Revista maio 2014 internet

ORTOPEDIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DISPLASIA DE DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL

SURGICAL TREATMENT OF THE LATE - PRESENTING DEVELOPMENTAL DISLOCATION OF THE HIP AFTER WALKING AGE.

ANÁLISE CLÍNICA DA ESPASTICIDADE EM INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR CLINICAL ASSESSMENT OF SPASTICITY IN INDIVIDUALS WITH SPINAL CORD INJURY AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA TARDIA APÓS GASTROPLASTIA VERTICAL LONG-TERM QUALITY OF LIFE AFTER VERTICAL SLEEVE GASTROPLASTY

Goiânia - ano VI - nº 54 - Maio - 2014

HEPATOLOGIA: RISCO CARDIOVASCULAR EM PACIENTES SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE HEPÁTICO HEPATOLOGY: CARDIOVASCULAR RISK IN PATIENTS SUBMITTED TO LIVER TRANSPLANTATION.

REVISTA ODISSEIA DA MEDICINA .........................................

ANO VI NÚMERO 54 MAIO - 2014 .........................................

PUBLISHER

SUMÁRIO SUMMARY

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KLÉBER OLIVEIRA VELOSO

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JORNALISTA RESPONSÁVEL

ORTOPEDIA ORTHOPEDICS Tratamento cirúrgico de displasia de desenvolvimento do quadril Surgical treatment of the late – presenting developmental dislocation of the hip

SUELI RAUL - DRT-GO/011263JP

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REDAÇÃO E ORTOGRAFIA NATÉRCIA MARIA MARTINS DA FONSECA

ANATOMIA ANATOMY Análise clínica da espasticidade em indivíduos com lesão medular Clinical assessment of spasticity in individuals with spinal cord injury

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DIAGRAMAÇÃO ODISSEIA COMUNICAÇÃO

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EDITOR DE FOTOGRAFIA ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGY Avaliação da qualidade de vida tardia após gastroplastia vertical Long-term quality of life after vertical sleeve gastroplasty

EDMAR WELLINGTON - MTB 1842

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TRADUÇÃO FELIPE HOMSI AGENOR NETO

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CONSELHO EDITORIAL

GINECOLOGIA GYNECOLOGY Mudança em estilo de vida pode prevenir aborto natural, diz estudo Miscarriage risk reduced by lifestyle changes

Dra. ADRYANNA LEONOR MELO CAIADO Dr. ANTÔNIO DA SILVA MENEZES JÚNIOR Dr. CLÁUDIO VITAL DE LIMA FERREIRA DRª ELIANA LOUZEIRO TIAGO Dr. HÉLIO CURADO FRÓES

HEPATOLOGIA HEPATOLOGY Risco cardiovascular em pacientes submetidos ao transplante hepático Cardiovascular risk in patients submitted to liver

Drª. JULIANA SILVA MOREIRA Dr. JOEL DE SANT´ANNA BRAGA FILHO Dr. MARCO ANTÔNIO CARNEIRO Dr. MARCOS ANTONIO RIBEIRO MORAES

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Tratamento cirúrgico de displasia de desenvolvimento do quadril de apresentação tardia depois da idade da marcha.

Surgical treatment of the late presenting developmental dislocation of the hip after walking age.

displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ) envolve várias anormalidades, desde a simples instabilidade do quadril, com afrouxamento capsular até a luxação completa da cabeça do fêmur, relacionada com fossa do acetábulo anormal. É consenso que a patologia de fundo é a lassidão anormal da articulação do quadril, que leva ao deslocamento subsequente da cabeça do fêmur. A subluxação ou luxação da cabeça do fêmur, com o tempo, não permite o desenvolvimento normal do acetábulo e resulta em padrão previsível de transtornos do crescimento acetabular, denominado displasia do quadril (forte evidência). Embora a taxa de ocorrência de DDQ tenha-se reduzido substancialmente em decorrência de melhor avaliação clínica, em especial com a disponibilidade do ultrassom de quadril, ainda há alguns casos que se apresentam em pacientes com mais idade como resultado de diagnóstico tardio ou ausente. Depois do

evelopmental dysplasia of the hip (DDH) involves several abnormalities ranging from simple hip instabilities with capsule looseness to complete dislocation of the femoral head relating to an abnormal acetabulum cavity. The inciting pathology is agreed to be abnormal laxity of the hip joint leading to subsequent displacement of the femoral head. The sustained subluxation or dislocation of the femoral head over time does not permit normal development of the acetabulum and results in a predictable pattern of acetabular growth disturbance that is termed hip dysplasia (strong evidence). Although the rate of occurrence of DDH has been substantially reduced as a result of better clinical assessment, especially with the availability of sonographic hip screening, there are still some cases that present in older patients as a result of late or missed diagnoses. After walking age, the choice of treatment for DDH continues to

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início da marcha, a opção de tratamento da DDQ continua a ser controversa.

Os autores defendem a redução fechada por causa do risco de redução da amplitude de movimento e NAV depois de cirurgia extensa. Porém, os cirurgiões favoráveis à redução a céu aberto salientam a alta incidência de reluxação e a necessidade de cirurgia secundária depois de redução fechada. Mardam–Bey e MacEwen verificaram que 66% das crianças em idade do início da marcha com displasia de desenvolvimento do quadril submetidas a redução fechada precisaram de cirurgia adicional, em comparação com 33% dos pacientes tratados com redução a céu aberto.

Além disso, a tração vigorosa e a imobilização prolongada em abdução forçada leva a NAV devido à alta pressão intra-articular. Essa é a razão pela qual muitos autores recomendam redução primária a céu aberto.

A redução a céu aberto pode ser realizada com ou sem procedimentos adicionais, como osteotomia femoral e pélvica. Alguns autores, portanto, recomendam o procedimento de um estágio, que consiste em redução aberta, capsulorrafia e osteotomia do inominado. A escolha da osteotomia é controversa. As osteotomias do osso inominado podem ser divididas em dois tipos: transilíaca completa e incompleta. A osteotomia descrita por Salter em 1961, é um exemplo de osteotomia transilíaca completa. A osteotomia transilíaca incompleta mais conhecida é a descrita por Pemberton, em 1965. Em 1969, Dega relatou o que denominou osteotomia transilíaca, que na verdade, era uma osteotomia transilíaca incompleta, na qual a incisão penetrava as porções anterior e média do córtex interno do ílio, deixando uma “dobradiça” intacta posteriormente, formada pelo córtex posteromedial intacto do ilíaco e pela incisura isquiática. Salter e outros pesquisadores relataram resultados radiográficos bons a excelentes em pacientes entre 18 meses e quatro anos de idade, quando a osteotomia de Salter do osso inominado foi realizada com redução a céu aberto. Ainda há debate sobre a necessidade da osteotomia de Salter para DDQ entre 12 e 18 meses de idade. Alguns acreditam que é desnecessária e agressiva, ao passo que outros aceitam-na sem desvantagens marcantes. A virtude do procedimento tradicional de Salter é que ele redireciona o acetábulo, OM 6

be controversial. Authors advocating closed reduction do so in light of the risk of decreased postoperative range of motion and AVN after extensive surgery. However, surgeons who are in favor of open reduction note the high incidence of redislocation and the need for secondary surgery after closed reduction. Mardam–Bey and MacEwen found that 66% of children of walking age with developmental dysplasia of the hip who had undergone closed reduction required additional surgery, compared with 33% of such patients treated with open reduction. In addition, forceful traction and prolonged immobilization in forced abduction leads to AVN because of high intraarticular pressure. This is the reason many authors recommend primary open reduction. Open reduction can be performed with or without additional procedures, such as femoral and pelvic osteotomy. Some authors therefore recommend one–stage procedure consisting of open reduction, capsulorrhaphy, and innominate osteotomy. The choice of osteotomy is controversial. Innominate osteotomies can be divided into two types: complete and incomplete transiliac osteotomies. The osteotomy described by Salter in 1961, is an example of complete transiliac osteotomy. The most widely known incomplete transiliac osteotomy is that described by Pemberton in 1965. In 1969, Dega reported on what he called a transiliac osteotomy which was actually an incomplete transiliac osteotomy in which the cut penetrated the anterior and middle portions of the inner cortex of the ilium, leaving an intact hinge posteriorly consisting of the intact posteromedial iliac cortex and sciatic notch. Salter and other researchers reported good to excellent radiographic results in patients who were between 18 months and 4 years of age when the Salter innominate osteotomy was performed with open reduction. There is still debate on the necessity of Salter osteotomy for DDH between 12 and 18 months of age. Some believed that it is unnecessary and aggressive, whereas others accepted it without notable disadvantages. The virtue of the traditional Salter procedure is that it redirects the acetabulum, thus immediately improving anterolateral

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melhorando imediatamente a cobertura anterolateral da cabeça do fêmur.

O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados clínicos e radiográficos da redução a céu aberto combinada com a osteotomia de Salter do osso inominado em crianças com DDQ entre 12 e 18 meses de idade na ocasião da cirurgia. Tentamos determinar influência da idade, magnitude da luxação, capacidade de andar, tratamento conservador prévio e ausência de núcleo de ossificação da cabeça do fêmur no resultado final.

MATERIAIS E MÉTODOS O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e foi obtido o termo de consentimento livre e esclarecido para o estudo e depois publicado em Jubail e Qatif, Arábia Saudita, entre 2005 e 2008. Foram incluídos no estudo prospectivo 26 quadris em 20 crianças com DDQ, entre 12 e 18 meses de idade, cinco pacientes eram do sexo masculino e 15 do feminino. A média de idade foi 14,7 meses. O período médio de acompanhamento foi 46,7 meses (faixa 36-70). Seis casos eram bilaterais, o quadril esquerdo estava envolvido em nove casos dos 14 restantes e o quadril direito foi envolvido em cinco crianças. Os pacientes com síndrome específica, problema neuromuscular, infecção ou cirurgia prévia do quadril foram excluídos. Os pacientes com acompanhamento mínimo de três anos que tinham radiografias essenciais para revisão foram incluídos no presente estudo. Dezessete dos 26 quadris não receberam tratamento prévio e nove foram submetidos a tentativa prévia de redução fechada. A documentação sobre amplitude de movimento, presença ou ausência de claudicação, discrepância de comprimento de membros, dor no quadril e limitação da atividade foi avaliada no pré-operatório e na última consulta de acompanhamento. Todos os casos tinham deformidade de adução, encurtamento de membro e luxação total do quadril. Nos casos com DDQ bilateral, a redução a céu aberto e a osteotomia foi planejada em ocasiões distintas, com dois meses de intervalo. Classificamos a subluxação ou

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coverage of the femoral head. The aim of this study was to assess the clinical and radiographic results of open reduction combined with Salter innominate osteotomy in children with DDH between 12 and 18 months of age at the time of surgery. We attempted to determine the influence of age, magnitude of dislocation, ability to walk, previous conservative treatment, and absence of ossific nucleus of the femoral head on the final result.

MATERIAL AND METHODS The study was approved by the Ethics Research Committee and the patients’ free informed consent form was obtained and published in Jubail and Qatif, Saudi Arabia, between 2005 e 2008. A prospective study involving 26 hips in 20 children with DDH between 12 and 18 months of age were investigated. There were 5 boys and 15 girls. The mean age was 14.7 months. The mean follow–up period was 46.7 months (range 36 - 70). Six cases were bilateral, left hips were involved in 9 cases of the remaining 14 cases, and the right hip in 5 children.

Patients with a specific syndrome, a neuromuscular condition, infection or previous hip surgery were excluded. Patients who had a minimum follow–up of three years and for whom essential radiographs were available for review were included in the present study. Seventeen of the twenty six hips had no prior treatment, whereas nine underwent a previous attempted closed reduction. Documentation of the range of motion, presence or absence of a limp, limb–length discrepancy, hip pain, and limitation of activity was assessed both preoperatively and at the last follow-up visit. All cases were found to have adduction deformity, limb shortening and totally dislocated hip (s). In cases with bilateral DDH, open reduction and osteotomy was planned on separate occasions two months apart. We graded preoperative subluxation or dislocation according to the Tonnis classification, in which the centre 7 OM

ENFERMAGEM

NURSING

ORTOPEDIA luxação pré-operatória de acordo com a classificação de Tonnis, na qual o centro do núcleo de ossificação da cabeça do fêmur está relacionado com a linha de Perkins e com uma linha horizontal no nível da margem lateral do acetábulo. Catorze dos quadris (53,8%) foram classificados no grau III. (Tabela 1)

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of the ossific nucleus of the femoral head is related to Perkins’ line and to an horizontal line at the level of the lateral margin of the acetabulum.

Fourteen of the hips (53.8%) were classified as grade III. (Table 1)

SURGICAL TECHNIQUE TÉCNICA CIRÚRGICA Não se realizou tração anterior em nenhum caso, devido a dificuldades técnicas no berçário. Todos os pacientes foram colocados em decúbito dorsal, sob anestesia geral e se empregou um saco de areia para inclinar a criança sobre o lado a ser operado, mas ele deve ser colocado sob o flanco e não sob as nádegas. Seguimos as recomendações de Salter e Dubos sobre as indicações pré-operatórias e a técnica cirúrgica e a capsulorrafia foi semelhante à descrita por Wenger. A instabilidade intraoperatória foi considerada se a contenção da cabeça do fêmur não pudesse ser mantida com facilidade com a perna ligeiramente flexionada em 30°, abduzida em 45° e com rotação medial total. A instabilidade foi usada como fator determinante para a osteotomia de Salter antes da

It was not performed previous traction in any case, due to nursery care technical difficulties. All patients placed supine, under general anesthesia and a sandbag was used to tilt the child up on the operation side, but this should be placed under the flank and not the buttock. We followed the recommendations of Salter and Dubos on preoperative indications and surgical technique, and the capsulorrhaphy was similar to that described

by Wenger. Intraoperative instability was considered if the containment of femoral head could not be easily maintained in the hip, with the leg slightly flexed 30°, abducted 45°, and fully internally rotated. The instability was used as a determining factor for an additional Salter osteotomy before capsulorrhaphy. Before performing Salter’s innominate osteotomy we preferred to take the wedged bone graft from the iliac crest first, as this method reduced the time needed after the pelvic osteotomy, then doing the osteotomy, correction, graft positioning and stabilization with 2 Kirschner wires as described by Salter in 1961. After surgery, the patients were placed in a 1 - ½ hip spica cast with the hip in 30 degrees abduction, 30 degrees flexion and 15 degrees of internal rotation for 6 weeks after surgery, followed by abduction brace at night for two additional months.

FOLLOW UP Most of the cases did not require blood transfusion either intra-operative or postoperative except those with bilateral DDH after the second surgery.

