores løsning til at undgå disse skader. Vi introducerer nu et ideelt produkt til apoteker, hospitaler, tandlæger og plejehjem. Special konstrueret pose fjerner problemet med krydsforurening og sparer tid. Med PillCrusher kan piller blive knust hurtigt, hygiejnisk og uden at bruge nævneværdi kraft, til et klar-til brug pulver.

www.steril.dk

www.ortodontiservice.dk

L. Thaulund Instument

SZ Ortodontiservice

eBite Få lys til dit arbejde – i munden! Nyt smil introducerer et nyt klinikprodukt, som sikre at der altid er lys til arbejdet også selv om man skygger for kliniklampen. Der lille mobile / genopladelige eBite placeres enkelt i patientens mund og fastholdes i positionen af patienten selv, via de autoklaverbare bidestykker som monteres på enheden. Enhedens LED lys sikre at arbejdsområdet lyses effektivt op. Enheden har en effektiv lysperiode på 50.000 timer eBite fås også i en model med indbygget sug til tilslutning til unit.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

LiteWire LiteWire er et diskret labialt apparatur med keramiske brackets og tandfarvede wires, specielt designet for lettere anterior regulering. Ideelt for patienter, der ønsker et pænere smil på kortest mulig tid. LiteWire kombinerer en innovativ tilgang til fast apparatur med moderne materialer og gennemprøvede teknikker. Det gør det nemt, sikkert og profitabelt for tandlæger at udnytte de store fordele ved fast apparatur i kosmetisk tandregulering.

Meron – Radiopak glasionomer til cementering Meron er en radiopak glasionomer i kapsler til direkte applikation ved cementering. Dette materiale er karakteriseret ved gode rheologiske egenskaber, højt stabilitetsniveau og trykstyrke, lav filmtykkelse (16-20 µm), samt høj translucens og fluorafgivelse. De nye applikationskapsler indeholder markant mere materiale end tilsvarende produkter fra andre producenter og er mere økonomisk. Hurtig og enkel aktivering er mulig uden aktivator.

www.nytsmil.dk

www.voco.com

Nyt Smil

VOCO

355 |

servIce | Kalender

kAlender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 5 2013: Deadline: 17. april 2013 Udkommer: 1. maj 2013 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 6 2013: Deadline: 17. maj 2013 Udkommer: 5. juni 2013 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

kurser udbudT AF ForenInger, skoler og FAglIge selskAber

2013

mAJ Oral rehabilitering af patienter med tand agenesi. & DSTMK Generalforsamling Dato: 15.5.2013 Generalforsamling og spisning efterfulgt af foredrag Arrangør: Dansk Selskab for Tand,Mund- og Kæbekirurgi Foredragsholder: Professor Klaus Gotfredsen, Afdeling for Oral Rehabilitering, Odontologisk Institut, København. Info: www.dstmk.dk Den traumatiserede patient – når psyken er modspiller Dato: 24.5.2013 kl.9.15-15.15 Sted: DGI byen, Tietgensgade 65, 1704 København V Arrangør: NFH Info: www.nfh-danmark.dk

AprIl 4. Danske ITI Kongres “Implantat behandling på parodontalt svækkede patienter: Parodontale, kirurgiske og protetiske udfordringer” Flere nationale og internationale foredragsholdere Dato: 19.4.2013 Sted: Nyborg Strand Hotel Tidlig registrering indtil d. 31.1.2013 Yderlige oplysninger og tilmelding på: http://www.iti.org/congressdenmark/

sepTember

kurser udbudT kommercIelT

2013 AprIl BAGSVÆRD TANDLÆGE CENTER Aftenmøder & Gå-hjem-møder Flere patienter – øget omsætning 18. april – Jørgen Almberg m.ﬂ.

Ortodonti i praksis – 22. april Spec. tandl. Michael Holmqvist Implantater – et overblik - 24. april Tandlæge Henrik G. Koch Røntgen i praksis - 30. april Lektor Hanne Hintze Orale slimhindelidelser - 2. maj Professor Jesper Reibel Pris kr. 400 - 875,- inkl. spisning Fuldt prog. på www.tandgutte.dk /for tandlæger. Tlf. 44 98 34 20

Selskabet for Odontologisk Praktik holder efterårsmøde Dato: 6.-7.9. 2013 på Hotel Fredensborg, Rønne Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk. Kontaktperson Claus Groth: claus@clausgroth.dk

okTober DSOI Årsmøde Dato: 25.-26.10.2013 Sted: Hotel Munkebjerg, Vejle Yderlige oplysninger: www.dsoi.dk

356 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Kollegiale henvisninger | SERVICE

KOLLEGIALE HENVISNINGER

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

e-mail: ta@tdl.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Henvendelse angående kollegiale henvisninger:

Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Rikke Fahrenkrug Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. Inman aligner. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Anne Lauridsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Ib Sewerin Lone Sander Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby: Nygårds Plads 3B. Hellerup: Bernstorffsvej 69A. Tlf. 36 75 01 33 – 39 62 66 66. E-mail: klinik@etand.dk Implantologi. Kirurgi. Protetik. Kæbeprotetik. Behandlingsplanlægning. Parodontologi. Panoramarøntgen. Fuldnarkose. Erik Andersen, Hanne Bahrt, Lars Nygaard, Lars Rossel, Cathrine Holst, Anne Louise Lund. PSH TandlægeCenter Laserunderstøttet tandbehandling Implantatklinik og tandkirurgi Scanora® Cone Beam 3D X-ray system Frederiksgade 2, Hillerød Tlf. 48 26 76 86 E-mail: psh@psh-tand.dk www.psh-tand.dk Klinikchef: Peter Steen Hansen Master of Science – Lasers in Dentistry

