Tandlægebladet 10 - 2016 by Tandlaegebladet

NR. 10 // OKTOBER 2016

ÅRGANG 120

TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

ANTITROMBOTISK BEHANDLING

Få styr på blødningsrisikoen

STRID OM RABATTER OG EJERSKAB Kæde pudser konkurrencestyrelsen på Tandlægeforeningen

Koagulationsdefekter Antitrombotisk behandling Mikroabrasion Perifert ameloblastom Oral helse, kognitiv funktion Ordination af antibiotika

Den der ved bedst – vinder Hos Nordenta er vi optaget af at gøre dig klogere. Og flere gange om året skruer vi en række spændende kurser sammen til dig, så du kan stå stærkere.

Aktuelle kursustilb fra Norde ud nta

Hvad venter du på?

Tag med Nordenta på kursus, mød spændende undervisere, network med dine kollegaer og styrk dine kompetencer. Kursusemnerne er super aktuelle og dækker alle klinikkens arbejdsområder: • Tandfaglige emner • Ledelse • Personlig udvikling • Patientkommunikation • Økonomi og administration • Brancheregler og bestemmelser Kurserne er 110% udviklet til dig. Om du er tandlæge, tandplejer, klinikassistent eller indehaver. Du kommer til at møde de dygtigste nationale og internationale undervisere, for vi samarbejder kun med de bedste fagfolk. Både inden for og uden for branchen. Vi er klar til en ny sæson! Efterårets kursusprogram ligger ude på klinikken. Heri finder du sæsonens kursusudbud, som kan bestilles på 87 68 16 11 eller på nordenta.dk.

Spændende eksempler fra efterårets program!

Hands On kirurgikursus inkl. egen patient med 2 af landets dygtigste hospitalstandlæger. Et eksklusivt kursus med kun 8 kursister: Side 12 Level5 – ledelse og personlig udvikling med jægersoldater: Side 8 2 dages workshop for din tandplejer, så hun bliver klinikkens ”kompetente patientkommunikator”: Side 18

Kursus teamet hører altid meget gerne fra jer vedrørende ønsker, feedback og mulige tiltag, der kan udvide eller forbedre vores kursusudvalg. Du kan maile på nordenta.dk@nordenta.dk eller ringe 87 68 16 11.

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup · Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 10/oktober 2016

KORT & GODT

INDLÆG & DEBAT

860 L eder Det frie valg

932 Essay: Moderne tandpleje

862 Prisoversigt på Sundhed.dk udvides

934 Læserbrev: Offentligt ansatte tandlæger og tandtråd

863 Kort nyt

SERVICESIDER VIDENSKAB & KLINIK 872 Nielsen HB, Poulsen LH, Nørholt SE Håndtering af patienter med medfødte koagulationsdefekter i tandlægepraksis og hospitalsvæsenet

936 Nyt om navne 940 Kalender med kurser 943 Kollegiale henvisninger 950 Stillingsannoncer

878 Nielsen HB, Christensen TD, Nørholt SE Patienter i antitrombotisk behandling i tandlægepraksis 884 Kier-Swiatecka E, Jespersen J Håndtering af orale antitrombotika i tandlægepraksis 890 Stenhagen KR, Tveit AB Microabrasion: a minimally invasive technique to improve aesthetics

Operation af patienter i antitrombotisk Hvad gør du? Læs mere på side 878-88 >>>

898 Selvtest 900 Bak J, Reibel J Perifert ameloblastom 906 J acobsen N Oral helse og kognitiv funktion 914 Marra F, George D, Chong M, Sutherland S, Patrick DM Antibiotic prescribing by dentists has increased Why? 922 Dansk forskning internationalt

SAMFUND & ARBEJDSLIV 924 Kæde melder Tandlægeforeningen til konkurrencestyrelsen Ejerskabsforhold og muligheden for at give ydelser væk gratis er sagens kerne 928 8 spørgsmål til professoren Kan det virkelig være rigtigt, at man ikke bør anbefale tandtråd til alle patienter?

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

TANDTRÅD

Tandlægen og professoren krydser klinger Læs mere på side 928 >>>

857 |

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Ny retningslinje skal begrænse brugen af antibiotika Sundhedsstyrelsen offentliggjorde for nylig en ny national klinisk retningslinje, der har til hensigt at få tandlæger til at skære ned i ordinationen af antibiotika. Og det var noget, der vakte interesse. 3.339 gange klikkede nogen ind og læste den, og den var dermed den mest læste nyhed i sidste måned.

”

Jeg er stærkt kritisk overfor, at mine klinikker ikke må tilbyde priser, der er billigere end overenskomstens priser CAMILLA KIRKEBY, TANDLÆGEKÆDEN PLUS1

Læs mere på side 924 >>>

om Tandlægebladet

858 |

Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Danske Medier. Gengivelse af artikler fra Tand lægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Julie Asmussen Forside: Foto: Martin Stampe ISSN: 0039-9353

Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk

MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk.

1 G N R . 54

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

KORT & GODT

ØJEBLIK SAMARBEJDE PÅ SKEMAET Snoren er klippet, og landets første teamklinik er åbnet på Institut for Odontologi og Oral Sundhed (IOOS) på Aarhus Universitet og markerer dermed, at sammenlægningen af IO og SKT er en realitet. På teamklinikken skal klinikassistentelever, tandplejestuderende, kliniske tandteknikerstuderende, laboratorietandteknikerelever og tandlægestuderende lære at arbejde sammen, så de får øget kendskab til hinandens kompetencer og fagområder, fortæller Ulla Bæk Lindtoft, ledende tandlæge på tandplejeruddannelsen og en af initiativtagerne til klinikken. Klinikken er et pilotprojekt og har i første omgang midler til et år.

FOTO: KAARE VIEMOSE

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

859 |

LEDER

DET FRIE VALG Den nuværende regering har foreslået at genindføre frit valg, dels inden for børne- og ungdomstandplejen, dels inden for omsorgstandplejen. Det vil i så fald betyde, at man igen har mulighed for at vælge mellem en privatpraktiserende tandlæge og et kommunalt tilbud. Den tidligere regering valgte i 2012 at afskaffe selvsamme ordning. Tandlægeforeningen ser umiddelbart positivt på regeringens forslag. Det frie valg kan for nogle patienter og pårørende opleves som en ekstra service. Der kan være personlige såvel som logistiske grunde til, at man vil benytte sig af denne service, såsom afstand til klinikken, åbningstider eller en god relation til den privatpraktiserende tandlæge. Desuden kan det frie valg også fungere som en tidlig udslusning til voksentandplejen og dermed fastholde unge i tandplejen. Hverken regeringen eller Tandlægeforeningen forventer, at det frie valg vil føre til en besparelse – tværtimod. Og det vil være umuligt at sikre et ensartet tilbud til patienterne. Vores fornemmelse er, at valget kommer til at være aktuelt for de få, sådan som det gjorde sig gældende ved den seneste fritvalgsordning. Vi bliver ærgerlige, når vi i debatten om det frie valg støder på mistro fra Ansatte Tandlægers Organisation (ATO), som i forbindelse med lovforslaget udtaler, at man må forvente, at der vil ske overbehandling, såfremt tandplejetilbuddet bliver ydet af privat praksis. I Tandlægeforeningen stoler vi på hinandens kompetencer og faglighed, uanset om vi arbejder i privat praksis eller inden for det offentlige. Som tandlæger har vi den samme uddannelse, det samme udgangspunkt og det samme motiv – nemlig at arbejde for, at vores patienter opnår den højest mulige orale sundhed. Vi går alle ind for forebyggelse fremfor behandling. Når behandling er nødvendig, tilvælger vi den rigtige behandling ud fra en faglig vurdering. I vores generation er vi mange, der arbejder i begge sektorer, og selvfølgelig er man den samme tandlæge, om man møder ind på en privat klinik eller på en offentlig klinik. Udfordringerne er bare forskellige. Der er ikke noget ”os og dem” – der er et ”vi”. Og derfor er vi i samme forening.

”

Der er ikke noget ”os og dem” – der er et ”vi”. Og derfor er vi i samme forening

Marie-Louise Berntsen, formand for Privatansatte Tandlægers Udvalg i Tandlægeforeningen Kristine Thorlacius, formand for Kommunalt Ansatte Tandlægers Udvalg i Tandlægeforeningen FOTO: LIZETTE KABRÉ

860 |

Vi gør hverdagen lettere …

Udnytter du dit skattefradrag på Ratepension?

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

KORT & GODT

PRISOVERSIGT PÅ SUNDHED.DK UDVIDES Efter halvandet års ventetid melder Sundhed.dk nu klar til, at tandlæger kan udvide oversigten over prisintervaller på frie ydelser. Eller i hvert fald nogenlunde klar. Gitte Almer Nielsen

Godt halvandet år har det taget at gøre det muligt at udvide oversigten over prisintervaller på frie ydelser på Sundhed. dk. En udvidelse, som var en del af en aftale, som Tandlægeforeningen og Danske Regioner indgik, da Tandlægeoverenskomsten blev forhandlet og godkendt sidst i 2014. Aftalen indebærer, at klinikejere er forpligtet til at oplyse prisintervaller på en række ydelser som fx treleddede broer, bidskinner og implantater (se Tdlnet.dk for en fuld oversigt). Susanne Kleist, formand for Klinikejerudvalget i Tandlægeforeningen, ser frem til, at patienterne får større prisgennemsigtighed på Sundhed.dk. – Jeg har en forventning om, at udvidelsen gør det nemmere for patienter at tjekke og sammenligne priser og ikke mindst få overblik over prisen på et samlet behandlingsforløb, siger hun. Hos Sundhed.dk bekræfter Dea Cæcilie Grollov, forretningskonsulent på Sundhed.dk, at patienterne kan se frem til en forbedret brugeroplevelse. – Vi har optimeret søgefunktionen, som har fået flere søge- og filtreringsmuligheder, og det bliver også muligt at lave en grafisk fremstilling af søgeresultatet. Den nye løsning vil også have hjælpetekster, der forklarer de faglige betegnelser for behandlingerne. Alt i alt får danskerne en bedre mulighed for at sammenligne priser på behandlinger på tværs af landet. Teksten bliver væk Mens det bliver nemmere for patienterne at få overblik over priser på tandbehandlinger, skal tandlægerne væbne sig med tålmodighed.

862 |

Brugerfladen, som tandlægerne ser, er ikke gearet til at vise den fulde beskrivelse af de ydelser, som klinikejere er forpligtet til at oplyse prisintervallet på. Og det kan være problematisk, hvis man fx ikke kan se, om prisintervallet for et implantat eller en krone er inklusive eller eksklusive røntgenbilleder. Det bekræfter både Danske Regioner og Tandlægeforeningen, og begge parter opfordrer derfor tandlægerne til at tage udgangspunkt i den liste, der er offentliggjort på Tdlnet.dk eller beskrivelsen i Tandlægeoverenskomsten. Sundhed.dk bekræfter udfordringen med tekstpladsen og oplyser, at de er i gang med at udbedre problemet. Ved redaktionens afslutning oplyste Danske Regioner, at patienterne kan se den udvidede oversigt fra den 27. september.

Vær opmærksom på På Tdlnet.dk kan du finde en oversigt over, hvilke ydelser du er forpligtet til at oplyse prisintervaller på. Her kan du også finde en printvenlig liste, som du kan udfylde og have liggende i dit venteværelse. Ifølge overenskomsten er du forpligtet til at have en synlig prisliste på klinikken fx i venteværelset. Når du indtaster dine prisintervaller på Sundhed.dk, er det vigtigt, du udfylder både fra- og til-felterne. Hvis din pris på en given ydelse er helt fast, skal du skrive det samme beløb i både fra- og til-feltet.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

KORT & GODT

FINANSLOV 2017

REGERINGEN VIL GENINDFØRE FRITVALGSORDNING Forældre til børn under 16 år skal igen kunne få tilskud til at få deres børn behandlet i privat tandlægepraksis. I alt fald hvis det står til regeringen, der i sit finanslovsforslag fremsætter planerne om at ”genindføre retten til frit valg af tandpleje”. Muligheden skal også gælde for omsorgstandplejepatienter og borgere med fysisk og psykisk handicap. En tilskudsordning til behandling af børn i privat praksis blev sløjfet af den tidligere regering i 2013, men nu kan en tilskudsordning altså blive genindført. Ordningen indebar dengang en egenbetaling på 35 %, men om det bliver tilfældet, hvis regeringen får sit forslag igennem, er ifølge Sundheds- og Ældreministeriet endnu uvist. Finansloven for 2017 forhandles på plads mellem Folketingets partier i den kommende tid.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

NY VIDEN

ANTIBIOTIKA KAN GIVE FLERE EMALJESKADER En ny finsk undersøgelse, publiceret i Acta Odontologica Scandinavica, viser, at børn, som inden treårsalderen får antibiotika, har øget risiko for at udvikle hypomineraliserede molarer og incisiver. I undersøgelsen havde børn, som var behandlet med penicillin eller makrolider inden etårsalderen – eller med amoxicillin inden treårsalderen – en mere end fordoblet risiko for senere emaljehypomineraliseringer. De finske forfattere konkluderer, at akut mellemørebetændelse og brug af visse antibiotika forstørrer risikoen for udvikling af hypomineraliseringer af molarer og incisiver. Wuollet E, Laisi S, Salmela E et al. Molar-incisor hypomineralization and the association with childhood illnesses and antibiotics in a group of Finnish children. Acta Odontol Scand 2016;74:416-22. Illustration: Julie Asmussen

Foto: Polfoto

Vidste du, at … … du kan få individuel sparring og feedback på din jobansøgning hos en konsulent i Tandlægeforeningen? Send din ansøgning, dit CV og eventuelle spørgsmå l til FO-ansatte@tdl.dk eller ring på 70 25 77 11

863 |

KORT & GODT

REGIONERNE PÅMINDER UNGE OM TANDLÆGEN Op mod halvdelen af landets 20-årige har ikke været til tandlæge, siden de var 18 år, og det skal der nu gøres noget ved. En reminder fra regionerne om at få bestilt en tid til et eftersyn hos tandlægen lander fremover i e-boksen hos de unge, der ikke er kommet i gang med de regelmæssige tandlægebesøg, 24 måneder efter at de fyldte 18. Initiativet er resultatet af den seneste tandlægeoverenskomst, hvor Tandlægeforeningen og Regionernes Lønnings- og Takstnævn blev enige om, at en elektronisk påmindelse kan være med til at hjælpe unge i overgangen mellem børneog ungdomstandplejen og voksentandplejen.

af landets 20-årige har ikke været forbi en tandklinik, efter de fyldte 18 år. Kilde: Danske Regioner

864 |

TF SENDER UNGE BACK IN THE GAME! Tandlægeforeningen lancerede for et par uger siden kampagnen “Get Back in the Game”, der kører på de sociale medier. Omdrejningspunktet er to videoer rettet mod unge, som er lavet i samarbejde med de unge, der vandt Tandlægeforeningens konkurrence for elever i de gymnasiale uddannelser i 2015. Formålet er at minde dem om at finde en tandlæge, når de er fyldt 18 år.

deoerne via Se og del vi game2016 tbackinthe e /g m o .c k Faceboo

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

PERI-IMPLANTITIS ER MEGET UDBREDT Efterhånden som flere og flere patienter bliver behandlet med implantatbåret protetik, dukker der også flere og flere tilfælde af peri-implantitis op. En svensk forskergruppe har foretaget klinisk og radiologisk undersøgelse af 588 patienter, som havde fået indsat 2.277 implantater ni år tidligere, og det viste sig, at 45 % havde peri-implantitis, og 14,5 % havde knogletab på > 2 mm omkring et eller flere implantater. Risikoen for peri-implantitis var forøget, hvis patienten havde marginal parodontitis, hvis der blev indsat mere end tre implantater, og hvis kronekanten var placeret ≤ 1,5 mm fra knoglekanten. Kommentar ved professor, dr.odont. Rodrigo Lopez, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet: – Ovennævnte undersøgelse, der er stor, veldesignet og velgennemført, påviser en påfaldende høj forekomst af peri-implantære læsioner med 45 % peri-implantitis og 14,5 % moderat/svær peri-implantitis. Målgruppen for undersøgelsen er veldefineret, og de anvendte metoder tager højde for datastrukturen. Undersøgelsesprocedurerne er standardiserede og blev udført af trænede eksaminatorer. Kriterierne for marginal parodontitis er eksplicitte og pålidelige (fæstetab og blødning ved sondering/pus), men udelukkede lommer < 6 mm. Implantater med blødning/pus ved sondering og knogletab > 2 mm blev betragtet som moderat/svær peri-implantitis. Undersøgelsens resultater rejser nogle kritiske spørgsmål om indikation for implantatbehandling hos patienter, der har haft marginal parodontitis, og identificerer en liste af nøgleindikatorer for moderate/svære peri-implantitislæsioner, som inkluderer 1) antallet af indsatte implantater, 2) specialiseringsgraden af den tandlæge, der udfører protetikken, og 3) implantattype. Alle de relevante faktorer, som er identificeret i undersøgelsen, herunder lokale indikatorer som placering i mandiblen og afstand fra den protetiske margin til knoglekant ved baseline, kan inddrages i planlægningsfasen af interventionen. Dette burde få konsekvenser for den kliniske beslutningsproces, før behandlingen sættes i gang. Derks J, Schaller D, Håkansson J et al. Effectiveness of implant therapy analyzed in a Swedish population: Prevalence of periimplantitis. J Dent Res 2016;95:43-9. Billede er publiceret i Dahlén G, Fiehn N-E, Olsen I. Oral Microbiology and Immunology. Copenhagen: Munksgaard Denmark, 2012.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

865 |

HÅNDKØBSMIDLER TIL HJEMMEBLEGNING RISIKERER AT ÆTSE EMALJEN

Foto: Polfoto

KORT & GODT

Tandblegemidler til hjemmebrug, der købes på nettet, hos frisører eller kosmetologer, kan umiddelbart virke som en nem og relativt billig vej til hvidere tænder. Men det er yderst tvivlsomt, om det har en effekt – og i værste fald risikerer det at skade tænder og tandkød, lyder advarslen fra overtandlæge Ulla Pallesen fra Tandlægeskolen i København. Hun har netop fået analyseret et middel til hjemmeblegning, som viste sig at have en pH-værdi på 4,5, hvilket er så lavt, at man risikerer ætsning af tændernes overflade. Og det pågældende produkt er, ifølge Ulla Pallesen, ikke det eneste med en kritisk lav pH-værdi. – Udfordringen for producenterne af håndkøbsmidler til hjemmeblegning er kravet om, at brintoveriltekoncentrationen ikke må være over 0,1 %. Det gør det svært at lave et middel, der faktisk bleger tænderne. Vi har set flere eksempler på midler, der har for lav pH-værdi. Og en ætset tandoverflade ser mat og lys ud, men farveændringen skyldes ikke, at der fjernes farvestoffer fra tænderne, men derimod at der ætses noget af tanden væk, lyder advarslen fra Ulla Pallesen.

866 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

KORT & GODT

”

Det er først, når overenskomsten bliver fortolket, at man kan nå frem til, at der er faste og urokkelige priser på de basale tandlægeydelser. Her vil vi gerne have en ny fortolkning, der ikke sætter konkurrencen ud af kraft FORMAND FOR REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN, ANDERS KÜHNAU, POLITIKEN 31. AUGUST 2016

NY VIDEN

TANDPASTA FJERNER ikke PLAK Der er ingen forskel på effektiviteten (i form af plakfjernelse) imellem tandbørstning med og uden tandpasta. Det konkluderer et systematisk review publiceret i Journal of Clinical Periodontology. I gennemsnit blev 49,2 % af plakken fjernet ved tandbørstning med tandpasta, mens 50,3 % blev fjernet uden brug af tandpasta. Valkenburg C, Slot DE, Bakker EW et al. Does dentifrice use help to remove plaque? – A Systematic Review. J Clin Periodontol 2016 Aug 11. [Epub ahead of print].

ITEMA D O D O NT Æ P T R O ET.DK ST GE BL AD E A L D N PÅ TA

Illustration: Polfoto

SÆRNUMMER

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Fra cariesvurdering af børn og unge til tanddannelsesforstyrrelser hos børn med læbe-ganespalte. Det har spændt vidt i de 28 videnskabelige artikler om tandbehandling af børn og unge, som Tandlægebladet har bragt igennem de sidste par år. Alle artikler er nu samlet i ét særnummer, der er tilgængeligt på Tandlaegebladet.dk.

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD

SEPTEMBER 2016

DANISH DENTAL JOURNAL

Børne- og ungdomstandpleje, sjældneområdet og specialtandplejeområdet Artikler bragt i Tandlægebladet i perioden 2014 til 2016

867 |

KORT & GODT | Boganmeldelser

Bog om hud-slimhindelidelser med manifestationer i tandlægens virkefelt

Birardar VK Mucocutaneous Lesions in Dentistry Jaypee Brothers Medical Publishers 2016 150 sider, ill. ISBN: 978-9-352500406 Bogen kan rekvireres på: saxo.com Pris i DKK: 439,50 kr. inkl. moms

868 |

Nogle hud-slimhinde-lidelser med manifestationer i mundslimhinden vil tandlægen møde relativt hyppigt, fx oral lichen planus, mens andre forekommer meget sjældent. Derfor giver det god mening med et lille opslagsværk, der samlet omhandler sygdomsforståelse, kliniske og histopatologiske kendetegn, diagnostiske kriterier, differentialdiagnostiske overvejelser, behandling og prognose for disse lidelser. Denne lille paperback består af 20 kapitler, hvoraf 18 kapitler er dedikeret til kort at beskrive 18 forskellige hud-slimhinde-lidelser, der kan manifestere sig i mundslimhinden. Hvert kapitel er logisk opbygget med illustrationer inklusive fotografier af hud- og mundslimhindemanifestationer samt histologi. Desværre er såvel de kliniske som de histologiske billeder små, mørke, utydelige og i sort-hvid, hvilket gør dem uegnet som illustrationer. Det er således ikke muligt at anvende bogen praktisk i

eventuel søgen efter ligheder med atypiske mundslimhindemanifestationer hos egen patient eller have øget chance for at genkende de beskrevne manifestationer efter at have læst bogen. Der er angivet meget få referencer til teksten, fra ingen til seks pr. kapitel. Inde i teksten er der i nogle afsnit angivelse af referencer, der ikke fremgår af referencelisten, hvilket er meget utraditionelt. I referencelisten er der enkelte henvisninger til artikler, men generelt henvises til større lærebøger inden for oral medicin og patologi, uden specifik angivelse af kapitler og årstal, og hvoraf ikke alle er den nyeste version. Dette er problematisk, da det ikke fremgår tydeligt, om teksten er baseret på videnskabelige undersøgelser og forskning, forfatterens egne kliniske erfaringer eller lærebøger inden for fagområdet. Bogen har således fundamentale mangler, der gør den uegnet til brug i praksis og til opdatering indenfor hud-slimhinde-lidelser med manifestationer i tandlægens arbejdsområde.

Camilla Kragelund

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

EXTRAORDINARY DENTISTRY Er HYGIEJNE vigtigt for dig i din praksis? HYGIEJNE er meget vigtigt for os! Hygiejne er altid et tema i en tandlægepraksis. Det er essentielt at hygiejnen er 100% i top. Dette kræver omhyggelighed og procedurer, der tager tid og koster penge. Så meget bedre er det derfor, hvis det udstyr man har i sin tandlægepraksis kan hjælpe til at lette rengørings- og desinfektionsprocedurerne.

XO CERTIFICEREDE SAMARBEJDSPARTNERE: Nordenta A/S • nordenta.dk • 87 68 16 11 Dent Support A/S • dentsupport.dk • 70 23 31 21 Unident Danmark APS • unidentdanmark.dk • 70 21 16 26 Vestjydsk Dental A/S • vdental.dk • 97 42 40 44

Prime&Bond active™

Aktiv kontrol for sikre fyldninger

Prime&Bond active™ – en universalbonding med patenteret Active-Guard teknologi, sikrer et fuldstændigt dækkende adhæsivlag, og meget lav risiko for postoperativ sensitivitet, uanset om dentinet er lidt for fugtigt eller lidt for tørt.1 • Aktiv blanding med fugt i kaviteten • Aktiv spredning og selvudjævning • Aktiv penetration af dentin tubuli • Tynd filmtykkelse og lav viskositet www.dentsplysirona.eu

Data on file.

Voxpop | KORT & GODT

TJEKKER DINE PATIENTER PRISER PÅ SUNDHED.DK?

NIELS RASCH

Tandlæge, Sønderborg

Bruger dine patienter Sundhed.dk til at tjekke priser? – Jeg ved det ikke med sikkerhed, men det er ikke min fornemmelse. Jeg har måske oplevet en enkelt gang, at en patient har refereret til prislisten på Sundhed.dk. Hvorfor tror du ikke, de bruger den? – Jeg oplever ikke, at spørgsmålet om pris fylder så meget for patienterne. De får selvfølgelig et prisoverslag, når de skal have lavet en større behandling, og responsen er typisk, at ”det skal jo bare laves”. Når de siger noget til mig om pris, er det oftest, fordi de er overraskede over, at de havde regnet med, at det blev dyrere. Tror du, en udvidelse af antallet af priser på frie ydelser på Sundhed.dk kommer til at gøre en forskel? – Nej, det tror jeg ikke. Men jeg synes, at det er godt, at der findes et sted, hvor man har mulighed for at se priserne. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

JANNE LETHAN Tandlæge, Aarhus

Bruger dine patienter Sundhed.dk til at tjekke priser? – Nej, det er ikke noget, de har nævnt. Hvorfor tror du ikke, at de bruger det? – Jeg synes, at Sundhed.dk er noget uoverskuelig at finde rundt på for både patienter og behandlere. De fleste vil selvfølgelig med rette gerne kende prisen, inden vi starter en større behandling, men når det er sagt, er det faktisk mest nye patienter, der har fokus på priserne. Trofaste patienter har tillid til, at det, vi gør for dem, er det bedste for dem, og at prisen svarer til produktet. Nye patienter har vi ikke optjent tilliden hos. Og når man som patient først har oplevet, hvad man har fået og betalt for, giver prisen typisk mening. Tror du, det gør en forskel, at der lægges flere priser op? – Det er en klar forbedring, da det vil give patienterne et bedre billede af prisen, når man skal lægge den samlede pris for en behandling op. Men om de vil bruge siden mere, ved jeg ikke.

Sundhed.dk er nu klar til, at tandlæger kan lægge priser op på flere behandlinger. Læs mere på side 862.

ANDREA GROTH Tandlæge, Odense

Bruger dine patienter Sundhed.dk til at tjekke priser? – Jeg ved det faktisk ikke, for vi spørger ikke ind til det. Men jeg har kendskab til en enkelt patient, der har brugt Sundhed.dk. Der er aldrig nogen, der nævner, de har været inde og tjekke og sammenligne priser på Sundhed.dk. Hvorfor bruger patienterne ikke Sundhed.dk til pristjek? – Jeg tror ikke, at pris spiller så stor en rolle for vores patienter. De ser mere på, hvem vi er, og hvad vi tilbyder. Men jeg synes, idéen er god, hvis altså siden fungerer, som den skal. Har du opdateret dine priser? – Ja, jeg har været inde og udvide min prisoversigt. Jeg fandt ud af det, men jeg synes ikke, at Sundhed.dk er særlig brugervenlig.

871 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

ABSTRACT

Behandling af patienter med medfødte koagulationsdefekter Hæmofili og von Willebrands sygdom er medfødte koagulationsdefekter, og den mest almindelige er von Willebrands sygdom. Der findes to hovedtyper af hæmofili: hæmofili A og B, hvoraf hæmofili A er den mest almindelige. Det manglende eller meget lave indhold af koagulationsfaktorer i blodet medfører, at kroppens evne til at standse en blødning er forringet og hæmostasen dermed kompromitteret. Der er derfor en øget risiko for blødning i forbindelse med et kirurgisk indgreb i mundhulen hos patienter med medfødte koagulationsdefekter. Formålet med nærværende artikel er at skabe overblik over de forskellige medfødte koagulationsdefekter og skitsere, hvordan behandlingen hos denne patientgruppe er organiseret fra egen tandlæge til hospitalsvæsenet. Derudover beskrives hæmostatiske midler, herunder lokale hæmostatiske præparater. Håndtering og behandling af patienter med medfødte koagulationsdefekter afhænger af sværhedsgraden af blødningsdefekten samt omfanget af behandlingen. En nøje afstemt medicinsk plan forud for behandling er påkrævet og inkluderer som oftest præ-, perog postoperative tiltag med henblik på optimering og kontrol af hæmostase i forbindelse med og efter indgrebet. Ved behov for et kirurgisk indgreb i mundhulen skal denne type patienter derfor henvises fra egen tandlæge til kæbekirurgisk afdeling med højt specialiseret behandlingsfunktion i Aarhus eller København med henblik på behandling efter anvisning af plan for blødningsprofylakse fra hæmofilicentret. Patienterne kan dermed behandles med mindst mulig risiko for blødningskomplikationer og med mulighed for overvågning efter behandlingen. Almindelig tandbehandling herunder fyldningsterapi, protetik, almindelig tandrensning og endodonti kan som oftest foregå hos egen tandlæge.

Henvendelse til forfatter: Helle Baungaard Nielsen, e-mail: heban@rn.dk

872 |

Håndtering af patienter med medfødte koagulationsdefekter i tandlægepraksis og hospitalsvæsenet Helle Baungaard Nielsen, uddannelsestandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital og Aalborg Universitetshospital Lone Hvitfeldt Poulsen, overlæge, Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital Sven Erik Nørholt, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital og Sektion for Kæbekirurgi og Oral Patologi, Tandlægeskolen i Aarhus, Aarhus Universitet

Accepteret til publikation den 22. august 2016

lødningsdefekter kan klassificeres som koagulationsdefekter, blodpladedefekter, vaskulære defekter og fibrinolytiske defekter (1,2) (Tabel 1). Den mest almindelige medfødte koagulationsdefekt er vWs og karakteriseret ved manglende eller anormal plasmaprotein kaldet von Willebrand-faktor (vWf). Der findes to hovedtyper af hæmofili: hæmofili A, der er den mest almindelige og skyldes en defekt i genet, der producerer koagulationsfaktor VIII, og hæmofili B, der er karakteriseret ved mangel på koagulationsfaktor IX. Det manglende eller meget lave indhold af disse koagulationsfaktorer i blodet medfører, at kroppens evne til at standse en blødning er forringet og hæmostasen dermed kompromitteret. Knap 1.000 danskere er diagnosticeret med EMNEORD koagulationsdefekt, heraf ca.: Bleeding disorders; • 4 4 % von Willebrands sygdom hemophilia; oral •3 6 % hæmofili A surgery; bleeding; • 8 % hæmofili B von Willebrand disease • 12 % sjældnere former for koagulationsdefekt TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Håndtering af medfødt koagulationsdefekt | VIDENSKAB & KLINIK

Oversigt over blødningsdefekter

Koagulationsdefekter • Medfødte - Hæmofili A+B - von Willebrand • Erhvervede - Leversygdom - Vitamin-K-mangel - Dissemineret intravaskulær sygdom Vaskulære defekter • Vaskulære malformationer (hæmangiomer, Klippel Trenaunay) • Purpura • Arvelig hæmoragisk teleangiektasi • Cushings syndrom • Ehlers-Danlos’ syndrom • Skørbug Blodpladedefekter • Kvantitative defekter - Immunomedierede - Non immunomedierede • Kvalitative - Medfødte - Erhvervede Fibrinolytiske defekter • Streptokinaseterapi Dissemineret intravaskulær sygdom

Tabel 1. Hæmofili og von Willebrand er begge medfødte koagulationsdefekter og udgør en undergruppe af blødningsdefekter. Table 1. Haemophilia and von Willebrand are both congenital coagulopathies and represent a subset of bleeding defects.

Formålet med denne artikel er at: • Skabe overblik over de forskellige koagulationsdefekter og beskrive, hvordan patienter med medfødte koagulationsdefekter håndteres i tandlægepraksis og hospitalsregi •B eskrive systemiske og lokale hæmostatiske midler • Præsentere en behandlingsstrategi for kirurgiske indgreb i mundhulen hos patienter med medfødte koagulationsdefekter i hospitalsvæsenet Et kirurgisk indgreb i mundhulen er hos alle patienter forbundet med en risiko for blødningskomplikationer. Risikoen TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

er væsentligt forøget blandt patienter med koagulationsdefekter og patienter i antitrombotisk behandling. I forbindelse med behandling af patienter med medfødte blødningsdefekter i tandlægepraksis bør tandlægen være opmærksom på en række forhold. Grundig anamnese og medicinsk evaluering er nødvendig forud for behandling af patienter med medfødte blødningsdefekter, og særligt bør man være opmærksom forud for invasive procedurer deriblandt dento-alveolære kirurgiske indgreb. Det bør undersøges, hvorvidt patienten tidligere har oplevet spontane blødninger eller usædvanlige postoperative blødninger efter oral kirurgi. En klinisk signifikant blødning har ifølge Lockhart et al. følgende karakteristika (3): • Mere end 12 timers varighed • Medfører patienthenvendelse telefonisk eller fremmøde ved enten egen tandlæge eller skadestue • Resulterer i udvikling af hæmatomer eller ekkymoser i blødtvæv • Kræver tilførsel af blodprodukter Ved en generel undersøgelse af patienten hos egen tandlæge kan en række fund indikere en øget blødningstendens og i visse tilfælde uopdaget blødningsdefekt: hudblødninger, tendens til blødning fra næse og mundhule, blødende sår, tidligere tendens til øget blødning ved traumer og kirurgi eller hævede led (2). Håndtering og behandling af patienter med medfødt koagulationsdefekt afhænger af graden af blødningsdefekten samt omfanget af behandlingen. Målet for disse patienter er at optimere det hæmostatiske system forud for, under og efter det kirurgiske indgreb i mundhulen ved hjælp af lokale og adjunktive medikamenter. Behandling og procedurer Planlægning Patienter med medfødt koagulationsdefekt er tilknyttet et af landets to hæmofilicentre, som er beliggende på henholdsvis Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital (patienter fra Jylland og Fyn), og Hæmatologisk afdeling, Rigshospitalet (patienter fra Sjælland og Bornholm). Såfremt egen tandlæge finder indikation for et kirurgisk indgreb i mundhulen, herunder tandekstraktion, skal patienten henvises til kæbekirurgisk afdeling med højt specialiseret behandlingsfunktion på Aarhus Universitetshospital eller Rigshospitalet med henblik på planlægning og udførelse af indgrebet. Almindelig tandbehandling herunder fyldningsterapi, protetik, almindelig tandrensning og endodonti kan som oftest foregå hos egen tandlæge (Tabel 2). Kirurgiske indgreb i mundhulen inklusive tandekstraktioner hos patienter med medfødt koagulationsdefekt indebærer en betydelig blødningsrisiko, og grundige forholdsregler skal tages forud for behandling. Behandlingsplanen skal forelægges hæmofilicentret, som dernæst udfærdiger en nøje afstemt medicinsk plan forud for behandling, og kræver som oftest præ-, perog postoperative tiltag med henblik på optimering og kontrol af hæmostase i forbindelse med og efter |

873 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

Oversigt over indgreb hos patienter med medfødte koagulationsdefekter

Hospitalsopgave: • Tandekstraktion •O perativ fjernelse af tænder • Cystektomi •R etrograd endodonti • I mplantatbehandling (knogleopbygning vil som hovedregel frarådes) •U dvidet parodontal behandling (afhængigt af graden af blødningsdefekt) Egen tandlæge*: •K linisk undersøgelse •A lmindelig tandrensning • Fyldningsterapi • Protetik •O rtograd endodonti * Disse opgaver kan som oftest varetages af egen tandlæge, og ved tvivl skal Center for Hæmofili og Trombose kontaktes.

