Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 4-2018 Rund um die Milz | Mieux connaître la rate

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 4, August 2018

T

IK

S W I S S

L A B O R A T O R Y

M E D I C I N E

TI

C

AT

AR

ION

EL

6

AR

LE

S

EDU

C

Rund um die Milz | Mieux connaître la rate Die Milz als immunologisches Organ Hépatosplénomégalie d’origine infectieuse Splenektomie: Gründe und Auswirkungen Vaccinations et splénectomie Hämatoonkologische Erkrankungen der Milz Infektionen bei Asplenie News SULM-Tagung 2018 – Laboratory Landscape: Switzerland 4.0

www.sulm.ch 2

Donnerstag, 6. September 2018

Laboratory Landscape: Switzerland 4.0 Einblicke in die digitale Transformation, Wissenschaft und Politik

Herzlich willkommen zur 7. SULM-Tagung in Bern, Welle 7, Bahnhof

Save the date!

Donnerstag, 6. September 14.00 bis 17.30 Uhr

Die gesundheitspolitische Tagung der SULM widmet sich aktuellen Themen der Labordiagnostik, ermöglicht Erfahrungsaustausch und bietet eine Plattform der Begegnung.

Prof. Dr. med. Wolfgang Korte Präsident der SULM

3 FAMH-Fortbildungscredits Anmeldung und Programm www.sulm.ch/d/sulm-tagung

Programm der 7. SULM-Tagung: - Erfahrungen eines «gehackten» Spitals – auch im Labor: Dipl.-Kfm. Dr. Nicolas Krämer, Neuss (D) - Nutzen medizinischer Informationsgewinnung und Integration heterogener Daten zur Entscheidungsfindung: Prof. Henning Müller, Sierre (CH) - Irish Healthcare: Rocky Road oder Plain Sailing? Corine Maguire, Cork (Irland) Pause - Liquid Biopsy: Gehversuche, Zielvorstellungen und klinische Anwendung: Dr. Alexander Baraniskin, Bochum (D) - Problematik der Kundebeziehung aus Sicht der FAMH und der SULM: Dr. med. Hans Siegrist, Neuenburg und Prof. Dr. med. Wolfang Korte, St. Gallen (CH) - Podiumsdiskussion mit den Referenten und dem Publikum Anschliessend Apéro

Kosten: CHF 95.– bei Online-Buchung CHF 105.– an der Tageskasse

Der SULM angeschlossene Gesellschaften BAG · CSCQ · FAMH · FMH · H+ · KHM / CMPR · labmed · MQ · IHESuisse · pharmasuisse · SGAI / SSAI · SGED / SSED · SGH / SSH · SGKC / SSCC · SGM / SSM · SGMG / SSGM · SGRM / SSML · SGZ / SSC · SVA · SVDI /ASID ·

Laborszene Schweiz Die SULM (Schweizerische Union für Labormedizin) ist Organisatorin der Tagung. Als Dachorganisation aller relevanten Fachgesellschaften mit labormedizinischer Tätigkeit thematisiert die SULM jährlich aktuelle Entwicklungen.

Angesprochen sind Fachkräfte der Labormedizin, des Gesundheitswesens, Verwaltungsräte, Health-Ökonomen, Gesundheitsdirektionen sowie Exponenten der Politik.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

Rund um die Milz Die Milz ist ein von klinischer und radiologischer Seite häufig vernachlässigtes Organ. Und das, obwohl die Milz klinisch wie auch diagnostisch wichtige Informationen liefern kann. Bei vielen entzündlichen, hereditären und auch neoplastischen Erkrankungen spielen Veränderungen der Milz in den differenzialdiagnostischen Überlegungen eine wichtige Rolle. In der aktuellen Ausgabe der «pipette» wird auf die Vielfalt der diagnostisch und klinisch relevanten Aspekte im Kontext einer Splenomegalie eingegangen. Dabei stellen die hämatoonkologischen Ursachen eine ätiologisch spezielle Gruppe dar und werden im Beitrag von Dr. med. Kornelius Arn aus Luzern in einem separaten Themenartikel behandelt. Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose der vergrösserten Milz sind infektiöse Ursachen. Diese werden von Prof. Christian Chuard aus Fribourg beleuchtet. Die Umstände, welche zu einer Milzentfernung führen, sind äusserst heterogen, und eine solche erfolgt bei der Mehrzahl der Patienten ungeplant nach einem Trauma. Die elektiv durchgeführten Splenektomien haben in den letzten zehn Jahren deutlich abgenommen. Bei einem Teil der hereditären erythrozytären Membranopathien bleibt die elektive Splenektomie therapeutisch jedoch relevant, weshalb wir diese Gruppe von Erkrankungen aus diagnostischer Sicht separat behandeln. Menschen ohne Milz leben immunologisch in einer besonderen Konstellation, wie es der Artikel von PD Dr. med. Christoph Berger aus Basel gut aufzeigt, Dr. med.

Pierre-Alex Crisinel aus Lausanne geht

EDITORIAL

NR. 4 | AUGUST 2018

speziell auf aktuelle Impfempfehlungen ein und PD Dr. Urs Karrer aus Winterthur zeigt die infektiologischen Besonderheiten bei Diagnose und Therapie eines splenektomierten Patienten auf.

Die Zusammenstellung dieser Beiträge unterstreicht die Relevanz der Milz besonders im Bereich der Immunologie, Infektiologie, Hämatologie und Onkologie.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen viel Freude bei der Lektüre der aktuellen Ausgabe!

Dr. med. Jeroen Goede, Chefarzt Hämatologie, Kantonsspital Winterthur

Mieux connaître la rate Sur le plan clinique et radiologique, la rate est un organe souvent négligé. Et ceci bien que la rate soit susceptible de fournir des informations importantes du point de vue clinique comme en matière de diagnostic. Pour de nombreuses affections inflammatoires, héréditaires ou encore néoplasiques, les modifications de la rate jouent un rôle important dans l’établissement de diagnostics différentiels. Dans le numéro actuel de «pipette», il est question des différents aspects importants du point de vue clinique comme en matière de diagnostic dans un contexte de splénomégalie.

Les causes hémato-oncologiques constituent ici un groupe particulier du point de vue étiologique et elles sont traitées dans un article spécial concernant le sujet à travers la contribution du dr méd. Kornelius Arn de Lucerne. Un autre diagnostic différentiel important

pour une rate de taille anormale invoque des causes infectieuses. Celles-ci sont expliquées par le Prof. Christian Chuard de Fribourg. Les circonstances qui conduisent à une ablation de la rate sont des plus diverses et surviennent chez la plupart des patients de manière inattendue à la suite d’un traumatisme.

Les splénectomies réalisées de manière programmée ont notablement diminué au cours des dix dernières années. Pour une partie des membranopathies érythrocytaires héréditaires, une splénectomie sélective conserve cependant un intérêt thérapeutique, c’est la raison pour laquelle nous traitons séparément ce groupe d’affections sur le plan du diagnostic. Les personnes privées de rate vivent sur le plan immunologique dans un univers particulier comme le montre très bien l’article du dr méd.

Christoph Berger de Bâle ; le dr méd.

Pierre-Alex Crisinel de Lausanne traite tout spécialement des recommandations actuelles en matière de vaccination et le dr Urs Karrer de Winterthour montre les particularités infectieuses en matière de diagnostic et de thérapie d’un patient splénectomisé.

L’ensemble de ces contributions souligne l’importance de la rate en particulier dans les domaines de l’immunologie, de l’infectiologie, de l’hématologie et de l’oncologie.

Dans cette optique, je vous souhaite beaucoup de plaisir à la lecture de ce numéro.

Dr méd. Jeroen Goede, médecin chef hématologie, hôpital cantonal de Winterthour

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Angeschlossene Fachgesellschaften BAG CSCQ FAMH FMH H+ KHM labmed MQ pharmaSuisse SGED

Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Die medizinischen Laboratorien der Schweiz Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Die Spitäler der Schweiz Kollegium für Hausarztmedizin Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker Verein für medizinische Qualitätskontrolle Schweizerischer Apothekerverband Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie

SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVA SVDI

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Schweizerische Gesellschaft für Mikrobiologie Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Genetik Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie Schweizerischer Verband Medizinischer PraxisAssistentinnen Schweizerischer Verband der Diagnosticaund Diagnostica-Geräte-Industrie

3

Dr. Jeroen Goede Redaktionskomitee / Comité de rédaction «pipette»

Erleben Sie die Leistung von

Atellica Solution

Jetzt verfügbar Atellica™ Solution: Ein flexibles, skalierbares, automationsbereites System für Immundiagnostik und klinische Chemie. Benutzerfreundlich und einfach zu bedienen, damit Sie bessere Ergebnisse erzielen.

Bidirektionaler magnetischer Probentransport, deutlich schneller als herkömmliche Proben-Transportbänder.

* Abhängig vom Test Mix.

siemens-healthineers.ch

Der neue Standard im Probenmanagement – wegweisende Technologie, die Ihnen unabhängige Kontrolle über jede einzelne Probe gibt.

Ein Immunoassay-Analysegerät, das bis zu 440 Tests pro Stunde * durchführt – branchenweit die höchste Produktivität pro Quadratmeter.

Unnachahmliche Flexibilität mit mehr als 300 anpassbaren Konfigurationen, darunter L- und U-Formen.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 4 | AUGUST 2018

IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 14. Jahrgang, Nr. 4/2018, erscheint 2018 6-mal, ISSN 1661-09 Herausgeber | Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Institut für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren | Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

Redaktionskomitee | Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Dr. Jeroen S. Goede Prof. Dr. Gilbert Greub Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Lorenz Risch Marianne Schenk Dr. Véronique Viette

Herstellung | Production Stämpfli AG Wölflistrasse 1 Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 66 66

Redaktion | Rédaction Esther Meyle (em) pipette@sulm.ch

Verlag | Editeur Stämpfli AG Wölflistrasse 1 Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 66 66

Inserate | Annonces Stämpfli AG Vanessa Jost, Anzeigenleiterin Wölflistrasse 1, Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 63 87 E-Mail vanessa.jost@staempfli.com

Redaktionsadresse | Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Telefon: 061 331 31 44 pipette@sulm.ch

Abonnemente | Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement info@sulm.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

Cover © Frieda Bünzli

Nächste Ausgabe | Prochain numéro -Omics: Wo stehen wir? | -Omics: où en sommes-nous?

3. Oktober 2018

5

Inhalt · Sommaire 3 EDITORIAL

Rund um die Milz | Mieux connaître la rate

6 E D U C AT I O N

Die Milz als immunologisches Organ | La rate, un organe important du système immunitaire 9 E D U C AT I O N

Splenektomie: Gründe und Auswirkungen | Splénectomie : raisons et incidences 1 2 E D U C AT I O N

Vaccinations et splénectomie | Impfungen und Splenektomie

1 4 E D U C AT I O N

Hépatosplénomégalie d’origine infectieuse | Hepatosplenomegalie infektiösen Ursprungs 1 6 E D U C AT I O N

Die Milz bei hämatoonkologischen Erkrankungen | La rate dans les affections hémato-oncologiques 1 8 E D U C AT I O N

Infektionen bei Asplenie | Infections en cas d’asplénie 20 MARKETPLACE 21 NEWS

Angriff aus der Dunkelheit

Auflage | Tirage 8000 Exemplare

T

IK

6

AR

ECDO UN CTAETN IO TN S

AT

TI

IO

N

EL

AR

Continuous Medical Education CME Ziel der vier bis sieben thematisch aufeinander abgestimmten Weiterbildungsartikel je «pipette» ist die ­Förderung und Weiterentwicklung der Labormedizin C auf der Grundlage aktueller wissenschaftlicher ErLE C S kenntnisse. Die Redaktion arbeitet unabhängig, das Heft EDU finanziert sich durch Inserate und nicht gebundene Fördergelder, es werden keine finanziellen Interessen verfolgt.

Folgende Firma leistet in dieser Ausgabe einen nicht zweckgebundenen Beitrag: Roche Diagnostics Schweiz AG. Firmen, die die Weiterbildung in der «pipette» unterstützen möchten, melden sich unter: pipette@sulm.ch.

Continuous Medical Education CME L’objectif des quatre à sept articles de formation continue organisés par thèmes pour chaque «pipette» consiste à promouvoir et former la médecine de laboratoire sur la base des connaissances scientifiques actuelles.

La rédaction travaille de façon indépendante, la publication est financée par les annonces et les subventions indépendantes, sans aucun intérêt financier. L’entreprise suivante apporte à cette édition une contribution bénévole: Roche Diagnostics Schweiz AG. Les entreprises qui souhaitent soutenir la formation continue de «pipette» sont priées de contacter: pipette@sulm.ch.

A G E N D A

www.sulm.ch/aktuell/agenda – Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen – Dates des congrès, conférences et réunions P I P E T T E O N L I N E

www.sulm.ch/pipette – Lesen Sie die «pipette» online als E-Paper, im Browser oder auf dem Tablet. Alle Artikel können im «pipette»-Archiv als PDF heruntergeladen werden.

– Lire la «pipette» en ligne comme e-paper, dans le navigateur ou sur la tablette. Tous les articles de la «pipette» peuvent être téléchargés en format PDF.

6

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 4 | AUGUST 2018

Christoph T. Berger 1

Die Milz als immunologisches Organ Die Funktionen der Milz waren historisch lange nicht klar und wurden gerne mit dem Gemütsstand von Menschen in Verbindung gebracht. In der Körpersafttheorie der alten Griechen vermutete man in der Milz den Ursprung der Melancholie, da die schwarz zerfliessende Milz («schwarze Galle» = postmortem koaguliertes Blut) etwas Negatives sein musste. Die Hypochondrie wurde früher auch Milzsucht genannt. Noch heute kennen wir den Ausdruck «einen Spleen haben». Das deutsche Wort «Milz» erinnert an «meltan» = schmelzen; man dachte früher, die Funktion der Milz sei das Schmelzen der Nahrung im Verdauungsprozess.