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling inden for følgende fagområder: Endodonti Klinisk Oral Fysiologi Oral Kirurgi Oral Patologi og Medicin Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 69 95 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Børnetandpleje Bidfunktion Jylland Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov 86 17 83 22, klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Lene Baad-Hansen, ph.d. c/o Tandlæge Lillian Marcussen Søndergade 70, 8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30 www.tandmarcussen.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Diagnostik og behandling af funktionelle lidelser i tyggeapparatet Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Thomas Mikkelsen Thomas@bidcenter.dk Fredericia Bidfunktion og protetisk rekonstruktion

Dorthe Berenth Madsen c/o Tandklinikken Ravn Nørregade 9 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 www.tandklinikkenravn.dk Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Dental og maksillofacial radiologi Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa

357 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomografi og Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling). Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3D-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Henny Byskov Michael Decker Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk

358 |

Alfa Tandlægeklinik & Implatologi/kirurgi v/tandlægerne Johannes Fibæk & Helle Toftgaard Sct. Mathias Gade 14 8800 Viborg Tlf. 86 62 31 18 Implantologi, Kirurgi og Protetik. Kir. ved Helle Toftgaard Aros Implantatklinik Implantatbehandling med: Nobel, Straumann og Astra Nobel guide: Tænder på 1 time Protetik/kirurgi: Svenne Bech Sønder Allé 5, 8000 Århus C Narkose tilbydes Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk Århus Implantat Center Implantatkirurgi og -protetik. Mulighed for narkose. Kirurgi: Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53/Fax 87 30 08 70 Protetik: Bjarne Dietz Gert Nielsen Peter Nørlinger Klostergade 56, 8000 Århus C. Tlf. 86 12 45 00/Fax 86 19 12 08 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center I/S

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen PROT Niels Knudsen PROT Birgitte Skadborg Periimplantitisbehandling v/Eva Sidelmann Karring Implantologi – kirurgi Protetiske rekonstruktioner Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Peder Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk

Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl. Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik

Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen, tlf. 20 12 27 99 Teglbakken 55, 8270 Højbjerg www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk

KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk www.bonering.dk – rimelige kollegiale priser

Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik

Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Martin Bagger Bavnebakken 6, 9530 Støvring Tlf. 98 37 13 03 www.tandlaegehuset-stoevring.dk Ankylos og Replace Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Søren Nitschke Tandlægerne v. Slotssøen Fredericiagade 13 6000 Kolding Tlf. 75 52 02 92 Implantat, kirurgi og protetik

Sjælland

Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage. Tandlæger: Kim S. Mogensen, Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren Krarup Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, ITI, Nobel, 3i, Xive-Friadent Ole Donatsky Specialtandlæge, dr. odont. www.tandimplantater–oldo.dk Pernille Egdø specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund, TMK Lars Pallesen, TMK Louise Barnechow, ORTO Søren Hillerup, TMK Æstetiske implantatbehandlinger. Panorama og Cone Beam CT. Generel anæstesi. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller E-mail: info@bredgade.dk

Michael Kristensen Rosensgade 14 8000 Aarhus C Tlf. 86 19 17 11 Mobil 24 81 80 90 michael@aarhustandcenter.dk

Brædstrup Implantat Center I/S KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 Mobiltlf. 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion

Mobilkirurgi

Kirurgi Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra /Nobel Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk

Jylland

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

Bjarne Neumann Aalborg Sygehus Postadr.: Las Poulsens Vej 1, 9000 AALBORG e-mail: b.neumann@stofanet.dk tlf. 99 32 27 94

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandklinikken.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg, Lars Johannesen, spec. tdl. Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Nobel/Straumann impl. Mulighed for narkose

Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf.: 70 22 35 53 E-mail: kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose. Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99

Peder Kold og Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 Mulighed for narkose Tandlægerne Kæraa, Holm og Christensen Torvet 20, 8700 Horsens Tlf. 75 62 48 77 Kirurgi Implantater

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99.1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren Krarup Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Knoglerekonstruktioner og implantatbehandling. Nervetransposition samt alveolær distraktion. Mundslimhindelidelser.

359 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7a 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund, TMK Lars Pallesen, TMK Louise Barnechow, ORTO Søren Hillerup, TMK Alt indenfor oral kirurgi, ortodonti og implantater. Panorama og Cone Beam CT. Generel anæstesi. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller E-mail info@bredgade.dk

Sjælland

Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Narkose

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Kalundborg Tandlægecenter Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50 Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

Natashia Ingemarsson-Matzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh. Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Ole Donatsky Specialtandlæge, dr. odont. www.tandimplantater-oldo.dk Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling

Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk

Jylland Birthe og Peder Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling Brædstrup Implantat Center I/S

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Privathospitalet Mølholm A/S Leif Fagernæs Brummersvej 1 7100 Vejle Tlf. 76 43 71 57 – 75 52 16 16

Svenne Bech Aros Implantatklinik Sønder Allé 5, 8000 Århus C Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk

360 |

Ortodonti Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

Allan Derry Danmarksg. 3A, 9900 Fr.havn Tlf. 98 43 13 00 www.allanderry.dk Specialtandlæge i ortodonti

Odontofobi

Bo Bloch Adelgade 54, 1. sal 9500 Hobro Tlf. 98 52 42 33 Specialtandlæge i ortodonti

Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Oral histopatologi Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti

Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti Elisabet Højensgård Søndergade 2 C, 2. sal 8600 Silkeborg Tlf. 86 82 51 88 www.ortolis.dk Specialtandlæge i ortodonti Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti

May Lise Hegrand Gl. Åvej 22 6760 Ribe Tlf. 75 42 38 66 E-mail: hegrand@post.tele.dk Specialtandlæge i ortodonti

Søren Povlsen Bredgade 67, 1. tv. 7600 Struer Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti

Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html

Sjælland

Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tlf.: 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Produktinformation til Septodont annoncen i Tandlægebladet Septanest injektionsvæske Produktresume for Septanest (Articainhydrochlorid 40 mg/ml, Adrenalin 5 mikrogram/ml som adrenalintartrat hjælpestof: natrium) injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte. De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 14. august 2012. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www.produktresume.dk samt på www.plandent. dk og tlf. 43 66 44 44. Terapeutiske indikationer: Ledningsog infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: Septanest bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelses-teknikker og disses komplikationer. Administration: Lokal injektion (blokade eller infiltrering). Dosering: * Voksne: Ved almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. * Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Anbefalet dosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse indgreb: 0,07 ml/ kg. Dette passer med ¾ ampul til børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 kg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og reelt syge patienter. Kontraindikationer*: Dette produkt må under ingen omstændigheder gives til børn under 4 år, ved overfølsomhed over for articain eller alle andre lokalbedøvelsesmidler af amid-typen, samt ved overfølsomhed over for hjælpestofferne. Kardiovaskulære sygdomme: Arytmi. Hjerte- og iskæmiske sygdomme. Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension. Alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær diabetes. Samtidig behandling med MAOhæmmere eller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Hæmorrhagisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor bydende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke indføres i et kar. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen* Advarsler: Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret. * Genoplivningsudstyr, ilt samt andre genoplivningsmidler skal være tilgængelige til umiddelbar anvendelse. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdomme.Septanest skal administreres med forsigtighed hos patienter, der tidligere har haft epilepsi. Bør anvendes med forsigtig til patienter med lungesygdomme, især allergisk astma. Der er indberettet meget sjældne tilfælde af langvarig eller uoprettelig nerveskade (både sensorisk og gustativt tab) efter mandibulær blokade analgesi. Patienter i behandling med antikoagulantia*: Ved samtidig behandling med antikoagulantia bør der tages hensyn til at en utilsigtet karpunktur kan føre til alvorlig blødning, og at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed Patienter i benhandling med phenothiaziner: Phenotiaziner kan reducere eller modvirke den karkontraherende virkning af adrenalin. Patienter i behandling med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Sikkerhedsregler: Hver gang lokalbedøvelse anvendes skal følgende være tilgængeligt: Krampestillende medicin *, muskelafslappende midler, atropin og vasopressorer og benadryl eller adrenalin ved alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaktioner. Genoplivningsudstyr (især ilt) som, om nødvendigt, muliggør assisteret ventilering. De anbefalede doser bør ikke overskrides. Den laveste dosis, som resulterer i effektiv bedøvelse bør anvendes for at undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger. Toksiske koncentrationer i blodet nedsætter hjertets lednings-

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

evne og excitabilitet*. Det anbefales at patienten er fastende indtil han/hun fuldt ud har genvundet følelsen i det bedøvede område. Grundig og konstant overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (tilstrækkelig ventilation) vitale tegn og patientens bevidsthedstilstand skal foretages efter hver lokalbedøvende injektion. Vær her opmærksom på, at rastløshed, uro, tinnitus, svimmelhed, tågesyn, tremor, depression, eller døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-toksicitet . Septanest indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis (beregnet ud fra maksimal dosis). Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva* kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrenalin*. Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig behandling med non-selektive betablokkere* kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Septanest bør gives med forsigtighed til alle patienter, der får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika kan sensibilisere hjertet over for katekolaminer og kan derfor fremkalde arytmier ved administration af Septanest. Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika.Under behandling med antikoagulantia, er blødningstendensen forhøjet . Graviditet: * Dette præparat bør kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen ved brugen. Amning: * Ammende kvinder bør kassere det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain. Bivirkninger: * Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Hjerte, Almindelig: Bradykardi, takykardi. Nervesystemet, Almindelig: Hovedpine, paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Nervesystemet, sjælden: Smag af metal, svimmelhed, tremor, sygelig taletran*. Koma, facialisparese, søvnighed. Nervesystemet, meget Sjælden (<1/10.000): Vedvarende hypoesthesia og gustativt tab efter mandibulære eller inferiore alveolare nerveblokader. Hud og subkutant væv, almindelig: Ansigtsødem. Vaskulære sygdomme, almindelig: Hypotension. * Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger. Overdosering: De fleste bivirkninger forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering. Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget af utilsigtede intravaskulære injektioner. Behandling af komplikationer: Hvis der opstår tegn på akut forgiftning, skal al injektion af Septanest øjeblikkeligt indstilles. Ilt bør hurtigt gives, om nødvendigt med assisteret ventilation. Hvis kramperne ikke standser spontant inden for 15 – 20 sekunder skal der intravenøst gives et krampestillende middel (f. eks. diazepam 5-10 mg eller thiopental 100 – 150 mg). Muskelafslappende midler kan blive nødvendige, men kræver trakeal intubering. Hypotension og/eller bradykardi kan behandles intravenøst med ephedrin 5 – 10 mg. I tilfælde af hjertestop skal genoplivning af hjerte og lunger øjeblikkelig indledes. Den anbefalede dosis er adrenalin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov og atropin 1 mg i.v. hvert 3.5. minut efter behov (maks. dosis 0,04 mg/kg). Acidosis skal behandles. Udlevering: B. Farmakodynamiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Farmakokinetiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Hjælpestoffer: Natriumchlorid; natriummetabisulfit; dinatriumedetat; natriumhydroxid; vand, sterilt. Opbevaringstid: 2 år. Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruktion og anden håndtering: Der anvendes én tubule