Tabel 2. Oversigt over fordelingen af behandlingsopgaverne hos patienter med medfødte blødningsdefekter. Table 2. Overview of the distribution of treatment tasks in patients with inherited bleeding defects.

indgrebet. Patienter med hæmofili kræver ofte præoperativ og evt. postoperativ intravenøs indgift af koagulationsfaktorer. Lokalbedøvelse og smertekontrol Brugen af lokalbedøvelse samt smertebehandling kan konfereres med patientens hæmofilicenter. Injektion med lokalbedøvelse udgør en varierende risiko afhængigt af graden af patientens blødningsdefekt. En langsom injektion minimerer vævsskade og tillader tid til, at analgesivæsken bliver fordelt i vævet. Lokalbedøvelse både med og uden vasokonstriktor kan benyttes (4). Mandibularblokade samt injektion i mundbunden bør ikke gives uden forudgående behandling med faktorkoncentrat, mens intraligamentær injektion samt infiltrationsanalgesi kan gives både med og uden forudgående faktorkoncentrat (4). Postoperative smerter efter et kirurgisk indgreb i mundhulen kan oftest behandles med paracetamol, eventuelt kombineret med kodein eller tramadol. Non-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) og acetylsalisylsyre (ASA) bør undgås. Ved behov for postoperativ analgesi kan et langtidsvirkende præparat som bupivacain hydrochlorid 0,5 % med 1:200.000 adrenalin (MarcainTM) med fordel anvendes for en effektiv postoperativ |

874 |

Oversigt – Lokale hæmostatika

Handelsnavn Spongostan®, Curaspon®, Gelfoam® Surgicel®, Fibrillar®

Generisk navn Absorberbar gelatine Oxideret cellulose

Tisseal®

Fibrinklæber

Cyklokapron®

Tranexamsyre

Tabel 3. Lokale hæmostatika til perog postoperativ blødningskontrol. Table 3. Local haemostatics used in peri- and postoperative bleeding control.

smertekontrol i op til 10 timer (5). Postoperativt smertedække bør overvejes nøje, eftersom flere medikamenter interfererer med hæmostasen og kan øge blødningsrisikoen betydeligt. ASA og NSAID – cox1 hæmmere interfererer begge med trombocytfunktionen, og alternativer bør derfor benyttes (5). Hvis NSAID ønskes benyttet, kan cox2 hæmmere, som ikke påvirker trombocytfunktionen, benyttes Celecoxib (Celebra®). Kirurgiske indgreb i mundhulen Kirurgiske indgreb i mundhulen herunder tandekstraktioner foregår på kæbekirurgisk afdeling i Aarhus eller København og planlægges nøje med henblik på at minimere blødningskomplikationer og hæmatomdannelse. Behandlingen kan kræve systemisk hæmostatisk behandling med enten faktorkoncentrat til intravenøs anvendelse (faktor VIII eller faktor IX) eller behandling med en vasopressinanalog; desmopressin (Octostim®) som supplement til brug af lokale hæmostatika. Octostim® kan anvendes til visse patienter med mild hæmofili A og mild vWs og administreres enten intranasalt eller subcutant. Behandlingsprotokol for blødningskontrol udfærdiges af patientens hæmofilicenter. Omhyggelig atraumatisk kirurgisk teknik inklusive kompres, brug af lokale hæmostatika (Tabel 3) og tæt suturering er påkrævet i forbindelse med kirurgisk intervention. Brugen af absorberbare hæmostatika fremmer koageldannelsen, men kan også forsinke helingen og bør derfor anvendes restriktivt hos de af patienterne, der også er immuno-supprimerede. Blødningskontrol kan inddeles i tre faser: 1) præoperativ planlægning, 2) perioperativ kontrol og 3) postoperative forholdsregler (6). Ved hensigtsmæssig kirurgisk teknik kan gøres meget for at undgå ukontrollerbar blødning peri- og postoperativt. Perioperativ hæmostase opnås ved identifikation af årsag, kompres, koagulering, suturering og/eller brug af lokale hæmostatika (Tabel 2). Risiko for postoperativ blødning kan minimeres ved grundig vejledning i forholdsregler (7). Disse omfatter kompres med gaze eventuelt vædet med Cyklokapron®, mundskyl med Cyklokapron® 4 gange dagligt i 6 dage. Kold flydende kost anbefales det første døgn, skånekost hereftTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Håndtering af medfødt koagulationsdefekt | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks Tranexamsyre mundskyl • Virkningsmekanisme: Et antifibrinolytikum, der fremmer koageldannelsen ved nedsættelse af den fibrinolytiske aktivitet • Anskaffelse: Kan rekvireres på apotek. Alternativt kan det fremstilles selv. • Tranexamsyre mundskyl 5 % kan fremstilles ved: Injektionsvæske Tranexamsyre 100 mg/ml kan fortyndes med isotonisk natriumkloridopløsning (fx 10 ml isotonisk NaCl blandet med 10 ml Tranexamsyre a 100 mg/ml), således at opløsningen til mundskyl bliver på 50 mg/ml (svarende til 5 % opløsning)

er og reduceret fysisk aktivitet i 10 dage postoperativt. Der er øget risiko for blødning op til seks dage postoperativt. I tilfælde af fornyet efterblødning iværksættes samme principper om at identificere blødningskilde samt anvendelse af ovennævnte tiltag for at standse blødningen. Konklusion Et kirurgisk indgreb i mundhulen er hos alle patienter forbundet med en risiko for blødningskomplikationer. Risikoen er væsentligt forøget blandt patienter med blødningsdefekter og patienter i antitrombotisk behandling. Patienter med medfødte såvel som erhvervede blødningsdefekter skal underkastes en grundig præoperativ vurdering og behandlingsplanlægning i samråd med patientens behandlende læge/sygehusafdeling. På baggrund heraf skal patienter med medfødte koagulationsdefekter med behov for et kirurgisk indgreb i mundhulen henvises fra egen tandlæge til kæbekirurgisk afdeling med højt specialiseret behandlingsfunktion på Aarhus Universitetshospital eller Rigshospitalet med henblik på udførelse af indgrebet efter anvisning af plan for blødningsprofylakse fra hæmofilicentret. Håndtering og behandling af patienter med medfødt koagula-

KLINISK RELEVANS Hæmofili og von Willebrands sygdom (vWs) er medfødte koagulationsdefekter, der er komplekse at diagnosticere og håndtere. Medfødte koagulationsdefekter er alvorlige kroniske sygdomme, som i visse tilfælde kan være livstruende. Den mest almindelige medfødte koagulationsdefekt er vWs og karakteriseret ved manglende eller anormal plasmaprotein kaldet von Willebrand-faktor (vWf). Patienter med medfødte eller erhvervede blødningsdefekter er i høj risiko for blødninger efter et kirurgisk indgreb i mundhulen, som derfor kræver præoperativ planlægning, periopera-

tiv kontrol og postoperative forholdsregler. Blødningen under eller efter et kirurgisk indgreb i mundhulen hos en patient med en blødningsdefekt kan være livstruende og kræve øjeblikkelig behandling. Almindelig tandbehandling herunder fyldningsterapi, protetik, almindelig tandrensning og endodonti kan som oftest foregå hos egen tandlæge, mens kirurgiske indgreb herunder tandekstraktioner hos patienter med medfødt koagulationsdefekt er en specialistopgave, der varetages af en kæbekirurgisk afdeling med højt specialiseret behandlingsfunktion.

tionsdefekt afhænger af graden af koagulationsdefekten samt omfanget af behandlingen. Målet for disse patienter er at optimere det hæmostatiske system før, under og efter det kirurgiske indgreb i mundhulen inklusive tandekstraktioner ved hjælp af lokale og adjunktive medikamenter. Patienterne kan dermed behandles med mindst mulig risiko for blødningskomplikationer og med mulighed for overvågning efter behandlingen. Klinisk undersøgelse, almindelig tandrensning, fyldningsterapi samt ortograd endodonti kan i de fleste tilfælde varetages af egen tandlæge. I tvivlstilfælde bør egen tandlæge konferere med patientens hæmofilicenter.

ABSTRACT (ENGLISH) Management of patients with congenital coagulation defects in general dental practice and hospitals Haemophilia and von Willebrand disease are inherited coagulation defects, von Willebrand disease being the most common. There are two main types of haemophilia, haemophilia A and B of which Haemophilia A is the most common. The absence or very low levels of clotting factors in the blood compromises hemostasis. Therefore, there is an increased risk of bleeding related to oral

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

surgery in these patients. The purpose of the present article is to provide an overview of the various coagulation defects and outline how the treatment in this patient group is organized from the general dental practitioner to the hospital system. Additionally, the use of local and systemic haemostatic agents are described. Handling of patients with inherited coagulation defects depends on the severity of the defect and extent of the treatment. A carefully coordinated medical plan prior to surgical treatment is re|

875 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

quired and includes pre-, intra-, and post-operative approaches to optimization of haemostasis during and after the procedure. In need of oral surgery, this type of patients requires referral from their own dentist to the department of oral and maxillofacial surgery with highly specialized functions in Aarhus University Hospital or Rigshospitalet for treatment under the instructions of

the plan for bleeding prophylaxis of haemophilia centre. Thereby, patients can be treated with the least possible risk of bleeding complications and the possibility of monitoring after treatment. Regular dental procedures including restorative procedures, scaling, and endodontics can usually be undertaken/performed in general dental practice.

Litteratur 1. Patton L. Bleeding and clotting disorders. In: Burket´s oral medicine: diagnosis and treatment. 10th ed. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc, 2003;454-77. 2. Gupta A, Epstein JB, Cabay RJ. Bleeding disorders of importance in dental care and related patient management. J Can Dent Assoc 2007;73:77-83.

876 |

3. Lockhart PB, Gibson J, Pond SH et al. Dental management considerations for the patient with an acquired coagulopathy. Part 1: Coagulopathies from systemic disease. Br Dent J 2003;195:43945. 4. NORDIC HEMOPHILIA COUNCIL. Nordic Hemophilia Guidelines, 2015. Tilgængeligt fra: URL:

http://www.nordhemophilia. org/library/Files/PDF-skjol/ NordicGuidelinesCongenitalHemophilia2015.pdf. 5. Hewson ID, Daly J, Hallett KB et al. Consensus statement by hospital based dentists providing dental treatment for patients with inherited bleeding disorders. Aust Dent J 2011;56:221-6.

6. Nørholt SE, Christiansen ML. Anvendelse af hæmostatiske midler i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:828-34. 7. Sindet-Pedersen S, Ramström G, Bernvil S et al. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989;320:840-3.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

ZENDIUMPRISEN 2016 PROGRAM: 17.00–18.00: Let reception 18.00–19.00: Prisoverrækkelse og foredrag 19.00–20.00: Foredrag med Rane Willerslev

INVITATION Vi byder dig hermed velkommen til Zendium-prisen 2016

27. OKTOBER 2016 Arrangementet foregår på Comwell Hotel Aarhus Værkmestergade 2, 8000 Aarhus

ÅRETS PRISMODTAGER, LISE-LOTTE KIRKEVANG

I år har Zendium-komiteen nomineret Lise-Lotte Kirkevang som modtager af årets Zendium-pris. KOM OG HØR RANE WILLERSLEVS FAGLIGE FOREDRAG: Rane Willerslev er en ivrig samfundsdebattør på forskningens område. I foredraget gør han rede for den fundamentale værdi af grundforskning og faren ved at øremærke for stor en del af forskningsmidlerne til formål, som antages at ville lønne sig på kort sigt. Kun med frihed til at lege med ideerne kan forskeren bringe videnskaben kvantespring videre.

Endodonti – et fagområde i vækst. Selvom forekomsten af caries er faldende i langt de fleste lande, har man endnu ikke set et tilsvarende fald i forekomsten af pulpal og periapikal sygdom. Samtidig ses en udvikling inden for endodontisk diagnostik og behandling, hvor der er øget fokus på moderne udstyr og teknikker. Hvad kan vi forvente af fremtiden? Kan vi i dag, med rimelig sikkerhed, angive prognosen for en rodbehandling, eller er det en behandling, hvor resultatet er helt uforudsigeligt? Hvilke faktorer har betydning for hvor længe en rodbehandlet tand overlever, og hvordan sikrer vi i dag vores patienter den bedste behandling?

Tilmelding og praktiske oplysninger Arrangementet er gratis og hele teamet er velkommen. Endelig og bindende tilmelding skal ske pr. email til: Destination Copenhagen: gsv@destcph.dk senest den 1. oktober 2016 eller på tlf.: 7027 2124 Anfør venligst: Navn, klinikadresse, kliniktelefon samt eget mobilnummer. Bemærk der er begrænset antal pladser. I tilfælde af overtegning oprettes en venteliste. Tilmeldinger fordeles efter ”først til mølle princippet”.

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

ABSTRACT

Antitrombotisk behandling i tandlægepraksis Antallet af patienter i antitrombotisk behandling er stigende, og behandlingen omfatter hovedgrupperne antikoagulerende og trombocytfunktionshæmmende præparater. Risikoen for behandlingskrævende blødning i forbindelse med oral kirurgi betragtes som øget hos denne patientgruppe, og et kendskab hos behandleren til de forskellige antikoagulerende og trombocytfunktionshæmmende præparater samt lokale hæmostatika forudsættes. Formålet med nærværende artikel er at øge kendskabet til de forskellige antitrombotiske præparater med fokus på de nye orale antikoagulerende og trombocytfunktionshæmmende præparater på markedet og kort beskrive, hvilke forholdsregler der bør tages i relation til oral kirurgi. Igennem de senere år er en ny række trombocytfunktionshæmmernde og antikoagulerende præparater blevet udbredt og kun sparsomt belyst i litteraturen i relation til oral kirurgi. Pausering eller ændret intensitet af de antitrombotiske præparater kan øge risiko for udvikling af tromboemboliske komplikationer, mens opretholdt antitrombotisk behandling kan medføre blødningskomplikationer perog postoperativt. Derfor kræves en individuel risikovurdering af patienten i antitrombotisk behandling forud for oral kirurgi, og øget opmærksomhed bør rettes i forhold til præoperativ planlægning, perioperativ kontrol og postoperative forholdsregler.

Henvendelse til forfatter: Helle Baungaard Nielsen, e-mail: heban@rn.dk

878 |

Patienter i antitrombotisk behandling i tandlægepraksis Helle Baungaard Nielsen, uddannelsestandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital og Aalborg Universitetshospital Thomas Decker Christensen, overlæge, lektor, dr.med., ph.d., Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk Afdeling T, Aarhus Universitetshospital Sven Erik Nørholt, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital og Sektion for Kæbekirurgi og Oral Patologi, Tandlægeskolen i Aarhus, Aarhus Universitet

Accepteret til publikation den 30. august 2016

t kirurgisk indgreb i mundhulen er hos alle patienter forbundet med en risiko for blødningskomplikationer. Patienter i antitrombotisk behandling har en øget risiko for postoperativ blødning efter oral kirurgi (1-3). En række nyere antikoagulerende og trombocytfunktionshæmmende præparater til antitrombotisk behandling er udviklet igennem årene, og konsekvenserne i relation til oral kirurgi er endnu ikke klarlagte (2,3). Formålet med denne artikel er, at: • skabe overblik over og øge kendskabet til de forskellige antitrombotiske præparater med fokus på nyere udviklede antikoagulerende og trombocytfunktionshæmmende præparater på markedet og beskrive, hvilke forholdsregler der bør tages i relation til oral kirurgi • beskrive de potentielle skadelige udfald, der er forbundet med pausering af antitrombotisk behandling, og belyse begrænsninger i relation til monitorering af nyere udviklede antikoagulerende præparater. Risikoen for blødningskomplikationer ved oral kirurgi er væsentligt forøget blandt patienter med koagulationsdefekter (fx hæmofili og von Willebrand) og patienter i antitrombotisk behandling. Sekundær hæmostase, også kendt som koEMNEORD agulationsfasen, er afhængig af, at fibrinogen Anticoagulants, oral; konverteres til fibrin, der efterfølgende krydsanti-platelet drugs; bindes og får blodet til at koagulere (4). Denne oral surgery; proces finder sted samtidig med den primære bleeding; management hæmostase, hvor blodkarrene trækker sig samTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Antitrombotisk behandling i tandlægepraksis | VIDENSKAB & KLINIK

men og reducerer blodgennemstrømningen (2). I koagulationskaskaden er syntesen af koagulationsfaktorer II, VII, IX og X afhængig af vitamin-K. Det mest almindelige antikoagulerende præparat til antitrombotisk behandling er vitamin-K-antagonister (VKA), der hæmmer vitamin-K og dermed blodets evne til at koagulere. I Danmark er warfarin (Marevan ®) og phenprocoumon (Marcoumar®) de to indregistrerede præparater til VKAbehandling. Warfarin foretrækkes sædvanligvis grundet bedre dokumentation og kortere halveringstid, som er en potentiel fordel ved antikoagulerende præparaters indledning, pausering samt blødninger. VKA har været et populært anvendt præparat i mere end 60 år, men kan være problematisk i relation til interaktion med andre lægemidler (heriblandt metronidazol og fluconazol) og visse madvarer indeholdende K-vitamin, særligt visse grøntsager, samt vitamin-K fra visse tarmbakterier. Præparatet har et smalt terapeutisk indeks, hvilket betyder, at den terapeutiske dosis og den toksiske dosis ligger tæt op ad hinanden. Antikoagulerende behandling med hepariner er begrænset af, at de kun kan administreres parenteralt, hvilket er en ulempe i forhold til perorale alternativer (2,5). Almindelig heparin administreres intravenøst, og lavmolekylært heparin (LMH) administreres subkutant. Igennem de seneste år er en ny serie af antikoagulerende præparater udviklet og godkendt til antitrombotisk behandling. Disse præparater benævnes non-vitamin-K antagonist orale antikoagulantia (NOAK). Der er aktuelt fire forskellige NOAK til rådighed i Danmark; dabigatran (Pradaxa®) og edoxaban (Lixiana®), som er direkte trombinhæmmere, samt rivaroxaban (Xarelto®) og apixaban (Eliquis®), som er indirekte faktor Xa-hæmmere (Tabel 1). I litteraturen bruges også nomenklaturen direkte orale antikoagulantia (DOAK), som refererer til deres direkte målrettede antikoagulerende egenskaber (2,6). Fordelene ved anvendelsen af NOAK er bl.a. en mere forudsigelig farmakokinetik samt færre interaktioner med andre lægemidler (2) sammenlignet med VKA. De primære indikationer for antitrombotisk behandling med antikoagulerende præparater er (7): •N on valvulær atrieflimmer •M ekaniske hjerteklapper • Venøs tromboembolisk sygdom (dyb venetrombose og lungeemboli) Patienter med mekaniske hjerteklapper og visse koagulationsdefekter behandles altid med VKA. Patienter med atrieflimmer eller venøs tromboemboli (VTE) kan behandles med både VKA eller NOAK (8). Beslutningen om valg af lægemiddel sker på baggrund af en individuel vurdering og træffes af patientens læge eller hospitalsafdeling i samråd med patienten. Litteraturen omkring udførelsen af oral kirurgi på patienter i antitrombotisk behandling med antikoagulerende præparater er revideret gennem årene, og metoder til forvaltning af antitrombotisk behandling med antikoagulerende præparater med henblik på at minimere risikoen for komplikationer diskuteres TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Oversigt over antitrombotisk behandling

Antikoagulerende præparater • Vitamin-K antagonister Warfarin (Marevan®) Phenprocoumon (Marcoumar®) • Non Vitamin-K antagonister (NOAK) Dabigatran (Pradaxa®) Apixaban (Eliquis®) Rivaroxaban (Xarelto®) Edoxaban (Lixiana®) • Øvrige Heparin Lavmolekylært heparin (fx Fragmin®), Innohep®) Fondaparinuxnatrium (Arixtra®) Trombocytfunktionshæmmere • Acetylsalicylsyre (Hjerdyl®, Hjertemagnyl®) • Dipyridamol (Persantin®) • Clopidogrel (Plavix®) • Ticagrelor (Brilique®) • Prasugrel (Efient®) • Vorapaxar (Zontivity®) (p.t. ikke indregistreret i DK)

Tabel 1. En oversigt over de forskellige antikoagulerende præparater og trombocytfunktionshæmmere på markedet. Table 1. An outline of the various anti-coagulant and anti-platelet drugs on the market.

fortsat. Selvom blodtab under og efter oral kirurgi hos patienter i behandling med antikoagulerende præparater kan være betydelig, viser forskning, at de fleste blødninger ikke er alvorlige og kan styres af lokale foranstaltninger (9). Et studie med i alt 241 patienter behandlet med antikoagulerende præparater, der gennemgik mere end 500 tandudtrækninger i 1950’erne og 1960’erne viste, at kun ni havde forekomst af postoperativ blødning (9). En række lokale hæmostatika kan benyttes perog postoperativt. Et antifibrinolytisk mundskyl indeholdende tranexamsyre kan effektivt afhjælpe postoperativ blødning efter oral kirurgi (10). Gelatinesvampe (Spongostan®, Fibrillar®), oxideret cellulose (Surgicel®), fibrinklæber (Tisseal®) og mikrokrystallinsk kollagen er eksempler på andre nyttige hæmostatiske midler, som ligeledes er gældende ved håndtering af patienter med medfødte blødningsdefekter. Et systematisk review af 26 kasuistikker og studier vurderede blødningskomp|

879 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

likationer og tromboembolisme efter tandbehandling hos patienter i antitrombotisk behandling med antikoagulerende VKA. Alvorlig blødning forekom ved 12 (0,6 %) ud af 2.014 tandbehandlinger, hvor behandlingen med antikoagulerende præparater ikke var pauseret. Af dem var otte associeret med forhøjede INR-værdier på tidspunktet for indgrebet eller i ugen efter indgrebet. To tromboemboliske hændelser (0,4 %) forekom hos 537 patienter, som pauserede med antikoagulerende præparater (11,12). Antitrombotisk behandling med lavdosis acetylsalisylsyre (ASA) (75 mg) skal som hovedregel ikke pauseres forud for oral kirurgi. Seponering af ASA kan medføre øget risiko for akutte kardiovaskulære lidelser og tromboemboliske komplikationer (13). Den primære effekt af trombocytfunktionshæmmeren dipyridamol (Persantin®) er vasodilation, og præparatet har en meget begrænset effekt på trombocytfunktionen. Patienter i trombocytfunktionshæmmende behandling med clopidogrel (Plavix®) har som regel en høj risiko for trombose, og behandlingspause bør derfor generelt undgås. I relation til oral kirurgi er viden omkring de nyere trombocytfunktionshæmmende præparater ticagrelor (Brilique®) og prasugrel (Efient®) endnu ikke belyst i odontologisk-relaterede systematiske reviews eller klinisk kontrollerede studier, og forsigtighed tilrådes ved oralkirurgiske indgreb (3). Hver patient i antitrombotisk behandling med antikoagulerende og/eller trombocytfunktionshæmmende præparater, der skal undergå oral kirurgi, skal risikovurderes individuelt. Vurderingen balancerer mellem den overordnede risiko for blødningskomplikationer perog postoperativt mod risikoen for trombose ved pausering eller ændret dosering af den antitrombotiske behandling: Risikoen for blødning i forbindelse med kirurgi afhænger bl.a. af (1): • Patientens blødningskarakteristika (fx hæmofili, von Willebrands sygdom, trombocytopati/-peni eller patienter med tidligere blødning, tidligere apopleksi, anæmi, nedsat nyrefunktion eller høj alder har alle en høj blødningsrisiko) •T ype og intensitet af antitrombotisk behandling • I ndgrebets omfang Risikoen for trombose afhænger bl.a. af: • I ndikationen for den antitrombotiske behandling • Co-morbiditet • I ndgrebets omfang Overvejelser omkring pausering, regulering eller at erstatte den antitrombotiske behandling med et alternativt præparat kræver et tæt samarbejde med patientens egen læge eller hospitalsafdeling. Patienter i behandling med VKA Ved behandling af patienter i behandling med antikoagulerende præparater i tandlægepraksis bør tandlægen have kendskab til patientens grundlidelse og medicinering. Grundig anamnese og medicinsk evaluering er nødvendig forud for behandling, og |

880 |

særlig opmærksomhed bør rettes forud for oralkirurgiske indgreb. Antitrombotisk behandling med VKA kontrolleres ud fra International Normalized Ratio (INR). Det er et udtryk for, hvor lang tid blodet tager om at koagulere efter tilsætning af vævsthromplastin og udtrykkes i INR. Oral kirurgi kan som oftest gennemføres under opretholdt indtag af antikoagulerende præparater, eventuelt suppleret med lokalbehandling med tranexamsyre eller anden lokal hæmostatika. Forud for oral kirurgi hos patient i VKA-behandling bør en dagsaktuel INR foreligge og være i terapeutisk niveau mellem 2 og 3 eller i visse tilfælde hos patienter med fx mekaniske mitralklapper mellem 2,53,5 (8). Er INR-værdien højere forud for et planlagt kirurgisk indgreb i mundhulen, kan præparatet pauseres i nogle dage i samråd med egen læge, således INR-værdien når et terapeutisk niveau. Oral kirurgi, herunder tandekstraktion, betragtes som et indgreb med lav blødningsrisiko (8), der kan udføres under VKA-behandling i terapeutisk niveau eventuelt suppleret med Tranexamsyre mundskylning i 5 % opløsning (8), som har vist god hæmostatisk effekt hos patienter, der har undergået oral kirurgi i AK-behandling (10). Alternativt kan suppleres med andre lokale hæmostatika. Patienter i behandling med trombocytfunktionshæmmere Hos visse patienter i antitrombotisk behandling er VKA-behandlingen suppleret med trombocytfunktionshæmmere: ASA, Hjertemagnyl®, clopidogrel (Plavix®), dipyridamol (Persantin®), ticagrelor (Brilique®) og prasugrel (Efient®). Kombinationsbehandling medfører øget blødningsrisiko i forhold til VKA-behandling givet som monoterapi (8). Generelt bør pausering af trombocytfunktionshæmmere altid baseres på en individuel risikovurdering af den enkelte patients blødningsrisiko i relation til det oralkirurgiske indgreb. Et mindre, kontrolleret studie med patienter, som gennemgik en tandbehandling, fandt ingen forskel i forekomsten af blødning mellem den gruppe, som stoppede behandling med lavdosis ASA syv dage før indgrebet, og den gruppe, som fortsatte ASA-behandlingen (14). Blandt 51 patienter, som fortsatte ASA-behandlingen ved tandbehandling, forekom et tilfælde af øget per-operativ blødning (15). I retrospektive undersøgelser af patienter, som var indlagt med myokardieinfarkt eller apopleksi, udgjorde seponering af ASA inden for de sidste uger inden hændelsen en betydelig risikofaktor. Hos de fleste patienter var ASA seponeret forud for kirurgisk intervention i mundhulen (16,17). I tilfælde af indikation for pausering, da anbefales en pause med ASA i tre dage for patienter med normale trombocyttal, idet trombocytterne har en levetid på ca. 10 dage (18). Clopidogrel (Plavix®), ticagrelor (Brilique®) eller prasugrel (Efient®) anvendes efter fx stentning af kranspulsårerne (koronarkarrene), og risikoen for trombose er høj ved pausering de første måneder efter behandlingsstart. Pausering bør derfor, så vidt muligt, undgås (18). Kun få studier har undersøgt blødnTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Antitrombotisk behandling i tandlægepraksis | VIDENSKAB & KLINIK

ingskomplikation ved ikke-hjerterelateret kirurgi. Ved oral kirurgi må blødningsrisiko forventes, særligt ved kombinationsbehandling med ASA (19). Den primære effekt af dipyridamol (Persantin®) er vasodilation, og effekten på thrombocytfunktionen er begrænset. Dipyridamol (Persantin®) øger derfor ikke risikoen for blødning under eller efter en operation (18). En ny serie trombocytfunktionshæmmere udviklet og kommet på markedet er: prasugrel (Efient®) og ticagrelor (Brilique®). Blødningsrisikoen er øget ved de nye trombocytfunktionshæmmende præparater på markedet, men viden og evidens i form af systematiske reviews og klinisk kontrollerede studier i relation til oral kirurgi mangler (3). Den kliniske erfaring indenfor andre typer af kirurgi er, at disse nye præparater giver en større risiko for blødning end Clopidogrel (Plavix®). Forsigtighed tilrådes derfor ved håndteringen af disse patienter (3). Patienter i behandling med NOAK Håndteringen af patienter i antitrombotisk behandling med NOAK er på nuværende tidspunkt ikke belyst i systematiske reviews og klinisk kontrollerede studier i relation til oral kirurgi. Størstedelen af litteraturen omhandlende håndteringen af patienter i AK-behandling og oral kirurgi med NOAK består af ikke-strukturerede reviews og vejledende rekommandationer baseret på varierende formodninger ud fra ikke-odontologiske data (2). I modsætning til VKA findes kun begrænset mulighed for en biokemisk monitorering af den antikoagulerende effekt af NOAK. Gængse koagulationsanalyser (INR, APTT (Activated Partial Thromboplastin Time), antitrombin) er ikke pålidelige i forhold til NOAK og kan, i modsætning til VKA, ikke benyttes som vejledende forud for oral kirurgi. I modsætning til VKA findes ingen antidot for henholdsvis rivaroxaban (Xarelto®) og apixaban (Eliquis®). For dabigatran (Pradaxa®) findes antidoten idarucizumab (Praxbind®), som dog kun skal anvendes ved livstruende blødning. NOAK kan pauseres forud for oralkirurgiske indgreb, og varigheden afhænger af blødningsrisiko i forbindelse med indgrebet og patientens grundsygdom og nyrefunktion. Der anvendes ikke bridging med LMH til NOAK, som kan være indiceret til visse patienter i antitrombotisk behandling med VKA (8). I den tidlige litteratur er det foreslået, at behandlingen med NOAK pauseres 24 timer præoperativt, eller at man generelt afstår fra pausering. I nyere litteratur og vejledende rekommandationer foreslås, at det er tilstrækkeligt blot at forsinke indtaget af præparatet i forhold til udførelsen af oral kirurgi (2). Den perioperative blødningsrisiko for patienter i antitrombotisk behandling med NOAK antages at være tilsvarende VKA, men bortset fra Dabigatran (Pradaxa®) findes ingen antidot for de indregistrerede NOAK i Danmark, hvilket bør tages i betragtning i den samlede risikovurdering af patienten forud for oral kirurgi (2). Der foreligger ikke aktuelt indikation for pausering af NOAK forud for operative indgreb, der klassificeres med lav blødningsrisiko (2). Forholdsregler bør dog altid tages præ-, TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

KLINISK RELEVANS Antitrombotisk behandling omfatter hovedgrupperne antikoagulerende og trombocytfunktionshæmmende præparater. Behandlingen kan omfatte mono- eller kombinationsbehandling af disse præparater. Antallet af patienter i antitrombotisk behandling er stigende år for år, og størstedelen er i antitrombotisk behandling med trombocytfunktionshæmmere til især forebyggelse af tromboembolisk sygdom. Patienter i antitrombotisk behandling med anti-

koagulerende og/eller trombocytfunktionshæmmende præparater er ikke blot en patientgruppe, der er påført en øget blødningsrisiko; det er først og fremmest patienter, der har en øget risiko for udvikling af trombose. Ved et kirurgisk indgreb i mundhulen hos en patient i antitrombotisk behandling må risikoen for blødningskomplikation under opretholdt antitrombotisk behandling derfor afvejes nøje mod risikoen for en tromboembolisk komplikation ved pausering af medicinen.

peri- og postoperativt, og ved tvivl bør egen læge kontaktes forud for indgrebet. Bridging og pausering On-line applikationen http://dsth.dk/bridging kan anvendes til patienter i antitrombotisk behandling med perorale antikoagulerende præparater, som skal undergå et operativt indgreb, der kræver pausering og/eller bridging af perorale antikoagulerende præparater. Den kan også downloades som en app via App Store eller Google Play. Et eksempel på bridging kan være substitution med LMH. Applikation omhandler alle antitrombotiske præparater inkl. alle antikoagulerende præparater samt trombocytfunktionshæmmere. Konklusion Patienter i antitrombotisk behandling med antikoagulerende og/eller trombocytfunktionshæmmende præparater er ikke blot en patientgruppe, der er påført en medikamentel øget blødningsrisiko. Det er først og fremmest patienter, der har en øget risiko for udvikling af trombose, hvilket altid bør overvejes i relation til pausering af antitrombotiske præparater. Der er på nuværende tidspunkt ikke evidens for, at fortsat antitrombotisk behandling med VKA i forbindelse med oral kirurgi øger blødningsrisikoen markant, forudsat INR er i terapeutisk niveau mellem 2 og 3. Håndteringen af patienter i antitrombotisk behandling med NOAK og de nye trombocytfunktionshæmmende præparater er kun sparsomt belyst i litteraturen i relation til |

881 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

oral kirurgi og systematiske reviews, og klinisk kontrollerede studier mangler. Den nuværende viden er primært baseret på ikke-systematiske reviews og vejledende rekommandationer og formodninger baseret på ikke-odontologiske data. Risikoen for komplikationerne til trombose betragtes som større end ri-

sikoen for alvorlig blødning på grund af oral kirurgi, herunder tandekstraktioner, derfor skal enhver patient i antitrombotisk behandling risikovurderes individuelt forud for oral kirurgi. Den overordnede risiko for blødningskomplikationer skal således vurderes og balanceres mod risikoen for trombose.

ABSTRACT (ENGLISH) Patients in antithrombotic therapy in dental practice The number of patients receiving antithrombotic therapy is increasing and the treatment covers anti-coagulant and anti-platelet drugs. Treatment-related bleeding associated with oral surgery is considered expected in this patient group, and a knowledge among dentists of the different anticoagulant and anti-platelet drugs, and local haemostatics is assumed. The purpose of this article is to raise awareness of the different antithrombotic drugs, focusing on the new anti-coagulant and anti-platelet drugs on the market, and describe the precautions that should be taken in relation to oral surgery.

In recent years, a new series of anti-platelet and anti-coagulant drugs has been developed and commonly used; and the knowledge of these new products related to oral surgery is limited. Pausing or changed intensity of the antithrombotic preparations can increase the risk of thromboembolic complications, while maintaining antithrombotic therapy can cause bleeding complications intra- and post-operatively. Therefore, an individual assessment of the patient in antithrombotic therapy prior to oral surgery is required and attention must be drawn to preoperative planning, perioperative control and postoperative precautions.

Litteratur 1. DANSK SELSKAB FOR TROMBO S E O G H Æ M O STA S E . Retningslinjer for perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2011. (Set 2016 august). Tilgængelig fra: URL: http://www.dsth.dk/pdf/Rapporter_retningslinjer/02_PRAB. pdf . 2. Johnston S. An evidence summary of the management of patients taking direct oral anticoagulants (DOACs) undergoing dental surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2016;45:618-30. 3. Johnston S. An evidence summary of the management of the care of patients taking novel oral antiplatelet drugs undergoing dental surgery. J Am Dent Assoc 2016;147:271-7. 4. Davie EW. A brief historical review of the waterfall/cascade of blood coagulation. J Biol Chem 2003;278:50819-32.

882 |

5. Quader MA, Stump LS, Sumpio BE. Low molecular weight heparins: current use and indications. J Am Coll Surg 1998;187:641-58. 6. Barnes GD, Ageno W, Ansell J et al. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: communication from the SSC of the ISTH: reply. J Thromb Haemost 2015;13:2132-3. 7. Wigle P, Hein B, Bloomfield HE et al. Updated guidelines on outpatient anticoagulation. Am Fam Physician 2013;87:556-66. 8. DANSK CARDIOLOGISK SELSKAB. Tilgængelig fra: www.cardio. dk. 9. Weibert RT. Oral anticoagulant therapy in patients undergoing dental surgery. Clin Pharm 1992;11:857-64. 10. Sindet-Pedersen S, Ramström G, Bernvil S et al. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant-treated patients

undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989;320:840-3. 11. Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic review. Arch Intern Med 2003;163:901-8. 12. Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med 1998;158:1610-6. 13. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD et al. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention – cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation – review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399-414. 14. Jeske AH, Suchko GD, ADA COUNCIL OF SCIENTIFIC AFFAIRS AND DIVISION OF SCIENCE et al. Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment. J Am

Dent Assoc 2003;134:14927. 15. Madan GA, Madan SG, Madan G et al. Minor oral surger y without stopping daily low-dose aspirin therapy: a study of 51 patients. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1262-5. 16. Collet JP, Himbet F, Steg PG. Myocardial infarction after aspirin cessation in stable coronary artery disease patients. Int J Cardiol 2000;76:257-8. 17. Llinas RH. Could discontinuation of aspirin therapy be a trigger for stroke? Nat Clin Pract Neurol 2006;2:300-1. 18. Nielsen JD, Rasmussen HM, Husted SE. Den antitrombotisk behandlede patient. Ugeskr læger 2006;168:4296-9. 19. Daniel NG, Goulet J, Bergeron M et al. Antiplatelet drugs: is there a surgical risk? J Can Dent Assoc 2002;68:683-7.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Kurér tandlægens skræk

Leje

3.150,-/md inkl. serv ice

Er din største skræk store investeringer i udstyr? Lej og få pulsen ned igen. KaVo 1058S Life komplet behandlingsenhed Med patientstol og KaVo 540 LED operationslampe. 5 instrumenter på bordet. Fuldautomatisk desinfektionsanlæg og intensiv slangeskyllesystem sikrer vandkvaliteten. Forberedt for vådsug.

