Θεοδόσιος Μπίσδας: Φλεβική θρόμβωση και καρκίνος - Ποιές είναι οι σύγχρονες οδηγίες για την πρόληψη

ΦΛΕΒΙΚΉ ΘΡΌΜΒΩΣΗ και ΚΑΡΚΊΝΟΣ: Ποιες είναι οι σύγχρονες οδηγίες για την πρόληψη και θεραπεία;

112 |

AΦΙΕΡΩΜΑ | ΣΟΒΑΡΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ

Γράφει ο Δρ ΘΕΟΔΌΣΙΟΣ ΜΠΊΣΔΑΣ, αν. καθηγητής Αγγειοχειρουργικής, διευθυντής Γ’ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.

Η ΘΡΌΜΒΩΣΗ ΠΟΥ ΟΦΕΊΛΕΤΑΙ στον καρκίνο είναι μια από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου σε καρκινοπαθείς. Ο καρκίνος ως πάθηση αυξάνει από 4 μέχρι 7 φορές τον κίνδυνο για εμφάνιση θρόμβωσης, 2 φορές τον κίνδυνο για αιμορραγία λόγω της απαιτούμενης αντιπηκτικής αγωγής. Από την άλλη, η εμφάνιση θρόμβωσης σε ασθενή με καρκίνο αυξάνει 10 φορές τον κίνδυνο για θάνατο σε σχέση με έναν μη καρκινοπαθή. Οι στατιστικές αυτές αναδεικνύουν το μέγεθος του προβλήματος, γι’ αυτόν το λόγο τόσο οι ιατροί όσο και οι ασθενείς θα πρέπει να ακολουθήσουν μια σειρά οδηγιών για την πρόληψη και θεραπεία της θρόμβωσης που σχετίζεται με τη νεοπλασία. ΤΙ ΣΥΣΤΉΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΌΛΗΨΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΉΣ ΘΡΌΜΒΩΣΗΣ ΣΕ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΎΣ ΑΣΘΕΝΕΊΣ; Κατά γενικό κανόνα, η χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους έδειξε να μειώνει τον κίνδυνο φλεβοθρόμβωσης κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. Παρ’ όλα αυτά δεν υπάρχει ξεκάθαρη οδηγία σε ό,τι αφορά την προληπτική χορήγηση των ενέσεων αυτών σε όλους τους ασθενείς. Ο θεράπων ιατρός αξιολογεί τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβωσης και αναλόγως αποφασίζει την ανάγκη προληπτικής αντιπηκτικής αγωγής. Ένα γνωστό εργαλείο υπολογισμού της πιθανότητας εμφάνισης θρόμβωσης σε καρκινοπαθείς είναι η μέτρηση του ειδικού score Khorana risk score. Πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι σε ασθενείς με σκορ ³2 και τα νέα αντιπηκτικά φάρμακα από το στόμα απιξαμπάνη (Eliquis, Pfizer) και ριβαροξαμπάνη (Xarelto, Bayer) μείωσαν σημαντικά την πιθανότητα φλεβοθρόμβωσης σε καρκινοπαθείς που εισέρχονταν στη φάση της χημειοθεραπείας. Σε κάθε περίπτωση, οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν τη φαρμακευτική προφύλαξη κατά της φλεβοθρόμβωσης σε όλους τους ογκολογικούς ασθενείς υψηλού ρίσκου. Ιδιαίτερη κατηγορία αποτελούν ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα που λαμβάνουν ανοσορρυθμιστικά φάρμακα σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή ή χημειοθεραπεία και οι οποίοι έχουν αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης. Στους ασθενείς αυτούς ο θεράπων αιματολόγος αξιολογεί τον κίνδυνο και αναλόγως με τις κατευθυντήριες οδηγίες σχεδιάζει το κατάλληλο φαρμακευτικό σχήμα για τον ασθενή. ΤΙ ΣΥΣΤΉΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΌΛΗΨΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΉΣ ΘΡΌΜΒΩΣΗΣ ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΊΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΆΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΕΠΈΜΒΑΣΗ; Οι ασθενείς με καρκίνο που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις είναι πολύ υψηλού κινδύνου για φλεβοθρόμβωση στην περιεγχειρητική περίοδο. Γι’ αυτόν

| 113

Σε κάθε περίπτωση, οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν τη φαρμακευτική προφύλαξη κατά της φλεβοθρόμβωσης σε όλους τους ογκολογικούς ασθενείς υψηλού ρίσκου.