The evaluation was based on clinical and radiologic aspects. The clinical examination consisted mainly on examining the range of motion, function, and limb length discrepancy; at the latest follow-up, clinical data were recorded and results evaluated with modified McKay criteria. (Table 2)

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capsulorrafia. Antes de realizar a osteotomia de Salter do osso inominado, preferimos retirar primeiro o enxerto ósseo em cunha da crista ilíaca, porque esse método reduziu o tempo necessário depois da osteotomia pélvica; a seguir, procedeu-se à osteotomia, correção, posicionamento do enxerto e estabilização com 2 fios de Kirschner, conforme descrição de Salter, em 1961. Depois da cirurgia, os pacientes foram colocados em aparelho gessado 1 - ½ com o quadril em 30 graus de abdução, 30 graus de flexão e 15 graus de rotação interna por 6 seis semanas, seguido de órtese de abdução à noite por mais dois meses.

ACOMPANHAMENTO A maioria dos casos não exigiu transfusão de sangue no intra ou pós-operatório, exceto os que tinham DDQ bilateral depois da segunda cirurgia. A avaliação baseou-se nos aspectos clínicos e radiológicos. O exame clínico consistiu principalmente em amplitude de movimento, função e discrepância do comprimento dos membros; na última consulta de acompanhamento, os dados clínicos foram registrados e os resultados, avaliados pelos critérios modificados de McKay. (Tabela 2)

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Radiographic assessment for all cases was made on day one postoperative and at 6 weeks, 3 months, and every 6 months after removal of cast, till the end of follow-up. After radiographic assessment for healing of the osteotomy site, progressive exercises begun. Walking was allowed 4 months after surgery. All pre- and postoperative radiographs were examined for assessment of acetabular index (AI), center-edge angle (CEA), neck - shaft angle (NSA), the true neck-shaft angles were calculated and femoral head Sphericity was evaluated according to Mose to assess the proximal end of the femur. The size of the femoral head on the involved side was related to the contralateral side for evaluation of coxa magna according to the criteria of Gamble et al. The Shenton line was evaluated to assess the femoral head/acetabulum relationship. Preoperatively the presence or absence of avascular necrosis (AVN) of the femoral head was determined using the criteria of Salter and later classified according to the Tonnis – Kohlman classification. (Table 3)

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At the latest follow – up radiological results were evaluated according to Severin’s classification, (Table 4) and postoperatively the presence of AVN was determined using the criteria of Salter; its magnitude was graded according to the classification of Bucholtz and Ogden. (Table 5) The correlation between the final result and the variables were evaluated with the Mann – Whitney test.

A avaliação radiográfica de todos os casos foi feita no primeiro dia depois da cirurgia e às seis semanas, com remoção do gesso, aos três meses e a cada seis meses até o término do acompanhamento. Depois da avaliação radiográfica da cicatrização do local da osteotomia, foram iniciados os exercícios progressivos. A marcha foi permitida quatro meses depois da cirurgia. Todas as radiografias pré e pós-operatórias foram examinadas para avaliar índice acetabular (IA), ângulo centro-borda (ACB), ângulo colo-diáfise (ACD); os ângulos colo-diáfise verdadeiros foram calculados e a esfericidade da cabeça do fêmur foi avaliada de acordo com Mose, visando avaliar a extremidade proximal do fêmur. O tamanho da cabeça do fêmur no lado afetado foi relacionado com o lado contralateral para avaliação da coxa magna de acordo com os critérios de Gamble et al. A linha de Shenton foi avaliada para analisar a relação entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. No pré-operatório, determinou-se a presença ou ausência de necrose avascular (NAV) da cabeça do fêmur pelos critérios de Salter, posteriormente classificada de acordo com a classificação de Tonnis–Kohlman. (Tabela 3)

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Na última consulta de acompanhamento, os resultados radiológicos foram avaliados de acordo com a classificação de Severin, (Tabela 4) e,

RESULTS Preoperative radiologic assessment revealed grade III dislocation in 14 hips and grade IV in nine hips. The acetabular index ranged from 24 to 48 degrees (mean 35.4 degrees). The true neck – shaft angle ranged from 110 to 144 degrees (mean 125.2 degrees). In five hips the ossific nucleus was not visible on the preoperative radiographs. (Table 6)

depois da cirurgia, a presença de NAV foi determinada pelos critérios de Salter; sua magnitude foi classificada de acordo com a classificação de Bucholtz e Ogden. (Tabela 5) A correlação entre o resultado final e as variáveis foi avaliada pelo teste de Mann–Whitney.

AVN was observed in nine hips (five hips grade I, one hip grade II, and three hips grade IV, according to the Tonnis – Kuhlman classification). All hips were operated on with the method described above. The postoperative course was uneventful, with no early or late infection being observed. One hip (3.8%) redislocated five months after surgery, but revision surgery resulted in stable, concentric, and permanent reduction.

CLINICAL EVALUATION At the latest follow-up no patient reported significant hip pain; a positive Trendelenburg sign was recorded in one patient and significant limp in one patient. A minor decrease in the range of motion was noted in 11 hips; leg length discrepancy exceeding 1 cm was found in one patient.

Ten children had equal length of lower extremities. Eighty - nine percent of the hips were rated as excellent or good by the McKay criteria. There were no poor results.

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ORTHOPEDICS RADIOGRAPHIC EVALUATION

RESULTADOS A avaliação radiológica antes da cirurgia revelou luxação de grau III em 14 quadris e de grau IV em nove. O índice acetabular variou de 24 a 48 graus (média 35,4 graus). O ângulo colo-diáfise verdadeiro variou de 110 a 144 graus (média 125,2 graus). Em cinco quadris, o núcleo de ossificação não estava visível nas radiografias pré-operatórias. (Tabela 6)

A NAV foi observada em nove quadris (cinco quadris de grau I, um de grau II, três de grau IV, conforme a classificação de Tonnis–Kuhlman).

Todos os quadris foram operados pelo método descrito acima. O curso pós-operatório não teve ocorrências e não houve infecção inicial ou tardia.

Um quadril (3,8%) sofreu nova luxação cinco meses depois da operação, mas a cirurgia de revisão resultou em redução estável, concêntrica e permanente.

AVALIAÇÃO CLÍNICA Na última consulta de acompanhamento, nenhum paciente relatou dor substancial no quadril; o sinal positivo de Trendelenburg foi registrado em um paciente e um paciente tinha claudicação significativa. Uma pequena redução da amplitude de movimento foi constata em 11 quadris; um paciente teve discrepância de comprimento dos membros que excedeu 1 cm. Dez crianças tinham comprimento igual dos membros. Oitenta e nove por cento dos quadris foram classificados como excelentes ou bons pelos critérios de McKay. Não houve resultados ruins.

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The AI in hips had a pre-surgical mean of 35.4° (range: 24 – 48°), and after surgery the mean was 19° (range: 6–30°), which yielded an average descent of 15.4° (±4°) over AI (maximum descent 34°). The angle of Wiberg in the hips presented a post-surgery mean of 26° (±7°); this showed statistically significant (P < 0.05). In addition, the Shenton line was discontinuous before osteotomy in 82 % hips and after osteotomy continuity was observed in 90% [statistically significant difference (P<0.05) in the postoperative correction of the Shenton line]. The true neck – shaft angle ranged from 115 to 156 degrees (mean 130 degrees); compared with preoperative assessment, it remained practically unchanged. Nine hips (34.6%) in children with monolateral involvement had developed coxa magna, but in no case did this interfere with hip concentricity. Six hips showed AVN on the latest radiographs: Three hips were type I, one hip was type II, and two hips were type III in Bucholtz – Ogden system of AVN grading. Five of those hips had displayed signs of AVN prior to surgery. One hip (3.8%) developed AVN after surgery. Sphericity of the femoral head evaluated according to Mose showed that 11 hips were grade 1, 12 were grade II, and 3 were grade III. According to McKay’s criteria modified by Berkeley et al., for Clinical Evaluation of results 80.8% of the hips were rated as excellent or good while 19.2% as fair and no poor. According to Severin criteria for evaluation of radiographic results 77% were type I and II while 23% showed type III and IV, no hips were rated as Severin’s group V or VI. Both clinical and radiographic average results were compared across the five subgroups (age at surgery, grade of dislocation, failed conservative treatment, presence of ossific nucleus).

Statistical analysis (Mann – Whitney test) of the differences in distribution of excellent, good, fair, and poor results within these categories did not show any significance. Detailed clinical and radiographic results are presented in Table 7. (Figures 1 and 2)

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AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA O IA dos quadris apresentaram média pré-cirúrgica de 35,4° (faixa: 24°–48°) e depois da cirurgia, a média foi 19° (faixa: 6°–30°), que gerou redução de 15,4° (± 4°) do IA (redução máxima 34°). O ângulo de Wiberg nos quadris apresentou média pós-cirúrgica de 26° (± 7°), com significância estatística (P < 0,05). Além disso, a linha de Shenton era descontínua antes da osteotomia em 82% dos quadris e depois dela, verificou-se continuidade de 90% [diferença estatisticamente significante (P < 0,05) na correção pós-operatória da linha de Shenton]. O ângulo colo-diáfise verdadeiro variou de 115 a 156 graus (média 130 graus); em comparação com a avaliação pré-operatória, permaneceu praticamente inalterado. Nove quadril (34,6%) em crianças com envolvimento monolateral desenvolveram coxa magna, mas em nenhum caso isso interferiu com a concentricidade do quadril. Seis quadris apresentaram NAV nas últimas radiografias: Três quadris tinham tipo I, um tinha tipo II e dois tinham tipo III no sistema de graduação da NAV de Bucholtz–Ogden.

Cinco desses quadris apresentaram sinais de NAV antes da cirurgia. Um quadril (3,8%) desenvolveu NAV depois da operação. A esfericidade da cabeça do fêmur, avaliada de acordo com Mose, mostrou que 11 quadris tinham grau I, 12 tinham grau II e três tinham grau III. De acordo com os critérios de McKay modificados por Berkeley et al., para a avaliação clínica dos resultados, 80,8% dos quadris foram classificados como excelentes ou bons, enquanto 19,2% foram razoáveis ou ruins. Pelos critérios de Severin para avaliação de resultados radiográficos, 77% tinham tipo I e II e 23% eram do tipo III e IV; nenhum quadril foi avaliado como grupo V ou VI de Severin. A média dos resultados clínicos e radiográficos foi comparada entre os cinco subgrupos (idade à cirurgia, grau de luxação, falha de tratamento conservador, presença de núcleo de ossificação). A análise estatística (teste de Mann–Whitney) das diferenças na distribuição de resultados excelentes, bons, razoáveis e ruins nestas categorias não apresentou qualquer significância. Os resultados clínicos e radiográficos detalhados são apresentados na Tabela 7. (Figuras 1 e 2)

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DISCUSSION The Salter osteotomy provides anterolateral coverage of the femoral head that allows the acetabulum to develop and the hip joint to stabilize. It had been thought that innominate osteotomy should be performed in children older than 18 months of age and it usually provides correction of acetabular direction in term of the AI. The osteotomy will correct the AI averaging 10° to 27° and improve the CEA averaging 15°. The best time to perform an osteotomy of the acetabulum for DDH patients is still a concern. Saleh et al. demonstrated that the acetabulum remodels quickly after the Salter innominate osteotomy in a range of age groups. The lower limit of surgical timing is under

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DISCUSSÃO A osteotomia de Salter proporciona cobertura anterolateral da cabeça do fêmur, o que permite que o acetábulo se desenvolva e que a articulação do quadril se estabilize. Considerou-se que a osteotomia do inominado deveria ser realizada em crianças com menos de 18 meses de idade e que em geral, corrige a direção acetabular em termos do IA. A osteotomia corrige o IA em média de 10° a 27° e melhora a média de ACB 15°. O melhor momento para realizar a osteotomia do acetábulo em pacientes com DDQ ainda é uma preocupação. Saleh et al. demonstraram que o acetábulo tem remodelação rápida depois da osteotomia de Salter em uma gama de faixas etárias. Ainda há debates sobre o limite inferior da cronologia cirúrgica, por exemplo, em idade inferior. Muitos estudos constataram que ela pode ser realizada com segurança em crianças entre 12 e 18 meses de idade sem grandes desvantagens. As vantagens do alinhamento acetabular imediato incluem a probabilidade de que a estabilidade se amplie quando se realiza a capsulorrafia meticulosa depois da redução a céu aberto, que e a cirurgia tardia deve ser evitada (embora os pinos de fixação ainda possam exigir remoção sob anestesia geral). Para decidir se a osteotomia de Salter é necessária além da redução a céu aberto, usamos a estabilidade intraoperatória como referência. Macnicol e Bertol concluíram que a osteotomia de Salter deve produzir uma alteração na inclinação acetabular de pelo menos 15° quando realizada em conjunto com a redução a céu aberto, ou pelo menos 12° depois de procedimento estagiado. Nossos resultados clínicos foram 89% excelentes e bons e nenhum resultado ruim foi comparável com outras investigações, mas nossos resultados radiográficos não foram tão bons quanto os de outros autores. A osteotomia de Salter praticamente eliminou a displasia acetabular em todos os casos e permitiu maior desenvolvimento do acetábulo sem perturbações. A cobertura da cabeça do fêmur foi excelente, com ângulo CE de Wiberg qualificando sozinho 77% do total dos quadris como classe OM 18

debate, e.g., at a younger age. Many studies found that it could be done safely for children between 12 and 18 months of age without major disadvantages. The advantages of immediate acetabular alignment include the probability that stability will be enhanced if a careful capsulorrhaphy is carried out after the open reduction, and that later surgery will be avoided (although the fixation pins may still require removal under a general anesthetic). To decide whether Salter osteotomy is necessary in addition to open reduction, we use intraoperative stability as a reference. Macnicol and Bertol, concluded that Salter osteotomy should produce an alteration in the acetabular inclination of at least 15° when carried out concurrently with open reduction, or at least 12° following the staged procedure. Our results were 89% excellent and good clinical outcomes, and no poor clinical results were comparable with other investigations, but our radiographic results were not as good as those noted by other authors. Salter osteotomy virtually eliminated acetabular dysplasia in all cases and allowed further undisturbed acetabular development. The femoral head coverage was excellent, with the CE angle of Wiberg alone qualifying 77% of all hips as Severin class I and II. Since all hips included in this study proved unstable at the intraoperative test, transiliac osteotomy was performed in all cases. The deformity of the proximal end of the femur, which we attribute to AVN existing already prior to surgery in 9 hips, was responsible for lower radiographic rating (Severin class II and III). Femoral osteotomy could be avoided in all cases due to the result of intraoperative stability test but also due to the fact that all our patients were under 18 months of age, so the risk of developing AVN was relatively low. In some hips excessive anteversion of the femoral neck in combination with high value of the neck–shaft angle

ORTOPEDIA

I e II de Severin. Desde que todos os quadris incluídos neste estudo eram instáveis no teste intraoperatório, a osteotomia transilíaca foi realizada em todos os casos. A deformidade da extremidade proximal do fêmur, que atribuímos à NAV já existente antes da cirurgia em nove quadris, foi responsável pela baixa classificação radiográfica (classe II e III de Severin).

