Il contributo di un impianto BLT in termini di stabilità primaria e osteointegrazione in zone estetiche danneggiate
SEPEHR ZARRINE
DDS FRANCIA
Chirurgo orale. Studio dentistico privato specializzato in implantologia (Saint Dié, Francia). Relatore ITI Francia. Master europeo in implantologia dentale. Chirurgia, protesi, innesti ossei (Francoforte, Germania). Diploma universitario in riabilitazione chirurgica maxillofacciale (Medicina, Parigi VII).
Surgitechstudies.com dr.zarrine@gmail.com
Un ringraziamento a Pierre Chapuis e al suo team presso il Laboratoire Oral Beauty (Bruyeres, Francia).
oralbeauty.com
SITUAZIONE GENERALE
Il paziente è un uomo di 56 anni, attivo e in buone condizioni di salute. Non fuma, non assume farmaci e non presenta allergie. Giunge da noi per un ponte anteriore dondolante dal dente 11 a 22. Dovendo per motivi professionali parlare in pubblico, la situazione clinica nella zona estetica si ripercuote negativamente sulla sua autostima. L'esame clinico (Figure 1, 2) evidenziava una gengiva leggermente infiammata senza ascesso. Il sondaggio clinico rivelava perdita ossea vestibolare in prossimità del dente 11 e una radice danneggiata, ma nessuna perdita ossea al dente 22.
PROGRAMMA DI INTERVENTO
Sono state prese in considerazione due possibilità:
1. estrazione di entrambe le radici, guarigione, rientro per inserire due impianti non sommersi con procedura di GBR simultanea, guarigione, gengivoplastica e inserimento della protesi finale;
2. estrazione di entrambe le radici, inserimento immediato dell'impianto con ricostruzione ossea e rinforzo gengivale simultanei, inserimento della corona dentale il giorno stesso, cioè inserimento immediato e posizionamento immediato del provvisorio.
Per curare il paziente riducendo il più possibile i tempi di trattamento complessivi (compresi i tempi chirurgici necessari), abbiamo optato per la seconda soluzione.
Abbiamo adattato una tecnica di innesto di tessuto osteo-gengivale utilizzata da anni con eccellenti risultati. La valutazione prechirurgica indicava potenziali problemi di stabilità primaria in prossimità del dente 11, dove per l'ancoraggio dell'impianto rimanevano solo pochi millimetri di osso.
Quindi, abbiamo utilizzato questo nuovo impianto bone level tapered, studiato per ottenere una buona stabilità primaria anche in presenza di indicazioni cliniche che la rendono difficile da ottenere. Inoltre, è risaputo che la superficie Straumann® SLActive® è garanzia di sicurezza durante il periodo critico dell'osteointegrazione. Prima dell'intervento chirurgico abbiamo provveduto a prendere le impronte per preparare una guida chirurgica e un portaimpronta perforato.
INTERVENTO CHIRURGICO
Una volta tolto il ponte, veniva confermata una frattura radicolare verticale al dente 11 e una carie estesa al dente 22. Si procedeva all'estrazione atraumatica delle radici, del dente 22 applicando il Benex® Extraction System (Fig. 3) e del dente 11 con un elevatore (Fig. 4) molto sottile. Si sollevava un lembo gengivale per accedere al difetto osseo al dente 11 (Fig. 5)
Poiché il versante vestibolare al dente 22 era ancora intatto, la gengiva è stata lasciata attaccata all'osso (procedura senza lembo) per non disturbare l'attacco del periosteo all'osso. Al dente 21 si arrotolava un lembo per ispessire il versante vestibolare della cresta alveolare. Si procedeva quindi a raschiare e pulire meticolosamente i due alveoli con una fresa a rosetta. La guida chirurgica permetteva di individuare l'asse ideale per l'impianto nonché il miglior livello d'emergenza (Figure 6, 7). Dopo aver localizzato i punti di riferimento, si eseguiva la fresatura e si riposizionava la guida per verificare l'asse delle guide di parallelismo (Fig. 8). Per ottenere una sufficiente stabilità primaria si utilizzava una fresa BLT con un diametro di 2,8 mm come fase preparatoria finale.