• • • • •

Du beholder likviditeten i virksomheden Omkostningen er 100% fradragsberettiget Altid muligt at opgradere til nyeste model Let at budgettere med lejeomkostningerne Service og support er inkluderet i lejeaftalen

Lejevilkår Månedlig leje inkl. moms (afregnes kvartalsvis forud) kr. 3.150,00. Monteringsomkostning til korrekt fremført lovlig installation (opkræves med første måneds leje) kr. 15.000. Gebyr dokumentoprettelse (opkræves med første måneds leje) kr. 2.500. Demontering efter endt lejeperiode (opkræves over mdl. leje i opsigelsesperioden) kr. 10.000. Lejeaftale uopsigelig i 12 måneder. Herefter kan aftalen opsiges med 6 måneders varsel. Alle priser inkl. moms. Årligt serviceefterrsyn + sædvanlig løbende service indgår i lejeaftalen. Forbrugsvarer/sliddele som f.eks. håndstykker, spidser, o-ringe på bordets instrumenter, sugerens, sugehaner og sugeslanger m.v. er ikke indeholdt i lejeaftalen.

Dent Support a/s +45 70 233 121 . info@dentsupport.dk . www.dentsupport.dk

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

ABSTRACT

Håndtering af blødning med tranexamsyre 5 % ved orale antitrombotika og dento-alveolær kirurgi I takt med at aldersgennemsnittet i befolkningen øges, vil flere patienter være i behandling med antitrombotisk medicin. Kombinationen af den stigende aldring af befolkningen og flere samtidige og ofte kroniske lidelser hos patienterne stiller derfor større krav til tandlægens håndtering af polyfarmaci, herunder antitrombotika, når der skal foretages et kirurgisk indgreb i mundhulen. Nye potente orale præparater er på markedet til forebyggelse og behandling af hjerte-karsygdomme. Manglende indsigt kan medføre en øget blødningsrisiko, hvorfor tandlægen bør have fokus på patientens medicinering og baggrund for denne før et dento-alveolært indgreb. Mundskylning med tranexamsyre 5 % anbefales til forebyggelse og behandling af blødningskomplikationer, da behandlingen er effektiv, sikker, veldokumenteret og nem at administrere.

Opfølgning på Tandlægeforeningens Symposium 2015 ”Forholdsregler ved oral antikoagulansbehandling”.

Håndtering af orale antitrombotika i tandlægepraksis Elisa Kier-Swiatecka, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Jørgen Jespersen, overlæge, professor, dr.med., Klinisk Biokemisk Afsnit, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, og Enhed for Tromboseforskning, Syddansk Universitet

Accepteret til publikation den 30. august 2016

arfarin (Marevan®) er det mest anvendte orale antikoagulanspræparat i Danmark (1). I 2008 introduceredes en ny type antitrombotika, nonvitamin-K antagonist orale antikoagulantia (NOAK), bestående af Pradaxa (Dabigatran®), Eliquis (Apixaban®), Xarelto (Rivaroxaban®) og Lixiana (Edoxaban®), med en virkningsprofil forskellig fra vitamin K-antagonisternes (fx Marevan) (2,3). Sammen med to nye og meget potente trombocythæmmere, Ticagrelor (Brilique®) og Effient (Prasugrel®), udgør NOAK-præparaterne en udfordring for klinikeren, fordi der ikke findes evidensbaserede retningslinjer for håndtering af blødninger på patienter i NOAK-behandling (3,4). Kun for Pradaxa® findes en nylig lanceret antidot, Praxbind® (5). Formålet med denne artikel er en praktisk klinisk oversigt over gruppen orale antitrombotika (vitamin-K antagonister (VKA), NOAK samt trombocythæmmere) med fokus på fordele og ulemper i forbindelse med ”mindre dento-alveolære kirurgiske indgreb” i tandlægepraksis (Faktaboks). Forslag til retningslinjer beskrives. INR og den relative risiko for komplikationer Fig.1 beskriver sammenhængen mellem INR-niveau, blødningsrisiko og risikoen for tromboemboli. Heraf fremgår det, at risikoen for blødnings- og trombosekomplikationer er mindst, når INR-værdien ligger mellem 2-3 (4,7,8). Det terapeutiske niveau for dyb venetrombose (DVT), lungeemboli (LE) og atrieflimmer (AF) ligger mellem INR-værdierne 2-3, mens niveauet for de mekaniske hjerteklapper ligger højere med en INR-værdi mellem 2,5-3,5. EMNEORD

Henvendelse til forfatter: Elisa Kier-Swiatecka, e-mail: elisa.ingrid.swiatecki@rsyd.dk

884 |

Tranexamic acid: INR; platelet aggregation inhibitors; dabigatran; vitaminK antagonist

Vitamin-K antagonister Virkningsmekanisme Warfarin hæmmer virkningen af vitamin-K (Phytomenadion) og både syntese og funkTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Håndtering af orale antitrombotika | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks Mindre dento-alveolære kirurgiske indgreb (5,6) • Kirurgisk parodontalbehandling af 1-6 tænder • Ekstraktion af 1-3 tænder • Kirurgisk fjernelse af retineret rod eller tand • Denudering af retineret tand • Kirurgisk endodonti 1-2 tænder • Indsættelse af implantater (1-3) uden sinusløftprocedure eller anden form for knoglegenopbygning • Kirurgisk påsættelse af abutment • Biopsi/fjernelse af mindre patologiske forandringer svarende til mundslimhinden

INR og den relative risiko for komplikationer

Relativ risiko for komplikationer Trombose Sikkerhedsinterval Terapeutisk Interval

Blødning

tion af koagulationsfaktorerne II, VII, IX og X samt de koagulationshæmmende faktorer (inhibitorer) protein C og dets kofaktor Protein S. Vitamin-K omdannes i leveren til vitaminK-epoxid, men regenereres under medvirken af en reduktase, som hæmmes af Warfarin. VKA-behandling virker ved at hæmme regenerationen af vitaminet og derved koagulationsprocessen. Effekten af Warfarin kan ophæves ved indgift af vitamin-K (8). Ulemper Optimal behandling kræver hyppig kontrol af INR som følge af, at afstanden mellem behandlings- og toksisk niveau er forholdsvis beskeden. Dårlig lever- og nyrefunktion, komorbiditet, dårlig compliance og høj alder kan også reducere behandlingssuccesen. NOAK Virkningsmekanisme NOAK virker ved hæmning af trombin (Pradaxa®) eller aktiveret faktor X (Xarelto®, Lixiana® og Eliquis®) (Tabel 1). Der er færre interaktioner med andre lægemidler, og præparaterne anvendes uden blodprøver til laboratoriekontrol (4,9). Ulemper Der findes ingen standardiseret måleenhed for behandlingseffekten af NOAK (INR anvendes kun til VKA-behandling) eller særskilte evidensbaserede retningslinjer for håndtering af blødning eller antidot i tilfælde af akut blødning (3,4,11). De hyppigste bivirkninger er blødning og dyspepsi, og risikoen for gastrointestinal blødning er større end for Warfarin. NOAK udskilles overvejende via nyrerne. En reduceret nyrefunktion (bedømt ved estimeret glomerulær filtrationsrate, eGFR) medfører risiko for nedsat udskillelse og ophobning af NOAK i blodbanen med øget blødningsrisiko til følge. Nyrefunktionen er derfor afgørende for, hvor længe NOAK evt. skal seponeres i tilfælde af høj blødningsrisiko eller større kirurgiske indgreb (3,4). TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

INR

Fig. 1. Jo højere INR-værdi, jo større er risikoen for blødningskomplikationer. Jo lavere INR-værdi, jo større er risikoen for tromboemboliske komplikationer. Det terapeutiske interval er ved en INR-værdi på 2-3 (modificeret fra Cardio.dk) (4). Fig. 1. The greater an INR, the greater the risk of bleeding complications. The lower an INR, the greater the risk of thromboembolic complications. The therapeutic range is an INR of 2-3 (modified from Cardio.dk) (4).

Trombocythæmmere Virkningsmekanisme De mest anvendte trombocythæmmere er acetylsalicylsyre (Magnyl®) og ADP-receptorhæmmerne clopidogrel (Plavix®), prasugrel (Efient®) og ticagrelor (Brilique®) (11,12). Præparaterne anvendes hovedsageligt til forebyggelse af arterielle tromboemboliske sygdomme (3,4). Brilique® og Efient® er mere potente stoffer end de traditionelle (Magnyl® og Plavix®), men på bekostning af en øget blødningsrisiko (3,4). Ulemper Karproteser (stent) behandles postoperativt typisk med tostofsantitrombotisk regime i definerede perioder (”karensperioder”) (Tabel 2). Ved præmatur seponering kan der være risiko for fatal stenttrombose. I tilfælde af elektiv kirurgi skal indikationen derfor være af vital karakter, og der skal altid konfereres med behandlende cardiolog. I de fleste tilfælde bør et evt. indgreb udskydes til efter ”karensperioden” for karprotesen (Tabel 2) (4,10). Diskussion Forud for kirurgiske indgreb i mundhulen på patienter i antitrombotisk behandling bør der foretages en risikovurdering af |

885 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

trombose- og blødningsrisikoen. Blødningsrisikoen afhænger bl.a. af det kirurgiske indgrebs størrelse (6). Selv om der ikke findes en entydig definition af ”mindre dento-alveolær kirurgi” (Faktaboks), så anses blødningsrisikoen ved disse indgreb som ”lav” i forhold til andre typer indgreb (4,6,7). Uanset at indgrebet anses for lavrisiko for blødning, så gælder, at anden komorbiditet (e.g. høj alder, nedsat nyrefunktion, anden samtidig medikamentel behandling (gigtbehandling med NSAID, antimykotika)) vil forøge risikoen for komplikationer, og individuel

risikovurdering altid må bero på en individuel vurdering evt. i samarbejde med patientens læge. Uanset typen af antitrombotika kan intra- og postoperativ blødning reduceres ved skånsom kirurgisk teknik, omhyggelig suturering, anvendelse af lokalt hæmostatikum (oxideret cellulose polymer (Surgicel®) eller tørret gelatineskum (Spongostan®) i alveolen samt mundskylning med tranexamsyre 5 % (13). Tranexamsyre (TXA) har en indirekte antifibrinolytisk effekt, idet den kompetitivt blokerer aminosyren lysin på fibrinets over-

Sammenligning mellem NOAK og vitamin-K antagonist (VKA) - Evidens og kliniske anbefalinger NOAK

Generisk navn

Dabigatran

Apaxiban

Rivaroxaban

Edoxaban

Warfarin

Præparatnavn

Pradaxa

Eliquis

Xarelto

Lixiana

Marevan®

Virkningsmekanisme

Trombinhæmmer faktor IIa

Faktor Xa hæmmer

VKA nedsætter koncentrationen af faktor II, VII, IX og X

Monitorering

Nej

INR Terapeutisk interval 2-3

Interaktioner

Nej

Ja medicin og fødevarer

Mekanisk mitralklap Mekanisk aortaklap

Uegnet

INR 2,5-3,5 INR 2,0-3,0

Udskillelse via nyrerne

80 % uomdannet

25 % uomdannet

33 % uomdannet

50 % uomdannet

100 % via galde

Pauseringsvarighed

Pauser kun ved nedsat nyrefunktion (eGFR)

Ingen pausering ved INR 2-3

Konferer med læge

Praxbind

Nej

Vitamin-K

Antidot

Kirurgisk håndtering Skånsom kirurgi, lokal hæmostatika (evt. dyppet i *Tranexamsyre 5 %) og suturering

Længst muligt interval mellem operation og næste dosis Pradaxa®

Længst muligt interval mellem operation og næste dosis Eliquis®

Længst muligt interval mellem operation og næste dosis Xarelto®

Længst muligt interval mellem operation og næste dosis Lixiana®

*Tranexamsyre 5 % mundskyl postoperativt

Anbefales

Dokumenteret effekt

Dosis: 10 ml i 2 min x 4 dgl. i 3-5 dage

*Til mundskylning fortyndes en ampul 5 ml 100 mg/ml tranexamsyre med 5 ml vand *For mouthwash dilute one ampule of 5 ml 100 mg/ml tranexamic acid with 5 ml of water

Tabel 1. Sammenligning af de vigtigste fordele og ulemper mellem non-vitamin-K antagonist orale antikoagulantia (NOAK) og vitamin-K antagonist (VKA) med henblik på den kirurgiske planlægning og håndtering. Bemærk, at det kun er VKA, der kan monitoreres med INR, og som har en antidot. De kirurgiske anbefalinger til forebyggelse og behandling af blødning er ens for NOAK og VKA, fordi der endnu ikke findes selvstændige evidensbaserede retningslinjer for NOAK. Table 1.Comparison of the most important pros and cons between Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant (NOAC) and vitamin K antagonist (VKA) with respect to the surgical planning and surgical procedure. Note that only VKA is monitored by INR and has an antidote. The surgical recommendations for prevention and treatment of bleeding are the same for NOAC and VKA due to lack of independent evidence based guidelines for NOAC. |

886 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Håndtering af orale antitrombotika | VIDENSKAB & KLINIK

flade, der er bindingsstedet for plasminogen, således at aktiveringen af plasminogen til plasmin via vævsplasminogenaktivator (t-PA) hæmmes som følge af, at plasminogenets binding til fibrin reduceres (14,15,16). TXA kan administreres både systemisk (peroralt og intravenøst) og lokalt i mundhulen. Selv om studier inden for en bred vifte af kirurgiske specialer inklusive craniofacial kirurgi har vist, at 1 g TXA intravenøst præoperativt (ca. 14 mg/kg) kan reducere blodtabet med 1/3 uanset kropsvægten og dermed reducere behovet for blodtransfusion, så hersker der stadig tvivl om risikoen for tromboemboliske komplikationer ved systemisk brug af TXA (14,15,17). Yderligere dokumentation afventes derfor, før systemisk anvendelse af TXA kan anbefales som fast procedure ved kirurgiske indgreb (14,15). Lokalt administreret TXA i mundhulen har kun vist meget ringe systemisk absorption uden kendte bivirkninger. Mundskylning med eller direkte applikation af TXA 5 % vandig opløsning (blanding af 5 ml postevand og 5 ml IV 100 mg/ml TXA) på blødende sår i mundhulen medfører høje terapeutiske salivakoncentrationer (i op til to timer), uden at TXA kan spores i plasmaet (16). Ved systemisk administration af 1 g TXA opnås maksimal plasmakoncentration efter 120 min. og uden påvis ning af TXA i saliva (16). Lokal anti-fibrinolytisk behandling i mundhulen har en dokumenteret effektiv og sikker hæmostatisk effekt ved hæmofili og ved antikoagulansbehandling i forbindelse med et mindre

KLINISK RELEVANS Ved seponering af vitamin-K antagonistbehandlingen (VKA) er risikoen for tromboemboliske komplikationer væsentlig større end risikoen for ukontrollerbar blødning, hvorfor kirurgi i mundhulen skal foretages inden for terapeutisk INR-niveau. Skånsom kirurgi, lokal hæmostatikum, suturering og evt. supplerende mundskylning med tranexamsyre 5 % anbefales, da tranexamsyre har en dokumenteret antifibrino-

lytisk effekt i mundhulen ved VKA-behandling. De nye orale antitrombotika har ingen evidensbaserede retningslinjer for håndtering af blødning, hvorfor tandlægen anbefales at følge retningslinjerne for VKA-behandling af mangel på bedre. Mundskylning med 10 ml tranexamsyre 5 % 4 gange dagligt i 3-5 dage anbefales mod blødningskomplikationer til alle orale antitrombotika.

oralt kirurgisk indgreb. Skylning af operationsfeltet inden suturering med TXA 5 % vandig opløsning samt kompres med

Traditionelle og nye trombocythæmmere Traditionelle trombocythæmmere

Nye trombocythæmmere

Generisk navn

ASA

Clopidogrel

Brilique

Prasugrel

Præparatnavn

Magnyl®

Plavix®

Ticagrelor®

Efient®

Monoterapi

Magnyl® eller Plavix®: Ingen seponering

Tostofsterapi To traditionelle præparater

Magnyl® og Plavix®: Ingen seponering Hvis pt. har fået en ny karprotese (stent) Ingen seponering i: 6 uger ved bare-metal karprotese 12 mdr. ved drug-eluting karprotese pga. risiko for fatal stenttrombose!

Tostofsterapi Et traditionelt og et nyt præparat

Ingen seponering

Magnyl® og Brilique® Magnyl® og Efient®

I tvivlstilfælde konferer altid med læge før evt. seponering Forslag til kirurgisk håndtering

Anvend lokal hæmostatika, suturering og Tranexamsyre 5 % mundskyl (Tabel 1)

Tabel 2. Oversigt over de traditionelle og nye trombocythæmmere samt deres hyppigste kombinationer. Det er kun de traditionelle trombocythæmmere, der ordineres som monoterapi. De nye trombocythæmmere Brilique og Prasugrel er meget potente og bruges kun som tostofsterapi sammen med ASA (Magnyl®). Generelt anbefales ingen seponering ved mono- eller tostofsbehandling. I tilfælde af koronar karprotese (stent) kan præmatur seponering af trombocythæmmere føre til fatal stenttrobose. Table 2.Overview of the traditional and new antiplatelet agents, and their most common combinations. Only the traditional antiplatelet agents are used as mono therapy. The new antiplatelet agents Brilique and Prasugrel are very potent, and are only used in dual therapy together with ASA (Magnyl®). In general no discontinuation is recommended for single or dual antiplatelet therapy. In cases of a coronary stent premature discontinuation of antiplatelet agents can lead to fatal stent thrombosis. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

887 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

TXA-vædet gaze anbefales efterfulgt af mundskylning i 2 min. med 10 ml 4 gange dagligt i ca 3-5 dage (16). TXA findes som brusetablet (1 g opløst i 20 ml vand giver en 5 % opløsning), men kræver ansøgning til Lægemiddelstyrrelsen, da produktet ikke er markedsført i Danmark. NOAK-præparaterne har ikke dokumenterede evidensbaserede retningslinjer ved blødningskomplikationer, og af mangel på samme sidestilles de med retningslinjerne for VKA-behandling, dvs. fortsætter NOAK-behandlingen uændret med omhyggelig lokal hæmostase som tidligere beskrevet (Tabel 1) (18). Mindre kirurgiske indgreb på patienter i behandling med trombocythæmmere opereres uden pausering (Tabel 2). I relation til de nyere trombocythæmmere foreligger der ikke evidensbaserede retningslinjer. I tvivlstilfælde om pausering bør der altid konfereres med egen læge.

terapeutisk niveau ved VKA-behandling, 2) der kun behandles med monoterapi ved NOAK og 3) mono- eller tostofsbehandling med trombocythæmmerne. Ved større indgreb end de beskrevne dentoalveolære kirurgiske indgreb vil blødningsrisikoen være større, og der skal konfereres med patientens læge, når 1) INR er større end 3 (3,5 for mekaniske hjerteklapper) , 2) hvis patienten er i NOAK-behandling og 3) ved tostofsbehandling med trombocythæmmere. Mundskylning med tranexamsyre 5 % anbefales som hæmostatikum ved VKA-behandling. Tak Mange tak til ph.d.-studerende Jesper Olsen samt sekretærerne Karen Maria Elsted Hansen og Mona Vejers for stor faglig og teknisk bistand.

Konklusion Mindre dentoalveolære kirurgiske indgreb kræver ingen regulering af den antitrombotiske behandling, så længe 1) INR er i

ABSTRACT (ENGLISH) Management of oral antithrombotics in the dental surgery As the average age of the general population increases, more patients seeking dental treatment will be on antithrombotic medication. The combination of an aging population and several concurrent and often chronic illnesses amongst the elderly calls for an increased awareness by the dental practitioner when faced with polypharmacy, including antithrombotic medication, prior to oral surgical procedures.

New potent oral medications are on the market for the management of cardiovascular diseases. Lack of awareness by the dentist can increase the risk of haemorrhage. Current knowledge of the patient´s medication and medical history is a must prior to dentoalveolar surgery. Mouth rinses with 5% tranexamic acid is highly recommended to prevent and manage complications of bleeding as the treatment is safe, well documented, and easy to use.

Litteratur 1. HJERTEFORENINGEN. HjerteTal. dk. (Set 2016 august). Tilgængelig fra: URL: https://www.hjerteforeningen.dk/det-goer-vi/hjertetal/ hjertetaldk/. 2. Husted S, de Caterina R, Andreotti F et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs): No longer new or novel. Thromb Haemost 2014;111:781-2. 3. SUNDHEDSSTYRELSEN. Institut for Rationel Farmakoterapi. Antitrombotisk behandling ved atrieflimren. (Set 2016 august). Tilgængelig fra: URL: http:// www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2013/antitrombotisk_behandling_ved_atrieflimren.htm. 4. DANSK CARDIOLOGISK SELSKAB. Antikoagulansbehandling. (Set 2016). Tilgængelig fra: URL: http://nbv.cardio.dk/ak. 5. Promedicin.dk. Praxbind. (Set 2016 august). Tilgængelig fra:

888 |

URL: http://pro.medicin.dk/ medicin/Praeparater/7946. 6. Nielsen JD, Lætgaard CA, Schou S et al. Mindre dentoalveolær kirurgi på patienter i antitrombotisk behandling. Ugeskr Læger 2009;171:1407-9. 7. Broekema FI, van Minnen B, Jansma J et al. Risk of bleeding after dentoalveolar surgery in patients taking anticoagulants. Br J Oral Maxillofac Surg 2014;52:e15-9. 8. Jespersen J. Den standardiserede protrombintidsbestemmelse – International Normalized Ratio (INR) og terapeutiske intervaller. Ugeskr Læger 1988;150:3038-41. 9. Davis C, Robertson C, Shivakumar S et al. Implications of Dabigatran, a direct thrombin inhibitor, for oral surgery practice. J Can Dent Assoc 2013;79:d74. 10. Johnston S. An evidence summary of the management of the care of patients taking novel oral

antiplatelet drugs undergoing dental surgery. J Am Dent Assoc 2016;147:271-7. 11. Becker DE. Antithrombotic drugs: pharmacology and implications for dental practice. Anesth Prog 2013;60:72-80. 12. Napeñas JJ, Oost FC, DeGroot A et al. Review of postoperative bleeding risk in dental patients on antiplatelet therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:491-9. 13. van Diermen DE, van der Waal I, Hoogstraten J. Management re commendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication, including novel oral anticoagulants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:709-16. 14. Ker K, Prieto-Merino D, Roberts I. Systematic review, metaanalysis and meta-regression of the effect of tranexamic acid

on surgical blood loss. Br J Surg 2013;100:1271-9. 15. Tengborn L, Blombäck M, Berntorp E. Tranexamic acid – an old drug still going strong and making a revival. Thromb Res 2015;135:231-42. 16. Sindet-Petersen S, Ramström G, Bernvil S et al. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989;320:840-3. 17. Olsen JJ, Skov J, Ingerslev J et al. Prevention of bleeding in orthognathic surgery – A syste matic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Oral Maxillofac Surg 2016;74: 139-50. 18. Heitmann M, Sigurd B. Kardiovaskulær sygdom og odontologi. Opdatering om fællesk liniske snitf lader. Tandlægebladet 2012;116:88-91.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Behandl patienternes bruksisme – ikke kun symptomerne Måler og reducerer bruksisme

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Microabrasion to improve aesthetics The article focuses on minimally invasive treatment to improve aesthetics, with particular emphasis on the microabrasion technique. Background and a practical guide are given. Clinical cases with different diagnoses and treatment choices are presented. Other minimally invasive techniques such as bleaching and infiltration are also shortly discussed. When considering the clinical procedures, results, longevity and side effects of available minimally invasive treatment approaches, the microabrasion technique alone or in combination with a bleaching procedure is a promising method. It is a well proven, safe, quick and inexpensive treatment of poor aesthetics caused by enamel opacities/staining due to fluorosis (TF scores 1-3). When it comes to opacities due to molar incisor hypomineralisation (MIH) and white spot carious lesions, the results are more uncertain. In some cases, alternative procedures like resin infiltration or invasive treatment like veneers may be required.

Communication with author: Kjersti R. Stenhagen, e-mail: k.r.stenhagen@odont.uio.no

890 |

Microabrasion: a minimally invasive technique to improve aesthetics Kjersti Refsholt Stenhagen, associate professor, ph.d., Department of Cariology, The Institute of Clinical Dentistry, The Faculty of Odontology, University of Oslo, Norway Anne Bjørg Tveit, professor, dr.odont., Department of Cariology, The Institute of Clinical Dentistry, The Faculty of odontology, University of Oslo, Norway

Accepted for publication May 26, 2016

he microabrasion technique has been known and used for many decades to remove opacities and staining, particularly in USA within areas with a high prevalence of fluorosis. The term “micro” originates from the Greek mikrós -small and “abrasion” from the Medieval Latin abrasion -scraped off. As this term suggests, the technique is minimally invasive, preserving healthy enamel and thereby in line with modern strategies for dental treatment. Microabrasion may therefore be the first choice to consider for treating teeth with poor aesthetics due to enamel opacities and/or staining of different origin. Although the technique is known among some clinicians, it still has no widespread use. The purpose of this paper was to give background information and a detailed practical guide to the technique in order to make it known to more clinicians in general. Clinical cases with different diagnoses and treatment choices are presented (Fig.1-5) and alternative minimally invasive techniques to improve aesthetics will also shortly be discussed. The microabrasion technique in the past The technique by which fluorosis stains (“The Colorado Brown Stain”), was removed by an acid was first developed in 1916 by Walter Kane, a dentist from Colorado Springs, USA. He used 36% hydrochloric acid (HCl) and heat to force the acid into the enamel. The results were satisfactory. After experimenting with different acidic solutions he ended up using KEYWORDS only HCl without any additional heat (1). The Microabrasion; hypomineralisation; other dentists in the area considered his work staining; aesthetics as radical and dangerous and feared that this TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Microabrasion to improve aesthetics | VIDENSKAB & KLINIK

treatment would cause the teeth to dissolve completely. As a result, Kane never published his results and the method received little appreciation and no widespread use despite 60 years of use in the Colorado Springs area (2). In order to improve the safety of the use of HCl for removing stains in enamel, the concentration was later lowered to 18% and applied with a wooden spatula covered by cotton for a maximum of 10 minutes, followed by application of sodium bicarbonate to neutralize the effects of the acid (3). In 1984 the work by Kane was further developed by McCloskey, who reported that 18% HCl gave good results without any damage to the teeth (1). The acid was applied to the stained labial tooth surfaces with a steel instrument wrapped in cotton and with linen strips in the interproximal areas. In the end, pumice was added to the acid and applied with a rubber prophylaxis cup rotating at less than 2000 rotations per minute. The author concluded that fluorosis stains could be removed permanently using this simple and fast procedure with no patient discomfort. Later this method was further modified; first by using a slurry made by adding pumice to 36% HCl (4) and then developed into what is known today as the microabrasion technique using 18% HCl and pumice in a slurry, applied either by scrubbing with a wooden stick or with a slow rotation handpiece to avoid scattering of the slurry (5). It has also been proposed to use an extra fine diamond bur prior to the use of the microabrasive agent to reduce the procedure working time (6). Microabrasion and bleaching The method of bleaching mottled enamel by the use of different approaches has also been investigated. It has been argued that the use of acids to remove stains cause decalcification of enamel, making the teeth more susceptible to caries. Therefore, an alternative method where a bleaching solution consisting of 30% hydrogen peroxide (H2O2) and ether applied with a heated instrument was recommended (7). Another suggested method was a combination of 30% H2O2, 36% HCl and diethyl ether applied with a cotton tip applicator (8), followed by neutralization with a paste of sodium bicarbonate (NaHCO3) and water. Another version of this method has also been used where alcohol was applied to the tooth surfaces, followed by the bleaching solution (30% H2O2, 36% HCl and ether) using fine sandpaper discs moistened by water. In the end, the teeth were neutralized by 5.25% sodium hypochlorite and solution had to be freshly made each time, the use of cotton tip gives little pressure, the patients experienced discomfort and the effect was temporary, meaning that the treatment would have to be repeated. Microabrasion nowadays The technique mostly preferred nowadays is based on the method described by Croll (10), and involves application of the acid paste and scrubbing of the affected areas (Fig.6). By the combination of chemical erosion plus mechanical abrasion, the outermost enamel surface layer can be removed. It is claimed TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Localised hypomineralisations

Fig. 1. A 15 year old girl with labial opacities on teeth 11 and 21(upper photo) diagnosed as localized hypomineralisation. The appearance of the affected teeth was improved after removal of the opacities by the microabrasion technique (Fig.6; scrubbing the affected areas with a slurry consisting of 18% hydrochloric acid and pumice and remineralization by 2 % fluoride solution in the clinic, succeeded by daily rinse at home with 0.2 % fluoride solution for four weeks for remineralisation of the enamel surfaces) (lower photo).The author ABT performed the treatment. Fig. 1. En 15 år gammel pige med hvide opaciteter bukkalt på 1+ og +1, som blev diagnostiseret som lokale hypomineraliseringer med ukendt årsag (øverste foto). De afficerede områder blev behandlet med mikroabrasion i henhold til proceduren i Fig.6 med godt resultat (nederste foto). Behandlingen blev udført af forfatteren ABT.

to be a safe, efficient and atraumatic method to remove superficial enamel defects in the form of hypomineralisation and minimal hypoplasia (11). It has been shown that the mean enamel thickness on the buccal surfaces of the maxillary incisors is 1 mm in the incisal area and 0.5 μm in the cervical area (12). One investigation showed that after 5 x 5 seconds application of 18% HCl with pumice, ~ 40 μm of the enamel was removed, and after 10 x 5 seconds applications the depth was ~ 70 μm (13). Other inves|

891 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Localised hypomineralisations

Fig. 2. A 18 year old woman who complained about the appearance of her maxillary central incisors and demanded perfect veneers (upper photo). The existing discoloured and fractured composite veneers were gently removed. Diffuse opacities in the otherwise intact enamel surface were revealed underneath consistent with the diagnosis Dental Fluorosis TF score 3 (middle photo). In order to remove the opacities, the lateral and central incisors were treated with the microabrasion technique (Fig.6). The enamel appeared slightly yellow afterwards and at home bleaching; 2 hours per day for a week with 20 % carbamide peroxide, was carried out (lower photo). The author KRS performed the treatment. Fig. 2. En 18-årig kvinde som klagede over udseendet på incisiverne i overkæben og ønskede perfekte laminater (øverste foto). De misfarvede og frakturerede kompositfacader blev forsigtigt fjernet. Emaljeoverfladen nedenunder var intakt, men havde hvide/gule opaciteter, som sammen med anamnesen gav diagnosen dental fluorose TF score 2-3 (midterste foto). Opaciteterne på laterale og centrale incisiver blev fjernet med mikroabrasion (Fig.6). Emaljen fremstod som gul efter behandlingen og de nævnte tænder blev derfor bleget hjemme; to timer per dag i en uge. Dette resultat er permanent, og patienten er meget tilfreds med resultatet (nederste foto). Behandlingen blev udført af forfatter KRS.

tigations found more enamel loss; ¼ of the enamel thickness (14). The total amount of enamel that is removed is not crucial as long as the remaining thickness is able to protect the underlying dentin and not lead to reduced strength and aesthetics (13). Another advantage of the microabrasion technique is that it is relatively fast to perform (30-40 minutes depending on the number of teeth), there is no need of anaesthesia and it is inexpensive. It is apparent that the 18% hydrochloric acid-pumice mixture has the potential to remove white enamel opacities, multi-coloured defects, and many brown, orange and yellow enamel spots and streaks limited to a thin layer of the tooth surface, regardless of the aetiology (10). As a result, there is little to lose by beginning the treatment of enamel stains of uncertain depths by enamel microabrasion. These reports are in line with the author’s clinical experience that this technique may be the best method to remove aesthetically disturbing opacities occurring in mild dental fluorosis; Thylstrup and Fejerskov (TF) score 1-3. More distinct opacities, often in combination with brown staining occurring in moderate dental fluorosis; TF score 4-5(6) and minor pits, can also be modified but not always eliminated by this technique. It is recommended that teeth are bleached afterwards, if the fluorosis discolouration cannot be removed by microabrasion alone (15) or if the teeth appear yellow after the removal of the outermost fluorosis enamel layer and/or the colour of the dentin is seen through the thinner enamel (13,14). Further improvement in aesthetics can then be obtained by bleaching (15,16). |

892 |

In addition to fluorosis, indications for the use of the microabrasion technique can be hypomineralisation related to Molar Incisor Hypomineralisation (MIH) and localized hypomineralisation in the front teeth as a result of caries or trauma/illness. It has also been reported that the microabrasion technique is effective and should be recommended to improve poor aesthetics due to occurrence of white spot caries lesions for instance after orthodontic treatment (17,18). Enamel opacities can be white, yellow or brown. The yellow and brown opacities often affect the whole enamel thickness, while the white opacities vary in thickness (19). It has been reported that yellow and brown opacities may respond well to bleaching with carbamide peroxide (20) and the white opacities in the outer layer may be removed by microabrasion (21,22). However, the best result will often be obtained by a combination of these two treatments. Based on the authors experience with 44 patients with severe fluorosis bleaching only of brown opacities does not give a satisfactory result. Long- term results Even though there are few studies with long term evaluation of the result of microabrasion and mostly describing a limited number of patient cases, it has been stated that since the discoloured enamel is actually removed the result will be permanent (10). Some reports have evaluated cases up to 23 years after microabrasion and it was concluded that the technique is highly satisfactory, safe and effective (23,24). In addition it has been stated that it is extremely acceptable to the patient (25). TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Microabrasion to improve aesthetics | VIDENSKAB & KLINIK

Localised white hypomineralisations with brown staining

CLINICAL RELEVANCE The purpose and clinical relevance of this article is to make the microabrasion technique known to clinicians as a treatment option. The technique is minimally

Fig. 3. A 22 year old woman showing localized hypomineralisation in the form of labial diffuse opacities of white and brown colour on teeth 11 and 21 (upper photo). The affected teeth were treated with the microabrasion technique (Fig.6) leading to a satisfactory result (lower photo).The treatment was performed by the authors ABT and KRS. Fig. 3. En 22-årig kvinde med hypomineralisering manifesteret som hvide og brune opaciteter bukkalt på 1+ og +1 (øverste foto). De afficerede tænder blev behandlet med mikroabrasion (Fig.6), som gav et tilfredsstillende resultat(nederste foto). Behandlingen blev udført af forfatterne ABT og KRS.

Tooth bleaching cannot remove the white opacities on teeth affected by fluorosis; they may even appear whiter and more visible after bleaching. However, bleaching after microabrasion can give more homogenous and whiter teeth, and is recommended if microabrasion alone cannot remove the opacities (15). For the bleaching procedure, products with hydrogen peroxide or carbamide peroxide can be used at home in low concentration. One has to follow the directive from the European Union regarding tooth bleaching; products containing > 0.1% and ≤ 6% hydrogen peroxide (H2O2) can be introduced by a dentist only for at home bleaching. Concentrations above 6% H2O2 is only for use in the clinic. Also the user must be ≥ 18 years old (26). Vital bleaching in the clinic by the use of 35% TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

invasive which is in line with modern treatment strategies and may be the first choice to improve poor aesthetics in patients due to opacities and staining of different aetiology.

hydrogen peroxide (27-30) is also a frequently used method to obtain optimal colour of the teeth after microabrasion. There are no long-term studies on the effect of bleaching agents like peroxide on oral tissue, especially the pulp, but preliminary results from a prospective study indicate that ~ 50% of the patients suffered from side effects of the bleaching procedure; mostly hypersensitivity (31). The results from a multi-centre practice based study on side effects of external tooth bleaching, showed a high prevalence of side effects; mostly reversible, but some patients suffered up to one year after treatment (32). The prevalence of tooth sensitivity was independent of an at-home or in-clinic procedure, where gingival irritation was higher after in-office bleaching. In an in vitro study where extracted teeth were bleached, no significant differences were found if light was used as part of the treatment. This finding, together with the risk of negative side effects of the exposure to light, has led to a general advice not to use light when bleaching (33). The prognosis for a satisfactory result after external bleaching on a general basis varies in each case. Studies with electron microscopy have shown that vital bleaching may lead to porosities and cracks around the enamel prisms and exposed prisms (34). These changes in the enamel surface are dependent on the duration of the bleaching process. Relapse is most commonly caused by discolouration of the newly treated porous tooth surface. Alternative techniques Minimally invasive techniques other than microabrasion are also in use for improving the aesthetics of teeth with opacities and staining. One of these is the McInnes solution (5 parts 30% H2O2, 5 parts 18% HCl and 1 part ethyl ether), combining chemical abrasion and bleaching in one fluid (8). In a recent study, the traditional microabrasion technique (18% HCl mixed with fine pumice powder, applied with a slowly rotating rubber cup) and the use of McInnes solution were compared in 30 patients (9-14 years old) with mild to moderate fluorosis according to Dean`s index (35). It was concluded that both techniques are conservative and safe, but that the immediate and long-term (6 months) aesthetic improvement by the use of McInnes solution was superior to the use of enamel microabrasion. One may argue that the result of the traditional enamel |

893 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Dental fluorosis TF3-4 and MIH

Fig. 4. A 16 year old boy who complained about the speckled appearance of his front teeth (upper photo). The white opacities were diagnosed as Dental Fluorosis TF score 3-4 in combination with Molar Incisor Hypomineralisation (MIH) due to brown hypomineralisation and posteruptive breakage of the whole occlusal surface of tooth 16 and the large demarcated opacity on tooth 11. In order to remove the opacities, upper and lower front teeth (13 to 23 and 33 to 43) were treated with the microabrasion technique (Fig.6). At the control four weeks later, the enamel appeared yellow compared to the lateral teeth. At home bleaching; 2 hours per day for two weeks with 20 % carbamide peroxide, was therefore carried out leading to a satisfactory result (lower photo). The treatment was performed by the authors ABT and KRS. Fig. 4. En 16-årig dreng som klagede over, at fortænderne var grimme og uens i farven (øverste foto). De hvide opaciteter blev diagnosticeret som Dental Fluorose TF score 3-4. Samtidig blev diagnosen MIH stillet, fordi patienten havde en brun hypomineralisering med posteruptivt brud på hele okklusalfladen på 6+ og den store markerede opacitet på 1+. Mikroabrasion blev udført på alle for-og hjørnetænder i over- og underkæbe for at fjerne opaciteterne. Tænderne fremstod som gule efter behandlingen, og patienten udførte hjemmeblegning to timer per dag i to uger (med 20 % karbamid peroxid), og dette gav et godt resultat(nederste billede). Patienten syntes ikke, det var nødvendigt med mikroabrasion af præmolarerne. Behandlingen blev udført af forfatterne ABT og KRS.

microabrasion in that study may have been further improved if it had been succeeded by “at-home bleaching”. The authors reported negligible side effects of both techniques, such as hypersensitivity of the treated teeth; subsiding within one month postoperatively. Disadvantages of bleaching methods like McInnes solution have previously been emphasized; the solution has to be freshly made each time, the use of cotton tip gives little pressure, the patients experience discomfort and the effect was temporary, meaning that the treatment would have to be repeated (1). At least in young teeth with wide dentin channels, the use of 30% hydrogen peroxide may introduce a risk of side effects that has to be considered. Recently, a new approach for the treatment of initial caries without cavitation was introduced. The principle for this minimally invasive technique is to infiltrate the demineralized and porous enamel using a resin (36,37). According to the manufacturer one of the indications for use is; «Micro-invasive treatment of smooth surface enamel lesions; cariogenic white spots». The strategy is to mask these by infiltration with a low-viscosity resin which has a similar refractory index to sound enamel.