Lange als immunologische Organ verkannt – Sepsisrisiko deutlich erhöht ohne Milz Ein besseres Verständnis kam erst von Beobachtungen von Patienten ohne Milz (Asplenie). Asplenie gibt es angeboren oder erworben, Letzteres typischerweise durch chirurgische Splen­ ektomie wegen eines Traumas oder hämatologischer Erkrankungen [1].

Immunologisch führt die Asplenie zu einer typischen Abwehrschwäche, welche v.a. bekapselte Bakterien betrifft. Dies liess sich am deutlichsten demonstrieren mit der Untersuchung von Kindern mit isolierter Asplenie (d.h. ohne zusätzliche Fehlbildungen).

Im Kontext eines nativen Immunsystem hatten 18/20 Kindern mit einer isolierten Asplenie invasive bakterielle Infekte, und beinahe die Hälfte der Kinder starb daran. Alle schweren In-

nimorsus oder den Malariaerregern machen) auf [1, 5, 6]. Infektionen bei Menschen ohne Milz werden im Artikel von Urs Karrer (Seite 18) detailliert abgehandelt.

Die Milz ist «der Lymphknoten des Blutkreislaufs» Anatomisch ist die Milz ein direkt an den grossen Blutkreislauf angeschlossenes lymphatisches Organ [7]. Zusammen mit ihrer hohen Dichte an Makrophagen und dem grossen Blutstrom durch die Milz ist eine blutreinigende Funktion naheliegend. Unter der Milzkapsel ziehen bindegewebige

Milztrabekel in die sogenannte Milzpulpa (lat. Pulpa = «Fruchtfleisch»).

Die weisse Pulpa setzt sich v.a. aus Lymphozyten, dendritischen Zellen und Makrophagen zusammen (Figur 1). B Zellen bilden in der Milz Lymph­ follikeln wie in Lymphknoten.

Diese werden auch als Milzknötchen oder Malpighi-Körperchen bezeichnet.

Die T-Zellen in der Milz reichern sich präferenziell in peri­arteriellen lymphatischen Scheiden (PALS) um die Gefässe an. Die Milz ist ein Speicherort für Thrombozyten, Monozyten und Lymphozyten, die bei Bedarf mobilisiert werden können. Im Rahmen der klas-

«Menschen ohne Milz haben ein erhöhtes Risiko für Infektionen mit invasiven bekapselten Bakterien.» fekte waren Pneumokokkeninfekte [2].

Eine Langzeitstudie von Kriegsveteranen, welche im 2. Weltkrieg traumatische Milzrupturen und Splenektomien hatten, etablierte, dass auch die erworbene Asplenie mit einer erhöhten Mortalität durch Pneumonien [3], typischerweise Pneumokokkenpneumonien [4], einhergeht. Schwerere Verläufe treten auch bei anderen Infekten mit bekapselten Erregern (Haemophilus influenzae, Meningokokken) oder intraerythrozytären Pathogenen (z.B. Babesia microti, Capnocytophaga ca- Fig. 1: Aufbau der Milz mit roter Pulpa (RP; Blut) und weisser Pulpa (WP; Lymphozyten/

1 MD, Senior Physician, Labor für Translationale Immunologie, Departement Biomedizin, Impfsprechstunde Ambulante Innere Medizin, Departement Innere Medizin, Universitätsspital Basel

Makrophagen). In der perifollikulären Zone und der RP befinden sich viele Makrophagen, die Bakterien phagozytieren. Die Marginal Zone (MZ) befindet sich zwischen den Lymphfollikeln und der perifollikulären Zone. Die Follikel (B) haben zentral ein sog. germinal center (GC), wo die B-Zellen geprimed werden und ausreifen. PALS = periarterioläre lymphozytäre Scheide; T-Zell-Zone. Figure wurde designed mit Smart Servier Medical Art (https://smart.servier.com) [adapted from Janeway’s Immunobiology].

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 4 | AUGUST 2018

E D U C AT I O N

7

La rate, un organe important du système immunitaire sischen adaptiven Immunabwehr findet in den Lymphfollikeln antigeninduzierte Differenzierung und Vermehrung von B- und T-Lymphozyten statt.

Die rote Pulpa ist für die Reinigung des Blutes von alten Blutzellen oder Pathogenen durch Makrophagen zuständig. Alte oder deformierte (z.B. Sichelzellanämie) Erythrozyten haben eine reduzierte Verformbarkeit, bleiben im Trabekelwerk hängen und werden dadurch phagozytiert. Bei einem Patienten ohne Milz oder mit einer gestörten Milzfunktion können die alten Erythrozyten nicht entfernt werden und sind als Howell-Jolly Bodies (= Kernreste/ DNA-Klumpen) im peripheren Blutausstrich nachweisbar [5].

Zusammenfassend erfüllt die Milz somit beim Erwachsenen drei immunologische Hauptaufgaben: Abwehr gegen hämatogene Pathogene, Speicherort für Monozyten und Aussortierung überalterter Erythrozyten.

den Makrophagen via Antikörperrezeptoren (FcγR) aufgenommen werden, können aber zudem von gebundenem Komplement aktiviert werden.

Marginalzonen-B-Zellen – Milzsesshafte B-Zellen, die natürliche IgM sekretieren

La rate est un lieu de stockage des cellules de défense, elle a une fonction proche de celle des glandes lymphatiques et deux fonctions immunitaires importantes supplémentaires en tant que filtre sanguin : elle élimine les cellules sanguines vieillissantes et les agents pathogènes transmis par le sang. Des cellules spéciales, les cellules mémoires B, appelées «cellules B de la zone marginale» (ZM), et présentes uniquement dans la rate, produisent rapidement des anticorps IgM après activation par des éléments des parois des bactéries. Les anticorps IgM lient la surface des bactéries et activent le système complémentaire.

Pour les bactéries encapsulées (p. ex. les pneumocoques), une telle opsonisation des capsules est nécessaire, sinon aucune activation complémentaire efficace n’est possible. Les macrophages se trouvent en grand nombre dans la rate, où ils phagocytent les bactéries et les érythrocytes périmés. En cas d’infection par des bactéries encapsulées, la phagocytose est rendue notablement plus difficile. Les anticorps de type IgG contre les capsules peuvent décorer les capsules des bactéries en plus de l’IgM, ce qui permet la phagocytose par l’intermédiaire des récepteurs pour anticorps (Fcγ). Sur les personnes privées de rate, ces deux mécanismes de défense importants de l’opsonisation sont grandement limités. Elles présentent par conséquent de grands risques d’infections invasives avec des agents pathogènes encapsulés comme les pneumocoques ou les méningocoques. Des vaccins sont disponibles et leur administration est importante pour provoquer la production d’anticorps capables de compenser la fonction défaillante de la rate.

Die IgM, welche in der Milz die bekapselten Bakterien opsonisieren, werden von einem spezifischen B-Zell-Subtyp, den Marginalzonen(MZ)-B-Zellen, produziert. MZ-B-Zellen finden sich fast ausschliesslich in der Milz, wie der Name sagt in der Marginalzone am Rand der weissen Pulpa (Figur 1). Sie haben einen Gedächtniszellen-Phänotyp und zirkulieren nicht wie andere BZellen im Kreislauf. Ihre spezielle Eigenschaft ist, dass sie mit einer tiefen Aktivierungsschwelle sehr rasch, und T-Zell-unabhängig, in die frühe Immunantwort rekrutiert werden. Dies erlaubt das rasche Differenzieren in Plasmablasten und Plasmazellen und somit Opsonisation für die Phagozytose eine beschleunigte Antikörperprodukoder Komplementaktivierung ist tion. Zudem exprimieren sie Komplekritisch in der Abwehrfunktion der mentrezeptoren (CR1/2), welche durch Milz aktiviertes Komplement (C3) stimuErreger, die durch die Milz passieren, liert werden. MZ-B-Zellen produzieren werden phagozytiert oder via Kom- niedrig-affine, polyklonale IgM-Antiplementaktivierung durch Bakterien- körper. Die Spezifitäten dieser Antiwandbestandteile eliminiert. Bekap- körper sind, im Vergleich zum unliselte Bakterien entziehen sich der angeborenen Immunantwort mit einer Polysaccharid-Kapsel welche die Phagozytose durch Makrophagen oder Neutrophile und die Komplementaktivierung hemmt. Es braucht in der Situation Opsonine (Figur 2). Opsonine sind Blutbestandteile, die den Phagozytoseprozess erleichtern. Das Wort Opsonin stammt aus dem Griechischen (ópson) und bedeutet «was gekocht ist» resp. «zum Essen vorbereiten». Typische Beispiele sind Komplementproteine (C3b, C4b, C1q) oder Antikörper gegen Bakterienkapseln. In der Milz können rasch polyvalente IgM gegen Bakterienwandbestandteile hergestellt werden, die potent das Komplementsystem aktivieren. Makrophagen haben zwar keine IgM-Rezeptoren, die Komplement-opsonisierten Fig. 2: Die kritischen immunologischen Funktionen der Milz. (1) IgM von MZ-B-Zellen Bakterien aktivieren die Makrophaopsonisiert bekapselte Bakterien (grau) und aktiviert Komplement (orange). (2) Makrogen jedoch zur Phagozytose via Kom- phagen (grün) phagozytieren Bakterien, die opsonisiert sind, (3) entziehen Bakterien plementrezeptoren. Zusätzlich können Eisen und (4) entfernen alte Erythrozyten. (5) Die Milz ist zudem Speicherort für Makrobekapselte Bakterien, die mit IgG ge- phagen und Lymphozyten, welche rasch mobilisiert werden können. Figure wurde gen die Kapsel markiert wurden, von designed mit Smart Servier Medical Art (https://smart.servier.com).

8

E D U C AT I O N

mitierten Repertoire von follikulären B-Zellen, eingeschränkt. Insbesondere sind sie gegen Bakterienwandbestandteile und gegen körpereigene Antigene gerichtet [8]. Sie binden und aktivieren sehr potent Faktoren des Komplementsystems. Aufgrund der raschen Produktion von IgM und der limitierten Variabilität dessen, was sie erkennen, werden MZ-B-Zellen deshalb auch als «innate B-Zellen» (und die MZ-B-Zellen-IgM als natürliche Antikörper), also dem angeborenen Abwehrsystem zugehörig, klassifiziert [1]. Es gibt eine weitere Gruppe solcher B-Zellen, die B1-B-Zellen. Sie sind im Periotenum und im Pleuraspalt sesshaft und übernehmen dort sehr ähnliche Funktionen. Durch ihre immunologichen Eigenheiten und dank ihrer Lokalisation in der Milz sind die MZ-B-Zellen prädestiniert dazu, hämatogene Erreger als Teil der ersten Abwehrreihe abzufangen und für die Makrophagen phagozytierbar zu machen.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

Andere immunologische Phänomene und Funktionen der Milz

NR. 4 | AUGUST 2018

charidketten aus den Kapseln der Bakterien (= Impfantigen) an ein detoxifiziertes Diptheria-Toxoid (CRM197 = Trägerprotein / Konjugat) werden T-Helferzellen mitaktiviert. Daraus resultieren bessere Gedächtnisantworten und auch eine gute mukosale Immunität [14]. Die Impfungen im Kontext von Splenektomie oder Asplenie werden im Artikel von Pierre Alex Crisinel (Seite 12) behandelt. Als Nebenbefund, und wohl als Ausdruck des Wegfallens der Milzspeicherfunktion, findet sich bei Asplenie öfters eine leichte Leukound Thrombozytose. Die Relevanz dieser Befunde ist nicht definiert.

Ein Fehlen der Milz ist neben den invasiven Infekten auch funktionell mit verminderten Impfantworten assoziiert.

Das betrifft v.a. primäre Impfantworten gegen T-Zell-unabhängige (resp. «thymus-independent») Antigene, wie die früher verwendeten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoffe (PPV, z.B. Pneumovax). In einer eleganten Studie mit einem synthetischen Denovo-Antigen (= Primärimpfung mit Dinitrophenyl(DNP)-Ficoll') bildeten Splenektomierte nur einen Zehntel der Impfantwort von Kontrollen. Dieser Unterschied war nur da bei der PrimärImpfung nach Splenektomie. Wenn die Fazit Patienten jedoch vor der Splenektomie Menschen ohne Milz haben ein erhöhmit DNP-ficoll geimpft wurden und tes Risiko für Infektionen mit invasiMonate nach der Splenektomie einen ven bekapselten Bakterien. Aus dieBooster erhielten, fand sich kein Un- ser klinischen Observation konnten terschied mehr [10]. Dies ist von kli- die wichtigen immunologischen Funknischer Relevanz, da es unterstreicht, tionen der Milz – Opsonisierung und dass (i) die Exposition (Impfung) vor Phagozytose – abgeleitet werden. Daeiner Splenektomie unglaublich wich- bei wurden die MZ-B-Zellen charakMakrophagen-vermittelter tig ist und (ii) Booster-Dosen normale terisiert, welche ein Bindeglied oder «Eisenentzug» als weitere IgG-Impfantworten auslösen. Impfun- eine Chimäre zwischen angeborener Abwehrmassnahme gen gegen die wichtigsten bekapselten und erworbener Immunität darstellen.

Makrophagen eliminieren opsonisierte Erreger bei Splenektomierten/AspleniBakterien und haben eine wichtige kern sind verfügbar [11-13]. Konjugat- Korrespondenz Funktion im Eisenstoffwechsel und als Impfstoffe sind dabei zu bevorzugen: Christoph.Berger@usb.ch Eisenspeicher. Sie phagozytieren alte durch das «Konjugieren» der PolysacErythrozyten und haben einen Scavenger-Rezeptor (CD163) mit hoher AffiReferenzen nität für den Hämoglobin-Haptoglo1. Di Sabatino, A., R. Carsetti, and G.R. Corazza, Post-splenectomy and hyposplenic states. Lancet, bin-Komplex. Das erlaubt ihnen, durch 2011. 378(9785): p. 86-97.

Hämolyse freigesetztes Hb/Eisen auf2. Mahlaoui, N., et al., Isolated congenital asplenia: a French nationwide retrospective survey of zunehmen [9]. In Makrophagen regelt 20 cases. J Pediatr, 2011. 158(1): p. 142-8, 148 e1.