A osteotomia femoral pôde ser evitada em todos os casos, por causa do resultado de estabilidade intraoperatória, mas também devido ao fato de todos os nossos pacientes terem menos de 18 anos de idade, de modo que o risco de NAV era relativamente baixo. Em alguns quadris, a anteversão excessiva do colo do fêmur em combinação com o alto valor do ângulo colo-diáfise resultou em ruptura da linha de Shenton nas radiografias AP e em pior classificação dessas radiografias (classe IV de Severin), apesar de valor satisfatório para o ângulo de Wiberg. A coxa magna, ainda que desenvolvida em 48% dos quadris, não interferiu com a esfericidade e não piorou o resultado final. Tampouco se relacionou diretamente com a NAV. Observações semelhantes foram apresentadas por outros autores. A NAV que atribuímos à cirurgia ocorreu em um quadril (3,8%); essa taxa compara-se favoravelmente com outros relatos. No entanto, o número total de quadris com NAV, independentemente de sua origem, continua a ser uma preocupação. Estamos conscientes que nossa avaliação pode superestimar a proporção de bons resultados radiológicos, uma vez que concordamos com outros autores sobre a avaliação radiográfica do quadril com NAV antes do término do crescimento ser preliminar. Isso foi verdadeiro para a maioria dos quadris em nosso estudo. A taxa de re-operações por luxação em nossa série (3,8%) também de modo favorável com outros relatos. Desde que nenhum subgrupo teve resultados significantemente melhores que outros, concluímos que o grau de luxação, a marcha pré-cirúrgica, a idade e o tratamento conservador inicial não tiveram importância neste estudo. Ainda, a ausência de núcleo de ossificação na cabeça do fêmur antes da cirurgia não parece acrescentar qualquer risco para a articulação do quadril operada, e não aconselhamos adiar a cirurgia por causa disso. Esse achado confirma os resultados de outros autores. Nossos resultados gerais parecem ser comparáveis com outras

ORTHOPEDICS

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resulted in breaking of the Shenton line on AP radiographs and a worse radiographic rating (Severin class IV) despite a satisfactory value of the Wiberg angle. Coxa magna, although it developed in 48% of hips, did not interfere with the sphericity and did not worsen the final result. It was also not directly related to AVN. Similar observations have been presented by others. AVN, that we attribute to surgery, appeared in one hip (3.8%); this rate compares favorably to other reports. However, the total number of hips with AVN regardless of its origin remains a concern. We are aware that our assessment may overestimate the proportion of good radiologic results, since we agree with other authors that radiographic assessment of the hip with AVN before termination of growth is preliminary. That was true for the majority of hips in our study. The reoperation rate for redislocation in our series (3.8%) also compares favorably with other reports. Since no subgroup had significantly better results than the others, we conclude that the grade of dislocation, walking prior to surgery, age, and earlier conservative treatment did not matter in this study.

Also, the absence of the ossific nucleus of the femoral head prior to surgery did not seem to pose any additional risk for the operated hip joint, and we do not advise postponing surgery because of that. This finding confirms the results of others. Our overall results appear to

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séries, mas não tentamos nenhuma comparação direta porque há muitas diferenças quanto a seleção de pacientes, técnicas cirúrgicas, extensão do acompanhamento, critérios para cirurgia secundaria e sistemas de classificação usados entre as séries relatadas.

CONCLUSÃO A partir dos resultados de nossa série, concluímos que a redução a céu aberto combinada com a osteotomia de Salter não afeta o quadril com relação à remodelação acetabular em crianças entre 12 e 18 meses de idade.

be comparable with other series, but we did not attempt any direct comparison since there are too many differences in patient selection, operative techniques, length of follow - up, criteria for secondary surgery, and classification systems used among the reported series.

CONCLUSION From the results of our series we concluded that open reduction combined with Salter osteotomy does not hurt the hip with regard to acetabular remodeling for children between 12 and 18 months of age.

Abo-hegy Mohamed. Departamento de Cirurgia Ortopédica. Faculdade de Medicina de Mansoura, Egito.

Enan Ahmed. Departamento de Cirurgia Ortopédica. Faculdade de Medicina de Mansoura, Egito.

Hammad Wael. Departamento de Cirurgia Ortopédica Faculdade de Medicina de Mansoura, Egito.

Abo-hegy Mohamed. Department of Orthopaedic Surgery, Mansoura Faculty of Medicine, Egypt.

Enan Ahmed. Department of Orthopaedic Surgery, Mansoura Faculty of Medicine, Egypt.

Hammad Wael. Department of Orthopaedic Surgery, Mansoura Faculty of Medicine, Egypt.

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ANATOMIA

ANATOMY

Análise clínica da espasticidade em indivíduos com lesão medular.

Clinical assessment of spasticity in individuals with spinal cord injury.

lesão medular, de acordo com estimativas disponíveis para a população mundial, afeta cerca de 20 a 40 pessoas a cada milhão de habitantes, provocando um grande impacto na vida dos pacientes e de seus familiares. É uma patologia que dependendo do grau de comprometimento, gera alterações motoras e sensitivas. A lesão da medula espinhal traz inúmeras complicações aos pacientes, sendo que estas são geradas pela própria lesão, como as infecções urinárias de repetição, a osteoporose pela diminuição da tensão mecânica nos ossos, as deficiências cardiovasculares, a atrofia muscular, a espasticidade, entre outros. Uma das características do paciente com lesão medular é a espasticidade. Ela ocorre quando há uma lesão do neurônio motor superior causando um aumento do reflexo de estiramento, alterações do tônus muscular e, especialmente, uma maior resistência ao movimento passivo, entre outros.

Existem algumas formas de mensurar a espasticidade, exemplo disso, são as escalas (sendo que a mais utilizada é a escala modificada de Ashworth) e o teste pendular. Outra técnica muito utilizada é o teste do pêndulo de Wartenberg que consiste em medir a espasticidade e a rigidez através da movimentação passiva da articulação do joelho. O tratamento medicamentoso da espasticidade é utilizado quando ocorre uma alteração na função ou deformidades músculo-esqueléticas. Elas atuam diminuindo a excitabilidade dos reflexos medulares. As drogas utilizadas: baclofeno,

Spinal cord injury, according to available estimates for the global population, affects about 20 to 40 people per million inhabitants, causing a great impact on patients’ and their families’ lives. It is a condition that, depending on the degree of impairment, generates motor and sensitivity alterations. A spinal cord injury brings many complications to patients, and these are generated by the injury itself, such as recurrent urinary infections, osteoporosis by reducing the mechanical stress on the bones, cardiovascular deficiencies, muscle atrophy, and spasticity, among others. One of the characteristics of the patient with spinal cord injury is spasticity. It occurs when there is an upper motor neuron lesion causing an increased stretch reflex, abnormal muscle tone, and especially greater resistance to passive movement, among others.

There are some ways of measuring spasticity, for example, the scales (of which the most used is the modified Ashworth scale) and the pendulum test. Another technique often used is the Wartenberg’s pendulum test, which consists in measuring spasticity and rigidity through the passive movement of the knee joint. Drug treatment of spasticity is used when there is a change in musculoskeletal function or deformities. They work by decreasing the excitability of spinal reflexes. Among the drugs used, there are: baclofen, diazepam, clorazepate, clonazepam, pirazepam, tizanidine, and many others. The objective of this study was to determine, using the pendulum test and applying the modified Ashworth scale in patients with

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spinal cord injury, whether after neuromuscular electrical stimulation there is a significant reduction in the intensity of spasticity.

MATERIALS AND METHODS SUBJECTS

Diazepam, Clorazepato, Clonazepam, Pirazepam, Tizanidina entre muito outros. O objetivo do presente trabalho foi determinar aplicando o teste pendular e a escala modificada de Ashworth, em pacientes com lesão medular, se após a estimulação elétrica neuromuscular, ocorre uma redução significativa na intensidade da espasticidade.

Participated in the study eleven males with spinal cord injury (level of injury C4 to T5, of these, nine were ASIA A, 1 ASIA B, and 1 ASIA D), with a mean age of 34 ± 11.57 years old, mean body mass of 68.5 ± 13.13 kg, mean height 1.74 ± 0.05 meters. Five patients were not taking any medications for spasticity, and six did, five were taking baclofen and one used clonazepam. All volunteers are outpatients of the Laboratory of Biomechanics and Rehabilitation of the Locomotor System, Hospital das Clinicas da UNICAMP, and signed a consent form. This paper was submitted to and approved by the institution’s Ethics Committee. Table 1 shows some of the physical characteristics of the patients involved in the research. As inclusion criteria, patients with spinal cord injury should be adults with a diagnosis of spinal cord injury for more than three years, and do not present any pathology that contraindicate his participation in the study.

MATERIAL E MÉTODO SUJEITOS Participaram do estudo, onze indivíduos do sexo masculino com lesão medular (nível de lesão de C4 a T5, sendo que destes, nove eram ASIA A, 1 ASIA B e 1 ASIA D), com idade média de 34 (±11,57) anos, massa corporal média de 68,5 ( ±13,13) quilos, estatura média 1,74 (± 0,05) metros. Cinco pacientes não tomavam nenhuma medicação para espasticidade e seis tomavam, sendo cinco faziam uso de Baclofeno e 1 de Clonazepam. Todos os voluntários são pacientes ambulatoriais do Laboratório de Biomêcanica e Reabilitação do Aparelho Locomotor do Hospital das Clínicas-UNICAMP e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O presente trabalho foi submetido ao comitê de ética e aprovado. Na Tabela 1 estão algumas das características físicas dos pacientes envolvidos na pesquisa.

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Como critério de inclusão, os pacientes com lesão medular deveriam ser adultos, com diagnóstico de lesão medular há mais de três anos; não apresentarem nenhuma patologia que contra indicasse a participação no estudo.

PROTOCOLO EXPERIMENTAL 1ª ETAPA - TESTE PENDULAR: Previamente à realização da estimulação elétrica neuromuscular (EENM), o teste de pêndulo foi realizado através do dispositivo, projetado e construído especialmente para avaliar a espasticidade.

O equipamento (DTP) é composto de dois tipos de sensores: o acelerômetro e o eletrogoniômetro. O acelerômetro consiste em transdutores de cristais de quartzo, que são sensíveis ao efeito piezoelétrico devido a pressão causada por tremores musculares. O sinal é amplificado através de um circuito especialmente concebido para medir as frequências de oscilação do sinal elétrico em três eixos perpendiculares (eixo X, Y e Z).

O eletrogoniômetro mede o deslocamento angular. É um dispositivo constituído por fibra óptica flexível. As mudanças de curvatura da fibra causam atenuação na propagação da luz. A atenuação observada está relacionada com o deslocamento angular. Para a coleta de dados do paciente o acelerômetro e dispositivos eletrogoniômetro são aplicados, fixados no paciente através de uma superfície que adere ao velcro dos sensores. Os valores dos deslocamentos angulares e tensões, que são enviados a um microcontrolador, são convertidos de sinais analógicos em sinais digitais. Um software específico foi desenvolvido para análise de dados e o resultado final da variação do pêndulo é mostrado em uma tela do computador.

Para a fixação do goniômetro e acelerômetro, foram utilizados dois velcros dos sensores, um na coxa e outro na perna, sendo que na coxa foi fixado o acelerômetro a 8 cm acima da borda superior da patela, e o goniômetro no centro da articulação do joelho.

As medidas foram realizadas no membro inferior direito do paciente e repetidas 3 vezes. Previamente a cada experimento, outro pesquisador avaliou a espasticidade através da escala modificada de Ashworth.

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EXPERIMENTAL PROTOCOL 1ST STEP PENDULUM TEST: Prior to the neuromuscular electrical stimulation (NMES), the pendulum test was conducted through the device, designed and built specifically to assess spasticity.

The equipment (DTP) comprises two types of sensors: accelerometer and electrogoniometer. The accelerometer consists in quartz crystals transducers that are sensitive to the piezoelectric effect due to the pressure caused by muscle tremors. The signal is amplified through a specially designed circuit to measure the oscillating frequencies of the electrical signal in three perpendicular axes (X, Y and Z-axis).

The electrogoniometer measures angular displacement. It is a device consisting of a flexible optical fiber. The changes in curvature of the fiber cause attenuation of the light propagation. The attenuation observed is related to the angular displacement. For the collection of patient data the accelerometer and the eletrogoniometer devices are applied, fixed into the patient through a surface that adheres to the sensor’s Velcro tape.

The values of angular displacements and tensions, which are sent to a microcontroller, are converted from analog signals into digital signals.

Specific software was developed for data analysis and the final result of the variation of the pendulum is shown on a computer screen.

For fixing the goniometer and accelerometer into the patients, we used the sensors Velcro tapes, one on the thigh and the other in the leg.

The accelerometer was fixed in the tight 8 cm above the top edge of the patella and the goniometer in the center of the knee joint.

The measurements were performed in the right leg of the patient and repeated three times. Prior to each experiment, another researcher evaluated spasticity through the modified Ashworth scale.

We conducted a subjective scale before and after the NMES session. A scale from 0 to 10 where 0 represents no spasticity and 10 high spasticity was shown to the patients. They were asked to rank their perception of 27 OM

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ANATOMY spasticity before performing pre -training evaluation with neuromuscular electrical stimulation and before the post-training assessment.

2ND STEP NEUROMUSCULAR ELECTRICAL STIMULATION (NMES): At this stage the patients performed NMES through a 4-channel electrical stimulator that features a 25Hz signal with 300µs duration and maximum intensity 100mV (1KΩ load) monophasic rectangular pulses. NMES was held in the quadriceps muscles and fibular nerve for 20 and 15 min, respectively.

3RD STEP PENDULUM TEST: Reassessment was performed after NMES session. Once again, another researcher evaluated spasticity using the Asworth’s scale, and then the pendulum test was performed through the PST device.

DATA ANALYSIS

Foi realizada uma escala subjetiva antes e após a sessão de EENM. Foi mostrada uma escala ao paciente, de 0 a 10, no qual zero é denominado sem espasticidade e 10 muita espasticidade. Foi solicitado ao paciente que graduasse a sua percepção de espasticidade antes de realizar a avaliação pré-treinamento com estimulação elétrica neuromuscular e antes de realizar a avaliação pós-treinamento.

2ª Etapa Estimulação elétrica neuromuscular (EENM): Nessa etapa os pacientes realizavam a EENM, através de um estimulador elétrico de 4 canais, que apresenta um sinal de 25Hz monofásico com pulsos retangulares com 300µs de duração e intensidade máxima de 100mV (carga 1KΩ). A EENM foi realizada na musculatura do quadríceps e nervo fibular, durante 20 e 15 minutos respectivamente.

3ª Etapa Teste pendular: Foi realizada a reavaliação após a sessão de EENM. Novamente outro pesquisador avaliou a espasticidade através da escala de Ashworth e, em seguida, aplicou-se o teste pendular através do dispositivo DTP. ANÁLISE DE DADOS O software foi desenvolvido para o funcionamento do programa que consiste na analise do teste pendular, coleta de dados e projeção de gráficos.

Com a análise dos dados e projeção dos gráficos foi possível verificar os valores da variação entre o pico máximo e o pico mínimo de cada oscilação do gráfico. A diferença entre esses picos foram medidos nas curvas obtidas de cada paciente antes e após a sessão de EENM. OM 28

The software was developed for the operation of the program, which consists in the analysis of the pendulum test, data collection and projection of graphs.