το λόγο συνιστάται από όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες να ξεκινάει η φαρμακευτική κάλυψη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους πριν την επέμβαση και να συνεχίζεται μέχρι τουλάχιστον 7 έως 10 μέρες μετεγχειρητικά. Σε κάθε περίπτωση, η χρήση αντιθρομβωτικών καλτσών μόνο δεν είναι αρκετό ως μέτρο πρόληψης της φλεβικής θρόμβωσης στους συγκεκριμένους ασθενείς. Η διάρκεια της μετεγχειρητικής θεραπείας θα πρέπει να επεκταθεί στις 4 εβδομάδες σε ασθενείς υψηλού ρίσκου που χειρουργούνται στην κοιλιά ή στην πύελο. Εδώ αξίζει να σημειωθεί ότι δεν συνιστάται η προληπτική τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας, εάν ο ασθενής δύναται να λάβει αντιπηκτικά. ΕΝΈΣΕΙΣ ΗΠΑΡΊΝΗΣ Ή ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΆ ΔΙΆ ΤΟΥ ΣΤΌΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΘΡΟΜΒΏΣΕΩΝ ΣΕ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΎΣ ΑΣΘΕΝΕΊΣ; Η καθημερινή χρήση αντιπηκτικών ενέσεων μειώνει σαφώς την ήδη επιβαρυμένη ποιότητα ζωής των καρκινοπαθών, γι’ αυτό η επιστημονική κοινότητα προσπαθεί να ανακαλύψει φαρμακευτικούς παράγοντες που να λαμβάνονται με ασφάλεια από το στόμα για τη θεραπεία της φλεβοθρόμβωσης. Μέχρι σήμερα έχουν ολοκληρωθεί 4 μεγάλες έρευνες που συγκρίνουν την ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και τα διάφορα νέα αντιπηκτικά φάρμακα από το στόμα. Σε όλα τα πρωτόκολλα οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για τουλάχιστον 6 μήνες. Συνοψίζοντας τα αποτελέσματα, οι

κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν τα νέα αντιπηκτικά φάρμακα σε ογκολογικούς ασθενείς που: • δεν είναι υψηλού ρίσκου για αιμορραγία, • δεν πάσχουν από καρκίνο του γαστρεντερικού ή του ουροποιητικού συστήματος, • δεν έχουν σημαντικού βαθμού νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια και • δεν έχουν αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι κατά κανόνα 3 έως 6 μήνες, ενώ σε μερικούς ασθενείς με ενεργό καρκίνο (κυρίως μεταστατικό) συνίσταται η εφ’ όρου ζωής αντιπηκτική αγωγή. Σε κάθε περίπτωση, ο ογκολογικός ασθενής με φλεβική θρόμβωση θα πρέπει να επαναξιολογείται σε τακτική βάση (κάθε 3 μήνες) από τον αγγειοχειρουργό-αγγειολόγο. ΕΜΦΆΝΙΣΗ ΘΡΟΜΒΏΣΕΩΝ ΣΕ ΜΗ ΣΥΝΗΘΙΣΜΈΝΑ ΑΓΓΕΊΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΜΕ ΝΕΟΠΛΑΣΊΕΣ Η εμφάνιση θρομβώσεων σε ασυνήθιστες θέσεις (θρομβοφλεβίτιδα, θρόμβωση ηπατικών φλεβών, θρόμβωση φλεβών εγκεφάλου, θρόμβωση νεφρικών φλεβών, θρόμβωση φλεβών σάλπιγγας ή όρχεων κ.τ.λ.) χρήζει άμεσης εξέτασης από αιματολόγο, ο οποίος ενίοτε σε συνεργασία με τον αγγειοχειρουργό-αγγειολόγο θα προτείνει το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα. Εξαιτίας της σπανιότητας αυτών των θρομβώσεων δεν υπάρχουν ισχυρές συστάσεις για το είδος και τη διάρκεια της θεραπείας. ■

ΘΕΟΔΌΣΙΟΣ ΜΠΊΣΔΑΣ Ο Δρ Θεοδόσιος Μπίσδας είναι διευθυντής της Γ' Αγγειοχειρουργικής Κλινικής στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και αναπλ. καθηγητής Αγγειοχειρουργικής στο Πανεπιστήμιο Βεστφαλίας της Γερμανίας. Έχει πιστοποιηθεί ως Endovascular Specialist από τη Γερμανική Ακαδημία Αγγειοχειρουργικής για τη χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών και θεωρείται ένας από τους πλέον ειδικούς στην ελάχιστα επεμβατική αντιμετώπιση των αγγειακών παθήσεων παγκοσμίως. Στο ενεργητικό του έχει περισσότερες από 150 δημοσιεύσεις σε επιστημονικά περιοδικά διεθνούς κύρους, ενώ έχει βραβευτεί με το Vascular Career Advancement Award στις ΗΠΑ για τη μέχρι τώρα κλινική και επιστημονική του πορεία. Ο Δρ Μπίσδας επέστρεψε το 2019 στο πλαίσιο του Brain Gain στην Ελλάδα.

114 |