3. Robinette, C.D., and J.F. Fraumeni, Jr., Splenectomy and subsequent mortality in veterans of the ein Metalltransportprotein NRAMP1 1939-45 war. Lancet, 1977. 2(8029): p. 127-9. (natural resistance-associated macro4. Gopal, V., and A.L. Bisno, Fulminant pneumococcal infections in 'normal' asplenic hosts. phage protein 1) die Eisenverteilung in Arch Intern Med, 1977. 137(11): p. 1526-30.

5. Brigden, M.L., Detection, education and management of the asplenic or hyposplenic patient. den Phagosomen. Dieser EisentransAm Fam Physician, 2001. 63(3): p. 499-506, 508. portmechanismus ist immunologisch 6. Marrie, T.J., et al., Asplenic patients and invasive pneumococcal disease – how bad is it these days?

Int J Infect Dis, 2016. 51: p. 27-30. wichtig, weil er den Bakterien Eisen 7. Mebius, R.E., and G. Kraal, Structure and function of the spleen. Nat Rev Immunol, 2005. entziehen kann. Bakterien benötigen 5(8): p. 606-16.

Eisen für ihr Wachstum. Die «Aus8. Wen, L., et al., Evidence of marginal-zone B cell-positive selection in spleen. Immunity, 2005.

23(3): p. 297-308. hungerungstaktik» wird weiter unter9. Kristiansen, M., et al., Identification of the haemoglobin scavenger receptor. Nature, 2001. stützt, indem TLR-aktivierte Makro409(6817): p. 198-201.

10. Amlot, P.L. and A.E. Hayes, Impaired human antibody response to the thymus-independent anphagen Lipocalin-2 sekretieren. Lipotigen, DNP-Ficoll, after splenectomy. Implications for post-splenectomy infections. Lancet, 1985. calin-2 interferiert mit Siderophoren, 1(8436): p. 1008-11. den Eisentransportern von Bakterien, 11. Kuchar, E., K. Miskiewicz, and M. Karlikowska, A review of guidance on immunization in persons with defective or deficient splenic function. Br J Haematol, 2015. 171(5): p. 683-94. und verstärkt damit den Eisenentzug.

12. Bonanni, P., et al., Recommended vaccinations for asplenic and hyposplenic adult patients. Hum Somit ist die Funktion der MakrophaVaccin Immunother, 2017. 13(2): p. 359-368. gen in der Milz im Eisenstoffwechsel 13. Rubin, L.G. and W. Schaffner, Clinical practice. Care of the asplenic patient. N Engl J Med, 2014.

371(4): p. 349-56. sowohl eine homöostatische (Erythro14. Avci, F.Y., et al., A mechanism for glycoconjugate vaccine activation of the adaptive immune system zytenabbau), als auch eine immunoloand its implications for vaccine design. Nat Med, 2011. 17(12): p. 1602-9. gische (Eisenkompetition) (Figur 1).

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

E D U C AT I O N

NR. 4 | AUGUST 2018

Splénectomie: raisons et incidences

Jeroen S. Goede 1

Splenektomie: Gründe und Auswirkungen Die operative Entfernung der Milz ist für jeden Patienten bei der Indikationsstellung ein sehr beeindruckendes und oft auch verunsicherndes Ereignis im Rahmen einer medizinisch besonderen Situation.

Je mehr Zeit seit diesem Ereignis vergangen ist, desto mehr geraten die Umstände, die zur Splenektomie geführt haben, und auch die langfristig möglichen nachteiligen Folgen für den Patienten und den Mediziner in den Hintergrund. Darum ist es wichtig, die Gründe und Umstände der Splenektomie genau zu dokumentieren. Diese Information muss Teil der persönlichen Anamnese in jedem ärztlichen Bericht sein. Idealerweise trägt der Patient diese Informationen zusammen mit weiteren wichtigen Angaben zum Impfstatus, am besten in Form eines «Splenektomie-Passes» oder als Teil des Impfbüchleins, auf sich.

Gründe der Splenektomie Die Umstände, die zu einer fehlenden Milz führen, sind sehr heterogen. Gemäss einer im Jahre 2011 publizierten Studie aus einem öffentlichen Spital in Irland [1] erfolgten etwa 60% der Milzentfernungen ungeplant, nach einem Trauma oder bei einer ausgedehnter als präoperativ geplanten Bauchchirurgie (Nephrektomie, Kolektomie, Gastrektomie, Ösophagektomie).

Nur bei etwa 40% der Patienten war die Milzentfernung elektiv, etwa die Hälfte der Indikationen bei diesen Patienten wurde auf dem Boden neoplastischer Erkrankungen gestellt. Bei der anderen Hälfte erfolgte der Eingriff im Rahmen nicht maligner hämatologischer Erkrankungen wie einer Immunthrombozytopenie oder einer Hereditären Sphärozytose (Tabelle 1).

Die Altersverteilung der Patienten mit Zu­ stand nach Splenektomie ist sehr breit. In oben genannter Untersuchung lag diese zwischen 16 und 86 Jahren.

Neben diesen sehr gemischten Ursachen für eine Splenektomie darf die Häufigkeit einer nicht funktionsfä1 Chefarzt Hämatologie, Medizinische Onkologie und Hämatologie, Kantonsspital Winterthur

Les raisons qui conduisent à une splénectomie sont extrêmement variées. Chez environ deux tiers des patients, celle-ci intervient de manière imprévue à la suite d’un traumatisme ou de complications postopératoires. Pour un tiers des cas environ, la splénectomie est réalisée pour des raisons thérapeutiques et/ ou diagnostiques. Là encore les diagnostics posés sont très divers, si bien que les personnes ayant subi une splénectomie sont d’âge très variable. Après une splénectomie, en plus des risques d’infection, il faut particulièrement faire attention aux risques accrus de thrombose du système veineux portal; c’est pourquoi il convient après une ablation de la rate de prévoir une prévention de la thrombose par voie médicamenteuse pendant au minimum quatre semaines. Parmi les affections hématologiques non malignes qui peuvent conduire à une indication de splénectomie, la sphérocytose héréditaire occupe une place non négligeable au niveau du diagnostic. Il est très important de la distinguer d’une stomatocytose pour une indication de splénectomie.

higen Milz (anatomische oder funktionelle Asplenie) nicht unterschätzt werden. Diese besteht bei einem Teil der Patienten mit hereditär bedingter chronischer Hämolyse (z.B. homozygote Sichelzell­ anämie) und bei Patienten mit Zustand nach allogener und autologer hämatopoietischer Stammzelltransplantation, teilweise nach intensiven Poly-Chemotherapien sowie nach Milzbestrahlung. Bei funktioneller Asplenie muss mit einem gleich hohen Infektionsrisiko wie bei Zustand nach chirurgischer Splenektomie gerechnet werden. Diese Daten Risiken einer Splenektomie und Überlegungen zeigen, dass es den Eine Reihe von Untersuchungen zeigt, «typischen Patienten mit Zustand nach dass Patienten mit Zustand nach SpleSplenektomie» nicht gibt. Um diese In- nektomie und mit funktioneller Asformation nicht zu verpassen, ist des- plenie ungenügend über daraus rewegen in der Praxis eine systemati- sultierende zu erwartende Risiken sche Befragung von neuen Patienten informiert sind. Neben den infektionach vorangegangenen chirurgischen logischen Risiken, die in einem sepaEingriffen oder eine Abdomensono- raten Themenartikel in der aktuellen grafie zur Klärung zentral. Klinische Ausgabe der «pipette» besprochen werHinweise wie abdominale Narben und den, gelten Thrombosen im portalen gehäuft erythrozytäre Einschlüsse im Venensystem als weiteres gesichertes Blutbild in Form von Howell-Jolly- Risiko bei Patienten mit Splen­ektomie.

Bodies können wichtige Hinweise für Während des ersten Halbjahres nach Splenektomie: Gründe und Milzentfernung Auswirkungen erfolgter ist dieses am eine Asplenie sein.

Tabelle 1: Häufigkeitsverteilung der Indikationen zur Splenektomie gemäss [1] Elektive Splenektomie

Ungeplante Splenektomie

40%

60%

9

Immunthrombozytopenie

15%

Lymphoproliferationen

11%

Pankreaschirurgie

6%

Myeloproliferationen

2%

Hämolytische Erkrankung

2%

Diverse Neoplasien

4%

Traumatisch bedingt

20%

Intraoperativ bei Nephrektomie

11%

Intraoperativ bei Kolektomie

11%

Intraoperativ bei Gastrektomie

9%

Intraoperativ bei Ösophagektomie

7%

Intraoperativ bei Adrenalektomie

2%

Splenektomie: Gründe und Auswirkungen Abbildung 1: Unauffällige Ektazytometrie

Splenektomie: Gründe und Auswirkungen

10

E D U C AT I O N

P I P1:E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H Tabelle

NR. 4 | AUGUST 2018

Häufigkeitsverteilung der Indikationen zur Splenektomie gemäss [1] Elektive Splenektomie

höchsten und nimmt anschliessend deutlich ab. Nach Splenektomie wird deswegen eine konsequente Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin während mindestens vier Wochen nach der Operation empfohlen.

Die nach Splenektomie physiologisch vorhandene Thrombozytose ist kein separater Risikofaktor für Thrombosen. Die aktuelle Datenlage rechtfertigt keine Behandlung mit Acetylsalicylsäure. Die Patienten müssen jedoch über die meist unspezifischen abdominalen Symptome einer Pfortaderthrombose aufgeklärt werden, sodass beim Auftreten von Beschwerden eine diesbezüglich rasche Diagnostik erfolgen kann.

40%

Immunthrombozytopenie

15%

Lymphoproliferationen

11%

Pankreaschirurgie

6%

Mit dieser Untersuchung wird die Ver- tätsspektrum vermindert und führt daMyeloproliferationen 2% formbarkeit der Erythrozyten über den durch, wie in Abbildung 2 dargestellt, Hämolytische Erkrankung 2% Abnahme der Elongationsindex (EI) in der y-Achse zu einer symmetrischen Diverse Neoplasien 4% bei sich kontinuierlich verändernder Fläche unter der Ektazytometriekurve.

Osmolalität (x-Achse) 60% untersucht und Bei klassischer hereditärer SphärozyUngeplante Splenektomie Traumatisch bedingt 20% mit Normalkontrollen verglichen.

In tose und deswegen anhaltend symptoIntraoperativ bei Nephrektomie 11% Abbildung 1 ist eine vollständig nor- matischem Patienten ist nach SplenekIntraoperativ bei Kolektomie 11% male Untersuchungskurve einer Ekta- tomie mit sehr hoher WahrscheinlichIntraoperativ bei Gastrektomie 9% zytometrie dargestellt. Bei einer klas- keit mit einer deutlichen Besserung Intraoperativ bei Ösophagektomie 7% sischen hereditären Sphärozytose ist der hämolytischen Aktivität und der die Verformbarkeit der Erythrozyten zu rechnen.

IntraoperativBeschwerden bei Adrenalektomie 2% Leider trifft im gesamten untersuchten Osmolali- dies bei der phänotypisch sehr ähnliAbbildung 1: Unauffällige Ektazytometrie

Die hereditäre Sphärozytose Unter den nicht malignen hämatologischen Erkrankungen die zur Indikation einer Splenektomie führen, nimmt die hereditäre Sphärozytose diagnostisch eine besondere Rolle ein.

Splenektomie: Gründe und Auswirkungen Sowohl die hämolytische Intensität als bei typischer Hereditärer Sphärozytose Gründe und Auswirkungen auch die zugrunde liegenden Verände- Abbildung 2: Ektazytometrie Splenektomie: 1: Unauffällige Ektazytometrie rungen der erythrozytären Membran Abbildung Abbildung 2: Ektazytometrie bei typischer Hereditärer Sphärozytose sind bei der hereditären Sphärozytose ausgesprochen heterogen. Sie reichen von schweren Hämolysen, die bereits im frühen Kindesalter diagnostiziert werden, bis zu sehr milden Varianten, die oft erst durch einen Zufallsbefund 5

«Den typischen Patienten mit Zustand nach Splenektomie gibt es nicht.» einer vergrösserten Milz im späten Erwachsenenalter entdeckt werden. Am Abbildung 3: Ektazytometrie bei dehydrated hereditary stomatocytosis (DHS), früher auch als her2: Ektazytometrie häufigsten sind die Membranproteine Abbildung editäre Xerozytose bezeichnet bei typischer hereditärer Sphärozytose Abbildung 3: Ektazytometrie bei dehydrated hereditary stomatocytosis (DHS), früher auch als herSpectrin, Bande 3 und Ankyrin veräneditäre Xerozytose bezeichnet dert. In jedem dieser Proteine können sehr unterschiedliche Mutationstypen auftreten, was ein einfaches genetisches Screening erschwert. Deswegen erfolgt die Diagnosestellung primär über den Phänotyp. Bei leicht vergrösserter Milz, intermittierender Retikulozytose und einem MCHC im oberen Referenzbereich muss bei negativem Coombs-Test an eine hereditäre erythrozytäre Membranopathie gedacht werden. Die Diagnostik kann anschliessend mittels osmotischer Resistenzprüfung oder der deutlich sensitiveren Abbildung 3: Ektazytometrie bei dehydrated hereditary stomatocytosis (DHS), früher Ektazytometrie fortgeführt werden. auch als hereditäre Xerozytose bezeichnet

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

chen hereditären Stomatozytose nicht zu. Bei dieser etwa 10-mal seltener als die hereditäre Sphärozytose auftretende Gruppe von Erkrankungen ist primär die Permeabilität der erythrozytären Membran für Kationen (primär Natrium und Kalium) gestört, und eine Splenektomie führt oft zu keiner Besserung. Sie ist aufgrund einer möglichen Thrombophilieneigung nach erfolgter Splenektomie sogar kontraindiziert. Abbildung 3 zeigt den ektazytometrischen Befund eines Patienten mit dehydrierter hereditärer Stomatozytose (DHS, früher auch als hereditäre Xerozytose bezeichnet). Bei dieser Diagnose findet sich im Vergleich zu den Normalkontrollen eine Linksverschiebung der ganzen Ektazytometriekurve. Da diese Abgrenzung primär im

E D U C AT I O N

NR. 4 | AUGUST 2018

11

Hinblick auf eine mögliche Splenektomie von Bedeutung ist, sollte diese Untersuchung bei allen Patienten erfolgen, wo diese therapeutische Option erwogen wird.