In the data analysis and projection graphs it was possible to check the values of the variation between the peak maximum and minimum of each oscillation peak of the graph. The differences between these peaks were measured curves obtained from each patient before and after the session of NMES.

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RESULTADOS Pode-se observar que a amplitude de movimento está reduzida, e há presença de movimentos oscilatórios desorganizados. Isso ocorre porque não há um controle muscular e nem frequência de oscilação constante. O início do movimento é marcado por uma posição angular que é geralmente menor do que o esperado. Normalmente, o fim do movimento é resultante da perda de energia devido ao atrito causado pela oscilação da perna com o ar, bem como da descontração muscular.

Após a EENM, mostra uma diminuição na intensidade da espasticidade, a qual é caracterizada no gráfico com uma variação maior entre o pico máximo e mínimo como também, por um movimento oscilatório mais organizado que apresentam curvas mais harmônicas. Observa-se nesse gráfico um decaimento da intensidade da curva bastante suave.

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RESULTS It can be seen that the range of motion is reduced and disorganized oscillatory motions are present. This is because there is neither muscle control nor constant oscillation frequency. The start of the movement is marked by an angular position which is generally lower than expected.

Typically, the end of the movement is a result of energy loss due to friction caused by the oscillation of the leg with the air as well as muscle relaxation.

After NMEE, shows a decrease in spasticity intensity, which is characterized in the graph with the largest variation between the maximum and minimum peak, as well as for a more organized oscillatory motion showing more harmonic curves. It is observed in this graph a mild decay of the intensity of the curve.

DISCUSSION

DISCUSSÃO A espasticidade pode ser benéfica ou ruim. É benéfica quando diminui a perda de massa muscular, melhora a circulação sanguínea e facilita os processos de transferências, dentre outros. Além disso, envolve movimentos lentos involuntários e promove contração dos músculos agonista e antagonista. É ruim tanto por dificultar as atividades da vida diária, quanto por ser dolorosa, em alguns casos.

Em geral, supõe-se que a espasticidade seja mais intensa quanto maior for o nível da lesão e de perda de função (ASIA A e B). No entanto, foi constatado que os níveis B e D apresentam espasticidade maior que em lesão completa.16 Corroborando com esses resultados, verificaram-se pela escala de Ashworth em dois pacientes (um ASIA B e outro ASIA D), que não diminuiu significativamente a espasticidade após EENM. É constatado que a avaliação do tônus muscular para quantificar a intensidade da espasticidade é difícil se for usado apenas a interpretação subjetiva baseada em movimentos passivos. Assim, devido à escassez de métodos de avaliação da espasticidade, o teste do pendulo, já descrito anteriormente, possibilita um processo simples e de grande confiabilidade.

Dessa forma, o teste pendular utilizado para avaliar o tônus muscular

Spasticity can be beneficial or detrimental. It is beneficial when it diminishes the loss of muscle mass, improves blood circulation and facilitates the transfer processes, among others. Moreover, it involves slow movements and promotes involuntary contraction of agonist and antagonist muscles. It is detrimental for both hindering activities of daily living as to be painful in some cases.

In general, it is assumed that spasticity is more severe the higher the level of injury and loss of function (ASIA A and B). However, it was found that levels B and D present spasticity greater than in complete lesion. Corroborating these results, we verified by the Ashworth scale that in two patients (one ASIA B and another ASIA D), that NMES did not significantly decrease spasticity.

It is noted that the assessment of muscle tone to quantify the intensity of spasticity is a difficult task only if subjective interpretation based on passive movements is used. Thus, due to the lack of methods to assess spasticity, the pendulum test, as described above, provides a simple process with high reliability. Thus, the pendulum test used to assess quadriceps muscle tone in normal and abnormal movements became effective in the clinical evaluation of spasticity.

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do quadríceps nos movimentos normais e anormais tornou-se eficaz na avaliação clínica da espasticidade.

Um dos procedimentos clínicos para reduzir a espasticidade é a estimulação elétrica neuromuscular, que tem ação local e pode ser utilizada na intensidade desejada. Isso é importante para preservar os pacientes a poderem desempenhar algumas funções indispensáveis no cotidiano, É relatado que a estimulação elétrica tem uma curta duração.

Além disso, a estimulação elétrica em pacientes tetraplégicos também age na prevenção como na redução da ossificação heterotópica.

Robinson et al. realizaram um estudo para avaliar os efeitos iniciais e á longo prazo da estimulação elétrica em pacientes hemiplégicos com espasticidade. No entanto, pouco foi relatado sobre os efeitos da estimulação, á longo prazo, em pacientes lesados medulares com espasticidade.

Neste trabalho, os gráficos obtidos através do teste pendular mostra claramente que após a estimulação elétrica neuromuscular em lesados medulares ocorre uma diminuição da espasticidade. Isso decorre de duas observações importantes: a primeira é que após a EENM os gráficos resultantes do teste pendular se apresentam mais organizados e harmônicos, consiste num resultado qualitativo; o segundo é quantitativo, visto que a variação entre o pico máximo e mínimo após a estimulação elétrica aumenta, ou seja, as curvas apresentam uma maior intensidade, consequentemente aumenta o índice de relaxamento o que diminui a espasticidade.

A lesão do neurônio motor enfraquece e paralisa a contração muscular.

Com a aplicação da Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) observa-se, inicialmente, uma inibição e relaxamento do músculo espástico e estimulação de vias aferentes. Posteriormente, ocorrem ações na neuroplasticidade, as quais possibilitam modificar as propriedades viscoelásticas musculares.

Dessa forma as unidades motoras são desenvolvidas e causam contrações rápidas e ordenadas.

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A clinical procedure to reduce spasticity is neuromuscular electrical stimulation, which has local action and can be used at the desired intensity. This is important to preserve patients to perform some essential functions in daily life. It is reported that electrical stimulation has a short span.

In addition, electrical stimulation in tetraplegic patients also contributes to reduce and prevent heterotopic ossification.

Robinson et al. conducted a study to assess the initial and long term effects of electrical stimulation in hemiplegic with spasticity.

However, little has been reported on the long term effects of stimulation of spinal cord injured patients with spasticity.

In this work, the graphics obtained through the pendulum test clearly show that after neuromuscular electrical stimulation in spinal cord injured individuals there is a reduction of spasticity.

This stems from two important observations: first, that after NMES the graphs resulting from the pendulum test are more harmonics and organized, consisting in a qualitative result, the second is quantitative, since the variation between the maximum and minimum peaks after electrical stimulation increases, i.e., the curves present a higher intensity, thus increasing the relaxation index while decreasing spasticity.

The motor neuron lesion weakens and paralyzes the muscle contraction. With the application of Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) inhibition of the spastic muscle relaxation and stimulation of afferent pathways is initially observed. Subsequently, actions occur in neuroplasticity, which enable modifying the viscoelastic properties of muscles. Thus, the motor units are developed, what causes rapid and ordered muscle contractions.

Shows that neuromuscular electrical stimulation provides a

ANATOMIA

Observa-se que a estimulação elétrica neuromuscular proporciona um movimento harmônico, periódico e de intensidade das curvas decrescendo ao longo do tempo. Essas observações sugerem que pode ocorrer certa reestruturação do ato motor provocado pela estimulação elétrica. Essa resposta corresponde a um rearranjo na seqüência de ativação entre os músculos sinergistas, agonistas e antagonistas, resultando em um movimento coordenado, tendo como conseqüência a redução da espasticidade.

O tratamento farmacológico é outra forma muito utilizada para reduzir a espasticidade. Nesse processo pode-se obter uma melhora maior quando existe uma abordagem multimodal. Os medicamentos baclofen, diazepan, tizanidina são os mais utilizados. O mais eficaz e que tem efeito colateral menor é o baclofen intratecal.

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harmonic motion, and periodic intensity curves decreasing over time. These observations suggest that there may occur some restructuring of the motor act provoked by electrical stimulation.

This response corresponds to a rearrangement in the activation sequence between synergist muscles, agonists and antagonists, resulting in a coordinated movement, with the consequent reduction of spasticity.

The pharmacological treatment is otherwise widely used to reduce spasticity. This process can lead to a greater improvement when there is a multimodal approach. The drugs baclofen, diazepam, tizanidine are the most frequently used. The most effective and that present less side effects is intrathecal Baclofen.

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Rekand, em sua pesquisa, relata que a melhor terapia para a espasticidade é a combinação de fisioterapia com medicações orais como Baclofen e Tizanidine, mas esse tipo de procedimento clínico (medicação) acarreta muitos efeitos colaterais para o paciente, e a melhor opção é o uso da toxina botulínica junto com fisioterapia.

CONCLUSÃO Os dados sugerem que a EENM é eficaz para reduzir a espasticidade imediatamente após a sua realização. Isso foi demonstrado através das escalas aplicadas e do teste pendular. Entretanto mais estudos são necessários para avaliar os efeitos prolongados da EENM na diminuição da espasticidade e sua relação com os medicamentos orais.

Rekand, in his research, reports that the best therapy for spasticity is the combination of physical therapy with oral medications like baclofen and tizanidine, but this type of clinical procedure (medication) causes the patient many side effects, and the best option is the botulinum toxin along with physiotherapy.

CONCLUSION The data suggest that NMES is effective in reducing spasticity immediately after its completion. This was demonstrated through the scales applied and the pendulum test. However, more studies are needed to evaluate the long-term effects of NMES in reducing spasticity and its relationship with oral medications.

Alberto Cliquet Junior. Laboratório de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Departamento de Ortopedia e Traumatologia.

Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. Laboratório de Biocibernética e Engenharia de Reabilitação, Departamento de Engenharia Elétrica, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brasil.

Eliza Regina Ferreira Braga Machado de Azevedo. Laboratório de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.

Janaina Roland Tancredo. Laboratório de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.

Karina Cristina Alonso. Laboratório de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Departamento de Ortopedia e Traumatologia.

Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.

Renata Manzano Maria. Laboratório de Biocibernética e Engenharia de Reabilitação, Departamento de Engenharia Elétrica, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brasil.

Renato Varoto. Laboratório de Biocibernética e Engenharia de Reabilitação, Departamento de Engenharia Elétrica, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brasil.

Janaina Roland Tancredo. Laboratory of Biomechanics and Rehabilitation of the Locomotor System, Department of Orthopedics and Traumatology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil.

Renata Manzano Maria. Laboratory of Biocybernetics and Rehabilitation Engineering, Department of Electrical Engineering, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brazil.

Eliza Regina Ferreira Braga Machado de Azevedo. Laboratory of Biomechanics and Rehabilitation of the Locomotor System, Department of Orthopedics and Traumatology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil.

Karina Cristina Alonso. Laboratory of Biomechanics and Rehabilitation of the Locomotor System, Department of Orthopedics and Traumatology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil.

Renato Varoto. Laboratory of Biocybernetics and Rehabilitation Engineering, Department of Electrical Engineering, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brazil.

AlBerto Cliquet Junior. Laboratory of Biomechanics and Rehabilitation of the Locomotor System, Department of Orthopedics and Traumatology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. IILaboratory of Biocybernetics and Rehabilitation Engineering, Department of Electrical Engineering, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brazil.

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SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALTH

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ENDOCRINOLOGIA

ENDOCRINOLOGY

Avaliação da qualidade de vida tardia após gastroplastia vertical.

Long-term quality of life after vertical sleeve gastroplasty.

obesidade é uma doença universal de prevalência crescente e que vem adquirindo proporções alarmantemente epidêmicas, atingindo mais de um bilhão de adultos, sendo um dos principais problemas de saúde pública da sociedade moderna. Esta epidemia não se restringe apenas às sociedades industrializadas e, além disso, o aumento das taxas é mais rápido nos países em desenvolvimento.

O Ministério da Saúde orienta que o tratamento da obesidade deve sempre ser iniciado com medidas clínicas através de dietas, psicoterapia, medicamentos e exercícios físicos, sendo acompanhados por equipe multidisciplinar (endocrinologista, psicólogo, psiquiatra, nutricionista e outros) por, pelo menos, dois anos. Quando houver insucesso terapêutico existe a opção do tratamento cirúrgico, para os pacientes com doenças crônicas associadas (IMC entre 35 e 40kg/m2) e/ou obesos mórbidos (IMC acima de 40kg/m2).

O manuseio clínico da obesidade é difícil, pois, não somente o emagrecimento, mas principalmente a manutenção do peso alcançado, não é possível para a maioria dos grandes obesos.

A partir da metade do Século XX teve início o tratamento cirúrgico da obesidade, que pode ser feito com técnicas restritivas, disabsortivas e mistas.

A gastroplastia vertical, operação restritiva, foi popularizada por Gagner como o primeiro estágio para desenvolver a operação duodenal switch em pacientes superobesos ou com alto risco cirúrgico, e seus resultados foram

besity is a universal disease of increasing prevalence that has been gaining alarmingly epidemic proportions, affecting more than one billion adults, one of the major public health problems of modern society. This epidemic is not restricted to industrialized societies and it is increasing in faster rates in developing countries.

The Brazilian Ministry of Health directs that obesity treatment should always be initiated with clinical measures through diet, psychotherapy, medication and exercise, being accompanied by a multidisciplinary team (endocrinologist, psychologist, psychiatrist, nutritionist and others) for at least two years. When there is therapeutic failure there is the option of surgical treatment for patients with associated chronic diseases (BMI between 35 and 40kg/m2) and/or morbidly obese (BMI above 40kg/m2).

Clinical management of obesity is difficult, for not only weight loss, but mainly conservation of achieved weight, is not possible for most morbid obese.

From the middle of the twentieth century on began the surgical treatment of obesity, which can be done with restrictive, disabsortive and mixed techniques.

The vertical sleeve gastroplasty, a restrictive operation, was popularized by Gagner as the first stage to apply the duodenal switch operation in super-obese patients or patients with high surgical risk

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ENDOCRINOLOGIA promissores, observando melhora das comorbidades, menor número de complicações nutricionais e boa curva de emagrecimento, sendo atualmente reconhecida como mais uma opção cirúrgica para tratamento da obesidade.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a qualidade de vida em pacientes submetidos à gastrectomia vertical (Sleeve).

MÉTODOS Trata-se de um estudo clínico, observacional, de coorte histórica para avaliação da eficácia terapêutica. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), número do parecer: 179.015 - 20/12/2012.

A população do estudo foi constituída de obesos mórbidos do Sistema Único de Saúde (SUS), cadastrados na base de dados eletrônicos do Hospital Geral Universitário (HGU) da Universidade de Cuiabá (UNIC) e assistidos no ambulatório de Cirurgia Bariátrica no período de maio de 2009 a fevereiro de 2012.

As operações foram realizadas pela mesma equipe cirúrgica e feitas através de laparotomia, iniciando a ressecção gástrica no máximo 6cm do piloro até o ângulo de Hiss, com grampeador mecânico e sobressutura. A câmara gástrica foi calibrada com sonda de Fouchet nº 32.