Anette Korsaa Tuxen Specialtandlæge i ortodonti, Ph.D. Trørødvej 64, 1. tv. 2950 Vedbæk Tlf. 45 89 01 11 – 61 66 65 21 Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. tandregulering@hauser.dk Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37.1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk

til én patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres. INDEHAVER Af MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Spécialités Septodont -58, rue du Pont de Créteil - 94100 Saint-Maur-des Fossés – Frankrig. Septocaine injektionsvæske Produktinformation: Septocaine, injektionsvæske (Articainhydrochlorid 40 mg/ml og Adrenalin 10 mikrogram/ ml som adrenalintartrat). Præparatbeskrivelse: De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 17. august 2011. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www.produktresume.dk og kan fås ved henvendelse til Plandent A/S, tlf. 43 66 44 44. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: Septocaine bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelsesteknikker og disses komplikationer. Administration: Lokal injektion (blokade eller infiltrering). Dosering: 1 ampul: 1,7 ml (68 mg articainhydrochlorid). Voksne: Ved almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. Injektionen skal foretages langsomt (ca. 1 ml/min). Overskrid ikke hvad der svarer til 7 mg articainhydrochlorid per kg kropsvægt, hvilket passer med 7 ampuller til en person, der vejer 70 kg. Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Maksimumdosis er 7 mg/kg. Anbefalet dosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse indgreb: 0,07 ml/kg. Dette passer med ¾ ampul til børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 kg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og reelt syge patienter. Kontraindikationer: Dette produkt MÅ UNDER INGEN OMSTÆNDIGHEDER gives under de følgende forhold: Til børn under 4 år. Overfølsomhed over for articain eller alle andre lokalbedøvelsesmidler af amid-typen. Overfølsomhed over for natriummetabisulfit eller over for et eller flere af de øvrige hjælpestoffer. Kardiovaskulære sygdomme: Arytmi, Hjerte- og iskæmiske sygdomme, Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension, og alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær diabetes. Samtidig behandling med MAO-hæmmere (eller behandling med disse midler inden for de sidste to uger) eller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Patienter, hos hvem det er sandsynligt, at generel anæstesi er nødvendigt for at kunne udføre proceduren. Hæmorrhagisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor bydende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke indføres i et kar. *Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen. Advarsler: Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret. Septanest bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdomme og hos patienter der tidligere har haft epilepsi. Septocaine bør ikke anvendes hos patienter med mangelfuld plasmacholinesteraseaktivitet. Bør anvendes med forsigtig til patienter med lungesygdomme. Patienter i behandling med antikoagulantia: Ved samtidig behandling med antikoagulantia (f.eks. heparin eller acetylsalicylsyre) bør der tages hensyn til at en utilsigtet karpunktur ved administration af lokalbedøvelse kan føre til alvorlig blødning, og at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed. Patienter i benhandling med phenothiaziner: Phenotiaziner kan reducere eller modvirke den karkontraherende virkning af adrenalin. Samtidig brug af disse stoffer bør almindeligvis undgås. I situationer hvor samti-

Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7a 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Købmagergade 52, Boks 2200 1017 København K Tlf. 33 12 32 12/Fax 33 14 52 50 orto@specialtandlaegerne.dk

dig behandling er nødvendig, er en omhyggelig monitorering af patienten afgørende. Patienter i behandling med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. *Interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva (som maprotilin og imipramin) kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrenalin (medføre alvorlig forlænget hyper-tension). Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig behandling med non-selektive betablokkere (som propranolol) kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Septocaine bør gives med forsigtighed til alle patienter, der får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika (som isofluran) kan sensibilisere hjertet over for katekola-miner og kan derfor fremkalde arytmier ved administration af Septocaine. Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika. Under behandling med antikoagulantia, er blødningstendensen forhøjet. *Graviditet og amning. Graviditet: Sikkerheden ved anvendelse af lokalanalgetika til gravide er ikke klarlagt med hensyn til påvirkninger af fosterudviklingen. Dette præparat bør kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen ved brugen. Amning. Ammende kvinder bør kassere det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain. *Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Patienter, der oplever systemiske bivirkninger i løbet af eller umiddelbart efter administrationen af Septocaine bør rådes til ikke, at betjene motorkøretøjer eller maskiner før end tegnene og/eller symptomerne er ophørt. *Bivirkninger. Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Almindelige: (≥1/100 til <1/10): Bradykardi, takykardi, hovedpine, paræstesi, hypæstesi, ansigtsødem, hypotension. Ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100): Kvalme, opkastning, diaré, kløe, hypertension. Sjælden (≥1/10.000 til < 1/1.000): myokardiedepression og hjertestop, angina pectoris, takyarytmi, palpitationer, smag af metal, svimmelhed, tremor, sygelig taletrang, koma, facialisparese, søvnighed, diplopi, nydriasis, ptose, myosis, enoftalmus nystagmus, tinitus, øget respirationsfrekvens, respiratorisk lammelse, gaben, angioødem, vævsnekrose, svedeture, muskeltrækninger, toniske-kloniske kramper, akut ødematød hævelse af thyroidea, varmefølelse, allergiske reaktioner og i mere alvorlige tilfælge anafylaktisk chok, nervøsitet, angst, rastløshed, forvirring og agitation. *Overdosering: Overdosering er ofte forårsaget af utilsigtede intravaskulære injektioner. Symptomer, som skyldes det lokalanalgetiske stof articain: CNS- eller kardiovaskulære bivirkninger kan opstå. Acidose, som resulterer i forværring af de toksiske bivirkninger. Symptomer, som skyldes det vasokonstriktoriske stof adrenalin: Kardiovaskulære symptomer såsom varmefølelse, svedeture, hjertebanken, migræne-lignende hovedpine, blodtryksstigning, angina pectoris, takykardi, takyarytmi og hjerte-stop. Udlevering: B. Opbevaringstid: 2 år. Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruktion og anden håndtering: Der anvendes én tubule til én patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (okt 2011): Varenr. 003016 – 4 x 50 tubuler – kr 1273,85, Varenr. 003033 – 8 x 50 tubuler - kr 2231,30 – Varenr. 002993 – 50 tubuler – kr. 367,80. Indehaver af markedsføringstilladelsen. Spécialités Septodont, 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Saint-Maur-des Fossés, Frankrig.