Zusammengefasst gilt es zu berücksichtigen, dass der Verlust der Milz in jedem Lebensalter aufgrund sehr unterschiedlicher Umstände auftreten kann. Bei jenem Drittel der Patienten, wo die Milzentfernung elektiv erfolgt, muss vor diesem irreversiblen Eingriff diagnostisch alles Notwendige unternommen werden, um die richtige Indikationsstellung so gut wie möglich zu sichern.

Korrespondenz Jeroen.Goede@ksw.ch

Literatur 1. McHugh SM, O’Donnell J, Leahy A, Broe P. Transforming management of patients undergoing splenectomy in an Irish teach­ ing hospital. Ir J Med Sci 2011;180:655659.

UC-1000

Halbautomatisiertes Urin-Analysesystem für die klinische Chemie

■

Mehrwert durch Mikroalbumin und Kreatinin

■

Zwei Teststreifen zur Wahl – mit 10 oder 12 Parametern

■

EDV-Integration in Urinautomationssysteme möglich

■

Vollwertiges Teil der UNAutomationslösung und ideal als Backup-System

■

Analyseergebnis in weniger als einer Minute LEU URO BLD BL BIL

www.sysmex.ch/urinanalytik

KET GLU CRE ALB PRO pH

S.G

NIT

ALB/CRE-Quotient (nur 12S) PRO/CRE-Quotient (nur 12S) Manuelle Eingabe: Farbe/Trübung

12

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 3 | JUNI 2018

Pierre Alex Crisinel 1

Vaccinations et splénectomie La rate est un organe lymphoïde secondaire qui joue un rôle très précieux dans les défenses immunitaires, particulièrement lors de bactériémies.

1. Fonction de la rate La rate est composée de trois zones distinctes, la pulpe blanche, la pulpe rouge et, entre les deux, la zone marginale. La zone marginale contient des macrophages impliqués dans la reconnaissance et l’élimination de nombreux éléments microbiens [1]. Les macrophages de la pulpe rouge servent essentiellement à l’élimination des globules rouges sénescents et au recyclage du fer. Dans la pulpe blanche, on retrouve les lympocytes B et T qui permettent de générer l’immunité acquise, entre autres, par la production d’anticorps spécifiques contre les antigènes rencontrés.

2. Risque infectieux postsplénectomie L’absence de rate soumet surtout le patient à des risques d’infections invasives par des germes encapsulés. La capsule est un mécanisme de virulence puissant de certaines bactéries, dont les pneumocoques, l’Haemophilus influenzae de type b (Hib) et les ménin-

Le risque d’infections sévères après une splénectomie va dépendre de l’âge du patient et de la présence de comorbidités. gocoques.

Les pneumocoques ont été, de tous temps, l’étiologie la plus fréquente des infections sévères postsplénectomie. Avant l’introduction de la vaccination contre le Hib, au début des années ’90, cette bactérie représentait également un nombre significatif d’infections. Actuellement, grâce à la vaccination et à l’immunité de groupe que

1 Unité d’Infectiologie pédiatrique et Vaccinologie, Département femme-mère-enfant, Centre hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne

celle-ci confère, on peut estimer que le risque d’infections par cette bactérie est minime, même après une splénectomie. Finalement, on peut également craindre les infections à méningocoques qui sont, toutefois, beaucoup plus rares.

Une bactérie faisant partie de la flore buccale des chiens et des chats, le Capnocytophaga canimorsus, peut aussi provoquer des infections sévères après une morsure. Il existe également un risque élevé de complications avec la malaria. Finalement, d’autres étiologies bactériennes peuvent être à l’origine d’infections particulièrement sévères, essentiellement chez les patients avec comorbidités (oncologiques ou hématologiques).

Le risque d’infections sévères après une splénectomie va dépendre de l’âge du patient et de la présence de comorbidités. Si on observe l’épidémiologie des infections invasives à pneumocoque (IIP) chez les enfants sains de moins de 5 ans, on va constater que le risque de survenue d’une infection sévère est faible dans les premiers six mois de vie, au cours desquels les anticorps maternels circulent encore.

Au-delà de l’âge de 6 mois, on voit la disparition de ces anticorps et, en parallèle, l’augmentation de l’incidence des IIP [2]. Un enfant sans rate fonctionnelle à cette période de sa vie sera alors très à risque d’IIP. C’est ce que l’on observe dans les asplénies congénitales, où 20 à 30% des enfants vont faire un IIP, dans la petite enfance.

Au contraire, les patients ayant une splénectomie à l’âge adulte ont un risque bien plus faible (environ 1%) car ils ont pu constituer, au fil des années, une immunité acquise contre différents pneumocoques [3].

3. Prévention des complications infectieuses postsplénectomie La prévention des infections s’appuie sur quatre piliers. Il s’agit de l’ensei-

gnement du patient, des vaccinations, de la prophylaxie antibiotique et du traitement antibiotique d’urgence [4].

Il est indispensable que le patient réalise que l’absence de rate le met à risque de complications infectieuses.

Dans les recommandations suisses, publiées en 2015, figure un mémento expliquant ce risque [4]. Celui-ci devrait être imprimé et transmis au patient.

L’efficacité de la prophylaxie antibiotique n’a été démontrée que chez l’enfant de moins de 5 ans souffrant d’anémie falciforme (drépanocytose) [5].

L’arrêt de la prophylaxie au-delà de l’âge de 5 ans, dans cette même population, ne semble pas augmenter le risque d’infections sévères [6]. Il n’y a pas de données démontrant le bénéfice d’une antibioprophylaxie chez les adolescents et les adultes, chez qui le risque d’infections sévères est moindre. Ainsi, en Suisse [4], la prophylaxie antibiotique n’est recommandée qu’aux enfants. Celle-ci est systématique au minimum jusqu’à l’âge de 5 ans, et/ou au minimum pendant les trois années suivant la splénectomie, le risque d’infections postsplénectomie étant le plus élevé dans les deux à trois années après la chirurgie. En outre, tous les patients devraient avoir un traitement antibiotique d’urgence, à prendre en cas de fièvre ou de morsure de chien ou de chat, si une consultation médicale n’est pas possible, dans l’heure.

4. Vaccinations et splénectomie En Suisse, on recommande de vacciner tous les patients aspléniques contre les pneumocoques, les méningocoques et tous les enfants de moins de 5 ans (aspléniques ou non) contre le Hib. Pour une protection optimale, il faut que la vaccination de base soit terminée au moins deux semaines avant une splénectomie élective ou soit administrée le plus vite possible après une splénectomie en urgence. La vaccination antigrippale doit également être administrée chaque année, puisque celle-ci augmente le risque d’infections invasives à germes encapsulés.

4.1. Vaccination contre les pneumocoques Une vaccination de base par le vaccin

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 4 | AUGUST 2018

E D U C AT I O N

13

Impfungen und Splenektomie conjugué Prévenar13® (PCV13) doit être administrée à tous les patients.

Le nombre de dose et les intervalles de doses vont dépendre de l’âge du patient [4]. Le PCV13 remplace depuis 2014 le vaccin polysaccharidique 23-valent (Pneumovax®, PPV23) pour la protection des patients à risque d’IIP. Les vaccins conjugués offrent l’avantage d’une meilleure immunogénicité, chez le patient immunosupprimé et l’enfant de moins de 2 ans, et sont capables de générer une immunité mémoire et une immunité de groupe. Ces bénéfices surpassent le désavantage d’une plus faible couverture des sérotypes invasifs circulants (65% pour PCV13 contre 80% pour PPV23 en 2012) [7].

Malheureusement, le PCV13 n’est pas remboursé par les caisses maladies suisses pour les patients de plus de 5 ans et est donc administré de manière off-label, à la charge du patient, audelà de cet âge. Aucune dose de rappel n’est recommandée après la vaccination de base, en l’absence de preuve de bénéfice.

4.2. Vaccinations contre les méningocoques En Suisse, on recommande l’utilisation du vaccin conjugué quadrivalent (Menveo®), couvrant les sérogroupes A, C, Y et W-135. Le nombre de doses et les intervalles de doses vont égale-

ment dépendre de l’âge du patient [4].

On peut utiliser ce vaccin dès l’âge de 1 an, mais il faut savoir qu’il n’a été admis, en Suisse, qu’à partir de l’âge de 2 ans, âge à partir duquel il sera remboursé pour les patients à risque de complications. Son utilisation entre 1 et 2 ans est donc off-label et à la charge des patients. Pour les enfants de moins de 1 an, on ne pourra commencer la vaccination que par un vaccin monovalent contre les méningocoques du groupe C, avant de poursuivre avec le Menveo® dès l’âge de 1 an. Par la suite, des doses de rappel sont à prévoir tous les cinq ans.

Correspondance Pierre-Alex.Crisinel@chuv.ch

Nach einer Splenektomie rechtfertigt die Gefahr infektiöser Komplikationen das Ergreifen von Vorbeugemassnahmen, die auf vier Säulen ruhen: Patientenaufklärung, Impfung, Antibiotikaprophylaxe und Notfall­ antibiotikatherapie. Es wird empfohlen, alle Patienten gegen Pneumokokken, Meningokokken und Grippe zu impfen. Für einen optimalen Schutz sollte die Grund­ impfung spätestens zwei Wochen vor einer elektiven Splenektomie abgeschlossen bzw. schnellstmöglich nach einer notfallmässigen Splenektomie eingeleitet werden. Bei der Impfung gegen Meningokokken empfehlen sich Auffrischungsimpfungen alle fünf Jahre, während die Grippeimpfung jährlich erfolgen muss.

Aufgrund fehlender Daten über einen möglichen Nutzen werden Auffrischungsimpfungen gegen Pneumokokken in der Schweiz nicht empfohlen. Bei Kindern ist eine Antibiotikaprophylaxe indiziert, während eine Notfallantibiotikabehandlung allen Patienten verschrieben werden muss.

Références 1. B ronte V, Pittet MJ. The Spleen in Local and Systemic Regulation of Immunity. Immunity. Elsevier Inc; 2013 Nov 14;39(5):806–18.

2. Jódar L, Butler J, Carlone G, Dagan R, Goldblatt D, Käyhty H, et al. Serological criteria for evaluation and licensure of new pneumococcal conjugate vaccine formulations for use in infants. Vaccine. 2003 Jul;21(23):3265–72.

3. Castagnola E, Fioredda F. Prevention of life-threatening infections due to encapsulated bacteria in children with hyposplenia or asplenia: a brief review of current recommendations for practical purposes. Eur J Haematol. 2003 Nov;71(5):319–26.

4. OFSP. Prévention des infections graves dans les asplénies anatomiques ou fonctionnelles. Bulletin OFSP. 2015 Feb 25;10:156–63.

5. Rankine-Mullings AE, Owusu-Ofori S. Prophylactic antibiotics for preventing pneumococcal infection in children with sickle cell disease. Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group, editor.

Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017 Oct 10;288(6430):1567–38.

6. Falletta JM, Woods GM, Verter JI, Buchanan GR, Pegelow CH, Iyer RV, et al. Discontinuing penicillin prophylaxis in children with sickle cell anemia. Prophylactic Penicillin Study II. YMPD. 1995 Nov;127(5):685–90.

7. OFSP. Vaccination contre les pnemocoques: recommandations visant à prévenir les maladies invasives.

JAHRESTAGUNG der Vereinigung für Allgemeine und Angewandte Mikrobiologie

2019

www.vaam-kongress.de

Tagungsleitung Prof. Dr. Nicole Frankenberg-Dinkel Technische Universität Kaiserslautern Prof. Dr. Eckhard Thines Johannes Gutenberg-Universität Mainz Prof. Dr. Gottfried Unden Johannes Gutenberg-Universität Mainz Tagungsthemen • Große Proteinkomplexe • Chemische Kommunikation • Sensing und Signaling • Synthetische Mikrobiologie und Sekundärstoffwechsel • Anaerober Stoffwechsel

17.–20. MÄRZ 2019 MAINZ Johannes Gutenberg-Universität © Universität Mainz l Eckhard Thines • TU Kaiserslautern l Nicole Frankenberg-Dinkel l Patrick Jung l Burkhard Büdel