A variável de resultado principal do estudo foi: qualidade de vida (questionário de qualidade de vida de Moorehead-Ardelt), e, secundariamente, analisamos a quantidade de perda de peso após, pelo menos, um ano da operação, melhora do diabetes e hipertensão arterial, e mortalidade pós-operatória.

Oria e Moorehead enviaram uma pesquisa aos cirurgiões e psicólogos membros da American Society of Bariatric Surgery. Após esse trabalho inicial, e com a colaboração da Dra. Elizabeth Ardelt, de Salzburg, Áustria, foi desenvolvido um questionário, chamado de “Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire”, para fazer parte do protocolo BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System), desenvolvido para analisar os resultados dos tratamentos com cirurgia bariátrica.

Considerou-se como melhora clínica do diabetes e da hipertensão arterial a suspensão das medicações.

O questionário aplicado consiste em cinco perguntas sobre autoestima, disposição para atividades físicas, convivência social, disposição para o trabalho e atividade sexual.

Cada uma das cinco perguntas do questionário de qualidade de vida corresponde a cinco possibilidades de resposta que geram um valor final para cada questão. O somatório dos valores atribuídos a cada uma das cinco questões exprimiu o valor individual de cada caso, variando de - 3 (menor qualidade de vida possível) a +3 (melhor qualidade de vida possível). Após isso, categorizaram-se os valores finais do questionário em cinco classes da qualidade de vida: muito diminuída, diminuída, mínima ou nenhuma alteração, melhorada e muito melhorada (Tabela 1).

ENDOCRINOLOGY

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with promising results, noting improvement in comorbidities, fewer nutritional complications and good weight loss curve, and is currently recognized as an additional surgical option for the treatment of obesity.

The aim of this study was to assess the quality of life in patients undergoing vertical sleeve gastroplasty.

METHODS This was a clinical, observational, historical cohort of evaluation of therapeutic efficacy. The study was approved by the Ethics in Research Committee of the Federal University of Mato Grosso (UFMT), under number 179,015 - 12/20/2012.

The study population consisted of morbidly obese attended at the Unified Health System (SUS), registered on the electronic database of the General University Hospital (HGU) from the University of Cuiabá (UNIC) and assisted in the clinic of Bariatric Surgery in the period from May 2009 to February 2012.

The operations were performed by the same surgical team and made via laparotomy, initiating gastric resection at a maximum of 6cm from the pylorus towards the angle of Hiss, with mechanical stapler and covering suture. The gastric chamber was calibrated with a 32 Fr. Fouchet catheter.

The main outcome variable of the study was quality of life (Moorehead-Ardelt quality of life questionnaire), and secondly, the amount of weight loss after at least one year of operation, improved diabetes and hypertension, and postoperative mortality.

Oria and Moorehead sent a survey to surgeons and psychologists members of the American Society of Bariatric Surgery. After this initial work, and with the collaboration of Dr. Elizabeth Ardelt, from Salzburg, Austria, a questionnaire, called “Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire” was developed to be part of the BAROS Protocol (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System), developed to analyze bariatric surgery treatment outcomes.

We defined as clinical improvement of diabetes and hypertension the suspension of medications.

The questionnaire consists of five questions about self-esteem, willingness to physical activity, social interaction, willingness to work, and sexual activity.

Each of the five questions of the quality of life questionnaire has five possible answers that generate a final value for each question. The sum of the amounts allocated to each of the five questions expressed the value of each individual case, ranging from -3 (lowest possible quality of life) to +3 (best possible quality of life). After that, we categorized the final values of the questionnaire into five classes of quality of life: severely decreased, decreased, minimal or no changes, improved and greatly improved (Table 1).

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ENDOCRINOLOGIA

Após a coleta, os dados foram compilados e as médias foram comparadas utilizando análise de variância de medidas repetidas (ANOVA). O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparação de variáveis categóricas.

A significância mínima aceita foi o nível de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

ENDOCRINOLOGY After collection, the data were compiled and the means were compared using analysis of variance for repeated measures (ANOVA). The chi-square test was used to compare categorical variables. The minimum accepted significance level was 5% (p < 0.05).

RESULTS

Foram operados 58 pacientes no período de maio de 2009 a fevereiro de 2012. Durante o seguimento ambulatorial houve uma perda de 17 pacientes. Portanto, para o estudo, a amostra foi composta de 41 pacientes, sendo 13 homens e 28 mulheres. A idade dos pacientes variou de 22 a 59 anos, apresentando a média de 37,1±10,7. As médias do peso inicial, do IMC e do tempo de seguimento estão inseridas na tabela 2. A obesidade quantificada pelo IMC, antes da operação, foi maior nos homens do que nas mulheres (p<0,001).

Fifty-eight patients were operated from May 2009 to February 2012.

During outpatient follow-up there was a loss of 17 patients. Therefore, for the study, the sample consisted of 41 patients, 13 men and 28 women.

The age of patients ranged from 22 to 59 years, with an average of 37.1 ± 10.7. The mean initial weight, BMI and follow-up are displayed in table 2. Obesity quantified by BMI before surgery was higher in men than in women (p < 0.001).

Observou-se uma queda significativa do peso (p<0,001). Em consonância com a queda de peso, o IMC caiu significativamente (p<0,001).

Entretanto, a queda do IMC foi significativamente mais expressiva nas mulheres (p<0,001) que nos homens (Tabela 3). No início do tratamento os pacientes estavam significativamente mais pesados e tinham IMC maior que as pacientes (p<0,001).

There was a significant drop in weight (p < 0.001). In line with the drop in weight, BMI decreased significantly (p < 0.001). However, the decrease in BMI was greater in women (p < 0.001) than in men (Table 3). At the start of treatment the male patients were significantly heavier and had a greater BMI than that of the female ones (p < 0.001).

Inicialmente havia seis pacientes em uso de medicação para diabetes e, após o tratamento, observou-se uma melhora significativa nos pacientes operados (p<0,001), com redução de aproximadamente 1/3 dos casos iniciais (Tabela 3).

No pré-operatório, 56% dos pacientes utilizavam medicação para hipertensão arterial, este percentual diminuiu significativamente (p<0,001) nos pacientes operados (Tabela 3).

Initially there were six patients on medication for diabetes and, after treatment, we observed a significant improvement in the operated patients (p < 0.001), a reduction of approximately one third of the initial cases (Table 3).

Preoperatively, 56% of patients were taking medication for hypertension, this percentage decreasing significantly (p < 0.001) in patients operated on (Table 3).

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ENDOCRINOLOGIA

ENDOCRINOLOGY

Observou-se melhora da qualidade de vida em 92,5% dos pacientes operados (Tabela 4).

There was improvement in the quality of life in 92.5% of surgical patients (Table 4).

Podemos destacar entre as complicações um caso (2,4%) de fístula digestiva, localizada em antro gástrico que foi tratada clinicamente com sucesso.

Um paciente (2,4%) faleceu durante o seguimento. O paciente morreu em decorrência de complicações no pós-operatório, com diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.

DISCUSSÃO

We highlight a case of complications (2.4%) of gastrointestinal fistula, located in the gastric antrum, which was successfully treated medically.

One patient (2.4%) died during follow-up due to pulmonary thromboembolism.

DISCUSSION

A análise dos nossos dados mostrou que o tratamento cirúrgico com a operação gastroplastia vertical determinou resultados significativos na qualidade de vida, bem como, na perda de peso e na melhora de comorbidades como hipertensão arterial e diabetes.

A gastroplastia vertical é uma nova opção para o tratamento da obesidade e é a operação que atualmente mais cresce em todo o mundo, por ser uma técnica que mantém a continuidade gastrointestinal, apresenta menor tempo cirúrgico, boa curva de emagrecimento, ausência de síndrome de dumping, descrita muitas vezes nobypass gástrico, mantém acesso a via biliar, não deixa segmento excluso de estômago na cavidade dificultando diagnósticos futuros de tumores, ausência de disabsorção, consequentemente com baixos índices de complicações nutricionais e permite a continuidade da operação com bypass gástrico ou com duodenal switchcaso ocorra insucesso na perda de peso.

Segundo Freeza et al. houve uma perda média de peso de 54 a 58% do excesso de peso cinco anos após a gastrectomia vertical, Dapri et al relataram uma redução do IMC médio para 34,4Kg/m2, estes resultados são semelhantes aos encontrados em nosso estudo. Lakdawala et al. apresentam melhores resultados, decorrido um ano do tratamento cirúrgico, relativos à perda de peso, resolução do diabetes e hipertensão arterial, do que os encontrados após a confecção do bypass gástrico.

Baltazar et al. descrevem a gastroplastia vertical como ideal para adolescentes que necessitam de tratamento cirúrgico para a obesidade, devido ao baixo número de complicações, quando comparada ao bypass gástrico ou ao duodenal switch.

Woo Kim, de Seul, Corea, descreve que a gastrectomia vertical tem sido realizada nas Filipinas, Tawain, Cingapura e Japão em pacientes com IMC abaixo de 35kg/m2.

Zhang, comparando o bypass gástrico com a gastrectomia vertical concluiu que ambas promoveram uma redução semelhante na apneia do sono, na hiperlipidemia, na hipertensão, no diabetes e nas doenças musculoesqueléticas. Porém o bypass gástrico apresentou melhores resultados na resolução da doença do refluxo gastroesofageano.

A redução no apetite ocorre porque a ressecção do fundo gástrico OM 38

The analysis of our data showed that surgical treatment with vertical sleeve gastroplasty determined significant results in quality of life as well as in weight loss and improvement of comorbidities such as hypertension and diabetes.

The vertical sleeve gastroplasty is a new option for the treatment of obesity and is currently the fastest growing worldwide, as a technique that keeps the gastrointestinal continuity, with less surgical time, good weight loss curve, lack of dumping syndrome (found often in gastric bypass), access to the biliary tree, no excluded stomach segment in the cavity (hindering future diagnosis of tumors), absence of malabsorption (with low levels of nutritional complications), and allowing continued operation with gastric bypass or with duodenal switch if weight loss failure occurs.

According to Freeza et al. there was an average weight loss of 54-58% of the overweight five years after vertical gastroplasty . Dapri et al. reported a reduction in mean BMI to 34.4 kg/m2, similar to the results found in our study. Lakdawala et al. showed better results after one year of surgical treatment regarding weight loss, resolution of diabetes and hypertension, than those found after gastric bypass.

Baltazar et al. described the vertical sleeve gastroplasty as ideal for teenagers who need surgical treatment for obesity due to the low number of complications compared with gastric bypass or duodenal switch.

Won Woo Kim, Seoul, Korea, stated the vertical gastroplasty has been performed in the Philippines, Tawain, Singapore and Japan in patients with BMI below 35kg/m2.

Zhang compared vertical sleeve gastroplasty with gastric bypass and concluded that both promoted a similar reduction in sleep apnea, hyperlipidemia, hypertension, diabetes and musculoskeletal diseases. However, gastric bypass showed better results in resolution of gastroesophageal reflux disease.

The decrease in appetite occurs because the resection of the fundus results in the reduction of the levels of ghrelin and hence the secretion of growth hormone (GH).

ENDOCRINOLOGIA

ocasiona a redução dos níveis de grelina e, consequentemente, da secreção do hormônio do crescimento (GH).

Perdas de peso de 10 kg já oferecem melhora clínica do diabetes, da hipertensão arterial sistêmica, da angina e do perfil lipídico.

Os resultados descritos nos trabalhos apresentados e os encontrados em nosso estudo, com relação à perda de peso, redução da hipertensão e do diabetes, são semelhantes e contribuem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes operados.

Algumas desvantagens da gastrectomia vertical são: o pouco tempo de seguimento dos pacientes submetidos a este novo procedimento cirúrgico; a fístula que, quando ocorre, é de difícil tratamento; e por tratar-se também de uma operação irreversível.

As complicações cirúrgicas mais comumente encontradas são: a fístula, que ocorre geralmente no ângulo de Hiss, de difícil tratamento, com incidência variando entre 0,7 e 5,3%, estenose, principalmente na incisura angular, devido à falha na realização do tubo gástrico, infecção nos portais, hérnias; colelitíase em 3,8%, doença do refluxo gastroesofágico, e ainda dilatação da câmara gástrica após dois anos de operação e reganho de peso.

A redução do estômago promove menor ingestão de alimentos e redução das células parietais, ocasionando diminuição da produção de ácido clorídrico, que é importante na absorção de ferro, e a queda da vitamina B12 e ácido fólico e deficiências de ferro em 4,9% dos pacientes e anemia, em 4,9%.

O reganho de peso após a gastrectomia vertical é uma preocupação existente entre os cirurgiões bariátricos, principalmente por ser ainda um procedimento com pouco tempo de estudo. Entre as causas de reganho de peso podemos destacar principalmente dois erros de técnica ao realizar a operação: uso de sondas com diâmetro maior que 32 french para calibrar o estômago e não ressecar a região antral, iniciando a gastrectomia na grande curvatura gástrica distando mais de seis centímetros do piloro.

Entendemos que o tratamento para a obesidade não deve ser simplesmente restrito ao tratamento cirúrgico. Para que seja atingido o sucesso no tratamento desta doença é necessário que o acompanhamento seja feito, desde o pré-operatório, por uma equipe multidisciplinar composta por médico, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta e preparador físico, realizando reedu-

ENDOCRINOLOGY

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Weight loss of even 10kg offer clinical improvement of diabetes, hypertension, angina and lipid profile.

The results described in papers presented and those found in our study are similar with respect to weight loss, reduction of hypertension and diabetes and contribute to improving the quality of life of the patients.

Some disadvantages of Sleeve Gastroplasty are: short followup of patients undergoing this new surgical procedure; fistula, of difficult treatment; and irreversibility.

The surgical complications most commonly encountered are: fistula, which usually occurs at the angle of Hiss, is difficult to treat, with an incidence ranging from 0.7 to 5.3%; stenosis, especially in the angular notch, due to failure when preparing the gastric tube; portals infection; hernia; cholelithiasis 3.8% 15; gastroesophageal reflux disease; and dilatation of the gastric pouch after two years of operation and weight regain.

The reduction of the stomach promotes reduced food intake and reduced parietal cells, resulting in decreased production of hydrochloric acid, which is important in the absorption of iron.

There are vitamin B12, folic acid and iron deficiencies in 4.9% of patients, and anemia in 4.9%.

The weight regain after gastroplasty is a concern among bariatric surgeons, mainly because it is still a procedure with short study time.

Among the causes of regained weight we can highlight two main technical mistakes while performing the operation: use of catheters with diameter greater than 32 Fr. to calibrate the stomach and no resecting the antral region, initiating the gastroplasty at the great gastric curvature more than six cm from the pylorus.

We understand that the approach to obesity should not just be restricted to surgical treatment. For the successful treatment of this disease to be reached it is necessary that the monitoring is done, since the preoperative time, by a multidisciplinary team consisting of physician, nutritionist, psychologist, physiotherapist and physical trainer, conducting nutritional education, emotional

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ENDOCRINOLOGIA

cação alimentar, acompanhamento emocional e iniciando atividades físicas.