361 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Paul Henrik Nerder Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund, TMK Lars Pallesen, TMK Louise Barnechow, ORTO Søren Hillerup, TMK Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller E-mail: info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Parodontalbehandling Fyn Kaarup-Christensen Østergade 40,1. 5500 Middelfart Tlf. 64 41 01 88

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantatcenter Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Periimplantitisbehandling Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 |

362 |

Sjælland Finn Holm-Petersen Vester Voldgade 12 1552 København V Tlf. 33 11 88 56 Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Microbiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 pallesenoghoermand@post. tele.dk Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 www.dronningenstvaergade41.dk Lone Sander, ph.d. Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/ Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Søren Barsted Diagnostik og behandling af marginal parodontitis. Vimmelskaftet 47, 2. 1161 København K Tlf. 33 93 03 38 E-mail: sbar@sund.ku.dk

Protetik Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 E-mail: jb@jbendo.com Udelukkende endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Sjælland Alireza Sahafi, ph.d. Lyngby Hovedgade 17 2800 Kgs. Lyngby Tlf. 45 87 10 60 Fast, aftagelig og kombinationsprotetik Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1.tv. 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser. Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 gitte.niels@tandlaegerne-bruun.dk Thomas Hedegaard Mads Juul Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: info@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Endodonti og endodontisk kirurgi

Søvnapnø og snorken Natashia IngemarssonMatzen Lic.odont., E-MBA Toftegårds Allé 7, 2500 Valby Tlf. 36 17 70 50 nim@tandlaegeselskabet.dk Medlem af American Academy of Sleep Medicine Rhinometri, Pharyngometri, søvnregulering og behandling af obstruktiv søvnapnø

Æstetisk tandpleje John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. E-mail: orloff@hauser.dk Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Tandlægeforeningens kollegahjælp | SERVICE

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

Kreds 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

IOGT

Kreds 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Alkolog

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Niels Christian Poulsen man-to 10-17, fr 10-14

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

Kreds 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Alkolog

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Jørgen Byrgesen

Tlf. 98 10 20 86

Tlf. 61 10 72 05

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale

Tlf. 40 25 08 99

www.iogt.dk

Tandpleje Sofus Francks Vænge 30-32

Kreds 5

Ove Elmelund Kaarsbo

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

Ved stemningslidelser

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Erhvervspsykologisk

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Rådgivning

Børne- og Ungdomstandplejen

v/erhvervspsykolog

i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

Kreds 9

Majken Blom Søefeldt

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Tlf.nr. 60 40 72 10

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

Kreds 6 Marie Winding,

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

Tandlægernes Tryghedsordninger

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Kristensen

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

Kreds 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

Tandlægeforeningen

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort

Tlf. 70 25 77 11

Smedelundsgade 39 4300 Holbæk

Lars Munk

Tlf. 59 43 43 11

Nøregade 38 1.

Vivian Riel

Privat: 61 77 55 43

6100 Haderslev

Amaliegade 17

Tlf. 74 52 27 34

1256 København K

E-mail: lars.munk@get2net.dk

Tlf. 70 25 77 11

Kreds 3 Louise Klos Anderson

Peter Boch

Vejlegade 26

Stadionvej 32

4900 Nakskov

6510 Gram

Tlf. 54 92 05 13

Tlf. 74 82 12 12 E-mail: pboch@grambynet.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

363 |

servIce | Stillinger

Kurser hösten 2013

utbildning h östen 201 KursK sKatalog från sveri

Utbildningar hösten 2013

I höst erbjuder Sveriges Tandläkarförbund omkring 90 kurser inom olika odontologiska ämnesområden. Läs mer i kurskatalogen och anmäl dig på www.tandlakarforbundet.se

Välkommen till våra kurser, antagning i turordning!

ges tandlä Karförbund

Handpl ckad kurser för dig e

Mejla pia.saavala@tandlakarforbundet.se för att få anmälningsblankett! Sveriges Tandläka rförbund

Välkommen på kurs! Anmäl dig senas t 24 april på www.tandlakarf orbundet.se

Tandlaegebladet nr 4.indd 1

2013-03-20 12:21:01

sTIllIngsAnnoncer Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlægefor-

have en ansættelseskontrakt, der

eningens standardkontrakter, bliver

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

lovens betingelser opfyldt. Kontakt

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

altid Tandlægeforeningen, inden

Offentligt ansatte tandlægers

du skriver kontrakten under. Læs

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

mere om ansættelseskontrakter på

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 5: 17/4

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 1/5

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 6: 17/5

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 5/6

efter aftale med dig.