894 |

There are few studies to support the longevity and stability of this treatment over time, but in a Randomized Clinical Study it was concluded that the resin infiltration of «white spot lesions» improved the aesthetics of demineralized teeth with sufficient longevity of over 6 months (38). The same conclusion was made after a 19 months follow-up of such lesions (39). There are also some studies reporting significant improvement in aesthetics where resin infiltration has been used to mask opacities caused by mild to moderate fluorosis (40), but the treatment was not compared with the microabrasion technique. In a case report a modified infiltration procedure was used where the affected areas were initially bleached in the clinic (40% H2O2) before the infiltration was performed (41). The authors concluded that resin infiltration is a more agreeable option than more invasive, conventional procedures, but also that long-term results must be further evaluated. The success over time depends on the penetration depth, mechanical impact on the surface and degradation of the resin. Since the infiltrating agent consists of a methacrylate-based resin, there is a risk of yellow discolouration over time. In addition, if a complete seal is not obtained,

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Microabrasion to improve aesthetics | VIDENSKAB & KLINIK

Dental fluorosis TF3staining

Procedures of the microabrasion technique

1) Isolate the teeth with rubberdam to protect gingiva against acid. Add rubberdam flow on uncovered gingiva if necessary. 2) Mix a paste with pumice (without glycerol) and 18% hydrochloric acid*. 3) Add a small amount of paste on the affected area and use a wooden match or dental stick to scrub the affected opaque area for maximum 5 seconds. NB! Work on one tooth at a time to control the working time! 4) Rinse well with water spray and use vacuum. Inspect the tooth surface. 5) Repeat this procedure for a maximum of 10 x 5 seconds until a satisfactory result is obtained. NB! Stop in time if the enamel seems thin! 6) Apply 2% Sodium Fluoride (NaF) solution** on the enamel surface for 3-4 minutes for remineralisation and then remove the rubberdam. 7) Advice the patient to rinse with 0.2% NaF mouthwash in the morning and evening for at least one month to enhance remineralisation of the enmael surface. 8) Evaluate the result after at least 4 weeks and determine if bleaching is required. *18% HCI-mix distilled water and 36% HCI (MW = 36.46 ginol) ** 2% NaF solution: 2 g NaF (MW = 42 g/mol) and 100ml distilled water)

Fig. 6. A practical guide to the microabrasion technique. Fig. 6. Procedure for udførelse af mikroabrasion. Fig. 5. A young woman with diffuse white opacities and secondary brown staining was not satisfied with the appearance of her upper front teeth (upper photo). The clinical findings were diagnosed as Dental Fluorosis TF score 3. The teeth 12-22 were treated with the microabrasion technique (Fig.6) (lower photo).The treatment was performed by the authors ABT and KRS. Fig. 5. Ung kvinde med hvide opaciteter og brun misfarvning; diagnose Dental Fluorose TF score 3. Hun var utilfreds med tændernes udseende. Der blev udført mikroabrasion på alle incisiver i overkæben med godt resultat. Behandlingen blev udført af forfatterne ABT og KRS.

extrinsic discolouration may adhere or penetrate the demineralized area. The colour stability of the infiltration has been evaluated in studies with different results. One study showed that the resin infiltration led to more discolouration than other products (42). In contrast, another study found that when comparing treatment of white spot lesions with microabrasion to infiltration in vitro, both reduced the white appearance, but only the infiltrated lesions were colour stable under the impact of black tea or black tea and citric acid (43). The authors speculated that the reason for this was that microabrasion of enamel with 6.6% HCl, may not have been sufficient to remove the whole porous layer or that the surface becomes and stays rough

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

after the treatment. However, the authors emphasized that this was an in vitro study and therefore could not replicate the actual mode of colour improvement and stability. In contrast, in the clinical situation the microabraded surface layer will remineralise and become hard and shiny if the patients follow the recommendations to keep the surface free of plaque and use fluoride mouth rinse for at least a month after the traditional procedure. One must also bear in mind that the resin infiltration technique is expensive and since all upper and lower front teeth will need treatment, at least for fluorosis; micro-abrasion may be a better option to improve aesthetics. Conclusion When considering the clinical procedures, results, longevity and side effects of different minimally invasive treatment options, it seems that the traditional microabrasion technique alone or in combination with a bleaching procedure is a safe, quick and inexpensive treatment for enamel opacities. It may sometimes be difficult to predict the degree of success for the results, but one should always take the microabrasion technique into consideration as the first treatment of choice. Clinical experience and many reports have demonstrated that it is most often successful, but in some cases resin infiltration or invasive treatment like veneers, may be required.

895 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT (DANSK) Mikroabrasion for forbedret æstetik Denne artikel omhandler tandbesparende teknikker til opnåelse af forbedret æstetik og fokuserer især på mikroabrasionsteknikken. Der præsenteres en historisk oversigt over brugen af denne teknik samt en praktisk vejledning. Andre metoder som blegning og infiltration bliver også kommenteret. Artiklen præsenterer kliniske tilfælde med behandlingsforslag. Mikroabrasionsteknikken er en

gennemprøvet, enkel, sikker og rimelig behandling af opaciteter og misfarvninger, som skyldes dental fluorose (TF score 1-3). Den kan også give gode resultater ved opaciteter som følge af MIH eller kronisk caries i emaljen; men erfaringerne inden for dette område er sparsomme. I nogle tilfælde må man ty til alternativ behandling med infiltration, komposit eller laminat, hvis behandling med mikroabrasion ikke lykkes.

Literature 1. McCloskey RJ. A technique for removal of fluorosis stains. J Am Dent Assoc 1984;109:63-4. 2. Douglas WA. A history of dentistry in Colorado 1859-1959. Denver Colorado: Colorado State Dental Association, 1959. 3. Raper HR, Manser JG. Removal of brown stains from fluorine mottled teeth. Dentistry Digital 1941;9:390-6. 4. Murrin JR, Barkmeier WW. Chemical treatment of endemic dental fluorosis. Quintessence Int Dent Dig 1982;13:363-9. 5. Croll TP, Cavanaugh RR. Enamel color modification by controlled hydrochloric acid-pumice abrasion. II. Further examples. Quintessence Int 1986;17:157-64. 6. Croll TP. Hastening the enamel microabrasion procedure eliminating defects, cutting treatment time. J Am Dent Assoc 1993;124:87-90. 7. Younger HB. Bleaching mottled enamel. Tex Dent J 1942;60:467-70. 8. McInnes J. Removing brown stain from teeth. Ariz Dent J 1966;12:13-5. 9. Chandra S, Chawla TN. Clinical evaluation of the sandpaper disk method for removing fluorosis stains from teeth. J Am Dent Assoc 1975;90:1273-6. 10. Croll TP. Enamel microabrasion: the technique. Quintessence Int 1989;20:395-400. 11. Heymann HO. Conser vative concepts for achieving anterior esthetics. J Calif Dent Assoc 1997;25:437-43. 12. S hillingburg HT Jr, Grace CS. Thickness of enamel and dentin. J South Calif Dent Assoc 1973;41:33-6 passim. 13. Welbury RR, Shaw L. A simple technique for removal of mottling, opacities and pigmentation from enamel. Dent Update 1990;17:161-3. 14. Kilpatrick NM, Welbury RR. Hydrochloric acid/pumice mi-

896 |

croabrasion technique for the removal of enamel pigmentation. Dent Update 1993;20:105-7. 15. Croll TP. Enamel microabrasion: observations after 10 years. J Am Dent Assoc 1997;128 (Suppl):45S-50S. 16. Altenau AC, Tveit AB. Skjemmende f lekker i emaljen behandlet med mikroabrasjon og bleking-et pasienttilfelle. Norske Tannlegeforenings Tidende 2002;112:422-6. 17. Croll TP, Bullock GA. Enamel microabrasion for removal of smooth surface decalcification lesions. J Clin Orthod 1994;28:365-70. 18. Murphy TC, Willmot DR, Rodd HD. Management of postorthodontic demineralized white lesions with microabrasion: a quantitative assessment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:27-33. 19. Jalevik B, Noren JG. Enamel hypomineralization of permanent first molars: a morphological study and survey of possible aetiological factors. Int J Paediatr Dent 2000;10:278-89. 20. Fayle SA. Molar incisor hypomineralisation: restorative management. Eur J Paediatr Dent 2003;4:121-6. 21. Wong FS, Winter GB. Effectiveness of microabrasion technique for improvement of dental aesthetics. Br Dent J 2002;193:155-8. 22. Wray A, Welbury R. UK National Clinical Guidelines in Paediatric Dentistry: Treatment of intrinsic discoloration in permanent anterior teeth in children and adolescents. Int J Paediatr Dent 2001;11:309-15. 23. Sundfeld RH, Croll TP, Briso AL et al. Considerations about enamel microabrasion after 18 years. Am J Dent 2007;20:67-72. 24. Sundfeld RH, Sundfeld-Neto D, Machado LS et al. Microabrasion in tooth enamel discoloration defects: three cases with long-term

follow-ups. Journal of applied oral science2014;22:347-54. 25. Wallace A, Deery C. Management of Opacities in Children and Adolescents. Dent Update 2015;42:951-4, 957-8. 26. Tandlakartidningen. Tandblekning får nya regler 2012. (Set 2016 juni). Tilgængelig fra: URL: : http://www.tandlakartidningen. se/arkivet/nyhet/tandblekningfar-nya-regler/. 27. Bodden MK, Haywood VB. Treatment of endemic fluorosis and tetracycline staining with macroabrasion and nightguard vital bleaching: a case report. Quintessence Int 2003;34:87-91. 28. Rosenthaler H, Randel H. Rotary reduction, enamel microabrasion, and dental bleaching for tooth color improvement. Compend Contin Educ Dent 1998;19:62-7. 29. Scherer W, Quattrone J, Chang J et al. Removal of intrinsic enamel stains with vital bleaching and modified microabrasion. Am J Dent 1991;4:99-102. 30. Wright JT. The etch-bleach-seal technique for managing stained enamel defects in young permanent incisors. Pediatr Dent 2002;24:249-52. 31. Bruzell EM. Bivirkninger ved tannbleking. Norske Tannlegeforenings Tidende 2009;119:1001. 32. Bruzell EM, Pallesen U, Thoresen NR et al. Side effects of external tooth bleaching: a multi-centre practice-based prospective study. Br Dent J 2013;215:E17. 33. Bruzell EM, Dahl JE. Tannbleking med lys-science or fiction? Norske Tannlegeforenings Tidende 2006;116:616-21. 34. Bitter NC. A scanning electron microscope study of the long-term effect of bleaching agents on the enamel surface in vivo. Gen Dent 1998;46:84-8. 35. B harath KP, Subba Reddy VV, Poornima P et al. Comparison of relative efficacy of two tech-

niques of enamel stain removal on fluorosed teeth. An in vivo study. J Clin Pediatr Dent 2014;38:207-13. 36. Paris S, Meyer-Lueckel H, Colfen H et al. Penetration coefficients of commercially available and experimental composites intended to infiltrate enamel carious lesions. Dent Mater 2007;23:742-8. 37. Paris S, Meyer-Lueckel H, Colfen H et al. Resin infiltration of artificial enamel caries lesions with experimental light curing resins. Dent Mater J 2007;26:582-8. 38. Knosel M, Eckstein A, Helms HJ. Durability of esthetic improvement following Icon resin infiltration of multibracket-induced white spot lesions compared with no therapy over 6 months: a single-center, split-mouth, randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:86-96. 39. Tirlet G, Chabouis HF, Attal JP. Infiltration, a new therapy for masking enamel white spots: a 19-month follow-up case series. Eur J Esthet Dent 2013;8:180-90. 40. Gugnani N, Pandit IK, Goyal V et al. Esthetic improvement of white spot lesions and non-pitted fluorosis using resin infiltration technique: series of four clinical cases. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2014;32:176-80. 41. Auschill TM, Schmidt KE, Arweiler NB. Resin Infiltration for Aesthetic Improvement of Mild to Moderate Fluorosis: A Six-month Follow-up Case Report. Oral Health Prev Dent 2015;13:317-22. 42. Rey N, Benbachir N, Bortolotto T et al. Evaluation of the staining potential of a caries infiltrant in comparison to other products. Dent Mater J 2014;33:86-91. 43. Yetkiner E, Wegehaupt F, Wiegand A et al. Colour improvement and stability of white spot lesions following infiltration, microabrasion, or fluoride treatments in vitro. Eur J Orthod 2014;36:595602.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Planmeca Sovereign Classic & Planmeca ProMax 3D ®

Dit førstevalg af udstyrspartnere! • Perfekt tilpasning til alle behandlingbehov • CBCT, 3D foto, 3D model scanning, panorama- og cephalostatoptagelser • Optimal komfort for dig og dine patienter

Plandent Jydekrogen 16, 2625 Vallensbæk Telefon 43 66 44 44

Dentronic Sommervej 9, 8210 Aarhus V Telefon 86 10 41 22

Fiskers Dental Service Broenge 1-9, 2635 Ishøj Telefon 43 61 18 44

www.planmeca.com

VIDENSKAB & KLINIK | Selvtest

✔ SELVTEST

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i fagligvidenskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der kan være flere korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk. På forsiden til højre finder du boksen ”selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser / Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. Selvtest for artiklen: Microabrasion: a minimal invasive technique to improve aesthetics. Tandlægebladet 2016;120:890-6.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

898 |

Spørgsmål 1. Hvilke tilstande kan egne sig til behandling med mikroabrasion? Svar A. Mørkebrune dybe opaciteter, som ved alvorlig fluorose. Svar B. Diffuse hvide (evt. misfarvede) opaciteter i emaljen, som kan ses ved mild fluorose. Svar C. Hvide opaciteter og misfarvning af emalje efter traume/sygdom i barneårene og standset emaljecaries.

Spørgsmål 2. Hvorfor er mikroabrasion et godt alternativ for æstetisk behandling af opaciteter og lokal misfarvning? Svar A. Man fjerner blot det yderste lag af emaljen; der er ingen bivirkninger af behandlingen, og den er permanent. Svar B. Man behøver blot at gentage behandlingen hvert 3. år. Svar C. Den giver kraftige bivirkninger, men de er reversible, og går over i løbet af nogle måneder.

Spørgsmål 3. Hvilke materialer behøver man for at udføre mikroabrasion? Svar A. En roterende slibemaskine og grov pudsepasta. Svar B. Grov pudsepasta, blegemiddel 2 % og blegelampe. Svar C. Kofferdam, 18 % saltsyre (HCl), pimpsten og 2 % natriumfluorid (NaF).

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Adhese Universal ®

Adhæsivet til alle indikationer

Direct Indirect Total-Etch Selective-Etch Self-Etch Wet & Dry

Alt

med et klik PRØV NU – RISIKOFRIT www.ivoclarvivadent.com/adheseuni • Op til 190 enkelt-tands appliceringer pr. 2 ml VivaPen* • Til direkte og indirekte restaureringer og til alle ætsningsteknikker • Høj bondningstyrke på dentin og emalje * Data kan leveres på forespørgsel

www.ivoclarvivadent.se

Ivoclar Vivadent AB Konsulenter: Tina Hedegaard Jensen, Tlf: 21 70 18 36, Mette Nørgaard-Nielsen, Tlf: 26 44 70 20

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

ABSTRACT

Perifert ameloblastom – indsend altid fjernet væv til histologisk undersøgelse Baggrund – Perifert ameloblastom er en sjælden ekstra-ossøs variant af det klassiske centrale ameloblastom. Tilstanden ses oftest hos midaldrende eller ældre. Der ses hyppigere forekomst hos mænd, og det hyppigst afficerede område er mandiblens præmolarområde. Klinisk ses en langsomt voksende smertefri eksofytisk forandring. Histologisk ses samme billede som ved de centrale ameloblastomer. En skålformet fordybning kan ses i knogleoverfladen, men væsentlig knogleinvolvering ses ikke. Patienttilfælde – I nærværende artikel præsenteres en 76-årig mand med en hævelse i mandiblens molar-/præmolarområde. Tilstanden opdagedes hos egen tandlæge og blev behandlet som parodontal sygdom. På grund af manglende behandlingseffekt henvistes patienten til Afdeling for Kæbekirurgi og Oral Patologi på Tandlægeskolen i Aarhus. Klinisk mistænktes for pyogent granulom eller anden irritationsbetinget hyperplasi. Der blev foretaget kirurgisk excision og curettage. Den histologiske diagnose var ameloblastom, muligvis udgået fra gingivas overfladeepitel. Konklusion – Perifere ameloblastomers kliniske manifestationer er uspecifikke. Endelig diagnose kan kun stilles ved histologisk undersøgelse af det exciderede væv. Perifere ameloblastomer behandles med kirurgisk excision. Ved kontrol et år postoperativt var der ingen tegn på recidiv.

Henvendelse til forfatter: Jesper Bak, jbak71@hotmail.com

900 |

Perifert ameloblastom Jesper Bak, afdelingstandlæge, Sektion for Kæbekirurgi og Oral Patologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet Jesper Reibel, professor, dr.odont., Afdeling for Oral Patologi og Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Accepteret til publikation den 17. juni 2016

meloblastomer klassificeres af WHO som benigne odontogene tumorer i gruppen bestående af odontogent epitel uden odontogent ektomesenkym (1). Odontogene tumorer udgør 0,8 % af alle orale og maxillo-faciale patologiske forandringer, og heraf udgør ameloblastomer ca. 30 % (2). De underinddeles i solide/multicystiske, desmoplastiske, unicystiske og perifere ameloblastomer. Maligne ameloblastomer findes, men er meget sjældne. Baseret på en opgørelse af 160 tilfælde fra litteraturen op til 2001 udgør perifert ameloblastom 2-10 % af det samlede antal ameloblastomer (3). Blandt 406 exciderede gingivale læsioner var kun 1,5 % (6/406) perifere odontogene tumorer (4). Perifert ameloblastom var den næsthyppigste af disse. Perifere ameloblastomer er således sjældne tumorer i bløddelene på kæbernes tandbærende dele (5). Den første komplette beskrivelse tilskrives Stanley og Krogh i 1959 (6). Klinisk ses en fast, smertefri, langsomt voksende exofytisk masse. Læsionen kan være både bredbaset og stilket, og den gennemsnitlige størrelse på diagnosetidspunktet er 1-2 cm i diameter (3). Overfladen er som regel glat, men kan være granulær, papillær eller vortelignende. Farven spænder fra normal/ pink til rød/dybt rød. Såfremt læsionen traumatiseres, kan den også fremstå hyperkeratiniseret eller ulcereret (3). Perifere ameloblastomer optræder hyppigst hos midaldrende og ældre. De ses hyppigst blandt mænd, og mandiblen afficeres dobbelt så hyppigt som maksillen. En tredjedel ses i mandiblens præmolarområde (3). Sædvanligvis ses ingen afficering af den underliggende knogle. I nogle tilfælde ses dog en skålformet overfladeresorption, som antages at være udløst af tryk fra tumor. Neoplastisk invasiv vækst i knogle er således yderst sjælden (3,7). De perifere og intraossøse ameloblastomer EMNEORD viser samme histologiske karakteristika og celPeripheral lulære varianter (1). På trods heraf vokser perameloblastoma; ifere ameloblastomer langsommere og langt diagnosis; mindre aggressivt end de intraossøse med en histology TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Perifert ameloblastom | VIDENSKAB & KLINIK

Faciale aspekt præoperativt

Lingvale aspekt præoperativt

Fig. 2. Præoperativt ses exofytisk forandring lingvalt regio 6,5-.

Fig. 1. Præoperativt ses exofytisk forandring facialt regio 6,5-. Fig. 1. Pre-operative exophytic growth at the facial aspect of the region 45/46.

mindre recidivtendens. Philipsen et al. evaluerede 160 publicerede tilfælde og opgjorde risikoen for recidiv til 18-20 % (3), mens Nauta et al. opgjorde risikoen for recidiv til 16 % baseret på gennemgang af 53 tilfælde, heraf ét tilfælde, der recidiverede syv år efter excision af primære læsion (8). Malign transformation er beskrevet, men kun i ganske få tilfælde (9). Baden et al. (10) estimerede denne risiko til 6 % og beskriver et tilfælde, hvor et perifert ameloblastom recidiverer to gange over en femårig periode – først som planocellulært karcinom og efterfølgende som infiltrerende anaplastisk karcinom. Ifølge Philipsen et al. (3) er der beskrevet seks tilfælde af malign transformation i litteraturen frem til 2001. Recidivfrekvensen samt det maligne transformationspotentiale understreger vigtigheden af, at patienter med perifere ameloblastomer følges over en lang periode. Perifere ameloblastomer behandles med kirurgisk excision med smal margin i sundt udseende væv. Patienttilfælde En 76-årig, sund og rask mand, blev henvist til Sektion for Kirurgi og Oral Patologi, Tandlægeskolen i Aarhus, for vurdering af slimhindeforandring i underkæbens højre side. Forandringen blev opdaget ved et rutinemæssigt tandeftersyn et år tidligere. Man havde initialt tolket forandringen som en følge af kompromitteret parodontal status på den mesiale rodkomponent af 6- og derfor hemisektioneret denne. Grundet udebleven effekt henviste man til Tandlægeskolen for vurdering og eventuelt behandling. Den kliniske undersøgelse viste en exofytisk masse regio 6,5- involverende faciale og især lingvale aspekt af processus alveolaris (Fig. 1 og 2). På enoral røntgenoptagelse TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Fig. 2. Pre-operative exophytic growth at the lingual aspect of the region 45/46.

sås skålformet knogleresorption i området (Fig. 3). Patienten var smertefri, men generet af blødning i forbindelse med tandbørstning. Den initiale diagnose var pyogent granulom. Forandringen blev behandlet med kirurgisk excision og curettage. Peroperativt viste knoglen en skålformet fordybning i overfladen, men ingen egentlig knogleinvolvering. Det exciderede materiale blev fremsendt til histologisk undersøgelse på Afdeling for Oral Patologi, Tandlægeskolen i København. Histologisk undersøgelse Snit viste to nærmest halvmåneformede vævsstykker, hvis overflade var beklædt med udtalt hyperplastisk pladeepitel, Røntgen viser skålformet resorption

Fig. 3. Enoralt røntgenbillede før behandling. Skålformet overfladeresorption regio 6,5-. Fig. 3. Intra-oral x-ray prior to treatment. A superficial saucer-shaped resorption is seen in the region 45/46.

901 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

Histopatologi

Fig. 4. A. Oversigtsfoto der viser epitelproliferationerne i kontinuitet med overfladeepitelet. Epiteloverfladen ses i øverste venstre hjørne. B. Overgangen mellem epitel og bindevæv der viser perifer kubisk differentiering af epitelcellerne med kernerne polariseret væk fra basalmembranen. Fig. 4. A. Overview showing the epithelial proliferations confluent with the surface epithelium. B. Border zone between epithelium and connective tissue. The epithelium is lined by cuboidal cells exhibiting reverse polarization.

der prolifererede ned i underliggende bindevæv (Fig. 4). I disse områder sås kubiske/cylindriske basalceller i flere områder med kernerne polariseret væk fra basalmembranen. Centralt i epitelproliferationerne sås spredtliggende nærmest stjerneformede epitelceller adskilt af en myksomatøs substans, der var positiv med alcian blå og negativ med PAS. Størstedelen af

epitelproliferationerne var sammenhængende med overfladen, men der sås dog også fritliggende epitelformationer med samme opbygning. Cellekernerne var ensartede, og der observeredes ikke mitosefigurer, ligesom Ki67 viste lav proliferationsrate (< 10 %). Det konkluderes, at der er tale om et ameloblastom, der på det foreliggende grundlag må betegnes som perifert.

Faciale aspekt et år postoperativt

Fig. 5. Et år postoperativt. Facialt ses ingen tegn på recidiv.

Fig. 6. Et år postoperativt. Lingvalt ses ingen tegn på recidiv.

Fig. 5. One year post-operatively. Facial aspect region 45/46 with no signs of recurrence.

Fig. 6. One year post-operatively. Lingual aspect region 45/46 with no sign of recurrence.

902 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Perifert ameloblastom | VIDENSKAB & KLINIK

Opfølgning Heling forløb uden komplikationer. Ved etårs kontrol var der ingen kliniske eller røntgenologiske tegn på recidiv (Fig. 5 og 6). Patienten følges fremadrettet med 12 måneders intervaller. Diskussion De kliniske manifestationer for perifere ameloblastomer er uspecifikke. Kun sjældent er perifert ameloblastom den initiale diagnose. Klinisk differentialdiagnostisk overvejes bl.a. pyogent granulom, perifert ossificerende fibrom, perifert kæmpecellegranulom, papillom eller andre hyperplastiske hævelser (8,11). Således tænkes primært på forandringer med inflammatorisk eller anden reaktiv baggrund. Man bør derfor overveje perifert ameloblastom eller andre neoplasier, når en sådan baggrund er fraværende, eller når eliminering af en mulig baggrund er uden effekt. Endelig diagnose kan kun ske efter histologisk undersøgelse. Dette understreger behovet for, at excideret materiale indsendes til histologisk undersøgelse. I det aktuelle tilfælde vurderedes den tidligere hemisektion af den mesiale rodkomponent på 6- at have provokeret en irritationsbetinget proces i området i form af et pyogent granulom. Som tidligere anført viser perifere ameloblastomer samme histologiske karakteristika og cellulære varianter som de tilsvarende intraossøse tumorer (3,7). Den histopatologiske differentialdiagnostik indebærer især overvejelser om: perifert odontogent fibrom, odontogent gingivalt epitelialt hamartom og ”squamous odontogen tumor” (3). Det aktuelle tilfælde må klassificeres som en blandet pleksiform/follikulær type af ameloblastom. Tumor synes udgået fra overfladeepitelet, om end det ikke kan udelukkes, at det er opstået i gingivas bindevæv og senere fusioneret med overfladeepitelet. Ameloblastomer formodes at opstå fra rester af lamina dentalis, der er beliggende i såvel kæbeknoglen som gingivas bindevæv. Imidlertid er det af mange foreslået, at mundslimhindeepitelet, der i fosterlivet er ophav til lamina dentalis, kan være oprindelsesvæv for ameloblastomer (12,13). På basis af det histologiske billede er det fristende at foreslå denne oprindelse i det aktuelle tilfælde.

KLINISK RELEVANS Om end sjældent er det perifere ameloblastom en af de hyppigst forekommende perifere odontogene tumorer, og den præsenterer sig som en benign fokal overvækst i gingiva. Differentialdiagnostisk forveksles de oftest med læsioner med inflammatorisk eller anden reaktiv årsag. Dette kan resultere i insufficiens med hensyn til diagnostik og behandling. Neoplasi bør således mistænkes ved fravær af en mulig årsag, eller manglende

regression efter eliminering af en mistænkt årsag. Da nogle perifere odontogene tumorer, herunder perifert ameloblastom, har en relativt høj recidivrate og et, om end lavt, malignt transforma tionspotentiale, er diagnostik, sufficient behandling og opfølgning væsentligt. Endelig diagnose kan kun stilles histologisk. Nærværende artikel understreger således betydningen af, at excideret væv indsendes til histologisk undersøgelse.

På trods af de cellulære fællesnævnere er den perifere subtypes biologiske opførsel markant anderledes end den centrale types (3). Den vokser langsomt og langt mindre aggressivt. Fraset den formentlig tryk-medierede overfladeresorption ses kun yderst sjældent invasiv neoplastisk vækst. Nogle forfattere, eksempelvis Gardner (7), vurderer, at det kan skyldes den tætte barriere, som udgøres af gingivas tætte bindevæv, periost og processus alveolaris’ corticalislamel. Den radiologisk erkendelige skålformede knogledefekt i området hos den aktuelle patient var ikke så udtalt peroperativt, som man kunne forvente fra det radiologiske billede. En del af defekten kan eventuelt tilskrives den tidligere hemisektion af den mesiale rodkomponent på 6-. Med baggrund i den tidligere nævnte risiko for recidiv sammenholdt med det, om end beskedne, maligne potentiale vil den aktuelle patient blive fulgt over en lang periode.

ABSTRACT (ENGLISH) Peripheral ameloblastoma Background – Peripheral ameloblastoma is seen in the soft tissues overlying the tooth-bearing areas of the oral cavity. It is a rare benign variant of the classical central ameloblastoma. Peripheral ameloblastomas tend to be diagnosed in middleaged and older individuals. There is a male predominance, and the vast majority of cases are seen in the mandible. Clinically a slowly growing painless exophytic growth is seen. Histopathological examination reveals an ameloblastic growth pattern usually beneath an intact surface epithelium. Significant bone involvement is not seen. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Case study – In the present article a case of peripheral ameloblastoma in the mandibular molar/pre-molar area in a 76-yearold male is presented. The preoperative diagnosis was pyogenic granuloma or other lesion caused by an irritative stimulus. The lesion was surgically excised and the histological examination revealed an ameloblastoma. Conclusion – The clinical presentation of peripheral ameloblastoma is not pathognomonic and the diagnosis can only be established upon histological examination of excised tissue. Peripheral ameloblastomas are treated by means of surgical excision. One year post-operatively, there were no signs of recurrence. |

903 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

Litteratur 1. Barnes L, Eveson JW, Reichart P et al. World Health Organization Classification of tumours. Pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: IARC Press, 2005. 2. Jones AV, Franklin CD. An analysis of oral and maxillofacial pathology found in adults over a 30year period. J Oral Pathol Med 2006;35:392-401. 3. Philipsen HP, Reichart PA, Nikai H et al. Peripheral ameloblastoma: biological profile based on 160 cases from the literature. Oral Oncol 2001;37:17-27.

904 |

4. Manor Y, Mardinger O, Katz J et al. Peripheral odontogenic tumours – differential diagnosis in gingival lesions. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:268-73. 5. Buchner A, Sciubba JJ. Peripheral epithelial odontogenic tumors: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:688-97. 6. Stanley HR Jr, Krogh HW. Peripheral ameloblastoma; report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1959;12:760-5. 7. Gardner DG. Some current concepts on the pathology of amelo-

blastomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;82:660-9. 8. Nauta JM, Panders AK, Schoots CJ et al. Peripheral ameloblastoma. A case report and review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1992;21:40-4. 9. Ide F, Kusama K. Difficulty in predicting biological behavior of peripheral ameloblastoma. Oral Oncol 2004;40:651-2. 10. Baden E, Doyle JL, Petriella V. Malignant transformation of per ipheral ameloblastoma.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:214-9. 11. Martelli-Júnior H1, Souza LN, Santos LA et al. Peripheral ameloblastoma: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:E31-3. 12. Gardner DG. Peripheral ameloblastoma: a study of 21 cases, including 5 reported as basal cell carcinoma of the gingiva. Cancer. 1977;39:1625-33. 13. Anneroth G, Johansson B. Peripheral ameloblastoma. Int J Oral Surg. 1985;14:295-9.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

ige

. . . l i m s

t Det rig

Kvalitets-tandteknik til konkurrencedygtige priser Zolid FX fuldzirkon-krone (et smukt og stærkt alternativ til lithium disilicate-kroner) med digitalt aftryk på 3Shape Trios og på Sirona Cerec, fræset på 3 dage i Odense fra kr. 695. Europa-mk-krone på Co/Cr på én uge kr. 775. Book et frokost-info-møde for hele klinikken - vi tager frokost med! Tal med Dorte eller Lotte på 66134088 eller skriv til info@larsen-dental.dk. Læs mere: www.larsen-dental.dk

Dorte Danielsen

Før

Efter

Morgens Larsens dentallaboratorier Mogens Larsen Dentallaboratorium Tlf. 66 13 40 88

AKK Dentallaboratorium Tlf. 65 91 20 16

DKM Import Dentallaboratorium Tlf. 66 13 40 88

Haderslev Dentallaboratorium Tlf. 74 52 57 95

NYHED DANSK FULDANATOMISK KRONE Zirkonium krone e.max krone

FRA KR. 750,FRA KR. 825,-

KONTAKT OS FOR NÆRMERE INFORMATION 86 82 83 33

Vi modtager nu digitale aftryk fra bl.a. 3Shape Trios og Sirona/Cerec SUENSONSVEJ 3 - 8600 SILKEBORG - 86 82 83 33 WWW.DESIGNDENTAL.DK - INFO@DESIGNDENTAL.DK

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Er der sammenhæng mellem oral helse og kognitiv funktion? Mus og rotter, som får molarer fjernet, har sværere ved at finde frem til mad i eksperimentelle labyrinter. Det har ført til spekulationer om en sammenhæng mellem tyggefunktion og kognitiv funktion. Undersøgelser på unge mennesker har vist øget blodgennemstrømning og øget neuronaktivitet i hjernen ved tygning af tyggegummi, og at hukommelse og enkelte andre kognitive funktioner bliver bedre. Dette har ført til teorier om, at manglende tyggefunktion kan have betydning for udvikling af demens. En række epidemiologiske undersøgelser viser da også, at tandtab og demens ofte optræder sammen. Nogle forskere har hævdet, at mangelfuld mastikatorisk stimulation bidrager til svækkelse af neuroner i hjernevæv, mens andre påpeger, at tandtab oftest skyldes en bakteriel sygdom som marginal parodontitis, hvor både infektiøse agenser og inflammatoriske værtsreaktioner kan inducere mikrogliaceller til reaktioner, som fører til neurondød. Inflammationsteorien synes for tiden at nyde mest støtte blandt forskerne; men det påpeges, at de mange oplysninger om en sammenhæng mellem oral sygdom og kognitivt svigt hos ældre mennesker ikke nødvendigvis er udtryk for en kausal sammenhæng, idet mange forhold hos demente mennesker kan svække den orale helse.

Denne artikel er oprindeligt publiceret i Den Norske Tannlegeforenings Tidende 2016;126:344-9.