14

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 4 | AUGUST 2018

Christian Chuard 1

Hépatosplénomégalie d’origine infectieuse

ganismes et maladies infectieuses sont suivies d’un (H) s’ils mènent préférentiellement ou exclusivement à une atteinte hépatique, (S) si le rate est l’organe cible majeur ou exclusif, et (H/S) L’hépatosplénomégalie est une manifestation radiologique ou cli- lorsqu’une atteinte des deux organes nique rencontrée dans de nombreuses pathologies infectieuses, est classique. Toutes les infections priqu’elles soient virales, bactériennes, fungiques ou parasitaires. Elle maires du foie pouvant induire une firésulte d’un envahissement des organes par un pathogène, selon brose sévère sont susceptibles de medivers modes, ou d’une stimulation du système réticulo-endothélial. ner à une splénomégalie sur hypertension portale, mais ce processus n’a pas Le foie et la rate peuvent augmenter pable jusqu’au moment où elle a dou- mené à la notation (H/S). de taille dans de nombreux proces- blé de volume. L’imagerie est très sensus pathogènes relevant de plusieurs sible pour détecter une splénomégalie, Pathologies ubiquitaires spécialités médicales, dont l’infectio- et une augmentation discrète et diffuse Parmi les infections virales, la monologie. Dans ce cadre-là, les micro-or- de la taille de l’organe n’a souvent pas nucléose infectieuse (H/S), due au viganismes impliqués peuvent s’attaquer de valeur diagnostique spécifique, à rus Epstein-Barr, est certainement la directement aux hépatocytes (hépa- l’instar d’une élévation des marqueurs pathologie que les médecins associent tites virales), s’accumuler pour former de l’inflammation. Par exemple, dans le plus volontiers à une splénomégalie, des collections macroscopiques (abcès une cohorte suisse de patients infectés qui touche 50% des patients. Une hébactériens ou amibiens) ou microsco- par le HIV avec un compte médian de patite discrète est constatée dans 90% piques (granulomes, dans des infec- 417 lymphocytes CD4 par microlitre, des cas, mais l’hépatomégalie est rare. tions virales, bactériennes et parasi- une splénomégalie détectée par écho- Dans l’infection à cytomégalovirus taires diverses), stimuler leur fonction graphie chez 66% d’entre eux n’a pas (H/S), les deux organes peuvent être d’organes appartenant au système réti- été prédictive d’évènements cliniques impliqués mais leur agrandissement est inhabituel. Dans leur phase aigüe, culo-endothélial ou agir indirectement durant un suivi d’une année [1]. à travers une destruction progressive L’exploration du foie et de la rate en les hépatites A, B, C et E (H) sont susdu foie avec accumulation de tissu fi- cas de pathologies non diagnostiquée ceptibles de mener à une hépatomégabreux (cirrhose hépatique et hyperten- par des méthodes indirectes peut se lie, l’incidence de cette manifestation sion portale secondaire). faire par biopsie ou aspiration. Il s’agit pouvant atteindre 80% dans l’hépatite d’une procédure courante pour les ma- A symptomatique. Dans l’infection par L’exploration du foie et de la rate ladies hépatiques mais controversée et le VIH (H/S), l’hépatosplénomégalie Le foie s’étend du 5e espace intercos- peu utilisée pour la rate en raison du peut être due au virus lui-même ou retal au bord inférieur des côtes sur la risque hémorragique. Une méta-ana- fléter une complication opportuniste. ligne médio-claviculaire droite et n’est lyse de 13 études a rapporté une pré- La rubéole (H/S) est rarement respongénéralement pas palpable. Sa hau- cision diagnostique élévée dans les pa- sable d’un léger agrandissement du teur est corrélée à l’indice de masse thologies spléniques, avec une sensibi- foie ou de la rate. lité de 97% et une spécificité de 96%, Les infections bactériennes ubiquiavec un taux de complication de 3,9% taires qui peuvent mener à une hépa(majeures : 1,3%) en utilisant une ai- tomégalie et/ou une splénomégalie sont nombreuses. Il s’agit d’infections systéguille ne dépassant pas 18 gauge [2]. miques avec une répercussion sur de La liste des maladies infectieuses pou- nombreux organes, généralement suvant mener à une hépatomégalie, à une baiguës. On citera la brucellose (S), la splénomégalie ou à une association des fièvre Q (S), la leptospirose (H/S), l’endeux est longue. Certaines classifica- docardite bactérienne (S), la tubercucorporelle et ne doit pas dépasser tions distinguent les atteintes aigues lose (H/S), la psittacose (S), la bartonel16 cm chez l’adulte. Une évaluation cli- des atteintes chroniques, mais la du- lose (H/S) et la syphilis (S). Les abcès nique précise de sa taille par la percus- rée de la pathologie est généralement à pyogènes (H/S) peuvent augmenter sion et la palpation est difficile, et c’est inconnue au moment de sa décou- la taille des deux organes par effet de le plus souvent l’imagerie qui amène verte et cette approche est donc de peu masse. le diagnostic d’hépatomégalie. La rate, d’utilité pratique. Une distinction entre Parmi les infections fungiques, il faut qui pèse environ 150 g chez l’adulte, les affections ubiquitaires et les mala- mentionner la candidose hépato-spléest cachée derrière le grill costal à dies tropicales permet de restreindre le nique (H/S), une forme particulière gauche et n’est normalement pas pal- champ d’investigations sur la base de d’infection à Candida qui touche les l’anamnèse des lieux de vie antérieurs patients souffrant d’hémopathie maet des voyages récents pour la plupart ligne au sortir d’un épisode d’agranu1 Prof. Christian Chuard, Service d’infectiologie, des patients évalués en Suisse. Dans les locytose médicamenteuse. L’histoplasClinique de médecine interne, HFR Hôpital paragraphes qui suivent, les micro-or- mose (H), la coccidioïdomycose (H) et cantonal Fribourg

La liste des maladies infectieuses pouvant mener à une hépatomégalie, à une splénomégalie ou à une association des deux est longue.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

E D U C AT I O N

NR. 4 | AUGUST 2018

15

Hepatosplenomegalie infektiösen Ursprungs la blastomycose (H) ne se rencontrent pas sur tous les continents mais ne pas cantonnées aux zones tropicales.

Les infections parasitaires sont bien représentées parmi les causes d’hépatosplénomégalie. Il faut penser à la toxoplasmose (H/S), la toxocarose (H/S) et la leishmaniose viscérale (H/S). Cette manifestation clinique est, à côté de la pancytopénie, un signe cardinal de la leishmaniose, pathologie qui n’est pas à ubiquitaire, mais qu’on peut contracter dans des pays aussi proches que la France, l’Espagne ou la Grèce. L’échinococcose, kystique ou alvéolaire (H/S), peut agrandir le foie et la rate par effet de masse ou par envahissement.

Pathologies tropicales

foie ou de la rate. Plusieurs parasitoses chroniques mènent à une stimulation du système réticulo-endothélial ou à un envahissement des deux organes: la malaria (H/S), la trypanosomiase (S), l’amibiase (H), la schistosomiase (H), la strongyloidose (H) à travers le syndrome d’hyperinfection, la fasciolose (S) et la distomatose (H).

En conclusion, l’hépatomégalie et la splénomégalie sont des anomalies radiologiques ou cliniques rencontrées dans de nombreuses maladies infectieuses. Bien d’autres pathologies en sont également responsables. L’agrandissement de ces organes, surtout s’il est discret, joue rarement un rôle essentiel lorsque le diagnostic différentiel d’un tableau clinique est discuté. Néanmoins, la présence d’une hépatomégalie peut inciter le médecin à demander une ponction-biopsie du foie, qui peut mener rapidement au diagnostic après l’échec d’une approche non invasive.

L ISA TRACKER

the prescribed drug (original biological and biosimilar), Anti-Drug Antibodies (ADAb). antiAnti Fα TN TNFa antiAnti α F TN TNFa antiAnti α F TN TNFa antiAnti α F TN TNFa antiAntiFα TN TNFa

Infliximab

Monitoring des patients traités par biothérapies Reference Designation

Adalimumab Etanercept

Golimumab Tocilizumab Rituximab Bevacizumab

Allergy

Trastuzumab

NEW NEW

Vedolizumab

Monitoring of patients under biotherap

ANTICIPATION, OPTIMIZATION and ORIENTAT For the treatment of patients with cancer or ch Überwachung Patienten bei and treated by biothera inflvon ammatory diseases Packaging

Biotherapien

LISA TRACKER 001 3 x 32 tests Les Biothérapies LTx(anticorps Biotherapien mit monoklonalen Antikörpern, PremiummonoGASTROENTEROLOGY clonaux), comme par ex. les TNFa, z.B. TNFa-Inhibitoren, spielen eineDisease immer Crohn’s 2 parameters: LISA TRACKER LTx 005 2 x 48 tests Colitis jouent un rôle croissant enDrug rhumagrössere Rolle in der Ulcerative Rheumatologie, Drug + ADAb Duo + ADAb tologie, gastroentérologie et en Gastroenterologie und der Onkologie. Für 1 parameter: LISA TRACKER LTx 002-48 oncologie.

Pour un suivi Drug optimal du 48 tests eine optimale Therapie ist es wichtig, den Drug traitement, il est important de mesurer Serumspiegel des Medikamentes sowie 1 parameter: LISA- TRACKER LTx 003-48 48 tests ADAb sérique du médicament anti-Drug ainsi le taux mögliche dagegen gebildete Antikörper zu que l’apparition possible d’anticorps messen.

1 parameter: LISA- TRACKER LTT 004-48 48 tests TNFα TNFα anti-médicament.

LISA TRACKER ist eine komplette Palette von TRACKER est une palette (x=LISA Infliximab / Adalimumab / Etanercept / Certolizumab Pegol /de Golimumab ELISA Tests zur serologischen Bestimmung / Rituximab / Tocilizumab / Bevacizumab / TRastuzumab / Ustekinumab / tests ELISA complète qui permet le des Medikamentenspiegels und von AntikörDERMATOLOGY Vedolizumab) Psoriatic dosage sérique du médicament et des pern gegen dasArthritis Medikament.

Psoriasis anticorps anti-médicaments.

3 parameters: TNFα + Drug + ADAb

Certolizumab

Ustekinumab

Genetics

1. F urrer H et al. Prevalence and clinical significance of splenomegaly in asymptomatic Human Immunodeficiency Virus type 1-infected adults. Clinical Infectious Diseases 2000;30:943 2. McInnes M et al. Percutaneous image-guided biopsy of the spleen : systematic review and meta-analysis of the complication rate and diagnostic accuracy. Radiology 2011;260:699

A diagnostic tool allowing the individual or simultaneous dosage of:

ti anti A n -R IL 6 IL6-R ti anti A n -2 0 CD CD20

ti anti An F G VE VEGF

t An R2 anti HE HER2 i

immunity

Références

LISA TRACKER KITS

Infectious deseases

Drug of abuse (DOA)

Other diagnoses

Instrumentation

La dengue (H) et la fièvre de chikungunya (H) sont parfois responsables d’une hépatomégalie. Dans le chapitre des infections bactériennes, la fièvre typhoïde (H/S), les rickettsioses (H) et les fièvres récurrentes (H) dues à diverses espèces de Borrelia (H) peuvent Correspondance Christian.Chuard@h-fr.ch être à l’origine d’un agrandissement du

Bei der Hepatosplenomegalie handelt es sich um eine radiologische oder klinische Manifestation, die bei zahlreichen Infektionskrankheiten auftritt – unabhängig davon, ob diese viralen, bakteriellen, fungiziden oder parasitären Ursprungs sind. Auslöser ist entweder der auf unterschiedliche Weise ablaufende Befall der Organe durch einen Krankheitserreger oder aber eine Stimulation des retikuloendothelialen Systems. Je stärker die Organvergrösserung ausgeprägt ist, desto nützlicher ist ihr Vorliegen für die Differenzialdiagnose und desto klarer ist ihre Bedeutung. Die Differnzialdiagnose der Infektionen basiert auf der Analyse des epidemiologischen Kontextes, des Krankheitsbilds, der bildgebenden Verfahren von Leber und Milz und vor allem auf den mikrobiologischen Untersuchungen hauptsächlich des Bluts. In manchen Fällen ermöglicht eine Biopsie der Organe, insbesondere der Leber, eine eindeutige Diagnosestellung.

anti IL12 IL23

ti An 12 IL 2 3 IL

anti Integrin a4-β7 t iA n egrin int 4 -β 7 α

Tous les paramètres sont automatisables!

THE ADVANTAGES OF THE LISA TRACKER RANGE A complete range of assays ELISA format for an easy use in routine Standardized protocols Ready to use reagents Flexible formats and breakable wells PANTONE Process Black / N100%

Alle Tests sind voll automatisierbar!

RHEUM Rheumato Ankylosing

RUWAG Handels AG 2544 Bettlach Tel. 032 644 27 27 www.ruwag.ch

ONCO Colorect Lung Renal Gastric Ovarian Breast

16

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 4 | AUGUST 2018

Kornelius Arn 1

Die Milz bei hämato-onkologischen Erkrankungen Maligne Erkrankungen der Milz können in lympho- und myeloproliferative Neoplasien, metastatische Läsionen und primäre Milzneoplasien unterteilt werden. Eine metastatische Erkrankung ist auf eine hämatogene Ausbreitung zurückzuführen und spiegelt fortgeschrittene Tumorerkankungen wider.

Die vielfältigen Funktionen der Milz erklären, weshalb diese bei ganz unterschiedlichen Erkrankungen beteiligt ist, meist in Form einer Grössenzunahme (Splenomegalie), in einem Teil der Fälle aber auch mit fokalen Läsionen oder einer Veränderung der Milzfunktion (Hypo- oder Hypersplenismus).

Der strukturelle Aufbau der Milz ist komplex und kann in drei Zonen mit unterschiedlicher Funktion unterteilt werden. Aggregate von lymphatischem Gewebe werden kollektiv als weisse Pulpa bezeichnet. Umgeben wird dieses lymphatische Gewebe von der roten Pulpa, welche aus vaskulären und phagozytischen Elementen besteht.

Die Marginalzone bezeichnet eine Zwischenregion an der Verbindung zwischen der weissen und der roten Pulpa.

Das Muster der Milzinfiltration kann bei der Differenzialdiagnose von Milztumoren hilfreich sein. Die häufigsten Infiltrationsmuster sind der diffuse, der miliare und der noduläre Befall (Tab. 1).

phom (SMZL) ist ein niedrig-malignes T-Zell-assoziierter Marker zeigen und B-Zell-Lymphom beim meist älteren entstammen meist den gamma-delta TPatienten und präsentiert sich oft mit Lymphozyten. massiver Splenomegalie. Ein Knochen- Eine sekundäre Beteiligung der Milz marksbefall ist beinahe obligat, und kommt bei vielen B-Zell-Lymphomen nicht selten findet sich eine geringe vor. An erster Stelle sei hier die Haarleukämische Ausschwemmung, in ei- zellleukämie genannt, die sich mit Zynem Teil der Fälle mit der charakteris- topenien variabler Ausprägung (tytischen Morphologie villöser Lympho- pisch ist eine Monoyztopenie) und zyten. Das splenische diffus kleinzellige häufig begleitender Splenomegalie B-Zell-Lymphom der roten Pulpa und präsentiert, meist ohne Lymphadenodie Variante der Haarzell-Leukämie ha- pathie. Die Diagnostik mittels Immunben einige Gemeinsamkeiten mit dem phänotypisierung aus Blut oder KnoSMZL und werden in der neuen WHO- chenmarkaspirat bietet aufgrund des Klassifikation 2016 unter der Entität typischen Phänotyps der klonalen B«Splenisches B-Zell Lymphom / Leukä- Lymphozyten mit Co-Expression von mie, unklassifiziert» zusammengenom- CD11c, CD25 und CD103 in aller Regel men. Sie unterscheiden sich vom sple- keine Schwierigkeiten. nischen Marginalzonenlymphom da- Andere Lymphome kleiner B-Lymphodurch, dass sie vor allem die rote Pulpa zyten, die sekundär die Milz befalinfiltrieren. Immunphänotypisch han- len, sind unter anderem die chronische delt es sich um CD5- und CD10-nega- lymphatische Leukämie bzw. das kleintive B-Zell-Proliferationen. zellige lymphozytische Lymphom, das 2) Das hepatosplenische T-Zell-Lym- lymphoplasmozytische, Mantelzellphom ist ein meist aggressiv verlaufen- und follikuläre Lymphom. Mit Ausdes Lymphom, welches typischerweise nahme einer Untergruppe von lymphobeim jungen Erwachsenen mit männ- plasmozytischen Lymphomen infiltrielicher Dominanz auftritt. Zusätzlich zu ren diese alle die weisse Milzpulpa.

