Registratieformulier overlast Ondergetekende(n) Naam aangever klacht Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (overdag) E-mailadres
1 Om wat voor klacht gaat het1 □ □ □ □ □ □
Geluid Vervuiling Huisdieren Parkeren Tuin-/erfafscheiding Schade
1.1 Waar speelt de overlast zich af?1 □ Woning □ Tuin 1.2
□ □ □ □ □
Onaangepast gedrag Stank Woonomgeving Bedreiging Diversen
□ Straat □ Anders namelijk _______________________
Wat is de naam en het adres van de overlastveroorzaker?
Naam Adres 1.3 Heeft u contact opgenomen met de overlastveroorzaker(s)?2 □ Ja □ Niet van toepassing □ Ja op __________________ Zo ja, wat was het resultaat van dit contact?
1
Aankruisen wat van toepassing is. Voordat wij overlastklachten in behandeling nemen, dient u in de regel zelf contact te hebben opgenomen met de overlastveroorzaker(s). 2
1/3