Henvendelse til forfatter: Nils Jacobsen, e-mail: n.j.jacobsen@niom.no

906 |

Oral helse og kognitiv funktion Nils Jacobsen, professor emeritus, Nordisk institutt for odontologiske materialer (NIOM as), Oslo, Norge

ognitive funktioner som hukommelse, koncentrationsevne, indlæringsevne, sprogforståelse og evne til at flytte opmærksomhed fra en stimulus til en anden kan svækkes med alderen, så der udvikles demens. Det hele forklares ved forandringer i de områder af hjernen, som styrer disse funktioner, eksempelvis den præfrontale hjernebark, som har den overordnede styring, når det drejer sig om planlægning, ræsonnerende og problemløsende evner. Demens kan være degenerativ, som ved Alzheimers sygdom, eller vaskulær i form af hjerneinfarkter, hyalinose i små arterioler eller hypoksi. Den vaskulære form blev tidligere kaldt åreforkalkning. I Norge anslås antallet af personer med demens til ca. 70.000, hvoraf Alzheimer udgør ca. 70 %. Næsthyppigst er vaskulær demens, 17-26 %. Før udvikling af demens forekommer ofte en periode med lettere kognitivt svigt. Tidligt udsatte områder i hjernen er tindingelappen og hippocampus, særlig det såkaldte enterorinale område, som styrer den rumlige hukommelse. Senere afficeres parietallappen og hele det kortikale område, som efterhånden viser atrofi og celledød (se forenklet skitse, Fig. 1). I hjernevæv fra alzheimerpatienter ses intracellulære ophobninger af kemisk forandrede proteinfibre. Dette er proteiner, som sædvanligvis stabiliserer neuronernes mikrotubuli, men som nu er kemisk forandrede og fører til celledød. Ekstracellulært ses ansamlinger af β-amyloid protein, som er fejlafspaltet fra et amyloid precursorprotein. Amyloid er en fællesbetegnelse for udfældede proteiner, som har mistet deres oprindelige struktur. Omkring disse amyloide ansamlinger opstår der inflammation og oksidativt stress, som dræber neuroner. Samtidig optræder reduktion af signalsubstanser som acetylcholin (1). Ætiologien ved Alzheimers sygdom er uklar; men der findes flere arvelige varianter. Den mest kendte er knyttet til et gen, som koder for epsilon 4-allelen af det såkaldte apolipoprotein, som er vigtigt for vækst og regeneration af celEMNEORD ler, men som også øger risikoen for udvikling af Cognitive function; Alzheimer. Dette protein findes både i amyloide oral health; ansamlinger og fiberophobninger og bidrager mastication; tooth loss; dementia til nedbrydning af neuroner. Lærebøgerne påTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Oral helse og kognitiv funktion | VIDENSKAB & KLINIK

Hjernelokalisationer Frontallappen

Parietallappen

Prefrontallappen

Oksipitallappen

Tinninglappen Hippokampus

Cerebellum

Fig. 1. Forenklet skitse af hjernevæv antyder visse lokalisationer i hjernevævet. Fig. 1. Simplified sketch of some localisations of the brain.

peger, at generelle sundhedsrisici som højt blodtryk, kolesterol, overvægt, diabetes, rygning og alkoholisme kan være risikofaktorer for demens (2). Desuden har sundhedsundersøgelser af ældre antydet, at tandtab med nedsat tyggefunktion kan være en medvirkende faktor, idet man tænker sig, at stimuli, som er knyttet til den mekaniske tyggefunktion, er af betydning for kognitiv funktion (3). Et andet moment er, at inflammationstryk fra bakterielle sygdomme som marginal parodontitis kan have betydning for udvikling af demens, og at tandtab ofte skyldes netop marginal parodontitis. Formålet med den følgende oversigt er at give et indblik i forskning, som søger at klargøre relationen mellem kognitiv funktion og svigtende oral helse. Tyggeevne og kognitiv funktion – dyreforsøg Teorierne for en sammenhæng mellem tyggeevne og kognitiv funktion er baseret på dyreeksperimenter. Japanske forskere har taget udgangspunkt i eksperimenter på rotter og mus, hvor dyrene lærer at finde frem til mad i en labyrint (radial arm maze) med forskellige forhindringer. Men når dyrene har fået fjernet molarer, begår de flere fejl, hvilket kan tyde på svækket rumlig hukommelse. Dette bliver sammenkædet med nedsat frigivelse af neurotransmitteren acetylcholin i den parietale hjernebark, hvilket vil mindske overføringen af nerveimpulser (4). Det er også påvist, at kost, som ikke kræver tygning, fører til reduktion af celletætheden i dele af hjernebarken og hippocampus (5). En tredje mekanisme kan være, at mangelfuld tygning giver en forstyrrelse af HPA-aksen (hypothalamus-pituitary-adrenal-axis) med øget plasmakoncentration af kortisol, hvilket har negative TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

følger for den kognitive funktion (6). Svækket hukommelse og indlæringsevne bliver tolket som et resultat af den reducerede sensoriske stimulation, som er en følge af dårlig tyggefunktion (7). Dyreeksperimenterne kan opsummeres således: Reduceret tyggefunktion fører til, at hippocampus-neuroner går til grunde, svækker den rumlige hukommelse og giver stress, som påvirker indlæringsevnen gennem HPA-aksen. Intakt tyggefunktion forbedrer de kognitive evner ved at aktivere neuroner i hippocampus og den præfrontale hjernebark (8). Eksperimentelle undersøgelser på mennesker Undersøgelser på yngre mennesker har vist, at tygning af tyggegummi øger blodtilførslen til hjernen og åbner for øget hjerneaktivitet (9), hvilket er bekræftet ved brug af funktionel magnetisk resonansafbildning (fMRI) (10). Wilkinson og Sholey (2002) viste, at tygning af tyggegummi også gav en positiv effekt på hukommelse og andre kognitive funktioner (11); men skeptikere har påpeget, at kontekstrelaterede psykologiske faktorer (sutning, smag) lige så vel kunne give en positiv effekt uden tygning (12). Senere er det blevet bekræftet ved fMRI-undersøgelser, at tygning faktisk forøger neuronaktiviteten i den præfrontale hjernebark og visse andre hjerneområder, samtidig med at kognitive præstationer forbedres (13). Scherder og medarbejdere (2008) har sammenlignet protesebærere og personer med naturligt tandsæt med hensyn til episodisk og semantisk hukommelse og eksekutive funktioner. Protesebærere med svækket tyggeevne scorede dårligere på hukommelsestestene; men forfatterne var forsigtige med at drage for håndfaste konklusioner (14). Sholey og medarbejdere (2009) undersøgte, hvordan tygning af tyggegummi influerede på stressniveauet under ”multitasking” – ved psykologiske stresstests og ved at måle kortisol i saliva. Tygning gav bedre årvågenhed, mindsket bekymring og reduceret kortisolniveau (15). Andre forskere har haft svært ved at reproducere den stressdæmpende effekt af tygning; men større årvågenhed, hurtigere reaktionstider og forøget koncentrationsevne er blevet bekræftet (16). Resultaterne af de eksperimentelle undersøgelser er således ikke entydige. Ohkubo og medarbejdere (2013) sammenfatter det sådan, at al bevægelsesaktivitet i det maxillo-faciale område stimulerer til øget blodgennemstrømning og aktivitet i hjernen. Det kan man observere med ikke-invasive teknikker som elektroencefalogram, fMRI og andre metoder. Disse teknikker kan imidlertid ikke forventes at afspejle alle sider af den komplicerede neuronaktivitet. På grundlag af eksperimentelle data må sammenhængen mellem tyggefunktion og kognitiv funktion hos mennesker derfor siges at være en mulig, men uafklaret hypotese (17). Tandtab og kognitivt svigt – epidemiologiske undersøgelser En række epidemiologiske undersøgelser har beskæftiget sig med tyggeeffekt og kognitive funktioner, oftest i relation til aldring og udvikling af demens. Sådanne undersøgelser er baseret på oralmedicinske data sammenholdt med resultater ef|

907 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Faktaboks Nogle kognitive tests 1. Auditory Verbal Learning Test og (Delayed) Verbal Recall Test går ud på at gentage en bestemt ordrække umiddelbart eller efter en vis tid. 2. Verbal Fluency Test. Sig så mange ord som muligt af en bestemt kategori på en given tid. Testen kan være fonetisk (ord med et bestemt forbogstav) eller semantisk (ord for bestemte ting). COWAT (Controlled Oral Word Association Test) er en variant af den samme test. 3. Story Recall Test. Genfortælle et sæt af fortællinger uden at blande dem sammen. 4. Serial Subtraction Test. Fratrække et tal (fx 3) i serie fra et bestemt talmæssigt udgangspunkt (fx 100). 5. Serial Digit Learning Test (SDLT). Gentag en talrække på otte eller ni urelaterede cifre. 6. Symbol Digit Substitution Test (SDST). Sammenholde ni bestemte symboler med et tilsvarende tal. 7. Spatial Memory Test. Tester evnen til at huske omgivelser og bedømme rumlige forhold, fx trafikbilledet. 8. Stroop Colour Word Test. Beskrive plancher med farver og ord, hvor tekst og farve ikke stemmer overens, uden at lade sig forvirre. 9. Mini Mental State Examination (MMSE). En test med 30 opgaver, som omfatter orientering i tid og sted, evne til at gentage navne og sætninger, sætte navn på ting, stave ord baglæns og udføre praktiske opgaver. En opnået pointsum på 27-30 er normal. Kognitiv svækkelse bedømmes efter størrelsen på pointsummen. Testene lægger vægt på hukommelse og eksekutive egenskaber og bruges bl.a. ved udredning af demens. Episodisk hukommelse er erindring om egen personlig historie, når, hvor, hvorfor. Semantisk hukommelse er generel faktakundskab. Eksekutive funktioner er evne til målrettet adfærd, at kunne planlægge, organisere og styre sine gøremål og at kunne adaptere sig til forandrede situationer.

ter psykologiske tests, som er udarbejdet for at afsløre kognitivt svigt på forskellige stadier. Bergdahl og medarbejdere (2007) fandt i en omfattende sundhedsundersøgelse af befolkningen i Nordsverige (”Betula-undersøgelserne”), at tandløse personer scorede dårligere på den såkaldte MMSE-test (Mini Mental State Examination) (Faktaboks) end personer med tænder. Forfatterne tolkede fundene således, at tyggefunktion med naturlige tænder havde betydning for kognitive funktioner, men var åbne for visse usikkerhedsmomenter i relation til de anvendte metoder (18). Senere blev dette arbejde fulgt op ved en tværsnitsundersøgelse af 273 deltagere mellem 50 og 80 år med et batteri af kognitive tests kombineret med orale undersøgelser. |

908 |

Resultaterne tydede på, at episodisk og semantisk langtidshukommelse hang sammen med antallet af naturlige tænder hos ældre, mens den visuelt/rumlige perception og hastigheden på tankevirksomheden ikke viste en tilsvarende sammenhæng (19). Også andre svenske forskere har peget på reduceret tyggefunktion som medvirkende ved aldersrelateret kognitiv svækkelse (20). Forholdet mellem kognitivt svigt og oral sygdom er også blevet studeret ved omfattende sundhedsundersøgelser i andre lande. En meget citeret longitudinel demensundersøgelse fra USA omfattede tandjournaler, resultater fra kognitive tests og post mortem-undersøgelser af hjernevæv hos ældre nonner. Nonner med få tænder havde forøget risiko for demens; men der var ikke grundlag for at postulere en kausal sammenhæng mellem tandtab og demens (21). De samme nonner blev også testet for allelen apolipoprotein E 4, som er en vigtig genetisk faktor ved udvikling af Alzheimers sygdom. Begge faktorer samtidig, dvs. både tandtab og det nævnte allel, gav større udslag på Delayed Word Recall testen, end hver faktor gjorde alene (22). Epidemiologiske undersøgelser fra Japan har bekræftet sammenhængen mellem tandtab og kognitiv svækkelse, uden at der blev taget stilling til, hvad årsagen var til tandtabet (23,24). En longitudinel undersøgelse på ældre USA-veteraner tyder imidlertid på, at parodontal inflammation som årsag til tandtab var en indikator for kognitivt svigt (25). Efterhånden er forskerne begyndt at fokusere mere på inflammationens potentielle betydning, mens svigtende tyggeevne glider mere i baggrunden. De svenske Betula-forskere er også usikre på deres tidligere synspunkter og tør ikke længere påstå, at manglende tyggefunktion er udslagsgivende for kognitivt svigt (26). Marginal parodontitis og kognitivt svigt – epidemiologiske undersøgelser En omfattende sundhedsundersøgelse i USA inkluderede flere tusind patienter og sammenholdt markører for oral sygdom såsom gingival blødning, parodontalt knogletab og tandtab med resultater fra kognitive tests i flere aldersgrupper. Efter at have korrigeret for aktuelle kovarianter blev der påvist en sammenhæng mellem alle tre markører og nedsat kognitiv funktion. For den yngste gruppe af patienter gjaldt det resultater efter Symbol Digit Substitution Test (SDST) og Serial Digit Learning Test (SDLT), og for den ældre gruppe Story Recall Test (27). I fortsættelsen af denne undersøgelse blev 2.355 personer over 60 år testet for serum immunglobulin mod Porphyromonas gingivalis, som er en markør for marginal parodontitis. Det viste sig, at personer med høje IgG-værdier mod P. gingivalis præsterede dårligere på Delayed Verbal Recall Test og på subtraktionstests (28). Sparks Stein og medarbejdere (2012) fandt også forhøjet antistofkoncentration mod parodontitismarkørerne Porphyromonas intermedia og Fusobacterium nucleatum i serum både hos patienter, som havde Alzheimers sygdom, og hos personer, som senere kom til at udvikle denne sygdom (29), og en indisk TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Oral helse og kognitiv funktion | VIDENSKAB & KLINIK

undersøgelse kunne bekræfte sammenhængen mellem kliniske og serologiske parodontitismarkører og demens (30). Flere andre undersøgelser trækker i samme retning: Som del af en undersøgelse af risikoen for aterosklerose hos ældre og midaldrende personer fandt Naorungroi og medarbejdere (2013), at tandløse personer og personer med få tænder og tydelig gingival blødning havde lavere score end kontroller på kognitive prøver som Delayed Word Recall, Digit-Symbol Substitution (DSS) og Verbal Fluency Test. Tandløshed blev tolket som tegn på tidligere marginal parodontitis, mens gingival blødning indikerede en igangværende inflammation (31). I en prospektiv

KLINISK RELEVANS Dyreeksperimenter tyder på, at tandtab har betydning for kognitiv funktion, og kliniske undersøgelser af ældre viser en sammenhæng mellem tandtab, dårlig tyggefunktion og demens; men det er uklart, om tandtab er en årsagsfaktor

eller en følgetilstand. Psykologisk og neurologisk forskning beskriver mekanismer, som indikerer, at parodontal inflammation, som den hyppigste årsag til tandtab, kan være en risikofaktor ved neurontab og udvikling af demens.

Hypoteser 1. Marginal parodontitis: a) Gram-negative bakterier m/endotoksiner b) inflammationsmediatorer som IL-1beta, IL-6, TNFalfa, CRP

2. Systemisk inflammation, inflammationsmediatorer i blod

3. Svekket blod/hjernebarriere eller invasjon af hjernevev via cirkumventrikulære organer og visse nerver

4. a) Aktiverer mikrogliaceller i hjernevev

b) Aktiverer blodplateaggregering og aterogenese med cerebrovaskulær aterose og nevrondød

5. Nevroinflammation med økning af intracellulære fiberfloker af tau-protein og ekstracellulær amyloid-beta plakk. Nevrondød

6. Alzheimer/vaskulær demens

Fig. 2. Association mellem parodontal sygdom og demens. Fig. 2. Associations between periodontal disease and dementia.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

kohorteundersøgelse fra USA blev 1.053 patienter testet over en femårsperiode med Modified Mini-Mental State Examination Test, og resultaterne blev sammenholdt med resultaterne efter en grundig parodontal undersøgelse, som blev foretaget i projektets andet år. Der viste sig at være en sammenhæng mellem kognitivt svigt efter tre og fem år og de tidligere påviste parodontale indikatorer (32). Inflammation og Alzheimer Problematikken omkring parodontitis, tandtab og demens har vakt stor interesse fra forskere langt uden for odontologien, nærmere bestemt inden for neurologi, gerontologi, psykologi og psykiatri. Stikordet her er inflammation. Velkendte indikatorer på inflammation er forøget CRP (C-reaktivt protein) og TNF-α (tumor necrosis faktor alfa, et inflammatorisk cytokin) i serum. Schmidt og medarbejdere (2002) havde adgang til data for CRP-niveauet i serum hos japanske/amerikanske mænd mange år tilbage i tiden og evaluerede efterfølgende forekomsten af demens ved kliniske og neuropsykologiske tests. Det viste sig, at mænd med højt CRP-niveau havde forøget risiko for alle typer demens, inklusive Alzheimers (33). Holmes og medarbejdere (2009) målte TNF-α hos patienter i varierende stadier af Alzheimer og fandt, at kognitiv svækkelse blev forværret ved inflammationsepisoder (34). Meget tyder derfor på, at en bakteriel infektion med tilhørende inflammationsreaktioner kan have betydning for udvikling af Alzheimer. Men hvilke mekanismer kan i så fald være i spil? Mekanismer ved en sammenhæng mellem parodontitis og demens Hypoteser om mekanismer for en sammenhæng mellem parodontal infektion og demens er blevet præsenteret i oversigtsartikler af flere forfattere (Fig. 2). Watts og medarbejdere (2008) sammenligner problemstillingen marginal parodontitis/demens med hypoteser for udvikling af aterosklerose og kardiovaskulær sygdom, hvor kerneprocessen er inflammation. Forfatterne påviser, at endotoksin (LPS) fra Gram-negative bakterievægge kan inducere cytokinproduktion, som efterføl|

909 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

gende kan forandre blodkoagulationen og føre til aterosklerose og trombogenese. De hævder, at parodontal infektion med inflammationsreaktioner kan spille en lignende rolle ved udvikling af Alzheimer, idet bakterier fra supragingival plak og subgingivale ulcerationer kan spredes til blodcirkulationen efter at have forceret svækkede fysiske, kemiske og immunologiske barrierer. De påpeger, at inflammationsmarkører, som forekommer i blodet ved alvorlig parodontitis, nemlig CRP, IL-6 (interleukin 6) og TNF-alfa, alle er koblet til risiko for slagtilfælde og koronar hjertesygdom, og at post mortem-undersøgelser af alzheimerpatienter har bekræftet en øgning af de samme markører i temporalcortex. Samtidig findes CRP og beta-amyloid i de ekstracellulære plakker og de intracellulære aggregater af proteinfiber. Disse forfattere antyder, at inflammatoriske cytokiner kan komme ind i hjernevæv ved specifikke transportprocesser i blod-/hjernebarrieren eller ved at omgå denne barriere via kapillærer i de såkaldte cirkumventrikulære organer. Enkelte gange indeholder hjernevævet også antistoffer mod Gram-negative bakterier, som måske kan have nået hjernen via trigeminusnerven. Inflammationsmarkørerne optræder først i blodet; men det kan ikke udelukkes, at inflammationsprocessen kan starte i hjernevævet (35). I begge tilfælde bliver hjernevævets mikrogliaceller aktiveret. Disse celler er centralnervesystemets makrofager, som bidrager til kronisk neurodegenerativ sygdom ved at frigøre inflammatoriske mediatorer som akutfaseproteiner, komplementfaktorer, prostaglandiner, frie radikaler og cytokiner. Dette fører til aggregering af beta-amyloid og proteinfibre med neurontab og ateromatøse, vaskulære forandringer (36). Ifølge denne hypotese har mikrogliacellerne en dobbeltfunktion, idet de både kan aktiveres til at tage sig af ”indtrængere” og frigive toksiske substanser, som kan føre til skade på det omgivende hjernevæv (37). Inflammationsteorien har fået støtte fra forskere, som påpeger, at proinflammatoriske cytokiner og CRP i plasma kan forudsige Alzheimer så tidligt som fem år før sygdommens debut, og at Alzheimer forværres efter infektioner (38). De antyder, at permeabiliteten i blod-/hjernebarrieren kan øges ved lipopolysakkarid fra parodontale Gram-negative bakterier, som kan genfindes i hjernevæv hos alzheimerpatienter. Samme forskerteam opstiller modeller både for, hvordan formodede parodontale bakterier kan inducere patologiske reaktioner langt fra udgangspunktet via aspiration, bakteriæmi, endotoksæmi etc., og for, hvordan inflammatoriske molekyler påvirker mikrogliaceller til at producere amyloid og proteinfibre (39). Også de seneste oversigter omtaler fælles risikofaktorer for cerebrovaskulær sygdom og Alzheimer, hvor inflammationstrykket fra marginal parodontitis kan spille ind (40). Det hævdes, at langvarig eksponering for visse inflammationsmediatorer fra Gram-negative og anaerobe bakterier med relation til parodontal infektion kan svække blod-/hjernebarrieren samtidig med, at disse bakterier kan følge nervebaner for n. trigeminus og n. olfactorius (41). |

910 |

Afsluttende bemærkninger Den foreliggende oversigt viser, hvordan neurofysiologi og psykologi har gjort oral helse til et tema i relation til kognitiv funktion og udvikling af demens. De citerede forskningsrapporter og oversigter er udvalgt efter skøn for at give et billede af aktuelle synspunkter, fortrinsvis ved søgning i Medline og i referencelisterne til nyere oversigter. Tyggefunktionens positive betydning for kognitiv funktion har støtte i eksperimentelle data fra dyreforsøg. Også data fra tyggeforsøg hos mennesker kombineret med ikke-invaderende billedteknikker af hjernefunktionen indikerer, at tygning kan styrke kognitive funktioner. Mange forskere har fulgt dette spor i epidemiologiske undersøgelser af demens hos aldrende mennesker ved hjælp af neuropsykologiske tests. En hyppig observation er, at manglende tyggeevne som følge af tandtab er koblet til svækkede kognitive evner over tid. Tidsmæssigt sammenfald er imidlertid ikke tilstrækkelig til at hævde, at manglende tyggeevne fører til kognitivt svigt, idet mental svækkelse erfaringsmæssigt kan føre til hygiejnisk forfald og dermed tandtab. Efterhånden har man i højere grad sammenstillet epidemiologiske data om kognitivt svigt og tandtab med årsagerne til tandtab, hvor marginal parodontitis er en væsentlig faktor. Registrering af gingivitis og tab af alveolær knogle er derfor kommet stærkere ind i ræsonnementerne. Fokus for kognitiv funktion og orale forhold er dermed flyttet fra mastikationens rolle til den parodontale inflammations potentielle betydning. Forskerne tager udgangspunkt i hypoteser for inflammationens betydning ved aterosklerose og udvikling af hjerte-kar-sygdom, som kan have en parallel ved udvikling af vaskulær demens. De finder også argumenter for, at udvikling af Alzheimer kan sættes i relation til inflammationen. Der peges her på, at inflammationsmediatorer og visse Gram-negative bakterier kan bane sig vej til hjernevæv og igangsætte lokale inflammationsreaktioner i hjernevæv med ophobning af amyloide plakker, som resulterer i destruerede neuroner. Det vanskeligste at forklare for forskerne og det vanskeligste at forstå for en observatør er, hvordan inflammationsmolekyler fra marginal parodontitis kan forcere eller omgå blod-/hjernebarrieren. Problematikken ligner den, som gør sig gældende, når medikamenter som fx L-dopa skal introduceres i hjernevævet ved behandling af Parkinsons sygdom. En nærliggende konklusion på grundlag af den citerede litteratur på området er, at oral sygdom med tandtab kan være en medvirkende årsag ved udvikling af demens. Der kan argumenteres for, at manglende mastikation kan have en negativ betydning for den kognitive status; men de videnskabelige argumenter for, at en bakteriel sygdom som marginal parodontitis kan være medvirkende, vejer nok tungere. Under alle omstændigheder viser en række undersøgelser, at oral helse hænger sammen med kognitiv funktion, selv om detaljerne i dette samspil ikke kan siges at være klarlagt. For den, som ønsker at læse mere om sammenhængen mellem oral infektion og Alzheimer, foreligger der nu en omfattende og detaljeret videnskabelig oversigt af Olsen og Singharo (42). TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Oral helse og kognitiv funktion | VIDENSKAB & KLINIK

ABSTRACT (ENGLISH) Oral health and cognitive function Experiments using radial arm mazes show that mice and rats have difficulties finding food when their chewing capability is disturbed after molar extraction. Observations of this kind have indicated an association between mastication and cognition. Experimental evidence show increased blood stream and neuronal activity in young individuals using chewing gum. Some experiments also indicate that memory and other cognitive functions improve during chewing. Observations of this kind have led to the concept that inferior mastication also may have an impact on the development of age related dementia. A series of epidemiological investigations confirm the association between loss of teeth and dementia, although the causation is

uncertain. Some researchers propose that loss of masticatory stimulus may induce failures of neuronal activity. Others point to the fact that tooth loss is most often caused by a bacterial disease such as periodontitis, causing infectious agents and inflammatory host reactions to induce the microglia cells of brain tissue to reactions ending with neuronal death. At present, the inflammation hypothesis has the most credibility in neurological and psychological research. However, it is underlined that the association between oral disease and cognitive failure among older people does not necessarily indicate a causal relationship, because many circumstances related to dementia may cause poor oral health.

Litteratur 1. Engerdal K, Haugen PK. Demens. Fakta og utfordringer 5th ed. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse, 2009. 2. Solomon A, Kivipelto M, Winblad B. Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. In: Olson L, Josephson A, eds. Hjärnan. Karolinska Institutet: University Press, 2007;383-401. 3. Weijenberg RA, Scherder EJ, Lobbezoo F. Mastication for the mind – the relationship between mastication and cognition in ageing and dementia. Neuroscience and Behavioural Reviews 2011;35:483-97. 4. Kato T, Usami T, Noda Y et al. The effect of the loss of molar teeth on spatial memory and acetylcholine release from the parietal cortex in aged rats. Behav Brain Res 1997;83:239-42. 5. Yamamoto T, Hirayama A. Effects of soft-diet feeding on synaptic density in the hippocampus and parietal cortex of senescenceaccelerated mice. Brain Res 2001;902:255-63. 6. Onozuka M, Watanabe K, Fujita M et al. Evidence for involvement of glucocorticoid response in the hippocampal changes in aged molarless SAMP8 mice. Behav Brain Res 2002;131:125-9. 7. Tsutsui K, Kaku M, Motokawa M et al. Influence of reduced masticatory sensory input from soft-diet feeding upon spatial memory/ learning ability in mice. Biomed Res 2007;28:1-7. 8. Ono Y, Yamamoto T, Kubo KY et al. Occlusion and brain function: mastication as a prevention of cognitive dysfunction. J Oral Rehabil 2010;37:624-40. 9. Farella M, Bakke M, Michelotti A et al. Cardiovascular responses in humans to experimental chewing TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

of gums of different consistencies. Arch Oral Biol 1999;44:835-42. 10. Onozuka M, Fujita M, Watanabe K et al. Age related changes in brain regional activity during chewing: a functional magnetic resonance imaging study. J Dent Res 2003;82:657-60. 11. Wilkinson L. Scholey A, Wesnes K. Chewing gum selectively improves aspects of memory in healthy volunteers. Apetite 2002;38:235-6. 12. Baker JR. Bezance JB, Zellaby E et al. Chewing gum can produce context-dependent effects upon memory. Appetite 2004;43:20710. 13. Hirano Y, Obata T, Kashikura K et al. Effects of chewing in working memory processing. Neurosci Lett 2008;436:189-92. 14. Scherder E, Posthuma W, Bakker T et al. Functional status of masticatory system, executive function and episodic memory in older persons. J Oral Rehab 2008;35;324-36. 15. Scholey A, Haskell C, Robertson B et al. Chewing gum alleviates negative mood and reduces cortisol during acute laboratory psychological stress. Physiol Behav 2009;97:304-12. 16. Johnson AJ, Jenks R, Miles C et al. Chewing gum moderates multi-task induced shifts in stress, mood, and alertness. A re-examination. Appetite 2011;56:408-11. 17. Ohkubo C, Morokuma M, Yoneyma Y et al. Interactions between occlusion and human brain function activities. J Oral Rehab 2013;40:119-29. 18. Bergdahl M, Habib R, Bergdahl J et al. Natural teeth and cognitive function in humans. Scand J Pyschol 2007;48:557-65. 19. Hansson P, Sunnegårdh-Grönberg

K, Bergdahl J et al. Relationship between natural teeth and memory in a healthy elderly population. Eur J Oral Sci 2013;121:333-40. 20. Lexomboon D, Trulsson M, Wårdh I et al. Chewing ability and tooth loss: association with cognitive impairment in an elderly population study. J Am Geriatr Soc 2012;60:1951-6. 21. Stein PS, Desrosiers M, Donegan SJ et al. Tooth loss, dementia and neuropathology in the Nun Study. J Amer Dent Ass 2007;138:131422. 22. Stein PS, Kryscio RJ, Desrosiers M et al. Tooth loss, apolipoprotein E, and decline in delayed word recall. J Dent Res 2010;89:473-7. 23. Okamoto N, Morikawa M, Okamoto K et al. Relationship of tooth loss to mild memory impairment and cognitive impairment: findings from the Fujiwara-kyo study. Behav Brain Funct 2010;6:77. 24. Yamamoto T, Kondo K, Hirai H et al. Association between selfreported dental health status and onset of dementia: a 4-year prospective cohort study of older Japanese adults from Aichi Gerontological Evaluation Study (AGES) Project. Psychsom Med 2012;74:241-8. 25. K aye EK, Valencia A, Baba N et al. Tooth loss and periodontal disease predict poor cognitive function in older men. J Am Geriatr 2010;58:713-8. 26. Hansson P, Bergdahl J, Bergdahl M et al. Dental status is unrelated to the risk of dementia: A 20-year prospective study. JAGS 2014;62:979-81. 27. Stewart R, Sabbah W, Tsakos G et al. Oral health and cognitive function in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Psychosom

Med 2008;70:963-41. 28. Noble JM, Borrell LN, Papapanou PN et al. Periodontitis is associated with cognitive impairment among older adults: analysis of NHANES-III. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1206-11. 29. Sparks Stein P, Steffen MJ, Smith C et al. Serum antibodies to periodontal pathogens are a risk factor for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2012;8:196203. 30. Rai B, Kaur J, Anand SC. Possible relationship between periodontitis and dementia in a North Indian old age population: a pilot study. Gerodontology 2012;29:200-5. 31. Naorungroi S, Schoenbach VJ, Beck J et al. Cross-sectional associations of oral measures with cognitive function in late middle-aged adults: a community-based study. J Am Dent Assoc 2013;144:1362-71. 32. Stewart R, Weyant RJ, Garcia ME et al. Adverse oral health and cognitive decline: the health, aging and body composition study. J Am Geriatr Soc 2013;61:177-84. 33. Schmidt R, Schmidt H, Curb JD et al. Early inflammation and dementia: a 25-year follow-up of the Honolulu-Asia Aging Study. Ann Neurol 2002;52:168-74. 34. H olmes C, Cunningham C, Zotova E et al. Systemic inflammation and disease progression in Alzheimer disease. Neurology 2009;73:768-74. 35. Watts A, Crimmins EM, Gatz M. Inflammation as a potential mediator for the associations between periodontal disease and Alzheimer’s disease. Neuropsychiatr Dis Treat 2008;4:865-76. 36. Perry VH. The influence of systemic inflammation on inflammation in the brain: implications

911 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

for chronic neurodegenerative disease. Brain Behave Immuny 2004;18:407-13. 37. Schwab C, McGeer PL. Inflammatory aspects of Alzheimer Disease and other neurodegenerative disorders. J Alzheimer’s Dis 2008;13:359-69. 38. Kamer AR, Dasanayake AP, Craig

RG et al. Alzheimer’s disease and peripheral infections: The possible contribution from periodontal infections, model and hypothesis. J Alzheimer’s Dis. 2008;13:43749. 39. Kamer AR, Craig RG, Dasanayake AP et al. Inflammation and Alzheimers’s disease: Possible role of

periodontal diseases. Alzheimers Dement 2008;4:242-50. 40. Singhrao SK, Harding A, Simmons S et al. Oral inflammation, tooth loss, risk factors, and association with progression of Alzheimer’s disease. J Alzheimer’s Dis 2014;42:723-37. 41. Shoemark DK, Allen SJ. The

microbiome and disease: reviewing the links between the oral microbiome, aging and Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis 2015;43:725-38. 42. Olsen I, Singhrao SK. Can oral infection be a risk factor for Alzheimer’s disease? J Oral Microbiol 2015;7:29143.

It is an innovation for a procedure.

But it was a revolution for my practice.

NYHED SonicFill 2 ™

Nu med endnu bedre polerbarhed, æstetik, slidstyrke og arbejdstid SonicFill appliceres direkte i kaviteten med håndstykke. Den soniske påvirkning reducerer komposittens viskositet, der bliver som en flow, med god adaptation til kavitetsvæggen. Umiddelbart efter appliceringen vender kompositten lansomt tilbage til sin oprindelige konsistens, og kan formgives og carves uden at hænge fast i instrumentet. Materialets lave skrumpning muliggør fyldning og hærdning i op til 5 mm lag.

2 1

Bulkfill med overflade af anden komposit - 2 lag

2 1

Bulkfill med liner af flow komposit - 2 lag

SonicFill 2™

5 mm i et eneste lag

Kerr, Danmark, Jan Bendix tlf. 40 92 96 16 email: jan.bendix@kerrdental.com Ann Hindsbøl tlf. 24 22 36 08 email: ann.hindsbol@kerrdental.com

Annonce_Tandlaegebladet-2016-03.indd 1

912 |

3/11/16 10:15 AM

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

HJÆLPER PATIENTERNE MED AT BØRSTE SOM DU ANBEFALER

continuing the care that starts in your chair

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Why has antibiotic prescription by dentists increased in British Columbia, Canada Background - Although the overall rate of antibiotic prescribing has been declining in British Columbia, Canada, the authors conducted a study to explain the increased rate of prescribing by dentists. Methods - The authors obtained anonymized, line-listed data on outpatient prescriptions from 1996 to 2013 from a centralized, population-based prescription database, including a variable coding prescriber licensing body. Analyses used Anatomical Therapeutic Classification standard codes and defined daily dose (DDD) values. The authors normalized prescribing rates to the population and expressed the rates in DDDs per 1,000 inhabitants per day (DID). The Canadian Dental Association released a webinar that invited correspondence from dentists about the drivers of the trend. Results - From 1996 to 2013, overall antibiotic use declined from 18.24 DID to 15.91 DID, and physician prescribing declined 18.2%, from 17.25 DID to 14.11 DID. However, dental prescribing increased 62.2%, from 0.98 DID to 1.59 DID, and its proportionate contribution increased from 6.7% to 11.3% of antibiotic prescriptions. The rate of prescribing increased the most for dental patients 60 years or older. Communication from dentists in Canada and the United States identified the following explanatory themes: unnecessary prescriptions for periapical abscess and irreversible pulpitis; increased prescribing associated with dental implants and their complications; slow adoption of guidelines calling for less perioperative antibiotic coverage for patients with valvular heart disease and prosthetic joints; emphasis on cosmetic practices reducing the surgical skill set of average dentists; underinsurance practices driving antibiotics to be a substitute for surgery; the aging population; and more dental registrants per capita. Conclusions - Emerging themes for dental prescribing should be explored further in future studies; however, themes already identified may guide priorities in antibiotic stewardship for continuing dental education sessions.

Denne artikel er oprindeligt publiceret i Journal of American Dental Association 2016:147:320-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2015.12.014

914 |

Antibiotic prescribing by dentists has increased Why? Fawziah Marra, professor, Faculty of Pharmaceutical Sciences, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada Diana George, MSc, epidemiologist, Communicable Disease Prevention & Control Services, British Columbia Centre for Disease Control, Vancouver, British Columbia, Canada Mei Chong, MSc, biostatistician, Communicable Disease Prevention & Control Services, British Columbioa Centre for Disease Control, Vancouver, British Columbia, Canada Susan Sutherland, DDS, MSc, assistant professor, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada, and the chief of dentistry, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada David M. Patrick, MD, MHSc, professor, director, School of Population and Public Health, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada, and medical epidemiologist, Communicable Disease Prevention & Control Services, British Columbia Centre for Disease Control, Vancouver, British Columbia, Canada

he discovery and use of antibiotics has averted many deaths, transformed medical practice, and provided new tools to public health for communicable disease control (1). Today, these gains are at risk of being reversed, owing to natural selection for resistant bacteria. With few immediate prospects of new antibiotic classes, investigators should focus attention on preserving the value of antibiotics currently in use through active surveillance and antimicrobial stewardship (2,3). The results of ecological studies have shown that the overuse of antibiotics at the population level leads to resistance (4,5). Antimicrobial stewardship efforts in the hospital and community sectors are informed by surveillance of antibiotic use over time (6). Since 2001, the Canadian province of British Columbia (BC) has emulated European jurisdictions and established surveillance for antimicrobial use. Data inform educational messaging on antimicrobial use for physicians and the public. Investigators have noted a 12.7% reduction in the overall rate of prescribing antibiotics between 1996 and 2013 (7). Antibiotic stewardship efforts within KEYWORDS the health care community traditionally Antibiotics; antimicrobial have focused on physicians as prescribstewardship; prescribing; dentists ers, yet other health care professionals in TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Antibiotic prescription | VIDENSKAB & KLINIK

Community antibiotic prescribing, according to profession in British Columbia, Canada

Profession*

Percentage of retail oral antibiotic prescriptions in 2013

Rate of utilization at first year of prescribing in data

Year

DID†

RATE OF UTILIZATION (DID) IN 2013

Percentage change in utilization rate (from first year of prescribing to 2013)

Mean DDD‡ per prescription 2013

Physicians and Surgeons

87.52

1996

17.25

14.11

-18.20

10.63

Dentists

11.27

1996

0.98

1.59

62.24

9.33

Pharmacists

0.38

1996

5.20 x 10-3

0.05

900.00

8.57

Podiatrists

0.10

1996

9.05 x 10-3

0.01

55.56

8.78

Midwives

0.04

1998

9.42 x 10-5

4.45 x 10-3

4.84 x 103

8.41

Nurses

0.59

2005

1.96 x 10-4

0.09

4.29 x 104

9.67

Naturopathic Physicians

0.10

2010

0.01

0.06

500.00

35.20

* Data for optometrists are not presented in this table and accounted for 0.001% of prescriptions in 2013. † DID: Deﬁned daily doses per 1,000 inhabitants per day. ‡ DDD: Deﬁned daily dose.

