Prevenir, supervisar y asegurar la reparación de daños

Todo lo que hay que saber sobre la intervención de la SRT en los aspectos vinculados al control de las ART y Empleadores Autoasegurados (EA) en la atención de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y la tramitación ante Comisiones Médicas.

¿Qué contempla la ley en caso de que sufras un accidente laboral o una enfermedad profesional? ¿Cuáles son las herramientas que la SRT tiene al alcance para controlar y asegurar el cumplimiento de las prestaciones requeridas cuando esto sucede? Ignacio Subizar, gerente de Administración de Comisiones Médicas y Marcelo Cainzos, gerente de Control Prestacional, nos brindan un panorama general acerca de la función que cumple el organismo.

Los accidentes o enfermedades nunca son buenas noticias. Mucho menos si tienen lugar en el contexto del desarrollo de las tareas laborales. Todos los establecimientos deben contar con las medidas de prevención pertinentes, no obstante ello, cuando estos ocurren, a la angustia y al dolor, se suma la incertidumbre y, muchas veces, surgen las siguientes preguntas: ¿qué debo hacer?, ¿a quién debo recurrir?

Antes que nada, se debe informar el hecho. l Ante el empleador, quien tiene la responsabilidad de denunciarlo en la ART a la que se encuentra afiliado.

l Ante la ART o alguno de sus prestadores médicos, quienes deben brindar atención médica y efectuar los trámites administrativos correspondientes.

Cuando una trabajadora o un trabajador sufre un accidente laboral o se enferma como consecuencia de sus tareas, la Ley de Riesgos del Trabajo 24.557 garantiza, además del tratamiento médico integral, prestaciones tales como la rehabilitación y la recalificación profesional, con el objetivo de recuperar la capacidad laborativa y reintegrar a la persona trabajadora a la vida activa.

Para garantizar que reciban estas prestaciones en tiempo y forma, la SRT efectúa un proceso de control y auditoría, a través de un equipo multidisciplinario compuesto por profesionales especializados en las áreas de salud y prevención de riesgos ocupacionales.

“El objetivo primordial de nuestra gerencia es que la ART correspondiente cumpla con las prestaciones que debe otorgar”, nos dice Marcelo Cainzos. “En caso de verificar el no cumplimiento, por parte de la ART, aplicamos herramientas de intimación tales como notas correctivas, sumarios administrativos u otras sanciones. Y en caso de omisión de prestaciones, tenemos la potestad -a través del artículo 32 de la Ley-de denunciar penalmente a la prestadora. Pero, lo más importante es que, más allá de las medidas administrativas, lo que resulta prioridad es que la persona afectada reciba la debida atención”.

Para garantizar que la persona damnificada reciba las prestaciones descritas en tiempo y forma por parte de la ART, la SRT efectúa un proceso de control y auditoría a través de un equipo multidisciplinario.

Esta área ejerce como metodología de trabajo un rol proactivo antes que reactivo. Existen registros donde las ART deben volcar la información de los casos y desde donde la SRT, a través de esta Gerencia, toma muestras y realiza el seguimiento de los mismos. “Todos los casos graves que requieren internación son auditados por médicos de la SRT que están distribuidos por todo el país, aun sin que medie un reclamo de la trabajadora o el trabajador. Tenemos kinesiólogos que auditan los tratamientos de rehabilitación y un sector que controla los casos crónicos, es decir, aquellos que necesitan prestaciones o tratamientos de por vida: asistencia domiciliaria, enfermería, entrega de medicamentos, provisión de prótesis y elementos de ortopedia. También realizamos los seguimientos de los casos de recalificación profesional. En cuanto a los reclamos por prestaciones, se atiende el 100% de los casos”, agrega Cainzos.

Comisiones Médicas: celeridad y transparencia

La Ley 27.348 dispuso que las Comisiones Médicas Jurisdiccionales son la instancia administrativa previa y obligatoria para que la persona afectada solicite la determinación del carácter profesional de su enfermedad o accidente, la determinación de su incapacidad y las prestaciones dinerarias asociadas a la misma. Los trámites que se inician bajo esta norma tienen una instancia administrativa y otra jurídica.

Marcelo Cainzos: “Todos los casos graves que requieren internación son auditados por médicos de la SRT que están distribuidos por todo el país, aun sin que medie un reclamo de la trabajadora o el trabajador”.

Los médicos de estas Comisiones Médicas evalúan cada caso, establecen si existen secuelas consolidadas producto de la contingencia y valoran el daño conforme a una tabla de evaluación de incapacidades laborales única, aprobada por decreto. Si la persona está conforme con el porcentaje de incapacidad dictaminado y con la indemnización vinculada al mismo, el acuerdo se homologa en el Servicio de Homologación de la Comisión Médica Jurisdiccional y el caso se cierra con un decisorio que posee autoridad de cosa juzgada administrativa. Si, por el contrario, está en desacuerdo, puede recurrir a la Comisión Médica Central dependiente de la SRT o apelar ante la justicia.