A mortalidade após a gastrectomia vertical é pequena, geralmente menor que 0,5%, em nosso estudo ocorreu um caso de óbito, devido a tromboembolismo no pós-operatório, apesar do uso das medidas de prevenção e do anticoagulante empregado.

A obesidade é o maior fator de risco para desenvolver o diabetes, sendo descrito risco relativo de 5% de casos em homens e de 8 a 20% em mulheres.

A resolução do diabetes tipo II consequente à gastrectomia vertical é descrita por Cottan et al. e Silecchia et al., respectivamente, como 81% e 79,6%, encontramos resultado semelhante no nosso estudo.

A hipertensão arterial é descrita por Menenakos et al. em um estudo com 261 pacientes com resolução de 88,8%38. Encontramos, em nosso estudo, uma melhora estatisticamente significativa, tanto para o diabetes como para HAS, a suspensão da medicação para hipertensão ocorreu em mais de 50% dos pacientes.

Observamos que houve melhora da qualidade de vida na maioria, 92,5%, dos pacientes operados, representando a satisfação alcançada em virtude da melhora clínica decorrente da perda de peso, do diabetes e da hipertensão arterial.

ENDOCRINOLOGY

support and initiating physical activities.

Mortality after sleeve gastroplasty is small, usually less than 0.5%. In our study there was a case of death due to postoperative thromboembolism, despite the use of preventive measures and anticoagulant employee.

Obesity is a major risk factor for developing diabetes, with relative risk of 5% in men and 8-20% in women.

The resolution of type II diabetes consequent to the sleeve gastroplasty is described by Cottan et al. and Silecchia et al., respectively, as 81% and 79.6%. We found similar results in our study.

Hypertension is described by Menenakos et al. in a study with 261 patients with resolution in 88.8%. We found a statistically significant improvement, both for diabetes and hypertension. Discontinuation of medication for hypertension occurred in over 50% of patients.

We observed an improvement in quality of life in the majority of operated patients (92.5%), representing satisfaction achieved by clinical improvement resulting from weight loss and control of diabetes and hypertension.

Danielle das Neves Moura. Residente de Cirurgia Vascular na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Elson Taveira Adorno Filho. Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Santa Casa de Mato Grosso do Sul. Gunther Peres Pimenta, TCBC-MT. Professor Auxiliar do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso.

José Eduardo de Aguilar-Nascimento, TCBC-MT. Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso.

Thaissa Rachid Jaudy. Acadêmica de Medicina da Universidade de Cuiabá (UNIC).

Thiago Rachid Jaudy. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Geral Universitário de Cuiabá MT. Danielle das Neves Moura. Resident, Vascular Surgery, Federal University of Mato Grosso do Sul. Elson Taveira Adorno Filho. Resident, Plastic Surgery, Holy Home of Mercy, Mato Grosso do Sul. Gunther Peres Pimenta, TCBC-MT. Assistant Professor, Department of Surgery, Faculty of Medicine, Federal University of Mato Grosso.

José Eduardo de Aguilar-Nascimento, TCBC-MT. Professor, Department of Surgery, Faculty of Medicine, Federal University of Mato Grosso.

Thaissa Rachid Jaudy. Medical School Graduate, University of Cuiabá (UNIC).

Thiago Rachid Jaudy. Resident, General Surgery, General University Hospital of Cuiabá.

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GINECOLOGIA

GYNECOLOGY OM

Mudança em estilo de vida pode prevenir aborto natural, diz pesquisa

Miscarriage risk reduced by lifestyle changes

ais de um quarto dos abortos espontâneos ocorridos pela primeira vez poderia ser prevenido por uma combinação de mudanças no estilo de vida, sugere uma pesquisa realizada na Dinamarca.

Os cientistas da Universidade de Copenhague, na Dinamarca, constataram que mulheres a partir de 30 anos que consumiam álcool com frequência e trabalhavam à noite durante a gravidez tinham maiores chances de sofrer abortos espontâneos.

O estudo, que analisou 91.247 mulheres, disse ainda que levantar mais de 20 kg por dia durante a gestação e estar abaixo ou acima do peso ideal também aumenta o risco de aborto espontâneo.

ore than a quarter of first-time miscarriages could be prevented by making a combination of lifestyle changes, research in Denmark suggests.

Women beyond their early 30s, who drank alcohol and worked night shifts during pregnancy were also more likely to miscarry, they said.

The study analysed 91,427 women. Researchers said lifting more than 20kg (44lbs) each day during pregnancy and being obese or underweight increased the risk of miscarriage.

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PREVENÇÃO Os pesquisadores concluíram que somente uma redução dos fatores de risco poderia prevenir os abortos espontâneos.

O estudo foi publicado na revista científica International Journal of Obstetrics and Gynaecology.

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SUBJECT FOR PREVENTION Researchers at the University of Copenhagen, which carried out the work, said only by reducing all of the risk factors could they be prevented.

The paper was published in the International Journal of Obstetrics and Gynaecology.

Anne-Marie Nybo Andersen, senior researcher at the University of Copenhagen, said: “The main message from the paper is that miscarriages are a subject for prevention.”

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GINECOLOGIA

GYNECOLOGY

“A principal mensagem de nossa pesquisa é que os abortos naturais podem ser prevenidos”, diz Anne-Marie Nybo Andersen, pesquisadora-sênior da Universidade de Copenhague.

Segundo ela, a pesquisa mostra a relativa importância do estilo de vida na incidência de aborto natural, em detrimento de fatores específicos, como a ingestão de determinados medicamentos.

Andersen afirma que, como as descobertas vieram da análise de uma população, elas podem ser aproveitadas por grupos diversos – desde casais a pessoas responsáveis por políticas de maternidade, regulações trabalhistas e apoio a gravidez precoce.

“Todo mundo, jovens homens e mulheres, assim como aqueles que têm responsabilidades políticas, devem ter em mente que a gravidez acima dos 30 anos implica um risco elevado de aborto natural”, acrescenta.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA O estudo analisou gravidezes ocorridas na Dinamarca entre 1996 e 2002. Os pesquisadores constataram que 3,5% das mulheres sofreram aborto espontâneo.

Os pesquisadores analisaram possíveis conexões entre os abortos naturais e o estilo de vida das grávidas ao coletar dados por meio de entrevistas telefônicas feitas pelo computador.

“Esse estudo é muito interessante em termos de abrangência da população”, afirmou Caroline Overton, porta-voz da Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, associação britânica que reúne profissionais da ginecologia e obstetrícia.

Segundo ela, mulheres que queiram engravidar devem ter uma dieta balanceada, assegurar que não estão “muito magras” ou “com sobrepeso”, parar de fumar e pedirem a seus parceiros para fazerem o mesmo.

Fonte: Pippa Stephens, Repórter de saúde, BBC News.

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Ms Nybo Andersen said the paper was significant as it showed the relative importance of different lifestyle factors in causing miscarriage, rather than more specific factors, such as certain pharmaceutical drugs.

As the findings were from the health perspective of a population, they could apply to lots of people - from individual couples to people in charge of maternity policies, work place regulations and supporting students who get pregnant, she said.

She added: “Everybody, young men and women, as well as those who have political responsibilities should bear in mind that postponing pregnancy to the mid-30s implies a seriously increased risk of miscarriage.”

HEALTHY-PREGNANCY ADVICE Pregnancies included in the Danish National Birth Cohort between 1996 and 2002 were analysed for the study. Researchers found 3.5% of the women miscarried.

They looked for links between the miscarriages and lifestyle by collecting data through computer-assisted telephone interviews.

Caroline Overton, spokesperson at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, said: “This is a very interesting study in terms of the very large population size.”

She said it confirmed much of the advice currently given out in the UK to promote healthy pregnancy, such as not drinking, but questioned how applicable the study would be to British women.

On the subject of the findings, Ms Overton added: “Twenty kilograms is the size of a large holiday suitcase. Most of us would only lift that very occasionally.”

Women wanting to conceive should also eat a balanced diet, make sure they are not “too skinny”, or overweight, cut out smoking and ask their partners to follow suit, she said.

Source: Pippa Stephens, Health reporter, BBC News.

OM HEPATOLOGIA HEPATOLOGY

Risco cardiovascular em pacientes submetidos ao transplante hepático

Cardiovascular risk in patients submitted to liver transplantation

transplante hepático é o tratamento de escolha para pacientes com insuficiência hepática irreversível aguda ou crônica. A combinação de avanços na técnica cirúrgica, na seleção de pacientes, nos melhores cuidados perioperatórios e na adequada disponibilidade de agentes imunossupressores resultou em significante melhora da sobrevida global após o transplante. Atualmente, quase 90% dos pacientes sobrevivem um ano após o transplante e até 75%, após 5 anos.

Entretanto, o aumento da sobrevida de pacientes submetidos ao transplante hepático veio acompanhado do aumento na prevalência de doenças crônicas, geralmente superior às prevalências encontradas na população geral. Obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemias e síndrome metabólica são amplamente diagnosticados nesses pacientes, e, consequentemente, a incidência de doenças cardiovasculares também tem sido cada vez mais descrita nessa população. A doença cardiovascular já foi apontada como a terceira causa de óbito após o transplante hepático.

Alguns autores demonstraram que o risco desses pacientes sofrerem eventos cardíacos isquêmicos e de morte cardiovascular é, respectivamente, 3,07 e 2,56 vezes maior em receptores de enxerto hepático em comparação com mesma população de idade-pareada não submetida ao transplante.

Os imunossupressores utilizados no pós-transplante (geralmente tacrolimus ou ciclosporina e prednisona – pelo menos nas fases iniciais), apesar de amplamente descritos como responsáveis pelo aumento do

iver transplantation is the treatment of choice for patients with irreversible acute or chronic liver failure. The combination of advances in surgical technique, patient selection, better perioperative care, and adequate availability of immunosuppressive agents has resulted in significant improvement in the overall survival aftertransplantation. Currently, almost 90% of patients survive one year after the transplantation, and up to 75% survive after 5 years.

However, the increased survival of patients undergoing liver transplantation has been accompanied by increased prevalence of chronic diseases, usually higher than that found in the general population. Obesity, diabetes mellitus, arterial hypertension, dyslipidemia and metabolic syndrome are widely diagnosed in these patients; consequently, the incidence of cardiovascular disease has also been increasingly described in this population7.

Cardiovascular disease has been identified as the third leading cause of death after liver transplantation. Some authors demonstrated that the risk of ischemic cardiac events and cardiovascular death are respectively 3.07 and 2.56 times higher in recipients of liver graft compared to age-matched population not submitted to transplantation.

The immunosuppressive agents used in the post-transplantation (usually tacrolimus or cyclosporine, and prednisone – at least in the early stages), although broadly described as responsible for the increase in cardiovascular risk, have not always shown that association. While much attention has

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HEPATOLOGIA HEPATOLOGY OM been devoted to the study of immunosuppressive drugs associated with chronic diseases such as those present in these patients, few risk factors, except these, have been studied, and to date, the cardiovascular risk in the Brazilian population referred for liver transplantation is still unknown.

The present study aimed to determine the prevalence of cardiovascular risk in patients undergoing liver transplantation according to the Framingham score, and to evaluate possible associations with other variables not included in this score.

METHODS

risco cardiovascular, nem sempre tiveram essa associação demonstrada.

Embora grande atenção tenha sido devotada ao estudo da medicação imunossupressora como associada às doenças crônicas apresentadas por esses pacientes, poucos fatores de risco além desse têm sido estudados, e até o momento, o risco cardiovascular em população brasileira submetida ao transplante hepático ainda é desconhecido. O presente trabalho teve como objetivo determinar a prevalência de risco cardiovascular em pacientes submetidos ao transplante hepático de acordo com o escore de Framingham, e avaliar possíveis associações com outras variáveis não incluídas nesse escore.

MÉTODOS

This is a cross-sectional study in which cardiovascular risk according to Framingham score was evaluated in patients undergoing liver transplantation followed at the outpatient clinic of transplantation of the Instituto Alfa de Gastroenterologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal of Minas Gerais (Belo Horizonte – MG). Data were collected from March to October 2008. Patients who underwent liver transplantation and were at least 18 years of age were included in the study. Pregnant women and patients with ascites were excluded from the sample, as these conditions would hinder the identification of patients with abdominal obesity.

Likewise, patients with time of transplantation of less than one year were not ncluded, as they often have new and transient metabolic disorders as a result of graft implantation and high doses of immunosuppressants.

The study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais under protocol No. ETIC 44/08.

The patients were approached and asked about their interest in participating in the study while waiting for medical consultation at the clinic.

After signing the informed consent, a questionnaire was applied covering demographic, socioeconomic, lifestyle, clinical and anthropometric data.

Demographic and socioeconomic data included age, gender, marital status, paid professional activity, education, and income. Variables related to lifestyle consisted of usual hours of sleep per night, smoking and former smoking status, and physical activity level. Patients were asked about daily physical activities and the corresponding responses were transformed into metabolic equivalent tasks (METs). The daily activities transformed in METs

Trata-se de estudo transversal em que o risco cardiovascular conforme o escore de Framingham foi avaliado em pacientes submetidos ao transplante hepático acompanhados no ambulatório de transplantes do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte – MG).

Os dados foram coletados no período de março a outubro de 2008.

Pacientes que realizaram transplante hepático com pelo menos 18 anos de idade foram incluídos no estudo. Mulheres grávidas e pacientes com ascite foram excluídos da amostra, pois estas condições rejudicariam a identificação de portadores de obesidade abdominal.

Da mesma forma, pacientes com tempo menor que um ano de transplante também não foram incluídos, pois com frequência apresentam desordens metabólicas recentes e transitórias em consequência do implante do enxerto e das altas doses de imunossupressores. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer no ETIC 44/2008.

Os pacientes foram abordados e questionados sobre o interesse em participar do trabalho durante a espera para a consulta médica no ambulatório. Após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foi aplicado questionário contemplando dados demográficos, socioeconômicos, de estilo de vida, clínicos e antropométricos.

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OM HEPATOLOGIA HEPATOLOGY

Dados demográficos e socioeconômicos incluíram idade, sexo, estado marital, atividade profissional remunerada, escolaridade e renda. Variáveis relacionadas ao estilo de vida foram compostas por horas habituais de sono por noite, tabagismo e ex-tabagismo e nível de atividade física. Os pacientes foram questionados sobre as atividades físicas diárias e as respostas foram transformadas em correspondentes MET (Metabolic Equivalent Energy). As atividades diárias transformadas em MET foram multiplicadas pelo respectivo tempo gasto em fração de hora e os resultados foram somados e depois divididos por 24 horas. Esse valor foi categorizado de acordo com o nível de atividade realizada (< 1,3: sedentários; 1,3-1,5: pouco ativo; 1,5-1,8: ativo; > 1,9: muito ativo).