Lymphatische Neoplasien mit einer Hepatosplenomegalie präsentie- Die Mehrzahl der grosszelligen B-ZellMilzbeteiligung ren sich die Patienten meist mit einer Lymphome und praktisch alle Fälle Grundsätzlich kann jede lymphopro- B-Symptomatik und können eine Pan- von Hodgkin-Lymphomen mit Milzbeliferative Erkrankung die Milz mit- zytopenie wie auch zirkulierende Lym- fall bilden Tumorknoten mit benachbefallen und kann in einem Teil der phomzellen im peripheren Blut aufwei- bartem nicht infiltriertem Milzgewebe.

Fälle der erste Hinweis auf eine solche sen. Die Lymphomzellen können einen T-Zell-Lymphome und die seltenen hisKrankheit sein. Die meisten lymphati- aberranten Verlust eines oder mehrerer tiozytischen Tumoren vergrössern typischen Neoplasien mit Milzbeteiligung sind disseminierte Erkrankungen, geDiffuse Infiltration Noduläre Infiltration Miliare Infiltration (v.a. rote Pulpa) kennzeichnet durch zusätzliches Vor(v.a. weisse Pulpa) Akute Leukämien Chronische lymphatische Leukämie Hamartoma liegen einer Lymphadenopathie oder Haarzellleukämie Kleinzelliges lymphozytisches Hämangiom einer leukämischen Ausschwemmung Haarzellleukämie Variante Lymphom Angiosarkom von Lymphomzellen. Zwei Arten von Prolymphozytenleukämie Metastatische Tumoren Splenisches diffus kleinzelliges Milzlymphomen zeigen typischerweise Follikuläres Lymphom Grosszellige B-Zell-Lymphome (meist) B-Zell-Lymphom der roten Pulpa Mantelzelllymphom Hodgkin-Lymphome Myeloproliferative Neoplasien eine Splenomegalie ohne LymphSplenisches Lymphoblastäre Lymphome adenopathie: Hepatosplenisches T-Zell-Lymphom Marginalzonenlymphom 1) Das splenische MarginalzonenlymLymphoplasmozytisches Lymphoma Lymphoplasmozytisches Lymphoma 1 Luzerner Kantonsspital, Leitender Arzt Hämatologie, Stv. Leiter Hämatologisches Zentrallabor, Luzern

LGL-Leukämie LGL = large granular lymphocytes a unterschiedliche Infiltrationsmuster möglich

!

Infiltrationsmuster bei malignen Milzerkrankungen

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

E D U C AT I O N

NR. 4 | AUGUST 2018

17

La rate dans les affections hémato-oncologiques scherweise die Milz, indem sie die rote Milzpulpa infiltrieren.

Myeloische Neoplasien mit Milzbeteiligung Die klassischen myeloproliferativen Neoplasien (Polyzythämia vera, essenzielle Thrombozythämie, primäre Myelofibrose) verursachen typischerweise eine Splenomegalie, die vor allem bei der primären Myelofibrose massiv sein kann. Die Ursache der Splenomegalie ist bei den myeloproliferativen Neoplasien meist die Ausdehnung der roten Pulpa durch die abnormale Hämatopoiese (extramedulläre Hämatopoiese).

Bei der essenziellen Thrombozythämie kann die Milz aufgrund einer erhöhten Anzahl von Thrombozyten-gefüllten Makrophagen in der roten Pulpa vergrössert sein, und in der frühen Phase der Polycythaemia vera kann eine massive Stauung durch Erythroyzten in der Milz die Ursache für eine Splenomegalie sein.

Im Weiteren findet sich auch bei der chronischen myeloischen Leukämie (CML) und der chronischen myelomonozytären Leukämie (CMML) häufig eine deutliche Splenomegalie, wobei hier die Blutbild- und die Knochenmarkuntersuchung diagnostisch sind.

Bei den akuten Leukämien zeigt sich häufig eine geringgradige Splenomegalie, dies ist selten ein isolierter Befund und verursacht in der Regel keine diagnostischen Schwierigkeiten.

Diagnostisches Vorgehen Beim klinischen Befund einer Spleno-

megalie oder bei einem Zufallsbefund fokaler Milzläsionen sollen anamnestisch insbesondere eine B-Symptomatik, aber auch Tumorerkrankungen in der Vorgeschichte erfragt werden. In der klinischen Untersuchung wird ein sorgfältiger Lymphknotenstatus erhoben. Eine zentrale Untersuchung stellt die Blutbildanalyse inklusive manueller Differenzierung dar, da sich hier in vielen Fällen bereits Hinweise für die Ursache einer Splenomegalie ergeben. So findet sich zum Beispiel eine Thrombozytose mit auffallend grossen Thrombozyten (Abb. 1) oder ein leuk­erythroblastäres Blutbild als Hinweis für eine myeloproliferative Neoplasie. Andererseits kann eine Lymphozytose oder der Nachweis atypischer Lymphozyten (Abb. 2) ein erster Hinweis für eine Lymphomerkrankung und eine ergänzende Immunphänotypisierung aus dem peripheren Blut teilweise bereits diagnostisch sein. Bei Verdacht auf eine zugrunde liegende lympho- oder myeloproliferative Neoplasie (oder aber bei ungeklärter relevanter Splenomegalie) ist in der Regel eine Knochenmarkpunktion indiziert, je nach Situation ergänzt durch Immunphänotypisierung bzw. molekulargenetische Untersuchung wie z.B. JAK2 V617F, Calreticulin oder BCRABL1.

Die Sonografie des Abdomens bzw. eine Computertomografie (CT) ist eine ideale Untersuchung, um die Milzgrösse zu quantifizieren und die Parenchymstruktur zu beurteilen. In der CT-Untersuchung kann zusätzlich das Vorlie-

On peut répartir les affections malignes concernant la rate en néoplasmes lympho- et myélo-prolifératifs, en lésions métastatiques et en néoplasmes primaires de la rate. Une affection métastatique est due à une diffusion hématogène et reflète la progression d’affections tumorales. Des séries d’autopsies ont mis en évidence des métastases dans la rate dans 2,3 % à 7,1 % des patients atteints de cancer – un mélanome, un cancer du sein, des poumons, des reins ou des ovaires sont alors les causes les plus fréquentes. Les tumeurs primaires de la rate sont très rares. Elles comprennent les hémangiosarcomes, les hémangiopéricytomes, les plasmocytomes et les histiocytoses fibreuses malignes.

L’établissement du diagnostic repose essentiellement sur un examen minutieux de la formule sanguine périphérique et sur l’imagerie de la rate.

gen einer Lymphadenopathie mitbeurteilt werden. Speziell bei Verdacht auf eine myeloproliferative Neoplasie soll bei Vorliegen einer Splenomegalie eine Thrombose intestinaler Gefässe ausgeschlossen werden, die nicht selten klinisch inapparent verlaufen kann. Sinnvolle Laborparameter sind unter anderem die LDH als Proliferationsmarker sowie eine Serum-Eiweiss-Elektrophorese und Immunfixation.

Eine diagnostische Splenektomie sollte bei unklarer Splenomegalie insbesondere beim asymptomatischen Patienten möglichst vermieden werden, und auch die therapeutische Splenektomie ist heute abgesehen von den primären Milztumoren in aller Regel nicht indiziert.

Korrespondenz Kornelius.Arn@luks.ch

Literatur Krajewski KM et al. Spleen in haematological malignancies: spectrum of imaging findings.

Br J Radiol. 2012;85(1009): 81–92.

Kienle DL. Die Milz bei hämato-onkologischen Erkrankungen. Therapeutische Umschau 2013;70: 163-169.

Lam KY, Tang V. Metastatic tumors to the spleen: a 25-year clinicopathologic study. Arch Pathol Lab Med 2000;124: 526–530.

Abbildung 1: Essentielle Thrombozythämie, peripherer Blutausstrich. Thrombozytose mit Anisozytose der Thrombozyten und sicheren Riesenthrombozyten.

Abbildung 2: Haarzellleukämie, peripherer Blutausstrich. Atypische lymphatische Zellen mit blass-basophilem Zytoplasma und «haarigen» Zytoplasmaausläufern.

Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J (Eds.) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th Edition). IARC, Lyon 2017.

18

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 4 | AUGUST 2018

Urs Karrer 1

Infektionen bei Asplenie Bei der Infektionsabwehr wirkt die Milz als hoch aktiver phagozytierender Filter für im Blut zirkulierende Erreger. Zudem hat sie eine entscheidende Rolle bei der Produktion opsonisierender Proteine, welche diese Phagozytosefunktion massiv verbessern. Bei Asplenie kommt es zu einer gestörten Clearance diverser Erreger aus der Blutbahn, was eine rasch progrediente Sepsis (OPSI = overwhelming post-splenectomy infection) zur Folge haben kann. Klassische OPSIErreger sind bekapselte Bakterien, insbesondere Pneumokokken, Haemophilus infuenzae und Meningokokken. Gefährlich für Patienten ohne Milz sind auch Bissverletzungen (Sepsis durch Capnocytophaga canimorsus) sowie Infektionen mit Erregern, die in Blutzellen replizieren (Malaria, Babesiose, Anaplasmose oder Neoehrlichiose).

Häufigkeit und Risiko von Infektionen bei Asplenie Das Risiko für schwere Infektionen, die zu einer Hospitalisation führen, ist bei splenektomierten Patienten mit 7,7 Infektionen pro 100 Patientenjahre fast 4-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung (2,0 Infektionen pro 100 Patientenjahre) [1]. Werden die ersten 90 Tage nach Operation vernachlässigt, haben splenektomierte Patienten im ersten Jahr nach Splenektomie im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein relatives Risiko von 4,6 für eine Infektion mit Hospitalisation und von 13,5 für eine Bakteriämie. Danach sinkt das relative Risiko auf Werte von 2,0-2,5. Auch im Vergleich zu Patienten nach Appendektomie haben Splenektomierte ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko für eine hospitalisationsbedürftige Infektion und ein 2- bis 5-fach erhöhtes Risiko für eine Bakteriämie. Auch wenn das Risiko mit der Zeitdauer nach Splenektomie ab-

Patienten mit Asplenie sollten über die Gefahr bei Bissverletzungen speziell informiert werden. nimmt, bleibt lebenslang ein erhöhtes Risiko bestehen. In einer anderen populationsbasierten Studie aus Schweden mit >20 000 splenektomierten Patienten wird das Infektionsrisiko ähnlich eingestuft: Die standardisierte SepsisInzidenz lag bei 5,7 (95% Konfidenzintervall: 5,6 – 6,0) und die standardisierte Sepsis-Mortalität war mit 5 – 12 eben1 Kantonsspital Winterthur, Medizinische Poliklinik, Innere Medizin und Infektiologie, Winterthur

falls deutlich höher als bei Menschen mit intakter Milz [2]. Splenektomierte Patienten erleiden also 2 – 5-mal häufiger eine Sepsis und sterben in dieser Situation ca. 5-mal häufiger als Patienten mit intakter Milz. Sowohl Inzidenz als auch Mortalität von Infektionen werden zudem stark beeinflusst von den Grundkrankheiten, die zur Splenektomie geführt haben. Das Infektionsrisiko ist bei Splenektomie wegen Trauma am niedrigsten und bei Splenektomie wegen hämatologischer Neoplasie am höchsten. Ausserdem wird die Infektionsinzidenz bei Splenektomie durch das Alter beeinflusst: Kleinkinder haben ein deutlich höheres Risiko als Schulkinder und junge Erwachsene. Ab 40 bis 50 Jahren steigt die Inzidenz wieder an und erreicht bei über 70-Jährigen mit 14 schweren Infektionen pro 100 Patientenjahre die höchsten Werte [3].

Klinische Präsentation einer Sepsis bei Asplenie Bei bakteriellen Infektionen entwickeln Patienten ohne Milz im Schnitt rascher ein höheres Fieber als Patienten mit Milz. Deshalb sollte Fieber bei Asplenie immer als mögliches Zeichen einer schweren bakteriellen Infektion gedeutet werden, solange keine andere hinreichende Erklärung vorliegt. Aufgrund der beeinträchtigten Phagozytose kommt es im Verlauf zu rascher, systemischer mikrobieller Vermehrung mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie, respiratorischem Versagen und Gerinnungsaktivierung in unterschiedlicher Kombination und Ausprägung. 20% der Patienten mit OPSI (Overwhelming Post-Splenectomy Infection) entwickeln eine Purpura ful-

minans, und 70% der Sepsis-bedingten Todesfälle ereignen sich bereits innert 24 Stunden ab Symptombeginn [3].