En el caso que la persona trabajadora padezca una secuela incapacitante y las Comisiones Médicas determinen el porcentaje de incapacidad laboral permanente (ILP), la Gerencia de Control Prestacional toma intervención, a los fines de garantizar que ésta perciba el resarcimiento económico correspondiente. En los casos de jurisdicciones adheridas a la Ley, se interviene de manera proactiva controlando la totalidad de los cálculos indemnizatorios, que luego se acordarán en una Audiencia de Homologación.

Asimismo, se realizan auditorías permanentes y periódicas para controlar que la prestación sea abonada en tiempo y forma por el obligado al pago (ART o Empleador Autoasegurado). Estos controles se realizan tanto para las jurisdicciones adheridas como para las no adheridas.

En igual sentido, se trabaja en el caso de los fallecimientos, de modo tal que los derechohabientes puedan percibir la prestación correspondiente en la forma y plazo pertinente.

Durante el plazo que la persona se encuentra en incapacidad laboral temporaria (ILT), la SRT realiza procesos proactivos de control para garantizar que perciban la prestación dineraria (sustitutiva del salario) durante el plazo en que esta situación les impida retornar a sus tareas habituales. En idéntico sentido, se trabaja con los casos de Gran Invalidez, controlando que los obligados al pago abonen la prestación dineraria mensual con todos los incrementos que correspondan.

Las Comisiones Médicas Jurisdiccionales también intervienen, a petición de la persona trabajadora, cuando las ART rechazan una contingencia (accidente o enfermedad) y concluyen sobre la naturaleza laboral o inculpable de la misma.

Adicionalmente, la persona damnificada puede recurrir ante estas Comisiones Médicas cuando tenga disconformidad respecto del contenido y alcance de las prestaciones en especie (1). En ese sentido, pueden definir el otorgamiento de prestaciones vinculadas con tratamientos médicos orientados a completar la etapa de curación, cuando las secuelas no se encuentren consolidadas o bien con prestaciones de mantenimiento, cuando la contingencia haya producido secuelas que requieran asistencia de por vida.

El 90% de los trámites homologables (es decir, dictámenes médicos que establecen un porcentaje de incapacidad) que llegan a las Comisiones Médicas finalizan en acuerdos homologados.

“Al disponer de un médico por parte del Estado, el sistema garantiza la evaluación del caso bajo criterios uniformes ajustados a la normativa vigente y la visión desinteresada del mismo, ya que el especialista no presenta conflicto de intereses ni con la parte que debe brindar la prestación ni con el propio trabajador o trabajadora”, nos dice Ignacio Subizar.

(1) Prestaciones en especie: comprende al conjunto de prestaciones (no dinerarias) orientadas a mejorar las condiciones de salud de la persona que sufriera un siniestro laboral, bien sea a través de la atención médica, la recalificación profesional o, por ejemplo, la adaptación de su vivienda en los casos con secuelas incapacitantes.

Controles efectuados sobre el otorgamiento de las Prestaciones Médicas durante 2022 l Control y seguimiento del proceso de Recalificación Profesional desde la SRT, en sede de ART/EA y en prestadores: 42.000 l Auditorías médicas y de rehabilitación, en prestadores médicos: 60.525 l Control y seguimiento de casos crónicos efectuados desde la SRT, en sede de ART/EA, en prestadores y en el domicilio de los damnificados: 21.549 l Control y seguimiento de casos con mayor nivel de demanda debido a distintos factores. Se establecen permanentes contactos telefónicos con las personas trabajadoras y/o sus familias, además de los controles efectuados desde la SRT: 3.448 l Gestión y control de reclamos relacionados a prestaciones en especie: 5.771 l Control sobre registro operativo de auditoría médica, formularios de altas médicas

Control sobre las ART/EA respecto al cumplimiento de las Prestaciones Dinerarias en 2022 l 37.718 controles sobre salarios y 84.532 cálculos anticipados para determinación de incapacidad laboral permanente. l 213 expedientes de controles por fallecimiento. l 76.796 mensajes a trabajadoras y trabajadores a través de WhatsApp, a fin de constatar la percepción en tiempo y forma de la Prestación Dineraria de Pago Único en concepto de Incapacidad Laboral Permanente (ILP), obteniendo respuesta en el 65% de los casos. enviadas a trabajadores y empleadores, formularios de reingresos a tratamiento, puesta a disposición del servicio funerario, cumplimiento de dictámenes de Comisiones Médicas y otorgamiento de prestaciones a partir de la denuncia del siniestro: 26.787 l Control sobre accesibilidad telefónica líneas de Emergencias (CeCAP) y Atención al Público: 512 l Cumplimiento total de las auditorías programadas para el control de la Incapacidad Laboral Permanente (ILP), Incapacidad Laboral Temporaria (ILT) y Gran Invalidez. l Atención del 100% de los reclamos ingresados al área.

Ignacio Subizar: “Al disponer de un médico por parte del Estado, el sistema garantiza la evaluación del caso bajo criterios uniformes ajustados a la normativa vigente y la visión desinteresada del mismo”.