Il torque di inserimento per entrambi gli impianti Roxolid® Bone Level Tapered, ∅ 4,1 mm RC, SLActive® 14 mm superava i 50 N/ cm. L'impianto nel sito 22 veniva inserito rivolto verso il palato per mantenere una lacuna vestibolare stretta tra l'impianto stesso e la parete dell'alveolo. Dopo l'inserimento l'impianto nel sito 11 rivelava 8 filettature visibili. Anch'esso veniva inserito rivolto verso il versante linguale dell'alveolo estrattivo in modo da lasciare una lacuna tra l'impianto e la parete vestibolare dell'osso (Fig. 9). L'ancoraggio per entrambi gli impianti si raggiungeva
negli ultimi millimetri apicali; per questo motivo si è resa necessaria una lunghezza di 14 mm e una sottopreparazione.
La maggior parte dei frammenti ossei fresati venivano recuperati grazie al disegno delle frese BLT; una parte di questo osso veniva utilizzato per riempire la lacuna intorno all'impianto nel sito 22. Il materiale rimanente è stato utilizzato per coprire la superficie dell'impianto. Per rigenerare contemporaneamente il deficit osseo e rinforzare la gengiva abbiamo utilizzato una tecnica speciale che stiamo ottimizzando da anni, che consiste nel prelevare un innesto osteogengivale dalla tuberosità mascellare del dente del giudizio. Un precedente esame in 3D aveva confermato che la tuberosità mascellare presentava un buon volume. Questo innesto combinato per l'osteointegrazione veniva disepitelizzato (Fig. 10) e successivamente inserito nella lacuna vestibolare dell'incisivo centrale. Per evitare qualsiasi mobilità, una vite di osteosintesi fissava il cilindro osseo sulla cresta alveolare residua coinvolgendo l'osso corticale del palato (Fig. 11) Sugli impianti venivano inserite componenti secondarie avvitate dritte Straumann® (SRA) aventi altezza pari a 2,5 mm. La sutura veniva realizzata con monofilamento riassorbibile 5,0.
Successivamente si procedeva ad avvitare perni per impronta a cucchiaio aperto a livello componente secondaria e si prendeva un'impronta settoriale usando il portaimpronta perforato (Fig. 12). Una volta presa l'impronta, venivano inseriti due cappucci di protezione per evitare che la gengiva coprisse le SRA durante il giorno. Il processo di pianificazione protesica veniva eseguito con il laboratorio odontotecnico, che avrebbe eseguito anche il lavoro finale. Sei ore dopo l'intervento, la gengiva era sufficientemente stabile (Fig. 13) per rimuovere i cappucci di protezione senza anestesia e il ponte provvisorio veniva avvitato sulle SRA (Figure 14 – 17)
Una settimana dopo l'intervento i controlli visivi e radiografici (Figure 18, 19) rivelavano che la fase di guarigione iniziale si era svolta senza problemi. La gengiva aveva un aspetto sano e il paziente non lamentava complicanze cliniche. Al rientro, due mesi dopo, l'esame clinico stabiliva che gli impianti, l'osso e la gengiva erano guariti perfettamente (Fig. 20)
CONCLUSIONE
Questo caso difficile dimostra la possibilità di ridurre una procedura clinica a più fasi in un intervento gestibile più breve ed economicamente vantaggioso. Inoltre, data la posizione dell'impianto in zona estetica, la tecnica era particolarmente interessante sia per i clinici che per i pazienti. Il restauro si rivelava un successo grazie alla combinazione di svariate tecnologie e tecniche all'avanguardia:
1. l'uso di impianti Straumann® Bone Level Tapered che, grazie al loro design e a un protocollo di fresatura flessibile, consentono di ottenere una buona stabilità primaria in condizioni di osso ricevente compromesse;
2. il recupero e il riutilizzo di frammenti ossei utilizzando le frese per impianto Straumann® Bone Level Tapered;
3. il ricorso alla tecnica di innesto tissutale osteogengivale dalla tuberosità mascellare.
Grazie a tutto questo siamo riusciti a dare al paziente denti fissi in una sola giornata. Il ponte provvisorio non aveva contatti occlusali e serviva solo per permettere al paziente di parlare e sorridere. Completata l'osteointegrazione e una volta consolidato l'innesto, si procedeva alla pianificazione del ponte definitivo.