Os dados clínicos incluíram indicação para o transplante, tempo de uso e dose acumulada de corticoides pós-transplante, uso de tacrolimus ou ciclosporina, hipertensão arterial prévia ao transplante e no momento da entrevista, diabetes mellitus anterior ao transplante e no momento da entrevista, excesso de peso e obesidade anterior à doença hepática (a partir do peso informado pelo paciente durante a entrevista) e história familiar de hipertensão arterial, diabetes mellitus, excesso de peso e doença cardiovascular.

Os dados antropométricos foram constituídos por peso, altura, cálculo do índice de massa corporal (IMC), circunferência de cintura (CC), circunferência de quadril (CQ) e cálculo da razão entre circunferência de cintura e quadril (RCQ). O IMC foi calculado pela divisão do peso (Kg) pela altura ao quadrado (m2), e os pacientes classificados em portadores de sobrepeso (IMC = 25 Kg/m2) e obesidade (IMC = 30 Kg/ m2). A medida da circunferência de cintura (dois dedos acima da cicatriz umbilical) foi classificada como indicativa de obesidade abdominal segundo definições da Organização Mundial de Saúde (= 88 cm para mulheres e = 102 cm para homens) e International Diabetes Federation (IDF) (= 80 cm e = 90 cm, respectivamente).

O escore de risco de Framingham foi calculado e estratificado de acordo com sexo, idade, colesterol total (CT), lipoproteína de alta densidade (HDL), tabagismo, pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD).

Os pacientes foram classificados em grupos quanto ao risco cardiovascular de acordo com a pontuação obtida no escore (< 10%, OM 48

were multiplied by the respective time spent, expressed as fractions of the hour; the results were summed and then divided by 24 hours. This value was categorized according to the level of activity performed (< 1.3: sedentary, 1.3 to 1.5: little active, 1.5 to 1.8: active, > 1.9: very active).

Clinical data included indication for transplantation; time of use and cumulative dose of corticosteroids after transplantation; use of tacrolimus or cyclosporine; hypertension prior to transplantation and at the time of the interview; diabetes mellitus prior to transplantation and at the time of the interview; excess weight and obesity prior to liver disease (based on the weight reported by the patient during the interview); family history of hypertension, diabetes mellitus, overweight, and cardiovascular disease.

Anthropometric data consisted of weight, height, body mass index (BMI), waist circumference (WC), hip circumference (HC), and waist-to-hip ratio (WHR). BMI was calculated by dividing weight (kg) by height squared (m2), and patients were classified as overweight (BMI = 25 kg/m2) or obese (BMI = 30 kg/m2). The WC measurement (two fingers above the umbilicus) was classified as indicative of abdominal obesity according to the definitions of the World Health Organization (= 88 cm for women and = 102 cm for men) and of the International Diabetes Federation (IDF) (= 80 cm and = 90 cm, respectively).

The Framingham risk score was calculated and stratified according to gender, age, total cholesterol (TC), high density lipoprotein (HDL), smoking, systolic blood pressure (SBP), and diastolic blood pressure (DBP).

Patients were classified into groups according to cardiovascular risk consistent with the obtained score (< 10%, low risk, 10% to 20%, medium risk, = 20%, high risk), and Hélem de Sena Ribeiro et al. by clinical manifestations of atherosclerotic disease or equivalent, such as the presence of diabetes mellitus type 1 or type 2 (such individuals show risk > 20% of new cardiovascular events over 10 years).

Statistical analyses were performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows (version 17.0), adopting a statistical significance level of 5%. The variables are shown as mean and standard deviation, and variables with non-normal distribution are shown as median, minimum, and maximum values (Kolmogorov-Smirnov test).

Patients with medium (10%-20%) and high risk (= 20%) were grouped and compared to low risk patients (< 10%) in the statistical analysis, as the medium-risk group had a small numbers of patients. Factors associated with

OM HEPATOLOGIA HEPATOLOGY baixo risco; 10% a 20%, médio risco; = 20% alto risco) e por meio de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de equivalentes – como a presença de diabetes mellitus tipos 1 ou 2 (indivíduos assim identificados possuem risco maior que 20% em apresentar novos eventos cardiovasculares ao longo de 10 anos).

As análises estatísticas foram realizadas com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows (versão 17.0), adotando-se a de 5% para significância estatística. As variáveis foram apresentadas sob a forma de média e desvio-padrão, e variáveis com distribuição não normal foram apresentadas sob a forma de mediana, mínimo e máximo (teste de Kolmogorov-Smirnov). Pacientes com médio (10% a 20%) e alto riscos (= 20%) foram agrupados e comparados aos de baixo risco (< 10%) para as análises estatísticas, uma vez que o grupo de médio risco apresentou reduzido número de pacientes.

Fatores associados ao risco cardiovascular médio/alto foram testados por meio de análise uni e multivariada. Os testes estatísticos utilizados na análise univariada foram qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste T de Student e Mann-Whitney. Variáveis com p < 0,2 na análise univariada foram incluídas no modelo de regressão logística múltipla. O modelo foi posteriormente ajustado de acordo com o método de stepwise backward. O teste de Hosmer e Lemeshow foi utilizado para se verificar o ajuste do modelo (p > 0,05). Ainda, o teste de regressão linear múltipla foi utilizado para a identificação de fatores associados ao maior percentual de risco cardiovascular.

RESULTADOS A amostra foi composta por 115 indivíduos, sendo 58,2% do sexo masculino (n = 67). A média de idade dos pacientes no momento da avaliação foi de 52,5 ± 13,1 anos. O tempo médio de transplante foi de 56,8 ± 34,7 meses. Em relação à escolaridade, grande parte dos avaliados possuía 3o (39,1%; n = 45), 2o (26,1%; n = 30) e 1o (26,1%, n = 30) graus incompletos. Além disso, 11,3% (n = 13) dos avaliados declararam serem analfabetos. A caracterização geral dos pacientes está descrita na Tabela 1.

As indicações mais frequentes para o transplante foram cirrose etanólica

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medium/high cardiovascular risk were tested by univariate and multivariate analyses. The statistical tests used in univariate analysis were the chisquare test, Fisher’s exact test, Student’s t-test, and the Mann-Whitney test. Variables with p < 0.2 in the univariate analysis were included in the multiple logistic regression model. The model was subsequently adjusted according to the stepwise backward method. The Hosmer and Lemeshow test was used to check the fit of the model (p > 0.05). Also, multiple linear regression was used to identify factors associated with a higher percentage of cardiovascular risk.

RESULTS The sample comprised 115 subjects, of which 58.2% were males (n = 67). The mean age at evaluation was 52.5 ± 13.1 years. The average time of transplantation was 56.8 ± 34.7 months. Regarding schooling, the plurality of the individuals had not graduated from college/university (39.1%, n = 45), high school (26.1%, n = 30), and elementary school (26.1%, n = 30). Furthermore, 11.3% (n = 13) of the evaluated individuals reported to be illiterate. The general characterization of the patients is described in Table 1.

The most frequent indications for transplantation were alcoholic cirrhosis (31.3%, n = 36), cirrhosis due to hepatitis C virus (27.8%, n = 32), cirrhosis due to autoimmune hepatitis (14.8%, n = 17), cryptogenic cirrhosis (n = 14 12.2%), and cirrhosis with hepatocellular carcinoma (7%, n = 8). Other indications were observed in 20.9% (n = 24) of cases. Family history of hypertension, diabetes mellitus, obesity, and cardiovascular disease were reported by 74.3% (n = 84), 49.6% (n = 56), 64.6% (n = 73) and 61.1% (n = 59) of patients, respectively. Personal history of overweight prior to liver disease was observed in 42.6% (n = 49) of patients and obesity, in 13.9% (n = 16). At the time of evaluation, the prevalence of overweight was 58.2% (n = 96) and of obesity, 20.9% (n = 24) of patients. Abdominal obesity was observed in 44.3% (n = 51) patients according to the WHO classification, and in 71.1% (n = 82) according to the IDF classification.

According to the Framingham risk score, 53.9% (n = 62) patients had low risk for cardiovascular events over ten years and 46.1% (n = 53) had

HEPATOLOGIA HEPATOLOGY OM (31,3%, n = 36), cirrose por vírus da hepatite C (27,8%, n = 32), cirrose por hepatite autoimune (14,8%, n = 17), cirrose criptogênica (12,2% n = 14) e cirrose com carcinoma hepatocelular (7%, n = 8). Outras indicações foram observadas em 20,9% (n = 24) dos casos. Histórico familiar de hipertensão arterial, diabetes mellitus, sobrepeso e doença cardiovascular foi relatado por 74,3% (n = 84), 49,6% (n = 56), 64,6% (n = 73) e 61,1% (n = 59) dos pacientes, respectivamente. Histórico pessoal de sobrepeso anterior à doença hepática foi observado em 42,6% (n = 49) e de obesidade, em 13,9% (n = 16) dos pacientes. No momento da avaliação, a prevalência de sobrepeso foi de 58,2% (n = 96) e de obesidade, em 20,9% (n = 24) dos pacientes. Obesidade abdominal foi observada em 44,3% (n = 51) dos pacientes de acordo com a classificação da OMS e em 71,1% (n = 82) de acordo com a IDF. Segundo o escore do risco de Framingham, 53,9% (n = 62) dos pacientes estudados apresentaram baixo risco para ocorrência de eventos cardiovasculares em 10 anos e 46,1% (n = 53) de médio a alto risco, sendo 16,5% (n = 19) dos pacientes classificados com médio e 29,6% (n = 34), com alto risco para ocorrência de eventos cardiovasculares em 10 anos. O risco percentual médio foi de 9,5% ± 7,8%.

Sexo masculino, idade avançada, indicação ao transplante por cirrose etanólica, sobrepeso, obesidade, maior IMC anterior à doença hepática; maiores valores de IMC, circunferência da cintura e razão cintura/quadril no momento da avaliação estiveram estatisticamente associados, de forma univariada, à probabilidade maior que 10% de ocorrência evento coronariano em 10 anos nesses pacientes (Tabelas 2 e 3). Fatores que direta ou indiretamente fazem parte do cálculo do escore de Framingham também estiveram associados ao risco na análise univariada (glicemia, colesterol total, HDL e triglicérides), mas não foram inseridos no modelo de regressão logística múltipla ou linear.

O modelo de regressão logística múltipla criado para identificação de

medium to high risk, of which 16.5% (n = 19) of patients were classified as medium and 29.6% (n = 34) as high risk for cardiovascular events in ten years. The mean percentage risk was 9.5% ± 7.8%. Male gender, older age, indication for transplantation due to alcoholic cirrhosis, overweight, obesity, higher BMI prior to liver disease, higher BMI, WC, and WHR at the time of assessment were statistically associated, in the univariate analysis, to a probability higher than 10% of coronary events occurring within ten years for these patients (Tables 2 and 3).

Factors that are directly or indirectly associated with the calculation of the Framingham score were also associated with risk in the univariate analysis (glucose, total cholesterol, HDL, and triglycerides), but were not included in the multiple or linear logistic regression models.

The multiple logistic regression model created to identify factors independently associated with medium and high cardiovascular risk showed a good fit (Hosmer and Lemeshow test = 0.88) and resulted in the following variables: age (OR: 1.09 CI: 1.04-1.13, p < 0.01), male (OR: 4.97 CI: 1.92-12.85, p < 0.01), and BMI at the time of evaluation (OR: 1.09, CI: 0.99-1.20, p = 0.09). Variables independently associated with a higher percentage of cardiovascular risk through the multiple linear regression model were age (p < 0.01), male sex (p < 0.01), cyclosporine use (p = 0.01), and higher body mass index at evaluation (p = 0.03).

DISCUSSION The Framingham risk score was used in this study as it is recommended by the Brazilian Society of Cardiology and is the standard most often used for stratification of coronary risk worldwide. The estimated risk of cardiovascular disease in asymptomatic individuals and the identification of associated factors may be useful to classify vulnerable groups and allow the development of strategies to prevent these problems. However,

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OM HEPATOLOGIA HEPATOLOGY

fatores independentemente associados ao risco cardiovascular médio e alto obteve um bom ajuste (teste de Hosmer e Lemeshow = 0,88) e resultou nas seguintes variáveis: idade (OR: 1,09; IC:1,04-1,13; p < 0,01); sexo masculino (OR: 4,97; IC: 1,92-12,85; p < 0,01) e IMC no momento da avaliação (OR: 1,09, IC: 0,99-1,20; p = 0,09).

Variáveis independentemente associadas ao maior percentual de risco cardiovascular por meio do teste de regressão linear múltipla foram: idade (p < 0,01), sexo masculino (p < 0,01), uso de ciclosporina (p = 0,01) e maior índice de massa corporal no momento da avaliação (p = 0,03).

DISCUSSÃO O escore do risco de Framingham foi utilizado no presente estudo por ser preconizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e é o escore clássico para estratificação do risco coronariano mais utilizado mundialmente. A estimativa do risco de doença cardiovascular em indivíduos assintomáticos e a identificação de fatores associados podem ser úteis para classificação de grupos vulneráveis e possibilitar o desenvolvimento de estratégias para a prevenção.

Tabela 2 – Variáveis categóricas associadas ao risco de doença cardiovascular > 10% em pacientes submetidos ao transplante hepático, pela análise univariada, de acordo com escore de Framinghan, Belo Horizonte, MG, 2011. Parâmetros desses agravos. Porém, é importante ressaltar que esse algoritmo tem limitações, pois considera apenas fatores de risco tradicionais: idade, colesterol total, pressão arterial sistólica e diastólica, presença de diabetes mellitus e tabagismo.

Outros fatores de risco importantes na epidemiologia da doença cardiovascular não são considerados, como níveis plasmáticos de triglicérides e LDL, histórico familiar de incidência de doença cardiovascular precoce, histórico familiar de hipertensão, IMC (sobrepeso, obesidade), obesidade abdominal, hábitos alimentares e nível de atividade física. A natureza transversal também é um fator limitante do presente trabalho, uma vez que se realizou avaliação da estimativa do risco de desenvolvimento de doença cardiovascular em 10 anos, e não a verificação direta dos eventos.

Outro fator limitante foi a associação dos grupos médio e alto risco para análise estatística, já que a grande vantagem dos escores é seu poder discriminatório. No presente estudo, pacientes do grupo de médio OM 52

it is important to emphasize that this algorithm has limitations, as it only considers traditional risk factors: age, total cholesterol, systolic and diastolic blood pressure, diabetes mellitus and smoking status.

Other important risk factors in the epidemiology of cardiovascular disease are not considered, such as plasma levels of triglycerides and LDL, family history of early cardiovascular disease, family history of hypertension, BMI (overweight, obesity), abdominal obesity, eating habits, and level of physical activity. The cross-sectional design of the study is also a limiting factor, as the estimated risk of cardiovascular disease development over 10 years was assessed rather than the direct verification of events.

Another limiting factor was the combination of medium and high risk groups for statistical analysis, as the great advantage of scores is their discriminative power. In this study, on the one hand, patients in the medium risk group could have a similar evolution to that of the patients in the low risk group; on the other hand, associating them to the low risk group could underestimate their chance of developing cardiovascular disease.