BC also may prescribe, a practice that has yet to be assessed in Canada (8,9). These prescribers include dentists, nurse practitioners, and naturopathic physicians; however, because the latter 2 types of clinicians prescribe fewer than 1% of all the prescriptions, we evaluated the prescribing practices of dentists, the second most active prescribing profession. Methods The University of British Columbia Institutional Review Board approved the protocol (certificate H09-00650). All outpatient prescriptions in BC are entered in the BC PharmaNet database (10). We obtained anonymized, line-listed data, which included a variable coding for the licensing body of the prescriber, for all oral antibiotic prescriptions from 1996 to 2013. We conducted analyses in SAS (SAS Institute) and Excel (Microsoft), using the World Health Organization’s Anatomical Therapeutic Classification standard codes and the defined daily dose (DDD), a unit of drug consumption measurement that is independent of different drug preparations. The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used for its main indication in adults and does not reflect the recommended or prescribed daily dose. We normalized the rates of prescribing to the BC population (11) and expressed in DDDs per 1,000 inhabitants per day (DID). We conducted analyses for overall antibiotic use by profession and also for rates of prescribing of drug classes and individual drugs by dentists. Mean DDD per prescription was calculated as a proxy for the length of time that the antibiotics were prescribed. Because BC PharmaNet contains all outpatient prescriptions for TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Fig. 1. 1. Rate of antibiotic use by prescribing profession, British Columbia (BC), 1996-2013. All trends over time presented in this figure are statistically significant according to the nonparametric Spearman rank correlation (P < 0.001). DDD: Defined by dose. Fig. 1. Frekvensen af antibiotikabrug af ordinerende professioner, British Columbia (BC), 1996-2013. Alle tendenser over tid præsenteret i denne figur er statistisk signifikante i henhold til non-parametrisk Spearman rank korrelation (P < 0,001). DDD: Defineret døgndosis.

the population of BC, statistical inference was not required to assess generalizability from a sample. We assessed the significance of trends by using the Spearman rank correlation. |

915 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Utilization rate, according to antibiotic drug and percentage change, 1996 to 2013, dentists, British Columbia

Drug*

Rate og utilization (DID†) in 1996

Rate of utilization (DID) in 2013

Percentage change from 1996 to 2013

Amoxicillin

0.52

1.26

143

Clindamycin

0.014

0.12

789

Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V)

0.27

0.09

-67

1.49 x 10-3

0.04

2,240

0.023

0.024

4.3

Amoxicillin and Enzyme Inhibitor Doxycycline

* Only drugs that accounted for greater than 1% of utilization by dentists in 2013 are presented. † DID: Deﬁned daily doses per 1,000 inhabitants per day.

To inform an understanding of possible reasons for prescribing, we broadcast a webinar from the Canadian Dental Association that described trends in dental use. One author (D.M.P.) logged and organized the return e-mail communications according to theme. Results Antimicrobial prescriptions In 2013, BC practitioners wrote 2.6 million antibiotic prescriptions, of which physicians contributed 87.5%, dentists 11.3%, nurse practitioners 0.60%, pharmacists 0.40%, podiatrists 0.10%, naturopathic physicians 0.10%, and midwives 0.04% (Table 1). Fig. 1 illustrates the temporal trends in prescribing by profession. From 1996 to 2013, overall antibiotic use in BC declined from 18.24 DID to 15.91 DID. Prescriptions by physicians declined significantly, by 18.2%, from 17.25 to 14.11 DID (P < 0.001). For dentists, there was a substantial and statistically significant increase of 62.2% in the rate of prescribing, from 0.98 DID to 1.59 DID (P < 0.0001). The percentage of antibiotic use provided by dentists increased from 5.4% to 10.0% of DID, and the percentage of prescriptions provided by dentists increased from 6.7% to 11.3%. Fig. 2 and Table 2 depict trends in dental antibiotic prescribing by drug class and by leading agents. The increase in overall antibiotic prescribing is driven largely by the use of penicillin beta-lactams, which increased 71.6% between 1996 and 2013 (Fig. 2). Also, there were increases in the use of the class of macrolides and lincosamides and of the quinolone class of antibiotics, with concurrent decline in the use of trimethoprimsulfamethoxazole and cephalosporins. In 2013, amoxicillin and clindamycin were the most commonly used individual agents in dentistry, at 1.26 DID and 0.12 DID, respectively (Table 2). Although the use of these agents has increased markedly since 1996; in 2013, the use of simple penicillin V has declined substantially and accounts for only 0.09 DID, or 5.6% of use. The use of amoxicillin and enzyme |

916 |

inhibitor combinations has increased more than 2,000% between 1996 and 2013. A breakdown of dental antibiotic use by patient age group (Fig. 3) reveals that BC residents aged 40 to 59 years had the highest rate of consumption from 1996 to 2009 (1.39-1.90 DID). However, BC residents 60 years or older have had a more rapid increase in dental antibiotic use, and their use surpassed the use of 40- to 59-year-olds in 2010. By 2013, BC residents 60 years or older had the highest rate among all age groups (2.17

Fig. 2. Rate of antibiotic use by antibiotic drug class among prescriptions by dentists, British Columbia, 1996-2013. Anatomical Therapeutic Classification standard codes for antibiotic drug classes are included. *: Trends over time are statistically significant according to the nonparametric Spearman rank correlation (P < 0.001). DDD: Defined daily dose. Fig. 2. Frekvens af antibiotikabrug af antibiotikamedicin blandt ordinationer af tandlæger, British Columbia, 1996-2013. ATC-standardkoder (Anatomical Therapeutic Classification) for antibiotikamedicinklasser er medtaget. *: Tendens over tid er statistisk signifikant i henhold til non-parametrisk Spearman rank korrelation (P < 0,001). DDD: Defineret døgndosis.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Antibiotic prescription | VIDENSKAB & KLINIK

DID). We also observed a steady increase in the 15- to 19-yearold age group, from 0.78 DID in 1996 to 1.78 DID in 2013. In 2013, rates of use were similar for men and women, at 1.59 and 1.60 DID, respectively (data not shown). We assessed the mean number of DDD per prescription in 2013 for dentists as a proxy for duration of therapy. Dentists prescribed in the same range (9.33 DDD per prescription) as most other practitioners. The outlying profession for this metric was naturopathic physicians, who prescribed a mean of 35.20 DDD per prescription; we have discussed this observation with members of that profession. The mean DDD per prescription for all other professions fell within a range of 8.41 to 10.63 DDD (Table 1). Themes identified in correspondence after the webinar As of December 3, 2015, 1,798 practitioners (2% from the United States and the remainder from Canada) had accessed the webinar. Sixteen dentists (25% from the United States and 75% from Canada) contributed 30 communications to one of the authors (D.M.P.) after the event. Eleven explanatory themes emerged, most of which were supported by the literature (Table 3). Themes included unnecessary prescription for periapical abscesses and irreversible pulpitis; increased use with dental implants and associated complications; slow adoption of new guidelines calling for less perioperative antibiotic coverage for patients with valvular heart disease and prosthetic joints; emphasis on cosmetic practice potentially reducing the surgical skill set of the average dentist; underinsurance driving antibiotics as a substitute for surgery; an aging population; and more dental registrants per capita in BC. Discussion Our study is the first in Canada to describe antibiotic prescribing rates by dentists. Although physicians account for providing the most antibiotic prescriptions, our study results showed a substantial increase in the proportionate and absolute prescribing rates by dentists in BC. Although dentists in BC contributed only 11.3% of the antibiotic prescriptions in 2013, the absolute increase in dental prescribing was sufficient to substantially blunt the expected decline in antibiotic use at a population level associated with observed changes in physician practice. Our study results also showed that the prescribing of the narrow spectrum agent, penicillin V, has decreased significantly, whereas the use of amoxicillin and combinations of amoxicillin and enzyme inhibitors has increased. This is of concern because penicillin V continues to be recommended as a first-line agent for many dental indications and it retains suitable coverage across much of the oral microflora. Dentists in the United States contributed a similar proportion (10%) of all antibiotic prescriptions (12), whereas the dental contribution was lower (7-8%) in Europe (13-18). Investigators in other countries also have reported the dominant use of amoxicillin (19,20). TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

PRACTICAL IMPLICATIONS Antibiotic prescribing should be reviewed to make sure that we are compliant with guidelines. Most practitioners will

ﬁnd opportunities to prescribe less often and for shorter durations.

Fig. 3. Rate of antibiotic use by age group among prescribtions by dentists, British Columbia, 1996-2013. *: Includes prescriptions for patients 14 years or younger, which account for 3% to 6% of all dental prescriptions per year. All trends over time presented in this figure are statistically significant according to the nonparametric Spearman rank correlation (P < 0.001). DDD: Defines daily dose. Fig. 3. Frekvensen af antibiotikabrug efter aldersgruppe blandt ordinationer af tandlæger, British Columbia, 1996-2013. *: Omfatter ordinationer for patienter 14 år og derunder, som udgør 3 % til 6 % af alle dentale ordinationer p.a. Alle tendenser over tid præsenteret i denne figur er statistisk signifikant i henhold til non-parametrisk Spearman rank korrelation (P < 0,001). DDD: Defineret døgndosis.

The increase in antibiotic prescribing by dentists that we observed in our study is of concern as it is occurring at a time when the use of recommendations and guidelines should be producing a decrease (21,22). One of the themes we heard from participants in the webinar centered on overprescribing for periapical abscesses and irreversible pulpitis. An acute periapical abscess is a localized infection that causes an intense in|

917 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Explanatory themes identiﬁed by 16 dentists for increasing rates of antibiotic prescribing

Theme (No. of respondents)

Specific comments

Treatment of Periapical Abscess (6)

Deﬁnitive treatment should be surgical.

Treatment of Irreversible Pulpitis (4)

Deﬁnitive treatment should be surgical.

Prophylaxis for Third-molar Surgery (1)

Not available.

Increase in Prescription in Association With Dental Implants and Bone Grafting (4)

Large growth in use of dental implants, especially by general practitioners, may be driving an increase in prescribing for prophylaxis and treatment of complications.

Perioperative Prophylaxis for Patients With Prosthetic Joints (5)

Practitioners slow to adopt new, more restrictive guidelines. Orthopedic surgeons also may be ambivalent about new guidelines.

Perioperative Prophylaxis for Patients With Valvular Heart Disease (6)

Practitioners slow to adopt new, more restrictive guidelines.

Shift to Cosmetic Practice (3)

Dentists with cosmetic practices may be more likely to refer patients to other practitioners for surgery and use antibiotics while the patient is waiting. May have less experience with repeat endodontic procedures.

Insufﬁcient Awareness of Dentists’ Role in Antibiotic Resistance (2)

Most public and media awareness campaigns focus on physician use. Comparably few articles in the dental literature focus on Clostridium difﬁcile and other complications of antibiotic use.

Impact of Underinsurance (2)

Practitioners may be more likely to prescribe an antibiotic for underinsured patients than commit more ofﬁce time to surgical management.

Aging Population (2)

Older patients may be receiving more implant surgery.

More Dental Registrants per Capita (2)

An increase in registrants should not increase a population’s requirement for antibiotics. However, an increase in procedures may drive increase in prescription.

flammatory response, resulting in severe and throbbing pain. In 2005, dentists debated whether reducing the inflammatory response by using nonsteroidal anti-inflammatory drugs or eliminating the bacteria by using antibiotics was the most appropriate treatment response (23). However, in 2013, the investigators of a systematic review and meta-analysis concluded that periapical abscesses should be drained through a pulpectomy or incision and drainage and that the use of antibiotics was of no additional benefit in terms of the outcomes of pain or infection (24). Another identified reason for overprescribing is the slow or incomplete adoption of new guidelines calling for a descreased use of perioperative antibiotics in patients with valvular heart disease and prosthetic joints. Recommendations for prophylaxis in patients with valvular heart disease were revised in 2007 and 2008 (25-27). Prophylaxis against infective endocarditis is not recommended for the American Heart Association – defined moderate-risk group of cardiac patients. Even for patients at high risk of experiencing complications (for example, patients who have mechanical valves) prophylaxis is not recommended for a number of minor procedures, including routine anesthetic injection; dental radiography; or placement, removal or adjustment of prosthodontic and ortho-

918 |

dontic devices. Given the revised guidelines, we would expect a decrease in the use of amoxicillin after 2008, but because we did not observe such a decrease, we conclude that there has been poor translation of guidelines into practice (28). Furthermore, although prophylaxis is not recommended for patients with nonvalvular vascular devices (for example, pacemakers, defibrillators, shunts, grafts, and stents), anecdotal evidence suggests that dentists often prescribe prophylactic antibiotics for patients with these devices (29). Guidelines and advice for prophylaxis before undergoing invasive dental procedures for patients with total joint replacement began to emerge in the 1970s (30). Attention focused on the role of dental procedure–induced bacteremia in late prosthetic joint infections, and orthopedic surgeons, infectious disease physicians, and dentists widely supported recommendations for antibiotic coverage for all patients with total joint replacement (31). Although support for prophylaxis appears to have diminished among infectious disease specialists (32), Canadian orthopedic surgeons and dentists surveyed in 2013 indicated that they prescribed antibiotics prophylactically (77% and 71%, respectively) to patients before undergoing invasive dental procedures (33), and that they had differences in opinion regarding the duration of the practice; orthopedic

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Antibiotic prescription | VIDENSKAB & KLINIK

surgeons were significantly more likely to advocate lifelong coverage (63%), whereas only 22% of dentists favoured that practice—most dentists endorsed prophylaxis for the first 2 years after total joint replacement. Since the 1970s, recommendations for coverage for orthopedic patients have undergone numerous iterations, resulting in confusion among practitioners and patients (34,35). In 1997, the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), the American Dental Association (ADA) and the Infectious Diseases Society of America published a consensus-based advisory statement, which was revised in 2003 (36). The statement recommended prophylaxis for defined “high-risk” conditions and for all patients during the first 2 years after total joint replacement. In 2012, the AAOS and ADA published a systematic review and accompanying guideline (37). Although the evidence reviewers found no association between dental procedures and prosthetic joint infections, and in fact, noted that daily activities such as chewing, brushing, and flossing induced many more bacteremias than dental procedures, the guidelines offered no clear recommendations for or against antibiotic prophylaxis (37). Citing existing evidence, as well as addressing a concern about frequent, widespread antibiotic use, both the Canadian Dental Association and the ADA have taken the position that prophylactic antibiotics are not recommended before undergoing dental procedures to prevent prosthetic joint infections (38,39). Changing patterns in use according to patient age are instructive. Increases in prescribing within well demarcated age strata mean that changes in use cannot be blamed on an aging population alone. Rather, we must look for changes in practice that affect the rate of prescribing in each observed age stratum. Our analysis of the input from our dental correspondents contributes to the hypothesis that a more rapid increase in use has occurred in patients 60 years or older due to the growth in implant surgery and its distribution to more practices. We also saw increasing use in patients aged 15 to 19 years, which may be linked to third-molar extraction. Surgical removal of mandibular third molars is one of the most frequently performed procedures by both general dentists and oral surgeons; the use of postoperative antibiotics is common for this procedure (40). However, although there is some evidence that antibiotics reduce the complication rate, there is equal evidence to the contrary (40,41). Some clinicians believe that pain and complications after extraction are related to inflammation rather than to an actual infection that requires an antibiotic (40,41). Coverage for medical care is funded publicly and is essentially universal in BC and across Canada, but the same is not true for dental services. Underinsurance is a substantial problem, as it also may be in the United States. A decision to surgically manage an underinsured patient can result in considerable lost income for a dentist; this situation creates an

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

incentive toward choosing the quick option of offering an antibiotic prescription, for example, even when this choice does not represent definitive treatment. We also have seen a clear increase in the ratio of dentists to the population in BC. On the surface, the burden of maxillofacial infections requiring treatment with antibiotics should not increase because of a higher ratio of practitioners to patients. If, however, the increased availability of practitioners drives the rate of dental procedures, and procedures, in turn, drive prescribing, then there may be a logical connection. Going forward, a number of opportunities could be leve raged to reverse the upward trend in dental prescribing. First, it will be relatively simple to continue to plot trends in use by professions as indicators for programs that could change use patterns. For example, practitioners have indicated that there is a clear opportunity to reduce rates of perioperative antibiotic prophylaxis. Second, successful approaches to stewardship in medicine also can translate to dentistry. Dentists are adept at offering symptomatic relief, which is a key element of care when any practitioner is refraining from prescribing antibiotics. Third, explaining to patients the risks of antibiotic use is important. Risks include experiencing hypersensitivity, Clostridium difficile infection (42), and disruption of the normal healthy microbiota, but also extend to a risk of affecting contacts and community through selection for more resistant organisms (9,43). Practitioners also may find it helpful to share informational links to community stewardship sites with their patients. Our study had some important limitations. Data came from one province, British Columbia, Canada. Unlike medical care, dental care is not publicly insured in Canada, so trends in practice may be similar to those occurring in the United States. Because dentists in BC cannot bill the Medical Services Plan of British Columbia, a process that requires the submission of a diagnostic code, we could not directly infer the indications for antibiotic prescription by linking data as we can for physicians. However, as we found in the described experiences of the 16 dentists who responded to the webinar, dentists were quick to engage in e-mail correspondence and the themes they identified were well supported by the literature. Because our study was not a large, formal survey, however, the themes we have identified should be validated further by investigators of future, larger studies. Conclusions We documented a rather alarming increased rate of the prescription of antibiotics by dental practitioners. When maximizing antibiotic stewardship efforts in populations, it is important to consider the role of all prescribing professions, with an initial focus on dentistry.

919 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT (ENGLISH) Ordination af antibiotika af tandlæger er forøget. Hvorfor? Baggrund – Selvom den generelle frekvens for ordination af antibiotika har været faldende i British Columbia, Canada, gennemførte forfatterne en undersøgelse for at forklare den forøgede ordination af tandlæger. Metode – Forfatterne indhentede anonymiserede, opsummerede data i tabelformat om ambulante patientordinationer fra 1996 til 2013 fra en centraliseret, befolkningsbaseret ordinationsdatabase, herunder et variabelt kodningsordineringslicensorgan. Analyserne benyttede standard ATC-koder (Anatomical Therapeutic Classiﬁcation) og DDD-værdier (deﬁneret døgndosis). Forfatterne normaliserede ordinationsrater for befolkningen og udtrykte raterne i DDD'er pr. 1.000 indbyggere pr. dag (DID). Den canadiske tandlægeforening (Canadian Dental Association) afholdt et webinar, som inviterede til input fra tandlæger om drivkræfterne bag denne tendens. Resultater – Fra 1996 til 2013 faldt det generelle forbrug af antibiotika fra 18,24 DID til 15,91 DID, og ordination af læger faldt

18,2 % fra 17,25 DID til 14,11 DID. Derimod blev ordination af tandlæger forøget med 62,2 % fra 0,98 DID til 1,59 DID, og dets proportionelle bidrag steg fra 6,7 % til 11,3 % af antibiotikaordination. Frekvensen af ordination steg mest blandt tandlægepatienter på 60 år og derover. Information fra tandlæger i Canada og USA identificerede følgende overordnede forklaringer: unødvendig ordination for periapikal abscess og irreversible pulpitis, forøget ordination forbundet med tandimplantater og deres komplikationer, langsom indførsel af retningslinjer med krav om mindre perioperativ antibiotisk dækning af patienter med hjerteklapsygdomme og kunstige led, fokus på kosmetisk praksis med reduktion af de kirurgiske evner hos en gennemsnitlig tandlæge, underforsikret praksis hvor mere antibiotika bruges som erstatning for kirurgi, en aldrende befolkning og flere dentale registreringer pr. indbygger. Konklusioner – Nye områder for dental ordination bør udforskes yderligere i fremtidige undersøgelser. Dog kan allerede identificerede områder fungere som rettesnor for prioriteter i forvaltning af antibiotika i efteruddannelse af tandlæger.

Litteratur 1. Fleming A. The story of penicillin. Bull Georgetown Univ Med Cent 1955;8:128-32. 2. Spellberg B, Blaser M, Guidos RJ et al. Combating antimicrobial resistance: policy recommendations to save lives. Clin Infect Dis 2011;52 (Supp 5):S397-S428. 3. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C et al. Antibiotic resistance: the need for global solutions (published corrections appear in Lancet Infect Dis 2014;41:11 and in Lancet Infect Dis 2014;41;182). Lancet Infect Dis 2013;13:1057-98. 4. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R et al. ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365:579-87. 5. Adriaenssens N, Coenen S, Versporten A et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (1997-2009). J Antimicrob Chemother 2011;66 (Supp 6):vi3-vi12. 6. EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL/EUROPEAN MEDICINES AGENCY (ECDC/EMEA) Joint Technical Report. The bacterial challenge: time to react—a call to narrow the gap between multidrug- resistant bacteria in the EU and the development of new antibacterial agents. 2009. Available at: http://ecdc.europa.

920 |

eu/en/publications/ Publications/0909_TER_The_Bacterial_Challenge_Time_to_React. pdf. Accessed June 17, 2015. 7. BC CENTRE FOR DISEASE CONTROL. The do bugs need drugs? Program. Antibiotic Utilization in the Province of British Columbia, 2013. 2014. Available at: http://www.bccdc. ca/resource-gallery/Documents/ Statistics% 20and%20Research/ Statistics%20and%20Reports/ Epid/Antibiotics/ Reportonantibioticutilization2013_Nov12_FINAL.pdf. Accessed January 5, 2016. 8. Seymour RA. Antibiotics in dentistry: an update. Dent Update 2013; 40:319-22. 9. Dar-Odeh N, Abu-Hammad OA, Al-Omiri MK et al. Antibiotic prescribing practicesby dentists: a review. Ther Clin Risk Manag 2010;6:301-6. 10. BRITISH COLUMBIA MINISTRY OF HEALTH. PharmaNet. Victoria, British Columbia, Canada: British Columbia Ministry of Health, 2014. 11. BC STATS. Sub-Provincial Population Projections - P.E.O.P.L.E. 2014 (Jan 2014). September 2014. Available at: http://www.bcstats. gov.bc.ca/ StatisticsBySubject/ Demography/PopulationProjections.aspx. Accessed August 31, 2015. 12. Hicks LA, Bartoces MG, Roberts

RM et al. US outpatient antibiotic prescribing variation according to geography, patient population, and provider specialty in 2011. Clin Infect Dis 2015;60:1308-16. 13. Poveda Roda R, Bagan JV, Sanchis Bielsa JM et al. Antibiotic use in dental practice: a review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E186-E92. 14. Karki AJ, Holyﬁeld G, Thomas D. Dental prescribing in Wales and associated public health issues. Br Dent J 2011;210:E21. 15. Pipalova R, Vlcek J, Slezak R. The trends in antibiotic use by general dental practitioners in the Czech Republic (2006-2012). Int Dent J 2014; 64:138-43. 16. Pipalova R, Vlcek J, Matoulkova P. The evaluation of antibiotic prescribing in general practice using a health insurance company database: penicillins use. Croat Med J 2012;53:505-6. 17. Chopra R, Merali R, Paolinelis G, Kwok J. An audit of antimicrobial prescribing in an acute dental care department. Prim Dent J 2014;3:24-9. 18. Mainjot A, D’Hoore W, Vanheusden A et al. Antibiotic prescribing in dental practice in Belgium. Int Endod J 2009;42:1112-7. 19. Roy KM, Bagg J. Antibiotic prescribing by general dental practitioners in the Greater Glasgow Health Board, Scotland. Br Dent J 2000;188: 674-6. Salako NO,

Rotimi VO, Adib SM, Al-Mutawa S. Pattern of antibiotic prescription in the management of oral diseases among dentists in Kuwait. J Dent 2004;32:503-9. 20. Salako NO, Rotimi VO, Adib SM et al. Pattern of antibiotiv prescribtion in the management of oral diseases among dentists in Kuwait. J Dent 2004;32:503-9. 21. Cope AL, Chestnutt IG. Inappropriate prescribing of antibiotics in primary dental care: reasons and resolutions. Prim Dent J 2014;3:33-7. 22. Cope AL, Wood F, Francis NA et al. General dental practitioners’ perceptions of antimicrobial use and resistance: a qualitative interview study. Br Dent J 2014;217:E9. 23. Sutherland S. Antibiotics do not reduce toothache caused by irreversible pulpitis: are systematic antibiotics effective in providing pain relief in people who have irreversible pulpitis? Evid Based Dent 2005;6:67. 24. F edorowicz Z, van Zuuren EJ, Farman AG et al. Antibiotic use for irreversible pulpiitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD004969. 25. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawa-

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Antibiotic prescription | VIDENSKAB & KLINIK

saki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardio- vascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-54. 26. Thuny F, Grisoli D, Cautela J et al. Infective endocarditis: prevention, diagnosis, and management. Can J Cardiol 2014;30:1046-57. 27. Thornhill MH, Lockhart PB, Prendergast B et al. NICE and antibiotic prophylaxis to prevent endocarditis. Br Dent J 2015;218:619-21. 28. Jain P, Stevenson T, Sheppard A et al. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: knowledge and implementation of American Heart Association Guidelines among dentists and dental hygienists in Alberta, Canada. JADA 2015;146):743-50. 29. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF et al. Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation 2003;108:2015-31. 30. Lattimer GL, Keblish PA, Dickson TB Jr et al. Hematogenous

infection in total joint replacement: recommendations for prophylactic antibiotics. JAMA 1979;242:2213-14. 31. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. American Academy of Oral Medicine. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. JADA 2010;141:667-71. 32. Lockhart PB, Brennan MT, Fox PC et al. Decision-making on the use of antimicrobial prophylaxis for dental procedures: a survey of infectious disease consultants and review. Clin Infect Dis 2002;34:1621-6. 33. Colterjohn T, de Beer J, Petruccelli D et al. Antibiotic prophylaxis for dental procedures at risk of causing bacteremia among posttotal joint arthroplasty patients: a survey of Canadian orthopaedic surgeons and dental surgeons. J Arthroplasty 2014;29:1091-7. 34. Morris AM, Howie S. Recommendations for antibiotics in patients with joint prosthesis are irresponsible and indefensible. J Can Dent Assoc 2009;75:513-5.

Abbreviation key AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons. ADA: American Dental Association. BC: British Columbia. DDD: Deﬁned daily dose. DID: Deﬁned daily doses per 1,000 inhabitants per day. Acknowledgements This work was supported by funding from the Pharmaceutical Services Division within the British Columbia Ministry of

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

35. T ay l o r P. D o p e o p l e w i t h artiﬁcial joints need antibiotics before a dental visit? Healthy Debate. January 28, 2014. Available at: http://healthydebate. ca/personal-health-navigator/ do-people-with-artiﬁcial- jointsneed-antibiotics-before-a-dentalvisit. Accessed January 5, 2016. 36. AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. JADA 2003;134:895-9. 37. AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS AND AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Un- dergoing Dental Procedures: Evidence-based Guideline and Evidence Report. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2012. Avail- able at: http://www.aaos.org/Research/ guidelines/PUDP/PUDP_guideline. pdf. Accessed January 5, 2016. 38. New CDA position statement on dental patients with total joint

replacement. J Can Dent Assoc. 2013;79:d126. 39. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners—a report of the American Dental Association Council on Scientiﬁc Affairs. JADA 2015;146:11-6.e8. 40. Martin MV, Kanatas AN, Hardy P. Antibiotic prophylaxis and third molar surgery. Br Dent J 2005;198:327-30. 41. Lodi G, Figini L, Sardella A et al. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD003811. 42. Thornhill MH, Dayer MJ, Prendergast B et al. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. J Antimicrob Chemother 2015;70: 2382-8. 43. Beacher N, Sweeney MP, Bagg J. Dentists, antibiotics and Clostridium difﬁcile-associated disease. Br Dent J. 2015;219:275-9.

Health. The views represented in this article are the authors’ views and may not represent those of the data stewards or funder (same entity). The authors thank the Pharmaceutical Services Division of the British Columbia Ministry of Health for providing the data set to analyze. The authors also thank Dr. John P. O’Keefe for facilitating discussions on prescribing practices within dentistry and Dr. Kim McGrail for consulting on the quality of the data.

921 |

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Variationer i udvalgte tandplejeydelser for brugere af tandplejesystemet Kasper Rosing, Børge Hede og Lisa Bøge Christensen Sektion for Parodontologi, Samfundsodontologi og Mikrobiologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Formål At belyse, i hvilken grad modtagelse af tandplejeydelser blandt brugere af tandpleje afspejler variationer i tandsundhed, eller om og i hvilken grad det er forbundet med socio-økonomisk status, med uregelmæssig eller regelmæssig brug af tandplejesystemet eller med tilgængeligheden af tandlæger i det område, man bor i. Materiale og metoder Dette retrospektive registerbaserede studie fulgte to danske kohorter i alderen 25 og 40 år, som havde modtaget en oral undersøgelse i 2009 (n = 32,351). Ydelsesdata fra perioden 2005 til 2009 blev anvendt. Analyser sammenholdt med antallet af undersøgelser, individuelle forebyggende behandlinger (IFB), tandudtrækninger, rodfyldninger og plastfyldninger med socioøkonomisk status, uregelmæssig/regelmæssig tandplejebrug, indbygger/tandlæge-ratio, DMFT som 15-årig (DMFT15) samt ændring i DMFT (ΔDMFT) fra 15-årsalderen til henholdsvis 25- og 40-årsalderen blev udført. Poisson regression og negativ binomiale regressionsanalyser blev anvendt. Resultater Variationerne i antallet af modtagne ydelser i undersøgelsespopulationen var små (SD 0,2-2,7). Dog med få undtagelser, høje niveauer af DMFT15 og ΔDMFT var forbundet med modtagelse

922 |

af flere tandlægeydelser. Socio-økonomisk velstillede modtog flere undersøgelser, men færre tandudtrækninger, rodfyldninger og plastfyldninger i forhold til dårligere stillede personer, når der var kontrolleret for tandsundhedsniveau. Uregelmæssige tandplejebrugere fik færre IFB-ydelser og plastfyldninger, men flere ekstraktioner sammenlignet med regelmæssige brugere, ligeledes kontrolleret for tandsundhedsniveau.

Konklusion Variationer i tandplejeydelser viste sig at afspejle variationer i tandsundhed, men afvigelserne var også relaterede til individuel socio-økonomisk status, bopælsområde og mønsteret for brug af tandplejesystemet.

Rosing K, Hede B, Christensen LB. A register-based study of variations in sevices received among dental care attenders. Acta Odontol Scand 2016;74:14-35.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Tidspunkt for implantatindsættelse og langtidsobservationer af det marginale knogleniveau Lars Schropp og Ann Wenzel Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

Formål At præsentere resultater for immediat eller tidlig indsættelse af enkelttandsimplantater efter tandekstraktion med speciel fokus på det marginale knogleniveau og dets stabilitet over tid. Materiale og metoder En elektronisk litteratursøgning uden tidsrestriktioner blev foretaget i Medline/PubMed-databasen suppleret med håndsøgning. Kliniske patientstudier, hvor der blev rapporteret om det periimplantære knogleniveau og/eller ændringer af knogleniveauet og med en opfølgningsperiode på mindst et år blev udvalgt til nærværende oversigtsartikel. Resultater Søgningen resulterede i 816 artikler, og heraf inkluderedes 115 relevante publikationer i en fuldtekstanalyse. Der findes kun få randomiserede kliniske undersøgelser (RCT), som har sammenlignet immediat eller tidligt indsatte implantater med implantater indsat i helet knogle (den konventionelle protokol). Når man summerer resultaterne fra de prospektive studier, fandt man, at det gennemsnitlige marginale knogletab omkring immediat eller tidligt indsatte implantater fra baseline (ved implantatindsættelsen eller montering af kronen) til det seneste opfølgningstidspunkt (mellem et og 10 år) var mindre end 1,5 mm.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Konklusioner Den tilgængelige litteratur indikerer, at immediat eller tidlig indsættelse af enkelttandsimplantater efter tandekstraktion kan være en alternativ behandling til den konventionelle fremgangsmåde, da implantatoverlevelsen på lang sigt og de marginale knogleforhold er at sammenligne med resultaterne for implantater indsat i helet knogle. Vi fandt endvidere, at der er meget få studier, som har vurderet knogleniveauet på implantatets bukkal- eller lingvalflader. Oversigtsartiklens konklusioner skal tolkes med lidt forsigtighed, da der generelt findes få klinisk kontrollerede prospektive studier med en opfølgningsperiode på mere end fem år.

Schropp L, Wenzel A. Timing of single implant placement and long-term observation of marginal bone levels. Eur J Oral Implantol 2016;9:107-22.

923 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Kæde melder Tandlægeforeningen til konkurrencestyrelsen Tandlægeforeningen misbruger sin dominerende stilling til at hindre fri konkurrence. Det mener tandlægekæden PLUS1, der har meldt Tandlægeforeningen til Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen. Sundhedsministeren skal afgøre sagens videre færd.