Mikrobiologie: Erregerspektrum bei Asplenie Wegen der verminderten Produktion opsonisierender Antikörper gegen Polysacharid-Antigene und anderer opsonisierender Proteine sowie der reduzierten Phagozytose-Aktivität sind bei Asplenie schwere Infektionen durch Bakterien mit Virulenz-vermittelnder Kapsel besonders gehäuft. Dazu gehören sicher Pneumokokken und Haemophilus influenzae Typ B (Hib), während die Rolle von Meningokokken unklar ist. In neueren Fallserien sind Hib und Meningokokken kaum mehr vertreten, Erstere wegen der stark reduzierten Erregerzirkulation durch flächendeckende Impfung, und bei Meningokokken wird die Assoziation mit Asplenie inzwischen angezweifelt [3]. Auch das Risiko für andere bakterielle Infektionen durch klassische Sepsiserreger wie Staphylokokken oder Enterobacteriaceae ist bei Splenektomierten höher als bei Personen mit intakter Milz, insbesondere bei gleichzeitiger Bakteriämie.

In einer kürzlich publizierten deutschen Multizenter-Kohortenstudie waren 42% der OPSI durch Pneumokokken bedingt, in der Vergleichsgruppe nur 12%. Andere bakterielle SepsisErreger wie S. aureus, Enterobacteriaceae oder Pseudomonas kamen bei Patienten mit Asplenie in ähnlicher Verteilung vor wie bei der Vergleichsgruppe, es bestand jedoch häufiger eine Bakteriämie (31% vs 6%) [4].

Andere Erreger, die bei Asplenie häufiger sind und/oder zu schwereren Verläufen führen, sind Salmonellen, Capnocytophaga canimorsus und Bordetella holmesii. Schwere Salmonelleninfektionen wurden vor allem bei Kindern mit Hyposplenie durch Sichelzellanämie beschrieben und kommen somit in Europa sehr selten vor. Auch eine Sepsis durch Bordetella holmesii, eine schwierig zu identifizierende Bordetella-Spezies, hat eine klare Assoziation mit Asplenie (60 – 85% der Fälle), ist aber ebenfalls äusserst selten. Hingegen kann es nach Hundebissen, direktem Kontakt mit Hundespeichel sowie seltener nach Katzenbissen bei Asplenie zu einer fulminanten Sepsis durch C.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

E D U C AT I O N

NR. 4 | AUGUST 2018

19

Infections en cas d’asplénie canimorsus kommen, die sich vor allem durch eine schwere Gerinnungsstörung auszeichnet [3]. Dieses Risiko ist so relevant, dass Patienten mit Asplenie über die Gefahr bei Bissverletzungen speziell informiert werden sollten.

Auch Zecken können Erreger übertragen, die erst bei Asplenie und/oder Immunsuppression schwerwiegende Erkrankungen verursachen. Gemeinsam ist diesen Erregern neben dem Vektor, dass sie in Blutzellen replizieren und somit bei fehlender Milz bedeutend schlechter eliminiert werden können. Dazu gehören die in Monozyten/Makrophagen respektive Granulozyten replizierenden Bakterien Candidatus Neoehrlichia mikurensis und Anaplasma phagozytophilum sowie die intraerithrozytär replizierenden Protozoen Babesien [3]. Alle drei Erreger wurden in Ixodes-Zecken in der Schweiz gefunden mit einer Trägerrate von 0,8% für Babesien, 1,4% für Anaplasmen und sogar 6,2% für Neoehrlichien (notabene alle häufiger als die FSME) [5]. In der Schweiz erworbene Babesiosen und Anaplasmosen wurden dennoch kaum je beschrieben, hingegen kommt die Neoehrlichiose in der Schweiz durchaus vor (mindestens fünf dokumentierte Fälle im Kanton Zürich seit 2010). Sie manifestiert sich nicht als OPSI, sondern als prolongiertes Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl und führt oft zu thromboembolischen Ereignissen. Fast alle bisher betroffenen Patienten waren immunsupprimiert insbesondere mit Rituximab, und 8/11 Patienten einer kürzlichen Fallserie waren auch splenektomiert [6]. Alle diese Erreger müssen bei klinischem Verdacht sehr gezielt gesucht werden, da die Diagnose nur mittels PCR gestellt werden kann, Kultur- oder serologische Tests sind nicht verfügbar oder unzuverlässig. Therapie der Wahl wäre Doxycyclin über 10 bis 14 Tage.

Ausserdem haben Patienten ohne Milz ein erhöhtes Risiko für eine schwere Malaria durch Plasmodium falciparum. Auch hier ist die Elimination der befallenen Erythrozyten vermindert, was eine höhere Parasitämie mit dem Risiko des ZNS-Befalls zur Folge hat.

Diagnose und Management einer Sepsis bei Asplenie Aufgrund des Risikos eines fulminan-

ten Verlaufes einer bakteriellen Infektion bei Asplenie stützt sich das Management stark auf den frühzeitigen Einsatz einer (parenteralen) antibiotischen Therapie. In der Schweiz decken Amoxicillin/Clavulansäure oder Ceftriaxon die allermeisten OPSI-Erreger zuverlässig ab. Vorgängig sollten Blutkulturen abgenommen werden, eine weiterführende Erregerdiagnostik ist meist nicht möglich, da der Therapiebeginn keinesfalls verzögert werden darf. Eine stationäre Überwachung in den ersten 24 bis 48 Stunden sollte grosszügig erfolgen, bei beginnender Sepsis auch auf der Intensivstation, um eine optimale Kreislauf- und Organunterstützung zu gewährleisten. Bei klinischer Stabilisierung, fehlender Bestätigung des initialen Sepsisverdachtes und negativen Kulturen sollte die Behandlung ebenso rasch deeskaliert werden.

En plus de son rôle hématologique, la rate est chargée de fonctions importantes dans la défense contre les infections innées ou acquises. Elle agit comme filtre phagocytaire très actif pour les agents pathogènes libres ou liés aux cellules dans la circulation sanguine et elle joue un rôle déterminant dans la production des protéines opsonisantes qui améliorent substantiellement l’efficacité de cette fonction de phagocytose. En cas d’asplénie anatomique ou fonctionnelle, l’élimination de différents agents pathogènes de la circulation sanguine est alors perturbée, ce qui peut entraîner une septicémie foudroyante (en anglais : overwhelming post-splenectomy infection, OPSI). Les agents pathogènes classiques de l’OPSI sont des bactéries encapsulées, en particulier des pneumocoques et des haemophilus infuenzae et, le cas échéant, des méningocoques. De plus les morsures de chien ou de chat sont très dangereuses pour les patients privés de rate avec des risques de septicémie très grave due au capnocytophaga canimorsus. Par ailleurs est également concernée l’élimination des agents pathogènes susceptibles de se répliquer dans les cellules sanguines, ce qui peut entraîner une malaria sévère ou des infections rares telles que la babésiose, l'anaplasmose et la néoehrlichiose.

Präventionsmassnahmen bei Patienten mit Asplenie [7] Neben den anderweitig abgehandelten Impfungen insbesondere gegen Pneumokokken ist die wichtigste Präventionsmassnahme die genaue, wiederholte Information des Patienten mit Asplenie und seiner Angehörigen über das erhöhte Infektionsrisiko und die empfohlenen Präventions- und Sofortmassnahmen bei Anzeichen für eine Infektion.

Im Anhang zum BAG-Bulletin vom 02. März 2015 findet sich ein entsprechendes Merkblatt für Patienten [7].

Im Gegensatz zu Kindern wird bei Erwachsenen mit Asplenie keine antibiotische Langzeitprophylaxe empfohlen.

Hingegen sollte bei Fieber und «grippalen» Symptomen oder bei Bissverletzungen innert einer Stunde ein Arzt konsultiert werden. Ist dies nicht möglich, sollte der Patient selbständig eine

orale antibiotische Frühtherapie mit Antibiotika beginnen, die er immer bei sich tragen und bis zur möglichst zeitnahen Arztkonsultation weiter einnehmen sollte. Dazu eignen sich Amoxicillin/Clavulansäure (2 g Startdosis, danach 3 × 1 g / Tag) oder Moxifloxacin 400 mg / Tag bei Penicillinallergie.

Bei Reisen in Malaria-Endemiegebiete ist neben einem optimalen Mückenschutz auch eine medikamentöse Malariaprophylaxe angezeigt, auch wenn formal nur eine Stand-by-Medikation empfohlen wäre. Diese BAG-Empfehlungen sind in der Schweiz zu wenig bekannt und werden weiterhin ungenügend umgesetzt.

Korrespondenz Urs.Karrer@ksw.ch

Referenzen 1. T homsen et al., Risk for hospital contact with infection in patients with splenectomy. Ann Intern Med. 2009;151:546-555 2. Edgren et al., Splenectomy and the risk of sepsis. A population based cohort study. Ann Surg.

2014;260:1081-1087 3. JR Gilsdorf, Infections in asplenic patients. In Mandell, Douglas and Bennett's Principles and practice of infectious diseases. 8th edition 2015, pages 3465-3474 4. Theilacker et al., Overwhelming postsplenectomy infection: A prospective multicenter cohort study.

Clin Infect Dis. 2016;62(7):871-878 5. Oechslin et al., Prevalence of tick-borne pathogens in questing Ixodes ricinus ticks in urban and suburban areas of Switzerland. Parasit Vectors. 2017;10(1):558-564 6. Grankvist et al., Infections with the tick-borne bacterium «Candidatus Neoehrlichia mikurensis» mimic noninfectious conditions in patients with B cell malignancies or autoimmune diseases. Clin Infect Dis. 2014;58(12):1716-1722 7. Prävention schwerer Infektionen bei anatomischer oder funktioneller Asplenie. BAG-Bulletin 2015;10:155-162

20

E DAU M RC KA ETTIPOLNA C E

Zytogenetische Detektionskits Seit der Akquisition von Oxford Gene Technology durch Sysmex bietet in der Schweiz Sysmex Suisse AG das entsprechende Portfolio molekulargenetischer Tests an. Der führende Hersteller Oxford Gene Technology geniesst weltweit einen exzellenten Ruf für herausragende Detektions- und Interpretationskits für genetische Krankheiten.

Diagnostik- und Forschungslaboratorien gehören zu den Routineanwendern und werden von nun an beratend, applikativ und technisch durch Sysmex Suisse AG betreut.

Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei | Pour des informations con­ cernant la soumission des textes, veuillez contacter: Inserate@staempfli.com

he Chemie

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NEU! Glycohemo- Anämieglobin-Analyser – Diagnostik zum HLC-723® G11 Durchstarten!

HbA1c-Messung und gleichzeitige Hämoglobinvarianten-Erkennung in 60 Sekunden!

HPLC-Systeme stellen den Gold-Standard unter den Methoden der HbA1cBestimmung dar. Mit mehr als 40 Jahren Erfahrung ist TOSOH BIOSCIENCE eines der weltweit führenden Unternehmen im Bereich HPLC.

Das gesamte Produktsortiment von Oxford Gene Technology umfasst auch die in der Schweiz bereits weit verbreiteten Cytocell FISH Proben und setzt sich aus folgenden Produktlinien zusammen: Die neueste Entwicklung der ­TOSOH Glycohemoglobin-Analyser ist der HLC-723 G11.

■ HbA1c-Messung im Standardmodus in 30 Sekunden ■ HbA1c-Messung und gleichzeitige Hämoglobinvarianten-Erkennung in 60 Sekunden Alle Produkte und Leistungen finden Sie auf www.ogt.com übersicht- ■ Hb-Varianten führen in der Regel zu keinen Einschränkungen, lich dargestellt. Das Oncology & Bioda gängige Varianten wie HbD, medical Concepts Team der Sysmex HbS, HbC, HbE erkannt werden Suisse AG steht Ihnen von nun an sehr gerne für Cytocell, CytoSure und ■ Zuverlässige, präzise Ergebnisse durch einen einzigartigen VK < 1% SureSeq zur Verfügung. Kontaktieren Sie uns ganz einfach per Telefon ■ Einfache Handhabung oder per Informationsanfrage auf ■ Vollautomatische Wartung ■ Einfacher Säulen- und Filterwechwww.sysmex.ch. sel innerhalb einer Minute ■ Einzigartige DatenverwaltungsSoftware ■C ytocell: Fluorescence in situ hybridization (FISH) Proben ■ CytoSure: Testarrays zur Untersuchung des kompletten Genoms ■ SureSeq: Reagenzien für Next Generation Sequencing (NGS)

Sysmex Suisse AG Tödistrasse 50 8810 Horgen 044 718 38 38 info@sysmex.ch www.sysmex.ch

NR. 4 | AUGUST 2018

Roche – Voraus durch Innovation und Kompetenz Anämie ist ein globales Problem der öffentlichen Gesundheit. Weltweit sind ungefähr 25 % der Bevölkerung davon betroffen. Höchste Prävalenz zeigen Kleinkinder und Frauen im gebärfähigen Alter. Die Anämie ist ein Krankheitssymptom, bei dem die grundlegende Ätiologie abgeklärt werden sollte. Da die Symptome sehr unspezifisch sind, ist es notwendig, klare und reproduzierbare Testergebnisse zu bekommen.

Roche unterstützt Sie mit Kompetenz durch die mehrfach bewährte ECL-Technologie und mit dem gesamten Testportfolio in der Immunologie.

Die Tests bieten Ihnen konsistent hohe Assay-Präzisionen mit klaren Tester­ gebnissen und hoher Lot-zu-Lot-Vergleichbarkeit.

Roche ist auch Ihr Partner, wenn es um Innovationen geht. Das kürzlich neu lancierte Hämatologiesystem cobas m 511 hilft Ihnen, einfach, schnell und klar die erste Diagnose der Anämie zu stellen. Mittels der bahnbrechenden Bloodhound®-Technologie ist der cobas m 511 erstmals in der Lage, die hämatologische Analyse standardisiert durchzuführen. Zudem haben Sie zum Beispiel die Möglichkeit, quantitative und qualitative Resultate auf einem Bildschirm anzuzeigen und damit das gesamte hämatologische Bild zur Beurteilung vor sich zu haben.

Um die Ursachen und Folgen der Anämie zu verstehen, ist ein umfassendes Portfolio unabdingbar. Hämatologie und Biochemie von Roche ergänzen einander optimal. Sie geben Auskunft über das verfügbare Eisen, den Eisenbedarf sowie die Erythropoese-Aktivität. Erst die Kombination der Tests ermöglicht eine Differenzialdiagnose.