“Desde todo punto de vista, la Ley 27.348 contempla un escenario superador respecto a la situación anterior. Hoy existen mayores controles e información, aunque como todo sistema, es perfectible. En este caso, hay una parte de esta Ley que no se cumplió aún, y es la de la conformación de los cuerpos periciales de la justicia”, concluye Subizar.

Y agrega: “No menos importante es la celeridad con la que las Comisiones Médicas emiten una conclusión. Celeridad que va acompañada de una mayor transparencia. La Ley 27.348 nos plantea un escenario de un máximo de 60 días hábiles en la resolución del trámite de punta a punta”. Un dato importante a tener en cuenta por la persona damnificada es que, en caso de iniciar su trámite ante la Comisión Médica que corresponda a su domicilio o al domicilio de su trabajo, lo hará a través de un representante letrado, cuyos honorarios son afrontados por la ART que le brinda cobertura.

Los fondos en concepto de reparación del daño que le correspondan a la persona trabajadora, luego del dictamen y su homologación, son depositados en su cuenta. Así, el sistema garantiza que la totalidad de lo que le corresponde como indemnización llegue en forma adecuada, evitando fugas en concepto de “comisiones” para letrados u otros intermediarios.

La importancia de este último punto tiene que ver con la unificación de criterios entre la mirada médica especializada del sistema administrativo (léase el proceso de revisión del caso en Comisiones Médicas) y la de los peritos de la justicia, los cuales deberán determinar secuelas con la misma tabla de evaluación de incapacidades que utilizan las Comisiones Médicas y cuyos honorarios no estarán atados al porcentaje de incapacidad que dictaminan, y ese es uno de los desafíos importantes que enfrenta el Sistema de Riesgos del Trabajo en la actualidad.

En los últimos años, se incrementó la cantidad de Comisiones Médicas a nivel nacional para estar cada vez más cerca de las personas trabajadoras. Además, la implementación de herramientas informáticas permite hacer más eficientes los controles, de modo que, con los mismos recursos, se logra mayor oportunidad y alcance en cantidad de casos.

Uno de los objetivos fundacionales del Plan Estratégico de Gestión 2020-2023 es brindar más y mejores prestaciones a las y los trabajadores de todo el país. Las acciones e innovaciones llevadas a cabo por estas dos Gerencias son clave para alcanzar el compromiso asumido.

Elárea de Seguimiento de Prestaciones Generales, perteneciente a la Gerencia de Control Prestacional, se encarga de realizar un minucioso y proactivo control de las prestaciones otorgadas y el seguimiento de los casos que requieren tratamiento prolongado, o que, por las características del lugar de residencia, la personalidad de la persona damnificada o las deficiencias sostenidas en el otorgamiento de prestaciones necesitan especial atención.

Para esto, se establecen periódicamente comunicaciones telefónicas con las y los trabajadores y/o sus familias, brindando contención y asesoramiento sobre las obligaciones de las ART/EA/ART Mutual. Asimismo, se efectúan auditorías a las ART/EA/ ART Mutual, a través de expedientes digitales, a fin de cotejar la información brindada por las personas damnificadas y evitar incumplimientos. En caso de detectarse inconvenientes y/o irregularidades se promueve su regularización y, de corresponder, se efectúan sanciones por los incumplimientos detectados.

CÉSAR: 32 años, Tucumán.

Testimonios

Sufrió fractura del fémur y lesión ligamentaria bilateral de la rodilla derecha, en diciembre de 2020, a causa de un accidente in itinere. Mientras se dirigía con su motocicleta hacia el trabajo, fue embestido por una camioneta y, como consecuencia de esto, sometido a varias operaciones. “Siempre tuve orientación y asistencia en mis dudas y la presencia continua de Miriam del área de seguimiento “, resalta César.

ADRIÁN: 50 años, La Plata. En diciembre de 2019, Adrián padeció una fractura cerrada de los miembros inferiores y una contusión pulmonar bilateral con neumotórax, que lo dejó con una discapacidad del 75%, a causa de un accidente in itinere (fue embestido con su moto por un auto mientras circulaba camino hacia su trabajo como repartidor). “Fue muy importante la asistencia de Analía, del área de seguimiento, en la resolución inmediata de los turnos que mi esposo necesitaba en plena pandemia“, destacó su esposa Lorena.

CALIXTO: 57 años, Buenos Aires. A causa de un accidente laboral, producido en junio de 2016, por una caída de 8 mts de altura desde un andamio, Calixto sufrió traumatismo encefalocraneano y de tórax grave. Estuvo tres años internado recibiendo diversos tratamientos, que deberá continuar de por vida dado el grado de invalidez, alteraciones cognitivas, paraplejia, incontinencia urinaria, entre otros. “Fue un hecho inesperado que nos cambió la vida para siempre“ declaró su esposa Francisca, quien hace hincapié en el rol fundamental de la contención semanal que recibe por parte de Miriam del área de seguimiento de prestaciones generales, quien hace que los requerimientos a la ART se agilicen considerablemente.