T Tekst Gitte Almer Nielsen

andlæge Camilla Kirkeby mener, at hun selv bør kunne bestemme, hvor mange klinikker hun ejer, og om hun vælger at give sine patienter rabat på faste ydelser – fremfor at Tandlægeoverenskomsten sætter rammerne. Sammen med sin mand, Rune Kirkeby, driver hun tandlægekæden PLUS1, der i dag består af fire klinikker i Københavnsområdet, hvoraf den sidste er drevet i en såkaldt stråmandskonstruktion - en konstruktion, parret så sig nødsaget til at vælge, fordi Samarbejdsudvalget i januar afviste at give tilladelse til den fjerde klinik. I sommer blev kæden meldt til Samarbejdsudvalget af Københavns Tandlægeforening, fordi de gav rabatter på ydelser med fast pris. De to sager får nu tandlægekæden til at rette en skarp kritik af Tandlægeforeningen og beskylde foreningen for at ”misbruge sin dominerende stilling til at forhindre fri konkurrence”, som de formulerer det i en pressemeddelelse. Som konsekvens har kæden indkla-

| 924 |

SAGEN KORT I august landede Tandlægeforeningen i en regulær mediestorm, da tandlægekæderne Godt Smil og PLUS1 gik ud i pressen og anklagede Tandlægeforeningen for at forhindre dem i at tilbyde gratis tandeftersyn. Flere store dagblade og radiostationer satte fokus på sagen, hvor også Danske Regioner og sundhedsministeren udtalte sig og efterlyste mere konkurrence i branchen. Sagen kulminerede, da PLUS1, som nævnt i denne artikel, indklagede Tandlægeforeningen for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen. Sagen er endnu ikke afgjort.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

ANNONCE. Tandlægekæden PLUS1 giver fortsat rabat på ydelser med faste priser, selv om de er blevet meldt til samarbejdsudvalget. Lørdag den 3. september havde kæden en annonce i Politiken med overskriften ”Få ulovlig meget rabat hos din tandlæge”, hvor de tilbyder nye patienter en pakkeløsning for 199 kr.

get foreningen til Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen. – Sundhedsloven giver ikke regionerne og tandlægeforeningen ret til at begrænse konkurrencen ved at diktere bindende mindstepriser, regulere ejerskabet til tandlægeklinikker og ved at begrænse, hvor mange klinikker den enkelte tandlæge må eje, siger Rune Kirkeby, direktør i PLUS1. Ifølge direktøren er parret ikke modstander af Tandlægeoverenskomsten og heller ikke, at markedet bliver reguleret med maksimalpriser på en række ydelser. – Jeg er stærkt kritisk overfor, at mine klinikker ikke må tilbyde priser, der er billigere end overenskomstens priser, og at Tandlægeforeningen beslutter, hvor mange klinikker jeg må eje, siger Camilla Kirkeby. Alle skal overholde reglerne I Tandlægeforeningen er man uenig i de anklager, som PLUS1 retter mod parterne i Landsoverenskomsten for Tandlægehjælp, som Tandlægeoverenskomsten rettelig hedder. – Det kommer bag på mig, at PLUS1 mener, at vi forhindrer fri konkurrence. Der er en aftale, Tandlægeoverenskomsten, som er godkendt af både Sundhedsministeriet og Finansministeriet og endvidere kendt af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, og derfor går vi

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

ud fra, at overenskomsten er lovlig, fastslår Susanne Kleist, formand for Klinikejerudvalget. Af samme grund afviser hun Camilla Kirkebys beskyldning om, at det er Tandlægeforeningen, der har sat begrænsninger for parrets drømme om at ekspandere tandlægekæden. – De må have misforstået noget. Tandlægeforeningen som forening har ikke besluttet noget. Det er overenskomstparterne, der har besluttet, at i den overenskomst, vi har nu, er der sat loft på, hvor mange klinikker tandlæger må eje. En beslutning, der historisk set er begrundet i patientsikkerhed. Men det betyder jo ikke, at den næste overenskomst nødvendigvis ser sådan ud. Ting forandrer sig - også tandlægebranchen. Men sagen er, at vi bliver nødt til at tage udgangspunkt i den overenskomst, vi har nu, og de regler den udstikker, pointerer Susanne Kleist, som derfor heller ikke giver meget for Rune Kirkebys harme over at være blevet indklaget til Samarbejdsudvalget. – Nu har vi jo vedtaget en overenskomst med en række spilleregler, og jeg synes ikke, det er fair, at de, der overholder reglerne, skal straffes, fordi PLUS1 overtræder dem med vilje, fastslår Susanne Kleist. Minister trukket ind i sagen I Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen bekræfter

| 925 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

kontorchef Søren Bo Rasmussen, at styrelsen har modtaget en henvendelse fra PLUS1, og at styrelsen har besluttet at undersøge konkurrenceforholdene i tandlægebranchen. – Vi har længe efterspurgt mere konkurrence i tandlægebranchen, og nu har PLUS1 og de andre kæder skabt røre i branchen og udfordrer hinanden, så der er en vis udvikling i gang, og det er derfor et relevant tidspunkt for os at gå ind og vurdere markedet, siger han til Tandlægebladet. I første omgang har styrelsen bedt Sundheds- og Ældreministeriet om at afgøre, hvorvidt Tandlægeoverenskomsten kan sidestilles med en lov. Hvis den kan det, kan Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen ikke foretage sig yderligere. Ifølge Søren Bo Rasmussen afgjorde ministeriet en lignende sag tilbage i 2015, hvor Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen havde rejst sag mod De praktiserende speciallægers brancheforening, fordi organisationen havde informeret medlemmerne om at holde inde med behandlinger for at undgå, at det økonomiske loft i overenskomsten blev sprængt. Her endte den daværende sundhedsminister, Nick Hækkerup (S), med at slå fast, at foreningens adfærd var en direkte og nødvendig følge af sundhedslovgivningen. Maksimalpriser lurer Men det er ikke kun PLUS1 og Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, der efterlyser mere konkurrence i tandlægebranchen. Både Danske Regioner og sundhedsministeren, Sophie Løhde (V), har været ude og advokere for mere konkurrence i dagspressen. Ifølge Susanne Kleist er der intet nyt i den situation – presset er der altid, siger hun og fortæller, at Danske Regioner allerede kæmpede for maksimalpriser ved de sidste overenskomstforhandlinger. Men i Tandlægeforeningens optik vil maksimalpriser ikke føre til en reel fri konkurrence på priser, forklarer formanden for Klinikejerudvalget. – Hvis man må skrue ned, så bør man også kunne skrue op. Vi så faktisk helst et system med fri prisdannelse, også på de ydelser, der er fast pris på i dag, men det har Danske Regioner hidtil ikke villet være med til. Det er en myte, at Tandlægeforeningen er imod priskonkurrence, fastslår Susanne Kleist.

| 926 |

”

Jeg synes ikke, det er fair, at de, der overholder reglerne, skal straffes, fordi PLUS1 overtræder dem med vilje SUSANNE KLEIST, FORMAND FOR KLINIKEJERUDVALGET I TANDLÆGEFORENINGEN

Vi ville gerne … … men vi kan ikke. Bølgerne er gået højt i dagspressen i august og i september med diskussioner om maksimalpriser, fri prisdannelse og gratis ydelser i tandlægebranchen. Der er dog flere spørgsmål, der står tilbage ubesvaret, og beskyldninger og postulater, der står uimodsagt. Emner, som vi i Tandlægebladet gerne ville have sat fokus på og undersøgt nærmere, men som vi desværre ikke har mulighed for at belyse, da konkurrencelovgivningen sætter sine begrænsninger for, hvad vi som brancheblad må lægge papir til, når emnet handler om priser og konkurrence. Redaktionen

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Eidorff dental kan IGEN tilbyde et nyt revolutionerende produkt

Translucent som e-max® og styrke som zirkon til kun kr.

895,-

Det nye DD cubeX2 - cubic zirconia-system er en revolution for alle der elsker æstetik og kvalitet. Et yderst biokompatibelt materiale med høj translucens. DD cubeX2 systemet kombinerer de kendte positive egenskaber af zirconiumoxid med en væsentlig højere translucens, som det kendes fra lithium disilikat porcelæn. DD cubeX2 er perfekt til alle højæstetiske erstatninger i både front- og kindtands regionen. DD cubeX2 har ydermere den store fordel, at man kan benytte konventionel cementering. Dog skal stubfarve stadig oplyses.

Fordele ved cubeX²: • • • •

Knif edge eller Chamfer præperation Konventionel cementering Enkelt kroner eller op til 3 leddet broer Styrke på 720 MPa

Eidorff dental Herlev TANDLÆGEBLADET 2016 / | 120 | NR. 10 Hovedgade 195, 3 tv / 2730 Herlev / T: 44 94 90 09 / M: info@lab.dk / www.edd.dk

| 927 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

”Det lyder fuldstændig vanvittigt.” Der var intet at misforstå, da Tandlægebladet i voxpoppen i sidste nummer spurgte tandlæge Franklin Læssøe fra Herlev, hvad han mente om, at der ikke var fagligt belæg for at anbefale tandtråd til raske patienter, og han afviste i samme ombæring at ændre anbefalinger. Nu får han lejlighed til at få svar på de spørgsmål vedr. tandtrådens effekt som cariesforebyggelse, som han brændte inde med. Professor i cariologi ved Tandlægeskolen i København, Svante Twetman, svarer.

Tekst Trine Ganer Illustration Mathilde Digmann

| 928 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tandlægen FRANKLIN LÆSSØE Tandlæge og medejer af Colosseumklinikken i Herlev

Professoren SVANTE TWETMAN Professor i cariologi ved Tandlægeskolen i København

1 Tandlægen – Når vi taler om raske patienter, er du så uenig i, at grundig tandbørstning og tandtråd er den mest optimale måde at fastholde dem i den grønne kategori?

2 Tandlægen – At man ikke har kunnet bevise, at tandtråden kan forebygge caries, er langtfra det samme som, at der er bevis for, at den ikke gør. Der er klar evidens for, at tandbørstning reducerer cariesforekomsten. Med andre ord: Plakfjernelse reducerer cariesforekomst. Hvorfor skulle plak fjernelse approksimalt via tandtråd så ikke gøre det?

Professoren – Det kan være, at det er sådan, men det er ikke sikkert. Problemet er, at det ikke er lykkedes den internationale forskning at bevise det, du argumenterer for. Der er forskel på, hvad vi ved, og hvad vi tror, vi ved. Der mangler bevis for, at brug af tandtråd som supplement til tandbørstningen kan forebygge eller begrænse cariesprogression.

Professoren – Din første påstand er korrekt, men derefter er det forkert. Der findes ikke klar evidens for, at tandbørstning reducerer cariesforekomsten – evidensen gælder regelmæssig tandbørstning med fluoridtandpasta. Cariesreduktionen beror helt enkelt mere på fluorideksponeringen end på den mekaniske plakfjernelse.

3 Tandlægen: – Hvad kan det egentlig skade at bruge tandtråd, når man er ordentligt instrueret i, hvordan tandtråden skal bruges? Er der ikke alt at vinde?

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Professoren: – At behandling ”ikke kan skade” er ikke et argument for, at den skal benyttes. Man bør stræbe efter at minimere alle former for overbehandling.

| 929 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tandlægen – Såvel i børnetandplejen som voksentandplejen ønsker man længere og længere intervaller mellem eftersyn. Samtidig er holdningen, at man skal observere længst muligt. Et begyndende approksimalt cariesangreb i emaljen vil uden daglig brug af tandtråd nemt kunne udvikle sig til et meget stort cariesangreb i løbet af 18-24 måneder, som er et meget almindeligt indkaldeinterval i skoletandplejen. Er du uenig i dette?

Professoren – Det kan du have ret i, men du foretager en professionel vurdering af, at tandtråden kan gøre nytte i dette tilfælde. Indkaldeintervallet skal jo være baseret på en individuel risikovurdering, og hvis der er indikationer på en aktiv cariesproces, bør man jo se patienten om 6-12 måneder.

5 Tandlægen – Når vi ser unge patienter efter skoletandplejen eller akutte børn i ferierne, er billedet ofte sunde tænder, men ikke sjældent med få meget store cariesangreb approksimalt eller tilsvarende meget store og dybe approksimale fyldninger. Er det ikke netop dem, vi kunne have undgået, hvis der havde været brugt daglig tandtråd? Noget er i hvert fald gået galt. Om det er indkaldeintervallet, der har været for stort, eller man har observeret for længe, skal jeg ikke kunne sige, men daglig brug af tandtråd kunne vel næppe have skadet, selvom de var ”sunde” da de sidst blev undersøgt i skoletandplejen?

Professoren – Nu taler du igen om en professionel vurdering. Både du og jeg ved, at al risikovurdering rummer noget subjektivitet, og at alle kollegaer ikke vil komme frem til samme resultat. Desuden kan cariesrisikoen variere gennem årene. Omkring halvdelen af alle skolebørn ændrer risikokategori over en toårsperiode – til det bedre eller det værre. Ifølge din tankegang skal alle unge patienter i princippet betragtes som risikopatienter. Administrativt enkelt, men er det fair?

6 Tandlægen – Du siger selv, at cariesrisikoen kan ændre sig over år, og derfor kan en patient, der ikke er risikopatient i dag, godt være det om et år. Det taler vel netop for, at vi ud fra et forsigtighedsprincip anskuer alle som potentielle risikopatienter? Vi kører jo også rundt med sikkerhedssele – langt de fleste af os får aldrig brug for den.

| 930 |

Professoren – Forsigtighedsprincippet er vigtigt, men hvis man opfatter ALLE patienter som potentielle risikopatienter, behøver man jo ikke foretage nogen risikovurdering overhovedet! Vi er alle forskellige. Jeg er sikker på, at dine patienter værdsætter, at de bliver individuelt bedømt og får anbefalinger rettet mod deres aktuelle behov.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tandlægen – Hvis vi én gang dagligt kan holde en tand helt plakfri, kommer der ikke cariesangreb, har man hidtil sagt. Er det ikke netop det, vi opnår approksimalt med tandtråd? Hvad er ellers i stand til at rengøre sufficient i kontaktpunktet approksimalt?

Tandlægen – Er det ikke blot en akademisk diskussion? Raske mennesker kan sagtens tåle at ryge, og nogle kan tåle det hele livet. Derfor er det vel stadig en god idé at få alle til at stoppe. Er sammenligningen med tandtråden helt forkert?

Tandlægebladet Tandlægebladet spurgte efterfølgende Franklin Læssøe om Svante Twetmans argumenter betyder, at han vil genover veje sin praksis om at anbefale alle patienter at bruge tandtråd. Svaret lød:

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Professoren – Hvis det bare var så enkelt! Caries er en kompleks biofilmmedieret sygdom, hvor økologien spiller en afgørende rolle. Vi har biofilm over hele kroppen, og så længe de er i balance, har de en stor positiv betydning for vores sundhed og velbefindende. Selv den orale biofilm (plak) kan faktisk have en beskyttende effekt – fx i forbindelse med erosioner. Caries opstår, når biofilmen mister sin stabilitet og sin mangfoldighed, hvilket fx sker ved sukkerindtag. Det er altså ikke plakken i sig selv, der er skurken. Inden for cariologien i dag har man fokus på biofilmkontrol snarere end plakfjernelse.

Professoren – Nej, det synes jeg ikke. Jeg forstår godt, at det kan være svært at tænke nyt. I gennemsnit tager det 10-15 år, før medicinske landvindinger får sit udslag i klinikken. Jeg respekterer alle kollegaers professionelle vurderinger, men det videnskabelige grundlag for vores praksis ændrer sig over tid. Ingen kunne i dag forestille sig at lave fyldninger forebyggende, men det er jo ikke længe siden, vi gjorde det på alle skolebørn ud fra devisen ”extension for prevention”.

Tandlægen - Det kan jeg svare klart nej til. Og jeg tror heller ikke, at der er mange aktive tandlæger, der kan godtage hans akademiske udlægninger. De holder ganske enkelt ikke i det virkelige liv.

| 931 |

INDLÆG & DEBAT

Essay

Moderne tandpleje Hvide tænder og implantater. TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 932 |

Bjarne Frese, pensioneret tandlæge Som pensioneret tandlæge med erfaring som underviser på Tandlægeskolen i København, konsulent i Sundhedsstyrelsen og Patientklagenævnet (nu Patientombuddet), Voksentandplejen i Københavns Kommune og privat tandlægepraksis vil jeg hermed knytte nogle kommentarer til, hvad nogle tandlæger i dag benævner ”moderne tandpleje”. For en del år siden vikarierede jeg for en syg kollega i hans praksis. Efter et par plastfyldninger spurgte en ældre kvindelig patient ved afslutning af behandlingen: ”Hvor har De så ellers Deres salon?” Patienten var tydeligvis glad for, at behandlingen havde forbedret hendes udseende, og måske associerede hun til andre kosmetiske behandlinger, fx hår og skønhedspleje, der blev udført i ”saloner”. Men selvfølgelig var jeg også lidt pikeret over at få mine plastfyldninger reduceret til skønhedspleje. Tandlæger i dag reklamerer for og udfører kosmetiske behandlinger som aldrig før, ikke i saloner, men i deres klinikker, mens andre typer af kosmetiske behandlinger udføres på skønhedsklinikker af andre sundhedspersoner, også i stadigt stigende mængde. Patienter i det danske velfærdssystem vil i vid udstrækning have deres udseende forbedret. Men der er en smertetærskel for dette, når vi som tandlæger ved, at der kan være uheldige bivirkninger ved nogle kosmetiske behandlinger, såsom irreversible skader på emaljen ved tandblegning og mulighed for pulpaskader ved gentagne

udskiftninger af plastfyldninger af kosmetiske grunde (1). Blegning af tænder for at give ”det hvide smil” og udskiftning af plastfyldninger på ren kosmetisk indikation kan vel egentlig ikke betegnes som sundhedsfaglige ydelser, da tandvæv som ovenfor nævnt kan skades. Behandlingerne er dermed en stor udfordring for tandlægens etiske holdning til fagområdet. Det er imidlertid kulturbestemt i det meste af den vestlige kulturkreds, at hvide tænder er pænere end gule tænder, men en ”gul” tand kan jo sagtens være en sund tand og dermed uden et behandlingsbehov overhovedet. Moden i dag har således medført, at mange unge af begge køn med i forvejen perfekte hvide tænder får bleget tænderne, så de nærmest fremtræder ”kridhvide”, og dermed tydeligt indikerer, at personen følger moden med tandblegning. Det er værd lige at tilføje, at tandreguleringsbehandling i den kommunale tandpleje kun undtagelsesvis udføres på ren kosmetisk indikation, men alene på en funktionel indikation. Dette accepteres ikke af flere og flere unge i dag, og et stigende antal unge finansierer selv en kosmetisk begrundet tandreguleringsbehandling for at opnå både det hvide og perfekte smil. For patientgruppen bestående af folke- og førtidspensionister, der søger om økonomisk hjælp fra det offentlige til en tandbehandling, der vurderes kun at være kosmetisk indiceret, kan der almindeligvis ikke ydes hjælp, da det er besluttet, at de begrænsede muligheder for økonomisk hjælp skal anvendes til behandling, der er funktionelt begrundet. Dette medfører selvTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

INDLÆG & DEBAT

følgelig ofte stor frustration i patientgruppen, der søger om økonomisk hjælp, men desværre ofte også hos de behandlende tandlæger, når de glemmer, at de ganske vist er deres patienters advokat, men en advokat, der skal fungere i, og overholde det gældende regelsæt for behandlinger

behandling med et implantat, fordi behandlingen er for dyr i forhold til de økonomiske midler, der er afsat i kommunerne. Tanderstatning med aftagelig protetik, hvor tandmangel hidtil er kompenseret med aftagelig protetik, kan imidlertid være den bedste

» Blegning af tænder for at give ”det hvide smil” og udskiftning af plastfyldninger på ren kosmetisk indikation kan vel egentlig ikke betegnes som sundhedsfaglige ydelser, da tandvæv som ovenfor nævnt kan skades med offentligt økonomisk tilskud. Frustrationen hos nogle tandlæger har medført opfattelsen af, at der kun ydes offentlig hjælp til en tandpleje, som den blev udført i 50’erne, som de nedladende betegner det. De frustrerede tandlæger taler om en ”moderne tandpleje”, en tandpleje, der fuldt ud og altid benytter sig af de optimale behandlingsmuligheder i dag. Således skal tandtab, der skal kompenseres, helst udføres med en implantatbehandling, alternativt konventionel fast protetik, og aftagelig protetik betragtes som en andenrangs behandling. Når der ansøges om økonomisk hjælp til kompensation af tandtab, er det imidlertid tandlægens opgave at formidle til patienten, at der efter gældende regler kan ansøges om hjælp til opnåelse af et funktionsdygtigt tandsæt eller mere populært ”tænder, der kan tygges med”. På nuværende tidspunkt og formentlig i mange år frem kan der ikke ydes hjælp til en måske velbegrundet TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

løsning for en ældre patient, hvor tandplejeadfærd ikke er optimal, og hvor en mangelfuld mundhygiejne ikke kan bedres. Biologisk høj alder og generelle helbredsproblemer kan også være kontraindikation for en omfattende behandling med fast protetik eller en implantatbehandling, og en behandling med aftagelig protetik den mest skånsomme for patienten. Med hensyn til patientens alder kan der være anført i ansøgningen om økonomisk hjælp, at ”patienten synes, hun er for ung til aftagelig protetik”. Men hvis den ”unge” patients tandtab er forårsaget af neglect og dårlig tandplejeadfærd, er det vel ikke en god idé at erstatte ”nedbrændte” præmolarer og molarer med implantater, når der er god evidens for, at en god mundhygiejne er det væsentligste for lang levetid af et implantat (2). Her skal tilføjes, at såfremt en implantatbehandling ikke udføres med tilbørligt hensyn til patientens generelle sundhedstilstand og ikke

mindst tandplejeadfærd, og dermed ikke lever op til forventet holdbarhed, kan det meget vel ende med en klagesag, hvor tandlægen idømmes ”manglende omhu og samvittighedsfuldhed” for sin behandling. Endnu en gang støder vi ind i noget kulturbestemt, nemlig at have aftagelig protetik eller mere folkeligt ”at have gebis” er lig med at være gammel. Desværre har dårlige og forkert konstruerede aftagelige proteser i tidens løb også været medvirkende til at miskreditere denne behandling. Undervisningen i aftagelig protetik er på begge tandlægeskoler beskåret bl.a. for at give plads til undervisning i implantatbehandling. Dette medfører selvfølgelig, at mange tandlæger i dag hellere vil behandle med fast protetik og implantatbehandling end med aftagelig protetik. I den sammenhæng er det så heldigt, at vi har de kliniske tandteknikere, der i henhold til gældende lovgivning har aftagelig protetik, som deres eneste arbejdsområde. De kliniske tandteknikere er derfor oplagte behandlere for patientgruppen, der skal have aftagelig protetik. Når de nyuddannede tandlæger netop i disse uger og måneder påbegynder karrieren, er det mit håb, at de vil efterleve, hvad de har lært på tandlægeskolerne, og udføre en ”moderne tandpleje”, der er behandling af hele patienten og ikke kun ”tandbehandling” og dermed opfylder de etiske krav, der skal stilles til al behandling.

Litteratur 1. ”De hvide tænder har en pris” af cand. scient. Malene Steen Nielsen Flagga i interview med afdelingstandlæge Ulla Pallesen. Videnskab. dk. 2008. 2. ”Periimplantitis er et voksende problem”. Winnie Brodam. Tandlægebladet 2007.

933 |

INDLÆG & DEBAT

Læserbrev

Offentligt ansatte tandlæger og tandtråd Stephen Vestbirk, praktiserende tandlæge, Esbjerg

Der er vild uenighed blandt såkaldte fagfolk af nytten af at bruge tandtråd. I Danmark har skattebetalte ansatte på tandlægeskolen i København valgt at gå ud i offentligheden og nærmest opfordret befolkningen til at holde op med at bruge tandtråd. Dette uden at de kender konsekvensen for befolkningens tandsundhed. Associated Press har gennemgået forskning fra de sidste 10 år, der viste, at der aldrig er blevet lavet forskning, som viser, at tandtråd reducerer caries. Beviserne

avis Expressen: "Du kan selv prøve at trække tandtråd mellem tænderne og lugte. Så ved du, hvad svovlholdige bakterier er, og de forsvinder kun ved brug af tandtråd". Er det ikke undersøgelserne og ikke tandtråd, der er noget galt med - eller måske dem fra Associated Press? At professor Svante Twetman fra Københavns Tandlægeskole går ud og skaber tvivl om brugen af tandtråd på så spinkelt et grundlag er kontroversielt. Siger det ikke noget om professorens manglende viden om uforstyrret plaque, og at han måske har det forkerte arbejde. Mener professoren, at der er evidens for, at tandtråd ikke virker, og at det ikke medfører en forringelse af tandsundheden, hvis man ophører med at bruge det? I forlængelse af dette kunne det være interessant at høre, om den danske professor også mener, at uforstyrret plaque ingen betydning har for udviklingen af tandkødsbetændelse og paradentose, og om det næste bliver, at han anbefaler, at vi skal ophører med at børste tænder? Bør en offentlig ansat tandlæge ikke vente med at udbringe budskabet om at ændre vanerne om tandtråd, indtil der faktisk er evidens for, at det ikke virker?

» At professor Svante Twetman fra Københavns Tandlægeskole går ud og skaber tvivl om brugen af tandtråd på så spinkelt et grundlag er kontroversielt var enten meget svage, eller også bar forskningen præg af interesse i at promovere brug af tandtråd. Der var hverken noget, der viste at tandtråd virker, eller at det ikke virker. I Sverige Professor og overtandlæge ved Malmö Högskole vurderer, at tandtråd gør stor nytte. Han udtaler til den svenske

| 934 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

INDLÆG & DEBAT

Svar til tandlæge Stephen Vestbirk

Tak for dit indlæg og dine synspunkter. Flere systematiske oversigter over den videnskabelige litteratur har konkluderet, at der mangler videnskabeligt bevis for

Som offentligt ansatte finder vi, at anbefalinger fra myndigheder og offentlige organisationer skal være baseret på videnskabelig evidens; det vil sige, det vi faktisk ved, og ikke det vi tror, vi ved. Vi er desuden helt overbevist om, at tandlæge Vestbirk og alle andre kolleger ude omkring i landet har tilstrækkelig kompetence til at kunne se, hvilke patienter der faktisk kan have nytte af tandtråd! Og nej, vi skal ikke holde op med at børste tænder – i modsætning til tandtråd er der nemlig stærk videnskabelig evidens for, at daglig tandbørstning med fluortandpasta kan forebygge caries i alle aldersgrupper.

» Som offentligt ansatte finder vi, at anbefalinger fra myndigheder og offentlige organisationer skal være baseret på videnskabelig evidens effekten (og værdien) af brug af tandtråd, og derfor bør der ikke gives nogen generel anbefaling. Al rådgivning om mekanisk rengøring mellem tænderne bør ske på individuel basis. Men der findes naturligvis patienter, som har behov for forbedret approksimal rengøring.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Björn Klinge, dekan og professor, Malmö Högskola Svante Twetman, professor, Tandlægeskolen i København

935 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Lisbeth Pedersen Foldberg, Tandlægeforeningens sekre tariat, tlf. nr. 7025 7711 eller via mail; info@tandlaegeforeningen.dk

FØDSELSDAGE 10. OKTOBER 2016 TIL 13. NOVEMBER 30 år Kathrine Lyhne Hansen, København NV, 11. oktober Malu F. Jensen, Sisimiut, 12. oktober Lotte Buhl Jyde, København N, 14. oktober Mathias Hauberg, Herning, 14. oktober Rina Minghlani, Åbyhøj, 18. oktober Nihal Toptas, Frederikssund, 20. oktober Kiran Shafi, Malmø, 23. oktober Azita Zanjani, Aarhus C, 26. oktober Thomas Askou Jensen, Frederiksberg, 30. oktober Cæcilie Basse Eriksen, Brabrand, 8. november Eva Sønnersgaard, København NV, 8. november Mia Gram, København N, 8. november 40 år Anne Lind Christiansen, Åbyhøj, 12. oktober Rasmus Frich, København N, 12. oktober Line Søndergård Lauritzen, Hinnerup, 12. oktober Milagros Roxana Aguilar Meza, Lemvig, 12. oktober Anne Mette Møller Andersen, Århus N, 13. oktober Anne-Cathrine Nyholm, Valby, 14. oktober

Marian Allon, Hellerup, 14. oktober Søren Ekwall Thomsen, Skanderborg, 19. oktober Pernille Bøtker, Aarhus N, 20. oktober Tanja Alexandra W. Lauest, Helsinge, 21. oktober Svend Fægteborg, Roskilde, 21. oktober Lilian Steen Nicolaisen, Sønderborg, 25. oktober Janne Dresler, Køge, 26. oktober Anna Dorte Frederiksen, Rungsted Kyst, 28. oktober Trondur G. Joensen, Hoyvik, 1. november Lennart Jacobsen, København Ø, 3. november 50 år Charlotte Boe Mortensen, Højby Sjælland, 13. oktober Tina Kjær Rasmussen, Nørre-Snede, 15. oktober Karin Folmer, Esbjerg V, 15. oktober Charlotte Bech Petersen, Køge, 28. oktober Charlotte Martens Ljungmann, Risskov, 29. oktober Jannet H. Daarbak, København K, 30. oktober Lisbeth Lynderup, Aalborg, 2. november Charlotte Winberg, København S, 5. november Frederik Lemche, Vejle Øst, 6. november Jürgen Wilde, Odense M, 10. november

70 år Inge-Lise Gjede, Thisted, 12. oktober Jørn Borup, Karup, 13. oktober Per Kjeldbjerg, Vejle Øst, 17. oktober Erik Engstrøm, Herning, 20. oktober Ulla Thastum, Hobro, 21. oktober Kirsten Vinding Christensen, Ikast, 24. oktober Erik Holmer-Jensen, Fjerritslev, 27. oktober 75 år Lise Staggemeier, Hørning, 16. oktober Jens Kolte-Olsen, Svendborg, 30. oktober Kai Lynggaard Madsen, Idestrup, 2. november Steen Thomsen, Thailand, 3. november 80 år Erling Knud Fritzen, Oksbøl, 5. november 85 år Erik Holst, Odense M, 10. oktober

DØDSFALD Thorkild Karring, født 1937, kandidateksamen 1968

60 år Eva Sidelmann Karring, Skanderborg, 18. oktober Claus Vestergaard Mogensen, Aalborg, 25. oktober Ellen Frandsen Lau, Odder, 31. oktober Lene Bovbjerg Mortensen, Nykøbing M, 1. november Hanne Byg Hansen, Viby J, 4. november Jan Hejle Henriksen, Solbjerg, 5. november Hanne Kraglund Jensen, Hjørring, 12. november

PRAKSIS Tandlæge Charlotte Suhr har ændret klinikadresse og indgået klinikfælleskab med tandlægerne Annette Hagman og Niels Gregersen på adressen Østergade 24 C, 1100 København K pr. 1. august 2016. |

936 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Navne | SERVICE

Trofast medarbejder går på pension efter 34 år Efter 34 år i tandlægernes tjeneste går kontorassistent Illona Wedel på pension med udgangen af oktober 2016. Mange medlemmer er igennem årene blevet mødt af Illona, når de har kontaktet Tandlægeforeningen. I de seneste år har hendes arbejdsområder været inden for regnskab og medlemsregistrering, men hun har også bl.a. været direktionssekretær, da direktøren hed Karsten Thuen, hun har bidraget til planlægningen af hovedgeneralforsamlingen i mere end 20 år – og faktisk var Illona den menneskelige forløber for Dentaljob.dk, da hun i sin tid administrerede de såkaldte ledighedslister. Her

kunne ledige tandlæger blive registreret, og Illona videregav så deres oplysninger til chefer på jagt efter en medarbejder. Illona har sidste arbejdsdag i Tand lægeforeningen torsdag den 27. oktober.

FOTO: LIZETTE KABRÉ

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

937 |

SERVICE | Navne

NAVNE MINDEORD

PROFESSOR, DR.ODONT. THORKILD KARRING IN MEMORIAM Født den 17. september 1937 Død den 22. august 2016

Det var med stor sorg, at vi erfarede, at professor, dr.odont. Thorkild Karring var gået bort den 22. august 2016. I løbet af sin karriere var Thorkild Karring blandt de største navne i parodontologien. Thorkild var i det meste af sin professionelle karriere tilknyttet Aarhus Tandlægehøjskole og Aarhus Universitet – efter Tandlægehøjskolens fusion med Universitetet. Han var således Aarhus Tandlægehøjskoles sidste rektor, men også den første institutleder ved Odontologisk Institut, Aarhus Universitet. Thorkild var professor ved Afdelingen for Parodontologi fra 1983 til 2007. Hans videnskabelige arbejde strakte sig fra basale eksperimenter om blødtvævssårheling i 1970’erne til prækliniske in vivo- og kliniske undersøgelser af parodontalt hårdt- og blødtvævssårheling samt vævsregeneration og implantatbehandling i 80’erne, 90’erne og 00’erne. Thorkild startede sin karriere, da professor Harald Löe var professor i Parodontologi i Aarhus. Senere opholdt han sig et par år i Ann Arbor. Thorkild havde et tæt forhold til

938 |

Schweiz. Det gik tilbage til begyndelsen af 1970’erne, da professor Klaus Lang som ung forsker i en periode opholdt sig i Aarhus. Thorkild var en hyppig foredragsholder ved møderne i Schweizerische Gesellschaft für Parodontologie og ved de legendariske årlige kurser i Les Diableret i Schweiz. Thorkild havde også et tæt forhold til Sverige, som gik tilbage til begyndelsen af 1980’erne, da han tilbragte nogle år ved Afdeling for Parodontologi, Göteborgs Universitet, sammen med professor Jan Lindhe og professor Sture Nyman. Under denne periode blev styret vævsregenerationsteknikken (GTR) udviklet – en teknik, der stadig bruges i klinikker verden over for at fremme regeneration af tabt parodontalt væv. Thorkild Karring, Jan Lindhe og Klaus Lang holdt tæt kontakt gennem hele deres karriere, og sammen var de redaktører af flere udgaver af de klassiske lærebøger i parodontologi ”Textbook of Clinical Periodontology and Implant Dentistry”. Thorkild var med til at starte European Federation of Periodontology (EFP) og var med til at arrangere 1. Europæiske Workshop i Parodontologi i 1993 i Ittingen, Schweiz. De Europæiske Workshops er blevet en tradition inden for EFP og bidrager betydeligt til at øge den globale viden om parodontologi og implantatbehandling. I løbet af sin karriere var Thorkild formand for flere parodontologiske selskaber, såsom Dansk Parodontologisk Selskab og Skandinavisk Selskab for Parodontologi (ScSP).

I 2015 blev Thorkild Karring hædret med EFP Distinguished Scientist Award efter en fælles indstilling fra det Svenske og det Schweiziske Selskab for Parodontologi. Denne pris er den højeste anerkendelse, som EFP kan give til en person, og den gives for en fremragende grundvidenskabelig og/eller klinisk forskning indenfor parodontologi over en periode på mindst 25 år. For nylig, i juni 2016, har Periodontal Research Group (PRG) under IADR, som støtter studier i oral vævsregeneration, stiftet en årlig pris ”Karring – Nyman Sunstar Guidor Award”. Prisen blev stiftet for at ære Thorkild Karring og Sture Nymans bidrag til dette område. Thorkild var meget glad for at se denne pris blive stiftet. Når man arbejdede sammen med Thorkild, var der også tid og rum til at have det rart. Faglige emner, men også verdenssituationen blev diskuteret. Thorkilds tilgang til tingene var overvejende meget jordnær, i den mest positive betydning af ordet. Thorkilds jyske baggrund fornægtede sig ikke. Thorkild gik selv på pension i 2007, men han var glad for at se flere af sine videreuddannelsesstuderende besætte velansete akademiske stillinger rundt om i verden. Thorkild efterlader sig sin kone, Eva, og fire voksne børn, Ann, Jakob, Henrik og Gitte, samt fire børnebørn. Vore tanker går til hans familie i denne svære tid. Æret være Thorkilds minde. Andreas Stavropoulos Flemming Isidor

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Tandlægeforeningens kollegahjælp | SERVICE

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af

KREDS 3

Peter Boch

hjælp til medlemmer i krise.