364 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Stillinger | SERVICE

VIL DU BÆRE VISIONEN FOR GRØNLANDSTANDPLEJEN VIDERE? Er du en erfaren tandlæge? Brænder du for ledelsesmæssige udfordringer? Og har du mod på at kæmpe for en unik tandpleje i et unikt land, så er du måske Grønlands kommende cheftandlæge? Vores cheftandlæge har efter årtiers trofast tjeneste, valgt at give stafetten videre, og vi søger derfor hans efterfølger. Som cheftandlæge for Grønlandstandplejen bliver du en del af en organisation, der har sat høje mål, og som satser hårdt på at nå dem. Du får mulighed for at skærpe og forme området, så tandplejen kan fortsætte med at højne tandsundheden hos den grønlandske befolkning. Stillingen Den nye cheftandlæge har det overordnede ansvar for ledelse og udvikling af aktiviteterne i de 15 tand- og sundhedsdistrikter. Hertil skal tilføjes, at 4 distrikter i Disko-området har dannet en region, og den nye cheftandlæge får til opgave at videreføre regionaliseringsprojektet. At arbejde i Grønlandstandplejen giver nogle helt unikke udfordringer alene på grund af landets geograﬁ. I byerne er der tandklinikker, og de ﬂeste bygder betjenes med transportabelt udstyr, der kan opstilles fx i skolen eller i sundhedscentret. I større bygder er der indrettet små tandklinikker i sundhedsvæsenets bygdekonsultationer. Til at udfører arbejde råder du over 30 tandlæger, 54 klinikassistenter, 21 tandplejere/kigutigissaasoq, 5 kliniske tandtekniker og 4 landsdækkende tandteknikere. Børn og forebyggelse i Fokus Den overordnede strategi for Grønlands tandpleje er satsning på børn ved hjælp af forebyggelse og regelmæssig tandpleje. Der arbejdes efter en fast vedtaget kariesstrategi – Cariesstrategi Grønland 2008 – 2012, implementeret 1. januar 2008 og allerede med synlige gode resultater. Voksne tilbydes – ud over akut behandling – konserverende tandbehandling i det omfang, ressourcerne strækker. Kort sagt, cheftandlægen skal styre og lede tandplejen og bidrage til udvikling af området med henblik på at sikre borgerne et ensartet tilbud, herunder forebyggelse, undersøgelse og behandling inden for den tildelte ressourceramme. Den nye cheftandlæge skal spille en aktiv rolle i forhold til at skabe et udviklende samarbejde med det øvrige Sundhedsvæsen, kommuner og eventuelle samarbejdspartnere i og uden for Grønland. Vi søger derfor en leder, der • er visionær og resultatorienteret • med gennemslagskraft og professionalisme kan understøtte den igangværende drift og udvikling af tandområdet • er uddannet tandlæge med ledelseserfaring • er strategisk tænkende, dynamisk arbejdende og procesorienteret • er vant til økonomistyring og -planlægning • er interesseret i at navigere i spændingsfeltet mellem politik og faglighed

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

140218 GJOB_STIL_HEL_TANDLBL-22032013.indd 1

Sidst med ikke mindst … Søger vi en leder, der brænder for at gøre en forskel og tør stille sig forrest i en unik og udfordrende tandpleje. Du kan læse mere om ansættelse i det Grønlandske Sundhedsvæsen og om organisationen på www.gjob.dk, hvor du også kan læse om andres oplevelser med at ﬂytte til og bo i Grønland. Rejse- og boligforhold Der ydes fri til- og fratrædelsesrejse efter gældende overenskomst. Der stilles bolig til rådighed, for hvilken der betales efter gældende regler. Yderligere oplysninger Om stillingen kan fås ved henvendelse til Styrelseschef Jóanis Erik Køtlum på tlf: +299 34 43 93 eller via e-mail: jek@peqqik.gl Oplysninger om løn og ansættelsesforhold fås ved henvendelse til personalekonsulent Gitte Johnsen Lynge på tlf: +299 34 4215 eller via e-mail: gijo@peqqik.gl. Information om Grønlands Sundhedsvæsen ﬁndes på www.peqqik.gl Ansøgning: Sendes til: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse Personaleadministrationen Postboks 1230 3900 Nuuk Eller elektronisk til: personale@peqqik.gl ANSØGNINGSFRIST: 22. APRIL 2013 Grønland er verdens største ø med en unik natur. Der er 57.000 indbyggere hvoraf de 16.000 bor i Nuuk og resten er fordelt i 18 byer og 60 bygder. Den moderne hovedstad Nuuk og kysternes utæmmede natur giver helt unikke personlige og faglige oplevelser. Det gør et ophold på Grønland til en oplevelse for livet.

Det Grønlandske Sundhedsvæsen

365 |

21/03/13 15.10

servIce | Stillinger / Køb og salg

QuIckAnnoncer FrA denTAlJob.dk Quickannoncerne er en oversigt over de jobopslag, der var aktive på Dentaljob.dk ved redaktionens afslutning, og hvor ansøgningsfristen ligger efter den dato, hvor bladet udkommer.

Tandlæge søges til ny istandsat arkitekttegnet klinik i Middelfart Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3500

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3581

Klinik i hovedstadsområdet søger en erfaren, faglig kompetent og engageret tandlægeassistent.

Større tandlægeklinik på Midtfyn søger tandlægeassistent Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Tandlæge søges til klinik i Holbæk

Quick nr. 3532

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3583

køb og sAlg

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

DPF

Dansk Praksis Formidling

Erik Loft

E-mail: eld-dpf@mail.tele.dk

Tlf. 86 30 98 22

Total klinik / inventar vurdering

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning · Alt til nu eller senere brug for salg

ODEnSE CEnTRUm Stor velfungerende klinik i centrum af Odense – tæt på banegården – sælges billigt. Stor omsætning på ca. 2500 patienter. Billet mrk. 759. Modtager TB´s redaktion.

Søborg: Et virkelig godt tilbud. Klinik i velholdt ejendom med central placering. Klinikken har 2 behandlingsrum med udvidelsesmuligheder. Den årlige omsætning er på 2,8 mio. kr. på klinikkens 1.135 voksne patienter. Der er gode muligheder for at øge omsætningen. Klinikken har fordel af en lav husleje og et højt overskud. Gerne snarlig overtagelse. Henv. Kurt Birk, 57 67 06 37.

Kliniksalg i Rødovre Tlf. 71 97 55 28 / m301tv@gmail.com

366 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

På udkig efter en ny medarbejder? Dentaljob.dk er stedet hvor du kan finde medarbejdere til din klinik. Søg i de mange profiler og find netop den klinikassistent, tandplejer, tandtekniker eller elev du søger.