The mean absolute risk of occurrence of a cardiovascular event over the next ten years in the studied sample was 9.5%, which is higher than the values reported in the literature for the Brazilian population. In a study of 329 executives in São Paulo, Rodrigues and Phillip found a low probability of occurrence of cardiovascular events over ten years (average risk of 5.7%). Similar values were also found in a study conducted in the state of Amazonas (average risk of 5.4 to 5.7%, depending on location).

Another study, involving 1,712 individuals aged between 30 and 59 years residing in Bambuí, state of Minas Gerais, also showed low cardiovascular risk (more than half of the population did not exceed the 5% risk). The data found in the present study population are in agreement with the mean values of cardiovascular risk described in populations submitted to liver transplantation – 7.9% in the study by Johnston et al. and 11.5% in the study by Neal et al., supporting the premise that these patients have higher risk of developing cardiovascular disease.

The mean risk found (9.5%) is very close to the value of 10% (considered intermediate risk); nearly half the studied population (46.1%) showed medium to high risk, and of these, approximately 30% were classified as high risk.

Therefore, these results emphasize the need for intervention measures proposed in the last Brazilian guideline on dyslipidemia and atherosclerosis prevention.

HEPATOLOGIA HEPATOLOGY OM

risco poderiam ter evolução semelhante à evolução dos pacientes do grupo de baixo risco, por outro lado, associá-los ao grupo de baixo risco poderia subestimar a chance de desenvolvimento de doença cardiovascular nesse grupo.

O risco absoluto médio de ocorrência de evento cardiovascular nos próximos dez anos na amostra estudada foi de 9,5%, valor acima do referido na literatura para população brasileira. Em estudo realizado com 329 executivos no município de São Paulo, Rodrigues e Phillip encontraram baixa probabilidade de ocorrência de eventos cardiovasculares em 10 anos (média de risco de 5,7%).

Valores similares também foram encontrados em estudo conduzido no estado do Amazonas (média de risco de 5,4 a 5,7%, dependendo da localidade). Outro estudo, envolvendo 1.712 indivíduos com idade entre 30 e 59 anos residentes na cidade de Bambuí, estado de Minas Gerais, também evidenciou baixo risco cardiovascular (mais da metade da população estudada não ultrapassou o risco de 5%). Os dados encontrados na população estudada mostram-se em concordância com os valores médios de risco cardiovascular descritos nas populações submetidas a transplante hepático, 7,9% no estudo de Johnston et al. e 11,5% no estudo de Neal et al., corroborando a premissa de que esses pacientes possuem risco mais elevado de desenvolverem doenças cardiovasculares.

O risco médio encontrado (9,5%) é muito próximo do valor de 10% (considerado risco intermediário) e quase metade da população estudada (46,1%) apresentou médio a alto risco, sendo que desses, aproximadamente 30% foram classificados com alto risco. Portanto, esses resultados alertam a necessidade para as metas de intervenção propostas na última Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose.

O nível de atividade física e a categorização dos pacientes em sedentários, pouco ativos e ativos não foram associados ao risco cardiovascular no presente trabalho. Embora baixos níveis de atividade física e sedentarismo sejam fatores de risco clássicos para doenças cardiovasculares, deve-se ressaltar que o presente cálculo do nível de atividade física diária sofreu limitações, já que o tempo disponível para descrição detalhada das atividades diárias na coleta de dados foi pequeno. Além disso, o cálculo foi efetuado com base nas atividades realizadas por aquele paciente no

The level of physical activity and categorization of patients as sedentary, low active, and active were not associated with cardiovascular risk in this study. Although low levels of physical activity and a sedentary lifestyle are classic risk factors for cardiovascular disease, it should be noted that the calculation of the daily physical activity level had limitations, as the time available for detailed descriptions of daily activities at the time of data collection was short. Furthermore, the calculation was made based on the activities performed by that patient at the time of the data collection, and thus, it may not reflect the entire period of time elapsed from transplantation (or since liver disease limited the daily activities and reduced the level of daily physical activities) to the date of evaluation.

In the present study, male gender, older age, and higher BMI at the time of evaluation were considered predictive factors for medium and high risk of cardiovascular events in the population undergoing liver transplantation.

It is known that cardiovascular disease mortality is higher in males, when compared to females, at all circumstances and all age ranges, and that the occurrence of events increases progressively with age. The higher incidence of cardiovascular disease in males compared to females of similar ages has been attributed not only to gender differences related to sexual hormones, but also to differences in cell and vascular tissue that mediate specific sexual responses.

Moreover, a higher score in the Framingham risk score is attributed to both older age and male sex. However, the permanence of these variables in the model would help to eliminate confounding factors.

In the studied population, BMI was the anthropometric measure most often related to higher incidence of cardiovascular events. The results showed that a higher BMI at the time of assessment tended to show statistical significance (p = 0.09) in the multivariate analysis as an independent factor for cardiovascular risk.

On the other hand, the removal of this variable would negatively impact the fit of the model and thus, it was kept in the analyses. The association between the degree of obesity and the incidence of cardiovascular events has been well described in the literature.

53 OM

OM HEPATOLOGIA HEPATOLOGY momento próximo à época da coleta de dados, e isso pode não ser reflexo de todo tempo transcorrido desde o transplante (ou desde que a doença hepática limitou as atividades diárias e reduziu o nível de atividade física diária) até a data da avaliação.

Neste estudo, sexo masculino, idade avançada e maior IMC no momento da avaliação foram considerados fatores preditivos para médio e alto riscos de ocorrência de eventos cardiovasculares na população submetida ao transplante hepático. É sabido que a mortalidade por doença cardiovascular é maior na população masculina em relação à feminina, em todas as condições e faixas etárias, e a ocorrência dos eventos aumenta progressivamente com a idade. A maior incidência de doenças cardiovasculares em indivíduos do sexo masculino em relação aos do sexo feminino de idade similar tem sido atribuída não apenas às diferenças de sexo relacionadas aos hormônios sexuais, mas também às diferenças celulares e teciduais vasculares que medeiam respostas sexuais específicas. Além disso, é atribuída maior pontuação no escore de Framingham tanto à maior idade quanto ao sexo masculino. Entretanto, a permanência dessas variáveis no modelo auxiliaria na eliminação de fatores de confusão.

Na população estudada, o índice de massa corporal foi a medida antropométrica mais relacionada à maior probabilidade de incidência de eventos cardiovasculares.

Nos resultados encontrados, o maior IMC no momento da avaliação tendeu à significância estatística (p = 0,09) na análise multivariada como fator independente para o risco cardiovascular. Por outro lado, a retirada dessa variável promoveria prejuízos ao ajuste do modelo e, em razão disso, optou-se pela sua permanência nas análises. A relação entre o grau de obesidade e a incidência de eventos cardiovasculares tem sido bem descrita na literatura. Há alguns anos já se sabe que o ganho de peso após a idade adulta resulta em aumento do risco de incidência de doenças cardiovasculares em ambos os sexos. Sobrepeso e obesidade são apontados também na população submetida ao transplante hepático como relacionados ao risco cardiovascular. A circunferência de cintura e razão cintura/quadril foram associadas à maior probabilidade de desenvolvimento de eventos cardiovasculares

OM 54

It has been know for some time that weight gain after adulthood results in an increased risk of cardiovascular disease in both genders.

Overweight and obesity are also indicated in the population undergoing liver transplantation as related to cardiovascular risk. The WC and WHR were associated with increased likelihood of developing cardiovascular events only in the univariate analysis.

Although the BMI at the time of evaluation was the best predictor of cardiovascular risk, WC and WHR measure the amount of central adipose tissue, which is more metabolically active than peripheral fat tissue, thus implying in a higher risk factor for metabolic syndrome, insulin action resistance and cardiovascular disease in the general population. A high BMI reflects a great mass of adipose tissue, which, especially when it is visceral, influences the regulation of adipokines.

Adiponectin is an anti-inflammatory adipokine (it antagonizes the development of atherosclerosis and vascular inflammation), which shows decreased serum concentrations in obese individuals. Serum concentrations of leptin, which controls food intake, are increased in these individuals influencing the energy balance and compromising the immune response.

The evidence suggests that leptin increases blood pressure and sympathetic nerve activity, stimulates the generation of reactive oxygen species, induces platelet aggregation, and promotes arterial thrombosis, being considered an independent risk factor for cardiovascular disease.

In addition, resistin expression in adipocytes is reduced but it is high in macrophages and monocytes, suggesting an important role in inflammation.

Resistin levels are elevated in obese individuals and, therefore, are linked with obesity-related insulin resistance. Resistin has a high atherogenic action by increasing the expression of intercellular adhesion molecules.

Concomitantly, there is increased secretion of proinflammatory cytokines that collectively damage the endothelium, stimulating inflammatory/ proliferative reaction in the vascular wall.

In addition to increased BMI, patients classified as having medium/ high risk had significantly higher triglycerides and glucose levels and lower HDL levels. These findings suggest that these patients have a higher prevalence of metabolic syndrome than low risk patients. Metabolic

HEPATOLOGIA HEPATOLOGY OM

apenas de forma univariada. Embora o IMC no momento da avaliação tenha sido melhor fator preditivo do risco cardiovascular, a circunferência da cintura e razão cintura/quadril avaliam a quantidade de tecido adiposo central, que é metabolicamente mais ativo do que o tecido adiposo periférico e confere maior fator de risco para a síndrome metabólica, resistência à ação da insulina e doença cardiovascular na população geral. Elevado índice de massa corporal reflete grande massa de tecido adiposo. Este, principalmente quando visceral, influencia na regulação de adipocinas. A adiponectina é uma adipocina anti-inflamatória (antagonizador do desenvolvimento de aterosclerose e inflamação vascular) que tem suas concentrações séricas diminuídas em indivíduos obesos. As concentrações séricas de leptina, responsável pelo controle da ingestão alimentar, estão aumentadas nesses indivíduos, influenciando o balanço energético e comprometendo a resposta imunológica. As evidências sugerem que a leptina aumenta a pressão arterial, a atividade nervosa simpática, estimula a geração de espécie reativa de oxigênio, induz a agregação plaquetária e promove trombose arterial, sendo considerada fator de risco independente para doença cardiovascular. Além disso, a expressão de resistina nos adipócitos é reduzida, mas elevada nos macrófagos e monócitos, o que sugere um importante papel inflamatório. Os níveis de resistina estão aumentados em indivíduos obesos e, portanto, estão ligados a resistência insulínica associada à obesidade.

A resistina possui grande ação aterogênica pelo aumento da expressão de moléculas de adesão intercelular. Concomitantemente, há aumento da secreção de citocinas próinflamatórias, que, em conjunto, danificam o endotélio, estimulando reação inflamatória/proliferativa na parede vascular.

Além do maior IMC, os pacientes classificados com médio/alto risco possuíam valores significantemente superiores de triglicérides e glicose, e inferiores de HDL. Esses achados sugerem que esses pacientes possuem maior prevalência de síndrome metabólica que os demais.

A síndrome metabólica é descrita em aproximandamente metade dos indivíduos submetidos ao transplante hepático e também foi descrita como fator de risco para incidência de doenças cardiovasculares nessa população bem como na população geral. Esses resultados já eram 55 OM

OM HEPATOLOGIA HEPATOLOGY esperados, pois triglicérides, glicose e HDL fazem parte do escore de Framigham direta ou indiretamente.

A análise de regressão linear múltipla revelou que a utilização de ciclosporina, em detrimento do uso de tacrolimus, esteve associada ao maior percentual de risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares. Outros trabalhos também apontaram para essa associação.

Tal fato pode ser explicado pela influência desse medicamento sobre a pressão arterial, sendo a ciclosporina considerada mais hipertensiva que o tacrolimus. Apesar de esses resultados estarem de acordo com dados da literatura, é importante ressaltar que, no momento da avaliação, poucos pacientes faziam uso de ciclosporina (11,3%, n = 13), uma vez que o atual protocolo de imunossupressão do grupo de transplantes no qual o trabalho foi conduzido é baseado no uso de tacrolimus.

A partir dos resultados obtidos, conclui-se que o risco de incidência de evento cardiovascular nos próximos dez anos nos pacientes submetidos ao transplante hepático é superior ao da população geral brasileira. Esses aspectos apontam para a necessidade de maior atenção das equipes multiprofissionais envolvidas no cuidado desses pacientes.

Estes devem ser precocemente introduzidos em programas de modificação do estilo de vida, principalmente aqueles do sexo masculino e de mais idade.

syndrome is described in approximately half of patients undergoing liver transplantation29, and has also been described as a risk factor for cardiovascular disease in this population, as well as in the general population. These results were expected, as triglycerides, glucose, and HDL are part of the Framingham score, either directly or indirectly.

The multiple linear regression analysis demonstrated that the use of cyclosporine, at the expense of the use of tacrolimus, was associated with greater percentage of risk of cardiovascular events. Other studies also showed this association.

This fact can be explained by the influence of this drug on blood pressure, and cyclosporine is considered to be more hypertensive than tacrolimus. Although these results are in agreement with literature data, it is important to note that, at the moment of the evaluation, few patients were taking cyclosporine (11.3%, n = 13), as the current immunosuppression protocol for transplants where the study was carried out is based on the use of tacrolimus.

Based on the results, it can be concluded that the risk of incidence of cardiovascular events over the next ten years in patients undergoing liver transplantation is higher than that of the general Brazilian population.

These aspects indicate the need for greater attention of multidisciplinary teams involved in the care of these patients. These patients should be introduced early into lifestyle modification programs, especially male and older individuals.

Agnaldo Soares Lima. Doutor em Medicina (Gastroenterologia), UFMG; Professor Adjunto, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Hélem de Sena Ribeiro. Bacharel em Nutrição, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Mestranda em Ciência de Alimentos, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Lívia Garcia Ferreira. Mestre em Ciência de Alimentos, UFMG; Doutoranda em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia; Professora da Universidade de Itaúna, Itaúna, MG, Brasil.

Lucilene Rezende Anastácio. Mestre em Ciência de Alimentos, UFMG; Doutoranda em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto; Professora do Centro Universitário de Sete Lagoas, Sete Lagoas, MG, Brasil.

Maria Isabel Toulson Davisson Correia. Pós-doutora, University of Pittsburgh Medical Center; Professora Titular de Cirurgia, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Agnaldo Soares Lima. PhD in Gastroenterology, UFMG; Adjunct Professor, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brazil.

Hélem de Sena Ribeiro. Nutritionist, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); MSc Student in Foods Sciences, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brazil.

Lívia Garcia Ferreira. MSc in Food Sciences, UFMG; PhD Student in Ophthalmology and Surgery Applied Sciences; Professor at Universidade de Itaúna, Itaúna, MG, Brazil.

Lucilene Rezende Anastácio. MSc in Foods Sciences, UFMG; PhD Student in Adult Health-Applied Sciences; Professor at Centro Universitário de Sete Lagoas, Sete Lagoas, MG, Brazil.

Maria Isabel Toulson Davisson Correia. Post-doctorate, University of Pittsburgh Medical Center; Full Professor of Surgery, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brazil.

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