Louise Wilhelmsdal

Stadionvej 32

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Nørregade 11

6510 Gram

Alkolog

4930 Maribo

Tlf. 74 82 12 12

Birgit Juul Nielsen

Tlf. 54 78 03 70

E-mail: pboch@grambynet.dk

Tlf. 40 28 92 85

KREDS 1 Dan Altmann Arnesvej 1

Helle Gamst Skov

2700 Brønshøj

KREDS 4

Torvet 3

VED STEMNINGSLIDELSER

Tlf. 38 28 18 35

Kristina Hansen

6100 Haderslev

Erhvervspsykologisk

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Rådgivning

Charlotte Groule

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

v/erhvervspsykolog

Frederiksberg Kommunale

Tlf. 66 15 80 35

Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10

Tandpleje Sofus Francks Vænge 30-32

Flemming Tolbod

KREDS 7

2000 Frederiksberg

Torvet 2

Majbritt Jensen

Tlf. 38 21 03 00

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 98 10 20 86

Sidsel Fogh Pedersen Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

KREDS 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tandklinikken

Per Ilsøe

Østergade 61

Christianshavns Skole

Klostergade 56

9800 Hjørring

Prinsessegade 45

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

1422 København K

Tlf. 86 12 45 00

E-mail: sfp@ktf.dk Tina El-Dabagh

KREDS 9

Marie Winding

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Turpinsvej 2

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

2605 Brøndby

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 97 22 07 00

KREDS 6 KREDS 2

Michael Rasmussen

Ulla Friberg

Gl.Vardevej 191

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

Algade 33

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

4000 Roskilde

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

Tlf. 46 35 01 28

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Thomas Hjort Platanvej 1, Fensmark

Pia Graversgaard

4684 Holmegaard

Tandplejen i Bredebro

Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

Søndergade 11

TANDLÆGEFORENINGEN

6261 Bredebro

Vivian Riel

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K Tlf. 70 25 77 11

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

939 |

SERVICE | Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 11 2016: Deadline: 19. oktober 2016 Udkommer: 5. november 2016 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2016: Deadline: 16. november 2016 Udkommer: 3. december 2016 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2016 OKTOBER Dansk Selskab for odontofobi DSO, heldagskursus om skam Dato: 8.10.2016 Sted: Grønlykkevej 30, 1 sal. 5000 Odense Arrangør DSO. Chefpsykolog Lars J. Sørensen fortæller om skam som en væsentlig forværrende faktor hos patienter, der lider af tandlægeskræk. Skammen er odontofobiens usynlige ledsager, forstærker og forværrer. Hvis du vil være bedre til at behandle disse patienter er dette kursus lige noget for dig. Se mere: odontofobi.org

940 |

DSTMK Dato: 10.10.2016 Apical Surgery, State of the art 2016 V. Prof. Dr. med. dent Thomas Von Arx, Bern, Dental Surgery, Oral and Maxillofacial Surgery University of Bern, Switzerland Internationalt retsodontologikursus: Disaster Victim Identification. Ugekursus: 17. – 21.10.2016 (begge dage inkl.). Sted: Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitetshospital, Skejby Kursusansvarlig: Adj. professor Dorthe Arenholt Bindslev, Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet (i regi af IOFOS - International Organization for ForensicOdontostomatology). Kursussprog: engelsk Målgruppe: tandlæger med speciel interesse i retsodontologi, med eller uden tidligere erfaring på området. Omfang: Ca. 40 timers konfrontationsundervisning/hands-on øvelser og ca. 20 timers forberedelse; i alt ca. 60 timer, sv.t. 2 ETCS point. Kursusgebyr: 1000 Euro Yderligere oplysninger, herunder flyer, pre-registration og relevante links på kursets hjemmeside: http://forensic. au.dk/#news-8469 40 års Jubilæums årsmøde i DSOI Dato: Fredag og lørdag den 28.1029.10.2016 Mere info på: www.dsoi.dk

NOVEMBER DSTMK Dato:02.11.2016 Smertekontrol V. Speciallæge ph.d. Peter Enggaard, leder af Akut Postoperativ smerteenhed og ESES-enheden på Anæstesiologisk-Intensiv afdeling, Odense Universitetshospital

DSTMK Dato: 18.11.2016 Julemøde i DSTMK Mere info: DSTMK.dk AOP Implantologi og kirurgi Valgmodul på Akademiuddannelse i Odontologisk Praksis. Når modulet er gennemført har den studerende opnået øget viden om oral-kirurgiske indgreb og implantatbehandlinger, har opgraderet sine færdigheder i at forberede og assistere ved kirurgiske indgreb, fået skærpet opmærksomheden på kvalitet, patientsikkerhed, patientinformation og er rustet til at tage teten i vejledning af kolleger inden for det oralkirurgiske behandlingsområde. Målgruppe: Klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 9 undervisningsdage på SKT i perioden 1. november 2016 – april 2017 Pris: DKK 11.200,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk AOP Ortodonti Valgmodul på Akademiuddannelse i Odontologisk Praksis. Når modulet er gennemført har den studerende opnået øget viden om ortodontiske behandlinger og fast og aftageligt apparatur og kan varetage en lang række kliniske og praktiske opgaver på reguleringsklinikken. Underviser og modulansvarlig: Specialtandlæge Mostafa Zargham Målgruppe: Privat og offentligt ansatte klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 9 undervisningsdage på SKT, KU i perioden 3. november 2016 – april 2017 Pris: DKK 11.100,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Kalender | SERVICE

FEBRUAR ITI Sektion Danmark – Aftensmøde 2016 “How to manage complications in implant dentistry?" Foredragsholder: Prof. Steven Barter (London, England) Dato: 16.11.2016 Sted: Glostrup Park Hotel, Hovedvejen 41, DK-2600 Glostrup Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer. Yderlige oplysninger kan findes på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2017 JANUAR Billund-kursus Dato: 6. 1.17, kl. 10.30 til 7.1.17, kl. 13.00. Sted: Hotel Legoland i Billund. Arrangør: PTO/TF Målgruppe: Tandlæger, tandplejere og de klinikassistenter, der behandler børn og unge i privat praksis. Info: Jannie Borgstrøm, PTO`s sekretariat, tlf. 33 12 00 20 eller e-mail: pto@pto.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

AOP Tandpleje for børn og unge Nyt valgmodul på Akademiuddannelse i Odontologisk Praksis. Modulet har fokus på at udvikle den studerendes færdigheder og kompetencer til at støtte børn og unge i at udvikle adækvat egenomsorg og træffe sunde valg i forhold til tænder og mundhule samt udføre supragingival tandrensning. Modulansvarlig: AOP Koordinator Susanne Schiøler Målgruppe: Privat og offentligt ansatte klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 8 undervisningsdage på SKT, KU i perioden februar – juni 2017 Pris: DKK 8.900,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

gennemføre sundhedsfremme og forebyggelse samt uddelegerede behandlinger i disse patientgrupper. Modulansvarlig: Tandlæge Ulla Kortegaard Bendtsen Målgruppe: Privat og offentligt ansatte klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 9 undervisningsdage på SKT i perioden februar – juni 2017 Pris: DKK 10.050,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

AOP Service og kvalitetsudvikling Obligatorisk modul på Akademiuddannelse i Odontologisk Praksis. Modulet har fokus på at udvikle den studerendes færdigheder og kompetencer til at tilrettelægge, gennemføre og evaluere kvalitetsudvikling og patientsikkerhed på tandklinikken. Modulansvarlig: AOP Koordinator Susanne Schiøler Målgruppe: Privat og offentligt ansatte klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 8-9 undervisningsdage på SKT, KU i perioden februar – juni 2017 Pris: DKK 8.900,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk AOP Tandpleje for borgere med særlige behov Valgmodul på Akademiuddannelsen i Odontologisk Praksis. Når modulet er gennemført har den studerende opnået øget viden om de særlige udfordringer blandt andet ældre, fysisk og psykisk handicappede og socialt udsatte borgere har i relation til tandpleje og kan forberede og

941 |

Nykredit ErhvervsBank

Har du din egen klinik, har du også din egen bank

I Nykredit ErhvervsBank har vi specialiseret os i rådgivning til tandlæger på tværs af privat og erhverv. Vi har et mål om, at vores rådgivere altid er opdaterede på udviklingen i din branche, og at de har stor indsigt i de særlige forretningsmæssige udfordringer, du sidder med i hverdagen, som fx patientgrundlag, kliniktype og ydelser. Vi ved, at din klinik også er en opsparing til dig og din families fremtid, og din faste rådgiver kan hjælpe med at sætte fokus på udviklingen og potentialet, så den en dag kan realisere jeres drømme. Ring til os allerede i dag på 7010 9010 eller besøg os på nykredit.dk/dinpraksis

Kollegiale henvisninger | SERVICE

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

ADIPOSITAS Tandklinikken Ravn behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk Bidfunktion * Smerter Implantologi * Komplikationer Kirurgi * Knogle-opbygning Endodonti * Protetik Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin

Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

BIDFUNKTION

Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Gunver Madsen Tandlægerne Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 www.tandskræk.dk Orofaciale smerter og kæbe funktion, Søvnapnø og snorken Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid rehabilitering

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

943 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Brædstrup Implantat

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

944 |

Center

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Nino Fernandes Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, PhD. Knogleopbygn/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15, 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@tmk-klinik.dk www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Aarhus C, Borgporten Thomas Guldborg Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Straumann/KIR./PRO Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 E-mail: leif@tdlfagernaes.dk www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont. Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Mundslimhindelidelser. Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger. Generel anæstesi. Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee

945 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

946 |

NARKOSE Fyn Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Lemor Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 E-mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Telefon: 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Kirsten Alberg CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf.: 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Peter Røgind Frederiksborggade 4, 1360 københavn k, 33 13 10 01 roegind@roegind.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

947 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

948 |

Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Søren Grønlund dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk Mads Juul Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Sune Demant Pedersen Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf: 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Hausergaarden Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Hver tubule er pakket for sig i blisterpakninger, hvilket hjælper med at holde en god hygiejne.

Lægemidler skal bestilles på apoteket

Bedøvelse i singlepakninger – sikker opbevaring i skuffen Septodont har fokus på hygiejne Undgå kontaminering under opbevaring på klinikken Septodont leverer alle tubuler i enkeltpakkede blisterpakninger. Du åbner først den enkelte blister, når bedøvelsen skal lægges. På denne måde forhindres en kontaminering af ydersiden af tubulen og gummimembranen, mens den ligger i skuffen. Husk stadig at afspritte membranen før brug. Optimal sikkerhed for patienten Septodont slutsteriliserer de fyldte tubuler, inden de pakkes. Dette er ikke et lovgivningskrav, men en ekstra hygiejnisk sikkerhedsforanstaltning. Se produktinfo andetsteds i Tandlægebladet eller hent komplet produktresumé på www.produktresumé.dk

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge-

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm.

inden du skriver kontrakten under.

Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm. Sidste frist for indrykning af

Offentligt ansatte tandlægers

Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

ansættelseskontrakt skal henvise

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 11 2016: 19/10

til den relevante overenskomst,

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro- Udkommer: 5/11

mens lønnen som regel vil fremgå

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 12 2016: 16/11

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

ket gennem bureau.

Udkommer: 3/12

indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

Svendborg Kommunale Tandpleje søger tandlæger Tandplejen Svendborg kommune søger fuldtidsansat tandlæge pr 1. november 2016 eller snarest derefter. Vi ønsker en fagligt dygtig og engageret kollega, som er udadvendt, har et grundlæggende positivt menneskesyn, og har lyst til at deltage aktivt i samarbejdet på vores store arbejdsplads, som rummer 45 medarbejdere og 17 behandlingsenheder. Vi prioriterer ansøger med tandlægefaglig erfaring, men som nyuddannet, er du selvfølgelig også velkommen til at søge stillingen. Vi giver os tid til at supervisere, og synes det er spændende at dele viden. Tandplejen i Svendborg Kommune holder til i et stort moderne klinikhus, centralt placeret ved Svendborg havn og togstation. Hos os vil du møde en dynamisk arbejdsplads, hvor den enkelte medarbejder har stor indflydelse i hverdagen og hvor fællesskabet vægtes højt. Engagerede og dygtige kolleger varetager alle aspekter indenfor pædodonti og behandling af borgere med særlige behov, således har vi teams indenfor børn og unge behandling, ortodonti, kirurgi, omsorgstandpleje og specialtandpleje.

brugerne frit kan vælge mellem at modtage tandpleje hos den kommunale tandpleje eller hos de privatpraktiserende tandlæger, som er med i ordningen. 1600 brugere benytter sig pt af denne ordning. Ønsker du at høre mere om Tandplejen og om stillingen , er du velkommen til at kontakte tillidsrepræsentant tandlæge Birgit Winkel tlf. 62 23 40 95 eller overtandlæge Birgitte Millung tlf. 29 37 20 97 eller på mail: birgit.winkel@svendborg.dk / birgitte.millung@ svendborg.dk Løn- og ansættelsesvilkår i henhold til gældende overenskomst. Ved ansættelse i denne stilling indhentes der straffeattest og børneattest. Skriftlig ansøgning med relevante bilag, samt telefonnummer og mailadresse indsendes til birgitte.millung@svendborg.dk eller til Tandplejen Svendborg Kommune, Toldbodvej 17, 5700 Svendborg. Mærkes: ”Ansøgning” Ansøgningsfrist: 13.10.2016 Ansættelsessamtaler afholdes: 24.10.2016

Klinikken har egen tekniker og udstyr til behandling i generel anæstesi. Svendborg kommune tilbyder tandpleje til 13500 brugere. Kommunen har indgået en samarbejdsaftale, så

950 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Stillinger | SERVICE

Vi söker ny medarbetare Specialisttandläkare med erfarenhet av tumör- och rekonstruktionskirurgi Specialistkliniken för käkkirurgi, Göteborg Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Universitetet i Bergen har ledig stilling som

Ref.nr: 2016/5251

Spesialtannlege (70 %)

Upplysningar: Klinikchef Sanjiv Kanagaraja Telefon: +46707-51 01 77 E-post: sanjivk@vgregion.se

INSTITUTT FOR KLINISK ODONTOLOGI

Sista ansökningsdag: 2016-11-11

Søknadsfrist: 30.10.2016

Vi ses på vgregion.se/jobb

Finn din stilling på uib.no

Sammen om København

Tandlæger Vi søger tre tandlæger med funktion som klinikledere til Børne- og Ungdomstandplejen. Kliniklederne er tandlæger for klinikkernes børn og unge (størstedelen af tiden) på tre af Københavns Kommunes skoler. Du har ansvar for klinikkens drift og udvikling – og planlægning og koordinering af arbejdet i samarbejde med teamet. Du står for faglig rådgivning af klinikkens øvrige medarbejdere, prioritering af ressourcer i forhold til risikogrupper, indkaldeintervaller, sundhedsfremmende aktiviteter mv.

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på d entaljob.dk

Ansøgningsfrist den 21. oktober 2016. Søg stillingen på www.kk.dk/job – “Pleje”.

Israels plads

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

951 |

SERVICE | Stillinger

Vores leder af tandplejen er gået på pension,

derfor søger vi en ny leder fra den 1. januar 2017 Norddjurs Kommunale tandpleje er en velfungerende tandpleje. I den vestlige del af Norddjurs Kommune er der indgået aftale med privat praksis i Auning, Ørsted og Vivild om tandpleje til de 0 - 17 årige (inkl.), omsorgstandpleje og specialtandpleje, mens der i den østlige del af kommunen er fire kommunale tandklinikker som varetager tandplejen, cirka 5000 patienter, herunder omsorgs- og specialtandpleje.

• Ledelsestilsyn og samarbejde med privat praksis • Dagligt bindeled mellem tandplejen og dens samarbejdspartner herunder bl.a. FKO (fælleskommunal tandregulering) i Syddjurs Kommune, specialtandplejen i Viborg, privat praksis i Norddjurs Kommune, andre kommunale tandplejer. • Leder/aftaleholder og samarbejdspartner til resten af den kommunale organisation i Norddjurs Kommune.

Tandplejen på de fire kommunale klinikker varetages af 23 engagerede, veluddannede og kompetente medarbejdere. Der arbejdes i teams på tværs af fagområderne med fokus på høj faglighed og kvalitetssikring. Norddjurs Kommunale Tandpleje er en tandpleje som løbende udvikler sig og er omstillingsparate.

Ansøgere til stillingen, som ikke er uddannet tandlæge, er også velkomne til at søge stillingen. Tandplejen er indstillet på nytænkning i løsning af ledelsesopgaven. Det faglige ansvar i tandplejen skal varetages af en tandlæge i henhold til gældende lovgivning. Hvordan ledelsesopgaven i tandplejen samlet kan løses er vi indstillet på, at finde nye veje til - om muligt.

Tandplejen er organiseret som en del af socialområdet. Sammen med skole- og dagtilbudsområdet, sundheds- og omsorgsområdet udgør vi velfærdsforvaltningen i Norddjurs Kommune. Som leder af tandplejen er du også en del af socialområdets ledergruppe. På siden: http://www. norddjurs.dk/media/2826600/organisationsdiagram-socialomraadet-og-myndighedsafdelingen-18-01-2016.pdf kan du se organisering af socialområdet. Vi søger en leder, som bl.a. • Har ledelseserfaring • Har en bred faglig erfaring og eventuel klinisk erfaring. • Vil stå i spidsen for at videreudvikle tandplejen • Sætter faglighed og professionalisme i højsæde. • Mestrer at arbejde i en politisk styret organisation. • Har øje for – og kan udfylde opgaven som bindeled mellem privat praksis i vest og de kommunale tandklinikker i øst

Hvis du vil vide mere om Norddjurs Kommune, er du velkommen til at besøge hjemmesiden www.norddjurs.dk – her kan du bl.a. finde mere om kommunens personalepolitik, ledelsesgrundlag og MED aftalen. Ansøgningsfrist: 30. oktober 2016 - du søger stillingen via Norddjurs kommunes hjemmeside – www.norddjurs.dk Vi afholder 2 samtalerunder, med test undervejs for de ansøgere der går videre til anden samtale. Vil du vide mere om stillingen er du velkommen til at kontakte socialchef Hanne Nielsen på tlf.: 21 66 14 03 eller souschef, tandlæge Kirstine Juhl Thuesen, på tlf.: 89 59 25 33.

Arbejdsopgaverne omfatter bl.a. • Personaleledelse og udvikling • Økonomi- og ressourcestyring

952 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

STILLINGER TILBYDES Privat ansættelse

Tandlægerne

KLINIKEJE RI Vil du gerne være klinikejer, men ønsker du ikke den økonomiske risiko og alt det administrative arbejde? Så er Godt Smil konceptet måske noget for dig. Godt Smil er Danmarks største og førende tandlægekæde. Vi har i dag 17 topmoderne klinikker og beskæftiger flere end 250 dygtige fagfolk. Hvert år åbner vi i fællesskab med dygtige tandlæger, 4-5 nye klinikker. I 2018 åbner Godt Smil de første klinikker i Norge. Vi hjælper klinikejerne med at etablere og udvikle professionelle klinikker i hele landet. Vi tror på at vi ved at kombinere forskellige kompetencer, opnår det bedste resultat for både klinikken, medarbejdere og patienter. Det giver klinikejerne mulighed for at fokusere på den faglige udvikling af klinikkerne.

FAKTA OM

GODT SMIL

Vores koncept om at tilbyde patienterne tandbehandling af høj kvalitet til en fair pris tiltrækker årligt over 30.000 nye patienter. Hele 96 procent af vores nye patienter bliver regelmæssige patienter på en eller flere af klinikkerne i Godt Smil. Vores unikke servicekoncept er med til at skabe landets højeste patienttilfredshed. Som klinikejer i Godt Smil bliver du en del af et bredt fagligt netværk. Vi hjælper dig med alt det administrative arbejde, og sikrer et godt og innovativt arbejdsmiljø på klinikken. Derudover giver vi dig en unik mulighed for en betalt efteruddannelse på verdens førende universiteter, blandt andet MOI og Pankey Instituttet.

..................................................................................................... • • • • •

Mona Michaelsen

Over 125.000 regelmæssige patienter En årlig tilgang på over 30.000 nye patienter Blandt landets bedst vurderede klinikker Markedsandel for implantater på 10 procent Eget dansk dentallaboratorium

Anja C. Jørgensen

Kristina Rossen

Som klinikejer i Godt Smil kæden kan jeg koncentrere mig om at være tandlæge med fokus på kvalitet og efteruddannelse. Jeg har fået mere tid til mine patienter.

Siden at min klinik sidste år blev en del af Godt Smil, har vi allerede fordoblet vores behandlerteam. Det giver mig mere faglig sparring og større arbejdsglæde.

Med en årlig tilgang på over 2.500 nye patienter, møder man som tandlæge mange spændende behandlingsbehov. Det er med til at udvikle mig fagligt.

KLINIKEJER - HORSENS

KLINIKEJER - FREDERICIA

KLINIKEJER - AARHUS

............................................................................................................................................. Kontakt administrativ CEO Anders Bjergegaard for at høre mere om Godt Smil.

Telefon: 28874914 · E-mail: arb@godtsmil.dk

SERVICE | Stillinger

QUICKANNONCER Gå ind på Dentaljob.dk og se alle aktive jobopslag

Tandlæge søges til klinikker i Bøvlingbjerg og Bjerringbro Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7416

Tandlæge til Tandlægehuset i Hjørring Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7963

Tandplejer søges til Tandplejehuset i Hjørring Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7964

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7982

Tandplejer søges til klinik i Maribo Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7989

Rutineret tandlæge søges til klinik ved Taastrup station Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7991

Tandlæge søges til praksis i Augustenborg på Als

Klinikassistent/receptionist søges til klinik i Munkebo

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7966

Quick nr. 7993

Tandlæge søges til barselsvikariat i Horsens

Klinikassistentelev Søges til klinik i Munkebo

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7968

Tandlæge søges til spændende stilling i Aarhus C Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7972

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7994

Klinik i Hadsten søger tandplejer Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7995

Receptionist/klinikassistent til tandlægeklinik i Slagelse

Tandlæge/Cand.Odont. Århus C

Tandlægeassistent - måske klinikejer i Maribo?

Quick nr. 7973

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7998

Klinikassistent til Ålestrup pr.1/12 deltid/fuldtid

Klinikassistent/Receptionist søges til klinik i Odense SV

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7979

Quick nr. 8003

Tandplejer søges til visionær og travl klinik på Frederiksberg

Moderne og innovativ klinik i Kolding søger dygtig og engageret tandlæge

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

954 |

Quick nr. 7981

Quick nr. 8006

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Stillinger | SERVICE

Tandlæge søges til klinik i Silkeborg 8-10 timer pr uge

Svendborg Kommunale Tandpleje søger tandlæge

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8008

dinTANDLÆGE Hobro søger dygtig og engageret tandplejer Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8010

Quick nr. 8020

Klinikassistent eller tandplejer med OR-erfaring eller interesse for OR søges til Tandregulerings klinikken Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8021

Dygtig, venlig og engageret tandplejer søges til fast stilling på klinik i Hobro

Institut for klinisk odontologi i Bergen søger specialtandlæge

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8015

Quick nr. 8022

Tandlæge søges til klinik i Vinderup

Øre Næse Hals Klinik Aarhus C, ved Åen, søger klinikassistent/praksispersonale

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 8018

Produktinformation til Septodont annoncen i Tandlægebladet Septanest injektionsvæske Produktresume for Septanest (Articainhydrochlorid 40 mg/ml, Adrenalin 5 mikrogram/ml som adrenalintartrat hjælpestof: natrium) injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte. De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 14. august 2012. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www. produktresume.dk samt på www.plandent.dk og tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: Septanest bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelses-teknikker og disses komplikationer. Administration: Lokal injektion (blokade eller infiltrering). Dosering: * Voksne: Ved almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. * Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Anbefalet dosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse indgreb: 0,07 ml/kg. Dette passer med ¾ ampul til børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 kg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og reelt syge patienter. Kontraindikationer*: Dette produkt må under ingen omstændigheder gives til børn under 4 år, ved overfølsomhed over for articain eller alle andre lokalbedøvelsesmidler af amid-typen, samt ved overfølsomhed over for hjælpestofferne. Kardiovaskulære sygdomme: Arytmi. Hjerte- og iskæmiske sygdomme. Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension. Alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær diabetes. Samtidig behandling med MAO-hæmmere eller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Hæmorrhagisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor bydende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke indføres i et kar. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen* Advarsler: Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret. *Genoplivningsudstyr, ilt samt andre genoplivningsmidler skal være tilgængelige til umiddelbar anvendelse. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdomme.Septanest skal administreres med forsigtighed hos patienter, der tidligere har haft epilepsi. Bør anvendes med forsigtig til patienter med lungesygdomme, især allergisk astma. Der er indberettet meget sjældne tilfælde af langvarig eller uoprettelig nerveskade (både sensorisk og gustativt tab) efter mandibulær blokade analgesi. Patienter i behandling med antikoagulantia*: Ved samtidig behandling med antikoagulantia bør der tages hensyn til at en utilsigtet karpunktur kan føre til alvorlig blødning, og at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed Patienter i benhandling med phenothiaziner: Phenotiaziner kan reducere eller modvirke den karkontraherende virkning af adrenalin. Patienter i behandling med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Sikkerhedsregler: Hver gang lokalbedøvelse anvendes skal følgende være

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

tilgængeligt: Krampestillende medicin*, muskelafslappende midler, atropin og vasopressorer og benadryl eller adrenalin ved alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaktioner. Genoplivningsudstyr (især ilt) som, om nødvendigt, muliggør assisteret ventilering. De anbefalede doser bør ikke overskrides. Den laveste dosis, som resulterer i effektiv bedøvelse bør anvendes for at undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger. Toksiske koncentrationer i blodet nedsætter hjertets ledningsevne og excitabilitet*. Det anbefales at patienten er fastende indtil han/hun fuldt ud har genvundet følelsen i det bedøvede område. Grundig og konstant overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (tilstrækkelig ventilation) vitale tegn og patientens bevidsthedstilstand skal foretages efter hver lokalbedøvende injektion. Vær her opmærksom på, at rastløshed, uro, tinnitus, svimmelhed, tågesyn, tremor, depression, eller døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-toksicitet . Septanest indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis (beregnet ud fra maksimal dosis). Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva* kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrenalin*. Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig behandling med non-selektive betablokkere* kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Septanest bør gives med forsigtighed til alle patienter, der får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika kan sensibilisere hjertet over for katekolaminer og kan derfor fremkalde arytmier ved administration af Septanest. Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika. Under behandling med antikoagulantia, er blødningstendensen forhøjet. Graviditet: *Dette præparat bør kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen ved brugen. Amning: *Ammende kvinder bør kassere det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain. Bivirkninger: *Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Hjerte, Almindelig: Bradykardi, takykardi. Nervesystemet, Almindelig: Hovedpine, paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Nervesystemet, sjælden: Smag af metal, svimmelhed, tremor, sygelig taletran*. Koma, facialisparese, søvnighed. Nervesystemet, meget Sjælden (<1/10.000): Vedvarende hypoesthesia og gustativt tab efter mandibulære eller inferiore alveolare nerveblokader. Hud og subkutant væv, almindelig: Ansigtsødem. Vaskulære sygdomme, almindelig: Hypotension. *Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger. Overdosering: De fleste bivirkninger forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering. Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget af utilsigtede intravaskulære injektioner. Behandling af komplikationer: Hvis der opstår tegn på akut forgiftning, skal al injektion af Septanest øjeblikkeligt indstilles. Ilt bør hurtigt gives, om nødvendigt med assisteret

ventilation. Hvis kramperne ikke standser spontant inden for 15 – 20 sekunder skal der intravenøst gives et krampestillende middel (f. eks. diazepam 5-10 mg eller thiopental 100 – 150 mg). Muskelafslappende midler kan blive nødvendige, men kræver trakeal intubering. Hypotension og/eller bradykardi kan behandles intravenøst med ephedrin 5 – 10 mg. I tilfælde af hjertestop skal genoplivning af hjerte og lunger øjeblikkelig indledes. Den anbefalede dosis er adrenalin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov og atropin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov (maks. dosis 0,04 mg/kg). Acidosis skal behandles. Udlevering: B. Farmakodynamiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Farmakokinetiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Hjælpestoffer: Natriumchlorid; natriummetabisulfit; dinatriumedetat; natriumhydroxid; vand, sterilt. Opbevaringstid: 2 år. Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruktion og anden håndtering: Der anvendes én tubule til én patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (16. september 2016): Varenr. 003022 – 4 x 50 tubuler – kr 1191,20, Varenr. 003047 – 8 x 50 tubuler – kr 2008,20, Varenr. 535853 – 12 x 50 tubuler – kr 2674,25, Varenr. 003071 – 50 tubuler – kr. 332,60. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Spécialités Septodont -58, rue du Pont de Créteil - 94100 Saint-Maur-des Fossés – Frankrig. Scandonest injektionsvæske Produktinformation: Scandonest, 30 mg/ml, injektionsvæske, opløsning. Præparatbeskrivelse: De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 21. september 2011. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www.produktresume.dk og kan fås ved henvendelse til Plandent A/S, tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde. Dosering: Individuel. Pædiatrisk population Børn fra 4 år (ca. 20 kg kropsvægt) og ældre ( se kontraindikationer) Anbefalet terapeutisk dosis: Det injicerede volume skal bestemmes af barnets alder og vægt samt ingrebets varighed. Den gennemsnitlige dosis er 0,75mg/kg=0,025ml mepivacain opløsning pr kg kropsvægt. Maximum anbefalet dosis: Overstig ikke 3 mg mepivacain/kg (0,1ml mepivacain/ kg) kropsvægt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Atrioventrikulære ledningsforstyrrelser som ikke kompenseres ved hjælp af pacemaker. Epileptiske anfald som ikke kontrolleres af behandling Intermitterende akut porfyri. Børn under 4 år (kropsvægt på ca. 20 kg). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen. Scandonest skal anvendes på en sikker måde og må ikke gives intravenøst. Må ikke injiceres i inflammerede eller betændte områder og skal injiceres under overvågning af patientens kardiovaskulære og respiratoriske livstegn og bevidsthedstilstand. Der skal udvises særlig forsigtighed ved: patienter med hjerterytmeforstyrrelser. Ældre patienter eller patienter med alvorlig eller ubehandlet hypertension, alvorlig hjertesygdom, alvorlig anæmi, alvorlig leversygdom,

Quick nr. 8028

kraftigt nedsat nyrefunktion, kredsløbssvigt eller med generelt nedsat almentilstand. Patienter som tager samtidig medicin (se Interaktion med andre lægemidler). Atleter skal advares om, at dette lægemiddel indeholder et aktivt stof som sandsynligvis vil forårsage et positivt resultat ved dopingprøver. Forsigtighedsregler vedrørende brugen. Lokalanæstetika til dental anvendelse har et relativt højt indhold af det aktive lægemiddel på grund af behovet for knoglepenetration. Kombinationen af det høje tryk, der fremkommer ved at anvende tubule-systemet i injektionen, og den korte anslagstid, kan fremkalde komplikationer, selvom den injicerede dosis er relativt lille. Det gælder især utilsigtet intravaskulær injektion, hvor der er risiko for, at lægemidlet spredes retrogradt langs karrene, og derved kan nå hjernen, uden at være fortyndet som i tilfælde af intravenøs injektion. Procedurer i forbindelse med regional anæstesi skal derfor altid foregå i et rum, der er forsynet med genoplivningsudstyr. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Forsigtighedsregler herunder dosisjustering. Mepivacain bør anvendes med forsigtighed til patienter der er i behandling med andre lokalanæstetika, eller med stoffer, som er strukturelt beslægtede med lokalanæstetika af amidtypen (f.eks. visse antiarytmika såsom lidocain) da de toksiske virkninger er additive. Cimetidin reducerer clearance af mepivacain, og en lavere dosis af Scandonest er derfor muligvis nødvendig. Hvis der anvendes sedativa for at nedsætte patientens ængstelse, skal der anvendes mindre doser af bedøvelsen i betragtning af risikoen for additive virkninger, når disse beroligende midler til centralnervesystemet kombineres. *Graviditet og amning. Graviditet Da teragogenicitet hos dyr ikke er påvist, forventes der ingen misdannelser hos mennesker. Amning Da mange lægemidler udskilles i human mælk skal risk-benefit-forholdet tages i betragtning, når lokalanæstetika gives til en ammende kvinde. *Bivirkninger. Bivirkninger på grund af Scandonest forekommer meget sjældent med de doser, der anvendes ved dentale procedurer. *Overdosering I tilfælde af utilsigtet intravaskulær injektion er der generelt tegn på overdosering inden for 1-3 minutter, hvorimod det kan tage 20-30 minutter, før der ses nogen tegn på toksicitet, hvis produktet blev administreret korrekt, men i en for høj dosis afhængigt af injektionsstedet. Behandling af overdosering. Øjeblikkelige foranstaltninger: Tilgængeligheden af genoplivningsudstyr og medicin skal sikres inden injektion lokalanæstetika for at muliggøre hurtig behandling af alle respiratoriske og kardiovaskulære nødsituationer. Udlevering B. Opbevaringstid 2 år. Emballagetype og pakningsstørrelser. Cylinderampuller (tubuler) i blister. Regler for destruktion og anden håndtering. Der anvendes én tubule til én patient. Evt. ikke benyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (16. september 2016): Varenr. 094425 – 50 tubuler – kr. 369,80, Varenr. 062844 – 4 x 50 tubuler – kr. 1323,80, Varenr. 161414 – 8 x 50 tubuler – kr. 2231,60. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Specilites Septodont, 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Saint-Maur-Des-Fosses, Frankrig.

955 |

TRIOS INTRAORAL SCANNING ®

GIVE patients a great treatment experience GET more open options GROW your practice

KEEP IMPROVING Impress your patients with fast, easy and documented-accurate TRIOS® digital color impressions. Send cases directly to your lab www.3Shape.com/TRIOS

and offer same-day-dentistry depending on what’s best for you and your patient. And grow your business with the widest range of treatment options from TRIOS®.

Køb og salg | SERVICE

KØB OG SALG

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Få tid til tænderne, så tager vi os af økonomien · Årsregnskab og skatteopgørelse · Livslang sparring · Tryghed om din fremtidige økonomi Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark. København Sten Peters Tlf. 40 41 77 35 stpeters@deloitte.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Aarhus Niels Nygaard Tlf. 23 61 36 41 nnygaard@deloitte.dk

Klinikformidling · Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

Per Freitag - +45 30 93 47 51 - pfreitag@deloitte.dk

957 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

Nordjylland

Sjælland

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Aalborg

Roskilde Orto-Teknik Aps

Michael Jessen hos DG Media på

Advokater • Banker • Dental

Dentallaboratorium ApS

Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

michael.j@dgmedia.dk og

laboratorier • Hygiejne •

Vesterbro 72, 9000 Aalborg

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89

tlf. 33 70 76 45

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Tlf. 98 12 53 88

www.rot.dk, info@rot.dk

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje-

Der faktureres for et halv år ad gan-

midler • Vikarservice • Øvrige

Storkøbenhavn

Dental Laboratorium ApS

gen den 1. juni og den 1. december.

Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Lou Advokatfirma att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

DENTALLABORATORIER

HYGIEJNE

Midtjylland

Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge

lidt friskere - lidt hurtigere

Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

958 |

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

al Perfectio git n Di

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@rectus.dk www.rectus.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

Leverandørhenvisninger | SERVICE

VIKARSERVICE

REVISION – ADMINISTRATION Revision. Skat. Rådgivning.

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

www.pwc.dk/tandlaege

Revisionscentret for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ!

• Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

SERVICE & REPARATION

Eurocard Tandlæge ann.

07/0 • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere

GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

TePe

Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk

E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

TANDPLEJEMIDLER

www.vikartoteket.dk

ØVRIGE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

– Dansk Tandprofylakse

Tlf. 33 24 34 13

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

959 |

NY START

“ Jeg ved, hvordan jeg skal snakke med patienterne CHRISTIAN RØMER / 30 ÅR Fra stud.odont. til ansat tandlæge hos Nordsjællands Tandlægecenter i Hillerød og Tandlægeklinikken i Tåstrup

Er du en bedre tandlæge, fordi du også er tandplejer? – Det giver mig helt sikkert en fordel, at jeg har været ude og arbejde som tandplejer i et par år, før jeg uddannede mig til tandlæge. Jeg ved, hvordan jeg skal snakke med patienterne og skabe en god relation. Det gør, at jeg nu kan fokusere på det faglige, hvor jeg ved, at mange af mine nyuddannede kollegaer både skal bruge kræfter på at lære at opbygge en god patientrelation og på det tandlægefaglige. Er det da svært at tale med patienterne som nyuddannet tandlæge? – Man bruger i alt fald rigtig mange kræfter på hele den del af arbejdet, der handler om mødet og dialogen med patienterne. Det betyder alt, at man får skabt tillid og tryghed, og det bruger man meget energi på i starten. Man kan sige, at man påtager sig en rolle som professionel, når man går ind til patienten, og den rolle skal man lige lære at kende og føle sig tilpas i. Hvorfor er patientrelationen så vigtig? – Som ny tandlæge møder man rigtig mange nye patienter, og det er afgørende, at man giver et godt førstehåndsindtryk. Den chance får du jo aldrig igen. Og hvis først der er skabt tillid, tror jeg, man forebygger evt. misforståelser og problemer senere hen.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 10

FOTO: JEPPE CARLSEN

| 960 |

CV: 2009: Uddannet tandplejer fra SKT i København 2009-2011: Tandplejer hos Tandlægerne Uldal i Roskilde 2016: Uddannet tandlæge fra Tandlægeskolen i København 2016: A nsat som tandlæge på deltid hos hhv. Nordsjællands Tandlægecenter og Tandlægeklinikken i Tåstrup

TEKST: TRINE GANER

» Det giver mig helt sikkert en fordel, at jeg har været ude og arbejde som tandplejer

Er det sjovere at være tandlæge end tandplejer? – Det synes jeg. Som tandplejer diagnosticerer man og renser tænder. Jeg kunne godt lide det, men jeg brændte også helt vildt meget for også faktisk at lave behandlingerne. Det kan jeg nu, og det er meget mere alsidigt. Lige nu synes jeg bare, at det er mega sjovt!

UnicLineS - et smukt og funktionelt nordisk design Vi er stolte af at kunne præsentere UnicLine S som sætter helt nye standarder for hygiejne og ergonomi. UnicLine S er dansk design og produktion.

Autoriserede forhandlere: Sjælland: Dentalmontering: 4492 4425 Dentotal: 7020 3280 DentSupport: 7023 3121 Focus Dental Service: 4056 5008 JTA Dental: 4492 5400 Scandinavisk Dentalservice: 4343 0039 Vestsjællands Dental: 4058 8397 Wessels Dental: 3255 6544

Fyn: DentSupport: 7023 3121 Fyns Dental: 6592 6977 Dental Kompagniet: 7070 7770 Jylland: AB Dental: 8681 4800 Dental 2000: 8622 1721 Dentalværkstedet: 2082 2138 DentSupport: 7023 3121 Vestjydsk Dental: 9742 4044 Østjydsk Dentalteknik: 4034 0009

Heka Dental Baldershøj 38, 2635 Ishøj 4332 0990 www.heka-dental.dk

3 lette veje til din varebestilling – hurtigt og enkelt med Plandent Smartkøb Slut med kuglepen og blok! Med Plandents Smartkøb app, er det både nemmere og hurtigere at bestille dine varer. Du har 3 muligheder: 1) Scan Plandent stregkoden Når varen er genkendt, vises de varianter der findes af varen. 2) Tag billede og bestil Brug kamerafunktionen og Smartkøb genkender automatisk varens emballage og finder de varianter af varen, der findes. 3) Vedhæft billede til kurv Skal du bestille en vare, du ikke har bestilt før, eller har du ikke stregkoden, tager du et billede af varen, og vedhæfter det til din indkøbskurv. Vi hjælper med at finde den korrekte vare til dig. Læs mere på www.plandentsmartkøb.dk eller kontakt os på plandent@plandent.dk eller 43 66 44 44, hvis du har nogen spørgsmål.

Jeg har halveret tiden til varebestilling. Sabine Fauerholm, Østerbro Tandlægecenter