Tandlægeforeningen

servIce | Leverandørhenvisninger

leverAndørHenvIsnInger Henvendelse angående

Advokater • Banker • Dental-

leverandørhenvisninger:

laboratorier • Hygiejne •

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

Instrumenter • Klinik- og kontor-

e-mail: ta@tdl.dk

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Pris: kr. 20,75+moms pr. spalte-mm.

sorer • Rengøring • Revision •

Farvetillæg + 10%.

Service & reparation • Tandpleje-

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

midler • Vikarservice • øvrige

Ortodonti og Proteseteknik

SDL

Sydjyllands Dental Laboratorium www.syddental.dk • 75509804

Rubrikannoncerne er delt op i

lidt friskere - lidt hurtigere

følgende hovedgrupper:

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer

AdvokATer

Attachment - alternative special attachments

AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

Advokatfirmaet Lou & Partnere

Implantater - „Licens“

att: Adv. Carsten Jensen østergrave 4, 8900 Randers

Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering

Tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55

Bidskinner Sportsskinner

cj@louogpartnere.dk

niels gade advokat (H) Kippervig 7 - 8700 Horsens

nyHavn 6 ∙ dk 1051 købenHavn k Telefon 33 11 93 13 Telefax 33 32 08 48 e-mail: ng@adv-nyhavn.dk

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

denTAllAborATorIer Fyn

europaKroner

Mogens Larsen

Postboks 346

Dentallaboratorium A/S

5100 Odense C

Carl Blochsvej 16

Tlf. 66 13 40 88

5230 Odense M Tlf. 66 13 40 88

Medlem af Danske Dental Laboratorier

CODENT DENTALLABORATORIUM A/S

www.dkmdental.dk

SØNDER ALLÉ 33 . BOX 420 . 8100 ÅRHUS C TLF.: 86 121426 / 86 121417 . FAX: 86 198315 SE / CVR-NR.: DK-1153 7677 WWW.CODENT.DK . CODENT@CODENT.DK

NDC

CeRtIFICeRet LABORAtORIUM I dkm@dkmdental.dk– eneste DK MeD nORDIC DentAL CeRtIFICAtIOn

CERTIFIED

CODENT DENTALLABORATORIUM A/S SØNDER ALLÉ 33 – 8000 ÅRHUS C – TLF. 86 12 14 26 codent@codent.dk– www.codent.dk

www.larsen-dental.dk info@larsen-dental.dk

nordjylland midtjylland

Aalborg Dentallaboratorium ApS

Landtved Dental

Special laboratorium for aftageligt Protetik. Torvegade 8a 6800 Varde Tlf. 52173305

368 |

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 03

Fugl

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Leverandørhenvisninger | servIce

sjælland

Vinkelstykker, turbiner, autoklaver, kirurgimotor m.m.

storkøbenhavn

W&H Nordic DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

Dental Laboratorium ApS

Mandal Allé 8 B 5500 Middelfart t +45 64 41 41 42 e info@whnordic.dk wh.com

Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

klInIkudsTyr – IndreTnIng – InvenTAr

FLÜGGE

DENTAL

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J.

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

info@rectus.dk www.rectus.dk

Inventar til tandlægeklinikker klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · graﬁsk proﬁlering

HygIeJne Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

KaVo DIAGNOcam

al Perfectio git n Di

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

InsTrumenTer

ZACHO.RØNVIG AS Gl. Vejlevej 57 • DK-8721 Daugaard

Tlf.: +45 75 89 57 11 • Fax: +45 75 89 57 44 dental@zacho-ronvig.com • www.zacho-ronvig.com

KaVo Scandinavia AB Franck Lintrup · +46 76 777 8122 franck.lintrup@kavo.com · www.kavo.se

ALLE TYPER AF TANDLÆGEFORMULARER

Bestil fra vores webshop på: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

tandlægebladet annonce_40x20.indd 1

369 |

10/11/10 10:22:30

servIce | Leverandørhenvisninger

JTA DENTAL salg & service Ap Eurocard Tandlæge ann.

Eurocard til reduceret pris

revIsIon – AdmInIsTrATIon

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

Et stærkt alternativ!

Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

- det handler om tillid

07/0

JTA DENTAL salg & service ApS

- det handler om tillid KaVo Specialisten

- det handler om tillid

KaVo Specialisten

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning Røntgenautoriseret Instrumenter

Udstyr Rådgivning Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m. Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44

Revisionscentret for læger og tandlæger

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

Heka

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Eurocard, ParkHolst Allé 292 Eurocard, H.J. Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrumen

Telefon: 44 92 54 00

TBL-055.indd 1

TAndpleJemIdler Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge

servIce & repArATIon

Heka

21/05/07 Reparation af: 11:03:10 Planmeca KaVo m.m.

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Telefon: 44 92 54 00

www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadenta

Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk

GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

TePe

www.curaden.dk

– Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Bestil varer til klinikken Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Du kan søge information om vores produkter på www.zendium.dk Produkter, publikationer og patientpjecer kan bestilles via dentalgrossister.

www.dansk.tandprofylakse.dk

vIkArservIce

Tandbørster og tandstikkere

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

Statoil kundekort til dig Statoil fyringsolie til dit hjem Kontakt Tandlægeforeningen for information om rabataftaler www.statoil dk

370 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Leverandørhenvisninger | servIce

Vidste du, at du selv kan opdatere dine medlemsoplysninger? – log ind på tdlnet.dk og klik på Mine medlemsdata

Care Value

øvrIge

DENTAL gninvigdårsesledeL FINANSIERING

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

Bodil Hinge 75 79 89 02 54 + .flt Adm. direktørun.egnih@hb

Virupgaard • 8250 Egå • Hjortshøjvej 100 A tlf. +45 20 98 97 57 • bh@hinge.nu • www.hinge.nu ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojHaf draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker HINGE har bistået markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Køberrådgivning Care Value Care Value Care Care Value Value Care Value Care Value CareKøberrådgivning Value