Gerne erzählen wir Ihnen mehr!

Für weitere Informationen:

Tosoh Bioscience AG Industriestrasse 12 6210 Sursee 041 250 44 80 info@tosohbioscience.ch

Roche Diagnostics (Schweiz) AG Industriestrasse 7, 6343 Rotkreuz Telefon 041 799 61 00 E-Mail info.rdch@roche.com www.roche-diagnostics.ch/anaemien

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

E D U C ANTEI W ON S

NR. 4 | AUGUST 2018

21

Nicolas Krämer 1

Angriff aus der Dunkelheit Cyberangriff auf ein Krankenhaus: IT-Systeme werden heruntergefahren, Erpressung durch kriminelle Hacker. Intensivpatienten sterben durch ferngesteuerte Medikamentenpumpen und Beatmungsgeräte.

Das FBI ermittelt. Wenn das in der US-Serie «CSI:CYBER» auf RTL läuft, können wir uns bequem im Sessel zurücklehnen …

Real, im Hier und Jetzt Das oben zitierte Szenario ereignete sich auch im Lukaskrankenhaus in Neuss/D. Jedenfalls fast genau so: Wir wurden angegriffen, in der Folge wurden sämtliche IT-Systeme heruntergefahren, Erpressung und Ermittlung durch das FBI. Nur eines passierte nicht: Es starb kein Patient, und auch die hochsensiblen Patientendaten wurden nicht kompromittiert. Das ist durchaus erwähnenswert, denn im Darknet kann man mit vertraulichen Gesundheitsdaten mehr Geld verdienen als mit geheimen Kontoinformationen von Bankkunden. Weltweit wird mit Cyberkriminalität mehr Geld umgesetzt als im internationalen Rauschgifthandel. Konrad Zuse, der Erfinder des Computers, würde sich im Grabe umdrehen, wenn er wüsste, wie die von ihm entwickelte Technologie zu kriminellen Zwecken missbraucht wird.

Medizin 4.0 Das Lukaskrankenhaus ist ein Krankenhaus mit 537 Betten und 12 Fachabteilungen, in denen von G wie Geburtshilfe bis G wie Geriatrie (Altersmedizin) Leistungen für den gesamten Lebenszyklus des Menschen angeboten werden. Das Haus ist wirtschaftlich solide aufgestellt und gehört zu den Häusern, die Gewinne erzielen – nicht als übergeordnetes Ziel, sondern als Mittel zum Zweck, da Medizin im 21. Jahrhundert Medizin 4.0 bedeutet. Medizintechnik spielt eine wichtige Rolle. Herzkathetermessplätze, CT-Geräte und Linearbeschleuniger sind teuer, sodass wir am Ende eines Geschäftsjahres stets eine Handbreit mehr Einnahmen als Ausgaben unter dem Kiel haben müssen, um investitions- und damit zukunftsfähig zu bleiben. Eine Studie zur Investitionsfähigkeit deutscher Krankenhäu-

1 Dipl.-Kfm. Dr. Nicolas Krämer, Kaufmännischer Geschäftsführer, Städtische Kliniken Neuss, Lukaskrankenhausn, D-41464 Neuss

ser besagt, dass ein durchschnittliches Krankenhaus in Deutschland 9,4% seiner Mittel in IT investiert. Das Lukaskrankenhaus investierte 13% bzw.

18% seiner Fördermittel in IT-Sicherheit. Trotzdem konnte der Cyberangriff gelingen. Wie war das möglich?

Ein leitender Mitarbeiter einer deutschen Verfassungsschutzbehörde sei zitiert: «Investieren Sie nicht 10 000 Euro in eine weitere Firewall. Investieren Sie 100 000 Euro in jemanden, der diese vernünftig bedient.» Mit anderen Worten: Der Faktor Mensch spielt beim Thema IT-Sicherheit eine entscheidende Rolle.

reicht. Das Projekt aus der hauseigenen IT-Abteilung überzeugte auch am Enterprise Mobility Summit 2015 in Frankfurt: Das Lukaskrankenhaus erhielt für seine «Visite 2.0» den Award in der Kategorie «Business Process Mobilization». Zudem wurde das Projekt mit dem 2. Förderpreis des Deutschen Vereins für Krankenhauscontrolling ausgezeichnet.

Lukaskrankenhaus 2.0

Der Faktor Mensch spielt beim Thema IT-Sicherheit eine entscheidende Rolle.

In Sachen Digitalisierung im Gesundheitswesen nahm das Lukaskrankenhaus immer schon eine Vorreiterrolle ein. Die Krankenhausprozesse zu beschleunigen und Zeit für die Patienten zu schaffen, war Ziel des Projektes «Visite 2.0». Mitarbeitende greifen via iPad mini auf die relevanten Patientendaten zu und pflegen die Patientenakte dort, wo die Daten entstehen und benötigt werden, nämlich direkt am Patientenbett. Aus diesem wichtigen Schritt auf dem Weg zum weitestgehend papierlosen Krankenhaus resultieren zahlreiche Vorteile. Ärzte und Pflegekräfte verfügen stets über sämtliche aktuellen diagnose- und pflegerelevanten Informationen, die Dokumentation wird vereinfacht und beschleunigt, Patienten bieten wir den neuesten Stand der Technik. Mithin wird eine einheitliche elektronische Patientenakte geschaffen, die eine umfängliche Dokumentation aller relevanten Patienteninformationen von der Aufnahme über die OP und die Station bis zur Entlassung ermöglicht.

In den städtischen Kliniken Neuss wurde mit der Einführung der Visite 2.0 die Möglichkeit der papierlosen Dokumentation integriert und somit ein wesentlicher Meilenstein auf dem Weg zum papierlosen Krankenhaus er-

Erpressung 2.0 Zuerst merkten die Radiologen, dass etwas nicht stimmte, dann die Ärzte und Pflegkräfte in der zentralen Notaufnahme. Was ist los mit der IT?

Es ist mehr als eine ärgerliche, aber harmlose Störung eines Systems. Die IT-Abteilung reagiert schnell. Denn das ist jetzt das Gebot der Stunde – schnell und kontrolliert zu handeln. Die Geschäftsführung ruft den Krisenfall aus.

Im Krisenstab sitzen vom Chef der Notaufnahme über die Leiter der IT, des Labors, die Pflegedirektorin bis zur Justiziarin und den Pressesprechern diejenigen zusammen, die betroffen sind, Verantwortung tragen und Entscheidungen fällen müssen. Zeit, die Lage ausgiebig zu analysieren, zu diskutieren und diverse Szenarien für alle möglichen Gegenmassnahmen auszuarbeiten, ist nicht. Dies ist ein Hacker­ angriff, da versucht jemand, Daten zu verschlüsseln. Auf einigen Rechnern ist in geschliffenem Englisch eine Botschaft zu lesen: Derjenige, der da entgeistert auf den Bildschirm schaut, soll über eine E-Mail-Adresse Kontakt zum grossen Unbekannten aufnehmen. Keine Zahlungsaufforderung, keine Drohung, was passieren wird, nur: Kontaktaufnahme. Das Krankenhaus schaltet die Behörden ein.

Der Angriff auf das Lukaskrankenhaus

22

ED N EW UC SA T I O N

war nicht der einzige auf eine Klinik.

Andere Häuser waren nicht so stark betroffen oder hielten sich mit dem Schritt an die Öffentlichkeit zurück.

Das Lukaskrankenhaus hat vom ersten Tag an auf Transparenz gesetzt und fühlt sich auf diesem Weg bestätigt.

Wiederhochfahren der Systeme Am Sonntag, 14. Februar 2016, herrschte im Krisenstab gute Stimmung. Das lag nicht daran, dass Valentinstag war, sondern daran, dass es erstmals hiess, unsere Systeme seien wieder virenfrei.

Am nächsten Tag wurde mit dem sukzessiven Wiederhochfahren der Systeme begonnen. Der Kristenstab entschied sich in enger Abstimmung mit den medizinischen Leistungsbereichen für die folgende Reihenfolge: 1) Labor 2) SAP 3) Strahlentherapie 4) v.a.m.

Ein erfolgreiches Krankenhaus verfügt über effektive und effiziente Prozesse.

Die Labormedizin spielt hier eine wichtige Rolle. Es bedeutet einen grossen Unterschied, ob ein Stationsarzt in der digitalen Welt eine Stunde auf einen angeforderten Laborbefund wartet oder einen ganzen Tag im Handbetrieb. Daher war es wichtig, das Labor als Erstes wieder an die Systeme anzuschliessen. An zweiter Stelle stand das SAP-System, nicht weil der kaufmännische Geschäftsführer grossen Wert darauf legte, dass in seiner Verwaltung Buchhalter und Controller schnell wieder arbeitsfähig würden – nein: Nach fünf Krisentagen drohten uns so langsam unsere Medikamentenbestände auszugehen. Die Bestellung von Arzneien ist heutzutage ein ausschliesslich webbasierter Prozess; bei Bayer anzurufen und 100 Packungen Aspirin telefonisch zu bestellen, ist unmöglich.

An dritter Stelle stand unsere grosse Strahlentherapie mit modernster Linearbeschleunigertechnik. Krebspatienten dürfen ihre Bestrahlung für maximal eine Woche unterbrechen, sonst drohen signifikante Beeinträchtigungen der Behandlungsqualität. Andernfalls hätten wir etwa 100 Patienten in andere Einrichtungen verweisen müssen, was für diese ebenso wie für das

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 4 | AUGUST 2018

Lukaskrankenhaus mit wesentlichen diese Krankheit nicht ausbricht. Täglich wird mir mein Smartphone das Nachteilen verbunden gewesen wäre.

Delta zwischen dem Istzustand und Digitalisierung stellt Spitäler vor dem geforderten Bakterienmix aufzeieinen Paradigmenwechsel gen, sodass eine signifikante SteigeDie Digitalisierung hat in unserer Ge- rung von Lebensqualität und Lebenssellschaft Einzug gehalten und stoppt dauer ermöglicht werden. Unabhängig auch nicht vor dem Gesundheitswe- davon, dass hier keine medizinethische sen. Bereits heute wird Dr. Google von Debatte über ein mögliches Recht auf vielen Patienten als Erstes konsultiert, Nichtwissen geführt werden soll, eröffbevor der Leibarzt für die Zweitmei- nen sich durch den Einsatz von Infornung zurate gezogen wird. Die Rede ist mationstechnologie Möglichkeiten, die nicht von Fitnessarmbändern und ähn- noch vor wenigen Jahren als Science lichem Schnickschnack. Schenkt man Fiction abgetan wurden. Es wäre faZukunftsforschern Glauben, steht im tal, wenn diese fantastischen ZukunftGesundheitswesen durch die Digitali- strends durch fehlende IT-Sicherheit in sierung ein echter Paradigmenwech- falsche Bahnen gelenkt würde. sel bevor. Mit 3-D-Druckern werden künstliche Kniegelenke und mensch- Fazit liche Organe reproduziert. Das Ge- Das chinesische Schriftzeichen für genteil von künstlicher Intelligenz ist Krise und Chance ist dasselbe. Wir natürliche Dummheit. 20% aller ärzt- haben viel aus der Krise gelernt. Erslichen Diagnosen seien falsch – aus­ tens haben wir die Probe aufs Exemserhalb des Lukaskrankenhauses na- pel gemacht und festgestellt, dass auch türlich. IBM heisst mitnichten «immer ein hochgradig automatisiertes Kranbesser manuell». Mithilfe des Super- kenhaus erfolgreich im Handbetrieb computers IBM Watson kann diese Lü- betrieben werden kann. Zweitens hat cke geschlossen werden. Er enthält das die Lukas-Familie in der Krise zusamLehrbuchwissen aller medizinischen mengehalten. Einer ist für den anderen Fachbücher dieser Welt. Sein Wissen durchs Feuer gegangen, und nicht nur verdoppelt sich alle paar Wochen. So im Kristenstab ist in jenen Tagen ein kann der Rechner Ärzte bei der Diag- Teamgeist entstanden, der bis heute nosestellung unterstützen. In wenigen nicht erloschen ist. Drittens schliessJahren wird es möglich sein, für unter lich haben wir auf eindrucksvolle Art 100 Euro einen DNA-Test durchzufüh- und Weise unsere Schwachstellen aufren, der aufzeigt, wie hoch die Wahr- gezeigt bekommen. Nur aus Fehlern scheinlichkeit ist, in einem gewissen lernt man. In der Umsetzungsphase Lebensalter an einem bestimmten Lei- befinden wir uns bis heute. den zu erkranken. Und nicht nur das.

Es wird möglich sein, mir den Bak- Korrespondenz NKraemer@lukasneuss.de terienmix zu benennen, den ich meinem Essen beimischen muss, damit

6. September 2018, 14 – 17.30, Welle 7, Bahnhof Bern

SULM-Tagung 2018 Laboratory Landscape: Switzerland 4.0 Einblicke in die digitale Transformation, Wissenschaft und Politik • Erfahrungen eines «gehackten» Spitals – auch im Labor • Nutzen medizinischer Informationsgewinnung und Integration heterogener Daten zur Entscheidungsfindung • Irish Healthcare: Rocky Road oder Plain Sailing?

• Liquid Biopsy: Gehversuche, Zielvorstellungen und klinische Anwendung • Problematik der Kundenbeziehung aus Sicht der FAMH und der SULM • Podiumsdiskussion mit den Referenten und dem Publikum Anschliessend folgt ein Apéro.

3 Credits FAMH, Anmeldungen unter www.sulm.ch/sulm-tagung

Anämie-Diagnostik zum Durchstarten!

Roche – Voraus dank Kompetenz und Innovation.

Anämie liegt uns im Blut – Wir unterstützen Sie in allen Belangen der Diagnostik … … … … …

mit mit mit mit mit

dem gesamten Anämie-Testportfolio in Immunologie & Hämatologie klaren Testergebnissen exzellenter Lot zu Lot Vergleichbarkeit der Standardisierung in der Hämatologie ® der innovativen Bloodhound Technologie

Erfahren Sie mehr www.roche-diagnostics.ch/anaemien