Køberrådgivning Køberrådgivning Køberrådgivning Køberrådgivning Udlev drømmen om egen praksis Køberrådgivning

Køberrådgivning

Køb og opstartom af klinik Udlev drømmen egen praksis Udlev drømmen om egen praksis Udlev drømmen om egen praksisomom Udlev drømmen egen praksis Udlev Udlev drømmen egen om egen praksis praksis Køb og opstart af klinik Rådgivning hele vejendrømmen Køb og opstart af klinik Udlev drømmen om egen praksis Køb og opstart afvejen klinik Rådgivning hele Køb og opstart klinik Køb og Køb opstart og opstart af af klinik af klinik Rådgivning hele vejen Køb og opstart af klinik Rådgivning hele vejen Vagn Rasmussen Rådgivning

hele vejen Rådgivning Rådgivning hele hele vejen vejen hele vejen

Mobil: 23 20 33 21

E-mail:Rasmussen Info@Care-Value.com Vagn Rådgivning Web: 23 www.Care-Value.com Vagn Rasmussen Mobil: 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 20 33 21 Vagn 23 Rasmussen

Vagn Vagn Mobil: E-mail Mobil: Vagn

E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 23 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com

E-mail Mobil: E-mail

Vagn Rasmussen Vagn Rasmussen Vagn Rasmussen

Mobil: 2333 20 33 Mobil: 23 Mobil: 20 2321 2021 33 21 Vagn Rasmussen E-mail: Info@Care-Value.com E-mail: Info@Care-Value.com E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 23 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Udl Udl Udl Køb Køb Køb Råd Råd Råd

371 |

NY sTarT

“Jeg får mulighed

for at operere meget mere i Næstved thoRKilD KNuDSEN / 39 År Fra uddannelsesstilling på rigshospitalet til deltidsstilling som specialtandlæge i kæbekirurgi på Næstved sygehus. foto: KriStian ridder-nielSen

Du kommer fra Riget og skal arbejde på et mindre sygehus, hvad bliver den største forskel? – Jeg får lov til mere her, end jeg ville få på Rigshospitalet. Selv om der foregår flere, større og måske mere interessante operationer på Rigshospitalet, er det rent fagligt en fordel for mig at være på Næstved nu. Jeg har en del oplæring foran mig endnu, og på Næstved får jeg bl.a. mulighed for at operere meget mere. Samtidig kan jeg også være med til at præge udviklingen af afdelingen. Det er meget nemmere at komme igennem med sine synspunkter på et mindre sted.

Hvorfor har du valgt specialevejen? – Jeg savnede nogle nye udfordringer. Jeg var blevet lidt træt af penge-patient-forholdet i den private verden. Det er rart at kunne yde den optimale behandling hver gang uden hele tiden at skulle skele til patientens tegnebog. Det kan man bedre i hospitalsverdenen. Jeg har dog stadig lidt tilknytning til det private, men udelukkende som kirurg.

» Det er meget nemmere at komme igennem med sine synspunkter på et mindre sted

Du ser nogle barske ting en gang imellem på hospitalet. Hvordan tackler du det? – Det var særligt hårdt i starten, men jeg synes, jeg er god til ikke at tage det med hjem, og man får en professionel tilgang med tiden. Ofte ser tingene også mere voldsomme ud ved første blik, end de er, når man får vasket blodet væk. Men indimellem får man alligevel nogle patienter, hvor man bliver påvirket, særligt når det er unge mennesker, der er kommet slemt til skade eller har fået en alvorlig sygdom. Det er bestemt ikke sjovt at skulle overbringe folk beskeden om, at de har cancer.

CV • Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 2002 • Ansat i privat praksis 2002-2005 • Etårig stilling på Rigshospitalet via forsvaret 2005 • Akut tandlæge på Rigshospitalet 2006 • Specialeuddannelse i kæbekirurgi på Glostrup/Rigshospitalet 2007-2012 • Deltidsstilling som afdelingstandlæge to dage om ugen på Tandlægeskolen i København | 372 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 4

Tetric® EvoCeram BulkFill Bulk-komposit & Bluephase® Style Polymeriseringslampe

Til endnu mere effektive

posteriore restaureringer

• Fyld op til 4 mm – takket være den patenterede initiator Ivocerin • Modeller med lethed – konsistensen er smidig • Polymeriserer i ti sekunder – med Bluephase Styles 10 mm lysleder • Din æstetiske restaurering er færdig

Særudgave Advarsel: Stærkt vanedannende!

Download PDF fil på Special Edition af Dr. Markus Lenhard! www.ivoclarvivadent.se/sv/danmark

www.ivoclarvivadent.se Ivoclar Vivadent AB Repræsentant Clinical: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 | Helle Thorning, tlf: 31 32 04 85

d Tan

læ g

Ru e reP

lv eA

Planmeca Sovereign – den mest gennemtænkte unit ”Planmeca Sovereign er den mest gennemtænkte unit, jeg nogensinde har arbejdet med! Gennem de snart 30 år jeg har været tandlæge, har jeg arbejdet med stort set alle unit typer, men Sovereign fra Planmeca tager prisen! Sovereign er utrolig fleksibel at arbejde med, uanset opgaven, og det er legende let at opnå den helt perfekte arbejdsstilling. Mine patienter kan glæde sig over, at de lige så hurtigt finder den perfekte hvile stilling – både til benene, ryggen og hovedet. Planmeca Sovereign er perfekt til mindste detalje. Og det samme kan jeg sige om Plandents rådgivning og service.” Tandlæge Per-Rune Alvestad, Tandlægerne i Skibby Send os en e-mail på plandent@plandent.dk, hvis du ønsker at høre mere.

est